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Dr Nelson K.

Syndrome coronarien aigu (SCA) ST -


Cardiologue Sources:
Collège national des cardiologues
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary
syndromes
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
Préparation aux EVC patients presenting without persistent ST-segment elevation
(PAE) 2018 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction(AHA)/Heart
Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial
Infarction.
: Question tombée à l'épreuve d'EVC

Quelle est la physiopathologie de l'angor instable ?

1)Erosion/rupture de plaque inflammatoire (reaction locale inflammatoire)


2)Vasoconstriction coronaire paroxystique par thrombus
3)Migration de fragments du thrombus en distalité de l'artère coronaire
(embolie capillaire) constituant des foyers de micronécrose
4) Elevation de la troponine si micronécrose > 1 gramme .
Quelles sont les modes de découverte d'un angor instable ?
1) Angor de repos, prolongé (> 20 minutes), cédant spontanément ou sous trinitrine
FICHE DE REVISION

2) Angor crescendo
3) Angor d'effort sévère de novo ( < 1 mois)
4) Angor post-infarctus (< 1 mois)
Quels sont les signes d'ischémie que l'on peut retrouver à l'ECG en cas de-SCA ?
- Bloc de branche gauche complet
- Sous décalage du segment ST horizontal ou descendant ≥ 1 mV (V2-V3)
ou ≥ 0,5 mV
- Sus décalage du segment ST ≥ 2 mV en V2-V3 (≥ 2,5 mV si homme < 40
ans ou ≥ 1,5 mV s i femme).
- Sus décalage dans les dérivations postérieures (V7-V9) > 0, 5 mV
- Ondes T négatives et symétriques > 1 mV dans plusieurs dérivations ou
ample et pointue ou biphasique
- Microvoltage QRS: < 0,5 mV (frontale) < 1 mV (précordiale)
- Onde Q de nécrose: > 1 mV et durée > 40 ms (micro onde Q: 20- 30 ms) /
Onde R > 40 ms en V1-V2

Quels sont les avantages de la troponine ultrasensible ?


Diagnostic:
Détection précoce d’IDM
Détection d'IDM de type II multipliée par 2
Différentiel:
Elevation ou chute de la troponine en faveur d''un IDM aigu plûtot qu'une
lésion myocardique chronique.

Exclusion:
Meilleure valeur prédictive négative pour l’IDM

Quelle est la stratégie diagnostique du SCA via la troponine ultrasensible en cas de


douleur thoracique ?
Cycle troponine à H0 puis H1 (H0/H2 si prélèvement H1 impossible):
1/Si troponine H0 et H1 négative: Sortie
2/ Si troponine H0 et H1: positives avec cinétiques ascendantes: Hopitalisation en USIC
3/ Autre cas: Surveillance et contrôle troponine à H3 + Echocardiographie

NB: Si début de la douleur thoracique < 1 h ou symptômes récurrents: rajouter troponine à H3

NB 2: Si sortie de l'hôpital: Test d'ischémie non invasif ou coroscanner si probabilité clinique d'an
instable faible ou discuter coronarographie si probabilité clinique d'angor instable élevée

Copyright © Docteur Nelson K. , Juin 2020


Dr Nelson K.
Cardiologue
Syndrome coronarien aigu ST -
Quels sont les critères d'infarctus du myocarde (IDM) ? 2010 2012

Biologique (obligatoire): Cinétique ascendante ou descendante de troponine (de préférence


Préparation aux EVC avec au moins une valeur > 99 ème percentile
(PAE) Clinique : Signe d’ischémie myocardique
ECG : modifications électriques en faveur d’ischémie ou apparition d’onde Q de nécrose
Imagerie : Apparition d’un trouble de la cinétique segmentaire ou d’une perte de viabilité
myocardique compatible avec un territoire ischémique
Angiographique : Détection de thrombus intracoronaire à la coronarographie ou à l'autopsie

Quel sont les différents types d'infarctus du myocarde ?

IDM type I : rupture ou érosion de plaque artérosclérotique


IDM type II: déséquilibre entre besoin en oxygène et apport en O2
IDM type III: mort d'origine cardiaque suspecte d'ischémique ou avec signe IDM à l'autopsie
IDM type IV: IDM <48 post-coronarographie (dissection coronaire/embolisation distale) +
troponine > 5N ou cinétique ascendante ≥ 20 %
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IDM type V: IDM < 48 H post-pontage + troponine > 10 N ou cinétique ascendante ≥ 20%

Quel sont les principales causes d'infarctus du myocarde de type II ?


Déséquilibre entre besoin en oxygène et apport en O2 :
Artériosclérose
Vasospasme ou atteinte microvasculaire
Dissection coronaire
Embole coronaire
HTA sévère +/- hypertrophie VG
Tachycarrythmie souteubue
Bradycardie sévère
Choc/hypotension
Anémie
Détresse repistatoire
Sepsis

Quels sont les patients à tres haut risque en cas d'IDM ST - ? Dans quel délai, la
coronarographie doit être réalisée ? 2016

Transfert pour coronarographie immédiate < 2 H


- Douleur réfractaire au traitement médical

- Instabilité hémodynamique
- Choc cardiogénique
- OAP ischémique
- Complication mécanique d’IDM
- Trouble du rythme ventriculaire menaçant : TV ou FV

- Sous décalage diffus > 1 mm sur 6 dérivations et sus ST en AVR

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Syndrome coronarien aigu ST -
Cardiologue

Quels sont les patients à haut risque en cas d'IDM ST- ? Dans quel délai, la
coronarographie doit être réalisée ? 2010 2012 2016

Préparation aux EVC


Transfert pour coronarographie précoce < 24 H
(PAE)
- Modifications dynamiques ECG silencieuse ou symptomatique
- ST + transitoire
- Arrêt cardiaque récupéré sans ST+ ni choc cardiogénique
- GRACE > 140

Quels sont les patients à faible risque en cas de SCA ST- ?


Ni à très haut risque ni à haut risque (anciennement critères intermédiaires ESC 2015) :
Coronarographie sélective

score GRACE entre 109 et 140


Diabète
FICHE DE REVISION

Insuffisance rénale chronique < 60 mL/min


Angor post-infarctus
Antécédent d'angioplastie
Antécédent de pontage aortocoronarien
FEVG < 40 %

Quel est le traitement prétraitement thrombotique en cas d'IDM ST- ? 2010

Monoagrégation plaquettaire: 2012


Aspirine 150-300 mg PO ou 75 mg -250 mg IV
2019

Anticoagulation:
- HBPM (lovenox): 0,5 mg/kg IV
- HNF: 70-100 UI/kg
- Fondaparinux (arixtra) 2,5 mg SC si DFG > 30 mL/min
- Poursuite NACO et AVK si INR ≥ 2,5

Second antiagrégant plaquettaire par inhibiteur du P2Y12 (seulement si coronarographie


24H et risque hémorragique faible)

PRASUGREL 60 mg puis 10 mg/j ou TICAGRELOR 180 mg puis 90 mg 2/j


PLAVIX 300-600 mg si intolérance ou CI au prasugrel/ticagrelor

Quel est le traitement associé avant la coronarographie ?


Dérivé nitré IV ou sublingual en l'absence de CI:
- si signes d'ischémie
- HTA
- Signes d'insuffisance cardiaque

Poursuite des bêtabloquants

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Cardiologue
Syndrome coronarien aigu ST -
Comment évaluez-vous le risque hémorragique en cas de SCA ? 2010

Très haut risque hémorragique:


Préparation aux EVC - Saignement actif < 1 mois
(PAE) - Chirurgie programmée non reportable

Haut risque hémorragique si:


- Score PRECISE-DAPT ≥ 25
- Classification ARC-HBR :≥ 1 critère majeur ou ≥ 2 critères mineurs

Classification ARC-HBR
Critères majeurs
Anticoagulation orale
Saignement spontanée necessitant une hospitalisation ou transfusion < 6 mois ou
recidivant
Cirrhose hépatique avec hypertension portale
Néoplasie active
AVC ischémique modéré ou sévère < 6 mois
FICHE DE REVISION

Malformation artérioveineuse cérébrale


Hémorragie intracranienne spontanée ou traumatique < 1 an
Saignement chronique diathesis
Thrombocytopénie sévère < 100 000/mm3
Chirurgie majeur non reportable
Chirurgie majeur ou traumatisme majeur datant < 1 mois

Critères mineurs:
Age ≥ 75 ans
Insuffisance rénale chronique modérée (DFG entre 30 et 59 mL/min)
AVC ischémique sans critère majeur
Hémoglobine < 12 g/dL (homme) ou < 11 g/dL (femme)
Saignement spontanée nécessitant transfusion ou hospitalisation < 1 an
Médicaments: AINS/corticothérapie

Comment évaluez-vous le risque ischémique/thrombotique en cas de SCA ?


Risque modéré (≥ 1 critère) :
Facteurs de risques cardiovasculaire :
Antécédent d’IDM récidivant, polyvasculaire (AOMI)
Diabète
Insuffisance rénale chronique (DFG < 60 mL/min)

Risque élevé : ≥ 1 critère élevé

Aspects techniques (5) :


- Thrombose de stent
- Longueur de stent > 60 mm
- Nombre stents > 3
- > 3 lésions revascularisées
- Revascularisation complexe (IVA – bifurcation) > 2
stents

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Cardiologue
Syndrome coronarien aigu ST -

Quelle est la stratégie antithrombotique pendant la première année en cas de


SCA ST - sans FA associée ? 2016 2019

Préparation aux EVC


Si risque hémorragique faible:
(PAE) Bithérapie (aspirine + inhibiteur récepteur P2Y12) pendant 1 ans (voire 3 mois si risque
ischémique faible)

Si risque hémorragique élevé:


Bithérapie (aspirine + inhibiteur récepteur P2Y12) pendant 3 mois puis monoagrégation seule
risque hémorragique très élevé

si risque hémorragique très élevé:


Bithérapie (aspirine + inhibiteur récepteur P2Y12) pendant 1 mois puis monoagrégation seule

Quel est la stratégie antithrombotique la première année <en cas SCA ST - et FA


associée ? 2016
FICHE DE REVISION

- Standard:
Trithérapie (aspirine + inhibiteur du récepteur P2Y12 + NACO) pendant 1 semaine puis
aspirine + NACO pendant 12 mois

: si risque hémorragique élevé:


Trithérapie pendant 1 semaine puis bithérapie (aspirine + NACO) pendant 6 mois puis
NACO seul

si risque thrombotique élevé:


Trithérapie pendant 1 semaine (voire 1mois jusqu'à 6 mois) puis bithérapie par aspirine +
NACO

Quelles sont les précautions à prendre pour limiter le risque hémorragique ?


1/ Prétraitement par monoagrégation plaquettaire seule
2/ voie radiale
3/Pas d’interruption des anticoagulants
4// IPP en cas de double antiagrégation plaquettaire si :

- Antécédents d'ulcère gastro intestinal


- Médicament associé : Anticoagulation curative, AINS, corticothérapie au long cours
- 2 facteurs de risque parmi :
Age 65 ans
Dyspepsie
RGO
Infection à Hélicobacter pylori
Alcoolisme chronique

Copyright © Docteur Nelson K. , Juin 2020


Dr Nelson K.
Cardiologue
Syndrome coronarien aigu ST -
En dehors du traitement antithrombotique, quelles sont les autres classes
médicamenteuses à prescrire en cas de SCA ? 2010

Préparation aux EVC 1/ Betabloquant (objectif FC au repos 55- 60 bpm)


si dysfonction VG ou FE <40% ou antécédent d'IDM)
(PAE)
2/ IEC/ARA II si FEVG < 40 % ou HTA ou diabète ou insuffisance rénale chronique +/- ENTRESTO
3/ Antialdostérone si FEVG < 40 % et diabète ou insuffisance cardiaque
4/ Hypolipémiant (Statine) à dose maximale tolérée
5/ Dérivé nitré sublingual en cas de douleur thoracique
6/ Substitution nicotinique si tabagique
7/ Inhibiteur de la pompe à proton si facteurs de risque
8/ Antidiabétique

Quel est la surveillance au long cours dans les suites d'un SCA ?
FICHE DE REVISION

SCA < 1 an
Bilan lipidique, ASAT,ALAT 2 mois, HBA1C à 3 mois puis 1/an
Consultation cardiologique à 3 mois puis tous les 6 mois la premiere
année puis annuellement
ETT: 1 à 3 mois puis 1/an
Epreuve d'effort: 1 à 3 mois puis tous les 3 à 5 ans

SCA > 1 an
Biologie: Bilan lipidique, HBA1C/ an
Echocardiographie tous les 3 à 5 ans (recommandations ESC)
Test d'ischémie non invasif : tous les 3 à 5 ans

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Cardiologue
Syndrome coronarien aigu ST -
Questions tombées à l'épreuve de vérification des connaissances théoriques

EVC 2019
Préparation aux EVC Question N°1 :
(PAE) Citez trois antiagrégants plaquettaires utilisés dans le traitement d’un syndrome coronarien
aigu sans sus-décalage du segment ST avant
coronarographie.

Quelle est la durée habituelle d’une double antiagrégation plaquettaire après un syndrome
coronarien aigu ?

Question N°2 :
Dans le cas de la prise en charge du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment
ST, quel est le délai maximal estimé entre le
diagnostic ECG et l’ouverture de l’artère par angioplastie primaire au-delà
duquel on doit privilégier la thrombolyse ?

Citez 4 contre-indications absolues de la thrombolyse.


FICHE DE REVISION

Citez 5 étiologies à évoquer devant un tableau de syndrome coronarien aigu sans obstruction
coronaire objectivée à la coronarographie.

EVC 2016
Comment définit-on un syndrome coronarien aigu ST- à « haut risque »
(nécessitant une coronarographie dans les 24h) ?

Comment définit-on un syndrome coronarien aigu ST- à « très haut risque »


(nécessitant une coronarographie immédiate) ?

Quelle est
la durée de la bithérapie antiagrégante plaquettaire après stent nu dans la
maladie coronaire stable à risque standard ?
Quelle est
la durée de la bithérapie antitagrégante plaquettaire après stent actif dans la
maladie coronaire stable à risque standard ?
Quelle est
la durée de la bithérapie antiagrégante plaquettaire après stent actif de
seconde génération chez un coronarien stable à risque hémorragique élevé ?

Quel est le traitement antithrombotique par défaut à 1 an d’un stenting coronaire chez
un coronarien stable en fibrillation atriale avec score CHAD2VASC2≥2 ?

Combien de temps doit interrompre le prasugrel avant une intervention programmée à haut
risque hémorragique ?
Combien de temps doit interrompre le ticagrelor avant une intervention programmée à haut
risque hémorragique ?
Combien de temps doit interrompre le clopidogrel avant une intervention programmée à haut
risque hémorragique ?
Quelle est la durée la bithérapie antiagrégante plaquettaire après un syndrome coronaire
aigu ?

Copyright © Docteur Nelson K. , Juin 2020


Dr Nelson K.
Cardiologue
Syndrome coronarien aigu ST -
Questions tombées à l'épreuve de vérification des connaissances théoriques

EVC 2012
Préparation aux EVC Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST.
(PAE)
Question
n°1 :Classification et critères diagnostiques des SCA non ST+.

Question n°2 :
Enoncer de façon simple et non détaillée la prise en charge des 24 premières heures
d'un SCA non ST+.

EVC 2010 : SCA NST


- Critères diagnostiques du SCA NST
- Indiquer les éléments justifiant une angio-coronarographie
immédiate
- Chez les patients qui doivent être soumis à une stratégie invasive précoce, quels traitements
antithrombotiques préconisez vous l’admission
FICHE DE REVISION

- Citez les facteurs prédictifs du risque hémorragique (hors facteurs médicamenteux)


- Citez les classes thérapeutiques du traitement à la sortie d’une hospitalisation pour SCA NST,
en précisant les durées et les objectifs.

Copyright © Docteur Nelson K. , Juin 2020