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CME-Fortbildung

Volumenmanagement bei Sepsis und septischer


Schock
Matthias Kochanek, Boris Böll

Sepsis und septischer Schock sind häufige Krankheitsbilder mit unverändert hoher
Mortalität. Obwohl die Volumentherapie seit Jahrzehnten zentraler Bestandteil der
Sepsistherapie ist, ist die Wahl der optimalen Flüssigkeit und Menge der Flüssigkeits-
zufuhr ungeklärt. Dieser Beitrag fasst Erkenntnisse zur Pathophysiologie, Ergebnisse
klinischer Studien und aktuelle Empfehlungen zum optimalen Volumen- und Flüssig-
keitsmanagement bei Sepsis zusammen.

Einleitung Epidemiologie

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Nach einer aktuellen Erhebung aus Daten des statisti-
schen Bundesamtes betrug im Jahr 2013 in Deutschland
DEFINITIONEN
die auf die Bevölkerung standardisierte Rate aller Sepsi-
Sepsis und septischer Schock
spatienten 335/100 000 Einwohner. Übereinstimmend
Sepsis wird als lebensbedrohliche Organdysfunktion
mit internationalen Daten zeigte sich dabei in den ver-
aufgrund einer inadäquaten Wirtsantwort auf Infek-
gangenen Jahren eine steigende Inzidenz der Sepsis bei
tionen definiert [1] und gehört zu den häufigsten Di-
Rückgang der sepsisassoziierten Mortalität [3, 4]. Gleich-
agnosen auf Intensivstationen. Diese sog. SEPSIS-3-
wohl verstarben laut der deutschen Erhebung noch im-
Definition – das Ergebnis internationaler Kollabora-
mer fast ein Viertel der Patienten mit Sepsis (24,3 %)
tionen und von Entwicklungs- und Validierungsstudi-
und mehr als die Hälfte der Patienten mit septischem
en – löste 2016 die bis dahin geltenden SIRS-Krite-
Schock (58,8 %) [5].
rien (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
ab. Zudem wurde der septische Schock als prognos-
tisch bedeutend ungünstigere Untergruppe der Sep-
sis definiert. Demnach weisen Patienten im septi-
Pathophysiologie
schen Schock eine Laktaterhöhung > 2 mmol/l auf Neben einer frühzeitigen Therapie mit Antibiotika ist die
und benötigen trotz ausreichender Flüssigkeitszu- intravenöse Gabe von Flüssigkeit seit Jahrzehnten zentra-
fuhr Vasopressoren, um einen mittleren arteriellen ler Bestandteil der Sepsistherapie. Dennoch sind die Fra-
Druck von 65 mmHg zu erreichen [1]. gen nach der optimalen Menge und der Wahl einer Flüs-
sigkeit (Kristalloide, Albumin, Kolloide etc.) nicht
abschließend beantwortet. Untersuchungen an Tiermo-
Zum Screening auf eine sepsisassoziierte Mortalität wur- dellen und Ergebnisse aktueller klinischer Studien sind
den zusätzlich die Kriterien des „quick SOFA“ (qSOFA) dabei für das Verständnis der Pathophysiologie sowie
vorgeschlagen: möglicher deletärer Folgen einer Flüssigkeitstherapie in
▪ erhöhte Atemfrequenz, der Sepsis hilfreich.
▪ erniedrigter systolischer Blutdruck und
▪ eingeschränkter mentaler Status. Die nachfolgend erläuterten pathophysiologischen Ver-
änderungen werden bei einer Sepsis aktiv und spielen
Gegenüber der vorherigen Sepsisdefinition, die das Vor- damit direkt oder indirekt bei den Überlegungen für ein
liegen von mindestens 2 SIRS-Kriterien erforderlich effektives Flüssigkeitsmanagement eine Rolle. Die getrof-
machte, ist ein erhöhter qSOFA jedoch nicht Teil der Sep- fene Unterteilung stellt einen didaktischen Versuch dar,
sisdefinition [2]. die Pathophysiologie zu erklären. Letztendlich beeinflus-
sen einzelne Aspekte der Pathophysiologie sich gegensei-
Merke tig und können daher nicht isoliert betrachtet werden
Ein erhöhter qSOFA-Score kann zur Erkennung einer (▶ Abb. 1).
erhöhten Mortalität hilfreich sein, ist jedoch nicht
Voraussetzung zur Diagnose.

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Herz

Hypotension

mitochondriale
Vasodilatation
Dysfunktion

Endothel Capillary Leak O2-Bereitstellung Lunge

Gewebeödem Gewebehypoxie

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DIC

Niere

▶ Abb. 1 Multiorganversagen und Dysfunktion bei der Sepsis. Die dargestellten pathophysiologischen Veränderungen beeinflussen und verstärken
sich gegenseitig und führen letztendlich zum Multiorganversagen. DIC: disseminierte intravasale Koagulopathie.

Kardiale Pumpfunktionseinschränkung echokardiografisch diastolische Dysfunktionen nachge-


wiesen werden [7].
Die Kontraktion der Kardiomyozyten ist verantwortlich
für das kardiale Output und den arteriellen Druck. Über
Merke
Toll-like-Rezeptoren erkennen Kardiomyozyten sog.
Insgesamt geht eine kardiale Dysfunktion mit einer
„pathogen associated molecular patterns“ (PAMP) wie
deutlich erhöhten Mortalität einher (70 – 90 vs. 20 %
Lipopolysaccharide (LPS), Lipoteichonsäuren und andere
ohne kardiale Einschränkung) [7].
Mediatoren einer Infektion. Dies führt zur Ausschüttung
von proinflammatorischen Zytokinen, welche einen loka-
Interessanterweise können bei Patienten mit einer septi-
len und systemischen Entzündungsprozess auslösen.
schen Kardiomyopathie im Zusammenhang mit einer
Über ICAM-1 kommt es zu einer Invasion und Adhäsion
septischen Verbrauchskoagulopathie häufig auch kardia-
von Entzündungszellen im Myokard. Dies hat eine zuneh-
le Ischämie- oder Belastungsmarker positiv werden (z. B.
mende Kontraktilitäts-Einschränkung zur Folge. Weitere
Troponin, NT-proBNP).
Interaktionen führen zu einem reduzierten Kalzium-Gra-
dienten und damit ebenfalls zur kardialen Dysfunktion.
Endothelschaden/Capillary-Leak-Syndrom
Durch die pathophysiologischen Veränderungen von
Vor- und Nachlast, zusammen mit dem Versuch einer re- Das Capillary-Leak-Syndrom ist gekennzeichnet durch ei-
flektorischen Herzfrequenzerhöhung, verschlechtert sich nen vermehrten Verlust von Flüssigkeit und Proteinen
dann über die Zeit weiter die Pumpfunktion [6, 7]. durch eine Störung der Kapillarpermeabilität. Das Endothel
spielt dabei die wichtigste Rolle: Unterschiedliche Prozesse
Kardiale Pumpfunktionsveränderungen bzw. eine septi- können zu einer Instabilität der Endothelwand führen. Nor-
sche Kardiomyopathie kann man bei einer großen Anzahl malerweise dient das Endothel als Barriere zwischen dem
von septischen Patienten nachweisen. Diese Patienten intravaskulären und dem interstitiellen Raum. Für eine in-
haben signifikante Einschränkungen der linksventrikulä- takte Funktion des Endothels müssen enge Verbindungen
ren Pumpfunktion (LVEF) und ein niedriges linksventriku- zwischen den Endothelzellen bestehen, welche durch sog.
läres enddiastolisches Volumen (LVEDV). Auch können „adherens junctions“ (AJ) und „tight junctions“ (TJ) ge-
währleistet werden. Erstere scheinen dabei die bedeuten-

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dere Rolle zu spielen. Ein wichtiger Baustein dieser AJ sind
sog. Cadherine. Tierexperimentelle Daten mit Cadherin-
Antikörpern zeigen: Eine milde Blockade von Cadherin
führt zu einer Internalisierung und es kommt zu einer ge-
steigerten Permeabilität – z. B. in Lunge und Herz – bei
noch intakter Architektur der Endothelverbindung. Schwe-
re Entzündungsreaktionen führen dann zu einer Endothel-
separation und zu einer Aufhebung der Endothelarchitek-
tur. Dies bedeutet eine dramatische Zunahme der
Permeabilität und damit den Verlust von Flüssigkeit und
Proteinen in das Interstitium.

Durch eine Infektion kommt es in der ersten Phase einer


Sepsis zu einer Überproduktion von proinflammatori-
schen Zytokinen. Diese bewirken u. a. eine Endothelalte-
ration über die Interaktion mit Cadherin. Darüber hinaus
sind noch viele weitere amplifikatorische Prozesse aufge-
deckt worden (Heparin-binding Protein, Angiopoetin-1
und Angiopoetin/Tie2 Pathway, Slit/Robo4, Sphingosin-

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1-phosphat [S1P] etc. [8]). Sie alle gehen in die gleiche
▶ Abb. 2 Exemplarische Hautläsionen der Patientin.
finale Endstrecke über: Zerstörung des Endothelverban-
des und gesteigerte Permeabilität. Letztendlich konnten
aber noch nicht alle Einzelheiten des Capillary Leaks
geklärt werden. FA L L BE IS PI EL
Patientin mit Sepsis
Vasodilatation Am frühen Morgen wird von der zentralen Notfallauf-
Merke nahme eine 28-jährige Patientin mit unklarer Som-
Hypotension ist ein wesentliches Merkmal der Sepsis nolenz auf die Intensivstation aufgenommen. Es lie-
und besonders des septischen Schocks. gen keine relevanten Vorerkrankungen vor. Die
Patientin klagt über Zephalgien und starke Arthral-
Im Wesentlichen sind folgende Mechanismen für die sep- gien. Die Körperkerntemperatur liegt bei über 39 °C.
tische Vasodilatation verantwortlich: Die Patientin beschreibt die Beschwerden als seit 3
Tagen zunehmend. Im weiteren Verlauf ist sie nur
Stickstoffmonoxid (NO) -Produktion noch eingeschränkt ansprechbar und zeigt schließ-
Durch eine Interaktion von Endotoxinen mit dem Endo- lich einen positiven Schockindex mit zunehmender
thel kommt es über eine kalziumunabhängige NO- respiratorischer Verschlechterung. Es erfolgt eine
Synthase zu einer gesteigerten Produktion von NO [9]. notfallmäßige Intubation und maschinelle Beat-
mung. Bei der körperlichen Untersuchung zeigen
Prostazykline sich die in ▶ Abb. 2 gezeigten Veränderungen. Nach
den Sepsis-Definitionskriterien kann die Diagnose
Prostazykline werden ebenfalls durch das Endothel durch
einer Sepsis gestellt werden.
eine Interaktion mit Endotoxinen und inflammatorischen
Zytokinen vermehrt ausgeschüttet [10]. Allerdings ist die
Rolle der Zytokine abschließend noch nicht geklärt, da
z. B. eine adjunktive Therapie mit Ibuprofen keinen posi-
tiven Effekt gezeigt hat [11].
Therapie und Management
Zeitpunkt und Menge der Volumentherapie
Adrenomedullin
Die Volumentherapie mittels intravenöser Flüssigkeitsga-
Adrenomedullin ist ein pleiotropes vasodilatierendes
be bei Sepsispatienten basiert auf pathophysiologischen
Hormon mit einer negativen kardiotropen Wirkung. Die
Überlegungen, einer Hypotonie und der daraus resultie-
Sekretionsmechanismen sind nicht vollständig geklärt.
renden Minderperfusion von Organen entgegenzuwir-
Eine gegen Adrenomedulline gerichtete Antikörperthera-
ken. Rivers et al. setzten in der Studie zur „Early Goal Di-
pie scheint ein vielversprechender Therapieansatz zu sein
rected Therapy“ (EGDT) ein Bündel von Maßnahmen ein
[12].
– u. a. frühe Antibiotikatherapie, intensives Monitoring

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der Patienten und ZVD-gesteuerte Volumentherapie. Da-


durch konnten sie die Mortalität von Sepsispatienten sig-
nifikant senken [13]. Bemerkenswerterweise wurde die
Volumentherapie als zentraler Bestandteil der von Rivers
et al. durchgeführten Therapie außerhalb eines Maßnah-
menbündels nie methodisch hinreichend gut untersucht.
In Nachfolgestudien ergab sich kein Mortalitätsnachteil
bei Substitution geringerer Volumenmengen, die außer-
halb einer protokollbasierten Behandlung erfolgte [14].
Darüber hinaus zeigte eine Studie an afrikanischen Kin- ▶ Abb. 3 Transösophageale Echokardiografie der Patien-
dern mit schwerer Sepsis sogar eine deutliche Mortali- tin mit Sepsis. a Hochgradige Aortenklappeninsuffizienz.
tätszunahme bei Volumensubstitution [15] – auch wenn b Nachweis einer Endokarditis auf der insuffizienten Aor-
tenklappe.
die Gültigkeit der Ergebnisse bei hoher Malariaprävalenz
und begrenzten Ressourcen wie Nierenersatztherapie
und Beatmung unklar ist.

FA L L BE IS PI EL
Insgesamt zeigen sowohl klinische Studien als auch retro-
Weiterführende Diagnostik
spektive Untersuchungen heterogene Effekte einer Volu-
Bei unserer Patientin erfolgt unmittelbar nach der Di-
mentherapie. Neben einer positiven Korrelation von sub-

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agnosestellung einer Sepsis eine leitliniengerechte
stituiertem Volumen und Überlebenswahrscheinlichkeit
Sepsistherapie. Bei der klinischen Untersuchung
legt eine Vielzahl von Untersuchungen auch deletäre Fol-
zeigt sich ein Meningismus. In der Liquorpunktion
gen einer aggressiven Flüssigkeitssubstitution nahe. Da-
kann eine erhöhte Zellzahl (75/3 Zellen) nachgewie-
her wurden die Empfehlungen zur Volumentherapie über
sen werden. Die mikrobiologischen Untersuchungen
die vergangenen Jahre deutlich zurückhaltender und eini-
weisen Staphylococcus aureus in Liquor und Blutkul-
ge Autoren stellen die Bedeutung der Volumensubstitu-
turen nach. Im Rahmen einer transösophagealen
tion zur Behandlung der Sepsis gänzlich infrage [16].
Echokardiografie wird dann eine hochgradige Aor-
tenklappeninsuffizienz mit einer endokarditischen
Aktuelle Leitlinien empfehlen eine initiale Volumenthera-
Auflagerung als Infektfokus gefunden (▶ Abb. 3). So
pie zum Ausgleich einer Hypovolämie und schlagen eine
kann insgesamt die Diagnose einer Aortenklappen-
Menge von 30 ml/kg Körpergewicht (KG) vor [17]. Diese
endokarditis mit einem septischen Schock gestellt
Volumenangabe von 30 ml/kg KG ist basierend auf Erfah-
werden.
rung und Expertenmeinung der Leitlinienautoren ge-
wählt worden. Keine Studie hat bisher gezeigt, dass
30 ml/kg KG die beste Wahl ist. Die Autoren weisen aber
auch auf Ergebnisse hin, die insbesondere eine Assozia-
Management
tion einer fortgesetzten Positivbilanz mit höherer Morta- Verschiedene invasive und nicht invasive Möglichkeiten
lität nahelegen. Sie empfehlen daher eine vorsichtigere zur Steuerung der Volumentherapie sind derzeit verfüg-
Volumentherapie im Sinne einer Deeskalation nach Aus- bar [19]. Dabei ist der aktuelle Volumenstatus als absolu-
gleich der initialen Stabilisierung [17]. te Größe weniger von Interesse als das zu erwartende An-
sprechen im Sinne eines Blutdruckanstieges nach Gabe
Cave intravenöser Flüssigkeit – die „fluid responsiveness“ [19].
Eine Übertherapie mit Flüssigkeit kann schädlich sein.
Die Flüssigkeitsgabe in Abhängigkeit vom zentralvenösen
Die aus Deutschland kommende S3-Leitlinie „Intravasale Druck (ZVD) wird nicht mehr empfohlen. Denn der ZVD
Volumentherapie beim Erwachsenen“ (Stand 31.07.2014; korreliert nur ungenügend mit intravaskulärem Volumen-
Gültigkeit bis zum 30.06.2017) [18] gibt hier ebenfalls status und Vorlast und eine ZVD-gesteuerte Volumen-
sinnvolle Handlungsanweisungen für die praktische tägli- therapie kann eine Flüssigkeitsüberladung begünstigen
che Arbeit. [17, 20]. Die aktuelle Leitlinie der Surviving Sepsis Cam-
paign (SSC) empfiehlt initial die Gabe von mindestens
30 ml/kg KG Flüssigkeit innerhalb der ersten 3 Stunden.
ME RKE Sie weist jedoch zusätzlich auf die Notwendigkeit einer
Aktuelle Leitlinien empfehlen die Gabe von mindes- kontinuierlichen Beurteilung des hämodynamischen Sta-
tens 30 ml/kg KG Volumen innerhalb der ersten 3 tus zur Festlegung der weiteren Volumentherapie hin
Stunden. Die weitere Volumentherapie sollte anhand [17].
einer kontinuierlichen Beurteilung des hämodynami-
schen Status festgelegt werden.

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▶ Tab. 1 Hämodynamisches Monitoring zur Steuerung der Volumentherapie bei Sepsis und septischem Schock.

nicht invasives Monitoring Beurteilung/Bemerkung

fokussierte Sono-/Echokardiografie: ▪ einfaches bettseitiges Verfahren


▪ transthorakale Echokardiografie (TTE) ▪ Information über statischen Zustand des Patienten (dynamische Verände-
▪ ggf. transösophageale Echokardiografie (TEE) rungen werden nur eingeschränkt erfasst)
▪ Beurteilung der V. cava inferior/superior ▪ Schätzung des Schlagvolumens und über das Velocity-Time-Integral (VTI) des
kardialen Outputs
▪ Schätzung der Ventrikelgröße und -füllung
▪ Variabilität der V. cava inferior (VCI) im Ultraschall; abhängig von unter-
schiedlichen Faktoren, bei spontan atmenden Patienten einsetzbar, Ein-
schränkungen unter maschineller Beatmung bei hohen Drücken
▪ V.-cava-superior-Variabilität zeigt im Vergleich bessere Ergebnisse, aber nur
mittels TEE durchführbar [36]
„Passive Leg Raising“ (PLR) -Test ▪ einfache Durchführung
▪ bei wachen Patienten nur eingeschränkt verwertbar
▪ keine Studien bezüglich einer Mortalitätsverbesserung
▪ sollte in Kombination mit einer kardialen Output-Messung eingesetzt werden
▪ cave bei intraabdomineller Druckerhöhung und Hirndruck!

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zentraler Venendruck (ZVD) ▪ ZVD zur Einschätzung der Volumenreagibilität nicht geeignet
unkalibrierte Pulskonturanalyse ▪ Auswertung über A.-radialis- oder -femoralis-Katheter möglich
▪ bei Schockpatienten nur unzureichend validiert
▪ eingeschränkte Zuverlässigkeit
Monitoring der Mikrozirkulation (z. B. Laser- ▪ zurzeit nur in wissenschaftlichen Studien eingesetzt und nicht ausreichend
Doppler, videomikroskopische Techniken) validiert für klinischen Einsatz

Hämodynamisches Monitoring scher Erfahrung und randomisierten Studien. Der folgen-


de Abschnitt fasst Vor- und Nachteile unterschiedlicher
Leider geben uns die Sepsisleitlinien 2016 keine Empfeh-
Infusionslösungen zusammen.
lung, wie ein hämodynamisches Monitoring nach der Ini-
tialphase (> 6 Stunden) aussehen sollte [21]. Eine Konsen- Kristalloide Lösungen
suskonferenz der European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM) hat den Versuch unternommen, hier Kristalloide Infusionslösungen sind wässrige Ionenlösun-
Empfehlungen auszusprechen [22]. gen, die meist eine gegenüber dem Blutplasma identi-
sche oder vergleichbare Tonizität aufweisen und daher
Neben sonografischer und echokardiografischer Beurtei- auch als isotone Lösungen bezeichnet werden. Historisch
lung des Volumenstatus und der Bestimmung einer Herz- wurden kristalloide Infusionslösungen zur Volumenthera-
zeitvolumenänderung nach Flüssigkeitsbolus ist im klini- pie bei Cholerapatienten im 19. Jahrhundert entwickelt.
schen Alltag insbesondere der „Passive Leg Raising“-Test Bis heute ist die sog. isotone oder physiologische Koch-
verbreitet (▶ Tab. 1). In komplexen Situationen wie vorbe- salzlösung (NaCl 0,9 %) mit je 154 mmol/l Natrium und
stehender pulmonaler Hypertonie, kardialer Dysfunktion Chlorid die am häufigsten angewendete Infusionslösung
oder pulmonalem Versagen bei ARDS ist ein erweitertes weltweit. Die gegenüber dem Plasma deutlich höhere
hämodynamisches Monitoring hilfreich [23]. Dies kann Chloridkonzentration in isotoner Kochsalzlösung bewirkt
mittels Pulmonalarterienkatheter erfolgen, wobei weni- jedoch eine metabolische Azidose und eine verminderte
ger invasive Methoden wie eine Pulskonturanalyse durch renale Perfusion. In retrospektiven Studien und Metaana-
transpulmonale Thermodilutionsmessung (PiCCO) deut- lysen wurde eine Assoziation von NaCl-Lösung mit einer
lich verbreiteter sind. Für detaillierte Informationen zum höheren Mortalität festgestellt. Demgegenüber wurde
erweiterten hämodynamischen Monitoring sei an dieser eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bei Patienten
Stelle auf aktuelle Empfehlungen der Fachgesellschaften gemessen, die eine Volumensubstitution mit balancier-
und aktuelle Übersichtsartikel verwiesen [19, 22, 23]. ten Vollelektrolytlösungen erhielten [24].

Wahl der Infusionslösung zur Volumentherapie Merke


Bisher lag kein direkter Vergleich unterschiedlicher kris-
Für die Volumensubstitution bei Sepsispatienten stehen
talloider Lösungen vor. Daher empfiehlt die aktuelle Sep-
unterschiedliche Präparate kristalloider oder kolloidaler
sisleitlinie keine bevorzugte Infusionslösung, weist aber
Lösungen zur Verfügung. Ihr Einsatz basiert zum Teil auf
darauf hin, beim Einsatz von NaCl-Lösung eine Hyper-
pathophysiologischen Überlegungen, zum Teil auf klini-
chlorämie zu vermeiden [17].

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Gegenüber Albumin sind Infusionslösungen synthetischer


INFO und semisynthetischer kolloidaler Moleküle deutlich preis-
Aktuelles Studienergebnis günstiger und haben darüber hinaus den Vorteil unbe-
Gerade erschien in einer aktuellen Ausgabe des NEJM grenzt verfügbar zu sein. Limitierend ist ein insbesondere
eine große randomisierte Studie von Semler et al. zu für Sepsispatienten ungünstiges Nebenwirkungsprofil,
kristalloiden Infusionslösungen. Die Autoren sind der das Nierenschädigung (HAES und Gelatine-Lösungen), al-
Frage nachgegangen, ob eine balancierte kristalloide lergische Reaktionen (Dextrane, Gelatine-Lösungen) und
oder eine Kochsalzlösung als Flüssigkeitstherapie bei verstärkte Blutungsneigung (Dextrane, HAES) umfasst.
kritisch kranken Intensivpatienten besser ist. Kombi- Das am besten untersuchte Kolloid HAES hatte bei Sepsis-
nierter primärer Endpunkt war Versterben, Nierener- patienten eine höhere Rate an akutem Nierenversagen
satztherapie und eine dauerhafte Nierenfunktions- gegenüber Kristalloiden zur Folge. Trotz fehlender statisti-
einschränkung nach dem Intensivaufenthalt. Die scher Signifikanz zeigten mehrere Studien für den Einsatz
balancierte kristalloide Flüssigkeitssubstitution von HAES einen Trend zur höheren Mortalität.
schnitt hierbei knapp statistisch signifikant besser ab
(Odds Ratio 0,90; 95 % CI 0,82 – 0,99; p = 0,04) [25]. Merke
Demzufolge wird der Einsatz von Kristalloiden gegen-
über synthetischen und semisynthetischen Kolloiden
Kolloidale Lösungen zur Behandlung von Sepsispatienten bevorzugt und der
Einsatz von HAES ausdrücklich nicht empfohlen [17].

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Kristalloide Infusionslösungen diffundieren weitgehend
ins Interstitium und tragen wenig zur intravaskulären Vo- Möglicherweise hat auch der Einsatz von Gelatine bei der
lumenexpansion bei. Dahingegen sollen kolloidale Lösun- Flüssigkeitssubstitution im septischen Schock ähnliche
gen durch Verbleib in den Blutgefäßen eine Expansion Nebenwirkungen [32].
des intravaskulären Volumens bewirken. Dies wird durch
Lösung großmolekularer Plasmaproteine (Albumin) oder Protokollbasierte Volumentherapie
synthetischer Substanzen wie Gelatine oder Hydroxy-
ethylstärke (HAES) in unterschiedlichen Konzentrationen Das Prinzip der Early Goal Directed Therapy (EGDT) wurde
erreicht. von Rivers et al. 2001 erstmalig vorgestellt und führte zu
einer klinisch relevanten Verminderung der Sterblichkeit
Große randomisierte Studien und Metaanalysen zum Ver- [13]. Die wesentlichen Zielparameter dieses Therapie-
gleich von Albumin mit Kristalloiden zeigten übereinstim- konzeptes sind der zentralvenöse Druck (ZVD), der mitt-
mend: Albumin hat keinerlei Nachteile im Hinblick auf Ne- lere arterielle Blutdruck (MAD) und die zentralvenöse
benwirkungen und Patientensicherheit [26 – 29] (s. „Info Sauerstoffsättigung (ScvO2). Das Erreichen der optimalen
– Positive Effekte von Albumin“). Ein günstiger Einfluss Zielgrößen innerhalb eines kritischen Zeitfensters von 6
von Albumin bei Sepsis hinsichtlich der Überlebenswahr- Stunden führte bei Rivers zu einer Absenkung der Kran-
scheinlichkeit konnte jedoch in den Gesamtpopulationen kenhaussterblichkeit von 46,5 auf 30,5 % (p = 0,009).
der Studien nicht gezeigt werden [31]. Subgruppenanaly- Dies stellte einen Meilenstein in der Sepsistherapie dar.
sen bei Patienten im septischen Schock und Ergebnisse Seit der Publikation im Jahr 2001 fand der Therapiealgo-
von Metaanalysen weisen auf einen möglichen Nutzen rithmus stets mit der höchsten Empfehlung den Weg in
hin. Daher empfiehlt die aktuelle Leitlinie die Anwendung alle bisherigen Sepsisleitlinien.
von Albumin zusätzlich zu Kristalloiden bei Patienten mit
ausgeprägtem Bedarf an Kristalloiden [17]. Drei große prospektive randomisierte Studien, die 2014
und 2015 publiziert wurden [33 – 35], führten dann aber
zu einer Revision eines der Hauptpfeiler des Sepsismana-
gements von Rivers, der EGDT [13]. Daraufhin erfolgte
INFO
auch eine entsprechende Änderung in der Sepsisleitlinie
Positive Effekte von Albumin von 2016 [17]: Das Thema Volumenmanagement wurde
In Studien und Metaanalysen waren günstige Effekte im Vergleich zu den alten Sepsisleitlinien komplett geän-
von Albumin auf Parameter der Hämodynamik wie dert. Sicher zu Recht, denn die Stellparameter ZVD,
Herzfrequenz und Katecholaminbedarf messbar. MAD und zentralvenöse Sauerstoffsättigung (mit Häma-
Ebenso gibt es eine Reihe von pathophysiologischen tokrit und Dobutamin) sind mit den 3 neuen Studien
Überlegungen, warum Albumin einen positiven zumindest hinterfragt worden.
Effekt bei der Sepsis haben könnte. Albumin scheint
pharmakologische (als Bindungsprotein für z. B. Anti- Das differenzierte Flüssigkeitsmanagement ist ziemlich
biotikatransport), antiinflammatorische und immun- vereinfacht worden. Letztendlich bekommen alle Patien-
modulatorische Effekte zu besitzen. Ebenso scheint ten 30 ml/kg KG in den ersten 3 Stunden nach Identifi-
es einen stabilisierenden Effekt auf das Endothel zu kation einer Sepsis. Dass dies bei niereninsuffizienten
haben [30].

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Patienten oder dialysepflichtigen Patienten vorsichtiger
▪ Das Capillary-Leak-Syndrom, Vasodilatation und
geschehen sollte, versteht sich von alleine und darauf
Hypotension sowie kardiale Pumpfunktionsein-
wird auch hingewiesen. Dass die rasche Gabe von Flüssig-
schränkungen sind wichtige pathophysiologische
keit in der Initialphase einer Sepsis wichtig ist und essen-
Veränderungen, die letztendlich zum Multiorgan-
ziell zum Überleben beiträgt, ist mit der Studie von Rivers
versagen führen.
klargeworden. Allerdings fragt man sich nun, ob diese
▪ Die Volumentherapie ist ein zentraler Bestandteil
Essenz von Rivers das Einzige ist, was von dieser bahnbre-
der Sepsistherapie. Die Menge von 30 ml/kg KG
chenden Studie übriggeblieben ist. Es ist aus unserer
Volumen innerhalb der ersten 3 Stunden ist von
Sicht dringend nötig – ähnlich wie bei Rivers mit seiner
den Leitlinien klar definiert.
EGDT – Stellparameter zu identifizieren, die ein besseres
▪ Nach der Initialphase sollte die weitere Volu-
Flüssigkeitsmanagement erlauben.
mentherapie anhand einer kontinuierlichen
Beurteilung des hämodynamischen Status pa-
Merke
tientenorientiert festgelegt werden. Eine Volu-
Es ist sehr wichtig, dass das Flüssigkeitsmanagement
menüberladung kann schädlich sein und muss
patientenorientiert erfolgt – ansonsten kommt es zu
vermieden werden.
einer Verschlechterung der Gesamtsituation und damit
▪ Kristalloide sollen gegenüber synthetischen und
zu einem Anstieg der Mortalität.
semisynthetischen Kolloiden bevorzugt werden.
Die aktuelle Leitlinie empfiehlt die Anwendung

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von Albumin zusätzlich zu Kristalloiden bei Pati-
Ausblick enten mit ausgeprägtem Bedarf an Kristalloiden.
Das Flüssigkeitsmanagement ist ein zentraler Bestandteil
der initialen Sepsistherapie. Dies wird auch klar in der
Sepsisleitlinie von 2016 festgelegt. Allerdings fehlen
dem Kliniker klare Stellparameter für das personalisierte Wissenschaftlich verantwortlich ge-
Flüssigkeitsmanagement. Eine undifferenzierte Flüssig-
mäß Zertifizierungsbestimmungen
keitsgabe kann erhebliche Nachteile für den Patienten
haben. Studien zur Steuerung der Kontraktilität, zur Flüs- Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-
sigkeitssensitivität und anderen Parametern wie Pulskon- bestimmungen für diesen Beitrag ist Priv.-Doz. Dr. med.
turanalysen sind dringend notwendig. Hier liegen sicher- Matthias Kochanek, Köln.
lich noch große Chancen, eine individualisierte bzw.
personalisierte Flüssigkeitstherapie zu etablieren.
Interessenkonflikt
Die pathophysiologischen Veränderungen bei Sepsis sind
sehr komplex und zum Teil auch noch nicht in allen Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Einzelheiten verstanden worden. Dies führt zu dem ge-
fürchteten Multiorganversagen (▶ Abb. 1), das mit einer Autorinnen/Autoren
steigenden Mortalität assoziiert ist, je weiter es fort-
schreitet. Bei der Aufdeckung der pathophysiologischen Matthias Kochanek
Zusammenhänge deuten sich wertvolle Erkenntnisse an, Priv.-Doz. Dr. med., Oberarzt der Klinik I für
die in vielversprechende neue Therapieansätze münden Innere Medizin des Uniklinikums Köln (AöR),
können. Leitung der internistischen Intensivstation.
1988–1995 Medizinstudium an der Universität
zu Köln. 1999–2001 Forschungsaufenthalt am
Baylor College in Houston, Texas, USA. Schwer-
KE R N AUS SAGE N punkte: Hämatologie, klinische Infektiologie, zuständig für die
▪ Sepsis wird als lebensbedrohliche Organdysfunk- Entwicklung und Durchführung klinischer Studien im Bereich
Sepsis auf der Intensivstation.
tion aufgrund einer inadäquaten Wirtsantwort
auf Infektionen definiert und ist eine der häufigs-
Boris Böll
ten Diagnosen auf Intensivstationen.
Priv.-Doz. Dr. med., Oberarzt der Klinik I für
▪ Die seit 2016 gültige Definition der Sepsis-Kon-
Innere Medizin des Uniklinikums Köln (AöR),
sensuskonferenz definiert die Sepsis sowie den Leitung der internistischen Intensivstation.
septischen Schock als ungünstigere Untergruppe 1998–2005 Medizinstudium in Bonn, Bologna,
der Sepsis. Paris, London und Köln. Seit 2007 für die
▪ Die pathophysiologischen Veränderungen sind Deutsche Hodgkin-Studiengruppe in der
Konzeption und Durchführung klinischer Studien und der
bei der Sepsis sehr komplex, zeigen aber im Detail
klinischen Entwicklung neuer zielgerichteter Substanzen zur
viele Ähnlichkeiten bei der Endorganschädigung. Therapie des Hodgkin-Lymphoms tätig.

Kochanek M et al. Volumenmanagement bei Sepsis… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 1039–1049 1045
CME-Fortbildung

Korrespondenzadresse [17] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al. Surviving Sepsis Cam-
paign: International Guidelines for Management of Sepsis and
Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304 – 377.
Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Kochanek doi:10.1007/s00134-017-4683-6
Medizinische Klinik I
[18] Marx G. S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim
Universitätsklinikum Köln (AöR)
Erwachsenen. 2014. AWMF Registernummer 001–020.
Kerpener Straße 62
Im Internet: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-
50937 Köln
020.html; Stand: 05.06.2018
matthias.kochanek@uk-koeln.de
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Kochanek M et al. Volumenmanagement bei Sepsis… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 1039–1049 1047
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VNR 2760512018154653729

Frage 1 Frage 4
Welche Aussage ist richtig? Welche Aussage ist falsch?
A Sepsis ist ein seltenes Krankheitsbild (Inzidenz 2013 um A Gemäß der seit 2016 geltenden Sepsisdefinition müssen min-
1:100 000). destens 2 Kriterien des Systemic inflammatory Response Syn-
B Die Häufigkeit der Sepsis ist im Verlauf der vergangenen Jahre drome (SIRS-Kriterien) erfüllt sein, damit man von einer Sepsis

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zurückgegangen. sprechen kann.
C Die Mortalität der Sepsis und des septischen Schocks hat sich in B Der qSOFA-Score setzt sich zusammen aus den Kriterien Atem-
den vergangenen 10 Jahren in Deutschland ungefähr halbiert. frequenz, systolischer Blutdruck und eingeschränkter mentaler
D Noch immer sterben mehr als die Hälfte aller Patienten mit Status.
septischem Schock. C Nach der neuen Definition der Sepsis-Konsensuskonferenz gibt
E International ist die Häufigkeit der Sepsis rückläufig (insbeson- es keine schwere Sepsis mehr, sondern die Definition einer
dere USA). Sepsis und eines septischen Schocks.
D Es soll eine dokumentierte oder suspekte Infektion vorliegen,
Frage 2 um überhaupt über eine Sepsis zu sprechen.
Welche Aussage ist falsch? E Ein septischer Schock liegt vor, wenn der Patient trotz Volu-
A Endothelschäden sind aufgrund der hohen Proliferations- und mensubstitution mit Katecholaminen behandelt werden muss,
Reparaturrate von Endothelzellen unbedeutend in der Patho- um einen mittleren arteriellen Blutdruck ≥ 65 mmHg zu errei-
genese der Sepsis. chen, und weiterhin einen erhöhten Laktatspiegel hat.
B Stickstoffmonoxid wirkt vasodilatierend.
C Eine Zunahme der Kapillarpermeabilität ist u. a. für die Entste- Frage 5
hung eines Capillary-Leak-Syndroms verantwortlich. Welche Aussage ist richtig?
D Die Diffusion von Flüssigkeiten und Proteinen aus dem intrava- A Bei der initialen Flüssigkeitssubstitution sollten 30 ml/kg Kör-
salen in den interstitiellen Raum ist Folge einer Zerstörung der pergewicht in den ersten 3 Stunden gegeben werden.
endothelialen Barriere in der Sepsis. B Kolloidale als auch kristalloide Flüssigkeiten haben für die Volu-
E Stickstoffmonoxid (NO), Prostazykline und Adrenomedullin mentherapie der Sepsis den gleichen Stellenwert und können
sind Mediatoren der septischen Vasodilatation. initial eingesetzt werden.
C Albumin sollte unabhängig vom Bedarf an Kristalloiden einge-
Frage 3 setzt werden.
Welche Aussage ist falsch? D Es sollte ein Ziel-ZVD von 8 – 12 mmHg eingehalten werden.
A Bei vielen Sepsispatienten lässt sich eine prognostisch bedeut- E Unter einem Hämatokrit < 30 % soll die Transfusion von
same kardiale Pumpfunktionseinschränkung nachweisen. Erythrozyten erfolgen.
B Adrenomedullin hat vasodilatierende und negativ kardiotrope
▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite...
Wirkung.
C Über ICAM-1 erfolgt eine Invasion und Adhäsion von Entzün-
dungszellen im Myokard.
D Eine diastolische Dysfunktion ist bei Sepsispatienten nicht rele-
vant.
E Vasodilatation ist einer der zentralen Mechanismen in der
Sepsis, der eine arterielle Hypotonie begünstigt.

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Frage 6 Frage 9
Welche Aussage ist falsch? Welche Aussage ist falsch?
A Zur Steuerung der Volumentherapie sollte eine kontinuierliche A PiCCO bedient sich des Prinzips einer Pulskonturanalyse nach
Beurteilung des hämodynamischen Status erfolgen. Eichung durch die Thermodilutionsmethode.
B Der ZVD ist ein zuverlässiges Maß der Vorlast. B Eine ZVD-gesteuerte Flüssigkeitsgabe ist Goldstandard der
C Die Messung mittels PiCCO nutzt das Prinzip der Thermodiluti- Volumentherapie.
onsmessung. C Ein Monitoring der Mikrozirkulation, z. B. mittels videomikro-
D Bei Patienten mit pulmonalarterieller Hypertonie kann ein skopischer Techniken, ist für den klinischen Einsatz noch nicht
Pulmonaliskatheter hilfreich sein. ausreichend validiert.
E Eine übermäßige Flüssigkeitsüberladung kann die Organdys- D Der Passive-Leg-Raising-Test ist eine etablierte Methode, um
funktion verschlimmern und ist prognostisch ungünstig. das wahrscheinliche hämodynamische Ansprechen auf eine
Volumengabe abzuschätzen.
Frage 7 E Eine orientierende bettseitige Echokardiografie ermöglicht oft
Welche Aussage ist falsch? eine Abschätzung des Volumenstatus.

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A Kolloidale Lösungen sollen durch Verbleib in den Blutgefäßen
eine Expansion des intravaskulären Volumens bewirken. Frage 10
B Albumin-Lösungen sind deutlich teurer als Elektrolytlösungen. Welche Aussage ist falsch?
C Die physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) enthält mit je A Patienten im septischen Schock haben eine deutlich ungüns-
144 mmol/l Natrium und Chlorid die dem Plasma annähernd tigere Prognose.
identische Konzentration beider Elektrolyte. B Neben einer intravenösen Gabe von Flüssigkeit sollte frühzeitig
D Höhere Raten an Nierenschädigung sind bei mit HAES behan- eine Therapie mit Antibiotika erfolgen.
delten Patienten gezeigt worden. C Ein erhöhter qSOFA-Score ist definitionsgemäß Voraussetzung
E Allergische Reaktionen sind insbesondere bei Einsatz von Dex- zur Diagnose einer Sepsis.
tranen beschrieben worden. D Eine zentralvenöse Katheterisierung und invasive Blutdruck-
messung ist Voraussetzung zur Durchführung einer „Early
Frage 8 Goal Directed Therapy“ (EGDT).
Welche Aussage ist richtig? E Kolloidale Lösungen diffundieren in geringerem Maße ins
A Physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) ist insbesondere Interstitium als kristalloide Lösungen.
bei Infusion großer Mengen (> 5 l/24 h) mit weniger Azidosen
verbunden.
B HAES ist in den aktuellen Leitlinien das am ehesten empfohlene
Kolloid bei ausbleibender Stabilisierung unter Volumensubsti-
tution mit Kristalloiden.
C Experimentelle Daten weisen bei Einsatz von NaCl 0,9 % auf
eine vasokonstriktive Wirkung mit Verminderung der Durch-
blutung in der renalen Strombahn hin.
D Bei Einsatz von Humanalbumin ist eine antikoagulatorische
Wirkung regelhaft.
E Vollelektrolytlösungen induzieren gegenüber NaCl 0,9 % weni-
ger hyperchlorämische Azidosen.

Kochanek M et al. Volumenmanagement bei Sepsis… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 1039–1049 1049