CASO CLÍNICO

“Leonardo”, 10 años, Beneficiario del Régimen Contributivo a través de su padre, un Obrero

de la Construcción.

Viernes 25 de Mayo.

5:00 PM. Mientras jugaba en los alrededores de una quebrada de aguas negras, cerca de su
casa, Leonardo cae desde un peñasco de aproximadamente tres metros de altura. Al
golpearse contra las piedras, sufre trauma en su codo derecho.

6:10 PM. La madre de Leonardo lo lleva al Servicio de Urgencias Infantiles de un Hospital

Universitario, en una importante ciudad colombiana. Atendido inicialmente por interno, lo
encuentran con dolor, deformidad, impotencia funcional y herida de 3 cm. en cara anterior en
codo derecho. Se le realizan Rayos X de codo, y se solicita evaluación por ortopedia.
Diagnóstico: Fractura Supracondílea Abierta MSD.

8:20 PM. Atendido por Ortopedista, se corrobora el Diagnóstico Inicial. Se observa tendencia
a una cianosis distal en el MSD. En las órdenes médicas se lee: Preparar para Reducción y
Osteosíntesis Bajo Anestesia General (BAG)

8:35 PM. El padre de Leonardo manifiesta su voluntad de llevarse al niño a una Clínica Privada
de propiedad de la EPS a la cual está afiliado su grupo familiar. Ante esta solicitud, se realiza
inmovilización de MSD con férula braquipalmar y se elabora un resumen de historia clínica. En
dicho resumen se registra como Impresión Diagnóstica: Fractura Supracondílea Abierta de
MSD; Descartar Síndrome Compartimental. No aparecen evidencias de información a la
familia sobre los posibles riesgos, ni de reserva de cama en la clínica “R”.

Sábado 26 de Mayo.

12:30 PM. Leonardo ingresa nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario
“T” porque, según la versión de sus padres, no lo recibieron en la Clínica “R” debido a que no
portaban el carné, y no fue posible que los padres lo encontraran. Al ingreso se encuentra
paciente con edema marcado, cianosis de mano derecha, y llenado capilar lento (4 Seg. vs. 2
Seg. en mano izquierda). Se hospitaliza y nuevamente se programa para Reducción BAG. La
cirugía transcurre entre las 4:20 y las 5:30 PM.

5:30 PM. En las órdenes de ortopedia se lee, además de una prescripción de LEV: Vigilar
edema y llenado capilar, Dipirona IV cada 6 Horas y Cefalexina 500 mg. VO. Cada 6 Horas.

Domingo 27 de Mayo.

7:15 AM. Única Nota Médica en la Historia Clínica: Ronda de Ortopedia. Se encuentra
paciente afebril, bien hidratado, sin dificultad respiratoria. Se ordena Rayos X de codo y
continuar el mismo manejo. Notas de enfermería de rutina.
Lunes Festivo 28 de Mayo

7:50 AM. Ronda de Ortopedia. Leonardo se encuentra en aceptables condiciones generales,

hipoactivo, con dolor en MSD. Al EF. edema severo, extremidad fría, llenado capilar distal
muy lento, el niño manifiesta dolor al examinar su mano derecha. Se ordena suspender VO.
e iniciar Keflin IV cada 6 horas.

4:03 PM. El niño manifiesta intenso dolor en todo el MSD. Al EF se encuentra edema severo
que compromete todo el MSD e incluso una parte del área toracobraquial. Extremidad fría en
manos y dedos, y a pesar de haberle aflojado los vendajes, Leonardo continúa con intenso
dolor. Con Impresión Diagnóstica de Síndrome Compartimental, se programa para Fasciotomía.
La cirugía transcurre entre las 6:10 PM y las 8:00 PM de ese lunes festivo. En la nota
operatoria se relata salida de líquido hemopurulento abundante, del cual se toma muestra
para directo y cultivo, y tejido necrótico en moderada cantidad. En las órdenes médicas se
lee: Trasladar a UCI Pediátrica para Observación y Aislamiento. Se decide continuar con
Keflin IV y agregar Amikacina y Metronidazol.

11:15 PM. Ingreso a la UCI Pediátrica. El niño se encuentra en aceptables condiciones

generales, consciente, con un patrón respiratorio regular, sediento, y quejándose de mucho
dolor en el MSD. Presenta Frecuencia Cardíaca de 170 y PA de 85/42. En la Impresión
Diagnóstica se registra: “Al parecer evolucionando a choque séptico”, “si continúa con bajas
cifras tensionales se iniciarán inotrópicos”. Se suspende Keflin IV, y se agrega Oxacilina. Se
diligencia formato de solicitud para inicio de Imipenem.

Martes 29 de Mayo

06:40 AM. Paciente quejumbroso, taquicárdico, pálido, con edema en tórax. “Pendiente
decidir inicio de inotrópicos”.

2:00 PM. El paciente continúa con bajas cifras tensionales, se decide iniciar manejo con
inotrópicos.

6:30 PM. El niño es llevado nuevamente al quirófano. Se practica lavado y debridamiento. En

la nota operatoria se lee: “Fetidez, y necrosis extensa en músculos y tendones,
empastamiento en hemitórax derecho con zonas de eritema. Impresión Diagnóstica: Fascitis
Necrotizante.

9:30 PM. Se instala catéter para Presión Venosa Central.

10:00 PM. Se obtiene autorización para iniciar Imipenem, se suspende Oxacilina.

11:00 PM. De acuerdo con el reporte de Gases Arteriales, el niño se encuentra en Acidosis
Metabólica.
Miércoles 30 de Mayo

7:40 AM. Ronda. El directo de pus reporta abundantes bacilos Gram Negativos. Queda
pendiente la identificación y antibiograma, los cuales serán reportados al día siguiente. En la
nota de evolución se lee: “paciente evolucionando hacia una Falla Orgánica Multisistémica”.
Se programa para amputación del MSD. La cirugía transcurre entre las 12:30 y las 2:30 de la
tarde.

8:00 PM. Llaman a evaluar paciente en malas condiciones generales, con pupilas lentamente
reactivas a la luz, crépitos difusos, edema en tórax y cuello. Se inicia goteo de adrenalina.
(Las dosis prescritas se observan alteradas en la historia clínica, al parecer con corrector
líquido).

8:20 PM. Todavía con PA de 80/50, se aumenta el goteo de adrenalina.

9:00 PM. El niño presenta PA de 160/110 y Frecuencia Cardíaca de 210, razón por la cual se
disminuye el goteo de adrenalina.

9:10 PM. La PA es de 70/40, se aumenta nuevamente la dosis de adrenalina, con lo cual

aumenta la PA a 82/40.

10:05 PM. Leonardo en pésimas condiciones generales, hipotenso, sin reacción a estímulos,
nuevamente se aumenta la adrenalina.

Jueves 31 de Mayo

2:00 AM. Llega Rayos X de Tórax, en el cual se aprecian focos neumónicos bilaterales. El niño
continúa hipotenso, sin respuesta a estímulos. Se ordena un Bolo de Bicarbonato.

3:30 AM. Leonardo en Pésimas Condiciones, se encuentra en falla multisistémica irreversible.

Empieza a presentar bradicardia severa y desaturación, entra en paro cardiorrespiratorio, se
procede con maniobras de reanimación. Fallece a las 4:05 de la madrugada.