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Preparación
4, Nº 2, 1996, pp. 193-209 infantil (I)
a la hospitalización 193
F. Xavier Méndez,
Juan M. Ortigosa y
Sira Pedroche
Universidad de Murcia
Resumen
El presente artículo es la primera parte de una revisión sobre programas de
preparación psicológica a la hospitalización infantil. Se consideran los estresores de
la situación hospitalaria, sus repercusiones negativas en los niños y sus padres, y
los tipos de preparación a la hospitalización. Se describen las adaptaciones de las
técnicas de modificación de conducta aplicadas para afrontar esta experiencia
estresante: relajación y respiración, imaginación/distracción, autoverbalizaciones/
autoinstrucciones, inoculación de estrés, disposición del ambiente físico, ensayo
de conducta y reforzamiento positivo. Se analizan los estudios controlados que in-
vestigan la eficacia de las diferentes técnicas y de sus combinaciones, de la prepa-
ración farmacológica sola o combinada con la preparación psicológica, de los pro-
gramas dirigidos a los niños y/o a sus padres. Se discute el valor de la información
como elemento básico de la preparación y los resultados obtenidos por los experi-
mentos más relevantes. Se sugieren futuras líneas de investigación en esta área.
PALABRAS CLAVE: entrenamiento en habilidades de afrontamiento, hospitalización
infantil, control del estrés, programas de preparación a la cirugía
Abstract
This paper is the first part of a review of psychological preparation programmes
for child hospitalization. Stressors of the hospitalization, their negative repercussions
on children and their parents, and the kinds of preparation for child hospitalization
are considered. Adaptations of behaviour modification techniques, which have been
used so that children cope with this stressful experience are described. They include
relaxation and breathing, imagery/distraction, self-talk/self-instrucional training, stress
inoculation, rearrangement of the hospital environment, behaviour rehearsal, and
positive reinforcement. Outcome studies compare different techniques and
combinations of them, pharmacological preparation alone or pharmacological plus
psychological preparation, programmes for children or programmes for children
and/or their parents are analyzed. The utility of preoperative information as a basic
Introducción
Tabla 1.
Principales estresores presentes durante la hospitalización infantil
Enfermedad
Dolor
Entorno hospitalario: ambiente no familiar, presencia de extraños
Exposición a material médico: procedimientos médicos invasivos
Anestesia: miedo a no despertar.
Separación de los padres, familiares y amigos
Estrés de las personas acompañantes (generalmente los padres)
Ruptura de la rutina vital y adaptación a una rutina desconocida e impuesta
Pérdida de autonomía, control y competencia personal
Incertidumbre sobre la conducta apropiada
Muerte
Preparación a la hospitalización infantil (I) 195
materna y nivel de activación cardíaca del hijo. Davies (1984) halló una correlación
positiva entre ansiedad de las madres y alteraciones conductuales mostradas por los
niños hospitalizados. Los estudios de Daniels (1987) y de Wertlieb, Hauser y Jacobson
(1986) constataron que el estrés de los padres dificultaba la adaptación del niño a
la hospitalización. Así pues, el estrés y la ansiedad de los padres afecta directamente
al niño. Por esta razón los programas con pacientes pediátricos deben dirigirse tam-
bién a los padres y a otras personas significativas del entorno del niño para lograr
dos objetivos:
a) reducir el estrés y la ansiedad de los padres, de modo que no influyan nega-
tivamente en sus hijos,
b) enseñarles procedimientos para que ayuden a sus hijos a afrontar la hospita-
lización.
De lo contrario, un afrontamiento inadecuado de la experiencia hospitaliaria por
parte de los padres complica el problema, porque en vez de desempeñar el papel
de eficaces figuras de apoyo para el niño, incrementan el estrés infantil.
Peterson y Mori (1988) distinguen tres tipos de preparación a la hospitalización:
a) Preparación para potenciales hospitalizaciones futuras. El objetivo de estos
programas es preparar a los niños por anticipado ante la posibilidad de que ingre-
sen por urgencias, por ejemplo un accidente de tráfico, situación en la que no hay
tiempo para llevar a cabo una adecuada acción preparatoria.
b) Preparación de pacientes pediátricos que van a ser sometidos en el hospital a
procedimientos médicos no quirúrgicos, como inyecciones, extracciones de sangre,
retiradas de moldes, caterizaciones cardíacas, punciones lumbares, aspiraciones de
médula ósea, hidroterapia para quemados, etc., o que son ingresados para el trata-
miento no quirúrgico de su enfermedad, como crisis asmáticas graves, cuadros de
deshidratación, ataques epilépticos, etc.
c) Preparación de pacientes pediátricos hospitalizados para una intervención
quirúrgica. La mayoría de los programas de preparación a la hospitalización se apli-
ca en casos de cirugía programada, que permite preparar al niño para enfrentarse
a la operación que va a sufrir.
Desde finales de los años sesenta y sobre todo a partir de los setenta, se ha
desarrollado un interés creciente por estudiar distintas formas de intervención para
reducir el estrés causado por la hospitalización. Los programas de preparación a la
hospitalización persiguen cinco objetivos: proporcionar información al niño, alentar
la expresión emocional, establecer una relación de confianza entre el niño y el per-
sonal sanitario, informar a los padres, y enseñar estrategias de afrontamiento al niño
y a los padres (Elkins y Roberts, 1983; Vernon, Foley, Spowicz y Schulman, 1965).
La psicología ha demostrado la eficacia de diferentes técnicas para controlar el
estrés infantil. Algunas de ellas han sido investigadas y empleadas en la hospitaliza-
ción infantil (Azarnoff y Woody, 1981; Peterson y Ridley-Johnson, 1980). Para
Melamed y Ridley-Johnson (1988) lo esencial de un entrenamiento cognitivo-
conductual es la sensación de dominio y control que las habilidades adquiridas pro-
porcionan al niño, además de su posible generalización a ambientes distintos del
contexto médico donde se ha llevado a cabo el aprendizaje.
El objetivo de este artículo es revisar los programas de preparación a la hospita-
196 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche
Técnicas aplicadas
Relajación y respiración
Imaginación/distracción
Autoverbalizaciones/Autoinstrucciones
Inoculación de estrés
Control de estímulos
Ensayo de conducta
Reforzamiento positivo
los padres: la videocinta 3 era idéntica a la 2, pero añadiendo escenas en las que la
madre de Julia aprendía y ejercitaba las mismas habilidades de afrontamiento. Se les
entregó sendas casetes con instrucciones de relajación, una para el hijo y otra para
los padres. Un último componente del programa consistió en el cuaderno de prepa-
ración para la hospitalización, con información y hojas de práctica de las habilida-
des de afrontamiento para el niño y sus padres.
No se encontraron diferencias significativas en los autoinformes de los niños ni
en las medidas de observación de la ansiedad infantil. Tampoco difirieron los padres
en sus niveles de ansiedad-estado. De modo que, al revés que en las anteriores in-
vestigaciones, la inclusión del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y de
los padres en la preparación no mejoró la eficacia del programa.
Una forma de preparar a pacientes pediátricos para procedimientos médicos
dolorosos y estresantes es el empleo de fármacos (Boyd y Manford, 1973; Fisher et
al., 1985; Hain, Tomlinson y Barbor, 1985). Con niños se ha utilizado el diacepam,
que ofrece varias ventajas: sencilla administración por vía oral, efectos secundarios
poco importantes, tiempo mínimo dedicado a la preparación y bajo coste.
El grupo de Susan M. Jay ha investigado la preparación de niños con cáncer a los
procedimientos de aspiración de médula ósea y punción lumbar. Jay et al. (1987)
utilizaron, con 56 pacientes de leucemia, de tres años y medio a trece años, un
diseño en el que alternaron de forma contrabalanceada las siguientes formas de
preparación:
a) psicológica: modelado filmado, respiración, imaginación/distracción, incentivo
positivo y ensayo de conducta;
b) farmacológica: diacepam (dosis: 0,3 mg/kg);
c) control: película de dibujos animados.
Con la preparación psicológica los niños exhibieron menos malestar (lloros, gri-
tos, quejas, etc.), informaron de menos dolor y sus tasas del pulso fueron más ba-
jas. En cambio, la única diferencia significativa entre las condiciones de diacepam y
de control fue una menor presión arterial diastólica.
En un trabajo posterior, Jay et al. (1991) investigaron si el diacepam potenciaba
el efecto del anterior programa multicomponente de preparación psicológica. Los
sujetos fueron 83 niños, de tres años y medio a doce años, pacientes de cáncer, a
los que se les efectuó aspiraciones de la médula ósea o pinchazos lumbares. Los
resultados no confirmaron la hipótesis de la mayor eficacia de la preparación com-
binada, psicológica más farmacológica.
Conclusiones
nas después del alta hospitalaria, en las observaciones del técnico de laboratorio
durante la extracción de sangre al niño, en las observaciones de uno de los padres,
de un observador externo y de una enfermera de la conducta del niño antes y des-
pués de la cirugía.
Por otra parte, Robinson y Kobayashi (1991) obtuvieron resultados contrarios a
los de Peterson y Shigetomi, ya que no encontraron que la adición de entrenamien-
tos en habilidades de afrontamiento a niños y padres consiguiera mayores reduccio-
nes de ansiedad. No obstante, su estudio adolece también de una deficiencia
metodológica reseñable: no controlaron la variable experiencia previa de hospitali-
zaciones e intervenciones quirúrgicas, que ha probado influir cuando se utiliza como
forma de preparación el modelado filmado (Melamed, Dearborn y Hermecz, 1983).
Respecto al papel de los padres, los autores coinciden en señalar la conveniencia
de su preparación, especialmente para padres con elevada ansiedad en situaciones
hospitalarias. Peterson, Farmer, Harbeck y Chaney (1990) relatan el caso de una madre
que dijo en voz alta delante de su hijo antes de abandonar la habitación «si le va a
poner una inyección, me salgo. Las agujas me dan pánico y el chico siempre grita y
protesta» (pp. 357-358). Las investigaciones de Jay et al. (1987) y de Zastowny et
al. (1986) prueban que preparar a los padres es beneficioso para ellos y para sus
hijos.
La preparación con fármacos no parece que sea superior ni que mejore
significativamente la preparación psicológica. Los padres del estudio de Jay et al.
(1987) realizaron una valoración global de las diferentes formas de preparación,
mediante una escala Likert, de 1 («nada útil») a 5 («muy, muy útil»). El porcentaje
de padres que valoró con 4 ó 5 cada condición fue: terapia de conducta (75%),
diacepam (56%), control (18%). De todas formas es interesante investigar la acción
de otros fármacos, puesto que pueden constituir una alternativa en cirugía de ur-
gencia, donde generalmente no se dispone de tiempo para una preparación psico-
lógica, y en procedimientos médicos muy dolorosos, en los que puede reducir el
coste de la preparación psicológica.
Si la hospitalización produce un aumento excesivo de la activación vegetativa,
de las imágenes y pensamientos negativos, de las conductas inapropiadas de los
niños (y de sus padres), los programas de preparación deben incluir técnicas para
lograr su modificación. En este sentido, la sugerencia de Melamed y Ridley-Johnson
(1988) de añadir estrategias cognitivas a la relajación para incrementar su eficacia,
puesto que actúa principalmente sobre el componente psicofisiológico de la ansie-
dad descuidando los componentes cognitivo y motor, habría que completarla con
técnicas operantes como la extinción de comportamientos disruptivos y el
reforzamiento positivo de conductas cooperativas.
Además de elaborar el programa más eficiente de preparación a los niños y sus
padres, la futura investigación ha de dar respuesta a otras cuestiones que se plan-
tean en este terreno: ¿quiénes son las personas más indicadas para llevarla a cabo:
psicólogos, enfermeras, cirujanos, anestesistas, pediatras, padres, etc.?, ¿cuándo es
más conveniente efectuarla: la víspera, en la semana anterior, etc.?, ¿qué sujetos
deben ser preparados: todos, los que carezcan de habilidades de afrontamiento, los
que presenten elevados niveles de ansiedad, los que viven su primera experiencia
Preparación a la hospitalización infantil (I) 207
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