Sie sind auf Seite 1von 154

P. Keppeler, M.

Krämer,
L. Scholz, J. Vater
BASICS Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Patrick Keppeler
Markus Krämer
Lars Scholz
Jens Vater
Die erste Auflage wurde fachlich unterstützt von Prof. Dr. Alwin Krämer

BASICS
Anästhesie, Intensiv-
medizin und
Schmerztherapie

ELSEVIER
URBAN& FISCHER URBAN&: FISCHER München
Zuschriften und Kritik bitte an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München

Wichtiger Hinweis für den Benutzer


Die Erke nntnisse in der Medizin unterliegen lau fendem Wandel durch Forschung und kli nische Erfahrungen. Die Autoren dieses Werkes ha ben
große Sorgfalt da rauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten th erapeutischen An gaben (insbesond ere hinsich tli ch Indikation , Dosierung
und unerwü nschte r Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Ver-
pflichtung, anhand weiterer schriftlicher In fo rmationsquellen zu überprüfen , ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abwei-
chen, und seine Verordnungen und Entscheid ungen in eigener Veran two rtu ng zu treffen.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek


Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im
Internet unter http:!/ dnb.d-nb.de abrufbar.

Alle Rechte vorbehalten


2., neu bearbeitete Auflage 201 1
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

11 12 13 14 15 5 4 3 2

Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Quellennachweis.


Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsge-
setzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen
und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Planung: lnga Dopatka, Dr. Konstanze Knies


Lektorat: Alexander Gattnarzik
Redaktion und Register: Dr. Nikola Schmid t, Berli n
Herstellung: Andrea Mogwitz, Elisabeth Märtz
Satz: Kösel, Krugzell
Druck und Bindung: Printer Trento, Italien
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Uim
Titelfotografie: © Digita!Vision/ Gettylmages, München
Gedruckt auf 115 g! qm Eurobulk I, I f. Vol.

Printed in ltaly
ISBN 978-3·437-42347-5

Aktuelle Info rmationen find en Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com
Vorwort IV IV
"Hat ein Bürger dieser Erde beschlossen, leichte Lektüre ohne viel Ballast sein, die jedem den Einstieg
dass er etwas werde, in das unserer Meinung nach vielfältigste und spannendste
so wird er, was zwar selten ist, aller klinischen Fachgebiete erleichtert.
zuweilen auch Anästhesist." Unser besonderer Dank gilt unseren Frauen, Freundinnen
und Familien, die uns während der Erstellung des Buches an
(F. X. E. Mühlenegger, Die Ballade vom An/isthesisten)
so manchem Abend nicht zu Gesicht bekommen haben und
uns dennoch tatkräftig unterstützten. Vielen Dank auch an
Liebe Leserin, lieber Leser, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter vom Verlag Elsevier
nach nur drei Jahren erscheint nun das BASICS Anästhesie, Urban & Fischer für die hervorragende Zusammenarbeit und
Intensivmedizin und Schmerztherapie in einer vollständig die Kompromissbereitschaft, insbesondere beim Redaktions·
überarbeiteten und erweiterten zweiten Auflage. Als uns der schluss. Allen voran danken wir Dr. Nikola Schmidt für die
Elsevier·Verlag im vergangenen Jahr mitgeteilt hat, dass die redaktionelle Bearbeitung der Texte und Melanie Dobler für
erste Auflage nahezu vollständig verkauft ist, hat uns dies die Bildredaktion.
gefreut und positiv überrascht. Ein herzliches Dankeschön geht an unsere stillen Berater für
Für die zweite Auflage haben wir uns bemüht, möglichst spezielle Fachfragen. Dr. med. Ekkehard Trunk vom Klinikum
allen Wünschen und Anregungen unserer Leser gerecht zu Ansbach für den Bereich Schmerztherapie, Dr. med. Petra
werden und diese umzusetzen. So wurden beispielsweise Zahn vom Ostalbklinikum Aalen für die Bereitstellung ihrer
neue Kapitel zu den wichtigsten Themen aus dem Bereich SOPs aus dem Bereich Intensivmedizin, und Dr. phil. Heike
der Schmerztherapie und zur Beatmung auf der Intensivsta· Petermann M. A. vom Institut für Ethik, Geschichte und
tion integriert. Die Kapitel wurden gründlich durchgesehen, Theorie der Medizin des Universitätsklinikums Münster für
an aktuelle Leitlinien angepasst und möglichst auch klinisch die Überarbeitung des Kapitels Geschichte der Anästhesie.
gestaltet. Zu guter Letzt eine Bitte in eigener Sache: Wir freuen uns
Wir hoffen, mit der zweiten Auflage allen interessierten über weitere Anregungen. Wenn Euch dieses Buch gefällt,
Studenten, ärztlichen Kollegen und auch Pflegekräften in der sagt es bitte weiter, wenn nicht, behaltet es für Euch. Nein,
Fachweiterbildung Anästhesie· und Intensivpflege einen wir sind na türlich froh um jede Form der Kritik.
kurzen Einblick in das Fachgebiet der Anästhesie, Intensiv·
medizin und Schmerztherapie zu geben. Dieses Buch deckt Aalen, im Herbst 2010
bei Weitem nicht alles ab, was man als Anästhesist wissen Für das Autorenteam,
muss, und ersetzt auch kein Lehrbuch. Es soll vielmehr eine Jens Vater
Inhalt
A Allgemeiner Teil . . .... .. . . ...... . .. . 1- 45 I Rückenmarksnahe Anästhesie I! . . ...... . ... . 70
I Leitungsanästhesie der oberen Extremität ... . . 72
Geschichte der Anästhesie .... . . . .... . 2- 3 I Leitungsanästhesie der unteren Extremität .. .. . 74
Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4- 15
Komplikationen und Notfälle . . . . . . . . . . . . 76 - 8 9
I Atmung und Beatmung ................ . . . 4
I Kardiavaskuläres System . ............. .. . . 6 I Difficult airway management. ........ . . . . . . 76
I Säure-Basen-Haushalt ........ .. . . . . ... .. . 8 I Pulmonale Kompli kationen . . . . . . . . . . . . . . . . 78
I Hämostase I . ..... . .. _.. ..... .. . . . .. . . . 10 I Anaphylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
I Hämostase li . . . . ... . . .. ............ . . . . 12 I Maligne Hyperthermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
I Schmerz ... . ..... . .. .. ....... . .... ... . 14 I Kardiazerebrale Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . 84
I Sonstige Komplikationen und Zwischenfälle. . . . 87
Pharmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16-35
H rk Intensivmedizin .... . .. .. .. . . . .... .. ... . 90 - 1! 7
1 ypno 1 a . . .. . . . .. ... . ..... .. .. . . . .. . . 16
I Volatile Anästhetika und Lachgas . . . . . . . . . . . . 18 I Untersuchung des Intensivpatiente n ....... . . 90
I Muskelrelaxanzien .. _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 I Pflegerische Aspekte ..... . . . ..... . ...... . 92
I Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 I Beatmungstherapie ........... _.... ... .. . 94
I Nichtopioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 I Akutes Nierenversagen (ANV) ............ . . 97
I Lokalanästhetika .... _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 I Analgosedierung ..... . ............ . .... . 100
I Katecholamine und Inotropika . . . . . . . . . . . . . . 28 I Ernährung auf der Intensivstation . . ... .. ... . 102
I Antihypertonika und Antiarrhythmika . . . . . . . . 30 I SIRS und Sepsis . ... . . . ...... .. . ... . .. . . . 104
I Infusionslösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 I Häufige intensivmedizinische Krankheitsbilder .. 107
I Transfusionsmedizin ..... . ........ . . _. . . . 34 I Häufige intensivmedizinische Infektionen 1 .. . . 110
I Häufige intensivmedizin ische Infektionen II .. . . 112
36 - 45 I Akutes Lungenversagen (All / ARDS) ... . . ... . 114
Technische Grundlagen . .. ....... . ..... .
I Hirntoddiagnostik und Organspende ....... . . 116
I Narkosesysteme . .. . . . ..... .. . . . . _. . ... . 36
I Atemwegssicherung . . ........ . . . . ... .. . . ~~ Schmerztherapie .. . . .. . ............ . . . 118 - 123
I Basismon itaring ...... .. ......... . ... .. .
I Erweitertes Monitaring . .. . ... ........... . 43 I Akutschmerz . . . . ......... . . ... ........ . 11 8
I Kopf- und Rückenschmerz . ... .. .. . ...... _. 120
I Neuropathischer Schmerz ....... . .. . . . . .. . 122
B Spezieller Teil . .. .. ..... . ..... .. ... . 46 - 123
Allgeme inanästhesie . ..... .. ... .... ... . 48 - 65 C Flussdiagramme . . ... . .. . ........ .. 124 - 135
I Präoperative Visite ........ . ..... . .. . . .. . 48 I Flussdiagramme I ... .. ... . ... . ......... . 126
I Ablauf einer Vollnarkose .... . ... . ........ . 50 I Flussdiagramme II . . .... . .. . ...... . .. . . . . 128
I Rapid sequence induction (RSI) ... . .... . ... . 52 I Flussdiagramme 1!1 . . .. . .... . . .. .. . .. . .. . 130
I Intraoperative Lagerung . . .. . ... . ........ . 54 I Flussdiagramme IV . ............... _.. . . . 132
I Perioperatives Flüssigkeitsmanagement .. .... . 56 I Flussdiagramme V ...... . ............ .. . . 134
I Kinder und ältere Menschen . . ... .... . .... . 58
I Anästhesie spezieller Fachgebiete I ..... . .. . . 60
I Anästhesie spezieller Fachgebiete I! . . ... ... . . 62 D Anhang .... .... .. .. ................ 136 - 139
I Anästhesie spezieller Fachgebiete III . . . .. ... . 64
I Quellenverzeichnis . . .. .. ......... . . .. .. . 138
I Weiterfü hrende Literatur und Internetlin ks ... . 139
Regionalanästhesie . .... . .. .. ........ . . . 66-75
I Allgemeine Aspekte der Regionalanästhesie ... . 66
I Rückenmarksnahe Anästhesie I ........ . . .. . 68 E Register ...... . ..... . ............... 14 1- 144
Abkürzungsverzeichnis VI l VII

A., Aa. Arteria, Arteriae CPPV Continuous positive pressure ventilation


ACCP American College of Chest Physicians CPR kardiopulmonale Reanimation = Herz-Lungen-
ACh Acetylcholin Wiederbelebung
ACLS Advanced cardiac life support CRP C-reaktives Protein
ACT Activated clotting time CRPS Camplex regional pain syndrome
ADH antidiuretisches Hormon CSE kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie
AEP akustisch evozierte Potenziale CT Computertomogramm, -grafie
AF Atemfrequenz CTG Kardiotokogramm, -grafie
AKE Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung CWH kontinuierliche venovenöse Hämofiltration
AKI Acute kidney injury
AKIN-Schema Acute-kidney-injury-network-Schema D Dalton
ALl Acute Jung injury DATHS dicker aufsteigender Teil der Henle-Schleife
AMV Atemminutenvolumen DES Drug-eluting-stent
ANP atriales natriuretisches Peptid
ANV akutes Nierenversagen d.h. das heißt
AP Angina pectoris DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie
APACHE Acute physiology and chronic health und Intensivmedizin e. V.
evaluation DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
aPTT aktivierte partielle Thromboplastinzeit DHPR Dihydropyridinrezeptor
ARDS Acute respiratory distress syndrome DIC disseminierte intravasale Gerinnung
AS Aminosäure(n) Dig., Digg. Digitus, Digiti
ASA American Society of Anesthesiology DK Dauerkatheter
ASB Assisted spontaneaus breathing DLT Doppellumentubus
ASS Acetylsalicylsäure DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation
AT Antithrombin
ATP Adenosintriphosphat ECLA Extracorporeallung assist
AV atrioventrikulär, arteriovenös ECMO Extracorporeal membrane oxygenation
AWR Aufwachraum ECT Ecarinzeit
AZV Atemzugvolumen ED effektive Dosis
EDA Epiduralanästhesie
BE Base excess EEG Elektroenzophalogramm, -grafie
BGA Blutgasanalyse EF Auswurffraktion des Herzens
BGK Blut-Gas-Koeffizient EK Erythrozytenkonzentrat
BIPAP Biphasic positive airway pressure EKG Elektrokardiogramm, -grafie
BIS bispektraler Index EKZ extrakorporale Zirkulation
BLS Basic life support ELV Einlungenventilation
BMI Body-Mass-Index EMG Elektromyogramm
BMS Bare-metal-stent EMLA Eutectic mixture of local anesthetic
BPS Behavioural Pain-scale ERC European Resuscitation Council
BtMG Betäubungsmittelgesetz ERV exspiratorisches Reservevolumen
BURP Backwards upwards rightwards pressure ESBL Extended spectrum beta-lactamase
BWK Brustwirbelkörper ESPEN European Society for Clinical Nutrition
BZ Blutzucker and Metabolism
bzw. beziehungsweise etc. et cetera
etC02 endtidales (am Ende der Ausatmung)
ca. zirka gemessenes C02
cAMP zyklisches Adenosinmonophosphat EVLW extravaskuläres Lungenwasser
CBF zerebraler Blutfluss EZR Extrazellularraum
CCR kardiazerebrale Reanimation
CCT kraniale Computertomografie FFP Fresh frozen plasma
cGMP zyklisches Guanosinmonophosphat Fi02 inspiratorische Sauerstoffkonzentration
CIP Critical illness polyneuropathie FRC funktionelle Residualkapazität
CMV Cytomegalievirus
CO Kohlenmonoxid G Gauge
C02 Kohlendioxid GABA y-Aminobuttersäure
COPD chronisch-obstruktive Lungenerkrankung GCS Glasgow Coma Scale
cox Cyclooxygenase GFP gefrorenes Frischplasma
CPAP Continuous positive airway pressure GFR glomeruläre Filtrationsrate
CPP zerebraler Perfusionsdruck ggf. gegebenenfalls
Abkürzungsverzeichnis
GHB y- Hydroxybuttersä ure M.,Mm. Musculus, Musculi
gtt Tropfen (von guttae) MAC minimale alveoläre Konzentration
MAO Monoaminoxidase
Hb Hämoglobin MAP mittlerer arterieller Druck
HC0 3- Bikarbonat MAT maschinelle Autotransfusion
HD Hämodialyse max. maximal
HELLP Hemolytic anemia, elevated liver enzymes, MCT mittelkettige Triglyzeride
low platelets MCV mittleres Erythrozyte nvolumen
HES Hydroxyethylstärke MG Molekulargewicht
HF Herzfrequenz MH maligne Hyperthermie
HFOV High-frequency oscillatory ventilation MOOS Multiorgan-Dysfunktionssyndrom
HIPM heparininduzierter Plättchenaktivierungsassay MOV Multiorganversagen
HIT heparininduzierte Thrombozytopenie MPS mononukleäres Phagozytosesyste m
HIV humanes Immundefizienzvirus MRE Methicillin-resistente Enterokokken
HLA humanes Leukozytenantigen(-System) MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus au reus
HLM Herz- Lungen-Maschine MRT Magnetresonanztomogramm, -grafie
HPV hypoxisehe pulmonale Vasokonstriktion
HRST Herzrhythmusstörungen N. , Nn. Nervus, Nervi
HWK Halswirbelkörper n.Chr. nach Christus
HWS Halswirbelsäule NDMR nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien
HWZ Halbwertszeit NIBP nichtinvasive Blutdruckmessung
HZV Herzzeitvolumen NIV nichtinvasive Beatm ung
NMDA N-Methyi·D-Aspartat
IBP invasive Blutdruckmessung NMH niedermolekulares Heparin
ICP intrakranieller Druck NNR Nebennierenrinde
ID Innendurchmesser NO Stickstoffmonoxid
i.d . R. in der Regel NRS numerische Ratingskala
I:E-Verhältnis Verhältnis Inspiration zu Exspiration NSAID ni chtsteroidale Antiphlogistika
Ig Immunglobulin NSAR nichtsteroidale Antirheumatika
IK Inspirationskapazität NW Nebenwirkung( en)
IL Interleukin NYHA New York Heart Association
ILCOR International Liaison Committee on
Resuscitation o.Ä. oder Ähnliches
inkl. inklusive OELM Optimal externallaryngeal manipulation
INR International normalized ratio o.g. oben genannt
IPPV lntermittent positive pressure ventilation OP Operation
IRV inspiratorisches Reservevolumen
ISF International Sepsis Forum p Druc k
ITBV intrathorakales Blutvolumen PAK Pulmonalarterienkatheter
ITN lntubation(snarkose) pa0 2 alveolärerI arterieller Sa uerstoffpa rtiald ruck
ITP idiopathische thrombozytopenische Purpura PAOP pulmonal arterieller Okklusionsdruck
i. v. intravenös (früher PCWP, s. u.)
IVAN Innen - Vene - Arterie - Nerv PAP pulmonalarterieller Druck
IVKT In-vitra-Kontrakturtest pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
lYRA intravenöse Regionalanästhesie PBP penicillinbindendes Protein
!ZR Intrazellularraum PCA patientenkontrollierte Analgesie
PCEA patientenkontrollierte epidurale Analgesie
kg Kilogramm PCIA patientenkontrollierte intravenöse Analgesie
KG Körpergewicht PCT Procalcitonin
KHK koronare Herzkrankheit PCV Press ure controlled ventilation
Kl Kontraindikation, Kurzinfusion PCWP Pulmonary capillary wedge pressure
PDA Periduralanästhesie
LA Lokalanästhetiku m, Lokalanästhetika PDK Perid uralkatheter
LCT langkettige Triglyzeride PEA pulslose elektrisc he Aktivität
LD letale Dosis PEEP positiver endexspiratori sc her Druck
LMA Larynxmaske PEG perkutane endoskopisc he Gastrostomie
LOR Lass of resistance PEJ perku ta ne end oskopische Jejunostomie
LTS Larynxtubus PFA Platelet function analyser
LWK Lendenwirbelkörper PFO persistierend es Foramen ovale
Abkü rzu ngsverzeic hni s
VIII IIX

PGE 2 Prostaglandin E2 Supp. Suppositorium


PiCCO® Pulse contour continuous cardiac output SV Schlagvolumen
p.o. per os svv Schlagvolumenvarianz
POCD postoperative kognitive Dysfunktion SVR systemischer vaskulärer Widerstand
PONV Postoperativenausea and vomiting
(postoperative Übelkeit/Erbrechen) TAFI thrombinaktivierbarer Fibrinolyseinhibitor
PORC postoperative Restcurarisierung Tbc Tuberkulose
PPSB Proth rombin, Prokonvertin, Stuart-Prower- TEE transösophageale Echokardiografie
Faktor, antihämophiles Globulin B TEM Thrombelastometrie
PRIS Propofol-lnfusionssyndrom TENS transdermale elektrische Neurostimulation
PTT partielle Thromboplastinzeit TF Tissue fac tor
PZN Post-Zaster-Neuralgie THD Tageshöchstdosis
TIVA total-intravenöse Anästhesie
R., Rr. Ramus, Rami TK Thrombozytenkonzentrat
RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System TLK totale Lungenkapazität
RASS Richmond Agitation-sedation-scale TNF Tumor-Nekrose-Faktor
RG Rasselgeräusch (e) TNI terminale Niereninsuffizienz
RIFLE Risk, lnjury, Failure, Loss of function, TOF Train-of-four
End stage renal disease TTE transthorakale Echokardiografie
RM Rückenmark TTS transdermales therapeutisches System
ROTEG Rotationselas tagramm TUR transurethrale Resektion
ROTEM Rotationselastometrie/Rotationsthromb- TXA Thromboxan A
elastometer TZ Thombinzeit
RO respiratorischer Quotient
RR Blutdruck nach Riva-Rocci u. a. unter anderem
RSI Rapid sequence induction = UFH unfraktioniertes Heparin
Crash-Intubation = Ileuseinleitung UKG Echokardiografie
RSS Ramsay Sedation-scale u. U. unter Umständen
RV Residualvolumen
RYR Ryanoidinrezeptor V., Vv. Vena, Venae
V.a. Verdacht auf
s. a. siehe auch v.a. vor allem
Sa02 Sauerstoffsättigung VAP ventilatorassoziierte Pneumonie
SAS Sedation-agitation-scale VAS visuelle Analogskala
SBH Säure-Basen-Haushalt VATS videoassistierte Thorakaskopie
SCCM Society of Critical Care Medicine v.Chr. vor Christus
Scv0 2 zentralvenöse Sauerstoffsättigung VF Kammerflimmern
SO-Plasma Solvent detergent plasma VIB vertikal-infraklavikuläre Blockade
SDD selektive Darmdekontamination VILI ventilator-induced Jung injury
SEP somatasensorisch evozierte Potenziale VK Vitalkapazität
SHT Schädel-Hirn-Trauma VLE venöse Lungenembolie
SIMV Synchronized intermittent mandatory V/0 Ventilations-Perfusions-Verhältnis
ventilation VRE Vancomycin-resistente Enterokokken
SIRS Systemic inflammatory response syndrome VSD Ventrikelseptumdefekt
s.l. sublingual Vr Tidalvolumen
SLEDD Slow low-efficiency daily dialysis VT ventrikuläre Tachykardie
s.o. siehe oben vWF von-Willebrand-Faktor
SOD selektive orale Dekontamination
sog. sogenannte WHO World Health Organization
SPA Spinalanästhesie
Sp0 2 Sauerstoffsättigung z. B. zum Beispiel
ssc Surviving sepsis campaign ZAS zentrales anticholinerges Syndrom
SSRI selektive Serotonin-Wiederaufnahme- Z.n. Zustand nach
hemmer ZNS zentrales Nervensystem
ssw Schwangerschaftswoche z. T. zum Teil
STA Staphylococcus aureus ZVD zentraler Venendruck
s. u. siehe unten ZVK zentraler Venenkatheter
-
Geschichte 20 Muskelrelaxanzien
22 Opioide
2 Geschichte der Anästhesie 24 Nichtopioidanalgetika
26 Lokalanästhetika
28 Katecholamine und lnotropika
Physiologie
30 Antihypertonika und Antiarrhythmika
32 Infusionslösungen
4 Atmung und Beatmung
34 Transfusionsmedizin
6 Kardiavaskuläres System
8 Säure-Basen-Haushalt
10 Hämestase I
12 Hämestase II
Technische Grundlagen
14 Schmerz
36 Narkosesysteme
Pharmakologie 38 Atemwegssicherung
40 Basismonitaring
16 Hypnotika 43 Erweitertes Monitaring
18 Volatile Anästhetika und Lachgas
Geschichte der Anästhesie H. Peter mann

Die moderne Anästhesie ist seit mehr als Substanzen wird der Schwamm getränkt die "schmerzbetäubende" Wirkung von
150 Jahren bekannt. Ihre Wurzeln hat sie in und danach zur Aufb ewahrung getrocknet. Stickoxydul (Lac hgas) hin .
der Tradition der Schmerzbekämpfung, die Vor der Anwendung wird er in heißes Was-
bis in die vorchristliche Zeitrechnung zu- 1802 Über "die Transfusion des Blu tes und
ser getaucht. Als Wirksto ffe enthalten die
rückreicht. Die Entdeckung der Anästhesie die Einspritzung der Arzneyen in die Adern"
Schlafschwämme v. a. Skopolamin, Atropin
beendete in der Medizin ein heute kaum publiziert Pau l Scheel erste um fa ngreiche
und Opium . Di ese werden entweder ad
Stud ien.
noch vorstellbares Grauen, das mit jedem nares, über die Schleimhäute, oder oral auf-
operativen Eingriff verbunden war. Ihre genomm en . Gleichfalls ist ein Mittel mit 1804 Der Apotheker Friedrich. W. A.
Einführung sowie die der Asepsis und der Essi g zu r Aufhebung der Wirkung beschrie- Sertürner extrahi ert Morphin aus Opium.
Röntgendiagnostik ermöglichten erst die ben.
1816 Die Auskultation, das Abhören des
Entwicklung der modernen Chirurgie, wie
Abdominal- und Thoraxchirurgie. mensc hlichen Körp ers, mittels Hörrohr Wird
Frühe Neuzeit von dem Medi zin er Rene T. H. Laennec
entdeckt.
Antike 1540 Der Arzt und Naturforsch er Para-
celsus beschreibt in seiner Operum Medi- 1818 Die sedativen Wirkungen des
2250 v. Chr. Auf einer babylonischen Ton- co-Chimicorum sive Paradoxarum die Schwefeläthers werden von Michael Fara-
scherbe ist ein Mittel gegen Zahnschmerzen Wirkung des "süssen Vitriols" auf Hühner. day, Chem iker und Physiker, besch rieben_
angegeben. Diese setzt sich aus einer Mi- Demnach hat es sowohl schmerzstillende
1824 Die erste Bluttransfusi on von Mensc h
schung von Bilsenkrautsamen und Gumm i- wi e auch fiebersenkende Wirkung.
zu M ensch wird durchgeführt.
masse zusammen.
1543 Der Mediziner und Begründer der
1831 Chloroform wird durch die beiden
I 200 v. Chr. Dem griechischen Heilgott neuzeitlichen Anatomie And res Vesalius ent-
Chemiker Justus von Liebig und Eugene
Aeskulap wird ein schmerzstillender Trank deckt bei Studien die künstliche Beatmung
Souberain entdeckt.
namens "Nepenthe" zugeschrieben . eines Versuchstiers .
1842 William C. Long führt eine Operation
5. Jahrhundert v. Chr. In der Bibel steht 1547 Valerius Cordus, Mediziner und Bota-
in Narkose durch, publiziert seine Versuche
ein Hinweis auf schmerzstillende Medika- niker, beschreibt in seine Annotationes in
jedoc h erst 1849.
mente: "Da versetzte Gott, der Herr, den P. Dioscoridis Anarzeibei die Zuberei tung
Menschen in einen tiefen Schlaf, nahm eine des Öls von Vitriol, dem Äther. 1844 Bei Zahnex traktionen wendet der
seiner Rippen heraus und füllte die Stelle Zahnarzt Horace Wells das Lachgas zur
I 564 Der Ch irurg Ambroise Pare führt
mit Fleisch " (I. Mosel Genesis 2,2 1). Betäubu ng an.
Lokalanästhesie durch Nervenkompression
79 n. Chr. Der römische Gelehrte Plinius durch. I 846 16. Oktober, der "Äther-Tag": Der
der Ältere beschreibt den Wein aus Mandra- Dentist William T.G . Morton demonstriert
1625 Der physiologische Blutkreislauf wird
gora (Alraune) als sch lafind uzierend und die Tech nik der Äthernarkose am Massa-
durch den Mediziner und Anatom William
schmerzstillend. Daneben wirkt er gegen chuserts General Hospital bei einer von dern
Harvey beschrieben .
Schlangenbisse und sollte vor dem "Schnei· Chiru rgen )ohn Collins Warren durch ge-
den und Brennen, dem Stechen und Punk- 1657 Der Astronom und Architekt Chris- führten Operation.
tieren" angewandt werden. topher Wren verabreicht Hunden eine
1847 Bereits im Januar werden auch in
Opium lösung intravenös.
1. Jh. n. Chr. In der Arzneimittellehre des Erlangen, Leipzig und München die ersten
Pedanios Dioskurides aus Anazarbos wird 1665 Der Naturforscher Johann Sigismund Narkosen mit Schwefelä ther praktiziert.
Mandragora in einem Sud aufgekocht. Die- Elsholtz versucht eine intravenöse Anästh e-
1847 4. November: Der Medi ziner James
ser wird zur Schmerzstillung und bei Schlaf- sie mit Opiatlösung.
Young Simpson appliziert Chloroform zur
losigkeit angewandt.
I 726 Der Naturforscher Stephen Haies Narkose.
misst den menschlichen Blutdruck.
Mittelalter 1850 Die M essung der Körpertemperatur
1730 Das "süsse Vitriol" erhält durch den wird möglich.
9. Jahrhundert Im Baroberger Anti· Chemiker W. G. Frobenius den Namen
I 858 Henry R. Silvester stell t eine manu-
dotarium finden sich erste Angaben zu "Äther".
elle M ethode zur Beatmung und Wieder-
einem Schlafschwamm.
1771 Der Sauerstoff als Bestandteil der Luft belebung vor.
12. Jahrhundert In zahlreichen Anti- wird von dem Chemiker und Apotheker
1867 Das Problem der Keimfreiheit, der
dotarien (Arzneimittelbüchern) sind Schlaf- Carl Wi!helm Scheele entdec kt.
Anti - und Asepsis, wird mit dem Phenol-
schwämme beschrieben. Diese beeinflussten 1772 Joseph Priestley, Theologe und Che- zerstäuber des Chi rurgen Joseph Lister ge-
die wundärztliche Litera tur. miker, stellt die Eigenschaften des Stick- löst.
14. Jahrhundert Der Chirurg und Leibarzt oxyduls (Lachgas) vor.
1869 Eine erste Intubation führt Friedrich
dreier Päpste Guy de Chau liac macht gerrau-
von Trendelenburg, ein Chirurg, mittels
ere Anga ben zu einem Schlafschwamm. 19. Jahrhundert Luftröhrensch ni tt durch.
Dieser bestand aus Schlafmohn, Bilsenkraut,
unreifen Brombeeren, Efeu, Lattich, Schier· 1800 Der Chemiker Humphry Davy veröf- 1872 Die intravenöse Narkose am Men-
ling, Alraun e, Tollkirsche und Ampfer als fentli cht sein e umfan greichen Ergebnisse zu schen mittels Injektion von Chlora lhydrat
saftliefernd em Kraut. Mit einem Saft dieser Eigenschaften von Gasen. Dabei weist er au f gelingt.
H. Petermann Geschichte der Anästhesie
2 13

1907 Eine zeitgesteuerte Wechseld ruck· 1967 Japanische Autoren stellen die Fiber·
beatmung wird im Dräger-Pulmotor reali· optische Bronchoskopie vor.
siert.
1970 Enflurane kommt als erstes Anästhe·
1910 Der Roth·Dräger·Mischnarkose· tikum aus der Gruppe der Flurane auf den
apparatwird vorgestellt. Markt.
1911 Der Chirurg Franz Kuhn publiziert 1973 Mit Etomidat wird ein nahezu idea·
über perorale Intubation und bleibt zunächst !es intravenöses Hypnotikum vorgestellt.
unbeachtet. 1977 Mit Propofol wird das Problem der
1914 Die Sepsis wird durch den Inter· total intravenösen Anästhesie (TIVA) gelöst.
I Abb. 1: Schimmelbuschmaske. [ I]
nisten Hugo Schottmüller definiert. 1979 Aus der Gruppe der Benzodiazepine
1924 Die erste intravenöse Barbiturat· kommt Midazo1am auf den Markt. In der
1877 Der Chirurg Friedrich von Esmarch narkose wird mit Somnifen durchgeführt. Anästhesie wird es wegen seiner Wirkung
entwickelt eine Maske zur Narkose mit der reduzierten Merkfähigkeit und der
Schwefeläther und Chloroform. 1887 folgen 1928 Eine intermittierende Negativdruck· Angstverminderung zur Prämedikation ein·
seine Kollegen Gustave juillard und 1890 beatmung zur Therapie von Gasvergiftungen gesetzt.
Curt Schimmelbusch (I Abb. I). wird mit einem Tankrespirator, der Eiser-
1983 Die von Archie Brain entwickelte
nen Lunge, möglich.
1885 Der Mediziner James L. Corning Kehlkopfmaske beginnt ihren Siegeszug.
wendet eine Periduralanästhesie an. 1929 Der Bakteriologe Alexander Fleming
1984 Jsofluran löst Enfluran als Anästheti·
entdeckt das Penicillin.
1888 Der Arzt Maximilian Oberst stellt das kum ab. 1994 folgt Desfluran aus der Grup·
Verfahren der Leitungsanästhesie vor. 1932 Der Pharmakologe Helmut Weese pe der Flurane.
entwickelt Evipan (Hexoarbital).
1891 Der Chirurg Ernst Gurlt veröffent· 1987 Die intravenöse Anästhesie im
licht seine ersten Statistiken zur Anwendung 1935 Thiopenta1 wird vorgestellt. Die i. v. geschlossenen Kreislauf (Closed loop total
von Narkosen. Dies war ein erster Beitrag Narkose wurde damit zum anästhesiologi· intravenous anasthesia) wird möglich.
zur Qualitätssicherung in der Anästhesie. sehen Gemeingut. 1988 Oie Entwicklung der patientenadap·
1892 Mit der Infiltrationsanästhesie nach 1940 Die kontinuierliche Spinalanästhesie tierten Beatmung beginnt und wird fort·
dem Chirurgen Ludwig Sch leich kon nte wird durch Weiterentwicklungen möglich. laufend weiterentwickelt.
sowohl bei kleineren Eingriffen wie auch bei
1940 Die Rhesus-Faktoren werden be· 1994 Der Bispectral·lndex®als eine Metho·
Laparatomien Schmerzfreiheit erzielt wer·
stimmt. de zur Überwachung der Bewusstlosigkeit
den, oh ne das Risiko einer Vollnarkose ein·
wird vorgestellt.
zugehen. 1945 Moderne Narkose mittels "Balanced
anaesthesia" mit den vier geforderten Ouali· 1996 Erst sieben Jah re nach der Zulassung
1895 Durch das sog. Linde-Verfahren ist
täten der Narkose (Hypnose, Analgesie, vege· in den USA kann Propofol auch in Deutsch·
das Abfüllen von Gasen in Flaschen erstmals
tative Dämpfung, Relaxation) wird realisiert. land und Europa eingeführt werden.
möglich.
1997 Das Edelgas Xenon wird als Anästhe·
1896 Der Internist Scipione Riva·Rocci 1949 Aufgrund der Polioepidemie in Euro·
pa werden die ersten Langzeitbeatmungs· tikum mit besonderen Anforderungen an die
stellt das erste Blutdruckmessgerät vor.
plätze mit der Eisernen Lunge etabliert. Applikation anerkannt.
1899 Der Chirurg August Bier beschreibt
2005 Sevofluran erhält seine Zulassung in
das erste Mal die Spinalanästhesie. 1952 Der Engström·Respirator realisiert
eine Steuerung des Atemvolumens und der Deutschland.

20. Jahrhundert Atemfrequenz (Positivdruck·Beatmung). 2005 Durch automatisches Weaning


(Entwöhnung vom Respirator) können die
1900 Die Gabe von analgetischen, anxio· 1953 Nach jahrelanger Diskussion wird der
Beatmungstage reduziert werden.
lytischen, hypnotischen und salivations· Facharzt für Anästhesie in Deutschland
hemmenden Mitteln zur Prämed ikation eingeführt.
wird eingeführt. Danksagung
1956 Das neu eingeführte lnhalationsanäs·
1900 Der Pathologe Kar! Landsteiner ent· thetikum Halothan verbreitet sich rasch. Für die Überlassung dieser Zusammen-
deckt die Blutgruppen. stellung danken wir sehr herzlich Dr. phil.
1960 Der Vapor ermöglicht die präzise
Heike Petermann M. A. vom Institut für
1902 Der Handapparat 145N wird von Dosierung der Inhalationsanästhetika.
Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin
dem Industriellen Heinrich Dräger als erster der Universitätsklinikum Münster und
1964 Ketamin wird als Anästhetikum für
Narkoseapparat vorgestellt.
die Human· und Tiermedizin entwickelt. Schriftführerin des Wissenschaftlichen
1903 Der Arzt Willern Einthoven ent- Bedeutung erlangt es im Vietnamkrieg als Arbeitskreises Geschichte der Anästhesie
wickelt ein EKG·Gerät. Special K. in der DGAI.
1905 Novocain wird eingeführt und der
Chirurg Heinrich Braun publiziert das erste
Lehrbuch zur Lokalanästhesie.
P. Keppe l er
Atmung und Beatmung
Druc k im
Die Kenntnis der grundlegenden physio- Alveo larraum (pA) Hö he

logischen Prinzipien der Atmung sowie Dru ck in der I Abb. 1: Zonenmode ll


V. pulm onalis (Ppv)
nach West. (2]
der Veränderungen unter maschineller Zone I

Beatmung ist das A und 0 der Arbeit


des Anästhesisten.
Zone II

Physiologische Grundlagen

Die treibende Kraft für die Ventilation


sind Druckunterschiede zwischen
Durchblutung
Alveolen und Umwelt.

In Atemruhelage Druck in den Alveo- Die Beziehung zwischen den Druck- Jll> Atemwegsverlegung (Bolus, Schleim
len = Umgebungsdruck. Hauptatem- verhältnissen in den Kapillaren und den Lumeneinengung durch Spastik) '
antrieb geben die Kontraktion des Alveolen wird mit dem Zonenmodell Jll> Atelektase (in Narkose).
Zwerchfells und der Mm. intercostales nach West erklärt (I Abb. I). Die Ven-
externi, durch die es zur Volumen- tilation (V) der Lunge verhält sich Das sauerstoffarme Blut wird an den
zunahme im Thoraxraum kommt. Die entsprechend der anatomischen Lage Alveolen vorbeigeführt, es steht dort
Lunge ist durch einen dünnen Flüssig- umgekehrt zur Perfusion (0). aber nicht genügend Sauerstoff zur suffi-
keitsspalt (Pleurraum) verschiebbar zienten Oxygenierung zur Verfügung.
mit der expandierenden Thoraxwand Jll> Zone 1: Während (beim aufrecht ste-
verbunden. Die Volumenzunahme über- henden Menschen) die Alveolen in den Störungen der Perfusion
trägt sich durch die Kapillarkräfte der oberen Lungenbezirken gut mit Luft Lungenarterienembolie (LE)
Jll>
Pleuraflüssigkeit auf das Lungengewebe, gefüllt sind, werden die Kapillaren dort hypoxiseh-pulmonale Vasokonstrik-
Jll>
es entsteht ein Unterdruck in den durch den Alveolardruck zusammen- tion (HPV).
Atemwegen. gepresst und nur schwach perfundiert
(V>O). In den Alveolen befindet sich ausrei-
In Inspiration Intrapulmonaler Druck Jll> Zone II: In der Lungenmitte halten chend Sauerstoff. Durch Verschluss der
< Umgebungsdruck. Entlang des Druck- sich Kapillar- und Alveolardruck die Lungenstrombahn wird jedoch nicht
gefälles wird Luft aus der Umgebung in Waage, das Verhältnis V/0 ist ausge- genügend Blut an den Kapillaren vorbei-
die Lunge gesogen, bis es ausgeglichen glichen. geführt.
und die Inspiration damit beendet ist. Jll> Zone III: In den basalen Lungen-
abschnitten sind pulmonalarterieller Störungen der Diffusion
In Exspiration Intrapulmonaler Druck und pulmonalvenöser Druck höher als Jll> Lungenödem (kardial, toxisch)
> Umgebungsdruck. Der Druck im der Alveolardruck, d. h., die Alveolen Jll> entzündlich [akutes Lungenversagen)
Pleuraspalt ist während In- und Exspi- werden gut durchblutet, aber schlecht Jll> Gerüstumbau mit Verlust der aktiven
ration stets negativ (-4 bis -6 mbar], belüftet (V< 0) . Membran (Emphysem, Fibrose) .
während der Druck in der Lunge das
Vorzeichen zwischen In- und Exspira- Aus der Summation von Ventilation und Perfusion der Lungenstrombahn und
tion ändert. Dadurch wird ein Kollaps Perfusion dieser Bezirke ergibt sich ein Ventilation der Alveolen funktionieren,
der Lunge verhind ert. Als Antrieb für physiologisches Ventilations-Per- Sauerstoff und Kohlendioxid können
die Exspiration dient die Elastizität des fusions-Verhältnis (V/0) von 0,8. aber die verdickte Alveolarmembran
Thorax, d. h., die Verkleinerung des nicht passieren.
Brustraums findet passiv statt. Störung von Ventilation oder
Perfusion Wichtige Kenngrößen der
Gasaustausch Atmung
Die normale Perfusion der Lunge beträgt
Der Gasaustausch (Austausch von Sauer- ca. 6- 81/ min, die normale Ventilation Um die Spontanatemtätigkeit und die
stoff und Kohlendioxid) über die alveolo- ca. 5 - 7 ISauerstoff pro Minute. Eine der maschinelle Beatmung richtig zu be-
kapilläre Membran hängt im Wesent- folgenden Störungen von Ventilation urteilen, sollte man folgende Größen
lichen von drei Determinanten ab: (V), Diffusion oder Perfusion (0) führt kennen (I Abb. 3) (Normalwerte in
in kurzer Zeit zur Hypoxie [I Abb. 2). Klammern):
Jll> Ventilation (V) (Belüftung)
Jll> Perfusion (0) (Durchblutung) Störungen der Ventilation Jll> AZV (Atemzugvolumen): Menge

Jll> Diffusion (Durchtritt der Gase durch Störung des Atemantriebs (respirato-
Jll> Luft, die nach Exspiration eingeatmet
die Membran). rische Insuffi zienz, Intoxikation) wird (0,5 - 0,6 I)
P. Keppe ler Physiologie
415

Perfusion Liljestrand-Mechanismus bekannt. Zur


Lungenarterie
Senkung des Shunts wird eine nicht
ventilierte Alveole durch Vasokonstrik-
tion von der Perfusion abgeschnitten
und das Blut so in gut belüftete Lungen·
bezirke umgeleitet.

Physiologische Veränderungen
a) normale Perfusion, Diffusion und Ventilation b) gestörte Ventilation
unter maschineller Beatmung

Ventilation
Während bei Spontanatmung ein intra-
Lungenarterie pulmonaler Wechsel zwischen Über-
und Unterdruck stattfindet, ist die ma-
schinelle Beatmung immer eine Über-
druckbeatmung. Der intrapulmonale
Druck ist auf wechselndem Niveau
positiv. Der intrapleurale Druck ist im
Gegensatz zur Spontanatmung bei der
c) gestörte Perfusion d) gestörte Diffusion Inspiration positiv, bei der Exspiration
I Abb. 2: Ventilation, Perfusion, Diffusion und ihre Stö rungen. [ 2)
wieder negativ. Folgen des konstanten
Überdrucks für das kardiavaskuläre Sys-
tem sind:
..,. IRV (inspiratorisches Reservevolu- Es bildet sich ein Rechts-links-Shunt,
men): Volumen, das nach einer norma- an dessen Ende "venöses" Blut zurück ..,. Der venöse Rückstrom zum Herzen
len Inspiration maximal noch einge- in den großen Kreislauf gelangt. Dieser (Vorlast) nimmt ab.
atmet werden kann (ca. 2,51) Shuntanteil steigt bei starker Kopftief- ..,. Das Herzzeitvolumen (HZ:V) sinkt.
..,. IK (Inspirationskapazität): AZ:V + IRV lage, Schwangerschaft/ Adipositas und ..,. Durch erhöhten intrathorakalen
..,. ERV (exspiratorisches Reservevolu- langer Operationsdauer. Druck (bei hohem positvem endexspira-
men): Volumen, das nach ruhiger Ex- Als Kompensationsmechanismus fun- torischem Druck IPEEP]) nimmt die
spiration noch ausgeatmet werden kann giert die hypoxisehe pulmonale Vaso- Durchblutung von Leber und Niere ab.
(ca. 1,5 I) konstriktion (HPV), auch als Euler-
..,. RV [Residualvolumen) : Volumen, das Wird der Patient mit hohen Atemwegs-
nach maximaler Exspiration noch in den drücken[ > 40 mmHg) beatmet, kann
Lungen verbleibt (1,5-21) eine direkte Schädigung der Alveolen
..,. FRC (funktionelle Residualkapazität): durch ein Barotrauma die Folge sein.
RV + ERV Bei Patienten mit vorgeschädigter Alveo-
..,. VK [Vitalkapazität): Summe aller larmembran (z. B. beim akuten Lungen-
Lungenvolumina (ca. 3,5-5,5 l) versagen) kann eine Beatmung mit
..,. TLK (totale Lungenkapazität): hohen Tidalvolumina durch auftretende
VK+RV 0
Scherkräfte zwischen Alveole und Kapil-
..,. FRC (Maß für die Gasaustausch- f-- lare zu einem Volutrauma führen .
fläche der Lunge): eine der wichtigsten I Abb. 3 : Atemvo lu mina des Menschen. [2)
Parameter der Atmung.

Veränderung der Atmungs-


Zusammenfassung
physiologie unter Anästhesie
" Die Physiologie der Atmung ist hauptsächlich von verschiedenen Druck-
Den größten physiologischen Einfluss verhältnissen in Lunge und Blutgefäßen abhängig.
hat die intraoperative Lagerung des " Das Verhältnis von Ventilation , Perfusion und Diffusion bestimmt den
Patienten. Folgen der Rückenlage auf
pulmonalen Gasaustausch. Jede Störung kann für eine gewisse Zeit
dem Operationstisch sind:
kompensiert werden . Wird die Ursache nicht behoben, ist zwangsläufig
..,. FRC nimmt um ca. 20 %ab. eine Minderversorgung mit Sauerstoff die Folge .
..,. Durch Verlagerung des Zwerchfells in " Die maschinelle Beatmung ist eine Überdruckbeatmung, die teilweise
Richtung Thorax steigt der intrathora- Folgen für den gesamten Organismus hat.
kale Druck an --; Atelektasenbild ung.
Kardiovaskuläres System M. Krämer

Elektrophysiologie des Herzens Levosimendan steigert als Kalziumsensitizer A. carotis zu einer verminderten Sympathi-
die myokardiale Kontraktilität über eine er- kusaktivität und einem erhöhten Einfluss
Reizbildung und Reizleitungs- höhte Empfindlichkeit der Myosinfilamente des Parasympathikus. Über Chemorezepto-
system für Kalzium, ohne dabei den Sauerstoff- ren in den Glomera caroticum und aorti curn
verbrauch zu erhöhen od er die diastolische reagiert der Organismus auf Hypoxie und
Elektrische Reize entstehen im Herzen
Relaxation negativ zu beeinträchtigen. Azidose mit einem Blutdruckanstieg und
durch die spontane diastolische Depolarisa-
einer Steigerung der Ven tilation. Auch die
tion. Die Ursache hierfür sind unspezifische
Anpassung der kardialen Refl exe kardialer Dehnungs- und Spannungs-
Kationenkanäle. Das Ruhemembranpoten-
Pumpfunktion rezeptoren spielen bei der kurzfristigen
zial steigt an, und mit Überschreiten eines
Adaptation eine Rolle.
gewissen Schwellenpotenzials wird ein Akti- Die Pumpfunktion des Herzmuskels wird
Mi ttelfristig kommt es zu transkapillären
onspotenzial ausgelöst, das über das Reiz- über vier Mechanismen reguliert: Flüssigkeitsverschiebungen und zur Stress-
leitungssystemweitergeleitet wird.
Vorlast Sie bezeichnet die Wandspannung relaxation der Gefäße (der Grundtonus der
Normalerweise findet die Erregungsbildung
am Ende der Diastole und wird durch die end- Gefäße passt sich dem Blutdruck an, eine
im Sinusknoten statt. Von dort breitet sich
die Erregung über das Vorhofmyokard, den diastolische Füllung des Ventrikels bestimmt. Hypertonie führt zur Abnahm e des Grund-
AV-Knoten, das His-Bündel, die Tawara- Die Vord ehnun g des Myokards beeinflusst die tonus).
Schenkel und die Purkin je-Fasern auf das Kraft der fol genden systolischen Kontraktion . Längerfristig wird über das antidiuretische
Ein vermehrtes Füllungsvolumen führt zu Hormon (ADH) und das Renin-Angiotensin-
Ventrikelmyokard aus.
einer stärkeren Längenzunahme der Muskel- Aldosteron-System (RAAS) der Volumen-
Alternative Schrittmacherzent ren fasern und zum Auswurf eines größeren status angepasst.
Fällt der Sinusknoten als Erregungsbildungs- Schlagvolumens. Dieser Anpassungsvorgang
zentrum aus, übernehmen nachgeordnete wird als Frank-Starling-Mechanismus Koronardurchblutung
Schrittmacherzentren (AV-Knoten und vent- bezeichnet. Die Durchblutun g der Herzkranzgefäße fin -
rikulärer Ersatzrhythmus ) dessen Funktion. det während der Diastole statt und ist von
Die Frequenz der nachgeordneten Schritt- Nachlast Sie beschreibt den Widerstand in
der Herzfrequenz abhängig (eine Steigerung
macherzentren ist niedriger als die des Sinus- der Auswurfbahn des Ventrikels. Er hängt
der Herzfrequenz bedeutet v. a. eine Abnah-
knotens. Sie spielen deshalb bei regulärer v. a. vom arteriellen Blutdruck ab, der durch
me der Diastolendauer) . Bereits in Ruhe be-
Funktion des Sinusknotens keine Rolle für den peripheren Gefäßwiderstand mitbe-
trägt die kardiale Durchblutung etwa 5 %
die Erregungsbildung. stimmt wird.
des HZV und kann bei kö rperlicher Belas-
Kontraktilitätsänderungen Das Herz ist tung bis auf 20 % gesteigert werden. Ein
Herzmechanik in der Lage, seine Kontraktionskraft wech- Mehrbedarf an Sauerstoff kann im Koronar-
selnden Belastungen anzupassen. Dies ge- kreislau f kaum durch eine Steigerung der
Die elektromechanische Kopplung (Umwand-
schieht über die Vordehnung der Myokard- Sauerstoffausschöpfung erreicht werden, da
lung der elektrischen Erregung in eine Kon-
fasern (Frank-Starling-Mechanismus) und die diese bereits in Ruhe bei 70 % liegt. Folglich
traktion ) erfolgt analog der Skelettmuskulatur
sympathoadrenerge Aktivierung mit erhöh- muss der Sauerstoffbedarf über eine Zunah-
über den intrazellulären Anstieg der Kalzium-
ten intrazellulären Kalziumkonzentrationen. me der Perfusion gedeckt werden.
ionen. Dies geschieht zum einen durch Frei-
setzung von Kalzium aus dem sarkoplasmati- Frequenz Über einen erhöhten Sympathi-
schen Retikulum und zum anderen durch Kal- kotonus kommt es zu einem Anstieg der Koronare Herzkrankheit (KHK)
ziumeinstrom von extrazellulär. Die erhöhte Herzfrequenz. Das Herzzeitvolumen (HZV) und Myokardinfarkt
intrazelluläre Kalziumkonzentration führt zu hängt direkt mit der Frequenz zusammen, Durch arteriosklerotische Veränd erungen im
einer Konformitätsänderung der Troponin-C- es ist das Produkt aus Schlagvolumen und Bereich der Herzkranzgefäße mit Perfusions-
Moleküle, sodass das Tropomyosin in die Herzfrequenz (HZV =SV x f) . mind erung kommt es zu einem Missverhält-
Längsrin ne zwischen die Aktinstränge gleitet nis zwischen Sa uerstoffan gebot und -bedarf.
Auswu rffraktion (EF)
und die Myosinbindungsstellen freigibt. Dies Die Koronarinsuffizienz kann stumm (asym-
Die EF beschreibt den prozen tualen Anteil
ist Voraussetzungfür die folgende Kontrak-
des enddiasto lischen Ventrikelvolumens, der ptomatisch) ablaufen oder sich als An gina-
tion. Am Ende der Kontraktion wird Kalzium pectoris-Beschwerden äußern. Wichtige Risi-
während der Systole ausgeworfen wird. Sie
aktiv (unter Energieverbrauch) in das sarko-
beträgt beim Gesunden 50 - 70% und ist ei n kofaktoren für Gefäßveränderungen sind:
plasmatische Retikulum zurücktransportiert wichtiger Parameter der kardialen Pump- .". Hypercholesterinämie
funktion. .". Bluthochdruck
Einfluss positiv inotroper .". Diabetes mel litus
BI utd ruckregu lation .". Rauchen
Medikamente
.". familiäre Disposi tion
Positiv inotrope Medikamente bewirken Der Blutdruck wird im Wesentlichen durch .". männliches Gesc hlecht
entweder direkt (z. B. Adrenalin und Nor- den peripheren Widerstand und das HZV .". Hyperalimentation/ Adipositas.
adrenalin über einen Anstieg des cAMP) bestimmt, außerdem spielt der elastisc he Die häufigste Komplikation der KHK ist der
oder indirekt (z. B. Phosphodiesterase-IJI - Widerstand großer Arterien eine Rolle. An Myokard infarkt, aber auch ei ne Herzinsuffi-
Hemmer über einen verminderten Abbau der Blutdruckkontrolle sind regiona le und zienz, Herzrhythmusstörungen od er der
von cAMP) eine Erhöhung der Kalzium- übergeordnete Mechanismen beteiligt: plötzliche Herztod kommen regelmäßig vor.
konzentration und damit eine Zunahme der Kurzfristig führt die Aktivierung von Deh- Zur Senkung der perioperativen kard ialen
Kontraktilität (s. a. S. 28/ 29). nungsrezeptoren im Aortenbogen und in der Morbidität und Mortalität ist es wichtig,
M . Krämer Physiologie
6 17

gefährdete Patienten durch Anamnese und MonliDring und


körperliche Untersuchung zu identifizieren Management der Rislkofaktoren•

(I Abb. I) und weitergehende Diagnostik


(EKG, Röntgen-Thorax , Ergometrie, Stress-
Echokardiografie) zu veranlassen. Periope·
rativ sollte die Therapie mit antianginösen Untersuchung und
leitliniengerechte Therapie
Medikamenten und ß·Blockern fortgesetzt,
ggf. vorher optimiert werden. Die Indikation
für ein invasives Monitaring ist großzügig
zu stellen. Die Patienten müssen auch post-
operativ überwacht werden, da die meisten
Infarkte am dritten Tag nach der Operation
auftreten.

Arterieller Hypertonus
Eine Hypertonie entsteht als Folge einer Zu-
nahme des peripheren Widerstands oder des
HZV bzw. einer Kombination aus beidem. '* Risikofaktoren: OP mH ß-Biockade oder
In über 90 %d. F. ist die Ursache unbekannt, • ischämische Herzerkrankung ggf. nlchtlnvasive Abklärung,
• Herzinsuffizienz falls sich Managementänderungen
man spricht dann von einer essenziellen • Diabetes mettitus
ergeben könnten
• Niereninsuffizienz
Hypertonie. Der Bluthochdruck führt zu • zerebrovaskulärt! Erkrankungen

degenerativen Gefäßveränderungen (Arterio-


sklerose) in vielen Organen. Mögliche Be· I A b b. 1: Vorgehen bei kardiavasku läre n Risikopatiente n . [2]
gleiterkrankungensind demnach Myokard-
hypertrophie, KHK, Herzinfarkt, Nephro· Die Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz Therapie
skleroseund Niereninsuffizienz, periphere erfolgt in An lehnung an die New York Heart Präoperativ ist eine kausale Therapie anzu-
Durchblutungsstörungen und zerebro· Association (NYHA) [I Tab. I ). streben. Die Volumentherapie sollte vorsich-
vaskuläre Veränderungen. tig erfolgen, da es bei einer Volumenüber-
Intra- und postoperativ ist mit einer erhöh- Kompensationsmechan ismen ladung zur Dekompensation der Herzinsuf-
ten Blutdrucklabilität zu rechnen, Elektrolyt- Das Herz versucht die Insuffizienz zu kom- fizienz kommen kann . Regionalverfahren
störungen sind bei vorbestehender Diuretika- pensieren, indem es hypertrophiert. Dies eignen sich bei diesen Patienten sehr gut.
therapie zu beachten. Es kann zu einer Wir- birgt die Gefahr einer relativen Koronar-
kungsverstärkungder Antihypertonika durch insuffizienz, wenn die kritische Herzmasse
Anästhetika kommen. Bei rückenmarks· von 500 g überschritten wird. Außerdem NYHA I Keine Beschwerden, norma le körperliche
nahen Verfahren kann man vermehrt Blut- kommt es zu einer neurohumoralen Aktivie- Belastbarkei t
druckabfälle beobachten. rung: Der Einfluss des Sympathikus nimmt
NYHA II Beschwerden bei stärkerer körperlic her
zu, Katecholamine werden ausgeschüttet. Belastung
Herzinsuffizienz Auch das RAAS wird aktiviert, um über ver·
NYHA 111 Beschwerden bei leichter (alltäglicher)
mehrte Natrium- und Wasserretention die körperlicher Belastung
Vorlast und über Angiotensin II (Vasokonst-
Unter Herzinsuffizienz versteht man die NYHA IV Ruhebeschwerden
riktion) die Nachlast zu erhöhen. Eine ver·
Unfähigkeit des Herzens, den metaboli-
schen Bedarf des Organismus zu decken.
mehrte Freisetzung von ADH führt ebenfalls I Tab. 1: Stadiene int ei lung der Herzinsuffizienz
zu einer Wasserretention. nach NYH A.

Die häufigste Ursache für eine Herzinsuffi-


zienz ist die KHK, gefolgt von der dilatativen
Kardiomyopathie. Aber auch Blutdrucker- Zusammenfassung
höhungen oder Herzklappenfehler kommen
X Die kardiale Pumpfunktion wird durch Vor- und Nachlast, Kontraktilität so-
regelhafta ls Ursache infrage.
wie Herzfrequenz bestimmt. Ein klinisch wichtiger Parameter der Pump-
Klin ik funktion ist die EF.
Linksherzinsuffizienz Es kommt zu Dys- X Patienten mit KHK sind perioperativ besonders herzinfarktgefährdet. Prä-
pnoe, Orthopnoe, Lungenödem, Schwäche- operativ sollte der Zustand optimiert werden. Intraoperativ sind Tachykar-
gefü hl und Leistungsmind erung.
dien zu vermeiden, da mit Verkürzung der Diastolendauer die koronare
Rechtsherzinsuffizienz Typisch sind peri- Durchblutung abnimmt.
phere Ödeme, eine Halsvenenstauung, eine
X Regionalverfahren eignen sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz, da die
Stauungsleber und Aszites.
Nykturie, Vergrößerung des Herzens und kardiale Belastung oft geringer ist. Auch hier sollte präoperativ der Patien-
Pleuraergüsse kommen sowohl bei Rechts- tenzustand optimiert werden.
als auch bei Linksherzinsuffizienz vor.
M. Krä rner
Säure-Basen-Haushalt
Für viele biochemische Prozesse, wie die Phosphatpuffer
Funktion von Enzymen, Iransmembranöse
Transportmechanismen und elektrophysio- Die Konzentration von primärem (H2 P0 4- pO, 70 - 100 mmHg
logische Vorgänge an Zellmembranen, ist es als Puffersäure) und sekundärem Phosphat pCO, 36- 44 mmHg
wichtig, dass der pH-Wert nicht zu stark (HPO/ -, Pufferbasel im Blut ist relativ nied-
HCO,- 22 - 26 mmol /1
vom physiologischen Bereich abweicht. rig, sodass die Kapazität dieses Puffe rs gering
BE ±2
Dem Körper stehen hierfür drei Möglich- ist.
keiten zur Verfügung: I Tab. 1: Normalwerte einer arte riellen BGA unter
Proteinpuffer Raum Iuft.
II> die Pufferung im Blut
II> die Abatmung von Kohlendioxid über die Die ionisierbaren Seitengruppen von Prote- fehlen, ein positiver steht für einen Basen_
Lungen inen (v. a. der Imidazolring des Histidins) überschuss. Der BE hängt direkt mit dem
die renale Ausscheidung von Protonen
11>-
können mit den entsprechenden nichtdisso- Standardbikarbonat zusammen.
und Rückgewinnung von Bikarbonat. ziierten Eiweißen als Puffer fungieren. Ins-
besondere Albumin und Hämoglobin spielen Interpretation einer BGA
als Proteinpuffer eine Rolle, wobei desoxy- Die Interpretation einer BGA ist mit etwas
Puffersysteme
geniertes Hämoglobin eine größere Affinität Übung und strukturiertem Vorgehen relativ
Die wichtigsten Puffersysteme im Körper für Protonen aufweist als oxygeniertes. So- einfach. Zur Beurteilung des Säure-Basen-
sind das Bikarbonat-, das Phosphat- und das mit wirkt Hämoglobin in minderperfundier- Haushalts sind drei Werte von Interesse:
Proteinpuffersystem. Das Bikarbonatpuffer- tem sauren Gewebe (z. B. bei Schock) nach pH -Wert, pC0 2 und HC0 3- bzw. BE.
system befindet sich mit den Plasmaprote- Sauerstoffabgabe als Puffer.
I. Ist der pH-Wert im Normbereich
inen im Extrazellularraum (EZR), das Phos-
phatpuffersystem und das Hämoglobin sind (7,35 - 7,45)?
Einfluss der Nieren
intrazellulär. Der Körper hat die Möglich- Ein norma ler pH-Wert schließt eine Störung
keit, HC0 3- in der Niere zu regenerieren Die Nieren sind an der längerfristigen Adap· nicht aus, es kann sich um eine kompen-
und kann somit die Effektivität dieses Puffer- tation beteiligt. Die Regulation erfolgt über sierte Störung handeln!
systems deutlich steigern. die Bikarbonatrückresorption und Ausschei-
2. Ist der pC02 im Normbereich
dung von Wasserstoffionen. Letztere werden
(36-44 mmHg)?
Bikarbonatpuffer zum größten Teil als primäres Phosphat und
Sind sowohl pH als auch pC0 2 normal, han-
Ammoniumionen ausgeschieden. Dieser
delt es sich um eine normale BGA. Liegt der
Das Bikarbonatpuffersystem reagiert am Mechanismus reagiert deutlich langsamer
pC0 2 außerhalb des Normbereichs, stellt
schnellsten auf Veränderungen des pH-Werts auf Veränderungen des pH-Werts als der res-
sich die Frage, ob die Veränderung des pCO 2
und ist deshalb für die akute Kompensation piratorische. Deshalb eignet er sich weniger
die Ursache für die Abweichung des pH-
einer Störung im Säure-Basen-Haushalt von für den akuten Ausgleich einer Störung im
Wens ist. Bei einer respiratorischen Störung
entscheidender Bedeutung. Folgende chemi· Säure-Basen-Haushalt, sondern ist für die
ist der pH entgegengesetzt zum pCO? ver-
sehe Gleichgewichtsreaktion läuft im Körper chronische Kompensation veranlwortlich.
ändert (z. B. pH t und pC0 2 J, bei re;pirato-
ab: rischer Alkalose). Sind pH und pC01 gleich-
H+ + HC0 3- ~ H2C0 3 ~ H20 + C0 2 Störungen im Säure-Basen- sinnig verändert, handelt es sich um eine
Das entstehende Kohlendioxid kann über metabolische Störung mit respiratorischer
Haushalt
die Lunge abgeatmet und somit Säure aus Teilkompensation. Ist der pC0 2 außerhalb
dem Körper eliminiert werden. Über den Steigt der pH-Wert über die Grenze von 7,45, des Normbereichs, der pH-Wert aber unver-
Mechanismus der Hypoventilation kann spricht man von einer Alkalose, bei einem ändert, handelt es sich um eine kompensier-
aber auch die Abatmung von Kohlendioxid Abfall unter 7,35 von einer Azidose. je nach te Störung. Allein aus der BGA lässt sich hier
vermindert werden, die Reaktion läuft dann Ursache unterscheidet man zwischen respi- nicht zwischen primärer Ursache und Kom-
in umgekehrter Richtung ab, und der pH- ratorischen (vermehrte oder verminderte pensation unterscheiden . Eine Differenzie-
Wert wird kompensatorisch wieder gesenkt. Abatmungvon Kohlendioxid) und metaboli· run g ist mithilfe der Klinik möglich.
sehen (Anfall von Säuren im Metabolismus
Henderson-Hasselbalch- durch z. B. Schock, Sepsis) Störungen, die 3. Gibt es eine metabolische
Kompensation erfolgt du rch das andere Sys- Komponente?
Gieichung
tem. Auch gemischte Störungen im Sinne Dies wird anhand des Bikarbonats beurteilt.
Den Zusammenhang zwischen dem pH- einer Kombination von respiratorischer und Sind der pH-Wert und das Bikarbonat gleich-
Wert des Bluts und der Konzen tration der metabolischer Ursache sind möglich. Die sinnig verändert (also z. B. beide ernied rigt
Bikarbonationen sowie dem Kohlendioxid· Diagnostik erfolgt über die BGA. bei einer metabolischen Azidose), erklärt die
parrialdruck (pC0 2) im Plasma beschreibt Veränderung des Bikarbonatwerts die pH -
die Henderson-Hasselbalch-Gleichung: Blutgasanalyse Wert-Änderung, und es hand elt sich um
pH = 6, I + log (HC03-/C0 2) ei ne metabolische oder eine gemischte Stö-
Zur Anwendung kommt die Henderson- Die Normalwerte einer arteriellen BGA sind rung. Kann man die Abweichung des pH -
Hasselbalch-Gleichung bei der Blutgasanalyse in I Tabelle I dargestellt. Werts nicht mit dem Bi karbonatwert er-
(BGA). Der pH-Wert und pC0 2 werden ge- Der Base excess (BE) beschreibt die Ab- klären, liegt eine Teilkompensation vor. In
messen, das aktuelle Bikarbonat wird berech· weichung der Pufferbasen vom Normal- diesem Zusammenhang sei noch erwähnt
wert 0. Ein negativer BE besagt, dass Basen dass es nie zu einer Überkorrektur komm;_
net.
,

M . Krämer Physiologie
8 19

Alternativ kann man die Blutgaswerte auch pH 7,0 7, 1 7,7


anhand eines Säure-Basen-Nomogramms pC02
mmHg
(I Abb. 1) analysieren. 97

Respiratorische Azidose metabolische 75


metabolische Alkalose,
und respiratorische
BGA pH normal (kompensiert) oder J, respiratorische teilweise
60
(nicht kompensiert). pC0 2 t. Azidose kompensiert

Ursache Unzureichende Elimination von


~--------------~~~~---------------r 44
Kohlendioxid aufgrund pulmonaler Erkran· metabolische Azidose, 40
kungen (z. B. Asthma bronchiale, COPD, respiratori sche nicht kompensiert

Atelektasen, Lungenfibrose), zentrale Atem-


depression (z. B. Narkotika, Trauma, Tumo- metabolische
Azidose,
ren). respira torische 26
tei lweise
Klinik Zyanose, evtl. Atemnot, Desorien- kompensiert

tiertheil bis Koma, Hyperkaliämie. Ein er· 19


höhter pC0 2 führt über eine Vasodilatation
zu einer Zunahme der zerebralen (ICP t), I Abb . 1: Säure-Basen-
renalen und koronaren Durchblutung. Nomogramm . [31

Therapie Kausal, ggf. Beatmung. ll> normale Anionenlücke: Bikarbonatverlust Kompensation werden vermehrt Wasser-
z. B. durch Diarrhö (Cl- t kompensatorisch), stoffionen ausgeschieden).
Respiratorische Alkalose renal-tubuläre Azidose, primärer Hyperpara-
Klinik Evtl. verminderte Atmung, Apathie,
thyreoidismus, hyperchlorämische Azidose.
BGA pH normal (kompensiert) oder t erhöhte neuromuskuläre Erregbarkeit durch
(nicht kompensiert), pC0 2 l Klinik Vertiefte Atmung (Kussmaul-At- Hypokalziämie, Hypokaliämie.
mung) zur Kompensation, Desorientiertheit.
Ursache Hyperventilation (z. B. als Kom- Therapie Kausal, Volumen- und Kalium-
pensation einer Hypoxie, psychogen, bei Therapie Kausal, medikamentöse Puffe- substitution.
zerebralen Störungen, Beatmung). rung mit Natriumbikarbonat (NaHC0 3) bei
pH < 7,2 und BE < -5. Beim Einsatz von Typische Störungen
Klinik Tachypnoe, Angst, Benommenheit,
NaHC0 3 ist Vorsicht geboten. Auch wenn
Parästhesien als Zeichen einer Hyperventi- nach einer Narkose
der Patient in der Lage ist, das entstehende
lationstetanie, Muskelzittern.
Kohlendioxid abzuatmen, kann eine intra· Nach einer Narkose trifft man häufig auf
Therapie Kausal. zelluläre Azidose verstärkt werden , da Koh- kombinierte Störungen:
lendioxid rasch durch Zellmembranen dif-
Metabolische Azidose fund iert, während Bikarbonat deutlich lang- ll> Der Überhang von Narkotika oder Mus-
samer in die Zelle gelangt. Außerdem wird kelrelaxanzien bedingt durch alveoläre
BGA pH normal (kompensiert) oder J, dem Körper viel Natrium zugeführt, was bei Hypoventilation und verminderten Atem-
(nicht kompensiert), HC0 3- J.. Hypertonie, Herzinsuffizienz und Ödemen antrieb trotz erhöhten pC0 2 eine respirato-
Ursache Eine Differenzierung der Ursa- unerwünscht sein kann. rische Azidose.
chen lässt sich anhand der Anionenlücke ll> Eine metabolische Azidose kann auftre-
vornehmen. Metabolische Alkalose ten, wenn der Volumenbedarf (Blutverlust,
Third·Space Losses) unterschätzt und folg-
BGA pH normal (kompensiert) oder t lich nicht ausreichend therapiert wird.
Anionenlücke
(nicht kompensiert), HC0 3- t ll> Eine respiratorische Alkalose kann durch
Die Summe sämtlicher Kationen entspricht
normalerweise der Summe aller Anionen Ursache Erbrechen (Verlust von Magen- schmerz- oder angstbedingte Hyperventila-
im Plasma. Da aber bei der Messung immer säure), Hypokaliämie durch Diuretika (zur tion entstehen.
mehr Anionen (v. a. Proteine, organische
Säuren und Laktat) als Kationen nicht be-
rücksichtigt werden, entsteht eine Lücke, Zusammenfassung
die sog. Anionenlücke. Sie beträgt normaler· X Ein normaler pH-Wert ist für viele Körperfunktionen wichtig, Regulations-
weise 8- 12 mmol/1und wird wie folgt be-
mechanismen sind die Pufferung im Blut, die Abatmung von Kohlendioxid
rechnet:
Anionenlücke = Na+- (CI- + HC0 3- ). über die Lungen sowie die Ausscheidung von Wasserstoffionen und
Rückgewinnung von HC0 3 - über die Nieren.
ll>vergrößerte Anionenlücke: Laktatazidose
X Ein normaler pH-Wert schließt eine Störung im Säure-Basen-Haushalt
(z. B. durch Schock, Sepsis, Herzinsuffizi-
enz), Ketoazidose (Diabetes mellitus, Alko- nicht aus, es kann sich um eine kompensierte Störung handeln.
hol), Toxine (Salicylate, Methanol), Urämie X Nach einer Narkose treten häufig kombinierte Störungen auf.
bei Niereninsuffizienz
J. Vater
Hämostase I
Eine funktionierende Blutgeri nnung spielt rung auf der Oberfläche aktivierter Throm- zyme handelt, müssen pH-Wert und Körper-
nicht erst im Operationssaal ei ne entschei- bozyten. Der FXa/ FVa-Komplex wandelt temperatur im Normbereich gehalten wer-
dende Rolle. Bereits beim Prämedikations- große Mengen Prothrombin in Thrombin den. Der Spiegel des ionisierten Kalziums
gespräch (s. S. 48/ 49) muss nach möglichen um (sog. .,Thrombin-Burst" ), wodurch (Faktor IV! ) sollte normal bis hochnormal
Gerinnungsstörungen gefahndet werden. Fibrinogen (I) in Fibrin (Ia) umgewandelt sein. Eine Bestimmung des Gesamtkalzi ums
Perioperaliv ist u. U. eine Optimierung der und der fibrinstabilisierende Faktor XI II ist hier wenig aussagekräftig, besser ist die
Blutgerinnung notwendig. aktiviert wird. potenziometrische Besti mmung mit dem
Blu tgasanalysegerät.
Zellbasiertes Gerinnungs- Stabilisation Der fibrinstabilisierende Fak- Das wichtigste Substrat der Hämostase ist
tor XIII macht aus den noch locker vernetz- Fibrinogen. In akuten Blu tungssituationen
system
ten Fibrinpolymeren durch Ouervernetzung werden große Mengen davon verbraucht.
In den gängigen Lehrbüchern wird die Hä- ei n stabiles Gerinnsel. Durch den Thrombin- In diesem Fall muss frühzeitig an eine Subs-
mostase als klassische Cerinnungskaskade Burst kommt es parallel zur Aktivierung von titution gedacht werden (s. S_ J2/ 13).
dargestellt. Ausneueren Untersuchungen ist thrombinaktivierbarem Fibrinolyseinhibitor Da die Thrombozyten beim Start der Hämo-
aber bekannt, dass dieses System nur in vitro (TAFI), der das frisch gebildete Gerin nsel vor stase eine große Rolle spielen, brauchen sie
funktioniert und nur zum Verständnis von Fibrinolyse schützt. optimale "Arbeitsbedingungen" . Die abso-
bestimmten Cerinnungstests verwendet lute Throm bozytenzahl spielt erst unter
werden kann. Zusammenfassend und verei nfachend kann I00 000 Zel len/ mi eine Rolle. Um die Hä-
Nach einer Gefäßverletzung setzten rasch man sagen, dass es im Rahmen der plasmati- mosrase in Gang setzen zu können, müssen
die Prozesse der primären Hämostase ein: schen Gerinnung nach einer kurzen Akti- sich die Blutplättchen im Randstrom der
vierungsstrecke, ausgehend von Thrombo- Blutsäule befinden. Nur so können Löcher
Ii> Vasokonstriktion im traumatisierten zyten und Faktor VIIa, rasch zur Bildung von im Gefäßendothel registriert werden. Dies
Bereich Thrombin und Fibrin kommt. Die weitere ist nur bei Hb-Werten über 8 (bis I 0) mg/dl
Ii> Anlagerung von Thrombozyten (Ad· Synthese von ausreichenden Mengen Fibrin gegeben. Fällt der Hb-Wert, löst sich die
häsion) an freigelegte subendotheliale Kom- wird durch Verstärker- und Feedback- lam inare Strömung in eine turbulente auf.
ponenten, wie Kollagen . Diese Adhäsion der schleifen im Thrombin-Burst generiert. Die Lokalisation von Erythrozyten in der
Thrombozyten führt zu deren Aktivierung Mitte (Zentralstrom) und Throm bozyten
und zur Bildung eines Plättchenaggregats. am Rand geht verloren.
Umgebungsbedingungen
für suffiziente Hämestase
Die eigentlichen Gerinnungsprozesse wer- Gerinnungsdiagnostik
den durch Endothelzellen, Thrombozyten Neben einer ausreichenden Anzahl von Ce-
und das subendotheliale Kollagen ausgelöst. rinnungsstoffen (Thrombozyten, Faktoren) Zur Überprüfung und Überwachung des
Die sekundäre Hämoastase des zellbasier- sind auch optimale Umgebungsbedingungen Gerinnungssystems stehen neben den klas-
ten Cerinnungsmodells (I Abb. I) gliedert von entscheidender Bedeutung. Da es sich sischen Clobaltesten, wie Prothrombinzeit
sich in die folgenden vier Phasen: bei den meisten Gerinnungsfaktoren um En· (als Quick-Wert oder INR), aktivierte parti-

Initiation An der verletzten Gefäßwand


kommt Tissue factor (TF) mit dem endoge-
nen Faktor Vll/VJia des zirkulierenden Bluts
in Kontakt. Dies führt zur Bildung eines TF/
FVIIa-Komplexes, der lokal die Gerinnung
initiiert. Auf der Oberfläche TF-tragender
Zellen aktiviert der TF/ FVIIa-Komplex fol-
gende Faktoren: Faktor IXzu lXa und Faktor
Xzu Xa. Faktor Va und Faktor Xa bilden am
Ort der Gefäßverletzung einen Komplex.

Amplifikation Der FXa/FVa-Komplex


führt lokal zur Umwandlung geringer Men-
gen von Prothrombin (II) in Thrombin
(IIa). Diese geringe Thrombinmenge akti-
viert u. a. die Faktoren V, VIII und Thrombo-
zyten. Die Faktoren Va, VIlla und !Xa lagern
sich an die Oberfläche aktivierter Thrombo-
zyten an.

Propagation Thrombinaktivierte Thrombo-


zyten verändern ihre Form und exprimieren
- - 1 Verstärkerschleife - - 3. Verstä rk erschle ife
negativ geladene Phospholipide, an die sich - - 2. Verstärk erschleife - - 4. Verstä rkerschleife
der Komplex der Faktoren Vllla/ !Xa an- - - Gerinnselstabi lisierung I Abb . 1: Das zellbasierte
lagert. Dies führt zu einer Faktor-X-Aktivie- Gerin nungssystem. ]21
J. Vater Physiologie
1o I 11

elle Thromboplastinzeit (aPTT) , Thombin- erst verbraucht wird , ist eine Bestimmung
zeit (TZ) und Thrombozytenzählung, inzwi- der Kon zentration von therapeutischer
schen auch eine Reihe von neuen funktio- Bedeutung. Die Bestimmung erfolgt mittels
nellen Tests und Point-of-care-Methoden zur ELISA oder nach der Clauss-Methode über
Verfügung. die Messung der Gerinn ungszeit Die An·
wesenheil von bestimmten Kolloiden
Globaltests (HES) führt zu falsch hohen Werten.

Prothrombinzeit Point-of-care-Diagnostik
Die Bestimmung der Prothrombinzeit als FX
Rotationsth rom belastom etrie
~
Quick-Wen oder INR erfasst weitestgehend
die Gerinnungsfaktoren des klassischen ex- Dieses alte Verfahren erlebt nach technischer
FV
trinsischen Systems {V, VII, X) und einen Weiterentwicklung gerade eine Renaissance.
Teil der Endstrecke {Prothrombin, Fibri- ~ Es ermöglicht den Test der extrinsischen

~
nogen) (I Abb. 2). Neben der Therapie- (EXTEM) und auch der intrinsischen Gerin-
überwachung unter Vitamin-K-Antagonisten nungswege (INTEM) aus einer Zitrat-Voll·
dient die Untersuchung auch der Beurtei· 1
, .---F
- ib-rin- o-ge_n_ I I Ja - -Fi-br-i n--, blut-Probe. Darüber hinaus kann der Anteil
Jung der Syntheseleistung der Leber und des Fibrinogens [FIBTEM) an der Gerinnsel-
I Abb. 2: Zuordnung der plasmatischen Gerin-
dem perioperativen Gerinnungsmonitoring. bildung dargestellt werden. Mittels zwei er
nungsfaktoren zu Globaltests der Gerinnung. 121
zusätzlicher Testansätze lässt sich eine mög-
Aktivierte partielle Thrombo- liche Heparinwirkung (HEPTEM) heraus·
plastinzeit dingsnur wenig standardisiert ist, muss von filtern (Heparinase im Testansatz) bzw. eine
Ein Gruppentest zur Überwachung des klas- einer geringen Aussagekraft ausgegangen Hyperfibrinolyse durch Zugabe eines Anti·
sischen intrinsischen Systems ist die Bestim- werden. fibrinolytikums (APTEM) ausschließen. Im
mung der aPTT. Hier werden die Gerin- letzteren Fall gilt das ROTEM®mittlerweile
nungsfaktoren: V, Vlll, IX, X und XII sowie Einzelfaktorenbestimmung als Goldstandard für die Diagnostik der
Prothrombin (II) und Fibrinogen (!)erfasst Hyperfibrinolyse.
(I Abb. 2). In hämostaseologischen Speziallabors kön-
Eingesetzt wird der Test sowohl beim Hämo- nen die Konzentrationen jedes einzelnen Th rom bozyte nfu nktionsa nalyse
philie-Screening als auch zur Therapiekont- Gerinnungsfaktors bestimmt, und so auch Für die rasche Funktionsanalyse gibt es
ro!Ie unter un fraktioniertem Heparin. seltene Gerinnu ngsstörungen delektiert wer- industriell zwei Systeme: das PFA-100®und
den. Diese Unters uchungen sind jedoch sehr das Multiplate®. Damit kann unter Verwen-
teuer und sollten daher nur bei konkretem dung von Zitrat-Vollblut beispielsweise die
Niedermolekulare Heparine lassen Verdacht durchgeführt werden. Wirksamkeit einer Therapie mit Thrombo-
sich nur durch direkte Bestimmung der zytenaggregationshemmern überprüft wer-
Anti-Faktor-Xe-Aktivität monitoren.
Fibrinogenspiegel den. In beiden Geräten stehen unterschied-
Da Fibrinogen das Hauptsubstrat des stabi- liche Tests zu Verfügung, sodass die ver-
len Clots darstellt und im Fall einer akuten schiedensten Aktivierungsmechanismen der
Thrombinzeit Blutung von allen Gerinnungsfaktoren zu- Blutplättchen getestet werden können.
Die Endstrecke und somit der Abschnitt der
Fibrinpolymerisation wird mittels TZ über-
wacht. Auf Thrombininhibitoren und
Hemmstoffe der Fibrinvernetzung reagiert
Zusammenfassung
dieser Parameter hoch sensibel, während
er erst bei extremen Fibrinogenspiegeln X Im Gerinnungsystem unterscheidet man eine primäre und sekundäre
oder Fibrinogendysproteinämien auffällig Hämostase.
wird.
X Für die primäre Hämostase sind in erster Linie die Thrombozytenadhäsion
Thrombozytenzahl, Blutungszeit und Vasekonstriktion verantwortlich.
Die reine Zählung der Thrombozytenzahl X Die sekundäre Hämestase beruht auf der Aktivierung von plasmatischen
kann zwar einen Anhaltspunkt über das
Gerinnungspotenzial geben, macht jedoch Gerinnungsfaktoren mit dem Ziel, in kurzer Zeit eine ausreichend große
keine Aussage über die Funktion der Plätt- Menge an Thrombin/Fibrin für ein stabiles Gerinnsel zu generieren. Dies
chen. Insbesondere bei dauerhafter Einnah·
wird über kurze Aktivierungsreaktionen und anschließende verstärkende
me von Acetylsalicylsäure (ASS) werden
sehr hohe Thrombozytenkonzentrationen Feedbackmechanismen erreicht.
gemessen, die aber in ih rer Funktion deut- X Neben den typischen Gruppentests {Quick und PTI) stehen inzwischen
lich reduziert sind.
Ein alter Test zu Prüfung der primären Hä- auch Einzelfaktorenanalysen und Point-of-care-Verfahren zur Gerinnungs-
mostase und som it zur Thrombozytenfunk- diagnostik zu Verfügung.
tion ist die Blutungszeit Da der Test aller-
J. Vater
Hämestase II
Hämorrhagische Diathesen nungsaktivierung. Die intravasale Throm-
benbildung führl zu Organschäden. in der
Definition Folge komm t es durch Verbrauch von Ge-
Unter hämorrhagischen Diathesen fasst rinnungsfaktoren zu hämorrhagischen
man über das Maß hinausgehende Blutungs- Diathesen, die zusätzlich von einer Hyper-
neigungen zusammen. Die Blutung kann fibrinolyse begleitet sein können.
hierbei stärker, länger oder ohne adäquaten Analog den pathophysiologischen Vorgängen
Grund auftreten. Hämorrhagische Diathesen werden drei Stadien unterschieden:
können vaskulärer, thrombozytärer oder
plasmatischer Ursache sein. I. Triggerstadium, initiale Gerinnungs-
I Abb. 3: Petechien . [4] aktivierung, Hyperkoagulabilität
2. Organversagen und Dekompensation der
Vaskuläre hämorrhagische Hämostaseprozesse
Diathesen Koagulopathien 3. Reaktive Hyperfibrinolyse.

Definiti on Definition Therapie Sie erfolgt stadienabhängig und


Durch Veränderungen der Gefäßwände im Zu dieser Gruppe von Erkrankungen gehö- symptomatisch. Außerdem muss das aus-
Rahmen von Entzündungen (Endothel) oder ren angeborene und erworbene Störungen lösend e Grundproblem behoben werden.
strukturellen Veränderungen ist die Stabilität der Blutgerinnung, die auf einem Fehlen,
der Gefäße lokal vermindert. einer Verminderung oder Fehlfunktion eines Verdünnungs-/Verlustkoagulopathie
Lebensbedrohlich sind diese Blutungen oder mehrerer Gerinnungsfa ktoren beruhen. Mi t Störungen der Hämostase muss auch in
nicht, da Thrombozyten und plasmatische Klinisch fallen Koagulopathien durch eher fol genden Situationen gerechnet werden:
Gerinnung intakt sind . Man kennt folgende Oächenhafte Einblutungen (Suffusionen,
Formen: Sugillationen) in Haut und Schleimhäute II> ausgedehnte Traumata (Polytrauma-
sowie Gelenkeinblutungen auf. versorung)
11> Purpura Schönlein-Henoch: Typ-IIJ- II> perioperativ bei ausgedehnten Operatio-
Immunreaktion, die v. a. bei Kindern und 11> Hämophilie A (Faktor VIII) und B (Fak- nen, die mit großen Wundflächen (Deperi-
Jugendlichen nach Infekten der oberen tor IX): X-chromosomal-rezessiv vererbte tonealisierung etc.) oder hohem Blutum-
Atemwege auftritt Faktorenstörungen satz (Aortenchirurgie, Tumorchirurgie etc.)
11> Ehlers-Danlos-Syndrom: genetische 11> Willebrand-jürgens-Syndrom: heredi- einhergehen.
Störung der Kollagensynthese tärer Mangel an Willebrand -Faktor (vWF),
tl>- medikamentös induzierte Purpura: einem gerinnungsunterstützenden Glyko- Durch den Blutverlust bzw. die Verabrei-
ausgelöst durch Acetylsalicylsäure (ASS), protein, autosomal-rezessiver Erbgang chung von Kristalloiden und Kolloiden wird
Atropin, Digoxin, Penicilline, Tolbutamid, II> Prothrombinkomplexmangel: Mangel ein Verdünnungseffekt erzeugt, der zunächst
Furosemid, Cumarine, Östrogene etc. der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfakto- zu primären Hämostasestörungen (s. S. 10/
ren, z. B. unter Cumarintherapie sowie bei II) füh rt (Verdünnungskoagulopathie). Zu-
Thrombozytäre Diathesen Leber· und Pankreaserkrankungen gleich laufen auch ständig Gerinnungspro-
11> Faktor-XIII-Mangel: erworbene Störung zesse ab, wenn die Blutungen nicht gestoppt
Klinisch fällt diese Gruppe durch petechiale durch Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, werden können bzw. die Verluste über die
Blutungen auf, die durch Thrombozytopenie die zu instabilen Fibringerinnseln (fibrin- Wundflächen persistieren. Daher werden
oder Thrombozytopathien verursacht wer- stabilisierender Faktor) führt und auch als zunehmend auch Gerinnungsfaktoren und
den . Kofaktor für das Auftreten von Wund- Thrombozyten verbraucht (Verlustkoagulo-
heilungsstörungen verantwortlich ist. pathie, Verbrauchskoagulopathie).
11> Morbus Werlhof (idiopathische
thrombozytopenische Purpura, ITP): Verbrauchskoagulopathie (DIC) Therapie Zunächst werden Flüssigkeits-
akute Form bei Kindern meist nach Infek· Aufgrund verschiedenster Faktoren (Schock, verluste mit Kristalloiden und Blutverluste
ten, chronische Form bei Erwachsenen. Sepsis, Polytrauma, extrakorpora ler Kreis- mit Kolloiden ersetzt. Bei Annäherung an
Flohstich- bis linsengroße Petechien lauf, Hämolyse etc.) kommt es zur Gerin- den Transfusionstrigger (s. S. 32 - 35) müs-
(I Abb. 3) an Haut und Schleimhäuten
11> arzneimittelbedingte thrombozyto-
HITTyp 1 HITTyp 2
penische Purpura: Unterscheidung
zwischen Hapten- und Autoimmuntyp mit ~ Häufigste Form ~ Selten (0, 1 - 1 %)
in beiden Fällen verstärktem Abbau von ( 1-5 %, weniger häufig bei NMH s) I> Später Beginn (6 - 14 d nach erster UFH-Gabe)
~ Früh er Beginn ~ Schwere Thrombopenie mit Blutungsneigung und Thrombenbildung
Blutplättchen in der Milz. Mögliche Aus-
(2 - 4 d nach erster UFH-Ga be) in Anerien und Ve nen
löser sind Paracetamol, Diclofenac, Heparin ~ Mi lde Form ohne Blutungsneigung ~ Thro mbozyten < 100 j nl
(I Tab. l ), Carbamazepin, Furosemid, (Thrombozyten ~ 100 / nl) I> Bei Verdach t: Screening mittels Plättc henaggrega ti onstes t und Bestä-
Thiazide, Ranitidin, Cimetidin, Procain· ~ Spon tane Besserung nach 1 - 5 d tigung durc h heparininduzierten Plättchenak tivierungsassay (H lPAA)
~ Fortführung der NMH-Therapie I> Antikoa gulation erfolgt ersatzweise mit Danaparoid (Orgaran" ),
amid etc.
einem Heparineid
~ Leta lität 25 %

I Tab . 1: Synopsis heparin induzierte Thrombozyt op enie (H IT).


J. Vater Physiologie
12 I 13

sen dann frühzeitig auch Blutprodukte


(Erythrozytenkonzentrate, gefrorenes Frisch-
plasma) transfundiert werden. Engmaschige mäßige Hemmung
Beobachtung von Vitalparametern, Opera- durch Cumarin-
tionsfeld, Saugern und Tüchern, eine gute derivate
(Marcumar®)
Kommunikation mit dem Operationsteam
und regelmäßige Kontrollen der Laborwerte
sind dabei unbedingt erforderlich. Nur so
kann die Dynamik der Situation erfasst wer- starke Hemmung
durch Cumarin-
den. derivate
Gegebenenfalls ist auch frühzeitig über den (Marcumar®)
Einsatz von Faktorenkonzentraten (s. u.)
oder anderen Gerinnungstherapeutika nach-
zudenken. Prothrombin

Pharmakologie des
Gerinnungssystems Hemmung durch Fibrinogen
Acetylsalicylsäure
(Aspirin®)
Das Gerinnungssystem lässt sich sowohl und andere f
durch hemmende als auch aktivierende Thrombozyten- Thrombozyten- endgültiger
aggregationshammer aggregation Thrombus
Pharmaka beeinflussen. Zu den klassischen wie Clopidogrel,
Gerinnungshemmern gehören Heparine Ticlopidin,
Prasugrel und
und deren "Abkömmlinge", Cumarine Tirofiban
und Thrombozytenaggregationshemmer
(I Abb. 4). Zur Auflösung von Thromben I Abb. 4: Heparin, Cumarinderivate und ASS greifen an verschiedenen Stellen in die Gerinnungskaskade
stehen verschiedene Fibrinolytika zu Ver- ein. [2]
fügung.
Die Gerinnungsaktivität kann durch Substi·
ausreichend hohe Thrombozytenzahlen niertes Heparin (UFH) muss ATlll ggf. nach
tutionvon einzelnen Cerinnungsfaktoren,
und Fibrinogenspiegel sowie Normother- Spiegelbestimmung substituiert werden.
oder Faktorenkombinationen verbessert
mie.
werden. Daneben gibt es noch Einzelpräpa- Desmopressin Es wird ursprünglich zur
rate, die in Gerinnungsprozesse eingreifen Therapie bei Diabetes insipidus und Enuresis
können. Andere Gerinnungs- nocturna eingesetzt. Der Wirkstoff verfügt
therapeutika jedoch auch über eine hämostaseologische
Gerinnungsfaktoren Wirkung und kann Thrombozyten aktivie-
Antithrombin (AT) III Zur Prophylaxe ren und vWF aus dem Gefäßendothel frei-
GFP (gefrorenes Frischplasma) und Therapie von Thromboembolien bei setzen. Mögliche Einsatzgebiete sind das
Siehe Seite 34/35. erworbenen (Sepsis, Polytrauma, DIC etc.) Willebrand·Syndrom, peripartale und peri-
und angeborenen Zuständen mit AT-III- operative Gerinnungsstörungen.
Fibrinogen (Faktor I) Er wird als nicht- Mangel. Antithrombin ist der physiologische
enzymatischer Gerinnungsfaktor bei aktiven Kofaktor von Heparin und verstärkt dessen Tranexamsäure Wirkt antifibrinolytisch
Blutungen schneller verbraucht und muss Wirkung etwa um den Faktor I 000. Bei und kann bei Hyperfibrinolyse therapeutisch
daher bei nicht kontrollierbaren Blutungen unzureichendem Ansprechen auf unfraktio- eingesetzt werden.
substituiert werden.

PPSB (Faktoren II, VII, IX, X) Der Pro-


thrombinkomplex enthält die Vitamin-K- Zusammenfassung
abhängigen Gerinnungsfaktoren und wird • Gerinnungsstörungen können angeboren und erworben sein, sie haben
bei Marcumar-induzierten Blutungen als ihre Ursachen in Gefäßanomalien, den Thrombozyten oder den Gerinnungs-
Antidot sowie perioperativ zur Optimierung
der Gerinnungssituatuion unter Cumarin- faktoren.
therapie eingesetzt. Die meisten PPSB-Kon- • Die HIT vom Typ II ist eine z. T. tödlich verlaufende Gerinnungsstörung
zentrate enthalten zusätzlich eine geringe und manifestiert sich erst nach einigen Tagen unter Gabe von UFH.
Menge Heparin und Protein Sund C.
• Neben Blutplasma können auch Einzelfaktoren zur Behandlung von
rFVIIa (Novoseven°) Ist zur Therapie Gerinnungsstörungen und bei erhöhtem Verbrauch an Gerinnungsstoffen
und Substitution bei Hämophilie A und B verabreicht werden.
zugelassen, wird allerdings auch off·label bei
akuten traumatischen Blutungen eingesetzt, • Neben Gerinnungsfaktoren werden auch Antifibrinolytika oder Desmo-
um den Thrombin-Burst zu fördern. Voraus- pressin zur Unterstützung der Blutgerinnung eingesetzt.
setzung für eine gute Wirkung sind jedoch
J. Vater
Schmerz
Schmerzentstehung Schmerzleitung .,.. Entzündungsmediatoren: Bradykinin, Se·
rotonin , Histami n, Prostaglandin E und F2
Im Normalfall entsteht Schmerz, wenn es Nervenfasern .,.. Substanz P: ein Neuropeplid aus Nerven·
zur Verletzung eines "Organs" kommt, und zellen und Leukozyten, das u. a. schmerz-
diese Information an das Gehirn weiter- Die Schmerzinformation wird über spezielle und entzünd ungsmodulierend wirkt.
geleitet wird (I Abb. 1), ähnlich einer Tür- Nervenfasern geleitet. Die langsameren
klingel. Die Organverletzung entspricht (I m/s) und dünneren (I ~ m) unmyelini- Die Übertragung der Schmerzinformation
dem Kopf, die Nervenfasern entsprechen sierten C-Fasern leiten dumpfen brennen- erfolgt vom peripheren Nerv im Rücken·
den Klingeldrähten und die Glocke ist das den Schmerz. Dieser ist anhaltend und mark auf die nozizeptiven Neurone der
Gehirn. Schmerz ist aber deutlich komple- schlecht lokal isierbar. Laminae I und V des Hinterhorns und kann
xer und lässt sich nicht immer auf dieses Scharfe oder stechend e Schmerzen, die gut hier moduliert werden (Gate·controi -Theorie
einfache Modell reduzieren. Hier drei wich- lokalisierbar sind , werden über myelin isierte von Melzack und Wall , 1965).
tige Erklärungsansätze zur Entstehung und A-o·Fasern (15 m/ s, 3 [Jm ) geleitet. Deszendierende Bahnen aus den Raphe·
Leitung von Schmerz: Kernen und dem periaquäduktalen Höhlen-
Sensibilisierung der grau können von zentral hemmend in die
.,.. Spezifitätstheorie: Spezielle hoch- Schmerzleitung eingreifen. NMDA-Rezep·
Schmerzleitung
schwellige Schmerzrezeptoren reagieren torenauf Rückenmarksebene können die
au f schmerzhafte Reize. Verschiedene Substanzen können die Nozi· Schmerzsensationen über Glutamat modu-
11> Intensitätstheorie: Niederschwellige zeption verstärken. Die wichtigsten werden lieren . Es kommt zum Anstieg der Neuro-
Mechano-/Thermorezeptoren reagieren im Folgenden kurz aufgeführt und bild en in nenentladungsfrequenz. Ketam in blockiert
je nach Reiz mit einer mehr oder weniger ihrer Gesamtheit ei ne Art "Entzündungs· diese Rezeptoren und hemm t so die
raschen Folge auf einen Reiz. suppe": Schmerzverstärkung.
.,.. Mustertheorie: Niederschwellige Me·
chano-/ Thermorezeptoren reagieren je nach .,.. Kalium, Wasserstoffionen und ATP: Schmerzverarbeitung
Reiz mit einem bestimmten Muster von werden bei Zellschäden aus dem Plasma
Impulsen. frei gesetzt Die Schmerzbahn läuft im Tractus spino-
tha lamicus über den Thalamus zum Kortex,
wo die Schmerzverarbeitu ng stattfind et. Der
Gyrus postcentralis ist Ort der kogni tiven
Verarbeitung, hier erfolgt die Zuordnung der
Schmerzlokalisation. Die affektive Schmerz-
verarbeitung mit Charakterisierung des
Schmerztyps (bohrend, stechend, brennend
V orderseilen- etc.) erfolgt im limbisehen System.
strangbahn
(Rückenmark)
Pathogenese der Schmerz-
ursachen
noxische Aus der Pathogenese der Schmerzursachen
Reize ergeben sich bereits Konsequenzen fü r die
Therapie. Man unterscheid et den Nozizep-
torschmerz (viszeral oder somatisch) vom
neuropathischen Schmerz (I Abb. 2). Beide
entzündetes treten auch als Mischform auf. Da sich die
Gewebe
Therapiekonzepte je nach Pathogenese des
Schmerzes stark unterscheiden, ist insbeson-
dere das diagnostische Herausfi ltern einer
Entzündungssuppe:
• Freisetzung algetischer
neuropathischen Komponente von großer
Substanzen Bedeutu ng.
• Freisetzung sensibilisierender
Substanzen
• Gefäßdilatation/-permeabilität i Nozizeptorschmerz
• Granulozyten
• Mastzellen
Dieser Sch merztyp entsteht durch direkte
Gewebeschädigung. Somatische Schmerz-
information aus Knochen, Bä nd ern , Binde-
Verletzung gewebe, Muskulatur haben einen bohren·
den, dumpfen Charakter und sind stets gut
loka lisierbar. Der viszerale Schmerz ent·
stammt den Eingeweideorganen und wird
als schlecht zu lokalisierender kolik-
I Abb. 1: Schmerzen tste hu ng und -Ieitung. ]2 un d 3]
artiger Schmerz beschreiben.
J. Vater Physiologie
14 I 15

zug, Wattebausch) werden als (zunehmend)


schmerzhaft empfunden. Es entsteht ein
SCHMERZ Schmerzgedächtnis, der Schmerz "brennt"
sich förmlich ins Gehirn ein und hat sich
verselbstständigt, die Warnfunktion ist ver-
nozizeptiv lorengegangen.
Wie lange es dauert, bis ständig wied er·
kehrende Schmerzreize die entsprechenden
Veränderungen an den Nervenzellen bewir·
somatisch viszeral ken, ist unklar. Die körpereigene Schmerz·
dämpfung (hemmende Schmerzbahnen, En·
dorphine) funktioniert bei jedem Menschen
unterschiedlich gut. Prinzipiell kann jeder
Oberflächenschmerz Tiefenschmerz Eingeweideschmerz Nervenschmerz Schmerz mit der Zeit chronisch werden.
Je länger er anhält und je stärker er ist, desto
größer ist das Risiko der Chronifizierung.
I> •, 1': ' Auch unter Narkose, während das Bewusst-

.Haut
,: Muskeln, Gelenke,
<;t, ' Bindegewebe
Organe in Brust,
Nervengewebe sein ausgeschaltet ist, kann ein chirurgischer
·:"~1~\t~·:it"· '• ~ ; .
• Bauch, Becken
Eingriff Chronifizierungsprozesse im zen·
tralen Nervensystem in Gang setzen. Aus
I Abb. 2: Eintei lung der Schmerzarten nach Ursprung und Repräsentanz im Organismus. 111 diesem Grund wird bei Amputationen
empfohlen, bereits präoperativ Regional-
anästhesieverfahren einzusetzen, um die
Neuropathischer Schmerz Hauttemperatur beobachtet (s. Camplex
Schmerzleitung zu unterbrechen [s. Phan-
regional pain syndrome ]CRPS], S. 122/123).
tomschmerz, S. 122/ 123).
Nervenschmerzen können entweder dem
Einer Chronifizierung der Schmerzen muss
zentralen oder peripheren Nervensystem Chron ifizieru ng durch ausreichende und rechtzeitige Behand·
zugeordnet sein. Dabei sind die Orte der
lung vorgebeugt werden. Dies gelingt durch
Schmerzentstehung und ·Wahrnehmung im Primär stellt der Schmerz ein Warnsignal
eine vorausschauende Schmerztherapie.
Gegensatz zum Nozizeptorschmerz stets dar (Beispiel: heiße Herdplatte). Werden
unterschiedlich, da der Schmerz in das diese Warnsignale nicht "beachtet", entste·
Versorgungsgebiet des Nervs projiziert wird. hen auf neuronaler und Neurotransmitter-
Schmerzmessung
Der Schmerzcharakter wird als brennend ebene Modulationen . Nicht nur die Groß- Eine Ouantifizierung von Schmerzen ist
oder (elektrisierend) einschießend beschrie· hirnrinde ist "lernfähig". Inzwischen wurde aufgrund des subjektiven Charakters der
ben. Sind gemischte Nerven mit sympathi- nachgewiesen, dass Neuroplastizität auch Schmerzempfindung nur über Hilfsmittel
schen Faseranteilen betroffen, werden in anderen Bereichen des Nervensystems möglich und nicht objektiv messbar.
Veränderungen der Schweißsekretion und existiert. Dies führt zu einer Veränderung Am häufigsten werden die visuelle Analog-
der Wahrnehmung. Es kann zu einer Hy· skala (VAS) oder die numerische Ratingskala
perästhesie kommen. Dabei werden so- (NRS) verwendet. Die Patienten werden
wohl schmerzhafte als auch nichtschmerz· gebeten, auf einer Skala oder auch einem
hafte Reize verstärkt wahrgenommen (Wind Schieber (I Abb. 3) einen Wert von 0 (kein
up). Ansch ließend kann sich eine Allodynie Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer
einstellen: Einfache Berührungsreize (Luft· Schmerz) einzustellen oder zu benennen.

Zusammenfassung
1e Nozizeptoren registrieren schädigende Einflüsse, die über Schmerzbahnen
5 und den Thalamus zum Kortex geleitet werden, wo der Schmerz bewusst
mittl ere r Schme rz wird .
4 • Schmerzentstehung, -Ieitung und -Wahrnehmung kann auf verschiedenen
Ebenen und durch unterschiedliche Mechanismen moduliert werden.
1e Schmerz wird nach Art der Entstehung und seiner Lokalisation eingeteilt.
• Werden Schmerzen nicht adäquat behandelt, kann es durch Veränderun-
gen im Bereich der Nozizeption und Schmerzleitung (Neuroplastizität) zur
Chronifizierung kommen.
• Zur "Schmerzmessung" werden verschiedene Skalensysteme als Hilfs-
mittel eingesetzt.
I Abb. 3: NRS. 11l
L. Schol:l
Hypnotika
Hypnotika bewirken einen Verlust des ryngealer Atemwegsreflexe bewirkt.
Bewusstseins. Mit Ausnahme von Keta· Es weist einen antiemetischen Effekt auf
min weisen sie keine analgetische Wir- und ist daher bei erhöhtem Risiko für
kung auf und müssen daher bei schmerz- postoperative Übelkeit und Erbrechen
haften Eingriffen mit einem Opioid kom- (PONV) zu bevorzugen.
biniert werden . Hypnotika werden zur Propofol ist in Wasser unlöslich und
intravenösen Narkoseeinleitung meist wird deshalb in Sojabohnenöl und Tri-
als Bolus verabreicht und im Rahmen glyzeriden emulgiert (I Abb. I). Die
einer intravenösen Anästhesie oder einer aufgezogene Lösung muss wegen des
Analgosedierung auf der Intensivstation hohen Kontaminationsrisikos innerhalb
weniger Stunden verbraucht werden.
auch kontinuierlich infundiert (I Tab. I ).
Die Wirkungsweise ist nicht gänzlich Zur Narkoseeinleitung wird meist die I Abb. I : Propofe l ist wasserun löslich und liegt
daher in einer Öl- und Fettemu lsion vor. [5]
aufgeklärt. Es gilt aber als sicher, dass1 %ige Präparation (I 0 mg/ ml) einge-
mit Ausnahme von Ketamin die Wirkung setzt, während bei längerer Verabrei-
durch direkte oder indirekte Wirkung chung die 2 %ige Lösung (20 mg/ ml)
auf den GABAA·Rezeptor vermittelt bevorzugt wird, um die Triglyzeridzu- Thiopental (Trapanal®)
wird. Das Gleichgewicht inhibitorischer fuhr zu begrenzen. Beide Konzentratio-
und exzitatorischer Neurotransmitter nen rufen bei Applikation über klein- Thiopental gehört zur Gruppe der Barbi-
des zentralen Nervensystems wird damit lumige Venen häufig einen ausgeprägten turate, der ersten intravenösen Hypno-
zugunsren der zentral dämpfenden Kom- Injektionsschmerz hervor. Daher wurde tika, die weite Verbreitung fanden.
ponente verschoben. kürzlich insbesondere für die Narkose- Lange Zeit war es das Standardhypno-
einleitung bei Kindern eine 0,5 %ige tikum zur Narkoseeinleitung und ist es
Propofol {Disoprivan®) Lösung (5 mg/ ml) zugelassen. in vielen Teilen der Welt noch immer.
Nach Bolusapplikation führt Propofol Thiopentalliegt als gelbes Pulver vor,
Propofol ist seit wenigen Jahren das am zu einer Atemdepression von wenigen das in gelöster Form 25 mg Wirksubs-
häufigsten zur Narkose eingesetzte Hyp- Minuten. Außerdem kommt es zu einer tanz/ mi enthält. Die Injektionslösung
notikum. Durch seine kurze Wirkdauer typischen dosisabhängigen Hypotonie, hat einen stark alkalischen pH-Wert und
und geringe Kumulationsneigung er- die bei Hypovolämie sowie bei Patien- darf daher nur über einen sicher venö-
laubt es eine gut steuerbare Narkose- ten mit arterieller Hypertonie deutlicher sen Zugang appliziert werden. Eine
führung. Zudem wird seine Wirkdauer ausgeprägt ist. paravenöse oder intraarterielle Gabe
bei Leber- oder Niereninsuffizienz nur Wird Propofel zur Analgosedierung bei führt zu Nekrosen , ein Verlust der Ext-
geringfügig beeinflusst. Neben der ba- kritisch Kranken hoch dosiert (> 4 mg/ remität ist möglich.
lancierten Anästhesie, bei der Propofol kg KG/ h) über mehrere Tage verab- Nach i. v. Gabe kommt es neben dem
zur Einleitung appliziert und die Nar- reicht, sind Fälle von Laktatazidose, schnell eintretenden Bewusstseinsver-
kose mit volatilen Anästhetika weiter- Rhabdomyolyse, akutem Nierenversa- lust zu einer mehrere Minuten andau-
geführt wird, eignet es sich gut für die gen, bradykarden Herzrhythmusstörun- ernden Atemdepression. Am Herzen
totale intravenöse Anästhesie (TIVA). gen und Kreislaufversagen beschrieben. wirkt Thiopental negativ inotrop. Zu-
Zur Platzierung der Larynxmaske ist Die Ursache dieses mit hoher Letalität sammen mit der vasodilatierenden Wir-
Propofol anderen Hypnotika überlegen, behafteten Propofolinfusionssyndroms kung füh rt dies zu einer teils ausgepräg-
da es eine ausgeprägte Dämpfung pha- (PRIS) ist gegenwärtig unklar. ten arteriellen Hypoton ie. Bei Hypo-
volämie oder Herzinsuffizienz sollte
daher auf andere Präparate ausgewi-
chen oder niedriger dosiert werden.
Durch seine antikonvu lsive Wirkung
Präparat Intravenöse Wirkungseintritt Wirkdauer Kontinuierliche können Krampfanfälle durchbrachen
Einleitungsdosis (s) (min) Dosis werden. Bei Patienten mit Schädel-Hirn-
(mg/ kg KG) (mg/ kg KG/h)
Trauma und erhöhtem intrakraniellen
Thiopenta l 3,0 - 5,0 20 - 30 6- 8 Druck (ICP) kann Thiopental als Ultima
Propofol 1,0 - 2,5 30 - 40 5-8 4-8 Ratio zur Senkung des Hirndrucks ein-
Etomidat 0, 15-0,3 30 4- 5 gesetzt werden. Die Wirkdauer ist bei
Midazolam 0,15 - 0,3 90 30 - 45 0,03 - 0,1 Leber- und Niereninsuffizienz teils deut-
S-Ketamin (Dosisver- 0,5 - 1,0 60 5 - 10 0.5 - 3,0 lich verlängert. Liegt bei einem Patien-
dopplung für Razemat) ten eine Porphyrie (Stoffwechselstörung
der Hämsynthese) vor, ist die Gabe von
I Tab . 1: Charakteristik a ausgewäh lter Hypnotika. Die Dosierungen gelten für die Narko seeinleitung
bei gesunden Erwachsenen. Bei älteren Patienten, Organinsuffizienzen und zur Sedierung muss die
Thiopental absolut kontraindiz iert
Dos ierung teils deutl ich reduziert werd en.
L. Scholz Pharmakologie
16 I 17

Etomidat (Etomidat®-Lipuro) Ketamin (Ketanest® S) anstieg galt die Substanz beim Schädel-
Hirn-Trauma lange als kontraindiziert
Etomidat zeichnet sich gegenüber ande- Ketamin nimmt unter den Hypnotika Unter kontrollierter Beatmung kann
ren Hypnotika durch seine hämodyna- eine Sonderstellung ein. Es wirkt inhi- Ketamin aber auch bei Patienten mit
mische Stabilität aus und bietet daher bitorisch auf den NMDA-Rezeptor, wo- erhöhtem ICP sicher eingesetzt werden_
bei der Narkoseeinleitung kardialer Risi- durch weniger des exzitatorischen Neu- Die sympathomimetische Wirkung
kopatienten Vorteile_ Es liegt entweder rotransmitters Glutamat zur Verfügung führt zu Stabilität oder sogar zu einem
als wässrige Lösung (Hypnomidate®) steht Zusätzlich bindet es an Opioid- Anstieg des Blutdrucks_ Jedoch kann
oder zur Verringerung des Injektions- rezeptoren. Ketamin liegt als Razemat dies bei Patienten mit koronarer Herz-
schmerzes als Emulsion (Etomidat®- oder als rechtsdrehendes Enantiomer krankheit (KHK] über einen erhöhten
Lipuro) in einer Konzentration von S-Ketamin vor_ Es besitzt Strukturähn- myokardialen Sauerstoffverbrauch zu
2 mg/ml vor. lichkeit mit Halluzinogenen und vermit- Ischämien des Herzmuskels führen.
Die durch Etomidat vermittelte Atem- telt eine nur obertlächliche Bewusst- Der Erhalt der Spontanatmung und die
depression ist nur von kurzer Dauer_ losigkeit, ein Zustand, der als dissozia- hämodynamische Stabilität sowie die
Typisch sind teils ausgeprägte Myoklo- tive Anästhesie bezeichnet wird . Möglichkeit, Ketamin auch intramusku-
nien, die sich durch vorherige Opioid- Patienten beschreiben Halluzinationen lär oder rektal zu verabreichen, haben
oder Benzodiazepingabe reduzieren und Albträume_ Zur Milderung sollte es zu einem breiten Einsatz in Notfall-,
lassen_ Häufiger als andere Hypnotika daher kombiniert mit Benzodiazepinen Katastrophen- und Militärmedizin ge-
löst Etomidat PONV aus. Etomidat oder Propofol verabreicht werden_ führt. Darüber hinaus wirkt Ketamin
hemmt die Kortisolsynthese der Neben- S-Ketamin soll die psychotropen Neben- bronchodilatatorisch und ist bei Patien-
nierenrinde (NNR), weshalb es für eine wirkungen verringern. ten mit obstruktiven Lungenerkrankun-
längerfristige Anwendung nicht geeig- Im Gegensatz zu anderen Narkotika gen oder im Status asthmaticus vorteil-
net ist Bereits nach einmaliger Gabe bleiben Spontanatmung und Schutz- haft Problematisch stellt sich in der
ist bei Patienten, die postoperativ eine reflexe nach Ketaminapplikation erhal- Praxis eine gesteigerte Speichelsekretion
Sepsis entwickeln, mit einer relativen ten. Es kommt lediglich zu einer leich- dar, weshalb eine Kombination mit
NNR-Insuffizienz zu rechnen. ten Hypoventilation mit Hyperkapnie. Atropin empfohlen wird.
Durch den resultierenden Hirndruck-
Midazolam (Dormicum®)

Midazolam gehört zur Gruppe der


Benzodiazepine. Die Wirkung tritt lang- Zusammenfassung
samer und weniger zuverlässig als bei ac Hypnotika bewirken einen Bewusstseinsverlust Mit Ausnahme von
anderen Hypnotika ein_ Daher hat es bei Ketamin besitzen sie keine analgetische Wirkung.
der Narkoseeinleitung allenfalls in Kom- ac Propofol erfüllt viele Eigenschaften eines idealen Hypnotikums. Es zeichnet
bination mit anderen Hypnotika einen
sich durch geringe Kumulationsneigung und kurze Wirkdauer aus und
Stellenwert Da es aber eine gute anxio-
lytische, antikonvulsive und amnesti- ist daher für eine TIVA gut geeignet. Nach Bolusgabe führt es zu einer
sche Wirkung aufweist, wird es häufig dosisabhängigen Hypotonie.
zur Prämedikation sowie zur Sedierung a Barbiturate werden seit Langem in der Anästhesie eingesetzt. Thiopental
bei diagnostischen Eingriffen oder auf kann auch bei Schwangeren sicher verabreicht werden . Nach Bolusgabe
der Intensivstation eingesetzt
kommt es zu einer teils deutlichen Hypotonie. Die Steuerbarkeit ist
Bei langsamer Lv. Injektion ist es ver-
gleichsweise kreislaufneutraL In höhe- geringer als die von Propofol.
rer Dosierung tritt eine Atemdepression • Der Vorteil von Etomidat besteht in seiner Kreislaufneutralität Zur Lang-
auf. Wie bei allen Benzodiazepinen zeitanwendung ist es nicht geeignet.
können bei älteren Patienten paradoxe
• Midazolam wird selten als einziges Hypnotikum zur Narkoseeinleitung
Wirkungen mit Erregungszuständen
und Aggressivität auftreten. Wegen der eingesetzt. Häufiger findet es zur Sedierung Anwendung. Bei langsamer
zentral muskelrelaxierenden Wirkung Gabe hat es nur geringe hämedynamische Auswirkungen.
ist es bei vorbestehenden Muskelerkran- • Ketamin bewirkt eine oberflächliche Bewusstlosigkeit bei guter Analgesie.
kungen wie der Myasthenia gravis unge- Wegen seiner großen therapeutischen Breite, des Erhalts der Schutzreflexe
eignet Die Benzodiazepinwirkung kann
und der Kreislaufstabilität ist es insbesondere für die Notfallmedizin geeig-
durch Flumazenil (Anexate0 , fraktio-
nierte Gabe von 0,2 mg) antagonisiert net. Aufgrund seiner psychemimetischen Nebenwirkungen sollte es immer
werden. mit Benzodiazepinen oder Propofel kombiniert werden .
Volatile Anästhetika und Lachgas P. Keppeler

Volatile Anästhetika 1. Theorie des kritischen Volumens


Das Anästhetikum wird in die Phospholipid-
Definition doppelschicht der Nervenzellmembran ab-
Volatile Anästhetika sind Narkotika, die dem sorbiert und erhöht deren Volumen. Durch
Patienten über die Atemluft zugeführt, über diese Volumenexpansion kommt es zur
die Alveolen in das Blut aufgenommen und Obstruktion der Proteinkanäle fü r den
so in das Gehirn transportiert werden, wo Natriumeinstrom, dadurch nimmt die Erreg-
sie das Bewusstsein ausschalten. barkeit ab.

2. Fluidisationstheorie
Das ideale Narkosegas
Das Anästhetikum stört die parallele Anord-
Ein ideales Narkosegas, das leider in dieser nung der Fettalkylketten und deren Mobili-
Form nicht existiert, ist charakterisiert durch tät in der Lipiddoppelschicht, was zu einer
folgende Faktoren: Störung der Membranproteine führt.

3. Theorie der proteinvermittelten


111> schnelles An- und Abfluten
Wirkung
111> gute Muskelrelaxierung

111> Analgesie
Das Anästhetikum hemmt den Abbau der
111> Bronchodilatation I Abb. 1: Vaporen in einem Narkosekreistei L 161 y-Aminobuttersäure (GABA). Stimulation
111> hohe Wirkstärke
von GABA-Rezeptoren führt im zentralen
Nervensystem zu einem vermehrten Nat-
111> geringe Kreislaufdepression der Exspirationsluft mittels Gasmonitor
riumeinstrom in die Nervenzelle, es kommt
111> keine Metabolisierung überwacht.
zu einer Hyperpolarisation mit erschwerter
111> kein Auslöser von postoperativer Übelkeit Am Ende der Operation wird der Vapor ab-
Reizweiterleitung. Die Wirkung der lnhala-
oder Erbrechen (PONY) gedreht, das Anästhetikum flutet wieder ab
tionsanästhetika wird lediglich durch zwei
111> feh lende Triggerung der malignen Hyper- und muss über die Narkosegasabsauganlage
seit Langem bekannte grundsätzliche Ge-
thermie (MH) aus dem Operationssaal entfern t werden,
setzmäßigkeiten beschrieben:
111> geringe Kosten. um eine Gefährdung des Personals zu ver-
hindern. Wie alle chlorierten Kohlenwasser Meyer-Overton-Regel Danach hängt die
Wegen ihrer geringen Kosten und der recht stoffe zerstören volatile Anästhetika die Potenz eines volatilen Anästhetikums direkt
sicheren Handhabung sind volatile Anästhe- Ozonschicht. von ihrer Lipidlöslichkeit ab.
tika auch heute noch das Standardnarkoti-
kum. Die meisten heute gebräuchlichen Wirkmechanismen Ferguson-Regel Der Dampfdruck volatiler
volatilen Anästhetika sind chlorierte Koh- Die Wirkung volatiler Anästhetika beruht Anästhetika ist umgekehrt proportional zu
lenwasserstoffe und unterscheiden sich vermutlich auf einer Verstärkung inhibito- ihrer Wirksamkeit.
hauptsächlich durch ihre Wirkdauer und rischer Axone im Gehirn, wobei der ge- Keine dieser Theorien kann die vielfältigen
ihre Eignung oder Nichteignung zur Narkose- naue Wirkort und die molekularen Wirkme· Wirkungen volatiler Anästhetika genau
einleitung. chanismen unbekannt sind. Seit Jahrzeh nten erklären. Heutzutage nachweisbare Wir-
weit verbreitete Theorien sind: kungen sind:
Verabreichung
Volatile Anästhetika sind bei Raumtempera·
tur flüssig und müssen daher mit einem Ein-Aus-Schalter
(wird mit dem Handrad betätigt)
speziellen Verdampfer (Vapor, I Abb. I) in
einen gasförmigen Zustand überführt und
in die Einatemluft des Narkosekreisteils ein-
geleitet werden.
Frischgas- -=::-::~d;r::~::r- Frischgas-
einga ng auslass
Die Einatemluft wird durch den Vapor am
Narkosegas vorbeigeleitet (I Abb. 2).
Druck-
Währenddessen wird das Atemgas mit dem kompensation--,--"T..,..-~
Narkosegas aufgesättigt und dieses LufUGas-
Gemisch dem Patienten zugeführt. Über die
Einstellung am Handrad wird bestimmt, wie
viel vom aufgesättigten Luft-Gas-Gemisch
der Atemluft beigemischt wird, der Rest
läuft über einen Bypass am Narkosegas vor-
bei zum Patienten. Die Höhe des Frischgas-
11 11!--tH-~-'--tt- Ausdehnungs-
Verdunstungs-
flusses bestimmt, welche Menge des Ge- kammer
körper zur
Temperatur-
mischs dem Patienten in welcher Zeit ver- kompensation
abreicht wird. Je höher der Frischgasfluss,
desto schnell er steigt die Narkotikakonzent- I Abb. 2: Funkt ion eines
ration in den Alveolen. Die verabreichte Verdampfers. 121

Menge wird sowoh l in der In- als auch in


P. Keppe ler Pharmakologie
18 I 19

~ Verlängerung der GABA·induzierten ~ mehr oder weniger ausgeprägte Kreislauf- zwingend die Sauerstoffkonzentration der
Dämpfung der neuronalen Erregbarkeit dep ression, Ausnahme: Xenon Inspirationsluft kontinuierlich gemessen
II> Reduzierung von Frequenz und Ampli· II> Mitverursach er von postoperativer Übel· werden .
tude im EEG keit und Erbrechen (PONY)
II> direkte Stimulation von GABAA-Rezep- ~ Atemdepression Pharmakologie
toren ~ postnarkotisch Unruhe, Exzitationen ~ MAC 104 Val.-%!
~ Steigerung des zerebralen Blutflusses (v. a. bei Kindern), Shivering ~ BGK: 0,47 - >schnelles An· und Abfluten .
(CBF) und Erhöh ung des Hirndrucks (ICP) II> vermutlich Ursache für erhöhte Rate an
durch zerebrale Vasodilatation Frühgeburten und Spontanaborten bei Indikation
~ Blockade der Motoneurone und Dämp- schwangerem Anästhesiepersonal Hauptsächlich als zusätzliches Analgetikum
fung von Neuronen im Hinterhorn des ~ Sevofluran reagiert bei Low flow (Frisch· zur Einsparung von Anästhetika (Second
Rückenmarks. gaszufuhr < I 1/ min) mit Atemkalk zum gas effect), als Mononarkotikum wegen der
Compound A, das in hohen Dosen nephro· hohen MAC ungeeignet.
Dosierung toxisch wirkt (kli nisch nicht relevant).
Maßgeblich für den Grad der Narkosetiefe 11> Xenon wird aufgrund seiner schlechten Nebenwirkungen
ist der Partialdruck des Gases im Gehirn . Verfügbarkeil und des hohen Preises nicht ~ N20 diffundiert wegen 35·fach besserer
Dieser Partialdruck ist direkt nicht messbar, flächendeckend verwendet (wenig klinische Löslichkeit als Sauerstoff in luftgefüllte Hohl·
also wird als indirektes Maß für die Wirk· Erfahrung). räume (lnnenohr, Darm, Tubuscuff) und
stärke eines volatilen Anästhetikums die mi-
dehnt sich dort aus.
nimale alveoläre Konzentration (MAC)
Lachgas ~ Gefahr der lebensbedrohlichen Reperfu-
herangezogen. Dies ist die Menge eines
sionshypoxie bei der Narkoseausleitung
volatilen Anästhetikums, bei der 50 % der
Lachgas (Stickoxydul, N20) ist ein farb- du rch Verdrängung des Sauerstoffs aus den
Probanden nicht mehr auf einen chirurgi·
und geruchloses Gas, das gute analgetische Alveolen --..; Narkoseausleitung immer mit
sehen Stimulus reagieren (MAC 50 ).
und nur geringe hypnotische Eigenschaften I 00 %Sauerstoff!
Der MAC-Wert wird gesenkt durch folgende besitzt. Es ist nicht explosiv, unterstützt ~ Erhöhung des intrakraniellen Drucks
Faktoren: aber Verbre nnungsvorgänge . Um seine Wir· durch direkte Vasedilatation
II> Schwangerschaft, hohes Alter, Neugebo- kung zu entfalten, müssen der Atemluft II> PONV-Triggersubstanz.
renenperiode mindestens 60 % N20 zugesetzt werden.
11> Hypothermie, Hypotonie, Hypoxie Um die En tstehung eines hypoxischen Kontra indikationen
II> .Anämie, Hyponatriämie Gasgemisches (inspiratorische Sauerstoff- II> Ileus
~ gl e i c h z e i tige Verwendu ng von Opiaten/ konzentration 1Fi0 21unter 21 %oder Sauer· ~ Pneumothorax, Pneumenzephalon
Lachgas Stoffangebot unter 250 mllmin) vor allem II> erhöhter Hirndruck
II> Benzodiazepine, Barbiturate, Alkohol· im Low·flow·Betrieb zu verhindern, muss ~ Operation am Innenohr.
intoxikation.
Der MAC·Wert steigt unter folgenden
Name BGK MAC MAC Vorteile Nebenwirkungen
Bedingungen: in 100 % 0 , in 60 % N,O
II> Säuglinge und Kleinkinder
11> Hyperthermie, Hypernatriämie
Desfluran 0,42 6 - 7 Val.-% 2,8 Val.-% Schnelles An- und RR tt bei schneller
Abfluten Anflutung
11> chronischer Alkohol· und Nikotinabusus
~ MAO·Hemmer (erhöhte Katecholamin· lsofluran 1,4 1.1 5 Val.-% 0.5 Val.-% Kostengünstig RR .!., Hirnd ruckanstieg,
langsames An- und
spiegel). Ab fluten

Löslichkeit Sevofluran 0,69 2,0 Val.-% 1, 1 Val.-% Zur inhalativen Einleitung Compound-A-Bildung
geeignet , schnelles An· bei Low-flow
Die Geschwindigkeit des Wirkeintri tts hängt
und Abfluten
vom Blut-Gas-Koeffizienten (BGK) ab
Xenon 1,9 70 Vol.-% Kreislaufstabilität, Sehr teuer, Gefahr der
(I Tab. I). Bei einem hohen BGK wird
schnelles An- und Ab- Reperfusionshypoxie
viel Gas im Blut gelöst und nur schwer an
fluten
das Gehirn abgegeben, was das An· und Ab·
fluten des Narkotikums verzögert. I Tab . 1: Wi chtige Eigenschaften ei niger volatiler Anästheti ka .

Narkosegase werden auch an andere Gewe·


be abgegeben . Stark durchblutete Organe
(Niere, Leber, Herz) werden sch nell , Mus· Zusammenfassung
kein und Fett nur langsam aufgesättigt • Volatile Anästhetika sind nach wie vor das StandardnarkosemitteL
Nach langen Operationen kann allerdings
die Abgabe von bedeutsamen Anästhetika- Die heute verwendeten Mittel sind sicher, gut steuerbar und im Low-flow-
mengen aus dem Fettgewebe mehrere Verfahre n kostengünstig einsetzbar. Mit Sevofluran ist soga r eine Masken-
Stunden anha lten. einleitung ohne i. v. Zugang möglich .
Nebenwirkungen • Lachgas (N 20) wird als Zusatzanästhetikum zur Anästhetika-Einsparung
Alle volatilen Anästhetika sind Trigger·
11> verwendet.
substanzenfür die MH.
L. Sc hol z
Muskelrelaxanzien
Muskelrelaxanzien hemmen die Erregungs- NDMR konkurrieren mit Acetylcholin um zahlreichen, teils schweren Nebenwirkun-
ausbreitung an der muskulären Endplatte die Bi ndungsstellen (kompetitive Agonisten). gen wird es nu r noch fü r die Rapid sequenc e
und führen damit zu einer vollständigen Da sie keine intrinsische Aktivitä t besitzen, induction (RSI) bei Erwac hsenen eingesetzt.
Lähm ung der quergestreiften Muskulatur. lösen sie kein Aktionspotenzial aus. Ihre Bei Kindern darf es nur in Ausnahmefällen
Bei einer Allgemeinanästhesie werden sie Wirkung wird, abhängig von der jeweiligen verwandt werden.
eingesetzt, um bei der Intubation die Sicht Wirkdauer, durch Umverteilung beendet,
auf den Larynx zu verbessern und das Risiko d. h., sie diffundieren vom Rezeptor ab. Es Nebenwi rk unge n
einer Stimmlippenschädigung zu verringern . können dann wieder zunehmend mehr Oie initiale Muskelkontraktion (Faszikula-
Intraoperativ sollen sie dem Operateur opti- Acetylcholin-Rezeptoren durch Acetylcholin tion) führt zu einer Kal iumfreisetzung, die
male Eingriffsbedingungen bieten, was ins- besetzt werd en, und die Muskelrelaxation für Gesund e meist unproblematisch ist. Liegt
besondere bei Eingriffen im Thorax oder geht zurück. aber berei ts eine Hyperkaliämie vor, können
Bauchraum sowie bei mikrochirurgischer lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen
Präparation entscheidend ist. Pharmakologie ausgelöst werd en. Bei Patienten nach Brand-
Anschlagszeit (Zeit bis zur maximalen Wir- verletzung, längerer Immobilisation [z. B.
Neuromuskuläre Übertragung kung) und Wirkdauer der einzelnen Sub- bettlägerige Patienten) oder Polytrauma
stanzen sind dosisabhängig, d. h., eine hohe bilden sich extrajunktionale Acetylcholin-
Die Übertragung ein es elektrischen Nerven- Dosierung verkürzt die Anschlagszeit und Rezeptoren aus, die nach Gabe von Succi-
reizes auf eine Muskelfaser wird durch den verlängert die Wirkdauer. Eine weitere wich- nylcholin für einen abnorm hohen Kalium-
Neurotransmitter Acetylcholin vermittelt. tige Größe ist die E0 95, die Dosis, die zu anstieg ursächlich sein können.
Bei Ankunft eines Reizes wird Acetylcholin einer 95 %igen neuromuskulären Blockade Nach Appli kation hoher Dosen (S- 6 mg/kg
präsynaptisch freigesetzt und diffundiert füh rt. Zur Intubation wird meist eine zwei- KG) kann es zur Ausbildung eines sog.
durch den synaptischen Spalt an die postsyn- fache E0 95 verwend et. Oie wiederholte Phase- li-Blocks komm en, der dieselben
aptischen nikotinergen Acetylcholin-Rezep- Injektion eines NDMR fü hrt zu einer Kum u· Charakteristika wie ein Block mit NDMR
toren. Hierdurch werden Natriumkanäle lation der Substanz . Oie Wiederholungsdo- und langer Wirkdauer aufweist. Bei einem
geöffnet und ein Aktionspotenzial ausgelöst. sen müssen daher geringer gewählt werden . angeborenen oder erworbenen Mangel an
Das Acetylcholin wird anschließend binnen Muskelrelaxanzien überwinden die Blut- Plasmacholinesterase (Leberzirrhose, Unter-
Millisekunden durch die Acetylcholin-Este- Hirn- oder die Plazentaschranke kaum . ernährung, Schwangerschaft im letzten
rase in den Einfällelungen der postsynapti- Vor Verabreichung eines Muskelrelaxans Trimenon) ist die Wirkda uer verlängert.
schen Membran abgebaut. (I Abb. I). muss immer ein Hypnotikum appliziert wer- Therapeu tisch werden die Patienten bis
den, und die Möglichkeit zur Beatmung vor- zum sicheren Abklingen der Blockade nach-
Einteilung handen sein. Ebenso gilt, dass die muskuläre beatmet. Weitere Nebenwirkungen sind in
Muskelrelaxanzien werden anhand ihres Erholung vor Narkoseausleitung, unabhängig I Tabelle I dargestellt.
Wirkmechanismus in depolarisierende und vom eingesetzten Relaxans, durch Relaxo-
nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien metrie (s. S. 40/ 41) überprüft werden muss. Nichtdepolarisierende
(NDMR) eingeteilt.
Muskelrelaxanzien (NDMR)
Wenn depolarisierende Muskelrelaxanzien Depolarisierende
die postsynaptischen Acetylcholin-Rezepto- Muskelrelaxanzien NDMR können chemisch in Benzylisochino-
ren besetzen, lösen sie einmalig ein Aktions- Iine und Aminosteroide eingeteilt werden.
potenzial aus. Klinisch zeigt sich dies durch Klinisch kommt ausschließlich Succinyl- Aminosteroide werden meist in der Leber
kurzzeitige Muskelfaszikulationen. Sie wir- cholin zum Einsatz. Es weist durch seine metabolisiert und renal ausgeschieden, wäh-
ken länger als Acetylcholin, da sie von der extrem kurze Anschlagszeit und ultrakurze rend die in I Tabelle I genannten Benzyl-
Plasmacholinesterase abgebaut werden. Wirkdauer Vorteile auf. Aufgrund seiner isochinoline wei tgehend organunabhängig
abgebaut werd en. Bei Patienten mit Leber-
und Niereninsuffizienz sind sie daher besser
präsynaptische Nervenendigung steuerbar.
ACh-Rezeptoren

Aufhebung der Wirkung


Antagoni sierung
Oie Wirkung von NDMR kann durch die
Acetylchol in-Esterase-Inhibitoren Neostig-
min und Pyridostigmi n au fgehoben werden.
Sie reduzieren den Abbau von Acetylcholin,
die ansteigende Ace tylcholi n-Konzentration
im synaptischen Spalt verdrängt das NDMR.
Acetylcholin-Esterasehemmer werd en im-
mer in Kombination mit Atropin (0,01 mg/
kg KG) verabreicht (I Tab. 2), da es auch zu
I Abb . 1: Ace tylcholin an
einer aktivi erend en Wirkung an den muska-
der neu rom usku lären End- rinergen Rezeptoren mit Bradykardie, Bron-
I pl alte. [21 chokonstri klion und erhöhter Speichel- und
motori sche Endplatte
L. Sch o lz Pharmakologie
20 I 21

Einteil ung Wirkstoff Anschlags- Wirkdauer Intubationsdosis Pharmakologische Charakteristika und spezifische Nebenwirkungen
(Handel sname) zeit (min) Zweifache ED95
(mgj kg KG)

Depolarisierend Succinylcholin 45 -60 s 5-8 1,0- 1,5 Metabolisierung über Plasmacholinesterase


NW: Triggersubstanz der malignen Hyperthermie, Kaliumfreisetzung, kurzzeitige Erhö-
hung des intrakraniellen, intragastra len und Augeninnendrucks, Histaminfreisetzung,
Bradykardie, erhöhte Speichel- und Bronchialsekretion, Phase-li-Block

Atracurium 2 - 4 min 30 - 40 0,5-0,6 Organunabhängiger Abbau (Hofmann-Elimination, Esterhydrolyse)


w (Tracrium" ) NW: Histaminfreisetzung
c
g ~E Cis-Atracurium 3-5 min 45 0, t -0, 15 Isomer von Atracurium, organunabhängiger Abbau (ausschließlich Hofmann-Elimination)
~ ·E (Nimbex®)
0 :J
"' 0
~'l' Mivacurium 2 - 3 min 15 - 20 0,2 Metabolisierung über Plasmachol inesterase-> stark verlängerte Wirkdauer bei
"C c
c w (Mivacron ~ ) hereditärem oder erworbenem Mangel
~
"'
·v; "' NW: Histaminfreisetzung
·~
0 Pancuronium 3 - 6 min 90 - 120 0,07-0,1 Hepatische Metabolisierung, vorwiegend rena le Elimination, wird nur noch bei geplanter
c.
"'
"C (Pavu lon ®) Nachbeatmung eingesetzt
~ NW: Tachykardie
z ~ ~E
2e ·c
" Rocuronium 1,5 - 3 min 30 - 40 0,6 ln hoher Dosierung ( 1,0 mg/kg KG) Anschlagszeit 60-90 s, daher Alternative zu
~
c
ei' (Esmeron" ) Succinylcholin bei RSI, dann jedoch lange Wirkdauer (ca. 45-75 min)
E , Durch hepatische Elimination teils deutliche Verlängerung bei Leberinsuffizienz
<(

Vecuronium 3-4 min 30 - 40 0,1 Hepatische Metabolisierung, vorwiegend hepatische Elimination


(Norcuron" )

I Tab. 1: Charakteristika klinisch gebräuch liche r Muskelre laxa nzien.

Bronchialsekretion kommt. Die Antagonisie-


Wirkstoff (Handelsname) Dosierung (mgjkg KG) WlrkmaxlmumjWirkdauer (min)
rung sollte nur durchgeführt werden , wenn
in der Train-of-four-Stimulation (TOF) min· Neostigmin (Prostigmin'") 0,05 plus Atropin 10/60

destens eine Reizantwort nachweisbar ist. Pyridostigmin (Mestinon'"J 0,1 plus Atropin 15/90

Sugammadex (Bridion'") 2- 16 2/unk lar (s. u.)


Reve rsierung
Seit Kurzem steht mit Sugammadex ein I Tab. 2: Dosierung zur An t agonis ie rung bzw . Reversierung von M uske lre laxanzien.

schnell wirkendes Präparat mit neuartigem


Wirkmechanismus zur Verfügung, das je- rezeptorgebundenen Moleküle gelöst und ronium eingesetzt werden. Für Sugamma-
doch nur die Wirkung von Rocuronium und ebenfalls "enkapsuliert". Hat ein Patient Su- dex sind keine schweren Nebenwirkungen
Vecuronium aufheben kann. Der Name des gammadex erhalten und es ist innerhalb von beschrieben, weshalb gegenwärtig allein der
Wirkstoffs leitet sich von der chemischen 24 heinweiterer Eingriff notwendig, muss hohe Preis den breiten klinischen Einsatz
Struktur ab: Sugar gamma cyclodextrin. ein anderes Relaxans als Rocuronium/Vecu- verhindert.
Das ringförmige Oligosaccharid schließt die
freien Relaxansmoleküle aus der Blutbahn
irreversibel in seinen zentralen Hohlraum
ein (I Abb. 2). Durch de n entstehenden Zusammenfassung
Konzentrationsgradienten werden nun die
ac Muskelrelaxanzien hemmen die neuromuskuläre Übertragung.
X Sie werden in depolarisierende und nichtdepolarisierende Muskel-
relaxanzien (NDMR) eingeteilt.
ac Das einzige depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin kommt
nur noch zur RSI zum Einsatz. Hier überwiegen die Vorteile der kurzen
Anschlagszeit bei ultrakurzer Wirkdauer gegenüber den möglichen
schweren Nebenwirkungen.
ac NDMR weisen zahlreiche pharmakokinetische Unterschiede auf und
müssen daher auf den jeweiligen Patienten und die geplante Operation
abgestimmt werden.
X NDMR können, wenn unbedingt notwendig, durch Acetylcholin-Esterase-
hemmer (plus Atropin) antagonisiert werden . Für Rocuronium und
Vecuronium steht Sugammadex mit gänzlich anderem Wirkmechanismus
I Abb. 2: Da s Rocuro ni um-Molekü l wird in der
Blutbahn durch Sugammadex in e in en stabi len zur Verfügung.
Komplex eingefangen und dadurc h inaktiviert. 17]
L. Scho l z
Opioide
Opioide sind aufgrund ihrer analgetischen Aufgrund ihrer sedierenden Eigenschaften
Rezeptor Wirkung
Wirkung ein unverzichtbarer Bestandteil ei- können Opioid e theoretisch hoch dosiert,
ner Anästhesie sowie einer Analgosedierung ~. Supraspinale (starke) Anal gesie ohne jedoch mit entsp rechend lang anhaltender
auf der Intensivstation . Sie werden außer- Ceiling-Effekt (Erklärung siehe unter Atemdepression und hohem Risiko intra·
Einteilung), Sedierung, Miosis
dem im Rahmen des WHO-Stufenschemas operativer Wachheit als Monoanästhetikum
(s. S. 118/ 119) zur Therapie akuter oder ~2 Atemdepression, Abhängigkeit, Euphorie eingesetzt werden.
chronischer Schmerzen eingesetzt. K Spina le (schwache) An algesie mit Cei ling- Die typische Miosis wird durch Stimu lation
Unter dem Begriff "Opioid" werden alle Effekt. Sedierung. Halluzinationen, des Edinger-Westphai -Kerns vermittelt. Über
Dysphorie, nur gerin ge Atemdepress ion
morphinartig wirkenden Substanzen zusam- Stimulation des Brechzemrums wirken sie
mengefasst, unabhängig davon, ob sie natür- ö Spinale (schwac he) Analgesie teils deuUich emetogen, im späteren Verlauf
lich oder synthetisch hergestellt wurden. wird das Brechzentrum eher gedämpft. Wei-
I Tab. 1: Übers icht der Opio idrezeptoren .
Der Begriff Opiat dagegen umfasst nur die tere charakteristische Nebenwirkungen si nd
im Opium, dem Mi!chsafr des Schlafmohns eine reduzierte Peristaltik des Gastrointesti-
(Papaver somniferum, I Abb. I), enthalte- .,. reine Agonisten: Nahezu alle in der Anäs- nal trakts bis hin zur lang anhaltenden Ma-
nen Alkaloide, wie Morphin oder Kodein. thesie verwendeten Opioide (s. u.) sind reine gen-Darm-Atonie sowie eine Tonuserhöhung
Aufgrund ihres Abhängigkeitspotenzials un- )1-Agonisten mit Wirkung sowohl auf )1 1- als des Sphincter Oddi und der Gallengänge.
terliegen alle stark wirksamen Opioide in auch auf )1 2-Rezeptoren. Unmittelbar nach i. v. Gabe schnell wirken-
Deutsch land dem Betäubungsmittelgesetz .,. Partialagonisten {z. B. Buprenorphin: Tem- der Opioide (Alfentanil, Remifentanil) kann
(BtMG), das besondere Anforderungen an gesic®): entfalten nur submaximale Wirkung es zu ei ner ausgeprägten Rigidität der Tho-
Verschreibung, Dokumentation und Lage- am Jl·Rezeptor und weisen einen Ceiling- rax- (Wooden ehest) und Abdominalmusku-
rung stellt. Effekt auf. Dies bedeutet, dass ab einer gewis- latur kommen, die die Beatmung erschwert.
sen Dosierung die Wirkung nicht mehr durch Meist nimm t sie nach kurzer Zeit wieder ab
Pha rmakologie Dosissteigerung verstärkt werden ka nn . ka nn aber u. U. den Einsatz von Muskel- '
Neben vereinzelten peripheren Opioidrezep- .,. gemischte Agonisten-Antagonisten (z. B. relaxanzien erford ern.
wren entfalten Opioide ihre Wirkung haupt- Pentazocin: Fortral®): wirken antagonistisch Bei länger dauernder Einnahme weisen
sächlich über spezifische Rezeptoren der am 11-Rezeptor, vermitteln aber eine weniger Opioide ein Such tpotenzial auf. Dies darf
Substantia gelatinosa des Rückenmarkhinter- ausgeprägte Analgesie durch Stimulation des jedoch nicht dazu führen, Patienten mit star-
horns, aber auch im periaquäduktalen Grau K-Rezeptors ken chron ischen Schmerzen aus (unbegrün-
des Hirnstamms sowie im Thalamus, Hypo- .,. Antagonisten (z. B. Naloxon: Narcanti®, deter) Angst vor einer Missbrauchsentwick-
thalamus und limbisehen System (I Tab. I). s. u. ): hohe Rezeptoraffinität ohne intrinsi- lung die Therapie mit Opioid en vorzuent-
Als Referenzsubstanz aller Opioide gilt Mor- sche Aktivität, können die Opioidwirkung halten. Zudem entwickelt sich bereits nach
phin. Die Wirkstärke {analgetische Potenz) aufheben. einer wenige Tage dauernden Opioidthe ra-
eines Opioids wird daher stets mit der von pie ein e Tachyphylaxie, d. h., fü r eine gleich-
Morphin verglichen. Der Name leitet sich Nebenwirk unge n bleibende Wirku ng müssen höhere Dosen
von Morp heus, dem griechischen Gott der Ei ne gefü rchtete Nebenwirkung der Opioid- zugeführt werden.
Träume, ab. therapie ist die Atemdepression, bei der die
Reaktion des Atemzentrums auf einen An- Antagonisierung
Ei nteilung stieg des Kohlendioxidpartialdrucks (pC0 2) Die Opioidwirkung ka nn du rc h Na!oxon
Opioide unterscheiden sich neben der vermindert ist. Typischerweise wird fast (Narcanti®) aufgehoben werden. Wird eine
Rezeptoraffinität und -Selektivität in ihrer ausschließlich die Atemfrequenz beeinflusst. Opioidwirkung postoperativ antagonisiert,
intri nsischen Aktivität: Ist die Vigilanz erhalten, kann der Patient ist meist die Aufhebung der Atemdepression
durch Atemkommandos zur Ventilation das Ziel. Um weiterhin eine Analgesie beizu-
angeregt werden (Kommandoatmung). behalten, erfolgt die Antagonisierung immer
Durch Senkung des Sympathikotonus lösen fraktio niert (Naloxon z. B. in Schritten von
Opioide eine Bradykardie und Hypotonie 0, I mg). Zu beachten ist die ku rze Wirkda u-
aus. Die hämodynamischen Beeinträchtigun- er des Naloxons von ca. I h, weshalb Patien-
gen sind jedoch geringer als die durch Hyp- ten nach Antagonisierung längere Zeit über-
notika ausgelösten, weshalb Opioide in der wacht werden müssen, und die Antagoni-
Kardiaanästhesie dominierender Bestandteil sierung ggf. zu wiederholen ist. Opioid e mit
der Narkose sind. einer ausgesprochen hohen Rezeptoraffi ni-

Einsatzbereich Typische Opioide Applik ation swege

Anästhesie Alfentanil, Fentanyl, Remifen tanil, Sufentanil I. v.

Postoperative oder Morphin, Oxycodon, Piritramid , (Tramadol) I. v., s. c., p. o.


Akutschmerzth erapie

Ch roni sche Schmerz- Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, P. o. als Tableiten oder Tropfen
therapie L-Meth adon, Morphin , Oxycodon, Tilidin/ (häufig retardierte Präpa rate), transdermal
Naloxon, Trama dol (.. Schmerzpfl as ter")
I Abb. 1: Sch lafmohn bilde t die Grundlage für die
Herstellung von Opioiden. [8 ] I Tab . 2: D er Einsatzbereich entsc heidet über das Opioid und den App likationsw eg.
L. Scho lz Pharmakologie
22 I 23

Wirkst off Wirk- Wirk- Initialdosis Wiederholungs- Erhalt ungsdosis Pharmakologische Charakteristika und
(Handelsname) beginn dauer dosis bei kont . Infusion spezifische Nebenwirkungen
(min ) (min)

Fentanyl 3-6 30 1,5 - 3 ~g/ 0,5 - 1,5 ~g/ 2 - 10 ~g/kg II>- "Standardopioid" in der Anästhesie
(Fen tanyi-Janssen ®) kg KG kg KG KG/h ~ Starke Kumu lationsneigung bei kontinuierlicher Infusion

Sufentan il (Sufenta®) 2 -3 20 0,2-0,4 ~g/ 0,15 - 0,3 u&/ 0,5 ~g/kg KG/h II>- Kaum Kumulation
kg KG kg KG II>- Große hämedynamische Stabilität -> häufiger Einsatz in Kardiaanästhesie
..,. Auch für rück enmarksnahe Ana lgesie einsetzbar

Alfenlanil (Rapifen®) 1- 2 10 15 -30 u&/ 15 ug/kg KG 20 - 80 ~g/kg II>- Für kurze Eingriffe
kg KG KG/h II>- Häufig Bradykardien, ggf. Vorgabe von Atropin
11>- Bei Leberinsuffizienz stark verlängerte Wirkdauer

Remifentanil 1- 2 5 0,5 - 1 J.lg/ 0,05 - 0,5 Jl&l 11>- Abbau organunabhängig durch Esterasen in Gewebe und Blut->
(U itiva" ) kg KG/min kg KG/min keine Kumulation, hervorragend steuerbar; schon vor Beendigung der
Zufuhr muss spätere Analgesie sichergestellt werden
II>- Üblich ist die kontinuierliche Infusion, meist keine Bolusgabe
II>- Häufig Bradykardien, ggf. Vorgabe von Atropin

I Tab. 3: Opioide für d ie Allgeme inanäst hesie . Die Dos ieru ngen ge lten für e in e bi lanzierte A llgemeinanäst hes ie o hne Verwendung von Lachgas.

tät, wie Buprenorphin, sind mit Naloxon nur


Wirkstoff Wirkdauer Dosierung i. v. Pharmakologische Charakteristika und
schwer antagonisierbar.
(Handelsname) (h) (mgj kg KG) spezifische Nebenwirkungen

Morph in (MSI~) 4 0,05-0,1 11>- Bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz nicht
Wichtige Opioide empfohlen
II>- Hohes emetogenes Potenzial
Aufgrund der unterschiedlichen Pharma- II>- Häufig Histam infreisetzung bei schneller i. v. Gabe
kologie werden je nach Anwendungs-
Piritramid (Dipidolor<') 4-8 0,05 - 0,1 II>- Vergleichsweise geringes emetogenes Potenzia l
bereich unterschied liche Opioide eingesetzt II>- Hohe Kreislaufstabilität
(I Tab. 2). Während für eine Operation ein 11>- Günstig für PCA
möglichst schneller Wirkbeginn, eine hohe IJI. Bei Leberinsuffizienz geringere Dosis wählen
analgetische Potenz und eine gute Steuer- Tramade l (Trama l®) 2 -4 0,5- 1,0 II>- Niedrigpotent, Cei ling-Effekt (max. 400 mg/d)
barkeit entscheidend sind, und ein i. v. II>- Unterliegt nicht dem BtMG
Zugang immer vorhanden ist, soll in der II>- Hohes emetogenes Potential
11>- Hemmt zusätzlich die Wiederaufnahme von Serotonin/
Therapie chronischer Schmerzen möglichst
Noradrenal in ---7 stimmungsaufhellende Wirk ung
ein konstanter Wirkspiegel aufrecht erhalten
bleiben, und der Patient die Medikation I Ta b. 4: Beisp iele fü r Opioide in d er postoperativen Schmerztherapie ode r Akutsc hmerztherapie.
unkompliziert einnehmen können. Für eine
detaillierte Darstellung der Opioide in der
Schmerztherapie siehe Seite 11 8- 123.

Anästhesie
Durch Kenntnis der pharmakologischen Zusammenfassung
Besonderheiten der einzelnen Opioide, X Als stark analgetisch wirksame Substanzen werden Opioide häuf ig in der
Vorerkrankungen und Organ insuffizienzen
Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie eingesetzt.
des Patienten sowie Art und Dauer des
geplanten Eingriffs wählt der Anästhesist X Sie wirken über spezifische Opioidrezeptoren.
das für den Patienten geeignete Opioid aus X Eine typische Nebenwirkung ist die Atemdepression . Hochpotente Opioide
(I Tab. 3).
sollten daher nur appliziert werden, wenn eine Beatmungsmöglichkeit

PostoperativI Akutsehrnerz- besteht.

therapie X Bei schmerzorientierter Gabe sind Abhängigkeitsreaktionen zu vernach-


lässigen.
Für die postoperative Schmerztherapie und
die Therapie akuter Schmerzen kommen X Die Opioidwirkung kann durch Naloxon antagonisiert werden. Da die
Substanzen mit längerer Wirkdauer und Wirkdauer von Naloxon unter der der Opioide liegt, wird die Naloxongabe
geringer ausgeprägter Atemdepression zum
Einsatz (I Tab. 4). nötigenfalls wiederholt. ln jedem Fall werden die Patienten nach antago-
nisiertem Opioidüberhang verlängert überwacht.
M. Krä mer
Nichtopioidanalgetika
Pharmakologie titutiv exprimiert. Die gebildeten Gewebs- antiphlogistische Potenz. Neben der Thera-
Nich topioidanalgetika greifen über die hormone sind an der physiologischen Regu- pie akuter Schmerzen wird Diclofenac auch
Hemmung der Cyclooxygenase (COX) lation der Organfunktion beteiligt. COX-2 bei rheu matischen Erkrankungen eingesetzt.
in den Prostaglandinmetabolismus ein. Pros· wird überwiegend nach Induktion v. a. in
taglandine wirken selbst nicht schmerzaus· Entzündungszellen (z. B. Monozyten, Kontraindikationen Schwangerschaft
lösend, setzen aber die Erregungsschwelle Makrophagen) gebildet, aber auch im Rah· (v. a. im dritten Trimenon): durch Hemmung
von Schmerzfasern herab und bewirken men der physiologischen Adaptation (z. B. der Prostaglandinsynthese kann es zu r
dadurch eine erhöhte Empfindlichkeit der Wundheilung, Nierendurchblutung, Ovula- Wehenhemmung und zum vorzeitigen Ver-
Nozizeptoren auf Schmerzreize (Hyperalge· tion, Weheninduktion). schluss des Ductus arteriosus Botalli kom-
sie). Infektionen und Traumen führen zu men. Magen-Darm-Ulzera, ungeklärte Blut-
einer vermehrten Bildung und Freisetzung Nebenwirkungen bild ungs- und Gerinnungsstörungen, strenge
von Prostaglandinen und damit zu einem Ein Großteil der Nebenwirkungen sind Indikationsstellung bei Herzinsuffiz ienz,
vermehrten Schmerzempfinden. Dies ist der durch die Hemmung der COX bedingt, es Nieren- oder Leberschäden.
Ansatzpunkt der meisten Nichtopioidanal· gibt aber auch COX-unabhängige Neben·
getika: Sie verringern die prostaglandinver· wirkungen, z. B. allergische Reaktionen Nebenwirkungen Gastrointestinale Be-
mittelte Hyperalgesie und wirken so analge· oder die Gefahr der Agranulozytose bei den schwerden (sehr häufig bei längerer Ein-
tisch. Pyrazolonen (z. B. Metamizol). Viele uner- nahme), Transaminasenerhöhung, Na+. und
Flupirtin wirkt nicht über eine Hemmung wünschte Arzneimittelreaktionen sind bei Wasserretention, Nierengewebsschädigu ng.
der COX. allen Nichtopioidanalgetika vorhanden. Je
nach Präparat, Dosis sowie Anwendungs- lbuprofen
Weitere Wirkungen In Thrombozyten dauer unterscheiden sich Häufigkeit und lbuprofen hemmt die COX reversibel und
wird aus Prostaglandin Thromboxan A2 Ausprägungsgrad. Die wichtigsten Neben- ist stärker analgetisch, antiphlogistisch und
gebildet, das vasokonstringierend wirkt und wirkungen, geordnet nach Organsystemen, antipyretisch wirksam als ASS. Die Gefahr
die Plättchenaggregation fördert. Durch sind: schwerwiegender Komplikationen bei Über-
Hemmung der COX steht weniger Prosta· dosierung ist geringer, da es auch bei wieder-
glandin und somit auch weniger Thrombo· ~ Gastrointestinaltrakt: Magen-Darm-Ulze- hol ter Gabe nicht kumuliert. lbuprofen stellt
xan A2 zur Verfügung. Abhängig davon, ob ra, Erosionen, Blutungen deshalb eine gute Alternative zu Paraceramol
die COX reversibel (z. B. durch lbuprofen) ~ Herz-Kreislau f-Syste m: Blutdruckanstieg dar, z. B. als lbuprofensaft in der Pädiatrie.
oder irreversibel (z. B. durch Acetylsalicyl· und Ödeme, erhöhtes Risiko für kardiavas-
säure, ASS) gehemmt wird, führt dies zu kuläre Ereignisse (gilt nicht für ASS, Meta- Kontraindikationen Drittes Trimenon der
einer unterschiedlich lang andauernden und mizol, Paracetamol) Schwangerschaft (s. Diclofenac ).
stark ausgeprägten Thrombozytenaggrega· ~ Niere: Verminderung der renalen Perfu-
tionshemmung. Thrombozyten sind kernlos sion mit Rückgang der Diurese bis zum aku- Nebenwirkungen Gastrointestinale Be-
und können die COX nicht nachbilden. Des- tem Nierenversagen, Natrium· und Wasser- schwerden (häufigste Nebenwirkung), Kopf-
halb hält die Aggregationshemmung durch retention schmerzen, Schwindel.
ASS so lange an, bis ausreichend funktions- ~ respira torisches System: Bronchokonstrik-
fähige Thrombozyten nachgebildet wurden. tion, Auslösung von ASS-induziertem Asth· Metamizol (Novalgin ®)
Dies ist i. d. R. nach einigen Tagen der Fall. ma (durch alle nichtsteroidale Antiphlogis- Metamizol (ein Pyrazolon) ist von allen
Prostacyclin ist der funktionelle Antagonist tika INSAIDI möglich!) Nichtopioidanalgetika am stärksten wirk-
von Thromboxan. Gebildet wird es- eben- ~ hämatopoetisches System: Hemmung der sam. Es wird häufig in der postoperativen
falls aus Prostagland in - in den Gefäßendo- Thrombozytenaggregation, Agranulozytose Schmerztherapie und aufgrund spasmolyti-
thelzellen. Prostacyclin hemmt die Throm- (Pyrazolone), aplastische Anämie. scher Eigensc haften auch bei Kolikschmer-
bozytenaggregation und wirkt vasodilatie· zen angewendet. Metamizol ist darüber
rend . Endothelzellen können im Gegensatz Einteilung hinaus gut antipyretisch wirksam.
zu Thrombozyten das Enzym COX nachbil- Außer der analgetischen Wirkung besitzen
den. So überwiegt nach irreversibler COX· die Nichtopioidanalgetika teilweise auch Kontraindikationen Gestörte Knochen-
Hemmung die aggregationshemmende Wir- antipyretische (fiebersenkende) und anti- markfunktion, hepatische Porphyrie,
kung, da die COX im Endothel neu synthe- phlogistische (entzündungshemmende) Wir- Glukose-6-Phospha t-Dehydrogenase-Mangel,
tisiert wird. kung. Dementsprechend werden sie einge- Säuglinge < drei Monate oder < 5 kg.
Unter Prostaglandin E2 (PGE 2) kommt es im teilt in (I Tab. I):
vorderen Hypothalamus zu einer Erhöhung Nebenwirkungen (Anaphylaktischer)
des Temperatursotlwerts. Der Körper gibt ~ s aure antipyretisch-antiphlogistische An- Schock, Hypotonie v. a. bei schneller i. v. In-
weniger Wärme ab und steigert die Wärme· algetika (ASS, Diclofenac, lbuprofen) jektion, Agranulozytose (Risiko laut Boston-
produktionsogar noch. Die zentrale COX· ~ nichtsaure antipyretische Analgetika (Pa· Stud ie 1986: I : 1100000).
Hemmung vermindert die Verstellung des racetamol, Metamizoll
Temperatursollwerts und unterdrückt so ~ Analgetika ohne antiphlogistische oder Paracetamol
Fieber (Antipyrese) . antipyretische Wirkung (Fiupirtin). (ben-u-ron®, Perfalgan®)
Die COX-Hemmung im ZNS wird als Haupt·
Isoformen der COX Die COX- 1 wird in Diclofenac (Voltaren ®) Wirkmechanismus von Paraceramol ver-
den meisten Körpergeweben (z. B. Magen, Diclofenac ist stärker analgetisch wirksam mutet. Es hat weniger Nebenwirkungen als
Niere, Thrombozyten, Gefäßendothel) kons- als ASS und lb uprofen und hat ei ne hohe ASS. Da di e rektale Ga be möglich ist, wi rd
M. Krämer Pharmakologie
241 25

es häufig in der Pädiatrie verwendet; auch Flupirtin (Katadolon ®) potenzials. Aufsteigende nozizeptive Im-
bei Schwangeren und Stillenden kann es Flupirtin ist ein mittelstark wirksames pulse werden auf Rückenmarksebene
ohne Probleme eingesetzt werden. Analgetikum mit muskelrelaxierenden gehemmt.
Eigenschaften. Außerdem werden Chroni-
Kontraindikationen Bekannte Allergie, fizierungsprozesse positiv beeinflusst. Kontraindikationen Lebererkrankungen,
Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, hepatische Enzephalopathie, Alkoholabusus,
schwere Leber· und Nierenfunktionsstörun· Wirkmechanismus Durch die Öffnung Myasthenia gravis.
gen. von G-Protein gekoppelten Kaliumkanälen
im ZNS kommt es zum Kali umausstrom und Nebenwirkungen Müd igkeit (ca. 15 %),
Nebenwirkungen Sehr selten. somit zur Stabilisierung des Ruhemembran- Schwindel, gastrointestinale Beschwerden.

Intoxikation Paracetamol wird in der Le-


ber über Glucuronidierung und Sulfatierung
abgebaut. Bei Überdosierung steht nicht aus-
reichend Glutathion zur Verfügung, und
Paracetamolmetaboliten (N-Acetyl-p-benzo·
chinonimin) binden an Leberproteine. Es Substanz Dosierung THD
entstehen Leberzellnekrosen. Antidote der
Gabe p. o. Gaberektal Gabe i.v.
Wahl sind SH-Gruppen-Donatoren, z. B.
N-Acetylcystein. Die Metaboliten reagieren Melamizol 4- bis 5-ma l 500- 1000 mg 4- bis 5-mal 500 - 1000 mg 5000 mg
(Novalgin®) (4- bis 5-mal8 - 16 mg/kg KG) über jeweils 30 min (70 mg/kg KG)
mit der SH-Gruppe analog der Konjugation
(4- bis 5-mal 6- 16 mg/kg KG)
an Glutathion. Typische Symptome einer
Paracetamol 4- bis 5-mal 500- 1000 mg 4- bis 5-mal 4-mal 1000 mg als Kl 4000 mg
Intoxikation sind Übelkeit, Erbrechen und
(ben-u-ron151 , (4- bis 5-mal 10- 15 mg/ kg KG) 500-1000 mg (60 mg/kg KG)
Somnolenz (Tag I). Nach einer initialen Bes- Perfalgan" )
serung des subjektiven Befindens (Tag 2)
Diclofenac 2- bis 3-mal 50 mg unretardiert 2- bis 3-mal 150 mg p. o.
kommt es zu erhöhten Transaminasewerten, (Voltaren'") 2-mal 75 mg retardiert 50 mg
Gerinnungsstörungen und Übergang in das 1- bis 2-mal
Leberkoma (Tag 3)_ 100 mg

lbuprofen 3-mal 400- 800 mg unretardiert 3-mal 2400 mg p.o.


Parecoxib (Dynastat®)
(lbuprofen"') 3-mal 800 mg retardiert 500-800 mg (20-30 mg/
Parecoxib ist ein selektiver COX2-Hemmer kgKG)
und zur kurzfristigen Behandlung postopera-
Parecoxib 2- bis 4-mal 20- 40 mg 80 mg
tiver Schmerzen zugelassen. Magen-Darm- (Dynastat"')
Beschwerden treten seltener auf als bei
Flupirtin 3- bis 4-mal 100 mg 600 mg
COX I-hemmenden NSAJD_ Allerdings ist
(Kataldolon" J oder 1-mal 400 mg re tard
die Gefahr kardiavaskulärer /thrombotischer
Komplikationen erhöht, da bei unbeeinfluss- I Tab. 1: Ausgewäh lte Nichtopiodana lgeti ka. Die Dosierungsangaben gelten für Erwachse ne (75 kg).
ter thrombozytärer Thromboxan A2 -Snythe- THD ~ Tageshöchstdosis.
se in den Endothelzellen weniger Prosta-
cyclin synthetisiert wird_

Kontraindikationen Aktive peptische


Ulzera, gastrointestinale Blutungen, schwere
Leberfunktionsstörungen, entzündliche Zusammenfassung
Darmerkrankungen, Herzinsuffizienz NYHA a Die meisten Nichtopioidanalgetika wirken über die Hemmung der COX.
II-IV, KHK, pAVK, zerebravaskuläre Erkran-
Auch die Nebenwirkungen werden z. T. über diesen Mechanismus hervor-
kungen.
gerufen .
Nebenwirkungen Anämie, Hypokaliämie, a Eingesetzt werden sie nach Stufenschema. Die Wirkung von Opioiden wird
Hyper- und Hypotonie, respiratorische In-
durch die Kombination verstärkt, das Analgesieniveau steigt.
suffizienz, Agitation, Schlafstörungen, Olig-
urie, Ödeme, Kreatininanstieg, Niereninsuffi- a Metamizol ist am stärksten wirksam und hat spasmolytische Eigen-
zienz, Myokardinfarkt. schaften. Die Gefahr einer Agranulozytose ist gering.
a ASS hemmt die COX irreversibel und bewirkt so eine Thrombozyten-
aggregationshemmung. Innerklinisch wird es i. d. R. nicht zur Schmerz-
therapie eingesetzt.
a Paracetamol wird häufig bei Kindern und Schwangeren angewendet.
Bei Überdosierung wirkt es hepatotoxisch und führt zu Leberzellnekrosen .
Antidot ist N-Acetylcystein.
). Vater
Lokalanästhetika
Lokalanästhetika finden sowohl im meisten Lokalanästhetika liegt zwischen Allergische Reaktionen
perioperativen Bereich als auch zur 7,7 - 9. Beim Abbau der Lokalanästhetika vom
postoperativen Schmerztherapie im Somit liegt nur ein geringer Anteil bei Estertyp entsteht Paraaminobenzoe-
Rahmen von Regionalanästhesiever- physiologischem Gewebe pH-Wert säure, die kutane und systemische aller-
fahren (Spinalanästhesie [SPA], Peridual- (ca. 7,4) in Basenform vor und kann in gische Reaktionen auslösen kann. Die
anästhesie [PDA[ und periphere Lei- die Nervenfasern eindringen . Im sauren Symptome reichen hierbei von Urtikaria
tungsanästhesie) Anwendung. Auch entzündeten Gewebe liegt der pH-Wert (Nesselsucht) über asthmaartige Be-
chirurgischerseits werden immer häufi- im noch tiefer, was die schlechtere schwerden mit Bronchospasmus bis zu
ger Lokalanästhetika nach Arthro- Wirkung erklärt (I Abb. I). Blutdruckabfall und anaphylaktischem
skopien in die Gelenkhöhlen injiziert, Schock oder Kreislaufstillstand. Die
um eine Schmerzreduktion in der Typen allergischen Reaktionen haben keine
ersten postoperativen Phase zu erzie- Chemisch unterscheidet man zwei Bedeutung im klinischen Alltag, weil
len. Typen Lokalanästhetika: die älteren kaum noch Ester-Lokalanästhestika zur
Ester, wie das Procain oder auch die Anwendung kommen.
Wirkmechanismus Droge Kokain, und dieneueren Amide,
Die Informationsweiterleitung an Ner- zu denen die meisten, häufig genutzten Effekte auf das zentrale Nerven-
venzellen erfolgt durch Depolarisation Lokalanästhetika (Ropivacain, Bupi- system
der Zellmembran und wird durch Nat- vacain etc.) gehören (I Abb. 2). Da Lokalanästhetika nicht zwischen
riumeinstrom und darauffolgenden peripheren und zentralen Neuronen
Kaliumausstrom erzeugt Lokalanästhe- Pharmakologische Kenndaten unterscheiden, wirken sie auch im zent-
tika wirken durch Blockade von Natri- ralen Nervensystem membranstabilisie-
umkanälen membranstabilisierend. Nähere Einzelheiten dazu finden sich in rend, wobei inhibitorische Nervenzellen
Das Schwellenpotenzial wird nicht I Tabelle I. empfindlicher auf die Natriumkanal-
mehr erreicht, die Depolarisation bleibt blocker reagieren als exzitatorische. In
aus. Hierüber erklären sich die kardialen der Folge wird das sensible Gleichge-
Zur Umrechnung der Prozentangabe auf
Wechsel- und Nebenwirkungen (s. u.). wicht zwischen hemmenden und erre-
den Ampullen ln mgjml multipliziert man
Lidocain fungiert auch als Antiarrhyth- die %-Zahl mit dem Faktor 10. genden Einflüssen gestört und zuguns-
mikum der Klasse IB. Beispiel: Bupivacain 0,5'-" enthält somit ten der Exzitation verschoben. Dies
Die Moleküle können nicht direkt von 5 mg Wirkstoff pro Milliliter Lösung. äußert sich typischerweise durch metal-
extrazellulär in den Natriumkanal gelan- lische Geschmackssensationen und
gen, sie müssen zunächst in ungelade- Parästhesien im Mund- und Zungen-
nem Zustand (BH) durch die Axonmem- Nebenwirkungen bereich. Daneben treten Unruhe, Mus-
bran diffundieren und nach Übergang in Klinisch relevante Nebenwirkungen der kelzuckungen, Schwindel, Störungen
den geladenen Kationenzustand von der Lokalanästhetika sind allergische Reak- des Hör-, Seh- und Sprachsinns sowie
Innenseite in den geöffneten Ionenkanal tionen und toxische Effekte auf das zen- zerebrale Krampfanfälle auf.
einwandern. Base und Kation stehen trale Nervensystem und das Herz-Kreis- Sehr hohe Dosen können zu zentraler
in einem Gleichgewicht, je nach Umge- lauf-System. Außerdem können Abbau- Atemlähmung und Kreislaufversagen
bungs-pH-Wert liegt dies auf Seite der produkte einzelner Wirkstoffe ebenfalls führen, wenn auch die erregenden Neu-
Base oder des Kations. Der pK,-Wert der urrerwünschte Effekte verursachen. rone gehemmt sind.

Affinität des LokalanästhetikumJ


Na+ 8
extrazellulär

intrazellulär

Depolarisation tf Depolarisation l·naktl.vl·ert


geschlossen II> o en
I Abb. 1: Abl1ängigkeit der Lokalan ästhetikum-
Bindung vom Ionisierungsgrad und Membran-
Hyperpolarisation
potenzial. 191
J. Vater Pharmakologie
26 I 27

Medikament Wirkdauer (Wirkeintritt) Höchstdosis Potenz (Toxizität)

Ester

0,5 - I h (langsam) 500/750 mg

Amide

I - 2 h (langsam) 400 / 600 mg

1 - 2 h (rasch) 200/500 mg

Mepivacain (Scandicain®) 1,5 - 2 h (relativ rasch) 300/500 mg

Bupivacain (Carbostesin'") 2 - 5 h (langsam) 150mg 8 (8)

Ropivacain (Naropin" ) 3- 5 h (schnell) Keine Angaben 8 (<8)

I Tab. 1: Wichtige pharmakologische Daten zu ausgewä hlten Loka lanästhelika.

I 0 I I Abb. 2: Chemische Struktur der


Durch Zusatz von verdünntem Adre-
: 11 : Loka lanästhetika. 19}
~C-O H,CO~~~N -CH, Kokain
nalin zu ei nigen Lokalanästhetika wird
eine Vasokonstriktion erzeugt, um einen
~--! ~~~
:o I
H I
I
(Ester)
verzögerten Abstrom über die Blutbahn
CH, I N - C i Bupi-
zu erreichen und somit vorzeitigen
I II
vacain Wirkungsverlust zu vermindern. Bei
H 0 (Amid)
1
CH 3 !
versehentlicher intravasaler Applikation
muss mit Tachykardien und Blutdruck-
anstieg gerechnet werden.

Effekte auf das Herz-Kreislauf- dien und -extrasystolen genutzt (Klasse


System IB-Antiarrhythmika).
Eine Membranstabilisierung am Reiz- Cave
Im Bereich von Endarterien (Finger,
leitungssystem kann Bradykardien und Sonstige Nebenwi rkungen Ohren, Nase, Penis) ist die Anwendung
AV-Blockierungen auslösen. Die negati- Prilocain (Xylonest®) wird zu o-Tolui- von Lokalanästhetika mit Vasokonstr,lk-
ve inotrope Wirkung kann zu Hypotonie din metabolisiert, das in höheren Dosen torzusatz streng kontraindiziert Minder-
perfusion bis zur Nekrosenbildung wäre
und Kreislaufstillständen führen. Thera- zu einer relevanten Methämoglobin- die Folge.
peutisch wird dies beispielsweise zur bildung führen kann.
Unterdrückung von Kammertachykar-

Zusammenfassung
X Lokalanästhetika wirken durch Blockade von Natriumkanälen membran-
stabilisierend.
X Chemisch werden Ester von Amiden unterschieden.
X Unerwünschte Nebenwirkungen sind hauptsächlich toxische Effekte auf
Herz-Kreislauf-System und zentrales Nervensystem. Allergische Reaktio-
nen treten kaum noch auf, da in der Klinik keine Ester-Lokalanästhetika
mehr eingesetzt werden.
X Leitsymptome einer versehentlichen intravasalen Applikation und zentral-
nervösen Wirkung sind metallischer Geschmack und Parästhesien im
Mundbereich.
X AV-Biockierungen, Bradykardie, Abnahme der lnotropie und des Blutdrucks
sowie Kreislaufstillstände sind typische kardiale Nebenwirkungen.
J. Vater
Katecholamine und lnotropika
Defi nition ebenfalls Vasokonstriktion und wirken posi-
Als Katecholamine im engeren Sinn bezeich- tiv inotrop. a -Rezeptoren sind darüber hin-
net man Hormone der Nebenniere und aus auch an Bronchien, Uterus und im Cast-
Neurotransmitter mit Wirkung auf das raintestinaltrakt vertreten:
sympathische Nervensystem. Hierzu zählen
a 1-Rezeptoren
Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin. Im
..,. Bronchialsystem ~ Kontraktion
weiteren Sinn handelt es sich um Pharmaka
..,. Harnwege/U te ru s~ Kontraktion
mit sympatho-adrenerger Wirkung, die bei
..,. Speicheldrüsen ~ Sekretion
instabilem Kreislauf unterschiedlicher Gene-
..,. Leber~ Glykogenolyse (Hyperglykämie)_
se eingesetzt werden, um Herzfrequenz,
Herzkraft, Blutdruck und Gefäßwiderstand I Abb. 1: Therapie-Stufenschema be i Hypotonie a 2 -Rezeptoren
durch VolumenmangeL [ 11
zu beeinflussen. ..,. Mage n-Darm - Trakt~ Relaxation und
Inotropika sind Pharmaka mit einer die Herz- Hemmung der Drüsensekretion
kraft steigernden Wirkung (positiv inotrop). werden soll, werden höherpotente Katechol- ..,. Fettge we be~ Hemmung der Lipolyse
Sie kommen bei Herzinsuffizienz und durch amine verabreicht. Mittel der ersten Wahl ..,. Pankreas-? Hemmung der Insulin-
Herzinsuffizienz bedingte Hypotonie zum ist Noradrenalin. sekretion.
Einsatz. Neben einigen Katecholaminen
werdenneuere Substanzen wie Phosphodi- Herzinsuffizienz ß-Rezeptoren
esterase-111-Hemmer oder Levosimendan Am Herzen werden Chrono-, Dromo- und
(s. u.) verwendet. Man unterscheidet verschiedene Formen Inotropie und in der Niere die Reninsekre-
der Herzinsuffizienz (I Tab. I). Neben einer tion über ß,-Rezeptoren positiv beeinflusst.
kausalen und der Langzeittherapie der chro- ß1·Rezeptoren sind an vielen Organen
Hypotonie nischen Herzinsuffizienz werd en fnotropika nachgewiesen und beeinflussen nicht nur
Die häufigste Ursache für Hypotension sind zur Behandlung des akuten Pumpversagens das kardiavaskuläre System, sondern auch
relativer oder absoluter Volumenmangel und eingesetzt. Es kommen verschiedene Kate- Stoffwechselprozesse:
Herzinsuffizienz. cholamine sowie Phosphodiesterase-Jll-
Hemmer und Levosimendan zum Einsatz. ..,. Gefäße -? Vasodilatation
..,. Bronchodilatation
Volumenmangel
Medikamentöse Behandlung ..,. Steigerung von Glukoneogenese und Gly-
Neben akutem Blutverlust durch Trauma, der Hypotonie kolyse, Senkung des Plasmakaliumspiegels
Gefäßläsionen oder gastrointestinale Blutun- ..,. Uterusrelaxation.
gen können auch Flüssigkeitsverluste durch Pharma kologie
Verbrennungen oder Abführmaßnahmen Die Wirkung von Katecholaminen wird über Dopaminrezeptoren
vor Operationen zu akuten Volumenmangel- drei Klassen sympatho-adrenerger Katechol- Eine Vasedilatation der Koronarien, im
zuständen führen. Relative Volumenmangel- aminrezeptoren (a, ß, Dopamin) mit jeweils Mesenterium, an Leber und Niere wird
zustände werden durch Sympathikolyse im zwei Subtypen vermittelt: über die Aktivierung von Typ-1 -Dopamin-
Rahmen von Spinal- oder Peridura lanästhe- rezeptoren (DA ,-Rezeptoren) vermittelt.
sien erzeugt, ebenso im Rahmen von Media- a-Rezeptoren Außerdem werden Reninsekretion und
tor vermittelten Schockzuständen (Anaphy- Vasekonstriktion wird durch die Aktivierung Natriurese gefördert.
laxie, Sepsis) . postsynaptischer a 2 -Rezeptoren ausgelöst. Die Hemmung der Noradrenalinfreisetzung
Nach der Narkoseeinleitung muss auch mit In der präsynaptischen Membran sind diese sowie eine verminderte Aldosteronsekretion
Blutdruckabfällen gerechnet werden, da das für die Hemmung der Noradrenalinfreiset- erfolgen durch Aktivierung von l'yp-2-
Schmerzempfinden ausgeschaltet ist, und zung verantwortlich (Feedbackhemmung) . Dopaminrezeptoren (DA2 -Rezeptoren) .
vorübergehend keine aktivierenden Stimuli Postsynaptische a,-Rezeptoren vermitteln Die Rezeptoraffinitäten der klinisch einge-
mehr auf den Patienten einwirken.
Einteilungskriterium Form
The ra pie-Stufenschema
Herzzeitvolumen 1> Low-output-failure: Verminderung des HZV (Vorwärtsversagen)
Zur Überbrückung kurzfristiger Hypotonien
I> High-output-failure: erhöhtes HZV (mangelhafte Sauerstoffversorgung bei Anämie,
kann Akrinor®(Cafedrin/Theodrenalin) Hyperthyreose, AV-Fistel)
eingesetzt werden. Die Wirkdauer beträgt
Ana tomie I> Linksherzinsuffizienz
klinisch ca. 10- 15 min. Parallel sollte be- 1> Rechtsherzinsuftizienz
reits damit begonnen werden, einen even- 1> Globalinsuftizienz
tuellen Volumenmangel auszugleichen Zeitlicher Verlauf Akute Herzinsuffizienz durch :
(I Abb. I). Reichen hierfür Kristalloide I> Pumpversagen nach Myokardinfarkt, hypertoner Kri se, Myokarditis
nicht aus, sind insbesondere bei Blutverlus- I> Akute Vitien (VSD nach Infarkt, Papiiiarmuskelabriss, Endokarditis)
ten Kolloide einzusetzen, bis entsprechen- I> Mechanische Behinderung der Kamm erfüllung (Perikardtamponadel
I> Herzrhythmusstörung
de BI utprod ukte (Erythrozyten konzen trate
Chronische Herzin suffizienz:
jEK j, gefrorenes Frischplasma jFFPj) zu Ver- ..,. entwickelt sich im Verlauf von Monaten bis Jahren und kann kompensiert sein
fügung stehen. oder auch (ak ut) dekompensieren
Wenn diese Maßnahmen nicht genügen,
oder eine Volumenüberladung vermieden I Tab. 1: Formen d er H erzin suffizienz.
J. Vater Pharmakologie
28 I 29
setzten Katecholamine führen insbesondere Dobutamin katecholaminrefraktäre Herzinsuffizienz in
im kardiavaskulären System zu unterschi ed- Dobutamin ist ein synthetisch hergestelltes Betracht (Cave: Hypovolämie!) . Nach kar-
lichen Effekten, die teilweise auch dosis- Katecholamin. Bei Patienten mit einge- diochirurgischen Eingriffen können sie bei
abhängig sind (I Tab. 2). schränkter linksventrikulärer Funktion, bei myokardialer Dysfunktion zusammen mit
denen Vasodilatatoren und Diuretika zu klassischen Katecholaminen eingesetzt
Wi rkstoffe/ Wirk stoffklas sen keinem ausreichenden Effekt führen, wird werden.
Cafedrin/ Theodrenalin (Ak rinor®) es als Mittel der ersten Wahl eingesetzt Bei
Um eine Hypotonie nach Narkoseeinleitung steigendem HZV und sinkendem systemi- Levosimendan
oder Anlegen einer Spinalanästhesie (SPA) schen vaskulärem Widerstand (SVR ) neh- Levosimendan verbessert ohne Erhöhung
rasch behandeln zu können, müssen nichtso- men Vor- und Nachlast am Herzen ab und des Sauerstoffverbrauchs die systolische
fort hochpotente Katecholamine verabreicht die Organperfusion in der Peripherie zu. Myokardfunktion. Durch Kalziumsensibili-
werden. Eine Ampulle Akrinor®(2 ml) ent- Gleichzeitig verändert sich der Sauerstoff- sierung verbleibt Troponin C länger in der
hält I 0 mg Theodrenalin-HCl und 200 mg bedarf des Herzmuskels kaum, es werden für die Kontraktion notwendigen Konforma-
Cafedrin-HCI. Zur Anhebungdes Blut- allerdings häufig Tachykardien beobachtet tion. Dabei kommt es zu keiner bleibenden
drucks werden 0,5- l ,0 ml, auch repetetiv Veränderung des intrazellulären Kalzium-
Lv. verabreicht Phosphodiesterase-111-Hemmer spiegels, sodass die Entspannung der Kardio-
Die Stimulation von ß-Rezeptoren steigert Vertreter dieser Klasse sind Milrinon oder myozyten in der Diastole nicht beeinträch-
den Gefäßtonus im venösen System und för- Enoximon. Durch die Hemmung des Abbaus tigt wird. Obwohl es auch vasedilatierende
dert so den Rückstrom zum Herzen. Folglich von cAMP steigt die intrazelluläre Konzent- Effekte besitzt, führt Levosimendan nicht
steigen Herzzeitvolumen (HZV) und Blut- ration. Der Effekt add iert sich zur Katechol- zum Abfall des arteriellen Mitteldrucks
druck an. Die Wirkung setzt rasch ein, hält aminwirkung und wird bei ß-blockierten (MAP) . Aufgrund seiner positiven häme-
aber nur kurz vor. Ein adäquater Ausgleich Patienten nicht abgeschwächt Es ergibt sich dynamischen Wirkung [Steigerung HZV,
des Volumendefizits ist zwingend erforder- eine positive Inotropie in Kombination mit Senkung Vor- und Nachlast) kann Levosi-
lich. Vasodilatation (vgL Andrenalinwirkung). Als mendan bei dekompensierter Linksherz-
klinisches Anwendungsgebiet kommt die insuffizienz eingesetzl werden.
Norad renalin
Noradrenalin ist ein potenter Vasopressor
und wird v. a. dann eingesetzt, wenn eine Katecholamin Rezeptoren Effekte
(pg/ kg/ min)
ausreichende Volumengabe nicht zu einer
hinlänglichen Stabilisierung des Blutdrucks a, a, Jl, Jl, DA, DA2 HZV HF MAP SVR Arr

führt Zustände mit erniedrigtem systemi- Adrenalin


schem Gefäßwiderstand und erhöhtem HZV, <0,05 + ++ ++ t i t ._._,j, t
z. B. beim septischen Schock, sind typische 0,05-0,2 ++ ++ ++ + +++
Einsatzgebiete von Arterenol®_Die Dosierung
>0,2 +++ +++ +++ +++ t i -tt tt t-tt t
erfolgt hier titriert nach Wirkung, da eine
Dosissteigerung zu steigender Nachlast bei Noradrenalin +++ +++ +++ (+) .... ,J,;t tt tt (t)
verminderter Organperfusion führen kann. Dopamln

<3 ++ ++
Adrenalin 3-5 +(+) + ++ + +++ +++
Adrenalin wird zur Therapie bei schwerster >5 ++(+) + ++ + +++ +++ t t -ti t i t
Kreislaufdepression eingesetzt und gilt als +++ ++ t t ,J,;t ._._,j, t
Dobutamin (+)
Mittel der ersten Wahl zur kardiezerebralen
Reanimation oder beim anaphylaktischen I Tab. 2: Wirkungen und Rezeptoraffinität versc hi edener Katecholamine. Arr = Arrhythmogenität.
Schock. Um eine Minderperfusion wichtiger
Organe (z. B. Niere) zu vermeiden, ist die
Kombination mit einem Vasodilatator ange- Zusammenfassung
raten. • Katecholamine sind Hormone des Nebennierenmarks und Neurotrans-
mitter des vegetativen Nervensystems.
Dopamin
Dopamin ist die physiologische Vorstufe von • Pharmazeutisch hergestellte Katecholamine werden insbesondere zur
Noradrenalin, führt zu Tachykard ie, erhöht Beeinflussung der Herz-Kreislauf-Funktion und bei verschiedenen Schock-
den Sauerstoffverbrauch des Myokards und zuständen eingesetzt
den pulmonalerteriellen Druck (PAP).
Unter Dopamin wird eine vermehrte Diurese • Der Einsatz von Katecholaminen erfolgt in Abhängigkeit von ihrer Rezep-
berichtet, weswegen es teils zur Prophylaxe toraffinität zu a-, ß- und DA-Rezeptoren meist titriert nach Effekt
eines akuten Nierenversagens (ANV) einge- • Phosphodiesterase-111-Hemmer und Levosimendan gehören zu den lno-
setzt wurde, obwohl es keinen wissenschaft-
dilatatoren und werden anstelle oder ergänzend zu Katecholaminen bei
lichen Beleg für diesen Effekt gibt Zur kurz-
fristigen Behandlung von Schockzuständen der Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzt.
und arterieller volumenrefraktärer Hypo- • Akrinor® wird zur ra schen Therapie einer Hypotonie verwendet.
tonie ist Dopamin geeignet
P. Kepp el e r
Antihypertonika und Antiarrhythmika
Neben der Hypotonie kommt es in 111- Patienten unter laufender ß-Blocker- Antisympathotonika
Narkose gelegentlich auch zu behand - Therapie
Beispiel Urapidil.
lungsbedürftigen hyperronen Entglei- ... insbesondere Patienten mit koronarer
sungen. Die Therapie richtet sich weit· Herzkrankheit (KHK) . Pharmakologie Urapidil bewirkt
gehend nach dem Zustand des Patien· durch Blockade der peripheren a 1-
Kontraindikationen
ten. Sollten Herzrhythmusstörungen Rezeptoren eine rasche Blutdrucksen-
... Asthma, schwere COPD
auftreten, ist auch hier die Therapi e kung und verhindert durch Stimulation
... Bradykardie
zunächst symptomatisch, nach Behe· zentraler Serotoninrezeptoren eine
... höhergradiger AV-Block.
bung der Probleme muss posroperativ Rel1extachykardie.
aber die Ursache beseitigt werden. Kalziumantagonisten
Indikation Hypertonie, auch bei
Beispiele Verapamil, Nifedipin, Diltia- Bradykardien (während einer Narkose
Hypertonie zem. Mittel der Wa hl) .
Hypertonien bis ca. 180 mmHg sind
Pharmakologie Kalziumkanalblocker Kontraindikationen Schwangerschaft
nicht zwingend behandlungsbedürftig.
verhindern den Einstrom von Kalzium und Stillzeit
Zunächst muss aber ausgeschlossen sein,
in die Zellen der glatten Gefäßmuskula
dass der Patient Schmerzen hat, nicht Direkte Vasodilatanzien
tur und des Myokards, was zu einer ver-
relaxiert oder gar wach ist. Nach Aus·
minderten Kontraktion derselben führt. Beispiel Dihydralazin.
schluss o. g. Ursachen muss eine massive
Die Folgen sind eine Blutdrucksen- Indikation Schwere Hyperton ie,
Hypertonie> 180 mmHg behandelt
kung durch verminderte Kontrakti-
werd en, da sonst ernsthafte gesundheit· v. a. in der Schwangerschaft (HELLP-
lität des Herzens und eine Gefcißweit-
liehe Schäden auftreten können: Syndrom), da die uteroplazentare
stellung. Außerdem bewirken Kalzium-
Durchblutung unbeeinflusst bleibt.
antagonisten (v. a. vom Diltiazem· und
111- höherer Blutverlust im Operations· Kontraindikationen
Verapamiltyp) eine Yerlangsamung
gebiet Stillzeit
der Herzfrequenz. 111-
111- intrazerebrale Blutung, Apoplex
Herzinsuffizienz (Wasser- und
111-
111- Herzinfarkt. Indikationen Natriumretention).
111- Hypertonie (Nifedipin)

Bei der Vielzahl der Antihypertensiva 111- Tachykardie (Diltiazem, Verapamil).

müssen die möglichen Nebenwirkungen Herzrhythmusstörungen


Kontraindikationen Gelegentliche Arrhythmien sind nicht
und Kontraindikationen beachtet wer-
111- schwere KHK (Nifedipin wegen ungewöhnlich und häufig nicht bedroh-
den , um eine Verschlechterung des
Reflextachykardie) lich (z. B. respiratorische Arrhythmie bei
Zustands zu verhindern. Wichtig ist,
111- Bradykardie (Diltiazem, Verapamil Volumenmangel) . Wenn der Patient
eine schwere Hypotonie zu vermei-
wegen frequenzsenke nder Wirkung) jedoch kreislaufinsuffizient wird oder
den, da sonst neurologische Symptome
111- schwere Herzinsuffizienz (~ NYHA schwere Vorerkrankungen hat
und Nierenversagen die Folge sein
III). (Aortenklappenstenose, Aortenklappen-
können.
insuffizienz, schwere Herzinsuffizienz,
Nifedipin sollte wegen seiner ausge- instabile Angina-pectoris-Beschwerden),
Antihypertonika prägten blutdrucksenkenden Wirkung muss eine Arrhythmie sofort bekämpft,
nicht als Mittel der ersten Wahl benutzt zumindest eine normale Herzfrequen z
Wirkstoffe/Wirkstoffklassen werden. wiederhergestellt werden.
Folgende Substanzklassen sind in der
perioperativen und intensivmedizini· a.:z-Agonisten
Bradykardie
sehen Hypertoniebehandlung etabliert: Beispiel Clonidin. (Herzfrequenz< 40 /min)
ß-Rezeptorantagonisten Viele Patienten haben normalerweise
Pharmakologie a 2-Agonisten bewir-
eine niedrige Herzfrequenz::;; 50 I min,
Beispiele Metoprolol, Esmolol, Carve· ken zentral eine verringerte Ausschüt·
ohne dass diese Krankhei tswert besitzt
dilol. tung von Noradrenalin und somit einen
(Sportler, Patienten unter ß·Blocker-
verminderten Sympathikotonus.
Pharmakologie ß- Blocker hemmen Therapie). Während der Narkose kann
die sympathischen Effekte von Adrena- Indikationen es gelegentlich zu kurzzeitigen Brady-
lin und Noradrenalin durch Blockade 111- Hypertonie mit Tachykardie kardien kommen, mögliche Ursachen
der ß-Rezeptoren des Herzens und füh - 111- Entzugssymptomatik dafür sind:
ren dadurch zu einer Frequenz- und 111- Einsparung von Anästhetika.
lll>- vagaler Reiz (Intubation, Würgereflex,
Blutdrucksenkung. Kontraindikationen Zug am Peritoneum (gyn. Operationen I)
Indikationen 111- Bradykardie ... Medikamentennebenwirkung:
111- Hypertonie mit Tachykardie 111- höhergradiger AY.Block. - Propofol-, Noradrenalinbolus
P. Keppe ler Pharmakologie
30 I 31

Bedrohliche Symptome? Die Initialtherapie muss schnell erfol- aber auch in ca. 85 % der Fälle innerhalb
• RR systolisch < 90 mmHg
J ~ • Herzfrequenz < 40/min ~ein gen, da Übelkeit und Erbrechen rasch weniger Tage wieder verschwindet. Vor-
·ventrikuläre Arrhythmien. die
den Blutdruck beeinträchtigen die Bewusstlosigkeit und damit eine sicht ist bei Tachykardie und bestimm-
• Herzinsuffizienz
mögliche Aspiration folgen kann. ten Begleiterkrankungen geboten:
~ Aortenklappenstenose (kardiale
Atropin
0,5 mg i.v.
l Tachykardie
(Herzfrequenz> 150 jmin)
Dekompensation)
~ KHK (Ischämie durch erhöhten myo-
Intraoperative Tachykardien haben oft
Ausreichende l Ja kardialen Sauerstoffverbrauch)
Reaktion? leicht behebbare Ursachen, z. B.:
J ~ schwere Herzinsuffizienz (kardiale
Nein Risiko der Asystolie? ~ Volumenmangel nach Nüchternheit Dekompensation).
• kürzlich aufgetretene Asystotie
Ja • AV-Biock II. Grades Mobitz II oder durch Blutverlust Wie bei der Bradykardie muss auch bei
• AV-Biock 111 . Grades mit
breitem ORS-Komplex ~ Schmerzen oder unzureichende Nar-
• ventrikuläre Pause > 3 s
Tachykardien bei Zeichen der Kreis-
kosetiefe laufinsuffizienzsofort gehandelt (Hy-
Nein ~ Manipulation an Peritoneum oder
potonie, Dekompensationszeichen) wer-
Überbrückungsmaßnahmen
• Atropin 0,5 mg i.v.
Uterus den, Therapie der Wahl ist hier allerdings
wiederholt bis maximal 3 mg ~ Hypokaliämie (z. B. durch Abführ-
·Adrenalin 2-10 ~glmin die elektrische Kardiaversion (synchroni-
• al ternative Pharmaka
beobachten
maßnahmen) sierte Defibrillation). Bei hämodyna-
oder
~ volle Blase!
• transkutane
Schrittmacherstimulation
misch stabilen Patienten wird zunächst
Außerdem finden sich bei Frequenzen eine medikamentöse Frequenzkontrolle
I Abb. 1: Algorithmus Bradykardie nach
unter 150 I min selten Zeichen der bzw. Konversion in einen Sinusrhythmus
ILCOR-Richtlinien. [ 2] hämodynamischen Instabilität. Bessert versucht.
sich die Tachykardie nach Ausschluss Das detaillierte Vorgehen nach ILCOR-
obiger Ursachen nicht, muss eine Richtlinien ist in I Abbildung 1, S. 126
- Magnesiumgabe bedrohliche Tachykardie in Erwägung dargestellt.
-intravasale Lokalanästhetika-Applika- gezogen werden.
tion. Die Sinustachykardie ist meist reaktiv Antiarrhythmika
auf eine äußere Ursache (s.o.), oder Die folgende I Tabelle 1 zeigt die üb-
Andere bradykarde Herzrhythmus- auch Medikamentenentzug (ß-Blocker, licherweise verwendeten Antiarrhyth-
störungen können ohne bestimmte Clonodin) . Die häufigste perioperative mika, die nach Vaughan und Williams
Ursache auftreten und persistieren: Tachykardie ist die Tachyarrhythmia nach ihren Wirkorten und Wirkmecha-
~ Vorhofflimmern mit Bradyarrhythmia absoluta (TAA), die unverhofft auftritt, nismen eingeteilt werden.
absoluta
~ AVBlock Grad II
~ AVBlock Grad 111. Klasse Stoffgruppe Wirkstoffe

Natriumkanalblocker
Therapiebedarf besteht bei Zeichen Ia Mit Ver längerung des Aktionspotenzials Chinidin, Ajmalin
der hämodynamischen Instabilität: Lidocain, Phenytoin
lb Mit Verkürzung des Aktionspotenzials

~ RR < 90 mmHg systolisch lc Ohne Veränderung des Aktionspotenzia ls Propafenon . Flecainid


~ Übelkeit ß-Biocker Metoprolol, Esmolol, Bisoprolol
~ Angina-pectoris- Beschwerden Amiodaron, Sotalol
II I Ka liumkanalblocker
~ Herzinsuffizienz, Dyspnoe
IV Kalziumkanalblock er Verapamil, Diltiazem
~ Bewusstseinstrübung.
Sonstige Antiarrhythmika Adenosin, Digi ta lis

Therapie der symptomatischen Brady- I Tab. 1: Einteilung der Antiarrhythmika nach Va ugh an/Williams.

kardie (I Abb. I):


1. 0,5 mg Atropinsulfat i. v., ggf.
Wiederholung bis max. 3 mg (bei Zusammenfassung
niedrigen Dosierungen manchmal X Hypertonien> 180 mmHg müssen intraoperativ bekämpft werden.
paradoxe Bradykardie) Zur Therapie bieten sich ß-Blocker oder Antisympathotonika an, da sie
2. Adrenalin 2-10 pg i. v. (0, I mg
nach i. v. Gabe rasch und dosisabhängig den Blutdruck senken.
auf I 0 ml verdünnt, dann milliliter-
weise Gabe nach Wirkung) X Bei symptomatischen Bradykardien ist Atropin das Mittel der Wahl.
3. Bei Versagen der medikamentösen X Tachykard ien werden in Abhängigkeit vom Zustand des Patienten
Therapie transkutane oder transve- medikamentös oder mit elektrischer Kardiaversion bekämpft.
nöse Schrittmacherstimulation.
Infusionslösungen M. Krämer

Kristalloide wird ubiquitär im Rahmen des Zitronen- Glukoselösung


säurezyklus metabolisiert (unabhängig von
Kristalli ne Lösungen enthalten neben Leber- oder Nierenfunktion). Aus einem Eine 5 %ige Glukoselösung enthält 50 g/1
Wasser Elektrolyte und/oder Zucker. Das Molekül Malat entstehen dabei zwei Mole- Glukose, die nach Infusion rasch metaboli-
Gefäßendothel stellt keine Barriere dar, küle Bikarbonat. Die Metabolisierung von siert werden. Es entsteht freies Wasser, das
ca. 70 % diffundieren rasch in das Intersti- Azetat erfolgt schneller und unter geringe- die Osmolarität extrazellulär senkt und des-
tium. Der Volumeneffekt ist gering, und um rem Sauerstoffverbrauch als der Laktatmeta- halb ebenso rasch in die Zellen diffundiert.
Plasmaverluste zu ersetzen, muss die drei- bol ismus. Auch bei schweren Leberfunk- Die Folge ist eine von der infund ienen
bis vierfache Menge infundiert werden. tionsstörungen funktioniert der Azetatmeta- Menge und Geschwindigkeit abhängige
Dies kann zur Ausbildung eines interstitiel- bolismus. Zellschwellung. 5 %ige Glukoselösung wird
len Ödems führen. Entsprechend ihrem Laktat wird überwiegend in der Leber unter zur Therapie der Hypernatriämie oder bei
Natriumgehalt werden Kristalloide in hohem Sauerstoffverbrauch metabolisiert. hypertoner Dehydratation eingesetzt.
Voll· (Na• > 120 mmol/ 1), Zweidrittel· Eine Differenzierung zwischen infusions-
(Na• 91- 120 mmol/1), Eindrittel- bed ingtem Laktatanstieg, gestörter Laktat- Kolloide
(Na• 6 I - 90 mmol/1) und Eindrittel·Elektro· clearance und Laktatanstieg aufgrundeiner Kolloide enthalten Makromoleküle, die
lytlösungen (Na• < 60 mmol/1) eingeteilt. Ischämie ist nicht möglich. Balancierte nicht frei durch das Endothel diffundieren
Außerdem stehen mit 0,9 %iger Na CI- Lösungen enthalten daher kein Laktat. können. Dadurch verbleiben kolloidale Lö-
Lösung und 5 %iger Glukoselösung kalium- sungen länger als Kristalloide im Intravasal-
freie Lösungen zu r Verfügung. raum und haben einen nachhaltigen Volu-
Zweidrittel-, Halb- und
meneffekt Je nach Konze ntration sind sie
Vollelektrolytlösungen Eindrittei-Eiektrolytlösungen
iso- oder hyperonkotisch.
Zweidri ttel-Elektrolytlösungen enthalten
Vollelektrolytlösungen enthalten neben
Kalium in fünf- bis sechslach höherer Kon-
Natrium und Chlorid auch Kalium, Kalzium zentration als Volleleku·olytlösungen. Indi-
Definitionen
sowie z. T. Magnesium in plasmaähnlicher II> Plasmaexpander sind Volumenersatz-
kationen: Trägerlösung fü r Medikamente, mittel, die einen höheren onkotischen
Zusammensetzung (I Tab. I). Als Anionen hypertone Dehydration. Druck aufweisen als Blutplasma und eine
werden häufig Azetat oder Laktat zugesetzt,
Flüssigkeitsverschiebung aus dem Inter-
wodurch der unphysiologisch hohe Gehalt stitium nach intravasal bewirken. Der
an Chiaridionen red uziert werden kann . Pädiatrielösungen
Initiale Volumeneffekt ist größer als das
Ein Beispiel hierfür ist Ringer·Laktat; im Ver- Für Säuglinge und Kleinkinder wurden zugeführte Volumen.
gleich zum Plasma ist die Lösunghypoton 11> Plasmaersatzmittel: Der onkotische
früher Halbelektrolytlösungen eingesetzt;
und sollte daher bei Hirnödem zurück- Druck entspricht dem des Plasmas.
inzwischen geht die Empfehlung hin zu Voll-
haltend eingesetzt werden, da durch den elektrolytlösungen, ggf. mit Glukosezusatz.
osmotischen Gradienten eine zusätzliche Mittlerweile haben sich die synthetisch her-
Zellschwellung entsteht. gestellten kolloidalen Lösungen durchge-
0,9 %ige NaCI-Lösung
setzt, während Album in als natürliches Kol-
Balancierte Infusionslösungen 0,9 %ige NaCI-Lösung ist zwar annähernd loid nur noch in Ausnahmefällen, beispiels-
plasmaisoton, aber keinesfalls physiologisch. weise nach Aszitespunktion, eingesetzt
Die Zusammensetzung und Osmolalität die- Der Anteil an Natrium und Chlorid ist ge- wird. Sämtliche Kolloide bergen ein Poten-
ser Lösungen sind ähnlich wie beim Blut- genüber dem Plasma erhöht (I Tab. I). Die zial allergischer Reaktionen (Gelatine>
plasma. Allerdings wird kein Bikarbonat als Infusion großer Mengen führt zu einer Dextran > HES), wobei die Reaktionen auf
Anion zugesetzt, da es instabil ist und zu- hyperchlorämischen metabolischen Azidose. Hydroxyethylstärke (HES) und Gelatine
sammen mit Kalzium ausfallen würde. Man Sie wird daher meist als Trägerlösung für meist nichtimmunologisch bedingt sind.
verwendet daher andere verstoffwechsel- Medikamente, aber auch bei hypotoner Bei Dextran handelt es sich i. d. R. um ana-
bare Anionen, wie Malat und Azetat. Malat Dehydratation eingesetzt. phylaktische Reaktionen.

Präparat Osmolarität Kationen Anionen


(mOsmoljl)
Na' (mmol/1) K' (mmoljl) Ca'' (mmoljl) Mg'' (mmoljl) Cl· (mmol/1) Azetat (mmolfl) loktat (mmol( l)

Plasma 289 135 - 145 3,5 - 5,0 2,2-2,7 0,6 - 1,1 100 - 11 0 0,6 - 2,4

NaC1 0,9% 308 154 154

Ringer-Lösung 309 147 4 2,3 156

Ringer-Laktat 278 131 5,4 1,8 112 28

Jonosteril"' 290 137 1,7 1,3 110 37

Sterofundin" 298 140 4 2,5 106 45

303 140 2,5 1,5 105 50


E153"'

1 Tab. 1: Zusammensetzung ausgewäh l ter Vollelektro lytlösungen im Vergleich zu Blutp lasma.


M. Krämer Pharmakologie
32 I 33
Alle künstlichen Kolloide weisen ein erhöh- Die HES·Moleküle werden von der Gelatine
tes Risiko für Nierenfunktionsstörungen auf. a ·Amylase abgebaut, die daher bei Labor-
Als Ursache wird eine Viskositätserhöhung untersuchungen erhöht sein kann. Die Im Gegensatz zu anderen kolloidalen Lösun·
des Primärharns diskutiert. Durch gleich· Abbauprodukte werden überwiegend renal gen weisen Gelatinelösungen eine geringere
zeitige Gabe von kristalloiden Lösungen ausgeschieden. Molekülgröße (mittleres MG ca. 30 000 Da)
kann dieses Risiko verringert werden . Während die Beeinträchtigung von Nieren- auf. Da auch die maximale Konzentration
Kolloide führen durch Hämodilution zu ei· funktion und Blutgerinnung bei älteren geringer ist, kommt es zu keiner Plasma-
ner Verbesserung der Mikrozirkulation. Zu HES-Präparationen (6 % HES 450/ 0,7) ver expansion. Gelatinemoleküle werden rasch
einer weiteren Verbesserung der Fließeigen- gleichsweise ausgeprägt ist, konnten diese renal eliminiert, was zu einer osmotischen
schanen (Rheologie) kommt es durch Coat· Komplikationen durch Zusammensetzungen Steigerung der Diurese führt. Die Plasma·
ing (Umhüllung) der Blutzellen. Dieser Ef- mit niedrigem MG und Substitutionsgrad HWZ liegt bei 2,5 h. Anaphylaktoide Reak-
fekt kann therapeutisch erwünscht sein und sowie einer Veränderung des Substitutions- tionen können durch eine Histaminfreiset-
gezielt genutzt werden, im perioperativen musters minimiert werden. Moderne HES· zung entstehen und sind häufiger (lnzidenz
Kontext ist eine verlängerte Blutungszeit Darreichungen (6% HES 130/ 0,4) erlauben ca. 0,35 %) zu beobachten als bei anderen
u. U. aber auch von Nachteil. daher eine höhere Tageshöchstdosis (THD). Kolloiden. Relativ selten kommt es zu kli·
nisch relevanten Blutgerinnungsstörungen.
Aktuelle Studienlage Die Gabe von HES Durch die Herstellung aus bovinem Kolla-
Hydroxyethylstärke
wird nach der VISEP-Studie erneut sehr kon· gen ist das Risiko der Übertragung von
HES ist das in Europa am häufigsten einge- travers diskutiert. Hier zeigte sich eine er- Prionenerkrankungen nicht sicher auszu·
setzte Kolloid. Es enthält Amylopektin, das höhte Rate an Nierenversagen bei septischen schließen.
aus Mais· oder Kartoffelstärke gewonnen Patienten, die HES erhalten haben. Außer-
wird . Da Stärke im Körper normalerweise dem fehlt bisher der Nachweis, dass sich Hypertone-hyperonkotische
innerhalb kurzer Zeit durch Amylasen abge- trotz zügigerer Kreislaufstabilisierung durch Lösungen
baut wird, werden Hydroxyethylgruppen am die Infusion von HES vs. Kristalloide das
C2- oder C6·Atom des Amylopektins subs- Outcome (Morbidität und Mortalität) dieser Hypertone Kochsalzlösungen (7,2 %ig)
tituiert, die ein Aufspalten verzögern. Die Patienten verbessern lässt. Kritiker halten finden hauptsächlich in der Notfallmedizin
HES-Präparationen zeichnen sich durch fol- dem entgegen, dass sämtliche Studien, die im Rahmen der "Small volume resuscita-
gende Faktoren aus: negative renale Effekte von HES zeigten tion" Anwendung. Durch den aufgebauten
(auch VlSEP), mit alten HES·Präparationen Diffusionsgradienten entsteht eine Umver-
Ii> Konzentration in Prozent: höherer durchgeführt wurden. Untersuchungen mit teilung von Flüssigkeit aus dem Interstitium
Volumeneffekt bei höherer Konzentration 6% HES 130/ 0,4 haben bisher keine nega- in das Gefäßsystem. Um den Volumeneffekt
Ii> mittleres Molekulargewicht (MG) in tiven Auswirkungen auf die Nierenfunktion zu verlängern, ist eine Kolloidkomponente
Dalton (Da): je höher das MG, desto länger nachweisen können. Um genaueAussagen (HES 200/0,5) beigemischt. Bei hohen Blut·
die Halbwertszeit (HWZ), umso stärker aber zur Sicherheit der neuen Präparationen tref- verlusten kann so mit einer geringen Infu-
auch die Veränderung der Fließeigenschaf- fen zu können, fehlen aber bisher größere sionsmenge (ca. 4 mllkg KG), die zügig
ten des Bluts Studien. Es bleibt somit jedem Arzt über- verabreicht werden muss, vorübergehend
11> molarer Substitutionsgrad: Anteil der lassen, das Risiko und den Nutzen der HES- ein großer Volumeneffekt (ca. 200 - 300%)
hydroxyethylierten Glukoseeinheiten an der Gabe bei kritisch Kranken abzuwägen. erreicht werden.
Gesamtheit aller Glukoseeinheiten. Je höher
der Substitutionsgrad, desto länger die Halb-
wertszeit
Ii> C2/C6-Verhältnis: gibt an, wie viele Hyd-
roxyethylgruppen am C2· im Verhältnis zum
C6-Atom substituiert sind. Je größer das C2/
C6-Verhältnis, desto länger ist die HWZ. Zusammenfassung
• Kristalloide dienen der Deckung des Flüssigkeitsbedarfs, zum Ausgleich
Unabhängig von der HES-Präparation findet
eine Speicherung im mononukleären Phago- von Elektrolytstörungen und sind Bestandteil der parenteralen Ernährung.
zytosesystem (MPS) und in der Haut statt. • Ein Großteil der Kristalloide diffundiert in das Interstitium, der Volumen-
Die Speicherung in der Haut ist vermutlich
effekt ist geringer als der der Kolloide.
die Ursache für einen lang anhaltenden
Pruritus, der bereits nach einmaliger Gabe • HES wird in Europa am häufigsten verwendet. Es gibt verschiedene
auftreten kann. Präparationen mit unterschiedlichem Volumeneffekt und Plasma-HWZ.
Neuere HES-Präparate haben weniger Einfluss auf die Nierenfunktion
und die Blutgerinnung als ältere.
• Gelatine weist das höchste Risiko für allergische Reaktionen auf.
Die Wirkdauer ist kürzer als bei HES, es kommt zur osmotischen Diurese.
Kaum Einfluss auf die Blutgerinnung.
J. Vate r
Transfusionsmedizin
2009 wurd e die neue "Ouerschni ttsleitline
zur Therapie mit Blutkomponenten und HirSereich Kompensationsfähigkeit/ Risikofaktoren Transfusion

Plasmaderivaten" vom wissenschaftlichen ~ 6 g/dl (~ 3,7 mmol / 1) Ja •


Beirat der Bundesärztekammer herausge- 6 - 8 g/d l (3, 7 - 5,0 mmol/ 1) Kompensation adäquat, keine Risikofa ktoren Nein
geben. Das insgesamt 270 Seiten starke
Kompensation eingeschränkt, Risikofak toren vorhanden ja
Werk beschäftigt sich imerd iszi plinär mit (K HK, Herzin suffizienz etc.)
allen Arten von Blutprodukten und gibt
Hinwe ise auf anämi sc he Hypox ie Ja
Empfehlungen zu deren Einsatz. Der voll- (Tachykardie, Hypo tonie, Ischämiezeichen im EKG, l aktatazidose)
ständ ige Text steht kosten frei zum Down-
8 - I 0 g/d l [5,0 - 6,2 mmol / 1) Hinweise auf anämische Hypoxie Ja
load zu Verfügung ('NWW.bundesaerzte- [Tachykardie, Hypoton ie, Ischämiezeichen im EKG, l aktatazidose)
kammer.de/ page .asp?his=0.6.3288 ).
> 10 g/dl (> 6,2 mmol/ 1) Nein "

• Im Einzel fall können bei adäq uater Kompensation und ohne Risikofaktoren niedrigere Hb-Werte oh ne Trans fu sion
Blutprodukte toleriert werde n.
• • Im Einzelfall kann eine Tran sfusion auf Hb-Werte > 10 g/d l indiziert sein .
Erythrozytenkonzentrate (EKs)
I Tab . 1: Klinische Bewertung ei ner akuten Anämie, Transfusion strigge r.
Aus Vollblut können verschiedene Typen
von Erythrozytenkonzentra ten hergestellt
werden. Als Standard gilt in Deurschland
das leukozytendeple tierte EK in Additiv- abreichen . In diesem Fall sind aufgrundd es Bereitstellung von Plasmen muss zud em
lösung. Die LeukozytendepleUon reduziert positiven Effekts auf die primäre Hämostase eine Auftauzeit von 30 min zuzüglich
das Risiko ei ner Infektion mit zellständ igen (s. S. 10- I 3) Hb-Werte im Bereich von Transport etc. kalkuliert werd en. Aus diesen
Viren (z. B. CMV) und einer Immunisierung l 0 g/dl anzustreben. beiden Gründ en sollte früh zeitig auch an
gegen HLA-Antigene. Durch Verwendung die Anwendung von Faktorenkonzentraten
von Add itivlösung ist der Plasmagehalt ge- gedacht werden (s. S. 10- 13 ).
Fresh frozen Plasma (FFP)
ringer als bei früheren Verfahren. Bei 4 ac In folgenden Fällen besteht ke ine Indika-
ist diese Konserve im Mittel etwa 45 Tage Hierbei handelt es sich um schockgefro- tion für die Anwendung von Plasma:
haltbar. Der durchschnittliche Hb-Gehalt renes Plasma aus der Gewinnung von EKs.
beträgt etwa 65 g (Hämatokrit 50 %). In Deutschland gibt es vier versc hieden zu- ~ Verwe nd u n g als primärer Volumenersatz
Gewaschene EKs werden durch mehr- gelassene Präparate, die sich durch ihr Her- ~ paren ter ale Ernährung
fache Waschprozesse von den restlichen stellungsverfahren und dadurch bedingt ~ S ub stitution von Immunglobulinen
Plasmaproteinen und Thrombozyten befreit. auch im Gehalt an Gerinnungsstoffen unter- ~ Mangel an Gerinnungsstoffen, die mit
Die Indikation (seltene transfusionsrelevante scheiden. Quarantänegelagerte Konserven Konzentra ten verträglicher und wirksamer
Antikörper, mehrfache nicht geklärte hämo- (G FP) werden erst nach sechs Monaten zur behandelt werden können (Hämophilie,
lytische Transfusionsreaktionen) ist seh r eng Transfusion freigegeben, wenn der entspre- Marcuma rblutun g)
zu stellen und eine unverzügliche Trans- chende Spender erneut negativ auf Infek- ~ Hämostasestörun gen, die mit Plasma
fusion vorgeschrieben . Von sehr seltenen tionskrankheiten (HIV, Hepatitis, Lues) grundsä tzlich nicht therapi erbar sind
Blutgruppen werd en in einigen Zentren getestet worden ist. Beim virusinaktivierten (Thrombopathie, Thrombopenie, Hyper-
auch kryokonservierte EKs hergestellt. Her- Poolplasma (SO-Plasma) ist dies nicht fibrin olyse).
stellu ngsprozess und Transfusionsvorberei- notwendig. Es enthält jedoch weniger Ge-
tung sind sehr aufwendig. rinnungsfaktoren, da di ese bei der Virus- Bei der Transfusion von Plasmen ist neben
inaktivierung mit zerstört werden. Die Halt- der Volumenüberladung auch eine Zitrat-
barkeit beträgt bis zu zwei Jahre. intoxikation mit nachfolgender metaboli-
Mit einem Standard-EK kann der Hämo- Die therapeu tische Anwendung von Plasma scher Alkalose (Kalziumsubstitution!)
globingehalt eines Patienten (70 kg) um ist prinzipiell in folgend en Fällen indiziert: zu bedenken.
etwa 1 g/dl angehoben werden.

~ Aufgrund komplexer Gerin nungsstörun- Thrombozytenkonzentrate


Für die Transfusion von EKs gibt es keine gen oder starker Blutung muss die Aktivität
(TKs)
harten Richtlinien, sondern nur Empfehlun- von Gerinnungsfaktoren oder -Inhibitoren
gen, die sich an Hb-Wert, Anamnese und angehoben werden . TKs werden entweder durch Zellapherese
klinischen Befunden des Patienten orientie- ~ Die Aktivitä t von Gerinnun gsfaktoren, (Einzelspende) oder durch Poolen mehrerer
ren (I Tab. I ), die Indikation sollte jedoc h für die noch keine Einzelfaktorenpräparate Vollblutspenden hergestellt. Ein Plättchen-
stets streng gestellt werd en. Bei Gesunden verfügbar sind (Faktor V, Faktor XI), muss konzentra t enthält dann 2 - 4 x l 0 11 Zellen.
sind Hämoglobinkonzentration von 3 g/dl angehoben werden. Plättchenkonzentrate werd en in speziellen
für den Sauerstofftransport ausreichend. gasd urchlässigen sterilen Beu teln bei 22 ±
Bei allen Formen der Anämie können Ery- Für akute Blu tungen liegt eine Dosisemp- 2 oc unter gleichförm iger Bewegung auf-
throzyten gegeben werd en . Im Rahmen fehlung von 30 ml/kg KG vor, wenn eine bewahrt und sind nur fünf Tage lagerbar.
massiver akuter Blutungen (Polytrauma , adäquate Aktivitätssteigerung der Gerin - Eine Substitution von Blutplättchen ist
gastrointestinale Blutung) kann es sinnvoll nungsfaktoren erzielt werden soll . Dies be- bei klinisch relevanten Bl utungen (zerebral
sein, auch Plasmapräparate, Gerinn ungsfak- deutet eine entsprechende Volum enbelas- gastrointestinal, retinal) und Zellzahlen vo~
toren und Thrombozytenko nzentrate zu ver- tung mit freiem Wasser (I Abb. 1]. Für die < 50 Thrombozyten / nl indi ziert. Daten
J. Vater Pha rmakolog ie
34 1 35

aus kontrollierten Studien gibt es nur für 100 salzlösung gewaschen, d. h. Zelltrümmer,
%
hämato·onkologische Patienten, sodass die 90 Gewebereste, Fett, Knochenfragmente und
Transfusionsempfehlungen hier nur auf 80 überschüssige Flüssigkeit werden abzentri-
Einzelfallberichten oder Expertenmeinung 70 fugier t. Das verbleibende Konzentrat enthält
beruhen. v. a. Erythrozyten und Reste von Blutplasma
60
Der Einsatz sollte aus Kostengründen (teu- sowie Spüllösung.
50
erstes Blutprod ukt!) und v. a. wegen der Für den Umgang mit MAT-Blut gelten ver-
hohen Rate an Unverträglichkeitsreaktionen 40 schärfte Bedingungen. Um eine mögliche
zurückhaltend erfolgen. Kontraindiziert ist 30 Keimbesiedelung zu minimieren, dürfen die
die Gabe, wenn beim Empfänger Antikörper 20 Zeitvorgaben des Herstellers bezüglich Sam-
gegen Thrombozyten vorliegen, da diese 10 melzeit, Aufbereitung und Retransfusion
auch die transfundierten Zellen funktions- D nicht überschritten werden . Die Konserven-
untüchtig machen würden. Blut Plasma Proteine
(1000 g) (550 g) (44 g)
beutel sind mit dem Vermerk "EIGEN-
Wenn möglich sollte die Blutgruppe BLUT" zu kennzeichnen. Bei von entspre-
(ABO, Rh) bei der Transfusion berücksich- D Plasma D Proteine • Gerinnungsstoffe chenden Instituten hergestellten Fremdblut-
tigt werden , da eine klinisch relevante Im- 0 Buffycoat • Ionen D Globuline konserven trägt gemäß Transfusionsgesetz
munmodu lation nicht ausgeschlossen wer- • Erythrozyten D Wasser D Albumin
der Hersteller die Verantwortung für den
den kann, und auch hämolytische Trans- Inhalt (Blutgruppe). Aus diesem Grund ist
fusionsreaktionen auftreten können. I Abb. 1: Zusammensetzung von Blut, Blutp lasma hier nur ein einfacher Bedside-Test mit Emp-
und Plasmaprote inen. FFP besteht aus phys iologi- fängerblut notwendig. Bei Eigenblutkonser-
schem Blutp lasma, die Zusamme nsetzu ng ist so- ven und MAT-Biut ist dagegen eine Testung
Humanalbumin m it vergleichbar. [2]
von Konserve und Empfänger vorgeschrie-
Humanalbumin wird meist in 5-, 20- oder ben, um eine mögliche Verwechselung und
25 %igen Lösungen angeboten . Das physio- Inkompatibilität auszuschließen.
logische Protein weist eine Wirkdauer von
bis 36 h auf, kann aber aufgrund der gerin- Maschinelle Autotransfusion
gen Molekülgröße (im Vergleich zu HES) (MAT) Akute normovolämische
durch Kapillarlecks (z. B. im Rahmen einer Hämodilution und Eigenblut-
Sepsis) in das Interstitium übertreten. Aus Die MAT beruht auf dem Recyclinggedan- spende
diesem Grund gibt es für Akutpatienten ken. Wundblut wird während und ggf.
(Trauma, Verbrennung, lntensivpatienten) auch noch über einen Zeitraum nach der Aufgrund des hohen personellen und
keine Empfehlung zur Albuminsubsti- Operation in ein heparinisiertes steriles organisatorischen Aufwands und dem ver-
tution. In vielen Patientengruppen war in Auffanggefäß gesaugt. Ist das Reservoir voll gleichsweise geringen Benefit (gemessen an
Studien die Mortalität nach Humanalbumin oder die maximale Sammelzeit (in der Regel eingesparten Fremd-EKs) für den Patienten
höher. 6 h nach Öffnen) verstrichen, wi rd das verlieren diese Methoden zunehmend an
Bei chronischen Mangelzuständen, Leber- Wundblut in einer glockenförmigen Zentri- Bedeutung.
zirrhose oder Aszites (nach Punktion) kann fuge unter Zumischung von steriler Koch-
die Transfusion von Humanalbulin indiziert
sein (s. Ouerschnittsleitline) .

Fremd blutsparende
Maßnahmen
Die Transfusion von Fremdblut stellt für den
Empfänger in vielerlei Hinsicht ein Risiko
Zusammenfassung
dar. Neben der Infektionsgefahr (HIV, Hepa- • EKs sind das adäquate Mittel zur Substitution von Sauerstoffträgern
titis, Creutzfeld t-Jakob-Krankheit etc.) be- bei Anämie und Blutung. Als Transfusionsgrenze ist ein Hb-Wert von 6 g/dl
steht die Möglichkeit einer Transfusions-
reaktion durch Verwechselung von Konser- anzusehen.
ven oder durch irreguläre Antikörper. • FFPs bestehen aus physiologischem Blutplasma und enthalten zu etwa
Bei elektiven Eingriffen mit erhöhter Trans-
5 % Gerinnungsfaktoren.
fusionswahrscheinl ichkeit (Hüftendopro-
thesenimplantation, Operationen an großen • TKs werden bei klinisch relevanten Blutungen ab 50 Thrombozyten/ni
Blutgefäßen und blutreichen Organen)
eingesetzt.
müssen daher zusätzlich fremdblutsparende
Maßnahmen ergriffen werden: • Humanalbumin kommt nur selten und für spezielle Indikationen zum
Einsatz.
~ präoperative Hämod ilution
• Fremdblutsparende Maßnahmen sind bei Eingriffen mit einer hohen
~ Eigenblutspende
~ maschine ll e Autotransfusion (Cel lsaver®). Transfusionswahrscheinlichkeit sinnvoll.
M. Krä mer
Narkosesysteme
Um die Sicherheit des Patienten zu gewähr- Air I Abb. 1: Glas röhrenro1arneter_
leisten, müssen alle lnhalationsnarkose- ]3]
Fluss
geräte über bestimmte Komponenten ver- (1 / min)
fügen. Die Mindestanforderungen werden 5 \": ::~: 5 5 \ :J
in der deutschen bzw. europäischen Norm '. ..:-'·
für Anästhesiearbeitsplätze festge legt. 4 4 4
Fol gend e Bestandteile müssen immer vor-
hand en sein: Ablese- 3 3 3
punkt - -+-+-
Kugel- E~
IJl> eine Gasdosierung (für Sauerstoff, Luft oberkante 2 \ j 2 2
und ggf. Lachgas),
IJl> eine Narkosegasdosierung (z. B. für lso-
fl uran , Sevonuran oder Desfluran )
IJl> ein Atemsystem und Ventilator (für manu·
0 0 0
elle und maschinelle Beatmung)
IJl> ein Monitaringsystem (zur Messung der
inspiratorischen Sauerstoffkonzentration ,
der Atemwegsdrücke, der Zusammenset-
zung des Atemgases und des Exspirations- Gasstrom f Gasstrom f Gasstrom f
volumens).

Zusätzlich ist i. d. R. ein Monitaringsystem teren nicht ausreichend groß, findet eine
Offenes System
für den Patienten integriert. Hiermit werden teilweise Rückatmung ohne Kohlendioxid-
der Blutdruck, das EKG und die Sauer- Der Prototyp des offenen Systems ist die absorption statt.
stoffsättigung überwacht. Neue Geräte ver- heutzutage überholte Schimmelbusch-Mas-
fügen über eine Vielzahl von weiteren Funk- ke (s. S. 2/ 3, Abb. I). Das System bestand Halbgeschlossene Systeme
tionen, wie die konstante Messung des arte- aus einer über ein Drahtgestell gespannten
rieBen und zentralvenösen Blutdrucks sowie Kompresse. Ether oder Chloroform wurden Die Exspirationsluft wird bei halbgeschlosse-
der Körpertemperatur oder die HG-Über- auf diese Maske getropft. Ein Reservoir für nen Systemen vom Patienten teilweise zu-
wachung. die Inspirationsluft war nicht vorhanden, der rückgeatmet, nachd em das Kohlendioxid ab-
Patient atmete ein Gemisch aus Raumluft sorbiert wurde. Durch die konstan te Frisch-
Gasdosierung und Ether- oder Chloroformdampf ein. Di e gaszufuhr entsteht überschüssiges Atemgas
Exspirationsluft gi ng in die Raumluft über. im System, das über die Narkosegasabsau-
Die Zusammensetzung des Frischgasflusses Diegenaue Narkosemitteldosierung hing gung abgeleitet wird. Typisches Beispiel hier-
wird durch Feinnadelventile geregelt. Ältere also von dem Atemzugvolumen des Patien-
Geräte verfügen über mechanische, konisch ten und der Narkotikakonzentration auf der
geformte Glasröhrenrotameter (I Abb. 1), Maske ab, die Narkosegasbelastung war für
bei denen die Höhe des Schwimmers den alle Anwesenden sehr groß. Offene Systeme
Gasnuss anzeigt. Für jedes Gas ist ein eige- werden kaum noch verwendet.
nes Rotameter vorhanden. Wird Lachgas
verwendet, verhindert ein Oxygen-ratio- Halboffene Systeme
control-Ventil die Applikation eines hyp- FGF - ~r

~------.,~ B
oxischen Gasgemischs. Halboffene Systeme verfügen über ein
Bei neueren Narkosegeräten sind elektroni- Frischgasreservoir. Der Patient atmet aus
sche Ventile eingebaut, die vom Hersteller diesem Reservoir reines Frischgas ein, die

~(
kalibriert werden. Unter der Annahme, dass Ausatemluft wird komplett aus dem System
die abgegebenen Gaskonzentrationen mit entfernt. Dies geschieht je nach Konstruk-
den eingestellten Dosierungen übereinstim- tion durch Nichtrückatemventile oder einen
men, find et im Normalbetrieb keine Mes- entsprechend hohen Frischgasfluss. Die
sung des Flusses statt. Die Übereinstimmung Zusammensetzung der Inspirationsluft ent-
von eingestellter und abgegebener Gasdosie- spricht dem zugeführten Frischgas, der Fluss
rung muss regelmäßig überprüft werden. muss mindestens so groß sein wie das Atem-
minutenvolumen. Das bekannteste Beispiel
ist der Beatmungsbeutel (z. B. Ambu®-
Systeme Beutel), die Rückatm ung wird du rch ein
Vom funk tionellen Aspekt können Narkose- Ventil verhind ert. Auch Intensivrespiratoren
systeme je nach Bauart bzw. dem Vorhan- sind halboffene Systeme, bei denen durch
densein eines Reservoirs und danach, ob Ventile die Rückatmung verhindert wird.
eine Rückatmung stattfind et, ei ngeteilt wer- Außerdem gehören die von Mapleson cha- I Abb . 2: Kla ss ifizierung der halboffenen Narkose-
den in offen, halboffen, halbgesch lossen und rakterisierten Systeme A bis F (I Abb. 2) zu systeme nac h Mapleson; FG F - Frischgaszufuhr.
geschlossen. dieser Gruppe. Ist der Frischgasnuss bei letz- ]10]
M. Krämer Technische Grundlagen
36 I 37
für sind Kreissysteme, die heutzutage sehr Inspiration s- I Abb . 3: Aufbau eines
häufig verwendet werden. Der grundsätz- schlauch Kreissystems. [2)
liche Aufbau ist in I Abbildung 3 dargestellt. Inspirations-
venti l
Vorteile dieses Systems sind Konservierung
von Feuchtigkeit und Wärme in der Atem·
Iuft und der deutlich geringere Verbrauch an
- C01-Absorb er
Narkose· und Frischgas. Allerdings ist der
Aufbau komplexer als bei offenen oder halb·
offenen Systemen. So muss z. B. die Zusam·
mensetz ung der Inspirationsluft kontinuier-
- Beatmungs-
lich überwacht werden . Auch reagiert das gerät
System deutlich träger auf Veränderungen messer
Exspiration s-
der Narkosegaszusammensetzung aufgrund Patient ventil
des niedrigeren Frischgasflusses. Überdruck-
Exspirations- ventil
sc hlau ch
Low-flow und Minimal-flow
Durch die Rückatmung kann man die Frisch-
gaszufuhr deutlich reduzieren, einem Fluss
< I 1/min bezeichnet man als Low-flow- Atemkalk gefüllt, der überwiegend aus spirations- und Inspirationsluft Überschrei-
Anästhesie, unterhalb von 0,51/min handelt Calciumhydroxid ]Ca(OHb] besteht. Außer- ten die Inspirationswerte eine Grenze oder
es sich um eine Minimal-flow-Anästhesie. dem enthält er Wasser und Natriumhydro- hat sich ein Großteil des Atemkalks verfärbt,
xid (NaOH). Folgende chemische Reaktio- ist dieser auszutauschen.
Frischgasentkoppelung nen laufen ab: Trocknet der Atemkalk vollständig aus, kann
Kohlenmonoxid entstehen.
Bei älteren Narkosegeräten wie z. B. dem ... co2 + HzO H HzC03
Sulla 808 V®der Firma Dräger®wird das ll> H2C0 3 + 2 NaOH H Na2C0 3 + Geschlossene Systeme
Frischgas kontinuierlich dem Inspirations- 2 H 20 +Wärme
schenkel zugeführt. Erhält der Patient einen ll> Na 2 C0 3 + Ca(OH) 2 H CaC0 3 + Geschlossene Systeme sind ähnlich aufge-
Atemhub über den Ventilator oder Beat- 2NaOH baut wie halbgeschlossene. Beim geschlosse-
mungsbeutel, addiert sich der Frischgasfluss nen System atmet der Patient die Exspira-
zum eingestellten Volumen. Das Atemzug· Durch die Anwesenheit eines Farbindikators tionsluft nach Kohlendioxidabsorption voll-
volumenerhöht sich deshalb bei alten Nar· kommt es bei zunehmendem Verbrauch ständig wieder ein. Der Frischgasfluss ist so
kosegeräten in Abhängigkeit vom Frischgas- des Atemkalks zum Farbumschlag (da eine niedrig, dass nur der Verbrauch ersetzt wird.
flu ss. Praktisches Beispiel: Bei einer Atem- Rückgewinnung des NaOH nicht mehr statt· Aus dem System entweicht kein überschüs-
frequenz von l 0/min stehen pro Atemzug finden kann). Achtung: Diese Verfärbung siges Gas. Der technische Aufwand ist dem-
6 s zur Verfügung, davon entfallen auf die kann aber nach einiger Zeit wieder ver- entsprechend nochmals größer als bei halb-
Inspiration 2 s (bei einem Verhältnis von Ins· schwinden. geschlossenen Systemen, der Frischgas- und
piration : Exspiration= 1: 2). Ist ein Frisch· Moderne Narkosegeräte verfügen außerdem Narkosegasverbrauch ist geringer als bei den
gasflussvon 31/min eingestellt (d. h. dem über eine Kohlendioxidmessung in der Ex- anderen Systemen.
System werden 50 ml Frischgas pro Sekun·
de hinzugefügt), erhält der Patient pro
Atemzug l 00 ml zusätzlich durch den
Frischgasfluss, bei einem Frischgasfluss von
6 1/min sind es 200 ml pro Atemzug. Bei Zusammenfassung
moderneren Geräten wird das Frischgas • Offene Narkosesysteme werden heutzutage kaum noch verwendet.
während der Inspiration in einem Reservoir
gespeichen und erst in der Exspirations- DerBeatmungsbeutel ist das bekannteste halboffene System und wird
phase dem Atemsystem zugeführt. Das in den Industrienationen meist nur kurzfristig sowie in der Notfallmedizin
Atemzugvolumen ist unabhängig vom
eingesetzt. Auch Intensivrespiratoren werden zu den halboffenen Syste-
Frischgastluss, man bezeichnet dies als
Frischgasentkoppelung. men gerechnet.
• Halbgeschlossene Systeme sind in der westlichen Weit am häufigsten an-
Kohlendioxidabsorption zutreffen. Sie helfen, Frisch- und Narkosegas einzusparen, die Wärme- und
Bei halbgeschlossenen und geschlossenen Feuchtigkeitsabgabe ist geringer, das Atemgas ist besser akklimatisiert.
Narkosesystemen wird das Kohlendioxid
• Bei geschlossenen Narkosesystemen wird nur das verbrauchte Atemgas
aus der Exspirationstuft eliminiert, bevor der
Patient die Luft wieder einatmet. Hierfür ersetzt, der technische Aufwand ist im Vergleich zu anderen Narkose-
sind in den Narkosegeräten Kohlend ioxid- geräten am größten.
Absorber vorhanden. Die Absorber sind mit
P. Keppe ler
Atemwegssicherung
Die zentrale Aufgabe der Anästhesie ist die
Größe Anwendung
Sicherung der Sauerstoffversorgung des
Patienten. Wenn der Patient nicht selbst Säuglinge bis 6,5 kg
atmet, stehen verschiedene Systeme zur Kleink inder bis 20 kg
Atemwegssicherung zur Verfügung. Das 2,5 Kinder 20 - 30 kg
Wichtigste ist, dass der Anästhesist die Maß·
Jugendliche/Erwachsene 30- ca. 50 kg
nahmen und die richtige Reihenfolge der
4 Erwachsene
Anwendung beherrscht. Das Vorgehen bei
unerwartet schwierigem Atemweg wird auf Große Erwachsene > 90 kg oder

Seite 76/ 77 dargelegt. sch lechter Sitz der Größe 4

I Tab. 1: Eintei lu ng der Laryn xmaske ngröß en


Maskenbeatmung I Abb. 1: Maskenbeatmung. [2] nach Patientengewicht

Indikationen
~ kurze Eingriffe(< 20 min) bei nüchternen Indi kationen ~ thorakale und intrakran ielle Eingriffe
Patienten (Abrasio, Abszessspaltung) Eingriffe, für die eine endotracheale In·
II' II' Adipositas permagna (BMI > 35).
~ Präoxygenierung vor Intubation bzw. tubation (Relaxierung) nicht erforderlich ist
Larynxmaske. ~ Operationsdauer bis 2 h Vorgehen
~ unerwartet schwierige Intubation
II' Auswahl der richtigen LMA·Größe
Kontraindikationen ~ Notfallbeatmung.
(I Tab. 1).
~ nichtnüchterner Patient II' Die Einführung der LMA verlangt tief
~ Adipositas permagna Größenauswahl sed ierte Patienten, um Würgen und Laryn-
~ besondere Lagerungen des Patienten Die Auswahl der LMA·Größe erfolgt ent· gospasmen zu verhindern.
(Seitenlage, extreme Kopftieflage). sprechend dem Patientengewicht (I Tab. I). ~ Nach Narkoseeinleitung, Lagerung des
Kopfs in verbesserter Jackson-Position und
Vorgehen Kontraindikationen Überstreckung des Halses, Öffnen des
II'leicht erhöhte Lagerung des Kopfs II'Nichtnüchternheit bzw. erhöhtes Aspi ra· Munds
(verbesserte Jackson· Position) tionsrisiko, die LMA bietet keinen Aspi- ~ Die LMA wird wie ein Bleistift und mit
~ Überstreckung des Halses rationsschutz! der schwarzen Linie zur Nase gehalten.
~ Umfassen der Beatmungsmaske am ~ anato mische Verhältnisse, welche die ~ Mit dem Zeigefinger wird die LMA am
Übergang zwischen Maske und Beatmungs· Pl atzierung der LMA nicht zulassen harten Gaumen entlang hinter die Zunge
schlauch mit Daumen und Zeigefinger ~ Bauchlagerung geführt.
("C-Griff")
~ dichtes Aufsetzen der Maske über Mund
und Nase - am besten von oben (Nasen·
wurzel) oder unten (Unterlippe) ansetzen
~ Einhaken von Mittel·, Ring· und kleinem
Finger am Unterkiefer
II' Überstrecku ng des Halses beibehalten
und beatmen, den Beatmungsbeutellang·
sam und gleichmäßig ausdrücken II Abb. I)
II' Kontrolle des Erfolgs durch sichtbare
Thoraxexkursionen.

Risiken
~ Luftinsufflation in den Magen, Aspiration
~ Kontamination der Raumluft mit Anästhe·
siegasen.

Niemals Maskenbeatmung bei nicht-


nüchternen Patienten, sei der 8ngrlff
noch so kurz!

Larynxmaske
Die Larynxmaske (LMA) ist ein oropharyn·
gealer Tubus mit einem Cuff am distalen
End e, der in geblocktem Zustand den Kehl·
kapfeingang wie eine Maske umschließt. I Abb. 2: Korrektes Ei nführen der Larynxma ske . [2)
P. Keppeler Technische Grundlagen
38 I 39
.,. Wenn die LMA mit einem federnden .,.. Blocken des Cuffs mit dem am Ansatz- I Abb. 3: Larynxtub us .
Widerstand aufsitzt, ist die richtige Position stück angegebenen Volumen 111]
erreicht (I Abb. 2). .. Kontrolle der suffizienten Beatmung
.,. Dann wird der Cuff geblockt (max. .,.. Über das tracheale Lumen kann beatmet
60 mmHg), dabei hebt sich die LMA etwas werden, während über das ösophageale eine
an. Magensonde zur Absaugung gelegt werden
.,. Patient beatmen, Kontrolle durch Thorax- kann (LTS II ).
exkursionen.
Risiken
Risiken .,. Verletzung von Zungenband, Schleimhaut
.. Aspiration durch zu grobes Einführen
.,.. Verletzung des Zungenbands durch .,.. Unmöglichkeit derBeatmungdurch Wahl
"Stopfen" der LMA der falschen Größe.
.,.. Zahnschäden.
Endotracheale Intubation
Larynxtubus
Indikationen
Der Larynxtubus®(LTS) der Firma VBM .. Notfalleingriffe/ nichtnüchterne Patienten
stellt eine Alternative zur Larynxmaske dar .,.. Operation an Kopf, Hals, Thorax, im
und soll als blockbarer supraglottiseher Bauchraum.
Atemweg die einfache Anwendung der LMA
mit einem höheren Aspirationsschutz der Kontraindikationen
Intubationsnarkose kombinieren (I Abb. 3). melwärts (Nicht am Griff hebeln, sonst
Im Notfall keine. besteht hohe Verletzungsgefahr für die
Die Größe wird anhand des Körpergewichts
bzw. der Körpergröße des Patienten mithilfe Schneidezähne!)
Tubusgröße .,.. Hat man freie Sicht auf die Stimmbänder,
einer farbliehen Kodierung der Larynxtuben®
Die Auswahl des Tubus richtet sich bei Er- wird der Tubus unter Sicht in die Trachea
ermiltelt (I Tab. 2).
wachsenen nach dem Geschlecht. Frauen vorgeschoben und der Cuff geblockt (max.
werden standardmäßig mit einem Tubus 30 mmHg).
Indikationen mit 7 oder 7,5 mm Innendurchmesser (ID), .. Sieht man trotz korrekter Haltung die
.,. Eingriffe, für die eine endotracheale Männer mit Tubusgröße 8- 8,5 mm ID intu- Stimmritze nur teilweise oder gar nicht,
Intubation nicht erforderlich ist biert. Bei Kindern dient der kleine Finger kann der Helfer durch vorsichtiges Schieben
.,. unerwartet schwierige Intubation als zuverlässiger Anhaltspunkt für die Tubus- des Kehlkopfs nach oben und rechts (BURP,
.,.. Notfallbeatmung, auch präklinisch. dicke. Backwards upwards rightwards pressure) die
Sicht verbessern.
Kontraindikationen Vorgehen ~ Nach Intubation erfolgt die Lagekontrolle
.,.. nichtnüchterne Patienten (geplante .,.. Lagerung des Patienten mit erhöhtem des Tub us. Sichere Intubationszeichen
Narkose) Kopf (verbesserte Jackson- Position) sind:
.,.. Unmöglichkeit der Applikation. .,.. Nach Maskenbeatmung und Gabe eines - Intubation der Trachea unter Sicht
Muskelrelaxans Öffnen des Munds mit der - exspiratorisch gemessenes Kohlendioxid.
Vorgehen rechten Hand .,.. Einführung eines Beißschutzes (Mullbin-
.,. Auswahl der korrekten Größe (I Tab. 2) .,. Einführen des Laryngoskops mit der de, Guedeltubus etc.) neben dem Tubus zur
.,.. Lagerung des Kopfs in Jackson-Position linken Hand rechts an der Zunge vorbei, Verhinderung des Zubeißens des Patienten
.,. Entblocken des Cuffs bis die Epiglottis sichtbar wird ~ Fixierung des Tubus durch Pflaster oder
.,.. Einführen des Larynxtubus in den Mund, .,.. Anheben der Epiglottis durch Anheben Band eng am Mundwinkel ("21 cm sind
bis dieser mit einem federnden Widerstand des gesamten Laryngoskops fußwärts-him- immer gut").
aufsitzt

Zusammenfassung
Größe Gewicht bzw. Größe Farbcodierte
des Patienten
X Die Sicherung der Atemwege ist die Hauptaufgabe des Anästhesisten.
Spritze und
Beißblock X Je nach Eingriff können verschieden invasive Atemwegssicherungssysteme
Neugeborene < 5 kg Tran sparent eingesetzt werden.
Babys 5-12 kg Weiß X Für Kurznarkosen bei nüchternen Patienten eignet sich eine einfache
Kinder 12 - 25 kg Grün
Maskennarkose.
2,5 Kinder 125- 150 cm Orange
X Bei Eingriffen unter 2 h Dauer kann eine LMA eingesetzt werden.
Erwachsene< 155 cm Gelb
Alternativ kann man einen Larynxtubus nutzen.
Erwachsene 155 - 180 cm Rot
X Für Notfalleingriffe und Operationen an Kopf, Hals und im Bauchraum ist
Erwachsene> 180 cm Violett
die Intubationsnarkose das adäquate Mittel zur Atemwegssicherung.
I Tab. 2: Größentabe ll e VBM-Larynxtubu s"'.
L. Sc holz
Basismonitaring
Es ist schon ein paar Jahrzehnte her, als Zusätzlich gibt es bei vielen Operationen Nichtinvasive Blutdruck-
die Patienten in der Anästhesie sprich- eingriffsspezifisc he Merkmale, die be- messung (NIBP)
wörtlich "mit der Hand am Puls" über- sond ere Aufmerksamkeit erfordern , wie
wacht wurd en. Seitdem hat sich di e das Einbringen von Knochenzement Zusammen mit der Herzfrequenz lässt
Überwachung der Vi talparameter durch oder das Abklemmen großer Gefäße. Bei die Messung des Blutdrucks einen Rück-
ein nichtinvasives Basismonitaring etab- wachen Patienten können Komplika tio- schluss auf die Perfusion zu. In vielen
liert. nen unter Regionalanästhesie oft früh- Fällen reicht die intermittierende (meist
zeitig im Gespräch bemerkt werden. alle 5 min) automatische nichtinvasive
Zusätzlich baut es Ängste ab, wenn der Blutd ruckmessung (eng/. Non-invasive
Zum apparativen Baslsmonltorlng,
das beljeder Allgemein- und Regional-
Patient erfährt, dass die Operation be- blood pressure, NIBP) an einer Extremi-
anästhesie sowie bel Analgosedlerung reits begonnen ha t, und er offensic htl ich tät aus. Zu kurze Messin tervalle könn en
und zum anästhesiologlschen ,.Stand- keine Schmerzen verspürt. zu Druckläsionen füh ren. Die manuelle
by" durchgeführt wird, zählen: Mess ung nach Riva-Rocci mit Auskulta-
11> EKG
11> nichtinvasive Blutdruck essung Apparatives Monitaring tion der Korotkow-Töne ist durch die
(NIBP) automatische oszillometrische Messung
11> Messung der Sauerstoffsättigung Die apparative Überwachung bietet abgelöst worden. Hier werd en die
(Sp02l neben sinnvollen Alarmen auch immer Schwingungen gemesse n, die beim Ab-
11> Messung der Körpertemperatur
11> Relaxometrie bei Anwendung von
Fehlerquellen. Diese können besser lassen der mit Luft gefüllten Blutdruck-
Muskelrelaxanzien eingeordnet werden, wenn man die manschette durch arterielle Pulsationen
111> Messung von Fi0 2, etC02 Messmethod en kennt. Außerd em müs- entstehen. Die maximale Amplitude
111> ggf. Messung der Konzentration von
sen die Alarme immer eingeschaltet und entspricht dabei dem arteriellen Mittel-
Narkosegasen und des Atemwegsdrucks
bei Beatmung. die Alarmgrenzen sinnvoll eingestell t druck (Mean arterial pressu re, MAP ).
werd en. Eine Kompression der Blutdruckman-
schette von außen, beispielsweise durch
Klinische Beobachtung EKG den Operateur oder Erschütterungen,
Trotz aller Fortschritte in der apparativen ist die häufigste Ursache von Messfeh·
Überwachung sollte der Blick des Anäs- Das EKG dient mit der dreipolige n Ab- lern. Zud em ist die Wahl der richtigen
thesisten nicht nur dem Überwachungs- leitung der Überwachung von Herzfre- Manschettengröße entscheidend.
monitor, sondern v. a. dem Patienten quenz und Herzrhythmus. Meist bietet
selbst gelten. Die apparativ gewonnenen Einthoven !I die besten Ableitungs-
Zu schmale Blutdruckmanschetten
Messwerte unterliegen zahlreichen Feh- bedingungen. Bei Patienten mi t Herz- messen einen falsch hohen Blutdruck,
lerquellen und müssen immer kritisch erkrankung wird die Überwachung auf zu breite einen falsch niedrigen. Die
hinterfragt werden. eine Analyse der STStrecke erweitert, Manschettenbreite sollte zwei Drittel
Sinnvoll ist es, intraoperativ regelmäßig um intraoperative Myokardischämien der Oberarmlänge betragen.
Folgendes zu überprüfen: zu erkennen. Da ein 12-Kanal-EKG im
Operationssaa l nicht pra ktikabel ist, be· Sauerstoffsättigung (Sp0 2 }
~ Beobachtung regelmäßiger seiten- schränkt man sich auf eine zusätzliche
gleicher Thoraxexkursionen und unauf- Ableitung von V5 mit dem 5-Kanai-EKG, Einen Fortsc hritt hat die anästhesiologi-
fälliger Auskultationsbefund als Hin- wod urch ein Großteil der Ischämien sche Überwachung durch die Messung
weise für eine suffi ziente Ventilation erfasst wird. der Sauerstoffsättigung (Normwert
~ Veränderungen des Hautkolorits, Im EKG werden Potenzialdifferenzen 95 -99 %) erfahren. Sie wird peripher
z. B. Zyanose als (spätes) Zeichen einer gemessen, die durch Erregungsbildung meist am Finger besti mm t, ebenso mög-
unzureichenden Oxygenierung und -ausbreitung im Herzen verursacht lich sind Zehen, Nase und Ohrläppchen.
~ Hautturgor, Urinausscheidung, Blut- werd en. Störungen der EKG-Ableitung Mit große r Genauigkei t entspricht sie
verlust, Rekapillarisierungszeit und entstehen daher häufig beim Einsatz der Sauerstoffsä ttigung des Hämoglobins
Gefäßinjektion der Konjunktiven als ande rer elektrischer Geräte, wie dem im arteriellen Blut. Anästhesiemonitore
Hinweise auf Vol umenstatus oder das Elektrokauter, aber auch durch Muskel- sind so konfiguriert, dass die Sauer·
Vorliegen einer Blutungsanämie zittern . Da elektrische, nicht aber me- Stoffsättigung durch die Tonhöhe ange-
~ vegetative Reaktionen wie Schwit- chanische Phänomene abgeleitet wer- geben wird . Bei Normalwerten ist der
zen, Augentränen oder weite Pupillen den, ist ein normaler Rhythm us auf dem Ton hoch; sinkt die Sauerstoffsättigung,
als Hinweis auf unzureichende Na rkose- Bildschirm kein Gara nt für eine tatsäch- wi rd auch der Ton ti efer.
tiefe liche Herzaktion. Das Messprinzip bas iert auf der unter-
~ Überprüfung der Lagerung des schiedlichen Lichtabsorption von oxy-
Patienten zum Schutz vor Nerven- und geniertem und nic htoxygeni ertem
Plexusschäden. Hämoglobin . Zur Messun g wird Lich t
zweier Wellenlängen verwend et und
L. Scholz Technische Grundlagen
40 141

Anstieg Abnahme
Neuromuskuläres Monitoring
(Relaxometrie)
~ Hypoventilation ~ Hyperventilation
~ Vermehrter CO,-Anfall (z. B. ma ligne Hyperthermie, ~ Diskonnektion, Leckage
Öffnen eines Tourniquets) ~ Verl egung, Abknicken des Tubus Durch die Relaxometrie werden Wir-
... HZV-Anstieg .._ Perfusionsstörungen (z. B. Lungenarterienembolie, kung und Abbau von Muskelrelaxan-
~ Kapnoperitoneum bei Laparotomie HZV-Abfa ll, Herzstil lstand)
zien überwacht. Intraoperativ wird
~ Technischer Defekt, Kalibrierung
überprüft, ob die erforderliche chirur-
I Tab. 1: Ursachen von Veränderungen des etCO, . gische Relaxierung erreicht wurde,
während vor der Narkoseausleitung die
sichere Rückkehr der Schutzreflexe im
Vordergrund steht.
die gemessene Lichtabsorption in das die Kurve des ausgeatmeten Kohlen-
Verhältnis gesetzt. Anhand von Eich- dioxid dargestellt, spricht man von
daten berechnet das Gerät hieraus einen Kapnografie. Jeder Patient, der ein Muskelrelaxans er-
Sättigungswert Da nur pulsatile Flüsse Ein über mehrere Atemzüge bestehen- halten hat, muss durch neuromuskuläres
Monitoring überwacht werden. Dies gilt
betrachtet werden, wird die Sauer- des Kohlendioxid bzw. die typische auch nach Gabe von kurzwirksamen Sub-
stoffsättigung in Venen und Kapillaren Kohlendioxidkurve in der Kapnografie stanzen, da es nach wiederholter Gabe
nicht berücksichtigt. Die Geräte mitteln gehören zu den sicheren Zeichen der zur Kumulation gekommen oder der Ab-
bau durch eine veränderte Metabolisie-
die gemessene Sauerstoffsättigung der endotrachealen Tubuslage. Intraoperativ rung verlängert sein kann.
letzten 15 - 30 s, Veränderungen wer- wird die Beatmung anhand der etC0 2-
den also mit dieser Verzögerung ange- Konzentration gesteuert werden. Meist
zeigt. wird eine Normokapnie (4,6-6,0 kPa
Falsch hohe Werte zeigt das Pulsoxy- bzw. 35-45 mmHg) angestrebt. Lang- Exkurs
ln einem Selbstversuch lieB sich der
meter bei Vergiftung mit Methämoglo- same Veränderungen werden sehr häu- Brite Dr. Prescott im Jahr 1944 bei vol-
bin und Kohlenmonoxid an. Auch fig durch die Beatmung hervorgerufen, lem Bewusstsein ein Muskelrelaxans
Nagellack und die i. v. Injektion von plötzliche Änderungen sind Hinweise spritzen. Das Erlebnis war traumatisch:
Farbstoffen wie Methylenblau können Er hatte das Gefühl, sich an seinem eige-
auf Komplikationen (I Tab. l ). Die
nen Speichel zu verschlucken und daran
das Messergebnis beeinflussen. Fehler- Kapnografie gibt durch die Kurvenform zu ersticken. Die Umstehenden gingen
hafte Messwerte ergeben sich ebenfalls zusätzliche Informationen (I Abb. 1). davon aus, alles sei in Ordnung, doch der
durch Bewegungsartefakte und bei Wissenschaftler konnte sich nur nieman-
dem bemerkbar machen. Seine Atem-
peripherer Minderperfusion, z. B. im Temperaturmessung frequenz stieg so stark an, dass sich
Rahmen der Zentralisation bei Schock- einer der Beobachter schließlich ein Herz
geschehen. Bei Operationen über 30 min Dauer gilt fasste, Prescott beatmete und ihm ein
die Temperaturmessung als Standard- Antidot verabreichte. Nach weiteren
10 min voller Angst konnte er wieder
Kapnometrie und Kapnografie Monitoringverfahren. Geeignete und ohne Unterstützung Luft holen. Ganz
gut zugängliche Messorte sind Nasa- Wissenschaftler wiederholte Prescott
Die Kapnometrie misst die Kohlen- pharynx und Ösophagus. Durch Mes- das Experiment mit einer anderen Dosie-
dioxidkonzentrationder Ausatemluft sung der Rektaltemperatur wird nicht in rung, allerdings erst nach einer mehr-
wöchigen Erholungspause.
Da zu Beginn der Exspiration Totraurn- allen Fällen die korrekte Körperkern-
volumen mit Frischluft abgeatmet wird, temperatur ermittelt. Kinder kühlen
betrachtet man ausschließlich das end- während einer Operation schneller aus Es ist Aufgabe des Anästhesisten, derar-
exspiratorische oder endtidale Kohlen- als Erwachsene, entsprechend sollte die tige Ereignisse durch Einsatz des neuro-
dioxid (etC0 2 ) als Ausdruck des alveo- Temperatur möglichst bei jedem Eingriff muskulären Monitarings zu verhindern.
lären Kohlendioxids. Wird zusätzlich gemessen werden. Ein postoperativer Relaxansüberhang

pC02 (mmHgl pCOz (mmHgl


40 40

20 20
I Abb. 1: Kapnografiekurven. [ 12)
a) Normales Kapnogramm (durchgezogene Linie) und verzögerter Anstieg des
7 t (sl 12t (sl etCO, bei Atemweg sobstruktion .
a b
b) Zwi schenatmen während der Beatmung.
Technische Grundlagen l. Scha tz

(PORC) führt nicht nur zu einer psychi- I Abb . 2: Re laxometer mit korrekter Platzieru ng
der Elektroden_ ]13]
schen Traumatisierung, sondern erhöht
wegen der eingeschränkten Schutzrefle-
xe auch die Rate pulmonaler Komplika-
tionen.
Früher wurde das Abklingen der neuro-
muskulären Blockade ausschließlich
klinisch beurteilt. Das Herausstrecken
der Zunge, ein weites Öffnen der Augen
oder das Anheben des Kopfs über 5 s
galten als Zeichen der abgeklungenen
Blockade. Doch allein die Relaxometrie
erlaubt die sichere Beurteilung des Rela- Acetylcholin-Rezeptoren. Diese sorgen
xationsgrads vor Narkoseausleitung. für die Bereitstellung von Acetylcholin, Nichtdepolarisationsblock

Für die Relaxometrie werden zwei Elek- wenn die Speicher aufgebraucht sind. A B c D
troden im Abstand von 2-4 cm am Wird kurz nach einer Kontraktion ein
distalen Unterarm über den Verlauf des
N. ulnaris aufgeklebt (I Abb. 2). Nach
Ansch luss des Stimulators (meist:
zweiter Reiz ausgelöst, ist die Kontrak-
tionskraft nach Gabe eines NDMR ge-
ringer. Bei der TOF-Stimulation spiegelt
_( 1_ _l Jfu_
1.0 0.8 0.6 0.4
schwarz= distale und weiß= proximale sich dies in einem Fading wider. Das
Elektrode) wird der Nerv supramaximal bedeutet, der erste der vier Reize ist am Oepolarisationsblock
elektrisch stimuliert und die Kontraktion stärksten, die nachfolge nd en fallen im- A B c D
des M. adductor pollicis (Beugung und mer schwächer aus. Aus dem Quotien-
Adduktion des Daumens) ausgewertet.
Da die Kraft nur durch aufwendige Ap-
paraturen messbar ist, bedient man sich
in der Praxis der Messung der Beschleu-
ten der Kontraktionsamplitude der vier-
ten und der ersten Zuckung wird der
TOF-Ouotient berechnet.
Wird dem narkotisierten Patienten ein
NDMR verabreicht, nimmt der TOF-
1 1 • JllL
b
1,0 1.0 1.0 1,0

nigung (Akzelerometrie). Diese ist zur


I Abb_ 3: TOF-S timulation nach Gabe ein es
Kraft proportional. Die Stimulation ist Ouotient von 1,0 (d.h., alle vier Reize NDMR (a ) und von Succ inylchol in (b).\12]
schmerzhaft und sollte erst am narkoti- sind gleich stark auslösbar) zunächst ab
sierten Patienten durchgeführt werden. (I Abb. 3a). Bei tiefer neurom uskulärer
Blockade ist keine Kontraktion nach-
Train-of-four-Stimulation (TOF) weisbar. Lässt die Blockade schließlich
Es existieren mehrere Stimulations- nach, sind wieder Kontraktionen aus- Nach Gabe eines depolarisierenden
muster, von denen die TOF-Stimulation lösbar, und der TOF-Ouotient steigt. Muskelrelaxans (Succinylcholin) bleibt
am häufigsten eingesetzt wird . Dabei Dabei reicht die Relaxierung für die ein Fading aus, die Kontaktionsampli-
werden vier Einzelreize im Abstand von meisten chirurgischen Eingriffe noch tuden sind also gleich stark vermindert
0,5 s (2 Hz) appliziert. aus, wenn ein oder zwei Reizantworten (I Abb. 3b). Der TOF-Ouotient zeigt
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxan- gemessen werden. Zur Extubation ist den Wert 1 bei beginnender oder nach-
zien (NDMR) blockieren neben den ein TOF-Ouotient von> 0,9 erforder- lassender Blockade bzw. den Wert 0
postsynaptischen auch präsynaptische lich. bei tiefer Relaxation.

Zusammenfassung
• EKG, NIBP und Pulsoxymetrie gehören zum Standardmonitaring einer
Anästhesie und ergänzen die klinische Beurteilung.
• Zusätzlich werden je nach Notwendigkeit die Messung von Körper-
temperatur, Beatmungs- und Gaskonzentrationen eingesetzt.
• Durch Relaxometrie mit Beschleunigungsmessung kann eine PORC mit
dem Risiko schwerer pulmonaler Komplikationen ausgeschlossen werden.
Meist wird hierfür die TOF-Stimulation eingesetzt.
P. Keppe \e r
Erweitertes Monitaring 42143

Im Rahmen ausgedehnter Operationen, lnvasive Blutdruckmessung Vorgehen


insbesondere bei Patienten mit multiplen (IBP) Die Hand liegt mit der Palmarseite nach
(kardialen) Vorerkrankungen und auf Inten- oben, das Handgelenk wird unterpolstert
sivstationen reicht das Standardmonitaring Durch die ständige Messung des intraarteri· (z. B. Watterolle), dorsal flektiert. Unter Pal-
mit EKG, nichtinvasiver Blutdruckmessung ellen Drucks können selbst kleinere Schwan- pation des Pulses führt man die Punktions-
(NIBP) und Pulsoxymetrie häufig nicht aus. kungen registriert und Tendenzen früher er- nadel im 30°·Winkel unter die Haut ein.
Auch die Furcht vor unerwünschten Vor- kannt werden als bei der 3- bis 5-minütigen Wenn hellrotes Blut zurückläuft, hat man
kommnissen während der Narkose zwingt Messung mittels Blutdruckrnanschette. die Arterie sicher punktiert. Je nach Verfah-
den Anästhesisten zu weiteren Monitoring· ren schiebt man entweder einen Seidinger-
verfahren. Indikationen Draht in die Kanüle vor und wechselt dann
~ Patienten mit instabilen Kreislaufverhält- auf eine Kunststoffkanüle (Don't lose the
Messung der Narkosetiefe nissen (Anlage der arteriellen Druckmessung wire!), oder man zieht den Stahlmandrin
mittels EEG bereits vor Narkoseeinleitung !sog. "Wach- unter Vorschieben des bereits angebrachten
Arterie"]) Kunststoffkatheters zurück.
Das EEG zeichnet die Hirnströme des Men- ll> bei Eingriffen mit erhöhtem Blutungs- Schließlich wird das Druckmesssystem an-
schen auf. Diese ändern sich unter dem Ein- risiko oder unter Katecholamintherapie geschlossen und ein Nullabgleich mit dem
fluss von Narkotika. Aus den Veränderungen ll> Kardiochirurgie, Neurochirurgie, Thorax- Umgebungsdruck durchgeführt. Erst danach
lassen sich Rückschlüsse auf Hirnperfusion chirurgie, Operation an großen Gefäßen sind die angezeigten Blutdruckwerte ver-
und Narkosetiefe des Patienten ziehen, ll> Unmöglichkeit der indirekten RR-Messung lässlich.
ferner können auftretende Krampfpotenziale (ausgedehnte Verbrennungen) Der Druckaufnehmer besteht aus einer
frühzeitig entdeckt und behandelt werden. ~ ggf. Patienten mit lang dauernder maschi- Membran, welche die Druckschwankungen
neller Beatmung und eingeschränktem Gas- aus der Arterie (übertragen von der Flüssig-
Indikationen austausch zur Beurteilung der arteriellen keitssäule im Messsystem) aufnimmt und in
~ kritisch kranke Patienten, bei denen Blutgasanalyse . ein elektrisches Signal umwandelt. Das elek-
wenig Narkotika eingesetzt werden können trische Signal wird über einen Verstärker
~ total-intravenöse Anästhesie (TIVA): er- Kontraindikationen geleitet und analog (Kurve) und digital (Zah-
höhte Inzidenz von Awareness beschrieben lm Notfall keine . lenwerte) ausgegeben.
ll> Operation an hirnversorgenden Gefäßen.
Risiken Zentraler Venenkatheter (ZVK)
Kontraindikationen ll> Gefäßverletzung (Aneurysma)
Keine. ~Ischämie des Endglieds Indikationen
~ Infektion (sehr selten wegen geringem ll> Gefäßzugang bei schwieriger oder
Störungseinflüsse Keimeintritt ins Hochdrucksystem). unmöglicher peripherer Punktion
~ Muskelzittern (Ableitung eines EMG) ~ parenterale Ernährung
ll> monopolarer Elektrokauter. Punktion ll> Katecholamintherapie
~ Infusion gefäßreizender Pharmaka (Kali-
~ Am häufigsten wird die A. radialis punk-
Methoden tiert. umchlorid, hyperosmolare Lösungen etc.)
Ein auf anästhesiologische Erfordernisse ~ A. brachialis am Oberarm, wenn A. radia-
ll> in Form eines großlumigen Shaldon-
angepasstes EEG-Monitoringverfahren stellt lis nicht möglich Katheters zur Hämodialyse und Volumen-
der BJS®(bispektraler Index) der Firma ll> A. femoralis in der Leiste (letzte Alter- therapie bei Schock oder Trauma
~ Messung von zentralvenösem Druck
Aspect dar. Er ermittelt aus 2-4 fronto· native oder für PICCO®-Katheter) .
lateralen Ableitungen (I Abb. l ) den Sedie- (ZVD) und zentralvenöser Sauerstoff-
rungsgrad des Patienten. Dazu wird eine sättigung (Scv0 2) beim kritisch kranken
spezielle vierteilige Elektrode von Stirn- Patienten.
mitte bis zu einem Augenwinkel aufgeklebt.
Die Skala des BIS®reicht von 0-100. Bei Kontraindikationen
70 - 100 ist der Patient wach bis leicht ll> Verletzung, Tumor oder Infektion im
sediert, zwischen 30 und 69 hat man eine Punktionsgebiet
ausreichende Narkosetiefe erreicht, und ll> Stenose/Verschluss A. carotis kontra-
Werte unter 30 entsprechen einer zu tiefen lateral (V. jugularis)
Narkose (ßurst-suppression-EEG). ll> Pneumothorax kontralateral (V. subclavia).
Das Narcotrend®-Verfahren ermittelt aus
einem EEG, unter Berücksichtigung von Risiken
Alter und Geschlecht des Patienten, dessen ~ Punktion der A. carotis (V. jugularis)
Narkosetiefe und teilt diese von A (wach) ll> Pneumothorax (V. subclavia)
bis F (sehr tiefe Narkose) ein. Hierbei wer- ll> Nervenläsion
den drei Elektroden an der Stirn befestigt, ll> lnfektion
und das EEG mit einer speziellen Software ll> Luftembolie (besonders V. subclavia bei
analysiert. Hypovolämie).
I Abb.1 : Patient mit B\S®-Eiektrode. ]2]
Technische Grundlagen P. Keppeler

Punktion liegt im Vorhof --7 Zurückziehen bis P-Welle und Sauerstoffverbrauch (Sa uerstoffextrak-
11> V. jugularis interna wieder normal--7 zentra lvenöse Position). tion) wider.
11> V. subclavia Die Scv0 2 kann analog zur gemischt-
11> V. jugularis externa, V. anonyma Messung der Parameter venösen Sauerstoffsättigung beurteilt
11> V. femoralis werden. Die normale Scv02 ist 70 - 75 %,
Zentraler Venendruck (ZVD)
11> V. basilica . da bei regulären Kreislaufverhältnissen nicht
Dieser kann mit einer der folgenden Metho-
mehr Sauerstoff vom Körper ausgeschöpft
den gemessen werden:
Vorgehen wird. Besonders in der Frühphase der Sepsis
Die Anlage eines ZVK erfolgt durch Seldin- (Sauerstoffmangel in der Peripherie durch
11>mechanisch über eine Wassersäule
ger-Technik in die V. jugularisoder V. su b- Vol umenmangell ist der Scv0 2 ei n gesich er-
11>elektronisch als kontinuierliche Mes-
clavia durch direkte Punktion der Vene und ter Parameter für die Beurteilung der peri-
sung über ein Druckaufnehmersystem
Vorschieben eines Drahts über die Stahl- pheren Sauerstoffversorgung (hier sollte der
(s.o.) mit Aufzeichnung der Venendruck-
kanüle (I Abb. 2). Scv0 2 > 70% gehalten werden).
kurve.
Dann wird die Einstichstelle durch einen Zur Messung wird ein spezieller Katheter
Dilatator erweitert und anschließend der (z. B. Cevox ~l- Katheter) in den distalen
Die Messwerte stellen keine Absolutwerte
ZVK über den Draht eingeführt (Draht nie- Schenkel des ZVK eingelegt. Zur Kalibration
zur Beurteilung des Volumenstatus dar (Aus-
mals loslassen: Don't lose the wire! ). wird eine zentra lvenöse BGA abgenommen
nahme: negativer ZVD bei schwerer Hypo-
Bei Punktion der V. subclavia wird die und der gemessene Scv0 2·Wert eingegeben.
volämie) und müssen im Verlauf beurteil t
Klavikula mit der Kanüle touchiert und werden. Der ZVD hängt vom in trathora-
anschließend unterfahren, Stichrichtung kalen Druck ab und wird daher durch viele 5-Kanal-EKG mit ST-Strecken-
zum Jugulum. Ein Vorteil dieser Methode Faktoren verfälscht (Pulmonalarterienhoch- Analyse
ist, dass auch bei schlechtem Volumenstatus druck, Herzinsuffizienz oder auch Erkran-
die Vene stets durch ihre bindegewebige kungen der Herzklappen, hohe PEEP-Werte, Indikationen
Fixierung offengehalten wird. Katecholamine). Patienten mit hohem Risiko für intraopera-
Zur besseren Venenfüllung Punktion in tives kardiales Ereign is (Myokard ischämie).
Kopftieflage, die Lagekontrolle erfolgt bei Zentralvenöse Sauerstoffsättigung
Patienten mit Sinusrhythmus mittels EKG- (Scv0 2) Vorgehen
Ableitung über den noch liegenden Seldin- Die gemischtvenöse Sättigung (SV0 2) spie- 11> Anlegen eines 5-Kanai-EKGs: linke und
ger-Drah t (hohe P-Welle --7 Kathe terspitze gelt das Verhältn is von Sauerstoffangebot rechte Schu lter, linker und rechter Unter-
bauch, Herzspitze
11> kontinuierliche Aufzeichnung der Ab-
V. facialis A. carotis commun is leitungen II und V 5 ["Poor·man's ECG"):
Diese Ableitungen sind am sensibelsten für
Myokardischämien.

M oderne Überwachungssysteme analysieren


die ST-Strecke dieser Ableitungen auto-
matisch und alarmieren bei signifikanten
ST-Hebungen oder -Senkungen. Dies bietet
den Vorteil, dass der Anästhesist nicht wäh-
rend der ganzen Operation an den EKG-
Monitor gebunden ist.

Transösophageale Echokardia-
grafie (TEE)

Indikationen
11> Kardiachirurgie (Kiappenoperationen)
11> Operationen oberhalb des Herzens in
sitzender Position (Erkennen einge-
schwemmter Luftblasen)
11> Monitaring kardial vorerkrankter Patien-
ten zusätzlich zur SI-Strecken-Analyse zur
frühzeitigen Detektion regionaler Wand-
bewegungsstörungen
I Abb. 2: Anlage eines 11> Beurteilung der kardialen Pumpfunk-
2VK in die V. jugula ris in-
tion im Schock.
terna. Die Abbi ldung ze igt
die Beziehung der Punk-
tionsste lle zu bena chbar-
ten Strukturen. 131
P. Keppeler Technische Grundlagen
44145

Kontraindikationen I Abb. 3: Beisp ielhafte Thermo-


dilutionskurve während einer
~ Fehlbildungen am Ösophagus, Ösophagus-
Pi CCQ®-Messung. [6]
varizen, Gastrektomie
~ Ablehnung durch den Patienten.

Risiken
~ Ösophagusruptur
~ Magenperforation
~ Zahnschäden, Pharynxverletzung
~ Ablenkung des Anästhesisten (TEE sollte
von einem zweiten Anästhesisten durch·
geführt werden).

Vorgehen
Vor Operationsbeginn wird eine trans· Vigileo®
Bei der Pulskonturanalyse werden das
ösophageale Ultraschallsonde durch den
HZV und einige andere Parameter auf Basis
Mund in die Speiseröhre vorgeschoben und von arterieller Druckkurve sowie mathema- Das VigileoCE-System der Firma Edwards Life-
hinter dem Herzen platziert (ca. 30 cm). tischer Algorithmen berechnet. Von beson· sciences besteht aus dem FloTrac·Sensor und
Aufgrund der unmittelbaren Nachbarschaft derem Interesse sind hier der systemische dem Edwards Vigileo-Monitor, der unter Ver·
kann man mit der TEE die Pumpfunktion wendungdes .,FloTrac·Algorithmus" (einem
Widerstand (SVR} und die Schlagvolu·
des Herzens, die Herzklappen und den Blut· menvarianz (SW), da diese Parameter für komplexen mathematischen Algorithmus)
fluss im Herz überwachen. Ferner kann das aus der arteriellen Druckkurve eines
therapeutische Entscheidungen relevant
TEE zur Diagnostik eines Aortenaneurys· normalen arteriellen Zugangs HZV, SW,
sind.
mas, eines Perikardergusses und reginaler SVR, CO etc. berechnet wird . Dazu analy-
Wandbewegungstörungen bei myokardialer siert der FloTrac·Algorithmus die Druck·
Ischämie herangezogen werden.
LiDCQ®
kurve für 20 s hundertmal pro Sekunde und
Das LiDCO®·System (Lithium cardiac out- erfasst 2000 Datenpunkte für die Analyse.
Messung des Herzzeitvolumens put) der LiDCO Group bestimmt das HZV Eine manuelle Kalibrierung ist nicht not-
(HZV) und weitere Parameter mittels lndikator- wendig.
verdünnungsverfahren von injiziertem
Vor allem bei Patienten in der Sepsis und Lithiumchlorid.
im Schock reicht die normale Blutdruckmes- Pulmonalarterienkatheter (PAK)
Nach zentralvenöser Applikation von
sung nicht aus. Es hat sich gezeigt, dass die 0,3 mmol (2 ml) Lithiumchlorid wird dessen Der PAK hat in der Anästhesie und opera·
kontinuierliche Messung von Parametern transpulmonale Dilutionskurve aufgezeich- tiven Intensivmedizin nur noch bei kardio-
wie HZV, systemischem Widerstand (SVR), net und das Herzzeitvolumen durch Analyse chirurgischen Patienten Bedeutung. Zur
Schlagvolumenvarianz (SW), intrathora· der Dilutionskurve an einem speziellen Bestimmung von HZV etc. haben sich die
kalem Blutvolumen (ITBV} etc. und die arteriellen Katheter mit lithiumsensitiver risikoärmeren und einfacher handhabbaren
entsprechende Therapieanpassung das Out· Membran ermittelt. Verfahren (s.o.) durchgesetzt.
come von kritisch Kranken verbessern
können.

PiCCQ®-System Zusammenfassung
• Bei zunehmend komplexen Eingriffen müssen auch die intraoperativen
PiCCO®(Pulse contour continuous cardiac
output) der Firma Pulsion ist eine weniger Monitaringsysteme diffiziler werden. Diese Patientensicherheit geht mit
invasive Methode zur kontinuierlichen einem erhöhten Bedarf an Geräten und gut geschultem ärztlichem Per-
Messung des HZV und zur Beurteilung des
sonal einher.
Volumenstatus des Patienten.
• Zur Überwachung der Narkosetiefe gibt es verschiedene Systeme,
Vorgehen die mit modifizierten EEG eine intraoperative Awareness verhindern.
Das HZV wird mittels transpulmonaler X Die invasive Blutdruckmessung ermöglicht die kontinuierliche Über-
Thermodilution berechnet. wachung des Blutdrucks.
Dabei wird ein vorher festgelegtes Volumen
einer kalten isotonischen Kochsalzlösung • Außer zu diagnostischen Zwecken dient der ZVK auch der Infusions-
schnell zentralvenös injiziert. Es entsteht therapie (parenterale Ernährung, Katecholamine etc.).
eine Thermodilutionskurve (I Abb. 3) vom • Mittels PiCCO®o.ä. kann die Kreislaufsituation durch Pulskonturanalyse
zentralvenösen Injektionsort bis zum Mess-
differenziert untersucht und in der Folge adäquat therapiert werden.
punkt (idealerweise an der Femoralarterie).
Die Geschwindigkeit des Weitertransports • Zum erweiterten Monitaring bei kreislaufinstabilen Patienten oder
des lnjektats ist vom Cardiac output ab· komplexen Operationen gehören lBP, ZVD und TEE.
hängig.
Allgemeinanästhesie Intensivmedizin

48 Präoperative Visite 90 Untersuchung des Intensivpatienten


50 Ablauf einer Vollnarkose 92 Pflegerische Aspekte
52 Rapid sequence induction (RSI) 94 Beatmungstherapie
54 Intraoperative Lagerung 97 Akutes Nierenversagen (ANV)
56 Perioperatives Flüssigkeits- 100 Analgosedierung
management 102 Ernährung auf der Intensivstation
58 Kinder und ältere Menschen 104 SIRS und Sepsis
60 Anästhesie spezieller Fachgebiete I 107 Häufige intensivmedizinische
62 Anästhesie spezieller Fachgebiete II Krankheitsbilder
64 Anästhesie spezieller Fachgebiete 111 110 Häufige intensivmedizinische
Infektionen I
112 Häufige intensivmedizinische
Regionalanästhesie Infektionen II
114 Akutes Lungenversagen (ALI/ARDS)
66 Allgemeine Aspekte der Regional- 116 Hirntoddiagnostik und Organspende
anästhesie
68 Rückenmarksnahe Anästhesie I
70 Rückenmarksnahe Anästhesie II Schmerztherapie
72 Leitungsanästhesie der
oberen Extremität 118 Akutschmerz
74 Leitungsanästhesie der 120 Kopf- und Rückenschmerz
unteren Extremität 122 Neuropathischer Schmerz

Komplikationen und Notfälle

76 Difficult airway management


78 Pulmonale Komplikationen
80 Anaphylaxie
82 Maligne Hyperthermie
84 Kardiazerebrale Reanimation
87 Sonstige Komplikationen und
Zwischenfälle
Präoperative Visite P. Keppe l er

Anamneseerhebung
Bei der Anamnese achtet der Anästhesist
besonders auf Erkrankungen von:

.,.. Herz: koronare Herzkrankheit (KHK),


Hypertonie, Herzinsuffizienz, Klappenvitien,
Rhythmusstörungen
.,.. Lunge: COPD, Asthma, Fibrose, Tuber-
kulose
.,. Magen/Darm: Ulkusanamnese, Magen-
resektion, Refluxkrankheit
.,.. Leber/Nieren: Zirrhose, portokavale
Hypertonie, Niereninsuffizienz, Dialyse- II 111 IV
pflicht I Abb. 1: Eintei lung nach Ma llampati und Samsoon. Grad 1: we ic her Gaumen und Rachen sichtbar,
.,.. Blutungsanamnese: Hämophilien, Grad II : weicher Gaumen und Uvula sichtbar, Grad II I: nur Basis der Uvula sic htb ar, Grad IV: nur harter
Gerinn ungsfaktorenmangel, Thrombozyto- Gaumen und Zunge sichtbar. [3]

penie
.,.. Stoffwechsel: Diabetes mellitus, Hypo-/
Hyperthyreose, Adipositas permagna Körperliche Untersuchung Röntgen-Thorax Geröntgt werden sollte
.,.. ZNS: Epilepsie, psychische Erkrankungen, routinemäßig bei Patienten über 65 Jahren
Apoplexie, multiple Sklerose Bei der orientierenden körperlichen Unter· bei allen Patienten mit chronischen Herz- '
.,. Familienanamnese: Disposition für suchung werden neben der Auskultation oder Lungenerkrankungen und bei Patien-
maligne Hypertermie. von Herz und Lunge auch Größe und Ge- ten mit Tbc-Anamnese, wenn Voraufnah -
wicht bestimmt und wird die anästhesie- men zum Vergleich vorliegen.
Wichtig sind auch Fragen nach Allergien spezifische Anatom ie kontrolliert: Beige·
(Medikamente [bestimmte Antibiotika[, planter Vollnarkose werden Mundöffnung Lungenfunktionstest Er ist bei pulmonal
Latex [wg. Operationshandschuhen, Kathe- (nach Mallampati, I Abb. I, Weite der deutlich eingeschränkten Patienten (lang-
tern etc.j), Suchtverhalten (Alkohol, Niko· Mundöffnung), Halswirbelsäulen-Reklina- jährige COPD, Lungenemhysem, Fibrose)
tin , Drogen), Familienanamnese (Muskel- tionsfähigkeit und Zahnstatus überprüft. und vor Lungenoperationen durchzuführen.
erkrankungen, maligne Hyperthermie [MH[) Bei geplanter Regionalanästhesie wird der
und regelmäßiger Medikamentenein- Zustand der geplanten Punktionsstelle Echokardiografie Sie erfolgt bei kardial
nahme (auch Phytopharmaka, wie Ginkgo (Infektionen, Punktionshindernis durch stark eingeschränkten Patienten zur Beurtei-
oder Johanniskraut!). Ausall diesen An- Fettschürze, Wirbelsäulendeformitäten, lung der Klappenfunktion und der Pump-
gaben erschließt sich die Einordnung in die Voroperationen im Punktionsgebiet) inspi- leistung des Herzens. Die Echokardiografie
ASA-Klassifikation der American Society ziert. Es empfiehlt sich, auch nach vorher- ist nur sinnvoll, wenn sich daraus eine
of Anesthesiology (I Tab. 1). gehenden Narkosen und evtl. aufgetretenen therapeutische Konsequenz ergibt!
Diese Einteilung soll das perioperative Komplikationen zu fragen (v. a. PONY,
Mortalitätsrisiko bewerten, d. h. je höher die s. S. 87 -89).
ASA-Klassifikation des Patienten, desto hö- Festlegung des Anästhesie-
her das Risiko für ein intraoperatives (evtl. verfahrens
tödliches) Ereignis und desto komplexer Sämtliche anästhesierelevanten Befunde
muss das perioperative Monitaring ausfallen werden Im Narkoseprotokoll dokumen- Auf Grundlage von Anamnese und geplanter
tiert! Operation wird nun das Anästhesieverfahren
(s. S. 40-45) .
mit dem Patienten besprochen:
Apparative Untersuchungen
.,.. Vorbereitung auf die Narkose (Nüchtern-
Laboruntersuchungen Diese sollten bei heit I Tab. 2, Medikamenteneinnahme,
ausgedehnten Operationen und bekannten Medikamentenabsetzung I Tab. 3)
ASA I Keine Vorerkrankungen Veränderungen bestimmter Laborparameter .,.. Vorgehen bei der Anästhesiedurchführung
gemacht werden. Bei gesunden Patienten (Prämedikation, Lagerung)
ASAII Systemische Erkrankung ohne
(ASA I und II) ohne Blutungsanamn ese (ins- .,.. spezielle Risiken des jeweiligen Verfah rens
Einschränkungen
besondere Kinder!) ist für einen Routineein- (s. S. 22/ 23 und 30/ 31)
ASAIII Systemische Erk rankung mit körperlicher
griff keine Blutabnahme nötig! .,. zusätzliche Verfahren (Anlage von zentra-
Einschränkung
lem Venenkatheter [ZVKJ, Magensonde,
ASAIV Schwere Erk rank ung, die auch durch
EKG Es ist routinemäßig bei Patienten über invasive RR-Messung, transösophageale
die Operation nicht behoben wird
45 Jahren und bei allen Patienten mit kardi- Echokardiografie JTEEJ , Bluttransfusion)
ASAV Tod mit oder ohne Operation innerhalb
alen Vorerkrankungen (hypertensive Herz- .,.. postoperative Verfahrensweisen (patien-
von 24 h
krankheit, Herzrhythmusstörungen, KHK) tenkontrollierte Ana lgesie JPCAJ, Schmerz-
ASAVI Hirntod (zur Organentnahme) erforderlich. katheter, Intensivstation).
I Ta b . 1: ASA-Kiassifika t ion .
P. Keppeler Allgemeinanästhesie
48149

Präoperative Nüchternheit Serotoninspiegel im synaptischen Spalt. Ein medikamentöse Prophylaxe danach stufen-
Absetzen kann zu Entzugserscheinungen weise ausgerich tel. Ein beispielhaftes PONV.
Nahrungsmittel Nüchternheit bis OP
führen. Prophylaxeschema ist im Anhang dargestellt
(I Abb. 5, S. 130).
Feste Nahrung Mindestens 6 h

Muttermilch 4h
Präoperativ abzusetzende
Medikamente Prämedikation
Klare Flüssigkeiten 2h
Etwa 30 min vor Anästhesiebeginn erhalten
I Tab. 2: Perioperative Nüchternheit nach der Siehe I Tabelle 3.
die Patienten ein anxiolytisches Medika-
Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmed izin (DGAI) .
ment.
PONV-Prophylaxe
Erwachsene
Perioperativ weiter Fast I 0 % der Patienten leiden an postope- 11>- Midazolam-Lacktabletten: 3,75 - 7,5 mg

verabreichte Medikamente rativer Übelkeit und Erbrechen (Ü/E, p.o.


eng/. PONV). Dadurch kommt es gehäuft 11>- Lorazepam (Tavor®Expidetj: 2,5-4 mg

11>- a-Rezeptoren-Blocker und a 2 -Rezeptor- zu postoperativen Komplikation und ver- s.l.


Agonisten längertem Krankenhausaufenthalt Zur Beur- 11>- ggf. PONV-Prophylaxe.

- a-Rezeptoragonisten (Clonidin) senken teilung des Patientenrisikos für das Auftreten


zentral Herzfrequenz und Blutdruck. wurde ein inzwischen allgemeingültiger Kinder
Bei Absetzen kann es zu Tachykardie und Score, der "Apfel-Score" entwickelt. 11>- Midazolam-Saft: 0,5-1 mg/kg KG

Hypertonie kommen. PONV-Risikofaktoren sind: 11>- zusätzlich EMLA® -Pflaster auf Hand-
- a-Rezeptorenblocker (Doxazosin, Prazo- rücken und Ellbogen der zu punktierenden
sin) wirken direkt an den glatten Gefäß- 11>- weibliches Geschlecht Seite.
muskelzellen dilatierend und senken Vor- 11>- Nichtraucherstatus
und Nachlast. 11>- zu erwartender hoher intra· oder post- Ebenso wichtig wie die medikamentöse ist
... ß-Blocker: Durch die Dauertherapie operativer Opioidbedarf die psychische Prämedikation durch den
kommt es zu einer Vermehrung (Up-Regu- 11>- vorangegangene PONY oder bekannte Anästhesisten. Ist der Patient gut informiert,
lation) von ß-Rezeptoren am Herzen, ein Reisekinetose. sinkt die Angst vor der Narkose deutlich.
abruptes Absetzen kann zu einem sog. Auch Kindern kann man den Sinn einer
Rebound-Phänomen mit Tachykardie und Den vier nachweislich am PONY beteiligten Narkose erklären. Dies führt zu signifikant
hypertensiver Entgleisung führen. Risikofaktoren wird bei Zutreffen zum Pa- weniger "gewaltsamen" Einleitungen mit
11>- Antiarrhythmika: Gefahr einer lebens- tienten jeweils ein Punkt gegeben und die Geschrei und Traumatisierung des Kinds.
bedrohlichen Arrhythmie bei Absetzen
11>- Antiepileptika: Diese Medikamente er-
Medikament Karenuelt Risiko
höhen die Krampfschwelle des Gehirns, bei
abruptem Absetzen ist das Auftreten eines Thrombozytenaggregationshemmer Absetzen 5-7 d präoperativ Gefahr der Blutung
Krampfanfalls möglich. (Ciopidogrel, ASS> 100 mg, Tirofiban)

11>- inhalative Antiasthmatika (ß-Mimetika, Orale Antidiabetika (Metforminl 48 h präoperativ Gefahr der Laktatazidose
inhalative Kortikoide): Intubation, maschinel- Orale Antikoagulanzien (Marcuma r") Umstellung auf niedermo lekulare Blutungsgefahr
le Beatmung, Absaugen sind starke Reize für Heparine
die hyperreagible Scheimhaut von Asth- ASS 100 Bei Risikooperationen 2 d Blutungsgefahr
matikern. Wenn der "Schutz" der Schleim- vor Operation
haut durch diese Sprays fehlt, kann es intra- Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer) 14 d Hypertonie, E:xzitationen
oder postoperativ zum Anfall kommen. der ersten Generation
11>- Nitrate und Koronardilatanzien: Das

Absetzen dieser Medikamente kann intra· I Tab. 3: Präoperativ abzusetzende Medikamente.

operativ zu Myokardischämien führen.


11>- Kortikoide: Unter Kortikoid-Dauerthera-

pie ist die Neusynthese möglicherweise ge- Zusammenfassung


hemmt und eine evtl. notwendige "Stress- X Die wichtigsten Informationen vor der Operation für den Anästhesisten:
dosis"-Produktion nicht ausreichend mög-
lich. Sie müssen präoperativ in höherer - Ort, Art und Ausmaß der Operation
Dosis substituiert werden. - Vormedikation
11>- Anti-Parkinson-Mittel: Vor allem Levo·
- Vorerkrankungen von Herz, Kreislauf, Lunge, Leber, Niere, Stoffwechsel,
dopa muss bis unmittelbar vor der Operation
gegeben werden, um eine Parkinson-Krise Blut
zu vermeiden. - Hinweise auf schwierige oder unmögliche Narkoseführung.
11>- Thyreostatika: Verhinderung einer thy-

reotoxischen Krise intra- oder postoperativ X Nach der Aufklärung über Art und Risiken des Narkoseverfahrens
11>- selektive Serotonin-Rezeptor-Antago- dokumentiert der Patient sein Einverständnis schriftlich.
nisten (SSRI): erhöhen bei Depression den
Ablauf einer Vollnarkose P. Kepp e /er

Jeder Anästhesist soll te sich im Laufe seiner Zentraler Venenkatheter (ZVK) wird der nüchtern e Patient bis zu r end -
Täti gke it einen Stand ard ablauf für die Nar- Jll> bei erwa rteter postoperati ver Nüchtern - gültigen Atemwegssicherung (In tubation
koseführu ng zulegen, der, von wenigen Au s- heit länger als drei Tage (zur parenteral en Larynxmaske ILMAI J über die M aske mit'
nah men abgesehen, auch eingehalten wird. Ernährung) reinem Sauerstoff beatmet.
So ist er vor Feh lern , wie "Ü bersehen" oder Jll> bei hämodynamischer Instabilität, Besond ers wichtig ist das dichte Vorhalten
.,Vergessen", weitgehend geschü tzt. Zudem zur Ka tech olamingabe der Maske für einige Minuten vor einer
soll te er bestens mit dem Narkosegerät ~ hochdosierte Elektrolytsubstitution Ileuseinleitung (Rapid sequence induction
vertraut sein, um auf technische Fehler und (z. B. Kaliu mchlorid ) IRSII, s. S. 52/ 53), da hier eine M asken-
Artefakte adäquat reagieren zu können. ~ ggf. bei sehr schlechtem Venenstatu s und bea tmung nicht möglich ist.
zu erwartend en häu figen i. v. M edikamen·
Vorbereitung rengaben od er Blutabnahmen Medikamentenapplikation
... Technik siehe Sei te 43 - 45.
Vor Beginn der Einleitung muss bei jedem Sind all e Vorberei tungen abgeschlossen, und
Patienten Folgend es überprüft werd en: Shaldon - Katheter (großlumiger ZVK) liegt die exspira torische Sauerstoff-Fraktion
Ein Shaldonkatheter ist ein sehr großlumi ger des Patienten bei über 80 %, werd en di e
~ Name, Geburtsdatu m des Patienten ZVK (12 - 14 F), über den große Volumi na M edikamente (Hypnotikum s. S. 16/ I7
~ Vo ll s tä nd igkeit der anästhesiereleva nten infundiert oder aus dem Körper heraus- Opiat s. S. 22/ 23) i. v. verabreicht. Erst '
Unterla gen: gebracht werd en können. Die Anl age erfolgt wenn der Patient mit der Maske beatmet
- unterschri ebenes Ein verständnis zur wie bei ein em ZVK. werden kann , wird bei geplan ter Intubation
Narkose das Muskelrelaxans (s. S. 20/ 21) gespritzt.
- Laborwerte inkL Blutgruppenschein ~ bei zu erwartend en massiven Blutver- Eine Ausnah me ist die inhalative Narkose-
- EKG lusten einleitung bei Kindern oder Erwachsenen
- Röntgen-Thorax ~ bei blutenden abdominellen Traumen ohne Gefäßzugang.
- Anzahl der gekreuzten Erythrozyten- ... bei zu erwartend er postoperativer Dialyse-
kon zentra te. pflichtigkeit
~ nochmals Kontrolle des richtigen ~ Technik siehe Seite 43 - 45. Niemals Muskelrelaxanzien injizieren,
Operationsgebiets, der richtigen Seite etc. wenn der Patient mit der Maske nicht zu
beatmen ist!
Schmerzkatheter
Standardmonitaring Im Rahmen von Fast-Track-Chirurgie und
sta tionären Schmerzdiensten werden zuneh- Atemwegssicherung
Die Überwach ungsgeräte des Standard- mend Katheterverfahren zur postopera-
mon itorings (E KG, Sp0 2, RR-Messung) sind tiven Schmerztherapie eingesetzt. Diese Dieses Thema wird ausführli ch auf den
grund sätzlich vor jeder Form der Narkose werd en bei geplanter Allgemein anästhesie Seiten 38/ 39 behand elt.
od er An algosedierung am Patienten an- vor Narkoseeinleitung (Wegfall der musku-
zubringen (s. S. 40 - 42 ). lären Reizantwort nach Relaxation), bei Freigabe zur Operation
rü ckenmarksnaher Anästh esie auch nach
Venöse Zugänge der neuroa xialen Blockad e eingebracht Nach Narkoseeinleitung und Sicherung
j eder Patient, der in der Obhut der Anästhe- (Muskelaxion erhalten, schonender für der Atemwege werd en die weiteren Gefäß-
sie steht, erhäl t vor Beginn der Narkose Patienten; Cave: Nervenverl etzung wird zugänge (Arterie, ZVK) gelegt und sicher
grund sätzlich mindestens einen peripher- nicht bemerkt! ). Die Technik der peripheren befestigt. Danach wi rd der Patient zügig in
venösen Zugang. Die Größe des verwend e- und rücken marknahen Nervenblockaden den Operationssaal gefahren.
ten Zugangs ri chte t sich nach Alter, Venen- wird auf Seite 68 - 75 beschrieben. Nach Auffahren auf die Operationssäule und
status und geplanter Operation. Anschluss aller Monitoring- und Beatmungs-
Bei Kindern sollte bereits vorher die zu gerä te erfolgt die Freiga be zur Operation
Narkoseein Iei tu ng
punktierende Stelle mit anästh esierend er durch den Anä sth esisten. Nach ggf. erfolg-
Salbe bestrichen werd en, um den Punktions- ten Umlagerun gsmaßnahmen muss die
Präoxygenierung
sehrnerz zu redu zieren. korrekte Tubuslage nochmals kontrolliert
Wich tig ist auch die sichere Fixierung Die Präoxygenierung des Patienten durch werden.
der Venenverweilkanüle (besond ers vor di chtes Vorhalten der Beatmungsmaske für
extremen Lagerun gsmaßnahmen) . mindestens 3 min di ent der Verbesserung Aufrechterhaltung der Narkose
der Intubationsbedingungen. Bereits vor der
Arterielle Punktion Medikamentengabe wird der Patient über Monitoring
Jll> bei Eingri ffen an Herz und Thorax die Bea tmun gsmaske mit Sauerstoff versorgt.
Jll> bei initialer hämodynamischer Instabilität Die normale Raumluft enthält 2 1 % Sauer- Die Vitalparameter (RR, Herzfrequenz,
bereits vor Narkoseein leitung stoff und 78 % Stickstoff. Werd en die in der EKG-Rhythmus, Sp0 2 , 0 2) werden konti-
Jll> bei zu erwartenden hohen Blutverlusten Lunge enthaltenen 78% Stickstoff durch nuierlich überwacht und konsequent im
(zur zeitnahen Bl utdrucküberwachung) Sa uerstoff ersetzt, verlä ngert sich die Zeit Narkoseprotokoll dokumentiert. Die 1 Abbil -
Jll> bei geplanter Nachbeatmung auf der bis zum Sättigungsabfall beim Erwachsenen dung I zeigt beispielhaft ein en Narkose-
Intensivstation von ca. 30 s (Raumlu ft) auf ca. 3 min (I 00 % mon itor mit allen aufgezeichneten Werten
..,. Techn ik siehe Seite 43- 45. Sauerstoff). Nach Narkoseeinleitung bzw. während einer Volln arkose.
nach Eintreten des Bewu sstseinsverl usts
P_ Keppeler Allgemeinanästhesie
50 I 51
Beatmungsdruck Druckkurven Flusskurven Atmet der Patient nicht ausreichend, lässt
Uhrzeit
sich die Ursache relativ leicht finden:
~ Bei einem Opiatüberhang atmet der Pa-
tient mit einer sehr niedrigen Atemfrequenz
Spitzendruck/Mitteldruck
und macht tiefe Atemzüge. Das exspiratori-
PEEP/Atemfrequenz sche Kohlendioxid ist hoch, bis ein Atem·
antrieb einsetzt.
Atemminutenvolumen
~ Bei Relaxanzienüberhang ist der Patient
Atemzugvolumen sehr unruhig, das exspiratorische Kohlen·
meter dioxidsteigt kontinuierlich an. Die Atem-
ex piratarischer/i nspir a- frequenz ist sehr hoch, die Atemzüge sind
CO, - to rischer CO,-Partialdruck
Kurven
ex piratarischer /i nspira- jedoch äußerst flach, sodass eine Totraum·
torischer 0 ,-Pa rtialdruck ventilationvorliegen kann. Hat man eine
expiratorische/inspira-
Relaxometrie angeschlossen, lässt sich der
torische Narkosegas- Relaxansüberhang damit verifizieren.
konzentration
0 2-Kon- In spirations- Atemzeit- ~ Zeigt der Patient keine Reaktion auf
zentration druck verhä ltnis äußere Stimuli, oder atmet er sehr flach bei
Frischgas- Atem- eingestellter normaler Atemfrequenz, ist die Narkose
fluss frequenz PEEP
einfach noch zu tief.
I Abb. 1: Monitor eines Narkosegeräts. (61
Kriterien einer wahrscheinlich "sicheren"
Ausleitung sind (I Abb. 2, S. 127):
Beatmung ~ Normalherrnie (Körpertemperatur
Bilanz
> 35 °C)
Die wichtigsten Parameter der maschinellen Der Anästhesist muss die Flüssigkeitsbilanz ~ ausreichende Spontanatmung
Beatmung muss der Anästhesist immer im des Patienten im Auge behalten, um eine ~ kompletter Wirkungsabbau von Muskel-
Blick haben: Sauerstoffsättigung, exspira- Überwässerung oder eine Hypovolämie und relaxanzien (TOF-Ratio von ~ 90 %), der
torische Kohlendioxidkonzentration , Beat- Blutdruckabfall zu vermeiden. Bilanziert Patient kann den Kopf für mehr als 3 s an-
mungsdruck. werden: heben
Steigt der C0 2 -Wert an, ist dies ein Zeichen ~ kein Opiatüberhang (Atemfrequenz
Einfuhr:
für Stress, Schmerzen oder zu niedrige > 8/min)
~ Infusionen (kolloidale und kristalloide
Atemfrequenz. Fällt der C0 2 -Wert plötzlich ~ Hypnotika sind vollständig abgebaut, der
Lösungen)
ab, ist meist der Tubus geknickt oder der Be- Patient öffnet auf Ansprache die Augen.
~ Blutprodukte
atmungsschlauch diskonnektiert. Schlimms-
~ Medikamente, die in größeren Flüssig- Sind diese Kriterien erfüllt, wird erst der
tenfalls ist es ein Hinweis auf eine fulmi-
keitsmengen gelöst werden (Antibiotika ). Mundraum abgesaugt, um Speichel- und
nante LungenemboJie_
Blutreste zu entfernen, die einen Laryngo-
Ein plötzlicher Abfall der Sauerstoff- Ausfuhr:
spasmus auslösen können. Dann wird ein
sättigung kann viele Ursachen haben: ~ Diurese (wenn vorhanden, ist der Urin-
steriler Absaugkatheter in den Endotracheal·
abgefallener SpOz-Sensor, zu niedrige Atem· beutel immer für den Anästhesisten sichtbar
tubus eingeführt, der Cuff entblockt und der
Frequenz oder Beatmungsdrücke, Atelektase, aufzuhängen)
Tubus unter Sog entfernt.
Bronchospasmus, Nachlassen der Muskel- ~ Blutverlust (im Sauger gut nachvollzieh·
relaxation. bar, in den Operationstüchern und am
Boden Schätzung erforderlich) Für den Fall etwaiger Atemstörungen
Medikamente ~ evtl. starkes Schwitzen. muss immer ein komplettes Intubations-
set bereitliegen!
Die Dosierungen der intravenösen und Narkoseausleitung
volatilen Anästhetika zur Narkoseaufrecht- Atmet der Patient nach der Extubation
erhaltungrichten sich individuell nach den Nach der Narkoseeinleitung ist der zweite ausreichend spontan, und bleibt die Sauer-
Gegebenheiten des Patienten . in- und kritische Zeitpunkt der Narkose die Aus- stoffsättigungohne Sauerstoffgabe konstant,
expiratorische Narkosegaskonzentrationen leitung. wird er in den Aufwachraum verlegt.
werden kontinuierlich auf dem Monitor des
Narkosegeräts angezeigt.
Der Patient sollte zu keinem Zeitpunkt er- Zusammenfassung
wachen oder Schmerzen haben. Plötzliche X Ablauf der Standardnarkose:
Tachykardie, Blutdruckanstiege oder
Schluckauf sind Hinweise auf zu flache Monitaring anschließen und i. v. Zugang legen.
Narkose oder Schmerzen_ Äußert der Präoxygenierung
Operateur den Wunsch nach mehr En t- Narkoseinduktion und Atemwegssicherung
spannung, möchte er nicht massiert werden,
- Zusätzliche Zugänge und Überwachungskatheter legen.
sondern der Patient ist vermutlich nicht
mehr ausreich end relaxiert. - Vor Extubation muss der Patient ausreichend am Tubus atmen.
L. Sc holz
Rapid sequence induction (RSI)
Eine RSI (Synonyme: lleuseinleitung, Blitz-
Patient/Erkrankung Ursache
einleitung, Crush-Einleitung) wird bei
Patien ten mit erhöhtem Aspirationsrisiko Ileus, gastrointestinale Tum oren, Hiatushernie, Refluxerkrankung, Verzögerte Magenentleerung/
durchgeführt (I Tab. I) . Ziel ist es, die Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt Regurgitation
SHT, erhöhter in trakranie ller Druc k
Atemwege nach Gabe des Hypnotikums
Kinder nach Tra uma
schnellstmöglich durch Intubation zu Schwa ngerscha ft (s. u.)
sichern (I Abb. 3, S. 128).
Adipo sitas, Schwangere (ab 20. SSW bi s 2 Woch en nach Entbindung) Erhöhter intraabdominelle r Druck
Aszites

Ablauf und Besonderheiten Unzureichende Nahrungskarenz

I Tab. 1: Indik at ionen für eine RSI.


Aspirationsprophylaxe
Steht ausreichend Zeit zur Verfügung, wird zugen allerdings auch die Kopftieflage, damit auch mit Rocuronium, das nichtdepolarisie-
eine medikamentöse Säuresekretionshem- sich Erbrochenes im Pharynx sammelt und rende Muskelrelaxans (N DMR ) mit der kür-
mung des Magens (s. S. 78/ 79) durchge· nicht in die Lunge hinabläuft Überdies zesten Anschlagzeit möglich . Der Nachteil
führt. Anderenfalls sollre der Parient kurz wirkt diese Lagerung einem Blutdruckabfall von Rocuronium in einer Dosis von I ,0 mg;
vor Narkoseeinleitung 30 ml 0,3-molare nach Narkoseeinleitung entgegen. kg KG ist die lang andauernde Paralyse, die
Natriumzitratlösung p. o. erhalten, um den verh indert, dass bei Intubationsproblemen
pH-Wert im Magen über den kritisch en Präoxygen ieru ng durch Einsetzen der Spontanatmung eine
Wert von 2,5 anzuheben. Oxygenierung des Patienten möglich wird.
Um eine ausreichende Sauerstoffreserve bis
Vorbereitung zum Wirkungseintritt des Muskelrelaxans Seiliek-Handgriff
und für den Fall eines schwierigen Atem ·
Eine RSI erfordert eine optimale Vorberei- wegs zu schaffen, wird der Patient fü r min- Mit Eintritt des Bewusstseinsverlusts soll der
tung, um auch im Falle von Komplikationen destens 3 min oder für vier Atemzüge maxi- Ösophagus durch Druck auf den Ringknor-
sicher und schnell reagieren zu können. maler Vitalkapazität mit dicht sitzender pel des Larynx gegen die harten Strukturen
Sämtliche Medikamente inklusive der w ich· Maske und 100 % Sauerstoff präoxygeniert. der zervikalen Wirbelsäule verschlossen und
tigsten Notfallmedikamente müssen auf- Die Maske verbleib t dann bis zur Intubation so eine passive Regurgitalion von Magen-
gezogen bereitliegen. Ebenso werden ein dicht auf dem Gesicht des Patienten. inhalt verhind ert werden (I Abb. l ). Kommt
funktionsfähiges Laryngoskop und Tuben es zu aktivem Erbrechen, ist eine sofortige
mehrerer Größen, die bereits mit einem Medikamente Druckentlastun g erforderlich, da sonst eine
Führungsstab versehen sind, vorbereitet. Ösophagusruptur droht.
Für den Fall ei ner Regurgitation wird die Eine unzureichende Narkosetiefe ist einer Viele Anästh esisten verzichten allerdings
Absaugvorrichtung des Narkosegeräts oder der größten Risikofaktoren für eine Aspira- mitllerweile auf den Krikoiddruck. Er wurde
besser ein chirurgisches Absauggerät mit tion. Zur Narkoseeinleitung müssen die M e· 1961 unkritisch aus einer einzigen Publika-
einem großlumigen Absaugkatheter verse- dikamente daher in einer Dosierung verab- rion übernommen, und es konnte bislang
hen, in unmittelbarer Reichweite des Anäs· reicht werden, die sicher eine tiefe Bewusst- nicht nachgewiese n werd en, dass er das
thesisten platziert und eingeschaltet. Der losigkeit und Muskelrelaxation hervorrufen. Aspirationsri siko tatsächlich senkt. Darüber
venöse Zugang muss sicher intravasal liegen. Die Einleitungsmedikamente werden in hinaus ist die korrekte Durchführung nicht
Mit Ausnahme von Schwangeren erhalren rascher Folge hintereinand er verabreicht. ganz einfach. Ein zu starker Druck er·
die Patienten vor Narkoseeinleitung eine schwert die Laryngoskopie erheblich und
Magensonde, und der Mageninhalt wird ab· Opioid kann das Lum en im Kehlkopfbereich sogar
gesaugt. Allerdings können nur flüssige und Ob ein Opioid zur RSI gegeben werd en soll- vollständig verlegen. MRT-Untersuchungen
bestenfalls kleine feste Partikel erfasst wer- te, ist umstri tten. Gegner führen das ern ero- zeigen außerd em, dass der Ösophagus in
den . Da die Magensonde bei Narkoseein· gene Potenzial oder einen Hustenreiz nach einigen Fällen nicht blockiert wird, sondern
Ieitung als Sch iene für einen passiven Reflux Opioidgabe an. Befürworter sehen die Korn· dem Druck seillieh ausweich t.
von Mageninhalt in den Pharynx dienen bination mit einem Hypnotikum als Garant
kann, wird sie vorher entfernt und erst nach fü r eine tiefe Narkose.
erfolgreicher Intubation und Sicherung der
Atem wege erneut platziert. Hypnotikum
Prinzipiell könn en alle schnellwirksamen
Hypnoti ka verwendet werden, z. B. Thiopen-
Lagerung
tal 5 mglkg KG oder Propofol 2- 2,5 mg!kg
Wie bei jeder In tubation ist die Lagerung KG.
des Kopfs in verbesserter Jackson-Position
Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Muskelrelaxans
Intubation. Das Muskelrela xans der Wahl ist bei fehlen-
Um das Risiko einer passiven Regurgitation den Kontraindikationen Succinylcholin
von Magensaft zu senken, wird der Opera- ( l - l ,5 mg/kg KG). Es steht kein anderes
tionstisch fußwärts gekippt (Anti -Trend elen· Muskelrela xans mit ähn lich sch nellem Wirk·
burg- Lagerung). Einige Anästh esisten bevor- ein tritt zur Verfü gung. Al terna tiv ist eine RSI I Abb . 1: Durchführung des Sellick-Handgriffs. 112]
L. Scholz Allgemeinanästhesie
52 I 53

Erwachsene
RSI bei Kindern
Kinder

Narkoseeinleitung Intravenö s Intravenös, zuvor EMLAI!I-Pflaster


Da sich nach einem Trauma die Magen-
Muskelrelaxans Succinylcholin, wenn keine Kontraindika- Jedes NDMR möglich; Succinylcholin nur entleerung bei Kind ern unberechenbar
tionen , sonst Rocuroniu m hoch dosiert in seltenen Ausna hmefällen verzögert, ist ein Abwarten der üblichen
Zwischenbeatmung Nein Ja Nüchternheilsgrenze nicht sinnvoll. Für die
Seiliek-Handgriff Häufig empfohlen Nicht empfohlen Nüchternheit ist der Zeitraum zwischen
letzter Nahrungsaufnahme und dem Unfall
I Tab. 2: Untersc hiede zwisc hen der RSI bei Ki ndern und Erwachsenen.
maßgeblich. Liegt diese unter 6 h fü r Milch
und feste Nahrung bzw. 2 h für klare Flüs-
sigkeit, oder liegen andere Indikationen vor,
muss eine RSI durchgeführt werden.
Verzicht auf Zwischen- Maßnahmen bei schwierigem Wegen der geringen Sauerstoffreserven wür-
beatmungund Intubation Atemweg und Fehlintubation de eine "klassische" RSI bei Kindern schnell
zu einer bedrohlichen Hypoxämie führen.
Nach Gabe des Muskelrelaxans muss der Da bei einer RSI bewusst auf eine Zwischen- Da zudem auf den Einsatz von Succinylcho-
Wirkungseintritt abgewartet werden (Succi· beatrnung verzichtet wi rd , ist das Risiko für lin verzichtet werden soll, wird die RSl in
nylcholin 30 - 60 s, Rocuronium 60-90 s). das Eintreten einer "Cannot-intubate-can- modifizierter Form durchgeführt (I Tab. 2).
Anders als üblich, wird bei der RSI während not·ventilate"-Situation erhöht. Zur Vermei- Größter Unterschied zur Erwachsenen-RSI
dieser Zeit nicht über die Gesichtsmaske dung einer Hypoxämie muss ggf. auch bei ist die schonende Zwischenbeatmung nach
zwischenbeatmet Der Patient wird dann einer RSI überbrückend eine Maskenbeat- Gabe des Muskelrelaxans bis zur Intubation.
intubiert, der Tubus sofort geblockt und die mung mit niedrigen Beatrnungsdrücken evtl. Um den Magen nicht aufzublähen, sollte
Tubuslage kapnographisch und auskultato- unter Beibehaltung des Sellick-Handgriffs während der Maskenbeatmung ein mög·
risch überprüft. Ein eventueller Krikoid- durchgeführt werden. liehst geringer Druck aufgebaut werden .
druck kann nach Feststellung der sicheren Im Fall einer ösophagealen Fehlintubation Schonender als die manuelle Beatmung ist
Tubuslage gelöst werden. kann der Tubus bis zur erfolgreichen endo- eine druckkontrollierte Maskenbeatmung
trachealen Intubation geblockt im Ösopha- über das Narkosegerät mit einem Inspira-
Narkoseführung gus belassen werden, da er so einen gewis- tionsdruck von 10 - 12 mbar. Da die Zeit bis
sen Aspirationsschutz bietet. Allerd ings be- zur Intubation nicht entscheidend ist, kann
Nach Intubation kann die Narkose wiege- einträchtigt er dabei auch häufig die Sicht jedes NDMR eingesetzt werden. Eine aus-
wohnt mit Opioiden, volatilen Anästhetika auf den Larynx. reichende Narkosetiefe muss aber, wie bei
oder als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) Bei zu erwartenden Intubationsschwierig- Erwachsenen, auch immer sichergestellt
und nötigenfalls mit NDMR weitergeführt keiten ist eine Regionalanästhesie oder eine sei n. Der Seiliek-Handgriff wird für Kinder
werden. Um Patienten mit Cholinesterase- fiberoptische Wachintubation zu erwägen. nicht empfohlen.
mangel zu identifizieren, sollte ein NDMR
erst nach Abklingen der Succinylcholin-
wirkung appliziert werden.

Na rkosea usleitu ng
Obwohl bei nichtnüchternen Patienten
meist viel Wert auf die sichere Einleitung
der Narkose gelegt wird, stellt die Auslei- Zusammenfassung
tung ein ebenso großes Risiko dar. Auch hier
X Eine RSI ist bei Patienten mit erhöhter Aspirationsgefahr indiziert.
ist eine gute Vorbereitung durch Vorhalten
des eingeschalteten Absauggeräts und Be- X Die Narkoseeinleitung erfolgt bei Erwachsenen intravenös unter Verzicht
reitlegen aller Utensilien für eine evtl. not·
auf Maskenbeatmung.
wendige Reintubation sinnvoll. Vor Narkose-
ausleitung wird der Magen erneut abge- X Zur Muskelrelaxation wird ein Präparat mit kurzer Anschlagzeit, meist
saugt, und die Magensonde wird entfernt. Succinylcholin, eingesetzt.
Eine Extubation in tiefer Narkose ist nach
einer RSI kontraindiziert X Im Fall einer unmöglichen Intubation muss die Oxygenierung des Patienten
notfalls unter vorsichtiger Maskenbeatmung sichergestellt werden.
X Die Extubation nach einer RSI sollte nur bei sicher zurückgekehrten
Schutzreflexen erfolgen.
X Bei Kindern wird eine modifizierte RSI durchgeführt. Entscheidende
Unterschiede sind eine sanfte Zwischenbeatmung mit der Beatmungs-
maske und die Gabe eines NDMR statt Succinylcholin.
P_Kepp e l er
Intraoperative Lagerung
Lagerungsschäden machen ca. 12 % der II> massive Störung von Ventilation und höht werden ---7 Anpassung der Beatmung,
anästhesiebedingten Schäden aus. Zusätzlich Perfusion der Lunge: Die obere Lunge wird bei Ventilationsstörungen (Hypoxie) Lage-
kommt es zur Beeinträchtigung von gut belüftet und schlecht durchblutet, die ab- rung entschärfen oder aufheben lassen!
Kreislauf und Beatmung. hängige Lunge gut durchblutet und schlecht
Wenn die Lagerungsmaßnahmen intraopera- bei üftet ---7 Balance zwischen ausreichend Sitzende Position
tiv stattfinden, kan n es zu Dekonnektion hohem positvem endexspiratorischem Druck Einsatzgebiet Neu rochiru rgie für Eingriffe
von Leitungen und Dislokation von Ka· (PEEP) und ausreichender Volumengabe, um an der hinteren Schädelgrube und der zervi-
thetern, Tubus etc. kommen. sowohl Ventilation als auch Perfusion zu kalen Halswirbelsä ule (I Abb. 1e); dadurch
Aufgabe des Anästhesisten ist es, durch Wis- gewährleisten; regelmäßige arterielle Blutgas- bessere Erreichbarkeil des Operationsgebiets.
sen um Risiken und Anatomie Schäd en am analysen während der Operation. Durch die oberhalb des Herzens gelegene
Patienten von vornherein zu verhindern. Position ist die Blutung geringer ausgeprägt.
Steinschnittlage
Risiken und Gegenmaßnahmen
Häufige Lagerungsarten Einsatzgebiet Gynäkologische Eingriffe,
II> Durch die völlige Abdeckung des
und deren Risiken transanale Operationen (I Abb. 1d) .
Kopfs hat der Anästhesist keine Möglich-
Risiken und Gegenmaßnahmen keit, dislozierte oder dekonnektierte Tuben
Rückenlage 11>durch Hochlagerung der Beine Deh nung Katheter etc. neu zu positionieren ---7 maxi-'
Einsatzgebiet Die gängigste Lagerungsart von N. femoralis, N. obturatorius und male Sicherheit bei der Fixierung der Leitun-
für fas t alle Fachgebiete (I Abb. 1a). N. ischiadicus ---7 keine Flexion der Beine gen; auFpatientenferne i. v. Zuspritzmöglich -
mit mehr als 90 o; besonderes Augenmerk keiten (Dreiwegehahn) achten
Risiken und Gegenmaßnahmen auf Patienten mit Hüftprothesen 11> Durch die Lage des Operationsgebiets
leichte Abnahme der FRC durch Ver-
11> 11> durch zu geringe Polsterung der Beinschale oberhalb der Herzhöhe besteht bei Eröffnung
drängung des Zwerchfells durch die Bauch- Gefahr von Druckschäden des N. fibu laris venöser Gefäße die Gefah r der venösen
organe (Cave: Schwangere, Adipositas per- in Höhe des Fibulaköfc hens ---7 Operateur Luftembolie (VLE) ---7 PEEP-Beatrnung,
magna!) ---7 ausreichend hohe Beatmungs- auf Lagerungsprobleme aufmerksam machen ausreichende Volumengabe, TEE-Kon trolle
drücke (PEEP) 11> Bei extremer Flexion in der Hüfte wird (transösophageale Echokardiografie); präope-
II> verstärkter venöser Rückstrom zum der Bauchraum komprimiert und in Richtung rativ Anlage eines zentralen Venenkatheters
Herzen mit RR-Anstieg ---7 keine Maßnah- Zwerchfell gedrückt, dadurch nehmen FRV (ZVK), um evtL Luftblasen aus dem rechten
men erforderlich, gibt sich wieder und VT ab und der Beatmungsdruck muss er- Vorhof absaugen zu können; bei Auftreten
11> Schäden am Plexus brachialis durch
Abduktion der Schultern über 90 °.
a) normale Rückenlage b) Bauch lage
Bauchlage
Einsatzgebiet Operationen an der Wi rbel-
säule, Rückseite von Arm oder Bein
(I Abb. 1b).

Risiken und Gegenmaßnahmen bd


II> Gefahr der Entfernung von Tubus und
Infusionsleitungen bei der Umlagerung c) Seitenlage d) Steinschnittlage
---7 Anästhesist bleibt am Kopf und hält den
Kopf, sonst nichts; nach Umlagerung Tubus-
kontrolle .
11> Druckschäden der Augen, Ohren, Nase
sowie des N. ulnaris ---7 peinliehst auf freie
Lagerung derselben achten; Verwendung
spezieller Lagerungskissen für Becken,
Thorax und Kopf.

Seitenlage e) sitzende Position f) Trendelenbu rg-Position


Einsatzgebiet Thorakotomie oder Tho-
rakoskopie, lumbale Nieren-Operationen
(I Abb. Je).

Risiken und Gegenmaßnahmen


ll> Verletzung des N. axillaris durch Druck
auf den unten liegenden Arm ~ Kissen bzw.
aufblasbare Rolle unter den Thorax legen
ll> Druckschaden des N. radialis oder N.
ulnaris der oberen Arms durch mangelhafte
Lagerung ---7 Arm großzügig unterpolstern I Abb. 1: Int ra opera ti ve Lagerung_ [2]
P. Keppe ler Allgemeinanästhesie
541 55

von Luftblasen im TEE oder einer VLE sofor- der Tubusokklusion und -entfernung ~ Tu ­ erfolgen, die Arme immer oberhalb des Ope-
tige Information des Operaleurs (Verschluss bus auf der Gegenseite fixieren und abpols- rationstischs lagern, alle Stützen abpolstern.
des venösen Gefäßes) und symptomatische tern; Augen und Nase polstern; darauf Eine Schädigung des N. ulnaris ist die häu-
Therapie. achten, dass das Gesicht des Patienten keine figste Nervenläsion in der Anästhesie durch
Ablagefläche ist; Kopf fixieren, der Patient falsch gelagerten Arm. Der Arm muss sorg-
Trendelenburg-Position kann sonst durch operative Manipulation fältig auf der Armbank gelagert werden,
Einsatzgebiet Operationen am Unter- am Arm von der Unterlage rutschen. spezielle Polster verwenden.
bauch, inneren Genitale (I Abb. I f). Die
starke Kopftieflage führt zu ausgeprägten Häufige Lagerungsschäden Extremitäten
Veränderungen an Kreislauf und Lunge. Da während der Operation, besonders bei
Augen
Lageveränderungen, die Gefahr besteht,
Risiken und Gegenmaßnahmen Das Korneaödem entsteht entweder durch dass die Arme herunterfall en, müssen sie
.,.. Blutdruckanstieg durch hohen venösen konstant hohen intraokularen Druck (Kopf- sicher fixiert werden. Aber auch sicher be-
Rückstrom tieflagerungen) oder durch intraoperativ festigte Arme laufen Gefahr, intraoperativ
.,.. Gefahr der kardialen Dekompensation offen stehende Augen (Austrocknung). Es Druckschäden zu erleiden. Der Arm ist kein
durch zu hohe Vo rlast~ bei Problemen die kann zur Erblindung des Patienten führen Sitzplatz für Chirurgen!
Lagerung entschärfen oder aufheben und wird durch Salbeneinlage in die Augen
.,.. Anstieg des Beatmungsdrucks durch mas- und Verschluss der Augen mit einem Pflaster Intraoperative Umlagerung
siven Druck der Bauchorgane auf die Lunge vermieden.
---? Änderung des Atemzeitverhältnisses, der
Gelegentlich muss der Patient vor, während
Atemfrequenz, Spitzend rücke vermeiden; oder nach der Operation in Narkose umge-
Periphere Nerven
ggf. Lagerung entschärfen lagert werden. Dabei treten häufig Kompli-
N. ischiadicus, N. femoralis und N. obtu- kationen auf:
.,.. Anstieg des intrakraniellen Drucks
ratorius werden durch Überdehnung bei der
(ICP), Gefahr von Hirnödem und intrazere-
Steinschnittlage geschädigt, was zu meist pas- .,.. Abknicken/Dekonnektion der Be-
braler Blutung ---7 v. a. bei lang dauernden
sageren sensiblen und motorischen Ausfällen atrn ungsschläuche
Operationen intermittierend die Kopftieflage
füh ren kann. Um dies zu verhindern, soll der liJ. Extubation bzw. Tieferrutschen des Tubus
aufheben
Rumpf maximal 90 ° gebeugt werden. nach bronchial
.,.. Anstieg des intraokularen Drucks, Kornea-
Der N. fibularis communis kann während .,.. Abknicken/Entfernung von Gefäßkanülen.
ödem ---7 leider nicht zu ändern; Panthenol-
der Steinschnittlagerung in den Beinschalen
Salbe in die Augen geben, den Patienten
durch Druck dauerhaft verletzt werden und
darüber aufklären
ist sorgfältig zu polstern . Verantwortung für den Kopf des Patien-
.,.. Schwellung von Schleimhäuten kann ten sowie den . Anästhesie-Arm" trägt
Der Plexus brachialis wird durch übertrie-
nach der Extubation zu Atemnot führen ---7 der Anästhesist, für die intraoperative
bene Abd uktion der Schulter oder zu tiefe
erhöhte Aufmerksamkeit bei der Extubation Lagerung der restlichen Extremitäten
Position des Armhalters gedehnt. Es sollte
.,.. Druckschädigung des Plexus brachialis etc. der Operateur.
keine Abduktion der Schulter über 90 u
durch Schulterstützen ---7 großzügige Polste-
rung der Stützen.

Anti-Trendelenburg-Position Zusammenfassung
Einsatzgebiet Operationen an Oberbauch, X Die am häufigsten angewendete Lagerung ist die Rückenlage, die am
Brust und Hals.
wenigsten problemträchtig ist.
Risiken und Gegenmaßnahmen X Bei Bauch- und Seitenlage kann es bei der Umlagerung zur akzidenziellen
ll> RR-Abfall durch .,Versacken" des Bluts in
Extubation, und danach zu Lagerungsschäden an Gesicht und Nerven
die Beine ---7 präoperativ ausreichend Volu-
men substituieren, ggf. Vasokonstriktoren kommen.
einsetzen. ac Bei der sitzenden Lagerung und in Anti-Trendelenburg-Position droht dem
Patienten massiver BlutdruckabfalL
Beach-Chair-Position
X Steinschnittlage und Trendelenburg-Position führen zu erhöhtem Druck
Einsatzgebiet Operationen an Schulter,
Oberarm, Hals seitlich. auf die Lunge und evtl. dadurch zu Beatmungsschwierigkeiten.
X Grundsätzlich sprechen sich Operateur und Anästhesist bezüglich der
Risiken und Gegenmaßnahmen
ll> Bei der Umlagerung kommt es häufig zu Lagerung des Patienten ab.
RR-Abfall und Reflextachykardie ~ Bei allen X Für den Kopf und den "Anästhesiearm" hat der Anästhesist die alleinige
Patienten (aber v. a. Patienten mit KHK, Verantwortung und muss sich daher nach jeder Lagerungsmaßnahme von
Herzinsuffizienz, Klappenvitien) sollte die
der korrekten Patientenposition überzeugen.
Umlagerung behutsam stufenweise vorge-
nommen werden . ac Nach jeder Um Iagerung muss sich der Anästhesist von der korrekten
.,.. Das Operationsgebiet befindet sich in der Lage aller seiner "Schläuche" überzeugen.
unmittelbaren Umgebung des Kopfs, Gefahr
J. Vater
Perioperatives Flüssigkeitsmanagement
Physiologische Grundlagen
Art Komponente Quantifizierbar
Flüssigkeitsverlust Perspiratio insensibilis Nein
Der menschliche Organismus besteht etwa zu 60% aus
Urinprodukt ion Ja
Wasser. Etwa zwei Drittel des Gesamtkörperwassers liegen
intrazellulär, das intravasale Wasser (Plasma) macht nur Volum enverlust Exsudation über chirurgische Wunden Nein

knapp ein Zehntel (ca. 4 %) aus (I Abb. l ). Die beiden Extra· Blutverlust Eingeschrä nkt

Zellulärkompartimente (Interstitium und Intravasalraum) I Tab. 1: Perioperativer Flüssigkeits- und Vo lumenverlu st


werden durch di e Gefäßbarriere getrennt. Bei Blutverlust
kann Flüssigkeit aus dem Interstitium zum Ausgleich heran·
gezogen werden. Der Körper beantwortet einen chirurgi·
sehen oder traumatischen Stimulus i. d. R. mit einer Kombina·
tion aus entzündlicher und endokrinalogischer Reaktion, die
das Ziel hat, die Flüssigkeitsräume des Körpers zu erhalten. Beurteilung des Flüssigkeitsstatus
Eine Abnahme der Diurese, wie sie oft intraoperativ zu beob·
achten ist, scheint als physiologische Reaktion auf die un· Nichtapparative Möglichkeiten
physiologischen Rahmenbedingungen durchaus sinnvoll zu
sein. Wird einem normovoiämen Patienten ein Flüssigkeits· Um einen Überblick über den extrazellulären Flüssigkeits-
bolus appliziert, kommt es durch Freisetzung von artrialem status zu erhalten und somit einen eventuellen Mangel
natriuretischem Peptid (ANP) zu einer erhöhten Natrium· feststellen zu können, reicht ein gezielter Blick völlig aus.
und Wasserexkretion über die Niere. Iatrogene Hypervolämie Blutd ruck, Herzfrequenz/Pulsqualität, Füllungszustand der
(z. B. als prä· oder intraoperativer Flüssigkeitsbolus) ist somit Jugularvenen, Menge und Beschaffenheit des Harns (Poly-
ein Antagonist der physiologischen Reaktion des Körpers auf urie- Oligurie/ Anurie; wasserhell- konzentriert/dunkel),
chirurgischen Stress. trockene Schleimhäute oder Stauungszeichen und Ödeme
können innerhalb weniger Sekunden erfasst werden und
ohne apparative Methoden zu einer Diagnose füh ren.
Das Gesamtblutvolumen macht etwa 6- 7 91\ des Körpergewichts
Zur Einschätzung des Intrazellularraums (IZR) betrachtet
man das mittlere Erythrozytenvolumen (MCV).

Flüssigkeits- und Volumenverluste Apparative Möglichkeiten

Flüssigkeitsverluste (Urin, Atemluft) treten physiologisch und Wird ein Patient mittels invasiver Blutdruckmessung (IBP)
intraoperativ auf und gehen aus dem extrazellulären Wasser über eine arterielle Kanüle (s. S. 40-42) überwacht, deutet
verloren (I Tab. 1). Diese Verluste werden über die Nahrungs· ein atemabhängiges Undulieren der Kurve ("Swing") auf
aufnahme gedeckt. Perioperativ müssen sie mit Kristalloiden einen Volumenmangel hin (I Abb. 2).
ersetzt werden, die sich entsprechend zu vier Fünftel im Mittels transthorakaler (TTE) oder transösophagealer
Interstitium und einem Fünftel im Gefäß verteilen. Echokardiografie (TEE) lässt sich die Füllung der Herz-
Volumenverluste beziehen sich rein auf den Intravasalraum kammern darstellen. Kommt ein Pulmonaliskatheter oder
(Blutung etc.). Diese Verluste werden mit isoonkotischen das PiCCO®·System zur Anwendung, werden hier Füllungs-
Kolloiden ersetzt. drücke gemessen bzw. errechnet.

Gesamtkörperwasser

• intrazellulär
• extrazellulär
• interstitiell
• Plasma

I Abb. 1: Kompartimente des Gesamtkörperwassers. [ 11


J. Vater Allgemeinanästhesie
56 I 57

Atmun gskurve I Abb. 2: Atemsynchroner arterieller Swing be i


intravasa lem Volumenmangel; blau = Respiration,
\ Exspiration Exspiration rot = IBP. 12]

Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs Intraoperativer Erhaltungsbedarf

Präoperatives Flüssigkeitsdefizit Eine bedarfsadaptierte kristalloide Infusionsrate zur Deckung


der laufenden Flüssigkeitsverluste (Perspiratio insensibilis und
Vorbestehende, z. T. krankheitsbedingte Mangelzustände Urinausscheidung) liegt zwischen 0,5 - 1 ml/ kg/ h plus der
aufgrund von Durchfällen, Erbrec hen, Fieber, Traumata gemessenen Urinmenge.
(Blutung, Verbrennung etc.) und Verlusten über Drainagen
oder Fisteln sollten bereits vor Beginn des Eingriffs ausge· Perioperative Flüssigkeitstherapie bei Kindern
glichen werden. Häufig sind die genauen Mengen jedoch
nicht bekannt oder werden nur grob geschätzt. Vor größeren Die Vorstellungen von einer kindgerechten perioperativen
geplanten Eingriffen am Darm wird häufig eine Darmreini· Flüssigkeitstherapie haben sich in den vergangenen Jahren
gung durch Trinken größerer Mengen Flüssigkeit und ggf. stark gewandelt. Lange Zeit wurden hypotone Infusions-
auch Einsatz abführender Medikamente durchgeführt, auch lösungen mit 5 %-G1ukosezusatz eingesetzt, die jedoch nicht
wenn dies im Zeitalter von Fast-track-Chirurgie nicht mehr selten zu unerwünschten Hyperglykämien und Hyponatri·
dem Stand von Wissenschaft und Technik entspricht. Dies ämien geführt haben. Nachneueren Empfehlungen sollen
verstärkt das präoperative Defizit zusätzlich. deshalb auch bei Kindern plasmaisotone Vollelektrolytlösun-
Obwohl nach den gültigen Kriterien das Trinken klarer Flüs· gen verwendet werden, um das Risiko einer Hyponatriämie
sigkeiten (Wasser, Tee) bis zu 2 h vor einer Operation gestat· zu vermindern. Durch Zusatz von 1-2% Glukose können
tet ist, schränken sich die meisten Patienten bereits am Vor- besonders im Neugeborenen- und Säuglingsalter Hypo- oder
abend der Operation mit der Nahrungsaufnahme ein und Hyperglykämien sowie katabole Stoffwechsellagen vermieden
trinken bis zu 12 h vor einem chirurgischen Eingriff nur werden. Bei großen Volumenumsätzen kann durch zusätz·
wenig oder gar nichts mehr. Zur Begrenzung dieses Defizits liehe Infusion von Kolloiden das kolloidosmotische System
sollte präoperativ ggf. 1 mllkg/ h über eine Infusionslösung und damit auch das Plasmavolumen stabilisiert werden. Die
verabreicht werden. früher häufig verwendeten Albumin- oder Plasmaprotein-
lösungen sind inzwischen auch bei Kindern durch künstliche
Kolloide, z. B. Hydroxyethylstärke (HES)·Präparate der zwei·
FIO.-IJkeltsgrundbedarf von Kindem und Erwachsenen ten und dritten Generation oder Gelatine ersetzt worden.
Für Kinder gilt die 4-2- 1-Regel: Postoperativ ist eine enterale Flüssigkeits- und Substratzufuhr
~Für die ersten 10 kg KG werden je 4 ml FlüssigkeitSgrundbedarf
pro Stunde veranschlagt.
für Kinder physiologischer und sicherer als eine Infusions-
II> FOr die zweiten 10 kg KG werden je 2 ml veral')Schlagt: therapie und sollte, wenn immer möglich, bevorzugt werden.
11> FOr jedes weitere ks KG wird je 1 ml veranschlagt.

Jlelaplel: Kind mit 27 kg KG.


4 ml/kg/h >< 10 kg + 2 ml/kg/h >< 10 kg + 1 ml/~·tPc. l !Cl '!!
67ml/h. Zusammenfassung
Bei Erwachsenen gUt diese Formel ~ar auch, J'doch wird meiSt ac Wasser macht 50- 60 % des Körpergewichts aus.
vereinfacht von einem Grundbedarf von 2 mlfkg KG ausgegangen.
Das Blutplasma hat jedoch nur einen Anteil von 4%
am Körpergewicht.
ac Präoperative Flüssigkeitsdefizite sollten noch vor
einem chirurgischen Eingriff ausgeglichen werden.
ac Der Grundbedarf an Flüssigkeit beträgt bei einem
Erwachsenen näherungsweise 2 mljkg KG. Bei
Kindern gilt die 4-2-1-Regel.
L. Sc hol z
Kinder und ältere Menschen
Kinder noch bis 4 h vor dem Eingriff Muttermilch
trin ken.
Die Versorgu ng von Kindern ist einer der Ist eine intravenöse Narkoseeinleitung ge·
interessantesten Aspekte der Anästhesie, plant, wird den Kind ern 90 min vor dem
stellt aber gleichzeitig hohe Ansprüche an Eingriff an geeigneten Punktionsstellen
Wissen, manuelles Geschick und Empathie. EMLA®·Pflaster auf die Haut geklebt. Durch
Der häufig zitierte Satz "Kinder sind keine die enthaltenen Lokalan ästhetika ist die
kleinen Erwachsenen" stellt heraus, dass Punktion nach dem "Zauberpflaster" fast
einige Unterschiede zu beachten sind nicht mehr zu spüren .
(I Abb. I und I Tab. I ).
Narkoseführung I Abb. 2: Schnüffels l ellung. [ 14!
Prämed ikation
Bei Säuglingen empfieh lt sich ein präkor·
Kinder erhalten ab dem sechsten Lebens· diales Stethoskop (I Abb. 2) als zusätzliches
monateine medikamentöse Prämedikation. Überwachungsinstrument Der An ästh esist mit vola tilen Anästhetika aufrecht erhalten
Gu t geeignet ist z. B. Midazolam (0,5 mg/kg kann damit oh ne Blick auf den Monitor werden. Ältere Kind er brauchen wegen der
KG oral als Saft, max. 15 mg). Da ältere Kin· Herz· und Atemfunktion beurteilen. hohen Medikamentenclearance häufig hohe
der die Substanzen schneller als Erwachsene Die Narkose kann sowohl inhalativ als auch Dosieru ngen. Opioide und nichtd epolarisie-
metabolisieren, ist das richtige Timing ent· intravenös eingeleitet und dann als totale in· rende Muskelrelaxanzien (NDMR) werd en
scheidend. Kinder unter einem Jahr dürfen travenöse Anästhesie (TIVA) oder balanciert nach Bedarf appliziert.
Zur Maskenbeatmung oder Intubation wer-
den die Kind er in Schnüffelste llung gelagert
(I Abb. 2). Der Kopf ist dabei nur gerin g
überstreckt, die Schu ltern sind mit einer
Rolle unterpolstert Die passende Größe des
unreife Atemregulation • große Zunge Endotrachealtubus kann berechnet oder
(periodische Atmung , Apnoephasen) • empfindliche Schleim häute durch Vergleich mit dem kleinen Finger des
• Nasenatmung überwiegt
• hochstehender Kehlkopf
Kinds abgeschätz t werden. Geblockte Tuben
• u-förmige Epiglottis sind ersr ab dem ach ten Lebens jahr notwen-
• kurzer Hals
retrolentale Fibroplasie bei hoher Fi0 2 dig, da zuvor der Ringknorpel die engste
Stelle des Larynx ist. Viele Eingriffe können
• HF i, Blutdruck.!. auch mit der Larynxmaske durchgeführt
• Atemfrequenz i. hohes AMV
• Steuerung des HZV nur über HF
• fast ausschließlich Zwerch-
• Bradykardie bei Hypoxämie
werden, die in passenden Größen bereits ab
fellatmung
• geringe FRC, relativ höhere
dem Säuglingsalter verfügbar ist. Zur Rapid
• Wiedereröffnung fetaler Kreis-
alveolare Ventilation. höherer laufkurzschlüssedurch Hypoxie, sequence induction (RSI) siehe Seite 52/ 53.
Sauerstoffverbrauch -> rasche Azidose Die Temperatur sollte wegen der Gefahr der
Hypoxie
• Closing capacity t Ausküh lung gemessen und dem Wärm e-
Konzentrationsfähigkeit .J, erhalt große Beachtung geschenkt werd en.
• meist Medikamentenclearance t

• unreif
Wasser- und Elektrolythaushalt: Schmerztherapie
• Wasseranteil t
• Medikamentenwirkung verlängert
• Hypoglykämieneigung • Verteilungsvolumen t Kinder jeden Alters nehmen Schmerzen
wahr. Werd en sie nicht su ffi zient behandelt
Thermoregulation: drohen schwere physische und psychische '
• hohe Wärmeverluste
• kaum Wärmeproduktion Auswirkungen. Postoperativ sind neben
Opioiden (z . B. Piritramid 0,05 - 0, I mglkg
I Abb. 1: Physio logische Untersc hiede zwischen Kindern und Erwac hsenen. Rot unterlegte Kästen KG) auch Nichtopioidanalgetika (Metamizol
zeigen Besonderheiten Früh- und Neugebo rener. 121 Paracetamol , lbuprofen) sowie Clonidin als '
Adjuvans sinnvoll. Regionalanästhesiever·
fahren bieten wegen ihrer langen Wirkdauer
eine gute Alternative. Anders als bei Er·
wachsenen werden sie meist unter Narkose
Lebensalter Bezeichnung Herzfrequenz Blutdruck Atemfrequenz Tubusgröße durchgeführt.
(/mln) (mmHg) (Imin) (IDinmm)

< 36 . ssw Frühgeborenes 150 50(30 50-60 2,5 - 3,0

1. - 28. Lebenstag Neugeborenes 130 75/50 40 - 50 3,0 -3,5

2.-12. Lebensmonat Säugling 125 80(50 25-40 3,5-4,0

2. - 5. Lebensjahr Kleinkind 110 90/50 20-30 Form el:


Alter/4 •· 4
Sc hulkind 90 95/55 12 - 20
6.- 14. Lebensjahr

1 Tab. 1: Normwerte und Tubu sgrößen (ID - lnn endurchm esser) in verschiedenen Altersk lassen.
L. Scholz Allgemeinanästhesie
58 I 59
Ältere Menschen • lnzidenz POCD/Delir i
• zerebrale Perfusion .!.
Eine verbesserte medizinische Versorgung • MAC von lnhalationsanästhetika t
hat die Lebenserwartung in den letzten
Jahrzehnten erhöht. Außerdem erlauben
schonendere Operationsverfahren und eine
fortentwickelte operative Intensivmed izin
• Vitalkapazität .!. • Linksherzhypertrophie
Eingriffe bei Patienten, bei denen dies vor • FRC t • HZV .l.
Jahren undenkbar gewesen wäre. • FEV1 .1. • Gefäßwandcompliance .!.
Da das Altern mit starken individuellen • Compliance .!. • Katecholaminsensibilität J,
• Shuntfraktion i---> p8 0 2.!. • Reaktion auf Flüssigkeits-
Unterschieden einhergeht, hat ein hohes • Closing capacity t versch iebungen und Blut-
Lebensalter an sich wenig Krankheitswen. verluste i
Vielmehr determiniert das "biologische
• Blutfluss .!.
Alter", also das Ausmaß (patho)physio· • Clearance .!. • Wassergehalt .!.
logischer Veränderungen (I Abb. 3) und • Serumalbumin .!. • Fettanteil t
bestehender Begleiterkrankungen das • Medikamenteninteraktionen
Narkoserisiko.
• Multimorbidität
Prämedikation • Begleitmedikation t

Der Anästhesist versucht, den Zustand des I Abb. 3: Physiologische Veränderungen im hohen Lebensalter. (Zl
Patienten anhand von Krankenakte, Anam·
nese und körperlicher Untersuchung ein·
zuschätzen. Einfache Fragen nach der kör-
perlichen Leistungsfahigkeit erlauben eine
gute Orientierung, ggf. sind weitere appara· Postoperative Betreuung bosegefahr. Schmerzen haben auch bei
tive oder invasive Untersuchungen oder älteren Patienten zahlreiche negative Aus·
eine Umstellung der Dauermedikation not Eine Verlegung auf eine Überwachungs· Wirkungen und müssen suffizient therapiert
wendig. station ist häufig sinnvoll. Die Kreislaufüber· werden. Bei bis zu 25 % der älteren Patien·
Eine medikamentöse Prämedikation sollte wachung wird fortgesetzt, zur Vermeidung ten tritt nach einem Eingriff ein postopera·
auch betagten Patienten nicht verwehrt wer· von Atelektasen ist eine CPAP-Beatmung tives kognitives Defizit (POCD) auf, das in
den; die Dosis wird aber meist reduziert. (Continuous positive airway pressure) über einigen Fällen monatelang fortbestehen
Nicht immer leicht anzusprechen, aber sinn· eine Gesichtsmaske möglich. Eine rasche kann. Auch ein Delir ist nicht selten. Beide
voll ist auch die Frage nach einer Patienten· Mobilisation verhindert nicht nur die Mus· sind mit einer erhöhten Mortalität asso·
verfügung. kelatrophie, sondern senkt auch die Throm· ziiert.

Narkoseführung
Grundsätzlich können sowohl Allgemein·
als auch Regionalanästhesie durchgeführt
werden. Die Regionalanästhesie bietet
Zusammenfassung
wegen ihrer geringeren Auswirkungen auf
Härnodynamik und zentrales Nervensystem • Kinder weisen zahlreiche physiologische Unterschiede zu Erwachsenen
womöglich Vorteile, nachgewiesen ist dies auf: Herz- und Atemfrequenz sind erhöht, der Blutdruck niedriger, die
aber nicht. Sauerstoffreserven gering. Eine gute medikamentöse Prämedikation sorgt
Medikamente wie Propofol, Desfluran,
Remifentanil und Cis·Atracurium werden für eine entspannte Narkoseeinleitung bei Patient und Personal. EMLA®-
nur gering metabolisiert und sind daher gut Pflaster nicht vergessen!
steuerbar. Die Einleitungsmedikamente wer· • Die Narkose wird inhalativ oder intravenös eingeleitet. Zur Beatmung die-
den nach Wirkung verabreicht, um hämo·
nen Gesichtsmaske, Larynxmaske oder Endotrachealtubus. Das Auskühlen
dynamische Nebenwirkungen zu minimie-
ren. Meist ist eine deutliche niedrigere Dosis während der Narkose muss unbedingt vermieden werden.
notwendig. Die Indikation zur invasiven • Die Leistungsfähigkeit sämtlicher Organsysteme nimmt mit zunehmendem
Blutdruckmessung sollte großzügig gestellt, Alter ab. Zur Einschätzung dient die präanästhesiologische Visite.
und Blutdruckschwankungen rasch thera·
piert werden. • Durch Titration der Narkotika nach Wirkung können die Auswirkungen
auf den Organismus minimiert werden.
• Grundsätzliches Ziel ist die Aufrechterhaltung der Homöostase vor,
während und nach der Operation. Eine suffiziente Schmerztherapie gehört
unbedingt dazu.
P. Keppe l e r
Anästhesie spezieller Fachgebiete I
Gynäkologie .,.. schwere Blutdruckabfälle (beson- pirationsgefahr bei der Narkose-
ders bei Volumenmangell einleitung.
Gynäkologische Eingriffe am Unterleib .,.. Dislokation des Endotrachealtubus .,.. Bei Vollnarkose zur Notsektio wird
find en meist in Steinschnittlagerung oder der Gefäßzugänge. zur Einleitung nur Hypnotikum und
statt. Außerd em werden die Patienten ku rz wirksames Muskelrelaxans ge-
oft zusätzlich in Kopftieflage (Trende- Bei Mammakarzinomen werden ge- spritzt, um das Kind nicht zu gefährden.
lenburg-Position, s. S. 54/ 55) ge- legentlich die axillären Lymphknoten Das Opiat wird erst nach Abnabelung
bracht, um die Darmschlingen aus dem auf der betroffenen Seite mitentfernt gegeben, daher besteht ein gewisses
Operationsgebiet der inneren Genital- Dieser Arm steht für die Anästhesie Risiko für ein intraoperative Wach-
organe zu verlagern. nicht zur Verfügung, sodass die Zugänge heit (s. S. 87 - 89).
Dad urch kommt es zu fol genden Beson- auf der Gegenseite definitiv intravasal
derheiten: liegen und sehr gut fi xiert sein müssen. HNO- und Mund-Kiefer-
Gesichts-eh i ru rgie
.,.. deutlicher Blutdruckanstieg Geburtshilfe
.,.. Anstieg des Beatmungsdrucks durch Diese Disziplinen zeichnen sich eben-
die in Richtung Lunge drängenden falls dadurch aus, dass sie mit dem An-
Eingeweide Schwangere Patientinnen jenseits der ästhesisten um den "Arbeitsplatz" Kopf
20.SSW und bis einschließlich 14 Tage
.,.. Abfall der funktionellen Residual- konkurrieren. Eine sorgfältige und
nach Entbindung sind ausnahmslos als
kapazität (FRC). nichtnüchtern zu betrachten! Daher ver- ,.bombensichere" Fixierung des Tubus
bietet sich die Maskenbeatmung bei die- und der Verbindungsstellen des Be-
Bei Manipulationen an den mit Perito- sen Patientinnen auch für kurze Eingriffe. atmungssystems ist also unerlässlich.
neum überzogenen Genitalorganen Das Narkosegerät steht oft - anders als
kann es durch den Zug am Peritoneum Anästhesieverfahren der Wahl ist die sonst - am Fußende des Patienten,
zu starken, therapieresistenten vegeta- Regionalanästhesie. ebenso wie der Anästhesist. Medika-
tiven Reaktionen (Hypertonie, Tachy- Hierbei sind fol gende Unwägbarkeilen mente können oft nur über Verlän-
kardie oder Bradykardie) kommen. Da- zu beachten: gerungen injiziert werden, was eine
her ist es wichtig, über den Fortgang der längere Zeitspanne bis zum Wirkeintritt
Operation Bescheid zu wissen, um Über- .,.. erschwerter Tastbefund am Rücken bedeutet.
reaktionen zu vermeiden. So kann bei- bei Spinalanästhesie und Peridural- Operationen in der HNO-Heilkunde
spielsweise der Zug am Uterus bei einer anästhesie (PDA) durch Wasserein- sind häufig sehr kurz, d. h.:
Hysterektomie einen Blutdruckanstieg lagerung
und eine Tachykardie verursachen. Ist .,.. evtl. fehlender "Loss of resistance" .,.. Relaxierun g mit kurz wirksamen,
der Uterus entfernt, fallen Blutdruck und bei der PDA-Anlage (s. S. 68 - 71) nichtdepolarisierenden Muskelrelaxan-
Herzfrequenz schnell wieder ab. .,.. Unfähigkeit zur Krümmung des zien (ND MR, z. B. Mivacurium]
Bei ausgedehnten Karzinomoperatio- Rückens wegen des Bauchs .,.. zur Operation kurz wirksame Opio-
nen können präsakrale Venengeflechte .,.. unter Geburtsbedingungen schwie- ide, rechtzeitige Gabe von Piritramid
oder lliakalgefäße verletzt werden, was rige Compliance durch Wehen- (Dipidolor®), da z. B. Tonsillektomien
zu massiven Blutungen führen kann. Es schmerzen (Unruhe] postoperativ extrem schmerzhaft sind.
sollte also mindestens ein großlumiger .,.. bei Prä-Eklampsie und Eklampsie
Venenzugang (14G), bei ausgedehnten (H ELLP-Syndrom) evtl. beeinträch- Operative Eingriffe können im HNO-
"Exenterationen" evtl. ein Shaldon- tigte Blutgerinnung. Bereich häufig sehr blutreich (Adeno-
katheter zur schnellen Volumenersatz- tomie, Tonsillektomje) sein. Besonders
therapie gelegt werden. Muss jedoch eine Vollnarkose durchge- bei Kindern kann es daher postoperativ
Da gynäkologische Tumoren häufig in führt werden, findet die Einleitung im- durch nachlaufendes Blut zu schweren
harnableitende Organe einbrechen mer als Rapid sequence ind uction [RSI) Laryngospasmen komm en. Eine Ex-
und diese mitoperiert werden müssen, statt (s. S. 52153). Hierbei sind noch zu- tubation darf also nur beim sehr wachen
ist intra- und besonders postoperativ sätzliche Schwierigkeiten zu erwarten: Ki nd mit kräftigem Hustenstoß und
Augenmerk auf die Ausscheidung zu guter Spontanatmung erfolgen.
legen. .,.. Große Brüste können per se eine Patienten mit HNO-Tumoren sind
Bei Operationen an den Brüsten Intubation erschweren. beso nders komplikationsträchtig durch:
(Mammakarzinom, kosmetische Ope- .,.. Durch Flüssigkeitseinlagerunge n im
rationen) werden die Patienten intra- Pharynxbereich weisen Schwangere .,.. Schwellung der Halsweichteile
operativ häufig aufgesetzt, um ein kos- auch ein signifikant höheres Risiko für durch Tumor, Lymphknoten, Abszesse
metisch korrektes Ergebnis erzielen zu Intubationsschwierigkeiten auf. .,.. häufig vorbehandelt mit Bestrah-
können . Folgende AuffäHigkeiten kön- .,.. Durch konstant erhöhten Druck des lung [narbige Veränderun g des Pharynx
nen auftrete n: Kinds auf den Magen besteht hohe As- ---+schwierige Intubation) oder Chemo-
P. Keppeler Allgemeinanästhesie
60 I 61
therapie (schwierige Venenverhält- .,_ evtl. Freisetzung von Aktivatoren .,_ kardiale Dekompensation, Lungen-
nisse). der Fibrinolyse (Urokinase) aus der ödem
Prostata, die postoperativ zu massiven .,_ Gerinnungsstörungen.
Bei Hinweisen auf eine schwierige Intu- Nachblutungen durch Blutgerinnsel·
bation sollte man primär fiberoptisch auflösungführen können. Die Therapie dieser Störungen ist sym-
intubieren oder zumindest das Airway- ptombezogen, bei Auftreten sollte ein
Management-Equipment bereithalten. Ein Sonderfall sind transurethrale zentraler Venenkatheter (ZVK) gelegt
In der Mund-, Kiefer- und Gesichts- Resektionen {TUR) an Blase (TUR-B) werden, um Kreislauf, zentralen Venen-
Chirurgie müssen die Patienten oft und Prostata (TUR-P). Um Schleimhaut- druck (ZVD) und Elektrolyte eng-
nasal intubiert werden, um das Opera- blutungen zu verhindern, werden er- maschig kontrollieren zu können.
tionsgebiet Mund für den Operateur frei öffnete Blutgefäße elektrisch koaguliert. Vorbeugend kann man nur versuchen,
zuhalten. Die nasale Intubation birgt Damit der Strom aber in das Gewebe den Blutdruck durch ausreichende Flüs-
folgend e Schwierigkeiten: fließt und nicht durch die Spüllösung ab- sigkeitsgabe zu optimieren. Außerdem
gelenkt wird, werden spezielle, elek- ist eine rückenmarksnahe Anästhe-
t1> aufwendiger als die orotracheale trolytfreie Lösungen verwendet. Gelan- sie das Verfahren der Wahl, um neuro-
Intubation gen große Mengen( > 230 ml/min) logische Veränderungen, als Früh-
t1> birgt die Gefahr einer Verletzung der dieser Spüllösungen durch eröffnete zeichen des TOR-Syndroms, sofort zu
Nasenschleimhaut mi t Nachblutung Venensinus der Prostata oder die Blasen- registrieren.
und Infektion schleimhautin den Blutkreislauf, kann es Bei Nierenoperationen wird häufig
.,_ verlangt eine Extubation nur bei voll durch akute Hyponatriämie und Hyper- eine aufgeklappte Seitenlagerung ver-
wiedergekehrten Schutzreflexen, da die volämie zum TUR-Syndrom kommen. wendet, die den direktesten Zugang zur
oberen Atemwege durch operative Ma- Symptome des TUR-Syndroms sind: Niere bietet (I Abb. 1). Hier besteht
nipulationen geschwollen sein können. Gefahr bei der Umlagerung (Tubus-
t1> zentralnervöse Störungen (Verwirrt- dislokation), und es drohen mögliche
Auch hier kann es zu erschwerten heil, Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit) Nervenschädigungen der Arme durch
Intubationsbedingungen {durch t1> Hypertonie Druck.
Tumore, Abszesse, Frakturen) kommen.
Wegen möglicher Komplikationen
(Schwellung, Blutung, evtl. Verdrahtun g
des Kiefers) gilt: Nur beim wachen
Patienten mit voll zurückgekehrten
Schutzreflexen extubieren!
Kieferchirurgen nehmen oft bei geistig
behinderten Patienten Untersuchung
und Gebisssanierungen in Vollnarkose
vor, da diese Patienten in der Praxis wach
nicht zu behandeln sind. Diese Patienten
haben gelegentlich Missbild ungen im
Gesichtsbereich sowie kardiavaskuläre
Begleiterkrankungen. Auch die Narkose-
einleitung kann durch Angst und Nicht- I Abb. 1: Lagerung für
verstehen der Situation schwierig sein. Nierenoperationen. [21

Urologie

Für große mologisehe Operationen an Zusammenfassung


Blase oder Prostata gilt bezüglich Lage- X Gynäkologische und urologische Operationen erfordern häufig die
rung und Nebenwirkungen das Gleiche Trendelenburg-Position mit nachteiligen Auswirkungen auf Beatmung
wie für die Gynäkologie: und Kreislauf, begleitet von hohem Blutungsrisiko.
X Eine spezielle Komplikation bei transurethralen Operationen ist das
t1> Trendelenburg-Lagerung (s. S. 54/ 55)
.,_ Gefahr der Blutung TUR-Syndrom .
t1> schwierige intraoperative Beatmung X ln der HNO-Heilkunde sowie in der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
.,_ bei offenen Prostataoperationen Ge- konkurrieren Operateur und Anästhesist um den Kopf des Patienten,
fahr der Luftembolie bei Eröffnung von besondere Vorsicht und Sicherungsmaßnahmen sind hier geboten.
Venenplexus der Prostata
-
Anästhesie spezieller Fachgebiete II L. Sc ho l z

Kardiachirurgie so in Hypothermie durchgefü hrt werd en.


Über Pum pen wird das Blut durch einen
Die häufigsten Eingriffe der Herzchirurgie Fi lter und Entschäumer geführt, der Zell-
stellen kard iale Bypassoperationen sowie trümmer und Luftbläschen abscheid et. Das
Eingriffe an den Herzklappen dar. Bl ut wird dann distal der abgeklemmten
Um das Herz während der Operation ruhig- Aortenwurzel über die Aorta ascendens in
zustellen, wird ein großer Teil der Eingriffe den Körperkreislauf zurückgepumpt Wäh-
unter Herzstillstand mit Unterstützung der rend der HLM·Phase wird das Beatmungs-
Herz-Lungen-Maschine [HLM , I Abb. 2 ) gerät abgesc haltet. Am Herzen wurde durch
durchgeführt. Diese wird von speziell aus- Infusion einer kardioplegischen Lösung ein
gebildeten Kardiatechnikern bedient. diastolischer Herzstillstand hervorgerufen.
Wegen der häufig stark eingeschränkten
Kompensationsmöglichkeiten der Patienten Thoraxchirurgie
ist das Ziel des Anästhesisten, bei Narkose-
ein- und -ausleitungebenso wie intraopera- Neben der Therapie gutartiger Lungen-
tiv, eine größtmögliche hämodynamische erkrankungen liegt der Schwerpunkt thorax-
Stabilität aufrechtzuerhalten (I Tab. I). I Abb . 2: Sc he matisc h e Dar stell ung der HLM . [ 12] chirurgischer Eingriffe auf der Diagnostik
Die hämodynamische Situation unterliegt und Therapie maligner Prozesse. Die Ein-
insbesondere bei Anschluss, Abgang aber griffe werden häufig als offene Thorakoto-
auch während der HLM-Phase Schwan- Funktion der Herz-Lungen- mien durchgeführ t, zunehmend gewinnen
ku ngen, die eine Therapie mit vasoaktiven Maschine auch videoassistierte Thorakoskopien (VATS)
Substanzen erforderlich machen. Bei kom- an Bedeutung.
plexen Eingriffe n ist eine erweiterte invasive Das venöse Blut wird aus beiden Hohlvenen Die Patienten werden nach Narkoseein-
Überwachung, heute meist durch die rrans- über ein Reservoir in den Oxygenator ge- leitung in Seitenlage verbracht, wobei die zu
ösophageale Echokardiografie [TEE), not- leitet, wo der Gasaustausch stattfindet. Ein operierende Seite oben liegt (I Tab. 2). Der
wendig. Wärmeaustauscher ermöglicht die Tempera- Operateur eröffnet die Pleura, die Lunge
turregulation. Komplexere Eingriffe können kollabiert auf di eser Seite. Um während des
Eingriffs nur die unten liegende Lunge zu
beatmen, werden die Patienten mit einem
Doppellumentubus (DLT) intubiert.
Spezielle präoperative Echokard iografie, Koronarangiografie, Spirometrie, ggf. Ka roti s-Doppler
Untersuchungen

Narkoseführung Intubation snark ose Besonderheiten des Doppel-


Meist opioidbetont als TIVA oder ba lanciert lumentubus
(kardi oprotektive Wirkun g der lnh alationsanästheti ka)
Während der EKZ nur TIVA
Der DLT besitzt zwei Lumina mit je einem
Erweitertes Monitari ng Art erielle Kanü le (vor Narkoseein leitung) eigenen Cuff. Das proximale Lumen (weiß)
ZVK
kommt in der Trachea oberhalb der Carina
ggf. TEE, PAK, PiCCO"
ggf. Neuromonitaring
zu liegen, das distale [blau =bronchial) im
Hauptbronchus. Je nach Lage des distalen
Lagerung Rü ckenlage
Lumens unterscheidet man einen links- und
Postoperat iv Frühze itige Extubat ion auf Intensivs tation
rechtsläufigen DLT. Bis auf wenige Ausnah-
I Tab . 1: Anä sthe sie logische Ec kpunkte d er Kardiochirurgie.
men wird ein linksläufiger DLT eingesetzt
(I Abb. 3). Die Lage des DLT wird fiber-
optisch konrrolliert.
Spezielle präoperative Spirome trie, Bodypleth ysmografie, arteri elle BGA, Szintigrafie (dienen bei geplan ter
Untersuchungen Resektion zur Diagnostik, wie viel Lungengewebe entfernt werden kann)
Ein-Lungen-Ventilation (ELV)
Schmerztherapie Bei Thorako tomien (ggf. auch Thorakoskopien) thorakale PDA Beatmung, Umlagerung, Eröffnung des
Narkoseführung Intubationsnark ose Thorax und ELV fü hren zu einer Vielzahl
Bei ELV: Fi02 mind. 0,5, VT 5- 8 ml/kg KG, Spitzendruck möglichst gering, pathophysiologischer Veränderungen. Letzt-
PEEP 5 c mH 2 0 auf ve ntilierter Lun ge
lich resultiert ein Rechts- lin ks-Shunt mit Ab-
TIVA oder balanciert
sinken des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks
Erweitertes Monitaring Arteri elle Kanül e (Au sgangs-BGA und häufige Kontro llen wä hrend El V) am unten (pa0 2) .
liegenden Arm
Bei Thorak otomien zusätzlich ZVK
Kom mt es unter ELV zu einem Sättigungs-
abfall oder einem Anstieg der Beatmungs-
Lagerung Meist Seitenlage (zu operierende Seite oben)
drücke, muss zuerst fi beroptisch eine Dislo-
Postoperativ Extubation im OP, ansonsten Umintuba ti on auf Einlumentubu s kation oder Sekretverlegung ausgeschlossen
Meis t Überwac hungsstation
werden. War dies nicht die Ursache, können
Li egende Thoraxdrainage (n)
Frühmobilisa tion, Atemgymnas tik, effizientes Abhusten w icht ig
eine Erhöhung der inspiratorischen Sauer-
stoffkon zentra tion (Fi0 2 ) oder eine Anwen-
1 Ta b . 2 : An äs th esie logisc he Eck pun k te d er Th oraxchirurg ie. dung von CPAP (Continuous positive airway
L. Sc h o lz Allgemeinanästhesie
62 I 63

pressure , 5 - 10 cmH 20) auf der nichtventi- erschöpft, und steigt der lCP weiter an
lierten Lunge die Oxygenierung verbessern. (> 15 mmH g), bietet der umgebende Schä-
delknochen dem Gehirn keine Möglichkeit,
Neurochirurgie sich weiter auszudehnen. Dies führt zu
Mind erperfusion und Druckschädigung.
Neben der Diagnostik und Therapie gu t- Bei erhöhtem ICP ist das Aufrechterhalten
artiger oder maligner Raumforderungen des eines suffizienten zerebralen Blutflusses
Gehirns führen Neurochirurgen Eingriffe im (CBF) oberstes TherapiezieL Die zerebrale
Bereich von Wirbelsäule und Rückenmark Autoregulation ist in geschädigten Hirnberei-
sowie an peripheren Nerven durch. chen aufgehoben. Der CBF zeigt u. a. eine
deutliche Kohlendioxidreagi bilität, weshalb
Intrakranielle Eingriffe immer eine Normokapnie angestrebt wird.
Eine Hyperventilation red uziert den ICP
Nach Narkoseeinleitung, Ansch luss des kurzzeitig, verringert durch Vasokonstriktion
erweiterten Monitarings und eventuellen aber auch den CBF.
Umlagerungsmaßnahmen wird der Kopf des Der CBF ist nur schwer messbar, daher soll-
Patienten meist in einer Mayfield-Halterung te als Anhaltspunkt der zerebrale Perfusions-
fixiert (I Abb. 4 und I Tab. 3). Das Einspan- ctruck (CPP = mittlerer arterieller Druck
nen ist eine der schmerzintensivsten Phasen (MAP) - JCP) im Bereich von 50-70 mmHg I Abb. 4: Fixierun g des Kopf s in der Mayfie ld-
des Eingriffs, nach Eröffnung der Dura mater gehalten werden. Kiemme . [ 15)
ist das Schmerzniveau nur gering.
Der neurologische Status ist das beste Moni-
toringverfahren, um postoperative Komplika- Spezi elle präoperative Unbed ingt Dok umentation des neurologischen Status
tionen zu erkennen. Aus diesem Grund wer- Untersuchungen Ggf. Echoka rdiografie bei sitzender Lagerung (Ausschluss persistierendes Foramen
den kurzwirksame Pharmaka eingesetzt und ovale)
der Patient nach einem unkomplizierten Narkoseführung lntubationsnarkose, sichere Tubusfixation
Eingriff auf dem Operationstisch, möglichst TI VA (balanc iert möglich, lnha lationsanästhetika aber < I MAC dosieren)
ohne Husten und Pressen extubiert. Normeventilation anstreben
Extubation auf OP-Tisch (in Absprache mit Neurochirurg)

Intrakranieller Druck (ICP) Erweitertes Monitaring Arteri elle Kanüle (Drucka bnehmer auf Höhe des äußeren Gehörgangs)
Der Hirndruck wird durch die drei Kom- ZVK
Bei sitzender Lagerun g TEE (Dete ktion einer Lu ftembolie)
ponenten Hirnparenchym, intrakranielles
Blut- und Liquorvolumen bestimmt. Eine Lagerung Abhängig vo n Lokalisation
Meist Einspannen in Mayfield-Halterung
Volumenzunahme einer Komponente kann
durch Verringerung einer anderen kompen- Postoperativ Überwac hungsstation
Neurologische Beurteilung
siert werden. Ist die Kompensationsfähigkeit
I Ta b. 3: Anäs th esio logische Eckp un k te intrakra ni ell er Ein griffe.

I Abb. 3: Aufb au e ines links-


lä ufigen DLT. 112 )
Zusammenfassung
ac Kardiachirurgische Patienten besitzen i. d. R. deutlich reduzierte Reserven.
Umso mehr muss die Narkose mit dem Ziel größtmöglicher hämedynami-
scher Stabilität geführt werden.
ac Die HLM ersetzt zwei Organfunktionen: kardiale Pumpfunktion und pulmo-
nalen Gasaustausch.
ac ln der Thoraxchirurgie werden die Patienten meist mit einem linksläufigen
DLT intubiert.
ac Intraoperativ entsteht ein Rechts-links-Shunt mit Abfall des pa0 2 • Durch
verschiedene Maßnahmen kann eine Hypoxämie vermieden werden. Eine
Unterbrechung des Eingriffs mit Wechsel auf die Zwei-Lungen-Beatmung
ist nur selten erforderlich.
ac Bei unkomplizierten neurochirurgischen Eingriffen werden kurzwirksame
Substanzen eingesetzt und der Patient noch im Operationsraum extubiert,
um eine rasche neurologische Beurteilbarkeit sicherzustellen.
Anästhesie spezieller Fachgebiete III L. Scho l z

Unfallchirurgie
Spezielle präoperative Nac h Patien tenzus tand
Untersuchungen Bei Regionalanästhesie Gerinnungsanamnese
Mit dem Verschmelzen der Fachgebiete Narkoseführung Regionalanästhesie (ggf. zusä tzlich Sedierung)
Traumatologie und Orthopädie ist ein lntubationsnarkose, ggf. Larynxmaske
Fachgebiet entstanden, das sich akuten TIVA oder bala nciert

Verletzungen des Bewegungsapparats Erweitertes Monitaring Nach Bedarf


sowie erworbenen und angeborenen Schmerztherapie Regional anäs th esieka theter oft vorteilhaft
Deformitäten des Skelettsystems an- Lagerung Abhängig vom Eingriff
nimmt. Entsprechend vielfältig sind Unbedingt Absprache mit dem Operat eur (Hüft-TEP z. B. in Seiten- oder Rücken lage
Krankheitsbilder, Eingriffe, Patienten möglich)

und Anästhesieverfahren. Neben der I Tab. 4 : Anä sthe siologische Eckpunkte der Trau mato logie b2w. Orthopädie.
Allgemeinanästhesie bieten sich Verfah-
ren der Regionalanästhesie an (I Tab. 4).
Sie zeichnen sich nicht nur durch eine Spezielle präoperative Nach Patientenzustand
hämodynamische Stabilität aus, sondern Untersuchungen Bei PDK Gerinnungsanamnese

sind als Katheterverfahren auch für die Narkoseführung Meist Intuba tion snarkose Cave: Bei Asp irationsgefahr RSI!

postoperative Analgesie sin nvoll. Die TIVA oder balanciert


Bei größeren Eingri ffen zusätzlich PDK
Entscheidung muss aber stets individ u- Relaxierun g für spannungsfreies OP-Feld meist bis zu m Ende des Eingriffs notwendig
ell mit dem Patienten und den intraope- Bei Unterbaucheingriffen auch RM -nahe Anä st hesie oder ggf. Larynxmaske möglich
rativen Erfordernissen des Operateurs Häu fig Magensonde

getroffen werden. Erweitertes Monitaring Nach Bedarf


Bei Laparoskopien großzügige Indika ti on für arteriell e Ka nül e (kontinuierliche ßlut-
drucküberwac hung, Kontrolle des Säure-Basen-Status, da etCO, bei Risikopatienten
Blutsperre und Blutleere weniger zuverlässig)

Lagerung Meist Rü ckenlage


Um ein blutleeres Operationsfeld her- Bei Laparoskopien häufig extreme Lagerung (Kopf- oder Fußtiefla gerung) vom
zustellen, werden zahlreiche Eingriffe Operateur gewünscht

an den Extremitäten mit einer proximal I Tab. 5: Anästhesio logische Eckpunkte bei Laparo tomien und Laparoskopien .
angelegten Blutsperre durchgeführt
(I Abb. 5). Die Manschette wird dabei
über den systolischen Blutdruck auf- Polytraumaversorgung sehen wichtigen Eckpunkten der All-
gepumpt. Die perioperative Antibiotika- gemeinchirurgie bietet I Tabelle 5.
prophylaxe muss mindestens 5 min vor Bei der Primärversorgung polytrauma- Für zahlreiche Eingriffe hat sich die
Anlegen der Blutsperre gegeben wer- tisierter Patienten steht seit einigen Jah- "Fast-track-Chirurgie" durchgesetzt. Sie
den. Häufig steigen Blutdruck und Herz- ren nicht mehr die definitive Frakturver- zielt in einem Gesamtkonzept darauf
frequenz des Patienten nach ca. I h als sorgung, sondern der geringstmögliche ab, die Selbstständigkeit eines Patienten
Ausdruck eines Tourniquetschmerzes stabilisierende Eingriff im Vordergrund. nach einer Operation schnellstmöglich
an, der häufig nur schwer mit Opioiden Dem Immunsystem des Patienten soll wiederherzustellen. Hierzu gehören
zu therapieren ist. ein sog. "Second hit" erspart bleiben. beispielsweise kurze Nüchternzeiten,
Anfänglich werden nur lebensbedroh- rasche enterale Ernährung und zügige
liche Verletzu ngen versorgt oder solche, Mobilisation. Von anästhesiologischer
Wegen der Ischämiegefahr eine Blut-
sperre nie länger als 2 h angelegt lassen! die schwerwiegende Komplikationen Seite erhalten die Patienten präoperativ
hervorrufen können ("Damage control einen Periduralkatheter (PDK) zur post-
Das Öffnen einer Blutsperre führt oft surgery"). Wie auf I Abbildung 6 zu se- operativen Analgesie. Die intraoperative
zu hämodynamischen Veränderungen hen, werden Frakturen zunächst durch Flüssigkeits- und Volumenzufuhr soll
(typisch sind Hypotonie, Tachykardie) externe Verfahren transfixiert und erst
sowie zu einem Anstieg von Kohlen- mehrere Tage später nach Stabilisierung
dioxid, Kalium- und Laktatwerten. des Patienten definitiv versorgt.

Allgemeinchirurgie

Auch die Allgemeinchirurgie umfasst


ein weites Feld von kleinen und elek-
tiven Eingriffen wie Herniotomien bis
..,..7···. -~·
fJ1II"l I
~ '
zur komplexen Multiviszeraltransplan-
tation und Notfall-Laparotomien. I Abb. 6: Po lytraumati sierle Patientin nach
I Abb. 5: Anlegen ei ner Blutleere . {2] Eine Übersicht zu den anästhesiologi- Primärversorgung. {161
L. Scholz Allgemeinanästhesie
641 65

dem Bedarf angepasst werden, der oft I Abb. 7: Laparoskopie.


[ 17]
deutlich geringer ist, als früher ange-
nommen. Auch Katheter wie Magen-
sonden oder ein zentraler Venenkathe-
ter (ZVK) zur parenteralen Ernährung
sind zum Operationsende nicht mehr
erforderlich.

Polytraumaversorgung

Das Prinzip der "Damage control sur·


gery" gilt auch in der Allgemeinchirur-
gie. Statt langwährender Eingriffe sollen
bei der Erstversorgung im Operations-
raum Blutungen notfalls durch ein
"Packing" (Ausstopfen des Bauchraums
mit sterilen Tüchern) gestillt werden.
Hämedynamisch "' Ka rdiale Vorlast .J, , kardial e Nachlast t
Darmverletzungen werden wegen der ... HZV .j,
Sepsisgefahr versorgt. Häufig wird der "' Vagusreiz -> Bradykardie, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen

Bauchraum für eine im Verlauf anste- Respiratorisch "' Beatmungsdruck t


hende Kontroll-Laparotomie nur tempo- "' Resorption des insufflierten CO, -> Hyperkapnie -> SBH-Verschiebungen-> AMV t
rär verschlossen (I Abb. 6 ). erforderlich
"' Zwerchfellbeweglichkeit t, FRC t , -> Atelektasenbildung--> ggf. PEEP t
"' Compliance .J,
Laparoskopische Eingriffe Sonstiges "' Intraabdomineller Druck t
"' lnsuffliertes C0 2 ist kalt -> Temperaturerhaltung
Seit Mitte der 1980er-Jahre findet die "' Veränderungen durch unphysiologische Lagerungen

"Schlüssellochchirurgie" -nicht nur in I Tab. 6: Auswirkungen der Laparoskopie.


der Allgemeinchirurgie - immer stär·
kere Verbreitung und gilt beispielsweise
für Cholezystektomien als Standard- tatsächlich kaum bemerkbar kompen- vertieren. Um die Auswirkungen zu
verfahren. Zunehmend werden immer siert werden. Bei Risikopatienten zeigen minimieren, sollte der intraabdominelle
komplexere Eingriffe minimalinvasiv sich jedoch gelegentlich deutliche hämo- Druck bei Risikopatienten nur langsam
durchgeführt. Deren Dauer ist unter· dynamische Schwankungen mit ausge· gesteigert werden und auch Lagerungs-
schiedlich und reicht von wenigen Mi· prägter Hyperkapnie und auch Hypox- maßnahmen schrittweise und erst nach
nuten bis zu mehr als 6 h (I Tab. 5). ämie, die mitunter dazu zwingen, auf vollständiger Anlage des Pneumaperito-
Um dem Operateur eine gute Sicht auf ein offenes Operationsverfahren zu kon- neums durchgeführt werden.
das Operationsfeld zu bieten und die
Verletzungsgefahr benachbarter Organe
zu minimieren, wird die Bauchhöhle
bis zu einem Druck von 12 - 15 mmHg Zusammenfassung
mit Kohlendioxid aufgefüllt (I Abb. 7). X Die Traumatologie/Orthopädie ist die Domäne der Regionalanästhesie.
Dieses Pneuma- oder Kapnoperitoneum Über Katheterverfahren können auch postoperativ Vorteile erzielt werden.
wird während des gesamten Eingriffs X Bei größeren Eingriffen in der Allgemeinchirurgie hat sich die intra- und
aufrechterhalten. Zum Operationsende
postoperative Analgesie über einen PDK bewährt.
wird der Großteil des Gases wieder ab-
gelassen, der Rest resorbiert sich über X ln der initialen Polytraumaversorgung hat sich das Konzept der IDamage
das Peritoneum. Klinisch manifestiert control surgery durchgesetzt. Ziel ist es, lebensbedrohliche oder kompli-
sich das zurückgebliebene Kohlendioxid kationsträchtige Verletzungen mit dem geringstmöglichen Eingriff zu
gelegentlich in postoperativen Schulter· versorgen.
schmerzen.
X Bei Japaroskopischen Eingriffen wird die Bauchdecke mit Kohlendioxid
Die Annahme "kleine Schnitte gleich
einfache Narkoseführung" ist dabei aufgeblasen. Dieses Kapnoperitoneum sorgt über einen gesteigerten
falsch. Das Kapnoperitoneum verursacht intraabdominellen Druck und die Gasresorption für hämodynamische und
umfangreiche hämodynamische und re- respiratorische Veränderungen. Bestimmte Lagerungsmaßnahmen können
spiratorische Veränderungen (I Tab. 6 ). diese Veränderungen verstärken.
Diese können von gesunden Patienten
M. Krämer
Allgemeine Aspekte der Regionalanästhesie
Im Bereich der Regionalanästhesie sind v. a. 11> bei Verwendung von Prilocain: Methämo- höher die Stromstärke ist, und je näher man
rückenmarksnahe Verfahren weit verbreitet. globinämie. sich am Nerv befindet, desto größer ist die
Regionalverfahren der unteren Extremität motorische Antwort (Muskelkon traktion).
spielen im Gegensatz zu jenen der oberen Anlage mittels Nerven- Befindet man sich zu nahe am Nerv (Mus-
Extremität im Allgemeinen immer noch eine stimulator kelkontraktionen bei < 0,2 mA auslösbar),
untergeordnete Rolle. Dies mag auch daran besteht die Gefahr einer Nervenverletzung
liegen, dass man aufgrundder anatomischen Durchführung durch die Stimulationskanüle oder durch
Verhältnisse [s. S. 74/75) zwei Techniken Der Patient wird an das Standardmonitaring versehentliche intraneurale Injektion.
kombinieren muss, um das gesamte Bein zu (s. S. 40 - 42) angesch lossen, eine Venenver- Nach negativer Aspiration (zum Ausschluss
anästhesieren. Der Zeitaufwand ist höher als weilkanüle wird platziert und der Nerven- einer intravasalen Lage) wird das Lokalanäs-
die einmalige Punktion des Subarachnoidal- stimulator (I Abb. 1) auf korrekte Funktions- thetikum injiziert Jeweils nach Injektion
raums zur Spinalanästhesie [SPA). Doch die weise geprüft. Danach wird das Punktions- von 10 ml wird erneut kurz aspiriert. Da
Anwendung von Regionalverfahren der un gebiet steril abgewaschen und abgedeckt. selbst eine negative Aspiration eine intra-
teren Extremität hat klare Vorteile: Mit Bla- Eine lokale Infiltration ist vorsichtig durch- vasale Injektion nicht sicher ausschließt, ist
senfunktionsstörungen ist nicht zu rechnen, zuführen, da einige Nerven sehr oberfläch- es wichtig, verbalen Kontakt zum Patienten
außerdem ist die Hämodynamik geringer bis lich verlaufen und die Gefahr besteht, diese zu halten, um neurologische Veränderungen
gar nicht beeinträchtigt (durch rückenmarks- schon vor Stimu lation zu blockieren_ [metallischer Geschmack, Unruhe, verwa-
nahe Verfahren kommt es zu ausgeprägter Der Nervenstimulator wird an die Punk- schene Sprache) frühzeitig zu erkennen.
Sympathikolyse der unteren Extremität mit tionsnadel angeschlossen und diese in das Außerdem ist auf EKG·Veränderungen zu
konsekutivem Blutdruckabfal!) . Viele Verfah- Subkutangewebe vorgeschoben. Die Strom achten (kardiotoxische Nebenwirkungen der
ren sind auch unter Antikoagulanziengabe stärke wird je nach Nerv auf l mA bis max _ Lokalanästhetika s. S. 26/27) .
durchführbar. Im Gegensatz dazu müssen 5 mA bei einer Stimulationsfrequenz von Soll ein Schmerzkatheter platziert werden,
bei rückenmarksnahen Verfahren bestimmte 2 Hz gesteigert und die Stimulationskanüle geschieht dies im Anschluss an die Injektion
Zeitabstände nach bzw. vor Antikoagulation unter kontinuierlicher Aspiration langsam in des Lokalanästhetikums. Die Nadel wird
eingehalten werden (I Tab. 1). Richtung Nerv vorgeschoben . zurückgezogen, sodass nur noch eine Hülse
Häufig werden auch Lokalverfahren mit Durch Anpassung der Impulsdauer in situ verbleibt (ähnlich einer Venenver-
einer Allgemeinanästhesie kombiniert. Da- können überwiegend motorische Fasern weilkanüle). Der Katheter wird einige Zenti-
durch verringern sich der intra- und post- [0, l -0,3 ms) oder auch sensible Nerven- meter über das Kanülenende hinaus vorge-
operative Analgetikabedarf z. T. erheblich. fasern (0,4- 1 ms) stimuliert werden . schoben und die Hülse entfernt. Der Kathe-
Die Patienten können früh zeitig mobilisiert Treten Muskelkontraktionen des gewünsch- ter wird durch eine Annaht fixiert und die
werden, und physiotherapeutische Übungen ten Kennmuskels auf, wird die Stromstärke Punktionsstelle verbunden.
sind durch die bedarfsgerechte Gabe weit- schrittweise reduziert. Ziel ist es, bei einer Die Anschlagzeit muss nun abgewartet wer-
gehend ohne schmerzbedingte Limitation Schwellenstromstärke von 0,2 - 0,3 mA den, und vor Operationsbeginn sollte die
möglich . gerade noch Kontraktionen auszulösen. Je ausreichende Wirkung der Blockade ausge-

Kontra ind ikationen


Die folgenden Kontraindikationen gelten
für alle Regionalverfahren, spezielle Kontra- Abstand zu Punktion oder Kathet erentfernung Laborkontrolle
indikationen der einzelnen Verfahren sind Vorher Nachher
dort beschrieben. Thrombozyten, fa lls Therapie> 5 d
UFH (Low d ose 4h 1h
< 15 000 IE/ d)
11> Ablehnung durch den Patienten
UFH (High dose) 4- 6 h 1 h (kein i. v. -Bolus) aPTT, (ACT). Thrombozyten
11> Infektion oder Hämatom im Bereich der
NMH (Low dose) 12 h 2-4 h Thrombozyten, fa ll s Therapie> 5 d
Punktionsstelle
11> klinisch manifeste Störungen der Blut- NMH (High dose) 24 h 2-4 h Thrombozyten. (anti-Xa)

gerinnung Fondapa ri nux 36-42 h 6 - 12 h (anti-Xa)


11> Vorbestehende neurologische Symptome (Prophylaxe

gelten als relative Kontraindikation, Defizit < 2,5 mg/ d)

unbedingt vorher dokumentieren, am besten Kumarine INR < 1,4 Nach Kath eterentfernun g INR

neurologisches KonsiL Hirudine (Lepirudin, 8 - 10 h 2- 4 h aPTT, ECT


Desirud in)

Komp li katione n Argat roban 4h 2h aPTT, ECT, ACT


11> Intoxikationen durch die Lokalanästhetika ASS (100 mg) Keine Keine Kein NMH 36-42 h vor der Punktion
(s. s_ 26/27) oder der geplanten Katheterentfernung

11> Hämatome Clopidogrel 7d Nach Katheterentfern ung


11> Infektionen Ticlopidin 10 d Nach Kath eterentfernung
11> Nervenschäden lassen sich durch eine
NSAR Keine Kein e
sonografisch kontrollierte Anlage oder durch
Verwendung eines Nervenstimulators und I Tab. 1: Empfohlene Zeitabs tä nde vor /nach rückenmark sn aller PunktionjKatheterentfernung.
Beachtung der Schwellenstromstärke weit- [aus: Leitlinie "Rückenmarksnahe Regiona lanästhesie und Thromboe mbo lieprophylaxejantithrom -
botische Medikation" der Deutschen Gesellsc haft für Anästhesio logie und Intensivmedizin (DGAI) ]
gehend vermeiden.
M. Krämer Regionalanästhesie
66 I 67
Andere Regionalverfahren dauer darf der Cuff frühestens nach 30 min
geöffnet werden, wenn der Umverteilungs·
Intravenöse Regional- vorgang in das Gewebe abgeschlossen ist,
anästhesie da sonst zu viel Lokalanästhetikum in den
systemischen Kreislauf gelangt.
Eine weitere Möglichkeit ist die Applikation Die i. v. Regionalanästhesie ist bei korrekter
eines Lokalanästhetikums in eine blutleere Durchführung ein einfaches, sicheres Ver·
Vene des Arms. Hierzu wird der Patient an fahren mit schneller Anschlagzeit Allerdings
das Standardmonitaring angeschlossen, eine sind die Wirkdauer und damit die Opera·
Venenverweilkanüle wird an der nicht zu tionszeit begrenzt. Die häufigste Komplika·
operierenden Extremität und eine zweite tion ist ein Tourniquetschmerz, aber auch
dünne Infusionsnadel (20 G) am zu operie· die systemische Toxizität der Lokalanästheti·
renden Arm möglichst weit distal gelegt. ka (s. S. 26/27) kann Probleme bereiten.
Nun legt man eine Doppelkammerdruck·
manschette (unbedingt vorherige Funktions·
prüfung!) an dem zu operierenden Arm an, Blockade peripherer Nerven im
hält ihn hoch und wickelt ihn mit einer Fuß- und Handwurzelbereich
Gummibinde von distal nach proximal aus.
Danach pumpt man den proximalen Cuff Für den Fußblock werden die Nn. tibialis
I Abb. 1: Nervenstimul ator. [ 13]
auf (mindestens I 00 mmHg oberhalb des posterior, peronei profund us und superficia·
systolischen Blutdrucks). Die peripheren lis, saphenus und suralis in ihrem Verlauf auf
Pulse an dieser Extremität dürfen nicht Höhe des Sprunggelenks blockiert. Dieses
mehr tastbar sein . Nach Abwickeln der Verfahren ist relativ einfach durchzuführen,
testet werden. Ungeduld seitens der Opera· Gummibinde spritzt man das Lokalanästheti· ein Nervenstimulator wird nicht benötigt.
teure oder des Anästhesisten sind häufige kum (z. B. 40 ml Prilocain I %bei Erwach· Insgesamt werden ca. 20 -30 ml Lokalanäs·
Gründe für eine unzureichende Wirkung. senen) langsam in die zu operierende Extre· thetikum an mehreren Stellen in Nerven·
Die Verwendung eines Nervenstimulators ist mität und massiert es ein, damit es sich nähe appliziert. Darunter lassen sich Ope·
heute Standard und hilft beim Auffinden des gleichmäßig verteilt. Der Wirkungseintritt rationen im Fuß· und Zehenbereich (z. B.
richtigen Orts für die Injektion und bei der erfolgt relativ schnell, nach 5-l 0 min kann Hailux valgus) problem los durchführen.
Vermeidung von Nervenläsionen. Die Er· man mit der Operation beginnen. Damit das Die Hand kann durch Injektion von Lokal-
folgsrate mit Nervenstimulator ist auch für Tourniquet nicht zu schmerzhaft ist, insuff· anästhetikum im Verlauf des N. medianus,
Ungeübte hoch. liert man nach ca. 10 min die distale Man· des N. ulnaris sowie des N. radialis etwas
schette (diese liegt über dem anästhesierten proximal des Handgelenks blockiert werden.
Sonegrafisch kontrollierte Bereich) und lässt danach den Druck aus der Wie der Fußblock ist der "Handblock" ein
Anlage proximalen ab. Der venöse Zugang kann komplikationsarmes, einfaches Verfahren,
nach Spritzen des Lokalanästhetikums ent· etwa 15 -20 ml Lokalanästhetikum sind ins·
Seit einigen Jahren setzt sich in vielen Klini· fernt werden. Auch bei kürzerer Operations· gesamt nötig.
ken immer mehr die sonografisch kontra!·
lierte Anlage von peripheren Nervenblocka·
den durch. Vorteile dieser Methode sind:

~ Punktion unter Sicht


~ genaue Identifikation der Strukturen
Zusammenfassung
(auch bei anatomischen Varianten)
~ Kontrolle der Ausbreitung des Lokalanäs· • Viele periphere Regionalanästhesieverfahren können im Gegensatz zu
thetikums am Zielort, dadurch oft Dosis· rückenmarksnahen Verfahren auch unter Antikoagulation durchgeführt
reduktion möglich
~ kürzere Anschlagzeiten
werden .
~ hoher Blockadeerfolg • Häufig werden Regionalverfahren mit einer Allgemeinanästhesie
~ Teaching gut möglich
kombiniert.
~ Vermeiden von Gefäß· und Nerven·
Iäsionen . • Die Verwendung von Stimulationskanülen und Sonografie ist heute
Standard und hilft beim Auffinden des richtigen Orts für die Injektion und
Allerdings sind hi erfür eine entsprechende
große Routine im Umgang mit dem Sono- bei der Vermeidung von Nerven Iäsionen. Die Erfolgsrate mit Nerven-
grafiegerät und die genaue Kenntnis der stimulator ist auch für Ungeübte hoch.
dargestellten Sono-Anatomie notwendig.
• Durch Einlage eines Schmerzkatheters ist die kontinuierliche Applikation
von Lokalanästhetikum möglich, physiotherapeutische Maßnahmen
können frühzeitig ohne Schmerzen durchgeführt werden.
L. Sc h o l z
Rückenmarksnahe Anästhesie I
Zu den rückenmarksnahen Anästhesiever-
fahren zählen Spinalanästhesie (SPA), Pe- SPA PDA
riduralanästhesie (PDA) sowie die Kombi· Punktion shöhe Ausschließlich lumba l unterhalb L2/3 Zervik al, thorakal, lumbal
nation beider Verfa hren (CSE) (I Tab. I). Wirkeintritt Sofort Ca. 20 min, Bloc kadehöhe besser steuerb ar
Außerdem wird die Kaudalanästhesie, Durchführung Fast immer Single-shot-Verfahren Fast immer KatheteNerfahren
eine spezielle Form der PDA bei Säuglingen
Beeinträchtigung Ausgeprägt Gerin ger (abhängig von Dosis und Lokalisation)
und Kleinkindern , eingesetzt. Durch die der Hämedynamik
Ausschaltung der Erregungsleitung in den
Medikamente Lokalanästhetikum, gelegentl ich Opioid Loka lanäst hetik um, häufig Opioid, ggf. andere
Spinalnervenwurzeln wird eine reversible Zusätze
sympathische, sensible und motorische Ner-
Dosis des LA Niedrig Hoch
venblockade erzielt Über Katheterverfahren
ist eine nahezu beliebige Verlä ngerung der Motorische Ausgeprägt (dosisabhängig) Geringer (dosisabhängig)
Blockade
Anästhesie oder du rc h Verwendung nied-
riger Konzentrationen von Lokalanästhetika I Tab. 1: Unterschied e zwi schen SPA und PDA .
eine postoperative Analgesie möglich.

Anatomische Grundlagen anspruchsvoller als die SPA und muss ent- ~ Ab l e hnun g des Verfa hrens durch den
sprechend vorsic htig erfolgen; der Peridu ral- Patienten, unkeoperativer Patient
Auch wenn im Volksmund häufig von einer raum ist im Bereich L3/ L4 nur etwa 6 mm ~ Blutgerin nungsstörung oder therapeuti-
"Rückenmarksnarkose" die Rede ist, wird breit, im Thoraxbereich mit 2- 3 mm sogar sche Antikoagulation (entsprechend den
das Rückenmark bei keinem der Anästhesie- noch enger. DGAl-Leitlinien, s. S. 66/67)
verfahren pu nktiert Bei der SPA wird immer Zur Bestimmung der Punktionshöhe orien- ~ lokale Infektion im Bereich der Einstich-
unterhalb des Rückenmarks eingestochen tiert sich der Anästhesist an anatomischen stelle, unbehandelte Bakteriämie
Die Spinalnerven verlaufen hier als Einzel- Hilfslinien (I Abb. 2). Eine Linie zwischen ~ unbehand elte Hypovolämie
faserbündel in der Cauda equina und wei- den Beckenkämmen schneidet die Wirbel- ~ erhöhter intrazerebraler Druck (ICP)
chen der Nadelspitze aus. Das Lokalanästhe- säule auf Höhe von LWK4 bzw. L4/ L5 . Für ~ nachgewiesene Allergie gegen Lokalanäs-
tikum wird in den Liquor cerebrospinalis die thorakale PDA wird eine Linie zwischen thetika.
injiziert (I Abb. 1). Da das Rücke nmark bei den Skap ula-Unterrändern gezogen. Diese
Erwachsenen oberhalb des Zwischenwirbel- schneidet BWK7. Alternativ kann man auch Aus forensischen Gründen sollte eine vor-
raums L2/ L3 endet, sind nur die darunter direkt von HWK7, dem Vertebra prominens, bestehende neurologische Symptomatik vor
liegenden Zwischenwirbelräume geeignete aus abwärts zählen. Durchführung eines rückenmarksnahen
Punktionsorte. Anästhesieverfahrens dokumentiert sein.
Bei der PDA dagegen wird die Dura mater Kontraindikationen
nicht durchstochen , sondern das Lokalanäs- Für sämtliche rückenmarksnahe Anästhesie- Spinalanästhesie (SPA)
thetikum in den Perlduralraum injiziert Sie verfahren gelten als absolute Kontraindika-
kann daher auf jeder Höhe durchgefü hrt tionen: Indikationen
werden. Die Punktion zur PDA ist technisch Eingriffe in der unteren Körperhälfte, ins-
besondere an den Extremitäten, aber auch
am Peri neum und Unterba uch, können in
Liquor - - -- ------,
Dura mater - - -- - - - - ,
Periduralraum - -- - - - - , 1
Liga mentum fl avum - -- - - ,
Lig. inte rspinale - - - ----,
Lig. supraspinale
Cl
Haut, subkutanes
Fettgewebe

I Abb. 1: Qu erschnitt durch die lumba le Wirbe l- I Abb . 2: An ato mische Hil fslin ien f ür d ie
interkristale Linie LS L4 rückenmarksnahe Regionalan äs thesie . 12)
säule . [ 12]
L. Scholz Regionalanästhesie
68 I 69
SPA durchgeführt werden. Für die Sectio Außerdem kann es bei einer SPA zu Brady- Liquorverlust aus. Durch Verwendung
caesarea hat die SPA die Allgemeinanästhe· kardien, in seltenen Fällen zu Asystolien dünnerer Kanülen konnte die Inzidenz post-
sie als Standardverfahren abgelöst. kommen. spinaler Kopfschmerzen gesenkt werden.
Meist sistieren die Beschwerden spontan_
Vor- und Nachteile Totale SPA Bis dahin genügt die Gabe von nichtsteroida-
Bei nichtnüchternen Patienten, erhöhtem Die totale SPA ist eine lebensbedrohliche ler Antirheumatika (NSAR) und ggf. Koffein.
Aspirationsrisiko oder schwierigem Atem- Komplikation, die auftritt, wenn das Lokal- In schweren Fällen kann ein Therapiever-
weg können die Probleme der Atemwegs- anästhetikum Strukturen des Hirnstamms such mit einem Blutpatch erwogen werden,
sicherung einer Allgemeinanästhesie umgan- erreicht. Es kommt zu Koma, Blutdruck- bei dem steril entnommenes Blut des Patien-
gen werden. Patienten mit schweren pulmo- abfall , Atemstillstand und u. U. zu einer ten in den Perlduralraum injiziert wird. Bei
nalen Vorerkrankungen können ebenfalls Asystolie. Unter symptomatischer Therapie, der Diagnose postspinaler Kopfschmerzen ist
von dem Verzicht auf eine Beatmung profi- ggf. mit Intubation und Reanimation, wird Vorsicht geboten: Hinter jedem Kopfschmerz
tieren_ Andererseits kann die Interkostal- ein Abklingen der SPA abgewartet nach SPA können sich ernsthafte Komplika-
muskulatur bei einem hohen Aufsteigen der tionen wie eine Meningitis, eine intrazereb-
SPA ausfallen, was trotz erhaltener Zwerch- Harnverhalt rale Blutung oder eine Sinusvenenthrom-
fellfunktion zur pulmonalen Dekompensa- Da auch die für eine Miktion verantwort- bose verbergen.
tion führen kann_ Aufgrund der hämodyna- lichen Fasern blockiert werden, kommt es
mischen Veränderungen der SPA muss das nach SPA öfter zu einer passageren Harn- Neurologische Komplikationen
Risiko bei Patienten mit schweren Herz- retention, die ggf. eine Einmalkatheterisie- Spinale Hämatome, Meningitiden oder
Kreislauf-Erkrankungen gegen das der All- rung erfordert. direkte Nervenschädigungen sind nach einer
gemeinanästhesie abgewogen werden. SPA glücklicherweise seltene Ereignisse.
Im Gegensatz zu anderen regionalanästhe- Postspinaler Kopfschmerz Spinalen Hämatomen kann operativ meist
siologischen Verfahren zeichnet sich die SPA Ein starker Kopfschmerz ist bereits bei gut begegnet werden, doch können sie dra-
durch einen schnellen Wirkungseintritt und Durchführung der ersten SPA aufgefallen. matische Konsequenzen bis hin zur Quer-
einfache Durchführbarkeit aus. Da heute Typisch sind ein Auftreten 24-48 h nach schnittslähmung nach sich ziehen, wenn
fast ausschließlich eine Single-shot-Technik Punktion, eine Schmerzverstärkung in auf- nicht rechtzeitig interveniert wird. Jede
angewandt wird, sollte der operative Eingriff rechter Körperhaltung, eine okzipitale nicht zeitgerecht abklingende Blockade und
eine Dauer von ungefähr 2 h nicht über- Schmerzlokalisation und ein oft vollständi- neu aufgetretene motorische oder sensible
schreiten. ges Verschwinden des Schmerzes nach dem Störungen müssen umgehend durch ein
Hinlegen. Als Ursache geht man von einem MRT evaluiert werden, um ggf. eine opera-
Medikamente mechanischen Zug an Hirnstrukturen durch tive Entlastu ng einleiten zu können.
Eine SPA wird mit Lokalanästhetika durch-
geführt, wobei neben zahlreichen anderen
Faktoren dessen Gesamtdosis für die Höhen-
ausbreitung entscheidend ist (I Tab. 2). Die Lokalanästhetikum Dosierung (mg) Wirkdauer (min)

erforderliche Höhe der Anästhesie hängt von Mepivacain 4% 40-60 60-90


der durchzuführenden Operation ab. Für Tetracain 1 % 7 - 11 60- 120
Operationen an den unteren Extremitäten Bupivacain 0,5 % 10- 15 60- 120
reicht ein Anästhesieniveau bis zum Derma-
tom Th I 0, also auf Höhe des Bauchnabels, I Tab . 2: Beispielhafte Dosierungen für die SPA.
aus; für einen Kaiserschnitt muss ein Niveau
bis Th4-6 erreicht werden. Überprüft wird
die Ausbreitung des sensiblen Anästhesie-
niveaus über Kältereize oder durch die Pin-
Prick-Methode. Je nach Indikation werden Zusammenfassung
isobare, hyperbare oder hypobare Lokalanäs- iC Bei keinem der rückenmarksnahen Anästhesieverfahren wird das Rücken-
thetika verwendet.
mark selbst punktiert.

Komplikationen • Bei der SPA wird die Dura matermit einer dünnen Nadel durchstochen,
Kardiavaskuläre Nebenwirkungen das applizierte Lokalanästhetikum verteilt sich im Subarachnoidalraum.
Wegen des Risikos vasovagaler Synkopen
Sie muss immer unterhalb L2/L3 durchgeführt werden.
muss der sitzende Patient während des
"Stechens" der SPA von einer Assistenz- iC Bei der PDA kann auf jeder Höhe punktiert werden. Das Lokalanästhetikum
person gesichert werden. Durch die Sym- verteilt sich im Periduralraum. Die Wirkung setzt langsamer ein.
pathikolyse sind im weiteren Verlauf erheb-
liche Blutdruckabfälle möglich. Das Risiko • Annähernd alle Eingriffe der unteren Körperhälfte sind in SPA möglich.
einer Hypotonie steigt bei vorbestehender • Da schwere Komplikationen auftreten können, müssen die absoluten
Hypovolämie.
Kontraindikationen strikt beachtet werden. Intra- und postoperativ ist eine
Überwachung wie bei einer Allgemeinanästhesie erforderlich.
Rückenmarksnahe Anästhesie II L. Scholz

Spinalanästhesie (SPA) Periduralanästhesie (PDA)


Eingriff Punkt ionshöhe

Thorakotomie Th2 - 6
Durchführung Indikation
..,. Überprüfung auf bestehende Kontra- Die PDA wird als Katheterverfahren ne- Laparotomie (Oberbauch) Th6 - 10

indikationen, Anlegen des Basismonito- ben der Analgesie unter der Geburt und Laparotomie (Unterbauch) Th8 - 10

rings und Schaffen eines periphervenö- häufig zur intra- und postoperativen An- Gebu rtshilflieh e Analgesie L2- 3

sen Zugangs algesie bei großen abdominellen Eingrif- Untere Extremität Lt - 4


..,. Lagerung des Patienten mit maxi- fen in Kombination mit einer Allgemein-
I Tab. 4: Empfohlene Punktionshöhen in
maler Kyphosierung der Wirbelsäule anästhesie durchgeführt. Obwohl der Abhängigkeit vom gep lanten Eingriff.
("Katzenbuckel"): entweder sitzend auf Vorteil nicht eindeutig belegt ist, werden
dem Operationstisch, alternativ auf der wahrscheinlich typische postoperative
Seite liegend mit angezogenen Beinen Komplikationen derartiger Operationen, angewandt. Für eine peridurale Anwen-
..,. Festlegung des Punktionsorts wie Darmatonie, Ausbildung von Atel- dung ist derzeit nur Sufentanil zuge-
..,. Anziehen von Mundschutz, Kopf- ektasen und pulmonale Infektionen, lassen.
haube und sterilen Handschuhen, sorg- reduziert und die Mobilisation kann Zur Fortführung der Schmerztherapie
fältige Desinfektion der Punktionsstelle frühzeitig begonnen werden. Auch zur ist die patientenkontrollierte epidurale
..,. steriles Abdecken des Gebiets um die Prophylaxe von Phantomschmerzen bei Analgesie (PCEA) besonders geeignet.
Punktionsstelle geplanter Amputation und unter Aus- Auf Knopfdruck erhält der Patient über
..,. Lokalanästhesie des Punktionsgebiets nutzung der Sympathikolyse zur Opti- eine Pumpe eine bedarfsgerechte
..,. Punktion mit Führungskanüle in mierung der Durchblutung bei Gefäß· Schmerztherapie, Überdosierungen kön-
leicht kranialer Richtung von median eingriffen wird die PDA eingesetzt. nen durch Sperrzeiten und Einstellung
oder paramedian bis vor die Duramater von Maximaldosen vermieden werden
..,. Punktion von Duramater und Arach- Medikamente und Dosierungen (I Tab. 3) .
noidea mit der dünnen Spinalkanüle Meist kommen lang wirksame Lokal-
(Spinalnadel dabei nie ohne Führungs- anästhetika, wie Bupivacain, Levobupi- Durchfü hrung
mandrin vorschieben), ein Zurück- vacain oder Ropivacain, zum Einsatz. Vorbereitung und Lagerung des Patien-
fließen klaren Liquors zeigt die korrekte Durch niedrige Konzentration (z. B. ten erfolgen wie bei der SPA, zusätz-
Lage der Spinalkanüle an. Applikation Bupivacain 0,125 %oder Ropivacain lich wird ein steriler Kittel getragen.
des Lokalanästhetikums, Entfernen der 0,1 -0,2 %) kann eine Differenz ial- Als Punktionshöhe wird die Mitte
Kanüle, Versorgen der Einstichstelle mit blockade erreicht werden, bei der die des zu operierenden Gebiets gewählt
einem Pflaster Motorik nicht beeinträchtigt, gleichzei- (I Tab. 4).
..,. Abwarten der Fixierungszeit (hyper- tig aber eine gute sensorische Blockade Für ei ne PDA wird eine spezielle Nadel
bares Lokalanästhetikum) oder Beginn erzielt wird. die sog. Tuohy-Kanüle (sprich: "Tuhi"), '
der Operationsvorbereitungen (isobares Da das Lokalanästhetikum di e Dura verwender (I Abb. 3). Um den Peridu-
Lokalanästhetikum). mater um die Spinalnervenwurzeln ralkatheter (PDK) einführen zu können
überwinden muss und sie nich t direkt ist sie großlumiger (meist 16-20 G) als '
Beim Einstechen der Nadel bzw. bei umspült, ist eine höhere Dosis als bei eine Spinalkanüle. Außerdem zeichnet
Injektion des Lokalanästhetikums dür- der SPA notwendig. Als Faustregel gilt, sie sich durch eine abgestumpfte Spitze
fen keine Schmerzen oder Parästhesien dass als Erstbolus etwa 1,2- 1,5 ml aus, um das Risiko einer Duraperfora-
auftreten. Lokalanästhetikum für jedes zu blockie- tion zu minimieren.
Viele Patienten empfinden es als an- rende Segment (z. B. lumbale PDA Die Tuohy-Kanüle wird nach Lokalanäs-
genehm, intraoperativ zusätzlich eine 12-15 ml für eine Ausbreitung Th IO- thesie median oder paramedian einge-
sedierende Medikation zu erhalten, S2) appliziert werden muss. Bei stochen, bis in das Lig. flavum vorge-
um möglichst wenig vom Operations- Schwangeren und älteren Patienten schoben, dann wird der innen liegende
geschehen wahrzunehmen. Häufig rei· wird dieser Wert um 30 %oder mehr Mandrin entfe rn t. Während die Stich-
chen auch Kopfhörer mit "Musik nach reduziert. Der Bolus wird für den Fall richtung im lumbalen Bereich wie bei
Wunsch" aus. einer sekundären Katheterdislokation der SPA annähernd horizontal ist, ste-
Intraoperativ wird eine SPA vom Anäs- immer fraktioniert verabreicht. hen die Wirbelkörper thorakal steiler.
thesisten so überwacht wie eine Allge- Häufig, in der Geburtshilfe nahez u Der Punktionswin kel beträgt daher ca.
meinanästhesie. immer, werden zur PDA auch Opioide 60 a zur Haut.
Zum Aufsuchen des Periduralraums
ist die Loss-of-resistance(LOR)-Technik
Basalrate Einzelbolus Bolussperrzelt
üblich: Aufse tzen einer mit NaCI 0,9 %
Bupivacaln oder Ro pivacai n 0,125 % + 4 - 6ml/h 4ml 20 min gefüllten leichtgängigen Spritze, lang-
Sufentanil 0,5- 0,75 IJgfml sames Vorschieben der Tuohy-Nadel
1 Tab. 3: Beispie l zur Bestückung einer PCEA-Pumpe für die gebur1shilfliche PDA. unter kontinuierlichem Druck auf den
L. Scholz Regiona Ia nästhesie
70 I 71
Spritzenstempel; ein Widerstandsverlust Wirkungen lassen sich sämtlich durch
nach Durchstechen des Lig. flavum fraktionierte i. v. Gabe von Opioidant-
zeigt die korrekte Lage der Kanüle im agonisten, Juckreiz auch durch Anti-
Periduralraum an. Die Tuohy-Nadel darf histaminika therapieren.
nach dem Widerstandsverlust nicht
weiter vorgeschoben werden! Meist Kombinierte Spinai-Epidurai-
muss die Kanüle 4-8 cm tief eingeführt
Anästhesie (CSE)
werden, um den Periduralraum zu
erreichen. Die CSE verbindet die Vorteile beider
Die Tuohy-Nadel wird nun so gedreht, beschriebener rückenmarksnaher Anäs-
dass ihre Öffnung nach kranial zeigt. I Abb. 3: Tuohy-Kanüle zur PDA. \51 thesieverfahren. Die Wirkung tritt eben-
Über die Kanüle wird der Katheter etwa so schnell ein wie bei einer SPA, es gibt
3-5 cm tief in den Periduralraum ein- zusätzlich die Möglichkeit einer Nach-
geführt. Die Punktionskanüle wird vor- Vorsicht geboten. Die Venengeflechte injektion über den eingelegten PDK, ins-
sichtig entfernt und der Katheter an der des Periduralraums dienen als Kollatera- besondere wird aber eine gut steuerbare
Haut fixiert. Lässt man den Katheter len zwischen V. cavasuperiorund in- und systemisch wenig belastende post-
nach unten hängen, dürfen weder Blut ferior und sind entsprechend erweitert. operative Schmerztherapie möglich.
noch Liquor zurückfließen. Außerdem Ebenso wie bei der SPA können Gerin- Wie die SPA eignet sich die CSE aus-
muss bei Aspiration mit einer 5-mi-Sprit- nungsstörungen und Gefäßverletzungen schließlich für Eingriffe an der unteren
ze ein deutliches Vakuum spürbar sein. sowie entzündliche Prozesse zu schwe- Körper hälfte.
Nach Aufsetzen des Bakterienfilters ren neurologischen Komplikationen
wird eine Testdosis (z. B. 3 ml Bupiva- führen, die eine umgehende Therapie Durchführung
cain 0,5 % isobar) appliziert, um eine erfordern. Zunächst wird der Periduralraum mit-
eventuelle Lage im Subarachnoidalraum tels Loss-of-resistance-Technik (LOR)
zu erkennen. Sind nach 5 min keine Nebenwirkungen durch Opioide aufgesucht. Über die liegende Tuohy-
Zeichen einer SPA zu beobachten, kann Werden neben Lokalanästhetika Opio- Kanüle wird dann die Duramater mit
die eigentliche Dosis des Lokalanästheti- ide appliziert, ist die Atemfunktion des einer Spinalkanüle punktiert und das
kums fraktioniert in Schritten von Patienten sorgfältig zu überwachen. Lokalanästhetikum zur SPA verabreicht.
4-5 ml verabreicht werden. Eine Atemdepression kann sich anfangs Nach Entfernung der Spinalkanüle wird
durch Resorption des Opioids über die der PDK wie bei der PDA eingeführt.
Komplikationen Blutbahn entwickeln, später auch durch Da bei diesem Vorgehen die Gefahr der
Auch eine PDA führt zu den durch Aufsteigen im Liquor bis zum Atem- Katheterabscherung gegeben ist, wur-
Sympathikolyse bedingten Nebenwir- zentrum. den spezielle CSE-Kanülen mit zwei
kungen. Die größte Komplikation stellt Öfter tritt ein vermutlich über Hista- Lumina oder einer als Back eye bezeich-
die akzidentelle Perforation der Dura minfreisetzung vermittelter, störender neten Öffnung für die Spinalkanüle ent-
mater dar. Die Tuohy-Nadel weist ein Pruritus auf. Das Risiko von postopera- wickelt.
deutlich größeres Lumen auf als die tiver Übelkeit und Erbrechen (PONV) Nach durchgeführter SPA kann die Lage
heute eingesetzten Spinalkanülen_ Das ist erhöht, gelegentlich tritt ein Harn- des PDKs nicht mehr durch eine Test-
Risiko postpunktioneUer Kopfsehrnerzen verhalt auf. Die genannten Neben- dosis verifiziert werden.
nach akzidenteller Durapunktion ist da-
her ausgesprochen hoch. Wird die hohe
Anästhetikadosis einer PDA zudem
vollständig subarachnoidal appliziert,
kommt es zur Ausbildung einer hohen Zusammenfassung
bzw. totalen SPA. Eine Schädigung des X Die SPA ist einfach und schnell durchzuführen und zudem rasch zu erlernen.
Rückenmarks ist ebenfalls nicht aus- X Eine PDA vermittelt nicht nur eine gute Analgesie, die in der Geburtshilfe
geschlossen. Jede Medikamentengabe
eine schmerzarme Geburt ermöglicht. Nach großen abdominellen Eingriffen
über den PDK wird daher genau über-
wacht, da der Katheter auch sekundär erlaubt sie eine schnelle und weitgehend schmerzfreie Mobilisation.
dislozieren kann. Hohen Dosen Lokal- X Durch die vorteilhaften Wirkungen auf Lungem-und Darmfunktion ist die
anästhetikum oder einer intravasalen PDA fester Bestandteil der Fast-track-Chirurgie.
Injektion in peridurale Gefäße können
typische Zeichen einer Lokalanästhetika- X Zum Aufsuchen des Periduralraums hat sich die LOR-Technik als sicherstes
Intoxikation folgen. Besonders bei Pati- Verfahren etabliert.
enten mit erhöhtem intraabdominellen X Die CSE-Technik kombiniert die Vorteile von SPA und PDA.
Druck (Schwangerschaft, Aszites) ist
Leitungsanästhesie der oberen Extremität M. Krämer

Anatomische Grundlagen tienten die ambestengeeignete Methode


auszuwählen . Die wichtigsten Verfahren
Die Segmente CS - Th l bilden den Haupt-
an teil des Plexus brach ialis, vereinzelte Ner-
werden im Folgenden dargestellt. (
venfasern stammen aber auch aus C4 und
Th2. In der Tiefe des seitlichen Halsdreiecks Axillärer Plexus
bildet sich dara us ein Nervengeftecht, das
zusammen mit der A. subclavia durch die Vor- und Nachteil e
Skalenuslücke (zwischen Mm. scalen i ante- Der axilläre Plexus ist ein einfaches und
rior und medius) zieht. Am lateralen Rand komplikationsarmes Verfahren. Ein Vorteil
des M. scalenus med ius bilden sich aus dem der Methode ist das Fehlen spezieller
Nervengeflecht drei Trunci (superior, medius Kontraind ikationen und Nebenwirkungen
und inferior). Bereits auf dieser Höhe ver- mit Ausnahme der im allgemeinen Teil
lässt der N. suprascapularis den Truncus (s. S. 66/ 67) genannten. Allerdings treten
superior nach dorsal. Etwa auf Höhe der gelegentlich unvollständige Blockaden auf,
da die Nn . axillaris und musculocutaneus N . cutaneus med. N. ulnaris
Klavikula vermischen sich die Trunci und
gruppieren sich zu Faszikeln. Diese Faszikel den Plexus brachial is schon oberhalb der I Abb. 1: Anatom ie des Plex us brachia lis im
werden nach ihrer anatomischen Lage in Punktionsstelle verlassen. Eine inkomplette Bere ich der Axi lla. [2[

Bezug auf die A. axillaris benannt (Fasciculi Wirkung wird oft auch im Versorgungsgebiet
lateralis, posteriorund medialis). Sie unter- des N. radialis beobachtet.
queren die Klavikula gemeinsam mit der
A. axillaris in einer Gefäß-Nerven-Scheide. Durchführung Vertikal-infraklavikuläre
Aus den Faszikeln bilden sich weiter distal Die Punktionsstelle ist relativ einfach auf- Blockade (VIB)
die peripheren Nerven, die den Arm sensibel zufinden: Der Arm wird hierzu in maximal
und motorisch versorgen . 90 a Abduktion gelagert. Man punktiert Indi kation en
Um mit der Stimulationsnadel den korrekten oberhalb der A. axillaris möglichst proximal Da es im Rahmen der axillären Plexus·
Ort für die Injektion des Lokalanästhetikums in der Axilla unterhalb des M. pectoralis blockade immer wieder zu unzureichender
aufzufinden, ist die Kenntnis der motori- minor (I Abb. I). Ziel ist es, mit dem Ner- Wirkung im Versorgungsgebiet des N. radia-
schen Innervation wichtig. Die motorischen venstimulator möglichst periphere Muskel- lis kommt, und das Tourniquet (Druckman-
Nerven des Arms mit den von ihnen inner- kontraktionen (Finger oder Hand) auszu- schette für Blutleere oder -sperre) schlecht
vierten Muskeln und deren Funktion sind lösen, die bei einer Schwellenstromstärke toleriert wird, wurde ein alternativer Zu-
in I Tabelle I dargestellt. von 0,2 - 0,3 mAgeradenoch erkennbar gangsweg entwickelt, die VJB. Indikationen
Es gibt mehrere Verfahren zur Blockade des sein sollten. Die maximale Wirkung tritt sind Operationen am distalen Oberarm, am
Plexus brachialis. Da aber je nach Punktions- l 0-30 min nach Injektion ein. Operationen Unterarm oder an der Hand . Bei Thorax-
ort verschiedene periphere Nerven blockiert im Bereich des Ellbogens, des Unterarms deformitäten, disloziert verheilten Klavikula-
werden, müssen Dauer und Ausmaß der und der Hand sind bei dieser Blockade- frakturen und unsicherer Identifikation des
Operation bekannt sein, um für jeden Pa- technik möglich . Punktionsorts ist die VIB kontraindiziert

Durchfüh rung
In der Medioklavikularlinie verläuft der
Plexus in einer Tiefe von max. 4 cm am
Unterrand der Klavikula. Von Vorteil ist, dass
Peripherer Nerv Innervierte Muskeln Funktion die drei Faszikel hier relativ eng nebenein-
(mit Spinalnervenwurzel) (Auswahl) anderliegen. Allerdings verlaufen medial
N. axillaris (C5/C6) M. deltoideus Abduktion im Schu ltergelenk
davon die A. und V axillaris, die es zu scho-
nen gilt. Deshalb ist es wichtig, den Punk-
N. radialis (C5- Thl) M. triceps brachii Streckung im Ell bogen
M. extensor carpi radialis Streckung und Radia labduktion der Hand
tionsort genau zu identifizieren (I Abb. 2).
M. supinator Supination Dieser befindet sich auf halber Strecke zwi-
M. extensor digitorum Streckung der Finger schen Fossa jugularis und ventralem Ende
Streckung und Dorsalflexion der Hand des Akromions direkt unterhalb der Klavi-
N. musculocutaneus M. biceps brachii Beugung im Ell bogen kula. Der ermittelte Punkt entspricht dem
(C5 - C7) M. brachialis (besonders in Supinationsstellung) medialen Rand der Mohrenheim-Grube.
N. medianus (C6 - CB) M. opponens pollicis Daumenabduktion Die Stichrichtung ist streng vertikal, die
M. flexor carpi radialis Beugung im Handgelenk max imale Punktionstiefe beträgt 6 cm. Ziel
Flexoren Dig. I -3 Beugung Mittel- und Endglieder Dig. I - 3 ist es, mit der Stimulationsnadelmöglichst
M. pronator teres + M. quadratus Pronation
periphere Kontraktionen auszulösen, idealer-
N. ulnaris (C8/Th1) M. Flexor carpi ulnaris Beugung und Ulnarflexion der Hand weise der Finger (N . radialis ~ Extensoren
M. Flexor digitorum profundus Beugung Dig. 4 + 5
Dig. 1- 3 oder N. medianus - >Flexoren
Mm. lnterossei Beugung Fingergrund- undStreckung Finger-
endgelenke
Dig. l - 3). Die vollständige Blockade ent-
wickelt sich innerhalb von 5- 15 min nach
1 Tab. 1: Motorische Nerven der oberen Extremität mit Kennmuske ln und deren Funktion . Injektion.
M. Krämer Regionalanästhesie
72 173

Indi kation en
Indikation für die interskalenäre Blockade
sind Schulteroperationen, da neben dem
Plexus brachialis auch sensible Anteile des
Plexus cervicalis superficialis anästhesiert
werden, die die Schulter versorgen. Aller-
dings gibt es im Versorgungsbereich des
N. ulnaris, N. cutaneus brachii und des
N. cutaneus antebrachii medialis oft Lücken,
sodass die interskalenäre Blockade nicht für
Eingriffe am Unterarm oder an der Hand
geeignet ist.

Kompli kationen
Nebenwirkungen sind eine Phrenikus- oder
Rekurrensparese, sodass eine kontralaterale
Parese dieser Nerven eine Kontraindikation
I Abb . 2: Vertika l-infraklavikuläre Blockade: darstellt. Weitere Komplikationen sind ein
Punktionsan (a) und Punk tionstechnik (b) mit
Horner-Syndrom, akzidentell e Gefäßpunk-
streng ve rtika ler St ichrichtu ng. [2]
tion (A. carotis, V. jugularis internaoder ex-
terna) oder ein Pneumothorax. In ca. I 0 %
tritt nach Beach-Chair-Lagerung ein Blut-
druckabfall mit Bradykardie und peripherer
Vorteil e und Kompli kationen Vasodilatation auf (kardioinhibitorischer
Vorteile dieser Technik umfassen die gute Reflex, sog. Bezold-Jarisch-Reflex) .
Toleranz des Tourniquets und eine hohe
Rate an kompletten Blockaden. Distale Blockadetechniken
Mögliche Komplikationen sind Gefäßpunk-
tionen, Horner-Syndrom und selten eine Die Nn . ulnaris, medianus und radialis
Phrenikusparese. Aufgrund der Gefahr eines können einzeln im Bereich des Oberarms
Pneumothorax ist dieses Verfahren nicht für oder des Ellbogens blockiert werden. Mit
ambulante Operationen geeignet. einem Nervenstimulator lassen sich auch
bereits teilweise anästhesierte Nerven distal
der Blockade aufsuchen und gezielt nach-
lnterskalenäre Blockade blockieren . Dies ist z. B. zur Vervollständi-
(nach Meier) I Abb. 3: Anteriore r Zugang zur inte rska lenären gung einer inkompletten Blockade indi-
Blockeda nach Meier. [2] ziert.
Durchführung
Der in I Abbildung 3 dargestellte anteriore
Zugang nach Meier ist eine Weiterentwick-
lung der Technik nach Winnie mit einem
geringeren Risiko für eine hohe spinale oder
epidurale Wirkung oder Punktion der A. ver-
tebralis. Hierfür liegt der Patient auf dem
Zusammenfassung
Rücken, den Kopf zur Gegenseite gedreht.
Der Punktionsort befindet sich am Hinter- X Die genaue Kenntnis der Anatomie ist wichtig, um den korrekten Punk-
rand des M. sternocleidomastoideus auf tionsort aufzufinden.
Höhe der lncisura thyroidea superior mit X Anhand der Operation muss für jeden Patienten das richtige Regional-
Stichrichtung nach kaudal und leicht lateral.
Ziel ist die Auslösung von Kontraktionen verfahren ausgewählt werden .
des M. biceps brachii (Beugung im Ell- X Die interskalenäre Blockade bietet sich für die Schulterchirurgie an,
bogen). Die komplette Blockade bildet sich allerdings kommt es nach Lagerung relativ häufig zu Blutdruckabfällen
I 0- 15 min nach Injektion aus.
und teilweise zu Bradykardien.
X Die VIB zeichnet sich durch eine gute Toleranz des Tourniquets aus, ist
relativ leicht zu erlernen und hat eine hohe Erfolgsquote. Es besteht die
Gefahr eines Pneumothorax.
X Der axilläre Plexus ist einfach und risikoarm durchzuführen, das Tourniquet
wird schlecht toleriert.
Leitungsanästhesie der unteren Extremität M. Krämer

Anatomische Grundlagen wortist die Kontraktion des M. quadriceps siert. Sie ziehen auf dieser Höhe zwischen
Femoris (Bewegung der Patella). Beim Psoas- den Schichten des M. psoas nach kaudal.
Die Spinalnervenwurzeln Th 12- L4 bilden kompartmentblock werden nach negativer
den Plexus lumbalis, kaudal davon schließt Aspiration zuerst 5 ml Lokalanästhetikum Indikationen Eingriffe am Oberschenkel
sich der Plexus sacralis (L4-S4) an. Zusam- als Testdosis injiziert, um eine intrathekale und Kn ie (meist in Kombination mit Ischia-
men formen sie ein stark verzweigtes Lage (Folge: spinale Wirkung) auszuschlie· dikusblock), Mobilisation und Kranken-
Nervengenecht, den Plexus lumbosacralis ßen. Erst danach wird die volle Wirkdosis gymnastik sowie Schmerztherapie.
(I Abb. Ia), der die untere Extremität inner- injiziert.
viert. Im Gegensatz zur oberen Extremität in aller Regel werden die Fasern aller drei Kontraindikationen Blutgerinnungs·
gibt es keinen gemeinsamen Übertritt aller Hauptnerven (N. femoralis, N. obturatorius störung (Zeitabstand zwischen Antikoagula-
Nerven auf die untere Extremität. und N. cutaneus femoris lateralis) anästhe· tion und Punktion/ Katheterentfernung wie
Die Nerven des Plexus lumbalis ziehen vent-
ral des Hüftgelenks nach unten, sie innervie-
ren die laterale und ventrale Seite des Ober-
schenkels (I Abb. 1b) sowie mediale Anteile
des Unterschenkels sensi bel. Aus ihnen ent-
stehen die Nn. femoralis, obturatorius, ge-
nitofemoralis und curaneus Femoris lateralis.
Der Plexus sacralis versorgt mit den aus ihm
entstehenden Nerven (Nn. ischiadicus und N. cutaneus -~~~!(1
cutaneus femoris posterior) die Rückseite femoris lateralis

des Oberschenkels und den größten Teil des


Unterschenkels sensibel {I Abb. I b). Er N. cutaneu s -~__,_.. ,
femoris posterior
zieht dorsal des Hüftgelenks nach kaudal. --+-!- - N. femoralis
Aufgrund der Anatomie ist die Blockade
des gesamten Beins mittels einer einzelnen
Injektion nicht möglich. Je nach Operation
und Lagerungsmöglichkeiten des Patienten N. saphenus

kommen deshalb Kombinationen der ver-


sch iedenen Blockadetechniken in Betracht.
Die motorische Versorgung der unteren N. cutaneus surae -+---7--
Extremität ist so komplex, dass zur korrek· lateralis
(N. peroneus com.)
ten Auffindung des Injektionsort die Ver-
wendung eines Nervenstimulators notv,ren-
dig ist. Analog zu r oberen Extremität gibt es N. obturatorius

auch hier Kennmuskeln, die in I Tabelle I


aufgeführt sind. b

I Abb. 1: Ana tomie des Plexus lumbo sac ral is (a} und se nsible Inn erva tion des Beins (b). ]3 /12}

Blockaden des Plexus lumbalis


Es gibt mehrere Techniken, um den Plexus
Peripherer Nerv Innervierte Muskeln Funkti on
lumbalis zu blockieren, z. B. den Psoas- (mit Splnalnervenwurze l} (Au swahl)
kompartrnentblock oder den Femoralisblock
N. obturatorius (l2-l4) Oberschenkeladduktoren Adduktion im Hüftgelenk
nach Winnie (Früher: 3-in-1-Biock).
N. femora lis (l I - l4) M. quadriceps femoris Beugung im Hüftgelenk und Streckung in
Kniegelenk
Psoaskompartmentblock M. lliopsoas

Der Psoaskompartrnentblock ist die effek- N. ischiadicus Der N. ischiadicus teilt sic h auf Höhe der Kniekehle in denN. peroneus und den
N. tibialis . Oie Fasern lassen sich bereits bei Austritt aus dem Becken voneinander
tivste Methode zur Blockade des Plexus trennen, verlaufen aber bis zum Kniegelenk in einer gemeinsamen Bindegewebshü lle.
!umbalis. Der Patient liegt dazu auf der
N. peroneus (l4 -S2 ) M. tibialis anterior Dorsalextension im oberen Sprunggelenk
Seite, die Beine angewinkelt mit dem zu blo-
M. extensor hallucis
ckierenden Bein oben. Der Zugang erfolgt M. extensor digitorum
von dorsal, die Punktionsstelle (I Abb. 2) Mm. Peronei Pronation im unteren Sprunggelenk
liegt 3 cm kaudal und 5 cm lateral des Dorn- N. tibialis (l 4- S3) M. biceps fernori s (Caput longum) Beugung im Kniegelenk und Außenrotation des
fortsa tzes des LWK4 (dieser befindet sich Unterschenkels
ungefähr auf Höhe der Verbindungslinie zwi- M. sem imembranosus Beugung im Kniegelenk und Innenrotation des
schen den beiden Spinae iliacae anteriores M. semi tendin osus Unterschenkels, Streckung im Hüftgelenk
M. triceps surae Plantarflexion und Supination
superiores) . Die Spina iliaca posterior liegt in
M. fl exor halluci s longus Plantarflexion und Supinalien
der Nähe des Punktionsorts. Die Stichrich- M. flexor digitorum longus Beugung der Zehen
tung ist streng sagitta l. Die Einstichtiefe be·
trägt 7- II cm, die gewünschte Muskelant- I Tab. 1: Motorische Nerven der unteren Extremität mit Kennmuskeln und deren Funktion.
M. Krämer Regionalanästhesie
74 1 75

Cri sta iliaca Pun ktionsstelle malen lschiad ikusblockade. Hierzu gehört chanter major zur Spina iliaca posterior su-
die transgluteale Blockade nach Labat. perior. Von der Mitte dieser Linie geht man
Nachteil dieser Methode ist, dass der Patient ca. 5 cm senkrecht nach medial (I Abb. 4).
umgelagert werden muss (Seitenlage), was Punktiert wird senkrecht zur Haut. Zu Be-
bei Frakturen sehr schmerzhaft sein kann. ginn löst man durch direkte Stimulation
Daher wurden der anteriore Zugang nach Kontraktionen der Glutealmuskulatur aus.
Meier und der subtrochantäre nach Guar- Die gewünschte Muskelantwort erhält man
dini entwickelt. nach 5 - I 0 cm Einstich tiefe. Kontraktionen
Aber auch distale Blockaden sind für Eingrif- der Fußsenker (Innervation über den N. tibi-
fe am Unterschenkel möglich. Die Punktion alis) oder der Fußheber (werden vom N. pe-
erfolgt knapp oberhalb bzw. auf Höhe des roneus communis innerviert) zeigen die
Kniegelenks. korrekte Lage nahe dem N. ischiad icus an.

Indikation Vorteil dieser Technik ist, dass


Spin a il iaca post. sup. Transgluteale lschiadikus-
in al ler Regel auch der N. curaneus femo ris
I Abb . 2: Psoaskompartmentb lock. [ 18] blockade nach Labat posterior blockiert wird. Zusammen mit der
Blockade des Plexus lumbalis sind dann
Die Lagerung erfolgt ähnlich dem Psoas-
Operationen am gesamten Bein möglich.
kompartmentblock au f der Seite mit der zu
bei rückenmarksnahen Verfahren, blockierenden Extremität oben. Das obere Komplikationen Gefäßpunktion (A. glutea
s. S. 66/67). Bein wird etwas gebeugt, das untere ist inferior).
gestreckt. Um die Einstichstelle zu finden,
Komplikationen Spinale oder epidurale zieht man eine Verbindungslinie vom Tro- Kontraindikationen Keine speziellen.
Injektion, Gefäßpunktion, retroperitoneale
Injektion bei Punktionstiefe > 12 cm.

Femoralisblock nach Winnie


Trochantermajor
Für den Femoralisblock liegt der Patient auf
dem Rücken, das Bein leicht nach außen
rotiert. Die Punktion erfolgt 2-3 cm distal Lig. i n gu in a l e----/--~~
des Leistenbands lateral der Arterie (IVAN = V. femoralis - - - i -- ---'lfWIS&.
M . il iacus _ ____j!_..,.....,~W)J~~
Innen Vene Arterie Nerv) in einem Winkel
N . femoralis - -1--1----111.\-\
von ca. 30-45° zur Haut. Die Stichrichtung
A. femorali s --1--~-li-!4\--\'\\/J;ol
ist parallel zum Gefäß-Nerven-Verlauf nach
M. pectineus --+--\--JH--!~:4
kranial (I Abb. 3). Nach Auslösen von Mus-
M. sartoriu s - ---l---+--1\-li:-4\A\t
kelkontraktionen im Bereich des M. quadri- M. rectus femori s + - --1-l\l/,-
ceps femoris ("Tanzen" der Patella) wird das M. adductor l o n g .-1----\--1~~-~l.',!,'M-.
Lokalanästhetikum injiziert. Die Anschlag- M . gracilis - --+---+-11-1+-icw.>,\\\{1-J.I'I Punktionsstelle (Stichrichtung
zeit beträgt ca. I0-30 min, der N. obtu ra- senkrecht zur Haut, 5- 10 cm tief)

torius wird meist nicht blockiert. I Abb. 3: Tec hnik des Fe moralisblocks nac h I Abb. 4: Tra nsglutea le lschiad ikusblockade
Wi nn ie. [ 12] nach Labat. [2 un d 18]
Indikationen Zur Analgesie des Ruhe-
schmerzes unversorgter Schenkelhalsfrak-
turen, in Kombination mit dem lschiadikus-
block alle Eingriffe am Oberschenkel.
Zusammenfassung
Kontraindikationen Keine verfahrens-
spezifischen. Femoropopliteale Bypassopera- X Es gibt keinen gemeinsamen Übertritt aller Nerven auf die untere Extre-
tionen gelten als relative Kontraindikation, mität. Deshalb kommen oft mehrere Verfahren zum Einsatz.
eine genaue Identifikation der Anatomie X Die Nerven des Plexus lumbalis versorgen die ventrale und laterale Seite
z. B. unter Zuhilfenahme der Sonografie
erscheint in diesem Fall sinnvol L des Oberschenkels, der Plexus sacralis innerviert den Unterschenkel und
die Dorsalseite des Oberschenkels sensibel.
Komplikationen Gefäßpunktion.
X Der Psoaskompartmentblock ist die effektivste Methode, um die Nerven
Blockaden der Nerven des des Plexus lumbalis zu anästhesieren. Allerdings wird die Punktion in
Plexus sacralis Seitenlage durchgeführt, was bei Frakturen sehr schmerzhaft sein kann.

Der N. ischiadicus kann kurz nach seinem ac Bei der transglutaalen Blockade nach Labat wird außer dem N. ischiadicus
Austritt aus dem kleinen Becken blockiert häufig der N. cutaneus femoris posterior blockiert.
werden, man spricht dann von einer proxi-
L. Scholz
Difficult airway management
Die Sicherung des Atemwegs ist ei ne Grundsätzlich wird jeder Patient vor diese aber sicher zu beherrschen . Die
zentrale Aufgabe der Anästhesie. Der Einleitung einer Allgemeinanästhesie Kapnografie dien t auch hier der Lage-
Anästhesist muss das "Airway manage· suffizient präoxygen iert. Nach Gabe von kontrolle.
ment" nicht nur in Routinesituationen Analgetikum und Hypnotikum wird Grund sätzlich sollte die Anzahl der
beherrschen, sondern auch im Fall eines überprüft, ob eine Beatmung über die Intubationsvers uche so gering wie mög-
schwierigen Atemwegs Abläufe und Gesichtsmaske möglich ist, und nur bei lich gehalten werden, um Schwellungen
Ausrüstung kennen. Probleme bei der suffizienter Ventilation wird das Muskel- und Verletzungen der empfindlichen
Maskenbeatmung oder/ und Intubation relaxans verabreicht. Einzige Ausnahme Schleimhaut zu vermeiden.
können schnell zum schweren Narkose· ist die Rapid sequence induction (RS!, Je nach geplanter Operation ist zu ent-
Zwischenfall führen. Noch immer ent· s. S. 52153 ). Für die Laryngoskopie scheiden, ob der Eingriff mit einer sup-
steht etwa die Hälfte aller schwerwie· werden stets optimale Bedingungen raglottischen Atemwegshilfe durchge-
genden Komplikationen in der Anästhe· wie die Lagerung in verbesserter Jack- führt werden kann, oder ob ein Wieder-
sie durch Atemwegsprobleme. son-Position geschaffen. einsetzen der Spon tanatmung und ein
Grundsätzlich steht bei allen Maßnah· Erwachen des Patienten abgewartet
men die Sicherstellung der Oxygenie· Management des unerwartet werden, sodass die Narkoseeinleitung
rung des Patienten, nicht notwendiger· schwierigen Atemwegs zu einem späteren Zeitpu nkt wie bei
weise die Intubation im Vordergrund. erwartet schwierigem Atemweg durch-
Zum Managemen t des schwierigen gefü hrt wird .
Schwierige Maskenbeatmung
Atemwegs haben die anästhesiologi·
sehen Fachgesellschaften Algorithmen Eine Maskenbeatmung wird meist auch Cannot intubate,
entwickelt, deren Grundgerüst den bei schwierigen Verhältnissen durch Re- cannot ventilate
klini kinternen Gegebenheiten und der klination des Kopfs, Durchführung des
vorhandenen Ausrüstung angepasst Esmarch-Handgriffs und Einlage eines Sind weder konventionelle Masken-
wird (I Abb. 4, S. 129). Guedel- oder Wendi·Tubus ermöglicht. beatmun g noch Intubation möglich,
Während eine schwierige Intubation mit Gelingt es nicht, di e Maske abzudich- liegt eine Notfallsituation vor. Supra-
einer Häufigkeit von bis zu 8% nicht ten, wird sie mit beiden Händen fest glottisehe Beatmungshilfen können die
selten ist, stellt die Notfallsituation , in auf das Gesicht des Patienten gedrückt, Oxygenieru ng in vielen Fällen sichern.
der weder Maskenbeatmung noch in· und eine andere Person übernimmt die Gelingt auch durch sie keine Ventila-
tubation möglich sind (Cannot intubate, Beatmung. Ist die Ven tilation auch hier· tion, muss die Sauerstoffversorgung
cannot ventilate), mit I: I 0 000 Narko- unter nicht möglich, wird eine supra· ohne Zeitverzug durch ein chirurgisch-
sen glücklicherweise die Ausnahm e da r. glottise he Beatmungshilfe ein geführt. invasives Verfahren sichergestellt wer-
den . Für die Koniotomie stehen indust-
Prävention Schwierige Larnygoskopie riell gefertigte Sets zur Verfügung. Alter-
nativ kann das zwischen Schild- und
und Intubation
Ziele der präoperativen anästhesiologi- Ringknorpel gespannte Lig. cricothyroi-
schen Visite sind die Identifizierung von Sind Laryngoskopie und Intubation nicht deum mit einem Skalpell inzidiert und
Patienten mit schwierigem Atemweg möglich, lässt sich der Patient aber über ein Beatmungstubus (bei Erwachsenen
durch Anamnese und klinische Unter- die Maske beatmen, können die nächs- bis 5,0 mm lnnendurchmesser) ein·
suchung sowie die Auswertung alter ten Schritte in Ruhe erfolgen. Die Hilfe geführt werden.
Narkoseprotokolle, damit die Narkose- eines erfahrenen Anästhesisten wird
einleitung bei Risikopatienten mit den frühzeitig angefordert und ein nochmali-
entsprechend en Vorbereitungen erfol- ger Intubationsversuch unter optimier-
gen kann (I Tab. I) . ten Bedingungen durchgeführt. Hierzu
kann neben einer Verbesserung der Kopf·
Iagerung auch die Verwendung unter-
schiedlicher Spatel gehören (I Abb. I).
~ Anamnestisch schwierige Intubation
~ Mundöffnung < 3 cm
Häufig kann der Kehlkopfeingang zu-
~ Unmöglichkeit, die unteren vor die oberen sätzlich durch externen Druck (BURP)
Schneidezähne zu positionieren
besser dargestellt werden. Gelingt eine
~ Ma llampati-Test ~ 3
~ Thyromen taler Abstand < 6 cm
konventionelle Intubation durch diese
~ Eingeschränkte Kopf-/ Halsbeweglichkeit, Maßnahmen nich t, steht eine Reihe wei-
HWS-Im mobilisa tion
terer Hilfsmittel und Strategien (I Tab. 2)
~ Fazia les oder zervik ales Trauma
~ Tumore n, Z. n. Hals-OP zur Verfügung. Deren Vielzahl sollte
~ Kurzer oder kräftiger Hals nichtdazu verleiten, alle in einer Akut· I Abb. 1: Hebell ary ngoskop nach McCoy: Durch
~ Schwangerschaft Ankippen d er Spitze kann di e Epiglotti s aufge-
situation auszuprobieren. Vielmehr gilt richtet werden, wodurch oft ein e verbesserte
I Tab. 1: Hinweise auf sc hwierige Intubat ion . es, sich auf wenige zu beschränken, Ein ste llu ng der Glott is gelingt. I51
L. Schol z Komplikationen und Notfälle
76 I 77

atmenden Patienten erfolgen. Schwellun-


Hilfsmittel Beispiele
gen im Atemwegsbereich müssen ausge-
Supraglottise he Atemwe gshilfe Larynxmaske, ösophago trac healer Kombit ubus, Larynxtubus, i-gel"
schlossen sein. Die Beatmung erfolgt zu-
In tubati onsla rynxmaske LMA Fas trach"' (bi etet Mögli ch keit der blinden Intubation) vor mit 100 %Sauerstoff. Zusätzlich muss
Videolaryngoskop GlideScope<>, C-MAC"', Ai rtraq® die Ausrüstung fü r eine Reintubation vor-
Endoskop Flexibl es Fiberbroncho skop (erlau bt au ch Intubation über liegende Larynx- bereitet sein. In diesem Fall kann der Tu-
maske), starres Intuba ti onse ndoskop nach Bonfil s
bus über ein eingeführtes Bronchoskop
Führu ngshilfen Cook" -Katheter, Ai ntree" -Kat heter, Trac hligh oder einen Tubuswechselstab entfernt
Sonstiges Blinde nasale In tubation, retrograde Intuba tion werden, sodass zur Intubation nur der
I Tab. 2: Hilfsmitte l für den sc hwieri gen Ate mweg.
ßeatmungstubus entlang der Führungs-
hilfe vorgeschoben werden muss.
Für nachfolgende Anästhesien werden
Management des erwarteten Extubation nach schwieriger die Patienten eindringlich aufge fordert,
schwierigen Atemwegs Intubation den Anästhesisten im Narkosevorge-
spräch auf die schwierige Atemwegs-
Bei erwartet schwieri gem Atemweg er- Die Extubation darf nach einer schwieri- sicherung hinzuweisen. Zur Sicherheit
folgt die Atemwegssicherun g unter gen Intubation nur am wachen, spontan erhalten sie einen Anästhesiepass.
Spontanatmung und bei erhaltenen
Schutzreflexen . Klinisch hat sich zu die-
sem Zweck die fiberoptische Wachintu-
bation durchgesetzt. Alternativ kann das
Problem bisweilen durch eine Regional-
anästhesie umgangen werden.

Durch den g rößeren
Nasengang wi rd
die flexible Fiberoptik
bis zur Trachea
vorgeschoben.
• Unter N utzung
des Fiberoptik-
schlauchs als
Leitschiene
Tubus in Trachea
vorschieben.

Fiberoptische Wachintubation

Mit dem flexibl en Bronchoskop können


Patienten unter Spontanatmung und
evtl. unter niedrigdosierter Analgosedie-
rung intubiert werden. Da eine Manipu-
lation an den Atemwegen im Wachzu-
stand sehr unangenehm ist, sind eine
gute medikamentöse Prämedikation,
eine suffiziente Oberflächenanästhesie
sowie ein ausführliches Aufklärungsge-
spräch über Notwendigkeit und Ablauf
unverzichtbar.
Vor Einführen des Bronchoskops wer- I Abb . 2: Fiberoptisc he
Intubation. [ 18]
den die Nasenschleimhäute mit einem
Vasokonstriktor eingesprüht und eine
Oberflächenanästhesie bis in den tiefen
Pharynxbereich du rchgeführt. Zusätz- Zusammenfassung
lich wird Sauerstoff insuffliert. Nach ei- X Durch eingehende präoperative Untersuchung des Atemwegs und
ner Einwirkzeit von ca . I 0 min fädelt
Erhebung der Anamnese kann die Rate unerwartet schwieriger Intuba-
man den Tubus auf die Fiberoptik und
führt das Bronchoskop über Nase oder tionen gesenkt werden.
Mund langsam bis vor den Larynxein- X Das Vorgehen bei schwierigem Atemweg richtet sich nach festgelegten
gang. Über den Arbeitskanal des Geräts Ablaufschemata, die an die klinikinternen Gegebenheiten adaptiert wer-
können die Stimmlippen nun mit Lokal- den.
anästhetikum benetzt werden. Bei offe-
X Statt mehrfacher wiederheiter Intubationsversuche kommen frühzeitig
ner Glottis wird das Bronchoskop unter
Sicht in die Trachea eingeführt, und der supraglottisehe Atemwegshilfen zum Einsatz. Im Vordergrund steht die
Endotrachealtubus wird vorgeschoben Oxygenierung des Patienten.
(I Abb. 2) . Die Narkose wird erst nach X Bei erwartet schwieriger Intubation wird der Patient bei erhaltenen
Feststellung der sicheren intratrachealen Schutzreflexen fiberoptisch intubiert.
Tubuslage eingeleitet.
L. Scholz
Pulmonale Komplikationen
Aspiration Therapie nur bei Aspiration von infiziertem Material
Tri tt während der Narkoseeinleitung aktives oder bei Zeichen der bakteriellen Super·
Im Wachzustand werden die Atemwege Erbrechen auf, so wird der Patient zunächst infektion angezeigt.
durch Reflexe vor einer Aspiration ge- zur Seite gedreht, um eine Aspiration zu ver-
schützt. Erlöschen diese, beispielsweise bei meiden. Ist ein Aspirationsgesc hehen einge- Prophylaxe
einer Allgemeinanästhesie, können Sekrete treten, wird folgend es Vorgehen empfohlen: Durch die präoperative Nahrungskarenz
aus dem Gastrointestinaltrakt in die Trachea wird das Risiko einer Aspiration minimiert.
und das Bronchialsystem gelangen. Bei Risikopa tienten sollte auch immer die
Das Aspirationsrisiko gesunder Patienten, Initialtherapie der Aspiration Möglichkeit einer Regionalanästhesie be-
die sich einem elektiven Eingriff unterzie· .. Intubation und sofortiges blindes dacht werden. Ist eine Allgemeinanästhesie
hen, ist gering. Beim Vorliegen von Risiko- endotracheales Absaugen
trotzerhöhter Aspirationsgefahr unumgäng-
faktoren (s. S. 52/ 53) und bei Notfallein- .. Beatmung mit 100 %Sauerstoff und
positvem endexspiratorischen Druck lich, muss eme Rapid sequence induction
griffen steigt die lnzidenz aber deutlich an. (RSI, s. S. 52/ 53), möglichst unter vorheri-
(PEEP)
.. gezielte bronchoskopische Absaugung ger medikam entöser Prophylaxe (I Tab. 1),
Zeitpunkt des Auftretens mit Probenentnahme zur mikrobiologi- durchgeführt werden.
Bei Allgemeinanästhesien tritt eine Aspira· schen Diagnostik
.. beim Auftreten von Bronchospasmen
tion am häufigsten während der Masken· ß,-8ympathomimetika (s. u.). Laryngospasmus
beatmung bei Narkoseeinleitung auf, doch
auch die Ausleitung gilt als gefährliche Pha· Bei einem Laryngospasmus (Synonym :
se. Bei intubierten Patienten ist bei ausrei- Da das Mendelson -Syndrom anfänglich Stimmritzenkrampf) komm t es durch einen
chend geblocktem Cuff von einem Aspira- asymptomatisch verläuft, und Symptome Spasmus der Kehlkopfmuskulatur zu einem
tionsschutz auszugehen, während eine La- wie Bronchospasmus, Hypoxämie und bron- akuten Verschluss der Glottis. Da weder
rynxmaske keinen sicheren Schutz darstellt. chiale Hypersekretion erst nach einer La- Spontanatmung noch Beatmung möglich
Wird ein Patient per Maske oder Larynx- tenzzeit auftreten, werden die Patienten sind, handelt es sich um eine Notfallsitua-
maske beatmet, strebt man einen Beat- stationär überwacht. Je nach Ausmaß der tion. Kinder sind häufiger als Erwachsene
mungsdruck < 15 mbar an, um eine gastrale Schäd igung sind regelmäßige arterielle Blut· betroffen.
Luftinsu fflation zu verhindern. gasanalysen (BGAJ, Röntgenaufnahmen des
Thorax (I Abb. I) und die intensivmedizi· Ätiologie
nische Therapie eines ARDS (s. S. 114/ I 15) Der reflektorische Verschluss des Kehlkopfs
Pathophysiologie notwendig. Eine antibiotische Therapie ist ist ein physiologischer Schutz vor Aspira-
Der Mageninhalt gesunder Palien ten gilt
tionen. Entsprechend wird er vornehmlich
wegen des niedrigen pH·Werts als steril.
durch Reizung der oberen Atemwege (Blut
Problematisch ist daher eine chemisch-toxi·
Speichel, Mageninhalt, lntubation/ Platzie-'
sehe Schädigung des Bronchialsystems, wel·
rung einer Larynxmaske) in einem zu fla-
ehe die Wirkung des Surfactants aufhebt
chen Narkosestadium ausgelöst. Starke chir-
und Arelekrasen hervorruft. Die hierdurch
urgische Stimu li können bei unzureichender
verursachte lokale Entzündungsreaktion
Narkosetiefe ebenfalls zu einem Laryngo-
wird als Aspirationspneumonitis (Mendel-
spasmus führen. Auch lsofluran und Desflu·
son-Syndrom) bezeichnet. Hieraus können
ran besitzen stark atemwegreizende Eigen-
sich innerhalb kurzer Zeit das Vollbild eines
schaften.
ARDS (Acute respiratory distress syndrome,
s. S. 114/ 115) und ein Multiorganversagen
(MOV) mit hoher Letalität entwickeln. Die Klinik
Schädigung des Lungenepithels begünstigt Das charakteristische Zeichen für die Ein-
bakterielle Superinfektionen. engung der oberen Atemwege ist ein inspira-
Bei Aspiration von Eiter, bakteriell konta· I Abb. 1: Aspirationspneumonie in der Röntgen- torischer Stridor. Typisch sind außerdem
miniertem Sekret oder Darminhalt gelangen aufnahme des Tho rax . [ 19] paradoxe Atembewegungen, bei Kindern
zusätzlich infektiöse Erreger in die Atem·
wege, wo sie eine Pneumonie auslösen kön·
nen. Substanzgruppe Wirkmechanismus Beispielpräparat und typische Besonderheiten
Dosierung für Erwachsene
ohne Organinsuffizienz
Klinik
Antazida ohne feste Neutralisation des Natriumzitrat 0,3-molar Wenn allernative medikamentöse
Bei sichtbarem Sekret im Bereich von Pha-
Partikel intragastralen pH 30 ml p.o. Prophylaxe zeitlich nicht möglich
rynx und Larynx ist ein Aspiralionsgesche·
Gabe mind. 5 min vor Narkose-
hen offensichtlich. Oft jedoch si nd pu lmo- einleitung
nale Rasselgeräusche, ein Anstieg des Atem- H,-Rezeptor- Minderung der Ranitidin (Zan ti c" ) 150 mg p. o. Bei elek tiven Eingriffen 12 h und
wegsdrucks oder ein Laryngospasmus Antagonisten gastralen Säure- _o
_d_er_ s_o_m..:.
g_i.v_. _ _ _ _ _ 2 h vor Narkoseeinleitung
einzige Hinweise. Gelegentlich wird die - - - - - - sekretion
Protonenpumpen- Omeprazol (Antra" ) 40 mg p. 0 . Bei dringlichen Eingriffen i. v. mind .
Diagnose auch erst durch endotracheales hemmer oder i. v. 45 rnin vor Narkoseeinleitun g
Absauge n zur Abklärung einer Hypoxämie
gestellt. I Tab. 1: Medikamentöse Aspirati onsprophylaxe.
L. Scholz Komplikationen und Notfälle
78 I 79
sind bei der Einatmung interkostale Ein· Ätiologie Ansteigen der Kohlendioxidkurve. Die
Ziehungen zu beobachten. Am häufigsten tritt ein Bronchospasmus Atemwegsdrücke steigen an, das Tidalvolu-
bei Patienten mit chronisch entzündetem men fällt ab.
Therapie und dadurch hyperreagiblem Bronchial-
In nahezu allen Fällen gelingt es, den Spas- system (Asthma bronchiale, COPD) auf. Therapie
mus durch die im Kasten beschriebenen Ebenso erhöhen akute Atemwegsinfektio- Durch die im Kasten genannten Maßnah-
Maßnahmen zu beenden. Häufig löst sich nen das Risiko eines Bronchospasmus men ist in den meisten Fällen eine verbes-
der Spasmus unter der Hypoxie auch von deutlich, weshalb elektive Eingriffe ver- serte Beatrnung möglich, allerdings dauert
selbst. Auf eine Koniotomie als Ultima Ratio schoben werden sollten. Auch Medikamen- es häufig eine längere Zeit, bis sich die Situa-
kann fast immer verzichtet werden. te (Cholinesterasehemmer, Desfluran) kön- tion vollständig normalisiert hat.
nen als Nebenwirkung Bronchospasmen
auslösen.
Therapie des Laryngospasmus Therapie des Bronchospasmus
II> 100 %Sauerstoff II> Unterbrechung des auslösenden
II> Unterbrechung des auslösenden
Klinik Stimulus
Stimulus Kennzeichnend für eine Obstruktion der II> Narkose vertiefen
II> Narkose i. v. vertiefen unteren Atemwege sind trockene pulmonale II> Beatmung mit 100% Sauerstoff, bei
II> Anwendung positiver Atemwegs- Rasselgeräusche mit Giemen und Brummen maschineller Beatmung Exspirationszeit
drücke (CPAP) sowie eine verlängerte Ausatmung und ein verlängern
II> Esmarch-Handgriff (I Abb. 2): II> Anwendung von Bronchospasmolytika
leises Atemgeräusch. In der Kapnografie
gelegentlich erfolgreiche Durchbrechung (I Tab. 2).
des Spasmus
erkennt man ein typisches verzögertes
II> bei Erfolglosigkeit: Relaxation mit
schnell wirksamem Muskelrelaxans;
meist geringe Dosis (z. B. 0,3 mg/kg KG
Succinylcholin) ausreichend, ggf.
anschließend Intubation
Substanzgruppe Belspielpräparat Dosierung für normalgewichtige Erwachsene
.,.. ggf. Magensonde nach Intubation
ohne Organinsuffizienzen
durch gastrale Luftinsufflation während
Maskenbeatmung. ß2-Agonist (inhalativ) Fenoterol (Berotec" ) 4 Hübe = 400 ~g

ß2-Agonist (vernebelt)/ Sa lbutamol (Su ltanol" )/ 5 mg/


Anticholinergik um (vernebelt) lpratropiumbromid (Atrovent~ ) 0,5 mg
Komplikationen ß,-Agonist (subkutan) Terbuta lin (Bricanyi ®) 0,25-0,5 mg s. c., alternativ 300 ~g Adrenali n s. c.
Neben den dramatischen Komplikationen, Methylxanthin Th eophyllin (Euphylong" ) 5 mg/kg KG langsam i. v.
die sich aus der Hypoxämie ergeben kön- (be i nicht vorbehandelten Patienten)
nen, kann sich unmittelbar oder wenige Kortikosteroid Prednisolon (Solu-Decortin• H) 100 mg i.v.
Stunden nach einem Laryngospasmus ein
Postobstruktionslungenödem entwickeln. I Tab. 2: Übersicht ausgewä hlter Bronchospasmolytika.

Bronchospasmus
Unter einem Bronchospasmus versteht man
eine Obstruktion der unteren Atemwege, Zusammenfassung
wodurch der Atemwegswiderstand zu- ac Gelangen Fremdkörper in die Atemwege, bezeichnet man dies als Aspira-
nimmt. Anders als bei einem Laryngospas·
musist die Beatmung erschwert, meist aber tion. Die Aspiration von saurem Magensaft kann eine Aspirationspneumo-
nicht völlig unmöglich. nitis bis hin zum lebensbedrohlichen ARDS auslösen. Zur Therapie eines
Aspirationsgeschehens muss zunächst die Oxygenierung durch Intubation
sichergestellt werden. Dies ermöglicht zudem das gezielte Absaugen des
2

t Aspirats.
ac Bei einem Laryngospasmus kommt es zu einem Glottisverschluss, meist
bedingt durch Stimuli in oberflächlicher Narkose. Zur Therapie wird eine
CPAP-Beatmung (Continuous positive airway pressure) durchgeführt, die
Narkose vertieft, und die Atemwege werden mit dem Esmarch-Handgriff
offengehalten, ggf. erfolgt eine Muskelrelaxierung.
ac Kommt es zu einem Spasmus im Bereich der unteren Atemwege, spricht
man von einem Bronchospasmus, der gehäuft bei vulnerablen Atemwegen
auftritt. Durch Vertiefung der Narkose und medikamentöse Broncho-
I Abb. 2: Durchführung des Es m arch-Handgriffs. dilatation verbessert sich die Beatmungssituation meist.
[31
Anaphylaxie L. Sc h o lz

Za hlreiche in der An ästh esie verwend ete 0 T-Helfer- I Ab b. 1: Pat ho-


zelle
M ed ikamente, aber auch andere Su bstanzen Antigen physio logi e der
(z. 8. Pollen)
und Materialien könn en anaphylaktische Anap hylaxie. [2]
Reaktionen auslösen . Lebensbedroh liche 0----

.c~""""'
Anaph ylaxien treten schätzungsweise bei
I: 13 000 All ge meinanästhesien au f.

Pathophys io logie
J
An aphylaktische Reaktionen im Rahmen
einer An ästhesie werd en immunologisch
(I Abb. l ) oder nichtimmunologisch (früher:
anaphylakwid ) ausgelöst. Klinische Sym- Mastzelle
ptomatik und Therapie unterscheid en sich
dabei nicht.
basophiler
Granulozyt
Immunologische Anaphylaxie Im Fol-
genden soll aussch ließlich auf allergische
Typ-I -Reaktionen (Soforttyp) eingegangen
werd en. Je nach individueller Veranlagung 1
Mediatoren
1
zytotoxische
werden Substanzen vom Organ ism us als An-
(z. 8. Histamin, Proteine
tigen erkann t und führen zur Bildung von
lgE-Antikörpern au f Mastzellen und basophi-
len Granulozyten. Bei einer Reexposition
C Leukotriene)

We•tstellung der Gefäße- Flüssigkeitsaustritt - Ödeme und Blasen - Blutdruck sinkt

wird das Anti gen von den präformierten


Antikörpern erkannt, und es kommt über
Allergene intestinale Symptome. Die Patienten sind
Degranulation und die Aktivierung des
Prin zipiell könn en alle M edikamen te ein e zusätzlich durch Tücher abgedeckt, wo-
Komplementsys tems zu ei ner massiven
allergische Reaktion auslösen, wobei nicht durch Hautveränderungen erst verspätet
M ediatorfreisetzung.
immer der eigentliche Wirksto ff, sond ern bemerkt werd en.
Nichtimmunologische Anaphylaxie Bei auch Lösungsmittel oder Konservierun gs-
der nichti mm unologischen Anaphylaxie löst stoffe Au slöser sein kön nen (I Tab. l ). Th erapi e
eine applizierte Substanz ohne Beteiligung Da Anaphylaxien potenzielllebensbedroh-
von Antikörpern eine direkte Mediatorfrei- liche Ereignisse darstel len, muss die Thera-
setzung aus. Somit erfordert diese Form der Klinik pie sofort eingeleitet werd en.
allergischen Reaktion keine vorhergehende Di e meisten anaphylaktischen Reaktionen
Sensibil isierun g. Bisweilen kann ihr durch manifestieren sich innerhalb weniger
M inuten nach Medikam entenapplikation. Baalsmaßnahmen (ln Jedem Stadium)
Verd ünnung und langsame i. v. Verabrei-
~ sofortiges Beenden der Zufuhr aus-
chung entgegengewirkt werden . Eine Ausnahme bildet die Latexa llergie,
lösender Substanzen
die typischerweise erst nach 30 min sym-
~ Beatmung mit 100 'II\ Sauerstoff
Gemeinsame Endstrecke Beide Formen ptomatisch wird. Die kl inische Stadienein- ~ frühzeitige Intubation bei spontan
der anaphylaktischen Reaktion führen zur teilung zeigt I Tabelle 2, wobei eine Ana - atmenden Patienten und Gefahr eines
Freisetzu ng bzw. Bildung einer Vielzahl po- phylaxie in jedem Sta dium beginnen kann . Larynxödems oder bei Schock
tenter Mediatoren (u . a. Histamin, Seroto- Während die Diagnosestellung beim ~ Legen möglichst großlumiger Zugänge,
nin, Leukotriene, Prostaglandine) . Diese ver- wachen Patienten meist keine Schwieri g- Hochlagerung der Beine
~ kombinierte Gabe von H1- und H2-Ant-
ursachen eine periphere Vasod ilatation, die keiten bereitet, fehlen unter Allgemein-
agonlsten (I Tab. 3).
als Flush oder Urtikaria (I Abb. 2) sichtbar anästhesie zentralnervöse und gastro-
werden kann. Zusammen mi t einer erhöh-
ten Kapillarpermeabilität kann es schnell zu
einem relativen Volumenmangel, im Ex-
tremfall zum anaphylaktischen Schock mit
Kreislaufstillstand komm en. Außerd em wer-
den eine Bronchokonstriktion, eine verstärk-
te Sekretion der Schleimhäute und gastro-
intestinale Symptome vermittel t. Ein
Ansch wellen der Schlei mhäute im Kopf-
Hals- Bereich kann rasch in eine vol lständige
Obstruktion der Luftwege münden
(I Abb. 3).

I Abb . 2: Generali sierte Urt ik aria. ]20] I Abb . 3: Angioödern. So ll ten die Schwellu ng auch
di e At emwege betre ffen, muss der Patient früh-
ze itig in tubiert werd en . 1211
L. Scho lz Komplikationen und Notfälle
80 I 81
Um das auslösende Agens zu identifizieren,
Immunologisch Nichtimmunologisch
sollten die Patienten etwa einen Monat nach
~ Musk elrelaxanzien ~ Röntgenkontrastmittel dem Ereignis zur weiteren Abklärung einer
~ Latex ~ Opioide (insbesondere Morph in) allergologischen Testung zugewiesen wer-
~ Antibiotika (insbesondere Penicilline) ~ Muskelre laxanzien (hauptsächlich Benzylisochinoline)
den. Zur Vermeidung erneurer Zwischen-
~ Kolloidal er Volumenersatz (Gelatine > HES) ~ Knoc henzement
~ Lokalanästhetika (hau ptsäch lich Estertyp)
fälle erhalten die Patienten einen Allergie-
~ H ypnot i ka pass.

I Tab. 1: Häufige Allergene in der Anästhesie.


Prophylaxe
Die wichtigste Maßnahme zu r Vermeidung
perioperativer Anaphylaxien ist das Patien-
tengespräch im Rahmen der präoperativen
Stadium Therapie Visite. Hier muss ausdrücklich auch nach
___Lo_k_a_
lre_a_
kt_
io_n _ _ _ _ _
II> _L_
ok_a_lb_e:::_
gr_e_
nz_te_H tre_a_kt_io_n_ _ _ _ _ Ii> Basismaßnahmen
_a_u_
vermeintlich irrelevanten Allergien gefragt
werden.
Leichte Allgemeinreaktion Ii> Disseminierte Hau treaktion: Flush, generali-
sierte Urtikaria, Juckreiz
Bekannte Allergene müssen selbstverständ-
..,. Schleimhautreaktion : lidödem, Angioödem lich vermieden werden. Ebenso zu beachten
Ii> Allgemeinreaktionen: Unruhe, Kopfschmerz sind Kreuzallergien. Eine perioperative Anti-
Ausgeprägte Allgemein- ~ Kreislaufdysregulation: meist Tachykardie, Ii> Zusätzlich : biotikaprophylaxesollte nicht in direktem
reaktion Hypotonie; be i Allgemeinanästhesien auch II> Adrenali n 0,3- 0,5 mg i. m. Zusammenhang mit den Einleitungsmedika-
Bradykardie möglich II> Volumengabe menten verabreicht werden, um die typi-
~ Leichte Dyspnoe: beginnender Broncho- II> Bronchodi latatoren schen Nebenwirkungen der Anästhetika von
spasmus
einer anaphylaktischen Reaktion abzugren-
Ii> Gastrointestinale Symptome: Stuhl-/ Harn-
drang, Erbrechen, Diarrhö zen.
Liegt eine Sensibilisierung gegen Latex vor,
111 Bed rohliche Allgemein- ~ Hypovolämischer Schock II> Zusätzlich:
reaktion II> Starke Dyspnoe: ausgeprägter Broncho- II> Adrenalin ti triert 1 ~g/kg
ist auf die ausnahmslose Verwendung latex-
spasmus KG i.v. freier Produkte zu achten. Da die Latexpar-
II> Zerebrale Symptome: Bewusstseinstrübung II> Ggf. weitere Katechol- tikel typischerweise über die Luft aufgenom-
bis -verlust, Krampfanfälle amine men werden, sollten Patienten mit bekann-
II> Abgang von Stuhl oder Urin ter Latexallergie als Erste in einem über
IV Anaphylaktischer Schock II> Atem- und Kreislaufstillstand II> Rean imati on mit Gabe von Nacht nich t genutzten Operationssaal ope-
Adrenalin und Volumen
riert werden.
I Tab. 2: Stad ieneintei lung der Anaphylaxie und stadiengerech te Therapie.

Medikament der Wahl ist Adrenalin, da es


H ,-Antagonisten H,-Antagonisten
eine hämedynamische Stabilisierung über
die Vasokonstriktorische a 1-Wirkung und Dimetinden (Fenistil" ) 8 mg Ranitidin (Sostril" ) 50mg I Tab. 3: Dosierung
von Antihistaminika bei
eine Bronchodilatation über die Wirkung auf Clemastin (Tavegi l" ) 2 mg Cimetidin (Tagamet" ) 300 mg
gesunden Erwachsenen.
ß2-Rezeptoren vermittelt und zudem die
weitere Degranulation der Mastzellen ver-
hindert. Außerdem ist eine rasche Volumen-
gabe wichtig.
Kortikoide haben in der Akuttherapie nur
eingeschränkte Wirkung. Sie sollen aller- Zusammenfassung
dings ein erneutes Auftreten der Sympto- X Zahlreiche Substanzen in der Anästhesie können immunologisch oder
matik nach einigen Stunden verhindern, ob-
wohl dieser Effekt bislang nicht nachgewie- nichtimmunologisch anaphylaktische Reaktionen auslösen.
sen werden konnte. Die Empfehlungen sind X Im Rahmen von Allgemeinanästhesien fallen häufig nur Blutdruckabfall
entsprechend uneinheitlich. Dosierungsemp- und Tachykardie sowie ein Bronchospasmus auf.
fehlungen reichen von I 00 - I000 mg Pred-
X Die Therapie erfolgt durch Basismaßnahmen und eine stadiengerechte
nisolonäquivalent.
Therapie. Adrenalin als Therapeutikum der ersten Wahl muss frühzeitig
Diagnosti k nach Anaphylaxie verabreicht werden.
Um aufzuklären, ob tatsächlich eine anaphy- X Nach aufgetretener anaphylaktischer Reaktion sollte das auslösende
laktische Reaktion aufgetreten ist, hat sich
Agens identifiziert werden.
die Tryptasebestimmung im Plasma durch-
gesetzt. Tryptase wird, wie Histamin, aus X Die wichtigste Maßnahme zur Prophylaxe anaphylaktischer Reaktionen
Mastzellen freigesetzt, weist aber eine deut- ist die Anamneseerhebung im Rahmen der präoperativen Visite.
liche längere Halbwertszeit (HWZ) auf.
Maligne Hyperthermie L. Sc ho l z

Die maligne Hyperthermie (MH ) ist eine Kl inik hohes kapnometrisch gemessenes endtidales
au wsomal·dominant vererbte Anomalie der Die definiti ve Diagnosestell ung einer MH- (am Ende der Ausatmung) Kohlend iox id
Skelettmuskelzelle mit einer geschätzten Episode ist schwierig. Selbst unter dem (etC0 2) bzw. eine Hyperventilation unter
Prävalenz von 1:10 000. Im All tag sind di e Einfluss von Triggersubstanze n treten die Spontanatmung sein. Sc hnell bildet sich ein e
betroffenen Patienten symptom frei. Im Rah- typischen Symptome nicht in allen Fällen kombinierte Azid ose aus.
men von Allgemeinanästhesien, bei denen auf. Abortive Verlau fsformen sind beschrie-
bestimm te auslösende Pharmaka, sog. Trig- Spätsymptome
ben . Darüber hinaus können beinahe alle
gersubstanzen, verabreicht werden, kann es, Durch den immens gesteigerten Stoffwech-
klinischen Sympwme einer MH auc h Hin-
manchmal auch erst bei Wiederh ol ungs- sel komm t es schließlich zu einer ausge-
weise auf and ere differenzialdiagnostisch
narkosen, zur Auslösung ei ner MH-Krise prägten Hyperthermie, die der Erkrankung
wichtige Erkranku ngen, wie eine Sepsis
komm en. Lange galt die MH als der am ihren Namen gab. Diese Temperaturerhö-
oder eine allergisc he Reaktion, sein. Hinzu
häufigsten tödlich verlaufe nde Narkose- hung stell t allerdings ein Spätsymptom da r
kommt, dass sich eine MH -Krise nicht im-
zwisc henfall. Mit Erforschung der patho- sodass die Therapie berei ts zuvor begonne~
mer sofort nach Narkoseeinleitung mani-
physiologisc hen Hintergründe konn ten Aus- werden muss. Der massive Zerfall von
festie rt.
löser identifi ziert und eine kausale Th erapie Muskelzellen (Rhabdomyolyse) setzt große
entwickelt werd en (I Abb. I). Hierun ter ist Mengen Kalium, Myoglobin, Kreatin kinase
Frühsymptome
die Letalität einer MH-Krise auf ca. 5 % sowie weitere Proteine frei, wod urch es
Ein charakteristisches frühes Zeichen einer
gesun ken. zum akuten Nierenversagen kommen kann.
MH -Krise ist der Masseterspasmus (Syno-
Wird die akute Krise nicht zeitgerecht be-
nym : Trismus), bei dem die Kieferm usku-
handelt, werden im Rahmen des akuten
Auslöser latur nach Gabe von Succinylcholin nicht
Schocks auch andere Organe beeinträchtigt.
Triggersubstanzen für eine MH sind Succi- erwartungsgemäß erschlafft, sondern tonisch
Es droh t eine therapierefraktäre Kreislauf-
nylcholin sowie alle gebräuchlichen vola ti- kon trahiert. Häufig ist hierdurch auch die
depression.
len Anästhetika mit Ausnahme von Lachgas. Intubation erschwert. Au ßerd em kann ein
Im Tiermodell und in Fallberichten wurden generalisierter Rigor der Muskulatur auffa l-
auch atypische Auslösemechanismen, wie len. Die weiteren Symptome sind Ausdruck Therapie
physische Belastun gszustä nde od er der Kon- der übersteigerten Stoffwechselaktivitä t Supportiv
sum von Drogen (Kokain, Ecstasy), beschrie- Häufig fallen zunächst tachykarde Herzrhyth- Ist die Diagnose einer MH gestellt, muss
ben. Hypnotika, Ketamin, Opioid e und musstörungen auf. Ein weiterer Hinweis schnellstmöglich therapeutisch interveniert
Lokalanästhetika gelten dagegen als sicher. kann ein anderweitig nicht zu erklärend es werden.

lagung zur MH sowie bei anderen neuro-


muskulären Erkrankungen sind Succinyl-
cholin und lnhalationsanästhetika kontra-
indiziert. RYR1-Rezeptor

Pathophysiologie
Eine normale Muskelkontraktion wird durch DHP-
Kalzi umfreisetzung aus den intrazellulären Rezeptor

Speichern im sarkoplasmatischen Retikulum


ausgelöst, die über Dihydropyridin -Rezep-
toren (DHPR) und Ryanodin- Rezeptoren
(RYR 1) reguliert wird . Die Kalziumfreiset-
zung ist nur von kurzer Dauer; ansch ließend
-- ........
Aktin-Myosin-Filamente
wird das Kalzium durch membranständ ige T-Tubulus
ATPasen (SERCA) zurück in die Speicher
transportiert, wodurch eine Muskelrelaxa-
tion eintritt. Bei einer MH-Episod e sistiert
b ~
Dantrolen
die Kalziu mfreisetz ung durch eine genetisc h 0 ooo I
bedingte Funktionsstörung des RYR I oder
DH PR nicht, und auch ein Zurückpumpen
des Kal ziums bleibt aus. Daraus resultie rt
eine Dauerkontraktion der Muskulatur, und
es komm t zu einer immens gesteigerten
Stoffwechselaktivi tät (Hypermetabolismus).
Kann in der Folge der massiv gesteigerte
I Abb . I: Zellul äre Mecha-
Bedarf an ATP nicht mehr gedeckt werden, ni smen der Muskelko ntrak-
entstehen funktiona le Störungen und im tion bei Gesunden (a) und
Verlauf strukturelle Schäden der Zellen. bei der MH (b). 121
L. Scho lz Komplikationen und Notfälle
82 I 83
II> Beendigung der Zufuhr sämtlicher Trigger- I Abb. 2: Benötigte Dant ro lenflaschen für die
substanzen Akutbehand lu ng eines Erwach senen.]5 )
- kein erneutes Verabreichen von Succinyl-
cholin
- Entfernen des Vapors, Spülen des Narkose-
geräts mit maximalem Frischgasfluss.
11> Weiterführen derBeatmungmit I 00 %
Sauerstoff, Normekapnie durch Hyperventi-
lation anstreben
II> intravenöses Fortführen der Narkose,
Relaxierung mit nichtdepolarisierenden
Muskelrelaxanzien (NMDR)
II> operativen Eingriff nicht beginnen oder
schnellstmöglich beenden
11> med ikamentöse Unterstützung der Zirku- Di ag nostik
lation, Gabe von Volumen, Applikation von Die Bestätigung der Diagnose kann durch dungsicher narkotisiert werden. In der
Katecholaminen den vor 20 Jahren entwickelten In-vitro- präoperativen Visite wird der Ablauf der
II> aktive Kühlung Kontrakturtest (JVKT) erfolgen, der europa- Narkose ausführlich mit dem Patienten
II> Ausgleich der metabolischen Azidose weit an einigen MH-Zentren durchgeführt besprochen und eine ausreichende Prämedi-
durch Infusion von Natriumhydrogenkarbo- wird. Hierbei wird dem Patienten eine ca. kation verordnet, um Stress als eventuellen
nat I 0 x 20 mm große Gewebeprobe aus dem Auslöser zu verhindern.
M. quadriceps femoris entnommen, die im Grundsätzlich sollte, wo möglich , eine
Kausal Labor verschiedenen Konzentrationen von Regionalanästhesie zur Anwendung kom-
Einzig kausale Therapie ist die Schnellinfu- Koffein und Halothan ausgesetzt und dann men . Alle Lokalanästhetika können gefahr-
sion von Dantrolen, das die Kalziumfrei- supramaximal elektrisch stimuliert wird . los eingesetzt werden. Anderenfalls wird
setzung aus dem sarkoplasmatischen Reti- Da die Erkrankung vererbt wird, müssen die Narkose als totale intravenöse Anästhe-
kulum blockiert auch andere Familienmitglieder auf die Ver- sie (TJVA) geführt Der Vapor des Narkose-
Leider weist die Darreichungsform zahl- anlagung zur MH hingewiesen und unter- geräts muss zuvor entfernt, der Absorber
reiche Probleme auf. Dantrolen ist äußerst sucht werden. Wurde in der Familie eine erneuert und das Gerät anschließend für
schwer wasserlöslich. Bei der für einen nor- der bisher bekannten Mutationen gefunden, einige Minuten mit hohem Frischgasfluss
malgewichtigen Erwachsenen notwendigen ist auch eine weniger invasive molekular- gespült werden. Die intraoperative Stan-
Initialdosis von 2,5 mg/kg KG müssen allein genetische Diagnostik möglich, die im Ge- dardüberwachung ist ausreichend. Eine
8- 10 Flaschen Trockenpulver mit je 20 mg gensatz zum IVKT bereits im Säuglingsalter früher propagierte prophylaktische Gabe
Dantrolen langwierig aufgelöst werden durchgeführt werden kann . von Dantrolen ist nicht notwendig, jedoch
(I Abb. 2 ). Die initiale Infusion erfolgt inner- sollte das Medikament in ausreichender
halb von 5 min . Weitere Gaben werden bis Na rkoseführung bei MH Menge zur Verfügung stehen. Zur Sicherheit
zum Sistieren der Symptome verabreicht Patienten mit bekannter oder möglicher MH werden die Patienten postoperativ stationär
(rnax. I0 rng/kg KG) . können durch konsequente Triggervermei- überwacht.

Symptomatisch
Patienten mit MH-Episode müssen im weite-
ren Verlauf intensivmedizinisch überwacht
und behandelt werden. Die Behandlungs-
Zusammenfassung
schwerpunkte liegen hier auf der Fortfüh-
rung der Dantroleninfusion, dem Ausgleich X Die MH ist eine vererbte Anomalie der Skelettmuskeizelle. Durch bekannte
der metabolischen Azidose durch die Infu- Trigger kommt es während einer Allgemeinanästhesie zu einem ausprägten
sion von Natriumhydrogenkarbonat und Hypermetabolismus. Unbehandelt verläuft sie meist letal.
der Senkung der Kaliumplasmaspiegel. Des
Weiteren wird versucht, da~ durch die Rhab- X Triggersubstanzen der MH sind Succinylcholin und lnhalationsanästhetika.
domyolyse drohende akute Nierenversagen X Trismus, Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie als Erstsymptome
durch forcierte Diurese zu verh indern. Kar- sollten an eine MH denken Jassen. Die Therapie muss bei Verdacht unver-
diale Arrhythm ien werden nach den Grund-
züglich eingeleitet werden. Die namensgebende Hyperthermie tritt erst
sätzen des European Resuscitation Council
(ERC) behandelt. Verzichtet werden sollte im späteren Verlauf auf.
auf Antiarrhythmika, die in den Kalzium- X Therapeutisch wird zunächst die Zufuhr sämtlicher Triggersubstanzen
haushalt eingreifen (z. B. Kalziumantagonis- beendet. Einzig kausale Behandlung ist die Gabe von Dantrolen. Im weite-
ten, Digitalis). Durch konsequente Küh-
lungsmaßnahmen strebt man eine Senkung ren Verlauf ist eine intensivmedizinische Therapie notwendig.
der Körpertemperatur an . X Durch Verzicht auf Triggersubstanzen und optimale Vorbereitung ist auch
bei Veranlagung zur MH eine sichere Narkoseführung möglich.
J. Vater
Kardiezerebrale Reanimation
Die Geschichte der Reanimation geht 111> früh e Defibrillation zur Überwindung 111> Der Druckpunkt liegt in der un teren

im Prinzip auf das Jahr 1543 zurück, des Herzstillstands Hälfte des Sternums mittig im Thorax.
als Vesalius zum ersten Mal ein Schwein 111> Postreanimationsphase zur Wieder- 111> Die Eindrücktiefe beträgt 4 - 5 cm,

beatmete. Es dauerte allerdings bis herstellung und Verbesserung der die Frequenz sollte bei l 00 I min liegen.
1968, bis die ersten Leitlinien zur Lebensqualität 111> Ermüdung bei der Thoraxkompres-

kardiazerebra len Reanimation (CC R) sion führt zu einer Verschlechterung der


herausgegeben wurden. 20 l 0 trat die Einzelmaßnahmen Hirnperfusion; daher sollte der entspre-
letzte Novelle dieser Leitlinien in Kraft. chende Helfer etwa alle 2 min abgelöst
Der vollständige Algorithmus ist in werden.
I Abbildung 1 dargestellt. 111> Der Sauerstoffanteil bei der Be-
Ziele der Reanimation
Wiederherstellung von KreislaufI Atmung
atmung sollte möglichst hoch sein,
und Hirnfunktion ~ CCR durch Verkür- Kardiopulmonale Reanimation idealerweise 100 % (Reservoirbeutel,
zung der No flow time.
(CPR) Demand ·Ventil) .
111> Nach gesichertem Atemweg durch

111> Thoraxkompression und Beatmung Intubation wird die Thoraxkompression


Grundalgorithmus im Verhältnis 30:2 zur Reduzierung der kontinuierlich durchgeführt, Pausen
No flow time möglichst nur für Rhythmuskontrolle.
Bei der Reanimation werden zwei
Grundalgorithmen unterschieden: Basic
Life support (BLS) für den Laienhelfer
Bewusst loser, reaktionsloser Pat ient
und Advanced cardiac life support Atemwege, Atmung überprüfen, auf Lebens- bzw. Kreislaufzeichen achten,
(ACLS) für den Klinik· und Rettungs· z. B. Puls überprüfen, Lagerun g, Notruf, ggf. weitere Ausrüstung
dienstbereich.
CPR 30: 2 5 Zyklen ~
Basic life support (BLS)
Rhythmusanalyse (über Paddles oder Klebeelektroden)

In den letzten Jahren hat sich die Prog-


nose von reanimierten Patienten kaum VF/ PVT CPR
verbessert, was auf die Qualität der
Basismaßnahmen durch Ersthelfer Defibrillation 1 x CPR 30 : 2 5 Zyklen
Rhythmuskontrolle
zurückgeführt wird. Aus diesem Grund
wurde der Algorithmus vereinfacht: CPR 30 :2 5 Zyklen
venöser Zugang J Defibrillation
111> rasches Erkennen der Situation --+
leblose Person
111> rascher Notruf Rhythmusanalyse venöser Zugang und
Medikamentenapplikation
111> sofortiger Beginn der Wiederbele- Ad renalin 1 mg i.v. alle 3- 5 min

bung. Defibrillation 1 x

Bei der Durchführung der Reanima- CPR 30 : 2 5 Zyklen


Atemwegs-
management
[ venöser Zugang J
tionsmaßnahmen liegt das Gewicht Intubation Atem-
wegsmanagement
nun deutlich auf Seite der Herzdruck- reversible Ursachen Rhythmusanalyse
massage, mit der die Reanimation beheben
Adrenalin 1 mg i.v. alle 3- 5 min
begonnen und die im Verhältnis von CPR 30 : 2 5 Zy klen
30:2 zur Beatmung fortgeführt wird.
l
ROSC/
Defib Postreanimationsphase/

Advanced cardiac life support


(ACLS)
CPR 30 : 2 5 Zyklen
Post resuscitation care
l Intubation Atem-
wegsmanagement

Fortführun g nach
Rhythmusanalyse Vorgaben des Nota rztes
Grundsätzlich gelten für die Profis die ~~~~~~---

Amiodaron 300 mg i.v. als Bolus Atrop111 3 mg 1. v. bei


gleichen Spielregeln wie für Laien (s.o.). Asyslolie und bradykarder PEA
Zusätzlich kommen hier noch Elektro- Defibrillation 1 x
------ ~- ~·

therapie, die gezielte Anwendung von CPR 30 : 2


CPR 30 : 2 2 min kontinuierlich
Medikamenten und die Sicherung des 2 min kontinuierlich
Atemwegs zum Einsatz.
I Abb. 1: Reanimationsa lgo rhythmu s nac h ERG/AHA. 121
J. Vater Komplikationen und Notfälle
84185

EKG-Ableitung/Rhythmuskontrolle
Medikament Indikation, Dosierung, Applikationszeitpunkt

Ad renal in Bei VF /VT: 1 mg i. v. nach der zweiten erfolgl osen Defi brillati on
.". möglichst kurze Pausen für Rhythmuskontrolle
Bei PEA / Asystolie: 1 mg i. v., sobald Gefäßzugang vorhand en
.". keine Defibrillation bei Asystolie oder sehr feinem Kammer- Wi ederholung jeweils alle 3 -5 min
flimmern Amiod aron Bei VF/ VT: 300 mg i. v., wenn dritte Defibrillation ertol glos, danach
.". Pulskontrolle nur bei erkennbarem EKG-Rhythmus oder 150 mg als Wiederholungsdosis
Auftreten von Vitalzeichen Magnesium Bei Torsade-de-Pointes-Arrhythmien: 2 g (!!, 4 ml einer 50 %igen
.". defibrillierbare Rhythmen (Kammerflimmern [VF], puls- Mg-Sulfat-Lös ung)

lose ventrikuläre Tachykardie [VT]) haben eine bessere Prog- Atropin Bei brad ykard er PEA oder Asystoli e: 3 mg i. v., nicht zur routin e-

nose . mäßigen Anwendung empfohlen

.". nichtdefibrillierbare Rhythmen: Asystolie, pulslose elektri- I Tab. 1: Medikamente bei der CCR.
sche Aktivität (PEA).

Defibrillation

.". Die Defibrillation wird nur noch als Einzelschock .". sichere Tubusfixierung zur Vermeidung von späteren
(keine Dreierserie!) möglichst kurz nach der letzten Thorax- Tubusdislokationen
kompression abgegeben, um die Hands-off-Zeit zu verkürzen. .". Bei derBeatmungist der höchstmögliche Sauerstoffanteil
.". Die Energie beträgt bei monophasischen Geräten immer zu verwenden, idealerweise erfolgt dieBeatmungmit 100 %
360 J, bei biphasischen je nach Gerät 120 - 360 J. Sauerstoff.
.". Die Rhythmuskontrolle wird nicht direkt nach der .". Das empfohlene Atemzugvolumen (AZV) beträgt
Defibrillation, sondern erst nach fünf CPR-Zyklen (30: 2) 500 - 600 ml (= 6- 7 ml/kg KG), die Atemfrequenz etwa
durchgeführt. 10/ min, um eine Hyperventilation zu vermeiden. Zu hohes
.". keine definierte Zei tspanne bis zur ersten Defibrillation Volumen und zu hohe Frequenz steigern den intrathorakalen
(sobald einsatzbereit), maximale Unterbrechung der CCR 5 s. Druck und können so die Auswurfleistung negativ beein-
flussen .
Medikamentenapplikation .". Alternativen zur Atemwegssicherung sind Larynxmaske
oder -tubus. Als Ultima Ratio kommt die Koniotomie in
.". Die Applikation soll entweder intravenös oder intraossär Betracht, wenn sonst kein Atemwegszugang möglich ist und
erfolgen . die Maskenbeatmung nicht suffizient durchgeführt wer-
.". Alle Medikamente werden unverdünnt verabreicht und den kann .
mittels einer tropfenden Infusion eingeschwemmt .". Kapnometrie und Pulsoxymetrie sollten zur Überwachung
.". Bei Verdacht auf Myokardinfarkt oder Lungenembolie der Beatmung eingesetzt werden.
sollte eine Lysetherapie erwogen werden .
.". Als Alternative zu Adrenalin kann auch Vasopressin ver- Weiteres Vorgehen
abreicht werden, wenngleich es hierfür keine Empfehlungen
gibt. .". Nach Abschluss der ersten Reanimationszyklen, Defibrilla-
lll> Die Gabe von Lidocain wird nicht mehr empfohlen, wenn tion, Medikamentenapplikation und Atemwegsmanagement
Amiodaron verfügbar ist (I Tab. 1). sollte nach Möglichkeit eine kurze Anamnese erhoben und
die Umgebungssituation nochmals eingehend begutachtet
Atemwegsmanagement werden.
.". Mögliche reversible Ursachen für einen Kreislaufstillstand
lll> Atemwege frei machen und freihalten (Esmarch·Handgriff), sind auszuschließen .
ggf. vorher Fremdkörper entfernen
.". Gründe für eine Atemwegsobstruktion sind u. a. Verlegung
durch Zunge, Atemwegsödeme, Larnygospasmus, Fremd-
körperaspiration/ Bolusgeschehen. ~ Hypoxie -4 Atemwegsmanagement ~ Herzbeuteltamponade -> Punktion
.". Goldstandard für den sicheren Atemweg ist die endo- ~ Hypovolämie -4 Volumen- ~ Intoxikati on -> Antidot
substituti on ~ Th romboembolie-> Lyse
tracheale Intubation, obschon in Studien bisher kein Über-
I> Hyper-/Hypokaliämie -> ~ Trauma -4 Schockraumversorgung
lebensvorteil nachgewiesen werden konnte. Elektrolytausgleich I> Spannungspneumothorax->
.". Die Intubationsversuche sollten nicht länger als ca. 30 s ~ Hypothermi e -4 Wi edererwärmu ng Pl euradrainage
dauern, in Absaugbereitschaft und nur durch geübtes Fach- I> Hypoglykämi e-> BZ·Regulation

personal durchgeführt werden.


Komplikat ionen und Notfälle J. Vater

Postreanimationsphase und kontrollierte Aufrechterhaltung sowie Wiedererwärm un g


sind allerdings schwierig. Die Anwendung von endevaskulä-
.,.. Nach primär erfolgreicher Reanimation befinde t sich der ren Kühlkathetern (z. B. COOLGUARD®) ist besse r steuerbar
Patient noch für 24 - 48 hin einem extrem kritischen Zu- aber kostenintensiver.
stand und bedarf kontinu ierlicher Überwachung auf einer
Intensivstation. End-of-1 ife-decision
.,.. Herstellen der Transportfähigkeit
.,.. Beatmung optimieren (Normoxämie und Normkarboxämie Im September 2009 traten neue gesetzliche Regelungen zur
anstreben) Patientenverfügung (Drittes Gesetz zur Änderung des Betreu-
.,.. Sedierung - Analgesie - ggf. Relaxierung ungsrechts) in Kraft. Danach sind sch ri ftliche Patientenver-
.,.. Nach Kammerflimmern wird eine milde Hypothermie fügungen unabhängig vom Krankheitsstad ium für Ärzte und
(32-34 °C fü r 12-24h) empfohlen (s.u.). Angehörige verbindlich.
.,.. Normatonie anstreben, da keine zerebrale Autoregulation Für die Einstellung von Wiederbelebungsmaßna hmen gibt es
mehr möglich ist und die Hirnperfusion direkt vom mittlerem keine "Kochrezepte". Es handelt sic h in jedem Fall um eine
arteriellem Druck (MAP) abhängt. individue lle Entsc heidung. Allerdings gibt es ein paar wenige
Ausnahmen:
Hypothermie
.,.. Maligne Erkrankungen in der Anamnese rechtfertigen
Eine milde Hypothermie wirkt nachweislich neuroprotektiv. einen Abbruch der Reanimation im Sinne des Patienten.
Nach erfolgreicher Reanimation muss durch die Hypoxämie .,.. Bei Hypothermie (Ertrinkungsunfall, Eisunfall etc.) gilt:
mit strukturellen Hirnschäden und Hirnödem gerechnet .,Nobody is dead, until he's warm and dead !"
werden. .,.. Bei Verdacht auf fulminante Lungenembolie oder Myokard-
Die Hypothermie kann durch kalte Infusionen und externe infarkt gilt: Fortführung der Reanimation bis mindestens
Kühl ung (Iee-packs etc .) induziert werden . Eine Steuerung 45 min nach Beginn der Lysetherapie.

Zusammenfassung
X No flow time möglichst kurzhalten - Ischämie ist
vermutlich schädlicher als Hypoxie.
X Die Thoraxkompression ist die wichtigere Maßnahme
bei Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Blutgase verändern
sich erst nach einigen Minuten (4-7 min) bedeutsam.
X Der Druckpunkt für die Thoraxkompression liegt
mittig in der unteren Sternumhälfte.
X Das Verhältnis zwischen Herzdruckmassage und
Beatmung beträgt 30:2.
X Bei defibrillierbaren Rhythmen wird nur ein Schock
abgegeben, und die Reanimation wird sofort fort-
gesetzt. Die Rhythmuskontrolle erfolgt erst nach
weiteren fünf Zyklen.
P. Keppeler
Sonstige Komplikationen und Zwischenfälle 86 I 87
Trotz maximaler Aufmerksamkeit des -dann jeweils I ml im Abstand von .,.. Pyridostigmin (Mestinon®) aufgrund
Anästhesisten, moderner, kurzwirk- einigen Minuten, bis der gewünschte seiner längeren Wirkdauer bevorz ugt:
samer Medikamente und vielfachem Effekt eintritt. - 5 ml·Ampullen (1 mg/m l)
Monitaring kann es perioperativ zu ver- .,.. Nur so viel spritzen, wie der Patient - 2,5 mg-weise bis max. 20 mg .
schiedenen Komplikationen kommen. für eine suffiziente Atmung benötigt! .,.. zusätzlich Atropin (0,5-1 ,0 mg)
Sonst besteht die Gefahr plötzlicher mit zum Cholinesterasehemmer mi-
Med ikamentenüberhang akuter Schmerzen, die nicht beherrscht schen . Cholinesterasehemmer wirken
werden können (da alle Opiatrezep- auch auf cholinerge Neurone des Para-
Moderne Anästhetika haben meist eine toren mit dem Antidot besetzt sind ). sympathikus und verursachen folgende
kurze Halbwertszeit (HWZ). Dennoch Nebenwirkungen: Bradykardie, Hyper-
sind Medikamentenüberdosierungen salivation und bronchiale sowie gastro-
mit Überhang am eigentlichen Ende Die Wirkdauer des Antagonisten ist deut-
lich kürzer als die der Opioide: Fentanyl
intestinale Spasmen.
der Operation nicht selten. Ursachen - 40 min, Sufentanil- 25 min, Naloxon
sind häufig hohe interindividuelle Un- - 20 min! Die gegebene Dosis sollte Hypnotikaüberhang
terschiede bei den Patienten aufgrund dokumentiert werden und die Informatio-
folgender Faktoren: nen an den Aufwachraum weitergegeben
werden.
Durch Kumulation, Umverteilung und
Störungen der Metabolisierung und
.,.. Alter (Bedarf bei Kindern ii, bei durch zu spätes Beenden der Zufuhr
geriatrischen Patienten .J,) Relaxanzienüberhang kann es zu Überhängen der Hypnotika
.,.. akute Erkrankung kommen .
.,.. chronischer Substanzgebrauch Klinik
(Nikotin, Alkohol , Psychopharmaka, .,.. niedrige Atemzugvolumina Klinik
Analgetika) .,.. hohe Atemfrequenz, trotzdem Koh- Eine komatöse, tiefe Sedierung und
.,.. Fieber, Hypothermie. lendioxidanstieg suffiziente Spontanatmung (evtl. mit
.,.. Schaukelatmung, schwache Muskel- supraglottiseher Atemwegsbrücke)
Opiatüberhang bewegungen treten auf.
.,.. Tachykardie, Schwitzen, Unruhe
Mit einem Opioidüberhang muss dann .,.. weite Pupillen Therapie
gerechnet werden, wenn eine hohe .,.. Relaxometrie (TOF) zeigt Werte < 4, Eine medikamentöse Therapie ist i. d. R.
Gesamtdosis verwendet wurde, oder TOF-Ratio < 0,9. nicht notwendig. Es sollte Sauerstoff
die letzte Gabe zu kurz vor Opera- gegeben werden, bei zurückfallender
tianseode stattfand. Therapie Zunge wird ein Guedel- oder Wend l-
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxan- tubus angelegt. Der Patient wird im Auf-
Klinik zien (NDMR) werden mit Cholin- wachraum überwacht, bis er vollständig
.,.. verzögerte Aufwachreaktion esterasehemmstoffen antagonisiert. erwacht ist.
.,.. niedrige Atemfrequenz, Atempausen Grundvoraussetzung ist ein Minimum
.,.. tiefe Atemzüge an Spontanatmung, oder dass bei der Zentrales anticholinerges
.,.. Hyperkapnie (etC02 ~ 50 mmHg) Relaxometrie zwei von vier Impulsen Syndrom (ZAS)
.,.. enge Pupillen des TOF beantwortet werden. Dies ent-
.,.. Patient toleriert den Tubus ohne spricht zwar immer noch einer neuro- Beim ZAS handelt es sich um einen rela-
Husten. muskulären Blockade von etwa 90 %, tiven oder absoluten Mangel an Acetyl-
die Wirkung kann dann aber effektiv cholin im zentralen Nervensystem.
Therapie antagonisiert werden.
Die beste Therapie ist Abwarten auf das Ursache und Auslöser
Ende der Opiatwirkung. Ist das nicht Ursache ist eine durch Medikamente
möglich, oder es droht eine Hypoxie, bedingte Verdrängung von Acetylcholin
hilft nur die medikamentöse Antagoni- von zentralen Synapsen oder das Über-
sierung mit z. B. Naloxon (Narcanti®): wiegen anderer Neurotransmitter.
Mögliche Auslöser sind Atropin und
.,.. Eine Ampulle enthält 0,4 mg Naloxon verwandte Alkaloide wie Scopolamin,
in 1 ml. Neuroleptika, Antihistaminika und Anti-
.,.. Empfehlung: eine Verdünnung mit depressiva.
Antagonisten sind:
Kochsalzlösung herstellen, um genauer
dosieren zu können, z. B.: .,.. Neostigmin: Klinik
- 1 ml Naloxon + 3 ml NaCI 0,9 % = - 1 ml Ampulle (0,5 mg/ml) Aufgrund der wenig eindeutigen Sym-
0 ,1 mg/ml Naloxon - 0,5 mg-weise bis max. 2,5 mg. ptome müssen andere Ursachen, wie
Komplikat ionen und Notfälle P. Keppeler

Narkoseüberhang oder Hypoxie, zuerst Aus lösende Faktoren der Patienten nach einer Vollnar-
ausgeschlossen werden, bevor die Dia- ..,.. präoperative Fl üssigkeitskarenz kose auf und sind die häufigsten peri-
gnose gestellt wird. >6h operativen Beschwerden.
~ diagnostische und therapeutische In Folge von Erbrechen oder häufigem
atropinartige periphere Nebenwir-
~ Eingriffe, insbesondere Operationen Würgen kann es auch zu einer erhöhten
kungen: Mundtrockenheit, trockene ~ Aufnahme auf Intensivstation Zahl von Nachblutungen oder Wund-
gerötete Haut und Mydriasis ~ sensorische Über-/ Unterstimulation heil ungsstörungen kommen.
~ verzögertes Wachwerden, postnarko- ~ Schmerzen, Schlafentzug, Angst PONV ist bei Patienten mehr gefürch-
tisches Koma bzw. Somnolenz ~ Blasenkatheter, Fixierung tet als postoperative Schmerzen und
~ Halluzinationen, Koordinations- ..,.. Substanzen: muss daher als Trigger für die "Angst vor
störungen und Unruhe. - Nebenwirkungen von Medikamenten der Narkose" ernst genommen werden.
(Fen tanyl, Benzodiazepine) Als Differenzialdiagnose sind v. a. eine
Th erapie - Intoxikationen akute Hypovolämie durch Flüssigkeits-
Behandelt wird mit einem zentral wirk· -Entzug von Substanzen mit Abhängig- mangel oder Blutung sowie Herzrhyth-
samen Cholinesterasehemmer, z. B. keitspotenziaL musstörungen ausz uschließen.
Physostigmin (Anticholium®) 2 mg
über 20 min (0,04 mg/kg KG) beim Therapie Th erapie
Erwachsenen. Die Wirkung von Anti· ~ Ausschluss organischer Ursachen ~ H1-Blocker Dimetinden (Fenistil®),
cholium hält nur 30 - 60 min, daher ist (septische Enzephalopathie, Hypolyk- auch bei Kindern
ggf. eine Wiederholungsdosis oder ln- ämie, Blutung, Hyponatriämie) - antiemetische Dosierung: 4 mg i. v.
fusionstherapie notwendig. Nebenwir- ~ Identifikation und Beenden auslösen- bei Erwachsenen bzw. 0,5 mg/ kg KG
kungen sind Bradykardie, Hypersaliva- der Faktoren (v. a. Entzugssymptomatik) beim Kind
tion und bronchiale Spasmen. Bei ~ Ausgleichen des Flüssigkeits- und - Nebenwirkung: sedierender Effekt.
schwerer koranaler Herzkranheit (KHK) Elektrolythaushalts ..,.. Ondansetron (Zofran®), ein Sero-
oder Asthma bronchiale ist das Medika- ~ Schaffen einer angemessenen Umge· toninantagonist
ment kontraindiziert bung, Vermeiden von Über- aber auch - 4 mg i. v. bei Erwachsenen, bzw.
Unterstimulation 0, I mg/ kg KG bei Kindern
Postoperatives Delir ~ Ta g-Nacht - Rh yth m us . - hilft schnell und zuverlässig.
~ Droperidol (Xomolix®, DHBP®), ein
Das Delir ist charakterisiert durch eine Medikamentös wird mit Clomethiazol Neuroleptikum
sich rasch entwickelnde Bewusstseins- (bis max. 24 Kapseln täglich) behandelt. - I ,25 mg Droperidol i. v.
störung mit Beeinträchtigung der kog- Der Einsatz von Benzodiazepinen - ist in einigen Studien 4 mg Ondanset-
nitiven Funktionen, die durch unter- wird kontrovers diskutiert (Gefahr para- ron nahezu gleichwertig.
sch iedliche Faktoren ausgelöst werden doxer Reaktionen v. a. bei älteren Pa- ..,.. Haloperidol (Haldol®), ein Neuro-
kann. Delirame Syndrome sind häufig tienten). Bei ausgeprägter psychotischer leptikum
und können in ganz unterschiedlichen Symptomatik oder starker psychomoto- - 2 mg Haloperidol i. v.
Situationen auftreten. rischer Erregung können zusätzlich -Vorsicht bei Kind ern wegen motori-
Antipsychotika (z. B. Haloperidol) ge- scher Störungen!
Kli nik geben werden. Auch neuere atypischen ~ Dexamethason (Fortecotin®),
~ Desorientiertheit An tipsychotika (Risperidon zweimal ein Kortikoid
~ kognitives Defi zit 0,5 mg, Olanzapin ei nmal2,5 - 5 mg, - 5- 8 mg Dexamethason i. v. (falls
~ Unruhe, Bettflucht Ouetiapin zweimal 25 mg) können ver- nicht schon präoperativ zur Prophy-
~ Eigen-, Fremdgefährdung abreich t werden. laxe verabreicht)
~ Somnolenz, Aggression. - sehr gu te antiemetische Effekte, wirkt
Prop hyl axe aber erst nach ca. 2 h und ist zur
Oft dauert es mehrere Tage, bis sich der Zur Prophlaxe gibt man bis 2 h vor mittelfristigen Therapie geeignet.
Zustand bessert. der Operation klare Flüssigkeiten. Bei ~ Metoclopramid (MCP®, Paspertin®)
Risikopatienten wird präoperativ ni edrig - 10 mg Metoclopramid i. v.
Prädisponiere nde Fak to ren dosiertes Haloperidol verabreicht. - nicht bei Kindern wegen möglicher
..,.. höheres Alter (älter als 65 Jahre) extrapyramidal motorischer Neben-
~ männliches Geschlecht Postoperative Übelkeit; wirkungen.
~ D eme n z Erbrechen (PONV) ~ evtl. auch Propofol in subhypnoti-
~ Einnahme multipler oder abhängig sc her Dosis (ca. 20 mg).
machende Medikamente Postoperative Übelkeit und Erbrechen
~ reduzierter Al lgemei nzustand. (PÜ&E, PONY: eng/. Postoperative nau- Ist eine Substanz innerha lb von 6 h be-
sea and vomiting) treten bei 20 - 30 % reits verabreicht worden, sollte auf eine

r
P. Keppeler Komplikat i onen und Notfälle
"~~------------------------------------------~~~~~~~~~~ 88 1 89

andere Wirkstoffklasse zurückgegriffen koseeinleitung (Pre-warming), indem Jung) , aber auch bei einer total intra-
werden, da sonst bei geringerer Wir- die Patienten großflächig mit vorge- venösen Anästhesie (TIVA) zur Ver-
kung das Risiko einer unerwünschten wärmten Decken bedeckt werden. Die meidung eines PONY erhöht.
Nebenwirkung ansteigt. Wärmezufuhr erfolgt idealerweise über Nach einer Awareness können die
eine Warmluftdecke (Bair-hugger®, Wahrnehmungen (Gespräche, Mani-
Prophylaxe Warm-touch®). Vorgewärmte Infusions- pulationen) vom Patienten genau wie-
Zur medikamentösen PONY-Prophylaxe lösungen und Infusionswärmegeräte dergegeben werden. Selten kann sich
siehe Seite 48/ 49 und I Abbildung 5, sind vorteil haft. eine akute posttraumatische Belastungs-
s. 130. Bei postoperativem Shivering wird störung ausbilden.
folgendermaßen behandelt:
Perioperative Hypothermie Vermeidung
._. Wärmeerhaltung und -zufuhr ._. adäquate Dosierung der Narkotika
Im Rahmen von Allgemein- und Regio- ._. medikamentös, z. B. 75 - ISO 11g ._. vegetative Zeichen einer zu flachen
nalanästhesien kommt es regelhaft zu Clonidin (Catapresan®) i. v. Narkose (Tachykardie, Hypertonie oder
einem Absinken der Körperkerntempe- ._. wenn Ersteres nicht vorhanden, Augentränen, Spontanmotorik, Schluck-
ratur. Mehr noch als Erwachsene sind 25 - 50 mg Pethidin (Dolantin®) i. v. auf) beachten
Kinder und insbesondere Neugeborene ._. intraoperative HG-Überwachung
betroffen. Intraoperative Wachheit [Narcotrend®, BIS®), besonders bei
TIVA
Hypothermiebedingte Bewusste intraoperative Wachheit ._. bei hochgradigem Verdacht auf
Komplikation en (Awareness) tritt mit einer Häufigkeit Awareness intraoperativ, Gabe von
._. Störung der Blutgerinnung (bereits von 0, I - 0,4 % auf. Midazolam i. v. (Herbeiführen einer
bei< 35 oq mit einem erhöhten peri- Das Risiko eines Wachheitseriebois- retrograden Amnesie).
operativen Blutverlust ses ist besonders bei bewusst flacher
._. reduzierte Metabolisierung von Medi- Narkoseführung (z. B. Kaiserschnitt- Den Patienten sollte bei Bedarf psycho-
kamenten entbindungen bis zur Kindsentwick- logische Hilfe vermittelt werden.
._. Wundinfektionen und Wundheilungs-
störungen
._. unwillkürliches Kältezittern (Shiver-
ing) mit massiv gesteigertem Sauerstoff-
verbrauch (Gefahr der myokardialen
Ischämie). Zusammenfassung
te Ein Opiatüberhang ist durch tiefe Atemzüge mit geringer Frequenz
Ätiologie
gekennzeichnet. Als Antagonist wird Naloxon eingesetzt.
._. anästhetikabedingte Vasodilatation --t
Umverteilung von Wärme aus dem tC Bei überhängender Wirkung von NDMR fällt eine schnelle, flache Atmung
Körperkern in die Peripherie auf. Zur Aufhebung der relaxierenden Wirkung werden Cholinesterase-
._. narkosebedingter erniedrigter Tempe-
hemmer zusammen mit Atropin verabreicht.
ratursollwert im Hypothalamus
._. red uzierte Stoffwechselaktivität nach te Eine verlängerte Wirkung von i. v. Hypnotika ist meist nicht behandlungs-
Narkoseeinleitung pflichtig.
._. freiliegende Wundflächen und te Bei verzögertem Erwachen aus der Narkose muss an ein ZAS gedacht
Körperhöhlen
._. Infusion ungewärmter Lösungen und werden. Die Gabe eines zentral wirksamen Cholinesterasehemmers führt
kalter Erythrozytenkonzentrate häufig zu zügigem Erwachen.
._. niedrige Umgebungstemperatur te Die beste PONV-Therapie ist die Prophylaxe, ansonsten muss rasch
._. evtl. Regionalanästhesien, insbeson-
therapiert werden.
dere rückenmarksnahe Verfahren:
bedingen eine Umverteilung warmen tC Die perioperative Hypothermie kann zahlreiche Komplikationen ver-
Bluts in die Peripherie. ursachen und wird konsequent durch wärmeerhaltende und wärme-
zuführende Maßnahmen bekämpft.
The rapie
Ziel der Therapie ist eine Körperkern· te Durch Überprüfung der Zeichen einer ausreichenden Narkosetiefe
temperatur über 36 oc (Messung pha- sowie dem Anlegen einer EEG-gestützten Narkosetiefemessung kann einer
ryngeal, oder Blasentemperatur). Die intraoperativen Wachheit vorgebeugt werden.
Therapie beginnt dabei bereits vor Nar-
Untersuchung des Intensivpatienten M. Krämer

Bei Aufnahme auf die Intensivsta ti on erfolgt "BASICS Anamn ese und Untersuchu ng" dykardie < 60 I mi n) und -rhythmus (regel-
je nach Zustand des Patienten zu nächst eine nachzulesen. Im Folgenden werd en einige mäßig oder arrhythmisch? Extrasystolen)
problemorientierte Kurzuntersuchung und Besonderheiten bei Intensivpatienten und werden unter Einbeziehung der Entwicklung
nach Stabilisierung die vollständige körper- grundsätzliche Maßnahmen aufgeführt. über die letzten Stund en/ Tage beurteilt.
liche Untersuchung. Vital bedrohliche Zusätzlich zum Untersuchungsbefund sind Das Herz wi rd auskultiert und auf Geräu sche
Störungen sollten möglichst rasch erkannt die Werte auf den Überwachungsmonitoren (Systolikum, Diastolikum, Lautstärke, Punc-
und behoben werden . Kreislaufstabilisieren· und den In tensivkurven zu beachten . tum maximum, Atemabhängigkeit) geach te t_
de Maßnahmen haben absoluten Vorrang.
Anamnese Lunge /Thorax
Notfalluntersuchung
Vor der körperlichen Untersuchung jedes Pa- Atm et der Patient selbstständig, wird die
~ kurze Anamnese, soweit diese möglich tienten sollte die Anamnese erfasst werden . Atmun g unterstützt oder wird er beatmet
ist (Beschwerdebeginn, Übergabe vom Not- Von besonderem Interesse sind der aktuelle [invasiv über einen Tubus bzw. ein Trachea-
arztibisher betreuenden Arzt ) Aufnahmegrund, Symptomentwicklung oder stoma oder nichtinvasiv via Gesichtsmaske
~ Bewusstsein (ansprechbar, komatös oder Operationsverlauf, intraoperative Probleme, oder Helm )? Wie ist die inspiratorische Sau-
sediert?) Komplikationen, Bl ut- und Flüssigkeitsver- erstoffkonzentration [Fi0 2) und wie die Sau-
~ Lunge (Atemfrequenz und -muster, Zya- luste, bisheri ge Therapiemaßnahmen, letzter erstoffsättigung? Welche Atemwegsdrücke
nose, Patient intubiert und beatmet, Ausku l- Krankenhausaufen thalt, Antibiotikatherapie sind am Respirator eingestellt? Wie ist die
ta tion ) [der letzten drei Monate), Zustand des Atemfrequen z, und falls der Patient spontan
~ Herz-Kreislauf-System (Herzfrequenz und Patienten vor Kranken hauseinweisung, atmet, wie ist das Atemmuster? Sind die
Blutdruck, Auskultation) Vorerkrankungen und Dauermedikation. Thoraxexkursionen seitengleich od er hat
~ orientierende neurologische Untersu- der Patient paradoxe Atemexkursionen?
chung (Giasgow coma scale [GCS[, Pupillen, Bewusstsein Nach der Perkussion des Thora x (Klopfschall
Paresen). sonor, gedämpft, hypersonor? ) erfolgt die
Ist der Patient wach, ansprechbar und Auskultation (Lungen seitengleich belüftet?
Ergibt sich bei der orientierenden Unter- orientiert, od er ist das Bewusstsein gestört? Atemgeräusch vesikulär, verschärft, abge-
suchung ein auffäll iger, akut bedrohlicher Ist der Patient analgosediert, wenn ja, mit schwächt, pfeifend, fehlend? Nebengeräu-
Befund, muss das betroffene Organsystem welchen M ed ikamenten und wie tief (z . B. sche: Bru mmen, Pfeifen, Giemen, grob- oder
ausführlicher untersucht werden. Ziel ist es, Richmond-Agitation-Sedation-Score, s. S. fei nblasige Rasselgeräusche?). Typische Un-
die Ursac he zu finden, um die Störung kau - I 00/ 101 )? Passt die gewünschte Tiefe der tersuch ungsbefunde und mögliche Diagno-
sal therapi eren zu können. Auch hier gehen Sedierun g zur aktuellen Situation des Patien- sen gibt I Tabelle 2 wieder. Bei Verdacht
selbstverständ lich lebensrettende Maßnah- ten? Ist die Sedierung noch notwendig? auf einen pathologischen Befund kann zur
men vor (z. B. kardiapulmonale Reanimation Ist der Patient nicht sediert, aber komatös, weiteren Abklärung ein Röntgenbild des
JCPRJ, Entlastung eines Spannungspneumo- wird der Zustand anhand der GCS beurteilt Thora x durchgeführt werden.
thorax etc.). (I Tab. 1). Oie Durchführung einer Blutgasanalyse
Nach Stabilisierung des Patienten erfo lgt die (BCA) sollte im An sch luss an die körperliche
gründliche körperliche Untersuchu ng. Herz-Kreislauf-System Untersuchung erfolgen.
Bei liegender Thoraxdrai nage achtet man
Ist der Patient kreislaufstabil oder benötigt er auf das Sekret (serös, blutig, eitrig: am bes-
Körperliche Untersuchung un terstützende Medikamente [z. B. Katechol- ten am Schlauch zu beurteilen, da die Sam-
Ein Teil der Intensivpatienten ist sediert und amine Js. S. 28/29j, Antihypertonika, Nitra- melbehälter teilweise nicht täglich gewech-
evtl. auch beatmet. Einige sind in ihrer kog- te) oder invasive Maßnahmen (z. B. intra- selt werden), die geförderte Menge und ein
nitiven Funktion deutlich eingeschränkt und aortale Ballongegenpulsation?). Blutdruck, Fisteln der Drainage (erkennbar am Austritt
können ihre Bedürfnisse und Beschwerden Herzfrequenz (Tachykardie> I 00/ min , Bra- von Lu ftblasen in Wasserschloss).
nicht oder nur unzureichend kommunizie-
ren . Dieser besonderen Situation ist bei der
Augen öffnen Spontan 4
Untersuchun g Rechnung zu tragen.
Auf Ansprache 3
Ziel der körperlichen Untersuchung ist es,
Auf Schmerzreiz 2
den Zustand des Patienten objektiv zu er- Kein 1
fassen und zu dokumentieren. Nur so sind
Verbale Antwort Orientiert 5
bei Verschlech terung eine rasche und ziel-
Vel"\virrt, desorientiert 4
gerichtete Diagnostik und Therapie möglich. Einzelne Worte (unzusa mmenh ängend) 3
Eine regelmäßige Untersuchung (einmal pro Unvers tändl iche Laute
Schicht) ist also zwingend notwendig. Keine

Grundsätzlich läuft die Untersuchung des Motorische Antwort Befolgt Aufforderungen 6


Intensivpatienten wie jede andere Patienten- Gezielte Schmerzabwehr 5
untersuchung ab. Wichtig ist, ei n eigenes Ungezielte Schmerzabwehr
Beugesynergi smen 3
Schema der Untersuchungsrei henfolge zu
St recksynergismen 2
entwickeln, damit auch in hektisc hen Situa- Keine
tionen nichts vergessen wird. Die al lgemei-
nen Untersuchungstechniken sind z. B. im I Tab . 1: Glasgow coma sca le.
M . Kr ämer Intensivmedizin
90 I 91

Diagnose Perku ssionsbefund Sti mmfrem itus Auskultation

Ka rdia le Stauung Dämpfung (oder normal) Normal oder verstärkt Feuchte, eher spätinspiratorische, nichtklinge nde RG

Pneuman isches Infiltrat (Starke) Dämpfung Verstärkt Feuchte, ohrnahe (- klingende) frühinspiratori sc he RG

Pleuraergu ss Dämpfung, aber lageveränderlich Aufgehoben Fehlen des Ate mgeräusch, oft feu chte RG im Grenzbereich

Große Aleleklase Dämpfung, keine Veränderung Abgeschwächt Abgeschwächtes bi s feh lendes Atemgeräusch
bei Um lagerung

Chronisch e Bronchitis Normal Norma l Trockene RG, auch feuchte, nichtk lingende RG, verschärftes,
oft verlängertes Exspirium

Pneumothora x Hype rsonor bi s tympa nisch Aufgehoben Fehlendes Atemgeräusc h

I Tab. 2: Typische Untersuchungs befunde der Lunge.

Abdomen Drainagen, Gefäßzugänge und esse. Hierfür werden sämtliche dem Patien-
Ausscheidung ten zugeführten Volumina (Infusionen,
Die Palpation des Abdomens erfolgt vorsieh· Kurzinfusionen, Perfusoren, orale Ernäh-
tig. Ist das Abdomen weich, oder sind die Während der Untersuchung achtet man auf rung) addiert. Dies entspricht der Einfuhr.
Bauchdecken angespannt? Ist das Abdom en evtl. liegende Drainagen und deren Sekret. Für die Ausfuhr addiert man die Ausschei-
druckschmerzhaft, gibt es tastbare Resislen- Wie viel Sekret ist vorhanden, und wie sieht dung (Urin, Bilanz bei Dialyse, Stuhlgang,
zen? Wie groß ist die Leber, wie ist die es aus (blutig, serös, eitrig, chylös, gallig)? Erbrechen) und alle Verluste des Patienten,
Oberfläche beschaffen? Sind Darmgeräusche Wichtig: anhand der Intensivkurve über- also über Magensonde, Thorax- und andere
vorhanden (normal, Totenstille bei paraly- prüfen, ob die Drainagen bereits geleert Drainagen und die Perspiratio insensibilis.
tischem Ileus, hochgestellte metallische wurden! Zieht man die Ausfuhr von der Einfuhr ab,
Darmgeräusche bei mechanischem Ileus)? Die Punktionsstellen der Gefäßzugänge erhält man die Bilanz. Anhand der Bilanz
Hat der Patient in den letzten Tagen abge- (zentraler Venenkatheter [ZVK], Arterie) kann man den Volumenstatus des Patienten
führt, oder sind Abführmaßnahmen notwen- sind auf Entzündungszeichen zu untersu- bzw. das angestrebte Bilanzziel kontrollie-
dig? Wie viel kommt aus der Magensonde? chen (Rötung, lokale Erwärmung, Eiteraus- ren, sie sollte mindestens einmal täglich
tritt]. Bei Transparentverbänden ist dies erstellt werden. Dies ist insofern interessant,
Gefäßstatus problemlos möglich. Pflasterverbände wer- da einige Patienten - wie bereits erwähnt-
den i. d. R. täglich von den Pflegekräften zu Beginn ihres Aufenthalts auf der Intensiv-
Neben der Palpation der peripheren Pulse gewechselt, die darauf geschult sind, auf station eine deutliche Positivbilanz aufwei-
(seitengleich? Pulsdefizit? ) wird auf Ödeme Infektionszeichen zu achten. Dasselbe gilt sen, also mehr Flüssigkeit erhalten, als sie
geachtet. Manche Patienten entwickeln für Thorax- und Wunddrainagen. verlieren und im weiteren Verlauf dann ne-
während des Aufenthalts auf der Intensiv- Zuletzt beurteilt man die Ausscheidung und gativ bilanciert werden. Bei kardial dekom-
station massive Ödeme, die auch den Kör- den Volumenstatus des lntensivpatienten. pensierten Patienten mit pulmonalvenöser
perstamm betreffen können. Die Temperatur Neben der Urinmenge und dem farblie hen Stauung wird dagegen bereits initialeine
der Extremitäten gibt einen Hinweis auf die Aspekt (konzentriert, hell , bilirubinfarben, Negativbilanz angestrebt.
Durchblutung (z. B. besteht eine Seitendiffe- blutig) ist auch die gesamte Bilanz von Inter-
renz als Zeichen einer peripheren Durch-
blutungsstörun g, oder ist der Patient zentra-
lisiert und sind deshalb die Extremitäten
deutlich kälter als der Körpersta mm?).

Neurologischer Status Zusammenfassung


X Je nach Zustand des Patienten erfolgt zuerst eine problemorientierte Kurz-
Die neurologische Untersuchung erfolgt
orientierend, bei auffälligen Befunden muss untersuchung mit dem Ziel, akut vitalgefährdende Störungen zu erkennen
sie vertieft werden. und zu beheben.
Die Pupillen werden auf Größe (Opioide
X Neben den erhobenen Untersuchungsbefunden gehen auch gemessene
verursachen eine Miosis), Seitendifferenz
sowie direkte und indirekte Lichtreaktion Werte in den Gesamtbefund ein, daher muss die Intensivkurve beachtet
untersucht. Sind die Muskeleigenreflexe werden.
seitengleich auslösbar? Sind pathologische
Reflexe (z. B. Babinski) vorhanden? ac Die erhobenen Befunde müssen dokumentiert werden, damit der Verlauf
Kann der Patient die Extremitäten bewegen beurteilt werden kann, und Veränderungen frühzeitig auffallen.
(ggf. Sedierung beachten), oder ist ihm dies
X Verluste über Drainage müssen ebenfalls beachtet werden, durch eine
nicht möglich (Paresen, Critical-i ll ness-Poly-
neuropathie oder -myopathie)? Bietet der Bilanz kann der Volumenstatus des Patienten bzw. das Bilanzziel kontrol-
Patient Zeichen eines Menigismus? liert werden .
M. Kräme r
Pflegerische Aspekte
Fachpflegekräfte auf der Intensivstation neh- trockn en sie leicht aus, und es kommt zur Diabetes me llitus), der geistige und körper-
men heute ni ch t meh r nur originär pflegeri - Borkenbildung_Die Eintrittsstellen von Ma- liche Zustand, die Ak tivität und M obilität
sche Tätigkei ten wahr. Sie unterstützen oder gen- bzw. Ernährungssonden und des Tubus Inkontinenz, die Berei tschaft zur Kooper;-
übern ehmen auch eigenverantwortlich ver- sind auf Druckschäden zu überprüfen, die tion sowie die M otivation, eine Rolle . Heute
schiedene medizinische Therapi ekon zepte betroffenen Stellen ggf. zu polstern. Auch werden diese Faktoren routin emäßi g erfasst
und entlasten damit die Ärzte z. T. deutlich: hier gil t es, die Sch utz fun ktion der Schleim- und das Risiko für ein Dekubitalgeschwür
haut aufrechtzuerhalten und Ulzerationen mi thil fe von Skalen [z. B. Norton-Skala) ab-
..,. Überwachung der Vitalparam eter und Be- zu vermeid en. geschätzt.
dienung en tsprechend er medi zintechnischer Bewusstlose und sedierte Patienten können Prophylaktisch sind verschiedene Maß-
Gerä te ihre Hornhaut nich t durch regelmäßigen nahmen sinnvoll: regel mäßige, mindestens
..,. Steuerun g der Anal gosedierung nach Lidschlag vor dem Austrocknen schützen. zweimal tägliche Hau tkontrolle der gefähr-
Sed ierungsscores (s. S. I 00/ 10 I ) nach ärzt- Au genpflege sch ützt die Hornh aut vor dem deten Körperste llen, Hautpflege und Kör-
licher An weisung Au strocknen und vor Infektionen. Spezielle perhygiene sowie früh zeitige Mobilisation
..,. Planung und Durchführung von Lage- Gels und Salben sind hi erfü r im Handel und Krankengymnastik. Lagerun gsmal\nah -
rungstherapien, Mobilisation des Patienten erhältlich. Bei wachen Patien ten wird eine men, wie Freilagerun g od er Abpolsterung
..,. Mi tarbeit bei der Beatmungstherapi e, kün stliche Tränenflüssigkeit verwendet, da gefäh rdeter Stellen [vorstehende Knochen-
Tubuspflege die Augensalben den Vi sus beein trächtigen, punkte, z. B. Trochanter major, Ferse, Os
..,. Ernährungs- und Flüssigkeitstherapie nach was als unangenehm empfunden wird . sacrum, Knöchel, I Abb. I ) und Lagewech-
ärztlicher An weisung sel nach festgesetzten Intervallen, verringern
..,. Verbandswechsel und Wundversorgung Pflege invasiver Katheter die Wahrscheinlichkeit von Druckgeschwü-
nach ärztlicher Anweisung ren . Auch spezielle Antidekubitusmatratzen
..,. psychologische Betreuung von Patienten Arterielle und zentralvenöse Katheter bedür- kommen zum Einsatz . Ein Expertenstandard
und Angehörigen. fen einer sorgfal tigen Pflege und Beobach- zum Thema Dekubitusprophylaxe betont
tun g. Von den hygienischen Bedingungen wie wichtig es ist, "dass das Pflegeperson~J
Aufgrund der vorbeschriebenen Aufgaben hängt die Komplikation srate invasiver Kath e- systematische Risikoeinschätzung, Schulung
verbrin gen Pflegekräfte i. d. R. mehr Zeit mit ter entscheidend mi t ab. Bei allen Manipu- von Patienten/ Betroffenen, Bewegungsför-
den Patienten , als es Ärzten möglich ist. lationen ist au f strikte Händehygiene zu derung, Druckreduzierung und die Kontinu-
Eine gute Kommunikation zwischen den ach ten, und ggf. sind Hand schu he zu tragen. ität prophylaktischer Maßnahmen gewähr-
einzelnen Berufsgruppen ist deshalb uner- Die Pflaster werd en [äglich gewechselt, bei leistet" (Expertenstandard Dekubituspro-
lässlich für die sinnvolle Therapi eplanung Transparentverbänden spätestens alle sieben phylaxe in der Pflege, Stand Mai 2002) .
und -durchführung. Tage. Die Punktionsstelle wird mit alkoholi- Pathophysiologisch steht ein punktuell er-
Oie physiologischen Reserven der Patienten schen Desinfektionsmitteln gereinigt, anti- höhter Druck auf die Haut im Vordergrund.
si nd während des Krankenhausaufenthalts biotische Salben werd en nicht empfohlen. Hierdurch werd en die Kapillaren kompri-
reduziert, sie benötigen teilweise kreislauf- Dabei ist auf Entzündungszeichen, wie miert, die regionale Perfusion wird vermin-
unterstützende M edikamente, sind in ihrer Rötung, subkutane Infil tration od er Au stritt dert, und es treten trophische Störungen
Mobilität eingeschränkt und benötigen Hilfe von Eiter, zu achten. Sollte sich der Verband auf. Die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung
bei der Erfüllung von Grundbedürfnissen, durch Feuchtigkeit oder Manipulation lösen der betroffenen Stellen nimmt ab, durch
wie Nahrungsaufnahme, Beherrschung von oder verschmutz t sein, wird er gewechselt. anaeroben M etabolismus sammeln sich
Körperfunktionen, Schmerzfreiheit, Sa uber- Entwickelt der Pa tient Zeichen einer Infek- saure Stoffwechselprodukte an, und es
keit und Hygiene. tion [z. B. Fieber, CRP- bzw. PCT-Anstieg, kommt schließlich zur Nekrosebildung.
Leukozytose) und sind andere mögliche
Ursachen abgeklärt, müssen der zentrale
Körperpflege
Venenkatheter [ZVK) nach Abnahme von
Die Ga nzkörperwaschun g dient nich t nur Blutkulturen entfernt und die ZVK-Spitze Ohrmuschel
der Reinigung der Haut, sie wirkt gleich zei- der mikrobiologischen Untersuchung zu-
tig auch durchblutungsfördernd. Im Rahmen geführt werden . In diesem Fall muss man
die Möglichkeit einer katheterassoziierten Wirbelsäule
dessen ist der Körper des Patienten zu ins- (\'orsprünge du rch
pizieren und dabei auf Dekubiti und Lage- Infektion in Betracht ziehen. dte Dornfortsätze)
rungsschäd en sowie Infektionszeichen zu Ellenbogen
achten. Wichtig ist, die Haut nach der Kör- Dekubitusprophylaxe
perwäsche gründlich abzutrocknen und mit Trochanter
einer Hautpflegelotion einzucremen. Dies Mit zunehmender Liegedauer der Intensiv-
erhäl t die physiologische Barrierefunktion patienten steigt die Gefahr, einen Dekubitus
der Haut. zu entwickeln. Deshalb ist es wichtig, Risi-
Mund- und Nasenpflege müssen ebenfalls kofaktoren rechtzeitig zu erkennen und die
regelmäßig durchgeführt werd en, je nach Patienten durch pflegerische Maßnahmen
Zustand des Patienten auch mehrmals pro vor dem Wundliegen zu schützen. Ätiol o-
Schicht. Sekret ist zu entfernen, der Mund - gisch spielen hier Faktoren, wie Alter und
Rachen-Raum zu reinigen, und die Schleim- Hautzustand (trocken und schuppig, feucht,
häu te sind vor dem Au strocknen zu be- All ergien), Begleiterkrankungen (z. B. Kach-
wahren. Gerade bei beatme ten Patienten exie, Exsikkose , maligne Erkrankungen, I Abb . 1: Prädilekti onss tellen für Dekubiti. 1221
M. Krämer Intensivmedizin
92 I 93
Patientenlagerung I Abb. 2: Rotorest®-
Bett der Firma KCI. [23]
Die Lagerung des Patienten hat mit Sorgfalt
zu erfolgen, um zum einen die oben be-
schriebene Ausbildung eines Dekubitus zu
verhindern. Der Patient darf auf keinen Fall
auf Kabeln, Sch läuchen oder Falten liegen.
Zum anderen gil t es auch, Kontrakturen zu
vermeiden. Die Gelenke sind daher in phy-
siologischer Stellung zu lagern und regel-
mäßig zu bewegen. Beim Unterpolstern ist
zu beachten, dass dies nicht nur punktuell
geschieht [z. B. durch eine Rolle unter der
Ferse), sondern die Extremität möglichst
ganz unterlagert wird (also z. B. der gesamte
Unterschenkel). Die richtige Methode der
Spitzfußprophylaxe wird diskutiert, sinnvoll
erscheint auch hier die physiologische Lage-
rung (in leichter Beugung) mit Begrenzung
durch Kissen und regelmäßige Bewegungs·
übungen . Bettkasten und Turnschuhe im
Bett gelten inzwischen als überholt.
Reduktion der Letalität bisher nicht eindeu- satz. Enterale Ernährung unterstützt die
Oberkörperhochlagerung tig nachgewiesen werden. Stressulkusprophylaxe, ersetzt sie aber nicht.

Beatmete Patienten sollten mit 45 o erhöh- Stressulkusprophylaxe Thromboseprophylaxe


tem Oberkörper gelagert werden, da durch
diese Maßnahme die passive Regurgitation Durch regionale Wanddurchblutungsstörun· Intensivpatienten weisen ein deutlich erhöh-
sowie die Häufigkeit von (Mikro-)Aspiratio· gen der Magenmukosa kann es zu Erosionen tes Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen
nen vermindert werden. In Studien ließ sich und Ulzerationen kommen. Das physiologi- auf, das durch die Gabe von unfraktionier-
durch eine konsequente 45 °·0berkörper- sche Gleichgewicht zwischen schleimhaut- tem oder niedermolekularem Heparin ge-
hochlagerung die Inzidenz der ventilatorasso· protektiven und aggressiven Faktoren ist zu· senkt werden kann. Aufgrund der potenziell
ziierten Pneumonie (VAP) senken, aktuell ungunsten der schützenden Mechanismen lebensbedrohlichen Folgen [z. B. Lungenem-
gibt es hierfür eine Grad-A·Empfehlung. verschoben. bolie) einer Thrombose wird eine Prophy-
Mehrere Studien belegen die Effektivität laxe mit Heparin empfohlen. Außerdem
Spezia lbetten einer medikamentösen Ulkusprophylaxe mit kommen Kompressionsstrümpfe zum Ein-
H2-Rezeptorenblocker (z. B. Cimetidin 3- bis satz. Durch frühe Mobilisation wird die
Mithilfe spezieller Krankenbetten ist es mög- 5-mal 400 mg i. v.) oder Sucralfat. Alternativ Muskelpumpe aktiviert, der venöse Rück-
lich, Patienten automatisch in Seitenlage zu kommen Protonenpumpeninhibitoren (z. B. strom zum Herzen geförd ert und das Risiko
bringen . Von Vorteil ist, dass der Rotations· Omeprazol I -mal 20 mg p. o./i. v.) zum Ein· für Beinvenenthrombosen verringert.
winke! und die-dauerfür jede Seite getrennt
eingestellt werden können. Mit dem
Rotorest®·Bett der Firma KCJ®(I Abb . 2)
z. B. sind Lagerungen bis zu 62 o je Seite
möglich. Zum Einsatz kommen diese Betten
bei schwersten Lungenerkrankungen (z. B. Zusammenfassung
ARDS), bei Kontraindikationen für eine
X Regelmäßige Körperpflege mit Inspektion der Haut sowie Lagerungs-
Bauchlagerung oder bereits zu r Prophylaxe
bei besonders gefährdeten Patienten (z. B. maßnahmen helfen Dekubiti zu verhindern.
schweres Thorax- und Lungentrauma, Im- X Beim Umgang mit invasiven Kathetern ist auf Hygiene zu achten,
mobilität bei Wirbelsäulenverletzung oder
zervikaler Extension). Durch die Beatmung um das Risiko für eine katheterassoziierte Infektion so gering wie möglich
mit unterstützender Rotation kommt es ähn- zu halten.
lich der Bauchlage (s. S. 114/ 115) zu einer
Wiedereröffnung von Atelektasen und der X Eine Stressulkusprophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren oder
Abnahme des extravaskulären Lungenwas- H2-Rezeptorenblockern wird empfohlen.
sers (EVLW). Die Verbesserung der Oxy-
X Zur Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen erhalten die Patienten neben
genierung erfolgt allerdings langsamer als bei
Bauchlagerung, dafür hat man aber weniger niedermolekularem oderunfraktioniertem Heparin Kompressionsstrümpfe
Probleme mit Druckulzera und Gesic hts- und werden frühzeitig mobilisiert.
ödemen. Bei beiden Verfahren konnte eine
J. Vate r
Beatmungstherapie
Indikationen Ventilator associated I Ab b. 1: Fakto ren d er
pneumonia Venti lator induced lung
Medikamentenüberhänge, Hypothermie und (besser: tubusassoz iiert) _ injury (VILI ). [ 1]
Kreisla ufinstabilität können kurzfristig eine
Beatmung indizieren . Eine längerfristige Be· Pneumothorax
atmungwird i. d. R. durch Organinsuffizienz
oder -versagen notwendig. Dabei spielen Permeabilitätsödem durch
Störungen des Atemantrieb, der alveolären Überdehnung
Ventilation, des Gasaustauschs oder der
Shear stressdurch wiederholtes
Atemmechanik eine Rolle.
Öffnen und Schließen der
Alveolen
Auswirkungen auf den
Entzündungsreaktion [in) der
Organismus Lunge

Ventilator induced lung injury


(VI LI)
Es gibt eine ganze Reihe von möglichen Aus- .,.. Dilatation des rech ten Ventrikels und Sep· Beatm ungsformen
wirkungen und Schäden auf bzw. an der tumverlagerung nach links
Lunge (I Abb. 1). Durch eine lungenprotek· .,.. Abnahme der Füllung im linken Vemrikel Grundsä tzl ich werden kontrollierte und
tive Beatmung können diese zumindest lll> Abnahme des Herzzei tvolumens (HZV) assistierte Beatmungsformen unterschieden
reduziert werden. Je länger ein Patient und arteriellen Blutdrucks, sekundäre Organ- die entweder volumen· oder druckgesteuer~
intubiert bleibt, desto höher ist das Risiko schäden. sein können. Moderne Intensivrespiratoren
für eine Pneunomie, was eine zusätzliche erlauben nahezu alle Schattierung zwischen
den jeweiligen Extremen.
Beeinträch tigung der Lu ngenfunktion zu r Auswirkungen auf die Niere
Folge hat. Zu hohe Beatmungsdrücke
(Barotrauma) können zur Ausbildung eines Unter Beatmung sind Perfu sionsdruck der Beatmungsparameter
Pneumothorax führen, während zu hohe Niere und HZV vermindert, es kommt
Je nach Beatmungsmuster können verschie-
Tidalvolumina (Volutrauma) durch Über· reaktiv zu einem erhöhten Sympath ikoto-
den Parameter voreingesteilt werden, die
dehnungdes Lungenparenchyms eine nus. Die Spiegel von Renin, Aldosteron und
wichtigsten sind:
Ödembildung begünstigen. Auch umer phy· antidiuretischem Hormon (AD H) werden
siologischen Bedingungen sind nicht immer erhöht, wodurch Diurese und Natrium · .,.. Atemfrequenz
alle Lungenbezirke gleichmäßig belüftet. ausscheidung abnehmen.
.,.. Atemminutenvolumen (AMV)/ Atemzug-
Unter Beatmung werden durch das wieder· volumen
holte Eröffnen und Kollabieren von Alveolen .,.. Beatmungsdruck/ Druckunterstützung
Auswirkungen auf
Scherkräfte (Shearstress) wirksam, die in lll> positver endexspiratorischer Dru ck (PEEP )
eine Gewebeschädigung münden (Atelek· abdominelle Organe
.,.. Atemzeitverhältnis. Es handelt sich um
trauma). Im Rahmen von Entzündungs· das Verhältnis Inspiration (I): Exspiration (E)
Durch Drosselung des venösen Rückstroms
reaktionen (im ganzen Körper) freigesetzte also die Zeit, die jeweils für Inspiration und '
kommt es zur Erniedrigung der Leber·
Entzündungsmediatoren tragen eben· Exspiration zu Verfügung steht.
perfusion. Der hydrostatische Druck in
falls zur Schädigung der Lunge bei (Bio· .,.. Frischgaszusammensetzung: Meist han-
Lebervenen und Gallengängen steigt an ,
trauma). delt es sich um ein Luft-Sauerstoff-Gemisch
wodurch die Zellfunktion beeinträchtigt
sein kann, teilweise wird die Resorption mit einen Sauerstoffanteil zwischen 30 und
Auswirkungen auf das aber auch verbessert. An anderen Verdau- 100 %
ungsorganen sind unspezifische Veränderun- .,.. Frischgas-Flow: die Geschwindigkeit, mit
Herz-Kreislauf-System
gen, wie Stressläsionen an Mukosa bis zum welcher der Respirator das Atemgas um-
Diebeatmungsbedingten intrathorakalen Ileus, möglich. wälzt. Der Flow beeinflusst bei assistierten
Druckveränderungen übertragen sich auch Beatmungsform en die Zeitspanne, in der
auf Herz und Gefäße im Brustkorb. Dies eine Einatembemühung beantwortet wer-
führt zu weitreichenden Veränderungen und den kann.
Auswirkungen auf das
Beeinträchtigungen des kardiavaskulären
Systems: zentrale Nervensystem
lntermittent positive pressure
.,.. Kompression von Gefäßen und Tampo· Der venöse Rückstrom aus dem Kopf wird ventilation (IPPV) und
nadeeffekte durch erhöhten intrathorakalen durch hohe intrathorakale Drücke behin· Continuous positive pressure
Druck dert. Bei funktioni erender Autoregulation
ventilation (CPPV)
.,.. Verminderung des venösen Rückstroms sind keine relevanten Veränderungen zu
.,.. Kammerfü llung behindert~ Vorlast erwarten. Bei Hirnöd em und anderen raum - Bei der l PPV handelt es sich um eine Über-
nimmt ab ford ernden Prozessen kann ein Abfall des druckbeatmung, wobei der positve Atem-
lll> Nachlasterhöhung am rechten Herzen zerebra len Perfusionsdrucks zu weiteren wegsd ruck nu r intermittierend zur Anwen-
durch erhöhten intrapulmonalen Druck neu rologischen Schäden führen. dung kommt, d. h., während der Exspiration
J. Vater Intensivmedizin
94 1 95

fällt der Druck in den Atemwegen auf Null Inspiration :_ _ Ex...:.sp_


ira_ti_
on_~

ab. Im Gegensatz dazu wird er du rch die 1nspirati on.. : ... _ _E


:_
x'-"
sp...:
ira:_
t io
: _n:___, Gasfluss ,Pause !

"Tvtl
11

Anwendung eines PEEP bei der CPPV dau- Druck :


r-----\
erhaft auf einem positiven Niveau gehalten,
daher kontinuierliche (continuous) Über-
Zeit
druckbeatmung.
Das gewünschte Atemminutenvolumen : offerr-J.- z~ zu-1 1nspirationsventil H
wird durch Einstellung von Atemfrequenz f- zu~z~offerl [xspirationsventil H
und Atemzugvolumen erzielt. Zur Vermei-
Fl ow . f low ! ! :
dung eines Barotraumas wird zusätzlich eine
Druckobergrenze eingestellt, bei der die
Beatmungsmaschine die Einatemphase ab-
bricht, auch wenn das Zielvolumen noch
nicht erreicht ist.
Bei der volumenkontrollierten Beatmung

]L1J\
wird das Atemzugvolum en mittels kontinu-

Volu.bm.-eLn~---,..-=~----- - if---
ierlichem Flow appliziert. Da einze lne Lun-
genbezirke langsamer "reagieren" als ande-
re, kommt es nach Ende der inspiratorischen M
Glasflussphase zu einer Umverteilung von Zeit
Luft aus den sch neller öffnenden in lang- b
samer öffnende Alveolen. Der Druck im
I Abb. 2: Un tersc hied e in den Druck-, Flow- und Volumenkurven bei druck- (a) und volumenkontrollierter
Beatmungssystem fällt von Spitzendruck auf (b) Beatmung. 124]
Plateaudruck ab (I Abb. 2).

zugvolumen selbst. Atemarbeit und Sauer- ist eine unter Umständen schlechtere Syn-
Pressure controlled ventilation
stoffverbrauch der Atemmuskulatur werden chronisation von Patient und Maschine, was
(PCV) reduziert. ASB wird i. d. R. zunächst mit wiederum Husten oder Pressen auslösen
einem kontrollierten Beatmungsmuster kann.
Festgelegt werden die Atemfrequenz und
kombiniert (BIPAP, SIMV; s. u.).
der maximale Beatmungsdruck. Das bedeu-
tet, dass das AMV direkt über den Beat- Biphasic positive airway pres-
mungsdruck gesteuert wird und intensiv Synchronized intermittent sure® (BIPAP®) oder BiVent®
überwacht werden muss. Durch die speziel- mandatory ventilation (SIMV)
Diese Form der Beatmung ist nicht zu ver-
len Flow-Verhältnisse bei der druckkontrol-
Es handelt sich um eine volumen-/ druck- wechseln mit der Bilevel positive airway
lierten Beatmung kann mit geringeren Spit-
kontrollierte maschinelle Beatmung, die zu· pressure (BiPAP®), einer nichtinvasiven,
zendrücken dasselbe Atemzugvolumen er·
sätzlich druckunterstützte Spontanatemzüge druckunterstützten Beatmung.
reicht werden (I Abb. 2).
erlaubt (I Abb . 3). Das minimale AMV wird Bei BiVent®handelt es sich um eine zeit-
durch Einstellung von SIMV-Frequenz und gesteuerte, druckkontrollierte Beatmung
Continuous positive airway Tidalvolumen ein- und sichergestellt. Aller- auf zwei Druckniveaus ("2-CPAP-Level",
pressure (CPAP) dings birgt diese Beatmungsform auch einen I Abb. 4) . Der Patient kann jederzeit spon·
großen Nachteil: Die kontrollierten Beat- tan atmen. Es gibt keine Erhöhung der
Diese Beatmungsform kann beim nichtintu- mungshübe können vom Patienten nicht Atemarbeit oder Pressen gegen den Respira-
bierten Patienten als nichtinvasive Beat- verändert werden (festes Schema). Die Folge tor. Die kontrollierte Atemfrequenz wird
mung (NIV) zum Einsatz kommen oder im
Rahmen des Weanings eingesetzt werden.
Letztlich handelt es sich um Spontanatmung Druck
..,._ _ __ _,S"-'
IM:!!.V-'--'=-
-' Zyuk",
lu"'-s--• l
1
über einem eingestellten PEEP-Niveau. Der
cS IMV-Periodt I•Spontanatmungs-.
PEEP verhindert einen Kollaps der Alveolen 1
: ~ periode ~
1

und reduziert somit den Shear-stress (s.o.).


Die Einatmung erfolgt mit einer Flow·
gesteuerten Unterstützung, die Ausatmung Zeit
gegen Widerstand (vgl. Lippenbremse). I Abb . 3: Darstellung
des Atemzyklus bei
SI MV. Die Einatem-
Assisted spontaneaus bemühungen werden
durch einen druckunter-
breathing (ASB) stützten Atemhub be-
Zeit
antwortet. ln Atem-
Andere Bezeichnungen sind "lnspiratory
pausen werden druck-
pressure support" oder "Pressure support kontroll ierte Atemhübe
ventilation". Der Patient bestimmt Beginn durch die Maschine
der Inspi ration, Atemfrequenz und Atem- Trig. Trig. Trig. Trig. Trig. abgegeben . [24]
Intensivmedizin J. Vater

durch die Anzahl der Wechsel zwischen Dru ck I Abb . 4: Schema zu


oberem und unterem Druckniveau erzeugt. BiVent"'/B IPAP"'. Die
Oie Druckdifferenz zwischen unterem -------- oberes
Bea tmung wird durch
wechselnde Druck-
(PEEP) -Level und oberem Druckniveau ist in
nivea us sichergeste ll t.
Abhängigkeit von den Umgebungsbedingun· Zu j eder Zeit kann der
Druckniveau
gen für das Atemzugvolumen verantwort- Patien t zusätzli che
lich. Je kleiner der Abstand der Drucklevel druckunterstützte
..... ............. unteres
und je länger die Zeitphasen, desto höher Atemhübe aus lösen.
der Atemanreiz für den Patienten . PEEP 1241
'------J:;;== =:::::;k:==:::::;r---+ Zeit
Inspirations- Exspirations-
Nichtinvasive Beatmung (NIV) zeit
T1hoch
zeit
TE niedrig

Die nichtinvasive Beatmung kommt bei


akuten und chronischen respiratorischen II> respiratorische Erschöpfung: Zunahme der auch der PEEP abgesenkt. Die Druckunter-
Störungen und als Weaning-lnstrument zum Atemfrequenz, Abnahme Tidalvolumen, stützung muss dabei immer ausreichend
Einsatz. Es stehen verschiedene Masken· Dyspnoe, Erschöpfung der Atemmuskulatur hoch ( ~ 10 cm H20) eingestellt sein, um die
und Helmsysteme zu Verfügung. Ein Vorteil II> Stressreaktion: Zunahme von Herz· Atemarbeit des Patienten zu vermindern.
der NIV ist, dass orale bzw. enterale Ernäh· frequenz, Kreislaufinstabilität
rung und intermi ttierende Therapie möglich II> Vigilanzminderung. Tracheotomie
sind.
N!V kann den Weaning-Erfolg verbessern, Weaning Geht man von ei ner längeren Beatrnungs-
die Beatmungszeit und Krankenhausaufent- dauer ( ~ 14 Tage) oder einem prolongierten
haltsdauer verkürzen, geht mit weniger Res- Bei jedem beatmeten Patienten sollte einmal Weaning-Prozess aus, ist eine Tracheotomie
pirator-assoziierten Pneumonien (VAP, besser pro Tag eine Sedierungspause mit Aufwach- angeraten. Die modernen dilatativen Ver-
wäre: Tubus-assoziierte Pneumonie) und und Spotanalemversuch durchgeführt fahren erweisen sich hier gegenüber der chir-
einer höheren Überlebensrate einher. werden. Ist dieser erfolgreich, kann mit urgischen Methode als vorteilhaft, da mit
dem Weaning-Prozess begonnen werden. weniger Komplikationen und Spätfolgen zu
Technisches Vorgehen Ein standardisiertes Weaning·Protokoll rechnen ist (Strikturen, Tracheomalazie) unct
Nach einer ausführlichen Aufklärung des (I Abb. 6, S. 13 1) erleichtert den Ablauf. der Stomaverschluss rascher möglich ist.
Patienten werden Gerät und Maske ei nge· Die Entwöhnung von Tubus und Respirator Der Zeitpunkt zur Tracheotomie sollte mög-
stellt. Man beginnt mit einer Druckunter· beginnt allerdings bereits in dem Moment, lichst früh, nach 48 h, gewählt werden.
Stützung von I 0- I 5 cmH 20 und kann bei in dem die Entscheidung zur Intubation Vorteile der Tracheotomie gegenüber dem
zu geringem Atemzugvolumen nach oben fällt. Die sch rittweise Reduzierung der !nva· Tubus sind:
korrigieren. sivität einer Beatmung ist ebenfalls Bestand-
teil des Weanings. Dabei ist darauf zu ach- II> Gefahr der Keh lkopfverletzung geringer

Kontraindikationen ten, immer nur einen Parameter zu ver- II> Tracheastoma [Trachealkanüle) wird als
ändern, entweder den PEEP oder die weniger störend empfohl en, dadurch weni-
Absolute Kontraindikationen
Sa uerstoffkonzentra tion. ger Analgosedierung notwendig: Sas unter-
II> fehlende Spontanatrnung, Schnappatmung
Aufgrund der hohen Toxizität von hohen stützt den Weaning·Prozess.
II> fixierte oder funktionelle Verlegung der
Sauerstofffraktionen sollte zuerst der Fi02 II> Atemarbeit deutlich geringer, wegen des
Atemwege
unter regelmäßigen Blutgasanalysen vermin- kürzeren Tubus (Hagen-Poiseuille-Gesetz)
II> gastrointestinale Blutung oder Ileus.
dert werden. Dann wird in Abhängigkeit IJ> Mund·Pfiege kann leichter erfolgen.
von der Oxygenierung (Oxygenierungsi ndex II> Spontanatem- und Sprechversuche mög-
Relative Kontraindikationen
nach Horovitz: pa0 2/ Fi0 2, s. S. 1 14/ 1 15) lich.
11>- Koma

II> massive Agitation


II> massiver Sekretverhalt trotz Broncho·
skopie Zusammenfassung
II> schwergradige Hypoxämie oder Azidose
(pH < 7,1) X Jede Beatmung hat nicht nur Auswirkungen auf die Lunge, sondern auch
11>- hämodynamische Instabilität (kardiogener auf andere Organsysteme.
Schock, Myokardinfarkt) X Die NIV ist ein gutes Instrument zur Vermeidung der Intubation und kann
11>- anatomische und/ oder subjektive Inter-
im Weaning-Prozess eingesetzt werden.
face-Inkompatibilität
11>- Zustand nach oberer gastrointestinaler X Der Weaning-Prozess beginnt schon mit der Intubation. Sein Ziel ist eine
Operation. rasche und erfolgreiche Entwöhnung von Tubus und Respirator.
X Weaning-Protokolle verkürzen Beatmungszeiten.
Abbruchkriterien
IJ> Abfall des pH-Werts X Die frühzeitige Tracheotomie weist deutliche medizinische und ökonomi-
IJ> Verschlechterung von Oxygenierung sche Vorteile auf.
(Sa02·Abfall) und Ventilation (pC0 2·Anstieg)
P. Keppele r
Aku'tes Nierenversagen (ANV) 96 I 97
Definition
AKIN- Serum-Kreatlnln·Veränderung Innerhalb von 48 h Urinausscheidung RIFLE-Stadium
Das akute Nierenversagen (ANV) ist Stadium
eine akute, prinzipiell reversible Ver-
Serum-Krea tin in-Anstieg von über 0,3 mg/ dl oder Unter 0,5 ml/ kg KG / h Risk
schlechterung der glomerulären und Kreatini n-An sti eg auf das 1,5- bis 2-Fache vom für 6 h
tubulären Funktion der Niere und eine Ausgangswert
Begleitkomplikation in Anästhesie und Kreatinin-An sti eg auf das 2- bis 3-Fache vom Unter 0,5 ml/ kg KG / h lnjury
Intensivmedizin (20 - 35 %aller Inten- Ausgangswert für 12 h

sivpatienten). Es ist durch eine schnell 3 Krea tinin-Anstieg auf über das 3-Fache vom Unter 0, 3 ml/ kg KG / h Fallure
einsetzende Verschlechterung der Nie- Au sga ngswert für 24 h oder
Serum-Kreatinin von über 4 mg/ dl mit einem akuten Anurie für 12 h
renfunktion und einer Anhäufung harn- Kreatininanstieg von mehr als 0,5 mgj dl
pflichtiger Substanzen gekennzeichnet.
Nierenversagen > 4 Wo chen Lass
Das ANV ist bei kritisch kranken Patien-
Nierenversagen > 3 Monate Endstage renal
ten mit hoher Morbidität und Letalität disease
behaftet.
I Tab . I: AKIN -Schema und RIFLE-Kri t erien.

Physiologie der Niere


Die Nierendurchblutung beträgt ca. Als Folge des ANV können weitere einzelnen Stadien Risk, Injury, Failure,
1,2 1/min; dies entspricht 25 % des Organsysteme in Mitleidenschaft ge- Loss of function, End stage renal disease
Herzzeitvolumens (HZV). Daraus wer- zogen werden: den Namen dieser Kriterien.
den 120 mllmin Primärharn gebildet, Die heutzutage international gängige
wovon 99 %wieder rückresorbiert ..". kardiavaskuläres System: erhöhtes Definition und Einteilung des Nieren-
werden. Dafür benötigen die Nieren HZV, Perikarditis versagens ist das sog. AKIN-Schema
ca. 18 ml Sauerstoff pro Minute. Die ..". Lunge: Lungenödem, Pneumonie, (nach dem Acute kidney injury net-
konstante Sauerstoffversorgung wird Lungenblutung work, I Tab. 1), das als Ausdruck der
durch eine renale Autoregulation ..". Gastrointestinaltrakt: Ulzera, Blu- akuten Schädigung den Beginn inner-
sichergestellt, die dafür sorgt, dass bei tungen, Pankreatitis halb von 48 h benennt. Die AKIN-Krite-
einem arteriellen Mitteldruck (MAD) ..". hämatologisches System: Anämie, rien sind von jedem problemlos bett-
zwischen 70 und 200 mmHg der renale Thrombozytopenie, hämorrhagische seitig anzuwenden und sollen ein
Blutfluss und die glomeruläre Filtra- Diathese Eingreifen bereits bei leichter Einschrän-
tionsrate (GFR) annähernd gleich ..". zentrales Nervensystem: urämisches kung der Nierenfunktion veranlassen .
bleiben (I Abb. I). Koma. Die AKI beginnt bereits mit Nach-
Fällt der Blutdruck unter einen kriti- lassen der Urinproduktion. Ist das
schen Wert (Hypovolämie, Schock, Diagnostik Nierenversagen manifest, liegt die Mor-
endokrine Einflüsse), kommt es schnell Über viele Jahre gab es keine einheit- talitätsrate auch heute, je nach Begleit-
zu ischämischen Schäden an der Niere liche Definition des Nierenversagens, erkrankungen, noch bei etwa 50%.
(Tubulus und dicker aufsteigender Teil vor einigen Jahren wurden die RIFLE- Die Diurese eines Patienten sollte daher
der Henle-Schleife, DATHS) und zur Kriterien von einer internationalen immer im Blick behalten werden. Kont-
akuten Nierenschädigung (Acute Gruppe als einheitliche Bewertung rollmöglichkeiten sind:
kidney injury, AKI), auch akutes der Nierenfunktion verfasst (I Tab. 1).
Nierenversagen genannt. Dabei bilden die Anfangsbuchstaben der ..". im Operationsraum großzügige Indi-
kation zur Anlage eines Blasendauer-
katheters (DK), v.a. bei langen Opera-
renaler Plasmafluss Glomerulusfiltrat tionen
[ml/min] - - [ml/minl ..". DK-Beutel hängt immer im Blickfeld
750 150
des Anästhesisten .
625 125 ..". Auf Intensivstation Ausscheidung
kontrollieren, Zwischenbilanzen
500 100 machen.
375 75
Einteilung
250 50 Nach Lokalisation
Das AKI wird je nach Ort der Schädi-
125 25
'I gung in prä- (vor der Niere gelegen)
0 0
intra- (innerhalb des Nierenparenchyms)
Druck
0 50 100 150 200 250 [mmHg] oder postrenales (in den ableitenden
6,7 13,3 19,9 26,6 33,2 [kPal I Abb. 1: Autoregul ation de r Nie re. [31 Harnwegen) Nierenversagen unterschie-
Intensivmedizin P. Keppe l er

den. Danach rich tet sich die primäre Stadium 2 (oligo-/anurische Phase) Konservative Thera pie
Therapie. Die Harnproduktion ist zum Erliegen
gekommen, und das Serumkreatinin
Ursachen des prärenalen Nieren- steigt weiter an . Diese Phase kann bis Der wichtigste Therapieansatz besteht
darin, bereits bei nachlassender Diurese
versagens (70 % aller Fälle von zu zeh n Wochen dauern, der Patie nt ist an eine AKI zu denken sowie die Ursache
ANV) in dieser Zeit dialysepflichtig. durch folgende Maßnahmen umgehend
..,. Volumenmangel (z. B. durch zu identifizieren und zu beseitigen!
Diuretika, Diarrhö, Fieber) Stadium 3 (polyurische Phase}
..,.. Abfall des HZV (z. B. bei kardialer Zu Beginn der wiedereinsetzenden 1. Optimierung des Flüssigkeitshaus-
Dekompensation , Rhythmusstörungen, Nierenfunktion werden täglich bis zu halts Häufigste Ursache des ANV ist ein
Sepsis) mehrere Liter Urin produziert, ohne VolumenmangeL Eine adäquate Flüssig-
.... PEEP·Beatmung (z. B. hoher PEEP dass es zur richtigen Entgiftungsfunk· keitssubsitution (Hypervolämie führt zu
> 10 mmHg) tion kommt. Das Serumkreatinin sinkt kardialen und pulmonalen Problemen)
..,. ACE-Hemmer. nur verzögert ab. Eine Dialyse muss mit Kristalloid en muss erfolgen .
ggf. weitergeführt werden.
Ursachen des intrarenalen Nieren- 2. Optimierung des Kreislaufs
versagens (20 %) Stadium 4 (Restitutionsphase) Dies geschieht durch ein Anheben des
..,.. akute Tubulusnekrose durch Ischämie GFR, Serumkreatinin und Diurese mittleren arteriellen Drucks (MAD) auf
..,. Antibiotika, Kontrastmittel normalisieren sich wieder. Eine Defek t· > 70 mmHg und ggf. durch den Einsatz
..,. akute Glomerulonephritis heilungmit bleibender kompensierter von Katecholaminen .
..,.. interstitielle Nephritis durch nicht· Niereninsuffizienz kann vorkommen .
steroidale Antiphlogistika (NSAID ). 3. Absetzen nephrotoxischer Medi-
Th erap ie kamente Nephrotoxisch wirken
Ursachen des postrenalen Nieren- Bei einem Kreatininanstieg > 0,5 mg/ dl NSAID und Aminoglykosid·Antibiotika.
versagens (< I 0 %) oder einem Abfall der Diurese unter Radiologische Untersuchungen dürfen
..,. Harnleitersteine 400 ml/24 h erfolgt die sofortige Evalu· nur bei vita ler Indikation mit Kontrast-
..,. Tumoren ierung hinsichtlich des Risikos für eine mittel erfolgen.
..,.. Blutkoagel, Blasentamponade, mögliche Nierensc hädigung. Eine aus·
KatheterobsLruktion. führliehe Ursachenforschung umfasst 4. Einmaliger Versuch mit Schleifen-
folgende Maßnahmen : diuretika Diese werden erst einge-
Na ch Stadie n setzt, wenn die Optimierungsschritte 1
I Abbildung 2 zeigt die Stadienein· ..,. Sonografie der Nieren und der ab· und 2 ohne Erfolg bleiben. Diuretika
teilungdes manifesten ANV. leitenden Harnwege verbessern nicht die Nierenfunktion ,
..,.. Kreislaufüberwachung nur die Wasserausscheidung. Sie selbst
Stadium I (Schädigungsphase) ..,. Flüssigkeitsbilanz. sind nephrotoxisch. Bleibt ein "Start-
In dieser Phase kommt es zum Abfall versuch" erfolglos, muss das Diureti-
der Harnproduktion durch Absinken Ein Patient mit diagnostiziertem akutem kum sofort abgesetzt werden.
der GFR sowie zum Anstieg des Serum· Nierenversagen sollte auf der Intensiv- Zusätzlich zu erwägen sind folgende
kreatinins. station behandelt werden. Therapieoptionen:

1200 Schädigung Oligurie/Anurie Polyurie Regeneration


1100
9000
1000
gastrointeslinale Blutung 8000
"'0 900 Volumenmangelschock
7000-
E
.2; 800 :!2
c
·c: 700
6ooo I
~ 600 5000 ~
~ ~
~
E:
500 4000 6
2 400 3000
Ql
(j)
300 2000
200 1000
100
0

0 8 12 16 20 24 28 32 36 Tage I Abb . 2: Stadi en des Ni ere nversage ns. [ 181


P. Keppe le r Intensivmedizin
98 I 99
~ Sicherstellung des Harnabtransports Verfahren Die kontinuierliche ~ bessere Mobilität für diagnostische
und der Bilanzierung mittels Blasen- venovenöse Hämofiltration (CVVH) oder therapeutische Interventionen.
katheter wird inzwischen als häufigstes Nieren-
~ erweitertes hämodynamisches Moni- ersatzverfahren eingesetzt. Dabei wird Nachteile sind:
taring das Patientenblut durch einen Hämofil-
~ Gabe von N-Acetylcystein kann einen ter geleitet, der dem Blut ein Ultrafiltrat ~ möglicher Blutdruckabfall, besonders
Reperfusionsschaden abmildern. (Plasmawasser) entzieht. Mittels Kon- bei hämedynamisch instabilen Patienten
vektion folgt der Transport der harn- (Sepsis)
Nutzen all diese konservativen Maß- pflichtigen Substanzen der filtrierten ~ bei täglicher Dialyse hoher zeitlicher
nahmen nichts, muss der Patient bei Flüssigkeit. Vorteile dieses Verfahrens Aufwand (Auf- und Abbau).
Erfüllung bestimmter Kriterien (s. u.) sind:
dialysiert werden. Dabei hat sich in Stu- Zur Verhinderung der Verklumpung
dien herausgestellt, dass die frühzeitige ~ geringe Kreislaufbelastung des Dialysefilters muss das Blut für
Nierenersatztherapie das Outcome der ~ geringer Personal- und Material- die Dauer der Nierenersatztherapie un-
Patienten signifikant verbessert. aufwand gerinnbar gemacht werden. Dazu wird
~ Kontrolle von Temperatur, Elektro- üblicherweise Heparin im Dialysegerät
Nierenersatztherapie lyten, Säure-Basen-Haushai t. zugefüh rt, was besonders bei Patienten
Indikationen zur Nierenersatz- mit Gerinnungsstörungen oder nach
therapie Ein Nachteil ist die geringere Filtrations- Operationen nachteilig ist. Aufwendig
~ konservativ nicht beherrschbare leistung. Daher wird die CWH als kon- ist auch die Antikoagulation bei Pa-
Hyperkaliämie (Serumkalium tinuierliches Verfahren (> 12 h) einge- tienten mit Heparinunverträglichkeit
» 6 mmolll) setzt. (HIT).
~ Hypervolämie mit Lungenödem Auf der Intensivstation ist die inter- Die lokale Antikoagulation mit Zitrat
~ urämische Enzephalopathie, Peri- mittierende Hämodialyse (HD) über setzt sich daher immer mehr durch.
karditis, gastrointestinale Blutung 3-6 h nur noch selten zu finden. Das Dabei wird die Gerinnbarkeit des Bluts
~ Serumharnstoff > 180 mg/dl (Wert Blut wird im Gegenstromverfahren unmittelbar vor dem Hämofilter mit Zit-
variiert je nach Klinik), Abfall der Krea- durch eine semipermeable Membran rat blockiert (Bindung des Gerinnungs-
tininclearance auf unter 50 %des Aus- getrennt, am Dialysat vorbeigeleitet, faktors Calcium zu einem unlöslichen
gangswerts wobei die Elimination der harnpflichti· Komplex).
~ metabolische Azidose pH < 7,2 gen Substanzen durch Diffusion erfolgt. Nach dem Filtern wird Kalzium dem
~ schwere Intoxikation mit dialysablen Entfernt werden Teilchen mit einem gereinigten Blut dann wieder zugefüh rt,
Giftstoffen. Molekulargewicht bis ca. 1000 Da. sodass normal gerinnbares Blut in den
Körper zurückgeleitet wird.
Kontraindikatione für die Nieren- Vorteile des Verfahrens:
ersatztherapie Bei extremer Hypo-
oder Hypernatriämie ist die Dialyse ~ zügige Elimination harnpflichtiger
wegen der Gefahr des Hirnödems kont- Substanzen
raindiziert ~ sc hnelle Entwässerung

Zusammenfassung
X Die wichtigsten Instrumente zur Verhinderung der Endgültigkeit der
Diagnose sind der Gedanke daran und ein schnelles Handeln:
- Volumenstatus optimieren
- Blutdruck auf MAD > 65 mmHg anheben
- lntensivtherapie, Kreislauf- und Bilanzüberwachung
- beim Versagen konservativer Therapie frühzeitige Nierenersatztherapie.
L. Scho l 2
Analgosedierung
Patienten si nd auf der Intensivstation zah l-
Präparat Zeitraum, Applikation und Dosierung Charakteristika
reichen Stressoren ausgesetzt. Ein Teil der
Behandlung von Intensivpatienten ist daher <72h >72h
di e kombinierte Gabe von Analgetika und Piritramid Bolus: 0,05 - 0, 1 mg/kg - I> Bo lusga be oder PCA
Sedativa. Ziel dieser sog. Analgosedierung ist Remifentan il Kont.: 0,05 - 0,2 ~g/ I> Keinerlei Kumulation auch nach längerer
neben einer suffizienten Schmerztherapie kg / m in Anwendung, organunabhängiger Abbau
eine anxiolytische Abschirmung. Bei Patien - I> Kostenintensiv
ten mit erhöhtem Hirndruck und bei Patien - Sufentani l Kont.: 0,05 - 0,75 ~g/ Kont : 0,05-0,75 ~g/ I> Geringe Kum ulati onsneigung
ten im Delir ist die Analgosed ierun g eine kg/h kg/11 I> Zusätzl ich sedierende Komponente, sodass
therapeutische In tervention . ev tl. ei ne Verabrei ch ung ohne Sedativum
möglich ist
Im Bereich der Analgosedierung hat in den
letzten Jahren ein Umdenken stattgefunden. Fenlanyl Kont : 0,5 - tO ~g/ I> Ausgeprägte Kum ulationsneigung nach
Während früher nahezu alle Patienten tief kg/h längerer Gabe

sed iert und teilweise sogar relaxiert wurden, I Tab. 1: Op ioidanalgetika zur Analgosedierung.
wi ll man den Großteil der Patienten heute
nicht mehr in ein tiefes "künstliches Koma"
versetzen. Es ist bekannt, dass eine zu tiefe
Analgosedierung zahlreiche nachteilige Aus- Bezeichnung Beschreibung

wirkungen und sogar eine höhere Sterblich- +4 Aggressiv Gewa lttätig, unmittelbare Ge fahr für das Persona l
keit mit sich bringt. Aber auch eine zu flache
+3 Sehr agit iert Zieh t oder entfernt Tubu s, Katheter und Drainagen , aggressive Tendenzen
Analgosedierun g birgt neben der unmittel-
+2 Agitiert Häufige ungezielte Bewegung, atm et gegen das Beatmungsgerät
baren Dislokationsgefahr lebenswichtiger
Katheter die Gefahr einer schweren und +1 Unruhig Ängs tli ch, aber Bewegungen nich t aggressiv oder lebhaft

lang anhal tenden psychischen Traumatisie- 0 Wach und ruhig

rung. -1 Schläfrig Sch läfrig, aber erwacht > 10 sauf Anspra che, hä lt Bli ck kontakt

-2 Leich t se diert Erwacht kurz(< 10 s) mit Blickkontakt au f An sprache

-3 Mäßig sediert Bewegung oder Augenöffnen auf Ansprache, aber kein Blickkontakt
Durchführung der Analgo- -4 Tief sediert Keine Reak tion au f Ansprache, aber Bewegung oder Augenöffn en durch körperlichen Reiz
sedierung -5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansp rache oder körperl ichen Reiz

Festlegen von Zielvorgaben I Tab. 2: Rich m o nd Agitation-s edation-sca le (RASS)_

Auf den meisten Intensivstationen existieren


Algorithmen für die Analgosedierung
(I Abb. 7, S. 132)_ Nach Einschätzu ng des durch die kontextsensitive Halbwertszeit Analgesie
Patientenzustands und der zu erwartenden (HWZ) (I Abb. I ). Das Pflegepersona l setzt
Dauer der Analgosedierung legen die Inten- die gesetzten Vorgaben durch Dosisanpassung Schmerzfreiheit bzw. ein für den Patienten
sivmed iziner Zielwerte anhand verbreiteter im Rah men festgelegter Dosierungsgrenzen gut erträgliches Schmerzniveau ist das pri-
Skalen- und Scoresysteme sowie die hierfür um _Die Zielwene müssen regelmäßig über- märe Ziel jeder Analgosedierung. Während
notwendige Medikation fest. Der Grund für prüft und an den jeweiligen Zustand des wache Patienten ihre Schmerzstärke anhanct
die Orientierung an der zu erwartenden Patienten angepasst werden_ Eine Sedierun gs- der aus der Schmerztherapi e bekannten
Dauer liegt in der unterschied lichen Kumu- pause mit Aufwachversuch wird bei feh len- numeri schen Ratingskala (NRS) angeben
lationsneigung der Präparate bei kontinuier- den Kontraind ikationen täglich empfoh len können, muss die Ei nschätzung bei Patien-
licher oder wiederholter Gabe, ausgedrückt und kann die Beatmungszeit verkürzen. ten unter tiefer Sed ierung oder bei neuro-
logischer Einschränkung durch das Stations-
personal getroffen werden. Hierzu werden
300 motorische Reaktionen, Gesichtsausdruck
- Fentanyl und vegetative Reak tion en, wie Herz- und
- Midazolam
'2 250 - Sufentanil Atemfrequenz, Blutdruck, Pupillenweite
2:::> - Propofol
c
und Tränen fluss, beurteilt. Al s bewäh rtes
- Remifentanil
~ 200 Skalensystem steht die Behaviou ral Pain-
N sca le (BPS ) zur Verfügung.
s:
I
Q) 150 Zum Ei nsatz kommen sta rk-wi rksam e
E; Opioide (I Tab. I ). Daneben kann durch
·v;
c
Q)
V) 100 eine Kombination mit Nichtopioid analgetika
;;: und Regionalanästhesieverfa hren eine
Q)
c0 Reduktion systemischer Nebenwirkungen
-"" 50
I Abb . 1: Kont ex t-
erreic ht werd en.

0 se n sitive HWZ ver sc hie-


0 2 3 4 5 6 7 8 9 d en er Analgo sedativa.
Infusionsdauer (S tund en) [21
L . Scho lz Intensivmedizin
1oo I 1o1

Muskelrelaxation
Präparat Zeitraum, Applikation und Dosierung Charakteristika

<7d >7d Durch Einsatz von Beatmungsverfahren,


Propofel Kont.: Bolus: ~ Kontinuierliche Gabe zur Kumeitsedierung, bei Lang-
welche die Spontanatmung des Patienten
0,3- 4 mg/kg/h 0,3 - 1 mg/kg zeitsedierung Bolusgabe zusätzlich zu anderen Seda- unterstützen, ist es meist möglich, das
t iva Beatmungsgerät an den Patienten zu adap-
~ Nur geringe Kumu lation tieren . Somit ist eine Relaxierung ausschließ-
~ Einsatz nur > 16 Jahre und nur bis max. 4 mg/kg/h,
lich speziellen Situationen (Tetanus, Toll-
da Gefahr des PRIS
~ Durch Lösung in Sojaöl Zufuhr von Fetten, 2 %ige
wut, Schädel-Hirn-Trauma, Transport) vor·
Lösu ng ist daher zu bevorzugen behalten.
Midazolam Bolus: Kont.: ~ Bolusgabe bei Kurz-. kontinuierliche Gabe bei Lang-
0,05 - 0,15 mg/kg 0,03-0,2 mg/kg/h zeitsedierung
~ Ausgeprägte Kumu lationsneigung Delirscreening
~ Amnestische Wirkung

Lorazepam Bolus: ~ Zur Langzeitsedierung hauptsäch lich in den USA Eine Vielzahl von Intensivpatienten ent·
0,03-0,07 mg / kg eingesetzt wickelt während des Aufenthalts ein Delir.
alle4-Bh ~ Kumulationsneigung stärker als bei Midazolam Da es den Krankheitsverlauf negativ beein-
~ Häufigeres Auftreten von akuten Deliren beschrieben flusst, müssen die Patienten regelmäßig dar-
I Tab. 3: Sedativa zur An algosedi erung .
auf untersucht werden. Dabei ist zu beach-
ten, dass neben dem meist offensichtlichen
hyperaktiven Delir auch hypoaktive Formen
vorkommen (s. S. 107 - I 09).
Präparat Charakteristika Dosierung

Clonidin .,. a ,-Agon ist, wirkt sympathikolytisch 0,5-2 ~g/kg/h


.,. Verringert den Bedarf an Ana lgosedativa
~ Reduziert die Entzugssymptomatik bei Entwöhnung Beendigung der Analgo-
S-Ketamin .,. Wirkt ana lgetisch und sed ierend 0,5-2 mg/kg/h sedierung
.,. Wegen bronchodilatatorischer Wirk ung vorteilhaft bei obstruk t iven Lungen-
erkrankungen Viele der verwendeten Substanzen führen
.,. Vorteilhaft durch hämodynamische Stabilität nach längerer Verabreichung zur Entwick·
~ Nur in Kombination mit Benzodiazepin oder Propofol, um psychotrope Neben- Jung einer körperlichen Abhängigkeit. Daher
wirkungen zu vermeiden
müssen sie nach länger da uernder Analgo-
I Tab. 4: Adj uvante Substanzen zur Ana lgosedierung.
sedierung "ausgeschlichen" werden. D