Texthandbuch

für die Erstellung einer Vorsorgevollmacht, Patienten- und

Betreuungsverfügung

Liebe Geschwister,

es gibt eine Vielzahl verschiedener Muster für Vorsorgevollmachten, Patienten- und Betreuungsverfügungen.
Den verschiedenen angebotenen Muster-Vorsorgevollmachten, Patienten- und Betreuungsverfügungen liegen
sehr unterschiedliche konzeptionelle Überlegungen und auch sehr verschiedene weltanschauliche und
religiöse Überzeugungen zugrunde.

Trotz oder gerade wegen der Vielzahl an Mustern und Formularen für Vorsorgevollmachten, Patienten- und
Betreuungsverfügungen, die es in der Praxis gibt, sind viele Mitmenschen verunsichert, welches Muster sie
verwenden können und ob überhaupt die Verwendung eines Muster sinnvoll ist. So vielfältig wie die Wert-
vorstellungen und Glaubensüberzeugungen der Mitmenschen sind, sind auch die individuellen Ent-
scheidungen des Einzelnen, die sich daraus ergeben und die dann ihren Ausdruck in einer Vorsorgevollmacht,
Patienten- oder Betreuungsverfügung finden. Deshalb kann es kein einheitliches Muster geben, das für
jeden Menschen gleichermaßen geeignet wäre.

Die nachfolgenden Textbausteine verstehen sich lediglich als Anregungen und Formulierungshilfen. Die
Textbausteine sollen es Ihnen erleichtern, Ihre eigene Vollmacht bzw. Verfügung so aufzuschreiben, dass wir-
klich alles für Sie Wichtige enthalten ist. Der Übersichtlichkeit halber haben wir die Formulierungshilfen für die
drei Verfügungen getrennt aufgeführt. Dabei gehen wir davon aus, dass Sie zunächst eine
Vorsorgevollmacht aufschreiben, daran eine Patientenverfügung knüpfen und in diese eine Be-
treuungsverfügung integrieren bzw. gesondert aufstellen.

Für alle vorgeschlagenen Textbausteine gilt:

Die Formulierungshilfen sind keinesfalls abschließend gemeint. Sie können alles, was Ihnen wichtig ist, zu-
sätzlich festlegen oder auch Teile weglassen. Insbesondere können Sie auch positive Aussagen negativ um-
formulieren, wenn Sie genau dies gerade nicht wollen (z.B. eine bestimmte Person auf keinen Fall zum
Betreuer).
Falls Sie weitere Hilfe benötigen, steht Ihnen der Bez.-Älteste Schalk für die Beantwortung von Fragen zur
Verfügung (Tel. 04321 909229 – eMail: rschalk@t-online.de).
Bevor Sie nun eine Vorsorgevollmacht, Patienten- oder Betreuungsverfügung erstellen wollen,
sollten Sie die Broschüre „Vorsorge – jetzt oder im Alter?“ gelesen haben (s. unter www.nak-
norddeutschland.de – Rubrik Aktionen).

Rainer Schalk

Hinweise zum Umgang mit den Textbausteinen

Die vorliegenden Textbausteine sind als Word-Dokument abgelegt, sodass alle Antworten
(rechte Spalte) problemlos heraus kopiert werden können, um dann eine Vorsorgevoll-
macht / Patienten- oder Betreuungsverfügung zu erstellen (s. Muster einer Vorsorgevollmacht
– Seite 17).
2
 Empfohlener Aufbau einer Vorsorgevollmacht

 Eingangsformel
(siehe lfd. Nr. 1 – Einleitungssatz – Vorsorgevollmacht)

 Wünsche und Vorstellungen für den Bevollmächtigten

(siehe lfd. Nr. 2 – Allgemeine Hinweise für den Bevollmächtigten bis (3) Verträge / Finanzen)

 Hinweise zu Wünschen und Vorstellung bei Pflegebedürftigkeit

(siehe lfd. Nr. 4 – Pflegebedürftigkeit / Heimeinweisung)

Patientenverfügung

 Persönliche Erfahrungen und Werte

(siehe lfd. Nr. 5 a – Persönliche Erfahrungen und Werte – Beantwortung der Fragen -
(Muster - Seite 21)

 Einleitungssatz - Patientenverfügung (siehe lfd. Nr. 6 – Einleitungssatz – Patientenverfügung)

 Fragen zur medizinischen Behandlung (siehe lfd. Nr. 7 – Medizinische Behandlung

einschließlich lebenserhaltende bzw. verlängernde – lebensverkürzende Maßnahmen)

 Vorstellung vom Sterben (siehe lfd. Nr. 8 - Vorstellung vom Sterben)

 Aussagen zur Verbindlichkeit (siehe lfd. Nr. 9 – Aussagen zur Verbindlichkeit der
Patientenverfügung)

 Hinweis auf Erläuterungen zur Patientenverfügung (Muster - Seite 21) (siehe lfd. Nr. 10)

 Betreuungsverfügung (siehe lfd. Nr. 11)

 Schlussbemerkungen (siehe lfd. Nr. 12)

 Hinweis auf Eintrag in das Zentralregister der Bundesnotarkammer (siehe lfd. Nr. 13)

 Schlussformulierungen - Unterschriftsleistung / Zeugen / Bevollmächtigte (siehe lfd. Nr. 14)

 Aktualisierung der Vorsorgevollmacht / Patienten- und Betreuungsverfügung

(siehe lfd. Nr. 15)

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 Fragen
1 Einleitungssatz – Vorsorgevollmacht
Die nebenstehenden Einleitungssätze sind
der Einstieg in die Erstellung einer
Vorsorgevollmacht.
Weitere Bevollmächtigte
Sollen weitere Bevollmächtigte benannt
werden, kann nebenstehende Formulierung
gewählt werden. Bei mehreren
Bevollmächtigten können bestimmte Aufga-
ben übertragen werden, wie z.B. ein
Bevollmächtigter ist nur zuständig für
Fragen zur ärztlichen Behandlung, oder der
andere Bevollmächtigte ist ausschließlich
verantwortlich für die finanziellen Dinge.
Man muss sich von Vornherein darüber im
Klaren sein, wer was für einen wahrnehmen
soll.
Antworten
• Einzelvollmacht
1. Vorsorgevollmacht
Sollte ich (Vor- und Zuname), geboren am ... in...,
Anschrift, Telefon) aufgrund körperlicher oder geistiger
Leiden zeitweise oder dauerhaft nicht mehr in der
Lage sein, meine Angelegenheiten selbst zu regeln,
bevollmächtige ich Herrn/Frau (Vor- und Zuname,
geboren am ... in..., Anschrift, Telefon), mich in dem
hier genannten Umfang zu vertreten:
(Einleitungssatz)
• Einzelvollmacht
1. Vorsorgevollmacht
Frau / Herr – Name und Anschrift
Hiermit bevollmächtige ich,
Name, Anschrift Geb.-Name, Geb.-Datum,
die/den Bevollmächtigte/n ….., mit Geb.-Name, Geb.-
Datum, Anschrift und
die/den Bevollmächtigte/n ….., mit Geb.-Name, Geb.-
Datum, Anschrift
nachfolgend den/die "Bevollmächtigte/n" genannt, für
den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder
verständlich äußern kann sich um alle meine persön-
lichen Angelegenheiten zu kümmern, insbesondere im
Hinblick auf eine spätere Erkrankung, Aufenthalte im
Krankenhaus, Vertretung gegenüber Ärzten und Pfle-
gern.
• Gemeinsamen Vorsorgevollmacht (Eheleute)
1. Vorsorgevollmacht
1. (Name Ehefrau) / geb. am / in , wohnhaft:
…………………………………….
2. (Name Ehemann) geb. / am / in, wohnhaft:
……………………………….
Wir, nachstehend – Vollmachtgeber genannt - erteilen
uns hiermit wechselseitig eine
Vorsorgevollmacht.
Für den Fall, dass wir nicht in der Lage sein sollten
unsere eigenen Belange oder die Belange des anderen
zu regeln, erteilen wir jeder für sich, ersatzweise diese
Vorsorgevollmacht folgenden Personen als Bevoll-
mächtigte:
1. Bevollmächtigte/r, mit Geb.-Name, Geb.-Datum,
Anschrift
2. Bevollmächtigte/r, mit Geb.-Name, Geb.-Datum
Anschrift
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2 Nun werden alle Wünsche und Vorstellungen in die Vorsorgevollmacht eingefügt, die der bzw.
die Bevollmächtige/n für einen realisieren soll bzw. sollen, wenn man nicht mehr in der Lage
ist, diese selbst umzusetzen. Allgemeine Hinweise worauf der Bevollmächtige achten soll.
Fragen
 Möchten Sie, dass der Bevollmächtigte
die Vollmacht nur in bestimmten Situatio-
nen anwendet
 Für welche Angelegenheiten soll die
Vorsorgevollmacht gelten?
 Soll diese Vollmacht eine Betreuung
gemäß Betreuungsgesetz überflüssig
machen?
(mit der nebenstehenden Formulierung
integrieren Sie eine Betreuungsverfügung)
 Wie lange soll die Vollmacht Gültigkeit
haben?
 Wollen Sie, dass der Bevollmächtigte
auch Untervollmachten ausstellen kann?
Antworten
• Der / Die Bevollmächtigte verpflichtet sich mir gegen-
über, von dieser Vollmacht - in meinem Interesse und
zu meinem Wohlergehen - erst dann Gebrauch zu
machen, wenn ich zeitweise oder dauerhaft meine
Angelegenheiten nicht mehr regeln kann.
• Der / Die Bevollmächtigte verpflichtet sich mir gegen-
über, von dieser Vollmacht - in meinem Interesse und
zu meinem Wohlergehen - erst dann Gebrauch zu
machen, wenn ich zeitweise oder dauerhaft meine
Angelegenheiten nicht mehr regeln kann und nach
ärztlicher Feststellung nicht mehr in der Lage bin,
einen eigenen Willen zu bilden und Entscheidungen
selbst bestimmt zu treffen.
• Den Eintritt meiner Entscheidungsunfähigkeit soll
(Vor- und Zuname, Anschrift und Telefon des
gewünschten Arztes bzw. Ärzten) feststellen und
schriftlich bestätigen.
• Diese Vollmacht gilt auch für alle Angelegen-
heiten der medizinischen Versorgung und Behand-
lung. Gegenüber meinen behandelnden Ärzten soll
mein Bevollmächtigter mich in allen notwendigen
Entscheidungen vertreten, soweit dies gesetzlich
möglich ist. Ich entbinde meine behandelnden
Ärzte zu diesem Zweck von ihrer Schweigepflicht
gegenüber meinem Bevollmächtigten.
• Der Bevollmächtigte soll vor allem die Vorstellungen
in meiner Patientenverfügung berücksichtigen. Diese
Vollmacht soll eine Betreuung gemäß Betreu-
ungsgesetz überflüssig machen. Sollte dennoch von
einem Gericht die Einrichtung einer Betreuung für
notwendig erachtet werden, so soll der hier bestimm-
te Bevollmächtigte zum Betreuer bestellt werden. Er
soll den Inhalt dieser Vollmacht, soweit gesetzlich
zulässig, auch als Betreuer beachten.
• Diese Vollmacht bleibt auch nach meinem Tod
solange in Kraft, bis meinen Erben ein Erbschein
erteilt wurde.
• Der/Die Bevollmächtigte/n ist/sind berechtigt, für
bestimmte Rechtsgeschäfte Untervollmacht zu er-
teilen. Die Aufgabenerledigung aus dieser Voll-
macht soll unentgeltlich erfolgen.
5
  Wie soll verfahren werden, wenn • Der Bevollmächtigte A (bzw. B) soll nicht berechtigt
eine Doppelbevollmächtigung erteilt sein, die Vollmacht des Bevollmächtigten B (bzw. A)
worden ist? zu widerrufen.

(Sinnvoll bei einer

Doppelbevollmächtigung von zwei oder
mehreren Personen)

 Wer soll eine Ausfertigung der Vollmacht • Der/Die Bevollmächtigte/n erhält/erhalten jeweils ei-
erhalten? ne Ausfertigung dieser Vollmacht von mir.

3 Verträge / Finanzen Dieser Bereich sollte möglichst mit einem Notar

geregelt werden!

Wollen Sie die Person Ihres Vertrauens mit der Wahrnehmung Ihrer Bankangelegenheiten bevollmächtigen,
ist es ratsam, diese Vollmacht auch gesondert auf dem von den Banken und Sparkassen angebotenen
Vordruck „Konto- / Depotvollmacht – Vorsorgevollmacht“ zu erteilen. In dieser Vollmacht sind die im
Zusammenhang mit Ihrem Konto oder Depot wichtigen Bankgeschäfte im Einzelnen erfasst. Zu Ihrer
eigenen Sicherheit sollten Sie die Vollmacht in Ihrer Bank / Sparkasse in Anwesenheit eines
Bankmitarbeiters erteilen. Ihre Bank / Sparkasse wird Sie sicherlich gerne beraten. Für
Immobiliengeschäfte, Aufnahme von Darlehen sowie für Handelsgewerbe ist eine notarielle
Vollmacht erforderlich!

 Wer soll in Ihrem Namen
Verträge abschließen, falls Sie das selbst
vorübergehend oder dauerhaft nicht
können?
(Hier zusätzlich einzelne Bereiche benennen,
in denen Sie eine Vertretung wünschen)
• Der Bevollmächtigte ist berechtigt, mich in allen
persönlichen Angelegenheiten sowie Vermögens,
Steuer-, Renten-, Sozial- und sonstigen Rechtsange-
legenheiten, soweit dies gesetzlich zulässig ist,
außergerichtlich und gerichtlich zu vertreten.

 Wie ist zu verfahren bei Vermögen,
finanziellen Verpflichtungen, Grund-
stücken oder Immobilien?
(notarielle Beurkundung ist erforderlich)
• Der Bevollmächtigte ist befugt die Verwaltung
und Pflege von Grundvermögen (außen und innen),
insbesondere auch zur Instandhaltung sowie Verfü-
gung über vorhandenen Grundbesitz einschließlich
Verkauf wahrzunehmen.

 Welchen Personen in Ihrem Umfeld Da diese Entscheidung sehr weitreichend ist,

(Partner, Kinder, Freunde, Arzt, Rechts-
anwalt) vertrauen Sie so weitgehend,
dass Sie diese mit der Erledigung Ihrer
Bankgeschäfte beauftragen können?
• Der Bevollmächtigte hat uneingeschränkte
(Bankvollmacht ist hierfür erforderlich)
sollten Sie sich viel Zeit für diese Entscheidung
nehmen. Wägen Sie genau die Vor- und Nachteile
für oder gegen eine Person ab.
Befugnis im Geschäftsverkehr mit meiner Hausbank
oder sonstigen Banken und Sparkassen über die
jeweiligen Guthaben, Depots und sonstigen
Vermögens- werte, und zwar nur zu meinen
Gunsten.

 Wer soll für Sie Zahlungen entgegen • Der Bevollmächtigte ist zur Entgegennahme von Zah-
nehmen? lungen berechtigt.

 Soll der Bevollmächtige schon jetzt • Der Bevollmächtigte verpflichtet sich, erst nach
Zugang zu den Bankkonten haben? Inkrafttreten der Vorsorgevollmacht von seiner Bank-
6

(Kopie der Bankvollmacht beilegen).
 Sollen das vorhandene
Vermögen und die weiteren
Wertgegenstände sparsam bzw.
großzügig für Ihre Unterbringung und
Versorgung ausgegeben werden?
(erforderlich ist eine Bankvollmacht)
 Welchen Personen in Ihrem Umfeld
(Partner, Kinder, Freunde, Arzt,
Rechtsanwalt) vertrauen Sie so
weitgehend, dass sie diese mit der Ent-
scheidung über Ihren Wohnort oder mit
der Bestimmung über eine medizinische
Behandlung beauftragen können?
 Welche Person(en) soll(en) Ihre
Post öffnen und lesen, falls Sie selbst
nicht dazu in der Lage sind?
(Gesonderte Postvollmacht ausstellen!)
 Welche Person(en) soll(en) eine
oder mehrere dieser Entscheidungen
auf gar keinen Fall für Sie treffen?
4 Pflegebedürftigkeit / Heimeinweisung
 Wer soll Sie pflegen, falls Sie
pflegebedürftig werden (Angehörige,
Freunde, Pflegedienst)?
 Wer darf über die Unterbringung
mit freiheitsentziehender Wirkung (§ 1906
Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende
Maßnahmen (z.B. Bettgitter u.ä.) in einem
Heim oder einer sonstigen Einrichtung
entscheiden, solange es zu Ihrem Wohle
erforderlich ist?
vollmacht Gebrauch zu machen
• Der Bevollmächtigte soll das vorhandene Vermögen
nach den Regeln einer ordnungsgemäßen Wirtschaft
gewinnbringend sicher, aber nicht spekulativ anle-
gen.
• Er soll Erträge und - wenn nötig - auch die
Substanz, für meine Versorgung einsetzen.
Da diese Entscheidung sehr weitreichend ist, sollten
Sie sich viel Zeit für diese Entscheidung nehmen.
Wägen Sie genau die Vor- und Nachteile für oder
gegen eine Person ab.
• Der Bevollmächtigte ist berechtigt, meine
Post entgegenzunehmen und zu öffnen.
Hier sollten Sie die Ausscheidungskriterien und die
Personen namentlich genau beschreiben!
Pflegebedürftigkeit - Senioren- und Pflegeheim
• Falls professionelle Pflege zu Hause
notwendig ist, möchte ich, dass der Pflegedienst ........
damit beauftragt wird.
• Solange meine Familie die Pflege
durchführen kann, soll diese sie durchführen.
• Falls ich über längere Zeit Pflege
brauche, möchte ich, dass Herr / Frau (Vor- und
Zuname, geboren am ... in..., Anschrift Telefon) mich
pflegt. Er / Sie erhält dafür eine Entschädigung in Hö-
he von ... € monatlich und darf in meinem
Haus/meiner Wohnung wohnen, solange ich lebe.
• Mein/e Bevollmächtige/r darf über meine
Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (§
1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende
Maßnahmen (z.B. Bettgitter, Medikamente, Bett-
gurte, Armgurte u.ä.) in einem Heim oder einer
sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB) ent-
scheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle
erforderlich ist.
7
 Wer darf / soll mich besuchen
dürfen – Besuchsrecht?
(eindeutige Regelungen treffen)!
Vorschlag – siehe Seite 22
(Seelsorge-Vollmacht – Anlage 3)
 Wo möchten Sie leben, falls klar
ist, dass Sie für lange Zeit Pflege
brauchen?
 Wann wäre für Sie der Zeitpunkt
gekommen, in ein Heim umzuziehen?
 Was wäre Ihnen bei der Auswahl
eines Heimes besonders wichtig?
 Was soll mit Ihrer(m)
Wohnung/Haus geschehen, wenn Sie
dort nicht mehr leben können?
 Was ist mit Ihren Möbeln und
sonstigem Eigentum?
• Siehe hierzu Hinweise zur Seelsorgevereinbarung.
• Wichtig für mich ist, dass mein Seelsorger von der
Neuapostolischen Kirche jederzeit freien Zugang zu
mir hat.
• Ich möchte gerne, falls fest steht, dass ich längere
Zeit Pflege benötige während dieser Zeit bei meiner
Tochter / meinem Sohn / meiner Nichte / meinem
Neffen etc. leben möchte.
• Ich möchte gerne in der Seniorenresidenz ……….
während der Zeit der Pflege wohnen.
• Sollte ich so stark pflegebedürftig oder geistig
verwirrt sein, dass eine ambulante Versorgung Ange-
hörigen oder Freunden nicht zuzumuten ist, möchte
ich in das Pflegeheim / Seniorenheim ..... einziehen.
• Bei der Auswahl eines Heimes bitte ich
unbedingt darauf zu achten, dass das Haus eine
persönliche Note hat und eine umfassende Pflege
anbietet.
• Weiter ist für mich wichtig, dass im Hause,
falls ich die Gottesdienste in der Neuapostolischen
Kirche nicht mehr selbst besuchen kann, diese dort
durchgeführt werden.
• Wenn ich in ein Seniorenheim / Pflegeheim umziehen
muss, möchte ich meine Wohnung zunächst behalten.
• Wenn nach einem halben Jahr Aufenthalt in einem
Pflegeheim absehbar ist, dass ich nicht mehr selbst-
ständig in meine Wohnung zurückziehen kann, darf
mein Bevollmächtigter den Mietvertrag kündigen.
• Ich möchte, dass meine Möbel für mindestens ein
Jahr nach dem Einzug ins Heim eingelagert und nicht
verwertet werden.
• Wenn nach einem halben Jahr Aufenthalt in einem
Pflegeheim absehbar ist, dass ich nicht mehr selbst-
ständig in meine Wohnung zurückziehen kann, dürfen
die Möbel und das sonstige Eigentum verwertet
werden.
• Meine Kinder sollen sich von meinem persönlichen
8
 Besitz das nehmen, was sie möchten, der Rest darf
verkauft oder entsorgt werden.

5 Patientenverfügung

Für die Anerkennung der Patientenverfügung und auch zur Erleichterung für den Bevollmächtigten
(bei einer Vorsorgevollmacht), ist es wichtig und erforderlich, dass Sie Krankheiten, Situationen und
den Umfang der Behandlungsmethoden so konkret und detailliert wie möglich beschreiben.

Wenn Sie persönliche Wertvorstellungen, Einstellungen zum eigenen Leben und Sterben und
religiöse Anschauungen schriftlich niederlegen, können sie als Ergänzung und Auslegungshilfe
Ihrer Patientenverfügung dienen. Dies gilt besonders dann, wenn eine Patientenverfügung „in
gesunden Tagen" erstellt wird.
Diese Ausführungen sind deshalb wichtig, wenn Sie ausschließlich eine Patientenverfügung
ausstellen. An Hand Ihrer persönlichen Darlegungen können die Ärzte und Pflegepersonal, als auch
das Vormundschaftsgericht Ihren mutmaßlichen Willen erkennen und schließlich in Ihrem Sinne
entscheiden. Legen Sie Ihre Vorstellungen der Patientenverfügung bei.

5a Persönliche Erfahrungen und Werte Antworten

 Welche Erfahrungen haben Sie selbst schon mit siehe Muster – Anlage 2 – Seite 21
schwerwiegenden Krankheiten gemacht? (Wie bin ich
mit der Krankheit oder dem Schicksalsschlag fertig
geworden? Was hat mir in schweren Zeiten geholfen?)

 Haben Sie Freunde oder Angehörige, die lebens-

bedrohend erkrankt waren?

 Würden Sie Ihr Leben anders führen, wenn Sie

nochmals von vorn anfangen könnten?

 Wie würde Ihr zukünftiges Leben aussehen?

(Möchten Sie möglichst lange leben? Oder ist Ihnen die
Qualität des Lebens wichtiger als die Lebensdauer,
wenn beides nicht in gleichem Umfang zu haben ist?
Welche Wünsche/Aufgaben sollen noch erfüllt werden?
Wovor habe ich Angst im Hinblick auf mein Sterben?)

 Haben Sie schon einmal das Sterben und den Tod

eines nahe stehenden Menschen miterlebt?

 Hat Sie das Erleben von Leid, Behinderung oder

Sterben anderer besonders geprägt?

 Welche guten und schlechten Erinnerungen haben Sie

daran?

 Gibt es in Ihrem persönlichen Umfeld Menschen, die

geistig verwirrt, geistig oder körperlich behindert sind?

 Wo wären für Sie die Grenzen der Belastbarkeit sowohl

für den Betroffenen als auch seine Angehörigen und
Pflegepersonen?

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 Gibt es in Ihrem Leben Grundsätze, die Ihnen
besonders wichtig sind? Welche sind das?
 Was heißt für Sie „menschenwürdig leben"?
 Was heißt für Sie „menschenwürdig sterben"?
6 Einleitungssatz - Patientenverfügung
7 Medizinische Behandlung
 Möchten Sie, wenn wichtige Entscheidun- • Ich möchte, dass mein Hausarzt (Vor- und Zuname,
gen bezüglich Ihrer medizinischen Be-
handlung anstehen, dass Ihr Hausarzt
hinzugezogen wird?
 Möchten Sie auf jeden Fall von Ihrem
Arzt und Ihren Angehörigen über die
Diagnose einer lebensbedrohenden
Krankheit und die realistischer weise
noch verbleibende Zeit aufgeklärt wer-
den?
 In welchen Fällen entbinden Sie Ärzte
von ihrer Schweigepflicht?
Antworten
2. Patientenverfügung
• Für den Fall, dass ich (Vor- und Zuname, geboren
am ... in.., Anschrift Telefon) durch Krankheit Unfall oder
Behinderung unwiederbringlich oder vorübergehend zur
Bildung und Äußerung meines Willens nicht mehr in der
Lage bin, erkläre ich hiermit, dass ich folgende
medizinische Versorgung wünsche:
(Einleitungssatz)
2. Patientenverfügung
• Für den Fall, dass ich aufgrund von Bewusstlosig-
keit oder Bewusstseinstrübung durch Krankheit oder
Unfall oder sonstige Umstände nicht mehr in der Lage
bin, meinen Willen zu äußern, soll wie folgt verfahren
werden:
Antworten
Anschrift Telefon) hinzugezogen wird, wenn wesent-
liche Entscheidungen über meine weitere medizini-
sche Behandlung anstehen. Wenn er in einem Notfall
nicht erreichbar ist, dürfen die behandelnden Ärzte
die aus ihrer Sicht erforderliche Behandlung, auch
ohne seine ärztliche Einschätzung einleiten bzw. fort-
setzen.
• Wenn ich in der Lage bin, etwas zu
verstehen, möchte ich, dass mich die behandelnden
Ärzte genau und vollständig über meinen gesundheit-
lichen Zustand aufklären.
• Meine Ehefrau / mein Ehemann, meine
Kinder und die in meiner Vorsorgevollmacht
aufgeführten Bevollmächtigten sollen jederzeit von
den behandelnden Ärzte und dem Pflegeteam über
meinen aktuellen Gesundheitszustand informiert
werden. Daher entbinde ich die Ärzte von ihrer
Schweigepflicht.
10
 In welchen Situationen wünschen Sie
auf jeden Fall den Einsatz aller vorhan-
denen Möglichkeiten der klassischen
Medizin?
 Welche Nebenwirkungen oder
Spätfolgen einer Behandlung würden
Sie akzeptieren, welche nicht?
 Wann würden Sie einer Behandlung
zustimmen, die unter Umständen Ihren
Tod zur Folge haben könnte?
 Bei welchen Leiden können Sie sich
den Einsatz der so genannten
Alternativmedizin vorstellen?
 Wann könnte die Alternativmedizin für
Sie auch ein Ersatz für klassische
Behandlungsmethoden sein?
Wichtige – beispielhafte - Fragen im
Hinblick auf die medizinische
Behandlung
 Was möchten Sie, wenn Sie sich aller
Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar
im unmittelbaren Sterbeprozess be-
finden?
 Was möchten Sie, wenn Sie sich im
Endstadium einer unheilbaren, tödlich
verlaufenden Krankheit befinden, selbst
• Solange noch die geringste Aussicht auf eine Ver-
besserung meines Zustandes besteht, wünsche ich
den Einsatz aller Möglichkeiten der Schulmedizin. Ich
möchte dies auch, wenn die Behandlung mit Schmer-
zen verbunden ist.
• Ich möchte den Einsatz aller Möglichkeiten der
Intensivmedizin, auch wenn mit großer Wahr-
scheinlichkeit dadurch eine dauerhafte Schädigung
des Gehirns sowie eine völlige Hilflosigkeit und
Unfähigkeit zur Kommunikation mögliche Folgen sind.
• Solange auch nur geringe Verbesserungsaus-
sichten möglich sind, wünsche ich eine Behandlung mit
wirksamen Medikamenten und operativen Maß-
nahmen. Ich möchte dies auch, wenn dafür der Verlust
eines Körperteils, z. B. der Brust oder eines Beines,
notwendig ist.
• Solange die Aussichten auf eine Besserung
meines Zustandes noch hinreichend wahrscheinlich
sind, stimme ich einem operativen Eingriff oder einer
Medikamentengabe zu, auch wenn die Behandlung
u.U. den Tod zur Folge haben kann.
• Falls die Schulmedizin an ihre Grenzen stößt, möchte
ich eine Ergänzung meiner Behandlung durch
alternative Heilmethoden wie z. B. Mistelinjektionen
oder Akupunktur. Diese dürfen aber eine schulmedi-
zinische Behandlung nicht vollständig ersetzen oder
verzögern.
• Alternative Heilmethoden wie z.B. Mistelinjektionen,
Akupunktur, Homöopathie sind für mich keine ange-
messenen Behandlungsmethoden. Ich möchte nicht,
dass diese bei mir angewendet werden.
Die nachfolgenden Antworten können auf alle
nebenstehenden Fragen angewendet werden!
Lebenserhaltende Maßnahmen
• Ich möchte, dass alles medizinisch Mögliche
getan wird, um mich am Leben zu erhalten und dass
meine Beschwerden gelindert werden.
• Damit mein Leben erhalten bleibt bzw. verlängert
wird, möchte ich fremde Gewebe und Organe erhalten.
• Ich möchte, dass alle lebenserhaltenden Maßnah-
11
 wenn der Todeszeitpunkt noch nicht
absehbar ist?
 Was möchten Sie umgesetzt haben,
wenn Sie in Folge einer Gehirnschädi-
gung Ihre Fähigkeit Einsichten zu ge-
winnen, Entscheidungen zu treffen und
mit anderen Menschen in Kontakt zu
treten nach Einschätzung zweier erfah-
rener Ärztinnen oder Ärzte (können
namentlich benannt werden) aller Wahr-
scheinlichkeit nach unwiederbringlich
verlieren werden, selbst wenn der
Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist?
 Weiter gilt dieses auch bei einer
direkten Gehirnschädigung z.B. durch
Unfall, Schlaganfall oder Entzündung
ebenso bei indirekter Gehirnschädigung
z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder
Lungenversagen. Ist Ihnen bewusst,
dass in solchen Situationen die
Fähigkeit zu Empfindungen erhalten
bleiben kann und dass ein Aufwachen
aus diesem Zustand nicht ganz sicher
auszuschließen, aber unwahrscheinlich
ist?
 Was möchten Sie, wenn Sie in Folge
eines weit fortgeschrittenen Hirnabbau-
prozesses (z.B. bei Demenzerkrankung)
auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht
mehr in der Lage sind, Nahrung und
Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich
zu nehmen?
men unterlassen bleiben. Hunger und Durst sollen auf
natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit
Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich
wünsche fachgerechte Pflege von Mund und
Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbrin-
gung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von
Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und
anderer belastender Symptome.
Schmerz- und Symptombehandlung
• Ich wünsche eine fachgerechte Schmerz- und
Symptombehandlung.
• Ich wünsche keine bewusstseinsdämpfenden
Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung.
• Wenn alle sonstigen medizinischen
Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle
versagen, wünsche ich den Einsatz von
bewusstseinsdämpfenden Mitteln zur
Beschwerdelinderung. Die unwahrscheinliche Mög-
lichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner
Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde
Maßnahmen nehme ich bewusst in Kauf.
Künstliche Ernährung
• Ich wünsche, dass eine künstliche Ernährung
begonnen oder weitergeführt wird.
• Ich wünsche, dass keine künstliche Ernährung
unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung
der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase
oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.
Künstliche Flüssigkeitszufuhr
• Ich wünsche die Reduzierung künstlicher
Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.
• Ich möchte, dass jegliche künstliche
Flüssigkeitszufuhr unterlassen bleibt.
Wiederbelebung
• Ich wünsche in jedem Fall Versuche der
Wiederbelebung.
12
• Ich möchte, dass keine Versuche zur
Wiederbelebung durchgeführt werden.

• Ich möchte nicht, dass der Notarzt verständigt

wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt
unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbele-
bungsmaßnahmen informiert wird.

• In allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder

Atemversagens - lehne ich Wiederbelebungsmaß-
nahmen ab.

• Ich lehne Wiederbelebungsmaßnahmen ab,

sofern diese Situationen nicht im Rahmen medizi-
nischer Maßnahmen unerwartet eintreten.

Künstliche Beatmung
• Ich wünsche eine künstliche Beatmung, falls dies
mein Leben verlängern kann. Ich möchte, dass keine
künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon
eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der
Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung
der Luft Not erhalte. Die Möglichkeit einer Be-
wusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkür-
zung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente
nehme ich in Kauf.

13

 In welchen Fällen würden Sie einer
Organtransplantation zustimmen / nicht
zustimmen?
8 Vorstellungen vom Sterben
 Welche Dinge würden Sie kurz vor
Ihrem Tod gerne geregelt wissen?
Dialyse
• Ich wünsche eine künstliche Blutwäsche
(Dialyse) zu therapeutischen Zwecken, falls dies mein
Leben verlängern kann.
• Ich wünsche, dass keine Dialyse durchgeführt
bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.
Antibiotika
• Ich wünsche den Einsatz von Antibiotika, falls
dies mein Leben verlängern kann.
• Ich wünsche den Einsatz von Antibiotika nur zur
Linderung meiner Beschwerden.
Blut/Blutbestandteile
• Ich wünsche die Spende von Blut oder
Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern
kann.
• Ich wünsche die Gabe von Blut oder Blutbestand-
teilen nur zur Linderung meiner Beschwerden.
Organspende
• Ich stimme dem Erhalt eines fremden Organs zu
(z.B. Nieren), wenn damit gute Chancen bestehen,
meinen Zustand entscheidend zu verbessern oder
eine aufwendige Behandlung wie z.B. Dialyse
verhindert oder beendet werden kann.
• Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach
meinem Tod zu Transplantationszwecken zu.
(ggf.: Ich habe einen Organspenderausweis ausge-
füllt).
• Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem
sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in
Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen
durchgeführt werden, die ich in meiner
Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann
(Alternativen)
 geht die von mir erklärte Bereitschaft zur
Organspende vor.
 gehen die Bestimmungen in meiner
Patientenverfügung vor.
• Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach
meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.
Antworten
• Falls irgend möglich, möchte ich mich persönlich
von meinen Angehörigen und Freunden verab-
schieden. Deshalb bitte ich um Benachrichtigung von
Herrn/Frau (Vor- und Zuname, Anschrift, Telefon),
wenn
14
absehbar ist, dass es mit meinem Leben zu
Ende geht.
  Wo möchten Sie Ihre letzten Tage /
Stunden gerne verbringen?
 Wen möchten Sie in Ihren letzten
Tagen / Stunden gerne bei sich haben?
 Sind Sie mit einer Obduktion einverstan-
den?
 Welche Wünsche haben Sie
hinsichtlich Ihrer Beerdigung?
9 Aussagen zur Verbindlichkeit der
Patientenverfügung
 Wie wollen Sie die Verbindlichkeit
Ihres Willens geregelt wissen und wer
soll diesen Willen realisieren?
 Wie ist zu verfahren, wenn die
Ärzte oder das Behandlungsteam nicht
bereit sind, Ihren geäußerten Willen
umzusetzen
• Meine letzten Stunden möchte ich, wenn
irgend möglich, zu Hause mit meiner Familie verbrin-
gen. Ich möchte das auch, wenn dadurch möglicher-
weise mein Tod schneller eintritt, weil eine Behand-
lung frühzeitig abgebrochen werden muss.
• Ich möchte zum Sterben ins
Krankenhaus verlegt werden.
• Ich möchte, wenn möglich in einem
Hospiz sterben.
• Da ich ein gläubiger Mensch bin, möchte ich,
dass ein Geistlicher der Neuapostolischen Kirche (hier
kann auch der Name eingesetzt werden) mein Sterben
begleitet.
• Ich bin mit einer Obduktion einverstanden, wenn
dadurch die Ursache meines Todes geklärt werden
kann.
• Ich möchte nicht, dass nach meinem Tod eine
Obduktion durchgeführt wird, auch wenn meine
Todesursache nicht sicher feststeht.
• Alles was meinen Sterbefall anbelangt, habe ich
mit dem Beerdigungsinstitut (Name) bereits geregelt.
Auch wer die Trauerfeier – wie sie durchgeführt
werden soll - ist geregelt. Hierzu soll man sich mit dem
Vorsteher der Neuapostolischen Kirche (Name) in
Verbindung setzen.
Ich möchte auf dem Friedhof.........beigesetzt werden.
• Ich möchte eine Urnenbeisetzung.
• Ich möchte eine anonyme Bestattung
• Ich möchte eine Seebestattung.
Antworten
• Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung
geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflege-
rischen Maßnahmen von den behandelnden
Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam
befolgt wird.
• Mein(e) Bevollmächtigte/r soll dafür Sorge tragen,
dass mein Wille durchgesetzt wird.
• Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behand-
lungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser
Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen,
erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische
und /oder pflegerische Behandlung gesorgt wird.
15

 Wie soll verfahren werden, wenn sie be-
stimmte Situationen nicht genau be-
schrieben haben?
 Wer soll die letzte Entscheidung über
Ihren mutmaßlichen Willen umsetzen?
 Wie soll verfahren werden, wenn in
konkreten Situationen eine Änderung
Ihres Willens unterstellt wird?
 Wer soll das letzte Sagen hierüber
haben?
10 Hinweis auf beigefügte Erläuterungen
zur Patientenverfügung
Hier sollten Sie einen Hinweis auf die unter
der lfd. Nr. 5a gemachten Erläuterungen
über „Werte und Vorstellungen“ anbringen.
11 Betreuungsverfügung
• Von meinem Bevollmächtigten) erwarte ich, dass
sie/er die weitere Behandlung so organisiert, dass
meinem Willen entsprochen wird.
• In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht
konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille
möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln.
Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur
maßgeblich sein.
• Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu
unterlassende ärztliche / pflegerische Maßnahmen
liegt bei meiner/ meinem Bevollmächtigten.
• Wenn ich meine Patientenverfügung nicht wider-
rufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der kon-
kreten Anwendungssituation eine Änderung meines
Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden
Ärztinnen und Ärzte / das Behandlungsraum / mein(e)
Bevollmächtigte(r) aufgrund meiner Gesten, Blicke
oder anderen Äußerungen die Auffassung vertreten,
dass ich entgegen den Festlegungen in meiner
Patientenverfügung doch behandelt oder nicht
behandelt werden möchte, dann ist möglichst im
Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die
Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch
meinem aktuellen Willen entsprechen.
• Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder
zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen
liegt bei meiner/ meinem Bevollmächtigten.
• Meine Wertvorstellungen zur Erläuterung der Patien-
tenverfügung habe ich als Anlage beigefügt.
Siehe Muster – Anlage 3 – Seite 21
Betreuungsverfügung
Für den Fall, dass eine gerichtliche Betreuung notwendig
werden sollte; wünsche ich (Vor- und Zuname, geboren
am ... in..., Anschrift, Telefon), dass Herr /Frau (Vor- und
Zuname, geboren am ... in ..., Anschrift, Telefon) zum
Betreuer bestellt wird.
(Notwendiger Einleitungssatz)
• Sollte der von mir gewünschte Betreuer verhindert
sein, dann möchte ich, dass Herr / Frau (Vor- und
Zuname, geboren am... in..., Anschrift Telefon) zum
Betreuer bestellt wird.
• Der Betreuer soll vor allem meine Wünsche und
Vorstellungen, die ich in meiner Patientenverfügung
16

12 Schlussbemerkungen
Hier sollten Aussagen von Ihnen nieder-
gelegt werden die deutlich machen, dass
Sie ganz bewusst die vorstehenden
Entscheidungen getroffen haben.
13 Registrierung der Vorsorgevollmacht
Hinweis auf Eintrag in das Zentrale
Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer
www.vorsorgeregister.de
14 Schlussformulierungen – sie gelten für alle Verfügungen und Vollmachten. Unter die Verfügung
– egal ob es sich um eine einzelne oder um eine Kombination aus zwei oder drei Verfügungen
handelt – gehören nachfolgende Schlussformulierungen
Unterschriftsleistung / Zeugen /
Bevollmächtigte
Bei der eigenen Abfassung einer Vorsorge-
vollmacht / Patientenverfügung ist es
sinnvoll diese durch Zeugen bestätigen zu
lassen. (in Abständen von 2 Jahren –
möglichst erneuern)
niedergelegt habe, beachten.
• Auf keinen Fall soll zum Betreuer / zur Betreuerin
bestellt werden:
• Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch die
Betreuerin / den Betreuer habe ich folgende Wünsche:
Schlussbemerkungen
• Hiermit erkläre ich, dass ich beim Abfassen der
Vorsorgevollmacht im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte
bin und mir bewusst ist, welche Auswirkungen die
Tragweite meines niedergelegten Willens hat.
• Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs
einer Patientenverfügung bekannt.
• Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner
darin getroffenen Entscheidungen bewusst.
• Um meinen in der Vorsorgevollmacht niedergelegten
Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend
in vollem Umfang.
• Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verant-
wortung und ohne äußeren Druck erstellt.
• Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.
• Ich habe die Vorsorgevollmacht im Zentralen Vorsorge-
register bei der Bundesnotarkammer registrieren lassen.
• Ich wünsche die Registrierung dieser Vollmacht im
Zentralen Vorsorgeregister bei der Bundesnotarkammer.
Ich bitte den / die Bevollmächtigte/n dieses schnellstens
zu veranlassen.
• Diese Vorsorgevollmacht / Patienten- / Betreuungs-
verfügung wurde von mir unterschrieben. Zwei
Personen meines Vertrauens bezeugen durch ihre
Unterschrift meine Willensbildung.
Unterschrift Datum
Name und Anschrift der Zeugen:
17

Durch die Unterschrift wird bestätigt, dass
der Verfasser der Vorsorgevollmacht /
Patientenverfügung im Vollbesitz seiner
geistigen Kräfte ist.
Wichtiger Hinweis: Als Zeugen nicht die
als Bevollmächtigte eingesetzte Personen
berücksichtigen!
Weiter sollte/n der/die Bevollmächtigte/n
bestätigen, dass sie Kenntnis von dem
Inhalt der Vorsorgevollmacht genommen
haben und bereit sind diese auch zu
übernehmen.
(Die Unterschrift der oder des Bevollmäch-
tigten ist keine Wirksamkeitsvoraussetzung für
die Vollmacht.)
Die notarielle Beurkundung ist nicht
vorgeschrieben, aber dringend
anzuraten – kostenpflichtig.
15 Aktualisierung der Vorsorgevollmacht /
Patientenverfügung /
Betreuungsverfügung
Unterschriften Datum
• ------------------------------------------------------------
Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin / des
Vollmachtgerbers
Ich / Wir bestätige(n), dass Frau / Herr ……. die
Vollmacht im Vollbesitz ihrer / seiner geistigen Kräfte
unterschrieben hat.
Name / n ………………………………………………..
Geburtsdaten und / oder Name der Institution, Ort, Datum
Unterschrift des / der Zeugen ………………………………
• Ich (Name, Anschrift) kenne den Inhalt dieser Vorsorge-
vollmacht und bin bereit, die Bevollmächtigung anzuneh-
men und sie nur im Interesse der / des
Vollmachtgeberin / gebers anzunehmen und sie nur zu
ihrem / seinem Wohlergehen zu gebrauchen, wenn sie /
er nicht mehr in der Lage ist, einen eigenen Willen zu
bilden und Entscheidungen selbstbestimmt zu treffen.
Ort, Datum und Unterschrift
• Ich (Name, Anschrift) kenne den Inhalt dieser Vorsorge-
vollmacht und bin bereit, die Bevollmächtigung anzuneh-
men und sie nur im Interesse der / des
Vollmachtgeberin / gebers anzunehmen und sie nur zu
ihrem / seinem Wohlergehen zu gebrauchen, und zwar
erst dann, wenn sie / er aufgrund eines ärztlichen Attests
nicht mehr in der Lage ist, einen eigenen Willen zu bilden
und Entscheidungen selbstbestimmt zu treffen.
Ort, Datum und Unterschrift
• Ich (Name der Betreuerin / Betreuers) kenne den Inhalt
dieser Betreuungsverfügung und bin bereit, die
Betreuung anzunehmen.
Ort, Datum und Unterschrift
• Kopien dieser Verfügung(en) habe ich in / bei
………………. hinterlegt / deponiert.
• Diese Vorsorgevollmacht / Patienten- / Betreuungs-
verfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.
• Diese Vorsorgevollmacht / Patienten- / Betreuungs-
verfügung soll nach Ablauf von (Zeitangabe)...... ihre
Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch
meine Unterschrift erneut bekräftige.
• Um meinen in der Vorsorgevollmacht / Patienten-/
Betreuungsverfügung niedergelegten Willen zu bekräf-
tigen, bestätige ich diesen nachstehend mit folgenden
Änderungen: ............................................................
• Im folgenden bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass
ich den Inhalt meiner Vorsorgevollmacht / Patienten- /
18
 Betreuungsverfügung überprüft habe und sich mein
Wille nicht geändert hat:
Unterschrift Datum
Unterschrift Datum
Anlage 1

6 2. Patientenverfügung
Muster einer Vorsorgevollmacht nach dem Schema – Textbausteine
Für den Fall, dass ich (Vor- und Zuname, geboren am ... in.., Anschrift Telefon) durch Krankheit Unfall oder
Behinderung unwiederbringlich oder vorübergehend zur Bildung und Äußerung meines Willens nicht mehr in
1 1. Vorsorgevollmacht
der Lage bin, erkläre ich hiermit, dass ich folgende medizinische Versorgung wünsche:
Sollte ich (Vor- und Zuname), geboren am ... in..., Anschrift, Telefon) aufgrund körperlicher oder gei-
stiger Leiden zeitweise oder dauerhaft nicht mehr in der Lage sein, meine Angelegenheiten selbst zu
7 • regeln, bevollmächtige
Ich möchte, dass mein (Vor-
ich Herrn Hausarzt (Vor- undgeboren
und Zuname, Zuname, amAnschrift Telefon)Telefon),
... in..., Anschrift, hinzugezogen
mich inwird,
dem
wenn wesentliche Entscheidungen
hier genannten Umfang zu vertreten: über meine weitere medizinische Behandlung anstehen. Wenn er in
einem Notfall nicht erreichbar ist, dürfen die behandelnden Ärzte die aus ihrer Sicht erforderliche
Behandlung, auch ohne seine ärztliche Einschätzung einleiten bzw. fortsetzen.
2 • Der Bevollmächtigte verpflichtet sich mir gegenüber, von dieser Vollmacht - in meinem Interesse und zu
• meinem Sollte ich mich -selbst
Wohlergehen nicht Gebrauch
erst dann mehr äußern können, entbinde
zu machen, wenn ichich die behandelnden
zeitweise Ärztemeine
oder dauerhaft von
ihrer Schweigepflicht gegenüber meinem Bevollmächtigten, (meinem Lebenspartner, meinen Kindern
Angelegenheiten nicht mehr regeln kann und nicht in der Lage bin, einen eigenen Willen zu bilden und
sowie Eltern.) selbst bestimmt zu treffen.
Entscheidungen
• Solange noch die geringste Aussicht auf eine Verbesserung meines Zustandes besteht, wünsche ich
• Diese Vollmacht gilt auch für alle Angelegenheiten der medizinischen Versorgung und Behand-
den Einsatz aller Möglichkeiten der Schulmedizin. Ich möchte dies auch, wenn die Behandlung mit
lung. Gegenüber meinen behandelnden Ärzten soll mein Bevollmächtigter mich in allen notwendigen
Schmerzen verbunden ist.
Entscheidungen vertreten, soweit dies gesetzlich möglich ist. Ich entbinde meine behandelnden Ärzte
zu diesem Zweck von ihrer Schweigepflicht gegenüber meinem Bevollmächtigten.
• Solange die Aussichten auf eine Besserung meines Zustandes noch hinreichend wahrscheinlich sind,
stimme ich einem operativen Eingriff oder einer Medikamentengabe zu, auch wenn die Behandlung
• Der Bevollmächtigte soll vor allem die Vorstellungen in meiner Patientenverfügung berücksichtigen.
u.U. den Tod zur Folge haben kann.
Diese Vollmacht soll eine Betreuung gemäß Betreuungsgesetz überflüssig machen. Sollte dennoch von
einem Gericht die Einrichtung einer Betreuung für notwendig erachtet werden, so soll der hier bestimmte
• Falls die Schulmedizin
Bevollmächtigte an ihre Grenzen
zum Betreuer stößt, möchte
bestellt werden. Er soll ich
deneine Ergänzung
Inhalt meiner Behandlung
dieser Vollmacht, durch
soweit gesetzlich
alternative Heilmethoden wie z.
zulässig, auch als Betreuer beachten.B. Mistelinjektionen oder Akupunktur. Diese dürfen aber eine
schulmedizinische Behandlung nicht vollständig ersetzen oder verzögern.
• Diese Vollmacht bleibt auch nach meinem Tod solange in Kraft, bis meinen Erben ein Erbschein
• erteilt
Ichwurde.
möchte, dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und dass
meine Beschwerden gelindert werden.
• Der Bevollmächtigte erhält eine Ausfertigung dieser Vollmacht von mir.
• Wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen,
wünsche ich den Einsatz von bewusstseinsdämpfenden Mitteln zur Beschwerdelinderung. Die un-
wahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und
3 • Der Bevollmächtigte hat uneingeschränkte Befugnis im Geschäftsverkehr mit meiner Hausbank
symptomlindernde Maßnahmen nehme ich bewusst in Kauf.
oder sonstigen Banken und Sparkassen über die jeweiligen Guthaben, Depots und sonstigen
Vermögens werte, und zwar nur zu meinen Gunsten.
• Ich wünsche die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.
• Der Bevollmächtigte ist zur Entgegennahme von Zahlungen berechtigt.
• Ich wünsche in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.
• Der Bevollmächtigte soll das vorhandene Vermögen nach den Regeln einer ordnungsgemäßen
• Wirtschaft
Ich wünsche eine künstliche Blutwäsche
aber nicht(Dialyse) zuanlegen.
therapeutischen Zwecken, falls dies mein
gewinnbringend, sicher, spekulativ
Leben verlängern kann.
• Der Bevollmächtigte ist berechtigt, meine Post entgegenzunehmen und zu öffnen.
• Ich wünsche den Einsatz von Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.

• Ich stimme dem Erhalt eines fremden Organs zu (z.B. Nieren), wenn damit gute Chancen
4 • Solange meine Familie die Pflege durchführen kann, soll diese sie durchführen.
bestehen, meinen Zustand entscheidend zu verbessern oder eine aufwendige Behandlung wie z.B.
Dialyse verhindert oder beendet werden kann.
• Wichtig für mich ist, dass mein Seelsorger von der Neuapostolischen Kirche jederzeit freien
Zugang zu mir hat.

8 •• Sollte ich soMeine letzten Stunden

stark pflegebedürftig möchte
oder geistigich, wennsein,
verwirrt irgend möglich,
dass zu HauseVersorgung
eine ambulante mit meiner Familie
verbringen. Ich möchte das auch, wenn dadurch möglicherweise mein Tod schneller eintritt, weil eine
Angehörigen oder Freunden nicht zuzumuten ist, möchte ich in das Seniorenheim X einziehen.
Behandlung frühzeitig abgebrochen werden muss.
• Wenn ich in ein Seniorenheim umziehen muss, möchte ich meine Wohnung zunächst behalten.

• Wenn nach einem halben Jahr Aufenthalt

19 in einem Seniorenheim absehbar ist, dass ich nicht
mehr selbstständig in meine Wohnung zurückziehen kann, darf mein Bevollmächtigter den Mietvertrag
kündigen.
 • Da ich ein gläubiger Mensch bin, möchte ich, dass ein Geistlicher der Neuapostolischen Kirche
(hier kann auch der Name eingesetzt werden) mein Sterben begleitet.

• Ich möchte nicht, dass nach meinem Tod eine Obduktion durchgeführt wird, auch wenn meine
Todesursache nicht sicher feststeht.

• Alles was meinen Sterbefall anbelangt, habe ich mit dem Beerdigungsinstitut (Name) bereits
geregelt. Auch wer die Trauerfeier – wie sie durchgeführt werden soll - ist geregelt. Hierzu soll man
sich mit dem Vorsteher der Neuapostolischen Kirche (Name) in Verbindung setzen. Ich möchte eine
anonyme Bestattung.

• Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und
9 pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam
befolgt wird.

• Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser
Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige
medizinische und /oder pflegerische Behandlung gesorgt wird.

• Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche / pflegerische Maß-
nahmen liegt bei meinem Bevollmächtigten.

10 • Meine Wertvorstellungen zur Erläuterung der Patientenverfügung habe ich als Anlage beigefügt.

12 • Hiermit erkläre ich, dass ich beim Abfassen der Vorsorgevollmacht im Vollbesitz meiner geistigen
Kräfte bin und mir bewusst ist, welche Auswirkungen die Tragweite meines niedergelegten Willens hat.

• Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst.

• Um meinen in der Vorsorgevollmacht niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen

nachstehend in vollem Umfang.

13 • Ich habe die Vorsorgevollmacht im Zentralen Vorsorgeregister bei der Bundesnotarkammer

registrieren lassen.

14 ………………………………………………………………………………………
Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin / des Vollmachtgebers

Ich bestätige das Frau ….……. die Vollmacht im Vollbesitz ihrer geistigen Kräfte unterschrieben hat.

Name / n …………… Geburtsdaten und / oder Name der Institution, Ort, Datum

Unterschrift des /der Zeugen ………………………………

Ich (Name, Anschrift) kenne den Inhalt dieser Vorsorgevollmacht und bin bereit, die Bevollmächtigung
anzunehmen und sie nur im Interesse der Vollmachtgeberin anzunehmen und sie nur zu ihrem Wohl-
ergehen zu gebrauchen, und zwar erst dann, wenn sie nicht mehr in der Lage ist, einen eigenen Willen
zu bilden und Entscheidungen selbstbestimmt zu treffen.
……………………………………………………………………
Ort, Datum und Unterschrift

• Um meinen in der Vorsorgevollmacht niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen

nachstehend mit folgenden Änderungen:.............................................................

• Im folgenden bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich den Inhalt meiner Vorsorgevollmacht /

20
 Patientenverfügung überprüft habe und sich mein Wille nicht geändert hat:

Unterschrift Datum

Unterschrift Datum

Anlage 2 / Anlage zur Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung - Persönliche Erfahrungen und Werte

Meine Wertvorstellungen

Mein Leben war zwar sehr abwechslungsreich, aber es war für mich hart und schwer. Nun bin ich inzwischen 78
Jahre alt geworden. Meine Kinder und Enkel sind alle schon im Beruf und weggezogen, aber ich bin sehr stolz
auf Sie und bin dankbar, dass ich sie habe.

Als meine Frau vor 18 Jahren verstarb, habe ich mich ehrenamtlich in dier Seniorenarbeit in meiner
Kirchengemeinde eingebracht. Auch habe ich weiterhin im Gemeindechor gesungden. Durch meine beiden
Knieoperationen fällt es mir zunehmend schwerer diese Aufgaben regelmäßig wahrzunehmen, ja, sie fehlen mir,
denn ich konnte aus diesen Begegnungen viel Schönes hinnehmen.

Körperliche Beschwernisse und Untätigkeit zu ertragen, wie nach meinen Operationen, fällt mir schwer, aber ich
kann es aushalten. Dann kann ich auch fremde Hilfe annehmen. Unerträglich ist mir aber die Vorstellung, geistig
nicht mehr fit und dann auf Hilfe angewiesen zu sein. Ich habe bei meinem Freund gesehen, wie er sich mit
seiner Demenz verändert hat. So möchte ich nicht leben.

Mir ist es sehr wichtig, dass ich mich mit meinen Freunden, in meiner Kirchengemeinde und meiner Familie
unterhalten kann. Wenn ich einmal so verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin, wo ich bin und Familie
und Freunde nicht mehr erkenne, so soll es dann auch nicht mehr lange dauern bis "ich sterbe“. Daher möchte
ich dann keine Behandlung und auch keine Maschinen, die mein Sterben nur hinauszögern. Die ganzen
Schläuche und die ganzen Apparate machen mir Angst und ich möchte auch nicht mehr vom Notarzt reanimiert
werden, weil es doch auch mal gut sein soll, wenn mein Herz zu schlagen aufgehört hat.

Als ich vor zwei Jahren meinen langjährigen Freund und Seelsorger in einem Hospiz besucht habe, er warn
durch die Schwere seiner Krankheit schwer gezeichet, habe ich mich intensiv über die Hospizbewegung
informiert. In einer solchen netten und lieben Umgebung möchte ich auch sterben.

Willy Mustermann, Musterstadt, den 11. Mai 2007

Meine Wertvorstellungen

Ich bin inzwischen 62 Jahre alt geworden und werde in vier Monaten in den Ruhestand gehen. Ich bin dankbar
und zufrieden mit meinem Leben. In meinem Beruf habe ich Anerkennung erfahren und immer alles gut im Griff
gehabt. Auch meine Krankheiten (hoher Blutdruck, 4-Bypässe) habe ich gut wegstecken können. Seit vier
Jahren bin ich zum zweiten Mal glücklich verheiratet. Zu meinen zwei erwachsenen Kindern habe ich eine
schöne Verbindung.

Mir war es immer wichtig, dass ich möglichst lange leben kann, unabhängig davon, wie es mir geht und dass mir
umfassende medizinische und pflegerische Hilfe zuteil wird, auch wenn ich schon sehr alt und sehr krank sein
sollte. Deshalb macht es mir auch nichts aus, wenn ich weitestgehend auf fremde Hilfe angewiesen bin. Ich
weiß, dass meine Familie das nicht als Belastung empfinden würde. Mein Lebenswillen ruht auf einem starken
Vertrauen in meinen Glauben und ich habe Vertrauen in die Errungenschaften der Medizin, von denen ich
möglichst lange profitieren möchte.

Käthe Musterfrau, Musterstadt, den 11. Mai 2007

21
Anlage 3

Seelsorge-Vollmacht

Ich (Vorname, Name, Geb.-Datum, Anschrift),

bin Mitglied der Neuapostolischen Kirche und besuche jeden Gottesdienst. Sollte ich künftig aus
Alters- oder Krankheitsgründen nicht mehr persönlich an den Gottesdiensten teilnehmen können,
wünsche ich eine regelmäßige seelsorgerische Betreuung durch den zuständigen Hauspriester
meiner Gemeinde, auch in Begleitung eines weiteren Priesters oder Diakonen.

Ich beauftrage den zuständigen Hauspriester meiner Gemeinde, mich zum Zweck der Seelsorge in
meiner Wohnung, meiner Kranken- oder Pflegeeinrichtung regelmäßig - möglichst sonntags - zu
besuchen, mit mir Glaubensgespräche zu führen, geschwisterliche Gemeinschaft zu pflegen und
nach der Sündenvergebung Heiliges Abendmahl zu feiern. Ihm ist daher unter allen Umständen
Zutritt zu mir zu gewähren.

Dieser Seelsorge-Auftrag und diese Zugangsvollmacht soll nur von mir persönlich, nicht von dritten
Personen wie Verwandte, Betreuer oder Heimleitung widerrufen werden können. Ich wünsche
diese seelsorgerischen Besuche gerade auch für den Fall schwerer Erkrankung und in meiner
letzten Lebensphase.

Vorstehenden Seelsorge-Auftrag habe ich vollkommen frei und im Vollbesitz meiner geistigen
Kräfte erteilt. Das Original dieses Auftrags soll zu meiner Lebzeit bei der für mich örtlich
zuständigen neuapostolischen Kirchengemeinde (Vorsteher) verwahrt werden.

Ort, den ...

................................................
(Unterschrift)

Notarielle Unterschriftsbeglaubigung wird empfohlen zum Nachweis der eigenhändigen Unterschriftsleistung

(Identitätsnachweis) und der Geschäftsfähigkeit.

22
23