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Wirth, Mutschler, Facharztprüfung Orthopädie und Unfallchirurgie(ISBN 978-3-13-140652-1), © 2013 Georg Thieme Verlag KG

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
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Facharztprüfung
Orthopädie und Unfallchirurgie

1000 kommentierte Prüfungsfragen

Herausgegeben von
Carl Joachim Wirth, Wolf Mutschler, Dieter Kohn, Tim Pohlemann

Mit Beiträgen von

S. Adolf F. Gossé H. Madry O. Rühmann


V. Alt A. Graser W. Maier V. Ruppert
K. Anagnostakos Ch. Gratzke M. T. Maier M. Schäfer
M. Antosch B. Greitemann A. K. Martini M. Schieker
M. Arand F. Grill I. Marzi S. Schilling
H. J. Bail S. Grote A. Meurer R. Schnettler
R. Baumgartner P. A. Grützner S. Middeldorf B. Steckmeier
N. Bechrakis K.-P. Günther M. Millrose O. Steimer
Th. D. Böhm N. P. Haas Th. Mittlmeier J. Steinhagen
V. Braunstein K. K. J. Hallfeldt Th. Mussack W. I. Steudel
J. Bruns A. Hedtmann W. Mutschler Ch. G. Stief
J. Dexel G. Heers M. Mutschler Ch. Stukenborg-
H.-G. Dietz J. Heisel J. Neu Colsman
U. Dorn B. H. Hell L. Ney N. Südkamp
S. Eggeling M. Henniger Ph. Niemeyer M. Vahldiek
A. Eisenschenk Ch. Hurschler D. Pape S. Vetter
P. Feldmann A. Ingenhorst B. Passlick K.-L. von Hanstein
S. Fickert K.-G. Kanz T. Pohlemann H. A. Wanivenhaus
Ch. Flamme Ph. Kasten R. Pospischill K. Weise
M. H. Foerster L. Kinzl S. Rammelt E. Wiedemann
R. Forst B. Kladny Th. Ramsauer H. Windhagen
J. Forst K. Koch M. J. Raschke J. Windolf
Th. Fuchs D. Kohn S. Rehart R. Wirbel
R. A. Fuhrmann R. Laszig O. Reich C. J. Wirth
M. Galla S. Lerch O. Rolf R. H. Wittenberg
F. Gohlke Ph. Lobenhoffer R. Rotter L. Zichner
J. Goronzy H.-A. Locher F. Rubenthaler H. Zwipp

2., überarbeitete Auflage


35 Cartoons

Georg Thieme Verlag


Stuttgart · New York

Wirth, Mutschler, Facharztprüfung Orthopädie und Unfallchirurgie(ISBN 978-3-13-140652-1), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
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fung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gege-
benenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen,
ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die
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diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich-
tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf
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Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach
Satz: Druckhaus Götz GmbH, 71636 Ludwigsburg
gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode
Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH,
Kempten

ISBN 978-3-13-140652-1 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:


eISBN (PDF) 978-3-13-159772-4

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Vorwort zur 2. Auflage

Vorwort zur 2. Auflage


Zusammen mit der 3. Auflage des Lehrbuchs „Praxis Facharzt darstellt. Es dient außerdem als Grund-
der Orthopädie und Unfallchirurgie“ liegt nun auch gerüst für die immense Stoffmenge, die sich aus
die 2. Auflage der kommentierten Fragen zur Fach- der Zusammenfügung der Fächer Orthopädie und
arztprüfung vor. Diese zeitliche Parallelität ist er- Unfallchirurgie ergibt. Das Lehrbuch kann es aller-
wünscht, da die Autoren bei der Erstellung ihres dings nicht ersetzen, was auch nicht beabsichtigt
Lehrbuchbeitrags gleichzeitig Prüfungsfragen kon- ist.
zipiert haben, die sich auf das Lehrbuch beziehen.
Wir sind dem Georg Thieme Verlag, besonders
Das Konzept der 1. Auflage 2007 – Frage, Antwort, Herrn Dr. Albrecht Hauff, Frau Antje-Karen Richter
Kommentar – hat sich bewährt und wurde beibe- und Frau Silvia Haller zu großem Dank verpflichtet
halten. Fragen aus der Altersorthopädie und -trau- für die angenehme Zusammenarbeit und hervor-
matologie, der Komplementärmedizin und der ragende Betreuung bei der Erstellung der 2. Auflage
Arzthaftung wurden entsprechend dem erweiter- des Buches. Den Autoren danken wir sehr für die
ten Lehrbuchinhalt hinzugenommen, da sie die Generierung der Fragen.
demografische Entwicklung und die Trends der
letzten Jahre zur topografischen Orientierung und
Spezialisierung reflektieren. Hannover, München, Homburg/Saar
im Herbst 2013
Aus den vielen positiven Buchbesprechungen geht Carl Joachim Wirth
hervor, dass das Buch durch die kurze und prägnan- Wolf Mutschler
te Zusammenfassung des Lehrstoffes eine gelun- Dieter Kohn
gene Vorbereitung auf die Prüfung für den neuen Tim Pohlemann

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Anschriften

Anschriften
Herausgeber
Wirth, Carl Joachim, em. Prof. Dr. med. Antosch, Michael, Dr. med.
Tilkentrift 8 Salzachtalstr. 9
30916 Isernhagen 5400 Hallein
Österreich
Mutschler, Wolf, Prof. Dr. med.
Klinikum der Universität München Arand, Markus, Prof. Dr. med.
Klinik für Allgemeine, Unfall-, Hand- und Klinikum Ludwigsburg
Plastische Chirurgie Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Nußbaumstr. 20 und Orthopädie
80336 München Posilipostr. 4
71640 Ludwigsburg
Kohn, Dieter, Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum des Saarlandes Bail, Hermann Josef, Priv.-Doz. Dr. med.
Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Klinikum Nürnberg Süd
Geb. 37/38 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Kirrberger Str. Breslauer Str. 201
66424 Homburg 90471 Nürnberg

Pohlemann, Tim, Prof. Dr. med. Baumgartner, René, Prof. em. Dr. med.
Universitätsklinikum des Saarlandes Langwisstrasse 14
Klinik für Unfall-, Hand- und 8126 Zumikon
Wiederherstellungschirurgie Schweiz
Geb. 57
Kirrberger Str. 1 Bechrakis, Nikolaos, Univ.-Prof. Dr.
66424 Homburg Medizinische Universität Innsbruck
Klinik für Augenheilkunde und Optometrie
Anichstr. 35
Autoren 6020 Innsbruck
Österreich
Adolf, Stefanie, Dr. med.
Orthopädische Universitätsklinik Böhm, Thomas Dirk, Priv.-Doz. Dr. med.
Friedrichsheim gGmbH Orthopädisch-Unfallchirurgische Praxis
Klinik für Spezielle Orthopädie und Bismarckstr. 16
Orthopädische Chirurgie 97080 Würzburg
Marienburgstr. 2
60528 Frankfurt Braunstein, Volker, Dr. med.
Sportsclinic Germany München
Alt, Volker, Prof. Dr. med. Dr. biol. hom. Ottobrunner Str. 55
Universitätsklinikum Gießen-Marburg GmbH 81737 München
Standort Gießen
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Bruns, Jürgen, Prof. Dr. med.
Rudolf-Buchheim-Str. 7 Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg
35392 Gießen Klinik für Chirurgie
Bereich Orthopädische Chirurgie
Anagnostakos, Konstantinos, Priv.-Doz. Dr. med. Hohe Weide 17
Universitätsklinikum des Saarlandes 20259 Hamburg
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Geb. 37/38 Dexel, Julian, Dr. med.
Kirrberger Str. 1 Universitätsklinikum Dresden
66424 Homburg UniversitätsCentrum für Orthopädie und
Unfallchirurgie
Fetscherstr. 74
01307 Dresden

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Dietz, Hans-Georg, Prof. Dr. Dr. h. c. Fuchs, Thomas, Dr. med.


Ludwig-Maximilians-Universität München Universitätsklinikum Münster
Dr. v. Haunerschen Kinderspital Klinik für Unfall-, Hand- und
Kinderchirurgische Klinik der Wiederherstellungschirurgie
Lindwurmstr. 4 Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W1
80337 München 48149 Münster

Dorn, Ulrich, Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Fuhrmann, Renée Andrea, Priv.-Doz. Dr. med.
Universitätsklinik für Orthopädie der PMU Salzburg Rhön Klinikum AG
SALK Klinik für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
Müllner Hauptstr. 48 Salzburger Leite 1
5020 Salzburg 97616 Bad Neustadt
Österreich
Galla, Mellany, Dr. med.
Eggeling, Stephan, Dr. med. Chirurgie im Medicinum
Vivantes Klinikum Neukölln Goslarsche Landstr. 19
Klinik für Thoraxchirurgie 31135 Hildesheim
Rudower Str. 48
12351 Berlin Gohlke, Frank, Prof. Dr. med.
Röhn Klinikum AG
Eisenschenk, Andreas, Prof. Dr. med. Klinik für Schulterchirurgie
Unfallkrankenhaus Berlin Salzburger Leite 1
Abteilung für Hand-, Replantations- und 97616 Bad Neustadt
Mikrochirurgie
Warener Str. 7 Goronzy, Jens, Dr. med.
12683 Berlin Universitätsklinikum Dresden
UniversitätsCentrum für Orthopädie und
Feldmann, Peter, Dr. med. Unfallchirurgie
Katholisches Klinikum Essen Fetscherstr. 74
Abteillung für Orthopädie, Unfallchirurgie, 01307 Dresden
Hand- und Fußchirurgie
Hospitalstr. 24 Gossé, Frank, Priv.-Doz. Dr. med.
45329 Essen Orthopädische Klinik der
Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift
Fickert, Stefan, Priv.-Doz. Dr. med. Wirbelsäulenchirurgie
sporthopaedicum straubing Anna-von-Borries-Str. 1 – 7
Bahnhofplatz 27 30625 Hannover
94315 Straubing
Graser, Anno, Prof. Dr. med.
Flamme, Christian, Prof. Dr. med. Klinikum der Universität München
Asklepios Klinik Harburg Campus Großhadern
Orthopädie und Unfallchirurgie Institut für Klinische Radiologie
Eißendorfer Pferdeweg 52 Marchioninistr. 15
21075 Hamburg 81377 München

Foerster, Michael H., Prof. Dr. med. Gratzke, Christian, Priv.-Doz. Dr. med.
Kurfürstendamm 102 Klinikum der Universität München
10711 Berlin Campus Großhadern
Klinik für Urologie
Forst, Raimund, Prof. Dr. med. Marchioninistr. 15
Orthopädische Universitätsklinik am 81377 München
Waldkrankenhaus St. Marien gGmbH
Rathsberger Str. 57 Greitemann, Bernhard, Prof. Dr. med., Dipl. oec.
91054 Erlangen Klinik Münsterland der DRV Westfalen
Reha-Klinikum Bad Rothenfelde
Forst, Jürgen, Prof. Dr. med. Auf der Stöwwe 11
Ortopädische Universitätsklinik am 49214 Bad Rothenfelde
Waldkrankenhaus St. Marien gGmbH
Rathsberger Str. 57
91054 Erlangen
7

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Grill, Franz, Prof. Dr. med. Hell, Berthold H., Prof. Dr. med. dent. Dr. med.
Orthopädisches Spital Speising GmbH Ev. Jung-Stilling-Krankenhaus
Speisinger Str. 109 Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
1130 Wien Wichernstr. 40
Österreich 57074 Siegen

Grote, Stefan, Dr. med. Henniger, Martina, Dr. med.


Klinikum der Universität München Agaplesion Frankfurter Diakonie Kliniken gGmbH
Campus Großhadern Agaplesion Markus Krankenhaus
Klinik für Allgemein-, Unfall-, Hand- und Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Plastische Chirurgie Wilhelm-Epstein-Str. 4
Marchioninistr. 15 60431 Frankfurt
81377 München
Hurschler, Christof, Priv.-Doz. Dr.-Ing.
Grützner, Paul A., Prof. Dr. med. Orthopädische Klinik der
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift
Ludwigshafen Labor für Biomechanik und Biomaterialien
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Anna-von-Borries-Str. 1 – 7
Ludwig-Guttmann-Str. 13 30625 Hannover
67071 Ludwigshafen
Ingenhorst, Anne, Dr. med
Günther, Klaus-Peter, Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Dresden Schmerzzentrum
UniversitätsCentrum für Orthopädie und Rathsberger Str. 57
Unfallchirurgie 91054 Erlangen
Fetscherstr. 74
01307 Dresden Kanz, Karl-Georg, Prof. Dr. med.
Klinikum rechts der Isar
Haas, Norbert P., Univ.-Prof. Dr. Dr. h. c. der Technischen Universität München
Charité – Universität Klinik für Unfallchirurgie
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie Ismaninger Str. 22
Augustenburger Platz 1 81675 München
13353 Berlin
Kasten, Philip, Prof. Dr. med.
Hallfeldt, Klaus Karl J., Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Dresden
Klinikum der Universität München UniversitätsCentrum für Orthopädie und
Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Transplantations-, Unfallchirurgie
Gefäß- und Thoraxchirurgie Fetscherstr. 74
Nußbaumstr. 20 01307 Dresden
80336 München
Kinzl, Lothar, em. Prof. Dr. med.
Hedtmann, Achim, Priv.-Doz. Dr. med. Gartenhalde 28
Klinik Fleetinsel Hamburg 89081 Ulm
Abt. Orthopädie II
Admiralitätstr. 4 Kladny, Bernd, Prof. Dr. med.
20459 Hamburg m&i-Fachklinik Herzogenaurach
In der Reuth 1
Heers, Guido, Priv.-Doz. Dr. med. 91074 Herzogenaurach
Orthopädische Klinik der Universität Regensburg
Asklepios Klinikum Bad Abbach Koch, Katrin, Dr. med.
Kaiser-Karl-V.-Allee 3 Universitätsklinikum des Saarlandes
93077 Bad Abbach Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Kirrberger Str. 1
Heisel, Jürgen, Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. 66424 Homburg
m&i-Fachkliniken Hohenurach
Orthopädische Abteilung Laszig, Roland, Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Immanuel-Kant-Str. 31 Universitätsklinikum Freiburg
72574 Bad Urach Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und
Ohrenheilkunde
Killianstr. 5
8 79106 Freiburg

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Lerch, Solveig, Dr. med. Middeldorf, Stefan, Dr. med.


Klinikum Agnes Karll Laatzen Schön Klinik Bad Staffelstein
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie Orthopädische Klinik
und Sportmedizin Am Kurpark 11
Hildesheimer Str. 158 96231 Bad Staffelstein
30880 Laatzen
Millrose, Michael, Dr. med.
Lobenhoffer, Philipp, Prof. Dr. med. Unfallkrankenhaus Berlin
Sportsclinic Germany Abteilung für Hand-, Replantations- und
Uhlemeyerstr. 16 Mikrochirurgie
30175 Hannover Warener Str. 7
12683 Berlin
Locher, Hermann-Alexander, Dr. med.
Lindauer Str. 16/1 Mittlmeier, Thomas, Univ.-Prof. Dr. med.
88069 Tettnang Universitätsmedizin Rostock
Klinik und Poliklinik für Chirurgie
Madry, Henning, Prof. Dr. med. Abteilung für Unfall-, Hand- und
Universitätsklinikum des Saarlandes Wiederherstellungschirurgie
Zentrum für Experimentelle Orthopädie und Schillingallee 35
Arthroseforschung 18057 Rostock
Geb. 37
Kirrberger Str. 100 Mussack, Thomas, Prof. Dr. med.
66424 Homburg eSwiss Medical and Surgical Center AG
Interdisziplinäres Adipositas-Zentrum St. Gallen
Maier, Wolfgang, Prof. Dr. med. Brauerstrasse 95 – 97
Universitätsklinikum Freiburg 9016 St. Gallen
Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Schweiz
Ohrenheilkunde
Killianstr. 5 Mutschler, Manuel, Dr. med.
79106 Freiburg Kliniken der Stadt Köln
Krankenhaus Merheim
Maier, Marcus Tobias, Priv.-Doz. Dr. med. Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und
Gemeinschaftspraxis für Orthopädie und Sporttraumatologie
Unfallchirurgie Ostmerheimer Str. 200
Odilienplatz 12 51109 Köln
66763 Dillingen
Neu, Johann, RA
Martini, Abdul-Kader, Prof. Dr. med. Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen
Seegarten Klinik der Norddeutschen Ärztekammer
Adenauerplatz 4/1 Hans-Böckler-Allee 3
69115 Heidelberg 30173 Hannover

Marzi, Ingo, Prof. Dr. med. Ney, Ludwig, Dr. med.


Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Klinikum der Universität München
Klinik für Unfall-, Hand- und Chirurgische Klinik und Poliklinik
Wiederherstellungschirurgie Nußbaumstr. 20
Theodor-Stern-Kai 7 80336 München
60596 Frankfurt
Niemeyer, Philipp, Prof. Dr. med.
Meurer, Andrea, Univ.-Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Freiburg
Orthopädische Universitätsklinik Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Friedrichsheim gGmbH Hugstetter Str. 55
Klinik für spezielle Orthopädie und 79106 Freiburg
Orthopädische Chirurgie
Marienburgstr. 2
60528 Frankfurt

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Pape, Dietrich, Priv.-Doz. Dr. med. Rolf, Olaf, Priv.-Doz. Dr. med.
Centre Hospitalier de Luxembourg Niels-Stensen-Kliniken
Clinique d’Eich, Chirurgie Orthopédique Franziskus-Hospital Harderberg
78, rue d’Eich Klinik für Orthopädie und Unfallchirugie
1460 Luxembourg Alte Rothenfelder Str. 23
Luxemburg 49124 Georgsmarienhütte

Passlick, Bernward, Prof. Dr. med. Rotter, Robert, Dr. med.


Universitätsklinikum Freiburg Universitätsmedizin Rostock
Klinik für Thoraxchirurgie Klinik und Poliklinik für Chirurgie
Hugstetter Str. 55 Abteilung für Unfall-, Hand- und
79106 Freiburg Wiederherstellungschirurgie
Schillingallee 35
Pospischill, Renata, Dr. med. 18057 Rostock
Orthopädisches Spital Speising
Abteilung für Kinder- und Jugendpädiatrie Rubenthaler, Frank, Priv.-Doz. Dr. med.
Speisinger Str. 109 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
1130 Wien St. Marien-Hospital Borken GmbH
Österreich Am Boltenhof 7
46325 Borken
Rammelt, Stefan, Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Dresden Rühmann, Oliver, Prof. Dr. med.
UniversitätsCentrum für Orthopädie und Klinikum Agnes Karll Laatzen/
Unfallchirurgie Klinikum Region Hannover
Fetscherstr. 74 Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie,
01307 Dresden Sportmedizin
Hildesheimer Str. 158
Ramsauer, Thomas, Prim. Dr. med. 30880 Laatzen
Integriertes Gesundheitszentrum Oberndorf
bei Salzburg Ruppert, Volker, Priv.-Doz. Dr. med.
Orthopädische Abteilung Chirurgische Klinik III
Paracelsusstr. 37 Gefäßchirurgie – Endovaskuläre Chirurgie
5110 Oberndorf bei Salzburg Klinikum Ingolstadt GmbH
Österreich Krumenauerstr. 25
85049 Ingolstadt
Raschke, Michael J., Univ.-Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Münster Schäfer, Michael, Dr. med.
Klinik für Unfall-, Hand- und Medical Park Berlin Humboldtmühle
Wiederherstellungschirurgie GmbH & Co. KG
Gebäude W1 An der Mühle 2 – 9
Albert-Schweitzer-Campus 1 13507 Berlin
48149 Münster
Schieker, Matthias, Prof. Dr. med.
Rehart, Stefan, Prof. Dr. med. Klinikum der Universität München
Agaplesion Frankfurter Diakonie Kliniken gGmbH Chirurgische Klinik und Poliklinik
Agaplesion Markus Krankenhaus Nußbaumstr. 20
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie 80336 München
Wilhelm-Epstein-Str. 4
60431 Frankfurt Schilling, Sarah, Dr. med.
Klinikum der Universität München
Reich, Oliver, Prof. Dr. med. Chirurgische Klinik und Poliklinik
Städtisches Klinikum München Harlaching Nußbaumstr. 20
Klinik für Urologie 80336 München
Sanatoriumsplatz 2
81545 München

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Schnettler, Reinhard, Univ.-Prof. Prof. h. c. von Hanstein, Karl-Ludwig, Prof. Dr. med.
Dr. Dr. Dr. h. c. Brabanter Str. 2
Universitätsklinikum Gießen-Marburg GmbH 65191 Wiesbaden
Standort Gießen
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Wanivenhaus, Hugo Axel, Univ.-Prof. Dr. med.
Rudolf-Buchheim-Str. 7 Allgemeines Krankenhaus Wien
35392 Gießen Universitätsklinik für Orthopädie
Währinger Gürtel 18 – 20
Steckmeier, Bernd, Prof. Dr. med. Dr. med. habil. 1090 Wien
Brienner Str. 13 Österreich
80333 München
Weise, Kuno, em. Prof. Dr. med.
Steimer, Oliver, Dr. med. Forchenweg 7
Universitätsklinikum des Saarlandes 72076 Tübingen
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Kirrberger Str. 1 Wiedemann, Ernst, Prof. Dr. med.
66424 Homburg OCM Medizinisches Versorgungszentrum
Orthopädische Chirurgie München
Steinhagen, Jörn, Priv.-Doz. Dr. med. Steinerstr. 6
Klinikum Bad Bramstedt 81369 München
Klinik für Wirbelsäulenchirurgie
Oskar-Alexander-Str. 26 Windhagen, Henning, Prof. Dr. med.
24576 Bad Bramstedt Orthopädische Klinik der
Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift
Steudel, Wolf-Ingo, Prof. Dr. med. Anna-von-Borries-Str. 1 – 7
Universitätsklinikum des Saarlandes 30625 Hannover
Ärztliche Direktion
Kirrberger Str. 1 Windolf, Joachim, Univ.-Prof. Dr. med.
66424 Homburg Universitätsklinikum Düsseldorf
Zentrum für Operative Medizin I
Stief, Christian Georg, Univ.-Prof. Dr. med. Klinik für Unfall- und Handchirurgie
Klinikum der Universität München Moorenstr. 5
Campus Großhadern 40225 Düsseldorf
Klinik für Urologie
Marchioninistr. 15 Wirbel, Reiner, Priv.-Doz. Dr. med.
81377 München Verbundkrankenhaus Bernkastel/Wittlich
Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Stukenborg-Colsman, Christina, Prof. Dr. med. Koblenzer Str. 91
Orthopädische Klinik der 54516 Wittlich
Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift
Fuß- und Fußgelenkchirurgie Wittenberg, Ralf Hermann, Prof. Dr. med.
Anna-von-Borries-Str. 1 – 7 St. Elisabeth-Hospital Herten
30625 Hannover Orthopädische Abteilung
Im Schloßpark 12
Südkamp, Norbert, Prof. Dr. med. 45699 Herten
Universitätsklinikum Freiburg
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Zichner, Ludwig, Prof. Dr. med.
Hugstetter Str. 55 Schäfergasse 10
79106 Freiburg 60313 Frankfurt

Vahldiek, Michael, Dr. med. Zwipp, Hans, Prof. Dr. med.


Auguste-Viktoria-Klinik Universitätsklinikum Dresden
Am Kokturkanal 2 UniversitätsCentrum für Orthopädie und
32545 Bad Oeynhausen Unfallchirurgie
Fetscherstr. 74
Vetter, Sven, Dr. med. MBA 01307 Dresden
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
Ludwigshafen
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Ludwig-Guttmann-Str. 13
67071 Ludwigshafen 11

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Facharzt – wie nehme ich die ● Approbation oder Berufserlaubnis,


● Lebenslauf,
letzte Hürde? ● sämtliche Zeugnisse/Beurteilungen, die für den
Bringfried Müller, Vera Lippek angestrebten Facharzt relevant sind, mit:
○ genauen Angaben zu Beginn und Ende der Wei-

Die Weiterbildung zum Facharzt erfolgt im Rahmen terbildung,


○ den im Einzelnen absolvierten Weiterbildungs-
einer mehrjährigen Berufstätigkeit. Wer Allgemein-
mediziner, Kinderarzt, Chirurg o. Ä. werden will, er- abschnitten,
○ den dabei vermittelten und erworbenen Kennt-
wirbt seine Fachbezeichnung, indem er als Arzt in
weiterbildungsberechtigten Einrichtungen arbei- nissen, Erfahrungen und Fertigkeiten,
○ den erbrachten ärztlichen Leistungen in Diag-
tet, Weiterbildungsveranstaltungen besucht und
eine Prüfung ablegt. Mit der Facharztprüfung er- nostik und Therapie gemäß den „Richtlinien
langt der Arzt die Befähigung, selbstständig zu ar- zur Weiterbildungsordnung“.
beiten und sich niederzulassen.
Im Abschlusszeugnis muss der zur Weiterbildung
Wer die Weiterbildung zum Facharzt anstrebt, kann Ermächtigte eine Stellungnahme über die fachliche
sich bei der für ihn zuständigen Landesärztekam- Eignung des Arztes in Weiterbildung abgeben und
mer beraten lassen. Hier erhält man die rechtsver- diesen für die Facharztprüfung vorschlagen.
bindliche Weiterbildungsordnung sowie die Listen
weiterbildungsberechtigter Ärzte und Einrichtun- Bei operativen Fächern ist darüber hinaus die Vor-
gen. Darüber hinaus bearbeiten die zuständigen lage einer Aufstellung der selbstständig durch-
Abteilungen der Landesärztekammern die Anträge geführten Eingriffe erforderlich. Der Operations-
auf Zulassung zur Facharztprüfung und organisie- katalog muss vom Weiterbildungsleiter bestätigt
ren die Prüfung (siehe Adressenlisten der 17 bun- werden und sollte sich an den Richtlinien zur Wei-
desdeutschen LÄK). terbildungsordnung orientieren.

Normalerweise können nur Weiterbildungszeiten


Das Facharztgespräch von zur Weiterbildung Ermächtigten anerkannt
werden. Bei manchen Ärztekammern muss ein
Antragstellung und Weiterbildungsabschnitt obligat für mindestens 1
Voraussetzungen Jahr in einem Haus mit voller Weiterbildungs-
ermächtigung absolviert werden. In manchen Län-
Der Arzt in Weiterbildung kann den Antrag auf Zu-
dern können Teilweiterbildungszeiten addiert wer-
lassung zur Facharztprüfung in der Regel frühestens
den unter der Voraussetzung, dass alle in der Wei-
4 – 8 Wochen vor Erfüllung der Mindestweiterbil-
terbildungsverordnung vorgeschriebenen Inhalte
dungszeiten stellen (s. Weiterbildungsordnung der
absolviert wurden. Beschäftigungszeiten von weni-
Landesärztekammern). Das Antragsformular ist bei
ger als 6 Monaten werden üblicherweise nicht an-
der Abteilung Weiterbildung der zuständigen Ärz-
gerechnet. Auch die in diesem Zeitraum erbrachten
tekammer erhältlich. Bei schwierigen Fragen zur
Richtzahlen werden normalerweise nicht aner-
Anerkennung von Ausbildungszeiten etc. ist es un-
kannt!
bedingt ratsam, schon vorab Teilabklärungen vor-
zunehmen. Dies empfiehlt sich insbesondere bei
wechselnden Arbeitgebern, Teilzeitstellen etc. Prüfungstermin
Unter Umständen können diese Unterlagen schon
In der Regel gibt es keine feststehenden Prüfungs-
vorab eingereicht werden, das aktuelle Arbeits-
termine. Allerdings kann der Antragsteller damit
zeugnis darf jedoch frühestens 1 Woche vor Ablauf
rechnen, innerhalb von 3 Monaten einen Prüfungs-
der Mindestweiterbildungszeit ausgestellt und ein-
termin zugeteilt zu bekommen.
gereicht werden.
Nach Abschluss des Zulassungsverfahrens wird er
Zur Antragstellung sind in der Regel folgende Un-
dann mit einer Frist von mindestens 2 Wochen zur
terlagen einzureichen:
Prüfung geladen (gewünschten Prüfungstermin mit
● vollständig ausgefülltes Antragsformular,
angeben).

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Prüfungen in der Weiterbildungsabteilung 1 081 1 140


1 026
982
889
802 878
771
743 704
630 675
523 568

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Zur Illustration der Entwicklung der Facharztprüfungen in den letzten 15 Jahren beispielhaft die Anzahl der Facharzt-
prüfungen in Hessen. Die Durchfallquoten liegen bei ca. 5 %. (Quelle: www.laekh.de)

Prüfungsablauf Prüfungsausschuss auch Auflagen erteilen, die,


wenn sie erfüllt und nachgewiesen werden, ohne
Die Facharztprüfung ist eine 30- bis 45-minütige, Wiederholungsprüfung zur Anerkennung führen.
nichtöffentliche mündliche Einzelprüfung.

Die Prüfungskommission besteht in der Regel aus 3 Prüfungsstil und -inhalt


Ärzten, von denen mindestens 2 selbst die Anerken- Anders als in den medizinischen Staatsexamina
nung für das zu prüfende Gebiet besitzen müssen. muss der Prüfungsstil in der Facharztprüfung einer-
Die Entscheidung zur Beurteilung der Prüfung wird seits den Ausbildungsstand und die Berufserfah-
mehrheitlich getroffen. rung der Bewerber respektieren, andererseits aber
auch die erforderliche Kontrolle ermöglichen. Dies
Den weitaus meisten Bewerbern um die Anerken- geschieht in der Form eines klinisch relevanten
nung als Facharzt gelingt es, in dem abschließenden Fachgesprächs mit Kollegen, vergleichbar einer
Fachgespräch die erforderlichen besonderen oder Chefarztvisite.
zusätzlichen Kenntnisse darzulegen, wie die gerin-
gen Durchfallquoten beweisen (s. Abbildung). Anhand von Fallschilderungen soll der Prüfling
sein Wissen auf folgenden Gebieten unter Beweis
Nichtbestehen stellen:
● einschlägiges Grundlagenwissen,
Das Nichtbestehen der Facharztprüfung hat für den ● ausreichende Kenntnis der Fachliteratur,
Betroffenen keine existenziellen Folgen, da er wei- ● Kenntnis ärztlicher Arbeitsweisen
terhin den Arztberuf wie bisher ausüben kann. (Untersuchungstechniken, bildgebende Verfah-
ren, Mikroskopie, EKG, EEG-Diagnostik u. Ä.),
Gegen ablehnende Entscheidungen ist innerhalb ● Anamnese,
von 4 Wochen ein Widerspruch bei der Ärztekam- ● Abfragen von Untersuchungsbefunden,
mer möglich. Über den Widerspruch entscheidet ● Differenzialdiagnosen,
die Ärztekammer dann nach Anhörung des von ihr ● Entwickeln eines differenzialdiagnostischen
eingesetzten Widerspruchsausschusses. Ansonsten Approaches (welche Untersuchungen, in welcher
kann das Anerkennungsverfahren und damit das Reihenfolge?).
Fachgespräch mehrmals, auch schon nach relativ
kurzer Zeit (frühestens nach 3 Monaten), wieder- In der Regel wird der Prüfling mit einem Fall aus der
holt werden. Praxis konfrontiert, wie er im Klinikalltag jederzeit
vorkommen kann. Im Unterschied zu den IMPP-
Allerdings kann die Ärztekammer eine Verlänge- orientierten Prüfungen im Studium werden in der
rung der Weiterbildungszeit von 3 Monaten bis zu Facharztprüfung keine exotischen Details, son-
maximal 2 Jahren anordnen. Alternativ kann der dern die häufigsten Krankheitsbilder erörtert.

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Der Prüfling sollte daher ein differenzialdiagnosti- haltliche Auseinandersetzung mit der Prüfung wird
sches Ranking im Kopf haben, damit er die Wahr- daher immer wieder aufgeschoben. Schließlich
scheinlichkeit verschiedener Diagnosehypothesen wird von einem bestimmten Zeitpunkt an das
einordnen kann. schlechte Gewissen so groß, dass es handlungs-
bestimmend wird. Die Handlungen zielen dann
aber leider nicht auf Lernen ab, sondern auf die
Protokollführung
Reduzierung des schlechten Gewissens. Bücher
Rechtlich besteht keine zwingende Notwendigkeit, werden gekauft, das eigene Budget wird belastet,
das gesamte Prüfungsgeschehen einschließlich der was uns das wohlige Gefühl vermittelt, nun doch
Fragen und Antworten genau zu dokumentieren. etwas in die Prüfungsvorbereitung „investiert“ zu
Was die Protokollführung während der Facharzt- haben. Das schlechte Gewissen ist beruhigt und ver-
prüfung betrifft, werden insofern keine überzoge- liert an Triebkraft – leider jedoch nur vorüber-
nen Ansprüche gestellt. Mindestanforderung ist, gehend. Gleichzeitig bekommen wir nämlich beim
dass die Hauptthemen der Prüfung zusammenge- Durchblättern der Fachliteratur eine grobe Vorstel-
fasst und die Antworten des Prüflings dokumen- lung von der enormen Fülle des Prüfungsstoffes
tiert sind. Selbst ein unzureichendes Protokoll und schon beginnt der Angstpegel erneut zu stei-
würde allein nicht zwingend zur Rechtswidrigkeit gen. Mit anderen Worten: Alles, was an die Prüfung
der Prüfungsentscheidung führen. erinnert, wird zunächst aus Angst so lange beiseite-
gelegt, bis das schlechte Gewissen wächst, die vor-
Im Streitfall wird ggf. ein von der Ärztekammer ge- handene Angst übertrifft und wieder zum Hand-
bildeter Widerspruchsausschuss eingeschaltet, der lungsantrieb wird.
die entscheidenden Informationen durch Einver-
nahme von Zeugen, z. B. der Prüfer, einholt. Dabei grenzen einige der zur Gewissensberuhigung
eingesetzten Strategien geradezu an Selbstbestra-
Lerntipps fung: Man quält sich in stundenlangen Sitzungen
am Schreibtisch, liest „grausame Literatur“, nur
Lernen ist ein Prozess der Verknüpfung neuer Inhal- um sich anschließend besser zu fühlen! Die Kehr-
te mit bereits vorhandenen Gedächtnisstrukturen. seite der Medaille ist jedoch leider, dass man nicht
Da diese Strukturen individuell verschieden sind, wirklich etwas für die Prüfung getan hat.
muss auch die Wahl geeigneter Lernstrategien indi-
viduell erfolgen. Sie kennen das? Dann könnten Ihnen die folgenden
Empfehlungen vielleicht doch nützen:
Als ausgebildeter Arzt verfügen Sie bereits über um- ● Im Schnelltest zur Prüfungsvorbereitung erfahren

fangreiche Lernerfahrungen und offenbar auch Sie, in welchen Bereichen sich Ihre Prüfungsvor-
über einige brauchbare Lernstrategien (immerhin bereitung optimieren lässt.
haben Sie schon eine ganze Reihe Prüfungen erfolg- ● Wer Zeit sparen möchte, kann sich direkt mit den

reich gemeistert …). Die folgenden Ausführungen beschriebenen Profilen auseinandersetzen und
sollten Sie daher lediglich als Anregungen verste- den dort gegebenen Empfehlungen folgen, um
hen, Ihre bisherigen Strategien punktuell zu ergän- spezielle Lernbereiche zu verbessern.
zen oder effektiver zu gestalten. Empfehlenswert ● Im Test geprüft werden die Bereiche Lernpla-

sind die folgenden Ausführungen insbesondere nung, Lernort, Lernzeit, Lern- und Lesestil.
dann, wenn der Motor Ihrer Prüfungsvorbereitung ● Geben Sie bitte an, ob Sie der jeweiligen Aussage

ein aus Lernvermeidung resultierendes „schlechtes zustimmen können (stimmt) oder sie für sich ver-
Gewissen“ ist. neinen müssen (stimmt nicht).
● Die Auswertungstabelle zeigt Ihnen, welche Ant-

Lernvermeidung ist die Folge einer mehr oder we- wort welchem Punktwert in den einzelnen Berei-
niger stark ausgeprägten Angst. Diese Angst führt chen entspricht.
dazu, alles, was an das Angst auslösende Objekt
(hier: die Prüfung) erinnert, zu vermeiden. Die in-

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Selbsttest
Nr. Frage stimmt stimmt
nicht
1 Ich markiere Textstellen, bevor ich den Text vollständig gelesen habe.
2 Bevor ich einen Text lese, formuliere ich Fragen, die ich aus den Überschriften ableite.
3 Bevor ich lerne, orientiere ich mich über die Prüfungsrelevanz der zu lernenden Fakten.
4 Beim Lesen fasse ich den Text Abschnitt für Abschnitt in eigenen Worten zusammen.
5 Ich sitze häufig bis nachts am Schreibtisch.
6 Meine tägliche Lernzeit hängt vom Zufall und von der jeweiligen Stofffülle ab.
7 Ich mache mir oft bildliche Vorstellungen von komplizierten Zusammenhängen.
8 Ich versuche fast immer, Bezüge zwischen verschiedenen Fächern herzustellen.
9 Ich versuche meistens, alles zu behalten, was ich lese.
10 Ich baue gerne Modelle (Papier, Draht, Pappe), um mir Sachverhalte besser vorzustellen.
11 Ich muss ein Stoffgebiet sehr häufig wiederholen, bis ich es mir einprägen kann.
12 Ich denke mir häufig Eselsbrücken aus.
13 Bevor ich ein Buch lese, orientiere ich mich am ganzen Inhaltsverzeichnis und verschaffe mir einen
Überblick über alle Kapitel.
14 Ich überlege mir häufig eine praktische Anwendung dessen, was ich gelernt habe.
15 Ich lese lieber ein Buch mehrmals als mehrere Bücher einmal.
16 Ich vermeide fachliche Diskussionen mit Kollegen, da diese zu zeitraubend sind.
17 Mir wichtig erscheinende Textstellen schreibe ich wörtlich ab.
18 Ich lerne meistens erst kurz vor der Prüfung.
19 Ich nehme einen Kalender und plane die Gesamtzeit für jedes Gebiet, nachdem ich mir einen
Überblick über die Zeit bis zur Prüfung verschafft habe.
20 Beim Lesen überlege ich mir, was ein Prüfer hierzu fragen könnte.
21 Ich stelle das Telefon ab, wenn ich lerne.
22 Beim Lernen freue ich mich über jede Ablenkung, auch wenn es Dinge sind, die mir sonst keinen
Spaß machen (Einkaufen, Abwaschen).
23 Ich mache regelmäßig zu festen Zeiten kurze Pausen.
24 Ich habe jeden Tag feste Arbeitszeiten, die ich einhalte.
25 Ich plane, an welchen Tagen ich den Stoff wiederholen muss.
26 Zum Lernen gehe ich extra an einen Ort, an dem ich ungestört bin.
27 Wenn ich vor dem Schreibtisch sitze, denke ich oft an etwas anderes.
28 Ich beginne in der Regel mit meinen Lieblingsthemen.
29 Bevor ich lerne, verschaffe ich mir einen Überblick über den gesamten Prüfungsstoff.
30 Ich werde beim Lernen häufig durch unangemeldeten Besuch abgelenkt.
31 Ich höre beim Lernen gerne Musik.
32 Ich denke mir häufig verrückte Sachen aus, um Fakten besser zu behalten.
33 Oft ist es nicht wichtig, den Stoff zu verstehen; man muss ihn reproduzieren können.

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Auswertung Interpretation
Bereich Frage Score Antwort ▶ 0 – 5 Punkte: Sie gestalten diesen Bereich opti-
mal.
Lernplanung 3 4 stimmt nicht
18 3 stimmt ▶ 6 – 10 Punkte: Ihre bisherigen Strategien haben
19 3 stimmt nicht sich wahrscheinlich bewährt. Eine Optimierung des
betreffenden Bereiches ist zwar möglich, aber kurz-
25 4 stimmt nicht
fristig steht der Aufwand vermutlich in keiner sinn-
28 2 stimmt vollen Relation zum erwarteten Nutzen. Wenn Sie
29 4 stimmt nicht jedoch noch sehr viel Zeit bis zur Prüfung haben,
könnten Sie an diesen Bereichen noch arbeiten.
Summe
Lernort 21 5 stimmt nicht ▶ 11 – 15 Punkte: Sie könnten durch eine bessere
26 5 stimmt nicht Gestaltung des betreffenden Bereiches Ihre Prü-
fungsvorbereitung optimieren. Lesen Sie hierzu
30 5 stimmt
die ausführlicheren Erläuterungen zu den einzel-
31 5 stimmt nen Lernbereichen.
Summe
▶ 16 – 20 Punkte: Sie benötigen vermutlich sehr
Lernzeit 5 4 stimmt
viel Energie, um Defizite in diesem Bereich zu kom-
6 3 stimmt pensieren. Eine Änderung Ihrer Lernstrategie in
22 3 stimmt dem Bereich würde eine wesentliche Verbesserung
Ihrer bisherigen Prüfungsvorbereitung zur Folge
23 4 stimmt nicht
haben. Lesen Sie hierzu unbedingt die ausführliche-
24 4 stimmt nicht re Interpretation.
27 2 stimmt
Summe
Lernstil 7 1 stimmt nicht
8 1 stimmt nicht
9 2 stimmt
10 3 stimmt nicht
11 2 stimmt
12 2 stimmt nicht
14 3 stimmt nicht
15 1 stimmt nicht
16 1 stimmt
32 2 stimmt nicht
33 2 stimmt
Summe
Lesestil 1 2 stimmt
2 4 stimmt nicht
4 3 stimmt nicht
13 4 stimmt nicht
17 3 stimmt
20 4 stimmt nicht
Summe

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Lernplanung ○ indem Sie z. B. Lernzeiten definieren, die auch


Ihre Bekannten kennen, oder
Sie haben nur vage Vorstellungen von der inhalt- ○ indem Sie das Telefon abstellen.
lichen Gestaltung Ihrer Lernzeit. Es hängt häufig ● Sie können sich aber auch ein Refugium an einem
vom Zufall und von Ihrer Lust ab, welches Themen-
schwer zu erreichenden Ort (z. B. Bibliothek)
gebiet Sie gerade lernen. Prüfungsrelevanz spielt
schaffen.
hierbei oft eine untergeordnete Rolle. Sie werden
häufig unzufrieden sein mit sich und Ihren Leistun-
Letzteres hat darüber hinaus den weiteren Vorteil,
gen, da Sie nur vage Zwischenziele haben, deren
dass Sie sich nicht in den Tiefen Ihrer eigenen
Erreichen für Sie nicht überprüfbar ist. Sie sollten
Literatur verlieren, Ihnen nicht einfällt, dass Sie
sich etwas mehr Zeit nehmen, den genauen Ablauf
noch Blumen gießen müssen oder dass Sie ja das
Ihrer Prüfungsvorbereitung zu konzeptualisieren.
Fernsehprogramm vom Abend noch nicht ken-
Eine bessere Planung könnte diesem schlechten Ge-
nen …
fühl vorbeugen.
● Zur Erstellung dieses Planes sollten Sie sich Zeit

lassen. Lernzeit
● Klären Sie, welche Lernzeit Ihnen bis zur Prüfung
Sie zwingen sich häufig zu ineffektiven Zeiten an
zur Verfügung steht. den Schreibtisch. Wahrscheinlich sind Sie getrieben
● Klären Sie, welche Teilgebiete wirklich prüfungs-
von Ihrem schlechten Gewissen, halten sich aber
relevant sind, und teilen Sie Ihre Zeit entspre- nur vor Ihren Büchern auf, ohne sich tatsächlich in
chend dem Umfang dieser Stoffgebiete ein. brauchbare Lernarbeit zu vertiefen.
● Beginnen Sie mit den prüfungsrelevantesten The-

men. Bei Ihnen besteht eine deutliche Diskrepanz zwi-


● Kalkulieren Sie mehrere Wiederholungsdurch-
schen Brutto- und Nettoarbeitszeit. Sie verbringen
gänge ein. viel Zeit an Ihrem Schreibtisch, ohne dass Sie über-
● Planen Sie an jedem Tag eine feste Zeit ein, in der
haupt aufnahmefähig sind. Bei der Organisation
Sie den Stoff des Vortages wiederholen. Ihres Arbeitstages vernachlässigen Sie, dass Sie
einem physiologischen Rhythmus unterliegen und
Bedenken Sie, dass Sie Ihren Plan sicherlich mehr- Erholungspausen brauchen. Sie zwingen sich an
mals neu überarbeiten und revidieren müssen. In- den Schreibtisch, schaffen es vielleicht, ein paar Sei-
terpretieren Sie eine Änderung Ihres Lernplanes ten zu lesen, und sind zu einem späteren Zeitpunkt
dabei nicht als völlige Fehlplanung, sondern als enttäuscht, weil Sie zwar wissen, dass Sie das
neue verbesserte Auflage Ihres ursprünglichen Vor- Thema gelesen haben, sich aber nicht an den Inhalt
habens, welches Sie dem Ziel näher bringt. erinnern können. Sie kompensieren diesen Miss-
erfolg durch noch längere Arbeitszeiten und ertap-
Lernort pen sich ständig bei abschweifenden Gedanken.
Dies geschieht zwangsläufig, da Sie Ihrem Geist
An Ihrem bisher gewählten Arbeitsplatz sind Sie
nicht die nötigen Ruhepausen einräumen.
vielen Störungen ausgesetzt und müssen erhebliche ● Akzeptieren Sie die Endlichkeit Ihrer Aufnahme-
Energie aufwenden, um sich diesen Störungen zu
fähigkeit und gönnen Sie sich Pausen.
entziehen. Die Stunden, die Sie als Arbeitszeit ver- ● Bedenken Sie, dass der Erholungswert einer Pause
buchen, haben Sie eigentlich damit verbracht, sich
in den ersten Minuten am größten ist.
immer wieder in ein Thema einzudenken, da Sie ● Machen Sie daher häufiger kurze Pausen.
vermutlich jedes Mal gestört werden, wenn Sie ge- ● Wenn Sie sehr lange Pausen machen, sollten Sie
rade die innere Ruhe gefunden haben, sich auf den
hinterfragen, ob diese langen Pausen nicht das
Lernstoff einzulassen. Diese Energien stünden
Resultat einer mangelnden Lernmotivation sind,
Ihnen zusätzlich zum Lernen zur Verfügung, wenn
die entsteht, weil Sie diese Pausen zu spät ma-
Sie Maßnahmen ergreifen würden, um eine bessere
chen.
Arbeitsatmosphäre zu schaffen. ● Versuchen Sie auch dann eine Pause einzulegen,
● Sie könnten Ihre Prüfungsvorbereitung effizienter
wenn Sie eigentlich noch „fit“ sind.
gestalten, ● Steigern Sie Ihre tägliche Lernzeit von Woche zu
○ indem Sie Ihren jetzigen Arbeitsplatz durch or-
Woche.
ganisatorische Maßnahmen abschirmen,

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Sie werden bemerken, dass Sie sich darauf freuen, Lesestil


nach 5 – 10 min wieder an den Schreibtisch zu dür-
Sie lesen ein Lehrbuch wie einen Roman. Leider
fen, wenn Sie Ihre Lernzeit nicht bis zur Erschöp-
empfinden Sie dessen Inhalt wahrscheinlich weni-
fung ausdehnen.
ger spannend, so dass nur sehr wenig von dem Ge-
lesenen haften bleibt. Sie könnten die Behaltens-
Lernstil quote des Gelesenen wesentlich steigern, wenn Sie
Sie empfinden Lernen als eine Pflichtübung, bei der Folgendes beachten:
● Verschaffen Sie sich einen Überblick über den
es gilt, einfach nur viele Fakten zu behalten. Sie ver-
suchen diese Fakten abzuspeichern und verlieren Lernstoff, indem Sie auch Vorwort und Einleitung
vermutlich schnell die Lust am Lernen, weil Sie der Lehrbücher lesen und das Inhaltsverzeichnis
nur für die Prüfung lernen. studieren.
● Sie sollten sich bemühen, den Lernstoff in Ihre ● Leiten Sie sich aus den Kapitelüberschriften Fra-

eigenen Gedächtnisstrukturen zu integrieren. gen an den Text ab (Beispiel Hormone: Was ist ein
Hierzu ist es jedoch notwenig, die Inhalte selbst Hormon? Wie teilt man Hormone ein? Was pas-
zu überdenken und nicht nur passiv abzuspei- siert, wenn wir ein bestimmtes Hormon nicht
chern. hätten?). Sie können diese Standardfragen im
● Eine Übung könnte ein Referat sein, welches Sie zu Prinzip zu jedem Kapitel stellen.
● Versuchen Sie beim Lesen, die gestellten Fragen
einem relevanten Thema vorbereiten und das Sie
einer fachfremden Person vortragen. Bei der Er- zu beantworten.
● Fassen Sie in eigenen Worten den gelesenen Text
läuterung komplexer Zusammenhänge gegen-
über einem Fachfremden werden Sie Strategien zusammen und markieren Sie die Kernaussagen
entdecken, die Sie sich selbst zunutze machen des Textes, auch wenn diese zunächst zu trivial
können, wenn Sie vor der Aufgabe stehen, kom- erscheinen.
● Markieren Sie Textstellen erst dann, wenn Sie
plizierte Zusammenhänge zu behalten.
● Überlegen Sie sich praktische Anwendungen des einen Abschnitt vollständig gelesen und selbst
Gelernten oder suchen Sie nach Beispielen aus durchdacht haben, was die Kernaussage des Ge-
Ihrem Alltag, die Sie mit dem Gelernten assoziie- lesenen war.
● Rekapitulieren Sie nach ca. einem Tag das Gelese-
ren. Auf diese Weise wird der Stoff in Ihre eigenen
Gedächtnisstrukturen integriert. ne, ohne das Buch hierbei aufzuschlagen. Lesen
● Entwickeln Sie eigene Modelle, die gedanklich Sie erst dann erneut, wenn Sie bei Ihrem Gedächt-
oder konkret sein können, um die Verarbeitungs- nisprotokoll die Lücken erkannt haben.
tiefe des Gelernten zu erhöhen. Vernachlässigen
Sie hierbei zunächst den Anspruch auf die Voll- Möglicherweise benötigen Sie beim ersten Lese-
ständigkeit dieser Modelle, damit Sie sich nicht durchgang mehr Zeit als gewohnt. Kurz vor der Prü-
verzetteln. fung profitieren Sie jedoch von diesem Mehrauf-
● Erinnern oder konstruieren Sie zu jedem Krank- wand. Sie werden sehr viel von den gelesenen Tex-
heitsbild einen Patienten, den Sie selbst behan- ten behalten, da Sie mit der inzwischen erworbenen
delt haben. Überlegen Sie, welche diagnostischen Lesestrategie eine hohe Verarbeitungstiefe errei-
und therapeutischen Maßnahmen Sie selbst chen.
durchgeführt haben oder durchführen lassen
würden. Der Mensch behält
(nach R. Spinola, in Weiterbildung 4/88):
Dieser Lernstil erfordert kurzfristig zwar mehr Zeit,
● 10 % von dem, was er liest,
doch die neu entwickelten Strategien vermitteln
● 20 % von dem, was er hört,
Ihnen Spaß am Lernen, so dass Sie keine zusätzliche
● 30 % von dem, was er beobachtet,
Belastung empfinden. Darüber hinaus sparen Sie
● 50 % von dem, was er hört und sieht,
sich einige Wiederholungsdurchgänge, da Sie den
● 70 % von dem, was er selbst sagt,
gelernten Stoff durch die gesteigerte Verarbeitungs-
● 90 % von dem, was er selbst tut.
tiefe länger behalten.

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Prüfungsrhetorik versuchen, Belege zur Untermauerung ihrer Annah-


me zu finden (zur Not wird das Gehörte/Gesehene
Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!? im Unterbewusstsein auch „passend gemacht“, um
Disharmonien zwischen der Vernunft- und Ge-
Im Zusammenhang mit der Facharztprüfung wird
fühlsebene zu beseitigen).
immer wieder betont, dass es sich hierbei um ein
„kollegiales Fachgespräch“ handelt. Trotz der in die-
Da die Begrüßungsphase sehr kurz und wortarm ist,
ser Formulierung angedeuteten Statussymmetrie
entsteht der prägende Ersteindruck hauptsächlich
gibt es unter den „Kollegen“ faktisch erhebliche Rol-
aufgrund der vom Prüfling vermittelten nonver-
lenunterschiede: Während der Prüfling mit einem
balen Signale. Unter Berücksichtigung dieser Tatsa-
Anliegen an die Prüfungskommission herantritt,
che können die folgenden Tipps eine positive Vor-
haben die Prüfer die Macht, dies zu bewilligen
einstellung des Prüfers bewirken.
oder abzulehnen.

Bei aller Kollegialität sollten daher in jedem Fall ei- Kleidung/äußere Erscheinung
nige kommunikative Grundregeln beachtet werden. Ihre äußere Erscheinung am Prüfungstag sollte dem
formalen Anlass einer Prüfung gerecht werden.
Beurteilungskriterien in der Prüfung Entscheiden Sie sich für eine Garderobe, die einen
möglichst optimalen Kompromiss zwischen den
Jede menschliche Kommunikation findet stets auf Anforderungen der Prüfungssituation und Ihren ei-
zwei Ebenen gleichzeitig statt: der Vernunft- und genen Vorstellungen darstellt, damit Sie am Tag X
der Gefühlsebene. Dieses Prinzip greift selbstver- nichts aus der Fassung bringt. Wer sich irgendwie
ständlich auch in mündlichen Prüfungen. „verkleidet“, in seiner Bewegungsfreiheit einge-
schränkt oder lächerlich fühlt, könnte ungewollt
Den Nachweis unserer fachlichen Qualifikation er- die falschen Signale in Richtung Prüfer aussenden.
bringen wir über unsere inhaltlichen Äußerungen,
die der Prüfer auf der Vernunftebene wahrnimmt
und bewertet. Gleichzeitig empfängt und interpre- Körperhaltung und Auftreten
tiert der Prüfer unbewusst aber auch alle anderen Die Körperhaltung ist eine der zentralen Strategien,
(nonverbalen) Signale, die wir senden, und gleicht bewusste Kompetenzsignale zu vermitteln. Positive
sie mit dem gängigen Rollenideal ab. Verhaltensziele wie Entspanntheit und Selbst-
bewusstsein können durch eine kontrollierte Kör-
Im Prüfungsgespräch muss der Kandidat daher be- perhaltung ausgedrückt werden.
weisen, dass er nicht nur über die fachlichen Vo-
raussetzungen zum Facharzt verfügt, sondern auch ▶ Gangarten. Probieren Sie unterschiedliche
die erforderlichen charakterlichen Eignungsmerk- Gangarten im Hinblick auf Tempo und Anspannung.
male mitbringt. Hierzu zählen z. B. Selbstsicher- Gehen Sie auf Ihr Spiegelbild zu und begrüßen Sie
heit, Belastbarkeit, angemessene Umgangsformen einen imaginären Prüfer. Die zunehmende Routine
etc. All dies wird über nonverbale Signale vermit- wird Sie entspannen, so dass das Kompetenzsignal
telt, wie z. B. unsere äußere Erscheinung, Sprache „selbstbewusst auftreten“ sich von selbst einstellt.
und Körperhaltung. Daraus ergeben sich verschie-
dene Konsequenzen auf der Verhaltensebene. ▶ Blickkontakt. Erweitern Sie Ihr Gangtraining um
die Komponente „Blickkontakt“. Gehen Sie auf den
„Prüfer“ im Spiegel zu und versuchen Sie, einem
Tasten und testen: die
Blickkontakt standzuhalten (dabei das Lächeln
Begrüßungsphase nicht vergessen, sonst wirkt Ihr Verhalten aggres-
In der sog. Begrüßungsphase tasten sich die Ge- siv!). Nach und nach wird sich durch Training auch
sprächspartner aneinander heran. Auf der Basis diese Selbstbewusstseinsgeste fest in Ihrem Verhal-
des hier gezeigten Verhaltens orientieren sich die tensrepertoire verankern.
Prüfer, d. h. es entsteht ein erster Eindruck vom
Prüfling. Ist dieses „Vor-Urteil“ erst gebildet, wer- ▶ Sitzpositionen. Probieren Sie Sitzpositionen aus
den die Prüfer im weiteren Verlauf des Gesprächs (mit und ohne Tisch)! Benutzen Sie auch hier Ihr

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Spiegelbild als Kontrolle. Versuchen Sie, Sitzpositio- Das Warming-up ist beendet, sobald der Prüfling
nen zu finden, die Selbstbewusstsein und Ent- seinen Redefluss unterbricht oder signifikante fach-
spanntheit ausdrücken (z. B. locker übereinander liche Fehler macht. Mit dem Ende dieser Phase
geschlagene Beine, Hände lose im Schoß gefaltet übernehmen die Prüfer verstärkt die Themen- und
oder entspannt auf dem Tisch). Ziel sollte es sein, Gesprächssteuerung.
eine Sitzposition zu finden, die häufige Korrekturen
(gern als „nervöses Gezappel“ interpretiert) ver- Verhaltensziel in dieser Prüfungsphase sollte es
meidet. sein, ein Maximum an Prüfungszeit durch selbst-
bestimmtes Sprechen zu verbrauchen und eine vor-
▶ Rollenspiel. Alle im Vorfeld trainierten Verhal- zeitige Einmischung des Prüfers zu verhindern.
tensweisen sollten bis zur Prüfung so weit auto-
matisiert sein, dass sie authentisch wirken. Nichts Hier eine Auswahl geeigneter Strategien:
darf so aufgesetzt wirken wie die Vorstellung eines
schlechten Schauspielers. Der Prüfer könnte sonst ▶ Sprechtempo kontrollieren. Langsames Spre-
auf die Idee kommen, auch Ihre Fachkompetenz chen verbraucht Zeit, hat einen selbstberuhigenden
sei nur „vorgetäuscht“. Sichern Sie sich daher Effekt und suggeriert Selbstbewusstein. Sprechen
durch Rollenspiele mit Ihrer Arbeitsgruppe/Ihren Sie sich zur Übung in Ihrem normalen Sprechtempo
Freunden ab und lassen Sie sich Ihr Verhalten in einen kurzen Text vor, den Sie auswendig hersagen
seiner Wirkung rückmelden. können. Stoppen Sie die Zeit und versuchen Sie in
● Spielen Sie die Begrüßungsphase mit verteilten den folgenden Durchgängen, die Sprechzeit mög-
Rollen durch. Legen Sie dabei Ihre Ziele offen lichst zu verdoppeln.
und lassen Sie sich die Wirkung Ihres Verhaltens
rückmelden. Setzen Sie jeden Verbesserungsvor- Bemühen Sie sich auch in Alltagsgesprächen, sooft
schlag unmittelbar in einen neuen Versuch um, Sie daran denken, um eine gezielte Verlangsamung
bis Ihr Verhalten sich mit der gewünschten Wir- des Sprechtempos. Sie werden die Erfahrung ma-
kung deckt. chen, dass Sie sich besser konzentrieren können,
● Beobachten Sie genau, wie Ihre Mitspieler Ihre sich insgesamt entspannter fühlen und dass Ihre
Verhaltensziele umsetzen. Möglicherweise kön- Zuhörer aufmerksamer sind als üblich.
nen Sie von den gezeigten Alternativen profitie-
ren (Ausprobieren!). ▶ Antworten sinnvoll strukturieren. Verfahren
● Variieren Sie die Begrüßungssituation, damit Sie Sie grundsätzlich nach der Faustregel „Skelett vor
für alle Fälle gewappnet sind (z. B. Prüfer kommt Detail“! Eine vom Allgemeinen zum Speziellen vo-
zur Begrüßung auf Sie zu; Prüfer ist bei Ihrem ranschreitende Antwortstruktur erlaubt Ihnen, ein
Eintreten noch mit Notizen beschäftigt etc.). Do- Maximum an Prüfungszeit selbstbestimmt zu ge-
kumentieren Sie das Akzeptieren der Rollengren- stalten und vorzeitige Einmischungen der Prüfer
zen durch Einhalten der „Benimm-Regeln“! zu verhindern. Je mehr Sie (quantitativ) zu sagen
haben, desto deutlicher gelingt es Ihnen, (Fach-)
Kompetenz zu suggerieren. Es sei allerdings ange-
Sauber starten: das „Warming-up“
merkt, dass eine unabdingbare Erfolgsvorausset-
im Prüfungsgespräch zung für diese Strategie die fachliche Korrektheit
Als Warming-up bezeichnet man die Phase im Prü- Ihrer Äußerungen ist!
fungsgespräch, in der die ersten inhaltlichen Äuße-
rungen getroffen werden. Zur Annäherung und Führen Sie als Training mit Ihrer Arbeitsgruppe/
zum Stressabbau stellt der Prüfer in der Regel eine Ihren Freunden eine Simulation dieser Gesprächs-
offene Eingangsfrage. Das bedeutet: Der Prüfling phase durch. Lassen Sie sich eine offene Eingangs-
hat den aktiven Sprecherpart und verfügt bei der frage stellen und bitten Sie die anderen, sich überall
Gestaltung der Antwort sowohl zeitlich als auch dort mit Fragen einzuschalten, wo eine Nachfrage
inhaltlich über einen maximalen Freiheitsgrad erforderlich scheint. Je länger Sie ungestört reden
und entscheidet allein, was und wie viel er erzählt. können, desto besser ist Ihre Antwortstruktur!

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Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

▶ Mit Pausen richtig umgehen. Pausen haben eine gravierend als eine laut und deutlich vorgetragene
überaus wichtige Funktion im Prüfungsgespräch, …
denn Sie geben dem Prüfling die nötige Zeit, seine
Gedanken zu ordnen, und fördern so einen logisch- Versuchen Sie schließlich, Ihre Intonation zu ver-
stringenten Vortrag. Um den Sprecherpart und bessern (z. B. durch laute Leseübungen). Sie tun
damit die aktive Gesprächssteuerung in dieser Ihren durch vorangegangene Prüfungen vielleicht
Phase möglichst lange zu behalten, sollte man aller- schon erschöpften Prüfern einen großen Gefallen,
dings dafür sorgen, dass der Prüfer die eingescho- da es leichter fällt, einem intonatorisch abwechs-
benen Pausen nicht als „Startsignal“ missdeutet. lungsreichen Vortrag zu folgen. Auf diese Weise
sammeln Sie ohne großen Aufwand Pluspunkte.
Verschaffen Sie sich in Alltagsgesprächen ein Gefühl
dafür, welche Pausenlänge vom Gesprächspartner
toleriert wird. Registrieren Sie unauffällig die Pau- Die heiße Phase des
senlänge bis zur ersten Einmischung des Ge-
sprächspartners. Auf diese Weise gewinnen Sie ein
Prüfungsgesprächs
sicheres Gefühl für die zeitliche Angemessenheit In dieser Gesprächsphase geht es darum, die Fach-
von Sprechpausen. kompetenz des Prüflings etwas genauer unter die
Lupe zu nehmen. Entsprechend dominieren die
Vermeiden Sie überlange Pausen in der Prüfung, Prüfer das Geschehen durch eine verstärkte (Fra-
wenn Sie auf Anhieb keine Antwort parat haben. ge-)Aktivität im Detailbereich.
Versuchen Sie stattdessen „laut zu denken“, d. h.
lassen Sie den Prüfer an Ihrer Antwortfindung teil- Unser vorrangiges Gesprächsziel in dieser Phase
haben. Bemühen Sie sich, auf der Basis Ihnen be- sollte es sein, die Zahl der Prüferfragen möglichst
kannter Fakten eine Antwort herzuleiten. Immer- gering zu halten, deren „Tiefenreichweite“ auf ein
hin ist dieses Verfahren besser als ein vorschnelles vertretbares Maß zu begrenzen und die eigenen
„Passen“, da Sie auf diese Weise wenigstens in Teil- Antwortspielräume auszubauen.
bereichen Ihre Kompetenz dokumentieren können.
▶ Antworten sinnvoll strukturieren. Wie schon
▶ Laut und deutlich sprechen. Die Sprachqualität in der Frühphase des Prüfungsgesprächs sollten
(Lautstärke, Intonation, Tempo) ist ein überaus jetzt die Antworten generell vom Allgemeinen
deutliches Kompetenzsignal. Mit dem vorrangigen zum Speziellen strukturiert werden.
Ziel in dieser Prüfungsphase, eine vorzeitige Prüfer-
einmischung zu verhindern, ist insbesondere die Machen Sie sich klar, dass jeder Ihrer Antworten ein
Lautstärke von großer Bedeutung. potenzielles Angebot an den Prüfer darstellt, die von
Ihnen gegebenen Fachinformationen durch weiter-
Eine laute und klare Aussprache kann z. B. verhin- gehende Fragen zu vertiefen. Durch die Antwort-
dern, dass der Prüfer Ihre Ausführungen rein akus- struktur „Skelett vor Detail“ hat man die Chance,
tisch nicht versteht. Eine Nachfrage des Prüfers vorab eine ganze Reihe richtiger Fakten zu nennen,
könnte Sie zum einen verunsichern und zum ande- bevor auf der Detailebene ggf. „gepasst“ werden
ren mit einer weiteren Frage verknüpft werden, so muss. Der positive Effekt basiert hier auf einer Ab-
dass die selbstbestimmte Eröffnungsphase vorzei- schwächung möglicher Falschantworten durch ihre
tig gekappt wird. Darüber hinaus steigt für den Prü- Einbettung in (richtige) Allgemeinaussagen.
fer die Hemmschwelle, sich in einen lauten Vortrag
einzuschalten, da er Sie bei seiner Unterbrechung ▶ Das Prüfungsgespräch steuern. Um sein (fachli-
akustisch überbieten müsste! ches) Gesicht in der Detailfragerunde zu wahren,
sollte man ausschließlich „kontrollierte“ Antworten
Abgesehen davon suggeriert eine angemessene geben, um sich ein Mindestmaß an thematischer
Lautstärke, dass Sie hinter dem stehen, was Sie sa- Steuerung zu sichern. Nur so besteht die Möglich-
gen, und ist damit eine eindeutige Dokumentation keit, Nichtgewusstes dezent zu verschweigen und
von Selbstbewusstsein und Kompetenz. Und bitte stattdessen sicheres Wissen zu thematisieren. Aus
keine falsche Scheu: Eine geflüsterte Falschantwort diesem Grund sollten in den Antworten ausschließ-
ist mit Blick auf die Endbeurteilung nicht weniger lich Themen, Termine oder Details genannt werden,

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die bei näherem Nachfragen auch näher erläutert Sollte Ihnen dieser Trainingspunkt schwerfallen,
werden können. Andererseits können Details be- stellen Sie den Prüfungssimulationen eine Aufbau-
wusst und gezielt eingeflochten werden, um den übung voran: Skizzieren Sie Ihre Antworten (z. B.
Prüfer zu Nachfragen zu provozieren und dann auf Fachfragen aus früheren Prüfungsprotokollen)
fachlich zu glänzen. zunächst schriftlich und bitten Sie dann Ihre Ar-
beitsgruppe/Freunde um eine Beurteilung im Hin-
Trainieren Sie Ihre Fähigkeit zur Gesprächssteue- blick auf Nachvollziehbarkeit und logische Strin-
rung, indem Sie z. B. versuchen, „Köder“ aus dem genz!
Bereich Ihres sicheren Fachwissens auszulegen.
Am geeignetsten hierfür erweist sich immer wieder ▶ Sich auf den Prüfer einstellen. In der heißen
die Erwähnung spezieller Fachtermini oder Verfah- Phase des Prüfungsgesprächs sollte jede unnötige
ren. Spannung zwischen Prüfer und Prüfling vermieden
werden. Aus diesem Grund sollte der Kandidat ver-
▶ Antwortspielräume ausbauen. Weniger Prüfer- suchen, sich möglichst schnell auf den Fragestil des
fragen bedeuten mehr Antwortspielräume für den Prüfers einzustellen. Ausschweifende Antworten
Prüfling. Die quantitative Minimierung der Prüfer- werden den „Stichwort-Frager“ ebenso in Wallung
fragen erlaubt dem Kandidaten, besser zu steuern, bringen wie Telegrammstil-Antworten den „offe-
was er darstellen will oder kann, so dass die Gefahr, nen Frager“. Die Konsequenz einer missglückten
bei Lücken ertappt zu werden, sich erheblich ver- Einstellung auf den Prüfer ist das vorzeitige Abkap-
ringert. Außerdem bedeutet ein selbstbestimmtes pen der Prüflingsbeiträge. Dadurch werden Selbst-
(und möglichst ausgedehntes) Gestalten von Prü- bewusstsein und Konzentrationsfähigkeit des Kan-
fungszeit, dass weniger Gebiete/Themen abgefragt didaten unterminiert und (schlimmer noch) die
werden können. Unfähigkeit der Verhaltenseinstellung auf den Prü-
fer ggf. als fachliche Unfähigkeit hochgerechnet.
Denken Sie daran, dass (selbst richtige) Stichworte
häufig geraten wirken und bei der Endbeurteilung Spielen Sie in Ihren Prüfungssimulationen verschie-
im ungünstigsten Fall als bloßes Fragmentwissen dene Prüfertypen durch mit dem Trainingsziel, Ihre
eingestuft werden. Gewöhnen Sie sich in Prüfungs- Antworten möglichst schnell dem Fragestil des Prü-
simulationen daher an, grundsätzlich in ganzen, zu- fers anzupassen. Fertigen Sie dazu eine Kurz-
sammenhängenden Sätzen zu antworten. Kom- beschreibung verschiedener Prüfertypen an. Ein
binieren Sie diese Technik mit einer bewussten Mitglied Ihrer Lerngruppe wählt dann geheim
Kontrolle des Sprechtempos, um möglichst viel einen Prüfertyp aus, den er in der folgenden Simu-
Prüfungszeit selbstbestimmt zu verbrauchen. lation verkörpern will. Nach der „Prüfung“ beurteilt
der Prüfer das Anpassungsvermögen des Kandida-
Trainieren Sie die inhaltliche Strukturierung Ihrer ten und gibt ggf. Hinweise zu einer Optimierung des
Antworten unter dem Aspekt der Nachvollziehbar- Antwortstils.
keit. Sollte sich aus der Prüferperspektive ein „roter
Faden“ vermissen lassen, ist mit häufigen und vor-
zeitigen Einmischungen und damit mit dem Verlust
des Sprecherparts zu rechnen.

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Adressen der Ärztekammern Ärztekammer Hamburg


Humboldtstraße 56
Bundesärztekammer 22083 Hamburg
Tel.: 0 40/22 80 20
Postfach 120 864 Fax: 0 40/2 20 99 80
10598 Berlin E-Mail: aekhh@aerztekammer-hamburg.de
Tel.: 0 30/40 04 56–0
Fax: 0 30/40 04 56–3 88
E-Mail: info@baek.de
Landesärztekammer Hessen
Im Vogelsgesang 3
Baden-Württemberg Landesärztekammer 60488 Frankfurt
Tel.: 0 69/9 76 72–0
Jahnstraße 40 Fax: 0 69/9 76 72–1 28
70597 Stuttgart E-Mail: laek.hessen@laekh.de
Tel.: 07 11/7 64 85–0
Fax: 07 11/7 69 89–50
E-Mail: laek-baden-wuerttemberg@dgn.de
Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern
August-Bebel-Straße 9 a
Bayerische Landesärztekammer 18055 Rostock
Tel.: 03 81/4 92 80–0
Mühlbaurstraße 16 Fax: 03 81/4 92 80–80
81677 München E-Mail: info@aek-mv.de
Tel.: 0 89/41 47–0
Fax: 0 89/41 47–2 80
E-Mail: blaek@blaek.de
Ärztekammer Niedersachsen
Berliner Allee 20
Ärztekammer Berlin 30175 Hannover
Tel.: 05 11/3 80 02
Friedrichstraße 16 Fax: 05 11/3 80 22 40
10969 Berlin E-Mail: info@aekn.de
Tel.: 0 30/4 08 06–0
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Tersteegenstraße 9
Landesärztekammer Brandenburg 40474 Düsseldorf
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Dreifertstraße 12 Fax: 02 11/43 02–12 00
03044 Cottbus E-Mail: aerztekammer@aekno.de
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Schwachhauser Heerstraße 30 Fax: 0 61 31/2 88 22 88
28209 Bremen E-Mail: kammer@laek-rlp.de
Tel.: 04 21/34 04 20–0
Fax: 04 21/34 04 20–9
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Ärztekammer des Saarlandes Ärztekammer Schleswig-Holstein


Faktoreistraße 4 Bismarckallee 8 – 12
66111 Saarbrücken 23795 Bad Segeberg
Tel.: 06 81/40 03–0 Tel.: 0 45 51/8 03–0
Fax: 06 81/40 03–340 Fax: 0 45 51/8 03–1 80
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Sächsische Landesärztekammer Landesärztekammer Thüringen


Schützenhöhe 16 Im Semmicht 33
01099 Dresden 07751 Jena-Maua
Tel.: 03 51/8 26 70 Tel.: 0 36 41/6 14–0
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Ärztekammer Sachsen-Anhalt Ärztekammer Westfalen-Lippe


Doctor-Eisenbart-Ring 2 Gartenstraße 210 – 214
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Tel.: 03 91/6 05 46 Tel.: 02 51/9 29–0
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E-Mail: info@aeksa.de E-Mail: posteingang@aekwl.de

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Allgemeiner Teil 1 Bedeutung des Faches 32
2 Grundsätze der Diagnostik 33
Grundlagen
3 Grundsätze der Behandlung 38

I
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I Grundlagen

I
1 Bedeutung des Faches Frage 2

W. Mutschler, C. J. Wirth 6 Nennen Sie die 6 häufigsten stationär behan-


delten Erkrankungen und Verletzungen des
Frage 1 Haltungs- und Bewegungsapparats.

6 Was sind weltweit die häufigsten Ursachen für 7 ● Erkrankungen:


○ Arthrose
chronische Schmerzen?
○ intervertebrale Diskopathien und andere

Affektionen des Rückens


7 Erkrankungen und Verletzungen
tungs- und Bewegungsorgane.
der Hal-
○ Kniegelenkschäden

● Verletzungen:
○ intrakranielle Verletzung
8 InEuroDeutschland werden im Jahr rund 236 Mrd.
für Gesundheit ausgegeben, die sich jeweils
○ Femurfrakturen

○ Frakturen des Unterschenkels mit


etwa zur Hälfte auf den ambulanten Sektor und
Sprunggelenk
auf den stationären Bereich verteilen. Darin ent-
halten sind gut 16 % für die direkte Behandlung
von muskuloskelettalen Erkrankungen (26,6 8 Bei den ca. 1,7 Mio. stationär behandelten Pa-
tienten pro Jahr mit Erkrankungen von Muskeln,
Mrd. Euro) und Verletzungen (11,6 Mrd. Euro).
Bindegewebe, Knochen und Gelenken entfallen
Dazu kommen sehr hohe indirekte Ausgaben für
über 60 % auf die genannten ersten 3 Diagnosen.
Arbeitsunfähigkeit und Renten.
Verletzungen erleiden ca. 1,6 Mio. Patienten.
Etwa jede 3. Operation unter stationären Bedin-
gungen wird von Orthopäden und Unfallchirur-
gen durchgeführt.

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2 Grundsätze der Diagnostik

2 Grundsätze der Frage 5

Diagnostik 6 Wie kann man eine Weichteilschwellung von


einem Gelenkerguss unterscheiden?
C. J. Wirth 2
7 Durch die Palpation des Gelenks.
Frage 3
8 Die Inspektion kann eine Gelenkschwellung

6 Welche Befunde sind bei der Erstuntersuchung


eines Verletzten mit Extremitätenverletzung
nicht als Erguss oder Weichteilschwellung diffe-
renzieren. Die Palpation lässt dies zu. Als weiter-
am Unfallort obligat zu erheben? führende Diagnostik steht die Gelenkpunktion
zur Verfügung. Die Gelenkpunktion erlaubt zu-

7 Klinische Frakturzeichen, Ausmaß des


Weichteilschadens, periphere Durchblutung,
sätzlich die Synovialanalyse.

neurologischer Status.
Frage 6

8 Die Beurteilung des Gesamtverletzungsmusters,


bestehend aus den Leitsymptomen der kli- 6 Welche Arten von Bewegungshemmung eines
Gelenks kennen Sie?
nischen Frakturzeichen, sollte am Unfallort
noch durchgeführt werden. Eine Untersuchung
hinsichtlich Krepitation oder abnormer Beweg- 7 Streck-/Beugehemmung,
verlust, Gelenksteife.
aktiver Funktions-
lichkeit sollte unterlassen werden. Das Ausmaß
des dazugehörenden Weichteilschadens, der
vorhandenen oder unterbrochenen peripheren 8 Streck- und Beugehemmungen finden sich ins-
besondere bei der Arthrose und der Arthritis, Ge-
Durchblutung und ggf. der neurologischen Aus-
fälle ist Grundlage für die Erstmaßnahmen und lenkblockaden bei der Einklemmung eines Ge-
die weiterführende Diagnostik und Therapie in lenkkörpers oder bei der Gelenkfraktur. Der ak-
der Klinik. tive Funktionsverlust eines Gelenks kann me-
chanische (Sehnenruptur) oder neurologische
Ursachen haben. Das Gelenk ist steif bei der an-
Frage 4 geborenen Ankylose oder der Arthrodese.

6 Woran erkennt man eine Sehnenruptur? Frage 7

7 Eine Sehnenruptur ist zu erkennen am akti-


ven Bewegungsverlust und an der tastbaren 6 Welche Kriterien prüft die neurologische Un-
tersuchung?
Kontinuitätsunterbrechung.

8 Die an sich klaren diagnostischen Merkmale der 7 Sensibilität, Motorik, Reflexe, Muskeltonus,
Muskelkraft, Koordination.
Sehnenruptur werden innerhalb von Stunden
durch das Hämatom kaschiert, so dass eine Ba-
gatellisierung des Verletzungsausmaßes möglich 8 Die genannten Kriterien sind beim bewusst-
seinsgestörten, polytraumatisierten Patienten
wird.
nicht prüfbar mit Ausnahme der Schmerzreize
und Reflexe.

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I Grundlagen

Frage 8 Frage 11

6 Welche nichtinvasiven bildgebenden Verfah-


ren werden in der Orthopädie angewandt?
6 Wie viel Prozent aller Frakturen können schät-
zungsweise durch die konventionelle Röntgen-
I diagnostik erkannt werden?
7 Röntgen, Sonografie, Computertomografie,
Kernspintomografie, Knochenszintigrafie. 7 Ungefähr 95 %.
8 Am Anfang steht das Röntgenbild. Für die Kno-
chendiagnostik eignen sich ergänzend Compu-
8 Eine korrekte Beurteilung ist nur anhand von
Röntgenaufnahmen in jeweils 2 Ebenen möglich.
tertomografie und Kernspintomografie, für die Beim wachsenden Skelett sind Röntgenaufnah-
Gelenkdiagnostik Kernspintomografie und Ar- men der Extremitäten im Seitenvergleich hilf-
throskopie. Die Weichteile können sonografisch reich.
und kernspintomografisch dargestellt werden.

Frage 12
Frage 9
6 Bei welchen Erkrankungen ist die Strahlen-
6 Wie kann die Skelettreife bestimmt werden? transparenz des Knochens erhöht bzw. ernied-
rigt?
7 Durch eine standardisierte Röntgenaufnah-
me der linken Hand im Wachstumsalter. 7 Die Strahlentransparenz ist erhöht vor allem
bei der Osteoporose und Osteomalazie, er-
8 Grundlage sind das gesetzmäßige und alters-
abhängige Auftreten und die Verschmelzung
niedrigt vor allem bei der Osteopetrose.

der zunächst knorpelig angelegten Epipyhsen-


kerne, wobei die Auswertung nach vorgege-
8 Die Osteoporose zeigt im Röntgenbild scharf ge-
zeichnete Strukturen der Wirbelkörper, ggf.
benen Tabellen erfolgt. Fischwirbel, die Osteomalazie verwaschene
Strukturen und ggf. eine Serie von Fischwirbeln.
Bei der Osteopetrose ist die Wirbelkörperzeich-
Frage 10 nung dreischichtig mit Verdichtung insbesonde-
re im Bereich der Grund- und Deckplatten.
6 Was versteht man unter einer Osteodensito-
metrie?
Frage 13
7 Die Osteodensitometrie ist die Knochendich-
temessung mittels ionisierter Strahlen. 6 Kann man mit der konventionellen Röntgen-
aufnahme eine Osteoporose der Wirbelsäule
8 Die Knochendichte wird am besten selektiv in
der Spongiosa gemessen, da hier Änderungen
ausschließen?

des Mineralgehalts rascher vonstattengehen als


in der Compacta. Üblich ist die Messung an meh-
7 Nein.
reren Wirbelkörpern mit der Computertomogra-
fie.
8 Insichdereinekonventionellen Röntgenaufnahme lässt
Osteoporose erst ab einer Kalksalzmin-
derung von mehr als 30 % nachweisen. Deshalb
ist ein negatives Röntgenbild kein Ausschlusskri-
terium für die Osteoporose.

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2 Grundsätze der Diagnostik

Frage 14 Frage 16

6 Die Arthroskopie ist der Goldstandard in der


Gelenkdiagnostik. Warum wird sie heute vor-
6 Die Säuglingshüfte kann sonografisch und ra-
diologisch beurteilt werden. Welches bild-
wiegend zu Therapiezwecken genutzt? gebende Verfahren setzen Sie wann ein?
2

7 Die Arthroskopie ist ein invasives bildgeben-


des Verfahren.
7 Sonografie ab der Geburt, Röntgen frühestens
ab dem 3. – 4. Lebensmonat.

8 Die Kernspintomografie ist in ihrer Aussagekraft


heute der Arthroskopie so weit angenähert, dass
8 Die Ossifikation des Hüftgelenks ist erst ab dem
3. – 4. Lebensmonat ausreichend für eine Rönt-
allein zu diagnostischen Zwecken das invasive genbeurteilung. Die davor liegende diagnosti-
Verfahren Arthroskopie nicht mehr gerechtfer- sche Lücke wird durch die Sonografie geschlos-
tigt erscheint. sen, die die unterschiedliche Echogenität der
anatomischen knöchernen und knorpeligen
Strukturen des Hüftgelenks nutzt.
Frage 15

6 Ein Sportler kommt mit einem prallen Kniege-


lenk nach einem Verdrehtrauma in Ihre Praxis.
Frage 17

In welcher Reihenfolge gehen Sie diagnostisch


vor?
6 Wie können Subluxationen von Gelenken diag-
nostiziert werden?

7 Anamnese, ggf. Gelenkpunktion. Stabilitäts-


prüfung, Röntgenuntersuchung, Kernspinto-
7 Klinisch
nahmen.
und durch gehaltene Röntgenauf-

mografie.
8 Subluxationen von Gelenken sind klinisch zu di-
8 Die Anamnese berücksichtigt den Verletzungs-
hergang, um hieraus Rückschlüsse auf die be-
agnostizieren, da sie bildmäßig nicht direkt zu
erfassen sind, sondern nur indirekt durch gehal-
troffenen Gelenkstrukturen abzuleiten. Bei tene Aufnahmen.
einem prall-elastischen Erguss empfiehlt sich
eine Gelenkpunktion, um besser untersuchen
zu können und aus der Qualität des Ergusses Frage 18
(Hämarthros) einen Kniebinnenschaden abzu-
leiten. Die Stabilitätsprüfung bezieht sich auf
die Seiten- und Kreuzbänder. Die Röntgenunter-
6 Welche Strukturen können durch die Sonogra-
fie in der Orthopädie dargestellt werden?
suchung schließt Gelenkfrakturen aus. Die Kern-
spintomografie sichert neben der Banddiagnos-
tik eventuelle Meniskusverletzungen.
7 Oberflächliche bindegewebige Strukturen,
flüssigkeitsgefüllte Räume, Weichteiltumo-
ren.

8 Das Sonogramm ist ein Abbild der Gewe-


beschichtung. Weichteilveränderungen, nicht
aber intraossäre Prozesse, können dargestellt
werden.

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I Grundlagen

Frage 19 Frage 22

6 Wann würden Sie die Computertomografie in


der Orthopädie einsetzen?
6 Welchen Stellenwert hat die Gelenkpunktion
als invasives Diagnostikum beim bakteriellen
I Gelenkinfekt?
7 Bei Erkrankungen und Verletzungen der Wir-
belsäule, Gelenkfrakturen, Knochentumo-
ren.
7 Die Gelenkpunktion ist die sicherste diagnos-
tische Maßnahme beim Gelenkinfekt.

8 Die Computertomografie kann insbesondere die


Lagebeziehung zwischen Weichteilen und knö-
8 Die Gelenkpunktion ist zwar ein invasives Diag-
nostikum, sichert aber nicht nur die klinische
chernen Strukturen beurteilen und ist deshalb Verdachtsdiagnose aus Anamnese und kli-
geeignet für die Diagnostik von Knochentumo- nischem Befund, sondern gibt über das Antibio-
ren, Wirbelsäulenverletzungen und Erkrankun- gramm beim Bakteriennachweis auch therapeu-
gen, insbesondere bei Beteiligung des zentralen tische Hilfe.
Nervensystems, und Gelenkfrakturen, wobei
hier die Möglichkeit der 3-D-Darstellung hilf-
reich ist. Frage 23

Frage 20
6 Wozu dient die Untersuchung von Gelenkflüs-
sigkeiten?

6 Nennen Sie Einsatzbereiche der Kernspinto-


mografie.
7 Die Untersuchung von Gelenkflüssigkeiten
dient zur Differenzialdiagnose zugrunde lie-
gender Gelenkerkrankungen.
7 Pathologische Weichteilveränderungen, Ge-
lenkbinnenstrukturen, Knochenerkrankun-
gen.
8 Ein blutiger Gelenkerguss weist auf eine verlet-
zungsbedingte Ursache hin, ein fibrinöser bis fi-
brinös-eitriger Erguss auf einen infektiösen Ge-
8 Eine Magnetspule zeichnet nach magnetischer
Anregung der Atomkerne in den Geweben ent-
lenkprozess, ein seröser Erguss auf degenerative
Prozesse.
stehende magnetische Felder auf und verarbeitet
sie zu einem Bild. Der Wasserstoffkern wird
durch das Magnetfeld besonders stark beein- Frage 24
flusst. Wasserstoffreiche Gewebe sind daher sig-
nalreich, wasserstoffarme (z. B. Knochen) sig-
nalarm.
6 Wozu dient die Synoviaanalyse?
7 Zur Differenzierung von Erkrankungen des
rheumatischen Formenkreises.
Frage 21
8 Durch die Untersuchung von Farbe, Menge und
6 Nennen Sie die Indikationen für die Knochen-
szintigrafie.
Trübung, die Überprüfung der Viskosität, die
Zellzählung und Zelldifferenzierung und die
Suche nach Kristallen können insbesondere Er-
7 Jeder erhöhte Knochenstoffwechsel,
hängig von seiner Ursache.
unab- krankungen des rheumatischen Formenkreises
differenziert werden.

8 Entzündliche, neoplastische, degenerative Um-


bauvorgänge im Knochen werden durch Absor-
bierung eines Radiopharmakons durch Auf-
zeichnung mit einer γ-Kamera dargestellt.

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2 Grundsätze der Diagnostik

Frage 25 Frage 27

6 Welche Arten der Gewebebiopsie kennen Sie? 6 Die Arthroskopie ist der Goldstandard für die
Diagnostik intraartikulärer Veränderungen.
2
7 Probeexzision, Nadelbiopsie, Stanzbiopsie. Kann sie alle anderen gelenkdiagnostischen
Verfahren ersetzen?
8 Die Probeexzision wird am häufigsten zur Tu-
mordiagnostik angewandt. Hierbei ist der ope-
rative Zugangsweg sorgfältig zu wählen, da er
7 Nein. Die Arthroskopie steht als invasives di-
agnostisches Verfahren am Ende der diagnos-
innerhalb des Zugangs einer möglichen Zweit- tischen Kette.
operation zur definitiven Entfernung des Tumors
liegen sollte, um keine Tumorzellen zu streuen.
Die Nadelbiopsie dient meist zur Knochen-
8 Die Arthroskopie kann zwar zur ausschließ-
lichen Gelenkdiagnostik in Lokalanästhesie mit
markaspiration, die Stanzbiopsie zur Diagnostik einem geringen Risiko durchgeführt werden, ist
von Knochenerkrankungen. aber nicht frei von Komplikationen (Infektion,
Blutung, Perforation). Sie steht deshalb trotz
ihrer überlegenen diagnostischen Möglichkeiten
Frage 26 am Ende der diagnostischen Kette.

6 Nennen
pie.
Sie Kontraindikationen der Arthrosko-

7 Lokale Hautaffektionen, Gelenkinfektion, ge-


lenknahe Tumoren.

8 Lokale Hautaffektionen wie Hautabschürfungen


gelten als infiziert und sollten abgeheilt sein,
bevor arthroskopiert wird. Eine Gelenkinfektion
ist nur dann eine Indikation zur Arthroskopie,
wenn diese den Infekt sanieren soll. Gelenknahe
Tumoren schwächen den Knochen genauso wie
die Osteoporose und stellen damit ein Frakturri-
siko im Rahmen der Arthroskopie dar.

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I Grundlagen

3 Grundsätze der tet sind und daher auch nicht die regelmäßige
Kontrolle der Thrombozytenzahl erfordern. Bei
Behandlung Fondaparinux kann eine Thrombozytopenie auf-
treten. In Einzelfällen ist eine HIT beschrieben,
wobei der Zusammenhang mit Fondaparinux
3.1 Konservative Behandlung nicht ganz geklärt ist.
B. Kladny
I
Frage 28 Frage 30

6 Die rechtlich wirksame Einwilligung zur 6 Die Endoprothesenimplantation im Bereich


des Hüftgelenks nach einer Schenkelhalsfrak-
Durchführung eines operativen Eingriffs ist
nur nach erfolgter Aufklärung möglich. Ist tur erfordert die Einleitung und Durchführung
neben der Aufführung allgemeiner Risiken die einer Thromboseprophylaxe. Der Patient
Benennung eingriffstypischer Komplikationen möchte keine Spritze mehr verabreicht be-
ausreichend? kommen und fragt nach Möglichkeiten der
oralen Einnahme eines Medikaments zur

7 Nein. Der Patient ist auch über alternative Be-


handlungsmethoden zu unterrichten, sofern
Thromboseprophylaxe. Gibt es Alternativen?

diese in Chancen und Risiken gleich sind und 7 Neue orale Antikoagulantien sind nur für den
elektiven Gelenkersatz im Bereich von Hüft-
eine echte Option darstellen. Hierzu gehört
die Information über mögliche nichtoperati- und Kniegelenk zugelassen. Der Einsatz in
ve konservative Behandlungsmaßnahmen dem vorliegenden Fall einer posttraumatisch
und deren Vor- und Nachteile. implantierten Totalendoprothese ist mit
allen Problemen des Off-Label-Use behaftet.

8 Der Patient entscheidet über die Zustimmung zu


einem operativen Eingriff auf der Grundlage des 8 Neue orale Antikoagulantien haben bislang nur
Aufklärungsgesprächs, unabhängig von der per- ein eingeschränktes Zulassungsspektrum, das
sönlichen Meinung des behandelnden Arztes. Die berücksichtigt werden muss. Die alternative
Notwendigkeit der Aufklärung über alternative Medikation mit ASS wird nicht als adäquat an-
Behandlungsmaßnahmen setzt die Kenntnis gesehen.
konservativer Optionen voraus.

Frage 31
Frage 29
6 Welche Voraussetzungen sind in der Praxis be-

6 Erfordert die Thromboseprophylaxe nach elek-


tivem Hüft- und Kniegelenkersatz immer die
züglich einer Gelenkpunktion oder -injektion
zu erfüllen?
regelmäßige Kontrolle der Thrombozytenzahl
zur frühzeitigen Erkennung einer heparinin- 7 Ein Operationsraum ist nicht vorgeschrieben.
In dem Behandlungsraum muss aber die re-
duzierten Thrombozytopenie (HIT)?
gelmäßige desinfizierende Reinigung der pa-

7 Nein. Die Kontrolle der Thrombozytenzahl ist


nur bei unfraktioniertem und niedermoleku-
tientennahen Gegenstände und Flächen gesi-
chert sein. Eine Kontamination bedingt die
larem Heparin erforderlich. unverzügliche Desinfektion. Antiseptische
Behandlung der Punktionsstelle, Einwirkzeit

8 Zur Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Knie-


gelenkendoprothetik stehen neben niedermole-
mindestens 1 Minute, kein Rasieren, allen-
falls Kürzen starker Behaarung mit einer
kularem und unfraktioniertem Heparin auch Schere. Hygienische Händedesinfektion, ste-
neue orale Antikoagulantien (NOAK) zur Ver- rile Handschuhe sind obligat, Mundschutz
fügung, die nicht mit dem Risiko einer HIT belas- bei Dekonnektion (Spritzenwechsel).

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3 Grundsätze der Behandlung

8 Intraartikuläre Punktionen und Injektionen er-


fordern eine sorgfältige Indikationsstellung. Der
8 Für die Beherrschung akuter Schmerzzustände
sind Analgetika, NSAR (nichtsteroidale Antiphlo-
Patient muss vor dem Eingriff über das Behand- gistika), Kortikoide und Lokalanästhetika in Be-
lungsverfahren und die Risiken aufgeklärt wer- tracht zu ziehen. Die intramuskuläre Verabrei-
den. Die einschlägigen Vorgaben des RKI (Ro- chung von Kortikoiden und NSAR ist aufgrund
bert-Koch-Institut) zu Anforderungen an die Hy- des Risikos von zwar seltenen, aber schwerwie-
giene bei Punktionen und Injektionen und die genden Komplikationen wie Infektion, Abszess
Leitlinie Hygienemaßnahmen bei intraartikulä- und Gewebsnekrosen abzulehnen. Zudem lassen 3
ren Punktionen und Injektionen sind zu berück- sich vergleichbare Wirkspiegel auch durch alter-
sichtigen. native Applikationsformen erreichen, insbeson-
dere durch die orale Gabe.

Frage 32
Frage 34
6 Welche wesentlichen Kostenträger kommen in
Deutschland für die Übernahme einer medizi-
nischen Rehabilitationsleistung in Frage?
6 Welche Anwendungsmöglichkeiten von Lokal-
anästhetika gibt es in der Schmerztherapie in
Orthopädie und Unfallchirurgie?
7 Gesetzliche Krankenversicherung, Deutsche
Rentenversicherung und Gesetzliche Unfall-
versicherung.
7 Lokalanästhetika können sowohl diagnos-
tisch als auch therapeutisch eingesetzt wer-
den. Die Infiltration kleiner Mengen bis zu
8 Rehabilitation wurde im Bereich der gesetzli-
chen Krankenkassen zu einer Pflichtleistung.
2 ml an potenziell schmerzauslösende Struk-
turen, ggf. unter Kontrolle bildgebender Ver-
Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt bei fahren, dient der Strukturanalyse. Mit größe-
nicht mehr im Erwerbsleben stehenden Patien- ren Mengen kann unspezifisch eine breite
ten nach dem Grundsatz „Reha vor Pflege“. Die Überflutung aller Strukturen zur Schmerzre-
Deutsche Rentenversicherung ist für medizi- duktion erreicht werden.
nische Rehabilitationsleistungen nach dem
Grundsatz „Reha vor Rente“ bei Patienten zu-
ständig, die noch im Erwerbsleben stehen. Im
8 Die Applikation von Lokalanästhetika ist ein
probates Verfahren zur Schmerzausschaltung
Geltungsbereich der Deutschen Gesetzlichen Un- im Rahmen von Diagnostik und Therapie.
fallversicherung sind Rehabilitationsleistungen Durch die Schmerzausschaltung wird der Circu-
beinhaltet. lus vitiosus von Schmerz, Muskelverspannung
und schmerzbedingter Schon- und Fehlhaltung
unterbrochen. Zielstrukturen sind Triggerpunk-
Frage 33 te, Sehnen und Sehnenansätze, Gelenkkapseln
und Bänder sowie der Gelenkinnenraum und
6 Welche Applikationsmöglichkeiten von Medi-
kamenten bestehen bei akuten Schmerz-
nervale Strukturen.

zuständen?

7 Die orale Gabe von schnell wirksamen Medi-


kamenten ist neben der intravenösen Appli-
kation zu bevorzugen. Lokale Probleme kön-
nen mit einer lokalen Injektion sinnvoll an-
gegangen werden, bei Gelenkbeschwerden
ist die Indikation zur intraartikulären Appli-
kation von Medikamenten zu überprüfen.

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I Grundlagen

Frage 35 Frage 37

6 Was bedeutet ICF? 6 Gibt es im mittelfristigen und langfristigen


Verlauf Unterschiede hinsichtlich der Ergeb-
7 Functioning,
ICF bedeutet „International Classification of
Disability and Health“ oder „In-
nisse zwischen konservativ behandelten und
operierten Bandscheibenpatienten?
I ternationale Klassifikation der Funktions-
fähigkeit, Behinderungen und Gesundheit“. 7 Die Ergebnisse hinsichtlich Schmerz, Arbeits-
unfähigkeit und Behinderung sind mittel- bis
8 Die ICF stellt standardisiert ein fach- und länder-
übergreifendes System zur Beschreibung des
langfristig vergleichbar. Die Operation führt
zu einer rascheren Schmerzbefreiung, hat
funktionalen Gesundheitszustands, der Behin- aber auch verfahrensbedingte Komplikati-
derung, der sozialen Beeinträchtigung und der onsrisiken.
relevanten Umgebungsfaktoren eines Menschen
dar. Das System beschreibt die Auswirkungen
von Gesundheitsstörungen auf Körperfunktio-
8 Symptomatische Bandscheibenvorfälle sind
größtenteils im Rahmen einer konservativen Be-
nen und -strukturen, die wiederum Auswirkun- handlung sehr gut therapierbar. Gravierende
gen auf die Aktivitäten des Patienten und seine Paresen, insbesondere Blasen- und Mastdarm-
Möglichkeiten zur Teilnahme am sozialen Leben Lähmungen, stellen eine unter Umständen not-
(Teilhabe) haben. Berücksichtigt werden müssen fallmäßige Operationsindikation dar. Auch beim
umweltbezogene und personenbezogene Fak- Ausbleiben einer richtungweisenden Verbes-
toren (Kontextfaktoren), die als Förderfaktoren serung unter einem intensiven konservativen
oder als Barrieren anzusehen sind. Mit der ICF Behandlungsversuch ist mit dem Patienten die
können die bio-psycho-sozialen Aspekte von Indikation zur Operation zu diskutieren.
Krankheitsfolgen unter Berücksichtigung der
Kontextfaktoren systematisch erfasst werden.
Frage 38

Frage 36
6 Gibt es Unterschiede in der Anamnese bezüg-
lich der Abklärung akuter und chronischer
6 Welche Einsatzmöglichkeiten für starke, zen-
tral wirksame Schmerzmittel bestehen in Or-
Schmerzen?

thopädie und Unfallchirurgie? 7 Die Abklärung von Schmerzen erfordert so-


wohl bei akuten als auch bei chronischen
7 Bei entsprechender Schmerzintensität und/
oder dem Versagen niedrig potenter
Schmerzen die W-Fragen: wo, wann, wie
(Stärke, Qualität), wodurch. Gerade bei chro-
Schmerzmittel können bei starken akuten nischen Schmerzen sind aber ergänzende
Schmerzzuständen und postoperativ nach Fragen erforderlich, die Informationen über
Abklärung organischer Ursachen starke, zen- den psychosozialen Hintergrund geben.
tral wirksame Schmerzmittel indiziert sein.
8 Akut aufgetretene Schmerzen haben häufig auch
8 Der Einsatz von starken Opioiden ist bei entspre-
chenden Schmerzen kurzfristig sinnvoll. In der
eine akute Ursache. Bei chronischen Schmerzen
müssen die Umstände aus dem psychosozialen
Langzeittherapie haben die Medikamente ihre Umfeld des Patienten erfragt und analysiert
Berechtigung bei tumorbedingten Schmerzen, werden, da chronische Beschwerden und Er-
die auch im Fachgebiet Orthopädie und Unfall- krankungen ohne eine Betrachtung der bio-psy-
chirurgie behandelt werden. In der Langzeitthe- cho-sozialen Belastungsfaktoren nur unzurei-
rapie nicht tumorbedingter Schmerzen ist die chend diagnostiziert und therapiert werden
Indikation äußerst zurückhaltend zu stellen können.
und die Therapie sollte nie allein monomodal
medikamentös erfolgen.

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3 Grundsätze der Behandlung

Frage 39 Frage 41

6 Welche Angaben braucht der Therapeut auf


einer Heilmittelverordnung für physikalische
6 Nennen Sie Parameter, die für die Indikations-
stellung zu einer Operation berücksichtigt
Therapie? werden müssen.

7 Neben der Verordnungsmenge und der Art


des Heilmittels sind Diagnosen mit der Leit-
7 ● Art und Ausmaß einer Verletzung oder Er-
krankung
3
symptomatik und wesentliche Therapieziele ● quantifizierbare Vorteile einer Operation
anzugeben. gegenüber einem konservativen Vorgehen
● allgemeine oder lokale Kontraindikationen
8 Die Verordnung von Heilmitteln bei Patienten
der gesetzlichen Krankenkassen im ambulanten
Bereich erfolgt entsprechend der Vorgaben des
8 Jede Operation muss einen messbaren Vorteil für
den Patienten bieten. Dies ist dann gegeben,
Heilmittelkatalogs. Unabhängig davon sollte wenn der zu erwartende Spontanverlauf einer
auch im stationären Bereich und bei anderen Verletzung oder Erkrankung erhebliche Auswir-
Kostenträgern der Therapeut über die ange- kungen auf den Patienten hat und deshalb eine
strebten Therapieziele unterrichtet werden. therapeutische Maßnahme erforderlich und ge-
rechtfertigt ist (z. B. Tumorleiden). Die konser-
vative Therapie muss der operativen Therapie
3.2 Operative Behandlung unterlegen oder ausgeschöpft sein, in einer Risi-
ko-Nutzen-Analyse muss der Nutzen der Opera-
W. Mutschler
tion für den Gesamtorganismus und für die be-
troffene Körperregion das Risiko überwiegen.
Frage 40

6 Was versteht man unter Restitutio ad inte-


grum?
Frage 42

7 Die Abheilung/Ausheilung einer Verletzung 6 Wozu dient die ASA-Klassifikation?


oder Erkrankung ohne bleibende Schäden,
somit die Wiederherstellung einer gesunden 7 Die ASA-Klassifikation dient zur individuel-
len Abschätzung des perioperativen Risikos.
Ausgangsverfassung.

8 Ziel der konservativen oder operativen Behand- 8 Die American Association of Anesthesiologists
(ASA) hat eine 5-stufige Skala zur Abschätzung
lung von Verletzungen oder Erkrankungen ist die des perioperativen Risikos erstellt, die weltweit
Erhaltung oder Wiederherstellung der Funktion, verwendet wird. In Klasse 1 werden gesunde Pa-
der Lebensqualität und Schmerzfreiheit. Dies ist tienten ohne Probleme eingruppiert, in Klasse 2
am besten gewährleistet, wenn alle betroffenen sind milde Systemerkrankungen erfasst, in Klas-
Gewebe anatomisch rekonstruiert werden kön- se 3 fallen Patienten mit ernsten Systemerkran-
nen. Voraussetzung dafür sind Gewebe mit kungen, die jedoch arbeitsfähig sind, in Klasse 4
hohem Regenerationspotenzial wie Knochen, finden wir Patienten, die durch eine schwere
Knochenmark, Schleimhaut und Haut. Gewebe, Systemerkrankung mit ständiger Bedrohung
die lediglich „Reparatur“ leisten können (Defekt- charakterisiert sind, und in Klasse 5 moribunde
wunden, Knorpel), werden über funktionell Patienten.
minderwertiges Narbengewebe wiederher-
gestellt.

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I Grundlagen

Frage 43 Frage 46

6 Welche prinzipiellen Operationsverfahren gibt


es in der Orthopädie/Unfallchirurgie?
6 Nennen Sie Beispiele für Bänder und Sehnen.
7 Wiederherstellung:

7 Wiederherstellung
● Naht

I ● Korrektur ● Korrektur:
● Ersatz ○ Raffung

● Versteifung ○ Transfer

● Resektion ● Ersatz:
○ autogene oder alloplastische Materialien

● Versteifung:
Frage 44 ○ entfällt

● Resektion:
6 Nennen Sie Beispiele für den Knochen. ○ z. B. bei ausgeprägten Rotatorenman-

schettendefektionen
7 Wiederherstellung:

○ Osteosynthese
● Korrektur: 3.3 Implantate und
○ Osteotomie
Biomaterialien
● Ersatz:
○ Spongiosaplastik H. Windhagen, Ch. Hurschler
○ Kallusdistraktion

● Versteifung: Frage 47
○ Arthrodese

● Resektion:
○ z. B. bei Tumoren des Knochens
6 Welche Oberflächenmodifikationen für Dauer-
implantate zur Verbesserung der Knochen-Im-
plantatverankerung werden überwiegend im
klinischen Einsatz verwendet?
Frage 45
7 Mikrotexturierung durch Titan-Plasma-
6 Nennen Sie Beispiele für den Knorpel. sprayverfahren, Hydroxylapatit-Coatings,
Makrotexturierung durch Metallnetze, Hexa-
7 ● Wiederherstellung:
○ Refixation von osteochondralen Frag-
poden, Mikrokugeloberflächen, Sandstrahl.


menten
Korrektur:
8 Das Ziel der Oberflächenmodifikation von Me-
tallen ist die verbesserte Osseointegration mit
○ Knorpelglättung Anwachsen von Knochen. Verschiedene Verfah-
● Ersatz: ren wurden dafür entwickelt:
○ Knorpeltransplantation ● makroporöse Oberflächen: Poren (0,5 – 5 mm)

○ Endoprothese durch sandgestrahlte Oberflächen, Gitter-


● Versteifung: strukturen, Kugelanlagerungen
○ Arthrodese ● mikroporöse Oberflächen: Poren

● Resektion: (50 – 400 μm) durch Plasmaspritzen von Titan


○ Resektionsarthroplastik oder Kalziumphosphaten (CaP)

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3 Grundsätze der Behandlung

Mikroporöse Poren sind gegenüber größeren Frage 49


und kleineren Poren optimal für das Einwachsen
von Knochen. 2 verschiedene Beschichtungsver-
fahren sind dabei möglich: 6 Durch welchen Prozess wird der Abrieb von
UHMPWE positiv beeinflusst, also gesenkt,
● Plasmaspritzverfahren mit Schmelzen von Ti-
gleichzeitig jedoch Bruchzähigkeit und Wider-
tan- oder Kalziumphosphatpulver in einem
stand gegen Rissausbreitung negativ beein-
Plasmabrenner und Aufspritzen mit hoher
Geschwindigkeit
flusst, also ebenfalls gesenkt? 3
● Ausfällungsverfahren mit Präzipitatbildung in

übergesättigter CaP-Lösung und Anheften an 7 Der Prozess heißt Quervernetzungsprozess


oder Cross-Linking.
eine geätzte Titanoberfläche

8 Mit dem Cross-Link-Prozess wird ein Material


erzeugt, das eine hohe Abriebfestigkeit durch ge-
Frage 48
ringe Beweglichkeiten der Polymerketten zeigt.
Daraus resultiert jedoch auch ein geringerer Wi-
6 Ordnen Sie die folgenden Gleitpaarungen be-
züglich ihres Abriebverhaltens bzw. Friktions-
derstand gegen Rissausbreitungen und eine ge-
ringere Bruchzähigkeit. Beim Versuch, die sehr
koeffizienten. Beginnen Sie mit der geringsten
geringen Abriebraten aus der Hüftendoprothetik
und enden Sie mit der höchsten Abriebproduk-
auch in Gelenkpartnern mit hohen Scherkräften
tion. UHMPWE/Metall, Aluminiumoxid/Alu-
(z. B. Knie) zu erreichen, muss sehr vorsichtig
miniumoxid, UHMPWE/Aluminiumoxid, Me-
vorgegangen werden.
tall/Metall.

7 Aluminiumoxid/Aluminiumoxid < UHMPWE/


Aluminiumoxid < UHMPWE/Metall < Metall/
Frage 50
Metall.
6 Ordnen Sie die folgenden Biomaterialeigen-
schaften Titan/Titanlegierungen oder Kobalt-
8 Die Reibungskoeffizienten in ▶ Tab. 3.1 sind ein
Maß für das unterschiedliche Abriebverhalten.
Chrom-Legierungen für den Einsatz in Dauer-
implantaten vergleichend zu:
● höhere Korrosionsbeständigkeit

● geringere Toxizität
Tab. 3.1 Ordnung der Gleitpaarungen nach Reibungs-
● geringere MRT-Kompatibilität
koeffizient.
● höheres Gewicht
Material- Schmierung Reibungs- ● niedrigeres Elastizitätsmodul
kombination koeffizient
Gummi/Beton Wasser 0,5
7 Titan/Titanlegierungen: höhere Korrosions-
beständigkeit, geringere Toxizität, niedrige-
Stahl/Stahl trocken 0,5
res Elastizitätsmodul.
Co-Cr/Co-Cr PBS 0,35
Kobalt-Chrom-Legierungen: geringere MRT-
UHMWPE/Stahl Serum 0,07–0,12 Kompatibilität, höheres Gewicht.
UHMWPE/Stahl Synovia 0,04–0,05
UHMWPE/Co-Cr Serum 0,05–0,11 8 Kobaltlegierungen sind einer der Hauptwerk-
stoffe für Endoprothesen. Sie sind nicht mag-
UHMWPE/Ti6A14V Serum 0,05–0,12
netisch, relativ korrosionsstabil, abriebfest und
AI203/AI203 PBS 0,09 hitzebeständig. Kobaltlegierungen werden als
UHMWPE/AI203 PBS 0,05 Gusslegierung oder Schmiedelegierung verwen-
det. Im Vergleich dazu zeichnen sich Titanlegie-
UHMWPE = ultrahochmolekulargewichtiges Polyethy-
len, PBS = phosphatgepufferte Salzlösung
rungen durch einen höheren Korrosionswider-
stand, eine höhere Elastizität und Biokompatibi-
lität aus. Titan ist relativ leicht (4,51 kg/dm3)
und MRT-kompatibel. Die Oberflächenrauigkeit

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I Grundlagen

kann durch Sandstrahlen oder Ätzen verändert Frage 52


werden. Titan kann als Feinkorn per Plasma-
spritzverfahren, Mikrokugel oder Feindrahtnetz-
werk mikro- und makroporöse Oberflächen 6 Was ist der Unterschied zwischen einem os-
teoinduktiven und einem osteokonduktiven
schaffen. Stahllegierungen kommen in der Endo-
Knochenersatzmaterial?
prothetik vor, werden jedoch hauptsächlich für
Osteosynthese-Implantate verwendet.
I 7 Osteoinduktiv: De-novo-Knocheninduktion
durch Stammzelldifferenzierung.
Frage 51 Osteokonduktiv: Leitschiene für vorhande-
nes Knochenwachstum.

6 Welche degradierbaren Materialien kommen


für Osteosynthese-Implantate in niedrig belas- 8 Knochenersatzmaterialien können nach Mate-
rialklassen oder nach dem Wirkprinzip unter-
teten Bereichen vor?
schieden werden:
● De-novo-Knocheninduktion durch Stamm-

7 Polyglykolide, Polylaktide. zelldifferenzierung (osteoinduktiv)


● Leitschiene für vorhandenes Knochenwachs-

8 Die folgenden degradierbaren Implantatmate-


rialien kommen für niedrig belastete Osteosyn-
tum (osteokonduktiv)
● zellvermehrende Wirkungen (osteoprolifera-
these-Implantate, Medikamententräger und
tiv)
Nahtmaterialien in Frage: Polylaktide (D[–]-
Osteoinduktive Materialien sind meist Wachs-
oder L[+]-Laktide) und Polyglykolide. Diese ali-
tumsfaktoren auf einem Trägermaterial aus Kal-
phatischen Polyester aus der Gruppe der Poly-α-
ziumphosphat oder Kollagen, osteokonduktive
hydroxysäuren werden in der Regel durch eine
Materialien sind z. B. Kalziumphosphatzemente.
katalysierte Ringöffnungspolymerisation in ei-
ner Schmelze bei Temperaturen von 140 –
180°C synthetisiert. Die mechanischen Eigen- Frage 53
schaften hängen von Molekulargewicht, Kristal-
linitätsgrad und Anteil der Kopolymere ab.
6 Ordnen Sie die folgenden Biomaterialien in ab-
nehmender Reihenfolge bezüglich der biologi-
schen Verträglichkeit. Beginnen Sie mit dem
biokompatibelsten Material und enden Sie mit
dem toxischsten Material: Stahl, Nickel, Titan,
Aluminiumoxid, Kalziumphosphat.

7 Kalziumphosphat > aufgerautes Titan > Alu-


miniumoxid > Stahl > Nickel.

8 Die Bioverträglichkeit kann


Klassen eingeteilt werden:
nach folgenden

● bioaktiv: z. B. Wachstumsfaktoren, Kollagen,


Fibrin
● biokompatibel: z. B. Kalziumphosphat, ange-
rautes Titan
● bioinert: z. B. Teflon, Aluminiumoxid, Titan,
Edelstahl
● korrodierend: z. B. Stahl
● toxisch: z. B. Nickel

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3 Grundsätze der Behandlung

Frage 54

6 Inwieweit beeinflusst der Kristallinitätsgrad


von Kalziumphosphatkeramiken das mecha-
nische und biologische Verhalten als Biomate-
rial für den Knochenersatz?
3
7 Durch eine hohe Kristallinität entsteht eine
relativ hohe mechanische Belastbarkeit,
gleichzeitig jedoch eine geringe Löslichkeit,
was eine geringe Biodegradation zur Folge
hat.

8 Bei den geometrisch vorgefertigten Keramiken


kommen zumeist Hydroxylapatit und biphasi-
sches Kalziumphosphat in Frage. Diese sind voll-
synthetisch durch Brenn- oder Fällungsprozesse
herstellbar und werden danach durch Druck in
die benötigte Form gepresst. Die ursprünglich
nanometerkleinen Apatitkristalle sintern dabei
zu hochkristallinen Apatiten, die im Mikro-
meterbereich liegen. Der Kristallinitätsgrad
kann als Merkmal für die Materialfestigkeit, je-
doch auch für die In-vivo-Degradation heran-
gezogen werden. Implantate aus kalziniertem
HAP mit hoher Kristallinität sind in einem Kno-
chendefekt noch nach Jahren in nahezu unver-
änderter Form nachweisbar. Löslichere Kalzi-
umphosphate zeigen im Gegensatz dazu hohe
Degradationsraten mit weitgehender Auflösung
des Materials innerhalb von Monaten in ver-
schiedenen Tiermodellen.

45

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Allgemeiner Teil 4 Komplementärmedizin 48
5 Orthopädische
Allgemeine konservative Schmerztherapie 53
Therapie 6 Physikalische Therapie und
Rehabilitation 59
7 Technische Orthopädie und
Amputationschirurgie 66

II
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II Allgemeine konservative Therapie

4 Komplementärmedizin 8 Die nozireaktive Muskelverspannung ist oft kli-


nisch das dominierendste Symptom, das auch
aufgrund seiner anatomischen Zuordnung
4.1 Manuelle Medizin Rückschlüsse auf den Nozigenerator zulässt.
H.-A. Locher
Frage 57
Frage 55

6 Was ist Manuelle Medizin? 6 Was ist ein Nozigenerator?


II
7 Manuelle Medizin ist die medizinische Dis- 7 Als Nozigenerator wird ein Organ, ein Teil
eines Organs oder eine Struktur bezeichnet,
ziplin, in der unter Nutzung der theoreti-
in der aktivierte Nozizeptoren vorliegen.
schen Grundlagen sowie der Kenntnisse und
Diese leiten aus diesem Organ oder dieser
Verfahren weiterer medizinischer Gebiete die
Körperstruktur oder Körperregion nozizepti-
Befundaufnahme am Bewegungssystem, am
ve Afferenzen in das Zentralnervensystem
Kopf, an viszeralen und bindegewebigen
ein, die dort nach zentral geleitet werden.
Strukturen sowie die Behandlung ihrer Funk-
Diese Afferenzen werden über das Rücken-
tionsstörungen unter Zuhilfenahme der
mark und die aufsteigenden Bahnen ins Ge-
Hände bei präventiver, kurativer und rehabi-
hirn geführt, wo sie als Schmerz wahrgenom-
litativer Zielsetzung erfolgt.
men werden.

8 Manuelle Medizin greift auf peripherer, segmen-


taler und hochzentraler Ebene in neuronale Re- 8 Bei jeder Schmerzanalyse ist es wichtig, mög-
lichst einen Nozigenerator zu erkennen und zu
gulationssysteme ein und kann auf diese Weise
benennen. Nicht immer ist der Schmerz, der vom
bei unterschiedlichen Störungen verschiedenster
Nozigenerator ausgeht, das dominierende Symp-
Körperfunktionen eingesetzt werden.
tom eines komplexen Schmerzbildes. Als originä-
re erste Ursache von Noziafferenz ist es jedoch
von entscheidender Bedeutung, den Nozigenera-
Frage 56
tor zu erkennen. Zum Beispiel kann ein Herd in
einem oberen Backenzahn Kopfschmerzen ver-
6 Was ist eine motorische Systemaktivierung
und mit welchen klinischen Erscheinungen
ursachen, die das klinische Bild dominieren,
oder eine Bandscheibenprotrusion, eine Muskel-
tritt sie auf?
verspannung im Lumbalbereich erzeugen, die
symptomatisch dominiert.
7 Die nozireaktive Verspannung von monoseg-
mental oder plurisegmental innervierten
Muskelgruppen nennt man motorische Sys- Frage 58
temaktivierung. Der nozizeptive Einstrom

6 Was
wird segmental in das motorische Vorder-
versteht man unter einer Schmerzana-
horn weitergeleitet und führt dort zu ver-
lyse?
mehrter und zum Teil unkoordinierter Mus-

7 Eine
kelanspannung. Klinisches Zeichen ist der
Schmerzanalyse berücksichtigt 4 große
nozireaktive segmentale Hypertonus der tie-
Themenkreise:
fen autochthonen Muskulatur, die sog. algo- ● Welches Organ fungiert als Nozigenerator?
gene Verspannung der mittleren und oberen ● Gibt es klinische Zeichen segmentaler oder
Schichten der Rückenmuskulatur. Ein augen-
regionaler Muskelverspannung, die als
fälliges bekanntes Beispiel ist die sog. Ab-
Folge einer nozireaktiven motorischen Ak-
wehrspannung der Bauchdecken bei ent-
tivierung gewertet werden können?
zündlichen Veränderungen im Bauchraum. ● Sind bereits Chronifizierungsvorgänge ein-
getreten und welche Systeme betreffen
diese wahrscheinlich?

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4 Komplementärmedizin

● Wie ist die Kondition der schmerzhem- Frage 60


menden Systeme und wie können sie the-
rapeutisch beeinflusst werden?
6 Was ist eine Manipulation mit Impuls?
8 Die Betrachtung einer einzigen Quelle von Nozi-
zeption zur Erklärung von Schmerzen am Bewe- 7 Bei der Impulsmanipulation bedient man
sich einer mit geringer Kraft und geringem
gungsorgan ist nach heutigen Kriterien der
Weg sehr schnell ausgeführten Einflussnah-
Schmerzanalyse nicht mehr zielführend. Immer
me auf ein Wirbelgelenk oder ein Extremitä-
sind die Zeichen der motorischen Systemaktivie-
tengelenk.
rung und die möglichst umfassende Analyse der
sog. psychosozialen Kontextfaktoren notwendig, 4
um die Ganzheit eines Schmerzgeschehens mög- 8 Durch die nicht selten auftretenden Knackphä-
nomene im betreffenden Gelenk kommt es zu
lichst präzise zu erfassen.
einer sehr intensiven, dabei aber schonenden
Aktivierung von Propriozeptoren, die auch
Frage 59 messbare elektrophysiologische Effekte an der
Muskulatur im Sinne von sehr schnell eintreten-
der Spannungsabnahme haben. Die Manipulati-
6 Wie stellt man sich die Wirkung manualmedi-
zinischer Interventionen heute vor?
on ist eine an der Wirbelsäule gerne ausgeführte
Therapieform. Sie muss insbesondere an der
Halswirbelsäule sehr strengen Kriterien der An-
7 Durch die bekannten neurophysiologischen
Phänomene der durch GABAerge Interneuro-
wendung gehorchen, um jegliche Gefahr für
empfindliche Strukturen sicher auszuschließen,
nen auf der Hinterhornebene vermittelten
insbesondere an der Halswirbelsäule.
Schmerzhemmung erklärt sich ein großer
Teil der manualmedizinischen Therapietech-
niken über Aktivierung der inhibitorischen Frage 61
Systeme sowohl auf Rückenmarkebene wie
auf höhergelegenen zentralnervösen Ebenen.
Auch Berührungsreize der Haut, propriozep- 6 Was ist eine Mobilisation?
tive Dehnungsreize der Muskulatur und der
Gelenkrezeptoren wirken hier abschwä- 7 Eine Mobilisation ist eine meist weich rhyth-
misch federnd geführte Bewegung nahe der
chend auf den nozizeptiven Einstrom und
anatomischen Endstellung eines Gelenks mit
damit schmerzhemmend.
der durchschnittlichen Frequenz von 1 Hz
oder auch im Sinne der Vibrationsmobilisie-
8 Durch
niken
Anwendung Manueller Therapietech-
können verschiedendste Zustände
rung mit 10–20 Hz.
schmerzhafter Dysfunktion an Wirbelsäule und
peripheren Gelenken positiv beeinflusst werden. 8 Eine Mobilisierung kann an einem Gelenk sehr
verschiedene positive Wirkungen haben, ins-
Wenn es gelingt, den nozireaktiv-motorischen
besondere die Erzeugung eines rhythmischen
Reflexbogen ganz zu unterbrechen, kann in sel-
Einstroms propriozeptiver Afferenzen im Sinne
tenen Fällen auch eine schmerzhafte dysfunktio-
der Hemmung, einer weichen Kapseldehnung
nelle Störung schlagartig beseitigt sein. Meist
des Gelenks und auch einer Dehnung der zuge-
sind aber noch mobilisierende und muskeldeh-
hörigen Muskulatur, insbesondere an der Wir-
nende, später muskelaktivierende und muskula-
belsäule. Dadurch ist auch ohne manipulativen
torkoordinierende Maßnahmen zur Rezidivpro-
Eingriff die Wiederherstellung der Gelenkfunk-
phylaxe notwendig.
tion und der dazugehörigen Muskelgruppen
möglich.

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 62
● Ernährungsmedizin und Fasten
● Phytotherapie und Medikamente aus Natur-
stoffen
6 Nennen Sie wichtige Kontraindikationen zur
Manuellen Therapie.
● Ordnungstherapie und Chronobiologie
● physikalische Maßnahmen einschließlich
Elektro- und Ultraschalltherapie
7 ● maligne Tumoren und Tumormetastasen ● ausleitende und umstimmende Verfahren
● bakterielle Spondylitiden
● bakterielle Gelenkinfektionen
● frisches Trauma mit Strukturbeeinträchti- Frage 64
II gung
● floride rheumatoide Arthritis
● floride Wurzelkompression 6 Welche Prinzipien liegen naturheilkundlichen
Therapieverfahren zugrunde?
● floride Monoradikulitiden verschiedends-
ter Genese
● degenerative oder posttraumatische 7 Schonung des Organismus, Dämpfung über-
steigerter Reaktionen, Ruhigstellung be-
schwere Instabilität
stimmter Funktionen und Ausschaltung be-
● ausgeprägte Hypermobilität mit rezidivie-
lastender Faktoren.
renden Funktionsstörungen
● floride Myositiden
8 Die naturheilkundlichen Therapieverfahren
legen als Prinzip die aktive Reaktion auf eine
8 Die oben genannten Diagnosen verbieten eine
manualmedizinische Einflussnahme, was bei
Reizbelastung über 3 verschiedene Wirkprinzi-
pien zugrunde, die man auch als Reiz-Reaktions-
akuten Entzündungen, Strukturdestruktion
therapie bezeichnet:
und Tumor als absolut zu betrachten ist. Instabi- ● Schonung des Organismus
litäten, Hypermobilität und muskuläre Dys- ● Dämpfung übersteigerter Reaktionen
balancen werden als relative Kontraindikatio- ● Ruhigstellung bestimmter Funktionen und
nen bewertet, die in besonderen Fällen eine ma-
Ausschaltung belastender Faktoren
nuelle Einflussnahme trotzdem erfolgreich ge-
Dadurch Aktivierung von Selbstheilungsprozes-
statten.
sen sowie Regulierung des vegetativen Gleichge-
wichts durch wiederholtes und dosiertes Stimu-
lieren körpereigener Kräfte.
4.2 Naturheilverfahren,
Akupunktur
Frage 65
S. Middeldorf

Frage 63 6 Was beinhalten die Phytotherapie und die Be-


handlung mit Medikamenten aus Naturstof-
fen?
6 Nennen Sie 3 Therapieverfahren, die zur Natur-

7 Die
heilkunde gezählt werden.
Phytotherapie und die Behandlung mit
Medikamenten aus Naturstoffen beinhalten
7 Ernährungsmedizin,
nungstherapie.
Phytotherapie, Ord-
die allgemeine Phytotherapie einschließlich
von Tee-Rezepturen, Behandlung mit Enzy-
men ebenso wie die mikrobiologische Thera-
8 ZuBalneotherapie,
den Naturheilverfahren zählt man:
● Klimatherapie und verwandte
pie und ihre Anwendungsvarianten sowie das
Zuführen von Spurenelementen und Vitami-
Maßnahmen
nen.
● Bewegungstherapie, Atemtherapie, Entspan-
nungstherapie
● Massagebehandlung, Reflextherapie, manuelle
Diagnostik

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4 Komplementärmedizin

8 Die Phytotherapie ist die Anwendung pflanzli-


cher Heilmittel zur Vorbeugung und Behandlung
Frage 67
von Krankheiten. Zu den wichtigsten Indikati-
onsbereichen für Phytotherapeutika in der Or- 6 Was liegt der Ordnungstherapie und Chrono-
biologie zugrunde?
thopädie zählen Analgetika und Antiphlogistika.
Die pflanzlichen Analgetika beeinflussen über-
wiegend den Arachidonsäure-Stoffwechsel und 7 Die Ordnungstherapie und Chronobiologie
beinhalten neben dem ärztlichen Gespräch
damit die Prostaglandinsynthese. Der natürliche
Gesundheitsbildung und Beratung, Kranken-
Prototyp der Acetylsalicylsäure, die Salicylsäure,
führung sowie meditative Verfahren und
ist in der Weidenrinde enthalten.
Kreativtherapie. Darüber hinaus gehören 4
Körperwahrnehmungstherapie und die Be-
Frage 66 rücksichtigung biologischer Rhythmen dazu.

6 Nennen Sie typische ausleitende und umstim- 8 Zugrunde gelegt wird der Ordnungstherapie und
Chronobiologie, dass Gesundheit bei allen Lebe-
mende Verfahren.
wesen gleichzusetzen ist mit einer dynamischen
und stabilen Ordnung in Wechselbeziehung zu
7 Zu den ausleitenden und umstimmenden
Verfahren gehören neben der Hämodiluti-
ihrer Umwelt. Krankheit hingegen ist Ausdruck
der Störung dieser Ordnung. Der Organismus
onstherapie (Aderlass) die Behandlung mit
versucht, die innere Ordnung durch Kompensa-
Blutegel, Cantharidenpflaster, das Schröpfen,
tions- und Reparaturmechanismen auf jeder
diaphoretische, diuretische und laxierende
möglichen Ebene wiederherzustellen. Entspre-
Verfahren, die Eigenbluttherapie, Verfahren
chende therapeutische Maßnahmen müssen da-
zur Erhöhung der Körpertemperatur und me-
rauf ausgerichtet sein, die natürliche Ordnung
dikamentöse Umstimmungsverfahren.
des Mechanismus wiederherzustellen. Ziel na-
turheilkundlicher Maßnahmen ist hier zuerst
8 Ausleitende Verfahren sollen zur Entgiftung der
Körpersäfte dienen. Sie haben eine lange medizi-
die Ausschaltung aller Störfaktoren, welche die
Selbstregulationsfähigkeit behindern könnten.
nische Historie, die bis heute durch die Humoral-
Zu achten ist u. a. auf den richtigen Umgang
lehre beeinflusst ist. Die Vorstellung hierbei ist,
mit Licht, Luft, Wasser, Wärme, Kälte und auch
dass Krankheiten innerer Organe durch Maß-
auf die Hautpflege. Ebenso wird Wert gelegt auf
nahmen an der Haut zu beeinflussen seien, gif-
den maßvollen Genuss ausgewogener und be-
tige Stoffe würden quasi nach außen abgeleitet.
kömmlicher Nahrung. Ein vernünftiges Training
Eine typische Therapieform ist die Behandlung
des Körpers durch Gymnastik und Bewegung ist
mit Schröpfgläsern, aber auch mit Blutegeln.
ebenso wichtig wie ein angemessener Wechsel
Das Cantharidenpflaster ist ein Pflaster, das
zwischen Arbeit und Erholung, Wachen und
mit einer Salbe der getrockneten „spanischen
Schlafen. Die Bedeutung biologischer Rhythmen
Fliege“, einer Käferart, bestrichen wird. Sie pro-
bzw. der Chronobiologie ist heute unumstritten.
duziert ein starkes Reizgift. Dieses soll lokal
durchblutungsfördernd und lymphstrom-
beschleunigend wirken, örtlich entsteht eine bla-
sige Hautentzündung, die auch als „weißer Ader-
lass“ bezeichnet wird.

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 68

6 Woran orientiert sich konzeptionell die Aus-


wahl der Akupunkturpunkte bei der Behand-
lung von Erkrankungen im Bereich der Stütz-
und Bewegungsorgane, z. B. an Gelenken?

7 Zur Behandlung von Gelenkerkrankungen


und korrespondierenden Schmerzen wird
II eine Auswahl aus Lokal-, Regional- und Fern-
punkten unter Einbeziehung sog. Meister-
punkte empfohlen.

8 Die Akupunktur als Teil der traditionellen chine-


sischen Medizin definiert – unter Berücksichti-
gung des zugrunde liegenden philosophischen
Konzepts – Erkrankungsmodelle im Sinne sog.
Bi- und Zang-Fu-Syndrome. Die moderne Aku-
punktur im Bereich der Stütz- und Bewegungs-
organe orientiert sich pragmatisch an einer Aus-
wahl von Erfahrungspunkten, die sich zusam-
menstellen aus Lokal-, Regional- und Fernpunk-
ten unter Einbeziehung sog. Meisterpunkte der
Regionen oder Gewebe. Dabei wird besonders
Wert gelegt auf das Aufsuchen der Lokalpunkte,
die direkt innerhalb der Erkrankungsregion lie-
gen. Diese druckdolenten Punkte werden auch
als Ah-Shi-Punkte bezeichnet.

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5 Orthopädische und unfallchirurgische Schmerztherapie

5 Orthopädische und 7 Phänomene wie übertragener Schmerz (re-


ferred pain), sog. pseudoradikuläre Ausstrah-
unfallchirurgische lungen und Schmerzen in sog. Head-Zonen
sind die häufigsten klinischen Phänomene,
Schmerztherapie die wir beschreiben können.

H.-A. Locher 8 Es liegt die Vorstellung zugrunde, dass z. B. durch


einen sehr starken noziafferenten Reizeinstrom
Frage 69 aus einer entzündeten Gallenblase die segmen-
talen Hinterhornneurone so stark angeregt wer-
den, dass Strukturen des Rückens, der Brustwir-
6 Welche Schmerzlokalisation nimmt im Rah-
men der klinischen Epidemiologie die Spitzen-
belsäule und der Rückenhaut, die auf das gleiche
Segment wie die Afferenzen aus der Gallenblase
stellung ein?
konvergieren, als schmerzhaft wahrgenommen
5
werden, obwohl sie selbst nicht entzündlich
7 Schmerzen am Bewegungsorgan einschließ-
lich zervikogener Kopfschmerzen machen
sind oder nicht im Sinne eines Nozigenerators
fungieren.
fast 80 % aller Schmerzdiagnosen aus.

8 Schmerzen am Bewegungsorgan stellen eine ge-


waltige medizinische, soziale und ökonomische
Frage 72
Herausforderung dar. Erst in den letzten 20 Jah-
ren gelingt eine ansatzweise Abkehr von Des- 6 Was ist eine periphere Sensibilisierung?
cartes‘ Schmerzverständnis hin zu einer syste-
matischen Analyse aller Strukturen, die am 7 Eine Sensibilisierung von Nozizeptoren er-
niedrigt über verschiedene Gewebehormone
Schmerzgeschehen beteiligt sind.
ursprünglich durch Sekretion von Substanz P
ihre Reizschwelle, weckt sog. schlafende No-
Frage 70 zizeptoren und kann Mechanosensoren zu
Leitern nozizeptiver Informationen machen.
Das klinische Bild wird als primäre Hyper-
6 Was versteht man unter Konvergenz? algesie bezeichnet, d. h. ein Berührungsreiz
der Haut wird schmerzhaft, wenn diese
7 Konvergenz ist die neurophysiologische Be-
zeichnung für das Zusammenfließen ver-
Haut entzündet ist, oder ein leichter
schmerzhafter Reiz wird als starker Schmerz-
schiedener propriozeptiver und nozizeptiver
reiz wahrgenommen.
Informationen aus verschiedenen Organen
wie Haut, Gelenken, Muskulatur und Viszera
auf ein segmentales Hinterhornneuron. 8 Die Sensibilisierung von Nozizeptoren ist ein
sehr wichtiger Vorgang der Schmerzchronifizie-
rung. Bei ihm wird die Schmerzwahrnehmung
8 Die Rückenmarkebene hat bereits die Funktion
einer ersten Schaltstelle, an der Afferenzen ver-
des Individuums durch den Einsatz von Entzün-
dungsmechanismen stark intensiviert, um be-
schiedener Provenienz summiert und gegen-
reits eingetretene Überlastungen oder Zeichen
einander verrechnet werden. Dadurch kommt
von Gewebeschädigung hinreichend wahrnehm-
es entweder zu einer überwiegend schmerzhaf-
bar zu machen. Es handelt sich um sog. Nozizep-
ten oder anders gearteten Wahrnehmung von
torschmerzen, die im Durchschnitt auf nichtste-
afferentem Einstrom.
roidale Antirheumatika wie Diclofenac oder Ibu-
profen gut ansprechen, weil die Cyclooxygenase
Frage 71 II in die Entwicklung der Sensibilisierung, d. h.
der Hyperalgesie involviert ist.

6 Welche klinischen Phänomene beobachten wir


täglich als Folge der Konvergenz von Afferen-
zen auf die Hinterhornneurone?

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 73 Frage 75

6 Was versteht man unter zentraler Sensibilisie-


rung und welche klinischen Symptome sind
6 Was versteht
Schmerzen?
man unter neuropathischen

damit verbunden?
7 Werden Nerven durch Unfall, Operation, to-
7 Auf Rückenmarkebene kann es ebenfalls
durch Substanz P und andere Neurokinine,
xische oder metabolische Einflüsse struktu-
rell geschädigt, entsteht der sog. neuropathi-
vermittelt durch die Cyclooxygenase II, zu sche Schmerz. Er ist Ausdruck der unphysio-
Sensibilisierungen von Hinterhornneuronen logischen Einleitung gestörter Afferenzmus-
kommen, die dann ihre Erregungsschwelle ter in das schmerzverarbeitende System, sog.
absenken und sich mit anderen Neuronen sy- Trains oder Bursts.
II naptisch verbinden. Dadurch werden die no-
zizeptiven rezeptiven Felder größer und die
Übertragung von nozizeptiven Reizen inten-
8 Neuropathische Schmerzen sind therapeutisch
schwer zu beeinflussen und für den Patienten
siver und sie umfassen größere Einzugsgebie- besonders quälend. Neuropathische Schmerzen
te. finden sich häufig beim Postnukleotomiesyn-
drom, als Neuromschmerz nach Amputationen
8 Klinische Symptome der zentralen Sensibilisie-
rung sind Allodynie, thermische Dysästhesien,
oder als persistierende Schmerzen nach Unfällen
und Verletzungen. Neuropathische Schmerzen
Involution der sympathischen Efferenzen und sind als Sonderform der Nozigeneration durch
vegetative Symptome sowie Schmerzausbrei- geschädigte Nerven zu betrachten.
tung im Sinne von übertragenem Schmerz, sog.
pseudoradikuläre Ausstrahlungen oder Head-
Zonen. Frage 76

Frage 74
6 Was versteht man unter Complex
Pain Syndrom (CRPS 1 und CRPS 2)?
Regional

6 Was versteht man unter Nozigeneratoren? 7 CRPS 1 steht heute für die Sudeck-Reflexdys-
trophie mit aufeinanderfolgenden Stadien
7 Nozigeneratoren sind Körperstrukturen ver-
schiedener anatomischer Provenienz, die ak-
der Gewebedystrophie bis hin zur atrophen
Hypomobilität. CRPS 2 steht für die sog. Kaus-
tivierte oder sensibilisierte Nozizeptoren algie des sympathisch vermittelten Nerven-
enthalten und als Ursprungsorte der Noziaf- schmerzes ohne Gewebedystrophie. Beide
ferenzen im Rahmen komplexer Störungsbil- Phänomene sind eng mit der Störung der
der betrachtet werden dürfen. sympathischen Regulation verknüpft und
werden zunehmend auch ursächlich im Be-
8 Typische Nozigeneratoren am Bewegungsorgan
sind die Wirbelgelenke, die dorsalen Anulus-fi-
reich hochzentraler Regulationsstörungen
angesiedelt.
brosus-Anteile und die Längsbänder, übermäßig
angespannte Muskulatur, die Hypoxieschmer-
zen und Triggerpunkte entwickelt, sowie artiku-
8 Die Therapie des CRPS ist stadienabhängig, um-
fasst Sympathikusblockaden, Analgetikathera-
läre Strukturen, die durch dichte nozizeptive In- pie, funktionelle Behandlungsmethoden, z. B.
nervation sehr empfindlich auf adäquate Reize Spiegeltherapie, und psychologische Schmerzbe-
sind. Die Identifikation und geeignete Behand- wältigungsprogramme.
lung des Nozigenerators ist meist der erste
Schritt einer erfolgreichen Schmerzbehandlung.

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5 Orthopädische und unfallchirurgische Schmerztherapie

Frage 77 Frage 78

6 Welche körpereigenen Schmerzhemmsysteme


kennen Sie?
6 Ein Patient hat ein überwiegend nozizeptiv do-
miniertes Schmerzbild mit z. B. einer aktiven
PHS auf der Grundlage einer irritierten und
7 ● Das GABAerge Schmerzhemmsystem, das
vor allem auf der interneuronalen Ebene
entzündeten Sehne des M. supraspinatus mit
begleitender subakromialer Bursitis. Mit wel-
des Rückenmarkhinterhorns angesiedelt chem Medikament behandeln Sie ihn am bes-
ist und durch GABAerge inhibitorische In- ten?
terneurone vermittelt wird.
● Das opioiderge inhibitorische System, das
seinen Ursprung im periaquäduktalen Grau
7 Nozizeptiv dominierte Schmerzbilder spre-
chen im Regelfall auf sog. nichtsteroidale An-
und in den Raphe-Kernen hat und auch auf tirheumatika vom Typ Ibuprofen, Diclofenac 5
der Rückenmarkebene durch inhibitorische oder Naproxen gut an. Bei extremen Schmer-
opioiderge Interneurone repräsentiert zen kann die kurzzeitige Gabe eines Opioids
wird. wie Tramadol hilfreich sein. Bei NSAR-Unver-
● Das serotoninerge absteigende schmerz- träglichkeit bietet sich Novaminsulfon in ge-
hemmende System aus Ursprungsgruppen eigneter Dosierung an.
im limbischen System und ebenfalls peri-
aquäduktalen Grau und in Raphe-Kernen,
das durch direkte absteigende Bahnen auf
8 Sogenannte NSAR sind potente Hemmer der in-
duzierten Cyclooxygenase II, die im Sehnen-,
der Rückenmarkebene die Aktivität der Muskel- und Gelenkgewebe sehr effektiv und in-
multirezeptiven Neurone inhibitorisch re- tensiv die Produktion von Prostaglandin E2 un-
guliert. terdrücken, die für die Sensibilisierungsvorgän-
ge am ersten Neuron im Wesentlichen verant-
8 Die schmerzinhibitorischen Systeme spielen bei
der Intensität der Schmerzwahrnehmung und
wortlich ist.

bei der Modulation der Schmerzqualität eine


große Rolle. Die sog. Dekonditionierung der in- Frage 79
hibitorischen Systeme kann bei psychosozialer
Überlastung, bei rezidivierenden Traumata, bei
Einwirken verschiedener Chronifizierungsfak-
6 Wie wirkt die lokale Applikation von Steroiden,
die in der orthopädischen Schmerztherapie
toren und durch Ausweitung der nozizeptiven sehr häufig und bei regelrechter Anwendung
rezeptiven Felder beeinflusst werden. Die sog. mit sehr großem und schnellem Effekt einge-
Widespread-Pain-Syndrome, wozu auch die Fi- setzt wird?
bromyalgie gerechnet wird, gehen fast immer
auch mit einer Störung der Aktivität der inhibi-
torischen Systeme einher.
7 Wasserlösliche, lipoidgebundene oder kris-
talline Steroide – exakt anatomisch appliziert
– können durch die Hemmung der Phospho-
lipase A2 eine sehr effiziente Unterbrechung
der Entzündungskaskade bewirken. Durch
Phospholipase 2 werden Membranlipide als
Vorstufen von Prostaglandin E2 freigesetzt,
wodurch die Entzündungsreaktion stark ab-
gemildert wird. Man setzt solche Injektionen
bei Tendinosen, Bursitiden, Arthritiden und
auch paravertebral ein. Bei guter Indikations-
stellung und technisch korrekter Durchfüh-
rung sind hier oft sehr schnelle und gute
schmerzlindernde Effekte erzielbar.

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II Allgemeine konservative Therapie

8 Die Indikationsstellung für Depotsteroid-Injek-


tionen muss sehr sorgfältig und genau erfolgen.
Frage 81
Der Abstand zwischen den Injektionen ist ent-
sprechend den Herstellerangaben zwingend ein- 6 Ein Patient berichtet nach dem Heben eines
schweren Gegenstands über kurz darauf ein-
zuhalten. Eine mehr als dreimalige Anwendung
setzende Schmerzen im Kreuz. Über Nacht be-
von lokalen Steroiden ist besonders sorgfältig zu
ginnt dann eine Schmerzausstrahlung auf der
prüfen, da meistens nicht indiziert. Auch die sys-
Hinterseite des Beines bis über Unterschenkel
temischen Wirkungen von stark wirksamen Ste-
und Sprunggelenk in die rechte Großzehe.
roiden, insbesondere im Hinblick auf Blutdruck,
Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?
Blutzuckerspiegel, Fettstoffwechsel und Fett-
umverteilung, sind sorgfältig zu beachten. Der
Patient ist auf jeden Fall über alle zu erwarten- 7 Ein Bandscheibenvorfall L4/5.
den Effekte zu informieren und aufzuklären.
II 8 Ausgetretenes Bandscheibengewebe bei axialer
Belastung unter Kyphosierung oder Rotation
Frage 80 der Lendenwirbelsäule kann entweder auf allein
biochemischem Wege oder durch gleichzeitige
Kompression der Nervenwurzel einen sog. radi-
6 Was ist ein klinisches Assessment? kulären Schmerz erzeugen, der sich durch eine
Ausbreitung im Dermatom des Nervs und meist
7 Das klinische Assessment beinhaltet die Er-
hebung einer detaillierten Anamnese, eine
bis an das distale Ende der Extremität auszeich-
net. Schmerzen, die in der Großzehe wahr-
klinisch-orthopädische, klinisch-neurologi-
genommen werden, sind meist der Wurzel L5
sche, schmerzpalpatorische und funktions-
zuzuordnen. Hier ist eine subtile neurologische
palpatorische Untersuchung, die Beiziehung
Prüfung der Reflexe, der Sensibilität und der Mo-
geeigneter bildgebender Verfahren und La-
torik im Verlauf erforderlich, um die geeignete
boruntersuchungen. Das Ganze geschieht im
therapeutische Option zu finden und unter Be-
Hinblick auf die komplexe Art und Aktivität
obachtung des Verlaufs durchzuführen. Progre-
der Nozigeneratoren, auf Umfang und Quali-
diente motorische Paresen der von L5 abhängi-
tät der somatopsychischen Reflexantwort,
gen Muskulatur sollten auch früh an die opera-
die zeitliche und qualitative Entwicklung
tive Dekompression denken lassen. Zahlreiche
der Chronifizierungsmechanismen, die Kon-
Bilder von Wurzelkompression, auch mit diskre-
dition der inhibitorischen Systeme und die
ten motorischen Paresen, sind jedoch meist einer
Beiziehung des biografischen und soziopsy-
konservativen Behandlung sehr gut zugänglich,
chischen gegenwärtigen Status des Patienten.
ggf. unter Zuhilfenahme gezielter lokaler Infil-
trationen. Die langfristigen Ergebnisse der ope-
8 Nur unter Gewährleistung der Beantwortung
oben genannter Fragestellungen ist eine adäqua-
rativen versus konservativen Therapie sind iden-
tisch. Die operative Therapie kann bei richtiger
te Schmerzdiagnose zu entwickeln. Das
Indikationsstellung zu einem etwas kürzeren
schmerzhafte Störungs- oder Krankheitsbild
Heilverlauf führen, hat aber auch einen Prozent-
eines Patienten folgt immer den Gesetzen sog.
satz von bis zu 10 –15 % neuropathischer Folge-
komplexer Systeme und erfordert im Fall chro-
schmerzen mit einzukalkulieren, die dann ein
nischer Schmerzzustände meistens eine interdis-
weiteres schwerwiegendes Problem darstellen.
ziplinäre oder multimodale Schmerztherapie.

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5 Orthopädische und unfallchirurgische Schmerztherapie

Frage 82 8 Grundsätzlich ist anzustreben, Eingriffe an den


Extremitäten neben der Allgemeinanästhesie in
örtlicher Betäubung durchzuführen. Es kommt
6 Was versteht man unter einer schmerzmedizi-
nischen 3-Ebenen-Diagnose?
hierbei zu einer suffizienten Blockade der intra-
operativ erzeugten nozizeptiven Afferenzen, die
im Falle einer alleinigen Allgemeinnarkose unge-
7 In der 3-Ebenen-Diagnose versucht man, alle
relevanten Einflussfaktoren auf ein Schmerz-
bremst auf die Schmerzmatrix im Rückenmark,
auf Leistungsstrukturen und Gehirnstrukturen
geschehen zu erfassen.
treffen und später schwer beherrschbare Chro-
● Ebene A: Symptombeschreibung, Be-
nifizierungsvorgänge in Gang setzen.
schwerden des Patienten, subjektives Erle-
ben, zeitliche und räumliche Faktoren.
● Ebene B: Möglichst präzise Beschreibung
Frage 84
der infrage kommenden somatischen Ur- 5
sachen der Beschwerden, einschließlich
mikrostruktureller und funktioneller Be- 6 Welches sind die wichtigsten Stoffgruppen, die
bei der pharmakologischen Schmerztherapie
funde ebenso wie neurophysiologischer
Einsatz finden?
oder biochemischer Faktoren.
● Ebene C: Würdigung der Gesamtsituation

des Patienten unter insbesondere biogra- 7 ● nichtsaure Analgetika vom Typ des Nova-
minsulfon
fischen, beruflichen, partnerschaftlichen ● nichtsteroidale Antirheumatika vom Typ
und wirtschaftlichen Aspekten.
Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen
● Opioide wie Tramadol, Tilidin, Oxycodon,
8 Ein Beispiel für eine treffende 3-Ebenen-Diagno-
se könnte sein:
Fentanyl
● Muskelrelaxantien wie Benzodiazepine,
● A: chronisch-rezidivierende lumbosakrale be-
Flupirtin, Tolperison
lastungsabhängige Schmerzen mit pseudora- ● Antikonvulsiva vom Typ des Cabamazepin,
dikulären Ausstrahlungen
Neurontin und Pregabalin zur Behandlung
● B: zweit- bis drittgradige lumbosakrale Spon-
neuropathischer Schmerzen
dylarthrose, Hyperlordose und Adipositas, ● Lokalanästhesie zur Leitungsunterbre-
muskuläre Dekonditionierung und Bewe-
chung von Noziafferenzen
gungsmangel ● Amitriptylin und sog. Serotonin-Reuptake-
● C: Exazerbation nach Mithilfe beim Umzug der
Hemmer zur Behandlung des Widespread-
geschiedenen Tochter mit 2 kleinen Kindern
Pain-Syndroms und der Fibromyalgie

Frage 83 8 Die vernünftige Kombination von Schmerzmedi-


kamenten im weiteren Sinne ist nur möglich,
wenn die Mechanismen des jeweiligen Schmerz-
6 Warum ist eine suffiziente und angepasste pe-
rioperative Schmerztherapie so wichtig?
bilds bekannt sind und durch das klinische As-
sessment eine Zuordnung zu bestimmten
Schmerzmechanismen möglich ist. Die dann
7 Zur Vermeidung von Schmerzchronifizie-
rung, durch globale Aktivierung der
meist erfolgreiche Therapie ist die sog. mecha-
nismenorientierte medikamentöse Schmerzthe-
Schmerzmatrix im Rahmen des intra- und
rapie.
postoperativen Einstroms nozizeptiver Affe-
renzen ist eine sorgfältige intra- und peri-
operative sowie postoperative Schmerzthera-
pie notwendig.

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 85 Frage 87

6 Welche
nen Sie?
funktionellen Therapieverfahren ken- 6 Welches sind die häufigsten Fehler in der or-
thopädischen Schmerztherapie?

7 ● Manuelle Therapie 7 Die häufigsten Fehler in der orthopädischen


● Osteopathie Schmerztherapie bestehen in einem zu lan-
● Neuromobilisation gen Abwarten des gezielten Behandlungs-
beginns, in unnötig intensiven Behandlungen
8 Durch die Verfahren der Manuellen Therapie
werden reversibel dysfunktionelle Vorgänge in
bei unklarer Diagnose und in widersprüchli-
chen Kombinationen von Medikamenten.
Muskeln, Gelenken und im Nervensystem dahin-
II gehend beeinflusst, dass eine Regulationsstö-
rung in den betroffenen Geweben, die meistens
8 Die Einleitung unnötiger Untersuchungen, die
keine therapeutischen Konsequenzen nach sich
mit Schmerzen, motorischen und sympathischen ziehen, sowie auch die Verunsicherung des Pa-
Reaktionen einhergeht, effizient beseitigt wer- tienten durch Überbewertung von Befunden, be-
den kann. Zum Einsatz kommen sowohl in diag- sonders im Bereich der bildgebenden Verfahren,
nostischer wie auch in therapeutischer Zielset- begünstigen die Auslösung einer Chronifizie-
zung die Hände des Arztes oder des Physiothera- rung. Ein ungenügend suffizientes Praxisma-
peuten. nagement, bei dem eine patientengerechte Ter-
mingestaltung nicht gewährleistet ist, ist zur
schmerztherapeutischen Versorgung ungeeig-
Frage 86 net. Der bei einem Patienten im Chronifizie-
rungsvorgang weitreichendste Fehler ist jedoch
6 Wie sind die Kernaussagen der nationalen Ver-
sorgungsleitlinie Kreuzschmerz?
das Beharren auf einer einseitigen fachgebunde-
nen somatischen Behandlung, das Versäumen
eines frühzeitigen Einbeziehens anderer Fach-
7 Akute Kreuzschmerzen sind in erheblichem
Umfang reversiblen dysfunktionellen Zu-
disziplinen im Sinne der interdisziplinären Qua-
litätszirkel oder einer interdisziplinären
ständen anzulasten, die durch Aufklärung Schmerzkonferenz.
des Patienten, manuelle Intervention und
Beibehaltung der Aktivität, ggf. unter Reduk-
tion der Belastung, innerhalb kurzer Zeit ab-
klingen.

8 Chronische Kreuzschmerzen sind in der Regel


mit psychosozialen schwerwiegenden Begleit-
faktoren vergesellschaftet. Dabei ist die Benen-
nung somatischer Ursachen wie Spinalstenose,
Bandscheibenvorfall, Spondylarthrose, Spondy-
lolisthesis und Instabilität durch geeignete As-
sessmentverfahren aus- oder einzuschließen,
um dann auch strukturbezogen und mechanis-
menorientiert zu behandeln. Erstaunlicherweise
sind die besten Therapieergebnisse bei sog. nicht-
spezifischen chronischen Kreuzschmerzen mit
den Verfahren der Psychotherapie zu erzielen,
insbesondere mit Methoden der kognitiv-be-
havioralen Therapie.

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6 Physikalische Therapie und Rehabilitation

6 Physikalische Therapie Frage 90

und Rehabilitation 6 Beschreiben Sie die funktionelle Bewegungs-


lehre (FBL) nach Klein-Vogelbach hinsichtlich
J. Heisel Massagetechnik, Mobilisation sowie dem mög-
lichen Einsatz einer fazilitierenden Stimulati-
Frage 88 on. Nennen Sie die wesentlichen Kriterien zur
Indikationsstellung bei Frakturen.

6 Nennen Sie mindestens 3 Maßnahmen, die zur


passiven krankengymnastischen Behandlung 7 ● Die FBL umfasst eine mobilisierende, hub-
freie/hubarme Massage sowie eine wider-
gehören.
lagernde Mobilisation.

7 ●


spezielle Lagerungstechniken
CPM-Schienenbehandlung
● Die Einleitung gezielter Bewegungen durch
fazilitierende Stimulation ist nicht Teil der
● manuelles Dehnen kontrakter Muskel- FBL.
gruppen ● Die FBL ist bei nicht übungsstabilen Frak- 6
● Kontraktion des Antagonisten mit gleich- turen kontraindiziert.
zeitiger passiver Dehnung des Agonisten
8 Fazilitierende stimulative Maßnahmen sind Be-

8 Beim „rhythmischen alternierenden Pendeln von


Agonisten und Antagonisten“ hingegen handelt
standteile der krankengymnastischen Übungs-
behandlung auf neurophysiologischer Grund-
es sich nicht um eine passive, sondern um eine lage, die weit über die funktionelle Bewegungs-
aktive Übungsbehandlung zur Verbesserung der lehre hinausgehen.
Gelenkfunktionalität.

Frage 91
Frage 89
6 Beschreiben Sie die propriozeptive neuromus-

6 Wie hoch in etwa ist die axiale Belastung der


unteren Extremitäten in Prozent des Körper-
kuläre Fazilitation (PNF) hinsichtlich Behand-
lungsziel und Wirkprinzip.
gewichts beim Einsatz zweier Unterarmgeh-
stützen im Vier-Punkte-Gang? 7 Die PNF dient der Behandlung und Koordinie-
rung physiologischer Bewegungsabläufe und

7 50–60 % des Körpergewichts. zielt auf ein Zusammenwirken synergisti-


scher Muskelgruppen ab. Sie führt zum

8 Beim Kreuzgang (Vier-Punkte-Gang) wird die


Unterarmgehstütze gleichzeitig mit dem kontra-
Abbau pathologischer Bewegungsmuster
und zu einer Normalisierung des Muskelto-
lateralen Bein belastet, was eine Reduktion der nus.
axialen Belastung der betroffenen Extremität
von ca. 50–60 % mit sich bringt. 8 Bei der PNF-Behandlung wird v. a. ein gezieltes
Training der Koordination und Propriozeption
durchgeführt auf neurophysiologischer Grund-
lage; diese Maßnahmen gehen weit über ein ak-
tives Üben in der mittleren Bewegungsamplitu-
de hinaus.

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 92 Frage 94

6 Welchem Zweck dient die Zwei-Punkt-Aufhän-


gung im Schlingentisch am meisten? Wie wer-
6 Nennen Sie mindestens 3 Behandlungsstrate-
gien, die zur manuellen Medizin gehören.
den die Schlingenzüge angebracht?
7 ● postisometrische Relaxation
7 Im Vordergrund steht die schmerzlindernde
Entlastungslagerung. Es wird weniger auf die
● Maitland-Therapie
● Osteopathie
Mobilisation von Kontrakturen abgezielt. ● kraniosakrale Therapie
Eine aktive apparative Übungsbehandlung
gegen die Eigenschwere wird nicht durch-
geführt. Bei einer Zwei-Punkt-Aufhängung
8 Die Reflexlokomotion nach Vojta hingegen zählt
zu den neurokinesiologischen Behandlungskon-
im Schlingentisch sind alle Schlingenzüge in zepten mit spezieller Bahnung bzw. Reaktivie-
einer einzigen Öse fixiert, wobei die Aufhän- rung angeborener physiologischer Haltungs-
gung lotrecht über der Öse liegt, nicht über und Bewegungsmuster, die aufgrund zentral-
II dem Drehpunkt des gewählten Gelenks. nervöser Störungen nicht mehr verfügbar sind.

8 Die Anbringung der Schlingenzüge führt v. a. zu


einer stabilen Traktion von Körpergelenken, Frage 95
nicht zu einer Mobilisation; eine aktive Übungs-
behandlung ist eher beeinträchtigt. Im Vorder-
grund steht tatsächlich nur die schmerzlindern-
6 Nennen Sie die Kontraindikation für die chiro-
therapeutische Manipulation.
de Entlastungslagerung.
7 ●


generelle Hypermobilität
systemische Antikoagulanzientherapie
Frage 93 ● frisches knöchernes Trauma
● zentrale neurologische Störung
6 Beschreiben Sie die gerätegestützte Kranken-
gymnastik hinsichtlich Behandlungsziel und
praktischer Durchführung.
8 Die chirotherapeutische Manipulation ist durch-
aus auch bei einem Bandscheibenvorfall mög-
lich, sofern es sich um distrahierende Techniken
7 Die gerätegestützte Krankengymnastik dient
der Verbesserung der Koordination alltags-
handelt. Vorsicht ist lediglich geboten bei forcier-
ten Rotationsmanipulationen.
spezifischer Bewegungsmuster. Dabei erfolgt
nach primärer Dehnungsbehandlung eine
Kräftigung geschwächter, verkürzter Muskel- Frage 96
gruppen. Die Behandlung beinhaltet auch ein
isokinetisches Krafttraining. 6 Geben Sie mindestens 3 Beispiele von Maßnah-
men im Rahmen der Hydrotherapie mit feuch-
8 Die Umbahnung bereits angelegter pathologi-
scher Bewegungsmuster ist eine Domäne der
ter Wärme.

Krankengymnastik auf neurophysiologischer


Grundlage. Dieses Ziel kann durch Maßnahmen
7 ● Heiße Rolle
● Prießnitz-Wickel
der gerätegestützten Krankengymnastik nicht ● Fango-Anwendung
erreicht werden. ● Dampfdusche

8 Eine Maßnahme mit Anwendung von aus-


schließlich trockener Wärme ist z. B. die Heiß-
luftapplikation.

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6 Physikalische Therapie und Rehabilitation

Frage 97 Frage 99

6 Nennen Sie die


gebehandlung.
Haupteffekte einer Massa- 6 Nennen Sie Krankheitsbilder, die eine Kontra-
indikation für eine Balneotherapie nach Im-
plantation einer Hüft-/Kniegelenkendoprothe-
7 Die Haupteffekte einer manuellen Massage
betreffen v. a. die periphere Skelettmuskula-
se darstellen.

tur, die verschiedenen subkutanen Bindege-


websschichten sowie das venöse und lym-
7 ● Störungen der Wundheilung/tiefe Wund-
infektion
phatische System. ● aktuelle Thrombophlebitis

● frische Thrombose

8 Mögliche
dann:
Folgen einer manuellen Massage sind ● dekompensierte Herzinsuffizienz

Bei einer Balneotherapie kommt es durch den


● reflektorische muskuläre Detonisierung hydrostatischen Druck zu einer Kompression
● Steigerung der Gefäßpermeabilität der oberflächlichen peripheren Gefäße, was
● Steigerung der Wachreaktion sich z. B. bei deutlichen peripheren Lymph- 6
● lokale Hyperämisierung ödemen positiv auswirkt. Bei Vorliegen
● Verbesserung der Gleiteigenschaften von Ge- einer dekompensierten Herzinsuffizienz
webeschichten würde dem ohnehin volumenüberlasteten
Herzen weiteres zusätzliches Volumen zuge-
führt werden. Bei der akuten Thrombose/
Frage 98 Thrombophlebitis besteht die Gefahr einer
Thrombusablösung und konsekutiven Lun-
6 Nennen Sie Krankheitsbilder, die eine Kontra-
indikation für eine periphere Lymphdrainage
genembolie.

darstellen.
Frage 100
7 ● Blutungsneigung im Rahmen einer Anti-


koagulanzientherapie
frische Thrombophlebitis
6 Nennen Sie Behandlungsmaßnahmen, die in-
nerhalb der ersten 6 Wochen nach Implantati-
● schwere Osteomalazie on einer Knietotalendoprothese im Rahmen
● Morbus Sudeck Stadium I der Rehabilitation indiziert bzw. nicht indiziert
sind.
8 Im Fall einer Lymphdrainage werden keine for-
cierten Bewegungen der peripheren Körper-
gelenke durchgeführt, so dass hier eine Einfluss-
7 ● Indiziert sind krankengymnastische Mobi-
lisationsbehandlung, CPM-Schienen-
nahme auf arthralgische Störungen unwahr- anwendung, periphere Lymphdrainage,
scheinlich ist. Reflektorische Tendomyosen sind lokale Kryotherapie.
z. B. mit den Maßnahmen einer peripheren ● Nicht indiziert ist die Elektrotherapie des
Lymphdrainage positiv zu beeinflussen. betroffenen Gelenks (z. B. Iontophorese).

8 Eine Elektrotherapie, v. a. eine niederfrequente


Gleichstromapplikation, ist bei einer einliegen-
den Endoprothese (Metall!) kontraindiziert.

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 101 ströme, die in frequenzmodulierter Form von


einem konstanten Gleichstrom überlagert wer-
den.
6 Nennen Sie verschiedene Verfahren der Elek-
trotherapie.
Frage 104
7 ● Iontophorese
● Interferenzstromtherapie
● Kurzwellentherapie 6 Nennen Sie Beispiele von hochfrequenten
Wechselstromtherapien und niederfrequenten
● Mikrowellentherapie
Gleichstromanwendungen.

8 Bei der Iontophorese wird ein konstanter galva-


nischer Gleichstrom transkutan appliziert. Die 7 ● Hochfrequente Wechselstromtherapien:
Mikrowellentherapie, Kurzwellen- und De-
Interferenzstromapplikation zählt zur mittelfre-
zimeteranwendungen.
quenten Elektrotherapie, die Kurzwellen- und ● Niederfrequente Gleichstromtherapien:
Mikrowellenanwendung zur hochfrequenten
II Elektrotherapie.
TENS-Applikation, Hochvolttherapie, Ex-
potenzialstromtherapie, neofaradischer
Strom im Rahmen einer Ultrareizstrom-
Frage 102 therapie.

6 Welche Form der Elektrotherapie ist bei einlie- 8 Ebenso wie die Kurzwellen- und Dezimeterwel-
lenanwendung zählt die Mikrowellentherapie
gendem Osteosynthesematerial ohne Proble-
zur hochfrequenten Wechselstromtherapie.
me anwendbar?
TENS- und Hochvolttherapie gehören zur nie-
derfrequenten Gleichstromanwendung. Beim
7 Die Hochvolttherapie. Ultrareizstrom handelt es sich um einen neofa-
radischen Strom mit einer Frequenz von etwa
8 Die Hochvolttherapie zählt zur niederfrequenten
Gleichstromtherapie. Aufgrund extrem kurzer
50 Hz. Er besteht aus unidirektionalen (einseiti-
gen) Rechteckstromimpulsen von 1 ms Dauer
polarer Doppelimpulse resultiert keine elektro-
und 19 ms Pause im Wechsel.
lytische Gewebewirkung mehr, lediglich eine lo-
kale Analgesie mit Hyperämisierung. Die stabile
Quergalvanisation, Iontophorese, Expotenzial- Frage 105
stromtherapie und Interferenzstromtherapie
sind dagegen nicht anwendbar.
6 Nennen Sie 3 häufig vorkommende Krank-
heitsbilder, die eine Indikation für eine hoch-
Frage 103 frequente Elektrotherapie darstellen.

6 Welche elektrotherapeutischen Maßnahmen 7 ● Myalgien/Myogelosen im Bereich der


Rumpfwirbelsäule
zählen zur Gleichstromtherapie? ● chronisch degenerative Weichteilprozesse
der Haltungs- und Bewegungsorgane
7 ● Iontophorese ● Arthralgien
● Zwei-Zellen-Bad
● Stanger-Bad
● stabile Quergalvanisation 8 Myalgien/Myogelosen im Rahmen von Rücken-
schmerzen sind mitunter die am häufigsten ge-
stellte Indikation bei der Anwendung hochfre-
8 Bei den aufgelisteten Verfahren handelt es sich
um reine Gleichstromapplikationen. Im Gegen-
quenter Elektrotherapie.

satz dazu handelt es sich bei diadynamischen


Strömen (Bernard) um Ein-Weg- oder Zwei-
Weg-gleichgerichtete niederfrequente Impuls-

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6 Physikalische Therapie und Rehabilitation

Frage 106 Gelenkraum über eine Kanüle eingespritzt. Da-


durch werden die entzündeten Anteile der
Schleimhaut bestrahlt und die oberflächlichen
6 Ist die hochfrequente Elektrotherapie beim
Vorliegen einer peripheren arteriellen Durch-
vergrößerten Schichten zerstört, ohne dass das
Knorpelgewebe geschädigt wird.
blutungsstörung indiziert?

7 Nein. Frage 109

8 Bei einer zu starken Erwärmung durch Elektro-


therapie im Rahmen der Diathermie kann es zu 6 Welches Krankheitsbild stellt eine Hauptindi-
kation für eine Radiosynoviorthese dar? Nen-
einer zunehmenden peripheren Vasokonstrikti-
nen Sie die wesentlichen Kontraindikationen
on bis hin zur völligen Stase und kompletten
für die Anwendung der Radiosynoviorthese.
Ischämie kommen. Unter diesem Aspekt ist bei
einer peripheren arteriellen Verschlusskrank-
heit (pAVK) Vorsicht geboten. 7 ● Hauptindikation: chronische glukokorti-
koid-refraktäre monartikuläre Synovialitis
6
mit Ergussbildung.
Frage 107
● Kontraindikationen: Schwangerschaft,
Laktation und jugendliches Alter; Vorliegen
einer septischen Arthritis, eines Gelenk-
6 Nennen Sie die Hauptindikationen und Kontra-
indikationen der Ultraschalltherapie.
ganglions oder instabiler Gelenke mit Kno-
chendestruktionen.

7 ● Hauptindikationen: oberflächlich liegende


Sehnenansatzirritationen und -degenera- 8 Eine Radiosynoviorthese ist v. a. bei ausgepräg-
ten exsudativen Synovialproliferationen indi-
tionen, traumatische Affektionen wie Kon-
ziert. Weitere Indikationen bestehen bei ver-
tusionen und Distorsionen.
mehrten Gelenkergüssen, z. B. nach einer Opera-
● Kontraindikationen: lokale und/oder gene-
tion an einem Gelenk oder bei Mitbeteiligung der
ralisierte Infektionen.
Gelenke im Rahmen einer Psoriasis oder eines
Morbus Bechterew.
8 Bei einer akuten Symptomatik sollte im Rahmen
einer Ultraschalltherapie eine niedrige Intensi-
Kontraindikationen bestehen bei einer relativ
ausgebrannten rheumatoiden Arthritis im Spät-
tät sowie eine nur kurze Behandlungsdauer (nur
stadium. Liegt lediglich eine blande degenerative
etwa 3–7 min) gewählt werden. Die dynamische
Situation (Arthrose) vor, besteht keine wesentli-
Applikation ist einer statischen kontinuierlichen
che Effizienz der Radiosynoviorthese.
Anwendung vorzuziehen.

Frage 110
Frage 108

6 Nennen Sie therapeutische Anwendungen, die 6 Wie ist die Sole im Rahmen der Klimatherapie
definiert?
zur Licht- und Strahlentherapie gehören.

7 ● Behandlung mit Infrarotlicht 7 Wasser mit einem Mindestgehalt an Na-


triumionen von 5,5 g/l und an Chloridionen
● Einsatz von UV-Strahlung
von 8,5 g/l.
● Röntgenreizbestrahlung
● Radiosynoviorthese
8 Der Begriff Sole beinhaltet einen hohen Anteil an
Salzen, wobei hier v. a. NaCl in gelöster Form
8 Bei dem Verfahren der Radiosynoviorthese wird
ein radioaktives Medikament („Radionuklid“)
vorliegt.

mit einer beschränkten maximalen Reichweite


der Strahlung von wenigen Millimetern in den

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 111 Frage 113

6 Nennen Sie Bestandteile des ergotherapeuti-


schen Selbsthilfetrainings im Rahmen der ADL
6 Ab welchem Ausmaß einer Beinverkürzung ist
orthopädisches Maßschuhwerk mit einge-
(Activities of daily Living). arbeitetem Längenausgleich indiziert?

7 ● Training der Nahrungsaufnahme 7 Bei Beinverkürzungen über 4,0 bis zu 7,0 cm.
● Training der Körperhygiene


Training des An- und Auskleidens
Training der Haushaltsführung
8 Beinverkürzungen bis zu 1,5 cm können durch
eine Absatzerhöhung mit oder ohne Einlage
kompensiert werden, Beinverkürzungen zwi-
8 Beim ADL-Training werden lediglich Bewe-
gungsabläufe des Alltags geübt, die zum Erhalt
schen 1,5 und 4,0 cm durch eine durchgehende
Sohlenerhöhung. Erst ab 4,0 cm ist ein spezielles
der Eigenständigkeit unverzichtbar sind. Eine Maßschuhwerk mit eingearbeitetem Längen-
Koordinationsschulung zählt bereits zum spe- ausgleich rezeptierbar. Beinverkürzungen von
II ziellen Funktionstraining. mehr als 7,0 cm benötigen eine spezielle Innen-
schuhfertigung.

Frage 112
Frage 114
6 Nennen Sie Gegenstände, die zur ergothera-
peutischen Hilfsmittelversorgung zählen. 6 Welche Aufgaben haben die einzelnen rehabi-
litativen Behandlungsstrategien der Kostenträ-
7 ●


Gehhilfen
Funktionshilfen für den Haushalt
ger?

● Spezialumrüstung für den Pkw (Schalt-


und Lenkhilfe)
7 ● Eine Kur stellt eine vorbeugende Maßnah-
me zum Erhalt der Leistungsfähigkeit dar.
● Spezialausrüstung des Arbeitsplatzes ● Im Rahmen einer sog. Anschlussheilbe-
handlung werden intensive konservative
8 Ergotherapeutische Hilfsmittel dienen der Er-
leichterung von Funktionsabläufen im Alltag.
Behandlungsmaßnahmen in einer wohn-
ortnahen Rehabilitationsklinik im Sinne
Lagerungsschienen zum Gelenkschutz dienen der Frührehabilitation nach operativen
der (Gelenk-)fixation bei temporärer Immobili- Eingriffen im Bereich der Haltungs- und
sation mit dem Ziel des Erhalts einer funktionel- Bewegungsorgane (endoprothetischer Er-
len Gelenkstellung und damit in erster Linie der satz, lumbale Bandscheibenoperation, Os-
Kontrakturprophylaxe; sie dienen nicht der Er- teosynthese eines langen Röhrenknochens)
leichterung von Funktionsabläufen im Alltag! durchgeführt.

8 Während in einer Kur v. a. auf Naturheilstoffe,


teilweise auch auf alternative Behandlungsstra-
tegien zurückgegriffen wird, beinhaltet eine An-
schlussheilbehandlung v. a. intensive kranken-
gymnastische, physikalische und balneologische
Maßnahmen. Fakultativ integriert in beide Be-
handlungsstrategien sind Maßnahmen zur Ge-
sundheitsbildung.

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6 Physikalische Therapie und Rehabilitation

Frage 115

6 Ist nach arthroskopischer Kniegelenkrevision


eine stationäre Anschlussheilbehandlung
(AHB) indiziert?

7 Nein.
8 Klassische Indikationen für eine stationäre An-
schlussheilbehandlung sind der endoprotheti-
sche Ersatz des Hüft- und Kniegelenks, eine er-
folgte lumbale Bandscheibenoperation oder eine
erfolgte Osteosynthese einer hüftgelenknahen
Oberschenkelfraktur. Auch die im Akuthaus kon-
servativ anbehandelte Lumboischialgie mit per-
sistierenden Schmerzen kann einer stationären 6
AHB zugeführt werden.
Im Gegensatz dazu stehen bei einer arthroskopi-
schen Kniegelenkrevision ambulante Nach-
behandlungsmaßnahmen beim niedergelasse-
nen Facharzt im Vordergrund.

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II Allgemeine konservative Therapie

7 Technische Orthopädie 8 Orthopädische Maßschuhe sind dann indiziert,


wenn die Versorgung mittels anderer Versor-
und Amputationschirurgie gungsmöglichkeiten wie Einlagen oder Schuh-
zurichtungen an Konfektionsschuhen bzw. sog.
B. Greitemann, R. Baumgartner Aufbauschuhen (konfektionell angebotene Schu-
he mit erweitertem Raum) nicht mehr möglich
sind.
7.1 Schuhe

Frage 116 Frage 118

6 Nennen Sie die generellen Prinzipien der Ein- 6 Beschreiben


tungen.
Sie das Prinzip der Rollenzurich-
lagenversorgung.

7 Bei der Einlagenversorgung unterscheidet 7 Die Rollentechnik wird genutzt, um gezielt


bestimmte Teile des Fußes durch Einleiten
man folgende Einlagen:
● korrigierende einer frühzeitigen oder verspäteten Abrol-
● stützende lung zu entlasten.
II ● bettende
● entlastende 8 Prinzipiell ist bei einer Verlagerung des Rollen-
scheitels nach proximal, d. h. zur Fußferse hin,

8 Korrigierende Einlagen sind indiziert, wenn


noch manuelle Korrekturen der Deformität in
eine Entlastung der Rückfußgelenke zu errei-
chen, aber auch eine Verminderung der Stand-
der klinischen Untersuchung möglich sind. Sie stabilität. Man unterscheidet die Mittelfußrolle
sollen sich entwickelnde Fehlformen verhindern von der Ballenrolle und Zehenrolle. Eine Sonder-
bzw. korrigieren. form ist die Schmetterlingsrolle. Die Mittelfuß-
Stützende Einlagen beugen sich entwickelnden rolle entlastet Sprunggelenke und Fußwurzel,
Fehlformen vor (vor allem durch muskuläre oder die Ballenrolle Mittelfußköpfchen und Zehenge-
ligamentäre „Ermüdungen“). Sie stützen eine lenke. Die Zehenrolle hat einen rückhebelnden
Längs- und/oder Querwölbung des Fußes. Effekt durch Verlängerung des vorderen Fuß-
Bettende Einlagen polstern vorspringende Kno- hebels auf Fuß, Knie und Hüftgelenk und ist in-
chenanteile und empfindliche Weichteilareale diziert bei Instabilitäten des Kniegelenks oder
(Bursen etc.) ab. bei retropatellaren Veränderungen.

Frage 117 Frage 119

6 Wann sind orthopädische Maßschuhe indi- 6 Welche prinzipiellen Schuhzurichtungsmög-


lichkeiten am Konfektionsschuh kennen Sie?
ziert? Nennen Sie Indikationen.

7 ● Andere Versorgungsmöglichkeiten sind 7 Schuhzurichtungen betreffen:


ausgeschöpft. Absatz

● Indikationen: gravierende Formabwei-


● Laufsohle
chungen des Fußes, Fußdeformitäten mit
● Hinterkappe
pathologischen Skelettveränderungen,
● Stützlasche
Fehlbildungen, Teilamputationen, hoch-
● Vorderkappe
gradige Funktionsstörungen mit starken
Arthrosen, bewegungseinschränkende 8 Möglichkeiten
fektionsschuh:
der Schuhzurichtungen am Kon-
Fehlstellungen, Gelenkveränderungen, Ge-
lenkentzündungen, Lähmungen, Neuro-
● Absatz:
○ Pufferabsatz
pathien oder Myopathien.
○ Flügelabsatz

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7 Technische Orthopädie und Amputationschirurgie

○ Keilabsatz Frage 121


○ Schleppenabsatz
○ Beinlängenausgleich

● Laufsohle: 6 Nach welchem Prinzip werden im Hinblick auf


die Nomenklatur Orthesen heute üblicherwei-
○ Rollentechniken

○ Außenranderhöhungen
se bezeichnet?
○ Innenranderhöhungen

○ Sohlenversteifungen 7 Orthesen werden heute international üblich


nach den Gelenk- bzw. Wirbelsäulen-
● Hinterkappe:
○ Polsterungen
abschnitten bezeichnet, die sie fassen oder
○ Verstärkungen
überbrücken.
● Stützlasche:
○ Polsterungen 8 Beispiele hierfür sind: KAFO für Oberschenkel-
orthesen, AFO für Unterschenkel-Fuß-Orthesen,
○ Verstärkungen
Thorakolumbalorthesen etc.
● Vorderkappe:
○ Ausweitungen

○ Polsterungen
Frage 122
○ Verstärkungen

7
6 Skizzieren Sie kurz den Aufbau und die Wir-
7.2 Orthetik kung einer Erlanger Orthesenbandage.

Frage 120 7 Die Erlanger Orthesenbandage verfügt über


ein Beckenteil, die seitliche Führung ist über
ein seitlich angebrachtes Scharniergelenk
6 Nennen Sie mindestens 4 Wirkprinzipien von
Orthesen.
mit zusätzlicher hülsenartiger Fassung im
Kondylenbereich des Femurs gewährleistet.
Die Orthese kann vom Bewegungsumfang
7 Lagerung, Entlastung, Führung, Stabilisation,
Korrektur, Immobilisation, Mobilisation,
für das Hüftgelenk in Extension und Flexion
limitiert werden, es ist eine Anti-Trendelen-
Funktionsunterstützung, Längenausgleich. burg-Fassung möglich.

8 Lagernde Orthesen dienen der Lagerung meist


einer Extremität in Funktions- oder Korrektur-
8 Die Erlanger Orthesenbandage ist eine Weiter-
entwicklung der Hohmann-Bandage. Gegenüber
stellung, z. B. der Nachtlagerung bei rheumati- letzterer wurde auf die Fixation der Lendenwir-
schen Handdeformitäten. Sie dienen üblicher- bel über eine Bandage verzichtet, um kompensa-
weise der passageren Ruhigstellung und der Vor- torische Lendenwirbelsäulenbewegungen, die
beugung sich entwickelnder Fehlstellungen. die Hüfte entlasten können, nicht auszuschalten.
Entlastende Orthesen sollen nicht belastbare Indikationen für die Erlanger Orthesenbandage
Körperteile entlasten (z. B. Allgöwer-Apparat sind schmerzhaft arthritisch/arthrotische Ver-
bei Frakturen der unteren Extremitäten). Sie lei- änderungen des Hüftgelenks sowie die Luxati-
ten Kräfte über die Orthese auf belastbare Areale onsprophylaxe nach Endoprothesenluxationen.
um.
Führende und stabilisierende Orthesen „füh-
ren“ Gelenkbewegungen in unschädlichen Be-
wegungspositionen, stabilisieren ggf. instabile
Gelenke oder Extremitäten mittels Schienenkon-
struktionen.
Korrekturorthesen sind Apparate zur Korrek-
tur von Fehlformen, die meist nach dem 3-
Punkt-Prinzip arbeiten (z. B. Skolioseorthesen,
Sichelfußorthesen etc.).

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 123 Frage 125

6 Nennen Sie mindestens


gelenkorthesen.
3 Arten von Knie- 6 Nennen Sie die prinzipiellen Konstruktionen
von Wirbelsäulenorthesen.

7 ● Kniebandagen mit und ohne parapatellare


Druckpelotten
7 ● Leibbinden
● Miederbandagen
● Patellasehnenbandagen ● Korsette/Rumpforthesen
● postoperative Lagerungs- oder Führungs-
orthesen 8 Leibbinden sind körperumschließende Orthesen
nach Maß aus Drell, teilweise mit elastischen
● Instabilitätsorthesen
● Quengel-Orthesen Materialien. Miederbandagen werden aus un-
● Osteoarthrose-/Gonarthroseorthesen terschiedlichen Materialien hergestellt. Sie sind
oft mit Pelotten oder Federstäben im Wirbelsäu-
8 Kniegelenkorthesen:
Kniebandagen:

lenbereich versehen, aber immer ohne Becken-
korb. Korsette bzw. Rumpforthesen werden nach
○ insbesondere bei Reizzuständen des Knie- Maß oder Abdruck angefertigt. Sie sind ganz
gelenks oder teilweise aus festen Materialien hergestellt
II ○ chondromalazische Veränderungen und ermöglichen eine stärkere Bewegungsein-
○ leichtere Formen der Gonarthrose schränkung bzw. Bewegungsführung.
● Kniebandagen mit parapatellaren Druck-
pelotten:
○ Laufbeeinflussung der Patella Frage 126
● Patellasehnenbandagen:
○ retropatellare Veränderungen
6 Welches sind die heute gängigen Osteoporose-
orthesen? Beschreiben Sie das Wirkprinzip.

Frage 124
7 ● nach dem elastischen Aufrichtungsprinzip
arbeitende Orthesen
6 Nennen Sie mindestens 3 Indikationen für Un-
terschenkel-Fuß-Orthesen.
● starre Rahmenstützkorsette

8 Prinzipiell stehen 2 Arten von Orthesen zur Ver-


7 ● Lähmungen fügung:
● neuroorthopädische Erkrankungen ● Orthesen, die nach dem elastischen Aufrich-
● Frakturen tungsprinzip arbeiten. Sie sind heute meist
● Bandinstabilitäten miederartige Anpassungen mit/ohne eine
● Achillessehnenrupturen zentrale Stütze über dem Achsorgan und auf-
● Klumpfuß richtende Schultergurte, z. B. Spinomed, Vibro-
static, Osteomed, Dorso Train.
8 Die Lähmungen betreffen insbesondere Pero-
neuslähmungen und Poliomyelitis. Bei den neu-
● Starre Rahmenstützkorsette, die im Sinne
„großer“ Orthesen die Wirbelsäule komplett
roorthopädischen Erkrankungen ist die infantile aufrichten und über Klavikulapelotten ent-
Zerebralparese (ICP) zu nennen. Die Frakturen sprechend abstützen.
betreffen überwiegend Unterschenkel und Kal-
kaneus.

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7 Technische Orthopädie und Amputationschirurgie

Frage 127 Frage 129

6 Welche Punkte müssen bei Handorthesen be-


sonders beachtet werden?
6 Benennen Sie Vor- und Nachteile eines Vier-
Punkt-Rollators gegenüber dem Drei-Punkt-
Rollator.
7 ● Handwölbung
● Lage, insbesondere der Fingergrundgelenke
(Hohlhandfalte)
7 Der Nachteil des Vier-Punkt-Rollators liegt in
der erhöhten Spurbreite und dadurch einge-
● sichere Positionierung und Lagerung der schränkten Nutzbarkeit in engen Wohnlagen.
Gelenke Der Vier-Punkt-Rollator hat eine geringere
● Vermeiden unnötiger Bewegungsein- Kippneigung als der Drei-Punkt-Rollator.
schränkungen von Nachbargelenken Weitere Vorteile des Vier-Punkt-Rollators
● Vermeiden von Druckstellen an prominen- sind die Möglichkeit zum Absitzen auf dem
ten Knochenanteilen Aufsitzbrett und die Nutzung des Einkaufs-
korbs.
8 Einerseits sollen durch Handorthesen keine
prinzipiellen Folgeschäden, andererseits keine
unnötigen Funktionseinschränkungen ver-
8 Beim Vier-Punkt-Rollator handelt es sich um
eine Mobilisationshilfe mit 4 Rädern bzw. 4 Auf-
ursacht werden. Bei der Positionierung und La- lagepunkten zur Entlastung der unteren Extre- 7
gerung der Gelenke, speziell der Fingergrund- mitäten und bei Gangunsicherheiten. Der Auf-
und -mittelgelenke in Intrinsic-Plus-Stellung, bau ist meist als Rahmengestell vorgesehen, häu-
ist auf die Vermeidung narbiger Schrumpfungen fig kombiniert mit Aufsitzplatte und kleinem
der Seitenbänder zu achten. Einkaufskorb. Die Bremssituation wird den indi-
viduellen Bedürfnissen des Patienten angepasst.

7.3 Hilfsmittel
Frage 130
Frage 128
6 Nennen Sie mindestens 6 Bereiche, für die All-
tagshilfen anwendbar sind.
6 Nennen Sie mindestens 4 Arten von Gehhilfen.
7 Gehhilfen können sein: Gehwagen mit Arm- 7 Alltagshilfen sind einsetzbar für den Haus-
halt, zur Nahrungsaufnahme, zum Anklei-
auflage, Gehbock, Kay-Walker, Vier-Punkt-
den, zur Hygieneunterstützung, als Hilfen
Rollator, Drei-Punkt-Rollator, Achselgehstüt-
beim Schreiben, Lesen, Sprechen, Hören, als
ze, Arthritikerstütze, Vier-Punkt-Gehstock,
Lagerungs- und Sitzhilfen, Mobilitätshilfen,
Unterarmgehstütze, Gehstock oder Fritz-Krü-
Hilfen im Freizeitbereich, als Treppenlifte
cke.
oder Rahmen, Hilfen am Arbeitsplatz, Fahr-
bedienungshilfen für das Auto, andere Hilfen
8 Gehhilfen tragen viel zur Verbesserung der Le-
bensqualität der betroffenen Personen bei. Sie
für das Auto (orthopädische Sitze, Schwenk-
sitze etc.).
ermöglichen die Erweiterung des Bewegungs-
radius und fördern die soziale Integration.
8 Alltagshilfen sind wichtige Mittel, um Teilha-
bestörungen zu vermeiden bzw. zu korrigieren.
Sie ermöglichen eine weitgehende berufliche,
private und soziale Reintegration.

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II Allgemeine konservative Therapie

Frage 131 Frage 133

6 Benennen Sie mindestens 3 prinzipielle Arten


von Rollstühlen.
6 Beschreiben Sie Kriterien, die im Hinblick auf
die Schaftpassform bei Prothesen an der unte-
ren Extremität von Bedeutung sind.
7 ● Standardrollstühle
● Adaptivrollstühle 7 Schaftform: Vollkontaktschaft. Der Schaftbo-
● Sportrollstühle den sollte möglichst viele axiale Kräfte von
● Lagerungs- bzw. Multifunktionsrollstühle der Stumpfspitze übernehmen, er muss pri-
● Elektrorollstühle mär parallel zum knöchernen Stumpfende
aufgebaut sein, sich aber auch den Konturen
8 Rollstühle
in
werden systembedingt unterschieden der Weichteile anpassen. Die proximalen
Weichteile sollten möglichst im Schaft ge-
● Standardrollstühle (fehlende oder einge- fasst werden.
schränkte Veränderbarkeit und individuelle
Anpassbarkeit), 8 Im Hinblick auf die Schaftform ist der sog. Voll-
● Adaptivrollstühle (variabel einstellbares kontaktschaft Grundvoraussetzung. Dieser be-
Fahrwerk mit multiplen Möglichkeiten zur inhaltet die exakte Einbettung des Stumpfes in
II Optimierung von Radstand, Sturzprophylaxe den Weichwandschaft ohne Ausbildung einer
und Sitzhöhe), Pseudarthrose. Der Schaftboden muss so auf-
● Sportrollstühle (überwiegend für sportliche gebaut sein, dass proximale Hinterschneidungen
Zwecke, meist mit starrem, nichtfaltbarem vermieden werden, um Strangulationen aus-
Rahmen), zuschließen (Abflussbehinderungen).
● Lagerungs- oder Multifunktionsrollstühle
(Versorgung schwer pflegebedürftiger Patien-
ten mit Schwerstbehinderungen), Frage 134
● Elektrorollstühle.
6 Worin kann man prinzipiell Kniegelenkpass-
teile einteilen?
7.4 Amputationen und
prothetische Versorgung 7 Kniegelenkpassteile lassen sich prinzipiell
einteilen in die Kontrolle der Standphase
und die Kontrolle der Schwungphase.
Frage 132

6 Welche wesentlichen Punkte sind für eine er-


8 Bei der Standphasenkontrolle unterscheidet
man Feststellkniegelenke, Standphasenkontrolle
folgreiche Prothesenversorgung an den unte- mittels Rückverlagerung des Kniedrehpunkts,
ren Extremitäten als Kriterien zu beachten? Standphasenkontrollen über gewichtsabhängi-
Nennen Sie sie bitte in der Reihenfolge ihrer ge Bremsen, polyzentrische Kniegelenke mit ver-
Bedeutung. lagertem Kniedrehpunkt und Standphasenkon-
trollen mittels hydraulischer bzw. pneumati-
7 ● Passform des Schaftes, Stumpfform, Pseud-
arthrose
scher Dämpfereinheiten. Heute sind auch elek-
tronisch kontrollierte Standphasensicherungen
● korrekter statischer Aufbau erhältlich.
● funktionell adäquate Prothesenpassteile Die Schwungphasensteuerung erfolgt üblicher-
● intensive Schulung des Patienten weise durch pneumatische oder hydraulische
Schwungphasensysteme bzw. über elektronische
8 DieGangschulung

Schulung umfasst: Steuerungen.

● Anziehen/Ausziehen
● Falltraining
● Nutzung der Passteile

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7 Technische Orthopädie und Amputationschirurgie

Frage 135

6 Beschreiben Sie die wesentlichen prinzipiellen


Arten von Armprothesen.

7 ● passive Armprothesen
● aktive Armprothesen
● Hybridarmprothesen

8 Die rein passiven Armprothesen dienen als


Schmuckprothesen. Bei den aktiven Armprothe-
sen unterscheidet man eigenkraftbetriebene
Prothesen von fremdkraftgesteuerten bzw. -be-
triebenen Prothesen. Hybridprothesen sind Pro-
thesen, bei denen Kombinationen von passiven
Elementen, Eigenkraftelementen und/oder
Fremdkraftsteuerungen vorliegen.

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Allgemeiner Teil 8 Angeborene Skelett-
systemerkrankungen 74
Angeborene Erkrankungen 9 Erkrankungen der
des Haltungs- und Muskulatur und des
Bewegungsapparats Bindegewebes 78

III
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III Angeborene Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungsapparats

8 Angeborene Skelett- 8 Von entscheidender Bedeutung ist, ob die Mu-


tante die Wirksamkeit des normalen Gens aus-
systemerkrankungen reichend schwächen bzw. übertreffen kann.
Weiterhin ist zu differenzieren, ob die Anlage
L. Zichner von einem Elternteil oder von beiden übertragen
wird. Wichtig ist auch der geschlechtsgebundene
Erbgang.
Frage 136

6 Welche Erbleiden unterscheiden Sie und was


sind ihre Ursachen?
Frage 138

6 Welche Themenkreise umfasst die genetische


7 ● unifaktoriell Beratung orthopädischer Patienten?
● multifaktoriell
Genmutation
7

● Skelettfehlbildungen
● Chromosomenmutation ● Hüftdysplasien
● zusätzliche Umweltfaktoren ● Fußdeformitäten
● Neuralrohrdefekte
8 Die prinzipielle Unterscheidung erfolgt hinsicht-
lich unifaktorieller bzw. multifaktorieller Ursa-
● Systemerkrankungen

chen. Ursächlich sind Genmutationen, Chromo-


somenmutationen sowie zusätzliche Umwelt-
8 Die genetisch bedingten Störungen können jeden
III Abschnitt des Haltungs- und Bewegungsorgans
faktoren. Unifaktorielle Erbleiden lassen sich in betreffen. Häufig sind andere Organe (Gehirn,
der Regel auf einen Defekt (Gen/Chromosom) zu- Intestinum) mit betroffen. Die Kombination der
rückführen. einzelnen Veränderung ergibt die Diagnose, die
Multifaktorielle Erbleiden bedingen Entwick- Schwere der Störungen, das Therapiekonzept
lungsstörungen und erworbene Krankheiten, und -ziel. Die allgemein orthopädischen Behand-
denen eine bestimmte Genkonstellation sowie lungsvorgaben sind immer zu berücksichtigen.
zur Realisation notwendige Umweltfaktoren zu- Allerdings ist ihre Sinnhaftigkeit entscheidend.
grunde liegen. Sie sind wesentlich häufiger als
die durch spezifische Genmutationen verursach-
ten. Ihr Wiederholungsrisiko liegt dagegen ledig- Frage 139
lich bei einigen Prozent.

6 Welche Aufgaben hat die genetische Beratung


orthopädischer Patienten?
Frage 137

7 ● Frühdiagnose
6 Welche Erbgänge kennen Sie? ● optimale Therapie
● Wiederholungsrisiko
7 Monogen:

autosomal-dominant

● pränataler Ultraschall
● Gewebe-, Enzym- und Genanalysen
○ autosomal-rezessiv

8 Ziel
○ Neumutation
der genetischen Beratung ist die Beseitigung
○ X-chromosomal
von Unsicherheiten in Familien mit häufig auf-
● Chromosomal: tretendem Erbleiden, die Bestimmung des Risi-
○ numerische Anomalie
koprofils und die frühzeitige Erkennung von Erb-
○ strukturelle Anomalie
leiden. Dadurch kann die unmittelbare medizi-
● Multifaktoriell: nische Versorgung nach der Geburt, ggf. aber
○ Genkonstellation und Umweltfaktoren
auch schon intrauterin erfolgen.

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8 Angeborene Skelettsystemerkrankungen

Frage 140 Frage 142

6 Welche Röntgenaufnahmen sind zur Klassifi-


zierung von konstitutionellen Skelettsystem-
6 Geben Sie die Klassifikation der Osteogenesis
imperfecta an sowie deren wichtigste Unter-
erkrankungen sinnvoll? scheidungsmerkmale hinsichtlich Vererbung,
Sklerenfarbe, Frakturneigung, Prognose.
7 ● Schädel seitlich


Beckenübersicht
linke Hand a.-p.
7 Es werden 4 Formen (Typ I – IV) je nach Ver-
erbungsgang, Frakturneigung, Sklerenfarbe
● Wirbelsäule seitlich und Prognose unterschieden (▶ Tab. 8.1). Die
● lange Röhrenknochen Häufigkeit der Erkrankung liegt bei 1 Fall auf
20 000 Geburten.
8 Als Ordnungssystem zur Klassifikation gilt die
sog. Pariser Nomenklatur, die 1972 erstmalig Tab. 8.1 Klassifikation der Osteogenesis imperfecta.
durch eine internationale Arbeitsgruppe für
Typ Vererbung Skleren Frakturen Prognose
konstitutionelle Skeletterkrankungen vor-
geschlagen wurde. Ihr liegen einzig röntgenmor- I AD blau + gut
phologische Kriterien zugrunde. Störungen der II AR blau +++ letal
physiologischen Wachstums- und Formungsvor-
III AR weiß ++ fatal
gänge prägen dabei das Erscheinungsbild der
Knochenveränderungen bei Skelettsystem- IV AD weiß + gut
erkrankungen, wobei diese in unterschiedlicher AD = autosomal-dominant, AR = autosomal-rezessiv
8
Ausprägung, zeitlich und örtlich verschieden im
Verlauf der Ossifikations- und Modellierungs-
prozesse an den langen Röhrenknochen und 8 Die Osteogenesis imperfecta ist eine generelle
Erkrankung des Bindegewebes unter Beteiligung
den Wirbelkörpern auftreten können.
der Knochen, der Sehnen und Bänder, der Skleren
und des Dentins. Es handelt sich um eine gene-
Frage 141 ralisierte Störung des mesenchymalen Gewebes
(Mesodermaldysplasie). Das Knochengewebe ist
besonders betroffen. Daher steht die Knochen-
6 Was sind die klassischen Manifestationen von
Skelettsystemerkrankungen? brüchigkeit klinisch im Vordergrund. Bereits in-
trauterin können Frakturen auftreten, bei leich-
teren Formen zwischen dem 1. und 2. Lebens-
7 ●


kurze Statur
abnorm geformte Knochen jahr. Typische Verbiegungen der Skelettabschnit-
● gesteigerte Knochenbrüchigkeit te sind die Folge (Skoliose, Säbelscheidentibia,
Hirtenstabfemur, Krempelschädel).

8 Ingnomonischer
einem Teil der Fälle gelingt es, anhand patho-
Röntgenbefunde (Blickdiagnosen)
die Art der Dysplasie zu klassifizieren. Hinweise
können z. B. typische Knochenform- und Län-
genveränderungen, Gelenkfehlstellungen, atypi-
sche Ossifikationen, exostosenartige Verände-
rungen oder das Fehlen von normalen Struk-
turen geben. Das symmetrische Auftreten der
Anomalien ist ein wichtiges diagnostisches Kri-
terium.
Während die bisherige Klassifikation noch auf
radiologischen Merkmalen basiert, wird zukünf-
tig die genetische Identifikation ausschlag-
gebend sein.

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III Angeborene Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungsapparats

Frage 143 Frage 145

6 Welche Therapiemöglichkeiten bestehen


Osteogenesis imperfecta?
bei 6 Nennen Sie die 3 Differenzierungen der Histio-
zytose X.

7 ● Bisphosphonate 7 ● eosinophiles Granulom


● Korrekturosteotomien ● Hand-Schüller-Christian-Erkrankung
● Abt-Letterer-Siwe-Erkrankung
8 Eine kausale Therapie der Osteogenesis imper-
fecta ist nicht bekannt. Eine medikamentöse Be-
einflussung der Erkrankung mit Bisphosphona-
8 Unter Histiozytose X fasste Lichtenstein das eo-
sinophile Granulom, die Hand-Schüller-Christi-
ten ist in Erprobung. an-Krankheit und die Abt-Letterer-Siwe-Krank-
Die orthopädische Behandlung hat das Ziel, heit zusammen. Diese Erkrankungen werden als
Frakturen zu vermeiden bzw. stattgefundene vom Knochenmark ausgehende tumorähnliche
Frakturen zu versorgen. Dabei gilt es, Verkür- Läsionen angesehen. Sie befallen sowohl die lan-
zungen und Verbiegungen zu verhindern. Weit- gen Röhrenknochen als auch die Wirbelsäule.
gehend stehen Korrektur bzw. Prophylaxe von Die Prognose des eosinophilen Granuloms ist
Verbiegungen der langen Röhrenknochen im quod vitam günstig. Der Verlauf der Abt-Lette-
Vordergrund. Während an den oberen Extre- rer-Siwe-Krankheit wird durchweg als schlecht
mitäten (Ausnahme: Abrissfrakturen) die kon- angesehen. Zwischen diesen Extremen steht die
servative Behandlung dominiert, werden die Hand-Schüller-Christian-Krankheit.
III Frakturen an den unteren Gliedmaßen zuneh-
mend operativ behandelt, z. B. mit Marknägeln.
Frage 146

Frage 144
6 Welche lysosomalen
kennen Sie?
Speicherkrankheiten

6 InExostosen
welchem Ausmaß entarten kartilaginäre
und die Enchondrose (Morbus Ol-
lier) sarkomatös?
7 ● Mukopolysaccharidosen (I – VI)
○ Morbus Hurler

○ Morbus Hunter

7 ●


5 – 25 % bei kartilaginären Exostosen
25 – 50 % beim Morbus Ollier
○ Morbus Sanfilippo

○ Morbus Morquio

○ Morbus Maroteaux-Lamy

8 5ein– 25sekundäres
% der Patienten mit Exostosen entwickeln
Chondrosarkom mit Bevor- ●
○ Morbus Scheie

Mukolipidosen
zugung des Beckens. 25 – 50 % der Patienten mit ● Gangliosidosen
einer Enchondromatose entwickeln ein Chon- ● Glykoproteinosen
drosarkom niedrigen Malignitätsgrades in der
4. – 5. Lebensdekade. 8 Lysosomale Speicherkrankheiten lassen sich
nach klinischen und pathophysiologischen Kri-
terien in Mukopolysaccharidosen, Glykoprotei-
nosen, Gangliosidosen und Mukolipidosen un-
terscheiden. Die Hauptbiotypen der Muko-
polysaccharidosen werden nach McKusick mit
I – VI bezeichnet, wovon 5 einen autosomal-re-
zessiven Erbgang haben. Typ II, die Hunter-Er-
krankung, wird X-chromosomal und rezessiv
vererbt.

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8 Angeborene Skelettsystemerkrankungen

In der Regel entwickeln sich die Erkrankungen Frage 148


erst Monate nach der Geburt und schreiten im
Allgemeinen bis in das Jugendalter fort.
6 Welche Faktoren führen zu angeborenen Ex-
tremitätenfehlbildungen?
Frage 147
7 ● Endogene Schädigungen
● Exogene Schädigungen:
6 Welche Riesenwuchsformen kennen Sie? ○ Mangelernährung

○ hormonelle Störungen

7 Totaler Riesenwuchs:

○ Medikamente
○ primordial ○ Infektionen
○ temporär
○ Sauerstoffversorgung
○ symptomatisch
○ Amnionstränge
● Partieller Riesenwuchs:
○ Akromegalie

○ Hemihypertrophie (einer Gliedmaße) 8 Endogene Schädigungen treten infolge Genmu-


tationen oder chromosomaler Aberrationen auf.
○ umschriebene Vergrößerungen
Diese können bereits bestehen als Teil des Erb-
gutes, oder sie entstehen erstmalig durch Spon-
8 Beim primordialen Großwuchs handelt es sich
um eine proportionierte und harmonische Ver-
tanmutation.
Hinsichtlich der Ursache exogener Schädigungen
größerung des Stützgewebes und der inneren
gibt es viele Faktoren. Das größte Schädigungs-
Organe ohne Krankheitswert.
ausmaß wird in den ersten 2 – 6 Wochen einer
8
Der temporäre Riesenwuchs ist durch eine
Schwangerschaft erreicht, da zu diesem Zeit-
Wuchsdesynchronisation charakterisiert. Die
punkt das Gewebe am schnellsten wächst und
individuelle Entwicklung verläuft zu bestimm-
die geringste Zelldifferenzierung aufweist.
ten Wachstumsabschnitten gegenüber der
Norm beschleunigt, die endgültige Körpergröße
liegt dagegen im Normbereich. Beim symptoma-
tischen Großwuchs liegen in der Regel endokrine
Störungen zum Zeitpunkt des Wachstums vor,
wie z. B. Hypophysenhyperplasien oder -tumo-
ren.
Der Akromegalie liegt eine endokrine Störung
(Hypophysentumoren) nach Abschluss des
Wachstums zugrunde. Appositionelles Wachs-
tum der Akren, von Nase, Kinn, Händen und
Füßen stellt sich ein.
Örtlicher bzw. auf Gliedmaßen beschränkter Rie-
senwuchs kann aufgrund einer Hypertrophie
aller Gewebe, z. B. durch arterielle Hyperämie
beim Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom, oder
durch umschriebene Hypertrophie, z. B. des Un-
terhautfettgewebes (Elephantiasis), entstehen.

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III Angeborene Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungsapparats

9 Erkrankungen der Frage 151

Muskulatur und des 6 Nennen Sie mögliche klinische Frühzeichen


Bindegewebes einer Duchenne-Muskeldystrophie.

J. Forst, R. Forst, A. Ingenhorst 7 ● verspäteter Laufbeginn nach dem 18. Le-


bensmonat
● häufiges Fallen
Frage 149 ● Unfähigkeit zu rennen

6 Nennen Sie ein typisches klinisches Zeichen 8 Bei der Duchenne-Muskeldystrophie kommt es
einer Muskeldystrophie. zu einer verzögerten motorischen Entwicklung
sowie Ausfall bzw. Nichterlernen motorischer
7 Progrediente Muskelschwäche. Fähigkeiten. Daneben entwickelt sich eine pro-
grediente Muskelschwäche.
8 Muskeldystrophien beruhen auf einer Genmuta-
tion, die zumeist zu einem Mangel von Struktur-
Eine zentralnervöse Symptomatik ist bei einer
Duchenne-Muskeldystrophie nicht vorhanden.
proteinen führt, die funktionell die Muskelzell-
membran stabilisieren. Hieraus resultiert ein
progredienter Abbau der Skelett- und Herzmus- Frage 152
kulatur mit Ersatz durch Fett- und Bindegewebe.
Durch die Abnahme an Muskelmasse kommt es
zu einer progredienten Muskelschwäche. Eine
6 Beschreiben Sie das pathologische Muster der
Muskelkontraktion bei Vorliegen einer myoto-
neurogene Symptomatik liegt nicht vor. nischen Muskeldystrophie.
III

Frage 150
7 Bei einer myotonischen Muskeldystrophie
kommt es zu einer fortgesetzten Muskelkon-
traktion nach Beendigung einer willkürli-
6 Wodurch
ursacht?
werden Muskeldystrophien ver- chen Muskelinnervation mit einer verlänger-
ten Erschlaffungsphase.

7 Durch einen Mangel an Strukturproteinen, 8 Myotonische Muskeldystrophien sind durch eine


die die Stabilität des Sarkolemms gewährleis- Kombination aus Muskeldystrophie, myotonen
ten. Reaktionen und multisystemischen Verände-
rungen charakterisiert.
8 Muskeldystrophien beruhen auf einer Genmuta-
tion, die zumeist zu einem Mangel von Struktur-
Typisches klinisches Merkmal ist eine durch
Spontanaktivität fortgesetzte Muskelkontrakti-
proteinen führt, die funktionell die Muskelzell- on nach Beendigung einer willkürlichen Muskel-
membran stabilisieren. Eine neurogene Sympto- innervation (Aktionsmyotonie) bzw. eine durch
matik liegt bei der Muskeldystrophie nicht vor. mechanischen Druck auf einen Muskel ausgelös-
te fortgesetzte Muskelkontraktion (Perkussions-
myotonie). Elektromyografisch finden sich be-
gleitend zum klinischen Phänomen spontane, re-
petitive Aktionspotenziale („myotone Salven“),
die einem einzelnen ausgelösten Potenzial folgen
und die Muskelrelaxation verhindern. Dies ent-
spricht der klinisch beobachtbaren verlängerten
Erschlaffungsphase der Muskulatur.

78

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9 Erkrankungen der Muskulatur und des Bindegewebes

Frage 153 Frage 154

6 Was ist die Ursache für eine muskuläre Glyko-


genose?
6 Nennen Sie die häufigsten Symptome beim
Marfan-Syndrom in Bezug auf das kardiovas-
kuläre, das muskuloskelettale und das okuläre
7 Ein Enzymdefekt des Muskels. System.

8 Muskuläre Glykogenosen sind durch Enzymde-


fekte des Glykogenauf- und -abbaus (Glykogeno-
7 ● Veränderungen am muskuloskelettalen
System: progrediente Skoliose, Gelenk- und
lyse) bzw. der Glykolyse im Muskel bedingt und Bandlaxizität, Senk-, Platt- und Spreizfuß
führen zum Teil zu einer Speicherung von nor- ● Herz-Kreislauf-System: Aortendilatation,
malem oder atypischem Glykogen. Die Störung -dissektion, Herzklappenfehler
der muskulären Energieversorgung kann zu an- ● Okuläres System: Linsendislokation oder
haltender Muskelschwäche, rezidivierenden -subluxation, verlängerter axialer Bulbus
Myalgien, Muskelkrämpfen und Rhabdomyolyse
führen. Belastungsintoleranzen in der Frühpha-
se stärkerer Körperanstrengung und eine Symp-
8 Das Marfan-Syndrom ist die zweithäufigste ge-
netisch determinierte Bindegewebeerkrankung
tomminderung bei fortgesetzter, leichter Belas- mit variablen Veränderungen des muskuloske-
tung weisen auf Störungen der Glyko(geno)lyse lettalen, kardiovaskulären und okulären Sys-
hin, zunehmende Beschwerden nach mehrstün- tems.
diger Anstrengung dagegen auf Defekte der Fett- 96 % der Betroffenen weisen Symptome des Be-
säurenutzung. wegungsapparats auf, wie z. B. Arthralgien,
Mögliche Leber- und Herzdysfunktionen er- Bandverletzungen, Rückenschmerzen, Fraktu-
schweren den Krankheitsverlauf. Muskuläre ren. Körpergröße über dem 95. Perzentil, Doli-
9
Glykogenosen sind von mitochondralen Myo- chostenomelie (im Verhältnis zum Rumpf abnor-
pathien abzugrenzen, bei denen es zu einer Mu- me Gliedmaßenlänge bei gleichzeitiger Grazilität
tation der mitochondralen DNA kommt. der Gliedmaßen), Arachnodaktylie, (Kypho-)
skoliose (bei 40–75 %, ähnlich der idiopathischen
Skoliose, jedoch schwererer Verlauf und bei bis
zu 6 % kombiniert mit Spondylolisthesis), Tho-
raxdeformität (Pectus excavatum/carinatum),
Gelenk- und Bandlaxizität, Knochendichtemin-
derung, Protrusio acetabuli, Senk-, Platt- und
Spreizfuß, Mangel an subkutanem Fettgewebe,
hoher Gaumenbogen mit Zahnfehlstellungen,
Leptoprosopie, Dolichozephalie, Retrognathie,
Wangenknochenhypoplasie, antimongoloide
Lidstellung.
Weiterhin bestehen nahezu regelhaft Verände-
rungen des Herz-Kreislauf-Systems, wie z. B.
Aortendilatation oder -dissektion, Herzaneurys-
ma, Mitral- und Aortenklappenfehler, Links-
herzversagen, Dilatation zentraler Pulmonalar-
terien sowie Mitralringkalzifikation.
Am okulären System bestehen Veränderungen
wie z. B. Linsendislokation oder -subluxation,
verlängerter axialer Bulbus mit Myopie (Risiko
der Netzhautablösung), flache Kornea, Hypopla-
sie von Iris/Ziliarmuskel, Enophthalmus.

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Allgemeiner Teil 10 Kinderorthopädie und
-traumatologie 82
Kinder- und 11 Altersorthopädie und
Altersorthopädie/ -traumatologie 89
-traumatologie

IV
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IV Kinder- und Altersorthopädie/-traumatologie

10 Kinderorthopädie und Frage 156

-traumatologie 6 Nennen Sie die Indikationen zur Bestimmung


des Skelettalters bei Kindern während des
10.1 Kinderorthopädie Wachstums.

A. Meurer, S. Adolf
7 ● Wachstumsstörungen jeder Ursache (hor-
monell, familiär, primordial)
Frage 155 ○ Minderwuchs (unter 3er Perzentile)

○ Hochwuchs (über 97er Perzentile)

6 Nennen Sie
Wachstums.
die 3 Phasen des postnatalen ● Bestimmung des Restwachstums durch
Festlegung des reellen Alters/Skelettalters,
vor Behandlung einer Deformität durch
7 ● Säuglings- und Kleinkindalter (bis 5. Le-
bensjahr)
wachstumslenkende Maßnahmen not-
wendig
● zwischen 5. Lebensjahr und Pubertät ● Differenzialdiagnose zwischen systemi-
● pubertäres Wachstum schen und lokalen Dysplasien
● Verlauf bei Erkrankungen mit Kortikoid-
8 Es besteht die höchste Wachstumspotenz in den
ersten beiden Lebensjahren, dann stellt sich ein
therapie

stetig langsamer werdendes Wachstum ein. In


der 1. Phase des Wachstums nimmt vor allem
8 Durch die Bestimmung des Skelettalters kann
somit das noch verbliebene Restwachstum be-
das Längenwachstum zu, um insgesamt 100 %, züglich des Längenwachstums berechnet wer-
mehr als 50 % innerhalb des 1. Lebensjahrs. den. Es ist von großer Bedeutung bei Prognose
Dabei wachsen die unteren Extremitäten relativ und Therapieplanung vieler kinderorthopädi-
stärker als der Rumpf. An Gewicht legen die Kin- scher Erkrankungen und Deformitäten.
der mehr als 300 % in den ersten 5 Lebensjahren
IV Eine besondere Bedeutung hat die möglichst
zu. exakte Bestimmung des Skelettalters bei Korrek-
Die 2. Phase des Wachstums wird von Hypophy- turen von Achsfehlstellungen an der unteren Ex-
se und Zwischenhirnsystem gesteuert. Es zeigt tremität und bei Beinlängendifferenzen im
sich ein gleichbleibend langsames Wachstum, Wachstumsalter.
mit einer Geschwindigkeit von ca. 6 cm/Jahr. Hierbei haben sich am besten die international
Der pubertäre Wachstumsschub steht unter dem bekannten Methoden der Skelettalterbestim-
Einfluss von Sexualhormonen, eine Wachstums- mung nach Greulich u. Pyle sowie Tanner u.
beschleunigung stellt sich ein. Der pubertäre Whitehouse bewährt. Bei beiden Methoden wer-
Wachstumsschub beginnt bei den Jungen später den – neben qualitativen Merkmalen der Kno-
als bei den Mädchen. Bei den Mädchen beginnt chendifferenzierung am Skelett der linken Hand
er um das 10. Lebensjahr, mit einem Gipfel um – die Differenzierung bestimmter Knochenkerne
das 12. Lebensjahr. Tritt bei den Mädchen die in einem bestimmten Alter sowie das Verhalten
Menarche ein, so verlangsamt sich die Wachs- der Epiphysenfugen beurteilt.
tumsgeschwindigkeit beständig.
Bei den Jungen beginnt der Wachstumsschub um
das 12. Lebensjahr, mit einem Gipfel um das
14. Lebensjahr. Das Wachstum von Tibia und
Femur ist gegen Ende des 13. Lebensjahrs bei
Mädchen, bei Jungen um das 15. Lebensjahr be-
endet. Das Restwachstum erfolgt dann aus-
schließlich aus der Wirbelsäule. Zur Beurteilung
des noch zu erwartenden Restwachstums wird
dann das Risser-Zeichen herangezogen.

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10 Kinderorthopädie und -traumatologie

Frage 157 Frage 158

6 Nennen Sie die Meilensteine der Entwicklung. 6 Erläutern Sie den Begriff der Osteochondrose
und beschreiben Sie die Entstehung. Nennen
7 spontanes
● Lächeln: 2. – 5. Lebensmonat
Kopfkontrolle: 3. – 6. Lebensmonat

Sie typische Osteochondrosen im Wachstums-
alter an den verschiedenen Lokalisationen.
● Umdrehen von Bauch- in Rückenlage:


3. – 6. Lebensmonat
freies Sitzen: 5. – 8. Lebensmonat
7 Osteochondrosen sind lokale Wachstumsstö-
rungen im Bereich der Epiphysen oder Apo-
● eigenständiges Hochziehen an Möbeln/ physen, welche als reine Ossifikationsstö-
Stehbeginn: 6. – 9. Lebensmonat rung unter Umständen mit begleitender Kno-
● freies Laufen: 11. – 16. Lebensmonat chennekrose, seltener auch einer Knorpel-
● Treppensteigen: 14. – 22. Lebensmonat nekrose einhergehen. Sie können prinzipiell
● Hüpfen an einem Ort: 22. – 30. Lebens- an allen Epiphysen auftreten.
monat Ursächlich besteht ein gestörtes Gleichge-
● sozialer Kontakt/Schulreife: 5. – 6. Lebens- wicht zwischen Belastung und Belastbarkeit
jahr des subchondralen Knochens.
● Morbus Osgood-Schlatter: Apophyse der

8 Reifungsprozesse sind qualitativ, sie finden wäh-


rend des gesamten Wachstumsalters statt. Sie
Tuberositas tibiae
● Morbus Blount: mediale Tibiametaphyse

führen zu Differenzierung des Organismus und ● Morbus Sinding-Larsen: Patella

somit auch zur Verbesserung seiner funktionel- ● Morbus Perthes: Hüftkopfepiphyse

len Leistungsfähigkeit. ● Morbus Köhler I und II: Os naviculare pedis,

Die sensomotorische Reifung erfolgt über die Dif- Metatarsaleköpfchen I – V


ferenzierung des zentralen Nervensystems ● Morbus Haglund: Kalkaneusapophyse

(ZNS). Die Leistungsfähigkeit wächst mit Zunah- ● Morbus Panner: Capitulum humeri

me des Hirnvolumens. Diese Reifung des ZNS ● Morbus Kienböck: Os lunatum


10
wird v. a. in der motorischen Entwicklung er- ● Morbus Scheuermann: Wirbelkörper

kennbar, welche eng mit der sensorischen, ko-


gnitiven und sozialen Entwicklung verknüpft
ist. Die Vertikalisierung des Kindes ist an die
8 Osteochondrosen zeigen eine bevorzugte Lokali-
sation mit einer primär kritischen Durchblu-
Reifung des ZNS gekoppelt und findet größten- tungssituation oder Regionen mit einer besonde-
teils zwischen dem 6. und 15. Lebensmonat statt. ren Disposition gegenüber Traumata und me-
Bei neuromotorischen Störungen kann sich die chanischer Dauerbeanspruchung.
Entwicklung verzögern, so dass die vollständige Radiologisch zeigt sich ein Nebeneinander von
Aufrichtung des Rumpfes sich verspätet oder Verdichtungs- und Auflockerungszonen. Dies
auch gar nicht erreicht wird. Auch bei gesunden entspricht pathologisch der Nekrose der epiphy-
Kindern findet sich hier eine individuelle große sären Knochenbälkchen sowie den Abbaupro-
Streubreite. Während der pubertären Reifungs- zessen des Knochens. Zu diesem Zeitpunkt ist
prozesse findet eine abschließende Differenzie- die Belastbarkeit der Epiphyse herabgesetzt,
rung statt. Bei einer zeitlichen Verzögerung der welches zu einer sekundären Deformierung der
Skelettentwicklung ist somit auch der Pubertäts- Gelenkfläche führen kann.
beginn verzögert. Bei einer frühen Skelettreife Eine volle Belastbarkeit ist erst mit einem voll-
beginnt auch die Pubertät früher. ständigen Wiederaufbau des subchondralen
Knochens möglich und kann bis zu mehreren
Jahren dauern.

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IV Kinder- und Altersorthopädie/-traumatologie

Frage 159 teren Achse auf Kniegelenkhöhe und der Malleo-


lenachse. Zum Zeitpunkt der Geburt besteht
meist keine Torsion.
6 Erläutern Sie die physiologische Entwicklung
der Beinachsen in der Frontalebene sowie in
In den ersten Lebensjahren entwickelt sich eine
Außentorsion von durchschnittlich 15°, diese
der Transversalebene im Wachstumsalter.
bleibt bis in das Erwachsenenalter bestehen.

7 Frontalebene:


1. Lebensjahr: 15° Genu und Crus varum
3. – 7. Lebensjahr: 10° Genu valgum
10.2 Kindertraumatologie
● 8. – 10. Lebensjahr: gerade Beinachsen H.-G. Dietz
Transversalebene:
● Geburt: 30° Antetorsion Frage 160
● Abschluss des Wachstums: 15° Antetorsion

Unterschenkeltorsion:
● Geburt: keine Torsion
6 Nach welcher Klassifikation werden Frakturen
im Wachstumsalter heute eingeteilt?
● Abschluss des Wachstums: 15° Außentor-

sion
7 Klassifikation nach „PCCF“ (Pediatric com-
prehensive Classification of long Bone
8 Im 1. Lebensjahr (Säuglingsalter) finden sich ty-
pischerweise varische Beinachsen mit einem
Fractures).

Varus von ca. 15°. Diese Achse ist durch ein


Genu varum sowie auch ein Crus varum bedingt.
8 Grundlage der Klassifikation sind die AO-Klassi-
fikation von Müller sowie die Li-La-Klassifikati-
Ihr Bild wird durch eine erhöhte Außenrotati- on. Die „PCCF“-Klassifikation hat auch die typi-
onsbeugehaltung der Hüften verstärkt. schen Verletzungen im Wachstumsalter wie
Durch die Vertikalisierung um das 1. Lebensjahr Avulsionen, Grünholz-Verletzungen, epiphysäre
kommt es zu einer asymmetrischen Belastung Verletzungen im Schema.
IV der kniegelenknahen Wachstumsfugen. Die me-
diale Druckbelastung und laterale Zugbelastung
verstärken sich, und es kommt zu einem asym- Frage 161
metrischen, überproportionalen medialseitigen
Wachstum. Als Folge richtet sich die varische
Beinachse auf und wandert zunehmend nach la-
6 Wie können Achsenfehler im Wachstumsalter
ausgeglichen werden?
teral.
Typischerweise kommt es dann zwischen dem 3.
und 4. Lebensjahr zum Auftreten einer valgi-
7 Epiphysär
vorgänge.
wie auch durch An- und Umbau-

schen Beinachse von etwa 10°. Dies hat wieder-


um ein asymmetrisches Wachstum zur Folge.
Eine physiologische Valgusstellung des Kniege-
8 Durch die asymmetrische Stimulation kann ein
Achsenfehler epiphysär ausgeglichen werden.
lenks von 5 – 7° wird typischerweise im Alter Durch appositionellen Knochenanbau konkav-
zwischen dem 8. und 10. Lebensjahr erreicht. seitig und -abbau konvexseitig kann ebenfalls
Die Antetorsion wird bestimmt als Winkel zwi- ein Achsenfehler ausgeglichen werden.
schen der Schenkelhalsachse und der Kondylen-
ebene des Femurs. Physiologisch besteht bei Ge-
burt eine femorale Antetorsion von ca. 30°. Wäh-
rend des weiteren Wachstums kommt es zu einer
Reduktion der Antetorsion, welche in 2 Derota-
tionsschüben zwischen dem 6. und 8. Lebensjahr
und dem 12. – 14. Lebensjahr stattfindet. Nach
Abschluss des Wachstums besteht eine physiolo-
gische Antetorsion von ca. 15°. Hierunter ver-
steht man den Winkel zwischen der tibialen hin-

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10 Kinderorthopädie und -traumatologie

Frage 162 Frage 165

6 Bis wie viel Grad kann die Abkippung einer


subkapitalen Humerusfraktur bei Kindern im
6 Stellt die suprakondyläre Humerusfraktur mit
Gefäßbeteiligung und Pulslosigkeit eine Not-
Wachstumsalter bei noch offenen Fugen ak- fallindikation dar?
zeptiert werden?
7 Ja.
7 Bis zu 60°.
8 Bei suprakondylärer Humerusfraktur kommt es
8 Die proximale Humerusfuge ist die Wachstums-
fuge mit dem höchsten Anteil am Längenwachs-
in ca. 1 % der Fälle zur Kompromittierung der
Durchblutung des Unterarms und der Hand. In
tum des menschlichen Skeletts. 80 % des Längen- den meisten Fällen allerdings kommt es nach Re-
wachstums des Humerus werden von der pro- position und Fixation der Fraktur mit Osteosyn-
ximalen Wachstumsfuge geleistet. Aus diesem thesematerial zur spontanen Reperfusion. In den
Grund können Fehlstellungen bei komplett offe- seltensten Fällen handelt es sich um einen gra-
nen Fugen bis zu 60° akzeptiert, toleriert und vierenden Intimaschaden bzw. Gefäßabriss, so
dann ausgeglichen werden. dass eine gefäßchirurgische Revision notwendig
ist. Die rosige, aber pulslose Hand stellt keine
Notfallindikation dar, sondern eine dringliche
Frage 163 Indikation zur Reposition und ggf. Revision.

6 Müssen Frakturen des Condylus radialis immer


operativ mit Schraubenosteosynthese versorgt Frage 166
werden?
6 Wie lange muss das Gelenk nach Ellenbogen-
7 Nein. Frakturen des Condylus radialis können gelenk-Luxationen im Wachstumsalter ruhig
bis zu einem Dislokationsgrad von 2 mm kon- gestellt werden? 10
servativ versorgt werden.
7 Kurzfristig für etwa 8 – 10 Tage. Es folgt die
8 Die Condylus-radialis-Frakturen können undis-
loziert konservativ versorgt werden, allerdings
weitere Mobilisierung in der Bewegungs-
schiene.
kann es sekundär zur Dislokation kommen.
Daher ist eine radiologische Kontrolle ohne
Gips nach 8 – 10 Tagen absolut notwendig.
8 Bei Ellenbogengelenk-Luxationen im Wachs-
tumsalter ist immer auf den Abriss des Epicon-
dylus ulnaris zu achten, ggf. kann er beim pri-
mären Röntgenbild nicht zu sehen sein. Die Be-
Frage 164 wegungsschiene erlaubt die frühzeitige Mobili-
sierung und dies ergibt bessere Ergebnisse, da zu
6 Welche Typen der suprakondylären Humerus-
fraktur müssen reponiert und operativ stabili-
lange Ruhigstellungszeiten zu Flexions- und Ex-
tensionsdefiziten führen.
siert werden?

7 Typ II bis IV der suprakondylären Humerus-


frakturen müssen reponiert und operativ
stabilisiert werden.

8 Bei fehlender anatomischer Reposition und Fixa-


tion führen die Fehlheilung und ggf. dann eine
Wachstumsstörung zu Achsenfehlern und Bewe-
gungseinschränkungen, die nur äußerst schwer
zu korrigieren sind.

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IV Kinder- und Altersorthopädie/-traumatologie

Frage 167 Frage 169

6 Muss bei Monteggia-Frakturen im Kindesalter


auch der Radiuskopf operativ eingestellt wer-
6 Welche Schaftfrakturen am Unterarm müssen
operiert werden?
den?
7 Unterarm-Schaftfrakturen mit Achsfehler
7 Nein. Mit der Reposition der Ulna springt der
Radiuskopf spontan zurück ins Gelenk.
über 10° müssen in jedem Lebensalter repo-
niert und im Falle der Instabilität mit ESIN
versorgt werden.
8 Eine Rekonstruktion des Ringbandes ist weder
notwendig noch sinnvoll. Die korrekte anatomi-
sche Reposition nach Nagelung erlaubt die kor-
8 Bei nicht achsengerechter Stellung der ausgeheil-
ten Unterarm-Schaftfraktur ist die Korrektur-
rekte Stellung des Radiuskopfes und dann auch potenz äußerst gering. Es resultieren Pro- und
die sofortige Mobilisierung. Supinationseinschränkungen, die äußerst beein-
trächtigend für die Patienten sind.

Frage 168
Frage 170
6 Müssen Radiuskopffrakturen anatomisch re-
poniert werden? 6 Wie viel Grad Dislokation kann bei der distalen
metaphysären Unterarmfraktur akzeptiert
7 Nein.
Abkippungen des Radiuskopfes bis zu 45°
werden?

unter 10 Jahren und bis 20° über 10 Jahren


werden konservativ behandelt. Bei stärkerer
7 Bis zum Wachstumsfugenverschluss bis zum
10. – 12. Lebensjahr kann eine Abkippung
Abkippung wird der Radiuskopf indirekt re- von 40° toleriert werden.
IV poniert und mit einem ESIN versorgt.
8 Bei den distalen Wachstumsfugen von Radius
8 Die Durchblutung des Radiuskopfes ist äußerst
rasch kompromittiert. Es gilt daher die Empfeh-
und Ulna handelt es sich um hochaktive Wachs-
tumsfugen. Hier ist der Ausgleich bis zu 40° im
lung, bis zu 45° (20° bei Kindern über 10 Jahre) weiteren Wachstum möglich.
Abkippung keine Reposition durchzuführen. Bei
darüber hinausgehender Abkippung sollte die
indirekte Reposition mittels des ESI-Nagels ggf. Frage 171
unter Zuhilfenahme eines Kirschner-Drahtes er-
folgen. Eine offene Reposition ist unbedingt zu
vermeiden.
6 Wie diagnostiziert man die Os-naviculare-Ver-
letzung im Wachstumsalter?

7 Die klinische Diagnose der Os-naviculare-


Verletzung kann nicht immer bei einem ini-
tialen Röntgenbild verifiziert werden. Bei
persistierenden Beschwerden wird nach
8 – 10 Tagen ein MRT durchgeführt.

8 Die undislozierte navikulare Fraktur ist die häu-


figste navikulare Verletzung im Kindesalter. Nur
in äußerst seltenen Fällen, unter 10 %, kann beim
primären Röntgenbild eine Frakturlinie erkannt
werden. Das MRT nach 8 – 10 Tagen bei entspre-
chender Klinik zeigt die Frakturlinie und das
Ödem.

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Frage 172 Frage 175

6 Können Frakturen des Os metacarpale V im


Wachstumsalter immer konservativ behandelt
6 Müssen distale Femurfrakturen operativ ver-
sorgt werden?
werden?
7 Distale Femurfrakturen, insbesondere mit
7 Nein. Verletzung der Wachstumsfugen, müssen
anatomisch reponiert, ggf. mit Schrauben
8 Frakturen des Os metacarpale V können nur bis
zu einer Abkippung von 20 – 25° konservativ be-
oder Kirschner-Drähten fixiert werden.

handelt werden. Höhere Abkippungsgrade wer-


den reponiert und mit Mini-ESIN versorgt. Es
8 Distale Femurfrakturen, insbesondere mit Fu-
genläsion, können zu gravierenden Wachstums-
resultieren sonst Probleme beim Faustschluss. störungen, Wachstumsstopp etc. führen. Hier be-
steht die Indikation zur anatomischen Repositi-
on, ggf. zur Kirschner-Draht- oder Schraubenos-
Frage 173 teosynthese.

6 Müssen proximale Femurfrakturen im Kindes-


alter operiert werden? Frage 176

7 Proximale Femurfrakturen im Kindesalter


müssen anatomisch reponiert und mit
6 Müssen Eminentia-Verletzungen im Kindes-
alter operativ versorgt werden, da es sich um
Kirschner-Drähten oder Schrauben fixiert Läsionen mit Kreuzbandbeteiligung handelt?
werden.
7 Nein.
8 Die proximalen Femurfrakturen im Kindesalter
sind äußerst selten, aber mit hoher Komplikati-
onsrate belastet. Selbst primär achsengerecht
8 Die Eminentia-Ausrisse im Kindesalter können
nach Punktion des Kniegelenkergusses in Streck-
10
stehende Frakturen vom Transzervikal- (II) und stellung indirekt reponiert und somit konser-
Zervikobasaltyp (III) können in der konservati- vativ behandelt werden. Nur bei Dislokation ist
ven Behandlung mit dem Beckenbeingips dis- die minimalinvasive, ggf. arthroskopische The-
lozieren. Daher gilt die Empfehlung der operati- rapie sinnvoll und notwendig.
ven Versorgung mit Kirschner-Drähten bzw. ka-
nülierten Schrauben.
Frage 177

Frage 174
6 Können isolierte Tibiaschaftfrakturen im
Wachstumsalter immer konservativ behandelt
6 Können Femurschaftfrakturen bis
4. – 5. Lebensjahr konservativ versorgt
zum
wer-
werden?

den? 7 Isolierte Tibiaschaftfrakturen können durch-


aus konservativ behandelt werden, allerdings
7 Prinzipiell ist eine konservative Versorgung
der Femurschaftfrakturen bis zum 4. – 5. Le-
kann es durch Muskelzug zu Valgusfehlstel-
lung kommen. Hier ist dann bei über 10°
bensjahr möglich, wenn nicht Körpergewicht Fehlstellung die Osteosynthese indiziert.
bzw. Fehlstellung dagegen sprechen.
8 Speziell am Tibiaschaft sind spontane Korrektu-
8 Bis zum 4. – 5. Lebensjahr können Femurschaft-
frakturen im Beckenbeingips ausbehandelt wer-
ren im weiteren Wachstum äußerst selten. Per-
sistierende Fehlstellungen sind ein funktionelles
den, allerdings kann zu hohes Körpergewicht und kosmetisches Problem.
durchaus eine vernünftige Versorgung unmög-
lich machen. Desgleichen ist eine Fehlstellung
von über 10°, insbesondere in Varus- und Val-
gussituation, Indikation zur ESIN-Versorgung.
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IV Kinder- und Altersorthopädie/-traumatologie

Frage 178 Frage 179

6 Wie behandelt man Übergangsfrakturen? 6 Welches ist die häufigste Fraktur der Metatar-
salia im Kindesalter?
7 Übergangsfrakturen Triplane 1 und Triplane
2 werden nach anatomischer Reposition mit
Schraubenosteosynthese versorgt.
7 Am häufigsten handelt es sich um eine Meta-
tarsale-V-Basisfraktur.

8 Frakturen von Triplane 1 und 2 entstehen auf-


grund der sich asymmetrisch schließenden
8 Die Metatarsale-V-Basisfraktur ist eine häufige
Verletzung im Wachstumsalter bei Umknicken.
Wachstumsfuge in Regionen geringerer Trauma- Wichtig ist die Unterscheidung im Röntgenbild,
resistenz. Nach Triplane-Frakturen kommt es dass die Fraktur quer und die Fuge längs verlau-
immer zum Wachstumsstopp der entsprechen- fen. Weiterhin ist zu beachten, dass die Fraktu-
den Fuge, was sich in der Regel aber nicht weiter ren am Metatarsale V die Tendenz zur Disloka-
auswirkt, da sie bereits verödet. tion haben.

IV

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11 Altersorthopädie und -traumatologie

11 Altersorthopädie und Frage 182

-traumatologie 6 Beeinflusst die Gewebealterung auch die Ge-


webeheilung?
11.1 Altersorthopädie
C. J. Wirth 7 Ja. Die verzögerte Heilungstendenz betrifft
Weichteil- und Knochenverletzungen ebenso
wie operative Maßnahmen an Hart- und
Frage 180 Weichgeweben.

6 Welche medizinische Bedeutung hat die de-


mografische Entwicklung der Bevölkerung in
8 Altersbedingt reduzieren sich die Proliferations-
fähigkeit der Zellen, die Synthesefähigkeit neuer
Deutschland? Matrix und die Anzahl der Mesenchymstamm-
zellen, Wachstumshormonzellen und -faktoren.
7 Altersassoziierte Erkrankungen und Pflege-
bedürftigkeit nehmen zu.
Frage 183
8 Hauptproblem ist neben der Zunahme ortho-
pädischer Erkrankungen die Komorbidität.
Jeder Dritte im Alter über 70 Jahre leidet an min-
6 Unterscheidet sich die orthopädische Unter-
suchung des alten Menschen von der eines jün-
destens 5 verschiedenen Erkrankungen, die häu- geren Klientels?
fig chronisch und irreversibel sind. Es handelt
sich in erster Linie um kardiovaskuläre Krank-
heiten, aber auch um Erkrankungen des Bewe-
7 Ja. Insbesondere wegen der altersbedingten
Polymorbidität sind Untersuchung, Diagnos-
gungsapparats wie Gelenk-, Knochen- und Rü- tik und Therapie anspruchsvoller.
ckenleiden.
8 Über die orthopädischen Probleme hinaus spie-
len anamnestisch kardiovaskuläre Erkrankun-
Frage 181 gen, Demenz und Altersdepression eine Rolle.
Somit bezieht die orthopädische Untersuchung 11
6 An welchem Gewebetyp spielen sich die Al-
tersvorgänge ab?
auch fachfremde Begleiterkrankungen unter
Beiziehung entsprechender Fachgebiete ein. Die
Therapieindikation ist folgerichtig dem Patien-
7 Am flexiblen Bindegewebe. tenalter angepasst: wenig belastende und rasch
greifende Maßnahmen sowie frühzeitige Mobi-
8 Durch Verminderung der Zellzahl pro Volumen-
einheit, Wasser- und Mucopolysaccharidverlust
lisation sind vordergründig.

und Verminderung der elastischen Fasern än-


dern sich die mechanischen Eigenschaften des Frage 184
Bindegewebes. Dies geschieht in Form einer Zu-
nahme des Dehnungswiderstands und der Zug-
festigkeit sowie Abnahme der Dehnbarkeit.
6 Nennen Sie die häufigsten orthopädischen Er-
krankungen im Alter.

7 Arthrose, Osteoporose, Rückenleiden.


8 Bedeutsam sind versorgungsbedürftige Hüft-
und Kniearthrosen, osteoporosebedingte Frak-
turen und die Spinalkanalstenose.

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IV Kinder- und Altersorthopädie/-traumatologie

Frage 185 Frage 187

6 Gibt es eine Arthroseprophylaxe? 6 Rückenschmerzen sind ein multifaktorielles


Geschehen. Beschreiben Sie die häufigsten or-
7 Grundsätzlich ja, obwohl Lebensalter, Ge-
schlecht und genetische Veranlagung unver-
thopädischen Ursachen beim alten Menschen.

änderbar sind. 7 Wirbelsäulenverschleiß mit Verkrümmung,


Instabilität und Wirbelkanalverengung.
8 Exogene prophylaktische Maßnahmen sind die
Optimierung der operativen Gelenkrekonstruk-
tion nach Gelenkverletzungen und an der unte-
8 Grundsätzlich stellt der Bandscheibenvorfall als
Ursache für Rückenschmerzen bei Patienten
ren Extremität die Vermeidung bzw. Beseitigung über 60 Jahre eine Rarität dar. Hier stehen knö-
von Fehlstellungen, die eine präarthrotische De- cherne Veränderungen im Vordergrund, auf die
formität darstellen. Endogene Veränderungen, orthopädische Untersuchung und Therapie ab-
die als arthrosefördernd gelten, sollten behan- zustellen sind.
delt werden wie Stoffwechselerkrankungen
(z. B. Gicht) oder die Adipositas (Gelenküberlas-
tung). 11.2 Alterstraumatologie
M. Raschke, Th. Fuchs
Frage 186
Frage 188

6 Man unterscheidet eine Primär-, Sekundär-


und Tertiärprävention der Osteoporose. Was 6 Was ist die Hauptursache für das vermehrte
beinhalten diese Begriffe? Auftreten von Frakturen im Alter?

7 Primärprävention: gesunde Ernährung, kör- 7 Die Kombination aus geminderter Knochen-


qualität und erhöhter Sturzneigung.
perliche Aktivität.
Sekundärprävention: Behandlung an Osteo-
IV porose erkrankter Patienten zur Frakturpro- 8 Hauptproblem ist neben der durch Osteoporose
geminderten Knochenqualität, durch die es
phylaxe.
Tertiärprävention: nach atraumatischer schon bei Bagatelltraumen zu Frakturen kommt,
Fraktur Vermeidung weiterer Frakturen. das erhöhte Sturzrisiko älterer Menschen. Dieses
begründet sich durch abnehmende Koordinati-
onsfähigkeit und reduzierte Sehkraft.
8 Wichtig ist die evidenzbasierte Osteoporosethe-
rapie, die nach osteoporosebedingter Fraktur al-
lerdings nur von einem Bruchteil der behandeln-
den Orthopäden und Unfallchirurgen betrieben
wird.

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11 Altersorthopädie und -traumatologie

Frage 189 Frage 191

6 Welche Medikamente zur Osteoporose-Thera-


pie kennen Sie?
6 Sollten operative Therapieverfahren bei älte-
ren Patienten eher vermieden werden?

7 ● Vitamin D 7 Nein. Gerade ältere Patienten profitieren von


● RANKL – Blockade durch Denosumab einer frühfunktionellen Nachbehandlung,
● Kathepsin-K – Inhibitor Odanacatib um unerwünschte Nebenwirkungen, bedingt
● Sklerostin – Blockade als osteoanabole durch Immobilisation, zu vermeiden.
Therapie
8 Während der jüngere Patient die Ruhigstellung
8 Vitamin D ist das Standardpräparat bei der me-
dikamentösen Therapie der Osteoporose. Es lässt
einer Extremität noch gut kompensieren kann,
stellt dies für den betagten Patienten ein be-
sich praktisch nicht überdosieren. Die Supple- trächtliches Risiko dar, welches beim Abwägen
mentierung erfolgt in der Dosierung von min- konservativer versus operativer Therapien be-
destens 1200 – 2000 I.E. Vitamin D3. Der halb- achtet werden muss. So fehlt dem älteren Patien-
jährlich applizierte monoklonale Antikörper De- ten z. B. bei einer distalen Radiusfraktur, die mit
nosumab neutralisiert RANK-Ligand, ein Schlüs- einem Unterarmgips ruhiggestellt wird, ein Na-
selzytokin für Osteoklasten. Denosumab ist seit vigationsinstrument, was seine Selbständigkeit
2010 zur Behandlung der postmenopausalen Os- gefährden kann.
teoporose sowie der männlichen Osteoporose
unter Androgenablation zugelassen. Odanacatib
blockiert selektiv das Enzym Kathepsin K, eine Frage 192
essenzielle knochendegradierende Protease des
Osteoklasten. Nach einer erfolgreichen Phase-
2-Studie läuft derzeit eine Phase-3-Studie zur
6 Welches
tur?
ist die häufigste osteoporotische Frak-

Behandlung der postmenopausalen Osteoporo-


se. Sklerostin wird von Osteozyten produziert
und hemmt die osteoblastäre Knochenformati-
7 Die Wirbelkörperfraktur.
on. Zurzeit befindet sich ein monoklonaler Skle-
rostin-Antikörper (AMG 785) in einer Phase-2-
8 Es gibt 230 000 Frakturen pro Jahr. Das bedeutet,
dass fast alle 2 Minuten ein Wirbelkörper frak-
11
Studie zur Behandlung der postmenopausalen turiert.
Osteoporose.

Frage 193
Frage 190
6 Welche Möglichkeit der verbesserten Implan-
6 Welche Rolle spielt die Bildgebung bei dem
deutlichen Anstieg von Frakturen im Alter?
tatverankerung in osteoporotischen Knochen
gibt es noch, außer der Winkelstabilität?

7 Die flächendeckende Schnittbilddiagnostik


hat dazu geführt, dass viele Frakturen, die
7 Die Augmentation ist derzeit Gegenstand vie-
ler Studien, um insbesondere Schrauben
früher kaum oder selten erkannt wurden, auch im osteoporotischen Knochen sicher zu
heute diagnostiziert werden. verankern.

8 Gerade bei osteoporotisch verändertem Knochen


lassen sich frische Frakturen häufig nur schwer
8 Die Zement-Augmentation von Schrauben, aber
auch Schrauben-Platten- oder Schrauben-Na-
von altersbedingter Degeneration unterschei- gel-Systemen scheint derzeit eine vielverspre-
den. Daher hat sich die Computertomografie be- chende Möglichkeit zu sein, um ein Auslockern
währt, insbesondere im Bereich des Beckens und von Schrauben zu vermeiden. Gleichzeitig
der Wirbelsäule Frakturen zu erkennen. scheint es gerade bei kanülierten Schraubensys-
temen durch die vergrößerte Oberfläche eine ge-
ringere „Cutout“-Rate zu geben.

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IV Kinder- und Altersorthopädie/-traumatologie

Frage 194 Frage 195

6 Worauf ist bei osteoporotischen Frakturen be-


sonders zu achten und was stellt neben der
6 Was erschwert die Diagnose einer Insuffizienz-
fraktur des Sakrums?
Fraktur eine mindestens ebenso große Heraus-
forderung dar? 7 Das nicht erinnerliche Trauma und die fal-
sche Wahl der Bildgebung.
7 Der Weichteilschaden.
8 Da bei Insuffizienzfrakturen des Sakrums häufig
8 zungen des älteren Patienten wird häufig durch
Die Behandlung von Haut- und Weichteilverlet- kein adäquates Trauma erinnerlich ist, wird die
Diagnose „Beckenringfraktur“ häufig nicht in
Nebenerkrankungen und Dauermedikationen Betracht gezogen. Die klinische Untersuchung
erschwert. Daher bedarf es genauester Planung lässt in der Regel auch die Differenzialdiagnose
in Bezug auf Zeitpunkt und Implantatwahl bei ISG Arthrose und Bandscheibenvorfall in der
der Therapie ostoeporotischer Frakturen. LWS zu. Hier sind MRT und CT bei der richtigen
Diagnosefindung wegweisend.

IV

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Allgemeiner Teil 12 Erworbene Skelett-
systemerkrankungen 94
Knochen: Erkrankungen, 13 Frakturen und
Verletzungen, Folgeschäden Folgeschäden 98
14 Knochen- und
Weichteilinfektionen 105
15 Tumoren 109

V
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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

12 Erworbene Skelett- Frage 198

systemerkrankungen 6 Welcher Teil der Knochensubstanz ist im his-


tologischen Bild der Osteomalazie vermehrt
M. Schieker, S. Schilling sichtbar?

12.1 Osteomalazie 7 Das Osteoid, d. h. die unmineralisierte Kno-


chenmatrix.

Frage 196
8 Bei ungenügender Mineralisation des Osteoids
(= Knochenmatrix, vor allem aus Kollagen Typ 1
6 Bei welchen Beschwerden sollten Sie an eine
Osteomalazie denken?
bestehend) wird der Knochen weich und verbiegt
sich in Bereichen hoher mechanischer Belastung.

7 Bei generalisierten Skelettschmerzen, Gang-


unsicherheit und Ermüdungsfrakturen sollte Frage 199
eine Osteomalazie ausgeschlossen werden.

6 Welche Laborparameter weisen auf eine Os-


8 Es kann zu diffusen, in Abgrenzung zur Arthritis
eher gelenkfernen Knochenschmerzen kommen.
teomalazie hin?

Ansonsten sind Schmerzen im Bereich von Ermü-


dungsfrakturen und Pseudofrakturen zu nen-
7 Hinweisend ist eine erhöhte alkalische Phos-
phatase. Bei der Osteomalazie durch Vita-
nen. Der manchmal auftretenden Gangunsi- min-D-Mangel zeigen sich zudem ein ernied-
cherheit liegt eine Myopathie zugrunde. rigter Vitamin-D-Spiegel sowie ein erhöhter
Parathormon-Spiegel.

Frage 197
8 Zum Ausschluss einer Erhöhung der alkalischen
Phosphatase durch eine hepatische Schädigung
6 Was
zie?
ist die häufigste Ursache einer Osteomala- muss die γ-GT mitbestimmt werden. Die Kalzi-
umkonzentration ist meistens im niedrig-nor-
malen Bereich, bei einer tumorinduzierten Os-
7 Die häufigste Ursache ist ein Vitamin-D-Man- teomalazie kann aber ebenfalls eine tumorindu-
V gel. zierte Hyperkalzämie vorliegen. Eine erniedrigte
Phosphatkonzentration gibt einen Hinweis auf
8 Vitamin-D-Mangel entsteht am häufigsten
durch ungenügende Sonnenexposition und da-
eine durch Phosphatverlust induzierte Osteoma-
lazie.
durch bedingte ungenügende Produktion von Vi-
tamin D. Ursache kann auch eine ungenügende
enterale Aufnahme durch Mangel- und/oder Un- Frage 200
terernährung oder Erkrankungen des Magen-
Darm-Traktes mit Malabsorption sein. Hepati-
sche und renale Funktionsstörungen und Anti-
6 Wie viel Zufuhr an Vitamin D bzw. wie viel
Sonneneinstrahlung zur Vitamin-D-Bildung in
epileptika können zu einer verminderten Um- der Haut benötigt ein Mensch pro Tag?
wandlung (Hydroxylierung) des Vitamin D in
seine biologisch aktive Form 1,25-Dihydroxy-Vi-
tamin-D führen. Eine seltene Ursache der man-
7 Der Mensch benötigt 800 I.E. Vitamin D täg-
lich, solange er keinen Vitamin-D-Mangel
gelhaften Metabolisierung ist die Mutation der hat. Dies kann durch 30-minütige Sonnen-
1-α-Hydroxylase (Pseudo-Vitamin-D-Mangel- exposition des Gesichts und der Arme er-
Rachitis-Typ 1) oder des Vitamin-D-Rezeptors reicht werden.
(Pseudo-Vitamin-D-Mangel-Rachitis-Typ 2).

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12 Erworbene Skelettsystemerkrankungen

8 Risikopatienten für einen Vitamin-D-Mangel


sind somit Menschen, die sich vorwiegend im
Frage 203
Haus aufhalten, verhüllende Kleidung tragen
oder in Ländern leben, in denen es wenig Son- 6 Welche allgemeinen Risikofaktoren für
Osteoporose können Sie nennen?
eine
neneinstrahlung gibt. Über die Ernährung ohne
Vitamin-D-Supplementation kann die benötigte
Menge nur sehr schwer erreicht werden. 7 Das Lebensalter, osteoporotische Frakturen
in der Vorgeschichte, die proximale Femur-
fraktur des Vaters oder der Mutter, Immobi-
12.2 Osteoporose lität, multiple Stürze, Nikotinkonsum, Unter-
gewicht und Kalzium-/Vitamin-D-Mangel
sind die wichtigsten Risikofaktoren für eine
Frage 201 Osteoporose.

6 Welches Symptom weist am häufigsten auf 8 Diese Risikofaktoren sollten bei jeder ärztlichen
eine Osteoporose hin? Untersuchung von vor allem älteren Patientin-
nen im Auge behalten und systematisch abge-
7 Meistens wird die Erkrankung erst durch
eine Fraktur bei inadäquatem Trauma fest-
fragt werden.

gestellt.
Frage 204
8 Die häufigste Fraktur bei Osteoporose stellt der
spontan auftretende Wirbelkörperbruch dar.
Ebenfalls typische Frakturlokalisationen bei Os-
6 Welche Untersuchungen sind Bestandteile der
Osteoporose-Basisdiagnostik?
teoporose sind proximaler Femur, Humerus und
distaler Radius. 7 Die Osteoporose-Basisdiagnostik beinhaltet
Anamnese (Sturzrisiko, Risikofaktoren für
Osteoporose), eine körperliche Unter-
Frage 202 suchung, ein Basislabor zur differenzialdiag-
nostischen Abklärung bzw. zum Ausschluss
6 Was ist der Unterschied zwischen einer primä-
ren und einer sekundären Osteoporose und ab
einer sekundären Osteoporose sowie die
Knochendichtemessung. Ergänzend kann
wann spricht man von einer manifesten Osteo- ggf. eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule
porose? durchgeführt werden, um möglicherweise 12
bisher nicht erkannte Deckplatteneinbrüche
7 Die primäre Osteoporose wird durch geneti-
sche Konstellation, hormonelle Umstellun-
oder Wirbelkörperbrüche festzustellen.

gen sowie durch Einflüsse von Lebensweise


und Begleiterkrankungen verursacht. Sekun-
8 Laut DVO-Leitlinie 2009 wird diese Basisdiag-
nostik bei jedem Patienten durchgeführt, dessen
däre Osteoporosen können durch definierte Frakturrisiko in den nächsten 10 Jahren über
Krankheitsbilder hervorgerufen oder durch 20 % liegt. Zur Knochendichtemessung eignet
Medikamente induziert werden. Von einer sich die „Dual-X-Ray Absorptiometry (DXA)“
manifesten Osteoporose spricht man nach am besten.
stattgehabter Fraktur.

8 Die primäre, postmenopausale Osteoporose ist


die weitaus häufigste Form der Osteoporose. Zu
einer medikamenteninduzierten Osteoporose
können z. B. Glukokortikoide, aber auch hor-
monablative Verfahren bei Mamma- oder Pros-
tatakarzinom oder antiretrovirale Therapien bei
Aids führen.

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 205 ziplinär gestellt werden, da zwar eine sofortige


postoperative Schmerzreduktion erzielt werden
kann, jedoch die Gefahr der Anschlussfrakturen
6 Welche Medikamente bzw. Wirkstoffgruppen
stehen zur spezifischen medikamentösen Os-
an benachbarten Wirbelkörpern besteht.

teoporose-Therapie zur Verfügung?


12.3 Morbus Paget
7 Bei der Erstdiagnostik einer primären Osteo-
porose wird man in der Regel zunächst eine
antiresorptive Therapie empfehlen. Im We- Frage 207
sentlichen kommen hier oral oder intravenös
zu applizierende Bisphosphonate, der Anti- 6 Welche Veränderungen an den befallenen
Knochenarealen können beim Morbus Paget
körper Denosumab (subkutane Applikation)
oder Strontiumranelat (oral) zum Einsatz. Bei zu Symptomen führen?
bereits eingetretenem großem Strukturver-
lust des Knochengewebes, Vorliegen multi- 7 Die erhöhten Umbauvorgänge an den befalle-
nen Knochenarealen führen zu Störungen
pler osteoporotischer Frakturen oder Folge-
frakturen bei Patienten unter antiresorptiver der Mikroarchitektur und damit der Stabili-
Therapie wird es erforderlich sein, ein osteo- tät des Knochens, was wiederum zu Defor-
anaboles Therapieprinzip anzuwenden. mierungen und Frakturen führen kann. Au-
Dafür stehen Parathormon oder ein Parathor- ßerdem kann es zu makroskopischen Ver-
monfragment zur Verfügung. dickung des Knochens kommen, was ggf.
Raumforderungen bedingt. Durch die eben-
8 Die Indikation zur spezifischen Therapie wird ab
einem individuellen Risiko für eine Fraktur grö-
falls vorkommende Hypervaskularisation
kann es zu einer Überwärmung des betroffe-
ßer als 30 % in den nächsten 10 Jahren gestellt. nen Areals und zu einer kardiovaskulären Vo-
Darüber hinaus umfasst die leitliniengerechte lumenbelastung kommen.
Therapie eine ausreichende Substitution mit
Kalzium und Vitamin D als Basismedikation, zu- 8 Das führende Symptom sind Schmerzen an der/
den betroffenen Stelle/n. Bei ganz plötzlicher Zu-
sätzlich die physikalische Therapie mit körper-
lichem Training und Therapie einer Fallneigung nahme der Beschwerden bei bekanntem M.
sowie eine allgemeine Sturzprävention. Paget muss an eine maligne Entartung gedacht
werden.
V
Frage 206
Frage 208
6 Wie wird die osteoporotische Wirbelkörper-
fraktur behandelt? 6 Welcher Laborparameter ist bei der Diagnose-
stellung und Verlaufsbeobachtung des M. Paget
7 Isolierte Deckplatteneinbrüche werden zu-
nächst durch konservative Schmerz- und
wichtig?

Physiotherapie behandelt. Erst bei fortbeste- 7 Der entscheidende Parameter in der labor-
chemischen Diagnostik und Verlaufsbeob-
henden Schmerzen können eine Vertebro-
plastie oder Kyphoplastie als therapeutische achtung des M. Paget ist die alkalische Phos-
Optionen interdisziplinär diskutiert werden. phatase (AP) im Serum.

8 Die osteoporotische Wirbelkörperfraktur muss 8 Die alkalische Phosphatase ist in 85 % der unbe-
handelten Fälle erhöht und korreliert auch mit
von der traumatischen Wirbelkörperfraktur ab-
gegrenzt werden, da diese einer schnellen unfall- der Ausprägung der Erkrankung. Somit sollte bei
chirurgischen Diagnostik und ggf. einer aufwen- jeder Erhöhung der AP nach Ausschluss eines Vi-
digen operativen Therapie bedarf. Die Indikation tamin-D-Mangels oder nach Behandlung eines
zur operativen Therapie der osteoporotischen Vitamin-D-Mangels an einen M. Paget gedacht
Wirbelkörperfraktur sollte streng und interdis- werden.

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12 Erworbene Skelettsystemerkrankungen

Frage 209

6 Welches sind die wichtigsten Differenzialdiag-


nosen zum Morbus Paget?

7 Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die os-


säre Metastase. Ein posttraumatischer Kno-
chenumbau kann einem Morbus Paget in
der Bildgebung und laborchemisch ähnlich
sehen, auch an eine Osteomyelitis muss ge-
dacht werden. Eine weitere radiologische Dif-
ferenzialdiagnose kann die fibröse Dysplasie
sein, vor allem wenn sie am Schädel vor-
kommt.

8 Inmeistderdiffuser
Bildgebung treten ossäre Metastasen
auf, die Läsionen sind kleiner, es
wird ggf. eine kortikale Destruktion und eine
Weichteilbeteiligung gesehen. Zur Differenzie-
rung gegenüber posttraumatischem Knochen-
umbau helfen die Verlaufsbeobachtung und die
oft fehlende Vergrößerung des Knochens. Die fi-
bröse Dysplasie tritt eher bei Patienten im 2. Le-
bensjahrzehnt auf und ist bildgebend per MRT zu
differenzieren.

12

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

13 Frakturen und tergruppen (1 – 3) gemäß Schweregrad und


exakter Lokalisation vorgenommen.
Folgeschäden Die AO-Klassifikation der Frakturen wurde ent-
wickelt, um eine systematische, auf alle Knochen
M. T. Maier, I. Marzi anwendbare Klassifikation zur Verfügung zu
haben, die zudem auch leicht verständlich
einen Anhalt für die Komplexität der Fraktur
Frage 210
und damit in der Regel auch eine wichtige Ent-
scheidungshilfe für die Therapieplanung dar-
6 Welche anderen Frakturtypen kennen
neben der traumatischen Fraktur?
Sie stellt.

7 Die pathologische Fraktur oder auch die Er-


müdungsfraktur.
Frage 212

6 Welches ist die international gängige Klassifi-


8 Bei der traumatischen Fraktur wird in der
Anamnese in aller Regel ein adäquates Trauma
kation für offene Frakturen und welche Schwe-
regrade gibt es?
angegeben, d. h. es liegt ein Unfall vor, der vom
mechanischen Einfluss ausreichend ist, einen ge-
sunden Knochen zu brechen. Darüber hinaus
7 Klassifikation nach Gustilo
(Typen I, II, IIIA, IIIB, IIIC).
und Anderson

zeigt das Röntgenbild regelmäßig scharfe Frak-


turränder bei ansonsten homogener Knochen-
struktur der frakturbenachbarten Knochen-
8 Der Weichteilmantel ist von entscheidender Be-
deutung für den posttraumatischen Heilungs-
areale. prozess nicht nur des Knochens, sondern auch
Die pathologische Fraktur entsteht häufig spon- wichtiger Strukturen wie Sehnen, Nerven und
tan ohne adäquates Trauma und wird daher in Gefäße. Zusätzlich ist ein ausgedehnter Weich-
diesem Fall auch als Spontanfraktur bezeichnet. teilschaden mit Verletzung tieferliegender
Radiologisch liegt bereits vor dem Unfall eine Strukturen häufig die Ursache für nachfolgende
lokale Knochenveränderung vor mit inhomoge- Funktionseinbußen und komplizierte Verläufe
ner Knochenstruktur des frakturbenachbarten (Nekrosen, Infekte etc.). Es ist daher von großer
Knochens (Osteolyse oder vermehrte Sklerosie- Wichtigkeit, die Art und Ausdehnung des Weich-
rung). teilschadens möglichst genau und standardisiert
Der Ermüdungsbruch entsteht durch fortdau- zu beschreiben. Die Klassifikation von Gustilo
ernde Mikrotraumata, die den Knochen auf tra- und Anderson ist einfach in ihrer Struktur und
bekulärer Ebene chronisch destabilisieren. wird in dieser Form international angewendet:
● Typ I: Durchspießung von innen, < 1 cm
V
● Typ II: Weichteildefekt von außen, > 1 cm
Frage 211 ● Typ IIIA: Weichteildefekt > 5 cm

● Typ IIIB: Lazeration nach Débridement nicht

6 Wie wird die Femurschaft-Querfraktur im


mittleren Schaftdrittel nach der AO-Klassifika-
mehr von Weichteilen bedeckbar
● Typ IIIC: zusätzlich größere Gefäßverletzung
tion klassifiziert?

7 Als 32-A3.2-Fraktur.
8 Die Lokalisation der Fraktur wird durch Num-
merierung der betroffenen Knochen (1, 2, 3, 4)
und Segmente (1, 2, 3) vorgenommen. Nachfol-
gend wird eine ABC-Einteilung entsprechend
dem Frakturverlauf (A: extraartikulär, B: par-
tiell intraartikulär, C: Gelenkfraktur) und eine
weitere Aufteilung in Gruppen (1 – 3) sowie Un-

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13 Frakturen und Folgeschäden

Frage 213 Frage 215

6 Nennen Sie die 5 Phasen der indirekten Frak-


turheilung.
6 Wodurch wird die Knochenheilung beein-
flusst? Nennen Sie mindestens 3 Faktoren.

7 ● Verletzungshase 7 ● knöcherner Verletzungsgrad


● Entzündungsphase ● Durchblutungssituation von Knochen und
● Granulationsphase Weichteilen
● Phase der Kallushärtung ● biologische Aktivität (Zellen, Mediatoren)
● Phase des Umbaus (Remodelling) ● Stabilität der Fraktur

8 Die Verletzungsphase beinhaltet die Phase der


Krafteinwirkung auf den Knochen. Mit dem ent-
8 Eine ausreichende Durchblutung ebenso wie ein
Mindestmaß an mechanischer Stabilität sind
stehenden Frakturhämatom kommt es zu einer Grundvoraussetzungen für die Knochenheilung,
Einwanderung von Granulozyten, Monozyten die über zelluläre und humorale Faktoren ge-
und Mastzellen. Es entsteht Granulationsgewe- steuert wird.
be, das die Bildung einer extrazellulären Matrix Alle genannten Parameter können bei Beeinflus-
durch Fibroblasten und Makrophagen, beste- sung von außen zu einer Verzögerung der Kno-
hend aus Kollagen Typ I, beinhaltet. Dies wieder- chenheilung führen.
um fördert die Osteoblastenproliferation. Über
einen weichen Kallus wird nachfolgend durch
zunehmende Mineralisation Geflechtknochen Frage 216
gebildet.
Nach der Phase der Überbauung und Aushär-
tung bildet sich das Kallusgewebe zurück. Aus
6 Welche Frakturen werden in Abhängigkeit von
der Lokalisation häufig bzw. in aller Regel kon-
dem Geflechtknochen entsteht der lamelläre servativ behandelt?
Knochen mit dem Havers- und Volkmann-Ka-
nalsystem. 7 ●


undislozierte Frakturen
Frakturen nicht/wenig belasteter Knochen
● Frakturen im Kindesalter
Frage 214
8 Bei intaktem Weichteilmantel und im Wesentli-
6 Wie lange dauert die Phase des Remodellings
ungefähr?
chen undislozierter Stellung der Fragmente kann
die Frakturheilung durch vorübergehende Ru-
higstellung erzielt werden. Die konservative
7 Das Remodelling dauert ca. 6 – 24 Monate. Frakturbehandlung sieht eine vorübergehende 13
Ruhigstellung vor, die in Abhängigkeit von der
8 Ineiner
einem Zeitrahmen von 6 – 24 Monaten nach
Fraktur entsteht aus dem Geflechtknochen
natürlichen Belastung des Knochens und der be-
nachbarten Gelenke eine unterschiedlich starke
durch Umbauvorgänge der Lamellenknochen. Einschränkung für den Patienten bedeuten
Dieser entspricht in seinem histologischen Auf- kann.
bau und damit auch seiner Stabilität dem Kno- Im Kindesalter werden Dislokationen alters-
chen vor der Verletzung. Damit ist die Heilung und frakturabhängig bis zu einer gewissen Tole-
endgültig abgeschlossen. ranzgrenze korrigiert.

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 217 Frage 219

6 Wann veranlasst man eine Röntgenkontrolle


bei konservativer Frakturbehandlung im Er-
6 Nennen Sie die 2 biomechanisch grundsätzlich
unterschiedlichen Formen der Osteosynthese.
wachsenenalter und weshalb?
7 ● Die rigide bzw. absolut stabile Osteosyn-
7 Innerhalb der ersten 2 Wochen und nach 4 – 6
Wochen zur Stellungskontrolle und zur Kon-
these (z. B. Kompressionsplatte) induziert
die direkte Frakturheilung.
solidationskontrolle. ● Die biologische bzw. elastische Osteosyn-
these (z. B. Fixateur externe, Marknagel)
8 Innerhalb der ersten beiden Wochen kann bei
fraglicher Instabilität der Fraktur durch eine
induziert die indirekte Frakturheilung.

Röntgenaufnahme eine Stellungskontrolle erfol-


gen. Diese erlaubt letztlich auch in diesem Zeit-
8 Die rigide bzw. stabile Osteosynthese induziert
die direkte Frakturheilung, die ohne Kallusbil-
rahmen die Möglichkeit einer postprimären dung durch direktes Einwachsen der Osteone ab-
Operation nach konservativer Erstbehandlung, läuft. Diese Form der Knochenheilung kann nach
da bis zu diesem Zeitpunkt keine knöcherne Hei- anatomischer Reposition durch eine Kompressi-
lung stattgefunden hat und eine erneute Reposi- onsplatte oder eine Zuggurtungsosteosynthese
tion ohne relevanten Mehraufwand möglich ist. erreicht werden.
4 – 6 Wochen nach einer Fraktur erfolgt in der Demgegenüber wird weit häufiger die indirekte
Regel eine Röntgenkontrolle, um die knöcherne Frakturheilung über die Zwischenstufe der Kal-
Heilung zu dokumentieren, da häufig in diesem lusbildung beobachtet. Sie erfordert keine exakte
Zeitraum bereits eine Mineralisierung des Kallus Reposition und wird regelmäßig durch biologi-
begonnen hat und dies in der Röntgenaufnahme sche bzw. elastische Osteosyntheseverfahren (in-
dokumentiert wird. terner und externer Fixateur) erreicht.

Frage 218 Frage 220

6 Nennen Sie Vorteile der operativen gegenüber


der konservativen Frakturbehandlung.
6 Was ist eine „biologische Osteosynthese“? Bei
welcher Frakturlokalisation wird sie häufig
durchgeführt?
7 ● raschere Mobilisation bzw. Belastbarkeit
● Reduzierung sekundärer immobilisations-
bedingter Risiken (z. B. Thrombose, Mus-
7 Die biologische Osteosynthese ist ein weich-
teilschonendes Operationsverfahren. Es wird
V kelabbau) häufig angewendet bei Schaftfrakturen.
● Schmerzreduktion
8 Die biologische Osteosynthese beschreibt ein
8 Die operative Frakturbehandlung ermöglicht
häufig eine frühfunktionelle Behandlung ohne
weichteilschonendes Operationsverfahren, das
häufig auch in minimalinvasiver Technik durch-
Gipsruhigstellung. Die postoperative Belastbar- geführt wird. Bei vielen Schaftfrakturen ist eine
keit hängt dabei von der Frakturlokalisation, exakte Einpassung kleinster Fragmente nicht er-
vom Frakturtyp, vom eingebrachten Implantat forderlich. Im Sinne der biologischen Osteosyn-
ebenso wie von der Knochenqualität des Patien- these wird stattdessen der Periostschlauch nicht
ten (z. B. Osteoporose) ab. Durch die frühfunk- zerstört und die umgebenden Weichteile werden
tionelle Nachbehandlung werden immobilisati- weitestgehend geschont, um die Durchblutung
onsbedingte Komplikationen (z. B. Thrombose) der Fragmente zu erhalten.
seltener beobachtet.

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13 Frakturen und Folgeschäden

Frage 221 Frage 223

6 Wodurch kann das Risiko für eine Implantat-


komplikation reduziert werden?
6 Welche Ursachen können einer Refraktur zu-
grunde liegen?

7 ● exakte präoperative Diagnosestellung 7 ● zu frühe Metallentfernung


● Auswahl des korrekten Implantats ● kindliche Grünholzfrakturen (die initial
● korrekt durchgeführte Operation nicht überbrochen wurden)
● angepasste Rehabilitation ● „Sollbruchstellen“ durch ehemalige
Schraubenlöcher
8 Das Risiko einer Implantatkomplikation lässt
sich durch die exakte Beachtung biomecha-


minderdurchblutete Knochenareale
lokale Knochennekrosen
nischer Einflussfaktoren weitgehend reduzieren. ● nicht abgeschlossenes Remodelling
Dazu gehört eine genaue Analyse des Fraktur-
verlaufs präoperativ (Diagnosestellung) sowie
eine dementsprechende Auswahl des geeigneten
8 Obschon im Rahmen der sekundären Knochen-
bruchheilung innerhalb von wenigen Wochen
Implantats. Die Operation sollte möglichst eine zunehmende Kalzifizierung des Kallusge-
weichteilschonend erfolgen unter Einbeziehung webes einsetzt, wird die ursprüngliche Knochen-
der lokalen anatomischen Gegebenheiten und stabilität erst viel später (nach Abschluss des Re-
der implantatspezifischen Vorteile. modellings) erreicht. Dies ist auch bei der Pla-
Die Nachbehandlung muss an die individuelle nung der Metallentfernung, v. a. bei stark belas-
Situation angepasst verlaufen und erfordert re- teten Knochen (z. B. Femur), zu berücksichtigen.
gelmäßige Kontrolluntersuchungen. Kindliche Frakturen heilen in der Regel deutlich
schneller. Hier ist jedoch als Sonderform die
Grünholzfraktur zu beachten, die aufgrund der
Frage 222 einseitigen Durchtrennung des Periosts ein er-
höhtes Refrakturrisiko aufweist.
6 Welche Faktoren bestimmen die Auswahl des
Implantats für eine Osteosynthese?
Frage 224
7 ● Frakturlokalisation


Frakturtyp
Weichteilmantel
6 Welche Maßnahmen zur Behandlung post-
traumatischer Knochendefekte sind Ihnen be-
● Begleitverletzungen/Polytrauma kannt?
● Alter, Allgemeinzustand und Erwartungen
des Patienten 7 ● autologe Spongiosaplastik 13
● autologe kortikospongiöse Späne
8 Die Frakturversorgung verlangt ein an die indi-
viduelle Situation angepasstes Vorgehen, um


gestielter vaskularisierter Knochentransfer
Kallusdistraktion
einen möglichst sicheren Heilungsverlauf zu ga- ● synthetische Knochenersatzmaterialien
rantieren und vitale Risiken vom Patienten ab-
zuwenden. Demnach ist neben einer ausreichen-
den lokalen Stabilisierung auch anderen Fak-
8 Die autologe Span-/Spongiosaplastik ist nach
wie vor der am häufigsten verwendete Knochen-
toren Rechnung zu tragen, z. B. der Gesamtver- ersatz. Die weitgehend komplikationsarme Ein-
letzungsschwere (Polytrauma) oder dem Alter heilung im Bereich der Empfängerstelle steht den
des Patienten (häufig hohe Komorbidität im Al- nicht selten lang anhaltenden Beschwerden im
ter). Entsprechend sind minimalinvasive Verfah- Bereich der Entnahmeregion gegenüber. Der li-
ren mit kurzer Operationsdauer zu bevorzugen. mitierte Umfang des zur Verfügung stehenden
Knochenmaterials kann durch einen gestielten
Knochentransfer oder die Kallusdistraktion er-
weitert werden.

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Die Nachteile auch dieser Methoden – aufwen- Frage 227


dige Operation bzw. lange Nachbehandlung –
führen mitunter dazu, dass dem synthetischen
Knochenersatz, und in neuerer Zeit dem Tissue 6 Was versteht man unter Tissue Engineering
und für welche Indikation und Lokalisation
Engineering durch die Anzüchtung und Vermeh-
wird dieses Verfahren bisher in Orthopädie
rung von Knochengewebe aus Vorläuferzellen,
und Unfallchirurgie eingesetzt?
großes Interesse entgegengebracht wird.

7 In-vitro-Anzüchtung autologer Zellen, die


anschließend in Form einer Zelllösung oder
Frage 225
als ausgereiftes Transplantat dem Patienten
verabreicht wird.
6 Was ist Voraussetzung für eine erfolgreiche
Einheilung bei autologer Knochentransplanta-
tion? 8 Das Tissue Engineering beinhaltet die In-vitro-
Anzüchtung autologer Vorläuferzellen (mesen-
chymale Stammzellen) mithilfe von Wachstums-
7 Ausreichende mechanische Stabilität und lo-
kale Durchblutung.
faktoren und die spätere Verabreichung des Zell-
materials in Form einer Zelllösung oder als aus-
gereiftes Transplantat. Dadurch soll es gelingen,
8 Durch die osteosynthetische Fixierung eines
transplantierten Knochenspans bzw. eine aus-
auch größere Knochendefekte mit letztlich auto-
logen Knochenzellen aufzufüllen. Somit ist das
reichende Fixierung der frakturierten Fragmen-
Risiko einer Fremdkörperreaktion gebannt, und
te bei Spongiosaanlagerung wird die Einhei-
die hohe Morbidität der Spenderregion wird
lungsquote deutlich erhöht. Darüber hinaus
weitgehend vermieden.
sind eine ausreichende lokale Durchblutung
Der im Rahmen des Tissue Engineering her-
durch Limitierung der Transplantatgröße (ca.
gestellte Knochenersatz befindet sich derzeit
5 cm) und ggf. Débridement der Empfängerregi-
noch im experimentellen Stadium, während
on (gutes Transplantatlager) Voraussetzungen
ähnliche Methoden zur autologen Chondrozy-
für eine komplikationsarme Einheilung des Im-
tentransplantation (ACT) bereits klinisch zuge-
plantats.
lassene und anwendbare Verfahren darstellen.

Frage 226
Frage 228

6 Wie lange dauern ungefähr Distraktionsphase


und Aushärtungsphase eines Knochendefekts 6 Nach welchem Zeitraum wird eine nicht ver-
heilte Fraktur als Pseudarthrose bezeichnet?
V über 5 cm bei Anwendung der Kallusdistrak-
tion?
7 Nach 6 Monaten.
7 ●


Distraktion: 1 mm pro Tag, 50 Tage lang
Aushärtung des Kallus: 3-fache Zeit 8 Die Knochenheilung kann in Abhängigkeit von
verschiedenen Faktoren (mechanische Stabilität,
Durchblutung etc.) eine unterschiedlich lange
8 Neben der Zeit für die eigentliche Knochenver-
längerung, die regelmäßig mit einer Geschwin-
Zeit in Anspruch nehmen. Wenn nach Ablauf
von 3 Monaten noch keine Knochenheilung fest-
digkeit von 1 mm/d durchgeführt wird, ist die
zustellen ist, spricht man von „verzögerter Kno-
Phase der Kallushärtung für die nachfolgende
chenheilung“ (delayed Union), nach über 6 Mo-
Belastbarkeit unabdingbar. Während der Kal-
naten von einer „Falschgelenkbildung“ (Pseud-
lusaushärtung verbleibt das Osteosynthesema-
arthrose).
terial in situ, und es erfolgt eine angepasste Teil-
belastung bis zur radiologischen Durchbauung.

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13 Frakturen und Folgeschäden

Frage 229 Frage 231

6 Welche lokalen Risikofaktoren für die Entste-


hung einer Pseudarthrose kennen Sie?
6 Wie würden Sie eine hypertrophe Pseudar-
throse des Femurschaftes behandeln?

7 ● Instabilität 7 Da vorwiegend von einer instabilen Situation


● mangelnder Fragmentkontakt auszugehen ist: Reosteosynthese zur Stabili-
● eingeschränkte Durchblutung sierung, ggf. Kompressionsosteosynthese.

8 Voraussetzung für eine ungestörte Knochenhei-


lung ist ein ausreichender Kontakt der Knochen-
8 Da die hypertrophe Pseudarthrose fast immer
durch eine unzureichende Stabilisierung des
fragmente, eine ausreichende Durchblutung und Knochens bei ausreichender Kallusbildung un-
hinreichende Stabilität. Jeder dieser Faktoren terhalten wird, ist eine Reosteosynthese zur Er-
kann per se die Entstehung einer Pseudarthrose höhung der Stabilität in aller Regel indiziert. Zur
begünstigen und sollte daher bei der Frakturbe- Anfrischung der Pseudarthrose ist häufig zusätz-
handlung berücksichtigt werden. lich ein lokales Débridement erforderlich. Die Re-
osteosynthese durch eine dynamische Verriege-
lungsmarknagelung mit erneutem Aufbohren
Frage 230 des Markraums ist dabei eine weitverbreitete
Maßnahme.
6 Unterscheiden Sie die verschiedenen Formen
der Pseudarthrose bezüglich ihrer Entstehung.
Frage 232
7 ● angeborene/erworbene Pseudarthrose


atrophe/hypertrophe Pseudarthrose
aseptische/infizierte Pseudarthrose
6 Wann besteht die Indikation zur unmittelbaren
zeitnahen Metallentfernung?

8 Im Gegensatz zur angeborenen Pseudarthrose


entsteht die erworbene Pseudarthrose in der
7 ● Metalldislokation mit Beeinträchtigung
umliegender Gewebestrukturen
Regel durch eine Fraktur. Die atrophe Pseudar- ● Frakturdislokation bei Implantatversagen
throse wird häufig bei mangelhafter Durchblu- und erforderlicher Reosteosynthese
tung der Frakturregion beobachtet, wodurch nur ● therapieresistenter lokaler Infekt bei lie-
eine ungenügende Kallusreaktion zustande gendem Metall
kommt. Demgegenüber wird die hypertrophe
Pseudarthrose regelmäßig bei einer anhaltenden
lokalen Instabilität im Bereich der Frakturregion
8 Wenn das Osteosynthesematerial – bedingt
durch eine lokale Komplikation wie Dislokation 13
beobachtet, wodurch eine überschießende Kal- oder Implantatbruch – seine Funktion nicht
lusreaktion entsteht. Auch ein anhaltender In- mehr erfüllt und zusätzlich benachbarte Weich-
fekt kann die Knochenheilung stören und wird teilstrukturen Schaden nehmen, ist eine umge-
gegenüber der aseptischen Pseudarthrose als In- hende Metallentfernung indiziert. Bei therapie-
fektpseudarthrose abgegrenzt. resistentem Infekt im Bereich des liegenden Os-
teosynthesematerials ist ebenso eine zeitnahe
Metallentfernung anzustreben.

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 233 Frage 234

6 Welche Implantate würden Sie unmittelbar


nach Ausheilung entfernen und warum?
6 Welche Implantate werden in der Regel nicht
entfernt?

7 ● Draht und Zuggurtung/Cerclagen 7 ● Osteosyntheseplatten und Schrauben bei


● Implantate bei Kindern älteren Patienten ohne oder mit geringen
● Implantate als Ursache für Bewegungsein- Beschwerden
schränkung ● tiefliegende Implantate an Becken oder
Wirbelsäule (transthorakale Platten)
8 Abhängig vom Osteosynthesematerial (z. B.
Draht, Zuggurtung/Cerclagen) erfolgt eine früh-
zeitige Metallentfernung, um eine sekundäre Im-
8 Wie bei allen Operationen muss v. a. bei der Me-
tallentfernung der Nutzen für den Patienten ge-
plantatdislokation, eine Implantatlockerung genüber den intra- und perioperativen Risiken
oder einen Implantatbruch zu vermeiden. Im- abgewogen werden. So sind viele Metallentfer-
plantate im Kindesalter werden regelmäßig nungen bei freier Gelenkfunktion ohne oder mit
frühzeitig entfernt, um einer sekundären Dis- geringen Beschwerden des Patienten häufig
lokation durch das Längenwachstum vorzubeu- nicht indiziert. Besondere Risiken für periopera-
gen. tive Blutungen oder Nervenverletzungen sind bei
Implantate, die eine lokale Bewegungsein- der Indikationsstellung ebenso zu berücksichti-
schränkung bedingen, werden ebenfalls frühzei- gen wie der Allgemeinzustand und Begleit-
tig entfernt. erkrankungen des Patienten.

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14 Knochen- und Weichteilinfektionen

14 Knochen- und 8 Ausgeprägte subchondrale Gefäßversorgung der


Wirbelkörper begünstigt die hämatogene Ent-
Weichteilinfektionen stehung einer Infektion der Wirbelkörper. Auf-
grund der Bifurkation der Segmentarterien, die
V. Alt, R. Schnettler zwei benachbarte Wirbelkörper versorgen,
kommt es meist zum Befall beider Wirbel mit
dem dazwischen liegenden Bandscheibenfach.
Frage 235
Meist ist die lumbale und thorakolumbale Wir-
belsäule befallen, die Halswirbelsäule in nur ca.
6 Nennen Sie die wichtigsten Schritte der Patho-
genese der implantatassoziierten Knochen-
5 % der Fälle.
Staphylococcus aureus wird in 55 – 80 % der
infektion nach bakterieller Kontamination des Fälle nachgewiesen. Bei Patienten aus Osteuropa
Wundgebiets. und der Dritten Welt sowie bei Immunsuppres-
sion, Drogen- und/oder Alkoholabusus und bei
7 ● Kontamination des Wundgebiets nicht sesshaften Patienten ist das Risiko für
● Adhäsion der Keime auf der Implantat- eine tuberkulöse Spondylodiszitis erhöht. Die
oberfläche Wirbelsäule ist mit ca. 30 % der häufigste Mani-
● Proliferation der Keime mit Kolonialisie- festationsort der extrapulmonalen Tuberkulose.
rung der Oberfläche des Implantats Bei tuberkulöser Spondylodiszitis ist vornehm-
● Bildung eines Biofilms lich die thorakale Wirbelsäule betroffen.

8 Nach Kontamination des Wundgebiets kommt es


zu einer Adhäsion der Bakterien auf der Implan- Frage 237
tatoberfläche, z. B. bei Staphylococcus aureus
durch speziell exprimierte Adhesin-Oberflä-
chenmoleküle. Es schließt sich die Proliferation
6 Wann kommt es bei Kindern mit akuter Oste-
itis vornehmlich zu einer Beteiligung der Epi-
der adhärenten Keime an, die dadurch die Im- physe?
plantatoberfläche kolonisieren. Handelt es sich
um Bakterien, die eine extrazelluläre Poly-
saccharid-Glycocalix produzieren können, so
7 ● bei Säuglingen und Kleinkindern bis zu 18
Monaten
kommt es zur Ausbildung eines Biofilms, der im ● bei Gelenken mit intrakapsulär liegender
Folgenden die Keime vor der körpereigenen Im- Metaphyse
munabwehr und einer Antibiotikatherapie ab-
schirmt.
8 Akute Osteitiden entstehen zumeist subperiostal
und am Metaphysen-Epiphysen-Übergang. Im
Säuglings- und Kleinkindalter bis zu 18 Monaten
Frage 236
liegt noch eine metaepiphysäre Gefäßverbin-
dung vor, die ein Übergreifen der Infektion auf
6 Beschreiben Sie die Pathogenese der Spondylo-
diszitis einschließlich des Keimspektrums.
die Epiphyse und in das Gelenk begünstigt. Da- 14
nach ist diese Gefäßverbindung bis zum Errei-
chen der Skelettreife unterbrochen, bevor beim
7 Zumeist hämatogene Entstehungsform
durch ausgeprägte Vaskularisation der Wir-
Erwachsenen Blutgefäße die ehemalige Epiphy-
senfuge von metaphysär her wieder durchbre-
belkörper. Die Gefäßarchitektur der Seg- chen.
mentarterien führt meist zur Beteiligung Bei intrakapsulär liegenden Metaphysen, wie
zweier benachbarter Wirbelkörper und der z. B. beim Hüftgelenk, kann es auch im Wachs-
dazwischen liegenden Bandscheibe (Spon- tumsalter zu einem Einbruch der Infektion in das
dylodiszitis). Häufig sind die lumbale und Gelenk kommen.
die thorakolumbale Wirbelsäule betroffen.
Staphylococcus aureus ist der am häufigsten
nachgewiesene Keim. Die Wirbelsäule ist
häufigster Manifestationsort der extrapul-
monalen Tuberkulose.

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 238 Frage 240

6 Was ist das typische klinische Symptom eines


chronischen Knocheninfekts?
6 Wann ergibt sich die Indikation zur operativen
Therapie bei akuter hämatogener Osteitis im
Kindesalter?
7 Die chronische Fisteleiterung.
7 ● Abszessbildung, Markraumphlegmone,
8 Die Fistelgänge bei der chronischen Osteitis
gehen zumeist von Knochensequestern aus. Se- ●
Sequester und Pyarthrosbildung
ausbleibende klinische Besserung bzw.
quester sind ein idealer Nährboden für die infek- persistierende Bakteriämie nach 5 Tagen
tionsauslösenden Keime. Das beim Infektions- i. v. Antibiose
geschehen in dieser Region gebildete Sekret
kann sich über den Fistelgang nach außen ent-
leeren. Des Weiteren treten lokaler Druck- und
8 Die Indikation zur chirurgischen Intervention
ergibt sich bei Abszessbildung, Markraumphleg-
Klopfschmerz, Rötung und Schwellung der befal- monen, Sequester- und Pyarthrosbildung, um
lenen Region als klinische Zeichen einer chro- dadurch ein adäquates Débridement der Infekt-
nischen Osteitis auf. Die Gefahr einer malignen region durchzuführen bzw. bei Pyarthrosbildung
Entartung besteht (Fistelkarzinom). eine Zerstörung des Gelenks zu verhindern. Des
Weiteren ist eine ausbleibende Verbesserung des
klinischen Zustands nach 5 Tagen unter i. v. An-
Frage 239 tibiose bzw. eine persistierende Bakteriämie bei
ausbleibendem CRP-Abfall eine Indikation zur
6 Welche Antibiose ist bei Kindern mit akuter
Osteitis bei noch nicht nachgewiesenem Keim
Operation.Nur durch eine Operation kann bei
diesen Voraussetzungen eine Chronifizierung
indiziert? der Infektion verhindert werden.

7 Clindamycin (10 – 40 mg/kg KG/d in 3 Einzel-


dosen); im Säuglings- und Kleinkindalter zu- Frage 241
sätzliche Gabe von Cefotaxim (maximal
50 mg/kg KG/d in 3 – 4 Einzeldosen). 6 Was sind die chirurgischen Grundprinzipien
bei der Sanierung einer chronischen Osteitis?
8 Mit Clindamycin werden vornehmlich Staphylo-
kokken, die am häufigsten bei akuter hämatoge-
ner Osteitis im Kindesalter nachgewiesen wer-
7 ● radikales Débridement infizierter Weich-
teile und Knochenanteile mit Entfernung
den, und Anaerobier abgedeckt. Bei Säuglingen sämtlichen Fremdmaterials
und Kleinkindern bzw. stammnahem Sitz der In- ● ausgiebige Spülung des Wundgebiets
fektion muss die antibiotische Therapie mit Clin- ● Applikation von lokalen Antibiotikaträgern
damycin durch Cefotaxim v. a. auf gramnegative ● adäquate Weichteildeckung
V Keime (Haemophilus influenzae) ausgedehnt ● bei Instabilität nach Implantatentfernung
werden. Alternativ zu Clindamycin können pe- Applikation eines Fixateur externe bzw.
nizillinasefeste Penizilline wie Flucloxacillin, Gipsanlage
Oxacillin oder Dicloxacillin gegeben werden. ● definitive Infektsanierung vor eventueller
knöcherner Defektrekonstruktion

8 Nur durch ein radikales Débridement kann eine


chronische Osteitis saniert werden, da nur hier-
bei ein Großteil der Bakterien direkt entfernt
werden kann und durch die Resektion avitaler
Gewebeteile den Keimen der Nährboden zum
Unterhalt der Infektion genommen wird (sog.
tumorchirurgisches Vorgehen).

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14 Knochen- und Weichteilinfektionen

Sind Implantate bei der chronischen Osteitis vor- Frage 243


handen, so ist durch Biofilmbildung der Keime
die Eradikation der Bakterien auf dem Implantat
nicht möglich. Somit ist jegliches Fremdmaterial 6 Ineinewelchem Fall hat bei einer akuten Osteitis
vollständige Entfernung der Implantate
grundsätzlich zu entfernen. Anschließend hat
zu erfolgen?
eine ausgiebige Spülung des Wundgebiets zu er-
folgen, bevor Gentamicin-PMMA-Ketten und/
oder Gentamicin-Kollagenvliese zur lokalen An- 7 Bei Instabilität der Osteosynthese.
tibiotikatherapie appliziert werden.
Der Weichteildeckung kommt besondere Bedeu- 8 Bei stabiler Osteosynthese bei Frühinfekten kann
das Implantat zunächst nach Débridement und
tung zu. Bei fehlender Primärwundverschluss-
Lavage belassen werden. Sollten jedoch trotz Os-
möglichkeit müssen lokale oder mikrovaskulär
teosynthese instabile Verhältnisse vorliegen, so
anzuschließende Lappenplastiken sowie tempo-
muss das Implantat entfernt werden, da es
räre Kunsthautdeckungen zur Anwendung kom-
seine biomechanische Funktion nicht erfüllt
men. Besteht nach Implantatentfernung eine In-
und als potenzielle Besiedelungsmöglichkeit für
stabilität der knöchernen Verhältnisse, so muss
Keime angesehen werden muss.
durch das Anbringen eines Fixateur externe bzw.
einer Gipsanlage eine stabile Situation erreicht
werden. Eine persistierende Instabilität verrin-
Frage 244
gert die Ausheilungschancen des Infekts. Gene-
rell muss – ggf. durch weitere Revisionsoperatio-
nen – zunächst eine Infektfreiheit hergestellt 6 Was sagt die Cierny-Mader-Klassifikation bei
der Beurteilung des Allgemeinzustands eines
werden, bevor eventuell notwendige rekon-
Patienten mit Knocheninfektion aus?
struktive Eingriffe am Knochen durchgeführt
werden können.
7 Klassifikation des Patienten in A-, B- und C-
Host in Abhängigkeit von den Begleiterkran-
Frage 242 kungen des Patienten. A-Patienten weisen
keine, B-Patienten gewisse und C-Patienten
multiple Nebenerkrankungen auf. Dadurch
6 Erklären Sie das Prinzip der lokalen Antibiose. kann abgeschätzt werden, inwieweit ein Pa-
tient multiple Eingriffe bei der Sanierung
7 Implantation eines Antibiotikaträgers in den
Situs zum Erreichen hoher Antibiotikaspiegel
eines Knocheninfekts toleriert.
am Infektionsort bei geringer systemischer
Konzentration des Antibiotikums. 8 Grundsätzlich sollte bei chronischer Osteitis eine
operative Therapie erfolgen. Dennoch müssen
stets Begleiterkrankungen des betroffenen Pa-
8 Das Prinzip der Applikation von lokalen Antibio-
tikaträgern in Form von PMMA-Kugelketten,
tienten in die Therapieentscheidung miteinbezo-
gen werden, da insbesondere multiple Eingriffe
Kollagenvliesen oder auch als Zusatz von
zur Infektsanierung und eventuelle knöcherne 14
PMMA-Knochenzement ist es, eine hohe Antibio-
Rekonstruktionseingriffe einen guten All-
tikakonzentration lokal am Herd des Infekt-
gemeinzustand des Patienten zur Voraussetzung
geschehens bei geringen systemischen Neben-
haben.
wirkungen zu erreichen. Zumeist wird Gentami-
Die Cierny-Mader-Klassifikation trägt diesem
cin aufgrund seines breiten Wirkungsspektrums
Punkt Rechnung, indem sie die Art und Schwere
und seiner guten Freisetzungskinetik als Anti-
von Nebenerkrankungen des Patienten in eine
biotikazusatz verwendet. Nach initialem Frei-
A-, B- oder C-Klassifikation bringt. Beste Erfolgs-
setzungs-Peak innerhalb der ersten Tage
aussichten ergeben sich bei A-Patienten ohne
kommt es im weiteren Verlauf zu einem Absin-
wesentliche Nebenerkrankungen. Bei einem B-
ken der Antibiotikafreisetzung.
Patienten ist von einem erhöhten Risiko für
eine erfolglose Infektsanierung und erhöhtem
Operationsrisiko auszugehen. C-Patienten soll-
ten nicht operiert, sondern einer antibiotischen
Suppressionstherapie zugeführt werden.

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 245 Frage 246

6 Auf welche Art und Weise können Gentamicin-


PMMA-Ketten bei der operativen Sanierung
6 Was
zess?
verstehen Sie unter einem Brodie-Abs-

von Knocheninfekten appliziert werden?


7 Der Brodie-Abszess ist eine subakute Osteitis
7 ● paraossär im Jugendalter mit abgegrenztem osteiti-
● intramedullär bzw. intrametapyhsär schem Areal in der Metaphyse eines Röhren-
knochens.
8 Bei akuten Infekten mit Belassen des Implantats
können die Gentamicin-PMMA-Ketten paraos-
sär platziert werden. Nach Entfernen des Im-
8 Diese besondere, aber häufige Verlaufsform der
subakuten Osteitis tritt zumeist im älteren Kin-
plantats werden die Implantate mit einem Ap- des- oder Jugendalter bei guter Immunkom-
plikator über die ganze Länge des Markkanals petenz des Patienten auf. Der osteitische Herd
implantiert. Bei vornehmlichem Befall der Meta- bei einem Brodie-Abszess liegt in der Metaphyse
physe kann diese mit Ketten ausgefüllt werden. eines langen Röhrenknochens, der radiologisch
als abgegrenztes Areal erscheint.

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15 Tumoren

15 Tumoren lang des geplanten Hautschnitts für eine nach-


folgende radikale Resektionsbehandlung verlau-
fen.
Ch. Flamme

Frage 247 Frage 250

6 Nach welchem System erfolgt die Einteilung


des Tumorstadiums?
6 Benennen Sie die Klassifikation nach Enneking
für die Radikalität der Entfernung eines Tumors
in Bezug auf die Resektionsränder.
7 Nach dem TNM-System der WHO.
7 ● intraläsional
8 Das TNM-System der WHO hat sich internatio-
nal bewährt. Das T charakterisiert dabei den
● marginal
● weit
Primärtumor, das N regionäre oder entfernte ● radikal
Lymphknoten und das M Fernmetastasen.
8 ● Intraläsional bedeutet Eröffnung des Tumors.
● Marginal bedeutet eine Resektion entlang der
Frage 248 Tumorkapsel, aber innerhalb der perifokalen
Zone.
6 Welche Diagnostik sollte bei klinischem Ver- ● Weit bezeichnet die Resektion des Tumors mit
dacht auf das Vorliegen eines Knochentumors einem breiten Rand im gesunden Gewebe.
zuerst durchgeführt werden? ● Radikal ist die Resektion des gesamten tu-
mortragenden Kompartments.
7 Eine konventionelle Nativröntgenaufnahme
der verdächtigen Region.
Frage 251
8 Eine Beschreibung der radiologischen Verände-
rungen im Nativröntgenbild kann meist schon
zur Diagnose oder sehr engen Differenzialdiag-
6 Nennen Sie den häufigsten gutartigen Kno-
chentumor in den Phalangen der Hand.
nose des Tumors führen. Hierbei kann die Reak-
tion des Knochengewebes auf den Tumor entwe-
der osteoblastisch oder osteolytisch sein. Bei den
7 Das Enchondrom bzw. Chondrom.
osteolytischen Läsionen unterscheidet man zwi-
schen feinfleckig permeativ, mottenfraßähnlich
8 Bei einer Zentralläsion im Markraum spricht
man von einem Enchondrom, bei einer Mitbetei-
und großflächig geografisch. ligung der Kortikalis von einem Chondrom. Die
wichtigste Komplikation ist die Möglichkeit
einer malignen Transformation in ein Chondro-
Frage 249 sarkom.

6 Nennen Sie die beiden wesentlichen Voraus-


setzungen für die korrekte Durchführung der Frage 252 15
Biopsie eines Knochentumors.
6 Was ist der Morbus Ollier?
7 ● möglichst geringe Tumorkontamination
● Berücksichtigung nachfolgender Operatio-
nen
7 Multiple Enchondrome, v. a.
einer Körperhälfte.
unilateral in

8 Die Biopsie kann hierbei als Probeexzision, Pro-


beexstirpation oder Punktionsbiopsie erfolgen.
8 Beim Morbus Ollier, der Enchondromatose, sind
am häufigsten Femur, Tibia und Ilium betroffen.
Das umliegende Gewebe sollte möglichst gering
durch den Tumor kontaminiert werden und ent-

109

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 253 Frage 256

6 Wodurch ist das Osteoidosteom radiologisch


charakterisiert?
6 Wo ist die typische Lokalisation für ein nicht-
ossifizierendes Fibrom?

7 Durch einen Nidus mit einer Größe von bis zu


20 mm Durchmesser.
7 Distale Femurmetaphyse und proximale Ti-
biametaphyse.

8 Der Nidus besteht aus osteoidhaltigem, hochvas-


kularisiertem Gewebe und ist gelegentlich nativ-
8 Das nichtossifizierende Fibrom (fibröser meta-
physärer Defekt, fibröser Kortikalisdefekt, meta-
radiologisch, fast immer aber im CT zu erkennen physäre Ossifikationsstörung) zeigt sich in über
und von einer reaktiven Sklerose umgeben. 50 % der Fälle im Bereich der distalen Femur- und
proximalen Tibiametaphyse als kleine Läsion in
der Kortikalis mit länglicher, exzentrischer Auf-
Frage 254 hellung und deutlichem Sklerosesaum. Eine Be-
handlung ist in der Regel nicht erforderlich.
6 Welches klinische Symptom ist für das Osteo-
idosteom typisch?
Frage 257
7 Charakteristischer Nachtschmerz.
6 Beschreiben Sie die typische radiologische Dar-
8 Dieser Nachtschmerz bessert sich in der Regel
nach Salizylatgabe.
stellung einer fibrösen Dysplasie.

7 Milchglasartige Trübung durch Verkalkung


der osteoiden Matrix.
Frage 255
8 Die fibröse Dysplasie ist eine Ausreifungsstörung
6 Was ist beim Vorliegen einer kartilaginären
Exostose (Osteochondrom) besonders zu be-
des Skelettsystems. Der spongiöse Knochen ist
hier durch lockeres fibröses Gewebe ersetzt,
achten? was zur typischen milchglasartigen Trübung
des Tumors führt.
7 Die Dicke der Knorpelkappe.
8 Die Dicke der Knorpelkappe einer kartilaginären
Exostose kann im CT, im Kernspintomogramm
Frage 258

und auch sonografisch bestimmt werden. Wenn


die Dicke auf mehr als 1 – 2 cm zunimmt, muss
6 Was ist das Hauptproblem der Behandlung der
aneurysmatischen Knochenzyste?
mit der Möglichkeit einer malignen Entartung
gerechnet werden. 7 Die hohe lokale Rezidivquote.
V 8 Bei der Behandlung der aneurysmatischen Kno-
chenzyste kommt es zu lokalen Rezidiven in über
50 % der Fälle bei alleiniger Kürettage. Daher
wird zusätzlich die Verwendung von Phenollö-
sungen oder unter Umständen die Verwendung
von Knochenzement zur Auffüllung empfohlen.

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15 Tumoren

Frage 259 Frage 262

6 Nennen Sie operative Therapiemöglichkeiten


bei Vorliegen einer Knochenmetastase in
6 Nennen
doms.
Sie die Hauptlokalisation eines Chor-

einem langen Röhrenknochen.


7 Das Sakrum.
7 Verbundosteosynthese, Marknagel oder En-
doprothese. 8 Das Chordom ist ein maligner Tumor, der lang-
sam lokal aggressiv wächst. Neben dem Sakrum
8 Bei Drohen oder Vorliegen einer pathologischen
Fraktur in einem langen Röhrenknochen oder
tritt er noch an der Schädelbasis sowie der Hals-
und Lendenwirbelsäule auf.
bei therapieresistenten Schmerzen bei Vorliegen
einer Metastase ist eine operative Therapie indi-
ziert. Um eine möglichst schnelle Mobilisierung Frage 263
und Entlassung des Patienten zu gewährleisten,
wird hierbei entweder die Verbundosteosynthe-
se oder aber bei gelenknahen Metastasen die
6 Was ist der häufigste primär maligne Knochen-
tumor?
Implantation einer Endoprothese bzw. Tumor-
endoprothese bevorzugt. 7 Das Osteosarkom.
Frage 260
8 ⅓Osteosarkome,
aller primär malignen Knochentumoren sind
60 % der Krankheitsfälle ereignen
sich in der 2. Lebensdekade.
6 Worauf weisen Bence-Jones-Proteine hin?
7 Auf ein multiples Myelom (Plasmozytom
oder Plasmazellmyelom).
Frage 264

6 Was ist die häufigste Lokalisation des Osteosar-


8 Das multiple Myelom ist ein primär maligner
Knochentumor. In 20 % der Fälle kommt es zu
koms?

einer Erhöhung der sog. Leichtketten im Harn,


den Bence-Jones-Proteinen, die in der Urinelek-
7 Distales Femur und proximale Tibia.
trophorese quantifiziert werden können. 8 Zu 50 % sind das distale Femur und die proximale
Tibia betroffen – jedoch das distale Femur we-
sentlich häufiger als die proximale Tibia. Danach
Frage 261 folgen der proximale Humerus (15 %) und das
Becken (10 %).
6 Nennen Sie typische röntgenologische Zeichen
eines Riesenzelltumors.

7 Flächenhafte Osteolyse mit scharfer Begren-


zung, metaphysär bis an die Gelenkfläche rei-
15
chend und exzentrisch gelegen.

8 Der Riesenzelltumor ist ein lokal aggressiv


wachsender Tumor mit einer lokalen Rezidivrate
von etwa 50 % und einer Metastasierungsrate
von etwa 10 %. Charakteristisch für den Tumor
ist die Ausdehnung bis in die subchondralen
Schichten, die Osteolysen erscheinen oft seifen-
blasig septiert.

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 265 Frage 268

6 Worin
koms?
besteht die Behandlung eines Osteosar- 6 Wie stellt sich das Fibrosarkom des Knochens
radiologisch in der Regel dar?

7 Adäquate Tumorresektion und neoadjuvante


Polychemotherapie.
7 Durch osteolytische Knochenveränderungen.
8 Der Tumor hat keine Potenz zur Knorpel- oder
8 Neben einer adäquaten Tumorresektion (weit
oder radikal nach Enneking) ist die neoadjuvan-
Knochenneubildung, daher überwiegen osteoly-
tische Knochenveränderungen mit mehr oder
te Polychemotherapie für die erfolgreiche Be- weniger unscharfer Abgrenzung zum gesunden
handlung des Osteosarkoms von entscheidender Knochen. In fortgeschrittenen Fällen ist häufig
Bedeutung. Hierdurch konnte die 5-Jahres- ein ausgedehnter Weichteilanteil, ggf. auch mit
Überlebensrate von früher 10 – 20 % auf heute Verkalkungen, sichtbar.
60 – 70 % angehoben werden.

Frage 269
Frage 266
6 Welcher maligne Knochentumor ist in der
6 Wo ist das Chondrosarkom in der Regel lokali-
siert?
Regel am schwierigsten zu diagnostizieren?

7 Das Ewing-Sarkom.
7 Stammnah.
8 Die radiologische Darstellung des Ewing-Sar-
8 Die vorwiegende Lokalisation des Chondrosar-
koms sind das Becken, das proximale Femur,
koms kann sehr unterschiedlich sein, die Anam-
nese bis zur Diagnosestellung dauert daher in
Schultergürtel und Rippen. der Regel Wochen bis sogar Monate. Eine schwie-
rige Differenzialdiagnose ist die Osteomyelitis.

Frage 267
Frage 270
6 Wie wird das Chondrosarkom therapiert?
6 Was sind wichtige Voraussetzungen für die
7 Durch die weite oder radikale Operation. adäquate
moren?
Behandlung maligner Knochentu-

8 Die chirurgische Resektion weit im Gesunden ist


die einzig sichere Therapieform des Chondrosar-
koms, da es in der Regel weder auf Chemothera-
7 Eine exakte histologische Diagnose und ein
umfassendes Staging.
pie noch auf Strahlentherapie nennenswert an-
spricht. 8 Neben der exakten histologischen Diagnose ist
ein umfassendes Staging mittels Szintigrafie,
V
CT, Kernspintomografie und ggf. weiterer diag-
nostischer Verfahren (z. B. PET) notwendig, um
das lokale Ausmaß des Tumors und eventuelle
Metastasen zu diagnostizieren.

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15 Tumoren

Frage 271 Frage 274

6 Was ist eine SKIP-Lesion? 6 Wie wird im Rahmen der endgültigen Resek-
tion mit dem vorangegangenen Biopsiekanal
7 Die Skip-Lesion ist ein synchron zum Primär-
tumor auftretender Satellitentumor in der
umgegangen?

Nähe des Primärtumors. 7 Weite Umschneidung des Biopsietraktes.


8 Skip-Lesions treten v. a. bei Osteosarkomen auf
und sind für eine adäquate Behandlung des Pri-
8 Der Biopsietrakt gilt bei der Behandlung mali-
gner Knochentumoren als kontaminiert. Daher
märtumors von großer Bedeutung. Daher müs- muss der Biopsietrakt und eine eventuelle Drai-
sen sie im Rahmen des Staging (z. B. Kernspinto- nage-Ausstichstelle weit (1 – 2 cm) umschnitten
mografie des betreffenden und angrenzenden werden.
Knochens) erfasst werden.

Frage 275
Frage 272
6 Was ist ein Hämangiom des Knochens?
6 Nennen Sie Kriterien für die Amputation eines
malignen Knochentumors. 7 Blutgefäßneubildung im Knochen.
7 ●


funktioneller Verlust der Extremität
Ausschluss einer plastisch-chirurgischen
8 Hämangiome sind Blutgefäßneubildungen des
Körpers, die im Knochen, im Muskel und in der
Deckung Haut vorkommen können.

8 Die Resektion des Tumors muss weit erfolgen.


Werden hierbei für die Funktion der Extremität Frage 276
wichtige Strukturen wie Muskeln, Nerven oder
Gefäße reseziert, ist die Amputation eines mali-
gnen Tumors nach wie vor genauso indiziert wie
6 Nennen Sie operative Techniken für extremitä-
tenerhaltende Resektionen bei Knochentumo-
bei einem so ausgedehnten Defekt, dass eine ren.
plastisch-chirurgische Deckung nicht möglich
ist. 7 ● Endoprothesen
● Verbundosteosynthesen
● biologische Rekonstruktionen
Frage 273
8 Neben der Amputation verfügt der erfahrene
6 Was ist die Umkehrplastik nach Borggreve? Tumorchirurg heute über Erfahrungen mit di-
versen extremitätenerhaltenden operativen
7 Eine Resektion-Replantation der unteren Ex-
tremität.
Techniken.
15
8 Die Technik wird in der Regel bei kniegelenk-
nahen Tumoren verwendet. In der Standardtech-
nik wird hierbei unter Erhalt des N. ischiadicus
der Tumor reseziert und der Unterschenkel nach
180°-Drehung mit dem Oberschenkel osteosyn-
thetisch verbunden, so dass das obere Sprung-
gelenk nach zusätzlicher Prothesenversorgung
als Kniegelenkersatz funktionieren kann.

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V Knochen: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 277 Frage 280

6 Nennen Sie Techniken zur biologischen Rekon-


struktion einer Extremität.
6 Was ist das Prinzip der neoadjuvanten Chemo-
therapie?

7 Autologe oder homologe Spongiosa, Tibia-


bzw. Fibulatransfer oder Beckenkammspan.
7 ● präoperative Devitalisierung des Tumors
● postoperative Chemotherapieaufsättigung
zur Vermeidung von lokalen Rezidiven und
8 Gerade Fibulatransplantate werden zunehmend
gefäßgestielt als Fibula-Muskel-Haut-Trans-
systemischen Metastasen

plantat angewendet. Im weiteren Sinne kann


auch eine Borggreve-Plastik oder die Rekon-
8 Die bahnbrechende Verbesserung der Über-
lebenschance von Patienten mit primär mali-
struktion eines Hüftgelenks am Sakrum als bio- gnen Knochentumoren ist v. a. auf die Erfolge
logische Rekonstruktion angesehen werden. der neoadjuvanten Chemotherapie zurück-
zuführen. Hierbei werden in präoperativen Zy-
klen die Tumormassen verkleinert, das Anspre-
Frage 278 chen des Tumors anhand des Gewebes aus der
Operation beurteilt und in postoperativen Zy-
6 Was muss v. a. bei extremitätenerhaltenden
Tumorresektionen beachtet werden?
klen das Risiko für ein lokales Rezidiv und eine
systemische Metastase reduziert.

7 Die radikale Entfernung des Tumors. Frage 281


8 Bei allen modernen Möglichkeiten der extre-
mitätenerhaltenden Resektion von Tumoren ist
unabdingbare Voraussetzung die radikale Ent-
6 Welche Knochenmetastasen
strahlensensibel?
sind besonders

fernung des Tumors. Diesbezüglich dürfen keine


Kompromisse eingegangen werden, um das
Leben des Patienten nicht zu gefährden.
7 Mammakarzinom, gefolgt von Prostata- und
Bronchialkarzinom.

Frage 279
8 Mammakarzinommetastasen haben auf Strah-
lentherapie die höchste Ansprechrate (62 %), ge-
folgt von den Prostatakarzinomen (57 %) und
6 Was muss nach der Resektion eines Wirbelkör-
pers erfolgen?
dem Bronchialkarzinom (28 %).

7 Die Kombination aus dorsaler und ventraler


Stabilisierung.

8 Nach Entfernung eines Wirbelkörpers muss in


der Regel von dorsal eine Stabilisierung mittels
V
Fixateur interne und von ventral eine Stabilisie-
rung der ventralen Säule in der Regel mit einem
Interponat (z. B. mit einem distrahierbaren
Cage) erfolgen, um die Stabilität der Wirbelsäule
wiederherzustellen.

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Allgemeiner Teil 16 Arthropathien 116
17 Rheumatische Gelenk- und
Gelenke: Erkrankungen, Weichteilerkrankungen 119
Verletzungen, Folgeschäden 18 Gelenkinfekte 125
19 Gelenkverletzungen 129
20 Aseptische
Knochennekrose 132
21 Arthrose 133

VI
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VI Gelenke: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

16 Arthropathien Frage 285

U. Dorn, Th. Ramsauer, M. Antosch 6 Wie stellt sich ein typischer Diabetikerfuß kli-
nisch dar?
Frage 282
7 Es findet sich meist ein trockener, schuppen-
der, warmer Fuß.
6 Welcher pathogenetische Faktor steht bei der
Entwicklung der diabetischen Osteoarthro-
pathie meist im Vordergrund? 8 Der Ausfall der Schweißdrüsen sowie die Luxus-
perfusion führen zu den beschriebenen Verände-
rungen.
7 Die Polyneuropathie.
8 Bei 70 % der Fälle überwiegt die Polyneuropathie.
Bei 30 % liegen Mischformen polyneuropathi-
Frage 286
scher und angiopathischer Genese vor.
6 Schließt ein normaler
Gichtanfall aus?
Harnsäurewert einen

Frage 283
7 Nein.
6 Welche Lokalisationen sind bei der diabeti-
schen Osteoarthropathie hauptsächlich betrof- 8 Typischerweise kann der Serumharnsäurespie-
gel aufgrund der Ausfällung im Gewebe wäh-
fen?
rend und nach einer Gichtattacke im Norm-
bereich sein.
7 Fußskelett und Sprunggelenke.
8 Die pathogenetisch im Vordergrund stehende
Polyneuropathie beginnt peripher. Die Belas-
Frage 287
tung der vorgeschädigten Füße führt zu wei-
teren pathologischen Veränderungen. 6 Nennen
anfall.
Sie die Therapie der Wahl beim Gicht-

Frage 284 7 NSAID hochdosiert, Colchizin.


6 Nennen Sie 3 wesentliche prophylaktische 8 Sowohl NSAID (non-steroidal anti-inflammato-
ry Drugs) als auch Colchizin sind in der Literatur
Maßnahmen hinsichtlich der diabetischen Os-
als Therapie der 1. Wahl beschrieben. Colchizin
teoarthropathie.
bietet aufgrund seines guten Ansprechens beim
Gichtanfall zudem eine diagnostische Kom-
7 ●


Patientenschulung
Diabeteseinstellung
ponente.
● orthopädische Schuhversorgung

8 Gerade bei diesen Patienten ist die Aufklärung


als Prophylaxe zur Vermeidung der krankhaften
VI Veränderungen von größter Bedeutung. Der Dia-
betiker zeichnet sich oft durch eine mangelnde
Compliance aus und muss daher von ärztlicher
Seite geführt werden.

116

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16 Arthropathien

Frage 288 Frage 291

6 Bei welchen Erkrankungen werden chondro-


kalzinotische Veränderungen gesehen?
6 Welcher Gelenkanteil ist von der ochronoti-
schen Osteoarthropathie vorrangig betroffen?

7 ● Pseudogicht 7 Das Knorpelgewebe.


● Hämochromatose


primärer Hyperparathyreoidismus
Gicht
8 Die Ochronose entsteht durch die autosomal-re-
zessiv vererbte Alkaptonurie, die mit einer Prä-
● Diabetes mellitus valenz von 1:200 000 auftritt. Aufgrund eines
Mangels an Homogentisinsäureoxidase kommt
8 Aufgrund dessen muss bei chondrokalzinoti-
schen Röntgenveränderungen eine weitere Di-
es im Phenylalanin-Tyrosin-Stoffwechsel zu
einer Blockade des Abbaus der Homogentisin-
agnostik angeschlossen werden. säure zu Maleylacetoacetat mit der Folge einer
Ablagerung pigmentierter Stoffwechselprodukte
in bradytrophen Geweben. Diese wird als Ochro-
Frage 289 nose bezeichnet. Führend ist die Veränderung
der mechanischen Eigenschaften des Knorpels
6 Kann eine Femurkopfnekrose durch eine län-
ger bestehende Fettstoffwechselstörung aus-
der großen Gelenke, die zu trophischen Störun-
gen des Knorpelgewebes und einer konsekutiven
gelöst werden? Arthropathie und Spondylopathie führt.

7 Ja, dies ist die häufigste Manifestation. Frage 292


8 Meist sind Hyperlipidämien der Typen II und IV
nach Fredrickson nachweisbar. In vielen Fällen
ist chronischer Alkoholabusus erhebbar, der se-
6 Definieren
se.
Sie den Begriff der Hämochromato-

kundär eine Hyperlipoproteinämie induzieren


und den arteriosklerotischen Prozess einleiten
kann.
7 Gelenkveränderungen im Rahmen einer ge-
netisch bedingten Eisenstoffwechselstörung
mit gesteigerter enteraler Resorption und
Speicherung in inneren Organen.
Frage 290
8 Die hereditäre Hämochromatose ist die häufigs-
6 Ist die Radiosynoviorthese ein geeignetes Mit-
tel zur Behandlung der Hämophiliearthro-
te autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselstö-
rung (Homozygote 1:200 bis 1:400) bei Kauka-
pathie? siern. Die Störung wird zu selten diagnostiziert,
wenn man die genetische Inzidenz der Erkran-
7 Ja. kung betrachtet. Eine gehäufte Erstmanifestati-
on ist beim 40 – 60 Jahre alten Mann festzustel-
8 Eine frühzeitige Radiosynoviorthese verhindert
die Bildung einer chronischen hypertrophen Sy-
len.

novitis und führt zu einer verminderten Einblu-


tungstendenz. Sie kann mehrmals wiederholt 16
werden.

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Frage 293

6 Welche Parameter müssen bei Hämochroma-


toseverdacht bestimmt werden?

7 ● Serumeisen
● Serumferritinwerte
● Transferrinsättigung
● Gentest (HFE)

8 Die Bestimmung der Eisenstoffwechselparame-


ter bildet meist die Grundlage der Diagnostik.
Aufgrund der niedrigen Kosten für den Gentest
sollte auch dieser bei Verdacht in die Diagnostik
einbezogen werden.

VI

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17 Rheumatische Gelenk- und Weichteilerkrankungen

17 Rheumatische sifikationskriterien für die rheumatoide Arthri-


tis (RA) sagen: bei Erreichen von ≥ 6 Punkten
Gelenk- und liegt eine RA vor. Voraussetzungen: gesicherte
Synovialitis in mindestens 1 Gelenk; Ausschluss
Weichteilerkrankungen anderer, die Synovialitis erklärender Diagnosen;
keine typischen Erosionen im Röntgenbild (dann
S. Rehart, M. Henniger gilt die RA ohnehin als gesichert; ▶ Tab. 17.1).

Frage 294
Frage 295

6 Wie wird die rheumatoide Arthritis klassifi-


ziert und wie lauten die einzelnen Kriterien? 6 Was bezeichnet man als die „Visitenkarte des
Rheumatikers“ und was ist das typische kli-
nische Erscheinungsbild derselben?
7 Die Klassifikation erfolgte früher nach den
Vorgaben des American College of Rheuma-
tology (ACR). 2010 wurden auf Initiative von 7 Die Hände sind die „Visitenkarte des Rheu-
matikers“. Das typische Erscheinungsbild ist
ACR und EULAR (European League against
initial eine Schwellung der Fingergrund- und
Rheumatism) neue Kriterien erstellt, die als
Mittelgelenke, später eine Ulnardeviation der
wichtigsten Vorteil die Möglichkeit einer sehr
Finger II – V mit einer Z- (90-90-) Deformität
frühen Diagnose und damit Therapie bieten.
des Daumens und eventuell Knopfloch- oder
Schwanenhalsdeformitäten.
8 Die radiologischen Veränderungen werden nach
Larsen, Dale und Eek in 6 Grade (0 – 5) klassifi-
ziert (▶ Tab. 17.1). Die neuen ACR-EULAR-Klas- 8 InSchwellung
frühen Stadien zeigt sich zunächst eine
der Fingergrund- und Mittelgelenke
(Schwellung der Mittel- bzw. Endgelenke eher
Tab. 17.1 ACR-EULAR-Klassifikationskriterien. bei Psoriasis Arthritis), im Verlauf eine Ulnarde-
Gelenkbefall Punkt-
viation der Finger II – V mit Ulnardrift des Radio-
zahl karpalgelenks sowie eine Z- bzw. 90-90-Defor-
mität des Daumens. Im Bereich des Handgelenks
1 mittleres/großes Gelenk 0
führen die Tenosynovialitiden häufig zu einem
> 1 mittleres/großes Gelenk, nicht symmetrisch 1 Karpaltunnelsyndrom. Die Fehlstellungen an
> 1 mittleres/großes Gelenk, symmetrisch 1 den Langfingern ergeben sich auch aus den cha-
rakteristischen, entzündlich induzierten Devia-
1–3 kleine Gelenke 2
tionen des Handgelenks.
4–10 kleine Gelenke 3
> 10 Gelenke, einschließlich kleiner Gelenke 5
Serologie (RF + ACPA)
Weder RF noch ACPA positiv 0
Mindestens 1 Test schwach positiv 2
Mindestens 1 Test stark positiv 3
Dauer der Synovialitis
< 6 Wochen 0
≥ 6 Wochen 1
Akute Phase Proteine (CRP/BSG)
17
Weder CRP noch BSG erhöht 0
CRP oder BSG erhöht 1
RF = Rheumafaktor,
ACPA = Antikörper gegen citrullinierte Peptide,
CRP = C-reaktives Protein,
BSG = Blutsenkungsgeschwindigkeit

119

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Frage 296 Frage 298

6 Zu welchen Komplikationen kann es beim


Rheumatiker bereits während der Narkose-
6 Welches Vorgehen empfiehlt sich bei einer
persistierenden, rezidivierenden Schwellung
einleitung/Intubation kommen? eines Kniegelenks mit mäßiggradiger Destruk-
tion (radiologisch LDE Stadium II – III) im
7 Atlantoaxiale Dislokation bei Reklination des
Kopfes, ggf. sogar mit Atemstillstand („sud-
Rahmen einer rheumatoiden Arthritis unter
optimierter und suffizienter Basistherapie
den Death“) bei übersehener C 1/2-Disloka- (laborchemische Parameter niedrig und
tion (atlantoaxiale Instabilität). DAS 28 < 2,6)?

8 Die destruktive Eigenschaft der Erkrankung zer-


stört Knorpel, Knochen und befällt auch die Bän-
7 Punktion des Gelenks zur Synoviaanalyse
und Infiltration mit einem Glukokortikoid.
der des Halteapparats des Dens axis am Kaput Bei Persistenz arthroskopische Synovektomie
und am Atlas. Dadurch kann eine C 1/2-Instabi- mit anschließender Radio- bzw. Chemosyno-
lität resultieren. Bei der Reklination des Kopfes viorthese.
im Rahmen der Intubation kann es zu einer
Rückenmarkkompression kommen, mit einer
Symptomatik bis zum Atemstillstand. Die chro-
8 Bei mäßiger Destruktion und persistierenden
Synovialitiden trotz optimierter medikamentö-
nische Instabilität kann Nacken- bzw. Hinter- ser Therapie empfiehlt sich eine lokal infiltrative
kopfschmerzen verursachen, manche Patienten Therapie neben KG, Strom, Bandagen, Salben,
klagen auch über Schmerzen temporal bzw. physikalischer Therapie etc. Die Punktion dient
retroorbital. der Synoviaanalyse (Rheumafaktor, Zellzahl,
Rhagozyten, Harnsäure etc.) und der Therapie:
Infiltration mit Glukokortikoid (bis zu 3 x). Bei
Frage 297 „rebellischem“ Gelenk mit Rezidiven empfiehlt
sich danach eine arthroskopische (nur in Aus-
6 Eine 50-jährige Frau stellt sich mit symmetri-
schen Nacken-/Schulterschmerzen beidseits
nahmefällen offene) Synovektomie des Gelenks.
6 Wochen postoperativ kann eine Radio- bzw.
und zunehmender Fatigue seit einigen Wochen Chemosynoviorthese die Therapie komplettie-
vor. Gelegentlich bestehen Kopfschmerzen im ren.
Bereich der Schläfen. Eine rheumatische
Grunderkrankung sei bislang nicht bekannt.
An was müssen Sie denken und wie erfolgt Frage 299
die weitere Diagnostik?
6 Eine 40-jährige Frau stellt sich vor mit unklarer
7 Verdacht auf Polymyalgia rheumatica. Labor-
diagnostik (BSG, CRP), ggf. Histologie A. tem-
Schwellung des linken Mittelfingers (Wurstfin-
ger) mit minimal erhöhtem CRP. Woran den-
poralis. ken Sie?

8 Die Polymyalgia rheumatica zeigt typischerwei-


se oben genanntes Beschwerdebild. Es bestehen
7 Psoriasisarthritis (PsA).
Muskelschmerzen mit Muskelsteifigkeit, die Be-
ckenregion kann auch betroffen sein. Gelegent-
8 Eine Daktylitis ist eine typische Manifestation
der PsA. Diese kann auch völlig ohne Haut-
lich können Synovialitiden im Bereich der Ster- erscheinungen (Psoriasis vulgaris) auftreten,
noklavikular-, Knie- und Handgelenke auftre- was eine Diagnose erschwert. Typisch sind
VI ten. CRP und BSG sind (gelegentlich deutlich) er- Mon-, Oligo- oder Polyarthritis, regelloses Be-
höht, spezifische Antikörper fehlen. Begleitend fallsmuster, Transversal- und Strahlbefall
kann eine Riesenzellarteriitis bestehen (ca. 50 % (Wurstfinger), DIP- und PIP-Gelenke betroffen,
der Fälle, drohende Erblindung bei Arteriitis Familienanamnese. Die Therapie umfasst NSAR,
temporalis). Therapie der Wahl ist die langfristi- Glukokortikoide (systemisch, lokal), ggf. Basis-
ge Gabe von Glukokortikoiden, daraufhin meist therapie (Beginn mit MTX), später Biologika.
schlagartige Besserung: „Wunderdoktor“.

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17 Rheumatische Gelenk- und Weichteilerkrankungen

Frage 300 nist Anakinra, der IL-6-Rezeptor-Antagonist


Tocilizumab, der T-Zell-Kostimulationsblo-
cker Abatacept und der B-Zell-Antikörper Ri-
6 Was sind typische laborchemische/bildgeben-
de Befunde zu Beginn einer rheumatoiden Ar-
tuximab.

thritis?
8 Da die DMARD und Biologika ihre Wirkung oft
erst nach einigen Wochen entfalten, werden bis
7 Erhöhte Entzündungsparameter (CRP, BSG),
Hb-Erniedrigung. ACPA und/oder Rheuma-
zum Wirkeintritt und auch in Phasen gesteiger-
ter entzündlicher Aktivität Kortikosteroide (sys-
faktor positiv (Röntgenaufnahmen sind in
temisch und intraartikulär) und NSAR (Coxibe)
dem Stadium noch unauffällig bis auf die
eingesetzt. Sie haben einen schnellen Wirkungs-
Weichteilschwellung). Die Sonografie zeigt
eintritt, wirken aber nur analgetisch-antiphlo-
in den Frühstadien typische Veränderungen
gistisch und halten die Gelenkzerstörung nicht
an der Synovialis (Synovialitis, positive arte-
auf. Kortison gilt als DMARD, weil es die radio-
rielle Zeichnung im Power-Doppler/Erosio-
logische Progression vermindert!
nen). Im MRT (nur sehr selten notwendig!)
Zeichen der entzündlichen Aktivität intraos-
sär, periartikulär und in den Weichteilen. Frage 302

8 Die typischen radiologischen Zeichen der rheu-


matoiden Arthritis (Erosionen, Gelenkspaltver- 6 Warum sind Wirbelfrakturen bei Patienten mit
einer langjährig bestehenden Spondyloarthri-
schmälerung, Destruktion der Gelenkflächen,
tis (SpA) schwer zu diagnostizieren?
Ankylosen) treten erst im Verlauf der Erkran-
kung auf. Das gilt auch für den Rheumafaktor,
der oft erst im Verlauf der Erkrankung positiv 7 Durch die starken Wirbelsäulenveränderun-
gen sind sie im Röntgenbild schwer zu erken-
wird. Anders dagegen die Antikörper gegen ci-
nen. Außerdem berichten die Patienten oft
trullinierte zyklische Proteine (ACPA). Sie treten
nur von einem Bagatelltrauma und leiden
schon in frühen Phasen der Erkrankung auf, teil-
ohnehin an dauerhaften Rückenschmerzen.
weise sogar Jahre vor der Krankheitsmanifesta-
tion, und haben auch eine prognostische Bedeu-
tung. Bei hohen ACPA-Titern ist das Risiko für 8 Durch die Osteoporose und zunehmende Einstei-
fung besteht bei Patienten mit Spondyloarthritis
einen schweren, destruierenden Krankheitsver-
eine erhöhte Frakturrate. Langstreckige, sponta-
lauf erhöht. Anamnese, Labor, Sonografie, Rönt-
ne Versteifungen (lange Hebelarme) können
gen, selten MRT.
Frakturen (zervikothorakaler und thorakolum-
baler Übergang) schon bei Bagatelltraumata
Frage 301 verursachen. Diese werden oft übersehen, da
die Wirbelsäule ohnehin radiologisch stark ver-
ändert ist (bei Schmerzänderung Röntgenkon-
6 Welche Medikamente, die zur Behandlung der
rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden,
trolle!). Wirbelkörperfrakturen bei SpA-Patien-
ten sind oft instabil, da durch die Rigidität meist
haben eine sog. krankheitsmodifizierende
alle 3 Säulen betroffen sind. Die Pseudarthrose-
Wirkung, d. h. sie halten die Gelenkzerstörung
rate ist hoch, eine adäquate Ruhigstellung bei
und die radiologische Progression der Erkran-
stabilen Frakturen schwierig, so dass oft die In-
kung auf?
dikation zur Spondylodese gestellt wird.

7 Die sog. DMARD (Disease modifying antir-


heumatic Drugs), z. B. Methotrexat (Mittel
der 1. Wahl), Leflunomid, Sulfasalazin, Hy- 17
droxychloroquin und die Gruppe der Biologi-
ka, z. B. die TNF-α-Inhibitoren Etanercept,
Adalimmumab, Infliximab, Certolizumab
und Golimumab, der IL-1-Rezeptor-Antago-

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VI Gelenke: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 303 Frage 304

6 Ein 21-jähriger Mann mit seit 5 Monaten be-


stehenden, v. a. nächtlichen Rückenschmerzen,
6 Welche Symptome zeigen sich bei der Lyme-
Arthritis? Wie erhärten Sie Ihre Verdachtsdiag-
die sich nach dem Aufstehen verbessern, und nose?
Fersenschmerzen sowie Fatigue stellt sich in
Ihrer Sprechstunde vor. Was ist Ihre Verdachts-
diagnose und welche Untersuchungen führen
7 Mehrere Wochen bis Monate nach einem Ze-
ckenstich bzw. Borrelien-Infektion tritt eine
Sie zunächst durch? Mon- oder Oligoarthritis auf. Meist ist das
Kniegelenk betroffen. Rezidivierend treten
7 Verdachtsdiagnose: Spondyloarthritis mit
Sakroiliitis und Enthesitis an der Ferse.
Arthralgie, Schwellung mit intraartikulärem
Erguss, Bewegungseinschränkung und Über-
Anamnese (Frage nach familiären Erkran- wärmung auf.
kungen, Psoriasis, entzündlichen Darm- Bei entsprechender Klinik und dem Verdacht
erkrankungen, Augenerkrankungen, Anspre- auf eine Lyme-Arthritis erfolgt eine Serodiag-
chen auf NSAR, vorangegangene Infektio- nostik zum Nachweis von spezifischen Anti-
nen), klinische Untersuchung (Bewegungs- körpern. Als Suchtest dient ein sensitiver
einschränkungen, neurologische Unter- ELISA, der IgG und IgM-Antikörper differen-
suchung), Bestimmung von CRP/BSG sowie ziert. Bei positivem oder grenzwertigem Er-
HLA-B27, Röntgen und MRT (STIR-Frequenz) gebnis erfolgt dann ein spezifischer Immuno-
der Sakroiliakalgelenke bzw. der Wirbelsäule, blot.
Therapieversuch mit NSAR.
8 Borrelien sind Spirochäten und werden durch
8 Nach den ASAS-Klassifikationskriterien für die
axiale SpA von 2009 ist das Vorliegen einer SpA
Schildzecken (Ixodes ricinus) übertragen. In ca.
5 – 35 % aller Schildzecken ist in Deutschland ge-
wahrscheinlich, wenn in der Bildgebung eine Sa- bietsabhängig Borrelia burgdorferi sensu lato
kroiliitis (MRT oder konventionelles Röntgen) nachweisbar. Die Infektion erfolgt meist von
nachgewiesen wird und ≥ 1 SpA-Parameter zu- Ende Mai bis Ende Juli und nach einer Haftzeit
trifft oder bei positivem HLA-B27-Befund und > 24 Stunden.
≥ 2 andere SpA-Parameter zutreffen. Nach Diagnosesicherung sollte eine Antibiose
SpA-Parameter sind: (Doxycyclin, Amoxicillin oder Cephalosporine
● entzündlicher Rückenschmerz der 3. Generation) erfolgen. Begleitend sollte
● Arthritis eine antiphlogistische Therapie mit einem NSAR
● Familienanamnese für SpA (erst- und zweit- durchgeführt werden. Nach der Therapie klingen
gradig Verwandte) die Symptome teilweise erst im Verlauf von Wo-
● Uveitis anterior (vom Ophthalmologen diag- chen ab. Der Therapieeffekt ist anhand der kli-
nostiziert) nischen Symptomatik zu beurteilen. In fast 90 %
● entzündliche Darmerkrankung der Fälle führt die Therapie zur Ausheilung. Ge-
● Psoriasis lenkdestruktionen treten in der Regel nicht auf.
● Daktylitis

● Enthesitis

● gutes Ansprechen auf NSAR

● HLA-B27

● erhöhtes CRP

VI

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17 Rheumatische Gelenk- und Weichteilerkrankungen

Frage 305 Frage 306

6 Stellen Sie einen Therapieansatz zur Behand-


lung der Spondylitis ankylosans im frühen Sta-
6 Welches bildgebende Verfahren sichert eine
Sakroiliitis?
dium dar.
7 Goldstandard zur Sicherung einer Sakroiliitis
7 Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR),
krankengymnastische Übungsbehandlung
ist das MRT mit STIR-Sequenz.

zum Erhalt der Beweglichkeit, Atemgymnas-


tik, ggf. Glukokortikoidinfiltrationen, Arbeit
8 Bei jungen Patienten (< 45 Jahre) mit tief sitzen-
den entzündlichen Rückenschmerzen sollte eine
mit der „Deutschen Vereinigung Morbus Sakroiliitis in Betracht gezogen werden. Konven-
Bechterew“ (DVMB), regelmäßige und kon- tionell-radiologisch sind Veränderungen der
tinuierliche sportliche Betätigung > 30 min Iliosakralgelenke erst spät und unspezifisch zu
über 5 Tage in der Woche. Bei Nichtanspre- erkennen (modifizierte New-York-Kriterien).
chen von NSAR: TNF-α-Therapie. Auch sonografisch ist ein sicherer Nachweis
nicht möglich. Szintigrafisch kann ein patholo-
8 Die Spondylitis ankylosans hat ein sehr hohes
Ansprechen auf die Therapie mit nichtstero-
gischer Sakroiliakalindex erste Hinweise geben.
Als Goldstandard zeigt die Magnetresonanzto-
idalen Antiphlogistika. Da diese Medikamente mografie der ISG in t1- und t2-Wichtung sowie
zum großen Teil frei verkäuflich sind und von in der STIR-Sequenz am deutlichsten sowohl ent-
Menschen mit Rückenschmerzen gern einge- zündliche als auch destruktive Veränderungen
nommen werden, kommt es häufig zu einer Bes- und sollte als bildgebendes Verfahren bevorzugt
serung der Beschwerden, ohne dass ein Arztkon- werden.
takt besteht. Die Zeit bis zur Erstdiagnose einer
Spondylitis ankylosans beträgt somit auch heute
im Durchschnitt noch 5 – 10 Jahre. Frage 307
Zeigt auch ein Wechsel des NSAR keine deutliche
Wirkung oder sind NSAR bei diesem Patienten
kontraindiziert, kann eine suffiziente Therapie
6 Nennen Sie typische Differenzialdiagnosen bei
isolierter Monarthritis am Kniegelenk.
mit TNF-α-Blockern erreicht werden. Im akuten
Entzündungsstadium eines Gelenks kann die lo-
kale Infiltration mit Glukokortikoiden schnelle
7 Bakterieller Infekt, aktivierte Arthrose, RA,
PsA, SpA, Kristallarthropathien, reaktive Ar-
Hilfe bringen. Eine Dauertherapie mit Glukokor- thritiden, Arthritis bei Sarkoidose, Kollageno-
tikoiden oral oder klassischen antirheumati- se.
schen Basismedikamenten zeigt keine signifi-
kante Wirkung. Eminent wichtig zur Unterstüt-
zung der medikamentösen Therapie ist die kran-
8 Anamnese, Labor, Sonografie, Szintigrafie, MRT,
Punktion mit Synoviaanalyse und Abstrich (ggf.
kengymnastische Übungstherapie sowie die PR auf Tb), arthroskopische (offene) Synovekto-
physikalische Therapie und ggf. der Kontakt mit mie mit PE + Abstrich und Synoviaanalyse füh-
Betroffenen in den Patientenvereinigungen. ren zur Diagnose.

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VI Gelenke: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 308

6 Welchen speziellen laborchemischen Marker


überprüfen Sie neben den Entzündungs-
parametern bei Verdacht auf eine Spondyloar-
thritis?

7 Neben der Bestimmung der Blutsenkungs-


geschwindigkeit, Leukozyten und C-reakti-
ven Proteins sowie des Hb erfolgt die Bestim-
mung des HLA-B27-Wertes, ggf. später auch
Komplement/Ancas etc.

8 Der heterogenen Gruppe der Spondyloarthriti-


den gehören verschiedene Erkrankungen an. Kli-
nisch fallen sie durch ein ähnliches Befallsmuster
mit Achsenskelettbeteiligung, Oligoarthritis und
möglicher extraartikulärer Manifestation auf.
Gemeinsam ist der Spondylitis ankylosans, Ar-
thritis psoriatica, reaktiven (Spondylo-)Arthri-
tis, Spondyloarthritis bei chronisch-entzündli-
cher Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Co-
litis ulcerosa), SAPHO-Syndrom oder undifferen-
zierter Spondylarthritis eine hohe Assoziation
zum genetischen Leukozyten-Marker HLA-B27.
Ausschluss einer Kollagenose oder Mixed con-
nective Tissue Syndrome über spezielle rheuma-
tologische Marker.

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18 Gelenkinfekte

18 Gelenkinfekte ● Röntgenkontrolle (spezifische Verände-


rungen bei fortgeschrittenen Gelenkinfek-
ten)
K. Anagnostakos, K. Koch, D. Kohn ● Gelenkpunktion unter sterilen Bedingun-

gen und mikrobiologische (Mikroskopie


Frage 309 und Kultur) und laborchemische Unter-
suchung des Punktats (Zellzahl, Uratkris-
6 Nennen Sie eine Klassifikation, nach der native
Gelenkinfekte im deutschsprachigen Raum
talle) vor Erstgabe eines Antibiotikums
Bei einem Erregernachweis im Punktat be-
eingeteilt werden. Auf welche Veränderungen steht die Indikation zur Spülung des Gelenks,
bezieht sich die Einteilung? ebenso bei Nachweis von > 50 000/µl Leuko-
zyten im Punktat.
7 Im deutschsprachigen Raum werden native
Gelenkinfektionen meist mithilfe der Gäch-
ter-Klassifikation eingeteilt. Sie berücksich-
8 Auch ohne Erregernachweis sollte bei entspre-
chender Konstellation (Fieber, deutlich erhöhte
tigt sowohl radiologische als auch intraope- Entzündungswerte, klinischer Verdacht auf
rative Befunde. einen Gelenkinfekt bei ansonsten fehlendem In-
fektfokus) die Indikation zur Operation gestellt
8 Die Gächter-Klassifikation unterteilt sich in 4
Stadien. Im Stadium I zeigen sich ein trüber Ge-
werden.

lenkerguss, Rötungen der Synovialmembran


sowie möglicherweise petechiale Blutungen. Im Frage 311
Stadium II zeigen sich Pus und schwere Entzün-
dungen mit Fibrinbelägen, im Stadium III liegt
intraoperativ bereits eine verdickte Synovial-
6 Beschreiben Sie die operativen Therapiemaß-
nahmen einer nativen Gelenkinfektion in Ab-
membran mit Kompartmentformationen vor. hängigkeit von der Gächter-Klassifikation.
Das Stadium IV ist definiert durch aggressive
Pannusbildung mit Knorpelinfiltration und -un-
terminierung. Radiologische Veränderungen
7 Bei den Gächter-Stadien I – III sind arthrosko-
pische Gelenkspülungen empfohlen. Hierbei
sind erst ab Stadium IV in Form subchondraler sollte eine sterile Ringer-Lösung ohne Zusatz
Osteolysen, knöcherner Erosionen und Zysten- eines Antiseptikums (toxischer Effekt auf
bildung sichtbar, in Stadium I – III liegen noch Chondrozyten) als Spülmedium verwendet
keine radiologischen Veränderungen vor. werden. Zudem sollten in Stadium II und III
alle Fibrinbeläge sorgfältig entfernt werden,
da diese mit Bakterien beladen sind. Im Sta-
Frage 310 dium III sollte eine arthroskopische Synov-
ektomie erfolgen, da die verdickte Synovia
6 Beschreiben Sie die diagnostischen Verfahren,
die Sie bei Verdacht auf einen nativen Gelenk-
als ebenfalls von Bakterien infiltriert anzuse-
hen ist. Im Stadium IV ist ein offenes Vor-
infekt anwenden können. Wann besteht die In- gehen mittels Arthrotomie der Arthroskopie
dikation zu einer operativen Maßnahme? vorzuziehen, um ein ausgiebiges Débride-
ment durchführen zu können.
7 Hat man bei der klinischen Untersuchung
den Verdacht auf einen nativen Gelenkinfekt
(Rötung, Schwellung, Überwärmung,
8 InGewebeproben
jedem Fall ist an eine Aservierung mehrerer
(möglichst 5 Proben, an unter-
Schmerzen, passende Anamnese, Fieber), schiedlichen Lokalisationen im Gelenk entnom-
sollten mehrere diagnostische Maßnahmen men) zur mikrobiologischen Untersuchung (Mi-
durchgeführt werden: kroskopie, Kultur, PCR) zu denken.
● laborchemische Kontrolle der Entzün- Second-Look-Eingriffe sollten bei Persistenz von
dungsparameter (meist erhöht) klinischen und laborchemischen Anzeichen eines
Gelenkinfekts innerhalb von 48 – 72 Stunden er-
18
folgen.

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VI Gelenke: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 312 8 Neben den Früh- und Spätinfektionen existieren


auch Low-Grade-Infektionen (3. – 24. p.-o. Mo-
nat). Sie können ebenfalls auf dem Boden einer
6 Wie legen Sie das Nachbehandlungsregime
nach operativer Therapie eines nativen Ge-
intraoperativen Kontamination entstehen,
wobei sich aufgrund verschiedener Faktoren (ge-
lenkinfekts fest?
ringe Keimzahl, langsam wachsende Bakterien,
niedrige Virulenz des pathogenen Keimes, gute
7 Postoperativ muss die betroffene Extremität
für 6 Wochen entlastet werden, um den ge-
Immunabwehr) die Infektion verspätet manifes-
tiert.
schädigten Knorpel zu schützen. Zudem soll-
te durch regelmäßige passive Bewegung des
betroffenen Gelenks – idealerweise durch Be- Frage 314
übung mit einer CPM-Schiene (Continuous
passive Motion) – Adhäsionen der Synovial-
membran vorgebeugt werden. 6 Welche Keime sind am häufigsten Verursacher
von Protheseninfekten?

8 Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die


kontinuierliche Bewegungstherapie die nutriti- 7 Insgesamt kann das Keimspektrum bei Pro-
theseninfekten stark variieren, auch in Ab-
ve Versorgung und den Metabolismus des Knor-
hängigkeit vom Zeitpunkt der Infektmanifes-
pels sowie die Resorption der lysosomalen Enzy-
tation. Bei Frühinfekten zeigt sich Staphylo-
me und des purulenten Exsudats fördert.
coccus aureus als häufigster Keim, bei ver-
zögerten Infekten oder Spätinfekten lassen
Frage 313 sich hauptsächlich koagulasenegative Sta-
phylokokken nachweisen, gefolgt von Sta-
phylococcus aureus. Als dritthäufigste Erre-
6 Erklären Sie den Unterschied zwischen einem
Früh- und einem Spätinfekt bei einliegender
ger kommen aerobe, gramnegative Stäbchen-
bakterien (z. B. Escherichia coli) vor.
Endoprothese. Welche Ursache der Infektent-
stehung wird jeweils vermutet?
8 Multiresistente Keime, vor allem methizillinre-
sistenter Staphylococcus aureus oder sogar van-
7 Als Frühinfekte werden in den meisten Klas-
sifikationssystemen Gelenkinfekte bezeich-
comycinresistente Enterokokken, stellen in den
letzten Jahren ein zunehmendes Problem dar,
net, die in den ersten 6 (bis 12) Wochen
machen allerdings noch nur einen geringen Teil
nach Prothesenimplantation auftreten. Es
dieser Infektionen aus.
wird vermutet, dass sie zumeist auf dem
Boden einer intraoperativen Kontamination
entstehen.
Spätinfekte treten mit größerem zeitlichen
Abstand zur Prothesenimplantation auf, hier
gibt es je nach Autor unterschiedliche Zeit-
angaben. Manche beschreiben bereits einen
Infekt, der später als 12 Wochen nach Prothe-
senimplantation auftritt, als Spätinfekt, an-
dere erst einen Infekt, der sich 24 Monate
nach Implantation manifestiert. Aufgrund
des Abstands zur Implantation geht man von
einer hämatogenen Streuung als Infektursa-
che aus.

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18 Gelenkinfekte

Frage 315 Frage 316

6 Welche diagnostischen Möglichkeiten haben


Sie zum Nachweis eines Spätinfekts bei einlie-
6 Welche Therapiemöglichkeit haben Sie bei
Vorliegen eines periprothetischen Frühinfekts?
gender Endoprothese? Welche Befundkonstel-
lationen können sich bei einem Spätinfekt er-
geben?
7 Im Falle eines Frühinfekts kann der Versuch
eines prothesenerhaltenden Vorgehens erfol-
gen. Hierzu muss ein ausgiebiges chirurgi-
7 Die Diagnostik einer periprothetischen Infek-
tion sieht im Grunde die gleichen Maßnah-
sches Débridement mit Entfernung des ne-
krotischen und infizierten Gewebes durch-
men vor wie bei der Diagnostik eines nativen geführt werden, zudem sollten alle aus-
Gelenkinfekts. Laborchemisch zeigen sich je- tauschbaren Prothesenkomponenten ge-
doch nicht immer erhöhte Entzündungs- wechselt werden. Das Operationsgebiet wird
parameter. Auch können klinische Infektzei- ausgiebig gespült, eventuell auch mit Zusatz
chen wie Rötung, Schwellung und Überwär- eines Antiseptikums. Zudem kann die Einlage
mung durchaus fehlen, während es in den von lokalen Antibiotikaträgern erfolgen. Es
meisten Fällen zu Schmerzen im betroffenen empfiehlt sich zudem eine systemische Anti-
Gelenk kommt. biotikagabe für einen Zeitraum von 6 Wo-
Durch eine Punktion des betroffenen Gelenks chen nach Revision.
mit Erregernachweis (in 60 – 80 % der Punk-
tate bei Gelenkinfekten ist ein Keimnachweis
möglich) kann ein periprothetischer Infekt
8 Aufgrund der Vielzahl möglicher
parameter (pathogener Keim, seine
Einfluss-
Virulenz,
bewiesen werden. mono- versus polymikrobieller Infekt, Infekt-
Weiterführend können eine 3-Phasen-Ske- lokalisation, Dauer der Infektmanifestation, Pri-
lettszintigrafie und eine Leukozytenszinti- mär- versus Revisionsoperation) lassen sich
grafie Hinweise auf einen periprothetischen keine klaren Aussagen aus der Literatur hin-
Infekt geben. Hier ist die Leukozytenszinti- sichtlich Infektradikationsrate gewinnen, wobei
grafie die aussagekräftigere Methode. sie ca. zwischen 50 – 70 % liegt.

8 Inüberdendenletzten Jahren wurde auch zunehmend


Einsatz der Sonikation (Ultraschall) be-
richtet. Durch Sonikation können Mikroorganis-
men von der Oberfläche des infizierten Implan-
tats entfernt werden. Da es sich allerdings um
ein neues Verfahren handelt und die Datenlage
aktuell noch spärlich ist, findet dieses diagnosti-
sche Mittel noch keine breite klinische Anwen-
dung.

18

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VI Gelenke: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 317 Frage 318

6 Welche verschiedenen operativen Maßnah-


men können Sie bei einem sicheren Nachweis
6 Wie sind die aktuellen Empfehlungen bezüg-
lich der Dauer einer systemischen Antibioti-
eines periprothetischen Spätinfekts durchfüh- katherapie nach Prothesenexplantation bei pe-
ren? riprothetischem Spätinfekt?

7 Ein Prothesenerhalt ist bei sicherem Nach-


weis eines Spätinfekts nicht möglich. Opera-
7 Allgemein geht man davon aus, dass eine 6-
wöchige systemische resistenzgerechte Anti-
tiv gibt es die Möglichkeit einer ein- oder biotikatherapie notwendig ist, um in Kom-
zweizeitigen Sanierung. bination mit den operativen Verfahren in
den meisten Fällen zu einer Infektradikation
8 Bei einem einzeitigen Verfahren wird die infi-
zierte Prothese explantiert, die Umgebung aus-
zu führen.

giebig débridiert und gespült und dann im glei-


chen Eingriff ein neues Implantat mit antibioti-
8 Die 6-wöchige Gabe besteht aus einer 4-wöchi-
gen intravenösen und einer 2-wöchigen oralen
kahaltigem Knochenzement verankert. Zusätz- Verabreichung. Verschiedene retrospektive Stu-
lich erhält der Patient eine systemische Antibio- dien haben kürzlich jedoch demonstriert, dass
tikatherapie. auch eine kürzere intravenöse Antibiotikagabe
Beim zweizeitigen Verfahren wird ebenfalls die (über 7 – 14 Tage) zu ähnlich guten Infektradi-
infizierte Prothese explantiert und ausgiebig dé- kationsraten führen kann.
bridiert und gespült. Anschließend gibt es für die
Zeit der sog. Interimsphase bis zur Reimplanta-
tion einer neuen Prothese (durchschnittlich 3
Monate) verschiedene Möglichkeiten. Hierzu ge-
hören der Resektionszustand mit Einlage von
Antibiotikaträgern (Ketten, Kollagenschwäm-
me) sowie das Einbringen einer Interimsprothe-
se/eines Spacer aus antibiotikahaltigem Kno-
chenzement. Die eingebrachte Interimsprothese
ist nicht belastungsstabil, verhindert jedoch eine
Verkürzung der umliegenden Weichteile, was
die Reimplantation begünstigt. Auch beim zwei-
zeitigen Verfahren erhalten die Patienten zu-
sätzlich zur operativen Therapie eine systemi-
sche Antibiotikatherapie. Eine neue Prothese
wird erst implantiert, wenn sich klinisch und
laborchemisch auch 2 Wochen nach Beendigung
der systemischen Antibiotikatherapie kein Hin-
weis auf eine Infektpersistenz zeigt.

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19 Gelenkverletzungen

19 Gelenkverletzungen Frage 321


19
M. Galla, Ph. Lobenhoffer 6 Wie verläuft der physiologische Fugenschluss
am Beispiel der distalen Tibiaepiphyse?
Frage 319
7 An der distalen Tibiaepiphyse verläuft der Fu-
genschluss von ventromedial nach dorsolate-
6 Aus welchen Schichten besteht die Gelenkkap-
sel?
ral.

7 Die Gelenkkapsel ist zweischichtig aufgebaut 8 Der physiologische Fugenschluss beginnt an


allen Epiphysenfugen stets exzentrisch. An der
und besteht aus einer inneren Schicht, dem
distalen Tibiaepiphysenfuge beginnt der Prozess
Stratum synovialis, und einer äußeren
im ventralen Bereich des medialen Malleolus
Schicht, dem Stratum fibrosum.
und verläuft nach dorsal und anschließend
nach lateral. Der vordere laterale Quadrant
8 Das Stratum synovialis besteht aus elastischen
Fasern und hat einen lockeren, gefäßreichen,
wird als letztes mineralisiert.
zottigen Bindegewebeaufbau. Das Stratum fi-
brosum enthält kollagene Fasern, wird durch
Frage 322
die Gelenkbänder verstärkt und geht in das Pe-
riost über.
6 Welche
es?
Formen der Wachstumsstörungen gibt

Frage 320
7 Es werden Wachstumsstörungen mit Steige-
rung der Fugenfunktion und Wachstumsstö-
6 Interteilt?
welche Zonen wird die Epiphysenfuge un-
rungen mit Hemmung der Fugenfunktion
unterschieden. Darüber hinaus wird zwi-
schen partieller und vollständiger Betei-
7 Die Epiphysenfuge wird in 2 Zonen unterteilt:
epiphysärer und metaphysärer Fugenanteil.
ligung der Fuge differenziert.

8 Der epiphysäre Anteil besitzt einen überwiegend 8 Daraus ergeben sich insgesamt 4 Formen der
Wachstumsstörung:
matrixhaltigen Aufbau mit einer hohen Prolife-
● Typ I: Stimulation einer Fuge in ihrer gesamten
rationspotenz, während der metaphysäre Fu-
Ausdehnung
genanteil eine vorwiegend zelluläre Zusammen-
● Typ II: vollständiger frühzeitiger Verschluss der
setzung ohne Proliferationstendenz aufweist.
gesamten Fuge
Von der epiphysären Zone hin zur metaphysären
● Typ III: partielle Stimulation einer Fuge
Zone vergrößern sich die Chondrozyten zu sog.
● Typ IV: partieller vorzeitiger Verschluss einer
Blasenknorpelzellen, die am Übergang zur Me-
Fuge
taphyse durch Mineralisationsvorgänge endgül-
Bei undislozierten Frakturen sowie bei Fraktu-
tig ossifizieren.
ren im Adoleszentenalter (Tannerstadium 4 – 5)
sind in der Regel keine klinisch relevanten
Wachstumsstörungen zu erwarten.

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VI Gelenke: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 323 8 Gelenkfrakturen an den oberen Extremitäten


VI treten im Wachstumsalter doppelt so häufig
wie an den unteren Extremitäten auf. Während
6 Ein 8-jähriger Junge mit Schmerzen und
Schwellung im Bereich des linken oberen
der Frakturspalt an den oberen Extremitäten
meist im Hauptbelastungsareal liegt, verläuft
Sprunggelenks wird von seinen Eltern in die
er an der unteren Extremität meist im unbelas-
Notfallambulanz gebracht. Der Junge gibt an,
teten Gelenkabschnitt.
er sei mit dem linken Fuß umgeknickt. Wie
gehen Sie weiter vor?
Frage 325
7 Die Untersuchung beginnt mit einer kurzen
Anamnese und Inspektion. Es folgen die
Überprüfung der peripheren Durchblutung, 6 Nach welchen Klassifikationssystemen werden
Epiphysenfugen-Verletzungen eingeteilt?
Motorik und Sensibilität und eine Röntgen-
untersuchung des linken oberen Sprung-
gelenks in 2 Ebenen. 7 Die gebräuchlichsten Klassifikationen sind
die nach Salter und Harris und nach Aitken.

8 Eine klinisch-manuelle Diagnostik einer Fraktur


oder Luxation im Wachstumsalter sollte unter- 8 Die Klassifikation der Epiphysenfugen-Verlet-
zungen nach Salter und Aitken findet sich in
lassen werden, da diese außerordentlich
▶ Tab. 19.1.
schmerzhaft für den Patienten ist und das Ver-
trauensverhältnis zwischen dem Arzt und dem
jungen Patienten stört. Frage 326

Frage 324 6 Stellen Salter-I- und Salter-II-Verletzungen Ge-


lenkfrakturen dar?

6 Nennen Sie jeweils die häufigsten Gelenkver-


letzungen an der oberen und an der unteren 7 Nein, es handelt sich um Epiphyseolysen.
Extremität am wachsenden Skelett.
8 Da sowohl bei der Salter-I- als auch bei der Sal-
ter-II-Läsion der epiphysäre Fugenanteil unver-
7 Die häufigste Gelenkverletzung der oberen
Extremität ist die Fraktur des Condylus radia-
sehrt bleibt, handelt es sich genau genommen
nicht um Gelenkfrakturen, sondern um Schaft-
lis humeri. An der unteren Extremität stellt
frakturen. In beiden Fällen wird der epiphysäre
die Fraktur des medialen Malleolus die häu-
Anteil der Epiphysenfuge nicht tangiert und ver-
figste Gelenkverletzung am wachsenden Ske-
bleibt am Periost.
lett dar.

Tab. 19.1 Klassifikationssysteme der Epiphysenfugen-Verletzungen.

Klassifikation Salter I Salter II Salter III Salter IV Salter V


Aitken I Aitken II Aitken III
Verletzungs- Epiphyseolyse Epiphyseolyse mit reine Epiphysen- Epiphysenfraktur axiale Stauchungs-
form metaphysärem fraktur mit metaphysä- verletzung
Fragment rem Fragment (Crush-
Verletzung)

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19 Gelenkverletzungen

Frage 327 Frage 328


19
6 Wann treten Übergangsfrakturen auf und wo-
nach werden sie eingeteilt?
6 Wann sollte eine Epiphysenfraktur operativ
behandelt werden?

7 Diese Verletzung tritt im Übergangsalter zwi-


schen Jugendlichen und Erwachsenen auf,
7 Die Indikation zur operativen Versorgung be-
steht bei einer primären oder sekundären
wenn der physiologische Fugenschluss be- Dislokation oder Stufenbildung über
reits eingesetzt hat. 1 – 2 mm.

8 Die Übergangsfrakturen werden nach ihren


Frakturverläufen eingeteilt. Es werden 3 Formen
8 Gelenkfrakturen im Wachstumsalter besitzen im
Gegensatz zu den Schaftfrakturen kein sponta-
unterschieden: Twoplane-Fracture, Triplane-I- nes Korrekturpotenzial. Bei der operativen Ver-
Fracture und Triplane-II-Fracture. sorgung sollte eine anatomische („wasserdich-
te“) Reposition der Epiphysenfuge erreicht wer-
den. Wenn möglich, sollte gedeckt reponiert und
perkutan fixiert werden. Anderenfalls wird eine
offene Reposition und Stabilisierung durch-
geführt, wobei Kirschner-Drähte und Kleinfrag-
mentzugschrauben zur Anwendung kommen.
Aufgrund der höheren mechanischen Stabilität
sollte die Schraubenosteosynthese bevorzugt
werden, sofern die Größe der Fragmente eine
sichere Schraubenplatzierung gewährleistet.

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VI Gelenke: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

20 Aseptische Frage 332

Knochennekrose 6 An welcher Lokalisation tritt die Osteochon-


drosis dissecans am häufigsten auf?
VI J. Bruns, J. Steinhagen

7 Am Kniegelenk.
Frage 329
8 Die Osteochondrosis dissecans tritt am Kniege-

6 Intische
welcher Knochenstruktur beginnt die asep-
Knochennekrose?
lenk am häufigsten auf, wobei mechanische Fak-
toren einen wesentlichen ätiologischen Faktor
darstellen.

7 Im Knochenmark bzw. in den Osteoblasten


und ihren Vorläuferzellen.
Frage 333

8 Die aseptische Knochennekrose manifestiert sich


primär als aseptische subchondrale Nekrose im 6 Welches Verfahren eignet sich am besten zur
Diagnostik einer Osteochondrosis dissecans?
Knochen.

7 Die Magnetresonanztomografie.
Frage 330
8 Die Magnetresonanztomografie kann am besten

6 Welche Medikamentstoffgruppe wird in Zu-


sammenhang gebracht mit der Ausbildung
die Weichteilgewebe darstellen und bereits
Frühstadien der Osteochondrosis dissecans auf-
einer aseptischen Knochennekrose? zeigen. Typische Zeichen sind stadienabhängig.

7 Kortison. Frage 334

8 Kortison gilt vermutlich als einer der wesentli-


chen medikamentösen Auslöser der Nekrosen. 6 Nennen Sie die Therapiemöglichkeiten der Os-
teochondrosis dissecans am Beispiel des Knie-
Kortison ist bei aseptischen Knochennekrosen
kontraindiziert. gelenks.

7 ● Gewichtsentlastung
Frage 331 ● subchondrale Anbohrung
● osteochondrale oder Chondrozytentrans-

6 Welches radiologische Zeichen ist Indikator


eines Frühstadiums der aseptischen Knochen-
plantation

nekrose? 8 Inerfolgt
der Therapie der Osteochondrosis dissecans
im Frühstadium (Stadium I) die konser-

7 Das Knochenmarködem. vative Therapie mittels Gelenkentlastung. Im


Stadium II kann eine subchondrale Anbohrung

8 Das Knochenmarködem entwickelt sich im


Frühstadium der aseptischen Knochennekrose
zur Bildung einer subchondralen Sklerose erfol-
gen, solange der Knorpel noch intakt ist. Im fort-
und kann zum Verschluss von Kapillaren und geschrittenen Stadium bei Destruktion des
kleineren Blutgefäßen führen. Knorpelbelags kann eine Chondrozytentrans-
plantation indiziert sein.
Weitere operative Maßnahmen sind z. B. die
hohe Tibiaosteotomie zur Umstellung der Belas-
tungszonen im Kniegelenk oder anderweitige
Achsenkorrekturen.

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21 Arthrose

21 Arthrose So wurden im Jahr 2011 in Deutschland ca.


160 000 Endoprothesen am Hüftgelenk und
145 000 Endoprothesen am Kniegelenk überwie-
K.-P. Günther, S. Fickert, J. Goronzy
gend wegen fortgeschrittener Arthrosen implan-
tiert.
Frage 335

6 In65-jähriger
der orthopädischen Ambulanz beklagt ein Frage 337 21
Patient seit mehreren Monaten zu-
nehmende Schmerzen im Bereich der rechten
Leiste, die insbesondere nach dem Aufstehen
6 Welche Risikofaktoren können
throse beitragen?
zu einer Ar-

am Morgen auftreten. Der zuweisende Haus-


arzt stellte die Verdachtsdiagnose einer Coxar-
throse. Wie ist die Arthrose definiert?
7 Konstitutionelle, mechanische,
lische, endokrine Risikofaktoren.
metabo-

7 Die Arthrose definiert einen Erkrankungs- 8 Konstitutionelle Risikofaktoren sind Alter und
prozess von Gelenken, der unterschiedliche Geschlecht, da man mit steigendem Alter und
Ursachen haben kann, aber in einem gemein- weiblichem Geschlecht häufiger an degenerati-
samen biologischen, morphologischen und ven Veränderungen leidet.
klinischen Verlauf endet. Beispiele mechanischer Risikofaktoren sind
akute Gelenkverletzungen, chronische Gelenk-
8 lenk“),
Die Arthrose (vom griechischen ἄρϑρον „Ge-
auch Arthrosis deformans (vom lateini-
schädigungen, Achsabweichungen und angebo-
rene oder erworbene Gelenkerkrankungen.
schen deformare „verstümmeln“) genannt, ist Die Anreicherung von Stoffwechselprodukten
eine chronische, schmerzhafte, zunehmend (z. B. Hämochromatose, Diabetes mellitus) ver-
funktionsbehindernde Gelenkveränderung. Sie ringert die Belastbarkeit des Knorpels.
hat unterschiedliche Ursachen, die in einem
ähnlichen klinischen und morphologischen Bild
münden. Umbau- und Abbauvorgänge des Knor- Frage 338
pels sind gefolgt von sekundären Veränderungen
des Knochens und Synovialgewebes, der Musku-
latur und Gelenkkapsel.
6 Wie ist das Beschwerdebild der Arthrose?
7 Die Patienten klagen über Schmerzen, Steifig-
keit und Funktionsstörungen.
Frage 336
8 Erste Beschwerden einer Arthrose sind Belas-
6 Wie schätzen Sie die sozio-ökonomische Be- tungsschmerzen, Steifigkeitsgefühle und Gelenk-
deutung der Arthrose ein? schwellungen, die anfangs auf eine vermehrte
körperliche Belastung zurückzuführen sind. In
7 Die sozioökonomische Bedeutung ist auf- späteren Stadien werden Bewegungs- und
grund der Inzidenz und Prävalenz sowie den Nachtschmerzen beklagt, verbunden mit Funk-
damit verbundenen arthrosebedingten Kran- tionsstörungen, z. B. Einschränkung der Gehstre-
kenhausfällen und Frühberentungen hoch. cke.

8 Epidemiologische Studien weisen auf eine radio-


logische Prävalenz für Cox- und Gonarthrosen
zwischen 10 – 20 % hin. Klinische Beschwerden
werden von der Hälfte der Patienten beklagt.
Als Folge der hohen Prävalenz und Inzidenz ist
die sozio-ökonomische Bedeutung sehr hoch,
was sich beispielhaft anhand der arthrosebe-
dingten endoprothetischen Versorgungen zeigt.

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VI Gelenke: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 339 Frage 341

6 Bei oben genanntem Patienten wird eine Rönt-


genaufnahme des Beckens veranlasst. Nennen
6 Welches Problem tritt häufig bei differenzial-
diagnostischen Überlegungen auf?
Sie die radiologisch sichtbaren Zeichen eines
fortschreitenden Knorpelschadens. 7 Bei Befall der peripheren Gelenke kann die
VI Zuordnung der Schmerzzustände, v. a. im Be-
7 Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale
Sklerosierung, Osteophyten, Geröllzysten.
reich von Knie- und Hüftgelenken, Probleme
bereiten.

8 Indesfrühen Stadien können eine Verschmälerung


Gelenkspalts und eine subchondrale Sklero-
8 Eine Vielzahl intra- und extraartikulärer
Schmerzursachen muss differenzialdiagnostisch
sierung auftreten. Im weiteren Verlauf kommt es in Erwägung gezogen werden. Häufig ist eine
zu osteophytären Anbauten und Geröllzysten. Abgrenzung von Gelenkbeschwerden gegenüber
Zur Klassifikation des Arthroseschweregrads ausstrahlenden Schmerzen aus anderen Regio-
wird üblicherweise die Klassifikation nach Kell- nen erforderlich. Hier kann die intraartikuläre
gren und Lawrence verwendet. Dabei lassen sich Injektion eines Lokalanästhetikums zur Klärung
folgende Schweregrade unterscheiden: beitragen.
● Grad 0: keine Arthrosezeichen

● Grad 1: fraglicher Nachweis von Osteophyten

● Grad 2: sicherer Nachweis von Osteophyten, Frage 342


keine Gelenkspaltverschmälerung
● Grad 3: mäßige Gelenkspaltverschmälerung

● Grad 4: Gelenkspalt erheblich verschmälert


6 Was sind die Aufgaben der konservativen The-
rapie?
bzw. aufgehoben
7 Schmerzlinderung, Reduktion von Risikofak-
toren, Vermeidung einer entzündlichen Be-
Frage 340 gleitreaktion, Verbesserung der Koordination
und muskulären Kraft.
6 Welche pathophysiologischen Prozesse sind
für die radiologischen Veränderungen verant-
wortlich?
8 ● Schmerzlinderung durch medikamentöse
(Analgetika) und balneophysikalische Maß-
nahmen
7 Reparations- und Degradationsprozesse füh-
ren zu einem Umbau des Gelenks.
● Reduktion von Risikofaktoren: Gewicht-
abnahme, Normalisierung von Stoffwechsel-
störungen
8 Folgende pathophysiologischen Prozesse sind für
die radiologischen Veränderungen verantwort-
● Vermeidung einer entzündlichen Begleitre-
aktion durch nichtsteroidale Antiphlogistika,
lich: Kortikoide
● Gelenkspaltverschmälerung: Verlust von ● Verbesserung der Koordination und muskulä-
Knorpelmasse ren Kraft durch krankengymnastisch assis-
● subchondrale Spongiosaverdichtung: erhöhte tierte Kräftigung atropher und Dehnung kon-
Kalksalzeinlagerung aufgrund reduzierter trakter Muskulatur
Knorpeldämpfungseigenschaften
● Osteophyten: fehlgesteuerte Reparation von

Vorläuferzellen und Chondrozyten führt zur


Bildung von wulstartigen Knochenvorsprün-
gen
● Geröllzysten: Ausbildung von Zysten durch

den Einstrom von Synovialflüssigkeit in Mi-


krofrakturen des subchondralen Knochens

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21 Arthrose

Frage 343 Frage 345

6 Nennen Sie grundlegende Verfahren der ope-


rativen Therapie.
6 Über welche Risiken sollte der Patient vor der
Implantation einer Endoprothese aufgeklärt
werden?
7 Gelenkerhaltende Verfahren, Resektions-
arthroplastik bzw. Allarthroplastik und Ar-
throdese.
7 Prothesenlockerung, Osteolyse durch Abrieb,
Prothesenluxation, periprothetische Infek-
21
tion.
8 An gelenkerhaltenden Verfahren sind sympto-
matische Verfahren, wie z. B. arthroskopisches
oder offenes chirurgisches Débridement, und
8 Wesentliche Komplikationen der Endoprothetik
sind aseptische Lockerungen durch abriebbe-
knorpelverbessernde Verfahren, wie Mikrofrak- dingte Osteolysen und periprothetische Infektio-
turierung oder die autologe Chondrozytentrans- nen. Anhand von Kaplan-Meier-Analysen lässt
plantation, zu nennen. Korrekturosteotomien sich die Überlebensrate von Endoprothesen un-
dienen der Belastungsreduktion im betroffenen tersuchen. In einer großen schwedischen Multi-
Gelenk und haben prophylaktischen Charakter centerstudie hatten mehr als 90 % der zementier-
bei präarthrotischen Deformitäten. ten Prothesen eine Standzeit von mehr als 10
Die Entfernung von Gelenkanteilen (Resektions- Jahren.
arthroplastien) wird nur noch an kleinen Gelen-
ken der Hände und Füße propagiert, so z. B. bei
der Rhizarthrose und dem Hallux rigidus. Frage 346
Gelenkversteifungen (Arthrodesen) haben eine
hohe Wahrscheinlichkeit auf Schmerzfreiheit,
Stabilität und Gebrauchsfähigkeit der Gliedma-
6 Eine 70-jährige Patientin stellt sich erstmals
mit seit 3 Wochen bestehenden Kniegelenk-
ße, aber mit dem Nachteil eines Funktionsver- beschwerden links vor. Bei der klinischen Un-
lusts. Daher haben die Verfahren v. a. an den pe- tersuchung ist eine Schwellung und leichte
ripheren Gelenken Bedeutung. Überwärmung des Kniegelenks auffällig. Ra-
diologisch zeigen sich degenerative Verände-
rungen entsprechend Schweregrad 2 nach
Frage 344 Kellgren und Lawrence. Laborchemisch hat
der diensthabende Arzt eine Infektion aus-
6 Von welchen Faktoren machen Sie Ihre Ent-
scheidung zum endoprothetischen Gelenk-
geschlossen. Welche Kombinationstherapie
wird von der EULAR empfohlen?
ersatz abhängig?
7 Physiotherapie, Analgetika, intraartikuläre
7 Konservativ therapieresistente Schmerzen
und radiologisch fortgeschrittene Arthrose.
Steroide bei Erguss und Synovialitis.

8 Da die Patientin erstmals Kniegelenkbeschwer-


8 Gelenkersetzende Eingriffe sind abhängig vom
Alter, der Ursache der Arthrose und vor allem
den beklagt und klinisch-radiologisch eine Gon-
arthrose diagnostiziert wurde, sind konservati-
konservativ therapieresistenten Schmerzen. Ra- ve Maßnahmen indiziert. Primär sollte eine phy-
diologisch sollten degenerative Veränderungen siotherapeutische Behandlung initiiert werden.
entsprechend dem Schweregrad 3 – 4 nach Kell- Zu den ersten pharmakologischen Behandlungs-
gren und Lawrence vorliegen. maßnahmen gehört die Gabe von Analgetika,
wie z. B. Paracetamol. Bei starkem Erguss ist
ggf. eine Punktion mit Gabe von Steroiden indi-
ziert.

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Allgemeiner Teil 22 Myofasziale
Schmerzsyndrome,
Tendopathien und
Haut, Bindegewebe,
Überlastungsschäden 138
Muskulatur: Erkrankungen,
Verletzungen, Folgeschäden 23 Wunden und Weichteil-
schäden/-verletzungen 141
24 Weichteiltumoren 147

VII
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VII Haut, Bindegewebe, Muskulatur: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

22 Myofasziale Frage 348

Schmerzsyndrome, 6 An welche zwei die Leistungsfähigkeit beein-


Tendopathien und trächtigende Kernsymptome müssen Sie den-
ken, wenn FMS-Patienten bei der körperlichen
Überlastungsschäden Untersuchung zunächst einen unauffälligen
Funktionsstatus bieten?
K.-L. von Hanstein
7 Rasche Erschöpfbarkeit, sowohl im kogniti-
VII Frage 347
ven Bereich (z. B. Konzentrationsstörungen,
Vergesslichkeit) als auch im Bewegungsappa-
rat (Schmerzen, muskulärer Kraftverlust).
6 Welches Störungsmodell wird dem Fibromyal-
gie-Syndrom (FMS) zugrunde gelegt und wie
wird es diagnostiziert?
8 Funktionelle Beschwerden sind in der Regel si-
tuations- und belastungsabhängig. FMS-Patien-
ten können bei der körperlichen Untersuchung
7 Es handelt sich um ein funktionelles somati-
sches Syndrom. Der Diagnostik und Beurtei-
zunächst durchaus eine gute Funktionalität des
Bewegungsapparats aufweisen. Zu berücksich-
lung wird äthiopathogenetisch ein bio-psy- tigen ist jedoch die rasche Erschöpfung und Er-
cho-soziales Störungsmodell zugrunde ge- müdbarkeit, die besonders bei monotonen
legt. Handlungsabläufen im Zeitverlauf zu einer oft
erheblichen Leistungsminderung führen. Zur Er-
8 Als
gen:
wesentlichste Faktoren sind zu berücksichti- kennung der kognitiven Störung ist die Anamne-
se wichtig.
● biologisch (gestörte zentrale Schmerzver-
arbeitung und periphere Schmerzregenera-
tion) Frage 349
● mechanisch (Zwangshaltungen, monotone

Arbeit)
● psychisch (psychische Traumen, Depression,
6 Welche Möglichkeiten der Triggerpunkt-The-
rapie haben wir?
Angst und perfektionistische Persönlichkeits-
züge)
● sozial (lang andauernde Stress- und Belas-
7 Nach Lokalisation der myofaszialen Trigger-
punkte können diese durch manuelle Druck-
tungssituationen) anwendung oder durch radiale bzw. auch
Die Diagnostik erfolgt anhand der ACR-Kriterien elektrohydraulische Stoßwellen stimuliert
(1990, 2010) – wobei die Schmerzen am Bewe- werden. Klassische Behandlungsmethoden
gungsapparat durch die körperliche Unter- sind Stretch und Spray, Injektion von Lokal-
suchung erfasst werden, der Kernsymptome anästhetika und Dry Needling.
(z. B. Schlafstörungen, Erschöpfungsneigung)
und der anamnestisch erhobenen weiteren
Symptome wie Weichteilschwellungen, Gelenk-
8 Die Therapie bewirkt eine Heraufsetzung der
Reizschwelle der peripheren Nozizeptoren. Hier-
steifigkeit und funktionelle Störungen. durch werden weniger Schmerzimpulse an das
Hinterhorn des Rückenmarks weitergeleitet.
Dies führt letztendlich über eine Deaktivierung
ineffektiver Synapsen zu einer Normalisierung
der Reizweiterleitung. Der Übertragungs-
schmerz verschwindet.

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22 Myofasziale Schmerzsyndrome, Tendopathien und Überlastungsschäden

Frage 350 Frage 352

6 Was versteht man unter einem Übertragungs-


muster?
6 Welche Überlegungen stellen Sie an, bevor Sie
bei einem Patellaspitzen-Syndrom mit der
Therapie beginnen?
7 Der Ort der Schmerzempfindung ist nicht der
Ort der Schmerzentstehung. Am Ort der
Schmerzempfindung besteht kein lokaler Be-
7 ● Ausschluss der Differenzialdiagnosen:
retropatellare Chondromalazie, laterale
fund, das Gewebe ist pathologisch nicht ver- Miniskusläsion
ändert. ● Abklärung, ob ein akutes oder ein chro- 22
Jedem Triggerpunkt ist ein bestimmtes Über- nisches Stadium vorliegt
tragungsmuster zugeordnet.
8 Als Patellaspitzen-Syndrom (PSS) bezeichnet
8 Die von Travell und Simons veröffentlichten
Übertragungsmuster geben Hinweise auf die
man eine Tendopathie an der Spitze der Patella.
Schmerzen können jedoch auch durch obige Dif-
wahrscheinliche Lokalisation der Triggerpunkte. ferenzialdiagnosen an die Spitze der Patella pro-
Kenntnisse dieser Übertragungsmuster sind des- jiziert werden. Deshalb ist vorrangig ein intraar-
halb so wichtig, weil der Arzt sonst leicht durch tikuläres Geschehen auszuschließen. Das Stadi-
den Patienten auf eine falsche Fährte gelockt um bestimmt im Endeffekt die Wahl der Thera-
werden kann und das daraus resultierende pie. Bei Therapieresistenz muss hier auch die
Übersehen des Triggerpunkts Fehldiagnosen mit operative Revision in Erwägung gezogen wer-
sich bringt. Ein myofaszialer Triggerpunkt, z. B. den.
im M. glutaeus medius, führt zu einer lum-
boischialgieformen Schmerzübertragung. Die
Behandlung des Triggerpunkts wäre die richtige Frage 353
Therapie.
6 Welche physiotherapeutischen Verfahren sind
bei einer chronischen Tendopathie erfolgver-
Frage 351 sprechend?

6 Nennen Sie klinische Zeichen, die die


dachtsdiagnose Tendopathie bestätigen.
Ver- 7 ●


Ausgleich von Dysbalancen
Auftrainieren von Muskeldefiziten
● Querfriktionen nach Cyriax
7 ●


Inspektion: Schwellung, Rötung
Palpation: Druckschmerz, Verdickung,
● manuelle Triggerpunkt-Therapie


Überwärmung, Krepitation
funktionelle Untersuchung: Dysbalancen,
8 Eine chronische Tendopathie entsteht durch eine
chronische Sehnenüberlastung, die unterschied-
Muskelverkürzungen, Kraftlosigkeit des liche Ursachen haben kann. Die primäre chro-
betroffenen Muskels und Verspannung des nische Tendopathie spricht eher auf Querfriktio-
Synergisten, myofasziale Triggerpunkte nen an. Liegt eine sekundäre Insertionstendo-
pathie vor, dann werden nach Ursachenklärung
8 Die Diagnose verhärtet sich durch Ausschluss der
jeweiligen Differenzialdiagnosen und durch Ein-
(z. B. MTS, Arthrosen, Fehlstatik, muskuläre Dys-
balancen) die anderen physiotherapeutischen
satz bildgebender Verfahren. Radiologisch stel- Verfahren angewendet.
len sich Verkalkungsherde und Verknöcherun-
gen dar. Sonografisch deckt man partielle Rup-
turen, Sehnenverdickungen, Tendovaginitiden,
Bursitiden und Kalkeinlagerungen auf. Die Kern-
spintomografie macht darüber hinaus noch eine
Aussage zur Morphologie der Sehne.

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VII Haut, Bindegewebe, Muskulatur: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 354

6 Welche Krankheitsbilder subsummieren sich


unter einer Periarthrosis coxae?

7 Glutäal-Tendinose, Rectus-femoris-Tendino-
se, Piriformis-Tendinose, Bursitis trochante-
rica, Iliopsoas-Tendinose und Bursitis sub-
tendinea, Ischiokrural-Tendinose und Bursi-
VII tis ischiadica, Grazilis-Tendinose, Addukto-
ren-Tendinose.

8 Das Krankheitsbild der Periarthrosis coxae stellt


einen Oberbegriff dar. Periartikuläre Schmerzen
an Sehnen, Sehnenscheiden, Sehnenansätzen
und Schleimbeuteln rund um das Hüftgelenk
müssen diagnostisch aufgegliedert werden.
Dabei können die Symptome im Rahmen des
myofaszialen Schmerzsyndroms durch Trigger-
punkte ausgelöst werden. Sie können aber auch
durch Überlastungen, rezidivierende Mikrotrau-
mata, bakterielle Entzündungen, Stoffwechsel-
und Durchblutungsstörungen hervorgerufen
werden. Dann kann man Ansatzverkalkungen,
eine Bursitis calcarea oder auch Ossifikationen
finden.

140

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23 Wunden und Weichteilschäden/-verletzungen

23 Wunden und Kompartmentsyndroms distal der Gefäßläsion


zu rechnen.
Weichteilschäden/ Bei Kreislaufinstabilität sind die oftmals beim
normotonen Patienten zitierten Grenzwerte
-verletzungen eines Kompartmentsyndroms (interstitieller Ge-
webedruck > 40 mmHg) nicht mehr gültig; hier
Th. Mittlmeier, R. Rotter ist die Orientierung an der Differenz zwischen
arteriellem Mitteldruck und interstitiellem
Frage 355 Druck (< 40 mmHg) vorzuziehen.
Eine prophylaktische Kompartmentspaltung li-
mitiert in beiden Situationen den sekundären
6 Welches Therapiekonzept ist bei
gedehnten Weichteilablederung
der aus-
(Décolle-
ischämischen Gewebeschaden.
ment) zu verfolgen? 23
Frage 357
7 ● radikales chirurgisches Débridement
● Verarbeitung der Gewebelefzen zu Spalt-
haut (Aufbewahrung im Kühlschrank) 6 Welche Maßnahmen sind bei ausgedehntem,
schwerem Weichteilschaden in der Initialpha-
● Replantation bei gesichertem Wundgrund
se bis zum definitiven Weichteilverschluss in-
diziert?
8 Ein erzwungener primärer Weichteilverschluss
mit unmittelbarer Refixation abgelederter
Weichteilpartien mündet häufig in eine Partial- 7 ● radikales serielles chirurgisches Débride-
ment
oder Totalnekrose der Haut-/Weichteillappen
● Weichteilkonditionierung
und schafft unsichere Konditionen hinsichtlich
● temporäre Weichteildeckung
der Beurteilbarkeit des Wundgrunds (sekundär
progrediente Nekrosen der tiefen Schichten mit
Ausbreitung des Primärschadens). Lediglich bei 8 Sowohl bei schwerem offenen wie geschlossenen
Weichteilschaden (G III oder O III – IV) ist das
spezifischen Gewebeavulsionen (Fußsohlen-
Ausmaß des überlebensfähigen Gewebes in der
haut) ist alternativ zur sekundären Spalthaut-
Erstphase des Patientenkontakts schwer abseh-
deckung eine mikrochirurgische Replantation
bar. Nur ein geplantes stufenweises und syste-
auf sauberem Wundgrund zu erwägen.
matisches Redébridement in definierten Zeit-
abständen (Second Look, Third Look etc.) kann
Frage 356 den sekundären Weichteilschaden begrenzen
helfen und die Risiken (z. B. Infektion) minimie-
ren. Im Regelfall ist mit einer Konsolidierung der
6 Welcher Weichteilschaden rechtfertigt eine
prophylaktische Kompartmentspaltung (Der-
Weichteilsituation nicht vor dem 3. – 5. Tag nach
dem Trauma zu rechnen.
matofasziotomie)?

7 ● Verletzung eines Hauptgefäßes mit kon-


sekutiver Rekonstruktion beim Weichteil-
schaden O IIIC
● drohendes Kompartmentsyndrom bei la-
tentem Schock

8 Insbesondere bei längeren Ischämiezeiten


(> 6 h), wie sie bei komplexen Frakturen mit Ver-
letzung/Unterbrechung des Hauptgefäßes bis
zur definitiven Wiederherstellung der Strom-
bahn manchmal unvermeidbar sind, ist im Rah-
men der Reperfusion mit der Manifestation eines

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VII Haut, Bindegewebe, Muskulatur: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 358 Frage 360

6 Welche Kriterien erlauben die intraoperative


Beurteilung der Muskelvitalität beim Débride-
6 Welche Techniken zum definitiven Weichteil-
verschluss stehen nach Konsolidierung des
ment? Weichteilschadens zur Verfügung?

7 4 „K-Kriterien“: 7 ● verzögerte Primärnaht bzw. dynamische


● Kolorit Naht
● Konsistenz ● Sekundärheilung
● Kontraktilität ● Deckung mit Spalt- oder Vollhauttrans-
● Kapillardurchblutung plantat
● Weichteildistraktion
VII 8 Die Kontraktilität des Muskels – geprüft mit
sanftem Druck zwischen den Branchen einer fei-


lokale Lappenplastik
Fernlappenplastik
nen chirurgischen Pinzette – und die Blutungs-
fähigkeit sind die beiden verlässlichsten Parame-
ter. Mit Hilfe eines Tourniquets, das nur so kurz
8 Unter den Faktoren, die die Wahl des geeigneten
Verfahrens beeinflussen, sind zu nennen:
wie möglich geschlossen bleiben sollte, kann im ● Lage
Zweifelsfall die Gewebevitalität besser beurteilt ● topografische Anatomie und Größe des
werden, da avitale Areale dann nicht durch blu- Weichteilschadens
tende Nachbargewebe maskiert werden. ● Beschaffenheit des Wundgrunds

● spezifische Anforderungen

● funktionelle Aspekte

Frage 359 ● individuelle Patientenrisiken

Grundsätzlich sollte jenes Verfahren gewählt


6 Gibt es Indikationen zur Muskelnaht? werden, das unter Prüfung der individuellen Si-
tuation mit dem geringsten Risiko die ge-
7 Relative
● Indikationen:
ausgedehnte intramuskuläre Hämatome

wünschte Weichteilrekonstruktion erlaubt.

○ Ruptur von mehr als der Hälfte des Mus-


kelquerschnitts
● Absolute Indikationen:
○ profuse Blutung mit Ischämie oder Kom-

partmentsyndrom
○ assoziierte offene Fraktur

8 Die Indikation zur Muskelnaht ergibt sich ins-


besondere bei Muskeln mit einzigartiger Funk-
tion ohne vorhandene Agonisten, z. B. dem M.
pectoralis major. Ziel der Nahtrekonstruktion
ist die Limitierung der ansonsten resultierenden
ausgedehnten Narbenbildung und permanenten
Funktionsstörung.

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23 Wunden und Weichteilschäden/-verletzungen

Frage 361 Frage 363

6 Welche Technik ermöglicht die Beherrschung


eines frischen zirkumferenziellen ausgedehn-
6 Wo wird der am Unfallort bei Fraktur mit offe-
nem Weichteilschaden angelegte sterile Ver-
ten Knochen-Weichteil-Defekts im Extremitä- band im Regelfall entfernt?
tenbereich?
7 Erst im OP bzw. im Vorbereitungsraum des
7 Die primäre segmentale Verkürzung einer
Extremität unter Erhalt der Begleitstruktu-
OP.

ren. 8 Der primär angelegte Verband darf erst kurz vor


dem Ersteingriff wieder entfernt werden, denn
8 Die primäre segmentale Verkürzung und sekun- bei sekundärer Infektion stammen die Keime nur
däre Verlängerung bis zur seitengleichen Län- zum geringsten Teil aus der primären Unfall- 23
genanpassung („Ziehharmonikatechnik“) er- wunde.
möglicht die akute Reduktion großflächiger Der Stellenwert einer durchgehenden Wund-
Weichteildefekte. Diese wären ansonsten primär abdeckung vom Unfallort bis zum OP ist belegt.
nur problematisch deckbar oder beherrschbar, Die Infektionsrate liegt bei mehrfacher Eröff-
unter gleichzeitiger Minderung des Risikos nung des Verbands um das 3- bis 4-Fache höher.
eines Kompartmentsyndroms (Entspannung
der residualen begleitenden Weichteile). Gleich-
zeitig wird in Analogie zur Tumorchirurgie Frage 364
durch die marginale Resektion (statt eines intra-
läsionalen Vorgehens) kontaminierter oder po-
tenziell nekrotischer Areale das Risiko eines In-
6 Welche Untersuchungsmöglichkeiten beste-
hen zur Sicherung einer traumatischen Gefäß-
fekts gemindert. verletzung beim geschlossenen Weichteilscha-
den?

Frage 362
7 ● klinische Untersuchung (Pulsstatus, Reka-
pillarisierung)
6 Wie lauten die 3 Standardphasen des Manage-
ments des traumatischen Weichteilschadens


Doppleruntersuchung
Kontrastmittel-CT
mit gleichzeitiger Fraktur? ● Angiografie

7 ● chirurgische Erstbehandlung (Débride-


ment)
8 Bei Gefäßläsion im Stammbereich sind die An-
giografie oder das Kontrastmittel-CT im Regel-
● Frakturstabilisation fall unverzichtbar. Bei traumatischer Intimadis-
● Weichteilrekonstruktion sektion und thrombotischem Verschluss eines
Extremitätenhauptgefäßes ist die Angiografie
8 Nur bei einfachen Verletzungen mit zuverlässi-
ger Einschätzung der Dynamik des Weichteil-
(arterielle DSA) hilfreich zur exakten Lokalisati-
on und zur Versorgungsplanung. Nur bei länger
schadens kann eine Versorgung in einem opera- bestehender Ischämie (> 5 h), etwa bei verzöger-
tiven Eingriff mit primärer Weichteildeckung er- tem Transport des Patienten, ist einer unmittel-
folgen. Bei schwerem Weichteilschaden kann baren operativen Revision, ggf. mit intraopera-
jede dieser 3 Hauptphasen einen oder mehrere tiver Angiografie, der Vorzug zu geben.
Zyklen durchlaufen, bis ein definitives Verfahren
zur Frakturstabilisation oder zur Weichteil-
deckung gewählt bzw. ein Behandlungs-
abschluss erzielt wird.

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VII Haut, Bindegewebe, Muskulatur: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 365 Frage 368

6 Welches Transplantat ist zur Defektdeckung


am deperiostierten Knochen ungeeignet?
6 Was ist im Rahmen der initialen Flüssigkeits-
therapie bei Schwerbrandverletzten kontra-
indiziert?
7 Das Spalthauttransplantat.
7 Hochmolekulare Lösungen (Frischplasma,
8 Oberflächendeckung auf Muskellappenplastiken
Spalthauttransplantate eignen sich exzellent zur Plasmaexpander, Eiweißlösungen) sind in
den ersten 24 Stunden nicht anzuwenden.
und auf granulationsfähigem Untergrund. Auch
eine Spalthauttransplantation auf intaktes Pe-
riost ist nur als Salvage-Verfahren zu empfehlen,
8 Die Flüssigkeitstherapie wird mit isotonen, kris-
talloiden Lösungen nach der Formel 4 ml/kg KG
VII da zumeist adhärente und instabile Narben re- pro % verbrannter Körperoberfläche/24 h durch-
sultieren. geführt. Elektrolytlösungen und andere hoch-
molekulare Lösungen würden aufgrund des Ca-
pillary Leak und der dadurch bedingten Extra-
Frage 366 vasation ins interstitielle Gewebe zur weiteren
Abnahme des kolloidalen Druckes beitragen und
6 Durch welche additive Maßnahme neben der
chirurgischen Behandlung lässt sich beim
die Gewebeperfusion zusätzlich verschlechtern.

Weichteilschaden, insbesondere mit beglei-


tender Fraktur, die Infektrate signifikant redu- Frage 369
zieren?
6 Wie wird die verbrannte Körperoberfläche bei
7 Durch eine systemische Antibiotikaprophy-
laxe.
Verbrennungsopfern ermittelt?

7 Nach der Neunerregel.


8 Der Effekt der Maßnahme ist umso ausgepräg-
ter, je früher das Antibiotikum zum Einsatz
kommt. Eine systemische Applikation von Anti-
8 Verbrennungstiefe und -ausdehnung der
brannten Körperoberfläche (VKOF) sind
ver-
ent-
biotika stellt keine Alternative dar, sondern ist scheidende Kriterien für die adäquate Primär-
lediglich eine supportive Maßnahme zur Infekt- therapie und die Prognose. Die initiale Einschät-
prophylaxe beim ausgedehnten Weichteilscha- zung der verletzten Körperoberfläche für Er-
den. Cephalosporine der 1. und 2. Generation wachsene und Jugendliche wird nach der „Neu-
sind im Regelfall gleichermaßen geeignet wie nerregel“ nach Wallace bestimmt.
lactamaseresistente Penizilline. Um kleine Areale einzuschätzen, kann die
„Handflächenregel“ verwendet werden. Hand-
fläche des Patienten entspricht 1 % der Körper-
Frage 367 oberfläche (KOF). Durch unterschiedliche Pro-
portionen sind diese Richtwerte bei Säuglingen
6 Welche Maßnahme eignet sich am besten zur
temporären Ruhigstellung beim ausgedehnten
und Kindern nicht äquivalent.

Weichteilschaden?

7 Der Fixateur externe.


8 Beim ausgedehnten Weichteilschaden mit und
ohne Fraktur ist der Fixateur externe das Mittel
der Wahl zur temporären Ruhigstellung auf-
grund der Einfachheit und Schnelligkeit der Ap-
plikation, z. B. auch bei der Gelenktransfixation.
Der Weichteilmantel bleibt dabei allseits gut zu-
gänglich zur Befundkontrolle und Reinterventi-
on.
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23 Wunden und Weichteilschäden/-verletzungen

Frage 370 Frage 372

6 Wann ist die Indikation zur Escharotomie ge-


geben, und wann muss sie durchgeführt wer-
6 Auf welche Weise können bis zu 60 % verbrann-
ter Körperoberfläche mit Eigenhaut bedeckt
den? werden?

7 Im Schockraum bei Verbrennungen von mehr


als ⅔ der Zirkumferenz der Extremitäten ist
7 Durch die
Spalthaut.
Transplantation von autologer

die Escharotomie durchzuführen.


8 Autologe Spalthaut wird als flächendeckendes
8 Bei Verbrennungen des Grades 2 a und mehr und
bei einer Ausdehnung über ⅔ der Zirkumferenz
Transplantat (Sheet Graft) oder als Gitternetz
(Mesh Graft) mit einem Dermatom gewonnen
von Extremitäten, Abdomen und Thorax sollte und kann dann auf den vitalen, sauberen Wund- 23
die Escharotomie vorgenommen werden. Dabei grund aufgetragen werden. Auf diese Weise kön-
wird zur Vermeidung von Kompartmentsyndro- nen schrittweise bis zu 60 % der verbrannten
men bzw. im Thoraxbereich zur Verbesserung Körperoberfläche mit Eigenhaut bedeckt wer-
der pulmonalen Funktion die Haut mit dem den. Dabei ist zu beachten, dass pro Sitzung nur
Elektromesser durchtrennt. Der Eingriff wird 20 % VKOF ersetzt werden sollten.
noch im Schockraum durchgeführt. Eine Durch-
trennung von Subkutis und Faszien ist nicht not-
wendig. Die Schnittführung richtet sich nach Frage 373
dem typischen funktionellen Verlauf der Derm-
atome. 6 Instruktionen
welchem Zeitraum sollten Sekundärrekon-
nach Brandverletzungen durch-
geführt werden?
Frage 371
7 Nach 12 – 24 Monaten.
6 Wie wird im Rahmen eines Inhalationstraumas
eine Kohlenmonoxidvergiftung behandelt? 8 Sekundärrekonstruktionen sollten erst 12 – 24
Monate nach Abschluss der Narbenreifung erfol-
7 Mit hyperbarem Sauerstoff. gen. Bis dahin sind die konservativen Therapie-
möglichkeiten zur Prävention von hypertrophen
8 Bei Kontakt mit Kohlenmonoxid (CO), das bei
unvollständigen Verbrennungen entsteht, ver-
Narben auszuschöpfen.

schiebt sich aufgrund der erhöhten Affinität


von CO zu Sauerstoff die Sauerstoffbindungskur- Frage 374
ve nach links. Die schlechtere Oxygenierung
führt zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Orientie-
rungsverlust bis hin zu Tachykardie, Krämpfen
6 Was versteht man unter einem Mikrostoma?
und Koma. Die Patienten fallen aufgrund des er-
höhten CO-Hb-Gehalts durch eine rosige Farbe
7 Eine konzentrische Kontraktur am Mund.
auf. Therapeutisch sind die Atemwege zu sichern
und hyperbarer Sauerstoff ist zu applizieren.
8 Es handelt sich um eine konzentrische Mund-
kontraktur, zumeist nach drittgradigen Ver-
brennungen. Durch die Narben wird die Mund-
öffnung verkleinert, was zu Schwierigkeiten bei
der Nahrungsaufnahme und zu einer erhöhten
Infektanfälligkeit führen kann. Therapeutisch
hat sich die beidseitige Mundwinkelerweite-
rungsplastik nach Converse bewährt.

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VII Haut, Bindegewebe, Muskulatur: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 375 Frage 378

6 Welche Narben entwickeln sich vermehrt zu


Narbenkarzinomen?
6 Was ist beim Wiederaufwärmen von gering bis
mäßig unterkühlten Patienten zu beachten?

7 Instabile Narben. 7 Ein kontrolliertes langsames Aufwärmen.


8 Instabile Narben entwickeln sich an druck- und
zugbelasteten Stellen, die chronisch-entzündlich
8 Es wird eine langsame Wiedererwärmung von
1°C/h angestrebt. Dazu werden externe wär-
ulzerieren. Diese Narben können zur Ausbildung mende Maßnahmen (Heizdecken, Wasserbad
von metastasierenden Plattenepithelkarzino- 34 – 41°C) am Körperstamm und invasive Maß-
men neigen. Sie entstehen über einen Zeitraum nahmen (warme Infusionen, Herz-Lungen-Ma-
VII von 10 – 15 Jahren und müssen weit im Gesun- schine) angewandt.
den entfernt werden. Manipulationen am Patienten sowie ein Erwär-
men der Extremitäten sind nur so wenig wie
nötig durchzuführen, um das Afterdrop-Phäno-
Frage 376 men (weiterer Abfall der Körperkerntemperatur
nach Beendigung der Kälteexposition durch
6 Welche Muskelgruppen werden bei Elektroun-
fällen mehr geschädigt – die tiefer gelegenen
Durchmischung des zentralen Kreislaufs mit kal-
tem Schalenblut) zu vermeiden. Durch einen
oder die oberflächlichen? Afterdrop kann die Körpertemperatur um bis
zu 5°C gesenkt werden. Herzrhythmusstörungen
7 Die tiefer gelegenen Muskelgruppen. bis zu Herzkammerflimmern können die Folge
sein.
8 Da die Kortikalis der langen Röhrenknochen eine
größere Hitzekapazität besitzt, ist die periossäre
Das kalte kaliumhaltige Blut führt des Weiteren
schädliche Stoffwechselprodukte mit sich, was
Muskulatur mehr vulnerabel als die oberflächli- die Symptomatik verstärken kann.
chen Muskelgruppen.

Frage 379
Frage 377
6 Warum sind Verletzungen mit Laugen gefähr-
6 Wodurch kommt es bei Stromunfällen zur Nie-
renschädigung?
licher als mit Säuren?

7 Laugen dringen tiefer ins Gewebe ein und


7 Durch das vermehrt frei gesetzte Myoglobin
aus den Muskelnekrosen.
wirken somit auf ein größeres Areal ein als
Säuren.

8 Durch das freie Myoglobin kommt es zur meta- 8 Säuren führen zur Bildung von Koagulations-
nekrosen des kontaminierten Gewebes, dabei
bolischen Entgleisung und zum Nierenversagen.
Ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz sowie die Puf- bildet sich Schorf, der die weitere Penetration
ferung mit Bikarbonat zur Alkalisierung des der Säure in das Gewebe vermindert.
Urins sind essenziell. Gegebenenfalls kann auch Im Gegensatz dazu wirken Laugen durch Kolli-
die Hämofiltration indiziert sein. quationsnekrosen mit Seifenbildung des Fettes
und Denaturierung der Proteine, was ein tieferes
Eindringen der Chemikalie in das Gewebe er-
laubt.
Die frühzeitige chirurgische Intervention ist
maßgeblich für die Verminderung der lokalen
Schädigung. Je länger die Exposition der Stoffe
im Gewebe andauert, desto ausgeprägter schrei-
tet die Zellschädigung voran. Deshalb sind die
betroffenen Areale weiträumig zu exzidieren.

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24 Weichteiltumoren

24 Weichteiltumoren Frage 381

W. Mutschler 6 Durch die sorgfältige Anamnese und Inspekti-


on/Palpation haben Sie eine traumatische Ge-
Frage 380 nese ausgeschlossen, lokale Entzündungszei-
chen liegen nicht vor, axilläre Lymphknoten
sind nicht vergrößert. Welche Zusatzunter-
6 Ein 57-jähriger Patient gibt an, sich vor 5 Mo-
naten am rechten Oberarm angestoßen zu ha-
suchung veranlassen Sie?
ben. Seither bestehe eine langsam zunehmen-
de, wenig schmerzhafte Schwellung in der 7 Sonografie des M. biceps und der Axilla.
Mitte des M. biceps. Bei der klinischen Unter-
suchung tasten Sie einen etwa 8 cm großen, 8 Nach der klinischen Untersuchung ist die Sono-
grafie die Methode der Wahl zur orientierenden
derben, verschieblichen „Tumor“ am Übergang
Bildgebung. Sie ist schnell durchführbar und ver-
vom mittleren zum distalen Drittel des M. bi-
mittelt die Größe des Tumors, die Lokalisation
ceps. Woran denken Sie?
(tief, oberflächlich, welches Kompartment), die 24
Abgrenzung zu Nachbarstrukturen (glatt be-
7 Differenzialdiagnosen: grenzt, infiltrativ wachsend), die Binnenstruk-
● proximaler Bizepssehnenabriss
tur (zystisch, solide, gemischt) und eine eventu-
● nicht resorbiertes und verkapseltes Häma-
elle Vergrößerung der regionalen Lymphknoten.
tom
● Abszess
● Myositis ossificans
Frage 382
● Weichteiltumor

8 Häufig bringen Patienten einen Tumor jedweder 6 Die Sonografie ergibt einen in der Mitte des M.
biceps gelegenen intramuskulären, mutmaß-
Genese mit einem Trauma in Zusammenhang.
lich lipomatösen Tumor von etwa 7 × 4 × 3 cm
Durch die sorgfältige Anamnese und Palpation
Ausdehnung. Wie gehen Sie weiter vor?
wird ein Unfallmechanismus für einen proxima-
len Bizepssehnenabriss und den dafür typischen
nach distal verlagerten Muskelbauch sowie 7 ●


Magnetresonanztomografie
offene Inzisionsbiopsie
einen Abszess ausgeschlossen. Die Myositis ossi-
ficans ist durch ein extrem rasches Wachstum
gekennzeichnet. 8 Die Magnetresonanztomografie ist derzeit die
sensitivste Untersuchung für Weichteiltumoren.
Sie ermöglicht im Vergleich zur CT eine deutlich
detailgenauere und kontrastreichere Darstel-
lung der Weichteiltumoren und somit die Ab-
grenzung von Muskeln, Muskelsträngen, Gefäß-
und Nervenbündeln. Gegenüber der Sonografie
besteht eine geringere Untersucherabhängigkeit
und eine bessere Bilddokumentation.
Im vorliegenden Fall ergibt sich aufgrund der
Inhomogenitäten des Tumors, einer unregel-
mäßig konfigurierten Pseudokapsel und der in-
tramuskulären Lage der Verdacht auf ein Sar-
kom. Deshalb wird eine offene Inzisionsbiopsie
durchgeführt, die am distalen Ende des Tumors
unter Berücksichtigung der definitiven Inzision
durchgeführt wird.

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Frage 383 Frage 384

6 Die offene Inzisionsbiopsie hat ein Liposarkom


G1 ergeben. Welche Therapieoptionen schla-
6 Die histologische Aufarbeitung des Operations-
präparats hat ergeben, dass der Tumor knapp
gen Sie dem Patienten vor? im Gesunden entfernt wurde und an manchen
Stellen als G2 klassifiziert wird. Wie gehen Sie
7 Kompartmentresektion,
te Therapie.
keine (neo)adjuvan- weiter vor?

7 Durchführung einer lokalen Nachbestrah-


8 Da der Tumor im M. biceps brachii lokalisiert ist
und den Muskel nicht verlassen hat, ist eine Ent-
lung.

fernung dieses Muskels im Sinne einer intra-


kompartimentellen Resektion angezeigt. Es sind
8 Während für G1-Tumoren die alleinige chirurgi-
sche Therapie als adäquat anzusehen ist, ist für
also die Biopsienarbe und der M. biceps brachii G2-Tumoren die Reduktion der Lokalrezidivrate
mitsamt seiner Faszie en bloc zu entfernen. durch eine postoperative Strahlentherapie gesi-
VII Der distale Bizepssehnenansatz kann dabei be- chert. Gerade weil in diesem Fall der Tumor
lassen und vor Ort vernäht werden. Proximal knapp im Gesunden reseziert wurde, ist daher
vernäht man am besten die lange Bizepssehne zu diesem Vorgehen zu raten. Eine Chemothera-
nach ihrem Austritt aus dem Gelenk im Sulkus. pie ist nicht indiziert.
Das Caput breve des Muskels wird am Processus
coracoideus abgesetzt.
Bei einem hochdifferenzierten (G1)-Tumor, der
keine Metastasen ausgebildet hat, ist die Thera-
pie der Wahl die alleinige operative Entfernung.
Voraussetzung dafür ist allerdings eine Resekti-
on mit großem Sicherheitsabstand.

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Allgemeiner Teil 25 Durchblutungsstörungen
Vene und Lymphe,
Verletzungen,
Gefäße: Erkrankungen,
Kompartmentsyndrom 150
Verletzungen, Folgeschäden

VIII
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VIII Gefäße: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

25 Durchblutungs- 8 Ein symptomatisches AAA kann durch Verdrän-


gung (Größenzunahme) auf die Spinalwurzeln
störungen Vene und oder durch Penetration und Arrosion der Wir-
belkörper zu Schmerzen im Bereich der LWS füh-
Lymphe, Verletzungen, ren. Es handelt sich in der Regel um chronische,
länger bestehende Schmerzen. Bei jedem akut
Kompartmentsyndrom einsetzenden massiven Schmerz ist auch an
eine gedeckte Ruptur des AAA zu denken. Dies
B. Steckmeier, V. Ruppert würde eine sofort notwendige operative Thera-
pie nach sich ziehen.
Frage 385 Schmerzen im Bereich der Glutealmuskulatur
und/oder des Trochanter major, die vor allem

6 Welche Stufendiagnostik würden Sie bei der


tiefen Beinvenenthrombose (TVT) einsetzen?
beim Gehen angegeben werden, können durch
einen Verschluss der A. iliaca interna oder A.
profunda femoris ausgelöst sein. Bei entspre-

7 ● klinische Hinweise (Schwellung der betrof-


fenen Extremität, Spannungsgefühl, Bewe-
chender Nachfrage gibt der Patient zumeist
eine Claudicatio intermittens-Symptomatik an.
gungsschmerz, Verfärbung, Hinweis auf
VIII Lungenembolie)
● D-Dimer-Diagnostik Frage 387
● B-Bild-Kompressionssonografie
● Phlebografie 6 Ein 24-jähriger Mann fährt bei einem Aus-
weichmanöver mit ca. 100 km/h gegen einen

8 Eine klinisch inapparent verlaufende TVT kann


eine Lungenembolie verursachen, deshalb wird
Baum. Mit dem Rettungshubschrauber wird
er nach aufwendiger Bergungsarbeit ca. 80 Mi-
bei Verdacht auf Lungenembolie die Ausschluss- nuten später in die Notaufnahme gebracht. Bei
diagnostik für eine TVT durchgeführt. Hinweise dem polytraumatisierten Patienten werden im
wie Schwellung der betroffenen Extremität, Röntgen-Thorax eine Mediastinalverbreite-
Spannungsgefühl, Wadenkompressionsschmerz rung und ein Hämatothorax linksseitig diag-
oder ähnliche klinische Symptome können zwar nostiziert.
den Verdacht erhärten, aber nicht bestätigen. Welche Verdachtsdiagnose haben Sie, wie be-
Mit dem negativen D-Dimer-Test kann eine TVT stätigen Sie sie, welche Therapiemöglichkeiten
ausgeschlossen werden. Bei positivem D-Dimer- kennen Sie und was sind die prognostisch aus-
Test muss eine Kompressionssonografie oder sagekräftigsten Verletzungen?
Phlebografie zum sicheren Nachweis und zur Be-
stimmung der Lokalisation und Ausdehnung 7 Die Verdachtsdiagnose lautet thorakale Aor-
tenruptur „loco typico“. Die Bestätigung der
einer TVT durchgeführt werden. Die Computer-
tomografie ist für den Thrombosenachweis in Ruptur erfolgt vorzugsweise durch eine
großen Venen ergänzend geeignet. Mehrzeilencomputertomografie mit i. v.
Kontrastmittelgabe.
Therapiemöglichkeiten sind die endovasku-
Frage 386 läre Stentgraft-Implantation oder die offene
Operation mit posterolateraler Thorakoto-

6 Welche
können
gefäßchirurgischen Krankheitsbilder
auch einen lumboischialgiformen
mie. Die Begleitverletzungen entscheiden
über die Prognose des Patienten.
Schmerz verursachen?
8 Wegen des Unfallmechanismus (horizontales

7 ● symptomatisches Bauchaortenaneurysma
(AAA)
Dezelerationstrauma) muss bei Mediastinalver-
breiterung dringend eine thorakale Aortenrup-
● Okklusion der A. iliaca interna tur ausgeschlossen werden.
● Okklusion der A. profunda femoris Die Bildgebung erfolgt durch Computertomogra-
fie oder Angiografie.

150

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25 Durchblutungsstörungen Vene und Lymphe, Verletzungen, Kompartmentsyndrom

An Therapiemöglichkeiten stehen die offene Ope- Frage 389


ration mit Thorakotomie (direkte Naht oder In-
terposition einer Prothese) oder die minimalin-
vasive endovaskuläre Ausschaltung über einen 6 Wie wird
ursacht?
ein sekundäres Lymphödem ver-
femoralen Zugang mittels Stentgraft-Prothese
zur Verfügung. Letztere Methode hat den Vorteil,
dass bei den meist schwer polytraumatisierten 7 ● Leisteneingriffe
● Bestrahlung
Patienten die Versorgung ohne erneutes schwe-
● Trauma
res Trauma („second hit“) möglich ist. Allerdings
● Entzündung
besteht noch Unsicherheit darüber, ob diese
Stentgraft-Prothesen in der juvenilen Aorta ver-
bleiben dürfen. 8 Die Transportkapazität des Lymphsystems kann
primär durch konnatale Schädigung oder sekun-
där durch Operationen, Infektionen, radiogene
Frage 388 Schäden oder Trauma beeinträchtigt oder über-
lastet sein.

6 Nach einer Revaskularisation oder nach Trau-


ma kann ein Kompartmentsyndrom mit Be- Frage 390
drohung der betroffenen Extremität eintreten. 25
Erklären Sie Pathomechanismus, Diagnostik
und Therapie des Kompartmentsyndroms. 6 Welche gefäßmedizinische Diagnostik sollte
vor elektiven orthopädisch-unfallchirurgi-
schen Operationen bei älteren Patienten
7 ● Druckerhöhung in den Muskellogen mit
drohendem Gewebeuntergang
grundsätzlich erfolgen?
● Klinik und Druckmessung
● Fasziotomie 7 ●


Pulsstatus
Verschlussdruckmessung
● Duplexsonografie und eventuell Angiogra-
8 Druckerhöhung in einer Muskelloge aufgrund
gesteigerter Gewebepermeabilität (Reperfusion)
fie
mit Ödembildung führt zu einem Circulus vitio-
sus. Durch Minimierung des arteriellen Ein- 8 Der periphere Pulsstatus ist vor jedem ortho-
pädischen Eingriff zu erheben. Bei abgeschwäch-
stroms wird die Durchblutung weiter reduziert.
tem oder nicht nachweisbarem Puls erfolgt die
Dies führt zu einer neuromuskulären Ischämie
Verschlussdruckmessung mit Ultraschallsonde.
mit konsekutiven Gewebeschäden.
Bei einem Ankle-Brachial-Index < 0,9 wird die
Zu Beginn tritt ein Kompartmentsyndrom kli-
Ursache der Verschlusserkrankung durch wei-
nisch durch schmerzhafte Verhärtung der Mus-
tere Diagnostik (Duplexsonografie, Angiografie,
kellogen und Sensibilitätsstörungen in Erschei-
CTA oder Magnetresonanztomografie) doku-
nung. Pulsverlust und motorische Paresen sind
mentiert. Vor orthopädischen Wahleingriffen
häufig irreversible Spätfolgen. Eine Druckerhö-
sollte die Durchblutung optimiert werden (inter-
hung in der Muskelloge kann mit einer Sonde
ventionell oder gefäßchirurgisch).
gemessen werden (Normaldruck < 10 mmHg,
neuromuskuläre Schäden ab > 30 mmHg). Die
Therapie besteht in einer möglichst frühzeitigen
kompletten Fasziotomie.
Die Methode der Wahl ist am Unterschenkel die
Spaltung aller 4 Kompartimente über eine late-
rale Inzision.

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VIII Gefäße: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 391

6 Welche Erscheinungsformen der Minder-


durchblutung gibt es nach der suprakondylä-
ren Humerusfraktur im Kindesalter? Wie ist
das diagnostische und therapeutische Vor-
gehen?

7 Bei Minderdurchblutung nach dislozierter


Humerusfraktur kann es sowohl zu einem
Vollbild der akuten Ischämie als auch zur
sog. „pink pulseless hand“ kommen. Nach Re-
position kommt es in ca. 80 % der Fälle zu
einer spontanen Wiederherstellung der nor-
malen Durchblutungssituation.

8 Bei weiter bestehendem Vollbild der akuten


Ischämie ist unverzüglich die operative Revision
VIII der A. brachialis anzustreben. Wenn die Hand
rosig und warm ist bei fehlenden Pulsen sollte
kein Nihilismus angewandt werden, sondern
eine weitere zielgerichtete Diagnostik mit Du-
plexsonografie und eventuell Angiografie erfol-
gen. Eine Revision ist auch in diesen Fällen früh
elektiv anzustreben.

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Allgemeiner Teil 26 Erkrankungen des
zentralen Nervensystems,
Verletzungen der
Nerven: Erkrankungen,
peripheren Nerven,
Verletzungen, Folgeschäden Kompressionssyndrome,
CRPS 154

IX
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IX Nerven: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

26 Erkrankungen des pliziertem Geburtsverlauf (Zangen- oder Saug-


glockenentbindung, Nabelschnurumschlingung,
zentralen Nervensystems, Lageanomalien).

Verletzungen der
Frage 393
peripheren Nerven,
Kompressionssyndrome, 6 Bei der infantilen Zerebralparese resultieren
unterschiedliche Symptomkomplexe und Läh-
CRPS mungsbilder. Welche Manifestationsformen
werden differenziert?
O. Rühmann, S. Lerch
7 ● Hemiparese
● Mono-, Di-, Tetraparese
Frage 392 ● spastische Lähmungen (75 %)
● Athetosen (10 %)
6 Bei der infantilen Zerebralparese besteht auf-
grund einer Schädigung des sich entwickeln-
● Ataxien (15 %)

den Gehirns eine Störung der zentralen moto-


rischen Kontrolle mit resultierender komple-
8 ● Hemiparese:
○ stärker betroffener Arm (Innenrotation,
xer Störung von Haltung und Bewegungs- Unterarmpronation, eingeschlagener Dau-
IX abläufen. Welche pränatalen Ursachen werden men, flektierte Finger) als Bein
unterschieden? ○ Skoliose

○ Sprachstörungen bei rechtsseitiger Hemipa-

7 ●


angeborene Fehlbildungen
Infektionskrankheiten der Mutter
rese (Schädigungen der linken Hirnhälfte)
● Diparese:
● Kernikterus ○ vor allem Beine (scherender Gang mit in-
● Sauerstoffmangelzustände des Fetus nenrotierten, überkreuzten Beinen)
● toxische Einflüsse ○ in der Regel normale Intelligenz

○ häufiges Schielen

8 ● Angeborene Fehlbildungen:
○ Porenzephalie
● Monoparese:
○ am häufigsten Arm- und Gesichtslähmung
○ Mikrogyrie
● Tetraparese:
○ Aplasie von Hirnteilen
○ generalisierte Lähmung der Arme und Beine
○ Agenesis corticalis
(Atonie, Floppy Infant)
○ Hydrozephalus
○ betroffen: Hirnnerven und Intelligenz
● Infektionskrankheiten der Mutter:
○ ausgeprägte, nur sehr eingeschränkt thera-
○ Toxoplasmose
pierbare Muskelspastik
○ Röteln
○ meist keine Sitz- und Stehfähigkeit bei ins-
○ Zytomegalie
gesamt ungünstiger Prognose (nur ca. 10 %
○ Herpes
sind im Verlauf eingeschränkt gehfähig)
○ Syphilis
● Spastische Lähmungen (75 %):
● Kernikterus infolge Blutgruppenunverträg-
○ Hauptsymptom
lichkeit ○ Kokontraktion von Agonisten und Antago-
● Sauerstoffmangelzustände des Fetus
nisten (verlangsamter und eingeschränkter
● Medikamenteneinnahme und Alkoholabusus
Bewegungsablauf)
der Mutter ○ Kontrakturen und Fehlstellungen (Spitzfuß,
● Strahlenschäden während der Frühschwan-
Knie- und Hüftbeugekontraktur, Coxa valga
gerschaft et antetorta mit Subluxation oder Luxation
Perinatale Ursachen der infantilen Zerebralpa- (spastische Hüftgelenkluxation), Innenrota-
rese sind Hirn- und Hirnhautblutungen, Störun- tion des Beines, Hyperlordose)
gen der Hirndurchblutung mit Anoxie bei kom-

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26 Erkrankungen des zentralen Nervensystems

● Athetosen (10 %): Frage 395


○ unwillkürlich verlangsamte und verkrampf-

te Bewegungsmuster
○ Exazerbation unter Aufregung 6 Wie werden die unterschiedlichen Defekte der
Spina bifida eingeteilt?
○ deutliche Muskelanspannung beim Durch-

bewegen der Gelenke


○ selten Kontrakturen 7 ● Spina bifida occulta
● Spina bifida aperta
● Ataxien (15 %):
○ Koordinations- und Gleichgewichtsstörun-
● Meningozele
● Meningomyelozele
gen durch Schädigung des Kleinhirns
● Rachischisis

Frage 394 8 ● Spina bifida occulta:


○ geringste Ausprägung

○ Spaltbildung des Wirbelbogens mit asymp-

6 Wie ist die Spina bifida definiert? tomatischen Veränderungen im Spinalkanal


● Spina bifida aperta:
7 Es handelt sich um eine angeborene Fehlbil-
dung des Rückenmarks mit mangelndem
○ Ausstülpung des Wirbelkanalinhalts durch

den Spalt (weiche Grube tastbar)


Verschluss des Neuralrohrs, breit offenen
○ mehr oder weniger großer Hautsack über
Wirbelbögen (Spina bifida aperta), Ausstül-
dem Defekt
pung des Duralsacks bzw. des Rückenmarks ● Meningozele:
(Meningozele bzw. Meningomyelozele) und
○ Ausstülpung der Rückenmarkhäute, Rü-
26
konsekutiver Querschnittlähmung (Paraple-
ckenmark nicht beeinträchtigt
gie). ○ geringgradige neurologische Ausfälle

● Meningomyelozele:
8 Die Defekte des Neuralrohrs werden unter den
Begriffen Myelodysplasie und spinale Dysraphie
○ Rückenmark immer betroffen

○ konsekutive, periphere neurologische De-


(Verschlussstörung) zusammengefasst.
fekte unterschiedlicher Ausprägung
● Rachischisis:
○ breite Spaltbildung der Wirbelsäule

○ freiliegende Muskulatur und Rückenmark-

anteile (eine eigentliche Zele besteht nicht


mehr)
○ Hydrozephalus durch Liquorzirkulations-

störungen

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IX Nerven: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 396 Frage 397

6 Wie ist das klinische Erscheinungsbild bei der


Spina bifida?
6 Welche Behandlungsziele
Spina bifida angestrebt?
werden bei der

7 ● lumbale Defekte 7 ● urologische Überwachung der Blasenfunk-


● thorakale Defekte tion, Vermeidung aufsteigender Infektio-
● Defekte am Bewegungsapparat nen
● lähmungsbedingte Komplikationen ● pflegerische Maßnahmen zur Dekubitus-
Prophylaxe
8 ● Lumbale Defekte:
○ in der Regel schlaffe motorische Paresen und
● Verhütung und Behandlung von Kontrak-
turen und Deformitäten
Sensibilitätsstörungen der unteren Extre- ● Verbesserung der Muskelbalance und
mitäten Stützfunktion durch gezielte Muskelkräfti-
○ fast immer Blasen-Mastdarm-Lähmung gung
● Thorakale Defekte: ● Vertikalisierung und Mobilisation des Pa-
○ schlaffe Parese der Beine tienten durch geeignete Lagerungsmaß-
○ Spastik, bei unvollständiger Denervierung nahmen, Krankengymnastik, korrigieren-
und erhaltenen autonomen Reflexmecha- de Orthesen, Elektrotherapie, Sitz- und
nismen Stehhilfen sowie orthopädische Schuhe
● Bewegungsapparat:
IX ○ Wirbelsäule: Skoliosen, Lordosen, Kyphosen

○ Hüftgelenke: Pfannendysplasie bis zur kom-


8 Da Kinder mit unverschlossener Zele zumeist in
den ersten Lebenstagen an einer aufsteigenden
pletten hochstehenden Hüftluxation, häufig Meningitis erkranken und sterben, besteht die
Abduktions-Außenrotations-Beugekontrak- primäre Aufgabe im operativen Verschluss der
tur (Froschhaltung) Zele.
○ Kniegelenke: Beugekontrakturen Das Krankheitsbild erfordert eine interdiszipli-
○ Füße: Klump- und Hackenfußstellungen näre Zusammenarbeit von Pädiatern, Neurochi-
● Lähmungsbedingte Komplikationen: rurgen, Urologen, Psychologen und Orthopäden.
○ Druckstellen aufgrund der vorhandenen

Sensibilitätsstörungen
○ Inaktivitätsosteoporose, Spontanfrakturen

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26 Erkrankungen des zentralen Nervensystems

Frage 398 Frage 400

6 Welche chirurgischen Maßnahmen


der Spina bifida angezeigt?
sind bei 6 Welche
auf?
Symptome treten bei Syringomyelie

7 Zunächst der operative Verschluss der Zele.


Bei frühzeitigem Verschluss überleben fast
7 ● Temperatur- und Schmerzempfindungs-
störungen (meistens lange vor anderen Be-
alle Kinder. schwerden)
● trophische Ulzera, Verbrennungen, Verlet-
8 Operationen:
● Hüft- und Kniebeugekontrakturen: proximale
zungen
● neurogene Arthropathien
Ablösung oder distale Verlängerung der ● spastische Paresen und vegetative Störun-
ischiokruralen Muskulatur gen
● Hüftluxation: bei funktionsfähigem M. ilio-

psoas unter Umständen Rezentrierung des


Gelenks (varisierende Derotationsosteotomie)
8 ● Frühsymptome:
○ Temperatur- und Schmerzempfindungsstö-

● Fußdeformitäten: Weichteiloperationen oder rungen meist lange vor allen anderen Be-
Arthrodesen schwerden
● lumbale Kyphose: bei schwerer Ausprägung ● Trophische Ulzera, Verbrennungen, Verletzun-
und kompletter Lähmung eventuell Indikation gen:
einer stabilisierenden Operation im Bereich ○ u. a. an den Belastungspunkten der Fußsohle

der Wirbelsäule (Ballenbereich, Außenrand, Ferse)


26
Prognose, Ergebnisse: Die Erlangung der Geh- ● Neurogene Arthropathien:
fähigkeit bei Kindern mit Meningomyelozele ○ Schulter, Ellbogen und Handgelenk: schwere,

korreliert mit der Höhe der Läsion: aber weitgehend schmerzlose Deformierun-
● ab L2 aufwärts: keine Gehfähigkeit gen
● zwischen L2 und L4: eingeschränkte Geh- ○ sekundär hochgradige Kyphoskoliosen, Bal-

fähigkeit lenhohl- und Klumpfüße


● unterhalb L4: langfristig Erreichung der Geh- ○ muskuläre Atrophie der kleinen Handmus-

fähigkeit möglich keln


● Spastische Paresen
● Vegetative Störungen:
Frage 399 ○ Schweißsekretion, ödematöse Schwellung

der Hände
6 Wie ist die Syringomyelie definiert?
7 Es handelt sich um eine chronisch-progre-
diente Erkrankung des Rückenmarks, bei
Frage 401

der es zur Bildung langgestreckter Hohlräu-


me in den zentralen Rückenmarkabschnitten
6 Wie ist die Arthrogryposis multiplex congenita
definiert?
mit Gliaproliferation in der Umgebung der
Hohlräume (Syrinx) kommt. 7 Bei der Arthrogryposis multiplex congenita
besteht eine angeborene Anlagestörung der
8 Betroffen ist meist das Zervikal- und Thorakal-
mark. In 60 % aller Fälle tritt die Erkrankung
Skelettmuskulatur und Gelenkweichteile
mit konsekutiven Gelenkkontrakturen der
zwischen dem 2. und 4. Lebensjahrzehnt auf. Extremitätengelenke und der Wirbelsäule
Frühmanifestationen vor dem 20. Lebensjahr sowie hochgradiger generalisierter Bewe-
sowie Spätmanifestationen nach dem 40. Le- gungsbehinderung. In der Histopathologie
bensjahr sind sehr selten. Das männliche Ge- der Skelettmuskulatur zeigen sich ein teil-
schlecht ist geringfügig häufiger betroffen als weises Fehlen der Querstreifung und wachs-
das weibliche. artige Degenerationen.

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IX Nerven: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

8 Die Inzidenz der Erkrankung liegt bei etwa 3 auf


100 000 Geburten.


Infektrate am geringsten
bessere Beurteilungsmöglichkeit der Vita-
Neuropathische Form: lität der Nervenstümpfe
● primäre Störung an den Vorderhornzellen des Sekundärversorgung:
Rückenmarks ● Versorgung nach über 6 Wochen

● Anlage und Entwicklungsstörung der Skelett- ● Vorteile: Operation unter elektiven Bedin-

muskulatur durch pränatale Innervationsstö- gungen bei guter Beurteilungsmöglichkeit


rung der Nervenstümpfe und einer etwaigen
Myopathische Form: Spontanregeneration
● metabolische Veränderungen der Muskelzelle

Bei fehlender Muskelaktivität entsteht bereits


intrauterin eine mangelnde Gelenkentwicklung,
8 Vorgehen bei Frakturen:
offene Frakturen: Nervenfreilegung im Rah-

so dass zum Zeitpunkt der Geburt häufig bereits men der operativen Frakturversorgung
teilweise oder vollständige Versteifungen der Ge- ● Rekonstruktion durch Transplantation als
lenke mit Streck- oder Beugekontrakturen beste- aufgeschobene Primärversorgung
hen. ● konservative Behandlung geschlossener Frak-

Tetramele Form: turen: Verlaufsbeobachtung von 2 – 4 Wochen


● gleichzeitiger Befall der Arme und Beine zur Beurteilung einer etwaigen Spontanre-
Kaudale oder kraniale bimele Form: mission
● ausschließlicher Befall der Beine oder der obe- ● Operation bei geschlossener Fraktur: Nerven-

ren Extremitäten rekonstruktion im Rahmen der Frakturver-


IX Charakteristisches Mischbild: sorgung
● ausgeprägte Kontrakturen sowie Hypo- oder Tritt eine Progredienz primär inkompletter neu-
Aplasien der Muskulatur rologischer Ausfälle auf, besteht eine dringliche
● kongenitale Deformitäten: Klumpfuß, Hüftge- Indikation zur Nervenfreilegung und Rekon-
lenkluxation, Fehlstellungen der Handgelenke struktion.
● Streckkontraktur in Ellbogen- und Kniegelen- Die Nervennaht beinhaltet 4 Versorgungsschrit-
ken te:
● Pronationskontraktur der Unterarme ● Präparation der Nervenstümpfe mit Débride-

● Klumphand, Opposition von Daumen und ment


Kleinfingerballen ● Identifikation korrespondierender Faszikel

● fehlende Hautfältelung über den Gelenken und Faszikelgruppen


● Wirbelsäulenskoliose (entwickelt sich im Ver- ● Isolierung und Präparation (3 – 4 mm) pas-

lauf der ersten Lebensjahre) sender Faszikel und Faszikelgruppen


● Kombinationen mit anderen Fehlbildungen: ● Nervennaht mit monofilen, langsam resor-

Lippen-Gaumen-Spalte, Thoraxdeformitäten, bierbaren Fäden der Stärke 8 – 0 bis 10 – 0


Gefäßanomalien, angeborene Herzfehler Es werden verschiedene Techniken der Versor-
● meistens normale Intelligenz gung unterschieden:
● Epineurale Nervennaht: Platzierung der Nähte

an der Nervenoberfläche im Epineurium,


Frage 402 wobei kein Einfluss auf die Faszikelorientie-
rung im Nervenquerschnitt besteht.
6 Was sind die Kriterien für die Wahl des Zeit-
punkts der operativen Versorgung von trau-
● Perineurale Nervennaht: einzelne Faszikel

werden durch Naht im Perineurium adaptiert.


matischen Nervenschäden? ● Nerventransplantationen sind indiziert, wenn

Defektstrecken (Defekt- und Traktionstrau-


7 Primäre Nervennaht:
Retraktion der Nervenstümpfe noch nicht

mata, nach Neuromresektion, nach Nervenre-
traktion) vorliegen. Es werden die Nn. cutaneii
eingetreten antebrachii medialis et lateralis (Defekte an
● Schädigungsausmaß der Nervenstümpfe Fingernerven), der N. suralis (Rekonstruktion
insgesamt schwerer zu beurteilen großer Defekte an großen Nerven), der R. su-
Aufgeschobene Primärversorgung: perficialis des N. radialis und R. cutaneus dor-
● Rekonstruktionen innerhalb der ersten salis des N. ulnaris als Spendernerven ver-
2 Wochen wendet.

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26 Erkrankungen des zentralen Nervensystems

Frage 403 Frage 404

6 Nennen Sie Definition und Inzidenz der ge-


burtstraumatischen Arm-Plexus-Läsion.
6 Wie ist das klinische Erscheinungsbild bei
einer Schädigung von Nn. radialis, medianus
und ulnaris?
7 Bei der geburtstraumatischen Arm-Plexus-
Lähmung handelt es sich um eine während
der Geburt entstandene Schädigung des Ple-
7 ● Radialisverletzung: Ausfall der gesamten
Streckmuskulatur der Hand („Fallhand“)
xus brachialis (Spinalnerven C4/5 bis Th1/2). ● Hohe Medianusverletzung: Appositions-
Die Inzidenz der geburtstraumatischen Ple- verlust des Daumens, Verlust der Flexion
xuslähmung wird zwischen 0,4 und 2 pro der PIP- und DIP-Gelenke des Zeige- und
1000 Geburten angegeben. Mittelfingers und des IP-Gelenks des Dau-
mens („Schwurhand“)
8 Nachdem die Rate zu Beginn des 20. Jahrhun-
derts höher gelegen hatte, nahm sie seit den
● Hohe Ulnarisverletzung: Ausfall von Beu-
gung und Spreizung DIV/V, starke Beein-
1950er-Jahren ständig ab, wobei in aktueller trächtigung der Greiffunktion
Zeit ein abermaliger Anstieg zu verzeichnen ist, ● Tiefe Ulnarisverletzung: Ausfall der intrin-
wahrscheinlich infolge der Zunahme des durch- sischen Muskulatur („Krallenhand“)
schnittlichen Geburtsgewichts.
Trotz der großen Variabilität der Schädigung
gibt es bestimmte wiederkehrende Lähmungs-
8 Für Radialisschädigungen im Oberarmbereich
ist die sog. Fallhand mit Ausfall der vom N. ra-
muster, die neben Ausmaß und Schwere der dialis versorgten gesamten Streckmuskulatur
26
Schädigung, des postpartalen Regenerations- der Hand typisch. Zusätzlich besteht ein sensi-
zeitraums bzw. der Regenerationsfähigkeit zu bles Defizit radialseitig über dem Handrücken.
unterschiedlichen Einteilungen geführt haben. Bei der seltenen hohen Medianusverletzung
Typ Erb-Duchenne (C5 – C6): kommt es zu motorischen Ausfällen wie dem Ap-
● obere Arm-Plexus-Parese (mit 80 % häufigste positionsverlust des Daumens, dem Verlust der
Variante) Flexion der PIP- und DIP-Gelenke des Zeige- und
● typisches Erscheinungsbild: schlaff herabhän- Mittelfingers und des IP-Gelenks des Daumens
gender Arm („Schwurhand“). Es imponiert eine Atrophie des
● Parese M. deltoideus, M. supraspinatus, M. Thenars und der radialseitigen Unterarmbeuger
infraspinatus, M. teres minor: Ausfall der Ab- mit sensiblem Defizit im Bereich der Finger
duktion und Außenrotation im Schultergelenk DI – DIII. Bei tiefen Medianusverletzungen
(Adduktions-Innenrotations-Haltung) kommt es zum Ausfall der Sensibilität und der
● Parese M. biceps, M. coracobrachialis, M. su- Handbinnenmuskulatur, wobei die funktionel-
pinator: Ausfall der Beugung, Pronationshal- len Ausfälle aus dem Verlust der Daumenappo-
tung des Unterarms bei gestrecktem Ell- sition entstehen.
bogengelenk Bei einer hohen Verletzung des N. ulnaris kommt
● Hand- und Fingerflexionshaltung es zum Ausfall des M. flexor carpi ulnaris und des
Erweiterte Form (C5 – C8/Th1): M. flexor digitorum profundus IV/V, der Mm. in-
● 20 %, praktisch komplette Armlähmung terosseii und lumbricalis, der Hypothenarm-
● Horner-Syndrom (Myosis, Ptosis, Enophthal- muskulatur und des M. adductor pollicis. Tiefe
mus) bei Läsion in Höhe Th1 Verletzungen führen zum Ausfall der intrinsi-
Typ Dejerine-Klumpke (C8 – Th1): schen Muskulatur („Krallenhand“) und zum sen-
● sehr seltene isolierte untere Arm-Plexus-Läh- siblen Defizit. Bei der Krallenhand entsteht eine
mung Hyperextension der Grundgelenke DIV – DV
● Ausfall der Ober- und Unterarmstreckmusku- wegen der ausgefallenen Beugefunktion der in-
latur, der Fingerbeuger und Handbinnenmus- trinsischen Muskeln und des Überwiegens der
keln (Pfötchenstellung), Horner-Trias Extensoren. Das sensible Defizit besteht im ulna-
ren Handbereich und den Fingern IV und V.

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IX Nerven: Erkrankungen, Verletzungen, Folgeschäden

Frage 405 Frage 406

6 Nennen Sie das klinische Erscheinungsbild des


Karpaltunnelsyndroms.
6 Welche Stadien werden beim komplexen re-
gionalen Schmerzsyndrom (CRPS) unterschie-
den und wie werden diese diagnostiziert?
7 ● Parästhesien (insbesondere nachts: Brachi-
algia paraesthetica nocturna) bestehen in 7 ● Stadium 1: Hyperämie (4 – 6 Wochen)
der radialen Hohlhand und den ersten 3 ½ ● Stadium 2: Dystrophie (3 – 6 Monate)
Fingern mit Klopfschmerzhaftigkeit über ● Stadium 3: Endatrophie (nach 6 Monaten)
dem Karpaltunnel.
● Isolierte Abduktor-Opponens-Schwäche
des Daumens mit positivem Flaschenzei-
8 Die Klinik spielt die zentrale Rolle in der Diag-
nostik des CRPS. Voraussetzung ist das Vorhan-
chen (durch Parese des M. abductor pollicis densein eines initial schädigenden schmerzhaf-
brevis kann eine Flasche nicht richtig um- ten Ereignisses oder einer erforderlichen Immo-
fasst werden) und Thenaratrophie. bilisation. Die 3 Stadien können fließende Über-
● Hoffmann-Tinel-Zeichen positiv (Beklopfen gänge haben.
des Retinaculum flexorum löst elektrisie- ● Stadium 1: Hyperämie

rende Schmerzen im Versorgungsgebiet des 4 – 6 Wochen nach Trauma, Hyperämie,


N. medianus aus). Schwellung, starke Schmerzhaftigkeit unver-
● Phalen-Test positiv (Auftreten elektrisie- hältnismäßig zum initialen Trauma, Störung
render Beschwerden im Versorgungsgebiet der Schweißsekretion, Bewegungseinschrän-
IX des N. medianus nach 60 sec. 90° Palmar- kung
flexion im Handgelenk). ● Stadium 2: Dystrophie

● Beschwerdelinderung, wenn die Hand ge- 3 – 6 Monate, Rückgang der Schmerzen, teigige
schüttelt und eine Flexionsstellung im Schwellung und Verdickung der Haut und
Handgelenk eingenommen wird. Weichteile, Rückgang der Hyperämie, fleckige
Osteopenie im Röntgenbild
8 Der Karpaltunnel wird vom Retinaculum flexo-
rum und den Handwurzelknochen gebildet, in
● Stadium 3: Endatrophie

nach 6 Monaten, Einsteifung des Gliedma-


ihm verlaufen die Fingerbeuger und der N. me- ßenabschnitts, ausgeprägte Atrophie und
dianus. Ätiologisch können Fehlstellungen im Be- Schrumpfung von Haut, Subkutis, Haut-
reich der Handwurzel und synoviale Erkrankun- anhangsgebilden und tiefer liegenden Struk-
gen der Beugesehnen (Synovitis bei chronischer turen, eventuell Fortbestehen der Schmerzen
Polyarthritis) sowie andere raumfordernde Pro- Im Allgemeinen wird unter einem komplexen re-
zesse eine Kompression des N. medianus ver- gionalen Schmerzsyndrom das CRPS Typ 1 ver-
ursachen, wobei Frauen in der Postmenopause standen. Es ist definiert als ein Krankheitsbild
und die rechte Hand häufiger befallen sind. Es ohne eine bestimmte Nervenläsion. Beim CRPS
handelt sich beim Karpaltunnelsyndrom um die Typ 2 besteht die Symptomatik in Verbindung
häufigste Nervenläsion der oberen Extremität. mit einer definierten Nervenläsion.
Die entscheidende Diagnostik ist die Bestim- Es werden heute 3 Entstehungskomponenten des
mung der Nervenleitgeschwindigkeit, mit der CRPS 1 akzeptiert, die in unterschiedlich starker
die Funktionsstörung des N. medianus quantifi- Ausprägung und Gewichtung vorhanden sein
ziert werden kann. können:
● Fehlregulation des sympathischen Nervensys-

tems mit einer Störung der Mikrozirkulation


● neurogen ausgelöster Entzündungsvorgang

● Veränderung im zentralen Nervensystem

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26 Erkrankungen des zentralen Nervensystems

Das CRPS entsteht meist infolge eines Traumas


oder einer Operation. Aber auch andere
schmerzhafte Ereignisse, wie z. B. Rückenmark-
läsionen, Herzinfarkt oder Hirntumoren, wer-
den als auslösende Ursache beschrieben. Die
Zeitangaben zwischen dem auslösenden Ereignis
und dem Auftreten der Symptomatik schwanken
zwischen 3 – 4 Wochen und mehr als 6 Jahren.
Der Prophylaxe kommt eine entscheidende Be-
deutung zu:
● Bevorzugen einer Regional- gegenüber einer

Allgemeinanästhesie
● atraumatisches gewebeschonendes Operieren,

wenn möglich Verzicht auf eine Blutsperre


● Vermeidung einer Rezidiv-Operation

● korrekte Ruhigstellung und Lagerung

● Vermeidung extremer Temperaturwechsel,

Frühmobilisation auch auf der Gegenseite


● adäquate Analgesie, Angstabbau

Bei eingetretenem CRPS ist das interdisziplinäre


Zusammenspiel der therapeutischen Möglich-
keiten von entscheidender Bedeutung: 26
● medikamentös (nichtinvasiv und invasiv)

○ Antidepressiva, Antiepileptika, Opioide,

nichtsteroidale Analgetika, Steroide, Calci-


tonin, Bisphosphonate
○ Plexusanästhesie, Grenzstrangblockaden,

intrathekale Medikamentenapplikation
● Physio- und Ergotherapie

○ Lymphdrainage, Bäderbehandlungen

● psychologische Behandlung.

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Allgemeiner Teil 27 Arzthaftung 164
28 Begutachtung 167
Arzthaftung und
Begutachtung

X
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X Arzthaftung und Begutachtung

27 Arzthaftung Frage 410

J. Neu 6 Welche Faktoren bestimmen den Standard im


Einzelfall?
Frage 407
7 ● Art und Schwere der Verletzung/Krankheit
Notfallbehandlung bei eingeschränkten,
6

Ist der ärztliche Behandlungsvertrag ein Werk-
Elektivbehandlung bei optimalen Bedin-
vertrag oder ein Dienstvertrag?
gungen
Fachgebiet des behandelnden Arztes, Spe-
7 Ein Dienstvertrag.

zialkenntnisse des behandelnden Arztes


Versorgungsebene (kleine Praxis bis zum
8 Der

Arzt schuldet eine Dienstleistung, also die
Krankenhaus der Maximalversorgung)
sorgfältige, fachgerechte Behandlung, nicht
● apparative und personelle Ausstattung
aber den Behandlungs- oder Heilerfolg.
● Kenntnisstand der medizinischen Wissen-
schaft zum Zeitpunkt der Behandlung
Frage 408
● in der Wissenschaft allgemein anerkannte
Grundsätze für Diagnose und Therapie
● von einem durchschnittlich befähigten
6 Welchen Qualitätsanspruch hat die ärztliche
Behandlung zu erfüllen?
Arzt verlangtes Maß an Kenntnis und Kön-
nen (Facharztstandard)

7 Grundsätzlich Facharztstandard. 8 Der Standard ist objektiver Maßstab dafür, ob


die Behandlung Lege artis oder fehlerhaft durch-
X 8 Die Dienstleistung des Arztes besteht nach
geführt wurde. Dieser ist durch sachverständige
§ 630 a Abs. 2 BGB in einer Behandlung, die
medizinische Würdigung für jeden Einzelfall zu
nach den zum Zeitpunkt der Behandlung beste-
definieren.
henden, allgemein anerkannten fachlichen Stan-
dards zu erfolgen hat, soweit mit dem Patienten
nicht etwas anderes vereinbart ist.
Frage 411

Frage 409 6 Wo sind die Informationspflichten des Arztes


gesetzlich geregelt?

6 Sind Leitlinien für den Arzt verbindlich? 7 Im Bürgerlichen Gesetzbuch § 630 c Abs. 2
Satz 1 BGB.
7 Leitlinien sind rechtlich unverbindlich.
8 Leitlinien haben lediglich deskriptiven Charak- 8 Der Arzt, der die Behandlung eines Patienten
übernommen hat, ist verpflichtet, ihn zu unter-
ter. Sie stellen – gleichgültig, auf welcher Ent-
suchen. Er muss über die Diagnose, die voraus-
wicklungsstufe sie sich befinden – nur allgemei-
sichtliche gesundheitliche Entwicklung, die The-
ne Handlungsempfehlungen dar. Die Nichtbefol-
rapie, die gebotenen Maßnahmen, ggf. auch über
gung von Leitlinien bedeutet per se nicht die
deren Dringlichkeit informieren sowie vor Ge-
Feststellung eines Behandlungsfehlers. Das Be-
fahren bei Unterlassen der ärztlichen Behand-
folgen von Leitlinien schließt nicht zwingend
lung warnen.
einen Behandlungsfehler aus.

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Wirth, Mutschler, Facharztprüfung Orthopädie und Unfallchirurgie(ISBN 978-3-13-140652-1), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
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27 Arzthaftung

Frage 412 8 Die Aufklärung soll dem Patienten die Tragweite,


die Chancen und die Risiken der medizinischen
Maßnahme, in die er einwilligen soll, vor Augen
6 Muss der Arzt den Patienten über Behand-
lungsfehler informieren?
führen. Es ist dabei nicht erforderlich, medizi-
nisches Detailwissen zu vermitteln.

7 Ja, über eigene und fremde. Das gehört zu den


gesetzlichen Informationspflichten. Frage 415

8 Sind für den Arzt Umstände erkennbar, die die


Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, 6 Wann ist über Behandlungsalternativen auf-
zuklären?
hat er den Patienten über diese auf Nachfrage zu
informieren, selbst wenn keine Gesundheits-
schäden drohen. Wenn dem Patienten aus dem 7 Wenn mehrere medizinisch gleichermaßen
indizierte und bewährte Methoden zu we-
jeweiligen Behandlungsfehler künftig gesund-
sentlich unterschiedlichen Belastungen, Risi-
heitliche Gefahren drohen, ist er auch ohne
ken oder Heilungschancen führen können.
Nachfrage zu informieren.

8 Die Therapiefreiheit ist durch das Selbstbestim-


mungsrecht des Patienten begrenzt, dem die
Frage 413
Wahl zwischen mehreren in Betracht kommen-
den Alternativen vorbehalten ist.
6 Ist eine ärztliche Maßnahme
ligung des Patienten erlaubt?
ohne Einwil-

Frage 416
7 Grundsätzlich nicht. 27
8 Ausnahmsweise