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Radiologe 2016 · 56:717–734

DOI 10.1007/s00117-016-0123-9
Online publiziert: 1. Juli 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Redaktion
S. Delorme, Heidelberg (Leitung)
P. Reimer, Karlsruhe
W. Reith, Homburg/Saar
C. Schäfer-Prokop, Amersfoort
C. Schüller-Weidekamm, Wien
M. Uhl, Freiburg

3 Punkte sammeln auf ...

springermedizin.de/
eAkademie
Teilnahmemöglichkeiten
Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen
als e.CME und e.Tutorial in der Springer
CME Zertifizierte Fortbildung
Medizin e.Akademie zur Verfügung.
– e.CME: kostenfreie Teilnahme im
Rahmen des jeweiligen Zeitschriften- G. A. Krombach
abonnements Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Giessen,
– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des
Justus-Liebig-Universität Giessen, Giessen, Deutschland
e.Med-Abonnements

Zertifizierung
Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-
Punkten zertifiziert von der Landesärzte-
Bildzeichen in der
kammer Hessen und der Nordrheinischen
Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-
bildung und damit auch für andere Ärzte-
Thoraxdiagnostik
kammern anerkennungsfähig.

Hinweis für Leser aus Österreich


Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro- Zusammenfassung
gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-
kammer werden die in der e.Akademie
Zeichen in der thorakalen Bildgebung sind als typische Befunde mit hohem Wiederer-
erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als kennungswert in der Übersichtsaufnahme oder in der Computertomographie definiert.
fachspezifische Fortbildung anerkannt. Typische pathophysiologische Auslöser sind für die unterschiedlichen Bildzeichen verant-
wortlich, und ihre Kenntnis und Anwendung kann es erlauben, die Differenzialdiagnose
Kontakt und weitere
Informationen deutlich einzuengen. Wenn die klinischen und weitere Bildbefunde hinzugezogen werden,
Springer-Verlag GmbH kann die Diagnose in vielen Fällen mit hoher Sicherheit gestellt werden.
Springer Medizin Kundenservice
Tel. 0800 77 80 777 Schlüsselwörter
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Thorakale Bildgebung · Computertomographie · Röntgen · Bildzeichen ·
Differenzialdiagnose

Die Autorin ist Mitglied des Deutschen Zentrums für Lungenforschung (DZL).

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CME

Lernziele
Im folgenden Artikel werden die wichtigsten Bildzeichen im Röntgenbild und in der CT
des Thorax vorgestellt. Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit ...
4 kennen Sie die wichtigsten Zeichen in der Thoraxbildgebung.
4 können Sie viele Zeichen in der Bildgebung des Thorax nach der Terminologie und
Definition der Fleischner-Gesellschaft anwenden.
4 können Sie anhand von Zeichen in der Bildgebung des Thorax die Differenzialdiagnose
einengen.
4 kennen Sie die pathophysiologischen Veränderungen, die zu typischen Zeichen in der
Bildgebung des Thorax führen.

Einleitung
In der Thoraxdiagnostik gibt es sowohl für die Röntgenaufnahme als auch für die Computer-
tomographie (CT) über die im Glossar der Fleischner-Gesellschaft definierten Begriffe [1, 2]
hinaus typische Bildzeichen. Hierunter versteht man charakteristische Erscheinungsbilder mit
hoher Wiedererkennbarkeit und im Idealfall hoher Spezifität für eine Erkrankung. Diese cha-
rakteristischen Erscheinungsbilder entstehen aufgrund pathophysiologischer Veränderungen, die
mit einigen Erkrankungen der Lunge typischerweise verbunden sind. Durch das Erkennen dieser
Veränderungen kann in manchen Fällen die Diagnose gestellt, in anderen Fällen die Differenzial-
diagnose deutlich eingeschränkt werden. Hierdurch kann es dann gelingen, die Diagnose durch
den gezielten Einsatz weiterer diagnostischer Schritte sehr viel schneller zu erreichen.
Im angloamerikanischen Sprachgebrauch hat sich eingebürgert, sehr bildhafte Umschreibungen
für diese Veränderungen zu gebrauchen und diese mit dem Begriff „Zeichen“ („sign“) zu einem
sog. Kofferwort zu formen [3]. Beim Lesen englischsprachiger Fachliteratur prägen sich diese
Begriffe aufgrund ihrer bildhaften Metaphern sehr leicht ein. Dies sollte jedoch nicht vortäuschen,
der englische Begriff wäre bereits das Fachwort. Für nahezu jeden Begriff existiert eine korrekte
deutsche Entsprechung. Die Lesbarkeit und Verständlichkeit eigener Befunde für die zuweisenden
Kollegen steigen bei konsequentem Gebrauch der deutschen Entsprechungen. Nur einige wenige
Termini haben in ihrer englischen Form Eingang in den deutschen Sprachgebrauch gefunden.

Konventionelle Thoraxaufnahme

Begrenzung anatomischer Strukturen


Die konventionelle Röntgenuntersuchung kann nur zwischen 4 natürlicherweise im Körper
vorkommenden Dichtekategorien unterscheiden: Knochen, Weichteile, Fett und Luft. Gleich 6
verschiedene Zeichen basieren auf dem Phänomen, dass anatomische Strukturen gleicher Dichte,
die ohne trennende Schicht anderer Dichte aneinandergrenzen, in der Röntgenaufnahme nicht
voneinander zu differenzieren sind (Silhouettenzeichen, Hiluskonvergenzzeichen, Zeichen des

Imaging signs in chest diagnostics


Abstract
Signs in chest imaging are defined as typical findings which can be easily recognized on x-ray
photographs or computed tomography (CT) scans of the chest. They are caused by different typical
pathophysiological processes. Due to the association of a certain pathophysiological cause with a
given sign, knowledge and use of these signs can allow the possible differential diagnoses to be
narrowed down. If other imaging findings and clinical data are additionally taken into account,
the diagnosis can be made with a high degree of confidence in many cases.

Keywords
Thoracic radiography · Computed tomography · X-rays · Imaging signs · Differential diagnosis

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Abb. 1 8 Silhouettenzeichen zum Herzen bei Mittellappenatelektase. a Thoraxübersicht: Die Verdichtung geht
homogen in den Herzschatten über, es zeigt sich keine Trennschicht. b Die Computertomographie belegt die
Mittellappenatelektase

Abb. 2 8 Silhouettenzeichen zum Herzen bei Tumor im vorderen Mediastinum (a,b); in der Thoraxübersichtsauf-
nahme (a) ist keine Grenze zwischen Tumor und Herz erkennbar; die Computertomographie (CT, b) zeigt den dem
Herzen unmittelbar anliegenden Tumor. Kulissenzeichen zum Herzen bei Tumor im hinteren Mediastiunum (c,d): In
der Thoraxübersichtsaufnahme (c) ist ein scharfer Rand zwischen Herz und Tumor erkennbar; die CT (d) zeigt, dass
Gewebe anderer Dichte (Lungengewebe) zwischen den beiden weichteildichten Strukturen liegt

kontinuierlichen Diaphragmas und Golden-S-Zeichen), im Gegensatz zu solchen Strukturen,


zwischen denen eine trennende Schicht Grenzen erkennen lässt (Kulissenzeichen, Hilusüberla-
gerung).

Silhouettenzeichen und Kulissenzeichen


Silhouettenzeichen und Kulissenzeichen gelten für die Übersichtsradiographie und tragen zur
Bestimmung der anatomischen Lokalisation einer Veränderung bei. Das Silhouettenzeichen

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Abb. 3 8 Das Golden-S-Zeichen ist sowohl in der konventionellen Thoraxaufnahme (a) als auch in der axialen Com-
putertomographie (b) als umgekehrtes „S“ sichtbar. Die konkave Linie wird durch die Oberlappenatelektase mit
raumgebendem Effekt bedingt. Der konvexe Gegenschwung entsteht durch die zentrale Raumforderung (Pfeil)

Abb. 4 8 Hilusüberlagerungszeichen:Im konventionellenRöntgenbild(a)sinddieGefäße deslinkenHilusabgrenz-


bar, eine Raumforderung überlagert den Hilus (Pfeil). Da luftgefüllte Lunge zwischen Tumor und hilären Gefäßen
liegt (b, gleicher Patient), sind die Begrenzungen beider Strukturen gut erkennbar. Grenzt eine Raumforderung je-
doch unmittelbar an die hilären Gefäße an (c,d), ist der Tumor auf der Übersichtsaufnahme nicht von den Gefäßen
abgrenzbar. Eine Raumforderung, die direkt dem Hilus anliegt, ist in der Thoraxaufnahme (b) nicht von den hilären
Gefäßen zu trennen (d, Computertomographie)

gleicht dem Bild eines Scherenschnitts oder eines homogenen Schattenwurfs [4]. Es tritt auf,
Das Silhouettenzeichen ist durch wenn eine anatomische typische Kontur nicht mehr abgrenzbar ist, und ist durch das unmittelbare
das unmittelbare Aufeinandertref- Aufeinandertreffen von Strukturen mit ähnlicher Dichte in derselben Ebene bedingt. Es entsteht
fen von Strukturen mit ähnlicher ein homogener Übergang, da beide Strukturen anhand ihrer Röntgendichte nicht voneinander
Dichte in derselben Ebene bedingt unterschieden werden können. Die veränderte Silhouhette erlaubt es, die Lage der Pathologie als
angrenzend an die anatomische Struktur zu identifizieren, zu der keine Begrenzung gegeben ist.

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Abb. 5 8 Hiluskonvergenzzeichen: Bei Dilatation der Pulmonalarterien konvergieren kleinere Gefäße zu den erwei-
terten zentralen Gefäßen und münden in diese ein (a, konventionelles Röntgenbild, Pfeile). Die Computertomogra-
phieschichteninHöhe derPulmonalarterien(b–d)demonstrierendie ErweiterungderPulmonalarterien(Pfeile)und
des Truncus pulmonalis bei einer Patientin mit chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH)

Dieses Zeichen kann auf alle wichtigen anatomischen Strukturen des Thorax angewandt werden.
In Bezug auf das Herz entsteht ein Silhouettenzeichen sehr häufig bei einer Konsolidierung des
Mittellappens oder der Lingula (. Abb. 1) – sei es durch Pneumonie oder Atelektase verursacht.
Ein Silhouettenzeichen entsteht auch durch mediastinale Raumforderungen, die unmittelbar an
normale mediastinale Strukturen wie Herz (. Abb. 2) oder Aortenborgen anliegen und so die
mediastinalen Konturen verändern.
Das Kulissenzeichen tritt auf, wenn zwischen einer typischerweise erkennbaren anatomischen Das Kulissenzeichen tritt auf, wenn
Struktur des Thorax und der pathologischen Verdichtung eine Trennschicht aus entweder Fettge- zwischen einer anatomischen
webe oder luftgefüllter Lunge vorliegt (. Abb. 2c,d). Der Begriff ist aus der Bühnengestaltung im Struktur und der pathologischen
Theater entnommen und bezieht sich auf den hintereinandergelegenen und versetzten Aufbau Verdichtung eine Trennschicht
von Papp- oder Holzwänden, um auf der Bühne den Eindruck räumlicher Tiefe zu erzeugen. In vorliegt
Bezug auf das Herz tritt das Kulissenzeichen bei Veränderungen in den Unterlappen oder aber
dann auf, wenn ein Tumor im hinteren Mediastinum oder paravertebral gelegen ist.

Golden-S-Zeichen oder umgekehrtes Golden-S-Zeichen


Das Golden-S-Zeichen („Golden S sign“) wurde nach seinem Erstbeschreiber R. Golden benannt,
der es bereits 1925 für die konventionelle Röntgenaufnahme beobachtete. Es beschreibt ein
spiegelverkehrtes „S“ bei obstruierender rechts-zentraler Raumforderung [6] und poststenotischer
Atelektase des Oberlappens. Das Golden-S-Zeichen ist auch in der CT sichtbar [7]. Die kaudale Das Golden-S-Zeichen ist auch in
Rundung wird durch den Tumor gebildet (. Abb. 3). Der Oberlappen ist durch die Atelektase in der CT sichtbar
der Transparenz gemindert und im Volumen reduziert, der kleine Lappenspalt so verzogen, dass
er den kranialen Anteil des spiegelverkehrten „S“ bildet. Die Raumforderung ist in den meisten
Fällen durch ein zentrales Bronchialkarzinom bedingt. Metastasen, mediastinale Tumoren und
Lymphome können ebenfalls zu diesem Zeichen führen.

Hilusüberlagerungszeichen. Das Hilusüberlagerungszeichen („hilum overlay sign“) ist mit dem


Kulissenzeichen eng verwandt und bezieht sich auf perihilär lokalisierte Pathologie. Liegt eine
Raumforderung deutlich vor oder hinter dem Hilus, projiziert sie sich zwar auf die hilären Gefäße,

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Abb. 6 8 Zervikothorakales Zeichen: posterior gelegener Tumor (a konventionelles Röntgen, b Computertomo-


graphie). Überragt eine Raumforderung im konventionellen Röntgenbild die Klavikula, muss sie posterior lokalisiert
sein, da die Pleura anterior deutlich tiefer gelegen ist. Eine anteriore Raumforderung überragt die Klavikula nicht (c),
da die Pleura in diesem Bereich tiefer gelegen ist (d,e). Dennoch darf eine Raumforderung, die unterhalb der Kla-
vikula gelegen ist, nicht im Umkehrschluss für anterior gehalten werden, da auch eine inferior-posterior gelegene
Raumforderung sich unterhalb der Klavikula projizieren kann. Zur Unterscheidung müssen dann andere Zeichen
wie das Silhouettenzeichen zur Aorta descendens herangezogen werden

diese sind jedoch noch deutlich erkennbar [8]. Analog zum Kulissenzeichen ist dies ein Hinweis
darauf, dass eine Raumforderung nicht die hilären Strukturen tangiert, sondern entweder anterior
oder posterior hiervon lokalisiert ist (. Abb. 4a,b). Grenzt der Tumor unmittelbar an die hilären
Gefäße oder umscheidet diese, werden ihre Grenzen maskiert und sind nicht mehr erkennbar,
das Hilisüberlagerungszeichen liegt dann nicht vor (. Abb. 5c,d).

Hiluskonvergenzzeichen. Das Hiluskonvergenzzeichen kann eingesetzt werden, um zwischen


einem prominenten Hilus durch vergrößerte Lymphknoten oder einen Tumor und einer vergrö-
ßerten Pulmonalarterie zu unterscheiden. Bei einer Vergrößerung der Pulmonalarterie, wie sie
bei pulmonalarterieller Hypertonie vorkommt, konvergieren die Gefäße auf die vermeintliche
Raumforderung zu (. Abb. 6). Handelt es sich hingegen um einen Tumor, konvergieren die Gefäße
zum Herzen (siehe „Hilusüberlagerungszeichen“ und . Abb. 5).

Zervikothorakales Zeichen
Das zerviko-thorakale Zeichen Das zervikothorakale Zeichen erlaubt es, die Lage einer dorsalen Raumforderung im Lungenapex
erlaubt es, die Lage einer dorsalen auf Röntgenübersichtsaufnahmen zu bestimmen: Ventral überragt die Pleura die Klavikula nicht;
Raumforderung im Lungenapex dorsal erstrecken sich die Lungenabschnitte bis weit oberhalb der Klavikula. Eine Verdichtung,
auf Röntgenübersichtsaufnahmen die die Klavikula deutlich überragt, muss aus diesem Grund dorsal liegen (. Abb. 6). Liegt eine
zu bestimmen Verdichtung unterhalb der Klavikula, kann sie sowohl ventral als auch dorsal gelegen sein, in
jedem Fall aber kaudal des Lungenapex [5].

Donut-Zeichen
Das Donut-Zeichen („donut sign“) ist im Seitbild der konventionellen Thoraxröntgenuntersuchung
bei hilärer Lymphadenopathie erkennbar: Vergrößerte Lymphknoten umgeben die Hauptbron-

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Abb. 7 8 Donut-Zeichen. Konventionelle Röntgenaufnahme bei hilärer Lymphknotenvergrößerung rechts (a): Der
rechte Hauptbronchus ist von einer ringförmigen Verdichtung umgeben, die an einen Donut erinnert. Die Compu-
tertomographie (b,c) zeigt die vergrößerten Lymphknoten

Abb. 8a,b 8 Vorhofkernschatten: Durch Vergrößerung des linken Vorhofs wird im Herzschatten rechts eine zweite
Kontur sichtbar (Pfeile). Bei starker Vergrößerung des linken Vorhofs kann dieser rechts randbildend werden. Die
Karina wird aufgespreizt und der linke Hauptbronchus nach kranial angehoben

chien und führen zu einer Verdichtung mit zentraler Aussparung durch den Bronchus, die an
einen Donut (wörtliche Übersetzung für diese Gebäckart: Teignuss) erinnert (. Abb. 7).

Vorhofkernschatten
Beim Vorhofkernschatten („double density sign“ = Zeichen der doppelten Dichte) handelt es sich
um eine Doppelkontur am rechten Herzrand, die durch eine Vergrößerung des linken Vorhofs
bedingt ist. Der linke Vorhof kann sogar so groß werden, dass er den rechten Vorhof überragt und
in solchen Fällen rechts randbildend ist (. Abb. 8). Zusätzlich ist bei vergrößertem linken Vorhof
die Trachealbifurkation aufgespreizt, und der linke Hauptbronchus wird nach kranial verlagert.

Pneumothorax
Zwei typische Zeichen können im Falle eines Pneumothorax häufig beobachtet werden: das
Zeichen des kontinuierlichen Zwerchfells („continuous diaphragm sign“) und das Zeichen des
tiefen Sulkus („deep sulcus sign“).
Bei Pneumomediastinum oder
Zeichen des kontinuierlichen Zwerchfells Pneumoperikard tritt Luft zwischen
Herz und Diaphragma sind aufgrund des fehlenden Dichteunterschieds nicht voneinander zu Herz und Diaphragma, wodurch
trennen. Im Falle eines Pneumomediastinums oder Pneumoperikards tritt Luft zwischen diese sich beide Strukturen voneinander
Strukturen, und beide können so voneinander abgegrenzt werden. Das Diaphragma ist dann abgegrenzen lassen
kontinuierlich als durchgezeichnete Linie von der rechten zur linken Thoraxwand zu verfolgen

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Abb. 9 9 Pneumothorax beidseits


und Pneumomediastinum: Das
Zwerchfell ist auch in der Area nuda
kontinuierlich abgrenzbar (kontinu-
ierliches Zwerchfell, Pfeile) und tiefer
Sulkus rechts (offener Pfeil)

Abb. 10 8 Positives Pneumobronchogramm bei Pneumonie: Die Bronchien sind durch die fortbestehende
Luftfüllung transparent bei Verdichtung durch pneumonische Infiltrate im konventionellen Röntgenbild (a)
und in der Computertomographie (b) abgrenzbar (Pfeile)

(. Abb. 9). Beim Gesunden verleitet die fehlende Abgrenzbarkeit des Diaphragmas im Bereich
der Herzauflagefläche (Area nuda) manchmal dazu, von einem „rechten“ und einem „linken“
Diaphragma zu sprechen; korrekterweise sollte jedoch von einem rechten bzw. linken „Hemi-
diaphragma“ gesprochen werden.

Tiefer Sulkus
Das Zeichen des tiefen Sulkus ist Das Zeichen des tiefen Sulkus ist in der Thoraxübersichtsaufnahme beim liegenden Patienten
in der Thoraxübersichtsaufnah- erkennbar und spricht für einen Pneumothorax. Bei einem tiefen Sulkus ist der Sulcus costodia-
me beim liegenden Patienten phragmalis bis in den Mittelbauch hinein hypertransperent zu verfolgen (. Abb. 9). Aufgrund der
erkennbar und spricht für einen meist unilateralen Ausbildung eines Pneumothorax ist auch der tiefe Sulkus meist nur unilateral
Pneumothorax ausgebildet. Beim liegenden Patienten sammelt sich die freie Luft des Pneumothorax zunächst
inferior-anterior medial und später anterior lateral, sodass der Sulkus tiefertritt [9]. Beim ste-
henden Patienten ist die freie Luft meist apikal lokalisiert. Patienten mit chronisch-obstruktiver
Lungenerkrankung (COPD) können aufgrund der Überblähung der Lunge ebenfalls einen tiefen
Bei Lungenemphysem tritt der tiefe Sulkus zeigen, dann jedoch in der Regel bilateral. Bei Lungenemphysem tritt der tiefe Sulkus
Sulkus nicht auf hingegen nicht auf, da das Diaphragma insgesamt tiefertritt und stark abgeflacht ist.

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Abb. 11 8 Siegelringzeichen (Vierecke) bei orthograd getroffenen Bronchiektasen und Schienenstrangzeichen bei
schichtparallel verlaufenden Bronchiektasen (Ovale) in konventionellem Röntgenbild (a) und Computertomogra-
phie (b,c) bei Bronchiektasen

Abb. 12 8 Fingerhandschuhzeichen: Schleimgefüllte Bronchiektasen wirken im konventionellen Röntgenbild (a)


und in der Computertomographie (b) durch ihren auf den Hilus ausgerichteten Verlauf wie behandschuhte Finger

Zeichen, die in der konventionellen Thoraxaufnahme und in der CT sichtbar sind


Pneumobronchogramm (Aerobronchogramm)
Beim gesunden Menschen sind die Bronchien in der Thoraxübersichtsaufnahme nicht abgrenzbar.
Bei Dichteerhöhung im Alveolarraum durch pneumonische Infiltrate (zell- und detritusgefüllte
Alveolen), Lungenödem (Flüssigkeitsfüllung) oder Atelektasebildung (Absorption der Luft) und
gleichzeitig luftgefüllten Bronchien können die Bronchien durch die Kontrastentstehung zwischen
weichteildichtem Parenchym und luftgefüllten Bronchien abgegrenzt werden (. Abb. 10). Die Die Bronchien heben sich bei
Bronchien heben sich bei Vorliegen eines positiven Pneumobronchogramms als luftgefüllte Vorliegen eines positiven Pneumo-
Strukturen von einer Verdichtung ab. Dieses Zeichen ist in der Röntgenaufnahme sichtbar und bronchogramms als luftgefüllte
kann dazu eingesetzt werden, eine Verdichtung als eindeutig pulmonal (z. B. Pneumonie) statt als Strukturen von einer Verdichtung
pleural (z. B. Pleuraerguss) zu identifizieren. Leider gilt nicht der Umkehrschluss, dass ein fehlendes ab
Aerobronchogramm eine pulmonale Ursache ausschließt, da die Bronchien – wie beschrieben –
auch mit Sekret gefüllt und darum nicht abgrenzbar sein können.
In der CT findet das Zeichen ein Korrelat (. Abb. 10b), die Bronchien sind jedoch generell in
der CT auch beim Gesunden sichtbar.

Siegelringzeichen und Schienenstrangzeichen


Bei Ektasie der Bronchien und bei Bronchiektasen kommt es zum sog. Siegelringzeichen. Bei Bei Ektasie der Bronchien und bei
Gesunden haben Bronchien und begleitenden Pulmonalarterien ein identisches Kaliber, oder Bronchiektasen kommt es zum
der Bronchus ist kaliberschwächer als die Arterie [10]. Zur genauen Quantifizierung kann die Siegelringzeichen
Bronchus-Arterien-Ratio bestimmt werden. Hierzu werden der Innendurchmesser (Lumen ohne
Bronchuswand) des Bronchus auf einer Schicht, in der der Bronchus orthograd getroffen ist, sowie

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Abb. 13 8 Meniskuszeichen: a Konsolidierung initial bei angioinvasiver Aspergillose (Pfeil). b Im weiteren Verlauf
wird infarziertes Lungengewebe abgegrenzt; um dieses infarzierte Lungengewebe entsteht das Meniskuszeichen,
eine halbmondförmige Luftansammlung (Pfeil). Dieser Herd wird von einem Randwall aus Granulozyten umgeben
(offener Pfeil). Ohne diese Verlaufskontrolle kann das Meniskuszeichen nicht vom Monod-Zeichen unterschieden
werden

Abb. 14 8 Monod-Zeichen: Initial kommt es durch eine andere Grunderkrankung zur Kavernenbildung (a). Auf-
grund der hohen Luftfeuchtigkeit in der Kaverne und des hohen Sauerstoffgehalts ergeben sich für Aspergillus fumi-
gatus, einen aeroben Pilz, geeignete Wachstumsbedingungen, und es bildet sich ein Fungusball (b, c). Die Luftsichel
zwischen Fungusball und Kavernenwand ist im konventionellen Röntgenbild (c) und in der Computertomographie
(b) abgrenzbar. Das Monod-Zeichen kann ohne die Kenntnis, ob eine Kaverne vorbestanden hat, nicht vom Menis-
kuszeichen unterschieden werden

in der gleichen Schicht der Durchmesser der begleitenden Arterie bestimmt. Der Durchmesser
des Bronchus wird durch den Durchmesser der Arterie dividiert; eine Ratio von weniger als 1 gilt
als physiologisch [11]. Der Durchschnittswert bei Gesunden liegt bei 0,65 ± 0,16. Altersgetrennte
Der Bronchusdurchmesser steigt Messungen zeigen, dass der Bronchusdurchmesser mit zunehmendem Alter ansteigt: Der Wert
mit zunehmendem Alter an liegt für über 65-Jährige im Durchschnitt bei 0,78 ± 0,08 [12]. In dieser Altersgruppe waren bei
41 % der gesunden Personen einzelne Bronchien mit einer Bronchus-Arterien-Ratio von mehr
Bei Ektasie der Bronchien bleibt als 1 erkennbar [12]. Bei Ektasie der Bronchien bleibt die begleitende Pulmonalarterie in ihrem
die begleitende Pulmonalarterie in Kaliber unverändert. Das Nebeneinander von ektatischem orthograd getroffenen Bronchus und
ihrem Kaliber unverändert begleitender Arterie im Lungenfenster der CT erinnert an einen Siegelring (. Abb. 11). Das Schie-
nenstrangzeichen entsteht durch (mit Luft gefüllte) Bronchiektasen, die schichtparallel verlaufen.
Hierbei zeigen sich zwei parallele Linien, verursacht durch die verdickten Bronchuswände, die
an Zugschienen erinnern. Dies kann sowohl in der Thoraxübersichtsaufnahme als auch in der
CT (. Abb. 11) beobachtet werden.

Fingerhandschuhzeichen. Die Übersetzung des englischen „finger-in-glove sign“ ist im deutsch-


sprachigen Raum eher ungebräuchlich. Dieses Zeichen ist ebenfalls auf Thoraxübersichtsauf-
nahmen und in der CT erkennbar und zeigt eine Schleimretention in fokalen verzweigenden
Bronchiektasen an [13]. Differenzialdiagnostisch muss an eine Obstruktion durch einen intra-
luminalen Tumor gedacht werden, insbesondere wenn eine sich nach peripher verzweigende
Verdichtung bei einem Patienten ohne eine Vorerkrankung wie beispielsweise eine Mukoviszi-
dose auftritt [13]. Der Befund kann aber auch als Folge einer Schleim- oder Sekretretention

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CME

Abb. 15 8 a Luftsichelzeichen (Pfeil) bei Atelektase des linken Oberlappens (b–d) durch kompensatorische
Überblähung und Ausdehnung des Unterlappens

bei Bronchiektasen ohne Obstruktion auftreten (. Abb. 12), z. B. im Rahmen einer allergischen
bronchopulmonalen Aspergillose (ABPA). Während bei der ABPA oder der Mukoviszidose die
Veränderungen typischerweise in den Oberlappen ohne Hilusbezug auftreten, beginnen die Ver-
änderungen bei der endobronchialen obstruktiven Form bereits hilär und setzen sich in die
Peripherie fort. Durch die verzweigten und verdickten Bronchien erinnert der Bildaspekt an
einen Fingerhandschuh.

Luftsichelzeichen, Meniskuszeichen, Monod-Zeichen


Die Bezeichnungen „Luftsichelzeichen“, „Meniskuszeichen“ und „Monod-Zeichen“ werden in der
gegenwärtigen Literatur benutzt und bezeichnen jeweils unterschiedliche pathophysiologische
Entstehungsmechanismen, die das Auftreten einer Luftsichel als Gemeinsamkeit aufweisen. Die
Fleischner-Gesellschaft macht diese Unterscheidungen nicht mehr, sondern empfiehlt, den Be-
griff „air crescent sign“ einzusetzen, was übersetzt „Luftsichelzeichen“ bedeutet. Um jedoch die
Unterschiede, die in der Literatur aktuell auch noch verwendet werden, vorzustellen, werden im
Folgenden die in der Literatur gängigen Bezeichnungen erklärt.

Meniskuszeichen („air crescent sign“) vs. Monod-Zeichen. Das Meniskuszeichen tritt typischer-
weise bei der angioinvasiven Aspergillose neutropener Patienten in der Phase der Befundbesserung
etwa 2 Wochen nach initialer Entstehung des Herdes auf. Eine zunehmende Luftsichel wird, unmit-
telbar an einen Rundherd angrenzend, sichtbar, um die Luftsichel ist ein dichter Saum abgrenzbar.
Der dichte Saum wird durch eine Infiltration mit neutrophilen Granulozyten bedingt (. Abb. 13).
Das Meniskuszeichen ist sowohl im konventionellen Röntgenbild als auch in der CT sichtbar.
Differenzialdiagnostisch kann das Meniskuszeichen aber auch im Rahmen der Heilung eines
Hämatoms, bei M. Wegener mit Lungenmanifestation, selten bei Lungenkarzinom sowie bei
Infektionen (Nokardiose, Hydatidenzyste, Tuberkulose) auftreten. Allen Erkrankungen ist ge-
meinsam, dass sich die Luftsichel erst im Verlauf aus einer soliden Verdichtung unter Ausbildung
einer Höhle entwickelt.

Der Radiologe 8 · 2016 727


CME

Abb. 16 9 Blütenzweigzeichen bei


Brochitis und Brochiolitis: Die Bron-
chioli terminales sind mit Flüssigkeit
und Entzündungszellen angefüllt,
sodass sie wie die Knopsen und klei-
nen Blüten eines Zweigs aussehen
(Oval)

Das Meniskuszeichen darf nicht mit Das Meniskuszeichen darf nicht mit dem Monod-Zeichen verwechselt werden. Auch bei
dem Monod-Zeichen verwechselt letzterem zeigt sich eine Luftsichel im konventionellen Röntgenbild und in der CT. Allerdings
werden handelt es sich in diesem Fall um einen Fungusball aus Aspergillen, der in einer vorbestehenden
Höhle entsteht (. Abb. 14). Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten können auftreten, wenn
das Meniskuszeichen sichtbar ist, aber keine Voraufnahmen vorliegen. In solchen Fällen hilft die
Eine Neutropenie erhöht Berücksichtigung der Laborwerte, da eine Neutropenie die Wahrscheinlichkeit der angioinvasiven
die Wahrscheinlichkeit der Aspergillose deutlich erhöht. Aufgrund der notwendigen Verfügbarkeit von Voraufnahmen zur
angioinvasiven Aspergillose Differenzierung einer präexistenten Höhle mit Fungusball von einer soliden Verdichtung mit
sekundär entstandener Kavitation macht die Fleischner-Gesellschaft die Unterscheidung zwischen
„air crescent“ und „Monod“ nicht mehr.

Luftsichelzeichen. Der Begriff „Luftsichelzeichen“ wird analog den Begriffen „Angst“ und „Kin-
dergarten“ im Angloamerikanischen als Lehnwort (Germanismus) eingesetzt, um ihn von dem
Begriff „Meniskuszeichen“ zu trennen, der im Angloamerikanischen als „air crest sign“ oder syno-
nym als „meniscus sign“ bezeichnet wird [14]. Bei vollständiger Atelektase des linken Oberlappens
kollabiert dieser zum Hilus hin. Das apikale Unterlappensegment dehnt sich kompensatorisch
nach oben aus, und in der Thoraxübersichtsaufnahme entsteht eine Hypertransparenz zwischen
Lungen und Aortenbogen, die als Luftsichelzeichen bezeichnet wird (. Abb. 15).

Zeichen, die nur in der CT erkennbar sind


Blütenzweigzeichen
Das Blütenzweigzeichen entsteht Das Blütenzweigzeichen („tree-in-bud“) entsteht durch die Füllung der kleinen Bronchien mit
durch die Füllung der kleinen Zelldetritus oder Entzündungszellen. Die Bronchiolen treten als lineare solide Strukturen in
Bronchien mit Zelldetritus oder Erscheinung, die sich ähnlich den Verzweigungen an einem blühenden Zweig aufteilen; ein
Entzündungszellen orthograd getroffenes Bronchusstück bildet die noduläre Knospe des Blütenzweigs (. Abb. 16).
Sind die Bronchiolen hingegen luftgefüllt, wie im physiologischen Zustand, sind sie nicht sichtbar.
Das Blütenzweigzeichen tritt bei Infektionen (Bronchiolitis) auf [15, 16] und kann im Rahmen
einer endobronchialen Tuberkulose, aber auch bei jeder anderen bakteriellen Infektion gesehen
werden. Aufgrund des histopathologischen Korrelats (flüssigkeits- oder zellgefüllte Bronchiolen)

728 Der Radiologe 8 · 2016


CME

Abb. 17 9 Halo-Zeichen: Ein


solider Rundherd ist von einer
Milchglastrübung umgeben (Pfeil)

Abb. 18 9 Reverses Halo-Zeichen:


Ein von einem dichten Randwall
umgebener Milchglasherd (Pfeil)
kann als umgekehrtes Halo-Zeichen
bezeichnet werden

tritt das Blütenzweigzeichen nicht nur bei bronchogen vermittelten Infektionen, sondern auch
bei Aspiration oder anderen Erkrankungen auf, die zu einer Flüssigkeitsfüllung der Bronchiolen
führen.

Halo-Zeichen
Das Halo-Zeichen beschreibt eine Milchglastrübung, die einen soliden Rundherd (solide Verdich- Das Halo-Zeichen beschreibt
tung mit ≤ 3 cm Durchmesser) oder einen Tumor (solide Verdichtung > 3 cm) umgibt (. Abb. 17). eine Milchglastrübung, die einen
Dieser Begriff wurde erstmals für Patienten mit angioinvasiver Aspergillose Mitte der 80er-Jahre soliden Rundherd oder einen
benutzt. Bei der angioinvasiven Aspergillose ist der solide Herd histologisch durch infarziertes Tumor umgibt
Lungengewebe und nekrotische Zellen bedingt. Dies kommt bei der angioinvasiven Aspergillose
durch Thrombose kleiner und mittelgradiger Gefäße auf dem Boden der Invasion durch die Pilze
zustande. Als Milchglastrübung wird in der CT eine Region erhöhter Lungendichte bezeichnet, Als Milchglastrübung wird in der CT
in der Gefäße und Bronchien noch durchscheinen und erkennbar sind – im Gegensatz zu Konso- eine Region erhöhter Lungendichte
liderungen, in denen im Lungenfenster Gefäße und Septen nicht mehr abgrenzbar sind [1]. Die bezeichnet, in der Gefäße und
Milchglastrübung als solche ist zwar ein Bildmerkmal, dass auch im konventionellen Röntgenbild Bronchien noch erkennbar sind
sichtbar ist, in Form des Halo-Zeichens ist sie jedoch nur mittels CT erkennbar. Eine Milchglas-
trübung kann durch sehr verschiedene pathologische Veränderungen bedingt sein. Mittels CT
kann dabei nicht unterschieden werden, ob die pathologische Veränderung den Alveolarraum
oder das Interstitium betrifft. Eine Verlegung des Alveolarraums durch Detritus, Zellen oder Das Halo-Zeichen ist unspezifisch
Flüssigkeit, aber auch eine Zellinfiltration oder eine Flüssigkeitseinlagerung im Interstitium und und kann ein Hinweis auf Einblu-
auch eine Erhöhung des kapillären Volumens können gleichermaßen zu einer Milchglastrübung tung, lokale Inflammation oder
führen. Hieraus erklärt sich, dass das Halo-Zeichen unspezifisch ist und ein Hinweis auf eine Tumorinfiltration sein
Einblutung, eine lokale Inflammation oder eine Tumorinfiltration sein kann. Aus diesem Grund

Der Radiologe 8 · 2016 729


CME

Abb. 19a–c 8 Kometenschweifzeichen bei Rundatelektase (Pfeil): Die Gefäße und Bronchien, die den
atelektatischen Lungenabschnitt versorgen, sind kometschweifartig zum Hilus verzogen (offenePfeile)

spielt es für die Differenzialdiagnose von Veränderungen eine untergeordnete Rolle. Bereits 2008
wird im Glossar der Fleischner-Gesellschaft darauf verwiesen, dass das Halo-Zeichen genau wie
das umgekehrte Halo-Zeichen aufgrund der mangelnden Spezifizität möglicherweise aus dem
Repertoire der Röntgenzeichen gestrichen werden sollte [1].

Reverses Halo-Zeichen
Beim reversen Halo-Zeichen han- Beim reversen (umgekehrten) Halo-Zeichen („reversed halo sign“) handelt es sich um einen
delt es sich um einen Milchglasherd, Milchglasherd, der am Rand von einem Bereich dichteren Lungengewebes bogen- oder ringför-
der am Rand bogen- bzw. ringför- mig umgeben ist (. Abb. 18). Derartige Befunde können bei der kryptogenen organisierenden
mig von dichterem Lungengewebe Pneumonie (COP) gefunden werden, treten aber auch bei der Wegener-Granulomatose, im Rah-
umgeben ist men neoplastischer Veränderungen (Primärtumoren und Metastasen) oder im Fall der invasiven
Aspergillose auf [16]. Auch bei einem Lungeninfarkt kann das reverse Halo-Zeichen auftreten. Das
reverse Halo-Zeichen ist insgesamt jedoch nur selten anzutreffen. Aufgrund dieser Tatsache wird
Das reverse Halo-Zeichen ist bereits im 2008 veröffentlichten Glossar der Fleischner-Gesellschaft die Vermutung geäußert, dass
insgesamt nur selten anzutreffen das reverse Halo-Zeichen in der Befundbeschreibung an Bedeutung verlieren wird, da es nicht
spezifisch und nicht dazu geeignet ist, die Differenzialdiagnose einzuengen [1]. In der aktuellsten
deutschen Übersetzung des Glossars wurde der Begriff noch beibehalten, da er, genau wie das
Halo-Zeichen, sehr einprägsam ist [2]. Werden andere Bildzeichen und Charakteristika eines
Befunds hinzugezogen, dann kann es trotz seiner Unspezifität differenzialdiagnostisch hilfreich
sein [17, 18].

Kometenschweifzeichen
Als Kometenschweifzeichen Als Kometenschweifzeichen werden lungenwärts gerichtete lange Ausläufer einer subpleural ge-
werden lungenwärts gerichtete legenen intrapulmonalen Verdichtung bezeichnet (. Abb. 19). Die Verdichtung wird durch eine
lange Ausläufer einer subpleural Rundatelektase, die Ausläufer werden durch die diesem Lungenabschnitt zugehörigen Gefäße und
gelegenen intrapulmonalen Bronchien gebildet. Das Kometenschweifzeichen kann zur Unterscheidung zwischen Rundher-
Verdichtung bezeichnet den (die typischerweise keinen Kometenschweif aufweisen) und Rundatelektasen herangezogen
werden. In der Regel ist die Pleura in dieser Region verdickt und verschwielt, häufig liegt noch
ein begleitender Pleuraerguss vor. Die Rundatelektase entstehen bei Pleuritis oder Pleuraerguss
und als Folge narbiger Adhäsionen und lokaler Pleuraschwielen.

Fazit für die Praxis


4 Zeichen in der thorakalen Bildgebung sind als typische Erscheinungsbilder definiert, die auf
bestimmten pathophysiologischen Mechanismen beruhen.
4 Die Kenntnis der Zeichen in der thorakalen Bildgebung trägt in entscheidendem Maße dazu
bei, die Bildbefunde korrekt zu interpretieren und so die Differenzialdiagnose einzuengen.

730 Der Radiologe 8 · 2016


CME

4 Die meisten Bildzeichen sind nicht pathognomonisch, erlauben es dennoch in vielen Fällen,
unter Einbezug der klinischen Symptome, Anamnese, Laborwerte und weiterer Bildbefunde
die korrekte Diagnose zu stellen.

Korrespondenzadresse
Univ.-Prof. Dr. G. A. Krombach
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Giessen,
Justus-Liebig-Universität Giessen
Klinikstrasse 33, 35392 Giessen, Deutschland
gabriele.krombach@uniklinikum-giessen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. G.A. Krombach gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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ray shadow in carcinoma of the Eraso A (2008) Mucoid impac-
bronchus. AJR Am J Roentgenol tions: finger-in-glove sign and
13:21

Der Radiologe 8 · 2016 731


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CME-Fragebogen
Bitte beachten Sie:
• Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie
• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.
• Es ist immer nur eine Antwort möglich.

? Welches der im Folgenden genannten ? Welches der nachfolgend genannten ? Sie entdecken bei einem Patienten
Zeichen wird nicht durch das Anein- Zeichen ist in der Computertomogra- mit Husten und Fieber ein positives
andergrenzen oder die Distanz von phie erkennbar und gleichzeitig nicht Pneumobronchiogramm. Welche der
Strukturen gleicher Dichte bedingt? im konventionellen Röntgenbild er- nachfolgenden Aussagen ist am ehes-
o Silhouettenzeichen kennbar? ten richtig?
o Kullissenzeichen o Blütenzweigzeichen o Das positive Pneumobronchogramm ist
o Golden-S-Zeichen o Luftsichelzeichen für pneumonische Infiltrate pathogno-
o Zeichen des kontinuierlichen Zwerch- o Kullissenzeichen monisch.
fells o Zeichen der Hilusüberlagerung o Das positive Pneumobronchogramm bei
o Blütenzweigzeichen o Golden-S-Zeichen einem Patienten mit Husten und Fieber
spricht am ehesten für eine Pneumonie.
? Wodurch ist das Donut-Zeichen ? Für welche der nachfolgend genann- o Das positive Pneumobronchogramm bei
bedingt? ten Entitäten ist das Kometschweifzei- einem Patienten mit Husten und Fieber
o Hiläre Lymphadenopathie chen typisch? ist in erster Linie durch eine Verlegung
o Kavernenbildung o Subpleuraler Rundherd der Bronchien mit Schleim bedingt.
o Einschmelzende Pneumonie o Subpleurale Metastase o Ein positives Pneumobronchogramm
o Gekapselter Lungenabszess o Rundatelektase ist nur mittels Computertomographie
o Aspergillose o Bronchialkarzinom erkennbar.
o Lungenabszess o Ein positives Pneumobronchogramm
? Welche der nachfolgend genannten spricht bei einem Patienten mit Hus-
Zeichenkombinationen können beim ? Welche der folgenden Aussagen ist ten und Fieber in erster Linie für eine
Pneumothorax auftreten? korrekt? Das zervikothorakale Zei- bronchogen vermittelte Infektion.
o Tiefer Sulkus und Schienenstrangzei- chen besagt, dass eine intrathorakale
chen Raumforderung, die die Klavikula im ? Eine konventionelle Röntgenaufnah-
o Siegelringzeichen und Schienenstrang- konventionellen Röntgenbild überla- me des Thorax bei einem 76-jährigen
zeichen gert, ... Patienten, der vor Aortenklappener-
o Tiefer Sulkus und Zeichen des kontinu- o ventral gelegen ist. satz untersucht wurde, zeigt ein Fin-
ierlichen Zwerchfells o dorsal gelegen ist. gerhandschuhzeichen rechts, das in
o Tiefer Sulkus und Meniskuszeichen o pleuraständig ist. einer 6 Monate alten Voruntersuchung
o Meniskuszeichen und Monod-Zeichen o intrapulmonal gelegen ist. noch nicht abgrenzbar war. Welche
o durch vergrößerte Lymphknoten in der der nachfolgenden Aussagen ist am
ehesten richtig?
? Welche pathophysiologische Grundla- Supraklavikulärgrube bedingt ist.
o Das Fingerhandschuhzeichen ist bei den
ge hat das Fingerhandschuhzeichen?
anamnestischen Angaben der Aorten-
o Schleimgefüllte Kavernen
klappenstenose ohne klinische Bedeu-
o Schleimgefüllte Bronchiektasen
tung.
o Luftgefüllte Bronchiektasen
o Das Fingerhandschuhzeichen spricht für
o Schleimgefüllte Emphysembullae
eine pulmonalvenöse Stauung.
o Blutgefüllte Bronchien

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei

732 Der Radiologe 8 · 2016


CME-Fragebogen

o Es sollte der Verdacht auf eine endolumi- ? Bei einer 56-jährigen Patientin mit Diese zertifizierte Fortbildung ist
nale Raumforderung in den Bronchien ungewünschtem Gewichtsverlust von 12 Monate auf springermedizin.de/
gestellt und der Befund weiter abgeklärt 5 kg in den letzten 3 Monaten wird eAkademie verfügbar.
werden. in einer Computertomographie des Dort erfahren Sie auch den genauen
o Das Fingerhandschuhzeichen ist für eine Thorax ein umgekehrtes Halo-Zeichen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des
bakterielle Infektion typisch. gefunden. Welche dernachfolgend Zertifizierungszeitraums können Sie
o Das Fingerhandschuhzeichen tritt am genannten Erkrankungen kommt dif- diese Fortbildung und den Fragebogen
häufigsten bei einer Infektion mit Asper- ferenzialdiagnostisch nicht in Frage? weitere 24 Monate nutzen.
gillen auf und sollte aus diesem Grund o Bronchialkarzinom
präoperativ abgeklärt werden. o M. Wegner
o Metastase bei CUP („cancer of unknown
primary“)
o Kryptogene organisierende Pneumonie
o Hamartom

CME.SpringerMedizin.de – Automatische Übermittlung


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Die auf CME.SpringerMedizin.de erworbenen CME-Punkte Teilnehmen und weitere Informationen unter:
können auf Ihren Wunsch hin elektronisch an die Ärzte- CME.SpringerMedizin.de
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