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Formular C1

Antrag auf Erteilung eines Schengen-Visums /


Zahtjev za izdavanje vize po Šengenskom sporazumu

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich / Ovaj formular je besplatan o

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Die mit * gekennzeichneten Felder 21, 22, 30, 31 und 32 müssen nicht von Familienangehörigen von Unionsbürgern, Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz
ausgefüllt werden. Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufüllen. / Polja 21, 22, 30, 31 i 32 označena * nisu obavezna za članove porodica
državljana Unije, državljane EWR-a (Europskog privrednog prostora) ili Švicarske. Polja 1-3 popunjavaju se prema podacima u putnoj ispravi

1. Name (Familienname) / Prezime (-na): RESERVIERT FÜR AMTLICHE


EINTRAGUNGEN
Datum des Antrags:
2. Familienname bei der Geburt (frühere(r) Familienname(n)) / Prezime (-na) po rođenju (prijašnja prezime(na)):
Entgegengenommen von:

3. Vorname(n) / Ime(na): Nr. des Visumantrags:

Antrag eingereicht bei


4. Geburtsdatum (Tag-Monat-Jahr) / 5. Geburtsort / Mjesto rođenja: 7. Derzeitige Staatsangehörigkeit/ □ Botschaft/Konsulat
Datum rođenja (godina, mjesec, dan): Trenutno državljanstvo: □ Gemeinsame Antragsbe-
arbeitungsstelle
6. Geburtsland / Država rođenja: Staatsangehörigkeit bei der Geburt (falls □ Dienstleistungserbringer
nicht wie oben) / Državljanstvo po □ Kommerzieller Vermittler
rođenju, (ukoliko ne odgovara gore □ LPD…………
navedenom): □ Name der (Dienst)stelle:
______________________________
Andere Staatsangehörigkeiten / Ostale Zulässigkeitsprüfung:
nacionalnosti Sachbearbeiter:

8. Geschlecht / Spol 9.Familienstand / Porodični status Datum:


□ männlich / muški □ ledig / ledičan □ Zulässig
□ weiblich / ženski □ verheiratet / oženjen/udana □ Unzulässig
□ eingetragene Partnerschaft / registrovano partnerstvo ______________________________
□ getrennt / razdvojen/a Akte bearbeitet durch:
□ geschieden / razveden/a
□ verwitwet / udovac/ica Belege:
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) / ostalo (molimo za pobliže informacije): □ Reisedokument
□ Mittel zur Bestreitung des
Lebensunterhalts
10. Inhaber der elterlichen Sorge (bei Minderjährigen) /Vormund (Name, Vorname, Anschrift, falls abweichend von der des
□ Einladung
Antragstellers, Telefonnummer, E-Mail-Adresse und Staatsangehörigkeit) / Nosilac roditeljske odgovornosti (za maloljetnike) /
□ Beförderungsmittel
staratelj (prezime, ime, adresa, ako se razlikuje od imena podnositelja zahtjeva, telefonski broj, adresa e-pošte i državljanstvo)
□ Reisekrankenversiche- rung
□ Beschäftigungsbewilligung
□ Sonstiges:
______________________________
11. ggf. nationale Identitätsnummer / ukoliko postoji jedinstveni matični broj (JMB): Antrag entschieden von:

Datum:
12. Art des Reisedokuments/ Vrsta putne isprave Visum:
□ Abgelehnt
□ Normaler Pass / Pasoš/Putovnica □ Erteilt:
□ Diplomatenpass / Diplomatski pasoš/putovnica □A
□ Dienstpass / Službeni pasoš/putovnica □C
□ Amtspass / zvanični pasoš/putovnica □ Visum mit räumlich
□ Sonderpass / posebni pasoš/putovnica beschränkter Gültigkeit
□ Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben) / Druga putna isprava (molimo za pobliže informacije):
□ Gültig
vom …..
13. Nummer des Reisedokuments / Broj 14. Ausstellungsdatum / 15. Gültig bis / Važi 16. Ausstellt durch (Land) / bis…..
putne: Datum izdavanja: do: Izdata od strane: Anzahl der Einreisen:
□ 1 □ 2 □ mehrfach
Anzahl der Tage:
______________________________
17. Personenbezogene Daten des Familienangehörigen, der Unionsbürger oder Staatsangehöriger des EWR oder der Schweiz ist – falls
Visumdruck von (inkl.
zutreffend / Osobni podaci člana porodice koji je državljanin EU, EEA ili CH, ako je primjenjivo: Datum):

Nachname (Familienname) / Prezime (-na): Vorname(n) / Ime(na):


Geburtsdatum (Tag-Monat-Jahr) / Datum rođenja Staatsangehörigkeit / Državljanstvo: Nummer des Reisedokuments oder des
(godina, mjesec, dan): Personalausweises / Broj putne isprave ili
lične karte:

18. Verwandtschaftsverhältnis zum Unionsbürger oder Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz – falls zutreffend / Rodbinski odnos
sa građaninom Unije ili državljaninom Europskog privrednog prostora ili Švajcarske ako je primjenjivo:

□ Ehegatte / Suprug (-a)


□ Kind / Dijete
□ Enkelkind / Unuk (-a)
□ abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie / član porodice po uzlaznoj liniji
□ eingetragener Partner / registrovano partnerstvo
□ Sonstiges / ostali

19. Wohnanschrift und E-Mail-Anschrift des Antragstellers / Telefonnummer(n) /


Adresa prebivališta i e-mail adresa podnositelja zahtjeva: broj telefona:

20. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem der derzeitigen Staatsangehörigkeit / Boravak u zemlji koja nije zemlja trenutnog
državljanstva
□ Nein / Ne
□ Ja / Da
Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument / Dozvola boravka ili ekvivalentan dokument

Nr./Br.: Gültig bis / Važi do:

* 21. Derzeitige berufliche Tätigkeit / Trenutno zaposlenje:

* 22. Name, Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Bei Studenten Name und Anschrift der Bildungseinrichtung/ Naziv, adresa
i telefonski broj poslodavca. Za studente, naziv i adresa obrazovne ustanove:

23. Zweck(e) der Reise / Razlog (-zi) putovanja:


□ Tourismus / Turizam
□ Geschäftsreise / Poslovno putovanje
□ Besuch von Familienangehörigen oder Freunden / Posjeta članovima porodice ili prijateljima
□ Kultur / Kultura
□ Sport / Sport
□ Offizieller Besuch / Službena posjeta
□ Gesundheitliche Gründe / Zdravstveni razlozi
□ Studium / Studij
□ Flughafentransit / Tranzit preko aerodroma
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) / Ostalo (molimo za pobliže informacije):

24. Weitere Informationen zum Aufenthaltszweck / Dodatne informacije o razlogu boravka:

25. Mitgliedstaat der Hauptbestimmung (und andere Bestimmungsmitgliedstaaten, falls 26. Mitgliedstaat der ersten Einreise /
zutreffend):/ Glavna odredišna država članica (i ostale odredišne države članice, ako je Država članica u kojoj će uslijediti
primenljivo) prvi ulazak:

27. Anzahl der beantragten Einreisen / Number of entries requested


□ Einmalige Einreise / jedan ulazak
□ Zweimalige Einreise / Dva ulaska
□ Mehrfache Einreise / Više ulazaka

Datum der geplanten Ankunft des ersten geplanten Aufenthalts im Schengen-Raum / Datum planiranog dolaska prvog planiranog
boravka u Šengenskom području:

Datum der geplanten Abreise aus dem Schengen-Raum nach dem ersten geplanten Aufenthalt / Datum planiranog odlaska iz šengenskog
prostora nakon prvog planiranog boravka:

28. Wurden Ihre Fingerabdrücke bereits für die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst? / Da li su Vaši otisci prstiju u
okviru podnošenja zahtjeva za Šengen vizu već obrađeni?

□ Nein / Ne □ Ja / Da

Datum (falls bekannt) / Datum (ukoliko je poznat):

Nummer der Visummarke, falls bekannt / Broj viza vinjete, ukoliko je poznat:
29. Ggf. Einreisegenehmigung für das Endbestimmungsland / Ukoliko postoji dozvola za ulazak u zemlju krajnjeg odredišta
Ausgestellt durch / Izdana od …………………………………….
gültig von / važi od ……………………bis / do …………………………………

* 30. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft, bitte
Name des/der Hotels oder vorübergehende Unterkunft (Unterkünfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en) angeben / Prezime i
ime osobe(-a) koja Vas poziva(-ju) u zemlji članici, odnosno zemljama članicama. Ukoliko ovo ne odgovara, molimo da navedete ime(-
na) hotela ili privremeni(-e) smještaj(-e) koji se nalazi u državi članici u koju putujete.:

Anschrift und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Telefonnummer(n)/ broj telefona
Hotels / jeder vorübergehenden Unterkunft /
Adresa i e-mail adrese osobe (-a) koja (-e) Vas poziva(-ju)/svakog
hotela/svakog privremenog smještaja

*31. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Organisation / Naziv firme/organizacije koja Vas poziva:

Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer(n) und E-Mail-Adresse Telefonnummer(n) des Unternehmens/der Organisation/ Broj
der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation / Prezime, telefona firme/organizacije:
ime,adresa, broj telefona i e-mail adresa kontakt osobe u Firmi
/organizaciji:

*32. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten während des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen
Putne troškove i troškove života podnositelja zahtjeva će snositi:
□ vom Antragsteller selbst/by the applicant himself/herself: □ von einem Sponsor (Gastgeber, Unternehmen, Organisation),
bitte nähere Angaben / od sponzora (gostoprimca, kompanije,
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Sredstva za život: organizacije), molimo za pobliže informacije:
□ Bargeld / Gotovina
□ Reiseschecks / putni čekovi □ siehe Feld 30 oder 31/pogledaj polje 30 ili 31
□ Kreditkarte / kreditne kartice □ von sonstiger Stelle (bitte nähere Angaben) / drugo (molimo
□ Im Voraus bezahlte Unterkunft / uplaćen smješta za detaljne informacije)
□ Im Voraus bezahlte Beförderung / novćana podrška
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) / drugo (molimo za Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Sredstva za život
pobliže informacije): □ Bargeld / Gotovina
□ Zur Verfügung gestellte Unterkunft / osigurani smještaj
□ Übernahme sämtlicher Kosten während des Aufenthalts / Svi
troškovi pokriveni za vrijeme boravka
□ Im Voraus bezahlte Beförderung / unaprijed plaćen prijevoz
Sonstiges (bitte nähere Angaben) / drugo (molimo za pobliže
informacije):

Mir ist bekannt, dass die Visumgebühr im Falle der Visumverweigerung nicht erstattet wird./ Poznato mi je da, ukoliko mi se ne odobri viza neću dobiti povrat novca na
osnuvu takse za obradu zahtjeva koju sam uplatio/la.

Im Falle der Beantragung eines Visums für die mehrfache Einreise/ U slučaju da u zahtjevu navedem da želim više ulazaka:

Mir ist bekannt, dass ich über eine angemessene Reisekrankenversicherung für meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besu ch im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten
verfügen muss./ Svjestan sam da za prvi boravak i svaki sljedeći posjet teritoriju država članica moram posjedovati odgovarajuće putničko zdravstveno osiguranje.

Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass zur Prüfung meines Antrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten erhoben werden müssen, ein
Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrücke abgenommen werden müssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Antrag
enthalten sind, sowie meine Fingerabdrücke und mein Lichtbild werden zur Entscheidung über meinen Antrag an die zuständigen B ehörden der Mitgliedstaaten
weitergeleitet und von diesen Behörden bearbeitet./ Poznato mi je i saglasan sam da u vezi sa mojim zahtjevom za izdavanje vize podaci navedeni u ovom zahtevu
moraju biti provjereni, da je neophodno da se napravi moja fotografija i da mi se eventualno uzmu otisci prstiju. Moji lični podaci koji su sadržani u ovom zahtjevu, kao i
moji otisci prstiju i fotografija dostavljaju se radi donošenja odluke o mom zahtjevu za vizu službama ostalih zemalja članica i tamo se dalje obrađuju

Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung über meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlängerung eines Visums
werden in das Visa-Informationssystem (VIS) eingegeben und dort höchstens fünf Jahre gespeichert; die Visumbehörden und die für die Visumkontrolle an den
Außengrenzen und in den Mitgliedstaaten zuständigen Behörden sowie die Einwanderungs- und Asylbehörden in den Mitgliedstaaten haben während dieser fünf Jahre
Zugang zu den Daten, um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die rechtmäßige Einreise in das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten und den rechtmäßigen Aufenthalt
in diesem Hoheitsgebiet erfüllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfüllen, um einen Asylantrag zu prüfen und um zu
bestimmen, wer für diese Prüfung zuständig ist. Zur Verhütung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser
Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behörden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die für die Verarbeitung der Daten
zuständige Behörde des Mitgliedstaates ist das Bundesministerium für Inneres, Herrengasse 7, A-1014 Wien, Tel. +43-(0)1-531 26-0, post@bmi.gv.at

Ovi podaci, kao i podaci vezani za donošenje odluke o mom zahtjevu ili poništavanju, ukidanju ili produživanju vize će biti uneseni u „Visa- Informationssystem"
(VIS) i u istom će biti pohranjene najduže pet godina; upravno tijelo nadležno za izdavanje viza, te organi na vanjskim granicama i nadležni organi u državama
članicama, kao i uprave za useljeništvo i službe za pitanja azila u državama članicama će tokom ovih pet godina imati pristup podacima kako bi provjerile da li su
ispunjeni preduvjeti za zakonski ulazak na teritoriju, te zakonski boravak na teritoriji država članica, kako bi identificirale osobe koje ove preduvjete ne ispunjavaju
odnosno više ne ispunjavaju, kako bi se provjerio zahtjev za azil i potom donijela odluka o nadležnosti za provjeru istog. U svrhe sprečavanja i otkrivanja
terorističkih i drugih teških krivičnih djela, te u svrhe istrage vezane za ova krivična djela pod određenim uslovima navedeni organi dr žava članica i Europol imaju
pristup ovim podacima. Organ koj je nadležan za obradu podataka države članice je Bundesministerium für Inneres (Ministarstvo unutrašnjih poslova) , 1014 Wien, Herrengasse 7, Tel: +43-(0)1-
531 26-0; E-Mail: post@bmi.gv.at.
Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darüber einzufordern, welche Daten über mich im VIS gespeichert wurden und
von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; außerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind, berichtigt und rechtswidrig
verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelöscht werden. Die Behörde, die meinen Antrag prüft, liefert mir auf ausdrücklichen Wunsch Informationen darüber, wie ich
mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu überprüfen und unrichtige Daten gemäß den Rechtsvorschriften des betreffenden Mit gliedstaats
berichtigen oder löschen zu lassen, sowie über die Rechtsbehelfe, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Die staatliche Aufsichtsbehörde dieses Mitgliedstaats
http://www.dsb.gv.at/ ist zuständig für Beschwerden über den Schutz personenbezogener Daten.

Poznato mi je da posjedujem pravo da u svakoj državi članici zatražim informaciju o tome koji su moji podaci memorisani u VIS-u i od strane koje države članice potiču;
osim toga imam pravo da zahtijevam da se podaci koji se tiču mene, koji su netačni, protupravno obrađeni podaci, koje se tiču mene izbrišu. Upravno tijelo koje
provjerava moj zahtjev, mi prema mojoj izričitoj želji daje informacije o tome kako mogu ostvariti svoje pravo da se moji lični podaci provjere i neispravni podaci prema
pravnim propisima dotične države članice izmjene ili izbrišu, te o pravnom lijeku koje predviđa zakon dotične države članice. Državni organ uprave ove države članice
http://www.dsb.gv.at/ nadležan je za žalbe/reklamacije u vezi sa zaštitom ličnih podataka

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist bewusst, dass
falsche Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums führen und die Strafver folgung nach den Rechtsvorschriften des
Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslösen können. /
Jamčim da sam navedene podatke dao prema najboljem znanju i savjesti i da su isti tačni i potpuni. Svjestan sam da davanjem lažne izjave dovodi do odbijanja mog
zahtjeva ili poništavanja već odobrene vize, te može izazvati krivično gonjenje prema zakonskim odredbama države članice koja obrađuje zahtjev.

Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt,
dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen für die Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt
kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 6 Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 2016/399 (Schengener Grenzkodex) nicht erfülle
und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europäische Hohei tsgebiet der Mitgliedstaaten erneut
überprüft./
Obvezujem se da ću teritoriju država članica napustiti prije isteka vize, ukoliko mi se ista odobri. Upoznat/a sam s tim da je posjedovanje vize
samo jedna od pretpostavki za ulazak na europsku teritoriju država članica. Na osnovu odobravanja vize ne proizlazi pravo na traženje odštete, ako
ne ispunjavam pretpostavke iz člana 6 stav 1 odredbe (EZ) br. 2016/399 (Šengenski granični kodeks) i prema tome mi se uskrati ulazak u zemlju.
Pretpostavke za ulazak u zemlju će se prilikom ulaska na europsku teritoriju država članica ponovo provjeriti.

Ort und Datum / Mjest i datum: Unterschrift / Potpis - (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen
Sorge / des Vormunds)/ (za maloljetnike potpis osobe koja posjeduje roditeljsku
skrb/staratelja)