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Determinantes Sociales de la Salud en Chile. En la Perspectiva de la Equidad.

Book · October 2005

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Fabiola Marin Liliana Jadue

University of Desarrollo University of Desarrollo
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Financiado por la Fundación Rockefeller - Proyecto HE 092.
Determinantes sociales de la salud en Chile

En la perspectiva
de la equidad
Determinantes sociales de la salud en Chile

En la perspectiva
de la equidad
Primera Edición octubre 2005

Registro de Propiedad Intelectual Inscripción Nº 150.099

ISBN 956-299-863-0

Editoras:
Liliana Jadue
Fabiola Marín

Autores:
Jeanette Vega
Orielle Solar
Alec Irwin
Sandra Hernández
Hernán Sandoval
Iris Delgado
Osvaldo Larrañaga
Francisco Espejo
M. Isabel Matamala
Thelma Gálvez
Elsa Gómez
Marisol Concha
Javier Labbé
Patricia Matus
Judith Salinas

Colaboradora:
Lidia Cabezas

Corrección de estilo:
Daniela Araneda

Diseño gráfico:
Loreto Da Bove

Impresión:

Esta publicación está disponible en www.equidadchile.cl

Permitida su reproducción en conformidad al artículo 38 de la Ley 17.336 sobre Propiedad Intelectual,

para usos no comerciales, señalando la referencia completa de la obra.
 Indice

7 Presentación
Liliana Jadue, Fabiola Marín

9 Introducción
Equidad y determinantes sociales de la salud
Jeanette Vega, Orielle Solar, Alec Irwin

19 Sistema de salud
Las diferencias entre lo público y lo privado
Sandra Hernández, Hernán Sandoval, Iris Delgado

29 Nivel socioeconómico
Las brechas de salud y las desigualdades en el ingreso
Osvaldo Larrañaga

35 Educación
Mayor escolaridad, mejor salud
Francisco Espejo

41 Género
Desiguales, en salud y enfermedad
M. Isabel Matamala, Thelma Gálvez, Elsa Gómez

49 Trabajo
Las condiciones laborales y su influencia en la salud
de los trabajadores
Orielle Solar, Jeanette Vega

La protección social y las enfermedades ocupacionales

Marisol Concha, Javier Labbé

73 Medioambiente
La contaminación también discrimina
Patricia Matus

79 Estilos de vida
Hacia un país saludable
Judith Salinas

"Gran parte de los problemas de salud son consecuencia de las condiciones sociales. A escala mundial, hemos de
intentar que las políticas de salud dejen de limitarse a las soluciones centradas en las enfermedades y tengan en cuenta
el entorno social".
Liliana Jadue, Fabiola Marín. Iniciativa Chilena de Equidad en Salud.
Hoy en día, la salud y el acceso a los servicios relacionados
con ésta constituyen un derecho humano y, como tal,
una preocupación de la sociedad que debe ser asumida
desde una perspectiva intersectorial. En este sentido, los
problemas de salud involucran soluciones más amplias
que el control y/o curación de enfermedades.
Bajo esta perspectiva, los determinantes sociales de la
salud son definidos como aquellas condiciones sociales
en las cuales se desarrolla la vida de las personas y que
afectan el estado de salud de la población en distinto
grado, de acuerdo a diversos factores, generando
inequidades. Al hablar de equidad, se hace referencia a
la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado
de salud de las personas a nivel individual o colectivo,
con distintas características socioeconómicas,
demográficas o geográficas.
Sin embargo, surgen interrogantes que son muy
importantes de considerar, tales como: ¿Cuáles son los
determinantes sociales que más inciden en los problemas
de salud de las personas? ¿Cuáles son los factores
asociados a las inequidades en salud? ¿Cuáles son los
mecanismos para mejorar en términos de políticas
públicas?
A nivel internacional, el tema de los determinantes sociales
de salud se está desarrollado en dos áreas: primero, en
el conocimiento y la evaluación de las consecuencias
sanitarias de las políticas públicas que conducen a
fomentar las inequidades en salud; y segundo, en el
conocimiento y la transferencia de la información desde
los investigadores a las autoridades nacionales que toman
las decisiones en salud.
Chile ha experimentado cambios económicos,
demográficos y epidemiológicos profundos en las décadas
recientes, con mejoras en el estado de salud de la
población, descenso en la mortalidad infantil y general
y un incremento en la esperanza de vida. Sin embargo,
Presentación
Michael Marmot
(Santiago de Chile, marzo 2005)
no todos los grupos socioeconómicos se han beneficiado
igualmente de estos avances. Por esta razón, a nivel
nacional, las autoridades de salud ya han tomado
conciencia de la importancia de trabajar en esta línea,
agregando los determinantes sociales como una
preocupación del sistema de salud.
Con este libro se espera contribuir a la investigación en
Chile, en términos de relacionar el problema de las
inequidades en salud con sus respectivos determinantes
sociales, mostrando evidencia significativa y con
recomendaciones para el diseño de políticas públicas en
algunas áreas claves: los sistemas de salud, la
desigualdad socioeconómica, la educación, el género,
los estilos de vida saludables, el trabajo y el ambiente.
Considerando estos factores como determinantes sociales
y su relación como tales en los problemas de inequidad
en salud, éstos deben ser subsanados a través de políticas
generales transectoriales y mediante intervenciones
apropiadas, encaminadas a reducir la discriminación y
las desigualdades injustas, para así garantizar el
mejoramiento real o efectivo de los problemas de salud
de las personas.
7
Determinantes sociales de la salud en Chile

Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos básicos,
mecanismos de producción y alternativas para la acción
Jeanette Vega, Orielle Solar, Alec Irwin. Equipo de Equidad en Salud de la Organización Mundial de la Salud
En el presente capítulo se revisan los conceptos de
equidad en salud y determinantes sociales de salud.
Luego, se describen los principales mecanismos de
producción de inequidades en salud a través de la
discusión de tres modelos teóricos y se propone un marco
conceptual que integra los modelos discutidos para el
análisis del proceso de producción de inequidades en
salud. Finalmente, se discuten los principales puntos de
entrada para implementar intervenciones orientadas a
disminuir dichas inequidades.
Equidad en salud y determinantes sociales de salud
Los determinantes sociales de salud (DSS) se definen
como las condiciones sociales en las cuales viven y
trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov, “las
características sociales dentro de las cuales la vida tiene
lugar”1. Incluyen tanto las características específicas del
contexto social que influyen en la salud como las vías
por las cuales las condiciones sociales en que la gente
vive se traducen en efectos en salud2.
El concepto “determinantes sociales de salud” se originó
en los años ’70, a partir de una serie de publicaciones
que destacan las limitaciones de las intervenciones de
salud orientadas a disminuir los riesgos individuales de
enfermar y morir. Diversos autores argumentaron que,
para entender y mejorar la salud, se requiere centrar la
atención en generar políticas dirigidas a las sociedades
a las que pertenecen las personas3 y pasar del estudio
de los factores de riesgo individual a los modelos sociales
y las estructuras que determinan las posibilidades de una
persona de ser saludable. Lo anterior implica aceptar que
la atención médica no es el principal condicionante de la
salud de las personas, sino que aquélla está determinada
en gran parte por las condiciones sociales en las cuales
se vive y trabaja. Estos factores permiten que las personas
permanezcan sanas, y la atención médica ayuda a las
personas cuando se enferman4.
Los factores determinantes de las diferencias individuales
de salud son distintos de los factores determinantes de
las diferencias entre las poblaciones5. En este sentido,
resulta útil distinguir dos clases de preguntas etiológicas:
la primera busca las causas de los casos y la segunda
las causas de la incidencia. Cuando se habla de
determinantes sociales, se intenta comprender cómo las
Introducción
causas de los casos individuales se relacionan con las
causas de incidencia de enfermedad en la población6.
La equidad en salud se define como “la ausencia de
diferencias injustas y evitables en el estado de salud de
individuos, poblaciones o grupos que tienen distintas
características socioeconómicas, demográficas o
geográficas”7. El concepto de inequidad en salud es
distinto al de desigualdad en salud. No necesariamente
las desigualdades en salud son inequidades (por ejemplo,
la brecha en la esperanza de vida promedio entre mujeres
y hombres vinculada a las diferencias biológicas es
diferente de aquellas asociadas a los aspectos de
estructuración social en relación al género). El concepto
de inequidad implica que las desigualdades encontradas
son injustas o evitables; es decir, pueden ser prevenidas
y remediadas. Las inequidades en salud tienen sus raíces
en los procesos de estratificación social de una sociedadi8
y, por lo tanto, están vinculadas con la realidad política
y las relaciones de poder dentro de una sociedad. Las
inequidades de salud derivan fundamentalmente de la
asignación diferencial del poder y la riqueza de acuerdo
con las posiciones sociales9.
Los determinantes sociales del nivel de salud promedio
en una población no son necesariamente los mismos
que los de las brechas en nivel de salud entre grupos de
distinto nivel socioeconómico10. Entre los muchos factores
y procesos sociales que influyen sobre la salud promedio
de una población, algunos afectan de manera más
significativa a ciertos grupos más vulnerables y contribuyen
a aumentar las diferencias en nivel de salud entre distintos
grupos sociales. Esta distinción es importante desde el
punto de vista de las políticas de salud, porque es posible
promover iniciativas relacionadas con los determinantes
sociales de salud que mejoren los indicadores de salud
promedio en un país, sin alterar el grado de inequidad
en salud entre los grupos privilegiados y los más
desfavorecidos.
En la última década, se han propuesto diversas iniciativas
a favor de la aplicación política del concepto de equidad
en salud como un objetivo central a alcanzar por los
gobiernos. Muchas de estas contribuciones provienen
de Amartya Sen o adoptan sus categorías, desde una
perspectiva de derechos humanos y de justicia social
como elemento central en el desarrollo e implementación
9
Determinantes sociales de la salud en Chile
 de ellas. Stronks y Gunning-Schepers (1993) por ejemplo,
sostienen que una sociedad justa se caracteriza por
proporcionar un alto grado de libertad a todos sus miembros
por igual, en particular la “libertad positiva”, de elegir entre
una variedad de opciones deseables de plan de vida que
concuerda mejor con la concepción de cada persona sobre
una buena vida. Un gobierno justo no promueve una
concepción particular de buena vida, sino que deja esta
elección a las personas. Sin embargo, un gobierno justo está
obligado a proporcionar condiciones propicias que permitan
que cada persona pueda elegir libremente su plan de vida.
La capacidad de ser lo más sano posible es una condición
de este tipo, ya que la presencia o la ausencia de esta
capacidad básica determina el rango de elección de plan de
vida de una persona. En la medida en que se pueda demostrar
que las condiciones sociales restringen la capacidad de salud
de algunas personas dentro de una sociedad, creando
inequidades en la oportunidad de ejercer una libertad positiva,
un gobierno tiene la obligación de adoptar medidas en relación
a estas condiciones a fin de garantizar la igualdad en las
opciones de salud.
En un trabajo reciente, Anand (2004) clarifica aún más las
razones por las cuales los gobiernos deben preocuparse en
sus políticas públicas de la equidad en salud y no sólo de los
niveles promedio de salud. En coincidencia con Sen, Anand
subraya que la salud es un “bien especial” cuya distribución
justa merece el interés particular de las autoridades políticas.
Existen dos razones principales para considerar la salud
como un bien especial: 1) la salud es un elemento constitutivo
directo del bienestar de las personas y 2) la salud le permite
a una persona funcionar como un agente11. Las inequidades
en salud son por lo tanto “inequidades en la capacidad de
funcionar de las personas”, cuando surgen como consecuencia
de las distintas posiciones sociales de las personas. En este
caso, se trata de un incumplimiento serio del principio político
de igualdad de oportunidades. Por ende, el asegurar una
distribución justa de la salud entre los miembros de la sociedad
debe considerarse la responsabilidad principal de un gobierno
justo.
Ruger (2005) formula argumentos similares y vincula el
enfoque de capacidades de Sen con la filosofía política de
Aristóteles. Ruger recalca la importancia de la salud para la
capacidad de vivir una vida de calidad y afirma que es un
sustento de todos los demás aspectos de la capacidad o
prosperidad humana. Por lo tanto, la promoción de una
distribución equitativa de las oportunidades reales de salud
es una tarea fundamental de las políticas públicas12.
La posición socioeconómica incluye los recursos materiales y sociales, al igual que la ubicación o la situación en una jerarquía social. Las posiciones sociales derivan de un
10 determinado contexto social y son generadas por él, lo que significa que las clasificaciones de las posiciones sociales varían en las distintas sociedades y períodos históricos. En
algunos países, el género, la raza o la religión desempeñan un papel fundamental en relación con la posición que ocupa una persona. Debido a que hay una amplia gama de
estructuras de desigualdad, todas las personas ocupan varias posiciones sociales: por ejemplo, un hombre blanco y homosexual en una ocupación manual o una mujer india
heterosexual en un cargo gerencial.
Existe una relación estrecha entre la equidad en salud y los
determinantes sociales, tanto desde una perspectiva
conceptual como en términos políticos. No se puede lograr
un avance sustancial en relación con la equidad en salud sin
actuar sobre los determinantes sociales de ella. Por otro lado,
en un momento en que las inequidades en salud entre los
países y dentro de éstos son el centro de una preocupación
creciente, la contribución potencial de medidas para disminuir
los determinantes sociales en la equidad en salud constituye
un importante argumento científico, ético y político en apoyo
de las políticas públicas de acción sobre éstos.
Reducir significativamente las gradientes en salud requiere
cambios estructurales profundos, incluyendo cautelar el
papel del Estado en el funcionamiento de los mercados y
el rol redistributivo de éste. Un modelo de disminución de
las brechas de salud basado en intervenciones sobre los
DSS plantea además las relaciones complejas entre libertad
y responsabilidad. Por una parte, un enfoque de equidad
procura igualar las oportunidades y sostiene que las
diferencias de salud que surgen a partir de la libre elección
individual son aceptables; por otra, un análisis de los
determinantes estructurales implica que ciertas formas de
“libre albedrío” se ven, de hecho, determinadas por fuerzas
sociales que están en gran parte fuera del control de la
persona. Además, en las sociedades donde la salud se
considera principalmente un asunto privado, el tema de la
“responsabilidad personal” se ha desplegado políticamente,
precisamente a fin de absolver al gobierno de la
responsabilidad de abordar las desigualdades de salud y
de responder de manera más activa a las necesidades de
salud de grupos pobres, vulnerables y excluidos.
Principales mecanismos de producción de inequidades
en salud
En los últimos 15 años, se han elaborado varios modelos
para mostrar los mecanismos por medio de los cuales los
determinantes sociales influyen en el estado de salud, con
el fin de hacer explícitos los nexos entre los distintos tipos de
determinantes y definir puntos en entrada para políticas.
Estos modelos resultan especialmente importantes al hacer
visible la manera en que los DSS contribuyen a generar las
inequidades de salud entre distintos grupos en la sociedad.
Se revisarán tres modelos: El propuesto por Dahlgren y
Whitehead (1991), el de Diderichsen y Hallqvist (1998,
posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead,
2001) y el planteado por Marmot y Wilkinson (1999).
Modelo de Dahlgren y Whitehead: producción de
inequidades en salud
El modelo de Dahlgren y Whitehead explica cómo las
inequidades en salud son resultado de las interacciones
entre distintos niveles de condiciones causales, desde
el individuo hasta las comunidades (Figura 1)13. Las
personas se encuentran en el centro del diagrama. A
nivel individual, la edad, el sexo y los factores genéticos
condicionan su potencial de salud. La siguiente capa
representa los comportamientos personales y los hábitos
de vida. Las personas desfavorecidas tienden a presentar
una prevalencia mayor de conductas de riesgo (como
fumar, por ejemplo) y también tienen mayores barreras
económicas para elegir un modo de vida más sano.
Más afuera se representan las influencias sociales y de
la comunidad. Las interacciones sociales y presiones de
los pares influyen sobre los comportamientos personales
en la capa anterior. Las personas que se encuentran en
el extremo inferior de la escala social tienen menos redes
y sistemas de apoyo a su disposición, lo que se ve
agravado por las condiciones de deprivación de las
comunidades que viven por lo general con menos servicios
sociales y de apoyo. En el nivel siguiente, se encuentran
los factores relacionados con las condiciones de vida y
de trabajo, acceso a alimentos y servicios esenciales.
Aquí, las malas condiciones de vivienda, la exposición a
condiciones de trabajo más riesgosas y el acceso limitado
a los servicios crean riesgos diferenciales para quienes
se encuentran en una situación socialmente desfavorecida.
Las condiciones económicas, culturales y ambientales
prevalentes en la sociedad abarcan en su totalidad los
demás niveles. Estas condiciones, como la situación
económica y las relaciones de producción del país, se
vinculan con cada una de las demás capas. El nivel de
vida que se logra en una sociedad, por ejemplo, puede
influir en la elección de una persona a la vivienda, trabajo
y a sus interacciones sociales, así como también en sus
hábitos de comida y bebida. De manera análoga, las
creencias culturales acerca del lugar que ocupan las
mujeres en la sociedad o las actitudes generalizadas con
respecto a las comunidades étnicas minoritarias influyen
también sobre su nivel de vida y posición socioeconómica14.

Figura 1: Modelo de Dahlgren y Whitehead de producción de inequidades en salud.

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Edad, sexo y Servicios

i dual

Producción de atención
agropecuaria factores
de salud
y alimentaria hereditarios

Vivienda

11
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Modelo de Diderichsen: estratificación social y
producción de enfermedades
Este modelo recalca que la manera en que las sociedades
se organizan crea una gradiente de estratificación social
y asigna a las personas distintas posiciones sociales. La
posición social de las personas determina sus
oportunidades de salud. En la Figura 2, se muestran los
mecanismos y procesos que asignan posiciones sociales
a las personas. El primero (I) se refiere a la manera en
que la sociedad genera y distribuye el poder y la riqueza,
por ejemplo, las políticas económicas y laborales, el tipo
de sistema educativo, las normas en torno al género y
el tipo de organización del Estado. La estratificación
social que este mecanismo genera, define a su vez una
exposición diferencial de los distintos grupos de individuos
a condiciones más o menos perjudiciales para la salud
Figura 2: Modelo de Diderichsen de producción de inequidades en salud.
I
Contexto
social
Contexto I
Consecuencias sociales de la mala salud
de políticas
123
Introducción
(II); esta situación de diferencial exposición en el curso
de la vida de las sociedades modela distintas
vulnerabilidades en la población o vulnerabilidad diferencial
en ella y entre ellas (III). La diferencial exposición y
vulnerabilidad en la población se acumula en el curso de
la vida y la vez establece mecanismos de selección; esto
es muy relevante desde una perspectiva histórica, así
como de un análisis desde la perspectiva de “life course”.
Este modelo propone que también las consecuencias
sociales son diferenciales (IV) y los mecanismos como
se interviene sobre contener o aliviar estas diferenciales
consecuencias, son relevantes desde una perspectiva
de equidad en salud. Las consecuencias sociales se
refieren a la repercusión diferente que un cierto evento
de salud puede tener en una persona o grupo debido a
sus distintas circunstancias y posición social.
Posición social
II III
Exposición diferencial y
vulnerabilidad diferencial
Enfermedades o lesiones IV
Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson: influencias
múltiples a lo largo de la vida
Este modelo se concibió originalmente con el fin de
relacionar la perspectiva clínica (curativa) con la de salud
pública (preventiva). Posteriormente, se aplicó al proceso
social que subyace a las inequidades de salud como un
modelo de los factores sociales que causan la mala salud
y contribuyen a generar inequidades sanitarias. El modelo
forma parte del informe elaborado por Acheson en el
Reino Unido, presentado explícitamente a fin de ilustrar
cómo las inequidades de salud condicionadas por
determinantes sociales, son el resultado de la exposición
diferencial al riesgo (ambiental, psicológico y conductual)
a lo largo de toda la vida de los individuos15. El modelo
vincula la estructura social con la salud y la enfermedad
a través de vías materiales, psicosociales y conductuales.
Los factores genéticos, de la niñez y culturales constituyen
importantes influencias adicionales para la salud de la
población.

Figura 3: Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson de producción de inequidades en salud a lo largo de la vida.

Estructura social Factores materiales

Trabajo

Psicológicos
Entorno social

Cerebro:
Respuesta neuroendocrina
Comportamientos e inmunitaria
de salud

Niñez Cambios fisiopatológicos

Genes Deficiencia de los órganos
Cultura

Bienestar
Mortalidad
Morbilidad

13
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Síntesis: Modelo propuesto por el Equipo de Equidad
de la OMS16
La construcción de un modelo integral de los determinantes
sociales de la salud debe tratar de lograr: a) aclarar los
mecanismos por los cuales los determinantes sociales
generan inequidades de salud; b) indicar cómo los
determinantes se relacionan entre sí; c) proporcionar un
marco para evaluar cuáles son los DSS que es más
importante abordar; y d) proyectar niveles específicos de
intervención y puntos de acceso de implementación de
políticas para la acción en torno a los DSS. Cada uno de
los modelos que hemos examinado realiza una
contribución importante; no obstante, ninguno satisface
plenamente estos requisitos por sí mismo. Sin embargo,
si se combinan elementos de diversos modelos, se puede
llegar a una construcción sintética. El esquema propuesto
es la primera etapa de tal modelo sintético (Figura 4).
Un elemento distintivo de este modelo es la incorporación
explícita del sistema sanitario. De hecho, las inequidades
socioeconómicas en torno a la salud pueden explicarse
en parte por el efecto de “retroalimentación” desde la
salud sobre la posición socioeconómica; por ejemplo,
cuando alguien experimenta una disminución en sus
ingresos a raíz de una discapacidad ocasionada por el
trabajo o un gasto excesivo por el acceso al sistema. Es
así como las personas que tienen mala salud ascienden
en la escala social con menor frecuencia y, en general,
descienden en la escala social más que las personas
sanas. Esto implica que el sistema sanitario puede
considerarse como un determinante social de la salud
en sí mismo, que interacciona y puede modificar el efecto
de los otros. En este sentido, el sistema de salud tiene
la responsabilidad de desempeñar una función activa
para reducir las inequidades, no sólo a través del acceso
equitativo a los servicios de atención (servicios
personales), sino también en la planificación y ejecución
de los programas de salud pública (servicios no
personales). Ello incluye una adecuada gerencia de la
intersectorialidad, para mejorar la salud de las
comunidades desfavorecidas y la construcción de políticas
intersectoriales en salud desde los otros sectores17.

Figura 4: Esquema general de la producción de inequidades en salud, propuesto por el Equipo de Equidad de OMS.

Determinantes
Posición específicos o Estado de salud
sociopolítico

socioeconómica posición social diferencial

de una persona Sistema
sanitario
Determinantes Vía o determinantes
sociales o intermediarios o
estructurales de las determinantes
inequidades sociales de la salud.
sanitarias. Ej: condiciones de
Ej: estratificación vida y de trabajo,
social mediante la comportamientos
educación, el saludables, atención
mercado laboral, médica y social en
Contexto

cohesión social. el transcurso de la

vida.

Vulnerabilidad y Bienestar y Acceso

Desigualdades exposición salud direfencial al
sociales deferenciales diferenciales sistema sanitario

14
3
Introducción
La Figura 5 es la propuesta de marco conceptual elaborada que reflejan la ubicación social del individuo dentro de
por el equipo de Equidad-OMS para el desarrollo de la un sistema estratificado. De acuerdo con su respectiva
implementación de la Comisión de Determinantes Sociales posición social, las personas experimentan una exposición
en Salud de OMS. y vulnerabilidad diferencial ante los factores que ponen
De izquierda a derecha, se muestra el contexto social y en riesgo la salud. El modelo muestra que la posición
político (incluidas las instituciones políticas y los procesos socioeconómica de una persona influye en su salud, pero
económicos) que da lugar a un conjunto de posiciones que ese efecto no es directo. La posición socioeconómica
socioeconómicas desiguales, ingresos y poder. Los grupos tiene una influencia sobre la salud a través de
se estratifican según los niveles de ingresos, la educación, determinantes más específicos o intermediarios. Esos
el estado profesional, el sexo, la raza o grupo étnico y factores intermediarios son condiciones materiales de
otros factores. Esta columna del diagrama (“estratificación vida, como la situación laboral y de vivienda, circunstancias
social”) identifica los mecanismos subyacentes de la psicosociales y también factores conductuales, como la
estratificación social y de la creación de inequidades exposición a factores de riesgo específicos. El modelo
sociales. Estos mecanismos de estratificación supone que los miembros de los grupos socioeconómicos
socioeconómica pueden describirse como determinantes inferiores viven en circunstancias materiales menos
estructurales de la salud o como los factores sociales favorables que los más altos, y que las personas más
determinantes de las inequidades de salud. Estos cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan
mecanismos configuran no sólo los resultados, sino con mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para
también las oportunidades de salud de los grupos sociales, la salud y con menor frecuencia comportamientos que
sobre la base de su ubicación dentro de las jerarquías promueven la salud en comparación con los más
de poder, el prestigio y el acceso a los recursos. privilegiados. Sin embargo, esto no es una opción
Estas posiciones socioeconómicas se traducen en individual, sino que está modelado por su inserción en
determinantes específicos del estado de salud individual la jerarquía social.

Figura 5: Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud propuesto por el Equipo de Equidad de OMS.

Consecuencias Diferenciales
humanos, relaciones de producción, mercado laboral,
Cultura, religión, seguridad social, derechos

Programas Asistencia Social: Sistema de

Enfermos y
sociopolítico

reducción y/o mantención salud

discapacitados
del estado social
sistema educacional

Estratificación social Exposición y vulnerabilidad diferencial

A través del ciclo de vida:

Sexualidad desarrollo temprano del niño
Acceso a
Ingreso
Impacto en salud

Género servicios
•Condiciones de vida Nivel:
Contexto

personales
Educación Etnicidad •Condiciones de trabajo seleción
y no
•Disponibilidad alimentaria geográfica,
barrios personales
•Barreras para adoptar estilos
(racismo)
de vida saludables marginales

Soporte y cohesión social

Posición social Exposición específica

Determinantes sociales Determinantes sociales
“estructurales” “intermedios”

Globalización

15
Determinantes sociales de la salud en Chile
 El sistema de salud, entonces, es en sí mismo un factor
determinante intermediario. La función del sistema sanitario
se torna particularmente pertinente en el caso del acceso
y cobertura a atención de salud, servicios personales y
no personales. El sistema de salud puede abordar
directamente las diferencias de exposición y vulnerabilidad
no sólo al mejorar el acceso equitativo a la atención
integral de salud, sino también al promover la acción
intersectorial para mejorar el estado de salud, por ejemplo,
a través de la administración de suplementos alimentarios
en atención primaria o por medio de acciones educativas.
Un aspecto adicional de gran importancia es el papel que
desempeña el sistema de salud al mediar en las
consecuencias diferenciales de la enfermedad en la vida
de las personas a través de procurar que los problemas
de salud no conduzcan a un deterioro mayor de la posición
social y de facilitar la rehabilitación y reintegración social
de éstas. Algunos ejemplos son los programas para
enfermos crónicos, destinados a apoyar su reinserción
en la fuerza laboral, así como modelos apropiados de
financiamiento en salud que eviten que las personas se
empobrezcan por los costos de la atención médica.
Elaboración de políticas para la intervención sobre los
determinantes sociales: puntos de entrada para disminuir
las inequidades de salud.
En relación a la población objetivo, se pueden señalar
tres enfoques generales de políticas a fin de reducir las
inequidades en salud: 1) mejorar la salud de los grupos
desfavorecidos de la población mediante programas
específicos; 2) disminuir las brechas sanitarias entre las
personas en circunstancias sociales más desfavorecidas
y los grupos en mejor situación; y 3) actuar sobre la
existencia de los gradientes sanitarios, desde los grupos
más desfavorecidos a los más privilegiados. Para tener
éxito, las tres opciones requieren medidas relacionadas
con los determinantes sociales de la salud. Las tres
constituyen maneras potencialmente eficaces de aliviar
la carga de morbimortalidad adicional que sobrellevan
los socialmente desfavorecidos. No obstante, los enfoques
difieren significativamente en sus valores e implicaciones
subyacentes.
Los programas que se focalizan en mejorar la salud de
los grupos sociales más desfavorecidos (por ejemplo en
extrema pobreza) tienen la ventaja de que apuntan a un
sector claramente definido, un segmento bastante reducido
de la población y en el que resulta relativamente sencillo
vigilar y evaluar los resultados. Los programas específicos
16
Introducción
para tratar de resolver los problemas de salud de los
grupos desfavorecidos se pueden armonizar con otras
intervenciones dentro de un programa gubernamental,
por ejemplo en contra de la pobreza. La desventaja de
este tipo de acciones es precisamente el hecho de que
no se trata de estrategias que alcancen a toda la población
sino que benefician a subgrupos que constituyen un
porcentaje relativamente pequeño. Además, incluso si
un programa específico tiene éxito al generar beneficios
de salud absolutos entre los grupos desfavorecidos, es
posible que los segmentos en mejor situación tengan un
avance mayor, lo que puede significar que se amplíen
las inequidades de salud. Desde esta perspectiva,
actuamos sobre las consecuencias pero no sobre la
reproducción de las inequidades.
Un enfoque orientado a disminuir las brechas en nivel de
salud entre los grupos extremos aborda de manera directa
el problema de reducir el rango de diferencia. Los objetivos
sanitarios 2010 para Chile -que se centran en disminuir
la brecha de mortalidad infantil y esperanza de vida entre
los grupos extremos de la población- son un ejemplo de
este tipo de enfoque. Este modelo supone un desafío
mayor que aquellas estrategias concebidas sólo para
mejorar el estado de salud entre los desfavorecidos. Las
iniciativas de reducción de brechas requieren tanto
mejorías absolutas en los niveles de salud de los grupos
socioeconómicos más bajos como una tasa de
mejoramiento que sobrepase las mejorías experimentadas
por los estratos más altos. Sin embargo, siguen centrando
sus esfuerzos en grupos minoritarios dentro de la población
(los que están en peor situación v/s los que están en
mejor situación) y subestiman el efecto generalizado que
tiene la inequidad socioeconómica sobre la salud, no sólo
en el extremo inferior sino también a lo largo de toda la
jerarquía socioeconómica.
Abordar el gradiente socioeconómico en relación con
salud constituye un modelo más integral para intervenir
en las inequidades de salud. Este modelo tiene importantes
desafíos técnicos y políticos. Las políticas públicas que
aborden estos gradientes son complejas y costosas,
implican mecanismos redistributivos para disminuir la
jerarquía social, incluyendo las políticas económicas,
sociales y de salud y, además, producen resultados en
el largo plazo.
Puntos de entrada
Una definición de los puntos de entrada para políticas en
torno a los determinantes sociales de la salud es la
inspirada en Diderichsen y cols. Debería comprender las acción sobre los determinantes sociales de la salud. Este
siguientes posibilidades: enfoque incluye las intervenciones sobre el sistema de
• Disminuir la estratificación social, reducir la exposición salud, el cual constituye en sí mismo un determinante de
y vulnerabilidad diferencial y/o disminuir consecuencias salud. El elemento clave del marco que se presenta es la
diferenciales. En primer lugar se encuentra la opción de distinción entre determinantes estructurales e intermediarios,
alterar la estratificación social en sí misma, al reducir las los cuales afectan de distinta manera las brechas en salud
“inequidades en el poder, el prestigio, los ingresos y los indicadores promedio de nivel de salud de una
y la riqueza vinculadas a distintas posiciones población. Se propone que, para tener una repercusión
socioeconómicas”18. Por ejemplo, políticas encaminadas real sobre las inequidades en salud, se debe intervenir
a disminuir las inequidades de género (como el Programa sobre los determinantes sociales estructurales. Tales
de Mejoramiento de la Gestión de género, incluido en la medidas exigen procesos profundos e históricos de cambio
evaluación de organismos públicos en Chile), influirán social, y sólo producen resultados a largo plazo. Eso implica
sobre la posición de las mujeres en relación con los un consenso social nacional y compromisos de la sociedad
hombres. El ampliar la gratuidad de la educación y la en su conjunto con las generaciones futuras del país.
calidad de ésta son factores centrales en estratificación
social.
• Disminuir la exposición diferencial de los grupos
vulnerables a factores que perjudican la salud o atenuar
la vulnerabilidad de las personas desfavorecidas a
condiciones perjudiciales para la salud constituye otra
posibilidad adicional. Por ejemplo, disminuir la exposición
a contaminación intradomiciliaria cambiando el tipo de
combustible utilizado principalmente por los más pobres
a energía limpia, entregar aportes diferenciales de
programas y acciones acorde a necesidades. Esas
diferenciales exposiciones y vulnerabilidades son centrales.
• Finalmente, el sector salud tiene como responsabilidad
principal reducir las consecuencias diferenciales de las
inequidades sociales en la salud. Esto debe hacerse
mediante intervenciones específicas para las
enfermedades relacionadas con el entorno social más
amplio y a través de acciones sectoriales e intersectoriales.
El soporte de los programas de seguridad social o de
políticas sociales integrales y el financiamiento equitativo
de la atención de salud, son componentes fundamentales
a este nivel, e incluyen la protección contra el
empobrecimiento ocasionado por enfermedades
catastróficas, así como una comprensión de las
implicaciones de diversos mecanismos de financiamiento
públicos y privados y de su uso por parte de las
poblaciones desfavorecidas.

Conclusiones
En estas líneas se han definido los conceptos de equidad
en salud y determinantes sociales, se identifican los
mecanismos de producción de inequidades en salud y
se sugiere una base coherente para políticas y programas
tendientes a disminuir estas inequidades a través de la

17
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Fuentes de información
1 Tarlov A. Social determinants of health: the sociobiological
translation. In Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds).
Health and social organization. Londres: Routledge. 71-
93, 1996.
2Krieger N. A glossary for social epidemiology J.
Epidemiology Community Health; 55; 693-700, 2001.
3 13 Gunning-Schepers L J. Models: instruments for evidence
Graham H. [Social determinants and their unequal
distribution: Clarifying policy understandings The Milbank
Quarterly, Vol 82, n° 1 ( pp.101-124), 2004.
4 London Health Observatory Review of the London Health
Strategy High-level Indicators, 2002.
5 Marmot M. Economic and social determinants of disease.
Bulletin of the World Health Organization, 79 (10) pág. 988
-989, 2001.
6 Rose G. Sick Individuals and Sick Populations
International Journal of Epidemiology Vol. 14 n° 1, 1985.
7 Definición práctica del equipo de equidad de la OMS.
8 Graham H, Kelly MP. Health inequalities: concepts,
frameworks and policy. NHS Briefing Paper, 2004.
9 Diderichsen, Evans and Whitehead. The social basis of
disparities in health. In Evans et al. (eds). Challenging
inequities in health: from ethics to action. Nueva York:
Oxford UP, 2001.
10 Hilary Graham Social determinants and their unequal
distribution: Clarifying policy understandings The Milbank
Quarterly, Vol 82, n° 1, ( pp.101-124), 2004.
18
Introducción
11 Anand S. The concern for equity in health. In Ananad
S, Peter F, Sen A (eds). Public health, ethics and equity.
Oxford: Oxford UP, 2004.
12 Ruger J P. Toward a Theory of a Right to Health:
Capability and Incompletely theorized Agreements. Yale
Journal of Law and Humanities, in press, 2005.
based policy. J Epidemiology Community Health; 53:263,
1999.
14 Benzeval M, Judge K, Whitehead M. Tackling Inequalities
in health: an agenda for action: a review of policy initiatives
15 Acheson D. Independent inquiry into inequalities in health
report. London, the Stationary Office, 1998.
16 Basado en: Mackenbach J, Bakker M. Reducing
Inequalities in Health, a European Perspective 2002;
Stronks K. Generating Evidence on Interventions to Reduce
Inequalities in Health: The Dutch Case. Scand J Public
Health 30 Suppl 59; Evans T, Whitehead M, Diderischsen
F, Bhuiya A, Wirth M. Challenging Inequities in Health from
Ethics to Action, Oxford University Press, 2001.
17 Mackenbach J, Gunning-Schepers L J. How should
interventions to reduce inequalities in health be evaluated?
Journal of Epidemiology and communities Health; 51:359-
364, 1997.
18 Diderichsen, Evans and Whitehead. The social basis of
disparities in health. In Evans et al. (eds). Challenging
inequities in health: from ethics to action. Nueva York:
Oxford UP, 2001.
Sistema de Salud

Sandra Hernández
Médico cirujano.
Docente del Instituto de
Epidemiología y Políticas de Salud
Pública, Universidad del Desarrollo.

Hernán Sandoval
Médico cirujano.
Ex Secretario Ejecutivo de la
Comisión de Reforma de la Salud.
Embajador de Chile en Francia.

Iris Delgado
Estadístico.
Directora de Investigación de la
Iniciativa Chilena de Equidad en
Salud.
Sistema de salud
Las diferencias entre lo público y lo privado
Sandra Hernández, Hernán Sandoval, Iris Delgado
Hasta el año 1980, el sistema de salud chileno fue
fundamentalmente público, financiado a través de las
contribuciones de la seguridad social y aportes del Estado.
A partir de la Reforma de Salud del año 1981 se introduce
la modalidad de seguro de riesgos, en el cual mecanismos
de mercado determinan reglas de protección similares a
las que rigen en el mercado de los seguros. Desde
entonces, se combina un seguro público social y solidario,
que corresponde al Fondo Nacional de Salud (FONASA),
con uno privado, individual y competitivo, representado
por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).
En este esquema, la población accede a estos seguros
en función del ingreso individual. Por ley, los trabajadores
formales están obligados a aportar el 7% de su ingreso
total al sistema, ya sea FONASA o una ISAPRE.
En estas últimas, la protección a la que accede un
asegurado varía según el monto del aporte o prima y los
riesgos médicos asociados a cada individuo, los que
generalmente se determinan en función de la edad y
sexo del asegurado y de su grupo familiar (beneficiarios).
Los planes de salud que ofrecen las ISAPREs tienen una
prima total a pagar que puede ser modificada
unilateramente por éstas, y que pueden exceder al aporte
obligatorio del 7%, lo cual obliga al asegurado a completar
el monto con un aporte adicional. Las coberturas de las
prestaciones son variables en cada plan, no se definen
paquetes mínimos de las mismas y se pueden excluir
problemas de salud preexistentes. Así, dos personas que
pagan la misma prima pero presentan distintos riesgos
médicos, reciben coberturas y beneficios distintos.
Por otra parte, FONASA, con una prima única del 7%,
ofrece un plan de salud universal a sus beneficiarios, en
forma de atención institucional o en la modalidad de libre
elección. En el sistema de atención institucional, los
beneficiarios no deben realizar copagos, excepto para
algunas prestaciones y en los tramos de ingreso familiar
más elevado. En esta modalidad, FONASA también es
el asegurador único de las personas no adscritas a las
ISAPREs y de aquellas indigentes o pobres, trabajadores
del sector informal que no cotizan, pensionados y la
mayor parte de enfermos catastróficos o con
enfermedades preexistentes. La solidaridad con respecto
a la compensación de riesgos actúa dentro este seguro
de salud. La modalidad de libre elección de FONASA
opera de manera similar al seguro privado, con un gasto
de bolsillo que puede resultar elevado según el prestador
seleccionado.
Producto de la estructura y del funcionamiento del sistema
de salud, se generan desigualdades en la población y
efectos negativos sobre la equidad en salud.
La evidencia
Los indicadores globales de salud en el país han mejorado
de manera importante y sostenida en las últimas décadas;
así, Chile hoy presenta indicadores del estado de salud
de su población similares a los observados en naciones
de mayor ingreso. Sin embargo, los resultados son menos
auspiciosos cuando se analizan utilizando indicadores
que dan cuenta del funcionamiento de los sistemas y del
estado de salud. Las desigualdades de sistemas o
cuidados de salud entre grupos poblacionales son
definidas como las diferencias que resultan luego de
tener en cuenta las necesidades, preferencias y
disponibilidad de cuidados de salud. Estas desigualdades
se pueden medir en dimensiones tales como la calidad
(efectividad, seguridad, oportunidad), acceso (cobertura
y acceso a la atención, percepción de los cuidados,
utilización de los servicios), niveles de complejidad de la
atención (nivel primario, hospitalario, otros centros) y
otras, así como de las desigualdades observadas entre
las poblaciones según edad, sexo, etnia, nivel
socioeconómico y otras variables, muchas de las cuales
representan inequidades en salud.
En el año 2000, durante el proceso de diseño de la
reforma, se realizó la encuesta Feedback, cuyo objetivo
fue entregar un diagnóstico del sistema de salud a partir
de la percepción de los usuarios. Los resultados
evidenciaron algunas desigualdades existentes en los
servicios de salud en cuanto a acceso a los servicios y
prestaciones, oportunidad y calidad de la atención, tiempos
de espera, satisfacción de los usuarios y cobertura
financiera.
Por un lado, el acceso a la atención ante un problema
de salud es más expedito en el sistema privado que en
el público. En el primero, una persona puede solicitar
una atención por un especialista en forma directa, en
cambio en el segundo no es posible ser atendido por un
médico especialista en la primera consulta. En relación
a la calidad técnica de la atención, el sistema privado es
mejor evaluado en términos de mayor tiempo destinado
a la atención, mejor trato dado por los profesionales de
salud a los pacientes y mayor calificación del personal
médico y administrativo.
21
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Sin embargo, al evaluar la cobertura financiera y la
protección de la salud, la encuesta muestra que los usuarios
perciben al seguro público como más solidario y amplio,
brindando protección de salud a patologías graves y sin
discriminación hacia los pacientes según su condición.
La cobertura del aseguramiento de la salud
La población se distribuye al interior de los seguros de
salud en forma desigual, según muestra la Encuesta de
Caracterización Social y Económica Nacional (CASEN)
2003. En efecto, un 72% de la población declara pertenecer
a FONASA, 16% a una ISAPRE y el 3% al sistema de las
Fuerzas Armadas (FFAA). Es importante destacar que el
9% -es decir, aproximadamente uno de cada 10 chilenos-
declara no estar adscrito a ningún seguro de salud.
Sin embargo, la adscripción a FONASA es diferente según
sexo y grupos etáreos. Estas diferencias son
estadísticamente significativas, con mayor proporción de
mujeres en el seguro público. Al mismo tiempo, la
distribución del aseguramiento según edad muestra que
las personas, al envejecer y pasar de una edad laboralmente
activa a la condición de inactiva, reducen su adscripción
al seguro privado, siendo el seguro público el que las
acoge (Gráfico 1).
Gráfico 1: Distribución de la población por sistema previsional de
salud por grupo de edad según sexo, 2003 (%).
Se observan también desigualdades en el aseguramiento
de salud según ingreso (Gráfico 2). De los beneficiarios
de FONASA, el 87,7% está en el quintil I, que corresponde
a las personas con menores ingresos del país, mientras
que sólo el 30,6% pertenece al quintil V.
Complementariamente, de la población perteneciente a
ISAPREs, el 3,2% pertenece al quintil I y un 53,3% al
quintil V.
Gráfico 2: Adscripción a seguro de salud según quintil de ingresos
familiares, 2003 (%).
Fuente: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, en base a Encuesta
CASEN 2003.
Las desigualdades en el nivel de salud de la población
La autopercepción de salud es un indicador que refleja
el estado de salud de las poblaciones, y se correlaciona
con la mortalidad en el largo plazo; desde el año 2000
la encuesta CASEN incluyó esta pregunta. El análisis de
este indicador muestra importantes diferencias según
sexo, edad, tipo de seguro de salud, nivel de escolaridad
e ingresos al que pertenece la población.
Los beneficiarios de FONASA, comparados con los
usuarios de ISAPRE, declaran en una mayor proporción
gozar de “mala salud”: 40,9% versus 16,9% (Gráfico 3).
Adicionalmente, es posible observar que las personas
que declaran peor salud son los mayores de 65 años,
los más pobres y con menor escolaridad.

Fuente: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, en base a Encuesta

CASEN, 2003.

223
Sistema de Salud
Gráfico 3: Autopercepción de salud de la población según sistema, Tabla 1: Razones por las cuales no satisface demanda de atención
2003 (%). según quintil de ingreso, 2003 (%).

Razones por la que no Quintil de ingreso autónomo del hogar

demanda atención de
salud I II III IV V Total
Desiste de la necesidad 73,5 76,3 75,2 82,3 91,3 78,3
Problemas económicos 15,8 13,7 14,2 13,0 7,7 13,5
Problemas de acceso 4,2 2,8 4,0 1,0 0,3 2,8
Solicita atención, pero 6,4 7,1 6,6 3,6 0,7 5,4
no la obtiene
Total 100 100 100 100 100 100
Fuente: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, en base a Encuesta
CASEN 2003. Fuente: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, en base a Encuesta
CASEN, 2003.

Desigualdades en el acceso a los servicios y nivel de salud

El estudio “Análisis del nuevo módulo de salud de la
encuesta CASEN 2000”, muestra las desigualdades en
el acceso a los sistemas de salud, medidas a través de la
percepción de necesidad de atención médica para un
problema de salud. En esa oportunidad, el 12,9% de las
personas tuvo necesidad de atención de salud; de ellas, sólo
el 72% pensó en consultar. De este universo, el 78,5% desistió
de la demanda de atención; un 14,5% no pudo atenderse
por falta de recursos económicos; el 3,9% por rechazo del
sistema de salud y el 3,1% por falta de acceso.
Repitiendo este análisis con la encuesta CASEN 2003,
nuevamente el 12% de la población declara haber tenido
una necesidad de salud.
Un 73% de este universo pudo satisfacer esta necesidad;
es decir, consultó por ese evento, mientras que el 27% no
logró hacerlo. Las principales razones para no consultar
fueron: desistir de la necesidad de consulta en un 78,3%
de los casos; problemas económicos en el 13,5%; rechazo
del sistema en el 5,4% y problemas de acceso a los
servicios en el 2,8%.
Existen desigualdades en la satisfacción de la necesidad de
salud según quintil de ingreso, observándose que los
problemas económicos y de acceso se manifiestan
principalmente en la población de los quintiles más pobres.
La misma tendencia se aprecia en aquellos que solicitan
atención pero que por alguna causa no la obtienen (Tabla 1).
Un ejemplo de esta relación se observa en el Programa
Nacional de Cáncer Cérvico Uterino, que focaliza la
atención en mujeres de 25 a 64 años, entregando el
examen de tamizaje PAP y el tratamiento oportuno de
las lesiones precancerosas. La evaluación de este
programa establece como un estimador de efectividad la
cobertura alcanzada por el examen de tamizaje PAP en
la población objeto. Por su parte, los Objetivos Sanitarios
para la década 2000-2010 plantean mantener la cobertura
y reducir la mortalidad en 40% La cobertura en 1999 fue
de 61% y la mortalidad 9,5 x 100.000 mujeres (MINSAL).
por este problema de salud. A la fecha, la cobertura del
PAP alcanza a 66% en la población objetivo (CASEN
2003), y la mortalidad se ha reducido a valores cercanos
a 8 x 100.000 mujeres (MINSAL).
Sin embargo, persisten desigualdades en la cobertura
del PAP por aseguramiento, que podrían explicarse por
problemas de acceso al examen. Las mujeres
pertenecientes a FONASA tienen una menor cobertura
de este servicio que las usuarias de ISAPRE, con cifras
de 29,4% y 21% de mujeres que no hicieron el examen,
respectivamente (Gráfico 4).

23
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Como causas para no realizarse el examen, las adscritas Tabla 2: Sobrevida e incidencia de RN prematuros <32 semanas
y bajo peso <1500 g según servicios de salud del Gran Santiago,
a FONASA declaran tres veces más problemas de acceso 1995-1996 (%).
que las afiliadas a ISAPRE. La mayor razón por la cual
Diferencia
las usuarias del sistema no se realizan el PAP es porque respecto de
no les gusta o por dejación. Esto se puede interpretar mayor
Servicio de Salud Incidencia Sobrevida sobrevida
como una barrera cultural, que es similar en las usuarias
FONASA e ISAPRE. Adicionalmente, es posible observar Metropolitano 1,2 66,4 -
Sur Oriente
desigualdades en la cobertura del examen por ingreso
y educación: las mujeres que declaran no haberse hecho Metropolitano 1,6 63,8 4,1
Norte
el PAP tienen menores niveles de ingreso y años de
educación que las que lo hicieron. Metropolitano 1,4 57,9 14,7
Occidente
Metropolitano 1,1 56,6 17,3
Gráfico 4: Cobertura de examen PAP en mujeres de 25 a 64 años Oriente
según sistema de salud, 2003 (%).
Metropolitano 1,4 56,2 18,1
Sur

Total 1,3 60,2 -

Fuente: Ministerio de Salud.

Posteriormente se realizó una evaluación nacional en el

Fuente: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, en base a Encuesta
CASEN, 2003.
Desigualdad en la calidad de la atención y nivel de salud
Una evidencia de esta relación se obtiene al analizar la
sobrevida de los recién nacidos (RN) prematuros y de
bajo peso por sistema de salud, como un indicador de
efectividad o calidad de los de los cuidados de salud.
El Programa Nacional de Seguimiento de los RN de bajo
peso y prematuros1 fue evaluado en el período 1995 -
1996 en cinco servicios de salud del Gran Santiago,
mostrando una sobrevida global de 60,2%, con una
diferencia entre la mayor y menor sobrevida de 18%
(Tabla 2).
2001, cuyo análisis muestra un mejoramiento de la
sobrevida global en todo el país, incluidos los cinco
servicios de la Región Metropolitana (70%). Sin embargo,
las brechas entre la sobrevida máxima y mínima
comparando todos los servicios de salud del país
aumentan, variando desde 8% hasta 125%. Al comparar
sólo los servicios del Gran Santiago, la brecha también
aumenta y es de un 36% (Tabla 3).
Estas diferencias no pueden explicarse solamente por la
incidencia de nacimientos ni por la cuantía del bajo peso
al nacer. Teniendo en cuenta que la mayoría de las
muertes se observan en RN menores de siete días, es
posible que las desigualdades observadas reflejen la
calidad de la atención y de las tecnologías disponibles
en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales en
los distintos servicios del país.

1
Dicho Programa contempla la población de RN prematuros de menos de 32 semanas y los bajo peso de menos de 1.500 g, los cuales son atendidos en las UTI neonatales
de los hospitales de alta complejidad de cada Servicio de Salud, y posteriormente son seguidos a través de consulta especializada durante la infancia.

243
Sistema de Salud
 Tabla 3: Sobrevida e incidencia de RN prematuros <32 semanas y
bajo peso <1500g según servicio de salud, 2001 (%).

Diferencia
respecto de
Servicio de Salud Incidencia Sobrevida mayor sobrevida
Magallanes 0,5 100,0
Bío Bío 0,5 92,6 8,0
Viña del Mar / Quillota 0,3 82,3 21,5
Valpo. San Antonio 1,1 81,1 23,3
Coquimbo 0,7 79,7 25,5
Ñuble 0,7 79,2 26,3
Valdivia 0,8 78,6 27,2
Iquique 1,0 77,1 29,7
Metropolitano Occidente 0,9 75,0 33,3
Metropolitano Sur Oriente 1,1 74,7 33,9
Antofagasta 0,5 73,0 37,0
Llanchipal 0,5 68,2 46,6
Araucanía 0,8 67,7 47,7
Metropolitano Oriente 1,2 67,1 49,0
Atacama 1,2 66,7 49,9
Arica 1,1 66,7 49,9
Aconcagua 0,7 66,7 49,9
Concepción Arauco 1,8 66,0 51,5
Maule 0,8 65,1 53,6
Osorno 0,8 64,3 55,5
Metropolitano Central 1,2 63,4 57,7
Talcahuano 0,8 62,5 60,0
Metropolitano Norte 1,0 59,8 67,2
Metropolitano Sur 1,8 54,8 82,5
O´Higgins 0,8 46,8 113,7
Aysén 1,2 44,4 125,2
Total 0,9 70,0

Fuente: Ministerio de Salud.

Desigualdades en la protección financiera
La barrera financiera es uno de los componentes
importantes del sistema de salud que dificulta el acceso
a los cuidados y servicios. Existe evidencia, a través de
la encuesta Feedback, que los asegurados en FONASA
se sienten más protegidos desde el punto de vista
financiero y de cobertura de salud que los afiliados a
ISAPRE.
Desde la crisis económica del año 1997-1998 se observa
un sostenido aumento de la proporción de población
adscrita a FONASA y, paralelamente, una reducción del
aseguramiento a las ISAPREs (Gráfico 5). Esta situación
podría estar reflejando la falta de protección financiera
de estas entidades para los grupos de ingresos bajos y
medios.

25
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Gráfico 5: Distribución de la población según seguro de salud.
1996, 1998, 2000 y 2003 (%).
Experiencias o intervenciones
Existe poca información sistemática de evaluación de
impacto de las políticas de salud, pues en general ésta ha
sido esporádica y sólo en algunos programas nacionales.
Sin embargo, es posible valorar estos programas como
exitosos, ya que han sido las políticas nacionales de salud
implementadas durante los últimos 40 años las que han
logrado la reducción de uno de los indicadores de impacto
en salud más importantes: la tasa de mortalidad infantil
(TMI), como se aprecia en el Gráfico 6.
Las políticas nacionales de salud más importantes de los
últimos 40 años son las siguientes:
1.Programas de salud materno infantil, desde la década
de 1960.
2.Programa Nacional de Alimentación Complementaria,
desde los años ‘70.
Fuente: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, en base a Encuesta 3.Programa Ampliado de Inmunizaciones, desde 1974.
CASEN 1996, 1998, 2000, 2003. 4.Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas,
1990.
Otro ejemplo de la baja protección financiera de las 5.Programa de Seguimiento de Neonatos Prematuros o
ISAPREs, ya mencionada, se observa cuando sus usuarios Bajo Peso, 1995.
envejecen y el aseguramiento en las instituciones privadas 6.Programa de Surfactante Neonatal, 1997.
disminuye, mientras que el de FONASA aumenta. 7.Fortificación de la harina con ácido fólico, 2000.
También se ha consignado que los datos de la encuesta
CASEN muestran desigualdades en relación con las
Gráfico 6: Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) según
barreras financieras, como un problema que afecta a los escolaridad materna, 1980-2002 (tasa por 1.000 nacidos vivos).
quintiles más pobres. Sin embargo, este hallazgo no
necesariamente está manifestando lo que ocurre con
el gasto en salud que realizan las personas,
fundamentalmente porque no mide la cuantía del gasto
de bolsillo ni su impacto en relación al ingreso familiar,
datos que no son conocidos de manera regular en Chile.
Los gastos de bolsillo representan una proporción mucho
mayor del ingreso de los más pobres y, por ello, la carga
financiera para estas familias es mucho más elevada. Un
estudio de Medina en 1998 revela que existen diferencias
en el gasto de bolsillo promedio por paciente entre distintas
ciudades del país, siendo el gasto para la atención médica
en Santiago la mitad que en otras ciudades ($5.300 v/s
$11.120).
Aunque esta evidencia no permite relacionar directamente
Fuente: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud, en base a estadísticas
la falta de protección financiera con el nivel de salud de vitales.
las personas y sus familias, se puede afirmar que existen
desigualdades en este componente dentro del sistema de
salud.

26
3
Sistema de Salud
Se observa una gran reducción de la TMI nacional y es
posible prever un logro anticipado de la meta propuesta
para el 2010 en los Objetivos Sanitarios 2000 -2010,
llegando a 7,5 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. No
obstante lo anterior, la descomposición de la TMI según
la escolaridad de la madre muestra cómo la brecha entre
la mortalidad infantil de los hijos de las madres con
escolaridad hasta tres años, comparada con las madres
con escolaridad sobre 13 años, se mantiene, con una
muy leve tendencia a la reducción, reflejando que las
desigualdades de salud entre pobres y ricos aún subsisten.
Implicancias para las políticas públicas
Muchos de estos problemas de inequidad del sistema de
salud fueron abordados por la actual reforma de la salud.
Un ejemplo de esto es el Plan AUGE, instrumento de
equidad que introduce garantías explícitas de acceso y
calidad en 56 problemas de salud, para todos los chilenos,
independientemente del sistema al cual pertenezcan.
El proceso de reforma se inició en el 2000, con un conjunto
de proyectos de ley que pretendían mejorar el estado de
salud de la población y solucionar las inequidades
del sistema. Tres de ellos ya están en etapa de
implementación:
• La Ley de Autoridad Sanitaria y de Autogestión de
Hospitales, aprobada en el 2004, que reorganiza el
sistema de salud desde el punto de vista estructural -
separando las funciones de rectoría, regulación y ejecución
de los servicios- y articula a los establecimientos de salud
para la atención en redes de servicios.
• La Ley que aprueba el Régimen de Garantías Explícitas
y Acceso Universal AUGE, 2005, que define los problemas
de salud prioritarios para ser atendidos con las garantías
ya mencionadas.
• La modificación a la Ley de ISAPREs, 2002 y 2005,
que introduce regulaciones al sistema privado para la
aplicación del plan AUGE en las mismas condiciones que
en el sistema público, define las condiciones de
permanencia de los usuarios en el sistema y regula la
fijación de precios de los planes.
Otros elementos importantes a considerar y que permitirían
profundizar el proceso de reforma son los siguientes:
La implementación de sistemas de información modernos
en dos ámbitos: para la gestión de las instituciones de
salud y su articulación en red, y para el monitoreo del
estado de salud de la población, obteniendo información
epidemiológica desde los niveles locales en tiempo real.
Estos componentes son fundamentales para que los
cambios propuestos por la reforma de salud y la aplicación
del Plan AUGE funcionen.
Ya se observan avances, pero aún se requieren esfuerzos
y existe el desafío de coordinar los sistemas regionales
y nacionales en operación y también completar la cobertura
nacional de todos los establecimientos de salud.
En el mediano plazo, la utilización de los sistemas de
información epidemiológica podría contribuir a mejorar
aún más la información al entregar datos más actualizados
del estado de salud de las poblaciones, para focalizar
mejor las intervenciones en los grupos de población más
vulnerables.
Desde el punto de vista del financiamiento de los servicios,
sería deseable establecer una nueva propuesta que
solidarice la distribución de los fondos entre los
administradores de salud del sector público y privado
según riesgo, evitando la segmentación por ingreso y la
mala distribución de los recursos, controlando el traspaso
de los costos a los afiliados y el exceso de gastos de
administración. Es decir, plantear una nueva propuesta
que se base en los objetivos de un Fondo de
Compensación Solidario entre todos los chilenos. Sin
embargo, el diseño propuesto en uno de los proyectos
de ley de la reforma de salud en el año 2004 no fue
aprobado por el poder legislativo.
En los Objetivos Sanitarios para la Década 2000 - 2010,
se incorpora la necesidad de satisfacer las expectativas
de la población, y la creación de incentivos para a aquellas
instituciones que enfrenten este tema. Estimular la
participación, escuchar y responder a las necesidades
de los usuarios del sistema público y privado para
promover el derecho a la atención de salud y la solidaridad,
son componentes que aún no han sido suficientemente
abordados.
Por último, es importante destacar que la reforma de la
salud en Chile ha significado un cambio estructural de
forma y fondo en el sistema de salud chileno. No obstante,
se deben buscar soluciones a las inequidades existentes
todavía, compatibilizando los nuevos escenarios que se
generarán en el sector.
27
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Fuentes de información
• Agency for healthcare research and quality. Advancing • Ministerio de Salud. Situación del prematuro menor de
excellence in healthcare. National Healthcare Disparities 1.500 g en Chile. Comisión Nacional de Seguimiento del
Report, 2004. Prematuro.

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Final, 2003. Programa de Infecciones Respiratorias Agudas, 1999.

• Encuesta Feedback Comunicaciones. Informe Final.
• Comisión Interministerial para la Reforma de Salud.
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2000.
• Ministerio de Salud. Garantías Explícitas en Salud AUGE.
Guía Práctica Cáncer Cérvico Uterino 2005.
• Ministerio de Salud. Objetivos Sanitarios para la década
2000 - 2010.

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de salud de la encuesta CASEN 2000. Rev Med Chile;
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• Medina E, Kaempffer A, Cornejo E. Encuesta de morbilidad
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Rev Chil Salud Pública 2(1): 63-8, 1998.
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• Ministerio de Planificación. Programa Chile Solidario.

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Investigación en Salud (DEIS).

• Ministerio de Salud. Orientaciones programáticas cáncer

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• Ministerio de Salud. Orientaciones técnicas para el

seguimiento del RN<1500 g O> 32 sem. al nacer, 78 p.
2000.

28
3
Sistema de Salud
Nivel
Socioeconómico

Osvaldo Larrañaga
Ingeniero Comercial.
Profesor Asociado Facultad de
Ciencias Económicas y
Administrativas de la Universidad
de Chile.
Nivel socioeconómico
Las brechas de salud y las desigualdades
en el ingreso
Osvaldo Larrañaga
Actualmente, se reconoce que existe una importante
relación entre el nivel socioeconómico y la salud, que
rige tanto a nivel de países como de familias y personas.
En efecto, las naciones desarrolladas tienen una
esperanza de vida que supera en 25 años a la de las
más pobres, mientras que la población de los países de
mayor ingreso de América Latina posee una expectativa
de vida al nacer que supera en alrededor de diez años
a aquellos de menores ingresos. Incluso al interior de los
países, se puede constatar las brechas en el estado de
salud entre grupos de distinto nivel socioeconómico.
Sin embargo, la salud puede ser influida por otras variables
que modifican la relación entre nivel socioeconómico y
resultados de salud. Entre ellas, destaca el rol de las
políticas de salud pública. Países con similar estándar
pueden diferir marcadamente en el estado de la salud
de sus poblaciones de acuerdo a la calidad de las
intervenciones de la política de salud pública y otras
políticas sociales.
Así como el nivel socioeconómico puede determinar
directamente la salud de las personas y familias, también
es capaz de influir en forma indirecta a través de canales
como la alimentación, la higiene ambiental y los lugares
de trabajo más seguros. Al mismo tiempo, los problemas
de salud pueden incidir en un menor nivel socioeconómico
a través de su impacto en variables tales como la
productividad laboral, la permanencia en los puestos de
trabajo y la reducción del patrimonio y de los ahorros.
La evidencia
En nuestro país, la condición socioeconómica es un
importante determinante del nivel de salud, sea éste
medido como riesgo de salud, incidencia de enfermedades
o también como autopercepción y autorreporte de salud.
Al igual que en el resto del mundo, las personas de
estratos más bajos tienen más problemas en este ámbito
que aquellas pertenecientes a grupos altos.
Condición socioeconómica y nivel de salud
La Encuesta Nacional de Salud 2003 midió la condición
efectiva de salud de la población nacional, a través de
tests y exámenes realizados en los domicilios a una
muestra representativa de la población nacional mayor
de 15 años. La Tabla 1 presenta un resumen de los
hallazgos principales en materia de la situación de salud
de la población chilena y su relación con la condición
socioeconómica, la cual es medida a través del nivel
educacional de cada persona.
Para tal efecto, la población se divide en estratos bajo,
medio y alto. Se asigna el valor referencial de 1,0 al nivel
que presenta la respectiva condición de salud en el grupo
de personas del estrato alto. Así, por ejemplo, la incidencia
de hipertensión es un 70% más elevada en personas de
nivel socioeconómico bajo respecto de aquellas de nivel
alto, mientras que las de estrato medio presentan una
incidencia 40% superior que las del alto. Como se aprecia
en estas cifras, la diferencia en salud encontrada es
estadísticamente significativa sólo entre el estrato alto y
el bajo, pero no así entre el segmento medio y el alto.
Los coeficientes reportados representan probabilidades
condicionales ajustadas según edad y sexo. Por otra
parte, la significancia estadística informa si las diferencias
de resultados a nivel de muestra pueden extrapolarse al
conjunto de la población.
Los análisis de los datos muestran una relación de orden
entre el estado de salud y el determinante socioeconómico.
De un total de 17 situaciones de salud reportadas, en
ocho de ellas se constata la relación entre menor
prevalencia de enfermedad o condición de riesgo y mejor
nivel socioeconómico, con diferencias estadísticamente
significativas.
En efecto, la pertenencia a los estratos socioeconómicos
más bajos está asociada a mayores problemas de
hipertensión, obesidad, diabetes, sedentarismo, angina
de pecho, trastornos músculoesqueléticos (de origen no
traumático), enfermedad respiratoria crónica y problemas
de audición. Además, para la depresión y el reflujo
gastroesofágico se observa la relación descrita, pero las
diferencias no alcanzan a ser estadísticamente
significativas.
Complementariamente, no hay ningún caso donde se
reporte en términos estrictos el orden inverso; esto es,
en que los problemas de salud afecten con mayor fuerza
a las personas de nivel socioeconómico alto, después a
estratos medios y por último a los estratos más bajos.
Sin embargo, existen situaciones puntuales en que los
problemas de salud afectan en mayor medida a los grupos
medios o altos, como es el caso de colesterol, tabaquismo,
alteraciones de la función renal, deterioro cognitivo y
antígeno prostático elevado.
31
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Tabla 1: Diferencias socioeconómicas en condiciones de salud1 , 2004.

Condición Estrato Significancia

socioeconómico2 estadística

bajo medio alto3

Hipertensión arterial 4 1,7 1,4 1,0 1,7 › 1,0
Colesterol total elevado5 0,6 0,6 1,0 Diferencias no significativas
Obesidad6 1,6 1,2 1,0 1,6 › 1,0
Diabetes Mellitus 3,0 2,0 1,0 3,0 › 1,0
Tabaquismo7 0,7 1,2 1,0 0,7 ‹ 1,2
Sedentarismo 2,8 1,3 1,0 2,8 › 1,3 ; 2,8 ›1,0
Síndrome metabólico 1,0 0,8 1,0 Diferencias no significativas
Riesgo cardiovascular global alto y muy alto8 1,1 1,1 1,0 Diferencias no significativas
Posible angina de esfuerzo 3,0 2,0 1,0 3,0 › 1,0
Síntomas musculoesqueléticos9 1,6 1,4 1,0 1,6 › 1,0; 1,4 › 1,0
Síntomas depresivos10 1,6 1,4 1,0 Diferencias no significativas
Alteraciones función renal 0,6 0,7 1,0 Diferencias no significativas
Enfermedades respiratorias crónicas 2,2 1,4 1,0 2,2 › 1,0
Disminución agudeza auditiva11 3,2 1,9 1,0 3,2 › 1,0; 1,9 › 1,0
Reflujo gastroesofágico12 1,3 1,0 1,0 Diferencias no significativas
Deterioro cognitivo confirmado 16,9 2,1 1,0 16,9 › 1,0
Antígeno prostático elevado13 1,7 2,4 1,0 Diferencias no significativas

1 Coeficientes corresponden a probabilidades condicionales en sexo y edad.

2 Medido a través de nivel educación.
3 Nivel referencia: 1.0 nivel socioeconómico alto.
4 PAS>140 o PAD >90 mmHg
5 >200 mg/dl
6 IMC >30
7 Fumador actual
8 ATP III
9 Artritis o Artrosis
10 Último mes
11 Test del susurro / Test de tic-tac (Alteración en uno o en ambos)
12 Pirosis o regurgitación de alimentos
13 >4ng/ml

Fuente: Departamento de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

32
3
Nivel Socioeconómico
Condición socioeconómica y autorreporte de salud Ingreso y acceso a la salud
Un segundo antecedente que muestra la relación entre La distribución de la población que pertenece al seguro
estado de salud y condición socioeconómica es aportado público de salud muestra diferencias en función de la
por la Encuesta de Caracterización Social y Económica condición socioeconómica y la edad. Así, en el caso del
Nacional (CASEN) del año 2003, que incluye información segmento más pobre (quintil I) la afiliación al seguro
sobre el estado de la salud según el autorreporte de las estatal es superior al 90%, mientras que en el quintil más
personas mayores de 15 años. Este indicador es validado rico sólo un tercio de su población es usuaria del sector
por la literatura especializada como buen estimador del público (Tabla 3).
estado de salud efectivo de la población. Adicionalmente, se constata que al interior de los quintiles
Los resultados muestran con claridad la gradiente en la de ingreso alto existe una clara segmentación por tramo
condición de salud, medida como autorreporte de estado de edades en cuanto a afiliación a los sistemas de salud.
de salud “malo” o “muy malo”, como función de la variable Concretamente, los adultos mayores son usuarios del
socioeconómica, medido según quintiles de ingreso per seguro público en proporción bastante más alta que el
cápita de los hogares (Tabla 2). El análisis de los datos grupo de adultos jóvenes.
muestra que el reporte de mala salud es tres veces más Los datos reflejan el funcionamiento del mecanismo de
elevado en el quintil más bajo de ingreso respecto del financiamiento y seguros de salud, que tiende a reforzar
quintil más alto (10,7% versus 3,3%). Por su parte, las la relación inequitativa entre situación de salud y condición
personas de estrato medio-bajo (quintiles II y III) exhiben socioeconómica, puesto que termina desviando recursos
una tasa de incidencia de mala salud del 8,3%, mientras hacia prestaciones y actividades de baja efectividad en
que en el caso del estrato medio-alto (quintil IV) la tasa el cuidado de la salud.
es 5,8%.
La condición de mala salud es también una función Tabla 3: Personas en sistema público de salud, según edad y tramo
creciente de la edad de las personas; sin embargo, la de ingreso1 (%).
gradiente socioeconómica opera al interior de todos los
tramos de edad. Esto es, para todos los grupos de edad Tramos Quintil de ingreso per
de edad cápita del hogar
las personas más pobres tienen mayores problemas de
salud que las de altos ingresos. I II III IV V Total
0 - 14 años 93,6 87,1 75,6 55,3 25,0 75,8
Tabla 2: Población con problemas de salud, por quintil de ingreso 15 - 29 años 87,7 81,6 72,4 55,7 30,0 67,9
y edad 1 (%). 30 - 44 años 90,5 82,8 73,1 56,7 28,4 68,4
Tramos Quintil de ingreso per 45 - 64 años 91,2 88,4 79,1 66,5 39,5 71,7
de edad cápita del hogar 65 y más años 93,1 93,2 90,9 81,2 57,1 83,6
Total 91,1 85,4 76,4 60,7 33,7 71,9
I II III IV V Total
15-29 años 2,9 1,7 1,5 1,8 1,5 1,9 1Excluye a las personas que “no conocen” su afiliación a sistema de
salud.
30-44 años 6,3 4,4 3,7 3,2 1,3 4,0
45-64 años 19,2 12,9 11,9 7,7 5,0 11,1 Fuente: Ministerio de Planificación.
65 y más 24,6 22,7 20,2 13,7 7,9 18,0
años
Total 10,7 8,2 8,3 5,8 3,3 7,4
1Problemas de salud medidos como salud “mala” o “muy mala” según
autopercepción.

Fuente: Ministerio de Planificación.

33
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Implicancias para las políticas públicas
La situación descrita deja en evidencia la necesidad de
dar un mayor soporte para las políticas tendientes a
reducir las causas de la desigualdad socioeconómica y
redistribuir los recursos hacia la población vulnerable,
con lo cual se obtendrían ganancias en la condición de
salud de estos grupos. La redistribución de los ingresos
no sólo es necesaria para garantizar un acceso adecuado
al consumo de los grupos vulnerables, sino porque
también contribuye a una reducción de las brechas en
materia de salud y calidad de vida.
Favorecer las intervenciones directas en los problemas
de salud de las poblaciones pobres tiene también efectos
sobre la capacidad de generación de ingresos de estos
grupos, ayudando a la superación de la pobreza. Esto
es, el gasto en salud no sólo ayuda a prevenir y tratar la
enfermedad, sino que contribuye a que las personas
puedan desarrollar vidas más productivas. De esta forma,
influye en la reducción de las desigualdades de ingresos
y la pobreza.
Los datos presentados indican la necesidad de actuar
tanto a través de acciones preventivas, que contribuyan
al desarrollo de estilos de vida más saludables por parte
de los grupos vulnerables, como de iniciativas tendientes
a garantizar su acceso a las prestaciones y tratamientos
que les permitan recuperación la salud en el caso de
enfermedades.
34
3
Nivel Socioeconómico
Fuentes de información
• Case A, Fertig A, Paxson C. From Cradle to Grave? The
Lasting Impact of Childhood Health and Circumstance. NBER,
Working Paper 9788, 2003.
• Case A, Lubostky D, Paxon C. Economic Status and Health
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NJ 08544, 2001.
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• Deaton A. Inequalities in Income and Inequalities in Health.
National Bureau of Economic Research, Working Paper
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• Judge K. Income Distribution and Life Expectancy: a Critical
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• Lynch J, Davey Smith G, Harper S, Hillemeier M, Ross N,
Kaplan G A, Wolfson M. Is Income Inequality a Determinant
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Milbank Quaterly, Volume 82, Nº 1, 2004.
• Ministerio de Planificación. Encuesta de Caracterización
Social y Económica Nacional (CASEN), 2003.
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231-48, 1975.
• Rodgers G B. Income and Inequality as Determinants of
Mortality: An International Cross-Section Analysis. Population
Studies 33: 343-51.1979.
• Smith J P. Healthy Bodies and Thick Wallets: The Dual
Relation between Health and Economic Status. Journal of
Economic Perspective, Vol 13, N 2: 145-166, 1999.
• Waldmann R J. Income Distribution and Infant Mortality.
Quaterly Journal of Economics, 107, 1283-1302, 1992.
• Wagstaff A. Socioeconomic Inequalities in Child Mortality:
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the World Health Organization, Vol. 78 (1):19-29, 2000.
• Wilkinson Richard G. Unhealthy Societies: The Afflictions
of Inequality, London, Routledge, 1996.
Educación

Francisco Espejo
Médico Psiquiatra.
Ex Director de la Junta Nacional de
Auxilio Escolar y Becas.
Jefe del Programa de Alimentación
Escolar del Programa Mundial de
Alimentación de las Naciones
Unidas.
Educación
Mayor escolaridad, mejor salud
Francisco Espejo
La educación es uno de los principales determinantes del
nivel de salud de una población. A su vez, está determinada
por la situación económica, el nivel educacional del hogar,
la residencia urbana o rural, la calidad de las políticas
educacionales, condiciones étnicas y culturales, variables
biológicas, intelectuales o psicológicas de los estudiantes.
Según el grado en que inciden los factores mencionados,
la educación y la salud no se distribuyen homogéneamente
en la población, sino que presentan profundas inequidades.
La evidencia
El nivel educacional se mide habitualmente por el grado
de escolaridad alcanzado (medido en años de estudio) o
por el rendimiento logrado a un nivel dado de escolaridad.
Chile alcanzó el 2003 un promedio de 10,1 años de
escolaridad. Sin embargo, existe una gran diferencia entre
el sector urbano y el rural, disminuyendo la cifra en este
último a poco más de seis años.
Hoy, el acceso a los ocho años de educación básica es
prácticamente universal y la cobertura de la enseñanza
media supera el 92%. Sin embargo, según datos del 2003,
la cobertura de la enseñanza superior es de 30% y la
educación prebásica alcanza sólo al 35,1% de los niños
en edad preescolar.
La brecha en esta última área es especialmente perjudicial,
ya que el período previo a los seis años de edad es
determinante para un adecuado desarrollo cerebral. Este,
a su vez, es una condición básica para ampliar las
posibilidades de aprendizaje, alcanzar mayores
expectativas de salud y poder desplegar conductas que
promuevan de una mejor convivencia social.
Por otra parte, las mediciones de calidad de la educación
han arrojado en forma sistemática que el nivel de
aprendizaje es directamente proporcional a la situación
socioeconómica de los padres. La educación está
fuertemente segmentada según el tipo de colegio al que
asisten los hijos (municipal, particular subvencionado o
particular), lo cual depende del ingreso de los padres. En
este escenario, parece difícil corregir las inequidades en
salud sin avanzar paralelamente en cerrar las brechas de
calidad y cobertura que hoy existen en la educación.
La educación como determinante de la salud
La asociación entre salud y educación está documentada
en Chile para las situaciones que se exponen a
continuación:
Escolaridad materna y mortalidad infantil
La mortalidad infantil se asocia en sentido inverso al nivel
de escolaridad de la madre; es decir, el hijo de una madre
con más de 12 años de educación tiene un tercio del
riesgo de morir que el hijo de una madre sin educación.
La correlación se da tanto para la mortalidad infantil
precoz como para la tardía, las que se vinculan
respectivamente a condiciones biológicas y sociales
(Gráfico 1).
Gráfico 1: Mortalidad infantil, neonatal y post neonatal según
escolaridad de la madre. Chile, 1990 - 1995 (tasa por 1.000 nacidos
vivos).
25,1
15,3
13,6
9,0
6,6
5,8
3,0
Fuente: Hollstein y cols.
Por cada año de mayor escolaridad, las madres
adolescentes incrementan su capacidad de conseguir
trabajo y sus hijos tienen mejor desempeño escolar,
menor desnutrición y menos riesgo de morir.
Escolaridad, mortalidad y esperanza de vida
La escolaridad también se asocia a la tasa de mortalidad
general para distintos grupos de edad y para ambos
sexos. Tanto en hombres como mujeres mayores de 20
años, se observa un creciente riesgo de morir a medida
que disminuye el nivel educacional (Tabla 1).
37
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Tabla 1: Mortalidad general según grupo de edad y escolaridad Tabla 3: Mortalidad ajustada, por causa específica y nivel de
(tasa por 1.000 hab). escolaridad. Mujeres, 1997-1999 (tasa por 1.000 hab).

Escolaridad Edad Sin 1-8 9 - 12 13 más Riesgo

Enfermedad escolaridad años años años Total relativo

Hombres 20 a 44 45 a 64 65 y más Cardiopatía inflamatoria 117,6 158,8 102 48,9 129,6 3,2
Sin escolaridad 8,5 6,5 68,7 Enfermedad 108,5 96,1 44,3 26,1 78,9 3,7
cerebrovascular
1 a 8 años 3,3 6,1 60,9
Cardiopatía isquémica 84,0 87,9 46,7 33,4 75,5 2,6
9 a 12 años 1,6 7,2 67,6 IRA 130,3 78,5 35,2 22,6 66,0 3,5
13 o más años 0,4 2,4 41,6 Diabetes 37,7 33,0 11,0 6,2 25,0 5,3
Mujeres Cirrosis 22,9 20,3 7,7 4,3 15,0 4,7
Demencia 15,7 13,6 6,4 4,5 11,4 3,0
Sin escolaridad 3,4 8,6 62,7
Accidentes de tránsito 1,3 3,7 4,0 3,8 3,7 0,9
1 a 8 años 1,1 5,6 44,4
Suicidios 5,3 3,3 2,1 1,5 2,3 2,2
9 a 12 años 0,7 4,8 35,9 VIH - SIDA 3,6 1,9 1,2 0,4 1,3 4,5
13 o más años 0,1 1,4 13,8 Homicidios 0,6 1,3 1,2 0,3 1,1 4,3
Hepatitis 0,8 0,4 0,4 0,1 0,3 7,8
Fuente: Vega y cols.
Fuente: Vega y cols.

El nivel educacional impacta en las principales causas
de muerte. La ausencia de escolaridad en los hombres
implica 5,2 veces mayor riesgo de morir por cirrosis
respecto de quienes tienen 13 o más años de educación;
2,7 veces mayor riesgo de morir por enfermedad
cerebrovascular; 2,9 veces más riesgo por enfermedad
respiratoria aguda y 2,9 veces de morir por demencia
(Tabla 2).
Existe además una importante asociación entre la
escolaridad y la esperanza de vida, tanto para los hombres
como las mujeres. En el estudio de Vega y cols. se
encontró que para el bienio 1994-1996 los hombres que
no asistieron nunca a la escuela tenían una esperanza
de vida 8,5 años menor que aquellos con más de 13 años
de educación, diferencia que alcanza a 4,5 años en el
caso de las mujeres.

Tabla 2: Mortalidad ajustada, por causa específica y nivel de Escolaridad y factores de riesgo individual de la salud
escolaridad. Hombres, 1997-1999 (tasa por 1.000 hab). El nivel educacional también se asocia inversamente a
Sin 1-8 9 - 12 13 más Riesgo las condiciones que inciden en forma significativa en el
Enfermedad escolaridad años años Total relativo
años nivel de salud y que llamamos factores de riesgo, tales
Cardiopatía isquémica 85,2 112,3 87,5 66,3 97,5 1,7 como la obesidad, el sedentarismo y el consumo de
Enfermedad 101,8 96,4 59,7 35,4 81,0 2,7 alcohol. Opuestamente, en la Encuesta de Calidad de
Cerebrovascular
Vida 2000, un mayor nivel educacional se vincula a mayor
IRA 140,2 88,6 44,4 29,9 70,8 2,9
prevalencia de tabaquismo (Tabla 4), observación que
Cirrosis 72,1 67,1 33,7 12,9 48,6 5,2
Diabetes 18,8 28,0 19,7 11,6 22,8 2,4 generalmente es inversa.
Accidentes de tránsito 17,6 19,4 19,8 11,3 18,1 1,7
Suicidios 42,4 27,9 13,6 5,0 17,9 5,6 Tabla 4: Prevalencia de factores asociados a salud según nivel
Cardiopatía inflamatoria 7,0 10,7 7,6 5,2 8,7 2,1 educacional (%).
VIH - SIDA 15,6 9,3 10,3 5,3 8,6 1,7 Factores de Sin Técnico
Demencia 9,6 9,3 5,3 3,3 7,7 2,8 riesgo Educación Básica Media Profesional Universitaria
Homicidios 8,1 4,6 1,4 0,3 2,4 1,8
Tabaquismo 18,9 34,6 44,1 46,2 40,7
Hepatitis 0,0 0,5 1,0 0,6 0,6 0,8
Sedentarismo 97,9 94,1 90,0 90,1 86,5
Fuente: Vega y cols.
Obesidad 40,4 37,6 30,9 31,2 30,9
(percepción)
La situación en las mujeres es similar: 3,7 veces más Beber 15,2 19,2 16,4 11,1 12,7
riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular, 5,3 por
Problema
diabetes y 7,8 por homicidios (Tabla 3).
Fuente: Ministerio de Salud.

38
3
Educación
Las enfermedades que aparecen en parte como La experiencia de JUNAEB
consecuencias de varios de estos factores de riesgo La reforma educacional ha significado un importante
también se distribuyen desigualmente según el nivel de avance en cobertura, infraestructura y situación del
educación. Ejemplos de ello son la diabetes mellitus, la profesorado. Por su parte, la Junta Nacional de Auxilio
hipertensión arterial y la obesidad y el sobrepeso Escolar y Becas (JUNAEB) -institución creada para
(Gráficos 2, 3 y 4). promover equidad en el acceso y permanencia de los
estudiantes en el sistema educacional-, ha focalizado
sus programas de alimentación, salud y vivienda escolar
en los tres quintiles de menores ingresos, facilitando el
Gráfico 2: Prevalencia de diabetes mellitus según nivel educacional (%).
acceso de los alumnos más desaventajados.
JUNAEB ofrece una valiosa intervención pro equidad en
Universitario
salud. Entrega 750 calorías diarias a 1,5 millón de alumnos
vulnerables (40% del total de la matrícula) desde el nivel
Secundario
prebásico hasta la enseñanza media; detecta en los
primeros años escolares condiciones que pueden afectar
Básico
el aprendizaje, tales como dificultades visuales, auditivas
y posturales; ofrece becas y residencia estudiantil a
Fuente: Ministerio de Salud. alumnos rurales y apoyo psicosocial a alumnos de primero
a tercero básico en escuelas vulnerables.
Si JUNAEB suspendiera la alimentación escolar, se estima
que un 20% de los actuales beneficiarios dejaría la escuela
o tendría grandes dificultades para seguir asistiendo.
Gráfico 3: Prevalencia de hipertensión arterial según nivel
educacional (%).
Desarrollo Infantil Temprano
La habilidad de un niño para pensar, establecer relaciones
Universitario
y desarrollarse al máximo de su potencial está
Secundario
directamente relacionada con el efecto de una buena
salud, una nutrición adecuada y una interacción social
Básico apropiada. Numerosas investigaciones han demostrado
que el desarrollo temprano del cerebro y la necesidad de
una buena salud y nutrición son importantes. Estos
Fuente: Ministerio de Salud. factores son el fundamento de un desarrollo cognitivo y
emocional saludable, el cual se traduce en un efecto
positivo para la sociedad. La evidencia comprueba que
los niños que participan en programas de Desarrollo
Infantil Temprano bien diseñados, tienden a obtener más
Gráfico 4: Prevalencia de obesidad y sobrepeso según nivel
educacional (%). éxito en la escuela, a ser más competentes social y
emocionalmente y a demostrar un desarrollo verbal e
intelectual más elevado que los niños que no participan
Universitario
en programas DIT de calidad.
Es por ello que hoy en día existe una real preocupación
Secundario
por implementar, medir y evaluar programas de
intervención de DIT, que permitan mejorar los efectos del
Básico
ambiente físico y social de la infancia temprana en la
presencia de riesgos para problemas de salud física y
mental. Entre éstos, figuran los accidentes vasculares,
adicciones, presión alta, menos resistencia a situaciones
Fuente: Ministerio de Salud. de estrés, violencia e inadaptación al entorno social.
39
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Chile, en un contexto de Reforma Educacional, ha
definido como una de sus áreas de acción la Salud
Escolar, mediante el programa Habilidades para la Vida,
con un trabajo en red conjunta del sector salud y
educación a nivel local, dirigido por JUNAEB.
Implicancias para las políticas públicas
Los temas de acceso a la educación básica y media
están virtualmente resueltos. Sin embargo, Salud y
Educación deben aunar esfuerzos para resolver las
inequidades existentes en el acceso a la enseñanza
prebásica, instalando intervenciones que promuevan un
ambiente afectuoso y estimulante en todos los niños y
niñas vulnerables. Ello ofrece las mejores posibilidades
de elevar a largo plazo el nivel de aprendizaje, disminuir
los riesgos para la salud y promover la integración social.
El grado de desarrollo infantil temprano debiera ser
medido en forma censal en el segundo nivel de transición
(kinder), justo antes del ingreso a la educación básica.
Esto permitiría identificar las comunas y sectores que
requieren apoyo para elevar el nivel de desarrollo
temprano de sus niños y niñas y facilitaría la instalación
de medidas correctoras en los más afectados, durante
la educación básica.
Educación debe perseverar en sus intentos por equiparar
los aprendizajes de los alumnos en forma independiente
de su condición social, mejorando las prácticas y
ambientes educacionales en el aula de los colegios que
reciben a los estudiantes más vulnerables y evitando
la segmentación de alumnos por parte de los colegios
con mejores logros.
Educación y Salud deben plantearse objetivos comunes
en torno a grupos poblacionales que exhiben baja
escolaridad y malas condiciones de vida y salud.
40
3
Educación
Fuentes de información
• Buvinic M, Valenzuela J P, Molina T, González E. The
fortunes of adolescent mothers and their children: a case
study on the transmission of poverty in Santiago, Chile.
Source: Washington, D.C., International Center for Research
on Women [ICRW], [4], 34 p. Jan 1992.
• Carnegie Task Force on Meeting the Needs of Young
Children, Starting Points, 1994.
• Hollstein R, Vega J, Carvajal Y. Desigualdades Sociales
y Salud: Nivel Socioeconómico y Mortalidad infantil en
Chile, 1985-1995. Revista Médica de Chile; 126: 333-340.
1998.
• Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE). Informe acerca de la educación en
Chile, 2004.
• Ministerio de Educación: Sistema de Medición de la
Calidad de la Enseñanza (SIMCE), 2004.
• Ministerio de Planificación: Encuesta de Caracterización
Social y Económica Nacional (CASEN), 2003.
• Ministerio de Salud: Encuesta Nacional de Calidad de
Vida, 2000.
• Mustard J F. Early child development and the brain: the
base for health, learning and behavior throughout life.
Originally presented to the World Bank Conference on
"Investing in our Children's Future", Washington, DC as
"What Science Says About the Effects of Early Intervention”,
10 April 2000.
• Vega J, Hollstein R, Delgado I, Pérez K, Carrasco S,
Marshall G et al. Chile: Socioeconomic differentials and
mortality in a middle income nation. En: Evans T. Whitehead
M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M, eds. Challenging
inequalities in health: from ethics to action. Oxford: Oxford
University Press; 133-47, 2001.
Género

María Isabel Matamala

Médico cirujano.
Consultora Nacional del Proyecto
Género, Equidad y Reforma de la
Salud de la Organización
Panamericana de la Salud
(OPS/Chile).

Thelma Gálvez
Economista.
Consultora privada.

Elsa Gómez
Socióloga.
Asesora Regional Unidad Género,
Etnia y Salud, Organización
Panamericana de la Salud.
Género
Desiguales, en salud y enfermedad
María Isabel Matamala, Thelma Gálvez, Elsa Gómez

El género1 cruza la mayoría de los otros determinantes Estado o situación de salud

de salud -etnia, edad, estrato social, orientación sexual, El Gráfico 1 muestra la proporción de muertes por causas
origen territorial o religión- , en la medida en que éstos externas y naturales en mujeres y hombres según edad.
impactan a mujeres y hombres en forma diferenciada, Si bien en todas las edades la mortalidad proporcional
de acuerdo con la construcción sociocultural que les por causas externas prevalece en los hombres, la
corresponde a unas y otros en el sistema sexo-género. diferencia con las mujeres es mínima en la niñez y la
La división sexual del trabajo, la mayor o menor vejez, pero se incrementa en la adolescencia.
pertenencia de un sexo a los estratos socioeconómicos
pobres, el acceso a la educación superpuesto con los Gráfico 1: Distribución de las muertes en causas naturales y
requerimientos educacionales exigidos según sexo, externas por edad y sexo. Chile, 2000 (%).
reflejan la transversalidad del género en las
determinaciones de salud.
En salud, el género determina inequidades y
desigualdades que se expresan en la situación de salud,
el acceso a la atención y a los recursos, la calidad de la
atención, el financiamiento y la participación en la

4
14

24

34

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54

64

74

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a

a
a

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15

25

35

45

55

65

75
producción y en las decisiones de salud.

La evidencia Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas.

La determinación de género en la situación de salud de
mujeres y hombres se traduce en:
• Las mujeres enferman más que los hombres durante
La violencia externa, los accidentes y las adicciones
todo el ciclo de vida, manteniendo con éstos diferencias
afectan principalmente a los hombres y dan cuenta de
sustantivas en la morbilidad (alta prevalencia de
las diferencias de mortalidad observadas en la
enfermedades crónicas, discapacidades y patologías
adolescencia y adultez. De hecho, en Chile las violencias
asociadas a violencia de género).
y causas externas constituyeron en el 2001 el 42% de
• Las mujeres continúan muriendo y enfermando por
las causas de muerte de hombres de 20 a 44 años; en
causas evitables del proceso de reproducción humana.
cambio, para las mujeres de la misma edad, sólo figuran
• La pobreza tiene un mayor impacto negativo en la salud
los accidentes de transporte, con 7,4% de las muertes
de las mujeres que en la de los hombres.
(Tabla 1).
• No obstante lo anterior, las mujeres mueren en edades
superiores a los hombres y la brecha de expectativa de
vida entre ambos sexos aumenta a medida que
descienden las muertes evitables de las mujeres (ej:
mortalidad materna), sin que paralelamente ocurra un
descenso similar de las muertes evitables de los hombres.
• Los hombres mueren cada vez más por riesgos evitables,
como la violencia, los accidentes, las adicciones y los
suicidios.
A continuación, algunos ejemplos sobre los enunciados
anteriores:

1
Género es el concepto que refiere a un sistema de relaciones sociales desiguales, el cual determina formas de estar en el mundo, de enfermar y de morir que son
diferentes según el sexo de pertenencia, así como también perfiles y necesidades de salud específicas de las mujeres o de los hombres.
43
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Tabla 1: Principales causas de defunción en hombres y mujeres, de 20 a 44 años, 2001 (tasa por 100.000 hab).

Causa de defunción hombres Causa de defunción mujeres

CIE* - 10 20 a 44 años Tasa % CIE - 10 20 a 44 años Tasa %

VO1 - V99 Accidentes de trasporte 28,7 15,2 C53 Tumor maligno del cuello del útero 5,3 7,4
X60 - X84 Lesiones inflingidas intencionalmente 25,6 13,6 V01 - V99 Accidentes de transporte 5,1 7,1
X85 - Y09 Agresiones 16,9 9,0 X60 - X84 Lesiones inflingidas intencionalmente 4,4 6,2
B20 - B24 SIDA 11,8 6,2 C50 Tumor maligno de la mama 4,1 5,7
K70 - K77 Enfermedades del hígado 11,5 6,1 I60 - I69 Enfermedades cerebrovasculares 4,1 5,6
X59 Exposición a factores no especificados 8,5 4,5 K70 - K77 Enfermedades del hígado 3,1 4,3
W65 - W74 Ahogamiento y sumersión accidentales 7,2 3,8 C91 - C95 Leucemia 1,9 2,6
I20 - I25 Enfermedades isquémicas del corazón 4,5 2,4 C16 Tumor maligno del estómago 1,7 2,3
I60 - I69 Enfermedades cerebrovasculares 4,3 2,3 J12 - J 18 Neumonía 1,7 2,3
I30 -I52 Otras formas de enfermedades del corazón 4,0 2,1 B20 - B24 SIDA 1,6 2,3
Acumulado 123,1 65,2 Acumulado 33,0 45,7
Resto 65,6 34,8 Resto 39,2 54,3
TOTAL 188,7 100,0 TOTAL 72,2 100,0

* Clasificación Internacional de Enfermedades.

Fuente: Ministerio de Salud.

No obstante, es sabido que la violencia de género hacia
las mujeres aún no está bien cuantificada y que tiene
consecuencias en las muertes externas de éstas bajo la
forma de femicidios o de suicidios. En la Tabla 1 se puede
constatar que los suicidios superan como de causa de
muerte al cáncer de mama en mujeres de 20 a 44 años.
Por otra parte, de acuerdo a los datos del Servicio Nacional
de la Mujer (SERNAM), en los primeros ocho meses del
2005 los femicidios alcanzan en números absolutos a
25; esto es, una muerte cada 9,6 días, sin que hasta
ahora aparezcan como tales en las estadísticas.
El sector salud tiene una capacidad limitada de responder
con estrategias adecuadas para controlar las muertes
por causas externas de los hombres, como son los
traumas y las violencias, porque la prevención tiene que
ver predominantemente con la construcción social de las
masculinidades en los diferentes ámbitos de socialización.
En consecuencia, lo pertinente es abordar la prevención
intersectorialmente, con énfasis en Educación, Cultura,
Obras Públicas, Justicia.
A diferencia de lo anterior, en el caso de las mujeres, las
muertes observadas en este tramo etáreo se deben
principalmente a problemas de salud cuya prevención
debería ser abordada efectivamente por el sistema de
salud. Por ello, resulta preocupante que el cáncer de
cuello del útero, enfermedad completamente prevenible,
sea aún la primera causa de muerte de mujeres adultas
jóvenes en nuestro país, reflejando probablemente
problemas de acceso a los servicios.
Si se observa el impacto del género en la salud mental,
las tasas de depresión aparecen dos y hasta tres veces
mayores para las mujeres que para los hombres, por
causas que tienen que ver más con su discriminación y
falta relativa de poder que con su biología.
En el Gráfico 2 aparecen diferenciales por sexo en relación
con suicidios, siendo evidente que en todos los grupos
de edad los hombres se suicidan más que las mujeres.
Los roles que por razones socioculturales deben
desempeñar los hombres –no les está permitido fallar-,
permiten explicar en buena medida esta situación.
La depresión no se registra habitualmente como causa
directa de muerte en los certificados de defunción, por
lo cual su relevancia aparece disminuida en este análisis.
No obstante, la depresión y los intentos de suicidio
predominan en las mujeres, reflejando de alguna manera
su socialización en tanto cuidadoras de otras personas.

44
3
Género
Gráfico 2: Suicidios por edad y sexo. Chile, 2000 (tasa por Gráfico 3: Tipo de violencia contra la mujer ejercida por pareja
100.000 hab). actual o anterior, 2001 (%).

Fuente: Superintendencia de Isapres - Instituto Nacional de Estadísticas.

Las siguientes cifras de prevalencia de violencia (Tabla

2), expresan la proporción de mujeres que en su vida de
pareja han debido soportar la situación y los riesgos
descritos, tanto en la Región Metropolitana como en la
de La Araucanía. Se puede afirmar que una de cada dos
mujeres de las regiones estudiadas han vivenciado la Fuente: Servicio Nacional de la Mujer - Universidad de Chile.
violencia de pareja en alguna de sus formas o combinadas,
y que esto significa que la violencia basada en género Acceso a la atención de salud
constituye un serio problema de salud pública. El acceso a los recursos y servicios de salud debe ser
previsto de acuerdo con las necesidades de cada sexo.
Tabla 2: Tipo de violencia ejercida por pareja actual o anterior, Las mujeres necesitan más servicios que los hombres
2001 (tasa por 100 mujeres en relación de pareja). debido a su rol reproductor biológico, a su mayor
Tipo de violencia RM IX Región morbilidad, a que mueren a edades más avanzadas y a
que utilizan más que los hombres los servicios de
Sólo psicológica 16,3 18,9 prevención, como expresión de su rol genérico de
Física y psicológica 13,2 11,1 cuidadoras y preservadoras de la salud y la vida (Gráfico
Física y psicológica y sexual 12,5 10,7 4). Sin embargo, las mujeres tienen menores ingresos
Sólo física 5,9 2,8 que los hombres en todos los estratos socioeconómicos
y ese hecho limita su acceso a la atención de salud.
Sólo sexual 0,8 1,0
No obstante, el sistema de seguros privados –Isapres-
Otras combinaciones 1,6 2,5
introdujo en el país una nueva inequidad de acceso, que
Total con violencia 50,3 47,0 consiste en imponer un mayor precio a los planes de
Sin violencia 49,7 53,0 mujeres en edad fértil, aduciendo que su capacidad
Total 100,0 100,0 reproductiva supone un mayor número de “siniestros” y
por consiguiente un mayor costo para el sistema, que
Fuente: Servicio Nacional de la Mujer - Universidad de Chile. debe ser asumido por ellas.

La violencia contra la mujer está presente en todos los

estratos socioeconómicos, como se aprecia en el Gráfico
3; en el estrato bajo es notable la preeminencia de
violencia física y/o sexual: 42,8%, en comparación con
casi 27% en los otros dos estratos. Este hecho puede
estar relacionado con un menor poder sobre sus cuerpos
y sexualidad en las mujeres pobres, que tienen menos
acceso a oportunidades para construir autonomía y tomar
decisiones. La superposición de género y clase aparece
45
confiriendo mayor vulnerabilidad a estas mujeres.
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Gráfico 4: Consulta preventiva según sexo e ingreso, 1998 (%).
Fuente: Vega y cols.
Calidad de la atención
En relación con la salud sexual y reproductiva, aparecen
diversas evidencias de inequidad de género, entre otras,
las referidas a la calidad técnica y al trato en la atención
de anticoncepción y de embarazo y parto. Si bien la
incorporación de los padres en la atención de estos
eventos se ha incrementado últimamente, alcanza sólo
a un tercio de los partos.
Las cifras de cesáreas (Gráfico 5) tanto en el sistema
público como en el sistema privado sobrepasan
ampliamente las normas de OMS, alcanzando en este
último a más de dos tercios del total de partos. Además,
es importante destacar que la proporción de cesáreas es
mucho mayor en el sector privado. La preponderancia
de cesáreas hace evidente la ausencia de información
consistente para sustentar las decisiones de las mujeres,
limitando su autodeterminación y sus derechos.
Gráfico 5: Partos por cesárea, sistema público y privado,
1992 - 2001 (%).
Fuente: Fondo Nacional de Salud - Superintendencia de Isapres.
463
Género
Financiamiento
Las mujeres tienen menor capacidad de pago que los
hombres, debido a que poco más del 50% de las mayores
de 15 años realizan sólo trabajo no remunerado en sus
propios hogares (trabajo denominado reproductivo); su
incorporación al mercado laboral es menor que la de los
hombres (trabajo remunerado); se concentran en las
ocupaciones de menor remuneración y reciben
remuneraciones inferiores que las de los hombres por
igual trabajo; tienen mayor representación en los empleos
informales; las afecta más el desempleo y su inserción
laboral sufre discontinuidades producto de su función
reproductiva biológica y del mandato cultural que las
responsabiliza de la crianza. En consecuencia, integran
en mayor proporción los estratos de extrema pobreza.
Esta realidad, unida a la falta de solidaridad de los
sistemas de salud, se traduce en desigualdades que
afectan la salud y calidad de vida de las mujeres. En los
sistemas de salud no solidarios, éstas tienen mayores
gastos de bolsillo, como ha ocurrido hasta ahora en el
sistema de Isapre, que en diversas prestaciones triplica
los costos a las mujeres.
En la Tabla 3, se presenta la oferta de una Isapre a
cotizantes hombre y mujer de igual edad y renta mensual.
El sobreprecio de los planes de atención de las mujeres
no sólo está referido a las prestaciones relacionadas con
el embarazo, parto y puerperio, sino a todas las posibles
prestaciones, ya que los topes de cobertura con los cuales
la empresa beneficia a sus cotizantes femeninas son
siempre menores que aquellos establecidos para los
hombres de iguales condiciones. La función reproductiva
de las mujeres, utilizada como fundamento de la
desigualdad por parte de las empresas privadas de salud,
actúa de esta manera como limitante de las oportunidades
para acceder a prestaciones de igual calidad que las de
los hombres, ante cualquier evento de salud.
Tabla 3: Coberturas en el sistema privado de salud de Chile, 2002. Las mujeres constituyen alrededor del 70% de la fuerza
de trabajo remunerada en salud en los distintos países,
Hombre Mujer Razón topes
Cobertura Cobertura Hombres/ pero se concentran en los puestos peor remunerados y
Prestación Tope en M.N.* Tope en M.N. Mujeres
valorados al interior de las instituciones.
Parto Normal 46.008
Gráfico 6: Participación de las mujeres en instancias de decisión
Apendicetomía en el sector salud en Chile, 2004 (%).
Derecho de pabellón 167.031 64.957 2,6
Honorarios médicos 293.515 93.391 3,1
Colecistectomía por
laparoscopía
Derecho de pabellón 389.736 151.564 2,6
Honorarios médicos 586.535 186.625 3,1
Cirugía cardiovascular

do

os

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ria

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297.728 2,6

ar

et

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ol
io
Derecho de pabellón 765.585

G
in

C
ám

is
ab

iv
C

D
614.456 3,1

G
Honorarios médicos 1.931.147
Día cama UTI adulto 189.738 94.869 2.0 Fuente: OPS / OMS Chile - Federación Nacional de Profesionales
Hemograma 3.480 1.810 1.9 Universitarios no Médicos de la Salud.

* Moneda nacional.
Fuente: Superintendencia de Isapres.
Participación en la producción y en las decisiones de
salud
Las mujeres son las principales proveedoras de cuidados
de salud no remunerados en los hogares y en la
comunidad. Según estimaciones internacionales, más
del 85% de los cuidados de salud que tienen lugar fuera
del sistema institucional son proporcionados por mujeres
en los hogares. Estos asumen la forma de cuidado de
niños/as menores de cinco años; de personas mayores
o discapacitadas de toda índole; de cierta proporción de
personas con patologías crónicas, con episodios agudos
inhabilitantes, accidentadas, con enfermedades terminales,
con adicciones en tratamiento y mujeres con posparto
inmediato. En el espacio comunitario, los cuidados se
proveen a través de campañas de diversa índole o de
diagnósticos y demandas comunitarias de salud.
Por otra parte, la participación de las mujeres en el trabajo
remunerado de cuidados de salud no otorga una ubicación
paritaria de éstas en las instancias de mayor prestigio y
poder institucional. El Gráfico 6 muestra que la proporción
de mujeres en puestos relevantes en el Parlamento y
otras instancias del gobierno -como el gabinete ministerial
y las divisiones del Ministerio de Salud- es escasa. En
cambio, su presencia en la sociedad organizada, como
son los sindicatos y las asociaciones gremiales de la
salud, es francamente mayor.
Implicancias para las políticas públicas
A través de este texto se ha intentado mostrar las
desigualdades de género, esto es, los hechos empíricos
que reflejan las inequidades de fondo.
Para eliminar las inequidades en este ámbito, es preciso
hacer visibles las desigualdades, construir información
al respecto a partir de un amplio espectro de fuentes,
definir los parámetros prioritarios sobre los cuales trabajar
para avanzar hacia la equidad y aplicar enfoque de género
a las políticas que se definan como necesarias. Algunos
retos a las políticas son:
• Aplicar género en la totalidad de las políticas de salud,
incluidas las de financiamiento, lo cual supone voluntad
política para impulsar transformaciones estructurales y
culturales orientadas a la equidad.
• Información e investigación:
1) Asegurar sistemas de información desagregados por
sexo. Es esta desagregación la que hace visibles las
desigualdades y permite orientar un proceso político
técnico que reduzca las inequidades de género.
2) Elaborar documentación y monitorear las desigualdades
de género en salud y, con sustento en este trabajo de
conocimiento, efectuar abogacía sectorial e intersectorial
orientada a la formulación de políticas.
• Políticas específicas:
1) Reconocer la violencia contra la mujer como un
problema de salud pública de gran magnitud y asignar
los recursos humanos y financieros necesarios para
instalar una política que dé respuesta a las necesidades

47
Determinantes sociales de la salud en Chile
 reales de prevención, reparación, empoderamiento e
inserción sociolaboral de las mujeres afectadas.
Fuentes de información
2) Asegurar la coherencia con los convenios y
compromisos internacionales y protección jurídico legal
en materia de salud sexual y reproductiva.
• Formación de recursos humanos, incluidos los niveles
de decisión máxima:
Habilitar los recursos humanos de manera que incorporen
el marco conceptual de género y sean capaces de aplicarlo
en el diseño de las políticas y en la implementación
cotidiana de éstas en los niveles central, regional y local.
• Participación:
Fomentar y estimular la participación de las mujeres en
cargos de liderazgo en todos los sectores de la sociedad,
incluidos el gobierno central, los gobiernos locales y la
sociedad civil. La descentralización requiere asegurar, a
través de políticas y mecanismos sostenibles, la
participación de las mujeres organizadas en las decisiones
de salud a todo nivel, incluyendo a las tradicionalmente
excluidas, como son las mujeres indígenas, rurales y
discapacitadas.
48
3
Género
• Fondo Nacional de Salud (FONASA) y Superintendencia
de Isapres. Perfil de Salud de Mujeres y Hombres en Chile,
OPS/OMS. 2003.
• Gómez E. Equidad, Género y Salud: Precisando los
retos. Presentación Programa Mujer Salud y Desarrollo,
OPS, Washington, D.C. 2002.
• Gómez E. Equidad de Género en Salud: Un Reto Político
y Ético. Presentación en Mercosur, Buenos Aires, Argentina,
2004.
• Instituto Nacional de Estadísticas (INE), Chile, Anuario
de Estadísticas Vitales, 2000.
• Ministerio de Salud.
• OPS. Equidad de género en salud. Programa Mujer,
Salud y Desarrollo. 2003.
• OPS/OMS Chile. Perfil de salud de mujeres y hombres
en Chile, 2003. Proyecto Género, Equidad y Reforma de
la Salud, Chile. Serie Género y Reforma de la Salud, N°
5, Santiago, Chile. 2004.
• PAHO. Gender Equity in Health. Women, Health and
Development Program, Washington, D.C. 2002.
• Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), Área Jurídica,
análisis de prensa 2005.
• Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), Centro de
Análisis de Políticas Públicas Universidad de Chile.
Detección y análisis de prevalencia de la violencia
intrafamilia (encuesta aplicada a mujeres entre 15 y 49
años residentes en el área urbana de la R.M. y de la IX
Región). 2001.
• Superintendencia de Isapres. Discriminación de las
mujeres en el sistema de Instituciones de Salud Previsional.
Regulación y perspectiva de género en la Reforma,
OPS/OMS Chile. 2002.
• Vega J y Col. OPS, Equidad de género y acceso a
servicios de salud. 2001.
Trabajo

Orielle Solar
Médico cirujano.
Consultora internacional.
Investigadora del Equipo de Equidad de OMS.

Jeanette Vega
Médico pediatra.
Consultora internacional.
Directora del Equipo de Equidad de OMS.

Marisol Concha
Médico cirujano.
Médico de la Contraloría Médica Nacional de
la Asociación Chilena de Seguridad.
Consultora internacional.

Javier Labbé
Ingeniero Comercial.
Jefe de Estudios del instituto de Políticas
Públicas de la Universidad Andrés Bello.
Trabajo
Las condiciones laborales y su influencia en
la salud de los trabajadores
Orielle Solar, Jeanette Vega
“La importancia del trabajo para la salud no se deriva sólo de que éste pone al hombre en contacto con agentes externos
biológicos, químicos y físicos, sino que el trabajo determina un modo de vivir en sociedad que, a su vez se expresa en
las manifestaciones de una serie de enfermedades específicas...”.
Desde el comienzo de los años ‘80, se ha producido una
reestructuración progresiva del mercado de trabajo y de
las relaciones laborales, con la principal intención de
fomentar la productividad y la competitividad, en
contraposición con el esquema dominante de las décadas
previas del siglo XX de “buenos trabajos”, centrado en
el trabajador y en la estabilidad de ellos. Esto ha llevado
a cambios radicales en las condiciones de empleo de los
trabajadores.
El trabajo como determinante social
El concepto de los determinantes sociales apunta a
aquellos factores que ayudan a que las personas
permanezcan sanas, en lugar del servicio que ayuda a
las personas cuando se enferman. En algunos contextos,
los determinantes de la salud siguen conceptualizándose
principalmente como características de la persona, tales
como sus ingresos, la red de apoyo social o su situación
laboral.
Los efectos del trabajo sobre una persona pueden
depender de la exposición y de los resultados
experimentados por otras, de su núcleo familiar o
transgeneracional. Por ende, una pregunta clave para el
desarrollo de un marco conceptual sobre equidad en
salud de los trabajadores es si mejorar los indicadores
sanitarios promedio de los trabajadores (as) es un objetivo
suficiente para garantizar políticas que buscan la equidad
en la salud de los trabajadores. Al respecto, los resultados
sobre la equidad en salud de los trabajadores y
trabajadoras deberían constituir el criterio central para la
evaluación de los sistemas de salud ocupacional, así
como de las políticas sociales relacionadas con la salud
de los trabajadores.
Hay suficiente evidencia de las inequidades en los
resultados de salud entre los diferentes países y regiones,
como también al interior de cada país y de su relación
con los determinantes sociales. El principio aplicado para
evaluar equidad que se aplica no exige que todos tengan
el mismo nivel de salud, sino que demanda una distribución
A.S. Laurell
tal de los determinantes de la salud, en la medida en que
sea posible controlarlos, que cada persona tenga las
mismas posibilidades de tener una vida larga y sana. Al
reflexionar sobre los determinantes sociales de la salud,
la equidad y la actuación personal, no debe olvidarse que,
en las sociedades donde la salud se considera
principalmente como un asunto privado, el tema de la
“responsabilidad personal” se ha desplegado políticamente,
precisamente a fin de absolver al gobierno de la
responsabilidad de abordar las desigualdades de salud y
de responder de manera más activa a las necesidades de
salud de grupos pobres y excluidos. Esto ultimo guarda
una estrecha relación con la situación actual de los sectores
de trabajadores llamados informales y/o de sectores
precarios.
Si bien numerosos estudios y evaluaciones en relación a
equidad en salud y acceso a atención de salud han
considerado la variable trabajo -y específicamente la
ocupación-, éstos no han considerado el rol de la
organización del sistema de salud ocupacional en los
resultados de salud de los distintos grupos de trabajadores
y trabajadoras. Si se analiza el sistema de salud como un
determinante social de la salud en Chile, surge una pregunta
central: ¿Cuál es el grado de influencia del sistema de
salud ocupacional sobre las inequidades en salud de los
trabajadores o trabajadoras? Otras preguntas importantes
son si el sistema de salud y de seguridad social (Ley
16.744 Seguro contra Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales) contribuye a reducir las
consecuencias diferenciales que se dan entre los
trabajadores y trabajadoras producto de sus malas
condiciones de trabajo y de vida, y si el sistema provee o
no un soporte adecuado para la reinserción social de los
discapacitados.
Es importante distinguir dos componentes en relación al
trabajo como determinante social de salud: uno que dice
relación con las condiciones de empleo o laborales y otro
con las condiciones de trabajo propiamente tal. Las primeras
guardan estrecha vinculación con los determinantes
estructurales -es decir, aquellos que establecen el grado
51
Determinantes sociales de la salud en Chile
 de poder y el nivel de estatus en que se encuentra un
individuo en la jerarquía social.
Las condiciones de empleo están determinadas por las
relaciones de trabajo, los sistemas sociales y de seguridad
social existentes en los países (en un marco específico de
contexto sociopolítico). Se suma que hoy gran parte de las
condiciones de empleo y de trabajo están determinadas
por procesos de globalización a nivel regional y mundial.
Estos aspectos determinan las oportunidades de educación
e ingreso del grupo familiar y del trabajador mismo.
Denominados en su conjunto “condiciones laborales o de
empleo”, establecen una ocupación especifica, que es uno
de los estratificadores utilizados por múltiples estudios de
salud ocupacional. Ya se señaló anteriormente las
limitaciones para su uso. La ocupación determinará los
tipos de riesgos laborales a los que se expondrá el
trabajador(a). Sin embargo, el nivel de riesgo en los lugares
de trabajo dependerá de las condiciones de trabajo
(condiciones y medioambiente de trabajo), que no son
necesariamente iguales para la misma ocupación, dadas
las diferencias en las condiciones de trabajo. Al mismo
tiempo, las condiciones de empleo, de trabajo y ocupación
determinarán las condiciones de vida y la adopción de
conductas saludables o no saludables.
Las condiciones de vida ocupan un papel importante entre
los determinantes intermedios de la salud. A su vez, las
condiciones de vida dependen de lo que Sen llama "los
derechos de intercambio” de un individuo o familia; esto es,
los bienes y servicios que puede adquirir una persona a
cambio de los recursos de que dispone. En la salud de los
trabajadores es importante distinguir dos tipos de derechos,
según si se les confiere a través de mecanismos públicos
o privados.
Figura 1: Trabajo como determinante social.
Mercado de trabajo y
relaciones de producción Educación
Estado de Bienestar
Ingreso
Etnicidad
Sexo y Género
Globalización Estratificación
social
Condiciones de empleo: Remuneraciones, temporalidad y seguridad del empleo, seguridad social, otros.
Condiciones de trabajo: Riesgos inherentes al lugar de trabajo, (físicos, químicos, control del proceso de trabajo, otros).
Fuente: Equity Team EIP/WHO.
523
Trabajo
Esta distinción se basa en las reglas que rigen el acceso a los
bienes y servicios. Dicho de una manera simple,
los derechos de intercambio basados en el mercado son bienes
y servicios obtenidos a través de transacciones privadas de
comercio o producción. En contraste, los derechos conferidos
públicamente son los bienes y servicios que son sustraídos de
la distribución por el mercado a través de la intervención de un
agente colectivo —generalmente el Estado— para otorgarse
como suplementos de los intercambios privados o como una
garantía social; se les considera como un requisito para la
igualdad de oportunidades, la cual representa el fundamento
ético de la competencia en el mercado. En términos de efectos
sobre la salud, la educación y los sistemas de seguridad social
destacan entre los derechos conferidos por el Estado.
Con respecto a los servicios formales de seguridad social, éstos
deben distinguirse de los servicios de atención de salud de los
trabajadores, aunque en muchos países una misma institución
sea responsable de ambos. Estrictamente, los servicios de
seguridad social se refieren a las prestaciones que aseguran
los niveles mínimos de bienestar económico y social, incluyendo
dentro de ellos los servicios de seguro social, entendidos como
prestaciones económicas y sociales otorgadas a trabajadores
que pagan cuotas obligatoriamente, así como los servicios de
asistencia social dirigidos a personas indigentes a quienes no
se exige cotización. Por ultimo, es importante destacar que las
condiciones de empleo repercuten en la estructuración social
y ésta, a su vez, en las condiciones de empleo. Este aspecto
no se reduce a grupos específicos ni al tiempo de exposición,
sino que tiene una repercusión en las generaciones futuras en
la acumulación de riesgos y en la selección de grupos
(vulnerabilidad). En la figura 1 se resume esquemáticamente
las ideas señaladas y su relación con los determinantes
intermedios y estructurales.
Condiciones de vida
Condiciones
Ocupación
de empleo
Barreras de acceso a
conductas saludables
Condiciones de trabajo
Sistema de salud ocupacional como
determinante social
Rara vez se asigna a los sistemas y servicios de atención
de salud un lugar en los modelos de análisis de los
determinantes sociales, lo que en parte dice relación con
el debate acerca de la salud pública y la importancia de
los factores no clínicos al elaborar los modelos de la salud
de las personas y las poblaciones.
Los diversos modelos que han tratado de explicar el
funcionamiento y la repercusión de los determinantes
sociales en salud no han explicitado de manera suficiente
la función de los sistemas de salud como un determinante
social de la salud. En general, se considera que la relevancia
de los sistemas de salud ocupacional se limitan a la función
de proveer (o negar) acceso a servicios preventivos y
curativos a grupos vulnerables y trabajadores expuestos.
Sin embargo, dados los cambios en las condiciones y
ambiente de trabajo, con un aumento de los trabajadores
informales y de las condiciones de empleo y trabajo
precarias, nos vemos enfrentados a nuevas demandas
para los sistemas de salud ocupacional. El sistema de
salud ocupacional requiere renovarse para dar respuestas
a estos cambios y, sobre todo, para dar respuesta a
aquellos grupos de mayor vulnerabilidad o exclusión del
sistema. Se suman a los cambios en las condiciones de
empleo y trabajo, aspectos de la transición o perfiles
diferenciados de salud en la población que incluyen dos
grandes procesos de cambio. Por un lado, se encuentra
la transición referida a los cambios en la organización del
trabajo y perfiles de exposición en los lugares de trabajo,
que guarda relación directa con los cambios en las
condiciones de salud. En segundo lugar, se encuentra la
transición de la atención a la salud, la cual se refiere a las
transformaciones en la respuesta social organizada que
se articula primordialmente a través del sistema de salud
ocupacional, para el campo de la salud de los
trabajadores(as).
Tampoco se ha incorporando en el análisis de los sistemas
de salud ocupacional su relación con los sistemas de salud
general, el rol que a cada uno le cabe en el desarrollo de
los servicios de salud ocupacional, ni un análisis del grado
de subsidios que existe entre ambos sistemas,
particularmente diferenciado según la gradiente social.
Subsidio cruzado
Un ejemplo lo podemos tomar de la Unidad de Salud
Ocupacional del Servicio de Salud Metropolitano
Occidente. Durante el año 2003, el programa de contraloría
de licencias médicas permitió identificar 426 licencias
médicas, catalogadas inicialmente como tipo 1 (No
Laboral) y que realmente eran de tipo 5 ó 6 (laboral) y
que en conjunto totalizaron un monto de 30 millones de
pesos. Esto significa que, de no existir la contraloría,
estas licencias las debería haber pagado el Servicio de
Salud con dineros traspasados desde FONASA para
subsidios por enfermedad de origen común.
Además, es fundamental considerar que al catalogar
adecuadamente las licencias, las prestaciones médicas
vinculadas al subsidio laboral son cubiertas por el
organismo administrador del seguro de accidentes del
trabajo; de no ser así, nuevamente son absorbidas por
el sistema de salud común.
Otro ejemplo de subsidio cruzado se registra durante los
años 2001 al 2003, período en que se produjeron 271
atenciones de urgencia por intoxicaciones con plaguicidas
de origen laboral. De éstas, 130 correspondieron a
trabajadores de empresas afiliadas a mutuales; sin
embargo, el 100% de ellos tuvieron su primera atención
en los servicios de urgencia de los hospitales públicos.
Esto da cuenta de que en muchos accidentes del trabajo,
aunque las empresas estén afiliadas a mutuales, los
trabajadores son derivados al sistema de salud común.
Lo señalado es de gran relevancia al analizar la cobertura.
El déficit de cobertura es un aspecto importante de tocar,
ya que sólo 5% a 10% de los trabajadores de los países
en vías de desarrollo y 50% en los desarrollados tienen
acceso a servicios de salud ocupacional. Sin embargo,
la cobertura legal dista mucho de la cobertura real, en
términos de acceso garantizado de calidad y oportunidad,
no sólo en los aspectos curativos, sino sobre todo en los
preventivos, que son el sentido y eje central del quehacer
en salud de los trabajadores.
Esto último también se relaciona con la necesidad
planteada hace muchos años por diversos autores, que
es la incorporación de la salud ocupacional en la red de
atención primaria, dentro del sistema de salud general,
o el debate dado en relación a los servicios o acciones
básicas de salud ocupacional que son requeridas y
necesarias de implementar. El sistema de salud es,
por lo tanto, un determinante social que impacta
fundamentalmente sobre la equidad de los resultados de
la salud y oportunidades para acceder a ella. Por ello, los
sistemas de salud general y ocupacional deben ser
evaluados en términos de su equidad, principalmente en
base al acceso equitativo a servicios de salud ocupacional
53
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Figura 2: Sistema de salud ocupacional como determinante social.

Diferenciales
consecuencias
Educación
Ingreso Acceso
Etnicidad Sistema de Educación
Sexo y Género Ingreso
Diferenciales Etnicidad
Estratificación salud exposición Sexo y Género
Cobertura
social efectiva
ocupacional
Estratificación
Vulnerabilidad social
Mercado de trabajo y diferencial
relaciones de producción
Estado de Bienestar

Fuente: Equity Team EIP/WHO.

y a los resultados de salud, sobre todo en los grupos de
trabajadores más vulnerables y desprotegidos de la
sociedad.
En la Figura 2 se esquematizan los mecanismos por los
cuales los sistemas de salud actúan como determinantes
sociales de las inequidades en salud. La función del sistema
de salud se torna particularmente pertinente por la vía del
tema del acceso a los servicios, incluyendo en su
planificación y organización las diferencias de exposición
y de vulnerabilidad en la población laboral. Esto se relaciona
estrechamente con los modelos existentes para la entrega
de prestaciones de servicios sanitarios personales y no
personales. El sistema de salud puede abordar directamente
las diferencias de exposición y vulnerabilidad no sólo al
mejorar el acceso equitativo a la atención, sino también
al promover la acción intersectorial para mejorar el estado
de salud. Un aspecto adicional de gran importancia es el
papel que desempeña el sistema de salud al mediar directa
e indirectamente en las consecuencias diferenciales de la
enfermedad permanente o transitoria en la vida de las
personas. La existencia de políticas claras de salud
ocupacional en el sector salud, así como la inclusión de
éstas en la totalidad de los otros sectores, se transforma
en un elemento fundamental. La intersectorialidad no sólo
se construye desde el sector salud al incorporar acciones
propias de salud ocupacional y otras dimensiones para su
logro, sino también al conseguir que las metas de salud
ocupacional estén presentes e incluidas en la planificación
de los otros sectores de gobierno.

54
3
Trabajo
 las inequidades en salud de los trabajadores; por ejemplo,
Al analizar las dos figuras anteriores se puede observar
políticas para el mejoramiento de condiciones de trabajo
la diversidad de abordajes que existe en relación a la
y para la reducción del desempleo. Polanyi identifica
salud de los trabajadores:
cuatro direcciones políticas interrelacionadas para apoyar
• Los problemas de salud de los trabajadores pueden ser
el desarrollo de lugares de trabajo productivos y
analizados y abordados en base a cómo los trabajadores
saludables: aumentar la disponibilidad de trabajo; mejorar
se insertan en el proceso productivo. En este caso, las
la suficiencia del ingreso por el trabajo; mejorar la
intervenciones se plantean vinculadas a la forma en que
adecuación de los arreglos laborales respecto de las
se origina esa inserción; es decir, cómo se generan las
necesidades y responsabilidades no laborales; y aumentar
condiciones de empleo y de trabajo.
la apreciación o compromiso de los trabajadores como
• La respuesta a los problemas de salud de los
participantes activos y contribuyentes valiosos.
trabajadores se orientan a intervenciones para dar atención
• Intervenciones tendientes a aminorar los daños a la
médica curativa e indemnizadora.
salud causados; por ejemplo, con servicios de apoyo o
• Los problemas de salud de los trabajadores se abordan
consultoría para las personas que trabajan en condiciones
desde los ambientes de trabajo en función de los riesgos
de alto estrés o que sufren desempleo, que pueden
específicos (factores de riesgo químicos, físicos,
ayudar a evitar un mayor daño psicológico. Estas políticas
psicosociales y accidentes). En este caso, las
no enfrentan las causas de las inequidades, sólo aminoran
intervenciones privilegian acciones en los lugares de
las consecuencias diferenciales.
trabajo para disminuir “los riesgos del trabajo”.
• Desarrollo de servicios de salud ocupacional acorde a
Si bien estas distintas miradas no son excluyentes, su
las necesidades, mejorando la cobertura y calidad de las
integración ha estado ausente en el sistema de salud
acciones por parte de los servicios de salud ocupacional
ocupacional chileno. Dado que la búsqueda de equidad
para todos los trabajadores, incluyendo programas
en salud ocupacional no ha estado presente en las
especiales para los más expuestos y con peores
políticas de salud y trabajo, hablar de ampliar la cobertura
condiciones de trabajo.
no resuelve el tema de las inequidades, y asegurar o
• Desarrollo de espacios de participación y
ampliar la cobertura de empleo no asegura inserción
empoderamiento de las organizaciones sociales
social, si no hay calidad en los empleos.
vinculadas al mundo del trabajo, que permita la
La función de los sistemas de salud ocupacional, entonces,
construcción de interlocutores para las demandas de
se torna particularmente pertinente, en especial a través
mejores condiciones de empleo y trabajo.
de proveer acceso equitativo; es decir, al incorporar las
• Capacitación a los trabajadores y trabajadoras y
diferencias en exposición y vulnerabilidad para el
establecimiento de mecanismos de garantías para el
otorgamiento de prestación de servicios sanitarios
derecho a saber de los trabajadores y sus riesgos.
personales y no personales en salud ocupacional. El
• Incorporación, en las políticas públicas de salud y trabajo,
sistema sanitario de salud ocupacional puede abordar
de indicadores de equidad en la salud de los trabajadores,
directamente las diferencias de exposición y vulnerabilidad
que sean monitorizados y evaluados regularmente.
no sólo al mejorar el acceso equitativo a la asistencia,
• Impulso a planes nacionales de mejoría de las
sino también al promover la acción intersectorial para
condiciones de trabajo y de vida de los trabajadores, que
mejorar el estado de salud.
involucre a los distintos actores y sectores sociales. Sólo
de este modo es posible construir políticas intersectoriales
La evidencia sustentables.
Intervenciones para promover equidad en salud de los
En la actualidad, sólo dos tercios de la fuerza laboral
trabajadores
empleada en el mundo está en puestos asalariados con
Para reducir las inequidades en salud de los trabajadores,
contratos indefinidos (la mayoría en grandes empresas
se requiere el desarrollo de políticas sociales y económicas
y en el sector público). En este mercado laboral central
que no se reducen a las acciones del sector de salud por
en disminución, los trabajadores que han sobrevivido,
si solo. Dentro de este contexto, se pueden plantear los
por lo general asumen un trabajo más intenso y más
siguientes tipos de intervenciones:
prolongado. Los empleadores han tratado de aumentar
• Una intervención directa en las raíces de las causas de
la rentabilidad y la competitividad y, a la vez, contener

55
Determinantes sociales de la salud en Chile
 los presupuestos a través del aumento de la productividad,
fundamentalmente mediante el aumento de la carga
laboral y las inversiones en nuevos equipos ahorradores
del tiempo de los trabajadores. También ha predominado
el uso de nuevas tecnologías informáticas y la
experimentación de nuevas formas de organización del
trabajo. Incluso, algunos lugares de trabajo han eliminado
supervisores de niveles más operativos y han expandido
el contenido del trabajo. Sin embargo, el desarrollo global
de nuevas prácticas laborales, tales como la
implementación de organizaciones menos jerárquicas,
es muy baja. Por ejemplo, sólo el 10% de las plazas
laborales de Canadá ha adoptado el sistema de grupos
de trabajo autónomos, y sólo 32% el diseño de trabajo
flexible.
El mercado laboral periférico en expansión incluye muchos
trabajadores independientes, temporales y de jornada
Gráfico 1. Participación de trabajadores independientes no calificados en el empleo, América Latina, 2003 (%).
Fuente: Organización Internacional del Trabajo.
563
Trabajo
parcial, con inseguridad en el acceso al trabajo. La
inseguridad laboral es alta, especialmente en las empresas
pequeñas, en el sector altamente competitivo de servicios
al usuario y en el sector en expansión de servicios sociales.
El adiestramiento, las habilidades y la capacidad de
negociación de estos trabajadores es muy baja, con un
acceso muy limitado a negociaciones colectivas, a la
capacitación y al desarrollo profesional. Además este
mercado incluye una alta proporción de trabajadores
jóvenes con poca educación, así como mujeres y minorías
étnicas que quedan atrapadas en trabajos precarios,
rutinarios y mal pagados. Este grupo de trabajadores y
trabajadoras temporales e informales es parte de una
“cadena formal de producción”, cuya modalidad de
desarrollo e inserción es indivisible del modelo de
producción imperante.
Un grupo importante de este sector son los trabajadores
independientes no calificados, como se indica en al
Gráfico 1. En Chile, esto corresponde al 21,1% de los
empleados. Precisamente este grupo no accede a los
derechos y beneficios de protección y seguridad social
contemplados en la Ley 16.744 Seguro contra Accidentes
del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Los principios
de universalidad señalados en ella, hoy están ausentes.
Es destacable que una parte de los trabajadores del
sector informal organizado, a través de sus organizaciones
laborales, han adoptado políticas formales relativas a la
salud y seguridad en los lugares de trabajo, equilibrio
trabajo/familia, reorganización del trabajo y acceso a la
capacitación, incluyendo en sus negociaciones cierta
atención a cada uno de estos aspectos de la calidad de
vida-trabajo. Sin embargo, las presiones continuas de
aumento de la productividad para mantener las plazas
laborales y los salarios, es lo que ha predominado en la
mayoría de las personas vinculadas formal o
informalmente al mundo del trabajo, lo que ha atentado
contra las intenciones de crear lugares de trabajo más
saludables. Es así como en el Chile de hoy es frecuente
encontrar en las negociaciones laborales bonos e
incentivos para la aceptación o “compensación de los
riesgos” inherentes al lugar de trabajo o puestos
específicos. Esto se ve tanto en las políticas de las
empresas como en la demanda de los trabajadores. Si
bien la compensación frente a un daño es un derecho
indiscutible de los trabajadores, la pregunta que se debe
hacer es ¿Dónde poner los incentivos para que exista
una real eliminación del riesgo a la salud, a la calidad de
vida y al trabajo de los trabajadores? No es trivial, en
términos de políticas públicas, ver los incentivos orientados
sólo a la compensación del daño.
Clase social
La producción humana es la base tanto del bienestar
como de la salud. No sólo existe una correlación entre
el Producto Nacional Bruto, el nivel de ingresos, los
niveles de vida y la esperanza de vida promedio cuando
se comparan naciones, sino que también existen
diferencias notables en la salud y la esperanza de vida
entre los estratos socioeconómicos y los grupos laborales
dentro de los países. Durante siglos se han denunciado
las diferencias en las condiciones laborales y en el estado
de salud, y que éstas están relacionadas con el trabajo.
El estímulo para mejorar dicha situación han sido las
condiciones de trabajo, a menudo precarias, en especial
para los trabajadores manuales, quienes habitualmente
tienen un menor nivel educacional e ingresos bajos. Aun
cuando la salud de los trabajadores manuales mejora,
las desigualdades de salud no necesariamente
disminuyen, ya que los grupos ocupacionales con una
educación mejor también se ven beneficiados por las
mejoras en el bienestar y los recursos económicos
mayores.
Los puntos principales para la mejoría de la salud
relacionada con el trabajo están radicados en la conciencia
de la inclusión de salud al planificar el trabajo y la
producción, como por ejemplo la erradicación o el control
de los riesgos conocidos y las mejorías en el entorno de
trabajo. Pero aun en los casos en que estos riesgos
ocupacionales “clásicos” se corrigen, persisten
desigualdades de salud entre los tramos de ingreso
superior e inferior dentro de la fuerza laboral, así como
en el tipo de trabajo, lo que indica que focalizarse en
esos aspectos es insuficiente y que dichas brechas
requieren de otros tipos de intervenciones. Desde esta
perspectiva, se debe reflexionar sobre la clase social,
habitualmente medida en base a ingreso, nivel de
educación y/u ocupación; éste es un poderoso
determinante de múltiples exposiciones de la vida diaria.
Los grupos sociales tienen y mantienen en el tiempo
patrones distintos de enfermedad.
La definición de clase social es particularmente importante
para el estudio del efecto del trabajo y condiciones de
empleo en salud. El uso de las variables ingreso,
educación y ocupación en estudios de salud de los
trabajadores sin un marco conceptual de lo que significa
clase social, es ariesgado, dado que las variables
habitualmente homologadas no significan exactamente
lo mismo y pueden limitar el concepto.
• Si clase social significa compartir “alguna característica”,
entonces esto no es capturado en los estudios
epidemiológicos en que sólo se usan mediciones
individuales.
• Si clase social significa una posición en el proceso
productivo dentro del mercado, el concepto es mejor
capturado por la ocupación que por otras variables.
• Si clase social es vista como el grado de control en el
proceso productivo o el grado de participación en las
decisiones, el concepto no es capturado si sólo se mira
la ocupación de los trabajadores(as) sin haber medido
el grado de control sobre el trabajo.
57
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Estos aspectos son de gran relevancia para analizar el improductivo modificar el comportamiento individual
trabajo como un determinante social de las inequidades cuando éste tiene fuertes influencias sociales. De hecho,
de la salud de la población y de los trabajadores en la evidencia del estudio de Whitehall muestra que el
particular. Cada trabajador tiene una ocupación, pero no 50,5% de la carga de enfermedad permanece inexplicable
necesariamente todos los trabajadores de la misma por factores de riesgo individual. Por ejemplo, en el caso
ocupación presentan iguales condiciones de empleo y del tabaquismo como causa de un amplio espectro de
de trabajo; es decir, como se mencionó anteriormente, problemas de salud a nivel individual, contrasta con el
dentro de una misma ocupación se encuentran abordaje de buscar las determinantes del tabaquismo
exposiciones diferenciales y vulnerabilidad diferencial. como un problema social, es decir, la causa de las causas.
Por otro lado, el significado de trabajo va más allá del Como se ve en el Gráfico 2, hay clara gradiente en cuanto
salario, y el estatus socioeconómico del trabajador incluye a la clase social, lo cual guarda relación con la ocupación,
relaciones sociales entre sus compañeros de trabajo, el la seguridad o estabilidad del empleo y el desempleo.
acceso, el grado de conocimiento y participación en las
decisiones del proceso de trabajo. El trabajo es el medio Gráfico 2: Prevalencia de fumar cigarrillo por nivel de ingreso y
sexo, Inglaterra, 1998 (%).
fundamental de integración social y de realización
individual. El lugar que ocupa éste en la organización
social es un resultado, un hecho, no una característica
estructural de las sociedades humanas. Es decir, la
participación remunerada de las personas en la producción
no basta para tejer y mantener el vínculo social que es
la base del mantenimiento y la inserción de una sociedad
en el tiempo.
En el estudio de Whitehall, por ejemplo, la tasa de
mortalidad entre los trabajadores del gobierno municipal
mostró una clara gradiente acorde a la categoría
ocupacional. Estudios posteriores en la misma población
han analizado otros aspectos (ausentismo por razones
de salud, factores de riesgo cardiovascular, Fuente: Independent Inquiry Into Inequalities in Health.
fundamentalmente como resultado y exposiciones
psicosociales) con idénticos resultados.
Riesgos individuales
Marmot y Wilkinson señalan la gran influencia de los
El documento “Independent Inquiry Into Inequalities in Health”
factores sociales en las condiciones de salud, aportando
identificó que no sólo era elevada la prevalencia de fumar
un esquema conceptual y evidencias múltiples sobre los
en los hombres y mujeres de menores ingresos, sino también
mecanismos, las características y las vías por medio de
era baja la tasa de cesación de fumar. Desde 1973, la tasa
las cuales el ambiente social determina las condiciones
de cesación de fumar en el Reino Unido es más del doble
de salud. En contraste con los estudios epidemiológicos
en los grupos más privilegiados, desde un 25% por sobre
tradicionales donde se identifica la influencia “controlada”
un 50%. En los grupos menos privilegiados hay poco
de algún factor de riesgo –algunas veces de naturaleza
descenso en el consumo del tabaco, con un leve incremento
social-, Marmot y Wilkinson ampliaron el poder explicativo
de la cesación de fumar desde 8% - 9% para 1973 a sólo
de las influencias sociales que de manera tradicional se
un 10% -13% para 1996.
limitan a la categorización de una variable como el empleo,
Al mismo tiempo, el seguimiento ha dado cuenta que la
la educación, el estado civil, la zona de residencia y el
disminución de los fumadores ha sido importante desde
nivel socioeconómico, distinguiendo entre los riesgos
1970, pero la prevalencia de fumar en los grupos de menores
individuales y los riesgos de la población, y demostraron
recursos o menor posición socioeconómica se ha mantenido
que los primeros sólo alcanzan a explicar una porción de
estable. Esto sugiere que las medidas de promoción de
la variabilidad en la ocurrencia de enfermedad. Esto
salud en este campo no han sido efectivas para los grupos
implica que, en términos de intervenciones, resulta muy
de menores ingresos (Gráfico 3).

583
Trabajo
Esto guarda una estrecha relación con la variable trabajo.
En 1998, el 33% de los hombres y el 34% de las mujeres
que realizaban trabajos manuales fumaban, en
comparación al 21% de los hombres y 22% de las mujeres
que se desempeñaban en trabajos no manuales.
Gráfico 3: Cesación de fumar cigarrillo, Inglaterra, 1973 v/s 1998.
Fuente: Independent Inquiry Into Inequalities in Health.
Condiciones de empleo y del trabajo
La ocupación es el criterio más utilizado para estratificación
social y es la base de la clasificación de grupos
socioeconómicos. La aprobación social depende en gran
parte del tipo de trabajo, el adiestramiento profesional y
el nivel de logro ocupacional; este aspecto es lo que se
denomina “condiciones de empleo”. Además, el tipo y
calidad de la ocupación, especialmente el grado de
autodeterminación en el trabajo, tienen una influencia
importante sobre las actitudes personales y el modelo
conductual en áreas que no se relacionan de manera
directa con el trabajo, como el ocio, la vida familiar, el
modo de vida, la educación y la actividad política. Las
condiciones de empleo incluyen factores sociales,
económicos, de gobernabilidad, rectoría y el contexto legal,
así como la remuneración, la seguridad laboral, la flexibilidad
del horario de trabajo, el control del trabajo y las tareas,
la migración relacionada con el empleo y el sistema de
salud ocupacional. Por último, un tema central en el mundo
de hoy es el acceso al trabajo y la calidad de acceso:
temporalidad o seguridad en la mantención del empleo.
Aquellos aspectos propios de los lugares de trabajo son
las “condiciones de trabajo” (como los riesgos físicos y
ergonómicos, la exposición a sustancias químicas tóxicas,
el estrés psicológico, entre otras). Tienen una estrecha
relación con las condiciones de empleo, que son
generadas en una sociedad y contexto nacional y global
determinados.
Al analizar el trabajo como un determinante social, se
debe estudiar los aspectos relacionados con las
condiciones de empleo, así como también con las
condiciones de trabajo. Además, se debe diferenciar los
subgrupos de población vulnerable, como los migrantes
o los sectores informales y considerar otros factores,
tales como el grado de control y autoestima relacionada
con la inseguridad laboral y su relación con las elecciones
o posibilidad real de elección del modo de vida asociadas
con el tipo de empleo.
Para la definición de un trabajo saludable se han propuesto
las siguientes condiciones laborales:
1. Seguridad de trabajo y de empleo
Los trabajadores con un empleo precario -como los
trabajadores temporales, los de jornada parcial o los que
trabajan por el salario mínimo de supervivencia-, se
enfrentan a una gran inseguridad laboral y frecuentes
períodos cortos de cesantía, mientras tratan de encontrar
un trabajo mejor y más de acuerdo a sus capacidades y
destrezas. Las familias trabajadoras pobres se mueven
por encima y por debajo de la línea de la extrema pobreza,
dependiendo de si encuentran o si pierden un trabajo,
pero rara vez consiguen trabajos prolongados o seguridad
en los ingresos. Los riesgos asociados a precariedad en
el empleo incluyen:
• Falta de acceso a beneficios previsionales y de salud
subvencionados por el empleador, dada por el no poder
cumplir con el número de horas requeridas en los
programas previsionales, lo que deja fuera a la mayoría
de los trabajadores con empleo precario, que más
necesitan aumentar su ingreso.
• Temor a perder el empleo.
• Falta de acceso programas de capacitación para
desempleados y trabajadores en riesgo. Por ejemplo, el
gasto público en capacitación es del 0,2% del PGB en
Canadá, un 6% en Dinamarca y 4% en Suecia.
2. Condiciones físicas de trabajo
Las lesiones físicas están relacionadas con las condiciones
de trabajo inseguras, especialmente frecuentes en algunos
rubros como manufactura y construcción. Sin embargo,
las tasas de daño también son altas en sectores como
el comercio detallista, salud y servicios sociales. Se
59
Determinantes sociales de la salud en Chile
 argumenta que las prácticas de compensación para el
trabajador no se han modificado lo suficiente desde su
diseño inicial, orientado al trauma físico, en un mundo
de trabajo manual, masculino y de clase obrera. Por ello,
no reconocen ni compensan adecuadamente la realidad
creciente del daño físico menos visible que se desarrolla
lentamente en el tiempo, como las lesiones de tejidos
blandos y el daño por movimientos repetitivos forzados
que afecta a mujeres oficinistas y de servicios. Por
ejemplo, en la Encuesta Social General de 1991 de
Canadá, uno de cada tres trabajadores (34,1%) refirió
algún efecto negativo del lugar de trabajo sobre su salud,
y un grupo significativo de trabajadores relató exposición
a polvo, sustancias químicas peligrosas, ruido intenso y
aire de mala calidad. En Chile, las Comisiones de Medicina
Preventiva e Invalidez e instancias de resolución
relacionadas con los aspectos compensatorios en salud
del trabajo son lentos en reconocer las enfermedades de
origen laboral. Enfermedades tales como aquellas de
origen pulmonar y cánceres producidos por exposición
laboral tienen un limitado o difícil proceso de
reconocimiento, salvo en algunos casos muy específicos
en los que se puede demostrar claramente la relación
causal directa. Esto último presenta enormes limitaciones,
debido a la exposición múltiple, variable en el tiempo y
en el espacio, dada la organización del trabajo y de las
relaciones laborales actuales. Los datos de Chile en
relación a la accidentalidad dejan satisfecho a un número
importante de la población y a las autoridades de gobierno;
sin embargo, sus análisis han estado ausentes de los
aspectos de inequidad, de los grados de subregistros y
de la ausencia de éstos para los trabajadores excluidos
del sistema del seguro de la ley 16.744.
3. Ritmo de trabajo, control y estrés
En el año 2000, en una encuesta canadiense, el 35% de
los trabajadores declaró experimentar estrés en el trabajo
por “demasiadas exigencias o demasiadas horas de
trabajo”, en comparación con el 27,5% en 1991. Por
actividad económica, la incidencia de estrés por “exceso
de exigencia o de horas” es mayor -sobre un 40%- en
educación, salud y servicios. Las mujeres tienen mayor
tendencia a presentar estrés por sobrecarga y por un
nivel bajo a medio de control o influencia en la toma de
decisiones en el trabajo.
4. Tiempo de trabajo
Para muchos trabajadores de jornada completa ha habido
un aumento en el número de horas diarias, semanales
603
Trabajo
y anuales durante la última década. La prolongación de
la jornada es más frecuente en los profesionales, ejecutivos
y los trabajadores de servicio público y social (quienes
con frecuencia trabajan horas extra sin pago). Los
trabajadores independientes también suelen trabajar
jornadas muy largas. El principal estudio en Canadá,
realizado en trabajadores con jornada completa, encontró
que la incidencia de semana laboral de más de 50 horas
aumentó de 10% a 25% entre 1991 y 2001. Estos
empleados tienen en promedio un día semanal de
sobretiempo no remunerado. A menudo, la compresión
del tiempo se compone de trayectos prolongados y la
posibilidad de llevarse trabajo para la casa. Entre los
canadienses que trabajan, casi uno de cada cinco se
lleva trabajo para la casa, además de su jornada laboral
normal. La contraparte de las jornadas prolongadas de
los trabajadores a jornada completa es una jornada
impredecible entre los trabajadores precarios. La mayoría
de los trabajadores de jornada parcial trabajan de noche
o en fines de semana y hasta un tercio de ellos tienen
turnos impredecibles. Actualmente, tres de cada diez
empleados canadienses (30% de varones y 26% de
mujeres) tienen esquemas de trabajo no estándar. En el
ano 2003, Chile superó en horas de trabajo anuales en
25% a los países europeos, en un 15% a Japón y en un
14% a Estados Unidos. El promedio general de horas
semanales de trabajo en Chile para el 2004 fue de 46,6
horas. Las empresas pequeñas son las que tienen
jornadas más extensas, alcanzando a 46,7 horas
semanales. Cabe destacar que en Chile existen 950.000
trabajadores asalariados que trabajan más de 50 horas
semanales. Este grupo corresponde a los sectores de
menores ingresos y menor calificación, pertenecientes a
los sectores de servicios, comercio y agricultura.
5. Oportunidades de autoexpresión y desarrollo
personal en el trabajo
Muchos jóvenes e inmigrantes recientes con nivel
educacional alto están subempleados en trabajos
periféricos. También tienen poco acceso a la capacitación
laboral que permita tener oportunidades de progresar a
un trabajo menos rutinario y mejor recompensado. La
falta de inversión en capacitación tiende a perpetuar la
rutina, los trabajos de poca destreza y las malas
condiciones laborales. Esto guarda estrecha relación con
las habilidades y destrezas que otorgan los sistemas
educacionales para el ingreso al mundo laboral. Estos
aún no se han adecuado suficientemente a los
requerimientos, entendidos no como las exigencias del
mercado del trabajo, sino como los requerimientos para
el ingreso a un trabajo con condiciones saludables para
el o la trabajadora. Es importante destacar acá la existencia
en Chile del trabajo infantil. En 1998, el 40,9% de los niños
entre 8 y 18 anos trabajaban fuera de la casa, en la casa,
para terceros o para la familia.
6. Participación y relaciones en el trabajo
Aunque las relaciones sociales son un aspecto importante
de la vida laboral, hay poca información sobre esta
dimensión. Las personas le asignan distintos valores y
significados al trabajo que realizan, aspecto que guarda
estrecha relación con los contextos familiares y sociales
del individuo y con los valores que predominan en la
sociedad. Es así como en la Encuesta Nacional del PNUD
2001 sobre la percepción de los sistemas económicos y
sobre la vida en el trabajo, el 58% de los entrevistados
señaló que el trabajo era sólo un medio para conseguir
recursos económicos; un 29% refiere el trabajo como una
posibilidad para desarrollarse como persona y sólo el 11%
dice que le permite ser parte de un grupo y ser respetado
por los demás. Estas afirmaciones llevan a la reflexión de
la calidad de empleo y condiciones de trabajo que se
ofrecen en el Chile de hoy.
7. Equilibrio trabajo-vida
Las jornadas más largas e impredecibles, junto con la alta
exigencia laboral, son causa muy probable de estrés en
las familias en que ambos padres trabajan o en las familias
monoparentales. En ambos casos, las mujeres llevan el
peso de la carga. El aumento en la jornada de trabajo ha
sido un factor crítico para la mantención de los ingresos
en un mercado laboral marcado por un mayor número de
empleos precarios y con un estancamiento salarial. Mientras
que las largas jornadas de trabajo conducen a un aumento
en los ingresos, el conflicto del tiempo trabajo/familia puede
afectar la salud física y mental de los padres y puede influir
en el bienestar de los niños y de los parientes ancianos
que requieren de cuidados. Este tipo de presiones es
mayor en los países donde existe un relativo subdesarrollo
de los programas financiados y entregados por el sistema
público para niños pequeños, atención de ancianos y
atención domiciliaria. También aparecen los conflictos
trabajo/familia debido a la frecuente incompatibilidad de
los horarios del trabajo y de la casa. Mientras algunos
empleadores ofrecen horarios flexibles que responden a
las necesidades familiares de los empleados, en la gran
mayoría de los trabajos a jornada parcial, ello no ocurre.
Efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud
1. Estrés laboral
Los altos niveles de estrés laboral se han relacionado
con un mayor riesgo de accidentes de trabajo, aumento
de la presión arterial, enfermedades cardiovasculares,
depresión y otros problemas mentales, y con el aumento
de conductas negativas para la salud, como fumar o
consumir alcohol. En diversos estudios se ha encontrado
que el nivel de tensión laboral es predictivo de una serie
de efectos sobre la salud: salud mental, cáncer, efectos
sobre el embarazo, enfermedad periodontal y otros.
Numerosas investigaciones han mostrado relación entre
la tensión laboral y la cardiopatía coronaria y sus factores
de riesgo. Una revisión hecha por Schnall y colaboradores
encontró que 16 de 22 estudios mostraron asociación
entre la tensión laboral y la enfermedad coronaria. La
relación es mayor en obreros en comparación con
empleados de oficina y en hombres respecto de mujeres.
Dentro de las condiciones específicas que generan estrés
laboral, el empleo precario y la inseguridad laboral es
uno de los mayores determinantes. El empleo precario
es una fuente de estrés debido a la falta de ingresos y
de un trabajo significativo, incertidumbre sobre el futuro
y el potencial de socavar las redes de apoyo social. Un
estudio longitudinal sobre empleados públicos del Reino
Unido mostró que quienes sienten inseguridad en su
trabajo califican peor su propio estado de salud y tienen
tasas más altas de hipertensión, enfermedades de larga
duración, enfermedades psiquiátricas leves y síntomas
de enfermedades generales, en comparación con quienes
no sienten tal inseguridad.
2. Ambiente físico
En 1998, en Chile hubo 793.000 accidentes del trabajo
denunciados oficialmente (más de tres veces el número
total de accidentes de tránsito) y 798 muertes en los
lugares de trabajo. Las tasas de mortalidad son cinco a
siete veces superiores a las encontradas en países
europeos para el sector de minería, construcción y
agricultura. Diversos estudios han mostrado la relación
entre el ambiente físico de trabajo y los efectos en salud;
por ejemplo, en la incidencia de las lesiones por esfuerzo
repetitivo entre trabajadores oficinistas e industriales,
lesiones por caídas o aplastamiento en trabajadores de
construcción y lesiones por atrición en trabajadores que
manipulan maquinaria pesada.
Las mayores tasas de accidentalidad se encuentran en
las empresas de menos de 10 trabajadores, teniendo
61
Determinantes sociales de la salud en Chile
 para el 2001 una tasa de 10,7, en comparación a las de
más de 1.000 trabajadores, que tienen una tasa de 5.
Los rubros de mayor accidentalidad se dan en la
construcción, manufactura y en el rubro caza, silvicultura
y pesca. La información para el cálculo y análisis es difícil
de acceder, careciéndose de acceso a datos como niveles
de ingreso, antigüedad, edad de los trabajadores y otros,
que permitan realizar un análisis adecuado de las
inequidades de los resultados en materia de accidentes
en Chile. Se suma el limitado acceso público a los datos
de las enfermedades profesionales y llama la atención
lo escaso de la notificación de ellas. Si tomamos las
experiencias locales de implementación de sistemas de
pesquisa de eventos centinelas realizados por el Servicio
de Salud Metropolitano Occidente durante los anos 1995
al 2004, destaca un número considerable de casos de
enfermedades profesionales anuales de entre 220 y 400,
que corresponden a un sector limitado de Santiago, que
iguala los casos anuales notificados por algunos
organismos administradores de la ley 16.744.
3. Ritmo de trabajo, control y estrés
Hay una relación entre la combinación de alta exigencia
psicosocial con el escaso control sobre las condiciones
laborales y los efectos negativos sobre la salud y mayores
tasas de accidentes de trabajo. Hay menos riesgo de
accidentes cuando los trabajadores pueden modificar el
ritmo de trabajo, descansar si lo necesitan y tienen voz
en el diseño de las estaciones de trabajo, aun en los
casos de ocupaciones de alta demanda física. Un efecto
mostrado en numerosas publicaciones dice relación con
la enfermedad isquémica del corazón. Se encontraron
factores ocupacionales y ambientales en 16,9% de los
casos (hombres 18,9% y mujeres 9,1%). Los factores
relacionados fueron: trabajo en turnos, ruido, exposición
a gases de escape de motores y humo de tabaco
ambiental (2002). Se encontró una fracción atribuible
entre 6% y 18% por exposición combinada a factores
ocupacionales como ruido, estrés laboral, trabajo en
turnos y humo de tabaco ambiental.
4. Tiempo de trabajo
El trabajar muchas horas se relaciona con presión arterial
alta y enfermedad cardiovascular. El tender a jornadas
más largas puede tener un impacto negativo sobre
conductas de riesgo, como fumar, beber y tener mala
alimentación. Las jornadas muy largas también crean
conflictos para equilibrar el trabajo con la vida familiar y
comunitaria. También es estresante la falta de control
623
Trabajo
sobre la duración de las horas extras (ej.: jornadas
impredecibles). El trabajo en turnos se relaciona con
trastornos del sueño, problemas digestivos, enfermedades
cardiovasculares, conductas no saludables y estrés por
el conflicto trabajo/familia.
5. Participación y relaciones en el trabajo
La falta de negociación colectiva en el mercado laboral
impide a los trabajadores modelar sus condiciones
laborales. Igualmente, en el mercado laboral precario
suelen estar ausentes los comités paritarios de higiene y
seguridad, así como un grado de organización que permita
intervenir sobre las condiciones de trabajo que influyen
en la salud y que puedan contribuir en forma real a crear
redes de soporte social.
6. Equilibrio trabajo-vida
Entre los padres de familia se reporta un nivel muy alto
de estrés por el tiempo y por el conflicto trabajo/familia.
Más de un tercio de las mujeres de 25 a 44 años que
trabajan jornada completa y tienen niños en casa declaran
estar fuertemente estresadas por el tiempo, y lo mismo
es cierto para alrededor de uno de cada cuatro hombres.
Alrededor de dos tercios de los padres que trabajan
jornada completa declaran estar insatisfechos con el
equilibrio entre sus trabajos y su vida familiar. Los padres
y las madres por igual culpan de su insatisfacción a la
falta de tiempo para su familia. Los conflictos entre el
trabajo y el estilo de vida se asocian con un aumento de
estrés y de otros efectos negativos.
Este patrón de estilo de vida no es opcional, sino que es
impuesto por la organización del trabajo y la sociedad en
su conjunto. Los sectores ubicados en la posición
socioeconómica menos favorable presentan un mayor
número de barreras para cambiar sus conductas, tales
como fumar, ejercicios, dietas, entre otras. Muchos de los
programas de promoción de la salud en los lugares de
trabajo han centrado su foco en los cambios de conductas
de los trabajadores y trabajadoras, sin realizar un abordaje
que implica una intervención sobre aquellos factores del
trabajo que limitan dichos cambios, es decir la organización
y condiciones de trabajo. No es posible desarrollar un
programa de promoción de salud en los lugares de trabajo,
si no se realizan intervenciones integrales sobre las
condiciones de empleo, de trabajo, de capacitación y de
participación de los trabajadores en dichos escenarios.
Implicancias para las políticas públicas
El sistema de salud ocupacional en Chile no ha
incorporado los cambios en la organización del trabajo
y de las relaciones laborales, lo que se ha traducido en
una falta permanente de cobertura global en el país y en
una calidad del sistema que no ha sido evaluada
adecuadamente. El énfasis ha estado en los aspectos
curativos y compensatorios, reducido a los temas legales
vinculados a la ley 16.744, sin una mirada de salud pública
ni de equidad en la evaluación de sus resultados.
Los desafíos de un trabajo intersectorial real son centrales
para el desarrollo de políticas públicas en la salud de los
trabajadores. La participación de los diversos actores y
el empoderamiento de los más desposeídos de voz, es
central para la sustentabilidad de ello.
La evaluación de la integración y relación de los sistemas
de salud ocupacional y del sistema de salud general, es
de gran relevancia, aspecto postergado en el proceso de
reforma de Chile en los últimos anos.
Existen además desafíos de investigación para tener una
mayor comprensión de las condiciones de empleo y de
trabajo como determinante social. Esto implica mejorar
la comprensión de la dimensión puntual de trabajos
saludables y no saludables, de condiciones de trabajo
específicas por género y su vinculación con la salud. Esto
es especialmente válido en relación con los riesgos físicos
y psicosociales en los lugares de trabajo y con el costo
de un trabajo no saludable para las empresas y para la
sociedad en general. Asi se podrá entender mejor cuándo
las condiciones de trabajo saludables y la productividad
van juntos y cuándo entran en conflicto.

63
Determinantes sociales de la salud en Chile
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65
Determinantes sociales de la salud en Chile
Trabajo
La protección social y las enfermedades ocupacionales
Marisol Concha, Javier Labbé

Desde antes de la Revolución Industrial se conoce la socioeconómico; también suelen ser los más expuestos a
asociación entre ambientes de trabajo inadecuados y los ambientes laborales inseguros o a desarrollar actividades de
eventos negativos en la salud, constituyendo una alto riesgo. En síntesis, estos trabajadores serían muy
preocupación permanente de los gobiernos, los beneficiados si tuviesen acceso a la protección en salud
trabajadores y la sociedad en general. Esto se ha traducido ocupacional con que cuentan los trabajadores formalmente
en diversas estrategias que tienen como finalidad la contratados. En este contexto, se plantea que la Protección
creación de ambientes de trabajo saludables, fomentando Social en Salud Ocupacional constituye uno de los más
la promoción y protección de la salud, así como la importantes determinantes de la salud de los trabajadores y que
prevención, el tratamiento y la curación de su heterogénea cobertura constituye un foco
las enfermedades profesionales y la De acuerdo a la Ley 16.744, de inequidad social. Los accidentes del trabajo
rehabilitación de sus secuelas. se entiende como Enfermedad -definidos como toda lesión que una persona
El concepto de Protección Social es la Profesional, la “causada de sufra a causa o con ocasión del trabajo y que
respuesta que la sociedad ha dado a esta una manera directa por le produzca incapacidad o muerte, considerando
situación para beneficiar a los trabajadores. ejercicio de la ocupación o también aquellos accidentes ocurridos en el
En Chile, las normas de Protección Social trabajo que realice una trayecto directo, de ida o regreso, entre la
-Ley 16.744 de Enfermedades persona y que le produzca habitación y el lugar del trabajo- implican otro
Profesionales y Accidentes del Trabajo- incapacidad y/o muerte”. grave problema de inequidad entre los
incluyen, entre otros aspectos, el trabajadores chilenos, los cuales no están
financiamiento y prestación de beneficios pecuniarios y considerados en este análisis.
no pecuniarios a los trabajadores, como son las atenciones
de salud de las enfermedades profesionales y las La evidencia
pensiones de invalidez y sobrevivencia. Chile tiene sistema Protección social al trabajador
de mutuales, corporaciones de derecho privado, sin fines Existe un factor que, en contraste con los anteriores, disminuye
de lucro, que tienen por objeto administrar el seguro la probabilidad de sufrir eventos indeseables de salud en el
social contra riesgos de accidentes del trabajo y área laboral. Este factor, que usualmente no es analizado
enfermedades profesionales. El sistema mutual, que desde el punto de vista de un determinante en salud, ha
operacionaliza junto con otras instituciones la Protección demostrado su impacto y es conocido como la ley 16.744
Social en Salud Ocupacional, se basa en una cotización sobre Enfermedades Profesionales y Accidentes del Trabajo.
obligatoria compuesta de una proporción fija y una variable, Este cuerpo legal establece que las cotizaciones del Seguro
de cargo del empleador, para todo trabajador con contrato. de Enfermedades Profesionales y Accidentes del Trabajo
La cotización básica (0,95% de la nómina de trabajadores) deben ser pagadas por el empleador, de acuerdo al número
corresponde al elemento de solidaridad, mientras que la de trabajadores de la empresa. Esta característica determina
cotización variable depende del nivel de riesgo de la como requerimiento la existencia de un contrato de trabajo;
empresa según su tipo de actividad. sin embargo, datos recientes indican que un 22% de los
El contrato de trabajo certifica la relación entre el trabajador asalariados a nivel nacional carece de éste, por lo cual se ve
y la empresa y es el elemento indispensable para acceder privado de los beneficios de la legislación. A ello se agrega
a los beneficios de la Protección Social en Salud que los niveles de desprotección son mayores en los sectores
Ocupacional. Sin embargo, los cambios en la economía más vulnerables de la población: 40% en el quintil más pobre,
y los adelantos tecnológicos, entre otros, han determinado versus 11,3% en el quintil más rico.
nuevas formas de trabajo que favorecen el aumento de Los riesgos laborales se encuentran asociados a la actividad
los trabajadores independientes y la existencia de trabajos económica y al tamaño de las empresas. Ambos elementos
inestables, con períodos frecuentes de cesantía. Por corresponden a mediciones indirectas de los procesos
estas razones, se ha producido un incremento de los productivos y de la incorporación de los avances científicos y
trabajadores “sin contrato” y, por ello, sin protección frente tecnológicos en los ambientes laborales. Estos, al presentar
a eventos adversos de salud producidos por las mejoramientos importantes, han determinado una importante
condiciones de trabajo. disminución de la prevalencia de los factores de riesgo.
En Chile, al igual que en otros países, los trabajadores
desprotegidos son los más vulnerables desde el punto de vista

67
Determinantes sociales de la salud en Chile
 En este contexto, idealmente se esperaría que el nivel
de cobertura de la protección social de los trabajadores
fuera mayor en las actividades económicas riesgosas y
empresas que por su tamaño concentran los riesgos. La
realidad, sin embargo, es perturbadora, ya que la cobertura
de la protección social es inversamente proporcional a
las necesidades. Por ejemplo, las empresas unipersonales
y las microempresas (2 a 5 trabajadores), que son las
más riesgosas, tienen niveles de desprotección que
superan el 50% de los trabajadores. Con respecto a las
ramas de la actividad económica, la agricultura y la
construcción -esencialmente riesgosas- presentan
importantes porcentajes de trabajadores sin contrato
(entre 26% y 33%) y, por ende, sin acceso a los beneficios
de la legislación.
Los altos niveles de desprotección señalados son
confirmados por otros estudios. Sánchez y Labbé, en
una investigación que estimó el tamaño de la economía
informal, encontraron que un 46,6% de los trabajadores
chilenos tiene como actividad principal un empleo informal,
lo cual acarrea como principal impacto la ausencia de
protección social.
La caracterización de los trabajadores informales confirma
que la falta de protección afecta a los individuos con
menores ingresos, menor educación, de mayor edad,
de sexo femenino y que se desempeñan en la agricultura,
caza y silvicultura (19,8%), los servicios comunales
sociales (23,1%) y el comercio mayor y menor (23,5%).
Además, los trabajadores informales están mucho más
expuestos que los formales a malas condiciones de
trabajo y normas de seguridad menos estrictas, así como
a riesgos medioambientales. Esta situación determina
que la protección social sea primordial para ellos,
especialmente porque la mayor exposición perjudica la
salud de estas personas, las que en general presentan
un peor estado de salud y menor acceso a
hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. En la
Tabla 1 se presentan algunas características de los
trabajadores del sector informal.

683
Trabajo
Tabla 2: Déficit de trabajo decente por grandes grupos del sector informal.

Grupo Derechos laborales básicos Empleo Protección social Diálogo social

Empleados en Discriminación. Limitado por el tamaño de No cubiertos por Ausencia de

microempresas la firma. esquemas de beneficios sindicalización.
Generalmente, pagos por de desempleo.
debajo del salario mínimo. En No hay control sobre horas Ausencia de
el caso de empresas trabajadas. No cubiertos por mecanismos de
familiares no hay salario sino esquemas de pensiones negociación
proporción de las ganancias. Capacitación informal, no o prestaciones de salud. colectiva.
hay acceso a mecanismos
Largas jornadas de trabajo externos de capacitación.
sin relación contractual.

Incumplimiento de estándares
mínimos de seguridad e
higiene en el trabajo. Alto
riesgo de sufrir accidentes.

Trabajadores por Discriminación. Limitados por tamaño de No cubiertos por

cuenta propia capital. esquemas de beneficios
Precio de su trabajo limitado de desempleo.
por factores externos. Necesidad de capacitación
para mantener Generalmente no
Largas jornadas de trabajo a competitividad. cubiertos por esquemas
consecuencia de de pensiones o
competencia y necesidad. prestaciones de salud.

Pobreza hace que trabajen No tienen la capacidad

en condiciones inadecuadas. económica para pagar
un seguro contra
Libertad para tomar sus accidentes.
propias decisiones limitada
por factores económicos.

Trabajadores Más que discriminación,
domésticos trabajo estereotipado.
Método de pago a destajo y
por lo general bastante bajo.
Demanda de trabajo No cubiertos por Débil posición en
estacional o cíclica. esquemas de beneficios el trabajo.
de desempleo.
No cubiertos por
esquemas de pensiones
o prestaciones de salud.

Fuente: Espinoza H y Rios V. 2005.

69
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Este último hallazgo es confirmado por los datos de la Encuesta En contraste con las limitaciones señaladas, las
Laboral aplicada por la Dirección del Trabajo el año 2002, que consecuencias de las enfermedades (discapacidad) son
destaca que rubros como el comercio y los servicios, publicadas por las mutualidades, mientras que en el caso
considerados de bajo riesgo, presentan “riesgos ocultos” que del Instituto de Normalización Previsional (INP) y las
se ven agravados por los niveles de incumplimiento de la instituciones de administración delegada, estos datos son
legislación, que superan el 25%. desconocidos, porque no se hace notificación. De acuerdo
Además de la cobertura del seguro, es importante analizar con la información existente, la mayoría de las
otros aspectos de la ley 16.744, como la existencia y enfermedades ocupacionales no presentarían
funcionamiento del Reglamento Interno de Higiene y Seguridad, consecuencias en términos de requerimiento de licencia
los Comités Paritarios y los Departamentos de Prevención de médica o sólo producirían una incapacidad temporal
Riesgos en las empresas. Las encuestas periódicas realizadas (99,8%). En contraste, la invalidez total y la muerte son
por la Dirección del Trabajo a los trabajadores y empleadores eventos extremadamente raros (0,2%). Al medir la
de las empresas, muestran un incumplimiento global de un discapacidad en días se puede destacar que se pierden
20% en los tres requerimientos señalados, porcentaje que en promedio 11,6 días por enfermedad (2003).
aumenta a un 25% en las pequeñas empresas y a más de un Es importante subrayar que la búsqueda de información
50% en las microempresas. Cifras alarmantes de para este artículo no se limitó a los registros
incumplimiento también se observan en el sector transporte gubernamentales existentes. Entre otras fuentes, se
y en la agricultura, aunque en general las ramas de la actividad analizaron las estadísticas de las mutualidades, empresas
económica con mayores riesgos tienen un nivel de y publicaciones científicas. Estas últimas son escasas y
cumplimiento de la legislación superior al 80% (sectores una parte importante de ellas se refiere a enfermedades
extractivo, industria, electricidad, gas y agua y construcción). mentales, lo que en cierta forma demuestra la relevancia
Un aspecto interesante de mencionar lo constituye la que esta área está adquiriendo en la salud ocupacional.
opinión de los trabajadores sobre el control de los riesgos De hecho, se estima que la frecuencia de síntomas de
ejercidos por la empresa. Según ellos, los principales trastornos de salu d mental varía entre 18,4% y 45,2% en
ámbitos en que existe poco control son los problemas de las distintas actividades laborales y que el consumo de
salud por exceso de calor (30,8%), el trabajo de pie, los drogas alcanza cifras cercanas al 10% en algunas
movimientos repetitivos (24,5%) y la sordera por ruido ocupaciones.
excesivo (13,8%), como muestra la Tabla 2.
Tabla 2: Opinión de los trabajadores sobre el control de algunos Enfermedades Profesionales
riesgos ejercido por la empresa (%).
La frecuencia de las enfermedades ocupacionales en Chile
Muy Más o menos Poco constituye una incógnita. Los datos publicados corresponden
Riesgos controlado controlado controlado
al Sistema Mutual cuya cobertura fue de 2,7 millones de
Golpes eléctricos 63,1 30,8 6,1 trabajadores en el año 2003, cifra que corresponde al 45%
Heridas y lesiones por 48,0 38,0 14,0 de los seis millones de individuos que conforman la fuerza
cortes, atrapamiento en de trabajo del paísInstituto Nacional de Estadísticas, 2003..
máquinas Por su parte, las entidades de Administración Delegada y
Porblemas de salud 31,5 34,2 34,3 el Instituto de Normalización Previsional (INP), que en
por exceso de frío conjunto representan el 17% de la fuerza de trabajo, no
Porblemas de salud 38,3 30,9 30,8 aportan información a la Superintendencia de Seguridad
por exceso de calor Social, desconociéndose por ende la prevalencia de las
Trabajo de pie, 29,7 45,8 24,5 enfermedades de origen laboral.
movimientos repetitivos Las estadísticas de la Superintendencia de Seguridad
Sordera por ruido 46,9 31,2 21,9 Social muestran una tendencia al aumento de la prevalencia
excesivo de las enfermedades profesionales desde un 0,22% a un
Intoxicación o lesiones 59,2 27,0 13,8 0,34% en el período 1996-2003.
por sustancias
químicas
Fuente: Dirección del Trabajo.

70
3
Trabajo
Una aproximación a la frecuencia de las enfermedades A lo anterior se agrega la existencia de limitaciones en la
profesionales en los trabajadores afiliados al INP fue caracterización de las enfermedades ocupacionales. Entre
publicada por el Ministerio de Salud (MINSAL) en el año ellas se encuentra el tipo de patología, aspecto que está
2001. De acuerdo a esta información, en el período presente en los datos publicados por MINSAL y en las
1996-2000 se habrían notificado un total de 299 patologías. estadísticas individuales de las mutualidades. Los trastornos
Sin embargo, este registro presenta serias limitaciones más frecuentes corresponderían a las Enfermedades del
debido a que sólo ocho de los 26 Servicios de Salud Oído, con un 37,5%, seguidas por las del Sistema
enviaron los datos solicitados en el estudio. Respiratorio y del Sistema Osteomuscular y Conjuntivo,
Con el fin de determinar la consistencia de los registros, con un 26,8% y 21,7% respectivamente. Tal como es
se compararon los datos publicados por la esperable, la frecuencia de los factores de riesgo coincide
Superintendencia de Seguridad Social, enviados por las con el tipo de enfermedad que producen, aunque llama la
mutualidades, con los que habitualmente se utilizan en atención el importante porcentaje (cercano al 30%) en que
la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS). La se desconoce el factor de riesgo de la enfermedad
comparación mostró que los datos enviados a la (Tabla 3).
Superintendencia corresponden a los casos que ingresan
con diagnóstico de enfermedad ocupacional durante el Tabla 3: Carcterísticas de las enfermedades profesionales
año calendario, pero que no cuentan con confirmación notificadas en el INP, 1996 - 2000.
de enfermedad de origen laboral. En el caso de la ACHS, Variable Nº Nº
la magnitud de las enfermedades profesionales se mide
Sexo
cuando éstas son confirmadas de acuerdo a las normas
Hombre 217 72%
técnicas y legales correspondientes.
Promedio Edad (años) 52
Las diferencias observadas de acuerdo a los criterios
señalados no son menores. Por ejemplo, en el año 2003 Causa Específica
las estadísticas de la Superintendencia atribuyen a la Ruido 111 37,1%
ACHS 3.817 casos (ingresos al sistema mutual), mientras Sílice Libre Cristalizada 43 14,4%
que esta institución utiliza como dato de referencia 965 Polvo 30 10,0%
enfermedades, lo cual constituye una diferencia de 2.857 Movimientos Repetitivos 11 3,7%
casos. Manejo Pacientes 4 1,3%
Lo anterior muestra que los registros presentan problemas Otras 18 6,0%
de cobertura, subnotificación, subdiagnóstico y Sin Información 82 27,4%
armonización en los datos, además de duplicación de Enfermedades Profesionales
estadísticas. Las limitaciones señaladas se producen Enf. Oído (H60 - H95) 112 37,5%
también en otros países, tanto desarrolladas como en Enf. Sistema Respiratotio (J00 - J99) 80 26,8%
vías de desarrollo1. Enf. Sistema Osteomuscular y conjuntivo 65 Z 21,7%
(M00 - M99) 7 2,3%
Trast. Mentales (F00 - F99)
Otras 24 8,0%
Sin Información 11 3,7%
Fuente: Ministerio de Salud.

1Comunicación personal de Dra. Gabriela Moreno en base al Informe de Viaje de la II Semana 71

Argentina de la Salud y Seguridad del Trabajo (abril de 2005).
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Implicancias para las políticas públicas
La carencia de datos hace prácticamente imposible el
desarrollo de estrategias focalizadas que permitan
impactar tanto los factores de riesgo como las
enfermedades que éstos determinan. En este contexto,
no nos sorprende que no se conozca la prevalencia de
las enfermedades ocupacionales.
Por ello, la construcción y armonización de los registros
es un imperativo. Ello permitirá no sólo establecer la
magnitud de las enfermedades, sino que también proveerá
de información para diseñar estrategias focalizadas y
evaluar su impacto.
Hay que reconocer que el desarrollo de los registros
constituye un desafío, en parte debido a las características
de las patologías laborales y en parte por la dificultad de
obtener cualquier tipo de datos del sector informal. Entre
las características de las enfermedades que dificultan el
desarrollo destacan la presentación clínica y patológica
indistinguible de las enfermedades comunes, la latencia
entre la exposición y la aparición de la enfermedad, la
relación entre las manifestaciones clínicas y las dosis y
tiempo de exposición y la acción conjunta de factores de
origen ocupacional y no ocupacional.
Por otra parte, el desarrollo y armonización de los registros
existentes, así como la ampliación de las coberturas de
notificación de los eventos y riesgos, debiera ser analizado
y consensuado con los diversos participantes del sistema.
El mecanismo implementado para las muertes por
accidentes del trabajo, es una muestra del éxito de este
tipo de iniciativas. Además, se debieran utilizar
metodologías propiciadas por organizaciones
internacionales y universidades para la cuantificación
de riesgos en salud ocupacional.
Uno de los aspectos que debiera ser resuelto por las
políticas públicas es el diseño e implementación de algún
tipo de seguro que brindara algún tipo de cobertura de
salud a los individuos con enfermedades ocupacionales
pertenecientes al sector informal de la economía. En este
sentido, es importante destacar la propuesta de Labbé
y Sánchez. La existencia de un seguro de salud
propiamente tal que no incorpore los aspectos preventivos
de la legislación, si bien constituye un avance disminuye
el valor agregado de la ley 16.744 y reduce su relevancia
como factor “protector” desde el punto de vista de los
riesgos. La incorporación de este aspecto requiere el
desarrollo
72
3
Trabajo
La existencia de un seguro de salud propiamente tal, que
conjunto de iniciativas tendientes a desarrollar esta
característica de la legislación actual en el marco de los
seguros. La OIT ha propuesto algunas metodologías que
podrían ser interesantes de aplicar.
Por último, la incorporación de los conceptos de promoción
de la salud laboral en el contexto de la iniciativa global
de promoción del MINSAL es una idea interesante a
desarrollar y podría redundar en grandes beneficios para
todas las partes interesadas.
Fuentes de información
• Concha M, Nelson D, Driscoll T et als. Chapter 21.
Selected Occupational Risks Factors. In Comparative
Quantification of Health Risks. Global and Regional
Burden of Disease Attributable to selected major
risks factors. Volume 2. WHO, 2004.
• Espinoza H y Ríos V. Protección Social en Salud
para trabajadores del Sector Informal Urbano:
Conceptos, mecanismos y una propuesta. Unidad
de Investigación del Centro de Estudios para el
Desarrollo - CEDEP, Perú, abril 2005.
• Ministerio de Planificación. Encuesta de
Caracterización Social y Económica Nacional
(CASEN), 2003.
• Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Encuesta
Laboral (ENCLA), 2002.
• Ministerio de Salud. Enfermedades Mentales en
Chile, Magnitud y consecuencias, 1999.
• Ministerio de Salud. Sistema Automatizado de
Información en Salud Ocupacional (SAISO).
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales
de trabajadores afiliados al INP, Ley 16.744,
declarados en 1999, Chile 2001.
• Sánchez M, Labbé J. El Sector Informal en Chile:
una visión estadística. Ciencia y Trabajo, Año 6,
Número 14. Octubre / Diciembre 2004.
Medioambiente

Patricia Matus
Médico cirujano.
Jefa de la Unidad de Proyectos del
Centro Nacional del Medio Ambiente
de la Universidad de Chile.
Ex Jefa del Departamento de Salud
Ambiental del Instituto de Salud
Pública.
Medioambiente
La contaminación también discrimina
Patricia Matus
La contaminación, del aire, agua, suelo y alimentos produce
enfermedad y deterioro de la calidad de vida de las personas,
mayor carga de enfermedades agudas y crónicas y malestar
generalizado en quienes viven en ambientes contaminados.
Existen algunos problemas ambientales que afectan por
igual a toda la población, como pueden ser la contaminación
atmosférica en Santiago o el exceso de arsénico en las
aguas de Antofagasta; pero hay otros que afectan sólo a la
población con menores recursos o, al menos, impactan
sobre ésta con mayor fuerza que en el resto de la comunidad.
La evidencia
Los determinantes ambientales de la salud han sido
escasamente estudiados en Chile; sin embargo, el interés
por éstos ha aumentado durante la última década. En efecto,
en este período la contaminación y la higiene ambiental han
pasado a constituir uno de los tópicos de mayor preocupación
de la gente. Según la Encuesta Nacional de Calidad de
Vida del año 2000, la población presenta altos niveles de
preocupación frente a la contaminación acústica y
atmosférica; los malos olores; la presencia de perros vagos,
ratones, moscas y otros vectores; la limpieza de calles y
veredas y la presencia de basura.
El Gráfico 1 muestra que la mayor preocupación por la
temática ambiental se da en las regiones de Atacama,
Metropolitana y del Libertador Bernardo O’Higgins, mientras
que las regiones de Magallanes y La Araucanía presentan
menor preocupación el mismo tema.
Gráfico 1: Preocupación por temática ambiental según Región (%).
Fuente: Ministerio de Salud.
La distribución de los problemas ambientales en el país es
variada y depende, en parte, de las condiciones geográficas
de las distintas zonas y de sus características socioculturales,
primando entre éstas el tipo de actividad económica y sus
impactos sobre el entorno.
Es así como los principales problemas ambientales
existentes en las regiones antes mencionadas tienen
relación con la actividad minera en la Tercera y Sexta
regiones, las faenas agrícolas en esta última y la presencia
de múltiples actividades y la gran concentración de
población en la Región Metropolitana.
La contaminación atmosférica afecta en forma bastante
homogénea a los habitantes de la ciudad. En el caso de
Santiago, se ha establecido una relación dosis-efecto de
4,7 muertes prematuras por 100.000 habitantes por cada
aumento de 10 g/m3 de material particulado. Otras
consecuencias cuantificadas son el incremento de las
consultas a servicios de urgencia, los cuadros respiratorios
agudos, la sintomatología respiratoria y el ausentismo
escolar.
La contaminación intradomiciliaria, sin embargo, presenta
un patrón distinto, afectando con mayor fuerza a los
sectores más pobres. En ellos, debido al tipo de energía
usada para calefacción y cocina, se encuentran niveles
más elevados de polución, producto de la quema
incompleta de biomasa (leña o carbón) o de compuestos
derivados del petróleo, como la parafina y el gas. A estos
factores de riesgo se suman las bajas temperaturas, la
mala ventilación de las viviendas -causada por su
precariedad de construcción- y el tabaquismo, muy
prevalente en nuestra comunidad.
Un estudio realizado en la VI Región muestra la
importancia de la calidad de la vivienda, sus características
de construcción y sistema de eliminación de excretas,
sobre las infecciones respiratorias agudas en los menores
de seis años (Tabla 1).
75
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Tabla 1: IRA en niños y calidad de la vivienda, San Fernando, VI Otro problema de contaminación local, que depende del
Región, 2001.
lugar en donde están emplazadas las viviendas, es la
Variable Categorías Tasa relativa IC 95% exposición a agentes químicos. Ejemplos de ello son los
Construcción Medianamente 0,93 0,65 - 1,33
casos de contaminación crónica por acopios de minerales
con plomo en Arica y Antofagasta, que afectaron
aceptable
predominantemente a niños pequeños y escolares,
Medianamente 0,87 0,61 - 1,23
comprometiendo sus posibilidades futuras de normal
deficiente
desarrollo neurológico y capacidad de estudio.
Deficiente 1,73 1,26 - 2,37
Recientemente, se han detectado episodios de malestares
Eliminación de De pozo afuera 2,27 1,76 - 2,81
debidos a las emanaciones de olores nauseabundos por
excretas
parte de plantas tratamiento de aguas servidas en la
Hacinamiento Más de 3 0,14 0,80 - 0,95
Región Metropolitana y de industrias productoras de
hab/pieza
celulosa en Valdivia, así como por el derrame de
Fuente: Muñoz y cols. sustancias químicas a lo largo de la carretera. Todos
estos problemas, que alteran fuertemente la calidad de
vida de las personas, están relacionados con el
Las malas condiciones de las casas y la contaminación
emplazamiento de viviendas, principalmente sociales o
intradomiciliaria forman un círculo asociado a la pobreza
de estratos socioeconómicos bajos, en las cercanías de
y deprivación difícil de separar. Asimismo, cuando estos
instalaciones sanitarias, industriales y viales.
factores se asocian a poblaciones más susceptibles
La presencia de plaguicidas de alto poder residual en la
-como pueden ser nuestros pueblos originarios-, permiten
leche materna y tejido adiposo en mujeres residentes en
explicar el exceso de muertes de niños por enfermedad
regiones agrícolas, así como la baja presencia de bifenilos
respiratoria observado en la IX Región del país durante
policlorados en leche humana en regiones no
el año 2001 (Gráfico 2).
industrializadas, corrobora la naturaleza local de la
contaminación química en las condiciones de trabajo,
Gráfico 2: Mortalidad por infecciones respiratorias en menores de por ejemplo, de las trabajadoras temporeras.
cinco años, según región de residencia. Chile, 2001 (tasa por
100.000 hab). Los efectos a nivel de las malformaciones congénitas no
se han demostrado, principalmente por la ausencia de
registros sistemáticos de ellas. Sin embargo, estudios
que comparan la situación chilena con la de países de
América Latina y el Caribe indican claramente la mayor
prevalencia existente en nuestro país de este tipo de
patologías (Tabla 2).

Tabla 2: Prevalencia al nacimiento de malformaciones congénitas.

Períodos 1982-1988, 1989-1994 y 1995-1999 (%).

Establecimiento 1982 - 1988 1989 - 1994 1995 - 1999

Chile 2,97 2,46 3,96

Fuente: Ministerio de Salud. ECLAMC1 2,4 2,73 3,11

1Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas.

Fuente: Revista Médica de Chile.

76
Medioambiente
La contaminación del agua y de los alimentos de consumo
crudo, producto de la ausencia del tratamiento de aguas
servidas en el país, provocó una situación histórica de
endemia de enfermedades entéricas con alzas
epidémicas, como se puede observar en el Gráfico 3.
Gráfico 3: Incidencia de hepatitis A y fiebre tifoidea y paratifoidea.
Chile, 1961 - 1996 (tasa por 100.000 hab).
Fuente: Ministerio de Salud.
Dicha situación ha tendido a normalizarse producto de políticas
públicas que se discutirán más adelante.
Por último, los alimentos también resultan ser un factor
determinante de la situación de salud de la población, en particular
de los sectores más desfavorecidos de la población. Las
publicaciones sobre enfermedades transmitidas por alimentos
en el país son escasas; sin embargo, se puede reconocer que
la principal causa de ellas sería la manipulación inadecuada de
alimentos en los hogares (Gráfico 4), lo que habla de un déficit
importante a nivel de educación. Con respecto a los agentes
causales involucrados, la salmonella enteritidis es el principal,
pero se han identificado además patógenos emergentes como
la E. Coli 0157:H7, causante del Síndrome Hemolítico Urémico.
Gráfico 4: Intoxicaciones alimentarias según lugar de preparación,
1993 - 2000 (%).
ar
Implicancias para las políticas públicas
El control de la calidad ambiental con miras a proteger la
salud de la población requiere de la acción coordinada del
sector salud con todos los actores sociales involucrados.
En este sentido, un ejemplo de política pública eficaz
fueron las medidas tomadas ante de la epidemia de cólera
a comienzos de la década de los ‘90, las que implicaron
cortar el ciclo largo de contaminación (individuo
infectado–alcantarillado–contaminación de aguas–alimentos
y población general), con la prohibición de consumo de
alimentos crudos y el control férreo del riego con aguas
servidas. La comprobación y cuantificación de los beneficios
de contar con aguas tratadas, llevó a las autoridades de
gobierno a implementar el Plan de Saneamiento Hídrico,
logrando pasar de 16,7% de cobertura de aguas tratadas
en 1998 a 66,0% en 2003 (Gráfico 5). Un desafío pendiente
en esta área es dotar a las comunidades rurales dispersas
con sistemas de aprovisionamiento de agua potable y
manejo de las excretas acordes con los niveles alcanzados
en el resto del país.
Gráfico 5: Cobertura de tratamiento de aguas servidas, 1998 - 2003 (%).
Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios.
Otro aspecto relevante es el establecimiento de planes de
descontaminación atmosférica, que han permitido mejorar
la calidad del aire y disminuir la exposición a contaminantes,
específicamente material particulado en la Región
Metropolitana y dióxido de azufre en regiones en donde
existen actividades mineras. El reto en este ámbito es
verificar el cumplimiento de las normas de calidad del aire
en todas las ciudades con más de 50.000 habitantes e
incorporar medidas de promoción de la calidad del aire en
interiores.

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Fuente: Ministerio de Salud.

77
Determinantes sociales de la salud en Chile
 Por otra parte, una adecuada alimentación es tan importante
como la inocuidad de los alimentos. Esto requiere del
establecimiento de capacidades de control y aseguramiento
de la calidad, que el país está aún lejos de poder mostrar.
El estudio de los efectos de la mala disposición de residuos
y los sitios contaminados en el perfil de cánceres en Chile
y la presencia de factores tales como el ruido y los malos
olores en la génesis del estrés psicosocial, son áreas por
desarrollar. Para esto, se requiere avanzar en el manejo
de la información (registros de cánceres y malformaciones
congénitas) que permita la elaboración de estudios
epidemiológicos.
Finalmente, el estudio de la relación entre contaminación,
sus efectos y las desigualdades sociales y culturales son
un campo aún inexplorado, que requiere mayor dedicación
y recursos por parte de las autoridades sanitarias.
783
Medioambiente
Fuentes de información
• Cáceres D et al. Contaminación intradomiciliaria en un
sector de extrema pobreza de la comuna de La Pintana,
Rev Med de Chile; 129: 33-42, 2001.
• Ferreccio C et al. Water Pollution in Santiago: health impacts
and policy alternatives, Report N° 13061-Ch, World Bank,
1994.
• Marcus D, Robert P. Incidencia de pesticidas organoclorados
en leche materna de diferentes estratos socioeconómicos
de la Región Metropolitana. Rev Chil Nutr Vol, 19, N°2, 1991.
• Matus P, Lucero R. Norma Primaria de calidad del aire,
Rev Chil Enf Respir; 18: 112-122, 2002.
• Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Calidad de Vida,
2000.
•Ministerio de Salud. Taller de Modernización de la
Institucionalidad Alimentaria, 2003.
•Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e
Investigación en Salud (DEIS).
• Muñoz F, Díaz R, Retamal C. Infecciones Respiratorias
Agudas y Calidad de la vivienda. Un SIG epi análisis en
niños menores a 6 años. Boletín de Vigilancia en Salud
Pública; 17-21, 2002.
• Nazer J, Aravena T, Cifuentes L. Malformaciones congénitas
en Chile. Un problema emergente (período 1995-1999). Rev.
Med. Chile v129(8), 2001.
• Olea A. Vigilancia de Brotes de Enfermedades Transmisibles
por Alimentos en un escenario de patógenos emergentes.
Boletín de Vigilancia en Salud Pública; 16:31-32, 2003.
• Ostro B et al. The net benefits of an air pollution control
acenario for Santiago, Report N° 13061-Ch, World Bank,
1994.
• Rivara M I et al. Cancer Risk an arsenic-contaminated area
of Chile, Toxicology and Industrial Health, Vol 13, 2/3, 1997.
• Sepúlveda V, Vega J, Delgado I. Exposición severa a plomo
ambiental en una población infantil de Antofagasta, Chile.
Rev. Med Chile; 128: 221-232, 2000.
Estilos de Vida

Judith Salinas
Asistente social.
Jefa del Departamento de Promoción
de la Salud y Secretaria Ejecutiva
del Consejo VIDA CHILE del
Ministerio de Salud.
Estilos de vida
Hacia un país saludable
Judith Salinas
Los estilos de vida comprenden las conductas de las
personas –como hábitos alimentarios, actividad física,
consumo de sustancias, uso de redes sociales y de
participación, comportamiento sexual y cuidado del
entorno- y comportamientos sociales que inciden en la
salud. Son condiciones adquiridas a través del aprendizaje
social, fuertemente influidas por la situación
socioeconómica y del medio ambiente, que adquieren
un significado social según la pertenencia cultural y que,
en general, son reconocidas como saludables o no
saludables.
Una vida saludable posibilita mejores procesos de
aprendizaje y construcción de capacidades para mantener
la salud y lograr las habilidades sociales para enfrentar
situaciones como, por ejemplo, la pobreza.
La evidencia muestra que los programas poblacionales
integrales de estilos de vida saludables –los que incluyen
estrategias sostenidas y combinadas de promoción de
la salud y prevención de enfermedades, abordando
aspectos como comunicación, educación, participación,
regulación y política pública- dirigidos a la población
general son más efectivos que aquellos acotados en el
tiempo y limitados a sólo algunos de los ámbitos
mencionados. Ello se debe a que los factores de riesgo
más frecuentes tienen acciones múltiples sobre el
organismo humano, causando diversas patologías.
Además, estos factores afectan con mayor frecuencia a
la población más deprivada, transformándose en un
problema de equidad en el estado de salud.
Los componentes de los estilos de vida son la
alimentación, la actividad física, el consumo de sustancias,
la conducta sexual, el estrés, el entorno, las relaciones
interpersonales y la participación social, entre otros. De
la amplitud de indicadores de los estilos de vida, se
presenta la evidencia disponible del consumo de drogas,
alimentación, actividad física y redes sociales,
incorporando su asociación con las condiciones de vida
medidas por el nivel socioeconómico y planteando sus
implicancias a nivel de políticas.
La evidencia
Nutrición, alimentación y obesidad
Como consecuencia de una mala nutrición por consumo
calórico excesivo, se observa en todo el mundo un
aumento de la obesidad, condición que tiene graves
consecuencias para la salud, con un incremento de la
mortalidad por múltiples causas, como enfermedades
cardiovasculares, diabetes mellitus, cánceres, cálculos
biliares y problemas articulares. Además, afecta la
autoestima, genera discriminación y exclusión, reduciendo
la calidad de vida. Por ello, y debido a su elevada
prevalencia y enormes costos sociales y económicos, su
prevención y control constituyen un reto para la salud
pública.
Desde el punto de vista nutricional, en Chile se ha
observado una fuerte reducción de la desnutrición infantil
en los menores de seis años, desde un15,5% en 1975
a menos de 1% en 1995, cifra que se mantiene hasta
hoy. A su vez, la obesidad ha aumentado, especialmente
en el nivel socioeconómico (NSE) bajo. En la población
escolar, la obesidad se ha triplicado de un 6% en 1987
a 18% en 2000 (Gráfico 1). Situación similar ha ocurrido
en las embarazadas, observándose una disminución del
bajo peso y aumento de la obesidad, con cifras que
sobrepasan el 30% en el año 2000.
Gráfico 1: Prevalencia de obesidad en escolares de primero básico,
1987-2000 (indicadores peso/talla 2 DE referencia OMS).
Fuente: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.
La obesidad en los adultos de las ciudades de Santiago
y Valparaíso (1988, 1992 y 1997), muestra cifras más
altas con la edad y en mujeres de NSE bajo. En las
mujeres la obesidad se duplica por nivel socioeconómico,
registrándose un 14,4% en el NSE alto y un 28% en el
NSE bajo; en los hombres la diferencia es menor, pero
igualmente significativa: 13,3% en el NSE alto y 18,6%
en el bajo.
81
Determinantes sociales de la salud en Chile
 La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003 muestra un Gráfico 2: Consumo diario de frutas y verduras según NSE (%).
23,2% de prevalencia de obesidad en adultos (19,4%
hombres y 27% mujeres) que se suma a un 37,8% de
sobrepeso (43,2% hombres y 32,7% mujeres). Asimismo,
la obesidad es mayor en las personas con menor
escolaridad: 31,1% entre quienes tienen educación básica,
19,5%, educación media y 16,8% universitaria.
A nivel internacional. existe sólida evidencia de la
efectividad de la reducción de la obesidad y su efecto
sobre las enfermedades no transmisibles. Se ha
demostrado, por ejemplo, que reducir la obesidad en un
10% del peso corporal, disminuir Diabetes Mellitus II en
un 57%, Enfermedad Coronaria y AVE en 20% e
Fuente: Ministerio de Salud.
Hipertensión Arterial en 26%. El aumento explosivo de
la obesidad se relaciona directamente con la acentuación
Un estudio reciente en las ciudades de Santiago,
de los estilos de vida poco saludables, fruto del crecimiento
Antofagasta y Temuco revela que sólo el 1,5% de la
económico la urbanización, avance tecnológico y mayor
población come saludablemente, un 35,4% se alimenta
influencia de los medios masivos de comunicación. De
en forma poco saludable (cumple la mitad de las
hecho, gran parte del aumento de los ingresos -en especial
recomendaciones de alimentación) y un 63,1% necesita
en el sector más pobre- se ha destinado a comida rica
realizar cambios drásticos en su dieta.
en grasas, azúcares refinados, alimentos procesados,
compra de televisores, electrodomésticos, teléfonos y
Actividad física y sedentarismo
vehículos, impactando a su vez en el aumento de la vida
La actividad física regular no competitiva de tipo leve o
sedentaria.
moderada, tiene notables beneficios físicos y psicosociales
Realmente, en los últimos veinte años, la población chilena
para las personas. Entre ellos, controla el peso corporal,
muestra cambios en su patrón alimentario, con un
reduce la presión arterial y el nivel de colesterol en la
incremento en el consumo calórico y una disminución de
sangre, favorece la fijación del calcio a los huesos, mejora
la ingesta de frutas, verduras, cereales y leguminosas.
la movilidad articular, reduce el estrés y la depresión,
Cifras de la Encuesta Nacional de Presupuestos Familiares
mejora la autoestima y aumenta el bienestar. La evidencia
de los años 1988 – 1998 muestran que en los hogares
muestra que la intervención de este factor arroja beneficios
de menor NSE se gasta principalmente en pan, carne de
positivos en el mediano plazo, en términos de mejorar la
vacuno y bebidas gaseosas, a diferencia del NSE alto,
salud de los individuos y de ahorrar gasto en salud.
que tiene un mayor gasto en comidas fuera del hogar.
La población chilena se caracteriza por una elevada
El consumo diario de frutas y verduras: Según la Encuesta
prevalencia de sedentarismo (realizar actividad física
de Calidad de Vida (ECV) 2000, tiene una notable
menos de tres veces a la semana) especialmente en las
diferencia según NSE: 61,9% NSE alto y 31.6% NSE
mujeres y en la población de NSE bajo. Además, este
bajo, con diferencias por sexo entre ambos niveles (68%
factor de riesgo se incrementa en relación directa con
a 34% en mujeres y 54% a 29% en hombres) Así se
la edad.
muestra en el Gráfico 2.
En el año 2000, el porcentaje de población mayor de 15
años que se describió como sedentaria alcanzaba a 91%,
medido en la Encuesta de Caracterización Social y
Económica Nacional (CASEN) y en la Encuesta de Calidad
de Vida (Gráfico 3). Una nueva medición en la ENS 2003,
observa un 89% (91% mujeres y 88% hombres), con
mayor prevalencia en el NSE bajo y en las personas con
menor nivel de escolaridad.

823
Estilos de Vida
Gráfico 3: Prevalencia de sedentarismo según sexo y edad (%). Tabla 1: Prevalencia de consumo de drogas (último mes) en
población general según sexo, edad y NSE, 2002 (%).

Variable Tabaco Alcohol Marihuana Pasta Cocaína

Base
Sexo Hombre 46,4 64,7 4,8 0,4 1,1
Mujer 39,5 53,5 1,0 0,1 0,2
Tramos 12 - 18 26,2 35,4 3,3 0,1 0,3
de Edad 19 - 25 56,2 67,0 8,3 0,7 1,9
26 - 34 49,2 66,7 3,7 0,3 1,1
35 - 44 51,1 65,1 0,8 0,1 0,4
45 - 64 35,7 60,4 0,3 0 0,4
NSE Alto 39,6 63,4 2,5 0,1 0,3
Medio 43,4 59,0 2,5 0,2 0,6
Fuente: Ministerio de Salud. Bajo 43,7 57,5 3,3 0,3 1,0
Total 42,9 59,1 2,9 0,2 0,7

Se postula que esta situación está influida por factores
culturales, el menor acceso a la práctica de la actividad
física y déficit de espacios públicos para la recreación y
deportes, especialmente en las comunas más pobres.
Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas
En Chile, el consumo de sustancias es mayor en los
hombres y en los jóvenes, asociándose de manera
diferente con el NSE, según el tipo de droga y
dependencia. Las mayores prevalencias son en tabaco
y alcohol, ambas drogas consumidas desde edades
tempranas en forma regular. La mitad de los consumidores
inicia el uso de tabaco a los 15 años o antes, mientras
que el de alcohol y marihuana comienza a los 17.
Asimismo, para la pasta base, la media de los que ha
consumido alguna vez es de 20 años y en el caso de
cocaína, de 21 años de edad.
Las tasas de consumo actual (prevalencia/mes, en
población de 12 a 64 años) de tabaco y alcohol (drogas
de uso lícito) y de marihuana, pasta base y cocaína (de
uso ilícito) según sexo, edad y NSE, muestran que hay
un mayor consumo de drogas en los NSE bajos, con la
excepción de alcohol, que presenta una asociación
inversa. Sin embargo, la tasa de dependencia alcohólica
del NSE bajo duplica a la del alto (14,1% v/s 7,2%, con
un promedio general de 11,8%) en ambos sexos
(Tabla 1).
Fuente: Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes.
Las prevalencias de consumo de sustancias en general
han mostrado una tendencia de ascenso moderado, con
mayor incremento en las mujeres y los jóvenes. Esta
situación es influida principalmente por los efectos de la
modernización, tales como las mayores exigencias del
medio, el debilitamiento de las redes de apoyo familiar
y social, la influencia de los medios de comunicación
masiva y el mayor acceso a las sustancias.
Es evidente que la relación entre el consumo de drogas
y pobreza aumenta la vulnerabilidad social y las desiguales
condiciones de salud de los sectores de menores ingresos.
En el caso del tabaco, su consumo está asociado a un
aumento de morbilidad, mortalidad y discapacidad y es
considerado como la principal causa de muertes evitables
a nivel mundial. Estimaciones del Ministerio de Salud de
Chile en el año 2002 muestran que aproximadamente el
17% de la mortalidad total es atribuible al tabaquismo;
de estas muertes, el 62% se debe a problemas
cardiovasculares, el 23% a cánceres y el 15% a
enfermedades respiratorias.
En Chile, después de décadas de mostrar tendencia al
incremento, el consumo de tabaco se ha estabilizado en
los últimos cuatro años, alcanzando en el año 2003,
según la ENS, una prevalencia en el último mes de 42,4%
en mayores de 17 años. El consumo de tabaco es mayor
en hombres que en mujeres (48,3% v/s 36,8%) y
disminuye con la edad, desde un 54,5% en los menores
de 25 años a un 10,5% en los mayores de 64.

83
Determinantes sociales de la salud en Chile
 En las áreas rurales se fuma menos (35%) que en las
urbanas (44%). Las personas con menos de ocho años
de estudio fuman significativamente menos (25%) que
las que tienen más de 12 años de escolaridad (46,7%),
cifra probablemente influida por un efecto de cohorte.
Por NSE, las cifras nacionales comparativas del Consejo
Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE),
muestran que el patrón de consumo se iguala entre NSE
(Gráfico 4).
Gráfico 4: Prevalencia de consumo de tabaco (último año) en
población general según nivel socioeconómico, 1994 - 2000 (%).
Fuente: Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes.
En cuanto al alcohol, su consumo es un factor de riesgo
que se asocia con el aumento de los daños en salud mental,
violencia, accidentes, morbilidad y mortalidad por
enfermedad alcohólica del hígado y ataques
Uso de redes sociales y participación
Según la ECV 2000, un 45,5% de la población pertenece
a alguna organización social, siendo las más frecuentes
las de tipo territorial, religiosas y deportivas (17%, 15%
y 11% respectivamente). Sin embargo, la pertenencia a
organizaciones de autocuidado de salud alcanza sólo a
un 4% de la población. Los hombres tienen mayor
pertenencia que las mujeres y el NSE bajo más que
el alto.
Esta misma encuesta muestra que un 57,2% de la
población dispone de redes de apoyo (emocional y
económico), percepción que se asocia con la escolaridad
y NSE. Se observa mayor disponibilidad de redes de
apoyo en las mujeres, grupos de menor edad, mayor
nivel educacional y económico. A su vez, quienes tienen
menor red de apoyo son los hombres, los grupos de
mayor edad y de inferior escolaridad y NSE bajo (Tabla
2). Estas cifras evidencian para los sectores pobres una
mayor asociación solidaria, pero con menos redes de
apoyo. Esto muestra que los logros en el aumento de la
expectativa de vida no han traído beneficios por igual
para todos los grupos sociales, aumentando la inequidad
en las redes de protección social.
Tabla 2: Pertenencia a organizaciones sociales y disponibilidad
de redes de apoyo según sexo, edad, escolaridad y NSE (%).

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de
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cerebrovasculares, entre otras consecuencias. En Chile,

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el consumo de alcohol se incrementó en la última década,

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de 39,4% en 1994 a 59,1% en 2002.

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orgerte

El sistema de vigilancia de la Comisión Nacional de Variable redispo

Di

D
P

Seguridad del Transito (CONASET), mostró en el año 2003, Sexo Hombre 49 71 68 55

que cerca del 25% de los accidentes con víctimas fatales Mujer 43 75 70 59
se debieron a los efectos del alcohol en la conducción. Tramos de 12 - 19 41 86 86 76
Estos siniestros involucraron mayoritariamente a jóvenes Edad 20 - 44 45 75 73 61
y se concentran en la madrugada de los días domingo. La 45 - 64 48 68 61 45
asociación entre el consumo de alcohol y accidentes aparece 65 - 74 50 64 54 45
más determinado por la posición social y acceso a bienes 75 y más 44 66 60 47
de consumo, con un mayor impacto negativo entre los Escolaridad Sin esc. 47 63 57 46
jóvenes de nivel socioeconómico alto. Básica 50 62 59 44
Media 42 76 72 61
Técnico 41 85 80 72
NSE Universitaria 53 87 81 74
Bajo 50 66 64 49
Medio 45 73 70 58
Alto 40 83 74 67
Total 46 73 69 57

Fuente: Ministerio de Salud.

84
3
Estilos de Vida
Lo realizado
Con el propósito de contribuir a enfrentar los desafíos
del nuevo perfil epidemiológico social, el Ministerio de
Salud creó en el año 1998 un Plan Nacional de Promoción
de la Salud, con una instancia asesora de coordinación
intersectorial denominada Consejo Nacional para la
Promoción de la Salud VIDA CHILE. Presidido por el
Ministro de Salud, lo integran a nivel nacional 28
organismos públicos y privados y cuenta con una red de
Consejos en la mayoría de las regiones y comunas del
país.
En el año 2000, VIDA CHILE, con base en los indicadores
de la ENS, establece cinco prioridades con metas
intersectoriales para la década, destinadas a reducir
obesidad, sedentarismo y tabaquismo y aumentar los
factores protectores psicosociales y ambientales, metas
que en su mayoría pasan a integrar los Objetivos
Sanitarios de la Reforma de Salud. Para ello, las comunas
y regiones han implementado en forma participativa su
plan de promoción, con intervenciones locales directas
para la población y acciones de cobertura nacional de
apoyo al desarrollo de recursos humanos, comunicación,
participación social y mejoramiento de la regulación.
En el año 2004, el Plan alcanza una cobertura cercana
al 16% de la población, con una extensa red de
organizaciones sociales, establecimientos de educación
promotores de la salud, centros de salud y lugares de
trabajo que realizan programas e intervenciones. Ejemplos
de ello son el programa de ambientes libres del humo
de tabaco, talleres de actividad física integral, guía de
vida sana en la empresa, kioscos saludables y la campaña
“5 al día”.
La evaluación del Plan muestra resultados positivos. En
el análisis económico, se muestra la evidencia del bajo
costo per cápita necesario para alcanzar actitudes y
conductas saludables. Los resultados más favorables se
observan con los programas de alimentación, actividad
física y tabaco, siendo más imprecisos en los factores
ambientales y psicosociales.
Para el financiamiento del Plan, el Ministerio de Salud
ha aportado el 1% del presupuesto de la atención primaria,
monto asignado mediante convenios anuales a los
gobiernos locales, con un carácter de incentivo a la
movilización de recursos. La cifra se duplica con los
aportes de otras instituciones, del municipio y de la
propia comunidad.
No obstante, estos avances alcanzados a través del
trabajo de una red de servicios de salud y educación,
municipios, universidades, ONG y organizaciones sociales,
resultan tremendamente insuficientes frente a la magnitud
del problema. Las experiencias evaluadas con
publicaciones científicas aún son escasas, probablemente
por la fase de latencia que requieren intervenciones
poblacionales de este tipo.
Implicancias para las políticas públicas
Las cifras nacionales muestran una situación de
desventaja -con evidente mayor daño y riesgo de
enfermedad y muerte- para quienes viven en condiciones
de pobreza y exclusión, para la cual no se han dado
respuestas globales. Se reconoce que el Ministerio de
Salud, a través de VIDA CHILE y los Municipios, ha
instalado una capacidad local para promover estilos de
vida saludables, con planes adecuados de acción, pero
con baja capacidad de impacto por falta de apoyo político,
para establecer un compromiso efectivo desde otros
sectores, incluyendo los otros Ministerios involucrados.
Asimismo, no se han resuelto los mecanismos
presupuestarios intersectoriales que permitan sostener
las intervenciones poblacionales probadamente efectivas.
La respuesta a esta situación pasa por instalar una política
de Estado, que contenga estrategias públicas y programas
efectivamente coordinados entre los diferentes sectores.
Dicha política debiera actuar sobre los determinantes
sociales de la salud y orientarse al desarrollo de
capacidades institucionales y sociales, para que las
personas puedan hacer elecciones saludables y construir
en forma colectiva entornos potenciadores de su calidad
de vida.
Al mismo tiempo, el país requiere asumir el desafío de
establecer una serie de regulaciones específicas
relacionadas directamente con los objetivos sanitarios y
metas intersectoriales Vida Chile, como son:
• Asegurar el desarrollo de planes de acción y programas
de promoción de salud con espacios para la innovación
y formación de capital social, dotando de presupuestos
directos a los gobiernos regionales y locales para
garantizar una cobertura poblacional acorde a la magnitud
del problema.
85
Determinantes sociales de la salud en Chile
 • Fortalecer la función rectora de la autoridad sanitaria,
incorporando la promoción de salud en un nuevo Plan de
Salud Pública, destinado a promover comportamientos
que mantengan sana a la población y la protejan de los
riesgos ambientales y de otros determinantes,
estableciendo garantías poblacionales. Para ello, se
necesita contar con financiamiento sectorial, que apoye
el cumplimiento de los objetivos.
• Reforzar las actividades del Ministerio de Educación
con la adopción de medidas tales como el aumento de
las horas de actividad física en escolares y la incorporación
de los contenidos transversales sobre estilos de vida
saludable y habilidades para la vida en el proyecto
educativo.
• Asegurar mayor protección a la calidad de vida de los
trabajadores, con acceso garantizado a programas de
promoción: mejoramiento de la calidad de la alimentación
de los trabajadores, creación de ambientes libres del
humo de tabaco, pausas activas durante la jornada laboral,
condiciones ambientales seguras y saludables.
• Crear mecanismos de incentivo a la producción agrícola
e industria alimentaria, comercialización y consumo de
alimentos sanos y seguros. Mejorar las regulaciones
alimentarias y normativas especificas, como el etiquetado
nutricional.
• Incorporar en los procesos de planificación urbana y del
transporte, mecanismos que aumenten las ciclovías, la
educación de tránsito y seguridad vial y los espacios
públicos para la vida activa. Mejorar la legislación del
deporte, a objeto de masificar el acceso a la actividad
física, garantizando condiciones seguras, especialmente
para los sectores de menores ingresos.
• Establecer políticas fiscales de mejoramiento de las
regulaciones que afectan el consumo de tabaco y alcohol,
especialmente restricciones para el acceso de los menores
al consumo, aumento de impuestos y precios, regulación
y/o prohibición de la publicidad y advertencias sanitarias
en los productos, con adecuados mecanismos de
fiscalización. Por ejemplo, asegurar la implementación
del Convenio Marco para el Control del Tabaco de OMS.
863
Estilos de Vida
• Establecer una política de información y comunicación social
con acceso a la red nacional de televisión y de radios, para
campañas continuas sobre estilos de vida saludable. En este
mismo sentido, se deberían generar acuerdos de trabajo
público-privado empresarial y con los medios de comunicación
masiva.
• Aumentar el fondo nacional de recursos para la investigación,
sistematización de buenas prácticas y evaluación de resultados,
junto con el incentivo a la formación de recursos humanos.
• Crear un mecanismo de carácter macro que tenga atribuciones
de control y visación a la función pública de Ministerios,
Parlamento y tomadores de decisión que tienen directa
responsabilidad en el mejoramiento de los estilos y modos de
vida de las personas y comunidades.
Por último, cabe señalar que el diseño de políticas públicas y
planes de acción para la construcción de un Chile más saludable,
debe ser realizado con valores de solidaridad, pertinencia
cultural y de género, compatibilizando las conductas individuales
y las prácticas colectivas. Todo ello, desde una perspectiva de
garantías de derechos ciudadanos y responsabilidades sociales,
lo que en definitiva implica asumir el desafío de una “nueva
modernidad” basada en la equidad y calidad de vida.
Fuentes de información
• Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Calidad de
Vida, 2000. Encuesta Nacional de Salud, 2003.
• Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes
(CONACE). V Estudio Nacional de Drogas en la Población
General de Chile, 2002. V Estudio Nacional de Drogas en
la Población Escolar de Chile, 2003.
• Comisión Nacional de Seguridad de Tránsito (CONASET).
Los siniestros del tránsito del 2003 provocados por la
presencia de alcohol en los conductores. Informe de la
Secretaría Ejecutiva.
• Instituto Nacional de Estadísticas (INE). V Encuesta de
Presupuestos Familiares, 1996-1997.