Abordaje Inicial de Urgencias Médicas.

Historia Clínica en Urgencias.

Presenta:

Sofía Beutelspacher Abrego

Trimestre 20-P

Universidad Autónoma Metropolitana - Unidad Xochimilco

Módulo XII:

Atención Integral de Urgencias Médicas y Quirúrgicas

Docente:

Dr. José Luis Calderón Álvarez-Tostado

2 septiembre de 2020
Índice

1. Introducción 3

2. Desarrollo 3

2.1 Abordaje inicial de urgencias médicas. 3

2.2 Evaluación primaria 4

2.3 Evaluación secundaria 6

2.3.1 Historia clínica en urgencias 6

2.3.2 Examen físico detallado 7

2.4 Cuidados definitivos 8

5. Conclusiones 8

4. Referencias 9

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1. Introducción

El abordaje de pacientes en urgencias engloba un conjunto de acciones sincronizadas que

tienen como objetivo identificar y corregir aquellas condiciones que llevaron al paciente a un
estado de riesgo. En el servicio de urgencias, el médico debe actuar como investigador para
poder descartar o confirmar las causas que han originaron dicha condición. La herramienta
principal del médico en cualquier campo de la medicina es la historia clínica, sin embargo, en el
ámbito de urgencias, la historia clínica debe cumplir con características específicas que
permitan indagar de forma concreta y rápida acerca de del estado del paciente. Mediante la
historia cínica y junto con los hallazgos del examen físico, el médico debe priorizar la
información que le servirá como guía hacia un posible diagnóstico y por lo tanto una posible
resolución del problema. Para ello se han desarrollado protocolos sistematizados que ayudan al
personal médico de urgencias a llevar a cabo una evaluación integral del paciente y que
permiten priorizar las acciones encaminadas a estabilizar al paciente. El abordaje del paciente
en urgencias comienza desde la atención pre-hospitalaria brindada por el equipo de técnicos en
urgencias médicas y en conjunto con la atención intra-hospitalaria se trabaja de forma
organizada con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad del paciente en urgencias. El
presente ensayo se enfoca en la valoración intra-hospitalaria conformada por una evaluación
primaria y una evaluación secundaria una vez que el paciente se encuentre fisiológicamente
estable.

2. Desarrollo

2.1 Abordaje inicial de urgencias médicas.

Así como en cualquier otro escenario médico, antes que nada el personal médico debe contar
con las medidas de protección universal para poder abordar al paciente (guantes, mascarilla,
gafas protectoras, bata) (Dalton et. al, 2012). Sin embargo, esto puede variar dependiendo de
los recursos disponibles en cada servicio de urgencias.

Algo clave en el abordaje inicial de urgencias médicas es saber identificar cuándo se trata de
una emergencia médica o de una urgencia médica. La emergencia médica representa una
condición en donde la vida o la función vital de un órgano corre peligro y que si no recibe una
intervención inmediata, el daño puede ser irreversible o incluso conducir a la muerte. Por otro
lado, la urgencia médica es una condición que no representa un peligro inmediato para la vida
pero que eventualmente podría convertirse en una emergencia médica, por lo que su atención
no tiene que ser inmediata pero sí es necesaria. Asimismo, existen situaciones en donde el
problema que aqueja al paciente realmente no es una urgencia, pero debido a características

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propias del individuo, el problema es percibido como algo urgente y prioritario, dichas
situaciones se conocen como urgencias sentidas. (Navarro Machado y Rodríguez Suárez,
2006)

Una vez identificada la gravedad de la condición del paciente, a su vez, es necesario

discriminar entre una condición médica, en donde será importante definir la naturaleza de la
enfermedad; o una condición traumatológica, cuya gravedad está relacionada con el
mecanismo de lesión, esto servirá para dar pauta a la forma en que se realizará la evaluación
tanto primaria como secundaria (Dalton et. al, 2012). Por lo general esto puede identificarse
con la información proporcionada por parte del personal paramédico en caso de que el paciente
ingrese al área de urgencias por medio de una ambulancia, de lo contrario, el médico deberá
realizar la anamnesis pertinente que permita identificar dichas condiciones. También se debe
tomar en cuenta que en algunas ocasiones ambas condiciones se pueden sobreponer, por
ejemplo, una paciente que se encuentra inconsciente y que a su llegada se evidencia un golpe
en la cabeza por una caída a nivel de sustento secundario a una pérdida de la conciencia por
hipoglucemia. En este caso nos enfrentamos tanto a una condición médica como una condición
traumática, en dicho caso, será importante corregir la condición que suponga una amenaza
inmediata.

Otra característica importante del abordaje inicial es que debe ser de forma integral y paralelo.
El médico debe tener la capacidad y destreza para poder efectuar una valoración inicial y
delegar responsabilidades dirigidas a intervenciones pertinentes de manera inmediata, como es
el caso de una vía intravenosa o el control de una hemorragia, para esto es importante contar
con un equipo de trabajo organizado y capacitado para responder de forma coordinada ante
este tipo de situaciones. Asimismo, es necesario que el médico sepa utilizar todos los sentidos,
ya que debe escuchar, ver y analizar la información que está siendo proporciona tanto por la
exploración física del paciente, como por el interrogatorio.

2.2 Evaluación primaria

Una vez que se haya clasificado al paciente se debe identificar si existe inestabilidad fisiológica.
La evaluación primaria permite identificar aquellas condiciones que representen una amenaza
inmediata para la vida, se centra en marcadores vitales como: vía aérea, respiración,
circulación, déficits neurológicos y exposición o control del ambiente. Durante la evaluación
primaria se determina si el paciente se encuentra estable o inestable, y se debe intervenir de
forma oportuna para corregir cualquier situación de gravedad antes de continuar con una
evaluación dirigida (American College of Surgeons, 2018).

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A. Vía aérea: independientemente de la causa, cualquier condición que no permita el flujo
del aire debe ser corregida inmediatamente para prevenir el daño tanto para los
pulmones, el corazón y sobre todo el encéfalo. En los pacientes que se encuentran
conscientes y que establecen una conversación, podemos estar seguros de que la vía
aérea está permeable. En el caso de los pacientes inconscientes se debe buscar
intencionadamente algún objeto, traumatismo o datos de una respiración con ruidos
anormales o una respiración ausente. Una vez identificado el problema se debe
proceder a corregir mediante técnicas de manejo de vía aérea.

B. Respiración: en este apartado no es necesaria la medición exacta de la frecuencia

respiratoria, ya que debemos efectuar esta evaluación lo más rápido y eficiente posible.
Es necesario identificar si se trata de una respiración superficial, ausente o una
respiración inadecuada mediante el uso de músculos accesorios. También puede ser de
ayuda auscultar los campos pulmonares para corroborar la correcta entrada de aire en
ambos pulmones. Una vez identificado el problema se debe considerar el aporte de
oxígeno suplementario o el manejo con un dispositivo de vía aérea para asegurar el
adecuado intercambio de aire en los pulmones.

C. Circulación: el primer objetivo es identificar el pulso, en caso de que el paciente esté

inconsciente y el pulso esté ausente, se debe iniciar las maniobras de reanimación
cardiopulmonar de manera inmediata y alertar a todo el personal. Asimismo, debemos
evaluar y controlar la presencia de hemorragias. También es importante evaluar el
estado de perfusión del paciente mediante el color y la temperatura de la piel, así como
el llenado capilar.

D. Déficit neurológicos: para la valoración neurológica se utiliza comúnmente la Escala

de Coma de Glasgow (ECG) que evalúa la apertura ocular, la respuesta verbal y la
respuesta motriz. Mediante estos parámetros podemos obtener información rápida para
determinar el estado de consciencia del paciente. Asimismo, se debe evaluar el tamaño
y respuesta pupilar para descartar lesiones cerebrales.

E. Exposición: especialmente en los pacientes con una urgencia traumatológica, es

importante exponer el cuerpo en su totalidad para evitar que lesiones ocultas pasen
desapercibidas y puedan ocasionar consecuencias desfavorables si no son atendidas

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 oportunamente. Es importante que al momento de realizar esta maniobra se evite la
hipotermia.

(American College of Surgeons, 2018).

2.3 Evaluación secundaria

2.3.1 Historia clínica en urgencias

La historia clínica en urgencias se caracteriza por ser rápida pero minuciosa enfocada en
identificar las necesidades principales del paciente y poder proporcionar la atención médica
apropiada. Una vez que se haya descartado o estabilizado todas las amenazas inmediatas
para la vida, se procede a hacer una investigación acerca de los antecedentes del paciente. Es
importante hacer énfasis en los síntomas, lesiones o enfermedad que condujo al paciente a
acudir al servicio de urgencias. Una herramienta útil para la realización de una historia clínica
rápida y dirigida es la nemotecnia SAMPLE, cuyas siglas representan:

S: signos y síntomas. En este apartado el paciente nos proporcionará la información

acerca de su molestia principal, como complemento para indagar acerca de los
síntomas también es útil utilizar la nemotecnia OPQRST, la cual se usa principalmente
para interrogar acerca del dolor:

O: onset, inicio de los síntomas; se debe preguntar cuándo y cómo comenzaron

los síntomas.

P: provocation, desencadenante o atenuante; se debe preguntar si alguna

acción en específico empeora o mejora los síntomas.

Q: quality, cualidad del dolor; se debe preguntar acerca del tipo de dolor y sus
características principales como: intermitente, constante, punzante, ardoroso,
opresivo.

R: región/irradiación; se debe preguntar acerca de la localización del síntoma y

si éste se esparce por alguna otra parte del cuerpo.

S: severidad; se pregunta en una escala del 1-10, siendo el 10 el peor dolor que
haya experimentado el paciente.

T: tiempo; se debe preguntar acerca de la temporalidad del dolor, en ocasiones

esta pregunta se responde en el primer apartado, sin embargo, es importante
conocer el tiempo de evolución de los síntomas.

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 A: alergias; es importante conocer si el paciente es alérgico a algún medicamento para
poder dar un tratamiento adecuado sin riesgo a complicaciones. Asimismo, saber si es
alérgico a algún alimento o sustancia que pueda ser una probable causa del estado del
paciente.

M: medicamentos; este apartado puede aportar información valiosa acerca de algún

padecimiento previo que presente el paciente a partir de la toma de medicamentos,
asimismo, puede orientar hacia alguna sobredosis o falta de tratamiento.

P: padecimientos previos; en este apartado se interroga acerca de alguna condición

médica-quirúrgica del pasado que pueda ser relevante para el padecimiento actual,
asimismo, en el caso de las pacientes femeninas se debe interrogar acerca de la última
fecha de menstruación o la probabilidad de embarazo.

L: lunch o último alimento; esta información es útil para orientarnos acerca de la ingesta
de alguna sustancia , droga o cualquier ingesta alimentaria que pudiera entorpecer el
manejo.

E: eventos previos; por último se debe interrogar acerca de los eventos previos al
incidente o a la condición actual del paciente, esta información es valiosa ya que nos
ayuda a discriminar o incluir alguna posible causa.

(Quintero y Restrepo Avenian, 2011).

2.3.2 Examen físico detallado

El examen físico detallado cobra especial importancia en los pacientes con alguna urgencia
traumatológica. Una vez efectuada la evaluación primaria, con la información obtenida
podemos realizar una exploración física enfocada en el padecimiento actual del paciente que
ayudará para complementar y comprender mejor la condición del paciente. En este mismo
apartado es importante recabar los signos vitales de manera más detallada: frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y temperatura (Quintero y Restrepo Avenian,
2011).

La explicación física se debe realizar en orden céfalo-caudal, comenzando con la cabeza,

estructuras maxilofaciales, cuello y columna cervical, tórax, abdomen y pelvis, zona genital,
sistema musculoesquelético y sistema neurológico. En cada región anatómica se deberá
buscar intencionadamente lesiones probables y en caso de ser necesario proceder a su debida
corrección (American College of Surgeons, 2018).

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Una vez establecida una sospecha diagnóstica se procede a realizar estudios complementarios
que puedan confirmar el padecimiento del paciente. Estos incluyen estudios de laboratorio y
gabinete, la elección del estudio más adecuado va a depender de la sospecha diagnóstica y los
recursos disponibles dentro del servicio de urgencias.

2.4 Cuidados definitivos

Una vez estabilizado el paciente se debe referir a un especialista de acuerdo a la sospecha
diagnóstica para proporcionar un tratamiento definitivo. En ocasiones, en el mismo hospital
receptor de la urgencia médica se puede solicitar una interconsulta con el especialista y dar
seguimiento cuando se cuenta con la infraestructura y equipo médico necesario, sin embargo,
la mayoría de las veces y sobre todo en nuestro país, las condiciones de los pacientes llegan a
sobrepasar la capacidad de la institución y por lo tanto deben ser trasladados a una unidad de
especialidad.

5. Conclusiones

El abordaje de pacientes en urgencia representa un reto para cualquier médico, ya sea

especialista o no, ya que se deben tomar decisiones en torno al manejo del paciente de
manera inmediata y con base en un contexto limitado de información recabada. Debido a esto
una de las características de la atención de pacientes en urgencias es tener la capacidad de
priorizar la información que se obtiene y las acciones terapéuticas que se llevan a cabo. La
existencia de protocolos estandarizados facilita el abordaje de dichos pacientes y optimiza su
atención, por lo que es importante que nosotros como estudiantes de medicina estemos
familiarizados con dichos protocolos.

Algo que me parece importante destacar es que en nuestro país el servicio de urgencias
comúnmente se utiliza como una fuente rutinaria de atención médica sobre todo en la
población que no cuenta con seguro médico. Este echo ocasiona que muchas veces el
sistema se sature por la gran cantidad de gente que acude y entorpece la atención que se pre
proporciona a los pacientes. En mi opinión, se debe implementar una mayor divulgación de
información a nivel poblacional acerca de lo que implica el servicio de urgencias, para así
intentar generar una conciencia social.

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4. Referencias

American College of Surgeons. (2018). ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Manual del
Curso para Estudiantes. The Committee on Trauma.

Dalton, A. L., Limmer, D., & Mistovich, J. J. (2012). EMPACT. Urgencias médicas: Evaluación,
atención y transporte de pacientes. El Manual Moderno.

Navarro Machado, V. R., Rodríguez Suárez, G. (2006). Abordaje inicial al paciente con una
urgencia médica. Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos, 11(1), 7-11. http://
www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/3_abordaje_inicial.pdf

Quintero, B. L., Restrepo Avenian, M. (2011). Abordaje inicial en situaciones de urgencia.

Salamanca. https://biblioteca.salamandra.edu.co/MATERIAL%20ACADEMICO/
COMPENDIO%20ABORDAJE%20INICIAL%20EN%20SITUACIONES%20DE%20URG
ENCIAS/abordaje%20inicial%20situaciones.pdf