les spondyloarthrites

Le concept des spondyloarthrites regroupe des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent certaines de
leurs manifestations cliniques ainsi qu’un terrain génétique commun.

Epidémiologie

2 e rang des rhumatismes inflammatoires chroniques après la PR.

Le sex-ratio est de 1,5 (hommes/femmes).

La majorité des cas débute chez l’adulte jeune (avant 35 ans).

Etiologie / Physiopathologie

▪ La cause de la SPA reste inconnue.

▪ Facteurs favorisants sont connus et peuvent être classés en deux rubriques:

▪ facteurs génétiques: rôle important de l’HLA B27.

▪ facteurs d'environnement: ▪ Tabac ▪ Flores microbiennes

▪ Avancées physiopathologiques: Parmi les cytokines pro-inflammatoires produites en réponse aux stimuli du
système immunitaire inné et adaptatif, une place importante est dévolue au TNF alpha, IL-23, IL-17.

Enthèse et enthésite

▪ L’enthèse:

- désigne la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules
articulaires, les fascias).

- C ible privilégiée des spondylorarthrites.

- un grand nombre d’enthèses dans l’organisme, au voisinage des:

▪ articulations synoviales,

▪ amphiarthroses (symphyse pubienne, articulation manubrio-sternale, disque intervertébral),

▪ diarthroses fibreuses (articulation sacro-iliaque, sterno- ou acromio- claviculaire).

▪ L’enthésite:

- L’atteinte inflammatoire des enthèses, axiale ou périphérique, est un phénomène central au cours des

spondyloarthrites.

- predominent aux membres inferieurs : les plus fréquentes sont calcanéennes, responsables de talalgies

dans 15 a 40 % des cas, puis viennent les enthésites rotuliennes.

La nouvelle terminologiepermet de décrire au mieux le phénotype clinique Spondyloarthrites axiales (SpA axiale)

̶ Radiographiques = avec sacroiliite radiographique = (SA)

̶ Non radiographiques = sans sacroiliite radiographique

Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)

̶ Érosives

̶ Non érosives

Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques) Afin de mieux caractériser le phénotype de

l’atteinte, on peut ajouter les éventuelles manifestations extra articulaires concomitantes. Par exemple:

̶ Spondyloarthrite axiale non radiographique avec uvéite antérieure

̶ Spondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis, etc.

Diagnostic

Les manifestations cliniques des spondyloarthrites combinent de façon variable :

– un syndrome pelvi-rachidien ou axial (atteinte rachidienne et sacro-iliite) ;

– un syndrome enthésitique ;

– un syndrome articulaire périphérique ;

– un syndrome extra-articulaire (iritis, psoriasis, balanite, urétrite, diarrhée, entéro-colopathie inflammatoire).

Diagnostic: clinique

Phase de début:

• Signes fonctionnels : douleur

-caractère : inflammatoire, nocturne avec dérouillage matinal.

-siège : lombaire, cervicale et dorsale, fessière (pygalgies) haute bi ou unilatérale ou à bascule.

-intensité : appréciée par EVA et consommation d’AINS.

• Signes physiques : pauvres à ce stade évolutif.

• Bilan biologique : VS légèrement accélérée.

• IRM : sacroiliite débutante, RX : pauvre à ce stade.

Phase d’état

• Syndrome pelvien :

Signes fonctionnels :

- Douleurs fessières inflammatoires (pygalgies),

- unilatérales puis bilatérales ou à bascule.

Examen physique :

douleur des sacro-iliaques réveillées par plusieurs manœuvres:

– Douleur fessière déclenchée à l’écartement et rapprochement des ailes iliaques= signe de LARREY.

– Douleur à la pression médiane des sacro-iliaques= Trépied positif.

– Douleur à la flexion-abduction-RE forcée de la hanche= signe de FABIENE.

– Douleur à l’hyper flexion d’une hanche associée à l’hyper extension de la hanche controlatérale= manœuvre de
MENNEL.

• Syndrome rachidien:

Signes fonctionnels : rachialgies inflammatoires

Localisation :

-lombaire et charnière dorso-lombaire +++

-dorsale avec souvent des douleurs thoraciques antérieures.

-cervicale.

- Douleur du plastron sternal: par atteinte manubrio-sternale, sterno-claviculaire, sterno- costale

Examen physique : => enraidissement rachidien

Lombaire: distance doigt-sol, Indice de Schöber

Dorsal : ampliation thoracique(indice de Hirtz), cyphose dorsale (C7 -mur),

Cervical : menton-sternum, menton-acromion,tragus-acromion.

Dans les formes évoluées de l’atteinte rachidienne diffuse on observe : une antéversion cervicale, une cyphose
dorsale, un effacement de la lordose lombaire, et un flessum compensateur des genoux ; d’emblée évocatrice du
diagnostic.

Syndrome extra-articulaire:

Atteinte oculaire : 25 % des cas iridocyclite : uvéite antérieure récidivante, peut laisser des séquelles (=>cécité)

Atteinte cardiaque : rare insuffisance aortique troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire)

Atteinte rénale : Néphropathie.

Atteinte pulmonaire : Syndrome restrictif IIaire à l ’atteinte axiale (EFR).

Atteinte digestive : lésions intestinales inflammatoires souvent constatées à la colonoscopie.

Diagnostic: para-clinique

Biologie:

Syndrome inflammatoire: VS , gamma globulines , Anémie

HLA B 27: valeur diagnostique dans les cas douteux.

Scanner ou IRM des sacro-iliaques: reperage des sacroiliites à un stade précoce.

Echographie: repérage des enthèsites à des stades débutants avant la calcification.

Sacro-iliite
• IRM Spondylite antérieure

• Radiographie – TDM Atteinte mandibulo-sternale et sterno-claviculaire

Diagnostic: Critères d’Amor

Diagnostic différentiel

1/ Formes débutantes :

autres rhumatismes inflammatoires

intérêt de la TDM ou l’IRM (SI) et de l’Ag HLA B27.

2/ Devant une sacro-iliite :

- unilatérale :

- Sacro-iliite infectieuse: tuberculose, brucellose, autres.

 ponction et biopsie de la SI.

- bilatérale :

- Arthrose des SI: sujets âgés, Rx : ostéophytes.

3/ Devant des syndesmophytes:

- Arthrose : (ostéophytes)

- base d’implantation large

- direction en dehors.

-Hyperostose vertébrale ankylosante (Maladie de Forestier):

- ponts osseux tapissant la paroi antéro-latérale des corps vertébraux avecdes disques normaux

- souvent asymptomatique.

Rhumatisme Psoriasique

Association érosion - construction

Arthrites des entérocolopathies

Arthrites réactionnelle
Pec:

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