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Institut Maghrébin des Sciences Economiques et de

Technologie

PROJET DE FIN D’ETUDES


Pour l’obtention du
Brevet de Technicien SUPERIEUR
En BIOANALYSE ET CONTROLE
Travail réalisé par :
INTITULE : L’apport des bilans hématologiques chez les malades sous
anticoagulants

Mots-clés : bilans hématologiques-anticoagulants-bilans d’hémostase

Ayda Aouadi

Travail encadré par :


DOCTEUR KARMA Sonia
Année universitaire
2019/2020

1
Note aux lecteurs:

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

 Ce projet a été réalisé au cours de la 2ème année de l’Institut


Maghrébin des Sciences Economiques et de Technologie

 Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs

 Cet œuvre est le fruit d’un travail personnel, et ne peut faire


l’objet d’une publication en tout ou partie sans l’accord de ses
auteurs.
Remerciements
DEDICACES
PLAN
I. Introduction
 Problématique

 Buts

II. Partie théorique


DÉFINITION

LES DIFFÉRENTS TYPES D'ANTICOAGULANTS

Les anticoagulants oraux


 Les anti vitamines K
 Pharmacologie des AVK (Anti vitamines K) :
 Mécanisme d’action
Les anticoagulants oraux directs

Les anticoagulants injectables


 Les Héparines
 Le fondaparinux
 Autres anticoagulants injectables

LES INDICATIONS

LES EFFETS INDÉSIRABLES

Les risques liés à l’usage des anticoagulants


Surveillance biologique et suivi d’un traitement anticoagulant
 Surveillance biologique
 Education du patient et surveillance Clinique
Effet de l’anticoagulant et de la conservation des echantillons sanguins sur les tests
d’exploration de la coagulation

Exemple Anticoagulants et cancer: au-delà de la prévention de la maladie thromboembolique

Traitement
III) Matériel et Méthodes :

1- Echantillon:

2- Technique:

3. Etude Statistique

IV) RESULTATS :
1. Résultats des tests d’hémostase en fonction de la concentration du citrate

2. Résultats des tests d’hémostase en fonction des différents rapports


volume anticoagulant /sang

3. Résultats en fonction du délai de réalisation

4. Résultats des tests d’hémostase après conservation des plasmas à -20°C

5-Résultats des tests d’hémostase en fonction de la température de


congélation des plasmas

V) DISCUSSION

VI) CONCLUSION
Introduction
Les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) sont des petites molécules chimiques qui inhibent une
enzyme cible de la coagulation, la thrombine (IIa) pour les « gatrans », dont le seul représentant
commercialisé est le dabigatran étexilate (Pradaxa®), le facteur Xa pour les « xabans » dont 2 sont
actuellement commercialisés (rivaroxaban [Xarelto®] et apixaban [Eliquis®]) et un troisième en
phase réglementaire (edoxaban, Lixiana®).

Ces médicaments ont reçu ou demandent l’Autorisation de Mise sur le Marché AMM dans une ou
plusieurs des 3indications suivantes:

***la prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) après mise en place d’une
prothèse de hanche ou de genou,

***le traitement et la prévention des récidives des thromboses veineuses profondes (TVP) et
embolies pulmonaires (EP)

*** enfin la prévention des accidents cardio-emboliques de la fibrillation atriale non


valvulaire (FA) [1].

Problématique:

Les doses et le rythme d’administration des Anticoagulants varient suivant le medicament préscrit,
l’indication et éventuellement les critères de risque hémorragique (poids, âge, fonction rénale)
prédéfinis dans les essais ou les issus d’une analyse de pharmacocinétique de population.

Dans ces limites, les doses sont fixes et ne sont pas adaptées individuellement sur la base d’un test
d’hémostase ou de la concentration plasmatique du médicament.

Objectif et question de recherche:


Pour autant, les AOD sont efficacies dans leur indications thérapeutiques mais, ne sont pas
sans effets sur les résultats des tests conventionnels d’hémostase et peuvent rendre complexe
l’interprétation des bilans d’hémostase.

PARTIE THEORIQUE
I) Definition:

L’anti vitamines K ou AVK font partie de la famille des anticoagulants oraux.

Un anticoagulant est un médicament qui empêche le sang de coaguler, et donc empêche la


formation de caillots dans les vaisseaux sanguins.

Les anticoagulants sont utilisés pour traiter ou prévenir les accidents thrombo-emboliques


(une thrombose est un caillot présent dans les veines; une embolie, c’est un caillot présent dans le
artéres).

Les AVK empêchent également la formation des caillots dans le cœur, lors de troubles du rythme
par exemple, des caillots susceptibles de migrer et de provoquer des embolies.

L’INR est le test biologique de surveillance à utiliser. Chez les patients traités par AVK, la valeur
cible de l’INR (la valeur souhaitée pour obtenir l’efficacité) est le plus souvent de 2, 5.

Les anti vitamines K se présentent sous forme de comprimés sécables, afin de mieux adapter la
posologie.

II) LES DIFFÉRENTS TYPES D'ANTICOAGULANTS PRESENTS SUR


LE MARCHE

Les anticoagulants oraux :

 Les anti vitamines K


Les antivitamines K sont les seuls anticoagulants administrables par voie orale et utilisables en
traitement de longue durée. On distingue deux groupes en fonction de leur structure chimique : les
dérivés coumariniques : coumadine (Warfarine dans les pays anglo-saxons), l’acenocoumarol
(Sintrom*) ; et les dérivés de l’indane - dione tels la fluindione (Préviscan*).

a) Propriétés pharmacocinétiques

Ces produits sont généralement bien résorbés par voie digestive permettant l’administration
orale. La fixation aux protéines plasmatiques est importante (> 95 %) et l’élimination
principalement par métabolisme hépatique, ces deux caractéristiques expliquant les
nombreuses interactions médicamenteuses rencontrées avec ces médicaments.
La demi-vie d’élimination est variable: courte avec l’acenocoumarol (8-10h), longue avec la
coumadine (35h) et la fluindione (30h). En théorie, les fluctuations des concentrations à
l’équilibre sont plus faibles lorsque la demi-vie est plus longue. En pratique, on ne sait pas
précisément si ces différences pharmacocinétiques se traduisent par des différences
cliniquement pertinentes de fluctuations d’effet entre deux prises.
Dans tous les cas, la vitesse d’obtention d’un nouvel état d’équilibre est comprise entre 4 et
5 demi-vies après toute modification de posologie.

b) Propriétés pharmacodynamiques:

Mécanisme d’action

Les anti vitamines K bloquent le cycle d’oxydation réduction de la vitamine K

Ils inhibent de manière compétitive les vitamines K réductases qui réduisent la vitamine K
après son oxydation lors de la carboxylation des résidus glutamiques des précurseurs des
facteurs de coagulation II, VII, IX et X (carboxylation indispensable pour transformer ces
précurseurs en facteurs actifs de la coagulation). Synthèse de précurseurs inactifs.

Les antivitamines K ont ainsi un délai d’action, délai nécessaire à la décroissance des
facteurs actifs de coagulation dont la synthèse dépend de la vitamine K : facteurs II, VII, IX
et X. Ce délai est en compris entre 2 et 4 jours.
Les anticoagulants oraux directs

Comment agissent-ils?

Parfois aussi appelés nouveaux anticoagulants oraux (NACO), ces médicaments « nouvelle
génération » agissent directement sur la coagulation, indépendamment de la vitamine K (au
contraire des AVK). Ils interviennent directement sur la thrombine (enzyme qui transforme le fi
brinogène en fi brine lors de la coagulation) ou sur le facteur X activé (facteur de coagulation).

Assez récents (premier d’entre eux, le Pradaxa ®, a été mis sur le marché en 2008), les AOD
détrônent désormais les AVK en France, y compris en première intention car leur maniement est
plus simple (moins de variabilité interindividuelle et moins d’hémorragies):

-- ils sont recommandés en prévention des Accidents Vasculaires Cérébraux chez les patients
atteints de fibrillation atriale non valvulaire par la Société européenne de Cardiologie depuis 2016.

-- ils sont efficaces en 2heures environ, ils sont pris à dose fixe, au contraire des AVK dont le
dosage est modulé en fonction des résultats d’INR.

-- Quels sont-ils?

On en compte 4 différents.

***Le dabigatran (Pradaxa®) agit sur la thrombine et

*** le rivaroxaban (Xarelto ®), l’apixaban (Eliquis ®) et l’edoxaban (Lixiana ®) agissent sur le
facteur X activé.

Pour quelles maladies sont-ils prescrits?


Ils sont prescrits pour traiter et prévenir les complications d’une fibrillation atriale (arythmie
cardiaque), ainsi qu’après une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire, pour éviter les
récidives.

Ils peuvent aussi parfois être administrés préventivement avant certaines interventions chirurgicales
programmées (notamment orthopédiques), pour éviter un évènement

III) BILAN BIOLOGIQUE ET INFLUENCE DES ACOD SUR LES


TESTS D’HÉMOSTASE

La posologie des ACOD peut varier en fonction de l’indication et de la fonction rénale évaluée avec
la formule de C-G. Une valeur de créatinine sérique récente devrait donc être disponible avant
l’initiation du traitement. De même qu’avant l’introduction de tout anticoagulant, une formule
sanguine et les paramètres de la coagulation (Quick, aPTT et fibrinogène) devraient être effectués.
Enfin, si une atteinte hépatique est suspectée, les tests hépatiques sont proposés.

Au cours du suivi, une mesure de la créatinine et de l’hémoglobine au moins une fois par an est
préconisée, et de manière plus fréquente chez les patients à risque d’IR (patients âgés, prenant des
médicaments néphrotoxiques, etc.). La créatinine devrait également être évaluée lors d’événements
aigus pouvant influencer la fonction rénale comme les infections, diarrhées, déshydratation, etc. La
quantification des ACOD n’est pas nécessaire de routine étant donné qu’il n’y a pas d’« intervalles
thérapeutiques » comme avec les AVK et que la posologie ne doit pas être adaptée aux paramètres
de la coagulation.

Les paramètres de la coagulation et les résultats du bilan de thrombophilie peuvent être influencés
par la prise d’ACOD (tableau 4) et l’importance de cette influence dépend des réactifs utilisés dans
chaque laboratoire. Il est à noter qu’il n’y a pas d’influence des ACOD sur les tests antigéniques ni
génétiques.

1- Les anticoagulants injectables

Comment agissent-ils?
Ils agissent sur la coagulation en se fi xant sur l’antithrombine (un inhibiteur de certains facteurs de
coagulation) qu’ils vont ainsi très fortement activer, d’où un fort effet anticoagulant, qui présente
l’avantage d’être extrêmement rapide (1 heure).

Quels sont-ils?

Il s’agit de l’héparine et de ses nombreux dérivés, mais également du fondaparinux.

Pour quelles maladies sont-ils prescrits?

Ils sont utilisés essentiellement juste après un incident aigu (infarctus du myocarde par exemple ou
thrombose veineuse), mais également (et surtout) après une intervention chirurgicale ou pendant
une hospitalisation obligeant à l’immobilité. Ils visent à éviter le risque de thrombose veineuse (ou
même d’embolie) lors de ces situations à risque, et sont administrés à faible dose, pour une durée de
traitement courte.

Sous quelle forme ?

Par injection sous-cutanée ou intraveineuse, ou encore par perfusion.

Quels effets indésirables ou contre-indications ?

Ils augmentent le risque hémorragique et pour les héparines, celui de thrombopénie (diminution du
nombre de plaquettes sanguines) mais cela reste assez exceptionnel.

Quelle surveillance médicale nécessitent-ils?

Ces substances sont peu prescrites pour des traitements de longue durée. Toutefois, quand c’est le
cas, des contrôles biologiques peuvent être demandés par le médecin, notamment pour évaluer le
taux des plaquettes sanguines.

Les indications

Il existe plusieurs pathologies pouvant entraîner des complications thromboemboliques avec un


risque présent tout au long de la vie du patient, pour lesquelles l’indication à une ACO au long
cours est reconnue de manière claire avec un degré de recommandation élevé. Il s’agit en particulier
de la fibrillation auriculaire, de certaines pathologies valvulaires cardiaques ainsi que de certains cas
de maladie thromboembolique veineuse.

En théorie, « au long cours » veut dire tout au long de la vie du patient.

En pratique, il est plus prudent de nuancer cela en revoyant l’indication à la poursuite de l’anti
coagulation sur une base annuelle, en prenant en compte les complications hémorragiques
intercurrentes et les divers problèmes liés à la gestion de l’anti coagulation, le but global étant
évidemment un bénéfice net apporté au patient.

Les effets indesirables

Ces accidents peuvent se limiter à des ecchymoses (« bleus » sur la peau), un saignement des
gencives ou du nez, des hématomes sans gravité. Mais dans certains cas, des hémorragies cérébrales
ou digestives graves peuvent survenir.

Situations pouvant favoriser ces hémorragies :

    — dose trop forte de médicament (dans ce cas, le taux d’INR est supérieur à 5),

    — Interaction avec d’autres médicaments: il est important de ne prendre aucun autre médicament
sans l’avis préalable de votre médecin.

Pour éviter l’apparition de tels accidents, il est indispensable de surveiller très régulièrement
l’efficacité du traitement et de bien connaître toutes les informations concernant les médicaments.
Votre médecin est prêt à vous informer très clairement : n’hésitez pas à lui demander toutes
explications dont vous avez besoin.

Les risques liés à l’usage des anticoagulants


Quel est le risque principal sous anticoagulant ?

 Le risque principal sous traitement anticoagulant est la survenue d’hémorragie. En effet, le
bénéfice que l’on obtient en diminuant le risque thrombotique, expose à l’impossibilité de
coaguler correctement en cas de saignement. Il est donc impératif d’être vigilant à la moindre
apparition de signes pouvant évoquer un saignement, et d’aller, le cas échéant, consulter au plus
vite aux urgences.

Voici une liste non exhaustive de signes d’alarmes  : l’apparition spontanée ou après un
traumatisme d’hématomes, la présence de sang dans les vomissements, des selles très noires et
nauséabondes, un saignement gynécologique en dehors des règles, une fatigue intense, une
pâleur cutanée ou tout autre saignement anomal.

  Que faire en cas de signes d’hémorragie  ?

 Il faut impérativement consulter un médecin de toute urgence car lui seul pourra agir en
conséquence. En effet, s’il s’agit d’un surdosage, en plus d’adapter le traitement, le médecin
pourra dans certains cas administrer un antidote.

S’il n’existe pas d’antidote, la conduite à tenir sera guidée par l’heure et la dose de la dernière
prise.

Le praticien jugera également de la nécessité de réaliser des examens complémentaires et le cas


échéant de procéder à une hospitalisation.

Enfin, après avoir jugulé l’épisode aigu, il devra identifier la ou les causes de ce saignement,
traiter ces dernières dans la mesure du possible et réévaluer la pertinence du maintien de l’anti
coagulation.

  Quels sont les autres effets indésirables  ?

 Moins fréquemment rencontrée que les hémorragies, l’allergie reste néanmoins un effet


indésirable non négligeable.
Classiquement, n’importe quel médicament peut induire une réaction allergique plus ou moins
grave. L’allergie est une réaction disproportionnée du système immunitaire en réponse à
l’exposition d’une molécule allergène à des cellules sentinelles.

Mais toutes les personnes ne réagissent pas de la même façon face à un allergène potentiel  :
certaines développent des petits boutons, d’autres font un œdème de Quincke ou un choc
anaphylactique, la forme gravissime de l’allergie.

Bien que rarement observée, l’allergie contre-indique à vie l’utilisation du médicament


incriminé.

Surveillance biologique et suivi d’un traitement anticoagulant

Surveillance de l’efficacité biologique du traitement par HNF et HBPM Compte tenu de la grande
variabilité de réponse individuelle aux HNF, un traitement par HNF à doses curatives doit être
surveillé quotidiennement par le temps de céphaline + activateur (TCA) [cible habituellement entre
2 et 3 fois le temps du témoin, normes ajustées par chaque laboratoire] ou la mesure de
l’héparinémie (activité anti-Xa, cible : 0,2 à 0,7 UI/ml).

Cette mesure doit être effectué au minimum 4 heures après l’instauration du traitement ou le
changement de dose, puis à n’importe quel moment en cas de perfusion intraveineuse continue,
mais doit être effectuée à la moitié du temps qui sépare deux injections en cas de traitement par voie
sous-cutanée. Compte tenu de la faible variabilité interindividuelle (hors poids corporels extrêmes,
et sous réserve d’une fonction rénale normale), un traitement par HBPM ne nécessite aucune
surveillance de son efficacité.

Les cas particulier nécessitant la surveillance biologique d’un traitement curatif par HBPM sont les
suivants :

● Poids extrême (obèse ou < 50 kg) ;


● Insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min) : les
HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère ;

● Risque hémorragique ou survenue d’une manifestation hémorragique.

- Le prélèvement sanguin pour dosage de l’héparinémie doit être réalisé 4 heures après la troisième
injection s’il s’agit d’un traitement curatif par HBPM administré deux fois par jour, et au moins 6
heures après la deuxième injection si l’HBPM est administrée une fois par jour.

La valeur attendue dépend de l’HBPM injectée et des modalités d’administration.

La Surveillance de la numération plaquettaire est indispensable

Quel que soit le type d’héparine administrée (HNF ou HBPM), la surveillance du taux de
plaquettes est indispensable (sauf en cas de traitement préventif par HBPM dans un contexte
médical ou lors d’une grossesse) afin de dépister une thrombopénie induite par l’héparine,
complication thromboembolique rare (0,5 à 1 % des cas) mais grave nécessitant l’arrêt immédiat de
l’héparine ou de l’HBPM et le relais par un autre anticoagulant à action rapide tel que le
danaparoïde de sodium (Orgaran®).

Il est donc indispensable de réaliser une numération plaquettaire :

● Avant le traitement (afin de déterminer le taux de plaquettes de base) ;

● Puis deux fois par semaine pendant les 3 premières semaines et une fois par semaine si le
traitement est prolongé. Surveillance biologique du fondaparinux Le fondaparinux ne nécessite
aucune surveillance de son efficacité ni de la numération plaquettaire.

Effet de l’anticoagulant et de la conservation des échantillons sanguins sur les tests


d’exploration de la coagulation

La coagulation plasmatique a pour but la formation d’un thrombus solide qui vient renforcer le clou
plaquettaire fragile afin d’arrêter l’hémorragie.
L’exploration de la coagulation se fait in vitro par plusieurs méthodes destinées à l’étude, soit
d’une phase de la coagulation, soit d’un facteur particulier. Les résultats de ces tests doivent refléter
de façon fiable les valeurs in vivo.

La fiabilité des résultats obtenus est fortement dépendante du respect des conditions préanalytiques.

Le non-respect ou la négligence de ces dernières serait à l’origine, d’une part, de coûts


supplémentaires (en personnel, matériel, temps et énergie) en cas d’échantillon défectueux
obligeant à refaire le prélèvement, et, d’autre part, de résultats inadéquats pouvant amener à des
examens complémentaires inutiles et même à des conduites thérapeutiques erronées [1].

Les composantes de l’étape pré-analytique sont nombreuses.

IL s’agit, notamment,

**du prélèvement sanguin (anticoagulant utilisé, amorce de coagulation, contamination….),

**de sa conservation (température, durée…),

**de son transport et

** De sa préparation avant son analyse technique (centrifugation, congélation /décongélation


éventuelle).

En 2007, le GEHT (Groupe d’Etudes sur l’Hémostase et la Thrombose) a actualisé ses


recommandations en précisant notamment que l’anticoagulant de référence est le citrate de sodium
trisodique à 3,2% soit 0,109 M avec un rapport anticoagulant / sang de 1 pour 9 (1V/9V). Il
recommande également un délai inférieur à 2 heures entre le prélèvement et l’exécution des tests
d’hémostase [2].

Ainsi les Objectifs et les buts de l’étude au cours de cette phase étant d’évaluer l'impact de la
concentration et de la proportion du citrate de sodium trisodique ainsi que des conditions de
conservation du prélèvement sur les résultats des tests de la coagulation [taux de prothrombine
(TP), temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogène (Fg), facteur V(FV) et
facteur VIII coagulant (FVIIIc)].
MATERIEL ET METHODES
3-Echantillon:
Notre étude a porté sur 10 Donneurs De Sang (DDS)

-ils sont volontaires sains

-ils sont âgés de 20 à 25 ans

-ils n’ont pas, à l'interrogatoire pré-don, d’antécédents personnels ou familiaux de troubles de


l’hémostase Prélèvements sanguins et traitement des échantillons

4-Technique:
Pour chaque DDS, nous avons effectué un prélèvement de sang veineux périphérique sur 4
tubes:

1. Un tube avec citrate de sodium 0,109 M (3, 2%) à raison de 1V/9V.


2. Un tube avec citrate de sodium 0,129 M (3, 8%) à raison de 1V/9V.
3. Un tube avec citrate de sodium 0,109 M (3, 2%) à raison de 1V/8V.
4. Un tube avec citrate de sodium 0,109 M (3, 2%) à raison de 1 V/10V.

Tous les autres aspects de la phase pré-analytique ont respecté les recommandations du GEHT.

Les tubes ont été centrifugés immédiatement après le prélèvement à la vitesse de 3000 tours/mn
pendant 15 minutes pour obtenir le plasma pauvre en plaquettes (PPP).

Les tests de coagulation ont été réalisés immédiatement pour tous les échantillons plasmatiques.

De plus, chaque PPP prélevé sur citrate de sodium 0,109M à raison de 1V/9Va été décanté dans 2
tubes:

- Le premier a été conservé à température ambiante puis testé après des délais de 6 heures, 12
heures et 24 heures après le prélèvement.

- Le deuxième a été recentrifugé (3000 tours/mn pendant 15 minutes) puis décanté dans des
aliquots conservés dans différentes conditions: congélation à -20°C puis réalisation des tests après
des délais différents (J7, J14, J21, and J28). Congélation à -70°C pendant 28 jours.

Tests de coagulation

Nous avons mesuré le TP (en %), le TCA (en secondes), les taux du Fg et des FV et VIIIc de la
coagulation par des techniques chronométriques au moyen du semi-automate ST-Art4
(DIAGNOSTICA STAGO).Les mesures du TP, du TCA et du taux de Fg ont été effectuées en
utilisant, respectivement, les réactifs NEOPLASTINE® CI PLUS, CK-PREST® , et
FIBRIPREST® (DIAGNOSTICA STAGO).

Les facteurs V et VIII ont été dosés au moyen des réactifs STA®-DEFICIENT V et STA®-
DEFICIENT VIII (DIAGNOSTICA STAGO) respectivement. Le principe du dosage consiste à
mesurer, en présence de néoplastine pour le FV et N. LOUATI et al. J.I. M. Sfax, N°24; Octobre 16
; 22 - 33 24 de céphaline et activateur pour le FVIIIc, le temps de coagulation d’un système où tous
les facteurs sont présents et en excès à l’exception du facteur à doser qui est apporté par le plasma
testé dilué au 1/10 en tampon OwrenKoller.

Les résultats ont été exprimés en pourcentage d’activité par rapport à un plasma contrôle
(UNICALIBRATEUR® ) d’après une droite d’étalonnage. Chaque échantillon a été testé en double
au cours de la même réaction selon les recommandations du fabricant. Le taux considéré
correspondait à la moyenne des 2 mesures.

3. Etude Statistique
Nous avons utilisé le test de Student pour la comparaison des moyennes d’une variable
quantitative. Le seuil de signification a été fixé à 0, 05.

RÉSULTATS
Les résultats des tests de coagulation effectués chez les DDS, en fonction des divers supports de
prélèvement et des différentes conditions de conservation sont résumés dans les tableaux I à V.

1. Résultats des tests d’hémostase en fonction de la


concentration du citrate: Nous n’avons pas trouvé de différence significative des
résultats du TP, TCA, Fg et FVIIIc entre les deux concentrations de citrate utilisées. Par contre, le
taux du FV a été significativement plus bas avec le citrate 0,129M (Tableau N°I).

2. Résultats des tests d’hémostase en fonction des


différents rapports volume anticoagulant /sang (1V/9V,
1V/8Vet 1V/10V):

La comparaison des résultats obtenus avec les rapports 1V/8V et 1V/10V a été faite par rapport au
rapport1V/9Vdu citrate 0,109M. Elle n’a pas montré de différence statistiquement significative pour
l’ensemble des tests sauf pour les valeurs du TCA qui a ont été significativement plus abaissées
avec le rapport 1V/10V (Tableau N°II).

3. Résultats en fonction Du délai de réalisation par


rapport au prélèvement (immédiat, 6heures, 12heures et
24 heures):
La comparaison des résultats obtenus après les différents délais de réalisation a été faite par rapport
au temps immédiat (Tableau N°III). En gardant les plasmas à température ambiante pendant 24
heures, nous avons objectivé une baisse significative du TP et du FVIIIc au fil du temps (de
l'immédiat à 24 heures), un allongement significatif du TCA au bout de 24 heures de conservation
et une absence de modification significative des taux du FV et du Fg.

4. Résultats des tests d’hémostase après conservation


des plasmas à -20°C et à différents délais d’exécution
Après congélation des plasmas à -20°C, les taux du Fg ont été stables au cours du temps. Les
valeurs du TP et du FV ont été significativement plus abaissées à J14 et J28 par rapport à l'immédiat
alors que celles du FVIIIc ont été plus abaissées à J7 et J14 qu'aux J21 et J28.

Il n’y avait pas d’allongement du TCA (Tableau N° IV).

5-Résultats des tests d’hémostase en fonction de la


température de congélation des plasmas (Tableau N°V)
A durée égale de conservation (28 jours), les taux de FV, FVIIIc et du Fg n'ont pas été influencés
par la température de conservation (-20 °C ou -70°C).

Nous avons par contre constaté une baisse plus importante du TP des plasmas conservés à -20°C
par rapport à ceux conservés à -70°C.

De surcroît, la moyenne des TP des plasmas conservés à -20°C a été inférieure à la limite inférieure
de la normale, soit 70 %.
Pour le FVIIIc, son activité a subi une baisse importante après conservation à -20°C alors qu’elle
n’a pas été modifiée après congélation à -70°C pendant 28 j.

DISCUSSION
Notre étude a démontré la variation des résultats des tests de l’hémostase, aussi bien des tests
globaux que des dosages spécifiques (FV et FVIIIc), en fonction de la concentration du citrate
trisodique et de la température de conservation entre le prélèvement et la réalisation de l'analyse.

L’effet sur les résultats est variable, certains tests étant plus sensibles que d’autres à ces variables
pré-analytiques.

A) Influence de la concentration de l'anticoagulant sur les tests d’hémostase

Le citrate, anticoagulant de référence pour l’hémostase, existe sous différentes concentrations dont
la plus recommandée est de 105 - 109 M (3,2 %) [3].

La concentration de citrate à 129 M (3,8 %) est également disponible dans le commerce et est
considérée comme acceptable par l'Institut des Standards Cliniques et des Laboratoires (the Clinical
Laboratory Standards Institute CLSI) malgré des inconvénients non négligeables incluant un
allongement du temps de Quick (TQ) et du TCA [4] et des discordances dans les valeurs de
l’INR(International Normalized Ratio) [5].

En effet, selon les données de la littérature, le citrate 0,129M donne des TQ plus allongés que le
citrate 0,109 M et ceci chez des patients sans et sous traitement anticoagulant oral [6].

Mais, cet allongement est plus marqué chez les patients sous traitement anticoagulant oral pouvant
ainsi majorer l'INR d’environ 10 % [4, 6, 7].

Cette différence est expliquée par le fait que les ISI (International Sensitivity Index) des
thromboplastines utilisés pour calculer l’INR soient déterminés à partir d’échantillons sanguins
prélevés sur citrate 3,2 % selon les recommandation de l’OMS et, par conséquent, ne sont pas
valides pour les échantillons collectés sur citrate 3,8 % (3) [6,8,9, 10, 11].

Actuellement, le GEHT et les recommandations américaines sont en faveur de l'utilisation de la


concentration la plus faible (3,2%) pour laquelle, en plus, l'influence de l'hématocrite serait moindre
[12,13,14].

Dans notre etude: il n’existait pas de différence statistiquement significative entre les résultats des
TP, TCA, Fg et FVIIIc obtenus avec les deux concentrations de citrate.

Pour ce qui est du taux du FV, nous avons obtenu des valeurs significativement plus abaissées
(écart de 12, 5%) avec la concentration 0,129M.

Le risque serait donc de diagnostiquer, par méconnaissance de l’effet du citrate 0,129 M, un déficit
en FV.

B) Exemple Anticoagulants et cancer: au-delà de la prévention de la maladie


thromboembolique

Il est connu de longue date que les événements thromboemboliques sont une complication fréquente
des cancers.
De nombreux progrès dans la compréhension des mécanismes responsables de l'apparition de ces
événements ont été accomplis ces trente dernières années sur la base d'études de recherche
fondamentale.

Ces dernières ont montré que les cellules tumorales sont capables d'activer la coagulation sanguine
de différentes manières, notamment en agissant sur des protéines hémostatiques comme la
thrombine ou l'inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène, entre autres.

Ces protéines hémostatiques sont directement impliquées dans la croissance tumorale et la


métastatisation.

Ceci a été récemment montré chez un modèle tumoral de souris chez laquelle un oncogène (MET)
induisait une augmentation de la production de facteurs prothrombotiques.1

Sur la base de ces considérations, il est logique d'émettre l'hypothèse que les agents anticoagulants
pourraient avoir un effet inhibiteur sur la progression tumorale ainsi qu'un effet antimétastatisation.

C) LES ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K

Il s'agit de la première catégorie d'anticoagulants à avoir été testée dans des études prospectives
chez des patients oncologiques.

La première, publiée en 1981, a montré une survie moyenne de 50 semaines pour le groupe
warfarine (associée au traitement conventionnel de chimiothérapie et radiothérapie) versus 24
semaines pour le groupe traitement conventionnel seul, chez des patients avec carcinome
pulmonaire à petites cellules.2

Cette différence était observée chez les patients avec maladie étendue et chez ceux sans rémission
partielle ou complète. L'intervalle libre jusqu'à apparition d'une évidence de progression tumorale
était également augmenté de façon significative pour le groupe warfarine (tableau 1).

Une deuxième étude s'est intéressée à l'effet de la warfarine sur le même type de cancer, mais en
ciblant les stades avancés. Les résultats confirment une tendance à l'amélioration de la survie dans
le groupe warfarine associée au traitement conventionnel (chimiothérapie) versus traitement
conventionnel seul, n'atteignent cependant pas des valeurs significatives (tableau 1).3 

Finalement, une troisième étude, randomisée, contrôlée et multicentrique, qui a étudié l'effet de la
warfarine chez des patients avec carcinome pulmonaire à petites cellules au stade limité cette fois,
n'a pas pu démontrer d'augmentation significative de la survie chez de tels patients (tableau 1). 4 Une
revue systématique de ces études cliniques conclut finalement à l'absence de preuves suffisantes
pour soutenir l'utilisation des antagonistes de la vitamine K pour améliorer la survie chez les
patients avec cancer établi.5

Plus récemment, une étude réalisée sur 902 patients avec maladie thromboembolique
(thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire) sans évidence de cancer, qui comparait une
durée de traitement par antagonistes de la vitamine K (warfarine ou dicoumarol) de six semaines
versus six mois, a montré une incidence de cancers nouvellement diagnostiqués plus faible chez les
patients traités durant six mois (10,3% versus 15,8% chez les patients traités durant six semaines, p
= 0,02). Ceci est devenu évident après deux ans déjà et significatif après six ans de suivi. L'analyse
multi variée de cette étude suggère que la durée de traitement par antagoniste de la vitamine K
pourrait être un facteur indépendant dans la survenue d'une néoplasie. 6 Néanmoins, il ne s'agissait
pas d'un critère de jugement prédéfini de cette étude, et elle n'était pas planifiée pour répondre à
cette question.

HÉPARINE NON FRACTIONNÉE

De nombreuses études se sont intéressées à l'impact de l'héparine non fractionnée puis des héparines
de bas poids moléculaire sur la mortalité des patients avec cancer. Une étude rétrospective d'une
cohorte de plus de 1200 patients ayant subi une intervention chirurgicale abdominale, dont 331 pour
cancer, a montré une réduction significative de la mortalité à trois ans due à la progression tumorale
chez les patients ayant reçu une prophylaxie thromboembolique par héparine non fractionnée versus
placebo.7 Plus tard, une étude prospective randomisée multicentrique s'est intéressée à l'effet de
l'héparine non fractionnée à dose prophylactique, en plus du traitement standard de chimiothérapie,
sur le carcinome pulmonaire à petites cellules. Les résultats ont montré une survie médiane
prolongée dans le groupe héparine non fractionnée par rapport au groupe contrôle (37% versus
23%, p = 0,004). Après stratification en deux sous-groupes (atteinte limitée ou maladie étendue), la
différence n'était significative que pour le groupe avec atteinte limitée (p = 0,03).8
Finalement, une revue systématique des études cliniques comparant héparine non fractionnée et
placebo chez les patients avec cancer mais sans maladie thromboembolique conclut à l'absence
d'évidence pour un effet positif ou négatif de l'héparine non fractionnée sur la survie des patients
oncologiques.9

 HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE

La simplicité d'utilisation des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) en pratique quotidienne a
suscité l'engouement des chercheurs, donnant lieu à quatre études cliniques randomisées récentes
ayant comme critères de jugement primaire et secondaire l'effet des HBPM sur la survie chez les
patients oncologiques. La première a été l'étude FAMOUS (Fragmin Advanced Malignancy
OUtcome Study), qui a examiné l'effet de la daltéparine à dose prophylactique durant un an sur la
survie des patients avec tumeur maligne solide sans évidence de thrombose. Le critère de jugement
primaire était la survie à un an chez des patients avec cancer avancé. Globalement, la daltéparine n'a
pas montré d'avantage significatif en termes de survie versus placebo, sur un suivi de trois ans.

Cependant, un sous-groupe de patients avec meilleur pronostic a eu une survie significativement


augmentée à deux et trois ans (78% versus 55% et 60% versus 36% respectivement, p = 0,03).10 Les
auteurs concluent à des modifications potentielles de la biologie tumorale dues à la daltéparine. Le
tableau 2 résume les points importants de cette étude.

La deuxième étude s'est intéressée à l'effet de la daltéparine à dose prophylactique pendant 18


semaines chez des patients avec carcinome pulmonaire à petites cellules, puisque les effets d'autres
anticoagulants comme les anti vitamines K et l'héparine non fractionnée avaient déjà été étudiés à
plusieurs reprises dans ce type de cancer.

Le taux de réponse tumorale était plus élevé chez les patients avec daltéparine et chimiothérapie que
chez les patients avec placebo et chimiothérapie (69,2% versus 42,5%, p = 0,07), mais significative
seulement pour les patients avec maladie limitée (p = 0,02). Par ailleurs, la survie libre de
progression tumorale était significativement plus longue dans le groupe daltéparine que dans le
groupe placebo (10 mois versus 6 mois, p = 0,01), indépendamment du stade de la maladie.
Finalement, la survie moyenne était de treize mois dans le groupe daltéparine contre huit mois dans
le groupe placebo (p = 0,01).11 
La troisième étude, l'étude MALT (MAlignancy and Low molecular weight heparin Therapy), a
montré que la nadroparine (à dose thérapeutique dans un premier temps puis selon un schéma
propre à cette étude, pour une durée de traitement de six semaines au total, voir tableau 2 pour les
détails) avait un effet positif significatif sur la survie à un an chez des patients avec tumeur solide,
comparativement au placebo (survie moyenne de 8 mois versus 6,6 mois, p = 0,021).

Ce bénéfice était encore plus grand, comme pour la daltéparine, chez les patients avec meilleur
pronostic (survie de 15,4 mois versus 9,4 mois chez les patients avec espérance de vie supérieure à
6 mois, p = 0,01).12

Finalement, une analyse post-hoc de l'étude CLOT (randomized Comparison of Low-molecular-


weight heparin versus Oral anticoagulant therapy for the prevention of recurrent venous
Thromboembolism in patients with cancer) 13 a démontré la supériorité de la daltéparine sur la
warfarine en termes de survie chez des patients avec pathologie oncologique non métastatique.

En effet, sur un suivi de douze mois de 602 patients, la probabilité de décès était de 20% dans le
groupe daltéparine contre 36% dans le groupe warfarine (p = 0,03).

Cette différence restait significative chez les patients avec ou sans métastases (p = 0,02)

La surveillance du Traitement ANTICOAGULANT

Comment se déroule un traitement anticoagulant ?

**L’héparine est souvent le traitement utilisé en première ligne, soit pour prévenir les


thromboses, soit pour les soigner.
**En effet, son mode d’administration par seringue et sa rapidité d’action permettent d’avoir une
efficacité antithrombotique en quelques heures.

**La suite du traitement sera fonction de la pathologie.

**S’il s’agit juste de prévention à court terme, les injections d’héparine seront arrêtées une fois
le risque de thrombose écarté. S’il s’agit d’une prévention à long terme, le médecin instaurera un
traitement par voie orale comme les AVK (ou les anticoagulant oraux directs) en relais de
l’héparine.

**Cette dernière sera arrêtée une fois l’autre traitement stabilisé.

S’il s’agit d’un traitement curatif, l’héparine sera maintenue jusqu’à la guérison, pour ensuite
bifurquer sur un traitement préventif afin d’éviter une éventuelle récidive.

**Dans certains cas, les AOD peuvent également être employés en première intention sans
passer par l’héparine. A noter que les schémas thérapeutiques décrits ci dessus le sont à titre
indicatif et ne prennent pas en compte les contre indications et la réalité clinique de chaque
patient.

A quoi servent les prises de sang régulières ?

 Le plus compliqué dans l’instauration d’un traitement anticoagulant est de trouver l’équilibre
parfait entre une action anticoagulante suffisante et un surdosage augmentant le risque
d’hémorragie.
Le médecin va alors suivre l’activité du traitement par une prise de sang. Seront demandés en
première intention des tests d’exploration de la coagulation  : le TCA pour l’héparine non
fractionnée, et l’INR pour les AVK.

Un dosage des plaquettes sera également prescrit chez les patients sous héparine pour surveiller
qu’elles ne baissent pas brutalement.

Cette baisse serait le signe d’une toxicité du médicament vis-à-vis des plaquettes que l’on
appelle la « thrombopénie induite par l’héparine ». Mis à part le suivi des plaquettes, il n’y a pas
d’intérêt à suivre biologiquement, un patient traité par HBPM. Seule la fonction rénale sera
analysée, puisque l’insuffisance rénale est une contre indication aux HBPM.

 Qu’est-ce que le TCA  ?  Le TCA ou le Temps de Céphaline Activée

 Le TCA ou Temps de Céphaline Activée est un paramètre biologique que l’on retrouve
fréquemment sur les bilans sanguins.

Ce test réalisé au laboratoire permet d’analyser le bon fonctionnement d’une des étapes de la


coagulation.

Il consiste à chronométrer le temps que met le caillot à se former après avoir déclenché une
réaction chimique. Ce temps exprimé en secondes est comparé à un prélèvement témoin propre
au laboratoire exempt de tout trouble de la coagulation.

Généralement, mais cela peut varier entre les laboratoires, le TCA normal se situe entre 30 et 40
secondes. Si le temps de formation du caillot est plus long, on dit que le TCA est allongé.

Plusieurs facteurs peuvent allonger le TCA notamment le traitement par héparine non
fractionnée. Le médecin peut ainsi suivre avec ce paramètre l’efficacité de son traitement et
objectiver un surdosage nécessitant une adaptation de la posologie.

 Les HBPM quant à elles ne modifient presque pas le TCA, à l’exception de doses importantes.
 Qu’est-ce que l’INR  ?   (International Normalized Ratio)

 L’INR (International Normalized Ratio) est le paramètre biologique qui permet de  suivre
l’équilibre d’un traitement par AVK.

Ce test réalisé au laboratoire permet d’analyser l’étape de la coagulation touchée par le


traitement.

De la même façon que le TCA, le test consiste à mesurer le temps mis par le caillot à se former.
Ce temps sera converti en un indice universel, le fameux INR, utilisé par tous, permettant une
uniformisation de la pratique des laboratoires et des médecins. Une personne ne prenant pas
d’AVK aura une valeur aux alentours de 1.

En fonction de l’indication clinique, chaque patient aura une valeur cible différente d’INR à
atteindre, synonyme d’un traitement équilibré.

Dans la majorité des cas, l’INR cible d’un patient sous AVK doit se situer entre 2 et 3 avec un
optimal à 2,5. Pour les porteurs de valves cardiaques mécaniques, la cible d’INR peut varier en
fonction du type de valve mis en place et du patient lui même: sa valeur optimale pouvant aller
de 2.5 jusque 4.

En dessous de cet objectif, le patient sera en sous dosage, au dessus, il sera en surdosage.

Pourquoi n’y a-t-il pas besoin de prise de sang régulière pour les AOD  ?

 Un des avantages d’un traitement par AOD est l’absence d’une nécessité de surveillance
biologique des paramètres de la coagulation : pas de TCA, pas d’INR, ni de dosage des
plaquettes.

Une surveillance biologique recommandée est celle de la fonction rénale et parfois même avant
d’instaurer le traitement ou encore une fois par an.
Cette surveillance biologique  peu contraignante s’avère être un réel confort de vie pour le
patient qui est donc dispensé de prises de sang régulières.

Cependant, en cas de suspicion de surdosage, aucun paramètre usuel de la coagulation (TCA, TP,
INR) n’est interprétable pour l’objectiver. Il existe dans quelques laboratoires des méthodes de
dosages de l’activité du médicament mais ceux-ci restent encore approximatifs.

AOD ou AVK ?

 Prescrits dans de bonnes conditions, à une posologie adaptée à l’indication et en respectant les
contre-indications, les AOD semblent être une bonne alternative aux AVK. Les AVK restent
toutefois le traitement de référence dans de nombreuses pathologies. Il n’est donc pas
recommandé de changer pour les AOD, si le traitement par AVK est stable et bien toléré. Les
AOD, comme tout médicament anticoagulant, sont à risque de complications hémorragiques.
Cependant le risque d’hémorragie est moindre en particulier pour les localisations
intracrâniennes.

Il n’existe pas d’antidote connu à ce jour pour contrecarrer les effets d’un surdosage en AOD.
Des molécules sont en cours de développement.

CONCLUSION

Notre étude qui a pris en charge 10 donneurs sains et volontaires et qui avaient pour objectif
d’évaluer la surveillance et la complexité du suivi par les tests hématologiques d’un sujet sous
anticoagulants
**************bien des tests globaux que des dosages spécifiques (FV et FVIIIc), en fonction de
la concentration du citrate trisodique et de la température de conservation entre le prélèvement et la
réalisation de l'analyse.

L’effet sur les résultats est variable, certains tests étant plus sensibles que d’autres à ces variables
pré-analytiques