FORMATO DE ENTREVISTA PSICOLOGICA

Fecha de Valoración: 28.09.2020 Hora: 04:10 P.m.

Nombre del Niño: Isabella Ruiz González___
Fecha de Nacimiento: 04.09.2017____ Edad: 3 Años____
Registro civil: 1.121.553.426__
Nombre de la Madre: Jennifer Nathaly González López Edad: 29_Años__
Celular: 3017528623___ Ocupación: Coordinadora escolar
Dirección Residencia: _Calle 11 #1ª BIS – 42
Santo Domingo_

Nombre del Padre: Eric Jabib Ruiz Bolaños__ Edad:_38 Años__

Celular: 3105352896__ Ocupación : Rector escolar____
Dirección Residencia:_ Calle 11 #1ª BIS – 42 Santo Domingo_

Sexo:_F__ EPS:_ No. Historia:__________________

Escolaridad: __Preescolar______ Colegio: __Jardín Infantil ArteKids
Motivos de la
consulta:__________________________________________________________________
Impresión
diagnostica:___________________________________________________________________
Tiempo de
evolución:____________________________________________________________________
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Línea Materna: Abuela epiléptica, enfermedades cardiovasculares.
Línea Paterna: _Diabetes___
ANTECEDENTES EN LA FAMILIA

* Retraso Mental: ___NO________ Trastornos Psiquiátricos: __NO____ Epilepsia: __NO______

* Síndromes: ____NO_____ Problemas de Aprendizaje: _NO_______ Otros: _________

ANTECEDENTES PRENATALES

* Embarazos: _3____ Deseado: ____3_____ No deseado: ___________

* Abortos: __1______ Causas: ___Espontaneo___________________________________
* Tiempo de gestación: ____________ Complicaciones: _Ninguna________________
Estado emocional: * Estable: _X_____ Alterado: ______ Causas:
__________________________________________
* Enfermedades Padecidas: * Rubeola: _______ Sífilis: _______ Toxoplasmosis: ________ Varicela:
_______ Gripa: ________* Desnutrición: _________ Otras: __Ninguna______________
* Medicamentos: __Ácido fólico, hierro, calcio y vitamina D___
*Amenaza de Aborto: __NO_____ Ingestión de Alcohol: _NO______ Caídas: _NO________
* Difusión Placentaria: _NO__________ Ingestión de sustancias psicoactivas: _NO______ Otras:
______

ANTECEDENTES PERINATALES

Parto:
* Corto: _____ Prolongado: _____ Inducido: _____ Cesárea: __X___ Vía Vaginal: _____
* Sufrimiento: _____ Circular de Cordón: _____ Hipoxia Neonatal: _____ Bilirrubina: _____
* Aspiración meconio: _____

Estado del Recién Nacido:

* Coloración: _________________________ Peso: _______________________________________

* Talla: ______________________________ Llanto: ______________________________________
* Succión: ___________________________ Incubadora: __________________________________

ANTECEDENTES POSTNATALES

* Caídas _Ninguna______________________________ Convulsiones: _No________________

* Vacunas: __Todas al día ___________________________________
* Enfermedades Padecidas: Alergia a la lactosa _____________________
* Toma algún medicamento: __Actualmente no__
ANTECEDENTES PERSONALES:

 PATOLOGICOS: ____NO____________________________________________________

 TOXICO-ALERGICOS: ___NO_______________________________________________

 FARMACOLOGICOS: _NO__________________________________________________

 QUIRURGICOS: __NO_______________________________________________________

 TRAUMATOLOGICOS: ___NO________________________________________________

 PSIQUIATRICOS: ___NO_____________________________________________________

CONFORMACION FAMILIAR

 Estado actual de los padres:

Casados: __X______ Separados: __________ Numero de hermanos: __1_______

Vive actualmente: Mamá, papá y hermano

GENOGRAMA:

DESARROLLO MOTRIZ

CONDUCTORAS EDAD MOTRICIAD FINA EDAD

Control cefálico 4 meses Destrezas
Realiza giros 6 meses Agarre de tetero 5 meses
Balance sentado 6 meses Preferencia manual 5 meses
Gateo 8 meses Arma rompecabezas 25 meses
Marcha 12 meses Se abotono y desabotono Aun no
Subió y bajo escaleras 27 meses Se amarro los zapatos Aun no
Conducta de carrera 13 meses
Conducta de salto 18 meses
Manejo triciclo 36 meses
Manejo bicicleta Aun no
Practica algún deporte No

DESARROLLO DEL LENGUAJE

HABILIDAD EDAD
Inicio de sonidos guturales 3 meses
Balbuceo 4 meses
Respondió al nombre 7 meses
Primera palabra consentido 8 meses
Primera frase con sentido 13 meses
Articulación correcta de palabras 20 meses

DESEMPEÑO COMPORTAMENTAL
Conducta SI NO Observaciones
Retraída X
Conductas sexuales anormales X
Controla funciones evacuantes X
Presenta disturbios en el sueño X
Presenta onicofagia X
Presenta tics X
Llora o ríe con mucha facilidad X
Hace berrinches X
Miente X
Roba X
Hace trampa X
Presenta agresividad X
Se auto agrede X
Presenta hábitos extraños X
Es consciente de lo que pasa a su X
alrededor
Manifiesta stres X
Manifiesta depresiones X
Grita con facilidad X
 Acata reglas en el hogar X
DESEMPAÑO EN HABILIDAD SOCIAL
Habilidad SI NO
Observaciones
Tiene un amigo(a) preferido(a) X
Maneja sonrisa social X
Demuestra afecto a su familia X
Expresa emociones X
Responde de buena manera X
Imita su rol sexual X
Muestra preferencia por alguien de su familia X
Identifica emociones o gustos de otros X
Recuerda cumpleaños X
Va a fiestas X
Juegos y juguetes preferidos X
Comparte los juguetes y sus cosas X
Programas de TV preferidos X
Maneja formulas sociales X
Interrumpe cuando la persona está hablando X
Guarda secretos X
Controla emociones X
Solicita disculpas X
Se adepta con facilidad a los cambios X
Se adepta con facilidad a las personas X
Se adepta con facilidad a los lugares X

HISTORIA ESCOLAR
1. Inicio escolaridad Desde el primer año
2. Su desempeño escolar Preescolar
3. Su disciplina Buena
4. Maneja horarios de trabajo A veces
5. Repitencia Ninguna
Grado Actual: _Párvulo______________________________________________________

Institución: Jardín Infantil ArteKids_______________

Nombre de la profesora Claudia

Ha rotado por diferentes colegios No
Materias de preferencia Le gusta el arte
Lo que más le gusta de la escuela Los dibujos del colegio
Le colabora con las tareas Si
Ha recibido tratamiento en Psicología NO Educación Especial NO
Psiquiatría NO Neurologí NO Otras
a
¿QUE TRATAMIENTOS DE REHABILITACION SE LE HAN REALIZADO? __Ninguno__

¿TIEMPO DE TRATAMIENTO?______________________

OBSERVACION GENERAL
____________________________________________________________________________________
____________________________

________________________________ _______________________________________

FIRMA DEL EVALUADOR FIRMA DEL PADRE / TUTOR O PACIENTE

Evolución

fecha
 FORMATO DE EVALUACION PSICOLOGICA

NOMBRE DEL PACIENTE: __Isabella Ruiz González________________________________

EDAD: __3__________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __04.09.2017____________________________
DIAGNOSTICO: _____________________________________________________________
FECHA DE EVALUACION: _28.09.2020____________________________________

AREAS DE EVALUACION

AREA COMPORTAMENTAL

Sí No
Es agresivo con los demás X
Se auto agrede X
Hace pataletas y berrinches X
Tiene obsesiones X
Presenta rituales X
Es hiperactivo X
Es impulsivo X
Obedece instrucciones simples X
 Obedece instrucciones complejas X
Respeta limites X
Ante un estímulo estresante cómo Presenta grito, tristeza y al final la calma.
reacciona.

AREA SOCIAFECTIVA Y DE JUEGO

Sí No

Busca integrarse con otras personas. X

Muestra afecto a las personas que son familiares. X
Comparte durante los juegos. X
Toma turnos durante los juegos. X
Cambia frecuentemente su estado emocional. X
Le gustan los juguetes y los usa apropiadamente. X
Realiza actividades de juego simbólico. X
Le gusta jugar solo. X
Le gusta jugar acompañado. X

AREA DE FUNCIONES PSICOLOGICAS

Atención Si No
Hay Fijación visual. X
Hay seguimiento visual. X
Dirige su atención hacia objetos que se le proponen. X
Un sonido puede atraer su atención. X
Puede realizar una tarea simultáneamente. X
Puede realizar dos tareas simultáneamente. X
Puede realizar tres tareas simultáneamente. X
Puede realizar cuatro tareas simultáneamente. X
Se concentra durante una actividad. X
Sigue instrucciones simples. X
Sigue instrucciones semicomplejas. X
Sigue instrucciones complejas. X
Orientación Autopsíquica y Alopsíquica Si No
Sabe quién es o atiende al llamado por su nombre.
Reconoce el nombre de su padre o madre.
Sabe dónde vive.
Conoce la dirección de su casa.

Funciones visoespaciales y construccionales Si No

Dibuja su cuerpo. X
Realiza dibujo libre. X
Arma rompecabezas sencillos. X
Arma rompecabezas semicomplejos. X
Arma rompecabezas complejos. X
Arma torres de cubos. X

Gnosias Visuales Si No
Reconoce colores. ¿Cuáles? X
Amarillo y Azul
Identifica figuras geométricas. ¿Cuáles? X

Reconoce partes del cuerpo. ¿Cuáles? X

Rostro, miembros superiores e inferiores, tronco

Gnosias Espaciales Si No
Diferencia izquierda derecha y viceversa en su cuerpo. X
Diferencia izquierda derecha y viceversa en su espacio. X

Percepción Si No
Saca los objetos del mismo color. X
Clasifica los objetos por tamaño X
Clasifica los objetos por formas X
Clasifica los objetos por colores X
Realiza asociaciones de imágenes. X

Memoria
¿Qué programas de televisión vez o te gustan? ¿Cuáles son los personajes?
Paw patrol. Marshal, chase, Skype, Roki, Rabul, Everest, Zuma.

Preguntar los días de la semana y escribirlos en el orden expresado por el niño.

No sabe aun
¿Cuáles son los saludos?

Hola, Adiós, cuídate mucho.

¿Qué hiciste ayer?
Jugar, estar con mi papá y mi mamá y Said y comer huevito y dormir.
¿En dónde estuviste antes de entrar a este consultorio?

Jugando con Roxy y Said

¿Cómo dije que me llamaba?
María José

Pensamiento Si No
Establece semejanzas entre objetos, imágenes o situaciones. X
Establece diferencias entre objetos, imágenes o situaciones. X
Identifica lo lógico e ilógico en situaciones o enunciados. X
Ordena secuencias lógicas. X
¿Si se le parte la punta a un lápiz que se debe hacer?
Dibujar
¿Si se le cae un billete o moneda a tu mamá que se debes hacer?
Comprar papita.
¿Describe la siguiente imagen?
Hay cerdos, vaca, perro, gato, un raton, el tren, fresas, un árbol, la granja de yumi.

AREA DE INDEPENDENCIA Y AUTOAYUDA

Habilidades para comer Si No Apoyo

Bebe de un vaso con las dos manos, sin asistencia. X
Utiliza cuchara para coger la comida. X
Lleva la cuchara del plato a la boca y derrama un poco. X
Chupa de un pitillo. X
Bebe del vaso con una sola mano, sin asistencia. X
Utiliza tenedor. X
Utiliza cuchara, sin derramar. X
Utiliza el lado del tenedor para cortar sus comidas. X
Utiliza el cuchillo para esparcir. X
Utiliza el cuchillo para cortar. X
Verte líquidos. X
 Habilidades para vestirse Si No Apoyo
Se quita las medias. X
Se quita los zapatos. X
Se quita la camisa. X
Se quita los pantalones. X
Se desviste, excepto por dificultades de ropa para abotonarse. X
Se pone la camisa. X
Se pone los zapatos. X
Se pone los pantalones. X
Se pone las medias. X
Se viste con poca supervisión. X
Se viste de forma independiente. X
Desabotona los botones del frente. X
Se desamarra el moño. X
Abre la cremallera. X
Se abotona los botones grandes del frente. X
Cierra la cremallera del frente. X
Intenta amarrar los lazos de los zapatos. X
Abotona los botones pequeños delanteros. X
Amarra los lazos de los zapatos. X

Habilidades para bañarse Si No Apoyo

Se seca las manos. X
Se lava las manos. X
Se seca la cara. X
Se lava la cara. X
Abre y cierra la llave del baño. X
Se baña. X
Se seca después del baño. X

Higiene personal Si No Apoyo

Se cepilla los dientes. X
Se cepilla el cabello. X

Situaciones cotidianas en la casa Si No Apoyo

Guarda las cosas en su lugar. X
Prepara comida simple. X
Colabora poniendo la mesa. X
Colabora llevando los platos al lavaplatos. X
Colabora sacando la basura. X
Colabora cambiando la cama. X
Colabora lavando la ropa. X
Limpia la mesa, ventanas o pared. X
Cuida las mascotas. X

Normas sociales Si No Apoyo

Sigue normas de seguridad peatonal. X
Hace compras. X
Conoce normas para transportarse. X
Sigue normas de seguridad personal. X

Habilidades económicas Si No Apoyo

Empareja monedas. X
Empareja billetes. X
Identifica el valor del dinero. X
Utiliza el dinero correctamente. X
Realiza compras. X

Pensamiento Si No Observación
Presenta indicios de curiosidad X
Técnicas exploratorias X
Organización del entorno – anticipa actividad X
Comprensión causa – efecto X
Comprensión permanencia del objeto X
Comprensión de función del objeto X
Nivel de juego X
Razonamiento espacial X
Nivel de resolución de problemas X

Sensorial Si No Observación
Audición
Al efectuar el ruido o sonido el niño: X
 Se sobresalta X
 Llora X
 Se toca las orejas X
 Se altera el ritmo respiratorio X
 Sonríe X
 Cambia tono muscular X
 Quietud X
 Gritos X
 Giro de ojos, cabeza en busca de sonido X
 Se sobresalta X
Visión

OBSERVACIONES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________

CONCLUSIONES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________
__________________________________
Firma Evaluador
N° T.P

REPORTE DE VALORACION PSICOLOGICA

IDENTIFICACION.

NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
DIRECCION DE RESIDENCIA:
NOMBRE DE LA MADRE:
NOMBRE DEL PADRE:
FECHA DE ELABORACION:

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

PRUEBAS APLICADAS
.

RESULTADOS

EVALUACION PSICOLOGICA (FUNCIONES EJECUTIVAS)

Área comportamental:

Área socioafectiva y de juego:

Atención:

Orientación auto psíquica y alopsiquica:

Funciones visoespaciales y construccionales:

Gnosias visuales:

Gnosias espaciales:

Percepción:
Pensamiento:

Área de independencia y autoayuda:

Observaciones:

TEST EXPLORATORIO DE DISLEXIA ESPECÍFIA

CONCLUSIONES
.

RECOMENDACIONES

…………………………………………………………………………………
EVALUADOR.

……………………………………………………………………………
EVALUADOR.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ________________________________________identificado con cedula de

ciudadanía___________________________________, en mi calidad de tutor del
menor__________________________________________con registro civil o tarjeta de
identidad___________________________, doy fe de que he sido informado del objetivo del presente
ejercicio que desde la asignatura de psicología genética se realizara con mi representado, Así mismo
autorizó los registros fotográficos de la actividad para que se puedan utilizar como evidencias en el
informe final, por parte de los estudiantes de psicología de la Fundación universitaria del Área Andina,
quienes desarrollan el laboratorio.

He leído el documento de consentimiento informado que me ha sido entregado, he comprendido las

explicaciones en él facilitadas y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he planteado al
respecto. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presento.

También he sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos y serán utilizados
únicamente con fines de formación y desarrollo profesional para el equipo de estudiantes. Tomando todo
ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO que mi representado participe de esta
actividad.

Dado en la ciudad de____________________________, a ___________ de __________ de 20..…

_____________________________________________________________________________

Firma