Manual Knochentumoren

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Knochentumoren und Weichteilsarkome

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MANUAL Tumorzentrum München

an den Medizinischen Fakultäten der
Ludwig-Maximilians-Universität und
der Technischen Universität
Empfehlungen zur
Diagnostik, Therapie
und Nachsorge
Weitere in dieser Reihe erschienene Manuale:
Gastrointestinale Tumoren
Hirntumoren und primäre Tumoren des Rückenmarks
Kopf-Hals-Malignome
Leukämien, myelodysplastische und
myeloproliferative Syndrome
Maligne Lymphome
Maligne Melanome
Maligne Ovarialtumoren
Malignome des Corpus uteri
Mammakarzinome
Multiples Myelom
Psychoonkologie
Supportive Maßnahmen und symptomorientierte
Therapie in der Hämatologie und Onkologie
Tumoren der Lunge und des Mediastinums
Urogenitale Tumoren
Vulvakarzinom
Zervixkarzinom
W. Zuckschwerdt Verlag
München Wien New York
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MANUAL
Knochentumoren und
Weichteilsarkome
Bandherausgeber:
Prof. Dr. med. R. Issels
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Klinikum der Universität München – Großhadern
und GSF-Institut für Molekulare Immunologie
Hämatologikum
Marchioninistraße
81377 München
4. Auflage 2004
Herausgeber:
Tumorzentrum München
Geschäftsstelle
Thalkirchner Straße 48/V
D-80337 München
Postanschrift:
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D-80337 München
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Telefax 089 51 60-47 87
E-Mail TZMuenchen@derma.med.uni-muenchen.de
Internet http://tzm.web.med.uni-muenchen.de
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München Wien New York
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IV
Im Internet sind auf der Seite

http://tzm.web.med.uni-muenchen.de
folgende Manuale abrufbar:
Gastrointestinale Tumoren
Hirntumoren und primäre Tumoren
des Rückenmarks
Knochentumoren, Weichteilsarkome
Kopf-Hals-Malignome
Leukämien, myelodysplastische und
myeloproliferative Syndrome
Maligne Lymphome
Maligne Melanome
Maligne Ovarialtumoren
Malignome des Corpus uteri
Mammakarzinome
Multiples Myelom
Pyschoonkologie
Supportive Maßnahmen und symptomorientierte
Therapie in der Hämatologie und Onkologie
Tumoren der Lunge und des Mediastinums
Urogenitale Tumoren
Vulvakarzinom
Zervixkarzinom
Weitere Informationen auch bei:

http://www.krebsinfo.de
Titelbild: Prof. Dr. R. Issels
Auslieferungen W. Zuckschwerdt Verlag GmbH

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© 2004 by Tumorzentrum München und W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestraße 1,
D-82110 Germering/München.
Printed in Germany by Grafik + Druck, München
ISBN 3-88603-855-6
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MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome V

© 2004 by Tumorzentrum München und W. Zuckschwerdt Verlag München
Vorwort zur 4. Auflage
Die Empfehlungen unserer Projektgruppe „Kno- behandeln. Die Verantwortlichen der Subdiszi-
chentumoren und Weichteilsarkome“ zur Diag- plinen und Fachbereiche haben mit ihren Ko-
nostik, Therapie und Nachsorge am Tumorzen- Autoren die jeweiligen Neuentwicklungen in die
trum München haben in den letzten fünf Jahren Kapitel aufgenommen und damit entscheidend
das entsprechende Vorgehen bei diesen Patien- zu der Textgestaltung unseres Tumormanuals
tengruppen zunehmend standardisiert. Die klini- beigetragen. Mein besonderer Dank richtet sich
schen Aktivitäten der Projektgruppenmitglieder an alle aktiven Kollegen unserer Projektgruppe,
zielen darauf ab, interdisziplinäre Behandlungs- die in freundschaftlicher Zusammenarbeit bei
richtlinien bereits in die Primär- oder Rezidiv- den Projektgruppensitzungen wichtige Themen
therapie zu integrieren und entsprechend Pa- zur Diskussion brachten und an der Erstellung
tienten in standardisierten Protokollen zu der Neuauflage beteiligt waren.
München, im Juni 2004

Prof. Dr. med. Dipl.-Biochem. Rolf D. Issels
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VI
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MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome VII

Inhalt
Definition und Häufigkeit (K. Wurster) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Sicherung der Diagnose (R. Issels) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Bildgebende Verfahren in der Diagnose von Knochen- und Weichteiltumoren
(A. Baur, K. Wörtler, T. Helmberger, S. Dresel, M. Reiser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Probeexzision von Knochen- und Weichteiltumoren (H. Rechl, R. Issels) . . . . . . . . . . . . . 8
Pathohistologische Bewertung (S. Arbogast, M. Hillemanns, P. Meister, A. Nerlich,
K. Specht, K. Wurster) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Mikroskopische Befundung von Knochentumoren (A. Nerlich, K. Wurster) . . . . . . . . . . . 15
Mikroskopische Befundung von Weichgewebstumoren (S. Arbogast) . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) (S. Arbogast) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Experimentelle Methoden. Zytogenetische Untersuchungen (G. Weirich,
M. Hillemanns, K. Specht) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Neue experimentelle Ansätze zur Identifizierung neuer Unterscheidungs- und
Prognosekriterien bei Weichteil- und Knochentumoren (K. Tschöp) . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Operative Therapie von Knochen- und Weichteiltumoren (H. R. Dürr, V. Jansson,
K. W. Jauch, E. Biemer, L. Kovacz, R. Gradinger, H.-P. Rechl, G. Hofmann, R. Baumgart,
W. Mutschler, E. Euler, M. Pfahler, H. Hertlein, C. Graeb, M. Habekost) . . . . . . . . . . . . . . 37
Strahlentherapie (B. Röper, R. Wilkowski, F. B. Zimmermann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Chemotherapie (R. Issels, L. H. Lindner, L. Lutz, C. Salat, H. Sauer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Interdisziplinäre Therapierichtlinien und Therapiepläne (R. Issels) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Osteosarkom (M. Nathrath, M. Schlemmer, S. Burdach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Chondrosarkom (H. Sauer, R. Issels) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Ewing-Tumor (M. Schlemmer, M. Nathrath, S. Burdach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Weichteilsarkome (R. Issels, L. H. Lindner, T. Licht, B. Röper, M. Nathrath, H. Sauer) . . . 92
Gastrointestinale Stromatumoren (M. Schlemmer, C. Bruns, T. Licht) . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Ambulante Therapie, Nachsorge, Rehabilitation und Dokumentation
(W. Abenhardt, K. Zellmann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
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Inhalt VIII
Anhang
Wichtige Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Mitglieder der Projektgruppe und Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Bezugsquellen für Nachsorgekalender und onkologische Dokumentationsbögen . . . . . 136
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MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome 1

Definition und Häufigkeit

K. Wurster
Definition der Knochentumoren als Sarkome maligne verhalten und dann Me-
tastasen bilden. Sarkome können gering-, in-
termediär- oder hochmaligne sein. Es gibt
Benigne und maligne primäre Tumoren des
Weichgewebstumoren vom Borderlinetyp, die
Skelettsystems nehmen ihren Ausgang vom
hinsichtlich ihrer Dignität nicht eindeutig
Knochengewebe, Knorpelgewebe, Bindegewebe,
beurteilt werden können, sowie gutartige Weich-
Nervengewebe, Knochenmark oder den Gefä-
gewebstumoren und nicht-neoplastische Weich-
ßen. Manche Tumoren lassen sich nicht eindeutig
gewebsläsionen, die mikroskopisch malignitäts-
zuordnen. Sie gelten als nicht klassifizierbare Tu-
verdächtig erscheinen, jedoch einen klinisch
moren. Schließlich gibt es Skelettläsionen, die
benignen Verlauf zeigen (2).
klinisch und radiologisch den Eindruck eines
Knochentumors hervorrufen, pathologisch-ana-
tomisch aber nicht alle Kriterien des echten
Häufigkeit
Geschwulstwachstums erfüllen. Sie werden als
„tumorähnliche Knochentumoren“ zusammen-
Die Mehrzahl der benignen und malignen
gefasst. Sekundäre Knochentumoren sind Me-
Knochentumoren tritt in der Phase des stärksten
tastasen. Sie werden im Folgenden nicht berück-
Knochenwachstums bzw. der stärksten Um-
sichtigt (1, 5).
modellierungsvorgänge am Knochen auf. Vor
dem 40. Lebensjahr sprechen radiologisch ver-
dächtige Befunde häufiger für einen primären
Definition der Weichgewebstumoren
Knochentumor, nach dem 40. Lebensjahr häufi-
ger für eine Metastase. Mehr als die Hälfte der
Weichgewebe ist das gesamte nicht-epitheliale, gutartigen Knochentumoren wird in der zweiten
extraskelettale Gewebe des Körpers (circa 50% und dritten Lebensdekade beobachtet. Maligne
der Gesamtkörpergewebsmasse) mit Ausnahme Knochentumoren treten bevorzugt in der ersten,
des retikuloendothelialen Systems, der Glia und zweiten und dritten Lebensdekade auf und wer-
des Stützgewebes verschiedener parenchymatö- den mit höherem Lebensalter seltener, aus-
ser Organe. Es wird repräsentiert von Skelett- genommen Chondrosarkome, die bevorzugt in
muskelgewebe, Fettgewebe, Bindegewebe, peri- höherem Lebensalter manifest werden. Wesent-
pherem und autonomem Nervengewebe sowie liche Geschlechtsunterschiede bestehen weder
den Blutgefäßen. Embryologisch entspricht das für benigne noch für maligne Knochentumoren.
Weichgewebe Abkömmlingen des Mesoderms
Benigne und maligne Knochentumoren kom-
und Neuroektoderms.
men am häufigsten im Femur vor, gefolgt von Ti-
Tumoren des Weichgewebes sind eine äußerst bia, Wirbelsäule einschließlich Sakrum, Scham-
heterogene Gruppe. Sie werden entsprechend bein und Humerus, während die übrigen
ihrer histogenetischen Abstammung klassifiziert. Skelettanteile wesentlich seltener davon befallen
Weichgewebstumoren können sich benigne oder sind.
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K. Wurster 2
Die altersstandardisierte Inzidienzrate wird für Tabelle I. Geschätzte Zahl der Neuerkrankungen nach
maligne Knochentumoren pro 100 000 Personen Lokalisation in den USA 2000.
und Jahr mehrheitlich zwischen 0,5 und 2 ange- Lokalisation Fallzahl
geben. In der zweiten Lebensdekade stehen ma-
ligne Knochentumoren an dritter bis vierter Stel- Lunge 164 000
le aller bösartigen Tumoren. 0,5 – 1% der durch Kolon und Rektum 130 200
Malignome verursachten Todesfälle werden
durch primäre Knochentumoren verursacht (3, Brust 184 200
4, 5, 6). ZNS 16 500
Die Häufigkeit der Weichgewebstumoren, insbe- Weichteile 8100
sondere die Häufigkeit benigner im Vergleich zu Knochen 2500
malignen Formen lässt sich kaum exakt bestim-
men. Maligne Weichgewebstumoren stehen im
Vergleich zu benignen Formen etwa im Verhält-
nis 1 : 100. Pro Jahr und 100 000 Einwohnern ist Tabelle II. Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter.
mit ungefähr 300 Erkrankungsfällen an benig- Häufigkeit bei Kindern
nen Weichgewebstumoren zu rechnen. Maligne
Weichgewebstumoren machen weniger als 1% Knochensarkome: 3,4% aller malignen Neoplasien
aller Krebserkrankungen aus. Ihre Häufigkeit ist (60% Osteosarkom, 25% Ewing-Sarkom)
stark altersabhängig. Bezogen auf die Gesamtbe- Weichgewebssarkome: 10% aller malignen
völkerung ist mit einer Erkrankungsrate von 1,4 Neoplasien (53% Rhabdomyosarkome,
pro 100 000 Einwohnern und Jahr zu rechnen. vorwiegend im Alter von 13–60 Monaten)
Bei über 80-Jährigen steigt die Häufigkeitsrate
Fibrosarkome: 15%, Synovialsarkome: 7%
auf acht pro 100 000 und Jahr. MPNET: 5%
Auf Daten der American Cancer Society aus Beachte: Vorzugslokalisation beim Kleinkind/Kind
dem Jahre 2000 beruhend zeigt Tabelle I einen Hals/Kopf/Urogenitalregion
Vergleich der Häufigkeit zwischen häufiger vor- (Rhabdomyosarkome)
kommenden Karzinomgruppen und den malig-
nen Tumoren des Weichgewebes und der Kno-
chen.
Weichgewebssarkome kommen überall im Kör- Im Kindes- und Jugendalter dominieren maligne
per vor. Am häufigsten entstehen sie in den gro- Lymphome und Leukämien, während Sarkome
ßen Muskeln der Extremitäten, der Brustwand, in dieser Altersgruppe nur etwa 10% aller malig-
im Mediastinum und Retroperitoneum. Sie tre- nen Erkrankungen ausmachen, wie Tabelle II
ten in jedem Alter auf, häufiger jedoch bei älte- zeigt (2).
ren Menschen. 15% der Erkrankten sind jünger
als 15 Jahre, circa 40% jedoch älter als 55 Jahre.
Für einzelne Tumoren besteht eine starke Al-
tersabhängigkeit. Embryonale Rhabdomyosar-
Literatur
kome zum Beispiel kommen fast ausschließlich
bei jungen Menschen vor, während maligne fib- 1 Schajowicz et al (1993) Typisierung der Knochentu-
röse Histiozytome bevorzugt in hohem Lebens- moren, WHO
alter auftreten. Das männliche Geschlecht ist et- 2 Enzinger und Weiss (2001) Weichgewebstumoren
was häufiger betroffen. 3 Freyschmidt et al (1998) Knochentumoren
4 Fechner et al (1992) Tumors of the Bones and Joints
Im Vergleich zu den Karzinomen haben die Sar- 5 Adler CP (1998) Knochenkrankheiten
kome eine verhältnismäßig hohe Malignitäts- 6 Gall et al (1986) Chirurgische Onkologie
rate. 7 Enzinger und Weiss (2001) Soft Tissue Tumors
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Sicherung der Diagnose

R. Issels
Erstvorstellung Eine erste Information über die Ausdehnung des

Prozesses gewinnt man sowohl bei oberflächen-
Sarkome werden meist als schmerzlose Schwel- nahen als auch auch bei intraabdominellen Tu-
lung lange Zeit ignoriert, verharmlost oder bei moren durch die Sonographie. Sie gestattet auch,
intraabdominellem Sitz nicht erkannt. Die Ab- Kenntnis über räumliche Zusammenhänge mit
klärung erfolgt oft erst bei sekundären Prob- anderen anatomischen Strukturen zu erlangen,
lemen, d. h. wenn durch Infiltration oder Ver- sodass weitere diagnostische Schritte dement-
drängung benachbarter Strukturen Symptome sprechend geplant werden können.
entstanden sind. Unter diesen Umständen ist der
Der Möglichkeit, dass es sich bei einem retrope-
Zeitpunkt für eine optimale und auch wenig
ritonealen Tumor nicht um einen Weichteiltumor
mutilierende Therapie mit potenziell kurativem
im vorgenannten Sinne, sondern beispielsweise
Anspruch meist verstrichen. Die Exploration
um Teratome, Lymphome oder auch Metastasen
des Primärtumors beginnt mit der Anamnese-
von Hodentumoren handelt, muss durch das
erhebung und klinischen Untersuchung. Hin-
Vorgehen entsprochen werden. Je nach Tumor-
weise auf sekundäre Probleme infolge In-
ort sind auch szintigraphische (z. B. MJBG) und
filtration oder Funktionsbehinderung von
Laboruntersuchungen (z. B. β-HCG, α-Fetopro-
Nachbarstrukturen sollten gezielt gesucht wer-
tein, NSE, Vanillin-Mandelsäure-Ausscheidun-
den. Zur körperlichen Untersuchung gehört be-
gen) bei der Differenzialdiagnostik dieser Tu-
reits die Untersuchung zugehöriger Lymph-
moren hilfreich.
knotenstationen, obwohl eine lymphogene
Metastasierung bei z. B. Weichteilsarkomen mit
unter 10% selten ist.
003_855_kap02_Baur_004_007.qxd 09.07.2004 16:17 Seite 4

Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Knochen- und

Weichteiltumoren
A. Baur, K. Wörtler, T. Helmberger, S. Dresel, M. Reiser
Knochentumoren nellen Röntgenaufnahmen dargestellt werden.

Vorteile gegenüber der Röntgenaufnahme sind
insbesondere in der exakten Darstellung korti-
Das primär bildgebende Verfahren für die Diag-
kaler Veränderungen und der höheren Sensiti-
nostik eines Knochentumors ist die Röntgen-
vität beim Nachweis von Matrixmineralisationen
Untersuchung des entsprechenden Skelettab-
und Verkalkungen zu sehen.
schnittes in zwei Ebenen unter Einbeziehung des
benachbarten Gelenks. Hierdurch können Aus- Auch durch die Skelettszintigraphie können mit-
dehnung und Muster der ossären Veränderun- unter differenzialdiagnostische Hinweise gewon-
gen beurteilt und Hinweise zur Dignität und en- nen und darüber hinaus Skip-Läsionen erfasst
geren Differenzialdiagnose gewonnen werden. werden.
Dabei sollte das Muster der Knochendestruktion
Bei Verdacht auf das Vorliegen eines malignen
(geographisch – mottenfraßähnlich – permeativ)
Knochentumors sollte die Ausbreitungsdiagnos-
nach der Lodwick-Klassifikation (1980) be-
tik vor der Biopsie/Operation erfolgen (Gefahr
schrieben werden. Auch Periostreaktionen und
der Fehlinterpretation durch biopsiebedingte
Matrixverkalkungen können wichtige diagnosti-
Veränderungen!). Die Biopsie kann offen oder
sche Aufschlüsse geben.
perkutan (CT- oder US-gesteuert) durchgeführt
Ist eine fokale Läsion erkennbar, ist zunächst so- werden. Der Zugangsweg für eine perkutane
wohl ihre Lokalisation im Skelett als auch ihre Biopsie sollte grundsätzlich nach Rücksprache
Lokalisation im Knochen bezüglich der longitu- mit dem Operateur festgelegt werden. Der Stich-
dinalen (epiphysär, metaphysär, diaphysär) und kanal muss im operativen Zugangsweg liegen,
transversalen (medullär/zentral, medullär/ex- sodass dieser anschließend mitreseziert werden
zentrisch, kortikal, periostal, paraossal) Orientie- kann. Eine biopsiebedingte Kontamination be-
rung zu beachten. Unter Berücksichtigung des nachbarter Kompartimente muss vermieden
Alters des Patienten ergeben sich hieraus bereits werden.
erste Hinweise zur Differenzialdiagnose, da vie-
Das Verfahren der Wahl für die Ausbreitungs-
le Tumoren typische Altersgipfel und Prädilek-
diagnostik ist die Magnetresonanztomographie
tionsstellen aufweisen. Durch die Verknüpfung
(MRT), mit der Ausdehnung und Lokalisation
dieser Informationen mit der anhand des Rönt-
des Tumors exakt bestimmt werden können. Die
genbefundes bewertbaren Aggressivität einer
MRT sollte in mindestens zwei Schichtebenen
Läsion ist in der Mehrzahl der Fälle bereits eine
durchgeführt werden. Insbesondere bei Osteo-
spezifische Diagnose bzw. erhebliche Einengung
sarkomen und Ewing-Sarkomen sollte bei der
der Differenzialdiagnose möglich.
primären Staging-Untersuchung zunächst der
Mit der Computertomographie (CT) können os- gesamte tumortragende Knochen mit einer ko-
säre Veränderungen, insbesondere in komplexen ronaren T1-gewichteten SE-Sequenz abgebildet
anatomischen Regionen (Wirbelsäule, Becken, werden, um mögliche Skip-Läsionen zu erfassen.
Schultergürtel) detaillierter als mit konventio- Anschließend sollte (falls die Tumorausdehnung
Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Knochen- und Weichteiltumoren 5
dies zulässt) die eigentliche Darstellung des schluss jedoch keinesfalls bedeutet, dass ein peri-
Tumors mit einer Oberflächenspule unter Ein- fokales Ödem ein sicheres Malignitätszeichen
schluss des benachbarten Gelenks erfolgen. Die darstellt. Mit dynamischen Perfusionssequenzen
Untersuchung muss eine longitudinal (koronar ist es potenziell möglich, zwischen Tumor und
oder sagittal) orientierte T1-gewichtete SE- peritumoralem Ödem zu unterscheiden. Die An-
Sequenz zur Beurteilung der intraossären stiegsteilheit im Ödem ist signifikant niedriger
Tumorausdehnung und eine transversale T2- als im Tumor selbst oder in tumorös infiltriertem
gewichtete SE- oder FSE-Sequenz mit Fettsup- Muskelgewebe (6). Dieses Verfahren ist jedoch
pression zur Darstellung der betroffenen Kom- aufwändig und hat sich nicht durchgesetzt.
partimente und der Lagebeziehung zu Gefäßen
Im Befundbericht von CT- und MRT-Untersu-
und Nerven beinhalten. Die Orientierung in der
chungen muss die Tumorausdehnung in zumin-
Longitudinalebene (koronar oder sagittal) rich-
dest zwei (x, y), möglichst drei Ebenen (x, y, z)
tet sich nach der Anatomie des benachbarten
mit jeweils genauer cm-Angabe erfolgen. Die
Gelenks und der Lage des Tumors im Knochen.
Lage des Tumors in Beziehung zu benachbarten
Zusätzlich sollten longitudinale und transversale
Strukturen ist exakt zu beschreiben. Dies ist eine
T1-gewichtete SE-Sequenzen nach i.v. Applika-
wichtige Voraussetzung für die interdisziplinäre
tion eines Gadolinium-haltigen Kontrastmittels
Therapieplanung und die Verlaufsbeurteilung.
aufgenommen werden. Die Aufnahmeparameter
Bei gelenknahen Tumoren muss ein Gelenkbe-
der longitudinalen Sequenz sind hierbei gegen-
fall diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden.
über der Nativsequenz konstant zu halten, es
Bei der Lagebeziehung des Tumors zu den Gefä-
sollte also auch auf eine Fettsättigung verzichtet
ßen und Nerven (N. ischiadicus!) muss zwischen
werden. Die axiale Sequenz sollte dann unter
einem engen Kontakt und dem seltenen Fall ei-
Einsatz einer spektralen Fettsättigung akquiriert
ner Infiltration bzw. Ummauerung unterschie-
werden, wodurch eine homogen signalintensive
den werden. Der radiologische Befund sollte
Gefäßdarstellung erreicht wird. Kontrastver-
diesbezüglich keinesfalls falsch positiv sein.
stärkte Aufnahmen ermöglichen eine Differen-
zierung vitaler und nekrotischer bzw. minderper- Die Angiographie wird zur Tumorklassifikation
fundierter Tumoranteile und sind somit für die nicht mehr eingesetzt. Eine Indikation für diese
Biopsieplanung und Verlaufsbeurteilung bedeut- Untersuchung kann sich aber ergeben, wenn
sam. STIR-Sequenzen oder GRE-Sequenzen eine Einbeziehung großer Gefäße in den tumo-
sind für die Diagnostik muskuloskelettaler Tu- rösen Prozess angenommen und eine Gefäßre-
moren nur bedingt geeignet und können T1- und konstruktion geplant wird. Gefäßreiche Tumo-
T2-gewichtete SE-/FSE-Aufnahmen nicht erset- ren und Metastasen wie zum Beispiel bei den
zen (10, 13). Nierenkarzinomen sollten präoperativ emboli-
siert werden. Hierdurch wird der intraoperative
Tumorgewebe stellt sich, wie auch entzündliches
Blutverlust reduziert und das chirurgische Vor-
Gewebe, zumeist hypointens auf nativen T1-ge-
gehen erleichtert.
wichteten SE-Aufnahmen und hyperintens auf
T2-gewichteten SE- oder fettgesättigten Sequen- Zur Beurteilung einer Fernmetastasierung im
zen dar. Die Signalveränderungen sind also un- Thorax und Abdomen bzw. Becken ist eine CT-
spezifisch und lassen meist keine nähere histo- Staging-Untersuchung (4 – 8 mm Schichtdicke)
logische Klassifikation in der MRT zu (8). angezeigt. Knöcherne Metastasen können in die-
Erschwerend kommt hinzu, dass oft um den Tu- sem Bereich, durch eine Berechnung der Daten-
mor herum im Knochenmark, aber auch im an- sätze im Knochenkern, nachgewiesen werden.
grenzenden Muskelgewebe ein Ödem vorliegt. Zur weiteren Diagnostik der Fernmetastasie-
Dieses zeigt gleiches Signalverhalten auf T1- und rung im Knochen ist nach wie vor die Skelett-
T2-gewichteten Sequenzen und kann oft schwer szintigraphie die Methode der Wahl. Alternativ
vom eigentlichen Tumor abgegrenzt werden. kann auch eine Ganzkörper-MRT (Knochen-
Eine Studie von Beltran et al. (2) hat gezeigt, markscreening) erfolgen. Hierfür eignen sich
dass peritumorales Muskelödem häufiger bei schnelle T1-gewichtete TSE- und fettgesättigte
malignen Tumoren vorkommt, was im Umkehr- STIR-Sequenzen (12).
A. Baur, K. Wörtler, T. Helmberger, S. Dresel, M. Reiser 6
Für das Therapie-Monitoring gilt die MRT auf- Weichteilsarkome

grund ihrer hohen Sensitivität als das Verfahren
der Wahl. Für die Durchführung der Untersu- Sowohl für den Nachweis als auch für die Aus-
chung gelten prinzipiell die gleichen Empfehlun- breitungsdiagnostik von Weichteiltumoren ist
gen wie für die primäre Ausbreitungsdiagnostik. die MRT das bildgebende Verfahren der Wahl
Nach erfolgreicher Chemotherapie kann auf T2- und den CT- und Ultraschalluntersuchungen
gewichteten SE-Aufnahmen teilweise eine Sig- überlegen (3). Zum Ausschluss einer knöchernen
nalintensitätserhöhung im Tumorgewebe gese- Mitbeteiligung sowie zur Erkennung von Ver-
hen werden. Dies entspricht einer myxoiden kalkungen (Differenzialdiagnose!) muss eine
Umwandlung des Tumorgewebes als Zeichen ei- Röntgenuntersuchung der benachbarten Kno-
ner Tumoreradikation (7). Weitere Zeichen für chenstrukturen in zwei Ebenen erfolgen. Die
ein Ansprechen auf Therapie sind ein Rückgang MRT-Untersuchung sollte beim Verdacht auf ei-
des peritumoralen Ödems, eine Verkleinerung nen Weichteiltumor vor einer Biopsieentnahme
des Knochentumors und/oder der Weichteilkom- entsprechend den für die bildgebende Diagnos-
ponente bzw. eine Kalzifizierung. Die Kalzifizie- tik für Untersuchungen von Knochentumoren
rung kann am besten mit der CT diagnostiziert gegebenen Empfehlungen durchgeführt werden.
werden. In der MRT zeigt sich in den sklerosier- Auf eine Fettsättigung der transversalen T2-
ten Arealen ein niedriges Signal auf T2-gewich- gewichteten Aufnahmen sollte im Gegensatz
teten SE-Bildern. Perfusionsuntersuchungen mit zum Vorgehen bei Knochentumoren jedoch ver-
Berechnung von Subtraktionsbildern erwiesen zichtet werden. Für die lokale Ausbreitungsdiag-
sich als geeignet, um vitales von posttherapeu- nostik können gegebenenfalls die CT-Untersu-
tisch nekrotischem Tumorgewebe zu unterschei- chung (zum Beispiel Knochendestruktion) und
den (4, 5). die Angiographie ergänzende Informationen lie-
fern. Die Beurteilung einer möglichen Fern-
Liegen metallische Implantate oder Prothesen metastasierung durch bildgebende Verfahren
vor, so ist die Aussagekraft der MRT und der CT (Röntgen-, CT-, Szintigraphie- und Sonographie-
durch Artefakte eingeschränkt. Geräte mit nied- Untersuchung) orientiert sich an den für die
rigerer Feldstärke und Turbo-SE-Sequenzen mit Knochentumoren gegebenen Empfehlungen.
langen Echozügen können Auslöschungsartefak- Wichtig ist die Thorax-CT als obligate Untersu-
te durch Metall reduzieren. chung zum Ausschluss von Lungenmetastasen.
Für das Therapie-Monitoring hat sich insbeson-
Die Positronenemissionstomographie (PET) mit
dere auch bei den Weichteiltumoren die MRT
F-18-Fluordeoxyglukose (FDG) erlaubt die Dar-
als das Verfahren der Wahl etabliert, als weniger
stellung malignen Gewebes. Der Mechanismus
spezifisch können CT und Angiographie ange-
der Aufnahme von FDG in maligne Zellen ist
sehen werden.
gut dokumentiert und basiert auf der gesteiger-
ten Glykolyse und der vermehrten Expression Die PET eröffnet die Möglichkeit, Stoffwechsel-
von Glukosetransportern im Vergleich zu nor- aktivitäten des Tumorgewebes zu erfassen. Diese
malem Gewebe. Dies ist insbesondere in der Untersuchung wird zunehmend zur Erfassung
diagnostischen Abklärung von Weichteilmetas- rezidivierender Tumormanifestationen nach
tasen von Bedeutung. Darüber hinaus gelingt (neo-)adjuvanter Therapie (DD vitaler Tumor)
mit F-18-Fluorid die hochauflösende, dreidimen- eingesetzt. Bei der Darstellung von Weichteil-
sionale Darstellung des Skelettsystems. Hierbei sarkomen ist zu beachten, dass die FDG-PET in
ist – analog zur Skelettszintigraphie – der Nach- Abweichung von typischen Protokollen bei an-
weis ossärer Metastasen sowie die Beurteilung deren onkologischen Fragestellungen erst circa
der Vitalität eines ossären Primärtumors im Ver- drei Stunden nach Injektion des Radiopharma-
lauf unter Therapie hoch sensitiv möglich. zeutikums durchgeführt werden sollte.
Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Knochen- und Weichteiltumoren 7
Literatur 7 Lemmi MA, Fletcher BD, Marina NM, Slade W,

Parham DM, Jenkins JJ, Meyer WH (1990) Use
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tial mapping of instantaneous enhancement rates.
Radiology 197: 831–839
004_855_kap03_Rechl_008_011.qxd 09.07.2004 16:17 Seite 8

Probeexzision von Knochen- und Weichteiltumoren

H. Rechl, R. Issels
Biopsieverfahren Weichteiltumor bis zum Vorliegen der definiti-

ven Histologie malignitätsverdächtig.
Ziel der Biopsie ist es, repräsentatives, vitales Tu-
Es lassen sich folgende Biopsieverfahren unter-
morgewebe für eine sichere histologische Diag-
scheiden:
nose zu gewinnen. Vitales Tumorgewebe findet
sich meist im Randbereich des Tumors. Weitere
Hinweise ergibt die Kontrastmittelaufnahme des Geschlossene Biopsie
Gewebes in der MRT-Untersuchung. In Einzel-
fällen kann auch die Gefäßzeichnung in der kon- Geschlossene Gewebsentnahmen werden durch
ventionellen Angiographie einen Hinweis geben. Feinnadelaspiration oder Entnahme eines Stanz-
zylinders mittels Trocar durchgeführt. Diese sind
Beim Verdacht auf einen primären Knochentu-
minimal invasiv und beinhalten weniger periope-
mor muss neben dem Weichteilanteil auch knö-
rative Risiken als die offene Gewebsentnahme,
chernes Gewebe gewonnen werden. Von ent-
bei der eine Inzision notwendig ist.
scheidender Bedeutung ist es dabei, durch die
Biopsie möglichst wenig gesundes Gewebe mit Für die Feinnadelbiopsie von Weichteiltumoren
dem Tumor zu kontaminieren und gleichzeitig wird bezüglich der Bestimmung der Dignität
die Biopsiestelle so zu legen, dass sie bei der spä- eine hohe Treffsicherheit (90%) angegeben,
teren definitiven Operation in toto entfernt wer- wenn sie von einem mit der Methode vertrauten
den kann. Dies bedeutet, dass die Biopsienarbe Operateur ausgeführt wird. Die diagnostische Si-
im Bereich des Zugangsweges liegen sollte und cherheit bezüglich der Artdiagnose inklusive
so die möglichen operativen Alternativen vor histologischem Grading liegt jedoch nur zwi-
Durchführung der Biopsie klar sein müssen. schen 70 und 80%. Die Grenzen des Verfahrens
Grundsätzlich sollte der kürzeste Weg zum Tu- ergeben sich einerseits durch die Gewebshete-
mor, möglichst nur durch ein Kompartiment, ge- rogenität muskuloskelettaler Tumoren und
wählt werden, wobei Blutgefäße und Nerven daraus, dass die Feinnadelbiopsie nur eine
nicht berührt werden sollten. Zur Vermeidung zytologische Untersuchung eines Gewebsausstri-
einer Hämatombildung ist auf sorgfältigste Blut- ches erlaubt. Dadurch basiert die Diagnose auf
stillung zu achten. Auch Stichkanäle für Katheter der Begutachtung einiger weniger Zellen und
(Redondrainagen, Thermosonden) müssen bei bleibt deshalb meist inkomplett. Führt diese
der definitiven Operation en bloc mit dem Tu- Form der Biopsie nicht zur Diagnose, so schließt
mor entfernt werden können. Dies bedeutet, dies das Vorliegen eines Tumors dennoch nicht
dass diese möglichst in Verlängerung der Opera- aus, da selbst in Kliniken mit großer Erfahrung
tionswunde ausgeleitet werden sollten. Die Pro- in dieser Technik in circa 30% der Fälle kein re-
beexzision steht am Schluss des diagnostischen präsentatives Gewebe gewonnen werden konnte
Algorithmus, d. h. nach klinischer Untersuchung und die diagnostische Sicherheit bezüglich der
und bildgebenden Verfahren. Grundsätzlich Artdiagnose auch mit ausreichendem Material
bleibt jeder klinisch fassbare Knochen- oder bei etwa 80% lag.
Probeexzision von Knochen- und Weichteiltumoren 9
Bei der Stanzbiopsie ist die gewonnene Gewebs- benden, nicht-infiltrierten Gewebe zu betrach-
menge für die pathohistologische Befundung ten, gewinnt der Pathologe wertvolle Informatio-
zwar ebenfalls gering (2 – 3 mm Stanzzylinder), nen. Deshalb sollte die Gewebeprobe aus Pseu-
die Gewebsarchitektur wird jedoch häufig er- dokapsel und Tumorgewebe en bloc bestehen.
kennbar und dadurch die Auswertung meist er- Ein Präparat von etwa 1–2 cm Größe mit glatten
leichtert. Bei Interpretation durch einen in die- Schnitträndern ist anzustreben (siehe auch Kapi-
ser Technik erfahrenen Pathologen wird für tel „Pathohistologische Bewertung“).
dieses Verfahren eine hohe Treffsicherheit be-
Bei nicht fachgerecht durchgeführter offener
züglich Dignität bzw. Artdiagnose angegeben.
Biopsie können die Konsequenzen durch peri-
Im Vergleich zu homogen zusammengesetzten operative Komplikationen oder falsche Platzie-
Tumoren ist die diagnostische Sicherheit also bei rung des Zugangs gravierend sein. Es besteht
primären muskuloskelettalen Tumoren deutlich ein im Vergleich zur geschlossenen Biopsie hö-
niedriger. Dementsprechend liegen die Einsatz- heres Risiko zur Entstehung eines postoperati-
möglichkeiten der geschlossenen Biopsie nach ven Hämatoms, einer Tumorzellkontamination
der Erfahrung des Tumorzentrums eher im oder einer pathologischen Fraktur. Strengste
Nachweis von Lokalrezidiven von Weichteil- Asepsis ist Grundvoraussetzung für die Durch-
tumoren, bei Lymphknotenbefall in der histolo- führung.
gischen Abklärung von Metastasen sowie zur
Bei benignen Knochenläsionen, über deren Dig-
Bestätigung von Tumoren, bei denen die Diag-
nität man sich anhand der klinischen und radio-
nose aufgrund der präoperativen Abklärung be-
logischen Befunde bereits vor einer histologi-
reits mit hoher Wahrscheinlichkeit gestellt wer-
schen Untersuchung weitgehend sicher sein
den kann. Mineralisiertes Gewebe und derbe
kann (zum Beispiel Osteochondrom oder Os-
Weichteiltumoren setzen der Methode techni-
teoidosteom; geringe Größe, Lage, röntgenolo-
sche Grenzen. In allen unklaren Situationen, und
gische Struktur und Abgrenzung), wird die pri-
dies ist bei der Mehrzahl der Patienten der Fall,
märe Exzision (radikale Biopsie) gelegentlich
sollte diese Technik nicht zur Diagnosestellung
sowohl diagnostisch als auch therapeutisch ange-
herangezogen werden, wenn nicht sowohl beim
zeigt sein.
Operateur als auch beim Radiologen und Patho-
logen eine besondere Expertise diesbezüglich Auch kleine, sicher oberflächlich gelegene
vorliegt. Weichteiltumoren eignen sich gewöhnlich gut
zur Exzision (allerdings nach Darstellung durch
ein bildgebendes Verfahren), während große
Offene Biopsie (über 5 cm Durchmesser) oder tief gelegene
Weichteiltumoren mit hoher Wahrscheinlichkeit
In einer prospektiv vergleichenden Studie zwi- maligne sind und somit eine Inzisionsbiopsie er-
schen Stanz- und Inzisionsbiopsie zur diagnosti- fordern.
schen Sicherheit bezüglich der Artdiagnose fand
sich eine deutlich höhere Treffsicherheit zuguns-
ten der offenen Gewebsentnahme. Sie kann in Praktische Hinweise
Form der Exzisions- (radikale Biopsie) oder Keine scharfen Haken.
Inzisionsbiopsie mit intraoperativem Schnell-
schnitt durchgeführt werden. Gegenüber der Nur kleinste Tumoren (kleiner 2 cm3) werden
Exzision führt die Inzisionsbiopsie zu einer ge- durch Exzision allseits 1 cm in situ biopsiert.
ringeren Tumorzellkontamination des OP-Ge- Unfixiertes Material zur Pathologie zwecks
bietes. Es ist die am meisten verbreitete Metho- Schnellschnittuntersuchung.
de bei malignitätsverdächtigen Befunden.
Bei Verdacht auf Hochrisikosarkom in jedem
Der Vorteil gegenüber der geschlossenen Biop- Fall (insbesondere bei retroperitonealen Tumo-
sie liegt in der Gewinnung von ausreichend viel ren) Einlagen von Thermosonden in den Tumor
und repräsentativem Gewebe. Durch die Mög- und Fixierung im Unterhautgewebe im Falle
lichkeit, den Tumor im Verband mit dem umge- einer Indikation zur neoadjuvanten Therapie
H. Rechl, R. Issels 10
(EUORTC 62961/ESHO RHT-95 siehe Kapitel eignetes Anlegen der Kompressionsmanschetten

„Weichteilsarkome“) zu vermeiden und vor Wundverschluss die Blut-
sperre zur exakten Blutstillung zu öffnen. In je-
Subtile Blutstillung, tief greifende Umstechun-
dem Fall sollte ein intraoperativer Schnellschnitt
gen vermeiden.
durchgeführt werden, da selbst wenn keine si-
Drainage im Wundwinkel oder in Verlängerung chere Diagnose möglich ist, sich zumindest fest-
der Inzisionslinie ausleitend. stellen lässt, ob genügend vitales oder repräsen-
tatives Gewebe gewonnen wurde. Bei jeder
Druckverband.
Gewebsentnahme sollten auch Abstriche zur
mikrobiologischen Untersuchung entnommen
Operative Technik werden, da Infektionen klinisch als Tumor fehl-
interpretiert werden können oder umgekehrt.
Die Inzision wird möglichst klein gehalten und
so gelegt, dass die Narbe bei der definitiven Re-
Komplikationen
sektion en bloc mit dem Tumor entfernt werden
kann. Dabei wird der Zugang so direkt wie mög- In einer Studie zur Biopsie (8) traten 15 – 20%
lich gewählt. biopsiebezogene Komplikationen mit negativer
Auswirkung auf Ergebnis/Prognose auf. Mehr als
Um keine zusätzlichen Kompartimente zu kon-
zwei Drittel dieser Biopsien waren in einem
taminieren, wird durch die infiltrierte oder die
nicht-onkologischen Zentrum durchgeführt wor-
über dem Tumor liegende Muskulatur eingegan-
den. In einer 1996 durchgeführten Wiederholung
gen. Neurovaskuläre Strukturen dürfen nicht
dieser Studie mit gleichem Design kam es zu
tangiert, Gelenke nicht eröffnet, intermuskuläre
einem nahezu identischen Ergebnis. Bei circa
Septen müssen vermieden werden. Beispiels-
600 konsekutiven Biopsien waren auch die diag-
weise sollte beim Zugang zum proximalen Hu-
nostischen Probleme bei offener Biopsie signifi-
merus direkt durch den M. deltoideus, beim
kant geringer als bei geschlossener Gewebsent-
Zugang zum distalen Femur durch den M. qua-
nahme. Eine falsch platzierte Biopsie kann zur
driceps eingegangen werden. Der Sulcus deltoi-
Folge haben, dass zur En-bloc-Resektion des Tu-
deo-pectoralis bzw. das mediale oder laterale
mors mit Biopsienarbe ein atypischer Zugang
Septum intermusculare des Femur werden so
gewählt werden muss. Dies kann technisch er-
nicht kontaminiert.
hebliche Schwierigkeiten bereiten und erhöht
Die Biopsie ist so zu entnehmen, dass der zur das Risiko postoperativer Haut- und Muskel-
Weichteildeckung notwendige Gewebslappen nekrosen. Belässt man dagegen eine ungünstig
nicht kontaminiert wird. Wenn nötig, sollte aus liegende Biopsienarbe und wählt den für die ge-
Stabilitätsgründen die Kortikalis immer mit ei- plante Rekonstruktion günstigsten Zugang, so
ner runden Stanze gefenstert werden. Ein post- verbleibt das Risiko des Lokalrezidivs.
operatives Hämatom muss durch exakte Blutstil-
Die Knochenbiopsie ist zur Vermeidung einer
lung vermieden werden. Markraumeröffnungen
mechanischen Schwächung mittels einer zirkulä-
werden deshalb mit blutstillenden Schwämmen,
ren Stanze geringen Durchmessers am besten
Knochenzement oder Knochenwachs abgedich-
durch die Neutralachse des Knochens durchzu-
tet, die Wunde sorgfältig und schichtweise ver-
führen. Eine größere Kortikalisfensterung kann
schlossen.
durch die Verbindung zweier separater Stanzlö-
Drainagen werden im Wundwinkel oder im cher erreicht werden. Die pathologische Fraktur
Schnittverlauf durch die Haut ausgeleitet. Ein nach Knochenbiopsie kann die Amputation ei-
ungünstig gelegter Drainagekanal kann die Ex- ner Extremität notwendig machen, da der Aus-
tremitätenerhaltung bei der definitiven operati- dehnungsbereich eines Hämatoms als kontami-
ven Versorgung unmöglich machen. Die Verwen- niert zu betrachten ist. Bei Gewebsproben aus
dung einer Blutsperre ermöglicht eine bessere dem Bereich von Periostabhebungen besteht
intraoperative Übersicht und geringeren Blut- aufgrund der dort ablaufenden reaktiven Kno-
verlust. Es muss jedoch grundsätzlich darauf ge- chenbildung die Gefahr einer histologischen
achtet werden, eine Tumorzellaussaat durch ge- Fehlinterpretation.
Probeexzision von Knochen- und Weichteiltumoren 11
Literatur röser Raumforderungen des muskuloskelettalen

Systems. Fortschr Röntgenstr 156: 535–539
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005_855_kap04_Arbogast_012_014.qxd 01.07.2004 11:37 Seite 12

Pathohistologische Bewertung
S. Arbogast, M. Hillemanns, P. Meister, A. Nerlich, K. Specht, K. Wurster
Anzustreben ist im Einzelfall ein Konsil mit dem – die Übersendung des gesamten operativ ent-
Pathologen unter Einbeziehung der bildgeben- fernten Gewebematerials an den primär be-
den Untersuchungsergebnisse. Ist dies nicht gutachtenden örtlichen Pathologen ohne vor-
möglich, sind dem Pathologen Röntgenbilder, heriges Anschneiden oder Aufsägen des
CT- und/oder NMR-Bilder zur Verfügung zu Präparates.
stellen. Zu erfolgen hat eine Besprechung der – die ortientierende Markierung der Präparate –
Lokalisation und Markierung des Ortes der im Idealfall durch den Operateur mit entspre-
Gewebsentnahme, gegebenenfalls am Knochen chender Skizze.
ein postoperatives Röntgenbild sowie Abwä-
– Rücksprache des Operateurs mit dem Patho-
gung der Aussagekraft einer Schnellschnittunter-
logen vor bzw. bei der makropathologischen
suchung. Die abschließende histologische Un-
Aufarbeitung des Gewebes. Hier ist jedoch zu
tersuchung ist nur am Paraffinmaterial mit
bemerken, dass nach Entfernung des Tumors
besserer Schnittqualität und besserer Übersicht
aus dem Situs die Orientierung im Allgemei-
an multiplen Gewebeblöcken möglich, wobei die
nen schwierig nachzuvollziehen ist.
besonders bei den mesenchymalen Tumoren aus-
geprägte Heterogenität berücksichtigt werden
kann. Makroskopische Beurteilung
Voraussetzungen für die pathomorphologische
Folgende Punkte sind für die pathomorpholo-
Begutachtung von Knochen- und Weichgewebs-
gische Aufarbeitung von Knochentumoren und
sarkomen sind in den Tabellen I bis III zu-
Weichgewebssarkomen besonders zu berück-
sammengefasst.
sichtigen, wobei die Kenntnis von bildgebenden
Bei erfolgter Biopsie oder Resektion ist erfor- Verfahren und einer Operationsskizze unerläss-
derlich, lich sind:
Tabelle I. Angaben auf dem Untersuchungsantrag für den Pathologen.
– Alter und Geschlecht des Patienten

– Lokalisation des Tumors (einschließlich besonderer Beziehungen zur Umgebung bzw. zu besonderen
Strukturen wie Gefäßen, Nerven etc.)
– Symptomatik: Tumormasse, Schmerz, Funktionsausfall, Dauer bzw. Geschwindigkeit des Tumorwachstums
oder anderer Symptome
– Pathologische Laborbefunde
– Befunde bildgebender Verfahren (konventionelle Radiographie, CT, MRT)
– Unbedingt: Angabe vorausgegangener zytologischer oder histologischer Befunde (falls möglich Kopien)
Pathohistologische Bewertung 13
In der makroskopischen Beurteilung von Kno- Die Beurteilung, ob das Tumorwachstum auf das
chentumoren ist außerdem die topographische Kompartiment beschränkt ist oder ob eine extra-
Zuordnung bzw. Form des resezierten Skelettan- kompartimentale Ausbreitung vorliegt, ist für
teils anzugeben. den Pathologen am Resektat zumeist nicht zu
entscheiden. Eine entsprechende klinische Infor-
Die Resektion kann sein:
mation über den intraoperativen Status der Tu-
1. Hemizylindrisch morausbreitung muss gewährleistet sein, even-
tuell auch durch Markierungen am Präparat.
2. Intraartikulär oder diaphysär, mit komplettem
Segment eines langen Röhrenknochens Aufgrund der Heterogenität mesenchymaler Tu-
moren ist die Entnahme einer genügenden An-
3. Extraartikulär, wenn resezierte Skelettanteile
zahl von Gewebeproben zur histologischen
ein Gelenk bilden
Untersuchung hervorzuheben.
4. Teilweise oder vollständige Resektion flacher
Die Summe der Kantenlänge der Gewebsanteile
oder kurzer Knochen
auf den einzelnen Schnittpräparaten sollte zu-
Bei Knochentumoren empfiehlt sich die Anfer- mindest dem maximalen Tumordurchmesser ent-
tigung eines Präparateradiogrammes. Vom Be- sprechen, d. h. bei einer Kantenlänge eines Tu-
fund sollte eine Fotodokumentation und von moranschnittes von 2 cm und einem 10 cm im
einer geeigneten Schnittfläche eine Fotokopie Durchmesser großen Tumor mindestens ein
angefertigt werden zur Kennzeichnung der Ent- Schnittpräparat von fünf Paraffinblöcken à 2 cm
nahmestellen für die mikroskopische Aufarbei- Kantenlänge. Dabei sollten alle Tumoranteile
tung, zur Zuordnung von eventuellen Groß- mit unterschiedlicher Konsistenz oder Farbe ein-
flächenschnitten und zur Zuordnung des begriffen sein sowie besonders auch die Resek-
örtlichen mikroskopischen Regressionsgrades. tionsränder. Falls die oben angegebene Zahl von
Tabelle II. Makroskopische Beschreibung von Knochentumoren.
– Beschränkung auf den Knochen mit intakter Kortikalis, Kortikalisdurchbruch oder Infiltration der Weichteile
– Tumorgröße (größter Durchmesser in cm); uni- oder multilobulärer Bau
– Zentrale (z. B. medulläre) oder periphere (z. B. periostale) Lokalisation
– Verhalten zur Umgebung: expansiv oder infiltrativ
– Konsistenzunterschied, besonders knorpelige oder knöcherne Anteile und/oder Farbunterschiede,
einschließlich Anwesenheit und Ausmaß von Nekrosen
Tabelle III. Makroskopische Beschreibung von Weichgewebstumoren.
– Lokalisation:
oberhalb der tiefen Faszie (z. B. subkutan) = oberflächlich
oder
unterhalb der tiefen Faszie (z. B. intramuskulär) = tief
– Beschränkung auf das „Kompartiment“ (= kompartimental)
oder „kompartimentüberschreitend“ (= extrakompartimental)
– Tumorgröße (größter Durchmesser in cm); uni- oder multilobulärer Bau
– Verhalten zur Umgebung: expansiv oder infiltrativ
– Konsistenz und/oder Farbunterschiede
– Anwesenheit bzw. Ausmaß von Nekroseanteilen
S. Arbogast, M. Hillemanns, P. Meister, A. Nerlich, K. Specht, K. Wurster 14
Schnittpräparaten nicht ausreicht, müssen weite- bei der klinischen Entscheidung, ob eine neo-
re Entnahmen durchgeführt werden. Auch bei adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden
diagnostischen Schwierigkeiten sollte in einem soll. Hier ist es lediglich bei einem positiven his-
zweiten Gang überprüft werden, ob aufgrund tologischen Befund vertretbar, therapeutische
des bereits gewonnenen histologischen Bildes Konsequenzen abzuleiten. Bei klinisch unklarer
noch weitere Gewebeproben aus makroskopisch Situation und negativem Befund an dem Stanz-
auffälligen oder unauffälligen Anteilen des Tu- zylinder (z. B. bei Vorliegen ausgedehnter regres-
mors entnommen werden sollten. siver Veränderungen) sollte die Diagnose unbe-
dingt durch eine lege artis durchgeführte offene
In der intratumoralen Heterogenität liegt auch
Biopsie gesichert werden.
die Problematik bei der Schnellschnittunter-
suchung begründet. Es kann in der Regel nicht Besonders bei den Knochentumoren, aber auch
davon ausgegangen werden, dass bei der Ge- bei den Weichgewebstumoren kann eine Ab-
frierschnittuntersuchung einer einzelnen Ge- klatschzytologie zur Schnellorientierung hilf-
webeprobe eine definitive Diagnose gestellt reich sein; diese bietet jedoch keine definitive
werden kann. Oft ist nicht einmal die Digni- histologische Aussage. Bei Knochentumoren ist
tätsbeurteilung möglich. Überdies sind zur his- dies besonders auch im Hinblick auf die wegen
tologischen Typisierung von Weichgewebstumo- der Entkalkung länger dauernde Bearbeitung
ren häufig umfangreiche immunhistologische der Paraffinschnitte in Erwägung zu ziehen.
Zusatzuntersuchungen erforderlich (siehe un-
Eine orientierende zytologische Abklärung
ten).
durch Punktionszylinder wird in manchen Zent-
Das Gleiche trifft prinzipiell auch auf die diag- ren durchgeführt, kann jedoch nicht als allge-
nostische Aussagefähigkeit von Stanzzylinder- mein diagnostisches Vorgehen empfohlen wer-
material aus einem Weichgewebstumor zu, z. B. den.
006_855_kap05_Nerlich_015_018.qxd 13.07.2004 13:58 Seite 15

Mikroskopische Befundung von Knochentumoren

A. Nerlich, K. Wurster
Typisierung chondroblastische Typ (circa 20%), bei dem die

Tumorzellen eine knorpelige Zwischensubstanz
Tabelle I. Typisierung von Knochentumoren (nach bilden, wie der fibroblastische Typ (circa 30%)
WHO, 2002).
mit einer deutlich erkennbaren Kollagenbildung.
Knochen bildende Tumoren: Osteosarkom Chondrosarkom
Knorpel bildende Tumoren: Chondrosarkom Maligner Knochentumor mit knorpeliger Diffe-
Riesenzelltumoren: Osteoklastom renzierung.Varianten: mesenchymale und myxoi-
Marktumoren: Sarkome der de Chondrosarkome. Besonders diese Varianten
Ewing-Gruppe (PNET) kommen nicht nur als primäre Knochentumo-
Plasmozytom (siehe ren, sondern auch als Weichgewebstumoren vor.
hierzu Manual „Maligne
Lymphome“)
Osteoklastom
Der maligne Riesenzelltumor ist sehr selten; das
Andere vom Knochen MFH, epitheloides
biologische Verhalten (insbesondere die Tendenz
ausgehende Tumoren: Hämangioendotheliom
und Angiosarkom, zur Metastasierung) ist rein morphologisch nicht
Leiomyosarkom, abschätzbar.
Liposarkom, Sarkome der Ewing-Gruppe
Fibrosarkom
Ursprünglich von Ewing (1921) als „endotheliales
Myelom“ beschriebenes Rundzellsarkom des
Folgende Erläuterungen zu den verschiedenen
Knochens von hohem Malignitätsgrad. Es tritt im
Subtypen können bei Rückfragen an den Patho-
Allgemeinen bei jugendlichen Patienten zwischen
logen als Informationsstütze dienen:
5 und 15 Jahren auf, besonders im Schaft und den
Osteosarkom Metaphysen der langen Röhrenknochen.Von den
45% sind reine Osteosarkome, gekennzeichnet flachen Knochen können besonders Becken und
durch maligne Osteoblasten, die Tumorosteoid Skapula betroffen sein, charakteristisch ist eine
bilden, ohne oder mit scholliger amorpher Ver- Frühmetastasierung in die Lunge und in andere
kalkung. Darunter finden sich auch 10% vom Knochen. Letzteres warf auch die Frage von mul-
vorwiegend osteolytischen Typ mit osteoklasti- ti-zentrischen Ewing-Sarkomen auf. Nach dem
schen Riesenzellen. Die teleangiektatische Form derzeitigen Stand der Kenntnisse stellt das
(5%) enthält zahlreiche Blutgefäße, sodass stel- Ewing-Sarkom das Ende eines Spektrums primi-
lenweise Ähnlichkeit mit einem Hämangiom tiver neuroektodermaler Tumoren dar mit gerin-
und besonders auch mit einer aneurysmatischen ger neuraler Differenzierung und Übergangsfor-
Knochenzyste bestehen kann. 5–10% der Osteo- men bis zum höher differenzierten primitiven
sarkome weisen fibrohistiozytäre Anteile ähn- neuroektodermalen Tumor (PNET). Die Tumo-
lich einem malignen fibrösen Histiozytom auf ren dieser Gruppe zeigen eine Überexpression
(MFH), müssen jedoch wie ein Osteosarkom be- von MIC-2 (CD 99) (Nachweis mit dem mono-
handelt werden. Weitere Unterformen sind der klonalen Antikörper HBA-71).
A. Nerlich, K. Wurster 16
Histopathologische Graduierung von Über das genaue Verfahren zur Graduierung in

Knochentumoren der TNM-Klassifizierung existieren bislang kei-
ne Einzelheiten. Grundsätzlich werden drei Gra-
Tabelle II. Histopathologische Graduierung von de (G1 = gut differenziert bis G3 = gering diffe-
Knochentumoren.
renziert) vorgeschlagen. In der aktuellen Auflage
GX Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt der TNM-Klassifikation (UICC 2002) wird noch
werden zusätzlich ein G4 = undifferenziert angefügt.
G1 Hoch differenziert Dies hat jedoch weitgehend keinen Eingang in
G2 Mittelgradig differenziert die Praxis gefunden, da in aller Regel mit dem
G3 Gering differenziert (auch immunhistochemischen oder molekula-
ren) Nachweis von Differenzierungseigenschaf-
Anmerkung: Die UICC (2002) schlägt in ihrer aktuel-
len TNM-Klassifikation für Ewing-Sarkome eine Gra- ten eines Tumors eine Klassifikation als G3 = ge-
duierung als G4 vor. Eine weiter gehende prognosti- ring differenziert gerechtfertigt erscheint.
sche Aussage leitet sich aus dieser Klassifikation nicht Ewing-Sarkome werden immer als hochgradig
ab (siehe unten).
maligne (gering differenziert) eingestuft (siehe
auch Anmerkung zu Tabelle II).
Tabelle III. Histomorphologische Graduierung der
Chondrosarkome. Bei den Osteosarkomen werden derzeit gering-
oder hochgradig maligne Varianten unterschie-
Grad 1 Gering vergrößerte Kerne bzw. den, wobei jedoch nicht nur die einzelnen Zell-
unterschiedlich große, jedoch runde Kerne;
merkmale, sondern die verschiedenen Subtypen
häufig mehrkernige Zellen; in der Regel
keine Mitosen, jedoch allgemein erhöhte
für die Graduierung ausschlaggebend sind (z. B.
Zelldichte beim zentralen hoch differenzierten Osteosar-
Grad 2 Deutliche Zellatypie mit großen, kom oder beim paraossären Osteosarkom, die
hyperchromatischen Kernen (oft vier- bis beide als G1 eingestuft werden).
fünffache Größe) und bizarren Formen; in
Die histopathologische Graduierung von
50% myxoide Anteile; selten Mitosen
Grad 3 Ausgeprägte Pleomorphie und Chondrosarkomen erfolgt analog in drei Gra-
Hyperchromasie; fünf- bis zehnfache Kern- den, die einige zusätzliche Kriterien umfassen:
größe, multiple bizarre Kerne, Mitosen (!); Am besten eignet sich bei graduell heterogenem
undifferenzierte mesenchymale Zellen
Tumorgewebe die Angabe einer Kombination
(nach Campanacci)
von histopathologischen Differenzierungsgraden
Tabelle IV. Malignitätsspektrum bei Knochentumoren entsprechend histologischem Typ und Grad.
Histologischer Typ Malignitätsgrad

1 2 3
I. Chondrosarkom
II. Osteosarkom*
klassisch, medullär
periostal
paraossär
III. Sarkome der Ewing-Gruppe
IV. Andere
epitheliale
hämangioendotheliale
Angiosarkom
MFH
Liposarkom
* Anmerkung: Osteosarkome werden in Low- bzw. High-Grade-Tumoren eingeteilt, einen intermediären

Malignitätsgrad gibt es hier nicht.
Mikroskopische Befundung von Knochentumoren 17
mit genauer Typisierung des Tumors als Voraus- Stadieneinteilung

setzung für eine prognostische Abschätzung.
Aber auch hier gilt, dass die Prognose von dem Diese ergibt sich gemäß der aktuellen pTNM-
am schlechtesten differenzierten Tumoranteil Klassifikation der UICC (2002) aus der Größe
bestimmt wird. des Tumors und einem eventuell diskontinuier-
lichen Ausbreitungsmuster. Die früher vorge-
nommene Einteilung je nach dem Maß der loka-
len Tumorausbreitung gilt dementsprechend
nicht mehr. „p“ signalisiert die Untersuchung
Tabelle V. T – Primärtumor. durch den Pathologen.
pTX Primärtumor kann nicht beurteilt werden Die Stadieneinteilung berücksichtigt neben der
pT0 Kein Anhalt für Primärtumor bei den meisten Knochentumoren komplexen
Graduierung auch die Anwesenheit von Metas-
pT1 Tumor 8 cm oder weniger in größter
tasen (= N und M).
Ausdehnung
pT2 Tumor mehr als 8 cm in größter Ausdehnung
pT3 Diskontinuierliche Ausbreitung im primär Resektionsränder
befallenen Knochen
Das Ausmaß der Tumorresektion muss bezüglich
der Vollständigkeit bestimmt bzw. histologisch
Tabelle VI. N – Regionäre Lymphknoten. belegt werden.
pNX Regionäre Lymphknoten können nicht Dabei können folgende Resektionsunterschiede

beurteilt werden registriert werden:
pN0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen 1. intraläsional
pN1 Regionäre Lymphknotenmetastasen 2. marginal
3. weit im Gesunden
Tabelle VII. M – Fernmetastasen. 4. radikal
pMX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden d. h. Entfernung des gesamten Skelettanteils in
pM0 Keine Fernmetastasen benachbarten Gelenken oder außerhalb davon.
Auf das Vorliegen von Skip-Läsionen ist be-
pM1 Fernmetastasen
sonders bei Osteosarkomen zu achten.
pM1a Lunge
In Übereinstimmung mit der R-Klassifizierung
pM1b andere Fernmetastasen (AJCC 1977 bzw. UICC) erfolgt für die Kno-
chentumoren wie auch für die Weichgewebstu-
moren eine Stratifizierung entsprechend:
Tabelle VIII. Stadiengruppierung bei malignen
Knochentumoren. R0 = kein Residualtumor
Stadium IA G1/2 pT1 pN0,pNX pM0 R1 = Residualtumor nur mikroskopisch

Stadium IB G1/2 pT2 pN0,pNX pM0 R2 = Residualtumor schon makroskopisch nach-
Stadium IIA G3/4 pT1 pN0,pNX pM0 weisbar
Stadium IIB G3/4 pT2 pN0,pNX pM0
R0 in Abwesenheit oder nach Resektion von
Stadium III jedes G pT3 pN0,pNX pM0 Metastasen wird dabei als kurativ bezeichnet!
Stadium IVA jedes G jedes pT pN0,pNX pM1a Der minimale und maximale Abstand vom Tu-
Stadium IVB jedes G jedes pT pN1 jedes pM
mor zum Resektionsrand muss zusätzlich in cm
jedes G jedes pT jedes pN pM1b
oder mm angegeben werden.
A. Nerlich, K. Wurster 18
Regressionsgraduierung nach Chemotherapie Tabelle IX. Regressionsgrade nach Salzer-Kuntschik

für maligne Knochentumoren.
Die Einführung der neoadjuvanten Chemo-
Grad 1 Keine vitalen Tumorzellen
therapie zur Behandlung des Osteosarkoms
(COSS-Studien) bzw. Ewing-Sarkoms (CESS- Grad 2 Vereinzelt nachweisbare Tumorzellen oder
Studien) im Kindesalter mit anschließender eine vitale Tumorinsel von weniger als
0,5 cm Durchmesser
lokaler Tumorresektion öffnet der pathologisch-
anatomischen Untersuchung die Möglichkeit, Grad 3 Weniger als 10% vitales Tumorgewebe
das Ansprechen des Tumorgewebes auf die neo- Grad 4 10–50% vitales Tumorgewebe
adjuvante Chemotherapie zu beurteilen, wobei
das Ausmaß histologisch nachweisbarer regres- Grad 5 Mehr als 50% vitales Tumorgewebe
siver Veränderungen semiquantitativ bestimmt Grad 6 Kein Effekt der Chemotherapie erkennbar
wird. Diese Aussage ist prognostisch bedeutsam
und liefert die Entscheidung für eine postopera-
tive Chemotherapie. Während im günstigsten
Fall das Tumorgewebe eine vollständige Regres-
sion durchmacht, folglich devitalisiert ist, hat im
ungünstigsten Fall das Tumorgewebe auf die Die Erfahrung hat gezeigt, dass Tumorfälle der
Chemotherapie überhaupt nicht angesprochen, Regressionsgrade 1 – 3 prognostisch günstiger
ist also erkennbar vital geblieben. verlaufen als Tumorfälle der Regressionsgrade
4 – 6. Tumorfälle der Regressionsgrade 1 – 3 wer-
Die Genauigkeit der Angaben zum Regressions-
den deshalb als „Responder“, Tumorfälle der
grad ist zwangsläufig abhängig von der Größe
Regressionsgrade 4–6 als „Non-Responder“ be-
der untersuchten Tumorfläche. Nach Möglich-
zeichnet.
keit sollte eine ganze Tumorscheibe vom größten
Tumordurchmesser untersucht werden, indem Nach neueren Empfehlungen wird angeraten,
sie in topographisch durchnummerierte Blöcke schon bei weniger als 10% bis circa 5% vitalem
von 2 cm Kantenlänge zerlegt oder – besser Tumorgewebe eine postoperative Chemothera-
noch, wenn die Voraussetzungen dafür bestehen pie anzuschließen.
– nach der Großflächenschnitt-Technik bearbei-
Das Einteilungsprinzip von Huvos umfasst in
tet wird unter Angabe der histopathologischen
umgekehrter Reihenfolge vier Regressionsgra-
Regressionsgradverteilung.
de. Im Gegensatz zum Graduierungsvorschlag
Die Einteilung von Salzer-Kuntschik umfasst von Salzer-Kuntschik kennzeichnet der Regres-
sechs Regressionsgrade, wobei Grad 1 den Zu- sionsgrad 1 jene Tumorfälle, die einen Therapie-
stand einer vollständigen Devitalisierung und effekt weitgehend oder vollständig vermissen
Regression des Tumors kennzeichnet, während lassen, während Regressionsgrad 4 der vollstän-
Grad 6 keinerlei Effekt der Chemotherapie er- digen Devitalisierung des Tumorgewebes gleich-
kennen lässt (siehe Tabelle IX). kommt.

Mikroskopische Befundung von Weichgewebstumoren

S. Arbogast
Typisierung
Tabelle I. Typisierung der Weichgewebstumoren (nach WHO, 2002).
Lipomatöse Tumoren z. B. Liposarkom

Fibroblastäre/myofibroblastäre z. B. Fibrosarkom, Myxofibrosarkom
Tumoren
So genannte fibrohistiozytäre z. B. malignes fibröses Histiozytom
Tumoren
Glattmuskuläre Tumoren z. B. Leiomyosarkom
Skelettal muskuläre Tumoren z. B. Rhabdomyosarkom
Vaskuläre Tumoren z. B. Angiosarkom, Hämangioendotheliom („intermediäre Malignität“)
Extraskelettale Ewing-Sarkome/PNET
Extraskelettale chondroossäre z. B. extraskelettales Osteosarkom
Tumoren
Perivaskuläre Tumoren (selten!) z.B. maligner Glomustumor, malignes Myoperizytom, malignes
Hämangioperizytom
Tumoren unklarer Differenzierung z. B. synoviales Sarkom, malignes Mesenchymom, Klarzellsarkom
Neurale Tumoren z. B. MPNST
Folgende Erläuterungen zu den verschiedenen Myxofibrosarkom

Typen können bei Rückfragen an den Patholo- Maligner Tumor, der ein größeres Spektrum ma-
gen als Informationsstütze dienen: ligner fibroblastärer Tumoren mit unterschied-
lich ausgeprägtem myxoiden Stroma sowie
Fibrosarkom unterschiedlicher Kernpleomorphie umfasst
Seltener maligner Tumor mit bündelförmig (ehemals: myxoides malignes fibröses Histiozy-
geordneten fibroblastenähnlichen Zellen mit tom)
unterschiedlicher Kollagenbildung, Zellatypie
und mitotischer Aktivität. Demnach kann das Malignes fibröses Histiozytom (MFH)
gesamte Spektrum von geringgradig malignen Sarkom mit primitiven mesenchymalen bzw.
(G1-) bis hochgradig malignen (G3-) Tumoren fibroblastären Zellen, früher eines der am häu-
vorkommen. figsten diagnostizierten Sarkome des Erwachse-
S. Arbogast 20
nenalters. In den letzten Jahren konnte ein Teil nach Anwendung von immunhistochemischen
der früher unter dieser Entität subsummierten Methoden häufiger diagnostiziert. Früher eher
Tumoren eigenständigen, mit aktuellen Unter- selten gestellte Diagnose! Entsprechend der Zell-
suchungsmethoden reproduzierbaren Entitäten atypien, besonders jedoch der Zahl der Mitosen,
zugeordnet werden (z. B. Myxofibrosarkom, sie- können bei diesen Tumoren sowohl ein geringer
he oben), sodass der Terminus „MFH“ (syno- wie auch ein hoher Malignitätsgrad vorkommen!
nym: undifferenziertes pleomorphes Sarkom)
Rhabdomyosarkom
heute einer kleinen Gruppe pleomorpher Sarko-
Sarkom mit Differenzierung im Sinne der
me ohne klar zuordenbarer Zelldifferenzierung
Skelettmuskelzellen. Vorwiegend ein Sarkom
vorbehalten bleibt.
des Kindes- und jugendlichen Alters. Besonders
Liposarkom mit embryonalen, spindelzelligen und alveolären
Einer der häufigsten Sarkomtypen des Weichge- Subtypen, die auch unterschiedliche Prognosen
webes. Fettzelldifferenzierung mit unterschiedli- aufweisen, im Allgemeinen jedoch als hochgra-
chem Grad und Ausmaß. dig maligne eingestuft werden müssen! Nur sel-
ten pleomorphe Subtypen des Rhabdomyosar-
Wichtig ist die Unterscheidung von Subtypen
koms auch bei Erwachsenen!
wegen der unterschiedlichen Prognose!
Angiosarkom
Der Begriff des „gut differenzierten Liposar-
Seltener maligner Tumor endothelialer Zellen
koms“ wird in Abhängigkeit von der Lokalisa-
mit unterschiedlicher vaskulärer Ausreifung.
tion synonym mit dem des „atypischen lipomatö-
Auch hier können entsprechend der Differenzie-
sen Tumors“ (ALT) verwendet, da es sich bei
rung unterschiedliche Malignitätsgrade vorkom-
diesen Tumoren in der Regel um lokal aggressive
men.
Neoplasien von „intermediärer Malignität“ han-
delt, die zu Rezidiven, aber praktisch nie zu Hämangioendotheliome werden als Neoplasien
Metastasen neigen und somit bei chirurgisch von intermediärem Malignitätsgrad geführt.
vollständiger Resektion eine Heilung erzielt
Ewing-Sarkom/Neuroepitheliom (peripherer
werden kann.
neuroektodermaler Tumor [PNET], peripheres
Bei oberflächlicher (subkutaner) Lokalisation Neuroblastom)
und bei tiefer Lokalisation in den Extremitäten So genannter klein-blau-rundzelliger Tumor, der
favorisiert die WHO den Begriff des ALT; ledig- sich von peripheren (nichtautonomen) Nerven
lich für das Retroperitoneum wird weiterhin der ableitet und aus primitiven neuroektodermalen
Terminus des „gut differenzierten Liposarkoms“ Zellen zusammengesetzt ist, die in soliden Kom-
beibehalten. plexen, Strängen oder gelegentlich auch in Ro-
setten angeordnet sein können. Im Gegensatz
Das myxoide Liposarkom weist wie das gut dif-
zum Neuroblastom liegt keine gangliozytäre Dif-
ferenzierte Liposarkom in der Regel einen ge-
ferenzierung vor.
ringen Malignitätsgrad auf, rund- oder spindel-
zellige sowie pleomorphe und „dedifferenzierte“ Die für PNET charakteristische t(11;22)-Trans-
Liposarkome sind meist hochgradig maligne lokation findet sich auch beim Ewing-Sarkom,
(G3). Häufig finden sich die einzelnen Varianten was die Verwandtschaft dieser Tumorentitäten
auch in ein und demselben Tumor neben- unterstreicht.
einander. Wie bei allen mesenchymalen Tu-
Synoviales Sarkom
moren muss auch hier noch einmal darauf hinge-
In der klassischen Form mit biphasischer Struk-
wiesen werden, eine genügende Anzahl von
tur mit einem Spektrum zwischen überwiegend
Tumorgewebe histologisch zu untersuchen!
epithelialem und überwiegend spindelzelligem,
Leiomyosarkom sarkomatösem Baumuster, die nach neueren Er-
Ein maligner Tumor mit Differenzierung der kenntnissen nicht von der Synovialis der Gelen-
Zellen entsprechend der glatten Muskulatur. ke ausgehen, sondern ein Karzinosarkom des
Wird heutzutage im Weichgewebe besonders Weichgewebes darstellen. Nicht selten! In allen
Mikroskopische Befundung von Weichgewebstumoren 21
Lebensaltern vorkommend, wird z. T. über eine Histopathologische Graduierung

bessere Prognose der Tumoren im Kindesalter
als bei Erwachsenen beschrieben. Es sind sowohl Tabelle III. G: Histopathologisches Grading von
foudroyante Verläufe bekannt als auch Metasta- Weichteilsarkomen (nach UICC, 2002).
sen, die erst viele Jahre nach der Operation des
GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt
Primärtumors auftreten. Das synoviale Sarkom werden
zeichnet sich auch dadurch aus, dass im Gegen-
G1 Gut differenziert
satz zu anderen Sarkomtypen relativ häufig nicht
nur hämatogene Metastasen in die Lunge, son- G2 Mäßig differenziert
dern auch regionale Lymphknotenmetastasen G3 Schlecht differenziert
(ähnlich wie bei einem Karzinom) beobachtet G4 Undifferenziert
werden können!
Dabei kann hinsichtlich der Erkennung von Dif- Es existieren drei verschiedene praktizierte Gra-
ferenzierungsmerkmalen die Immunhistochemie duierungssysteme, wobei die UICC neuerlich die
hilfreich sein, die in Tabelle II dargestellt ist. Unterscheidung von lediglich zwei Malignitäts-
graden empfiehlt:
TNM
2-Grad-System 3-Grad-System 4-Grad-System
Tabelle II. Immunhistochemische, phänotypische
Marker in der Diagnostik von Weichteilsarkomen Low-Grade Grad 1 Grad 1
(beispielhaft). Grad 2
Phänotyp Marker High-Grade Grad 2 Grad 3
Grad 3 Grad 4
1. Muskel (skelettal) Desmin
Myoglobin Anmerkung:
Myogenin Nach Bestimmung des histologischen Typs soll das
Grading nach den anerkannten Kriterien einschließ-
2. Muskel (glatt) Aktin
lich Zellreichtum, Zellpleomorphie, mitotischer Akti-
Desmin
vität und Nekrose erfolgen.
3. Endothel CD 34 Die Menge der Interzellularsubstanz wie Kollagen
CD 31 (PCAM) oder mukoides Material soll als günstiger Faktor bei
der Beurteilung des Differenzierungsgrades berück-
4. Neural (neuronal) Neurofilament
sichtigt werden (UICC).
5. Neural (Nervenscheide) S-100
6. PNET/Ewing-Gruppe CD 99 (MIC 2) Über das genaue Verfahren zum Durchfüh-
7. Melanozytär S-100 rungsmodus wird in der TNM-Klassifizierung
(Klarzellsarkom) HMB 45 nichts erwähnt.
8. Kartilaginär S-100
9. Lipomatös S-100 Graduierungsvorschläge
CD 34
10. „Synovial“ Zytokeratin In den letzten Jahren wurden mehrere Studien
Vimentin durchgeführt, die die Frage der Signifikanz und
11. „Epitheloid“ (epith. Sa.) Zytokeratin Reproduzierbarkeit von Graduierungsparame-
tern untersuchten.
12. Fibrohistiozytär A1-Antitrypsin
CD 68 Das Graduierungsschema der NCI (United Sta-
A1-Antichymotrypsin tes National Cancer Institute; Costa et al., 1990)
13. Fibrös Vimentin
basiert vor allem auf den Tumornekrosen als
wichtigster Einzelparameter, zusätzlich werden
S. Arbogast 22
jedoch auch andere Parameter wie histologi- Tabelle IV. Graduierung der Weichteilsarkome nach
scher Tumortyp, Zellularität, Zellpleomorphie Coindre (= „Trojani-Score“).
und Mitoserate herangezogen.
Parameter Punktzahl
Plausibel ist der Graduierungsvorschlag der
1. Grad der Differenzierung (qualitativ)
französischen Tumorzentren (FNCLCC, Coindre
a) weitgehende Übereinstimmung
et al., 1998). Dabei werden drei Parameter vor- mit normalem Gewebe 1
geschlagen: b) Zelltyp noch klar erkennbar 2
1. Qualitativ = Grad der Zelldifferenzierung c) Zelltyp unbestimmt 3
2. Nekrose (semiquantitativ)
2. Semiquantitativ = Ausmaß der Tumornekro-
a) Fehlt 0
sen b) Unter 50% 1
3. Quantitativ = Anzahl der Mitosen c) Über 50% 2
Die Studie der EORTC (van Unnik et al., 1993) 3. Mitosen (quantitativ; Angabe der Sehfeldzahl)
a) 0–9 1
vereinfacht die prognostischen Parameter. Sub-
b) 10–19 2
jektive Faktoren bzw. qualitative und semiquan- c) 20 + 3
titative Parameter werden weggelassen. Dabei (pro 10 HPF)
fand sich als wichtigster einzelner Parameter bei
der Prognostizierung von Weichgewebstumoren Grad 1 = Summe der Punktzahl 2–3
Grad 2 = Summe der Punktzahl 4–5
die Zahl der Mitosen.
Grad 2 = Summe der Punktzahl 6–8
In beiden Graduierungen müssen zehn mikros-
kopische Gesichtsfelder bei 400facher Vergröße-
rung (= 10 HPF) von den Pathologen beurteilt Tabelle V. Graduierung der Weichteilsarkome nach
werden. van Unnik (EORTC).
Sinnvoll für die Reproduzierbarkeit der Befunde Punktzahl

ist dabei zusätzlich die Angabe der Sehfeldzahl 1. Mitosen
des Okulars (18, 20 oder 22); hier können erheb- a) 0–2 0
liche Unterschiede in der Größe des mikrosko- b) 3–20 1
pischen Gesichtsfeldes vorliegen, was natürlich c) 20 + 2
das Zählergebnis entscheidend beeinflusst. (pro 10 HPF)
Die Problematik dieser Untersuchungsreihe be- 2. Nekrosen

steht darin, dass im untersuchten Kollektiv man- a) fehlen 0
che Tumoren, wie z. B. das Ewing-Sarkom und b) vorhanden 1
die Rhabdomyosarkome, gar nicht oder unter- Mitosen Nekrosen
repräsentiert waren. Dabei handelt es sich er- Grad 1 0 0
fahrungsgemäß immer um hochgradig maligne 0 1
Tumoren, die durch das Fehlen einer ausgepräg- Grad 2 1 0
ten mitotischen Aktivität gekennzeichnet sind. 1 1
2 0
Bei der Einstufung der Weichgewebstumoren Grad 3 2 1
empfiehlt sich eine nicht nur nach der histologi-
schen Typisierung durchgeführte Graduierung,
sondern eine Graduierung, die an die einzelnen
histologischen Typen angepasst ist.
anwendbar. Andere Tumoren, wie z. B. Rhabdo-
So sind bei einigen der Typen, wie z. B. Leiomyo- myosarkome und Ewing-Sarkome, müssen rein
sarkomen, die Graduierungsmerkmale, die zu ei- aufgrund des histologischen Typs als hochgradig
ner Einstufung entsprechend G1–G3 führen, gut maligne (G3) eingestuft werden.
Tabelle VI. Malignitätsspektrum bei Weichgewebstumoren entsprechend histologischem Typ und Graduierung.
Histologischer Typ Malignitätsgrad
1 2 3
Fibrosarkom
Infantiles Fibrosarkom
Dermatofibrosarcoma protuberans
MFH (Malignes fibröses Histiozytom)
Liposarkom
Gut differenziert
Myxoid
Rundzellig
Pleomorph
Leiomyosarkom
Rhabdomyosarkom
Angiosarkom
Malignes Hämangioperizytom
Synoviales Sarkom
Malignes Mesotheliom
Malignes Schwannom (MPNST)
Neuroblastom
Ganglioneuroblastom
Extraskelettales Chondrosarkom
Myxoides Chondrosarkom
Mesenchymales Chondrosarkom
Extraskelettales Osteosarkom
Maligner Granularzelltumor
Alveolar soft part sarcoma
Epitheloides Sarkom
Klarzellsarkom
PNET/Ewing-Gruppe
S. Arbogast 24
Stadieneinteilung der Weichteilsarkome Resektionsränder
Die Stadieneinteilung erfolgt gemäß UICC 2002 Eine wichtige Aufgabe des Pathologen besteht
in erster Linie entsprechend Malignitätsgrad und darin festzustellen, ob die Resektionsränder tu-
lokaler Tumorausbreitung. Der Parameter pT ist morfrei sind.
durch die Größe bis einschließlich 5 cm oder
Zusätzlich empfiehlt sich eine Angabe des mini-
darüber definiert, wobei „p“ der Einteilung
malen und maximalen Abstandes zwischen
durch den Pathologen entspricht.
Tumor und Resektionsrand in cm. Die prognos-
Tabelle VII. T – Primärtumor. tische Bedeutung der tumorfreien Resektions-
ränder geht aus retrospektiven Vergleichen der
pTX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
EORTC-Studien hervor.
pT0 Kein Anhalt für Primärtumor
pT1 Tumor 5 cm oder weniger in größter
Ausdehnung
a. oberflächlich
b. tief
pT 2 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
a. oberflächlich Tabelle IX. Pathologische R-Klassifizierung nach der
b. tief Resektion von Weichteilsarkomen.
Anmerkung: R0 Kein Residualtumor

Oberflächliche Tumoren sind ausschließlich oberhalb R1 Residualtumor nur mikroskopisch
der Faszie ohne Nachweis einer Invasion der Faszie
lokalisiert, tiefe Tumoren sind ausschließlich entweder R2 Residualtumor schon makroskopisch
unterhalb der Faszie lokalisiert oder oberhalb der Fas- nachweisbar
zie mit Invasion der Faszie. Kurative Tumorresektion = R0 in Abwesenheit oder
Retroperitoneal, mediastinal oder im Becken lokali- nach Resektion von Metastasen
sierte Sarkome werden als tiefe Tumoren klassifiziert.
Tabelle VIII. Stadiengruppierung für Weichteilsarkome (nach UICC 2002).
Tumorausdehnung
1A pT1a/pN0,pNX/pM0 Low-Grade
oder Tumor < 5 cm, oberflächlich oder tief lokalisiert,
pT1b/pN0,pNX/pM0 ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen
1B pT2a/pN0,pNX/pM0 Low-Grade
oder Tumor > 5 cm, oberflächlich oder tief lokalisiert,
2A pT1a/pN0,pNX/pM0 High-Grade
oder Tumor < 5 cm, oberflächlich oder tief lokalisiert,
2B pT2a/pN0/pM0 High-Grade
Tumor > 5 cm, oberflächlich lokalisiert,
ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen
3 pT2b/pN0,pNX/pM0 High-Grade
Tumor > 5 cm, tief lokalisiert,
ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen
4 jedes pT/pN1/pM0 Low/High-Grade
oder jede Größe, mit Lymphknotenmetastasen, keine Fernmetastasen oder
jedes pT/ jedes pN/pM1 Low/High-Grade
jede Größe, ohne/mit Lymphknotenmetastasen, mit Fernmetastasen
Regressionsgraduierung nach Chemotherapie handlung von Hochrisikopatienten gilt für „Res-

ponder“:
Die Möglichkeit, aufgrund pathologischer Un-
– Keine vitalen Zellen (= pCR)
tersuchung das Ansprechen auf Chemo- oder
Strahlentherapie beurteilen zu können, erfährt – Vereinzelt nachweisbare Tumorzellen oder
bei Weichgewebstumoren zunehmend an Bedeu- weniger als 25% vitales Tumorgewebe
tung. Dabei wird histomorphologisch – ähnlich (= FHR, favourable histological response).
wie bei den Knochentumoren – nach einem noch
Von besonderer Bedeutung ist die Tatsache, dass
genau festzulegenden Schema die Ausdehnung
bei Weichgewebssarkomen im Erwachsenenalter
der Tumornekrosen bzw. der Restanteil von of-
der pCR-Befund zum Zeitpunkt der Resektion
fensichtlich noch vitalen Tumorzellen bestimmt
nach neoadjuvanter Chemotherapie auch bei
(vgl. auch Regressionsgraduierung der Knochen-
NC-Patienten beobachtet wird.
tumoren). Nach Ergebnissen in neoadjuvanten
Phase-II-Studien (RHT-91, RHT-95) zur Be-
Prognosemerkmale
Tabelle X. Standardparameter bei der histopathologischen Befundung von Weichteilsarkomen.
Bei der Beurteilung von Weichgewebstumoren bzw. beim Versuch ihrer Prognostizierung sind verschiedene
Faktoren zu berücksichtigen, die z. T. nur in interdisziplinärer Kooperation zu ermitteln sind:
Beurteilungsschema Parameter
Histologische Graduierung (nach Coindre oder EORTC) Grad 1–3
Histologische Graduierung (nach pTNM) Low- oder High-Grade
pT-Größe (nach UICC) pT1: ≤ 5 cm, pT2 > 5 cm
und Lokalisation (tiefe Faszie als Grenzlinie) a) oberflächlich
b) tief
Stadieneinteilung entsprechend G+pT+pN+pM (nach UICC) Stadien IA/B–IV
R-Klassifizierung (nach AJCC) R0, R1, R2
Regionale Lokalisation Extremitäten/Rumpf/
Stamm/Retroperitoneum

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

S. Arbogast
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind denen aktivierenden KIT-Mutationen, die zu

die häufigsten mesenchymalen Tumoren des einer konstitutiven Phosphorylierung der KIT-
Gastrointestinaltraktes. Rezeptor-Tyrosinkinase und somit zu gesteiger-
tem Zellwachstum führen.
Definitionsgemäß gehören sie nicht zu den
Weichgewebstumoren, sondern werden – ins- Nach aktuellem Kenntnisstand werden spindel-
besondere auch von der WHO – den gastrointes- zellige und/oder epitheloide mesenchymale
tinalen Tumoren zugerechnet. Aufgrund ihrer Tumoren des Gastrointestinaltraktes mit im-
mesenchymalen Differenzierung besteht natur- munhistochemischem Nachweis einer CD117-
gemäß eine gewisse histogenetische Ähnlichkeit (c-KIT)-Expression als gastrointestinale Stroma-
mit den Weichgewebstumoren, sodass in der täg- tumoren (GIST) klassifiziert. Darüber hinaus
lichen Diagnostik bei entsprechender Tumor- werden auch extragastrointestinale mesenchy-
lokalisation die GIST differenzialdiagnostisch male Tumoren mit Nachweis einer CD117-
gegenüber den klassischen Weichgewebstumo- Expression als so genannte extragastrointesti-
ren, insbesondere Leiomyomen/Leiomyosar- nale Stromatumoren (EGIST) eingestuft.
komen sowie Schwannomen und MPNST, ferner
Hierdurch ergibt sich eine klare Abgrenzung von
auch gegen Fibrosarkome und dedifferenzierte
GIST/EGIST gegenüber glattmuskulären Tumo-
Liposarkome abgegrenzt werden müssen.
ren und Tumoren des peripheren Nervensys-
tems.
Definition
Lokalisation
Aufgrund neuer morphologischer und insbeson-
dere molekularbiologischer Befunde stellen die
Tabelle I. Lokalisation gastrointestinaler
GIST, die in der Vergangenheit den glattmusku- Stromatumoren (GIST).
lären Tumoren zugerechnet wurden, eine eigen-
ständige Tumorentität dar, die insbesondere Magen 60–70%
wegen der Anwendung neuer therapeutischer Dünndarm 20–30%
Konzepte differenzialdiagnostisch von anderen
mesenchymalen spindelzelligen, ferner auch epi- Kolon/Rektum 5%
theloiden Neoplasien abgegrenzt werden muss. Ösophagus < 5%
GIST werden nach aktuellem Kenntnisstand Extragastrointestinal Einzelfälle
über die Überexpression von CD117 (KIT), dem
Rezeptor des Stammzellfaktors, definiert, der
sich immunhistologisch mit polyklonalen Anti-
körpern nachweisen lässt. Die Überexpression
resultiert in über 90% der Fälle aus verschie-
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) 27
Immunphänotyp und zelluläre Differenzierung Dignitätsbeurteilung/Prognoseabschätzung
Tabelle II. Gegenwärtig existiert bezüglich der Dignitäts-

beurteilung kein allgemein gültiges Gra-
Antigen Proteinexpression/Tumorzellen
duierungssystem für GIST, insbesondere kom-
CD117 nahezu 100% men nicht die zuvor beschriebenen, etablierten
Graduierungssysteme für Weichgewebssarkome
CD34 60–70%
zur Anwendung.
Aktin 30%
In der Praxis herrscht jedoch Konsens darüber,
S100-Protein 10% dass die Mitoserate und die Tumorgröße, ergänzt
Desmin selten, in der Regel nur ein Teil der durch die Tumorlokalisation, als derzeit etablier-
Tumorpopulation te Faktoren zur Risikoabschätzung bzw. Digni-
tätsbeurteilung von GIST heranzuziehen sind.
Nach WHO 2002 wird der in Tabelle III darge-
In der Vergangenheit wurden glattmuskuläre
stellte Graduierungsvorschlag favorisiert:
Zellen sowie vereinzelt auch neurale Zellen als
Ursprungszellen für einen GIST angesehen.
Derzeit wird angenommen, dass GIST sich von Tabelle III. Graduierung nach WHO 2002.
mesenchymalen Stammzellen mit Differenzie-
Tumor- Mitoserate
rungspotenzial in Cajal-Zellen (interstitielle Zel-
größe
len zwischen den Muskelschichten des GI-Trak-
tes, Bedeutung als Schrittmacherzellen für die
Very low Risk < 2 cm ≤ 5 Mitosen/50 HPF
Magen-Darm-Motilität) ableiten. Dies gründet
sich auf die Tatsache, dass Cajal-Zellen ebenso Low Risk 2–5 cm ≤ 5 Mitosen/50 HPF
wie GIST CD117 sowie teilweise auch CD34 ex- Intermediate Risk < 5 cm 6–10 Mitosen/50 HPF
primieren. 5–10 cm ≤ 5 Mitosen/50 HPF
Es existieren jedoch Einzelfälle mit konventio- High Risk ≥ 5 cm > 5 Mitosen/50 HPF
nellen histomorphologischen Aspekten eines ≥ 10 cm jede Mitoserate
GIST mit so genanntem Null-Zell-Immunphä- jede Größe > 10 Mitosen/50 HPF
notyp, die keinen positiven Reaktionsausfall für
CD117 zeigen.
009_855_kap08_Weirich_028_032.qxd 15.07.2004 10:57 Seite 28

Experimentelle Methoden
Zytogenetische Untersuchungen an Knochen- und Weichteiltumoren
G. Weirich, M. Hillemanns, K. Specht
Chromosomenanalysen wurden seit der Entde- Von besonderem Interesse ist hierbei, dass ei-
ckung des Philadelphia-Chromosoms t(9;22) bei nige Tumorentitäten typische und somit poten-
chronischer myeloischer Leukämie Anfang der ziell diagnostische reziproke Translokationen
60er-Jahre zunächst vor allem bei hämatolo- aufweisen, welche zu neuen Genfusionen führen.
gischen Neoplasien durchgeführt. Technische Die betroffenen Gene auf den jeweiligen Chro-
Schwierigkeiten, Mitosefiguren von ausreichen- mosomenabschnitten codieren in Anwesenheit
der Zahl und Qualität zu erhalten, standen einer erhaltenen DNA-bindenden Domäne
zytogenetischen Untersuchungen an soliden Tu- für Fusionsproteine, welche wiederum als
moren lange Zeit im Weg. In den letzten Jahren Transkriptionsfaktoren genetische Programme
haben methodische Verbesserungen in einem aktivieren oder regulieren können. Diesen
hohem Prozentsatz (circa 70%) der untersuch- Genfusionen wird zum einen eine kausale Rolle
ten Sarkome zu auswertbaren zytogenetischen in der pathogenetischen Entstehung der Tumo-
Analysen geführt. ren zugedacht, zum anderen kann ihr Nachweis
diagnostische und unter Umständen auch prog-
Bei verschiedenen Tumoren fanden sich un-
nostische Relevanz haben. Bei folgenden Kno-
terschiedliche zytogenetische Veränderungen,
chen- und Weichteiltumoren konnten bislang ty-
insbesondere Translokationen. Diese waren in
pische Translokationen nachgewiesen werden:
einigen Fällen die einzige nachweisbare karyo-
typische Veränderung, in anderen Fällen fanden
Ewing-Sarkom: Translokation zwischen Chro-
sich multiple nummerische und strukturelle
mosom 11 und 22: t(11;22) (q24:q12)
Chromosomenanomalien.
Diese Translokation war die erste, die in Sarko-
Grundsätzlich gelten diejenigen zytogenetischen
men nachgewiesen und kloniert werden konnte,
Veränderungen als so genannte „primäre karyo-
neben Ewing-Sarkomen auch in primitiven
typische Ereignisse“ und somit als spezifisch, die
neurektodermalen Tumoren (PNET), Askin-
zum einen die einzige Alteration in zumindest ei-
Tumoren der Thoraxwand, Ästhesioneuroblasto-
nem Tumor einer bestimmten histopathologi-
men und peripheren Neuroepitheliomen. Sie
schen Entität und zum anderen die häufigsten
findet sich in circa 85% der Tumoren der so ge-
Veränderungen in weiteren Tumoren dieses Typs
nannten Ewing-Sarkom-Familie. Betroffen ist
darstellen.
das Ewing-Sarkom-Gen (EWS) auf Chromosom
Zusätzlich hat die Entwicklung anderer diagnos- 22q12, dessen Funktion bislang nicht geklärt ist,
tischer Methoden, insbesondere die Reverse welches aber ubiquitär exprimiert wird. Auf
Transkription und Polymerasekettenreaktion Chromosom 11q24 ist das FLI-1(friend leukemia
(RT-PCR), welche mRNA-Produkte spezifischer virus integration site 1)-Gen involviert, ein Mit-
Fusionsgene nachweist, sowie die Interphasen- glied der so genannten ETS-(avian erythroblas-
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) zur tosis virus transforming sequence)-Protoonko-
Entdeckung einer beinahe täglich wachsenden genfamilie von Transkriptionsfaktoren mit einer
Anzahl chromosomaler Alterationen geführt. DNA-bindenden Domäne. Es resultiert ein chi-
Experimentelle Methoden 29
märes Transkript, bestehend aus dem N-termina- Translokation zwischen Chromosom 1 und 16:
len 5’-Ende des EWS-Gens und dem C-termina- t(1;16) (q11–25;q11–24)
len 3’-Ende von FLI-1.
Bei circa 11% der Tumoren der Ewing-Sarkom-
Translokation zwischen Chromosom 21 und 22: Familie wurde diese Translokation gefunden.
t(21;22) (q22;q12) Allerdings konnten die betroffenen Gene bis-
lang noch nicht charakterisiert werden, was den
Diese alternative Translokation findet sich bei
diagnostischen Nutzen dieser Veränderung ein-
knapp 10% der Tumoren der Ewing-Sarkom-Fa-
schränkt.
milie. Auf Chromosom 21q22 ist das ERG-(ETS-
related gene)-Gen betroffen, welches für ein Die Prognose ist abhängig vom Fusionspartner
DNA-bindendes Protein codiert, das zur selben des EWS-Gens, wobei Patienten mit ES/PNET
Familie gehört wie FLI-1. Der Bruchpunkt des mit der häufigen EWS/FLI-1-Translokation eine
EWS-Gens ist ähnlich wie bei der EWS-FLI-1- bessere Prognose haben als alle anderen Trans-
Translokation und das chimäre Transkript ent- lokationsformen. Eine Alternative zur RT-PCR
hält das N-terminale 5’-Ende von EWS und das bietet die lokusspezifische Fluorezenz-in-situ-
C-terminale 3’-Ende von ERG mit dessen DNA- Hybridisierung. Auch diese Methode ist geeig-
bindenden Domäne. net, am Paraffinmaterial die spezifischen Trans-
lokationen der ES/PNET-Gruppe nachzuweisen,
Translokation zwischen Chromosom 7 und 22:
wird jedoch üblicherweise nur zum Nachweis der
t(7;22) (p22;q12)
EWS/FLI-1-Translokation angewendet und ist
Diese seltene Translokation betrifft neben dem weniger sensitiv.
EWS-Gen das ETV1-Gen (ETS translocation
Rhabdomyosarkom: Translokation zwischen
variant 1) auf Chromosom 7p22 mit einem chi-
Chromosom 2 und 13: t(2;13) (q35;q14)
mären Transkript, welches das N-terminale Ende
von EWS und die C-terminale DNA-bindende Bei circa 68% der untersuchten Rhabdomyosar-
Domäne von ETV1 beinhaltet. kome vom alveolären Typ ließ sich diese Verän-
MW T G G T C G G G C C CA G G A T C T
FLI-1 EWS
PCR cDNA Sequenz Antisense-Strang
Abbildung 1.
G. Weirich, M. Hillemanns, K. Specht 30
derung nachweisen. Betroffen ist das PAX3- erstere ein aggressiveres biologisches Verhalten
(Paired Box 3)-Gen auf Chromosom 2q35 und aufweisen und einem dementsprechend inten-
das Forkhead-related-(FKHR)-Gen auf Chro- siveren Chemotherapieprotokoll zugeführt wer-
mosom 13q14. PAX3 und PAX7 gehören zu den sollten. Der Translokationsnachweis kann
einer Familie von Transkriptionsfaktoren mit hierbei die diagnostische Sicherheit insbesonde-
einer N-terminalen DNA-bindenden Domäne, re an limitiertem Biopsiegewebe, welches unter
welche aus einer so genannten Paired Box und Umständen die alveolären Tumorareale nicht in
einer Homeodomain besteht. Das FKHR-Gen repräsentativem Ausmaß enthält, erhöhen.
ist ein Mitglied der Forkhead-domain-Familie,
welche für Transkriptionsfaktoren codiert, die Der Translokationsnachweis ist bisher nur am
ein DNA-bindendes Motiv ähnlich dem Droso- Frischmaterial zuverlässig durchführbar.
phila-Gen forkhead enthalten. Das chimäre Synoviales Sarkom: Translokation zwischen
Transkript enthält das 5’-Ende von PAX3 mit Chromosom X und 18: t(X; 18) (p11.2;q11.2)
dessen DNA-bindender Domäne und das C-ter-
minale 3’-Ende von FKHR inklusive Anteilen Diese Veränderung findet sich bei über 90% von
dessen DNA-bindender Domäne. synovialen Sarkomen unterschiedlicher histolo-
gischer Typen. Betroffen sind hierbei die beiden
auf dem X-Chromosom benachbarten Gene
t(1;13) (p36;q14)
SSX1 und SSX2 sowie das SYT-Gen auf Chro-
Diese alternative Translokation findet sich in cir- mosom 18. SSX1 und SSX2 codieren eng ver-
ca 14% der alveolären Rhabdomyosarkome. Ne- wandte Proteine aus 188 Aminosäuren, deren
ben FKHR ist PAX7 auf Chromosom 1p36 Funktion noch unklar ist. Die Abgrenzung eines
betroffen. Relevant sind diese beiden Transloka- monophasisch spindelzelligen synovialen Sar-
tionen insbesondere in der Abgrenzung alveo- koms gegenüber einem Fibrosarkom kann bei
lärer Rhabdomyosarkome der soliden Variante fehlendem Nachweis von vereinzelten, immun-
von embryonalen Rhabdomyosarkomen, da histochemisch Zytokeratin-positiven Zellen un-
MW T A T G A C C A G A T C A T G C C C
SYT SSX
PCR cDNA Sequenz Sense-Strang
Abbildung 2.
Experimentelle Methoden 31
möglich sein. Hier könnte der zytogenetische dem EWS-Gen das ATF-1-Gen (activating
Nachweis von t(X;18) (p11.2;q11.2) zur Ge- transcription factor) auf Chromosom 12q13. Das
schwulsttypisierung beitragen. Fusionstranskript besteht aus dem 5’-Ende von
EWS und dem 3’-Ende von ATF-1 inklusive des-
Die verschiedenen Translokationen korrelieren
sen DNA-bindender Domäne. Von Interesse ist
mit einer unterschiedlichen Histologie und Prog-
der Nachweis dieser Translokation insbesondere
nose: monophasische synoviale Sarkome weisen
bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung
üblicherweise eine SYT/SSX2-Translokation auf
einer Weichgewebsmetastase eines kutanen ma-
mit einer schlechteren Prognose als die biphasi-
lignen Melanoms, was bislang weder durch klas-
schen Tumoren, die eine SYT/SSX1-Transloka-
sische histopathologische noch durch zusätzliche
tion zeigen. Der Nachweis der spezifischen
immunhistochemische Methoden möglich war.
Translokationen ist auch am Paraffinmaterial
durchführbar. DSRCT: Translokation zwischen Chromosom 11
und 22: t(11;22) (p13;q12)
Liposarkom: Translokation zwischen Chromo-
som 12 und 16: t(12;16) (q13;p11) Der so genannte desmoplastische klein- und
rundzellige Tumor kommt vor allem bei Jungen
Diese Translokation wurde bei über 75% der
im Abdominalbereich vor und weist eine epithe-
untersuchten Liposarkome vom myxoiden und
liale, neurogene und myogene Differenzierung
rundzelligen Typ gefunden. Ein molekularer
sowie eine schlechte Prognose auf. 60% zeigen
Nachweis des Fusionstranskriptes ist am Paraf-
oben angegebene reziproke Translokation, wel-
finmaterial möglich, wird jedoch selten diagnos-
che neben dem EWS-Gen das Wilms-Tumor-
tisch eingesetzt.
Gen (WT1) auf Chromosom 11p13 betrifft.
Das entstandene Fusionstranskript enthält das
Sonstige Sarkome:
5’-Ende von EWS sowie das 3’-Ende von WT1
Bei folgenden Sarkomen ist der Nachweis von
mit dessen DNA-bindender Domäne.
Fusionstranskripten möglich, wird jedoch selten
zur Diagnostik herangezogen: Extraskeletales myxoides Chondrosarkom:
Malignes Ektomesenchymom: Translokation
t(9;22) (q22;q12)
zwischen Chromosom 11 und 22: t(11;22)
(q24;q12) Diese Translokation wird bei circa 75% der Tu-
moren gefunden. Dabei fusioniert das 5’-Ende
Dieses multiphänotypische Sarkom des Kindes-
von EWS mit der gesamten codierenden Region
alters ist durch eine teils myogene, teils neurale
des TEC-(translocated in extraskeletal chondro-
Differenzierung gekennzeichnet und muss von
sarcoma, auch CHN genannt)-Gens. Dieses Gen
den Rhabdomyosarkomen abgegrenzt werden.
besteht aus einer unbekannten N-terminalen
Der Nachweis dieser für Tumoren der Ewing-
Domäne, einer zentralen DNA-bindenden Do-
Sarkom-Gruppe spezifischen Translokation lässt
mäne und einer C-terminalen ligandenbinden-
eine engere pathogenetische Beziehung zwi-
den Domäne und gehört zur Superfamilie der
schen dieser Tumorgruppe und dem histologisch
Steroid/Thyroid-Rezeptor-Gene.
und immunhistochemisch davon abgrenzbaren
Ektomesenchymom vermuten. Wichtig ist hier Eine Translokation t(17;22) (q12;q12) fand sich
allerdings auch die konventionelle histopatholo- darüber hinaus in einem Fall eines undifferen-
gische und immunhistochemische Beurteilung. zierten kindlichen Sarkoms. Betroffen ist neben
Eine ausschließlich molekulare bzw. zytogeneti- dem EWS-Gen wiederum ein Mitglied der ETS-
sche Klassifikation würde diese Tumoren in die Genfamilie, das E1AF (E1A enhancer-binding
Gruppe der Ewing-Sarkom-Familie einordnen. protein) auf Chromosom 17q12. Das resultie-
rende Fusionstranskript enthält das 5’-Ende des
Klarzellsarkom: Translokation zwischen Chro-
EWS-Gens und das 3’-Ende von E1AF inklusive
mosom 12 und 22: t(12;22) (q13;q12)
dessen DNA-bindender Domäne. Die Häufig-
Diese Veränderung wurde bei über 65% der keit und der diagnostische Nutzen dieser Trans-
Klarzellsarkome gefunden und betrifft neben lokation bleiben noch zu prüfen.
G. Weirich, M. Hillemanns, K. Specht 32
Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass tung, da sich herausgestellt hat, dass die Be-
das EWS-Gen bei zahlreichen Sarkom-assoziier- ziehung zwischen histologischer Diagnose, Kli-
ten Translokationen betroffen ist und nicht auf nik und Translokationsstatus nicht immer ein-
eine bestimmte Tumorentität beschränkt bleibt. deutig ist. Bei den meisten adulten Sarkomen
Die Fusion mit einem Genprodukt aus der ETS- sind darüber hinaus typische bzw. konsistente
Familie oder mit anderen DNA-bindenden Pro- Translokationen bislang noch nicht nachgewie-
teinen führt zu einem neuen Fusionsprodukt, sen worden, hier gibt es noch einigen Klärungs-
welches die C-terminale DNA-bindende Domä- bedarf. Auch müssen mögliche therapeutische
ne des ETS-Gens und die N-terminale Transakti- Konsequenzen der gefundenen Genalterationen
vationsdomäne von EWS enthält. Dies führt zu erst noch evaluiert werden.
einer Aktivierung oder zumindest zu einer Alte-
Zum jetzigen Zeitpunkt bietet sich die Möglich-
ration der DNA-bindenden Domäne und somit
keit eines molekularpathologischen Transloka-
vermutlich zu einer Hochregulierung bestimm-
tionsnachweises am Paraffinmaterial vor allem
ter Proliferationsschritte.
bei der weitergehenden Typisierung klein-, rund-
und blauzelliger bzw. undifferenzierter Sarkome
Zusammenfassung und Ausblick des Kindesalter an, insbesondere wenn nur ein-
geschränktes Biopsiematerial zur Verfügung
Die molekularpathologischen Testverfahren steht.
(RT-PCR) zur Detektion der spezifischen chro-
mosomalen Translokationen beim Ewing-Sar-
kom und alveolären Rhabdomyosarkom haben Literatur
eine definitive praktische Bedeutung. Auch kann
der Nachweis von t(X;18) (p11.2;q11.2) helfen, 1 O’Leary T, Frisman DM (2003) Soft tissue and
ein monophasisch spindelzelliges synoviales Sar- bones. In: O’Leary T (ed) Advanced diagnostic
methods in pathology, Saunders, Philadelphia
kom von einem Fibrosarkom abzugrenzen. RT- 2 Sreekantaiah C, Landanyi M, Rodriguez E et al
PCR kann am Paraffin-eingebetteten Biopsie- (1994) Review chromosomal aberrations in soft
material durchgeführt werden und somit die tissue tumors. Relevance to diagnosis, classification,
diagnostische Sicherheit an diesem häufig spär- and molecular mechanisms. Am J Pathol 144: 1121–
lichen und teilweise eingeschränkt beurteilbaren 1134
Gewebe erhöhen. Ein weiterer Vorteil liegt in 3 Landanyi M (1995) The emerging molecular gene-
tics of sarcoma translocations. Diagn Mol Pathol 4:
der Möglichkeit einer retrospektiven Analyse
162–173
von archivierten Paraffinblöcken mit sorgfältiger 4 Dei Tos AP, Dal Cin P (1997) The role of cytogene-
histopathologischer und klinischer Korrelation tics in the classification of soft tissue tumours. Vir-
der Ergebnisse. Dies ist umso mehr von Bedeu- chows Arch 431: 83–94
010_855_kap016_Tsch pp_033_036.qxd 09.07.2004 12:03 Seite 33

Neue experimentelle Ansätze zur Identifizierung neuer

Unterscheidungs- und Prognosekriterien bei Weichteil- und
Knochentumoren
K. Tschöp
Bisher sind mehr als 100 Subgruppen der Weich- auf einer Glas- oder Membranoberfläche immo-
teil- und Knochentumoren beschrieben. Trotz bilisiert. Die farbmarkierte RNA der zu untersu-
der umfangreichen Möglichkeiten der histopa- chenden Zellen wird mit einer Kontroll-RNA
thologischen Diagnostik (siehe oben) können ko-hybridisiert und anschließend detektiert.
die Befunde im Einzelfall überlappen und eine C-DNA-Microarrays sind zwar sensitiver bezüg-
Diagnosestellung erschweren. Der Bedarf an lich gering exprimierter RNA, aber auch anfälli-
möglichen prognostischen Biomarkern, die auch ger für Kreuzhybridisierungen und geben somit
eine Voraussage über ein Therapieansprechen ein weniger spezifisches Signal. Das experimen-
zulassen, zeigt sich in dem beobachteten unter- telle Set-up ist hier zwar flexibler, stellt aber
schiedlichen klinischen Verlauf der Erkankung auch höhere Anforderungen bezüglich der Aus-
innerhalb einer Tumorentität. wahl der optimalen experimentellen Bedingun-
gen. Auch hier erfolgt die Detektion der Hybri-
Technologien, die dem Transkriptionsprofiling
disierungssignale über spezielle Scanner.
dienen, haben sich in den vergangenen Jahren im-
mer mehr in klinisch orientierten Anwendungen Die quantitative Real-time-PCR basiert auf der
etabliert und bewährt. Diese Technologien ermög- Quantifizierung eines Fluoreszenzfarbstoff-mar-
lichen, einem molekularen Fingerabdruck gleich, kierten Reporters, der während des PCR-Pro-
die Quantifizierung der mRNA-Expression meh- zesses generiert wird. Dieses Signal nimmt pro-
rerer tausend mRNA-Spezies gleichzeitig. portional mit der Menge des PCR-Produktes
zu, diese wiederum repräsentiert die Ausgangs-
Derzeit finden drei Genexpressions-Techno-
menge der m-RNA des Zielgens. Der Vorteil
logien Anwendung, die einen hohen Proben-
dieser Methodik besteht in der größeren dyna-
durchsatz erlauben. Diese sind Oligonukleo-
mischen Bandbreite bei der RNA-Detektion im
tid-Microarrays, c-DNA-Microarrays und die
Vergleich zur Microarraytechnologie und kann
Multiplex-quantitative-realtime-PCR (Polyme-
außerdem zur Analyse Formaldehyd-fixierter
rasekettenreaktion).
oder Paraffin-eingebetteter Gewebeproben opti-
Bei den Oligonukleotid-Microarrays wird zu- miert werden.
nächst die Ausgangs-RNA in cDNA umgeschrie-
Selbst kleinere Microarraystudien generieren
ben, in einer In-vitro-Transkription amplifiziert
Gigabyte an Rohdaten. Für die Auswertung,
und dabei gleichzeitig markiert (biotinylierte Ri-
Extraktion und Interpretation dieser großen Da-
bonukleotide). Die so entstandene cRNA wird
tenmengen, ein Prozess, der als „Data-Mining“
auf einen Array, der 33 000 Gene repräsentieren
beschrieben wird, werden speziell dafür vorgese-
kann, hybridisiert. Nach dem Anfärben der
hene Softwarepakete und statistische Analyse-
DNA-cRNA-Hybride erfolgt die Detektion
methoden eingesetzt. In einer so genannten
mittels eines Argon-Ionen-Lasers.
„supervised“ Datenanalyse werden die Daten
Bei den cDNA-Arrays wird eine ausgesuchte nach bereits bekannten Charakteristika, z. B.
Zahl an spezifischen Gensequenzen als cDNA Histomorphologie, vorgruppiert. Entsprechende
K. Tschöp 34
Algorithmen suchen dann nach Genen, deren GIST zeigten ein gehäuftes Auftreten von akti-
Expression zwischen diesen vorbestimmten vierenden c-KIT-Mutationen (auch beschrieben
Gruppen maximal unterschiedlich ist. Diese als CD117-Antigen). Da Proliferationsgene in
Genlisten können dann für eine nachfolgende den GIST relativ gering exprimiert waren,
Klassifikation neuer unbekannter Tumorproben scheint die c-KIT-Aktivierung nicht alleine für
verwendet werden. die relativ schlechte Prognose dieser Tumor-
erkrankung verantwortlich zu sein. Außerdem
Die hierarchische Klusteranalyse eignet sich
waren bei GIST, die für ihre Chemotherapie-
dazu, die Daten „unsupervised“ zu analysieren.
resistenz bekannt sind, zwei Gene überreprä-
Hierbei wird dem Datensatz keine Struktur oder
sentiert (ABCB1 und 4), für die bereits ein
Gruppierung vorgegeben. Vielmehr ist es Aufga-
Zusammenhang mit einer Multi-Chemothera-
be des Algorithmus, nach bereits vorhandenen
pieresistenz beschrieben wurde.
Mustern in den Daten zu suchen. Die hierarchi-
sche Klusteranalyse ist zur Klassifikation von
Tumoren sowie zur Erkenntnisgewinnung über Allander et al. (8) konnten alle 14 untersuchten
mögliche Funktionen der entsprechenden ko- SS eindeutig aufgrund des Expressionsprofils
exprimierten und möglicherweise koregulierten von lediglich 153 Genen von anderen Sarkomen
Gene geeignet. (vier MFH, ein follikuläres Sarkom) differen-
zieren. Als möglicher prognostischer Marker
Die Microarrayanalyse hat bereits zu einer neu-
erscheint hier Insulin-like-growth-factor-bin-
en molekularen Subklassifizierung bei Mamma-
ding-protein-2 (IGFBP2) interessant. IGFBP2-
karzinom, Lymphomen, Leukämien, malignem
Überexpression konnte bereits für andere Tu-
Melanom und Prostatakarzinom (1, 2, 3) geführt.
morentitäten (z. B. Prostatakarzinom) gezeigt
Zusätzlich war es bei pädiatrischen Patienten
werden. Hinweise auf eine Korrelation der
mit ALL möglich, mittels Genexpressionsanaly-
Überexpression mit Tumorwachstum sind eben-
se eine individuelle prognostische Aussage zu
falls veröffentlicht (9). Einen neuen therapeuti-
machen (4). Die Bedeutung in der Beurteilung
schen Ansatzpunkt könnte der ebenfalls in SS
des klinischen Krankheitsverlaufs wurde auch in
aufregulierte epitheliale Wachstumsfaktorrezep-
Studien mit Mammakarzinom- oder Melanom-
tor ERBB2 darstellen. Ein Zusammenhang der
patienten beschrieben (5, 6).
ERBB2-Expression mit einer Deregulation des
Bisher wurde das Synovialsarkom (SS) am häu- Zellzyklus und einem antiapoptotischen Effekt
figsten mittels Genexpressionsanalyse charakte- wurde bereits beschrieben (10). Außerdem be-
risiert. stätigten 21 differenziell exprimierte Gene die
bekannte histopathologisch erfolgte Subklassifi-
In der Studie von Nielsen et al. (7) bestätigte sich
kation mono- und biphasischer SS. Hierzu ge-
die histopathologische Diagnose, indem SS, gas-
hörten z. B. Keratingene, Proteine, die eventuell
trointestinale Stromatumoren (GIST) und eine
auch als neue Marker zur Subklassifikation Ver-
Untergruppe der Leiomyosarkome (LMS) auf-
wendung finden könnten.
grund des Genexpressionsprofils eindeutig
unterscheidbar waren. Eine zweite Gruppe von
LMS jedoch zeigte die Expression von mit dem In Übereinstimmung mit den Daten von Nielsen
malignen follikulären Histiozytom (MFH) und et al. (7) scheint in den SS der Retinolsäure-Sig-
Liposarkom (LS) gemeinsamen Genen und war naltransduktion eine besondere Bedeutung zu-
von der erst genannten Gruppe der LMS diffe- zukommen. Vielversprechend erscheint die
renzierbar. Dies wurde bisher nicht in der Histo- Expression des epidermalen Wachstumsfaktor-
pathologie oder Immunhistochemie beschrie- Rezeptors. Dies eröffnet die Möglichkeit eines
ben. Die Tatsache, dass eine den MFH, LS und therapeutischen Einsatzes kleinmolekularer Ty-
LMS gemeinsame Gruppe an Genen auffiel, rosinkinase-Inhibitoren wie z. B. dem Wachs-
unterstützt die Theorie, dass die sehr heterogene tumsfaktorrezeptor-Inhibitor ZD1839 (Iressa,
Gruppe der MFH einen gemeinsamen End- Astra Zeneca, Wilmington, DE) oder dem Anti-
punkt verschiedener anderer Sarkome darstellen körper IMC-C225 (Cetuximab, Imclone Systems
könnte. Inc., Somervil, NJ).
Neue experimentelle Ansätze zur Identifizierung neuer Unterscheidungs- u. Prognosekriterien 35
Nagayama et al. (15) schließen aufgrund der in fikation (embryonal versus alveolär) erlauben
SS erhöhten Expression von Markern der neuro- (13).
nalen Differenzierung, ähnlich dem Profil der
Über die Genexpressionsanalysen in Zelllinien
MPNST (malignant peripheral nerve sheath
wurde neben den zwei bekannten Gruppen eine
tumor) (z. B. Endothelin-3-Synthese in der neu-
dritte Form des gemischt embryonal-alveolären
ronalen Zellreihe) und einer zusätzlichen Über-
Typs erstmals beschrieben. Pathophysiologisch
expression weiterer Neuronen-spezifischer Pro-
und eventuell therapeutisch interessant ist die
teine, auf einen neuroektodermalen Ursprung.
Beobachtung der verminderten Expression pro-
Interessanterweise spielt die in der Gruppe
apoptotischer Gene.
von Nielsen angesprochene Retinolsäure-Signal-
transduktion eine Schlüsselrolle in der Migration
neuronaler Zellen. Die Ergebnisse dieser Studie
haben aber auch gezeigt, dass sich die biphasi- Zusammenfassung
schen SS in zwei Gruppen einteilen lassen, je
nach dem Grad der Expression epithelialer Dif- Das Genexpressionsprofiling stellt eine Metho-
ferenzierungsgene. de dar, um die Genexpression von Tausenden
von Genen simultan zu untersuchen.
Die Microarraystudien der LMS ergaben eben-
falls Hinweise auf eine mögliche Subklassifika- Wenn das Genexpressionsprofiling auch derzeit
tion bzw. auf ihre mögliche Pathogenese. Meh- noch nicht Bestandteil der Routinediagnostik ist,
rere Gene, die für eine antiproliferative Wirkung so verdeutlichen doch erste Studienergebnisse
verantwortlich sind, waren in der Expression deren künftige Bedeutung in der diagnostischen
vermindert. Überexprimiert zeigte sich interes- Medizin. Ihr Einsatz dient vor allem der Tumor-
santerweise ein Wachstumsfaktor, der eine große klassifikation, der Identifikation neuer diagnosti-
Homologie zu c-KIT aufweist. scher oder prognostischer Marker, der Entde-
ckung neuer Zielgene einer Therapie und dem
Pleomorphe und dedifferenzierte Liposarkome
besseren Verständnis der Pathogenese.
ließen sich durch Microarrayanalyse differen-
zieren. Es zeigte sich, dass die Überrepräsenta-
tion von Genen, die sich im chromosomalen Be-
reich 1q22-q24 befinden, mit erhöhter Malignität Literatur
einhergeht.
1 Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE et al (2000) Dis-
Bei den Osteosarkomen wurden anhand von tinct types of diffuse large B-cell lymphoma identi-
Zelllinien Gene im Funktionsbereich der Zell- fied by gene expression profiling. Nature 403: 503–
motilität, der Adhärenz, des Zytoskeletts und 511
der Angiogenese identifiziert, denen womöglich 2 Dhanasekaran SM, Barrette TR, Ghosh D et al
eine Rolle bei der pulmonalen Metastasierung (2001) Delineation of prognostic biomarkers in
prostate cancer. Nature 412: 822–826
zukommt. Im Ewing-Sarkom könnte unter ande-
3 Schoch C, Kohlmann A, Schnittger S et al (2002)
rem eine verminderte p53-Genexpression für die Acute myeloid leukemias with reciprocal rearran-
Tumorgenese verantwortlich sein. gements can be distinguished by specific gene
expression profiles. Proc Natl Acad Sci U S A 99:
In einer Genexpressionsanalyse alveolärer 10 008–10 013
Rhabdomyosarkom-Zelllinien im Vergleich mit 4 Yeoh EJ, Ross ME, Shurtleff SA et al (2002) Classi-
Tumorzelllinien anderer Spezifität von Khan et fication, subtype discovery and prediction of out-
al. (12) kann anhand von 37 Genen eine ein- come in pediatric acute lymphoblastic leukemia by
deutige Zuordnung zum alveolären Typ erfolgen gene expression profiling. Cancer Cell 1: 133–143
(12). Nur drei dieser 37 Gene, von denen die 5 van‘t Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ et al (2002)
Gene expression profiling predicts clinical outcome
meisten ihre Bedeutung bei der Zellprolifera-
of breast cancer. Nature 415: 530–536
tion haben, waren zu diesem Zeitpunkt in der 6 Wang E, Miller LD, Ohnmacht GA et al (2002) Pro-
Literatur bekannt. Diese Daten werden durch spective molecular profiling of melanomametasta-
Pandita et al. unterstützt, die ein Set von 45 Ge- ses suggests classifiers of immune responsiveness.
nen identifizieren, die eine spezifische Subklassi- Cancer Res 62: 3581–3586
K. Tschöp 36
7 Nielsen TO, West RB, Linn SC et al (2002) Molecu- 11 Nagayama S, Katagiri T, Tsunoda T et al (2002) Ge-
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Operative Therapie von Knochen- und Weichteiltumoren
Resektionsverfahren und operationstechnische Zum einem sind es die verbesserten, durch stan-
Gesichtspunkte dardisierte Studien protokollierten und kontrol-
lierten, onkologischen Therapiekonzepte, die be-
(H. R. Dürr, V. Jansson) reits vor der Resektion der Tumoren als erster
Behandlungsschritt einsetzen und dann postope-
Die Prognose der malignen Knochentumoren
rativ je nach Regressionsgrad in differenzierter
hat in den letzten zwei Jahrzehnten einen
Form über mehrere Monate fortgesetzt werden.
entscheidenden Wandel erfahren. Während 1970
Hieraus resultieren die beachtlichen Verbesse-
die 5-Jahres-Überlebensrate noch unter 20% lag,
rungen der Prognose. Ein zweiter wesentlicher
überleben heute fast 80% der meist jugendlichen
Gesichtspunkt ist die Einführung der Magnet-
Patienten. Unsere Kenntnisse über die Biologie
resonanztomographie (MRT), die die Tumor-
und das klinische Verhalten der malignen Kno-
ausbreitung sowohl im Markraum als auch im
chen- und Weichgewebstumoren haben in den
umgebenden Weichgewebe wesentlich besser
letzten 20 Jahren erheblich zugenommen. Eine
abgrenzen lässt.
sorgfältige Therapieplanung setzt gerade hier so-
wohl die exakte Diagnose als auch die präzise Operativ muss die signifikante Verbesserung in
anatomische Lokalisierung des Primärtumors der Prognose zur verstärkten Berücksichtigung
und die Entscheidung über den Metastasierungs- von Langzeitaspekten der meist jugendlichen
status voraus. Bei der Diskussion über chirurgi- Patienten führen. Damit gewinnen Behand-
sche Prinzipien muss die Entwicklung von der lungskonzepte an Bedeutung, die früher auf-
einstmals einzig möglichen Amputation hin zu grund des hohen Aufwandes angesichts der nur
Extremitäten erhaltenden Techniken aufgezeigt kurzen verbleibenden Lebensspanne für nicht
werden. Derzeit gelingt dies bei ca. 80% aller zweckmäßig erachtet wurden. Aus der Etablie-
malignen primären Knochentumoren ohne Ein- rung der MRT resultiert die Chance, die Tumor-
schränkung des onkologischen Ergebnisses. grenzen und damit das Resektionsausmaß we-
Diese Erfolge sind der engen interdisziplinären sentlich differenzierter zu definieren, als dies
Zusammenarbeit von Chirurgen/Orthopäden, früher möglich und vertretbar war. Die kritische
Onkologen, Strahlentherapeuten, Radiologen Abwägung und Therapie muss jedoch in Zentren
und Pathologen zu verdanken. Neuere Therapie- erfolgen, die sich mit dieser Problematik intensiv
ansätze mit prä- oder postoperativer Chemothe- auseinandersetzen, um die erzielten positiven
rapie bzw. Bestrahlung sowie die Erweiterung Ergebnisse nicht zu gefährden.
der diagnostischen und operativen Möglichkei-
ten führen zu einem nach Tumorausdehnung,
Chemo- oder Strahlensensibilität und Grading Chirurgisches Staging und Resektionsgrenzen
differenzierten operativen Vorgehen, wobei sich
in erster Linie zwei wesentliche Faktoren, die das Ziel der operativen Therapie ist, von Ausnahmen
operative Handeln wesentlich beeinflussen, ver- abgesehen, die vollständige Entfernung des Tu-
ändert haben. mors. Erhebliche Bedeutung kommt dabei der
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H. R. Dürr, V. Jansson 38
Tabelle I. Stadieneinteilung maligner Läsionen des operationen und gegebenenfalls ulzerierende

Bewegunsapparates. Strahlenschäden weit mit umschnitten. Je nach
Ausdehnung des Befundes muss zusätzlich die
IA IB IIA IIB IIIA IIIB
vollständige Resektion eines Gelenkes, eines
Grading G1 G1 G2 G2 G1–2 G1–2 Knochens, von Nerven und Gefäßen durchge-
Ausdehnung T1 T2 T1 T2 T1 T2 führt werden.
Metastasen M0 M0 M0 M0 M1 M1 Es ist bekannt, dass Knochen- und Weichteilsar-
kome sich innerhalb eines Kompartimentes lon-
gitudinal (z. B. entlang von Fasziengrenzen) oft
präoperativen Planung des Eingriffs anhand der rasch und weit ausbreiten, während die trans-
Ausdehnung des Tumors zu. Bereits 1977 durch versale Ausbreitung speziell über Komparti-
Enneking entwickelt fand das im Folgenden dar- mentgrenzen hinweg im Allgemeinen nur lang-
gestellte System (Tabelle I) weite Verbreitung sam erfolgt. Die Sicherheit einer vollständigen
und kann als Standard bezeichnet werden. Es Tumorentfernung ist daher in hohem Maße ab-
implementiert nicht nur die wesentlichen prog- hängig von der Ausdehnung und der Qualität
nostischen Faktoren, sondern bildet zudem eine des zwischen Tumor und Resektionsrand liegen-
verwertbare Grundlage für adjuvante Therapie- den gesunden Gewebes. 1 – 2 mm Sicherheitsab-
entscheidungen oder Ergebnis-Kontroll-Studien. stand transversal mit Einschluss einer Faszie sind
als günstiger zu werten als 5 mm longitudinal im
In Abhängigkeit vom Stadium hat Enneking
Markraum des Knochens. Einigkeit besteht da-
Richtlinien für die anzustrebenden Resektions-
rüber, dass bei Tumoreinbruch in den Gelenk-
grenzen (Tabelle II) aufgestellt, die entspre-
innenraum das gesamte Gelenk geschlossen re-
chend definiert wurden.
seziert werden muss. Anerkannt ist ferner, dass
Die weite Resektion setzt dabei die Entfernung bei fehlendem Ansprechen auf eine neoadjuvan-
im Gesunden voraus, sodass der Tumor allseits te Chemotherapie oder bei primär nicht in einer
von einer Manschette gesunden Gewebes umge- Studie behandelten Tumoren besonders hohe
ben ist. Es beinhaltet die spindelförmige Um- Anforderungen an die operative Tumorentfer-
schneidung der PE-Narbe mit Drainageöffnung. nung gestellt werden müssen. Verbindliche Aus-
In der Tiefe muss der Tumor mit mindestens sagen über den minimal einzuhaltenden Sicher-
2 cm Abstand zum Gesunden reseziert werden. heitsabstand bei weiten Resektionen existieren
Auch hierbei ist das Verbleiben von Satellitenlä- nicht. Vielfach wird eine zirkuläre Manschette
sionen, die durch diskontinuierliche Ausbreitung gesunden Gewebes von mindestens 2 cm gefor-
des Tumors entstehen können, nicht ausgeschlos- dert. Klassische Kompartimentresektionen wer-
sen. Durch eine radikale Resektion erfolgt eine den nur noch selten durchgeführt. Für einen
komplette Entfernung aller tumorbefallenen Tumor im distalen Femur würde eine Komparti-
Muskelgruppen bzw. Kompartimente. Hierbei mentresektion die komplette Entfernung des Fe-
wird ebenfalls die PE-Narbe mit allen Drai- murs bis zum Hüftgelenk bedeuten – für einen
nagekanälen sowie Narben von etwaigen Vor- Tumor im distalen M. quadriceps femoris die
Tabelle II. Resektionsgrenzen.
Resektionsebene Pathologisches Ergebnis
Intrakapsulär Intraläsional Resektionsrand im Tumor

Marginal Extrakapsulär, aber im begleitenden Reaktives Gewebe eventuell mit
reaktiven Gewebe Satellitenläsionen des Tumors
Weit Außerhalb des reaktiven, im Tumorfreier Resektionsrand
normalen Gewebe (2–3 cm)
Radikal Extrakompartimental Tumorfreier Resektionsrand
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Operative Therapie von Knochen- und Weichteiltumoren 39
Entfernung des Muskels mit Ansatz und Ur- kalrezidivraten. Kompartimentresektionen im

sprung von der Patella bis zum Becken. Insofern kutanen und subkutanen Bereich sind nicht
sind bei diesen Tumorlokalisationen auch hohe durchführbar. Sicherheitsabstände von mindes-
Oberschenkelamputationen keine Komparti- tens 3 – 5 cm sollten eingehalten werden. Auch
mentresektionen. Daneben liegen viele Tumoren bei Tumorinfiltration intermuskulärer Faszien ist
bereits primär extrakompartimental (z. B. in der die weite Resektion vorzunehmen, da eine kom-
Fossa poplitea), sodass eine Kompartimentresek- partimentelle Abgrenzung in longitudinaler
tion schon definitionsgemäß nicht möglich ist. Richtung nicht möglich ist.
Bei palliativem Therapieansatz (z. B. Tumorre-
Resektionsverfahren duktionen oder bei Vorliegen inoperabler Me-
tastasierung) sind die Anforderungen an die Ra-
Bei malignen Knochen- und Weichteilsarkomen
dikalität des Eingriffes natürlich weniger streng
muss grundsätzlich die weite oder radikale Re-
zu stellen.
sektion angestrebt werden. Eine Sonderstellung
hat das Ewing-Sarkom, bei dem im Ausnahme- Da weite Resektionen wegen des entstehenden
fall bei gutem Ansprechen des Tumors auf Che- Funktionsverlustes nicht ohne gesicherte Diag-
mo- und Strahlentherapie bei sonst funktionell nose erfolgen dürfen und sich die primär defini-
belastendem Eingriff im Rahmen einer interdis- tive Operation wegen einer zum Teil präoperativ
ziplinären Entscheidung auch eine marginale durchzuführenden Chemo- oder Strahlenthera-
Resektion oder lediglich die konservativen The- pie verbietet, muss immer bei Verdacht auf einen
rapieverfahren vertretbar sind. Ansonsten ist bei malignen Knochen- oder Weichteiltumor zu-
marginalen Resektionen von einer Lokalrezidiv- nächst eine Biopsie durchgeführt werden. Auf-
rate von 60 – 90% auszugehen. Sie stellen daher grund der hohen prognostischen Bedeutung der
kein adäquates Vorgehen dar und sollten, wenn Biopsietechnik wurde ihr ein eigenes Kapitel ge-
primär unter der Verdachtsdiagnose eines benig- widmet. Ausnahmen stellen offensichtlich benig-
nen Tumors operiert wurde, immer von einer ne Veränderungen oder kleine und sicher ober-
Nachresektion gefolgt werden. Ein am MRT ge- fächlich-verschiebliche Weichteiltumoren dar
planter Sicherheitsabstand von 3 cm kann aller- sowie in sehr seltenen Fällen Veränderungen, bei
dings bei Extremitäten erhaltenden Eingriffen denen vorauszusehen ist, dass eine histologische
im Bereich vitaler Strukturen wie Gefäßen und Diagnose aus einem kleinen Teil des Tumors
Nerven zum Teil nicht eingehalten werden. Da nicht zu stellen ist. Hier erfolgt die Exzisions-
Grenzschichten wie die vasale Adventitia oder biopsie.
das Perineurium von den Tumoren erst spät in-
filtriert werden, scheint die Unterschreitung der
3-cm-Grenze an einer örtlich begrenzten Resek- Operationstechnische Gesichtspunkte
tionsfläche bei ansonsten weiter Exzision im Ge-
sunden akzeptabel und ohne Beeinträchtigung Voraussetzung für die erfolgreiche operative
der Prognose möglich. Generell gilt jedoch das Behandlung maligner Knochentumoren und
Gesetz des kleinsten Sicherheitsabstandes. Lässt Weichteilsarkome ist die exakte präoperative
sich in einer Richtung nur eine marginale Resek- Planung. Um die Tumorausdehnung in longitudi-
tion erzielen, macht in weiteren Richtungen eine naler Richtung bestimmen zu können, müssen
radikale Resektion wenig Sinn. In diesen Fällen knöcherne Fixpunkte wie z. B. der Kniegelenk-
müssen jedoch Grenzschichten wie die vasale spalt oder der Trochanter minor auf CT- oder
Adventitia, das Perineurium oder das Periost MRT-Untersuchungen mit abgebildet werden.
über möglichst weite Strecken entsprechend der Eine MRT-Abbildung des gesamten Komparti-
longitudinalen Wachstumsrichtung der weichtei- mentes ist zum Ausschluss von Satellitenläsionen
ligen Tumoranteile mitentfernt werden. Ein sol- notwendig. Knöcherne Resektionslinien müssen
ches Vorgehen muss bereits präoperativ klarge- zusätzlich auf Maßaufnahmen der Knochen fest-
stellt sein. Ansonsten endet der Kompromiss gelegt werden. Es hat sich bewährt, die Tumor-
einer Tumorentfernung knapp im Gesunden, grenzen auf CT- und MRT-Bildern zu skizzieren
trotz adjuvanter Therapieformen, in hohen Lo- und danach über Resektion oder Erhalt relevan-
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ter Strukturen zu entscheiden. Ist dies gesche- Operative Methoden

hen, kann weiter entschieden werden, welche
anatomischen Strukturen für eine Deckung des Grundsätzlich zur Verfügung stehen an den Ext-
Resektionsdefektes zur Verfügung stehen bzw. remitäten verschiedene operative Methoden:
ob bei einer extremitätenerhaltenden Operation
– Erhalt der Extremität in der ursprünglichen
eine ausreichende onkologische Radikalität
Form mit Überbrückung eines entstehenden
eingehalten wird und ob die erhaltene Extre-
knöchernen Defektes
mität anschließend auch noch sinnvoll genutzt
werden kann. – Segmentamputationen
Bei der operativen Therapie von Knochentumo- – Amputationen
ren und Weichteilsarkomen werden neben allge-
Die eingeschlagene Operationsmethode sagt da-
meiner Erfahrung in der Tumorchirurgie häufig
bei nichts über den erreichten Resektionsab-
auch Spezialkenntnisse auf den Gebieten der
stand zum Tumor aus. Obwohl durch die Ampu-
Wirbelsäulenchirurgie, plastischen Chirurgie,
tation am leichtesten große Sicherheitsabstände
Gefäßchirurgie, Thorax- und Abdominalchirur-
zu erreichen sind, kann es bei insuffizienter Pla-
gie, Endoprothetik usw. benötigt. Für viele Ein-
nung auch zur intraläsionalen Amputation kom-
griffe ist somit eine Zusammenarbeit verschiede-
men.
ner Disziplinen im Tumorzentrum notwendig.
Intraoperativ ist die Markierung von Lokali- Für die Entscheidung ob bzw. welches Rekons-
sationen reduzierter Sicherheitsabstände (z. B. truktionsverfahren verwendet wird, ist die zu er-
durch Titanclips) sinnvoll. Eine spätere Radiatio wartende Funktion und die Akzeptanz durch
oder Nachresektion wird erleichtert. Die genaue den Patienten entscheidend. Es ist belegt, dass
Markierung des Resektates (z. B. durch Fäden) extremitätenerhaltende Operationen nicht per
ist obligat, nur so lässt sich die pathologische se ein besseres funktionelles Ergebnis bieten als
Präparatebeschreibung zuordnen. Kommt es eine Amputation. So ist z. B. eine instabile,
trotz detaillierter Planung zur Kontamination schmerzhafte untere Extremität ohne Sensibi-
des Operationssitus durch Tumorgewebe (z. B. lität im Vergleich zur Amputation mit adäquater
ossäre Resektionsebene zu nahe am Tumor, ak- Prothesenversorgung kein Gewinn. Bei postope-
zidentelle Eröffnung des Tumors bei der Präpa- rativ geplanter Chemotherapie ist auch auf ein
ration), sollte die Wunde sorgfältig und ausgiebig Verfahren mit gesicherter rascher Wundheilung
gespült, der intraläsionale Defekt am Tumorprä- Wert zu legen.
parat verschlossen oder am Situs nachreseziert
Operationen bei Knochen- und Weichteiltumo-
werden. Das Risiko eines Lokalrezidives recht-
ren stellen immer hochgradig individuelle Ein-
fertigt in diesen Fällen die Amputation nicht.
griffe dar. Die Funktion richtet sich nach den er-
Sollte eine Nachresektion nicht möglich sein,
haltenen Strukturen und den im Einzelfall zur
muss die Amputation, aber auch die adjuvante
Verfügung stehenden Rekonstruktionsmöglich-
Therapie (Strahlen-, Chemotherapie) in Abhän-
keiten. Voraussetzung für eine extremitäten-
gigkeit vom Befund diskutiert werden.
erhaltende Operation ist nach Tumorresektion
Aufgrund der bevorzugt hämatogenen Metasta- eine ausreichende Nerven- und Blutversorgung
sierungswege wird eine systematische Lymph- sowie die suffiziente Muskelfunktion und Weich-
knotendissektion bei Knochen- und Weichteil- teildeckung. Berücksichtigt werden müssen
sarkomen nur selten durchgeführt. Liegt der zusätzliche rekonstruktive Maßnahmen wie der
Tumor jedoch in direkter anatomischer Bezie- Gefäßersatz, Lappenplastiken an der Haut und
hung zu dem drainierenden Lymphabflussgebiet, Muskeltranspositionen. Auch Arthrodesen soll-
so erfolgt eine Monoblock-Lymphknotendissek- ten bei schlechter Muskelfunktion in die
tion. Bei vergrößerten, klinisch verdächtigen Behandlungsplanung einbezogen werden. Re-
Lymphknoten sowie beim Rhabdomyo- und lative Kontraindikationen sind pathologische
Synovialsarkom kann aus diagnostischen und Frakturen wegen der schwer vorhersehbaren Tu-
therapeutischen Gründen eine systematische morzellverschleppung im Frakturhämatom und
Lymphknotendissektion erfolgen. Kleinkinder, bei denen sich durch das Wachstum
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der Extremitäten zusätzliche Probleme bieten. Hautweichteilrekonstruktionen mit folgenden

Neuere Operationsverfahren der autologen Re- Zielpunkten:
konstruktion wie auch der Wachstumsendopro-
– Vereinfachung einer onkologisch adäquaten
thesen können hier jedoch das Indikationsalter
R0-Resektion
nach unten verschieben.
– Defektdeckung (insbesondere vor Radiatio
Unter Segmentamputation wird die Entfernung
oder sekundären Rekonstruktionsmaßnah-
eines Segmentes einer Extremität und die Re-
men)
plantation des distalen Anteils der Extremität
an die proximale Absetzungsstelle verstanden. – Auffüllung von Hohlräumen nach ausgedehn-
Durchgängig erhalten bleibt nur die Nervenver- ten Tumorresektionen
sorgung. Klassisches Beispiel ist die Umdreh-
– Prävention von Wundheilungsstörungen
plastik nach Borggreve. Hier werden Kniegelenk
und distaler Femur entfernt. Der N. ischiadicus – Bedeckung alloplastischer Implantate
bleibt als einzige Struktur durchgehend erhalten.
– Vermeidung von Amputationen
Der Unterschenkel wird nach Drehung um 180°
auf den proximalen Oberschenkel replantiert, Hautweichteilrekonstruktionen nach Tumorre-
wodurch das Sprunggelenk zum Kniegelenk sektionen werden gemäß bekannter Grundsätze
wird. Vorteile dieser Verfahren sind an der unte- der plastischen Chirurgie im Rahmen des Ge-
ren Extremität der endbelastbare Stumpf und samtbehandlungskonzeptes indiziert und ausge-
die im Vergleich zur Amputation viel bessere führt. Folgende Therapiemodalitäten, geordnet
Funktion. An der oberen Extremität bleibt die nach zunehmendem operationstechnischen Auf-
Funktion der Hand erhalten. Hauptnachteil ist wand, stehen prinzipiell zur Verfügung:
der ungünstige optische Eindruck.
– Direkter Wundverschluss nach Wundrandun-
Amputationen bzw. verwandte Verfahren wie terminierung (nur wenn ausreichend lockeres
Exartikulationen oder Hemipelvektomien müs- Gewebe in unmittelbarer Nachbarschaft des
sen durchgeführt werden bei zusätzlichem Befall Defektes vorhanden, z. B. am Stamm)
der versorgenden nervalen Strukturen. Daneben
– Hauttransplantationen (nur bei gut durchblu-
können sie indiziert sein bei Rezidiven, speziell
tetem Wundgrund, ohne frei liegende Kno-
bei schweren Strahlenschäden der Weichteile
chen, Gefäße oder Nerven; eine Bestrahlung
und – noch immer – nach nicht adäquat durchge-
von Hauttransplantaten sollte vermieden wer-
führten Voroperationen.
den)
– Nahlappenplastiken (bei sorgfältiger, indivi-
Plastisch-chirurgische dueller Indikationsstellung und bei genauer
Rekonstruktionsmöglichkeiten Kenntnis der Anatomie, häufig im Stammbe-
reich)
(E. Biemer, L. Kovacs)
– Fernlappenplastiken (heute fast ausschließlich
im Sinne freier, mikrovaskulärer Gewebe-
Nach onkologisch adäquater Resektion von
transplantationen). Aufwändigstes Verfahren,
Knochen- oder Weichteilsarkomen sind regel-
mit welchem allerdings nahezu unbegrenzt
mäßig plastisch-chirurgische Maßnahmen zur
große Gewebedefekte verschlossen werden
Form- und Funktionswiederherstellung notwen-
können. Auch die simultane Rekonstruktion
dig. Eine enge Abstimmung des „Rekonstruk-
kombinierter Defekte, z. B. Knochen und
tionsplanes“ im Rahmen eines integralen Be-
Hautweichteile mit optimal vaskularisierten
handlungskonzeptes versteht sich in diesem
osteokutanen Transplantaten, ist möglich. Zur
Zusammenhang von selbst. Plastisch-rekons-
Anwendung kommen in diesem Zusammen-
truktive Maßnahmen umfassen:
hang vaskularisierte Fibula- und Becken-
kammtransplantate.
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R. Gradinger, H.-P. Rechl, G. Hofmann 42
Funktionswiederherstellende oder -verbessern- eine rasche und deutliche Verbesserung seiner

de Maßnahmen, z. B.: Situation erreichen.
– Nervenrekonstruktionen zur motorischen Bei den primären Knochentumoren müssen auf-
oder sensiblen Rekonstruktion grund des kurativen Ansatzes und der Prognose-
verbesserung höhere Anforderungen an die
– Motorische Ersatzplastiken (Sehnen- oder
Dauerfestigkeit und Beständigkeit des Prothe-
Muskeltranspositionen, Sehnen- oder Muskel-
senmaterials sowie an das Implantatdesign ge-
transplantationen (Teno- oder Arthrodesen)
stellt werden. Auf die individuelle Anpassung
– Stumpfdistalisationen im Rahmen von Ampu- des Vorgehens an das Problem muss größter
tationen Wert gelegt werden.
Nach adäquater onkologischer Resektion er- Bei einer Spezialprothese wird der gelenktra-
bringen simultan ausgeführte funktionsverbes- gende Teil von dem Teil der Prothese unterschie-
sernde Maßnahmen optimale Ergebnisse. Es den, mit dem der Defekt überbrückt wird und
steht ein sehr großes Spektrum unterschiedlichs- über den die Verankerung im Knochen erfolgt.
ter plastisch rekonstruktiver Maßnahmen zur Dies hat den Zweck, dass bei Versagen nur eines
Verfügung. Grundsätzlich ist die Wiederherstel- Teils des Implantates nicht die gesamte Prothese
lung der ursprünglichen motorischen Funktions- gewechselt werden muss. Die Fixation im Kno-
einheiten oder sensiblen Verhältnisse, z. B. durch chen geschieht mithilfe eines intramedullären
Sehnenrekonstruktionen oder Nerventransplan- Stieles. Dabei ist auf eine ausreichende Dimen-
tationen, zu bevorzugen. Ist dies aus bestimmten sionierung des Verankerungsstieles großer Wert
Gründen nicht möglich, so sollten je nach indivi- zu legen, um Ermüdungsbrüchen vorzubeugen.
duellen Erfordernissen alternative Therapieop- Der in jüngster Zeit beschrittene Weg der Mo-
tionen (z. B. motorische Ersatzplastiken) ausge- dularität von Spezialprothesensystemen, welche
führt werden. nach dem Baukastenprinzip individuell ange-
passt werden, hat zur Reduktion der Problema-
Selbstverständlich müssen Indikationen für die-
tik von speziell angefertigten Implantaten ge-
se Maßnahmen individuell unter Berücksichti-
führt. Die Teile des „Prothesenbaukastens“ sind
gung von z. B. Lebensalter, Lebenserwartung,
standardisiert und können so im Gegensatz zu
Erfahrung des Operateurs getroffen werden.
den Spezialprothesen, welche Unikate darstel-
len, präoperativ auf ihre Stabilität und Dauerfes-
tigkeit geprüft werden.
Endoprothetik und Allografts
Bei Palliativversorgungen sollte aufgrund der
(R. Gradinger, H.-P. Rechl, G. Hofmann) früheren Belastbarkeit der Extremität die Stiel-
fixation der Prothesen im Knochen mit Zement
erfolgen, um die Rehabilitationszeit so kurz wie
Hauptziel der Extremitäten erhaltenden Thera-
möglich zu halten. Dagegen wird bei jungen Pa-
pie ist es, nach Tumorresektion durch rekons-
tienten mit kurativem Therapieansatz wegen der
truktive Maßnahmen so viel Funktion wie mög-
vermutlich geringeren Spätlockerungsrate eher
lich zu erzielen.
die zementlose Fixation bevorzugt.
In der operativen palliativen Therapie von Kno-
Muskelansätze funktionell wichtiger Muskeln,
chenmetastasen gilt es, bei strenger Indikations-
welche im Rahmen von Tumorresektionen häu-
stellung den Patienten so schnell wie möglich
fig durchtrennt werden müssen (z. B. M. quadri-
wieder zu mobilisieren und ihm für die verblei-
ceps femoris, die Glutealmuskulatur oder die
bende Lebenszeit eine möglichst gute Lebens-
Rotatorenmanschette), können durch entspre-
qualität zu sichern. Da hier aufgrund des weni-
chende Fixationsmöglichkeiten an der Prothese
ger radikalen Eingriffes meist weniger gesundes
reinseriert werden.
Gewebe reseziert werden muss und Langzeit-
probleme bezüglich des Materials im Hinter- Zu den Komplikationen zählen die Infektion,
grund stehen, lässt sich für den Patienten häufig das Materialversagen und Implantatlockerun-
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gen. Aufgrund der Menge des eingebrachten lich gegensteuern zu können. Ausgedehnte Des-
Fremdmaterials, der ausgedehnten Präparation truktionen des Knochens, die spätere Wechsel-
und des meist reduzierten Immunzustandes der operationen erschweren, können so häufig ver-
Patienten besteht bei Spezialprothesen ein er- mieden werden.
höhtes Infektionsrisiko, weswegen die Ein-
bringung solcher Implantate unter strengsten
Allografts
Vorsichtsmaßnahmen bezüglich der Sterilität
(aseptische Laminar-Flow-OP) durchgeführt Nach Resektion von Knochentumoren im Rah-
werden muss. men multimodaler Therapiekonzepte können al-
logene Implantate als Ersatz für die diaphysären
Am häufigsten werden Tumorspezialprothesen
Knochenabschnitte, osteoartikulären Knochen-
im Bereich von Kniegelenk, Hüftgelenk, Schul-
abschnitte oder als so genannte Composite-Allo-
tergelenk und Becken eingesetzt, wozu modula-
grafts, d. h. in Verbindung mit einer Endoprothe-
re Prothesensysteme zur Verfügung stehen. Die
se, eingebracht werden. Die Verankerung erfolgt
Ellbogengelenkspezialprothese stellt eher eine
über belastungsstabile Osteosynthesen, wobei
seltene Indikation dar.
intramedullären Kraftträgern nach Möglichkeit
Auch langfristig sind bei Tumorspezialprothesen der Vorzug gegenüber Plattenosteosynthesen zu
funktionell gute Ergebnisse zu erzielen. Es muss geben ist.
jedoch mit der Notwendigkeit von Wechselope-
Voraussetzung hierfür ist das Betreiben bzw. die
rationen (Achsverschleiß, Ermüdungsbrüche,
enge Zusammenarbeit mit einer entsprechenden
Gelenkteilverschleiß) gerechnet werden. Unab-
Knochenbank, in der die von Multiorganspen-
dingbar ist daher die genaue Dokumentation der
dern entnommenen Knochen und Gelenke bei
einzelnen Teile einer Spezialprothese um gege-
– 80 °C eingelagert werden. Eine enge Koppe-
benenfalls später notwendig werdende kompa-
lung an ein Transplantationszentrum ist bezüg-
tible Ersatzteile einbringen bzw. herstellen zu
lich der Beschaffungslogistik Voraussetzung.
können.
Neben immunologischen Problemen, welche bei
Ein spezielles Problem ist die Implantation von
allogenen, kryokonservierten Implantaten ver-
Sonderprothesen in den wachsenden Knochen.
gleichsweise gering sind, kommt die Infektprob-
Grundsätzlich ist hier die Verwendung von Pro-
lematik hinzu. Prinzipiell ist durch allogenes
thesen möglich, die über spezielle Verlänge-
Knochenmaterial die Übertragung von Viren
rungssysteme „mitwachsen“ können, wobei
oder Bakterien des Spenders möglich. Das Über-
eines der Probleme, die später nach Wachstums-
tragungsrisiko einer Hepatitis B oder C oder
abschluss zu schwache Dimensionierung der
des HI-Virus beträgt zwischen 1 : 400 000 und
Verankerungsteile der Prothese ist. Hier sind
1 : 200 000. Zur Erhöhung der Empfängersicher-
zum einen Eltern und gegebenenfalls auch die
heit bezüglich derartiger Infektionen wird nach
Kinder präoperativ über später notwendige
Implantatentnahme eine Quarantänezeit von
Wechseloperationen und potenzielle Komplika-
einem halben Jahr bis zur Freigabe des Materials
tionen aufzuklären, zum anderen ist auf primär
eingehalten. Nach Ablauf dieser Zeit können die
biologische Rekonstruktionsalternativen hinzu-
Empfänger der anderen Organe des gleichen
weisen (siehe gleiches Manual).
Multiorganspenders nochmals serologisch über-
prüft werden, wobei bei weiterhin vorliegender
Nachbehandlung Seronegativität bei diesem Empfänger mit
größtmöglicher Sicherheit davon ausgegangen
In der postoperativen Nachbehandlung ist auf
werden kann, dass das eingelagerte Knochen-
intensives Training der verbliebenen Muskulatur
bankmaterial frei von infektiösen Risiken ist.
und der Beweglichkeit zu achten. Lebenslang
sind auch jährliche Kontrolluntersuchungen der Durch eine 3-D-Röntgendokumentation der ge-
Prothese bzw. der Gelenkfunktion zu empfehlen, lagerten Implantate kann die individuelle Aus-
um im Versagensfall frühzeitig notwendige the- wahl für den Empfänger nach geometrischen
rapeutische Schritte einzuleiten bzw. diesbezüg- Parametern erfolgen. Ein „Matching“ von Emp-
011_855_kap09_D rr_037_057.qxd 13.07.2004 14:03 Seite 44
R. Baumgart, W. Mutschler 44
fänger und Spender bezüglich AB0- und HLA- reichender Menge, potenzieller Infektgefahr und
System ist nicht nötig. Ausnahmen hierfür sind zu erwartender mangelnder mechanischer Stabi-
junge Frauen im gebärfähigen Alter, wobei Rh+ lität nicht zu empfehlen. Die alleinige Anlage-
nicht auf Rh– implantiert werden sollte. Im rung von Spongiosa oder kortikospongiösen
Gegensatz zu gefäßgestielten, vaskularisierten Spänen hat deshalb nach Resektion von malig-
Allotransplantaten ist bei der freien Spender- nen Knochentumoren in Anbetracht besserer
knochentransplantation eine Immunsuppression Alternativen kaum noch eine Bedeutung. Da in
nicht erforderlich. erster Linie der so genannte „tote Einbau“ für
die oben genannten Nachteile verantwortlich ist,
Die Komplikationen bei der allogenen Knochen-
können sich Vorteile ergeben, wenn vaskulari-
transplantation sind häufig, wobei die Frakturra-
sierter Knochen von der Fibula oder vom Be-
te im Verlauf von Jahren bei den diaphysären
ckenkamm transplaniert wird. Insbesondere für
Implantaten der unteren Extremität bei über
den Humerus stellt die Defektrekonstruktion
50%, die Infektionsrate bei 10 – 30% liegt. Bei
mit einer gefäßgestielten Fibula eine wichtige
Verwendung von osteoartikulären Allografts
Behandlungsoption dar, die bei allen Defekten
kommt es regelmäßig zur Ausbildung einer se-
im Schaftbereich in Erwägung gezogen werden
kundären Arthrose und gelenknahen Frakturen
sollte. An der unteren, belasteten Extremität hat
nach einer durchschnittlichen Implantationszeit
die vaskularisierte Fibula trotz der immer wieder
von etwa 4 – 5 Jahren. Zum aktuellen Zeitpunkt
behaupteten Anpassungsfähigkeit und wegen ih-
müssen osteoartikuläre Allografts als temporäre
rer geringen mechanischen Beanspruchbarkeit
Lösung bei der Rekonstruktion nach primären
nur eine nachrangige Bedeutung.
Knochentumoren angesehen werden.
Von den autologen Verfahren bietet die Metho-
Autologe Rekonstruktion, Kallusdistraktion de der Kallusdistraktion in einzigartiger Weise
gerade für langstreckige oder gelenknahe De-
(R. Baumgart, W. Mutschler) fekte Perspektiven der Rekonstruktion, da das
natürliche Regenerationspotenzial des körperei-
Aufgrund der Erfolge der interdisziplinären The- genen Knochens genutzt wird. Es gibt mehrere
rapiekonzepte, insbesondere der Chemothera- Ansätze, die Kallusdistraktion nach En-bloc-Re-
pie, hat sich auch bei der Behandlung maligner sektion maligner Knochentumoren zu nutzen:
Knochentumoren die Überlebensrate deutlich
Bei weitgehend diaphysärer Tumorlokalisation
verbessert. Die Wahl des operativen Therapie-
erfolgt nach der Resektion die Stabilisierung der
verfahrens nach En-bloc-Resektion des Tumors
Hauptfragmente in anatomischer Stellung auf
muss dies berücksichtigen, da zunehmend Lang-
Distanz vorzugsweise mit einem Marknagel, bis
zeitperspektiven in den Vordergrund treten. Es
die Chemotherapie abgeschlossen ist. Es bleibt
gilt nicht nur den Extremitäten-, sondern auch
der Defekt während der Chemotherapie zu-
den Funktionserhalt wenn möglich mit den eige-
nächst bestehen, da nach Erholung von der Sup-
nen Gelenken anzustreben. Niemals darf jedoch
pressionsphase mit einer wesentlich günstigeren
das gewählte Rekonstruktionsverfahren die er-
Knochenneubildung zu rechnen ist. Auf eine ex-
forderliche Radikalität der Resektion beein-
terne Fixation kann verzichtet werden, da Mark-
trächtigen.
nägel mit speziellen Verriegelungsoptionen aus-
An autologen Rekonstruktionsverfahren nach reichend stabilisieren und sogar vielfach eine
Resektion maligner Knochentumoren bietet sich Vollbelastung erlauben. Nach Abschluss der
an, Knochen andernorts zu entnehmen und in Chemotherapie kann der primäre Marknagel ge-
den Defekt nach En-bloc-Resektion einzubrin- gen einen voll implantierbaren, programmierba-
gen oder Knochen vor Ort zu züchten (Kallus- ren Distraktionsmarknagel ausgetauscht wer-
distraktion). Da es sich durchweg um langstre- den, mit dem ohne eine Verbindung nach außen
ckige Knochendefekte, meist 10 – 15 cm und ein Segmenttransport auch über lange Strecken
mehr, handelt, ist der Ersatz mit nicht-vaskulari- möglich ist. Hierbei wird ein Knochenstück von
siertem Material wegen in der Regel nicht aus- dem gesunden Knochen schonend abgetrennt
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und automatisch, mit circa 1 mm/Tag durch den Option auf Erhalt der Extremität, sondern auch
Defekt gezogen. Die Distraktionsgeschwindig- auf Erhalt des eigenen Gelenkes und damit auf
keit kann altersentsprechend gewählt und jeder- die volle Funktionsfähigkeit des Beines, was bis-
zeit angepasst werden. Die Behandlungszeiten her in einigen Fällen eindrucksvoll belegt ist.
liegen zwar auf der einen Seite bei etwa einem
Wenn bei Kindern im Wachstumsalter das Ge-
Jahr pro 10-cm-Defektstrecke, auf der anderen
lenk nicht zu erhalten ist, stellt die Umkehrplas-
Seite kann aber mit einer vollständigen, biolo-
tik (das Sprunggelenk wird zum Kniegelenk
gisch hochwertigen Wiederherstellung der knö-
oder Hüftgelenk, der Fuß zeigt nach hinten) eine
chernen Kontinuität und dem Erhalt der eigenen
funktionell meist vorteilhafte, wegen des gewöh-
Gelenke gerechnet werden. Sollten bei Kindern
nungsbedürftigen Anblicks aber eine für die Be-
im Laufe des weiteren Wachstums Längendiffe-
troffenen sehr belastende und deshalb vielfach
renzen zur Gegenseite auftreten, können diese
nur zurückhaltend akzeptierte Methode dar. Al-
ebenfalls mit voll implantierbaren Distraktions-
ternativ können so genannte Wachstumsendo-
marknägeln ausgeglichen werden, ohne dass
prothesen zum Einsatz kommen, bei denen ein
hierfür ein externer Fixateur erforderlich ist.
integrierter Antrieb das fehlende Längenwachs-
Damit die Verwendung voll implantierbarer Sys- tum ausgleichen kann. Nachteilig bei konventio-
teme zum Wiederaufbau des Knochens möglich nellen Wachstumsendoprothesen ist, dass durch
ist, müssen die nach Tumorresektion verbliebe- die Verlängerung des Prothesenkörpers das oh-
nen Hauptfragmente groß genug sein, um eine nehin schon ungünstige Verhältnis von Prothese
interne Stabilisierung zuzulassen. Häufig ist dies zu Restknochen weiter verschlechtert und damit
bei der gelenknahen Lokalisation von malignen einer späteren Lockerung Vorschub geleistet
Knochentumoren aber nicht der Fall, insbeson- wird. Auch bei dieser Patientengruppe gibt es
dere wenn die Wachstumsfuge, die gegenüber jetzt neue Perspektiven durch die Kallusdistrak-
dem Tumorwachstum eine temporäre biologi- tion. Eine „biologische“ Wachstumsendoprothe-
sche Barriere darstellt, mit entfernt werden se bietet die Option, dass der verbliebene Rest-
muss, sodass nur wenige Zentimeter bis zum Ge- knochen nach der Kallusdistraktionsmethode
lenk verbleiben. Auch in solchen Situationen verlängert werden kann. Hierzu wird der zent-
muss aber nicht zwangsläufig das Gelenk aufge- rale Stabilisator der Prothese gegen einen voll
geben werden. Mit modernen Hybridfixateuren implantierbaren Distraktionsmarknagel ausge-
ist es möglich, selbst wenige Millimeter dicke tauscht und der verbliebene Restknochen so wie
subchondrale Knochensegmente sicher zu fassen bei der konventionellen Knochenverlängerung
und über speziell auf die Situation abgestimmte mit der Kallusdistraktionsmethode osteotomiert
Montagen zu stabilisieren. Eine temporäre und distrahiert, sodass im Schaftbereich biolo-
Gelenküberbrückung lässt sich meist nicht ver- gisch hochwertiger neuer Knochen entsteht.
meiden, dies kann jedoch angesichts der Vorteile Dieser Schritt kann bei Bedarf auch mehrfach
des möglichen Gelenkerhaltes in Kauf genom- wiederholt werden, bis letztendlich bei Ab-
men werden. Mit motorgetriebenen, computer- schluss des Längenwachstums Beinlängengleich-
gesteuerten, automatischen Transportsystemen heit besteht und trotzdem das Verhältnis von
(zentrale Zugseiltechnik) lässt sich die Trans- Restknochen zu Prothese günstiger wird.
portgeschwindigkeit sehr gut an die Chemothe-
rapiezyklen adaptieren, wobei die Leukozyten-
Zusammenfassung
zahl als Marker dienen kann, sodass selbst unter
Zellsuppression neuer Knochen angelegt wird. Während früher aufwändige Rekonstruktions-
Der gegenüber herkömmlichen Fixateursyste- verfahren aufgrund der limitierten Lebenserwar-
men fehlende Längsverzug von Weichteilen tung wenig Berechtigung hatten, gilt es heute
führt nach bisherigen Erfahrungen zu einer dank der onkologischen Therapieerfolge nicht
deutlichen Reduzierung des Infektrisikos, was nur den Extremitäten-, sondern auch den Funk-
bei der Langzeitbehandlung insbesondere unter tionserhalt anzustreben. Die Kallusdistraktion
Chemotherapie besonders wichtig ist. Immerhin ist ein langwieriges Verfahren, sie offeriert aber
bietet diese Behandlungsstrategie nicht nur die gerade für Kinder und Jugendliche die Chance
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W. Mutschler, E. Euler 46
auf eine optimale Rekonstruktion, in vielen Fäl- Therapie (Radiatio, Chemotherapie) bzw. die
len sogar unter Erhalt der eigenen Gelenke. R2-Resektion („Debulking“) alternativ zur Ver-
Hierbei sind sekundäre Achsen- und Längen- fügung.
fehlstellungen leichter in Kauf zu nehmen als
Für die Rezidivoperation sind folgende opera-
früher, da diese später mit den genannten Me-
tionstechnische und -taktische Gesichtspunkte
thoden ebenfalls korrigierbar sind, sofern die
entscheidend: Bestehende Narben des vorausge-
knöcherne Kontinuität nach En-bloc-Resektion
gangenen operativen Eingriffes müssen in den
mit körpereigenem, autologem Material wieder
Schnitt einbezogen werden. Alle Möglichkeiten
hergestellt wurde. Sogar kurze Knochenstümpfe
plastisch-rekonstruktiver Verfahren sind zu er-
nach Amputation können mit diesem Verfahren
wägen: Ersatz von Blutgefäßen durch Venen-
verlängert und damit prothesenfähig gemacht
Interponat oder Allograft, von Nerven durch
werden.
Nerven-Transplantat, von Muskeln durch gestiel-
Die Kallusdistraktion bietet in allen genannten tes oder freies Muskel-Transplantat und von
Anwendungsbereichen die Option auf einen Knochen bzw. Gelenken durch freies oder ge-
vollwertigen, belastbaren Knochen auch bei stieltes Knochen-Transplantat, Regenerat durch
langstreckigen Defekten nach Tumorresektion Kallus-Distraktion, Ersatz durch Tumor-Gelenk-
und sollte in jedem Fall als Alternative in die Prothese sowie durch Distalisierung von Ampu-
chirurgisch-orthopädischen Behandlungsoptio- tationsstümpfen.
nen einbezogen werden.
Aufgrund der vielfältigen diagnostischen Erfor-
dernisse und therapeutischen Optionen emp-
Resektionsverfahren bei Rezidivtumoren fiehlt es sich, die Therapie durch ein interdis-
ziplinäres Gremium festzulegen. Ebenso wird
(W. Mutschler, E. Euler) vorzugsweise die Therapie durch ein kooperie-
rendes interdisziplinäres Team an einem entspre-
Bei Auftreten von Rezidiven ist entscheidend, chend personell und technisch ausgestatteten
welcher Primärtumor vorlag (Weichteil- oder Zentrum durchgeführt.
Knochensarkom, Tumorausdehnung und -dig-
nität) und welche Resektion vorausgegangen ist
(z. B. frühes Rezidiv bzw. Residualtumor nach Operative Besonderheiten einzelner Regionen
R1- bzw. R2-Resektion, spätes Rezidiv nach R0-
Resektion). Die Diagnostik des Rezidivtumors Schultergürtel und obere Extremität
wird entsprechend den therapeutischen Optio-
nen graduiert durchgeführt: konventionelles (M. Pfahler, H. R. Dürr, V. Jansson)
Röntgenbild in zwei Ebenen, Sonogramm, CT,
MRT, gegebenenfalls Angio-CT, Angio-MRT. Knochen- und Weichteiltumoren betreffen die
obere Extremität nur etwa ein Drittel so häufig
Die Ausdehnung des Tumors (im oder außerhalb
wie die untere Extremität. Hierbei überwiegt
des ehemaligen Tumorbettes) bestimmt maß-
deutlich der Befall des Schultergürtels. Der pro-
geblich das Ausmaß der Rezidivoperation. Eine
ximale Humerus ist die dritthäufigste Lokalisa-
R0-Resektion ist sinnvoll und möglich beim
tion für ein Osteosarkom. Distal des Ellenbo-
intrakompartimentellen Rezidiv eines Low-
gengelenkes sind tumoröse Läsionen sehr selten.
Grade-Tumors, wenn keine bzw. beherrschbare
Metastasen vorhanden sind und von einer län- Entscheidend für alle operativ therapeutischen
geren Lebenserwartung ausgegangen werden Überlegungen ist die im Vergleich zur unteren
kann. Bei extrakompartimentellem Rezidiv ist Extremität fehlende Gewichtsbelastung. Verbes-
zunächst zu prüfen, ob eine R0-Resektion ohne serungen in der präoperativen Diagnostik durch
wesentliche Funktionsverluste möglich ist (siehe moderne Schnittbildverfahren wie CT und
unten) oder eine Amputation/Extraartikulation NMR, aber auch verbesserte postoperativ thera-
gerechtfertigt ist. Erscheint beides nicht durch- peutische Bedingungen wie die adjuvante Che-
führbar, stehen die R1-Resektion mit additiver motherapie und Strahlentherapie sind der
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Grund für den hohen Stellenwert der Extremi- erfolgen, da einerseits Feinnadelpunktionen
tätenerhaltung durch Tumorresektion und häufig kein sicheres histologisches Bild liefern,
Extremitätenrekonstruktion. Die Amputation, andererseits Exzisionsbiopsien durch eine er-
die lange als Therapie der Wahl galt, ist völlig in höhte Komplikationsrate wie Frakturen oder
den Hintergrund gerückt und wird nur noch in Irresektabilität vergesellschaftet sind. Die zur
etwa 15% der Fälle notwendig. So ist auch die PE erforderlichen Zugänge sind sorgfältig zu
Indikation zur Amputation an der oberen Extre- planen und werden üblicherweise bei der defini-
mität streng zu stellen, da auch nach ausgedehn- tiven operativen Sanierung mit in das Prozedere
ten Tumorresektionen noch gute Restfunktio- einbezogen und exzidiert.
nen, insbesondere der Hand, erhalten bleiben
können oder durch Ersatzoperationen eine gute Nach Malawer werden für den Schultergürtel
Funktion wiederhergestellt werden kann. sechs verschiedene Resektionstypen unterschie-
den. Je nach Lage und Ausdehnung des Tumors
Anamnestisch ist das führende Symptom bei pri- werden dabei drei das Glenohumeralgelenk re-
mären und sekundären Knochentumoren an der sezierende Verfahren und drei partielle Resek-
oberen Extremität ein Schmerz, der diffus im tionen unterschieden. Erstere werden auch unter
Bereich der Läsion angegeben wird. Bei expan- dem Begriff der so genannten Tikhoff-Linberg-
siv wachsenden Weichteiltumoren werden gele- Resektion zusammengefasst. Allen Verfahren
gentlich Nervenausfallerscheinungen angege- gemeinsam ist eine onkologisch weitgehend ra-
ben. Nicht selten ist das erste Symptom eine dikale Resektion des Tumors im Schultergürtel-
pathologische Fraktur. bereich unter Erhalt der distal angrenzenden
Die präoperative Diagnostik muss, wie all- oberen Extremität. Hierbei geht in der Regel der
gemein üblich, die lokale und systemische Situa- größte Teil der Schulterfunktion verloren; aller-
tion erfassen. Als Standarduntersuchung gilt die dings bleibt meist eine gute Ellenbogen- und vor
initiale Röntgenübersichtsaufnahme in zwei allem Handfunktion erhalten. Die meist an Stel-
Ebenen, die häufig einen richtungsweisenden le des Tumors implantierte proximale Humerus-
Hinweis auf die histologische Einordnung des prothese ist funktionell als Platzhalter zu verste-
Befundes abgibt. Als Schnittbildverfahren sollte hen.
die CT, welche zur Beurteilung der knöchernen Bei ausgedehntem Tumorbefall, d. h. bei kom-
Situation dient, durch das Kernspintomogramm pletter Ummantelung sämtlicher neurovaskulä-
mit Kontrastmittelgabe zur Darstellung der rer Strukturen, ist die Indikation zur Amputa-
Weichteilausdehnung und des Tumorbefalls tion gegeben. Das klassische Verfahren ist
neurovaskulärer Strukturen ergänzt werden. hierbei die so genannte Forequarter-Amputation
Dadurch gelingt es, die lokale Resektabilität mit Resektion von Clavicula und Scapula.
festzustellen und die Resektionsgrenzen festzu-
legen. Gelegentlich wird vor allem bei gefäßrei- An rekonstruktiven Eingriffen ist bei Metasta-
chen Tumoren (Nierenzellkarzinom-Metastase) sen, palliativem Therapieansatz und geringer Le-
eine Angiographie zur Beurteilung der Vaskula- benserwartung des Patienten bei nicht befal-
rität als zusätzliche diagnostische Maßnahme an- lenen Gelenken die Verbundosteosynthese zu
gewendet werden. Hierbei kann therapeutisch nennen. Hierbei kann auch in speziellen Fällen
als Vorbereitung zur Operation eine Tumorem- eine Diaphysenprothese sinnvoll zur Anwen-
bolisation genutzt werden. Zur Erfassung des dung kommen. Speziell am proximalen Humerus
Ganzkörperskelettstatus wird prinzipiell ein ist bei höherer Lebenserwartung des Patienten
Knochenszintigramm durchgeführt. Dem folgen wegen der niedrigeren Zahl von Lokalrezidiven
die weiteren üblichen Untersuchungen zum oftmals einer Tumorprothese der Vorzug zu ge-
Tumorstaging. ben.
Vor der definitiven operativen Therapie primä- Bei kurativem Therapieansatz stehen beim häu-
rer Knochen- und Weichteiltumoren sollte eine fig befallenen Humerus mehrere Extremitäten
histologische Abklärung angestrebt werden. erhaltende Behandlungsmöglichkeiten zur Ver-
Dies sollte in der Regel durch eine Inzisions-PE fügung. Neben der Defektüberbrückung durch
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R. Gradinger, H.-P. Rechl 48
eine Diaphysenprothese, der eher beim palliati- Zur Rekonstruktion der z. T. erheblichen Resek-
ven Vorgehen der Vorzug zu geben ist, stellt tionsdefekte mit Einschluss des Hüftgelenkes
beim kurativen Vorgehen das Fibulatransplantat sind verschiedene Verfahren angegeben, welche
oder ein Allograft eine dauerhaftere Lösung dar. alle mit verschiedenen Vor- und Nachteilen ver-
Ein interessantes Verfahren in diesem Bereich bunden sind.
ist der Ersatz des Humerus durch die Clavicula, Der Vorteil der Resektionarthrodese liegt in ih-
welche im Acromioclaviculargelenk die Funk- rer schmerzfreien Dauerbelastbarkeit, wobei je-
tion des Schultergelenkes übernimmt. Dieses doch wegen der meist geringen Kontaktflächen
Verfahren wurde von Winkelmann propagiert der Resektionsenden der knöcherne Durchbau
und scheint sich vor allem bei Kindern am wach- schwierig zu erzielen ist und bei Ausheilung
senden Skelett zu bewähren. als Pseudarthrose das funktionelle Ergebnis
Für die primären Knochen- und Weichteiltumo- schlecht sein kann. Die damit verbundene Bein-
ren distal des Ellenbogengelenkes gibt es kaum längendifferenz und fehlende Beweglichkeit im
standardisierte Operationsverfahren. Hier muss Hüftgelenk sind als Nachteile anzuführen. An-
eine weite Resektion des Tumors im Gesunden stelle der iliofemoralen Fusion wird jedoch von
erfolgen. Individuelle Lösungen überwiegen hier manchen Autoren primär die iliofemorale
das therapeutische Vorgehen. So können z. B. am Pseudarthrose gewählt, welche im Vergleich zur
Handgelenk Resektionsarthrodesen mit Muskel- Arthrodese technisch weniger aufwändig herzu-
transpositionen einen Erhalt der Funktion ga- stellen ist. Ihr Komplikationsrisiko wird als zeit-
rantieren. lich geringer angegeben und die Ergebnisse sind
ähnlich. Das Belassen des Resektionsdefektes
Becken und untere Extremität führt zur so genannten Teleskophüfte mit der
Konsequenz einer erheblichen Beinverkürzung
(R. Gradinger, H.-P. Rechl) und Instabilität im Hüft-/Beckenbereich.
Auf die Bedeutung osteochondraler Allografts
Die Indikation zur inneren Hemipelvektomie
wurde im Kapitel „Endoprothesen und Allo-
besteht bei primären Knochensarkomen mit ku-
grafts“ bereits hingewiesen. Im Bereich des
rativem Therapieansatz, falls auch durch die ex-
Beckens ergeben diese mit oder ohne totalen
terne Hemipelvektomie keine onkologisch grö-
Hüftgelenkersatz exzellente funktionelle Früh-
ßere Radikalität erzielbar ist. Bei palliativem
ergebnisse in Bezug auf Beweglichkeit und Bein-
Therapieansatz ist eine marginale, in Einzelfäl-
länge, allerdings mit dem Risiko der Infektion
len auch intraläsionale Tumorresektion vertret-
und der unsicheren Prognose bezüglich Integra-
bar, sofern zur lokalen Tumorkontrolle wirksame
tion bzw. Fraktur im längerfristigen Verlauf. Die
adjuvante Therapiemethoden zur Verfügung ste-
Rekonstruktion durch autoklavierte, autogene
hen. Hier ist die Indikation gegeben bei patholo-
Massivtransplantate bzw. extrakorporal bestrahl-
gischer Fraktur bzw. drohendem Gelenkein-
te Tumorautografts sind als mögliche Therapie-
bruch, insbesondere bei solitäter Metastase und
alternativen publiziert, und dies mit größtenteils
bei einer durch adjuvante Therapiemethoden
als gut angegebenen funktionellen Resultaten
nicht beherrschbaren Schmerzsymptomatik, bei
mit Beobachtungszeiten bis zu sieben Jahren, je-
guter Konstitution und Prognose. Das Hauptziel
doch gelten z. T. auch hier die oben genannten
ist hier eine rasche und suffiziente Sanierung der
bzw. im Kapitel „Allografts“ angeführten Nach-
Metastase und/oder der pathologischen Fraktur,
teile dieser Rekonstruktionsart. Die Rekon-
die dem Patienten für die verbleibende Lebens-
struktion der Beckenresektionsdefekte durch
zeit ein möglichst hohes Maß an Lebensqualität
eine Endoprothese ist eine weitere Option, wenn
sichert.
die Hüftgelenkspfanne mit reseziert werden
Voraussetzung für die lokale Resektion und Re- muss. Hier kann unter Zuhilfenahme einer drei-
konstruktion ist generell eine ausreichende dimensionalen Rekonstruktion der Beckengeo-
Weichteildeckung und ein zu erwartendes funk- metrie eine physiologische Ausrichtung der
tionelles Ergebnis, das gleich gut oder besser ist künstlichen Pfanne und der Verankerung der
als nach externer Hemipelvektomie. Beckenprothese im Restknochen erzielt werden.
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Resektionen im Bereich des Sitz- oder Scham- Bei Tumoren der proximalen Tibia ist die Re-
beines oder Teilresektionen des Ileums bedürfen konstruktion des Streckmechanismus nach wie
keiner Rekonstruktion. Bei Tumoren des proxi- vor das Hauptproblem. Verschiedene Methoden
malen Femur ohne Gelenkbeteiligung ist nach wie der Transfer des M. gastrocnemius, die Trans-
Tumorresektion die Rekonstruktion mit Spe- position des Wadenbeines und der Ersatz des Li-
zialendoprothese, Allograft oder Composite-Al- gamentum patellae durch Kunstbänder werden
lograft möglich. Die Problematik liegt hier im angewendet. Die anfangs hohen Infektionsraten
Wesentlichen neben den allgemeinen Komplika- konnten durch Verbesserung der Weichteil-
tionen der speziellen Rekonstruktionsverfahren deckung mit einem Gastrocnemiusschwenklap-
in der Wiederherstellung des Abduktionsmecha- pen vor den Tibiakopf deutlich reduziert wer-
nismus. Hierbei sollte, wenn unter Berücksichti- den. Bei Verwendung von Allografts werden bei
gung onkologischer Gesichtspunkte möglich, dieser Lokalisation hohe Infektionsraten berich-
eine Knochenscheibe des großen Trochanters tet.
mit dem Muskelansatz der kleinen Glutaen er-
Als Komplikationen der genannten Rekonstruk-
halten und an der Prothese befestigt werden, um
tionsarten an der unteren Extremität gelten, wie
die Funktion der abduzierenden Muskulatur der
im speziellen Kapitel bereits erwähnt, für die Al-
Hüfte zu erhalten. Andere Möglichkeiten sind
lografts die Infektionsübertragung, die Infek-
die Verankerung der abgetrennten Endsehnen
tionsrate und die gehäuft auftretenden Trans-
dieser Muskulatur an präformierten Ösen an der
plantatfrakturen, während bei endoprothetischer
Prothesenschulter mit nicht resorbierbarem
Rekonstruktion mit Gelenkverschleiß, Ermü-
Nahtmaterial bzw. Herstellen einer Verbindung
dungsfrakturen und langfristig mit Lockerungen
zwischen Glutealmuskulatur, Tractus und seit-
und den konsekutiv notwendig werdenden Revi-
licher Oberschenkelmuskulatur oder die Ver-
sionsoperationen zu rechnen ist.
wendung eines Treviraschlauches, mit dem die
Prothese im jeweiligen Bereich überzogen wer- Als weitere Optionen zur Rekonstruktion im
den kann und so als Verankerung dient. Das Ziel Bereich der unteren Extremität sind noch das
all dieser Methoden ist die Erzielung der sekun- autologe Fibulatransplantat (diaphysäre Tumor-
dären Ausbildung einer festen Muskel-/Narben- lokalisation), frei oder gefäßgestielt, bei diaphy-
platte, welche die Stabilität gewährleisten und särer Lokalisation sowie die Variationen der
den Abduktormechanismus möglichst gut wie- Umkehrplastik bei kniegelenk- und hüftgelenk-
derherstellen soll. nahen Tumoren zu nennen. Es handelt sich bei
beiden Verfahren um biologische Lösungen.
Bei nicht ausreichender Funktion der Restmus- Fibulatransplantate sollten wegen der hohen
kulatur nach Resektion kniegelenksnaher pri- Frakturwahrscheinlichkeit nur gefäßgestielt
märer Tumoren oder bei diaphysärer Metasta- transplantiert werden und mit einer stabilen
senlokalisation besteht die Möglichkeit der Osteosynthese augmentiert werden. Die Belas-
Implantation eines endoprothetischen Platzhal- tungsfähigkeit kann bis zu zwei Jahren, je nach
ters (Spaceholder). Lokalisation und Überbrückungsstrecke, in An-
spruch nehmen. Bezüglich der Umkehrplastiken
Die Resektion kniegelenkstabilisierender Band-
ist in erster Linie das kosmetische Problem zu
und Muskelansätze ergibt für die Kniegelenk-
berücksichtigen, während sich funktionell bei gu-
region die Notwendigkeit von achsgekoppelten
ter Versorgung mit einer Exoprothese eine gut
Kniegelenkprothesen, welche intrinsisch stabil
belastbare funktionelle Situation erzielen lässt,
sind. Die damit verbundene Belastung macht
mit voller Re-Integration der jungen Patienten.
den Materialverschleiß von Achse und Gelenk-
flächen hier zu einem besonderen Problem, was
Wirbelsäule und Sakrum
im Laufe der Zeit zur Notwendigkeit von Re-
operationen führt, um Verschleißteile auszu- (M. Pfahler, H. Hertlein)
wechseln. In letzter Zeit sind die Achsendesigns
dieser Prothesen durch verschiedene Verände- Primäre Knochentumoren sind an der Wirbel-
rungen deutlich verbessert worden. säule als Seltenheit zu betrachten. Nach Dahlin
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M. Pfahler, H. Hertlein 50
(1981), Huvos (1979) und Schajowicz (1981) Standarduntersuchung ist die initiale Röntgen-
spielen an der Wirbelsäule zahlenmäßig lediglich übersichtsaufnahme in zwei Ebenen, die vielfach
Chordome, Ewing-Sarkome, Chondrosarkome in der Lage ist, den osteolytischen oder osteo-
oder Osteosarkome eine Rolle. Osteolytische blastischen Destruktionsherd aufzuzeigen. Ein
Veränderungen und pathologische Wirbel- typisches Bild findet sich vielfach bei Chondro-
frakturen sind daher in erster Linie vorbestehen- sarkomen in Form der intratumorösen Ver-
den Systemerkrankungen oder sekundär metas- kalkungen. Dem CT, zur Beurteilung der knö-
tatischen Prozessen anzulasten. chernen Situation und damit der Stabilität der
Wirbelsäule, und dem Kernspintomogramm zur
Bedeutung erlangen diese Befunde durch die Darstellung der Weichteilausdehnung und des
ausgeprägte Schmerzsymptomatik und Metasta- Tumorbefalls benachbarter Regionen kommen
sierungsgefahr sowie die komplizierende Schä- als Schichtbildverfahren entscheidende Bedeu-
digung neuraler Strukturen. Anamnestisch ist tung zu. Mit diesen Untersuchungen können die
das führende Symptom bei primären und sekun- Resektionslinien festgelegt und die Veranke-
dären Knochentumoren der Wirbelsäule der rungsmöglichkeiten von stabilisierenden Im-
Schmerz, der typischerweise über der Läsion lo- plantaten eruiert werden. Gelegentlich wird vor
kalisiert angegeben wird. Bei expansiv, z. B. im allem bei gefäßreichen Tumoren (Metastasen
Bereich der dorsalen Strukturen, wachsenden eines Schilddrüsen- oder Nierenzellkarzinoms)
Tumoren wie den Chondrosarkomen, lässt sich eine Angiographie zur Beurteilung der Vaskula-
gelegentlich eine tastbare Weichteilschwellung risierung des Tumors als zusatzdiagnostische
objektivieren. Ansonsten kann der klinische Be- Maßnahme angewendet werden. Im Anschluss
fund, bis auf paravertebrale Muskelverspan- daran kann auch eine Tumorembolisation durch-
nungen und segmentale Bewegungseinschrän- geführt werden, die die Operation erleichtern
kungen, unauffällig sein. Nur in seltenen Fällen kann und das Blutungsausmaß deutlich redu-
besteht eine primär neurologische Ausfall- ziert. Der Ganzkörperskelettstatus sollte prinzi-
symptomatik im Sinne eines radikulären oder piell mit einem Routineszintigramm erhoben
transversalen Syndroms. Hierbei ist eine diffe- werden.
renzierte neurologische Abklärung erforderlich.
Insgesamt sollte wegen der doch aufwändigen
Während das primäre Symptom der Wirbelsäu- und vielfach nur operativ möglichen Therapie
lentumoren, der Schmerz, häufig über Wochen eine subtile Abklärung des Lokalbefundes vor
oder sogar Monate besteht, schreiten neurologi- Beginn therapeutischer Maßnahmen stehen.
sche Ausfälle zum Teil innerhalb von 24 Stunden
bis zum kompletten Querschnitt fort. Ein konse- Wie auch bei primären Knochentumoren der
quentes und rasches Eingreifen ist daher bei pro- Extremitäten sollte vor der definitiven Therapie
gredienter Neurologie nötig. Die Prognose hängt eine histologische Abklärung angestrebt werden.
wesentlich vom Ausmaß der präoperativen neu- Dies kann an der Wirbelsäule typischerweise
rologischen Ausfälle ab. Hat sich bereits eine durch Stanzbiopsie, entweder unter Bildwand-
komplette Transversalläsion entwickelt, so ist lerkontrolle oder unter CT-Kontrolle, erfolgen.
nur in Ausnahmefällen mit einer Besserung zu Nachteilig ist hierbei jedoch die geringe Masse
rechnen. der zu gewinnenden Knochenproben, sodass
mehrfache Punktionen des betroffenen Bezirkes
Das Ausmaß der präoperativen Diagnostik muss anzustreben sind. Lässt sich auch hierdurch eine
sich daher nach der aktuellen, individuellen histologische Diagnose nicht erheben, so ist in
Symptomatik richten. Hierbei spielt gelegentlich machen Fällen die offene PE anzustreben. Diese
die zur Diagnostik verfügbare Zeit eine mitent- kann im Interesse der Minimierung des Eingrif-
scheidende Rolle. Bei progredienter Neurologie fes auch bei ventral im Wirbelkörperbereich ge-
in Folge einer Metastase wird man sich mit der legenen Prozessen von dorsal erfolgen. Es wird
Basisdiagnostik, die über mindestens ein moder- typischerweise eine transpedikuläre Probenent-
nes Schnittbildverfahren (CT, MRT) verfügen nahme vorgenommen. Die zur PE erforder-
sollte, zufrieden geben. lichen Zugangswege sind wie in der Extremitä-
011_855_kap09_D rr_037_057.qxd 13.07.2004 14:03 Seite 51
tenchirurgie sorgfältigst zu planen. Idealerweise gefährdet gelten Wirbelkörper, die zumindestens

werden über der dorsalen Wirbelsäule Längs- 75% knöchern destruiert sind, oder der gleich-
schnitte über den Dornfortsätzen verwendet, zeitige ventrale und dorsale Wirbelbefall.
ventralseitig sollten sich PE-Narben an den zur
definitiven Therapie erforderlichen Zugangs- Durch die komplexe Anatomie und den mög-
wegen orientieren. Dies bedeutet, dass im lichen lokalen Befall eines Wirbelkörperab-
Thoraxbereich PE-Narben im Verlauf der Rippe schnittes sowohl ventral als auch dorsal ist es von
geführt werden, lumbal kommen schräge entscheidender Wichtigkeit, differenziert die
Flankenschnitte zur Anwendung. möglichen Zugangswege zur Wirbelsäule zur
Anwendung zu bringen. Häufig sind dabei auch
Nach Durchführung der Staginguntersuchungen kombinierte Eingriffe erforderlich. Konsequen-
sowie nach Erhalt des histologischen Ergebnis- terweise muss der durch die Knochenresektion
ses ist die weitere orthopädisch-chirurgische entstandene Defekt operativ überbrückt und das
Therapie zu planen. betroffene Bewegungssegment der Wirbelsäule
Im Zentrum therapeutischer Maßnahmen wird stabilisiert werden. Ventralseitig erfolgt die
bei primären Knochentumoren der Wirbelsäule Tumorausräumung durch eine Vertebrektomie
die möglichst vollständige und radikale Resek- mit Resektion des gesamten Wirbelkörpers der
tion des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes angrenzenden Bandscheiben mit Anfrischung
stehen. Ziel der Behandlung von Metastasen ist der benachbarten Grund- und Deckplatten. Der
es, Schmerzen zu reduzieren und neurologische entstandene Defekt wird in der Regel durch
Ausfälle zu verhindern. Dazu muss eine Dekom- einen Titankorb mit kortikospongiösen Spänen
pression des Spinalkanals und eine Stabilisie- oder Knochenzement überbrückt. Manchmal ist
rung der Wirbelsäule erfolgen. es möglich, durch einen passenden kortikospon-
giösen Span oder ein Fibulainterponat eine
Vor allem aufgrund der spezifischen neuroanato- stabile Überbrückung zu gewährleisten. Vielfach
mischen Bedingungen sind an der Wirbelsäule ist hierzu ein ventral zu applizierendes Osteo-
der Radikalität von Resektionsmaßnahmen ein- syntheseverfahren notwendig, das auch aus
deutige Grenzen gesetzt. Die onkologisch radi- Gründen der Verlaufsbeobachtung möglichst
kale Resektion ist nur möglich bei fehlendem aus Titanlegierungen gewählt werden sollte.
Tumoreinbruch in den Spinalkanal und den an- Dadurch ist in solchen Fällen eine kernspin-
grenzenden Weichteilen. Von Fiedler wurde un- tomographische Kontrolle möglich. In den al-
ter diesen Voraussetzungen ein sehr aufwändiges lermeisten Fällen wird zur Erzielung einer
Resektionsverfahren beschrieben, bei dem beid- belastungsstabilen Osteosynthese und einer
seits die Pedikel osteotomiert werden und an- möglichst korsettfreien Nachbehandlung ein
schließend die dorsalen Wirbelanteile en bloc bei zusätzlich dorsaler Eingriff notwendig. Dieser
günstiger Tumorlokalisation im Sinne einer wei- gewährleistet zum einen die Resektion dorsaler
ten Resektion entfernt werden können. Meistens Tumoranteile, zum anderen ermöglicht er die ad-
handelt es sich jedoch bei der Resektion von pri- ditive dorsale Stabilisierung über die Wirbel-
mären Knochentumoren im Bereich der Wirbel- bögen oder Pedikel angrenzender Wirbelkörper.
säule um marginale oder intraläsionale Verfah- Der transpedikulären Fixationsart ist hierbei an
ren. Metastasen sind überwiegend häufig in den der LWS und unteren BWS wegen der verbes-
Spinalkanal eingedrungen und können nur intra- serten Stabilität der Vorzug zu geben. Gleich-
läsional entfernt werden. Es ist deshalb der not- zeitig kann auch dorsal interlaminär oder inter-
wendigen adjuvanten Therapie in Form der Ra- transversal eine Spondylodese mit autologem
diatio oder Chemotherapie eine ausgesprochene Knochen angelegt werden. Ziel ist die möglichst
Wichtigkeit zuzuschreiben. Als Indikation zur radikale Tumorresektion unter Erhalt der neuro-
Operation bei Metastasen gelten progrediente logischen Funktion und Kontinuität des Dural-
neurologische Ausfallerscheinungen und/oder sackes.
ein sonst nicht weiter beherrschbarer Schmerz-
zustand. Eine relative Indikation stellt die dro- Tumoren, die bereits in den Spinalkanal ein-
hende pathologische Fraktur dar. Als fraktur- gebrochen sind und eine Myelon- oder Kau-
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K.-W. Jauch, C. Graeb 52
dakompression erzeugen, müssen häufig in kom- Oberhalb von Th 6 ist vor allem bei multilokulä-
binierten, ventrodorsalen Eingriffen reseziert rem Befall die Stabilisierung mittels zusätzlicher
werden. Ziel ist die zirkumferente Dekompres- Kopf- oder Halsfixierung notwendig. Bei isolier-
sion der Dura und die möglichst vollständige tem Befall der HWS ist in vielen Fällen auch die
Exstirpation des Tumors. Dies gelingt in den alleinige Versorgung mit Zervikalstützen mög-
meisten Fällen, da die primären Knochentumo- lich. Diese stehen in unterschiedlich rigiden Aus-
ren die durale Barriere tolerieren und nicht infil- führungen zur Verfügung. Gleichzeitig sollte der
trativ wachsen. Kommt es jedoch zur Infiltration Patient mit der Ortheseversorgung an der Wir-
der Dura, so ist eine kurative Resektion nicht belsäule über wirbelsäulenschonende Verhal-
mehr möglich und die Bedeutung zusätzlicher tensweisen aufgeklärt werden.
Maßnahmen in Form der Chemotherapie oder
Radiatio wird noch deutlich verbreitert.
Besonderheiten der Therapie von Tumoren am
Vom Grundprinzip der Erhaltung neurogener Stamm, des Abdomens und im
Funktionen kann lediglich im Sakrumbereich im Retroperitoneum
Interesse einer Erhöhung der lokalen Radika-
lität abgewichen werden. So ist z. B. bei Chordo- (K.-W. Jauch, C. Graeb)
men, die ja einen bevorzugten sakralen Befall
aufweisen, die Resektion der distal von S 1 ge- Tumoren am Stamm
legenen Sakralwurzeln möglich, wobei aller-
Die Tumoren am Stamm (Thoraxwand, Bauch-
dings mit Blasen-Darm-Entleerungsstörungen
wand, Schulter- und Beckengürtel sowie Rü-
zu rechnen ist.
cken) bedürfen einer Resektion weit im Gesun-
Sakrumresektionen, die S 1 beinhalten, sind den unter Mitresektion benachbarter Strukturen
kombiniert osteosynthetisch und knöchern zu wie z. B. komplette Thoraxwandresektion, Rip-
stabilisieren, da die sonst entstehende Defekt- penbogenresektion. Die komplexen topographi-
situation als instabil zu betrachten ist. Muss schen Verhältnisse sind vielfach schwierig und
infolge Tumorbefalls das Sakrum nur distal S 1 spezielle operative Erfahrungen aus verschiede-
reseziert werden und bleiben Teile des Iliosak- nen Disziplinen müssen zusammenkommen, um
ralgelenkes beiderseits in Kontinuität, kann auf möglichst große operative Radikalität unter
eine stabilisierende Maßnahme verzichtet wer- Funktionserhalt zu erreichen. Gerade im Schul-
den. tergürtel- und Leistenbereich ist eine sorgfältige
interdisziplinäre operative Planung für das on-
Als relativ neue minimalinvasive Therapieform
kologische und funktionelle Ergebnis entschei-
kann unter einem palliativen Ansatz bei osteoly-
dend. Im Schulterbereich kann die Tumorentfer-
tischen Wirbelprozessen die Kypho- bzw. auch
nung eine innere Schultergelenkmitresektion
Vertebroplastie angewendet werden. Gesicherte
und Plexusteilresektion mit Nerveninterponat
Langzeitstudien liegen bei diesen Verfahren je-
und Gefäßersatz oder auch eine interthorako-
doch nicht vor. Es bleibt abzuwarten, welchen
skapuläre Amputation erfordern. Hier gilt es,
Stellenwert diese neue Therapiemöglichkeit ein-
Patienten an entsprechenden Zentren vorzustel-
nehmen wird.
len, in denen das operative kurative Potenzial
Für frakturgefährdete Wirbel ist auch eine Or- interdisziplinär ausgereizt wird und nicht fälsch-
thesenversorgung zu erwägen, wenn keine Ope- lich auf multimodale Konzepte ohne kurative
ration durchgeführt werden soll oder kann. Wel- Chirurgie gesetzt wird. Dasselbe trifft für die
che Orthese verwendet wird, richtet sich nach Tumoren im Becken-Hüft-Bereich zu. Hier gilt
der Höhe der Läsion und nach dem Ausmaß der es von der inneren Hemipelvektomie bis hin zur
angestrebten Stabilisierung. Bei Tumoren im konservativen und radikalen Hemipelvektomie
LWS-Bereich wird man sich häufig zur Versor- alle Möglichkeiten auszuschöpfen. Dabei kön-
gung mit einem Stahlrahmenstützkorsett ent- nen neben einem Beckenersatz auch ein Bla-
schließen. Bis zu einer Höhe von Th 6 – 8 lässt senersatz oder eine Rektumresektion oder
sich noch eine Stabilisierung durch das Anbrin- Exenteration mit Stomaanlage sinnvoll sein.
gen von zusätzlichen Achselstützen erreichen. Entsprechend sind die präoperativen Funktions-
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untersuchungen in die Planung der Operation und die Milz im Präparat beinhalten. Aus diesem
mit einzuschließen. Grunde ist präoperativ auch immer die Nieren-
funktion gegebenenfalls mit seitengetrennter
Im Bereich der Thoraxwand und der Bauchwand
Clearance zu bestimmen und das Kolon zur Mit-
ist die komplette Wandresektion mit Rippen und
resektion vorzubereiten.
Pleura bzw. Peritoneum oder eine Zwerchfell-
resektion mit den heute verfügbaren Ersatz- Nur relativ selten wird eine En-bloc-Aorten-
materialien funktionell ohne schwere Leistungs- oder Vena-cava-Resektion möglich sein. Die
einschränkung. Im Sternumbereich können meisten retroperitonealen Tumoren mit Gefäß-
komplette Sternumentfernungen angezeigt sein, infiltration sind nicht mehr kurativ angehbar.
die eine Stabilisierung zumindest des oberen Dennoch sollte die Möglichkeit eines Gefäßer-
Schultergürtels ratsam erscheinen lassen. Beson- satzes mitdiskutiert werden, wenn dadurch – ins-
dere Anforderungen stellen auch oft die Defekt- besondere nach Ansprechen auf eine neoadju-
deckung unter Ausnutzung auch freier Lappen- vante Therapie (Radiatio oder Chemotherapie
plastiken dar. mit Hyperthermie) – eine Resektion im Gesun-
den erzielbar erscheint. In amerikanischen Stu-
dien gehen die Zahlen für eine Gefäßresektion
Abdominelle und retroperitoneale Tumoren
bis auf 34%.
Abdominelle und retroperitoneale Tumoren füh- Mit am diffizilsten hinsichtlich der operativen
ren meist erst spät durch Verdrängungserschei- Therapie sind die Tumoren im kleinen Becken
nungen zu Symptomen. Mehr als die Hälfte die- und im Sakrum (Chordom). Die Resektionsab-
ser Tumoren sind bei Diagnosestellung schon stände zum Knochen oder Nervenstrukturen
über 10 cm groß. Auch bei abdominalen und ret- sind vielfach minimal und meist muss von einer
roperitonealen Tumoren, die eine besonders marginalen Resektion ausgegangen werden.
schlechte Prognose aufweisen, kann heute eine Häufig ist eine Mitresektion von Genitale, Harn-
Prognoseverbesserung durch optimierte präope- trakt oder Rektum unumgänglich für eine kura-
rative Diagnostik und erweiterte Kompartiment- tive Intention. Sakrumresektionen bis hin zu
resektionen erreicht werden. Viel zu oft wird kompletten Resektionen werden nur von weni-
jedoch beim Primäreingriff die Chance einer gen Zentren durchgeführt. Hier ist eine Koope-
Kompartimentresektion verspielt zugunsten ei- ration von Viszeral-, Unfallchirurg oder Ortho-
nes vermeintlich möglichen Organerhaltes. Folge päde, Neurochirurg und anderen Disziplinen je
sind dann Resektionsrandrezidive bis zur intra- nach Situation sinnvoll und notwendig.
abominalen Sarkomatose gerade beim Liposar-
Bei Rezidivtumoren muss vor allem bei inadä-
kom, das scheinbar gut abgegrenzt imponiert.
quater Erstoperation nach den gleichen Prinzi-
Durch MRT/CT müssen auch hier präoperativ pien wie bei radikaler Erstoperation (Komparti-
die Resektionsgrenzen eingeplant werden. Die ment) vorgegangen werden. In den meisten
histologische Sicherung kann entweder duch die Situationen ist bei Re-Rezidiven nicht mehr von
primäre Operation, eine offene Biopsie oder einer R0-Situation auszugehen und die Indika-
eine Stanzbiopsie erfolgen. Eine primäre Opera- tion zur Operation bedarf ebenso wie das opera-
tion ist nur bei voraussichtlicher R0-Resektion tive Vorgehen einer sorgfältigen Abwägung der
ohne histologische Primärdiagnostik vertretbar. Operationsrisiken (Verwachsungsbauch, Darm-
läsion mit Fisteln, Kurzdarm) im Vergleich zum
Bei der Operation sollte die Gewebedissektions-
erwarteten Gewinn an Lebensqualität und Prog-
ebene immer so gewählt werden, dass gesunde
noseverbesserung.
Grenzschichten mit entfernt werden. Es ist dann
nicht sinnvoll, das Mesokolon, die Niere oder Auch wenn der Wert von Debulkingoperationen
den Ureter von der Pseudokapsel abzulösen, nach wie vor umstritten ist, so kann auch bei R2-
sondern wir favorisieren eine multiviszerale Resektion bzw. palliativer Resektion in Kombi-
Kompartimentresektion. Ein Tumor im linken nation mit Chemotherapie oder Bestrahlung
Mittelbauch kann so das linke Hemikolon, die eine Symptomfreiheit über viele Monate bis Jah-
Niere, die Nebenniere, den Pankreasschwanz re im Einzelfall erreicht werden.
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H. R. Dürr, M. Habekost 54
Therapie aggressiver benigner Tumoren duktion der Lokalrezidivrate auf circa 10% er-
zielt werden.
(H. R. Dürr, M. Habekost)
Ein besonderes Augenmerk sollte bei den
scheinbar „harmlosen“ Läsionen, auch der
Die pathologische Differenzierung in benigne
Weichteile, der differenzierten Diagnostik gel-
und maligne Tumorentitäten kann nur ungenü-
ten, die Biopsie und extensive Bildgebung ist
gend die klinische Beobachtung einer Reihe von
auch hier obligat. Die Unterschätzung der Ag-
Läsionen berücksichtigen, die trotz histologisch
gressivität der Läsionen kann zum Lokalrezidiv
benigen Aspektes als Borderline-Tumoren oder
mit erheblicher Kompromittierung des benach-
semimaligne eingeschätzt werden müssen.
barten Gelenkes bis hin zum Gelenkverlust füh-
Aktive benigne Läsionen (Stadium 2) oder in ren.
noch viel höherem Maße aggressive benigne Tu-
Insbesondere Riesenzelltumoren zeigen eine
moren (Stadium 3) haben ein signifikantes Rezi-
pulmonale Metastasierung (bis 10%). Die pul-
divriskio nach intraläsionaler Resektion, weniger
monale Abklärung mittels Thorax-CT bei Erst-
häufig nach marginaler, so gut wie nie nach wei-
diagnose erscheint deshalb obligat.
ter Resektion. Intraläsionale Eingriffe, wie sie
standardmäßig in dieser Tumorgruppe durch- Die Nachsorge ist der individuellen Besonder-
geführt werden, setzen eine ausgedehnte Frei- heit einzelner Läsionen anzupassen. Riesenzell-
legung voraus. Die „einfache“ Kürettage ist als tumoren zeigen auch noch nach mehr als fünf
inadäquat zu betrachten. Kürettagen sollten Jahren klinisch oft lange inapparente Lokalrezi-
stets durch lokal mechanisch aggressive Ver- dive oder pulmonale Metastasen. Eine entspre-
fahren wie die Turbofräsung und Lavage ergänzt chende Anpassung der Kontrollzeiträume (min-
werden. Da extraläsionale Resektionen ins- destens zehn Jahre) ist zwingend notwendig.
besondere bei den häufig gelenknahen Befun-
den (Riesenzelltumor, aneurysmale Knochen-
zyste, Chondroblastom, Chondromyxoidfibrom)
zu inadäquaten Funktionsverlusten führen kön- Literatur
nen, muss zusätzlich die lokal adjuvante Thera-
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Strahlentherapie
B. Röper, R. Wilkowski, F. B. Zimmermann
Einleitung aktionspartner eine zerstörerische Wirkung auf

benachbarte Moleküle aus. Ist hiervon das Ge-
Die Strahlentherapie ist ein essenzieller Be- nom einer Zelle betroffen, können Schäden aus-
standteil der Primärtherapie aller lokal fortge- gelöst werden, die letztlich zum Tod der Zelle
schrittenen und hoch malignen Weichteilsarko- führen. Dabei spielt die Induktion von Apoptose
me. Sie kann prä-, intra- oder postoperativ zum eine wesentliche Rolle.
Einsatz kommen und ermöglicht in vielen Fällen
Bedeutsam für die biologische Wirksamkeit
durch ihre Wirksamkeit erst einen Extremitäten-
fraktionierter, d. h. auf mehrere Portionen aufge-
und Funktionserhalt durch Verzicht auf radikale-
teilter Strahlentherapie sind Reparaturmecha-
re Resektion oder Amputation.
nismen der betroffenen Zellen, ihre Stellung im
In der Therapie des Ewing-Sarkoms ist die Zellzyklus, die Anwesenheit von Sauerstoff und
Strahlenbehandlung sowohl für die Primärtu- die Fähigkeit der Zellen zur Repopulierung zwi-
morlokalisation als auch im Management von schen den Fraktionen.
Lungenmetastasen ein fester Bestandteil aktuel-
Die Tumorhypoxie hat strahlenbiologisch und
ler Behandlungsprotokolle, während Osteo- und
klinisch einen besonderen Stellenwert: Aus theo-
Chondrosarkome primär chemotherapeutisch-
retischen Überlegungen ist bei hypoxischem Tu-
chirurgisch bzw. alleinig durch Resektion behan-
morgewebe mit einer veminderten Wirksamkeit
delt werden. Die Strahlentherapie kommt hier
der Strahlentherapie zu rechnen bzw. eine er-
nur im Ausnahmefall zum Einsatz.
höhte Strahlendosis erforderlich, um einen
Die Behandlung eines Lokalrezidivs ist indivi- gleich guten Effekt zu erzielen wie unter norm-
duell festzulegen, wobei auch nach vorangegan- oxischen Bedingungen. In der Tat konnte an
gener Strahlentherapie in Einzelfällen eine er- Weichteilsarkomen wie auch an anderen soliden
neute fraktionierte Behandlung möglich ist. Tumoren durch intratumorale Messungen des
Sauerstoffgehalts das Ausmaß der Hypoxie be-
In der palliativen Situation der Behandlung von
stimmt werden, das mit einer ungünstigeren
ossären Metastasen wird die Strahlentherapie,
Prognose bzgl. des tumorspezifischen und Ge-
wie auch bei anderen Tumorentitäten, erfolg-
samtüberlebens einhergeht (31). Die Hypoxie
reich zur Schmerzlinderung und mittelfristigen
selbst scheint aber auch eine aggressivere Aus-
Stabilisierung eingesetzt.
prägung des Tumors zu begünstigen mit Induk-
tion von hypoxieabhängigen Genprodukten, die
Strahlenbiologische Grundlagen die Tumorangiogenese und Invasion in benach-
bartes Gewebe vorantreiben (22, 46).
Die Wirkung von ionisierenden Strahlen auf Ge- Zunehmend rückt die Gefäßversorgung des Tu-
webe wird vermittelt über Ionisationsvorgänge mors in den Blickpunkt der Pathophysiologie
und Radiolyse des Wassers. Die daraus resultie- und neuer therapeutischer Ansätze. Im tierexpe-
renden Radikalen üben als hoch aggressive Re- rimentellen Modell mit Ausschaltung der Apop-
Strahlentherapie 59
tosefähigkeit von Endothelzellen wuchsen Fib- lenden Sauerstoffabhängigkeit der Wirkung.

rosarkome und Melanome nicht nur zwei- bis Nachteil dieser Therapie ist die gegenüber
vierfach schneller als bei Kontrolltieren mit er- Photonen zumeist geringere Eindringtiefe der
haltener Endothelzellapoptose, sondern wiesen Neutronen und eine möglicherweise höhere To-
auch eine Strahlenresistenz bei Einzeldosen bis xizität an nervalem Gewebe.
20 Gy auf. Die Autoren schließen daraus, dass
Durch die Therapie mit Neutronen konnten in
die Strahlenwirkung bei klinisch relevanten Do-
klinischen Studien hohe lokale Tumorkontrollen
sen ganz entscheidend von der Schädigung der
erzielt werden, wobei auch in diesen Fällen der
Mikrovaskulatur abhängt (19).
Resektionsstatus seine prognostische Bedeutung
Neue biologische Ansätze zur Behandlung von nicht verliert (> 90% lokale Kontrolle nach R0-
Sarkomen umfassen Inhibitoren der Tyrosinki- Operation versus 50% bei R1-/R2-Resektion).
nase (z. B. STI571 bei GIST), der Signaltrans- Im Vergleich zur Therapie mit Photonen (circa
duktion, der Angiogenese, Matrix-Metallopro- 20 – 40% lokale Kontrolle bei R1-/R2-Opera-
teinase sowie Induktoren der Differenzierung, tion) sind diese Ergebnisse gerade nach unvoll-
Immuntherapie und Gentherapie (51). Die Eva- ständiger Tumorresektion ausgezeichnet (29).
luation dieser therapeutischen Prinzipien und ih-
Bei besonders kritischer Lage (Chondrosarkome
rer möglichen Kombination mit Strahlenthera-
der Schädelbasis) scheint auch der Einsatz von
pie wird Gegenstand zukünftiger Studien sein.
Protonen sinnvoll, durch deren steilen Dosisgra-
dienten (Bragg-Peak) am Ende der Reichweite
Strahlenphysikalische Grundlagen der Strahlen eine optimale Schonung kritischer
Strukturen gelingt. Hohe lokale Tumorkontrol-
Therapie mit Photonen (Linearbeschleuniger) len (circa 90%) können hierdurch bei gleichzei-
tig guter Lebensqualität erreicht werden (29).
Aufgrund der weiten Verfügbarkeit werden der-
zeit in den meisten Kliniken und Praxen Hoch- Die Verfügbarkeit der Hadronen ist derzeit ge-
voltgeräte (Linearbeschleuniger) eingesetzt, die ring, ihr Stellenwert noch nicht abschließend be-
mit hochenergetischen Photonen (4 – 25 MeV) urteilbar. Insbesondere der Einsatz von Proto-
eine hohe Eindringtiefe besitzen und gleichzeitig nen ist noch experimentell und sollte nur im
die Option einer Elektronenbestrahlung für Rahmen von klinischen Studien erfolgen.
oberflächliche Zielvolumina (z. B. postoperative
Narben und Drainagestellen) mit Schonung tief-
Interstitielle und intraoperative
liegender Gewebe bieten. Die von ihnen erzeug-
Strahlentherapie
te Dosisverteilung kann mithilfe moderner Pla-
nungssysteme dreidimensional berechnet und
Es existieren verschiedenste Techniken, mit de-
optimiert werden, sodass durch eine Schonung
nen während oder nach der Operation eine hohe
kritischer Organe und Gewebe die Rate an
tumorizide Dosis innerhalb kurzer Zeit lokal ap-
schweren Nebenwirkungen in den letzten Jahren
pliziert werden kann:
deutlich abgenommen hat. Der Einsatz solch ei-
ner konformalen Strahlentherapie ist heute bei
Interstitielle Brachytherapie:
der Therapie der Weichteilsarkome obligat.
Hierbei werden in irresektable Tumorreste oder
Therapie mit Hadronen (Neutronen und in die Resektionshöhle Nadeln gelegt, über die
Protonen) radioaktive Strahler eingebracht werden kön-
nen. Vorteil dieser Therapie ist das beliebig
Prinzipiell scheint der Einsatz von Neutronen
gestaltbare Bestrahlungsvolumen, Nachteil die
bei der Behandlung von Sarkomen sinnvoll, um
Invasivität des Eingriffes (Punktion von Ner-
die wiederholt diskutierte Strahlenresistenz die-
ven/Gefäßen/Ureter etc. möglich).
ser Tumoren zu durchbrechen. Begründet wird
die höhere strahlenbiologische Effektivität mit Permanente Implantation: Es werden über die
der vermehrten Zahl an irreparablen Doppel- Führungsnadeln kleine Gammastrahler (Seeds)
strangbrüchen in den Tumorzellen und der feh- geringer Reichweite (z. B. Jod, Palladium) einge-
B. Röper, R. Wilkowski, F. B. Zimmermann 60
bracht. Die Seeds werden vor Ort belassen, die Strahlentherapie bei Weichteilsarkomen im
Applikationsnadeln wieder entfernt. Erwachsenenalter
Temporäre Implantation: Im Nachladeverfahren Indikationsstellung

werden über die Spicknadeln Gammastrahler
einmalig oder wiederholt über einen Rechner Im Gegensatz zu früheren Annahmen, dass es
gesteuert in den Tumor bzw. die Tumorhöhle sich bei den Sarkomen um strahlenresistente Tu-
vorgefahren (z. B. ). Anschließend werden die moren handelt, zeigen die Ergebnisse an Zell-
Spicknadeln mitsamt den Strahlern wieder ent- linien und in der Klinik keine geringere Effek-
fernt. tivität als bei vielen Plattenepithelkarzinomen.
Eigen ist den Sarkomen die langsame Rückbil-
dung nach Radiotherapie, sodass die Beurteilung
Intraoperative Brachytherapie: der Remission oft erst nach Monaten bis Jahren
gelingt (50). Die Entscheidung zur adjuvanten
Hierbei werden irresektable Tumorreste oder
oder primären Strahlentherapie wird maßgeb-
Resektionshöhlen während der Operation mit
lich durch das Vorliegen von Risikofaktoren für
einer einmaligen, hohen Strahlendosis behan-
die Entstehung lokaler Tumorrezidive bestimmt:
delt. Das Bestrahlungsvolumen kann dabei be-
knappe oder inkomplette Resektionen, entdiffe-
liebig gestaltet werden. Von Nachteil ist die In-
renzierte Tumoren, ungünstige Tumorlage (z. B.
vasivität des Eingriffes, bei der allerdings eine
Retroperitoneum).
Verlagerung strahlenempfindlicher Gewebe und
Organe aus dem Zielvolumen möglich ist (z. B. In mehreren randomisierten Studien konnte die
Darm). Wirksamkeit der adjuvanten Strahlentherapie
bei der Behandlung von Sarkomen der Ex-
FLAB-IORT oder Spicknadel-IORT: Hierbei tremitäten bewiesen werden (43, 48, 64). Wurde
werden ein Kunststoff, der eine beliebig wähl- anstelle einer Amputation eine weite Tumorexzi-
bare Anzahl an beladbaren Nadeln enthält, oder sion mit anschließender Radiotherapie vorge-
eine Vielzahl loser Nadeln in regelmäßigen nommen, stieg zwar die lokale Rezidivrate ge-
räumlichen Abständen in die Tumorhöhle einge- ring an (p = 0,06), hatte aber durch nachfolgende
legt. Über diese Nadeln kann im Nachladever- Salvage-Resektionen keinen ungünstigen Ein-
fahren ein Gammastrahler (z. B. Iridium) in die fluss auf das Überleben (83% versus 88% nach
beliebig wählbaren Haltepositionen gefahren fünf Jahren, p = 0,99) (48).
werden. Dies kann einmalig während der Opera-
tion oder wiederholt innerhalb weniger Tage In den weiteren Studien, in denen eine alleinige
nach der Operation beim in situ belassenen weite Exzision mit einer Resektion und nachfol-
FLAB erfolgen. Der FLAB und die Nadeln wer- gender Radiotherapie verglichen wurde, kam es
den in jedem Fall nach erfolgter Therapie wieder jeweils zu einer signifikanten Verringerung der
entfernt. lokalen Tumorrezidive, sowohl bei hoch- (p =
0,0028) als auch bei niedrigmalignen (p = 0,016)
Elektronen-IORT: Dabei wird ein Elektronen- Sarkomen. Obwohl sich in keiner der Studien
tubus eines Linearbeschleunigers auf die Tumor- ein signifikant günstiger Einfluss auf das Über-
loge bzw. Resektionshöhle aufgesetzt. Durch die leben fand, sollte aufgrund der verbesserten lo-
Wahl der Beschleunigerspannung kann die kalen Tumorkontrolle bei allen Sarkomen im
Elektronenenergie und damit ihre Reichweite Stadium II eine adjuvante Radiotherapie durch-
beliebig gewählt werden (1 – 7 cm). Im Gegen- geführt werden (5). Diskutiert wird der Stellen-
satz zur FLAB-IORT können somit auch tiefer wert der postoperativen Strahlentherapie noch
liegende Tumorareale erreicht werden. bei sehr weiter Resektion (> 10 mm), da es hier-
zu bislang keine randomisierten Studien gibt,
Auch die Verfügbarkeit der interstitiellen bzw. und nach Kompartimentresektionen (25). Keine
intraoperativen Strahlentherapie ist derzeit ge- Indikation zur adjuvanten Radiotherapie findet
ring und ihr Stellenwert noch nicht abschließend sich bei sehr gut differenzierten Liposarkomen,
beurteilbar. die auch bei knappen Schnitträndern nur selten
Strahlentherapie 61
lokal rezidivieren, und möglicherweise auch bei Wurden früher die durch den Tumor infiltrierten
anderen G1-Sarkomen, wenn ein ausreichender Kompartimente vollständig in das Zielvolumen
Sicherheitsabstand bei der Resektion eingehal- der Radiotherapie einbezogen, so zeigen aktuel-
ten wurde (> 5 mm). lere Daten vergleichbar gute lokale Tumorkont-
rollen bereits bei Sicherheitsabständen von 5 – 7
Bei kleinen Sarkomen sollte nicht per se auf eine
cm longitudinal und 1 – 2 cm zirkumferent zu-
adjuvante Radiotherapie verzichtet werden.
mindest bis zu Gesamtdosen von 45–50 Gy (27,
Wurde der Tumor zufällig im Rahmen einer un-
38, 60). Anschließend erfolgt eine Verkleinerung
geplanten Resektion entfernt, finden sich häufig
der Bestrahlungsfelder auf die initiale Tumor-
positive Schnittränder und sehr hohe lokale Re-
ausdehnung mit longitudinalen Sicherheitsab-
zidivraten (20), zumal ein günstiger Einfluss klei-
ständen von 2 cm.
ner Tumoren auf die Rezidivrate bislang nicht
belegt ist (11). Um eine optimale Schonung nicht-infiltrierter
Beträchtliche Bedeutung besitzt die adjuvante Strukturen zu erzielen (bei Extremitätensarko-
Radiotherapie in der Behandlung peripherer men zur Vermeidung eines chronischen Ödems;
Extremitätentumoren (Hände, Füße). Da hier bei retroperitonealen Sarkomen zur Schonung
ein besonderer Anspruch an den Funktionser- von Nieren, Leber, Darm, Rückenmark u. a.), ist
halt gestellt wird, sind radikale Resektionen die bei einer perkutanen Radiotherapie der Einsatz
Ausnahme und somit knappe Resektionsränder einer CT-gestützten 3-D-Planung obligat. Dabei
vorprogrammiert. In diesen Fällen gelingt es, wird auf eine stabile, reproduzierbare Lagerung
durch eine postoperative Strahlenbehandlung der Patienten schon zu Beginn der Therapiepla-
hohe lokale Tumorkontrollen (circa 80%) und nung geachtet, gegebenenfalls unter Einsatz von
eine gute Funktion der Extremität zu erhalten Lagerungshilfen wie thermoplastische Masken,
(9, 61). Vakuumkissen etc. Erfolgt eine Strahlenbehand-
lung im Bereich der unteren Extremität oder des
Beckens, wird auf den Einsatz eines Gonaden-
Zielvolumenüberlegungen/Bestrahlungsplanung schutzes bei Männern geachtet.
Entscheidend für die Festlegung des zu be- Wird eine präoperative Strahlentherapie durch-
strahlenden Zielvolumens und die Technik der geführt, ist zur Planung auch eine multiplanare
Strahlentherapie (perkutane oder interstitielle/ Darstellung des Tumors mittels MRT zu fordern.
intraoperative Radiotherapie) sind Lage, Aus- Bei interstitieller Therapie sollte eine CT-Pla-
dehnung und erwarteter Resektionsstatus des nung vorgenommen werden. Die longitudinalen
Sarkoms (5, 49). Daher ist die Therapieplanung Sicherheitsabstände um das Tumorbett werden
eine interdisziplinäre: Wird eine inkomplette typischerweise auf circa 2 – 3 cm verkleinert,
oder knappe Resektion erwartet, kann über den ohne dass dies zu einer Erhöhung der lokalen
intraoperativen Einsatz (58) einer Strahlenthe- Rezidivrate zu führen scheint (44). Das Zielvolu-
rapie diskutiert werden, vor allem bei retroperi- men wird dabei von Operateur und Radioonko-
tonealen Sarkomen oder Tumornähe zu nicht logen gemeinsam festgelegt.
resezierbaren und unverzichtbaren Gefäßen.
Scheint eine En-bloc-Resektion unwahrschein-
Dosiskonzepte (Strahlentherapie)
lich (vor allem bei retroperitonealen Sarkomen),
sollte über eine präoperative Strahlentherapie Nach vollständiger Tumorresektion mit adäqua-
nachgedacht werden. Durch sie gelingt eine ten Sicherheitsabständen (> 0,5 cm) werden Ge-
Sterilisation der Tumorzellen, das Risiko einer samtdosen von 45 – 50 Gy im Bereich des er-
intraoperativen Verschleppung wird reduziert. weiterten Tumorbettes und von mindestens 60
Gleichzeitig bleiben die Zielvolumina der Gy im Bereich der Tumorloge in konventioneller
Radiotherapie kleiner, da Drainagestellen und Fraktionierung (5 × 1,8 – 2,0 Gy pro Woche) ap-
Narben nicht mit einbezogen werden müssen. pliziert. Gelang keine sicher vollständige Resek-
Häufig gelingt es eher, strahlenempfindliche tion, sollte eine Gesamtdosis von 66 Gy ange-
Strukturen wie den Darm vor als nach einer Tu- strebt werden. Wurde eine intraoperative
morresektion strahlentherapeutisch zu schonen. Strahlenbehandlung (15–20 Gy) vorgenommen,
so werden postoperativ mindestens weitere 45 hohem Malignitätsgrad (24). Dabei scheint eine
Gy auf das erweiterte Tumorbett appliziert (zu- zeitliche Verzögerung des Strahlentherapiebe-
meist mit vollständiger Einbeziehung der Drai- ginns auf > 30 Tage postoperativ per se nicht von
nagestellen und Narbe). Wird eine präoperative, Nachteil zu sein (6), wohl jedoch eine Verzöge-
perkutane Strahlentherapie durchgeführt, so rung von > 4 Monaten durch zwischengeschalte-
werden im Bereich der Extremitäten circa 50 Gy te Chemotherapie (56).
und im Bereich des Retroperitoneums 45 Gy ap-
Nach postoperativer Strahlentherapie bei 799
pliziert, gegebenenfalls gefolgt von einer intra-
Patienten des MD Anderson erwies sich eine
oder postoperativen Strahlentherapie bei in-
Gesamtdosis < 64 Gy als negativer prognosti-
kompletter Tumorresektion bis zu Gesamtdosen
scher Faktor für die Lokalrezidivrate nach zehn
von circa 60 – 66 Gy. Wird eine ausschließliche
Jahren, sowohl in univariater (p < 0,03) als auch
interstitielle Brachytherapie durchgeführt, so
in multivariater Analyse (5), siehe dazu auch Ka-
werden innerhalb von 4 – 6 Tagen 45 Gy einge-
pitel „Dosiskonzepte“.
strahlt (1, 27, 38, 44).
Ergebnisse der postoperativen Strahlentherapie
Einflussgrößen auf den Behandlungserfolg
Tumorimmanente Einflussgrößen: In einer aktuellen Auswertung des MD-Ander-
son-Kollektivs von 1225 Patienten mit Weich-
Im Hinblick auf die lokale Kontrollrate konnten teilsarkom betrug die lokale Kontrolle nach
in Auswertungen großer Patientenkollektive mit Operation und postoperativer Strahlentherapie
Weichteilsarkom nach Operation und postope- 82%, 80% und 79% nach 5, 10 und 15 Jahren
rativer Strahlentherapie folgende Einflussgrö- (65). Bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv
ßen (ungünstige Ausprägung) identifiziert wer- wie Tumorsitz in Kopf-Hals-Region oder retro-
den: Resektionsstatus (unklar oder positiv), perineal, unklarem/positivem Resektionsrand
Tumorlokalisation (Kopf-Hals-Region, Körper- oder bereits bestehendem Lokalrezidiv emp-
stamm, Perineum, Hand), Alter (> 64 Jahre), fiehlt sich eine Gesamtdosis von 64 – 68 Gy. Da-
Histologie (MFH, neurogenes/epithelioides Sar- bei kann die Dosiserhöhung jenseits von 60 Gy
kom, Angiosarkom), Tumorgröße (> 10 cm), zwar den prognostisch ungünstigen Effekt des
Grading (G3). Das Vorliegen eines ersten Lokal- positiven Resektionsstatus nicht komplett aus-
rezidivs prädestiniert für die Entwicklung eines gleichen, ist aber dennoch als Extremitäten er-
erneuten Lokalrezidivs. haltendes Konzept primär indiziert, wenn damit
Risikofaktoren für eine Fernmetastasierung eine Amputation vermieden werden kann (23).
waren Grading (G3), Tumorgröße (> 5 cm), His- Bei Indikation zur Nachresektion nach onkolo-
tologie (Leiomyosarkom, Rhabdomyosarkom, gisch insuffizienter Tumorexstirpation kann die
synoviales Sarkom, epithelioides Sarkom, Angio- zeitliche Abfolge von erneuter OP und Strahlen-
sarkom). behandlung frei gewählt werden (67).
Die Einflussgrößen für krankheitsspezifisches Die Analyse eines R0-resezierten Patientenkol-
und Gesamtüberleben sind aus den oben lektivs aus Villejeuf unterstreicht den Wert der
genannten zusammengesetzt (16, 65). postoperativen Strahlentherapie bei marginalem
Resektionsrand < 10 mm: Obwohl 75% der
Therapieassoziierte Einflussgrößen: strahlenbehandelten Patienten einen knappen
Bezüglich der Operation ist der erzielte Resek- Sicherheitssaum aufwiesen gegenüber 16% der
tionsstatus prognostisch von höchster Bedeu- Patienten ohne Strahlentherapie, wurden nur
tung (ungünstig: unklarer oder positiver Resek- halb so viele Rezidive beobachtet (25). Die
tionsstatus) (21, 66). Strahlenbehandlung hatte aber keinen Einfluss
auf das 5- und 10-Jahres-Überleben (77 und
Der Einsatz der Strahlentherapie ist nachweis- 67%).
lich günstig in Bezug auf die lokale Kontrolle,
insbesondere bei Tumorgröße > 10 cm, margina- Bei High-Grade-Extremitätensarkomen besteht
ler Resektion, Tumorsitz an der Extremität oder grundsätzlich die Indikation zur Strahlenthera-
Strahlentherapie 63
pie mit signifikant verbesserter lokaler Kontrol- lotstudien vor (42). Ziel ist neben einer guten lo-
le, wie durch die Auswertung des MSKCC an 110 kalen Kontrolle die Verbesserung des metasta-
Patienten bestätigt (74% gegenüber 56% ohne senfreien und Gesamtüberlebens, wie sich im
Strahlenbehandlung) (2). Vergleich zu historischen Kontrollgruppen be-
reits andeutete (13). Dabei muss mit einer hohen
Aber auch bei Low-Grade-Sarkomen ist laut
Akuttoxizität gerechnet werden. Die neoadju-
Auswertung von 132 Patienten der Mayo-Klinik
vante kombinierte Radiochemotherapie sollte
Rochester die Strahlentherapie indiziert, insbe-
daher zurzeit nur im Rahmen von Studien
sondere bei marginalem Resektionsstatus. Ein
durchgeführt werden.
Verzicht auf Strahlenbehandlung bei Low-Grade
Tumoren ist nur zu rechtfertigen bei Tumorgröße
< 5 cm und Entfernung weit im Gesunden (10). Ergebnisse der definitiven Strahlentherapie
Zur definitiven Strahlentherapie ohne vorange-
Ergebnisse der präoperativen Strahlentherapie gangene Operation liegen nur wenig Daten vor.
Grundsätzlich sollten nach interdisziplinärer Ab-
Laut heutigem Wissensstand kann die präopera- sprache die therapeutischen Möglichkeiten für
tive Strahlenbehandlung im Vergleich zur post- den Patienten individuell optimal kombiniert
operativen in ihrer Wirksamkeit zumindest als werden, wobei der Operation in Bezug auf die
gleichwertig angesehen werden (62, 68). Ob sie Reduktion der Tumorzelllast eine zentrale Rolle
dieser überlegen ist, wie theoretische Überlegun- zukommt. Bei irresektablen Tumoren, internisti-
gen nahe legen, ist bisher nicht abschließend ge- scher Inoperabilität oder Operationsverweige-
klärt. rern kann eine alleinige Strahlentherapie ange-
Üblicherweise können bei präoperativer Strah- boten werden, wobei in kurativer Intention eine
lentherapie kleinere Felder gewählt werden, da Gesamtdosis ≥ 70 Gy angestrebt werden sollte.
keine OP-Narben mit eingeschlossen werden Die lokale Kontrollrate ist abhängig von der Pri-
müssen. Die Gesamtdosis wird auf circa 50 Gy märtumorgröße. Im Sinne eines individuellen
begrenzt mit der Option eines individuellen prä- Heilversuchs kommt unter Umständen auch
oder postoperativen Boosts (34, 68). eine primäre Radiochemotherapie in Betracht.
Komplette Remissionen sind im Einzelfall mög-
Die Akuttoxizität im Sinne von postoperativen lich.
Wundheilungsstörungen ist nach präoperativer
Strahlentherapie signifikant erhöht. Dies wurde
Ergebnisse der Brachytherapie/IORT
in der einzigen randomisierten Phase-III-Studie
mit direktem Vergleich von prä- (50 Gy) versus Interstitielle (45 Gy in 4–6 Tagen) und intraope-
postoperativer Strahlentherapie (66 Gy) mit rative (1 × 15–20 Gy) Bestrahlungen werden mit
35% versus 17% bestätigt (34). dem Ziel durchgeführt, innerhalb einer kurzen
Zeit eine hohe Strahlendosis im Tumor bzw.
Im retrospektiven Vergleich von 271 prä- zu 246
Tumorbett zu applizieren. Bei diesem Eingriff ist
postoperativ strahlenbehandelten Patienten des
die gute Zusammenarbeit zwischen Operateur
MD Anderson fand sich eine mit 9% versus 5%
und radiologischem Onkologen von größter Be-
leicht erhöhte Rate von Spätkomplikationen bei
deutung, sowohl bei der Festlegung des gesam-
postoperativer Strahlentherapie. Diese wurde
ten multimodalen Therapiekonzeptes als auch
auf die im Median 10 Gy höhere Gesamtdosis
bei der genauen Beschreibung des zu bestrah-
zurückgeführt. Unter Berücksichtigung der Ver-
lenden Zielgebietes, das häufig besser gelingt als
teilung von Risikofaktoren war die lokale Kon-
mit der präoperativen Bildgebung.
trollrate mit beiden Therapieverfahren gleich
(68).
Klinische Studien zur intraoperativen
Experimentelle Methoden: Zur Kombination Radiotherapie (IORT)
von präoperativer Strahlentherapie mit neoadju-
vanter, meist Doxorubicin-basierter Chemothe- Pisters et al. (44) fanden in einer randomisierten
rapie liegen bisher ausschließlich Phase-I-/-II-Pi- Studie an 164 Patienten (76 Monate mediane
Nachbeobachtung, Iridium-192-Implantate, post- Lebenserwartung des Patienten sorgfältig abge-

operativ 42 – 45 Gy) mit Sarkomen der Extre- wogen. Im Allgemeinen ist bei konventioneller
mitäten eine signifikante Verbesserung der loka- Fraktionierung (5 × 2,0–3,0 Gy pro Woche) eine
len Tumorkontrolle bei höhergradigen Tumoren Gesamtdosis von 30 – 40 Gy erforderlich (15).
(89% versus 66%, p = 0,0025), aber keinen Ein- Randomisierte Studien zeigten keine Nachteile
fluss auf das krankheitsfreie Überleben und die hypofraktionierter Behandlungsschemata be-
Rate an Fernmetastasen. In zahlreichen späteren züglich der Schmerzreduktion bei günstiger Re-
Studien wurde die Brachytherapie zumeist in duktion der Therapiedauer (1 × 8 oder 5 × 5 Gy).
Ergänzung einer perkutanen Radiotherapie ein- Dabei kann die Einzeitbestrahlung im Bedarfs-
gesetzt und konnte dabei hohe lokale Tumor- fall auch wiederholt werden (28, 47). Hypofrak-
kontrollen erzielen (1, 3, 45). Diese liegen bei tionierte Schemata sollten vor allem bei kurzer
80 – 100% nach kompletter und noch bei über Lebenserwartung und immobilen Patienten ein-
50% nach inkompletter Tumorresektion. Dosisli- gesetzt werden.
mitierende Strukturen sind die großen Nerven,
Wichtigste Zielsetzung sind eine lang andauern-
an denen keine Einzeldosen von über 12 Gy ap-
de Analgesie sowie eine Stabilisierung befallener
pliziert werden sollten.
Knochenpartien, die jedoch bei Vorliegen von
Osteolysen erst nach zwei bis drei Monaten zu
Besonderheiten bei retroperitonealen
erwarten ist und gegebenenfalls radiologisch
Sarkomen
kontrolliert werden sollte. Die schmerzlindernde
Entscheidender prognostischer Faktor bei der Wirkung setzt dagegen in der Regel bereits nach
Behandlung retroperitonealer Sarkome ist der wenigen Sitzungen ein.
Resektionsstatus. Da diese Tumoren bei Diagno-
Bei ausgedehnten Metastasen ist auch eine
se aber zumeist sehr ausgedehnt sind und eine
Halbkörperbestrahlung möglich. Sie wird einma-
Infiltration benachbarter Organe (Knochen,
lig mit 6,0 Gy (oberer Halbkörper) oder 8,0 Gy
große Gefäße, Ureter, Nieren, Pankreas u. a.) in
(unterer Halbkörper) bzw. fraktioniert mit 4 ×
60 – 70% der Fälle vorliegt, ist eine inkomplette
3,0 Gy innerhalb von zwei Tagen durchgeführt.
Tumorresektion nicht selten. Dies erklärt die
Eine Linderung der Schmerzen ist ähnlich gut
prognostisch ungünstige hohe lokale Rezidivrate
wie bei rein lokalen Bestrahlungen (75% Linde-
selbst nach vermeintlich kompletter Tumorre-
rung und 20% komplette Schmerzfreiheit) (59).
sektion (47 – 75%) (18). Aus diesem Grund wird
Aufgrund der Größe des bestrahlten Zielvolu-
die Indikation zur adjuvanten oder additiven
mens wird eine begleitende antiemetische und
Radiotherapie fast immer gestellt. Um das zu be-
antiödematöse Therapie empfohlen, eventuell
strahlende Zielvolumen und damit den Ein-
ergänzt durch eine parenterale Flüssigkeitssub-
schluss kritischer Organe, deren Toleranzdosen
stitution. Kann in der Knochenszintigraphie eine
unterhalb der gewünschten Tumordosis liegen
deutliche Speicherung multipler Skelettfiliae do-
(Darm, Niere, Leber, Rückenmark), möglichst
kumentiert werden, kann auch eine Behandlung
klein zu halten, wird in vielen Fällen eine präo-
mit Radionukliden vorgenommen werden (Rhe-
perative 3-D-geplante Strahlentherapie durchge-
nium, Strontium und Phosphor).
führt. Diese kann im Einzelfall durch eine intra-
operative Strahlentherapie ergänzt werden. Ein operatives Vorgehen ist dann gerechtfertigt,
wenn die Prognose der Patienten günstiger
Strahlentherapie bei Knochenmetastasen scheint (einzelne Filia) und Komplikationen dro-
hen (bei pathologischer Fraktur tragender Kno-
Unabhängig von der Lage und der histologi- chen, drohender oder bereits bestehender Läh-
schen Typisierung sprechen schmerzende Kno- mung und zur Besserung oder Beseitigung von
chenmetastasen in der Regel sehr gut auf eine Immobilität). Nach dem operativen Eingriff wird
Strahlentherapie an (70 – 90% Schmerzreduk- in der Regel noch eine Strahlentherapie ange-
tion bis Schmerzfreiheit). Dosierung und Frak- schlossen. Zusätzlich sollte der Einsatz von Bis-
tionierung werden in Abhängigkeit von der Aus- phosphonaten überdacht werden, da neben einer
dehnung und Lage der Metastasen sowie der schmerzlindernden Wirkung auch eine günstige
Strahlentherapie 65
Beeinflussung weiterer Knochenfiliae zu erwar- der Gefahr eines Lymphstaus und damit einer
ten ist (8). schweren, funktionseinschränkenden Nebenwir-
kung vorzubeugen. Gelenke sollten nach Mög-
lichkeit aus dem Hochdosisbereich (> 50 Gy)
Nebenwirkungen der Strahlentherapie und
herausgehalten werden, ebenso Teile der Kno-
supportive Therapie
chenzirkumferenz zur Vermeidung von Gelenk-
kontrakturen und pathologischen Frakturen. Bei
Das Auftreten akuter und später radiogener Or-
Kindern ist eine asymmetrische Bestrahlung von
gan- und Gewebseffekte hängt im Wesentlichen
Wachstumsfugen möglichst zu vermeiden, da ein
von der Höhe der applizierten Strahlendosis, der
Wachstumsstillstand mit sekundärer Knochen-
Fraktionierung der Therapie, der Größe des be-
deformation entstehen kann, der gegebenenfalls
strahlten Volumens und seiner Lage ab. Kritisch
operativ ausgeglichen werden muss. Sind diese
ist vor allem die Bestrahlung von Regionen, in
Empfehlungen aufgrund der Lage des Zielvolu-
denen strahlenempfindliche Gewebe und Orga-
mens nicht umsetzbar, sollten zur Prophylaxe
ne nahe an oder sogar innerhalb des Zielvolu-
und Therapie des Lymphödems und der mus-
mens der Radiotherapie liegen. Dies betrifft vor
kuloskelettalen Funktionsdefizite frühzeitig phy-
allem das Retroperitoneum, den Thorax und die
sikalisch-therapeutische Übungsbehandlungen
Kopf-Hals-Region.
begonnen werden. Diese sind auch indiziert,
Werden Tumoren im Bereich des oberen Retro- wenn bereits relevante Funktionsdefizite be-
peritoneums bestrahlt, sind die Toleranzdosen stehen. Dazu gehören Lymphdrainagen, Kom-
von Dünn- und Dickdarm (circa 45–50 Gy), Nie- pressionsstrümpfe, Hilfsmittelberatungen, Pro-
ren (zumindest eine Niere sollte mit weniger thesentraining, Gehtraining, Umschulung der
als 18 Gy bestrahlt werden), Leber (großvolu- Händigkeit und vieles mehr. In schwerwiegen-
mig sollten 30 – 45 Gy nicht überschritten werden Fällen können auch operative Maßnahmen
den) zu beachten. Erfolgt eine Behandlung ent- indiziert sein wie ein prothetischer Gelenkersatz
lang der Wirbelsäule, so ist die Gesamtdosis im (41).
Bereich des Rückenmarkes auf 45 Gy zu begren-
zen. Weichteilsarkome im Kindesalter
Werden die genannten Toleranzdosen beachtet Weichteilsarkome sind von mesenchymalen Ge-
und eine dreidimensional geplante konformale weben ausgehende Tumoren, an denen in
Strahlentherapie durchgeführt, sind wesentliche Deutschland jährlich 150 – 200 Kinder erkran-
Nebenwirkungen vonseiten der Leber, des Pank- ken. Die Behandlung der Kinder sollte grund-
reas und der Nieren nicht zu erwarten. Hingegen sätzlich im Rahmen von Studien erfolgen, die ein
sind unerwünschte Wirkungen im Bereich des multimodales Konzept verfolgen.
Gastrointestinaltraktes möglich, wobei Nausea
In Deutschland richtet sich die Therapie nach
und Emesis zu den häufigsten Nebenwirkungen
den CWS-Protokollen, die seit 1981 die Thera-
zählen und innerhalb von 24 Stunden nach The-
pieoptimierung in der Behandlung von Weich-
rapie auftreten können.
teilsarkomen zum Ziel haben. Es handelt sich
Radiogene Nebenwirkungen im Bereich der um eine Kombination von Operation, Chemo-
Weichteile manifestieren sich früh lediglich therapie und Strahlentherapie mit dem Ziel ei-
als Ödem und erst spät als Fibrose bzw. Atro- ner guten lokalen, lokoregionären und systemi-
phie, die zu einer Abnahme der Muskelkraft, schen Kontrolle. Aktuell werden die Patienten in
Gelenkkontrakturen und Einschränkungen das CWS-2002-P-Protokoll eingeschlossen. Die
des Bewegungsumfanges sowie ausgeprägten Langzeitremissionsraten konnten in den letzten
Lymphödemen führen können. Radiogene 20 Jahren von 20 auf 70% gesteigert werden.
Nebenwirkungen im Bereich des Knochens ma- Die Indikationen zur Strahlentherapie sind:
nifestieren sich als Osteoradionekrose mit oder
ohne Sequesterbildung, Schmerzen und Fraktur. – Lebensalter > 10 Jahre
Im Bereich der Extremitäten ist eine Schonung – Zu erwartende verstümmelnde Operation, um
von Teilen der Zirkumferenz obligatorisch, um die geforderte Radikalität zu erreichen
– Zu erwartende Strahlensensibilität (Rhabdo- ten mit günstiger Histologie, aber geringem An-
myosarkome, extraossäre Ewing-Sarkome, sprechen auf Chemotherapie, sowie Patienten
maligne periphere neuroektodermale Tumo- mit R1-resezierten Tumoren und alle nicht initial
ren (PNET), Synovialsarkome) R0-resezierbaren Tumoren mit ungünstiger His-
tologie werden mit 44,8 Gy behandelt. Das
– Keine hochstrahlensensiblen Organe im Be-
CWS-2002-Protokoll sieht vor, nach Chemothe-
strahlungsfeld
rapie und diagnostischer Re-Evaluation in der
Eine Kombination mit einer systemischen Che- 9.– 12. Therapiewoche die Strahlenbehandlung
motherapie ist erforderlich. durchzuführen.
Kontraindikation zur Strahlentherapie: Zielvolumen ist die in der Schnittbildgebung do-
kumentierte Primärtumorregion mit einem Si-
– Vollständige operative Tumorentfernung
cherheitssaum von 2–3 cm. Das Primärtumorvo-
möglich
lumen muss ausreichend groß definiert werden,
– Hohe zu erwartende Toxizität der Strahlen- da sich auch im peritumoralen Ödem vitale Tu-
therapie morzellen befinden können. Eine Erweiterung
des Zielvolumens kann bei besonderen topogra-
– Strahlenresistenter histologischer Tumortyp
phischen Bedingungen erforderlich sein, so soll-
(zu erwarten bei Nichtansprechen auf die
te postoperativ das gesamte potenziell mit Tu-
Chemotherapie)
morzellen kontaminierte Gebiet mit erfasst
– Lebensalter < 1 Jahr (relative Kontraindika- werden.
tion bei 1 – 3 Jahren, hier sollten nur 32 Gy
Die Gesamtdosis von 32 Gy bzw. 45 Gy (siehe
maximal eingestrahlt werden, trotz gegebe-
oben) kann bei Patienten, die nicht im Rahmen
nenfalls reduzierter Tumorkontrolle)
der CWS-Studie behandelt werden, in fünf wö-
– Hochstrahlensensible vitale Strukturen im chentlichen Fraktionen mit 1,8 Gy Einzeldosis
Bestrahlungsgebiet verabreicht werden. Bei Studienpatienten wer-
den 2 × 1,6 Gy täglich im Abstand von sechs
– Drohende Strahlenspätfolgen mit gravieren-
Stunden fünfmal wöchentlich appliziert. Bei
den funktionellen Einbußen.
Hochrisikopatienten kann zu den 45 Gy gegebe-
Bei der Behandlung der Weichteilsarkome wird nenfalls eine kleinvolumige Aufsättigung bis 50
zunächst die vollständige operative Tumorent- Gy erfolgen.
fernung (R0-Resektion) angestrebt. Ist nur eine
Auswertungen der CWS-Studien ergaben ein er-
R1-Resektion zu erwarten, sollte vor der Opera-
eignisfreies 5-Jahres-Überleben von 50 – 80% je
tion eine Chemotherapie erfolgen. Bei radio-/
nach histologischem Typ. Bei alleiniger Resek-
chemosensiblen Tumoren besteht das Therapie-
tion sind 8 – 22% zu erwarten. Ein Fünftel der
konzept in Chemotherapie, gefolgt von einer
Patienten ist primär metastasiert, hier beträgt
Strahlentherapie und anschließender Operation.
das 5-Jahres-Überleben 20 – 30%, bei älteren
Bei bestehenden Kontraindikationen (siehe Kindern (> 10 Jahre) sowie bei primärem Kno-
oben), bei primär möglicher R0-Resektion sowie chenmarkbefall liegt das 5-Jahres-Überleben nur
bei sekundärer R0-Resektion und günstiger bei 5% (26).
Histologie kann auf eine Strahlentherapie ver-
Mögliche Nebenwirkungen der Strahlentherapie
zichtet werden. Als günstige Histologie werden
sind abhängig von der Tumorlokalisation, dem
in diesem Zusammenhang embryonale Rhabdo-
bestrahlten Organvolumen benachbarter Or-
myosarkome sowie undifferenzierte Sarkome,
gane sowie deren Strahlensensibilität (Risiko-
als ungünstige Histologie alveoläre Rhabdomyo-
organe wie Leber, Niere, Lunge). Besonders zu
sarkome, extraossäre Ewing-Sarkome, PNET
beachten ist eine mögliche Knochenmarkdepres-
und Synovialsarkome angesehen (12).
sion, die besonders bei simultaner, aber auch bei
Patienten mit günstiger Histologie und guter sequenzieller Radiochemotherapie selbst bei
oder kompletter Remission nach Chemothera- vergleichsweise kleinen Strahlenfeldern erheb-
pie erhalten laut Studienprotokoll 32 Gy. Patien- lich sein kann.
Strahlentherapie 67
Auf eine umfassende Supportivtherapie muss aber fehlender oder intraläsionaler Operation,
größter Wert gelegt werden, da die Strahlenthe- weisen aktuelle COSS-Analysen auf ein verbes-
rapie möglichst nicht unterbrochen werden soll- sertes Überleben durch zusätzliche Strahlenthe-
te. Wie die Akuttoxizität ist auch die Spättoxi- rapie hin (36, 37).
zität der Strahlentherapie abhängig von der
eingestrahlten Dosis sowie dem Volumen der
Strahlentherapie bei Ewing-Sarkom
mitbestrahlten Organe bzw. Organabschnitte
und spezifisch für die bestrahlte Region.
Die Behandlung des Ewing-Sarkoms ist in
Diese Kurzübersicht ersetzt nicht das Nachlesen höchstem Maße interdisziplinär. Nach Zu-
des Protokolls oder die enge Absprache mit der sammenschluss vorbestehender Studiengruppen
Studienleitung im Falle der Behandlung eines aus dem deutschsprachigen Raum, Großbritan-
Patienten! nien, Frankreich und den Niederlanden wurde
im Konsens das Euro-EWING-99-Protokoll ak-
Kooperative Weichteilsarkom-Studie CWS-2002
tiviert, nach dem möglichst alle Patienten mit
P: Therapieoptimierungsstudie mit Einsatz von
Ewing-Sarkom behandelt werden sollten. Die
Chemo- und Strahlentherapie der Gesellschaft
Primärtherapie erstreckt sich in der Regel über
für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Pi-
9 – 12 Monate, bestehend aus Induktions-Che-
lotphase 1.1.2003–31.12.2004
motherapie, (vorzugsweise operativer) Lokal-
Referenzstrahlentherapeuten in Deutschland: therapie und Konsolidierungs-Chemotherapie.
Prof. Schmidt, Stuttgart 0711 278-3201
Die Indikation zur Strahlentherapie wird sehr
PD Dr. Schuck, Münster 0251 834-7831
differenziert und individualisiert gesehen: als
Prof. Herbst, Regensburg 0941 944-7601
präoperative Strahlenbehandlung (54,4 Gy) bei
erwarteter knapper oder intraläsionaler Resek-
tion, als postoperative Therapie mit entspre-
Knochensarkome
chend gestaffeltem Dosiskonzept (44,8 – 54,8
Gy) bei marginaler oder intraläsionaler Resek-
Strahlentherapie bei Osteosarkom
tion, und immer bei histologisch geringem An-
Grundsäulen der Behandlung des Osteosarkoms sprechen auf neoadjuvante Chemotherapie so-
sind Chirurgie und Chemotherapie, Patienten wie als definitive Therapie bei inoperablen
sollten möglichst in die laufenden internationa- Tumoren (54,4–64 Gy).
len Therapieprotokolle eingebracht werden
Bevorzugtes Fraktionierungsschema ist die
(EURAMOS für Patienten < 40 Jahre, EURO-
Hyperfraktionierung mit 2 × 1,6 Gy/die, alter-
BOSS für Patienten > 40 Jahre).
nativ ist eine konventionelle Fraktionierung
In ausgewählten Einzelfällen, beispielsweise bei erlaubt und bei Einschluss von ZNS-Strukturen
Irresektabilität, internistischer Inoperabilität in die Bestrahlungsregion vorgeschrieben. Die
oder inadäquater Resektion, kann die Indikation Zielvolumendefinition richtet sich nach der initi-
zur lokalen Strahlentherapie bestehen. Empfoh- alen Tumorausdehnung mit 2 – 5 cm Sicherheits-
len werden postoperativ 56–62 Gy Gesamtdosis saum, der Boost ab 44,8 Gy nach dem Tumor-
bei R1, 64–70 Gy bei R2 und möglichst ≥ 70 Gy rest nach Induktions-Chemotherapie (Euro-
bei primärer Strahlentherapie. Bezüglich der EWING-Protokoll Version Dec 1999, 2nd edition
Bestrahlungstechnik gelten die gleichen An- Nov 2001).
forderungen wie zur Strahlentherapie der
Die Auswertung der vorangegangenen Studien-
Weichteilsarkome (siehe Abschnitt „Zielvolu-
protokolle CESS 81, CESS 86 und EICESS 92
menüberlegungen/Bestrahlungsplanung“). Als
erbrachte folgende Erkenntnisse: Die lokale
Sicherheitssaum wird für Extremitäten-Osteo-
Kontrolle im Gesamtkollektiv von 1058 Patien-
sarkome 4 – 5 cm empfohlen, bei zentralem Tu-
ten ist insgesamt exzellent mit 92,5% für ope-
morsitz 2 cm.
rativ behandelte Patienten (mit und ohne post-
Bei Osteosarkomen der Wirbelsäule und des Be- operativer Radiotherapie), 94,7% nach neo-
ckens mit protokollgerechter Chemotherapie, adjuvanter Strahlenbehandlung und 73,7% nach
definitiver Strahlentherapie, wobei die letzte motherapie-Arm ist eine Strahlentherapie bei-
Gruppe ein negativ selektioniertes Patientengut der Lungen mit (altersabhängig) 14 – 18 Gy vor-
darstellt mit überwiegend prognostisch ungünsti- gesehen. Bei isolierter Lungenmetastasierung
geren Tumorlokalisationen. Zwischen definitiver vermochte die Lungenbestrahlung im Rahmen
Radiotherapie und postoperativer Radiothera- der CESS- und EICESS-Protokolle das ereignis-
pie nach R2-Resektion bestand kein Unter- freie 4-Jahres-Überleben von 19 auf 40% zu ver-
schied (53). bessern (40). Ob die Strahlenbehandlung durch
Hochdosis-Chemotherapie ersetzt und die Er-
Die lokale Kontrollrate nach definitiver Strah-
gebnisse noch weiter verbessert werden können,
lentherapie konnte über die Jahre erheblich ver-
ist eine der Fragestellungen des aktiven Proto-
bessert werden mit nur 50% in CESS 81 auf 86%
kolls.
in CESS 86. Im direkten Vergleich zur Operation
wurden in CESS 86 unter primärer Strahlenthe- Bei Primärtumorsitz an der Thoraxwand ist eine
rapie zwar mehr Lokalrezidive (14% versus Hemithoraxbestrahlung mit 15 – 20 Gy vorgese-
4%), aber weniger Fernmetastasen (16% versus hen. Daten aus CESS 86 und EICESS 92 von 42
28%) beobachtet (14). Das ereignisfreie 10-Jah- Patienten mit Hemithoraxbestrahlung im Ver-
res-Überleben in CESS 86 betrug 52%. Insge- gleich zu 86 Patienten ohne Hemithoraxbestrah-
samt 77% aller Patienten erhielten eine Strah- lung zeigten trotz negativer Patientenselektion
lenbehandlung, entweder als adjuvante (49%) eine Verbesserung des ereignisfreien Überlebens
oder alleinige (28%) Lokaltherapie (39). nach sieben Jahren mit 63% gegenüber 46%
(55).
In der postoperativen Situation verbesserte die
Strahlentherapie die lokale Kontrolle bei den
Extrapulmonale Metastasen
oben genannten Indikationen (Non-responder,
marginale oder intraläsionale Resektion) (53). Sämtliche extrapulmonalen Metastasen, in der
Beginn der Strahlentherapie innerhalb von 60 Regel Knochenmetastasen, sollen im Rahmen
Tagen nach Operation führte in CESS 86 und der kurativ intendierten Primärtherapie klein-
EICESS 92 zu einer besseren lokalen Kontroll- volumig mit ≥ 45 Gy behandelt werden. Für
rate von 98% im Vergleich zu 92% bei späterem Hirnmetastasen wird eine Ganzhirnbestrahlung
Beginn, das ereignisfreie Überleben war jedoch mit 15 × 2 Gy empfohlen, bei singulären Metas-
mit 64% gleich (54). tasen möglichst mit 20 Gy stereotaktischem
Boost.
Auch in den anderen europäischen Studiengrup-
pen wurden zeitgleich für primär nicht-metasta- Das ereignisfreie 4-Jahres-Überleben betrug bei
sierte Patienten ereignisfreie 5-Jahres-Überle- 171 nach CESS- und EICESS-Protokollen be-
bensraten um 60% erzielt (4, 17, 33). handelten Patienten mit primärer Metasta-
sierung insgesamt 27%; bei isolierter Lungen-
Rezidive metastasierung 34%, bei ausschließlich ossärer
Metastasierung 28% und bei Kombination 14%
Die Behandlung sollte stets in enger Absprache (40).
mit der Studienzentrale erfolgen. Je nach Vorbe-
handlung können sämtliche therapeutischen Palliative Strahlentherapie
Modalitäten einschließlich Hochdosis-Chemo-
therapie und Stammzelltransplantation infrage Bei fortgeschrittenem Tumorleiden wird lokal
kommen. Die Prognose ist umso ungünstiger, je eine palliative Strahlenbehandlung mit 12 × 3 Gy
kürzer das krankheitsfreie Intervall ist. Das me- vorgeschlagen.
diane Überleben gibt die englische Studien- Diese Kurzübersicht ersetzt nicht das Nachlesen
gruppe mit 14 Monaten an (57). des Protokolls oder die enge Absprache mit der
Studienleitung im Falle der Behandlung eines
Lungenbestrahlung Patienten!
Bei primärem Vorliegen von Lungenmetastasen Euro-EWING-Protokoll Version Dec 1999, 2nd
und Randomisation in den konventionellen Che- edition Nov 2001
Strahlentherapie 69
Referenzstrahlentherapeuten in Deutschland: Gesamtdosis von 30 – 50 Gy bestrahlt werden.

Prof. Dunst, Halle 0345 557-4319 O’Sullivan berichtet über sehr gute Ergebnisse
Fr. Dr. Pape, Düsseldorf 0211 811-7992 bei Applikation von 35 Gy in 15 Fraktionen. Bei
Prof. Rübe, Münster 0251 834-7389 14 strahlenbehandelten Patienten mit einer mitt-
Prof. Willich, Münster 0251 834-7384 leren Nachbeobachtungszeit von 69 Monaten
wurde nur ein Rezidiv (nach Strahlentherapie
mit 30 Gy) beobachtet (35). Die in der Literatur
Strahlentherapie benigner Weichgewebstumoren
beschriebenen Patientenkollektive sind aller-
dings insgesamt sehr klein.
Desmoidtumoren/aggressive Fibromatose
Desmoidtumoren sind gutartige, langsam wach- Hämangiome
sende fibroblastische Tumoren, die ein lokal ag-
Die Strahlentherapie von Hämangiomen ist als
gressives Wachstum ohne Metastasierungsten-
Therapieoption in den letzten Jahren zuneh-
denz zeigen. Eine Prädisposition zur Ausbildung
mend in den Hintergrund getreten aufgrund des
von Desmoiden besteht bei Patienten mit fami-
Risikos für Spätfolgen, insbesondere für durch
liärer adenomatöser Polyposis (FAP), mit Tri-
die Strahlentherapie induzierte Malignome. Auf-
somie 8 sowie nach vorausgegangenem Trauma.
grund der spontanen Rückbildungstendenz von
Als Therapie ist zunächst die Operation anzu- Hämangiomen bei Kindern ist vor einer Thera-
streben, wegen der hohen Lokalrezidivraten ist pie zunächst ein abwartendes Verhalten empfeh-
eine postoperative Strahlentherapie empfehlens- lenswert.
wert. Bei Bestrahlung mit 50 Gy ist bei R0- bzw.
Bei Hämangiomen, die funktionell einschrän-
R1-resezierten Patienten eine Halbierung der
kend sind, oder bei therapierefraktären Häman-
Lokalrezidivraten möglich. Eine primäre Strah-
giomen kann die Strahlentherapie zur Anwen-
lentherapie sollte bei Inoperabilität bis zu einer
dung kommen. Möglich sind die Kontakt-
Gesamtdosis von 50–60 Gy erfolgen. Hier kann
bestrahlung von Hämangiomen der Haut mit
eine langfristige Tumorkontrolle bei circa 80%
einmalig 5 – 10 Gy bzw. eine fraktionierte Strah-
der Patienten erreicht werden.
lentherapie mit Einzeldosen von 1,6 – 2,5 Gy bis
Die Ergebnisse bei Operation mit nachfolgender zu einer Gesamtdosis von 25–30 Gy. So können
Strahlentherapie sowie bei alleiniger Strahlen- auch bei großen, symptomatischen Hämangio-
therapie sind insgesamt besser als nach alleiniger men dauerhafte komplette Remissionen in circa
Operation (32). Mit einer Strahlentherapie mit 30% der Fälle erreicht werden (52).
> 56 Gy kann man die Lokalrezidivrate nicht
Wirbelkörperhämangiome werden in 1% der
weiter senken, bei zunehmender Toxizität (7).
Fälle klinisch apparent. Bei Schmerzen und neu-
rologischer Symptomatik kann mit 20 – 40 Gy
Pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS)
strahlenbehandelt werden, üblicherweise werden
Die pigmentierte villonoduläre Synovitis 36 Gy appliziert. Hier können Ansprechraten
(PVNS) führt an den betroffenen Gelenken zu von 60–80% erreicht werden (63).
Funktionseinbuße und Knochendestruktion.
Man unterscheidet die diffuse PVNS, die die ge-
samte Synovia des betroffenen Gelenkes um- Literatur
fasst, und die lokalisierte PVNS an einem Teil
der Synovia. Meist ist nur ein einzelnes Gelenk 1 Alekhteyar KM, Leung DH, Brennan MF, Harrison
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Therapie der ersten Wahl ist die Operation. Bei
Phys 36: 321–324
Lokalrezidiven und bei Tumorbulk mit signifi- 2 Alektiar KM, Velasco J, Zelefsky MJ, Woodruff JM,
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013_855_kap20_Issels_073_078.qxd 09.07.2004 16:21 Seite 73

Chemotherapie
R. Issels, L. H. Lindner, L. Lutz, C. Salat, H. Sauer
Teil A Standard Bei den Osteosarkomen, Ewing-Sarkomen und

Weichteilsarkomen im Kindes- und Jugendalter
Systemische Chemotherapie wurden von der Gesellschaft für Pädiatrische
Onkologie und Hämatologie (GPOH) koopera-
Für den Einsatz einer systemischen Chemothe- tive multimodale Studienkonzepte (COSS- bzw.
rapie sind grundsätzlich folgende Therapiestrate- EURAMOSS-, CESS- bzw. EURO-EWING-,
gien (Tabelle I) zu unterscheiden: CWS-Studien) zur neoadjuvanten Chemothera-
pie entwickelt. Generell können Erwachsene in
Tabelle I. Systemische Chemotherapie.
Anlehnung an diese Studienprotokolle behan-
1. Präoperative plus postoperative Chemotherapie delt werden, wobei in Abhängigkeit von dem Al-
(= neoadjuvante) bei kurativem multimodalen ter Dosismodifikationen notwendig sind. Die
Konzept (Studien) entsprechenden Richtlinien sind den Abschnit-
2. Postoperative Chemotherapie (= adjuvante) bei ten für Osteosarkome, Ewing-Sarkome und
multimodalem Konzept mit kurativer Intention Weichteilsarkome zu entnehmen. Die Behand-
(Studien) lung der Osteosarkome im Erwachsenenalter
kann nach dem 2004 aktivierten EUROBOSS-
3. Palliative Chemotherapie bei metastasierten
Sarkomen (Standard + Studien) Studienkonzept erfolgen. Für Hochrisiko-Weich-
teilsarkome im Erwachsenenalter ist die Be-
handlung im Rahmen einer randomisierten
Therapiekonzepte mit kurativem Ansatz binden
Phase-III-Studie (EORTC 62961/ESHO RHT
die Chemotherapie ein, um die lokale Kontrolle
95) mit neoadjuvanter Chemotherapie primär
zu verbessern und der Entwicklung von Fern-
empfehlenswert.
metastasen vorzubeugen. Dies gilt bei Sarkomen
im Erwachsenenalter vornehmlich für Tumoren Die adjuvante Chemotherapie ist kein Instru-
höheren Malignitätsgrades (G2–3) sowie mit zu- ment, um postoperativ Radikalitätsdefizite der
sätzlichen Hochrisikofaktoren, z. B. Größe vorangegangenen Resektion in zuverlässiger
≥ 5 cm, tiefe Lokalisation, extrakompartimentale Weise aufzufangen, sodass eine inadäquate
Ausdehnung. Chirurgie gerechtfertigt wäre. Die bisher ab-
geschlossenen Phase-III-Studien zur adjuvanten
Die neoadjuvante Chemotherapie verfolgt zwei
Chemotherapie bei Extremitäten-Weichteilsar-
Ziele: Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle
komen bieten ein uneinheitliches Bild. Ihr Nut-
durch präoperative Tumorverkleinerung bzw.
zen kann daher noch nicht als gesichert ange-
eine Reduktion der Rezidivneigung durch Elimi-
sehen werden, wenngleich zum Teil statistisch
nation von Intransitmetastasen und weiterhin
signifikante Vorteile hinsichtlich des tumorfreien
die Verbesserung des Gesamtüberlebens durch
Intervalls und auch des Gesamtüberlebens ge-
eine initiale Therapie subklinischer Fernmetasta-
sehen worden sind.
sen.
R. Issels, L. H. Lindner, L. Lutz, C. Salat, H. Sauer 74
Der Stellenwert der adjuvanten Chemotherapie vertraut sind, verabreicht werden. Die folgenden
wurde deshalb zuletzt im Erwachsenenalter im Richtlinien zur Dosisanpassung können nur als
Rahmen einer randomisierten Studie (EORTC allgemeine Empfehlungen gelten.
62931) untersucht und die Studie nach Rekrutie-
rung von 340 Patienten abgeschlossen. Die Er- Zytostatika und Funktion des Knochenmarks
gebnisse zu dieser Studie werden 2004/2005 er-
A priori gibt es keinen verlässlichen hämatologi-
wartet.
schen Messwert, der die Regenerationsfähigkeit
Die Entscheidung zur palliativen Chemothera- des Knochenmarks quantifizieren könnte. Des-
pie nicht resektabler oder metastasierter Kno- halb ist man hier auf die Verlaufsbeobachtung
chentumoren und Weichteilsarkome ist von den angewiesen. Hierzu ist es wichtig, nach einer zy-
individuellen Gegebenheiten bestimmt. Grund- tostatischen Chemotherapie zwei- bis dreimal
sätzlich ist in metastasierten Stadien die syste- wöchentlich die Leukozyten- und Thrombo-
mische Chemotherapie auch außerhalb von Stu- zytenzahlen im peripheren Blut des Patienten zu
dien indiziert und sollte nach den angegebenen bestimmen. Durch diese regelmäßigen Überprü-
Therapieschemata appliziert werden. Die Über- fungen kann die maximale myelosuppressive
prüfung, ob eine Kombination mit höher do- Wirkung festgestellt werden. Die niedrigsten
siertem Adriamycin (75 mg/m2) und Ifosfamid Werte für Leukozyten und Thrombozyten wer-
(10 g/m2) gegenüber der Monotherapie mit den im angelsächsischen Sprachraum als „Na-
Adriamycin (75 mg/m2) zu einem palliativ besse- dir“ bezeichnet. Die Richtlinien für eine Nadir-
ren Therapieerfolg führt, ist Ziel der aktuellen angepasste Zytostatikadosierung sind in Ta-
EORTC-62012-Studie. belle II angegeben.
Im Falle neu auftretender Lungenmetastasen ist Die Nadir-angepasste Dosisreduktion gilt auch
in Abhängigkeit von Risikofaktoren (z. B. An- dann, wenn die Leukozyten- und Thrombozyten-
zahl, Resektabilität, krankheitsfreies Intervall) zahlen beim Beginn des nächsten Chemothera-
immer im Rahmen eines interdisziplinären Kon- piezyklus wieder auf Normalwerte angestiegen
sils die sofortige oder verzögerte Metastasekto- sind. Werden diese Normalwerte aber nicht er-
mie mit vorgeschalteter Chemotherapie zu erör- reicht, tritt eine Dosisanpassung der zytosta-
tern. tischen Therapie in Kraft, die sich an den Blut-
bildwerten bei Zyklusbeginn orientiert. Die
Für primär metastasierte Hochrisikopatienten
Empfehlungen hierzu enthält Tabelle III.
(≤ 65 Jahre) mit Weichteilsarkomen, die auf eine
konventionelle Chemotherapie (AI + G-CSF)
objektiv gut ansprechen (CR/PR), kann im
Rahmen eines Studienprotokolls eine anschlie-
ßende Hochdosis-Chemotherapie mit autologer
Stammzelltransplantation erfolgen (Protokoll
93/97).
Die für die einzelnen Tumorentitäten infrage
Tabelle II. Dosierung von Zytostatika.
kommenden Therapiestrategien unter Einbezie-
hung der systemischen Chemotherapie werden Minimale Zellzahl im Intervall Zytostatikadosis
im Kapitel „Interdisziplinäre Therapierichtlinien („Nadir“) im nächsten Zyklus
und Therapiepläne“ abgehandelt.
Leukozyten/ Thrombozyten/
mm2 mm2 Dosissteigerung
Richtlinien zur Anpassung der um 20% möglich
> 2000 > 100 000
Zytostatikadosierung
keine
2000–1000 100 000–50 000
Dosismodifikation
Zytostatika sollten nur von Ärzten, die die
Dosisreduktion um
Haupt- und Nebenwirkungen dieser Substanzen < 1000 < 50 000
20% erforderlich
genauestens kennen und die mit ihrem Umgang
Chemotherapie 75
Tabelle III. Dosisanpassung der zytostatischen Obwohl fast nach jeder zytostatischen Chemo-
Therapie. therapie mit einer mehr oder weniger ausgepräg-
ten Leukozytendepression gerechnet werden
Leukozyten/ Thrombozyten/ Dosierung
mm2 mm2 (% der Solldosis) muss, erscheint es dennoch nicht sinnvoll, auch
(vor Beginn) (vor Beginn) nach jeder Zytostatikaapplikation einen
knochenmarkstimulierenden Faktor zu verabrei-
> 4000 > 100 000 100% chen. Die Dynamik der Granulozytenzahl und
4000–3000 100 000–70 000 75% nicht ein isolierter Wert gibt Aufschluss über das
Risiko, eine Infektion zu erleiden. Das In-
3000–2000 70 000–50 000 50%
fektionsrisiko ist umso größer, je rascher der
< 2000 < 50 000 keine Therapie + Granulozytenabfall eintritt, je niedriger die Gra-
nulozytenwerte sind und je länger die Granulo-
* besser: Intervallverlängerung bis mindestens 75%
zytopenie anhält. Hieraus können die nachfol-
Dosis möglich
+ Knochenmarkregeneration abwarten bzw. weitere genden Anhaltspunkte für den Einsatz von
Diagnostik (KM-Punktion) knochenmarkstimulierenden Faktoren abgelei-
tet werden.
Unter den in Tabelle IV gegebenen Vorausset-
zungen werden die knochenmarkstimulierenden
Faktoren verabreicht, bis die Granulozytenzahl
Verwendung von Granulozytenkolonien
im peripheren Blut dauerhaft über 1000/µl ange-
stimulierenden Faktoren (G-CSF)
stiegen ist und für mindestens 48 Stunden Fie-
berfreiheit besteht. Bei verlängerter Gabe der
Zur Verkürzung der Dauer der zytostatikaindu-
Stimulationsfaktoren kann es zu einer stark
zierten Granulozytopenie bzw. zur primären
überschießenden Produktion von Granulozyten
Vermeidung einer stark ausgeprägten Granulo-
kommen. Bei einem zu frühen Absetzen kommt
zytopenie stehen knochenmarkstimulierende
es gelegentlich zu einem erneuten Abfall der
Faktoren zur Verfügung, die heute rekombinant
Granulozytenzahlen.
(d. h. gentechnologisch) hergestellt werden.
Die Stimulationsfaktoren dürfen frühestens 24
Granulozytenkolonien stimulierender Faktor =
Stunden nach Ende der zytostatischen Chemo-
rh-G-CSF
therapie gegeben werden.
Präparate: G-CSF = Neupogen®, Granocyte®
Die Dosierungen betragen z. B. für rh-G-CSF
oder Pegfilgrastim = Neulasta®
5 µg/kg Körpergewicht täglich einmal s.c. Für
Diese Substanzen erhöhen nicht nur die Zahl Pegfilgrastim (6 mg s.c.) ist eine einmalige Ap-
der Granulozyten im peripheren Blut, sie stei- plikation erforderlich.
gern zusätzlich die Funktion der reifen Granulo-
Für die Praxis der systemischen Chemotherapie
zyten wie Chemotaxis, Phagozytose und Abtö-
bei Sarkomerkrankungen kann folgendes Vor-
tung von Bakterien. Durch ihren Einsatz kann
gehen empfohlen werden:
insgesamt eine Risikominderung der zytostati-
schen Chemotherapie erreicht werden. Weniger
febrile Komplikationen oder schwere Infektio-
nen, kürzere Hospitalisationsdauer, geringerer Tabelle IV. Anhaltspunkt für den Einsatz von
Verbrauch von Antibiotika. rh-G-CSF bzw. Pegfilgrastim bei zytostatikabedingter
Folgende bei der zytostatischen Chemotherapie Leukozytopenie.
von Knochentumoren und Weichteilsarkomen Frühe Granulozytopenie
verwendete Zytostatika haben einen mäßig bis
stark ausgeprägten knochenmarkdepressiven Starke Granulozytopenie (≤ 500/µl)
Effekt: Adriamycin (= Doxorubicin), Cyclophos- Lange Granulozytopenie (≤ 1000/µl)
phamid, Cisplatin, Epirubicin, Etoposid, Ifosfa- Granulozytopenie und Fieber (≤ 1000/µl, > 38,5 °C)
mid, Dacarbacin (= DTIC), Methotrexat.
Bei der neoadjuvanten bzw. adjuvanten Chemo- Sarkom) und Weichteil-Sarkomen (Hoch-
therapie mit kurativer Intention sollte beim ers- risikogruppen) finden die knochenmarkstimu-
ten Zyklus unter Beachtung der Organfunktio- lierenden Faktoren Verwendung zur Ver-
nen (v. a. Niere, Leber) die volle empfohlene mehrung kolonienbildender hämatologischer
Dosis verabreicht werden. Bei Patienten, die im Stammzellen im peripheren Blut, die anschlie-
Rahmen eines Studienprotokolls behandelt wer- ßend in Zellseparationsverfahren angereichert
den, gelten grundsätzlich die im Protokoll fest- und gesammelt werden können. Diese können
gelegten Richtlinien für die Gabe von Wachs- nach sehr hoch dosierten Zytostatikaapplika-
tumsfaktoren. Ansonsten ist im Anschluss an tionen (= myeloablative Therapie) zur raschen
den ersten Chemotherapiezyklus die Gabe Regeneration der Knochenmarkfunktion an die
knochenmarkstimulierender Faktoren dann in- Patienten zurückgegeben werden (= autologe
diziert, wenn die in Tabelle IV genannten Krite- Stammzell-Transplantation).
rien zutreffen. Wenn ein Patient bekannterma-
ßen auf den ersten Chemotherapiezyklus mit
einer ausgeprägten Granulozytopenie reagiert Teil B: Verfahren zur Therapieoptimierung
hat, sollten im Anschluss an den zweiten und die
weiter folgenden Chemotherapiezyklen die Sti- Isolierte Extremitätenperfusion („isolated limb
mulationsfaktoren frühestens ab dem zweiten perfusion“ = ILP)
Tag nach Abschluss der Chemotherapie prophy-
laktisch gegeben werden. Das Ziel ist es hier, die Die isolierte arterielle Perfusion sarkomtragen-
Chemotherapie möglichst in voller Dosierung der Extremitäten mit antiproliferativ und biolo-
und zeitgerecht abzuschließen. Unter Beachtung gisch wirksamen Substanzen bietet die Möglich-
ökonomischer Grundsätze kann mit dem Beginn keit, hohe Dosen an den Tumor zu bringen, ohne
von Stimulationsfaktoren bis zum sechsten Tag eine entsprechende systemische Wirkung bzw.
nach dem Ende der zytostatischen Chemothera- Nebenwirkung zu erzeugen. Derselben hohen
pie abgewartet werden. Konzentration ist neben dem Tumor jedoch auch
die gesamte übrige Extremität ausgesetzt. Es
Bei der palliativen zytostatischen Chemothera- handelt sich um eine Behandlungsstrategie,
pie sollte unterschieden werden, ob eine remis- die präoperativ zur Tumorverkleinerung und
sionsinduzierende Behandlung durchgeführt Extremitäten erhaltenden Resektion oder post-
wird. Wenn durch eine befristete hoch dosierte operativ zur Vermeidung lokoregionärer Re-
zytostatische Chemotherapie die Remissionsin- zidive eingesetzt werden kann. Über die
duktion angestrebt wird, sollte so verfahren wer- umfangreichsten Erfahrungen verfügt die Ar-
den wie oben für die neoadjuvante Situation be- beitsgruppe um Eggermont an dem Daniel-den-
schrieben. Im palliativen Therapieansatz sollte Hoed-Cancer-Center in Rotterdam/Holland. Bei
eher eine Dosisreduktion durchgeführt werden, der ILP werden hohe Dosen von Tumornekrose-
sodass die Gabe von knochenmarkstimulieren- faktor (TNFα), Melphalan (= Alkeran) und γ-
den Faktoren für nachfolgende Therapiezyklen Interferon (IFN-γ) eingesetzt, wobei durch den
nicht erforderlich wird. komplett isolierten Extremitätenkreislauf mit
Eine über die routinemäßig empfohlenen Dosie- Oxygenierung (Herz-Lungen-Maschine) eine
rungen hinaus gehende zytostatische Chemothe- zehnfache Dosisapplikation von TNFα im Ver-
rapie mit anschließender regelmäßiger Verwen- gleich zu der systemisch maximal tolerierten Do-
dung von knochenmarkstimulierenden Faktoren sis (MTD) gegeben werden kann (1). Klinische
(„rescue“) zum Schutz vor stark ausgeprägten und pathohistologische Remissionen wurden bei
Granulozytopenien muss wissenschaftlichen Stu- 20 von 45 (44%) Patienten mit primären Sarko-
dien vorbehalten bleiben, da die therapeutische men oder Rezidivtumoren beobachtet. Eine Ex-
Überlegenheit eines solchen Vorgehens bisher tremitäten erhaltende Operation war in den
nicht gesichert werden konnte. meisten Fällen möglich (Amputationen = 16%).
In einer nachfolgenden Studie des Netherland
Ebenfalls in klinischen Therapiestudien bei be- Cancer Center mit alleiniger Gabe von TNFα
stimmten Formen der Knochentumoren (Ewing- und Melphalan bei 49 Patienten war die Rate an
Chemotherapie 77
kompletten (8%) und partiellen (55%) Remis- den Nachweis erbracht, dass die Temperaturer-
sionen überzeugend, sodass auf die Gabe von höhung einen direkten zytotoxischen Effekt auf
IFN-γ heute verzichtet wird (2). In Bezug auf das Tumorgewebe dosisabhängig nachweisen
den Wirkungsmechanismus von TNFα im Rah- lässt. Darüber hinaus wird die Effektivität der
men der ILP weisen die Ergebnisse darauf hin, Zytostatika durch die Temperaturerhöhung im
dass neben direkten Schäden im tumorversor- Tumor gesteigert. In den letzten Jahren konnte
genden Gefäßsystem auch der Induktion von zusätzlich der experimentelle Nachweis erbracht
Apoptose im Endothel eine wichtige Rolle zu- werden, dass Hitze-Schock-Proteine (HSP) aus
kommt. Tumorzellen zu einer spezifischen Immunogeni-
tätssteigerung führen können.
Regionale hypertherme Perfusion Für lokal fortgeschrittene Sarkome der Extre-
mitäten und des Beckens (Stadium IIA–IIIB)
Schlag et al. (1993) behandelten 18 ausgewählte liegen im Rahmen der präoperativen Behand-
Hochrisikopatienten mit isolierter hyperthermer lungskonzepte für RHT und Bestrahlung Daten
Extremitätenperfusion (Melphalan + Cisplatin + der Duke University, USA, über das histopatho-
Adriamycin, Gewebetemperatur: 39 °C). Sieben logische Downsizing vor. Insgesamt wurden 45
Patienten entwickelten später ein Lokalrezidiv. Patienten präoperativ in einer Fraktionierung
Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 30 von 5 × 1,8 Gy/Woche bis zu einer Gesamtdosis
Monaten lebten noch 94% der Patienten. von 50,4 Gy bestrahlt. Die Hälfte der Patienten
wurde zweimal wöchentlich im Anschluss an die
Rossi et al. (1994) berichten über eine „Hyper-
Bestrahlung hyperthermiert, die andere Hälfte
therme antiblastische Perfusion“ (HAP) bei Pa-
einmal wöchentlich. Bezogen auf das histopatho-
tienten mit Extremitätensarkomen. Eine intraar-
logische Downsizing nach dem Regressionssche-
terielle Adriamycin-Gabe zusammen mit einer
ma von Suit ergab sich in der Patientengruppe,
einstündigen Erwärmung der perfundierten Re-
die zweimal wöchentlich hyperthermiert wurde,
gion auf 40,5 – 42,6 °C ergab bei 16 Patienten
ein signifikant höheres Ansprechen (79%) als in
eine mehr als 50%ige Nekrose des Tumors und
der Gruppe, die einmal wöchentlich hyperther-
bei 20 Patienten war eine extremitätenerhalten-
miert wurde (38%). Die klinische Ansprechrate
de Operation möglich.
(CR + PR) war in beiden Gruppen mit circa
Insgesamt zielen die Strategien einer isolierten 30% weitgehend gleich (6).
Extremitätenperfusion bei lokal fortgeschrit-
In Kombination mit präoperativer systemischer
tenen, nicht-resektablen Weichteilsarkomen in
Chemotherapie (EIA = Etoposid + Ifosfamid +
erster Linie auf eine bestmögliche lokale Kon-
Adriamycin) konnten in Phase-II-Studien bei
trolle, gefolgt von Extremitäten erhaltender Re-
Erwachsenen und Kindern (RHT-91, RHT-95)
sektion, um eine ansonsten unmittelbar notwen-
ermutigende Ergebnisse erzielt werden (8, 9).
dige Amputation zu vermeiden. Das Konzept
Bei primär inoperablen Patienten mit Hochrisi-
beinhaltet keine systemisch wirksame Chemo-
ko-Weichteilsarkomen (Becken, Stamm, proxi-
therapie zur Prävention bzw. Therapie von Fern-
male Extremität) konnte nach Thermochemo-
metastasen, deren Inzidenz die Gesamtprognose
therapie eine Resektionsmöglichkeit bei 70%
der Patienten beeinflusst.
der Patienten erreicht werden. Bei 62% der Pa-
tienten konnte Tumorfreiheit erreicht werden.
Regionale Tiefenhyperthermie (RHT) Von den 59 Patienten, die im Rahmen der RHT-
(Modellvorhaben nach § 26 Abs. 1 BPflV) 91-Studie behandelt wurden, leben nach einer
medianen Beobachtungszeit von 80 Monaten
Mit modernen Ringapplikatoren kann eine Tu- noch 49% (8). Patienten mit initialem Anspre-
morregion (Abdomen, Becken, Stamm, Extre- chen (CR/pCR, PR) auf die präoperative Kom-
mitäten) durch externe Anwendung von elektro- binationstherapie zeigen ein deutlich verbesser-
magnetischen Feldern gezielt in dem Bereich tes 5-Jahres-Überleben (75%) gegenüber der
von 40 – 44 °C überwärmt werden (z. B. BSD Gesamtgruppe der Patienten (10). Diese relativ
2000-System) (5). Präklinische Ergebnisse haben günstigen Überlebenschancen gelten insbeson-
dere auch für sonst schwer angehbare primäre, tic perfusion with doxorubicin in patients with
retroperitoneale Sarkome und in der Rezidiv- intermediate or high grade limb sarcomas. Cancer
73: 2140–2146
situation.
5 Wust P, Hildebrandt B, Sreenivasa G et al (2002)
Um den Stellenwert der regionalen Tiefenhyper- Hyperthermia in combined treatment of cancer.
thermie im Gesamtkonzept der Behandlung von Lancet (Oncol) 3: 487–497
6 Leopold KA, Harrelson J, Prosnitz L et al (1989)
Weichteilsarkomen zu definieren, wird eine ko-
Preoperative hyperthermia and radiation for soft
operative Phase-III-Studie (EORTC 62961/ tissue sarcomas: advantage of two vs one hyper-
ESHO RHT-95) durchgeführt, in der identische thermia treatments per week. Int J Radiat Oncol
Therapiekonzepte jedoch mit und ohne regio- Biol Phys 16: 107–115
nale Tiefenhyperthermie verglichen werden. Die 7 Issels RD, Prenninger SW, Nagele A et al (1990)
zweite Interimsanalyse mit > 240 randomisierten Ifosfamide plus etoposide combined with regional
hyperthermia in patients with locally advanced sar-
Patienten wird im Juni 2004 erfolgen.
comas: a phase II study. J Clin Oncol 8: 1818–1829
8 Issels RD, Abdel-Rahman S, Wendtner C et al
Literatur (2001) Neoadjuvant chemotherapy combined with
regional hyperthermia (RHT) for locally advanced
1 Eggermont AM, Schraffordt Koops H, Klausner primary or recurrent high-risk adult soft-tissue sar-
JM et al (1997) Isolation limb perfusion with tumor comas (STS) of adults: long-term results of a phase
necrosis factor alpha and chemotherapy for advan- II study. Eur J Cancer 37: 1599–1608
ced extremity soft tissue sarcomas. Semin Oncol 24: 9 Romanowski R, Schott C, Issels R et al (1993) Re-
547–555 gional hyperthermia with systemic chemotherapy
2 Noorda EM, Vrouenraets BC, Nieweg OE et al in children and adolescents: feasibility and clinical
(2003) Isolated limb perfusion with tumor necrosis follow-up of 34 intensively pretreated patients with
factor-a and melphalan for patients with unresecta- prognostically unfavorable tumor diseases. Klin Pa-
ble soft tissue sarcoma of the extremities. Cancer diatr 205: 249–256
98: 483–490 10 Wendtner CM, Abdel-Rahman S, Krych M et al
3 Schlag PM, Kettelhack C (1993) Soft tissue sarco- (2002) Response to neoadjuvant chemotherapy
ma: isolated hyperthermic extremity perfusion. combined with regional hyperthermia predicts
Technique and indications. Chirurg 64: 455–460 long-term survival for adult patients with retroperi-
4 Rossi CR, Vecchiato A, Foletto M et al (1994) Pha- toneal and visceral high-risk soft tissue sarcomas. J
se II study on neoadjuvant hyperthermic-antiblas- Clin Oncol 20: 3156–3164
014_855_kap17_Issels_079.qxd 02.07.2004 12:02 Seite 79

Interdisziplinäre Therapierichtlinien und Therapiepläne

R. Issels
Das Bemühen um eine optimale Behandlungs- tuelle Wissensstand aller beteiligten Disziplinen
strategie für maligne Knochentumoren und in vollem Umfang Eingang in die Planung der
Weichteilsarkome stellt für die interdisziplinäre Individualtherapie findet.
Zusammenarbeit der verschiedenen Fachberei-
Klinische Fortschritte bei der Behandlung dieser
che eine Herausforderung dar. Ähnlich wie bei
Tumorentitäten können nur im Rahmen von
anderen soliden Tumoren hat die Therapie zwei
kontrollierten Studien erzielt werden. Hier er-
Zielpunkte: die optimale Tumorkontrolle und
halten Patienten mit definierten Risikofaktoren
die rechtzeitige Prävention einer Fernmetasta-
aufgrund zum Teil unbefriedigender Behand-
sierung. Aufgrund der relativen Seltenheit und
lungsergebnisse nach dem Zufallsprinzip eine
der Heterogenität von Sarkomen liegt das
zur Standardtherapie ergänzende Komponente
Hauptproblem bei der Therapie in der leider oft
und werden einheitlich nach einem definierten
unzureichenden Erfahrung im Umgang mit die-
Therapieplan behandelt (so genannte Therapie-
sen Tumoren. Häufig ist für den therapeutischen
optimierungsprotokoll = TOP). Andererseits
Erfolg bei diesen Erkrankungen entscheidend,
darf in keinem Fall das wissenschaftliche Interes-
dass bereits zum Zeitpunkt der Erstpräsentation
se an neuartigen Fragestellungen zur Leitschnur
eines Patienten mit dem Verdacht auf ein Sar-
der Patientenaufklärung werden. Daher muss
kom die weitere Planung der diagnostischen und
der Patient über das Standardvorgehen und die
therapeutischen Maßnahmen interdisziplinär
zu erwartenden Risiken sowie Therapieergeb-
festgelegt werden. Hierzu ist der unmittelbare
nisse informiert werden, bevor die Möglichkei-
Kontakt des behandelnden Arztes zu einem kli-
ten einer Teilnahme am Studienprotokoll disku-
nischen Zentrum notwendig, in dem eine ausrei-
tiert wird (informed consent).
chende Erfahrung in der Behandlung von
Knochentumoren und Weichteilsarkomen be- In der Verfassung der interdisziplinären Thera-
steht. pierichtlinien und der Angabe von Therapie-
plänen wurde darauf Wert gelegt, dem klinisch
In dem folgenden Abschnitt werden die thera-
tätigen Kollegen praktische Entscheidungshilfen
peutischen Richtlinien für Standardverfahren
für die Therapiefestsetzung in die Hand zu
und Studienprotokolle gemeinsam abgehandelt.
geben. Es war ein Anliegen, die notwendigen
Dies erscheint notwendig, da in den meisten Fäl-
Voraussetzungen für eine mögliche Aufnahme
len ein Patient mit einem malignen Knochentu-
des Patienten in eine kontrollierte Therapie-
mor oder Weichteilsarkom auch im Rahmen ei-
studie als Option bei den einzelnen Krankheits-
nes Studienprotokolls behandelt werden kann.
bildern zu erläutern und mit diesem Wissen die
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der
Kontaktaufnahme zu dem Therapiezentrum zu
Befundkonstellation unter Berücksichtigung von
erleichtern.
Risikofaktoren ist heute entscheidend, da nur
auf diese Weise sichergestellt wird, dass der ak-
015_855_kap13_Nathrath_080-085.qxd 15.07.2004 11:04 Seite 80

Osteosarkom
M. Nathrath, M. Schlemmer, S. Burdach
Definition, Epidemiologie, Inzidenz, Lokalisation, Metastasierung

Altersverteilung, Genetik
Am häufigsten sind die langen Röhrenknochen
Das konventionelle Osteosarkom ist ein primär betroffen, bevorzugt der distale Femur und die
intramedullär wachsender hoch maligner Tumor proximale Tibia, die zusammen mit etwa 60%
und durch die Produktion von Osteoid charakte- beteiligt sind, sowie der proximale Humerus.
risiert. Er ist der häufigste maligne Tumor des Hierbei sind üblicherweise die Metaphysen
Skelettsystems mit einer geschätzten Inzidenz (> 90%) und seltener die Diaphysen (< 9%) be-
von etwa sechs Erkrankungen/1 Million Einwoh- troffen, eine primäre Beteiligung der Epiphysen
ner/Jahr. Die Erkrankung hat einen Häufigkeits- tritt nur in Ausnahmefällen auf.
gipfel im zweiten Lebensjahrzehnt, etwa 60%
In 15 – 20% der Fälle (bei Kindern und Jugend-
aller Osteosarkomerkrankungen treten bei Pa-
lichen < 10%) sind die flachen Knochen des
tienten < 25 Jahre auf. Das Verhältnis von männ-
Achsenskeletts (Becken, Wirbelsäule) beteiligt.
lichen zu weiblichen Patienten beträgt 3 : 2.
Osteosarkome des Gesichtsschädels sind mit 7%
Unter den kindlichen Tumoren haben die Osteo-
relativ selten, treten in höherem Alter auf und
sarkome einen Anteil von etwa 2,4%, dies ent-
haben einen weniger aggressiven Verlauf als die
spricht in Deutschland einer Häufigkeit von
Extremitätentumoren. Etwa 15 – 20% der Pa-
etwa 150 Neuerkrankungen pro Jahr. Ungefähr
tienten weisen initial bereits eine manifeste
30% der Osteosarkome treten bei über 40-jäh-
Metastasierung auf, meist in die Lunge, seltener
rigen Patienten auf. Gelegentlich liegt eine Prä-
in das Skelettsystem, aber auch bei den Patien-
disposition wie eine Paget-Erkrankung, ein Li-
ten ohne sichtbare Metastasen muss man in etwa
Fraumeni-Syndrom (= Keimbahnmutation des
80% von einer bereits erfolgten Mikrometasta-
Tumorsuppressorgens p53) oder eine vorange-
sierung ausgehen.
gangene Bestrahlung vor.
Eine pathognomonische genetische Verände-
rung, wie sie für den Ewing-Tumor typisch ist, Klinische Präsentation
fehlt beim Osteosarkom, das vielmehr eine Viel-
zahl struktureller und nummerischer chromoso- Symptome entwickeln sich über einen Zeitraum
maler Aberrationen aufweist. Die Bedeutung von mehreren Wochen bis Monaten. Schmerzen
von Genen, die als Regulatoren im Zellzyklus sind neben einer lokalen Schwellung das führen-
wichtig sind – wie RB1 und p53 –, ist bereits be- de, wenngleich unspezifische und meist zunächst
legt, andere für die Tumorentstehung wichtige verharmloste Symptom und werden häufig als
Tumorsuppressor-Genloki wurden über Allel- tief und bohrend beschrieben. 5 – 10% der Pa-
verlustkartierungen identifiziert. Nicht alle rele- tienten präsentieren sich mit einer pathologi-
vanten Gene konnten bisher charakterisiert wer- schen Fraktur.
den (4, 5).
Osteosarkom 81
Diagnostik Prognose
Die Diagnose wird durch die Biopsie gestellt. Die primäre Metastasierung hat neben der Tu-
Nicht pathognomonisch, aber hinweisend ist die morgröße und dem Ansprechen auf die Chemo-
radiologische Diagnostik. Meist zeigt sich über- therapie den wichtigsten Einfluss auf die Prog-
sichtsradiologisch eine Mischung aus osteolyti- nose der Erkrankung.
schen und osteoblastischen Läsionen, zusammen
Trotz großer Fortschritte in der Therapie – die 5-
mit einer Destruktion der Kortikalis und einer
Jahres-Überlebensrate liegt mit multimodalen
Tumorausdehnung in das Weichgewebe. Verkal-
Therapieschemata bei 60–70% – ist die Progno-
kungen im Weichgewebe und periostale Rektio-
se für primär metastasierte oder rezidivierte Tu-
nen mit Abhebung des Periosts („Codman-
morerkrankungen schlecht und liegt deutlich un-
Dreieck“) sind typische radiologische Befunde.
ter 50%, wobei primäre Lungenmetastasen im
Die exakte Bestimmung der Tumorausdehnung
Vergleich zu Metastasen an anderen Organen
vor allem im Hinblick auf die Beziehung zu
eine bessere Prognose haben (40% versus < 20%
Gefäßnervenstraßen durch eine standardisierte
rezidivfreies 5-Jahres-Überleben) (2).
MRT-Untersuchung ist von entscheidender Be-
deutung für die spätere Operationsplanung. Bei Patienten mit lokalisiertem Osteosarkom ist
Wichtig ist die Darstellung des gesamten tumor- das histologische Ansprechen auf die neoadju-
tragenden Knochens mit beiden angrenzenden vante Chemotherapie, das vom Pathologen an-
Gelenken zum Ausschluss so genannter Skip-Lä- hand des Operationspräparates beurteilt wird,
sionen. Die weitere Staging-Diagnostik umfasst als der wichtigste einzelne Prognosefaktor aner-
eine Computertomographie der Lunge zum Aus- kannt (2, 3) und wird zusammen mit der initialen
schluss von Lungenmetastasen und eine Tm99- Tumorgröße für die postoperative Chemothera-
Skelettszintigraphie (besser: 3-Phasen-Skelett- piestratifizierung verwendet. Im deutschsprachi-
szintigraphie, um das Ansprechen bei einer gen Raum wird das histologische Ansprechen
Verlaufskontrolle „zur Halbzeit“ der präoperati- auf Chemotherapie vom Pathologen am Opera-
ven Chemotherapie und unmittelbar vor OP be- tionspräparat mittels einer 6-Grad-Skala nach
urteilen zu können) zum Ausschluss anderer Ma- Salzer-Kuntschik klassifiziert (7). Bei „Respon-
nifestationen am Skelett. dern“ weist das Tumorgewebe einen Anteil
nekrotischer Tumorzellen zu über 90% auf, bei
Spezifische Tumormarker fehlen, bestimmte Se-
„Non-Respondern“ weist der Tumor > 10% vi-
rummarker (alkalische Phosphatase und LDH)
tale Tumorzellen auf.
können erhöht nachweisbar sein. Verschiedene
Blutuntersuchungen (wie Blutbild, Elektrolyte, In Abhängigkeit vom Ansprechen des Tumors
LDH, Kreatinin-Clearance und Virustiter) sowie auf Chemotherapie und von der Radikalität der
technische Untersuchungen (EKG, Herzecho, Operation liegt die Lokalrezidivrate zwischen
Tonaudiogramm und Lungenfunktion) gehören 1,1 und 13,5% (2, 6). Es sollte daher das anhand
zum prätherapeutischen Basisprogramm. des klinischen Verlaufs und der Bildgebung veri-
fizierte Therapieansprechen in die Operations-
Alle Untersuchungen sollten unbedingt in einem
planung mit einbezogen werden.
dafür spezialisierten Zentrum erfolgen, um die
Zeitspanne zum Beginn der Chemotherapie so
kurz wie möglich zu halten.
Interdisziplinäre Diagnose und
Nach der Diagnosesicherung durch die Biopsie Behandlungsschritte
erfolgt eine präoperative („neoadjuvante“) Che-
motherapie, die sowohl einer Verbesserung der
Die Therapiestrategie des Osteosarkoms ist in
systemischen Tumorkontrolle wie auch der loka-
Abbildung 1 gezeigt. Die Kombination aus syste-
len Kontrolle – Tumorverkleinerung und damit
mischer Therapie (Chemotherapie) und lokaler
bessere Abgrenzbarkeit zum umgebenden Ge-
Therapie sind die entscheidenden Säulen für die
webe – dient.
Behandlungsstrategie des Osteosarkoms: Allei-
nige radikale Operation führt nur in 10 – 15%
M. Nathrath, M. Schlemmer, S. Burdach 82
der Fälle zu einer Langzeitheilung aufgrund der der Prozentsatz Extremitäten erhaltender Ope-
frühzeitig erfolgten Mikrometastasierung. Bei rationen liegt bei inzwischen über 80%.
Osteosarkomen, die zwar chemotherapiert, aber
Die Nachfolgestudie EURAMOS, die ab 2004
nach onkologischen Gesichtspunkten nicht radi-
Gültigkeit hat, ist eine Kooperationsstudie ver-
kal operiert werden – insbesondere bei schlech-
schiedener internationaler Studien in Amerika,
tem Ansprechen des Tumors auf die präopera-
Skandinavien und Großbritannien.
tive Chemotherapie – verschlechtern sich die
Heilungschancen aufgrund des erhöhten Risikos Studienzentrale in Deutschland ist Münster
eines Lokalrezidivs deutlich. (Studienleiter PD Dr. St. Bielack, E-Mail:
coss@uni-muenster.de).
Therapie Die präoperative, neoadjuvante Chemotherapie
beinhaltet die Therapieelemente Methotrexat,
Die Therapie des Osteosarkoms erfolgt multidis- Doxorubicin und Cisplatin, das in der COSS 96
ziplinär und bezieht so die systemischen und lo- präoperativ verwendete Ifosfamid ist nicht mehr
kalen Manifestationen des Osteosarkoms ein. vorgesehen (siehe Therapieübersicht Abbildung
Chemotherapie und Chirurgie erfolgen im Rah- 2). Nur in Ausnahmefällen (bei Tumorwachstum
men der Osteosarkomstudie, die bisher vor al- unter Therapie, lebensbedrohlichen Nebenwir-
lem im deutschsprachigen Raum (Deutschland, kungen der Therapie) muss gegebenenfalls –
Österreich, Schweiz) durchgeführt wurde (COSS nach Rücksprache mit der Studienleitung – von
= Cooperative Osteosarkom Studie). Mit diesem diesem Vorgehen abgewichen und die Operation
Therapieansatz wurde bei nicht-metastasierten vorgezogen werden. Die sich an die erste Phase
Osteosarkomen ein krankheitsfreies Langzeit- der Therapie anschließende Operation muss
überleben in etwa 60 – 70% der Fälle erreicht, unter onkologisch-radikalen Gesichtspunkten
Bildgebung
(lokal und systemisch)
Biopsie
Neoadjuvante Chemotherapie
Lokaltherapie
(radikale, möglichst Extremitäten erhaltende Operation,
gegebenenfalls Operation der Lungenmetastasen in Woche 14–19)
Histologische Evaluation des Therapieansprechens
Adjuvante Chemotherapie
(Intensität in Abhängigkeit vom Therapieansprechen)
Abbildung 1. Schematischer Überblick über das therapeutische Vorgehen bei Osteosarkom.

Osteosarkom 83
MAP
3 4 5 6
2 G R A A
A = Doxorubicin 75 mg/m /course O A P M M P M M A M M A M M
P = Cisplatin 120 mg/m2/course O N 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D
M = Methotrexate 12 mg/m2/course O
E = Etoposide 500 mg/m2/course R M
I = Ifosfamide 14 mg/m2/course E I MAPifn
S S
i = Ifosfamide 9 mg/m2/course P E 3 4 5 6
Ifn = Interferon-a 0.5-1.0 mg/kg/weekly O
A A
N
P M M P M M A M M A M M ifn ...... ifn
S
E 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 104
S
cycle
1 2 U
R Evaluation
A A G of histological
P M M P M M E response
week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MAP
R
Y 3 4 5 6
11
P R A A
O A P M M P M M A M M A M M
O N 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
R D
O
R M
E I MAPIE
S S
P E 3 4 5 6 7 8 9
O
A I A I A I A
N
P M E M i M E M P M E M i M M
S
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
E
Abbildung 2. EURAMOS-Therapieübersicht.
Patienten mit primärer Operation: adjuvante Chemotherapie
Gutes und intermediäres Ansprechen (< 50 % vitale Tumorzellen)
Patienten ohne primäre Operation:

Neoadjuvante und adjuvante Chemotherapie
Sehr schlechtes Ansprechen (> 50 % vitale Tumorzellen)
M = MTX 8 g/m2 4h i.v. + leukovorin rescue

A = Doxorubicin 60 mg/m2/24h i.v. DI
P = Cisplatin 100 mg/m2/72h i.v. DI
I = Ifosfamid 2x3 g/m2/je 1h i.v. KI
Abbildung 3. Therapieübersicht EURO-B.O.S.S. / COSS.

M. Nathrath, M. Schlemmer, S. Burdach 84
durchgeführt werden, es ist eine weite bzw. radi- durchzuführen und der individuellen Situation
kale Resektion anzustreben. Hierbei muss das des Patienten anzupassen.
klinische und durch die Bildgebung verifizierte
Therapieansprechen in die Entscheidung einer
„limb-salvage procedure“ mit einbezogen wer- Rezidivtherapie
den (siehe auch Kapitel zur Endoprothetik).
Postoperativ wird die Therapie in Abhängigkeit Die meisten Rezidive treten in den ersten beiden
des histologisch verifizierten Tumoransprechens Jahren auf, Spätrezidive nach fünf Jahren sind
stratifiziert. In der Gruppe mit gutem Anspre- selten. Vom Rezidiv sind in erster Linie die Lun-
chen auf die präoperative Chemotherapie kom- gen, seltener das Skelettsystem oder andere
men erneut die Medikamente Doxorubicin, Cis- Lokalisationen betroffen. Patienten mit einem
platin und Methotrexat (MAP) zum Einsatz. Als frühem Rezidiv (≤ 18 Monate nach Diagnose-
neuer Therapieansatz ist in der Standardrisiko- stellung) weisen eine schlechtere Prognose auf
gruppe eine Randomisierung in die Erhaltungs- (5-Jahres-Überleben von 11%) als Patienten mit
Chemotherapie mit Interferon vorgesehen. Für einem späten Rezidiv (5-Jahres-Überleben von
die Patienten mit einem schlechten Ansprechen 34%), Patienten mit solitären Metastasen haben
auf die präoperative Chemotherapie konnte bis- eine bessere Prognose als Patienten mit multip-
her keine überlegene Therapie gefunden wer- len Metastasen (38% versus 15% 5-Jahres-Über-
den. In der neuen Studie ist eine randomisierte leben) (1). Von entscheidender Bedeutung für
Prüfung der konventionellen Chemotherapie eine kurative Chance ist die radikale Operation
(MAP) gegen die zusätzliche Gabe von Ifosfa- sämtlicher Rezidivherde, nur eine vollständige
mid und Etoposid vorgesehen (Abbildung 2). Tumorentfernung führt zu einem Langzeitüber-
leben. Bei fehlender Operabilität sollte eine
Neu ist ab 2004 ein eigenes Therapieprotokoll
Strahlentherapie erwogen werden. Der Stellen-
für ältere Patienten (> 40 Jahre), das EURO-
wert der Chemotherapie beim Rezidiv ist limi-
B.O.S.S., das auch für „ähnliche“ Knochensar-
tiert. Die derzeitigen Empfehlungen der COSS-
kome (MFH, Leiomyosarkom, dedifferenziertes
Studie befürworten Carboplatin/VP16, im
Chondrosarkom, Angiosarkom, Fibrosarkom)
EURAMOS-Protokoll wird Ifosfamid/Etoposid
offen ist. Die Therapie umfasst analog zum
den Patienten empfohlen, die diese Kombination
COSS-Protokoll die Medikamente Methotrexat,
bisher nicht erhalten haben.
Doxorubicin, Cisplatin und Ifosfamid. Für
die postoperative Stratifizierung ist wiederum Acknowledgement: Wir danken der EURA-
das Therapieansprechen von Bedeutung, hier MOS und der EURO-B.O.S.S.-Studiengruppe
werden aber ≥ 50% bzw. < 50% vitale Tumor- und insbesondere Herrn PD Dr. S. Bielack für
zellen als Entscheidungsgrundlage für die folgen- die Möglichkeit, die uns freundlicherweise zur
de Chemotherapie genommen (Abbildung 3). Verfügung gestellten Therapieübersichten der
Die Behandlung eines Osteosarkoms im Rah- noch nicht offiziell publizierten Therapieproto-
men eines derartigen Therapieprotokolls sollte kolle hier abzudrucken.
ausschließlich in dafür spezialisierten Zentren
erfolgen.
Literatur
Kontrolluntersuchungen 1 Bielack SS, Kempf-Bielack B, Branscheid D et al
(2003) Relapsed osteosarcoma: An analysis of 576
Nach Abschluss der Chemotherapie sollte nach Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS)
drei Monaten eine Kontrolle lokal und bezüglich patients. Proc Am Soc Clin Oncol 22: 822
einer Fernmetastasierung mittels MR und CT 2 Bielack SS, Kempf-Bielack B, Delling G et al (2002)
Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of
durchgeführt werden. Die Kontrollen (vor allem
the extremities or trunk: an analysis of 1,702 pa-
bezüglich eines lokalen Rezidivs und einer pul- tients treated on neoadjuvant cooperative osteo-
monalen Metastasierung) sind im ersten und sarcoma study group protocols. J Clin Oncol 20(3):
zweiten Jahr vierteljährlich, danach halbjährlich 776–790
Osteosarkom 85
3 Davis AM, Bell RS, Goodwin PJ (1994) Prognostic sor gene in the chromosome 18 region genetically
factors in osteosarcoma: a critical review. J Clin On- linked with Paget disease of bone. Am J Hum Ge-
col 12(2): 423–431 net 63(3): 817–824
4 Nathrath MH, Kuosaite V, Rosemann M et al 6 Rodriguez-Galindo C, Shah N, McCarville MB et al
(2002) Two novel tumor suppressor gene loci on (2004) Outcome after local recurrence of osteosar-
chromosome 6q and 15q in human osteosarcoma coma: the St. Jude Children’s Research Hospital ex-
identified through comparative study of allelic im- perience (1970–2000). Cancer 100(9): 1928–1935
balances in mouse and man. Oncogene 21(38): 7 Salzer-Kuntschik M, Brand G, Delling G (1983) De-
5975–5980 termination of the degree of morphological regres-
5 Nellissery MJ, Padalecki SS, Brkanac Z et al (1998) sion following chemotherapy in malignant bone tu-
Evidence for a novel osteosarcoma tumor-suppres- mors. Pathologe 4(3): 135–141
016_855_kap18_Sauer_086-087.qxd 15.07.2004 11:05 Seite 86

Chondrosarkom
H. Sauer, R. Issels
Allgemeine Informationen Ewing-Sarkom und andererseits mesenchymale

Elemente. Sie sind chemo- und strahlenthera-
Chondrosarkome treten am häufigsten zwischen piesensibel. Es wird dasselbe Vorgehen empfoh-
dem 4. und 6. Lebensjahrzehnt auf. Sie machen len, das für die Ewing- oder Weichteilsarkome in
circa 10% aller malignen Knochentumoren aus. den GPO- bzw. Erwachsenen-Studienprotokol-
Bevorzugte Lokalisation (circa 70%) ist das len beschrieben wird. Die 5- bzw. 10-Jahres-
Becken. Bei niedrigem Malignitätsgrad (z. B. Überlebensraten liegen bei 55 bzw. 27%.
Grad 1) können Chondrosarkome lange lokal
und knochendestruierend wachsen. Es sind pri-
märe von sekundären Chondrosarkomen zu Interdisziplinäre Behandlungsrichtlinien
unterscheiden. Sekundäre Chondrosarkome ent-
wickeln sich aus benignen Chondromen oder Das Chondrosarkom stellt eine besondere He-
Exostosen, die bevorzugt stammnah im Erwach- rausforderung für die operative Behandlung ma-
senenalter entarten können. In 6–10% der Fälle ligner Knochentumoren dar, da es bisher kein
kommen Mischtumoren mit anderen mesenchy- adäquates Chemotherapieschema gibt und für
malen Komponenten vor (z. B. MFH, Rhabdo-, die Strahlentherapie nur begrenzt positive Er-
Fibro-, undifferenziertes Sarkom oder Osteosar- fahrungen mit hochenergetischer Radiatio vor-
kom). liegen. Die Prognose des Chondrosarkoms wird
bestimmt durch eine optimale weite bzw. radika-
Eine Progression oder ein Rezidiv kann das Bild
le Resektionstechnik, den Grad der Malignität
eines weniger differenzierten Tumors zeigen, in
sowie die Lokalisation des Tumors. Nach Opera-
dem der Anteil an fibrosarkomähnlichen Struk-
tionen kommt es häufig zu Rezidiven, sodass pri-
turen zunimmt (= Dedifferenzierung niedrig-
mär bei G1-/G2-Tumoren auch große Eingriffe
maligner Chondrosarkome).
gerechtfertigt erscheinen, um die Region mög-
Nicht verwechselt werden darf das Chondrosar- lichst definitiv tumorfrei zu machen und damit
kom mit einem chondroplastischen Osteosar- ein Lokalrezidiv zu verhindern. Abbildung 1
kom. Wenn in einem Sarkom Tumorosteoid fasst die Therapiestrategie bei Chondrosarko-
nachgewiesen wird, handelt es sich um einen men zusammen.
osteogenen Prozess, und es müssen die für das
Bei der besonderen Lokalisation im Bereich des
Osteosarkom geltenden Therapieprotokolle ein-
Gesichts- bzw. Hirnschädels handelt es sich meist
gehalten werden.
um besser differenzierte niedrigmaligne Tumo-
Wichtig ist es, die Sonderform des mesenchy- ren mit einem hohen Anteil an myxoiden Struk-
malen Chondrosarkoms zu erkennen. Diese Tu- turen. Da ausgedehnte Operationen in dieser
moren kommen im Skelettsystem, aber auch Region zu erheblichen Verstümmelungen führen
extraossär vor und enthalten kleinzellige, ana- und eine hoch dosierte konventionelle Bestrah-
plastische sowie spindelzellige Elemente. Sie zei- lung wenig erfolgreich und sehr nebenwirkungs-
gen damit einerseits ähnliche Strukturen wie das reich ist (Schädigung von Gehirn und Hirn-
016_855_kap18_Sauer_086-087.qxd 15.07.2004 11:05 Seite 87
Chondrosarkom 87
Biopsie/Histologie
Chondrosarkom
DD: chondro- (Grad 1–2) DD: mesenchymales
plastisches Chondrosarkom
Osteosarkom (Grad 3)
onkologisch radikale Operation
des Primärtumors, eines Rezidivs
und gegebenenfalls
auch von Fernmetastasen
bei Dedifferenzierung (Grad 3)

oder Metastasierung mit rascher
Progression: erst zytostatische
Behandlung Chemotherapie wie Behandlung
wie bei Weichteilsarkomen wie hochmaligne
Osteosarkom ± Bestrahlung, ± Operation Weichteilsarkome
Abbildung 1. Interdisziplinärer Therapieplan bei Chondrosarkomen.
nerven), ist eine Protonenbestrahlung empfoh- Das entdifferenzierte Chondrosarkom, in 60%

len worden. der Fälle in langen Röhrenknochen und in 40%
der Fälle im Achsenskelett lokalisiert, kann
Bei der Biopsie des Chondrosarkoms ist be- wegen seiner hochmalignen Infiltrationstendenz
sonders sorgfältig zu beachten, dass es zu keiner und Metastasierung in nur weniger als 40% radi-
Kontamination der Umgebung kommt, da hier- kal entfernt werden. Demzufolge ist eine Über-
durch unmittelbar eine lokale Dissemination des lebenszeit von nur 15 Monaten in 80% der Fälle
Tumors eintreten kann. das Ergebnis.
Bei niedrigem Malignitätsgrad sind entspre-
chend dem Vorgehen beim Osteosarkom Extre- Chemotherapiepläne
mitäten erhaltende Operationsverfahren ange-
Im Rahmen der bei den Weichteilsarkomen auf-
zeigt. Hier ist das Chondrosarkom mit einer
geführten Therapieprotokolle (EORTC 62961/
typischen kalzifizierten Pseudokapsel umgeben,
ESHO RHT-95, EORTC 62931) mit neoadju-
die unter keinen Umständen eröffnet werden
vantem bzw. adjuvantem Therapieansatz kann in
darf. Ein intraläsionales Prozedere wird für das
Einzelfällen (bei lokal fortgeschrittenen Chond-
Chondrosarkom auch bei niedrigem Malignitäts-
rosarkomen) eine prä- und postoperative Be-
grad abgelehnt.
handlung in Anlehnung an diese Studienproto-
kolle erfolgen (Beobachtungspatient!).
Für das hochmaligne Chondrosarkom (histologi-
scher Malignitätsgrad G2–G3), insbesondere bei Für hochmaligne metastasierte Chondrosarko-
weiter Ausdehnung in die umgebenden Weich- me bietet sich bei jüngeren Patienten (< 45 Jah-
teile, ist außerhalb von Therapiestudien eine re) eine Kombinations-Chemotherapie nach fol-
Amputation notwendig. Dabei sind weite gendem Schema an:
Resektionsgrenzen einzuhalten und eine margi-
Adriamycin 25 mg/m² die 1, 2, 3
nale Technik zu vermeiden. Bei adäquater Re-
Cisplatin 40 mg/m² die 1, 2, 3
sektion kann mit einer Heilung von 40–60% ge-
Ifosfamid 2,5 g/m² die 1, 2, 3
rechnet werden, wenn nicht bereits Metastasen
Mesna 2,5 g/m² die 1, 2, 3
bestehen. Besondere Probleme bietet die chirur-
gische Behandlung des Chondrosarkoms bei Lo- G-CSF 24 Stunden nach Ende der Ifosfamidgabe
kalisation im Bereich der Wirbelsäule. (= Tag 4)
017_855_kap14_Schlemmer_088-091.qxd 15.07.2004 11:06 Seite 88

Ewing-Tumor
M. Schlemmer, M. Nathrath, S. Burdach
Der Ewing-Tumor gehört zu einer Gruppe hoch- Diagnostik

maligner kleinrundzelliger Tumoren, die primär
ossär, aber auch außerhalb des Knochens auftre- Bei klinischem Verdacht ist nach der klinischen
ten können. Das „Ewing-Sarkom“ gehört mit Untersuchung das Röntgenbild der betroffenen
dem malignen peripheren neuroektodermalen Region in zwei Ebenen der erste diagnostische
Tumor (MPNT oder PNET) zur Familie der Schritt. Hier zeigt sich oft eine fleckförmige,
Ewing-Tumoren, die durch ews/ets-Translokatio- mottenfraßartige Knochendestruktion. Zusätz-
nen charakterisiert sind (5). Ewing-Tumoren tre- lich können sich als Ausdruck einer stark prolife-
ten überhäufig im Alter zwischen 3 und 30 Jah- rierenden Knochenneubildung zwiebelschalen-
ren auf. artige Lamellen abzeichnen. Da im Nativröntgen
die tatsächliche Ausbildung des Primärtumors
Die histologische Zuordnung zu einem Aus-
oft unterschätzt wird, ist eine computertomogra-
gangsgewebe ist schwierig, was einen weit-
phische oder kernspintomographische Untersu-
gehenden Mangel an Differenzierungsmarkern
chung unbedingt anzuschließen. Während in der
erklärt. Klassischerweise wird zur Diagnostik im
Computertomographie Knochenläsionen besser
HE-Schnitt der Nachweis von Glukogen mittels
abgrenzbar sind, ist die Kernspintomographie
PAS-Reaktion sowie der immunhistochemische
aussagefähiger bezüglich der Ausdehnung in die
Nachweis des MIC-II-Gens führen. Differenzial-
Weichteile, der Lage zu Gefäßnervenstraßen so-
diagnostisch müssen mittels Immunhistochemie
wie bezüglich der intramedullären Ausbildung.
Neuroblastome, primäre ossäre Lymphome und
Unabdingbar ist eine Abbildung des gesamten
Rhabdomyosarkome abgegrenzt werden. Zyto-
tumortragenden Knochens, wenn möglich mit
genetisch kann bei 80% aller histologisch klassi-
MR, um so genannte Skip-Läsionen zu detektie-
fizierten Ewing-Tumoren eine Veränderung am
ren. Des Weiteren muss eine Computertomogra-
Chromosom 22 gefunden werden (22q12). Der
phie des Thorax und Abdomens sowie eine Ske-
Nachweis einer t(11;22) (q24;q12) oder einer
lettszintigraphie durchgeführt werden. Circa
t(21;22) (q22;q12) ist pathognomonisch für die
20 – 25% aller Patienten haben zum Zeitpunkt
Diagnose der Ewing-Tumoren.
der Erstdiagnose detektierbare Fernmetastasen.
Dies sind in mehr als 50% der detektierbaren
Metastasen Lungenmetastasen, gefolgt von ossä-
Klinik
ren Metastasen. Unumgänglich ist zusätzlich die
Untersuchung des Knochenmarks mittels Aspi-
Erstsymptom bei Extremitätenbefall ist häufig
ration und Biopsat an mindestens zwei dem Tu-
eine lokale Schwellung oder Schmerzen. Bei
mor nicht benachbarten Stellen. Lichtmikrosko-
Ausgang von Becken oder Brustkorb wachsen
pische Untersuchungen und RT-PCR können
die Tumoren oft lange unerkannt. Die häufigste
auch bei radiologisch unauffälliger Knochen-
Lokalisation ist das Becken, gefolgt von Femur,
struktur Mikrometastasen im Knochenmark de-
Rippen, Tibia, Fibula, Humerus, Skapula und
tektieren. Zusätzlich sollten Blutbild, Elektroly-
Schädel.
Ewing-Tumor 89
te, LDH, Kreatinin-Clearance, Virustiter, EKG, te. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit
Herzecho und Lungenfunktion prätherapeutisch lokaler, nicht metastasierter Erkrankung, die
durchgeführt werden. Die Diagnose ist bei eine Standardchemotherapie mit Doxorubicin,
Nachweis eines Rearrangements des Chromo- Vincristin, Cyclophosphamid und Actinomycin
soms 22 und einer CD99-Positivität (MIC-2) zu D erhielten, im Vergleich zu Patienten, die diese
stellen. Kombination alternierend mit Cyclophosphamid
und Etoposid erhielten, ein besseres Overall-
Bei bildgebender Verdachtsdiagnose muss unbe-
Survival zeigten (6). Eine Steigerung der Dosis-
dingt eine bioptische Sicherung durchgeführt
intensität zeigte in randomisierter Studie einen
werden, die so gewählt werden soll, dass bei ei-
signifikanten Unterschied bezüglich Krankheits-
ner späteren Resektion der Biopsiekanal mitent-
freiheit, Rezidivfreiheit und Überleben für die
fernt werden kann und ausreichend Material für
hoch dosiert behandelten Patienten (4). Eine
die oben genannten Analysen (Histologie, Im-
myeloablative Chemotherapie einschließlich
munhistochemie, Molekulargenetik) gewonnen
hyperfraktionierter Ganzkörperbestrahlung, ge-
wird. Dies sollte unbedingt an einem Zentrum
folgt von autologer oder allogener Stammzell-
veranlasst werden, das mit der Behandlung von
transplantation (nach einer Induktions-Chemo-
Knochentumoren und Weichteilsarkomen erfah-
therapie und Lokaltherapie) war bei Kindern in
ren ist. In der Regel ist es sinnvoll, schon zu die-
der Hochrisikogruppe der primär metastasierten
sem Zeitpunkt, also bei Verdacht auf Vorliegen
Patienten mit einer hohen therapiebezogenen
eines Ewing-Sarkoms, Kontakt mit der Studien-
Mortalität vergesellschaftet (1), der Verzicht auf
zentrale der EURO-E.W.I.N.G-Studie aufzuneh-
die Ganzkörperbestrahlung wies eine verringer-
men:
te Toxizität und ein verbessertes 5-Jahres-Über-
Prof. Dr. H. Jürgens, Universität Münster, Tel.: leben auf (30% mit Hochdosistherapie versus
0251 8347742, E-Mail: ewing@uni-muenster.de. < 20% ohne Hochdosistherapie) (2).
Hier werden Hilfestellungen angeboten, die die In dem aktuellen Protokoll (EURO-E.W.I.N.G.
Sicherheit des Patienten erhöhen und Zentren, 99) besteht die neoadjuvante Chemotherapie aus
die mit der Behandlung von Ewing-Sarkomen Vincristin 1,5 mg/m2 Tag 1, Ifosfamid 3 g/m2 Tag
erfahren sind, genannt. Zum Zeitpunkt der 1, 2 und 3, Doxorubicin 20 mg/m2 Tag 1, 2 und 3
Diagnose werden die Patienten dann registriert. und Etoposid 150 mg/m2 Tag 1, 2 und 3 (VIDE).
Patienten, die später als 45 Tage nach definitiver Es werden drei Risikogruppen unterschieden, ba-
Biopsie registriert werden, können nicht in die sierend auf den Daten aus den Vorgängerproto-
Studie aufgenommen werden. kollen (CESS 81, CESS 86, EICESS 92):
– Patienten mit einem Tumorvolumen < 200 ml
Therapie und einem guten histologischen Ansprechen
in dem Operationspräparat nach neoadjuvan-
Das Ewing-Sarkom ist eine systemische Erkran- ter Chemotherapie (R1-Gruppe)
kung und bedarf daher einer multimodalen, sys-
– Patienten mit einem Tumorvolumen > 200 ml,
temischen Therapie. Studien haben gezeigt, dass
einem schlechten Ansprechen auf die neo-
die Kombination von Chemotherapie, Resektion
adjuvante Chemotherapie und Patienten mit
und Strahlentherapie einer alleinigen Resektion
Lungenmetastasen (R2-Gruppe)
überlegen ist (7). Eine amerikanische Inter-
group-Studie zeigte, dass eine Viererkombina-
– Patienten mit Knochenmetastasen oder Kno-
tion mit Vincristin, Actinomycin D, Cyclo-
chenmarkmetastasen oder Metastasen außer-
phosphamid und Doxorubicin der Dreierkom-
halb der Lunge (R3-Gruppe).
bination ohne Doxorubicin bezüglich lokaler
Tumorkontrolle und krankheitsfreiem Über- In Abhängigkeit von der Risikogruppe werden
leben überlegen ist (8). In der Rezidivsituation die Patienten postoperativ randomisiert, eine
profitierten Patienten durch die Gabe von Ifos- Chemotherapie nach dem VAI-Schema, dem
famid und Etoposid, was zu einer Einbindung VAC-Schema oder mit Busulfan-Melphalan zu
dieser Substanzen in die Erstlinientherapie führ- erhalten (siehe Abbildung 1).
M. Schlemmer, M. Nathrath, S. Burdach 90
Randomisierungsgruppen:
OP, good path. Response (GR) OP, poor path. Response (PR) Knochenmetastasen
< 200 ml + RAD < 200 ml + RAD/OP, PR Knochenmarkmetastasen
< 200 ml + RAD/OP, GR > 200 ml + RAD/-OP Multisystem-Metastasen
Lungenmetastasen
Abbildung 1. EURO-E.W.I.N.G. 99.
Es sei nochmals betont, dass die Therapie des Rezidivtherapie

Ewing-Tumors in einem Zentrum durchgeführt
werden sollte, das mit der Therapie dieser Er- Etwa 30 – 40% der Patienten mit einem Ewing-
krankung Erfahrung hat, um die größtmögliche Tumor erleiden ein Rezidiv. Patienten mit einem
Sicherheit für den Patienten zu gewährleisten. frühem Rezidiv (≤ 2 Jahre nach Diagnosestel-
lung) weisen eine deutlich schlechtere Prognose
auf (5-Jahres-Überleben: 5%) als Patienten mit
Kontrolluntersuchungen einem späten Rezidiv (5-Jahres-Überleben:
35%) (9), haben aber mit einer sehr intensiven
Nach Abschluss der Chemotherapie sollte nach Therapie, die neben einer systemischen Therapie
drei Monaten eine Kontrolle lokal und bezüglich (einschließlich Hochdosistherapie) die lokale
einer Fernmetastasierung mittels MR und CT Sanierung der betroffenen Herde mittels Opera-
durchgeführt werden. Die Kontrollen sind im tion und/oder Bestrahlung beinhaltet, eine kura-
ersten Jahr vierteljährlich, im zweiten Jahr halb- tive Chance (3). Randomisierte Studien hierzu
jährlich durchzuführen und der individuellen Si- gibt es nicht. Eine Kontaktaufnahme mit PD Dr.
tuation des Patienten anzupassen. In den ersten Paulussen, Uni Münster, und Prof. Dr. Burdach/
beiden Jahren treten zwei Drittel aller Rezidive Dr. Nathrath, TU München wird empfohlen.
auf, Spätrezidive sind selten. Nach fünf Jahren
nimmt die Rezidivhäufigkeit weiter ab.
Ewing-Tumor 91
Literatur 5 Delattre O, Zucman J, Melot T et al (1994) The

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Multimodal therapy for the management of non-
pelvic, localized Ewing’s sarcoma of bone: inter-
group study IESS-II. J Clin Oncol 8(9): 1514–1524

Weichteilsarkome
R. Issels, L. H. Lindner, T. Licht, B. Röper, M. Nathrath, H. Sauer
Allgemeine Informationen delt, wobei nach einer präoperativen Chemothe-

rapie und lokalen Maßnahmen (Operation,
Der Begriff Weichteilsarkome umfasst alle ma- Strahlentherapie) eine risikoadaptierte adju-
lignen nicht-epithelialen, extraskelettalen Tu- vante Chemotherapie erfolgt (Gesamtdauer der
moren mit Ausnahme von Tumoren des reti- CWS-Behandlung: 35–56 Wochen). Die Biologie
kuloendothelialen Systems, der Glia und des dieser Tumoren im Kindesalter unterscheidet
Stützgewebes der Eingeweide und spezifischer sich wesentlich von den histogenetisch vergleich-
Organe. Das neuroektodermale Gewebe des pe- baren Tumoren im Erwachsenenalter, da mit zu-
ripheren und autonomen Nervensystems ist da- nehmendem Alter (> 18 – 30 Jahre) die Behand-
bei mit eingeschlossen. Heute gebräuchlich ist lungsergebnisse deutlich schlechter werden. Das
auch der Begriff „Weichgewebstumoren“ ent- Alter zum Zeitpunkt der Diagnose ist daher
sprechend dem englischen Soft-tissue sarcomas (z. B. für das Rhabdomyosarkom) ein unabhän-
(STS). giger Prognosefaktor für das Gesamtüberleben.
Nicht mit den eigentlichen Sarkomen verwech- In der WHO-Klassifikation werden insgesamt
selt werden dürfen die „Lymphosarkome“, die 172 Weichgewebstumoren, darunter 93 benigne,
den hochmalignen Lymphomen zugerechnet 61 maligne und 18 intermediäre Formen unter-
werden, und die „granulozytären Sarkome“, die schieden. Die Häufigkeitsverteilung der wich-
ein tumoröses Wachstum einer (meist myeloi- tigsten Subtypen ist in Tabelle 1 zusammen-
schen) akuten Leukämie darstellen (Chlorome). gefasst.
Maligne Weichgewebstumoren haben eine Inzi- Typisch für die Sarkome ist ihr zunächst lokal
denz von zwei bis vier Neuerkrankungen/100 000 verdrängendes Wachstum, wodurch das umge-
Einwohner und Jahr; d. h. es ist mit circa 2500 – bende Gewebe zu einer Art Pseudokapsel mit
3000 pro Jahr an den Tumorzentren innerhalb reaktiven Gewebeveränderungen komprimiert
der BRD zu rechnen. und umgestaltet wird. Diese scheinbare Abkap-
selung kann dazu führen, dass diese Tumoren als
Etwa 40% entstehen an der unteren Extremität, gut abgegrenzt und ohne Malignitätsverdacht
30% am Körperstamm und jeweils 15% an der eingestuft werden. Die Pseudokapsel ist jedoch
oberen Extremität und im Kopf-Hals-Nacken- immer tumorinfiltriert und der Tumor wächst
Bereich. Bestimmte Tumoren bevorzugen das mikroskopisch über diese Pseudokapsel hinaus.
Kindes- und Jugendlichenalter. So machen emb- Dabei bevorzugt das Tumorwachstum vorbeste-
ryonale und alveoläre Rhabdomyosarkome so- hende Faszien und Gefäß-Nerven-Strukturen als
wie Synovialsarkome über 70% der Sarkome bei Leitschiene und weist oft auch ein diskontinuier-
Kindern aus. liches Wachstum (Skip-Läsionen) auf.
Diese speziellen Tumorentitäten im Kindesalter Entsprechend finden sich je nach Ausmaß einer
werden im Rahmen der Cooperativen-Weich- Resektion mehr oder weniger häufig Lokalrezi-
teil-Sarkom-(CWS)-Studien multimodal behan- dive. Eine hämatogene Metastasierung ist ab-
Weichteilsarkome 93
Tabelle 1. Häufigkeitsverteilung von Weichteilsarkomen auf die verschiedenen Subtypen (12, 25).
Weichteilsarkomtyp TRM/TZM (%) NCDB (%)
Leiomyosarkome 21,7 17,6a

Fibrosarkome + maligne fibröse Histiozytome 19,6 26,4
Kombinierte Sarkome 17,2 –
Liposarkome 9,8 16,8
Neurogene Sarkome 8,2 8,3
Mesotheliome, maligne 7,8 –
Rhabdomyosarkome 5,8 –
Hämangiosarkome 5,4 3,8
Synovialsarkome 4,5 –
Andere Sarkome – 27,1
Summe 100,0 100,0

Zusätzliche Sarkome ohne nähere Angabe 24,1 14,1
a Leiomyosarkome + Rhabdomyosarkome
TRM/TZM Tumorregister München des Tumorzentrums München
NCDB National Cancer Data Base der USA
hängig von Tumortyp sowie vom Grading. In und somit eine Basis für die Vergleichbarkeit
70% der Fälle stellt die Lunge den primären von Patienten innerhalb von Therapiestudien ge-
Metastasierungsort dar. Bei abdominalen und schaffen werden.
retroperitonealen Primärtumoren finden sich
Primärsymptom stellt eine Schwellung dar, wel-
häufiger auch Lebermetastasen. Lymphogene
che meist vom Patienten selbst entdeckt wird
Metastasen treten selten, am ehesten beim Syno-
und nur bei etwa 20–30% durch Verdrängung zu
vial- oder Rhabdomyosarkom auf.
lokalen oder fortgeleiteten Schmerzen führt. Bei
Das histologische Grading stellt für die Progno- circa 20% stehen schon zum Zeitpunkt der Pri-
sebeurteilung neben der Größe und Ausdehnung märdiagnose allgemeine Tumorzeichen (Ge-
des Tumors den wichtigsten Faktor dar und be- wichtsabnahme, Leistungsknick, Anämie, Leber-
einflusst daher auch entscheidend die Therapie. und Lungenmetastasen) im Vordergrund. Dies
Die Problematik der Graduierung liegt in der betrifft vor allem zentrale Tumoren im Retrope-
Festlegung und Unterscheidung zwischen Malig- ritoneum oder Abdomen. Die Anamnesedauer
nitäts- und Differenzierungsgrad, welche von- beträgt im Schnitt ein Jahr.
einander unabhängig sind. Liegen in einem
Bei klinischem Verdacht auf Malignität aufgrund
Tumor unterschiedlich differenzierte Areale vor,
des Palpationsbefundes (Konsistenz, Abgrenz-
so wird zur Definition der ungünstigste Tumor-
barkeit, Verschieblichkeit, Tumorwachstum,
bezirk herangezogen.
Größe) sollte immer primär der Lokalbefund ge-
Als Merkmale des Gradings nach UICC gelten nauer abgeklärt werden. Dabei bringt schon die
Zellpolymorphie, Mitoserate, Nekroseanteil und Ultraschalluntersuchung Information über die
Zellreichtum unter Berücksichtigung der histo- Tumorausdehnung und -struktur. Als Methode
logischen Klassifikation und Tumorlokalisation. der Wahl gelten aber CT und MRT. Die Arterio-
Von Coindre konnte die Reproduzierbarkeit graphie lässt durch Gefäßummauerungen, Kali-
und Bedeutung des letztgenannten Scores belegt bersprünge und pathologische Gefäße sehr häu-
R. Issels, L. H. Lindner, T. Licht, B. Röper, M. Nathrath, H. Sauer 94
fig eine Dignitätsbeurteilung zu. Die Positronen- Tabelle 2. T1/T2-Einteilung der Extremitätensarkome
emissiontomographie (PET) mit F18-Fluorde- nach Enneking.
oxyglukose (FDG) erlaubt die Darstellung von
T1: Tumor innerhalb eines Kompartimentes
malignem Gewebe gegenüber Normalgewebe
und ist insbesondere in der diagnostischen Ab- – subkutan und die tiefe Faszie nicht
klärung von Metastasen von Bedeutung. infiltrierend
– keine Knocheninfiltration
Den oben genannten Verfahren (CT, MRT, An- – keine Muskelfaszieninfiltration
giographie) kommt heute eine überragende Be- T2: Extrakompartimentaler Tumor, der die Grenzen
deutung bei der Planung der operativen Stra- eines anatomisch definierten Raumes
tegie zu. Die detaillierte Darstellung der überschreitet
benachbarten oder mitbetroffenen Faszienebe- prinzipiell: Mittelfuß- und Fersenregion,
nen und neurovaskulären Strukturen in trans- Handwurzel
versaler, sagittaler und koronarer Ebene erlau- Kniekehle, Ellbeuge
ben die Festlegung der Resektionsgrenzen und Leistenregion, Schenkeldreieck,
helfen häufig, das Resektionsausmaß bei ge- Axilla
sunden, nicht betroffenen Präparationsebenen periklavikulär, paraspinal
Kopf und Nacken
zu reduzieren.
Neben der lokalen Tumorausdehnung sollten
Fernmetastasen durch Röntgenthorax, bei un-
stimmt. Die Prognose hängt außer von der His-
auffälligem Befund durch Thorax-CT, Sonogra-
tologie entscheidend von der Tumorlokalisation,
phie oder Abdomen-CT und Skelettszintigra-
der Tumorausdehnung und dem Malignitätsgrad
phie ausgeschlossen werden. Die regionären
ab. Aufbauend auf diesen Faktoren wurden ver-
Lymphknotenstationen werden klinisch beur-
schiedene Stadieneinteilungen geschaffen.
teilt. Eine weiter gehende Evaluation ist gezielt
mit Sonographie oder PET-Diagnostik möglich. Die Stadiengruppierung für Weichteilsarkome
nach UICC 2002 ist im Abschnitt 3 wiedergege-
Differenzialdiagnostisch bereiten die so genann-
ben, wobei die Tumorgröße (≥ 5 cm oder < 5 cm)
ten semimalignen Veränderungen wie die ag-
und der Malignitätsgrad entscheidend sind.
gressive Fibromatose (Desmoidtumoren) öfters
Schwierigkeiten. Diese wachsen zwar lokal Von vielen chirurgischen Zentren wird für die
destruierend und aggressiv, weshalb eine Re- Therapieplanung bei Extremitäten- und Stamm-
sektion weit im Gesunden erfolgen sollte, sie sarkomen noch die Enneking-Einteilung (Tabel-
metastasieren jedoch äußerst selten (multifokale le 2) aufgeführt. Diese spiegelt bei der T-Klassi-
Ausdehnung). Die Abgrenzung zum niedrig- fikation die operativen Möglichkeiten besser
malignen Fibrosarkom bereitet jedoch Schwie- wider als eine reine Größenangabe ohne Rück-
rigkeiten. sicht auf die Lokalisation; sie dient somit mehr
der chirurgischen Entscheidungsfindung bei der
Auch reaktive Veränderungen wie die ossifizie-
Therapieplanung im Rahmen multimodaler The-
rende Myositis oder noduläre Fasziitis bieten
rapiekonzepte.
mikroskopisch ein malignitätsverdächtiges Bild
und können nur unter Berücksichtigung klini-
scher Angaben sicher eingestuft werden.
Interdisziplinäre Behandlungsrichtlinien
Die 5-Jahres-Überlebensraten von Patienten mit
Weichteilsarkomen liegen bei niedrigmalignen Die Behandlung wird vom Tumorstadium bzw.
(G1-)Tumoren bei 75%, bei mittelgradig diffe- den Prognosefaktoren diktiert.
renzierten (G2)-Tumoren bei 56% und bei hoch-
Das prätherapeutische Staging erlaubt die Be-
malignen (G3-)Tumoren bei 26%.
antwortung der Frage, ob ein kurativer Ansatz
Das Schicksal der Patienten wird durch Lokal- oder nur palliative Intention zur Behandlung be-
rezidive und vor allem durch das Auftreten von steht. Auch die Ausdehnung des Primärtumors
Fernmetastasen (70 – 80% in die Lunge) be- kann eine Inoperabilität im Sinne eines nicht
Weichteilsarkome 95
adäquaten chirurgischen Vorgehens bedingen. In sikofaktoren (HR = Grad 2–3 + Tumor ≥ 5 cm +

jedem Fall ist zu überlegen, mit welchem The- tiefe Lage + extrakompartimentale Ausdeh-
rapiekonzept dem Patienten am ehesten eine nung) sowie bei voroperierten HR-Patienten
Heilungschance oder Gewinn an Lebensqualität (S3-Gruppe) mit postoperativem, residualem
ermöglicht werden kann. Auch bei Metastasie- Tumorrest (R1 = mikroskopisch oder R2 =
rung können daher größere Eingriffe zur Be- makroskopisch) eine Behandlung mit neoadju-
herrschung des Primärtumors indiziert sein und vanter Chemotherapie ± regionaler Hyperther-
dem Patienten das Leiden lindern helfen. mie (RHT) im Rahmen der Phase-III-Studie
(EORTC 62961/EHSO RHT-95) durchgeführt
Unter kurativer Intention sind nachfolgende
(21). Alle für die Studie qualifizierten Patienten
Strategien zu diskutieren, in deren Mittelpunkt
sollten über die Möglichkeit dieser Behandlung
jeweils eine vollständige Tumorexstirpation (R0-
aufgeklärt werden (Stand Mai 2004: n = 240 ran-
Resektion) mit möglichst geringer Funktionsein-
domisierte Patienten).
schränkung eingebettet ist.
Einige Zentren führen im Rahmen von Studien
Zuerst erfolgt eine adäquate Biopsie zur histolo-
die präoperative Radiochemotherapie analog
gischen Diagnosesicherung.
dem Protokoll der RTOG in den USA (Ra-
Präoperativ wird im Rahmen der Projektgruppe diation Therapy Oncology Group) durch. Hier
bei Hochrisikopatienten mit Primär- (S1-Grup- erhalten die Patienten präoperativ drei Zyk-
pe) oder Rezidivtumor (S2-Gruppe) mit Hochri- len nach einem modifizierten MAID-Schema
Lokoregional begrenzte Erkrankung

(Hochrisiko)
Präoperative neoadjuvante Präoperative

Chemotherapie sequenzielle
(EORTC 62961/ESHO RHT 95) Radiochemotherapie
(Phase-III-Studie) (Studien)
Onkologisch radikale Resektion

weite Resektion im Gesunden (R0)
möglichst extremitäten- bzw. funktionserhaltend
Postoperative Strahlentherapie immer nach marginaler (R1-) oder

teilweise auch nach weiter R0-Resektion
(nicht erforderlich nach Amputation)
bei Hochrisikopatienten
(Studien)
Abbildung 1. Therapiemöglichkeiten bei Weichteilsarkomen (Primärtumor/Rezidiv).

(= Mesna + Adriamycin + Ifosfamid + DTIC), tion auch eine Amputation in Abhängigkeit

wobei intermittierend nach dem ersten und zwei- einer adäquaten Ersttherapie zu erwägen. Ist
ten Zyklus MAID jeweils ein Strahlentherapie- eine marginale Tumorresektion bereits präope-
block mit 22 Gy verabfolgt wird (präoperative rativ absehbar wegen enger Lagebeziehung des
Gesamtdosis = 44 Gy). Nach der chirurgischen Tumors zu Nerven, Gefäßen und Knochenstruk-
Resektion wird die Strahlentherapie im Falle turen, ist auch der Ansatz einer intraoperativen
einer R1-Resektion noch mit einer Boostdosis Strahlentherapie in Betracht zu ziehen. Letztlich
von 16 Gy ergänzt, die Bestrahlung mit 16 Gy kann heute bei Extremitätensarkomen durch
aufgesättigt, gefolgt von drei weiteren Zyklen eine enge Abstimmung zwischen Operateur und
Chemotherapie nach dem MAID-Schema (4). Strahlentherapeut ein Extremitätenerhalt in
> 90% der Fälle erreicht werden ohne Beein-
Für Extremitäten-Weichteilsarkome wird von
trächtigung der Überlebensrate. Bei endgültiger
einigen chirurgischen Zentren bei primär nicht
R1-Resektion ist die postoperative Strahlenthe-
resektabler Tumorausdehnung eine isolierte Ex-
rapie in jedem Fall indiziert.
tremitätenperfusion mit TNF (Tumor-Nekrose-
Faktor) und Melphalan angeboten. Die ther- Bei Hochrisikopatienten (Grad 2 – 3) mit adä-
misch geregelte Perfusion erfolgt entweder quater Resektion wurde zusätzlich zur Strahlen-
normotherm (Temperatur 39 °C) oder hyper- therapie (Standard) der Stellenwert einer ad-
therm (Temperatur ≥ 41,5 °C) (20). juvanten Chemotherapie im Rahmen einer
Das Standardvorgehen außerhalb eines Studien- Phase-III-Studie überprüft (EORTC 62931). Die
protokolls bzw. bei Niedrigrisiko (z. B. Tumor Studie ist mit 340 randomisierten Patienten mitt-
≤ 5 cm, GI) ist die sofortige onkologisch-radika- lerweile abgeschlossen und die Ergebnisse wer-
le Operation mit weiter Resektion (en bloc) im den 2004/2005 erwartet. In Einzelfällen kann
Gesunden bzw. Kompartiment- oder Muskel- insbesondere bei Extremitätensarkomen eine
gruppenresektion, die nach Möglichkeit extre- Behandlung analog den EORTC-Protokollen
mitäten- bzw. funktionserhaltend durchgeführt 62931 bzw. 62961 (S3-Gruppe) mit systemischer
werden sollte. Ist eine adäquate chirurgische Re- Chemotherapie und Bestrahlung erfolgen.
sektion (R0-Resektion) aufgrund der Tumoraus- Beim Rezidivtumor ist immer von einem T2-Tu-
dehnung nicht primär zu ermöglichen, so sollten mor nach ENNEKING auszugehen, d. h. eine al-
in einem interdisziplinären Konsil die weiteren leinige operative Therapie kommt mit Ausnah-
Therapiemaßnahmen diskutiert werden. Wäh- me einer radikalen Resektion (z. B. Amputation)
rend für eine neoadjuvante alleinige Strahlen- nicht infrage. Bei Vorliegen der oben genannten
therapie bereits Erfahrungen an größeren Pa- Hochrisikofaktoren sollten diese Patienten
tientenkollektiven vorliegen (41), muss die ebenfalls im Rahmen der genannten Studien-
neoadjuvante kombinierte Radiochemotherapie konzepte mit multimodalem Ansatz therapiert
als experimentell angesehen werden. Ziel ist je- werden.
weils ein Downsizing, um eine anschließende
adäquate Resektion zu ermöglichen. Bei metastasierten Stadien wird bei progredien-
ter Erkrankung zunächst eine systemische Che-
Postoperativ richtet sich die Weiterbehandlung
motherapie durchgeführt (Abbildung 2). Bei so-
nach dem Operationsergebnis und dem Maligni-
litärem bzw. multiplem Lungenbefall wird nach
tätsgrad:
Beurteilung der Resektionsmöglichkeiten neben
Bei Exzision weit im Gesunden ist auch bei R0- der sofortigen Resektion auch die präoperative
Resektion meist eine postoperative Strahlen- Chemotherapie mit nachfolgender Resektion
therapie indiziert. Ein günstiger Effekt der empfohlen. Die operative Entfernung der Lun-
Strahlenbehandlung im Hinblick auf die lokale genmetastasen zeigte in einer Reihe von Unter-
Tumorkontrolle ist für T2-Tumoren, G2 – 3 suchungen einen zum Teil sehr deutlichen Über-
und/oder Sicherheitsränder < 1 cm belegt. Bei lebensvorteil (1, 2, 8, 36). Dies gilt insbesondere
marginaler Resektion oder nach primärer Exzi- für Patienten, deren Metastasen histologisch gut
sion ohne Malignitätsverdacht ist zunächst die auf die vorangegangene Chemotherapie ange-
Möglichkeit einer Nachresektion, bei R2-Resek- sprochen haben (40).
Weichteilsarkome 97
Bei Patienten ≤ 65 Jahren mit metastasierter Er- sprechrate 28%), Dacarbazin (= DTIC 17%).
krankung kann nach Durchführung einer Induk- VP 16 (= Etoposid) und Carboplatin, deren
tions-Chemotherapie (AI-G-Schema) und gu- Monowirksamkeit bei < 15% liegen, werden
tem Ansprechen der Erkrankung (CR/PR) nach meist in Kombinationen eingesetzt (z. B. EIA,
Resektion von Resttumoren im Rahmen einer ICE-Schema). Neuere Substanzen (Gemcitabin,
Phase-II-Studie (Protokoll 93/97) anschließend Docetaxel, Caelyx) werden im Rahmen von Pha-
eine Hochdosis-Chemotherapie (ICE-Schema) se-II-Studien eingesetzt.
mit autologer Stammzelltransplantation zur
Die früher oft eingesetzte Kombination ist das
Konsolidierung durchgeführt werden (Stand Mai
CYVADIC-Schema nach Gottlieb, das nach den
2004: n = 55 Patienten).
Ergebnissen einer randomisierten Phase-III-Stu-
die (EORTC 62851: n = 729 randomisierte Pa-
Behandlungspläne tienten) weitgehend durch die Monotherapie mit
Adriamycin oder die Zweierkombination Adria-
Palliative Chemotherapie mycin + Ifosfamid abgelöst wurde. Bei gleicher
Effektivität fallen die subjektiv oft belastenden
Bei lokal durch Operation und/oder Bestrahlung Nebenwirkungen von Vincristin und Dacarbazin
nicht mehr angehbaren Weichteilsarkomen mit weg (Übelkeit, Polyneuropathie).
multilokulärer Ausbreitung oder bei bereits er-
An der Standardtherapie der EORTC-Adriamy-
folgter Fernmetastasierung besteht die Indika-
cin-Monotherapie (75 mg/m2) müssen in Bezug
tion zur zytostatischen Polychemotherapie, wenn
auf die Verbesserung der medianen Überlebens-
eine Tumorprogression nachgewiesen ist und das
zeit in metastasierten Stadien die oft durch-
biologische Alter des Patienten, seine Organ-
geführten Kombinationstherapien mit neuen
funktionen und sein Allgemeinzustand nicht da-
Substanzen ihren Vorteil im direkten Therapie-
gegen sprechen.
vergleich erst noch nachweisen. Die Überlegen-
Die wichtigsten Zytostatika (Ansprechrate bei heit einer Adriamycin (75 mg/m2) + Ifosfamid
Monotherapie circa 15 – 30%) sind Adriamycin, (10 g/m2)-Kombination gegenüber der Adriamy-
Ifosfamid bzw. Cyclophosphamid (mittlere An- cin-Monotherapie wird derzeit in einer multizen-
Metastasierte progrediente Erkrankung
Zytostatische Chemotherapie
in Kombination mit Operation von Lungenmetastasen
_ 55 Jahre)
bei CR/PR (<
Resektion von Resttumoren
Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation

(Phase-II-Studie)
Abbildung 2. Therapiemöglichkeiten bei metastasierten Weichteilsarkomen.

trischen Phase-III-Studie (EORTC 62012) über- Standard-Chemotherapie bei fortgeschrittenen

prüft (Protokoll 243/03). Bei Kontraindikationen bzw. metastasierten Weichteilsarkomen
gegen Anthracycline kann auf die Kombination
Ifosfamid + Etoposid ausgewichen werden. Tabelle 3. Adriamycin-Monotherapie.
Im Allgemeinen werden vier bis sechs Zyklen ei- Adriamycin 75 mg/m2 als Kurzinfusion Tag 1
ner palliativen Chemotherapie durchgeführt, um Wiederholung alle drei Wochen (ab Tag 22) bzw. nach
das Ansprechen beurteilen zu können. Chemo- Regeneration der Werte des peripheren Blutbildes
therapieinduzierte Vollremissionen sind selten oder
(5 – 10%). Bei objektiven Remissionsraten (CR Adriamycin 15 mg/m2 i.v. einmal wöchentlich
+ PR: 20 – 30%) gelingt es zusätzlich bei einem
weiteren Drittel der Patienten, die vorher nach-
Tabelle 4. Adriamycin + Ifosfamid.
gewiesene Tumorprogression vorübergehend
aufzuhalten (NC = Stable Disease) oder (PA = Adriamycin* 50 mg/m2 als Kurzinfusion Tag 1
Progression Arrest). Ifosfamid 1500 mg/m2 als 1-Std.-Infusion
Betreffend der Ansprechraten bei den verschie- Tag 1 bis 5
denen Histologieformen gibt es wenig ausrei- MESNA 300 mg/m2 i.v. zur Stunde 0, 4, 8 nach
chende Statistiken, da die Fallzahlen für jeden Ifosfamid Tag 1 bis 5
einzelnen Subtyp immer klein sind. Möglicher- * Bei Kontraindikationen gegen Anthrazycline anstatt
Adriamycin Etoposid (VP 16) 100 mg/m2 als 1-Std.-
weise sprechen entdifferenzierte Liposarkome
Infusion Tag 1, 3, 5 (= Ifo + VP 16) Wiederholung alle
und vor allem embryonale Rhabdomyosarkome drei Wochen (ab Tag 22) bzw. nach Regeneration der
(EMRS) besser auf eine zytostatische Chemo- Werte des peripheren Blutbildes.
therapie an. Leiomyosarkome sind häufig wenig
Chemotherapie-empfindlich.
Tabelle 5. Dacarbazin-(DTIC)-Monotherapie.
Insgesamt liegt bei den verschiedenen Formen
der Weichteilsarkome im Erwachsenenalter die DTIC 750 mg/m2 als 30-Min.-Infusion,
Dauer der Remissionen (CR + PR) median bei Wiederholung alle drei Wochen
nur acht bis zwölf Monaten. Praktisch alle Pa- alternativ
tienten werden nach dieser Zeit auch unter DTIC 200 (–250) mg/m2 i.v. oder als 30-Min.-
Weiterführung der zytostatischen Therapie wie- Infusion jeweils an Tag 1 bis 5,
der progredient und erliegen dem fortschreiten- Wiederholung alle drei Wochen
den Tumorleiden. Interessanterweise wird aber
in allen Studien eine Subgruppe von Patienten Tabelle 6. Carboplatin + Etoposid.
mit chemosensitivem Weichteilsarkom erkenn-
bar, die längerfristig überleben. Carboplatin
160 mg/m2 als 1-Std.-Infusion jeweils an Tag 1 bis 3
Die hier beschriebenen Therapieformen sowie (oder 5) oder
weitere Alternativen sind in den Tabellen 3, 4, 5, 300 mg/m2 als 1-Std.-Infusion jeweils an Tag 1 und 2
6 und 7 nochmal zusammengefasst. plus Etoposid
100 mg/m2 als 1-Std.-Infusion jeweils an Tag 1 bis 3
(oder 5) oder
300 mg/m2 als 1-Std.-Infusion jeweils an Tag 1 und 2
Wiederholung alle drei bis vier Wochen
Tabelle 7. Trofosfamid-Monotherapie.
Trofosfamid
150 mg p. o. täglich, kontinuierlich
(gegebenenfalls nach drei Wochen Steigerung der
Tagesdosis um 50 mg, wenn Leukozytopenie WHO-
Grad < 2)
Weichteilsarkome 99
Therapiestudien Respondern wurden signifikant unterschiedliche

(p < 0,001) Temperaturen erreicht (14). Bei den
Neoadjuvante oder Induktions-Chemotherapie Respondern wurde auch eine langfristige Tumor-
kontrolle erzielt. In der Folgestudie (RHT-91)
Weichteilsarkome im Erwachsenenalter wurden 59 Patienten mit Hochrisiko-Weichteil-
sarkomen im Erwachsenenalter (Tumorgröße
Die alleinige neoadjuvante Chemotherapie bei
≥ 8 cm oder Rezidive, Grad 2–3) einheitlich mit
Hochrisiko-Weichteilsarkomen im Vergleich zur
EIA (Etoposid 250 mg/m2 + Ifosfamid 5 g/m2 +
sofortigen Operation und Strahlentherapie hat
Adriamycin 50 mg/m2) plus RHT präoperativ
in der bisher einzigen randomisierten Phase-II-
behandelt. Nach Resektion wurde die Therapie-
Studie (EORTC 62874) keinen signifikanten
kombination (EI + RHT) fortgesetzt und – falls
Vorteil im Überleben ergeben (10).
möglich – durch eine Strahlentherapie ergänzt.
Hochrisiko-Patienten mit Primärtumor (S1) Die Gesamtrate an radiologischen und patholo-
oder Rezidiv (S2) oder vorausgegangener inadä- gischen Remissionen lag bei 42%. Nach einer
quater Resektion (S3) können im Rahmen der medianen Nachbeobachtungszeit (80 Monate)
EORTC-62961/ESHO-RHT-95-Phase-III-Studie beträgt die 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit des Ge-
behandelt werden. Im randomisierten Vergleich samtüberlebens 49% (15). In einer anschließen-
wird die Wirkung einer regionalen Hyperther- den Studie (RHT 95) mit 54 Patienten wurde der
mie als zusätzliche Maßnahme während der prä- Nachweis erbracht, dass auf die postoperative
operativen systemischen Chemotherapie in Be- Hyperthermie nicht verzichtet werden kann
zug auf Tumorregression, lokale Tumorkontrolle (38). Der Stellenwert des initialen Ansprechens
und Beeinflussung des krankheitsfreien Über- auf die präoperative Kombinationsbehandlung
lebens untersucht. bei abdominellen/viszeralen Hochrisiko-Weich-
teilsarkomen auf das Langzeitüberleben sowie
Alle Patienten erhalten entweder vier Zyklen
lokale Progressionsfreiheit konnte in einer neue-
EIA (kumulative Dosis: Etoposid 250 mg/m² +
ren Analyse nachgewiesen werden (39). Derzeit
Ifosfamid 6 g/m² + Adriamycin 50 mg/m²) inner-
wird im Rahmen der EORTC in einer multi-
halb von zwölf Wochen (Chemotherapie-Arm)
zentrischen, randomisierten Kooperationsstudie
oder die identische EIA-Chemotherapie kombi-
mit der ESHO der Stellenwert der RHT in Kom-
niert mit regionaler Hyperthermie (RHT-Arm).
bination mit EIA-Chemotherapie im Sinne einer
Anschließend wird die bereits initial geplante
Therapieoptimierung für den multimodalen The-
Tumorresektion (S1- und S2-Gruppe), gefolgt
rapieansatz bei Hochrisiko-Patienten mit Weich-
von einer Strahlentherapie, oder die alleinige
teilsarkomen im Erwachsenenalter überprüft
Strahlentherapie (S3-Gruppe) durchgeführt.
(EORTC 62961/ ESHO RHT-95). In diese Stu-
Nach Abschluss der lokalen Maßnahmen erhal-
die wurden bisher 240 Patienten (Stand 05/2004)
ten alle Patienten entsprechend der Randomisie-
aufgenommen und die erste Interimsanalyse
rung in die beiden Studienarme eine adjuvante
wurde auf dem ASCO/New Orleans 2004 vor-
Chemotherapie (vier Zyklen EIA ohne oder
gestellt (21).
EIA in Kombination mit RHT).
In Abbildung 3 ist das Therapieschema in der
In Kombination der RHT mit präoperativer sys-
Gesamtübersicht wiedergegeben.
temischer EIA-Chemotherapie konnten in Pha-
se-II-Studien (RHT-86, RHT-91, RHT-95) bei
Weichteilsarkome im Kindesalter
Erwachsenen ermutigende Ergebnisse erzielt
werden. In einer Phase-II-Studie (RHT-86) an 38 Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische On-
auswertbaren Patienten mit lokal fortgeschritte- kologie und Hämatologie (GPOH) führt sehr
nen Sarkomen, die sich gegenüber einer voraus- konsequent Studien zur Behandlung von Weich-
gegangenen Operation, Bestrahlung und/oder teilsarkomen (meist embryonale Rhabdomyo-
Chemotherapie refraktär verhielten, konnte mit sarkome, RMS) im Kindesalter durch.
RHT und simultaner Second-line-Chemothera-
pie (IFO + VP16) eine lokale Ansprechrate von
37% erzielt werden. Bei Respondern und Non-
Hochrisikogruppen
S1 = Tumor > 5 cm + G2–3 + tief + extrakompartimental

S2 = Rezidiv eines S1-Tumors oder Rezidiv mit S1-Eigenschaften
S3 = Inadäquate Voroperation eines S1- oder S2-Tumors
Registrierung, Meldung
Randomisierung entsprechend den Stratifizierungskriterien
Arm A: EIA + RHT Arm B: EIA

4 Zyklen 4 Zyklen
13. Woche: Restaging

Beurteilung des Ansprechens
Responder:
CR, PR Nonresponder:
oder PD
Stable Disease
Definitives
operatives Vorgehen
Pathohistologische
Beurteilung
Strahlentherapie Second-line-
Chemotherapie
Arm A: EIA + RHT Arm B: EIA

4 Zyklen 4 Zyklen
Nachbeobachtung
Abbildung 3. Präoperative neoadjuvante Chemotherapie bei Hochrisikopatienten (EORTC 62961/ESHO RHT-95).

Weichteilsarkome 101
Das Protokoll (CWS 96), das auch bei jüngeren basierten Chemotherapie. Hinweise für einen
Erwachsenen eingesetzt werden kann, soll kurz möglichen Überlebensvorteil durch eine adju-
skizziert werden: vante Chemotherapie konnten vor allem für Pa-
tienten mit hochmalignen Sarkomen im Bereich
Das oberste Ziel dieser Therapiestudie schließt
der Extremitäten erbracht werden (9). In einer
einerseits die tumorfreie Überlebenschance ein
aktuellen Studie der EORTC zur Frage der adju-
und andererseits die bestmögliche Lebensqua-
vanten Chemotherapie konnten bis Ende 2003
lität in Bezug auf körperliche und geistige Integ-
340 Patienten randomisiert werden (EORTC
rität. Dies setzt eine an das individuelle Risiko
62931). Die Auswertung und Ergebnisse dieser
adaptierte Therapie voraus. Die Individualisie-
Studie werden für 2004/2005 erwartet.
rung der Therapie ist somit oberstes Ziel dieser
Therapiestudie. Daneben werden Fragestellun- Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie
gen im Rahmen der nationalen Kooperation ver- ist demnach bei den Sarkomen im Erwachsenen-
folgt: alter nicht gesichert. Die Verzögerung der post-
Risikostratifizierung der Chemotherapie (Low-, operativen Strahlentherapie um mehrere Mo-
Standard- und High-Risk) nach TNM-Status, nate zugunsten einer frühen adjuvanten
Histologie, Lokalisation und pT-Status. Chemotherapie ist insbesondere bei R1-Resek-
tion äußerst umstritten, zumal Literaturergeb-
1. Risikostratifizierung der Radiotherapie (0, 32, nisse eine erhöhte Lokalrezidivrate zeigen: In
44, 8 Gy) nach TNM-Status, Histologie, pT- einer Studie von 58 Patienten, davon 32 mit Be-
Status und Tumorresponse. ginn der Strahlentherapie später als vier Monate
2. Etablierung von Leitlinien für die Chirurgie nach Operation wegen zwischenzeitlicher Che-
der kindlichen, jugendlichen Weichteilsar- motherapie, betrug die lokale Kontrollrate nur
kome. 62% im Vergleich zu 88% bei früherem Strah-
lentherapiebeginn. Umgekehrt fand sich keine
3. Die genauen Details der Behandlungsführung negative Auswirkung einer späten Einleitung der
sind dem umfassenden Studienprotokoll zu Chemotherapie im Hinblick auf Fernmetasta-
entnehmen. sierung, krankheitsfreies und Gesamtüberleben
Wenn an entsprechend erfahrenen Zentren der (33).
GPOH genau nach diesen Richtlinien verfahren Im Einzelfall kann man sich für eine adjuvante
wird, sind die Heilungschancen für Rhabdomyo- Chemotherapie aussprechen (Heilversuch),
sarkome Stadien I–III (embryonale und alveolä- wenn es sich um Tumoren mit bekannter Rezi-
res RMS) gut. Bei den Vorläuferstudien CWS 81 divneigung und hohem histologischen Maligni-
und CWS 86 betrugen die ereignisfreien und Ge- tätsgrad handelt. Die im Folgenden genannten
samtüberlebensraten nach drei Jahren 66 bzw. Behandlungsrichtlinien der adjuvanten EORTC-
75% (CWS-81 Studie) und 61 bzw. 82% (CWS- 62931-Studie bieten eine geeignete Grundlage.
86 Studie). Nicht-Studienpatienten schneiden
schlechter ab. Patienten mit Weichteilsarkomen von hohem
Malignitätsgrad erhielten im Rahmen dieser
Studie durch Randomisierung vor Einleitung
der radiotherapeutischen Maßnahmen fünf Zyk-
len einer Kombinations-Chemotherapie mit
In einer Metaanalyse von 14 randomisierten Stu- Adriamycin (75 mg/m²) plus Ifosfamid (5 g/m²)
dien mit 1568 Patienten zeigte sich eine signi- und zusätzlicher Gabe von G-CSF als adjuvante
fikante Verbesserung des lokal- (RR 0,73; Kon- Chemotherapie. Der maximale Zeitraum zwi-
fidenzintervall 0,56 – 0,94; p = 0,016) und schen definitiver Operation mit Entfernung
fernrezidivfreien (RR 0,70; Konfidenzintervall sämtlicher makroskopisch sichtbarer Tumoran-
0,57–0,85; p = 0,0003) sowie des krankheitsfreien teile und dem Start der adjuvanten Chemothera-
Überlebens (RR 0,75; Konfidenzintervall 0,64 – pie durfte nach den Richtlinien des Studienpro-
0,87; p = 0,0001; Sarcoma Meta-analysis Collabo- tokolls nicht mehr als vier Wochen betragen. Von
ration 1997) nach einer adjuvanten Doxorubicin- praktischem Interesse ist die Tatsache, dass auch
Maximum 4 Weeks
Doxorubicin 75 mg/m²
Biopsy Ifosfamide 5 mg/m²
or R
A +rhG-CSF
Inadequate
Surgery
a
Radiotherapy q 3 weeks x 5
Assessment n
d
RT indicated for:
Definitive Radio-
Surgery
o Therapy
• Microscopic residual disease
or m
• Margins inadequate
or i
• Local Recurrence
s
B No Treatment
Maximum
e
8 Weeks
Abbildung 4. Protocol No EORTC 62931 EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Randomised Trial of
Adjuvant Chemotherapy with High-dose Doxorubicin, Ifosfamide and rhG-CSF in High Grade Soft Tissue Sar-
coma.
bei marginaler Resektion (R1-)Patienten für die phosphamid + Vincristin + Adriamycin + DTIC)
Studie rekrutiert wurden. In beiden Studienar- in einer Phase-III-Studie (über 700 Patienten)
men erfolgte eine postoperative Strahlenthera- in Bezug auf Tumoransprechrate und Gesamt-
pie mit 60 – 66 Gy Gesamtdosis. In Abbildung 4 überleben keine signifikanten Unterschiede er-
ist das Gesamtschema der EORTC-62931-Studie geben.
dargestellt.
Die Ergebnisse an 326 Patienten der EORTC-
62971-Studie ergaben in einer Interimsanalyse
keinen Unterschied in Bezug auf die Response-
Palliative Chemotherapie
rate für die beiden Ifosfamid-Arme – bei höhe-
rer Toxizität – gegenüber der Monotherapie mit
Bei einer systemischen Chemotherapie ist bei
Adriamycin. Die Studie wurde daher frühzeitig
den Standardschemata von einer Ansprechrate
abgebrochen.
von 20 – 30% auszugehen, wobei die Ergebnisse
aus multizentrischen, randomisierten Studien Primär metastasierte Patienten ≤ 65 Jahre mit
meist niedrigere Responseraten zeigen. Weichteilsarkomen sollten derzeit im Rahmen
der EORTC-62012-Phase-III-Studie (Protokoll
In einer randomisierten, prospektiven Studie der
243/03) behandelt werden. Das Schema ist in
EORTC 62971 für metastasierte Weichteil-
Abbildung 5 wiedergegeben.
sarkome wurde Adriamycin (75 mg/m²) als First-
line-Monotherapie (Arm A) mit einer Monothe- Basierend auf den früheren Daten einer franzö-
rapie Ifosfamid (Gesamtdosis 9 g/m2) über drei sischen Arbeitsgruppe (19) hatte sich gezeigt,
Tage jeweils als Bolusinfusion (Arm B) bzw. dass Patienten, die auf eine Standarddosierung
einer 72-Stunden-Infusion (Arm C) verglichen. von Ifosfamid bzw. Ifosfamid-Kombinationen
Die Monotherapie mit Adriamycin (75 mg/m²) resistent sind, im Falle einer Hochdosis-Mono-
hatte bei einem früheren randomisierten Ver- therapie doch ein Ansprechen zeigten. Eine Ge-
gleich mit der Kombination von Adriamycin samt-Ifosfamid-Dosis von 12 g/m² wird über drei
(50 mg/m²) + Ifosfamid (5 g/m²) sowie dem Tage verabreicht. Mit dieser hoch dosierten Ifos-
früher etablierten CYVADIC-Schema (Cyclo- famid-Behandlung wurde bei vorbehandelten
Weichteilsarkomen im Erwachsenenalter eine Natriumbikarbonat 8,4% (1 mval/ml) 150 mval

Ansprechrate von circa 33% erreicht. Von Tag 1 als 24-Stunden-Infusion im Bypass
bis 3 werden je 4 g/m² Ifosfamid pro Tag als 24-
Tägliche Laborkontrollen: BB, Elektrolyte,
Stunden-Dauerinfusion verabreicht.
Kreatinin
Die jeweils gleiche Menge Uromitexan soll als
Im Falle eines Progresses nach EIA-Vorbehand-
Mischinfusion zusammen mit dem Ifosfamid in
lung im Rahmen der neoadjuvanten The-
Glukose 5% oder NaCl 0,9% gegeben werden.
rapiestudie (EORTC 62961/ESHO RHT-95)
Die tägliche Infusions-Gesamtmenge sollte circa
oder nach Progression auf Adriamycin + Ifos-
3 – 4 Liter betragen. Wegen eines durch die Eli-
famid kann als Second-line-Chemotherapie die
mination von Ifosfamid-induzierten renalen
Therapie mit dem Mini-ICE-Schema erfolgen
Bicarbonat-Verlustes wird Natriumhydrogencar-
(7, 8). Der Therapieplan ist in Abbildung 7 ange-
bonat routinemäßig substituiert. Die Wiederho-
geben.
lung der Zyklen erfolgt alle 28 Tage. Bei ein-
geschränkter Knochenmarkfunktion aufgrund Für Patienten mit multiplem (< 5 Metastasen)
der chemotherapeutischen Vorbehandlung bzw. Lungenbefall sollte primär zunächst die Resek-
im Rahmen der hoch dosierten Ifosfamid-Thera- tionsmöglichkeit mit den Thoraxchirurgen disku-
pie ist die Gabe von G-CSF nach den Stan- tiert werden. Falls eine Resektionsmöglichkeit
dardrichtlinien zu empfehlen. Die Ifosfamid- gegeben ist, kann zunächst mit drei Zyklen
Therapie kann bei Progress für Non-Responder- Adriamycin 75 mg/m2 + Ifosfamid 5 g/m2 +
Patienten als Second-line-Therapie durchgeführt G-CSF begonnen werden. Nach anschließender
werden. Metastasektomie sollten adjuvant weitere zwei
Zyklen AI + G-CSF gegeben werden. Alternativ
Das Therapieschema für die hoch dosierte Ifos-
kommt auch die sofortige Metastasektomie in-
famid-Therapie (HD-Ifo) ist in Abbildung 6 an-
frage.
gegeben.
Ein neuer Ansatz für vorbehandelte Weichteil-
Zusätzlich täglich:
sarkome oder speziell uterine Leiomyosarkome
Uromitexan 4 g/m² als 24-Stunden-Infusion stellt die Kombination von Gemcitabin (Tag 1
(als Mischinfusion zusammen mit dem Ifosfamid und 8) in Kombination mit Docetaxel (Tag 8) +
in 1000 ml Glukose 5% oder NaCl 0,9% G-CSF (Tag 9 bis 15) dar (11). Die Responserate
Adriamycin-Monotherapie (Standardarm)
Adriamycin 75 mg/m2 als Kurzinfusion Tag 1
versus
Adriamycin + Ifosfamid (Studienarm)
Adriamycin 25 mg/m2 als Kurzinfusion Tag 1 bis 3
Ifosfamid 2,5 g/m2 als 4-Std.-Infusion Tag 1 bis 4
MESNA0,5 g/m2 als 1-Std.-Infusion jeweils vor Ifosfamid-Gabe Tag 1 bis 4
MESNA1,5 g/m2 als 4-Std.-Infusion zusammen mit Ifosfamid Tag 1 bis 4
MESNA1 g/m2 als 8-Std.-Infusion nach Ifosfamid Tag 1 bis 4
Wiederholung alle drei Wochen (ab Tag 22) bzw. nach Regeneration der Werte
des peripheren Blutbildes (insgesamt maximal sechs Zyklen)
+ G-CSF 5 µg/kg/Tag s.c. Tag 6 bis 12
oder Pegfilgastrim 6 mg s.c. (= Neulasta®) nur an Tag 6
Abbildung 5. EORTC-Protokoll 62012/Phase-III-Studie (Alter ≤ 65 Jahre).

Ifosfamid 4 g/m2 als 24-Std.-Infusion Tag 1–3

MESNA 4 g/m2 als 24-Std.-Infusion Tag 1–3
Abbildung 6. Behandlungsplan für hoch dosierte Ifosfamid-Therapie.
Tag 1–4 VP-16 150 mg/m2

(Vepesid®) (30 Min.-Infusion in 250 ml 0,9% NaCl)
Ifosfamid 1500 mg/m2
(3-Std.-Infusion in 1000 ml 0,9% NaCl)
Carboplatin 100 mg/m2
(1-Std.-Infusion in 500 ml 0,9% NaCl)
Tag 6 bis 14 G-CSF s.c.
_______________________________________________________________________
Bei Kombination mit regionaler Hyperthermie (RHT) werden der Tag 1 und 4 mit
RHT kombiniert (7)
Wiederholung an Tag 28
Cave! Als Second-Line-Therapie: 75% Dosis (= Tag 1–3)
Abbildung 7. MINI-ICE Ifosfamid/Carboplatin/VP-16.
Gemcitabin 900 mg/m2 als 30-Min.-Infusion Tag 1 und 8

Docetaxel 100 mg/m2 als 60-Min.-Infusion Tag 8
Tag 9 bis 15 G-CSF s.c.
Wiederholung an Tag 22
Abbildung 8. Hensley-Schema.
bei 34 Patienten (3 CR/15 PR) lag bei 53%, wo- (1500 mg/m2) Tag 1 bis 4 mit nachfolgender
bei 29 der 34 Patienten an einem uterinen Leio- G-CSF-Gabe durchgeführt werden (= AI-G-Sche-
myosarkom erkrankt waren. Inwieweit auch an- ma). Responder-Patienten (CR/PR) können dann
dere Histologie-Subtypen der Weichteilsarkome nach Rücksprache mit der Studienleitung für eine
auf diese Kombination ansprechen, ist Gegen- Hochdosis-Chemotherapie nach dem ICE-Sche-
stand laufender Studien. Das Schema ist in Ab- ma und autologer peripherer Stammzellreinfusion
bildung 8 dargestellt. (PBSCR) qualifizieren (Protokoll Nr. 93/97).
Für Hochrisiko-Patienten (Alter 18–60 Jahre) mit Das Flussdiagramm der Studie ist in Abbildung 9
primär metastasiertem Weichteilsarkom mit/ohne dargestellt. Es soll betont werden, dass die Hoch-
messbarem Primär-/Rezidivtumor (Grad 1–3) dosis-Chemotherapie + PBSCT bei Weichteil-
kann zunächst eine Induktions-Chemotherapie sarkomen im Erwachsenenalter noch keinen
mit Adriamycin (75 mg/m2) Tag 1 + Ifosfamid gesicherten Stellenwert in Bezug auf eine Ver-
Abbildung 9. Hochdosis-Chemotherapie mit peripherem Blut-Stammzell-Rescue (PBSCR) bei Hochrisikopa-

tienten mit fortgeschrittenem Weichteilsarkom (Protokoll Nr. 93/97).
besserung des krankheitsfreien Überlebens mas of the extremities and girdles: results of the Ita-
besitzt und diese Therapie nur im Rahmen des lian randomized cooperative trial. J Clin Oncol 19:
1238–1247
Studienprotokolls gerechtfertigt ist (27). Die Er-
10 Gortzak E, Azzarelli A, Buesa J et al (2001) A ran-
fahrungen zur Toxizität, dem Tumoransprechen domised phase II study on eno-adjuvant chemothe-
und dem Überleben der transplantierten Re- rapy for „high-risk“ adult soft-tissue sarcoma. Eur J
spondergruppe nach den Ergebnissen der fran- Cancer 37: 1096–1103
zösischen Arbeitsgruppe (2) und der derzeitigen 11 Hensley ML, Maki R, Venkatraman et al (2002)
Studie (n = 55 Patienten) rechtfertigen die Gemcitabine and docetaxel in patients with unre-
Durchführung der kooperativen Studie im Rah- sectable leiomyosarcoma: Results of a phase II
trial. J Clin Oncol 20: 2824–2831
men der Projektgruppe (32). 12 Hölzel D, Klamert A, Schmidt M (1996) Krebs –
Häufigkeiten, Befunde und Behandlungsergeb-
nisse. Perspektiven für die Krebsdiskussion und
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019_855_kap11_Schlemmer_108_114.qxd 15.07.2004 11:10 Seite 108

Gastrointestinale Stromatumoren
M. Schlemmer, C. Bruns, T. Licht
Epidemiologie KIT-Mutation
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind 1998 beschrieb Hirota erstmalig den Zusammen-
mit circa 3% aller gastrointestinalen Neoplasien hang von GIST mit einer Mutation im Exon 11
seltene Tumoren, aber die häufigsten mesenchy- des c-kit-Protoonkogen, das für KIT codiert
malen Tumoren des Gastrointestinaltraktes. Ihre (13). Dies hat zur Folge, dass der normale
Inzidenz kann nur geschätzt werden, da das Stammzellfaktor vermittelte Wachstumsstimulus
Diagnosekriterium, die Immunhistochemie, erst unabhängig von einem extrazellulären Signal er-
seit circa drei Jahren in der Diagnostik routine- folgt. GIST-Zellen können so unkontrolliert pro-
mäßig eingesetzt wird und über den Nachweis liferieren. GIST können aber auch Exon 9, Exon
von CD 117 eine Abgrenzung zu Leiomyosarko- 13, Exon 17 (23) oder keine Mutation aufweisen
men möglich macht. Prof. Dr. L.-G. Kindblom (wild type). Patienten mit Mutationen in den ge-
von der Universität in Göteborg hat eine de- nannten Exons haben häufiger Rezidive als Pa-
finierte Population in Südwestschweden retro- tienten mit Exon-11-Mutation und eine höhere
spektiv auf das Vorkommen von GIST unter- Mortalität als Patienten ohne Mutationen (25).
sucht und festgestellt, dass diese Tumorentität Patienten mit GIST, die keine Mutationen auf-
häufiger vorkommt als bisher angenommen. Er weisen, haben die schlechteste Prognose (10).
geht von einer jährlichen Inzidenz von 16 pro Mutationen im „Platelet-derived growth factor
1 Million Einwohner aus (persönliche Mittei- receptor-alpha“ (PDGFRA) können ebenfalls
lung/2002). Für die Bundesrepublik Deutschland zum klinischen Bild des GIST führen. Das On-
bedeutet dies, dass jedes Jahr 1200 Patienten koprotein PDGFRA ist in 35% der KIT-nega-
neu an einem GIST erkranken. GIST kommen tiven GIST mutiert; die Mutationen führen
typischerweise bei Patienten vor, die älter als zu ähnlichen Veränderungen in der Signal-
40 Jahre sind. Das mittlere Erkrankungsalter transduktion von GIST wie KIT (10).
beträgt 55 Jahre. Eine Erkrankung bei Kindern
unter zehn Jahren wurde bisher nicht beschrie-
ben; unter 3000 Patienten mit GIST wurden Chromosomale Veränderungen
lediglich fünf Fälle in der Altersgruppe zwi-
schem dem 10. und 20. Lebensjahr beschrieben. GIST zeigen weniger komplexe Karyotypverän-
derungen als andere Weichteilsarkome mit ver-
gleichbarem histologischen Grading. Typisch für
Pathologie und Immunhistochemie GIST ist, dass nicht alle Zellen eines Tumors
siehe Kapitel Pathologie/GIST chromosomale Veränderungen aufweisen. Ver-
lust des Chromosoms 14 (Monosomie 14) oder
des Chromosoms 22 (Monosomie 22) oder
Monosomie 22 und Deletion 1p werden häufig
bei GIST gefunden. Inwieweit aus chromosoma-
Gastrointestinale Stromatumoren 109
len Veränderungen Rückschlüsse auf die Prog- Tabelle I. Risikokategorien bei GIST (9).
nose gezogen werden können, ist noch nicht
Risiko Größe Mitoserate
geklärt. Unbekannt ist bisher auch der Zu-
sammenhang von KIT-Mutation und zytogeneti- Sehr niedrig < 2 cm < 5/50 HPF*
scher Aberration (1, 12).
Niedrig 2–5 cm < 5/50 HPF*
Mittel < 5 cm 6–10/50 HPF*
Risikoeinteilung 5–10 cm < 5/50 HPF*
> 5 cm > 5/50 HPF
Kriterien, die eine prognostische Aussage erlau-
ben, sind umstritten. Unstrittig ist aber, dass Hoch > 10 cm jede Mitoserate
Tumorgröße und Mitoserate prädiktiv für den jede Größe > 10/50 HPF*
Verlauf der Erkrankung sind (5). Die Primär-
lokalisation des Tumors scheint ein Risikokrite- * HPF = High power field
rium zu sein. Patienten mit GIST des Magens le-
ben signifikant länger als Patienten mit GIST
des Dünndarms (8). Der Mutationsstatus scheint Tabelle II. Lokalisation von GIST (9, 19).
ein prognostischer Hinweis auf das krankheits- Lokalisation Häufigkeit (%)
freie Überleben zu sein (24). Zurzeit müssen alle
GIST als maligne angesehen werden, da auch Magen 50–60
Läsionen < 1 cm, die z. B. bei endoskopischen Dünndarm 20–30
Routineuntersuchungen entdeckt werden, meta-
stasieren können. Aus diesem Grunde wird eine Kolon/Rektum 10
Einteilung von sehr niedrigem Risiko bis hohes Ösophagus <5
Risiko in der klinischen Praxis angewendet (Ta- Extraintestinal <5
belle I).
Lokalisation und Klinik Diagnostik
GIST können vom Rachen bis zum Rektum vor- Mittels Sonographie des Abdomens können Tu-
kommen. Die häufigste Lokalisation ist der Ma- moren ab 1 cm Durchmesser gesehen werden.
gen (50%), gefolgt von Dünndarm (30%) und Die Computertomographie des Abdomens kann
Kolon (10%), wie Tabelle II zeigt. Extraluminale durch die typische Heterogenität von GIST, die
GIST (Omentum, Mesenterium) oder extra- durch zahlreiche nekrotische Areale gekenn-
abdominelle GIST sind selten (< 5%). Da rund zeichnet ist, die Verdachtsdiagnose nahe legen
ein Drittel aller Patienten mit GIST bei Erst- (3). Zur Diagnostik eines GIST ist aber eine His-
diagnose asymptomatisch sind, werden kleine tologiegewinnung unumgänglich. Da GIST sehr
Tumoren meist zufällig bei endoskopischen Rou- stark vaskularisiert sind, kann eine Biopsie (His-
tineuntersuchungen gefunden. GIST wachsen tostanze) ein Blutungsrisiko für den Patienten
schnell, sodass abdominelles Druck- oder Völle- bedeuten. In Abhängigkeit von Blutungsrisiko
gefühl erste klinische Zeichen sein können. Be- und Lage des Tumors sollte die Strategie zur His-
gleitend imponiert bei großen Tumoren häufig tologiegewinnung festgelegt werden. Hier kann
eine Anämie. Gastrointestinale Blutungen sind eine Endosonographie wichtige Hinweise lie-
bei circa 20% der Patienten das erste Symptom fern. Eine elektive Laparatomie ist einer Stanz-
und können lebensbedrohlich sein. GIST metas- biopsie dann vorzuziehen, wenn eine Gefähr-
tasieren in die Leber und in das Peritoneum. Da- dung des Patienten dadurch vermieden werden
gegen sind Lungen- und Knochenmetastasen sel- kann. Ohne den immunhistochemischen Nach-
ten (22) und Lymphknotenmetastasen eine weis von CD 117 bzw. der Überexpression von
Rarität (20). PDGFRA in KIT-negativen Tumoren im Zu-
sammenhang mit der Histologie eines Stroma-
M. Schlemmer, C. Bruns, T. Licht 110
tumors kann die Diagnose eines GIST nicht ge- und auch funktionell akzeptable Maßnahme er-
stellt werden. Ein Staging mit CT-Thorax und wiesen hat.
CT-Abdomen ist erforderlich, um eine Fern-
Je nach Größe der GIST am Magen erfolgt die
metastasierung auszuschließen. Bei Unsicher-
chirurgische Entfernung im Sinne einer Magen-
heit über eine mögliche Multilokalität kann eine
teilresektion, Gastrektomie oder sogar erweiter-
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) hilf-
ten Gastrektomie, wobei auch hierbei eine syste-
reich sein. Die PET ist auch ein valides Instru-
mische Lymphadenektomie für die Prognose der
ment, um im Verlauf der Behandlung ein An-
Patienten nicht entscheidend ist. Auch bei Ma-
sprechen zu kontrollieren (26). Mit oben
gen-GIST ist die R0-Resektion für die Prognose
genannten Verfahren kann die Tumorausbrei-
am wichtigsten zu erachten.
tung festgelegt und eine Operabilität geklärt
werden. Bei organüberschreitendem Wachstum sind mul-
tiviszerale Resektionen gerechtfertigt, wenn da-
durch eine R0-Situation erreicht werden kann.
Chirurgische Therapie Ein lokaler Sicherheitsabstand von 2–3 cm wird
sowohl für die ausgedehnten Resektionen als
Im Behandlungskonzept der gastrointestinalen auch für Magen-Wedge-Resektionen, die bei
Stromatumoren kommt der chirurgischen Thera- kleinen Stromatumoren des Magens vorgenom-
pie nach wie vor eine zentrale Rolle zu. Die R0- men werden können, empfohlen (17, 29).
Resektion ist bislang nach unterschiedlichen bio-
Zunehmende Bedeutung gewinnen laparosko-
metrischen Analysen immer noch das härteste
pisch-endoskopische „Rendezvousverfahren“,
prognostische Kriterium. Operable Tumoren
die insbesondere bei Magen-GIST bei einem Tu-
sollten daher immer chirurgisch entfernt werden,
mordurchmesser von 1 – 7 cm im Sinne einer la-
wenn eine komplette Entfernung aufgrund der
paroskopisch unterstützten endoskopischen Ab-
Befunde der Staginguntersuchungen möglich ist
tragung oder einer endoskopisch assistierten
(21). Da GIST nicht über eine Kapsel verfügen,
laparoskopischen Wedge-Resektion als resezie-
ist eine Enukleation kein adäquates Vorgehen.
rende Verfahren mit ausreichender Radikalität
GIST sollten mit einem Sicherheitsabstand rese-
durchgeführt werden können (15).
ziert werden, bei Befall von mehreren Organen
ist eine En-bloc-Resektion anzustreben. Befinden sich gastrointestinale Stromatumoren
im Duodenum, so bedingt die Nähe zum bilio-
Der hohe Radikalitätsanspruch ist dabei verge-
pankreatischen System unter der Zielsetzung ei-
sellschaftet mit einer hohen Therapieverantwor-
ner R0-Resektion zumeist die Durchführung ei-
tung, die bezüglich der organbezogenen Radika-
ner partiellen Duodenopankreatektomie nach
lität für die einzelnen topographischen Regionen
Kausch-Whipple oder in seltenen Fällen eine py-
folgende Überlegung zulässt:
loruserhaltende partielle Duodenopankreatek-
Die eher selten auftretenden gastrointestinalen tomie nach Traverso-Longmire.
Stromatumoren im Ösophagus werden je nach
Dünndarm-GIST werden ebenfalls mit einem
Größe der Tumoren durch subtotale bzw. totale
2 – 3 cm oralen und aboralen luminalen Sicher-
Ösophagektomie mit Organersatz durch Magen-
heitsabstand als Dünndarmteilresektion mit
hochzug behandelt. Da auf die systemische
lokaler Lymphadenektomie behandelt. Eine sys-
Lymphadenektomie, die prognostisch nicht von
tematische Lymphadenektomie hat auch bei die-
Bedeutung ist, verzichtet werden kann, emp-
ser topographischen Lage der Tumoren keine
fiehlt sich eine transhiatale Ösophagektomie.
prognostische Aussagekraft.
Bei Tumorlokalisation im Bereich des gastro-
ösophagealen Übergangs ist die ösophageal er- Bei GIST im Dickdarm ist die Prognose grund-
weiterte Gastrektomie ungünstiger als die iso- sätzlich schlechter als bei Lokalisation im Magen
lierte Kardiaresektion mit oralem und aboralem oder Dünndarm unabhängig davon, ob der
Sicherheitsabstand von 2–3 cm und Ersatz durch Tumor durch lokale Vollwandresektion oder
isoperistaltische Jejunuminterposition nach Me- Darmresektion entsprechend den Vorgaben der
rendino, welche sich als eine genügend radikale Tumorchirurgie mit oralem und aboralem lumi-
nalen Sicherheitsabstand von 2 – 3 cm reseziert Strahlentherapie

wurde.
Inoperable oder R1-/R2-resezierte Tumoren
In Analogie zur Adenom- und Karzinomchirur-
sprechen auf eine Strahlentherapie unzurei-
gie des tiefen Rektums ist es aus onkologischer
chend an. Daher ist eine Strahlentherapie bei
Sicht vertretbar, morphologische Low-grade-Tu-
GIST nicht etabliert.
moren (< 2 cm, N0) im Sinne einer Vollwandex-
zision zu entfernen. Für lokal ausgedehnte Pro-
zesse wird jedoch die onkologische Resektion
mit luminalem Sicherheitsabstand von 2 – 3 cm Wirkmechanismus von Imatinib
und bei tief sitzenden Tumoren die abdomino-
perineale Rektumexstirpation unumgänglich In den Zellen des menschlichen Körpers werden
sein. Bei Stromatumoren, die vom Mesenterium permanent Signale verarbeitet, um eine normale
oder Retroperitoneum ausgehen, sind multivis- Organfunktion zu gewährleisten. Diese externen
zerale Resektionen zum Erreichen der R0-Situa- Signale müssen erkannt und über intrazelluläre
tion zumeist unvermeidbar. Signalwege umgesetzt werden. Klassischerweise
bindet ein Faktor (z. B. Stammzellfaktor) an ei-
In einer von Lehnert vorgenommenen Metaana- nen speziellen Rezeptor an der Zelloberfläche,
lyse der Literatur konnte gezeigt werden, dass was eine Aktivierung des Rezeptors und der an-
die Indikation zur systematischen Lymphade- geschlossenen Signalkaskade zur Folge hat. So
nektomie bei der chirurgisch-onkologischen Be- werden z. B. Proteine im Zytosol der Zelle
handlung der GIST nicht gegeben ist, da gastro- mittels Übertragung von Phosphatgruppen
intestinale Stromatumoren in Abwesenheit von (Phosphorylierung) durch Kinasen aktiviert.
Fernmetastasen oder lokaler Infiltration äußerst Über die Umverteilung von Transkriptionsfakto-
selten Lymphknotenmetastasen aufweisen (18). ren in den Zellkern und deren Aktivierung wird
Bei Vorliegen von Lebermetastasen ist die radi- die Genexpression bekannter Zielgene verän-
kale Metastasenentfernung in das Konzept der dert. Das initiale Rezeptorsignal kann über die
Entfernung des Primärtumors einzubeziehen, Modulation der Genexpression die Zellfunktion
bei Tumorinfiltration per continuitatem gegebe- steuern.
nenfalls auch eine multiviszerale Eingriffsaus-
dehnung, sofern sich durch diese erweiterte Ra- Bei GIST-Zellen liegt ein ligandenunabhängiger
dikalität eine R0-Situation erreichen lässt. In Wachstumsstimulus vor, d. h. dass ohne eine Bin-
diesen beiden Ausnahmefällen ist dann auch dung des Stammzellfaktors (KIT-Ligand) an die
eine systematische Lymphadenektomie anzu- Zellrezeptoren (KIT-Rezeptor) Tumorzellen
streben, um dem kurativen Anspruch der Opera- proliferieren. Der Tyrosinkinase-Inhibitor Imati-
tion gerecht zu werden. nib, ein Phenylaminopyrimidin, bindet kompeti-
tiv an die ATP-Bindungsstelle der transmembra-
Eine „Debulking-Operation“ ist bei GIST nur nären Proteine, sodass die Tyrosinkinasen keine
sinnvoll, wenn große, zentral nekrotische abdo- Phosphatgruppen mehr übertragen können. Auf
minelle Tumoren aufgrund des Blutungsrisikos diese Weise ist der Signaltransduktionsweg
eine Gefährdung für den Patienten darstellen. unterbrochen, die Tumorzellen erhalten keinen
Gelingt nur eine marginale Resektion (R1) und Wachstumsstimulus mehr. Andere Tumoren, die
kann diese durch eine Re-Laparatomie nicht be- c-Kit exprimieren, werden zurzeit experimentell
hoben werden, muss eine engmaschige Nachbe- und in Studien bezüglich Ansprechen auf Imati-
obachtung erfolgen. Nur so kann ein Lokalrezi- nib untersucht (14).
div frühzeitig erkannt und durch eine erneute
Resektion bzw. eine medikamentöse Therapie
kontrolliert werden.
Studien zu Imatinib bei GIST
Nachdem ein Patient mit einem Chemotherapie-

resistenten, metastasierten, rasch progredienten
GIST im Rahmen eines Heilversuchs auf die Be-
handlung mit Imatinib angesprochen hatte (16), Generell ist Imatinib sehr gut verträglich. Diese
wurden systematische klinische Studien in den Studie der EORTC wurde im Februar 2002 ge-
USA und Europa durchgeführt (2). In den USA schlossen.
wurde Imatinib im Februar 2001 zur Behandlung
von GIST mit 400 oder 600 mg/Tag zugelassen,
da in einer Phase-III-Studie an 147 Patienten Medikamentöse Therapie
kein signifikanter Unterschied der Ansprechra-
ten bei den verschiedenen Dosierungen ersicht- Vor der Ära des Tyrosinkinase-Inhibitors Imati-
lich war (4). Das Ansprechen (RR) betrug in die- nib wurden GIST mit Chemotherapeutika be-
ser Patientengruppe mit nicht-operablem oder handelt, die standardmäßig in der Behandlung
metastasiertem Tumor 53,7% (6). In dieser Stu- von Weichteilsarkomen zum Einsatz kommen
die fiel auf, dass Remissionen unter Imatinib (7). Die Aktivität von Doxorubicin oder Ifosfa-
nach CT-morphologischen Kriterien oft sehr mid betrug weniger als 5%. Das mittlere Überle-
spät eintreten (bis zu 24 Wochen nach Therapie- ben dieser Patienten bei systemischer Erkran-
beginn); die Behandlung sollte daher nicht vor- kung betrug 53 Wochen.
zeitig wegen vermeintlicher Wirkungslosigkeit
Seit Mai 2002 ist Imatinib (Glivec®) in Deutsch-
abgebrochen werden. Die europäischen Dosis-
land zur Behandlung von nicht-resektablen
findungsstudien zeigten, dass bis zu 800 mg täg-
und/oder metastasierten GIST zugelassen. Die
lich gut vertragen wurden. Häufige Nebenwir-
empfohlene Dosis beträgt 400 mg/die. Bei unzu-
kungen waren Ödeme, Übelkeit, Müdigkeit und
reichendem Ansprechen kann eine Dosissteige-
Hautrötung bezogen auf alle Schweregrade (27,
rung auf 600–800 mg/die bei manchen Patienten
28), was auch die amerikanische Phase-III-Stu-
die Tumorprogression aufhalten. Unter der Be-
die gezeigt hatte. Grad-3- und -4-Toxizitäten wa-
handlung mit Imatinib wurden sowohl generali-
ren aber sehr selten, wie Tabelle III zeigt (6).
sierte als auch lokalisierte Rezidive beobachtet.
Es zeigte sich ein Ansprechen (PR) bzw. „stable Tritt unter Behandlung mit Imatinib ein lokali-
disease“ (NC) bei 51 bzw. 31% der behandelten siertes Rezidiv auf, während andere Tumormani-
Patienten (28). Die EORTC hat in Zusammen- festationen weiterhin kontrolliert bleiben, sollte
arbeit mit der italienischen Sarcoma Group und eine Resektion erwogen und die Imatinib-Be-
der australischen gastrointestinalen Tumorgrup- handlung weitergeführt werden. In resezierten
pe eine Phase-III-Studie (Trial 62005) an 946 Pa- Rezidivknoten wurden zusätzliche Mutationen
tienten mit GIST durchgeführt, in der die täg- nachgewiesen; nach Resektion dieser Einzelher-
liche Einnahme von 400 mg versus 800 mg de zeigte sich klinisch ein stabiler Verlauf der
Imatinib randomisiert verglichen wurde. Es zeig- übrigen Manifestationen unter Imatinib (persön-
te sich, dass Patienten, die 800 mg einnahmen, liche Mitteilung Fletcher/Heinrich 2003).
häufiger Grad-2-Toxizitäten (CTC WHO) auf-
Eine adjuvante Therapie nach R0-Resektion
wiesen als Patienten, die 400 mg Imatinib pro
kann zurzeit nicht empfohlen werden. Auch
Tag erhielten. Wenn Nebenwirkungen auftreten,
wenn das Rezidivrisiko bei R0-Resektion hoch
werden sie in den ersten acht Wochen der Thera-
ist, gibt es keine Daten, die eine Therapie mit
pie apparent. Späte Hautreaktionen sind selten.
Imatinib in dieser Situation nahe legen. Die
EORTC wird in naher Zukunft eine Studie zur
Tabelle III. Häufigkeit der Grad-3- und -4-Neben- Klärung dieser Fragestellung initiieren.
wirkungen von Imatinib (6).
Nebenwirkung Häufigkeit (%) Zusammenfassung

Ödeme 1,4
Neue Erkenntnisse in der Diagnostik von gas-
Übelkeit 1,4 trointestinalen Stromatumoren (GIST) haben
Müdigkeit 0 zur Definition dieser Tumorentität geführt. Die
inzwischen routinemäßig durchgeführte Immun-
Hautrötung 2,7
histochemie bei Verdacht auf GIST erlaubt eine
Abgrenzung zu Leiomyosarkomen, wenn eine gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res
Positivität für CD 117 (KIT-Rezeptor) vorliegt. 8(10): 3034–3038
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ches Staging durchgeführt werden, um interdis- rence patterns and prognostic factors for survival.
ziplinär die beste Therapie für den Patienten Ann Surg 231: 51–58
festzulegen. Operable Tumoren sollten chirur- 6 Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD et al
gisch radikal entfernt werden. Bei Inoperabilität (2002) Efficacy and safety of imatinib mesylate in
oder Metastasierung ist die orale Therapie mit advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J
Imatinib 400 mg/die heute Standard. Die Thera- Med 347(7): 472–480
7 de Pas T, Casali PG, Toma S et al (2003) Gastroin-
pie mit Imatinib, einem Tyrosinkinase-Inhibitor, testinal stromal tumors: should they be treated with
ist eine molekularbiologisch gezielte Therapie the same systemic chemotherapy as other soft tis-
für KIT-positive GIST. Für Patienten mit GIST, sue sarcomas? Oncology 64(2): 186–188
die bisher bei systemischer Erkrankung median 8 Emory TS, Sobin LH, Lukes L, Lee DH, O’Leary
nur 53 Wochen überlebten, kann dieser neue TJ (1999) Prognosis of gastrointestinal smooth-
Therapieansatz nicht nur verbesserte Ansprech- muscle (stromal) tumors: dependence on anatomic
site. Am J Surg Pathol 23(1): 82–87
raten, sondern auch verlängerte Überlebenszei-
9 Fletcher CD, Jules JB, Corless C et al (2002) Dia-
ten induzieren. gnosis of gastrointestinal stromal tumors: A con-
Einige Fragen in der Behandlung von Patienten sensus approach. Hum Pathol 33(5): 459–465
10 Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD et al (2003)
mit GIST sind aber noch ungeklärt. Die optima- Kinase mutations and imatinib response in patients
le Wirkdosis ist bisher nicht bekannt. Auch wenn with metastatic gastrointestinal stromal tumor.
die empfohlene Dosis 400 mg ist, sprechen man- J Clin Oncol 21(23): 4342–4349
che Patienten erst bei einer täglichen Dosis von 11 Heinrich MC, Corless CL, Duensing A et al (2003)
600 mg oder mehr an. Die Frage der neoad- PDGFRA activating mutations in gastrointestinal
juvanten und adjuvanten Therapie ist offen. stromal tumors. Science 299: 708–710
12 Heinrich MC, Rubin BP, Longley BJ et al (2002)
Kontrovers wird weiterhin der beste Operations-
Biology and genetic aspects of gastrointestinal stro-
zeitpunkt diskutiert. Die Verhinderung einer Re- mal tumors: KIT activation and cytogenetic altera-
sistenzentwicklung unter Imatinib-Monothera- tions. Hum Pathol 33(5): 484–495
pie ist eine Herausforderung und die Therapie 13 Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y et al (1998) Gain-
nach Progress unter Imatinib wird nur in kon- of-function mutations of c-kit in human gastro-
trollierten klinischen Studien zu klären sein. intestinal stromal tumors. Science 279(5350):
577–580
14 Hotfilder M, Lanvers C, Jurgens H, Boos J, Vor-
moor J (2002) c-KIT-expressing Ewing tumour cells
Literatur are insensitive to imatinib mesylate (STI571). Can-
cer Chemother Pharmacol 50(2): 167–169
1 Andersson J, Sjogren H, Meis-Kindblom JM, Sten- 15 Hüttl TP, Spelsberg FW, Lang RA et al (2002) La-
man G, Aman P, Kindblom LG (2002) The comple- parokopie und intraoperative Endoskopie – kom-
xity of KIT gene mutations and chromosome re- biniertes Vorgehen zur Behandlung gastrointesti-
arrangements and their clinical correlation in naler Tumoren. Viszeralchirurgie 37: 206–213
gastrointestinal stromal (pacemaker cell) tumors. 16 Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M et al
Am J Pathol 160(1): 15–22 (2001) Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571
2 Blanke CD, von Mehren M, Joensuu H et al (2001) in a patient with a metastatic gastrointestinal stro-
Evaluation of the safety and efficacy of an oral mo- mal tumor. N Engl J Med 344(14): 1052–1056
lecularly-targeted therapy, STI571, in patients with 17 Lehnert T (1993) Spezielle Probleme gastrointesti-
unresectable or metastatic gastrointestinal stromal naler Weichteilsarkome. Chirurg 64: 535
tumors (GISTs) expressing C-KIT (CD 117). Proc 18 Lehnert T (1998) Gastrointestinal sarcoma (GIST)
Am Soc Clin Oncol 20: 1a – a review of surgical management. Ann Chir Gy-
3 Burkill GJ, Badran M, Al-Muderis O et al (2003) naecol 87: 297
Malignant gastrointestinal stromal tumor: distribu- 19 Miettinen M, Majidi M, Lasota J (2002) Pathology
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4 Dagher R, Cohen M, Williams G et al (2002) Ap- 39–51
proval summary: imatinib mesylate in the treat- 20 Miettinen M, Kopczynski J, Makhlouf HR et al
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num: a clinicopathologic, immunohistochemical, cer Res 59(17): 4297–4300
and molecular genetic study of 167 cases.Am J Surg 26 Van den Abbeele AD, Badawi RD (2002) Use of
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21 Pierie JP, Choudry U, Muzikansky A, Yeap BY, potential role to assess response to imatinib mesy-
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37–38 28 van Oosterom AT, Judson IR, Verweij J et al (2002)
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020_855_kap12_Abenhardt_115_124.qxd 09.07.2004 12:56 Seite 115

Ambulante Therapie, Nachsorge, Rehabilitation und

Dokumentation
W. Abenhardt, K. Zellmann
Ambulante Therapie tativen Beurteilbarkeit des Tumors ein ausrei-

chendes Volumen haben muss, andererseits
Maligne Knochentumoren und Weichteilsarko- durch falsches Vorgehen eine Tumorgeneralisa-
me stellen eine äußerst heterogene Gruppe von tion bzw. Ausdehnung der späteren Radikalope-
Tumoren dar, welche mit komplexen multimoda- ration resultieren kann.
len Therapiekonzepten überwiegend im Rah-
men von klinischen Studien Prognose-adaptiert Jeder bioptische Zugang zum Tumor gilt als Tu-
behandelt werden. mor-kontaminiert und muss bei der Radikalope-
ration mit entfernt werden. So ist es leider keine
Wegen der Seltenheit und hohen Variabilität be- Ausnahme, dass durch eine ungünstige Biopsie
nötigen selbst Onkologen spezielle Kenntnisse ein zusätzliches Kompartiment eröffnet wird und
und Erfahrungen, um eine adäquate Behandlung deshalb statt einer Extremitäten erhaltenden
sicherzustellen. Wegen der interdisziplinären Ko- Resektion eine Amputation nötig wird. Bei be-
operation ist es notwendig, die Behandlung sol- gründetem Verdacht auf einen malignen Tumor
cher Patienten im Konsil über ein Tumorzentrum sollten nach Möglichkeit alle Staging-Untersu-
festzulegen und zu koordinieren. chungen vor der Biopsie gelaufen sein, was bei
entsprechender Qualifikation (unter anderem
Die erste Anlaufstelle des Patienten wird in der
dynamische Untersuchungstechnik, Volumen-
Regel der Hausarzt oder ein niedergelassener
messung) durchaus in einem ambulanten onko-
Facharzt (Chirurg, Orthopäde, Pädiater) sein.
logischen Zentrum (onkologische Schwerpunkt-
Hier kann bereits durch rasches und zeitgerech-
praxis, Tagesklinik, Poliklinik) erfolgen kann. Bei
tes Handeln ein wesentlicher Prognosevorteil er-
unklarer Morphologie sollte aus Gründen der
zielt werden.
Wirtschaftlichkeit die ausgiebige Diagnostik erst
Selbst größere Knochen- und Weichteilsarkome nach der Biopsie durchgeführt werden. Die zyto-
können über längere Zeit schmerzlos und statische Chemotherapie kann in erfahrenen
asymptomatisch sein, sodass jeder Knochen- und Zentren ambulant durchgeführt werden, soweit
Weichteiltumor, insbesondere bei Wachstums- nicht Dauerinfusionen vorgesehen bzw. stationä-
tendenz, einer Abklärung bedarf. Der erstbehan- re Supportivmaßnahmen nötig sind. Die genann-
delnde Arzt sollte – vorzugsweise unter Hinzu- ten multimodalen Studienprotokolle können nur
ziehung eines Onkologen – durch zielgerechte unter stationären Bedingungen durchgeführt
Diagnostik (Röntgen, Sonographie, CT, MRT, werden.
Skelettszintigraphie) die Verdachtsdiagnose vor
invasiven Maßnahmen objektivieren und dann In jedem Falle sollte das Vorgehen mit dem Tu-
unverzüglich Kontakt mit dem Tumorzentrum morzentrum abgestimmt sein. Entsprechend den
aufnehmen. Eingangskriterien sollten die betroffenen Pa-
tienten in multizentrische Studienprotokolle ein-
Die Biopsie sollte nur stationär in spezialisierten gebracht werden. Um eine statistisch verwert-
Zentren erfolgen, da sie einerseits zur repräsen- bare Nacherhebung zu gewährleisten, ist eine
W. Abenhardt, K. Zellmann 116
einheitliche programmierte Nachsorge zu for- in die Lunge, 10–20% in das Skelett, circa 5% in
dern, die in den meisten Fällen ambulant erfolgt. die Lymphknoten, unter 5% in Leber, ZNS, Nie-
ren und Nebennieren.
Bei den aktuellen Behandlungsprotokollen ist
Nachsorge
mit einer Lokalrezidivrate von 10–20% zu rech-
nen, bei Knochensarkomen der Extremitäten
Schwerpunkte der Tumornachsorge sind:
unter 10%. Die Fernmetastasierungsrate nach
– Früherkennung (und rechtzeitige Behand- multimodaler Therapie beträgt bei Knochen-
lung) von Lokalrezidiven und Fernmetastasen sarkomen 10 – 30%, bei Weichteilsarkomen
30–60%.
– Erkennung und Behandlung von Therapie-
nebenwirkungen einschließlich Spättoxizität 80% der Rezidive treten innerhalb von zwei Jah-
sowie Beurteilung der posttherapeutischen ren auf. Rezidive jenseits von drei Jahren sind
Funktionen und der Lebensqualität sehr selten, kommen jedoch bei Chondrosarkom
und Ewing-Sarkom auch nach fünf Jahren noch
– Einleitung rehabilitativer und psychosozialer
vor.
Maßnahmen (siehe Kapitel „Ewing-Tumor“)
Interdisziplinäres Nachsorgeprogramm
– Feststellung von Sekundärtumoren
Analog zur multimodalen Therapie sollte auch
– Statistikgerechte Nacherhebung zur Therapie-
die Nachsorge interdisziplinär erfolgen: Die all-
beurteilung und effektiven Auswertung der
gemeine Nachsorge und Koordination der
wissenschaftlichen Studien (siehe Kapitel
Untersuchungen sollte schematisch nach zeitlich
„Weichteilsarkome“)
gestaffeltem Programm in der Regel vom inter-
– Palliative Maßnahmen nistischen Onkologen bzw. bei Kindern vom Pä-
diater ambulant vorgenommen werden. Sind
rehabilitative Aspekte zu berücksichtigen, so
Früherkennung von Lokalrezidiven und
können die Nachsorgetermine mit stationären
Fernmetastasen
Rehabilitationsmaßnahmen in dafür geeigneten
Kliniken verbunden werden.
Prognose
Zur Nachkontrolle des Lokalbefundes sollte der
Wie bereits angeführt, hängt die Prognose bei
Patient dem Chirurgen bzw. Orthopäden in den
Knochentumoren und Weichteilsarkomen unter
ersten zwei Jahren alle drei bis sechs Monate
anderem entscheidend vom Grading des Primär-
konsiliarisch vorgestellt werden, dem Strahlen-
tumors ab. Bei G1-Tumoren ist mit circa 75%,
therapeuten in den ersten zwei Jahren alle sechs
bei G2-Tumoren mit circa 50%, bei G3-Tumoren
Monate sowie drei und fünf Jahre nach Thera-
mit circa 25% tumorfreiem 5-Jahres-Überleben
pieende. Wünschenswert sind interdisziplinäre
zu rechnen.
Sprechstunden.
Die Metastasierung erfolgt bei den Knochen-
Bei prothetischer Versorgung im Wachstumsal-
tumoren und Weichteilsarkomen überwiegend
ter sind je nach individueller Situation häufigere
hämatogen, jedoch bei Synovialsarkom, juveni-
Prothesenkontrollen notwendig.
lem Rhabdomyosarkom sowie malignem fibrö-
sen Histiozytom auch bis zu 30% lymphogen in Wegen der Dauer der adjuvanten Chemothera-
die regionären Lymphknoten, seltener bei pleo- pie findet die Nachsorge in den ersten 12 Mona-
morphem Liposarkom, Leiomyosarkom und G3- ten häufig im Krankenhaus während der statio-
Fibrosarkom. nären Aufenthalte statt, danach sollte sie
bevorzugt ambulant erfolgen.
Bei Hochrisiko-Patienten sind bereits 25 – 80%
der Weichteilsarkome, mehr als 70% der Osteo- Zur Überprüfung der Spättoxizität werden nach-
sarkome sowie 20 – 50% der Ewing-Sarkome folgende Untersuchungen vier Wochen sowie je-
zum Zeitpunkt der Primärbehandlung fernme- weils ein, drei und fünf Jahre nach Therapieende
tastasiert. Circa 80% der Metastasierung erfolgt empfohlen:
Ambulante Therapie, Nachsorge, Rehabilitation und Dokumentation 117
– Kardiotoxizität: EKG, gegebenenfalls Radio- Beim Lokalrezidiv hängt die weitere Prognose
nuklidventrikulographie oder Echokardiogra- des Patienten entscheidend von einer frühest-
phie möglichen Diagnosestellung und unverzüglichen
Lokaltherapie ab, sodass wir bei High-Grade-
– Nephrotoxizität: Kreatinin im Serum, gegebe-
Sarkomen eine aufwändige Lokaldiagnostik mit
nenfalls MAG-3-Clearance (Nierenfunktions-
MRT bzw. CT als obligate Nachsorgemaßnahme
szintigraphie)
alle sechs Monate über zwei Jahre für gerecht-
– Endokrinologische Toxizität: Bestimmung der fertigt halten.
Schilddrüsen- und Geschlechtshormone
Die als fakultativ bezeichneten Untersuchungen
– HNO-Toxizität: klinische Untersuchung, gege- sollten bei suspektem Vorbefund oder bei unkla-
benenfalls Audiogramm ren Globalbefunden (Symptome, klinische
Untersuchung, Labor) berücksichtigt werden.
Die Anamnese muss gezielt fragen nach
Bei einem Weichteilprozess sollte dem MRT, bei
– Änderung von subjektivem Befinden, Leis- einem Knochenprozess dem CT der Vorrang ge-
tungsfähigkeit, Appetit, Körpergewicht seit geben werden. Da allerdings auch bei Knochen-
den letzten Nachsorgeterminen, tumoren zum Teil umfangreiche Weichteilforma-
tionen vorhanden sind, etabliert sich die MRT
– Auftreten neuer Beschwerden in Muskulatur
zunehmend zum Standardverfahren. Die kon-
und Skelett,
ventionelle Diagnostik mit Sonographie bzw.
– Husten, Atemnot bei Belastung, Kopfschmer- Röntgen erscheint als alleinige Maßnahme vor
zen, Völlegefühl, Müdigkeit, Schwäche, allem bei Weichteilsarkomen zu wenig sensitiv,
kann jedoch im Einzelfall vor allem bei periphe-
– Gefühlsstörungen in Armen, Beinen und an-
ren Osteosarkomen ausreichend sein. Ein mög-
deren Körperregionen,
lichst frühzeitiger Nachweis einer Fernmetasta-
– Änderung von Intensität, Häufigkeit und sierung wirkt sich derzeit noch verhältnismäßig
Charakter bekannter Beschwerden. gering auf die Gesamtprognose aus, sodass hier
die Sensitivität der konventionellen Diagnostik
Die klinische Untersuchung betrifft neben dem
für ausreichend gehalten wird. Allerdings muss
Ganzkörperstatus den Karnofsky-Index, das
bei unklarem Befund in Röntgen und Sonogra-
Körpergewicht, die lokoregionären Lymphkno-
phie konsequent Großgerätediagnostik einge-
ten, den Lokalbefund mit Beurteilung der Nar-
setzt werden.
ben sowie der lokalen Funktionen.
Wichtig ist, dass vor jeder chirurgischen Resek-
Als Laborprogramm wird vorgeschlagen: BKS,
tion eines Lokalrezidivs eine CT-Untersuchung
kleines Blutbild, AP, γ-GT, Kreatinin, LDH und
der Lunge zum Ausschluss von simultanen Lun-
Kalzium. Aussagekräftige laborchemische Tu-
genmetastasen durchgeführt wird. Bei einer Be-
mormarker gibt es nicht (Ausnahme: NSE bei
handlung wegen Rezidiv und/oder Metastasie-
MPNET).
rung wird die Betreuung nach Abstimmung mit
Die Nachsorge soll programmiert nach den fol- dem Tumorzentrum individuell fortgesetzt. Nach
genden Plänen (Tabelle I, II, III, IV) mit Kalen- kurativer Rezidivtherapie beginnt das Nachsor-
derdokumentation erfolgen. Da die Low-Grade- geprotokoll von neuem.
Tumoren (G1) ein langsames Wachstum und
Im Einzelfall können Abweichungen von diesen
eine gute Langzeitprognose zeigen, wird ein
Nachsorgeempfehlungen in Eigenverantwortung
differenziertes Schema für Low-Grade- und
des betreuenden Arztes notwendig und sinnvoll
High-Grade-Knochentumoren und -Weichteil-
sein!
sarkome (G2–4) vorgeschlagen.
Spezielle Nachsorgerichtlinien im Rahmen von
überregionalen Studien sind separat zu berück-
sichtigen.
Tabelle I. Low-Grade-Knochensarkome (x = obligat; o = fakultativ).
Jahre 1. 2. 3. ab 4.–10.
Monate 3 6 9 12 18 24 30 36 1-mal/Jahr
Anamnese x x x x x x x
Klinische Untersuchung x x x x x x x
Labor x x x o x o x
Röntgen lokal x x x x
Röntgen-Thorax x o x o x o x
Sono Oberbauch o o o o
Skelettszintigramm x o o o
CT/MRT lokal o o o o
Tabelle II. High-Grade-Knochensarkome (x = obligat; o = fakultativ).
Jahre 1. 2. 3. 4. 5. ab 6.–10.
Monate 3 6 9 12 15 18 21 24 28 32 36 42 48 54 60 1-mal/Jahr
Anamnese x x x x x x x x x x x x x x x x
Klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x x x x x x
Labor x x x x x x x x x x x x x x x x
Röntgen lokal x o x x x o x o x x o x o x o
Röntgen-Thorax x x x x x x x x x x x x x x o
Sono Oberbauch o o o o o o o o
Skelettszintigramm x o x x x x x x o
CT/MRT lokal x o x o o o o o
TOX-Check x o x o x o x (10.)
Tabelle III. Low-Grade-Weichteilsarkome (x = obligat; o = fakultativ).
Jahre 1. 2. 3. ab 4.–10.
Monate 3 6 9 12 18 24 30 36 1-mal/Jahr
Anamnese x x x x x x x
Klinische Untersuschung x x x x x x x
Labor x x x x o
Sono lokal x x x x
Röntgen-Thorax x x o x o x x
Sono Oberbauch o o o o o o
MRT/CT lokal o x x x o
Tabelle IV. High-Grade-Weichteilsarkome (x = obligat; o = fakultativ).
Jahre 1. 2. 3. 4. 5. ab 6.–10.
Monate 3 6 9 12 15 18 21 24 28 32 36 42 48 54 60 1-mal/Jahr
Anamnese x x x x x x x x x x x x x x x x
Klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x x x x x x
Labor x x x x x x x x
Sono lokal x x x x x x o o
Röntgen-Thorax x x x x x x x x x x x x x x x o
Sono Oberbauch o o o o o o o o
MRT/CT lokal x x x x x o o o o
TOX-Check x o x o x o x (10.)
Rehabilitation Bei Störung der Sensibilität und/oder der Mus-

kelfunktionsabläufe, bedingt durch Schmerzen,
Die Rehabilitation von Tumorpatienten umfasst Paresen, Kontrakturen oder sonstige Behinde-
im Wesentlichen folgende Bereiche: rungen, muss ein gezieltes Funktionstraining in
entsprechenden Therapieabteilungen eingesetzt
– Medizinische Rehabilitation durch Informa-
werden. Dazu gehören auch Hilfsmittelberatun-
tion, Anleitung und Training sowie spezielle
gen, Prothesentraining, Umschulungen der Hän-
Therapien
digkeit, Gehtraining und vieles mehr. Erst wenn
– Psychosoziale Rehabilitation unter Berück- es gelingt, die therapiebedingten Störungen
sichtigung der Belastungsfaktoren und Inter- möglichst ganz zu kompensieren, kann den
ventionsmöglichkeiten Rückzugstendenzen des Kranken am wirkungs-
vollsten vorgebeugt werden.
– Sozialmedizinische Beratung und berufliche
Rehabilitation
Psychosoziale Rehabilitation
Neben der primären Traumatisierung durch die
Medizinische Rehabilitation
Diagnose „Krebs“ stehen eine über Jahre rei-
chende Angst vor Rezidiven oder Metastasen
Information als Hilfe zur
sowie die Auseinandersetzung mit dem verän-
Krankheitsbewältigung
derten Körperbild als besonders belastende Fak-
Durch die Diagnose „Krebs“ wird in aller Regel toren im Vordergrund.
der Betroffene nicht nur physisch gezeichnet,
Die ärztlich/psychologische Betreuung muss sich
sondern auch psychisch erheblich getroffen.
deshalb ganz besonders an folgenden häufig ge-
Folgende Themenkreise hat man dabei be-
äußerten Belastungsfaktoren orientieren:
sonders zu beachten: Umgang mit der Angst,
Risikofaktoren, Vorsorge/Nachsorge, Schmerz- – Angst vor Schmerzen, Hilflosigkeit, Arbeits-
therapie, Strahlenbelastung, Außenseitermetho- unfähigkeit
den, „Krebsdiät“, Ernährungsempfehlungen bei
– Angst, nicht mehr ausreichend für die Familie
Krebs, individuelle Sorgen und Probleme.
sorgen zu können
Praktische Anleitung und Funktionstraining – Angst vor Wiederauftreten der Tumorerkran-
kung
Im Vordergrund stehen alle Maßnahmen der
physikalischen Therapie, die möglichst frühzeitig – Angst vor gravierenden Störungen in Partner-
individuell eingesetzt werden müssen. und Freundschaftsbeziehungen
– Minderwertigkeitsgefühle Sozialmedizinische Beurteilung

– Schwere Schlafstörungen Körperliche Behinderungen als Folge einer ope-
rativen oder radiotherapeutischen Lokalbehand-
Gesprächsgruppen mit Gleichbetroffenen unter
lung oder auch einer Chemotherapie sind für die
fachkundiger Leitung (Arzt, Psychoonkologe),
verbliebene Leistung von wesentlicher Bedeu-
im Rahmen von Selbsthilfegruppen können we-
tung. Gerade bei längeren Therapiespannen sind
sentlich zu einer Entlastung und Hilfestellung
die Patienten häufig über viele Monate arbeits-
beitragen.
unfähig. Der maximale AU-Zeitraum bis zur
Aussteuerung durch die Krankenkasse beträgt
Sozialmedizinische Beratung und berufliche kumulativ eineinhalb Jahre innerhalb von drei
Rehabilitation Jahren.
Wenn nach Abschluss einer in der Regel statio-
Sozialmedizinische Beratung
nären Rehabilitationsphase festgestellt wird,
Mit einer Tumorerkrankung entstehen in der dass die Patienten wegen Krankheit oder Behin-
Regel zahlreiche sozialmedizinische Probleme. derung auf nicht absehbare Zeit außerstande
Häufigste Beratungsinhalte sind: sind, unter den üblichen Bedingungen des allge-
meinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stun-
– Information über sozialrechtliche Möglichkei-
den täglich erwerbstätig zu sein, sind die medizi-
ten und Hilfen (SGB IX, Rehabilitation und
nischen Voraussetzungen für eine Rente wegen
Teilhabe behinderter Menschen)
teilweiser Erwerbsminderung erfüllt.
– Beratung zum Schwerbehindertenrecht (Hil-
Können Patienten unter den üblichen Bedingun-
fen zur Erhaltung des Arbeitsplatzes und
gen des allgemeinen Arbeitsmarktes weniger als
sonstige Nachteilsausgleiche)
drei Stunden täglich erwerbstätig sein, sind die
– Fragen zur Sozialversicherung (Krankenkas- medizinischen Voraussetzungen für eine volle
senleistungen, Krankengeld, Renten, Leistun- Erwerbsminderungsrente gegeben.
gen der Arbeitsverwaltung)
Aufgrund gesetzlicher Regelungen sind jedoch
– Probleme am Arbeitsplatz Sondervorschriften für alle Patienten zu beach-
ten, die vor dem 2. Januar 1961 geboren und be-
– Wirtschaftliche Sicherung
rufsunfähig sind.
– Praktische Hilfe im Umgang mit Behörden
Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
(Antrag auf Schwerbehindertenausweis, An-
werden auf Zeit geleistet. Die Befristung erfolgt
erkennung von zusätzlichen Behinderungen
für längstens drei Jahre nach Rentenbeginn, sie
usw.)
kann wiederholt werden.
Ärztlicherseits muss deshalb sehr gründlich und
Ist es aufgrund der Erkrankung unwahrschein-
sorgfältig Stellung zur Belastbarkeit am Arbeits-
lich, dass die Minderung der Erwerbsfähigkeit
platz genommen werden.
behoben werden kann, wird die Rente unbefris-
Einschränkungen, Behinderungen und Vorbeu- tet geleistet. Hiervon kann nach einer Gesamt-
gemaßnahmen müssen den speziellen Gegeben- dauer der Befristung von neun Jahren ausgegan-
heiten entsprechend dokumentiert und an gen werden.
weiterbehandelnde Ärzte sowie die Träger der
Grundsätzlich ist zu betonen, dass die Diagnose
Rehabilitationsmaßnahme übermittelt werden.
eines Knochentumors oder Weichteilsarkoms
Dazu gehören Fragen zu beruflicher Anpassung,
alleine nicht mit der Aufhebung der Leistungs-
Fortbildungen und eventuell auch Umschulung.
fähigkeit gleichzusetzen ist. Die sozialmedizini-
Die Einbeziehung eines arbeitsmedizinisch aus-
sche Beurteilung hat sich ausschließlich am „Ist-
gebildeten Betriebsarztes sollte deshalb mög-
Zustand“ und nicht an „Prognosekriterien“ zu
lichst frühzeitig erfolgen.
orientieren.
Ferner ist zu beachten, dass eine weitere Be- 1. HUMAINE Schloßbergklinik Oberstaufen
rufsfähigkeit für das Selbstwertgefühl, die Le- Schloßstraße 27
bensphilosophie und die Förderung sozialer 87534 Oberstaufen
Kontakte bei vielen Tumorpatienten von außer- Tel. (für Aufnahme): 08386 701-601
ordentlich großer Bedeutung ist. Anmeldung über Frau Schäfle
Fax: 08386 701-592
Berufliche Rehabilitation Ärztliches telefonisches Konsil:
Chefarzt Dr. med. K. Zellmann
Für aufwändige Umschulungen ist wesentlich,
Tel.: 08386 701-604
dass die Patienten tumorfrei bzw. rezidivfrei sind
und keine schlechte prognostische Situation auf- 2. Onkologische Klinik Bad Trissl
weisen. Bei Wiederaufnahme der Tätigkeit am Bad-Trissl-Str. 73
alten Arbeitsplatz müssen durch die Operation 83080 Oberaudorf
oder begleitende Therapiemaßnahmen aufgetre- Anmeldung über Frau Steigenberger
tene Einschränkungen Berücksichtigung finden. Tel.: 08033 20-285
Hier ist besonders die Möglichkeit einer Umge-
Ärztliches telefonisches Konsil
staltung des Arbeitsplatzes, eine Versetzung
Chefarzt Dr. med. B. Weber
innerhalb des Arbeitsteams oder auch eine Ent-
Tel.: 08033 20-264
lastung bei besonders ungünstigen Tätigkeiten
von Bedeutung.
– Weitere stationäre Rehabilitationsmaßnah-
Es ist wichtig, mit den Reha-Beratern der Ren- men über Rentenversicherungsträger (§ 31/3
tenversicherung, dem Betriebsarzt und gegebe- SGB VI) und/oder gesetzliche Krankenkas-
nenfalls dem Arbeitgeber Kontakt aufzuneh- sen (§ 40/2 SGB V in Verbindung mit § 111
men. SGB V)
Prinzipiell gilt der Grundsatz: „Rehabilitation Nach abgeschlossener Primärbehandlung (Ope-
vor Rente“. ration/Bestrahlung) kann durch behandelnde
Ärzte, Spezialambulanzen, niedergelassene Ge-
biets- und Hausärzte eine stationäre onkologi-
Rehabilitationsmaßnahmen
sche Rehabilitation (Heilverfahren: HV) bean-
tragt werden. Im Vordergrund stehen hier die
(Achtung: Sonderregelung für privat kranken-
Behandlung von Therapiefolgen mittels physika-
versicherte Patienten!)
lischer Maßnahmen und spezieller Trainingspro-
– Anschlussheilbehandlung (AHB) gramme sowie die psychosoziale Betreuung. Für
Heilverfahren (Rehabilitationsmaßnahme) ist
Von der erstbehandelnden Klinik ist ein so ge-
das Formular „Ärztlicher Befundbericht“ an die
nannter AHB-Antrag auszufüllen und der
zuständige Krankenkasse zu senden.
nächstgelegenen zuständigen Vertragsklinik
zuzusenden (siehe Katalog der BfA/LVA für Antragsformulare sind erhältlich bei jeder Kran-
den Indikationsbereich „bösartige Geschwulst- kenkasse; eventuell Hilfestellung durch Sozial-
erkrankungen und maligne Systemerkrankun- dienst in Anspruch nehmen.
gen“). Vorher sollte jedoch zur raschen Termin-
absprache eine telefonische Kontaktaufnahme – Allgemeine Heilverfahren über die Renten-
mit der AHB-Klinik erfolgen. Die Reha-Klinik versicherungsträger (BfA/LVA)
hat dann möglichst rasch, jedoch spätestens
innerhalb von vier Wochen nach der Entlassung Anträge an den Rentenversicherungsträger oder
aus der Akutklinik für die Aufnahme zu sorgen. die für den Patienten zuständige Krankenkasse.
Bei dieser Rehabilitationsmaßnahme sind ausge-
Das Tumorzentrum München betreut durch in- schlossen: weiterführende Diagnostik und akut
tensive Konsiliardienste ihre beiden onkologi- zu behandelnde Symptome, die zu rascher statio-
schen Kliniken, die über entsprechende Rehabi- närer Krankenhausbehandlung Anlass geben.
litationsabteilungen verfügen:
Die infrage kommenden Reha-Kliniken sind in destelle das Institut für IBE im Klinikum Groß-
den speziellen Katalogen der Rentenversiche- hadern zuständig. Die gesammelten Daten wer-
rungsträger enthalten. den einmal jährlich an die Vertrauensstelle in
Nürnberg übermittelt und von hier in anonymi-
BfA: Bundesversicherungsanstalt
sierter Form zur Registerstelle in Erlangen
für Angestellte
weitergeleitet, wo eine dauerhafte Archivierung
Postfach, 10704 Berlin
und Auswertung erfolgt.
Tel.: 030 865-22657 Frau Dr. Voss
Im Gegensatz zu anderen Bundesländern be-
LVA: je nach bayerischem Regierungsbezirk
steht in Bayern keine Meldepflicht. Der Patient
(über die genauen Adressen verfügt
kann der Meldung widersprechen. Die Doku-
jeder Sozialdienst sowie jede Kranken-
mentation und Datensammlung über die Kas-
kasse)
senärztliche Vereinigung Bayerns wurde seit
– Stationäre Weiterbehandlung (§ 39 SGB V) 1.1.2003 eingestellt. Trotzdem kann der Kassen-
arzt für die Fortschreibung des Kalenders und
Stehen medizinische Probleme wesentlich stär-
die Dokumentation derzeit noch die Nr. 9101
ker als eine reine Rehabilitationsmaßnahme im
EBM abrechnen
Vordergrund, so kann als stationäre Weiterbe-
handlung eine unmittelbare Verlegung aus der
Akutklinik in eine Klinik mit onkologischer Bezugsquellen für Kalender, Nachsorgeschema,
Fachabteilung oder eine der beiden Kliniken des Ringbuch, Dokumentation
Tumorzentrums München (nach telefonischer
Rücksprache) auch ohne zwischenzeitliche Ent- Die Unterlagen können zentral bezogen werden
lassung nach Hause erfolgen. über die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der
– Stationäre Akutbehandlung (§ 39 SGB V) Krebserkennung und Krebsbekämpfung in Bay-
ern e. V., Bayerische Landesärztekammer, Mühl-
Bei aktuellen Problemen (Schmerzen, schwer- baurstr. 16, 81677 München, Tel. 089 4147277
wiegende Funktionseinschränkungen, gravieren- (Frau Ryska).
de Ernährungsstörungen, dringender Verdacht
auf Tumorrezidiv) sollte unverzüglich eine Vor- Nachsorgekalender
stellung in einer onkologischen Schwerpunkt-
Der Nachsorgekalender sollte eine Erinnerungs-
praxis oder einem onkologischen Zentrum er-
hilfe für den Patienten darstellen, die wichtigsten
folgen; auch die beiden Kliniken des Tumor-
Nachsorgetermine wahrzunehmen. Er dient der
zentrums München stehen für diese Fragestel-
Kommunikationsverbesserung zwischen allen
lungen zur Verfügung.
beteiligten Ärzten und dem Patienten. Die Ka-
lendernummer ermöglicht anonymisierte Ver-
Dokumentation laufsdokumentationen, sodass alle Folgeerhe-
bungen des Patienten zusammengeführt und von
Zu einer adäquaten Tumorbehandlung gehört den an der Therapie und der Nachsorge beteilig-
auch eine vollständige Dokumentation der Be- ten Ärzten abgerufen werden können.
handlungsergebnisse.
Für die Benutzung des Kalenders sind folgende
In Bayern sind nach dem Bayerischen Krebsre- Gesichtspunkte zu beachten:
gistergesetz (BayKRG vom 25.07.2000) alle on-
– In der Regel sollte der Kalender im Rahmen
kologisch tätigen Ärzte angehalten, jede Tumor-
der Primärtherapie von den Kliniken ausge-
erkrankung an das regionale Krebsregister zu
stellt werden. Die Kalendernummer ist in den
melden und bei Erstdiagnose einen Nachsorge-
Patientenunterlagen festzuhalten. Selbstver-
kalender auszustellen und weiterzuführen. Die
ständlich können auch nachträglich Kalender
Register sind den Tumorzentren angeschlossen
vom niedergelassenen Arzt oder bei Folge-
und befinden sich in Augsburg, Bayreuth, Erlan-
behandlungen in den Kliniken ausgestellt
gen-Nürnberg, München, Regensburg und Würz-
werden.
burg. Für München und Oberbayern ist als Mel-
– Der Kalender enthält im Vorspann eine – Der Kalender verbleibt beim Patienten und
Widerspruchserklärung. Bitten Sie den Pa- nicht in den Arztunterlagen.
tienten um seine Einwilligung, nachdem Sie
– Der Kalender sollte auch nach fünf Jahren für
ihm die anonymisierte Dokumentation und
die längerfristige Planung und die kombinier-
Speicherung und die Nutzung dieser Daten
te Nachsorge und Früherkennungsuntersu-
durch die an der Therapie beteiligten Ärzte
chung weiter genutzt werden.
erläutert haben.
– Für die Art der Eintragung der Befunde in
– Jeder Arzt, der sich an der Betreuung eines
den Nachsorgekalender können keine allge-
Patienten beteiligt, sollte sich einmal auf
mein gültigen Empfehlungen gegeben wer-
Seite 6 einstempeln (bei Kliniken die jewei-
den. Der Nachsorgekalender muss in jedem
lige Nebenstelle).
Fall individuell auf jeden einzelnen Patienten
– Der Patient muss angehalten werden, bei je- abgestimmt werden, z. B. abhängig vom Grad
dem Arztbesuch seinen Kalender mitzubrin- der Aufklärung etwa bei fortgeschrittenen
gen und gegebenenfalls seine Fragen und Be- Stadien.
obachtungen einzutragen.
021_855_kap21_Adressen_125_127.qxd 15.07.2004 11:11 Seite 1
Anhang

Wichtige Adressen
Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie Caritas-Verband

in der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. Pater-Rupert-Mayer-Haus
Arbeitsgruppe Weichteilsarkome/ Hirtenstraße 4, 80335 München
Knochentumoren Tel. 089 – 551690, Fax 089 – 5504203
1. Sprecher:
CWS
Dr. Peter Reichardt
Prof. Dr. med. Jörn Treuner
Medizinische Klinik m. S. Hämatologie,
Olgahospital
Onkologie und Tumorimmunologie
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Charité Campus Buch, 13122 Berlin
70176 Stuttgart
Tel. 030 – 94171203, Fax: 030 – 94171299
Sekretariat:
reichardt@rrk.charite-buch.de
Tel.: 0711 – 9922461, Fax: 0711 – 9922462
2. Sprecher: Cws.Study@olgahospital.s.shuttle.de
Prof. Dr. Rolf Issels Co-Studienleiterin: PD Dr. E. Koscielniak
Med. Klinik und Poliklinik III
Klinikum der Universität München Deutsche AG Selbsthilfegruppen
Marchioninistraße 15, 81377 München Friedrichstraße 28, 35392 Gießen
Tel. 089 – 70954768, Fax: 089 – 70954776 Tel. 0641 – 7022478
Rolf.Issels@med.uni-muenchen.de
Deutsche ILCO (Ileostomie/Colostomie) Ges.
Bayerische Krebsgesellschaft Landshuter Straße 30, 85356 Freising
Tumblinger Straße 4, 80337 München Tel. 08161 – 934301, Fax 08161 – 934304
Tel. 089 – 539524 oder 531175, Fax 54456652
Deutsche Krebsgesellschaft
Bayerische Landesärztekammer Steinlestraße 6, 60596 Frankfurt/M.
Mühlbaurstraße 16, 81677 München Tel. 069 – 6300960, Fax 069 – 63 00 9666
Tel. 089 – 4147233, Fax 089 – 4147831
Deutsche Krebshilfe
Bayerisches Rotes Kreuz Thomas-Mann-Straße 40, 53111 Bonn
Herzog-Heinrich-Straße 2, 80336 München Tel. 0228 – 729900, Fax 0228 – 7299011
Tel. 089 – 53990, Fax 089 – 5399236
Bundes AG Hilfe für Behinderte

EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group
Kirchfeldstraße 149, 40215 Düsseldorf
avenue E. Mounier 83, Bte 11, B-1200 Brussels
Tel. 0211 – 340085
Tel.: (+32) 2 – 7741611, Fax: (+32) 2 – 7723545
Bundesverb. Selbsthilfe Körperbehinderter e. V. eortc@eortc.be
74238 Krautheim/Jagst
Tel. 06294 – 680
Wichtige Adressen 127
Gastrointestinale Stromtumoren MOP Elisenhof

Dr. med. M. Schlemmer/Prof. Dr. med. R. Issels Prielmayerstraße 1, 80335 München
Medizinische Klinik und Poliklinik III Tel. 089 – 595191, Fax 089 – 5504242
Marchioninistraße 15, 81377 München Notfallpraxis im Elisenhof mit kassenärztlichem
Sekretariat: Tel. 089 – 7095-4768 Bereitschaftsdienst
marcus.schlemmer@med.uni-muenchen.de Elisenstraße 3, 80335 München
rolf.issels@med.uni-muenchen.de Tel. 089 – 551771
Gesellschaft für Inkontinenzhilfe Onkologische Klinik Bad Trissl

Friedrich-Ebert-Straße 124, 34119 Kassel Bad-Trissl-Straße 73, 83080 Oberaudorf
Tel. 0561 – 780604 Tel. 08033 – 200, Fax 08033 –20295
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Hyperthermie HUMAINE Schloßbergklinik Oberstaufen

Schloßstraße 27–29, 87534 Oberstaufen
IAH-Vorstand:
Tel. 08386 –701601, Fax 08386 – 701390
Prof. Dr. P. Wust (Vorsitzender)
Prof. Dr. S. Hegewisch-Becker
Telefonkonsil der niedergelassenen
Prof. Dr. R. Issels
internistischen Onkologen in München
Charité Campus Virchow-Klinikum
(AAO = Arbeitskreis ambulante Onkologie)
Klinik für Strahlenheilkunde
Tel. 0180 – 5556767
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
IAH-Sekretariat:
Tel.: 030 – 450557202 oder 570129, Fax: 450557979 Bayerische Tumorzentren:
peter.wust@charite.de
Tumorzentrum Erlangen
Krebs-Informations-Dienst (KID) des Krankenhausstraße 12, 91054 Erlangen
Deutschen Krebsforschungszentrums Tel. 09131 – 854080
Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg
Tel. 06221 – 410121 Tumorzentrum München
Maistraße 11, 80337 München
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Tel. 089 – 51602238, Fax 089 – 51604787
Arabellastraße 30, 81925 München
Tel. 089 – 920960, Fax 089 – 92096324 Tumorzentrum Nürnberg
Flurstraße17, 90419 Nürnberg
Kassenärztliche Vereinigung München Stadt Tel. 0911 – 3982805
Brienner Straße 23, 80333 München
Tel. 089 – 551770, Fax 089 – 55177777 Tumorzentrum Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2, 97080 Würzburg
Medizinischer Dienst der Krankenversicherun- Tel. 0931 – 2013126
gen (MDK) in Bayern
Putzbrunner Straße 73, 81739 München
Tel. 089 – 627200, Fax 089 – 62720450
022_855_kap20_Mitglieder_128_132.qxd 13.07.2004 14:14 Seite 128

Mitglieder der Projektgruppe und Autoren
Dr. W. Abenhardt Dr. L. Boening

Onkologische Praxis Elisenhof Onkologische Praxis Elisenhof
Prielmayerstraße 1, 80335 München Prielmayerstraße 1, 80335 München
Dr. S. Arbogast PD Dr. C. Bruns

Pathologisches Institut der Universität Chirurgische Klinik
Klinikum der Universität München – Innenstadt Klinikum der Universität München – Großhadern
Thalkirchnerstraße 36, 80337 München Marchioninistraße 15, 81377 München
Prof. Dr. R. Bartl Dr. H. Büchels

Medizinische Klinik III 2. Chirurgische Klinik
Klinikum der Universität München – Großhadern Klinikum Augsburg
Marchioninistraße 15, 81377 München Stenglinstraße 2, 86156 Augsburg
PD Dr. R. Baumgart Prof. Dr. S. Burdach

Chirurgische Klinik Kinderklinik
Klinikum der Universität München – Innenstadt Städtisches Krankenhaus München-Schwabing
Nußbaumstraße 20, 80337 München Kölner Platz 1, 80804 München
PD Dr. A. Baur Prof. Dr. C. Clemm

Institut für Radiologische Diagnostik Tumortherapiezentrum
Klinikum der Universität München – Großhadern Klinikum rechts der Isar der TUM
Marchioninistraße 15, 81377 München Ismaninger Straße 22, 81675 München
Prof. Dr. C. Bender-Götze Dr. M. Dellian

Kinderpoliklinik Klinik und Poliklinik für HNO-Kranke
Pettenkoferstraße 8a, 80336 München Marchioninistraße 15, 81377 München
Prof. Dr. E. Biemer Dr. S. Dresel

Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinik für Nuklearmedizin
Abteilung für Plastische Chirurgie Klinikum der Universität München – Großhadern
Klinikum rechts der Isar der TUM Marchioninistraße 15, 81377 München
Ismaninger Straße 22, 81675 München
Mitglieder der Projektgruppe und Autoren 129
Prof. Dr. E. Dühmke PD Dr. P. Graf

Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Chirurgische Klinik und Poliklinik
Klinikum der Universität München – Großhadern Klinikum rechts der Isar der TUM
Marchioninistraße 15, 81366 München Ismaninger Straße 22, 81675 München
PD Dr. H. R. Dürr Prof. Dr. B. Guenther

Orthopädische Klinik und Poliklinik Chirurgische Klinik
Klinikum der Universität München – Großhadern Städtisches Krankenhaus München-Neuperlach
Marchioninistraße 15, 81377 München Oskar-Maria-Graf-Ring 51, 81737 München
Prof. Dr. W. Eiermann Dr. M. Habekost

Gynäkologische Abteilung Allgemeine Viszeralchirurgie
Frauenklinik vom Roten Kreuz Städtisches Krankenhaus München-Schwabing
Taxisstraße 3, 80637 München Kölner Platz 1, 80804 München
Prof. Dr. B. Emmerich Dr. H. Hagedorn

Medizinische Klinik Klinik und Poliklinik für HNO-Kranke
Ziemssenstraße 1, 80336 München Marchioninistraße 15, 81377 München
Prof. Dr. E. Euler Prof. Dr. R. Hartung

Chirurgische Klinik und Poliklinik Urologische Klinik
Klinikum der Universität München – Innenstadt Klinikum rechts der Isar der TUM
Pettenkoferstraße 8a, 80366 München Ismaninger Straße 22, 81675 München
Dr. W. Fahn PD Dr. T. Helmberger

Interne Klinik Dr. Argirov Institut für Radiologische Diagnostik
Münchener Straße 23-29, 82335 Berg Klinikum der Universität München – Großhadern
Marchioninistraße 15, 81377 München
PD Dr. W. Flögel
Institut für Nuklearmedizin u. Strahlentherapie Dr. G. Henckel von Donnersmarck
Klinikum Rosenheim Abteilung für Plastische Chirurgie
Pettenkoferstraße 10, 83022 Rosenheim Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen
Englschalkinger Straße 77, 81925 München
Prof. Dr. M. Garbrecht
IV. Medizinische Abteilung Prof. Dr. H. W. Hertlein
Städtisches Krankenhaus München-Neuperlach Abt. für Unfall- u. Wiederherstellungschirurgie
Oskar-Maria-Graf-Ring 51, 81737 München Städtisches Krankenhaus München-Harlaching
Sanatoriumsplatz 2, 81545 München
Prof. Dr. R. Gradinger
Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie Prof. Dr. A. Heuck
Klinikum rechts der Isar der TUM Radiologisches Zentrum München-Pasing
Ismaninger Straße 22, 81675 München Pippinger Straße 25, 81245 München
PD Dr. C. Graetz Prof. Dr. W. Hiddemann

Chirurgische Klinik und Poliklinik Medizinische Klinik und Poliklinik III
Klinikum der Universität München – Großhadern Klinikum der Universität München – Großhadern
Marchioninistraße 15, 81377 München Marchioninistraße 15, 81377 München
Dr. M. Hillemanns Dr. R. Kirchner

Institut für Allgemeine Pathologie und Orthopädische Klinik und Poliklinik
Pathologische Anatomie Klinikum der Universität München – Großhadern
Klinikum rechts der Isar der TUM Marchioninistraße 15, 81377 München
Dr. A. Kretzler
Dr. E. F. G. Höcherl Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und
Abteilung für Unfallchirurgie Radiologische Onkologie
Städtisches Krankenhaus München-Schwabing Klinikum rechts der Isar der TUM
Kölner Platz 1, 80804 München Ismaninger Straße 22, 81675 München
Prof. Dr. H. Höfler Dr. L. Kovacs

Institut für Allgemeine Pathologie und Chirurgische Klinik und Poliklinik
Pathologische Anatomie Abteilung für Plastische Chirurgie
Klinikum rechts der Isar der TUM Klinikum rechts der Isar der TUM
Ismaninger Straße 22, 81675 München Ismaninger Straße 22, 81675 München
Prof. Dr. D. Hölzel Dr. M. Kuhlencordt

Institut für Medizinische Informatik, Biometrie Interne Klinik Dr. Argirov
und Epidemiologie Münchener Straße 23-29, 82335 Berg
Marchioninistraße 15, 81377 München Prof. Dr. R. Lamerz
Medizinische Klinik II
Prof. Dr. G. Hofmann Klinikum der Universität München – Großhadern
Klinik für Unfall u. Wiederherstellungschirurgie Marchioninistraße 15, 81377 München
Berufsgenossenschaftl. Kliniken Bergmannstrost
Merseburger Straße 165, 06112 Halle Prof. Dr. T. Licht
III. Medizinische Klinik und Poliklinik
Prof. Dr. R. Issels Klinikum rechts der Isar der TUM
Medizinische Klinik und Poliklinik III Ismaninger Straße 22, 81675 München
und GSF-Institut für Molekulare Immunologie Dr. L. H. Lindner
Marchioninistraße, 81377 München Medizinische Klinik und Poliklinik III
Prof. Dr. V. Jansson Marchioninstraße 15, 81377 München
Klinik für Orthopädie
Klinikum der Universität München – Großhadern Prof. Dr. G. C. Lob
Marchioninistraße 15, 81377 München Chirurgische Klinik und Poliklinik
Prof. Dr. K. W. Jauch Marchioninistraße 15, 81377 München
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Klinikum der Universität München – Großhadern Prof. Dr. U. Löhrs
Marchioninistraße 15, 81377 München Pathologisches Institut
Klinikum der Universität München – Innenstadt
Dr. R. Kierse Thalkirchner Straße 36, 80337 München
Städtisches Krankenhaus München-Neuperlach
Oskar-Maria-Graf-Ring 51, 81737 München Dr. L. Lutz
IV. Abteilung
Städtisches Krankenhaus München-Harlaching
Sanatoriumsplatz 2, 81545 München
Prof. Dr. P. Meister Prof. Dr. M. Reiser

Gemeinschaftspraxis für Pathologie Institut für Radiologische Diagnostik
Am Fuchsgraben 3, 82319 Starnberg Klinikum der Universität München – Großhadern
Prof. Dr. M. Molls
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Dr. W. Reuschel
und Radiologische Onkologie Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und
Klinikum rechts der Isar der TUM Radiologische Onkologie
Ismaninger Straße 22, 81675 München Klinikum rechts der Isar der TUM
Prof. Dr. W. Mutschler
Chirurgische Klinik und Poliklinik Apl. Prof. Dr. Dr. M. Richter-Turtur
Klinikum der Universität München – Innenstadt Chirurgische Ambulanz
Nußbaumstraße 20, 80336 München Krankenhaus Wolfratshausen
Moosbauerweg 5-7, 82515 Wolfratshausen
Dr. M. Nathrath
Kinderklinik Prof. Dr. J. D. Roder
Städtisches Krankenhaus München-Schwabing Chefarzt der Chirurgischen Abteilung
Kölner Platz 1, 80804 München Kreiskrankenhaus
Krankenhausstraße 2, 83512 Wasserburg
Prof. Dr. W. Nathrath
Institut für Pathologie Dr. B. Röper
Städtisches Krankenhaus München-Harlaching Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie
Sanatoriumsplatz 2, 81545 München und Radiologische Onkologie
Klinikum rechts der Isar der TUM
Prof. Dr. A. Nerlich Ismaniger Straße 22, 81675 München
Institut für Pathologie
Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen Prof. Dr. R. Rohloff
Englschalkingerstraße 77, 81925 München Abteilung für Strahlentherapie und Onkologie
Städtisches Krankenhaus München-Schwabing
Prof. Dr. C. Peschel Kölner Platz 1, 80804 München
III. Medizinische Klinik und Poliklinik
Klinikum rechts der Isar der TUM PD Dr. C. Salat
Ismaninger Straße 22, 81675 München Facharzt für Innere Medizin
Hämato-Onkologische Tagesklinik
PD Dr. M. Pfahler Winthirstraße 7, 80639 München
Orthopädische Klinik
Klinikum der Universität München – Großhadern Prof. Dr. H. Sauer
Marchioninistraße 15, 81377 München Medizinische Klinik und Poliklinik III
Prof. Dr. H.-G. Rau Marchioninistraße 15, 81377 München
Chirurgische Klinik
Klinikum der Universität München – Großhadern Dr. J. Schaff
Marchioninistraße 15, 81377 München Kreiskrankenhaus Dachau
Krankenhausstraße 15, 85221 Dachau
PD Dr. H.-P. Rechl
Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie Prof. Dr. A. Schalhorn
Klinikum rechts der Isar der TUM Medizinische Klinik und Poliklinik III
Ismaninger Straße 22, 81675 München Klinikum der Universität München – Großhadern
Dr. M. Schlemmer
Medizinische Klinik und Poliklinik III Prof. Dr. H. Waldner
Klinikum der Universität München – Großhadern Abteilung für Allgemeine und Viszeralchirurgie
Marchioninistraße 15, 81377 München Städtisches Krankenhaus München-Schwabing
Kölner Platz 1, 80804 München
Dr. F. Schneller
III. Medizinische Klinik und Poliklinik Dr. A. Wawer
Klinikum rechts der Isar der TUM Kinderklinik
Ismaninger Straße 22, 81675 München Städtisches Krankenhaus München-Schwabing
Dr. E.-M. Schottdorf
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Dr. G. Weirich
und Radiologische Onkologie Institut für Allgemeine Pathologie und
Klinikum rechts der Isar der TUM Pathologische Anatomie
Ismaninger Straße 22, 81675 München Klinikum rechts der Isar der TUM
Ismaningerstraße 22, 81675 München
Prof. Dr. D. von Schweinitz
Kinderchirurgische Klinik und Poliklinik Dr. R. Wilkowski
Dr. von Haunersches Kinderspital Klinik für Strahlentherapie
Lindnwurmstraße 4, 80336 München Marchioninistraße 15, 81377 München
Dr. K. Specht Dr. K. Wörtler

Pathologie Institut für Röntgendiagnostik
Städtisches Krankenhaus München-Schwabing Klinikum rechts der Isar der TUM
Kölner Platz 1, 80804 München Ismaninger Straße 22, 81675 München
Dr. M. Strätz Prof. Dr. K. Wurster

HUMAINE Schloßbergklinik Oberstaufen Institut für Pathologie
Schloßstraße 27–29, 87534 Oberstaufen Städtischen Krankenhaus München-Schwabing
PD Dr. T. Südhoff
II. Medizinische Klinik Dr. C. Zeiler
Klinikum Passau Chirurgische Klinik und Poliklinik
Bischof-Pilgrim-Straße 1, 94032 Passau Klinikum der Universität München – Innenstadt
Nußbaumstraße 20, 80336 München
Dr. P. Thaller
Chirurgische Klinik und Poliklinik Dr. K. Zellmann
Klinikum der Universität München – Innenstadt HUMAINE Schloßbergklinik Oberstaufen
Pettenkoferstraße 8a, 80337 München Schloßstraße 27–29, 87534 Oberstaufen
Dr. K. Tschöp Dr. F. Zimmermann

Medizinische Klinik und Poliklinik III Klinik für Strahlentherapie und
Klinikum der Universität München – Großhadern Radiologische Onkologie
Marchioninistraße 15, 81377 München Klinikum rechts der Isar der TUM
PD Dr. E. van de Flierdt
Gemeinschaftspraxis für Radiologie und
Nuklearmedizin
Burgstraße 7, 80331 München
023_855_kap22_Stichwort_133_135.qxd 13.07.2004 14:21 Seite 133

Stichwortverzeichnis
Adjuvante Chemotherapie 74, 101 Codman-Dreieck 81

Adjuvante Lokaltherapie 54 Computertomographie (CT) 4
Adjuvante Strahlentherapie 60 COSS = Cooperative Osteosarkom
Adriamycin 74, 97 Studie 67, 73, 82
Adriamycin + Ifosfamid 98, 103 CT-Staging 4, 5, 93
Adriamycin-Monotherapie 98, 103 CWS-Studie 65, 73
Aggressive Fibromatose Cyclophosphamid 97
(Desmoidtumoren) 69, 94
Alkoholanwendung 54 Dacarbazin-(DTIC)-Monotherapie 97, 98
ALL 34 Dedifferenzierte Liposarkome 35
Altersabhängigkeit 2 Dedifferenzierung niedrigmaligner
Amputationen 40 Chondrosarkome 86
Anamneseerhebung 3 Definitive Strahlentherapie 63, 68
Aneurysmale Knochenzyste 54 Desmoidtumoren 69
Angiographie 8 Dignitätsbeurteilung 27
Autologe Stammzell-Transplantation 76, 97 Docetaxel 97
Drainagen 10
Benigne Tumoren 54 Duodenopankreatektomie 110
Bestrahlungsplanung 61
Bildgebende Verfahren 4 EICESS 92 67
Biopsieverfahren 4, 8 Einzeitbestrahlung 64
Bisphosphonate 64 Elektronen 59
Brachytherapie 63 Elektronen-IORT 60
Embryonale und alveoläre
Caelyx 97 Rhabdomyosarkome 92
Cajal-Zellen 27 EORTC-62012-Phase-III-Studie 102
Carboplatin 97 EORTC-62931-Studie 74, 101
Carboplatin + Etoposid 98 EORTC-62961/ESHO-RHT-95-
CD117 (KIT) 26, 108 Phase-III-Studie 99
c-DNA-Microarrays 33 EURAMOSS-Studie 67, 73
CESS-Studien 67, 73 EURO-B.O.S.S.-Studie 67, 73, 82
Chirurgisches Staging 37 EURO-EWING-Studie 67, 73, 89
Chondroblastom 54 Ewing-Sarkome 15, 39, 73
Chondromyxoidfibrom 54 Ewing-Sarkome/PNET 19
Chondroplastisches Osteosarkom 86 ews/ets-Translokationen 88
Chondrosarkome 15, 86 Exartikulationen 41
c-KIT-Mutationen 34 Extremitätenerhaltende Operationen 40
Stichwortverzeichnis 134
Exzisionsbiopsie 9, 39 Kauterisierung 54
KIT-Mutationen 26
Feinnadelbiopsie 8 Knochenbiopsie 10
Fibrosarkom 19 Knochenmetastasen 64, 68
FLAB-IORT 60 Knochentumoren 1
Follikuläres Sarkom 34 Kombinierte Radiochemotherapie 63
Kompartimentresektionen 38
Ganzhirnbestrahlung 68 Konformale Strahlentherapie 59
Gastrointestinale Stromatumoren Konventionelle Fraktionierung 61
(GIST) 26, 34 Körperliche Untersuchung 3
G-CSF 75 Kryochirurgische Verfahren 54
Gefrierschnittuntersuchung 14 Kürettage 54
Gemcitabin 97
Gemcitabin in Kombination mit Docetaxel 103 Lasertherapie 54
Genexpressionsanalyse 34 Leiomyosarkome 19, 34
Geschlossene Biopsie 8 Leukämien 34
Glivec® 112 Li-Fraumeni-Syndrom 80
Graduierung 21 Liposarkom 19, 34
Granulozytenkolonien stimulierender Lokale Tumorkontrolle 60, 62
Faktor = rh-G-CSF 75 Lokalrezidive 39, 40, 54, 94
Lungenbestrahlung 68
Hadronen (Neutronen und Protonen) 59 Lymphknotendissektion 40
Halbkörperbestrahlung 64
Hämangiome 69 Magnetresonanztomographie (MRT) 4
Hämatogene Metastasierung 92 Malignes fibröses Histiozytom (MFH) 19, 34
Häufigkeitsverteilung 93 Mammakarzinom 34
Hemipelvektomien 41 Melanom 34
Hemithoraxbestrahlung 68 Melphalan (= Alkeran) 76
Hierarchische Klusteranalyse 34 Mesenchymales Chondrosarkom 86
Hirnmetastasen 68 Metastasierte Stadien 96
Histologisches Grading 93 Methylmethacrylat 54
Hochdosierte Ifosfamid-Therapie (HD-Ifo) 103 MIC-II-Gen 88
Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Mikrometastasierung 80
Stammzelltransplantation 97, 103 Mini-ICE-Schema 103
Hochrisiko-Weichteilsarkome im Mitoserate 109
Erwachsenenalter 73 Molekulare Subklassifizierung 34
Hyperfraktionierung 67 MPNT 88
Hypofraktionierte Behandlungsschemata 64 Multiplex-quantitative-realtime-PCR 33
Ifosfamid 74, 97 Nachsorge 116

Interstitielle Brachytherapie 59 Nachsorgekalender 122
Intraläsionale Eingriffe 54 Neoadjuvante oder Induktions-
Intraoperative Brachytherapie 60 Chemotherapie 95, 99
Intraoperative Strahlentherapie 59 Noduläre Fasziitis 94
Inzidenz 2, 92
Inzisionsbiopsie 9 Offene Biopsie 9
Ionisierende Strahlen 58 Oligonukleotid-Microarrays 33
IORT 63 Operative Technik 10
Iridium-192 60 Ossifizierende Myositis 94
Isolierte Extremitätenperfusion 96 Osteochondrom 9
Stichwortverzeichnis 135
Osteoidosteom 9 Satellitenläsionen 38, 39

Osteoklastom 15 Seeds 60
Osteosarkome 15, 35, 73, 80 Segmentamputationen 40, 41
Semimaligne Veränderungen 94
p53 80 Sicherheitsabstand 38, 39, 61
Paget-Erkrankung 80 Skala nach Salzer-Kuntschik 81
Palliative Chemotherapie 73, 97, 102 Skip-Läsionen 81, 88, 92
PDGF 109 Soft-tissue sarcomas (STS) 92
Pegfilgrastim 75 Spättoxizität 116
Phenolisation 54 Spicknadel-IORT 60
Photonen (Linearbeschleuniger) 59 Stadieneinteilung 38
Pigmentierte villonoduläre Synovitis Stammzellen 76
(PVNS) 69 Stanzzylinder 8
Pleomorphe Liposarkome 35 Synovialsarkome 19, 34, 92
PNET 88 Systemische Chemotherapie 73, 74
Positronenemissionstomographie
(PET) 5, 94, 110 T1/T2-Einteilung der
Postoperative Chemotherapie Extremitätensarkome
(= adjuvante) 73 nach Enneking 94
Postoperative Strahlentherapie 62, 96 Therapieoptimierungsprotokoll 79
Präoperative plus postoperative TNM-Klassifizierung 16
Chemotherapie (= neoadjuvante) 73 Transkriptionsprofiling 33
Präoperative Strahlentherapie 63 Trofosfamid-Monotherapie 98
Probeexzision 8 Tumorangiogenese 58
Prognose 37, 86 Tumorentitäten im Kindesalter 92
Prognostische Biomarker 33, 34 Tumorhypoxie 58
Protonen 59 Tumornekrosefaktor (TNF␣) 76, 77
Pseudokapsel 92 Tumorosteoid 86
Tyrosinkinase-Inhibitoren 34, 111
Radikale Resektion 38, 39
Radiochemotherapie 95 Umdrehplastik 41
Radionuklide 64 Uterine Leiomyosarkome 103
RB1 80
Regionale hypertherme Perfusion 77 VIDE-Schema 89
Regionale Tiefenhyperthermie VP-16 (= Etoposid) 97
(RHT) 77
Regressionsgraduierung 18 Weichteilsarkome 1, 19, 73, 92
Rehabilitation 119 Weichteilsarkome im Kindesalter 99
Resektionsgrenzen 37, 38 Weite Resektion 38
Resektionsränder 13, 17, 24 WHO-Klassifikation 92
Retroperitoneale Sarkome 64 Wirbelkörperhämangiome 69
Rezidive 82, 96 Wundheilungsstörungen 63
Rhabdomyosarkom 19, 35
Riesenzelltumor 54 Zielvolumen 61
024_855_kap23_Bezugsquellen_136.qxd 13.07.2004 14:22 Seite 136

Bezugsquellen für Nachsorgekalender

und onkologische Dokumentationsbögen
Das Tumorzentrum München hat bereits in den Die Projektgruppe bittet Klinikärzte und nieder-
ersten Jahren seines Bestehens einen Nachsor- gelassene Ärzte, sich an der Dokumentation zu
gekalender eingeführt. Dieser Nachsorge-Ter- beteiligen, um eine möglichst vollständige Erfas-
minkalender wird durch die primär behandelnde sung der Daten zu ermöglichen.
Klinik oder den primär behandelnden nieder-
gelassenen Arzt ausgestellt. In den Nachsorge- Bezugsquellen für Nachsorgekalender:
kalender werden die individuellen Tumordaten
des Patienten und die im Verlauf der Nachsorge Bayerische Landesärztekammer
erfolgenden diagnostischen und therapeutischen Mühlbaurstraße 16
Maßnahmen eingetragen. Ein so geführter 81677 München
Nachsorgekalender unterstützt die Kommunika- Tel.: 089 4147-209
tion zwischen den an der Betreuung des Patien-
ten beteiligten Ärzten und stellt auch für den Dokumentationsbögen (Erst- und Folgeerhe-
Patienten eine Dokumentation der durchgeführ- bungen) können formlos bei der Organisations-
ten diagnostischen und therapeutischen Maß- stelle des Tumorregisters des Tumorzentrums
nahmen dar. Zugleich erfolgt über die onkolo- München bestellt werden:
gischen Dokumentationsbögen unter Beachtung Tel.: 089-7095-4756 oder -7756
der Regeln des Datenschutzes eine Erfassung Fax: 089-7095-4753
der klinisch-epidemiologischen Daten der Pa-
tienten, die wichtige Erkenntnisse zu bevölke-
rungsbezogenen epidemiologischen Entwicklun-
gen der Tumoren ermöglicht.

Manual Knochentumoren

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2004 13:56 Seite I

Knochentumoren und Weichteilsarkome

MANUAL Tumorzentrum München

Weitere in dieser Reihe erschienene Manuale:

Im Internet sind auf der Seite

Weitere Informationen auch bei:

Titelbild: Prof. Dr. R. Issels

Auslieferungen W. Zuckschwerdt Verlag GmbH

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome V

Vorwort zur 4. Auflage

München, im Juni 2004

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome VII

Definition und Häufigkeit (K. Wurster) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Wichtige Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome 1

Definition und Häufigkeit

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome 3

Sicherung der Diagnose

Erstvorstellung Eine erste Information über die Ausdehnung des

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome 4

Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Knochen- und

Knochentumoren nellen Röntgenaufnahmen dargestellt werden.

Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Knochen- und Weichteiltumoren 5

A. Baur, K. Wörtler, T. Helmberger, S. Dresel, M. Reiser 6

Für das Therapie-Monitoring gilt die MRT auf- Weichteilsarkome

Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Knochen- und Weichteiltumoren 7

Literatur 7 Lemmi MA, Fletcher BD, Marina NM, Slade W,

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome 8

Probeexzision von Knochen- und Weichteiltumoren

Biopsieverfahren Weichteiltumor bis zum Vorliegen der definiti-

Probeexzision von Knochen- und Weichteiltumoren 9

(EUORTC 62961/ESHO RHT-95 siehe Kapitel eignetes Anlegen der Kompressionsmanschetten

Probeexzision von Knochen- und Weichteiltumoren 11

Literatur röser Raumforderungen des muskuloskelettalen

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome 12

Tabelle I. Angaben auf dem Untersuchungsantrag für den Pathologen.

– Alter und Geschlecht des Patienten

Tabelle II. Makroskopische Beschreibung von Knochentumoren.

Tabelle III. Makroskopische Beschreibung von Weichgewebstumoren.

S. Arbogast, M. Hillemanns, P. Meister, A. Nerlich, K. Specht, K. Wurster 14

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome 15

Mikroskopische Befundung von Knochentumoren

Typisierung chondroblastische Typ (circa 20%), bei dem die

Histopathologische Graduierung von Über das genaue Verfahren zur Graduierung in

Histologischer Typ Malignitätsgrad

* Anmerkung: Osteosarkome werden in Low- bzw. High-Grade-Tumoren eingeteilt, einen intermediären

Mikroskopische Befundung von Knochentumoren 17

mit genauer Typisierung des Tumors als Voraus- Stadieneinteilung

pNX Regionäre Lymphknoten können nicht Dabei können folgende Resektionsunterschiede

Stadium IA G1/2 pT1 pN0,pNX pM0 R1 = Residualtumor nur mikroskopisch

Regressionsgraduierung nach Chemotherapie Tabelle IX. Regressionsgrade nach Salzer-Kuntschik

MANUALKnochentumoren und Weichteilsarkome 19

Mikroskopische Befundung von Weichgewebstumoren

Tabelle I. Typisierung der Weichgewebstumoren (nach WHO, 2002).

Lipomatöse Tumoren z. B. Liposarkom

Folgende Erläuterungen zu den verschiedenen Myxofibrosarkom

Mikroskopische Befundung von Weichgewebstumoren 21

Lebensaltern vorkommend, wird z. T. über eine Histopathologische Graduierung

Sinnvoll für die Reproduzierbarkeit der Befunde Punktzahl

Die Problematik dieser Untersuchungsreihe be- 2. Nekrosen

Mikroskopische Befundung von Weichgewebstumoren 23