4ª sessão clínica

Data: 27/06/2019

W.S.C., sexo masculino, 18 anos, morador de um sítio em Rio Bananal, trabalhava ajudando seu pai na roça durante o dia e a noite
fazia faculdade em uma cidade próxima, todos os dias se deslocava para faculdade de moto. No dia 16 de abril de 2018 seu pai iria
precisar da moto e o levou para faculdade. No trajeto, ao atravessar um cruzamento, foram atingidos por um carro em alta
velocidade, os dois estavam sem capacete, WSC estava lúcido, porém relatava não estar sentindo seu corpo, seu pai que
apresentava escoriações leves tentava acalmá-lo e o mesmo chama o SAMU. A emergência chegou em 40 minutos. WSC foi
socorrido com os devidos cuidados e transferido para um hospital da região que não tinha estrutura para receber um paciente de
tamanha gravidade, na mesma noite foi transferido para UTI da Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Paciente chega na Santa
Casa intubado onde foi colocado sob AVM e realizado vários exames e detectado na tomografia uma lesão cervical em C6. Foi
realizada fixação cirúrgica no primeiro dia pós-trauma, sem intercorrências sendo submetido também a traqueostomia devido ao
quadro clínico. No quinto dia pós-trauma, na UTI, paciente encontrava-se lúcido, cooperativo, traqueostomizado, apresentando
ausculta pulmonar com diminuição do murmúrio vesicular nos dois terços inferiores à direita, SpO2= 89%, movimento paradoxal
de tórax superior e raio X de tórax evidenciando hipotransparência em base D. Após essa e outras intercorrências respiratórias o
paciente encontra-se em processo de alta hospitalar, aguardando as orientações da equipe multidisciplinar quanto aos cuidados e
adaptações assim como possíveis encaminhamentos.

OBJETIVOS
A) Como deve ser realizado o transporte de um indivíduo com suspeita diagnóstica de trauma medular?

Todo paciente politraumatizado é considerado como suspeito de lesão medular. Este paciente desde o local do acidente deve ser
imobilizado com colar cervical, ser mobilizado em bloco, posicionado em prancha rígida e ser transferido para o pronto socorro.
É importante salientar que a prancha rígida serve única e exclusivamente para transporte do paciente.
Chegando ao hospital, ele deve ser movimentado em bloco na maca, ou seja, rodado lateralmente (decúbito lateral), mantendo-se a
cabeça e a região cervical apoiadas e protegidas, para o exame da coluna torácica e lombar.
É mandatório neste momento a remoção da prancha rígida, pelo grave risco de formação de úlceras por pressão. Qualquer
profissional médico, independentemente de sua especialidade, deve estar habilitado a indicar a realização deste procedimento.
O colar cervical deve ser mantido e preferencialmente removido por médico ortopedista, neurocirurgião ou traumatologista, com
experiência em lesões da coluna. No atendimento inicial, cuidados especiais devem ser tomados quando for necessária a intubação
orotraqueal, que idealmente deve ser realizada com auxílio de broncoscopia e com a menor movimentação da coluna cervical,
principalmente não realizando a hiperextensão. Após os primeiros cuidados e estando o paciente adequadamente ventilado e
hemodinamicamente estável, serão realizados os exames radiográficos da região supostamente comprometida.
 B) Como esta lesão é classificada de acordo com a ASIA? Qual o tônus muscular deste paciente neste momento e após 6
meses?
Escala de Deficiência da ASIA

A: Lesão completa, não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5.

B: Lesão incompleta Preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível neurológico, estendendo-se até os segmentos
sacrais S4-S5.

C: Lesão incompleta Função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico
possui grau menor ou igual a 3.

D: Lesão incompleta Função motora é preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico
possui grau maior ou igual a 3. E: Normal Sensibilidade e força motora normal

Choque medular: O choque medular é definido como um estado de completa arreflexia da medula espinhal, que ocorre após traumatismo
grave na medula. Durante o choque medular, que pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a lesão
medular não seja completa e permanente, o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos movimentos e do reflexo bulbo
cavernoso, que está presente em condições normais. O retorno do reflexo bulbo cavernoso indica o término do choque medular, permitindo
então a determinação da lesão neurológica causada pelo trauma.

Nível da lesão: C5

A principal aquisição neste nível é a capacidade de dobrar o cotovelo (flexão do cotovelo = atividade do músculo bíceps).
O controle do movimento do ombro também está presente e proporciona aos indivíduos a possibilidade de levar sua mão ao rosto e à
cabeça.
Eles também conseguem virar a palma da mão para cima.
Através dos movimentos dos ombros e do bíceps, conseguem realizar atividades simples com as mãos e pegar objetos com as duas mãos
simultaneamente.
Além disso, conseguem equilibrar-se sentados sem encosto, com o apoio dos braços.
Em curtas distâncias e terrenos planos, esses indivíduos podem conduzir a cadeira de rodas manual.
No entanto, nas atividades diárias é comum o uso da cadeira de rodas motorizada para diminuir o gasto energético e melhorar a
funcionalidade.

NÍVELC6
Indivíduos com tetraplegia C6 têm, além do controle motor do bíceps braquial, a função adicional de extensão do punho. Isso permite o uso
da tenodese (flexão passiva dos dedos da mão e adução do polegar durante a extensão ativa de punho). O paciente deve evitar o
alongamento excessivo dos flexores dos dedos, pois limita a ação da tenodese.
C6 é o nível mais alto no qual os pacientes podem ter uma lesão completa e ainda assim obter independência funcional, sem o auxílio de um
cuidador, embora essa situação não seja comum.
Indivíduos com lesões a este nível pode alcançar níveis consideráveis de independência funcional em termos de alimentação, higiene, banho,
cama e mobilidade por meio de adaptações. Eles podem vestir a parte superior do corpo de forma independente e ajudar a vestir a parte
inferior.
Podem realizar transferência da cama para cadeira utilizando uma prancha de transferência. O cateterismo intermitente para o cuidado da
bexiga pode ser possível com dispositivos adaptados, embora não seja comum e seja tecnicamente mais difícil para as mulheres do que para
homens.
Cadeiras de rodas manuais com adaptações para facilitar o apoio das mãos podem ser utilizada para a mobilidade comunitária, embora os
pacientes possam preferir uma cadeira de rodas motorizada. Conduzir um veículo adaptado com algumas adaptações, como um elevador
personalizado e controles manuais, é uma opção. Pacientes com lesões C6 podem ser independentes na utilização de um telefone, escrita e
digitação (com dispositivos adaptados).
Habilidades:Controla movimentos de cabeça, pescoço, ombros, braços e pulsos. Pode encolher os ombros, fletir os cotovelos, supinar e
pronar o antebraço e estender os punhos.
Objetivos Funcionais:
Tarefas Diárias: As tarefas diárias de alimentação, banho, limpeza, higiene pessoal e limpeza podem ser executadas com maior facilidade
utilizando alguns equipamentos especializados.
Cuidados de Saúde: É possível fazer verificações independentes da pele, realizar o alívio de pressão, e virar na cama.
Mobilidade: Alguns indivíduos podem fazer transferências de forma independente, mas muitas vezes é necessária uma placa de
deslizamento. É capaz de usar uma cadeira de rodas para as atividades diárias, mas pode usar cadeira de rodas motorizada para maior
facilidade e independência.

IRA ocorre nas lesões altas acima de C4, devido a paralisia do diafragma; paciente necessita de Assistência ventilatória constante.
Diafragma – Inervado por C3-C5 e frênico, é responsável por 40% da respiração, mas se apoia em outros músculos para obter uma
eficácia máxima
Abdominais(T6-T12) expiração forçada=> eficácia da tosse, e estabilizam as costelas inferiores e ajudam na função
diafragmática.
Intercostais externos (T1-T11), função predominantemente inspiratória mas também atua fixando o diafragma
Lesão em C6-C8
Musculatura acessória preservada (às vezes é necessário a VM)

C) Relate as possíveis disfunções pulmonares do caso.

Hipotransparência em base de pulmão pode ser devido pouca expansão durante o exame, atelectasia, derrame pleural ou
processo infeccioso. Deve ser avaliada pela especialidade.

D) Quais as condutas fisioterapêuticas a curto e a longo prazo? Quais as órteses seriam indicadas?
Órtese HKAFO

Os principais objetivos do programa terapêutico, na fase de reabilitação, são:

• Aumentar a força muscular. • Incrementar a resistência ao esforço físico. • Manter e/ou aumentar a amplitude de movimento. • Reduzir a
espasticidade. • Estimular vias sensoriais. • Melhorar a percepção do novo centro de gravidade. • Promover a estabilidade postural. •
Facilitar o equilíbrio dinâmico. • Favorecer o conhecimento da nova linguagem do corpo. • Explorar as potencialidades de cada indivíduo. •
Prevenir deformidades e complicações secundárias. • Propiciar a oportunidade de desenvolver os padrões funcionais de movimentos e
conquistar maior autonomia.

O trabalho enfocando o fortalecimento da cabeça, dos MMSS e tronco é fundamental, pois constitui a base para a mobilidade no leito, para
as transferências e propulsão de cadeira de rodas

Enfatizar, sempre que possível, o fortalecimento do músculo tríceps braquial, pois será essencial para as transferências.

O trabalho de fortalecimento pode ser efetuado seguindo-se linhas de treinamento já amplamente utilizadas. Podem ser incluídos: •
Exercícios de progressão de atividades no solo. • Exercícios de força e resistência com auxílio de polias, halteres, faixas elásticas, caneleiras,
pranchas deslizantes, push-ups. • Exercícios resistidos manualmente, como a aplicação de técnicas específicas de facilitação neuromuscular
proprioceptiva (PNF). • Treino de habilidades funcionais. • Estimulação elétrica funcional combinada com o exercício físico.

E) Que condições gerais devem ser observadas para que o protocolo de desmame da ventilação mecânica seja iniciado? A
decanulação será possível? Quais são os critérios que definirão essa possibilidade?

 Doença que causou ou contribuiu para a

descompensaçãorespiratória encontre-se em resolução, ou já
resolvida
 Estabilidade hemodinâmica, expressa por boa perfusão
tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e
estáveis são toleráveis)

 Estabilidade hemodinâmica, expressa por boa perfusão

tecidual, independência de vasopressores (doses baixas
e estáveis são toleráveis)

 Adequada troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHgcom FIO2 ≤

0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O) e ser capaz de iniciar os
esforços inspiratórios

 Ausência de insuficiência coronariana descompensada

ou arritmias com repercussão hemodinâmica.
F) Quais são as políticas públicas e diretriz voltada para o indivíduo com lesão
medular. Relacionar os centros de referência estaduais e nacionais de
assistência ao lesado medular.

G) Pessoas com lesão medular que contribuíram com a Previdência Social têm direito à
aposentadoria por invalidez. “Este benefício é concedido aos trabalhadores que, por
doença ou acidente, forem considerados pela perícia médica da Previdência Social
incapacitados para exercer suas atividades ou outro tipo de serviço que lhes garanta o
sustento”. No caso de acidentes não existe carência mínima de contribuição.

H) Os que não contribuíram com a Previdência podem recorrer ao Benefício de Prestação

Continuada (BPC – LOAS). Para ter direito ao benefício “deverá comprovar que a
renda mensal do grupo familiar per capita é inferior a ¼ do salário mínimo, deverá
também ser avaliado se a sua deficiência o incapacita para a vida independente e para o
trabalho, e esta avaliação é realizada pelo Serviço Social e pela Perícia Médica do
INSS”.

I) Da Acessibilidade• Toda pessoa com mobilidade reduzida tem os seus direitos

assegurados pelas leis brasileiras.
• As cidades devem promover o acesso dessas pessoas com deficiências a locais
públicos e privados, garantindo-lhes sua inclusão social.

J) Da Saúde e da Assistência Social

“A pessoa com deficiência tem direito à saúde especializada e à benefícios sociais”.

K) Da Educação
As escolas e outras instituições de ensino deverão oferecer:
• Vagas reservadas às pessoas com deficiência
• Serviços de apoio especializado para atender às suas peculiaridades
• Adequação do ambiente (rampas, barras de apoio, etc)

L) Do Trabalho
A pessoa com deficiência tem direito a:
• Vagas reservadas em cargos públicos ou em empresas particulares (com 100 ou mais
empregados).
• Não pode ter um salário menor do que os outros, apenas por ser deficiente
• O INSS deve promover a reabilitação ou a capacitação profissional (em casos de
incapacidade parcial)

M) “A pessoa com deficiência tem o direito à igualdade de tratamento e oportunidade”

N) Do Transporte
A pessoa com deficiência tem direito a:
• utilizar o transporte municipal gratuitamente
• Vantagens em viagens para outras cidades

O) “A pessoa com deficiência tem o direito de ir e vir, isto é, a acessibilidade a edifícios,

logradouros, vias públicas, transportes, etc.”

P) Das Isenções
A pessoa com deficiência tem direito à isenção ou abatimento de alguns impostos. Isso
permite que ela possa adquirir produtos com preços menores.
Q) Desrespeitar o deficiente físico é crime!A discriminação contra o deficiente é crime
punível, com reclusão (prisão) de 1 a 4 anos e multa.

R) Algumas hipóteses de discriminação previstas na lei:

a) Recusar ou suspender, sem justa causa, a inscrição de aluno em estabelecimento de
ensino de qualquer curso ou grau, público ou privado, porque é portador de deficiência.
b) Impedir o acesso a qualquer cargo