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Gutachten im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung  
 
 
 

Evaluation der Kodierqualität von vertragsärztlichen  
Diagnosen 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Prof. Dr. Drösler  Professorin für Medizin‐Controlling an der Hochschule Niederrhein 
Prof. Dr. Neukirch  Professor  für  Betriebswirtschaftliche  Belange  im  Gesundheitswesen 
an der Hochschule Niederrhein 
 
Krefeld, im Juli 2014 
 
   

 
 
   

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Kurzzusammenfassung 
Das vorliegende Gutachten beschäftigt sich auf der Basis der Geburtstagsstichproben der Jahre 2009 
bis 2011 und der Arzneimittelverordnungsdaten der Jahre 2010 und 2011 mit der Qualität der Kodie‐
rung der vertragsärztlichen Diagnosen. Es beschränkt sich nicht nur auf die Aspekte der Epidemiolo‐
gie und der Versorgungsforschung, sondern berücksichtigt auch die Angemessenheit der Kodierung 
im  ärztlichen  Alltag.  Dort  dienen  kodierte  Diagnosen  als  Abrechnungsbegründung.  Zudem  wird  un‐
tersucht, welchen Effekt die Kodierung der Diagnosen in dem zur Ressourcenallokation verwendeten 
Modell hervorruft. 

Konkreter Anlass hierzu war das Gutachten des IGES‐Instituts vom Dezember 2012. Dieses Gutachten 
wurde im Auftrag des GKV‐Spitzenverbandes anhand von Daten der Barmer GEK erstellt. Daher wer‐
den auch in diesem Gutachten die Themenfelder Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, De‐
pressionen  sowie  Belastungs‐  und  somatoforme  Störungen,  Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen  und 
schließlich Niereninsuffizienz und Dialyse untersucht. 

Dargestellt  werden  nicht  nur  die  Prävalenz  der  kodierten  Diagnosen,  sondern  auch  die  regionale 
Streuung, die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf sowie die Kodierung nach Versorgungsbereich 
und  nach  Fachgruppen.  Im  Sinne  einer  internen  Validierung  werden  die  Korrelation  verschiedener 
Diagnosekodes, die Kongruenz von kodierten Diagnosen mit bestimmten Gebührenordnungspositio‐
nen  und  mit  eingelösten  Arzneimittelverordnungen  analysiert.  Soweit  möglich  wurde  eine  externe 
Validierung mit publizierten Daten vorgenommen. Eine Plausibilisierung mit Daten aus der stationä‐
ren Versorgung war mangels vorhandener Daten nicht möglich. 

Eine  Validierung  von  ambulanten  Diagnosen  mit  Krankenhausdiagnosen  (oder  umgekehrt)  erschien 
den Gutachtern auch nicht sinnvoll möglich zu sein. Diagnosen werden im ärztlichen Alltag kodiert, 
sofern  im  Rahmen  der  konkreten  Konsultation  ein  bestimmter  Aufwand  damit  verbunden  ist.  Fast 
alle der hier untersuchten Themenfelder werden ganz überwiegend ambulant versorgt. Sie gehören 
zu  den  „ambulatory  care  sensitive  conditions“,  also  zu  den  Krankheitsbildern,  bei  denen  eine  gute 
ambulante Versorgung die stationäre Aufnahme fast völlig vermeiden kann. 

Das Nebeneinander von spezifischen und unspezifischen Kodes und Kodes für verschiedene Varian‐
ten einer Erkrankung können wir zwar empirisch nachvollziehen, kommen jedoch zu einer völlig an‐
deren Interpretation. Zum einen gibt es medizinisch‐fachliche Gründe, warum im untersuchten Zeit‐
raum (meist das Jahr) verschiedene Kodes kodiert werden. Als Beispiel hierzu soll das Nebeneinander 
von Kodes für Vorhofflimmern und Vorhofflattern dienen. Zum anderen werden im Versorgungsall‐
tag immer fachfremde Ärzte bestimmte Erkrankungen mitbehandeln. Diabetiker werden sehr häufig 
von Augenärzten oder Urologen mitbehandelt. Diesen ist aber nicht zuzumuten und es ist für deren 
Aufgabe  auch  zweitrangig,  ob  ein  Diabetes  Typ1  oder  Typ  2  vorliegt.  In  unklaren  Situationen  sollte 
dann besser ein unspezifischer Kode für den Diabetes eingesetzt werden. Hier können wir auch den 
einzigen Kodierfehler unserer gesamten Analyse finden. In einigen Bundesländern kodieren wenige 
Augenärzte  und  Urologen  in  unklaren  Situationen  fälschlicherweise  einen  Diabetes  mellitus  Typ  1. 
Mit einem gezielten Hinweis ist dieses Kodierproblem jedoch zu beheben. 

Die  Plausibilisierung  von  kodierten  Diagnosen  mit  bestimmten  ärztlichen  Leistungen  anhand  von 
Gebührenordnungspositionen  oder  mit  bestimmten  eingelösten  Arzneimittelverordnungen  berührt 
unseres  Erachtens  eher  die  Frage  der  Qualität  der  ärztlichen  Betreuung,  weniger  die  Frage  der  Ko‐
dierqualität. Dehnt man die untersuchten Zeiträume auf vier Quartale aus, so können wir erkennen, 
dass in ca. 80% der Fälle zu den kodierten Diagnosen auch die vermuteten Leistungen zu finden sind. 
Hierbei  ist  zu  beachten,  dass  wir  im  Gegensatz  zum  IGES‐Gutachten  Krankenhausfälle  nicht  aus‐
schließen konnten. Eine unplausible Kodierung kann man hieraus nicht ableiten. Bei der Plausibilisie‐

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rung  mit  den  Arzneimittelverordnungen  müssen  wir  feststellen,  dass  es  eine  einfach  Analogie  zwi‐
schen einem Diagnosekode und einem Arzneimittel nicht gibt. Das Problem Herzrhythmusstörungen 
und Antiarrhythmika‐Verordnungen kann hier exemplarisch erläutert werden. Die allermeisten Pati‐
enten  (hier  Versichertenpseudonyme)  mit  Kodes  für  Rhythmusstörungen  erhalten  keine  Antiar‐
rhythmika, was den internationalen Leitlinien entspricht. Werden jedoch Antiarrhythmika verordnet, 
so  werden  neben  den  Kodes  für  Rhythmusstörungen  immer  Kodes  für  die  kardialen  Grunderkran‐
kungen dokumentiert, wobei die kardialen Grunderkrankungen das Versorgungsgeschehen dominie‐
ren. Auch hier lassen sich keine Kodierfehler konstatieren. 

Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf zeigt auch in den eigenen Daten, dass eine einmal diag‐
nostizierte chronische Erkrankung über die Zeit nur noch in etwa 80% der Fälle erhalten bleibt. Die‐
ses Phänomen ist aus vielen anderen Publikationen bekannt. Besonders die frühen Formen der chro‐
nischen Erkrankungen sollen in der primärärztlichen Versorgung erkannt und dann zunächst mit All‐
gemeinmaßnahmen behandelt werden. Gelingt dies, so tritt die Notwendigkeit der medikamentösen 
Behandlung zeitlich erst deutlich später ein. In der Zwischenzeit ist eine Kodierung dann nicht zwin‐
gend erforderlich. 

Bei der externen Validierung mit anderen Daten zur Prävalenz haben wir zunächst erhebliche Unter‐
schiede  zwischen  den  eigenen  Ergebnissen  und  den  Ergebnissen  des  IGES‐Gutachtens  festgestellt. 
Aus  unserer  Sicht  ist  dies  ein  Hinweis  auf  die  strukturellen  Differenzen  der  verschiedenen  Daten‐
grundlagen. Aus anderen Untersuchungen ist bekannt, dass es je nach Art der Krankenversicherung 
ganz  unterschiedliche  Prävalenzen  für  bestimmte  Erkrankungen  gibt.  Wissenschaftliche  Untersu‐
chungen stellen die Prävalenz einer Erkrankung repräsentativ an der Gesamtbevölkerung dar. Kodier‐
te Diagnosen ergeben eher das Bild der Inanspruchnahme der Versorgung in der Gesetzlichen Kran‐
kenversicherung. 

Zum  Schluss  haben  wir  noch  die  Auswirkungen  der  Kodierung  auf  das  Klassifikationsmodell 
KM87a_2012, mit dem die gesetzliche Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung umgesetzt wird, unter‐
sucht. Infolge der Zuordnung der verschiedenen Diagnosen zu „Condition Categories“, der anschlie‐
ßenden Hierarchisierung und insbesondere der Komprimierung ergeben sich nur minimale Effekte im 
Modell.  Besonders  fiel  hierbei  auf,  dass  die  Risikoklasse  für  die  Abhängigkeit  von  der  Dialyse,  die 
THCC130, die mit Abstand das höchste Relativgewicht aufweist, nur von den ICD‐Kodes Z49.0, Z49.1, 
Z49.2  und  Z99.2  angesteuert  wird.  Diese  Kodes  wurden  im  IGES‐Gutachten  jedoch  von  vornherein 
ausgeschlossen. 

Im Rahmen der Vertragsärztlichen Versorgung ist es gewünscht, dass die Ärzte nach evidenzbasierten 
Leitlinien  diagnostizieren  und  behandeln  und  ihrem  Aufwand  entsprechend  Diagnosen  kodieren. 
Setzt  man  nun  prädiktive  Modelle  zur  Ressourcenallokation  ein,  wird  durch  Hierarchisierung  und 
Komprimierung  eine  Modellgüte  erreicht,  welche  die  Vertragspartner  vereinbaren.  Keinesfalls  soll 
eine  rückwärtige  Betrachtungsweise  eingeführt  werden,  indem  man  Ärzte  dazu  anhält,  bestimmte 
Kodes zu verwenden, um Effekte im Modell zu erzielen. 

 
   

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Abbildungsverzeichnis 
Abbildung 1:  Prozentuale Verteilung der Versicherten nach KV‐Region in der Stichprobe, Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal ................................................... 4 
Abbildung 2:  Kongruenz von Kodierung des Diabetes mellitus und den Arzneimittelverordnungen. Anteil der 
Versichertenpseudonyme mit einer bestimmten Diagnose und der Verordnung bzw. Nicht‐Verordnung 
von Arzneimitteln. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. .......................................................... 12 
Abbildung 3:  Anteil der Patienten mit Erstdiagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik in zwei bzw. vier 
Quartalen zuvor. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ............................................................................................................... 13 
Abbildung 4:  Anteil der Patienten mit kodierter Diagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik im selben 
bzw. in den Folgequartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen. .................................................................... 14 
Abbildung 5:  Anteil der Patienten mit kodierter Diagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik im selben 
bzw. in den Folgequartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen. .................................................................... 15 
Abbildung 6:  Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen 
Versicherten mit der Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag 
in jedem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen. ................................................................ 16 
Abbildung 7:  Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen 
Versicherten mit der Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag 
in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ................................................................................................ 16 
Abbildung 8:  Anteil der Patienten, die eine Diagnose ausschließlich von nicht fachzuständigen Ärzten 
erhalten haben. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ............................................................................................................... 17 
Abbildung 9:  Anteil der Patienten, die eine bestimmte Diagnose ausschließlich von nicht fachzuständigen 
Ärzten erhalten haben und eine andere spezifische Diabetes Diagnose von fachzuständigen Ärzten 
erhielten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. ............................................................................................................................. 18 
Abbildung 10:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
Diagnosegruppe Diabetes mellitus. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 19 
Abbildung 11:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
Diagnose Diabetes mellitus Typ 1. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 20 
Abbildung 12:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
Diagnose Diabetes mellitus Typ 2. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 20 
Abbildung 13:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
Diagnose nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. 
einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. .......................................................... 21 
Abbildung 14:  Prävalenz des Diabetes mellitus. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen von 
GEDA (12‐Monats‐Prävalenz). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag 
in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ................................................................................................ 22 

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Abbildung 15:  Veränderungen der dokumentierten Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen, differenziert 
nach Zusatzkennzeichen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, alle Diagnosen. ..................................................................................................................... 27 
Abbildung 16:  Kongruenz von Arzneimittelverordnungen und Diagnosen. Berechnungen des ZI, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 30 
Abbildung 17:  Anteil der Versicherten mit Erstdiagnose Schilddrüsenerkrankung und spez. Basisdiagnostik in 
zwei bzw. vier Quartale vor Erstdiagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 31 
Abbildung 18:  Anteil der Versicherten mit Erstdiagnose Schilddrüsenerkrankung und spez. Basisdiagnostik in 
zwei bzw. vier Quartale zuvor. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag 
in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ................................................................................................ 32 
Abbildung 19:  Anteil der Versicherten mit Schilddrüsendiagnostik durch Hausarzt oder Internist, 2010, im 
Aufgreif‐ oder drei nachfolgenden Quartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen. ...................................... 32 
Abbildung 20:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der ICD‐
Kodes E01.‐ und E04.‐. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen..................................................................................................... 34 
Abbildung 21:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der ICD‐
Kodes E03.‐ und E05.‐. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen..................................................................................................... 35 
Abbildung 22:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
Schilddrüsenerkrankungen (ICD E00.‐ bis E07.‐), Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 36 
Abbildung 23:  Regionale Betrachtung der Arztkontakte (ICD Schilddrüsenerkrankung und einschlägige GOP). 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 37 
Abbildung 24:  Alters‐ und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F32.‐. Relative Häufigkeit für das Jahr 
2011. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 42 
Abbildung 25:  Alters‐ und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F33.‐. Relative Häufigkeit für das Jahr 
2011. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 42 
Abbildung 26:  Alters‐ und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F43.‐. Relative Häufigkeit für das Jahr 
2011. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 43 
Abbildung 27:  Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Diagnose und gleichzeitiger Verordnung eines 
Antidepressivums N06A*. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ............................................... 44 
Abbildung 28:  Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Diagnose und gleichzeitiger Verordnung eines 
Arzneimittels aus den Gruppen N03* bis N07*. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ............. 45 
Abbildung 29:  Anteil der Patienten mit psychischen Erkrankungen, die ihre Diagnose nicht von einem Arzt 
aus einer der fachärztlich behandelnden Arztgruppe erhalten haben. Berechnungen der KBV, alle 
Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. .................... 46 
Abbildung 30:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
affektiven Störungen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ............................................................................................................... 48 

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Abbildung 31:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
somatoformen und Belastungsstörungen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen ...................................................................... 49 
Abbildung 32:  Prävalenz der Depression. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen von GEDA 
(12‐Monats‐Prävalenz). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen..................................................................................................... 49 
Abbildung 33:  Altersverteilung der Diagnosegruppe Hypertonie. Relative Häufigkeit für die Jahre 2009 bis 
2011. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 57 
Abbildung 34:  Altersverteilung der Diagnosegruppe ischämische Herzkrankheiten. Relative Häufigkeit für die 
Jahre 2009 bis 2011. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ............................................................................................................... 57 
Abbildung 35:  Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Hypertonie ohne gleichzeitige Verordnung 
eines zugehörigen Arzneimittels. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen ..................................... 61 
Abbildung 36:  Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen 
Versicherten mit der Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag 
in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ................................................................................................ 67 
Abbildung 37:  Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen 
Versicherten mit der Diagnose bei Hausärzten oder Internisten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten 
mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. .......................................... 68 
Abbildung 38:  Anteil der Patienten mit Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen, die ihre Diagnose nicht von einem Arzt 
aus einer der primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben. Berechnungen der KBV, alle Versicherten 
mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. .......................................... 69 
Abbildung 39:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Herz‐
Kreislauf‐Erkrankungen. Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen. .............................................. 71 
Abbildung 40:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
Arteriellen Hypertonie. Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen. ................................................ 72 
Abbildung 41:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
Herzrhythmusstörungen. Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen. ............................................ 72 
Abbildung 42:  Prävalenz der arteriellen Hypertonie. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen 
von GEDA (12‐Monats‐Prävalenz). Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen. .............................. 73 
Abbildung 43:  ICD‐Dokumentation unterschiedlicher Erkrankungsstadien im gleichen Quartal und Prävalenz 
N18.‐. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ...................................................................... 79 
Abbildung 44:  Die gleichzeitige Dokumentation weit unterschiedlicher Stadien der Niereninsuffizienz. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ...................................................................... 80 
Abbildung 45:  Anteil der Versicherten mit ICD N18.‐ oder N19 und spezifischer Diagnostik im Vorfeld, 
Quartale 2010 und 2011, ohne KV‐Region Westfalen‐Lippe. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit 
mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐
Lippe).  83 
Abbildung 46:  Versicherte mit fortgeschrittenem Erkrankungsstadium und Leistungsinanspruchnahme bei 
Internisten, alle Quartale 2010. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ........ 84 
Abbildung 47:  Anteilige Erfassung spezifischer ICD‐Kodes an allen Versicherten mit Dialyseleistung 
(Kostenpauschale 408XX für Sachkosten zur Durchführung einer Dialyse oder EBM‐Ziffern 13602 oder 

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13610 oder 13011). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). .................................................. 86 
Abbildung 48:  Anteil Versicherte mit ICD‐Kode terminaler Niereninsuffizienz ohne Dialyse‐
Abrechnungsposition (Kostenpauschale 408XX für Sachkosten zur Durchführung einer Dialyse oder GOP 
13602 oder 13610 oder 13011). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ........ 87 
Abbildung 49:  Persistenz der ICD‐Dokumentation chronische Niereninsuffizienz im zeitlichen Verlauf. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen, ohne Transplantationsfälle (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ......................... 88 
Abbildung 50:  Diagnosen im Kontext Niereninsuffizienz, ausschließlich gestellt von nicht‐internistisch 
tätigen Ärzten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). .................................................. 90 
Abbildung 51:  Diagnosen im Kontext Niereninsuffizienz, ausschließlich gestellt von fachfremden Ärzten. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ...................................................................... 90 
Abbildung 52:  Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der 
chronischen Niereninsuffizienz, alle Stadien (N18.‐), nach KV‐Regionen, bezogen auf alle GKV‐
Versicherten, 2009 ‐ 2011. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ...................................... 92 
Abbildung 53:  Anteil Versicherte ohne Gebührenordnungsposition Dialyse nach KV‐Regionen, 2010. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ...................................................................... 93 
Abbildung 54:  Anteil Versicherte ohne Abrechnungsposition Dialyse nach KV‐Regionen, 2011. Berechnungen 
der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen 
(ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ......................................................................................................... 93 
Abbildung 55:  Regionale Fallverteilung im Vergleich der KBV‐Abrechnungsdaten und Jahresberichte der 
externen Qualitätssicherung Quellen: Jahresbericht Datenanalyse Dialyse für den Gemeinsamen 
Bundesausschuss 2011 und KBV‐Abrechnungsdaten. .................................................................................. 95 

 
   

 viii
Tabellenverzeichnis 
Tabelle 1:  Abgrenzung von primär fachzuständigen Ärzten für die Versorgung des Diabetes mellitus auf Basis 
der KV‐Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV. ....................................................................... 7 
Tabelle 2:  Abbildung des Diabetes mellitus in der ICD‐Klassifikation (dreistellig) und absolute 
Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen....................................................................................................... 7 
Tabelle 3:  Dokumentierte Prävalenz des Diabetes mellitus auf Basis der ICD‐Dreisteller. Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ....... 8 
Tabelle 4:  Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 auf 
Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen....................................................................................................... 9 
Tabelle 5:  Auffällige Diagnosekombinationen bei gleichzeitiger Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 1 und 
Typ 2 im Jahr 2010. Anteil an allen gleichzeitigen Kodierungen von E10.‐ und E11.‐. Dargestellt sind die 
TOP 7 Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen....................................................................................................... 9 
Tabelle 6:  Herkunft der Diagnose für den Diabetes Typ 1 bzw. Typ 2 nach kodierender Arztgruppe, Jahr 2010. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 10 
Tabelle 7:  Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung eines spezifischen und unspezifischen 
Diabetes mellitus auf Basis der ICD Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 10 
Tabelle 8:  Auffällige Diagnosekombinationen bei Kodierung eines spezifischen und unspezifischen Diabetes 
mellitus im Jahr 2010. Dargestellt sind die TOP 7 Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle 
Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. .................... 11 
Tabelle 9:  Herkunft der Diagnose für spezifischen und unspezifischen Diabetes nach kodierender Arztgruppe, 
Jahr 2010. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. ............................................................................................................................. 11 
Tabelle 10:  Kongruenz von Arzneimittelverordnungen und Kodierung des Diabetes mellitus. Anteil der 
Versichertenpseudonyme mit der Verordnung eines Antidiabetikums ohne Diagnosekode aus diesem 
Bereich. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ........................................................................... 13 
Tabelle 11:  Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose 
ausschließlich von einem Arzt aus der nicht primär fachzuständigen Arztgruppe erhalten haben, Jahr 
2010.  17 
Tabelle 12:  Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die die Diagnose E10.‐ 
bzw. E14.‐ ausschließlich von einem Arzt aus einer nicht primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben 
und von einem fachzuständigen Arzt die Diagnose E11.‐ bzw.‐ E10.‐ oder E11.‐ erhielten, Jahr 2010. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 18 
Tabelle 13:  Abbildung der gutartigen Schilddrüsenerkrankungen in der ICD‐Klassifikation (dreistellig) und 
absolute Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 25 
Tabelle 14:  Dokumentierte Prävalenz von Störungen der Schilddrüse auf Basis der ICD Dreisteller. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 26 
Tabelle 15:  Kongruenz der Schilddrüsenhormonverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. 
Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ......................................................................................... 28 

  ix
Tabelle 16:  Kongruenz der Jodidverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. Berechnungen 
des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................. 28 
Tabelle 17:  Kongruenz der Thyreostatikaverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. 
Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ......................................................................................... 29 
Tabelle 18:  Verordnungen ohne dokumentierte Diagnose nach ATC‐Gruppen. Berechnungen des ZI, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 29 
Tabelle 19:  Abbildung der ausgewählten psychiatrischen Erkrankungen in der ICD‐Klassifikation (dreistellig) 
und absolute Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 40 
Tabelle 20:  Dokumentierte Prävalenz von Depressionen sowie Belastungs‐ und somatoformen Störungen 
auf Basis der ICD Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen..................................................................................................... 41 
Tabelle 21:  Auffällige Diagnosekombinationen bei psychischen Erkrankungen im Jahr 2010. Dargestellt sind 
die TOP 9 Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen..................................................................................................... 43 
Tabelle 22:  Abgrenzung von Psychotherapeuten bzw. Fachärzten für psychische Erkrankungen auf Basis der 
KV‐Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV. *Die Codes 22xx schließen alle Fachgruppen mit 
einer Genehmigung zur Abrechnung der Richtlinien Psychotherapie ein. ................................................... 45 
Tabelle 23:  Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose 
ausschließlich von einem Arzt aus einer nicht fachärztlich behandelnden Arztgruppe erhalten haben, Jahr 
2010. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 46 
Tabelle 24:  Übereinstimmung der kodierten Schweregrade der affektiven Störungen zwischen fachärztlich 
behandelnden Ärzten und anderen Ärzten. Alle Patienten hatten eine Diagnose von einem Arzt aus der 
fachärztlich behandelnden Arztgruppe und von einem anderen Arzt, Jahr 2010. Berechnungen der KBV, 
alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ............. 47 
Tabelle 25:  Abbildung der Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen in der ICD‐Klassifikation (dreistellig) und absolute 
Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen..................................................................................................... 54 
Tabelle 26:  Abgrenzung von Hausärzten und Fachärzten für die Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen auf Basis der 
KV‐Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV. ............................................................................ 54 
Tabelle 27:  Dokumentierte Prävalenz von bestimmten Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen auf Basis der ICD 
Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. ............................................................................................................................. 55 
Tabelle 28:  Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung von primärer und sekundärer Hypertonie 
auf Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen..................................................................................................... 58 
Tabelle 29:  Auffällige Diagnosekombinationen im Jahr 2010. Dargestellt sind die TOP 7 Kombinationen. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 58 
Tabelle 30:  Auffällige Diagnosekombinationen im Jahr 2010. Dargestellt sind die Schnittmengen der Kodes 
nach getrennt nach Haus‐ und Fachärzten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 59 
Tabelle 31:  Dokumentierte Prävalenz der Kodierung hypertensiver Herz‐ oder Nierenkrankheit ohne weitere 
Spezifikation auf Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ..................................................................... 59 

 x
Tabelle 32:  Dokumentierte Prävalenz der Kodierung von Vorhofflimmern und Vorhofflattern auf Basis der 
ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen. ............................................................................................................... 60 
Tabelle 33:  Liste antihypertensiver Arzneimittel, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV‐Arzneimittelindes 
des WIdO. ...................................................................................................................................................... 60 
Tabelle 34:  Arzneimittel zur Behandlung der Herzinsuffizienz, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV‐
Arzneimittelindex des WIdO. ........................................................................................................................ 61 
Tabelle 35:  Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Herzinsuffizienz ohne gleichzeitige Verordnung 
eines Arzneimittels aus der Liste. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ................................... 62 
Tabelle 36:  Arzneimittel zur symptomatischen Behandlung der ischämischen Herzkrankheiten, beruhend auf 
IGES 2012 und dem GKV‐Arzneimittelindex des WIdO. ................................................................................ 62 
Tabelle 37:  Zahl der Versichertenpseudonyme mit ischämischer Herzkrankheit pro Jahr und Anteil ohne 
gleichzeitige Verordnung eines Arzneimittels aus der Tabelle 36. Berechnungen des ZI, nur gesicherte 
Diagnosen. ..................................................................................................................................................... 63 
Tabelle 38:  Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels aus der Liste pro Jahr und 
Anteil ohne gleichzeitige Diagnose einer ischämischen Herzkrankheit. Berechnungen des ZI, nur gesicherte 
Diagnosen. ..................................................................................................................................................... 63 
Tabelle 39:  Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels nach kodierten 
Diagnosen. Dargestellt sind die TOP 10 ICD‐Kodes. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen......... 64 
Tabelle 40:  Arzneimittel zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen, beruhend auf IGES 2012 und dem 
GKV‐Arzneimittelindex des WIdO. ................................................................................................................ 64 
Tabelle 41:  Zahl der Versichertenpseudonyme mit bestimmten Diagnosen pro Jahr und Anteil ohne 
gleichzeitige Verordnung eines Arzneimittels der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur 
gesicherte Diagnosen .................................................................................................................................... 65 
Tabelle 42:  Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels pro Jahr und Anteil ohne 
gleichzeitige kodierte Diagnose aus der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur gesicherte 
Diagnosen. ..................................................................................................................................................... 65 
Tabelle 43:  Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels pro Jahr und Anteil ohne 
gleichzeitige kodierte Diagnose aus der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur gesicherte 
Diagnosen. ..................................................................................................................................................... 65 
Tabelle 44:  Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung von Antiarrhythmika inkl. Sotalol nach 
kodierten Diagnosen. Dargestellt sind die TOP 10 ICD‐Kodes. Berechnungen des ZI, nur gesicherte 
Diagnosen. ..................................................................................................................................................... 66 
Tabelle 45:  Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung von selektiven Calciumkanalblocker mit 
vorwiegender Herzwirkung nach kodierten Diagnosen. Dargestellt sind die TOP 10 ICD‐Kodes. 
Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ......................................................................................... 66 
Tabelle 46:  Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose 
ausschließlich von einem Arzt aus einer nicht primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben, Jahr 
2010. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................................... 69 
Tabelle 47:  Änderung der ICD‐Schlüssel von 2009 auf 2010............................................................................. 76 
Tabelle 48:  ICD‐Kodes zur Kodierung von Maßnahmen im Zusammenhang mit Dialysebehandlung. ............. 76 
Tabelle 49:  Absolute Häufigkeiten von Versicherten mit ICD‐Kodes im Kontext chronische Niereninsuffizienz. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ...................................................................... 77 

  xi
Tabelle 50:  Diagnosebezogene Prävalenzen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ........ 78 
Tabelle 51:  Anteil der Antianämikaverordnungen an allen ICD‐Dokumentationen Niereninsuffizienz, 
Versichertenpseudonyme mit Zustand nach Nierentransplantation sind ausgeschlossen. Berechnungen 
des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................. 81 
Tabelle 52:  Anteil der Therapie von Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie an allen ICD‐Dokumentationen 
mit Niereninsuffizienz. Versichertenpseudonyme mit Zustand nach Nierentransplantation sind 
ausgeschlossen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. .............................................................. 81 
Tabelle 53:  Anteil der Versichertenpseudonyme ohne ICD‐Kode Niereninsuffizienz an allen Verordnungen 
von Antianämika und Medikamenten gegen Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie. 
Versichertenpseudonyme mit Zustand nach Nierentransplantation sind ausgeschlossen. Berechnungen 
des ZI, nur gesicherte Diagnosen. ................................................................................................................. 81 
Tabelle 54:  Gebührenabrechnungspositionen (GOP) zur Beurteilung der Konsistenz zwischen 
Diagnosedokumentation "Niereninsuffizienz" und diagnostischer Maßnahmen ......................................... 82 
Tabelle 55:  Fortgeschrittene Niereninsuffizienz und Leistungen im Kontext Dialyse: ICD‐Kodierungen im 
Aufgreifquartal oder in 3 Folgequartalen nach Versorgungsbereichen. Berechnungen der KBV, alle 
Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten 
der KV Westfalen‐Lippe). .............................................................................................................................. 84 
Tabelle 56:  Versicherte mit Gebührenordnungspositionen "Dialyse" ohne entsprechende Diagnose. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). ...................................................................... 85 
Tabelle 57:  TOP ICD‐Kodes bei Versicherten mit Dialyseleistung (Kostenpauschale 408XX für Sachkosten zur 
Durchführung einer Dialyse oder GOP 13602 oder 13610 oder 13011). Berechnungen der KBV, alle 
Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (Daten ohne 
KV Westfalen‐Lippe). ..................................................................................................................................... 86 
Tabelle 58:  Titel der TOP ICD‐Kodes bei Versicherten mit Dialyseleistung ....................................................... 86 
Tabelle 59:  Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland, QuaSi‐Niere gGmbH. 
Quelle: http://www.gbe‐bund.de ................................................................................................................. 88 
Tabelle 60:  Verwendete Arztgruppen zur Selektion der Nennerpopulation bei der Analyse „Diagnosestellung 
durch fachfremde Ärzte“. .............................................................................................................................. 89 
Tabelle 61:  Erkrankungsprävalenzen der chronischen Niereninsuffizienz, alle Stadien (N18.‐), nach KV‐
Regionen, bezogen auf alle GKV‐Versicherten, 2010. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. 
einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe).91 

   

 xii
Abkürzungsverzeichnis 
AGG    Alters‐ und Geschlechtsgruppen 
ATC     Anatomisch‐therapeutisch‐chemische Klassifikation 
AVD/VDA  Arzneimittelverordnungsdaten/Versorgungsdaten ambulant  
BA    Bewertungsausschuss  
BGS    Bundes‐Gesundheitssurvey 
BMG    Bundesministerium für Gesundheit 
BVA    Bundesversicherungsamt 
DCG    Diagnostic Cost Group 
DEGS    Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland 
DKR    Deutsche Kodierrichtlinien 
DSM IV  Diagnostische und statistisches Manual psychischer Störungen 
EBM    Einheitlicher Bewertungsmaßstab  
GKV    gesetzliche Krankenversicherung 
GKV‐WSG  GKV‐Wettbewerbsstärkungsgesetz 
GOP    Gebührenordnungsposition  
GSP    Geburtstagsstichprobe 
GSPR    regionalisierte Geburtstagsstichprobe 
HCC    Hierarchical Condition Category 
HMG    Hierarchisierte Morbiditätsgruppe 
ICD‐10‐GM  Internationale  statistische  Klassifikation  der  Krankheiten  und  verwandter         
Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification 
InBA    Institut des Bewertungsausschusses 
KBV    Kassenärztliche Bundesvereinigung 
KM87a   Klassifikationsmodell gemäß § 87a SGB V 
KV    Kassenärztliche Vereinigung 
KVSA    Kassenärztliche Vereinigung Sachsen‐Anhalt 
RHCC    Rest Hierarchical Condition Category 
RSA    Risikostrukturausgleich 
RSAV    Risikostrukturausgleichsverordnung 
SGB V    fünftes Sozialgesetzbuch 
THCC    Top Hierarchical Condition Category 

  xiii
WIDO    Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen  
ZI    Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung 
   

 xiv
 

Inhalt 
1  Die Kodierung der Diagnosen im ambulanten Bereich .................................................................... 1 
1.1  Die Kodierung der Diagnosen als ärztliche Aufgabe .................................................................. 1 

1.2  Die Bedeutung der kodierten Diagnosen für die Ressourcenallokation im deutschen 
Gesundheitswesen .............................................................................................................................. 1 

2  Hintergrund des aktuellen Gutachtens ............................................................................................. 2 
3  Datengrundlage und Methodik der Analyse ..................................................................................... 3 
3.1  Bundesweite regionalisierte Versichertenstichprobe („Regionalisierte 
Geburtstagsstichprobe“) ..................................................................................................................... 3 

3.2  Datengrundlage Arzneimittelverordnungsdaten (AVD) ............................................................ 4 

3.3  Auswertungstypen und Durchführung der Analysen ................................................................ 5 

4  Kodierqualität beim Diabetes mellitus ............................................................................................. 7 
4.1  Dokumentierte Prävalenz Diabetes mellitus ............................................................................. 8 

4.2  Interne Validierung der Diagnosequalität ................................................................................. 8 

4.2.1  Das Nebeneinander von Kodes für Diabetes mellitus Typ 1 und 2 .................................... 8 
4.2.2  Das Nebeneinander von spezifischen und unspezifischen Kodes .................................... 10 
4.2.3  Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen ....................................... 11 
4.2.4  Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen ................................. 13 
4.2.5  Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf .................................................................... 15 
4.2.6  Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe ...................................... 17 
4.3  Die regionale Streuung der dokumentierten Diagnose Diabetes mellitus .............................. 19 

4.4  Externe Validierung der Diagnose Diabetes mellitus .............................................................. 21 

4.5  Fazit zur Kodierung der Diagnose Diabetes mellitus ............................................................... 23 

5  Kodierqualität bei Schilddrüsenerkrankungen ............................................................................... 25 
5.1  Dokumentierte Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen ..................................................... 25 

5.2  Interne Validierung der Diagnosequalität ............................................................................... 27 

5.2.1  Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen ....................................... 27 
5.2.2  Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen ................................. 30 
5.3  Die regionale Streuung der Schilddrüsenerkrankungen .......................................................... 33 

5.4  Externe Validierung der Kodierung der Schilddrüsenerkrankungen ....................................... 38 

5.5  Fazit zur Kodierung der Schilddrüsenerkrankungen ................................................................ 38 

  xv
6  Kodierqualität bei ausgewählten psychiatrischen Krankheitsbildern ............................................ 40 
6.1  Dokumentierte Prävalenz von affektiven Störungen .............................................................. 40 

6.2  Interne Validierung der Diagnosequalität ............................................................................... 41 

6.2.1  Die Alters‐ und Geschlechtsverteilung der kodierten Diagnosen ..................................... 41 
6.2.2  Das Nebeneinander von Kodes für affektive Störungen und somatoforme‐ oder 
Belastungs‐Störungen ................................................................................................................... 43 
6.2.3  Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen ....................................... 44 
6.2.4  Die Kodierung der Diagnosen durch nicht fachzuständige Ärzte ..................................... 45 
6.3  Die regionale Streuung der affektiven Störungen ................................................................... 48 

6.4  Externe Validierung der Kodierung der affektiven Störungen ................................................ 49 

6.5  Bewertung der Kodierung der ausgewählten psychiatrischen Krankheitsbilder .................... 50 

7  Kodierqualität bei Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen ............................................................................ 53 
7.1  Dokumentierte Prävalenz von Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen .................................................. 55 

7.2  Interne Validierung der Diagnosequalität ............................................................................... 56 

7.2.1  Die Alters‐ und Geschlechtsverteilung der kodierten Diagnosen ..................................... 56 
7.2.2  Das Nebeneinander bestimmter Kodes ............................................................................ 58 
7.2.3  Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen ....................................... 60 
7.2.4  Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf .................................................................... 67 
7.2.5  Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe ...................................... 68 
7.3  Die regionale Streuung der Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen ....................................................... 71 

7.4  Externe Validierung der kodierten Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen ........................................... 73 

7.5  Fazit zur Kodierung der Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen............................................................. 73 

8  Kodierqualität bei Niereninsuffizienz und Dialyse .......................................................................... 76 
8.1  Dokumentierte Prävalenz von Niereninsuffizienz und Dialyse................................................ 77 

8.2  Interne Validierung der Diagnosequalität ............................................................................... 78 

8.2.1  Das Nebeneinander bestimmter Kodes ............................................................................ 79 
8.2.2  Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen ....................................... 80 
8.2.3  Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen ................................. 82 
8.2.4  Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf .................................................................... 88 
8.2.5  Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe ...................................... 89 
8.3  Die regionale Streuung der Niereninsuffizienz ........................................................................ 91 

8.4  Externe Validierung der kodierten Niereninsuffizienz und Dialyse ......................................... 94 

8.5  Fazit zur Kodierung von Niereninsuffizienz und Dialyse .......................................................... 96 

 xvi
9  Zusammenfassende Beurteilung .................................................................................................... 97 
9.1  Plausibilisierung ambulanter Diagnose mit Krankenhausdiagnosen ....................................... 97 

9.2  Die Dokumentation spezifischer und unspezifischer Kodes .................................................... 97 

9.3  Die Plausibilisierung mit Gebührenordnungspositionen ......................................................... 97 

9.4  Die Plausibilisierung mit Arzneimittelverordnungen ............................................................... 98 

9.5  Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf ........................................................................... 98 

9.6  Die Überprüfung der kodierten Diagnosen nach behandelnder Arztgruppe .......................... 98 

9.7  Die externe Validierung ........................................................................................................... 98 

9.8  Auswirkungen der Kodierung auf das Modell des Bewertungsausschusses ........................... 98 

9.9  Fazit ........................................................................................................................................ 100 

10  Literaturverzeichnis .................................................................................................................... 101 
 

 
 

  xvii
 

1 Die Kodierung der Diagnosen im ambulanten Bereich  
Bei einer Konsultation besteht die ärztliche Aufgabe darin, nach der Erhebung einer Anamnese und 
der klinischen Untersuchung die Erkenntnisse mit notwendigen weiteren Befunden zusammenzufüh‐
ren. Damit stellt der Arzt eine Diagnose, die wiederum eine bestimmte Therapie begründet. Die Di‐
agnosefindung ist ein zentraler Punkt ärztlichen Arbeitens. Bezeichnet die Diagnose im engeren Sinne 
die  zweifelsfreie  Zuordnung  von  Symptomen  zu  einem  Krankheitsbild,  so  wird  im  erweiterten  Sinn 
auch eine Bezeichnung für eine typische Symptomatik (z.B. akutes Abdomen) darunter verstanden; 
jedoch auch für einen Verdacht als sogenannte Verdachtsdiagnose (Pschyrembel 2012).  

1.1 Die Kodierung der Diagnosen als ärztliche Aufgabe 
Die Kodierung als Zuordnung einer nach fachlich‐klinischen Gesichtspunkten gestellten Diagnose zu 
einem Klassifikationssystem kam erst viel später als Nebenpflicht zu den ärztlichen Aufgaben hinzu. 
Die  Verschlüsselung  von  Diagnosen  nach  der  Internationalen  Klassifikation  der  Krankheiten  (ICD) 
erfolgt  im  Bereich  der  ambulanten  ärztlichen  Versorgung  jedoch  bereits  seit  dem  Jahr  2000.  Nach  
§ 295 SGB V sind Diagnosen, die bei einer ärztlichen Behandlung erstellt werden, nach ICD‐10‐GM zu 
kodieren  und  an  die  zuständige  kassenärztliche  Vereinigung  zu  übermitteln.  Auch  im  aktuellen  Ein‐
heitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ist die Kodierung als Voraussetzung für die Abrechnung in den 
allgemeinen Bestimmungen (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2014, Kapitel 2.1) festgehalten. Die 
so kodierten Diagnosen dienten zunächst lediglich als Begründung sowohl der eigenen Abrechnung 
als  auch  der  veranlassten  Maßnahmen,  wie  etwa  der  Verordnung  von  Arzneimitteln  oder  der  Be‐
gründung einer Arbeitsunfähigkeit.  

1.2 Die  Bedeutung  der  kodierten  Diagnosen  für  die  Ressourcenallokation  im  deut‐
schen Gesundheitswesen 
Zur Verbesserung der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen werden international zunehmend 
Modelle eingesetzt, die sich an der Morbidität der entsprechenden Population orientieren. Dies wur‐
de  auch  in  Deutschland  realisiert.  Mit  dem  am  01.  April  2007  in  Kraft  getretenen  GKV‐
Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV‐WSG) beschloss der Gesetzgeber bezüglich der Vergütungsstruk‐
turen  eine  stärkere  Orientierung  an  der  Morbidität  der  in  der  gesetzlichen  Krankenversicherung 
(GKV) versicherten Bürger der Bundesrepublik Deutschland. Dazu wurde ein diagnosegestütztes Sys‐
tem zur Morbiditätsmessung eingeführt, mit dem ab dem 01.01.2009 im vertragsärztlichen Bereich 
eine jährliche Anpassung der Vergütung an die Morbiditätsentwicklung erfolgt. Zeitgleich wurde der 
Risikostrukturausgleich  zwischen  den  gesetzlichen  Krankenkassen  auf  eine  morbiditätsorientierte 
Basis umgestellt, bei der den kodierten Diagnosen ebenfalls eine Schlüsselrolle zukommt.  

Da  Versichertenklassifikationsmodelle  mit  direktem  Morbiditätsbezug  in  der  Gesetzlichen  Kranken‐


versicherung derzeit an zwei Stellen, nämlich im Rahmen des morbiditätsorientierten Risikostruktur‐
ausgleichs (Morbi‐RSA) und innerhalb der vertragsärztlichen Vergütung bei der Bestimmung des Be‐
handlungsbedarfs  zum  Einsatz  kommen,  existieren  bereits  solche  Modelle  vom  Bundesversiche‐
rungsamt (BVA) und vom Bewertungsausschuss Ärzte (BA).  

Der Gesetzgeber fordert in § 87 a Absatz 3 Satz 1 und Satz 2 SGB V eine umfängliche Berücksichti‐
gung  der  Morbidität  bei  der  Berechnung  der  Gesamtvergütung.  Die  Gesamtvergütung  wird  als  der 
mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf definiert, 
ausgedrückt  als  Punktzahlvolumen  und  bewertet  mit  Punktwerten  in  Euro.  Weiterhin  sind  bei  der 
Anpassung des Behandlungsbedarfs insbesondere Veränderungen der Zahl und der Morbiditätsstruk‐
tur der Versicherten zu  berücksichtigen (§ 87 a Absatz 4 SGB V). Diese direkte Morbiditätsorientie‐


 
rung in den  Klassifikationsmodellen  zielt darauf ab, dass kranke Versicherte  für alle Beteiligten,  die 
Krankenkassen  und  die  Ärzte  und  nicht‐ärztliche  Gesundheitsberufe,  nicht  zwangsläufig  schlechte 
Risiken darstellen und sie deshalb die Versorgung, insbesondere chronisch Kranker, vernachlässigen. 
Ohne eine Berücksichtigung der Morbidität käme es ansonsten zu einer Diskriminierung. 

In  diesem  Zusammenhang  kommt  den  im  Rahmen  der  Abrechnung  erhobenen  und  von  den  Ver‐
tragsärzten  kodierten  Diagnosen  eine  besondere  Bedeutung  zu.  Sie  dienen  ‐  neben  anderen  Krite‐
rien‐ als Hinweise auf die Morbidität. 

2 Hintergrund des aktuellen Gutachtens 
Die  Qualität  der  Kodierung  der  Diagnosen  im  ambulanten  Bereich  wurde  bereits  mehrfach  unter‐
sucht. 

Trautner und Kollegen (Trautner 2005) untersuchten an den Abrechnungsdaten der Jahre 2002 und 
2003 für Niedersachsen, ob einmal kodierte Diagnosen für Akuterkrankungen in den Folgequartalen 
sozusagen  automatisch  weitergeführt  wurden  und  ob  Kodes  für  chronische  Erkrankungen  in  den 
Folgequartalen ‐ wie zu erwarten ‐ persistierten. Im Ergebnis wurden akute Erkrankungen nur in ge‐
ringem Umfang (5 %) fortgeführt. Kodes für chronische Erkrankungen wurden in den Folgequartalen 
in etwa 80 % erneut kodiert. 

Die  Arbeit  von  Giersiepen  et  al.  (Giersiepen  2007)  untersuchte  mehrere  Fragestellungen.  Es  wurde 
die Diagnosesicherheit in Form der Diagnosezusätze zur Qualifizierung der Diagnose untersucht. Die 
Persistenz von akuten und chronischen Diagnosen im Zeitverlauf wurde ermittelt. Ferner wurde der 
Zusammenhang  zwischen  Arzneimittelverordnungen  und  bestimmten  Diagnosen  dargestellt.  Als 
Datengrundlage  diente  eine  Zufallsstichprobe  aus  dem  Gesamtdatenbestand  der  Kassenärztlichen 
Vereinigungen Bremen, Niedersachsen, Thüringen und Nordrhein und umfasste 12 aufeinander fol‐
gende  Abrechnungsquartale  (01/2001  bis  04/2003).  Die  Stichprobe  umfasste  etwa  7  %  aller  GKV‐
Versicherten.  Die  Persistenz  der  akuten  Diagnosen  ergab  eine  Rate  von  unter  5  %.  Bei  den  chroni‐
schen Diagnosen betrug die Persistenz nach 4 Quartalen über 80 %. Die Kreuzvalidierung der Diagno‐
sen mit den Arzneiverordnungen gestaltete sich schwierig. Es fand sich eine sehr hohe Kongruenz der 
Verordnung  von  Insulin  bzw.  oralen  Antidiabetika  mit  der  Diagnose  Diabetes  mellitus.  Bei  der  Ver‐
ordnung  eines  Mittels  gegen  Gicht  wurde  jedoch  nur  in  etwa  30  %  auch  ein  entsprechender  Kode 
gefunden. Häufig wurden stattdessen Kodes für kardiovaskuläre oder Stoffwechselkrankheiten regis‐
triert.   

Der Vergleich der kodierten Diagnosen in den Abrechnungsunterlagen mit den Diagnosen der Patien‐
tenkartei der behandelnden Ärzte stand im Mittelpunkt der Arbeit von van den Bussche et al. (van 
den  Bussche  2013).  In  beiden  Datenquellen  wurde  nach  46  definierten  chronischen  Erkrankungen 
gesucht. Beim Vorliegen einer chronischen Erkrankung differierten die Prävalenzen zwischen Patien‐
tenkartei  und  Abrechnungsdaten  nur  gering.  Die  Abweichungen  nahmen  hingegen  zu,  wenn  zwei, 
drei oder vier chronische Erkrankungen gleichzeitig vorlagen. Hier wurde in allen Fällen eine Unter‐
kodierung in den Abrechnungsdaten gefunden. Die Autoren folgerten, dass aus kodierten Diagnosen 
in Abrechnungsdaten nicht auf eine Prävalenz in der Population geschlossen werden sollte. 

Das IGES‐Institut hat im Auftrag des GKV‐Spitzenverbandes auf der Grundlage der Daten der Barmer 
GEK im Dezember 2012 ein Gutachten zur Bewertung der Kodierqualität von vertragsärztlichen Diag‐
nosen erstellt. Dieses Gutachten ist aus der Perspektive der GKV erstellt und bearbeitet überwiegend 
versorgungsepidemiologische  Fragestellungen.  Der  maßgebliche  Anwendungsbezug,  die  Kodierung 

 2
als Abrechnungsbegründung, sowie die Perspektive  der alltäglichen medizinischen Versorgung wer‐
den in diesem Gutachten allenfalls andeutungsweise berücksichtigt. 

In der Gesamtschau bezieht sich die Frage nach der Kodierqualität der vertragsärztlichen Diagnosen 
zudem  weit  weniger  auf  einen  nur  epidemiologischen  oder  versorgungsforschungsspezifischen  As‐
pekt,  sondern  berührt  vielmehr  die  Frage  nach  der  Angemessenheit  und  Validität  der  Verwendung 
für den Anwendungszweck der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen; hier speziell die Fragen 
der Finanzierung der Krankenkassen und der kollektivvertraglichen Vergütung niedergelassener Ver‐
tragsärzte und ‐psychotherapeuten.  

Aufgrund dieser beiden Aspekte,  

 der Diagnosen‐Kodierung als Abrechnungsbegründung in der alltäglichen medizinischen Ver‐
sorgung und  
 der Diagnosen‐Kodierung als Hinweis für Morbidität im Rahmen der für die Ressourcenallo‐
kation verwendeten Modelle 

sind die Ergebnisse und Bewertungen in der IGES‐Studie an der Datengrundlage der Kassenärztlichen 
Bundesvereinigung (KBV) nicht nur hinsichtlich ihrer medizinischen und epidemiologischen Stichhal‐
tigkeit  zu  prüfen,  sondern  insbesondere  vor  dem  Hintergrund  des  realen  Versorgungsgeschehens 
und der mit den Routinedaten verfolgten Anwendungszwecke zu evaluieren. 

3 Datengrundlage und Methodik der Analyse 
Zunächst werden die Datengrundlagen dargestellt, die der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auf‐
grund der Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben zur Verfügung stehen. Dann werden die allgemeinen 
Spezifikationen  der  Analysen  erläutert.  Die  Fragestellungen  der  einzelnen  Kapitel  werden  anschlie‐
ßend beschrieben. 

3.1 Bundesweite  regionalisierte  Versichertenstichprobe  („Regionalisierte  Geburts‐


tagsstichprobe“) 
Entsprechend der Beschlüsse  des Bewertungsausschusses (BA) zu den Datenlieferungen gemäß § 87 
Abs. 3f Satz 1 und 2 SGB V an den BA, hat der BA zur Umsetzung der in §§ 87, 87a Abs. 6 und 116b 
SGB V vorgesehenen Aufgaben eine bundesweite Versichertenstichprobe erhoben (InBA 307. Sitzung 
2013).  Dabei  werden  Versicherten‐Stammdaten  (geliefert  durch  die  Krankenkassen  über  den  GKV‐
Spitzenverband)  und  vertragsärztliche  Abrechnungsdaten  (geliefert  durch  die  Kassenärztlichen  Ver‐
einigungen über die Kassenärztliche Bundesvereinigung) von Versicherten, die jeweils an einem fest‐
gelegten  Kalendertag  eines  beliebigen  Monats  Geburtstag  haben,  erhoben.  Diese  sogenannte  Ge‐
burtstagsstichprobe  (GSP)  umfasst  für  das  Kalenderjahr  2009  ca.  13,2 %  und  für  die  Kalenderjahre 
2010 und 2011 ca. 19,7 % der GKV‐Versicherten. 

Speziell im Zusammenhang mit der Durchführung der in § 87a Abs. 3 SGB V festgelegten Vorgaben, 
wird entsprechend der Beschlüsse  des BA (InBA 308. Sitzung 2013) an die Trägerorganisationen des 
BA  (Spitzenverband  Bund  der  Krankenkassen  und  Kassenärztliche  Bundesvereinigung)  und  an  die 
jeweiligen Gesamtvertragspartner gemäß § 83 SGB V eine bundesweite Versichertenstichprobe aus‐
geliefert.  Diese  bildet  eine  aus  der  GSP  erstellte  nahezu  identische  Datengrundlage  ab.  Mit  dieser 
sogenannten  regionalisierten  Geburtstagsstichprobe  (GSPR)  steht  einem  eingeschränkten  Nutzer‐
kreis ein für die GKV‐Bevölkerung arztpraxis‐ und versichertenbezogener, in einheitlich pseudonymi‐
sierter Form, repräsentativer Datenkörper zur Verfügung. (InBA Bericht 2012) 

  3
Die  Berechnungen  dieses  Gutachtens,  mit  Ausnahme  der  Auswertungen  die  Arzneimitteldaten  be‐
rücksichtigen, wurden auf dieser GSPR für die Jahre 2009, 2010 und 2011 durchgeführt, wobei nicht 
für jede Auswertung alle drei Jahre einbezogen wurden. Hierbei wurden folgende Datenabgrenzun‐
gen vorgenommen: 

Berücksichtigt wurden alle Versicherten ohne Ausschlusskennzeichnung, und mit korrekten Altersan‐
gaben. Weiterhin wurden nur durchgehend GKV‐Versicherte, d.h. nur Versicherte, die in jedem Quar‐
tal eines Jahres des Analysezeitraums einen Versichertentag haben, berücksichtigt. Selektivvertrags‐
teilnehmer wurden über alle 3 Jahre (2009, 2010, 2011) im Längsschnitt ausgeschlossen, d.h. ist eine 
Person in einem Jahr Selektivvertragsteilnehmer, ist sie in allen Jahren Selektivvertragsteilnehmer. In 
die  Analysen  sind,  sofern  nicht  anders  angegeben,  nur  Diagnosen  mit  dem  Zusatzkennzeichen  für 
Diagnosesicherheit  „G“  (gesicherte  Diagnose)  eingeflossen.  Es  wurden  nur  die  im  jeweiligen  Kalen‐
derjahr  gültigen  ICD‐Codes  unter  Einbeziehung  der  entsprechenden  ICD‐Stammtabelle  berücksich‐
tigt. 

Verteilung der Versicherten nach KV‐Region, 
Stichproben der Analysejahre 2009 ‐ 2011
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%

2009 (n=8,2 Mio.) 2010 (n=12,2 Mio.) 2011 (n=12,3 Mio.)


 
Abbildung 1: Prozentuale Verteilung der Versicherten nach KV‐Region in der Stichprobe, Berechnungen der KBV, alle Versi‐
cherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal 

Die  regionale  Zusammensetzung  der  verwendeten  Stichproben  zeigt  Abbildung  1.  Die  fünf  großen 
KV‐Regionen  Nordrhein,  Westfalen‐Lippe,  Niedersachsen,  Baden‐Württemberg  und  Bayern  zusam‐
men machen einen Anteil von rund 56 % der Versicherten insgesamt aus. 

3.2 Datengrundlage Arzneimittelverordnungsdaten (AVD) 
Die Apotheken bzw. Rechenzentren in Deutschland sind gemäß § 300 Abs. 2 SGB V gesetzlich dazu 
verpflichtet,  den  Kassenärztlichen  Vereinigungen  (KV)  die  Arzneimittelverordnungsdaten  (AVD)  zur 
Verfügung zu stellen, die diese für die Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben (z. B. Beratung von Ver‐
tragsärzten)  benötigen.  Die  KVen  haben  das  Zentralinstitut  für  die  kassenärztliche  Versorgung  in 
Deutschland (ZI) mit der Aufbereitung dieser Daten beauftragt.  

Über eine sogenannte Vertrauensstelle werden die Daten der Apothekenrechenzentren mit den ver‐
tragsärztlichen Abrechnungsdiagnosen der Versorgungsdaten ambulant (VDA) der KVen zusammen‐

 4
geführt,  der  Versichertenbezug  vollständig  pseudonymisiert  und  die  zusammengefügten  Daten  den 
KVen übermittelt. Diagnoseangaben aus Selektivverträgen sind dabei nicht enthalten.  

Die Auswertungen in diesem Gutachten, die die Arzneimitteldaten berücksichtigen, wurden auf Basis 
der zusammengeführten AVD sowie VDA jeweils nach Qualitätssicherung für die Jahre 2010 und 2011 
durch das ZI erstellt. Hierbei wurden folgende Datenabgrenzungen vorgenommen: 

 Patienten ohne Altersangabe bzw. einem höheren Alter als 109 Jahre wurden ausgeschlossen 
 Patienten ohne Geschlechtsangabe wurden ausgeschlossen 
 Es wurden nur als gesichert dokumentierte Diagnosen berücksichtigt. 

3.3 Auswertungstypen und Durchführung der Analysen 
Das  Gutachten  widmet  sich  den  im  Kapitel  2  aufgeworfenen  Fragen  und  bearbeitet  dabei  alle  The‐
menfelder, die auch im IGES‐Gutachten dargestellt werden. Diese sind im Einzelnen:  

 Diabetes mellitus,  
 Schilddrüsenerkrankungen,  
 Depression und somatoforme Belastungsstörung,  
 Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen und  
 Niereninsuffizienz sowie Dialysebehandlungen.  

Die Analysen orientieren sich an sieben verschiedenen Auswertungstypen, wobei nicht jeder Auswer‐
tungstyp für jedes Themenfeld analysiert wurde: 

 Untersucht  werden  die  Prävalenzen  der  kodierten  Diagnosen  und  deren  regionale  Varianz.  
Um Aussagen hinsichtlich der unterschiedlichen Prävalenzen in den Regionen vornehmen zu 
können, haben wir für jede Region die rohen Werte nach Alter und Geschlecht auf die Daten 
der KM6‐Statistik für das gesamte Bundesgebiet standardisiert. (alle Erkrankungen) 
 Weiterhin wird die Korrelation der kodierten Diagnosen nach Versorgungsbereich und nach 
Fachgruppen untersucht, soweit unterschiedliche Diagnosen beim selben Patienten im Ana‐
lysezeitraum  vorliegen.  (Diabetes  mellitus,  Depression  und  Belastungs‐  sowie  somatoforme 
Störungen, Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen, Niereninsuffizienz sowie Dialysebehandlungen) 
 Es  wird  die  Kongruenz  von  Erstdiagnose  (Neuerkrankte)  und  Gebührenordnungspositionen 
(GOP)  analysiert.  Neuerkrankte  werden  identifiziert,  indem  diese  im  Quartal  der  Diagnose‐
stellung sowie in den vier Vorquartalen keine entsprechende Diagnose erhalten haben. Diese 
Betrachtung  erfolgt  rollierend  vom  ersten  Quartal  2010  bis  zum  vierten  Quartal  2011.  An‐
schließend  wird untersucht, ob bestimmte Gebührenordnungspositionen im Diagnosequar‐
tal  oder  in  den  Vorquartalen  vorliegen.  (Diabetes  mellitus,  Schilddrüsenerkrankungen,  Nie‐
reninsuffizienz sowie Dialysebehandlungen) 
 Die Kongruenz von Diagnosen mit Gebührenordnungspositionen im Sinne einer Verlaufskon‐
trolle  wird  ebenfalls  dargestellt.  Es  werden  Versicherte  mit  der  Diagnose  selektiert,  die  im 
Ausgangsquartal und in den drei Folgequartalen einen Arztkontakt hatten (je nach Fragestel‐
lung Hausärzte oder bestimmte Fachärzte). Anschließend wird geprüft, ob bestimmte Gebüh‐
renordnungspositionen  im  selben  Quartal,  in  zwei  Folgequartalen  oder  auch  in  vier  Folge‐
quartalen  abgerechnet  wurden.  Verstorbene  wurden  ausgeschlossen.  (Diabetes  mellitus, 
Schilddrüsenerkrankungen, Niereninsuffizienz sowie Dialysebehandlungen) 
 Zur Überprüfung der Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf werden Versicherte selektiert, 
die  im  Ausgangquartal  (erstes  Quartal  2010)  und  im  Vorquartal  den  Diagnosekode  aufwei‐
sen. Weiterhin muss in den Folgequartalen mindestens ein beliebiger Arztkontakt vorliegen. 
Anschließend wird  je Folgequartal der Anteil der Versicherten bestimmt, bei denen die Diag‐

  5
nose weiterhin kodiert wird. Verstorbene wurden ausgeschlossen. (Diabetes mellitus, Herz‐
Kreislauf‐Erkrankungen, Niereninsuffizienz sowie Dialysebehandlungen) 
 In einigen Kapiteln wird auch der Frage nachgegangen, ob Versicherte ihre Diagnose nur von 
primär  nicht  fachzuständigen  Ärzten  erhalten  haben,  obwohl  sie  Kontakt  zu  den  eigentlich 
fachzuständigen Praxen vorweisen können. In jedem Kapitel werden die primär fachzustän‐
digen Arztgruppen anhand der Abrechnungsinformationen der KV abgegrenzt. Hierbei ist zu 
beachten,  dass  Medizinische  Versorgungszentren  sowie  versorgungsbereichsübergreifende 
Praxen keinem Versorgungsbereich zugeordnet werden können. Eine Diagnosestellung durch 
einen  dort  tätigen,  primär  fachzuständigen  Arzt  ist  dennoch  möglich.  Auch  Dialysezentren, 
die  nur  Dialysen  durchführen,  werden  weder  dem  haus‐  noch  dem  fachärztlichem  Versor‐
gungsbereich zugeordnet, sondern werden der Gruppe der sonstigen Leistungserbringer zu‐
gewiesen.  (Diabetes  mellitus,  Depression  und  Belastungs‐  sowie  somatoforme  Störungen, 
Niereninsuffizienz sowie Dialysebehandlungen) 
 Bei der Überprüfung der Kongruenz von Arzneimittelverordnungen und kodierten Diagnosen 
wird – wie oben beschrieben – auf eine andere Datengrundlage (AVD/VDA) zugegriffen. Da‐
her unterscheiden sich die Zahlenwerte für die ermittelte Anzahl Versicherte mit einem be‐
stimmten Diagnosekode von den anderen Analysen. Aus diesem Grund wird bei diesen Ana‐
lysen  nicht  von  Patienten,  sondern  von  Versichertenpseudonymen  gesprochen.  Hier  wird 
analysiert,  welcher  Anteil  an  Versichertenpseudonymen  mit  einer  eingelösten  Arzneimittel‐
verordnung,  bestimmt  anhand  der  ATC‐Kodes  (ATC  2010),  auch  bestimmte  Diagnosekodes 
aufweist. Da Versicherte nicht in jedem Fall ein vom Arzt ausgestelltes Rezept einlösen, wird 
die Verordnungsrate der Ärzte leicht darüber liegen. Auch die Umkehruntersuchung wird in 
einigen  Fällen  durchgeführt.  Dann  wird  der  Anteil  an  Versichertenpseudonymen  ermittelt, 
die  beim  Vorliegen  eines  Diagnosekodes  bestimmte  eingelöste  Arzneimittelverordnungen 
aufweisen. (alle Erkrankungen) 

Alle Spezifikationen und Fragestellungen wurden zwischen den Gutachtern und der KBV bzw. dem ZI 
abgestimmt. Die Auswertungen selbst wurden von der KBV oder vom ZI vor Ort durchgeführt und die 
Ergebnisse den Gutachtern zur Verfügung gestellt. 

Weitergehende spezifische Abgrenzungen werden in den einzelnen Kapiteln dargestellt. 

Infolge der fehlenden Datengrundlage waren eigene Analysen zum Thema der Vergleichbarkeit stati‐
onärer und ambulanter Diagnosen nicht möglich. Die Gutachter diskutieren diese Frage aber anhand 
wissenschaftlicher Literatur im letzten Kapitel. 

   

 6
4 Kodierqualität beim Diabetes mellitus 
Unter der Bezeichnung Diabetes mellitus werden chronische Störungen des Kohlenhydratstoffwech‐
sels  zusammengefasst,  die  zu  einer  Erhöhung  des  Blutzuckerspiegels  führen.  Eine  dauerhafte  Erhö‐
hung des Blutzuckers führt zu ganz typischen Folgeerkrankungen, die bei den Patienten eine erhebli‐
che  Minderung  der  gesundheitsbezogenen  Lebensqualität  verursachen.  Zudem  sind  diese  Folgeer‐
krankungen in der Versorgung sehr aufwendig. 

Bei  einigen  Untersuchungen  wird  geprüft,  ob  Kodierungen  durch  fachzuständige  Ärzte,  hier  insbe‐
sondere Hausärzte und Internisten, oder durch andere Ärzte erfolgt sind, die nicht primär den Diabe‐
tes mellitus behandeln. Die genaue hier vorgenommene Abgrenzung stellt die Tabelle 1 dar. 
CODE ABRECHNUNGSGEBIET VERSORGUNGSBEREICH
0301 Allgemeinmediziner Hausarzt
0303 Allgemeinmediziner/Internisten (Hausarzt) Hausarzt
0305 hausärztliche Internisten Hausarzt
0309 sonstige Hausärzte Hausarzt
0401 Kinder- und Jugendmedizin Hausarzt
9305 fachgruppenübergreifende Praxen, hausärztlich Hausarzt
1301 Innere Medizin, FA ohne Schwerpunkt Facharzt
1311 Innere Medizin, SP Angiologie Facharzt
1312 Innere Medizin, SP Endokrinologie Facharzt
1313 Innere Medizin, SP Gastroenterologie Facharzt
1314 Innere Medizin, SP Hämatologie/Onkologie Facharzt
1315 Innere Medizin, SP Kardiologie Facharzt
1316 Innere Medizin, SP Nephrologie Facharzt
1317 Innere Medizin, SP Pneumologie Facharzt
1318 Innere Medizin, SP Rheumatologie Facharzt
1351 Innere Medizin, schwerpunktübergreifend Facharzt
Tabelle 1: Abgrenzung von primär fachzuständigen Ärzten für die Versorgung des Diabetes mellitus auf Basis der KV‐
Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV.  

Zu Beginn werden die absoluten Häufigkeiten der Versicherten mit den hier untersuchten Diagnose‐
kodes in der GSPR der Jahre 2009 bis 2011 dargestellt. In Tabelle 2 ist zu beachten, dass die Zahlen‐
werte  des  Jahres  2009  sich  von  den  Zahlenwerten  des  Jahres  2010  und  2011  infolge  der  anderen 
Zusammensetzung  der  GSPR  unterscheiden.  Die  GSPR  hat  im  Jahr  2009  einen  geringeren  Stichpro‐
benumfang  von  13,2  %  aller  Versicherten;  in  den  Jahren  2010  und  2011  hat  sie  einen  Umfang  von 
19,7 %. 

        Absolute Häufigkeiten  
(GSPR) 
        2009  2010  2011 
E10.‐  primär insulinabhängiger Diabetes mellitus
 115.736      167.436      162.796    

E11.‐  nicht primär insulinabhängiger Diabetes melli‐
 621.935      957.510      1.013.114    
tus 
E12.‐  Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl‐ oder 
 1.160      1.825      1.849    
Mangelernährung 
E13.‐  Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus
 26.876      42.033      41.448    

E14.‐  Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus
 390.461      597.967      563.920    

Gesamte Diagnosegruppe  E10.‐, E11.‐, E12.‐, E13.‐, 
 750.787      1.140.905      1.184.796    
E14.‐ 
Diagnosegruppe E10.‐ und/oder E11.‐     652.087      1.000.129      1.054.511    

Tabelle 2: Abbildung des Diabetes mellitus in der ICD‐Klassifikation (dreistellig) und absolute Erkrankungshäufigkeiten. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte 
Diagnosen. 

  7
4.1 Dokumentierte Prävalenz Diabetes mellitus 
In der ambulanten Versorgung wird bei etwa 9 % der Versicherten mindestens eine der  Diagnosen 
für Diabetes mellitus kodiert. Der jährliche Anstieg beträgt sowohl von 2009 auf 2010 als auch von 
2010 auf 2011 etwa 2,6 %. Die Ergebnisse für die einzelnen Kodes zeigt die Tabelle 3. 

        Dokumentierte Prävalenz    Veränderung der doku‐
mentierten Prävalenz 

        2009  2010  2011    2009/2010  2010/2011 


E10.‐  primär insulinabhängiger Diabetes 
1,41%  1,38%  1,32%    ‐2,37%  ‐3,91% 
mellitus 
E11.‐  nicht  primär  insulinabhängiger 
7,57%  7,86%  8,22%    3,90%  4,57% 
Diabetes mellitus 
E12.‐  Diabetes  mellitus  in  Verbindung 
0,0141%  0,0150%  0,0150%    6,18%  0,13% 
mit Fehl‐ oder Mangelernährung 
E13.‐  Sonstiger  näher  bezeichneter 
0,33%  0,35%  0,34%    5,55%  ‐2,54% 
Diabetes mellitus 
E14.‐  Nicht näher bezeichneter Diabetes 
4,57%  4,76%  4,58%    0,24%  ‐3,90% 
mellitus 
Gesamte  Diagnosegruppe    E10.‐,  E11.‐, 
9,14%  9,37%  9,62%    2,55%  2,63% 
E12.‐, E13.‐, E14.‐ 
Diagnosegruppe E10.‐ und/oder E11.‐    7,94%  8,21%  8,56%    3,51%  4,21% 

Tabelle 3: Dokumentierte Prävalenz des Diabetes mellitus auf Basis der ICD‐Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle 
Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Wie zu erwarten, spielt der Diabetes Typ 2 (E11.‐) zahlenmäßig die ganz überwiegende Rolle. Diese 
Diagnose  wird  bei  etwa  8  %  der  Versicherten  dokumentiert.  Der  jährliche  Anstieg  ist  mit  4  %  von 
2009 auf 2010 bzw. 4,6 % von 2010 auf 2011 höher als bei der gesamten Diagnosegruppe. Vom Dia‐
betes Typ 1 sind dagegen nur wenige Versicherte betroffen, mit rückläufiger Tendenz. Die Kodes für 
E12.‐ und E13.‐ spielen zahlenmäßig keine Rolle; sie werden nicht weiter betrachtet.  Relevant für die 
weiteren  Analysen  ist  die  dokumentierte  Diagnose  E14.‐  (Nicht  näher  bezeichneter  Diabetes  melli‐
tus). Dieser Kode wurde bei etwa 4,6 % aller Versicherten dokumentiert, ebenfalls mit abnehmender 
Tendenz.  Im  Vergleich  zum  IGES‐Gutachten  (IGES  2012  S.  33)  sind  die  dort  gezeigten  Prävalenzan‐
stiege in der eigenen Datengrundlage nicht nachvollziehbar. Das Niveau für den Diabetes Typ 1 oder 
Typ 2 unterscheidet sich hingegen nur gering. 

4.2 Interne Validierung der Diagnosequalität 
Zur internen Validierung werden mehrere Wege verfolgt. Ähnlich wie auch im IGES‐Gutachten wird 
überprüft,  ob  im  Kalenderjahr  sowohl  ein  Typ  1  als  auch  ein  Typ  2  Diabetes  kodiert  wurde.  Ferner 
wird das Nebeneinander von unspezifischen und spezifischen Kodes untersucht. Auch Arzneimittel‐
verordnungen  sowie  die  parallele  Abrechnung  von  Gebührenordnungspositionen  werden  in  Bezug 
zur Diabetes‐Kodierung dargestellt. Schließlich wird die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf und 
die Kodierung der Diagnose ausschließlich durch nicht primär zuständige Fachärzte geprüft. 

4.2.1 Das Nebeneinander von Kodes für Diabetes mellitus Typ 1 und 2 
Diabetes mellitus Typ 1 und Diabetes mellitus Typ 2 sind in ihrem Krankheitsverlauf zwei unterschied‐
liche Krankheitsbilder. Im Rahmen der kontinuierlichen Betreuung ist es den fachzuständigen Ärzten 

 8
in  aller  Regel  möglich,  beide  Krankheitsbilder  phänotypisch  zu  unterscheiden.  Zur  Überprüfung  der 
allgemeinen  Plausibilität  wird  analog  zum  Vorgehen  im  IGES‐Gutachten  untersucht,  bei  wie  vielen 
Patienten im Kalenderjahr sowohl ein Typ 1 als auch ein Typ 2 Diabetes kodiert wurde. Die Ergebnis‐
se werden in der Tabelle 4 dargestellt. 

Gleichzeitige Kodierung von E10.‐ und  2010  2011 


E11.‐ im Kalenderjahr 
Anzahl Personen  119.908 116.198
Anteil an allen Versicherten mit Diagnose E10.‐  71,61% 71,38%
Anteil an allen Versicherten mit Diagnose E11.‐  12,52% 11,47%
Tabelle 4: Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 auf Basis der 
ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. 

Auffällig ist, dass offensichtlich beim ganz überwiegenden Teil der Personen mit einem Kode für den 
Typ 1 Diabetes auch ein Kode für den Typ 2 Diabetes zu finden ist. Zwar ist das Vorliegen beider Dia‐
betesformen („Double Diabetes“) möglich und im Einzelfall eine Abgrenzung beider Formen schwie‐
rig (Warncke 2014; Kordonouri 2014), der hohe Anteil der Doppelkodierungen ist jedoch medizinisch 
nicht zu erklären. 

Um  aufzuklären,  wie  diese  Doppelkodierungen  zustande  kommen,  haben  wir  untersucht,  welche 
Kombinationen  an  kodierten  Diagnosen  häufig  sind  und  haben  die  wichtigsten  nach  absteigender 
Häufigkeit in der Tabelle 5 dargestellt. 

Auffällige Diagnosekombinationen  Häufigkeit 2010 

Diabetes mellitus  Diabetes mellitus 
n  % 
Typ 1  Typ 2 
E10.90  E11.90  51.100 43%
E10.9  E11.90  17.028 14%
E10.90  E11.9  11.307 9%
E10.90  E11.40  8.492 7%
E10.9  E11.9  7.598 6%
E10.3  E11.90  7.412 6%
E10.30  E11.90  6.821 6%
Tabelle 5: Auffällige Diagnosekombinationen bei gleichzeitiger Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 im 
Jahr 2010. Anteil an allen gleichzeitigen Kodierungen von E10.‐ und E11.‐. Dargestellt sind die TOP 7 Kombi‐
nationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. 

Ganz überwiegend finden sich Kombinationen von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 ohne Komplika‐
tionen. Die Kodierung von Augen‐ oder Nierenkomplikationen spielen eine geringe Rolle. 

Interessant  ist  auch,  zu  welchem  Anteil  die  Doppelkodierung  auf  Hausärzte  und  fachzuständige  In‐
ternisten oder andere Fachärzte zurückzuführen ist. Eine Übersicht zeigt die folgende Tabelle (Tabel‐
le  6).  Unter  „Sonstige“  sind  medizinische  Versorgungszentren  und  fachübergreifende  Berufsaus‐
übungsgemeinschaften zusammengefasst, die nicht sicher in einer der beiden Kategorien zugeordnet 
werden können. 

  9
Diagnose kodiert  Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2         
durch…  Häufigkeit 2010 

E10.‐  E11.‐  Facharzt  Hausarzt  Sonstige  Gesamt 

Facharzt     43.912  66.244 6.619 77.837


Hausarzt     30.039  40.733 4.102 53.882
Sonstige     3.520  4.704 2.369 6.898
Gesamt     66.688  99.186 11.161 119.908
Tabelle 6: Herkunft der Diagnose für den Diabetes Typ 1 bzw. Typ 2 nach kodierender Arztgruppe, Jahr 2010. Berech‐
nungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagno‐
sen. 

Am häufigsten ist die Kombination, dass der Facharzt eine Diabetes mellitus Typ 1 kodiert, während 
der Hausarzt oder ein anderer fachzuständiger Arzt einen Diabetes mellitus Typ 2 konstatiert. Diese 
Problematik wird unter 4.2.6 noch weiter vertieft. 

4.2.2 Das Nebeneinander von spezifischen und unspezifischen Kodes 
Unspezifische  Kodes  sollten  bei  der  Kodierung  für  Diagnosen  nur  verwendet  werden,  wenn  nicht 
abschließend geklärt werden kann, welche spezifische Form vorliegt. Auch wenn dies allgemein ak‐
zeptiert  ist,  kann  nicht  erwartet  werden,  dass  bei  der  Versorgung  unter  Alltagsbedingungen  immer 
diese abschließende Klärung erfolgt. Es ist für fachfremde Ärzte, die durchaus regelmäßig Diabetiker 
betreuen,  etwa  Augenärzte  oder  Urologen,  nicht  immer  möglich  diese  Klärung  herbeizuführen.  Zu‐
dem ist es für die konkreten Versorgungsaufgaben dieser Arztgruppen auch meist nicht von Belang. 
Insofern  ist  die  Kodierung  eines  Diabetes  mellitus  als  E14.‐  bei  nicht  vollständig  vorliegender  Kran‐
kengeschichte akzeptabel und auch plausibel. 

So wie im IGES‐Gutachten haben wir überprüft, wie groß der Anteil der Versicherten ist, die im Ka‐
lenderjahr sowohl einen spezifischen Kode für Diabetes mellitus Typ 1 (E10.‐) oder Typ 2 (E11.‐) auf‐
weisen  als  auch  einen  unspezifischen  Kode  (E14.‐).  Die  Werte  (Tabelle  7)  liegen  leicht  unter  denen 
des IGES Gutachtens (IGES 2012 S. 37). 

Gleichzeitige Kodierung von spezifischem  2010  2011 


(E10.‐ und E11.‐ ) und unspezifischem 
Diabetes (E14.‐) im Kalenderjahr 
Anzahl Personen  435.203 426.341
Anteil an allen Versicherten mit Diagnose E14.‐  75,04% 75,60%
Tabelle 7: Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung eines spezifischen und unspezifischen Diabetes melli‐
tus auf Basis der ICD Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Auch  hier  haben  wir  geprüft,  welche  Kombinationen  an  Diagnosekodes  hierbei  häufig  vorkommen. 
Die Tabelle 8 stellt in absteigender Reihenfolge die wichtigen Kombinationen vor. 

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Häufigste Diagnosekombinationen  Häufigkeit 2010 
Diabetes mellitus  Diabetes mellitus 
n  % 
unspezifisch  spezifisch 
E14.90  E11.90  218.685 50%
E14.9  E11.90  81.991 19%
E14.90  E11.9  46.300 11%
E14.40  E11.90  37.004 9%
E14.30  E11.90  36.380 8%
E14.90  E10.90  35.127 8%
Tabelle 8: Auffällige Diagnosekombinationen bei Kodierung eines spezifischen und unspezifischen Diabetes mellitus im 
Jahr 2010. Dargestellt sind die TOP 7 Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. ei‐
nem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Es kommen ‐ wie schon zuvor ‐ die Kodes für Diabetes ohne Komplikationen besonders häufig vor. 
Die Untersuchung, welche Arztgruppen diese Kodierung verursachen, zeigt – ähnlich wie im vorigen 
Abschnitt ‐ die Tabelle 9. 

Diagnose kodiert  Diabetes mellitus spezifisch und unspezifisch 
durch…  Häufigkeit 2010 
E10.‐; 
E14.‐  Facharzt  Hausarzt  Sonstige  Gesamt 
E11.‐ 
Facharzt     165.953  258.573 23.022 289.008
Hausarzt     138.069  182.768 17.481 229.151
Sonstige     14.970  22.185 10.697 28.734
Gesamt     251.482  374.175 38.911 435.203
Tabelle 9: Herkunft der Diagnose für spezifischen und unspezifischen Diabetes nach kodierender Arztgruppe, Jahr 2010. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte 
Diagnosen. 

Ebenso  ist  hier  die  häufigste  Kombination  die  Kodierung  eines  Diabetes  mellitus  Typ  2  durch  den 
Hausarzt  oder  primär  fachzuständigen  Arzt  mit  der  Kodierung  eines  unspezifischen  Diabetes  durch 
einen Facharzt. 

4.2.3 Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen 
Patienten  mit  einem  gesicherten  Diabetes  mellitus  Typ  1  sind  im  Krankheitsverlauf  immer  auf  die 
Verordnung  von  Insulin  angewiesen.  Daher  wird  geprüft,  welcher  Anteil  von  Patienten  (hier:  Versi‐
chertenpseudonyme)  mit  einem  kodierten  Diabetes  mellitus  Typ  1  (E10.‐)  keine  Verordnung  von 
Insulin  (A10A*) eingelöst hat.  Meistens werden bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 keine ora‐
len Antidiabetika eingesetzt. Ausnahmen sind möglich (vgl. Böhm 2011 und Warncke 2014). Es wird 
daher der Anteil an Versichertenpseudonymen mit kodiertem Typ 1 Diabetes (E10.‐) bestimmt, der 
ein  orales  Antidiabetikum  (A10B*)  eingelöst  hat.  Da  aus  dem  vorangehenden  Abschnitt  bereits  be‐
kannt ist, dass ein relevanter Teil der Patienten sowohl einen Kode für den Diabetes mellitus Typ 1 
als auch einen Kode für den Diabetes mellitus Typ 2 aufweist, wird zusätzlich gezeigt, welcher Anteil 
von Versichertenpseudonymen mit ausschließlich kodiertem Diabetes mellitus Typ 1 (nur E10.‐) keine 
Insulinverordnung (A10A*) erhält. Bezogen auf den Diabetes mellitus Typ 2 (E11.‐) wird dargestellt, 
welcher  Anteil  von  Versichertenpseudonymen  kein  Antidiabetikum  (A10*)  erhält.  Ferner  wird  der 
Anteil ohne antidiabetische Medikation (A10*) an allen Versichertenpseudonymen mit einer Diagno‐
se aus dieser Gruppe (E10.‐; E11.‐; E14.‐; O24.‐) gezeigt. Alle Daten finden sich in der Abbildung 2. 

  11
Diabetes mellitus und Arzneimittel
60,0%
Diabetes Typ 1 (E10.‐) ohne
Insulin bzw. Analogon
50,0%
(A10A*)
Diabetes Typ 1 (E10.‐) mit
40,0% Antidiabetikum exkl. Insuline
(A10B*)
Diabetes Typ 1 (E10.‐ ohne
30,0%
E11.‐) mit Antidiabetikum
exkl. Insuline (A10B*)
20,0% Diabetes Typ 2 (E11.‐) ohne
Antidiabetikum (A10*)

10,0%
Alle Diabetesformen (E10.‐;
E11.‐; E14.‐ O24.‐) ohne
0,0% Antidiabetikum (A10*)
2010 2011
 
Abbildung 2: Kongruenz von Kodierung des Diabetes mellitus und den Arzneimittelverordnungen. Anteil der Versicherten‐
pseudonyme mit einer bestimmten Diagnose und der Verordnung bzw. Nicht‐Verordnung von Arzneimitteln. 
Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Bereits aus dem Abschnitt zuvor ist bekannt, dass in vielen Fällen eine Doppelkodierung von Diabetes 
mellitus Typ 1 und Typ 2 vorliegt. Hierzu passt, dass etwa 40 % der Patienten mit einem kodierten 
Diabetes mellitus Typ 1 kein Insulin erhalten. Auch dass etwa 37 % der Patienten mit einem kodierten 
Diabetes mellitus Typ 1 ein orales Antidiabetikum erhalten sollen, ist kaum zu erwarten und nur mit 
der schon beschriebenen Doppelkodierung beider Diabetestypen erklärbar. Schränkt man jedoch die 
Auswahl  der  Versichertenpseudonyme  ein  auf  solche,  die  ausschließlich  einen  Kode  für  den  Typ  1 
Diabetes  erhalten,  so  erhalten  nur  etwa  10  %  eine  Verordnung  von  oralen  Antidiabetika.  Dies  ent‐
spricht  der  von  Mehnert  et  al.  geschätzten  Zahl  von  Personen  mit  „double  diabetes“  (IGES  2012  S. 
35).  Betrachtet  man  die  Verordnung  von  Antidiabetika  insgesamt  beim  Diabetes  mellitus  Typ  2,  so 
erhalten etwa 42 % der Versichertenpseudonyme keine solche Medikation. Schließt man alle Diabe‐
tes‐Diagnosekodes ein, auch den Schwangerschaftsdiabetes, so steigt dieser Anteil auf etwa 48 %. 

Die vom IGES‐Gutachten zitierte UKPDS‐Studie (Turner 1999) wurde in den Jahren von 1977 bis 1997 
durchgeführt  und  verwendete  daher  die  alten  Grenzwerte  für  den  Diabetes  mellitus  (Blutzucker 
> 140mg/dl). Die von der American Diabetes Association vorgeschlagenen neuen Grenzwerte (Diabe‐
tes mellitus bereits ab Blutzucker ≥ 126mg/dl) wurden im Jahr 2000 von der WHO und auch von der 
Deutschen  Diabetes  Gesellschaft  übernommen  (ADA/WHO  2002).  Dies  bedeutet  eine  vermehrte 
Diagnosestellung  mit  leicht  erhöhten  Blutzuckerwerten,  bei  dem  die  so  neu  entdeckten  Patienten 
meist  mit  Diät  und  Veränderung  der  Lebensumstände  behandelt  werden  können.  Ein  zusätzlicher 
Effekt  im  deutschen  Gesundheitssystem  soll  hier  nicht  unerwähnt  bleiben.  In  den  Jahren  2004  bis 
2008 wurde die Einschreibung in das DMP Diabetes mellitus Typ 2 im damaligen Risikostrukturaus‐
gleich der gesetzlichen Krankenkassen berücksichtigt. Auch dies hat zur vermehrten Diagnosestellung 
in  einem  frühen  Krankheitsstadium  beigetragen.  Der  von  Häussler  postulierte  Behandlungsbedarf 
von Typ 2 Diabetikern mit Antidiabetika von 85 % (vgl. IGES 2012 S.40) trifft daher auf die veränderte 
internationale Bewertung der Grenzwerte und die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen nicht 
zu. 

 12
Die Umkehruntersuchung ist ebenfalls interessant.  Wir haben untersucht, welcher Anteil  der Versi‐
chertenpseudonyme mit der Verordnung eines Antidiabetikums keine kodierte Diagnose aus diesem 
Bereich  aufweist.  Die  Ergebnisse  zeigt  Tabelle  10.  Sie  sind  höher  als  die  Werte  im  IGES‐Gutachten 
(IGES 2012 S. 42). 

   Zahl  der  Versichertenpseudonyme mit  Davon  ohne  Diagnose  (E10.‐; 


Antidiabetikum (A10*)  E11.‐; E14.‐; O24.‐) 
2010  5.092.317 14,10% 
2011  5.114.853    12,20%    
Tabelle 10: Kongruenz von Arzneimittelverordnungen und Kodierung des Diabetes mellitus. Anteil der Versichertenpseu‐
donyme mit der Verordnung eines Antidiabetikums ohne Diagnosekode aus diesem Bereich. Berechnungen 
des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

4.2.4 Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen 
Beim Versuch, die Kodierung des Diabetes mellitus mit Gebührenordnungspositionen (GOP) zu vali‐
dieren, muss man zwischen Erstdiagnose und Verlaufskontrollen unterscheiden. Die Datengrundlage 
der KBV ermöglicht es nicht, Versicherte auszuschließen, die im fraglichen Zeitraum einen stationä‐
ren Aufenthalt aufwiesen. Die von uns gewählten Diagnoseleistungen umfassen neben der Glukose‐
untersuchung  (GOP  32025,  32057)  und  der  Laborpauschale  im  Rahmen  der  Gesundheitsuntersu‐
chung (GOP 32881) auch die Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins HbA1c (GOP 32094). Auch 
die Erstdiagnose eines Diabetes mellitus mit dem glykosylierten Hämoglobin ist mittlerweile leitlini‐
enkonform möglich (BÄK 2013, ADA/WHO 2000). 

4.2.4.1 Erstdiagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik 
Hierfür werden Versicherte selektiert, die in vier Quartalen vor dem Aufgreifquartal keine Diabetes‐
Diagnose aufwiesen. Sodann wird geprüft, ob in zwei bzw. in vier Quartalen vor dem Aufgreifquartal 
die Labordiagnostik erfolgte. Diese Betrachtung wird rollierend für jedes Quartal wiederholt. So kann 
der Zeitraum vom ersten Quartal 2010 bis zum vierten Quartal 2011 dargestellt werden. Die Ergeb‐
nisse finden sich in  Abbildung 3. 

Erstdiagnose Diabetes mellitus mit 
Basisdiagnostik
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0% Erstdiagnose Diabetes mellitus
50,0% (E10.‐; E11.‐; E14.‐) mit
40,0% Diagnoseleistungen in zwei
30,0% Quartalen zuvor
20,0% Erstdiagnose Diabetes mellitus
10,0% (E10.‐; E11.‐; E14.‐) mit
0,0% Diagnoseleistungen in vier
1. Q 2010

2. Q 2010

3. Q 2010

4. Q 2010

1. Q 2011

2. Q 2011

3. Q 2011

4. Q 2011

Quartalen zuvor

Quartale
 
Abbildung 3: Anteil der Patienten mit Erstdiagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik in zwei bzw. vier Quartalen 
zuvor. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesi‐
cherte Diagnosen. 

  13
Es zeigt sich, dass deutlich mehr als 80 % aller kodierten Diagnosen von Laboruntersuchungen in zwei 
Quartalen zuvor begleitet sind. Erweitert man den betrachteten Zeitraum auf vier Quartale, so steigt 
der Anteil auf fast 90 %. Die eigenen Werte entsprechen etwa den Werten des IGES Gutachtens (IGES 
2012 S. 48), wobei betont werden muss, dass Versicherte mit einem stationären Aufenthalt hier nicht 
ausgeschlossen wurden.  

4.2.4.2 Diagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik im Verlauf 
Bei der Frage, ob im Verlauf der Diabetes‐Erkrankung zur Kodierung der Diagnose auch regelmäßig 
die Laboruntersuchung zur Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins HbA1c (GOP 32094) durch‐
geführt wurde, haben wir einen ähnlichen Ansatz gewählt. Es werden alle Versicherten  ausgewählt, 
die im Aufgreifquartal und in den nachfolgenden drei Quartalen bei einem fachzuständigen Arzt be‐
handelt wurden. Die Unterscheidung nach Fachgruppen richtete sich nach Tabelle 1. Die Abbildungen 
geben den Anteil der Patienten wieder, die im gleichen Quartal, in den ersten beiden Quartalen oder 
in insgesamt vier Quartalen ab dem Aufgreifquartal Labordiagnostik erhalten haben. Die Auswertun‐
gen  zeigen  zunächst  die  gesamte  Diagnosegruppe  (E10.‐;  E11.‐  und  E14.‐)  sowie  den  Diagnosekode 
E14.‐ in Abbildung 4, gefolgt von den Kodes für den Typ 1 Diabetes (E10.‐) und den Typ 2 Diabetes 
(E11.‐) in Abbildung 5. 

Man erkennt, dass bei der Hinzunahme weiterer Quartale der Anteil der Patienten mit Labordiagnos‐
tik steigt. Die Werte unterscheiden sich zwischen den Kodes nicht wesentlich und erreichen schließ‐
lich ein Niveau von etwas über 80 %. Dies entspricht den Resultaten des IGES‐Gutachtens (IGES 2012 
S. 50), wobei in den eigenen Analysen die Patienten mit stationären Aufenthalten nicht ausgeschlos‐
sen werden konnten. 

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%
1. Q 2010 2. Q 2010 3. Q 2010 4. Q 2010
Diagnose Diabetes mellitus (E10.‐; E11.‐; E14.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal

Diagnose Diabetes mellitus (E10.‐; E11.‐; E14.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal oder im
Folgequartal
Diagnose Diabetes mellitus (E10.‐; E11.‐; E14.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal oder in 3
Folgequartalen
Diagnose Diabetes mellitus n.n.bez. (E14.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal

Diagnose Diabetes mellitus n.n.bez. (E14.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal oder im
Folgequartal
Diagnose Diabetes mellitus n.n.bez. (E14.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal oder in 3
Folgequartalen
 
Abbildung 4: Anteil der Patienten mit kodierter Diagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik im selben bzw. in den 
Folgequartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen. 

 14
100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%
1. Q 2010 2. Q 2010 3. Q 2010 4. Q 2010
Diagnose Diabetes mellitus Typ 1 (E10.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal

Diagnose Diabetes mellitus Typ 1 (E10.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal oder im
Folgequartal
Diagnose Diabetes mellitus Typ 1 (E10.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal oder in 3
Folgequartalen
Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 (E11.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal

Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 (E11.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal oder im
Folgequartal
Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 (E11.‐) mit Verlaufskontrolle im Aufgreifquartal oder in 3
Folgequartalen
 
Abbildung 5: Anteil der Patienten mit kodierter Diagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik im selben bzw. in den 
Folgequartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen. 

4.2.5 Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf  
Der Diabetes mellitus ist eine chronische Erkrankung. Es kann davon ausgegangen werden, dass eine 
einmal gesicherte Diagnose auch in den Folgequartalen zu einem Behandlungsbedarf führt und somit 
einen Diagnosekode auslöst. Gerade bei den beginnenden Formen mit niedrigem glykolyslierten Hä‐
moglobin und Blutzuckerwerten gerade über dem Grenzwert ist es auch möglich, dass die ärztliche 
Behandlung  in  einem  Folgequartal  aus  anderem  Anlass  erfolgte,  der  frühe  Diabetes  keinen  Einfluss 
auf  diesen  Anlass  ausübte  und  daher  keine  Kodierung  vorgenommen  wurden.  Gerade  beim  frühen 
Diabetes  mellitus  Typ  2  können  erfolgreiche  Allgemeinmaßnahmen  zur  Umstellung  des  Lebensstils 
dazu führen, dass die Diabetes‐Diagnose für eine gewisse Zeit „verschwindet“. 
Wir  haben  daher  überprüft,  wie  viele  Patienten,  die  im  Ausgangsquartal  die  Diagnose  von  einem 
beliebigem Arzt erhalten haben und in den Folgequartalen bei diesem waren, die Diagnose zu einem 
späteren Zeitpunkt noch aufwiesen. Die Ergebnisse für die gesamte Diagnosegruppe und für alle be‐
trachteten Einzeldiagnosen zeigt die Abbildung 6.  
 

  15
Persistenz der Diagnose
100%
90%
80%
70%
60% E10.‐; E11.‐; E14.‐

50% E10.‐
40% E11.‐
30% E14.‐
20%
10%
0%
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
 
Abbildung 6: Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen Versicherten mit der 
Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, ohne 
Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen. 

Für  die  Einzeldiagnose  E11.‐  und  die  gesamte  Diagnosegruppe  bleibt  die  Diagnose  auch  nach  acht 
Quartalen noch bei über 80 % der Versicherten erhalten. Bei den Kodes E10.‐ und E14.‐ weisen nur 
noch etwa 60 % der selektierten Versicherten die Diagnose nach acht Quartalen noch auf. 

Um die Fragestellung weiter einzugrenzen, haben wir die gleichen Werte erhoben für die Patienten, 
die  im  Ausgangsquartal  die  Diagnose  von  Hausärzten  oder  Internisten  erhalten  haben.  Die  Abgren‐
zung nach Arztgruppen erfolgte nach der Tabelle 1. Die Ergebnisse werden in Abbildung 7 dargestellt. 
Ein  wesentlicher  Unterschied  ist  nicht  zu  erkennen.  Hier  konnten  wir  die  Ergebnisse  des  IGES‐
Gutachtens (IGES 2012 S. 52) nicht verifizieren. 

Persistenz der Diagnose ‐ Hausärzte u. Internisten
100%
90%
80%
70%
60% E10.‐; E11.‐; E14.‐ bei allen
50% Ärzten
40% E10.‐; E11.‐; E14.‐ bei
30% Hausärzten u. Internisten

20%
10%
0%
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
 
Abbildung 7: Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen Versicherten mit der 
Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. 

 16
 

4.2.6 Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe 
Der Diabetes mellitus führt zu einer ganzen Reihe von Folgeerkrankungen. So ist es nicht verwunder‐
lich, dass die Diagnose Diabetes mellitus von vielen Ärzten kodiert wird, die nicht primär den Diabe‐
tes mellitus behandeln. Zu behaupten, dass eine ausschließliche Kodierung durch nicht fachzuständi‐
ge Ärzte implausibel sei, wie es im IGES‐Gutachten vorgenommen wird (IGES 2012 S. 52), verkennt 
jedoch die Versorgungsrealität. Diabetesbedingte Augenhintergrundveränderungen sind sehr typisch 
und ermöglichen dem Augenarzt sehr  wohl die Diagnose Diabetes mellitus zu stellen.  Ob dann z.B. 
ein Hausarzt aufgesucht und vom Patienten mit der weiteren Behandlung des Diabetes betraut wird, 
liegt jedoch einzig und allein in der Hand des Patienten. 
Wir  haben  ermittelt,  wie  hoch  der  Anteil  der  Personen  ist,  die  Kontakt  zu  fachzuständigen  Praxen 
hatten,  bei  denen  jedoch  eine  Diabetes‐Diagnose  von  ausschließlich  fachfremden  Ärzten  kodiert 
wurde. Abbildung 8 stellt diese Werte für die Jahre 2010 und 2011 dar. 
 

Diagnose ausschließlich von nicht 
fachzuständigen Ärzten
50,00%

40,00%

30,00%
2010
20,00%
2011
10,00%

0,00%
E10.‐ E11.‐ E14 E11.‐ oder E14.‐
 
Abbildung 8: Anteil der Patienten, die eine Diagnose ausschließlich von nicht fachzuständigen Ärzten erhalten haben. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte 
Diagnosen. 

Beim Diabetes mellitus Typ 2 sind dies lediglich 5 %, beim Diabetes mellitus Typ 1 jedoch 40 %. Da‐
raufhin haben wir überprüft, welche Fachgruppen für die Kodierung verantwortlich sind. Es stellt sich 
heraus, dass alle Kodes überwiegend durch Augenärzte kodiert wurden (Tabelle 11). 

Arztgruppe  E10.‐  E11.‐ E14.‐


Augenärzte  51,4%  51,2% 57,4%
Urologen  12,3%  10,9% 11,1%
Gynäkologie  8,2%  6,0% 9,4%
Orthopädie  6,8%  4,6% 7,8%
Tabelle 11: Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose ausschließlich 
von einem Arzt aus der nicht primär fachzuständigen Arztgruppe erhalten haben, Jahr 2010. 

Um die Fragestellung weiter zu präzisieren, haben wir alle Versicherten ausgewählt, die Kontakt zu 
fachzuständigen Praxen hatten, die die Diagnose E10.‐(Diabetes mellitus Typ 1) jedoch ausschließlich 
von nicht fachzuständigen Ärzten erhielten. Dann haben wir den Anteil ermittelt, bei dem eine Diag‐
nose  E11.‐  (Diabetes  mellitus  Typ  2)  vom  primär  fachzuständigen  Arzt  kodiert  wurde.  Dieser  Anteil 
beträgt über 80 %. Weiterhin haben wir alle Versicherten ausgewählt, die Kontakt zu fachzuständigen 
Praxen  hatten  und  die  Diagnose  E14.‐(Diabetes  nicht  näher  bezeichnet)  jedoch  ausschließlich  von 
nicht fachzuständigen Ärzten erhielten. Auch hier haben wir den Anteil ermittelt, bei dem eine Diag‐

  17
nose E10.‐ oder E11.‐ (Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2) vom primär fachzuständigen Arzt kodiert 
wurde. Dieser Anteil beträgt etwa 90 % (siehe Abbildung 9). 

unterschiedliche Diagnosekodierung
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
2010
40,00%
2011
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
E10.‐ ausschließlich vom E14.‐ ausschließlich vom
fachfremden Arzt und E11.‐ vom fachfremden Arzt und E10.‐ oder
fachzuständigen Arzt E11.‐ vom fachzuständigen Arzt
 
Abbildung 9: Anteil der Patienten, die eine bestimmte Diagnose ausschließlich von nicht fachzuständigen Ärzten erhalten 
haben und eine andere spezifische Diabetes Diagnose von fachzuständigen Ärzten erhielten. Berechnungen 
der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Um genauer zu analysieren, welche Arztgruppen zu der Diskordanz der Diagnosen beitragen, haben 
wir die absoluten Zahlen dieser beiden Subgruppen und den Anteil, der auf die verschiedenen Fach‐
gruppen entfällt, in Tabelle 12 aufgelistet. 

Arztgruppe  E10.‐  ausschließlich  vom  fachfremden  E14.‐ ausschließlich  vom  fachfremden 


Arzt und E11.‐ vom fachzuständigen Arzt  Arzt  und  E10.‐  oder  E11.‐  vom  fachzu‐
ständigen Arzt 
   Zahl der Versicherten Anteil Zahl der Versicherten  Anteil
Augenärzte  32.884 51,4% 110.926  57,4%
Urologen  7.879 12,3% 21.485  11,1%
Gynäkologie  5.244 8,2% 18.131  9,4%
Orthopädie  4.365 6,8% 15.113  7,8%
Tabelle 12: Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die die Diagnose E10.‐ bzw. E14.‐ 
ausschließlich von einem Arzt aus einer nicht primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben und von ei‐
nem fachzuständigen Arzt die Diagnose E11.‐ bzw.‐ E10.‐ oder E11.‐ erhielten, Jahr 2010. Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Die  meisten  Fachärzte,  die  Diabetiker  mitbehandeln,  kodieren  abweichend  vom  primär  behandeln‐
den Arzt die E14.‐ Nur einige Fachärzte verwenden den Kode E10.‐ während der primär behandelnde 
Arzt den Kode E11.‐ anwendet. In beiden Gruppen sind die Augenärzte die häufigsten mitbehandeln‐
den Ärzte, gefolgt von Urologen, Gynäkologen und Orthopäden. In allen Facharztgruppen findet sich 
ein kleiner, jedoch signifikanter Anteil von Ärzten, die einen Kode für den Typ 1 Diabetes verwenden, 
obwohl die primär zuständigen Ärzte einen Typ 2 Diabetes kodieren. Dies wurde weiter oben bereits 
unter 4.2.1 und 4.2.2 erörtert. Hier kann ein Hinweis zur Kodierung darauf hinwirken, dass Fachärzte, 
die viele Diabetiker mitbehandeln, in Fällen mit unklarer Zuordnung eines Patienten zu Diabetes mel‐

 18
litus Typ 1 oder Typ 2 den Kode für den nicht näher bezeichneten Diabetes anwenden und so Miss‐
verständnisse vermeiden.  

4.3 Die regionale Streuung der dokumentierten Diagnose Diabetes mellitus 
Die Prävalenz des Diabetes mellitus in den einzelnen KV‐Bezirken stellen die Abbildungen 10 bis 13 
dar.  Um  Aussagen  über  Prävalenzunterschiede  in  den  Regionen  treffen  zu  können,  haben  wir  die 
Daten nach Alter und Geschlecht auf die Population der gesetzlich Krankenversicherten des gesam‐
ten Bundesgebietes standardisiert.  

Prävalenzsteigerungen in einem Ausmaß, wie im IGES‐Gutachten berichtet (IGES 2012 S. 55.f), konn‐
ten wir nicht feststellen. Den höchsten Anstieg mit 6,4 % vom Jahr 2009 auf das Jahr 2010 konnte in 
Hamburg  gefunden  werden.  In  Thüringen  kam  es  mit  1,6  %  zum  niedrigsten  Anstieg  von  2010  auf 
2011. 

Auffällig  ist,  dass  bei  der  Prävalenz  des  Diabetes  mellitus  Typ  1  die  Länder  Thüringen,  gefolgt  von 
Mecklenburg‐Vorpommern und Brandenburg unerwartet hoch ist. Beim Typ 2 Diabetes finden sich in 
den  neuen  Bundesländern  höhere  Prävalenzen  als  in  den  alten  Bundesländern.  Diese  Beobachtung 
ist  aus  anderen  Studien  bekannt  (GEDA  2010).  Die  regionale  Varianz  des  nicht  näher  bezeichneten 
Diabetes mellitus zeigt ebenfalls in den neuen Bundesländern höhere Werte. 

Standardisierte regionale Prävalenzen 
Diagnosegruppe Diabetes mellitus
0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 10: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Diagnosegruppe Diabe‐
tes mellitus. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. 

  19
Standardisierte regionale Prävalenzen 
Diabetes mellitus Typ 1
0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 11: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Diagnose Diabetes 
mellitus Typ 1. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. 

  

Standardisierte regionale Prävalenzen Diabetes mellitus Typ 2
0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 12: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Diagnose Diabetes 
mellitus Typ 2. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. 

 20
 

Standardisierte regionale Prävalenzen
Diabetes mellitus n.n.bez.
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 13: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Diagnose nicht näher 
bezeichneter Diabetes mellitus. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in 
jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

4.4 Externe Validierung der Diagnose Diabetes mellitus 
Zur  Externen  Validierung  verwendet  das  IGES‐Gutachten  vor  allem  die  GEDA‐Studie  des  RKI  (GEDA 
2010). Diese Studie berichtet eine 12‐Monatsprävalenz in der gesamten Bevölkerung von 7,4 % und 
einem Konfidenzintervall (95 %‐KI) von 6,9 % – 7,9 %. Sie berichtet auch die Lebenszeitprävalenz mit 
einer Rate von 8,6 % (95 %‐KI: 8,1 % – 9,2 %). Betrachtet man die Diagnosegruppe E10.‐ und E11.‐ in 
den  eigenen  Daten,  so  ergibt  sich  eine  Rate  von  8,21  %.  Auch  die  Rate  der  gesamten  Gruppe  von 
E10.‐ bis E14.‐ reicht mit 9,37 % nur wenig über die obere Grenze des Konfidenzintervalls für die Le‐
benszeitprävalenz  des  Diabetes  mellitus  hinaus.  Die  gravierenden  Abweichungen,  die  das  IGES‐
Gutachten berichtet (IGES 2012 S. 59 ff.), können in den eigenen Daten nicht bestätigt werden. 

In der Abbildung 14 haben wir die hier gefundenen Prävalenzen der Diagnosekodes für den Diabetes 
mellitus (E10.‐, E11.‐, und E14.‐) mit den in der GEDA‐Studie für das Jahr 2010 (GEDA 2010) berichte‐
ten 12‐Monatsprävalenzen je Alters‐ und Geschlechtsgruppen gegenübergestellt. Auch bei uns liegen 
die Werte deutlich über den in GEDA berichteten. Sie entsprechen in etwa den Werten, die im IGES‐
Gutachten (IGES 2012 S. 59) angegeben werden. 

  21
Prävalenz des Diabetes mellitus
35,0%

30,0%

25,0%

20,0% GKV Frauen

15,0% GKV Männer
GEDA Frauen
10,0%
GEDA Männer
5,0%

0,0%
18 bis 29 30 bis 44 45 bis 64 ab 65
Alter
  
Abbildung 14: Prävalenz des Diabetes mellitus. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen von GEDA (12‐
Monats‐Prävalenz). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Bekannt sind die ausgeprägten regionalen Unterschiede in der Prävalenz des Diabetes mellitus und 
die hohe Dunkelziffer (vgl. Rathmann 2013). Auch die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutsch‐
land  (DEGS1)  berichtet  vergleichbare  Werte  (Heidemann  2013).  Es  wird  dort  zusätzlich  aufgezeigt, 
dass  gesetzlich  Krankenversicherte  deutlich  häufiger  einen  Diabetes  mellitus  aufweisen  als  anders 
Krankenversicherte.  Dies  wird  ein  weiterer  Grund  für  die  unterschiedlichen  Werte  für  die  gefunde‐
nen Prävalenzen sein, wenn man die eigenen Daten mit den Ergebnissen des IGES‐Gutachtens (IGES 
2012 S. 59 ff.) und GEDA bzw. DEGS1 vergleicht. 

   

 22
4.5 Fazit zur Kodierung der Diagnose Diabetes mellitus 
Die auffällig häufige parallele Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 findet sich auch in 
unseren Daten. Die weitere Analyse hat jedoch gezeigt, dass hierbei häufig Fachärzte, die viele Diabe‐
tiker  mitbehandeln,  einen  Typ  1  Diabetes  kodieren,  während  die  primär  zuständigen  Ärzte  einen 
Typ 2 Diabetes feststellten. Dieser Effekt führt auch zur Feststellung, dass diese Patienten ihre Diag‐
nose nur von einem nicht fachzuständigen Arzt erhalten. Dabei handelt es sich unseres Erachtens um 
eine  Fehlkodierung,  die  mit  einem  entsprechenden  Hinweis  leicht  zu  verhindern  ist.  Die  regionale 
Analyse  zeigt  bei  der  Prävalenz  des  Kodes  für  den  Diabetes  Typ  1  auffällig  hohe  Werte  in  einigen 
Bundesländern,  so  dass  dieses  Phänomen  der  Fehlkodierung  wahrscheinlich  regional  begrenzt  auf‐
tritt. 

Dieses  Ergebnis  vorausgesetzt,  erhalten  die  Analysen  zur  Kongruenz  von  Arzneimittelverordnungen 
und dokumentierten Kodes eine andere Bedeutung. Präzisiert man diese Analysen wie oben gesche‐
hen, so ergibt sich ein plausibles Bild. Patienten mit einem Kode für den Diabetes mellitus Typ 1, die 
keine gleichzeitige Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 2 aufweisen, erhalten nur zu 10 % die Ver‐
ordnung  eines  oralen  Antidiabetikums.  Dies  entspricht  dem  erwarteten  Anteil  des  sogenannten 
„double diabetes“, bei dem die Verordnung von Metformin, einem oralen Antidiabetikum, leitlinien‐
getreu möglich ist.  

Der weitaus größere Teil der Fachärzte, der viele Diabetiker mitbehandelt, kodiert in unklaren Situa‐
tionen  einen  nicht  näher  bezeichneten  Diabetes  (E14.‐).  Im  Gegensatz  zur  Behauptung  des  IGES‐
Gutachtens  (IGES  2012  S.  64)  ist  dies  zulässig  und  plausibel.  Einem  Augenarzt  oder  Urologen  ist  es 
kaum  zuzumuten,  in  unklaren  Fällen  zu  klären,  ob  bei  seinem  Patienten  eher  ein  Diabetes  mellitus 
Typ1 oder Typ 2 vorliegt. Die Aufgabe dieser Fachärzte liegt in der Behandlung der typischen Folgeer‐
krankungen,  nicht in der  phänotypischen Zuordnung des Diabetes, zumal diese auch schwierig sein 
kann (Kordonouri 2014).  

Der  Anteil  der  Versicherten  mit  einem  Diabetes  mellitus  Typ  2,  der  nicht  mit  oralen  Antidiabetika 
behandelt wird, beträgt 42 %. Die Frage, wie hoch der Anteil an Patienten mit einem Typ 2 Diabetes 
ist,  der  mit  spezifischen  Arzneimitteln  behandelt  werden  muss,  berührt  weniger  die  Frage  der  Ko‐
dierqualität,  sondern  eher  die  Frage  der  Qualität  der  Patientenversorgung,  die  nicht  Gegenstand 
dieses  Gutachtens  ist.  Betrachtet  man  die  recht  hohe  Quote  von  Verordnungen  von  Antidiabetika 
ohne Kode für den Diabetes (14 %) und bedenkt die geänderten Grenzwerte für die Diagnose Diabe‐
tes mellitus und die Einführung der DMP, so gibt es im ärztlichen Alltag keine vollständige Überein‐
stimmung von Diagnosekodierung und Verordnung. Eine Überkodierung kann daraus nicht abgeleitet 
werden. 

Auch die Plausibilisierung mit Hilfe der abgerechneten Gebührenordnungspositionen zeigt keine völ‐
lige  Konkordanz.  Dies  kann  unter  Alltagsbedingungen  kaum  erwartet  werden.  Hierfür  mag  es  viele 
Gründe geben. Einseitig auf Überkodierung zu schließen ist jedenfalls nicht gerechtfertigt. 

Die  Persistenz  im  Zeitverlauf  zeigt  hier  wie  bei  anderen  untersuchten  Krankheitsbildern,  dass  eine 
einmal als gesichert kodierte Diagnose im Verlauf von zwei Jahren zum Teil verloren geht. Die Gründe 
hierfür sind vielfältig. Wird ein Diabetes mellitus Typ 2 in einem frühen Krankheitsstadium entdeckt, 
so  kann  die  Krankheit  mit  Allgemeinmaßnahmen  und  der  Veränderung  des  Lebensstils  behandelt 
werden. Dann tritt im hausärztlichen Alltag diese Diagnose in den Hintergrund, wenn die Patienten 
mit akuten Erkrankungen zur Behandlung kommen. Diese Beobachtung deckt sich mit anderen Ana‐
lysen, etwa von Giersiepen (2007). Hinzuweisen ist auch darauf, dass bei Multimorbidität keine voll‐
ständige Kodierung erwartet werden kann (van den Bussche 2013). 

  23
Was die externe Validierung anbelangt, so decken sich die eigenen Ergebnisse in etwa  mit den Be‐
richten von GEDA 2010. So hohe jährliche Veränderungen wie im IGES‐Gutachten konnten wir nicht 
finden.  Die  DEGS1  (Heidemann  2013)  zeigt  weiterhin  auf,  dass  gesetzlich  Krankenversicherte  eine 
deutlich höhere Prävalenz aufweisen als anders Krankenversicherte. Dies ist ein weiterer Grund für 
abweichende  Prävalenzen  zwischen  dem  IGES‐Gutachten,  das  auf  Basis  der  Barmer  GEK  Daten  be‐
ruht, den eigenen Analysen und GEDA bzw. DEGS1. 

   

 24
5 Kodierqualität bei Schilddrüsenerkrankungen 
Die  gutartigen  Erkrankungen  der  Schilddrüse  werden  gemäß  dreistelliger  ICD‐Klassifikation  nach 
Funktion, nämlich Über‐ oder Unterfunktion (E05.‐ Hyper‐ bzw. E02 / E03.‐ Hypothyreose), Morpho‐
logie im Sinne eines oder mehrerer Knoten der Schilddrüse (Struma E01.‐ und E04.‐) sowie Schilddrü‐
senentzündung  (Thyreoiditis  E06.‐)  eingeteilt.  Für  angeborene  Jodmangelzustände  sowie  sonstige 
Schilddrüsenassoziierte  Krankheitszustände  sind  die  Schlüsselnummern  E00.‐  sowie  E07.‐  vorgese‐
hen. 

Dagegen werden Karzinome der Schilddrüse eindeutig mit dem ICD‐Schlüssel C73 kodiert und finden 
hier,  wie  auch  in  der  Studie  des  IGES‐Instituts,  keine  weitere  Betrachtung  (IGES  2012,  S.  66  –  82). 
Tabelle  13  zeigt  die  zu  betrachteten  ICD‐Schlüssel  (übergeordnete  dreistellige  Ausprägung)  in  der 
Übersicht.  Auf  eine  detaillierte  vierstellige  Darstellung  wird  aus  Platzgründen  verzichtet.  Weiterhin 
sind in Tabelle 13 die absoluten Erkrankungshäufigkeiten für die Jahre 2009, 2010 und 2011 darge‐
stellt.  Alle  Häufigkeiten  sind  über  den  betrachteten  Drei‐Jahreszeitraum  ansteigend.  Die  Häufigkeit 
der Struma‐Erkrankungen (E04.‐) nimmt unter den gutartigen Schilddrüsenerkrankungen mit Abstand 
die  führende  Position  ein,  während  angeborene  bzw.  subklinische  Jodmangelsyndrome  eine  unter‐
geordnete Bedeutung haben. In Tabelle 13 entspricht  die Summe der  gemeinschaftlichen Kodedar‐
stellung wegen Doppelkodierungen nicht der jeweiligen Summe der Einzelkodes. Bei der Betrachtung 
der absoluten Häufigkeiten der Versicherten ist zu beachten, dass diese für 2009 auf einem geringe‐
ren Stichprobenumfang von 13,2 % aller Versicherten beruhen, als die aus den Jahren 2010 und 2011 
(19,7 %). 

      Absolute Häufigkeiten  
(GSPR) 
      2009  2010  2011 
E00.‐  Angeborenes Jodmangelsyndrom
1.092  1.706  1.713 
E01.‐  Jodmangelbedingte  Schilddrüsenkrankhei‐
ten und verwandte Zustände  127.253  186.006  182.034 

E02  Subklinische Jodmangel‐Hypothyreose 2.898  4.668  5.042 


E03.‐  Sonstige Hypothyreose  290.010  479.343  538.179 
E04.‐  Sonstige nichttoxische Struma 594.389  895.957  917.692 
E05.‐  Hyperthyreose [Thyreotoxikose] 162.180  243.602  245.029 
E06.‐  Thyreoiditis 116.059  192.490  216.730 
E07.‐  Sonstige Krankheiten der Schilddrüse 118.764  186.517  194.714 
  
Alle  Diagnosegruppen  E00.‐,  E01.‐,  E02,  E03.‐,  E04.‐, 
E05.‐, E06.‐, E07.‐  1.062.829  1.635.178  1.711.152 

Tabelle 13: Abbildung der gutartigen Schilddrüsenerkrankungen in der ICD‐Klassifikation (dreistellig) und absolute Er‐
krankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

5.1 Dokumentierte Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen 
Im Jahr 2011 haben 13,9 % der Versicherten eine gesicherte Diagnose aus dem betrachteten Krank‐
heitsspektrum erhalten. Zwei Jahre zuvor war dies bei etwa 12,9 % der Fall. Dies bedeutet einen jähr‐
lichen mittleren Prävalenzanstieg von im Mittel 3,6 % über zwei Jahre. (Tabelle 14). 

  25
 

      Dokumentierte Prävalenz  Veränderung der doku‐
mentierten Prävalenz 

      2009  2010  2011  2009/2010  2010/2011 


E00.‐  Angeborenes Jodmangelsyndrom
0,01% 0,01% 0,01% 5,43%  ‐0,76%

E01.‐  Jodmangelbedingte Schilddrüsen‐
krankheiten und verwandte Zustän‐ 1,55% 1,53% 1,48% ‐1,35%  ‐3,28%
de 

E02  Subklinische Jodmangel‐
Hypothyreose  0,04% 0,04% 0,04% 8,71%  6,75%

E03.‐  Sonstige Hypothyreose  3,53% 3,94% 4,37% 11,55%  10,96%


E04.‐  Sonstige nichttoxische Struma  7,23% 7,36% 7,45% 1,73%  1,23%
E05.‐  Hyperthyreose [Thyreotoxikose]  1,97% 2,00% 1,99% 1,37%  ‐0,59%
E06.‐  Thyreoiditis  1,41% 1,58% 1,76% 11,93%  11,28%
E07.‐  Sonstige Krankheiten der Schilddrüse 1,45% 1,53% 1,58% 5,99%  3,18%
  
Alle Diagnosegruppen E00.‐, E01.‐, E02, E03.‐, 
E04.‐, E05.‐, E06.‐, E07.‐  12,93% 13,43% 13,89% 3,83%  3,42%

Tabelle 14: Dokumentierte Prävalenz von Störungen der Schilddrüse auf Basis der ICD Dreisteller. Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Vergleicht man die hier ermittelten Prävalenzen mit den Analysen im IGES‐Gutachten, so findet das 
IGES‐Institut  im  (übereinstimmenden)  Erhebungsjahr  2010  geringfügig  höhere  Prävalenzen  (IGES 
2012, S. 68). Hinsichtlich der Prävalenzanstiege ergeben sich jedoch Diskrepanzen: Während in den 
hier vorliegenden Daten die Prävalenzen der Diagnosegruppen E03.‐ (sonstige Hypothyreose) sowie 
E06.‐(Thyreoiditis) um die 11 % betragen, sind für diese ICD‐Gruppen im IGES‐Gutachten Prävalenz‐
veränderungen  von  rund  20  %  beschriebenen  (IGES  2012,  S.  68).  Gleichartige  Diskrepanzen  finden 
sich ebenfalls für verbleibende ICD‐Gruppen. So zeigen die hier analysierten Daten deutlich niedrige‐
re  Prävalenzanstiege,  bzw.  für  die  ICD‐Gruppe  E01.‐  sogar  rückläufige  Prävalenzen.  Eine  vergleichs‐
weise moderate Steigerung der Prävalenz von 1 – 2 % findet sich bei der häufigsten Schilddrüsener‐
krankung, der nichttoxischen Struma (E04.‐). 

Die in der nachfolgenden Abbildung dargestellte weiterführende Analyse der Diagnosen E01.‐, E03.‐, 
E04.‐,  E05.‐,  E06.‐  und  E07.‐  zeigt,  dass  die  Prävalenzen,  differenziert  nach  den  Zusatzkennzeichen 
Gesichert  „G“,  Zustand  nach  „Z“,  Verdachtsdiagnose  „V“  und  Ausgeschlossene  Diagnose  „A“  variie‐
ren.  So  verzeichnen  die  Zustandsbeschreibungen,  Verdachtsdiagnosen  und  Diagnoseausschlüsse 
überwiegend  abnehmende  Prävalenzen,  während  gesicherte  Diagnosen  zunehmen.  Etwas  anders 
verhält sich diese Beobachtung bei den sonstigen Schilddrüsenerkrankungen E07.‐ Hier ist ‐ mit Aus‐
nahme  der  Zustandskategorien  –  für  alle  weiteren  Kategorien  (G,  A,  V)  ein  Anstieg  zu  verzeichnen. 
Bemerkenswert  ist,  dass  im  Gegensatz  zum  IGES‐Gutachten  im  übereinstimmenden  Vergleichszeit‐
raum  2009/2010  im  hier  verwendeten  Datenbestand  der  KBV  deutliche  Prävalenzrückgänge  zu  be‐
obachten sind. Dagegen findet das IGES‐Institut für alle Diagnosekategorien überwiegend Prävalenz‐
zunahmen (IGES 2012, S. 69). 

 26
 

 
Abbildung 15: Veränderungen der dokumentierten Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen, differenziert nach Zusatz‐
kennzeichen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, al‐
le Diagnosen. 

5.2 Interne Validierung der Diagnosequalität 
Zur internen Validierung werden die Häufigkeitsverteilungen der Kodes für die bereits beschriebenen 
Diagnosegruppen im Bezug zur Medikation und zu den erbrachten Leistungen betrachtet. So wird der 
Zusammenhang  zwischen  den  kodierten  Diagnosen  sowie  entsprechenden  Arzneimittelverordnun‐
gen und spezifischen Gebührenabrechnungspositionen (GOP) quantifiziert.  

5.2.1 Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen 
Es wird  untersucht, in wie weit Versicherte, bei denen eine Schilddrüsenerkrankung aus Tabelle 13 
kodiert  wurde,  entsprechend  medikamentös  therapiert  werden.  Zur  Analyse  werden  folgende  Arz‐
neimittel‐Kodes,  ggf.  einschließlich  ihrer  Subgruppen,  des  Anatomisch‐therapeutisch‐chemischen 
Klassifikationssystems (ATC) verwendet: 

 H03AA  Schilddrüsenhormone 

 H03B  Thyreostatika (Medikamente, die die Schilddrüsenfunktion hemmen) 

 H03C  Jodtherapie 

  27
Es erfolgt eine differenzierte Betrachtung der Medikation, da bei der medikamentösen Therapie un‐
terschieden wird, ob eine Über‐ oder Unterfunktion der Schilddrüse vorliegt. Die gemeinschaftliche 
Analyse aller relevanten ICD‐Kodes zeigt, dass bei rund 50 % der Versichertenpseudonyme mit einer 
kodierten Schilddrüsenerkrankung eine Schilddrüsenhormontherapie verordnet wurde (Tabelle 15). 

   Zahl Versichertenpseudonyme mit ICD‐Kode  Anteil der Versichertenpseudo‐
nyme mit Schilddrüsenhormo‐
therapie (ATC H03AA) 

      2010  2011  2010  2011 


E01.‐  Jodmangelbedingte Schild‐
drüsenkrankheiten und ver‐ 1.209.049 1.224.949 45,40%  45,23%
wandte Zustände 
E02  Subklinische Jodmangel‐
Hypothyreose  29.790 34.417 61,24%  59,45%

E03.‐  Sonstige Hypothyreose 
3.167.102 3.620.977 71,09%  69,94%
E04.‐  Sonstige nichttoxische Stru‐
5.847.176 6.100.039 43,42%  43,20%
ma 
E05.‐  Hyperthyreose [Thyreotoxi‐
kose]  1.592.262 1.646.107 39,48%  39,49%

E06.‐  Thyreoiditis  1.277.635 1.473.590 69,12%  67,34%


E07.‐  Sonstige Krankheiten der 
Schilddrüse  1.204.630 1.270.336 62,75%  61,80%
E01.‐  oder  E02  oder  E03.‐  oder  E04.‐ 
oder E06.‐ oder E07.‐ 
9.985.390 10.635.139 49,78%  49,98%
Tabelle 15: Kongruenz der Schilddrüsenhormonverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. Berechnungen 
des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Erwartungsgemäß  finden  sich  niedrigere  Verordnungsraten  von  Schilddrüsenhormonen  bei  Zustän‐


den,  die  mit  Jodmangel  (E01.‐)  oder  Überfunktion  (E05.‐)  einhergehen.  Dagegen  findet  sich  eine 
Übereinstimmung von um die 70 % bei den Diagnosen Hypothyreose (E03.‐) und Thyreoiditis (E06.‐). 

   Zahl Versichertenpseudonyme mit ICD‐Kode  Anteil der Versichertenpseudo‐
nyme mit Jodtherapie (ATC 
H03C) 
      2010  2011  2010  2011 
E01.‐  Jodmangelbedingte  Schild‐
drüsenkrankheiten  und  ver‐ 1.209.049 1.224.949 3,38%  3,05%
wandte Zustände 
E05.‐  Hyperthyreose  [Thyreotoxi‐
kose]  1.592.262 1.646.107 0,65%  0,59%

E06.‐  Thyreoiditis 
1.277.635 1.473.590 0,39%  0,34%
E00.‐  bis  Alle ICD‐Kodes 
E07.‐  10.717.048 11.369.801 1,64%  1,46%

Tabelle 16: Kongruenz der Jodidverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. Berechnungen des ZI, nur 
gesicherte Diagnosen. 

Dass  Jodid  auch  bei  der  Diagnose  Jodmangelbedingte  Schilddrüsenerkrankung  nur  selten  zu  Lasten 
der GKV verordnet wird, belegt Tabelle 16. 

 28
 

   Zahl Versichertenpseudonyme mit ICD‐Kode  Anteil der Versichertenpseu‐
donyme mit Thyreostatikathe‐
rapie (ATC H03B) 

      2010  2011  2010  2011 


E05.‐  Hyperthyreose  [Thyre‐
otoxikose]  1.592.262 1.646.107 15,33%  14,69% 
E06.‐  Thyreoiditis
1.277.635 1.473.590 1,79%  1,66% 

E05.‐  oder E06.‐   2.727.618 10.635.139 9,11%  8,36% 


Tabelle 17: Kongruenz der Thyreostatikaverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. Berechnungen des 
ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Dass  insbesondere  die  medikamentöse  Therapie  bei  der  Hyperthyreose  uneinheitlich  ist,  zeigt  die 
Tabelle  17  zur  Verordnung  von  Thyreostatika.  Während  bei  rund  40  %  der  Versicherten  mit  dieser 
Diagnose Schilddrüsenhormone verordnet werden (Tabelle 15), bekommen rund 15 % der Versicher‐
ten mit der Dokumentation dieses ICD‐Kodes E05.‐ Thyreostatika. 

Die  nachfolgenden  Tabelle  18  zeigt  die  Daten  bei  der  umgekehrten  Betrachtungsweise:  Wie  viele 
Versicherte erhalten ein einschlägiges Schilddrüsenmedikament ohne eine zugehörige Diagnose? 

   Zahl der Versichertenpseudonyme  Anteil der Versichertenpseudonyme ohne entspre‐
mit Verordnung  chenden ICD‐Kode 
E00.‐ bis E07.‐ E05.‐ oder E06.‐  E01.‐ bis E07.‐
  
      2010  2011  2010  2011  2010  2011  2010  2011 
H03AA  Schilddrüsen‐
7.176.740  7.396.532          28,33%  25,67%
hormone 
H03B  Thyreostatika  
388.036  368.551     35,95% 33,09% 
 
H03C  Jodtherapie 
244.593  223.771 27,93% 25,96%     
 
Tabelle 18: Verordnungen ohne dokumentierte Diagnose nach ATC‐Gruppen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diag‐
nosen. 

An Hand der Verordnungshäufigkeiten lässt sich feststellen, dass die Therapie mit Schilddrüsenhor‐
monen vorrangig ist. Bei etwa einem Viertel der Versichertenpseudonyme mit Verordnungen dieser 
Art wurde keine entsprechende Diagnose dokumentiert. Abbildung 16 zeigt die Daten für Jodid und 
Schilddrüsenhormone aus der vorhergehenden Tabelle und betrachtet den Sachverhalt für Thyreos‐
tatika  differenzierter.  Hier  gehen  nur  Versichertenpseudonyme  in  die  Auswertung  ein,  bei  denen 
mindestens  2  Verordnungen  stattgefunden  haben.  Außerdem  werden  in  der  Grafik  die  Verordnun‐
gen von Schilddrüsenhormonen nur für diejenigen Versicherten betrachtet, bei denen eine Hypothy‐
reose‐Dokumentation (ICD‐Gruppen E01.‐, E03.‐ und E04.‐) fehlte. 

Im  Vergleich  zu  den  Analysen  des  IGES‐Instituts  finden  sich  hier  etwas  höhere  Prozentanteile  von 
Versicherten mit Medikation ohne dokumentierte Diagnose. (IGES 2012, S. 72). 

  29
Schilddrüsenmedikation ohne ICD‐Kode, Anteil der 
Versichertenpseudonyme
40,00%

35,00%

30,00%

25,00%

20,00%

15,00%

10,00%

5,00%

0,00%
2010 2011

Anteil der Versichertenpseudonyme mit Jodidverordnung (H03C) ohne Kode für
Schilddrüsenerkrankung
Anteil der Versichertenpseudonyme mit Schilddrüsenhormonverordnung (H03AA) ohne
Kode für Hypothyreose
Anteil der Versichertenpseudonyme mit mindestens 2 Verordnungen eines
Thyreostatikums (H03B) ohne Kode für Hyperthyreose
 
Abbildung 16: Kongruenz von Arzneimittelverordnungen und Diagnosen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Aus  Sicht  des  Versorgungsgeschehens  ist  es  nicht  verwunderlich,  dass  bei  etwa  einem  Drittel  der 
Fälle eine einschlägige Schilddrüsenmedikation ohne passenden ICD‐Kode verordnet wurde. Gemäß 
der  AWMF‐Leitlinie  „Operative  Therapie  benigner  Schilddrüsenerkrankungen“  ist  Schilddrüsenhor‐
mon postoperativ obligatorisch zu substituieren; ggf. unter Supplementierung von Jod (AWMF 2010). 
Da  jedoch  diese  Verordnung  bei  symptomlosen,  also  „gesunden“  Patienten  mit  ausgewogenem 
Stoffwechsel  der  Schilddrüse  erfolgt,  ist  die  Diagnosestellung  problematisch.  De  Facto  wird  also 
Schilddrüsenhormon ohne das Vorliegen einer Hypothyreose verordnet, was indiziert ist. 

5.2.2 Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen 
Diese  Analyse  klärt  die  Fragestellung  bei  wie  vielen  Versicherten  mit  Erstdiagnose  Schilddrüsener‐
krankung im Zeitraum zuvor Basisdiagnostik erfolgte. Konkret wird analysiert, ob bei Versicherten mit 
der Erstdiagnose Schilddrüsenerkrankung in bis zu zwei bzw. bis zu vier Abrechnungsquartalen zuvor 
relevante Leistungen, die im Zusammenhang mit der Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen ste‐
hen, abgerechnet wurden. Folgende Gebührenabrechnungspositionen (GOP) dienen als Filterkriteri‐
um: 

 Thyrotropin (TSH) (GOP 32101) 

 Bestimmung  der  freien  Schilddrüsenhormone  Thyroxin  und  Trijodthyronin  (GOP  32320  und 
GOP 32321) 

 30
 Schilddrüsen ‐ Sonographie (GOP 33012) 

 Schilddrüsen‐Szintigraphie (GOP 17320) 

Patienten mit Erstdiagnosen (Neuerkrankte) im jeweiligen Quartal werden identifiziert, in dem diese 
Patienten  in  den  Vorquartalen  keine  der  Diagnosen  erhalten  haben.  Die  Betrachtung  erfolgt  rollie‐
rend, d.h. beispielsweise für Patienten mit Diagnose in 2010/2 wird das Quartal der Diagnosestellung, 
sowie die 4 Vorquartale 2009/3 bis 2010/1 betrachtet. 

Anteil der Fälle mit Erstdiagnose (ED) E00.‐ ‐E07.‐ und spezifischer 


Diagnostik im Vorfeld, Quartale 2010 und 2011
100%
79,27% 81,01% 78,94% 80,25% 80,46% 81,80% 82,07% 81,24%
80%

60%

40%

20%
76,24% 77,94% 75,05% 76,80% 77,01% 78,77% 79,14% 77,91%
0%
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
Diagnostik 2 Quartale vor ED Diagnostik 4 Quartale vor ED
 
Abbildung 17: Anteil der Versicherten mit Erstdiagnose Schilddrüsenerkrankung und spez. Basisdiagnostik in zwei bzw. vier 
Quartale vor Erstdiagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in je‐
dem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Die Abbildung 17 zeigt, dass sich der Anteil kodierter Erstdiagnosen mit Diagnostik durchgehend er‐
höht, je länger der vor der Erstdiagnose liegende Diagnostikzeitraum gewählt wird. Bei etwa 20 % der 
Fälle mit einer dokumentierten Schilddrüsenerkrankung wurde in vier Quartalen bis zur Diagnosestel‐
lung  keine  einschlägige  Diagnostik  im  Zuständigkeitsbereich  der  Kassenärztlichen  Vereinigungen 
durchgeführt  bzw.  abgerechnet.  Entsprechende  Ergebnisse  stellt  das  IGES‐Institut  dar,  das  jedoch 
lediglich einen Zeitraum von zwei Quartalen von Erstdiagnosestellung betrachtet hat (IGES 2012, S. 
73). 

Wiederholt  man  diese  Analyse  auf  Ebene  einzelner  Diagnosekodes  (Abbildung  18)  so  bestätigt  sich 
der Sachverhalt. Jedoch ist zu beobachten, dass für die Diagnose E03.‐ (Sonstige Hypothyreose) mit 
annährend 90 % der Patienten in einem Zeitraum von vier Quartalen diagnostiziert und für die Diag‐
nose E06.‐(Thyreoiditis) sogar 94 % diagnostiziert sind. Dies erscheint plausibel, da strumatöse Ver‐
änderungen der Schilddrüse (E01, E04.‐) überwiegend operativ therapiert werden. 

  31
Einzeldiagnosen: Anteil der Fälle mit spezifischer Diagnostik 2 und 4 
Quartale im Vorfeld der Erstdiagnose (ED), Quartale 2010 und 2011
100%
80%
60%
40%
20%
0%
E01 Diagnostik 2

E01 Diagnostik 4

E03 Diagnostik 2

E03 Diagnostik 4

E04 Diagnostik 2

E04 Diagnostik 4

E06 Diagnostik 2

E06 Diagnostik 4
Quartale vor ED

Quartale vor ED

Quartale vor ED

Quartale vor ED

Quartale vor ED

Quartale vor ED

Quartale vor ED

Quartale vor ED
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
 
Abbildung 18: Anteil der Versicherten mit Erstdiagnose Schilddrüsenerkrankung und spez. Basisdiagnostik in zwei bzw. vier 
Quartale zuvor. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. 

In einer weiteren Auswertung wird untersucht, für wie viele Personen, die beim Hausarzt oder beim 
Internisten  den  Diagnosekode  Schilddrüsenerkrankung  erhalten  haben,  in  einem  der  Folgequartale 
spezifische Diagnostik, ausgedrückt durch die o.g. Abrechnungspositionen, durchgeführt wurde. Ab‐
solut betrachtet wurde im Jahr 2010 bei durchschnittlich 874.000 Personen pro Quartal eine Diagno‐
se  aus  den  Kategorien  E00.‐  bis  E07.‐  durch  einen  Hausarzt  oder  Internisten  erfasst.  Mehr  als  die 
Hälfte  dieser  Dokumentationen  betrifft  die  Diagnose  Knotenstruma  (E04.‐,  durchschnittlich  rund 
467.000 Nennungen pro Quartal). 

Anteil Versicherte mit Diagnose und GOP, die 2010 beim Hausarzt oder 
Internisten waren im Aufgreif‐ oder 3 Folgequartalen 
(Durchschnittswert der Personen / Quartal)
100%

80%

60% 2010/1
2010/2
40%
2010/3
20% 2010/4
0%
E00.‐ (600) E02.‐ (1.700) E04.‐ (467.000) E06.‐ (94.000) E00.‐ bis E07.‐
(874.000)
 
Abbildung 19: Anteil der Versicherten mit Schilddrüsendiagnostik durch Hausarzt oder Internist, 2010, im Aufgreif‐ oder drei 
nachfolgenden Quartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in je‐
dem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen. 

 32
Abbildung 19 demonstriert, dass die diagnostische Verlaufskontrolle bei der Erkrankung Thyreoiditis 
(E06.‐) mit über 80 % im Aufgreifquartal oder drei Folgequartalen am höchsten ist. Eher niedrig, zwi‐
schen 66 % und 68 %, liegt sie bei den Erkrankungen durch Jodmangel (E00.‐ und E01.‐) und bei der 
Struma (E04.‐).  

5.3 Die regionale Streuung der Schilddrüsenerkrankungen 
Historisch betrachtet ist Jodmangel in Deutschland endemisch; diese Situation hat sich jedoch in der 
jüngeren  Vergangenheit  gebessert  (Völzke  und  Thamm  2007).  Jodmangel  ist  die  häufigste  Ursache 
von strumatösen Veränderungen der Schilddrüse. Die Häufigkeit von Strumaerkrankungen schwankt 
regional erheblich; niedrige Werte sind in Norddeutschland zu beobachten. Dieser Sachverhalt bestä‐
tigt  die  nachfolgende  Abbildung  20,  in  der  isoliert  die  alters‐  und  geschlechtsstandardisierten  Prä‐
valenzen  der  dokumentierten  strumatösen  Veränderungen  der  Schilddrüse  (ICD‐Kodes  E01.‐,  und 
E04.‐) dargestellt sind. Da offen ist, ob in der Dokumentation nach ICD immer sorgfältig zwischen der 
Jodmangel‐bedingten Struma  (E01.‐)  und  der  nicht‐toxischen Struma  (E04.‐) differenziert wird, sind 
in Abbildung 20 die verschiedenen Ausprägungen für beide ICD‐Dreisteller separat nach den jeweili‐
gen  KV‐Regionen  dargestellt.  In  den  kassenärztlichen  Dokumentationen  machen  diese  beiden  ICD‐
Gruppen rund 50 % aller gutartigen Erkrankungen der Schilddrüse aus. Während sich in den nördli‐
chen Bundesländern Hamburg, Schleswig‐Holstein und Bremen standardisierte Prävalenzen der sons‐
tigen nicht‐toxischen Struma unter 5 % beobachten lassen, betragen diese in Sachsen‐Anhalt, Rhein‐
land‐Pfalz und Hessen zwischen 8 und 9 %. 

  33
Standardisierte regionale Prävalenzen der jodmangelbedingten 
Schilddrüsenerkrankungen (E01.‐) 
Mecklenburg‐ Vorpommern
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Berlin
Sachsen‐Anhalt
Sachsen
Brandenburg
Baden‐Württemberg
Saarland
Thüringen
Rheinland‐Pfalz
Hessen
Nordrhein
Bayern
0% 1% 1% 2% 2% 3%

2009 2010 2011

Standardisierte regionale Prävalenzen der nichttoxischen 
Struma (E04.‐) 
Hamburg
Schleswig‐Holstein
Bremen
Berlin
Mecklenburg‐ Vorpommern
Sachsen
Niedersachsen
Baden‐Württemberg
Westfalen‐Lippe
Brandenburg
Thüringen
Bayern
Nordrhein
Saarland
Sachsen‐Anhalt
Rheinland‐Pfalz
Hessen
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10%

2009 2010 2011


 
Abbildung 20: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der ICD‐Kodes E01.‐ und 
E04.‐. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesi‐
cherte Diagnosen. 

 34
Standardisierte regionale Prävalenzen der sonstigen 
Hypothyreose (E03.‐)
Sachsen
Thüringen
Sachsen‐Anhalt
Brandenburg
Nordrhein
Mecklenburg‐ Vorpommern
Saarland
Niedersachsen
Hessen
Schleswig‐Holstein
Rheinland‐Pfalz
Westfalen‐Lippe
Bayern
Baden‐Württemberg
Bremen
Hamburg
Berlin
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6%

2009 2010 2011

Standardisierte regionale Prävalenzen der Hyperthyreose 
(E05.‐)
Saarland
Nordrhein
Baden‐Württemberg
Hamburg
Rheinland‐Pfalz
Westfalen‐Lippe
Hessen
Bremen
Schleswig‐Holstein
Berlin
Niedersachsen
Bayern
Brandenburg
Mecklenburg‐ Vorpommern
Sachsen
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
0,0% 0,5% 1,0% 1,5% 2,0% 2,5% 3,0% 3,5%

2009 2010 2011


 
Abbildung 21: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der ICD‐Kodes E03.‐ und 
E05.‐. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesi‐
cherte Diagnosen. 

Anders  stellen  sich  die  regionalen  Verhältnisse  für  die  ICD‐Gruppen  Sonstige  Hypothyreose  (E03.‐) 
und  Hyperthyreose  (E05.‐)  dar.  Epidemiologisch  auffällig  ist  die  durchgängig  höhere  Prävalenz  der 
Hyperthyreose (E05.‐) in den neuen Bundesländern (Abbildung 21).  

  35
Abschließend  fasst  Abbildung  22  die  standardisierten  Prävalenzen  aller  gutartigen  Schilddrüsener‐
krankungen der Diagnosegruppen E00.‐ bis E07.‐ zusammen. Erkennbar bleibt das epidemiologisch zu 
begründende  Nord‐Süd‐Gefälle  der  Erkrankungsprävalenzen.  Die  im  IGES‐Gutachten  beschriebenen 
erheblichen  Prävalenzanstiege  können  von  uns  nicht  in  dieser  Form  nachvollzogen  werden  (IGES 
2012, S. 78). Die hier vorgelegten Daten zeigen lediglich einen deutlichen Anstieg der Dokumentatio‐
nen des ICD‐Kodes E03.‐ ff (sonstige Hypothyreose), durchgängig in allen KV‐Regionen.  

Insbesondere die Abbildung 22 über alle ICD‐Gruppen belegt, dass die Prävalenzanstiege als moderat 
bezeichnet  werden  können  und  bei  weitem  nicht  den  Erkenntnissen  des  IGES‐Instituts,  nämlich  ei‐
nem Anstieg von 20 % zwischen 2008 und 2010 in fast allen KV‐Bezirken, entsprechen (IGES 2012, S. 
78). In den vorliegenden Daten beträgt der ausgeprägteste Anstieg der Prävalenz zwischen den Jah‐
ren  2009  und  2011  für  die  KV‐Region  Westfalen  Lippe  (1,3  Prozentpunkte)  und  der  niedrigste  0,7 
Prozentpunkte in der Region Berlin. 

Standardisierte regionale Prävalenzen aller Diagnosegruppen 
gutartiger Schilddrüsenerkrankungen  
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Mecklenburg‐ Vorpommern
Bremen
Sachsen
Niedersachsen
Berlin
Brandenburg
Thüringen
Sachsen‐Anhalt
Baden‐Württemberg
Saarland
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Bayern
Rheinland‐Pfalz
Hessen
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%

2009 2010 2011


 
Abbildung 22: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Schilddrüsenerkrankun‐
gen (ICD E00.‐ bis E07.‐), Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Da  die  dem  Zentralinstitut  für  die  Kassenärztliche  Versorgung  vorliegenden  Arzneimittelverord‐
nungsdaten  nicht  auf  Regionalebene  analysiert  werden  dürfen,  kann  die  Kongruenz  zwischen  Arz‐
neimitteln und Diagnosen hier auf regionaler Ebene nicht durchgeführt werden. Das IGES‐Gutachten 
enthält eine derartige Auswertung, jedoch lediglich unter Berücksichtigung von Jodid‐Verordnungen, 
die, wie oben gezeigt (Tabelle 15), in der Therapie der Schilddrüsenerkrankungen eine untergeordne‐
te Rolle spielt (IGES 2012, S. 79). 

Untersucht  wird  stattdessen  auf  regionaler  Ebene,  wie  hoch  der  Anteil  der  Versicherten  mit  doku‐
mentierter Erkrankung der Schilddrüse (alle relevanten ICD‐Kodes E00.‐ bis E07.‐) und einschlägiger 
Abrechnungsposition,  im  Sinne  einer  Verlaufskontrolle,  an  allen  Versicherten  mit  einer  kodierten 
Schilddrüsenerkrankung ist, die einen Haus‐ oder Facharztkontakt hatten. Eine konsolidierte Darstel‐
lung dieses Sachverhalts, über alle Regionen gemeinsam, beinhaltet Abbildung 19 oben. Das zu be‐

 36
trachtende  Zeitfenster  beträgt  ab  dem  Aufgreifquartal  drei  weitere  nachfolgende  Quartale.  Abbil‐
dung 23 zeigt, dass nennenswerte regionale Unterschiede bestehen; zwischen 62 % der Versicherten 
in  Hessen  und  78  %  der  Versicherten  in  Hamburg,  Berlin  und  Mecklenburg‐Vorpommern.  Bemer‐
kenswert ist, dass in den beiden KV‐Regionen Hessen und Nordrhein mit den niedrigsten Raten der 
Verlaufskontrolle – dargestellt als Anteil der Versicherten mit GOP‐, die regionale Prävalenz der str‐
umatösen Veränderungen (E01.‐ und E04.‐, vgl. Abbildung 20) eher hoch ist.  

Weiterhin  zeigt  die  Abbildung,  dass  der  Prozentsatz  der  Versicherten  mit  diagnostischer  Abrech‐
nungsposition bei Schilddrüsenerkrankung durchgängig, in allen Regionen, vom dritten auf das vierte 
Quartal zunimmt. 

Anteil Versicherte mit Gebührenordnungsposition (GOP), die 
im Aufgreifquartal oder in bis zu drei Folgequartalen beim 
Hausarzt oder Internisten waren ‐ Darstellung nach Regionen
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen
Rheinland‐Pfalz 2010/1
Baden‐Württemberg 2010/2
Bayern 2010/3
Berlin 2010/4
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen

0% 20% 40% 60% 80% 100%


 
Abbildung 23: Regionale Betrachtung der Arztkontakte (ICD Schilddrüsenerkrankung und einschlägige GOP). Berechnungen 
der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

   

  37
5.4 Externe Validierung der Kodierung der Schilddrüsenerkrankungen 
Eine  externe  Validierung  der  Prävalenz  der  Schilddrüsenerkrankung  wird  in  der  Expertise  des  IGES‐
Instituts  als  problematisch  bezeichnet,  da  diese  Erkrankungen  nicht  in  den  telefonischen  Gesund‐
heitssurveys des Robert‐Koch‐Instituts erfasst werden.  

Da  Schilddrüsenerkrankungen  vorrangig  das  Erwachsenenalter  betreffen,  wird  in  der  vorliegenden 
Untersuchung auf Vergleiche mit Prävalenzerhebungen bei Kindern und Jugendlichen verzichtet. 

Prävalenzen von Schilddrüsenerkrankungen wurden in der Querschnittsstudie „Sächsische Epidemio‐
logische Studie in der Allgemeinmedizin 4“ (SESAM‐4) an Hand von 2.529 von Ärzten dokumentierten 
Arzt‐Patienten‐Kontakten im Beobachtungszeitraum 04/2008 bis 03/2009 untersucht (Voigt 2011). In 
dieser  Studie  weisen  10,5  %  (n=266)  der  hausärztlich  betreuten  Patienten  als  Dauerdiagnose  eine 
Schilddrüsenerkrankung auf. Bei der Betrachtung nach ICD‐Kapiteln fanden sich bei 6,1 % die häufigs‐
ten  Prävalenzen  für  die  jodmangelbedingte  oder  sonstige  nichttoxische  Struma.  Eine  Hypothyreose 
wurde für 2 % und eine Hyperthyreose für 2,1 % der Untersuchten angegeben. Vergleicht man diese 
Erkenntnisse mit den hier vorliegenden Analysen aus dem Jahr 2009, so finden sich für das Bundes‐
land  Sachsen  höhere  Werte:  Die  in  den  KBV‐Daten  gefundene  Prävalenz  für  Strumaerkrankungen 
(E01.‐ und E04.‐) beträgt in 2009 ca. 8,5 %. Die Häufigkeit der Hypothyreose (E03.‐) beträgt 2,89 % 
(2009) und die für Hyperthyreose (E05.‐) 2,84 %. Dieser Datenvergleich gewinnt an Bedeutung, da die 
Autoren  der  SESAM‐4‐Studie  selbst  eine  falsch‐niedrige  Schätzung  der  Prävalenz  vermuten.  Hinzu 
kommt,  dass  eine  Untersuchung  aus  Mecklenburg‐Vorpommern,  der  Study  of  Health  in  Pomerania 
[SHIP], bei der ein sonografisches Schilddrüsen‐Screening bei über 3.000 Erwachsenen ohne bisherige 
Schilddrüsen‐Auffälligkeiten  durchgeführt  wurde,  bei  über  30  %  der  Teilnehmer  eine  Veränderung 
der Schilddrüse festgestellt wurde (Völzke 2003). 

5.5 Fazit zur Kodierung der Schilddrüsenerkrankungen 
Die  hier  an  Hand  der  Geburtstagsstichprobe  aus  den  Jahren  2009,  2010  und  2011  durchgeführten 
Analysen  zeigen  im  Vergleich  zur  Expertise  des  IGES‐Instituts  sowohl  Übereinstimmungen,  als  auch 
Abweichungen  (IGES  2012,  S.  66  –  82).  So  kann  die  im  IGES‐Gutachten  festgestellte  Zunahme  der 
Prävalenz der gutartigen Schilddrüsenerkrankungen in diesem erheblichen Umfang nicht nachvollzo‐
gen werden. Dieser Unterschied trifft auch für die differenzierten Analysen der Einzeldiagnosen nach 
Zusatzkennzeichen der Diagnosesicherheit zu. So beschreibt beispielsweise IGES für die Zustandsbe‐
schreibung  der  Jodmangelbedingten  Schilddrüsenerkrankungen  (E01.‐)  einen  über  8  %‐Anstieg  der 
Verdachtsdiagnosen während in den KBV‐Daten im  selben Vergleichszeitraum 2009/2010 ein  Rück‐
gang von rund 5 % dieser Ausprägung gefunden wird. Dass von einer hohen Validität der hier gefun‐
denen  dokumentierten  Prävalenzen  gutartiger  Schilddrüsenerkrankungen  ausgegangen  werden 
kann, belegen die regionalen Detailanalysen auf Ebene der einzelnen ICD‐Dreisteller. Dass strumatö‐
se Veränderungen der Schilddrüse, die rund 50 % aller gutartigen Schilddrüsenerkrankungen ausma‐
chen,  einen  epidemiologisch  nachgewiesenen  regionalen  Bezug  haben,  übersieht  das  IGES‐Institut. 
Dieser regionale Bezug wird erwartungsgemäß in den KBV‐Daten (ICD‐Gruppen E01.‐ und E04.‐) re‐
flektiert.  

Die Konsistenzanalyse zwischen ICD‐Kodierung und Gebührenordnungspositionen zeigt bundesweit, 
insbesondere auf Ebene der Einzeldiagnosen, Diskrepanzen. Während für die Diagnosen E03.‐ (Sons‐
tige Hypothyreose) und E06.‐ (Thyreoiditis) innerhalb vier Quartale nach Erstdiagnose eine zufrieden‐
stellende Konsistenz von rund 90 % hinsichtlich der Basisuntersuchungen erzielt wird, beträgt diese 
bei den Struma‐Diagnosen (E01.‐ und E04.‐) rund 80 %. In diesem Zusammenhang von einer übereif‐
rigen ICD‐Erfassung zu sprechen ist problematisch, da ein nicht unerheblicher Anteil der Strumafälle 
einer operativen Therapie zugeführt wird und üblicherweise im Rahmen der stationären Behandlung 
eine Bestimmung der Schilddrüsenwerte vorgenommen wird. Da das IGES‐Institut in seiner Analyse 

 38
bereits Krankenhausfälle ausgeschlossen hat, ist die Konsistenz, insbesondere bei E04.‐ im Betrach‐
tungszeitraum  2  Quartale  besser  als  in  den  KBV‐Daten  (IGES  2012,  S.  73).  Bewusst  ‐  im  Gegensatz 
zum  IGES‐Gutachten  –  haben  wir  den  Betrachtungszeitraum  auf  acht  Quartale  erweitert  und  be‐
obachten im Verlauf durchgängig Konsistenzverbesserungen. Die hier gefundenen regionalen Unter‐
schiede  bei  der  Verlaufskontrolle  mit  höheren  Diskrepanzen  in  Regionen  mit  Strumaerkrankungen 
lassen sich möglicherweise ebenfalls auf die hier nicht mögliche Differenzierung der Krankenhausfälle 
zurückführen. 

Als aufschlussreich erweist sich der Datenabgleich zwischen den ICD‐Kodierungen von Versicherten 
mit benigner Schilddrüsenerkrankung und der medikamentösen Therapie. Zunächst ist festzustellen, 
dass die Therapie bei der überwiegenden Anzahl der Versicherten (7.4 Mio. in 2011) mit Schilddrü‐
senhormonen  erfolgt.  Verordnungen  von  Jodid  (224  Tausend  Versicherte,  2011)  und  Thyreostatika 
(370  Tausend  Versicherte,  2011)  spielen  eine  untergeordnete  Rolle.  Bei  der  Ergebnisdiskussion  der 
Konsistenzprüfungen, in denen das IGES‐Institut zu dem Schluss kommt, dass „…von Unterkodierung 
ausgegangen werden muss“ (IGES 2012, S. 71) wird jedoch die vielfach durchgeführte postoperative 
Substitution von Schilddrüsenhormonen übersehen. Bei der Substitution dieses Medikaments ist der 
Versicherte symptomlos und gesund. Somit wäre es weder medizinisch noch aus Sicht der medizini‐
schen  Dokumentation  korrekt,  hier  eine  Erkrankung  im  Kontext  Schilddrüsenfunktionsstörung  zu 
erfassen,  unabhängig  von  der  allgemeinen  Pflicht  zur  ICD‐Kodierung  gemäß  §  295  SGB  V.  Hinzu 
kommt,  dass  es  für  die  kassenärztliche  Versorgung  keine  Dokumentationsvorschriften  gibt,  die  ein‐
heitliche  Anweisungen  liefert.  Aus  Dokumentationssicht  könnte  die  substituierende  Gabe  eines 
Schilddrüsenhormons mit einem „Struma‐Diagnosekode“, gefolgt von einem Zusatzkennzeichen „Z“ 
kodiert werden. Da jedoch die Relevanz gesicherter Diagnosen mit Kennzeichen „G“ im Vordergrund 
steht,  ist  es  nachvollziehbar,  dass  ICD‐Kodes  mit  verbleibenden  Zusatzkennzeichen  nicht  häufig  er‐
fasst  werden.  Alternativ  könnte  die  gesicherte  Diagnose  „Z86.3  Endokrine,  Ernährungs‐  oder  Stoff‐
wechselkrankheiten in der Eigenanamnese“ kodiert werden. 

Abschließend  ist  festzustellen,  dass  die  Abrechnungsdaten  das  Versorgungsgeschehen  reflektieren. 


Eine 100 %‐Konsistenz zwischen Diagnosestellung und Arzneimittel –oder Gebührenordnungspositi‐
onen darf man nicht erwarten, insbesondere da es weder Kodieranleitungen  gibt, noch Sanktionen 
bei  Kodierschwächen  zu  erwarten  sind.  Dass  die  Erfassung  von  ICD‐Kodes  bei  Schilddrüsenerkran‐
kungen,  insbesondere  bei  Patienten,  die  zahlreiche  andere  Diagnosen  haben,  vergessen  wird,  ent‐
spricht  unseren  Erwartungen.  Somit  sind  die  hier  beobachteten  Konsistenzraten  von  um  die  80  % 
durchaus akzeptabel. 

   

  39
 

6 Kodierqualität bei ausgewählten psychiatrischen Krankheitsbildern 
Bei  den  psychiatrischen  Erkrankungen  eignen  sich  nur  Diagnosegruppen,  die  häufiger  vorkommen, 
für  eine  Analyse  der  Kodierqualität.  Analog  zum  IGES  Gutachten  (IGES  2012)  wurde  mit  den  Daten 
der KBV die Kodierung der Affektiven Störungen (mit Ausnahme der bipolaren Störung) untersucht. 
Ebenfalls wurde der Bereich der Anpassungsstörungen und der somatoformen Störungen betrachtet. 

Zu Beginn werden die absoluten Häufigkeiten der Versicherten mit den hier untersuchten Diagnose‐
kodes in der GSPR der Jahre 2009 bis 2011 dargestellt. In Tabelle 19 ist zu beachten, dass die Zahlen‐
werte  des  Jahres  2009  sich  von  den  Zahlenwerten  des  Jahres  2010  und  2011  infolge  der  anderen 
Zusammensetzung  der  GSPR  unterscheiden.  Die  GSPR  hat  im  Jahr  2009  einen  geringeren  Stichpro‐
benumfang  von  13,2  %  aller  Versicherten;  in  den  Jahren  2010  und  2011  hat  sie  einen  Umfang  von 
19,7 %. 

        Absolute Häufigkeiten  
(GSPR) 

        2009  2010  2011 


F32.‐  Depressive Episode     730.981      1.139.011      1.191.614    
F33.‐   Rezidivierende dpressive Störung    176.525      280.557      300.136    
F34.‐   Anhaltende affektive Störungen     75.602      117.702      124.499    
F38.‐  Andere affektive Störung     2.957      4.438      4.429    
F39.‐  Nicht näher bezeichnete affektive Störung  
 4.541      7.284      7.445    

F43.‐  Reaktionen auf schwere Belastungen und   
Anpassungsstörung   360.391      579.142      622.193    

F45.‐  Somatoforme Störungen     691.613      1.054.927      1.091.600    


                
Gesamte Diagnosegruppe F32.‐, F33.‐, F34.‐, F38.‐,    
F39.‐, F43.‐, F45.‐   1.481.762      2.281.741      2.376.275    

Diagnosegruppe affektive Störungen F32.‐,  F33.‐,   
F34.‐, F38.‐, F39.‐   851.123      1.321.749      1.382.049    

Diagnosegruppe somatoforme oder Belastungsstö‐  
rungen F43.‐, F45.‐   953.010      1.474.494      1.542.839    

Tabelle 19: Abbildung der ausgewählten psychiatrischen Erkrankungen in der ICD‐Klassifikation (dreistellig) und absolute 
Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in je‐
dem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

6.1 Dokumentierte Prävalenz von affektiven Störungen 
Im  Jahr  2011  haben  etwa  19  %  der  Versicherten  eine  gesicherte  Diagnose  aus  dem  betrachteten 
Krankheitsspektrum erhalten. Zwei Jahre zuvor war dies bei etwa 18 % der Fall. Dies bedeutet einen 
jährlichen mittleren Prävalenzanstieg von 3,5 % über zwei Jahre. (Tabelle 20). 

 40
      Dokumentierte Prävalenz    Veränderung der doku‐
mentierten Prävalenz 
      2009  2010  2011    2009/2010  2010/2011 
F32.‐  Depressive Episode  8,90%  9,35%  9,67%    5,16%  3,40% 
F33.‐   Rezidivierende depressive Störung 2,15%  2,30%  2,44%    7,26%  5,73% 
F34.‐   Anhaltende affektive Störungen  0,92%  0,97%  1,01%    5,07%  4,45% 
F38.‐  Andere affektive Störung  0,0360%  0,0364%  0,0359%    1,29%  ‐1,37% 
F39.‐  Nicht  näher  bezeichnete  affektive 
Störung  0,0553%  0,0598%  0,0604%    8,25%  1,02% 

F43.‐  Reaktionen auf schwere Belastun‐
gen und Anpassungsstörung  4,39%  4,76%  5,05%    8,45%  6,18% 

F45.‐  Somatoforme Störungen  8,42%  8,66%  8,86%    2,94%  2,27% 


                      
Gesamte Diagnosegruppe F32.‐, F33.‐,  
F34.‐, F38.‐,  F39.‐, F43.‐, F45.‐  18,03%  18,74%  19,29%    3,92%  2,93% 

Diagnosegruppe affektive Störungen F32.‐,  
F33.‐, F34.‐, F38.‐, F39.‐  10,36%  10,85%  11,22%    4,80%  3,34% 

Diagnosegruppe somatoforme oder Belas‐
tungsstörungen F43.‐, F45.‐  11,60%  12,11%  12,52%    4,42%  3,41% 

Tabelle 20: Dokumentierte Prävalenz von Depressionen sowie Belastungs‐ und somatoformen Störungen auf Basis der 
ICD Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. 

Die depressive Episode wird dabei am häufigsten, die anderen Formen deutlich seltener kodiert. Der 
höchste Anstieg der dokumentierten Prävalenz zeigt sich bei den Reaktionen auf schwere Belastun‐
gen und Anpassungsstörung (F43.‐). Hier kommt es über zwei Jahre im Mittel zu einer Steigerung um 
7 %. 

Eine  relevante  Zahl  von  Patienten  hat  im  Kalenderjahr  mehrere  Diagnosen  aus  den  untersuchten 
Bereichen  erhalten.  Aus  dem  gesamten  untersuchten  Diagnosespektrum  haben  im  Jahr  2011  etwa 
19 % der Versicherten einen Kode erhalten. Aus der Gruppe der Affektiven Störungen sind dies 11 %. 
Die  verbleibende  Differenz  von  etwa  8  %  liegt  unter  dem  Prävalenzanteil  von  ca.  13%,  der  auf  die 
Gruppe der somatoformen oder Belastungsstörungen entfällt (vgl. Tabelle 20). Dieser Umstand wird 
im folgenden genauer untersucht. 

6.2 Interne Validierung der Diagnosequalität 
Zur  Internen  Validierung  werden  die  Häufigkeitsverteilung  der  Kodes  für  die  bereits  beschriebenen 
Diagnosegruppen nach Alter und Geschlecht betrachtet. Ferner wird das Nebeneinander von Kodes 
für  affektive  Störungen  und  von  Kodes  für  somatoforme  und  Belastungsstörungen  dargestellt.  Eine 
weitere Möglichkeit besteht in der Betrachtung des Zusammenhangs zwischen den kodierten Diag‐
nosen und den Arzneimittelverordnungen. Schließlich wird die Kodierung der Diagnosen durch Nicht‐
fachärzte untersucht. 

6.2.1 Die Alters‐ und Geschlechtsverteilung der kodierten Diagnosen 
Die  Häufigkeitsverteilung  der  kodierten  Diagnosen  nach  Alter  und  Geschlecht  unterscheiden  sich 
zwischen den Jahren 2009 und 2011 nur geringfügig. Dargestellt werden daher nur die Verteilungen 
für das Jahr 2011. 

  41
25,00%
F32.‐
20,00%

15,00%

10,00%
2011 M
5,00% 2011 W

0,00%
11 bis 20

21 bis 30

31 bis 40

41 bis 50

51 bis 60

61 bis 70

71 bis 80

81 bis 90
0 bis 10

über 91
Alter
 
Abbildung 24: Alters‐ und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F32.‐. Relative Häufigkeit für das Jahr 2011. Berech‐
nungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagno‐
sen. 

F33.‐
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
2011 M
1,00%
2011 W
0,00%
11 bis 20

21 bis 30

31 bis 40

41 bis 50

51 bis 60

61 bis 70

71 bis 80

81 bis 90
0 bis 10

über 91

Alter
 
Abbildung 25: Alters‐ und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F33.‐. Relative Häufigkeit für das Jahr 2011. Berech‐
nungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagno‐
sen. 

In Abbildung 24 ist die Häufigkeitsverteilung für den Kode F32.‐ (Depressive Episode) dargestellt. Die 
Abbildung  25  zeigt  die  Daten  für  die  rezidivierende  depressive  Störung  (F33.‐).  Die  Reaktionen  auf 
schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43.‐) finden sich in der Abbildung 26. 

 42
F43.‐
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2011 M
2,00%
2011 W
0,00%
11 bis 20

21 bis 30

31 bis 40

41 bis 50

51 bis 60

61 bis 70

71 bis 80

81 bis 90
0 bis 10

über 91
Alter
 
Abbildung 26: Alters‐ und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F43.‐. Relative Häufigkeit für das Jahr 2011. Berech‐
nungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagno‐
sen. 

Während die depressiven Störungen, sowohl als Episode als auch als rezidivierende Störung, im mitt‐
leren und höheren Lebensalter häufiger zu finden sind, mit einem Plateau ab der fünften Lebensde‐
kade,  erkennt  man  bei  den  Reaktionen  auf  schwere  Belastungen  und  Anpassungsstörungen  eine 
Tendenz in Richtung der jüngeren Lebensjahre mit dem Maximum in der vierten Dekade. 

6.2.2 Das Nebeneinander von Kodes für affektive Störungen und somatoforme‐ oder Belas‐
tungs‐Störungen 
Die Dokumentation von Kodes aus dem Bereich der affektiven Störungen (F32.‐ bis F43.‐ und F38.‐, 
F39.‐) neben den Kodes für die somatoforme und Belastungsstörung (F43.‐ und F45.‐) in der gleichen 
Periode (hier das Kalenderjahr) soll hier genauer dargestellt werden. Tabelle 21 zeigt die Top 9 der 
Versicherten mit auffälligen Diagnosekombinationen. Damit werden über 80 % der betroffene Versi‐
cherten beschrieben. 

Auffällige Diagnosekombinationen  Häufigkeit 2010 
somatoforme oder Belas‐ affektive Störungen 
n  % 
tungsstörungen 
F45.9  F32.9  117.888 25% 
F43.2  F32.9  65.725 14% 
F45.0  F32.9  36.108 8% 
F43.0  F32.9  32.399 7% 
F45.9  F32.1  28.999 6% 
F43.9  F32.9  27.335 6% 
F43.2  F32.1  26.786 6% 
F45.8  F32.9  20.889 4% 
F45.2  F32.9  19.244 4% 
Tabelle 21: Auffällige Diagnosekombinationen bei psychischen Erkrankungen im Jahr 2010. Dargestellt sind die TOP 9 
Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. 

  43
Auffällig sind hier die Kombinationen aus einer nicht näher bezeichneten depressiven Episode (F32.9) 
mit verschiedenen Reaktionen auf schwere Belastung (F43.0, F43.2, F43.9) aber auch mit nicht näher 
ausdifferenzierten Formen der somatoformen Störung (F45.0, F45.2, F45.8, F45.9). 

6.2.3 Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen 
Mit  verschiedenen  Medikamenten  können  Depressionen  behandelt  werden.  Je  schwerer  eine  De‐
pression verläuft, desto höher sollte der Anteil der Patienten sein, die ein solches Medikament erhal‐
ten.  Antidepressiva  sind  jedoch  nicht  spezifisch  zur  Behandlung  von  Depressionen  vorgesehen.  Sie 
können auch in der Schmerztherapie eingesetzt werden. In Anlehnung an das IGES Gutachten (IGES 
2012) wird der Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer depressiven Erkrankung bestimmt, die 
ein Arzneimittel aus der Gruppe der Antidepressiva (ATC N06A*) erhalten. Dies zeigt die Abbildung 
27. Da zur Behandlung gelegentlich auch Medikamente eingesetzt werden, die zu anderen Gruppen 
der  ATC‐Klassifikation  gehören,  wird  die  gleiche  Analyse  auf  die  Gruppe  ATC  N03*  bis  N07*  ausge‐
dehnt. Diese Zahlen zeigt die Abbildung 28. 

nur N06A
80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0% 2010
30,0% 2011
20,0%

10,0%

0,0%
F32.0 oder F33.0 F32.1 oder F33.1 F32.2 oder F33.2 oder
F32.3 oder F33.3
 
Abbildung 27: Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Diagnose und gleichzeitiger Verordnung eines Antidepressi‐
vums N06A*. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

In beiden untersuchten Jahren findet sich eine steigende Rate der Versorgung mit Medikamenten bei 
zunehmendem Schweregrad der Erkrankung. In der Abbildung 28 zeigt sich zudem, dass bei Hinzu‐
nahme  weiterer  Wirkstoffgruppen  die  Quote  der  medikamentös  behandelten  Patienten  durchwegs 
höher ausfällt als bei Betrachtung nur einer Wirkstoffgruppe. 

 44
N03 bis N07
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0% 2010
30,0% 2011
20,0%
10,0%
0,0%
F32.0 oder F33.0 F32.1 oder F33.1 F32.2 oder F33.2 oder
F32.3 oder F33.3
 
Abbildung 28: Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Diagnose und gleichzeitiger Verordnung eines Arzneimittels 
aus den Gruppen N03* bis N07*. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

6.2.4 Die Kodierung der Diagnosen durch nicht fachzuständige Ärzte  
Viele  Patienten  mit  affektiven  Störungen  bzw.  somatoformen  oder  Belastungsstörungen  werden 
auch durch andere Ärzte, vor allem durch Hausärzte behandelt. In Anlehnung an das IGES Gutachten 
(IGES 2012 S. 90) haben wir untersucht, bei wie vielen Versicherten eine psychische Erkrankung allein 
durch solche Ärzte diagnostiziert wurden, die eine solche Erkrankung nicht fach(ärzt)lich behandeln. 
Die  Liste  der  von  uns  zugrunde  gelegten  Fachgruppen,  die  psychische  Erkrankungen  fachzuständig 
behandeln, findet sich in Tabelle 22. 
CODE ABRECHNUNGSGEBIET VERSORGUNGSBE-
REICH
1401 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Facharzt
2101 Psychiatrie Facharzt
2201* Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, SP Verhaltenstherapie Facharzt
2202* Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Facharzt
2211* Ärztliche Psychotherapeuten, SP Verhaltenstherapie Facharzt
2212* Ärztliche Psychotherapeuten Facharzt
2301 Psychologische Psychotherapeuten, SP Verhaltenstherapie Facharzt
2302 Psychologische Psychotherapeuten Facharzt
2303 Kinder- u. Jugendlichen-Psychotherapeuten, SP Verhaltenstherapie Facharzt
2304 Kinder- u. Jugendlichen-Psychotherapeuten Facharzt
2309 fachgruppenübergreifende Praxen, nichtärztliche Psychotherapeuten Facharzt
1601 Neurologie Facharzt
1621 Nervenheilkunde Facharzt
Tabelle 22: Abgrenzung von Psychotherapeuten bzw. Fachärzten für psychische Erkrankungen auf Basis der KV‐
Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV. *Die Codes 22xx schließen alle Fachgruppen mit einer 
Genehmigung zur Abrechnung der Richtlinien Psychotherapie ein. 

Dazu werden Versicherte selektiert, bei denen eine psychische Erkrankung diagnostiziert wurde. Zu‐
sätzlich wird gefordert, dass die Versicherten im Betrachtungszeitraum Kontakt zu einem Psychothe‐
rapeuten oder zu einem Arzt hatten, der psychische Erkrankungen fachzuständig behandelt (Tabelle 
22). Berechnet wird der Anteil der Versicherten, die diese Diagnose nicht von einem dieser fachzu‐
ständigen Therapeuten erhalten haben. Die eigenen Ergebnisse zeigt Abbildung 29. 

  45
Diagnose  nicht durch fachzuständigen Arzt bzw. 
Psychotherapeuten
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00% 2010
10,00%
0,00% 2011
F32.‐ oder F32.0 oder F32.1 oder F32.2 oder F32.8 oder
F33.‐ F33.0 F33.1 F33.2 oder F33.8 oder
F32.3 oder F32.9 oder
F33.3 F33.9 oder
F33.4
 
Abbildung 29: Anteil der Patienten mit psychischen Erkrankungen, die ihre Diagnose nicht von einem Arzt aus einer der 
fachärztlich behandelnden Arztgruppe erhalten haben. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. 
einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Ähnlich wie im IGES‐Gutachten zeigen sich Werte von 30 % bei den leichten Episoden der depressi‐
ven (F32.0) oder rezidivierenden depressiven Störung (F33.0). Bei den mittelgradigen Episoden (F32.1 
bzw. F33.1) finden wir Werte um 24 %. Bei den schweren Episoden (F32.2 oder F32.3 bzw. F33.2 oder 
F33.3)  liegen  die  Werte  um  35  %.  Bei  den  sonstigen  und  nicht  näher  bezeichneten  Formen  finden 
sich Werte um 79 %. 

Wir haben  dann untersucht, welche Ärzte anderer Fachrichtungen die o.g. Diagnosen überwiegend 
stellen. Das Ergebnis ist in Tabelle 23 zu finden. 

Arztgruppe     F32.2 oder F33.2 oder  F32.8 oder F33.8 oder F32.9 


F32.3 oder F33.3  oder F33.9 oder F33.4 

Allgemeinmediziner  53,8% 69,1% 


hausärztl. Internisten  11,2% 15,3% 
Gynäkologen  4,6% 10,3% 
fachgruppenübergreifende 
Praxen, fachärztlich     17,5% 3,1% 

Tabelle 23: Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose ausschließlich 
von einem Arzt aus einer nicht fachärztlich behandelnden Arztgruppe erhalten haben, Jahr 2010. Berechnun‐
gen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Dies sind zum ganz überwiegenden Teil die Hausärzte (60 % bis 70 %), gefolgt von Gynäkologen und 
fachübergreifend tätigen Praxen. 

Zusätzlich  zu  diesen  Analysen  haben  wir  untersucht,  welche  Abweichungen  in  der  Beurteilung  des 
Schweregrades nachzuweisen waren, wenn fachärztlich behandelnde Ärzte bzw. Psychotherapeuten 
und Hausärzte die Diagnose im gleichen oder im darauffolgenden Quartal stellen. Wir haben die Ana‐
lysen für die Jahre 2010 und 2011 durchgeführt. Die Ergebnisse unterscheiden sich jedoch nur gering. 
Präsentiert werden die Ergebnisse für das Jahr 2010 in Tabelle 24. 

 46
Diagnose durch den primär fachzuständigen Arzt oder Psychotherapeuten...
2010 

leichte Epi‐ mittelgradige  schwere Episoden sonstige und nicht näher 


soden  Episoden  bezeichnete Episoden 
Diagnose durch anderen 
F32.0 oder  F32.1 oder  F32.2 oder F33.2  F32.8 oder F33.8 oder F32.9 
Arzt... 
F33.0  F33.1  oder F32.3 oder  oder F33.9 oder F33.4 
F33.3 

F32.9  69,9%  71,5% 72,6% 75,0%

F32.0  7,3%  4,4% 3,7% 3,7%

F32.1  15,5%  20,6% 14,6% 12,9%

F32.2 und F32.3  7,4%  9,2% 17,2% 7,7%

F33.9  8,6%  8,9% 10,3% 9,7%

F33.0  3,3%  1,7% 1,4% 1,5%

F33.1  6,9%  9,2% 6,7% 5,7%

F33.2 und 3  4,9%  5,7% 10,0% 5,4%


Tabelle 24: Übereinstimmung der kodierten Schweregrade der affektiven Störungen zwischen fachärztlich behandelnden 
Ärzten und anderen Ärzten. Alle Patienten hatten eine Diagnose von einem Arzt aus der fachärztlich behan‐
delnden Arztgruppe und von einem anderen Arzt, Jahr 2010. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit 
mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Man erkennt, dass die anderen Ärzte ganz überwiegend eine nicht näher bezeichnete Störung diag‐
nostiziert haben (F32.9 und F33.9). Bei der Feststellung des Schweregrades der Episode gab es Über‐
einstimmung, aber auch Abweichungen nach beiden Richtungen. Haben Fachärzte schwere Episoden 
festgestellt, so haben die anderen Ärzte in geringem Ausmaß auch mittelgradige und leichte Episo‐
den  diagnostiziert.  Haben  die  Fachärzte  eine  leichte  Episode  diagnostiziert,  so  haben  andere  Ärzte 
auch  mittelgradige  Episoden festgestellt. Zur  Interpretation  muss darauf hingewiesen werden, dass 
die  Kodes  eines  ganzen  Kalenderjahres  betrachtet  wurden.  Dies  bedeutet,  dass  mehrfach  im  Jahr 
verschiedene  Kodes  erscheinen  können.  So  kann  z.B.  eine  leichte  Episode  im  Frühjahr  bei  einem 
fachärztlich  behandelnden  Arzt  oder  Psychotherapeuten  kodiert  werden  und  eine  mittelschwere 
Episode bei einem anderen Arzt im Herbst. 

Die Kodierung erscheint insgesamt plausibel. Die nicht fachärztlich behandelnden Ärzte oder Psycho‐
therapeuten  halten  sich  bei  der  Schweregradzuweisung  zumeist  zurück  und  wählen  den  entspre‐
chenden Kodes (F32.9 oder F33.9). Die Abweichungen der Kodierung bezogen auf ein ganzes Kalen‐
derjahr sind im Hinblick auf den natürlichen Krankheitsverlauf nachvollziehbar. Keinesfalls kann dies 
– wie von IGES (IGES 2012 S.91) geschehen ‐ als Kodierschwäche ausgelegt werden. 

   

  47
6.3 Die regionale Streuung der affektiven Störungen 
Die Abbildung 30 zeigt alters‐ und geschlechtsstandardisiert die regionalen Unterschiede in der Häu‐
figkeit der affektiven Störungen (F32.‐ bis F34.‐ sowie F38.‐ und F39.‐). Zum Vergleich zeigt die nächs‐
te Abbildung die regionale Streuung für die somatoformen und Belastungsstörungen (F43.‐ und F45.‐
). Beide Abbildungen stellen die Jahre 2009, 2010 und 2011 dar. 

Die  affektiven  Störungen  zeigen  ein  besonders  häufiges  Vorkommen  in  den  Stadtstaaten  und  im 
Saarland. Auch bei den somatoformen und Belastungsstörungen ist die Häufigkeit in den Stadtstaa‐
ten höher. Diese Erkrankungen scheinen besonders in Berlin häufiger kodiert zu werden. 

Standardisierte regionale Prävalenzen 
affektive Störungen
0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 30: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der affektiven Störungen. 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte 
Diagnosen. 

 48
Standardisierte regionale Prävalenzen somatoforme und 
Belastungsstörungen
0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 31: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der somatoformen und 
Belastungsstörungen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem 
Quartal, nur gesicherte Diagnosen 

6.4 Externe Validierung der Kodierung der affektiven Störungen 
Bei der externen Validierung stützt sich das IGES‐Gutachten im  Wesentlichen auf zwei Quellen, die 
Studien GEDA 2010 und DEGS 2012 des RKI. Auch wenn die Vergleichbarkeit nur bedingt möglich ist, 
wurde  in  den  eigenen  Daten  die  Prävalenz  für  die  Altersgruppen  erhoben,  die  auch  in  GEDA  2010 
berichtet werden (GEDA 2010, S. 93). Ein Vergleich zeigt Abbildung 32. 

Prävalenz der Depression (F32.‐)
20,0%
18,0%
16,0%
14,0%
12,0% Frauen GKV
10,0%
8,0% Frauen GEDA
6,0% Männer GKV
4,0%
Männer GEDA
2,0%
0,0%
18 bis 29 30 bis 44 45 bis 64 ab 65
Alter
 
Abbildung 32: Prävalenz der Depression. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen von GEDA (12‐Monats‐
Prävalenz). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. 

  49
So stellt die IGES‐Studie dar, dass in der Altersgruppe ab 65 Jahren die Prävalenz der Depression bei 
Männern  und  Frauen  im  untersuchten  GKV‐Datensatz  dreimal  so  hoch  sei  wie  in  GEDA  2010  (IGES 
2012, S. 96). In den eigenen Daten werden diese Unterschiede nicht erreicht. Bei der Bewertung ist 
zu bedenken, dass die Daten bei GEDA telefonisch erhoben wurden. Ob sich ein Patient öffnet, d.h. 
ob er bereit ist am Telefon einer ihm unbekannten Person Auskunft zu geben, hängt von vielen Fak‐
toren ab. Ein hoher Anteil der älteren Bevölkerung wird unter Umständen nicht dazu bereit sein. Da – 
wie bereits erwähnt und von der S3‐Leitlinie festgehalten – affektive Störungen eine häufig anzutref‐
fende Komorbidität sind, werden telefonisch Befragte eher andere Störungen berichten und weniger 
auf die affektiven Störungen abstellen. Auf die Einschränkungen bei der Bewertung weisen die Auto‐
ren in GEDA auch hin.  

Vergleiche mit anderen Studien, der DEGS und dem BGS, sind allein schon aufgrund des unterschied‐
lichen Ansatzes problematisch. In beiden Studien werden, wie zu Forschungszwecken üblich, validier‐
te und standardisierte Interviews benutzt, die Kriterien aus dem DSM‐IV verwenden. Das DSM‐IV ist 
jedoch im Vergleich zum ICD eine völlig anders aufgebaute Klassifikation (IGES 2012, S. 97f.). Die Leit‐
linie geht sehr detailliert auf diese Unterschiede ein (S3‐Leitlinie unipolare Depression (2009), S. 59): 
„…Eine  leichte  depressive  Episode  als  Einzelepisode  oder  als  rezidivierende  Störung  mit  vier  Symp‐
tomen, nach ICD‐10 diagnostiziert, begründete nach DSM‐IV lediglich eine subsyndromale depressive 
Störung („subthreshold depression“). Eine „major depression“ nach DSM‐IV wäre in der Klassifikation 
nach ICD‐10 erst mit mindestens fünf Symptomen zu diagnostizieren. Unter die „subtreshold depres‐
sion“ nach DSM‐IV, die die so genannte „minor depression“ mit einschließen, fallen neben der Dys‐
thymie auch  die depressiven bzw. gemischt ängstlich‐depressiven Anpassungsstörungen.…“ Dass es 
dabei zu anderen Prävalenzen kommt, ist dann nicht überraschend. 

Es bestehen auch international Hinweise darauf, dass bei etwa gleich bleibender Prävalenz die Ver‐
sorgung von Depressionen zugenommen hat. Im Allgemeinen wird dies als Versorgungsdefizit ange‐
sehen, welches ausgeglichen wird (Kowitz 2014). Daraus Rückschlüsse auf die Kodierqualität zu zie‐
hen ist wenig sachgerecht. 

6.5 Bewertung der Kodierung der ausgewählten psychiatrischen Krankheitsbilder 
Die  Bewertung  des  Kodierverhaltens  ist  vielschichtig.  Im  Folgenden  werden  alle  Ergebnisse  nachei‐
nander diskutiert und bewertet. 

Auffällig  ist  die  häufige  gemeinsame  Kodierung  einer  affektiven  Störung  (F32.‐  bis  F43.‐  und  F38.‐, 
F39.‐)  zusammen  mit  einer  somatoformen  oder  Belastungsstörung  (F43.‐  und  F45.‐).  Das  IGES‐
Gutachten verweist hierbei auf die ambulanten Kodierrichtlinien (IGES 2012, S. 84). Diese sind nicht 
in  Kraft  getreten  und  können  daher  auch  nicht  herangezogen  werden.  Zur  Plausibilisierung  bleibt 
dann der Rückgriff auf den amtlichen Text des ICD‐10‐GM und auf die S3‐Leitlinie zur Versorgung der 
unipolaren Depression. 

Der  Text  des  ICD‐10‐GM  verlangt  bei  der  Kodierung  F32.‐  den  Ausschluss  des  Kodes  F43.2  (ICD‐10‐
GM 2010, S.  188). Im Text zum Kodes  F43.2 wird jedoch beschrieben: „Hervorstechendes  Merkmal 
kann eine kurze oder längere depressive Reaktion oder eine Störung anderer Gefühle und des Sozial‐
verhaltens sein.“ (ICD‐10‐GM 2010, S. 195; Hervorhebung durch die Verfasser). 

Ganz ausführlich geht die S3‐Leitlinie zur Versorgung der unipolaren Depression auf die Diagnosestel‐
lung  und  die  Kodierung  nach  ICD‐10  ein.  (S3‐Leitlinie  unipolare  Depression  (2009),  S.  59;  Abschnitt 
H2.2 Symptomatik und Diagnosestellung gemäß ICD‐10). Im Kapitel Differentialdiagnose berichtet die 
Leitlinie darüber, dass depressive Symptome bei vielen Erkrankungen vorkommen. Sie gibt Hinweise 
wie  differentialdiagnostisch  vorzugehen  ist.  Ausdrücklich  wird  auf  die  schwierige  Abgrenzung  der 

 50
depressiven  Störung  gegenüber  einer  Belastungsreaktion  eingegangen  und  festgestellt,  dass  dies 
nicht immer möglich ist (S3‐Leitlinie unipolare Depression (2009), S. 68). 

Im  Gegensatz  zu  vielen  somatischen  Erkrankungen,  bei  denen  eine  Objektivierung  der  Diagnose  in 
den allermeisten Fällen möglich ist, hängt die Diagnostik bei psychischen Erkrankungen ganz von den 
mündlichen Äußerungen der Patienten ab. Diese sind naturgemäß je nach Situation sehr unterschied‐
lich  ausgeprägt.  So  ist  beispielsweise  vorstellbar,  dass  beim  Hausarzt,  zu  dem  ein  langjähriges  Ver‐
trauensverhältnis besteht, deutlich mehr berichtet wird als bei einer gelegentlichen Vorstellung bei 
einem Facharzt. 

Weiterhin haben die eigenen Analysen sowie die Analysen des IGES den Zeitraum eines Kalenderjah‐
res umfasst. Bestimmte Formen der depressiven Erkrankungen weisen eine Häufung im Frühjahr und 
im Herbst auf. Betrachtet man diese beiden Gesichtspunkte zusammen, so kann sich ein Patient im 
Frühjahr beim Arzt vorstellen und dabei Symptome berichten, die eher in Richtung einer Belastungs‐
reaktion  zu  interpretieren  sind.  Im  Herbst  kann  der  gleiche  Patient  etwas  anders  seine  Symptome 
darstellen, so dass für den Arzt eher eine affektive Störung naheliegt.  

Das  beobachtete  Nebeneinander  von  Kodes  für  affektive  Störungen  neben  Kodes  für  somatoforme 
oder Belastungsstörungen sind also nicht Ausdruck einer Kodierschwäche sondern eher Hinweis auf 
eine differentialdiagnostisch schwierige Abgrenzung der betrachteten Krankheitsbilder. 

Der Versuch, die Kodierung der depressiven Erkrankungen mit Hilfe der Verordnung von Arzneimit‐
teln zu verifizieren, kann naturgemäß nicht vollständig gelingen. Die S3‐Leitlinie zur Versorgung der 
unipolaren Depression nennt als Faktoren für die Auswahl der geeigneten Therapie klinische Fakto‐
ren  wie  Symptomschwere  und  Behandlungsverlauf  sowie  die  Patientenpräferenz.  Sie  zählt  vier  pri‐
märe  Behandlungsstrategien  auf:  Die  aktiv‐abwartende  Begleitung,  die  medikamentöse  bzw.  die 
psychotherapeutische Behandlung und  die Kombinationstherapie. An weiteren ergänzenden Thera‐
pieverfahren nennt sie die Elektrokrampftherapie, Lichttherapie oder Wachtherapie, Sport‐ und Be‐
wegungstherapie  bzw.  Ergotherapie  oder  auch  künstlerische  Therapien  (S3‐Leitlinie  unipolare  De‐
pression (2009), S. 68). 

Analog zu den Untersuchungen des IGES‐Instituts wurde auch in den Daten des ZI der Anteil der Ver‐
sichertenpseudonyme  mit  einer  depressiven  Erkrankung  bestimmt,  die  ein  Arzneimittel  aus  der 
Gruppe  N06A*  (Antidepressiva)  erhalten  haben.  Die  eigenen  Ergebnisse  unterschieden  sich  nicht 
wesentlich  von  den  Ergebnissen  des  IGES‐Institut  (vgl.  IGES  2012,  S.  89).  Da  die  S3‐Leitlinie  jedoch 
darauf hinweist, dass noch eine Reihe anderer Medikamente eingesetzt werden können (vgl. Kapitel 
H 3.3.9 Einsatz anderer Substanzen und H 3.3.10 Pharmakotherapie bei besonderen Patientengrup‐
pen;  S3‐Leitlinie  unipolare  Depression  (2009),  S.  109  ff.),  haben  wir  die  Analysen  auf  die  ATC‐
Gruppen N03* bis N07* ausgedehnt. Damit erhöht sich der Anteil der Versicherten mit depressiver 
Erkrankung, die eine Arzneimitteltherapie erhalten von nicht ganz 60 % auf nicht ganz 70 % bei den 
schweren Verlaufsformen. Im Gegensatz zur Auffassung des IGES‐Gutachtens (IGES 2012, S. 88) deckt 
sich unseres Erachtens das dargestellte Verhältnis durchaus mit den sehr komplexen Empfehlungen 
der Leitlinie, vor allem in Hinblick auf die oben aufgezählten anderen Therapieoptionen aus der Leit‐
linie. 

Die Plausibilisierung mit Hilfe einer Gegenüberstellung von Diagnosen die durch fachärztlich behan‐
delnde Ärzte  und durch andere Ärzte, vorwiegend Hausärzte gestellt werden, ist kaum zielführend. 
Die Leitlinie weist den Hausärzten die zentrale Rolle in der Versorgung depressiver Patienten zu (S3‐
Leitlinie unipolare Depression (2009), S. 82). So ist es wenig verwunderlich, dass gerade bei den un‐
spezifischen und nicht näher bezeichneten Formen etwa 70 % der Fälle durch andere Ärzte, überwie‐
gend Hausärzte, diagnostiziert werden. Haben Patienten im Kalenderjahr zu Fachärzten und zu Haus‐

  51
ärzten  Kontakt  und  stellen  beide  Diagnosen  aus  diesem  Bereich,  kommt  es  nicht  zu  gravierenden 
Abweichungen. 

Die Kodierung der ausgewählten psychischen Erkrankungen zeigt das typische Bild der Versorgungs‐
landschaft in Deutschland und deckt sich mit den in der Leitlinie beschriebenen Abläufen. 

Bei  steigender  Inanspruchnahme  und  im  Wesentlichen  gleich  bleibender  Prävalenz  muss  eine  Ver‐
sorgungslücke unterstellt werden. Auch hierzu gibt es Hinweise aus der Literatur, wie oben erwähnt. 
Wird diese Versorgungslücke schrittweise ausgeglichen, so ist es nicht zielführend, Überkodierung zu 
unterstellen. 

   

 52
 

7 Kodierqualität bei Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen 
Im großen Feld der Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen werden mit der Hypertonie, der ischämischen Herz‐
krankheit,  den  Herzrhythmusstörungen  und  der  Herzinsuffizienz  die  häufig  vorkommenden  Erkran‐
kungen betrachtet. 

Die arterielle Hypertonie ist ganz überwiegend als essentielle oder primäre Hypertonie (I10.‐) anzu‐
treffen.  Im  Gegensatz  dazu  beruht  die  seltene  sekundäre  Hypertonie  (I15.‐)  auf  einer  anderen  Er‐
krankung, die diesen Hochdruck auslöst. Diese auslösenden Erkrankungen sind bestimmte Krankhei‐
ten der Niere oder der Nierengefäße, bestimmte endokrine Erkrankungen, das obstruktive Schlafap‐
noe‐Syndrom und die Aortenisthmusstenose. Die Diagnose der primären Hypertonie ist mithin eine 
Ausschlussdiagnose, d.h. es finden sich keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer sekundären Hy‐
pertonie. Die arterielle Hypertonie kann vor allem Herz und Niere schädigen. Dann spricht man von 
einer hypertensiven Herz‐ und oder Nierenkrankheit (I11.‐ bis I13.‐). Im Gegensatz zu den Ausführun‐
gen im IGES‐Gutachten (IGES 2012, S. 103) sind die entsprechenden Diagnosekodes für die Herz‐und 
Nierenerkrankungen nicht in jedem Fall anzugeben, sondern nur, sofern diese zutreffen, wenn man 
den Text des ICD hierzu genau vergleicht (ICD‐10‐GM 2010, S. 208f.). 

Die pulmonale Hypertonie (I27.‐) wird hier aufgrund der Erwähnung im IGES‐Gutachten (IGES 2012 S. 
103) mitbetrachtet, obwohl diese Erkrankung keine Verwandtschaft mit den anderen hier untersuch‐
ten Krankheiten aufweist. Sie kommt viel seltener vor. Die pulmonale Hypertonie liegt entweder als 
primäre Störung vor oder wird durch eine Erkrankung der Lunge (Störung der Ventilation, Diffusion 
oder Perfusion der Lunge) hervorgerufen. 

Bei der Untersuchung der ischämischen Herzkrankheiten (I20 bis I25) betrachtet das IGES‐Gutachten 
(IGES  2012,  S.  103f.)  nur  die  chronisch  ischämische  Herzkrankheit  (I25.‐),  nicht  jedoch  die  anderen 
Diagnosekodes, mit dem Hinweis, dass sich das Gutachten mit dem ambulanten Sektor beschäftigt. 
Die hier durchgeführte Untersuchung betrachtet jedoch alle Kodes dieses Abschnitts. 

Die  Herzinsuffizienz  (I50.‐)  bezeichnet  das  Unvermögen  des  Herzens,  den  Organismus  ausreichend 
mit  Blut  zu  versorgen.  Die  häufigsten  Ursachen  sind  die  ischämische  Herzkrankheit,  die  arterielle 
Hypertonie, aber auch diverse Rhythmusstörungen und Herzklappenfehler. 

Auch  Herzrhythmusstörungen  (I44.‐  bis  I49.‐)  treten  zumeist  aufgrund  einer  der  hier  betrachteten 
Herzerkrankungen  auf,  können  aber  auch  Folge  verschiedener  anderer  Krankheiten  sein,  z.B.  einer 
Schilddrüsenüberfunktion. 

Die  nachfolgende  Tabelle  25  stellt  die  absoluten  Häufigkeiten  der  Versicherten  mit  den  jeweiligen 
Diagnosekodes  einzeln  und  in  Gruppen  dar.  Dies  sind  die  Werte  aus  der  GSPR  der  Jahre  2009  bis 
2011. Bei der Interpretation muss berücksichtigt werden, dass die GSPR im Jahr 2009 einen geringe‐
ren  Stichprobenumfang  (13,2  %  aller  Versicherten)  aufweist  als  in  den  Jahren  2010  und  2011  mit 
19,7 % aller Versicherten. 

   

  53
        Absolute Häufigkeiten  
(GSPR) 
        2009  2010  2011 
I10.‐  Essentielle (primäre) Hypertonie  2.138.706    3.224.503    3.327.078  
I11.‐  Hypertensive Herzkrankheit   201.455    312.879    302.626  
I12  Hypertensive Nierenkrankheit   17.111    30.436    37.837  
I13.‐  Hypertensive Herz‐ und Nierenkrankheit    11.054    19.065    21.055  
I15.‐  Sekundäre Hypertonie   52.876    77.609    74.381  
I20.‐  Angina pectoris    104.030    151.497    137.053  
I21.‐  Akuter Myokardinfarkt   36.637    59.153    66.932  
I22.‐  Rezidivierender Myokardinfarkt  1.737    2.436    2.505  
I23.‐  Bestimmte akute Komplikationen nach     696    1.045    1.113  
akutem Myokardinfarkt 
I24.‐  Sonstige akute ischämische Herzkrank‐    15.898    23.991    22.934  
heit 
I25.‐  chronisch ischämische Herzkrankheit    515.672    780.428    799.889  

I27.‐  Pulmonale Hypertonie   23.881    39.763    42.121  


I44.‐  Atrioventrikulärer Block und Linksschen‐    62.951    98.906    104.608  
kelblock 
I45.‐  Sonstige kardiale Erregungsleitungsstö‐    47.414    73.406    75.656  
rungen 
I47.‐  Paroxysmale Tachykardie   53.907    83.665    86.320  
I48.‐  Vorhofflimmern und Vorhofflattern  188.122    296.609    320.898  
I49.‐  Sonstige kardiale Arrhythmien   327.739    488.666    489.235  
I50.‐  Herzinsuffizienz  258.900    389.252    400.620  
       
Gesamte Diagnosegruppe  I10.‐, I11.‐, I12.‐, I13.‐,   
I15.‐, I20.‐, I21.‐, I22.‐, I23.‐, I24.‐; I25.‐, I27.‐, I44.‐,   2.427.388    3.640.647    3.733.237  
I45.‐, I47.‐, I48.‐, I49.‐, I50.‐ 
Diagnosegruppe I10.‐, I11.‐, I12.‐, I13.‐, I15.‐    2.190.329    3.299.082    3.394.049  
Diagnosegruppe I11.‐, I12.‐, I13.‐   223.431    350.651    345.502  
Diagnosegruppe I44.‐, I45.‐, I47.‐, I48.‐, I49.‐    545.735    829.000    855.673  
Tabelle 25: Abbildung der Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen in der ICD‐Klassifikation (dreistellig) und absolute Erkrankungs‐
häufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. 

Bei einigen Analysen wurde die Kodierung getrennt nach Haus‐ und Fachärzten untersucht. Die dabei 
verwendete Abgrenzung macht Tabelle 26 deutlich. 
CODE ABRECHNUNGSGEBIET VERSORGUNGSBEREICH
0301 Allgemeinmediziner Hausarzt
0303 Allgemeinmediziner/Internisten (Hausarzt) Hausarzt
0305 hausärztliche Internisten Hausarzt
0309 sonstige Hausärzte Hausarzt
0401 Kinder- und Jugendmedizin Hausarzt
9305 fachgruppenübergreifende Praxen, hausärztlich Hausarzt
1301 Innere Medizin, FA ohne Schwerpunkt Facharzt
1311 Innere Medizin, SP Angiologie Facharzt
1312 Innere Medizin, SP Endokrinologie Facharzt
1313 Innere Medizin, SP Gastroenterologie Facharzt
1314 Innere Medizin, SP Hämatologie/Onkologie Facharzt
1315 Innere Medizin, SP Kardiologie Facharzt
1316 Innere Medizin, SP Nephrologie Facharzt
1317 Innere Medizin, SP Pneumologie Facharzt
1318 Innere Medizin, SP Rheumatologie Facharzt
1351 Innere Medizin, schwerpunktübergreifend Facharzt
Tabelle 26: Abgrenzung von Hausärzten und Fachärzten für die Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen auf Basis der KV‐
Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV. 

 54
7.1 Dokumentierte Prävalenz von Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen 
Auch in unseren Untersuchungen finden sich Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen bei nahezu jedem dritten 
Versicherten. Die häufigste dokumentierte Krankheit ist die primäre Hypertonie (I10.‐). Die im IGES‐
Gutachten (IGES 2012 S. 106 Tabelle 20) berichteten Steigerungen von etwa 8 % pro Jahr können in 
den eigenen Daten jedoch nicht nachvollzogen werden. Hier zeigten sich (Tabelle 27) nur Prävalenz‐
anstiege von unter 2 % pro Jahr.  

        Dokumentierte Prävalenz    Veränderung der do‐
kumentierten Prä‐
valenz 
        2009  2010  2011    2009/2010  2010/2011
 
I10.‐  Essentielle (primäre) Hypertonie  26,03%  26,48%  27,00%    1,75%  1,98% 
I11.‐  Hypertensive Herzkrankheit  2,45%  2,57%  2,46%    4,81%  ‐4,41% 
I12  Hypertensive Nierenkrankheit  0,21%  0,25%  0,31%    20,04%  22,87% 
I13.‐  Hypertensive  Herz‐  und  Nieren‐   0,13%  0,16%  0,17%    16,40%  9,15% 
krankheit 
I15.‐  Sekundäre Hypertonie  0,643%  0,637%  0,604%    ‐0,94%  ‐5,28% 
     
I20.‐  Angina pectoris   1,27%  1,24%  1,11%    ‐1,72%  ‐10,59% 
I21.‐  Akuter Myokardinfarkt  0,45%  0,49%  0,54%    8,96%  11,83% 
I22.‐  Rezidivierender Myokardinfarkt  0,0211%  0,0200%  0,0203%    ‐5,35%  1,63% 
I23.‐  Bestimmte  akute  Komplikatio‐  
nen  nach  akutem  Myokardin‐ 0,0085%  0,0086%  0,0090%    1,33%  5,26% 
farkt 
I24.‐  Sonstige  akute  ischämische    0,1935%  0,1970%  0,1861%    1,84%  ‐5,52% 
Herzkrankheit 
I25.‐  chronisch  ischämische  Herz‐   6,28%  6,41%  6,49%    2,14%  1,30% 
krankheit 
     
I27.‐  Pulmonale Hypertonie  0,29%  0,33%  0,34%    12,37%  4,69% 
I44.‐  Atrioventrikulärer  Block  und    0,77%  0,81%  0,85%    6,03%  4,53% 
Linksschenkelblock 
I45.‐  Sonstige  kardiale  Erregungslei‐   0,58%  0,60%  0,61%    4,48%  1,86% 
tungsstörungen 
I47.‐  Paroxysmale Tachykardie  0,66%  0,69%  0,70%    4,74%  1,97% 
I48.‐  Vorhofflimmern  und  Vorhofflat‐   2,29%  2,44%  2,60%    6,41%  6,93% 
tern 
I49.‐  Sonstige kardiale Arrhythmien  3,99%  4,01%  3,97%    0,63%  ‐1,05% 
I50.‐  Herzinsuffizienz 3,15%  3,20%  3,25%    1,47%  1,72% 
                        
Gesamte  Diagnosegruppe    I10.‐,  I11.‐,   
I12.‐,  I13.‐,  I15.‐,  I20.‐,  I21.‐,  I22.‐,  I23.‐, 
29,57%  30,09%  30,47%    1,15%  1,23% 
I24.‐;  I25.‐,  I27.‐,  I44.‐,  I45.‐,  I47.‐,  I48.‐, 
I49.‐, I50.‐ 
Diagnosegruppe  I10.‐,  I11.‐,  I12.‐,  I13.‐,   
26,65%  27,09%  27,55%    1,65%  1,68% 
I15.‐ 
Diagnosegruppe I11.‐, I12.‐, I13.‐  2,72%  2,88%  2,80%    5,91%  ‐2,62% 
Diagnosegruppe  I44.‐,  I45.‐,  I47.‐,  I48.‐,   
I49.‐  6,64%  6,81%  6,95%    2,52%  2,01% 

Tabelle 27: Dokumentierte Prävalenz von bestimmten Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen auf Basis der ICD Dreisteller, Berech‐
nungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagno‐
sen. 

  55
Die sekundäre Hypertonie (I15.‐) kommt mit etwa 0,6 % ungleich seltener vor. Die von uns beobach‐
tete Prävalenz der kodierten Diagnose entspricht den Ergebnissen des IGES‐Gutachtens (IGES 2012 S. 
106 Tabelle 20). Allerding konnte der vom IGES gefundene Zuwachs von 4 % pro Jahr nicht gefunden 
werden, sondern es zeigt sich in den hier untersuchten Jahren 2009 bis 2011 jeweils ein minimaler 
Abfall der Prävalenz von 1 % bzw. 5 %. 

Bei den ischämischen Herzkrankheiten kommt wie erwartet die chronisch‐ischämische Herzkrankheit 
(I25.‐) mit einer dokumentierten Prävalenz von etwa 6 % bei weitem am häufigsten vor. Der jährliche 
Zuwachs beträgt 2 % bzw. 1 %. Die Herzinsuffizienz (I50.‐) tritt mit einer Häufigkeit von etwa 3 % in 
Erscheinung, die jährlichen Zuwächse betragen etwa 1,5 %. 

Auch hier können die von IGES gefundenen Anstiege von 6 % bzw. 5 % nicht bestätigt werden (IGES 
2012 S. 105). 

Die sonstigen kardialen Arrhythmien (I49.‐) mit etwa 3 % sowie Vorhofflimmern und Vorhofflattern 
mit  etwa  2,5  %  weisen  die  höchsten  Prävalenzen  in  der  Gruppe  der  Herzrhythmusstörungen  auf. 
Diese  Wert  liegen  etwas  unter  den  von  IGES  berichteten  (IGES  2012  S.  105).  Insbesondere  die  von 
IGES berichteten Prävalenzanstiege zwischen 7 und 12 % können nicht nachvollzogen werden (siehe 
Tabelle 24). In den eigenen Untersuchungen finden sich nur Anstiege von 0 bis 6 Prozent. 

Betrachtet man die Prävalenz der gesamten Diagnosegruppe (30 % in 2011), so geht die Häufigkeit 
der Kodes zum größten Teil auf die Diagnosegruppe der arteriellen Hypertonie (I10 bis I15.‐) zurück 
mit 28 % in 2011. Die Zahlen der anderen Diagnosegruppen zeigen, dass es sich hierbei um typische 
Begleit‐ und Folgeerkrankungen handelt, da sie meist gemeinsam kodiert werden. 

7.2 Interne Validierung der Diagnosequalität 
Zur  Internen  Validierung  wird  die  Altersverteilung  der  wichtigen  Diagnosegruppen  analysiert.  Wei‐
terhin wird das Nebeneinander von Kodes für die verschiedenen Formen der Hypertonie sowie das 
Nebeneinander von Kodes für Vorhofflimmern und Vorhofflattern betrachtet. Eine zusätzliche Mög‐
lichkeit besteht in der Betrachtung des Zusammenhangs zwischen den kodierten Diagnosen und den 
Arzneimittelverordnungen. Schließlich wird die Kodierung der Diagnosen durch Nichtfachärzte unter‐
sucht. 

7.2.1 Die Alters‐ und Geschlechtsverteilung der kodierten Diagnosen 
Die Abbildung 33 zeigt die Altersverteilung für die Diagnosegruppe der Hypertonie. Die Abbildung 34 
zeigt die Altersverteilung für die Diagnosegruppe der ischämischen Herzkrankheiten. 

 56
Diagnosegruppe Hypertonie
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00% 2009
30,00% 2010
20,00% 2011
10,00%
0,00%
0 bis 10 11 bis 21 bis 31 bis 41 bis 51 bis 61 bis 71 bis 81 bis über 91
20 30 40 50 60 70 80 90
Alter in Jahren
 
Abbildung 33: Altersverteilung der Diagnosegruppe Hypertonie. Relative Häufigkeit für die Jahre 2009 bis 2011. Berech‐
nungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagno‐
sen. 

Die Häufigkeitsverteilungen nach Alter  unterscheiden sich zwischen den  Jahren 2009 und  2011 nur 


geringfügig. Man erkennt, dass die Diagnose der arteriellen Hypertonie, verglichen mit den Diagno‐
sen  aus  der  Gruppe  der  ischämischen  Herzkrankheiten,  schon  in  jüngeren  Altersgruppen  gestellt 
wird. 

Diagnosegruppe KHK
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
2009
15,00%
2010
10,00%
2011
5,00%
0,00%
0 bis 10 11 bis 21 bis 31 bis 41 bis 51 bis 61 bis 71 bis 81 bis über 91
20 30 40 50 60 70 80 90
Alter in Jahren
 
Abbildung 34: Altersverteilung der Diagnosegruppe ischämische Herzkrankheiten. Relative Häufigkeit für die Jahre 2009 bis 
2011. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesi‐
cherte Diagnosen. 

  57
 

7.2.2 Das Nebeneinander bestimmter Kodes 
7.2.2.1 Kodierung der arteriellen Hypertonie 
Zur weiteren internen Validierung wurde vom IGES‐Gutachten überprüft, ob bei Patienten zeitgleich, 
d.h.  innerhalb  eines  Jahres,  sowohl  das  Vorliegen  einer  primären  wie  auch  sekundären  Hypertonie 
kodiert wurde. In der eigenen Datenbasis wird dies nachvollzogen. Die Ergebnisse finden sich in Ta‐
belle 28. 

Gleichzeitige  Kodierung  von  I10.‐  und  I15.‐  im  2010  2011 


Kalenderjahr 
Anzahl Personen  54.402 52.461 
Anteil an allen Versicherten mit Diagnose I10.‐  1,69% 1,58% 
Anteil an allen Versicherten mit Diagnose I15.‐  70,10% 70,53% 
Tabelle 28: Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung von primärer und sekundärer Hypertonie auf Basis der 
ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen. 

Der  Anteil  dieser  Doppelkodierungen  an  den  Patienten  mit  dem  Kode  für  die  primäre  Hypertonie 
(I10.) ist mit etwas unter 2 % sehr gering. Der Anteil an den Patienten mit einem Kode für die sekun‐
däre  Hypertonie  ist  hingegen  mit  70  %  sehr  hoch.  Die  eigenen  Ergebnisse  liegen  leicht  unter  den 
Werten des IGES‐Gutachtens (IGES 2012, S. 108).  

Diese Auffälligkeit ergibt sich aus dem von den Leitlinien empfohlenen Umgang mit dem Ausschluss 
einer sekundären Hypertonie beim Vorliegen eines Bluthochdrucks. Dort wird empfohlen, Patienten 
auf eine sekundäre Hochdruckursache zu untersuchen, wenn ein therapieresistenter Hochdruck exis‐
tiert oder ein Hochdruck im jungen Alter auftritt. Es werden wichtige Screening‐Tests aufgelistet. Nur 
wenn  diese  positiv  ausfallen,  sind  weiterführende  Untersuchungen  erforderlich.  Folgt  man  diesem 
Vorgehen, wird eine Hypertonie erst als primär eingestuft und nur bei weiteren Hinweisen und dar‐
aus resultierender Diagnostik dann als eine sekundäre Hypertonie kodiert (Mancia 2013). 

Häufigste Diagnosekombinationen  Häufigkeit 2010 

primäre Hypertonie  sekundäre Hypertonie  n  % 
I10.90  I15.90  17.495 32%
I10.90  I15.9‐  7.933 15%
I10.90  I15.00  4.727 9%
I10.90  I15.10  4.554 8%
I10.90  I15.80  3.862 7%
I10.00  I15.90  3.294 6%
I10.9‐  I15.90  2.408 4%
Tabelle 29: Auffällige Diagnosekombinationen im Jahr 2010. Dargestellt sind die TOP 7 Kombinationen. Berechnungen 
der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Unsere  weiteren  Betrachtungen  sprechen  ebenfalls  für  ein  solches  Vorgehen,  wenn  man  sich  die 
Versicherten  mit  den  häufigsten  Kombinationen  der  verwendeten  Kodes  ansieht  (Tabelle  29)  und 
betrachtet, von welchen Arztgruppen diese Doppelkodierungen vorgenommen werden (Tabelle 30). 

 
 58
Diagnose kodiert  primäre u. sekundäre Hypertonie 
durch…  Häufigkeit 2010 
I10.‐  I15.‐  Facharzt  Hausarzt  Sonstige  Gesamt 
Facharzt     14.031  11.074 1.021 25.298
Hausarzt     29.108  14.290 1.761 44.133
Sonstige     2.209  1.494 585 4.144
Gesamt     32.730  20.825 2.458 54.402
Tabelle 30: Auffällige Diagnosekombinationen im Jahr 2010. Dargestellt sind die Schnittmengen der Kodes nach ge‐
trennt nach Haus‐ und Fachärzten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versicherten‐
tag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Vom IGES‐Gutachten wurde darüber hinaus untersucht, ob bei Vorliegen einer hypertensiven Herz‐ 
oder  Nierenkrankheit  diese  mit  den  weiteren  Schlüsselnummern  spezifiziert  wurde.  Dabei  hat  IGES 
konstatiert,  dass  der  ICD‐Katalog  diese  Vorgabe  machen  würde  und  dabei  nicht  erwähnt,  dass  im 
Originaltext die Einschränkung steht „sofern zutreffend“ (Vgl. IGES 2012 S. 109 und ICD‐10‐GM 2010, 
S. 208f.). In den eigenen Untersuchungen finden sich ähnliche Werte, wie aus Tabelle 31 ersichtlich. 

Zahl der Versicherten mit Diagnose I11.‐  Davon ohne Spezifizierung (I50.‐, I51.4 bis I51.9)

2010  2011     2010  2011 

312.879  302.626  75,75%  68,94% 

Zahl der Versicherten mit Diagnose I12.‐  Davon  ohne  Spezifizierung  (N00.‐  bis  N07.‐,  N18.‐, 


N19.‐, N26.‐) 

2010  2011     2010  2011 

30.436  37.837  30,95%  30,86% 

Zahl der Versicherten mit Diagnose I13.‐  Davon ohne Spezifizierung (I50.‐, I51.4 bis I51.9, N00.‐
bis N07.‐, N18.‐, N19.‐, N26.‐) 

2010  2011     2010  2011 

19.065  21.055  54,35%  47,89% 


Tabelle 31: Dokumentierte Prävalenz der Kodierung hypertensiver Herz‐ oder Nierenkrankheit ohne weitere Spezifikation 
auf Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in je‐
dem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Auch dieses Kodierverhalten wird verständlich, wenn man die Hypertonie‐Leitlinien hinzuzieht. Dort 
wird beschrieben, dass es Ziel jeder Hochdrucktherapie sei, Endorganschäden zu vermeiden oder ihre 
Rückbildung zu unterstützen. Hier werden vor allen Dingen das Ruhe‐EKG und die Echokardiografie 
empfohlen,  um  eine  linksventrikuläre  Hypertrophie  zu  entdecken.  Diese  ist  bekanntermaßen  unter 
Therapie gut rückbildungsfähig (Mancia 2013; Hochdruckliga 2008; Hochdruckliga 2011). 

7.2.2.2 Kodierung von Vorhofflimmern und Vorhofflattern 
Weiterhin behauptet das IGES‐Gutachten, Vorhofflimmern und Vorhofflattern könnten nicht gleich‐
zeitig auftreten (IGES 2012 S. 110). Dies ist aus medizinisch‐fachlicher Sicht kaum nachvollziehbar, da 

  59
schon  in  einem  Langzeit‐EKG  eines  Patienten  beide  Rhythmusstörungen  gleichzeitig  vorkommen 
können. Untersucht man die Kodierqualität, so betrachtet man größere Zeiträume, meist ein Kalen‐
derjahr. Hier ist ein Blick auf den natürlichen Verlauf dieser Rhythmusstörungen hilfreich. Dieser zeigt 
zu  Beginn  kurze,  seltene  Episoden,  schreitet  dann  aber  fort  zu  längeren  und  häufigeren  Attacken. 
Nach  wenigen  Jahren  entwickeln  die  meisten  Patienten  dauerhaftes  Vorhofflimmern  (ESC  2010). 
Daher ist es gut vorstellbar, dass Patienten mehrfach im Jahr untersucht werden, beide Formen der 
Rhythmusstörung  im  EKG  zu  unterschiedlichen  Zeitpunkten  auftreten  und  dann  auch  zu  Recht  ko‐
diert werden. 

Ein Blick in die eigenen Resultate zeigt folgendes Bild (Tabelle 32). 

Vorhofflimmern und Vorhofflattern  Häufigkeiten 

      2010  2011 
Diagnosegruppe  I48.‐  269.609 320.898
beide Kodes  I48.0 und I48.1  12.692 13.737
   entspricht  4,7% 4,3%
Tabelle 32: Dokumentierte Prävalenz der Kodierung von Vorhofflimmern und Vorhofflattern auf Basis der ICD Dreisteller, 
Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte 
Diagnosen. 

Das  Vorhofflattern  ist  eine  sehr  selten  auftretende  Rhythmusstörung.  Die  in  der  eigenen  Analyse 
beobachtete  Häufigkeit  der  Doppelkodierung  ist  etwas  geringer  als  die  von  IGES  in  den  Daten  der 
Barmer GEK (IGES 2012 S. 111). 

7.2.3 Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen 
7.2.3.1 Arzneimittel und arterielle Hypertonie 
Zur Behandlung der arteriellen Hypertonie wird eine ganze Reihe von Medikamenten eingesetzt. Um 
einen  Vergleich  mit  dem  IGES‐Gutachten  zu  ermöglichen,  wird  auch  in  dieser  Analyse  die  Liste  in 
Tabelle 33 zugrunde gelegt, die auf dem GKV‐Arzneimittelindex des WIdO beruht. 

ATC‐Code     Wirkstoffgruppe 
C02A*    Antiadrenerge Mittel, zentral wirkend

C02C*    Antiadrenerge Mittel, peripher wirkend

C02D*    Mittel mit Wirkung auf die arterielle Gefäßmuskulatur 

C03*, nicht C03X*    Diuretika (ohne andere Diuretika)

C09*    Mittel mit Wirkung auf das RAAS

C07*,  nicht  C07AA07  oder    Beta‐Adrenozeptor‐Antagonisten (ohne Sotalol oder Esmolol) 


C07AB09 
C08*, nicht C08DA81    Calciumkanalblocker (ohne Verapamil‐Chinidin‐Kombination) 

C02KX*     Andere Antihypertonika

Tabelle 33: Liste antihypertensiver Arzneimittel, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV‐Arzneimittelindes des WIdO. 

Analog zur Fragestellung des IGES wird auch in unserer Datengrundlage der Anteil der Versicherten‐
pseudonyme ermittelt, der in einem Kalenderjahr einen Diagnosekode für Hypertonie erhalten hat, 

 60
jedoch keine Arzneimittelverordnung nach Tabelle 33 aufweist. Diese Ergebnisse sind in Abbildung 35 
zu sehen. 

ohne Arzneimittel
30,0%

25,0%

20,0%

15,0%
2010
10,0% 2011

5,0%

0,0%
I10 oder I10 oder I27 I10 I15
I15 oder I15
I27
 
Abbildung 35: Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Hypertonie ohne gleichzeitige Verordnung eines zugehörigen 
Arzneimittels. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen 

In  den  eigenen  Analysen  liegt  der  Anteil  der  Versichertenpseudonyme  mit  einem  entsprechenden 
Kode  ohne  zugehörige  Arzneimittelverordnung  mit  über  20  %  etwas  höher  als  in  den  Analyse  des 
IGES mit ca. 15 % (IGES 2012 S. 113). Dieser Anteil erscheint nachvollziehbar, weil die Leitlinien in den 
Anfangsstadien  und  bei  wenigen  Risikofaktoren  einen  Therapiebeginn  mit  Allgemeinmaßnahmen 
empfehlen (Mancia 2013). 

7.2.3.2 Arzneimittel und Herzinsuffizienz 
Tabelle  34  gibt  einen  Überblick  über  die  Arzneimittel,  die  bei  der  Behandlung  der  Herzinsuffizienz 
eingesetzt  werden  können  und  die  analog  zum  IGES‐Gutachten  (IGES  2012  S.  114)  berücksichtigt 
wurden. 

ATC‐Code     Wirkstoffgruppe 
C09*, nicht C09XA*    Mittel mit Wirkung auf das RAAS (ohne Renininhibi‐
toren) 
C07*,  nicht  C07AA07    Beta‐Adrenozeptor‐Antagonisten (ohne Sotalol oder 
oder C07AB09  Esmolol) 
C03*, nicht C03X*    Diuretika (ohne andere Diuretika)
C01A*    Herzglykoside
C08*     Calciumkanalblocker 
Tabelle 34: Arzneimittel zur Behandlung der Herzinsuffizienz, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV‐Arzneimittelindex 
des WIdO. 

In den eigenen Datengrundlagen haben etwa 16 % der Versichertenpseudonyme mit Kodierung einer 
gesicherten  Herzinsuffizienz  keine  Medikation  aus  der  obigen  Liste  erhalten.  Mit  zunehmendem 
Schweregrad  nimmt  der  Anteil  kontinuierlich  ab,  wie  Tabelle  35  zeigt.  Die  hier  gefundenen  Werte 

  61
sind höher als die Werten des IGES‐Gutachtens auf der Basis der Daten der Barmer GEK (IGES 2012 S. 
115). 

         Zahl  der  Versichertenpseu‐ Davon  ohne  Arzneimittel‐


donyme mit Diagnose  verordnung 
         2010  2011     2010  2011 
I50  Chronische Herzinsuffizienz   
2.738.966 2.891.265 15,53%  16,11%
 
I50.11  NYHA Stadium I   51.060 72.748 15,31%  16,10%
 
I50.12  NYHA Stadium II   193.930 277.649 10,06%  11,11%
 
I50.13  NYHA Stadium III    154.699 202.762 9,06%  10,45%
 
I50.14  NYHA Stadium IV     47.326 58.687    9,93%  11,90%

Tabelle 35: Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Herzinsuffizienz ohne gleichzeitige Verordnung eines Arznei‐
mittels aus der Liste. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

In den weiteren Untersuchungen stellt das IGES‐Gutachten die Behauptung auf, dass einige der zur 
Therapie  von  Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen  eingesetzten  Arzneimittel  so  spezifisch  seien,  dass  in  je‐
dem Fall bestimmte Diagnosen kodiert werden müssten. Ein Blick in die Leitlinien und die Fachinfor‐
mationen zeigt, dass diese Behauptung nicht immer zutrifft. In den folgenden zwei Abschnitten wird 
dies dargestellt. 

7.2.3.3 Arzneimittel und ischämische Herzkrankheiten 
Zur symptomatischen Therapie der ischämischen Herzkrankheiten stehen die Nitrate und einige Va‐
sodilatatoren zur Verfügung (siehe Tabelle 36). Nach den Leitlinien können jedoch auch andere Arz‐
neimittel eingesetzt werden (vgl. ESC guidelines on the management of stable coronary artery dise‐
ase; ESC 2013). 

ATC‐Code     Wirkstoffgruppe 
C01DA02    Glyceroltrinitrat
C01DA05    Pentaerithrityltetranitrat
C01DA08    Isosorbiddinitrat
C01DA14    Isosorbidmononitrat
C01DX11    Trapidil 
C01DX12    Molsidomin
Tabelle 36: Arzneimittel zur symptomatischen Behandlung der ischämischen Herzkrankheiten, beruhend auf IGES 2012 
und dem GKV‐Arzneimittelindex des WIdO. 

Die meisten  Patienten  mit einer ischämischen Herzkrankheit benötigen keine symptomatische The‐


rapie. Dies wird aus der Tabelle 37 ersichtlich, welche die Zahl der Versichertenpseudonyme mit den 
Kodes für ischämische Herzkrankheiten und den Anteil darstellt, der kein Arzneimittel aus der obigen 
Liste erhält. 

Betrachtet  man  jedoch  die  Zahl  der  Versichertenpseudonyme,  die  ein  Arzneimittel  aus  der  obigen 
Liste verordnet bekommen, so stellt man fest, dass etwa ein Drittel keine Diagnose aus dem Bereich 
der  ischämischen  Herzkrankheiten  erhält  (siehe  Tabelle  38).  Daher  haben  wir  untersucht,  welche 

 62
Diagnosen bei dieser Gruppe am häufigsten kodiert werden. Die Tabelle 39 zeigt die TOP 10 kodier‐
ten Diagnosen bei diesen Verordnungen. 

         Zahl  der  Versichertenpseu‐ Davon  ohne  Arzneimittel‐


donyme mit Diagnose  verordnung 
         2010  2011     2010  2011 
I20  Angina pectoris   960.315 892.695 73,83%  74,95%
 
I21  Akuter Myokardinfarkt    400.440 469.007 76,40%  78,86%
 
I22  Rezidivierender Myokardinfarkt    17.143 19.000 71,91%  75,08%
 
I23  Bestimmte aktue Komplikationen    6.859 7.840 82,21%  84,13%
nach akutem Myokardinfarkt   
I24  Sonstige  akute  ischämische  Herz‐    
156.151 157.391 76,45%  78,87%
krankheit 
I25  chronisch  ischämische  Herz‐      
5.396.697 5.618.866 79,62%  81,53%
krankheit 
gesamte Diagnosegruppe I20.‐, I21.‐, I22.‐, 
5.946.047 6.091.880 80,38%  82,10%
I23.‐, I24.‐,I25.‐       
Tabelle 37: Zahl der Versichertenpseudonyme mit ischämischer Herzkrankheit pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige 
Verordnung eines Arzneimittels aus der Tabelle 36. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

         Zahl  der  Versichertenpseu‐ Davon ohne Diagnose  I20.‐, 


donyme mit ATC‐Code  I21.‐, I22.‐, I23.‐, I24.‐,I25.‐ 
         2010  2011     2010  2011 
   Nitrate oder Vasodilatatoren     1.750.694 1.594.564    33,36%  31,61%
Tabelle 38: Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels aus der Liste pro Jahr und Anteil ohne 
gleichzeitige Diagnose einer ischämischen Herzkrankheit. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Die  Auflistung  der  Diagnosen  in  der  Tabelle  39  ergibt,  dass  die  meisten  Versichertenpseudoynme 
mehrere  Diagnosen  aus  dem  Bereich  der  Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen  aufweisen.  Die  wichtigsten 
Diagnosen sind die arterielle Hypertonie und die Herzinsuffizienz. Die entsprechenden Leitlinien ge‐
ben an, dass – außer bei ischämischen Herzkrankheiten ‐ vor allem bei der Kombination von Herzin‐
suffizienz  und  Hypertonie  als  Arzneimittel  Nitrate  und  Vasodilatatoren  eingesetzt  werden  können 
(ESC 2012). 

   

  63
 

Top ICD‐Kodes    Anteil der Versichertenpseudonyme mit Arzneiver‐
ordnung C01D* und kodierter Diagnose  
        2010  2011 
I10  Essentielle (primäre) Hypertonie    76,19% 79,21%
I25  chronisch ischämische Herzkrankheit   62,83% 65,07%
I50  Herzinsuffizienz    24,18% 25,65%
I49  Sonstige kardiale Arrhythmien    17,49% 17,56%
I83  Varizen der unteren Extremität    16,27% 16,73%
I48  Vorhofflattern und Vorhofflimmern  14,71% 16,12%
I11  Hypertensive Herzkrankheit  14,43% 14,39%
I20  Angina pectoris  14,35% 14,02%
I70  Atherosklerose  12,46% 13,41%
I73  sonstige periphere Gefäßkrankheiten 11,05% 11,42%
 
Tabelle 39: Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels nach kodierten Diagnosen. Darge‐
stellt sind die TOP 10 ICD‐Kodes. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Es kann festgehalten werden, dass die Kodierung  der Diagnosen der ischämischen  Herzkrankheiten 


und die Arzneimittelverordnungen aus dem Bereich Nitrate oder Vasodilatatoren plausibel sind und 
sich mit den europäischen Leitlinien decken. 

7.2.3.4 Arzneimittel und kardiale Rhythmusstörungen 
Zur  Behandlung  von  Herzrhythmusstörungen  stehen  viele  Wirkstoffe  zur  Verfügung.  Die  aus  der 
Pharmakologie kommende Einteilung der Antiarrhythmika in vier Klassen nach Vaughan Williams gilt 
als  nicht  mehr  aktuell  (ACC  2006).  Die  amtliche  Fassung  des  ATC‐Index  2010  verwendet  diese  Be‐
zeichnung  jedoch.  Im  IGES‐Gutachten  wurden  zu  dieser  Fragestellung  mehrere  Wirkstoffgruppen 
untersucht (IGES 2012 S.116, Tabelle 24). Analog hierzu haben wir die folgenden Gruppen betrachtet 
(Tabelle 40). 

ATC‐Code     Wirkstoffgruppe 
C01B*    Antiarrhythmika, Klasse I und III

C07AA07    Sotalol

C08D     Selektive Calciumkanalblocker mit vorwiegender Herzwirkung 

Tabelle 40: Arzneimittel zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV‐
Arzneimittelindex des WIdO. 

Während die Antiarrhythmika der Klasse I und III sowie Sotalol spezifisch bei Herzrhythmusstörungen 
eingesetzt  werden  können,  ergeben  sich  für  die  selektiven  Calciumkanalblocker  mit  vorwiegender 
Herzwirkung Einsatzmöglichkeiten bei Herzrhythmusstörungen, bei den ischämischen Herzkrankhei‐
ten  und  bei  arterieller  Hypertonie.  Folgt  man  den  internationalen  Leitlinien,  so  sind  Beta‐
Adrenozeptor‐Antagonisten  für  die  Therapie  der  ventrikulären  Arrhythmien  die  wichtigsten  Arznei‐
mittel. Da diese aber viel häufiger bei anderen Indikationen eingesetzt werden, können sie nicht zur 
Plausibilisierung dienen. Die hier besprochenen Wirkstoffgruppen spielen nur noch eine geringe Rolle 
im multimodalen Therapiekonzept der Arrhythmien (ACC 2006). Dies zeigen auch die eigenen Daten 
in Tabelle 41. 

 64
        Zahl der Versicherten‐    Davon ohne bestimmte 
pseudonyme mit Diag‐ Arzneimittelverord‐
nose  nung 
   Arzneimittel    2010  2011     2010  2011 
I44.‐ bis I49.‐  Antiarrhythmika inkl. Sotalol 5.652.279 5.890.838 94,02%  94,20%
I44.‐ bis I49.‐  Selektive  Calciumkanalblocker 
5.652.279 5.890.838 95,71%  96,24%
mit vorwiegender Herzwirkung   
Diagnosegruppe  Selektive  Calciumkanalblocker 
I20.‐,  I21.‐,  I22.‐,  mit vorwiegender Herzwirkung  5.946.047 6.091.880 96,43%  96,86%
I23.‐, I24.‐,I25.‐      
Tabelle 41: Zahl der Versichertenpseudonyme mit bestimmten Diagnosen pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige Verord‐
nung eines Arzneimittels der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen 

Spielen Arzneimittel jedoch eine so untergeordnete Rolle, ist es fraglich, ob sie überhaupt zur Plausi‐
bilisierung  von  Kodierungen  herangezogen  werden  können.  Dennoch  haben  wir  auch  bei  diesen 
Wirkstoffgruppen  die  Umkehrbetrachtung  vorgenommen  und  dargestellt,  wie  viele  Versicherten‐
pseudonyme im Jahr eine Verordnung aus den beschriebenen Wirkstoffgruppen erhielten und wel‐
cher  Anteil  keine  kodierte  Diagnose  aus  den  oben  genannten  Diagnosegruppen  aufwies.  Diese  Er‐
gebnisse finden sich in den Tabellen 42 und 43. 

      Zahl der Versichertenpseu‐ Davon ohne Diagnose I44.‐
doynme mit ATC‐Code  bis I49.‐ 

Arzneimittel     2010  2011     2010  2011 

Antiarrhythmika inkl. Sotalol  483.187 470.032 30,05%  27,30%

Selektive Calciumkanalblocker mit     667.947 595.511    63,71%  62,77%


vorwiegender Herzwirkung 
Tabelle 42: Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige 
kodierte Diagnose aus der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

      Zahl der Versichertenpseu‐ Davon ohne Diagnose  I20.‐, 
donyme mit ATC‐Code  I21.‐, I22.‐, I23.‐, I24.‐,I25.‐ 

Arzneimittel     2010  2011     2010  2011 


Selektive Calciumkanalblocker mit    
vorwiegender Herzwirkung  667.947 595.511    68,20%  67,93%

Tabelle 43: Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige 
kodierte Diagnose aus der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Um  unsere Analyse zu vervollständigen, haben wird zusätzlich  untersucht, welche anderen Diagno‐


sen  kodiert  wurden,  wenn  eine  Verordnung  erfolgte,  die  obigen  Diagnosen  jedoch  nicht  dokumen‐
tiert waren. Die Tabelle 44 zeigt in absteigender Häufigkeit die TOP 10 kodierten Diagnosen für die 
Verordnung von Antiarrhythmika inkl. Sotalol, die Tabelle 45 die entsprechenden Zahlen für die Ver‐
ordnung von Calciumkanalblockern mit vorwiegender Herzwirkung. 

  65
Top ICD‐Kodes ohne Kodierung von I44.‐ bis I49.‐    Anteil  der  Versichertenpseudonyme  mit  Ver‐
ordnung von Antiarrhythmika inkl. Sotalol und 
kodierter Diagnose  
         2010  2011 

I10.‐  Essentielle (primäre) Hypertonie    14,60% 13,82%

I25.‐  chronisch ischämische Herzkrankheit    7,64% 7,20%

I50.‐  Herzinsuffizienz    3,71% 3,61%

I83.‐  Varizen der unteren Extremität    2,79% 2,62%

I70.‐  Atherosklerose    1,71% 1,65%

I11.‐  Hypertensive Herzkrankheit  1,64% 1,49%

I73.‐  sonstige periphere Gefäßkrankheiten  1,59% 1,53%

I34.‐  Nichtrheumatische Mitralklappenkrankheit  1,35% 1,30%

I87.‐  sonstige Venenkrankheiten  1,33% 1,25%

I35.‐  Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheit     1,32% 1,29%


Tabelle 44: Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung von Antiarrhythmika inkl. Sotalol nach kodierten Diag‐
nosen. Dargestellt sind die TOP 10 ICD‐Kodes. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Top  ICD‐Kodes  ohne  Kodierung  von  I44.‐ bis     Anteil  der  Versichertenpseudonyme  mit  Verord‐
I49.‐ und ohne Kondierung von I20.‐bis I25.‐   nung  von  selektiven  Calciumkanalblocker  mit  vor‐
wiegender Herzwirkung und kodierter Diagnose  
         2010  2011 

I10  Essentielle (primäre) Hypertonie    29,18% 30,50%

I83  Varizen der unteren Extremität    5,63% 5,81%

I50  Herzinsuffizienz    3,73% 3,72%

I11  Hypertensive Herzkrankheit    2,89% 2,83%

I87  sonstige Venenkrankheiten    2,75% 2,82%

I84  Hämorrhoiden  2,49% 2,54%

I70  Atherosklerose  2,33% 2,50%

I73  sonstige periphere Gefäßkrankheiten  1,95% 1,97%

I67  Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten  1,89% 1,86%


Komplikationen  einer  Herzkrankheit  und 
I51  1,21% 1,32%
ungenau beschriebene Herzkrankheit    
Tabelle 45: Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung von selektiven Calciumkanalblocker mit vorwiegender 
Herzwirkung nach kodierten Diagnosen. Dargestellt sind die TOP 10 ICD‐Kodes. Berechnungen des ZI, nur ge‐
sicherte Diagnosen. 

Bei  der  Verordnung  von  Antiarrhythmika  inkl.  Sotalol  wurden  anstatt  eine  Kodes  aus  dem  Bereich 
I44.‐  bis  I49.‐  durchwegs  andere  Diagnosen  aus  dem  Bereich  der  Herzkrankheiten  kodiert.  Dies  ist 
plausibel, da eine kardiale Rhythmusstörung ‐ bis auf wenige sehr spezifische Ausnahmen ‐ auf eine 
andere  strukturelle  Herzkrankheit  zurückzuführen  ist.  Diese  bestimmt  den  weiteren  Krankheitsver‐
 66
lauf beim Patienten und ist folglich zuerst zu kodieren. Zu den seltenen sehr spezifischen Ausnahmen 
zählt beispielsweise das Brugada‐Syndrom (siehe dazu ACC 2006). 

Die Verordnung von Antiarrhythmika inkl. Sotalol spielt verglichen mit der Häufigkeit der kodierten 
Diagnosen aus dem Bereich I44.‐ bis I49.‐ eine so untergeordnete Rolle, dass damit eine Plausibilisie‐
rung  der  Kodierung  nicht  möglich  ist.  Ähnliches  gilt  auch  für  die  Verordnung  von  Calciumkanalblo‐
ckern mit vorwiegender Herzwirkung. Schlüsselt man umgekehrt die Patienten mit Arzneimittelver‐
ordnungen aus diesem Bereich nach den kodierten Diagnosen auf, so ergibt dies ein plausibles Resul‐
tat. Trifft man nicht die zuerst erwarteten ICD‐Kodes an, so werden andere inhaltlich nahe liegende 
Krankheiten kodiert. 

7.2.4 Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf  
Bei den Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen handelt es sich um chronische Erkrankungen. Patienten müssen 
regelmäßig  zur  Nachbeobachtung,  aber  nur  zum  Teil  brauchen  sie  fortlaufend  Arzneimittelverord‐
nungen. Sofern eine gesicherte Diagnose einmal kodiert wird, ist nicht in jedem Fall, aber doch in der 
Mehrheit davon auszugehen, dass auch in den Folgequartalen die Diagnosekodes dokumentiert wer‐
den.  Analog  zum  IGES‐Gutachten  haben  wir  untersucht,  in  wie  weit  dies  am  eigenen  Datensatz  zu‐
trifft. Es werden Versicherte selektiert, die fortlaufend einen Arzt aufgesucht haben, unabhängig von 
der  Fachrichtung.  Eine  weitere  Voraussetzung  ist,  dass  die  gesicherte  Diagnose  im  Quartal  4/2009 
und  im  Quartal  1/2010  vorlag.  Die  Abbildung  36  zeigt  die  Persistenz  der  verschiedenen  Diagnose‐
gruppen im Zeitverlauf. 

Persistenz der Diagnosen
100%

90%

80%

70%

60% I10.‐

50% I15.‐
I44.‐ bis I49.‐
40%
I50
30%

20%

10%

0%
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
 
Abbildung 36: Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen Versicherten mit der 
Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur 
gesicherte Diagnosen. 

Schränkt  man  für  die  gleiche  Fragestellung  die  Fälle  daraufhin  ein,  dass  die  Diagnosen  von  einem 
Hausarzt oder Internisten (Auswahl nach Tabelle 26) kodiert wurden, so ergibt sich eine tendenziell 
höhere Persistenz, wie Abbildung 37 zeigt.  

  67
Persistenz der Diagnosen ‐ nur Hausärzte u. 
Internisten
100%
90%
80%
70%
I10.‐
60%
I15.‐
50%
I20.‐ bis I25.‐
40%
I44.‐ bis I49.‐
30%
I50
20%
10%
0%
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
 
Abbildung 37: Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen Versicherten mit der 
Diagnose bei Hausärzten oder Internisten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versi‐
chertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Insgesamt scheint die Höhe des Anteils plausibel. Bei der Diagnose der sekundären Hypertonie (I15.‐) 
ist, sofern möglich, eine Therapie der Grundkrankheit (z.B. Nierenarterienstenose, hormonproduzie‐
render Tumor) anzustreben. Danach wird in den meisten Fällen kein Hochdruck mehr vorliegen. Bei 
der  primärem  Hypertonie  (I10.‐)  ist  bei  gering  ausgeprägter  Blutdruckerhöhung  und  bei  wenigen 
Risikofaktoren  ein  Therapiebeginn  mit  Allgemeinmaßnahmen  sinnvoll  (vgl.  auch  Kapitel  7.2.3.1). 
Wenn diese erfolgreich sind, wird in den Folgequartalen die Diagnose entfallen. Ähnliches gilt auch 
für die  Herzinsuffizienz  (I50.‐) im Stadium I nach NYHA.  Rhythmusstörungen  und ischämische  Herz‐
krankheiten  müssen  ebenfalls  nicht  in  jedem  Fall  chronisch  verlaufen,  wenn  sie  etwa  im  Rahmen 
einer Hyperthyreose auftreten. Nach erfolgreicher Behandlung der Hyperthyreose treten die kardia‐
len Probleme dann nicht mehr auf.  

7.2.5 Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe 
Im IGES‐Gutachten wird zusätzlich überprüft, zu welchem Anteil die Diagnosestellung ausschließlich 
durch Ärzte erfolgt, die von ihrer Fachrichtung her nicht primär kardiale Erkrankungen behandeln. Im 
Gutachten wird die These vertreten, dass die Diagnosestellung bei Internisten bzw. Kardiologen eine 
höhere Validität aufweisen sollte, als bei anderen Ärzten (IGES 2012 S. 125). Dieser These können wir 
nicht uneingeschränkt folgen. Es gibt sehr typische Veränderungen im Augenhintergrund, mit denen 
ein Augenarzt die arterielle Hypertonie feststellen kann (sog. Fundus hypertonicus). Auch für Gynäko‐
logen und Urologen ist es üblich im Rahmen der Vorsorge den Blutdruck zu messen und ggf. so eine 
arterielle Hypertonie zu diagnostizieren. Daher haben wir nicht nur die eingangs genannte Fragestel‐
lung  an  den  eigenen  Daten  nachvollzogen,  sondern  zusätzlich  analysiert,  auf  welche  Arztgruppen 
diese ausschließlich fachfremden Diagnosestellungen entfallen.  

Hierzu  werden  alle  Versicherten  selektiert,  die  eine  dokumentierte  Diagnose  aufweisen.  Zusätzlich 
müssen diese auch bei einem Arzt aus der primär behandelnden Gruppe gewesen sein. Zur Definition 
der Gruppe siehe Tabelle 26 am Anfang des Kapitels. Bestimmt wird der Anteil der Versicherten, die 

 68
ihre Diagnose ausschließlich von Ärzten anderer Fachrichtungen erhalten. Die Ergebnisse zeigt Abbil‐
dung 38. 

Diagnose nur von anderen Fachrichtungen
12%
10%
8%
6%
4%
2% 2010
0%
2011
I45.‐, I47.‐, I48.‐, I49.‐…
(I10.‐, I11.‐, I12.‐, I13.‐,

I10.‐

I11.‐, I12.‐, I13.‐

I20.‐ bis I25.‐

I50.‐

I44.‐, I45.‐, I47.‐, I48.‐,
I15.‐); (I25.‐, I27.‐);
(I44.‐,

I49.‐
 
Abbildung 38: Anteil der Patienten mit Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen, die ihre Diagnose nicht von einem Arzt aus einer der 
primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem 
Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Ähnlich wie im IGES‐Gutachten können auch wir feststellen, dass sich fast alle Diagnosen (etwa 97 %) 
auch  bei  Hausärzten  und  Internisten  wiederfingen,  wenn  man  den  Diagnosebereich  zusammenge‐
fasst betrachtet. Betrachtet man die hypertensive Herz‐ und Nierenkrankheit oder die Herzinsuffizi‐
enz,  so  finden  sich  ausschließliche  Diagnosen  durch  andere  Fachrichtungen  in  höherem  Anteil,  ca. 
9 % bzw. 8 %. Ähnliche Werte finden sich auch im IGES Gutachten (IGES 2012 S. 127 Abb. 41). 

Für  diese  beiden  Gruppen  haben  wir  analysiert,  welche  anderen  Fachrichtungen  für  diesen  Effekt 
verantwortlich sind. Die Tabelle 46 zeigt welche Fachrichtung Arztpraxen aufweisen, die nicht zu den 
primär Behandelnden zählen und bei denen ausschließlich die Diagnosestellung erfolgte. 

Arztgruppe     I11.‐, I12.‐, I13.‐ I50.‐


Urologen 
17,9% 17,0% 
 
Augenärzte 
10,1% 14,6% 
 
medizinische Versorgungszentren 
21,7% 15,2% 

fachgruppenübergreifende  Praxen 
   7,2% 6,3% 
(fachärztlich) 
Tabelle 46: Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose ausschließlich 
von einem Arzt aus einer nicht primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben, Jahr 2010. Berechnungen 
der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen. 

Ein  Teil  dieser  Diagnosestellung  erfolgt  durch  medizinische  Versorgungszentren  und  fachgruppen‐
übergreifende Praxen (fachärztlich). Andererseits sind auch Urologen und Augenärzte daran beteiligt. 
Auch  wenn  über  die  genaue  Ausrichtung  der  medizinischen  Versorgungszentren  und  der  fachgrup‐

  69
penübergreifende Praxen (fachärztlich) nichts dokumentiert ist, kann man mit hoher Wahrscheinlich‐
keit  davon  ausgehen,  dass  in  diesen  Einrichtungen  die  zur  Diagnose  erforderliche  Fachkompetenz 
vorhanden ist. 

   

 70
7.3 Die regionale Streuung der Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen 
Die Morbidität ist bekanntlich regional recht unterschiedlich ausgeprägt. Die Abbildung 39 zeigt die 
unterschiedlichen  Prävalenzen  für  die  gesamte  Gruppe  der  hier  betrachteten  Herz‐Kreislauf‐
Erkrankungen, die Abbildung 40 die Prävalenzen für die arterielle Hypertonie. 

Standardisierte Prävalenzen 
kardiale Erkrankungen gesamt
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 39: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Herz‐Kreislauf‐
Erkrankungen. Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen. 

  71
Standardisierte Prävalenzen 
arterielle Hypertonie
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 40: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Arteriellen Hypertonie. 
Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen. 

Die regionalen Unterschiede bei den Herzrhythmusstörungen stellt die Abbildung 41 dar. 

Standardisierte Prävalenzen Rhythmusstörungen
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Westfalen‐Lippe
Nordrhein
Hessen 2009
Rheinland‐Pfalz
2010
Baden‐Württemberg
Bayern 2011
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
 
Abbildung 41: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Herzrhythmusstörun‐
gen. Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen. 

 72
Vergleicht  man  die  ersten  beiden  Abbildungen,  so  gehen  die  erheblichen  regionalen  Unterschiede 
der kardialen Erkrankungen auf die Unterschiede in der Prävalenz der arteriellen Hypertonie zurück. 
Die  Streuung  der  Prävalenz  der  Herzrhythmusstörungen  spielt  dagegen  eine  untergeordnete  Rolle. 
Man erkennt, dass die kardialen Erkrankungen in den neuen Bundesländern deutlich häufiger anzu‐
treffen sind als in den alten Bundesländern. Zudem fällt auf, dass Bayern, Baden‐Württemberg und 
Hamburg im Vergleich zu den anderen Regionen eine besonders niedrige Prävalenz aufweisen. 

7.4 Externe Validierung der kodierten Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen 
In  den  eigenen  Daten  werden  –  analog  zum  Vorgehen  im  IGES‐Gutachten  (IGES  2012  S.  132f.)  die 
Prävalenzen nach Altersgruppen für die arterielle Hypertonie berechnet. Die Werte im Vergleich mit 
GEDA 2010 stellt die Abbildung 42 dar. Die eigenen Werte liegen etwas unter den von IGES berichte‐
ten. Auch hier kann gezeigt werden, dass bei der Altersgruppe ab 65 Jahren die Prävalenz der kodier‐
ten Diagnose die in GEDA berichtete 12‐Monats‐Prävalenz deutlich übersteigt. GEDA berichtet über 
telefonisch  gemachte  Angaben.  Wie  aus  dem  medizinischen  Wissen  bekannt  und  hier  schon  mehr‐
fach  erörtert,  liegen  bei  vielen  Patienten  mehrere  der  Diagnosen  aus  dem  Spektrum  der  Herz‐
Kreislauf‐Erkrankungen vor. Eine vollständige Angabe aller Erkrankungen am  Telefon kann nicht er‐
wartet  werden.  Zudem  weist  GEDA  ausdrücklich  darauf  hin,  dass  im  Rahmen  anderer  Studien  zum 
Teil  deutlich  höhere  Prävalenzen  gefunden  wurden.  Etwa  die  Hälfte  der  Betroffenen  wissen  nichts 
von ihrer Diagnose. 

Prävalenz der Hypertonie
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0% GKV gesamt
30,0% GEDA Frauen
20,0% GEDA Männer

10,0%
0,0%
18 bis 29 30 bis 44 45 bis 64 ab 65
Alter
 
Abbildung 42: Prävalenz der arteriellen Hypertonie. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen von GEDA (12‐
Monats‐Prävalenz). Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen. 

7.5 Fazit zur Kodierung der Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen 
Die  in  den  eigenen  Daten  gefunden  Werte  für  die  Prävalenz  der  verschiedenen  Herz‐Kreislauf‐
Erkrankungen entsprechen in etwa denen des IGES‐Gutachtens. Jedoch konnten die dort gefundenen 
hohen  Veränderungsraten  nicht  nachvollzogen  werden.  Bei  den  häufigen  Krankheiten  fanden  sich 

  73
nur  jährliche  Anstiege  von  etwa  einen  Prozent.  Zweistellige  jährliche  Anstiege  wurden  nur  bei  sehr 
seltenen Erkrankungen festgestellt. 

Bei der Plausibilisierung der Kodierung mit Hilfe der parallelen Kodierung verschiedener Kodes für die 
Hypertonie fanden sich in den eigenen Untersuchungen ähnliche Zahlen wie im IGES‐Gutachten. Der 
Vergleich  mit  den  Leitlinien  und  mit  dem  genauen  Text  des  ICD‐Katalogs  lässt  das  Kodierverhalten 
jedoch plausibel erscheinen. Die Leitlinien empfehlen, jede Hypertonie zunächst als primäre Hyper‐
tonie einzuordnen und nur bei besonderen Umständen das Vorliegen einer sekundären Hypertonie 
zu überprüfen. Dies spiegelt sich im Kodierverhalten wieder. Der Versuch eine Kodierung von Vorhof‐
flimmern gegen Vorhofflattern zur Plausibilisierung zu nutzen, muss fehlschlagen. Vorhofflattern tritt 
vergleichsweise selten auf. Es kann im Verlauf eines Kalenderjahres sehr wohl bei einer Konsultation 
festgestellt werden und bei einer späteren Konsultation Vorhofflimmern vorliegen. Zum natürlichen 
Verlauf dieser Art von Rhythmusstörung macht die Leitlinie entsprechende Angaben. 

Auch die Überprüfung der Kongruenz von kodierten Diagnosen und Arzneimittelverordnungen kann 
kaum gelingen. Die in den eigenen Daten gefundenen Werte entsprechen im Wesentlichen denen im 
IGES‐Gutachten.  Die  Interpretation  unterscheidet  sich  jedoch.  Im  Einzelnen  kann  gezeigt  werden, 
dass  nach  den  Leitlinien  in  den  Anfangsstadien  der  Hypertonie  eine  medikamentöse  Behandlung 
nicht erforderlich ist. Ebenso ist auch der Anteil der Patienten mit einer Herzinsuffizienz, die mit Arz‐
neimitteln  behandelt  werden,  nachvollziehbar.  Mit  zunehmendem  Schweregrad  nimmt  er  Anteil 
Patienten  ohne  spezifische  Arzneiverordnung  ab.  Dass  bei  der  Herzinsuffizienz  NYHA  IV  immerhin 
noch etwa 12 % keine Arzneimittelverordnung in der Apotheke einläsen, ist nicht zielführend, jedoch 
Ausdruck der Versorgungssituation. Hinweise auf Kodierprobleme lassen sich daraus nicht ableiten. 
Nitrate und Vasodilatatoren können sehr wohl leitliniengemäß nicht nur bei den ischämischen Herz‐
krankheiten, sondern auch bei anderen Krankheiten eingesetzt werden. Schließlich zeigt das Problem 
Herzrhythmusstörungen  und  Gabe  von  Antiarrhythmika  auf,  dass  sowohl  das  Kodierverhalten  als 
auch die eher seltene Verordnung der hier ausgewählten Arzneimittel mit den Leitlinien in Einklang 
stehen. 

Die  Persistenz  der  Diagnosen  im  Zeitverlauf  zeigt  in  den  eigenen  Analysen  Werte,  die  etwas  unter 
den Ergebnissen des IGES‐Gutachtens liegen. Diese Werte entsprechen aber früheren Untersuchun‐
gen (Giersiepen 2007). Bei der sekundären Hypertonie ist die Behandlung der Grundkrankheit anzu‐
streben. Anschließend ist die Diagnose hinfällig. Bei den leichten Formen der Hypertonie, aber auch 
bei den ischämischen Herzkrankheiten gibt es die Möglichkeit, dass nach erfolgreich durchgeführten 
Allgemeinmaßnahmen Blutdruckwerte sich normalisieren bzw. die Symptomatik verschwindet. Dann 
ist eine Kodierung nicht mehr erforderlich. Hierfür spricht auch, dass 20 % aller Diagnosen der arteri‐
ellen  Hypertonie  „verschwinden“  und  ebenso  etwa  20  %  aller  Patienten  mit  Hypertonie  keine  Arz‐
neimittel erhalten. 

Bezüglich  der  Diagnose  der  arteriellen  Hypertonie  durch  nicht  primär  behandelnde  Ärzte  lässt  sich 
zeigen,  dass  dabei  Medizinische  Versorgungszentren  und  fachgruppenübergreifende  Praxen  (fach‐
ärztlich) eine Rolle spielen. Diese gehören mit großer Wahrscheinlichkeit zu den primären Arztgrup‐
pen, sind jedoch aufgrund der Datenbasis nicht zuzuordnen. Ansonsten sind Augenärzte und Urolo‐
gen die wichtigen Arztgruppen. Diese spielen in der Patientenversorgung eine wichtige Rolle. 

Bei der Betrachtung der regionalen Unterschiede fällt die höhere Prävalenz in den neuen Bundeslän‐
dern auf. Dies ist auch aus anderen Berichten bekannt (Drösler 2011). 

Beim Vergleich der Prävalenz der Kodes für die Hypertonie mit den Ergebnissen von GEDA fällt auf, 
dass die dokumentierte Prävalenz in der Altersgruppe ab 65 Jahre die bei GEDA berichteten Werte 
deutlich übersteigt. Allerding weisen die Autoren von GEDA darauf hin, dass die Prävalenz in anderen 
Studien deutlich höher ausfällt und  dass viele Betroffene nicht  über ihre Erkrankung wissen. Wenn 

 74
man  bei  bekannt  hoher  Dunkelziffer  einen  Anstieg  der  dokumentierten  Prävalenz  als  Kodiereffekt 
einordnet, so verkennt man die bestehenden Versorgungsdefizite. Auf die Versorgungsdefizite weist 
auch die europäische Leitlinie hin (Mancia 2013). 

   

  75
8 Kodierqualität bei Niereninsuffizienz und Dialyse 
Eine  Einschränkung  der  Nierenfunktion  kann  akut,  zum  Beispiel  bei  intensivmedizinischen  Krank‐
heitszuständen,  oder  chronisch  auftreten.  Die  Diagnoseklassifikation  ICD‐10‐GM  hält  für  beide  Er‐
krankungsformen „akut“ (N17.‐) und „chronisch“ (N18.‐) entsprechende Kategorien vor. Ein weiterer 
ICD‐Kode (N19) erlaubt  eine Klassifizierung  der Niereninsuffizienz falls unbekannt ist, ob  ein akuter 
oder  chronischer  Erkrankungszustand  vorliegt.  In  diesem  Gutachten  wird  in  Analogie  der  Expertise 
des IGES‐Instituts lediglich auf die ICD‐Kategorien N18.‐ und N19 eingegangen. Wird eine chronische 
Einschränkung  der  Nierenfunktion  diagnostiziert,  so  ist  die  Angabe  des  Erkrankungsstadiums  von 
besonderer Bedeutung. Grundsätzlich unterscheidet man, gemessen an der Laboruntersuchung glo‐
meruläre  Filtrationsrate  (GFR),  zwischen  leichteren  Stadien  I  und  II,  sowie  mittelschweren  (III)  und 
schweren Stadien IV und V. An diese Stadieneinteilung lehnt sich die Kategorisierung der chronischen 
Niereninsuffizienz gemäß ICD‐Gruppe N18.‐ eng an; so ist zu jedem ICD‐Kode, der ein Stadium bein‐
haltet, die korrespondierende GFR vermerkt. 

Die in Deutschland zu Kodierung von Diagnosen und Prozeduren verwendeten Klassifikationen wer‐
den einmal jährlich durch das DIMDI überarbeitet. Im Rahmen der Überarbeitung von 2009 auf 2010 
haben sich ICD‐Schlüssel in der Kategorie N18.‐ „Chronische Nierenkrankheit“ verändert (Tabelle 44). 
Diese Veränderung musste vermutlich aus Gründen der internationalen Harmonisierung vorgenom‐
men werden. Tabelle 47 stellt diese Veränderungen, die bei den nachfolgenden Datenanalysen in der 
Zeitreihe relevant sind, gegenüber. Mit den Änderungen stellt das DIMDI eine so genannte Überlei‐
tungstabelle  zur  Verfügung  aus  der  hervor  geht,  ob  sich  alte  und  neue  Kodes  1:1  entsprechen  und 
automatisch übergeleitet werden können, oder ob ggf. ein für eine Erkrankung weggefallener Kode 
durch  mehrere  neuere  Kodes  substituiert  wurde,  damit  die  Erkrankung  detaillierter  verschlüsselt 
werden kann. Für die vorliegende Erkrankung chronische  Niereninsuffizienz  weist die  Überleitungs‐
tabelle des DIMDI eine 1:1‐Überleitung aus (DIMDI 2009). 

ICD‐10‐2009  ICD‐10‐2010  Titel 2010 


N18.81  N18.1  Chronische Nierenkrankheit Stadium 1 
N18.82  N18.2  Chronische Nierenkrankheit Stadium 2 
N18.83  N18.3  Chronische Nierenkrankheit Stadium 3 
N18.84  N18.4  Chronische Nierenkrankheit Stadium 4 
N18.0  N18.5  Chronische Nierenkrankheit Stadium 5 
N18.80  N18.80  Einseitige chronische Nierenfunktionsstörung 
N18.89  N18.89  Sonstige chronische Nierenkrankheit, Stadium nicht näher bezeichnet 
N18.9  N18.9  Chronische Nierenkrankheit, nicht näher bezeichnet 
Tabelle 47: Änderung der ICD‐Schlüssel von 2009 auf 2010 

Fortgeschrittene Stadien der Niereninsuffizienz bedürfen eines Nierenersatzverfahrens, der Dialyse. 
Zur Kodierung von Maßnahmen in diesem Kontext sind im vorletzten Kapitel der ICD „Faktoren, die 
den  Gesundheitszustand  beeinflussen  und  zur  Inanspruchnahme  des  Gesundheitswesens  führen“ 
spezielle Kodes gelistet, die die nachfolgende Tabelle 48 zeigt. 

ICD‐Kode  Titel 
Z49.0  Vorbereitung auf die Dialyse 
Z49.1  Extrakorporale Dialyse 
Z49.2  Sonstige Dialyse 
Z99.2  Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz 
Tabelle 48: ICD‐Kodes zur Kodierung von Maßnahmen im Zusammenhang mit Dialysebehandlung. 

 76
Diese Diagnosekodes finden zwar in der Begutachtung des IGES‐Instituts keine Beachtung, sind aber 
im Kontext der Behandlungsdokumentation der Niereninsuffizienz wichtig, da es für die kassenärztli‐
che Versorgung keine Dokumentationsrichtlinien oder –hinweise gibt, mit welcher / welchen Diagno‐
sen nun konkret ein Fall mit Dialyseleistung bei einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz zu kodieren 
ist (IGES 2012, S. 138 ‐ 162). 

Die  sich  anschließenden  Datenanalysen  basieren  auf  der  zuvor  erwähnten  GSPR,  jedoch  wurde  der 
KV‐Bezirk  Westfalen‐Lippe  aufgrund  einer  vermuteten  Lieferlücke  zu  den  Diagnosen  der  Nierener‐
krankungen  nicht  berücksichtigt.  Die  Versicherten  dieser  KV‐Region  machen  einen  Anteil  von  rund 
11,5 % an der gesamten Stichprobe aus (vgl. Abbildung 1). 

8.1 Dokumentierte Prävalenz von Niereninsuffizienz und Dialyse 
Die nachfolgende Tabelle 49 zeigt zunächst die absoluten Häufigkeiten von Versicherten, bei denen 
eine Diagnose im Zusammenhang mit chronischer oder „nicht näher bezeichneter“ Niereninsuffizienz 
kodiert  wurde.  Im  aktuellsten  Jahr  2011  wurde  bei  rund  215.000  Versicherten  aus  16  KV‐Regionen 
ein Kode aus der ICD‐Gruppe N18.‐ und bei rund 120.000 Versicherten der Kode N19 erfasst. Dass in 
dieser  Tabelle  49  die  Summe  der  Versicherten  unter  den  verschiedenen  Kodes,  die  mit  N18.‐
beginnen, mit rund 270.000 höher ist, liegt daran, dass auf der Ebene eines Versicherten auch ver‐
schiedene  ICD‐Ausprägungen  der  Kategorie  N18.‐  erfasst  sind.  Bei  der  Betrachtung  der  absoluten 
Häufigkeiten  der  Versicherten  ist  zu  beachten,  dass  diese  für  2009  auf  einem  geringeren  Stichpro‐
benumfang von 13,2 % aller Versicherten beruhen, als die aus den Jahren 2010 und 2011 (19,7 %). 

Absolute Häufigkeiten  
ICD‐2009  ICD‐2010    
(GSPR) 
   2009  2010  2011 
   N18.‐  Chronische Nierenkrankheit  121.165 189.209  214.814
N18.81  N18.1  Chronische Nierenkrankheit Stadium 1  8.925 12.095  14.576
N18.82  N18.2  Chronische Nierenkrankheit Stadium 2  24.582 28.781  37.406
N18.83  N18.3  Chronische Nierenkrankheit Stadium 3  38.077 45.321  61.781
N18.84  N18.4  Chronische Nierenkrankheit Stadium 4  8.270 13.828  18.495
N18.0  N18.5  Chronische Nierenkrankheit Stadium 5  11.523 15.170  16.326
 
N18.80  N18.80  Einseitige chronische Nierenfunktionsstörung      

Sonstige  chronische  Nierenkrankheit,  Stadi‐


N18.89  N18.89  58.265 117.814  121.940
um nicht näher bezeichnet 
Chronische  Nierenkrankheit,  nicht  näher 
N18.9  N18.9 
bezeichnet   

N19  N19  Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz  72.678 118.194  120.041

Z49.‐  Z49.‐  Dialysebehandlung  8.062 12.945  14.608

Langzeitige  Abhängigkeit  von  Dialyse  bei 


Z99.2  Z99.2  6.478 10.062  9.590
Niereninsuffizienz 
Diagnosegruppe "Terminale NI" N18.4, N18.5,  Z49.‐, Z99.2  18.786 28.417  33.639

Diagnosegruppe N18.1 bis N18.5  79.334 100.758  128.463

Nicht‐terminal kodierte Diagnosen N18.8‐  6.013 9.528  8.118


Tabelle 49: Absolute Häufigkeiten von Versicherten mit ICD‐Kodes im Kontext chronische Niereninsuffizienz. Berechnun‐
gen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen 
(ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

  77
Die jeweiligen Prävalenzen sind in Tabelle 50 dargestellt. Während die Prävalenz der unspezifischen 
Diagnose N19, die bei 1 % der Versicherten kodiert ist, von 2010 auf 2011 kaum zunimmt, ist bei den 
spezifischen, Stadien‐bezogenen Kodierungen N18.1 bis N18.5 eine erhebliche Zunahme zu verzeich‐
nen. Eine spezifische chronische Nierenerkrankung aus N18.‐ wurde in 2011 bei 1,18 % der Versicher‐
ten  verschlüsselt;  eine  unspezifische  (N18.8‐  und  N18.9)  bei  1,12  %.  Die  hier  dokumentierten  Prä‐
valenzen  liegen  etwas  über  denen  im  IGES‐Gutachten  ausgewiesenen,  was  mit  Morbiditätsunter‐
schieden der Stichproben zusammen hängen könnte. So sind auch die von 2009 auf 2010 hier beo‐
bachteten  Prävalenzanstiege  für  N18.8  höher,  jedoch  für  N19  mit  9,7  %  niedriger,  als  im  IGES‐
Gutachten (15,7 %) (IGES 2012, S. 139). 

      Dokumentierte     Veränderung der doku‐
Prävalenz  mentierten Prävalenz 
      2009  2010  2011    2009/2010  2010/2011 
N18.‐  Chronische Nierenkrankheit  1,66%  1,75%  1,97%  5,30%  12,17% 

Diagnosegruppe N18.1 bis N18.5  1,09%  0,93%  1,18%  ‐14,36%  25,96% 

Diagnosen N18.80 oder N18.89 oder N18.9  0,80%  1,09%  1,12%  36,35%  2,26% 

Nicht‐terminal kodierte Diagnosen N18.8‐  0,08%  0,09%  0,07%  6,85%  ‐15,82% 

Nicht  näher  bezeichnete  Niereninsuffi‐


N19  1,00%  1,10%  1,10%  9,66%  0,34% 
zienz 
N18.1  Chronische Nierenkrankheit Stadium 1  0,12%  0,11%  0,13%    ‐8,62%  19,06% 
N18.2  Chronische Nierenkrankheit Stadium 2  0,34%  0,27%  0,34%  ‐21,05%  28,40% 
N18.3  Chronische Nierenkrankheit Stadium 3  0,52%  0,42%  0,57%  ‐19,74%  34,68% 
N18.4  Chronische Nierenkrankheit Stadium 4  0,11%  0,13%  0,17%  12,75%  32,14% 
N18.5  Chronische Nierenkrankheit Stadium 5  0,16%  0,14%  0,15%  ‐11,23%  6,33% 
                      
Langzeitige  Abhängigkeit  von  Dialyse 
Z99.2  0,09%  0,09%  0,09%    4,74%  ‐5,84% 
bei Niereninsuffizienz 
Z49.‐  Dialysebehandlung  0,11%  0,12%  0,13%  8,28%  11,49% 

Diagnosegruppe "Terminale NI" N18.4, N18.5, 
0,26%  0,26%  0,31%    2,00%  16,95% 
Z99.2, Z49.‐ 
Tabelle 50: Diagnosebezogene Prävalenzen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag 
in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

8.2 Interne Validierung der Diagnosequalität 
Zur  internen  Validierung  der  Diagnosequalität  werden  nachfolgend  verschiedene  Fragestellungen 
untersucht: 

Einerseits wird analysiert, wie oft bei einem Versicherten verschiedene Erkrankungsstadien nebenei‐
nander verschlüsselt werden. Andererseits wird die Konsistenz zwischen der Diagnosekodierung und 
der Durchführung von speziellen Laboruntersuchungen sowie der Verordnung einschlägiger Medika‐
tion untersucht. Weiterhin wird die Persistenz der Diagnosekodierung dargestellt und untersucht, bei 
wie  vielen  Versicherten  in  der  Stichprobe  Abrechnungspositionen  im  Kontext  Dialyse  dokumentiert 
wurden. 

 78
8.2.1 Das Nebeneinander bestimmter Kodes 
Dass innerhalb eines kurzen Zeitraums spezifische Diagnosekodes aus N18.1 bis N18.5 mit  Stadien‐
angabe neben unspezifischen Kodes vorkommen können, ist durchaus zu erwarten, wenn der Patient 
von unterschiedlichen Ärzten behandelt wird. Weiterhin ist möglich, dass sich die Niereninsuffizienz 
innerhalb eines Abrechnungsquartals verschlechtert. Was zwar aus medizinischer Sicht nicht ausge‐
schlossen ist, jedoch eher selten vorkommt, sind erhebliche Veränderungen des spezifisch benannten 
Erkrankungsstadium  bei  einem  Fall  innerhalb  eines  Abrechnungszeitraums;  zum  Beispiel  Stadium  II 
und Stadium V innerhalb eines Quartals. Die nachfolgende Abbildung 43 beschreibt diesen Sachver‐
halt  in  Abhängigkeit  unterschiedlicher  Nennerpopulationen.  Absolut  betrachtet  kam  es  bei  rund 
10.000  (2010)  bzw.  14.600  (2011)  Versicherten  zu  derartigen  Dokumentationen.  Bezogen  auf  alle 
Versicherten, ist das Vorkommen, vergleichbar mit den Ergebnissen des IGES‐Gutachtens, mit 0,04 – 
0,08 % relativ gering (IGES 2012, S. 141).  

Prävalenz von N18.‐ und unterschiedlichen Stadien im 
gleichen Quartal 
1,8%
1,6%
1,4%
1,2%
1,0%
0,8%
0,6%
0,4%
0,2% 0,04% 0,05% 0,06% 0,06% 0,07% 0,07% 0,08%
0,04%
0,0%
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
Prävalenz N18.‐

Prävalenz Versicherte mit gleichzeitig unterschiedlich dokumentierten Stadien
der Nierenerkrankung
 
Abbildung 43: ICD‐Dokumentation unterschiedlicher Erkrankungsstadien im gleichen Quartal und Prävalenz N18.‐. Berech‐
nungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagno‐
sen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Die  weiterführende  Untersuchung  dieses  Sachverhalts  ergibt,  dass  derartige  Dokumentationen  so‐
wohl im hausärztlichen als auch im internistisch fachärztlichen Versorgungsbereich zu etwa gleichen 
Anteilen vorkommen (ohne Darstellung). Betrachtet man die Erfassung unterschiedlicher Stadien im 
gleichen Quartal lediglich innerhalb der spezifischen Kodes N18.1 bis N18.5, so ist festzustellen, dass 
diese  bei  Behandlungsfällen,  in  deren  Dokumentation  das  Stadium  I  (N18.1)  vorkommt,  mit  rund 
75 % am höchsten ist. Die folgende Abbildung 44 zeigt den relativen Anteil an Behandlungsfällen bei 
denen neben der Diagnose des Ausgangsstadiums (x‐Achse) auch Kodes des übernächsten oder eines 
höheren  Stadiums  vorkommen;  beispielsweise  der  Anteil  an  Fällen  mit  Ausgangsdiagnose  N18.1 
(Stadium  I)  und  gleichzeitigem  Vorkommen  von  N18.3,  N18.4  und  N18.5  (Stadien  III‐IV).  Bewusst 
wurde hier auf die Einbeziehung des unmittelbaren Folgestadiums verzichtet, da dieses bei Befund‐
fortschritt kodiert werden muss. Bei den etwas fortgeschrittenen Stadien II und III sind diese Inkon‐

  79
sistenzen  noch  bei  etwa  einem  Drittel  der  Fälle  vorhanden,  d.h.  bei  den  verbleibenden  rund  70  % 
wurde das nächst höhere Stadium dokumentiert. 

Gleichzeitige Erfassung unterschiedlicher Stadien 
innerhalb N18.1 bis N18.5, 
Ganzjahresbetrachtung 2010 und 2011
80,00% 74,99% 73,21%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00% 34,93%
30,79% 27,65% 30,25%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
N18.1 (und Fälle mit N18.2 (und Fälle mit N18.3 (und Fälle mit
N18.3 oder N18.4 oder N18.4 oder N18.5) N18.5)
N18.5)

2010 2011
 
Abbildung 44: Die gleichzeitige Dokumentation weit unterschiedlicher Stadien der Niereninsuffizienz. Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne 
Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

8.2.2 Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen 
Patienten  mit  fortgeschrittener  chronischer  Niereninsuffizienz  haben  häufig  eine  renal  bedingte 
Anämie und werden dagegen mit Medikamenten wie Erythropoietin behandelt. Weiterhin kommt es 
bei dieser Erkrankung zu einer Retention toxischer harnpflichtiger Substanzen, insbesondere Kalium 
und  Phosphat,  die  bei  der  regelmäßig  durchgeführten  Hämodialyse  eliminiert  werden.  Ergänzend 
können Medikamente verordnet werden, die diese Substanzen bereits in vivo chemisch binden und 
damit  ihre  toxische  Wirkung  reduzieren.  Daher  wurden  zur  Analyse  der  Arzneimittelverordnungen 
bei  der  Diagnose  chronische  Niereninsuffizienz  folgende  Wirkstoffgruppen  der  ATC‐Klassifikation 
verwendet: 

 B03XA*,  Andere  Antianämika,  mit  verschiedenen  Herstellungsformen  des  Erythropoietin  in 


den Unterkategorien B03XA01, B03XA02, B03XA03, B03XA04. 
 V03AE*, Mittel zur Behandlung der Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie in den Unterka‐
tegorien V03AE0, V03AE0 , V03AE04, V03AE0, V03AE07. 

Zunächst  wird  in  den  Tabellen  51  und  52  dargestellt,  bei  wie  vielen  Versichertenpseudonymen  mit 
einer  dokumentierten  Niereninsuffizienz  auch  einschlägige  Therapien  zu  finden  sind.  Versicherten‐
pseudonyme  mit  der  Dokumentation  eines  Zustands  nach  Nierentransplantation  (ICD‐Kode  Z94.0) 
wurden von dieser Analyse ausgeschlossen. Hierauf beruht die Diskrepanz der Versichertenzahlen in 
den  beiden  Tabellen.  Erwartungsgemäß  wird  stadiengerecht  therapiert:  Während  bei  der  Betrach‐
tung der ICD‐Gruppen N18.‐, N19 oder bei beiden zusammen lediglich ein Anteil von rund 4 – 5 % der 
Versicherten mit einem Antianämikum therapiert wird, beträgt diese Rate bei den fortgeschrittenen 

 80
Stadium V (N18.5) 41 % (2010) bzw. 31 % (2011). Analog werden stadiengerecht auch Medikamente 
gegen Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie verordnet. 

Anteil der  
Zahl diagnostizierter   Versichertenpseudonyme mit  
ICD‐Kode 
Versichertenpseudonyme  Antianämikatherapie  
(ATC B03XA*) 
2010  2011 2010 2011 
N18.‐     1.342.163 1.632.206 5,2%  4,3%
N18.4  87.495 134.515 22,6%  17,8%
N18.5  93.041 126.737 41,0%  31,5%
N19     926.834 975.819 4,6%  4,0%
N18.‐ oder N19  1.966.918 2.265.352 3,7%  3,2%
Tabelle 51: Anteil der Antianämikaverordnungen an allen ICD‐Dokumentationen Niereninsuffizienz, Versichertenpseu‐
donyme mit Zustand nach Nierentransplantation sind ausgeschlossen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte 
Diagnosen. 

Anteil der  
Zahl diagnostizierter   Versichertenpseudonyme mit  
ICD‐Kode 
Versichertenpseudonyme  Therapie der Hyperkaliämie und Hy‐
perphosphatämie (ATC V03AE*) 
2010  2011  2010  2011 
N18.‐     1.366.823 1.665.763 4,4%  3,7%
N18.4  89.857 140.270 10,7%  8,2%
N18.5  105.295 145.156 47,2%  37,2%
N19     944.138 997.312 4,0%  3,6%
N18.‐ oder N19  1.966.918 2.302.848 3,1%  2,7%
Tabelle 52: Anteil der Therapie von Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie an allen ICD‐Dokumentationen mit Nierenin‐
suffizienz. Versichertenpseudonyme mit Zustand nach Nierentransplantation sind ausgeschlossen. Berech‐
nungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

Tabelle 53 stellt die umgekehrte Betrachtungsweise dar und zeigt, wie häufig bei Verordnungen der 
Antianämika und der Mittel zur Behandlung einer Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie keine ein‐
schlägige Niereninsuffizienz‐Diagnose kodiert wurde. Die Anteile der nicht‐vorhandenen Niereninsuf‐
fizienz‐Dokumentationen beträgt rund 30 % bei Verordnungen von Erythropoietin und zwischen 14 % 
(2010) und 11 % (2011) bei den Kalium‐ und Phosphatbindern. 

   Zahl  der  Versicherten‐


Anteil der Versichertenpseudonyme  
pseudonyme  
ohne entsprechenden ICD‐Kode 
mit Verordnung 
ATC‐Code  N18.‐ oder N19 N18.‐  N19 
2010  2011  2010  2011  2010  2011  2010  2011 
Andere  
B03XA*  Antianämika  106.049 100.592 31,0% 29,0% 34,1% 30,9%  60,2%  61,4%

Mittel zur Behand‐
lung der Hyperka‐
V03AE*  72.639 70.069 13,7% 11,4% 16,7% 12,8%  47,5%  48,9%
liämie und Hyper‐
phosphatämie 
Tabelle 53: Anteil der Versichertenpseudonyme ohne ICD‐Kode Niereninsuffizienz an allen Verordnungen von Antianämi‐
ka und Medikamenten gegen Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie. Versichertenpseudonyme mit Zustand 
nach Nierentransplantation sind ausgeschlossen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen. 

  81
Die hier dargestellten  Ergebnisse weichen  erheblich von den Darstellungen  des IGES‐Instituts ab  (I‐
GES 2012, S. 143). Hinsichtlich der Antianämika‐Verordnungen spricht das IGES‐Gutachten von 5 ‐7 % 
von Fällen mit den ICD‐Kodes N18.‐ und N19, die kein Erythropoetin bekommen hätten, während in 
der hier vorliegenden Analyse rund 5 % der Patienten mit den Diagnosen N18.‐ und N19 dieses Me‐
dikament  bekommen  haben.  Vermutlich  liegt  bei  den  Ausführungen  des  IGES‐Instituts  eine  Ver‐
wechslung vor. Unterschiede in den Analyseergebnissen bei der Therapie mit Kalium‐ und Phosphat‐
bindern  ohne  passenden  ICD‐Kode  sind  ebenfalls  bemerkenswert  (IGES:  3  %,  hier  durchschnittlich 
13 %),  könnten  jedoch  auf  einer  unterschiedlichen  Stichprobenzusammensetzung  basieren  (IGES 
2012, S.145). 

8.2.3 Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen 
Diese Analyse klärt die Fragestellung bei wie vielen Versicherten mit Erstdiagnose Niereninsuffizienz 
im Zeitraum zuvor Basisdiagnostik erfolgte. Konkret wird analysiert, ob bei Fällen mit der Erstdiagno‐
se  Niereninsuffizienz  (N18.‐  oder  N19)  in  bis  zu  zwei  bzw.  bis  zu  vier  Abrechnungsquartalen  zuvor 
relevante  Leistungen,  die  im  Zusammenhang  mit  der  Diagnostik  von  Nierenerkrankungen  stehen, 
abgerechnet wurden. 

Folgende Gebührenabrechnungspositionen (GOP, Tabelle 54), die neben dem aktuellen Quartal auch 
bis zu drei Quartale vorher abgerechnet werden dürfen, dienen als Filterkriterium: 

EBM‐GOP  Leistung 
32065  Harnstoff  
32066  Kreatinin  
32067  Kreatinin, enzymatisch 
32081  Kalium  
32086  Phosphor  
32196  Inulin‐Clearance 
32197  Harnstoff‐, Phosphat‐ und/oder Calcium‐Clearance 
Funktionsprüfung  der  Nieren  durch  Bestimmung  der  Clearance  mit  mindestens 
32198 
drei quantitativ‐chemischen Blut‐ oder Harnanalysen 
32463  Cystatin C‐Test   
Tabelle 54: Gebührenabrechnungspositionen (GOP) zur Beurteilung der Konsistenz zwischen Diagnosedokumentation 
"Niereninsuffizienz" und diagnostischer Maßnahmen 

Patienten mit Erstdiagnosen (Neuerkrankte) im jeweiligen Quartal werden identifiziert, indem diese 
Versicherten in den Vorquartalen keine der Diagnosen erhalten haben. Die Betrachtung erfolgt rollie‐
rend, d.h. für Patienten mit Diagnose in 2010/2 wird das Quartal der Diagnosestellung, sowie die 4 
Vorquartale 2009/3 bis 2010/1 betrachtet. 

Die Anzahl der Versicherten mit der Erstdiagnose Niereninsuffizienz (ICD N18.‐ oder N19), betrachtet 
über  die  acht  Abrechnungsquartale,  beträgt  zwischen  rund  12.200  (01/2010)  und  rund  14.600 
(01/2011).  Abbildung  45  zeigt,  dass  bis  zu  zwei  Quartale  vor  erstmaliger  Diagnosestellung  bei  gut 
80 %  dieser  Versicherten  entsprechende  Laboruntersuchungen  durchgeführt  wurden.  Bis  zu  vier 
Quartale vor  der erstmaligen Dokumentation einer  Niereninsuffizienz erfolgte bei  nahezu  90 % der 
Versicherten  eine  entsprechende  Diagnostik.  Diese  Zahlen  stimmen  weitgehend  mit  den  Analysen 
des IGES‐Instituts überein (IGES 2012, S.151). 

 82
Anteil der Versicherten mit Erstdiagnose (ED) N18.‐ oder N19 
und spezifischer Diagnostik im Vorfeld, Quartale 2010 und 
2011 
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
Diagnostik 2 Quartale vor ED Diagnostik 4 Quartale vor ED
 
Abbildung 45: Anteil der Versicherten mit ICD N18.‐ oder N19 und spezifischer Diagnostik im Vorfeld, Quartale 2010 und 
2011, ohne KV‐Region Westfalen‐Lippe. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versicher‐
tentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Die  nachfolgende  Analyse  betrachtet  die  Dokumentationen  der  Versicherten  mit  fortgeschrittener 
Niereninsuffizienz.  Hierzu  wird  der  Datenbestand  quartalsweise  aus  dem  Jahr  2010  (ohne  die  KV‐
Region  Westfalen‐Lippe)  nach  folgenden  Diagnosen  gefiltert:  Niereninsuffizienz  Stadium  IV  (präter‐
minal, N18.4) und V (terminal, N18.5), Dialysebehandlung (Z49.‐) sowie der langzeitigen Abhängigkeit 
von  Dialyse  (Z99.2).  Eine  dieser  Diagnosen  wurde  im  Quartalsdurchschnitt  bei  10.051  (9.242  in 
01/2010; 10.814 in 04/2010) Versicherten erfasst. Untersucht wird weiterhin, welcher Anteil dieser 
Versicherten im Aufgreifquartal oder in einem bis drei nachfolgenden Quartalen die Leistungen 

 13602   Zusatzpauschale kontinuierliche Betreuung eines dialysepflichtigen Patienten,  
 13610   Zusatzpauschale ärztliche Betreuung bei Hämodialyse, Peritonealdialyse und Sonder‐
  verfahren, 
 13611   Zusatzpauschale ärztliche Betreuung bei Peritonealdialyse und  
 408XX  Kostenpauschale für Sachkosten bei der Durchführung von Dialyse 

durch einen Facharzt (siehe Tabelle 60) erhalten hat (Abbildung 46).  

Während dieser Anteil bei der weniger schweren, nicht zwangsläufig dialysepflichtigen präterminalen 
Niereninsuffizienz (N18.4) durchgehend um 25 % liegt, beträgt dieser bei der terminalen Form rund 
85 % und bei den Kodierungen mit direktem Dialysebezug (Z49.‐ und Z99.2) 88 bzw. 93 %. Hier nicht 
abgebildet  sind  Analysen  zu  der  Inanspruchnahme  von  Leistungen  unmittelbar  im  Aufgreifquartal 
oder im Folgequartal. Diese zeigen, dass mit Ausnahme der präterminalen Niereninsuffizienz (N18.4.) 
für die verbleibenden ICD‐Kodes (N18.5, Z49.‐ und Z99.2) durchweg Raten von an die 80 % bzw. 92 % 
(Z99.2) erzielt werden. Dagegen beträgt bei der präterminalen Niereninsuffizienz N18.4 die Rate der 
Inanspruchnahme internistischer Leistungen im Kontext Dialyse im Aufgreifquartal um die 15 % und 
im Folgequartal rund 20 %. 

  83
Anteil der Versicherten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, die im 
Aufgreifquartal oder in drei Folgequartalen eine Leistung im Kontext 
Dialyse beim Internisten erhalten haben
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Diagnosegruppe Einzeldiagnose Einzeldiagnose Diagnosegruppe Einzeldiagnose
N18.4, N18.5, N18.4 N18.5 Z49.‐ Z99.2
Z99.2, Z49.‐
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4
 
Abbildung 46: Versicherte mit fortgeschrittenem Erkrankungsstadium und Leistungsinanspruchnahme bei Internisten, alle 
Quartale 2010. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, 
nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Betrachtet man die Diagnosedokumentationen der vorhergehenden Analyse differenziert nach Ver‐
sorgungsbereich,  erkennt  man  eine  hohe  Kongruenz  von  kodierten  Diagnosen  und  Gebührenord‐
nungspositionen in allen Versorgungsbereichen. Die Tabelle 55 zeigt die Werte für das Jahr 2010. Die 
Werte für das Jahr 2011 unterscheiden sich nur unwesentlich, weshalb auf eine Darstellung verzich‐
tet wurde. 

Versicherte mit GOP Dialyse  2010 / 1  2010 / 2  2010 / 3  2010 / 4 


Anteil mit ICD N18.5, Z49.‐, Z99.2 
kodiert durch…    
Facharzt  82,09%  82,26%  81,85%  82,50% 
Hausarzt  83,92%  84,68%  85,00%  85,49% 
Sonstige (z.B. MVZ, Dialysezentrum)  96,11%  96,13%  96,51%  96,11% 
Tabelle 55: Fortgeschrittene Niereninsuffizienz und Leistungen im Kontext Dialyse: ICD‐Kodierungen im Aufgreifquartal 
oder in 3 Folgequartalen nach Versorgungsbereichen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. ei‐
nem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

In der folgenden Auswertung wird der umgekehrte Ansatz verfolgt. Es werden Dokumentationen von 
Versicherten in den Jahren 2010 und 2011 (ohne KV‐Region Westfalen‐Lippe) betrachtet, die entwe‐
der  eine  Kostenpauschale  408XX  für  Sachkosten  zur  Durchführung  einer  Dialyse  enthalten  haben 
oder bei denen eine der oben genannten Gebührenordnungsposition 13602, 13610 oder 13011 ab‐
gerechnet wurde. Geprüft werden soll, wie häufig diese Positionen ohne eine entsprechende Diagno‐
se abgerechnet wurde.  

 84
Im Jahr 2010 wurden bei rund 11.500 und im Jahr 2011 bei rund 11.700 Versicherten eine GOP im 
Kontext  Dialyse  abgerechnet.  Insgesamt  summieren  sich  die  Abrechnungspositionen  für  2010  auf 
rund 2,07 Mio. und in 2011 auf 2,081 Mio. (ohne Abbildung), jeweils ohne Versicherte aus Westfalen‐
Lippe. 

Zahl Versicherte, die  davon Anteil Versicher‐ davon Anteil Versicher‐


eine GOP erhielten  te ohne N18.‐  te ohne N18.5 
2010 Q1  9.569 4,61% 10,31%
2010 Q2  10.103 4,26% 9,31%
2010 Q3  10.518 3,93% 8,66%
2010 Q4  11.021 3,75% 8,25%
2010 Gesamt  11.546 3,11% 7,21%
2011 Q1  9.679 2,84% 6,49%
2011 Q2  10.175 2,39% 5,83%
2011 Q3  10.582 2,36% 5,85%
2011 Q4  11.101 2,03% 5,69%
2011 Gesamt  11.654 1,79% 5,01%
Tabelle 56: Versicherte mit Gebührenordnungspositionen "Dialyse" ohne entsprechende Diagnose. Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne 
Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Tabelle 56 zeigt, bei wie vielen Versicherten mit Abrechnung einer GOP „Dialyse“ (Kostenpauschale 
408XX für Sachkosten zur Durchführung einer Dialyse oder GOP 13602 oder 13610 oder 13011) keine 
Diagnose aus N18.‐ (chronische Nierenerkrankung)  bzw. keine Diagnose N18.5 (terminale Nierenin‐
suffizienz) kodiert wurde. 

Da die Diagnoseklassifikation im Kontext Dialysebehandlung weitere Kodes vorhält, zeigt die nachfol‐
gende Abbildung 47, in welchem Umfang diese bei Versicherten mit der Abrechnungsposition Dialyse 
genutzt werden. Ergänzend sind zum Vergleich in dieser Grafik ebenfalls die ICD‐Kodes aus N18.‐ und 
N19 dargestellt (reziproke Darstellung der Daten aus Tabelle 53). 

Die Grafik 47, die Dokumentationen der Jahre 2010 und 2011 quartalsweise beinhaltet, zeigt deut‐
lich, dass erwartungsgemäß der unspezifische ICD‐Kode N19 kaum Relevanz hat und dessen Verwen‐
dung in der Zeitreihe abnimmt. Dagegen ist bei rund 98 % der Versicherten ein Kode aus N18.‐ und – 
im zeitlichen Verlauf zunehmend – bei 94 % der spezifische Kode N18.5 „Terminale Niereninsuffizi‐
enz“  dokumentiert.  Bemerkenswert  ist  die  auffällige  Zunahme  der  Dokumentation  eines  Kodes  aus 
Z49.‐  (Dialysebehandlung),  bei  gleichzeitigem  Rückgang  des  Kodes  Z99.2  (Abhängigkeit  von  Dialyse 
bei Niereninsuffizienz). Da insbesondere der Kode Z49.‐ Dialysebehandlung in zunehmendem Maße 
genutzt wird, ist davon auszugehen, dass vereinzelt dieser an Stelle des ICD‐Kodes N18.5 verwendet 
wurde,  insbesondere,  da  keine  verbindlichen  Dokumentationsvorgaben  existieren.  Eine  detaillierte 
Analyse der einschlägigen Kodes, die konkret bei Versicherten mit Dialyseleistung dokumentiert wer‐
den, belegt diese Vermutung. 

  85
Anteil der Versicherten mit spezifischem ICD‐Kode an allen 
Versicherten mit Dialyseleistung 
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
N18.‐ N18.5 N19 Z49.‐ Z99.2
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
 
Abbildung 47: Anteilige Erfassung spezifischer ICD‐Kodes an allen Versicherten mit Dialyseleistung (Kostenpauschale 408XX 
für Sachkosten zur Durchführung einer Dialyse oder EBM‐Ziffern 13602 oder 13610 oder 13011). Berechnun‐
gen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen 
(ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Tabelle 57 zeigt die sechs am häufigsten erfassen ICD‐Kodes bei Versicherten mit Dialyseleistung; die 
zu diesen Kodes gehörigen Titel liefert Tabelle 58. 

Häufigkeit der Versi‐
cherten mit einer  Anteil der Versicherten mit den häufigsten ICD‐Kode 
GOP "Dialyse" 
   N18.5  Z49.1  Z99.2  I10.90  N25.8  D63.8 
2010  11.546  97,21%  78,08%  68,45%  54,03%  40,86%  38,86% 
2011  11.654  94,99%  84,60%  58,64%  53,36%  44,07%  45,05% 
Tabelle 57: TOP ICD‐Kodes bei Versicherten mit Dialyseleistung (Kostenpauschale 408XX für Sachkosten zur Durchfüh‐
rung einer Dialyse oder GOP 13602 oder 13610 oder 13011). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit 
mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (Daten ohne KV Westfalen‐Lippe). 

ICD‐Kode  Titel 
N18.5  Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5 

Z49.1  Extrakorporale Dialyse 

Z99.2  Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz 

I10.90  Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet, ohne Angabe einer hypertensiven Krise 

N25.8  Sonstige Krankheiten infolge Schädigung der tubulären Nierenfunktion 

D63.8*  Anämie bei sonstigen chronischen, anderenorts klassifizierten Krankheiten 
Tabelle 58: Titel der TOP ICD‐Kodes bei Versicherten mit Dialyseleistung 

Die  hier  vorgestellten  Daten  zur  Kongruenz  zwischen  ICD‐Kodierung  und  Abrechnungspositionen 
weichen  auffällig  von  den  Ergebnissen  im  Gutachten  des  IGES‐Instituts  ab  (IGES  2012,  S.  153).  So 
kann  der  durch  IGES  gefundene  hohe  Anteil  an  vermuteten  Unterkodierungen  der  terminalen  Nie‐
reninsuffizienz hier nicht nachvollzogen werden; des Weiteren wurden durch das IGES‐Institut die im 
Rahmen der Dialysebehandlung relevanten ICD‐Kodes Z49.‐ und Z99.2 nicht untersucht. 

 86
 

Die  Frage  bei  wie  vielen  Versicherten  mit  der  Diagnose  Terminale  Niereninsuffizienz,  ausgedrückt 
durch  die  ICD‐Ziffern  N18.5,  Z49.‐  und  Z99.2  keine  für  eine  Dialysebehandlung  spezifische  Abrech‐
nungsposition dokumentiert wurde, klärt Abbildung 48. 

Anteil Versicherte ohne Abrechnungsposition "Dialyse" an 
allen Versicherten mit der jeweiligen Diagnose
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
N18.5 Z49.‐ Z99.2
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
 
Abbildung 48: Anteil Versicherte mit ICD‐Kode terminaler Niereninsuffizienz ohne Dialyse‐Abrechnungsposition (Kostenpau‐
schale 408XX für Sachkosten zur Durchführung einer Dialyse oder GOP 13602 oder 13610 oder 13011). Be‐
rechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Di‐
agnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Die quartalsweise Darstellung zeigt, dass der Anteil der Versicherten, bei denen zwar eine terminale 
Niereninsuffizienz  oder  Dialysebehandlung  gemäß  ICD  kodiert  wurde,  für  die  aber  keine  Abrech‐
nungsposition „Dialyseleistung“ übermittelt wurde, von 2010 auf 2011 angestiegen ist. Es finden sich 
Werte zwischen minimal 21 % (Z99.2 in 2010) und maximal 28 % (Z49.‐ in 2011). Das Gutachten des 
IGES‐Instituts beschreibt für das Jahr 2010 einen Anteil von 24 % der Versicherten an allen Versicher‐
ten mit der Diagnose N18.5, die keine Dialyse erhalten haben und stimmt fast mit dem hier gefunde‐
nen  Anteil  von  23  %  (Jahr  2010,  ICD  N18.5,  vergl.  Abbildung  48)  überein  (IGES  2012,  S.  152).  Stellt 
man nun die Erkenntnisse des IGES‐Instituts den aus dem Datenbestand der KBV generierten Analy‐
sen gegenüber, so ist folgendes zu beachten: 

Die IGES‐Expertise basiert auf Krankenkassendaten und berücksichtigt daher sowohl teil‐ und vollsta‐
tionär  durchgeführte  Dialysen  als  auch  Abrechnungsinformationen  aus  separaten  Versorgungsver‐
trägen. 

Der  KBV  liegen  weder  Informationen  zur  Dialysebehandlung  im  Krankenhaus  noch  über  regionale 
Sondervereinbarungen vor. Daher ist eine Beurteilung der Beobachtung, dass bei rund 25 % der Ver‐
sicherten  mit  einer  dokumentierten  terminalen  Niereninsuffizienz  keine  kassenärztliche  Gebühren‐
abrechnungsposition  gefunden  wurde,  problematisch.  Orientierend  wird  zur  Klärung  des  Sachver‐
halts  eine  Statistik  der  Gesundheitsberichtsberichterstattung  des  Bundes  aus  dem  Jahr  2006  über 
Dialysefälle  nach  Art  des  Verfahrens  bzw.  Versorgungsbereich  herangezogen.  Hieraus  geht  hervor, 
dass im Jahr 2006 rund 10 % der Dialysepatienten im Krankenhaus stationär oder teilstationär ver‐
sorgt wurde (vgl. Tabelle 59). Diese Leistungen werden nicht durch die KV vergütet und sind daher 
nicht in den hier vorliegenden Daten erfasst. Somit verbleibt – geschätzt – ein Anteil von etwa 15 % 

  87
von Versicherten mit der Diagnose terminale Niereninsuffizienz ohne Abrechnung einer Dialyseleis‐
tung. 

Daten aus 2006 Zahl absolut  Anteil 


Heimdialyse  514 0,77%
LC‐Dialyse  6.532 9,82%
Zentrum  50.013 75,20%
  teilstationär  4.207 6,33%
  stationär  2.041 3,07%
Peritonealdialyse‐Patienten  3.201 4,81%
 Dialyse‐Patienten insgesamt  66.508  
Tabelle 59: Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland, QuaSi‐Niere gGmbH. Quelle: 
http://www.gbe‐bund.de 

8.2.4 Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf  
Die  kausale  Therapie  einer  terminalen  Niereninsuffizienz  ist  die  Nierentransplantation.  In  den  hier 
vorliegenden Daten können Versicherte mit Zustand nach Nierentransplantation durch den ICD‐Kode 
Z94.0 identifiziert werden. In den Jahren 2010 und 2011 fand sich dieser Kode in den Abrechnungs‐
dokumentation von rund 4.000 (2010) bzw. etwa 4.500 Versicherten (2011); ohne Daten aus der KV‐
Region  Westfalen‐Lippe.  Bei  allen  anderen  Versicherten  besteht  die  Diagnose  präterminale  oder 
terminale Niereninsuffizienz als chronische Erkrankung lebenslänglich. Im Rahmen der Plausibilitäts‐ 
und  Konsistenzbewertungen  stellt  sich  die  Frage,  ob  in  den  Abrechnungsdokumentationen  diese 
Diagnose auch dauerhaft mitgeführt wird. Untersucht wurden die ICD‐Kodes N18.4, N18.5, Z49.‐ und 
Z99.2. Die Versorgungsbereiche werden differenziert nach internistischer, hausärztlicher und sonsti‐
ger Versorgung (z.B. Dialysezentren). Abbildung 49 stellt den Sachverhalt im Detail dar.  

100%
Anteil der Versicherten (ICD N18.4, N18.5, Z49.‐ und Z99.2, ohne Z.n. 
Nierentransplantation) mit Fortschreibung der Diagnose in 7  
Folgequartalen an allen Versicherten mit diesen Diagnosen, 
nach Leistungserbingern
90%

Internisten
80%
Hausärztl. Versorgung und
versorgungsübergreifende Einrichtungen (z. B. MVZ)

Internisten und Hausärztl. Versorgung und
70% versorgungsübergreifende Einrichtungen (z. B. MVZ)

Internisten und Hausärztl. Versorgung und
versorgungsübergreifende Einrichtungen (z. B. MVZ)
und Sonstige Leistungserbringer
60%
2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4
Abbildung 49: Persistenz der ICD‐Dokumentation chronische Niereninsuffizienz im zeitlichen Verlauf. Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen, ohne Transplantations‐
fälle (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

 88
Nach einem Jahr (vier Quartalen) findet sich noch bei deutlich über 80 % der betrachteten Versicher‐
ten‐Kohorten  mit  einer  ICD  präterminale  oder  terminale  Niereninsuffizienz  eine  korrespondierende 
Diagnose. Nach zwei Jahren (acht Quartalen) weisen in Abhängigkeit der Leistungserbringer bei noch 
rund 70 % bis 80 % der Versicherten die ICD‐Dokumentationen einen Kode für die Niereninsuffizienz 
auf.  Erwartungsgemäß  zeigt  sich  mit  rund  88  %  nach  vier  und  rund  80  %  nach  acht  Quartalen  die 
höchste Persistenz der ICD‐Kodierung,  wenn man alle potentiell involvierten Leistungserbringer be‐
rücksichtigt.  

Verstorbene sowie Versicherte, bei denen eine Nierentransplantation stattgefunden hat, wurden von 
dieser Analyse ausgeschlossen. Legt man für diese Analyse Versicherte mit jeglichem Stadium einer 
Niereninsuffizienz zu Grunde, so finden sich nach einem Jahr noch 85 % und nach zwei Jahren noch 
73 % der chronischen Diagnosen. 

Im Vergleich zum IGES‐Gutachten konnte hier eine etwas bessere Diagnosepersistenz gefunden wer‐
den (IGES 2012, S. 155‐156). Die Prozentanteile, die im IGES‐Gutachten bereits nach einem Jahr beo‐
bachtet werden, finden sich hier nach zwei Jahren. Bewusst wurde hier eine detailliertere Darstellung 
gewählt,  um  zu  untersuchen,  ob  fortgeschrittenere  Krankheitsstadien  persistenter  kodiert  werden, 
was sich bestätigt. 

8.2.5 Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe 
Diese Auswertung beschäftigt sich mit der Fragestellung, in wie weit „fachfremde“ Ärzte einen Diag‐
noseschlüssel  für  die  Erkrankung  Niereninsuffizienz  dokumentieren.  Konkret  wurden  die  Versicher‐
ten  selektiert,  die  sowohl  in  internistischer  Behandlung  waren,  als  auch  Kontakte  zu  nicht‐
internistisch tätigen Fachärzten bzw. Hausärzten hatten. Im Jahr 2011 waren rund 114.000 Versicher‐
te mit einer Diagnose aus der ICD‐Gruppe N18.‐ und rund 58.000 Versicherte mit der Diagnose N19 in 
„einschlägiger“  internistischer  Behandlung.  Tabelle  60  zeigt,  welche  internistischen‐Subdisziplinen 
zur  Selektion  der  Nennerpopulation  zu  Grunde  gelegt  wurden.  Nach  Auffassung  des  IGES‐Instituts 
handelt es sich bei dieser Auflistung um die „primär behandelnden Fachgruppen“ niereninsuffizienter 
Patienten (IGES 2012, S. 157). 
CODE ABRECHNUNGSGEBIET VERSORGUNGSBEREICH
1301 Innere Medizin, FA ohne Schwerpunkt Facharzt
1311 Innere Medizin, SP Angiologie Facharzt
1312 Innere Medizin, SP Endokrinologie Facharzt
1313 Innere Medizin, SP Gastroenterologie Facharzt
1314 Innere Medizin, SP Hämatologie/Onkologie Facharzt
1315 Innere Medizin, SP Kardiologie Facharzt
1316 Innere Medizin, SP Nephrologie Facharzt
1317 Innere Medizin, SP Pneumologie Facharzt
1318 Innere Medizin, SP Rheumatologie Facharzt
1351 Innere Medizin, schwerpunktübergreifend Facharzt
Tabelle 60: Verwendete Arztgruppen zur Selektion der Nennerpopulation bei der Analyse „Diagnosestellung durch fach‐
fremde Ärzte“. 

Abbildung 50 zeigt in enger Anlehnung an die IGES‐Expertise, differenziert nach ICD‐Kodes, den An‐
teil dieser Versicherten, die ausschließlich Diagnosen von tätigen Ärzten erhalten haben, die nicht in 
der Aufstellung der Tabelle 60 enthalten sind (IGES 2012, S. 158). Anzumerken ist in diesem Zusam‐
menhang der wichtige Sachverhalt, dass auch Fachärzte für Allgemeinmedizin bzw. in hausärztlicher 
Versorgung tätige Internisten zu der Gruppe der „fachfremden“ Ärzte gezählt werden. Die Abbildung 
zeigt  deutlich,  dass  mit  Zunahme  des  Schweregrads  der  Anteil  fachfremder  Kodierungen  abnimmt; 
die Anteile entsprechen weitgehend denen im IGES‐Gutachten. 

  89
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
N19 N18.‐ N18.1 N18.2 N18.3 N18.4 N18.5
2010 2011
 
Abbildung 50: Diagnosen im Kontext Niereninsuffizienz, ausschließlich gestellt von nicht‐internistisch tätigen Ärzten. Be‐
rechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Di‐
agnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Modifiziert  man  diese  Analyse  und  zählt  insbesondere  Hausärzte,  hausärztlich  tätige  Internisten, 
medizinische  Versorgungszentren  und  die  „sonstigen  Leistungserbringer“  nicht  mehr  zu  den  „fach‐
fremden Ärzten“, so stellt sich der Sachverhalt anders dar: Nicht mehr 20 – 30 % der ICD‐Kodes für 
präterminale oder terminale Niereninsuffizienz sondern lediglich 3 % dieser Kodes werden von fach‐
fremden Leistungserbringern kodiert (Abbildung 51).  

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
N19 N18.‐ N18.1 N18.2 N18.3 N18.4 N18.5
2010 2011
 
Abbildung 51: Diagnosen im Kontext Niereninsuffizienz, ausschließlich gestellt von fachfremden Ärzten. Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne 
Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

 90
8.3 Die regionale Streuung der Niereninsuffizienz 
Auch für diese Analysen stehen keine Daten aus der KV‐Region Westfalen‐Lippe zur Verfügung. Die 
nachfolgende Tabelle (Tabelle 61) zeigt in enger Anlehnung an die IGES‐Expertise die regionalen Prä‐
valenzen  aus  dem  Jahr  2010  nach  Diagnosegruppen  (IGES  2012, S.  159).  Regionale  Unterschiede  in 
der Morbidität chronischer Erkrankungen sind bekannt (Drösler et al. 2011) und lassen sich auch hier 
für die chronische Niereninsuffizienz nachweisen. So finden sich in den neuen Bundesländern höhere 
Prävalenzen als beispielsweise in Bayern und Baden‐Württemberg, die zusammen mit Bremen eine 
deutlich  niedrigere  Prävalenz  zeigen.  Die  hier  hinsichtlich  der  neuen  Bundesländer  festgestellten 
regionalen  Unterschiede  sind  weitgehend  konkordant  zu  den  Erkenntnissen  des  IGES‐Gutachtens, 
wobei  die  Prävalenzunterschiede  in  den  KV‐Regionen  Sachsen‐Anhalt  und  Süddeutschland  darauf 
zurück  zu  führen  sein  könnten,  dass  das  IGES‐Institut  eine  Alters‐  und  Geschlechtsstandardisierung 
der Daten vorgenommen hat (IGES 2012, S. 159). 

   Prävalenz 2010 (rohe Raten) 
   N18.‐  N18.1  N18.2  N18.3  N18.4  N18.5 
Schleswig‐Holstein  1,38%  0,06%  0,18%  0,27%  0,10%  0,12% 
Hamburg  1,36%  0,05%  0,19%  0,27%  0,08%  0,12% 
Bremen  1,17%  0,05%  0,12%  0,19%  0,04%  0,08% 
Niedersachsen  1,59%  0,10%  0,20%  0,30%  0,10%  0,14% 
Westfalen‐Lippe  ./.  ./.  ./.  ./.  ./.  ./. 
Nordrhein  1,50%  0,10%  0,22%  0,32%  0,11%  0,13% 
Hessen  1,58%  0,08%  0,23%  0,31%  0,09%  0,14% 
Rheinland‐Pfalz  1,77%  0,12%  0,26%  0,37%  0,11%  0,15% 
Baden‐
Württemberg  1,24%  0,06%  0,14%  0,24%  0,08%  0,13% 
Bayern  1,25%  0,10%  0,17%  0,27%  0,09%  0,11% 
Berlin  2,16%  0,15%  0,39%  0,59%  0,16%  0,15% 
Saarland  2,00%  0,12%  0,27%  0,49%  0,17%  0,18% 
Mecklenburg‐ 
Vorpommern  2,42%  0,06%  0,27%  0,56%  0,16%  0,17% 
Brandenburg  3,06%  0,21%  0,71%  1,11%  0,28%  0,19% 
Sachsen‐Anhalt  3,39%  0,31%  0,71%  1,14%  0,36%  0,22% 
Thüringen  2,65%  0,16%  0,41%  0,84%  0,23%  0,17% 
Sachsen  2,43%  0,18%  0,39%  0,62%  0,17%  0,16% 
Tabelle 61: Erkrankungsprävalenzen der chronischen Niereninsuffizienz, alle Stadien (N18.‐), nach KV‐Regionen, bezogen 
auf alle GKV‐Versicherten, 2010. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag 
in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Betrachtet man auf regionaler Ebene die Prävalenzveränderungen der chronischen Niereninsuffizienz 
(ICD N18.‐, alle Stadien), so lässt sich feststellen, dass von 2010 auf 2011 durchgängig die dokumen‐
tierten chronischen Nierenerkrankungen zunehmen (Abbildung 52). Besonders auffällig ist diese Zu‐
nahme um einen halben Prozentpunkt oder mehr in den neuen Bundesländern. 

Regionale Unterschiede hinsichtlich der Abrechnungsposition Dialyseleistung für die Jahre 2010 und 
2011 zeigen sich bei Versicherten mit der Diagnose chronische Niereninsuffizienz Stadium V (termi‐
nal),  ICD‐Kodes  N18.5,  Z49.‐  und  Z99.2.  Erneut  sei  betont,  dass  in  der  vorliegenden  Analyse  aus‐
schließlich Abrechnungsdaten der jeweiligen kassenärztlichen Vereinigungen zu Grunde gelegt wer‐
den. Informationen über Dialyseleistungen in teilstationärer Krankenhausbehandlung oder über Indi‐
vidualverträge zu dieser Leistungserbringung liegen nicht vor.  

  91
Standardisierte regionale Prävalenzen N18.‐, 2009 ‐ 2011 
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Nordrhein
Hessen
Rheinland‐Pfalz
Baden‐Württemberg
Bayern
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
0,0% 0,5% 1,0% 1,5% 2,0% 2,5% 3,0% 3,5% 4,0%

2009 2010 2011


 
Abbildung 52: Regionale Unterschiede in der alters‐ und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der chronischen Nierenin‐
suffizienz, alle Stadien (N18.‐), nach KV‐Regionen, bezogen auf alle GKV‐Versicherten, 2009 ‐ 2011. Berech‐
nungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagno‐
sen (ohne Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Das IGES‐Institut untersucht lediglich den Anteil der Versicherten mit der Diagnose N18.5 (terminale 
Niereninsuffizienz  im  Stadium  5),  in  deren  Daten  sich  keine  Dialyse‐Gebührenordnungspositionen 
finden  und  stellt  erhebliche  regionale  Varianzen  hinsichtlich  korrespondierender  Dialyseleistungen 
fest  (IGES  2012,  S.  160).  Erweitert  man  diese  Analyse  um  die  häufig  verwendeten  ICD‐Kodes  Z49.‐ 
(Dialysebehandlung) und Z99.2 (Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz) so fällt 
auf,  dass  offensichtlich  die  regionalen  Kodiergewohnheiten  unterschiedlich  sind.  So  zeigt  sich  zum 
Beispiel in den KV‐Regionen Schleswig‐Holstein und dem Saarland, die beide eine eher niedrige Kon‐
kordanz zwischen dem ICD‐Kode N18.5 und Dialyseleistungen haben (rund 35 % der Versicherten mit 
ICD N18.5 erhielten keine Dialyse), ein vergleichsweiser hoher  Gebrauch  des ICD‐Kodes  Z99.2. Eine 
entsprechende  Beobachtung  lässt  sich  für  Berlin,  Brandenburg,  Mecklenburg‐Vorpommern  und 
Hamburg machen (Abbildung 53).  

Offensichtlich wird im Zusammenhang mit der Dialyseleistung oft nicht der zu erwartende ICD‐Kode 
N18.5, die Indikation zur Dialyse, verschlüsselt, sondern ein Kode aus Kapitel XXI der Diagnoseklassi‐
fikation,  das  neben  anamnestischen  Informationen  auch  Diagnoseschlüssel,  die  medizinische  Maß‐
nahmen  abbilden,  enthält.  Ganz  ähnlich  stellt  sich  dieser  Sachverhalt  in  mehreren  KV‐Regionen  für 
das  Jahr  2011  dar  (Abbildung  54).  Jedoch  haben  sich  in  Hamburg  und  in  Thüringen  die  ICD‐
Dokumentationen von 2010 auf 2011 verschoben:  Während der Prozentsatz  fehlender Dialysen für 
den ICD‐Kode N18.5 weitgehend konstant bleibt, hat sich dieser für den Kode Z99.2 deutlich erhöht, 
zu Gunsten des Kodes Z49.‐, bei dem der Anteil fehlender Dialyseleistungen in 2011 auffällig niedri‐
ger  als  im  Vorjahr  ist.  Zusammenfassend  ist  über  die  16  KV‐Regionen  zu  beobachten,  dass  im  Jahr 
2010 der Anteil der Versicherten mit einschlägigem ICD‐Kode ohne Dialyseabrechnung zwischen mi‐
nimal 11,2 % (Mecklenburg‐Vorpommern) und maximal 24,4 % (Thüringen) liegt. Im Jahr 2011 betra‐
gen  diese  minimal  10,5  %  (Sachsen)  und  28,7  %  (Mecklenburg‐Vorpommern).  Da  sich  das  IGES‐
Gutachten auf die ausschließliche Betrachtung des ICD‐Kodes N18.5 beschränkt und die für derartige 

 92
Analysen  relevanten  ICD‐Kodes  Z49.‐  und  Z99.2  nicht  beachtet  wurden,  sind  die  dort  angeführten 
Anteile von bis zu 40 % fehlenden Abrechnungspositionen nicht sachgerecht. 

Anteil Versicherte mit ICD N18.5, Z49.‐ und Z99.2 ohne 
Dialyseabrechnung, 2010 
Schleswig‐Holstein
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
Nordrhein
Hessen
Rheinland‐Pfalz
Baden‐Württemberg
Bayern
Berlin
Saarland
Mecklenburg‐ Vorpommern
Brandenburg
Sachsen‐Anhalt
Thüringen
Sachsen
0% 10% 20% 30% 40% 50%
N18.5 ‐ 2010 Z49.‐ 2010 Z99.2 ‐ 2010
 
Abbildung 53: Anteil Versicherte ohne Gebührenordnungsposition Dialyse nach KV‐Regionen, 2010. Berechnungen der 
KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne 
Daten der KV Westfalen‐Lippe). 

Anteil Versicherte mit ICD N18.5, Z49.‐ und Z99.2 ohne 
Dialyseabrechnung, 2011 

Hamburg

Niedersachsen

Hessen

Baden‐Württemberg

Berlin

Mecklenburg‐ Vorpommern

Sachsen‐Anhalt

Sachsen
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
N18.5 ‐ 2011 Z49.‐ 2011 Z99.2 ‐  2011
 
Abbildung 54: Anteil Versicherte ohne Abrechnungsposition Dialyse nach KV‐Regionen, 2011. Berechnungen der KBV, alle 
Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der 
KV Westfalen‐Lippe). 

  93
Es  lässt  sich  feststellen,  dass  die  Diagnosekodierung  im  Zusammenhang  mit  der  Durchführung  von 
Dialysemaßnahmen  bundesweit  uneinheitlich  ist.  Dies  ist  nicht  überraschend,  da  die  ICD‐
Klassifikation für diesen Kontext in verschiedenen Kapiteln verschiedene Kodes vorhält. Für die Diag‐
nosedokumentation gemäß § 295 SGB V in der vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland existiert 
kein  den  ICD  ergänzendes  Regelwerk,  das  den  Arztpraxen  Empfehlungen  oder  gar  Vorschriften  lie‐
fert, welche der einschlägigen ICD‐Kodes nun bei welchem medizinischen Sachverhalt zu verschlüs‐
seln  sind.  Dass  Vertragsärzte  mit  den  Anwendungsdetails  der  ICD‐Klassifikation,  die  besagen,  dass 
das Kapitel XXI mit den Dialysekodes Z49.‐ und Z99.2 nachrangig nach den vorhergehenden Kapiteln 
mit  Organbezug  zu  verwenden  ist,  vertraut  sind,  kann  keinesfalls  erwartet  oder  gar  vorausgesetzt 
werden. Aus diesem Grunde werden zur Berechnung des morbiditätsorientierten Risikostrukturaus‐
gleichs in den Festlegungen der zu berücksichtigenden Krankheiten nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV des 
Bundesversicherungsamts sämtliche ICD‐Kodes im Kontext Dialyse berücksichtigt (BVA 2014).  

8.4 Externe Validierung der kodierten Niereninsuffizienz und Dialyse 
Die  Expertise  des  IGES‐Instituts  verzichtet  mangels  geeigneter  Literaturzitate  auf  eine  externe  Vali‐
dierung.  In  der  Tat  sind  epidemiologische  Daten  im  Kontext  der  chronischen  Niereninsuffizienz  rar. 
Eine  hierzu  in  Berlin  initiierte  Kohortenstudie  (Berliner  Initiative  Studie  –BIS)  mit  dem  inhaltlichen 
Focus  der  Niereninsuffizienz  im  Alter  ist  noch  nicht  abgeschlossen  (Ebert  und  Schäffner  2010).  So 
lassen  sich  derzeit  Aussagen  zur  Prävalenz  der  Niereninsuffizienz  und  deren  Entwicklung  lediglich 
über Proxys, wie der allgemeinen Entwicklung des Alters oder die Entwicklung der Diabetesprävalen‐
zen grob einordnen.  

In Deutschland werden die kassenärztlich durchgeführten Dialyseverfahren im Auftrag des Gemein‐
samen  Bundesausschusses  (GBA)  als  Vollerhebung  qualitätsgesichert  (Gemeinsamer  Bundesaus‐
schuss  2006).  Die  hierzu  erscheinenden  Berichte  stehen  seit  dem  Jahr  2007  online  zur  Verfügung 
liefern  neben  den  Ergebnissen  spezifischer  Qualitätsindikatoren  auch  Hinweise  auf  Fallzahlen  und 
Dialyse‐Indikationen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2014).  

Zu  einem  orientierenden  Vergleich  der  Fallzahlen  wurden  die  mittleren  Quartalsfallzahlen  aus  den 
Qualitätsberichten  des  Jahres  2011  den  mittleren  Fallzahlen  der  (gesondert  ausgewerteten)  Voller‐
hebung  der  vertragsärztlichen  Abrechnungsfälle,  aus  der  die  Abrechnungsfälle  der  GSPR  gezogen 
wurden, gegenüber gestellt.  

Bei  den  Daten  der  Qualitätsberichte  des  GBA,  die  die  Firma  MNC  erstellt,  handelt  es  sich  um  eine 
eigenständige  Datenerhebung  durch  die  Arztpraxen  und  Kassenärztlichen  Vereinigungen.  Die  dort 
verwendete  Falldefinition  entspricht  nicht  der  gemäß  § 21  des  Bundesmantelvertrages  zu  Grunde 
gelegten Falldefinition, die für die in der GSPR enthaltenen Abrechnungsdaten maßgeblich ist.  

Die  MNC‐Fallzählung  berücksichtigt  lediglich  die  Gebührenordnungspositionen  13610  und  13611. 


Dennoch ergibt sich bei analoger Abgrenzung der Abrechnungsfälle eine nahezu gleiche absolute und 
regionale Verteilung der KBV‐Abrechnungsfallzahlen und der GBA‐Fallzahlen. Die Abbildung 55 zeigt 
diese Fallzahlen. 

 94
Regionale Fallverteilung im Vergleich: 
KBV‐Abrechnungsdaten und Jahresberichte der ext. QS 
16%
14%
12%
relativer Anteil

10%
8%
6%
4% KBV ‐ Daten
2% GBA ‐ Daten
0%

 
Abbildung 55: Regionale Fallverteilung im Vergleich der KBV‐Abrechnungsdaten und Jahresberichte der externen Qualitäts‐
sicherung.  Quellen:  Jahresbericht  Datenanalyse  Dialyse  für  den  Gemeinsamen  Bundesausschuss  2011  und 
KBV‐Abrechnungsdaten. 

Zur  Arzneimittelvalidierung  werden  Daten  aus  der  so  genannten  DOPPS‐Studie  ‐  Dialysis  Outcomes 
and Practice Patterns Study ‐ herangezogen (http://www.dopps.org). Diese prospektive longitudinal 
und international angelegte, durch Industriemittel unterstütze Kohortenstudie publiziert regelmäßig 
im internationalen Vergleich und online relative Daten zur Medikamentenverordnung bei Dialysefäl‐
len. Aus Deutschland beteiligten sich in den Jahren 2010 und 2011 (DOPPS 4, 2012) an dieser Studie 
20  Dialysezentren  mit  rund  650  Dialyse‐Patienten 
(http://www.dopps.org/annualreport/html/enrollment_Counts.pdf).  In  Deutschland  bekamen  im 
Jahr  2011  89  %  der  Studienpopulation  Medikamente  zur  Stimulation  der  Erythropoietinproduktion 
(http://www.dopps.org/annualreport/html/esa_any_c_TAB2011.htm). 94 % dieser Patienten wurden 
derartige  Medikament  intravenös  verabreicht 
(http://www.dopps.org/annualreport/html/esa_iv_c_mostrec2011.htm).  Phosphatbinder  erhielten 
im  Jahr  2011  rund  82  %  aller  deutschen  DOPPS‐Studienteilnehmer 
(http://www.dopps.org/annualreport/html/pb_any_c_mostrec2011.htm).  Die  Erhebungen  aus 
Deutschland im Rahmen der DOPPS‐Studie zeigen deutlich höhere Raten an Verordnungen von Anti‐
anämika  sowie  Phosphatbinder  als  die  in  unserer  Untersuchung  der  Abrechnungsdaten.  Hier  beka‐
men Versicherte mit terminaler Niereninsuffizienz (N18.5.) im Jahr 2011 zu rund 32 % Antianämika 
und zu rund 37 % Phosphatbinder verabreicht. Da es sich bei der Datenquelle der in diesem Gutach‐
ten  verwendeten  Arzneimitteldaten  um  Verordnungsinformationen  aus  den  Apothekenrechenzen‐
tren handelt, ist die Differenz leicht zu erklären. Die hier untersuchten Medikamente werden über‐
wiegend im Rahmen der Dialysebehandlung in den Dialysezentren verabreicht und nicht über Rezep‐
te  patientenbezogen  in  Apotheken  ausgegeben.  Dies  trifft  insbesondere  auf  die  überwiegend  über 
die Blutbahn verabreichten Stimulantien der Hämatopoese zu. 

  95
 

8.5 Fazit zur Kodierung von Niereninsuffizienz und Dialyse 
Die  Schlussfolgerungen,  die  das  IGES‐Institut  aus  seinen  Analyseergebnissen  zieht,  lassen  sich  nicht 
umfänglich bestätigen. Dies liegt einerseits daran, dass die Expertise des IGES‐Instituts nicht die Do‐
kumentationsmöglichkeiten  vollumfänglich  berücksichtigt.  Andererseits  werden  medizinische  Gege‐
benheiten im Kontext Niereninsuffizienz und Dialysebehandlungen in Deutschland nur unzureichend 
berücksichtigt. 

Anstiege  der  dokumentierten  Prävalenz  über  die  hier  betrachteten  Analysejahre  2009,  2010  und 
2011 lassen sich nachvollziehen, wenn auch in einem geringeren Umfang (IGES 2012, S. 139). Dass zu 
einem  geringfügigen  Prozentsatz  im  Hundertstel‐Prozentbereich  innerhalb  eines  Quartals  unter‐
schiedliche  Stadien  der  Niereninsuffizienz  kodiert  werden,  ist  bei  einer  chronisch  progressiven  Er‐
krankung korrekt (IGES 2012, S. 141). 

Auf  die  Problematik  des  Arzneimittelabgleichs  wird  in  der  IGES‐Expertise  ausführlich  eingegangen 
(IGES 2012, S. 142 ff.). Die Ergebnisse hierzu entsprechen sich in der Tendenz, im Sinne einer Abnah‐
me  der  Verordnungshäufigkeit  bzw.  einer  Zunahme  der  Diagnosekodierungen  ohne  Verordnungen: 
Allerdings sind die im IGES‐Gutachten angegebenen Quantitäten höchst fragwürdig – dass mehr als 
90 % aller niereninsuffizienten Fälle, unabhängig vom Stadium, Erythropoietin erhalten haben sollen 
ist  kaum  nachvollziehbar.  Hinsichtlich  der  phosphatbindenden  Medikamente  stimmen  die  Erkennt‐
nisse  beider  Gutachten  mit  einem  Verordnungsanteil  von  gut  3  %,  bezogen  auf  alle  Fälle  mit  Nie‐
reninsuffizienz,  im  Wesentlichen  überein.  Unsere  Detailauswertung  zu  diesem  Sachverhalt  belegt 
eine  weitgehende  Plausibilität  zwischen  ICD‐Kodierung  und  Medikation.  Sehr  genau  lässt  sich  an 
Hand der aufbereiteten Daten nachvollziehen, dass stadiengerecht therapiert wird. Die fragliche Me‐
dikationslücke  beim  terminalen  Stadium  5  der  Niereninsuffizienz  (N18.5)  wurde  bereits  im  Zusam‐
menhang mit der externen Validierung diskutiert und ist wahrscheinlich auf die unmittelbare Medi‐
kamentenapplikation bei der Dialysebehandlung zurück zu führen. 

Hinzu kommt, dass Dialysefälle im Durchschnitt drei bis vier Mal wöchentlich ihre Dialyseeinrichtung 
aufsuchen  müssen,  sofern  sie  keine  Heimdialyse  betreiben.  Im  Rahmen  der  Dialyse‐
Qualitätssicherung,  die  bundesweit  in  KV‐Praxen  als  Vollerhebung  durchgeführt  wird,  werden  um‐
fänglich Laboruntersuchungen vorgenommen – daher besteht bei dieser Klientel gar kein Anlass zu‐
sätzlich noch einen „fachgruppenkonformen“ Internisten aufzusuchen. 

Das Fazit einer „deutlichen Überkodierung“ (IGES 2012, S. 152) alleinig aus der Konsistenz eines (von 
drei) zur Dokumentation geeigneten ICD‐Kodes und Dialyse‐Abrechnungen herzuleiten, ist unzutref‐
fend.  Unsere  Auswertungen  belegen,  dass  sich  unter  Berücksichtigung  aller  geeigneten  ICD‐Kodes 
niedrigere Raten ergeben. Die in diesem Zusammenhang festgestellten deutlichen regionalen Unter‐
schiede  auf  der  Ebene  einzelner  Kassenärztlicher  Vereinigungen  belegen  eindrucksvoll,  dass  weder 
von einer systematischen Über‐ noch Untererfassung gesprochen werden kann. 

   

 96
9 Zusammenfassende Beurteilung 
Im  vorliegenden  Gutachten  wurde  die  Kodierqualität  für  wichtige  Krankheitsgruppen  untersucht. 
Sowohl in der Auswahl der Krankheitsgruppen als auch in den Bemühungen zur Plausibilisierung ha‐
ben wir uns eng an das IGES‐Gutachten (IGES 2012) gelehnt. Eine Plausibilisierung mit Hilfe von Kran‐
kenhausdiagnosen war mangels vorhandener Datenbasis nicht möglich. 

9.1 Plausibilisierung ambulanter Diagnose mit Krankenhausdiagnosen 
Das  IGES‐Gutachten  stellt  die  Behauptung  auf,  dass  aufgrund  der  im  stationären  Bereich  gültigen 
Kodierregeln  sowie  der  dort  üblichen  Überprüfung  der  Kodierung  durch  den  MDK  im  Kontext  der 
DRG‐Abrechnung die Qualität der Diagnosestellung höher sei als im ambulanten Bereich (IGES 2012 
S.  23).  Diese  Behauptung  ist  nicht  haltbar:  Die  Diagnosekodierung  in  einem  System  mit  direktem 
ökonomischen  Anreiz  zur  Datenerfassung,  das  zudem  noch  durch  Deutsche  Kodierrichtlinien  (DKR) 
hochgradig reguliert, lässt sich nicht mit der Kodierung in einem kaum reguliertem Dokumentations‐
umfeld ohne Anreize vergleichen. Die Feststellung einer Diagnose ist eine zentrale Aufgabe des ärztli‐
chen Handelns. Sie richtet sich heute nach den nationalen bzw. internationalen Leitlinien. Die Kodie‐
rung einer Diagnose erfolgt hingegen überwiegend dann, wenn mit der Behandlung einer Krankheit 
ein gewisser Aufwand verbunden ist. Hier dient die kodierte Diagnose als Abrechnungsbegründung. 
An diesem Punkt unterscheiden sich die Kodierungen im ambulanten und stationären Bereich erheb‐
lich.  Die  Kodierung  eines  Diabetes  mellitus  oder  einer  arteriellen  Hypertonie  als  Nebendiagnose  ist 
im Rahmen des DRG‐Systems gemäß der DKR nur möglich, wenn damit ein Mehraufwand verbunden 
ist (DKR 2014). Es ist ein erfreulicher Effekt der Weiterentwicklung der Medizin, dass viele Erkrankun‐
gen, auch die hier untersuchten, ganz überwiegend ambulant behandelt werden können. Keine der 
hier untersuchten Erkrankungen wird in erster Linie im Krankenhaus behandelt. So finden sich einige 
der hier untersuchten Erkrankungen auch bei den „ambulatory care sensitive conditions“; sie gehö‐
ren zu den Erkrankungen, bei denen eine gute ambulante Versorgung die stationäre Aufnahmen fast 
völlig  vermeiden  kann  (Caminal  J.  2004).  Eine  Plausibilisierung  der  ambulanten  Diagnosen  mit  den 
Krankenhausdiagnosen muss daher fehlschlagen.  

9.2 Die Dokumentation spezifischer und unspezifischer Kodes 
Bei der Validierung der Diagnosekodierung mit der gleichzeitigen Kodierung anderer, teils unspezifi‐
scher Kodes konnten wir feststellen, dass die meisten im IGES‐Gutachten getroffenen Annahmen aus 
medizinisch‐fachlicher Sicht nicht nachzuvollziehen waren. Beispielhaft sei hier das Problem Vorhof‐
flimmern  und  Vorhofflattern  (siehe  unter  7.2.2.2)  erwähnt.  Auch  die  Aussage  im  IGES‐Gutachten, 
dass unspezifische Kodes nicht verwendet werden dürfen, wenn eine spezifische Kodierung möglich 
ist, stellt unseres Erachtens eine Zuspitzung dar, die den Versorgungsalltag nicht berücksichtigt. Es ist 
allseits  bekannt,  dass  Augenärzte  oder  Urologen  viele  Diabetiker  mitbehandeln.  Es  ist  diesen  Arzt‐
gruppen nicht zuzumuten und für deren fachliche Arbeit auch zweitrangig, ob nun ein Diabetes Typ 1 
oder Typ 2 vorliegt. Dies gilt auch analog für Fragestellungen in den anderen Kapiteln. 

9.3 Die Plausibilisierung mit Gebührenordnungspositionen 
Die Plausibilisierung von kodierter Diagnose mit Laboruntersuchungen oder anderen Leistungen an‐
hand  von  Gebührenordnungspositionen  berührt  unseres  Erachtens  eher  die  Frage  der  Qualität  der 
ärztlichen  Betreuung,  weniger  die  Frage  der  guten  Kodierung.  Im  Gegensatz  zum  IGES‐Gutachten 
konnten wir Versicherte mit einem stationären Aufenthalt im untersuchten Zeitraum nicht ausschlie‐
ßen. Eine Diagnostik im Krankenhaus im betrachteten Zeitraum ist bei unseren Daten also möglich. 
Wird der untersuchte Zeitraum ausgedehnt auf schließlich vier Quartale, so erkennt man, dass über 
80  %  aller  Patienten  mit  entsprechender  Diagnose  auch  eine  Untersuchung  erhalten,  sofern  dies 
medizinisch‐fachlich  erforderlich  ist.  Eine  unplausible  Kodierung  kann  man  daher  auf  Basis  unserer 
Ergebnisse nicht konstatieren. 

  97
9.4 Die Plausibilisierung mit Arzneimittelverordnungen 
Ein weiterer Plausibilisierungsansatz ist der Vergleich der kodierten Diagnosen mit bestimmten Arz‐
neimittelverordnungen.  In  den  einzelnen  Kapiteln  konnten  wir  zeigen,  dass  eine  einfache  Analogie 
zwischen  einem  bestimmten  Diagnosekode  und  einer  bestimmten  Arzneimittelgruppe  aus  medizi‐
nisch‐fachlicher Sicht selten besteht. Als Beispiel sollen hier die Herzrhythmusstörungen dienen (vgl. 
7.2.3.4). Die allermeisten Patienten (hier Versichertenpseudonyme) mit Kodes für Rhythmusstörun‐
gen erhalten keine Antiarrhythmika‐Verordnungen. Dies entspricht den Leitlinien. Erhalten Patienten 
jedoch Antiarrhythmika‐Verordnungen,  so werden neben Kodes für Rhythmusstörungen immer Ko‐
des  für  kardiale  Grunderkrankungen  kodiert.  Die  kardiale  Grunderkrankung  dominiert  erwartungs‐
gemäß  das  Versorgungsgeschehen.  Betrachtet  man  die  medizinische  Versorgung  vor  dem  Hinter‐
grund  der  Leitlinien,  die  kodierten  Diagnosen  und  die  Arzneimittelverordnungen,  so  ergibt  sich  ein 
konsistentes Bild. Kodierfehler lassen sich daraus in keinem Fall ableiten. 

9.5 Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf 
Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf zeigt in allen untersuchten Fällen, dass eine einmal do‐
kumentierte  gesicherte  Diagnose  im  weiteren  Verlauf  nur  noch  in  etwa  80  %  der  Fälle  persistiert. 
Dafür lassen sich konkrete medizinisch‐fachliche Gründe anführen. Besonders muss auf die ärztliche 
Aufgabe in der Primärversorgung hingewiesen werden. Beim Diabetes mellitus Typ 2, bei der arteriel‐
len Hypertonie und auch bei der Koronaren Herzkrankheit sollen frühe Formen erkannt und mit all‐
gemeinen Maßnahmen behandelt werden. Gelingt dies, so tritt die Notwendigkeit einer medikamen‐
tösen  Behandlung  zeitlich  erst  deutlich  später  ein.  Eine  Kodierung  dieser  Erkrankungen  in  der  Zwi‐
schenzeit ist dann nicht erforderlich. 

9.6 Die Überprüfung der kodierten Diagnosen nach behandelnder Arztgruppe 
Die Überprüfung der kodierten Diagnosen nach der behandelnden Arztgruppe zeigte in den meisten 
Fällen eine gute Übereinstimmung der Diagnosen zwischen der primär fachzuständigen Gruppe und 
den anderen Ärzten. Dass in einigen Fällen die Diagnose Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie 
ausschließlich von primär nicht zuständigen Ärzten erhoben wird, ist der deutschen Versorgungreali‐
tät geschuldet und kann nicht als Hinweis auf ein Kodierproblem angesehen werden. 

9.7 Die externe Validierung 
Beim  Versuch  der  externen  Validierung  mit  anderen  Daten  zur  Prävalenz  der  hier  untersuchten 
Krankheiten  haben  wir  zunächst  die  erheblichen  Unterschiede  zwischen  den  eigenen  Ergebnissen 
und  den  Ergebnissen  des  IGES‐Gutachtens  festgestellt.  Aus  unserer  Sicht  ist  dies  ein  Hinweis  auf 
deutliche strukturelle Differenzen zwischen der Datengrundlage des IGES‐Gutachtens und der GSPR 
der KBV. Heidemann et al. (2013) zeigen auf, dass es erhebliche Unterschiede in der Prävalenz ver‐
schiedener Erkrankungen je nach Art der Krankenversicherung gibt. Wissenschaftliche Untersuchun‐
gen  stellen  die  Prävalenz  einer  Erkrankung  repräsentativ  an  der  Gesamtbevölkerung  dar.  Kodierte 
Diagnosen geben eher das Bild der Inanspruchnahme der Versorgung in der GKV wieder. Diskrepan‐
zen sind somit zwangsläufig vorhanden. 

9.8 Auswirkungen der Kodierung auf das Modell des Bewertungsausschusses 
Zum  Schluss  soll  noch  untersucht  werden,  in  welcher  Art  die  im  Gutachten  untersuchten  unter‐
schiedlichen Kodierungen einen Effekt in dem zur Ressourcenallokation verwendeten Modell auslö‐
sen können. Das Modell des Bewertungsausschusses Ärzte (KM87a_2012) wird vom Institut des Be‐
wertungsausschusses  weiterentwickelt.  Einzelheiten  können  dem  Bericht  (InBA  Bericht  2012)  ent‐
nommen  werden.  Mit  diesen  Informationen  und  den  Zuordnungstabellen,  die  auf  der  Website  des 
InBA  zur  Verfügung  gestellt  werden  (https://www.institut‐des‐
bewertungsausschusses.de/ba/klassifikation/KM87a2012.html)  wird  für  die  einzelnen  Kapitel  des 
Gutachtens geprüft, welche Auswirkungen unterschiedliche Kodierungen im Modell haben können. 

 98
Im  Kapitel  4  des  vorliegenden  Gutachtens  werden  die  verschiedenen  ICD‐Kodes  für  den  Diabetes 
mellitus  untersucht.  Diese  Kodes  werden  je  nach  Art  und  Ausmaß  der  Komplikationen  mehreren 
Condition  Categories  (CCs)  zugeordnet.  Dabei  spielt  die  vierte  bzw.  fünfte  Stelle  der  verwendeten 
Kodes die entscheidende Rolle. Die Frage, ob besser E11.‐ oder E14.‐ verwendet werden soll, hat auf 
die  Zuweisung  keinen  Einfluss.  Ohne  Komplikationen  werden  beide  Kodes  der  THCC019  (Diabetes 
mellitus  ohne  oder  mit  nicht  näher  bezeichneten  Komplikationen,  Schwangerschaftsdiabetes)  mit 
einem Relativgewicht von 0,1387 zugewiesen, während der Typ 1 Diabetes (E10.‐) ohne Komplikatio‐
nen in die THCC020 (Typ 1 Diabetes mellitus) führt mit dem Relativgewicht von 0,1817. Alle Diabetes‐
formen  mit  einzelnen  oder  multiplen  Komplikationen  führen  in  eine  einzige  Risikoklasse,  die 
RHCC004 (Diabetes mellitus (nach Komprimierung)) mit einem Relativgewicht von 0,2196.  

Die hier untersuchte Kodierung beim Diabetes mellitus hat weder Auswirkungen auf die Zuordnung 
zu  den  CCs,  mit  Ausnahme  des  Diabetes  mellitus  Typ  1,  noch  Auswirkungen  auf  die  Risikoklassen 
nach Komprimierung und damit auf das Relativgewicht. 

Im  Kapitel  5  werden  gutartige  Schilddrüsenerkrankungen  in  der  Kodierung  analysiert.  Alle  hier  ge‐
prüften  Kodes  führen  in  die  CC024.  Zusammen  mit  vielen  anderen  Krankheiten  münden  sie  nach 
Komprimierung  in  der  Risikoklasse  THCC024  (Andere  endokrine,  metabolische  und  Ernährungsstö‐
rungen)  mit  einem Relativgewicht von 0,1006. Auch hier ergibt  sich kein  Effekt einer  unterschiedli‐
chen Kodierung auf das Modell. 

Im 6. Kapitel werden einige psychische Erkrankungen in ihrer Kodierung geprüft. Je nach Verlauf und 
Schweregrad werden die Depressionen den CC055 und CC058 zugeordnet. Die Belastungs‐ und An‐
passungsstörungen  sowie  die  somatoformen  Störungen  führen  zu  den  CC057  und  CC060.  Alle  CCs 
sind  absteigend  übereinander  hierarchisiert.  Schließlich  mündet  die  Kodierung  in  folgenden  vier 
THCCs: 

 THCC055  Bipolare Störungen, depressive Episoden  Relativgewicht 0,4942 


 THCC057  Persönlichkeitsstörungen      Relativgewicht 0,3470 
 THCC058  Depressive Episode, Angst, Dysthymia    Relativgewicht 0,2515 
 THCC060  Angststörungen, sexuelle Störungen,  
    Belastungs‐ und Anpassungsstörungen    Relativgewicht 0,1044 

Die von uns beobachtete Zurückhaltung der Ärzte – es wurden zumeist nicht näher bezeichnete Epi‐
soden kodiert) – führt nach Komprimierung in die THCCs mit den niedrigen Relativgewichten. 

In Kapitel 7 werden ganz verschiedene Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen analysiert. Die primäre arterielle 
Hypertonie wird je nach Organbeteiligung in die CC091, die CC 080 und die CC090 sowie die CC131 
geführt. Für die sekundäre Hypertonie gibt es die CC191. Bei den verschiedenen Formen der Korona‐
ren Herzkrankheit kommen die CC081, CC082, CC083 und CC084 zur Anwendung. Die hier untersuch‐
ten Herzrhythmusstörungen führen zu den CC092, CC093 und CC094. Die Herzinsuffizienz führt nur in 
die  CC080.  Nach  Hierarchisierung  und  Komprimierung  wird  die  primäre  arterielle  Hypertonie  ohne 
Organschäden  oder  Folgen  der  THCC091  (Essentielle  Hypertonie  /  Hypertensive  Enzephalopathie, 
Relativgewicht  0,1257)  zugewiesen.  Ebenso  wird  die  unkomplizierte  Koronare  Herzkrankheit  der 
THCC084 (Koronare Herzkrankheit / andere chronisch ischämische Erkrankungen des Herzens, Rela‐
tivgewicht  0,1460)  zugeordnet.  Alle  anderen  hier  aufgeführten  Diagnosen  werden  in  eine  einzige 
Risikoklasse überführt, die RHCC016 (Krankheiten des Herz‐Kreislauf‐Systems (nach Komprimierung), 
Relativgewicht 0,1632). Die Fragen der Kodierung werden – wie im IGES‐Gutachten auch ‐ teils sehr 
detailliert geprüft. Wenn alle, auch die in der Versorgung sehr unterschiedlichen Krankheitsbilder, in 
eine einzige RHCC münden, haben daraus resultierende Kodierungen keinen Effekt auf das Modell.   

  99
Schließlich  wird  die  Kodierung  bei  der  Niereninsuffizienz  in  Kapitel  8  geprüft.  Der  ICD‐Kode  N18.‐ 
führt je nach Schweregrad in die CC129, die CC131 oder die CC136. Der Kode N19.‐ führt nur in die 
CC131. Diese CCs sind übereinander absteigend hierarchisiert. Nach Komprimierung führen die CCs 
zur THCC129 (Terminale Niereninsuffizienz, Relativgewicht 2,1911) oder zur THCC131 (Niereninsuffi‐
zienz, Nierenversagen, Relativgewicht 0,2116). Die CC136 führt jedoch zur RHCC022 (Krankheiten der 
Nieren‐  und  ableitenden  Harnwege,  inkl.  Zustände  nach  Nieren‐Transplantation  (nach  Komprimie‐
rung), Relativgewicht 0,1185). 

Betrachtet  man  umgekehrt  die  Risikoklasse  für  die  Abhängigkeit  von  der  Dialyse,  die  THCC130,  die 
das  mit  Abstand  höchste  Relativgewicht  von  6,7898  aufweist,  so  stellt  man  fest,  dass  nur  die  ICD‐
Kodes  Z49.0,  Z49.1,  Z49.2  und  Z99.2  in  diese  Risikoklasse  führen.  Die  unterstreicht  nochmals  die 
Wichtigkeit  dieser  Kodes.  Eine  Analyse  unter  Ausblendung  dieser  Kodes  –  wie  im  IGES‐Gutachten 
(IGES 2012) – wird weder der Versorgungsrealität gerecht, wie wir in den eigenen Untersuchungen 
(vgl. Kapitel 8.3) zeigen konnten, noch würde eine solche Analyse die Effekte des Modells vollständig 
darstellen. 

9.9 Fazit 
Die von uns untersuchte Kodierung verschiedener ausgewählter Krankheitsbilder bietet ein Bild der 
Versorgungsrealität in Deutschland. Insbesondere die vom IGES‐Gutachten (IGES 2012) gefundenen 
hohen Prävalenzanstiege konnten wir nicht finden. Das Nebeneinander verschiedener Kodes erwies 
sich beim genaueren Hinsehen als nachvollziehbar. Die Validierung mit Diagnoseleistungen nach Ge‐
bührenordnungspositionen  und  mit  verordneten  Arzneimitteln  ergab  plausible  Ergebnisse,  wenn 
man zu den betrachteten Krankheitsbildern die Leitlinien hinzuzog. Als Kodierfehler verbleibt ledig‐
lich die Kodierung des Diabetes Typ 1 durch bestimmte nicht primär behandelnde Arztgruppen. Diese 
Unrichtigkeit ist durch einen gezielten Hinweis leicht zu beheben. Wesentliche Auswirkungen auf das 
Modell des Bewertungsausschusses hat diese unrichtige Kodierung jedoch nicht.  

Will man prädiktive Modelle in der Ressourcenallokation einsetzen, so sollen Ärzte nach evidenzba‐
sierten Leitlinien behandeln und ihrem Aufwand entsprechend die beim Patienten gestellten Diagno‐
sen nach ICD kodieren. Die Modelle werden durch Hierarchisierung und Komprimierung die von den 
Vertragspartnern  vereinbarte  Güte  sicherstellen.  Keinesfalls  soll  die  rückwärtige  Betrachtungsweise 
eingeführt  werden,  indem  man  Ärzte  dazu  anhält,  bestimmte  Kodes  anzuwenden,  damit  Effekte  in 
den Modellen erzielt werden. 

   

 100
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