Magangué Bolívar febrero 9 de 2018

Señores
EPS XXXX
E. S. D.

Ref. Desafiliación.

Yo, xxxx xxx xx identificada con cedula de ciudadanía Nº xx.xxx.xxx expedida en Magangué. En
calidad de cotizante solicito a ustedes mi desvinculación total de su base de datos y de mi
núcleo familiar, tanto a nivel contributivo como subsidiado. Lo anterior dándole tramite el
proceso formal que corresponde al respecto.

Agradeciendo su valiosa atención y procedimiento a la referencia.

Cordialmente,

Xxxxx xxxx xxxx

Cedula de ciudadanía Nº xx.xxx.xxx