Dr Nelson K.

Insuffisance mitrale (IM)

Sources:
Cardiologue
Collège national des cardiologues
2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart
disease
ecommendations for Noninvasive Evaluation of
Préparation aux EVC Native Valvular Regurgitation
(PAE) HAS 2019: Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux
et des technologies de ssanté (Mitraclip)
: Question tombée à l'épreuve d'EVC

Quelle est la definition d'une insuffisance mitrale primaire ? secondaire ?

Insuffisance mitral: Défaut d’étanchéité de la valve mitrale entraînant un reflux
de sang du VG vers l’OG au cours de la systole.

Primaire: Atteinte directe de l'appareil valvulaire mitral

Secondaire (fonctionnelle): cordage et feuillets mitraux normaux. IM secondaire à

l'altération de la morphologie VG (cardiopathie ischémique ou cardiopathie dilatée)
ou dilatation de l'anneau (FA, cardiopathie restrictive)
Quel est le mécanisme physiopathologique de l'IM ?
FICHE DE REVISION

Classification de Carpentier selon mécanisme

physiopathologique: Appareil valvulaire

Type I : 
Valves restant dans le plan de l’anneau lors de la systole
ventriculaire. Jeu valvulaire est normal.
IM fonctionnelle et perforation

Type II :
Valve au moins dépasse le plan de l’anneau lors de la
systole ventriculaire. Jeu valvulaire est exagéré.
IM dystrophiques avec prolapsus d’une des 2 valves ou
des 2 valves dans l’OG 

Type III :
Valve au moins reste sous le plan de l’anneau lors de la
systole ventriculaire. Jeu valvulaire est restrictif.
IM post-rhumatismale ou des IM ischémiques.

Retentissement VG
Hyperkinésie compensatrice adaptative 
Dilatation VG
Dysfonction VG (par distension chronique des fibres)

Retentissement OG:
Dilatation OG
Augmention des pressions dans l'OG 
HTAP post-capillaire

Quelles sont les étiologies de l'insuffisance mitrale ?

Dégénérative (60%):
- Myxoide " Maladie de Barlow"
- Fibroélastique: rupture de cordage

Fonctionnelle: par dilatation et dysfonction VG des cardiopathies évoluées

Endocardite: végétation responsable de perforation ou rupture de cordage
Ischémique: aigue (par rupture de pilier)/chronique (par remodelage du VG)
Rhumatismale: valve/cordage rétractées et remaniées.
Causes rares: CMH/tumorale/maladies elastiques (Ehler dans
l'os/Marfan)/traumatique
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Insuffisance mitrale
Cardiologue
Quelles sont les causes d'insuffisance mitrale aigue ?
1) par rupture de cordages :
dégénérescence myxoïde/fibroélastique 
Préparation aux EVC endocardite
(PAE) traumatisme thoracique

2) Rupture de pilier :
infarctus 
traumatisme.
dysfonction de pilier ischémique 

3)Perforation par endocardite

Quelles sont les caractéristiques d'IM par dégénérescence fibroélastique ?

Physiopathologie:
Déficit en tissus conjonctif: fibrilline, collagène et élastine

Terrain:
FICHE DE REVISION

Sujet masculin Age > 60 ans

Circonstances de découverte:
Souvent asymptomatique avant la rupture de cordage et apparition d'une fuite mitrale
Palpitation ou dyspnée d’effort

Aspect échocardiographique :
Feuillets mitraux souple, fins et translucide
Cordages légèrement allongé et fins
Dilatation annulaire modérée

Prolapsus isolé d’un seul segment parfois myxoedemateux (généralement

P2). A la différence de la maladie de Barlow, les autres feuillets ne sont pas atteints et
souvent normaux en taille et en épaisseur

Quelles sont les caractéristiques de l'IM dans la maladie de Barlow ?

Terrain:
Sujet jeune < 60 ans
Longue histoire de souffle mitral ou d'insuffisance mitrale

Signes échocardiographiques:
Valve mitrale globalement épaissie (> 5 mm)/redondante avec excès de
tissus avec:
1/Ballonisation des feuillets mitraux par élongation des
cordages sans prolapsus
2/Apparition d'un prolapsus
3/ Eversion valvulaire par rupture de cordage (flail)

Dilatation annulaire souvent associée et parfois sévère ≥ 36 mm

Allongement des cordages
Calcifications mitrales ou épaississement des muscles papillaires possibles

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Quelles sont les causes possibles de prolapsus mitral ?

Primitif:
Préparation aux EVC dégénérescence myxoïde ou fibro-élastique isolée de la valve
mitrale)
(PAE)
Secondaire:
– maladie de Marfan ou maladie d’Ehlers-Denlos,
- communication interauriculaire (CIA),
- cardiopathie ischémique,
- cardiomyopathie obstructive.

Rarement: post - rhumatismal, post-traumatique

Quels sont les causes possibles d'IM d'origine ischémique ?

IM aigue par:
FICHE DE REVISION

- Rupture complète du muscle papillaire : fuite sévère avec choc cardiogénique

- Dysfonction de pilier d'origine ischémique souvent le postéro-médian car vascularisation par
artère CD ou Cx

IM ischémique paroxystique :
remodelage aigu avec dilatation ventriculaire et dyskinésie pariétale éloignant un piier de
l’anneau mitral et defaut de coaptation (prolapsus mitral antérieur > postérieur)

IM ischémique chronique :
Dilatation et sphérisation du VG après nécrose responsable d'un déplacement latéral ou
apical d’un pilier mitral (valve mitrale normale)
Dilatation annulaire associée

Quelles sont les caractéristiques d'IM rhumatismale ?

Feuillets épais et rétrécis (souvent tout le feuillet postérieur et les cordages)
Valve mitrale antérieure a un aspect « en crosse de Hockey » ou club de golf »
Valve mitrale postérieure : Peu mobile,rétractée et maintenue en position semi-ouverte
par rétraction et fusion des cordages.

Cordages épais et courts

Fusion des commissures ou calcifications

Quels sont les symptômes d'une insuffisance mitrale ?

Auscultation:
Souffle au foyer mitral
holosystolique
doux/aspiratif
irradiant dans l'aisselle

Autres signes:
Galoprotodiastolique (B3)
eclat de B2 (HTAP)
rales crépitants

Palpation:
Déviation du choc de pointe vers la gauche (dilatation VG)

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Quels sont les signes ECG possibles en cas d'IM ?
Normal
Fibrillation auriculaire
Hypertrophie auriculaire gauche
Préparation aux EVC
HVG
(PAE) HVD si HTAP

Quels sont les signes à la radiographie en cas d'IM ?

Normal
Cardiomégalie
dilatation OG
HTAP: redistribution vasculaire aux sommets, sucharge perihiliaire

Que recherchez vous en échocardiographie dans le cadre de l'IM ?

Diagnostic et mécanisme de l'IM
Sévérité de l'IM
Retentissement
FICHE DE REVISION

Ventricule gauche : dilatation et fonction (FEVG)

Taille de l'OG
Retentissement sur la fonction et dilatation VD
Evaluation des pressions artérielles pulmonaires sur fuite
d'insuffisance tricuspide
Recherche de valvulopathies associées

Quels sont les différents grades de sévérité de l' IM à l'échocardiographie ?

IM de grade I = minime ; (SOR < 20 mm2 ; VR < 30 mL) ;
IM de grade II = modérée ; (SOR 20 à 29 mm2 ; VR 30–44 mL) ;
IM de grade III = importante ; (SOR 30–39 mm2 ; VR 45–59 mL) ;
IM de grade IV = massive ; (SOR ≥ 40 mm2 ; VR ≥ 60 mL) (NB: SOR ≥ 20 mm2 si IM
secondaire)

VR: volume régurgitant; SOR: surface de l'orifice régurgitant

Quels sont les autres signes de sévérité de l' IM à l'échocardiographie ?
Vena contracta > 7 mm
Doppler couleur : holosystolique, large, dirigé jusqu'au fond de l'OG
Doppler continu: dense, holosystolique, triangulaire
Augmentation des PAPs
Dilatation de l'OG et du VG
Inversion du flux systolique dans les veines pulmonaires

Quelles sont les complications possibles de l'IM ?

Endocardite infectieuse.
FA ou flutter et embolie artérielle
Trouble du rythme ventriculaire: TV/FV avec risque de mort subite
Oedeme aigu du poumon

Quelles sont les indications chirurgicales en cas d'insuffisance mitrale ?

IM symptomatique (et FEVG > 30%)
IM asymptomatique :

Dysfonction VG ≤ 60 % ou Volume télésystolique VG ≥ 45 mm

HTAP> 50mmHg
FA de novo
Volume télésystolique > 40 mmHg + flail mitral ou OG ≥ 60 mL/m² en rythme sinusal
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Insuffisance mitrale
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Quel est le bilan préopératoire d'une chirurgie valvulaire mitrale ?

Préparation aux EVC

(PAE) Risque opératoire: Euroscore II

Biologie standard: Ionogramme, NFS, bilan hémostase

Coronarographie préopératoire:
- Homme > 40 ans ou femme ménopausée sans FRCV
- 1 ou plusieurs FRCV
- Angor d'effort
- dysfonction VG
 
TSA: sténose carotidienne
Panoramique dentaire
TDM des sinus
Radiographie thoracique:
FICHE DE REVISION

EFR si antécédent respiratoire

Quels sont les avantages de la plastie mitrale par rapport à un

remplacement valvulaire mitral ?

Adaptée pour prolapsus mitral

Moins de dysfonction VG postopératoire
Moindre morbi-mortalité à long terme
Moins de risque d'endocardite

Quels sont les indications du mitraclip selon l'HAS ?

- IM secondaire symptomatique grade III/IV
- Contre indication à une chirurgie conventionnelle
- SOR > 30 mm² et volume télédiastolique indexé du VG ≤ 96 mL/m²
- FEVG 20-50%
- Esperance de vie > 1 an

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