PRONTUÁRIO CLÍNICO

DATA ______/______/______ Nº ______

ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DEMISSIONAL ( )

RETORNO AO TRABALHO ( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO ( ) AVALIAÇÃO CLINICA ( )

NOME_____________________________________________________________________ TELEFONE: ______________________________________

DATA DE NASC: ___/___/____ RG:_____________________________ SSP: ______ CTPS/SERIE: ____________________________________

IDADE: _______ SEXO: ( ) MASC. / ( ) FEM. COR: _____________________ ___ ESTADO CIVIL :_________________________________

FUNÇÃO: _____________________________________ NATURALIDADE: ______________________________________ UF _____________________

EMPRESA: _______________________________________________________ CIDADE: ___________________________________________________

1-ANAMNESE PROFISSIONAL (ÚLTIMA EMPRESA QUE TRABALHOU)

EMPRESA TEMPO DE SERVIÇO ATIVIDADE OBSERVAÇÃO

2-ANTECEDENTES CLÍNICOS

PRESSÃO ALTA HÉRNIA (TIPO__________________) ALERGIA A MEDICAMENTOS

CARDIOPATIA DOENÇA DE CHAGAS FRATURAS
ASMA PNEUMONIA EPILEPSIA
ALERGIA À POEIRA HEPATITE (TIPO _____) LABIRINTITE
DIABETES SIFILIS OU OUTRAS DOENÇAS SEX. TRANS CIRURGIAS
DOENÇA DE OUVIDO TUBERCULOSE NDN (Nada digno de nota)
DROGAS ILÍCITAS HANSENÍASE D.U.M ____/_____/______
3-ANTECEDENTES FAMILIARES (PAI, MÃE, IRMÃOS, AVÓS E TIOS)

ALERGIA TUBERCULOSE/HANSENÍASE DIABETES CARDIOPATIA HIPERTENSÃO

ARTERIAL
CÂNCER ALCOOLISMO DOENÇA MENTAL DOENÇAS DE CHAGAS NDN (Nada digno
de nota

4-USA OU USOU EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL) ?

SIM ( ) LUVAS ( ) MÁSCARA ( ) PROTETOR AURICULAR ( ) BOTAS ( ) CAPACETES ( ) ÓCULOS ( ) OUTROS

NÃO ( )

5- FUMA? ( )SIM ( ) NÃO ( )PAROU DE FUMAR - QUANTITATIVO : ( ) CIGARROS / DIA ( )ANOS

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6- INGERE BEBIDAS ALCOÓLICAS ( ) NÃO

( )SIM >>> ( ) SOCIALMENTE ( ) DIARIAMENTE ( ) FINS DE SEMANA
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7-VOCÊ JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE ACIDENTE ? ( ) SIM ( ) NÃO
8-NECESSITOU AFASTAMENTO DO TRABALHO ? ( ) SIM ( ) NÃO
9-NECESSITOU SER ENCAMINHADO AO INSS ? ( ) SIM ( ) NÃO

10- LOCAL DA LESÃO E/OU TIPO DE DOENÇA E/OU FATO QUE LEVOU AO AFASTAMENTO DO TRABALHO? _____________________________________

11-NOS DIAS ATUAIS VOCÊ EXERCE OUTRO(S) TRABALHO(S), ALÉM DESTE? QUAL (IS)? _____________________________________________________

> ESTOU DE ACORDO E ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS RESPOSTAS, ORIENTAÇÕES e PRESCRIÇÕES MÉDICAS RECEBIDAS

ASSINATURA DO PACIENTE:_______________________________________________________________________________________________________
QUEIXAS :

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EXAME FÍSICO:

PESO ________________ALTURA ______________ ESTADO GERAL ___________________F.C ___________________

TA ___________X _____________ MUCOSA ________________IMC _________________CIRC. ABD _______________

SEGMENTAR:

1 TEC. CELULAR SUBCUTÂNEO, PÊLOS E 7 AP.ÓSTEO – ARTICULAR / LIGAMENTOS

FÂNEROS
2 APARELHO CIRCULATÓRIO 8 APARELHO ENDÓCRINO
3 APARELHO RESPIRATÓRIO 9 SISTEMA NERVOSO
4 APARELHO HEMO-LINFOPOÉTICO 10 ÓRGÃOS DOS SENTIDOS
5 APARELHO DIGESTIVO 11 EXAME MENTAL
6 APARELHO GENITO -URINÁRIO 12 OUTROS
“A “COM ANORMALIDADE

RELATÓRIO DO EXAME FÍSICO

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11- PRESCRIÇÃO MÉDICA:

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MÉDICO EXAMINADOR DATA

11- CONCLUSÃO / RECOMENDAÇÕES

( ) APTO
( ) APTO C/ RESTRIÇÃO
( ) INAPTO TEMPORARIAMENTE
( ) INAPTO

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MÉDICO DATA