SOLICITUD EN REGISTRO DE PROVEEDORES

DATOS DEL PROVEEDOR

1.- NOMBRE DE LA EMPRESA:

2. DOMICILIO LEGAL:

AV. /CALLE/ JR. NRO./DPTO./INST./OFIC. DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO PAÍS

3. N° DE RUC:
4. NUMERO TELEFÓNICO:
5. PRINCIPALES FUNCIONARIOS
Cargo Nombres y Apellidos DNI N° Telefónico Firma

a.-

b.-

c.-

d.-

6. INFORMACION BANCARIA :
Tipo de Moneda Banco N° de Cuenta Codigo Interbancario Tipo de Cuenta

N° Cta Moneda Nacional

N° Cta Moneda Extranjera

Marque con aspa si es que ésta sujeto a : Retencion

Retenci Detracci Agente de Percepci n
n n del IGV
7. INFORMACION ADICIONAL (Marcar)
Biene Servici
Tipo de Empresa : Otros
s os
Especificar Sector Industrial :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tamaño : Micro (1 a 10 Peque a (11 a 100 Mediana y Grande (101 a m s

Trabajadores) Trabajadores) Trabajadores)
N° Total de Trabajadores de la Empresa en Planilla : N° Total de Trabajadores Sub Contratados

8. ¿Algunos de los representantes y/o trabajadores de la empresa, tiene vinculo del cuarto grado de (*)consanguinidad y segundo de afinidad con algun representante y/o trabajador de la
empresa a la que le ofrecerá bienes o servicios?

Nombre: Parentesco:

SI ( ) - NO ( ) , De ser si, señale nombre y parentesco Nombre: Parentesco:

Nombre: Parentesco:

(*) Padres, hijos, hermanos, sobrinos, primos, cónyuge o pareja, hijos del cónyuge o pareja, suegros, cuñados, yernos, nueras, padrastro-madrasta.
9. DECLARACION FINAL

ESTANDO EN ORDEN CON LA POLITICA DE PREVENCION DE CONFLICTO DE INTERESES, CODIGO DE ETICA Y DEMAS NORMATIVAS INTERNAS QUE REGULAN LA RELACION ENTRE PROVEEDORES Y
EMPRESA; SIENDO ASI Y DE CONFORMIDAD CON LO PRESCRITO EN LA LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS LEY N° 27444, MODIFICADA POR EL DECRETO LEGISLATIVO N° 1452, DECLARO
BAJO JURAMENTO Y EN HONOR DE LA VERDAD QUE LA INFORMACION CONTENIDAD EN EL PRESENTE DOCUMENTO ES ABSOLUTAMENTE VERDADERA, EN CASO DE COMPROBARSE FALSEDAD
ALGUNA ME SOMETO A LAS SANCIONES CONTEMPLADAS EN EL ART. 427 DEL CODIGO PENAL PERUANO Y A LAS MEDIDAS QUE SIENDO OBSERVABLES Y CONTRARIAS A SUS POLITICAS,
REGLAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS INTERNOS QUE REGULEN LOS PROCESOS DE LA EMPRESA APLIQUEN.

10. FECHA DE ACTUALIZACIÓN :

GERENTE O APODERADO
CGP-BP-127 Vers.03