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No. Identificación: TI-1097187841 Fecha de Nacimiento: 2007/11/23 Dirección de Residencia habitual: CAL 55 NO 18A 21 URIBE Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3134115705 Teléfono: Correo Electrónico: Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: BARRANCABERMEJA IPS Afiliado: Uprec Barrancabermeja Sinergia Oficina: Barrancabermeja
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: B342 Finalidad: Urgencias
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 890101 Atencion (visita) Domiciliaria, Por Medicina General 1
CUPS 901304 Examen Directo Fresco De Cualquier Muestra 1
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Tipo de Recobro : Ninguno
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Observaciones:
Recaudo Del Cuota Moderadora 0 0 - Orden Generada Por Crauh - Orden Generada Por Crauh
Prestador Copago 0 0 Solicitud POS
Cuota de Recuperación 0 0
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Jeanette Osorio Altamirano Cargo: Auxiliar Crauh Nacional Teléfono: 3330000
Facturar a: COOMEVA EPS
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