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Delirium y trastornos neurocognitivos

Sunday, 17 November 2019 13:01

Introducción
La clase va a tratar elementos semiológicos de la memoria y de procesos cognitvos que permitan
diferenciar el síndrome confusional agudo (delirium) de los trastornos cognoscitivos (antes llamados
demencia).
En psiquiatría la única herramienta diagnóstica es la capacidad del psiquiatra de observar, escuchar y
preguntar. Por este motivo la forma clásica de presentación de una entidad cobra mucha más
importancia que en otras áreas de medicina.

Delirium
Los signos y síntomas cardinales del delirium son:
1. Cambios cuantitativos en el estado de la conciencia: somnolencia y estupor. Estos cambios
generalmente son fluctuantes a lo largo del día.
○ La conciencia en clínica se valora cuantitativa y cualitativamente.
○ Las alteraciones cuantitativas son somnolencia, estupor, coma superficial y coma
profundo. Estas alteraciones dependen del sistema reticular activador ascendente
cuyos núcleos se encuentran a nivel del mesencéfalo y el tallo, envían proyecciones a
diversas regiones superiores y utilizan neurotransmisores monoamínicos.
(noradrenalina, dopamina, serotonina). La actividad adecuada de estos circuitos es
necesaria para mantener el estado de vigilia y alerta.
○ Las alteraciones cualitativas consisten en anormalidades en la percepción subjetiva de la
persona.
2. Alteraciones de la atención: hipoprosexia y distractibilidad
○ La hipoprosexia es la capacidad disminuida per se de responder a los estímulos
relevantes del contexto, pero además por enfocarse en estímulos menos relevantes. Es
decir la atención es de baja intensidad y va de un estímulo a otro.
○ En la distractibilidad también hay fijación por estímulos menos relevantes, pero la
intensidad de la atención es mayor.
Los demás signos síntomas del delirium son:
• Alteraciones en la sensopercepción:
○ Ilusiones por la disminución de la conciencia y la atención.
○ En casos graves pueden aparecer alucinaciones.
○ También pueden aparecer pseudoalucinaciones. Su diferencia con las alucinaciones
consiste en que en estas la persona no es capaz de distinguir entre la percepción falsa y
la real y la percepción falsa es localizada en el medio externo, mientras en las
pseudoalucinaciones la persona sí es capaz de diferenciar las percepciones reales de las
falsas y estas últimas las localiza con frecuencia como provenientes de su mente.
• Alteraciones de la orientación:
○ La orientación se divide en tres esferas: tiempo, lugar y persona. La orientación en el
tiempo es la que más fácil se pierde, mientras la persona es la más difícil. El paciente con
delirium con frecuencia está perdido en tiempo y en lugar. Cuando está comprometida
la orientación en persona se debe pensar en una afección orgánica grave.
• Alteraciones de la memoria:
○ La memoria se puede dividir en la de corto plazo y la de largo.
○ La memoria de corto plazo es la que permite el funcionamiento en el día a díá (dura
menos de 6-7 días). Guarda información importante para tomar decisiones y después es
desechada. Por ejemplo al estudiar para un parcial la información es almacenada en esta
memoria, y una semana después ya no se recuerda.
○ Las memorias de largo plazo son aquellas reconocidas como trascendentales en la vida
de la persona. El paso de una memoria de corto plazo a una de largo plazo está
determinado por varios factores como la intensidad del estímulo, la atención que se
tiene sobre el estímulo, valor adaptativo del estímulo, impacto emocional del estímulo y

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 tiene sobre el estímulo, valor adaptativo del estímulo, impacto emocional del estímulo y
la repetición del estímulo.
▪ Estas memorias se pueden subdividir en conscientes (declarativas o explícitas) y
no conscientes (no declarativas o implícitas).
▪ Memoria consciente: Episodios de la vida (fechas y eventos importantes). Algunos
episodios se pueden convertir en conceptos. Por ejemplo, a partir de eventos
concretos como "ciertos políticos de cierto partido se robaron mucho dinero
cierto día" se crean conceptos como "ese partido es corrupto". Un ejemplo más
abstracto sería el siguiente: en algún día y lugar específico de nuestras vidas
tuvimos una clase o alguien nos dijo que la bandera de colombia está compuesta
de los colores amarillo, azul y rojo. De ese evento surge el concepto de la bandera
de Colombia y los colores que la componen. Podemos olvidar el evento (el día, el
lugar y las personas que estaban allí), pero es más difícil olvidar el concepto (que
la bandera tiene esos tres colores). Los conceptos se almacenan en la memoria
semántica que hace parte de la no consciente.
▪ Memoria no consciente: contiene la memoria procedimental (cómo caminar,
cómo cepillarse), la memoria priming (asociaciones entre estímulos y respuestas:
ejemplo: asociar una calle oscura con peligro, o el 24 de diciembre con una comida
especia, etc) y la memoria semántica.
○ Además de estas dos está la memoria de trabajo, que es la que permite el
procesamiento y la integración en tiempo real de los estímulos. Esta memoria se
mantiene por corto tiempo (menos de 12 horas).
○ El paciente con delirium tiene alteración principalmente las memorias de corto plazo y
de trabajo. Por esta razón le cuesta al paciente integrar y procesar los estímulos de su
contexto.
• Alteración del comportamiento motor: en general los pacientes se encuentran hiperactivos o
hipoactivos.
○ La hiperactividad en estos pacientes se acompaña de hiperbulia y la hipoactividad, de
hipobulia.
○ Cuando hay hiperactividad, se interviene con calmantes como haloperidol.

El tratamiento de este síndrome consiste en tratar la causa de base. Las causas pueden ser:
• Enfermedades orgánicas crónicas
• Infecciones
• Traumas
• Medicamentos.
Otra intervención complementaria consiste en manipular estímulos ambientales que permitan al
paciente integrar mejor su contexto. Ejemplo: prender las luces y abrir ventanas de día, apagar las
luces de noche, ponerle fotos conocidas para que se sienta más seguro.

Esta condición es una de las más relevantes y prevalentes en psiquiatría y en la medicina general.
Constituye una urgencia porque el no intervenir rápido puede tener consecuencias graves.

Trastorno neurocognoscitivo mayor (TNM)

Secundario a:
• Enfermedad de Alzheimer
• Degeneración frontotemporal
• Enfermedad vascular
• Cuerpos de Lewi
• Consumo de alcohol

TNM secundario a enfermedad de Alzheimer

• Características cardinales
○ Afectación de las memorias de largo plazo, inicialmente la episódica (explícita) pero con
la progresión de la enfermedad se compromete la procedimental, la tipo priming y la
semántica (implícita). El compromiso de la memoria episódica progresa desde la
memoria más reciente hacia la más antigua.

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 memoria más reciente hacia la más antigua.
○ Afectación de la memoria de trabajo. En las etapas iniciales hay dificultad para fijar los
recuerdos a memorias más duraderas.
○ Nota: resumiendo la cronología (probablemente salga en el parcial) las memorias se ven
comprometidas en este orden:
▪ Etapa inicial: memoria de trabajo, de corto plazo y episódica reciente
▪ Etapa intermedia: episódica más remota, procedimental
▪ Etapa avanzada: todas, incluyendo la semántica.
○ Apraxia: Alteración del comportamiento visoconstruccional, relacionada con la pérdida
de la memoria procedimental. Los pacientes pierden progresivamente la capacidad de
reconocer cómo se usan las cosas. Aparece en etapas avanzadas.
○ Alteraciones del lenguaje: La mas típica es la anomia (sensación subjetiva de no
encontrar las palabras para nombrar lo que quieren decir, o nombrar cosas). Como
estrategia adaptativa comienzan a utilizar otras palabras relacionadas para referirse a lo
que no pueden nombrar (semiológicamente esto se denomina parafasia). Esta parafasia
puede ser semántica (otra palabra con significado parecido) o fonológica (otra palabra
con sonido parecido).
○ Paréntesis: culturalmente no se presta mucha atención a estos síntomas cuando
aparecen en adultos mayores porque se considera que son parte normal del
envejecimiento. El profesor resalta que estos síntomas, cuando son persistentes, no son
normales nunca. Si se detecta esta enfermedad en etapas tempranas se puede ayudar
de manera más significativa al paciente.
○ Anosognosia: incapacidad de reconocer que tienen los síntomas. Cuando se les señala a
los pacientes su enfermedad se sienten confrontados.
○ Cambios en el tono afectivo: clásicamente presentan irritabilidad y depresión.
○ Alteraciones del comportamiento social: debido a cambios en el funcionamiento de los
hemisferios frontales, que se encargan de tareas como la planeación, la volición
(voluntad), la atención, el control cognitivo y funciones sociales como la empatía,
cooperación, etc.
▪ El control cognitivo tiene varios componentes: control inhibitorio (se inhibe de
ciertas acciones por ser inapropiadas según el contexto social), control motor (al
hacer movimientos conscientes, particularmente movimientos finos), control
emocional.
▪ Los pacientes con Alzheimer tienen alteraciones en algunas de estas funciones.
Puede haber pérdida del control emocional (se vuelven irritables, emotivos o
depresivos) y del control del comportamiento.
▪ La atrofia en la enfermedad de Alzheimer es principalmente hipocampal y
temporoparietal, por lo que el frontal no se ve muy comprometido y las
alteraciones en las funciones mencionadas no son tan típicas o importantes.
○ Otros síntomas como acalculia, disgrafia, desorientación en tiempo y espacio.

TNM secundario a degeneración frontotemporal

• Hay alteración en todas las funciones atribuidas a los hemisferios frontales mencionadas
antes: problemas en la planeación, organización, en el control cognitivo, motor, emocional, en
las funciones sociales (estos pacientes pueden no ser empáticos, no reconocer normas sociales
de conducta, son impulsivos, desinhibidos, etc).
• Los síntomas clásicos son:
1. Apatía ("Estado de desinterés y falta de motivación o entusiasmo en que se encuentra
una persona y que comporta indiferencia ante cualquier estímulo externo"), por pérdida
de la capacidad de planeación y de lograr objetivos.
2. Desinhibición, por pérdida del control
3. Pérdida de la empatía, por pérdida de las funciones sociales.
4. Alteraciones en el comportamiento motor: estereotipias, comportamientos
compulsivos
5. Cambio en los hábitos alimentarios: relacionado con la atrofia temporal y de la ínsula.
• Estos 5 síntomas son los criterios de Raskovsky para el diagnóstico de degeneración
frontotemporal.
• Sobre la causa de esta enfermedad se postulan principalmente causas genéticas y está

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 • Sobre la causa de esta enfermedad se postulan principalmente causas genéticas y está
relacionada con el depósito de proteínas.

Sobre los otros TNM no menciona mucho, solo lo siguiente:

• El TNM por enfermedad vascular incluye síntomas de los dos anteriores
• El de los cuerpos de lewi incluye alteraciones sensoperceptivas, alteraciones en el
comportamiento motor durante el sueño REM, hipersensibilidad a los psicofármacos,
alteraciones de las memorias semánticas.
○ Esta enfermedad está relacionada con la enfermedad de Parkinson. Lewis es como el
Parkinson pero sin síntomas motores, excepto en el sueño.
• La degeneración asociada a alcohol se parece a la enfermedad de Alzheimer pero además
tiene muchas alteraciones del comportamiento. Estos pacientes tienen atrofia hipocampal
(como los de Alzheimer) y además atrofia subcortical y del polo temporal.
• Alguien pregunta sobre la enfermedad de Huntington y sobre ella menciona:
○ Estos pacientes no llegan a vivir tantos años como los pacientes en los que aparecen las
enfermedades discutidas en esta clase. Clásicamente estos tienen alteración motora
acompañada de síntomas frontales.
• El Alzheimer de inicio temprano (antes de los 65 años) tiene mucho peor pronóstico que el de
inicio tardío.

Las características discutidas sirven para entender las enfermedades, pero el diagnóstico no se hace
solo con estas. Para el diagnóstico se utiliza la clínica, pruebas cuantitativas neuropsicológicas,
paraclínicos como RNM, algunas pruebas genéticas.

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