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• Farmacogenômica e hipertensão:
o desafio de encontrar a
droga certa para o paciente certo
• Caso clínico:
Hipertensão mascarada em
paciente com síndrome metabólica e
doença coronária
• Hipertensão e diabetes
66a Sessão Científica Anual da
Associação Americana de Diabetes
Washington, DC, EUA
■ VOLUME 9 REVISTA DA
o
■ N 3 ■ 2006 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO
http://www.sbh.org.br
ÍNDICE
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ÍNDICE
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Caso clínico:
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Hipertensão e diabetes
66a Sessão Científica Anual da Associação Americana de Diabetes
Washington, DC, EUA ............................................................................. 113
HIPERTENSÃO
Revista da Sociedade
Agenda 2006 ........................................................................................... 117 Brasileira de Hipertensão
EDITORA
DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO (SP)
CONSELHO EDITORIAL
DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER (SP)
DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO (SP)
DR. DANTE MARCELO A. GIORGI (SP)
DR. FLÁVIO D. FUCHS (RS)
DR. PAULO CÉSAR B. VEIGA JARDIM (GO)
DR. ARMÊNIO C. GUIMARÃES (BA)
DR. CARLOS EDUARDO NEGRÃO (SP)
DRA. ANGELA MARIA G. PIERIN (SP)
DR. FERNANDO NOBRE (SP)
DR. WILLE OIGMAN (RJ)
DIRETORIA
Presidente
Dr. Robson A. Souza dos Santos
Vice-Presidente
Dr. Artur Beltrame Ribeiro
Sociedade Brasileira de Hipertensão
Tel.: (11) 3284-0215
Tesoureiro
Fax: (11) 289-3279
E-mail: sbh@uol.com.br Dr. José Márcio Ribeiro
Home Page: http://www.sbh.org.br
Secretários
Dr. Dante Marcelo A. Giorgi
Dr. Elisardo C. Vasquez
Presidente Anterior
Dr. Ayrton Pires Brandão
Conselho Científico
Dra. Andréa Araujo Brandão
Dra. Angela Maria G. Pierin
Dr. Armênio Costa Guimarães
Dr. Artur Beltrame Ribeiro
Dr. Ayrton Pires Brandão
Dr. Carlos Eduardo Negrão
Dr. Celso Amodeo
Dr. Dante Marcelo A. Giorgi
Dr. Décio Mion Jr.
Dr. Eduardo Moacyr Krieger
Dr. Elisardo C. Vasquez
Dr. Fernando Nobre
Dr. Hélio César Salgado
Dr. Hilton Chaves
Dr. José Eduardo Krieger
Dr. José Márcio Ribeiro
Dra. Lucélia C. Magalhães
Dra. Maria Claudia Irigoyen
Dra. Maria Helena C. Carvalho
Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.
Dr. Robson A. S. Santos
Dr. Wille Oigman
MÓDULO TEMÁTICO
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Autores: Resumo
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Clínica de Investigação Cardiovascular da o início da história da hipertensão arterial. Porém, ainda hoje
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Pedro Magalhães aqueles que dão conta de que os níveis séricos de AU são for-
○
Professor Auxiliar de Fisiologia temente influenciados por fatores risco tradicionais para o
desenvolvimento de hipertensão arterial e doença cardiovas-
Faculdade de Medicina – Universidade
cular. Nesta revisão abordaremos os fundamentos fisiopato-
Agostinho Neto – Luanda, Angola
lógicos da associação entre AU e hipertensão arterial bem
como as evidências epidemiológicas que reforçam essa rela-
ção. Os aspectos terapêuticos dessa questão, ainda que inci-
Palavras-chave: hipertensão arterial, ácido úrico pientes, também serão abordados.
e doenças cardiovasculares.
Key words: arterial hypertension, uric acid,
cardiovascular diseases.
Abstract
The role of the serum uric acid (SUA) as a predictor,
marker or causative of hypertension and cardiovascular
diseases has been postulated in the early of the scientific history
of arterial hypertension. However, until now with a great bulk
of evidences coming from recent studies, the question still
remains to be clarified. From the methodological point of view
the problem resides mainly in the fact that SUA are also strongly
influenced by several traditional risk factors for hypertension
and cardiovascular diseases. In this brief review, the underlying
pathophysiological mechanisms proposed for the role of SUA
in hypertension will be discussed, as also with the
epidemiological evidence that strenghts this association. Some
therapeutical studies, although incipient, will also be reviewed.
Introdução
A partir da segunda metade no século 19, o conceito de
que a hipertensão arterial era uma entidade caracterizada por
nefrite, albuminúria, cardiomegalia e uremia (Mal de Bright)
começa a ser questionado, mesmo antes do advento da esfig-
momanometria. Mahomed, nesse período, já propunha que a
*Endereço para correspondência: hipertensão arterial era uma condição bem mais comum e ocor-
Clínica de Investigação Cardiovascular ria sem as manifestações clássicas descritas por Richard Bright.
Programa de Pós-graduação em Ciências Fisiológicas – UFES Ainda nessa época, Mahomed descreve que a hipertensão ar-
Av. Marechal Campos, 1.468 terial era comumente encontrada em famílias de gotosos (gouty
29040-090 – Vitória – ES families)1. Em 1889, Haig, seguindo as mesmas observações,
E-mail: robertos@npd.ufes.br propõe uma dieta pobre em purinas para tratar a hipertensão
Financiado pela CNPq. arterial2. Atualmente sabe-se que a hiperuricemia (ácido úrico
Recebido em 29/11/2005. Aceito em 21/03/2006. acima de 6,5 ou 7,0 mg% em homens, ou acima 6,0 ou 6,6
Nos últimos 30 anos cerca de 11 estudos longitudinais Ainda em relação ao valor prognóstico do AU, deve-
○
são arterial é maior em indivíduos com valores mais elevados de órgãos-alvo, o que sem dúvida contribui para maior ris-
○
de AU13. Em todos os estudos observa-se um efeito do tipo co de eventos cardiovasculares. Em um estudo recente22 foi
○
○
dose-dependente e linear entre os valores séricos de AU e o demonstrada uma clara e independente correlação entre AU
○
risco de hipertensão arterial. Dentre esses estudos, destaca-se (em tercis) e massa de ventrículo esquerdo (ao ecocardio-
○
com 3.329 indivíduos (idade média de 47 anos) acompanha- minúria. Nesse estudo também se observa que em mulhe-
○
dos por quatro anos, que mostra que 9,8% dos indivíduos do
○
quartil inferior de AU desenvolveram hipertensão arterial con- Recentemente, no estudo LIFE23, observou-se que o AU é
○
nesse sentido, porém, foram os mais recentes feitos entre ado- pacientes hipertensos.
○
um argumento temporal difícil de ser contestado. No Bogalusa ES (1.507 indivíduos) estudada em nosso Centro (Projeto Mo-
Heart Study15, cerca de 550 crianças foram acompanhadas por nica–OMS–Vitória) também encontramos uma correlação
12 anos e encontrou-se uma correlação entre os níveis séricos pressão-independente entre o índice de Sokolow-Lyon e quartis
de AU na infância e os níveis de pressão arterial ao final do de AU. Nesse estudo a rigidez aórtica, um marcador inde-
segmento. Um importante estudo realizado em nosso meio16 pendente de risco cardiovascular, também mostrou acompa-
mostra que crianças com baixo peso ao nascer (BPN) apre- nhar quartis de AU, de forma independente dos tradicionais
sentavam valores mais elevados de PA sistólica, que se corre- fatores de confusão. A plausibilidade da relação entre AU e
lacionavam diretamente com disfunção endotelial e valores rigidez aórtica é amparada nos já mencionados efeitos vascu-
de AU. A hipótese mais plausível seria, portanto, a de que o lares e renais da hiperuricemia24.
BPN pode determinar lesão renal sutil, redução do número de
néfrons, hiperuricemia e, por fim, hipertensão arterial.
Aspectos terapêuticos
A hiperuricemia é marcadora de mau
Ainda que não tenhamos uma causalidade confirmada,
prognóstico na população em geral e na já é possível apontar com certeza uma associação indepen-
hipertensão arterial? dente entre AU, hipertensão arterial e risco aumentado de
eventos cardiovasculares. E é desse contexto que surgiram
O papel do AU como preditor de eventos cardiovascula- recentemente as tentativas terapêuticas de interferir nesse
res na população em geral tem sido objeto de grandes debates. fenômeno. O uso de alopurinol em cirurgia cardíaca com o
Uma revisão recente mostra que em indivíduos saudáveis o intuito de modificar o estresse oxidativo produziu bons re-
AU foi preditor independente em apenas seis de dez estudos13. sultados em estudos pequenos, faltando ainda grandes estu-
Há uma nítida tendência mostrando que essas associações são dos clínicos nesse sentido25.
mais importantes em mulheres. Por outro lado, em indivíduos O estudo GREACE26, originalmente desenhado para ava-
de alto risco, o AU foi preditor independente em dez de 11 liar os benefícios da atorvastatina na morbi-mortalidade car-
estudos. Particularmente, a associação independente entre AU diovascular, produziu um resultado inesperado. A atorvas-
sérico e o risco de eventos cerebrovasculares (primários ou tatina levou a uma redução de 8,2% nos níveis séricos de
recorrentes) não enfrenta contestação na literatura17–20. Resul- AU e essa redução mostrou ser independente e fortemente
tados negativos de estudos de grande porte são sempre lem- relacionada ao risco de eventos. Ainda nesse estudo, houve
brados. Dentre esses, destaca-se o estudo de Framingham, que sensível melhora da função renal, diretamente relacionada à
não encontrou associação entre os níveis séricos de AU e even- redução de AU. É possível que a atorvastatina tenha produzi-
tos cardiovasculares. Existem, porém, nesse estudo, limitações do melhora da função renal, reduzindo assim o AU e o risco
de ordem metodológica que foram destacadas21. De fato, a de eventos.
colinearidade do AU com diversos preditores diretos de risco, No estudo LIFE23 observou-se que a superioridade da
como lesão renal e a própria hipertensão arterial, podem losartana em relação ao atenolol pode ser atribuída a efeitos
eliminá-lo de um modelo multivariado sem que isto signifi- específicos do BRA na redução dos níveis séricos de AU. Tem
que ausência de associação. Tal se dá com a obesidade, que sido descrito que a losartana é capaz de reduzir os níveis séri-
freqüentemente é “expulsa” de modelos multivariados pela re- cos de AU via prejuízo na reabsorção proximal de urato24, 27.
sistência insulínica. Há também o complicador, na coorte de A estimativa no LIFE Study é de que 29% da redução de risco
Framingham, das altas doses de tiazídicos em uso nesse pe- obtida pela losartana é atribuível à redução dos níveis séricos
ríodo, e cujo ajuste eliminava qualquer possível efeito do AU. de AU.
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MÓDULO TEMÁTICO
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○
○
Farmacogenômica e hipertensão:
○
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○
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Resumo
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Autores:
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sinogênio10.
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rona na fisiopatogênese da hipertensão arterial e das lesões de nio em uma grande população (n = 1.421) urbana de Vitória
○
órgãos-alvo associadas à hipertensão arterial é um fato já es- que apresentava diversidade étnica e observaram uma corre-
○
○
tabelecido4. Portanto, tão logo as ferramentas de análise mais lação linear entre o número de alelos AGT235T e o nível de
○
detalhada do genótipo humano tornaram-se disponíveis, fo- pressão arterial. Nesse estudo também foi replicada a obser-
○
○
ram iniciados estudos tentando associar polimorfismos em vação de que o alelo T, na sua forma homozigótica, confere
○
genes que codificam peptídeos que participam desse sistema um risco aumentado de HAS (figura 2).
○
○
regulador (gene da enzima conversora de angiotensina [ECA], Ainda que os resultados destes estudos sejam muitas ve-
○
do angiotensinogênio e do receptor da angiotensina II) com a zes conflitantes em virtude do delineamento experimental e
○
○
sua atividade, com o nível da pressão arterial, com a probabi- variações genéticas e ambientais diversas em diferentes par-
○
lidade de desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo e com a tes do mundo, os dados acumulados até o momento sugerem
○
resposta da pressão arterial às drogas específicas que inibem que o polimorfismo AGT235T tem apresentado resultados mais
○
○
FIGURA 4
rapêutica anti-hipertensiva27.
○
ca clínica.
○
○
○
Considerações finais
○
Referências bibliográficas
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C
○
○
○
ASO
○
em paciente com
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○
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LÍNICO
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síndrome metabólica
○
○
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e doença coronária
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Comentários:
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Masked Hypertension in a Patient with Metabolic
○
○
Danielle Batista Leite ○
Universidade de Pernambuco, A hipertensão mascarada é caracterizada por medida de pressão arterial normal no
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consultório, mas elevada fora do consultório. Tem uma prevalência em torno de 40% entre os
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Beneficência em Pernambuco, monitorização residencial da pressão arterial. Estudos recentes demonstram que o risco
○
○
Recife, PE cardiovascular é similar entre pacientes com hipertensão mascarada e aqueles com hiper-
○
tensão sustentada e esta condição deve ser investigada nos indivíduos com alto risco cardio-
○
○
de Beneficência em Pernambuco,
○
Recife, PE
○
abnormal levels out of clinic. The prevalence is about 40% among hypertensive patients that
○
seems to be controlled. The authors report a case of a, 74-yr-old man presented with metabolic
○
Marco Antônio Mota-Gomes syndrome and cardiovascular disease that underwent to a home blood pressure measurement.
○
○
Universidade Estadual de Several recent studies have demonstrated that cardiovascular risk is similar among those
○
Ciências da Saúde de Alagoas – with masked hypertension and those with sustained hypertension. This condition should be
○
searched to prevent inadequate diagnosis and treatment in individuals with a high cardiovas-
○
UNCISAL, Maceió, AL
○
cular risk.
○
Palavras-chave: hipertensão
mascarada, monitorização Relato do Caso Clínico • Peso: 84,6 kg; altura: 1,70 m; IMC:
residencial da pressão arterial, 29,3 kg/m2; circunferência abdomi-
síndrome metabólica, doença nal: 108 cm.
Em agosto de 2005, paciente com • Coração: bulhas rítmicas, B2 hiperfo-
cardiovascular. 74 anos de idade, sexo masculino, par-
Key words: masked hypertension, nética em foco aórtico, sopro sistólico
do, viúvo, natural de Serra Talhada e pro- em foco mitral (2+/6+) e sopro diastó-
home blood pressure measurement, cedente de Recife, PE, procurou con-
metabolic syndrome, cardiovascular lico aspirativo em foco aórtico acessó-
sultório médico a pedido dos filhos. Re- rio (2+/6+). PA: MSD 138/70 mmHg
disease. feria ser hipertenso havia cerca de trinta e 142/68 mmHg, MSE 140/66 mmHg
anos, em uso irregular de enalapril 10 mg, e 138/68 mmHg. FC: 84 bpm.
2 vezes ao dia, e hidroclorotiazida 25 mg/ • Pulmões: murmúrio vesicular presen-
dia (uso contínuo havia três semanas); te, sem ruídos adventícios. Abdome
tabagista de 20 cigarros/dia havia 61 globoso, flácido, indolor, sem visce-
anos, sedentário, vida sexual ativa e há- romegalias, massas sólidas ou palpá-
*Endereço para correspondência: bito alimentar inadequado; nega outros veis e sopros. Pulsos periféricos nor-
Rua Real da Torre, 705/101 – Madalena antecedentes pessoais relevantes bem mais bilateralmente, edema em mem-
50610-000 – Recife – PE como cardiopatia na família. bros inferiores 1+/4+ bilateral, mole
E-mail: audes@realcor.com.br. e indolor.
Financiado pelo RealCor. Exame físico • ECG: ritmo sinusal, freqüência 88
Recebido em 30/03/2006. • Paciente em estado geral bom, cora- bpm, alterações discretas da repola-
Aceito em 21/05/2006. do, hidratado, acianótico, anictérico, rização ventricular, sobrecarga atrial
afebril e eupnéico. esquerda.
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EPIDEMIOLOGIA
○
○
○
perspectivas além da
○
○
○
classificação KW
○
○
○
○
○
classification
○
○
○
○
○
○
○
Autor: Resumo
○
○
○
Abstract
The retinal examination has been recommended in the
evaluation of hypertensive patients in order to identify target organ
damage. The traditional classification of Keith-Wagener (KW)
has some pitfalls such as the great variability inter and intra
observer. Recent longitudinal studies, analyzing retinal images
with a manual technique, recognized that retinal arteriolar
narrowing is an independent risk to the occurrence of major
cardiovascular events. The development of new techniques,
using semi-automatic methods, opens a new perspective of a
better risk stratification, specially among hypertensive patients.
Introdução
A doença cardiovascular situa-se entre as principais cau-
sas de morte em todo o mundo. Nos países desenvolvidos há
muito se constitui na principal causa. De acordo com estima-
Endereço para correspondência: tivas atuais, quase 62 milhões de norte-americanos são porta-
Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre dores de pelo menos uma patologia cardiovascular e, anual-
Rua Ramiro Barcelos, 2.350 – sala 2060 mente, um milhão são acometidos de morte súbita1. No mun-
90035-903 – Porto Alegre – RS do, mais de 20 milhões de indivíduos morrem subitamente
E-mail: mgus@terra.com.br todos os anos e grande parte dessas pessoas não apresentam
qualquer sintoma antes do episódio2. No Brasil estima-se que
Financiado pelo Hospital das Clínicas de Porto Alegre. aproximadamente 300 mil mortes anuais são atribuídas à
Recebido em 29/11/2005. Aceito em 21/03/2006. doença cardiovascular3.
(RR 1,18; IC 95% 0,95 – 1,48)17. Quanto à incidência de do- Diante dessa perspectiva, novos métodos de verificação
○
○
ença coronariana, uma outra análise com 9.648 indivíduos de estão sendo desenvolvidos para aferição mais precisa da rela-
○
ambos sexos, com idade entre 51 e 71 anos, acompanhados ção A/V. Medidas automáticas da relação A/V, a partir da aná-
○
○
por 3,5 anos, demonstrou que o estreitamento arteriolar se lise, por software específico, da foto digitalizada da retino-
○
lheres (RR 2,2; IC 95% 1,0 – 4,6), mas não em homens (RR Esses achados abrem a perspectiva da utilização da aná-
○
○
1,1 ; IC 95% 0,7 – 1,8)18. lise da retinografia de uma forma mais confiável e até mesmo
○
Essa mesma questão foi avaliada em outra coorte de 560 em ambiente de pouco treinamento na medição dos diâmetros
○
○
cluem que o estreitamento arteriolar, identificado pelo exame de Hoje é reconhecida a necessidade de se encontrarem mo-
○
pendente para a ocorrência de eventos macrovasculares e pode tação de intervenções terapêuticas, principalmente em indiví-
○
ser utilizado na estratificação de risco de hipertensos. No en- duos situados em uma faixa de risco intermediária para o de-
○
○
tanto, ao contrário dos anteriormente descritos, a fundoscopia senvolvimento da doença cardiovascular. Estudos prospecti-
nesse estudo foi realizada por método direto e sem uso de vos têm indicado que a análise fundoscópica poderia auxiliar
midriáticos, o que poderia acarretar aferições imprecisas19. na reestratifição de hipertensão com risco intermediário cal-
O conjunto dos resultados desses estudos permite que culado pela clássica escala de Framingham.
sejam projetadas algumas linhas de investigação. Primeira- O exame de fundo de olho é uma oportunidade de avali-
mente, deve-se encontrar o real valor das alterações vascula- ação do status vascular in vivo. Estudos mais recentes utili-
res do fundo de olho na estratificação de risco, considerando- zando análise digitalizada da retinografia demonstraram que
se a existência de diferentes estratégias já praticadas com esse existe uma relação inversa entre a relação A/V com a pressão
fim. Em segundo lugar, a análise das alterações fundoscópicas arterial e a incidência de alguns desfechos primordiais. Por-
deve ser feita através de um exame que apresente boa repro- tanto, a sua análise mais detalhada poderia ajudar na decisão
dutibilidade e que seja de fácil execução, permitindo que se- do quanto agressiva deve ser a intervenção anti-hipertensiva
jam desenvolvidos novos métodos de classificação20. em hipertensos de risco global cardiovascular intermediário.
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BECKER, C.R.; CHESEBRO, J.H.; FARB, A.; GALIS, Z.S.; JACKSON, C.; JANG, 77, p. 381–393, 2001.
Autores: Resumo
○
○
○
Luiz Augusto Riani Costa aeróbios e resistidos e ponderar seus riscos e benefícios. Os
○
Abstract
Physical exercise is recommended as part of the non-
pharmacological treatment of hypertension. Nevertheless, it
is important to differentiate between aerobic and resistance
exercises’ effects, and to balance exercise benefits and risks.
Resistance exercise does not have chronic hypotensive effects
in hypertensives, and during its execution, there is an
expressive increase in blood pressure that cannot be controlled,
because indirectly blood pressure measurement techniques are
not valid in this situation. On the other hand, aerobic exercise
*Endereço para correspondência: reduces resting, 24-hour and exercise blood pressures in
Av. Prof. Mello Moraes, 65 – Butantã hypertensive subjects, and during its execution, only systolic
05508-900 – São Paulo – SP blood pressure increases expressively. This increase can be
Tel.: (11) 3091-3136 controlled by exercise intensity adjustment, and the
Fax: (11) 3813-5921 auscultatory measurement of blood pressure. It is also
E-mail: cforjaz@usp.br interesting to observe that exacerbated blood pressure increase
Financiado pela FAPESP, CNPq e CAPES during progressive aerobic exercise is useful to identify
Recebido em 29/11/2005. Aceito em 21/03/2006. normotensives with probability of becoming hypertensives, and
TABELA 1
○
○
○
○
TABELA 2
EFEITO DO TREINAMENTO RESISTIDO NA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) E
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA (PAD) DE INDIVÍDUOS HIPERTENSOS7.
variam muito, como se observa na tabela 3. Vários fatores po- realizada durante a execução do exercício em um membro
dem explicar essa grande variação de resultados, sendo os prin- passivo, os valores são subestimados em mais de 15%.
cipais a intensidade do exercício, o número de repetições, atin- Esses são resultados bastante relevantes do ponto de vis-
gir ou não a fadiga concêntrica e, principalmente, a técnica da ta clínico, visto que alguns podem pensar que, para controlar
medida de pressão arterial. o aumento da pressão arterial durante o exercício resistido,
Em relação à intensidade, alguns autores16 têm demons- basta medir essa pressão e interromper o exercício caso ela
trado que, para o mesmo número de repetições, quanto maior aumente muito. Porém, os resultados anteriores demonstram
for a intensidade, maior é o aumento da pressão arterial. Da que isso não pode ser feito, pois não existem métodos não-
mesma forma, ao longo de uma série de exercícios, mesmo invasivos de medida da pressão arterial validados para esse
que a intensidade seja mantida, à medida que as repetições exercício.
vão sendo realizadas, a pressão arterial vai se elevando, e Diante do exposto, os exercícios resistidos podem repre-
os maiores picos de pressão arterial são atingidos próximo sentar uma situação de risco para hipertensos, devido ao fato
à fadiga concêntrica17,18. Assim, se exercícios de diferentes de promoverem grandes aumentos da pressão arterial. Esse
intensidades forem realizados até a fadiga concêntrica, va- risco pode ser minimizado com a realização de exercícios
lores máximos semelhantes de pressão arterial serão atingi- de baixa intensidade e interrompendo-se o exercício antes
dos18. da fadiga concêntrica, ou seja, quando a velocidade do
Em relação à forma da medida da pressão arterial, Wiecek movimento começa a diminuir e nota-se, no executante, a
et al.17 demonstraram que a medida indireta auscultatória da tendência à realização da manobra de Valsalva. Porém, esse
pressão arterial, realizada imediatamente após a finalização risco não pode ser evitado ou controlado, pois não é possível
do exercício resistido, subestima em mais de 30% os valores medir, com técnicas não-invasivas, a pressão arterial durante
reais obtidos durante o exercício e, mesmo quando a medida é o exercício.
Efeito crônico do treinamento aeróbio de treinamento aeróbio realizado em cicloergômetro, três ve-
○
○
Em relação aos exercícios aeróbios, eles são os classica- branco e hipertensos sustentados (figura 1, painéis A e B).
○
mente recomendados quando o objetivo é obter benefícios Embora a redução da pressão arterial clínica pelo treina-
○
○
cardiovasculares e, em especial, redução da pressão arterial. Vá- mento físico aeróbio já esteja bem demonstrada, o efeito des-
○
rios estudos observaram diminuição da pressão arterial após o se treinamento sobre a pressão arterial de 24 horas, avaliada
○
○
treinamento aeróbio em pacientes hipertensos. A metanálise pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA),
○
mais recente sobre esse assunto19 observou quedas médias de ainda não está totalmente determinado. Alguns autores21–24
○
○
3,0 e 2,4 mmHg para as pressões arteriais sistólica e diastólica, verificaram redução da pressão arterial de 24 horas, enquanto
○
respectivamente, após o treinamento aeróbio. Cabe ressaltar outros10,25–27 não observaram nenhuma influência. Em nosso
○
○
que a redução foi maior nos hipertensos (-6,9 e -4,9 mmHg) do estudo20, não observamos modificação da pressão de 24 horas
○
que nos normotensos (-1,9 e -1,6 mmHg). De fato, num estudo (figura 1, painéis C e D), porém o tempo de duração do treina-
○
mento pode ter sido um fator importante, visto que Seals &
○
FIGURA 1
○
FIGURA 3
A B
Pressão arterial sistólica (PAS, painel A) e diastólica (PAD, painel B) medidas aos 15, 30 e 45 minutos de exercício aeróbio realizado no cicloergômetro em 50% do
VO2máx em um indivíduo hipertenso.
De fato, com esse método, a medida da pressão arterial sistó- para hipertensão, como história familiar de hipertensão, me-
○
○
lica é considerada válida. Porém, os valores diastólicos apre- nor capacidade vasodilatadora muscular46, disfunção endote-
○
sentam grande variabilidade, sendo aceitos do ponto de vista lial47, maiores níveis de pressão arterial na MAPA, maior ati-
○
○
Diversos fatores inerentes ao exercício aeróbio podem incidência de doença aterosclerótica da carótida49 e alterações
○
influenciar as respostas da pressão arterial durante sua execu- características da síndrome metabólica50.
○
○
ção, tais como a intensidade e a duração do exercício. Dessa Nos pacientes hipertensos, o aumento exacerbado da pres-
○
forma, quanto maior for a intensidade, maior será a necessi- são arterial durante o esforço está relacionado a pior evolução
○
○
dade de aporte sangüíneo para a musculatura exercitada e, clínica, com evidências de lesão em órgãos-alvo51,52 e maior
○
portanto, maior o aumento do débito cardíaco e, conseqüente- incidência de complicações cardiovasculares, incluindo maior
○
○
mente, da pressão arterial sistólica37,38 (figura 2). Esse aumen- mortalidade51,53. Assim, também nos hipertensos a presença
○
to na intensidade do exercício também é acompanhado por de resposta hipertensiva ao esforço identifica um grupo de
○
○
um aumento da vasodilatação periférica, de maneira que a pres- pacientes no qual o controle dos níveis de pressão arterial pre-
○
são arterial diastólica não se modifica ou diminui ainda mais37 cisa ser mais bem ajustado, evitando as complicações que po-
○
○
(figura 2). Por outro lado, a duração do exercício não altera as dem surgir se as medidas adequadas não forem adotadas.
○
respostas das pressões arteriais nem sistólica e nem diastólica Diante das evidências descritas anteriormente, a Socie-
○
durante o exercício, ou seja, elas se mantêm ao longo de toda dade Brasileira de Cardiologia44,45 recomenda a realização de
○
○
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Hipertensão e diabetes
Desde a publicação do conhecido es- desenvolvidas como em regiões em desen-
tudo “UKPDS – United Kingdom volvimento, a exemplo do Brasil.
Prospective Diabetes Study”, que envol-
veu milhares de diabéticos com tempo de Dentro desse enfoque, os fatores de
acompanhamento superior a dez anos, risco cardiovascular ganharam projeção
ficou efetivamente demonstrado que a ainda maior, uma vez que, em sua quase
principal causa de morte em populações totalidade, são de fácil identificação e
com diabetes são as complicações cardio- podem ser prevenidos com mudanças
vasculares. Apesar do controle glicêmico básicas de hábitos de vida e o uso apro-
adequado e da relevância clínica indiscutí- priado de agentes farmacológicos indi-
vel de eventos microvasculares, incluindo cados em cada caso. A prevenção e tra-
neuropatias, repercussões oculares (ce- tamento da hipertensão arterial, por
gueira etc.), incidência de afecções vas- exemplo, foi reavaliada em palestras es-
culares periféricas (muitas vezes com pecíficas e também em trabalhos de pes-
necessidade de amputações), entre ou- quisa discutidos nas sessões de temas li-
tros, tornou-se evidente que, em termos vres.
de mortalidade, as implicações macrovas-
culares do diabetes, sobretudo do tipo 2, Reunindo a associação de hipertensão,
são mais preocupantes e têm merecido diabetes, dislipidemia e sobrepeso/obesida-
atenção particular dos organismos médi- de, a síndrome metabólica foi outro tópico
cos internacionais. de grande destaque, já que sua simples pre-
sença pode aumentar substancialmente o
Um exemplo dessa tendência foram as risco de eventos cardiovasculares, exigin-
muitas apresentações dedicadas ao tema do, portanto, medidas terapêuticas mais
da 66a Sessão Científica Anual da Asso- agressivas e concomitantes contra todos os
ciação Americana de Diabetes, realizada fatores incidentes individualmente em cada
em Washington DC, EUA, em junho de paciente.
2006.
Aprofundando a abordagem de aspec-
Como ficou bem claro, a partir da ses- tos de maior interesse no estudo da hiper-
são inaugural, havia até mesmo um certo tensão, do diabetes e de fatores correlatos,
alarme com a expansão do diabetes em pra- a 66a edição da ADA – Associação Ameri-
ticamente todos os países, estimando-se que cana de Diabetes incluiu a análise de pes-
o número de diabéticos deverá duplicar nos quisas clínicas e/ou experimentais, como
próximos 25 anos, tanto nas nações mais as que serão focalizadas a seguir.
Racional – Tanto o diabetes do tipo 2 como a hiperten- Resultados – Os níveis plasmáticos de ICAM-1 mostra-
○
são arterial são reconhecidos como fatores de risco para doen- ram-se significativamente mais elevados nos pacientes diabé-
○
○
ças cardiovasculares ateroscleróticas. Em recente pesquisa re- ticos/hipertensos do que nos indivíduos saudáveis. Entretan-
○
alizada em nosso serviço, foi demonstrado que níveis eleva- to, os valores de ET-1, adiponectina de baixo peso molecular,
○
○
dos de glicose ou de insulina aumentam a expressão de molé- ácidos graxos livres, leptinas e TNF-A não se revelaram dife-
○
culas-1 de adesão intercelular (ICAM-1) em células endo- rentes em ambos os grupos (tabela 1).
○
teliais de veia umbilical, em humanos. Foi também relevante observar que os níveis plasmáticos
○
○
A endotelina-1 (ET-1) e as adipocitoquinas são também de adiponectina de baixo peso molecular correlacionaram-se
associadas ao mecanismo etiopatogênico da aterosclerose. negativamente com a glicemia de jejum nos pacientes diabéti-
Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar os ní- cos (p < 0,05), mas não no grupo de indivíduos sadios. Além
veis séricos de ICAM-1, ET-1 e adipocitoquinas em pacientes disso, a adiponectina de baixo peso molecular também se cor-
com diabetes do tipo 2 com hipertensão (DM2–HA), e então relacionou negativamente com a pressão arterial sistólica (p <
comparar com os valores obtidos em indivíduos sadios. 0,05) e com a PA diastólica (p < 0,01) em indivíduos sadios,
mas não nos diabéticos/hipertensos.
Métodos – Os níveis séricos de ICAM-1, ET-1, adipo-
nectina de alto peso molecular, leptina, ácidos graxos livres e Conclusões – A doença cardiovascular aterosclerótica em
TNF-A foram determinados em dez pacientes com DM2 e hi- pacientes com diabetes do tipo 2 e hipertensão está intima-
pertensão. Dados básicos de interesse: mente associada com a elevação dos níveis de ICAM-1. Por
• faixa etária: 61 anos ± 4; outro lado, o nível da pressão arterial mostra-se igualmente
• IMC: 23,6 ± 1; importante para a modulação da adiponectina de baixo peso
• HbA1c: 7,4 ± 0,3%. molecular e da glicemia de jejum.
TABELA 1
Hipertensos com DM2 (n = 10) Indivíduos sadios (n = 14)
ICAM-1 solúvel (ng/mL) 223 ± 14* 170 ± 14
Resultados – Na Grady Diabetes Clinic, de Atlanta, GA, Da população estudada, 25 pacientes (44%) apresenta-
EUA, 45% dos pacientes hipertensos são em geral, tratados ram dados positivos, 49 pacientes (61%) evoluíram com
com mais de três agentes anti-hipertensivos. supressão da atividade da renina plasmática (< 1 mg/mL/
Entretanto, apesar desta terapia multifarmacológica, cer- H) e 10 pacientes (12,5%) confirmaram a prevalência de
ca de um /terço dos indivíduos tratados não alcançam os valo- Hipertensão.
res pressóricos recomendados pela Associação Americana de
Diabetes (< 130 x 80 mmHg). Conclusão – O Aldosteronismo Primário é efetivamente
Constatou-se também que o Aldosteronismo Primário é comum em diabéticos do tipo 2 com hipertensão resistente
uma causa comum de Hipertensão Resistente (PA ≥ 140 x 90 (12,5% dos casos). Os resultados obtidos no presente estudo
mmHg, apesar do uso concomitante de três drogas anti-hiper- indicam que pacientes diabéticos com hipertensão mal contro-
tensiva). lada, apesar do uso de pelo menos três fármacos anti-hiperten-
Entretanto, a prevalência de Hipertensão Essencial por sivos, devem ser pesquisados em busca de possível aldostero-
diabéticos não era ainda bem estabelecida por estudos especí- nismo primário. Tabela 1.
ficos bem conduzidos. Dentro dessa linha de raciocínio, nos-
sa equipe analisou os níveis de aldosterona plas-
mática matinal (APM), a atividade da renina plas-
TABELA 1
mática (ARP) e a relação entre tais níveis.
NORMAS
NORMASPARA
PARAPUBLICAÇÃO
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PUBLICAÇÃO
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de Brasileira de Hipertensão (SBH) catalogada na base de dados Devem seguir as normas da ABNT, conforme explicado a seguir:
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BIREME-LILACS.
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Ao submeter o manuscrito, os autores respondem pelo fato de o As referências devem ser organizadas em ordem alfabética (sistema
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trabalho não ter sido publicado ou analisado por outras revistas. O autor-data) ou com numeração seqüencial (sistema numérico), na
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forma espontânea deve ser inédito e passará a ser propriedade da espaço simples e separadas entre si por espaço duplo.
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Livro
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Capítulo de Livro
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