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ISSN-1809-4260

• Ácido úrico e hipertensão arterial

• Farmacogenômica e hipertensão:
o desafio de encontrar a
droga certa para o paciente certo

• Caso clínico:
Hipertensão mascarada em
paciente com síndrome metabólica e
doença coronária

• Fundo de olho em hipertensos:


perspectivas além da
classificação KW

• Exercício físico e hipertensão


arterial: riscos e benefícios

• Hipertensão e diabetes
66a Sessão Científica Anual da
Associação Americana de Diabetes
Washington, DC, EUA

■ VOLUME 9 REVISTA DA
o
■ N 3 ■ 2006 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO
http://www.sbh.org.br

00 - Capa 03-2006.pm6 1 18/05/07, 11:40


EDITORIAL
EDITORIAL

Hipertensão Arterial & Diabetes


Analisando os levantamentos epidemiológicos sobre as afecções
que direta ou indiretamente têm sido responsabilizadas por altas taxas
de morbimortalidade, em todo o mundo, constata-se que as
complicações cardiovasculares, associadas à doença cerebrovascular,
estão se posicionando como a principal causa de morte tanto nos países
industrializados como nas nações em desenvolvimento, a exemplo do
Brasil.
Observa-se também que os grandes fatores de risco, como
hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo,
obesidade e sedentarismo, entre outros, embora passíveis de prevenção e
mudanças de tendências, persistem como ameaças perenes, uma vez que
até as populações com risco cardiovascular comprovadamente elevado,
resistem a adaptações de hábitos cotidianos para uma vida mais
saudável.
Tais situações de certo modo paradoxais vêm sendo detectadas no
âmbito das múltiplas especialidades envolvidas no estudo do sistema
cardiocirculatório e vascular, em geral, compondo um panorama
certamente preocupante, sobretudo em relação aos meios de saúde
pública, já que o número de idosos está se multiplicando em nível
mundial, gerando um novo universo de desafios, particularmente para o
manejo de entidades crônicas, a exemplo da doença hipertensiva, do
diabetes e das dislipidemias.

Em sintonia com tal evolução, a revista HIPERTENSÃO continua


empenhada em promover a divulgação de trabalhos sobre tópicos
diferenciados, de forma a oferecer informações relacionadas a temas
mais complexos, como é considerada a análise de aspectos
farmacogenômicas da hipertensão, e ao mesmo tempo contemplar
assuntos garimpados em outros campos da pesquisa clínica.
Dentro dessa preocupação, o número atual da revista inclui artigo
sobre “Farmacogenômica e Hipertensão” e resumos de trabalhos de
pesquisa, discutidos na 66a Sessão Científica da Associação Americana
de Diabetes, realizada em Washington, DC, Estados Unidos, em junho
de 2006. Essa orientação deverá ser expandida para outros segmentos
da Medicina de interesse na prevenção e tratamento da Hipertensão.

Dra. Maria Helena Catelli de Carvalho


Editora

Hipertensão 2006; 9(3): 81 81

01 - Editorial_03.pm6 81 18/05/07, 11:40



ÍNDICE


ÍNDICE








Ácido úrico e hipertensão arterial ............................................................. 84





Farmacogenômica e hipertensão: o desafio de encontrar a



droga certa para o paciente certo ............................................................... 88





Caso clínico:

Hipertensão mascarada em paciente com síndrome metabólica e



doença coronária ....................................................................................... 96



Fundo de olho em hipertensos: perspectivas além da


classificação KW ..................................................................................... 100

Exercício físico e hipertensão arterial: riscos e benefícios ...................... 104

Hipertensão e diabetes
66a Sessão Científica Anual da Associação Americana de Diabetes
Washington, DC, EUA ............................................................................. 113
HIPERTENSÃO
Revista da Sociedade
Agenda 2006 ........................................................................................... 117 Brasileira de Hipertensão

EDITORA
DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO (SP)

CONSELHO EDITORIAL
DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER (SP)
DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO (SP)
DR. DANTE MARCELO A. GIORGI (SP)
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Assessoria Editorial: Marco Barbato.
DR. ELISARDO C. VASQUEZ (ES)
Revisão: Márcio Barbosa.
DR. JOSÉ MÁRCIO RIBEIRO (MG)

As matérias e os conceitos aqui apresentados não expressam necessariamente PESQUISA BIBLIOGRÁFICA


a opinião da Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda. CARMELINA DE FACIO (SP)

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SBH
Sociedade
Brasileira de
Hipertensão

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Hipertensão 2006; 9(3): 82–83 83

02 - Índice-Diretoria 03.pm6 83 18/05/07, 11:40



MÓDULO TEMÁTICO


Ácido úrico e hipertensão arterial





Uric acid and arterial hypertension









Autores: Resumo


Roberto de Sá Cunha* O papel do ácido úrico (AU) como preditor, marcador ou


Professor Adjunto de Fisiologia


causador de doença cardiovascular tem sido aventado desde


Clínica de Investigação Cardiovascular da o início da história da hipertensão arterial. Porém, ainda hoje

e sobretudo sob a luz de estudos recentes o debate está mais


Universidade Federal do Espirito Santo


Vitória – ES aceso do que nunca. Há complicadores de fundo metodológi-


co para se estabelecer com certeza essa relação, sobretudo



Pedro Magalhães aqueles que dão conta de que os níveis séricos de AU são for-

Professor Auxiliar de Fisiologia temente influenciados por fatores risco tradicionais para o
desenvolvimento de hipertensão arterial e doença cardiovas-
Faculdade de Medicina – Universidade
cular. Nesta revisão abordaremos os fundamentos fisiopato-
Agostinho Neto – Luanda, Angola
lógicos da associação entre AU e hipertensão arterial bem
como as evidências epidemiológicas que reforçam essa rela-
ção. Os aspectos terapêuticos dessa questão, ainda que inci-
Palavras-chave: hipertensão arterial, ácido úrico pientes, também serão abordados.
e doenças cardiovasculares.
Key words: arterial hypertension, uric acid,
cardiovascular diseases.
Abstract
The role of the serum uric acid (SUA) as a predictor,
marker or causative of hypertension and cardiovascular
diseases has been postulated in the early of the scientific history
of arterial hypertension. However, until now with a great bulk
of evidences coming from recent studies, the question still
remains to be clarified. From the methodological point of view
the problem resides mainly in the fact that SUA are also strongly
influenced by several traditional risk factors for hypertension
and cardiovascular diseases. In this brief review, the underlying
pathophysiological mechanisms proposed for the role of SUA
in hypertension will be discussed, as also with the
epidemiological evidence that strenghts this association. Some
therapeutical studies, although incipient, will also be reviewed.

Introdução
A partir da segunda metade no século 19, o conceito de
que a hipertensão arterial era uma entidade caracterizada por
nefrite, albuminúria, cardiomegalia e uremia (Mal de Bright)
começa a ser questionado, mesmo antes do advento da esfig-
momanometria. Mahomed, nesse período, já propunha que a
*Endereço para correspondência: hipertensão arterial era uma condição bem mais comum e ocor-
Clínica de Investigação Cardiovascular ria sem as manifestações clássicas descritas por Richard Bright.
Programa de Pós-graduação em Ciências Fisiológicas – UFES Ainda nessa época, Mahomed descreve que a hipertensão ar-
Av. Marechal Campos, 1.468 terial era comumente encontrada em famílias de gotosos (gouty
29040-090 – Vitória – ES families)1. Em 1889, Haig, seguindo as mesmas observações,
E-mail: robertos@npd.ufes.br propõe uma dieta pobre em purinas para tratar a hipertensão
Financiado pela CNPq. arterial2. Atualmente sabe-se que a hiperuricemia (ácido úrico
Recebido em 29/11/2005. Aceito em 21/03/2006. acima de 6,5 ou 7,0 mg% em homens, ou acima 6,0 ou 6,6

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mg% em mulheres) está presente em 5% dos indivíduos nor- de um sistema de troca aniônica, e ainda pela secreção e rea-
mais, em 25% dos hipertensos não-tratados, em 40% a 50% bsorção pós-secretória no túbulo distal. Apesar de poder ser
daqueles tratados com diuréticos e ao redor de 75% naque- causada por dieta e álcool e possíveis defeitos metabólicos, a
les com hipertensão arterial maligna ou disfunção renal3. hiperuricemia é comumente causada por um defeito na excre-
A partir dos anos 50, houve avanço considerável na in- ção renal de AU. A diminuição da função renal com a idade e
vestigação de determinantes de doença cardiovascular, sobre- o efeito uricosúrico do estrogênio explicam o aumento do AU
tudo após o início do Framingham Heart Study. Várias ferra- em homens e mulheres na meia-idade. A redução do volume
mentas estatísticas foram criadas, mas a análise multivariada circulante também produz intensa reabsorção de urato pelo
não simplificou muito a compreensão das relações entre o ácido rim, sendo este um dos mecanismos da hiperuricemia cau-
úrico e a doença cardiovascular. As dificuldades são oriun- sada por diuréticos7. Cabe lembrar que pacientes hiperten-
das do fato de que os níveis séricos de ácido úrico (AU) são sos sem lesão renal mensurável apresentam uma redução
fortemente influenciados por (ou influenciam) variáveis tra- do clearance renal de urato possivelmente em decorrência
dicionalmente associadas à doença cardiovascular ou que sa- de tônus simpático ou de ativação do SRAA. Lesões micro-
bidamente determinam a distribuição da pressão arterial de vasculares renais produzidas na hipertensão arterial também
uma população. Apenas para citar, a síndrome metabólica está poderiam explicar o prejuízo no transporte tubular de uratos,
presente em 76% dos pacientes portadores de gota4. sendo o aumento da resistência vascular renal o pano de fundo
Portanto, é compreensível a dificuldade ao se associar desses mecanismos8.
doença cardiovascular e hipertensão arterial a uma variável
que é influenciada por idade, raça, sexo, consumo de álcool, A hiperuricemia é causadora de
obesidade, sedentarismo, padrões específicos de dieta, fun-
ção renal e uso de diuréticos. E este último fator não deve ser hipertensão arterial?
subestimado. O uso de diuréticos na hipertensão (em doses
altas até pouco) e na insuficiência cardíaca criaram um fator A prevalência aumentada de hiperuricemia em hiperten-
de confusão que freqüentemente ofusca um possível efeito sos pode ser vista apenas como um marcador de um distúrbio
independente da uricemia na doença cardiovascular. circulatório sistêmico que envolve uma isquemia tecidual que
A hiperuricemia é ainda associada a resistência insulíni- ativa a XO e aumenta a produção de AU. Da mesma forma,
ca, disfunção endotelial, aumento da resistência renal e preju- defeitos renais inerentes à hipertensão podem explicar a maior
ízo no manuseio renal de sódio5. Torna-se, portanto, um desa- retenção de urato sem que este exerça um papel causal. Há
fio científico elucidar um possível papel do AU como agente porém evidências de um papel etiológico da hiperuricemia no
etiológico ou mesmo ainda como um marcador eficaz de prog- aumento dos níveis tensionais9. A inibição da uricase com
nóstico cardiovascular desfavorável na hipertensão arterial e ácido oxônico em ratos foi capaz de produzir uma forma de
na população em geral. hipertensão arterial experimental com ativação do SRAA10.
A plausibilidade da relação entre os níveis séricos de AU Observa-se inicialmente vasoconstrição renal e aumento da
e doença cardiovascular será revista neste artigo, bem como resistência renal seguida de uma arteriopatia bastante seme-
serão revistas as recentes evidências epidemiológicas que apon- lhante à nefroesclerose renal. De início trata-se de um modelo
tam para o AU como um determinante independente de hiper- sal-resistente, que posteriormente torna-se bastante sensível
tensão arterial e doença cardiovascular. ao sal. Tal modelo pode ser inicialmente revertido com alopu-
rinol, o que aponta para um papel etiológico direto do AU.
Metabolismo do AU e hipertensão Ainda nesse modelo foi mostrada uma toxicidade vascular do
AU que corrobora essa visão. O AU produz proliferação de
arterial CMLV, ativação local do SRAA e liberação de mediadores
inflamatórios9.
O AU é produto da degradação de purinas sob a ação da A disfunção endotelial produzida pela hiperuricemia está
xantina oxidase (XO) ou desidrogenase. Na maioria dos ma- bem documentada11, e segundo R. Johnson parece ser esse o
míferos esta degradação continua, e sob ação da uricase o AU mecanismo da lesão renal mediada pelo AU. Um modelo de
é convertido em alantoína. Em alguns primatas e em humanos hipertensão arterial sal-sensível secundária a uma lesão renal
uma mutação não-funcional ocorrida no período miocênico sutil foi descrito por esse mesmo autor usando ratos que rece-
(8 a 20 milhões de anos) inativou essa segunda enzima, tor- beram infusão por alguns dias de AII e posteriormente, quan-
nando os níveis séricos de AU cerca de três a quatro vezes do já normotensos, foram submetidos a uma sobrecarga de
superiores no homem, quando comparados com aves, por sal12. A semelhança com o modelo do ácido oxônico sugere o
exemplo. Tal mutação sofreu uma pressão seletiva positiva envolvimento de mecanismos comuns. Diversos estudos mos-
considerável, e tendo em vista que o AU promove retenção de traram que o estresse oxidativo aumenta com os níveis séricos
sal (ver adiante) foi postulado que em algum momento (de de AU, sugerindo um mecanismo adicional de lesão vascular
privação hidrossalina severa, por exemplo) esse genótipo foi na hiperuricemia. Por outro lado, é possível que a atividade
perpetuado6. Os níveis séricos de AU são ainda fortemente aumentada da XO e suas repercussões sobre o ambiente oxi-
influenciados (70%) pela secreção e reabsorção renal de ura- dativo sejam o mecanismo efetivo de doença e não os níveis
to, que sofre filtração e reabsorção no túbulo proximal através aumentados do AU, que seria apenas um epifenômeno.

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A hiperuricemia é preditora de A hiperuricemia e lesão de órgãos-alvo



hipertensão arterial? na hipertensão arterial





Nos últimos 30 anos cerca de 11 estudos longitudinais Ainda em relação ao valor prognóstico do AU, deve-

mostram que o risco do desenvolvimento futuro de hiperten-


mos lembrar que este se relaciona de forma clara a lesões


são arterial é maior em indivíduos com valores mais elevados de órgãos-alvo, o que sem dúvida contribui para maior ris-

de AU13. Em todos os estudos observa-se um efeito do tipo co de eventos cardiovasculares. Em um estudo recente22 foi

dose-dependente e linear entre os valores séricos de AU e o demonstrada uma clara e independente correlação entre AU

risco de hipertensão arterial. Dentre esses estudos, destaca-se (em tercis) e massa de ventrículo esquerdo (ao ecocardio-

uma recente análise multivariada da coorte de Framingham14,


grama), espessura intima-média da carótida e microalbu-


com 3.329 indivíduos (idade média de 47 anos) acompanha- minúria. Nesse estudo também se observa que em mulhe-

dos por quatro anos, que mostra que 9,8% dos indivíduos do

res o AU é um preditor mais forte de lesão de órgãos-alvo.


quartil inferior de AU desenvolveram hipertensão arterial con- Recentemente, no estudo LIFE23, observou-se que o AU é

tra 15,6% do quartil superior. Os mais importantes estudos


um forte preditor de aparecimento de fibrilação atrial em


nesse sentido, porém, foram os mais recentes feitos entre ado- pacientes hipertensos.

lescentes e crianças mostrando, além da força da associação,


Em uma amostra representativa da população de Vitória,


um argumento temporal difícil de ser contestado. No Bogalusa ES (1.507 indivíduos) estudada em nosso Centro (Projeto Mo-
Heart Study15, cerca de 550 crianças foram acompanhadas por nica–OMS–Vitória) também encontramos uma correlação
12 anos e encontrou-se uma correlação entre os níveis séricos pressão-independente entre o índice de Sokolow-Lyon e quartis
de AU na infância e os níveis de pressão arterial ao final do de AU. Nesse estudo a rigidez aórtica, um marcador inde-
segmento. Um importante estudo realizado em nosso meio16 pendente de risco cardiovascular, também mostrou acompa-
mostra que crianças com baixo peso ao nascer (BPN) apre- nhar quartis de AU, de forma independente dos tradicionais
sentavam valores mais elevados de PA sistólica, que se corre- fatores de confusão. A plausibilidade da relação entre AU e
lacionavam diretamente com disfunção endotelial e valores rigidez aórtica é amparada nos já mencionados efeitos vascu-
de AU. A hipótese mais plausível seria, portanto, a de que o lares e renais da hiperuricemia24.
BPN pode determinar lesão renal sutil, redução do número de
néfrons, hiperuricemia e, por fim, hipertensão arterial.
Aspectos terapêuticos
A hiperuricemia é marcadora de mau
Ainda que não tenhamos uma causalidade confirmada,
prognóstico na população em geral e na já é possível apontar com certeza uma associação indepen-
hipertensão arterial? dente entre AU, hipertensão arterial e risco aumentado de
eventos cardiovasculares. E é desse contexto que surgiram
O papel do AU como preditor de eventos cardiovascula- recentemente as tentativas terapêuticas de interferir nesse
res na população em geral tem sido objeto de grandes debates. fenômeno. O uso de alopurinol em cirurgia cardíaca com o
Uma revisão recente mostra que em indivíduos saudáveis o intuito de modificar o estresse oxidativo produziu bons re-
AU foi preditor independente em apenas seis de dez estudos13. sultados em estudos pequenos, faltando ainda grandes estu-
Há uma nítida tendência mostrando que essas associações são dos clínicos nesse sentido25.
mais importantes em mulheres. Por outro lado, em indivíduos O estudo GREACE26, originalmente desenhado para ava-
de alto risco, o AU foi preditor independente em dez de 11 liar os benefícios da atorvastatina na morbi-mortalidade car-
estudos. Particularmente, a associação independente entre AU diovascular, produziu um resultado inesperado. A atorvas-
sérico e o risco de eventos cerebrovasculares (primários ou tatina levou a uma redução de 8,2% nos níveis séricos de
recorrentes) não enfrenta contestação na literatura17–20. Resul- AU e essa redução mostrou ser independente e fortemente
tados negativos de estudos de grande porte são sempre lem- relacionada ao risco de eventos. Ainda nesse estudo, houve
brados. Dentre esses, destaca-se o estudo de Framingham, que sensível melhora da função renal, diretamente relacionada à
não encontrou associação entre os níveis séricos de AU e even- redução de AU. É possível que a atorvastatina tenha produzi-
tos cardiovasculares. Existem, porém, nesse estudo, limitações do melhora da função renal, reduzindo assim o AU e o risco
de ordem metodológica que foram destacadas21. De fato, a de eventos.
colinearidade do AU com diversos preditores diretos de risco, No estudo LIFE23 observou-se que a superioridade da
como lesão renal e a própria hipertensão arterial, podem losartana em relação ao atenolol pode ser atribuída a efeitos
eliminá-lo de um modelo multivariado sem que isto signifi- específicos do BRA na redução dos níveis séricos de AU. Tem
que ausência de associação. Tal se dá com a obesidade, que sido descrito que a losartana é capaz de reduzir os níveis séri-
freqüentemente é “expulsa” de modelos multivariados pela re- cos de AU via prejuízo na reabsorção proximal de urato24, 27.
sistência insulínica. Há também o complicador, na coorte de A estimativa no LIFE Study é de que 29% da redução de risco
Framingham, das altas doses de tiazídicos em uso nesse pe- obtida pela losartana é atribuível à redução dos níveis séricos
ríodo, e cujo ajuste eliminava qualquer possível efeito do AU. de AU.

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Conclusão americana de prevenção primária de acidente vascular en-
cefálico28 sequer a palavra ácido é mencionada, a despeito
das evidências recentes. Tal tendência tem sido combatida
Tradicionalmente os níveis séricos de AU somente me- nos últimos anos por diversos autores29, usando-se entre ou-
recem atenção do clínico quando produzem gota ou litíase tros, os argumentos citados nesta revisão. Ainda assim,
urinária. Não há em qualquer das diretrizes atuais (JNC e mesmo entre os mais céticos nessa área, é reconhecida a
ESC/ESH) nenhuma recomendação para sequer medir ou urgente necessidade de um grande estudo clínico de inter-
mesmo intervir nos níveis sérico de AU. Na última diretriz venção.

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Hipertensão 2006; 9(3): 84–87 87

03 - MT Acido urico e hipertensão.pm6 87 18/05/07, 11:40



MÓDULO TEMÁTICO


Farmacogenômica e hipertensão:



o desafio de encontrar a droga




certa para o paciente certo






Pharmacogenetics and hypertension: the challenge to getting the




right drug into the right patient








Resumo

Autores:

Luciano Ferreira Drager* A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos fa-


Médico Assistente da Unidade de tores de risco cardiovascular mais importantes. Apesar
Hipertensão do Instituto do Coração do dos avanços verificados nas últimas décadas, a patogê-
Hospital das Clínicas da Faculdade de nese do HAS não é bem conhecida. Acredita-se que a HAS
Medicina da Universidade de São Paulo depende da interação complexa de fatores genéticos e am-
(InCor – HC-FMUSP) bientais. O desenvolvimento das técnicas de Biologia
Molecular tem permitido um melhor conhecimento do pa-
José Augusto Soares Barreto-Filho pel da variabilidade genética no processo patológico da
HAS. Entender esse processo constitui item fundamental
Coordenador do Núcleo de Pós-Graduação
não só para o melhor conhecimento da fisiopatologia da
em Medicina da Universidade Federal de
HAS, mas também pela possibilidade de avaliarmos mais
Sergipe – NPGME/UFS, objetivamente a suscetibilidade para desenvolvimento de
Professor Adjunto de Cardiologia da lesões em órgãos-alvo e, a partir desse conhecimento, in-
Universidade Federal de Sergipe, dividualizarmos a terapêutica a ser instituída. A expecta-
Médico Supervisor do Serviço de tiva é de que no futuro próximo seremos capazes de predi-
Cardiologia da Clínica e Hospital São Lucas zer o risco individual de maneira objetiva, identificando
(SãoLucas Cardio) pacientes hipertensos com risco de desenvolver lesões de
órgãos-alvo e com isso desenvolver novas estratégias te-
Eduardo Moacyr Krieger rapêuticas.
Diretor da Unidade de Hipertensão do
Instituto do Coração do Hospital das Abstract
Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (InCor – Arterial hypertension (AH) is one of the most
HC-FMUSP) important cardiovascular risk factors. Despite of the
advances verified in the last decades, the pathogenesis
of AH is not fully understood. It has been suggested that
AH depends on complex interactions between genetic and
Palavras-chave: hipertensão, genética,
environmental factors. The development of molecular
polimorfismo, farmacogenética.
biology techniques has allowed an increase importance
Key words: hypertension, genetics, polymorphism,
of genetics variability in the pathological process of AH.
pharmacogenetics.
It is crucial to understand this process not only to improve
our current concepts of the physiopathology of AH, but
*Endereço para correspondência: also to evaluate more precisely the susceptibility to
Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração (InCor) the development of target organ damage in order to
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Bloco II – sala 8 individualize blood pressure treatment. In near future,
05403-904 – São Paulo – SP w e w i l l b e a b l e t o p re d i c t t h e i n d i v i d u a l r i s k
E-mail: luciano.drager@incor.usp.br objectively, identify hypertensive patients with risk to
Financiado pela CNPq. d e v e l o p t a rg e t o rg a n d a m a g e a n d d e v e l o p n e w
Recebido em 29/11/2005. Aceito em 21/03/2006. therapeutic strategies.

88 Hipertensão 2006; 9(3): 88–95

04 - MT Farmacogenomica e Hipertensao.pm6 88 18/05/07, 11:41


Introdução FIGURA 1
A hipertensão arterial sistêmica (HAS)
constitui um dos grandes problemas de saúde
pública no mundo, dada sua alta prevalência
(no Brasil, de 22% a 44%; nos EUA, 50 mi-
lhões de pessoas) e uma baixa porcentagem
de controle com os tratamentos adotados (nos
EUA, em torno de 30%). Enquanto o fenóti-
po final de elevação da pressão arterial é si-
milar de paciente para paciente, os mecanis-
mos genéticos e ambientais determinantes da
hipertensão arterial são freqüentemente com-
plexos e heterogêneos. Esses determinantes
da hipertensão permanecem desconhecidos na
maioria dos pacientes (cerca de 90% dos ca-
sos), situação que denominamos de hiperten-
são primária. Conseqüentemente, utilizamos
medidas empíricas para o tratamento, ao in-
vés de uma abordagem específica para cada
caso. Médicos freqüentemente prescrevem
medicações anti-hipertensivas baseados em
experiências pessoais (abordagem de tentati-
Adaptado de Turner ST, Schwartz GL, Chapman
va e erro) e em Guidelines1. Essas limitações AB, Hall WD, Boerwinkle E. Antihypertensive
estão fundamentadas pelo conceito de que a pharmacogenetics: getting the right drug into the
right patient. J Hypertens, 2001; 19(1): 1–11.
HAS é uma doença poligênica em sua imensa Determinantes de resposta à droga. A variação genética pode contribuir para as diferenças inter-
maioria e com direta interação com fatores individuais de resposta à droga por alterar sua estrutura, configuração ou quantidade de proteínas
ambientais, tais como dieta, ingestão de sal e envolvidas nos mecanismos farmacocinéticos e farmacodinâmicos.
obesidade, entre outros. Dos fatores envolvi-
dos na fisiopatogênese da HAS, pelo menos 1/3 pode ser atri-
buído a fatores genéticos2. Sendo assim, a resposta a qualquer TABELA 1
tipo de medicação não é facilmente previsível. Conseqüente- INFLUÊNCIAS FARMACOCINÉTICAS NA AÇÃO DA DROGA
mente, a variabilidade de resposta é freqüente, bem como a
necessidade de usarmos vários anti-hipertensivos para o con- Absorção da droga
trole pressórico. Isso promove um aumento da ocorrência de
• Aderência à prescrição
efeitos colaterais indesejados, intolerância e má aderência ao
tratamento. Há muito tempo já se suspeita que todas essas va- • Intestino curto
riações interindividuais podem ter características genéticas. • Transportadores catiônicos orgânicos
Assim sendo, a farmacogenômica, definida como o estudo dos • Transportadores aniônicos orgânicos
determinantes genéticos na resposta a um determinado medi-
camento3, será abordada nesta revisão com o intuito de trazer Distribuição da droga (carga, lipofilicidade)
“o estado da arte” dessa poderosa e promissora ferramenta no
Metabolismo da droga
tratamento do paciente hipertenso.
• Metabolismo fase I (oxidação/hidroxilação)
Conceitos iniciais: farmacocinética e Citocromo P-450s: CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7
farmacodinâmica • Metabolismo de Fase II (adição de grupos substitutos para alterar
a solubilidade)
Uma variedade de mecanismos está envolvida na respos- Glicoconjugação, sulfoconjugação, metilação (alquilação), acetilação
ta a uma determinada droga.
Estão incluídos mecanismos farmacocinéticos, que de- Excreção da droga ou metabólito (rim e fígado)
terminam os níveis da droga na circulação sangüínea, tais como
Adapatado de Cadman PE, O’Connor DT. Pharmacogenomics of hypertension.
as formas de absorção, distribuição, excreção e metabolismo Curr Opin Nephrol Hypertens, 2003;12(1):61–70.
(tabela 1). Esses mecanismos são distintos dos mecanismos
farmacodinâmicos, que envolvem a interação da droga com o ticas que alteram a estrutura, configuração ou qualquer das
seu alvo, bem como os eventos celulares e sistêmicos, que proteínas envolvidas com esses mecanismos podem contribuir
ocorrem como conseqüência dessa interação. Variações gené- para a variação interindividual na resposta à droga (figura 1).

Hipertensão 2006; 9(3): 88–95 89

04 - MT Farmacogenomica e Hipertensao.pm6 89 18/05/07, 11:41






Potencial de aplicação do conhecimento uma variante específica no gene do angiotensinogênio (subs-



tituição de metionina por treonina no códon 235) era associa-


da herança genética na prática clínica

da à hipertensão arterial e a níveis mais elevados de angioten-



sinogênio10.

Aspectos genéticos na fisiopatologia da HAS No nosso meio, Pereira e colaboradores11 analisaram o


O envolvimento do sistema renina-angiotensina-aldoste- papel das variantes funcionais da ECA e do angiotensinogê-



rona na fisiopatogênese da hipertensão arterial e das lesões de nio em uma grande população (n = 1.421) urbana de Vitória

órgãos-alvo associadas à hipertensão arterial é um fato já es- que apresentava diversidade étnica e observaram uma corre-

tabelecido4. Portanto, tão logo as ferramentas de análise mais lação linear entre o número de alelos AGT235T e o nível de

detalhada do genótipo humano tornaram-se disponíveis, fo- pressão arterial. Nesse estudo também foi replicada a obser-

ram iniciados estudos tentando associar polimorfismos em vação de que o alelo T, na sua forma homozigótica, confere

genes que codificam peptídeos que participam desse sistema um risco aumentado de HAS (figura 2).

regulador (gene da enzima conversora de angiotensina [ECA], Ainda que os resultados destes estudos sejam muitas ve-

do angiotensinogênio e do receptor da angiotensina II) com a zes conflitantes em virtude do delineamento experimental e

sua atividade, com o nível da pressão arterial, com a probabi- variações genéticas e ambientais diversas em diferentes par-

lidade de desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo e com a tes do mundo, os dados acumulados até o momento sugerem

resposta da pressão arterial às drogas específicas que inibem que o polimorfismo AGT235T tem apresentado resultados mais

o sistema em questão4–6. consistentes que o do gene da ECA (D / I) no tocante à asso-


Neste contexto são ilustrativos os vários estudos que pro- ciação com hipertensão arterial9.
curaram associar variantes funcionais do sistema renina-an-
giotensina-aldosterona com a gênese da HAS e com o risco Fenótipos intermediários na HAS
cardiovascular6–9. Outro aspecto relacionado à fisiopatologia e de interesse
Rigat e colaboradores foram os primeiros a demonstrar que prático é a observação de que em cerca de 30% dos pacientes a
o polimorfismo no gene da ECA tipo inserção / deleção (I/D) era HAS está associada a obesidade, dislipidemia e alterações do
responsável por 1/2 da variabilidade dos níveis séricos e tecidu- metabolismo da glicose, características estas muito associa-
ais da ECA8. Entretanto, Agerholm-Larsen e colaboradores não das à síndrome metabólica12. O fato de que tanto os fenóti-
encontraram associação entre o polimorfismo no gene da ECA pos intermediários (resistência à insulina) quanto as doen-
tipo inserção / deleção (I/D) com fenótipos relacionados a ris- ças clínicas associadas à síndrome metabólica (diabetes, HAS
co cardiovascular, dentre estes hipertensão arterial9. e obesidade) agregam-se de maneira mais freqüente e intensa
Em 1992, Jeunemaitre e colaboradores demonstraram pela em gêmeos e em famílias sugere, além dos fatores ambien-
primeira vez a associação de uma variante genética funcional tais, que componentes genéticos estariam envolvidos com a
e a hipertensão primária. Neste estudo, foi demonstrado que síndrome12.
Numa tentativa de identificar regiões cro-
mossômicas responsáveis por variações na pres-
FIGURA 2 são arterial em indivíduos que apresentam risco
aumentado de resistência à insulina, Wu e cola-
boradores13 estudaram a distribuição da pressão
arterial em 48 famílias portadoras de Diabetes
mellitus não-insulino-dependente. A análise de
ligação de traço quantitativo em locus candidato
para resistência à insulina, metabolismo lipídico
e controle da pressão arterial foi realizada em to-
dos os membros das famílias. Não foi encontrada
ligação entre a pressão arterial sistólica (PAS) e/
ou pressão arterial diastólica (PAD) e o locus da
ECA (cromossomo 17), do angiotensinogênio
(cromossomo 1) ou da renina (cromossomo 1).
Entretanto, encontrou-se evidência de ligação sig-
nificativa da PAS com uma região próxima ao
gene da lipoproteína lipase (LPL) no braço cur-
to do cromossomo 8 (p = 0,0002). Com a inten-
ção de refinar o mapeamento, marcadores espe-
cíficos do locus da LPL: D8S261 (9cM teloméri-
co do locus da LPL) e D8S282 (3cM centromé-
Adaptado de Pereira, A et al. Hypertension, 2003; 41: 25–30.
rico do locus da LPL) também foram utilizados.
Associação entre o polimorfismo do gene do angiotensinogênio (M235T) e a pressão arterial na Após esse refinamento do mapeamento foi de-
população urbana de Vitória, Espírito Santo.
monstrada uma ligação da variação da PAS com

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04 - MT Farmacogenomica e Hipertensao.pm6 90 18/05/07, 11:41


dois marcadores na região cromossômica da LPL (p = 0,02 e Além dos exemplos citados acima (variantes funcio-
0,0002 para D8S261 e D8S282, respectivamente). Adicional- nais e genes do sistema renina-angiotensina-aldosterona e
mente, mais dois marcadores centroméricos da LPL foram in- aspectos genéticos da síndrome metabólica), a literatura está
vestigados (D8S133, 5cM do locus LPL; e NEFL, 11 cM do repleta de um grande número de estudos que investigaram
locus da LPL), confirmando a associação entre esses marca- a associação de variantes em outros genes que participam
dores genéticos e as variações da PAS (p = 0,01 e 0,001 respec- como sistema regulatório da pressão arterial. As investiga-
tivamente). Em conclusão, a variação alélica de região próxi- ções acerca das bases genéticas da gênese da hipertensão
ma ao locus do gene da LPL pode explicar a variação interindi- arterial permitem subsídios para um melhor entendimento
vidual da PAS em 52%–73% dos casos. Portanto, pode-se su- dos mecanismos moleculares causadores de hipertensão
gerir que a região próxima ao gene da LPL influencia as varia- arterial e estabelecem um novo paradigma de prática mé-
ções da PAS em membros de famílias não-diabéticas que apre- dica, na qual medidas preventivas mais precoces e individu-
sentam risco substancialmente elevado de desenvolver resis- alizadas podem ser adotadas16.
tência à insulina e Diabetes mellitus não-insulino-depedente. Por último, vale ressaltar que o conhecimento prévio da
Este achado sugere que tanto hipertensão arterial como disli- fisiologia dos sistemas regulatórios da homeostase de sal e água,
pidemia podem ser transmitidas, em associação. aliado aos avanços da Biologia Molecular, também possibili-
Também na mesma linha, Cheng e colaboradores14 reali- tou a identificação de algumas formas raras de HAS, na qual
zaram estudos de ligação (linkage) e, utilizando a metodologia um único gene causa a elevação da pressão sistólica (HAS
de genoma scan, analisaram 390 membros de família hispâni- monogênica)17.
ca, sendo 77 desses indivíduos hipertensos. Os autores detec-
taram uma região no braço longo do cromossomo 7 influen- Suscetibilidade genética das lesões de órgãos-alvo
ciando a pressão arterial e os índices de resistência à insulina Embora a sobrecarga hemodinâmica seja o principal fa-
(insulina de jejum e HOMA [homeostasis assessment mode]). tor, também é reconhecido que a herança genética pode confe-
A maior evidência de ligação dos fenótipos investigados e a rir suscetibilidade para o desenvolvimento de lesão de órgãos-
região cromossômica estudada foi para insulina de jejum (lod alvo4. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) será utilizada
score = 3,36 a 128 cM), seguida pela PAS (lod score = 2,06 a como protótipo para a exemplificação desse conceito, bem
120 cM). Com o refinamento da metodologia de mapeamento como do potencial de aplicação desse conhecimento na identi-
(aumento da densidade de marcadores) pode-se obter lod score ficação de pacientes com maior risco de complicações relacio-
máximo de 3,94 a 125 cM (p = 0,00002) para insulina de je- nadas à hipertensão arterial.
jum e de 2,51 a 112 cM para PAS. Mapeamento coincidente O papel da herança genética como determinante da mas-
neste locus também incluiu a sensibilidade à insulina avaliada sa ventricular foi bem demonstrado em estudos de populações
pelo índice HOMA e a concentração sérica de leptina. O curio- em filhos de hipertensos com ecocardiograma, em gêmeos e
so é que a sensibilidade à insulina avaliada pelo método do indivíduos de raças diferentes. Avaliando a massa ventricular
clampeamento euglicêmico não foi mapeada nesse mesmo esquerda em sete grupos de gêmeos monozigóticos e em 15
locus. Os resultados da investigação demonstram que há um de gêmeos dizigóticos, Harshfield e colaboradores evidencia-
determinismo genético importante para componentes da sín- ram que os gêmeos monozigóticos exibiam menores variações
drome metabólica localizado no braço longo do cromossomo 7. na massa ventricular esquerda (7 ± 5 g/m2) que os gêmeos dizi-
A ligação dos fenótipos pressão arterial, HOMA e leptina na góticos (17 ± 11 g/m2), sugerindo que a magnitude da HVE é, ao
mesma região cromossômica sugere que essa região pode in- menos em parte, determinada geneticamente18. Estudos recentes
fluenciar os traços fenotípicos associados à síndrome metabó- de coorte, como o HyperGEN, estão confirmando que a variabi-
lica, confirmando a idéia de uma possível base genética para lidade da massa ventricular é, de fato, determinada geneticamen-
a síndrome. te. O interessante desse estudo é que a massa ventricular esquer-
Por último e ainda reforçando a tese de herança genética da correlacionou-se melhor em irmãos negros que em brancos,
comum para síndrome metabólica, a pesquisa de polimorfis- sugerindo que o controle genético da massa ventricular esquerda
mos do gene SAH realizada por Iwai e colaboradores15, estu- pode ser diferenciado, dependendo do grupo étnico estudo19.
dando 4.000 indivíduos representantes da população geral do De maneira conceitual, como hipótese de trabalho, o
Japão, resultou no achado de dois polimorfismos na região componente genético pode atuar no desenvolvimento de HVE
promotora e polimorfismos nos íntron 5, 7 e 12 e éxon 8. Uma através de três formas principais:
das variantes, polimorfismo A/G (íntron 12) parece influen- 1. através de genes que participam de maneira direta da
ciar de maneira significativa os níveis plasmáticos de triglicé- fisiopatologia da hipertensão arterial e, conseqüente-
rides, colesterol, o índice de massa corpórea, o índice cintura- mente, co-participam da gênese da HVE;
quadril e o nível de PA. O efeito desse genótipo na PA coinci- 2. através de genes que podem atuar na fisiopatogênese
de com seu efeito relativo ao índice de massa corpórea e índi- da hipertensão arterial e também no desenvolvimen-
ce cintura-quadril. O alelo G do gene SAH foi associado a to da HVE por mecanismos independentes da hiper-
múltiplos fatores de risco, incluindo hipertrigliceridemia, hi- tensão arterial per se;
percolesterolemia, obesidade e hipertensão. Esses dados tam- 3. através de genes que participam da gênese da HVE,
bém reforçam a hipótese de base genética comum para a sín- mas não influenciam o controle da pressão sistólica
drome metabólica. (figura 3)4.

Hipertensão 2006; 9(3): 88–95 91

04 - MT Farmacogenomica e Hipertensao.pm6 91 18/05/07, 11:41






Entretanto, Shlyakhto e colaboradores21 avaliaram a hi-


FIGURA 3

pótese de associação entre variantes genéticas (polimorfismos


funcionais) em genes do SRAA e massa ventricular esquerda



em hipertensos, através da ecocardiografia. Os indivíduos fo-


ram agrupados quanto ao polimorfismo do gene da ECA (I/


D); polimorfismo do gene do receptor AT1 (A1166C) e poli-



morfismo do gene do angiotensinogênio (M235T e –6G/A).


Diferente dos achados acima apresentados, nessa população



nenhuma correlação foi encontrada entre os marcadores mo-


leculares relacionados a variantes funcionais do SRAA e a



massa ventricular esquerda.


Deve-se considerar, em futuro próximo, que a identifica-



ção de novos marcadores moleculares, a possibilidade de es-


tudos de associação de marcadores em populações mais nu-



merosas e a utilização de critérios mais rigorosos na seleção


da amostragem podem diminuir as atuais discrepâncias. É tam-


bém fundamental entender que, em populações distintas, o peso


Adaptado de Turner ST, Boerwinkle E et al. Circulation, 102: IV–40–45; 2000.


de determinado fator genético pode variar, bem como a resul-


Modelo teórico da participação genética na gênese da lesão de órgãos-alvo à tante da complexa interação gene e meio ambiente.
hipertensão arterial (hipertrofia ventricular esquerda). PA – pressão arterial.

Aspectos genéticos que influenciam a resposta


Evidências experimentais dão suporte a esse conceito. terapêutica (farmacogenética)
Em ratos geneticamente hipertensos, a hereditariedade da Apesar da disponibilidade de numerosas classes de agen-
massa ventricular esquerda foi estimada em 76%. Em estudos tes anti-hipertensivos que atuam em diferentes sistemas regu-
em ratos espontaneamente hipertensos, utilizando-se o méto- ladores da pressão arterial, menos de 40% dos pacientes hi-
do de análise de ligação entre o fenótipo massa VE e diversos pertensos tratados têm a pressão arterial adequadamente con-
marcadores cromossômicos (genoma scan), foram encontra- trolada. Ao lado de fatores gerais (por exemplo: adesão, está-
dos dois loci mapeados no cromossomo 1 com traços quanti- gio da doença, interação medicamentosa, status nutricional,
tativos influenciando massa cardíaca. Digno de nota é o fato renal e hepático, presença de outras doenças etc.) situam-se,
de que um locus só influenciou a massa cardíaca, mas não a com impacto não menos importante, os fatores genéticos mo-
variabilidade da pressão arterial, confirmando experimental- duladores da heterogeneidade da resposta biológica aos anti-
mente a hipótese de trabalho acima apresentada. Outros in- hipertensivos4,22,23.
vestigadores também chegaram a conclusões semelhantes, Durante muito tempo, os clínicos têm baseado a escolha
porém identificaram diferentes loci. É plausível supor que, da droga anti-hipertensiva em fatores como idade, sexo, raça
em diferentes cepas de animais ou em populações diversas, e comorbidades associadas, embora seja reconhecido que es-
mecanismos genéticos distintos participem na expressão do tes marcadores apresentam um baixo índice de sucesso em
fenótipo final hipertrofia ventricular esquerda4. predizer a resposta ao fármaco escolhido. Mesmo em investi-
Neste contexto, o sistema renina-angiotensina-aldosterona gações controladas, nas quais existe a certeza quanto a obser-
(SRAA), além de ser um importante sistema de regulação da vação das orientações terapêuticas, existe uma grande varia-
pressão arterial, é também uma importante via de estimulação bilidade na reposta individual e no aparecimento de efeitos
do crescimento celular e de fibrose que caracteriza o processo colaterais a um determinado fármaco. Portanto, na prática
patológico de hipertrofia cardíaca. Portanto, este é um siste- médica, há ampla necessidade de novos marcadores que per-
ma candidato para se buscar correlação de variantes funcio- mitam uma melhor estratificação da droga a ser utilizada4, 22–26.
nais genéticas com a expressão do fenótipo massa ventricular19. Neste cenário, a correlação de marcadores genéticos ob-
Schunkert e colaboradores19 analisaram a presença de tidos pela análise de polimorfismos pontuais pode sinalizar
HVE pelo eletrocardiograma e demonstraram que o polimor- para a resposta anti-hipertensiva individual, abrindo a possi-
fismo do gene da ECA (haplótipo DD) correlacionava-se com bilidade de proporcionarmos ao paciente um tratamento indi-
critérios de sobrecarga ventricular esquerda, em homens e so- vidualizado mais racional27,28. Este é o campo da investigação
bretudo nos indivíduos com pressão arterial normal. Mais uma farmacogenética, ou seja, a identificação de genes que contri-
vez, a hipótese de que a carga genética pode atuar por meca- buem na variabilidade da resposta a um determinado fárma-
nismos independentes da carga hemodinâmica é sugerida. co4,22–29. De maneira didática podemos dividir os fatores gené-
Resultados semelhantes foram obtidos por Jeng e colaborado- ticos determinantes da resposta medicamentosa em:
res20 que estudaram variantes funcionais do gene do angioten- • polimorfismo genético e variações nos mecanismos
sinogênio (M235T). Pacientes com o genótipo TT apresenta- fisiopatológicos;
ram índice de massa ventricular maior que o grupo de pacien- • polimorfismo genético e variações farmacocinéticas,
tes com haplótipo MM e MT (129 ± 34v 112 ± 38and 107 ± ou seja, variantes genéticas funcionais que resultem
30 g/m2, p = 0,002). em diferenças na biodisponibilidade da droga;

92 Hipertensão 2006; 9(3): 88–95

04 - MT Farmacogenomica e Hipertensao.pm6 92 18/05/07, 11:41


• polimorfismo genético e variações farmacodinâmi- Pacientes que apresentavam o genótipo II apresentaram uma
cas, ou seja, variantes genéticas funcionais nos alvos tendência a melhor resposta da PA ao inibidor da ECA utiliza-
dos fármacos responsáveis por diferenças de resposta do29.
a uma determinada droga4, 22–26. Ainda sobre a sinalização do genótipo para uma determi-
nada fisiopatologia, Turner e colaboradores avaliaram a in-
Além dos aspectos relacionados à fisiopatologia da hi- fluência do polimorfismo do genótipo C825T da proteína
pertensão arterial, os avanços recentes da Biologia Molecular G subunidade beta (3) e a resposta ao tiazídico. O alelo T
têm desvendado diferenças genéticas correlacionadas a me- sinaliza para uma hipertensão arterial cuja base fisiopato-
canismos que regulam: lógica é caracterizada por expansão de volume (aumento
• o metabolismo e a eliminação de fármacos no orga- de reabsorção de sódio) e supressão da renina. Na análise
nismo (farmaconética); dos fatores preditores da resposta anti-hipertensiva obser-
• a resposta esperada a determinada droga (farmacodi- vou-se que o genótipo TT era um preditor significativo da res-
nâmica). posta anti-hipertensiva ao tiazídico e que o genótipo CT apre-
sentava uma resposta intermediária, quando comparava-se a
Em síntese, ao lado dos fatores genéticos fisiopatológi- resposta entre os pacientes portadores do genótipo CC vs. TT27
cos, os fatores genéticos que influenciam a interação do paci- (figura 4).
ente com a droga utilizada podem determinar a variabilidade No que tange aos aspectos genéticos que influenciam o
da resposta aos agentes anti-hipertensivos e predizer o apare- metabolismo das drogas, a possibilidade é de que variantes
cimento de efeitos colaterais4,22–26. funcionais de enzimas metabolizadoras podem influenciar a
Diferenças genéticas correlacionadas a mecanismos pres- biodisponibilidade da droga, e conseqüentemente, seu efeito
sores atuantes em um determinado indivíduo podem sinalizar no organismo. Entretanto, diferentemente das drogas mais
para uma determinada desregulação de um sistema patogené- antigas, tipo hidralazina e metildopa, metabolizadas por enzi-
tico e, conseqüentemente, apontar a melhor droga para um mas polimórficas apresentando grandes diferenças na respos-
determinado paciente. A avaliação de polimorfismos asso- ta interindividual, a variabilidade da resposta anti-hipertensi-
ciados à fisiopatologia da hipertensão arterial pode predi- va às drogas utilizadas atualmente é mais facilmente explica-
zer a resposta anti-hipertensiva aos diferentes agentes 4,27–30. da por diferenças farmacodinâmicas4.
Apesar de alguns resultados conflitantes, estudos de vari- Neste aspecto, a pesquisa de variantes genéticas que in-
antes moleculares de componentes do sistema renina-angio- fluenciam a fisiologia do receptor alvo da droga utilizada tem
tensina-aldosterona têm sugerido que os genes da ECA, do sido objeto de investigações intensas e com resultados anima-
angiotensinogênio e do receptor da angiotensina II tipo 1 dores. Em relação ao receptor AT1, pelo menos 14 polimorfis-
influenciam a resposta anti-hipertensiva às drogas que atuam mos já foram descritos e, em particular, o +1166 A/C parece
bloqueando o SRAA4,27–30. se correlacionar com a resposta humoral e hemodinâmica re-
Nesse contexto, Ohmichi e colaboradores avaliaram a in- nal ao losartan30. Mais ainda, estudo recente publicado por
fluência do genótipo da ECA como determinante da resposta Kurland e colaboradores31 avaliou a influência de polimorfis-
anti-hipertensiva ao imidapril e observaram que a redução da mos funcionais nos genes do angiotensinogênio (T174M) e
PAD foi, ao menos, parcialmente determinada pelo genótipo. no receptor AT1 (A1166C) e documentou correlação destes

FIGURA 4

Adaptado de Turner ST et al. Hypertension, 2001; 37[part 2]: 739–743

Associação entre o polimorfismo C825T da proteína G sub-unidade β3 e resposta ao tiazídico.

Hipertensão 2006; 9(3): 88–95 93

04 - MT Farmacogenomica e Hipertensao.pm6 93 18/05/07, 11:41






com modificações da massa ventricular esquerda que ocorri-


FIGURA 5

am no curso do tratamento anti-hipertensivo. Esse tipo de acha-


do ilustra o papel dos marcadores moleculares (polimorfis-



mos funcionais) como instrumento potencial para guiar a te-


rapêutica anti-hipertensiva27.

Entretanto, em recente estudo publicado, o GenHAT 32,



a partir da base de dados do ALLHAT, a hipótese de que o


polimorfismo do gene da ECA (I/D) tem potencial prediti-



vo do risco cardiovascular e/ou da resposta terapêutica tes-


tada nesse importante ensaio clínico não se confirmou. Tal



resultado, por ser de advindo de uma grande coorte de pa-


cientes e com previsão para análise genômica, reflete o



quanto ainda é necessário avançar nessa área para que o con-


ceito teórico e plausível seja, de fato, incorporado na práti-



ca clínica.


Considerações finais

Foram apresentadas as evidências indicando o potencial


da Medicina Molecular em causar impacto significativo no
nosso entendimento acerca do papel da herança genética na
gênese da hipertensão arterial, na gênese das lesões de órgãos
e na variabilidade da resposta terapêutica. A expectativa é de
que essa nova abordagem metodológica para as doenças com-
plexas gradativamente possa contribuir para a sonhada medi-
cina individualizada (figura 5). Personalizar o tratamento da
hipertensão é um objetivo cada vez mais desejado e possível.
No entanto, apesar da importância teórica e da grande plausi-
bilidade da farmacogenômica, na atualidade há uma percep-
ção cada vez mais nítida da complexidade fisiopatológica da
Modificado de Cadman PE, O’Connor DT.
HAS enquanto doença poligênica e das dificuldades inerentes Pharmacogenomics of hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2003;12(1):61–70.
para que o conhecimento da “bancada” seja transposto para a
Abordagem farmacogenômica da hipertensão arterial sistêmica.
“beira do leito”.

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04 - MT Farmacogenomica e Hipertensao.pm6 95 18/05/07, 11:41


Hipertensão mascarada

C



ASO


em paciente com




LÍNICO


síndrome metabólica





e doença coronária


Comentários:



Masked Hypertension in a Patient with Metabolic


Danielle Batista Leite ○

Audes Magalhães Feitosa* Syndrome



PROCAPE – Pronto Socorro


Cardiológico de Pernambuco, Resumo



Universidade de Pernambuco, A hipertensão mascarada é caracterizada por medida de pressão arterial normal no

consultório, mas elevada fora do consultório. Tem uma prevalência em torno de 40% entre os

Recife, PE; RealCor, Real


hipertensos aparentemente controlados. Os autores relatam o caso de um homem, 74 anos,


Hospital Português de

portador de síndrome metabólica já com doença cardiovascular submetido à realização da


Beneficência em Pernambuco, monitorização residencial da pressão arterial. Estudos recentes demonstram que o risco

Recife, PE cardiovascular é similar entre pacientes com hipertensão mascarada e aqueles com hiper-

tensão sustentada e esta condição deve ser investigada nos indivíduos com alto risco cardio-

Giordano Bruno Parente vascular para prevenir um diagnóstico e tratamento inadequados.



RealCor, Real Hospital Português


Abstract

de Beneficência em Pernambuco,

Masked hypertension is characterized by a normal blood pressure level on clinic, but


Recife, PE

abnormal levels out of clinic. The prevalence is about 40% among hypertensive patients that

seems to be controlled. The authors report a case of a, 74-yr-old man presented with metabolic

Marco Antônio Mota-Gomes syndrome and cardiovascular disease that underwent to a home blood pressure measurement.

Universidade Estadual de Several recent studies have demonstrated that cardiovascular risk is similar among those

Ciências da Saúde de Alagoas – with masked hypertension and those with sustained hypertension. This condition should be

searched to prevent inadequate diagnosis and treatment in individuals with a high cardiovas-

UNCISAL, Maceió, AL

cular risk.

Palavras-chave: hipertensão
mascarada, monitorização Relato do Caso Clínico • Peso: 84,6 kg; altura: 1,70 m; IMC:
residencial da pressão arterial, 29,3 kg/m2; circunferência abdomi-
síndrome metabólica, doença nal: 108 cm.
Em agosto de 2005, paciente com • Coração: bulhas rítmicas, B2 hiperfo-
cardiovascular. 74 anos de idade, sexo masculino, par-
Key words: masked hypertension, nética em foco aórtico, sopro sistólico
do, viúvo, natural de Serra Talhada e pro- em foco mitral (2+/6+) e sopro diastó-
home blood pressure measurement, cedente de Recife, PE, procurou con-
metabolic syndrome, cardiovascular lico aspirativo em foco aórtico acessó-
sultório médico a pedido dos filhos. Re- rio (2+/6+). PA: MSD 138/70 mmHg
disease. feria ser hipertenso havia cerca de trinta e 142/68 mmHg, MSE 140/66 mmHg
anos, em uso irregular de enalapril 10 mg, e 138/68 mmHg. FC: 84 bpm.
2 vezes ao dia, e hidroclorotiazida 25 mg/ • Pulmões: murmúrio vesicular presen-
dia (uso contínuo havia três semanas); te, sem ruídos adventícios. Abdome
tabagista de 20 cigarros/dia havia 61 globoso, flácido, indolor, sem visce-
anos, sedentário, vida sexual ativa e há- romegalias, massas sólidas ou palpá-
*Endereço para correspondência: bito alimentar inadequado; nega outros veis e sopros. Pulsos periféricos nor-
Rua Real da Torre, 705/101 – Madalena antecedentes pessoais relevantes bem mais bilateralmente, edema em mem-
50610-000 – Recife – PE como cardiopatia na família. bros inferiores 1+/4+ bilateral, mole
E-mail: audes@realcor.com.br. e indolor.
Financiado pelo RealCor. Exame físico • ECG: ritmo sinusal, freqüência 88
Recebido em 30/03/2006. • Paciente em estado geral bom, cora- bpm, alterações discretas da repola-
Aceito em 21/05/2006. do, hidratado, acianótico, anictérico, rização ventricular, sobrecarga atrial
afebril e eupnéico. esquerda.

96 Hipertensão 2006; 9(3): 96–99

05 - Caso Clinico.pm6 96 18/05/07, 11:41


O paciente já trazia os seguintes • Aparelho respiratório: murmúrio ve- • Cintilografia miocárdica demonstra-
exames laboratoriais colhidos recente- sicular rude com estertores crepitan- va fibrose sem isquemia ou viabili-
mente: tes até ápices. Após análise dos exa- dade na parede anterior.
• glicemia de jejum: 118 mg/dL; mes laboratoriais, incluindo enzimas
• uréia: 46 mg/dL; cardíacas, foi diagnosticado edema Nessa internação recebe alta hospi-
• creatinina: 1,0 mg/dL; agudo de pulmão secundário a pico talar com novos diagnósticos:
• ácido úrico: 6,4 mg/dL; hipertensivo e síndrome isquêmica 1. infarto agudo do miocárdio sem ele-
• colesterol total: 180 mg/dL; aguda (infarto agudo do miocárdio vação do segmento ST;
• HDL-C: 42 mg/dL; sem supradesnível de ST). Não vinha 2. insuficiência cardíaca.
• LDL-C: 116 mg/dL; usando qualquer medicação e não ti-
• triglicerídeos: 110 mg/dL; nha abandonado o tabagismo ou retor- Optou-se por tratamento clínico
• K+: 3,8 mEq/L; nado ao consultório como solicitado. conservador e prescreveu-se: furosemi-
• Na+: 139 mEq/L; da 40 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia,
• hemograma e urina tipo I: normais. Exame físico na unidade coronária aspirina 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/
• Paciente em EGR, corado, conscien- dia, enalapril 20 mg/dia (12/12h), car-
te e orientado, hidratado, acianótico vedilol 25 mg/dia (12/12h) e sinvastati-
TABELA 1 e com taquipnéia leve. na 20 mg/dia.
• IMC: 31,2 kg/m2; circunferência ab-
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PELO Paciente retorna ao consultório três
dominal: 112 cm.
ESCORE DE FRAMINGHAM
• Coração: mesmos achados ausculta- semanas após alta hospitalar. Encontra-
tórios já descritos. PA: 136/84 mmHg. va-se sem queixas, em uso das medica-
Idade 7 pontos • Pulmões: murmúrio vesicular presen- ções prescritas e sem fumar desde sua
Colesterol total 0 ponto te e estertores crepitantes até 1/3 internação.
HDL-C 1 ponto médio. • IMC: 29,7 kg/m2,
• Pulsos periféricos presentes bilateral- • PA: 136/68 mmHg e FC: 72 bpm.
PAS 2 pontos • Pulmões limpos e sem edemas.
mente, edema 2+/4+ bilateral, mole
Diabetes 0 ponto e indolor. Prescreveu-se enalapril,
Fumo 2 pontos carvedilol, furosemida, espironolac- Na semana seguinte, retornou com
tona, aspirina, clopidogrel, sinvasta- os exames solicitados e estava com o exa-
Total 12 pontos
tina, enoxiparina e nitroglicerina. me físico inalterado (PA: 138/67 mmHg
12 pontos = 37% de risco de DAC em 10 anos. • ECG: ritmo sinusal, freqüência 80 e FC: 66 bpm):
bpm, alterações da repolarização ven- • glicemia de jejum: 116 mg/dL; gli-
tricular, onda q de V1–V4, sobrecar- cemia após duas horas da ingestão de
Foi solicitada avaliação com nutri- ga atrial esquerda, sem supradesni- 75 g de dextrosol: 152 mg/dL; HbA1c:
cionista, orientado abandono do tabagis- velamento do segmento ST. 6,9% (VN < 6,0%); colesterol total:
mo e acrescentou-se à prescrição sinvas- 188 mg/dL; HDL-C: 55 mg/dL;
tatina 20 mg/noite. LDL-C: 112 mg/dL; triglicerídeos:
Exames complementares
Solicitado: teste oral de tolerância à
• Troponina: 2,7 ng/ml (VN < 1,0 ng/ 119 mg/dL;
glicose (glicemia de jejum e após duas • uréia: 52 mg/dL; creatinina: 1,1 mg/
ml); CK-MB: 16 U/L (VN < 10 U/
horas da ingestão de 75 g de dextrosol), dL; ácido úrico: 6,3 mg/dL; K+: 4,0
L); CK: 460 U/L (VN < 189 U/L).
microalbuminúria, proteína C-reativa e
• Glicemia de jejum: 122 mg/dL; co- mEq/L e Na+: 138 mEq/L; TGO: 27
novo perfil lipídico, além de ecoDoppler- mg/dL; TGP: 51 mg/dL e CK: 42 U/
lesterol total: 209 mg/dL; HDL-C:
cardiograma e teste ergométrico. L; hemograma e urina tipo I: normais.
58 mg/dL; LDL-C: 125 mg/dL; tri-
glicerídeos: 126 mg/dL, K+: 4,1 mEq/
Em dezembro de 2005, foi admiti- L e Na+: 137 mEq/L; hemograma e MRPA
do ao hospital, queixando-se de dispnéia urina tipo I: normais. Comportamento anormal da PA sis-
de início súbito, com piora progressiva • EcoDopplercardiografia revelava di- tólica, comportamento normal da PA
havia cerca de duas horas. latação e déficit contrátil segmentar diastólica. Exame durante uso de medi-
• Apresentava ao exame físico de ad- do VE (DDVE: 6,3 cm, índice de cação anti-hipertensiva.
missão: EGR, dispnéico 2+/4+, afe- MVE: 156 g/m2, FE 41%); AE: 4,2 A MRPA confirma hipertensão
bril, hipocorado +/4+, acianótico e cm; disfunção diastólica moderada; mascarada, isto é, PA normal no consul-
orientado, com PA 210/130 mmHg insuficiência mitral e aórtica leves; tório e anormal pela MRPA e constata
e FC 104 bpm. aumento do AE. PA mais elevada pela manhã. Foi asso-
• Aparelho cardiovascular: ritmo car- • Coronariografia: artéria DA encon- ciada amlodipina 5 mg/noite ao esque-
díaco regular em três tempos, com trava-se ocluída em 1/3 médio e ar- ma anti-hipertensivo e, com base nos es-
presença de B4 em ponta, além dos téria CD apresentava lesão não-sig- tudos REVERSAL, PROVE-IT e TNT,
achados anteriormente descritos. nificativa em 1/3 médio. que evidenciaram o benefício do uso

Hipertensão 2006; 9(3): 96–99 97

05 - Caso Clinico.pm6 97 18/05/07, 11:41


C < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL
TABELA 2 em mulheres; pressão arterial ≥ 130 ou
MÉDIAS DO EXAME, TOTAL, POR DIA, POR TURNO E CARGA PRESSÓRICA ≥ 85 mmHg e glicemia de jejum ≥ 110
mg/dL. Este é um problema de saúde atu-
(excluindo as medidas do 1o dia) al, atingindo principalmente populações
PAS PAD de países desenvolvidos e em desenvol-
vimento (tabela 3).
Médias (mmHg) 158,8 75,9
De acordo com o escore de Fra-
Cargas pressóricas 88,2% 11,8% mingham, calculado na primeira con-
Médias – Clínica 146,5 73,0 sulta (antes de o paciente apresentar o
o
evento coronariano agudo), que estima
Médias – 1 dia 153,8 78,2
a incidência de eventos cardiovascula-
Médias – Manhã 169,9 82,4 res (angina, infarto e morte) relacio-
Médias – Noite 146,3 68,1 nando diversos fatores de risco, este
paciente apresenta um risco de 37% em
Protocolo da II Diretriz em MRPA
dez anos, o que confere alto risco cardio-
vascular. Neste caso, as metas de tratamen-
FIGURA 1 to devem ser: glicemia de jejum < 110
mg/dL, glicemia pós-prandial (2h) < 140
mg/dL, colesterol total < 200 mg/dL, HDL-
C > 45 mg/dL e LDL-C < 100 mg/dL,
triglicerídeos < 150 mg/dL, PA < 130/
85 mmHg e perda sustentada do peso de
5% a 10%.
Como abordagem prioritária deste
caso foi enfatizada a mudança no estilo
de vida, com dieta adequada, exercícios
físicos regulares e abandono do tabagis-
mo, com o objetivo de reduzir o risco
cardiovascular. A terapia medicamento-
Pressões por turnos da PA sistólica e diastólica Protocolo da II Diretriz em MRPA sa foi reiniciada com terapia combinada
anti-hipertensiva e um hipolipemiante,
da atorvastatina, em pacientes corona- drome metabólica os pacientes que apre- no caso um inibidor da enzima de con-
riopatas, no controle lipídico e nos des- sentam pelo menos três dos seguintes fa- versão da angiotensina associado a um
fechos cardiovasculares, foi iniciada tores: obesidade abdominal (CA > 102 diurético tiazídico e uma estatina, res-
atorvastatina na dose de 80 mg/noite no cm em homens e CA > 88 cm em mulhe- pectivamente, com o objetivo de adequar
lugar da sinvastatina sugerindo-se acom- res); triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; HDL- o paciente às metas, além de prevenir o
panhamento por automedida da pressão
arterial (tabela 2 e figura 1).
TABELA 3
Discussão COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA SEGUNDO O NCEP-ATP III

Este é um caso clínico freqüente na Componentes Níveis


nossa prática diária, onde o paciente, por Obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal
ser assintomático, não procura nem se-
gue as orientações médicas. O paciente Homens > 102 cm
do caso descrito chega ao consultório Mulheres > 88 cm
com hipertensão, glicemia de jejum al- Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL
terada e obesidade abdominal, conferin- HDL-colesterol
do o diagnóstico de síndrome metabóli-
ca, além de outros fatores de risco car- Homens < 40 cm
Mulheres < 50 cm
diovascular, como tabagismo, idade
avançada e sedentarismo. O National Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg
Cholesterol Educational Program´s Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL
Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP
III) reconhece como portadores da sín- A presença de Diabetes mellitus não exclui o diagnóstico de Síndrome Metabólica

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agravamento metabólico e a hipertrofia mentoso. A sibutramina foi testada em al. representa 40,3% dos pacientes hiper-
ventricular esquerda. Salientamos que, vários estudos, mostrando-se eficaz na tensos tratados que estão com PA < 140/
para os pacientes com síndrome meta- redução de peso, com melhora dos 90 mmHg no consultório) e tem risco
bólica de médio e alto risco (risco de parâmetros metabólicos, boa tolerabili- cardiovascular semelhante aos hiperten-
DAC ≥ 10% em dez anos), deve ser re- dade e segurança. É observado aumen- sos tratados e não-controlados, fazendo-
comendado o uso contínuo de aspirina to da PA sistólica e diastólica, sendo se necessário o ajuste terapêutico dos
em baixas doses. necessário às vezes um ajuste da me- anti-hipertensivos.
Em um segundo momento, prova- dicação anti-hipertensiva. Outra opção Bobrie et al. demonstraram ris-
velmente como conseqüência de hábitos segura para esses pacientes seria o co cardiovascular aumentado na or-
inadequados mantidos e resistência aos orlistate. dem de 2,06 em pacientes com hiper-
medicamentos prescritos, encontramos o Os estudos epidemiológicos mos- tensão mascarada, semelhante ao hi-
paciente com doença cardiovascular: car- tram relação direta e independente entre pertenso sem controle. Já o hiperten-
diopatia isquêmica dilatada por ateros- valores da glicemia e a doença cardio- so do avental branco teve risco cal-
clerose coronariana, sendo medicado vascular; sendo assim, a normoglicemia culado de 1,18, semelhante ao hiper-
com furosemida, espironolactona, ena- e sua manutenção a longo prazo deve tenso controlado.
lapril, carvedilol, aspirina, clopidogrel e ser objetivada. Após a mudança no es- A MRPA confirmou o diagnóstico
sinvastatina. tilo de vida, e em paciente com a gli- de hipertensão mascarada e demonstrou
Nesse momento, o paciente passa cemia de jejum < 110 mg/dL e HbA1c que a PA era mais elevada pela manhã
a ter metas mais rigorosas, objetivando- normal, não se deve acrescentar medi- do que quando comparada com a do tur-
se níveis de LDL-C < 70 mg/dL, além cações, ao passo que nos pacientes com no da noite e, como evidenciado em me-
do preciso controle da glicemia e da pres- glicemia < 110 mg/dL e HbA1c aumen- tanálise, a associação de dois fármacos
são arterial (< 130/85 mmHg). tada ou glicemia ≥ 110 mg/dL e ≤ 140 apresenta uma redução dos níveis pres-
Tendo em vista que não foram al- mg/dL, independentemente do valor da sóricos mais significativa em relação
cançadas as metas desejadas, foi trocada HbA1c, está indicado o uso de metfor- ao aumento isoladamente. Desse modo
a estatina. Ratificamos a importância da mina ou glitazona ou acarbose ou gli- foi prescrito um antagonista do canal
manutenção indefinida da terapia hi- nidas. de cálcio à noite, objetivando um me-
polipemiante estabelecida após a ob- lhor controle da PA em ambos os tur-
tenção dos níveis recomendados do per- A realização da MRPA neste pacien- nos.
fil lipídico, como também o acompanha- te teve como objetivo: É importante salientar que os valo-
mento trimestral no primeiro ano das 1. avaliar a presença de efeito do aven- res sugeridos pelas diretrizes como me-
provas de função hepática (TGP, em tal branco, que poderia tornar desne- tas para controle da pressão arterial são
particular) e da enzima muscular (CK). cessário o ajuste da terapia anti-hi- aplicáveis às obtidas no consultório, ha-
Após o primeiro ano, recomenda-se re- pertensiva; vendo a necessidade de estabelecer os
alizar esses exames a cada seis ou doze 2. diagnosticar a hipertensão mascara- valores ideais na MAPA e na MRPA,
meses. da, que obrigaria uma implementa- considerando os subgrupos de risco car-
Nos pacientes com sobrepeso, re- ção de medicação anti-hipertensiva diovascular. Mas, certamente, a PA mé-
comenda-se o uso de medicamentos para adicional. dia de 158,8/75,9 mmHg obtida pela
obesidade, desde que acompanhados de MRPA está muito elevada para o paci-
comorbidades e que não tenham perdi- A hipertensão mascarada é entida- ente em questão, elevando seu risco car-
do 1% do peso inicial por mês após um a de freqüente entre os hipertensos aparen- diovascular, necessitando assim de ajus-
três meses de tratamento não-medica- temente controlados (segundo Mallion et te terapêutico.

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EPIDEMIOLOGIA


Fundo de olho em hipertensos:





perspectivas além da


classificação KW




The retinal examination in hypertensive patients: perspectives beyond KW




classification






Autor: Resumo


Miguel Gus O exame de fundo de olho tem sido recomendado na ava-


Unidade de Hipertensão/Serviço de Cardiologia, liação de hipertensos para identificação de dano em órgão-alvo.
Hospital de Clínicas de Porto Alegre A tradicional classificação de Keith-Wagener (KW) apresenta li-
mitações, principalmente devido à grande variação inter e intra-
Palavras-chave: hipertensão, artérias da retina, observador. Recentes estudos observacionais, utilizando aná-
estratificação de risco. lise da fotografia do fundo de olho com métodos manuais, iden-
Key words: hypertension, retinal artery, risk assessment. tificaram que o estreitamento arteriolar é um fator de risco
independente, até mesmo dos níveis pressóricos, para a ocor-
rência de eventos cardiovasculares primordiais. O desenvol-
vimento de novas técnicas de análise semi-automática abre a
perspectiva para utilização do fundo para melhor estratifica-
ção de risco, principalmente em indivíduos hipertensos.

Abstract
The retinal examination has been recommended in the
evaluation of hypertensive patients in order to identify target organ
damage. The traditional classification of Keith-Wagener (KW)
has some pitfalls such as the great variability inter and intra
observer. Recent longitudinal studies, analyzing retinal images
with a manual technique, recognized that retinal arteriolar
narrowing is an independent risk to the occurrence of major
cardiovascular events. The development of new techniques,
using semi-automatic methods, opens a new perspective of a
better risk stratification, specially among hypertensive patients.

Introdução
A doença cardiovascular situa-se entre as principais cau-
sas de morte em todo o mundo. Nos países desenvolvidos há
muito se constitui na principal causa. De acordo com estima-
Endereço para correspondência: tivas atuais, quase 62 milhões de norte-americanos são porta-
Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre dores de pelo menos uma patologia cardiovascular e, anual-
Rua Ramiro Barcelos, 2.350 – sala 2060 mente, um milhão são acometidos de morte súbita1. No mun-
90035-903 – Porto Alegre – RS do, mais de 20 milhões de indivíduos morrem subitamente
E-mail: mgus@terra.com.br todos os anos e grande parte dessas pessoas não apresentam
qualquer sintoma antes do episódio2. No Brasil estima-se que
Financiado pelo Hospital das Clínicas de Porto Alegre. aproximadamente 300 mil mortes anuais são atribuídas à
Recebido em 29/11/2005. Aceito em 21/03/2006. doença cardiovascular3.

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Estudos epidemiológicos têm identificado fatores de ris- comendações são baseadas nos achados de estudos mais anti-
co associados à doença cardiovascular4. Dentre os atualmente gos utilizando-se a classificação de Keith-Wagener (KW), com
modificáveis, classicamente encontram-se hipertensão, dis- algumas limitações, tais como: a utilização de oftalmoscopia
lipidemia, diabetes, obesidade, tabagismo e sedentarismo. direta, que pode ter uma variabilidade interobservador signi-
Mais recentemente, outros fatores de risco associados ao pro- ficativa (20%–42%), a inadequada aferição dos desfechos car-
cesso de inflamação da placa aterosclerótica, à disfunção en- diovasculares considerando-se os parâmetros atuais e, princi-
dotelial e ao estado de coagulabilidade têm sido identifica- palmente, a falta de controle para possíveis vieses de confu-
dos5,6. Diante da magnitude dessa patologia, medidas preven- são. Como conseqüência, o valor da oftalmoscopia direta, no
tivas, particularmente em hipertensos, têm sido estudadas. Tais atendimento de hipertensos, tem sido questionado13.
medidas visam à identificação de indivíduos de maior risco e Analisando-se de uma forma mais global, o exame do
que se beneficiariam de atitudes terapêuticas que possibilitam fundo de olho pode oferecer oportunidade única de exame não-
a diminuição da ocorrência de eventos cardiovasculares. invasivo in vivo para avaliação da relação entre características
arteriolares e o risco de doença cardiovascular. No entanto,
A estratificação de risco apenas mais recentemente essa relação tem sido mais intensa-
mente avaliada em estudos prospectivos que utilizam a análi-
Ensaios clínicos têm demonstrado que o benefício da uti- se de fotografias digitalizadas da retina e a ocorrência de di-
lização de hipolipemiantes, como as estatinas, no contexto da versos desfechos cardiovasculares, intermediários ou primor-
prevenção primária, quando se compara ao da prevenção se- diais.
cundária, é duas a três vezes menor. Isto sinaliza que a abor- Wong et al., em um estudo baseado na coorte do ARIC
dagem terapêutica torna-se mais eficaz quanto maior for o (Atherosclerosis Risk in Communities Study), com 5.628 adul-
risco do indivíduo. Para a obtenção de resultados mais efica- tos entre 49 e 73 anos seguidos por um período médio de três
zes em indivíduos assintomáticos, recomenda-se a utiliza- anos, avaliaram a relação entre estreitamento arteriolar na fun-
ção de métodos não-invasivos capazes de identificar aque- doscopia e a incidência de hipertensão. Identificou-se que
les de maior risco7. valores da relação do diâmetro arteriolar e venoso (relação A/
As diretrizes atuais que abordam a prevenção primária V) incluídos no quintil mais baixo (0,57 a 0,79) se associaram
da doença coronariana têm preconizado a avaliação do risco significativamente com o diagnóstico de hipertensão, inde-
de indivíduos adultos por meio do Escore de Risco de Framin- pendentemente de outros fatores de risco, inclusive os valores
gham. Fatores como sexo, idade, colesterol total, HDL-coles- pressóricos basais (RR 1,61; IC 95% : 1,27–2,04). Esses acha-
terol, tabagismo e pressão sistólica são utilizados para cálculo dos sugerem que a fundoscopia pode fornecer informações
da estimativa de risco para ocorrência de eventos coronaria- sobre o status cardiovascular do indivíduo e a sua probabilida-
nos em dez anos8,9. A utilização de estatinas tem sido preconi- de de desenvolver, no futuro, doença cardiovascular14.
zada para indivíduos considerados de risco intermediário (en- Com resultados mais conflitantes, esse mesmo modelo
tre 10%–20%), sendo esta uma faixa que pode englobar até de investigação tem sido utilizado para avaliar a relação entre
40% dos indivíduos adultos norte-americanos10. os achados fundoscópicos e a incidência de eventos cardio-
Apesar de serem amplamente usados na prática clínica, vasculares primordiais, tais como acidente vascular encefáli-
modelos baseados nos fatores de risco tradicionais têm limi- co, mortalidade por qualquer causa, insuficiência cardíaca e
tações em sua capacidade de discriminar quem irá desenvol- doença coronariana.
ver eventos, podendo ser ineficazes no cálculo do risco em Em uma análise da mesma coorte do ARIC, com 10.358
uma parcela significativa de indivíduos (25%–50%). Particu- indivíduos de ambos os sexos seguidos por 3,5 anos, encon-
larmente, na estratificação de hipertensos esta questão torna- trou-se associação significativa entre a presença de qualquer
se importante, pois pode determinar o quanto agressiva deve alteração retiniana e a incidência de acidente vascular encefá-
ser a intervenção terapêutica para baixar a pressão. Novas es- lico (RR 3,1; IC 95% 1,7 – 5,7). Houve associação inversa
tratégias, como a identificação de novos marcadores que ava- entre a relação A/V e a incidência de AVE (p = 0,03), indepen-
liam a vulnerabilidade da placa, o estado pró-trombótico e a dentemente de outros fatores de risco, inclusive pressão arte-
vulnerabilidade miocárdica têm sido estudadas para melhor rial e glicemia de jejum15.
estratificação do risco coronariano5. Com isso, existiria uma Quanto à associação entre alterações fundoscópicas e
otimização do benefício de abordagens mais intensivas na pre- mortalidade, não foi encontrada associação entre estreitamento
venção primária, tal como a utilização de antiadesivos pla- arteriolar e mortalidade após o período de dez anos de acom-
quetários, estatinas ou associação de anti-hipertensivos5. panhamento em uma coorte com 4.929 indivíduos entre 43 a
84 anos16.
Análise de 11.612 indivíduos de ambos os sexos por sete
A utilização do exame de fundo de olho anos, igualmente da mesma coorte do ARIC, demonstrou que
na estratificação de risco a presença de qualquer alteração retiniana associou-se signi-
ficativamente com incidência de insuficiência cardíaca em
Tradicionalmente, diretrizes têm recomendado utilização indivíduos sem hipertensão ou diabetes (RR 2,9; IC 95% 1,5
do exame de fundo de olho para identificação de dano em – 5,9). No entanto, na análise restrita da relação A/V não hou-
órgão-alvo de pacientes hipertensos11,12. No entanto, essas re- ve uma associação após ajuste para outros fatores de confusão

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(RR 1,18; IC 95% 0,95 – 1,48)17. Quanto à incidência de do- Diante dessa perspectiva, novos métodos de verificação

ença coronariana, uma outra análise com 9.648 indivíduos de estão sendo desenvolvidos para aferição mais precisa da rela-

ambos sexos, com idade entre 51 e 71 anos, acompanhados ção A/V. Medidas automáticas da relação A/V, a partir da aná-

por 3,5 anos, demonstrou que o estreitamento arteriolar se lise, por software específico, da foto digitalizada da retino-

associou significativamente com doença coronariana em mu- grafia são um exemplo21.


lheres (RR 2,2; IC 95% 1,0 – 4,6), mas não em homens (RR Esses achados abrem a perspectiva da utilização da aná-

1,1 ; IC 95% 0,7 – 1,8)18. lise da retinografia de uma forma mais confiável e até mesmo

Essa mesma questão foi avaliada em outra coorte de 560 em ambiente de pouco treinamento na medição dos diâmetros

homens hipertensos acompanhados por oito anos. A presença vasculares.


de estreitamento arteriolar focal ou generalizado associou-se



significativamente à ocorrência de eventos coronarianos (RR


Conclusões

2,9; IC 95: 1,3 – 6,2), independentemente de outros fatores de



risco, inclusive dos níveis de pressão arterial. Os autores con-


cluem que o estreitamento arteriolar, identificado pelo exame de Hoje é reconhecida a necessidade de se encontrarem mo-

dos complementares de estratificação de risco para implemen-


fundo de olho, pode ser considerado como fator de risco inde-


pendente para a ocorrência de eventos macrovasculares e pode tação de intervenções terapêuticas, principalmente em indiví-

ser utilizado na estratificação de risco de hipertensos. No en- duos situados em uma faixa de risco intermediária para o de-

tanto, ao contrário dos anteriormente descritos, a fundoscopia senvolvimento da doença cardiovascular. Estudos prospecti-
nesse estudo foi realizada por método direto e sem uso de vos têm indicado que a análise fundoscópica poderia auxiliar
midriáticos, o que poderia acarretar aferições imprecisas19. na reestratifição de hipertensão com risco intermediário cal-
O conjunto dos resultados desses estudos permite que culado pela clássica escala de Framingham.
sejam projetadas algumas linhas de investigação. Primeira- O exame de fundo de olho é uma oportunidade de avali-
mente, deve-se encontrar o real valor das alterações vascula- ação do status vascular in vivo. Estudos mais recentes utili-
res do fundo de olho na estratificação de risco, considerando- zando análise digitalizada da retinografia demonstraram que
se a existência de diferentes estratégias já praticadas com esse existe uma relação inversa entre a relação A/V com a pressão
fim. Em segundo lugar, a análise das alterações fundoscópicas arterial e a incidência de alguns desfechos primordiais. Por-
deve ser feita através de um exame que apresente boa repro- tanto, a sua análise mais detalhada poderia ajudar na decisão
dutibilidade e que seja de fácil execução, permitindo que se- do quanto agressiva deve ser a intervenção anti-hipertensiva
jam desenvolvidos novos métodos de classificação20. em hipertensos de risco global cardiovascular intermediário.

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102 Hipertensão 2006; 9(3): 100–103

06 - EPI fundo de olho.pm6 102 18/05/07, 11:42


13. FUCHS, F.D.; MAESTRI, M.K.; BREDEMEIER, M.; CARDOZO, S.E.; MOREIRA, 17. WONG, T.Y.; ROSAMOND, W.; CHANG, P.P.; COUPER, D.J.; SHARRETT, A.R.;
F.C.; WAINSTEIN, M.V.; MOREIRA, W.D.; MOREIRA, L.B. Study of the usefulness HUBBARD, L.D.; FOLSOM, A.R.; KLEIN, R. Retinopathy and risk of congestive
of optic fundi examination of patients with hypertension in a clinical setting. J. Hum. heart failure. JAMA, v. 293, n. 1, p. 63–69, 2005.
Hypertens.; v. 9, n. 7, p. 547–551, 1995. 18. WONG, T.Y.; KLEIN, R.; SHARRETT, A.R.; DUNCAN, B.B.; COUPER, D.J.;
14. WONG, T.Y.; KLEIN, R.; SHARRETT, R.; DUNCAN, B.B.; COUPER, D.J.; KLEIN, TIELSCH, J.M.; KLEIN, B.E.; HUBBARD, L.D. Retinal arteriolar narrowing and
B.E.; HUBBARD, L.D.; NIETO, F.J.; ATHEROSCLEROSIS RISK IN risk of coronary heart disease in men and women. The Atherosclerosis Risk in
COMMUNITIES STUDY. Retinal arteriolar diameter and risk for hypertension. Ann. Communities Study. JAMA, v. 287, n. 9, p. 1153–1159, 2002.
Intern. Med.; v. 140, n. 4, p. 248–255, 2004. 19. DUNCAN, B.B.; WONG, T.Y.; TYROLER, H.A.; DAVIS, C.E.; FUCHS, F.D.
15. WONG, T.Y.; KLEIN, R.; COUPER, D.J.; COOPER, L.S.; SHAHAR, E.; HUBBARD, Hypertensive retinopathy and incident coronary heart disease in high risk men. Br. J.
L.D.; WOFFORD, M.R.; SHARRETT, A.R. Retinal microvascular abnormalities and Ophtalmol.; v. 86, n. 9, p. 1002–1006, 2002.
incident stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Lancet, v. 358, n. 20. WONG, T.Y.; MITCHELL, P. Hypertensive retinopathy. N. Engl. J. Med.; v. 351, p.
9288, p. 1134–1140, 2001. 2310–2317, 2004.
16. WONG, T.Y.; KNUDTSON, M.D.; KLEIN, R.; KLEIN, B.E.; HUBBARD, L.D. A 21. PAKTER, H.M.; FERLIN, E.; FUCHS, S.C.; MAESTRI, M.K.; MORAES, R.S.;
prospective cohort study of retinal arteriolar narrowing and mortality. Am. J. NUNES, G.; MOREIRA, L.B.; GUS, M.; FUCHS, F.D. Measuring arteriolar-to-venous
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of a new semi-automated method. Am. J. Hypertens., v. 18, n. 3, p. 417–421, 2005.

Hipertensão 2006; 9(3): 100–103 103

06 - EPI fundo de olho.pm6 103 18/05/07, 11:42



AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL




Exercício físico e hipertensão





arterial: riscos e benefícios





Physical exercise and hypertension: risks and benefits








Autores: Resumo


Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz*


O exercício físico tem sido recomendado para a preven-


Crivaldo Gomes Cardoso Junior ção e tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial.


Ellen Aparecida de Araújo Entretanto, é importante diferenciar as respostas dos exercícios



Luiz Augusto Riani Costa aeróbios e resistidos e ponderar seus riscos e benefícios. Os

Luiz Teixeira exercícios resistidos não apresentam, cronicamente, efeito hi-


Ricardo Saraceni Gomides potensor em hipertensos e, durante sua execução, observa-se


Laboratório de Hemodinâmica da Atividade Motora da um pico de pressão arterial muito acentuado, que não pode
Escola de Educação Física e Esporte da Universidade ser controlado, pois a medida indireta da pressão arterial nes-
ta situação não é válida. Por outro lado, os exercícios aeróbios
de São Paulo (LAHAM-EEFEUSP)
reduzem a pressão arterial de repouso, 24 horas e exercício de
hipertensos, e, durante sua execução, apenas a pressão arteri-
Palavras-chave: exercício aeróbio, exercício resistido,
al sistólica aumenta. Esse aumento pode ser controlado pelo
pressão arterial, hipertensão, resposta hiper-reativa.
ajuste da intensidade e pela medida auscultatória durante a
Key words: aerobic exercise, resistance exercise, blood
execução do exercício. É interessante observar ainda que a
pressure, hypertension, hypertensive response.
resposta exacerbada da pressão arterial durante o exercício
aeróbio progressivo é utilizada para avaliar o risco futuro de
os normotensos se tornarem hipertensos e de hipertensos te-
rem complicações clínicas. Essa medida também permite iden-
tificar indivíduos cuja pressão arterial precisa ser monitorada
durante o treinamento físico. Concluindo, o treinamento aeróbio
é o recomendado para hipertensos devido a seus benefícios com-
provados e a seu baixo risco. Ele pode ser complementado pelo
treinamento resistido, que traz benefícios musculoesqueléticos,
mas deve ser executado com cuidado.

Abstract
Physical exercise is recommended as part of the non-
pharmacological treatment of hypertension. Nevertheless, it
is important to differentiate between aerobic and resistance
exercises’ effects, and to balance exercise benefits and risks.
Resistance exercise does not have chronic hypotensive effects
in hypertensives, and during its execution, there is an
expressive increase in blood pressure that cannot be controlled,
because indirectly blood pressure measurement techniques are
not valid in this situation. On the other hand, aerobic exercise
*Endereço para correspondência: reduces resting, 24-hour and exercise blood pressures in
Av. Prof. Mello Moraes, 65 – Butantã hypertensive subjects, and during its execution, only systolic
05508-900 – São Paulo – SP blood pressure increases expressively. This increase can be
Tel.: (11) 3091-3136 controlled by exercise intensity adjustment, and the
Fax: (11) 3813-5921 auscultatory measurement of blood pressure. It is also
E-mail: cforjaz@usp.br interesting to observe that exacerbated blood pressure increase
Financiado pela FAPESP, CNPq e CAPES during progressive aerobic exercise is useful to identify
Recebido em 29/11/2005. Aceito em 21/03/2006. normotensives with probability of becoming hypertensives, and

104 Hipertensão 2006; 9(3): 104–112

07 - MAPA Exercicio e Hipertensão.pm6 104 18/05/07, 11:42


hypertensives with greater morbidity. Moreover, this blood Com base nas considerações anteriores, este artigo ver-
pressure response to exercise helps to identify subjects, whose sará sobre os benefícios e riscos dos exercícios resistidos e
blood pressure levels should be monitored during exercise aeróbios nos pacientes hipertensos, discutindo a aplicabilida-
training. In conclusion, aerobic exercise is the type of training de e validade da medida da pressão arterial durante o exercício.
recommended to hypertensives because of its proved benefits
and low risks. It might be complemented by resistance training, Efeito crônico do treinamento físico
which results in muscle benefits, but should be performed with
caution. resistido na pressão arterial
Classicamente, o treinamento físico aeróbio é o que pro-
Introdução move importante resposta hipotensora em pacientes hiperten-
sos. Entretanto, nos últimos dez anos o interesse científico
A inatividade física está relacionada ao maior risco de pelos efeitos do treinamento resistido sobre o sistema cardio-
desenvolvimento de hipertensão arterial. De fato, até mesmo vascular tem crescido sobremaneira. Contudo, os dados cien-
o engajamento em atividades físicas não-programadas pode tíficos existentes ainda são escassos e controversos.
promover ganho substancial no controle da pressão arterial. Uma metanálise recente, realizada por Cornelissen e
No entanto, vale ressaltar que essa relação fica mais bem evi- Fagard 7, concluiu que o treinamento resistido reduz a pressão
denciada com atividades de lazer e mais vigorosas1. Além dis- arterial sistólica e diastólica de repouso em 3,2 e 3,5 mmHg
so, a prática de atividades físicas tem efeitos hipotensores bas- respectivamente (tabela 1). No entanto, essa metanálise in-
tante conhecidos e comprovados em indivíduos hipertensos, cluiu apenas nove estudos, que englobaram diferentes popula-
auxiliando no controle da pressão arterial desses pacientes2. ções (normotensos e hipertensos, com ou sem a terapia medi-
Por esses motivos, o exercício físico regular tem sido reco- camentosa) e também diferentes protocolos de treinamento
mendado como parte integrante e importante da prevenção e (intensidades variando de 30% a 90% de uma repetição máxi-
reabilitação da hipertensão arterial, conforme explícito nas V ma – 1RM). Dessa forma, os resultados obtidos não podem
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial3. ser extrapolados para nenhuma população ou situação especí-
Entretanto, quando o assunto versa sobre o exercício físi- fica. De fato, quando separamos os estudos de acordo com a
co, torna-se importante separar os efeitos dos exercícios aeró- população estudada, observa-se que vários estudos com nor-
bios dos resistidos. Os primeiros dizem respeito a exercícios motensos 8,9 verificaram queda da pressão arterial após o trei-
realizados de forma cíclica, envolvendo grandes grupos mus- namento resistido, enquanto que, dos quatro estudos realiza-
culares, com intensidade leve a moderada e longa duração, dos com hipertensos, em três deles 10-12 a pressão arterial não
sendo exemplos típicos andar, correr, nadar, dançar etc. Por se modificou com o treinamento (tabela 2). Vale ressaltar que
outro lado, os exercícios resistidos, também conhecidos como nesses estudos foram utilizados exercícios de alta intensidade, o
exercícios de força ou musculação, caracterizam-se pela con- que pode ter influenciado nos resultados, visto que no estudo13
tração de um determinado segmento corporal contra uma re- realizado com treinamento de baixa intensidade (40% de 1RM)
sistência que se opõe ao movimento4. Esses exercícios po- houve uma pequena redução da pressão arterial diastólica.
dem ser realizados com intensidade leve, moderada ou serem Dessa forma, fica claro que os dados com hipertensos
intensos. As características mecânicas diferenciadas dos exer- ainda são muito escassos para que qualquer conclusão possa
cícios aeróbios e resistidos fazem com que eles desencadeiem ser tirada. Com os dados disponíveis, não há embasamento
efeitos cardiovasculares distintos e, principalmente, produzam para se afirmar que o treinamento resistido tenha efeito hipo-
alterações diferentes na pressão arterial. tensor a longo prazo em indivíduos hipertensos.
Dessa forma, ao se discutirem os efeitos do exercício em
hipertensos é importante diferenciar os efeitos desses dois ti- Efeito agudo dos exercícios resistidos na
pos de exercícios, ponderando seus possíveis benefícios e ris-
cos. Os benefícios dizem respeito à capacidade de a prática pressão arterial
regular do exercício reduzir a pressão arterial dos pacientes
(efeito crônico do exercício). Por outro lado, os riscos se rela- Apesar do efeito hipotensor crônico do treinamento re-
cionam ao pico de pressão arterial atingido durante a execu- sistido não estar demonstrado na população hipertensa, esse
ção do exercício, que pode levar à ruptura de aneurismas cere- exercício é recomendado nesta população, em complemento
brais preexistentes5. Nesse sentido, é importante ressaltar que ao exercício aeróbio, em função de seus importantes bene-
a presença de aneurismas cerebrais é mais comum em hiper- fícios musculoesqueléticos14, que são primordiais para a ma-
tensos que em normotensos6. Uma forma de controlar o risco nutenção da saúde, sobretudo em mulheres e nos idosos2. Dessa
envolvido no exercício é medir a pressão arterial durante sua forma, torna-se importante discutir a segurança desse tipo de
execução, porém a aplicabilidade e a validade dessa medida exercício físico para indivíduos hipertensos.
também diferem entre os exercícios aeróbios e resistidos. Cabe As respostas cardiovasculares aos exercícios resistidos
ainda lembrar que a medida da pressão arterial durante o exer- foram pouco estudadas. No entanto, os estudos existentes re-
cício também tem sua utilidade na triagem de risco de indiví- latam aumentos expressivos das pressões arteriais sistólica e
duos normo e hipertensos. diastólica durante a sua execução15, e os valores máximos

Hipertensão 2006; 9(3): 104–112 105

07 - MAPA Exercicio e Hipertensão.pm6 105 18/05/07, 11:42







TABELA 1



CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO, CARACTERÍSTICAS DOTREINAMENTO RESISTIDO


(INTENSIDADE, DURAÇÃO E FREQÜÊNCIA SEMANAL) E A MUDANÇA DA



PRESSÃO ARTERIAL NOS ESTUDOS INCLUÍDOS NA METANÁLISE DE CORNELISSEN E FAGARD7.



Autor População Intensidade Duração Freqüência Resultado da PA (mmHg)



% de 1RM semanal semanal (95% dos limites de confiança)



Harris e Holly HT Circuito 40% 9 3 PAS = +0,9 (-8,7 a 10,5)


1987 PAD = -2,5 (-10,0 a 5,0)



Cononie et al. HT Dinâmico 26 3 PAS = -3,0 (-16,2 a 10,2)


1991 72%–79% PAD = 0,0 (-14,7 a 14,7)



Blumenthal et al. HT Não relata 16 2 PAS = +2,0 (-4,1 a 8,1)


1991 PAD = -1,0 (-4,4 a 2,4)



Cononie et al. NT Dinâmico 26 3 PAS = -3,0 (-11,9 a 5,9)



1991 72%–79% PAD = -4,0 (-12,5 a 4,5)


Katz e Wilson NT Circuito 30% 6 3 PAS = -7,1 (-15,7 a 1,5)
1992 PAD = -5,1 (-10,9 a 0,7)
Wiley et al. NT Estático 30% 8 3 PAS = -15,3 (-22,5 a -8,1)
1992 PAD = -16,5 (-24,6 a -8,4)
Van Hoof et al. NT Dinâmico 22 2 PAS = 0,0 (-10,6 a 10,6)
1996 70%–90% PAD = -3,0 (-14,1 a 8,1)
Tsutsumi et al. NT Dinâmico 12 3 PAS = -16,8 (-28,4 a -5,2)
1997 55%–65% PAD = -8,7 (-16,1 a -1,3)
Dinâmico PAS = -9,5 (+22,4 a 3,4)
75%–85% PAD = -6,3 (-14,1 a 1,5)
Wood et al. NT Dinâmico 12 3 PAS = -1,2 (-24,2 a 21,8)
2001 72%–79% PAD = -4,5 (-15,8 a 6,8)
Vincent et al. NT Dinâmico 50% 24 3 PAS = +2,0 (-9,3 a 13,3)
2003 PAD = +1,4 (-4,8 a 7,6)
Dinâmico 80% PAS = -2,3 (-11,2 a 6,6)
PAD = -4,0 (-10,6 a 2,6)
Efeitos da metanálise
Ponderada pelo n PAS=- 3.2 (-7,1 a +0,7) p = 0,10
PAD=- 3,5 (-6,1 a -0,9) p < 0,01
Ponderada por 1/σ2 PAS=-6,0 (-10,4 a -1,6) p < 0,01
PAD=-4,7 (-8,1 a -1,4) p < 0,01
HT – hipertensos; NT – normotensos; PA – pressão arterial; PAS – pressão arterial sistólica; PAD – pressão arterial diastólica

TABELA 2
EFEITO DO TREINAMENTO RESISTIDO NA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) E
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA (PAD) DE INDIVÍDUOS HIPERTENSOS7.

Autor PAS PAD


Blumenthal et al., 1991 Sem diferença significativa Sem diferença significativa
Cononie et al., 1991 Sem diferença significativa Sem diferença significativa
Harris e Holly, 1987 Sem diferença significativa Diminuição de 4 mmHg
Van Hoof et al., 1996 Sem diferença significativa Sem diferença significativa

106 Hipertensão 2006; 9(3): 104–112

07 - MAPA Exercicio e Hipertensão.pm6 106 18/05/07, 11:42


TABELA 3
RESPOSTA MÁXIMA DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) E PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA (PAD) NOS ESTUDOS
QUE MEDIRAM A PRESSÃO ARTERIAL DURANTE O EXERCÍCIO RESISTIDO. MODIFICADO DE FORJAZ ET AL.15

Autor Casuística Exercício Medida da pressão Resposta máxima


arterial (mmHg)
Harris & Holly, 1987 Hipertensos 40% de 1RM Auscultatória PAS: 155 ± 12
Wescott & Howes, 1983 Jovens, Idosos 10RM, 10RM–2 kg Auscultatória PAS: 165 ± 5
10RM–4,5kg
Lamotte et al., 2005 Cardiopatas 40% e 70% de 1RM Plestimográfica PAS: 213 ± 25
Fleck & Dean, 1987 Atletas Novatos, 50%, 70%, 80% e Intra-arterial PAS: 190
Controles 90% de 1RM
Haslam et al., 1988 Cardiopatas 20%, 40%, 60% e Intra-arterial PAS: 215 ± 7
80% de 1RM
MacDougall et al., 1985 Atletas 80%, 90%, 95% e Intra-arterial PAS: 320
100% de 1RM
MacDougall et al., 1992 Jovens Saudáveis, 50%, 70% e Intra-arterial PAS: 263 ± 8
Atletas 87,5% de 1RM
McCartney et al., 1993 Saudáveis 60% e 80% de 1RM Intra-arterial PAS: 260 ± 9
Nery, 2005 Saudáveis 40%, 80% e Intra-arterial PAS: 231 ± 16
Hipertensos 100% de 1RM
Oliver et al., 2001 Cardiopatas 50% de 1RM Intra-arterial PAS: 180 ± 14
Palatini et al., 1989 Hipertensos 90% de 1RM Intra-arterial PAS: 345
Normotensos
Sale et al., 1994 Saudáveis 50%, 70%, 80%, 85% e Intra-arterial PAS: 360
87,5% de 1RM
Wiecek et al., 1990 Cardiopatas 40% e 60% de 1RM Intra-arterial PAS: 249 ± 16
Lentini et al., 1993 Atletas 95% de 1RM Intra-arterial PAS: 270 ± 21

variam muito, como se observa na tabela 3. Vários fatores po- realizada durante a execução do exercício em um membro
dem explicar essa grande variação de resultados, sendo os prin- passivo, os valores são subestimados em mais de 15%.
cipais a intensidade do exercício, o número de repetições, atin- Esses são resultados bastante relevantes do ponto de vis-
gir ou não a fadiga concêntrica e, principalmente, a técnica da ta clínico, visto que alguns podem pensar que, para controlar
medida de pressão arterial. o aumento da pressão arterial durante o exercício resistido,
Em relação à intensidade, alguns autores16 têm demons- basta medir essa pressão e interromper o exercício caso ela
trado que, para o mesmo número de repetições, quanto maior aumente muito. Porém, os resultados anteriores demonstram
for a intensidade, maior é o aumento da pressão arterial. Da que isso não pode ser feito, pois não existem métodos não-
mesma forma, ao longo de uma série de exercícios, mesmo invasivos de medida da pressão arterial validados para esse
que a intensidade seja mantida, à medida que as repetições exercício.
vão sendo realizadas, a pressão arterial vai se elevando, e Diante do exposto, os exercícios resistidos podem repre-
os maiores picos de pressão arterial são atingidos próximo sentar uma situação de risco para hipertensos, devido ao fato
à fadiga concêntrica17,18. Assim, se exercícios de diferentes de promoverem grandes aumentos da pressão arterial. Esse
intensidades forem realizados até a fadiga concêntrica, va- risco pode ser minimizado com a realização de exercícios
lores máximos semelhantes de pressão arterial serão atingi- de baixa intensidade e interrompendo-se o exercício antes
dos18. da fadiga concêntrica, ou seja, quando a velocidade do
Em relação à forma da medida da pressão arterial, Wiecek movimento começa a diminuir e nota-se, no executante, a
et al.17 demonstraram que a medida indireta auscultatória da tendência à realização da manobra de Valsalva. Porém, esse
pressão arterial, realizada imediatamente após a finalização risco não pode ser evitado ou controlado, pois não é possível
do exercício resistido, subestima em mais de 30% os valores medir, com técnicas não-invasivas, a pressão arterial durante
reais obtidos durante o exercício e, mesmo quando a medida é o exercício.

Hipertensão 2006; 9(3): 104–112 107

07 - MAPA Exercicio e Hipertensão.pm6 107 18/05/07, 11:42






Efeito crônico do treinamento aeróbio de treinamento aeróbio realizado em cicloergômetro, três ve-

zes na semana, com intensidade entre 50% e 70% do consumo


sobre a pressão arterial

pico de oxigênio (VO2pico), promoveu queda da pressão arte-



rial clínica em indivíduos normotensos, hipertensos do avental


Em relação aos exercícios aeróbios, eles são os classica- branco e hipertensos sustentados (figura 1, painéis A e B).

mente recomendados quando o objetivo é obter benefícios Embora a redução da pressão arterial clínica pelo treina-

cardiovasculares e, em especial, redução da pressão arterial. Vá- mento físico aeróbio já esteja bem demonstrada, o efeito des-

rios estudos observaram diminuição da pressão arterial após o se treinamento sobre a pressão arterial de 24 horas, avaliada

treinamento aeróbio em pacientes hipertensos. A metanálise pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA),

mais recente sobre esse assunto19 observou quedas médias de ainda não está totalmente determinado. Alguns autores21–24

3,0 e 2,4 mmHg para as pressões arteriais sistólica e diastólica, verificaram redução da pressão arterial de 24 horas, enquanto

respectivamente, após o treinamento aeróbio. Cabe ressaltar outros10,25–27 não observaram nenhuma influência. Em nosso

que a redução foi maior nos hipertensos (-6,9 e -4,9 mmHg) do estudo20, não observamos modificação da pressão de 24 horas

que nos normotensos (-1,9 e -1,6 mmHg). De fato, num estudo (figura 1, painéis C e D), porém o tempo de duração do treina-

anterior de nosso laboratório20 verificamos que quatro meses


mento pode ter sido um fator importante, visto que Seals &

Reiling23 não observaram queda da


pressão arterial de 24 horas após


FIGURA 1

seis meses de treinamento físico,


mas verificaram queda após um
ano. Assim, é possível que seja
necessário um período maior de
treinamento físico para que se ob-
serve efeito hipotensor na pressão
arterial de 24 horas.
É importante ressaltar tam-
bém que o treinamento aeróbio re-
duz ainda a pressão arterial duran-
te o próprio exercício. Assim, a
pressão arterial medida durante
um exercício de mesma intensi-
dade absoluta é menor após um
período de treinamento aeróbio28
(figura 2). Além disso, nos hiper-
tensos, a pressão arterial medida na
mesma intensidade relativa de es-
forço também é menor após o trei-
namento.
Outro aspecto relevante diz
respeito ao uso de tratamento anti-
hipertensivo. Neste sentido, Cade
et al.29 demonstraram que o trei-
namento físico pode resultar na
diminuição ou mesmo na suspen-
são dos medicamentos.
Apesar dos resultados na li-
teratura convergirem no sentido de
que o treinamento físico reduz a
pressão arterial, cabe ressaltar que
aproximadamente 25% dos paci-
entes não apresentam essa respos-
ta com o treinamento aeróbio. Al-
guns autores30 sugerem que a res-
posta diferenciada é influenciada
por características genéticas, e po-
Efeito de quatro meses de treinamento físico aeróbio sobre a pressão arterial sistólica (painéis A e C) e diastólica limorfismos ligados ao sistema re-
(painéis B e D), clínicas (painéis A e B) e de 24 horas (painéis C e D) de indivíduos hipertensos sustentados (HT), nina-angiotensina parecem exercer
hipertensos do avental branco (AB) e normotensos (NT) treinados (barras escuras) e sedentários (barras claras).
um papel importante.

108 Hipertensão 2006; 9(3): 104–112

07 - MAPA Exercicio e Hipertensão.pm6 108 18/05/07, 11:42


minações genéticas individuais que estabelecem
FIGURA 2 a responsividade ao treinamento aeróbio. Todas
essas considerações justificam a recomendação
do treinamento aeróbio como parte do tratamen-
to não-medicamentoso para os hipertensos.

Efeito agudo dos exercícios


aeróbios na pressão arterial
Tendo em vista que os exercícios aeróbios
trazem benefícios comprovados ao hipertenso,
é importante estabelecer os riscos envolvidos
em sua execução.
A função cardiovascular é intensificada
durante a execução do exercício aeróbio, com o
Pressão arterial sistólica (PAS – linhas com triângulos) e diastólica (PAD – linhas com círculos) medidas intuito de manter o aporte sangüíneo necessá-
durante um exercício progressivo até a exaustão em cicloergômetro em um indivíduo hipertenso, antes rio para o músculo em atividade. Assim, a fre-
(linhas pontilhadas) e após (linhas cheias) quatro meses de treinamento físico aeróbio. qüência cardíaca, o volume sistólico e, conse-
qüentemente, o débito cardíaco aumentam du-
Além das características da população, as características rante sua realização, mas ocorre concomitantemente diminui-
do treinamento também podem influenciar maximizando a ção da resistência vascular periférica. Esses ajustes resultam
queda da pressão arterial, porém a influência desses fatores no aumento da pressão arterial sistólica e na manutenção ou
ainda precisa ser mais bem estudada. Estudos isolados suge- mesmo redução da diastólica33 (figura 3).
rem que programas de treinamento com intensidade menos Dessa forma, para se avaliar o risco dessa execução é
vigorosa31 e com maior volume32 têm maior efeito hipotensor, importante medir a pressão arterial durante o exercício. No
porém as metanálises que tentaram analisar essas influências entanto, algumas considerações técnicas precisam ser discuti-
não chegaram a resultados conclusivos2,19. Apesar da contro- das. A medida da pressão arterial durante o exercício aeróbio
vérsia, é sabido que o programa proposto pelas V Diretrizes tem sido utilizada em avaliações clínicas e científicas34. Po-
3
Brasileiras de Hipertensão Arterial , que recomendam que o rém, todos os métodos empregados para essa medida apresen-
treinamento físico aeróbio seja conduzido de três a cinco ve- tam limitações e erros consideráveis. De fato, nesta situação,
zes na semana, com baixa a moderada intensidade (50% a 70% até mesmo o método direto intra-arterial pode apresentar li-
do VO2pico) e longa duração (30 a 60 minutos) traz efeitos mitações; por exemplo, o valor da pressão arterial sistólica
relevantes. obtido com esse método pode ser superestimado quando o lo-
Em resumo, o treinamento físico aeróbio reduz a pressão cal da medição é movido distalmente35, o que é mais provável
arterial de repouso, ambulatorial e de exercício de indivíduos de ocorrer durante o exercício. Dessa forma, a medida indire-
hipertensos. Entretanto, as características do treinamento físi- ta manual pelo método auscultatório é considerada a mais apro-
co que trazem melhores resultados ainda precisam ser mais priada para estimar os valores da pressão arterial durante o
bem investigadas. Além disso, parece claro que existem deter- exercício, apesar de também apresentar algumas limitações35,36.

FIGURA 3
A B

Pressão arterial sistólica (PAS, painel A) e diastólica (PAD, painel B) medidas aos 15, 30 e 45 minutos de exercício aeróbio realizado no cicloergômetro em 50% do
VO2máx em um indivíduo hipertenso.

Hipertensão 2006; 9(3): 104–112 109

07 - MAPA Exercicio e Hipertensão.pm6 109 18/05/07, 11:42






De fato, com esse método, a medida da pressão arterial sistó- para hipertensão, como história familiar de hipertensão, me-

lica é considerada válida. Porém, os valores diastólicos apre- nor capacidade vasodilatadora muscular46, disfunção endote-

sentam grande variabilidade, sendo aceitos do ponto de vista lial47, maiores níveis de pressão arterial na MAPA, maior ati-

clínico, mas não científico. vação simpática, anormalidades ecocardiográficas48, maior


Diversos fatores inerentes ao exercício aeróbio podem incidência de doença aterosclerótica da carótida49 e alterações

influenciar as respostas da pressão arterial durante sua execu- características da síndrome metabólica50.

ção, tais como a intensidade e a duração do exercício. Dessa Nos pacientes hipertensos, o aumento exacerbado da pres-

forma, quanto maior for a intensidade, maior será a necessi- são arterial durante o esforço está relacionado a pior evolução

dade de aporte sangüíneo para a musculatura exercitada e, clínica, com evidências de lesão em órgãos-alvo51,52 e maior

portanto, maior o aumento do débito cardíaco e, conseqüente- incidência de complicações cardiovasculares, incluindo maior

mente, da pressão arterial sistólica37,38 (figura 2). Esse aumen- mortalidade51,53. Assim, também nos hipertensos a presença

to na intensidade do exercício também é acompanhado por de resposta hipertensiva ao esforço identifica um grupo de

um aumento da vasodilatação periférica, de maneira que a pres- pacientes no qual o controle dos níveis de pressão arterial pre-

são arterial diastólica não se modifica ou diminui ainda mais37 cisa ser mais bem ajustado, evitando as complicações que po-

(figura 2). Por outro lado, a duração do exercício não altera as dem surgir se as medidas adequadas não forem adotadas.

respostas das pressões arteriais nem sistólica e nem diastólica Diante das evidências descritas anteriormente, a Socie-

durante o exercício, ou seja, elas se mantêm ao longo de toda dade Brasileira de Cardiologia44,45 recomenda a realização de

a execução39 (figura 3). teste de esforço para a identificação precoce de hipertensos


Em vista do exposto, é possível concluir que o exercício em populações com fatores de risco, bem como para a triagem
aeróbio também promove aumento da pressão arterial durante de risco em hipertensos. Os testes devem ser limitados por
sua execução. Porém, esse aumento ocorre exclusivamente na sintomas, com protocolos convencionais, sendo recomendada
pressão arterial sistólica e pode ser controlado pelo ajuste da a interrupção do teste se a pressão arterial sistólica ultrapas-
intensidade de exercício e pela medida da pressão arterial du- sar 260 mmHg ou a diastólica subir além dos 120 mmHg em
rante o exercício com a técnica auscultatória. normotensos ou 140 mmHg em hipertensos. A resposta hiper-
reativa é considerada presente quando os valores da pressão
Resposta excessiva da pressão arterial ao sistólica ultrapassam 220 mmHg e/ou os valores da pressão
arterial diastólica aumentam 15 mmHg ou mais. É interessan-
exercício te observar que a elevação paradoxal da pressão arterial no
período pós-esforço, embora esteja classicamente relaciona-
A medida da pressão arterial durante o exercício aeróbio da à doença isquêmica coronariana, também se mostra um fa-
possui outras aplicações clínicas relevantes, além de avaliar a tor preditor de hipertensão arterial54.
segurança do exercício para o hipertenso. Nesse sentido, des- Dessa forma, a medida da resposta da pressão arterial
taca-se a resposta hiper-reativa ao exercício. durante o esforço tem uma importância clínica em normoten-
Como a hipertensão arterial é um importante fator de ris- sos, principalmente em termos prognósticos. Em hipertensos,
co para a morbidade e mortalidade cardiovasculares40, é de essa medida adquire outras funções, evidenciando possíveis
extrema importância identificar as pessoas com maior proba- complicações clínicas, auxiliando no controle da resposta à
bilidade de desenvolver hipertensão3. Nesse sentido, acredita- terapêutica instituída e avaliando a necessidade de monitora-
se que o quadro clínico da hipertensão seja precedido por um ção da pressão durante o treinamento.
estado pré-hipertensivo, caracterizado por anormalidades da
reatividade cardiovascular a estímulos ambientais e compor-
tamentais, como o exercício aeróbio41. Conclusões
Assim, a avaliação da resposta da pressão arterial duran-
te um exercício dinâmico progressivo (teste de esforço) pare- Diante das considerações apresentadas, torna-se claro que
ce ter um importante papel no prognóstico das pessoas. Um o exercício físico é capaz de prevenir e auxiliar no tratamento
número crescente de trabalhos demonstra que o aumento exa- da hipertensão arterial. Os exercícios aeróbios apresentam, cro-
cerbado da pressão arterial no exercício está relacionado a um nicamente, comprovado efeito hipotensor e têm riscos de picos
risco elevado de desenvolver hipertensão arterial no futuro42. de pressão arterial durante sua execução, mas que podem ser fa-
Singh et al.43, estudando a população de Framingham, avalia- cilmente controlados, limitando-se a intensidade do exercício e
ram mais de 2.000 indivíduos com seguimento de oito anos e medindo-se a pressão arterial com a técnica auscultatória durante
demonstraram uma correlação positiva entre o aumento da a execução. Por outro lado, o treinamento resistido não apresenta
pressão arterial diastólica no exercício aeróbio e a incidência efeito hipotensor comprovado, embora contribua de forma ex-
futura de hipertensão. De modo geral, acredita-se que indiví- pressiva para o aprimoramento osteomuscular. Além disso, esse
duos com resposta hiper-reativa ao esforço apresentam probabi- tipo de exercício apresenta um risco importante durante sua exe-
lidade futura de desenvolver hipertensão quatro a cinco vezes cução em hipertensos, visto que ele eleva sobremaneira os níveis
maior do que aqueles com curva normal de pressão arterial44,45. da pressão arterial, o que pode ser minimizado pela execução de
De fato, a elevação acentuada da pressão arterial ao es- exercícios de baixa intensidade que não se prolonguem até a fa-
forço se associa a uma série de outros marcadores de risco diga concêntrica. Mas esse tipo de exercício não pode ser con-

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trolado, pois a medida da pressão arterial durante sua execu- Dessa forma, para indivíduos hipertensos, o treinamento
ção não é válida. Além das observações acima, a medida da aeróbio é o de escolha para ajudar a controlar a pressão arteri-
pressão arterial durante o exercício aeróbio progressivo permi- al, devido a seus benefícios e pequenos riscos. Porém, consi-
te a identificação de normotensos hiper-reativos, que possuem derando-se a necessidade de melhora global do organismo,
maiores chances de se tornarem hipertensos no futuro e hiper- este treinamento deve ser complementado pelo treinamento
tensos com resposta hiper-reativa, que têm maiores chances de resistido, que deve ser executado com precauções para que a
apresentar complicações associadas à hipertensão. Nesses in- pressão arterial não se eleve muito durante o exercício. Esses
divíduos, a necessidade de controle da pressão arterial durante cuidados são especialmente importantes nos hipertensos com
as sessões de treinamento é maior e espera-se que a resposta resposta hiper-reativa ao exercício, nos quais os riscos são au-
hiper-reativa seja minimizada com o treinamento aeróbio. mentados.

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112 Hipertensão 2006; 9(3): 104–112

07 - MAPA Exercicio e Hipertensão.pm6 112 18/05/07, 11:42


SESSÃO ESPECIAL
66a Sessão Científica
Anual da Associação
Americana de Diabetes
Washington DC, EUA
Junho/2006
.......................................................................................................................................................................

Hipertensão e diabetes
Desde a publicação do conhecido es- desenvolvidas como em regiões em desen-
tudo “UKPDS – United Kingdom volvimento, a exemplo do Brasil.
Prospective Diabetes Study”, que envol-
veu milhares de diabéticos com tempo de Dentro desse enfoque, os fatores de
acompanhamento superior a dez anos, risco cardiovascular ganharam projeção
ficou efetivamente demonstrado que a ainda maior, uma vez que, em sua quase
principal causa de morte em populações totalidade, são de fácil identificação e
com diabetes são as complicações cardio- podem ser prevenidos com mudanças
vasculares. Apesar do controle glicêmico básicas de hábitos de vida e o uso apro-
adequado e da relevância clínica indiscutí- priado de agentes farmacológicos indi-
vel de eventos microvasculares, incluindo cados em cada caso. A prevenção e tra-
neuropatias, repercussões oculares (ce- tamento da hipertensão arterial, por
gueira etc.), incidência de afecções vas- exemplo, foi reavaliada em palestras es-
culares periféricas (muitas vezes com pecíficas e também em trabalhos de pes-
necessidade de amputações), entre ou- quisa discutidos nas sessões de temas li-
tros, tornou-se evidente que, em termos vres.
de mortalidade, as implicações macrovas-
culares do diabetes, sobretudo do tipo 2, Reunindo a associação de hipertensão,
são mais preocupantes e têm merecido diabetes, dislipidemia e sobrepeso/obesida-
atenção particular dos organismos médi- de, a síndrome metabólica foi outro tópico
cos internacionais. de grande destaque, já que sua simples pre-
sença pode aumentar substancialmente o
Um exemplo dessa tendência foram as risco de eventos cardiovasculares, exigin-
muitas apresentações dedicadas ao tema do, portanto, medidas terapêuticas mais
da 66a Sessão Científica Anual da Asso- agressivas e concomitantes contra todos os
ciação Americana de Diabetes, realizada fatores incidentes individualmente em cada
em Washington DC, EUA, em junho de paciente.
2006.
Aprofundando a abordagem de aspec-
Como ficou bem claro, a partir da ses- tos de maior interesse no estudo da hiper-
são inaugural, havia até mesmo um certo tensão, do diabetes e de fatores correlatos,
alarme com a expansão do diabetes em pra- a 66a edição da ADA – Associação Ameri-
ticamente todos os países, estimando-se que cana de Diabetes incluiu a análise de pes-
o número de diabéticos deverá duplicar nos quisas clínicas e/ou experimentais, como
próximos 25 anos, tanto nas nações mais as que serão focalizadas a seguir.

Hipertensão 2006; 9(3): 113–115 113

08 - Hipertensão e Diabetes.pm6 113 18/05/07, 11:42








Níveis séricos de moléculas-1 de adesão intercelular solúveis,



endotelina-1 e adipocitoquinas em pacientes com diabetes do tipo 2 com hipertensão



Serum levels of soluble intercellular adhesion molecule-1



endothelin-1 and adipocytokines in type 2 diabetes patients with hypertension


Kenro Imaeda, Naotsuka Okayama, Mashiro Okouchi et al.


Nagoia, Aichi, Japan (TL 2127-PO)






Racional – Tanto o diabetes do tipo 2 como a hiperten- Resultados – Os níveis plasmáticos de ICAM-1 mostra-

são arterial são reconhecidos como fatores de risco para doen- ram-se significativamente mais elevados nos pacientes diabé-

ças cardiovasculares ateroscleróticas. Em recente pesquisa re- ticos/hipertensos do que nos indivíduos saudáveis. Entretan-

alizada em nosso serviço, foi demonstrado que níveis eleva- to, os valores de ET-1, adiponectina de baixo peso molecular,

dos de glicose ou de insulina aumentam a expressão de molé- ácidos graxos livres, leptinas e TNF-A não se revelaram dife-

culas-1 de adesão intercelular (ICAM-1) em células endo- rentes em ambos os grupos (tabela 1).

teliais de veia umbilical, em humanos. Foi também relevante observar que os níveis plasmáticos

A endotelina-1 (ET-1) e as adipocitoquinas são também de adiponectina de baixo peso molecular correlacionaram-se
associadas ao mecanismo etiopatogênico da aterosclerose. negativamente com a glicemia de jejum nos pacientes diabéti-
Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar os ní- cos (p < 0,05), mas não no grupo de indivíduos sadios. Além
veis séricos de ICAM-1, ET-1 e adipocitoquinas em pacientes disso, a adiponectina de baixo peso molecular também se cor-
com diabetes do tipo 2 com hipertensão (DM2–HA), e então relacionou negativamente com a pressão arterial sistólica (p <
comparar com os valores obtidos em indivíduos sadios. 0,05) e com a PA diastólica (p < 0,01) em indivíduos sadios,
mas não nos diabéticos/hipertensos.
Métodos – Os níveis séricos de ICAM-1, ET-1, adipo-
nectina de alto peso molecular, leptina, ácidos graxos livres e Conclusões – A doença cardiovascular aterosclerótica em
TNF-A foram determinados em dez pacientes com DM2 e hi- pacientes com diabetes do tipo 2 e hipertensão está intima-
pertensão. Dados básicos de interesse: mente associada com a elevação dos níveis de ICAM-1. Por
• faixa etária: 61 anos ± 4; outro lado, o nível da pressão arterial mostra-se igualmente
• IMC: 23,6 ± 1; importante para a modulação da adiponectina de baixo peso
• HbA1c: 7,4 ± 0,3%. molecular e da glicemia de jejum.

O grupo controle foi representado por 14 indivíduos sa-


dios:
• faixa etária: 38 anos ± 2;
• IMC: 22,5 ± 0,9;
• HbA1c: 4,7 ± 0,1%.

TABELA 1
Hipertensos com DM2 (n = 10) Indivíduos sadios (n = 14)
ICAM-1 solúvel (ng/mL) 223 ± 14* 170 ± 14

Endotelina-1 (pg/mL) 1,95 ± 0,15 1,81 ± 0,04

Adiponectina de baixo peso molecular (mg/mL) 7,3 ± 1,5 5,2 ± 0,5

Leptina (ng/mL) 8,0 ± 2,1 8,8 ± 1,9

Ácidos graxos livres (mEq/L) 359 ± 84 410 ± 49

TNF-A (pg/mL) 1,6 ± 0,3 1,3 ± 0,1


* p < 0,05 vs. indivíduos sadios
66a Sessão Científica Anual da Sociedade Americana de Diabetes. Abstract 2127-PO

114 Hipertensão 2006; 9(3): 113–115

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Alta prevalência de aldosteronismo primário em pacientes
diabéticos com hipertensão resistente
High prevalence of primary aldosteronism in diabetic patients with resistant hypertension
Guillermo E. Umpierrez, Dawn Smiley, Paul Cantey e Diana Temponi
Atlanta, Geórgia, EUA (TL 982-P)

Resultados – Na Grady Diabetes Clinic, de Atlanta, GA, Da população estudada, 25 pacientes (44%) apresenta-
EUA, 45% dos pacientes hipertensos são em geral, tratados ram dados positivos, 49 pacientes (61%) evoluíram com
com mais de três agentes anti-hipertensivos. supressão da atividade da renina plasmática (< 1 mg/mL/
Entretanto, apesar desta terapia multifarmacológica, cer- H) e 10 pacientes (12,5%) confirmaram a prevalência de
ca de um /terço dos indivíduos tratados não alcançam os valo- Hipertensão.
res pressóricos recomendados pela Associação Americana de
Diabetes (< 130 x 80 mmHg). Conclusão – O Aldosteronismo Primário é efetivamente
Constatou-se também que o Aldosteronismo Primário é comum em diabéticos do tipo 2 com hipertensão resistente
uma causa comum de Hipertensão Resistente (PA ≥ 140 x 90 (12,5% dos casos). Os resultados obtidos no presente estudo
mmHg, apesar do uso concomitante de três drogas anti-hiper- indicam que pacientes diabéticos com hipertensão mal contro-
tensiva). lada, apesar do uso de pelo menos três fármacos anti-hiperten-
Entretanto, a prevalência de Hipertensão Essencial por sivos, devem ser pesquisados em busca de possível aldostero-
diabéticos não era ainda bem estabelecida por estudos especí- nismo primário. Tabela 1.
ficos bem conduzidos. Dentro dessa linha de raciocínio, nos-
sa equipe analisou os níveis de aldosterona plas-
mática matinal (APM), a atividade da renina plas-

TABELA 1
mática (ARP) e a relação entre tais níveis.

Os valores com dados positivos (APM ≥12


mg/dL e relação APM/ARP ≥ 30) foram subme- Variáveis sem aldosteronismo com aldosteronismo
tidos a testes confirmatórios com sobrecarga de primário primário
sal (três dias de ingestão oral de sal, na dose de 2 Pacientes (%) 70 (87,5) 10 (12,5)
g três vezes/dia ou infusão endovenosa de solu-
ção salina normal 0,9% da solução na velocida- Sexo (% feminino) 84 50
de de 500 ml/hora x 4 horas).
Raça (% negros) 34,9 31,8
Os critérios para avaliação da PA incluíram
PAS (mmHg) 142 148
níveis de aldosterona na urina de 24 horas ≥ 12
mg/dl durante o terceiro dia de sobrecarga com
PAD (mmHg) 91,1 90,3
sal ou APM ≥ 8,0 mg/dL após a infusão endove-
nosa de solução salina. Medicamentos 3,7 3,9

HbA1c 6,7 7,2

Potássio sérico (mEq/L) 4,1 3,6

Microalbuminúria (mg) 22,2 188

Aldosterona plasmática (ng/dL) 9,7 18,8

Atividade renina-plasmática (ng/mL) 7,1 0,2

APM/ARP 26,8 108,2

ARP suprimida (< 1 ng/ml/hr) 39 (55%) 10 (100%)

Relação APM/ARP > 30 25 (26%) 10 (100%)

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mesma. Os artigos devem ser enviados para sbh@uol.com.br. Se- úsculas e minúsculas e, quando estiverem entre parênteses, devem

rão encaminhados para publicação os artigos que estejam rigoro-


ser em letras maiúsculas (ver na seção 3.7 das Diretrizes).


samente de acordo com as normas especificadas a seguir.


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Formatação dos artigos HUTCHINSON, J. Biological determinants of sexual behavior.


Toronto: Toronto University Press, 1974.


Os artigos devem ser digitados no Word, com configuração de


Capítulo de Livro

tamanho do papel A4, fonte arial, corpo 12, entrelinhamento sim-


ples. As colunas deverão ter 15 cm de largura, respeitando mar- DAVIDSON, J. M. The psychobiology of sexual experiense. In:
gem de 3 cm à direita e à esquerda e margem superior e inferior de DAVIDSON, J. M.; DAVIDSON, R. J. (Ed). The psychobiology of
2,5 cm. consciousness. New York: Plenum Press, 1980. p. 271–332.
Para orientar o autor quanto ao tamanho do texto diagramado, é Obs: Mais de três autores: citar o primeiro, seguido da expressão
importante lembrar que, seguidas as orientações acima, duas pá- et al. (e outros) ou citar todos os autores.
ginas completas de texto em word correspondem a um página com- Ex.: AGMO, A et al.
pleta de texto da Revista diagramada (cerca de 5.700 caracteres – Revista (Artigos de Periódicos)
incluindo os espaços) AGMO, A. Cholinergic mechanisms and sexual behavior in male
rabbits. Psychopharmacology, v.1, p.43–45, 1976.
Estrutura dos artigos AGMO, A.; PAREDES, R.; FERNÁNDEZ, H. Differential effects of
Os artigos devem ser enviados da seguinte forma: GABA transaminase inhibitors on sexual behavior, locomotor activity,
and motor execution in the male rat. Pharmacol. Biochem. Behav.,
Na primeira página v.28, n. 5, p.47-52, 1987.
Devem constar o título completo do artigo (em português e in-
glês) e nome completo dos autores e suas afiliações institucio- In press ou no Prelo
nais, além do nome da(s) instituição(ões) que financia os projetos TIAN, D; ARAKI, H; STAHL, E; BERGELSON, J; KREITMAN,
de pesquisa do(s) autor(es). M. Signature of balancing selections in Arabidopsis. Proc. Natl. Acad.
Sci. USA, 2002. In press.
Na segunda página
Devem constar o resumo em português (com cerca de 980 Obs:
caracteres – contando os espaços) e palavras-chave. 1) Abreviar título de revista com mais de uma palavra e colocar
ponto nas abreviações. Ex. Pharmacol. Biochem. Behav.
Na terceira página 2) Não abreviar título de uma palavra. Ex.. Psychopharmacology
Devem constar o abstract em inglês (com cerca de 980 caracteres 3) Colocar um espaço após a pontuação dos elementos da referência.
– contando os espaços) e key words.
Dissertação (Mestrado) / Tese (Doutorado)
A partir da quarta página
GOULART, F. C. Efeitos da administração pré-natal de uma an-
O autor deve redigir o artigo respeitando a quantidade de páginas
tagonista GABA A: avaliação comportamental, bioquímica e mor-
solicitadas pelo editor, indicando as referências bibliográficas
fológica da prole de ratos. 180 f. Dissertação (Mestrado em Farma-
numericamente e formatadas sobrescritas. Caso forem citadas mais
cologia) – Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São
de duas referências em seqüência, apenas a primeira e a última
Paulo, São Paulo, 1999.
devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Ex.: 7–10).
Nota: Usar Ph. D. Thesis para Tese estrangeira, e Mater Thesis para
Caso haja digitação alternada, todas as referências devem ser di-
Dissertação de Mestrado.
gitadas, separadas por vírgula (Ex.: 15,19,23,27).
Evento
Tabelas Trabalho apresentado em evento
Devem ser apresentadas em páginas separadas (uma tabela por TIMENETSKY, J. Rods and cocci adherence on mycoplasma colonies.
página) configuradas em espaço duplo e tabuladas de forma clara, In: GENERAL MEETING OF THE AMERICAN SOCIETY FOR
evitando dúvidas para a diagramação. MICROBIOLOGY, 97., 1997, Miami Beach. Abstracts… Washing-
ton: American Society for Microbiology, 1997. p.284, res. G-31.
Figuras e Imagens Trabalho de evento publicado em periódico
Devem ter boa resolução para serem reproduzidas (recomenda- AMARANTE, J. M. B. Marcadores sorológicos do vírus b da hepati-
se resolução mínima de 300 DPI e enviadas em arquivos com te em pacientes com aids. Rev. Soc. Bras. Med., v. 20, p. 41, 1987.
extensão JPEG) e apresentadas em páginas separadas (uma por Suplemento. Apresentado no Congresso da Sociedade Brasileira de
página). Medicina Tropical, 23., 1987, Curitiba.

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AGENDA
AGENDA
2006
n 03/08 a 05/08 n 02/09 a 06/09
XIV CONGRESSO DA SOCIEDADE CONGRESSO MUNDIAL DE
BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO CARDIOLOGIA 2006
Local: Estação Embratel Convention Center Local: Fire Gran Via MS – Barcelona, Espanha
Curitiba, PR Presidente: Dr. M. Tendera
Presidente: Dr. Rogério Andrade Mulinari Tel.: 33 (0) 4 9294-7600
Tel.: (41) 3022-1247 – Fax: (11) 3342-1247 E-mail: congress@escardio.org
E-mail: ekipe@ekipedeeventos.com.br Home page: www.worldcardio2006.org
Home Page: www.sbh.org.br/sbh2006
Programação Resumida
Resumida n 29/09 a 1/10
Conferências Magnas II CURSO INTERDISCIPLINAR EM
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Estado da Arte.
O Rim como Vilão na Hipertensão.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Hipertensão e Obesidade: Enfrentando a Pandemia. E I ENCONTRO ESTADUAL DE LIGAS
Mesas Redondas
Redondas E ASSOCIAÇÕES DE HIPERTENSOS
Fisiopatologia da Hipertensão.
Novos Conceitos ao Medir a Pressão Arterial. DO ESTADO DE SÃO PAULO
Genética e Terapia em Doenças Cardiovasculares. Local: Ribeirão Preto, SP
Hipertensão e o Ciclo da Vida: Gestação, Infância-Adolescência e
Senescência.
Presidente: Dr. Brasil Salim Melis
Hipertensão Arterial e Comorbidades. Tel.: (16) 3610-0861
Disfunção Endotelial: Implicações Clínicas. E-mail: inscricao@socesp.org.br
Sistema Nervoso Símpático na Hipertensão.
Rigidez Arterial: da Fisiopatologia à Terapêutica.
5a Diretriz de Hipertensão Arterial: Visão da SBH.
Dúvidas e Polêmicas Freqüentes.
n 21/10 a 25/10
Multiprofissionais
61O CONGRESSO BRASILEIRO DE
Promovendo Saúde. CARDIOLOGIA E XX CONGRESSO
Intervenções no Estilo de Vida.
Dieta Melhora a Qualidade de Vida do Hipertenso. SUL-AMERICANO DE CARDIOLOGIA
Atividade Física Melhora Qualidade de Vida do Hipertenso. Local: Centro de Convenções de Pernambuco -
Encontros com os Especialistas Empetur – Recife, PE
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona e Síndrome Metabólica. Presidente: Dr. Sergio Tavares Montenegro
Rim, Microalbuminúria e Hipertensão.
Hipertensão e Obesidade. Tel.: (21) 2537-8488
Agonista X Antagonista Fax: (21) 2286-9239
Tratar hipertensos muito idosos. E-mail: sbceventos@cardiol.br
Betabloqueadores são úteis no tratamento do hipertenso não complicado.
Existe necessidade de novos fatores de risco.
Casos Clínicos e o Estado da Arte
n 10/11 e 11/11
Insuficiência Cardíaca Congestiva. III SIMPÓSIO NACIONAL DE
Doença Arterial Coronariana.
Acidente Vascular Cerebral. HIPERTENSÃO ARTERIAL
Hipertensão Refratária. IV JORNADA GOIANA DE
Hipertensão Secundária.
Emergência Hipertensivas. HIPERTENSÃO ARTERIAL
Cursos Local: Castro’s Hotel – Goiânia, GO
Estado Atual da Medida da Pressão Arterial. Presidente: Dr. Weimar K. Sebba Barroso de Souza
Assistência Global ao Hipertenso e a Promoção de Saúde.
Informática em Saúde. Tel.: (62) 3251-5576
E-mail: sbcgo@terra.com.br

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