COVID-19 QUESTIONNAIRE TO BE COMPLETED BY PERSON TO BE COVERED

SOAL SELIDIK COVID 19 UNTUK DILENGKAPKAN OLEH ORANG YANG

DILINDUNGI

New NRIC No.

Proposal No.
No. Cadangan No. KP Baru - -
Certificate No. Old NRIC/BC/Passport No.
No. Sijil No. KP Lama/Sijil Kelahiran/
Pasport

IMPORTANT NOTICE:
In relation to takaful contracts wholly unrelated to your trade, business or profession
TAKE NOTE that you are under a duty to take reasonable care not to make any misrepresentation when:
(a) answering specific questions that are relevant to the decision of the Takaful Operator whether to accept the risk or not and the rates and terms
to be applied; and
(b) confirming or amending any matter previously disclosed by you in relation to your takaful contract.

Your duty of disclosure under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 shall continue until the time the contract is
entered into, varied or renewed.

In relation to takaful contracts related to your trade, business or profession

TAKE NOTE that you are under a duty to disclose to the Takaful Operator any matter that –
(a) you know to be relevant to the decision of the Takaful Operator on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied; or
(b) a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant.

Your duty of disclosure under Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 shall continue until the time the contract is
entered into, varied or renewed.
If you do not understand your obligations as stated above, please seek clarification.
If you are in any doubt about whether certain facts are material, these facts should be disclosed.

NOTIS PENTING:
Berkenaan kontrak takaful yang tidak berkaitan sepenuhnya dengan perdagangan, perniagaan atau kerjaya anda
SILA AMBIL PERHATIAN bahawa anda bertanggungjawab untuk mengambil langkah yang munasabah agar tidak melakukan gambaran salah
semasa:
(a) Menjawab soalan-soalan khusus yang berkaitan dengan keputusan Pengendali Takaful sama ada untuk menerima risiko serta terma dan
syarat yang dikenakan; dan
(b) Mengesahkan atau mengubah sebarang perkara yang anda telah dedahkan sebelumnya berkaitan dengan kontrak takaful anda.
Anda mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan mengikut Perenggan 5 dalam Jadual 9 bagi Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013
dan hendaklah diteruskan sehingga kontrak dibuat, diubah atau diperbaharui.

Berkenaan kontrak takaful yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau kerjaya anda
SILA AMBIL PERHATIAN bahawa anda bertanggungjawab membuat pendedahan kepada Pengendali Takaful bagi sebarang perkara yang –
(a) Anda mengetahui berkaitan dengan keputusan Pengendali Takaful sama ada untuk menerima risiko serta terma dan syarat yang dikenakan;
atau
(b) Seseorang yang secara munasabah dapat menjangkakan untuk menjadi relevan.

Anda mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan mengikut perenggan 4(1) dalam jadual 9 bagi Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013
dan hendaklah diteruskan sehingga kontrak dibuat, diubah atau diperbaharui.
Jika anda ragu-ragu dengan kewajipan di atas, sila dapatkan kepastian.
Jika anda ragu-ragu sama ada sesetengah fakta adalah material, anda hendaklah mendedahkannya.

Name of Person Covered

Nama Orang yang Dilindungi

Q1. Travel Declaration. Pengisytiharan Perjalanan Keluar Negara.

a) Please provide the details of your travel patterns over the past 1 month:
Sila berikan perincian corak perjalanan keluar negara anda selama 1 bulan yang lepas:
NBZ-QCOVID-V00e-042020-TAKAFUL

COUNTRY CITY DATE ARRIVED DATE DEPARTED

NEGARA BANDAR TARIKH TIBA TARIKH BERLEPAS

e.g. China Beijing 03 Jan 2020 07 Jan 2020

Great Eastern Takaful Berhad (916257-H)

Head Office: Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala Lumpur Page 1 of 3 6031186184
Telephone: +603 4259 8338 Fax: +603 4259 8808 Customer Service Careline: 1 300 13 8338
E-mail: i-greatcare@greateasterntakaful.com Website: www.greateasterntakaful.com
Proposal No. Certificate No.
No. Cadangan No. Sijil

b) Please detail your intended future travel plans for the next 6 month:
Sila nyatakan rancangan perjalanan masa depan keluar negara anda untuk 6 bulan akan datang:

COUNTRY CITY DATE ARRIVED DATE DEPARTED

NEGARA BANDAR TARIKH TIBA TARIKH BERLEPAS

e.g. China Beijing 03 Jan 2020 07 Jan 2020

Q2. In the past 1 month, have you or any of the members residing in your household been in contact with a COVID 19 positive person, Person
Under Investigation (PUI) or Person served with “Quarantine Order” related to COVID-19?
Dalam 1 bulan yang lalu, adakah anda atau salah seorang isi rumah anda telah mempunyai kontak dengan individu positif COVID-19,
Individu dalam Siasatan (PUI) atau Individu yang berada dalam “Perintah Kuarantin” berkaitan dengan COVID-19?

Q3. Have you ever been: Circle YES/NO

Adakah anda pernah: Bulatkan YA/TIDAK
a) advised to be tested to rule in or rule out a diagnosis of SAR CoV 2/COVID-19?
dinasihatkan untuk diuji untuk mengesahkan atau menolak diagnosis SAR CoV 2/ YES / YA NO / TIDAK
COVID-19?
b) tested positive or awaiting test results for SARS Cov 2/COVID-19? YES / YA NO / TIDAK
diuji positif atau menunggu keputusan ujian untuk SARS Cov 2/COVID-19?
c) or been on leave of absence/sick leave due to a possible exposure of SARS
YES / YA NO / TIDAK
CoV2/COVID-19?
atau pernah cuti rehat/cuti sakit disebabkan kemungkinan pendedahan terhadap
SARS CoV2/COVID-19?

If the answer is YES to the item a,b or c above, please provide details below and SUBMIT copy of the test done.
Sekiranya jawapan adalah YA untuk item a, b atau c diatas, sila berikan butiran di bawah dan HANTAR salinan ujian yang dilakukan.

Q4. Have you been issued any individual notice or directive to self-quarantine or stay home (excluding as part of altered employment arrangement)
Adakah anda telah diberi sebarang notis atau arahan persendirian untuk kuarantin diri atau duduk rumah (tidak termasuk sebahagian
daripada perubahan susunan pekerjaan)

Q5. Have you experienced any of the following symptoms within the past 1 month. Please tick ( ) if applicable.
Adakah anda mengalami sebarang gejala berikut dalam 1 bulan yang lalu. Sila tandakan ( ) jika berkenaan.

i. Fever / Demam
ii. Sore throat / Sakit tekak
v. Myalgia (generalized body ache)
or Arthralgia (pain in joint areas) /
Mialgia (sakit badan secara
umum) atau Artralgia (sakit di
kawasan sendi)
vi. Headache / Sakit kepala
ix. Gastro-intestinal symptoms such as nausea, vomiting
and/or diarrhoea /
Gejala gastro-usus seperti loya, muntah dan/atau
cirit-birit

iii. Cough / Batuk vii. Shortness of breath /

Sesak nafas
iv. Nasal congestion / viii. Fatigue / Keletihan
Hidung tersumbat

Q6. Are you currently in good health and actively at work?

Adakah anda kini dalam keadaan sihat dan aktif di tempat kerja?

Page 2 of 3 5154186189
Proposal No. Certificate No.
No. Cadangan No. Sijil

Additional Question to be completed by health care workers only

Soalan Tambahan untuk diisi oleh pekerja kakitangan kesihatan sahaja

Health care Workers shall mean all registered health care professionals (doctors, nurses, allied health professionals including physiotherapists,
pharmacists, phlebotomists etc.) involved in direct patient care.
Pekerja kakitangan kesihatan bermaksud semua kakitangan profesional berdaftar (doktor, jururawat, kakitangan kesihatan bersekutu profesional
termasuk ahli fisioterapi , ahli farmasi, ahli flebotomi dan lain-lain) yang terlibat dalam merawat pesakit secara langsung.

Q7. Have you been or do your work duties involve close contact with anyone who has been quarantined or who has been diagnosed with novel
coronavirus (SARS-CoV-2/COVID-19)? If yes, please provide details including nature of work for patients with novel coronavirus
(SARS-CoV-2/COVID-19).
Adakah anda pernah atau melakukan tugas yang melibatkan kontak rapat dengan sesiapa yang telah dikuarantin atau yang telah didiagnos
dengan coronavirus novel (SARS-CoV-2/COVID-19)? Sekiranya ya, sila berikan butiran termasuk pekerjaan bagi pesakit coronavirus novel
(SARS-CoV-2/COVID-19).

Q8. Please state on the below:

Sila nyatakan di bawah:

Your Medical Speciality ( if applicable) /

Kepakaran Perubatan Anda (jika berkenaan)

Your Exact Nature of Duties

(including procedural or non procedural) /
Tugas Sebenar anda (termasuk prosedur atau bukan
prosedur)

Name and address of the medical facility you are

working in /
Nama dan alamat fasiliti perubatan tempat anda
bekerja
Name of the health Authority under which you are
registered /
Nama Lembaga kesihatan di mana anda berdaftar

I declare that the answers I have given are to the best of my knowledge, true and that I have not withheld any material information that may
influence the assessment or acceptance of this proposal. I agree that this form shall constitute the basis of my Proposal for Family Takaful and that
failure to disclose any material fact known to me may invalidate the certficate.
Saya mengakui bahawa semua jawapan yang telah diberi adalah benar dan mengikut pengetahuan saya, dan saya tidak menyembunyikan
apa-apa maklumat yang mungkin mempengaruhi penaksiran atau penerimaan cadangan ini. Saya bersetuju bahawa borang ini akan menjadi asas
kepada Cadangan untuk Takaful Keluarga saya dan kegagalan untuk mendedahkan fakta-fakta yang penting yang diketahui oleh saya mungkin
akan membatalkan sijil ini.

Dated at the day of 20

Ditandatangani di pada haribulan

Signature of Person to be Covered Signature of Witness

Tandatangan Orang yang akan Dilindungi Tandatangan Saksi

Name Nama:
NRIC No. Kad Pengenalan:
Address Alamat:

Page 3 of 3 7616186184
This page is intentionally left blank

9145186183