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THEORIE UND PRAXIS

Manuelle Schlucktherapie
– reset the brain
Ein Plädoyer FÜR neue Strategien, therapeutische Fertigkeiten und
manuelle Vorgehensweisen in der Dysphagietherapie

Ricki Nusser-MÜLler-Busch, Renata Horst

Ricki Nusser-MÜLler-Busch,
ZUSAMMENFASSUNG. Viele SchlucktherapeutInnen haben erfahren, dass die theoretische Ausbildung MSc, ist Logopädin am Unfallkran-
im Störungsbild Dysphagie alleine nicht ausreicht, um praktisch-therapeutische Fertigkeiten zu erwer- kenhaus Berlin, Kinder-Bobaththe-
ben. Fortbildungen, in denen „Hand angelegt“ wird, haben großen Zulauf. Dieser Beitrag diskutiert rapeutin und seit 1999 Instrukto-
theoretische Modelle und Methoden der Schlucktherapie sowie den derzeitigen praktischen Kom- rin für Facio-Orale Trakt Therapie
petenzerwerb. Die Autorinnen propagieren in der „Manuellen Schlucktherapie“ die Vermittlung von (F.O.T.T.®). Sie beschäftigt sich seit
Therapiestrategien, therapeutischen Fertigkeiten und neuen manuellen Vorgehensweisen, die in einen 1985 mit Schluckstörungen. Mit
Prozess der Handlungsförderung integriert werden. Die theoretische Grundlage und die Werkzeuge PD Dr. Rainer O. Seidl begründete
dieses inter- und transdisziplinären Vorgehens bilden u.a. das N.A.P.-Modell (Neuromuskuläre Arthro- sie 1999 die Berliner Schlucksprechstunde und eine
ossäre Plastizität), die Prinzipien des motorischen Lernens und die ICF. rege Forschungstätigkeit. 2005 bis 2007 studierte
Schlüsselwörter: Manuelle Schlucktherapie – posturale Kontrolle – therapeutische Skills – motorisches Lernen – Kompetenzerwerb sie an der Donau-Universität Krems gemeinsam mit
Renata Horst Neurorehabilitation. Aus der Begegnung
entwickelte sich 2009 die gemeinsame Kurstätigkeit
Bestandaufnahme – „Manuelle Schlucktherapie“. Ricki Nusser-Müller-Busch
wissen wir, was wir tun? ist als Referentin, Dozentin und Supervisorin im In- und
Ausland tätig und Autorin zahlreicher Fachartikel sowie
Um Dysphagiepatienten wieder das Schlu- . In einer Studie von Okada et al. (2007) Herausgeberin des F.O.T.T.-Buches.
cken und die Nahrungsaufnahme zu ermögli- findet sich erhebliche Uneinigkeit bei den
chen, werden verschiedene Therapieansätze befragten US-amerikanischen und japa- Renata Horst, MSc, ist Physio-
und Verfahren angeboten. Die kompensato- nischen TherapeutInnen hinsichtlich der therapeutin mit einer Privatpraxis
rischen Verfahren, die heute zum Teil auch Frage, was eine „chin-down-“ oder „chin- und einem Weiterbildungsinstitut
restituierend eingesetzt werden, wurden von tuck“-Haltung ist und wie man sie anlei- in Ingelheim bei Mainz. 1993 legte
Sprachpathologen und Ärzten in den USA tet. Den meisten Studienteilnehmern war sie ihr internationales Examen zum
entwickelt. Viele manuelle Methoden und nicht klar, ob es sich dabei um ein- und PNF-Instruktor ab (Propriozeptive
Techniken („oral exercises“, mundmotorische dieselbe oder zwei verschiedene Kopfhal- Neuromuskuläre Fazilitation),
und Zungenübungen, Kieferkontrollgriff etc.) tungen handelt. Auch das Identifizieren 1999 zur orthopädischen Manual-
kommen hingegen originär aus der Physio- der Haltung auf Fotos, die unterschiedli- therapeutin (OMT). 2007 absolvierte sie den Masterstu-
therapie (Bobath, PNF). Mit dem Störungs- che Kopfhaltungen zeigten, führte zu sehr diengang Neurorehabilitation an der Donau-Universität
bild Schluckstörungen wurden diese von den unterschiedlichen Ergebnissen. Krems. In ihrer Masterthesis befasste sie sich mit dem
Sprachprofessionen aufgegriffen, mit mehr . Wie viele TherapeutInnen sind in der Lage, von ihr entwickelten neuroorthopädischen Therapie-
oder weniger korrekten Abbildungen und Er- die Kopf-Hebe-Übung von Shaker (2002) prozess der N.A.P.® (Neuromuskuläre Arthroossäre
klärungen der Wirkmechanismen republiziert exakt nach Vorgabe durchzuhalten1? Laut Plastizität). Sie ist Verfasserin mehrerer Fachartikel und
und weitergegeben. Shaker ist diese Übung geeignet für ältere Fachbücher und international als Dozentin für PNF und
Patienten mit Problemen, den Larynx zu N.A.P. tätig.
Wie erwerben wir therapeutische bewegen und den oberen Ösophagus für
Fertigkeiten? die Bolusaufnahme ausreichend lang und ten, der die Übung gewissenhaft dreimal
weit zu öffnen (Shaker & Antonik 2006). am Tag durchführte, was er gegen seinen
In postgraduierten Dysphagie-Fortbildungen Immer wieder ist festzustellen, dass kör- immensen Muskelkater tun könne.
werden Techniken (weltweit) vorzugsweise perlich fitte und hochmotivierte Patienten . Würden wir die Wirkung der Shaker-
kognitiv mittels Powerpoint-Präsentationen nur eine verkürzte Kopfhebedauer von 20 Übung unter praktischer Anleitung selbst
vermittelt. In dieser Laborsituation findet kei- Sekunden bei Level 1 schaffen. Erinnerlich erfahren, könnten wir ihre Wirkmechanis-
ne praktische Anleitung, keine Selbsterfah- ist uns die verzweifelte Frage eines Patien- men und Praktikabilität überprüfen und
rung und keine Supervision statt. Oft werden unsere Fragen gemeinsam mit den Refe-
diese Übungen nur bruchstückhaft in das renten reflektieren, z.B. was im Körper bei
Therapierepertoire und den Arbeitsalltag 1 Fachartikel: www.touchbriefings.com/pdf/2073/ dieser Übung passiert. Ist sie wirklich für
übernommen. Methodische und didaktisch- shaker.pdf ältere Menschen geeignet, wenn selbst
curriculare Fragen tun sich auf: Video-Anleitung: www.mcw.edu/shakerexercise.htm die meisten TherapeutInnen sie nicht aus-

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führen können, weil sie physisch an ihre (beim Einsatz von Bildkarten oder -geschich-
Grenzen stoßen? Oder sollten wir disku- ten). Weniger häufig werden die Hände ex-
tieren, ob geriatrische Menschen in den plizit (bewusst wissend) therapeutisch ein-
USA fitter sind als ihre Altersgenossen in gesetzt, z.B. bei der Kontaktatmung, um die
Europa? Atmung zu lenken und um zu palpieren.
Können wir zentral gestörte Bewegungs-
. Was wissen wir über Kontraindikationen?
Zur Shaker-Übung, zum Kopf-Hals-Muster muster durch verbale Aufforderungen, durch
(PNF) u.a. finden sich nur selten Aussagen „Vormachen“ verändern? Die Antwort ist ein
zu Kontraindikationen wie z.B. Osteopo- klares Nein! Wir haben nicht gelernt, zentral
rose, Schwindel oder eine mögliche Insta- gestörte Bewegungsmuster zu befunden und
bilität der HWS. Wie kann Letztere ausge- wir haben nicht gelernt, sie therapeu- tisch
schlossen oder abgeklärt werden? anzugehen.
. Wie haben wir mundmotorische Übun-
Mit mundmotorischen Übungen und Elan
gen gelernt? Achten wir dabei auf die
Körper- und Kopfhaltung? Kommt eine
hinein in die Pathologie?
Kieferöffnung wirklich durch die Bewe- Arbeitet man mit Patienten – egal ob nach
gungsfähigkeit des Unterkiefers zustande einem Schlaganfall oder bei einer progredien-
oder kompensatorisch durch eine Hyper-
extension des Nackens, durch einen „kur-
ten Erkrankung, z.B. Morbus Parkinson oder
ALS – an der Verbesserung der Mund- und Emser Pastillen ®

Pflege und Schutz


zen Nacken“? Zungenmotorik oder an kompensatorischen
Schluckstrategien, ohne die Haltung und an-
. Welche Hilfen stehen uns zur Verfügung,
dere muskuloskeletale Einschränkungen zu
um einen fest geschlossenen Kiefer zu
öffnen? Helfen mittelalterliche, martiali- berücksichtigen, besteht die Gefahr, vorhan-
dene, altersbedingte oder erworbene Ver-
für Hals und Rachen!
sche (Folter-)Instrumente im modernen
Design wirklich, um die Kieferöffnung zu kürzungen und Fehlhaltungen zu festigen. Es
weiten? Wie viel wissen wir darüber, ob wird „in die Pathologie“ hineingearbeitet. Dies Als Teil des Resonanzkörpers hat der
passiert übrigens tagtäglich in Fitnessstudios.
dabei Strukturen – und welche – verletzt Pharynx zentralen Einfluss auf den
Menschen versuchen ihre Rückenmuskulatur
werden können, und über mögliche Fol- Klang und das Timbre der gesunden
zu „kräftigen“ – oft ohne Berücksichtigung
geschäden?
der individuellen körperspezifischen Schwä- Stimme. Schleimhautreizungen und
. Wo lernen wir, wie Übungen modifiziert
chen oder Haltungsschäden. -schwellungen, z. B. infolge von häufig
werden müssen, wenn unerwünschte
Kompensationen beim Patienten auftre- Es scheint: Vieles muss auf den Prüfstand! wiederkehrenden Atemwegsinfekten
ten? Die Neuro- und Bewegungswissenschaften, oder dauerhaft zu trockenen Atem-
Therapie- und Unterrichtsmethoden entwi- wegen, schränken die wichtige Funk-
ckeln sich rasant weiter.
Mit welchen Methoden tion der lufthaltigen Räume in Mund,
arbeiten wir? Muskelkräftigung – ein Unwort der letzten
Nase und Rachen ein. Störungen wie
Jahrzehnte? diese sorgen dafür, dass die Stimme
Corrective Feedback zur Veränderung
Befragt man TherapeutInnen, die Patienten weder ein gesundes Volumen noch
der Muskelfunktion?
Wer hat noch nicht frustriert festgestellt,
in Supervisionen oder in der Schlucksprech- ihren gesunden Ausdruck entfalten
dass eine herausgestreckte, „zigarrenförmi- stunde vorstellen, nach den Zielen und Inhal- kann.
ge“ Zunge allein auf verbale Aufforderung hin ten ihrer Therapie, wird „Muskelkräftigung“
ihre Form nicht verändert? Wie viele am häufigsten genannt. Recherchiert man
die Primärliteratur, dann werden das Timing,
Patienten können „locker lassen“ – und wo In Ihrer
die Koordination der Bewegungen und die
sollen sie locker lassen –, wenn wir sie in der Apotheke
Therapie dazu auffordern? Verbesserung der „range of motion“ (ROM,
Nach der Befundung einer „Kieferöffnungs- Bewegungsradius) für mindestens genauso
störung“, sind wir oft mit unserem „Latein notwendig erachtet und propagiert. In der
Literatur hat die Muskelkräftigung nicht den Emser Pastillen ®

am Ende”! Es stellen sich Fragen, wie wir mit


logopädischen Fertigkeiten beeinträchtig- te Stellenwert, den sie in der deutschen Praxis • befeuchten und be-
zu haben scheint. ruhigen die angegriffene
Körperstrukturen, Nerven, Muskeln und
Mund- und Rachen-
Strukturen wieder funktionsfähig machen
Die Evidenzlage – Wie gut kennen schleimhaut
können, wie wir Blockierungen, Spannun-
gen und sekundär erworbene Verkürzungen wir die Leitlinien? • lösen festsitzende Beläge
lösen können. Wie erfassen wir die Kompo- • lindern schnell bei Hals-
nenten, aus denen Behandlungshypothesen
Wir werden angehalten (und halten uns selber schmerzen, Hustenreiz
erstellt werden können?
dazu an), evidenzbasiert zu arbeiten. In der und Heiserkeit
Leitlinie Neurogene Dysphagien (DGN 2008),
Im logopädischen Handeln werden die The-
werden Screenings mit Wasserschlucktests
rapeutenhände eher implizit (unbewusst
empfohlen. Jeder Schlucktherapeut in der
wissend) eingesetzt, bei der Begrüßung, bei
Neurologie weiß jedoch, dass Flüssigkeiten
Handreichungen, zeigend oder agierend

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häufig am schlechtesten geschluckt werden der TherapeutInnen vor dem Symptom Aspi- cken? Und danach, folgt dem Schlucken ein
und dass wir vielen unserer Patienten kein ration. Wir haben nicht gelernt, eine Aspirati- Aus- oder Einatmen? Wenn eine Therapeutin
Wasser anbieten können. on therapeutisch anzugehen! Zwanzig Jahre diese Muster und Sequenzen kennt, weiß sie,
Weil diese Tests alleine nicht aussagekräftig Praktikantenanleitung zeigen, dass sich die was eventuell folgen wird. Sie ist vor-
Ausbildung in den letzten Jahrzehnten in die- ausschauend vorbereitet (feedforward), u.U.
sind, sollen wir den Patienten zusätzlich noch
im Pharynx stimulieren. Wissen wir, wie der ser Hinsicht nicht wesentlich verbessert hat. gleich eine Stabilisierung des Unterkiefers
Nervus vagus reagiert, wenn wir ihn dabei Ein wesentlicher Grund ist darin zu vermuten, durchzuführen, damit sich die Zunge nach
dass kein Plan, keine Idee für den Umgang hinten abstoßen kann. Tritt wiederholt kein
reizen? Wissen wir, dass der Patient brachy-
kard werden kann und was wir tun sollen, mit Schluckstörungen vermittelt wird. Schlucken nach Husten auf, deutet dies dar-
wenn sich die Herzfrequenz bei dieser Stimu- auf hin, dass der sensomotorische Regelkreis
lation verringert?
Mit welchen Modellen arbeiten wir? gestört ist. Nun gilt es zu überlegen, welche
Wer kennt nicht den plagiatsverdächtigen Hilfen einzusetzen sind, z.B. eine manuelle
Oder wir können alternativ zur Pharynxsti-
Satz „Schlucken ist ein hochkomplexer Vor- Schluckhilfe.
mulation beim Wasserschlucktest die Sauer-
gang, an dem fünf Hirnnerven und 50 Mus- Für die Bewertung und das therapeutische
stoffsättigung im Blut messen. Abgesehen
kelpaare beteiligt sind“. Lassen sich daraus Vorgehen ergeben sich viele Optionen, wenn
davon, dass es keine gesicherten Angaben
Therapiegedanken ableiten? man sich von der Befundung des reinen
darüber gibt, wie schnell die Sättigung nach
Das „model of swallowing“ (Langmore 2001, Schluckaktes verabschiedet und sich den fa-
Aspiration abfällt, finden sich in den Leitlini-
146) drückt diesen Vorgang und des- sen zio-oralen Sequenzen mit der Frage zuwen-
en überhaupt keine Angaben, in welchem
Störung deutlich praxisnäher aus: „Schlu- det: Was war davor, was kommt danach!
Zeitintervall nach dem Schlucken wir die O2-
cken ist das Ergebnis kombinierter Kräfte, die
Sättigung prüfen sollen.
Die Wirksamkeit der Übungen und Manö- den Bolus durch den Pharynx bewegen und Neue manuelle Ansätze
ver, die in den Leitlinien propagiert werden, ihn dabei aus den Luftwegen heraushalten. Viele SchlucktherapeutInnen suchen für sich
sind kaum an Patienten untersucht. So ist das Dysphagie ist das Ergebnis einer Störung in nach therapeutischen Möglichkeiten und Zu-
Mendelsohn-Manöver nur in einer Einzelfall- einem oder beider dieser Funktionen oder gängen. Die Nachfrage und Wartelisten für
studie (!) an einem Patienten beschrieben diese beiden Ereignisse zu initiieren und zeit- Fortbildungen, in denen „Hand angelegt“
(Logemann & Kahrilas 1990). Der Effekt der lich aufeinander abzustimmen.“ wird, werden immer größer.
Masako-Übung wurde nur an drei Patienten Langmore beschreibt damit zwei Komponen- So rücken zunehmend auch primär manuelle
videofluoroskopisch nachgewiesen (Lazarus ten des Schluckvorgangs: Bewegung und At- Methoden und Techniken aus der Physiothe-
et al. 2002) und neuere manometrische Stu- mung. Erst deren Zusammenspiel führt zum rapie ins Blickfeld, die Optionen zur Erweite-
dien können keine Steigerung der Drücke bei gewünschten Ergebnis: Schlucken. Folgen wir rung unseres Therapiespektrums bei Stimm-,
der Masako-Übung nachweisen (Umeki et al. diesem Modell, dann sollte die Atmung als Sprech- und Schluckstörungen bieten: Die
2009, Doeltgen 2009, Huckabee & Doeltgen kongeniale Partnerin der Schluckbewe- gung Manuelle Stimmtherapie (MST, Münch 2009)
2009). Langzeiteffekte sind bisher gar nicht endlich in die Diagnostik und Therapie vermittelt Untersuchungs- und Mobi-
untersucht! So gesehen steht die F.O.T.T., der einbezogen werden. Dies wird bisher sträf- lisierungstechniken u.a. für das Diaphragma,
die Leitlinienkommission fehlende Wirksam- lich vernachlässigt. Abgesehen von anam- die Halsmuskeln, den Larynx und das Hyoid.
keitsnachweise attestiert, mit einer Pilotstu- nestischen Fragen prüfen nur einige wenige Weitere Zugänge ergeben sich durch die
die mit 10 Patienten (Seidl et al. 2007) und der publizierten Screeningverfahren und Be- kraniofaziale Therapie (von Piekartz 2001),
einer Studie mit 54 Patienten (Frank et al. fundbögen den Parameter Atmung. die Neuromuskuläre Arthroossäre Plastizi-
2007) nicht schlechter da. Atmung und Schlucken wechseln sich unser tät (N.A.P., Horst 2005), die Craniosakrale
Einige Empfehlungen der Leitlinienkommissi- ganzes Leben ab. Während wir schlucken, ist Therapie (Upledger & Vredevoogd 2000), die
on werfen Fragen auf. So ist die Evidenzklas- die Atmung unterbrochen. Danach kommt Osteopathie (Liem 1998) und die Neu-
sifizierung restituierender und kompensatori- es beim Großteil der gesunden Menschen zu rodynamik (NOI, Butler 1995). Auch diese
scher Verfahren zu hinterfragen. einem kurzen, reflektorischen Ausatmen, be- Ansätze werden praktisch mit Anleitung und
vor die physiologischen Atemphasen wieder Selbsterfahrung vermittelt.
Zwischenfazit einsetzen. Also sollten wir danach fahnden, Es wird abzuwarten sein, welche dieser
ob ein Ausatmen oder gar ein Einatmen nach manuellen Techniken das funktionelle und
Haben wir seinerzeit auf der dringenden Su- dem Schlucken erfolgt – letzteres mit der Ge- handlungsorientierte therapeutische Arbei-
che nach Hilfen für die schluckgestörten Pa- fahr, Residuen in die Luftwege einzusaugen. ten in der Dysphagietherapie sinnvoll ergän-
tienten mit dem uns unbekannten Störungs- Es ist an uns, unsere Mitmenschen und uns zen können.
bild nach „Strohhalmen” gegriffen und vieles selbst genau zu beobachten: Wir schlucken
nicht hinterfragt? Mit dem Aufkommen des nach Husten, nach Ausspucken, oft nach Gäh-
Störungsbildes Schluckstörungen vor mehr nen, sogar nach Niesen! Wir schlucken wäh- Die Manuelle Schlucktherapie
als 25 Jahren in Deutschland sind Therapeu- rend wir sprechen, beim Zähneputzen usw. – reset-the-brain
tInnen mit einem medizinischen Gebiet kon- Der Alltag bietet viele Möglichkeiten, dies zu
frontiert worden, auf das sie – ebenso wie die überprüfen! Alle diese Situationen könn(t)en Die „Manuelle Schlucktherapie“ befasst sich
späteren Protagonisten und Lehrlogopä- den in der Therapie genutzt werden. systematisch mit Methoden und Techniken,
– nicht vorbereitet und für das sie nicht Ein Beispiel soll das verdeutlichen: Husten bei denen die Hände der Therapeuten zum
ausgebildet waren. nach Schlucken ist das Kardinalsymptom für Einsatz kommen. Kursziele sind, therapeuti-
Auch heute noch fehlt es an praktischen eine Schluckstörung. Weltweit besteht ein sche Fertigkeiten und manuelle Vorgehens-
Fertigkeiten und klinischer Ausbildung! Groß Neglekt für die Vorgänge, die nach dem Hus- weisen zu erwerben, die handlungsorientiert
und paralysierend ist nach wie vor die Angst ten folgen. Folgt nach dem Husten ein Schlu- eingesetzt werden können. Die Teilneh-

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merInnen sollen Anwendungsprinzipien In der Manuellen Schlucktherapie werden
verstehen und Strategien kennenlernen, die die Hände als spezifisches Werkzeug ein-
Lernen ermöglichen. Diese Strategien müs- gesetzt, um die Haltungs- und Bewegungs-
sen individuell und variabel an den Patienten muster, die im gesunden System automatisch
erfolgen würden, zu fördern. Wir gehen da-
angepasst und ggf. modifiziert werden.
Die theoretischen Grundlagen bilden das von aus, dass das Gehirn durch das Erspü- ren
Modell der „Neuromuskulären Arthroossären möglichst physiologischer Bewegungen
wieder eine „Idee“ bekommt, wie der Zugriff
Plastizität“ (N.A.P., Horst 2003, 2009, 2011),
die Prinzipien des motorischen Lernens (Ho- auf existierende, derzeit verschüttete (Bewe-
rak 1990, Umphred 2000, Gampp Lehmann gungs-)Programme erneut erfolgen kann.
2011) und die International Classification of Bildlich gesprochen soll ein „Reset“ im Ge-
hirn, ein Zurücksetzen in den prämorbiden
Functioning ICF (WHO 2001).
Um zielgerichtet manuell arbeiten zu kön- Zustand, stattfinden. Rehabilitatonsziel ist
nen, sind u.a. die Kenntnis der Aufgaben der ein „Restore“, ein – möglichst weitgehendes
Hände bei der Alltagsbewältigung sowie die – Wiederherstellen der bewährten Verarbei- Abb. 1: Kurssituation. Thema: Kopfkontrolle und Kiefergelenk-
tungswege durch therapeutisches Wieder- zentrierung. Die Kursteilnehmerin empfindet die Retraktions-
Kenntnis der posturalen Kontrolle, des Be-
wegungsverhaltens, biomechanischer Prin- holen, Variieren und Shaping physiologischer bewegung des Kopfes am Schädelmodell nach. Die Dozentin
zipien in der Bewegungsausführung und die Bewegungsvorgänge. demonstriert, wie sie den Unterkiefer mit beiden Daumen durch
praktische Vermittlung von Hands on-Tech- nach kaudal gerichteten Druck fixiert.
niken (Abb. 1 und 2) notwendig. Schlucken ist Bewegung!
Schlucken ist eine motorische Reaktion/Ant-
Hände als Werkzeug
wort auf einen Stimulus. Diese Bewegung
kann modifiziert und verändert werden. Auch
Therapeutenhände können Strukturen er-
spüren, Funktionen verbessern, das Handeln nach schwerwiegenden Hirnverletzungen
fördern und so das Bewegungsausmaß, die existiert meist noch das zentrale „Schluck-
Funktionsfähigkeit und die Anpassungen der programm“, das durch Stimulation angeregt
Muskelspannung an die Aktivität verbessern. werden kann. Seidl et al. (2007) zeigen in Stu-
Werden Haltungen, Strukturen, Bewegungen dien, dass u.a. nach F.O.T.T.-Mundstimulation
und Muskelspannungen (Nacken, Hyoid- die Schluckfrequenz gesteigert werden kann.
Komplex, Kehlkopf, Diaphragma, Halsmus- Das heißt zwar noch nicht, dass das Schlu-
cken von Beginn an sicher abläuft, aber erste
keln etc.) in der Untersuchung palpiert und
gespürt, entsteht ein differenziertes Bild über Bewegungsinitiierungen sind da und können
die vorhandenen Störungen oder Einschrän- ausgebaut werden. Abb. 2: Selbsterfahrung: Die Kursteilnehmerin unterstÜ tzt ihre
kungen. Dadurch ergeben sich u.U. andere Als manuelle Methoden stehen u.a. das Eli- Kopfretraktion (Punktum mobile) durch Druck in dorsaler
Bewertungen und Hypothesen für das wei- zitieren (Hervorlocken), das Fazilitieren (er- Richtung auf beide Jochbeine. Die Dozentin stabilisiert ihren
tere Vorgehen. In der Therapie können dann leichtern, bahnen) und das Führen von Bewe- Unterkiefer (Punktum stabile).
Asymmetrien oder Verkürzungen behandelt gungen (vgl. Affolter-Modell) zur Verfügung,
werden, Körperhaltungen und/oder Muskel- die Veränderungen hervorrufen können. In
spannungen verändert und Aktivitäten geför- dem vorliegenden Modell wird davon ausge- sen und Trinken erlernen können. (Ausnah-
dert werden, die eine Änderung des motori- gangen, dass die Plastizität (Lernen) nicht nur me: Hin und wieder schaffen es halsmark-
schen Verhaltens bewirken. neuromuskuläre Veränderungen, sondern verletzte Querschnittpatienten. Sie erreichen
Die Hände des Therapeuten können dabei auch Veränderungen an Knochen und Ge- eine Verbesserung der Lebensqualität auf
mit unterschiedlichen Zielrichtungen einge- lenken hervorruft (N.A.P.). Kosten der Sicherheit, da sie nicht abhusten
setzt werden: können).
. Die Haltung, die posturale Kontrolle kann Bewegung erfordert posturale Mit koordinierten Bewegungen bewältigen
unterstützt oder optimiert werden, damit Kontrolle – ohne Stabilität keine wir die Aufgaben im täglichen Leben. Ko-
die genetischen Programme der Muskeln Mobilität! ordinierte Bewegungen erfordern sowohl
und nicht-kontraktiler Strukturen (Kno- Stabilität als auch Mobilität. Bestimmte
Die posturale Kontrolle (Haltungskontrolle) Strukturen müssen stabil sein, damit andere
chen, Gelenkkapseln, Ligamente, Faszien,
ist eine Grundlage unseres Daseins, um in der mobil sein können. Die Strukturen können
Dura Mater) wieder „ablaufen“ können.
Welt zurechtzukommen und die anste- ihre Aufgaben aber bei der nächsten Akti- on
. Zur Verbesserung der Funktionen können
neurale, muskuläre und nicht-kontraktile henden Aufgaben und Probleme lösen zu sofort wieder tauschen („dynamische
Strukturen mobilisiert werden. können. Sie beinhaltet die Fähigkeit, Körper- Stabilität“, Davies 1995). Beim Kauen sind
segmente zueinander auszurichten, sowohl der Larynx und das Hyoid stabil, damit der
Die Elastizität der Strukturen rund um das Hy-
oid, die Halsmuskeln, die Stellung und Bewe- unter statischen, aber vor allem auch unter Unterkiefer mobil sein kann. Beim Schlucken
gungsfähigkeit der Schultern und des Kopf- dynamischen Bedingungen (Horst 2005) – wechseln Punktum stabile und Punktum
ständig und bei allen Alltagsaktivitäten. mobile: Der Unterkiefer muss stabil sein,
es, der Nacken, der Brustkorb und die Faszien
(ICF-Ebene der Körperstrukturen und -funkti- Auch die Nahrungsaufnahme erfordert pos- damit sich die mobile Zunge abstoßen und
onen) entscheiden mit über eine zielführende turale Kontrolle. Es gibt kaum Patienten, die der Kehlkopf und das Hyoid bewegen kön-
Biomechanik beim Schluckvorgang. ohne Kopf- und Rumpfkontrolle wieder Es- nen (Gampp Lehmann & Sticher 2011). Mit

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dieser dynamischen Stabilität (Davies 1995)


kommen physikalische und biomechanische
(Lebens-)Prinzipien ins Spiel, die bei Bewe-
gungen und Aktivitäten unabdingbar sind. Sie
haben bisher keinen Eingang in die Dys-
phagietherapie gefunden.

Implizites Körperwissen und Hand-


lungswissen im Kontext nutzen!
Wir erwerben implizit Körper- und Hand-
lungswissen in den ersten Lebensjahren,
indem wir die o.g. (und weitere) Prinzipien
nutzen (Fallang et al. 2000, Nusser-Müller- Abb. 3a: Vor der Therapie: Taillenfalte links, Abb. 3b: Nach der Therapie: Die Taillenfalte
Busch 2011). Dazu bedarf es der Organisa- fixiert durch innere sekundäre Verk Ürzungen auf wurde in einer Behandlung aufgelöst. Das Sitzen
tion multipler sensorischer Strategien für die Grund der Haltungsinsuffizienz im Lot ist nicht mehr strukturell behindert.
Orientierung im Raum (Horst 2005, 2011). In
der Auseinandersetzung mit der Welt adap-
tieren wir unser Körperwissen ein Leben lang
(Feedback-Schleifen).
Posturale Synergien werden im Verlauf der
motorischen Entwicklung ebenso wie später
im Erwachsenenalter aktivitäts- und situati-
onsbezogen rekrutiert (Feedforward-Schlei-
fen). So organisieren sich z.B. die posturalen
Synergien im Sitzen von cranial (oben) nach
caudal (unten), im Stehen jedoch von caudal
nach cranial (Sveistrup & Woollacott 1996).
Dies sollte bei der Wahl der Ausgangstel- Abb. 4a: Vor der Therapie: Eingeschränkte Abb. 4b: Nach der Therapie: Die vorhandene
lung genauso berücksichtigt werden wie die Zungenbeweglichkeit auf Grund der sekundären Zungenmotorik wird strukturell nicht mehr
Schwere der körperlichen Einschränkungen Verk Ürzungen. Durch die Anstrengung beim behindert und erlaubt der vorhandenen Motorik
des Patienten. Rausstrecken der Zunge kommt es zur Verstär- größtmögliche Aktivität.
Sind die Rumpf- und Kopfkontrolle beim Pati- kung der gesamten Haltungsasymmetrie.
enten nicht gegeben (keine Stabilität), können
mobile selektive Zungen- oder andere fazio- ner Therapieeinheit – und ohne eine einzige logisches und vorausschauendes Denken
orale Bewegungen nicht erfolgen. Schlucken mundmotorische Übung! geübt und Problemlösungs- und Lernstrate-
wird nicht möglich, ja u.U. durch die nicht ad- Es gilt, diesem und anderen Phänomenen auf gien aufgezeigt (Clinical-Reasoning-Prozesse,
äquate Ausgangsstellung sogar behindert! In die Spur zu kommen. Die Basis für diese Klemme & Siegmann 2006). Einige Zitate sol-
diesem Fall wäre zu Beginn eine niedrige Aus- Therapie ist ein fundiertes biomedizinisches len dies veranschaulichen:
gangstellung in der Therapie zu wählen, z.B. Wissen. Um die Möglichkeiten der manuel- „Schaue zuerst den Patienten an, was er
eine Seitenlage, die viel Unterstützungsfläche len Schlucktherapie nutzen zu können, ist es in seinem Alltag kann, erst dann registriere
bietet und wenig Haltearbeit des Patienten notwendig, sich die funktionelle Anato- mie, seine Defizite und beginne die Behandlung
erfordert, damit selektivere Schluckbewegun- Biomechanik und das Zusammenspiel damit, herauszufinden, warum der Bewe-
gen überhaupt möglich werden. zahlreicher schluckrelevanter Strukturen zu gungsablauf gestört ist.“ (Berta Bobath zit.
Ein Ergebnis posturaler Arbeit durch tonus- erarbeiten. Dazu zählen mehr Strukturen als in Biewald 1999)
regulierende Dehnlagerung, Förderung der in der herkömmlichen Literatur aufgeführt Setzt man die Gedanken der ICF konsequent
Tiefatmung und sanfter Dehnung der oberen werden, u.a. die Halswirbelsäule, die Kiefer- um, verändert sich das Vorgehen in der klini-
Halswirbelsäule und des Hyoid-Komplexes und Kopfgelenke, die Nackenextensoren, die schen Befunderhebung und Therapie. Akti-
zeigt die F.O.T.T.-Therapeutin Gampp Leh- Muskeln des Halses und des Hyoidkomplexes vitäten werden befundet und erst dann wird
mann (2011, 66ff). Zur Überprüfung der sowie die Kopf-, Nacken- und Schultergür- geprüft, welche Strukturen und Funktionen
Effektivität wird in diesem Therapieprozess telkoordination. des Körpers dabei die Aktivitäten behindern.
methodisch das ABA-Design (Fuchs 2011) Auch gilt es das Potenzial des Patienten zu
benutzt. Mit Test – Intervention – Re-Test Strategien, die Lernen und den ermitteln.
kann überprüft werden, ob die therapeu- Therapieprozess fördern „Gib Hilfen für ein besseres Leben, nicht
tische Intervention qualitative oder quanti- Übungen.” (Berta Bobath zit. nach Nusser-
tative Veränderungen relevanter Parameter Experten ändern oft schnell und situationsab- Müller-Busch 2011)
hervorruft. Zwischen den Abbildungen 3a hängig ihr Vorgehen und ihre Strategie in der ICF bedeutet nicht nur, dass wir uns in Team-
und 3b sowie 4a und 4b liegt genau eine Therapie. Diese „intuitiven“ Entscheidungen sitzungen über die Wünsche und nächsten
Therapieeinheit! Durch die Spannungsregu- sind für junge Therapeuten oft nicht nachvoll- Ziele des Patienten verständigen. Es gilt die
lierung im Körper verändert sich gleichzeitig ziehbar. In gemeinsamen interaktiven Grup- funktionellen Reserven und das individuelle
die Qualität der Zungenbewegungen – in ei- penreflexionen werden klinisch orientiertes, Potenzial des Patienten in der Befunderhe-

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bung und Therapie herauszufinden, zu akti- samkeit des Patienten auf das Ziel gelenkt. der Patient auch emotionale Erfahrungen
vieren und eine Atmosphäre zu schaffen, in Dieses Vorgehen wird durch Wulf (2009) u.a. machen. Neben dem sensorischen und moto-
der Lernen möglich wird. Lernen ist nur mög- gestützt. Sie berichtet von besseren motori- rischen System muss in der Therapie auch das
lich, wenn der Patient motiviert und emotio- schen Ergebnissen bei Sportlern und Parkin- limbische System des Patienten und ebenso
son-Patienten, wenn die verbale Anleitung das der TherapeutIn im Einsatz sein!
nal beteiligt ist.
Mit den Begriffen „Information + Aktivi- tät zielorientiert auf die Aufgabe gerichtet ist
+ Variabilität + Bedeutung + Kontext“ fasst (externer Aufmerksamkeitsfokus), als wenn MÜSSEN wir „besser“ werden oder
sie auf die motorische Durchführung der Auf- brauchen wir einen Neuanfang?
Mulder (2011) die „Nährstoffe“ zusam- men,
die das Gehirn nach heutigem Wissen gabe gerichtet ist (interner Fokus).
braucht, um zu lernen. Sie entsprechen den „Rehabilitation ist dann effektiv, wenn sie Wir können das ZNS noch nicht verstehen,
Prinzipien des motorischen Lernens. Die ver- von dynamisch denkenden Therapeuten wir können nur versuchen, Regeln und Prin-
ausgeführt wird, die wissen, wie man zipien auszumachen, wie es lernt! Und – wir
schiedenen Informationen (Stimuli) müssen
das Adrenalin zum Fließen bringt!” (Karel können das ZNS manipulieren. Die Nutzung
wiederholt und variiert werden, damit sie
Bobath zit. in Pessler 2009) der im ZNS organisierten Systeme und Sub-
automatisiert werden können. Um in der
Therapie voranzukommen, muss auch der Wir lernen aus Fehlern, wir lernen besser, systeme ist (auch) abhängig von neuroana-
wenn wir motiviert sind. Hier ist die Thera- tomischen, biomechanischen Faktoren und
Schwierigkeitsgrad der Aufgaben angepasst/
peutIn gefordert, Aufgaben in realistischen, Umwelteinflüssen. Plastizität bedeutet Lern-
gesteigert werden (Shaping), indem z.B. zu
sinnvollen Kontexten spannend zu gestalten. fähigkeit und betrifft Nerven, Muskeln, Ge-
gegebener Zeit die Unterstützung der Thera-
Jeder Stimulus (visuell, taktil, propriozeptiv, lenke und Knochen, den ganzen Menschen.
peutenhände reduziert wird (Hands off).
auditiv, verbal, vestibulär etc.) muss von der Lernen kann fördernd, aber auch hemmend
„Die Aufgabe bestimmt die neuromusku-
TherapeutIn signifikant und spezifisch in Be- sein – dies ist abhängig von den Inputs, die
läre Koordination und diese die Biomecha-
nik!“ (Horst 2005) zug auf das Ziel gewählt werden. Bereits wenn wir geben! Welche Stimuli sind hilfreich, wel-
man das Essen riecht, wird das entsprechende che abträglich? Wann brauchen wir Hem-
Wir lernen auf der Aktivitätsebene. Der Ler-
Programm für das Schlucken generiert. Neue mung, wann brauchen wir Förderung?
nende muss daran interessiert sein, eine Lö-
fMRI-Studien zeigen, dass auch auditive und Mit heutigem Stand wissen wir nicht, was die
sung für sein motorisches Problem zu finden,
visuelle Stimuli zu signifikanter Aktivität im Dysphagietherapie bewirkt. Findet Rehabili-
oder wir müssen das Interesse daran wecken.
Gehirn führen (Kawai et al. 2009, vgl. prä- tation oder Habituation statt? Schreiben wir
Wir nutzen dabei ein alltagsorientiertes, kon-
orale Phase). Auch hier werden wir uns von unserer Therapie den Erfolg zu, obwohl er
textbezogenes Vorgehen, bei dem die Hir-
dem „Paradigma“ der fünf am Schlucken be- vielleicht auf Spontanremission zurückgeht?
nareale aktiviert werden, die für die Aktivität
teiligten Hirnnerven verabschieden müssen. Erholen sich Patienten vielleicht sogar „trotz“
erforderlich sind. Vor allem werden hierbei
Der Nervus opticus, der Nervus acusticus und Therapie?
andere Hirnareale aktiviert als bei abstrakten
sicherlich auch der Nervus olfactorius sind am Bisher gibt es kaum Studien darüber, welche
Übungen (Kleim & Jones 2008, Markham &
Greenough 2004). Die Aufgaben-/Zielorien- Schluckgeschehen beteiligt, und alle anderen plastischen Veränderungen die Dysphagie-
wohl auch! therapie im ZNS auslöst (Robbins et al. 2008).
tierung gilt derzeit als evidenzbasiertes Ver-
Die Intensität, Wiederholungen, Variationen Mit Hilfe der transkraniellen Magnetstimula-
fahren.
und das Shaping der Stimuli sind von der The- tion (tMS) konnte bisher nur von Hamdy und
Alltagsorientiertes Vorgehen aktiviert impli-
rapeutin genau zu kalkulieren. Die gestellte Kollegen (1997, 2000) eine Veränderung der
zites Körperwissen beim Patienten und beim
Aufgabe muss bedeutend sein für den Patien- Neuroplastizität bei Stroke-Patienten gefun-
Therapeuten und u.U. erste motorische Re-
ten. Um erneuten Zugriff auf die Bewegungs- den werden. Ebenfalls mit der tMS wurden in
aktionen, die ausbaufähig sind. Durch die
Instruktion einer Aufgabe wird die Aufmerk- programme zu bekommen („Reset“), muss der Folge am Unfallkrankenhaus Berlin Er-

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THEORIE UND PRAXIS

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tienten, bis Ergebnisse aus der Grundlagen-
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und Therapieforschung vorliegen? Ist alles
in supine position in healthy infants. Behavioral Therapeutische Denkprozesse lernen. Stuttgart:
Bisherige hinfällig?
Brain Research 115, 9-18 Thieme
Je besser wir das normale menschliche Ver-
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halten und die physiologischen Sequenzen
patients with tracheostomies: a multidisciplinary model of disordered swallowing. In: Langmore, S.E.
kennen(lernen), umso eher können wir bei
approach to treatment and decannulation manage- (Hrsg.), Endoscopic evaluation and treatment of
Störungen Abweichungen erkennen, Ziele
ment. Dysphagia 22 (1), 20-9 swallowing disorders (144-155). New York: Thieme
formulieren und Wege dorthin entwickeln.
Fuchs, P. (2011). F.O.T.T. – Mythos oder messbar? In: Lazarus, C., Logemann, J.A., Song, C.W., Rademaker,
Posturale Aspekte sollten dabei mit einbezo-
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gen werden und nicht hilfreiche, körpereige-
Facio-Oralen Trakts (265-280). Berlin: Springer maneuvers on tongue base function for swallowing.
ne Kompensationen vermieden werden.
Gampp Lehmann, K. (2011). Motorische Kontrolle und Folia Phoniatrica et Logopaedica 54, 171-176
Wenn wir uns sorgfältig mit Methoden und
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Techniken auseinandersetzen und auch die
Busch, R. (Hrsg.), Die Therapie des Facio-Oralen Hippokrates
Selbsterfahrung als Methode nutzen, steht
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und ein Spektrum an Möglichkeiten zur
Gampp Lehmann, K. & Sticher, H. (2011). Haltungs- swallow after stroke – application of maneuvers
Verfügung, aus dem die therapeutische In-
hintergrund – „wir schlucken mit dem Becken“. In: and indirect biofeedback: a case study. Neurology
tervention gewählt werden kann, die zu der
Nusser-Müller-Busch, R. (Hrsg.), Die Therapie des 40 (7), 1136-38
jeweiligen therapeutischen Fragestellung und
Facio-Oralen Trakts (51-72). Berlin: Springer Markham, J.A. & Greenough, W.T. (2004). Experience-
Situation passt oder angepasst bzw. modifi-
Hamdy, S., Aziz, Q., Rothwell, J.C., Crone, R., Hughes, driven brain plasticity: beyond the synapse. Neuron
ziert werden kann. Entscheidend ist, ob die
D.G., Tallis, R.C. & Thompson, D.G. (1997), Explai- Glia Biology 1 (4), 351-363
motorischen Reaktionen erfolgen, die wir an-
ning oropharyngeal dysphagia after unilateral Münch, G. (2009). Die Manuelle Stimmtherapie (MST).
streben. Je mehr Wissen und Fertigkeiten wir
hemispheric stroke. Lancet 350, 686-692 Idstein: Schulz-Kirchner
erwerben, umso eher wird das gelingen.
Hamdy, S., Rothwell, J.C., Aziz, Q. & Thompson, D.G. Mütz, S. (2009). Einfluss einer oralen Stimulation
So manch einer wird argumentieren, dass die
(2000), Organization and reorganization of human nach F.O.T.T. auf den motorischen Kortex gesunder
Manuelle Schlucktherapie „zu viel Physiothe-
swallowing motor cortex: implications for recovery Probanden. Diplomarbeit Lehr- und Forschungslo-
rapie“ sei. Diese Einwände müssen diskutiert
after stroke. Clinical Science 99 (2), 151-7 gopädie RWTH Aachen
werden, aber auch die Fragen: Werden wir
Horak, F.B. (1990). Assumptions underlying motor con- Mulder, T. (2011). The re-learning of motor control fol-
dem Patienten mit unseren jeweiligen Teil-
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12 Forum Logopädie Heft 3 (25) Mai 2015 6-13


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Abb. 1, 2: Horst (2011) mit freundlicher Genehmigung Renata Horst, MSc
dysphagia secondary to abnormal UES opening.
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55218 Ingelheim
US Gastroenterology Review 2, 19-20. http://
DOI dieses Beitrags (www.doi.org) info@renatahorst.de
www.touchbriefings.com/pdf/2073/shaker.pdf
10.2443/skv-s-2011-53020110301 www.renatahorst.de
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ated by high-resolution manometry. Otolaryngology discusses current procedures and skill aquisition in dysphagia therapy. The authors of manual swallowing therapy
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Forum Logopädie Heft 3 (25) Mai 2015 6-13 13