Research Ethics Review Committee

(WHO ERC)
20, AVENUE APPIA – CH-1211 GENEVA 27 – SWITZERLAND – HTTP://INTRANET.WHO.INT/HOMES/RPC/ERC –
HTTP://WWW.WHO.INT/RPC/RESEARCH_ETHICS

Informed Consent Form Template for

Clinical Studies
lC
(This template is for either clinical trials or clinical research)
(language used throughout form should be at the level of a local student of class 6 th/8th)

Notes to Researchers:
1. Please note that this is a template developed by the WHO ERC to assist the Principal
Investigator in the design of their informed consent forms (ICF). It is important that Principal
Investigators adapt their own ICFs to the outline and requirements of their particular study.
The logo of the Institution must be used on the ICF and not the WHO logo.

2. The informed consent form consists of two parts: the information sheet and the consent
certificate.

3. Do not be concerned by the length of this template. It is long only because it contains
guidance and explanations which are for you and which you will not include in the informed
consent forms that you develop and provide to participants in your research.

4. This template includes examples of key questions that may be asked at the end of each
section, that could ensure the understanding of the information being provided, especially if
the research study is complex. These are just examples, and suggestions, and the investigators
will have to modify the questions depending upon their study.

5. In this template:
 square brackets indicate where specific information is to be inserted
 bold lettering indicates sections or wording which should be included
 standard lettering is used for explanations to researchers only and must not be
included in your consent forms. The explanation is provided in black, and examples
are provided in red in italics. Suggested questions to elucidate understanding are
given in black in italics.

TEMPLATE ON FOLLOWING PAGE

[Name of Principle Investigator]

Page 1 of 10
 OUR LADY OF FATIMA UNIVERSITY
COLLEGE OF MARITIME EDUCATION

Ang Pinahintulutang Pormularyo ng Pahintulot ay para sa mga seaferer sa T.M Kalaw Ave.
Maynila at kung saan kami ay nag-aanyaya na lumahok sa pag-aaral ng pananaliksik, na
pinamagatang “Ang pagiging epektibo ng Crew sa Pagbabala ng Mga Emergency Fire Drills”

Justine Joe A. Mendoza

College of Maritime Education Group 1
[Name of Sponsor]
Ang pagiging epektibo ng Crew sa Pagbabala ng Mga Emergency Fire Drills

This Informed Consent Form has two parts:

 Information Sheet (to share information about the research with you)
 Certificate of Consent (for signatures if you agree to take part)

You will be given a copy of the full Informed Consent Form

BAHAGI I: Impormasyon Sheet

Introduction
Kami ay MT 3y1-2 na nag-aaral sa aming ginang ng Fatima University, gumagawa kami ng pag-aaral
sa pananaliksik sa pagiging epektibo ng Crew sa Pagbati ng Emergency Fire Drills. Kami ay
magbibigay sa iyo ng impormasyon at mag-anyaya sa iyo upang maging bahagi ng pananaliksik na
ito. Hindi mo kailangang magpasya ngayon kung ikaw ay lumahok sa pananaliksik o hindi. Ang form
ng pahintulot na ito ay maaaring maglaman ng mga salita na hindi mo nauunawaan. Mangyaring
hilingin sa amin na huminto habang nagpapatuloy kami ng impormasyon at magkakaroon kami ng
oras upang ipaliwanag. Kung mayroon kang mga katanungan sa ibang pagkakataon, maaari mo ng
mga mananaliksik sa amin.

Layunin ng pananaliksik
Ang epektibo ng Crew sa Pagbabala ng Emergency ay malaking pakikitungo para sa mga marino na
nakasakay sa isang barko. Gusto naming makita ang aming kung sumusunod na Epektibo ng Crew sa
Pagbabanggit ng Emergency Fire Drills upang bawasan o alisin ang lahat ng mga hindi
kinakailangang pangyayari sa board. Naniniwala kami na matutulungan mo kami sa pamamagitan ng
pagbabahagi sa amin kung ano ang iyong nalalaman tungkol sa pagiging epektibo ng Crew sa Pagbati
ng Sunog ng Emergency na sinasagawa at sinunod ng mga marino sa barko. Gusto naming malaman
ang higit pa tungkol dito dahil ang kaalaman na ito ay maaaring makatulong sa amin upang matuto at
manirahan sa isang seagoing vessel na kapaligiran na sinigurado at ligtas habang nasa operasyon.

Uri ng Pamamagitan ng Pananaliksik

Ang pag-aaral ng pananaliksik na ito ay kasangkot sa iyong pakikilahok sa isang talakayan
ng grupo na magtatagal ng limang minuto at limang minuto upang sagutin ang kwestyuner.

Page 2 of 10
Pagpili ng kalahok
Inaanyayahan ka upang makilahok sa pananaliksik na ito dahil nadarama namin na ang iyong
karanasan bilang isang marino ay maaaring mag-ambag nang higit sa aming pag-unawa at kaalaman
sa pagiging epektibo ng Crew sa Pagbati ng Emergency Fire sa isang sasakyang-dagat.

Boluntaryong paglahok
Ang iyong pakikilahok sa pag-aaral sa pananaliksik na ito ay kusang-loob. Ito ang iyong pinili kung
lumahok o hindi. Kung pipiliin mong hindi lumahok ang lahat ng serbisyo na iyong natatanggap sa
sentro na ito ay magpapatuloy at walang magbabago.

A .Hindi pamilyar na Pamamaraan

Hinihiling namin sa iyo na tulungan kaming matuto nang higit pa tungkol sa pagiging epektibo ng
Crew sa Pagbati ng Mga Drills ng Emergency Fire. Inaanyayahan ka naming makilahok sa
proyektong ito sa pananaliksik. Kung tinanggap mo, hihilingin mong sagutin sa aming survey
kwestyuner.

B. Paglalarawan ng Proseso
Punan ang isang survey na ibibigay ng MT 3y1 - mga mananaliksik ng blangkong survey at nakolekta
namin ng mga mananaliksik o maaari mong sagutin ang iyong questionnaire, o mababasa ito sa iyo at
maaari mong sabihin nang malakas ang sagot na nais mong isulat sa akin pababa. Ang impormasyon
na naitala ay kumpidensyal, ang iyong pangalan ay hindi kasama sa mga form, tanging isang numero
ang makikilala sa iyo, at walang ibang maliban sa amin ang mga mananaliksik ay makaka-access sa
iyo ng iyong survey.

Duration
Ang pananaliksik ay tumatagal ng higit sa 30 araw o 1 buwan sa kabuuan. Sa panahong iyon, pipiliin
ang mga sumasagot na lumahok nang isang beses upang sagutin ang survey questionnaire na tatagal
ng mga 10 minuto.

Panganib
May isang Panganib na maaari mong ibahagi ang ilang personal o kompidensyal na impormasyon sa
pamamagitan ng pagkakataon, o na maaaring hindi ka maginhawa sa pagsagot sa palatanungan.
Gayunpaman, hindi namin nais na mangyari ito. Hindi mo kailangang sagutin ang anumang tanong sa
survey kung sa palagay mo ang mga tanong ay masyadong personal o kung ang pakikipag-usap
tungkol sa mga ito ay gumagawa sa iyo ng hindi komportable.

benepisyo
Walang direktang benepisyo sa iyo ngunit ang iyong pakikilahok ay malamang na makakatulong sa
amin upang malaman ang higit pa tungkol sa Epektibong ng Crew sa Pagbati ng Emergency Fire
Drills.

Mga Pagbabayad
Hindi ka bibigyan ng anumang insentibo na makilahok sa pananaliksik. Gayunpaman, bibigyan ka
namin ng mga meryenda at pasasalamat sa pagsali sa aming pag-aaral sa pananaliksik.

Kumpidensyal
Ang pananaliksik na ginagawa sa T.M Kalaw avenue, maaaring makukuha ng pansin ang manila at
kung lumahok ka ay maaaring itanong sa ibang tao sa lugar. Hindi kami magbabahagi ng
impormasyon tungkol sa iyo sa sinuman sa labas ng pangkat ng pananaliksik. Ang impormasyon na
kinokolekta namin mula sa proyektong pananaliksik na ito ay mananatiling pribado. Anumang
impormasyon tungkol sa iyo ay magkakaroon ng isang numero dito sa halip ng iyong pangalan.
Tanging ang mga mananaliksik ay malalaman kung ano ang iyong numero at kami ay i-lock ang

Page 3 of 10
impormasyon na iyon sa isang lock at isang key. Hindi ito ibabahagi o ibibigay sa sinuman maliban
sa mga taong konektado sa pag-aaral ng pananaliksik.

Karapatan na tumanggi o lumayo

Ang iyong pakikilahok sa pananaliksik na ito ay kusang boluntaryo. Hindi ka mapipilitan na lumahok
sa pananaliksik na ito kung hindi mo nais na Gawin ito. Maaari kang tumigil sa pagsali sa anumang
oras na iyong pipiliin at ang mga karapatan ay laging igagalang.

Sino ang Makipag-ugnay

Kung nais mong magtanong mamaya, maaari kang makipag-ugnay sa alinman sa mga sumusunod.

Justine Joe A. Mendoza

0004 lt. paras compound, bagbag novaliches, quezon city.
Mendozajustinejoe23@gmail.com

John C. Fernandez
3011 mercedez, Gen T. De leon, Valenzuela city.
Jf15603@gmail.com

Junjun D.L Malaras

Matutum street, barangay Manresa, Quezon city
Malarasjunjun06@gmail.com

BAHAGI II: Sertipiko ng Pahintulot

Nabasa ko ang nabanggit na impormasyon o nabasa na sa akin. Nagkaroon ako ng pagkakataon na
magtanong tungkol dito at anumang mga katanungan na aking hiniling ay sinagot sa aking kasiyahan.
Kusang-loob kong pumayag na maging isang kalahok sa pag-aaral na ito.

Print Name of Participant__________________

Signature of Participant ___________________
Date ___________________________
Day/month/year

Kung hindi makapag-aral

Nasaksihan ko ang tumpak na pagbabasa ng form ng pahintulot sa potensyal na kalahok, at ang
indibidwal ay nagkaroon ng pagkakataon na magtanong. Kinukumpirma ko na malayang binibigyan
ng indibidwal ang pahintulot.
I-print ang pangalan ng saksi _____________________ AT Thumb print ng kalahok
Pirma ng Saksi ______________________
Petsa ________________________
Araw / buwan / taon

Pahayag ng researcher / taong tumatanggap ng pahintulot

Ako ay tumpak na nagbabasa ng impormasyon sheet sa mga potensyal na kalahok, at
sa pinakamahusay na ng aking kakayahan siguraduhin na ang kalahok na nauunawaan
na ang mga sumusunod ay tapos na:

Page 4 of 10
1. Sagutin ang kwestyuner survey

Kinukumpirma ko na ang kalahok ay binigyan ng pagkakataon na magtanong tungkol

sa pag-aaral, at ang lahat ng mga katanungan na tinanong ng kalahok ay nasagot nang
tama at sa abot ng aking kakayahan. Kinukumpirma ko na ang indibidwal ay hindi
pinilit na magbigay ng pahintulot, at ang pahintulot ay binigyan ng malayang at
kusang-loob.
  
I-print ang Pangalan ng Tagapagpanaliksik/taong tumatanggap ng pahintulot
________________________
Signature of Researcher / taong tumatanggap ng pahintulot __________________________
Date _______________________
Day/month/year

Page 5 of 10