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Texthandbuch

für die Erstellung einer Vorsorgevollmacht, Patienten- und


Betreuungsverfügung

Liebe Geschwister,

es gibt eine Vielzahl verschiedener Muster für Vorsorgevollmachten, Patienten- und Betreuungsverfügungen.
Den verschiedenen angebotenen Muster-Vorsorgevollmachten, Patienten- und Betreuungsverfügungen liegen
sehr unterschiedliche konzeptionelle Überlegungen und auch sehr verschiedene weltanschauliche und
religiöse Überzeugungen zugrunde.

Trotz oder gerade wegen der Vielzahl an Mustern und Formularen für Vorsorgevollmachten, Patienten- und
Betreuungsverfügungen, die es in der Praxis gibt, sind viele Mitmenschen verunsichert, welches Muster sie
verwenden können und ob überhaupt die Verwendung eines Muster sinnvoll ist. So vielfältig wie die Wert-
vorstellungen und Glaubensüberzeugungen der Mitmenschen sind, sind auch die individuellen Ent-
scheidungen des Einzelnen, die sich daraus ergeben und die dann ihren Ausdruck in einer Vorsorgevollmacht,
Patienten- oder Betreuungsverfügung finden. Deshalb kann es kein einheitliches Muster geben, das für
jeden Menschen gleichermaßen geeignet wäre.

Die nachfolgenden Textbausteine verstehen sich lediglich als Anregungen und Formulierungshilfen. Die
Textbausteine sollen es Ihnen erleichtern, Ihre eigene Vollmacht bzw. Verfügung so aufzuschreiben, dass wir-
klich alles für Sie Wichtige enthalten ist. Der Übersichtlichkeit halber haben wir die Formulierungshilfen für die
drei Verfügungen getrennt aufgeführt. Dabei gehen wir davon aus, dass Sie zunächst eine
Vorsorgevollmacht aufschreiben, daran eine Patientenverfügung knüpfen und in diese eine Be-
treuungsverfügung integrieren bzw. gesondert aufstellen.

Für alle vorgeschlagenen Textbausteine gilt:


Die Formulierungshilfen sind keinesfalls abschließend gemeint. Sie können alles, was Ihnen wichtig ist, zu-
sätzlich festlegen oder auch Teile weglassen. Insbesondere können Sie auch positive Aussagen negativ um-
formulieren, wenn Sie genau dies gerade nicht wollen (z.B. eine bestimmte Person auf keinen Fall zum
Betreuer).
Falls Sie weitere Hilfe benötigen, steht Ihnen der Bez.-Älteste Schalk für die Beantwortung von Fragen zur
Verfügung (Tel. 04321 909229 – eMail: rschalk@t-online.de).
Bevor Sie nun eine Vorsorgevollmacht, Patienten- oder Betreuungsverfügung erstellen wollen,
sollten Sie die Broschüre „Vorsorge – jetzt oder im Alter?“ gelesen haben (s. unter www.nak-
norddeutschland.de – Rubrik Aktionen).

Rainer Schalk

Hinweise zum Umgang mit den Textbausteinen

Die vorliegenden Textbausteine sind als Word-Dokument abgelegt, sodass alle Antworten
(rechte Spalte) problemlos heraus kopiert werden können, um dann eine Vorsorgevoll-
macht / Patienten- oder Betreuungsverfügung zu erstellen (s. Muster einer Vorsorgevollmacht
– Seite 17).
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Empfohlener Aufbau einer Vorsorgevollmacht

 Eingangsformel
(siehe lfd. Nr. 1 – Einleitungssatz – Vorsorgevollmacht)

 Wünsche und Vorstellungen für den Bevollmächtigten


(siehe lfd. Nr. 2 – Allgemeine Hinweise für den Bevollmächtigten bis (3) Verträge / Finanzen)

 Hinweise zu Wünschen und Vorstellung bei Pflegebedürftigkeit


(siehe lfd. Nr. 4 – Pflegebedürftigkeit / Heimeinweisung)

Patientenverfügung

 Persönliche Erfahrungen und Werte


(siehe lfd. Nr. 5 a – Persönliche Erfahrungen und Werte – Beantwortung der Fragen -
(Muster - Seite 21)

 Einleitungssatz - Patientenverfügung (siehe lfd. Nr. 6 – Einleitungssatz – Patientenverfügung)

 Fragen zur medizinischen Behandlung (siehe lfd. Nr. 7 – Medizinische Behandlung


einschließlich lebenserhaltende bzw. verlängernde – lebensverkürzende Maßnahmen)

 Vorstellung vom Sterben (siehe lfd. Nr. 8 - Vorstellung vom Sterben)

 Aussagen zur Verbindlichkeit (siehe lfd. Nr. 9 – Aussagen zur Verbindlichkeit der
Patientenverfügung)

 Hinweis auf Erläuterungen zur Patientenverfügung (Muster - Seite 21) (siehe lfd. Nr. 10)

 Betreuungsverfügung (siehe lfd. Nr. 11)

 Schlussbemerkungen (siehe lfd. Nr. 12)

 Hinweis auf Eintrag in das Zentralregister der Bundesnotarkammer (siehe lfd. Nr. 13)

 Schlussformulierungen - Unterschriftsleistung / Zeugen / Bevollmächtigte (siehe lfd. Nr. 14)

 Aktualisierung der Vorsorgevollmacht / Patienten- und Betreuungsverfügung


(siehe lfd. Nr. 15)

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Fragen Antworten

1 Einleitungssatz – Vorsorgevollmacht • Einzelvollmacht

Die nebenstehenden Einleitungssätze sind 1. Vorsorgevollmacht


der Einstieg in die Erstellung einer Sollte ich (Vor- und Zuname), geboren am ... in...,
Vorsorgevollmacht. Anschrift, Telefon) aufgrund körperlicher oder geistiger
Leiden zeitweise oder dauerhaft nicht mehr in der
Lage sein, meine Angelegenheiten selbst zu regeln,
bevollmächtige ich Herrn/Frau (Vor- und Zuname,
geboren am ... in..., Anschrift, Telefon), mich in dem
hier genannten Umfang zu vertreten:
(Einleitungssatz)

• Einzelvollmacht

1. Vorsorgevollmacht
Weitere Bevollmächtigte Frau / Herr – Name und Anschrift
Sollen weitere Bevollmächtigte benannt
werden, kann nebenstehende Formulierung Hiermit bevollmächtige ich,
gewählt werden. Bei mehreren Name, Anschrift Geb.-Name, Geb.-Datum,
Bevollmächtigten können bestimmte Aufga-
ben übertragen werden, wie z.B. ein die/den Bevollmächtigte/n ….., mit Geb.-Name, Geb.-
Bevollmächtigter ist nur zuständig für Datum, Anschrift und
Fragen zur ärztlichen Behandlung, oder der die/den Bevollmächtigte/n ….., mit Geb.-Name, Geb.-
andere Bevollmächtigte ist ausschließlich Datum, Anschrift
verantwortlich für die finanziellen Dinge.
Man muss sich von Vornherein darüber im nachfolgend den/die "Bevollmächtigte/n" genannt, für
Klaren sein, wer was für einen wahrnehmen den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder
soll. verständlich äußern kann sich um alle meine persön-
lichen Angelegenheiten zu kümmern, insbesondere im
Hinblick auf eine spätere Erkrankung, Aufenthalte im
Krankenhaus, Vertretung gegenüber Ärzten und Pfle-
gern.

• Gemeinsamen Vorsorgevollmacht (Eheleute)

1. Vorsorgevollmacht
1. (Name Ehefrau) / geb. am / in , wohnhaft:
…………………………………….
2. (Name Ehemann) geb. / am / in, wohnhaft:
……………………………….

Wir, nachstehend – Vollmachtgeber genannt - erteilen


uns hiermit wechselseitig eine

Vorsorgevollmacht.

Für den Fall, dass wir nicht in der Lage sein sollten
unsere eigenen Belange oder die Belange des anderen
zu regeln, erteilen wir jeder für sich, ersatzweise diese
Vorsorgevollmacht folgenden Personen als Bevoll-
mächtigte:

1. Bevollmächtigte/r, mit Geb.-Name, Geb.-Datum,


Anschrift
2. Bevollmächtigte/r, mit Geb.-Name, Geb.-Datum
Anschrift

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2 Nun werden alle Wünsche und Vorstellungen in die Vorsorgevollmacht eingefügt, die der bzw.
die Bevollmächtige/n für einen realisieren soll bzw. sollen, wenn man nicht mehr in der Lage
ist, diese selbst umzusetzen. Allgemeine Hinweise worauf der Bevollmächtige achten soll.

Fragen Antworten

 Möchten Sie, dass der Bevollmächtigte • Der / Die Bevollmächtigte verpflichtet sich mir gegen-
die Vollmacht nur in bestimmten Situatio- über, von dieser Vollmacht - in meinem Interesse und
nen anwendet zu meinem Wohlergehen - erst dann Gebrauch zu
machen, wenn ich zeitweise oder dauerhaft meine
Angelegenheiten nicht mehr regeln kann.

• Der / Die Bevollmächtigte verpflichtet sich mir gegen-


über, von dieser Vollmacht - in meinem Interesse und
zu meinem Wohlergehen - erst dann Gebrauch zu
machen, wenn ich zeitweise oder dauerhaft meine
Angelegenheiten nicht mehr regeln kann und nach
ärztlicher Feststellung nicht mehr in der Lage bin,
einen eigenen Willen zu bilden und Entscheidungen
selbst bestimmt zu treffen.

• Den Eintritt meiner Entscheidungsunfähigkeit soll


(Vor- und Zuname, Anschrift und Telefon des
gewünschten Arztes bzw. Ärzten) feststellen und
schriftlich bestätigen.

 Für welche Angelegenheiten soll die • Diese Vollmacht gilt auch für alle Angelegen-
Vorsorgevollmacht gelten? heiten der medizinischen Versorgung und Behand-
lung. Gegenüber meinen behandelnden Ärzten soll
mein Bevollmächtigter mich in allen notwendigen
Entscheidungen vertreten, soweit dies gesetzlich
möglich ist. Ich entbinde meine behandelnden
Ärzte zu diesem Zweck von ihrer Schweigepflicht
gegenüber meinem Bevollmächtigten.

 Soll diese Vollmacht eine Betreuung • Der Bevollmächtigte soll vor allem die Vorstellungen
gemäß Betreuungsgesetz überflüssig in meiner Patientenverfügung berücksichtigen. Diese
machen? Vollmacht soll eine Betreuung gemäß Betreu-
ungsgesetz überflüssig machen. Sollte dennoch von
(mit der nebenstehenden Formulierung einem Gericht die Einrichtung einer Betreuung für
integrieren Sie eine Betreuungsverfügung) notwendig erachtet werden, so soll der hier bestimm-
te Bevollmächtigte zum Betreuer bestellt werden. Er
soll den Inhalt dieser Vollmacht, soweit gesetzlich
zulässig, auch als Betreuer beachten.

 Wie lange soll die Vollmacht Gültigkeit • Diese Vollmacht bleibt auch nach meinem Tod
haben? solange in Kraft, bis meinen Erben ein Erbschein
erteilt wurde.

 Wollen Sie, dass der Bevollmächtigte • Der/Die Bevollmächtigte/n ist/sind berechtigt, für
auch Untervollmachten ausstellen kann? bestimmte Rechtsgeschäfte Untervollmacht zu er-
teilen. Die Aufgabenerledigung aus dieser Voll-
macht soll unentgeltlich erfolgen.

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 Wie soll verfahren werden, wenn • Der Bevollmächtigte A (bzw. B) soll nicht berechtigt
eine Doppelbevollmächtigung erteilt sein, die Vollmacht des Bevollmächtigten B (bzw. A)
worden ist? zu widerrufen.

(Sinnvoll bei einer


Doppelbevollmächtigung von zwei oder
mehreren Personen)

 Wer soll eine Ausfertigung der Vollmacht • Der/Die Bevollmächtigte/n erhält/erhalten jeweils ei-
erhalten? ne Ausfertigung dieser Vollmacht von mir.

3 Verträge / Finanzen Dieser Bereich sollte möglichst mit einem Notar


geregelt werden!

Wollen Sie die Person Ihres Vertrauens mit der Wahrnehmung Ihrer Bankangelegenheiten bevollmächtigen,
ist es ratsam, diese Vollmacht auch gesondert auf dem von den Banken und Sparkassen angebotenen
Vordruck „Konto- / Depotvollmacht – Vorsorgevollmacht“ zu erteilen. In dieser Vollmacht sind die im
Zusammenhang mit Ihrem Konto oder Depot wichtigen Bankgeschäfte im Einzelnen erfasst. Zu Ihrer
eigenen Sicherheit sollten Sie die Vollmacht in Ihrer Bank / Sparkasse in Anwesenheit eines
Bankmitarbeiters erteilen. Ihre Bank / Sparkasse wird Sie sicherlich gerne beraten. Für
Immobiliengeschäfte, Aufnahme von Darlehen sowie für Handelsgewerbe ist eine notarielle
Vollmacht erforderlich!

 Wer soll in Ihrem Namen • Der Bevollmächtigte ist berechtigt, mich in allen
Verträge abschließen, falls Sie das selbst persönlichen Angelegenheiten sowie Vermögens,
vorübergehend oder dauerhaft nicht Steuer-, Renten-, Sozial- und sonstigen Rechtsange-
können? legenheiten, soweit dies gesetzlich zulässig ist,
außergerichtlich und gerichtlich zu vertreten.
(Hier zusätzlich einzelne Bereiche benennen,
in denen Sie eine Vertretung wünschen)

 Wie ist zu verfahren bei Vermögen, • Der Bevollmächtigte ist befugt die Verwaltung
finanziellen Verpflichtungen, Grund- und Pflege von Grundvermögen (außen und innen),
stücken oder Immobilien? insbesondere auch zur Instandhaltung sowie Verfü-
gung über vorhandenen Grundbesitz einschließlich
(notarielle Beurkundung ist erforderlich) Verkauf wahrzunehmen.

 Welchen Personen in Ihrem Umfeld Da diese Entscheidung sehr weitreichend ist,


(Partner, Kinder, Freunde, Arzt, Rechts- sollten Sie sich viel Zeit für diese Entscheidung
anwalt) vertrauen Sie so weitgehend, nehmen. Wägen Sie genau die Vor- und Nachteile
dass Sie diese mit der Erledigung Ihrer für oder gegen eine Person ab.
Bankgeschäfte beauftragen können?
• Der Bevollmächtigte hat uneingeschränkte
(Bankvollmacht ist hierfür erforderlich) Befugnis im Geschäftsverkehr mit meiner Hausbank
oder sonstigen Banken und Sparkassen über die
jeweiligen Guthaben, Depots und sonstigen
Vermögens- werte, und zwar nur zu meinen
Gunsten.

 Wer soll für Sie Zahlungen entgegen • Der Bevollmächtigte ist zur Entgegennahme von Zah-
nehmen? lungen berechtigt.

 Soll der Bevollmächtige schon jetzt • Der Bevollmächtigte verpflichtet sich, erst nach
Zugang zu den Bankkonten haben? Inkrafttreten der Vorsorgevollmacht von seiner Bank-
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vollmacht Gebrauch zu machen
(Kopie der Bankvollmacht beilegen).

 Sollen das vorhandene • Der Bevollmächtigte soll das vorhandene Vermögen


Vermögen und die weiteren nach den Regeln einer ordnungsgemäßen Wirtschaft
Wertgegenstände sparsam bzw. gewinnbringend sicher, aber nicht spekulativ anle-
großzügig für Ihre Unterbringung und gen.
Versorgung ausgegeben werden?
• Er soll Erträge und - wenn nötig - auch die
(erforderlich ist eine Bankvollmacht) Substanz, für meine Versorgung einsetzen.

 Welchen Personen in Ihrem Umfeld Da diese Entscheidung sehr weitreichend ist, sollten
(Partner, Kinder, Freunde, Arzt, Sie sich viel Zeit für diese Entscheidung nehmen.
Rechtsanwalt) vertrauen Sie so Wägen Sie genau die Vor- und Nachteile für oder
weitgehend, dass sie diese mit der Ent- gegen eine Person ab.
scheidung über Ihren Wohnort oder mit
der Bestimmung über eine medizinische
Behandlung beauftragen können?

 Welche Person(en) soll(en) Ihre • Der Bevollmächtigte ist berechtigt, meine


Post öffnen und lesen, falls Sie selbst Post entgegenzunehmen und zu öffnen.
nicht dazu in der Lage sind?

(Gesonderte Postvollmacht ausstellen!)

 Welche Person(en) soll(en) eine Hier sollten Sie die Ausscheidungskriterien und die
oder mehrere dieser Entscheidungen Personen namentlich genau beschreiben!
auf gar keinen Fall für Sie treffen?

4 Pflegebedürftigkeit / Heimeinweisung Pflegebedürftigkeit - Senioren- und Pflegeheim

 Wer soll Sie pflegen, falls Sie • Falls professionelle Pflege zu Hause
pflegebedürftig werden (Angehörige, notwendig ist, möchte ich, dass der Pflegedienst ........
Freunde, Pflegedienst)? damit beauftragt wird.

• Solange meine Familie die Pflege


durchführen kann, soll diese sie durchführen.

• Falls ich über längere Zeit Pflege


brauche, möchte ich, dass Herr / Frau (Vor- und
Zuname, geboren am ... in..., Anschrift Telefon) mich
pflegt. Er / Sie erhält dafür eine Entschädigung in Hö-
he von ... € monatlich und darf in meinem
Haus/meiner Wohnung wohnen, solange ich lebe.

 Wer darf über die Unterbringung • Mein/e Bevollmächtige/r darf über meine
mit freiheitsentziehender Wirkung (§ 1906 Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (§
Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende 1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende
Maßnahmen (z.B. Bettgitter u.ä.) in einem Maßnahmen (z.B. Bettgitter, Medikamente, Bett-
Heim oder einer sonstigen Einrichtung gurte, Armgurte u.ä.) in einem Heim oder einer
entscheiden, solange es zu Ihrem Wohle sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB) ent-
erforderlich ist? scheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle
erforderlich ist.
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 Wer darf / soll mich besuchen • Siehe hierzu Hinweise zur Seelsorgevereinbarung.
dürfen – Besuchsrecht?
(eindeutige Regelungen treffen)! • Wichtig für mich ist, dass mein Seelsorger von der
Neuapostolischen Kirche jederzeit freien Zugang zu
Vorschlag – siehe Seite 22 mir hat.
(Seelsorge-Vollmacht – Anlage 3)

 Wo möchten Sie leben, falls klar • Ich möchte gerne, falls fest steht, dass ich längere
ist, dass Sie für lange Zeit Pflege Zeit Pflege benötige während dieser Zeit bei meiner
brauchen? Tochter / meinem Sohn / meiner Nichte / meinem
Neffen etc. leben möchte.

• Ich möchte gerne in der Seniorenresidenz ……….


während der Zeit der Pflege wohnen.

 Wann wäre für Sie der Zeitpunkt • Sollte ich so stark pflegebedürftig oder geistig
gekommen, in ein Heim umzuziehen? verwirrt sein, dass eine ambulante Versorgung Ange-
hörigen oder Freunden nicht zuzumuten ist, möchte
ich in das Pflegeheim / Seniorenheim ..... einziehen.

 Was wäre Ihnen bei der Auswahl • Bei der Auswahl eines Heimes bitte ich
eines Heimes besonders wichtig? unbedingt darauf zu achten, dass das Haus eine
persönliche Note hat und eine umfassende Pflege
anbietet.

• Weiter ist für mich wichtig, dass im Hause,


falls ich die Gottesdienste in der Neuapostolischen
Kirche nicht mehr selbst besuchen kann, diese dort
durchgeführt werden.

 Was soll mit Ihrer(m) • Wenn ich in ein Seniorenheim / Pflegeheim umziehen
Wohnung/Haus geschehen, wenn Sie muss, möchte ich meine Wohnung zunächst behalten.
dort nicht mehr leben können?
• Wenn nach einem halben Jahr Aufenthalt in einem
Pflegeheim absehbar ist, dass ich nicht mehr selbst-
ständig in meine Wohnung zurückziehen kann, darf
mein Bevollmächtigter den Mietvertrag kündigen.

 Was ist mit Ihren Möbeln und • Ich möchte, dass meine Möbel für mindestens ein
sonstigem Eigentum? Jahr nach dem Einzug ins Heim eingelagert und nicht
verwertet werden.

• Wenn nach einem halben Jahr Aufenthalt in einem


Pflegeheim absehbar ist, dass ich nicht mehr selbst-
ständig in meine Wohnung zurückziehen kann, dürfen
die Möbel und das sonstige Eigentum verwertet
werden.

• Meine Kinder sollen sich von meinem persönlichen


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Besitz das nehmen, was sie möchten, der Rest darf
verkauft oder entsorgt werden.

5 Patientenverfügung

Für die Anerkennung der Patientenverfügung und auch zur Erleichterung für den Bevollmächtigten
(bei einer Vorsorgevollmacht), ist es wichtig und erforderlich, dass Sie Krankheiten, Situationen und
den Umfang der Behandlungsmethoden so konkret und detailliert wie möglich beschreiben.

Wenn Sie persönliche Wertvorstellungen, Einstellungen zum eigenen Leben und Sterben und
religiöse Anschauungen schriftlich niederlegen, können sie als Ergänzung und Auslegungshilfe
Ihrer Patientenverfügung dienen. Dies gilt besonders dann, wenn eine Patientenverfügung „in
gesunden Tagen" erstellt wird.
Diese Ausführungen sind deshalb wichtig, wenn Sie ausschließlich eine Patientenverfügung
ausstellen. An Hand Ihrer persönlichen Darlegungen können die Ärzte und Pflegepersonal, als auch
das Vormundschaftsgericht Ihren mutmaßlichen Willen erkennen und schließlich in Ihrem Sinne
entscheiden. Legen Sie Ihre Vorstellungen der Patientenverfügung bei.

5a Persönliche Erfahrungen und Werte Antworten

 Welche Erfahrungen haben Sie selbst schon mit siehe Muster – Anlage 2 – Seite 21
schwerwiegenden Krankheiten gemacht? (Wie bin ich
mit der Krankheit oder dem Schicksalsschlag fertig
geworden? Was hat mir in schweren Zeiten geholfen?)

 Haben Sie Freunde oder Angehörige, die lebens-


bedrohend erkrankt waren?

 Würden Sie Ihr Leben anders führen, wenn Sie


nochmals von vorn anfangen könnten?

 Wie würde Ihr zukünftiges Leben aussehen?


(Möchten Sie möglichst lange leben? Oder ist Ihnen die
Qualität des Lebens wichtiger als die Lebensdauer,
wenn beides nicht in gleichem Umfang zu haben ist?
Welche Wünsche/Aufgaben sollen noch erfüllt werden?
Wovor habe ich Angst im Hinblick auf mein Sterben?)

 Haben Sie schon einmal das Sterben und den Tod


eines nahe stehenden Menschen miterlebt?

 Hat Sie das Erleben von Leid, Behinderung oder


Sterben anderer besonders geprägt?

 Welche guten und schlechten Erinnerungen haben Sie


daran?

 Gibt es in Ihrem persönlichen Umfeld Menschen, die


geistig verwirrt, geistig oder körperlich behindert sind?

 Wo wären für Sie die Grenzen der Belastbarkeit sowohl


für den Betroffenen als auch seine Angehörigen und
Pflegepersonen?

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 Gibt es in Ihrem Leben Grundsätze, die Ihnen
besonders wichtig sind? Welche sind das?

 Was heißt für Sie „menschenwürdig leben"?

 Was heißt für Sie „menschenwürdig sterben"?

6 Einleitungssatz - Patientenverfügung Antworten

2. Patientenverfügung

• Für den Fall, dass ich (Vor- und Zuname, geboren


am ... in.., Anschrift Telefon) durch Krankheit Unfall oder
Behinderung unwiederbringlich oder vorübergehend zur
Bildung und Äußerung meines Willens nicht mehr in der
Lage bin, erkläre ich hiermit, dass ich folgende
medizinische Versorgung wünsche:
(Einleitungssatz)

2. Patientenverfügung

• Für den Fall, dass ich aufgrund von Bewusstlosig-


keit oder Bewusstseinstrübung durch Krankheit oder
Unfall oder sonstige Umstände nicht mehr in der Lage
bin, meinen Willen zu äußern, soll wie folgt verfahren
werden:

7 Medizinische Behandlung Antworten

 Möchten Sie, wenn wichtige Entscheidun- • Ich möchte, dass mein Hausarzt (Vor- und Zuname,
gen bezüglich Ihrer medizinischen Be- Anschrift Telefon) hinzugezogen wird, wenn wesent-
handlung anstehen, dass Ihr Hausarzt liche Entscheidungen über meine weitere medizini-
hinzugezogen wird? sche Behandlung anstehen. Wenn er in einem Notfall
nicht erreichbar ist, dürfen die behandelnden Ärzte
die aus ihrer Sicht erforderliche Behandlung, auch
ohne seine ärztliche Einschätzung einleiten bzw. fort-
setzen.

 Möchten Sie auf jeden Fall von Ihrem • Wenn ich in der Lage bin, etwas zu
Arzt und Ihren Angehörigen über die verstehen, möchte ich, dass mich die behandelnden
Diagnose einer lebensbedrohenden Ärzte genau und vollständig über meinen gesundheit-
Krankheit und die realistischer weise lichen Zustand aufklären.
noch verbleibende Zeit aufgeklärt wer-
den?

 In welchen Fällen entbinden Sie Ärzte • Meine Ehefrau / mein Ehemann, meine
von ihrer Schweigepflicht? Kinder und die in meiner Vorsorgevollmacht
aufgeführten Bevollmächtigten sollen jederzeit von
den behandelnden Ärzte und dem Pflegeteam über
meinen aktuellen Gesundheitszustand informiert
werden. Daher entbinde ich die Ärzte von ihrer
Schweigepflicht.

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 In welchen Situationen wünschen Sie • Solange noch die geringste Aussicht auf eine Ver-
auf jeden Fall den Einsatz aller vorhan- besserung meines Zustandes besteht, wünsche ich
denen Möglichkeiten der klassischen den Einsatz aller Möglichkeiten der Schulmedizin. Ich
Medizin? möchte dies auch, wenn die Behandlung mit Schmer-
zen verbunden ist.

 Welche Nebenwirkungen oder • Ich möchte den Einsatz aller Möglichkeiten der
Spätfolgen einer Behandlung würden Intensivmedizin, auch wenn mit großer Wahr-
Sie akzeptieren, welche nicht? scheinlichkeit dadurch eine dauerhafte Schädigung
des Gehirns sowie eine völlige Hilflosigkeit und
Unfähigkeit zur Kommunikation mögliche Folgen sind.

 Wann würden Sie einer Behandlung • Solange auch nur geringe Verbesserungsaus-
zustimmen, die unter Umständen Ihren sichten möglich sind, wünsche ich eine Behandlung mit
Tod zur Folge haben könnte? wirksamen Medikamenten und operativen Maß-
nahmen. Ich möchte dies auch, wenn dafür der Verlust
eines Körperteils, z. B. der Brust oder eines Beines,
notwendig ist.

• Solange die Aussichten auf eine Besserung


meines Zustandes noch hinreichend wahrscheinlich
sind, stimme ich einem operativen Eingriff oder einer
Medikamentengabe zu, auch wenn die Behandlung
u.U. den Tod zur Folge haben kann.

 Bei welchen Leiden können Sie sich • Falls die Schulmedizin an ihre Grenzen stößt, möchte
den Einsatz der so genannten ich eine Ergänzung meiner Behandlung durch
Alternativmedizin vorstellen? alternative Heilmethoden wie z. B. Mistelinjektionen
oder Akupunktur. Diese dürfen aber eine schulmedi-
zinische Behandlung nicht vollständig ersetzen oder
verzögern.

 Wann könnte die Alternativmedizin für • Alternative Heilmethoden wie z.B. Mistelinjektionen,
Sie auch ein Ersatz für klassische Akupunktur, Homöopathie sind für mich keine ange-
Behandlungsmethoden sein? messenen Behandlungsmethoden. Ich möchte nicht,
dass diese bei mir angewendet werden.

Wichtige – beispielhafte - Fragen im Die nachfolgenden Antworten können auf alle


Hinblick auf die medizinische nebenstehenden Fragen angewendet werden!
Behandlung

 Was möchten Sie, wenn Sie sich aller Lebenserhaltende Maßnahmen


Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar • Ich möchte, dass alles medizinisch Mögliche
im unmittelbaren Sterbeprozess be- getan wird, um mich am Leben zu erhalten und dass
finden? meine Beschwerden gelindert werden.

• Damit mein Leben erhalten bleibt bzw. verlängert


 Was möchten Sie, wenn Sie sich im wird, möchte ich fremde Gewebe und Organe erhalten.
Endstadium einer unheilbaren, tödlich
verlaufenden Krankheit befinden, selbst • Ich möchte, dass alle lebenserhaltenden Maßnah-
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wenn der Todeszeitpunkt noch nicht men unterlassen bleiben. Hunger und Durst sollen auf
absehbar ist? natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit
Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich
wünsche fachgerechte Pflege von Mund und
Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbrin-
gung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von
Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und
anderer belastender Symptome.

 Was möchten Sie umgesetzt haben, Schmerz- und Symptombehandlung


wenn Sie in Folge einer Gehirnschädi- • Ich wünsche eine fachgerechte Schmerz- und
gung Ihre Fähigkeit Einsichten zu ge- Symptombehandlung.
winnen, Entscheidungen zu treffen und
mit anderen Menschen in Kontakt zu • Ich wünsche keine bewusstseinsdämpfenden
treten nach Einschätzung zweier erfah- Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung.
rener Ärztinnen oder Ärzte (können
namentlich benannt werden) aller Wahr-
• Wenn alle sonstigen medizinischen
scheinlichkeit nach unwiederbringlich
Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle
verlieren werden, selbst wenn der
versagen, wünsche ich den Einsatz von
Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist?
bewusstseinsdämpfenden Mitteln zur
Beschwerdelinderung. Die unwahrscheinliche Mög-
lichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner
 Weiter gilt dieses auch bei einer Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde
direkten Gehirnschädigung z.B. durch Maßnahmen nehme ich bewusst in Kauf.
Unfall, Schlaganfall oder Entzündung
ebenso bei indirekter Gehirnschädigung Künstliche Ernährung
z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder • Ich wünsche, dass eine künstliche Ernährung
Lungenversagen. Ist Ihnen bewusst, begonnen oder weitergeführt wird.
dass in solchen Situationen die
Fähigkeit zu Empfindungen erhalten
• Ich wünsche, dass keine künstliche Ernährung
bleiben kann und dass ein Aufwachen
unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung
aus diesem Zustand nicht ganz sicher
der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase
auszuschließen, aber unwahrscheinlich
oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.
ist?
Künstliche Flüssigkeitszufuhr
• Ich wünsche die Reduzierung künstlicher
Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.
 Was möchten Sie, wenn Sie in Folge
eines weit fortgeschrittenen Hirnabbau-
• Ich möchte, dass jegliche künstliche
prozesses (z.B. bei Demenzerkrankung)
Flüssigkeitszufuhr unterlassen bleibt.
auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht
mehr in der Lage sind, Nahrung und
Wiederbelebung
Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich
zu nehmen? • Ich wünsche in jedem Fall Versuche der
Wiederbelebung.

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• Ich möchte, dass keine Versuche zur
Wiederbelebung durchgeführt werden.

• Ich möchte nicht, dass der Notarzt verständigt


wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt
unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbele-
bungsmaßnahmen informiert wird.

• In allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder


Atemversagens - lehne ich Wiederbelebungsmaß-
nahmen ab.

• Ich lehne Wiederbelebungsmaßnahmen ab,


sofern diese Situationen nicht im Rahmen medizi-
nischer Maßnahmen unerwartet eintreten.

Künstliche Beatmung
• Ich wünsche eine künstliche Beatmung, falls dies
mein Leben verlängern kann. Ich möchte, dass keine
künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon
eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der
Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung
der Luft Not erhalte. Die Möglichkeit einer Be-
wusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkür-
zung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente
nehme ich in Kauf.

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Dialyse
• Ich wünsche eine künstliche Blutwäsche
(Dialyse) zu therapeutischen Zwecken, falls dies mein
Leben verlängern kann.

• Ich wünsche, dass keine Dialyse durchgeführt


bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.

Antibiotika
• Ich wünsche den Einsatz von Antibiotika, falls
dies mein Leben verlängern kann.

• Ich wünsche den Einsatz von Antibiotika nur zur


Linderung meiner Beschwerden.

Blut/Blutbestandteile
• Ich wünsche die Spende von Blut oder
Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern
kann.

• Ich wünsche die Gabe von Blut oder Blutbestand-


teilen nur zur Linderung meiner Beschwerden.
 In welchen Fällen würden Sie einer
Organtransplantation zustimmen / nicht Organspende
zustimmen? • Ich stimme dem Erhalt eines fremden Organs zu
(z.B. Nieren), wenn damit gute Chancen bestehen,
meinen Zustand entscheidend zu verbessern oder
eine aufwendige Behandlung wie z.B. Dialyse
verhindert oder beendet werden kann.

• Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach


meinem Tod zu Transplantationszwecken zu.
(ggf.: Ich habe einen Organspenderausweis ausge-
füllt).

• Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem


sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in
Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen
durchgeführt werden, die ich in meiner
Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann

(Alternativen)

 geht die von mir erklärte Bereitschaft zur


Organspende vor.

 gehen die Bestimmungen in meiner


Patientenverfügung vor.

• Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach


meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.

8 Vorstellungen vom Sterben Antworten

 Welche Dinge würden Sie kurz vor • Falls irgend möglich, möchte ich mich persönlich
Ihrem Tod gerne geregelt wissen? von meinen Angehörigen und Freunden verab-
schieden. Deshalb bitte ich um Benachrichtigung von
Herrn/Frau (Vor- und Zuname, Anschrift, Telefon),
wenn
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absehbar ist, dass es mit meinem Leben zu
Ende geht.
 Wo möchten Sie Ihre letzten Tage / • Meine letzten Stunden möchte ich, wenn
Stunden gerne verbringen? irgend möglich, zu Hause mit meiner Familie verbrin-
gen. Ich möchte das auch, wenn dadurch möglicher-
weise mein Tod schneller eintritt, weil eine Behand-
lung frühzeitig abgebrochen werden muss.

• Ich möchte zum Sterben ins


Krankenhaus verlegt werden.

• Ich möchte, wenn möglich in einem


Hospiz sterben.

 Wen möchten Sie in Ihren letzten • Da ich ein gläubiger Mensch bin, möchte ich,
Tagen / Stunden gerne bei sich haben? dass ein Geistlicher der Neuapostolischen Kirche (hier
kann auch der Name eingesetzt werden) mein Sterben
begleitet.

 Sind Sie mit einer Obduktion einverstan- • Ich bin mit einer Obduktion einverstanden, wenn
den? dadurch die Ursache meines Todes geklärt werden
kann.

• Ich möchte nicht, dass nach meinem Tod eine


Obduktion durchgeführt wird, auch wenn meine
Todesursache nicht sicher feststeht.

 Welche Wünsche haben Sie • Alles was meinen Sterbefall anbelangt, habe ich
hinsichtlich Ihrer Beerdigung? mit dem Beerdigungsinstitut (Name) bereits geregelt.
Auch wer die Trauerfeier – wie sie durchgeführt
werden soll - ist geregelt. Hierzu soll man sich mit dem
Vorsteher der Neuapostolischen Kirche (Name) in
Verbindung setzen.
Ich möchte auf dem Friedhof.........beigesetzt werden.
• Ich möchte eine Urnenbeisetzung.
• Ich möchte eine anonyme Bestattung
• Ich möchte eine Seebestattung.

9 Aussagen zur Verbindlichkeit der Antworten


Patientenverfügung

 Wie wollen Sie die Verbindlichkeit • Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung
Ihres Willens geregelt wissen und wer geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflege-
soll diesen Willen realisieren? rischen Maßnahmen von den behandelnden
Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam
befolgt wird.

• Mein(e) Bevollmächtigte/r soll dafür Sorge tragen,


dass mein Wille durchgesetzt wird.

 Wie ist zu verfahren, wenn die • Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behand-
Ärzte oder das Behandlungsteam nicht lungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser
bereit sind, Ihren geäußerten Willen Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen,
umzusetzen erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische
und /oder pflegerische Behandlung gesorgt wird.

15
• Von meinem Bevollmächtigten) erwarte ich, dass
sie/er die weitere Behandlung so organisiert, dass
meinem Willen entsprochen wird.

 Wie soll verfahren werden, wenn sie be- • In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht
stimmte Situationen nicht genau be- konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille
schrieben haben? möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln.
Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur
maßgeblich sein.

 Wer soll die letzte Entscheidung über • Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu
Ihren mutmaßlichen Willen umsetzen? unterlassende ärztliche / pflegerische Maßnahmen
liegt bei meiner/ meinem Bevollmächtigten.

 Wie soll verfahren werden, wenn in • Wenn ich meine Patientenverfügung nicht wider-
konkreten Situationen eine Änderung rufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der kon-
Ihres Willens unterstellt wird? kreten Anwendungssituation eine Änderung meines
Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden
Ärztinnen und Ärzte / das Behandlungsraum / mein(e)
Bevollmächtigte(r) aufgrund meiner Gesten, Blicke
oder anderen Äußerungen die Auffassung vertreten,
dass ich entgegen den Festlegungen in meiner
Patientenverfügung doch behandelt oder nicht
behandelt werden möchte, dann ist möglichst im
Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die
Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch
meinem aktuellen Willen entsprechen.

 Wer soll das letzte Sagen hierüber • Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder
haben? zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen
liegt bei meiner/ meinem Bevollmächtigten.

10 Hinweis auf beigefügte Erläuterungen • Meine Wertvorstellungen zur Erläuterung der Patien-
zur Patientenverfügung tenverfügung habe ich als Anlage beigefügt.

Hier sollten Sie einen Hinweis auf die unter Siehe Muster – Anlage 3 – Seite 21
der lfd. Nr. 5a gemachten Erläuterungen
über „Werte und Vorstellungen“ anbringen.

11 Betreuungsverfügung Betreuungsverfügung

Für den Fall, dass eine gerichtliche Betreuung notwendig


werden sollte; wünsche ich (Vor- und Zuname, geboren
am ... in..., Anschrift, Telefon), dass Herr /Frau (Vor- und
Zuname, geboren am ... in ..., Anschrift, Telefon) zum
Betreuer bestellt wird.
(Notwendiger Einleitungssatz)

• Sollte der von mir gewünschte Betreuer verhindert


sein, dann möchte ich, dass Herr / Frau (Vor- und
Zuname, geboren am... in..., Anschrift Telefon) zum
Betreuer bestellt wird.

• Der Betreuer soll vor allem meine Wünsche und


Vorstellungen, die ich in meiner Patientenverfügung

16
niedergelegt habe, beachten.

• Auf keinen Fall soll zum Betreuer / zur Betreuerin


bestellt werden:

• Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch die


Betreuerin / den Betreuer habe ich folgende Wünsche:

12 Schlussbemerkungen Schlussbemerkungen

Hier sollten Aussagen von Ihnen nieder- • Hiermit erkläre ich, dass ich beim Abfassen der
gelegt werden die deutlich machen, dass Vorsorgevollmacht im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte
Sie ganz bewusst die vorstehenden bin und mir bewusst ist, welche Auswirkungen die
Entscheidungen getroffen haben. Tragweite meines niedergelegten Willens hat.

• Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs


einer Patientenverfügung bekannt.

• Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner


darin getroffenen Entscheidungen bewusst.

• Um meinen in der Vorsorgevollmacht niedergelegten


Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend
in vollem Umfang.

• Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verant-


wortung und ohne äußeren Druck erstellt.

• Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.

13 Registrierung der Vorsorgevollmacht • Ich habe die Vorsorgevollmacht im Zentralen Vorsorge-


register bei der Bundesnotarkammer registrieren lassen.
Hinweis auf Eintrag in das Zentrale
Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer • Ich wünsche die Registrierung dieser Vollmacht im
Zentralen Vorsorgeregister bei der Bundesnotarkammer.
www.vorsorgeregister.de Ich bitte den / die Bevollmächtigte/n dieses schnellstens
zu veranlassen.

14 Schlussformulierungen – sie gelten für alle Verfügungen und Vollmachten. Unter die Verfügung
– egal ob es sich um eine einzelne oder um eine Kombination aus zwei oder drei Verfügungen
handelt – gehören nachfolgende Schlussformulierungen

Unterschriftsleistung / Zeugen / • Diese Vorsorgevollmacht / Patienten- / Betreuungs-


Bevollmächtigte verfügung wurde von mir unterschrieben. Zwei
Personen meines Vertrauens bezeugen durch ihre
Bei der eigenen Abfassung einer Vorsorge- Unterschrift meine Willensbildung.
vollmacht / Patientenverfügung ist es
sinnvoll diese durch Zeugen bestätigen zu Unterschrift Datum
lassen. (in Abständen von 2 Jahren –
möglichst erneuern) Name und Anschrift der Zeugen:

17
Unterschriften Datum

Durch die Unterschrift wird bestätigt, dass • ------------------------------------------------------------


der Verfasser der Vorsorgevollmacht / Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin / des
Patientenverfügung im Vollbesitz seiner Vollmachtgerbers
geistigen Kräfte ist.
Ich / Wir bestätige(n), dass Frau / Herr ……. die
Wichtiger Hinweis: Als Zeugen nicht die Vollmacht im Vollbesitz ihrer / seiner geistigen Kräfte
als Bevollmächtigte eingesetzte Personen unterschrieben hat.
berücksichtigen!
Name / n ………………………………………………..
Geburtsdaten und / oder Name der Institution, Ort, Datum
Unterschrift des / der Zeugen ………………………………

• Ich (Name, Anschrift) kenne den Inhalt dieser Vorsorge-


vollmacht und bin bereit, die Bevollmächtigung anzuneh-
men und sie nur im Interesse der / des
Weiter sollte/n der/die Bevollmächtigte/n Vollmachtgeberin / gebers anzunehmen und sie nur zu
bestätigen, dass sie Kenntnis von dem ihrem / seinem Wohlergehen zu gebrauchen, wenn sie /
Inhalt der Vorsorgevollmacht genommen er nicht mehr in der Lage ist, einen eigenen Willen zu
haben und bereit sind diese auch zu bilden und Entscheidungen selbstbestimmt zu treffen.
übernehmen.
Ort, Datum und Unterschrift
(Die Unterschrift der oder des Bevollmäch-
tigten ist keine Wirksamkeitsvoraussetzung für
die Vollmacht.) • Ich (Name, Anschrift) kenne den Inhalt dieser Vorsorge-
vollmacht und bin bereit, die Bevollmächtigung anzuneh-
men und sie nur im Interesse der / des
Die notarielle Beurkundung ist nicht Vollmachtgeberin / gebers anzunehmen und sie nur zu
vorgeschrieben, aber dringend ihrem / seinem Wohlergehen zu gebrauchen, und zwar
anzuraten – kostenpflichtig. erst dann, wenn sie / er aufgrund eines ärztlichen Attests
nicht mehr in der Lage ist, einen eigenen Willen zu bilden
und Entscheidungen selbstbestimmt zu treffen.
Ort, Datum und Unterschrift

• Ich (Name der Betreuerin / Betreuers) kenne den Inhalt


dieser Betreuungsverfügung und bin bereit, die
Betreuung anzunehmen.
Ort, Datum und Unterschrift

• Kopien dieser Verfügung(en) habe ich in / bei


………………. hinterlegt / deponiert.

15 Aktualisierung der Vorsorgevollmacht / • Diese Vorsorgevollmacht / Patienten- / Betreuungs-


Patientenverfügung / verfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.
Betreuungsverfügung
• Diese Vorsorgevollmacht / Patienten- / Betreuungs-
verfügung soll nach Ablauf von (Zeitangabe)...... ihre
Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch
meine Unterschrift erneut bekräftige.

• Um meinen in der Vorsorgevollmacht / Patienten-/


Betreuungsverfügung niedergelegten Willen zu bekräf-
tigen, bestätige ich diesen nachstehend mit folgenden
Änderungen: ............................................................

• Im folgenden bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass


ich den Inhalt meiner Vorsorgevollmacht / Patienten- /

18
Betreuungsverfügung überprüft habe und sich mein
Wille nicht geändert hat:
Unterschrift Datum
Unterschrift Datum
Anlage 1

6 2. Patientenverfügung
Muster einer Vorsorgevollmacht nach dem Schema – Textbausteine
Für den Fall, dass ich (Vor- und Zuname, geboren am ... in.., Anschrift Telefon) durch Krankheit Unfall oder
Behinderung unwiederbringlich oder vorübergehend zur Bildung und Äußerung meines Willens nicht mehr in
1 1. Vorsorgevollmacht
der Lage bin, erkläre ich hiermit, dass ich folgende medizinische Versorgung wünsche:
Sollte ich (Vor- und Zuname), geboren am ... in..., Anschrift, Telefon) aufgrund körperlicher oder gei-
stiger Leiden zeitweise oder dauerhaft nicht mehr in der Lage sein, meine Angelegenheiten selbst zu
7 • regeln, bevollmächtige
Ich möchte, dass mein (Vor-
ich Herrn Hausarzt (Vor- undgeboren
und Zuname, Zuname, amAnschrift Telefon)Telefon),
... in..., Anschrift, hinzugezogen
mich inwird,
dem
wenn wesentliche Entscheidungen
hier genannten Umfang zu vertreten: über meine weitere medizinische Behandlung anstehen. Wenn er in
einem Notfall nicht erreichbar ist, dürfen die behandelnden Ärzte die aus ihrer Sicht erforderliche
Behandlung, auch ohne seine ärztliche Einschätzung einleiten bzw. fortsetzen.
2 • Der Bevollmächtigte verpflichtet sich mir gegenüber, von dieser Vollmacht - in meinem Interesse und zu
• meinem Sollte ich mich -selbst
Wohlergehen nicht Gebrauch
erst dann mehr äußern können, entbinde
zu machen, wenn ichich die behandelnden
zeitweise Ärztemeine
oder dauerhaft von
ihrer Schweigepflicht gegenüber meinem Bevollmächtigten, (meinem Lebenspartner, meinen Kindern
Angelegenheiten nicht mehr regeln kann und nicht in der Lage bin, einen eigenen Willen zu bilden und
sowie Eltern.) selbst bestimmt zu treffen.
Entscheidungen
• Solange noch die geringste Aussicht auf eine Verbesserung meines Zustandes besteht, wünsche ich
• Diese Vollmacht gilt auch für alle Angelegenheiten der medizinischen Versorgung und Behand-
den Einsatz aller Möglichkeiten der Schulmedizin. Ich möchte dies auch, wenn die Behandlung mit
lung. Gegenüber meinen behandelnden Ärzten soll mein Bevollmächtigter mich in allen notwendigen
Schmerzen verbunden ist.
Entscheidungen vertreten, soweit dies gesetzlich möglich ist. Ich entbinde meine behandelnden Ärzte
zu diesem Zweck von ihrer Schweigepflicht gegenüber meinem Bevollmächtigten.
• Solange die Aussichten auf eine Besserung meines Zustandes noch hinreichend wahrscheinlich sind,
stimme ich einem operativen Eingriff oder einer Medikamentengabe zu, auch wenn die Behandlung
• Der Bevollmächtigte soll vor allem die Vorstellungen in meiner Patientenverfügung berücksichtigen.
u.U. den Tod zur Folge haben kann.
Diese Vollmacht soll eine Betreuung gemäß Betreuungsgesetz überflüssig machen. Sollte dennoch von
einem Gericht die Einrichtung einer Betreuung für notwendig erachtet werden, so soll der hier bestimmte
• Falls die Schulmedizin
Bevollmächtigte an ihre Grenzen
zum Betreuer stößt, möchte
bestellt werden. Er soll ich
deneine Ergänzung
Inhalt meiner Behandlung
dieser Vollmacht, durch
soweit gesetzlich
alternative Heilmethoden wie z.
zulässig, auch als Betreuer beachten.B. Mistelinjektionen oder Akupunktur. Diese dürfen aber eine
schulmedizinische Behandlung nicht vollständig ersetzen oder verzögern.
• Diese Vollmacht bleibt auch nach meinem Tod solange in Kraft, bis meinen Erben ein Erbschein
• erteilt
Ichwurde.
möchte, dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und dass
meine Beschwerden gelindert werden.
• Der Bevollmächtigte erhält eine Ausfertigung dieser Vollmacht von mir.
• Wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen,
wünsche ich den Einsatz von bewusstseinsdämpfenden Mitteln zur Beschwerdelinderung. Die un-
wahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und
3 • Der Bevollmächtigte hat uneingeschränkte Befugnis im Geschäftsverkehr mit meiner Hausbank
symptomlindernde Maßnahmen nehme ich bewusst in Kauf.
oder sonstigen Banken und Sparkassen über die jeweiligen Guthaben, Depots und sonstigen
Vermögens werte, und zwar nur zu meinen Gunsten.
• Ich wünsche die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.
• Der Bevollmächtigte ist zur Entgegennahme von Zahlungen berechtigt.
• Ich wünsche in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.
• Der Bevollmächtigte soll das vorhandene Vermögen nach den Regeln einer ordnungsgemäßen
• Wirtschaft
Ich wünsche eine künstliche Blutwäsche
aber nicht(Dialyse) zuanlegen.
therapeutischen Zwecken, falls dies mein
gewinnbringend, sicher, spekulativ
Leben verlängern kann.
• Der Bevollmächtigte ist berechtigt, meine Post entgegenzunehmen und zu öffnen.
• Ich wünsche den Einsatz von Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.

• Ich stimme dem Erhalt eines fremden Organs zu (z.B. Nieren), wenn damit gute Chancen
4 • Solange meine Familie die Pflege durchführen kann, soll diese sie durchführen.
bestehen, meinen Zustand entscheidend zu verbessern oder eine aufwendige Behandlung wie z.B.
Dialyse verhindert oder beendet werden kann.
• Wichtig für mich ist, dass mein Seelsorger von der Neuapostolischen Kirche jederzeit freien
Zugang zu mir hat.

8 •• Sollte ich soMeine letzten Stunden


stark pflegebedürftig möchte
oder geistigich, wennsein,
verwirrt irgend möglich,
dass zu HauseVersorgung
eine ambulante mit meiner Familie
verbringen. Ich möchte das auch, wenn dadurch möglicherweise mein Tod schneller eintritt, weil eine
Angehörigen oder Freunden nicht zuzumuten ist, möchte ich in das Seniorenheim X einziehen.
Behandlung frühzeitig abgebrochen werden muss.
• Wenn ich in ein Seniorenheim umziehen muss, möchte ich meine Wohnung zunächst behalten.

• Wenn nach einem halben Jahr Aufenthalt


19 in einem Seniorenheim absehbar ist, dass ich nicht
mehr selbstständig in meine Wohnung zurückziehen kann, darf mein Bevollmächtigter den Mietvertrag
kündigen.
• Da ich ein gläubiger Mensch bin, möchte ich, dass ein Geistlicher der Neuapostolischen Kirche
(hier kann auch der Name eingesetzt werden) mein Sterben begleitet.

• Ich möchte nicht, dass nach meinem Tod eine Obduktion durchgeführt wird, auch wenn meine
Todesursache nicht sicher feststeht.

• Alles was meinen Sterbefall anbelangt, habe ich mit dem Beerdigungsinstitut (Name) bereits
geregelt. Auch wer die Trauerfeier – wie sie durchgeführt werden soll - ist geregelt. Hierzu soll man
sich mit dem Vorsteher der Neuapostolischen Kirche (Name) in Verbindung setzen. Ich möchte eine
anonyme Bestattung.

• Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und
9 pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam
befolgt wird.

• Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser
Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige
medizinische und /oder pflegerische Behandlung gesorgt wird.

• Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche / pflegerische Maß-
nahmen liegt bei meinem Bevollmächtigten.

10 • Meine Wertvorstellungen zur Erläuterung der Patientenverfügung habe ich als Anlage beigefügt.

12 • Hiermit erkläre ich, dass ich beim Abfassen der Vorsorgevollmacht im Vollbesitz meiner geistigen
Kräfte bin und mir bewusst ist, welche Auswirkungen die Tragweite meines niedergelegten Willens hat.

• Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst.

• Um meinen in der Vorsorgevollmacht niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen


nachstehend in vollem Umfang.

13 • Ich habe die Vorsorgevollmacht im Zentralen Vorsorgeregister bei der Bundesnotarkammer


registrieren lassen.

14 ………………………………………………………………………………………
Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin / des Vollmachtgebers

Ich bestätige das Frau ….……. die Vollmacht im Vollbesitz ihrer geistigen Kräfte unterschrieben hat.

Name / n …………… Geburtsdaten und / oder Name der Institution, Ort, Datum

Unterschrift des /der Zeugen ………………………………

Ich (Name, Anschrift) kenne den Inhalt dieser Vorsorgevollmacht und bin bereit, die Bevollmächtigung
anzunehmen und sie nur im Interesse der Vollmachtgeberin anzunehmen und sie nur zu ihrem Wohl-
ergehen zu gebrauchen, und zwar erst dann, wenn sie nicht mehr in der Lage ist, einen eigenen Willen
zu bilden und Entscheidungen selbstbestimmt zu treffen.
……………………………………………………………………
Ort, Datum und Unterschrift

• Um meinen in der Vorsorgevollmacht niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen


nachstehend mit folgenden Änderungen:.............................................................

• Im folgenden bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich den Inhalt meiner Vorsorgevollmacht /

20
Patientenverfügung überprüft habe und sich mein Wille nicht geändert hat:

Unterschrift Datum

Unterschrift Datum

Anlage 2 / Anlage zur Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung - Persönliche Erfahrungen und Werte

Meine Wertvorstellungen

Mein Leben war zwar sehr abwechslungsreich, aber es war für mich hart und schwer. Nun bin ich inzwischen 78
Jahre alt geworden. Meine Kinder und Enkel sind alle schon im Beruf und weggezogen, aber ich bin sehr stolz
auf Sie und bin dankbar, dass ich sie habe.

Als meine Frau vor 18 Jahren verstarb, habe ich mich ehrenamtlich in dier Seniorenarbeit in meiner
Kirchengemeinde eingebracht. Auch habe ich weiterhin im Gemeindechor gesungden. Durch meine beiden
Knieoperationen fällt es mir zunehmend schwerer diese Aufgaben regelmäßig wahrzunehmen, ja, sie fehlen mir,
denn ich konnte aus diesen Begegnungen viel Schönes hinnehmen.

Körperliche Beschwernisse und Untätigkeit zu ertragen, wie nach meinen Operationen, fällt mir schwer, aber ich
kann es aushalten. Dann kann ich auch fremde Hilfe annehmen. Unerträglich ist mir aber die Vorstellung, geistig
nicht mehr fit und dann auf Hilfe angewiesen zu sein. Ich habe bei meinem Freund gesehen, wie er sich mit
seiner Demenz verändert hat. So möchte ich nicht leben.

Mir ist es sehr wichtig, dass ich mich mit meinen Freunden, in meiner Kirchengemeinde und meiner Familie
unterhalten kann. Wenn ich einmal so verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin, wo ich bin und Familie
und Freunde nicht mehr erkenne, so soll es dann auch nicht mehr lange dauern bis "ich sterbe“. Daher möchte
ich dann keine Behandlung und auch keine Maschinen, die mein Sterben nur hinauszögern. Die ganzen
Schläuche und die ganzen Apparate machen mir Angst und ich möchte auch nicht mehr vom Notarzt reanimiert
werden, weil es doch auch mal gut sein soll, wenn mein Herz zu schlagen aufgehört hat.

Als ich vor zwei Jahren meinen langjährigen Freund und Seelsorger in einem Hospiz besucht habe, er warn
durch die Schwere seiner Krankheit schwer gezeichet, habe ich mich intensiv über die Hospizbewegung
informiert. In einer solchen netten und lieben Umgebung möchte ich auch sterben.

Willy Mustermann, Musterstadt, den 11. Mai 2007

Meine Wertvorstellungen

Ich bin inzwischen 62 Jahre alt geworden und werde in vier Monaten in den Ruhestand gehen. Ich bin dankbar
und zufrieden mit meinem Leben. In meinem Beruf habe ich Anerkennung erfahren und immer alles gut im Griff
gehabt. Auch meine Krankheiten (hoher Blutdruck, 4-Bypässe) habe ich gut wegstecken können. Seit vier
Jahren bin ich zum zweiten Mal glücklich verheiratet. Zu meinen zwei erwachsenen Kindern habe ich eine
schöne Verbindung.

Mir war es immer wichtig, dass ich möglichst lange leben kann, unabhängig davon, wie es mir geht und dass mir
umfassende medizinische und pflegerische Hilfe zuteil wird, auch wenn ich schon sehr alt und sehr krank sein
sollte. Deshalb macht es mir auch nichts aus, wenn ich weitestgehend auf fremde Hilfe angewiesen bin. Ich
weiß, dass meine Familie das nicht als Belastung empfinden würde. Mein Lebenswillen ruht auf einem starken
Vertrauen in meinen Glauben und ich habe Vertrauen in die Errungenschaften der Medizin, von denen ich
möglichst lange profitieren möchte.

Käthe Musterfrau, Musterstadt, den 11. Mai 2007

21
Anlage 3

Seelsorge-Vollmacht

Ich (Vorname, Name, Geb.-Datum, Anschrift),

bin Mitglied der Neuapostolischen Kirche und besuche jeden Gottesdienst. Sollte ich künftig aus
Alters- oder Krankheitsgründen nicht mehr persönlich an den Gottesdiensten teilnehmen können,
wünsche ich eine regelmäßige seelsorgerische Betreuung durch den zuständigen Hauspriester
meiner Gemeinde, auch in Begleitung eines weiteren Priesters oder Diakonen.

Ich beauftrage den zuständigen Hauspriester meiner Gemeinde, mich zum Zweck der Seelsorge in
meiner Wohnung, meiner Kranken- oder Pflegeeinrichtung regelmäßig - möglichst sonntags - zu
besuchen, mit mir Glaubensgespräche zu führen, geschwisterliche Gemeinschaft zu pflegen und
nach der Sündenvergebung Heiliges Abendmahl zu feiern. Ihm ist daher unter allen Umständen
Zutritt zu mir zu gewähren.

Dieser Seelsorge-Auftrag und diese Zugangsvollmacht soll nur von mir persönlich, nicht von dritten
Personen wie Verwandte, Betreuer oder Heimleitung widerrufen werden können. Ich wünsche
diese seelsorgerischen Besuche gerade auch für den Fall schwerer Erkrankung und in meiner
letzten Lebensphase.

Vorstehenden Seelsorge-Auftrag habe ich vollkommen frei und im Vollbesitz meiner geistigen
Kräfte erteilt. Das Original dieses Auftrags soll zu meiner Lebzeit bei der für mich örtlich
zuständigen neuapostolischen Kirchengemeinde (Vorsteher) verwahrt werden.

Ort, den ...

................................................
(Unterschrift)

Notarielle Unterschriftsbeglaubigung wird empfohlen zum Nachweis der eigenhändigen Unterschriftsleistung


(Identitätsnachweis) und der Geschäftsfähigkeit.

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