Place aux questions
AINS et lithium : qu’en est-il au juste ?
Depuis son introduction en psychiatrie en 1949, le lithium est devenu un médicament largement utilisé. Cet ion monovalent augmenterait
la libération de la sérotonine, d’où son intérêt en tant que modulateur de l’humeur1,2. Nous porterons ici notre attention sur les interactions
du lithium avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) les plus courants.
Le lithium possède un index thérapeutique
étroit et une toxicité peut apparaître à des
concentrations très proches de la fenêtre thé-
rapeutique3,4. L’impact de cette interaction
est majeur  puisqu’elle peut entraîner des
troubles neurologiques persistants (nausées,
confusion, ataxie, stupeur, tremblements,
etc.). Elle peut même se produire chez les
patients avec une fonction rénale normale3,4.
Plusieurs études ont rapporté différentes for-
mes de toxicité rénale, telles que des domma-
ges tubulo-interstitiels et glomérulaires chez
les patients traités par le lithium5. Puisque les
AINS sont fréquemment prescrits et que
certains d’entre eux sont facilement accessi-
bles en vente libre, la vigilance du pharma-
cien est de mise.
Pharmacocinétique du lithium
Puisqu’il s’agit d’un sel, le lithium est distri-
bué dans toute l’eau du corps et son élimina-
tion est principalement rénale (95-99 %),
par filtration glomérulaire (80 %)3,4. Il est
réabsorbé au niveau du tubule proximal
(avec le Na+) et une quantité significative se
diffuserait dans le tubule distal, selon cer-
tains auteurs 3,4. Le taux d’excrétion du
lithium correspond à environ 25 % de la clai-
rance à la créatinine. Sa pharmacocinétique
est influencée par l’âge, la fonction rénale et
les variations pharmacodynamiques indivi-
duelles6. Les principaux facteurs précipitant
une intoxication sont la déshydratation, la
perte excessive de sodium (p. ex., diarrhées,
vomissements), l’insuffisance rénale et les
interactions médicamenteuses7.
Interaction pharmacodynamique
lithium/AINS
Bien que le mécanisme exact de cette interac- Les études réalisées avec l’ibuprofène à une
tion demeure inconnu, la théorie la plus dose de 1800 mg par jour ont montré une aug-
répandue est la suivante : l’inhibition de la
synthèse des prostaglandines par les AINS
provoquerait une diminution de la filtration
glomérulaire2,4,6,8. Cela entraînerait une dimi-
nution de la perfusion rénale et, par le fait
même, une augmentation de la lithémie (25-
50 %)9. En bref, les AINS créent une contrac-
tion de l’artère afférente et augmentent la
réabsorption du sodium et du lithium4. L’effet
de cette interaction varie grandement d’un
individu à l’autre, ainsi qu’entre les différents
AINS eux-mêmes2,4,6,8. En effet, certains AINS
interagissent peu avec le lithium4,6.
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Indométhacine Texte rédigé par Sandra Bélanger, pharma-
L’administration de 150 mg d’indométhacine cienne, et Ève Boulanger, interne en pharmacie,
par jour durant sept jours augmente la lithé- Pharmacie Higgins et Blais, région de Québec.
mie de plus de 59 % et diminue la clairance
du lithium de 31 %7. En 1983, Reimann, Die- Texte original soumis le 17 avril 2010.
ner et Frolich ont étudié l’effet de l’indomé-
thacine (50 mg TID) en comparaison avec Texte final remis le 31 mai 2010.
l’acide acétylsalicylique (AAS) (1000  mg
QID) lors d’une coadministration avec le Révision : Geneviève Duperron, B. Pharm.,
lithium. Ils ont observé une augmentation de et Élyse Desmeules, B. Pharm.
la concentration sérique du lithium de 40 %
avec l’indométhacine, mais aucune variation
n’a été notée avec l’AAS. La littérature médi-
cale a aussi montré que l’indométhacine aug-
mente la réabsorption de la fraction libre du
lithium chez les sujets sains. De plus, il est
avancé qu’elle augmenterait la réabsorption
tubulaire du lithium au niveau rénal7.
Diclofénac
L’administration de diclofénac à une dose de
250 mg par jour durant 7 à 10 jours aug-
mente la concentration sérique du lithium
de 26 % et réduit son élimination de 23 %.
Les taux reviennent à la normale après l’arrêt
du traitement7.
Naproxène
L’administration de naproxène à une dose de
750 mg par jour pour une période de 7 à
10 jours augmente la concentration sérique
du lithium d’environ 16 %. Par contre, c’est
avec cet anti-inflammatoire qu’on remarque
le plus de variations interindividuelles7,10. En
effet, l’augmentation de la lithémie peut varier
entre 0 et 41,6 % en cinq jours, en fonction
des individus7,10.
Ibuprofène
L’inhibition de la synthèse des prostaglandines par
les AINS provoquerait une diminution de la
filtration glomérulaire. Cela entraînerait une
diminution de la perfusion rénale et, ainsi,
une augmentation de la lithémie.
juillet–août 2010 vol. 57 n° 4 Québec Pharmacie 11
Place aux questions

mentation de la concentration sérique de mie, selon une étude réalisée auprès de Conclusion
lithium d’environ 34 %. De plus, des varia- patients âgés en moyenne de 59 ans4,7,11. Par Les antécédents médicaux, la fonction rénale
tions interindividuelles marquées ont été contre, il existe deux rapports de cas qui et l’état pathologique sont à prendre en
observées. En effet, des variations de lithémie signalent une augmentation de la lithémie considération avant tout ajout d’AINS chez
entre 12 et 66,5 %, pour une période de traite- avec l’ajout de sulindac4,11. D’autres facteurs un patient prenant du lithium de façon chro-
ment de six jours, étaient accompagnées d’une pourraient expliquer cette variation, notam- nique12. En général, il est fortement conseillé
réduction correspondante de la clairance du ment la déshydratation6. Par ailleurs, l’ad- d’éviter cette association, si possible. Par
lithium7. Puisque cet anti-inflammatoire est en ministration de sulindac (200 à 400 mg/ contre, si un AINS doit absolument être uti-
vente libre, le pharmacien a le devoir d’infor- jour) a été associée à une réduction tempo- lisé, on devrait privilégier le sulindac ou
mer ses patients du risque associé à cette inter­ raire de la lithémie chez deux patients10. Le l’AAS. Une surveillance de la lithémie tous
action et d’intervenir au besoin. sulindac aurait des effets minimaux sur la les quatre à cinq jours et des symptômes cli-
clairance du lithium, selon la documenta- niques du patient est recommandée jusqu’à
Célécoxib tion médicale10. l’arrêt de l’anti-inflammatoire. Une réduc-
Une administration de 400 mg BID de célé- tion des doses de lithium peut s’avérer néces-
coxib augmenterait la concentration sérique Acide acétylsalicylique (AAS) saire dans certains cas. Un rappel au patient
de lithium de 99 à 133 %. Cela entraînerait L’administration d’AAS à raison de 3,9 g par des symptômes de toxicité à surveiller est
des symptômes de toxicité, tels que confu- jour durant six jours n’a pas affecté de façon primordial (polyurie, nausées, vomisse-
sion, nystagmus et anomalies à l’élec- significative la lithémie ni la clairance du ments, diarrhée, faiblesse, ataxie, tremble-
troencéphalogramme4,7,9. On rapporte aussi lithium. L’AAS diminue de 70 % la prosta- ments, vision trouble, confusion, étourdisse-
18 cas d’élévation de la lithémie à la suite de glandine E2 (PGE2), mais ne semble pas ments, tinnitus cérébral, etc.)3,11. n
l’ajout d’un inhibiteur de la COX-29. diminuer la filtration glomérulaire (aucune
explication). À ce jour, il n’y a aucune don-
Sulindac née convaincante selon laquelle l’AAS pour-
Le sulindac à raison de 300 mg par jour rait augmenter les taux sériques de lithium
n’aurait pas d’effet significatif sur la lithé- de façon significative4,7,11.

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12. Burton D. R. Renal toxicity of lithium. (Mise
à jour en ligne, consultée le 20 janvier 2007.)
www.uptodate.com

Question de formation continue ERRATUM

2) Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? À votre service sans
A. Les principaux facteurs précipitant une intoxication avec du lithium sont la ordonnance – juin 2010
déshydratation, la perte excessive de sodium, l’insuffisance rénale et les interac-
tions médicamenteuses. La question 4 de la chronique À votre
B. Le mécanisme exact de l’interaction entre le lithium et les AINS est connu depuis service sans ordonnance du numéro
longtemps et facilite la gestion de celle-ci. de juin 2010 de Québec Pharmacie
C. Lors de la prescription d’un AINS associé au lithium, une surveillance de la était inexacte. Elle aurait dû se lire
lithémie tous les quatre à cinq jours et des symp­tômes cliniques du patient est comme suit :
recommandée jusqu’à l’arrêt de l’anti-inflammatoire.
D. L’administration d’AAS à raison de 80 mg par jour semble sécuritaire. « Chez lequel de ces patients la
E. L’administration de naproxène à une dose de 750 mg par jour durant 7 à 10 jours prise du MVL spécifié NE devrait PAS
fait augmenter la concentration sérique du lithium d’environ 16 % et on remarque être évitée pour soulager la
de grandes variations interindividuelles. dyspepsie ? »

Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 70  Nous nous excusons des inconvénients
que cela aurait pu vous causer.

12 Québec Pharmacie vol. 57 n° 4 juillet–août 2010