REMARQUES SUR LE COURS MAGISTRAL D’OBSTÉTRIQUE №2

‘CHANGEMENTS ADAPTATIFS
DANS L’ORGANISME D’UNE FEMME ENXCEINTE‘
Professeur – RUDNEVA YANA YUR’EVNA
Traductrice – MENSHOVA ALYONA VICTOROVNA
LA PEAU ET SES DÉRIVÉS
Sous l'influence de concentrations accrues d'œstrogènes et d'hormone
mélanostimulante, une pigmentation élevée est observée autour des mamelons, le
long de la ligne blanche de l'abdomen, sur les organes génitaux externes et le
visage. Il existe souvent un «masque de grossesse», ou chloasma (mélasma),
après l'accouchement, sa disparition peut ne pas se produire. Les névus cutanés
peuvent augmenter en taille et en degré de pigmentation, mais ils diminuent après
l'accouchement. Si le névus augmente très rapidement, son ablation peut être
recommandée. Très souvent chez la femme enceinte, des varicosités (angiomes
vasculaires) apparaissent sur le visage, les bras, la moitié supérieure du corps. Les
modifications vasculaires sont liées à une augmentation de l'intensité du flux
sanguin vers la peau. Pendant la grossesse, des capillaires précédemment non
fonctionnels s'ouvrent, la température et l'humidité de la peau augmentent. Les
processus de sécrétion de la peau changent - la transpiration augmente, l'activité
sébacée des glandes augmente. L'érythème palmaire survient chez plus de 50% des
patientes. Les deux symptômes disparaissent progressivement après
l'accouchement et une hypertrichose peut se développer pendant la grossesse. Chez
de nombreux patientes l'acné se développe.
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
Tous les changements, généraux et locaux, sont régulés par le système nerveux.
Dans le système nerveux central pendant la grossesse, un foyer dominant
(dominante de la grossesse) apparaît, ce qui assure le déroulement normal des
transformations physiologiques liées au développement du fœtus.
1. L'excitabilité du cortex diminue jusqu'à 3-4 mois de grossesse, puis reste élevée
jusqu'à la fin de la grossesse. La relation entre le cortex et le sous-cortex change.
La nature des processus d'inhibition et d'excitation dans le cortex cérébral change.
2. La diminution de l'excitabilité réflexe conditionne le repos, l'inertie de l'utérus,
ce qui contribue au déroulement normal de la grossesse.
3. Les symptômes de modification du tonus du système autonome sont:
somnolence, déséquilibre émotionnel, changements d'humeur, changements de
goût, ptyalisme (écoulement de la salive), vomissements, tendance aux vertiges
(généralement pendant les premiers mois de la grossesse).
4. L'excitabilité des nerfs périphériques augmente, il y a des douleurs névralgiques
au niveau du sacrum, le bas du dos, des crampes dans la région des muscles du
mollet.
GLANDE THYROÏDE
L'activité de la glande thyroïde augmente de 30%, en raison de l'intensité du
métabolisme principal, ce qui entraîne une augmentation du besoin d'apport en
iode. Les glandes parathyroïdes augmentent en taille. Une diminution de la
fonction des glandes parathyroïdes est accompagnée de troubles du métabolisme
du calcium. Cela, à son tour, peut être accompagné d’une apparition chez certaines
femmes enceintes de phénomènes convulsifs au niveau du mollet et d'autres
muscles.
VOLUME INTRAVASCULAIRE DE LIQUIDE
L'augmentation du volume de liquide intravasculaire pendant la grossesse vise à
maintenir des fonctions normales chez la mère et le fœtus en croissance.
L'hémodilution hypervolémique améliore les échanges gazeux et le métabolisme
de la mère et du fœtus. En raison de l'augmentation simultanée de la ventilation
alvéolaire, les rapports ventilation-perfusion et les échanges gazeux dans les
poumons sont améliorés. Par conséquent, l'oxygénation du sang et l'élimination du
dioxyde de carbone chez les femmes enceintes sont significativement plus élevées
que chez les femmes non enceintes.
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE
La grossesse entraîne divers changements dans le système circulatoire qui visent à
assurer le développement normal du fœtus et un accouchement en toute sécurité.
Ces changements permettent l'apport d'oxygène et de divers nutriments, ainsi que
l'élimination des produits métaboliques, nécessaires au fœtus.
La charge maximale sur le système circulatoire se produit entre 28-ième et 29-ième
semaines de grossesse. C'est au cours de cette période que l'état des femmes
enceintes présentant diverses pathologies du système cardio-vasculaire s'aggrave,
ce qui peut se décompenser et nécessiter l'utilisation ou l'augmentation des doses
de médicaments à effet inotrope positif.
À mesure que la taille de l'utérus augmente, la mobilité du diaphragme est limitée,
la pression intra-abdominale augmente, la position du cœur dans la poitrine change
(il est situé plus horizontalement) et chez certaines femmes on peut ausculter un
souffle systolique fonctionnel à l'apex du cœur.
FONCTIONS DU SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE
Parmi les nombreux changements du système cardio-vasculaire typiques pour la
grossesse physiologique, il faut noter:
1. une augmentation de la fréquence cardiaque jusqu'à 86-88 coups par minute
se produit à partir du deuxième trimestre, avec une augmentation maximale vers la
fin de la grossesse.
2. La position du corps de la femme enceinte influence sur la fréquence des
contractions cardiaques. La position latérale change peu la fréquence cardiaque.
La position dorsale en raison du syndrome de compression de la veine cave
inférieure -augmente de 90 à 100 battements par minute, parfois jusqu'à 120
battements par minute.
3. Une augmentation du travail cardiaque se produit de 30 à 50%, atteint une
valeur maximale de 25 à 30 semaines, puis diminue progressivement et au moment
de l’accouchement revient aux chiffres initiaux. Le travail du ventricule gauche
augmente déjà au tout début de la grossesse, atteignant ses valeurs maximales à 29-
32 semaines, à la fin de la grossesse, il dépasse la valeur initiale de seulement 10%.
L'augmentation maximale de cet indicateur au repos est de 30 à 40% de sa valeur
avant la grossesse.
4. Le débit cardiaque commence à augmenter dès les premiers stades de la
grossesse, tandis que son changement maximal vers 20-24-ieme semaine de la
grossesse. Pendant la première moitié de la grossesse, une augmentation du débit
cardiaque est causée par une augmentation du volume systolique du cœur, plus tard
- par une légère augmentation de la fréquence cardiaque.
5. La diminution de la résistance périphérique se produit progressivement tout
au long de la période gestationnelle et devient la plus faible (de 30%) entre 28-
ième et 30-ième semaines, puis progressivement augmente, cependant, au moment
de l'accouchement, il reste 10% inférieur à celui des femmes en bonne santé. Une
diminution de la résistance vasculaire périphérique, liée à une diminution de la
viscosité du sang, facilite beaucoup l'hémocirculation.
VENTILATION DES POUMONS
Le système respiratoire au cours du développement de la grossesse change sous
l'influence de nombreux facteurs - métaboliques, hormonaux et mécaniques. Au
troisième trimestre de la grossesse, le tonus des muscles abdominaux diminue,
l'excursion du diaphragme augmente progressivement et le type diaphragmatique
prédomine dans la respiration. Pendant la deuxième phase de l’accouchement on
observe une relaxation significative du diaphragme, par conséquent, chez les
femmes en travail (pendant l’accouchement) avec diverses maladies neuro-
musculaires concomitantes, une décompensation sous forme d'insuffisance
respiratoire aiguë peut se produire très rapidement. La croissance de l'utérus
enceinte soulève le diaphragme vers le haut, réduisant la taille verticale de la
poitrine de 4 à 5 cm La montée du diaphragme est compensée par une
augmentation de 2 cm des diamètres antéropostérieur et transversal en raison de
l'augmentation de l'angle costal de 70° au premier trimestre à 102 ° en fin de
grossesse . La valeur de cet angle revient à la normale seulement 5 semaines après
la naissance. En conséquence, la circonférence thoracique augmente de 5 à 7 cm.
Une augmentation du volume du sang circulant et une dilatation des artérioles
pendant la grossesse provoquent une congestion capillaire et un gonflement de la
muqueuse dans tout l'arbre trachéobronchique. Les volumes pulmonaires ne
changent pas avant le 5-ième mois de grossesse, après cela on observe une
diminution progressive du volume de réserve expiratoire, du volume résiduel et,
par conséquent, de la capacité résiduelle fonctionnelle. La diminution de la
capacité fonctionnelle résiduelle au troisième trimestre atteint 20%. Ces
changements sont particulièrement prononcés à la position dorsale. La capacité
vitale des poumons ne change pas, mais la capacité inspiratoire et le volume
respiratoire augmentent, la capacité pulmonaire totale diminue légèrement. Chez
la femme enceinte au troisième trimestre, tous les volumes pulmonaires, à
l'exception du volume inspiratoire de réserve, sont significativement plus élevés en
position debout par rapport à la position allongée. Le syndrome douloureux et une
sensation de peur pendant l'accouchement sont accompagnés d'une respiration
fréquente et superficielle, qui entraîne une hyperventilation sévère et une altération
des échanges gazeux, à la suite apport sanguin au cerveau et aux reins, le flux
sanguin utéroplacentaire s’aggrave fortement, ce qui provoque une dépression du
fœtus et du nouveau-né.
DIGESTION
Dans le maintien du déroulement normal de la grossesse, la fonction du système
digestif occupe une place particulière, grâce à laquelle le corps de la mère reçoit
sous une forme accessible tous les nutriments nécessaires qui assurent la vie de la
mère et le développement complet du fœtus. En cas de la grossesse normale, en
règle générale, l'appétit et la quantité de nourriture consommée augmentent, la
fonction de toutes les glandes digestives augmente. Cependant, ce n'est que s'il
existe une activité bien coordonnée des organes du système digestif que le fœtus
est en mesure de recevoir la composition qualitative et quantitative nécessaire en
nutriments de la mère.En outre, le système digestif dans son ensemble et en
particulier le foie, l'estomac, les glandes salivaires et les intestins accomplissent
une fonction extrêmement importante d'excrétion de produits inutiles et nocifs.
Pendant la grossesse, tous les troubles de l'appétit sont possibles, mais les
perturbations suivantes se développenet le plus souvent:
1. pendant la seconde moitié de la grossesse, une augmentation, et 2. parfois au
cours du dernier mois - une diminution de l'appétit.
La sensation de brûlures dans l’estomac - c’est un trouble fréquent de la seconde
moitié de la grossesse, il est lié à une position plus horizontale de l'estomac, une
augmentation de la pression dans sa cavité et une diminution du tonus du sphincter
œsophagien inférieur, à la suite d'une restructuration endocrinienne. Une
diminution de l'activité sécrétoire des glandes gastriques, une diminution de
l'acidité pendant la première et à la fin de la seconde moitié de la grossesse est une
conséquence d'une diminution du nombre de cellules oxyntheuses et d'une
diminution de l'activité du nerf vague.
L’aggravation de la fonction d'évacuation motrice de l'estomac est le résultat
d'une diminution de l'amplitude de ses contractions, d'un ralentissement de
l'évacuation du contenu gastrique dans le duodénum, résultant de l'action
spécifique d'une augmentation du taux de progestérone dans le corps d'une femme
enceinte (en particulier au deuxième et au troisième trimestre).
Pendant la grossesse, le volume de sécrétion intestinale augmente avec une
augmentation de la concentration de substances organiques, en particulier de
protéines. C’est le résultat de l'augmentation du taux des oestrogènes.
L'activité motrice de l'intestin grêle est réduite pour une hydrolyse et une
absorption plus complètes des nutriments en raison de changements endocriniens
et d'une diminution de l'apport sanguin.
Le gros intestin pendant la grossesse est en état d'hypotension et d'hypokinésie en
raison d'une diminution de l'excitabilité de l'appareil moteur et d'un apport sanguin
insuffisant. Cet effet secondaire de l'adaptation du corps de la femme enceinte à
une absorption plus complète des produits conduit à la constipation et au
météorisme.
Dans le foie, une cholestase intrahépatique est observée en raison de
l'augmentation du contenu en hormones sexuelles féminines et de la limitation de
la mobilité du diaphragme et de la pression de l'utérus sur le foie et les voies
biliaires. La cholestase se produit également en raison d'une diminution de la
cholécinèse, d'une augmentation du tonus de la vessie due à une augmentation du
taux de progestérone et d'une augmentation de la pression dans la cavité
abdominale.
L'activité des enzymes pancréatiques est prouvée par l'activité tryptique du sang.
Déjà au premier trimestre de la grossesse, elle augmente et aux deuxième et
troisième trimestres, l'augmentation s’accroît. C’est une conséquence de l'action
des hormones sexuelles, dont le taux est augmenté. Pendant la grossesse, il peut y
avoir des signes de dyskinésie de la vésicule biliaire, il existe un risque de
formation de calculs en raison de l'atonie des parois de la vessie et du retard du
passage de la bile. L'appendice est déplacé vers le haut par un utérus enceinte
élargi.