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MODULO No. 15
SALUD MENTAL II

Elaborado por:
YOLANDA MUÑOZ HERNANDEZ
Enfermera Especialista en Atención Social e Integral en Salud Mental
Especialista en Gerencia en Salud Ocupacional
Docente Facultad de Enfermería
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE ENFERMERIA
CONVENIO DE CAPACITACION PARA ENFERMERAS
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUDO DE BOGOTA D.C.
2002
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CONTENIDO

INTRODUCCION ________________________________________________________ 3
PRE -TEST _____________________________________________________________ 6
URGENCIAS ____________________________________________________________ 8
1. VALORACION DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PSIQUIATRICO _________ 8
1.1. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE __________________________________________ 8
1.2. VALORACION __________________________________________________________ 9
1.3. LA ENTREVISTA ______________________________________________________ 10
1.4. HISTORIA CLÍNICA ___________________________________________________ 13
2. ATENCION DEL PACIENTE VIOLENTO ______________________________ 39
2.1. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE ________________________________________ 39
2.2. VIOLENCIA ___________________________________________________________ 39
3. INTERVENCION EN CRISIS _________________________________________ 54
3.1. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE _________________________________________ 54
3.2. CRISIS ________________________________________________________________ 54
4. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO ______________________________ 71
4.1. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE ________________________________________ 71
4.2. SITUACION CLINICA: _________________________________________________ 71
4.3. TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO. _________________________________ 73
5. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ____________________ 102
5.1. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE _______________________________________ 102
5.2. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN _________________________________ 102
11. EL PACIENTE SUICIDA____________________________________________ 122
11.1. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE ______________________________________ 122
11.2. DEFINICIÓN _______________________________________________________ 122
BIBLIOGRAFIA _______________________________________________________ 143
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INTRODUCCION

“La urgencia psiquiátrica se define como: un trastorno en la conducta, sentimientos

o pensamientos que si no son atendidos pueden ocasionar daño al paciente o a
otras personas”(Moore, 1991).

“Una urgencia psiquiátrica es una situación imprevista, aguda, potencialmente

grave que pone en peligro la vida y en la cual el paciente se ve amenazado,
puede representar un peligro para el mismo y para los demás.”

La urgencia psiquiátrica puede ser intrapsíquica, interpersonal, biológica o una

combinación de estos factores. Puede manifestarse como una alteración de
afectividad, comportamiento, cognición, estado de animo, percepciones,
respuestas fisiológicas, relaciones o pensamientos. Se debe a una tensión interna
o externa que sobrepasa la capacidad del paciente de hacerle frente.

La intervención inmediata es necesaria por la posibilidad de problemas médicos

graves, daño a sí mismo, suicidio y violencia hacia los demás. La opción de
tratamiento comprende estabilizar la condición médica o psiquiátrica del enfermo y
remitirlo para intervenciones complementarias y tratamiento.

Una crisis es por lo general un periodo de transición que se resuelve en forma

espontánea durante el cual el individuo enfrenta un acontecimiento o situación que
percibe como amenazante y potencialmente peligrosa, lo que precipita un periodo
de desequilibrio psicológico y deterioro funcional. Una crisis puede ser de
desarrollo o maduración. La intervención en crisis, la psicoterapia breve, la terapia
cognoscitiva y la remisión a grupos de auto ayuda mutua son intervenciones
valiosas durante las crisis.

A pesar de los costos, del peligro y el daño que ocasionan los pacientes violentos,
existe una falta de entrenamiento, educación e incluso reconocimiento de este
serio problema. La atmósfera del servicio de urgencias es de confusión y rapidez,
y contribuye por sí misma a la violencia por la naturaleza de su entorno, la
incidencia de la violencia es mayor en los grandes hospitales públicos. Los
servicios de urgencias, presentan un grado de tensión muy alto debido a la
gravedad de los pacientes, unido a unos tiempos de espera con frecuencia muy
largos.
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Este modulo se preparo para que sirva de guía a los diferentes profesionales de
enfermería que trabajan en los servicios de urgencias y las diferentes unidades de
salud mental de las cuales muchas de ellas no cuentan con enfermera titulada, en
parte por la falta de preparación, por el temor al paciente, por la estigmatización de
la salud mental.

El modulo esta dividido en dos secciones, en la primera con el titulo de Urgencias

Psiquiátricas en la cual se incluyen los temas de: Valoración del paciente;
Paciente violento, Intervención en crisis. La segunda Trastornos del afecto en la
cual se incluyen los temas de: Trastornos del afecto, trastornos de la conducta
alimentaria, Intento de suicidio.

El modulo cumple dos funciones: Docencia y Guía para el desempeño del trabajo
de los profesionales de la Secretaria Distrital de Salud. Con los objetivos de
capacitar al personal para su desempeño en el equipo terapéutico, para que
Identifiquen a las personas que acuden al servicio de urgencias y necesita una
intervención en crisis, al paciente con alto riesgo de llevar a cabo una crisis de
agitación psicomotriz, al paciente deprimido y que puede presentar conductas
suicidas.

Con el conocimiento y aplicación del presente modulo se espera un cambio de

actitud hacia la salud mental, requerirá de un proceso de adaptación, de
disponibilidad. Ya que desafortunadamente el número de profesionales de
enfermería preparados y disponibles para la promoción de la salud mental, la
prevención y atención del trastorno mental no es suficiente para atender las
necesidades actuales de la población.

Con frecuencia se presentan en el servicio de urgencias pacientes con cambios

agudos de comportamiento. El comprobar si el cambio conductual está
determinado por una causa orgánica o funcional puede ser una labor difícil en
dicho servicio. A medida que aumenta el número de emergencias psiquiátricas, la
habilidad para reconocer, diferenciar y determinar la disposición de los cambios
conductuales se hace cada vez más importante.

Los síntomas mentales y signos conductuales pueden ser los rasgos manifiestos
de un trastorno psiquiátrico, neurológico o médico que exige una rápida
intervención. La aproximación inicial al paciente de una urgencia psiquiátrica debe
ser del mismo tipo de aproximación directa y de orientación medica propia de
cualquier paciente de urgencias.

Para poder enfrentar de forma efectiva las diferentes urgencias psiquiátricas el

profesional de enfermería necesita habilidad y capacidad para realizar una
valoración rápida del paciente y un adecuado examen del estado mental, ya que
este permite el reconocimiento como la diferenciación de la disfunción cognitiva.
Conocer los problemas del paciente requiere una especial destreza, la exploración
física aporta información sobre el estado fisiológico del paciente. Para captar los
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aspectos culturales, psicosociales, espirituales de la persona se requiere

capacidad comunicativa y de interacción especial.

Es el individuo quien se trata, pero la enfermera debe conocer a la persona antes

de poder prestar una asistencia eficaz o valorar la eficacia de cualquier acto de
enfermería. La finalidad de la valoración inicial del estado de salud consiste en
identificar los parámetros de funcionamiento físico, psicológico y emocional que
indiquen la presencia de necesidades asistenciales. Tal evaluación requiere del
uso de los sentidos de la visión, audición, tacto y olfato, así como las técnicas y
habilidades propias del entrevistador. También se emplean las técnicas del
examen físico, y estrategias de evaluación de la conducta y de cambios en la
persona.
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PRE -TEST

Con base en la lectura de la Primera sección responda:

1. Los principales elementos para iniciar la valoración psiquiátrica son:

a. La auscultación y la palpación
b. La entrevista y la observación
c. La escucha activa.
d. b y c

2. Las cualidades que exige el examen mental de parte del entrevistador son:
a. L a locuacidad, escucha activa, concentración, objetividad.
b. Comprensión, atención, observación, análisis.
c. Tolerancia, concentración, saber escuchar, subjetividad.
d. Todas las anteriores son correctas.

3. En al examen mental se valoran:

a. Las funciones de relación, cognocitivas, de síntesis y esfera afectiva.
b. Las funciones vegetativas, de síntesis y de relación.
c. Las funciones neurológicas y fisiológicas y de la esfera afectiva.
d. Las funciones fisiológicas, neurológicas y mentales.

4. Los signos de violencia inminente son:

a. Conducta provocadora, irritabilidad, tono de voz fuerte y amenazante.
b. Elevada tensión muscular, deambulación frecuente, inquietud motora.
c. Golpe en las puertas, repiquetear con los dedos los muebles.
d. Todas las anteriores.

5. Los principios de la intervención en crisis son:

a. Planeada, oportuna, ágil, breve resuelta.
b. Oportuna, ágil, breve, dirigida al problema.
c. Conseguir el equilibrio del paciente y prevenir morbilidad psiquiátrica
d. b y c.
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Con referencia al caso clínico (Pagina 70). Responda.

6. El estado emocional que presenta Don José María corresponde a la:

a. Manía
b. Depresión
c. Hipomanía
d. Ciclotimia

7. De los siguientes factores de riesgo de suicidio cuales afectaron a Don José

María:
a. Deudas, desempleo
b. Enfermedad coronaria
c. Edad, sexo
d. Todos los anteriores

8. Cuales son las conductas problema de Don José María:

a. Sentimientos de minusvalia, falta de control de impulsos
b. Tendencias autodestructivas, disminución de la autoestima
c. Depresión, ambivalencia, actitudes o intentos suicidas.
d. Todas las anteriores.

9. Cual es el principal diagnóstico para abordar con Don José María:

a. Afrontamiento individual inefectivo.
b. Sufrimiento espiritual.
c. Alteración del proceso del sueño.
d. Desesperanza.

10. Las acciones de enfermería en la intervención son:

a. Reducir el riesgo de suicidio, ayudar al paciente a desarrollar nuevas
formas de afrontamiento.
b. Explorar e identificar con el paciente los factores de estrés que
desencadenaron la crisis de suicidio
c. a y b
d. ninguna de las anteriores son correctas.
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URGENCIAS
1. VALORACION DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PSIQUIATRICO

1.1. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al terminar esta sección el profesional de enfermería estará en condiciones de:

• Identificar las pautas a seguir en la valoración del paciente Psiquiátrico
• Discutir la importancia del aspecto relacional de la entrevista en el proceso de
valoración
• Identificar las habilidades del entrevistador
• Realizar la historia clínica del paciente psiquiátrico
• Describir las cualidades del entrevistador que exige el examen mental
• Identificar las diferentes funciones mentales superiores que se deben valorar
dentro del examen mental del paciente
• Definir diagnóstico de enfermería en el contexto del proceso de enfermería
• Identificar los resultados esperados
• Elaborar el plan de atención de enfermería

El proceso de cuidado que las enfermeras llevan a término como actividad propia
de su profesión se inicia con la fase de recogida de datos, utilizando para ello las
técnicas de entrevista y observación que junto con la escucha activa constituyen
los elementos primordiales para iniciar el proceso de valoración.
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La valoración de los pacientes psiquiátricos es una tarea de varias facetas, se

examinan los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo. La
valoración biológica en ocasiones comprende examen físico, estudio de las etapas
de la vida biológica del paciente, predisposición genética, pruebas de laboratorio y
pruebas diagnósticas. En la valoración psicosocial se estudian experiencias de la
infancia, personalidad, influencias culturales, espirituales, ambientales, así como
síntomas objetivos y subjetivos actuales de la enfermedad. Esta información se
reune al entrevistar paciente y familia, realizar un examen del estado mental, un
examen físico y neurológico. La valoración que hace la enfermera a un paciente
psiquiátrico comprende las etapas de evaluación, diagnóstico, identificación de
resultados y planeación del proceso de atención.

1.2. VALORACION

La valoración se define como la recogida, clasificación, categorización, análisis y

documentación de la información sobre el estado de salud del paciente, forma la
base del plan de cuidado de enfermería. Los datos de valoración se derivan de la
recogida de datos, de la entrevista y de la observación del comportamiento.

El proceso de valoración define el problema del paciente y permite a la enfermera

y al paciente establecer una relación terapéutica. La valoración minuciosa por
parte de la enfermera es un prerrequisito para formular un diagnóstico y plan de
atención correcto, los lineamientos para la valoración cambian de acuerdo a las
dimensiones específicas del paciente que se está valorando. La necesidad de una
entrevista estructurada y una herramienta de recopilación de datos es necesaria.

Los lineamientos y herramientas permiten a la enfermera valorar de manera

extensa a los pacientes, mejorar su imagen profesional e incrementar la
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satisfacción en el trabajo (Catherman, 19901). Los siguientes lineamientos para la

valoración del paciente psiquiátrico deben adaptarse de manera que satisfagan las
necesidades específicas de paciente, enfermera y situación.

1.3. LA ENTREVISTA

Es una forma de comunicación verbal y no verbal, en la que se establece una

relación interpersonal con una finalidad determinada, distinta de la de una
conversación amistosa. Es una interacción con un propósito entre la enfermera, el
paciente, y la familia. La entrevista es otro de los instrumentos básicos que la
enfermera utiliza con el fin de:
• Recoger y proporcionar información al paciente y la familia.
• Detectar las necesidades del paciente y de la familia.
• Informar y enseñar.
• Fomentar la relación terapéutica, pues la entrevista supone una comunicación
en ambos sentidos.

❏ Tipos de entrevistas
- En función del número de participantes:
- Entrevista individual.
- Entrevista grupal.

❏ En función de los objetivos:

- Entrevista de investigación
- Entrevista de diagnóstico
- Entrevista Terapéutica o de consejo

1
O'Brien, P. Kennedy, W.Z. y Billard, K. Enfermería Psiquiátrica 2da edición. Mc.Graw Hill, México
2000. Pag. 52.
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❏ En función del tipo de preguntas:

- Entrevista cerrada o estructurada
- Entrevista abierta o libre
- Entrevista mixta o semiestructurada
❏ En función de la situación
- Entrevista de inicio
- Entrevista de seguimiento

❏ Habilidades del entrevistador

- Saber escuchar e interrogar
- Saber observar e interpretar
- Saber sintetizar
- Saber incorporar la información recolectada en un plan asistencial.

La enfermera además de escuchar con objetividad debe estar atenta no solo a las
expresiones verbales sino también al lenguaje preverbal del paciente el cual
puede manifestarse en forma de gestos, posturas y expresiones faciales.

La entrevista es un proceso que requiere sabiduría, juicio, tacto y experiencia.

Implica dirigir sensatamente una conversación con el paciente, a fin de recoger
información acerca de él. La actitud que adopte el profesional de enfermería con
su interlocutor es el factor del cual depende en gran medida el volumen y la
calidad de la información que recopile. El logro de una relación de confianza y
respeto mutuo precisa la capacidad de transmitir al enfermo2 un interés sincero
por él.

La enfermera tiene la responsabilidad profesional de valorar formalmente a cada

paciente en el momento de su ingreso y la entrevista es un excelente método para
llevar a cabo dicha valoración. La entrevista para la salud mental se centra en los
cambios de comportamiento y en las historias física, emocional, social y espiritual,

2
Novel, 6., Lluch Canut, M. López, M. Enfermería Psicosocial IISalvat, 1991. Pag. 210-217.
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también examina el estado mental presente. Recuerde que los valores personales
no deben influir en el juicio profesional. No presuma lo que el paciente debe sentir,
descubra lo que significa cada cosa para él y como ve la situación, tenga siempre
en cuenta los valores y creencias culturales del paciente.

La entrevista está limitada a menudo por presiones de tiempo y por la gravedad y

naturaleza de la alteración del paciente.

❏ Aproximación: Debe ser directa, afectuosa, sincera, mostrar una actitud

abierta e interesada.

❏ Presentación: El profesional de enfermería debe presentarse y llamar al

paciente por su nombre y o apellido para mostrar respeto y mantener una
distancia interpersonal adecuada.

❏ Historia: Si el paciente es capaz de narrar su historia coherente lo mejor es

dejar que la cuente con sus propias palabras, pero a medida que progresa la
entrevista se debe estar segura de obtener todos los datos necesarios en una
cantidad de tiempo razonable.

❏ Situaciones especiales: Cuando el paciente es violento o psicótico siendo

incapaz de llevar a cabo una conversación. Dependiendo del caso se aplica
contención física o tratamiento médico rápido antes de que sea posible una
evaluación más detallada.

❏ Contenido de la entrevista. El contenido y el proceso de la entrevista varían

de acuerdo con el estado de los participantes y el contexto en el que la
entrevista tiene lugar. El contenido se concentra en los antecedentes bio -
psicosociales y el estado mental actual del paciente. Por medio de la entrevista
se obtiene la información necesaria para la elaboración de la historia clínica la
cual debe ser dinamica y exige por parte del entrevistador motivación, estado
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de animo adecuado, gran capacidad de observación, de síntesis y absoluta

reserva.

❏ El diálogo con el paciente nos permite valorar el acontecer intrapsíquico del

paciente, debe ser espontáneo, no estereotipado, ni frenado por el afán del
entrevistador de preguntar todos y cada uno de los parámetros del esquema
previamente adquirido. Si se deja que el paciente sea espontáneo lograremos
que comunique toda su problemática y aflore situaciones delirantes y
alucinatorias que pasarían desapercibidas si limitamos su discurso. Por medio
del dialogo se obtienen datos referentes a los orígenes del padecimiento
psíquico, las experiencias vitales previas y las aspiraciones y metas futuras del
enfermo.

1.4. HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN

Nombre, No. H. C., edad, sexo, estado civil, natural de, procedente de, dirección
profesión u ocupación actual, religión, entidad por la cual ingresa, fecha de
ingreso, persona responsable, informante.

MOTIVO DE CONSULTA

Se describe brevemente, con las palabras textuales del paciente o del familiar y
entre comillas los principales síntomas o cambios de comportamiento que
ameritaron la consulta u hospitalización. Ejemplo:
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Según la esposa: “Por haber intentado suicidarse” “ Por haber intentado colgarse”
Según el paciente : “Yo sólo quería morirme ... me siento desesperado y perdido”.

ENFERMEDAD ACTUAL

Descripción detallada de los comportamientos y situaciones que obligan a la

consulta u hospitalización anotando su época de aparición, su evolución, las causa
desencadenantes y el tratamiento recibido. Estos datos suministrados por el
paciente deberán ser confrontados con los obtenidos al interrogar a los familiares
y amigos. Anotar el grado de parentesco de la persona entrevistada, su grado de
salud mental y credibilidad que merece la información suministrada. Ejemplo:

“ Sus problemas se iniciaron un año antes cuando su cardiólogo le aconsejo que

dejara el empleo en el cual llevaba 30 años, por haber presentado trastornos
físicos posteriores a una cirugía coronaria, aunque no había planeado pensionarse
tan pronto presento su solicitud, contrajo deudas por la demora en los pagos.
Empezó a frecuentar sitios de juegos y apuestas. Dejo de tomar la medicación
para el corazón, dejo de asistir a eventos sociales, tuvo discusiones frecuentes
con su esposa y volvió a experimentar el dolor del tórax. El paciente se venía
sintiendo deprimido desde hace dos meses, presentando disminución del apetito,
insomnio, anhedonia (incapacidad de sentir placer) desesperanza, desamparo y
sentimientos de inutilidad durante las dos semanas anteriores al intento de
suicidio”.

HISTORIA FAMILIAR

Incluidos todos los miembros del hogar, las personas que tienen un significado
especial y que están cerca al núcleo familiar. En el esquema para realizar la
entrevista se tienen en cuenta:
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Padres y hermanos: Edad, ocupación, grado de instrucción, antecedentes físicos y

mentales, características sobresalientes de cada uno de ellos, causa de muerte,
relaciones con el paciente si aún permanece en el núcleo familiar, etc.

Esposa e hijos: Evaluando los parámetros anteriores y teniendo en cuenta, las

características del paciente como esposo y padre, el grado de comprensión
conyugal, etc.

Atmósfera del hogar e influencia: Armonía familiar, relaciones interpersonales,

aspecto religioso y económico, sucesos de importancia, etc. aspectos que no
describiremos únicamente sino que le daremos su connotación dinámica. Ejemplo:

“El núcleo familiar está conformado por el paciente, la esposa y dos hijos. Don
José María siempre a sido cabeza de familia quien responde económicamente, ha
sido estricto, autoritario, dominante. Según la esposa en la casa se hace lo que el
diga.

La esposa María Cala de 55 años, curso el bachillerato, dedicada al hogar, pasiva

quien la obedece en todo al paciente. Poco dialogan.

Roberto hijo mayor de 35 años soltero quien estudio mecánica y trabaja en una
empresa del estado, las relaciones interpersonales con el padre son muy
distantes, con la madre son excelentes.

Mario el segundo hijo de 28 años soltero trabaja como supervisor en una cadena
de almacenes de ropa. Tiene buenas relaciones con sus padres les colabora
bastante”.
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HISTORIA PERSONAL

Es el recuento cronológico de la vida del paciente, haciendo énfasis en la historia

biopsicosocial y el desarrollo de la personalidad de acuerdo con los factores
ambientales. Nivel educativo, si cuenta con apoyo familiar, historia militar, legal,
laboral, conocer si el paciente proviene o no de un entorno caótico o problemático,
nivel de funcionamiento actual. Conocer la capacidad de afrontamiento con que
cuenta el paciente. Ejemplo:

“ Fruto del primer embarazo materno, deseado, con parto normal atendido en casa
por partera sin complicaciones. El paciente refiere haber recibido leche materna
durante un año, luego tomo tetero hasta los dos años. Su desarrollo psicomotor
normal, fue consentido, controlo esfínteres a los 15 meses, tenia buenas
relaciones con los niños de su edad, era muy avispado, sus juegos eran
adecuados con la participación de su hermano menor, siempre era el líder, fue
buen estudiante, tubo varias novias, aprendió electricidad desde muy joven, en lo
cual se desempeño todo el tiempo, no tuvo problemas disciplinarios, presto el
servicio militar, fue muy dedicado al trabajo, muy rígido, de pocos amigos, poco le
gustaba el deporte, disfrutaba muy de ves en cuando compartir unas cervezas con
algún compañero, el paciente posee un bajo nivel de tolerancia a la frustración.”

ANTECEDENTES

Se complementan los datos suministrados en la historia familiar y personal

mediante la descripción de los antecedentes clínicos, quirúrgicos, traumáticos,
tóxicos, alérgicos del paciente y antecedente familiar de enfermedad mental, de R.
M., problemas cardiovasculares, metabólicos, síndromes convulsivos. Se debe
registrar los datos positivos como los negativos pues ambos son muy importantes.
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Ejemplo:
- Patológicos las enfermedades normales de la niñez.
- Quirúrgicos Apendicectomía en la adolescencia.
- Traumáticos negativo.
- Tóxicos fumador de un paquete de cigarrillos diariamente dice “porque me
siento nervioso, fumo desde los 15 años. “Alcohol “de ves en cuando por que
me da tristeza y hablo mucho”.
- Alérgicos negativo.
- Familiares la madre sufrió una crisis depresiva y al padre sufrió demencia senil.
- Neoplasias Su hermano falleció de cáncer gástrico.
- Convulsivos niega.
- Suicidios niega.
- Cardiovascular la madre falleció de “un ataque al corazón”

PERSONALIDAD PREMORBIDA

La síntesis de todos los elementos que interfieren en la formación mental de un

individuo y le dan una fisonomía propia. ( estado de humor habitual, su reacción
ante las frustraciones, rasgos fóbicos, aficiones, “hobbies”, etc. se consigna con
las propias palabras del paciente. Ejemplo:

“Siempre he sido responsable, cumplidor, ordenado, me gusta la lectura, siempre

fui controlado con el dinero”

EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO:

Es necesario para descartar organicidad en el cuadro clínico que presenta el

paciente, el examen físico nos proporcionará el estado de las condiciones
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orgánicas del paciente y nos marcará la pauta a seguir en el tratamiento posterior.

Se debe tener en cuenta: la presencia de cicatrices correspondientes a heridas en
la lengua, en los labios en los pacientes epilépticos. En muslos, brazos, y otras
regiones del cuerpo pinchazos en los toxicómanos, tatuajes, etc.

EXAMEN MENTAL

Los datos obtenidos en el transcurso de la entrevista mediante la observación

cuidadosa de la actitud del paciente y del análisis de su discurso donde ha
expresado sus sentimiento, creencias y situaciones que lo han llevado a consultar,
estos datos se ordenaran de acuerdo con las distintas áreas de la personalidad en
lo posible transcribiendo muestras del lenguaje del paciente.

Se Valora:

❏ Funciones de relación
- Apariencia general: porte y actitud
- Conciencia
- Atención
- Orientación
- Sueño

❏ Funciones cognoscitiva
- Sensopercepción
- Pensamiento
- Lenguaje
- Memoria

❏ Esfera afectiva o del humor

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❏ Funciones de síntesis
- Conducta
- Inteligencia
- Juicio y raciocinio

El examen mental del paciente requiere de parte del entrevistador las siguientes
cualidades:

❏ Comprensión
No en el sentido de “aceptar” o “entender” la conducta “como algo humano” o
como “algo que a cualquiera le puede pasar” sino como ayuda, como
colaboración, como comunicación integral entre el psiquismo del paciente y el del
entrevistador. Al finalizar la valoración debe quedar en el paciente un sentimiento
de seguridad en sí mismo y en el entrevistador y una esperanza terapéutica de
retornar al funcionamiento psíquico adecuado.

❏ La atención
Por parte del entrevistador debe ser activa y constante, debe abarcar el lenguaje
verbal como el preverbal, los cambios de comportamiento, del tono de la voz, la
seguridad con que el paciente se mueve, los gestos, las crisis de llanto, los
estados de perplejidad, los bloqueos, todo lo anterior pude ser detectado si
estamos atentos a lo que dice y hace el paciente.

❏ La observación
De los fenómenos psíquicos del paciente no debe ser sistemática o pasiva. La
capacidad de observar el acontecer psíquico del paciente debe ser activa y
fundamentada en un criterio holístico, que le permite al entrevistador detectar los
elementos psicológicos, pero también identificar el componente cultural que está
involucrado u origina el síntoma.

❏ El análisis
 20

No se limita exclusivamente al paciente, se analizan los datos suministrados por

los familiares e informantes para llegar al diagnóstico del estado de
funcionamiento del paciente, su familia y su entorno.

“El profesional frío que mantiene el paciente a distancia tiene pocas posibilidades
de obtener información valiosa, por que su actitud refuerza la reacción de
resistencia en el paciente, que sólo esta dispuesto a revelar su intimidad a quien le
demuestre comprensión y aprecio” El dialogo terapéutico busca descubrir los
conflictos que los síntomas esconden.

Si bien los antecedentes biopsicosociales constituyen un registro de toda la vida

del paciente, el examen del estado mental es una valoración de su estado
presente.

a. Exploración del paciente.

Por medio del dialogo terapéutico y teniendo en cuenta los requisitos de
comprensión, atención, observación y análisis que debe cumplir el
entrevistador, se exploran las distintas instancias del examen mental del
paciente.

b. Porte y actitud
Se observan las características importantes de la apariencia del paciente como
su biotipo, su forma de presentarse, de vestir de comportarse en el
interrogatorio, su actitud, su mímica, su lenguaje, su marcha, las posiciones
que adopta, el contacto visual y cooperación con el entrevistador.

c. Conciencia
Se entiende como estado de vigilia y alerta esencial para el funcionamiento
integral de la personalidad, función básica para llevar a cabo las funciones
intelectivas como atención, memoria, pensamiento, juicio y raciocinio, para la
vivencia de las emociones placenteras y displacenteras y para la vida de
 21

relación. Los trastornos de la conciencia corresponden a un déficit del estado

de alerta o de vigilia, entre ellos están:
- La obnubilación: Empañamiento o enturbamiento de la lucidez de la
conciencia, se presenta falta de interés, de espontaneidad, iniciativa, hay
tendencia al ensueño.
- Confusión mental: Trastorno caracterizado por desorientación
temporoespacial, dificultad para captar, alteración de las funciones
cognoscitivas y asociativas, falso reconocimiento, trastornos de la memoria,
perplejidad ansiosa, pobreza ideatoria.
- Delirium: El paciente presenta obnubilación, atolondramiento, inquietud,
confusión mental, desorientación, pensamiento incoherente, onirico, ilusiones,
alucinaciones y fiebre.
- Estados oniroides: Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia de
apariencia súbita, acompañada de experiencias delirantes y alucinatorias, con
gran repercusión afectiva, desorientación en tiempo y espacio. El paciente
actúa como si estuviera soñando.
- Estados crepusculares o fugas ictales: Alteración de la conciencia en la cual la
actividad mental muestra un grado apreciable de coherencia, durante la cual el
paciente ejecuta actos de discordantes con su modo habitual de ser, llegando
inclusive a cometer delitos, de los cuales no hay conciencia, ni premeditación
ni evitación del peligro.
- Coma: Síndrome caracterizado por la disolución progresiva de la conciencia y
de las funciones de relación, mientras se conserva las funciones vegetativas.

d. Atención

Es la función psicológica que nos permite seleccionar en estímulo particular del

conjunto de una experiencia. El examen de la atención comprende la forma
pasiva y activa. La forma pasiva se puede valorar teniendo en cuenta la forma
como ha respondido a nuestras preguntas, qué objetos de los que están en el
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recinto le han interesado, si a permanecido ensimismado, si se ha mostrado

distraído y hemos tenido que repetirle alguna pregunta.

La exploración activa se hace mediante la aplicación de pruebas sencillas

como enumerar los objetos de la habitación y repetirlos, con los ojos cerrados,
a una cifra sumarle o restarle en forma consecutiva una cantidad determinada,
que repita los meses del año en forma sucesiva..., pedirle que con los ojos
cerrados diga el color de las prendas de vestir de él o del entrevistador. La falta
de atención puede ser por ansiedad, manía, depresión, o disfunción cerebral.

Los trastornos de la atención son:

- Distractibilidad: Incapacidad para mantener la concentración en un estímulo,
por que el paciente responde rápida y sucesivamente a varios estímulos.
- Hipoprosexia: Disminución de la capacidad de atención activa y pasiva.
- Aprosexia; Incapacidad para fijar la atención.
- Hiperprosexia: Aumento o hiperactividad de la atención sobre un estímulo
determinado.

e. Orientación
Es la expresión del conocimiento que tiene la persona de sí misma y del medio
ambiente circundante en un momento determinado. Para su estudio se divide
en:
- Autopsíquica o de persona y se refiere a la función que da cuenta de la
identidad del individuo.
- Alopsíquica o temporoespacial que nos informa de la ubicación en el tiempo
y en el espacio.

La alteración de esta función se llama DESORIENTACION que puede ser por

causa orgánica o por factores emocionales.
- Desorientación Autopsíquica o de persona.
 23

- Desorientación Alopsíquica o temporoespacial.

- Desorientación global, que incluye las dos anteriores.

Se indagara sobre: la fecha actual, días de la semana, meses del año, donde
vive, en que sitio se encuentra, etc.

f. Sueño
En los pacientes con trastornos afectivos es frecuente que su motivo de
consulta sean los trastornos del sueño como el insomnio, que puede ser de
conciliación, de despertar temprano, o que duerme a intervalos cortos, puede
estar presentando pesadillas, si siente temor de quedarse dormido, si al
despertar siente que no ha descansado o al contrario que su sueño ha sido
reparador. Durante el diálogo podemos observar si el paciente está
somnoliento, si tiene cara de no haber dormido. Los trastornos son:
- Insomnio: Disminución en la duración del dormir, cuando presenta dificultad
para la conciliación se llama insomnio de la conciliación o también puede
presentarse de despertar temprano.
- Somnolencia: Tendencia a conciliar el sueño continuamente aún en los
estados de vigilia.
- Narcolepsia: Ataques irresistibles de sueño, de corta duración menores de 15
minutos.
- Hipersomnia: Ataques frecuentes de sueño durante el día, puede presentarse
en confusión mental posterior al despertar, ideación lenta.

g. Sensopercepción
La percepción es el conocimiento de objetos, cualidades y relaciones que sigue
a la estimulación de los órganos de los sentidos.

Es necesario indagar sobre las posibles alteraciones cuanti y cualitativas. Las

alteraciones cuantitativas corresponden a la disminución del campo perceptivo,
 24

como un déficit en la agudeza visual o acústica o alteraciones en la visión en A.

C. V. o un tumor cerebral.

Los trastornos cuantitativos corresponden a los fenómenos de hiperpercepción

(aumento de la percepción), hipopercepción (disminución de la percepción),
agnosia ( abolición de la percepción por causa orgánica).

Los trastornos cualitativos corresponden a los fenómenos de error de

percepción (percepción irreal ante un estímulo que ante la confrontación es
corregida), ilusiones (percepciones deformadas de estímulos sensoriales que a
diferencia del error de percepción no son corregidas), alucinaciones (formación
de una imagen símbolo sin un estimulo que la desencadene, hay alucinaciones
cuantos órganos de los sentidos tenemos).

Se interroga: ¿alguna vez a tenido visiones, o ha visto fantasmas?, ¿ha visto

cosas extrañas?, ¿oye voces sin saber de donde vienen?, ¿ha oído voces de
personas extrañas?, ¿ha notado mal sabor u olores extraños en los
alimentos?, ¿cree que lo quieren envenenar?, ¿cree que su cara ha
cambiado?, ¿ha sentido rara o extraña alguna parte de su cuerpo?. Recuerde
que hay alucinaciones auditivas, visuales, olfativas, gustativas, táctiles,
cenestésicas o del esquema corporal (son percepciones que aparentemente
provienen de los órganos sin que existan estímulos reales que las conozcan),
cinestésicas (percepción falsa de la posición del cuerpo o de sus miembros o
del estado de movimiento del mismo, ejemplo "miembro fantasma" que se
presenta en el paciente amputado) y pseudoalucinaciones (alucinaciones
desprovistas de los atributos completos de la percepción de los sentidos,
debido a que llevan consigo un importante componente representativo y
psiquico).
 25

h. Pensamiento
“Flujo de ideas , símbolos o asociaciones dirigidos hacia una meta, iniciados
por un problema o tarea y conducentes a una conclusión adaptada a la
realidad”. La actitud del paciente nos suministra indirectamente datos sobre
que piensa y cómo se relaciona con su entorno. Una actitud desconfiada,
agresiva, displicente nos puede indicar que estamos ante una posible
personalidad paranoide.

La forma y el contenido de las respuestas dadas por el paciente nos brinda

información sobre su forma de pensar, si las rehuye o las ignora, si son
tajantes, si se limita a responder con monosílabos, si se acompaña de altanería
o por el contrario el entrevistado relata su experiencia con múltiples detalles.

Las alteraciones del pensamiento son de tres tipos:

- Alteraciones de la forma o de la lógica: Pensamiento animista (dar vida a lo
inanimado). Pensamiento mágico (atribuye a los objetos cualidades
extrañas a su naturaleza y les asigna poderes e influencias “el mal de ojo”
“el hielo de difunto”. Pensamiento autista el paciente “transforma” la
realidad externa y “crea” una realidad subjetiva. Es característico de la
esquizofrenia.

- Alteraciones del curso: El curso del pensamiento está dado por la

asociación de las ideas y sus trastornos se refieren a dos parámetros la
velocidad y la secuencia en la asociación. Los principales trastornos son:
Fuga de ideas (Se caracteriza por logorrea y asociación ideatoria rápida de
tal manera que se presenta una idea antes de que se termine de expresar
la anterior, bradipsiquia (producción del pensamiento lento), taquipsiquia
(producción rápida del pensamiento), retardo (lentificación de la expresión
oral o escrita del pensamiento), prolijidad o circunstancialidad (discurso
adornado de detalles que guardan relación con la idea directriz del
pensamiento pero que da la impresión de que la persona habla con rodeos,
 26

se va por las ramas), bloqueos (interrupción brusca del curso del

pensamiento, disgregación(es la falta de una línea directriz en la asociación
de ideas), perseveración (expresión interactiva de una idea o palabra
especifica)

- Alteraciones del contenido ideatorio: El contenido del pensamiento está

constituido por el bagaje ideatorio del entrevistado, que en situaciones
normales está ajustado a los principios de realidad, a los postulados
aristotélicos, y es respaldada por una carga afectiva adecuada. Los
trastornos son: Idea prevalente o fija (es una idea "parásita" aceptada por la
conciencia que tiende a orientar en su provecho el curso del pensamiento y
la conducta del individuo ejemplo las ideas fijas del artista, del jugador, la
ambición, el odio), ideas sobrevaloradas , ideas obsesivas, ideas fóbicas,
ideas hipocondríacas, ideas delirantes que pueden ser nihilistas (negación
de órganos), persecutorias, pasionales, celotípicas, de referencia, de
invención (cree ser el descubridor de un invento extraordinario), místicas,
reivindicativas, mesiánicas, de minusvalía.

Se puede preguntar: ¿tiene motivos para desconfiar de alguien?, ¿sus

familiares o compañeros de trabajo le reprochan algo?, ¿la gente lo crítica o
habla mal de usted?, ¿como piensa defenderse de sus enemigos?, ¿ha tenido
pensamientos tristes?, ¿cree en la mala suerte?, ¿que proyectos tiene ahora?.
Las repuestas a las anteriores preguntas suponen la ampliación o uso de
nuevas preguntas que nos permiten evaluar o detectar trastornos del
pensamiento.

i. Lenguaje:

El lenguaje hablado, escrito y mímico constituyen el lenguaje expresivo, por

medio del cual manifestamos nuestros pensamientos. Durante el diálogo con el
 27

entrevistado se analiza su lenguaje, ritmo y entonación de las palabras, si hay

alteración en la articulación de las sílabas, o si presenta dificultades en la
percepción o emisión de las palabras (afasia). También se valora la presencia
de trastornos psicológicos del lenguaje que se refieren a la velocidad en la
asociación de las palabras (taquilalia, bradilalia) a la presencia de neologismos
(palabras inventadas por el paciente) esteriotipias verbales.

Hay diferentes clases de trastornos del lenguaje:

- Trastornos del lenguaje oral.
- Trastornos del lenguaje escrito.
- Trastornos del lenguaje mímico.

j. Memoria:

Es la función mental que permite reproducir las vivencias del pasado. Durante
el diálogo y al responder al interrogatorio sobre sus síntomas o sobre su
historia familiar o personal el paciente nos habrá dado elementos suficientes
para identificar alteraciones en la memoria como: hipermnesias (aumento o
hiperactividad de la memoria), amnesias (incapacidad para recordar sucesos),
paramnesias (falsificaciones de la memoria), dismnesias (deformaciones de los
recuerdos). La memoria de fijación se explora mediante pruebas de repetir
cifras, objetos y preguntárselos al cabo de un tiempo prudencial, después de
haber hecho varias preguntas de la entrevista.

k. Afecto

Tono emocional, placentero o displacentero, que acompaña toda idea. La

alteración del afecto se manifiesta frecuentemente con trastornos en la actitud
y el pensamiento. Un paciente deprimido se le observa con inhibición
psícomotora, ensimismado, con llanto, sentimiento de culpa, sentimientos de
 28

minusvalia, descuidado en su presentación personal. Los sentimientos se

transmiten o contagian hacia quienes nos rodean por ejemplo la tristeza o la
euforia son contagiosas.

Los trastornos del afecto se dividen en cuantitativos:

- Por aumento del tono afectivo: Euforia (animo alegre y optimista,
sentimiento de bienestar), júbilo (el paciente irradia un aire de gozo y
confianza en si mismo, actividad motora exagerada), exaltación (el paciente
experimenta un júbilo intenso con actividad de grandeza), éxtasis (alegria
excesiva e incontenible con suspensión de toda actividad voluntaria y de las
sensoriales y mentales), hipomanía (euforia superabundancia de ideas,
animo emprendedor, actividad dispersa, productivos, el paciente se observa
satisfecho), manía (exaltación afectiva, pensamiento acelerado con
tendencia a la fuga de ideas, ideas sobrevaloradas y expansivas, atención
dispersa, lenguaje logorréico , inquietud motora, irritabilidad), miedo
(reacción de temor ante un peligro real externo), ansiedad (estado
desagradable, inquietud, sentimiento de amenaza y temor indefinido, sin
que exista una causa desencadenante en el medio ambiente, pánico(
desorganización de la conducta sobre una base de insegurdad prolongada
e intensa).

- Por déficit en el tono afectivo: Apatía (indiferencia ante diferentes

estímulos), depresión(sentimiento de tristeza acompañado de inhibición
psicomotora, sentimientos de culpa, aislamiento, insomnio, inapetencia,
ideas de minusvalía y desesperanza , incluso ideas de suicidio) melancolía
(sintomatología depresiva severa con alto riesgo de suicidio), atimia
(abolición total de afectividad).

Los trastornos cualitativos:

- Tenacidad( persistencia y fijación patológica de determinados estados
afectivos, en forma prolongada o permanente), labilidad (bruscos y
 29

repentinos cambios en el tono afectivo), incontinencia afectiva (incapacidad

para contener los estados emocionales desencadenados por cualquier
estímulo), disociación ideoafectiva (separación inconciente entre la idea y la
carga afectiva ligada a ella), ambivalencia (el paciente experiementa
sentimientos opuestos hacia una misma persona u objeto ejemplo amar y
odiar), perplejidad (vivencia de varios estados de animo como el
sentimiento de estrañaza, desconcierto, duda, desconfiamza, pareciera que
el paciente no comprendiera cual es su situación), anhedonia (incapacidad
para experimentar y vivenciar el placer), afecto inadecuado (falta de
concordancia entre el afecto y el estímulo), afecto insuficiente (sensibilidad
insuficiente respecto a las experiencias que en estados normales ocasionan
placer o dolor emocional, hay falta de interés hacia las cosas que antes lo
atraían), catatimia (estado afectivo intenso que produce alteraciones en la
concepción de la realidad externa mediante la falsificación del juicio).

Entre las preguntas guías para valorar el afecto están:

¿Se siente triste?, ¿Se siente una carga para los demás?, ¿Ha pensado en la
muerte?, ¿Ha perdido la capacidad de concentración?, ¿Como se siente en la
mañana al levantarse?, ¿Ha sentido miedo o angustia?, ¿Llora con frecuencia
o sin motivo?, ¿Se siente culpable?.

l. Conducta motora

El análisis de la conducta motriz comprende el estudio de los actos del

individuo, su lenguaje y escritura, la capacidad para tomar decisiones, y las
manifestaciones de su voluntad, elementos que nos permiten valorar y
comprender sus actitudes y comportamientos.
Las alteraciones de la conducta se refiere a las alteraciones en la conación o
en la ejecución de los actos.

Alteraciones en la conación:
 30

- Cualitativas: Impulsos (ejecución irrefrenable de actos en forma violenta),

compulsiones(deseo imperioso, morboso irresistible que se presenta
bruscamente y lleva a la ejecución de actos en forma repetitiva, ejemplo
tocar madera tres veces)
- Cuantitativas: abulia(falta absoluta de voluntad), hipobulia disminución de la
actividad involuntaria), hiperbulia ( Aumento en la actividad voluntaria).

Alteraciones en la ejecución: apraxia (imposibilidad de ejecutar un acto que se

ordena), apraxia ideatoria( incapacidad de emplear adecuadamente los
movimientos en la ejecución de un acto por faltar la representación mental de
este en forma global y sus etapas sucesivas), apraxia ideomotriz ( A pesar de
poseer la representación mental del acto el paciente es incapaz de realizarlo
por la imposibilidad de coordinar los movimientos), apraxia al vestir
(incapacidad para vestirse o desabotonar los ventidos o amarrarse los
zapatos), apraxia constructiva (se presenta perdida de la guía visual
compromiso de la imagen visual donde el paciente no puede reproducir una
figura geométrica sencilla), ecopraxia (imitación de los actos realizados por
otras personas siendo ejecutados de una manera automática), esteriotipia
(movimientos innecesarios sin significado o utilidad alguna), manierismo (serie
de movimientos esteriotipados que pueden llegar a constituir un ritual,
negativismo(resistencia ofrecida por el enfermo a toda sugerencia), obediencia
automática (el paciente realiza como un autómata todos los actos y
movimientos que se le sugieren), flexibilidad cérea (estado especial del tono
muscular caracterizado por una gran elasticidad que nos permite colocar al
paciente en posiciones extravagantes, e incomodas, persistiendo en ellas
durante largo tiempo), catalepsia (es el estado durante el cual se mantiene al
paciente por tiempo prolongado en una misma posición, también se le llama
catatonia), tics(gesto breve, repetido involuntariamnete innecesario),
mioclonias ( es una busca sacudida en los miembros superiores a veces en los
miembros inferiores y en la cabeza).
 31

La exploración de la conación o de la energía psíquica necesaria para producir

la acción, se hace mediante el interrogatorio, se puede preguntar:
¿Tiene dificultad para tomar decisiones?, ¿hay actos que no puede evitar
realizar?, ¿tiene aficiones?, ¿duda frecuentemente para realizar las
actividades?, ¿tiene manías que no puede evitar?, ¿es impulsivo?, ¿agresivo?.

El examen de la ejecución, requiere que el entrevistado realice algunos actos

sugeridos por el entrevistador, como: silvar, sacar y mover la lengua, encender
un fósforo, quitarse o ponerse el saco, peinarse o hacer el saludo militar,
dibujar en rombo, una circunferencia y un árbol. Mediante la observación
podemos identificar la presencia de movimientos anormales como mioclonias,
tics, esteriotipias motoras o ecopraxia.

m. Inteligencia

“Es la capacidad del individuo para actuar con propósito, pensar racionalmente
y manejar eficazmente el ambiente que lo rodea”(Weschler3).

Clasificación:
- Inteligencia superior C. I. 120 – 140 mayor de 140 “genios”.
- Inteligencia Promedio C. I. 90 – 110
- Inteligencia inferior C. I. inferior de 90

Configura las diferentes subclases de retardo mental.

- Fronterizo o limítrofe.
- Leve.
- Moderado.
- Grave.

3
Tellez, J., Taborda, L. C. Burgos, C. Psicopatología Clínica. 1ra. edición Bogotá 2002 Pag. 41-45
 32

- Profundo.

n. Juicio

“Es la actividad psíquica mediante la cual el yo realiza una síntesis mental, que
le permite llegar a una conclusión extraída de la realización y comparación de
las ideas o del conocimiento de la realidad externa”.

o. Raciocinio

“La forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre sí una

dependencia en procura del objetivo final que es la comprobación y
demostración de la verdad”.

Estas dos funciones dependen para su ejercicio de:

- Una conciencia íntegra
- Un pensamiento lógico.
- Un afecto adecuado.
- Una inteligencia promedio.

Para su exploración y valoración tenemos en cuenta:

- Que exista en el momento del examen una conciencia de enfermedad
mental.
- El juicio de realidad externa .
- La prospección entendida, como el tipo de proyectos que el paciente señala
para su futuro, la viabilidad de acuerdo con sus propios medios, el
comportamiento dirigido hacia la ejecución y el respaldo afectivo de sus
aspiraciones.
 33

En la valoración se incluye inteligencia junto a juicio y rasosinio porque es casi

imposible valorarlos por separado a menos que se pueda aplicar alg una
prueba psicometríca. Es ausencia de los test de inteligencia o pruebas
psicometricas la inteligencia se mide como la capacidad de responder ante
situaciones nuevas, mediante el manejo de datos de la experiencia previa, de
la ejecución de funciones de síntesis, de cálculo, de criterio y juicio. A través
de la entrevista y del análisis de historia personal se obtienen elementos de
juicio para valorar su coeficiente intelectual, la manera de enfrentar los
problemas, su rendimiento laboral y las relaciones interpersonales.

Se interroga sobre:
- Capitales de algunos departamentos o piases.
- Se realizan algunos ejercicios matemáticos como sumar, restar, dividir.
- Se pueden hace preguntas como: ¿Que significa "cuando el río suena, piedra
lleva"? ¿Qué sitio es este, un colegio? ¿un teatro? ¿una plaza?, ¿Qué es una
silla? ¿Qué es libro?, ¿Qué hace un astrónomo?, ¿Que diferencia hay entre
un pájaro y una mariposa? ¿recuerda alguna poesía, dígala? ¿por qué esta
usted enfermo? ¿Cómo podría curarse? ¿Qué piensa hacer el próximo año?

Las alteraciones del juicio y raciocinio son: Juicio debilitado (es el que se presenta
en los trastornos emocionales transitorios como crisis de anguastia, se manifiesta
como indiferencia hacia el futuro, falta de animo para emprender actividades
físicas), juicio desviado (se produce por la interferencia afectiva que distorsiona la
realidad como pasa en los cuadros depresivos, en los fanáticos, o en los
esquizofrénicos), juicio deficiente (se produce por deficiencias en la captación de
los conocimientos de la realidad del yo o del medio externo como sucede en el
retardo mental), juicio suspendido (perdida de la capacidad de crítica y autocrítica,
se presenta en los pacientes con demencia). Ejemplo: “Al examen del estado
mental su aspecto general es adecuado, revela menos edad de la real, consciente,
lucido, alerta, actitud poco colaboradora, presentación personal limpia y
organizada. Adopta una postura inadecuada y cabizbajo, hipoprosexico, poco
 34

comunicativo, tono de voz baja, lacónico, orientado auto y alopsiquicamente,

refiere insomnio de conciliación, niega trastorno sensoperceptivo, pensamiento
lógico de curso lento, lenguaje coherente, memoria conservada, afecto depresivo,
expresa ambivalencia respecto de haber sobrevivido al intento de suicidio, pero
afirma que no tiene planes de volver a intentarlo mientras este en el hospital, por
que quería ver si le podían ayudar con sus problemas. Señala “que tal vez el
haberse salvado era la manera en que Dios le decía que otras personas lo
necesitaban aquí en la tierra”. Se observa con retardo psicomotor, colabora con la
entrevista durante 20 minutos, después de los cuales señala estar demasiado
cansado para continuar. Se observa con bajo nivel de tolerancia a la frustración,
pobre control de impulsos, su inteligencia es promedio, su juicio y raciocinio
debilitados, como lo demuestra su afición por las apuestas, la reanudación del
trabajo a pesar de la recomendación del médico, la interrupción de los
medicamentos para el problema cardiaco, el intento impulsivo de suicidio y la
ambivalencia respecto de su sobrevivencia”.

RESUMEN DE DATOS POSITIVOS

Después de organizar y analizar los datos obtenidos, se identifican las situaciones

problema, desencadenantes y asociados con el cuadro clínico que presenta el
paciente teniendo en cuenta los datos obtenidos en la enfermedad actual, historias
personal y familiar, antecedentes y los elementos semiológicos positivos en los
exámenes neurológico, físico y mental. Con base en este análisis pasaremos al
siguiente paso4. Ejemplo:

“Antecedente de la crisis depresiva de la madre, la demencia senil del padre, el

problema cardiaco de la madre.
 35

El problema cardiaco que lo llevo a problemas físicos después de la cirugía, lo que

trajo como consecuencia problemas en el desempeño de las funciones laborales y
por tanto problemas financieros, esto lo lleva a la depresión y posterior intento de
suicidio.”

IDENTIFICACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES INTERFERIDOS

- Afrontamiento – tolerancia al estrés

- Percepción de la salud – mantenimiento de la salud
- Nutricional y metabólico
- Sueño y descanso
- Rol – relaciones.

❏ Patrón prioritario interferido

Afrontamiento – tolerancia al estrés

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Formular el diagnóstico del paciente es una parte integral de la valoración

psiquiátrica. Recordemos que la enfermera diagnostica “ respuestas humanas a
problemas de salud reales o potenciales”. El diagnóstico de enfermería difiere del
diagnóstico médico en que no se concentra en el problema de salud con el cual
acude el paciente, sino más bien en la capacidad del individuo de hacer frente a
este problema. El diagnóstico de enfermería es una declaración con palabras
concisas que cita la respuesta humana del enfermo al problema y a la etiología de
la respuesta. También puede incluir los signos y síntomas de la respuesta del
paciente.

4
Taborda, L.C., Burgos, C y Tellez, J. Principios de semiología psiquiátrica. 3ra. Edición. Bogotá,
 36

“La respuesta del paciente al problema de salud se relaciona con la etiología de la

respuesta, como lo pone de manifiesto la descripción de la respuesta.”

Ejemplo de un diagnóstico de enfermería: “Incapacidad del individuo de hacer

frente de manera efectiva a la muerte del cónyuge como lo demuestra el aumento
en el consumo de alcohol”

Formular un diagnóstico de enfermería es difícil por la variedad de respuestas

humanas posibles y las causas de estas respuestas (Regan- Kubinski, 1995). Por
lo tanto ordenar estos diagnósticas por prioridades es esencial. Los problemas de
seguridad deben merecer preocupación primordial (ejemplo el riesgo de violencia
contra sí mismo).Algunos diagnósticos se abordan de inmediato, y otros requieren
intervenciones de largo plazo. Hay que recordar que varios diagnósticos se
pueden atender de manera simultanea y que seguirán recibiendo atención en el
entorno de pacientes externos. El paciente y la familia deben participar de manera
activa en el plan de atención. Ejemplo:

Diagnósticos de enfermería:
❏ Riesgo de violencia hacia sí mismo relacionado con depresión y
acontecimientos estresantes, manifestado por el intento de suicidio.
❏ Mala conservación de la salud debido a dificultades financieras y depresión
manifestada por interrupción de los fármacos para el padecimiento cardíaco.
❏ Nutrición deficiente menor a los requerimientos corporales, relacionada con la
depresión y manifestada por disminución del apetito y pérdida de peso.
❏ Alteración del patrón del sueño vinculada a la depresión y manifestada por
insomnio.
❏ Alteración de los procesos familiares relacionados con crisis situacionales
evolutivas, desempleo, pérdida de un ser querido, enfermedad crónica.

1991 Pag. 17-32

 37

❏ Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con desorganización familiar,

cambios de roles temporales, expectativas poco realistas, déficit de
conocimientos.
❏ Alteración en el desempeño de sus funciones derivada de enfermedad médica,
jubilación anticipada obligada y depresión, manifestada por incapacidad de
conservar las finanzas familiares y por los conflictos maritales.
❏ Alto riesgo de violencia dirigida hacia uno mismo o hacia los demás
relacionado con abuso o abstinencia de sustancias, personalidad explosiva,
impulsiva, inmadura, paranoia, estados de pánico, soledad.

IDENTIFICACIÓN DE RESULTADOS Y ELABORACIÓN DEL PLAN DE

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

El plan inicial de atención de enfermería se basa en la valoración completa y en

los diagnósticos de enfermería concomitantes, así como en el diagnóstico médico.
La planeación inicial de la atención marca la fase final de la valoración psiquiátrica
del paciente. El plan de atención consiste en los diagnósticos de enfermería o lista
de problemas, las metas del tratamiento y las intervenciones necesarias para logra
resultados positivos. Las intervenciones no pueden delinearse sin definir en primer
lugar las metas de dichas intervenciones (ANA, 1994).

Las mediciones de los resultados deben centrarse en el paciente, ser realistas, ser
susceptibles de observación y medición, ser específicas, tener tiempos delimitados
y haberse establecido por mutuo acuerdo entre el paciente y la enfermera. Cuando
empieza a planearse la atención, la meta es identificar y explorar problemas
urgentes. La planeación inicial de la atención debe realizarse en colaboración con
el enfermo, la familia y los demás miembros del equipo terapéutico.
 38

Las intervenciones en el plan de atención se centran en aumentar la capacidad del

paciente para desempeñar sus funciones y mejorar su calidad de vida5.

5
Op.cit O'Brien P. Kennedy, WZ y Ballard, K. Enfermería Psiquiatrica pag. 67-69
 39

2. ATENCION DEL PACIENTE VIOLENTO

2.1. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al finalizar esta sección el profesional de enfermería estará en capacidad de:

• Definir violencia
• Identificar los pacientes que deben ser valorados por el especialista
• Describir los elementos que se deben tener en cuenta dentro de la valoración
del paciente violento
• Identificar las pautas de restricción física con el paciente violento
• Identificar las pautas de restricción química con el paciente violento
• Elaborar el plan de atención de enfermería en el caso específico planteado.

2.2. VIOLENCIA

Definición.
“Fuerza física utilizada para dañar o perjudicar a los demás”.
“Es la acción en contra del natural modo de proceder haciendo uso excesivo de la
fuerza contra una persona o hacia sí misma”.

Son muchas las teorías propuestas como variables que contribuyen a la patogenia
de la violencia. Entre estas se encuentran factores ambientales, históricos,
 40

interpersonales, bioquímicos, eléctricos (epilepsia), genéticas, hormonales, de

neurotransmisores y trastornos derivados del consumo de alcohol y drogas. Se
han estudiado las hormonas y sus fluctuaciones, proponiéndose como causas el
aumento de testosterona en los hombres y el síndrome premenstrual en las
mujeres. En muchos casos de suicidio o crímenes violentos se han encontrado
niveles bajos de ácido 5- hidroxiindoleacético (5-HIA), un metabolito de la
serotonina.

Igual que en cualquier urgencia psiquiátrica es esencial en el manejo del paciente

violento separar una causa orgánica de una funcional. La mayoría de los pacientes
clasificados como violentos padecen esquizofrenia paranoide, trastornos de la
personalidad, depresión. El paciente funcional más peligroso es el maníaco, otros
son pacientes con síndrome cerebral orgánico. El paciente con patología orgánica
más violento es el que presenta delirium tremens.

Toda posibilidad de violencia debe considerarse un hecho extremadamente grave

y deben adoptarse precauciones rápidas y adecuadas. La violencia se presenta
frecuentemente después de un periodo de tensión creciente, si el paciente se
muestra súbitamente violento probablemente es por causa orgánica. La
intervención inmediata es necesaria por la posibilidad de problemas médicos
graves, daños así mismo, suicidio y violencia hacia los demás.

LAS PERSONAS QUE DEBEN SER VALORADAS POR EL ESPECIALISTA

La evaluación y conducción del paciente violento y potencialmente violento es una

técnica importante en la psiquiatría. La mayoría de los individuos violentos de
nuestra sociedad no son enfermos mentales o definibles como pacientes. La
conducta violenta y agresiva suele ser episódica y es una forma de expresar los
sentimientos de ira, temor, de desesperanza ante una situación.
 41

Los pacientes que muestran una conducta violenta corresponden a cuatro

categorías:
• Los que tienen un trastorno psiquiátrico diagnosticable.
• Los que tienen un trastorno neurológico u orgánico que produce violencia.
• Los que perciben sus actos y necesidades violentos como algo no deseable y
solicita ayuda psiquiátrica.
• Los que están intoxicados y sufren un síndrome de abstinencia.
• Otros: Los que no son enfermos mentales, que no pueden ser ayudados por
psiquiatría, deben ser manejados por las autoridades.

ELEMENTOS A TENER EN CUENTA DENTRO DE LA VALORACIÓN DEL

PACIENTE VIOLENTO

• Factores que complican la valoración del individuo violento:

- Puede haber presión sobre el entrevistador ya sea del personal de la sala
de urgencias o de la familia, por lo tanto puede haber interferencia en la
evaluación cuidadosa del paciente.

- El paciente puede producir miedo y cólera en el terapeuta y por ello puede

hacer difícil la objetividad. Es importante que el entrevistador preste
atención a sus respuestas subjetivas al paciente.

- La evaluación de la violencia tiene implicaciones legales que pueden tener

consecuencias negativas para el futuro del paciente, por eso se debe
documentar todos los datos.

• Reducción del riesgo para el personal clínico.

 42

El ambiente en el cual se entrevista un paciente potencialmente violento es de

suma importancia:
- El encuentro debe realizarse en una atmósfera de “privacidad pero no de
aislamiento”. Se le debe entrevistar en un sitio desocupado, amplio, libre de
objetos que puedan ser utilizados como armas.

- No debe hacerse esperar un paciente enfurecido ya que esto aumenta el

riesgo de violencia.

- No se debe examinar al paciente armado hasta que se despoje de su arma,

es útil preguntar al paciente ¿Por qué siente la necesidad de llevar el
arma?, esto permitirá al terapeuta formular la petición para la entrega del
arma. Si el paciente es peligroso y no entrega el arma, el terapeuta debe
salir de la habitación y llamar al servicio de seguridad del hospital o a la
policía. Si un paciente va armado y es presumiblemente peligroso e intenta
salir de la sala de urgencias antes de ser evaluado, el personal debe
comunicarlo a la policía y no intentar detenerlo.

- Debe existir algún sistema de seguridad cercano (timbre o alarma) de fácil

accionar por el entrevistador, la puerta debe permanecer abierta para que
sea posible salir como intervenir desde afuera. El acceso a la puerta de
salida debe estar libre, para que tanto el entrevistador como el paciente
tenga la sensación de poder escapar si lo desean. No se debe hacer sentir
arrinconado a un paciente paranoide.

- Observar si los acompañantes o familiares del paciente ejercen una

influencia estabilizadora o desestabilizadora. Las personas que parecen
provocadoras para el paciente deben abandonar la sala, ej. personal
uniformado, celadores, policías, o algunos de sus familiares. No debe
dejársele solo, sino ubicarlo en un área tranquila y donde sea posible la
 43

observación para prevenir que se haga daño así mismo o a otros o que se
evada.

- Debe prestarse atención al habla y a la actividad motora del paciente.

Algunas claves que anuncian violencia inminente son:
Conducta provocadora
Comportamiento enfurecido.
Tono de voz alto amenazante, uso de palabras soeces.
Elevada tensión muscular manifestada en sentarse en la punta de la silla o
miembros superiores tensos.
Hiperactividad, deambulación frecuente.
Golpear puertas, paredes, repiquetear con los dedos los muebles.
Debe observarse si el paciente tiene las manos en puño o apretadas.

- El personal asistencial debe estar capacitado en procedimientos de

urgencias incluida la contención física. El entrevistador debe intentar
tranquilizar verbalmente el paciente, cuando no es imposible por el grado de
agitación del paciente hay que utilizar medios de contención.

- Durante la entrevista es preferible el abordaje honesto, directo y franco, sin

ser extremadamente amistoso. Debe evitarse el contacto visual o un
acercamiento excesivo. El entrevistador debe actuar como un defensor, no
como un adversario. No debe mentirse al paciente, esto puede hacer que
éste descargue su furia en otros cuando descubra que ha sido engañado.
“Se debe ser un interlocutor atento y receptivo, pero orientando las
expectativas de la conducta del paciente y actuando siempre como si
tuviera el control” (Dubousky, Weissberg).

- Uno de los errores claves en la valoración de la conducta violenta es el de

no utilizar preguntas adecuadas, directas. Otro error es adoptar posturas o
aptitudes autoritarias, punitivas. La amenaza abierta de llamar al personal
 44

de seguridad es una provocación. El ignorar al paciente también empeora la

situación y aumenta su necesidad de demostrar a otros su importancia. Las
reacciones más peligrosas del entrevistador son el mostrarse escéptico y no
preocuparse al observar una actitud amenazadora (Dubin y cols.). Es mejor
adoptar una actitud neutral y acrítica.

• Técnica de Entrevista
Se debe tener en cuenta:
- Mostrar interés. No humillar al paciente, ni hacerle sentir rechazado, las
peticiones del paciente deben abordarse de forma directa. Debe permitirle
al paciente hacer alguna elección, ejemplo el lugar en el que prefiere
sentarse, un ofrecimiento de comida, un vaso con agua puede ayudar a
calmar pacientes agitados.

- Desarrollar cierta relación comunicativa con el paciente antes de formular

preguntas específicas. Cuando se pregunta al paciente algo sobre su
conducta violenta, las preguntas deben ser directas y sinceras.

- Asegurar al paciente que se va hacer todo lo que se pueda para ayudarle a

controlar sus impulsos violentos. Se establecen límites, sin amenazarlo ni
mostrar cólera hacia él. La fijación de limites puede consistir en hablar con
él, administrarle sedantes ordenados o la contención física si es preciso.

- Cuando se trate de pacientes paranoicos. No se debe mostrar actitud de

enfrentamiento, hay que estar pendiente si el paciente ha empezado a
incorporar al profesional en su delirio. Si esto ocurre hay mayor riesgo de
ser atacado por que se ha pasado a formar parte de la amenaza percibida
por el paciente. Debe proporcionársele espacio físico suficiente. Los
pacientes paranoicos pueden sentirse amenazados en las distancias
interpersonales normales.
 45

• Contenido de la evaluación
El estado mental del paciente y su diagnóstico psiquiátrico

Pacientes que suponen mayor riesgo de violencia.

- Pacientes con antecedentes de actos violentos, conductas delictivas e
intentos de suicidio.
- Pacientes paranoicos, incluye pacientes de edad avanzada cuyo potencial
de violencia suele pasarse por alto.
- Pacientes con delirios o alucinaciones que amenazan al paciente con daño
o le ordenan que dañe.
- Pacientes intoxicados con alcohol o drogas especialmente cocaína,
feniciclina, alcohol u otros depresores del S. N. C.
- Los pacientes con Delirium, especialmente si están agitados.
- Pacientes maníacos, sobre todo si están irritables más que eufóricos.

A menudo el personal médico no advierte la posibilidad de violencia en los

pacientes deprimidos. Los pacientes deprimidos pueden estar irritables y
agitados. Algunos pacientes extremadamente deprimidos cometen homicidio y
acto seguido se suicidan, por causa de sus ideas delirantes o para ahorrar a
los demás la pena de vivir. Las mujeres con depresión post - parto pueden
intentar matar a sus hijos.

Antecedentes de violencia en el paciente.

- ¿En que circunstancias ha sido violento el paciente en el pasado?
- ¿Con qué frecuencia se torna violento el paciente?
- ¿Cuál es la intensidad de la violencia?
- ¿Cuál es la acción más violenta que ha llevado a cabo?
- ¿Qué medios ha utilizado el paciente para perpetrar la violencia?
- Interrogar por antecedentes con la justicia.
- Historia de infracciones automovilísticas.
 46

Tipo de consulta.
- Se debe preguntar quién trajo el paciente a urgencias.
- ¿El mismo?, ¿Su familia o amigos?, ¿La policía?.
- Interrogar a la familia o acompañantes para obtener información (hacerlo
sin la presencia del paciente)
- ¿Por qué motivo llegó el paciente a atención psiquiátrica?
- ¿Teme el paciente la violencia?
- ¿Planea sus actos violentos?
- ¿Es actualmente violento?
- ¿Ha cometido una acción violenta?
- ¿Quienes son las pretendidas víctimas, si las hay?. La violencia puede ir
dirigida a individuos o grupos específicos o puede ser difusa y no dirigida.
La víctima más frecuente es el psiquiatra o el personal de enfermería.
Dubin y cols. encontraron que la experiencia del psiquiatra no disminuía la
incidencia de la violencia.
- ¿De qué medios dispone el paciente para perpetuar la violencia?, ¿Ha
realizado un plan? ¿Tiene armas y sabe utilizarlas? ¿Está entrenado en
artes marciales?
- ¿Que presiones ambientales han predispuesto al paciente a la violencia?
- ¿Qué ha hecho el paciente en situaciones similares anteriores?
- Calidad de autocontrol del paciente ¿Desea autocontrolarse el paciente?
¿Es capaz de hacerlo?
- ¿Está el paciente hipercontrolado con unas frágiles defensas?. Es
importante no ignorar las amenazas de violencia de los pacientes de este
tipo6.

Examen físico.

6
Hyman, S.E. y Tesar, G.E. Manual de urgencias Psiquiatricas 3ra. Edición Masson- Lettle
Barcelona, 1996 Pag. 31-35
 47

- Es parte esencial de la valoración, pero la meticulosidad es con frecuencia

difícil en esta situación. El examen se centra en la búsqueda de la causa de
la violencia. Ej. trauma, infecciones del SNC, neoplasias, hipoglicemia,
trastornos endocrinos, manía, depresión, etc. Se examina al paciente en
busca de cicatrices, antiguas fracturas. Se realiza el examen neurológico
para descartar lesión cerebral, encefalitis. Cuando no es posible un examen
exhaustivo, el estado general, los signos vitales, marcas, olores, estado de
las pupilas y el estado del examen mental son datos informativos.

• Restricción física.
- Cuando el paciente no responde a las técnicas verbales es necesario acudir
a la restricción física bajo el juicio clínico del profesional de salud ya que la
protección del paciente o de otros lo justifican.
- Nunca tratar de restringir físicamente al paciente sin contar con suficiente
ayuda.
- Debe realizarse como mínimo entre 5 personas, una muestra de fuerza
puede propiciar la cooperación espontánea.
- Debe haber un líder, el único que da las órdenes, lo que une al grupo y da
seguridad tanto al personal como al paciente. El líder da las instrucciones
precisas y prevé los peligros con anticipación.
- El grupo debe entrar en la habitación en masa, el líder debe hablar de
manera tranquila y firme, para hacer ver al paciente el porqué se está
utilizando la fuerza con él, se intenta un último gesto de cooperación.
- Cuando se usa la fuerza física, cada miembro del grupo debe inmovilizar
una extremidad preasignada y otro protege la cabeza, se inmoviliza
firmemente cada extremidad pero previniendo compromiso neurovascular.
Si el paciente trata de morder o golpearse la cabeza, se le coloca un collar
de Filadelfia.
- Se debe requisar al paciente en busca de armas, se complementa el
examen físico y administra la sedación ordenada. Es frecuente que el
paciente trate de negociar y pedir que se le retire la sujeción.
 48

- Se debe vigilar frecuentemente, realizar cambios de posición para prevenir

secuelas neurovasculares. Se debe complementar una documentación que
justifique porqué se han aplicado restricciones físicas. Se debe escribir en
el registro de aislamiento y restricción los datos correspondientes. Se debe
recordar que los daños físicos por restricción física pueden tener
consecuencias legales.
- Después de terminado el proceso debe haber reunión del personal que
participo, revisar el esfuerzo realizado y hacer criticas constructivas. Debe
educarse al personal y hacer simulacros.

• Restricciones químicas.
- Son necesarias cuando el comportamiento del paciente está
desorganizado, no controla impulsos y su nivel de tolerancia a la frustración
es mínima y no responde a la intervención verbal. La conducta y la
respuesta del paciente deberán ser observadas y documentadas
cuidadosamente antes y después del inicio del régimen terapéutico.

- Los antisicoticos son los fármacos más comúnmente usados para tratar la
agresión derivada de psicosis agudas, los efectos sedantes de los
neurolépticos más que sus propiedades antipsicoticas son los que
disminuyen la agresión. La sedación rápida se emplea en algunos casos de
conducta violenta y agresiva, investigaciones revelan que el haloperidol y
las benzodiazepinas como el diazepam (Valium) o lorazepam (Ativán) son
los fármacos más empleados para lograr sedación y tranquilidad.

- El haloperidol es un potente agente neuroléptico que puede administrarse

por vía oral (V. O), intramuscular (I. M.), o intravenosa (I. V.), la dosis varía
en el anciano: 0.5 a 2.0 mg y en el adulto joven 5 a 10 mg, puede repetirse
la dosis cada 30 a 60 minutos hasta que haga efecto, es la llamada
haloperilización o tranquilización rápida que se debe llevar con control
estricto de la tensión arterial, este ha demostrado ser un método seguro. El
 49

haloperidol produce efectos secundarios a corto plazo como síntomas

extrapiramidales, incluidas distonías agudas, para lo cual ordenan
biperideno o prometazina. Se le debe indicar al paciente sobre estos
efectos pero que pueden ser controlados fácilmente.

El Lorazepam es una benzodiazepina que se absorbe bien por vía oral.

posee una vida media corta y no tiene metabolitos activos lo que le da
ventaja sobre otras benzodiazepinas, tiene menos efectos secundarios que
los agentes neurolépticos, pueden combinarse con estos de manera segura
y eficaz.

- Medicamentos como Litio o carbonato de litio o algunos anti depresivos y

anticonvulsionantes usados a largo plazo han resultado ser efectivos como
lo muestra algunos estudios que el litio es eficaz en la disminución de la
agresividad, la irritabilidad, así como en las conductas hostiles secundarias
a otras etiología biológicas. Paradójicamente, el litio aumenta la frecuencia
de conductas violentas en individuos con epilepsia del lóbulo temporal.

- Los antidepresivos también se han empleado en el control de la conducta

agresiva. Estudios biológicos sugieren que las conductas impulsivas,
agresivas o autodestructivas de pacientes con trastornos de la personalidad
surgen de una anomalía en el funcionamiento serotoninérgico del S. N. C. y
que los medicamentos con propiedades serotoninérgicas potenciadoras,
como la sertralina, proporciona un tratamiento efectivo. Además hay
estudios que han comunicado la eficacia de la amitriptilina en el tratamiento
de pacientes con daño cerebral grave, y del trazodone en el tratamiento de
la agresión secundaria o trastornos mentales orgánicos.

- Los anticonvulsivantes como la carbamazepina han demostrado ser

efectivos en el manejo de la conducta agresiva especialmente en pacientes
con anomalías del E. E. G. y en la reducción de la conducta hostil asociada
 50

con la demencia, pero se debe tener cuidado de los efectos colaterales

como la supresión de la médula ósea y la hepatotoxicidad. El ácido
valproico se ha empleado con éxito en la supresión de las manifestaciones
de irritabilidad y agresión que suelen aparecer tras el traumatismo
craneoencefálico. Los efectos colaterales del ácido valproico son el
aumento del peso, del apetito y los trastornos gastrointestinales7.
- Al desarrollar un plan de cuidado de enfermería para el paciente que está
en situación de alto riesgo para una conducta agresiva y violenta, la
enfermera recopila información sobre los factores de riesgo y las
características de la persona como antecedentes de conducta agresiva o
violenta, abuso de sustancias, factores asociados con aumento en los
niveles de ansiedad, agitación e inclinación a la violencia; autoconciencia
de sus apreciaciones sobre los acontecimientos vitales y de sus respuestas
agresivas; incapacidad para generar soluciones alternativas del problema e
incapacidad para comunicar sus sentimientos de enojo.

- Al planificar las intervenciones terapéuticas, la enfermera y el paciente

deben elegir los resultados deseados según las necesidades y la capacidad
del cliente para mantener un autocontrol de sus inclinaciones agresivas y
violentas. Los tres tipos de estrategias de intervención son: verbal, sujeción
física y farmacológica, pueden emplearse separada o simultáneamente,
según las necesidades del paciente y los protocolos de tratamiento de la
institución, cumpliendo con los principios de seguridad y máxima restricción
del entorno.

- Es preferible la prevención de la conducta violenta, permitiéndole la

expresión de sentimientos, pensamientos y brindándole apoyo si el
paciente trata de controlar sus inclinaciones de un modo socialmente
aceptable sin necesidad de la aplicación de aislamiento y sujeción ya que

7
G. Rice, M:M: y Moore, G.P. Manejo del paciente violento en clínicas de medicina de urgencias
de Norteameria 1ra. Edición. McGraw Hill Interamericana, madrid, 1991 Pag.. 14-22
 51

esta se emplea sólo cuando las demás intervenciones no fueron exitosas

para evitar la conducta violenta del paciente y este se vuelve peligroso para
sí mismo o los demás.

- Las estrategias terapéuticas efectivas para ayudar al paciente a lograr un

mayor autoconocimiento y un control positivo de su ira desenfrenada
comprende la modificación de conducta, la terapia cognitiva, y los grupos
de control de ira.

- La preparación para el alta debe incluir la educación del paciente y la

familia y otras personas cercanas al paciente, basada en la valoración de
las necesidades de aprendizaje de los riesgos y las características de la
conducta violenta, las estrategias para impedirla, y los recursos de apoyo
de la comunidad. Además debe transmitirse la información pertinente sobre
el plan de cuidados de enfermería del paciente para garantizar la
continuidad de los cuidados y una vigilancia efectiva y de apoyo.

- La evaluación requiere un examen minucioso de los esfuerzos del paciente

y la enfermera para determinar si los objetivos del paciente y los resultados
conductuales se han logrado y para decidir que intervenciones terapéuticas
adicionales podrían ser más efectivas en cuanto a reforzar los esfuerzos del
paciente por ejercer un control interno de sus inclinaciones agresivas y
violentas.

CASO CLINICO

G. K. de 45 años de edad ingresa al servicio de urgencias caminando por sus

propios medios, lucido, alerta, presentación personal adecuada a sexo y edad,
comunicativo, actitud poco colaboradora. Refiere “No deseo hacerle daño a nadie”.
Se observa un poco ansioso, deambula de un lado para otro, expresa que
 52

últimamente ha presentado pesadillas nocturnas, en las que dispara contra su

esposa o la persigue con el carro.

Hace 6 meses perdió su empleo por recortes de personal. Comienza a beber y

agrede a la esposa, quien lo abandonó hace 3 meses. Desde entonces el paciente
ha estado irritable, ha participado en varias peleas de tabernas y ha sufrido
amnesia parcial. Cree que la única opción que tiene para reducir su aflicción es
matar a su esposa. No sabe donde vive, pero cree que puede encontrarla con
facilidad.

La historia del paciente revela que nunca antes ha solicitado consulta o había sido
hospitalizado en tratamiento psiquiátrico. Nunca ha sido arrestado, aunque tiene
antecedentes de conducta impulsiva y algo peligrosa. Cuando era niño fue muy
conflictivo, rebelde, fue expulsado del colegio en el 1° de bachillerato, empezó a
beber y fumar desde muy temprana edad. Durante el servicio militar, estuvo
implicado en incidentes de conducción en estado de embriaguez, ausencias sin
permiso lo que trajo como resultado numerosas multas y castigos. Después de
casarse y obtener trabajo, cogió juicio, pero de vez en cuando se emborrachaba y
acababa en desordenes y peleas. No había tenido ideas de matar a nadie hasta
ahora. El Sr. G. K. pide ayuda por que siente que está perdiendo el control y teme
encontrar y agredir a su esposa, ha estado bebiendo los últimos días.

Durante la entrevista se le observa lucido, no se detectan trastornos del

pensamiento, de la sensopercepción su lenguaje es coherente, su memoria
conservada, no tiene conciencia de enfermedad, se muestra colaborador pero
rechaza la hospitalización diciendo: “Antes me mataría, he venido en busca de
ayuda, y quieren encerrarme en una prisión”. Se observa tenso, con la mano
derecha empuñada golpea la palma de la mano izquierda, deambula. Promete no
hacerle daño a la esposa y acudir a todas las citas por consulta externa que el
psiquiatra juzgue convenientes.
 53

Después de la lectura y análisis del caso identifique los patrones funcionales

interferidos, tome el patrón prioritario realice el diagnostico correspondiente, los
resultados esperados y los cuidados que le brindará al paciente. Se unificaran
criterios en la tutoria.
 54

3. INTERVENCION EN CRISIS

3.1. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar esta sección el profesional de enfermería debe ser capaz de:

• Definir crisis
• Analizar el desarrollo de la teoría de la crisis
• Describir las fases de una crisis
• Identificar los diferentes tipos de crisis
• Analizar los objetivos, meta terapéutica y principios de la intervención en crisis
• Identificar las etapas del proceso de atención de enfermería en la intervención
en crisis.

3.2. CRISIS

Se puede definir como

“Una situación nueva en la que los métodos habituales para resolver problemas o
tomar decisiones no son eficaces y la persona no es capaz de poner en marcha
métodos creativos o alternativos para resolver la situación”.

Según Caplan:
“La crisis puede presentarse cuando el individuo afronta un problema que no
puede resolver. Aparecen entonces la tensión interior y los signos de ansiedad e
 55

impotencia que van a funcionar durante un periodo prolongado del trastorno

emocional”.

Una crisis es un momento decisivo en la vida de una persona, y consiste en la

percepción de un conflicto o problema importante como algo amenazante y no
resoluble por medio de los mecanismos de defensa disponibles.

La persona se encuentra en un estado de desequilibrio psicosocial, a

consecuencia de ello aumenta la ansiedad y la tensión, disminuye la actividad
cognitiva, se produce una desorganización de la conducta; la persona se siente
desamparada e incapaz de hallar una solución al problema, e impotente para
enfrentarse a él en forma efectiva.

La persona que domina la situación de crisis independientemente o con ayuda

profesional desarrolla un nuevo y más amplio repertorio de mecanismos de
defensa que lo ayudan a enfrentar con éxito las diversas situaciones vitales.

Las crisis que se resuelven favorablemente proporcionan a la persona y familia

dos posibilidades, retroceder a la situación de homeostasis anterior a la crisis, o
bien mejorar las competencias y habilidades para la resolución de problemas y
potenciar el crecimiento personal, en una nueva situación de homeostasis familiar.

Quienes son incapaces de resolver las situaciones de crisis, viven en una

situación de desequilibrio y trastorno tan importante, que requieren ayuda
especializada y terapia individual y familiar.

Una crisis tiene una duración limitada (desde algunos días a semanas y algunos
autores indican como tiempo límite el de seis semanas), y sigue su curso normal,
aunque la persona que debe superarla sola o con apoyos externos limitados está
en una situación más vulnerable y tiene menos probabilidades de resolverla con
éxito.
 56

TEORIA DE LA CRISIS

Crisis significa un momento crucial, sea en la enfermedad o en otro estado.

En tiempos de crisis, una persona no está segura de qué hacer. Los métodos
habituales de resolver los problemas no son efectivos o son inalcanzables. A
medida que la ansiedad aumenta, la persona se vuelve más deseosa de intentar
nuevas maneras de resolver los problemas. En este deseo reside la oportunidad
de crecimiento. Se cree que una buena salud mental es el resultado del éxito en la
resolución de crisis a lo largo de la vida.

DESARROLLO DE LA TEORIA DE LA CRISIS

Según Caplan la crisis puede presentarse cuando el individuo afronta un problema

que no puede resolver. Aparecen entonces la tensión interior y los signos de
ansiedad e impotencia que van a funcionar durante un período prolongado del
trastorno emocional. Define la crisis “como una amenaza para la homeostasis”

Durante la crisis, existe un desequilibrio entre la magnitud del problema y los

recursos inmediatos disponibles para abordarlo. Este desequilibrio da lugar a
confusión y desorganización. El estado de crisis activa es relativamente breve,
nadie puede tolerar este nivel de ansiedad y desequilibrio durante mucho tiempo.
Una intervención apropiada y rápida es crucial para ayudar a la persona en crisis a
recuperar su estado de funcionamiento óptimo.

Eric Lindermann estudió a los supervivientes y a las familias de las víctimas del
desastroso incendio del Club Coconut Grove en Boston. Basándose en estas
observaciones y en su estudio a otras familias que habían perdido un miembro de
su familia describió las características comunes de la experiencia de la crisis y del
duelo. A partir de este clásico estudio se desarrollaron algunos de los principios
 57

básicos de la teoría de la crisis. Geral Caplan y colaboradores continuaron el

trabajo iniciado por Lindermann realizando importantes aportes a la teoría de la
crisis, desarrollo e intervención. Otros autores han continuado y ampliado estos
estudios como Rappaport, Aguilera, Messik, Jacobson y Erikson.

DESARROLLO DE LA CRISIS

De acuerdo con la teoría de la crisis, una persona se esfuerza en mantener un

estado constante de equilibrio emocional. Si una persona es confrontada con una
amenaza abrumadora y es incapaz de afrontarla, sobreviene una crisis.

El estado de desequilibrio, conocido como crisis, dura normalmente de 4 a 6

semanas. Debido a que el estado de crisis se acompaña de una elevada ansiedad
la persona o bien se adapta y vuelve a su estado previo de salud mental
desarrollando habilidades de afrontamiento más constructivas, o bien se
descompensa hacia un nivel inferior de funcionamiento.

• Factores que influyen en la evolución de una crisis.

- La experiencia previa de la persona en la resolución del problema.
- La percepción del problema que tiene la persona.
- La cantidad de ayuda o el obstáculo interpuesto por las personas más
cercanas.

La resolución desadaptativa de la crisis aumenta la probabilidad de fracaso en la

resolución de futuras crisis. Durante una crisis, una persona está más abierta a
recibir ayuda profesional y aprender nuevas formas de resolver los problemas, es
más probable que efectué cambios en su actitud y su conducta a corto plazo. La
intervención en crisis se centra en el problema o hecho estresante que
desencadenó el estado de crisis más que en los rasgos de personalidad. La
persona en crisis es considerada como esencialmente normal, capaz de resolver
los problemas y de crecer con la ayuda de otros.
• Fases de una crisis.
 58

La primera fase se caracteriza por un aumento de la ansiedad en respuesta a un

acondicionamiento traumático. La persona intenta utilizar mecanismos de
afrontamiento con los que está familiarizada para resolver el aumento de
ansiedad. Si los mecanismos de afrontamiento son efectivos, no hay crisis, sino lo
son, la persona entra en la segunda fase de la crisis, marcada por un aumento de
la ansiedad debida a la insuficiencia de los mecanismos habituales de
afrontamiento. En la tercera fase de la crisis, la ansiedad continua aumentando y
la persona siente la necesidad de buscar ayuda. Una persona sola, aislada
emocionalmente antes de sufrir el hecho traumático casi siempre experimentará
una crisis. En la cuarta fase el estado de crisis activa, los recursos internos de la
persona y los sistemas de apoyo resultan insuficientes. El acontecimiento
desencadenante no está resuelto y el estrés y la ansiedad crecen hasta limites
intolerables.

La persona en un estado de crisis presenta un periodo de atención corto, piensa

en sus problemas y mira en su interior en busca de posibles razones que
expliquen el trauma y como podría haberse modificado o evitado. Estas
cavilaciones se acompañan de angustia, aprensión y malestar. La conducta se
hace cada vez más impulsiva e improductiva. Las relaciones con los demás
generalmente se resienten. La persona se vuelve menos consciente del medio y
comienza a ver a los demás en términos de su capacidad para ayudarla a resolver
el problema.

El alto nivel de ansiedad puede hacer sentir al individuo que está “perdiendo la
cabeza” o “volverse loco”. La capacidad de percepción se ve afectada por la
ansiedad, pero no del mismo modo que en la psicosis. Las personas en crisis a
menudo necesitan estas explicaciones y que se le tranquilice respecto a que
cuando se sientan menos ansiosos, serán capaces de pensar de nuevo con
claridad.

• Tipos de crisis.
 59

- Crisis de madurez o desarrollo anticipada.

- Crisis situacional o no anticipada.

Crisis de madurez, desencadenada por el estrés normal del desarrollo. Erikson

identificó periodos específicos en el desarrollo normal en los que la ansiedad o el
estrés se incrementan. Algunos acontecimientos que pueden desencadenar una
crisis durante las diferentes etapas del desarrollo son: el nacimiento, alcanzar el
control de las funciones corporales, iniciar el estudio, la adolescencia, dejar el
hogar, casarse, ser padre, perder la juventud física y jubilarse.

Una crisis madurativa o del desarrollo puede sobrevenir en cualquier periodo de

transición en el crecimiento y de desarrollo normales. Dado que cada etapa del
desarrollo depende de la anterior, la incapacidad para llegar a dominar las tareas
de una etapa malogra el crecimiento y el desarrollo en las etapas posteriores.

¿Por qué esos periodos se convierten en crisis en algunas personas y no en

otras?

Porque algunas personas son incapaces de efectuar los cambios del rol
necesarios para el nuevo nivel madurativo. Ej. El nacimiento del primer hijo
conlleva numerosos cambios de rol en los padres. Algunos son capaces de
adaptarse y realizarlos, otros por inmadurez emocional, desavenencias de pareja,
dificultades económicas o necesidades de dependencia no resueltas, pueden no
ser capaces de adaptarse realmente a los nuevos roles.

Hay tres razones principales por las que las personas no pueden ser capaces de
prevenir una crisis madurativa:

Primero, puede ser incapaz de verse así mismo en el nuevo rol, debido a modelos
de rol inadecuados. En segundo lugar, las personas pueden carecer de los
recursos interpersonales para realizar los cambios apropiados y necesarios. En
 60

tercer lugar, otros pueden negar el cambio de rol que se produce en la maduración
de la persona.

En cada etapa del desarrollo, la persona necesita estímulo de los demás para
elaborar los riesgos de esa etapa y obtener las habilidades necesarias para pasar
a la siguiente etapa.

Con los apoyos sociales adecuados de la familia y de los amigos, el aumento de la

ansiedad y la energía resultante pueden ser canalizados hacia un crecimiento
constructivo y al sentimiento de haber obtenido un logro. Las crisis de la
maduración son predecibles y suceden de forma gradual, por lo tanto es posible
prepararse para esos periodos de transición estresantes y prevenir una crisis. Ej.
la preparación para la jubilación.

Crisis situacional, desencadenada por un acontecimiento traumático repentino e

inevitable. Cuando un acontecimiento estresante amenaza la integridad física,
emocional o social de una persona, es probable que se produzca una crisis.

Una crisis de situación suele suceder a la pérdida de un apoyo establecido. Se

distorsiona la manera habitual de presentarse el yo, lo que amenaza la manera en
que la persona se ve así misma. Desde la infancia, cada persona desarrolla una
imagen de sí misma a partir de la retroalimentación que recibe de las personas
importantes de su entorno. Posteriormente, en el desarrollo las personas se
definen así mismas de acuerdo con los diversos roles y el establecimiento de
nuevas relaciones de rol. La amenaza a la pérdida de un rol que se considera
necesario para mantener la autoimagen generalmente conducirá a un estado de
crisis.

La pérdida del trabajo, un fracaso académico, la pérdida de un hijo, el diagnóstico

de una enfermedad terminal afectará el modo en que la persona se percibe así
misma. La respuesta más común es la depresión. La dificultad para afrontar una
 61

crisis de situación se agrava si tiene lugar cuando la persona está inmersa en una
crisis de desarrollo, Ej. Una adolescente con un embarazo no deseado, se
combina una situación de crisis evolutiva por la adolescencia y crisis situacional el
embarazo no deseado.

• Intervención en Crisis.
La finalidad de una intervención en crisis es ayudar a la persona con malestar a
resolver el problema inmediato y recuperar el equilibrio emocional. Es de esperar
que la resolución de este problema conducirá a una mayor capacidad de afrontar
futuros acontecimientos estresantes.

El papel de interventor es el de participar activamente con la persona en la

resolución de los problemas actuales.

Como el estado de crisis no es una enfermedad, quien interviene no asume el

mando ni toma decisiones en lugar de la persona, a menos que sea una persona
suicida o un homicida. La intervención en crisis es una asociación. La filosofía
subyacente a la intervención en crisis es que con distintos grados de asistencia, la
persona puede ayudarse así misma. Para maximizar la oportunidad de
crecimiento, la persona debe ser implicada activamente en la resolución del
problema.

El interventor ayuda a la persona en crisis a analizar el acontecimiento estresante,

estimula la expresión de los sentimientos y reafirma el derecho a sentir esas
emociones sean cuales sean. Se exploran los métodos de afrontamiento del
estrés y el interventor potencia las aptitudes y habilidades de la persona. Se anima
a la persona a buscar ayuda de familia, amigos y otros grupos o recursos de la
comunidad. Se diseña un plan de cara a evitar posibles futuras crisis a través de
guías de anticipación.
 62

El terapeuta se debe mostrar tranquilo y empático, ya que la persona en crisis

está a menudo confusa, quién interviene debe ser capaz de identificar los hechos
en una situación dada y pensar con claridad para que junto con la persona
establezcan pautas para las posibles soluciones al problema. El que interviene
debe tener coraje. El dolor que acompaña a una crisis no es nunca agradable. Es
difícil escuchar las tragedias que le suceden a la gente, sin embargo, las personas
en crisis necesitan a alguien que las escuche, que los guíe, que se comprometa a
trabajar con ellos hasta que el problema se resuelva, alguien que sea capaz de
tolerar el malestar, la tristeza y la angustia8.

• Meta terapéutica de la intervención en las crisis.

La meta terapéutica mínima de la intervención en las crisis es la resolución
psicológica de la crisis inmediata del individuo y el restablecimiento al menos del
nivel de funcionamiento que existía antes del período de crisis. La máxima meta
es mejorar el funcionamiento por encima del nivel existente antes de la crisis.

• Principios de la intervención en crisis.

- Oportuna.
- Agil.
- Breve.
- Dirigida al problema.
- Conseguir el equilibrio del paciente.
- Prevenir morbilidad psiquiátrica.

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA A LA INTERVENCION EN

CRISIS.

• I FASE Valoración de la persona en crisis y su problema.

8
Johnson, B. Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental, 4ta. Edición Mc.Graw Hill 2000 Pag. 782-
784
 63

La valoración es el paso más importante, y a menudo más difícil, en la

intervención en crisis. Es necesario determinar si el paciente está realmente en
crisis. Lágrimas, angustia y sentirse agobiado no significan automáticamente que
la persona está en crisis. Si el paciente está experimentando gran ansiedad con
dificultades para pensar con claridad, y es incapaz de identificar soluciones para
el problema, entonces es útil animar al paciente a hablar sobre los
acontecimientos que precedieron inmediatamente al malestar. Esta verbalización a
menudo tranquiliza al paciente y ayuda a ambos interlocutores a establecer un
contacto, el inicio de una relación terapéutica. La enfermera se debe concentrar en
el problema inmediato del paciente, no en su historia. Generalmente, cuando la
persona en crisis pide ayuda, el acontecimiento desencadenante ha ocurrido en
los 14 días previos, a veces en las últimas 24 horas.

La enfermera pide al paciente que describa los sentimientos que experimenta.

Aceptando esos sentimientos sin juzgarlos, la enfermera ayuda a los pacientes a
aceptar sus propios sentimientos. La tendencia es a interrumpir el llanto y detener
el relato de lo que es horrible y agobiante para disminuir el dolor del paciente. Sin
embargo, es beneficioso para la persona en crisis expresar sus sentimientos y
experimentar su dolor o frustración.

La valoración incluye áreas de consideración como:

- La percepción del problema por parte del paciente.
- Las ayudas situacionales.
- Las habilidades de afrontamiento o mecanismos de defensa del paciente.

Percepción del problema por parte del paciente.

La enfermera debe explorar la idea que el paciente tiene del suceso precipitante e
identificar los factores que inciden sobre su capacidad para resolver el problema.
Se plantean las siguientes preguntas:
- ¿Por qué solicita ayuda?
- ¿Existe una amenaza?
 64

- ¿Qué efecto tiene el problema sobre las personas que lo rodean?

- ¿De qué forma cree que esto va afectar su futuro?
- La enfermera debe valorar si el paciente percibe el problema de forma realista
o irreal, y que factores influyen en esta percepción.

Ayudas situacionales o sistemas de apoyo.

El paciente forma parte del sistema social. La persona más allegada que
desempeña un papel significativo en la vida del paciente debe participar en la
intervención para maximizar sus efectos terapéuticos. La enfermera identifica
quien será capaz de apoyar al paciente. Las preguntas son:
- ¿En quien confía usted?
- ¿Con quien vive?
- ¿Quién es su mejor amigo?
- ¿Hay algún miembro de la familia con quien se sienta más unido?
- ¿Cuál es su entorno social?
- ¿Que miembros de ese entorno social han respondido a su problema?

También se debe preguntar por las creencias religiosas, ya que para muchas
personas religiosas, Dios es una fuente de consuelo y de fuerza. La afiliación
religiosa del individuo o de la familia puede ser un excelente recurso de apoyo. Es
mejor contar con varias personas que brinden un apoyo continuo ya que el periodo
de crisis dura un tiempo breve y la enfermera intervendrá temporalmente.

Habilidades de afrontamiento o mecanismos de defensa.

Las habilidades de afrontamiento incluyen las formas de conducta que el paciente
adopta cuando se enfrenta a un problema que no puede resolver. Se pregunta al
paciente:
- ¿Le ha sucedido algo parecido a esto con anterioridad?
- ¿Que ha hecho usted para hacer frente a la ansiedad, tensión o depresión?
- ¿Ha intentado lo mismo en otras ocasiones?
- ¿Ha sido eficaz? Si no lo ha sido, sabe por qué?
 65

- ¿Qué cree usted que podría hacer?

Se debe animar al paciente a describir los métodos de afrontamiento lo más

detalladamente posible. La enfermera determina entonces si los mecanismos de
afrontamiento son adaptativos o desadaptativos. Muchas personas se defienden
tocando un instrumento musical, corriendo o gritando a alguien, hablando con
alguien, se aísla, huye. Se debe identificar el alto riesgo de suicidio u homicidio.

Diagnostico de enfermería
Un estado de crisis o de pre-crisis no es ni una enfermedad psiquiátrica ni un
estado prolongado e incapacitante. A la vez que la enfermera recoge los datos del
paciente y de los miembros de la familia empieza a concebir la descripción
apropiada de las respuestas del paciente a sus problemas de salud en términos de
diagnostico de enfermería. Las respuestas particularmente evidentes en la crisis
son:
- Afrontamiento individual inefectivo.
- Ansiedad
- Alteración de los procesos del pensamiento y resolución de problemas.
- Trastornos de la autoestima.
- Aislamiento social.
- Deterioro de la interacción social.

Además puede estar experimentando:

- Impotencia.
- Alteración de los procesos familiares.
- Alteración en el desempeño del rol.
- Alteración del patrón del sueño.
- Deterioro de la comunicación verbal.
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar.

Algunos de los diagnósticos de enfermería para la persona en crisis son:

 66

- Afrontamiento individual inefectivo R/C sistemas de apoyo insuficientes.

- Afrontamiento individual inefectivo R/C pérdida del empleo.
- Afrontamiento individual inefectivo R/C habilidad desde afrontamiento
insuficientes.
- Ansiedad R/C crisis de situación y de maduración.
- Ansiedad R/C amenaza al autoconcepto.
- Ansiedad R/C con acontecimientos traumáticos.
- Alteración de los procesos del pensamiento R/C crisis de situación y de
maduración.
- Alteración de los procesos del pensamiento R/C amenaza el autoconcepto y
hay un elevado nivel de ansiedad.
- Trastorno de la autoestima R/C percepción de un problema abrumador.
- Trastorno de la autoestima R/C falta sistemas de apoyo.
- Trastorno de la autoestima R/C elevado nivel de ansiedad.
- Aislamiento social R/C un nivel elevado de ansiedad y una posible regresión.
- Deterioro de la interacción social R/C alteración del autoconcepto y las
necesidades de dependencia no cubiertas.
- Alteración en el desempeño del rol R/C falta de sistemas de apoyo.

• II FASE. Planeamiento de la intervención terapéutica.

Una vez realizada una evaluación precisa de los acontecimientos precipitantes, la
enfermera obtiene una formulación especifica del problema del individuo. Para
asegurar el éxito en la intervención el paciente debe implicarse activamente en
planificar las posibles soluciones para el problema.

La enfermera debe transmitir la actitud de que el paciente será capaz de superar

la crisis y hacerse cargo de su vida de nuevo. Una regla importante es no hacer
por los pacientes lo que ellos mismos pueden hacer, y hacer sólo lo que ellos no
pueden hacer solos. Cuanto más angustiado y confundido esté el paciente, la
enfermera necesita ser más directiva. Juntos, la enfermera y el paciente definen el
tiempo y los objetivos para la resolución de la crisis.
 67

Es útil para quien interviene resumir el problema y los recursos disponibles,

usando el paradigma de los factores de equilibrio en un acontecimiento estresante,
siguiendo el enfoque de orientar las decisiones, quien interviene puede clarificar
con el paciente los limites del problema:
- ¿Cuales son las soluciones posibles?
- ¿Dónde se intentarán las soluciones posibles?
- ¿Cuál es el marco de tiempo?
- ¿Quién hará qué?

El seguimiento es crucial y debe ser parte del plan inicial. La intervención en crisis
no está proyectada para lograr grandes cambios en la estructura de la
personalidad, sino para restituir a la persona por lo menos al nivel de equilibrio que
poseía antes de la crisis. Para alcanzar este fin, se fijan los siguientes objetivos:
- Establecer una relación de trabajo con el paciente.
- Identificar el problema específico.
- Reducir la distorsión de la percepción del acontecimiento por parte del
paciente.
- Disminuir la ansiedad del paciente.
- Mejorar la autoestima del paciente.
- Promover la implicación de la familia y los amigos.
- Reforzar los mecanismos de afrontamiento.
- Validar la capacidad del paciente para resolver los problemas.

La intervención en crisis busca ayudar al paciente en la resolución de los

problemas inmediatos que son tan abrumadores que se siente incapaz de
afrontarlos.

• III FASE. La intervención.

“Se caracteriza por su orientación hacia metas concretas”.
Para solucionar el problema hay que dar varios pasos:
Adquirir conciencia del potencial de crecimiento.
 68

- La educación, los cuidados, la escucha y la disposición de ayuda para los

pacientes en crisis. En situación de crisis el individuo tiene capacidad de
mejorar sus habilidades de afrontamiento. El que esta posibilidad de
crecimiento tenga o no lugar depende, en parte de lo apropiado de la
intervención en la crisis. La enfermera y el paciente reevalúan cualquier
sentimiento que pudiera bloquear un afrontamiento adaptativo. Cuando el
individuo tiene sentimientos extremadamente negativos por ejemplo hacia una
enfermedad, es difícil que se enfrente a circunstancias similares. El paciente
debe resolver esos sentimientos para orientar adecuadamente su situación de
crisis.

- Aprender a pedir ayuda.

En un estado de crisis es natural sentirse aislado y abandonado. Por lo tanto,
el paciente debe recibir ayuda para comunicarse directamente con otras
personas importantes para él. Un paciente que da gran valor a la
independencia puede necesitar ayuda para reconocer la interdependencia
como un equilibrio sano. A menudo al paciente se le debe enseñar cómo pedir
esa ayuda, y se puede hacer a través del modelo de roles.

- Emplear un afrontamiento adaptativo.

La enfermera también ayuda al paciente a utilizar habilidades de afrontamiento
más saludables como la comunicación con los demás, la expresión de
sentimientos y expectativas, la relajación, el ejercicio físico, el beber leche
caliente o té de hierbas para contribuir a la relajación y el sueño.

- Enfocar la resolución de los problemas.

La enfermera y el paciente deben probar y reexaminar enfoques de solución
del problema a fin de llegar a la solución adecuada. Esta reforzará nuevas
conductas y proporcionará al paciente una retroalimentación positiva.

• IV FASE. Resolución de la crisis y el planeamiento anticipatorio.

 69

La evaluación tiene por finalidad determinar la eficacia de la intervención

planeada. Deben ser contrastadas con los resultados en el orden de la conducta.
Si la intervención ha sido eficaz el paciente experimentará una disminución en su
malestar y volverá a un tipo de actividad similar al de antes de la crisis, o sea que
ha recuperado su equilibrio y nivel de funcionamiento.

Entonces será capaz de identificar los sucesos y sentimientos que provocaron la

alteración, evaluar los cambios producidos en su estilo de vida y poner en práctica
estos cambios para satisfacción propia y de la enfermera. Esto proporcionará la
oportunidad de consolidar los aprendizajes conseguidos, e identificar las
necesidades no satisfechas y comprobar la capacidad del paciente para
desarrollar un actividad que satisfaga estas necesidades.

Es importante que la enfermera sepa cuando dejar al paciente. Antes de terminar

la relación, la enfermera y el paciente deben comprometerse en un plan de
actuación anticipatorio para maximizar la capacidad del paciente con el fin de
evitar respuestas de crisis en el futuro. Después de elaborar la respuesta de crisis,
algunos pacientes están motivados para buscar terapias adicionales y resolver
viejos conflictos, se remite y se da información adicional sobre servicios de la
comunidad u otras fuentes de recursos9.

Psicoterapia de apoyo.
Objetivos.
- Revivir y elaborar la experiencia.
- Dar información y educación.
- Brindar apoyo ambiental.
- Explicar el papel de la medicación.

Indicaciones.
- Reacciones adaptativas.

9
Op.Cit Johnson, B. Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental. Pag. 787.790.
 70

- Reacciones agudas ante grandes tensiones.

- Conducta suicida.
- Crisis de ansiedad.
- Alcoholismo y farmácodependencia.
- Reactivación psicotica.

Acciones.
- Escuchar y comprender.
- Facilitar la evocación. Permitir y motivar para que recuerde, que comente la
situación o lo sucedido.
- Ventilación emocional. Permite expresión de sentimientos.
- Relación positiva. No criticar, no juzgar, el terapeuta debe querer al ser
humano, debe saber escuchar a sus pacientes y a otras personas, no
condenar.
- Apoyo. Mostrarle que estamos pendientes de él, que lo acompañamos.
- Identificar reacciones emocionales. Relatar experiencias anteriores. ¿Cómo
manejó la situación en épocas anteriores?
- Identificar el problema actual.
- Determinar rasgos predominantes.
- Estructuración ambiental.
- Conciencia de realidad.
- Sugestión.
- Educación y orientación.

A medida que el individuo aprende a conocerse así mismo, aprende a manejar

experiencias y situaciones posteriores.

Recuerde:
“Trastorno mental es el dolor del alma, la clave es una actitud humana y
comprensiva, debe haber empatía, sinceridad, calidez, comprensión – no condena
– remisión adecuada”.
 71

4. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

4.1. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al concluir esta sección, el profesional de enfermería debe ser capaz de:

• Describir las diferentes teorías etiológicas de los trastornos afectivos.
• Nombrar los tipos de trastornos depresivos y bipolares según el D. S. M IV.
• Discutir la prevención primaria de los trastornos del afecto.
• Identificar las etapas del proceso de atención de enfermería en los pacientes
con trastorno Depresivo y trastorno afectivo Bipolar.
• Con base en la situación clínica responda el Pre-Test.

4.2. SITUACION CLINICA:

A continuación encuentra una situación clínica específica léala detenidamente y

conteste las preguntas propuestas.

Al servicio de urgencias de una institución hospitalaria ingresa Don José María

Rodríguez de 60 años, procedente de Bogotá, quien viene acompañado por su
esposa e informa que lo trae por que “intento suicidarse” , “se colgó de una soga”
se le observa irritable inmovilizado de miembros superiores e inferiores y
diciendo: “Yo solo quería morir...me siento desesperado y perdido”, durante la
 72

entrevista refiere que se venía sintiendo deprimido, desde hace dos meses,
presenta disminución del apetito, insomnio, anhedonia (incapacidad de sentir
placer), aislamiento, desesperanza, desamparo y sentimientos de inutilidad,
descuido en su presentación personal.

La esposa comenta que sus problemas se iniciaron un año antes cuando su

cardiólogo le aconsejo que dejará el empleo en el cual llevaba 30 años, por
presentar trastornos físicos posteriores a una cirugía coronaria, aunque no había
planeado pensionarse tan pronto presento su solicitud. Pronto contrajo deudas y
empezó a frecuentar sitios de juegos y apuestas. El paciente siempre fue cabeza
de familia y respondía económicamente. Dejo de tomar los medicamentos para el
corazón, no volvió a salir a compartir con sus amigos, tuvo discusiones frecuentes
con su esposa y volvió a experimentar el dolor del tórax. Un mes antes del intento
de suicidio recibió la noticia de que le iban a quitar la casa, por esta época también
se presentó un problema en su familia con su sobrino adolescente quien fue
acusado por robo a mano armada.

Al examen del estado mental de ingreso su aspecto general es adecuado, revela

menos edad de la real, consciente, lucido, alerta, cabizbajo, con actitud poco
colaboradora, presentación personal limpia, un poco desorganizado,
hipoprosexico, poco comunicativo, tono de voz bajo, lacónico, orientado auto y
alopsiquicamente, refiere insomnio de conciliación, niega trastorno
sensoperceptivo, pensamiento con ideas de minusvalia, de desesperanza, de
curso lento, lenguaje coherente, memoria conservada, afecto depresivo, expresa
ambivalencia respecto de haber sobrevivido al intento de suicidio, pero afirmaba
que no tenía planes de volver a intentarlo mientras estuviera en el hospital, por
que quería ver si le podían ayudar con sus problemas. Señala “que tal vez el
haberse salvado era la manera en que Dios le decía que otras personas lo
necesitan aquí en la tierra”. Se observa con retardo psicomotor, colabora con la
entrevista durante 20 minutos, después de los cuales señala estar demasiado
cansado para continuar. Presenta bajo nivel de tolerancia a la frustración, pobre
 73

control de impulsos, su inteligencia es promedio, su juicio y raciocinio debilitados,

como lo demuestra su afición por las apuestas, la interrupción de los
medicamentos para el problema cardiaco, el intento impulsivo de suicidio y la
ambivalencia respecto de su sobrevivencia.

4.3. TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO.

Un trastorno del estado de ánimo es una alteración en la dimensión emocional de

la actividad humana, se denominan trastornos afectivos o del humor. Los
problemas emocionales surgen cuando la persona está extremadamente feliz o
intensamente triste. La mayoría de las personas experimentan estos extremos
emocionales; no obstante, cuando los sentimientos (emociones) propios interfieren
en la vida normal, se convierten en inadaptados. Los problemas emocionales van
desde la manía a la depresión. La manía es un estado emocional en el que se
observa un ánimo exaltado, expansivo e irritable, junto con pérdida de identidad,
hiperactividad, pensamientos y actos de grandiosidad. La depresión, opuesta a la
manía, consiste en un estado emocional que se caracteriza por sentimientos de
tristeza, desilusión y desesperación. En ocasiones, el individuo es incapaz de
realizar sus actividades cotidianas como consecuencia de una manía o una
depresión.

Los afectados por un trastorno del estado de ánimo pueden sufrir durante meses,
e incluso años sin obtener alivio. La depresión prolongada también afecta al
estado físico de la persona. Estudios han demostrado que la población deprimida
se siente peor y más limitada en sus actividades cotidianas que los pacientes que
padecen enfermedades crónicas graves de tipo orgánico.
 74

“La depresión es algo más que un estado mental: es una enfermedad. La

depresión afecta cada año a millones de personas casi 1 de cada 20, y se afirma
que su incidencia sólo es inferior a la del resfriado común” (Kronberg, 1995).

INCIDENCIA E IMPORTANCIA

Según la Secretaria Distrital de Salud en su documento Hacia una Política Distrital

en salud mental emitido el 27 de junio del 2002. El 25.1% de la población
presenta depresión clínica. La prevalencia es mayor en mujeres que en hombres
predominando en ellas la depresión leve con una proporción de prevalencia del
21.1% seguida por la moderada con un 11.9%. Por cada 10 hombres con
depresión se encuentran 15 mujeres.

La depresión ha sido bien estudiada en la población en general siendo

notablemente frecuente. La prevalencia anual de depresión es de 10 %. La
prevalencia durante toda la vida (la posibilidad de que cualquier persona presente
un episodio de depresión mayor) es de 25 % para las mujeres y 15 % para los
hombres.

La incidencia de depresión es aun más alta en el medio de atención primaria. La

gran mayoría solicitan ayuda a los médicos del nivel primario y probablemente no
recurra a profesionales de salud mental ni recurra a otros miembros de su familia
por sentimientos de vergüenza, culpa y pena. Desafortunadamente los
proveedores de cuidados primarios no detectan la depresión en más de la mitad
de todos los casos. Algunos reciben tratamiento inadecuado y otros instrucción
inadecuada sobre medicamentos antidepresivos. Lo cual interfiere con el
cumplimiento del tratamiento. Sólo de 5 a 10 % de las personas que presentan
depresión reciben cuidados adecuados en el curso de sus vidas.
 75

La depresión es más frecuente entre personas que carecen de relaciones

personales cercanas y entre divorciados o separados. No existe una correlación
notoria entre el nivel socioeconómico y la depresión. El 50 % de los suicidios son
atribuidos a la depresión. Uno de cada 5 adolescentes ha sufrido al menos un
episodio depresivo antes de los 18 años de edad. En los Estados Unidos, los
trastornos depresivos se encuentran entre la 10 enfermedades más graves y
suponen el 70 % de las hospitalizaciones psiquiátricas. Además se asocia con el
aumento de la tasa de abuso de sustancias y alcohol, hospitalizaciones médicas,
enfermedades somáticas. Los trastornos del afecto pueden aparecer a cualquier
edad.
FACTORES ETIOLÓGICOS

Los trastornos del estado de ánimo se consideraban en el pasado desequilibrios

simples y corregibles de la conducta, como reactiva ante una tensión externa o
endógena, de causa exclusivamente biológica. Hoy en día los datos con los que
se cuenta sugieren que en el desarrollo de este tipo de trastornos está involucrada
una combinación de factores biológicos, genéticos y psicosociales.

• Factores biológicos.
- Aminas biógenas: Desequilibrio heterogéneo de las aminas biógenas. La
disminución de los niveles de dos de estos neurotransmisores (noradrenalina y
serotonina).
- Regulación neuroendocrina: Suelen observarse anomalías del eje
hipotalámico-pituitario-suprarrenal. El hipotiroidismo en ocasiones se
manifiesta como síndrome depresivo.
- Anormalidades neurofisiológicas: Los lóbulos prefrontal y frontal de la mayoría
de los pacientes deprimidos parecen presentar hipoactividad en comparación
con controles normales. El grado de actividad normal se correlaciona de
manera burda con la gravedad del episodio depresivo, también se han
observado anormalidades sutiles de reducción del volumen del lóbulo temporal
y área prefrontal junto con pequeñas anormalidades en la sustancia blanca.
 76

- Anormalidades del sueño: La privación del sueño o la alteración de los ritmos

circadianos por trabajar en diferentes turnos o por viajar en avión en diferentes
horarios, conduce a cambios en el estado de ánimo y a otros síntomas
depresivos. La depresión se vincula con insomnio o hipersomnia. Las personas
que presentan insomnio por más de dos semanas sin evidenciar otros
síntomas de depresión, corren mayor riesgo de sufrir algún episodio de
depresión mayor. Es poco claro si el sueño es un factor causal o un marcador
de la depresión.
- Luz solar: En algunos pacientes empeora su depresión o trastornos bipolares
durante los meses de invierno, cuando la exposición total a la luz solar
disminuye.

• Factores genéticos.
La genética es un factor que influye en los trastornos afectivos dado que se
observan altas tasas de depresión y enfermedad bipolar entre los familiares de
individuos que padecen algún trastorno del estado de ánimo, sobre todo en
parientes de primer grado de consanguinidad. Recientemente, han encontrado
alelos, dominantes o recesivos en el cromosoma 21, que constituyen un locus
principal de susceptibilidad para un trastorno bipolar.

• Factores psicosociales.
- Acontecimientos de la vida y tensiones del entorno.
Los sucesos tensionantes de la vida a menudo preceden a los primeros
episodios de trastornos del estado de ánimo, en comparación con los
episodios subsecuentes. La pérdida de alguno de los padres antes de los
11 años es el suceso de la vida que más se vincula con el desarrollo
posterior de depresión. La pérdida del cónyuge es la tensión del entorno
que se relaciona con más frecuencia con el inicio de un episodio de
depresión. Otros factores de predisposición incluyen: no apoyo social,
acontecimientos adversos, traumas, enfermedades físicas.
 77

- Factores psicoanalíticos y psicodinámicos.

Factores que conducen a autoestima baja y depresión como pérdida o
amenaza de pérdida durante la niñez, incapacidad para expresar la ira y en
consecuencia, desahogo de la ira contra uno mismo, la discrepancia entre
los ideales del sujeto y la realidad, las privaciones infantiles ósea
“sentimientos de ira dirigidos hacia el interior de uno mismo”

- Impotencia aprendida.
La persona percibe la falta de control sobre su vida o su entorno, y que se
encuentra a merced de otras personas o situaciones. La enfermera debe
ayudar al individuo a lograr cierto sentido de control y dirección dentro de su
entorno.

- Teoría cognoscitiva.
Esta teoría considera que la depresión es un trastorno del pensamiento. Las
personas son muy pesimistas y se consideran así mismas de manera
negativa y autodestructiva. La teoría cognoscitiva postula que estos
pensamientos negativos conducen a un estado de ánimo deprimido y a los
demás síntomas de la depresión. La enfermera puede ayudar al paciente a
reconsiderar y controlar estos pensamientos negativos. Los teóricos
sociales la ven como el resultado de interacciones sociales defectuosas.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO O

TRASTORNOS AFECTIVOS.

Según el DSM IV los trastornos del estado de ánimo se dividen en dos categorías
básicas: depresión y manía. A su vez la depresión se clasifica en:
- Trastorno Depresivo Mayor
- Trastorno Distímico
 78

La manía se denomina actualmente trastorno bipolar y se divide en tres grupos:

- Trastorno bipolar I
- Trastorno bipolar II
- Trastorno ciclotímico
 79

CLASIFICACION DE LOS ESTADOS DE ANIMO

TRASTORNOS DEL ESTADO

DE ÁNIMO

TRASTORNOS TRASTORNOS

Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno

Depresivo Distímico Bipolar I Bipolar II
Mayor

Trastorno
Ciclotímico

• Trastornos Depresivos.
- Trastorno depresivo mayor.
Se caracteriza por uno o más episodios depresivos sin antecedentes de
episodios maníacos (APA, 1994). Un episodio depresivo es un periodo en el
cual los síntomas deben estar presentes por lo menos dos semanas y
presentarse un cambio funcional previo de la persona. Estos síntomas incluyen
un estado de ánimo deprimido, pérdida del interés y placer en sus actividades,
presenta trastornos del sueño, cambios de peso y apetito, fatiga y falta de
energía, sentimientos de impotencia, desesperación, ideas de minusvalía, de
culpa, de muerte recurrente, aflicción, desesperanza, dificultad para
concentrarse, para tomar decisiones, poca comunicación, tono de voz bajo,
aislamiento social, disminución de la productividad laboral. Retardo psicomotor,
o agitación, síntomas de intranquilidad, pérdida de interés en el sexo y
pensamientos suicidas. Estos síntomas persisten todo el día, durante la mayor
 80

parte del tiempo. Para las personas que han tenido episodios previos, el
trastorno es considerado recurrente, entre menor es la edad de inicio mayor es
la probabilidad de recurrencia.

Los estudios a gran escala indican que las tasas de depresión están
aumentando rápidamente en todos los grupos etarios. Se han sugerido muchos
motivos para este incremento incluyendo: el consumo de alcohol y drogas, la
disminución de las oportunidades laborales, los despidos del trabajo, y los
factores sociales estresantes como amenaza de violencia, hogares
monoparentales, aumento de la tasa de divorcios. Las mayores tasas de
depresión mayor se encuentra en el grupo de 18 a 44 años y en las personas
separadas, divorciadas o infelices en su matrimonio.

La depresión mayor también se denomina depresión unipolar. La depresión

mayor que se produce tras el nacimiento de un niño se denomina depresión
postparto. Cuando aparece alrededor de la sexta década de la vida se puede
hablar de melancolía involutiva. La depresión que parece no tener ninguna
relación con los acontecimientos externos se denomina, depresión endógena,
contraria a la depresión reactiva o exógena, cuya causa resulta evidente en la
historia del paciente.

- Trastorno distímico.
La palabra distimia tiene su origen en el prefijo griego dys que significa difícil o
malo, y thymos que significa mente. El DSM-IV (Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición) considera la distimia
como la forma más leve de patología depresiva, en la que los síntomas no son
tan intensos como en el trastorno depresivo, pero pueden ser crónicos. Según
el DSM-IV, los criterios diagnósticos incluyen ánimo deprimido o irritable
durante la mayor parte del día, durante al menos 2 años (1 año en niños y
adolescentes).
 81

La naturaleza crónica de este trastorno es motivo de preocupación, ya que

suele acompañarse de una lucha de por vida contra la depresión, que puede
adoptar formas de adaptación negativas. Es un intento por escapar de la
autoestima negativa, de los sentimientos de infravaloración, vacío, baja energía
y fatiga, pesimismo y desesperanza sobre el futuro con ideación suicida, el
paciente puede implicarse en actividades que generen excitación como las
apuestas, la conducta criminal, la promiscuidad y los embarazos no planeados.
La intensificación del trabajo, el gastar dinero, el comportamiento sexual, la
implicación mística y religiosa pueden servir para luchar contra la depresión. El
paciente deprimido puede recurrir al abuso de sustancias o de alimentos para
mitigar o escapar del dolor psíquico. La distimia suele preceder a la aparición
de una depresión hasta incluso, tres años. El profesional de enfermería que
trabaja en unidades de agudos o en atención primaria desempeña un papel
crucial en la prevención primaria, identificando a estas personas.

- Trastorno depresivo no especificado.

Incluyen trastornos con rasgos depresivos que no cumplen los criterios de
otros trastornos depresivos, Ejemplo: trastorno disfórico premenstrual, el
trastorno depresivo menor y el trastorno depresivo postpsicótico de la
esquizofrenia.

• Trastorno bipolar.
- Trastorno bipolar I
Tiene un curso clínico caracterizado por uno o más episodios maníacos o
hipomaníacos, generalmente alternando con episodios de depresión mayor.
Los episodios maníacos son períodos de estado de animo anormal y
persistentemente elevado expansivo o irritable suelen comenzar súbitamente y
durar varias semanas en caso de la manía y cuatro días para la hipomanía. A
menudo se observa grandiosidad, disminución en la necesidad de dormir, fuga
de ideas, distractibilidad, entusiasmo, desinhibición, pensamiento rápido de
contenido megalomaníaco o sea de grandeza. Presentación personal
 82

extravagante, uso de colores fuertes, la mujer se maquilla bastante, son

seductores, hiperactivos, juicio deficiente, realizan negocios sin respaldo
económico, inician muchos proyectos pero no los terminan, presentan
deambulación frecuente, pueden volverse incontrolables, peligrosos para sí
mismo y para los demás. Pueden presentar delirios y alucinaciones. Se
presenta deterioro del funcionamiento ocupacional o social. Frecuentemente
tienen problemas con las autoridades, hay alto riesgo de alcoholismo y
farmacodependencia.

Mientras está en fase maníaca la persona suele darse cuenta de que actúa de
forma extraña y puede rechazar el tratamiento, es frecuente que el paciente
tenga saltos abruptos en su estado de ánimo, con rápidos cambios de euforia a
ira o depresión. El trastorno bipolar I se clasifica según se produzca con un
solo episodio maníaco o que el episodio más reciente fuera hipomaníaco,
maníaco, depresivo o mixto (manía y depresión mayor). El trastorno bipolar I es
un trastorno recurrente; el 90% de las personas con un episodio maníaco
padecerá futuros episodios.

- Trastorno bipolar II.

Caracterizado por uno o más episodios de depresión mayor, y al menos, un
episodio hipomaníaco, pero sin historia de un verdadero episodio maníaco. La
mayoría de los episodios hipomaníacos en el trastorno bipolar II se produce
inmediatamente antes o después de un episodio de depresión mayor. Los
familiares biológicos en primer grado de pacientes con trastorno bipolar tienen
tasas elevadas de trastorno bipolar I y II, así como depresión mayor, en
comparación con la población general.

- Trastorno ciclotímico.
Los pacientes que sufren episodios repetidos de depresión o hipomanía por lo
menos durante dos años pero que no cumplen los criterios para episodio
maníaco o hipomaníaco son diagnosticados de trastorno ciclotímico. La
 83

ciclotimia es un trastorno persistente y crónico, en el que la persona nunca está

libre de síntomas por más de dos meses. La hipomanía o la manía pueden ser
consideradas como una defensa o reacción frente a la dolorosa experiencia de
la depresión. El comportamiento maníaco también se ha asociado con un
aumento o exceso de aminas neurotransmisoras en el cerebro. Sólo se
diagnostica un trastorno ciclotímico cuando nunca ha existido un episodio
maníaco e depresivo mayor.

- Trastorno bipolar no especificado.

Incluye trastornos con rasgos bipolares que no cumplen los criterios de ningún
trastorno bipolar específico. Ejemplo: Alteración rápida (en días) de la conducta
depresiva o maníaca que no cumpla los criterios de depresión mayor o de
episodio maníaco, o episodio hipomaníacos recurrentes sin depresión.

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

La enfermera que trata y cuida a un paciente con trastorno depresivo o trastorno

bipolar debe hacerse algunas preguntas:
- ¿Qué hizo vulnerable al paciente?
- ¿Qué desencadenó el trastorno?
- ¿Por qué fracasaron las defensas del paciente?
- ¿Qué tipo de intervención ayudarán al paciente a adaptarse y evolucionar?

Los cuidados de enfermería se centran en la prevención primaria es decir, en el

mantenimiento de la salud mental, y en la prevención secundaria y terciaria
mediante la proporción de cuidados y tratamiento, a la persona ya identificada
como mentalmente enferma.
 84

• Planificación de la prevención primaria

Los principales objetivos en la prevención primaria de los trastornos del estado de
ánimo son los siguientes:
- Desarrollar un autoconcepto positivo manifestado por confianza y respeto
hacia uno mismo y lucha por la autorealización.
- Adaptación positiva a la pérdida.

Objetivos que el profesional de enfermería debe ayudar a que el paciente que

cuida los logre a lo largo de la vida, en situaciones de cuidado agudo y en el
ámbito de la atención primaria.

Niños
El autoconcepto de una persona tiene sus cimientos en la infancia y en la niñez,
refleja las percepciones y los mensajes paternos. Los padres enseñan a sus hijos
abierta y encubiertamente su capacidad para controlar el entorno. Es necesario
reconocer y reforzar en el niño las diferentes capacidades y cualidades
observadas, o si no el niño puede percibir que sus esfuerzos son inadecuados,
inútiles y no deseados. El rechazo pude ser devastador para el desarrollo de un
autoconcepto positivo. Los niños que sufren rechazo a veces pueden concluir que
sólo reciben amor y aprobación de sus seres queridos si ellos mismos asumen la
culpa o el castigo. Los niños que no aprenden a amarse así mismos pueden
convertirse en adultos que miden su propia valía sólo en función de las
percepciones de los demás.

Adolescentes
La adolescencia es un período de confusión emocional, de cambios de ánimo y de
rebeldía. Han identificado elementos básicos del temperamento, como actividad
agitada, falta de adaptabilidad, intensidad de reacción y ánimo negativo que
pueden ser signos de una depresión inminente. Este tipo de temperamento lleva a
conflictos frecuentes con los padres y a una relación insana entre padre e hijo. La
mala relación provoca la carencia de un sentido firme de identidad y un
 85

autoconcepto pobre, lo cual incrementa la vulnerabilidad del adolescente a la

conducta suicida.

Ancianos
Los ancianos soportan muchas pérdidas, su trabajo dotado de sentido, muerte de
seres queridos, dificultades financieras, cambios en el estilo de vida, soledad y
pérdida de objetivos. La jubilación puede contribuir a la depresión debido a la
pérdida del entramado social, al aislamiento y a la soledad. Además, muchas
enfermedades relacionadas con la edad y muchos medicamentos administrados
como tratamiento para la hipertensión o la artritis, pueden desencadenar una
depresión.

• Fomento de la adaptación a la perdida

Las enfermeras trabajan en muchas situaciones en las que los niños, los adultos y
familias experimentan crecimiento, evolución, cambios y pérdidas. La
hospitalización puede ocasionar la pérdida del estatus, la pérdida de la
autodeterminación, la pérdida de las relaciones familiares habituales y quizás, la
pérdida de la capacidad de ganar un salario. Además, el paciente puede estar
adaptándose a un cambio en su imagen corporal, a un cambio en su estilo de vida
e incluso a una pérdida de la vida. Algunas de estas pérdidas pueden ser
previstas, y es posible ayudar a los pacientes en su adaptación mediante la
asesoría, orientación y otras actuaciones de apoyo de enfermería que permitan
verbalizar y compartir sentimientos y resolver problemas.

Sucesos como violaciones o situaciones que impliquen pérdida, como la muerte

de un hijo, puede convertirse en crisis para las personas afectadas. La capacidad
de la enfermera para reconocer una crisis e intervenir, o tomar las medidas para
que intervengan otros, puede favorecer conductas negativas y prevenir la
depresión.
 86

Las enfermeras que participan en programas como control prenatal, postnatal,

sexualidad y planificación familiar, consejo genético, grupos de padres de edades
especificas y grupos de apoyo para aquellas personas en transición Ejemplo:
viudas, divorciados, pensionados, deben proporcionan los conocimientos y
explorar los sentimientos, para ayudar a las personas a mantener el control sobre
sus propias vidas y encontrar satisfacción.

Las enfermeras que trabajan en centros de la comunidad, consultas médicas, que

realizan la consulta de control de crecimiento y desarrollo, control del niño sano,
guarderías y servicios pediátricos, colegios, tienen muchas oportunidades para
favorecer unas relaciones sanas entre padres e hijos, padres y adolescentes. La
enfermera debe compartir sus conocimientos sobre las diferentes etapas del
desarrollo, para ayudar a los padres a comprender la conducta de sus hijos y con
la misma importancia, a sentirse mejor con ellos mismos.

• Promoción de la prevención secundaria y terciaria

La prevención secundaria de los trastornos depresivos y bipolares pretenden
reducir la prevalencia de los trastornos mentales, realizando intervenciones que
disminuyan el número de factores estresantes y hagan más corta la duración del
periodo de desequilibrio. La prevención terciaria se refiere a las medidas utilizadas
para reducir las discapacidades, como defectos sociales, derivados del trastorno
mental, incluye rehabilitación y readaptación al ambiente. La enfermera participa
en la prevención secundaria y terciaria aplicando el proceso de enfermería en
situaciones de cuidado al paciente. Recuerde que el proceso de enfermería nunca
está limitado a un determinado sitio o entorno.

• Valoración
La atención de enfermería de los pacientes con trastornos del estado de ánimo
engloban al conjunto de la persona. En primer lugar, hay que valorar el nivel de
depresión o manía del paciente. La valoración sobre la conducta depresiva y
maníaca implica una exploración sistemática y minuciosa de la afectividad, los
 87

procesos del pensamiento, los procesos intelectuales y la actividad fisiológica y

psicomotora del paciente. La enfermera identifica los problemas reales o
potenciales del paciente en estas áreas de funcionamiento, formula diagnósticos
de enfermería y especifica los resultados esperados de la conducta del paciente
que guían la planeación de las intervenciones.

• Valoración de la afectividad en el paciente deprimido.

Dado que la depresión y la manía se manifiestan como alteraciones del estado del
ánimo o de la afectividad, el tono emocional representa la desviación más obvia de
una conducta saludable. Los pacientes deprimidos se observan tristes, abatidos,
apáticos e incómodos en su doloroso sufrimiento, se sienten desesperados e
impotentes por no poder hacer nada que influya sobre su situación. Pueden
manifestar sentimientos de culpa, enfado u hostilidad e incapacidad de sentir
placer (anhedonia) o alegría.

Estos sentimientos verbalizados o no verbalizados son coherentes con el aspecto

físico del paciente, su desinterés en la presentación personal, adoptar una postura
encorvada, su expresión facial de abatimiento son otros mensajes no verbales de
depresión. Mientras observamos y nos comunicamos con el paciente deprimido, la
enfermera puede percibir que la depresión puede ser, de hecho, una defensa
frente a la tristeza y el duelo.

En los niños y adolescentes el enfado, la agresividad, hiperactividad, los

problemas escolares y la delincuencia pueden ser indicadores de una depresión
que caras tristes y llorosas. Un adolescente con baja autoestima puede recurrir a
las drogas y al alcohol para sentirse bien. Estas sustancias, a su vez, suelen llevar
a una conducta riesgosa y a la promiscuidad. Los ancianos deprimidos suelen
manifestar menos cambios del estado de ánimo y más dolencias somáticas, como
estreñimiento, cefalea y fatiga. Pueden parecer confusos, sufrir pérdida de
memoria y estar agitados, llevando a un diagnóstico erróneo o de demencia.
 88

• Valoración de la afectividad del paciente maníaco.

El ánimo del paciente maníaco, contrasta directamente con el del paciente
deprimido. Los pacientes maníacos están satisfechos, seguros de sí mismos, son
agresivos, se sienten en la cima del mundo y creen que controlan su destino. La
manía puede ser una defensa contra la tristeza y el duelo. La ira, el sarcasmo y la
irritabilidad se hacen evidentes cuando la enfermera intenta establecer límites, o
cuando los pacientes están frustrados por otras personas u objetos del entorno .
Descuidan su presentación personal, su vestimenta es extravagante, con colores
fuertes.

• Contenido y procesos del pensamiento en el paciente deprimido

Los pensamientos del paciente deprimido son congruentes con sus sentimientos,
rumian su situación de tristeza, comentándolo repetidamente y haciendo las
mismas preguntas a las cuales nadie puede ofrecer una respuesta satisfactoria. El
pensamiento es negativo, lento, presenta ideas de minusvalia de desesperanza,
piensan que son un fracaso, se sienten pesimistas sobre su futuro, se
autoreprochan. Creen que la vida no mejorará.

Suele producirse aumento de la conciencia de las percepciones internas y una

disminución de la conciencia sobre los acontecimientos externos. Esta
incapacidad para desplazar la atención hacia los sucesos del mundo exterior
pueden llevar a un pensamiento delirante, de infravaloración, culpa y
remordimiento, persecución. Los pacientes creen que están siendo perseguidos
por otros, creen que tienen una enfermedad que los consumen y destruye su
interior. Piensan que son un fracaso, son pesimistas sobre su futuro.

Dado que la depresión se caracteriza por pensamientos negativos y sentimientos

asociados de odio y hostilidad hacia la propia persona, una de las áreas más
cruciales que ha de valorar la enfermera es el grado de ideación suicida del
paciente. ¿Qué pensamientos alberga el paciente de quitarse la vida? ¿Qué tan
elevado es el riesgo de que lo haga? La enfermera debe asumir que todos los
 89

pacientes deprimidos son potencialmente suicidas, lo importante es saber hasta

qué punto lo son. La gravedad de la depresión está relacionada directamente con
el grado de suicidio, se debe valorar otras conductas o síntomas como la
ansiedad, la desesperanza, el retraimiento, la desorientación. Los pacientes que
no cuentan con apoyo social, económico, laboral, corren un mayor riesgo de
suicidio. El antecedente de consumo de alcohol, droga, historia de múltiples
intentos suicidas, verbalización del deseo de morir, de haber trazado un plan
específico o de oír voces que le ordenen que se haga daño, requieren
intervención inmediata.

• Procesos y contenido del pensamiento en el paciente maníaco

Estos pacientes presentan poca introspección, su pensamiento presenta una
rápida asociación de ideas, y puede presentarse fuga de ideas con rimas y juegos
de palabras. En la fuga de ideas el discurso del paciente puede ser incoherente y
desorganizado. En el estado eufórico o de regocijo, el paciente está lleno de
planes ambiciosos y exageraciones que encubren la realidad. Sus pensamientos
son de grandeza, pueden creer erróneamente que poseen gran poder y riquezas.
La necesidad desesperada de convencer a los demás, de su grandiosidad debe
alertar a la enfermera sobre los sentimientos de incapacidad que el paciente está
intentando superar.

• Procesos intelectuales
Los procesos intelectuales característicos del trastorno del estado de ánimo son
conciencia, orientación y percepción los cuales se encuentran alterados. Junto con
las alteraciones de la afectividad y el pensamiento ya mencionados disminuyen la
capacidad de juicio y de toma de decisiones del paciente. La enfermera debe
determinar si es necesario permitir al paciente que tome decisiones o no, aunque
la conducta autónoma es el objetivo a largo plazo para todos los pacientes.

• Conciencia
 90

Los pacientes gravemente deprimidos pueden tener tanto miedo a algún desastre
inminente que, de hecho experimentan confusión. La depresión retardada o
vegetativa, en la cual el paciente esta inhibido puede causar estupor. En el estupor
depresivo se produce una inmovilidad total.

• Orientación
Dado que el paciente intensamente deprimido o maníaco pueden sufrir alteración
de la orientación la enfermera debe valorar el conocimiento del paciente, de su
entorno y de su ubicación en el mismo. También se debe valorar la concepción
del paciente, los pacientes deprimidos son muy conscientes de su sufrimiento,
saben que están enfermos y suelen mostrar cierto deseo de poner fin a su
sufrimiento. El paciente maníaco niega sus enfermedad.

• Percepción
La percepción de los pacientes deprimidos puede estar distorsionada. Perciben un
mundo extraño y artificial. Pueden presentar ilusiones, alucinaciones mas
frecuentes las auditivas. En la excitación maníaca se pueden producir
alucinaciones pero no son frecuentes.

• Actividad fisiológica y psicomotora

La depresión y la manía son estados psíquicos y psicológicos, razón por la cual se
debe realizar una valoración completa del estado fisiológico y de la actividad
psicomotora.

En la depresión
Se presenta déficit de la energía psíquica acompañada de una disminución de la
energía física. Puede presentarse trastorno del sueño como insomnio o
hipersomnia, sueños desagradables y amenazadores. Puede aparecer anorexia,
con pérdida de peso o aumento de apetito con aumento de peso. Suele haber
disminución del deseo sexual y el hombre sufrir impotencia. Se presenta fatiga,
 91

letargia, retraimiento, se aíslan no hay interés en su presentación personal ni en la

rutina de higiene.

En la manía
Puede presentarse déficit nutricional deshidratación porque no emplean tiempo
para comer, su hiperactividad produce agotamiento presenta disminución en el
sueño. Los episodios maníacos agudos pueden acompañarse de cantos, gritos,
escritura o destructividad. Puede inmiscuirse en las actividades de otros o
coleccionar objetos aunque este exceso de actividad tiene un motivo, el paciente
no considera ningún objetivo ya que las tareas o proyectos no se completan.

La valoración de enfermería debe ser un proceso continuo porque el estado de

ánimo del paciente puede cambiar rápidamente, y el potencial suicida ser elevado
, por lo tanto, una historia de enfermería con una valoración mental y física
completa ayudará para identificar los problemas reales o potenciales del paciente,
formular diagnósticos de enfermería y especificar los resultados esperados de la
conducta del paciente y que guían la planificación de las intervenciones. Los
diagnósticos de enfermería se seleccionan a partir de los problemas que más
angustian al paciente.

• Diagnóstico de enfermería
La enfermera analiza los datos de valoración para formular los diagnósticos los
cuales guían la planificación, la ejecución y la evaluación de las intervenciones de
la enfermería, entre los diagnósticos que se pueden abordar están:
- Afrontamiento individual inefectivo
- Desesperanza
- Sufrimiento espiritual
- Aislamiento Social
- Deterioro de la Interacción social
 92

- Trastorno del autoestima

- Alteración del proceso de pensamiento
- Riesgo de violencia : autolesión
- Impotencia.
- Alteraciones sensoperceptivas.
- Déficit de autocuidado.
- Riesgo de lesión.
- Alteración del patrón del sueño.
- Alteración de los procesos familiares

• Planificación
Se pueden trazar planes de cuidado para los pacientes con trastornos del estado
de ánimo con un sentimiento positivo ya que la manía y la depresión son cuadros
con periodos de tiempo limitados, en la mayoría de los casos la enfermera verá al
paciente retornar a un estado de funcionamiento más saludable, se debe
considerar al paciente como persona, teniendo en cuenta sus diferentes
dimensiones para brindarle un cuidado integral. Se trabaja en equipo con los otros
miembros del equipo terapéutico, la identificación de los resultados esperados en
la conducta del paciente deben ser un esfuerzo combinado de aquellos implicados
en el cuidado, incluyendo el paciente y la familia.

• Resultados esperados para el paciente deprimido

La valoración de la conducta del paciente deprimido identificará los resultados
esperados del paciente en relación con las siguientes necesidades:
- Seguridad y salud
- Expresión de sentimientos dolorosos
- Amor, aceptación y sensación de pertenencia en vez de aislamiento
- Sensación de sentirse útil y necesario
- Oportunidad para conseguir objetivos que merezcan la pena
- Oportunidades de autonomía y realización
 93

Estas necesidades son consecuencia directa de la depresión, un estado de

soledad, sin amor y sin esperanza, son abordados por la enfermera ya que todos
dependen de las relaciones con los seres humanos. Estas necesidades van más
allá de la experiencia de la hospitalización.

• Resultados esperados para el paciente maníaco

La valoración del paciente determina una lista diferente de necesidades durante el

estado maníaco:
- Seguridad y salud
- Oportunidades para canalizar la energía física y psíquica
- Percepción precisa de la realidad

Durante el episodio maníaco, la fuerte negación del paciente requiere que la

enfermera posponga la mayoría de las actuaciones interpersonales encaminadas
a satisfacer las necesidades subyacentes.

• Intervención para el paciente con depresión

Después de identificar los diagnósticos y lo resultados esperados la enfermera

identificará las actuaciones de enfermería diseñadas para lograr esos resultados.
La conducta cambia lentamente y el paciente puede sufrir periodos de regresión.
Las intervenciones de la enfermera deben acompañarse de expectativas realistas
sobre el cambio de conducta. Cambios menores en el comportamiento del
paciente deben ser considerados significativos.

¿ Como va a intervenir la enfermera en la seguridad del paciente?

Disminuyendo el riesgo suicida y otras conductas autodestructivas:
 94

Manteniendo una vigilancia estricta, observación continua siempre por las mismas
personas, ubicarlo en una habitación cerca de la central de enfermería, tranquila
donde no hayan objetos con los cuales se pueda hacer daño, con rejas en las
ventanas, la puerta debe permanecer abierta y no tener seguro por dentro, el
paciente no debe tener cinturones, maquinas de afeitar, tijeras, frascos de vidrio,
vigilar la ingesta de los medicamentos, no dejarlos sobre la mesa para que más
tarde los tome, o en la mesa de noche como actualmente esta sucediendo junto
con jeringas y otros elementos del paciente, los pacientes los esconden para una
futura ingesta letal. La sobre dosis con fármacos es la forma más frecuente de
intento de suicidio y de suicidio consumado. La enfermera puede determinar que
el riesgo de suicidio es tan elevado que el paciente no debe ser dejado solo, ni
siquiera en el cuarto de baño.

Es importante reconocer que situación estresa al paciente y con que apoyo y

ayuda cuenta para controlar estos impulsos. La satisfacción de las necesidades de
dependencia durante este periodo puede reducir el nivel de ansiedad y disminuye
el riesgo suicida. Se debe utilizar la relación terapéutica para ayudar a los
pacientes a comprender la crisis adquirir conciencia y aceptación de sus
sentimientos (que pueden ser de hostilidad) y a explorar mecanismos de
afrontamiento distintos a la autodestrucción.

• Asegurar la salud física

Los pacientes gravemente deprimidos pueden no tener suficiente energía para
atender las necesidades corporales, se debe ayudar al paciente en su higiene
personal, mantener un adecuado estado nutricional y estimular la actividad física,
mantener un registro de los patrones del sueño, función intestinal y periodos
menstruales.

• Vigilar los efectos secundarios de la medicación

Identificar estreñimiento, boca seca, sedación, perdida de la acomodación visual,
cefalea, mareos, náuseas, vómito, diaforesis, perdida de peso. Estos efectos
 95

secundarios pueden ser minimizados o evitados, se debe explicar al paciente los

posibles efectos secundarios y animarle a informar si aparece alguno.

• Expresión de sentimientos
Exploración de ira y tristeza sentimientos que necesitan alguna forma de expresión
ya que hacen mucho daño al paciente. La depresión incluye un componente de ira
ya sea visible o invisible, consciente o inconsciente, independientemente de si el
paciente parece enfadado necesita a alguien con quien compartir su tristeza y
verbalizar su culpa. Es positivo la exploración de pensamientos.

• Comunicación terapéutica
La enfermera escucha activamente y demuestra aceptación de los sentimientos y
pensamientos comunicados por al paciente. Si la enfermera rechaza a los
pacientes o los sentimientos que expresan refuerza la idea del enfermo depresivo
de que no conviene expresarse y que a nadie le importa. Las enfermeras no debe
disuadir a los pacientes de su tristeza con inadecuadas manifestaciones de
jovialidad y optimismo u ofreciendo falsos compromisos.

• Refuerzo positivo
Cada vez que el paciente consiga un logro, tenga un cambio por mínimo que sea
se le debe reforzar positivamente para ayudarle a subir la autoestima, el
autoconcepto.

• Sentimientos de aceptación y pertenencia

Por medio de la relación terapéutica se refuerzan los sentimientos de aceptación y
pertenencia, se programan momentos de reunión asegurando así la privacidad y
transmitiendo al paciente que es importante como persona. Esta programación
sólo debe plantearse si la enfermera es verdaderamente capaz de cumplirlas y
manejarlas. El grado de confianza y la coherencia de la enfermera son esenciales
en la asistencia al paciente deprimido.
 96

La enfermera también ha de mantenerse sensible al entorno y cuestionarse

continuamente cómo otros pacientes y el personal influyen sobre el paciente
deprimido. ¿Está siendo incluido en las actividades? ¿se está relacionando con
otros y en caso positivo, a que nivel?.

Otra estrategia de intervención es trabajar sobre la sensación de ser útil y

necesario y sensación de realización, sobre las oportunidades de autonomía y
autorrealización.

• Intervención para el paciente con manía

Los cuidados de enfermería para el paciente con manía se centran principalmente
en el mantenimiento de la salud física hasta que remita el estado maníaco, estos
pacientes buscan liberar su tensión mediante la actividad física y puede no ser
consciente de otras necesidades físicas o psicológicas. La hiperactividad, la poca
tolerancia, la fuga de ideas del paciente impide un contacto interpersonal
significativo.

• Seguridad y salud física

Creando un ambiente terapéutico con entorno físico seguro, reduciendo al mínimo
el estrés ambiental como el que produce el ruido y la confusión, el estrés físico
provocado por factores, como abuso de sustancias o falta de sueño.

El aumento de la movilidad del paciente maníaco oscila, desde una leve excitación
motora hasta una actividad incesante. La charla, los cantos, los bailes y las burlas
del paciente suelen acompañarse de anorexia, perdida de peso, insomnio y
estreñimiento. La enfermera interviene minimizando los estímulos ambientales,
ubicándolo en sitios tranquilos ya que el paciente reacciona a cualquier estímulo
del entorno.
 97

Las experiencias irreales del paciente también son un problema potencial se

abordan satisfaciendo parcialmente la exigencia, cuando sea posible. Se debe
evitar las confrontaciones directas. Observación constante por que el animo
eufórico de la manía puede cambiar rápidamente a irritación, ira cuando otros no
responden a su entusiasmo o no reaccionan de acuerdo con sus expectativas. Si
no se agrava la excitabilidad, puede ser más fácil atender las necesidades del
paciente como nutrición vigilar que se le administre una dieta rica en calorías y
proteínas debido al mayor gasto de energía. Se deben vigilar los patrones de
sueño, observar cuidadosamente la aparición de signos de patología física por que
el paciente puede hacer caso omiso a ellos.

• Canalización de la energía psíquica y física

La enfermera intenta reducir la forma acelerada de pensar y hablar del paciente
brindándole una retroalimentación precisa. Al interactuar con el paciente la
enfermera centra y dirige la conversación de manera que los temas sean
discutidos de uno en uno. Se debe proporcionar información precisa a los
pacientes sobre como están siendo percibidos por los demás. En general es mejor
evitar discusiones largas con estos pacientes.

El uso de papel y lápiz ha sido bastante efectivo, la escritura supone un verdadero

beneficio terapéutico, para el paciente que utiliza este medio para expresar sus
sentimientos, se pueden delegar actividades motoras groseras, como barrer,
ejercicio físico no competitivo para canalizar la hiperactividad. Dirigir y vigilar la
actividad del paciente son esenciales para prevenir el agotamiento.

• Refuerzo de la realidad
Estos pacientes tienen un pensamiento sobrevalorado y pueden tener delirios de
grandeza. A menudo creen que tienen mucho poder y control, y que poseen
grandes riquezas. Se identifican con las personas influyentes del ambiente, con
 98

quienes establece contacto. La enfermera refleja la realidad para el paciente

respondiéndole como la persona que es. No se desafían las ideas del paciente,
pero tampoco se favorece el pensamiento delirante.

• Coherencia del abordaje

El paciente maníaco tiende a manipular al equipo terapéutico y demás personal de
la institución, es por ello que debe realizarse un encuadre terapéutico donde todo
el equipo participa y se comunica para poder responderle al paciente de una forma
coherente. El paciente tiende a discutir y exigir, la enfermera no debe responder
de forma similar. La enfermera y los otros integrantes del equipo terapéutico
establecen los limites en la conducta del paciente de forma coherente y confiada,
sabiendo que han planeado y elegido las intervenciones más apropiadas a las
necesidades del paciente.

• Tratamiento de los trastornos afectivos.

El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo supone múltiples retos. El
principal de ellos es que “ni el 50% de los que padecen la enfermedad reciben
tratamiento“. Los sentimientos de desesperanza y el estigma de tener una
enfermedad mental impiden a muchas personas buscar tratamiento. Otros son mal
diagnosticados o tratados de una enfermedad orgánica porque sus principales
síntomas son de naturaleza física. Los hombres tienen menor probabilidad de
recibir tratamiento, ya que suelen ocultar sus emociones detrás del alcohol, las
drogas o la agresividad.

El plan terapéutico de los pacientes con trastornos del estado de ánimo se dividen
en tres fases. La fase de tratamiento agudo dura de 6 a 12 semanas. Su objetivo
consiste en reducir los síntomas y conductas inapropiadas. La hospitalización del
paciente puede ser necesaria si presenta una desorganización tan intensa que le
impide continuar con sus actividades cotidianas, o si existen tendencias suicidas
que exigen vigilancia estricta.
 99

El objetivo de la fase de continuación es evitar la recidiva del estado emocional

angustioso. Este periodo suele prolongarse durante 4 a 9 meses y se lleva a cabo
de forma ambulatoria. Los pacientes continúan con la medicación y la
psicoterapia, reciben educación sobre la naturaleza de su enfermedad y su
tratamiento y se les motiva a ensayar nuevas conductas de afrontamiento.

La fase de mantenimiento se centra en prevenir las recidivas en los pacientes con

episodios previos de depresión o manía. “La medicación de mantenimiento evita
un nuevo episodio y la psicoterapia de mantenimiento retrasa su aparición”.

En el actual tratamiento estándar para los trastornos del estado de ánimo se

incluyen la psicoterapia, la terapia farmacológica o la terapia electroconvulsiva. El
personal de enfermería desempeña un papel trascendental en cada fase
terapéutica ya que es quién contribuye a enseñar, animar y guiar a los pacientes y
familia.

• Psicoterapia.
Distintos tipos de psicoterapia resultan eficaces. La terapia cognitivo-conductual se
aplica para ayudar al paciente a identificar y corregir sus pensamientos y actos
autodestructivos. La terapia interpersonal asiste al paciente en sus relaciones e
interacciones, y la terapia psicodinámica facilita el desarrollo de la introspección
personal. Los grupos y las organizaciones de apoyo son de gran utilidad para los
pacientes y las familias que intentan afrontar un trastorno afectivo.

• Terapia farmacológica.
Los medicamentos son el pilar fundamental del tratamiento de los trastornos del
estado de ánimo, su utilización se debe valorar, controlar y evaluar
cuidadosamente, debido a la posibilidad de efectos secundarios y de abuso
farmacológico. Los fármacos más utilizados en el tratamiento son los
antidepresivos y los antimaníacos.
 100

Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son eficaces para

tratar episodios de depresión y producen respuestas superiores en comparación
con los antidepresivos tricíclicos para tratar depresión con rasgos atípicos y fobias
sociales. Los pacientes que emplean IMAO deben seguir de manera estricta dietas
libres de alimentos que contengan tiramina y evitar el uso de ciertos
medicamentos simpaticomiméticos y otros antidepresivos. De lo contrario pueden
sufrir crisis hipertensiva que puede dar lugar a un ataque cardiaco o de apoplejía.

Los antidepresivos triciclicos (ATC) son seguros, son eficaces, son poco costosos,
sin embargo producen efectos secundarios que se derivan de sus efectos
anticolinérgicos como boca seca, visión borrosa estreñimiento y retención urinaria.

Estos efectos secundarios suelen hacer que los pacientes suspendan el

tratamiento, como resultado hay más hospitalizaciones. Estos antidepresivos a
dosis terapéuticas tienen acción arrítmica por lo cual se recomienda realizar un
electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento a pacientes mayores. A dosis
elevadas, retrasan la conducción cardiaca, se produce bloqueo de rama,
taquicardia ventricular o bloqueo cardiaco.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (I. S. R. S) como la

fluoxetina bloquean el proceso de recaptura en el sistema de transporte químico
aumentando así la serotonina en el espacio sináptico. Son menos tóxicos que los
triciclicos. Los efectos secundarios son náuseas, dolor de cabeza, insomnio,
agitación y disfunción sexual. La dosis diaria es de 20 a 40 mg.

Antimaniacos: El litio o carbonato de litio ha sido el tratamiento de elección para

los trastornos bipolares y maníacos. También se ha usado como un fármaco de
mantenimiento para impedir episodios futuros de trastorno bipolar. El litio
disminuye el nivel de neurotransmisores en las áreas sinápticas al incrementar la
reabsorción de norepinefrina en las células nerviosas. Los efectos secundarios
incluyen temblor, lentitud mental, caída del cabello, náuseas, y otros efectos
 101

gastrointestinales como vómito o diarrea, aumento de peso, debilidad muscular y

micción frecuente.

Los signos y síntomas de intoxicación son: visión borrosa, convulsiones, pérdida

del control de la vejiga, habla incomprensible y ritmo cardiaco anormal.

El anticonvulsivante carbamazepina y el ácido volproico han resultado eficaces

para tratar a los pacientes con trastorno bipolar con baja incidencia de efectos
secundarios.

Los neurolépticos (antisicoticos) como el haloperidol también son útiles en

particular en manía con síntomas sicoticos.
Las benzodiazepinas como el clonazepam de acción prolongada con propiedades
anticonvulsivas es particularmente eficaz para tratamiento agudo de pacientes
maníacos agitados.

• Terapia electroconvulsiva
Cuando el paciente es “resistente al tratamiento” o “sin respuesta” se intentan
otras estrategias, como cambiar de antidepresivo o aumento con otros
medicamentos, si la respuesta es negativa, se aplica la terapia electroconvulsiva
(T. E. C.) que consiste en inducir una convulsión generalizada controlada, al hacer
pasar una corriente eléctrica a través del cerebro durante medio segundo,
expertos aseguran que la T. E. C. actúa elevando el nivel del neurotransmisor
noradrenalina, que está disminuido en muchos pacientes deprimidos. Está
contraindicado en infarto del miocardio, enfermedad cardiaca, hipertensión,
hipotensión, aneurisma de la aorta o insuficiencia cardiaca congestiva10.

10
Op.Cit Johnson, B. Enfermería psiquiatrica y de salud mental Pag. 534-540-546-553
 102

5. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

5.1. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al concluir esta sección, el profesional de enfermería debe ser capaz de:

• Definir los términos de anorexia nerviosa y bulimia.
• Describir la incidencia de los trastornos de la conducta alimentaria y la
población afectada.
• Explicar las teorías de la etiología de los trastornos de la conducta alimentaria.
• Aplicar el proceso de enfermería al cuidado del paciente con trastorno de la
conducta alimentaria.
• Identificar las etapas del proceso de atención de enfermería en los pacientes
con trastornos de la conducta alimentaria.

5.2. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Los trastornos de la alimentación constituyen un espectro disfuncional en la

conducta alimenticia que incluyen restricción, purga y comilonas, eventos que se
suceden e interrelacionan en un esfuerzo por controlar el peso corporal. El rasgo
fundamental es la molestia que causan la percepción de la forma y el peso del
cuerpo. Los principales trastornos de este tipo son la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa.
 103

Entre los adolescentes, las estadísticas relacionadas con las conductas de

adelgazamiento son alarmantes según demostró Serdula y cols 1993, en su
estudio encontró que los intentos de adelgazar eran muy frecuentes entre los
adolescentes. Entre los universitarios analizados, “el 44 % de las mujeres y el 15%
de los hombres reconocieron que estaban intentando perder peso”. Los métodos
elegidos para controlar el peso fueron el ejercicio, saltar algunas comidas, tomar
pastillas y vomitar.

Como se puede observar la sociedad está preocupada por la delgadez, lo cual

hace que muchos jóvenes adopten conductas no saludables que pueden
desencadenar graves problemas mentales y físicos que pongan en peligro la vida.
Los trastornos de la alimentación son una de las consecuencias de la búsqueda
de un cuerpo perfecto.

DEFINICIONES

• Anorexia Nerviosa
El término anorexia (que en griego significa “deseo de apetito”) es inadecuado ya
que el trastorno rara vez se caracteriza con una verdadera perdida del apetito.

La anorexia nerviosa se caracteriza por la perdida de peso extrema, por una

negativa voluntaria a comer. Estas personas se rehusan a mantener el mínimo
peso normal, miedo a ganar peso, alteraciones de la autopercepción de la forma y
talla del cuerpo, además presentan amenorrea. Es la enfermedad de las cuatro
AES: anorexia, adelgazamiento, amenorrea y alteraciones del esquema corporal.
La extenuación grave que se observa en la anorexia nerviosa quizá sea inducida
por una restricción estricta de los alimentos (anorexia tipo restrictivo) o por comer
regularmente de manera excesiva y recurrir al comportamiento de purga o de
vomitar tras la ingesta de pequeñas cantidades de alimento (anorexia de ingesta
excesiva / purga).
 104

Además de síntomas psicológicos, se presentan consecuencias fisiológicas de la

inanición. A menudo realizan de forma obsesiva una actividad física vigorosa, para
quemar lo que consideran exceso de calorías. Los cambios fisiológicos derivados
de la extrema perdida de peso consisten en amenorrea, pelo de tipo lanugo,
hipotensión, bradicardia, hipotermia, estreñimiento, poliuria y desequilibrio
electrolítico.

• La bulimia nerviosa
Detectada entre individuos de peso promedio se caracteriza por el mismo patrón
alimenticio caótico que se observa en la anorexia tipo ingesta excesiva /purga. En
este trastorno, los periodos de consumo restringido de alimento se alternan con
episodios durante los cuales se ingieren grandes cantidades de alimentos en
forma incontrolada, rápido y un corto periodo de tiempo. Dichos episodios van
seguidos de vomito autoinducido, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o exceso
de ejercicio con objeto de contrarrestar el aumento de peso. Con frecuencia
sienten culpa, autoreproche y síntomas depresivos por su manera de ingerir
alimentos razón por la cual autoinducen el vómito el cual está precedido de dolor
abdominal y molestia gastrointestinal dado por sensación de “llenura”.

Otras molestias fisiológicas pueden ser: cambios electrocardiográficos, hipertrofia

de las glándulas parótidas, esofagitis, dilatación gástrica, irregularidades
menstruales y desequilibrio electrolitico.

INCIDENCIA Y POBLACIÓN AFECTADA

La anorexia nerviosa y bulimia afectan principalmente a las mujeres adolescentes

y adultas jóvenes, la edad de inicio suele situarse entre los 9 a 25 años. La
anorexia es más frecuente en mujeres, con una relación de 10.1 con respecto a
los hombres. Se calcula que 0.5 – 1.0% de las mujeres adolescentes reúnen
criterios para hacer el diagnóstico de anorexia nerviosa.
 105

El desorden se manifiesta en hombres asociado con conductas homosexuales, o

actividades laborales y profesionales que requieren bajo peso como bailarines,
deportistas, jockeys, físico - culturistas, no les preocupa el peso o la talla sino la
definición muscular y evitar la grasa corporal. Estos trastornos son frecuentes en
clase socioeconómica alta, en alumnas con buen rendimiento académico que
proceden habitualmente de familias educadas, de ingresos medios o altos, donde
los padres están muy comprometidos con los hijos y son altamente protectores.
Antes del episodio anoréxico, los pacientes se describen como hijos modelo que
son dóciles, obedientes, perfeccionistas y desean agradar a sus padres y
profesores. Generalmente son personas con grandes logros en sus esfuerzos
académicos y atléticos. Muchos pacientes anoréxicos y bulímicos nunca solicitan
ni reciben tratamiento. Se calcula que un 50 % de los anoréxicos también
presentan conductas bulímicas. La muerte por inanición, infección o suicidio se
produce hasta en un 21% de los casos.

La incidencia de la bulimia es mucho más alta que la anorexia nerviosa, con una
prevalencia de 1 – 3 % la edad promedio de presentación son los 18 años pero se
ha observado que la edad de inicio tiende a ser superior para la bulimia, va desde
los 12 hasta los 35 años. El cuadro clínico es más frecuente en niñas de clase
socioeconómica alta. La determinación exacta de la incidencia de la bulimia es
difícil por que la ingesta excesiva y las purgas suelen llevarse a cabo en secreto, y
el peso de la persona puede ser relativamente normal.

El bulímico típico es una mujer joven, de educación universitaria, con grandes

logros en el trabajo o la escuela. A pesar de sus logros se muestra pasiva,
dependiente. Su familia puede estar desorganizada, sin cohesión, en conflicto y
caracterizarse por una confusión en las expectativas del rol sexual para las
mujeres. Hay antecedentes familiares de trastornos afectivos, algunos
investigadores sugieren que los trastornos de la conducta alimentaria son una
forma de trastorno depresivo. Son personas a quienes se les dificulta la expresión
 106

directa de sentimientos, tienen tendencia a la impulsividad y pueden tener

problemas con el abuso de alcohol y otras sustancias.

TEORÍAS ETIOLÓGICAS

La anorexia nerviosa y la bulimia se desarrollan a partir de una compleja

interacción entre individuo, familia y factores socioculturales. Los trastornos de la
conducta alimentaria pueden entenderse mejor en términos de una etiología
multifactorial: una personalidad vulnerable, el énfasis sociocultural sobre la
delgadez, el estilo de funcionamiento de la familia, un cambio vital importante o un
agente estresante, la dieta y el inicio de la pubertad. Se han propuesto diferentes
teorías etiológicas para explicar el desarrollo de estos trastornos.

• Teoría Psicodinámica
Esta teoría propone que los trastornos de la conducta alimentaria se originan de
conflictos no resueltos en la primera infancia. Las tareas de responsabilidad,
autonomía y separación - individuación no se cumplen, y la persona conserva una
postura dependiente. Se cree que los padres no responden de forma coherente
ante las indicaciones que el hijo hace respecto a sus necesidades emocionales y
físicas durante la lactancia, lo que produce sentimientos de ineficacia en el hijo. El
niño o la niña recibe cuidados, pero de acuerdo con las necesidades y los
sentimientos de la madre, no con las demandas del hijo. Durante la primera
infancia no se recompensa la conducta asertiva y autónoma del hijo, en tanto que
se refuerza una conducta apegada y dependiente. En lugar de convertirse en yo
completo e independiente, el niño se hace una persona francamente conflictiva
con una fuerte necesidad de agredir a los demás. La autoestima pasa a ser
dependiente de la aprobación de los demás, el niño es incapaz de reconocer sus
propios impulsos, sentimientos y necesidades. En la adolescencia, cuando el chico
es incapaz de separarse con éxito de sus padres e intervenir en una relación de
iguales, se produce la crisis.
 107

• Teoría Biológica
Sus defensores creen que los trastornos de la conducta alimentaria pueden
originarse a partir de trastornos hormonales, de neurotransmisores o bioquímicos.
Estudios han comprobado que la herencia contribuye al desarrollo de los
trastornos alimenticios. Los parientes biológicos en primer grado de
consanguinidad de los individuos que padecen anorexia nerviosa o bulimia
parecen correr más riesgo de desarrollar estos trastornos. Se han encontrado
anomalías neuroendocrinas, pero por lo general, se considera que estas son el
resultado de la extrema perdida de peso, en lugar de la causa del trastorno.
Numerosos estudios han demostrado una asociación entre la depresión y los
trastornos de la conducta alimentaria, pero es difícil determinar sí los trastornos
afectivos llevan a los trastornos alimentarios, o viceversa.

• Teorías socioculturales
Los trastornos de la alimentación son una respuesta al énfasis social diario sobre
el estereotipo ideal de la delgadez. Los estereotipos sociales actúan como factores
estresantes que conducen a las adolescentes a adoptar conductas dietéticas
perjudiciales; la anorexia nerviosa es una forma de dominar la presión que obliga a
las mujeres a tener éxito en todas las facetas de su vida (carrera, matrimonio,
hogar y maternidad).

• Teorías conductistas
Las conductas alteradas de la alimentación son intentos de reducir la ansiedad, el
malestar con la imagen corporal genera mayor ansiedad, sentimientos de culpa,
aversión y pérdida de los limites de auto - protección. El individuo no consigue
desarrollar un sentimiento adecuado de sí mismo y de su cuerpo; las conductas
alimentarias se asocian con problemas de autonomía y la propia identidad, el
trastorno suele ser desencadenado por una pérdida significativa o por una crisis.

• Teorías de los síntomas familiares

 108

Los temas de control ocupan una posición central en la familia de pacientes con
trastorno de la conducta alimentaria. Son familias con un padre pasivo, una madre
controladora y un hijo francamente dependiente. Los efectos de un padre físico o
emocionalmente ausente sobre una hija son considerables. La falta de conexión
entre el padre y la hija provoca una carencia que puede expresarse a través de un
trastorno de la conducta alimentaria. La familia da un valor alto a los logros, el hijo
se siente obligado a satisfacer los estándares paternos. Minuchin identificó 4
patrones de interacción característicos de las familias de hijos anoréxicos: enredo,
Sobreprotección, rigidez, falta de resolución de conflictos.

• Enredo
Se refiere a la falta de unos limites claros entre los subsistemas padre e hijo y
entre cada uno de los miembros de la familia. Los miembros han fracasado en su
proceso de individuación o de separación adecuada de su propia identidad a parte
de la identidad de la familia. La familia enredada habla en términos de “nosotros
sentimos” y “nosotros hacemos”. En las familias sanas, el subsistema parental
funciona como una unidad distinta de los hijos, para tomar decisiones y satisfacer
las necesidades del adulto. La familia enredada a menudo posee una alianza
inapropiada entre padres e hijos. El trastorno de la conducta alimentaria puede ser
un intento desesperado del adolescente por separarse del sistema familiar, en
particular de una relación francamente dependiente de la madre.

• Sobreprotección
La hipervigilancia y la Sobreprotección son comunes en las familias de pacientes
anoréxicos. La cual impide que el hijo aprenda a pensar, sentir y actuar con
autonomía. Aunque los padres suelen querer al hijo, le trasmiten falta de confianza
al no permitirle asumir sus propios riesgos. El adolescente no aprende a confiar en
sí mismo y experimenta sensación de inutilidad personal.
 109

• Rigidez y evitación de conflictos

Estas familias tienen un umbral bajo para los conflictos. Creen que los miembros
se presumen felices y sin problemas. Los hijos pueden presenciar conflictos entre
los padres. El hijo experimenta fuertes sentimientos y conflictos; sin embargo,
dado que constantemente éstos no son validados, el hijo aprende a dudar y negar
sus sentimientos, especialmente los de naturaleza “negativa”. La educación de la
familia y la amabilidad superficial interfieren en la necesidad del adolescente de
una expresión autónoma de sí mismo. En vez de rebelarse directamente, el
adolescente se vuelve cada vez más obsesivo y perfeccionista en la búsqueda de
amor, aprobación, reconocimiento, y menor ansiedad. Finalmente, trata
desesperadamente de establecer su propia identidad ejerciendo un control tiránico
sobre lo que come.

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA A LOS TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA ALIMENTARIA.

• Valoración.
Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, pueden ser reservados y
reticentes a la hora de describirse como personas con problemas, se debe adquirir
destreza para motivar al paciente a que exprese sus sentimientos y pensamientos.
Un planteamiento de apoyo, aunque firme, por parte de la enfermera sirve para
comprometer al paciente en una relación terapéutica.

El conocimiento de los criterios diagnósticos y la etiología de los trastornos de la

conducta alimentaria guía a la enfermera en la formulación de preguntas. Estos
pacientes presentan alteraciones en casi todos los 11 patrones funcionales de
salud.
 110

• Percepción de la salud y mantenimiento de la salud.

Presentan una percepción inexacta de su estado de salud. Niegan la enfermedad,
se resisten al tratamiento y sí se trata de un menor, a menudo recibe el
tratamiento de forma involuntaria por iniciativa de sus padres.

• Patrón nutricional – metabólico.

Se presentan numerosas alteraciones como una ingestión alimentaria restringida
(anorexia), o excesiva y acompañada de purgas (bulimia). Se debe llevar un
control de peso estricto, una historia de altibajos de peso previos, y la cronología
del episodio actual de perdida de peso ¿Con que rapidez se ha producido la
pérdida de peso? ¿Hubo alguna circunstancia asociada como enfermedad
general, enfermedad psiquiátrica, crisis situacional o cambio vital importante?
La enfermedad debe detectar las claves de preocupación por la comida, ¿cocina
para los demás, recopila alimentos, habla constantemente de las comidas o tiene
alguna culpa asociada con la alimentación?

La valoración física puede revelar numerosos síntomas relacionados con la

alteración del estado nutricional metabólico: déficit de volumen de líquidos
deshidratación, escasa turgencia cutánea, hipotensión, deterioro de la integridad
cutánea (piel seca, pelo y uñas quebradizos) hipopotasemia (vómitos, uso de
laxantes y diuréticos), alteración de la mucosa bucal (caries dental, lesiones en la
boca, dolor de garganta, inflamación esofágica) cambios cardíacos (arritmias,
bradicardia), hipotermia (temperatura central baja y extremidades frías) pelo fino,
suave, tipo lanugo (estado de emaciación grave).

• Patrón de eliminación.
Se presenta estreñimiento como consecuencia de la ingestión restringida de
alimentos, vómitos y lentitud de la motilidad intestinal. El uso excesivo de laxantes
causa diarrea y pérdida de proteínas, líquidos y potasio por las heces. El uso
prolongado de laxantes puede llevar a una dependencia de estos para la
eliminación intestinal. También puede presentarse poliuria.
 111

• Patrones de actividad y ejercicio, sueño y reposo.

Estos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria son típicamente muy
activos, realizan ejercicios de forma compulsiva, están inquietos y con frecuencia
padecen insomnio, es común el insomnio de despertar temprano. Disminución de
la frecuencia del pulso en respuesta al ejercicio excesivo y la inanición. Resulta
asombroso para los demás que sean capaces de entregarse a una actividad física
extenuante, al tiempo que consume muy pocas calorías y parecen muy frágiles.
Se pide al paciente que describa su actividad y los patrones de sueño de un día
corriente. ¿A qué tipo de ejercicio se dedica? ¿Interviene en deportes organizados
en la escuela? ¿Se encuentra a menudo cansado, o posee una gran energía?

• Patrón cognitivo – perceptivo.

Carecen de conciencia sobre la conexión entre sus hábitos alimenticios y sus
sentimientos, necesidades y conflictos subyacentes. Confrontar a estos pacientes
con el conocimiento de los trastornos de la conducta alimentaria es un primer paso
para ayudarles a reconocer que su conducta es desadaptativa.

Tienden a utilizar la intelectualización y un razonamiento de todo o nada. Se

sienten más cómodos con los conceptos abstractos que con el reconocimiento y la
expresión de los sentimientos. Tienden a mostrar una personalidad perfeccionista
y abandonar algo que no es totalmente correcto. Es necesario enseñarles que
debe haber un equilibrio y moderación en su pensamiento y conducta. También
tienden a generalizar en exceso y a creer que todos los problemas de la vida se
resolverán si se pierde peso suficiente. La enfermera puede realizar preguntas
como:
- ¿Es usted perfeccionista?
- ¿Repite las cosas hasta que están correctas?
- ¿Piensa en las cosas una y otra vez?
 112

- ¿Cómo se siente si pierde el control? Por ejemplo, se enoja mucho o come

demasiado?
- ¿Qué haría si sintiera que está perdiendo el control?
- ¿Ha tenido momentos en los que ha comido en forma incontrolada? ¿Cómo
se sentía, y que hacía?

• Patrones de autopercepción y autoconcepto.

Estos pacientes sufren una considerable ansiedad respecto a volverse obesos.
Tienen una imagen corporal distorsionada, se ven demasiado gordos incluso
aunque los demás les vean tremendamente delgados, tienen una autoestima baja,
a pesar de sus logros en el estudio, los deportes y el trabajo, tienen unas
expectativas rígidas y elevadas poco realistas, buscan la aprobación de los
demás. Perciben una carencia de control sobre ellos mismos y las situaciones. No
tienen la sensación de que sus acciones consigan efectivamente el resultado
esperado.
Para conocer la percepción del paciente respecto a su imagen corporal, se pueden
efectuar las siguientes preguntas:
- ¿Qué considera lo mejor de su cuerpo?
- ¿Qué considera lo peor de su cuerpo?
- Si pudiera cambiar su aspecto, ¿Qué quisiera que fuera diferente?
- Para explorar la autoestima:
- ¿Qué considera lo mejor de sí misma?
- ¿Qué considera lo peor?
- ¿Cómo se describiría a ti misma ante los demás?
- ¿Cómo la describirían los demás (familia ,amigos)?
- ¿Cuáles son sus puntos fuertes y sus debilidades?

• Patrón rol – relaciones.

Con frecuencia se aíslan de la familia y los amigos. Exhiben unos patrones
inmaduros de interacción y siguen siendo inadecuadamente dependientes e
infantiles en su relación con sus padres, dejan de tener citas y abandonan
 113

gradualmente a los amigos. Cuando el trastorno persiste, aumenta el déficit en las

habilidades sociales. Siguen siendo buenos estudiantes y pasan mucho tiempo
solos. El aislamiento puede ser consecuencia de la preocupación por el peso, la
comida y el ejercicio. Para valorar los roles y las relaciones, la enfermera puede
realizar las siguientes preguntas:
- ¿Cómo es la relación con los padres?
- ¿Cómo describiría a su familia?
- ¿Tiene muchos amigos? ¿Tiene un mejor amigo?
- ¿Qué le gustaría hacer con sus amigos?
- ¿Qué le parece el colegio o la universidad?
- ¿En qué actividades escolares interviene?
- ¿Se siente presionado por ir bien en el colegio o la universidad? Si es así
¿por que?

• Patrón de sexualidad – reproducción.

Como resultado de la perdida de peso excesivo, las hormonas reproductoras
regresan a niveles prepuberales. Las pacientes presentan amenorrea, atrofia
mamaria, aparición de lanugo y perdida de vello axilar y pubiano. La infertilidad
acompaña la amenorrea, pero lo normal es que se resuelva una vez se recupera
el peso normal y se reinicia la menstruación. Los pacientes anoréxicos tienden a
ser sexualmente inactivos, mientras que los bulímicos pueden mostrar conductas
sexuales impulsivas. La enfermera explora con las siguientes preguntas:
- ¿Cómo se siente respecto a los cambios corporales que aparecen en la
adolescencia?
- ¿Sale con alguien que se divierta?
- ¿Ha tenido alguna experiencia sexual?
- ¿Cómo se siente respecto a la presencia ausencia de experiencias
sexuales?
 114

• Patrón de afrontamiento – tolerancia al estrés.

Los trastornos de la conducta alimentaria son tentativas desadaptativas para
satisfacer las demandas, los roles y las tensiones de la vida. El paciente puede
mostrar las siguientes dificultades de afrontamiento:
- Incapacidad para solicitar ayuda y educación.
- Incapacidad para tomar decisiones.
- Incapacidad para satisfacer las expectativas de rol de la adolescencia.
- Incapacidad para expresar las emociones.
- Sentimientos subjetivos de impotencia.

Además de un afrontamiento individual inefectivo, el afrontamiento familiar

también puede estar comprometido. Las familias presentan dificultades para
expresar sus emociones, hacer frente al conflicto y facilitar la autonomía de sus
miembros. Por lo común, existen problemas. Para valorar las conductas de
afrontamiento, la enfermera debe realizar las siguientes preguntas:
- ¿Cómo toma las decisiones respecto a cosas cotidianas, cómo pasa el
tiempo libre?
- ¿Habitualmente pide algún consejo, o razona por si mismo?
- En el momento ¿ Su vida es más o menos como la deseaba? Si no, ¿Qué
cambiaría? ¿ Qué puede hacer para llevar a cabo esos cambios?
- ¿Qué hace para sentirse mejor cuando está triste o preocupada?
- ¿Alguna vez penso en hacerse daño cuando estaba deprimido?
- ¿Alguna vez penso en suicidarse?
- ¿En alguna oportunidad consumió alcohol o droga para sentirse mejor?
- ¿Alguna vez robo algo? (comida, dinero) ¿En caso afirmativo como se
siente por ello?
- ¿Se lleva bien con sus padres? ¿Qué sucede cuando discute con ellos?
¿De que discuten? ¿Qué sucede cuando las habla de un problema o una
preocupación?
- ¿Cómo se lleva con sus hermanos? ¿Puede hablarles de sus sentimientos
y problemas?
 115

- ¿Sus amigos le ayudan cuando tiene algún problema?

• Patrón de valores y creencias.

Dado que el paciente tiene un bajo grado de autoconocimiento y autoconciencia,
puede existir un déficit generalizado en la claridad de los valores y creencias.
Además, los trastornos de la conducta alimentaria aparecen, por lo general, en un
momento en que el paciente se está resistiendo a establecer su propia identidad y
formular una filosofía sobre el significado de la existencia. Cuando se genera
confianza entre la enfermera y al paciente, puede resultar útil para el paciente
explorar los siguientes temas:
- ¿Qué es lo que me importa?
- ¿Qué es lo que me interesa?
- ¿Cual es el significado de la vida?
- ¿Quien soy yo?
- ¿Qué me hace diferente?
• Diagnostico de enfermería.
Debido a la naturaleza multisistémica de los trastornos de la conducta alimentaria,
el análisis de los datos puede sugerir un gran número de diagnósticos de
enfermería entre los que figuran:
- Alteración de la nutrición por defecto R/C rechazo a ingerir o retener los
alimentos ingeridos, ejercicio físico superior a los ingresos calóricos.
- Trastornos de la autoestima R/C expectativas no realistas de si mismo o de los
demás, falta de retroalimentación positiva, deseo de agradar a los demás para
conseguir su aceptación.
- Afrontamiento individual inefectivo R/C tareas del desarrollo no logradas
(confianza, autonomía), sistema familiar disfuncional.
- Alteración de los procesos familiares R/C sistema familiar enredado, patrones
de comunicación ineficaces, negación de los problemas y conflictos, problemas
de control no resueltos, incapacidad para manejar los conflictos.
 116

• Planificación
La planificación supone trabajar con el paciente y su familia, para formular un
planteamiento apropiado para el tratamiento y la fijación de objetivos. En muchas
situaciones, la enfermera, el médico general, el psiquiatra, la trabajadora social, la
nutricionista y la terapista ocupacional trabajan en conjunto para formular el plan
de tratamiento. La comunicación y la coherencia entre los miembros del equipo
terapéutico es valiosísima para el éxito en el tratamiento de estos pacientes. La
enfermera a menudo coordina los cuidados del paciente entre los miembros del
equipo.

• Resultados
Objetivos a corto plazo
Se enfocan en reducir la ansiedad, de detener la perdida de peso del individuo, a
un nivel aceptable y normalizar la conducta alimentaria, entre ellos están:
- El paciente expresará verbalmente una reducción de sus miedos y exhibirá una
menor ansiedad respecto al aumento de peso y la perdida de control.
- El paciente mantendrá una ingestión dietética adecuada para satisfacer los
requerimientos del organismo y para mantener un peso apropiado a la edad y
la talla.
- El paciente no se entregará a actividades de atracón o purga.
- El paciente mantendrá un nivel de actividad apropiado.

• Objetivos a largo plazo

Se centran en ayudar al paciente y su familia a tomar conciencia de la
enfermedad, a identificar sus sentimientos, sus necesidades, a desarrollar
mecanismos de afrontamiento más constructivos. Entre ellos están:
- El paciente reconocerá y expresará verbalmente sus emociones y
necesidades.
- El paciente presentará un proceso de pensamiento y una percepción de su
cuerpo realistas.
- El paciente expresará verbalmente una autoestima adecuada.
 117

- El paciente demostrará una autonomía adecuada a su edad,

- El paciente reconocerá las conductas de afrontamiento desadaptativas y
demostrará unas conductas de afrontamiento adaptativas.
- La familia demostrará unos patrones de comunicación adecuados.
- La familia solucionará los conflictos de un modo constructivo.
- Los procesos familiares ayudarán a sus miembros a conseguir la
independencia.

• Intervención
El tratamiento de los pacientes con trastorno de la conducta alimentaria es un
proceso complejo y largo, la mejoría del paciente es gradual y se caracteriza por
andar dos pasos hacia adelante y uno para atrás. Los pacientes pueden negar se
al tratamiento, la enfermera se ve retada a establecer una relación de
comunicación abierta y de confianza. Los enfoques terapéuticos intrahospitalarios
y ambulatorios comprenden uno o más de los siguientes tratamientos:
Psicoterapia individual, modificación de la conducta, terapia de grupo y terapia
familiar. Han comprobado que el éxito es mayor con la terapia de familia,
moderado con la psicoterapia individual intensiva y menor con sólo la terapia de
conducta. Los métodos son diferentes con cada paciente y su familia.

• Contextos terapéuticos
El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria se da en contextos
intrahospitalarios y ambulatorios, se hospitalizan con más frecuencia a los
pacientes que presentan anorexia nerviosa que a los que padecen bulimia. Las
principales razones para la hospitalización de los pacientes anoréxicos son: el bajo
peso, el estado de animo deprimido, las bajas cifras de potasio sérico, la falta de
respuesta al tratamiento ambulatorio y el desaliento y desmoralización de la
familia.

Las razones para el tratamiento intrahospitalario de la bulimia son el deseo de

tratamiento por parte del paciente, el bajo peso, niveles de potasio peligrosamente
 118

bajos o un diagnóstico de patrones desadaptativos de la personalidad, como un

trastorno impulsivo o una personalidad limite. Estos pacientes pueden ingresar en
unidades psiquiátricas de los hospitales generales o en instituciones grandes de
psiquiatría. Con frecuencia las familias están frustradas, enojadas y alarmadas
tras meses de intentar hacer comer a su paciente. Separar temporalmente al
paciente del hogar puede aliviar el sufrimiento de la familia e iniciar la etapa para
los cambios conductuales en el paciente y su familia.

• Modificación de la conducta
Se inicia en un marco intrahospitalario. El paciente inicia un programa sin
privilegios, los privilegios se obtienen en respuesta a una conducta alimentaria
apropiada. La modificación de la conducta se emplea generalmente junto con
psicoterapia y puede ser muy útil para satisfacer los objetivos de recuperación del
peso y el estado nutricional.

Establecer un pacto que explique cuáles son las conductas esperadas, las
recompensas, los privilegios y las consecuencias de la falta de seguimiento del
tratamiento, pueden servir para eliminar las luchas de poder con el paciente. Si
siente que contribuye a la planificación de las recompensas y los privilegios,
percibirá más control sobre su entorno y su cuerpo y se adherirá al régimen
terapéutico. Todos los miembros del equipo de salud deben cumplir de forma
coherente los términos del pacto.

Los pacientes expresan con frecuencia frustración por las limitaciones que se les
impone con respecto al ejercicio. Estudios recientes sugieren que examinar el tipo
de ejercicio puede ser útil a la hora de establecer unas pautas acertadas para los
protocolos de ejercicio. Los aeróbicos están contraindicados ya que se pretende
ganar peso. Permitir que el paciente se dedique a un entrenamiento de resistencia
moderada, aumentará la masa corporal magra a medida que gane peso y
minimizará la ganancia de ”peso graso”, que es el principal temor del paciente
 119

anoréxico. El paciente sentirá mayor control y elaborará una imagen corporal más
positiva durante el proceso de ganancia de peso.

La enfermera brindará respaldo afectivo y motivación al paciente mediante un

acercamiento amable, firme y realista; se evitaran las conductas punitivas,
discusiones sobre los limites, sobornar, halagar y ser excesivamente vigilante y
sobreprotectora.

• Psicoterapia individual.
Generalmente forma parte de los protocolos de tratamiento intrahospitalario y
ambulatorio. Es particularmente útil para ayudar al cliente e establecer unos
procesos de pensamiento más realistas, aumentar la autoestima, establecer una
sensación de control saludable y expresar las emociones y necesidades más
directamente.

• Expresión de emociones y las necesidades.

Se motiva y permite al paciente que exprese sus sentimientos. Como el paciente
puede sentir temor a que los sentimientos intensos le lleven a una perdida de
control, la enfermera le ayudara a distinguir entre sentimientos y conductas. La
asertividad puede ayudar a aumentar la capacidad del paciente para expresar sus
sentimientos de un modo directo y constructivo.

• Procesos de pensamiento.
Estos pacientes tienden a una personalidad perfeccionista y a pensar en términos
de todo o nada. Este tipo de pensamientos ayuda a explicar el característico
miedo a engordar. El paciente ha definido inflexiblemente unas conductas
apropiadas para sí mismo en términos de “andar por la cuerda floja”, con la
necesidad de una constante vigilancia para no caer. Se anima al paciente a probar
nuevas conductas, gradualmente aprenderá a confiar cada vez más en sus
elecciones conductuales en cualquier área, incluida la alimentación.
 120

• Autoestima
La baja autoestima en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria se
asocia con expectativas francamente elevadas, necesidad de aprobación,
aceptación por parte de los demás y posibles deficiencias en las habilidades
sociales. La enfermera ayuda al paciente a ver la conexión entre las expectativas
francamente elevadas y los sentimientos de ineptitud, y la guía para identificar sus
atributos y alcanzar la autoaprobación. Junto con el tratamiento individual en
curso, el paciente puede mejorar sus habilidades sociales participando en una
psicoterapia de grupo con pacientes de necesidades similares. También se puede
potenciar la autoestima mediante la participación exitosa con iguales en
actividades como la terapia recreativa y ocupacional.

• Control y autonomía
La percepción del paciente de control y autonomía puede aumentar cuando
aprende a expresar sus emociones y necesidades de forma más directa, a pensar
de un modo menos rígido y a establecer auto – expectativas más realistas. La
enfermera alienta al paciente a asumir la responsabilidad de sus elecciones y
decisiones. Para que el paciente asuma riesgos y crezca, debe confiar en que la
enfermera cuidará de su bienestar y mantendrá los limites apropiados. La
enfermera garantiza al paciente que aprenderá a confiar en sus propias
habilidades para ejercer los controles conductuales apropiados y actuar de forma
autónoma.

• Terapia familiar
Puede aplicarse junto con el tratamiento hospitalario o ambulatorio, es importante
cuando el paciente va a volver al hogar. No se debe asumir de forma automática
que existe una disfunción familiar. Las familias pueden sentirse culpables,
desvalidas y asustadas, la enfermera debe transmitir una actitud de apoyo y no
culpabilizadora. La terapia familiar se centra en fomentar unos patrones de
interacción abiertos y saludables entre sus miembros. Algunos terapeutas de
 121

familia encuentran útil centrarse en los cuatro patrones de interacción disfuncional

de Minuchin: enredo, sobreprotección, rigidez y falta de resolución de conflictos.

• Terapia de grupo
Los pacientes con trastorno de la conducta alimentaria también pueden
beneficiarse de la terapia de grupo. Los grupos pueden tener unos objetivos
terapéuticos específicos, como fomentar la autoestima o ganar conocimiento sobre
los propios sentimientos y conductas. Los grupos pueden organizarse como
grupos de sostén o de autoayuda. Los miembros se aceptan más así mismos al
compartir sus preocupaciones con los demás y recibir apoyo constructivo y
retroalimentación de los iguales.

• Evaluación
La evaluación implica examinar todas las faces del proceso de enfermería ¿Se
valoró con exactitud y por completo el estado fisiológico, psicológico y social del
paciente? ¿Fueron los diagnósticos de enfermería exactos y globales? Evaluar la
planificación y la ejecución de los cuidados es un proceso continuado. La
enfermera evalúa las respuestas físicas y psicosociales del paciente a la
intervención. Los resultados físicos deseados consisten en aumento de peso,
valores de laboratorio y signos vitales normales, retorno de los caracteres
sexuales secundarios y de la menstruación. Entre los resultados psicosociales
deseados figuran una percepción realista de la imagen corporal, la expresión
directa de sentimientos, aumento de la autoestima, un sentimiento de control
sobre sí mismo y el ambiente, y un proceso familiar constructivo11.

11
Op.Cit Johnson, B. Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental. Pag. 689-699
 122

11. EL PACIENTE SUICIDA

11.1. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar esta sección el profesional de enfermería estará en capacidad de:

• Definir suicidio
• Describir la incidencia y población afectada
• Identificar los factores de riesgo para la conducta suicida.
• Analizar las diferentes teorías del desarrollo de la dinámica del suicidio.
• Identificar los pacientes que necesitan evaluación relativa al suicidio.
• Aplicar el proceso de enfermería al cuidado de los pacientes que presentan
una conducta suicida.

11.2. DEFINICIÓN

EL SUICIDIO

“La palabra suicidio procede del latín, y se compone de dos términos: sui, de sí
mismo y caedere, matar. Es decir significa matarse así mismo”.
(Rojas, 1984).

“Todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente de un acto positivo o

negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo ella que debía producir este
estado” (Durkheim, 1985).
 123

“Acto consciente de aniquilación autoinducida, que se comprende mejor como un

malestar multidimensional en un individuo necesitado que define una situación
para la cual este acto se percibe como la mejor solución”.(Shneidman).

“Un dolor lacerante, angustioso, profundo y constante de tipo psicológico en la

psique, la mente” (Shneidman).

“acto de terminar intencionalmente la propia vida”.

El suicidio ha sido históricamente una solución ante los grandes obstáculos o

decepciones de la vida. El suicidio puede conceptualizarse como un método para
resolver un problema que causa sufrimiento, relacionado con sentimientos de
desesperación e impotencia. El suicidio representa un conflicto entre la voluntad
de vivir y el hecho de vivir a merced de tensiones incontrolables.

INCIDENCIA Y POBLACIÓN AFECTADA

El suicidio es una de las principales causas de muerte. En el periodo de un año, se

suicidan entre 25.000 a 30.000 personas. El suicidio es la 8ª causa de muerte en
los adultos, se ha observado un aumento significativo del índice de suicidios entre
los adolescentes y los adultos jóvenes. La incidencia de suicidio entre 15 y 19
años se ha triplicado. A pesar de estas estadísticas el número verdadero de
suicidios es mucho mayor, ya que cada año cientos e incluso miles de suicidios no
comunicados son reportados erróneamente como muertes accidentales. Entre los
hombres jóvenes de raza negra es la 2ª causa principal de muerte después del
homicidio.
 124

FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO PERSONALES Y DEMOGRÁFICOS .

• Trastorno psiquiátrico.
Más del 90% de los pacientes que intentan el suicidio tiene un trastorno
psiquiátrico.
Depresión. Un 50% de los suicidas están con diagnóstico de depresión. El 15 %
de los pacientes con trastornos afectivo recurrente mueren eventualmente por
suicidio. Si además de la depresión se presentan síntomas sicóticos aumenta el
riesgo suicida.
Alcoholismo, drogadicción. Aumentan el riesgo. El alcoholismo es el diagnóstico
primario en el 25% de los suicidas.
La psicosis. Suponen mayor riesgo los pacientes que en sus síntomas incluyen
paranoia y alucinaciones de mandato que instan a la autodestrucción. Los
pacientes depresivos con delirio son de máximo riesgo. El 10 % de los pacientes
esquizofrénicos mueren por suicidio.
.
Trastornos psiquiátricos postparto. Depresión postparto, síndrome premenstrual
están asociados a un riesgo superior.

• Historia de intentos y amenazas suicidas.

Una historia de amenazas e intentos suicidas es un sólido factor de riesgo, entre la
cuarta parte y la mitad de los suicidios consumados han tenido intentos previos.
El riesgo de un segundo intento es mayor, dentro de los tres primeros meses
después del primero.
Pacientes que realizan intentos suicidas crónicos y manipuladores, a menudo
consuman el suicidio.

• Edad.
- En niños ha aumentado el porcentaje en la actualidad lo mismo que en la
adolescencia, y adultos jóvenes, muchos jóvenes intentan suicidarse, sin
embargo, no quieren morir, sus intentos son un grito desesperado para llamar
 125

la atención y pedir ayuda para cambiar su vida, por su impulsividad y falta de

cálculo a menudo mueren antes de alcanzar la ayuda.

- En los hombres la frecuencia aumenta con la edad, la máxima incidencia es

entre los 60 y 75 años.
- En la mujeres. La edad de mayor incidencia de intentos de suicidio está entre
los 55 y 65 años.

• Sexo.
- Las mujeres intentan suicidarse con una frecuencia 3 a 4 veces mayor que los
hombres, a menudo utilizan pastillas de acción lenta combinadas con alcohol,
ingieren sustancias venenosas, seccionan o perforan los vasos sanguíneos de
las muñecas.
- Los hombres llevan a cabo el suicidio 2 a 3 veces más que las mujeres, los
métodos utilizados por ellos son potencialmente más fatales, estos tiene éxito
más a menudo. El porcentaje de “éxito” parece reflejarse en el uso de cuerdas
(ahorcamiento), armas de fuego, salto al vacío desde grandes alturas o la
muerte por inmersión.

• Factores sociales.
- Estado civil: solteros, viudos, separados, divorciados corren mayor riesgo que
los casados.
- Soledad: Pacientes solos que han perdido un ser querido o han fracasado en
una relación amorosa, durante el año anterior están en más alto riesgo.
- Los habitantes de zonas urbanas: Tiene un riesgo más alto que los de la
población rural.

• Factores ocupacionales.
- Desempleo y trabajadores no cualificados.
- Profesiones mayor riesgo entre los músicos, policías, agentes de seguros,
abogados, odontólogos, médicos (anestesiólogos, oftalmólogos, psiquiatras).
 126

- La sensación de fracaso en el propio rol social es un factor de riesgo

• Factores sanitarios.
Aproximadamente la mitad de los pacientes que intentan el suicidio presentan
enfermedad física y el riesgo aumenta por:
- Un dolor crónico.
- Una enfermedad crónica.
- Una enfermedad terminal.
- Deformación especialmente facial.

• Historia familiar.
Los pacientes con una historia familiar positiva de suicidio e intentos de suicidio
tienen más probabilidades de realizar intentos. Puede haber riesgo genético, o una
historia familiar puede crear una sensación de autorización al suicidio de
cualquiera de sus integrantes.

El acceso a medios letales puede ser un factor de riesgo independiente de

suicidio. La presencia de armas de fuego en el hogar representa un mayor riesgo
(Kellermann, 1992)12.

TEORÍAS ETIOLÓGICAS.

¿Por qué se suicidan las personas?

Las personas intentan acabar con su vida por diversas razones. Para algunos, es
una salida a los problemas de salud física, a menudo asociada a dolor crónico,
para otros, resuelve una situación de marginación social o un dolor intrapsíquico
insoportable. En otros casos es una manera de acabar con años de enfermedad
mental.

12
Op.Cit Hyman, S.E.Y, Tesar G:E: Manual de Urgencias psiquiatricas. Pag 25-26
 127

La mayoría de las personas que intentan suicidarse han sufrido recientemente un

período de estrés. El suicidio entre los jóvenes a menudo se asocia a
discrepancias interpersonales, rechazo de un amigo en un momento en que la
aprobación de los compañeros es critica, pérdida de un empleo o problemas
económicos. En los ancianos, las pérdidas se acumulan. Entre las factores
significativos se incluyen el deterioro de la salud, la pérdida de amigos de toda la
vida o la pérdida de la independencia económica.

• Teorías sociológicas
Durkheim, postuló que los individuos se suicidan por que en la vida les falta un
objetivo (suicido egoísta), por un sentimiento de ausencia de normas sociales
(suicidio anómico) o por que rechazan la vida en aras de un beneficio superior
(suicidio altruista).

Edwin Schneidman entiende la conducta suicida dentro de un marco sociológico

de crisis, varios de sus conceptos son importantes para el cuidado de los
pacientes suicidas por parte de las enfermeras. Incluye las siguientes ideas sobre
la persona:
- Se centra exclusivamente en un dolor insoportable.
- Comunica alguna forma de trauma (salud deficiente, rechazo).
- Comunica la idea de acabar (sueño eterno, muerte).
- Se encuentra en un estado de gran alteración (crisis).
- Comunica ambivalencia ( ve la muerte como la única forma de liberarse del
dolor, pero aun no quiere morir).

Se ha identificado una fuerza social contraria, importante para proteger a las

personas de la depresión y con ello, posiblemente el suicidio. Esta fuerza es la
presencia de un sistema de apoyo social por parte de la familia y los amigos.
Estos sistemas sociales son de gran importancia para la salud mental de los
jóvenes, la participación en grupos o comunidades religiosas es más importante
para prevenir la depresión en los adultos.
 128

• Teorías psicológicas
- Perspectiva psicoanalítica
Freud definió dos instintos básicos en todas las personas eros, el instinto de
vida, y thanatos, el instinto de muerte. Basándose en su teoría psicológica,
Freud propuso que la conducta suicida emergía cuando el “instinto de muerte”
se anteponía al “instinto de vida”. Creía que esta desviación de las fuerzas
intrapsíquicas de un individuo, se producía en respuesta a pérdidas reales o
imaginadas de un objeto significativo.

La imagen del ser amado, con todos sus sentimientos concomitantes, era
internalizada. El individuo que se sentía abandonado por el objeto amado
experimentaba cólera, y esta cólera, sin salida, se volvía hacia él mismo. El
último acto de autodestrucción (suicida) era el resultado de una respuesta
depresiva insoportable a la perdida.

- Perspectiva interpersonal
Las últimas teorías psicológicas, aunque no rechazan completamente el
pensamiento freudiano, ven el suicidio como el resultado de una crisis
interpersonal e intrapsiquíca. El individuo experimenta discrepancias
interpersonales que le llevan al conflicto y a la ambivalencia sobre continuar
viviendo. El suicidio se convierte en el medio de resolver los conflictos
interpersonales. La impulsividad es un factor clave en la conducta suicida. Una
persona impulsiva puede sentir repentinamente que su sufrimiento puede ser
terminado con el suicidio y actuar en consecuencia.

Las personas que dependen de otras para mantener su autoestima, que

requieren una atención constante y que a pesar del apoyo con el que cuentan
siempre se sienten privadas de afecto, confianza y atención, han sido
designadas como insatisfechos - dependientes. Este conjunto de rasgos de la
personalidad combinado con depresión o con alcoholismo ha sido asociado
con un riesgo aumentado de suicidio.
 129

Las personas que tiene expectativas excesivamente ambiciosas o irreales con

respecto así mismas y a los otros, con frecuencia sufren decepciones y pueden
no ser capaces de buscar apoyo en momentos de estrés. Si estas personas se
deprimen corren un riesgo aumentado de suicidio.

• Teorías biológicas
Se cree que las tendencias suicidas son ocasionadas por una deficiencia de
serotonina, esta ejerce el control inhibidor de la conducta agresiva. Nordstrom y
cols encontraron que niveles bajos de 5-HIAA. (ácido–5 hidroxiindolacético)
metabolito de la serotonina en L C R predecían riesgos de suicidio a corto plazo y
apoyan la hipótesis de la influencia de la serotonina en el riesgo de suicidio.

La presencia de niveles urinarios elevados de 17 – hidroxicorticosteroides también

ha sido asociada con un aumento del riesgo suicida. Un estudio reciente
demostraba que los niveles bajos de colesterol se correlacionaban positivamente
con el intento de suicidio. Se cree que el colesterol es un marcador biológico de la
serotonina. Por tanto el colesterol sérico sugeriría una baja disponibilidad de
serotonina y una disminución de la inhibición de la agresión.

• Teorías genéticas
Con frecuencia los individuos que intentan suicidarse cuentan con antecedentes
familiares positivos de suicidio en comparación con quienes no lo intenten. Los
parientes en primer grado de consanguinidad de pacientes suicidas tuvieron 8
veces más probabilidad de intentar suicidarse que los controles. Otros posibles
factores genéticos que contribuyen al suicidio quizá sean los que se relacionen en
la transmisión del trastorno bipolar, esquizofrenia, susceptibilidad a la dependencia
del alcohol y otras sustancias todos los cuales se asocian con mayor riesgo de
suicidio.
 130

DINAMICA DEL SUICIDIO

Una persona que contempla el suicidio generalmente se percibe a sí misma como

aislada. Este aislamiento se manifiesta a menudo como distanciamiento físico real
o como sentimiento de soledad, sentimiento de culpa, desesperanza, minusvalia,
impotencia y de ser despreciable. De estos sentimientos, la desesperanza y el
sentirse despreciable son poderosos parámetros de predicción del suicidio. Como
los sentimientos de las personas suicidas son insoportables, son incapaces de
iniciar o de responder a las interacciones sociales.

Como resultado del análisis de los pacientes suicidas y de sus notas de

despedida, los teóricos han alcanzado a comprender los componentes
emocionales del suicidio. El estado emocional de la persona suicida se caracteriza
por depresión y cólera. El deseo de la persona suicida de liberarse del dolor, o de
estar muerto, a menudo se une al deseo simultaneo de ser salvado. En último
término, no obstante, el gesto suicida tiene un significado único para cada
individuo y debe ser explorado para ser comprendido. Esta dinámica, el juego
entre la persona suicida y su medio, forman la base de la intervención13.

PROBLEMAS DE PREDICCIÓN

Como el suicidio suele ser prevenible, es obvia la importancia de una buena

predicción y una intervención adecuada. Con una intervención correcta, la mayoría
de los pacientes suicidas cambian de opinión acerca de su intención de morir.
Ningún factor o combinación de factores de riesgo tienen una especificidad o
sensibilidad suficiente para seleccionar a aquellos pacientes con ideación suicida
que van a intentar posteriormente el suicidio. Una buena predicción exige que la
enfermera valore el grado del intento suicida del paciente en la actualidad y
proyecte cuál va a ser presumiblemente en el futuro inmediato.

13
Op.cit. Johnson B. Enfermería Psiquiatrica y de Salud Mental pag. 852
 131

Se debe juzgar la calidad de los controles internos como ambientales, de que

dispone el paciente para contrarrestar el intento suicida. En esta tarea, los factores
de riesgo objetivos desempeñan un papel importante, pero es mucho más
importante la capacidad de la enfermera para conocer las ideas y los sentimientos
del paciente y para hacer un buen juicio clínico.

La enfermera debe tener presente que el estado suicida a menudo es transitorio y

generalmente es el resultado de un proceso patológico que responde a causas
biológicas y psicológicas. Si es posible prevenir el suicidio la enfermedad
subyacente podrá ser tratada y de este modo evitar una conducta suicida
posterior.

PACIENTES QUE NECESITAN EVALUACIÓN RELATIVA AL SUICIDIO.

• A todos los pacientes con trastorno psiquiátrico se les interroga acerca de la

ideación suicida. Los pacientes depresivos se deben evaluar con mayor
detenimiento.

La gran mayoría de casos de suicidio suceden en pacientes con trastorno

psiquiátrico, como depresión, alcoholismo o esquizofrenia pero hay que
considerar también el riesgo de suicidio en otro tipo de pacientes como son:
- Delirium tremens o estados tóxicos, como intoxicación por L. S. D. o P. C.
P. (fenciclidina), en las que los pacientes pueden responder a
alucinaciones o ideas delirantes que incitan a un suicidio inadvertido.
- Desmoralización, enfermedad terminal o dolor crónico.

• Tipos de pacientes
Existen cuatro tipos de pacientes suicidas independientemente del diagnóstico
psiquiátrico subyacente:
- Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida previo.
 132

- Pacientes que acuden al médico quejándose de ideas o impulsos suicidas.

- Pacientes que consultan con otras quejas, pero que admiten tener ideación
suicida durante la evaluación.
- Pacientes que niegan sus intenciones suicidas, pero que se comportan de
manera tal que muestran un potencial suicida.

La mayoría de las personas que se suicidan han dado a los demás una
advertencia verbal o no verbal de lo que van a hacer. “No es cierto que todo el que
hable de suicidio no lo intentará”. El suicidio puede ser la culminación de
tendencias autodestructivas que llevan al paciente a invertir ira hacia su interior. El
paciente puede tratar de buscar ayuda para cometer su acto suicida. Los enfermos
deprimidos pueden de hecho ser suicidas pero no todos los que se suicidan se
encuentran deprimidos.

• Recomendaciones generales.
Tomar en serio todas las amenazas suicidas, incluso si parecen manipuladoras.
- Considerar esta posibilidad en cualquier paciente que muestra una sensación
de desamparo o desesperanza. Los pacientes que creen que no tiene salida a
sus problemas.
- Preguntar sobre posible ideación suicida a los pacientes con una historia de
frecuentes lesiones accidentales por problemas de la vida, consumo de
alcohol, droga, depresión, sentimientos autodestructivos.
- Interrogar a los pacientes que han estado deprimidos, y súbitamente mejoran.
(Una mejoría aparente, inexplicable), puede deberse a que el paciente ha
resuelto todos sus problemas decidiendo cometer el suicidio.
- Preguntar a los familiares o amigos sobre antecedentes y conducta de éste, si
el paciente no habla sobre su potencial suicida.

- Retención. Si el paciente potencialmente autodestructivo quiere dejar la sala de

urgencias antes de la evaluación, se le debe retener hasta que se realice la
 133

evaluación. Se debe documentar cuidadosamente todos los datos así como el

razonamiento clínico.

EVALUACIÓN DE UN INTENTO SUICIDA.

Algunos de los pacientes que deben ser evaluados han realizado ya un intento
frustrado. El juzgar su riesgo inmediato y llegar a una conclusión exige una
valoración de su estabilidad médica, la gravedad del intento, y las circunstancias
en las cuales ocurrió. Los factores psiquiátricos que hay que considerar son:
- ¿Era peligroso el método elegido?
- ¿Creía el paciente que iba a funcionar el método elegido?
- ¿Realizó el paciente el intento en una forma donde probablemente iba a ser
descubierto?
- ¿Se sintió aliviado de ser salvado?
- ¿Intentaba el paciente transmitir un mensaje o sólo quería morir?
- ¿Fue impulsivo o planeado el intento?
- ¿Han cambiado las circunstancias psicológicas y vitales que determinaron el
intento? ¿Ha mejorado la depresión14?

Las acciones y precauciones específicas tomadas por el personal para proteger al

paciente de actos o intentos suicidas, varían según las necesidades de cada
individuo. Muchos suicidios intrahospitalarios sobrevienen en momentos de
actividad no estructurada durante los cuales hay poco personal.

Es muy importante observar al paciente y llevar en la historia clínica, un registro

muy cuidadoso de su conducta, y comunicar todo lo pertinente al personal
encargado del paciente.

14
Op.cit. Hyman S.E. y Tesar. G.E. Manual de urgencias psiquiátricas. Pag. 28
 134

El intento suicida puede ser un esfuerzo para lograr un cambio fundamental en la

situación vital del enfermo o despertar la respuesta de una persona que le sea
importante. “Todo paciente tiene potencial suicida”.

El riesgo suicida aumenta cuando:

- Cuando se ha formulado un plan.
- Cuando los intentos se han hecho más dolorosos o más violentos.
- Cuando el paciente es de sexo masculino, adolescente, o tiene más de 45
años de edad.
- Cuando el paciente es divorciado, viudo, separado o vive solo.
- Cuando el paciente se encuentra en una etapa incipiente del tratamiento con
antidepresivos, y su nivel de estado de ánimo y actividad comienza a
aumentar.
- Cuando el estado de ánimo o el nivel de actividad del paciente cambia en
forma súbita.

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA.

• Valoración
Valorar correctamente el riesgo es la clave del desarrollo de un plan de cuidados
de enfermería para el paciente suicida. A través del desarrollo de una base de
conocimientos, observación y escucha activa, se examina la situación vital actual
del paciente, sus conductas y verbalizaciones, en busca de claves a cerca del
intento de suicidio. Los aspectos a explorar incluye la demanda de ayuda por parte
del paciente, la presencia y naturaleza de un plan de suicidio, el estado mental del
paciente, su estilo de vida y la disponibilidad de sistemas de apoyo.

• Objetivos de la valoración
- Establecer la probabilidad de que el individuo se haga daño a sí mismo.
- Determinar qué significado tiene el deseo de autolesionarse.
- Recoger datos para iniciar una relación terapéutica.
 135

- Determinar en que medida serán necesarios los cuidados de enfermería

orientados a la protección.
- Los datos se obtienen a través de la entrevista directa con el paciente y del
dialogo con sus allegados. El entrevistador debe tener en cuenta su propia
escala de valores, que puede influir en la interpretación que haga de los datos.

• Entrevista al paciente suicida.

- Técnica.
Empatía. Abordar al paciente en forma empática. Se debe permanecer
tranquilo y adoptar una actitud no crítica. Establecer cierto grado de
comunicación personal antes de realizar o formular preguntas directas sobre el
suicidio, se debe ir de las preguntas generales a las específicas.
Privacidad. Aunque es útil obtener información de la familia y amigos, se debe
hablar a solas con el paciente para que pueda divulgar sus ideas y motivos
suicidas.
El preguntar. Al paciente sobre el suicidio no pone esta idea en su mente. Es
un error evitar el tema por temor a hacerlo. De hecho los pacientes realmente
suicidas a menudo sienten alivio por ser interrogados por sus intensiones.
No intente. Disuadir al paciente de sus intenciones suicidas. Escuche y evalúe
y a continuación adopte una decisión de tratamiento.

- Evaluación del paciente por riesgo de suicidio

Se debe evaluar al paciente sobre:
- Ideación suicida (ideas, deseos, motivos)
- Intentos suicidas (el grado en que el paciente pretende llevar a cabo sus
ideas suicidas).
- Planes suicidas.
- ¿Ha realizado un plan detallado?
- ¿Dispone de los medios de suicidio planeado? (arma de fuego,
cortopunzante, sogas).
- ¿Son potencialmente letales estos medios?
 136

- ¿Ha hecho alguna provisión el paciente para ser salvado?

- Orientación futura:
- ¿Tiene planes y estos son realistas?
- ¿Ha puesto en orden sus asuntos?
- Estado mental relevante:
- ¿Está el paciente deprimido, desmoralizado, desesperado, intoxicado,
psicótico?

- Establecer comunicación terapéutica con el paciente a fin de que éste no

retenga información y no se resista a la intervención del médico.

- Determinar los factores de riesgo de suicidio personales y demográficos.

• Conductas problema.
- Ideación, rumiación o planeación de suicidio.
- Tendencias autodestructivas.
- Actitudes o intentos suicidas.
- Disminución del autoestima.
- Sentimientos de minusvalía.
- Falta de orientación en el futuro.
- Falta de control de impulsos.
- Problemas de depresión, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad,
trastornos de conducta, u otros problemas psiquiátricos.

• Diagnostico de enfermería
En los diagnósticos de enfermería se puede considerar el potencial del paciente
de autolesionarse, el nivel de habilidades de afrontamiento, el grado de
desesperanza y el uso de los sistemas de apoyo. Además, los diagnósticos
orientan las intervenciones de enfermería. Algunos diagnósticos para el paciente
suicida son:
- Desesperanza relacionada con rechazo del esposo.
 137

- Afrontamiento individual inefectivo relacionado con impulsividad, caracterizado

por múltiples intentos de suicidio.
- Riesgo de lesión relacionado con ideación suicida.

• Planificación
El enfoque durante la fase de planificación incluye las medidas necesarias para
proteger al paciente, al tiempo que se procura permitirle una autonomía máxima.
Siempre existe la preocupación de que un error de juicio del profesional de lugar a
la muerte del paciente que recibe los cuidados. Los contactos repetidos con
pacientes crónicamente suicidas pueden llevar a sentimiento de frustración y de
cólera. El sentimiento de futilidad que los profesionales de salud experimentan
cuando atienden a personas con repetidos intentos de suicidio no letales les
puede llevar a subestimar las necesidades de medidas de seguridad que tiene el
paciente.

Objetivos a corto plazo

Los planes de cuidado de enfermería se deben dirigir a proporcionar seguridad y
apoyo interpersonal. Los objetivos a corto plazo incluyen:
- El paciente no llevará a cabo el plan de suicidio.
- El paciente hablará con el profesional sobre sus pensamientos de suicidio.
- El paciente dará los pasos necesarios para resolver ciertos aspectos de sus
relaciones o de su estilo de vida que aumentan el riesgo de suicidio.

Objetivos a largo plazo

Se centran en ayudar al paciente a resolver los asuntos que precipitaron la crisis
de suicidio y a desarrollar mecanismos de afrontamiento menos destructivos.
Entre ellos están:
- El paciente estará libre de ideación suicida.
- El paciente presentará reacciones al estrés orientadas a tareas.
- El paciente resolverá aquellos aspectos de sus relaciones y de su estilo de vida
que aumenten el riesgo de suicidio.
 138

• Intervención
Aunque los lugares donde tienen lugar los cuidados de enfermería varíen, las
acciones de enfermería se centran en los siguientes motivos de preocupación:
- Reducir el riesgo de suicidio.
- Explorar con el paciente el tipo de vida o los factores de estrés que
desencadenaron la crisis de suicidio.
- Ayudar al paciente a desarrollar nuevas formas de afrontamiento.

Objetivos a corto y largo plazo.

- Proporcionar un ambiente de seguridad.
- Impedir que el paciente se lesione.
- Permitir la expresión apropiada de sentimientos.
- Aumentar la autoestima y autovalía del paciente.
- Aumentar el control de impulsos del paciente.
- Ayudar al paciente a reconocer y aceptar sus sentimientos de ira hacia los
demás y todos los que el paciente no pueda aceptar.
- Aumentar la capacidad para enfrentarse a sus sentimientos suicidas y
motivaciones autodestructivas después de darlo de alta.
- Aumentar la capacidad del enfermo para encarar sus sentimientos sin llegar a
usar la conducta suicida.

Acciones de enfermería.
- Determinar al nivel adecuado de precauciones contra el suicidio. Instituir estas
precauciones inmediatamente después que el paciente ha ingresado.
- Determinar el potencial suicida del enfermo y valorar diariamente el nivel de
precauciones contra el suicidio.
- En la evaluación inicial deberá anotarse todos los intentos y métodos previos
de suicidio, así como el antecedente familiar de enfermedades mentales o
suicidio.
- Preguntar al paciente directamente si tiene planes para suicidarse.
 139

- Recordar que a medida que disminuya la depresión, el paciente puede contar

ya con energía suficiente para llevar a cabo un plan suicida.
- Retirar objetos con los cuales se pueda autoagredir el paciente como: objetos
cortopunzantes, cinturones, cordones, vidrios, ceniceros de vidrio, vasos,
fósforos, etc.
- El cuarto o cama del paciente debe estar cerca al control de enfermería a la
vista del equipo terapéutico.
- Asegurarse de que las ventanas están cerradas y que los pacientes no puedan
abrirlas.
- Mantener estrecha supervisión al paciente cuando se encuentra efectuando
sus hábitos higiénicos, deambulación durante la noche, y sobre todo en los
momentos en que disminuye el personal.
- Llevar un registro de sus patrones de conducta, cambios en el estado de
ánimo.
- Dar oportunidad para que exprese sus sentimientos y libere tensiones en forma
saludable.
- No hacer juicio moral acerca del suicidio, ni reforzar los sentimientos de culpa o
pecado del enfermo.
- Ayudar al enfermo a descubrir aspectos positivos respecto así mismo y a
- otras personas. Sus vocaciones y su situación vital.
- Tratar de que intervenga lo más que sea posible en la planeación de su
lineamiento terapéutico
- Orientarlo y asistirlo en los diferentes procedimientos básicos de enfermería.
- Vigilar que ingiera la medicación, no la guarde y adquiera otra para luego
usarla.
- Detectar e informar cualquier cambio observado en el paciente.

• Tratamiento.
Una vez determinado que el paciente es un suicida potencial, la primera decisión
debe ser establecer si es necesario internarlo en una sala psiquiátrica. El médico
 140

debe pensar en términos de preservar la vida del paciente hasta que se atenúe el
estado suicida agudo.

Elección del tratamiento y disposiciones.

- La disposición elegida dependerá:
- Del riesgo
- La necesidad de tratamiento de su enfermedad psiquiátrica subyacente.
- De la estabilidad médica del paciente si se ha realizado el intento.
- El riesgo inmediato de suicidio y el riesgo de empeorar las posibilidades de
suicidio en un futuro próximo deben ser juzgados a partir de la evaluación. El
juicio se basará en:
- El grado de deseo de suicidio del paciente.
- La fuerza de la capacidad del paciente para combatir sus impulsos suicidas. Si
es psicótico o impulsivo hay que suponer que no existen controles internos
efectivos contra el suicidio.
- La calidad de los controles externos de que dispone el paciente.
- Riesgo, el profesional debe preguntarse si el riesgo del suicidio del paciente
tiene probabilidades de empeorar en un futuro inmediato. Se debe conocer la
historia de la enfermedad psiquiátrica del paciente y de la posibilidad de que
sea efectivo el tratamiento, junto con el conocimiento de los factores de riesgo
personales y demográficos para cometer el suicidio.

• Posibles disposiciones.
- Hospitalización involuntaria.
- Ingreso al hospital general ➝ Consulta psiquiátrica simultanea.
- Ingreso a una unidad psiquiátrica abierta.
- Ingreso voluntario en una unidad psiquiátrica cerrada.
- Enviar al paciente a casa, con seguimiento ambulatorio.
 141

Tratamiento hospitalario.
Debe ser indicado teniendo en cuenta el hecho de que pacientes suicidas han
logrado su cometido mientras estaban internados en el hospital. Es necesario
adoptar precauciones firmes y específicas, sobretodo durante las primeras 24 a 48
horas y tal vez durante un tiempo más prolongado, lo que dependerá del estado
mental del paciente.

Tratamiento del paciente ambulatorio.

• Indicaciones.
Los factores mencionados a continuación pueden determinar que el
tratamiento externo sea una alternativa válida a la hospitalización:
- Ideas suicidas en ausencia de un plan.
- Ausencia de síntomas psiquiátricos.
- Bajo nivel de ansiedad y de perturbación anímica.
- Presencia de algún familiar comprensivo y responsable que pueda vigilar al
paciente.
- Deseo del paciente de comenzar un tratamiento en consultorio externo.

• Principios.
- Establecer contacto con el paciente.
- Inclusión de miembros de la familia para vigilar al paciente y garantizar su
adhesión al tratamiento prescrito.
- Contacto diario con el paciente durante la primera semana, 2 a 3 veces por
semana en persona y el resto del tiempo por teléfono.
- La medicación nunca debe prescribirse en cantidades letales, comprometer
a la familia para que se haga cargo de la medicación hasta que
desaparezca el riesgo agudo de suicidio
- El empleo de terapia de apoyo, centrándola en una actitud comprensiva de
la preocupación del paciente y del proceso mental que conduce a la idea
del suicidio es un método recomendable en una fase inicial.
 142

Tratamiento farmacológico
- Antidepresivos.
- Neurolepticos – sedantes.
- Dependiendo de la estabilidad médica.
 143

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