Partenon Informe Auditoria Interna 2015

INFORME FINAL
AUDITORIA INTERNA SISTEMA DE GESTIÓN

MARZO 2015
Nombre de la empresa: CLINICA PARTENON

Director General: Dr. Victor Alfonso García Zacipa
Representante ante el Dr. Luis Enrique Gómez
Sistema de Gestión
Fecha de ejecución auditoría: 2 a 5 de Marzo de 2009
Auditor Líder: Marcela Díaz Ramírez
Criterios de Auditoría: NTC ISO:9001-2008, ISO:14001:2004 y
BPM para gases medicinales: Res
1672/2004, Res 3862/2005, Res
3783/2007, Res 12580/2011
OBJETIVO
Realizar auditoría interna al sistema de gestión de calidad y al sistema de gestión

ambiental con el fin de verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos en la
norma NTC ISO:9001-2008, ISO:14001:2004 y BPM para gases medicinales y la
mejora continua que los sistemas de gestión han generado en la institución
ALCANCE
Todos los procesos de la Clínica:
Gestión directiva, Auditoría y mejoramiento,

PROCESOS DE DIRECCIÓN: Coordinación médica y Coordinación de enfermería
Urgencias, Consulta externa, Servicios hospitalarios,

PROCESOS OPERATIVOS: Cirugía, Farmacia-Gases medicinales, Terapia,
Nutrición, Imagenología, Laboratorio Clínico
Facturación, Talento humano, Tecnología e

PROCESOS DE SOPORTE: Información, Bienes y servicios, Ambiente físico,
Financiera
Página 1 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
METODOLOGIA Y ACTIVIDADES DESARROLLADAS
Las bases metodológicas para llevar a cabo la auditoría, se toman de la Norma ISO
19011:2012, reconocida a nivel nacional e internacional por brindar directrices claras y
eficaces para llevar cabo los procesos de auditoría de Sistemas de Gestión.
Adicionalmente, se manejan los documentos y etapas de la auditoría teniendo en

cuenta el ciclo de mejora continua P-H-V-A
1. Para el desarrollo de la auditoría interna 2015 se diseñan 4 fases:
Planeación: Revisión de los documentos generales que enmarcan el sistema

de gestión. Se define el plan de auditoría, coordinando las visitas de campo
en conjunto con la coordinadora de gestión de procesos.
Se define el uso de las listas de chequeo como papeles de trabajo y la

información recolectada durante su aplicación se refleja en el presente
informe.
Hacer: Se da a conocer el plan de auditoría en la reunión de apertura, a la

cual asistieron todos los líderes de proceso. Se realizan las visitas de campo
a todos los procesos, según lo definido en el plan de auditoría, aplicando las
listas de chequeo, con el fin de detectar las oportunidades de mejora por
parte del equipo auditor. Cabe anotar que en cada una de las visitas de
campo, el auditor de PRAXXIS, estuvo acompañado por la coordinadora de
gestión de la Clínica, con el fin de garantizar la objetividad del ejercicio.
Para el caso de la evaluación de BPM, se hace un seguimiento de todo el

proceso de producción de aire medicinal y de almacenamiento y control de
otros gases medicinales a través de sus procedimientos y formatos y se
emplea la lista de chequeo con base en los requerimientos normativos, al cual
se le hace trazabilidad en toda la línea planteada, identificando los aspectos
de mayor criticidad.
Verificar:
Se evalúa la pertinencia de los hallazgos identificados en las listas de

chequeo en relación a los criterios de la auditoría y se realiza su clasificación
de acuerdo a las especificaciones del procedimiento de Auditoría interna así:
Página 2 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
 No conformidad: Incumplimiento de un requisito de las normas auditadas,

legales, de los clientes o de la organización, que por su frecuencia, impacto o
reincidencia, requieren la generación de acciones correctivas.
 Observación: Toda situación anómala con evidencia objetiva no contundente,

que puede afectar o estar afectando el desempeño de los procesos sin que
cause impacto significativo sobre el Sistema de Gestión.

Las oportunidades de mejora las identificó el equipo auditor como situaciones que son
conformes según lo planificado y se consideran que se pueden optimizar para la mejora
del sistema y beneficio institucional, quedando reportadas al final de este documento.
Se lleva a cabo la reunión de cierre el 5 de marzo, con los Subdirección administrativa,

Subdirección médica, Coordinadora de gestión de procesos, Coordinadora de auditoría
de la atención y la líder del proceso de Gestión ambiental, dando a conocer los
hallazgos identificados para su validación, los cuales se presentan en el este informe.
a. Actuar: Elaboración y entrega del informe para que cada proceso defina las
acciones correctivas y preventivas conforme a los procedimientos
institucionales.
EQUIPO AUDITOR Y AUDITADOS:

PROCESO RESPONSABLE AUDITORES
Reunión de apertura Coordinadores de procesos
Gestión Directiva Subdirección médica-Dr. Luis Enrique Gómez Dra. Marcela Díaz
Talento humano Dra. Luz Marlen Rodríguez
Dra. María Fernanda Reina y Jefe Paola

Urgencias y radiología
Moreno.
Dra. Marcela Díaz
Laboratorio Clínico Dra. Milena Castillo- Dra. Sandra Román
Mantenimiento y ambiente físico Ing. Yaneth Garzón - Ing. Elba Liliana Reina
Dra. Marcela Díaz e Ing.
Felipe Mejía
Farmacia y gases medicinales QF Jorge Luis León e Ing. Yaneth Garzón
Ambiental Ing. Elba Liliana Reina Ing. Diego Fernando Díaz
Página 3 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
PROCESO RESPONSABLE AUDITORES

Dra. Marcela Díaz e Ing.
Bienes y servicios Olga Malagón
Diego Fernando Díaz
Tecnología e información Cristian Yara Ing. Diego Fernando Díaz
Unidad de cuidados intensivos e Dra. Milena Castillo, Dra. Liliana Duque y jefe
intermedios Paola Moreno
Dra. Marcela Díaz y
Dra. Milena Castillo, Dra. Liliana Duque y jefe Dra. Angela Romero
Hospitalización
Paola Moreno
Cirugía Jefe Narly Amaya y jefe Paola Moreno
Consulta externa Mercedes Gaona Dra. Marcela Díaz

Financiera Nohorela López
Facturación Ana Zambrano

Dra. Marcela Díaz
Jefe Diana Carolina Clavijo, Dra. Milena
Auditoría y Mejoramiento Castillo, Carolina Sánchez, Dra. Alejandra
Marín
Dra. Jazmín Moreno, Dr. Luis Enrique Gómez,
Reunión de cierre Dra. Milena Castillo, Jefe Diana Clavijo e Ing. Dra. Marcela Díaz
Elba Liliana Reina
FORTALEZAS
Seguimiento semanal y comunicación constante desde la Dirección General, en relación

a los avances y cumplimiento de objetivos del Sistema de Gestión que aportan a la
planeación estratégica y metas institucionales, así como toma de decisiones inmediatas
como parte del enfoque hacia el cliente-pacientes y la calidad del servicio.
Definición de la Planeación estratégica de forma participativa con representantes de

cada proceso, lo que aumenta la adherencia y conciencia frente a la importancia del
cumplimiento de los objetivos institucionales y estrategias para su aplicación, dentro de
las que se cuenta el mantenimiento y mejora del Sistema de Gestión.
Compromiso del personal relacionado con el cumplimiento oportuno y gestión de las

cuentas relacionadas con la facturación de los servicios de la Clínica.
Buena disposición de los colaboradores de la clínica, fundamentos técnicos en los

sistemas de gestión y receptividad a las observaciones y aclaraciones realizadas por el
equipo auditor.
Página 4 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
Oportunidad en la entrega de la información y organización y limpieza en los centros de

trabajo.
Se realiza asignación de los pacientes a las auxiliares de enfermería de acuerdo con su

criticidad y se cuenta con criterios explícitos de ingreso y egreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos, reflejando la implementación de buenas prácticas para la
seguridad del paciente.
RESULTADOS
En la revisión de las 3 normas evaluadas: ISO 9001:2008, ISO 14001:2004 y la

Resolución 2011012580, se identificaron 37 desviaciones al Sistema de Gestión,
categorizadas así:
Clasificación hallazgos 2015
30%
AUDITORIAS
OBERVACIONES
70%
HALLAZGOS 2015
NO CONFORMIDAD 26 70%
OBSERVACIÓN 11 30%
TOTAL 37 100%
Página 5 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
Es importante hacer notar la frecuencia del número de hallazgos, dado que aunque no
todos se consideran no conformidades, si se identifican como desviaciones que
requieren el tratamiento requerido acorde con los procedimientos institucionales de
Acciones correctivas y Acciones preventivas. A continuación se muestra el diagrama de
Paretto y su correspondiente frecuencia por requisito:
FRECUENCIA DE HALLAZGOS POR DE REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN
8.3 Control prod no conf 3%
6.4 Ambiente de trabajo 3%
6.3 Infraestructura 3%
8.1 Medición, análisis y mejora 3%
7.5.4 Propiedad del cliente 3%
7.5.3 Trazabilidad 3%
4.4.2 Conciencia ambiental 3%
5,6 Revisión por la dirección 3%
8.2.2 Auditoria interna 3%
8.2.1 Seguimiento y medición 3%
8.4 Análisis de datos 5%
4.2.4 Control de registros 5%
4.2.1 Gralidades documentación 5%
6.2 Recursos humanos 5%
4.2.3 Control de documentos 8%
6.2.2 Compet, toma de conciencia y formación 11%
7.4 Compras 14%
7.5.1 Control prod/prest serv 19%
%
0% 5% 10% 15% 20%
Página 6 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
HALLAZGOS AUDITORIA INTERNA 2015 PARTENON

REQUISITO FRECUENCIA % ACUMULADO
7.5.1 Control prod//prest serv 7 19% 19%

7.4 Compras 5 14% 32%
6.2.2 Compet, toma de
4
conciencia y formación
11% 43%
4.2.3 Control de documentos 3 8% 51%
6.2 Recursos humanos 2 5% 57%
4.2.1 Gralidades
documentación 2 5% 62%
4.2.4 Control de registros 2 5% 68%
8.4 Análisis de datos 2 5% 73%

8.2.1 Seguimiento y medición 1 3% 76%
8.2.2 Auditoría interna 1 3% 78%
5,6 Revisión por la dirección 1 3% 81%
4.4.2 Conciencia ambiental 1 3% 84%
7.5.3 Trazabilidad 1 3% 86%
7.5.4 Propiedad del cliente 1 3% 89%
8.1 Medición, análisis y mejora 1 3% 92%
6.3 Infraestructura 1 3% 95%
6.4 Ambiente de trabajo 1 3% 97%

8.3 Control producto no conf. 1 3% 100%
TOTAL 37 100%
HALLAZGOS
Durante las diferentes visitas de campo, se identificaron 37 hallazgos que requieren

tratamiento por parte de los procesos involucrados, para fortalecer el mantenimiento del
Sistema de Gestión. El detalle de los hallazgos por cada proceso se relaciona a
continuación:
Página 7 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
AUDITORIA Y MEJORAMIENTO
REQUISITO CALIFICACIÓN
HALLAZGO
ISO 9001 ISO 14001 BPM NC OBS
Se identifican desviaciones en el cumplimiento de las

actividades planificadas en el Programa institucional de
seguridad del paciente AYM-011, considerado como un
mecanismo obligatorio de seguimiento de la prestación
del servicio que se encuentra inmerso dentro de los
7.5.1 Control de procesos prioritarios de la Resolución 2003 de 2014: Al
la producción y revisar el aplicativo se observa que no se tienen
NA NA X
prestación del clasificados todos los casos. Evidencia: Caso 1617 del 5
servicio de enero de 2015 y Caso 1570. (muerte de paciente)
evento centinela del 19 de diciembre de 2014.
Adicionalmente, se observa el uso de formatos diferentes
al aplicativo para el análisis de eventos adversos y los
entrevistados informaron tiempos diferentes para su
clasificación y análisis.
No se evidencia la realización de la Auditoría interna al

4.5.5
8.2.2 Auditoría Sistema de Gestión en el año 2014, contraviniendo lo
Auditoría NA X
interna establecido en el procedimiento AyM-006, donde se
interna
especifica su ejecución anual. Auditoría interna
Al revisar el informe de revisión por la dirección, se

identifican falencias relacionadas con la información de
entrada para la Revisión por la Dirección, conforme a lo
establecido en Procedimiento de informe del Sistema de
Gestión AYM 024-1, dado que no se encuentra como
4.6 Revisión
5.6 Revisión por entrada de análisis las evaluaciones de cumplimiento de
por la NA X
la dirección requisitos legales ambientales, así como las
dirección
comunicaciones de las partes interesadas externa,
incluidas las quejas ni tampoco los cambios que pueden
afectar el Sistema. Adicionalmente, falta la evidencia del
análisis del indicador de glosas relacionado con uno de
los objetivos del Sistema de Gestión.
A pesar de las diferentes actividades de sensibilización

4.4.2 relacionadas con el tema, no se ha podido asegurar que
Competencia, el personal de la Clínica, conozca completamente y sea
NA formación y NA consciente de las diferentes actividades, compromisos, X
toma de programas y metas relacionados con la gestión
conciencia ambiental y el control de los impactos ambientales que
pueden generar sus actividades.
Página 8 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
HALLAZGO
El consolidado de IAAS está incompleto en relación al

7.5.1 Control de
número del caso afectando la trazabilidad de estos frente
la producción y
NA NA a la gestión de la seguridad del paciente, como parte de X
prestación del
los mecanismos de seguimiento y control de la prestación
servicio
del servicio asistencial.
Se evidencia la gestión y respuesta realizada a las

quejas; sin embargo, se observa incompleta la parte de
seguimiento en la matriz de registro de quejas,
8.2.1
sugerencias y felicitaciones. AYM F 045 V, diligenciada
Seguimiento y NA NA X
en medio magnético, lo que dificulta acceder fácilmente a
medición
la información, donde se refleje el seguimiento de la
información relativa a la percepción del cliente y el
cumplimiento de sus requisitos.
GESTIÓN DIRECTIVA
HALLAZGO
Falta documentar la caracterización del proceso de Gestión

4.2.1 directiva, de acuerdo con lo establecido en la estructura
Generalidades documental definida en el Manual de gestión AyM-009,
NA NA X
de la mediante el cual la Clínica determina cuales son los
documentación documentos necesarios para asegurarse de la eficaz
planificación, operación y control de sus procesos.
En las actas de las juntas directivas internas de los lunes se

observan diferentes maneras de registrar el detalle de la
4.2.4 Control
NA NA reunión y la profundidad en el análisis e los temas, así como X
de los registros
el registro de las fechas de cumplimiento, , contraviniendo lo
definido en el instructivo del formato que se utiliza.
Página 9 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
UFN SERVICIOS HOSPITALARIOS

ISO HALLAZGO
ISO 9001 BPM NC OBS
14001
Se aumenta el riesgo de la no aplicación completa de las
diferentes etapas de planificación, operación y control
4.2.1
definidos por la Clínica al no contar con un modelo integral de
Generalidades de NA NA X
prestación del servicio que sea de fácil consulta; lo que se
la documentación
encuentran son múltiples procedimientos que componen la
atención asistencial.
Dentro del tablero de control de los indicadores de

hospitalización, no se están incluyendo para su análisis en el
servicio, los indicadores específicos de seguridad del paciente
8.4 Análisis de
NA NA (por ej. reingresos a hospitalización, flebitis, caídas, errores X
datos
de administración de medicamentos etc.). La información se
encuentra en el proceso de Auditoría y mejora mas no en la
fuente de donde se origina.
7.5.1 Control de la
No se evidencia la aplicación del diagnóstico de enfermería
producción y
NA NA durante el ingreso de pacientes hospitalizados, contraviniendo X
prestación del
lo establecido en el procedimiento HOS-024
servicio
En la revisión de las historias clínicas de la UCI, no se
encontró , la hoja de ingreso del paciente con c/c: 79051612
7.5.3 Trazabilidad NA NA de la habitación 510 a este servicio ni a hospitalización, X
aumentando el riesgo de pérdida de trazabilidad frente a la
atención
UFN CIRUGIA
HALLAZGO
Se encuentran deficiencias de infraestructura que aumentan el

riesgo de contaminación cruzada en el servicio de cirugía, dado
6.3
NA NA que a la entrada del servicio se ubica el estar médico y de X
Infraestructura
alimentación del personal de salud, donde ingresa el personal
en ropa de calle.
Sólo se cuenta con un procedimiento para la aplicación y

7.5.1 Control
manejo del consentimiento informado limitado a salas de
de la
cirugía, sin abarcar los demás servicios como práctica segura
producción y NA NA X
para la prestación de un servicio controlado; adicionalmente en
prestación del
el procedimiento no se aclara en que instancia el paciente debe
servicio
firmar el consentimiento informado.
Página 10 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
FARMACIA-GASES MEDICINALES
HALLAZGO
6.2.2 Disponen de un manual de funciones. Sin embargo, el responsable

Competencia, asignado para la recepción de balas de gas medicinal no es quien
NA NA toma de efectivamente hace la recepción. En el procedimiento debe ser el X
conciencia y Auxiliar de Farmacia, sin embargo, quien firma el recibido y hace la
formación verificación es el químico farmacéutico.
El procedimiento de recibo y verificación de gases no cumple con el

4.2.3 Control 14 formato y estructura determinada para el sistema de
NA X
de documentos Documentación documentación. La fuente de los textos no es la misma a lo largo
del texto.
Se observa que los análisis preliminares se realizan a los 14 días

de iniciada la producción de gases y los finales se entregan
alrededor de una semana después de tomados los preliminares,
2.2.2 Buenas
4.2.4 Control contraviniendo lo establecido a nivel institucional donde se define
NA prácticas de X
de los registros que cada batch record se completa a los 14 días de iniciada la
manufactura
producción y por lo tanto, en este término de tiempo, al finalizar
este tipo se debe evidenciar la orden de producción, los análisis
preliminares de calidad y los análisis finales de calidad.
UFN CONSULTA EXTERNA
HALLAZGO
Al indagar por las condiciones medioambientales del archivo central

ubicado en Monteverde, se concluye que falta llevar el control de
6.4 Ambiente de
NA NA temperatura y humedad para garantizar su integridad física, en X
trabajo
coherencia con lo establecido en la Resolución 1995 de 1999 y la Ley
594 de 2000 del Archivo General de la Nación.
Página 11 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
UFN URGENCIAS
HALLAZGO
7.5.1 Control
Durante el procedimiento de referencia y contrarreferencia se
de la
observa que sólo se está usando el formato 10 y no el 9 de acuerdo a
producción y NA NA X
lo establecido en el procedimiento URG-010 , que da respuesta a lo
prestación del
establecido en la Resolución 2003 de 2014.
servicio
En el servicio de urgencias se identificó una falla de seguridad, al

7.5.4 evidenciar que un paciente que se encontraba en el servicio la noche
Propiedad del NA NA anterior, pudo salir sin que aún lo dieran de alta, poniendo en riesgo X
cliente la integridad y seguridad de el mismo, cuando se encontraba bajo
control y custodia de la Clínica
7.5.1 Control Durante el recorrido por el servicio de urgencias, se observó que una
de la paciente con manilla verde catalogada como de riesgo de caídas por
producción y NA NA ser mayor de 60 años, se encontraba sin acompañante con las X
prestación del barandas de la camilla abajo, quedando en una situación peligrosa al
servicio no implementar la práctica segura definida.
7.5.1 Control Durante la revisión en los consultorios de urgencias se identificó la

de la falta de los conos de los otoscopios, indispensables para la revisión
producción y NA NA durante la valoración de los pacientes, considerándose como parte X
prestación del del equipo apropiado para una prestación del servicio de forma
servicio controlada
IMAGENOLOGIA
HALLAZGO
8.3 Control del

Al indagar sobre el producto/servicio no conforme, en el servicio de
producto/servicio NA NA X
radiología, se evidencia que no se conoce su identificación ni su manejo.
no conforme
Página 12 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
UFN TALENTO HUMANO
HALLAZGO
En el procedimiento de selección y contratación de personal THU

002 se menciona que junto con la requisición de personal, se
adjunte el formato de descripción del cargo THU-F-009 V5. sin
6.2 Recursos
NA NA embargo, en la carpeta del Secretario Jurídico contratado el 3 de X
humanos
junio de 2014 no se evidencia, así como tampoco en la carpeta de
la jefe de seguridad del paciente con contrato desde el 1 de julio de
2014
Al revisar los perfiles de cargo como parte de la definición de las

competencias se identifican deficiencias en su descripción, dado
que se están registrando las mismas habilidades en diferentes
6.2 Recursos
NA NA niveles. Tal es el caso de los perfiles del Coordinador de salas de X
humanos
cirugía, instrumentadora quirúrgica y secretaria de salas.
Adicionalmente, en habilidades se está incluyendo el conocimiento
del cargo.
6.2.2
Competencia, Al revisar el desarrollo del plan de capacitación, falta evidenciar en
toma de NA NA varios casos la evaluación de su eficacia. Ej.: RUAF en agosto de X
conciencia y 2014, lavado de manos, y humanización 18 de septiembre de 2014
formación
6.2.2
Competencia, No se encuentra la evaluación de desempeño del año 2013 en las
toma de NA NA hojas de vida del personal, que refleja el mantenimiento de las X
conciencia y competencias del personal
formación
6.2.2
No se evidencian las capacitaciones realizadas al grupo de
Competencia,
10.3.2 farmacia relacionado con gases medicinales, lo que no permite
toma de NA X
Capacitación reflejar en su totalidad las acciones institucionales que propenden
conciencia y
por el fortalecimiento de las competencias del personal
formación
Para la evaluación de desempeño del año 2014, se identifica el uso

4.2.3 Control
de la versión 4 del THU-F-007, que concuerda con el listado
de NA NA X
maestro; sin embargo, en el procedimiento de THU 003 se cita la
documentos
versión 3 del formato.
Página 13 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
UFN BIENES Y SERVICIOS
HALLAZGO
Se identifican deficiencias en el control y la trazabilidad del estado de

activos fijos, dado que al indagar por el ecógrafo Samsung Medison
ACCUVIX X6 con número 003959, en la base general de Activos fijos
7.4 Compras NA NA X
se refiere su ubicación al área de ecografía, sin embargo, físicamente,
se encuentra en casa de mantenimiento en un área expuesta y sin
identificación de su estado actual.
Para los proveedores de servicios como lavandería, nutrición ambiente

fisco entre otros, refiere el procedimiento de Selección y evaluación
de proveedores que se realice la definición de perfiles y su control
7.4 Compras NA NA desde el proceso de bienes y servicios, en conjunto con el subproceso X
del servicio relacionado e interventor del contrato, sin embargo, al
indagar en bienes y servicios no se cuenta con la información para su
control.
Al revisar el cronograma de auditoría de los proveedores externos y su

control, se identifica que no todos cuentan con la evaluación de la
selección del proveedor, como es el caso de Laboratorios Limitada y
Mederix.
7.4 Compras NA NA X
Adicionalmente, se evidencia la falta de realización de la evaluación
de proveedores estratégicos/críticos del año 2014, contraviniendo lo
establecido en el procedimiento de selección y evaluación de
proveedores, donde se establece una evaluación semestral o anual.
No se conoce el procedimiento para el manejo de contingencias frente

4.4.6 Control
7.4 Compras NA a derrames de sustancias peligrosas, que se encuentra definido en el X
operacional
documento AFI 009 plan de gestión de residuos
El proceso lleva una carpeta de Fichas técnicas de insumos; sin

embargo, no se encuentran las relacionadas con productos de aseo o
4.4.6 Control desinfectantes tales como hipoclorito de sodio o jabón detergente,
7.4 Compras NA X
operacional contraviniendo, limitando la identificación del impacto del producto
adquirido durante la prestación del servicio y hacia el medio ambiente
y contraviniendo lo establecido en la Resolución 2003 de 2014.
Página 14 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
UFN FACTURACIÓN
HALLAZGO
No se demuestra la planificación ni aplicación del indicador de porcentaje

8.1 Medición, de glosas como mecanismo de seguimiento, análisis y mejora del
análisis y NA NA objetivo de calidad de "Mantener un buen uso de los recursos acordes X
mejora con las metas de la organización", dado que este no se encuentra
formalizado dentro del Sistema de Gestión.
UFN FINANCIERA
HALLAZGO
El indicador de gestión del cobro está incluyendo en el resultado de

8.4 Análisis de
NA NA cartera las facturas no vencidas, lo cual no se considera pertinente X
datos
dentro del análisis de cartera
UFN AMBIENTE FISICO
HALLAZGO
Se encuentran en uso documentos actualizados en medio magnético tales

como PGA, PGIRHs y los procedimientos relacionados con la gestión
4.2.3 4.4.5
ambiental; sin embargo, no se evidencia la firma de aprobación, para
Control de Control de NA X
considerarlos documentos controlados dentro del Sistema de Gestión,
documentos documentos
acorde con lo establecido en el procedimiento AYM 004 Elaboración y
Control de Documentos
MEJORAS IDENTIFICADAS
- Cambio de la modalidad del reporte de laboratorio clínico y radiología de físico a

magnético, que se visualiza en módulos Enterprise e Hiruko, así como en Iqweb,
mejorando la oportunidad para resolutividad de la conducta.
- Definición de incentivos de bienestar laborales mediante reconocimientos:

cumpleaños, días de los profesionales, campañas, reflejándose una disminución
de rotación del personal.
Página 15 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
- Mejora en el flujo de caja para pagos del personal, al fortalecer las estrategias
para el cobro de cartera.
- Producto de cambios de modalidad en la prestación de los servicios como es el

caso de urgencias y desarrollo de actividades de sensibilización y humanización
para el personal, se disminuyeron las quejas en el año 2014 a 3 por cada 1000
usuarios comparado con 5 de cada 1000 en la vigencia anterior , en coherencia
se aumentó de satisfacción en 94% con la misma encuesta, en comparación con
91% de la vigencia 2013.
- Gestión al interior de la IPS por parte de los auxiliares de ATUS para facilitar el
proceso de atención de los pacientes en urgencia y disminuir la tramitología.
CONCLUSIONES
El Sistema de Gestión de la Clínica Partenón demuestra su conformidad de manera

general, destacando de manera positiva la planificación del Sistema de Gestión y su
alineación con la plataforma estratégica. De igual manera, se evidencia la asignación de
recursos para gestionar la operación en coherencia con la identificación y definición de
los requisitos, así como el seguimiento a las directrices generales desde la Dirección
General y la coordinación del Sistema.
Se evidencia el mayor número de desviaciones en las actividades misionales y en el

proceso de Talento humano, lo que refleja la necesidad de fortalecer las actividades de
capacitación y seguimiento en el día a día para verificar la adherencia y apropiación de
cada uno de los procedimientos por parte del personal de la Clínica.
En relación a la mejora, se evidencian actividades de impacto positivo en cada uno de

los procesos que han permitido el fortalecimiento del Sistema de Gestión, siendo
conveniente documentarlas de manera formal dentro de las herramientas
institucionales.
Se concluye que el Sistema de Gestión es:
 Eficaz, dado que se cumplen las metas programadas tanto de los objetivos de
calidad como de los procesos y en caso de encontrar alertas se realiza el análisis
y toma de decisiones oportunas.
 Adecuado, al evidenciar el acceso y uso de la documentación definida en el

Sistema de Gestión.
Página 16 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
 Conveniente porque ha logrado la organización de los procesos y el análisis

objetivo para la definición y puesta en marcha de acciones preventivas,
correctivas y de mejora.
Se espera que para todos los hallazgos aquí mencionados, se diseñen e implementen
las acciones respectivas fortaleciendo el mantenimiento del Sistema de Gestión.
Las oportunidades de mejora quedan identificadas para que la Clínica Partenón analice
su viabilidad y beneficio institucional y decida cuales temas va a priorizar para la
definición de los planes de acción correspondientes.
OPORTUNIDADES DE MEJORA
1. El manejo de los convenios docencia servicio se gestiona desde la Gerencia de

la Clínica directamente, siendo conveniente Involucrar a la dependencia de
Recurso humano como parte de la administración del mismo.
2. Presentar un análisis más detallado en la causalidad de las glosas y demás

indicadores para precisar acciones efectivas
3. Hacer más visible la política ambiental, para fortalecer la conciencia ambiental

frente a los compromisos que la Clínica ha establecido en relación a la protección
del medio ambiente.
4. Establecer fecha de entrega del manual de comunicaciones para formalizar el

tema a nivel institucional
5. Definir compensaciones de acuerdo con los impactos ambientales generados
6. Incluir a proveedores y articular las compras verdes en la institución.
7. Fortalecer reporte de infecciones desde los servicios y no sólo delegar esta

actividad de vigilancia y control a la estrategia de búsqueda activa desde
epidemiología.
8. Ser más descriptivos en las caracterizaciones de los procesos misionales para

que se refleje de manera más clara el modelo de atención en el que opera la
Clínica.
9. Documentar un procedimiento para la identificación de las necesidades de con el

fin de estandarizar esta actividad en los procesos misionales.
Página 17 de 18
INFORME FINAL
MARZO 2015
10. Unificar en una sola carpeta los soportes que reflejan el historial de los equipos
dados de baja para facilitar su seguimiento y trazabilidad.
11. Formalizar la forma de entregar los equipos biomédicos dados de baja y las
comunicaciones donde se especifique su uso o los riesgos que se pueden
presentar al usarlos.
12. Incluir dentro del contrato con los proveedores la actividad de auditoría por parte
de Partenón.
13. Modificar la unidad actual (tiempo) del tamaño del lote a unidades de volumen o
masa en la Orden de Producción para gases medicinales.
Dra. Marcela Díaz R

Auditor líder
PRAXXIS Consultores
Recibido y aprobado:
Firma:________________________
Nombre:_______________________
Cargo: ________________________
Página 18 de 18

Partenon Informe Auditoria Interna 2015

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Partenon Informe Auditoria Interna 2015

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

INFORME FINAL

AUDITORIA INTERNA SISTEMA DE GESTIÓN

Nombre de la empresa: CLINICA PARTENON

Realizar auditoría interna al sistema de gestión de calidad y al sistema de gestión

Todos los procesos de la Clínica:

Gestión directiva, Auditoría y mejoramiento,

Urgencias, Consulta externa, Servicios hospitalarios,

Facturación, Talento humano, Tecnología e

METODOLOGIA Y ACTIVIDADES DESARROLLADAS

Adicionalmente, se manejan los documentos y etapas de la auditoría teniendo en

1. Para el desarrollo de la auditoría interna 2015 se diseñan 4 fases:

Planeación: Revisión de los documentos generales que enmarcan el sistema

Se define el uso de las listas de chequeo como papeles de trabajo y la

Hacer: Se da a conocer el plan de auditoría en la reunión de apertura, a la

Para el caso de la evaluación de BPM, se hace un seguimiento de todo el

Se evalúa la pertinencia de los hallazgos identificados en las listas de

 No conformidad: Incumplimiento de un requisito de las normas auditadas,

 Observación: Toda situación anómala con evidencia objetiva no contundente,

Se lleva a cabo la reunión de cierre el 5 de marzo, con los Subdirección administrativa,

EQUIPO AUDITOR Y AUDITADOS:

Talento humano Dra. Luz Marlen Rodríguez

Dra. María Fernanda Reina y Jefe Paola

Ambiental Ing. Elba Liliana Reina Ing. Diego Fernando Díaz

PROCESO RESPONSABLE AUDITORES

Tecnología e información Cristian Yara Ing. Diego Fernando Díaz

Cirugía Jefe Narly Amaya y jefe Paola Moreno

Consulta externa Mercedes Gaona Dra. Marcela Díaz

Facturación Ana Zambrano

Seguimiento semanal y comunicación constante desde la Dirección General, en relación

Definición de la Planeación estratégica de forma participativa con representantes de

Compromiso del personal relacionado con el cumplimiento oportuno y gestión de las

Buena disposición de los colaboradores de la clínica, fundamentos técnicos en los

Oportunidad en la entrega de la información y organización y limpieza en los centros de

Se realiza asignación de los pacientes a las auxiliares de enfermería de acuerdo con su

En la revisión de las 3 normas evaluadas: ISO 9001:2008, ISO 14001:2004 y la

Clasificación hallazgos 2015

FRECUENCIA DE HALLAZGOS POR DE REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN

8.3 Control prod no conf 3%

6.4 Ambiente de trabajo 3%

8.1 Medición, análisis y mejora 3%

7.5.4 Propiedad del cliente 3%

4.4.2 Conciencia ambiental 3%

5,6 Revisión por la dirección 3%

8.2.2 Auditoria interna 3%

8.2.1 Seguimiento y medición 3%

8.4 Análisis de datos 5%

4.2.4 Control de registros 5%

4.2.1 Gralidades documentación 5%

6.2 Recursos humanos 5%

4.2.3 Control de documentos 8%

6.2.2 Compet, toma de conciencia y formación 11%

7.4 Compras 14%

7.5.1 Control prod/prest serv 19%

HALLAZGOS AUDITORIA INTERNA 2015 PARTENON

7.5.1 Control prod//prest serv 7 19% 19%

4.2.4 Control de registros 2 5% 68%

8.4 Análisis de datos 2 5% 73%

6.4 Ambiente de trabajo 1 3% 97%

Durante las diferentes visitas de campo, se identificaron 37 hallazgos que requieren

Se identifican desviaciones en el cumplimiento de las

No se evidencia la realización de la Auditoría interna al

Al revisar el informe de revisión por la dirección, se

A pesar de las diferentes actividades de sensibilización