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La vacuna BCG administrada al nacimiento o en los

primeros días de vida es coste-efectiva y eficaz para


la prevención de casos de meningitis tuberculosa
y tuberculosis miliar en países de baja renta
JC. Buñuel Álvareza, M. Olivares Grohnertb
a
ABS Girona-4. Girona (España).
b
Centro de Diagnóstico del Instituto de Nutrición y Tecnología
de los Alimentos de la Universidad de Chile (Chile).

Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9 Supl 1:S97-102


José Cristóbal Buñuel Álvarez, p416ucua@pgirona.scs.es

Referencia bibliográfica: Trunz BB, Fine PEM, Dye C. Effect of BCG vaccination on childhood
tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment
of cost-effectiveness. Lancet. 2006;367:1173-80.
Términos clave en inglés: tuberculosis meningeal: prevention and control; tuberculosis mi-
liary: prevention and control; BCG vaccine
Términos clave en español: meningitis tuberculosa: prevención y control; tuberculosis mi-
liar: prevención y control; vacuna BCG
Fecha de recepción: 10 de julio de 2006
Fecha de aceptación: 23 de julio de 2006
Cómo citar este artículo: Buñuel Álvarez JC, Olivares Grohnert M. La vacuna BCG admi-
nistrada al nacimiento o en los primeros días de vida es coste-efectiva y eficaz para la pre-
vención de casos de meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar en países de baja renta.
Evid Pediatr. 2006;2:56.
Dirección electrónica del artículo:
www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol2/2006_numero_3/2006_vol2_numero3.17.htm

Resumen estructurado culosis miliar (TM) en niños menores de


Objetivo: determinar la relación cos- cinco años.
te-efectividad y la eficacia de la vacuna Fuentes de datos: actualización de dos
BCG, administrada al nacimiento o po- metaanálisis (MA) anteriores que estu-
cos días después, para la prevención de diaban la eficacia de la vacuna1,2, aña-
la meningitis tuberculosa (MT) y tuber- diéndose siete nuevos estudios de casos y

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controles (CC). Los MA que sirvieron co- y TM infantil en nueve zonas geo-
mo base para la elaboración de este estu- gráficas del planeta con distintos
dio utilizaron, en un caso, MEDLINE (con niveles socioeconómicos. En el aná-
los descriptores “BCG vaccine”, “tuber- lisis de coste-efectividad se asumió
culosis” y “human”) y se consultó a ex- que la tasa de mortalidad para cada
pertos de la Organización Mundial de la caso era del 100%.
Salud (OMS) y de los Centres of Diseases 2. Valoración de la eficacia: no se des-
and Control para la recuperación de artí- cribe el proceso seguido para la ex-
culos adicionales1; el otro MA no describe tracción de los datos de los 7 estu-
la estrategia seguida2. dios añadidos. En el MA de Guilbert
Selección de estudios: estudios de CC et al1 los datos se extrajeron por
exclusivamente (18 trabajos). Los dos parte de dos revisores de forma in-
MA que sirvieron de base para valorar la dependiente. En el MA de Rodri-
eficacia de la BCG evaluaron la validez gues et al2 no describieron el méto-
de los estudios incluidos según unos cri- do de extracción. La eficacia se de-
terios definidos a priori1,2. No consta có- terminó mediante la reducción
mo se evaluó la calidad metodológica relativa del riesgo (RRR) estimada
de los 7 estudios que se añadieron a los con la fórmula (1-odds ratio) x 100.
11 ya identificados en los MA citados. Los resultados de los estudios indivi-
Extracción de datos: duales se combinaron mediante
1. Análisis coste-efectividad: se efec- MA y se ofreció el IC 95% de la
tuó para los niños que nacieron en RRR. Se determinó la presencia de
el año 2002 (132,8 millones de ni- heterogeneidad mediante la prueba
ños) en 194 países. Tras consulta de χ2.
con el departamento de vacunas de Resultados principales: la vacuna
la OMS, el coste por dosis de vacu- BCG se administró a 100,5 millones de
na se estimó en 2-3 dólares ($). Se niños (76%), distribuidos en 157 paí-
calculó el coste medio por caso evi- ses, al nacimiento o pocos días des-
tado, su intervalo de confianza (IC pués. Se estimó una tasa de ataque
95%) y percentiles 5 (P5) y 95 promedio de seis nuevos contagios por
(P95). Se calculó el coste por año caso nuevo y año. La RRR para la pre-
de vida ganado ajustado por disca- vención de TM es del 73% (IC 95%:
pacidad (AVD) en los casos de MT 67-79%, MA de 13 estudios) y para la

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prevención de la MT es 77% (IC 95%: geográficas y niveles socioeconómicos


58-87%, MA de cinco estudios). El cos- (tabla I).
te promedio de la vacunación para pre- Conclusión: la vacunación con BCG es
venir un caso de tuberculosis grave coste-efectiva para la prevención de MT
(TM + MT) fue 6.212 $ (IC 95%: 4.530 y TM. Se recomienda en aquellos países
-8.217), variando según las distintas con alta incidencia de la enfermedad,
áreas geográficas (tabla I). que se corresponden por lo general a zo-
El AVD promedio para todo el planeta nas de nivel socioeconómico medio-bajo,
es, para la MT, de 285 $ (P5: 209; P95: junto con el tratamiento observado di-
375), variando también según áreas rectamente de corta duración (TODS).

Tabla I. Eficacia y coste-efectividad de la vacunación con BCG para la prevención de la meningitis


tuberculosa y la tuberculosis miliar según áreas geográficas (media y percentiles 5 y 95)
África Europa Regiones con Latinomérica Sudeste Estimación
(regiones con central economía de asiático global
alta prevalencia mercado
de infección establecida
por VIH)

Meningitis tuberculosa

Número de dosis de 2.443 20.989 40.605 13.560 2.294 3.435


vacuna necesarias (1.672-3.572) (14.074-31.263) (27.639-59.905) (9.141-20.096) (1.820-2.835) (2.771-4.177)
para prevenir un caso

Coste por caso 6.113 52.511 101.628 33.885 5.738 8.592


o muerte prevenida (3.899-9.321) (33.461-81.306) (64.436-155.981) (21.477-52.232) (4.218-7.602) (6.320-11.311)
(dólares)

CAVGI (dólares) 202 1.739 3.365 1.122 190 285


(129-309) (1.108-2.692) (2.134-5.165) (711-1.730) (140-252) (209-375)

Tuberculosis miliar

Número de dosis de 6.620 56.978 110.161 36.758 6.223 9.314


vacuna necesarias (3.819-10.732) (32.419-95.766) (63.930-184.515) (21.221-61.516) (4.087-9.359) (6.172-13.729)
para prevenir un caso

Coste por caso 16.561 142.550 91.821 275.646 15.563 23.294


o muerte prevenida (9.227-27.502) (77.969-245.986) (50.822-154.192) (152.222-463.166) (9.577-24.288) (14.518-36.001)
(dólares)

CAVGI (dólares) 548 4.720 9.127 3.040 515 771


(306-911) (2.582-8.145) (5.040-15.337) (1.683-5.106) (317-804) (481-1.192)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CAVGI: coste por año de vida ganado ajustado por incapacidad.
Término equivalente al inglés DALY.

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Conflicto de intereses: C. Dye trabaja Validez o rigor científico: este traba-


para la OMS, que recomienda la vacuna- jo cumple los criterios básicos exigibles
ción con BCG en niños; B. Trunz recibió a un estudio de evaluación económica.
una beca de la OMS para la realización del Proporciona resultados globales sobre
presente estudio; P. Fine es miembro del la relación coste-efectividad de la va-
BCG Panel of the United Kingdom Joint cunación con BCG administrada a ni-
Comité on Vaccination and Immunisation, ños nacidos en el año 2002. También
que recomienda la vacunación con BCG. ofrece esta misma información para di-
Fuente de financiación: se menciona la ferentes ámbitos geográficos y socioe-
existencia de un esponsor aunque éste no conómicos, siendo éste uno de los
es identificado. El esponsor no participó puntos fuertes del estudio. Para ello se
en el diseño del estudio, recogida de da- basa en datos, procedentes de fuentes
tos, análisis de resultados o redacción del de procedencia muy diversa, sobre el
artículo. riesgo anual de infección, la prevalen-
Comentario crítico cia de tuberculosis pulmonar con ra-
Justificación: cada año se diagnosti- diografía de tórax compatible con la
can ocho millones de nuevos casos de enfermedad y sobre la tasa de ataque
tuberculosis, siendo su incidencia más de la misma. En algunos casos estas
elevada en países en vías de desarrollo. fuentes pueden ofrecer información
La OMS ha propuesto la implementa- imprecisa, lo que puede repercutir en
ción de programas de vacunación BCG la estimación de los resultados globa-
al nacer o poco después en países con les. Por ello es conveniente interpretar
alta prevalencia de TBC3. Si bien esta los resultados de este estudio desagre-
vacuna tiene escasa efectividad para la gados por zonas geográficas y de dife-
prevención de la tuberculosis pulmo- rente nivel de renta. Hubiera sido útil la
nar3, parece altamente efectiva en la inclusión de información adicional so-
prevención de la TM y MT, formas gra- bre el coste-efectividad de otras activi-
ves de tuberculosis en niños y de eleva- dades preventivas con el objeto de
da letalidad1,2. A pesar de la amplia apli- permitir la comparación con otras in-
cación de los programas de vacunación tervenciones, información necesaria
con BCG, no existen estudios que eva- para los gestores sanitarios a la hora de
lúen su relación coste-efectividad para priorizar una actividad sobre las de-
la prevención de la TM y MT. más. En el análisis de la eficacia se han

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añadido siete estudios de CC a los ya dad, principalmente el TODS, de la tu-


identificados por dos MA previos1,2. berculosis pulmonar en los casos diagnos-
Llama la atención que los autores no ticados6.
incluyeran en su estudio ensayos clíni- Aplicabilidad en la práctica clínica: la
cos. Colditz et al1 y Rodrigues et al2 vacunación con BCG es eficaz y coste-
identificaron ensayos clínicos, anali- efectiva para disminuir la mortalidad
zándolos independientemente de los por formas graves de tuberculosis en
estudios de CC, si bien es cierto que en niños (TM, MT), especialmente en paí-
los MA realizados por separado para ses en vías de desarrollo. Por ello, es
cada tipo de diseño la eficacia estima- preciso que se mantenga en zonas
da fue similar. Los autores no describen geográficas de baja renta y de alta in-
la estrategia de búsqueda que permitió cidencia de tuberculosis junto con
recuperar los estudios de CC adiciona- otras intervenciones que disminuyan
les ni cómo se evaluó su validez. Estos su transmisión como el TODS de los
hechos hacen que los resultados de efi- casos diagnosticados.
cacia de la vacuna deban ser interpre- En los países desarrollados con baja in-
tados con cautela, si bien son consis- cidencia el debate sobre la vacuna per-
tentes con los de MA previos1,2. manece abierto, recomendándose en to-
Interés o pertinencia clínica: existe do caso para determinados grupos de
consenso en cuanto a la eficacia de la riesgo (inmigrantes procedentes de zo-
BCG para prevenir las formas graves de nas endémicas, fenómeno actualmente
tuberculosis en niños1-3, aunque la vacuna en alza). En estos países las recomenda-
no resulta eficaz para disminuir la trans- ciones actuales para el control y elimina-
misión de la enfermedad3. En países desa- ción de la tuberculosis deben basarse en
rrollados de baja incidencia, la vacunación los siguientes cinco puntos7: 1) Identifi-
selectiva a grupos de riesgo parece una cación precoz de los transmisores de la
estrategia más coste-efectiva4 que la va- infección o la búsqueda de enfermos; 2)
cunación sistemática, seriamente cuestio- Curación de los enfermos; 3) Aislamien-
nada5. En países de baja renta, los datos to del paciente mientras sea bacilífero; 4)
actualmente disponibles abogan por el Identificar, investigar y tratar a las perso-
mantenimiento de la vacunación sistemá- nas expuestas a un enfermo con TBC
tica en unión con otras estrategias que contagiosa; 5) El control de los brotes
disminuyan la transmisión de la enferme- epidémicos de TBC.

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