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Doris Henne-Bruns,

Bernd Kremer, Michael Dürig

Duale Reihe

Chirurgie

Die überdurchschnittliche Ausstattung dieses Buches wurde


durch die großzügige Unterstützung von einem Unternehmen ermöglicht,
das sich seit Langem als Partner der Mediziner versteht.

Wir danken der


MLP Finanzdienstleistungen AG

Nähere Informationen hierzu siehe am Ende des Buches.

Aus D. Henne-Bruns u.a..: Duale Reihe - Chirurgie (ISBN 978-3-13-125293-7) © 2007 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart
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Duale Reihe

Chirurgie
Doris Henne-Bruns,
Bernd Kremer, Michael Dürig

unter Mitarbeit von:

Harald Barth Martin Heller Jens Scheewe


Maria Berend Doris Henne-Bruns Wolfgang Schlosser
Arnd S. Böhle Stephan W. Hirt Andreas Schmid
Felix Braun Herbert Hof Ralph Schön
Alexander Brinkmann Rainer Isenmann Jörg Schröder
Dieter Bröring Hartmut Juhl Wulf Seeling
Hans-Dietrich Bruhn Hans-Jürgen Kaatsch Marcus Spies
Jürgen Bruns Hans-Jürgen Klomp Ludger Staib
Erol Cavus Klaus Kramer Peter Steffen
Jochen Cremer Heike Kraemer-Hansen Heidemarie Suger-Wiedeck
Peter Dohrmann Bernd Kremer Jürgen Tepel
J. Marek Doniec Thomas Kreusch Ilka Vogel
Michael Dürig Uwe Krüger Peter M. Vogt
Sylvia Engler Thomas Küchler Florian Wagner
Sandra Fraund Mathias Löhnert Heiner Wenk
Hinnerk Gebhardt Jens Mayer Anna Maria Wolf
Alexander Gerbes Andreas Niederbichler Fabian Wolfrum
Horst Grimm Hans-Jörg Oestern Peter Würl
Kunti Das Gupta Lutz Renders
Andreas Heckmann Horst Schaube

3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

1900 Abbildungen, 311 Tabellen

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;
detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Begründer der Dualen Reihe


und Gründungsherausgeber:

Dr. med. Alexander Bob


Dr. med. Konstantin Bob

Zeichnungen: Rose Baumann, Schriesheim; Barbara Gay, Stuttgart; Karin Baum, Paphos, Zypern
Layout: Arne Holzwarth, Stuttgart
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Umschlagfoto: ccvision GmbH, Freiburg

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische
Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie
anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser
zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass
diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine
Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel
der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die
dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der
Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten
Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation
erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa
auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen
eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen
handelt.

Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der
engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar.
Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung
und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

 2001, 2008 Georg Thieme Verlag KG


Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart
Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in Germany 2008

Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg


Druck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding

ISBN 978-3-13-125293-7 1 2 3 4 5

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V

Vorwort
Das bewährte Konzept der Dualen Reihen, den ständig zunehmenden Wissens-
stand übersichtlich zu vermitteln und eine schnelle und kompetente Orientie-
rung zu ermöglichen, wurde mit der vorliegenden dritten Auflage des Lehr-
buches der Chirurgie noch effektiver umgesetzt. Im neuen Layout mit vielen
einprägsamen Zeichnungen, zahlreichen neuen klinischen und radiologischen
Abbildungen sollen die wichtigsten Krankheitsbilder und aktuellen Behand-
lungsverfahren noch besser vermittelt werden. Die Integration des Repetitori-
ums ermöglicht darüber hinaus die bewährte rasche Wiederholung des Prü-
fungsstoffes.
Angepasst an die aktuellen Kriterien der Approbationsordnung wurden einige
Fachgebiete in der vorliegenden Auflage etwas verkürzt und andere Kapitel wie
zur Adipositaschirurgie sowie zu allgemeinen Hinweisen zu operativen Eingrif-
fen und zum Verhalten im OP aufgrund ihrer zunehmenden Bedeutung bzw.
praktischen Relevanz neu in das Konzept integriert.
Wir hoffen, dass das neue Layout zusammen mit der inhaltlichen Überarbeitung
den gesetzten Erwartungen gerecht wird und den Studierenden einen noch
einprägsameren Eindruck über das umfangreiche Gebiet der Chirurgie vermit-
telt. Wir hoffen darüber hinaus, dass das Buch auch dem Berufsanfänger unter-
schiedlicher medizinischer Disziplinen als kurzes Nachschlagewerk dienen
kann.
Da uns eine enge Zusammenarbeit mit den Lesern sehr wichtig ist, bitten wir
Sie herzlich, regen Gebrauch von der Möglichkeit zu machen, uns Ihre Erfah-
rungen und konstruktive Kritik zu diesem Buch auch weiterhin mitzuteilen.
Für die engagierte Mitarbeit an der neuen Auflage danken wir allen Autoren und
den Mitarbeitern des Thieme-Verlages sowie Herrn Prof. Dr. H.-J. Brambs, Klinik
für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Ulm,
für die Bereitstellung zahlreicher Abbildungen.
Leider konnte Herr Prof. Dr. Michael Dürig das Erscheinen dieser Neuauflage, an
deren Neu-Konzeption er sich sehr aktiv beteiligt hatte, nicht erleben. Herr Prof.
Dürig verstarb im Juni 2004.

September, 2007
Für die Herausgeber:

Prof. Dr. Doris Henne-Bruns

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VI

Inhalt
Vorwort .............................................. V

Teil A
1 Voraussetzungen für operative Eingriffe 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe ........... 3

1.1 Chirurgische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


1.1.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Allgemeine Grundlagen der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Aktuelle Anamnese – Frage nach wichtigen Leitsymptomen . . . . . . 4
Persönliche Anamnese und Risikoanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Familienanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1.2 Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1.3 Labordiagnostik und bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Endosonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Konventionelle Röntgenuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Computertomographie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Magnetresonanztomographie (MRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Nuklearmedizinische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1.4 Indikationsstellung und Beurteilung der Operabilität . . . . . . . . . . . . 14
1.1.5 Qualitätsmanagement und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.2 Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2.2 Ambulante oder stationäre Operation? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ambulante Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Stationäre Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3 Abklärung und Beurteilung der Operabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3.1 Lungenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3.2 Kardiovaskuläre Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.3.3 Nierenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.3.4 Leberfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.4 Aufklärung und Einwilligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.4.1 Inhalte des Aufklärungsgesprächs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.4.2 Umfang der Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.4.3 Voraussetzungen für die Einwilligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.5 Anästhesiologische Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.5.1 Präoperative Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Anamnese und klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Anästhesierisiko, operative Dringlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Weiterführende Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Auswahl des Anästhesieverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Anästhesieaufklärung und Einwilligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.5.2 Gefäßzugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Periphervenöser Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Zentralvenöser Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.5.3 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.5.4 Allgemeinanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Prinzip (Schritte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Allgemeinanästhesieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Möglichkeiten der Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Eingesetzte Pharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

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Inhalt
VII

1.5.5 Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Rückenmarknahe Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Periphere Verfahren – periphere Nervenblockaden (PNB) . . . . . . . . . 39
1.5.6 Aufwachraum (AWR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.6 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.6.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.6.2 Fast-Track-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.6.3 Tumornachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.7 Aspekte der Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.7.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.7.2 Determinanten der Bewertung von Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . 44
1.7.3 Bedeutung des Lebensqualitätskonzepts für die Chirurgie . . . . . . . . 47
1.7.4 Messung von Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1.7.5 Lebensqualitätsverläufe bei Patienten verschiedener Diagnose-
gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 48
1.7.6 Kritische Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 50

2 Der operative Eingriff ............................... 52 2 Der operative Eingriff

2.1 Die Operationseinheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52


2.1.1 Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.2 Richtiges Verhalten im OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.2.1 Funktionskleidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.2.2 Chirurgische Händedesinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.2.3 Anziehen von Kittel und Handschuhen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.2.4 Richtige Handhaltung im OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.3 Chirurgische Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.3.1 Instrumente zur Gewebedurchtrennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.3.2 Fassende Instrumente mit Haltefunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.3.3 Statische Instrumente mit Haltefunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.3.4 Instrumente zur Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.3.5 Instrumente zur Gewebevereinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.3.6 Spezialinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

3 Perioperative Maßnahmen/Probleme .............. 64 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme

3.1 Perioperative Flüssigkeitstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 64


3.1.1 Perioperative Veränderungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-
Basen-Haushalts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 64
Veränderungen des Wasser- und Elektrolythaushalts . . . . . . . . . . .. 64
Veränderungen des Säure-Basen-Haushalts . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 64
3.1.2 Perioperativer Flüssigkeitsbedarf –
perioperative Infusionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.2 Perioperative Volumentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.2.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.2.2 Kristalloide Lösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Small Volume Resuscitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.2.3 Künstliche kolloidale Lösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Hydroxyethylstärke (HES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Gelatine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Dextrane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.2.4 Künstliche Sauerstoffträger (künstliches Blut) . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.2.5 Therapie mit Blutkomponenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Grundlagen der Transfusionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Indikationen für eine Transfusionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Durchführung einer Bluttransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

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Inhalt
VIII

Herstellung, Konservierung und Lagerung von Blutbestandteilen . . 72


Zelluläre Präparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Plasmapräparate (natürliche Kolloide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Gefahren der Bluttransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Rechtliche Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.3 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.3.1 Allgemeine Grundlagen der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.3.2 Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Nichtopioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Opioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Koanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Adjuvanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.3.3 Perioperative Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Konventionelles Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.3.4 Tumorschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.4 Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.4.2 Komponenten der Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.4.3 Postaggressionsstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Typische Stoffwechselveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Unterschiede zum Hungerstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.4.4 Mangelernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.4.5 Frühe enterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.4.6 Fast-Track-Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.4.7 Homecare-Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.4.8 Enterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Sondenernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Komplikationen bei der enteralen Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.4.9 Parenterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Infusionstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Parenterale Ernährung im Postaggressionsstoffwechsel . . . . . . . . . . 105
Parenterale Ernährung bei Nieren- und Leberinsuffizienz . . . . . . . . . 106
Komplikationen bei der parenteralen Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Monitoring der parenteralen Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.5 Blutgerinnung, Thrombose, Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.5.1 Blutgerinnung und Fibrinolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Pathophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Pathologische Blutungsneigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Störungen der Gerinnungsfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Störungen des thrombozytären Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Störungen der Blutgefäße (Vasopathien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.5.2 Thrombose und Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Phlegmasia coerulea dolens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Paget-von-Schroetter-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
3.5.3 Medikamentöse Prophylaxe und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Thrombininhibitoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Kumarine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Fibrinolysetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Thrombozytenfunktionshemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Weitere Therapiemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

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Inhalt
IX
4 Minimal-invasive Chirurgie .......................... 135 4 Minimal-invasive Chirurgie

4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135


4.1.1 Operative Prinzipien, technische und apparative Ausstattung . . . . . 135
4.1.2 Pathophysiologische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
4.1.3 Vor- und Nachteile, laparoskopiespezifische Komplikationen . . . . . . 137

5 Wunde ............................................... 138 5 Wunde

5.1 Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138


5.1.1 Phasen der Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
5.1.2 Formen der Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Primärheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Verzögerte Primärheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Sekundärheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Regenerative Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
5.2 Wundarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
5.2.1 Traumatische Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Mechanische Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Thermische Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Verletzungen durch elektrischen Strom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Chemische Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Strahlenschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
5.2.2 Iatrogene Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
5.2.3 Chronische Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
5.3 Einflussfaktoren auf die Wundheilung und Wundheilungsstörungen 151
5.4 Wundbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
5.4.1 Prinzipien der Wundbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
5.4.2 Wundverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Nahtmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Nahttechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
5.4.3 Wundverbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
5.4.4 Wunddrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5.4.5 Vakuumtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

6 Infektiologie ......................................... 161 6 Infektiologie

6.1 Asepsis, Antisepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161


6.1.1 Methoden der Asepsis und Antisepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Sterilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Desinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
6.2 Infektiöser Hospitalismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
6.3 Chirurgische Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6.3.1 Allgemeine Infektionslehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Allgemeine Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Lokale versus systemische Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Prädispositionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Diagnostik chirurgischer Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Prinzipien der Therapie chirurgischer Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . 166
Leitsymptom postoperatives Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
6.3.2 Typische postoperative Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Wundinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Infektionen durch Venenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Pneumonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Intraabdominelle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
6.3.3 MRSA-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

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X

6.3.4 Wichtige bakterielle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172


Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Empyem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Erysipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Phlegmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Erysipeloid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Follikulitis, Furunkel, Karbunkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Lymphangitis, -adenitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Fremdkörperinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Bissverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Gangrän . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Gasbrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Nekrotisierende Fasziitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Milzbrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Wunddiphtherie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
6.3.5 Wichtige virale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Human Immunodeficiency Virus (HIV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Hepatitis B, C und D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Tollwut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
6.3.6 Parasitäre Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Echinokokkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Amöbiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Askariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
6.3.7 Pilzinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
6.4 Antibiotika in der Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
6.4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Biologie der Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Auswahlkriterien für das richtige Antibiotikum . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
6.4.2 Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Prophylaxe von Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

7 Chirurgische Onkologie 7 Chirurgische Onkologie ............................. 201


7.1 Biologisches Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
7.1.1 Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
7.1.2 Maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
7.2 Typisierung maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.2.1 Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.2.2 Sarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.2.3 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.3 Diagnostik und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.3.1 Tumorgrading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.3.2 Tumorstaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
7.4 Tumormarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
7.5 Tumorigenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
7.5.1 Karzinogene Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Therapiebedingte Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Psychische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
7.5.2 Entwicklungsstufen bösartiger Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Präkanzerosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Carcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Mikroinvasives Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
7.5.3 Tumorimmunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

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XI

7.5.4 Theorie der Tumorentstehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211


7.5.5 Metastasierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
7.6 Therapie maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.6.1 Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
7.6.2 Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
7.6.3 Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
7.6.4 Multimodale Therapiekonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
7.6.5 Palliative Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
7.6.6 Prognose und Therapieerfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
7.6.7 Psychische Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
7.7 Perspektiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
7.7.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
7.7.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

8 Schock ............................................... 222 8 Schock

8.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222


8.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
8.2.1 Regulationsstörung der Makrozirkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
8.2.2 Regulationsstörung der Mikrozirkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
8.2.3 MODS (Mehrorgandysfunktionssyndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
8.3 Allgemeine Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
8.3.1 Schockdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
8.3.2 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
8.3.3 Therapiemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
8.4 Schockformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
8.4.1 Hypovolämischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
8.4.2 Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
8.4.3 Septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
8.4.4 Anaphylaktischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
8.4.5 Neurogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Teil B
1 Viszeralchirurgie ................................... .. 237 1 Viszeralchirurgie
1.1 Endoskopie in der Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
1.1.1 Allgemeines und Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
1.1.2 Fremdkörperentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Art der Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Spontanverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Indikation zur endoskopischen Entfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Vorgehen bei der endoskopischen Fremdkörperentfernung . . . . . . . 239
Ergebnisse der Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
1.1.3 Ösophagusstenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Benigne Strikturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Maligne Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
1.1.4 Endoskopische Therapie des Zenker-Divertikels . . . . . . . . . . . . . . . . 246
1.1.5 Therapie von Ösophagus- bzw. Fundusvarizen . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Vorgehen bei Varizenblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
1.1.6 Nicht varizenbedingte Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Vorbereitung auf die Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Endoskopische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Endoskopische Therapiemöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Vorgehen nach endoskopischer Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
1.1.7 Endoskopische Mukosaresektion bzw. endoskopische submuköse
Dissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 254

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Inhalt
XII

1.1.8 Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256


PEG-Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
1.1.9 Endoskopische Therapie an der Papilla Vateri und am Gallengang-
system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Endoskopische Papillotomie (EPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Endoskopische Papillektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Endoskopische Steinextraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Gallengangsdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
1.1.10 Endoskopische Therapie am Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Endoskopische Papillotomie (EPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Pankreasgangdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Entfernung von Pankreasgangsteinen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Drainage von Pseudozysten und Abszessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Fistelverklebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
1.1.11 Polypektomie im Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
1.2 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
1.2.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Topographische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
1.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Röntgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Endosonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Computer-(CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) . . . . . . . . . 274
Ösophagusmanometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
pH-Metrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
1.2.3 Missbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Ösophagusatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Dysphagia lusoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
1.2.4 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Ösophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Plummer-Vinson-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
1.2.5 Motilitätsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Krikopharyngeale Achalasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Achalasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Idiopathischer Ösophagusspasmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Gastroösophagealer Reflux und Kardiainsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . 278
1.2.6 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Laugen- und Säureverätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
1.2.7 Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Zenker-Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Traktionsdivertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Epiphrenales Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
1.2.8 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
1.2.9 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
1.3 Zwerchfell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
1.3.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
1.3.2 Zwerchfellhernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Angeborene Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Hiatushernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
1.3.3 Zwerchfellruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
1.3.4 Relaxatio diaphragmatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
1.3.5 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

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XIII

1.4 Magen und Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304


1.4.1 Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Topographische Anatomie des Magens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Topographische Anatomie des Duodenums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Physiologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
1.4.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Röntgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Funktionsuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
1.4.3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
1.4.4 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
1.4.5 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Mallory-Weiss-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Magen- und Duodenalruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Verätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Bezoar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
1.4.6 Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Spezifische Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Unspezifische Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
1.4.7 Ulkuskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Akute Ulzera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Chronische Ulzera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Therapie der Ulkuskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
1.4.8 Magentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Benigne Magentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Gastrointestinale Stromatumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Maligne Magentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
1.4.9 Tumoren des Duodenums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Benigne Duodenaltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Maligne Duodenaltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
1.4.10 Syndrome nach Operationen am Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Frühdumpingsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Spätdumpingsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Postvagotomie-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Schlingensyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Magenstumpfkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Rezidivulkus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Ulcus pepticum jejuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Refluxgastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
1.5 Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
1.5.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Physiologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
1.5.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
1.5.3 Malassimilationssyndrom (Maldigestion/Malabsorption) . . . . . . . . . 348
Blindsacksyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Kurzdarmsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Strahlenenteropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
1.5.4 Fehlbildungen und Lageanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
1.5.5 Dünndarmdivertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Meckel-Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
1.5.6 Divertikulose des Dünndarms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
1.5.7 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Dünndarmtuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

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Inhalt
XIV

1.5.8 Dünndarmulzera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358


1.5.9 Pneumatosis cystoides intestinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
1.5.10 Dünndarmfisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
1.5.11 Dünndarmtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Karzinoid-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
1.5.12 Intestinale Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
1.5.13 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Stumpfe und perforierende Bauchverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Mesenterialverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
1.5.14 Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
1.5.15 Dünndarmoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Dünndarmresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Dünndarmstomata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Laparoskopische Adhäsiolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
1.6 Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
1.6.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
1.6.2 Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Atypische Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Chronische Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
1.6.3 Primäre maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Karzinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Muzinöses Zystadenokarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Adenokarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
1.7 Kolon und Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
1.7.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Klinische Leitsymptome von Dickdarmerkrankungen . . . . . . . . . . . . 380
Diagnostische Verfahren bei Dickdarmerkrankungen . . . . . . . . . . . . 380
1.7.2 Kongenitale Fehlentwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
1.7.3 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Divertikulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Divertikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Ischämische Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Pseudomembranöse Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
1.7.4 Dickdarmtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Kolonpolypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Neoplastische Kolonpolypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Kolorektales Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Karzinoid des Rektums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
1.7.5 Intestinale Polyposis-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Familiäre adenomatöse Polyposis-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Familiäre hamartomatöse Polyposis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Nicht familiäre gastrointestinale Polyposis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
1.7.6 Intestinale Non-Polyposis-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
1.7.7 Weitere Kolon- und Rektumerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Angiodysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Kolonvolvulus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Rektumprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Chronische Verstopfung des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Rektumverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
1.7.8 Laparoskopische bzw. laparoskopisch assistierte Kolonchirurgie . . . 418

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XV

1.8 Anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419


1.8.1 Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
1.8.2 Proktologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
1.8.3 Erkrankungen des anorektalen Bereichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Hämorrhoiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Perianalvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Marisken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Hypertrophe Analpapillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Kondylome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Entzündliche Erkrankungen des Analbereichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Analkryptitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Analpapillitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Analfissur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Analfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Analabszesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Sinus pilonidalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Dermoidfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Pyodermia fistulans sinifica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Fournier-Gangrän . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
1.8.4 Proktitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Spezifische Proktitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Radiogene Proktitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Venerisch induzierte Proktitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Ulcus recti simplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
1.8.5 Perianaldermatitis (Analekzem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
1.8.6 Prolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Analprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Rektumprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
1.8.7 Tumoren des Analbereichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Analkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Seltene Tumoren des Analbereichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
1.8.8 Defäkationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Incontinentia alvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
1.8.9 Anorektale Schmerzsyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Kokzygodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Proctalgia fugax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Analneurosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
1.9 Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
1.9.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Topographische Anatomie der Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . 450
Physiologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
1.9.2 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Leitsymptom Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Leitsymptom rechtsseitiger Oberbauchschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . 455
1.9.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
1.9.4 Prinzipien der operativen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Cholezystektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Choledochotomie und Choledochusrevision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
T-Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Biliodigestive Anastomosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Endoskopische Eingriffe an der Papille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Papillenplastik und Papillenresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Palliative operative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
1.9.5 Anomalien der Gallenblase und Gallengänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Gallengangszysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Caroli-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466

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XVI

1.9.6 Cholezysto-/Choledocholithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467


Ätiologie und Pathogenese der Steinbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Cholezystolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Choledocholithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Typische Folgeerkrankungen/Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
1.9.7 Cholezystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Akute Cholezystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Chronische Cholezystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Posttraumatische Cholezystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
1.9.8 Cholangitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
1.9.9 Gallengangsstrikturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
1.9.10 Papillenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
1.9.11 Tumoren der Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
Maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
1.9.12 Papillentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
1.10 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
1.10.1 Anatomie der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
1.10.2 Pathophysiologie der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
1.10.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Anamnese und klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
1.10.4 Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Tumorartige Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Benigne Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Maligne Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
1.10.5 Therapieverfahren an der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Operative Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Grundprinzipien der Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Palliative und adjuvante Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
1.10.6 Lebertrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
Einteilung und Schweregrade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
1.10.7 Spezielle Komplikationen in der Leberchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Abszess, Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Postoperative Leberinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Letalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
1.11 Portale Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
1.11.1 Klassifikation und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
1.11.2 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
1.11.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
1.11.4 Therapie bei gastroösophagealen Varizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Primärprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Akute Varizenblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Prophylaxe der Rezidivblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
1.11.5 Therapie des Aszites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
1.12 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
1.12.1 Topographische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Gefäßversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Lymphabfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Pankreasgangsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
1.12.2 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Pancreas divisum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Pancreas anulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Ektopes Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

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Inhalt
XVII

Pankreasagenesie/Pankreashypoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Pankreaszysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
1.12.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Exokrines Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Endokrines Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
1.12.4 Angeborene Pankreaserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
1.12.5 Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Akute Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Chronische Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
1.12.6 Pankreasverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
1.12.7 Pankreastumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Benigne Pankreastumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Maligne Pankreastumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
1.13 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
1.13.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
1.13.2 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Folgen des Milzverlustes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Postsplenektomiesepsis/OPSI-Syndrom
(overwhelming postsplenectomy infection) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
1.13.3 Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
1.13.4 Erkrankungen der Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Splenomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Hypersplenismus (Hyperspleniesyndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Eigenständige Erkrankungen der Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
1.13.5 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Milzruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
1.13.6 Milzbeteiligung an hämatologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . 559
Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP; Morbus Werlhof) 559
Hämolytische Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Maligne Lymphome, chronisch lymphatische Leukämie (CLL)
und Haarzell-Leukämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
1.13.7 Operationen an der Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Milzerhaltende Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Splenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
1.14 Akutes und unklares Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
1.14.1 Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Topographische Differenzialdiagnose des akuten Abdomens . . . . . . 565
1.14.2 Notfalldiagnostik und Sofortmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
Anamnese und klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
1.14.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
1.14.4 Intraabdominelle Ursachen eines akuten Abdomens . . . . . . . . . . . . . 572
Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
Peritonitis und Perforation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Abszesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
Durchblutungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Abdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Perforierendes Abdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
Gynäkologische Ursachen eines akuten Abdomens . . . . . . . . . . . . . . 591
Retroperitoneale Ursachen eines akuten Abdomens . . . . . . . . . . . . . 591
Gefäßchirurgisch bedingte Ursachen eines akuten Abdomens . . . . . 591
Urologische Ursachen eines akuten Abdomens . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
Veränderungen des Lymphsystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
1.14.5 Extraabdominelle Ursachen eines akuten Abdomens . . . . . . . . . . . . 592

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XVIII

1.15 Adipositaschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592


1.15.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
Definition und Klassifikation der Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Epidemiologie der Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Ätiologie und Pathogenese der Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
1.15.2 Indikationsstellung für einen adipositaschirurgischen Eingriff . . . . . 593
1.15.3 Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
1.15.4 Chirurgische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
Magenschrittmacher – Implantable Gastric Stimulator (IGS®) . . . . . 595
Rein restriktive Operationsverfahren: Gastroplastik und Gastric
Banding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
Restriktion mit geringer Malabsorption: Magenbypass . . . . . . . . . . . 596
Malabsorptionsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
1.15.5 Auswahl der geeigneten Methode und Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . 599
1.16 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
1.16.1 Anatomie des Halses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Halsregionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Halsfaszien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Eingeweidestrang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
Leitungsbahnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
1.16.2 Allgemeine Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
1.16.3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
1.16.4 Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
Schilddrüsenerkrankungen (Struma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
Halszysten und -fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
1.16.5 Tumoren der Halsregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
1.16.6 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Perforierende Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
Andere Verletzungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
1.16.7 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
1.17 Endokrine Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
1.17.1 Schilddrüse und Nebenschilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Makroanatomie der Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Mikroanatomie und Physiologie der Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . 612
Allgemeine Diagnostik der Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Leitsymptome der Schilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Krankheitsbilder der Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
Maligne Schilddrüsentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
Anatomie der Nebenschilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
Allgemeine Diagnostik der Nebenschilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Leitsymptome der Nebenschilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Krankheitsbilder der Nebenschilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
1.17.2 Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632
Anatomie der Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632
Nebennierenrinde (NNR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
Allgemeine Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634
Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634
Nebennierenrindenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Tumoren des Nebennierenmarks: Phäochromozytom . . . . . . . . . . . . 642
Hormoninaktive Nebennierentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
1.18 Retroperitoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
1.18.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
1.18.2 Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
1.18.3 Operative Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
1.18.4 Spezifische Erkrankungen des Retroperitoneums . . . . . . . . . . . . . . . 649
Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
Retroperitoneale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650

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XIX

1.19 Brustdrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652


1.19.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652
1.19.2 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
1.19.3 Allgemeine Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
Histopathologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
1.19.4 Fehlentwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Wachstumsbedingte Fehlentwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Anlagebedingte Fehlentwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
1.19.5 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Laktationsbedingte Entzündungen (Mastitis puerperalis) . . . . . . . . . 660
Laktationsunabhängige Entzündungen (Mastitis nonpuerperalis) . . 661
1.19.6 Gutartige Erkrankungen der weiblichen Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
Mastopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
Fibroadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
Hamartom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Adenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
Lipom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
Sklerosierende Adenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Milchgangspapillom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Milchgangsektasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
1.19.7 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
Lokalisation, Häufigkeitsverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668
Pathologisches Erscheinungsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Tumorausbreitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
TNM-Klassifikation (UICC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
Nachsorgemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684
1.19.8 Erkrankungen der männlichen Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
Gynäkomastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
Karzinom der männlichen Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
1.20 Bauchwand (Hernien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
1.20.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
1.20.2 Hernien der vorderen Bauchwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Nabelschnurbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Nabelbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Epigastrische Hernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Rektusdiastase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694
1.20.3 Hernien der Leistenregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Indirekter und direkter Leistenbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Schenkelhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702
1.20.4 Seltene Bruchformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
Spieghel-Hernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
Hernia lumbalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
Hernia obturatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
Hernia ischiadica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
Hernia perinealis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704

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XX

1.20.5 Innere Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704


1.20.6 Narbenhernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
1.21 Weichteiltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
1.21.1 Gastroenteropankreatische neuroendokrine Tumoren (GEP-NET) . . . 707
Klassifikation und Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Besonderheiten in der Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Magen und Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712
Jejunum und Ileum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
1.21.2 Weichteiltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
Primärdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717
Sekundärdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Histopathologische Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Stadieneinteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728

2 Traumatologie 2 Traumatologie ....................................... 731


2.1 Allgemeine Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
2.1.1 Frakturenlehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Frakturmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Frakturformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
AO-Klassifizierung der Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
Frakturen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737
Fraktursymptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739
Begleitverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740
Knochenheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
Frakturbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750
2.1.2 Allgemeine Untersuchungstechniken des Bewegungsapparates . . . . 757
2.1.3 Gelenkverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
Knorpelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
Verletzungen der Bandstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
Luxationen (Verrenkungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Gelenkerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
2.1.4 Osteitis/Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
Hämatogene Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
Posttraumatische und postoperative Osteitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
2.1.5 Gelenkinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771
2.1.6 Verletzungen und Erkrankungen der Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . 772
Verletzungen der Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772
Sehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
Schleimbeutelentzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
2.2 Spezielle Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778
2.2.1 Schultergürtel und Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778
Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778
Sternoklavikulargelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780
Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780
Akromioklavikulargelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782

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Skapulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
Schultergelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785
Impingementsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790
Tendinitis und Ruptur der Bizepssehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
Humeruskopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793
Kindliche proximale Oberarmfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
Humerusschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
Distale Oberarmfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799
Kindliche distale Humerusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
2.2.2 Ellenbogengelenk und Unterarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803
Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803
Ellenbogengelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
Epicondylitis humeri radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Olekranonfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Radiusköpfchenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Radiushalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
Unterarmschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810
Unterarmluxationsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812
Distale Radiusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
Kindliche distale Unterarmfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816
2.2.3 Handgelenk und Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
2.2.4 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Verletzungen der oberen Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Verletzungen der unteren Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824
Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . 827
Neurologische Zusatzverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
2.2.5 Becken und Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
Beckenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
Komplexe Beckentraumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838
Untersuchungstechniken am Hüftgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
Hüftgelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
Proximale Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846
Oberschenkelschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853
Distale Oberschenkelfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856
2.2.6 Kniegelenk und Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859
Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859
Ligamentäre Verletzungen des Kniegelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
Kniegelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863
Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
Patellaluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867
Patellafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
Rupturen der Quadrizeps- und Patellarsehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870
Unterschenkelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870
2.2.7 Sprunggelenk und Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879
Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879
Achillessehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880
Bandverletzungen am Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882
Talusluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
Sprunggelenkfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
Fußwurzelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895
Zehenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897
2.2.8 Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898
Allgemeine Maßnahmen an der Unfallstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899
Spezielle präklinische Maßnahmen beim Polytrauma . . . . . . . . . . . . 899
Diagnostik in der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902
Therapie in der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903

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3 Verbrennungen 3 Verbrennungen ...................................... 906
3.1 Verbrennungstiefe und Oberflächenbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . 907
3.1.1 Bestimmung der Verbrennungstiefe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
Verbrennungen 1. Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
Verbrennungen 2. Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
Verbrennungen 3. Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909
3.1.2 Oberflächenbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
Neuner-Regel nach Wallace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
Handflächenregel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
Lund-Browder-Tabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
3.1.3 Schweregrade von Brandverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
3.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
3.2.1 Lokale Folge der Verbrennung – die Verbrennungswunde . . . . . . . . 913
3.2.2 Systemische Folgen der Verbrennung – SIRS, Verbrennungskrankheit 913
3.3 Präklinische Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915
3.3.1 Sofortmaßnahmen im Rahmen der Ersten Hilfe . . . . . . . . . . . . . . . . 915
3.3.2 Primärversorgung durch den Arzt bzw. Notarzt . . . . . . . . . . . . . . . . 915
3.4 Weitere Versorgung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916
3.4.1 Ambulante oder stationäre Versorgung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
3.4.2 Versorgung der Verbrennungswunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
Reinigung der Wunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
Nichtoperative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
3.4.3 Klinischer Verlauf und Intensivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923

4 Thoraxchirurgie 4 Thoraxchirurgie ...................................... 926


4.1 Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926
4.1.1 Topographische Anatomie der Pleurahöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926
4.1.2 Topographische Anatomie des Mediastinums . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926
4.1.3 Lunge und Bronchialsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926
Lobus venae azygos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926
4.1.4 Gefäße und Lymphbahnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
4.2 Erkrankungen der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
4.2.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934
Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935
4.2.2 Kongenitale Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938
Zystisch adenomatoide Lungenfehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938
Bronchogene Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939
Lungensequester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940
Arteriovenöse Malformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
Kongenitales lobäres Emphysem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
4.2.3 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
Lungenabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
Aspergillom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944
Parasitose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944
Bronchiektasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946
Mukoviszidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946
Mittellappensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
Lungentuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
4.2.4 Spontanpneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
4.2.5 Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950
4.2.6 Neubildungen der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952
Leitbefund Rundherd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952
Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954

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XXIII

4.3 Erkrankungen von Brustwand und Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961


4.3.1 Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961
Technik der Pleurapunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 962
Technik der Bülau-Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963
Monaldi-Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965
Pleurodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965
4.3.2 Pleuraempyem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966
4.3.3 Hämatothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969
4.3.4 Chylothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969
4.3.5 Tumoren der Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970
Malignes Pleuramesotheliom (MPM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970
4.3.6 Tumoren der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971
Benigne Tumoren der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971
Maligne Tumoren der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972
4.3.7 Brustwanddeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972
Trichterbrust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972
Kielbrust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974
Sternumspalte und Rippenaplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974
4.4 Erkrankungen des Mediastinums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975
4.4.1 Mediastinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975
Akute Mediastinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975
Chronische Mediastinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976
4.4.2 Tumoren des Mediastinums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977
Thymom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978
Myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979
Teratom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981
Neurogene Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982
4.4.3 Mediastinalemphysem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983
4.4.4 Mediastinalverschiebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985
4.5 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986
4.5.1 Hautemphysem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986
4.5.2 Mediastinalemphysem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987
4.5.3 Lungenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987
4.5.4 Trachea- und Bronchusruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988
4.5.5 Stumpfes Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988
Rippenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988
Lungenkontusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990
Sternumfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991
4.5.6 Penetrierendes Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991
Traumatischer Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991

5 Herzchirurgie ........................................ 994 5 Herzchirurgie

5.1 Grundlagen der Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994


5.1.1 Präoperative Vorbereitung kardialer Eingriffe im Erwachsenenalter 994
5.1.2 Prinzip der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995
5.1.3 Myokardprotektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996
Kardioplegie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997
Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997
5.1.4 Standardverfahren der EKZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
Zugangswege zum Herzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
Kanülierungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
5.1.5 Assistierte Zirkulation und Kunstherz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Assist Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
5.1.6 Spezielle Probleme nach Herzoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001

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XXIV

Low-Output-Syndrom (LOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001


Postoperative Ischämie, Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Postoperative Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Postoperative Hypotension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Respiratorische Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Postoperative Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Perikardtamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Transfusionsreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
5.2 Erworbene Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
5.2.1 Vitien der Aortenklappe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Aortenklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Aortenklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005
5.2.2 Vitien der Atrioventrikularklappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006
Mitralklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006
Mitralklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007
Trikuspidalklappeninsuffizienz/-stenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009
5.2.3 Herzklappenoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010
Klappenerhaltende Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010
Herzklappenersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010
5.3 Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012
5.3.1 Krankheitsbild der KHK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012
5.3.2 Operationsverfahren bei KHK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015
Prinzip der aortokoronaren Bypassoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015
Aortokoronare Bypassoperationen mit Herz-Lungen-Maschine . . . . 1016
Aortokoronare Bypassoperationen ohne Herz-Lungen-Maschine . . . 1016
5.3.3 Chirurgisch behandelbare Komplikationen der KHK . . . . . . . . . . . . . 1018
Herzwandaneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018
Ventrikelseptumdefekt (VSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018
Ventrikelperforation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019
Funktionelle Papillarmuskelinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019
5.4 Tumoren des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019
5.4.1 Myxom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
5.5 Erkrankungen des Perikards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
5.5.1 Akute Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
5.5.2 Chronische Perikarderkrankungen (Pericarditis constrictiva) . . . . . . 1021
5.6 Verletzung des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022
5.7 Thorakale Aneurysmen und Dissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022
5.7.1 Anatomie der thorakalen Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022
5.7.2 Aneurysma der thorakalen Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022
5.7.3 Aortendissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025
5.8 Chirurgie bei Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028
5.8.1 Herzschrittmacher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028
Symptomatische bradykarde Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . 1029
Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030
5.8.2 Operative Chirurgie von Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031
Operative Therapie bei Vorhofflimmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031
5.9 Angeborene Herzfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031
5.9.1 Angeborene Herzfehler ohne Shunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032
Aortenisthmusstenose (ISTA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032
Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts . . . . . . . . . . . . . . 1034
Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts . . . . . . . . . . . . . 1035
5.9.2 Angeborene Herzfehler mit Links-Rechts-Shunt . . . . . . . . . . . . . . . . 1037
Ductus arteriosus persistens (PDA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037
Vorhofseptumdefekt (ASD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038
Ventrikelseptumdefekt (VSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040
5.9.3 Angeborene Herzfehler mit Rechts-Links-Shunt . . . . . . . . . . . . . . . . 1042
Pulmonalstenose mit VSD (Fallot-Tetralogie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042
Pulmonalatresie mit Ventrikelseptumdefekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044

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XXV

Trikuspidalatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044
Funktionell univentrikuläre Herzfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1046
Ebstein-Anomalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047
Transpositionen der großen Arterien (TGA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047
Double outlet right ventricle (DORV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1050
Truncus arteriosus communis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051
Totale Lungenvenenfehlmündung (TAPVD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1052
Seltene komplexe Herzfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053

6 Kinderchirurgie ...................................... 1055 6 Kinderchirurgie

6.1 Angeborene Fehlbildungen und Erkrankungen des Neugeborenen . 1055


6.1.1 Halszysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055
6.1.2 Halsfisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055
6.1.3 Ösophagusatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055
6.1.4 Kongenitale Zwerchfelldefekte/-hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057
6.1.5 Brustwanddeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1060
6.1.6 Relaxatio diaphragmatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1060
6.1.7 Angeborene Bauchwanddefekte (Omphalozele/Gastroschisis) . . . . . 1060
6.1.8 Lageanomalien des Magen-Darm-Traktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062
6.1.9 Duplikaturen des Magen-Darm-Traktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064
6.1.10 Duodenalatresie/-stenose, Pancreas anulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064
6.1.11 Jejunum-, Ileum- und Kolonatresien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065
6.1.12 Anal- und Rektumatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067
6.1.13 Mekoniumileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069
6.1.14 Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071
6.1.15 Zystisches Lymphangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072
6.1.16 Lungenhypoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073
6.1.17 Kongenitale zystisch-adenomatoide Malformation . . . . . . . . . . . . . . 1073
6.1.18 Kongenitales lobäres Emphysem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074
6.1.19 Bronchogene Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074
6.1.20 Lungensequestration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074
6.2 Kinderchirurgische Erkrankungen des Säuglings und des Kleinkindes 1074
6.2.1 Hypertrophe Pylorusstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075
6.2.2 Gastroösophagealer Reflux und Hiatushernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076
6.2.3 Invagination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076
6.2.4 Aganglionose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077
6.2.5 Leistenhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
6.2.6 Hydrozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081
6.2.7 Nabelhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081
6.2.8 Supraumbilikale und epigastrische Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082
6.2.9 Urachusfistel, Urachuszyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082
6.2.10 Ductus omphaloentericus, Meckel-Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
6.2.11 Maldescensus testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084
6.2.12 Phimose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086
6.2.13 Hodentorsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086
6.3 Onkologie in der Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088
6.3.1 Neuroblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088
6.3.2 Nephroblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090
6.3.3 Keimzelltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091
6.3.4 Hepatoblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092
6.4 Urologie in der Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093
6.4.1 Kongenitale zystische Nierenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093
6.4.2 Urethralklappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093
6.4.3 Ureterabgangsstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1094
6.4.4 Uretermündungsstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1095
6.4.5 Doppelniere (Doppelureter, Ureter duplex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1095
6.4.6 Vesikoureteraler Reflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096
6.4.7 Hypospadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1098

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Inhalt
XXVI
7 Gefäßchirurgie 7 Gefäßchirurgie ....................................... 1100
7.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100
7.2 Diagnostische Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
7.2.1 Klinisch-angiologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
7.2.2 Apparative und bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104
Nicht invasive Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104
Invasive Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
7.2.3 Gefäßchirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
Medikamentöse Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
Radiologisch-interventionelle Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109
Chirurgische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110
Komplikationen in der Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113
7.3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1114
Extremitätenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1114
Beinschwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115
Ulkus, Gangrän . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115
7.4 Erkrankungen der Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116
7.4.1 Akuter Arterienverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116
Akuter Extremitätenarterienverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117
Akrale Ischämiesyndrome: Raynaud-Phänomene . . . . . . . . . . . . . . . 1120
7.4.2 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) . . . . . . . . . . . . . . . . 1122
Ischämiesyndrome der Viszeralarterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126
Verschlussprozesse der Nierenarterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129
7.4.3 Chronische Verschlussprozesse der supraaortalen Gefäße . . . . . . . . 1130
Karotisstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131
Subklaviastenose (Subclavian-Steal-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135
Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136
Aortenbogensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138
7.4.4 Arterielle Aneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138
Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138
Spezielle Aneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141
Zystische Adventitiadegeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143
Popliteales Entrapmentsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143
7.4.5 Arteriovenöse Fisteln (AV-Fisteln) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144
Hämodialyse-Shunt (Sonderform der AV-Fistel) . . . . . . . . . . . . . . . . 1145
7.5 Erkrankungen der Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1146
7.5.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1146
7.5.2 Spezielle phlebologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147
Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147
7.5.3 Varikosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1148
7.5.4 Thrombophlebitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1152
Sonderformen der Thrombophlebitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153
7.5.5 Phlebothrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154
7.5.6 Paget-von-Schroetter-Syndrom, Phlegmasia coerulea dolens . . . . . . 1154
7.5.7 Postthrombotisches Syndrom (PTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154
7.6 Erkrankungen der Lymphgefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155
7.6.1 Lymphangitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155
7.6.2 Lymphödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1156
7.7 Gefäßverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1158
7.7.1 Verletzungen der Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1158
7.7.2 Verletzungen der Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161
7.7.3 Verletzungen von Lymphgefäßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161
7.8 Gefäßfehlbildungen und -tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161
7.8.1 Angiodysplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161
7.8.2 Angiektasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1162
7.8.3 Gutartige Gefäßtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1162
Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1162
7.8.4 Semimaligne/maligne Gefäßtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163
Glomus caroticum Tumor (Chemodektom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164

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XXVII

7.9 Entzündliche Gefäßerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164


7.10 Gefäßinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164
7.11 Herzschrittmacher, Portkatheter und Zugänge zum Gefäßsystem . . 1165

8 Plastische Chirurgie ................................. 1167 8 Plastische Chirurgie

8.1 Wundbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167


8.1.1 Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167
8.2 Atypische Wundheilung, Narben, Tätowierungen . . . . . . . . . . . . . . . 1168
8.2.1 Keloide, hypertrophe Narbenbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1168
8.2.2 Narben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169
8.2.3 Tätowierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169
8.3 Plastisch-chirurgische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170
8.3.1 Exzisionen und Plastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170
8.3.2 Freies Hauttransplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1171
Spalthauttransplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1172
Vollhauttransplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173
8.3.3 Hautlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174
Weichteillappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174
Fasziokutanlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1175
Muskellappen und myokutane Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176
Kombinierte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176
Insellappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176
Rotationslappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1177
Gewebeexpander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178
Lokale Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178
8.4 Bauchwandrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180
8.5 Plastische Chirurgie der weiblichen Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181
8.5.1 Augmentationsplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181
8.5.2 Reduktionsplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1182
8.5.3 Brustrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1182
Autologe Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183
Heterologe Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184
8.6 Ästhetische Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184
8.6.1 Blepharoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184
8.6.2 Rhinoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185
8.6.3 Otoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185
8.6.4 Facelift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185
8.6.5 Fettabsaugung (Liposuktion, Suction lipectomy) . . . . . . . . . . . . . . . 1186

9 Handchirurgie ....................................... 1188 9 Handchirurgie

9.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1188


9.1.1 Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1188
9.1.2 Intrinsisches und extrinsisches System . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1189
9.1.3 Funktionelle knöcherne Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1189
9.2 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1189
9.2.1 Objektivierbare Messung von Bewegungsausmaßen . . . ..... . . . . . 1190
9.2.2 Grob- und feinmotorische Handgriffe . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1191
9.2.3 Bildgebende radiologische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1192
9.2.4 Weiterführende apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1193
9.3 Allgemeine perioperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1193
9.3.1 Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 1194
Leitungsanästhesie im Handwurzelbereich (Handblock) bzw.
Ellenbogenbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... ..... 1194
Leitungsanästhesie der Fingernerven nach Oberst . . . . . ..... ..... 1194
Plexus-brachialis-Blockade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... ..... 1195

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XXVIII

9.3.2 Grundlagen der Handtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1195


Ruhigstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1195
Prophylaxe posttraumatischer Ödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1195
Frühfunktionelle Beübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1195
9.4 Erkrankungen im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196
9.4.1 Angeborene Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196
Lunatumnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196
9.4.2 Lokale, erworbene Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197
Erkrankungen der Sehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197
Erkrankungen des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199
Erkrankungen der Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1201
Tumoren der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1202
Tumoren des Nervengewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1204
9.4.3 Nervenengpass-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1204
Kompressionssyndrome des N. medianus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1205
Kompressionssyndrome des N. ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1206
Kompressionssyndrome des N. radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1207
9.5 Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1208
9.5.1 Panaritium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1208
9.5.2 Handphlegmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209
9.6 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209
9.6.1 Verletzungen des Hautweichteilmantels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209
Schnitt- und Risswunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209
Defektverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1210
Décollement-Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
Verbrennungen und Erfrierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
Lappenplastiken an der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
9.6.2 Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1212
Kahnbeinfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1212
Mittelhandfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214
Phalangenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214
9.6.3 Sehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215
Verletzungen der Strecksehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215
Verletzungen der Beugesehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1216
9.6.4 Nerven- und Gefäßverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1217
Nervenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1217
Gefäßverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1218
9.6.5 Nagelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1218
Subunguales Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1218
Nagelbettverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1218
9.6.6 Amputationsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1218

10 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 10 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 1219


10.1 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219
10.1.1 Furunkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219
10.1.2 Odontogene Abszesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219
10.1.3 Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1220
10.1.4 Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221
10.1.5 Speicheldrüsenentzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1222
Glandula parotis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1222
Glandula submandibularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1222
10.2 Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1223
10.2.1 Kieferzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1223
10.2.2 Weichteilzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224
10.3 Gutartige Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225
10.3.1 Weichgewebetumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225
Lymphangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225

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Inhalt
XXIX

Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225
Epulis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225
10.3.2 Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1226
Odontogene Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1226
Odontom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1226
Osteom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1226
10.3.3 Speicheldrüsentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
Adenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
10.4 Bösartige Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
10.4.1 Haut- und Schleimhauttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
Leukoplakie und Mundhöhlenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
Basaliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229
Malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229
10.4.2 Speicheldrüsentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230
10.4.3 Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230
10.5 Gesichtsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230
10.5.1 Weichteilverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231
10.5.2 Gesichtsschädelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231
Mittelgesichtsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231
Jochbeinfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1233
Orbitabodenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1233
Unterkieferfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234
Kiefergelenkfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235
Notversorgung bei Gesichtsschädelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1236
10.6 Angeborene Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1236
10.6.1 Lippen-Kiefer-Gaumenspalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1236
10.6.2 Pierre-Robin-Sequenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238

11 Neurochirurgie ...................................... 1239 11 Neurochirurgie

11.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239


11.2 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239
11.2.1 Störungen der Bewusstseinslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239
Koma-Formen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1241
11.2.2 Zentrale Dysregulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1243
11.2.3 Pupillomotorik und Hirnstammreflexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1243
11.2.4 Meningeale Reizerscheinungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1243
11.2.5 Krampfanfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1244
11.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1244
11.3.1 Notfalldiagnostik und Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1244
11.3.2 Spezielle Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245
Lumbalpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245
Subokzipitalpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245
Intrakranielle Druckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1246
11.3.3 Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247
Native Röntgenaufnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247
Computertomographie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247
Magnetresonanztomographie (MRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247
Transkranielle Doppler-Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247
Myelographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247
Zerebrale Angiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248
Nuklearmedizinische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248
11.3.4 Neurophysiologische Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248
Elektroenzephalogramm (EEG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248
Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG) . . . . . . . 1248
Evozierte Potenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249
Transkranielle Magnetstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249
11.3.5 Hirnbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249

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XXX

11.4 Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249


11.4.1 Neurochirurgische Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249
11.4.2 Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1250
Perkutane Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1250
Interstitielle Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
11.4.3 Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252
11.4.4 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1253
11.5 Intrakranielle Drucksteigerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1253
11.5.1 Blut-Hirn-Schranke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254
11.5.2 Zerebrale Perfusion und Hirndruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255
11.5.3 Hirnödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256
11.5.4 Hirndruckwellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256
11.5.5 Medikamentöse Therapie der Hirndrucksteigerung . . . . . . . . . . . . . . 1256
Glukokortikoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257
Osmotherapie – Osmodiuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257
Zerebroprotektive Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258
11.5.6 Intensivmedizinische Behandlungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258
Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258
Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258
Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258
11.5.7 Operative Therapiemöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258
Externe Ventrikeldrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258
Dekompressive Kraniektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
Dekompressive Lobektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
11.5.8 Hirntod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
11.6 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und Schädel-Hirn-Verletzung (SHV) . . . . 1259
11.6.1 Klassifikation des SHT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
Verletzungsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260
11.6.2 Vorgehen bei Verletzten mit Schädel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . 1261
Rettungstransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1261
11.6.3 Störungen der Atemfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262
11.6.4 Kreislaufstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
11.6.5 Traumatisch bedingte Bewusstseinsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
Durchgangssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
Bewusstseinstrübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
Bewusstlosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264
Sekundäre traumatische Hirnstammsyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264
Apallisches Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265
11.6.6 Verletzungen der Kopfschwarte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265
11.6.7 Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265
Impressionsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1268
Schädelbasisfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1268
11.6.8 Intrakranielle Hämatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271
Epidurales Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272
Subduralhämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273
Intrazerebrales Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273
11.6.9 Gedecktes Schädel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274
Commotio cerebri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274
Contusio cerebri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274
11.6.10 Offenes Schädel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275
Schussverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1276
11.7 Rückenmarktrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1278
11.7.1 Grundlagen und Pathogenese des Rückenmarktraumas . . . . . . . . . . 1278
Offene Rückenmarkverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1278
Gedeckte Rückenmarkverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1278
11.7.2 Klinische Symptomatik bei Rückenmarktrauma . . . . . . . . . . . . . . . . 1279
11.7.3 Diagnostik bei Rückenmarktrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1280
Klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1280
Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1280

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XXXI

11.7.4 Therapie bei Rückenmarktrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1281


11.7.5 Komplikationen, Rehabilitation und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1281
11.8 Hirntumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283
11.8.1 Klassifikation der Hirntumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284
Astrozytome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284
Oligodendrogliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1286
Ependymome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1286
Plexuspapillome und -karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288
Tumoren der Pinealisregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288
Glioblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288
Primitiv-neuroektodermale Tumoren (PNET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1289
Neurinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1289
Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1290
Maligne Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1290
Hämangioblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1291
Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1291
Kraniopharyngeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293
Hirnmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293
11.9 Spinale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294
11.9.1 Extradurale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1295
Wirbelmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296
11.9.2 Intradurale extramedulläre Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296
11.9.3 Intramedulläre Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296
11.9.4 Hydrocephalus occlusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1298
11.9.5 Hydrocephalus malresorptivus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1300
11.9.6 Normaldruckhydrozephalus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1300
11.9.7 Hydrocephalus e vacuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301
11.9.8 Besonderheiten des Hydrozephalus im Säuglingsalter . . . . . . . . . . . 1301
11.9.9 Fehlbildungen des kraniozervikalen Übergangs . . . . . . . . . . . . . . . . . 1304
Basiläre Impression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1304
Klippel-Feil-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306
11.9.10 Dysrhaphische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306
Spina bifida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306
Seltene Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1309
11.9.11 Kraniostenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311
11.9.12 Aneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1313
Subarachnoidalblutung (SAB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315
11.9.13 Arteriovenöse Angiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1318
11.9.14 Seltene Gefäßmissbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1320
11.9.15 Prognose intrazerebraler Hämatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325
11.9.16 Neurochirurgische Verfahren in der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . 1329
11.9.17 Schmerztherapie bei Trigeminusneuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
11.9.18 Spinale radikuläre Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Zervikaler Bandscheibenvorfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Zervikale Myelopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334
Lumbaler Bandscheibenvorfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336
Lumbale Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1339

12 Transplantation ...................................... 1341 12 Transplantation

12.1 Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341


12.1.1 Organspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341
12.1.2 Lebendorganspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341
12.1.3 Verstorbenenorganspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1342
12.1.4 Hirntod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1342
12.1.5 Rechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343
12.1.6 Organisation der Organspende und Organtransplantation . . . . . . . . 1344
12.1.7 Organspendeoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345

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XXXII

12.1.8 Gewebespende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345


12.2 Transplantationsimmunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
12.2.1 Transplantationsantigene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
12.2.2 Immunantwort gegen Alloantigene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Erkennungsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1349
Proliferationsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1349
Zerstörungsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1349
12.2.3 Arten der Transplantatabstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350
Hyperakute Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350
Akute Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350
Chronische Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350
Akute humorale Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350
Reverse Transplantatreaktion (GVH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350
12.2.4 Immunsuppression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350
Induktionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351
Erhaltungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351
Therapie der Abstoßungsreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352
12.2.5 Immunsuppressive Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352
Steroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352
Calcineurin-Inhibitoren (CNI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1353
Antimetabolite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354
Leflunomid (FK778) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355
mTOR- (= mammalian Target Of Rapamycin) Inhibitoren . . . . . . . . . 1356
Antikörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1356
Toleranz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358
12.2.6 Überwachung der Abstoßungsreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358
Präoperative Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358
Perioperative Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358
Postoperative Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358
12.2.7 Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358
12.3 Nierentransplantation (NTX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
12.3.1 Nierenersatzverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
Maschinelle Nierenersatzbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
12.3.2 Indikationen zur Nierentransplantation (NTX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1360
12.3.3 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361
12.3.4 Vorbereitung auf die Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361
Diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361
Immunologische Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361
Vorbereitung auf die Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362
12.3.5 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362
12.3.6 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363
Allgemeiner Behandlungsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363
Transplantatspezifische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363
12.3.7 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364
Ischämieschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364
Operativ-technische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364
Lymphogene Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364
Vaskuläre Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364
Urologische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365
Immunologische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365
Medikamenteninduzierte Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365
12.3.8 Sonderfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1366
Organspende bei AB0-Blutgruppeninkompatibilität . . . . . . . . . . . . . 1366
Über-Kreuz-Spende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1366
12.3.9 Resultate und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1366
12.4 Lebertransplantation (LTX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1368
12.4.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1368
Indikationen zur Retransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369

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XXXIII

12.4.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1370


12.4.3 Zeitpunkt der Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1370
12.4.4 Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1370
Standardtechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1370
Alternative Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1371
12.4.5 Postoperative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
Postoperativer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373
12.4.6 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
12.5 Pankreastransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375
12.5.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375
Vorraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375
Formen der Pankreastransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375
12.5.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376
12.5.3 Spenderkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376
12.5.4 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1377
12.5.5 Postoperative Maßnahmen und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
12.5.6 Postoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379
12.5.7 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379
12.5.8 Auswirkungen der Transplantation auf diabetische
Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380
12.6 Dünndarmtransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380
12.6.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380
Kurzdarmsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380
12.6.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381
12.6.3 Zeitpunkt der Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381
12.6.4 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381
12.6.5 Postoperative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381
12.6.6 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1382
12.7 Herz-/Lungentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1384
12.7.1 Herztransplantation (HTX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1384
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1384
Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1385
Spenderkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1385
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1386
Postoperative Therapie und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1386
Immunsuppression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387
Abstoßungsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387
Ergebnisse und Langzeiterwartungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1388
12.7.2 Lungen- und Herz-Lungentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1390
Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1390
Spenderkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1390
Organentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1391
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1391
Postoperative Behandlung und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . 1392
Ergebnisse und Langzeiterwartungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393

Quellenverzeichnis .................................. 1395 Quellenverzeichnis

Sachverzeichnis ...................................... 1397 Sachverzeichnis

Aus D. Henne-Bruns u.a..: Duale Reihe - Chirurgie (ISBN 978-3-13-125293-7) © 2007 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart
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XXXIV

Anschriften Anschriften
Dr. med. Harald Barth Prof. Dr. med. J. Bruns
Klinik für Neurochirurgie Schwerpunkt
Universitätsklinikum Schleswig- orthopädische Chirurgie
Hostein Diakonie-Klinikum Hamburg
Campus Kiel Krankenhaus „Alten Eichen“
Schittenhelmstraße 10 Jütländer Allee 48
24105 Kiel 22527 Hamburg

Dr. phil. Maria Berend Dr. med. Erol Cavus


Referenzzentrum Lebensqualität an Klinik für Anästhesiologie und
der Klinik für Allgemeine Chirurgie operative Intensivmedizin
und Thoraxchirurgie Universitätsklinikum Kiel
Universitätsklinikum Schleswig- Schwanenweg 21
Holstein 24105 Kiel
Campus Kiel
Arnold-Heller-Straße 7 Prof. Dr. med. Jochen Cremer
24105 Kiel Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Schleswig-
PD Dr. med. Arnd S. Böhle Holstein
Klinik für Allgemeine Chirurgie und Campus Kiel
Unfallchirurgie Arnold-Heller-Straße 7
Klinikum Links der Weser gGmbH 24105 Kiel
Senator-Weßling-Straße 1
28277 Bremen Prof. Dr. med. Peter Dohrmann
Klinik für Allgemeine Chirurgie
Dr. med. Felix Braun und Thoraxchirurgie
Klinik für Allgemeine Chirurgie und Universitätsklinikum Schleswig-
Thoraxchirurgie Holstein
Universitätsklinikum Schleswig- Campus Kiel
Holstein Arnold-Heller-Straße 7
Campus Kiel 24105 Kiel
Arnold-Heller-Straße 7
24105 Kiel Dr. med. J. Marek Doniec
Praxis für Proktokologie und
Prof. Dr. med. Alexander Brinkmann Endoskopie
Abteilung Anästhesie und operative Prüner Gang 15
Intensivmedizin 24103 Kiel
Kliniken Heidenheim
Schloßhaustraße 100 Prof. Dr. med. Michael Dürig ✝
89522 Heidenheim
Dr. med. Sylvia Engler
Prof. Dr. med. Dieter Bröring Klinik für Allgemeine Chirurgie
Klinik für Allgemeine Chirurgie und und Thoraxchirurgie
Thoraxchirurgie (Sektion Kinderchirurgie)
Universitätsklinikum Schleswig- Universitätsklinikum
Holstein Schleswig-Holstein
Campus Kiel Campus Kiel
Schwanenweg 20 Schwanenweg 20
24105 Kiel 24105 Kiel

Prof. Dr. med. Hans-Dietrich Bruhn Dr. med. Sandra Fraund


Klinik für Allgemeine Innere Medizin Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Schleswig- Universitätsklinikum Schleswig-
Holstein Holstein
Campus Kiel Campus Kiel
Schittenhelmstraße 12 Arnold-Heller-Straße 7
24105 Kiel 24105 Kiel

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Anschriften
XXXV

PD Dr. med. Hinnerk Gebhardt PD Dr. med. Rainer Isenmann


Chirurgische Klinik Abteilung für Viszeral- und
Knappschafts-Krankenhaus Transplantationschirurgie
an der Klinik 10 Universitätsklinikum Ulm
66280 Sulzbach/Saar Steinhövelstraße 9
89075 Ulm
Prof. Dr. med. Alexander Gerbes
Medizinische Klinik und Poliklinik II Prof. Dr. med. Hartmut Juhl
Klinikum der Universität München Indivumed GmbH
Campus Großhadern Zentrum für Krebsforschung am
Marchioninistraße 15 Israelitischen Krankenhaus Hamburg
81337 München Orchideenstieg 14
22297 Hamburg
PD Dr. med. Horst Grimm
Klinik für Allgemeine Chirurgie und Prof. Dr. med. Dr. jur.
Thoraxchirurgie Hans-Jürgen Kaatsch
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Institut für Rechtsmedizin
Campus Kiel Universitätsklinikum Schleswig-
Arnold-Heller-Straße 7 Holstein
24105 Kiel Campus Kiel
Arnold-Heller-Straße 12
Dr. med. Kunti Das Gupta 24105 Kiel
Praxis für Plastische und Handchirurgie
Wellsring 43a PD Dr. med. Hans-Jürgen Klomp
67098 Bad Dürkheim Klinik für Allgemeine Chirurgie
und Thoraxchirurgie
Dr. med. Andreas Heckmann Universitätsklinikum Schleswig-
Klinik und Poliklinik für Plastische, Holstein
Hand- und Wiederherstellungschirurgie Campus Kiel
Schwerbrandverletztenzentrum Arnold-Heller-Straße 7
Medizinische Hochschule Hannover 24105 Kiel
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover Dr. med. Klaus Kramer
Klinik für Viszeral- und
Prof. Dr. med. Martin Heller Transplantationschirurgie
Klinik für Diagnostische Radiologie Universitätsklinikum Ulm
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Steinhövelstraße 9
Campus Kiel 89075 Ulm
Arnold-Heller-Straße 9
24105 Kiel Dr. med. Heike Kraemer-Hansen
Klinik für Allgemeine Chirurgie
Prof. Dr. med. Doris Henne-Bruns und Thoraxchirurgie
Klinik für Allgemein-, Viszeral- Universitätsklinikum Schleswig-
und Transplantationschirurgie Holstein
Universitätsklinikum Ulm Campus Kiel
Steinhövelstraße 9 Arnold-Heller-Straße 7
89075 Ulm 24105 Kiel

PD Dr. med. Stephan W. Hirt Prof. Dr. med. Bernd Kremer


Klinik für Herz-, Thorax- und Klinik für Allgemeine Chirurgie
herznahe Gefäßchirurgie und Thoraxchirurgie
Universitätsklinikum Regensburg Universitätsklinikum Schleswig-
Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Holstein
93053 Regensburg Campus Kiel
Arnold-Heller-Straße 7
Prof. Dr. med. Herbert Hof 24105 Kiel
Institut für Medizinische
Mikrobiologie und Hygiene
Universitätsklinikum Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim

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Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Prof. Dr. med. Horst Schaube
Thomas Kreusch Abteilung Chirurgie
Abteilung Mund-, Kiefer- und KKH St. Marienberg
Gesichtschirurgie Conringstraße 26
Asklepios Klinik Nord-Heidberg 38350 Helmstedt
Tangstedter Landstraße 400
22417 Hamburg Dr. med. Jens Scheewe
Klinik für Herz- und
Dr. med. Uwe Krüger Gefäßchirurgie
Chirurgische Klinik Universitätsklinikum Schleswig-
Städtisches Krankenhaus Kiel Holstein
Chemnitzstraße 33 Campus Kiel
24116 Kiel Arnold-Heller-Straße 7
24105 Kiel
Prof. Dr. phil. Thomas Küchler
Referenzzentrum Lebensqualität an PD Dr. med. Wolfgang Schlosser
der Klinik für Allgemeine Chirurgie Klinik für Allgemein-, Viszeral-
und Thoraxchirurgie und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Schleswig- Paracelsus-Krankenhaus Ruit
Holstein Hedelfinger Straße 166
Campus Kiel 73760 Ostfildern
Arnold-Heller-Straße 7
24105 Kiel Dr. med. Andreas Schmid
Abteilung für Allgemein-, Viszeral-
Prof. Dr. med. Mathias Löhnert und Gefäßchirurgie
Chirurgische Klinik DRK-Kliniken Mölln-Ratzeburg
Städtische Kliniken Bielefeld Röpersberg 2
Klinikum Rosenhöhe 23909 Ratzeburg
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld Dr. med. Ralph Schön
Klinik für Neurochirurgie
PD Dr. med. Jens Mayer Städtisches Klinikum Dessau
Klinik für Allgemein-, Viszeral- Auenweg 38
und Transplantationschirurgie 06847 Dessau-Roßlau
Universitätsklinikum Ulm
Steinhövelstraße 9 Prof. Dr. med. Jörg Schröder
89075 Ulm Klinik für Chirurgie
Zentrum für Minimal Invasive
Dr. med. Andreas David Niederbichler Chirurgie
Medizinische Hochschule Hannover Marien-Krankenhaus gGmbH
Klinik für Plastische, Hand- und Dr.-Robert-Koch-Straße 18
Wiederherstellungschirurgie 51465 Bergisch Gladbach
Schwerbrandverletztenzentrum
Carl-Neuberg-Straße 1 Prof. Dr. med. Wulf Seeling
30625 Hannover Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum Ulm
Prof. Dr. med. Hans-Jörg Oestern Steinhövelstraße 9
Klinik für Unfall- und 89075 Ulm
Wiederherstellungschirurgie
Allgemeines Krankenhaus Celle PD Dr. med. Marcus Spies
Siemensplatz 4 Klinik für Plastische, Hand- und
29223 Celle Wiederherstellungschirurgie
Schwerbrandverletztenzentrum
PD Dr. med. Lutz Renders Medizinische Hochschule Hannover
Klinik für Nieren- und Carl-Neuberg-Straße 1
Hochdruckkrankheiten 30625 Hannover
Universitätsklinikum Schleswig-
Holstein
Campus Kiel
Schittenhelmstraße 12
24105 Kiel

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XXXVII

Prof. Dr. med. Ludger Staib Dr. med. Florian Wagner


Klinik für Allgemein- und Klinik für Anästhesiologie
Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Ulm
Klinikum Esslingen Steinhövelstraße 9
Hirschlandstraße 97 89075 Ulm
73730 Esslingen
Prof. Dr. med. Heiner Wenk
PD Dr. med. Peter Steffen Allgemein-, Gefäß- und
Klinik für Anästhesiologie Viszeralchirurgie
Leiter der Sektion Schmerztherapie Zentrum für Chirurgie
Universitätsklinikum Ulm Klinikum Bremen Nord
Steinhövelstraße 9 Hammersbecker Straße 228
89075 Ulm 28755 Bremen

Prof. Dr. med. Heidemarie Suger-Wiedeck Dr. med. Anna Maria Wolf
Klinik für Anästhesiologie Klinik für Allgemein-, Viszeral-
Universitätsklinikum Ulm und Transplantationschirurgie
Steinhövelstraße 9 Universitätsklinikum Ulm
89075 Ulm Steinhövelstraße 9
89075 Ulm
PD Dr. med. Jürgen Tepel
Klinik für Allgemeine Chirurgie Dr. med. Fabian Wolfrum
und Thoraxchirurgie Abteilung für Hand-, Plastische und
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Mikrochirurgie
Campus Kiel Zentrum für Schwerbrandverletzte
Arnold-Heller-Straße 7 BG-Unfallkrankenhaus Hamburg
24105 Kiel Bergedorfer Straße 10
21033 Hamburg
Prof. Dr. med. Ilka Vogel
Chirurgische Klinik Prof. Dr. med. Peter Würl
Städtisches Krankenhaus Kiel Klinik für Allgemein-, Viszeral-
Chemnitzstraße 33 und Transplantationschirurgie
24116 Kiel Universitätsklinikum Ulm
Steinhövelstraße 9
Prof. Dr. med. Peter M. Vogt 89075 Ulm
Klinik für Plastische, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
Schwerbrandverletztenzentrum
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover

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1 Voraussetzungen für 7 Chirurgische Onkologie . . 201
operative Eingriffe . . . . . . 3
7.1 Biologisches Verhalten . . 201
1.1 Chirurgische Diagnostik . 3 7.2 Typisierung maligner

A
1.2 Indikationsstellung . . . . . . 15 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 203
1.3 Abklärung und Beurtei- 7.3 Diagnostik und
lung der Operabilität . . . . 17 Klassifikation . . . . . . . . . . . 204
1.4 Aufklärung und 7.4 Tumormarker . . . . . . . . . . 206
Einwilligung . . . . . . . . . . . . 20 7.5 Tumorigenese . . . . . . . . . . 207
1.5 Anästhesiologische 7.6 Therapie maligner
Betreuung . . . . . . . . . . . . . 24 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 213
1.6 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . 42 7.7 Perspektiven . . . . . . . . . . . 220
1.7 Aspekte der Lebens-
qualität . . . . . . . . . . . . . . . . 44
8 Schock . . . . . . . . . . . . . . . . 222
8.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . 222
2 Der operative Eingriff . . . 52
8.2 Pathophysiologie . . . . . . . 223
2.1 Die Operationseinheit . . . 52 8.3 Allgemeine Maßnahmen . 225
2.2 Richtiges Verhalten im 8.4 Schockformen . . . . . . . . . . 227
OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Allgemeine Chirurgie
2.3 Chirurgische Instrumente 58

3 Perioperative
Maßnahmen/Probleme . . 64
3.1 Perioperative
Flüssigkeitstherapie . .... 64
3.2 Perioperative
Volumentherapie . . . .... 67
3.3 Schmerztherapie . . . .... 82
3.4 Ernährung . . . . . . . . . .... 95
3.5 Blutgerinnung,
Thrombose, Embolie . . . . 107

4 Minimal-invasive
Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . 135
4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . 135

5 Wunde . . . . . . . . . . . . . . . . 138
5.1 Wundheilung . . . . . . . . . . 138
5.2 Wundarten . . . . . . . . . . . . 142
5.3 Einflussfaktoren auf die
Wundheilung und Wund-
heilungsstörungen . . . . . . 151
5.4 Wundbehandlung . . . . . . . 153

6 Infektiologie . . . . . . . . . . . 161
6.1 Asepsis, Antisepsis . . . . . . 161
6.2 Infektiöser Hospitalismus 162
6.3 Chirurgische Infektionen . 163
6.4 Antibiotika in der
Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . 190

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A 1.1 Chirurgische Diagnostik
3

1 Voraussetzungen für operative


Voraussetzungen für operative
Eingriffe
1
Eingriffe

1.1 Chirurgische Diagnostik 1.1 Chirurgische Diagnostik

Ludger Staib

왘 Merke. Keine Operation ohne Diagnose! 왗 Merke

Eine gute chirurgische Diagnostik führt rasch und unter verantwortungsbewuss- Nur die wirklich notwendigen Untersuchun-
tem Einsatz der Ressourcen zur richtigen Diagnose, der dann wiederum die gen werden durchgeführt, auf Unwesentli-
effektive Therapie folgen kann. Nur die notwendigen Untersuchungen werden ches wird verzichtet.
durchgeführt, auf Unwesentliches wird verzichtet. In der Ambulanz oder
Spezialsprechstunde sollte ein chirurgisch erfahrener Arzt, möglichst ein
Facharzt, anwesend sein. Der erfahrene Chirurg weiß, wann er ein eindeutiges
Krankheitsbild vor sich hat und er weitestgehend auf Diagnostik verzichten
kann. Er weiß auch, wann eine umfangreiche Abklärung erforderlich ist,
vielleicht auch nur, um die Verdachtsdiagnose des einweisenden Kollegen
auszuschließen.

Beispiele:
■ Eine Leistenhernie kann durch die klinische Untersuchung schnell und

eindeutig diagnostizierbar sein – hier ist lediglich die rektale Untersuchung


nötig und die Überlegung, ob eine Koloskopie zum Malignomausschluss
erforderlich ist.
■ Eine Raumforderung des Pankreaskopfes mit Malignitätsverdacht lässt sich

nur operativ bestätigen oder ausschließen, hier reicht präoperativ eine


hochwertige CT oder MRT. Allerdings ist es für die operative Strategie von
Bedeutung, wenn im CT Raumforderungen der Leber präoperativ bekannt
sind.

왘 Merke. Die vollständige chirurgische Diagnostik umfasst: 왗 Merke


■ Anamnese der aktuellen Beschwerden, wesentlichen Vorerkrankungen und
Operationen.
■ Symptomorientierte und allgemeine körperliche Untersuchung.
■ Labordiagnostik und bildgebende Diagnostik.
■ Erhebung des Risikoprofils und Beurteilung der Operabilität für den geplan-
ten Eingriff.
■ Stellen der Operationsindikation.

1.1.1 Anamnese 1.1.1 Anamnese

Allgemeine Grundlagen der


Allgemeine Grundlagen der Schmerztherapie Schmerztherapie
„Der erste Eindruck“: Bereits bei der Anamnese gewinnt der Patient einen ersten „Der erste Eindruck“: Das Auftreten des
Eindruck von seinem behandelnden Arzt – und natürlich auch umgekehrt. Die Chirurgen und die Vermittlung von Mensch-
meisten Patienten erwarten, dass sie befragt und untersucht werden und dass lichkeit und Fachkompetenz prägen den
ersten Eindruck ganz entscheidend.
man ihnen den Sachverhalt und den Behandlungsvorschlag mit für sie
verständlichen Worten erklärt. Das Auftreten des Chirurgen und die Vermittlung
von Menschlichkeit und Fachkompetenz prägen den ersten Eindruck ganz
entscheidend.

Wichtige Voraussetzungen: Dem Chirurgen sollten die Vorbefunde, der Wichtige Voraussetzungen: Vorbefunde,
Einweisungsgrund sowie Name und Anschrift des einweisenden Kollegen Einweisungsgrund und einweisender Kollege
bekannt sein. sollten bekannt sein.

Allgemeiner Ablauf: In nach Möglichkeit ruhiger und störungsfreier Atmosphäre Allgemeiner Ablauf: Das Untersuchungs-
sowie in einem ausreichend großen Untersuchungszimmer sollte man als Arzt zimmer sollte ausreichend groß sein, und

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
4

man sollte möglichst wenig gestört werden. an die vom Patienten mitgebrachten Unterlagen anknüpfen und die aktuellen
Zunächst geht es um die aktuellen Beschwerden des Patienten erfragen. Danach kann der Patient seine persönliche
Beschwerden des Patienten, mitgebrachte
Anamnese (manche Patienten präsentieren hier schon einen Computeraus-
Unterlagen müssen gesichtet werden. Die
gesamte persönliche Anamnese, Familien-
druck), seine Familienanamnese und seine soziale Situation schildern. Offene
anamnese und soziale Situation sind eben- aber zielgerichtete Fragen führen zu einer Verdachtsdiagnose, welche durch die
falls wichtig. Man muss offen aber nachfolgende körperliche Untersuchung und den rationalen Einsatz bildgeben-
zielgerichtet fragen, um zu einer Verdachts- der Diagnostik erhärtet oder ausgeschlossen wird.
diagnose zu kommen. Bei Kindern (z. B. bei der Abklärung einer Leistenschwellung beim Säugling) oder
hilfsbedürftigen Erwachsenen ist der Arzt auf die Fremdanamnese angewiesen.

왘 Merke 왘 Merke. Bei chirurgischen Erkrankungen hat es sich bewährt, sich an Leit-
symptomen zu orientieren, die der Patient als aktuelle Beschwerden schildert.

Aktuelle Anamnese – Frage nach


wichtigen Leitsymptomen Aktuelle Anamnese – Frage nach wichtigen Leitsymptomen
Leitsymptom Schmerz Leitsymptom Schmerz
Schmerzbeginn, -auslöser, -charakter, -inten- Hier sollte man nach Schmerzbeginn, Schmerzauslöser, Schmerzcharakter,
sität, -verlauf und -lokalisation? Schmerzintensität, Schmerzverlauf und Schmerzlokalisation fragen (Abb. A-1.1,
Abb. A-1.2).

Schmerztypen: Tab. A-1.1. Drei Schmerztypen lassen sich unterscheiden: Tab. A-1.1.

왘 Merke 왘 Merke. Bei abdominellen Schmerzen ist eine adäquate Analgesie indiziert.
Man braucht nicht zu befürchten, dass das Krankheitsbild dadurch „verschlei-
ert“ wird! Es ist aber sehr wichtig, dass der Erstuntersucher den von ihm
erhobenen klinischen Befund sorgfältig dokumentiert.
Die weitere Schmerztherapie richtet sich nach der Diagnose.

A-1.1 Schmerzleitungsbahnen

Von den Bauchorganen ausgehende Schmerzqualitäten sind a der viszerale Schmerz und b der somatische Folgeschmerz. Die Schleim-
hautentzündung des Wurmfortsatzes ist Ursache des viszeralen Oberbauchschmerzes. Erreicht die Entzündung die Serosa der Appendix, tritt
über den Peritonealreiz der somatische Schmerz im rechten Unterbauch auf.

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A 1.1 Chirurgische Diagnostik
5

A-1.2 Zuordnung der Head-Zonen zu Organen A-1.2

A-1.1 Schmerztypen

Schmerztyp Auslöser, Ursachen charakteristische Merkmale


viszeraler „Anfangs“- rasche, massive Druckerhöhung oder ■ wird über vegetative Nervenfasern aus Eingeweiden und Perito-
Schmerz Ischämie in Hohlorganen, Kapselspan- neum viscerale vermittelt
nung parenchymatöser Organe und ■ Beispiele: Koliken bei Gallen- oder Nierensteinen, mesenteriale
intensive Kontraktionen glatter Mus- Ischämie, Milzhämatom, gedeckt rupturiertes Aortenaneurysma
kulatur ■ die Schmerzempfindung ist diffus und nicht organbezogen. Vege-
tative Begleitsymptome sind Unruhe, Blässe, Schwitzen, Übelkeit
und Erbrechen

somatischer „Folge“- lokale Reizung des Peritoneums oder ■ wird aus dem Peritoneum parietale und dem Mesenterialansatz
Schmerz des Mesenterialansatzes (z. B. Entzün- fortgeleitet
dung, Tumorinfiltration oder Verlet- ■ tritt segmental und seitengetrennt auf und ist gut zu lokalisieren
zung) ■ mögliche Verstärkung durch Bewegung und Palpation

übertragener Schmerz gemeinsame Verschaltung afferenter ■ auf entsprechende Dermatome der Haut projizierte (Head-Zonen)
(referred pain) vegetativer Fasern aus den inneren fälschlicherweise dort empfundene Schmerzen
Organen und afferenter somatischer ■ Beispiel: Verbrennungen unter dem rechten Rippenbogen, da der
Fasern aus den Dermatomen im Hin- Patient die nicht erkannte Gallenkolik durch Applikation einer hei-
terhorn des Rückenmarks ßen Wärmflasche zu behandeln versuchte

Leitsymptom Blutung Leitsymptom Blutung


Aus der Blutungsanamnese kann häufig auf die Lokalisation geschlossen werden Blutungsanamnese (Abb. A-1.3).
(Abb. A-1.3).

Formen der gastrointestinalen Blutung (GI-Blutung): Formen GI-Blutung:


■ Obere GI-Blutung (oral des Treitz-Bandes): Häufigste Ursachen sind Gastritis, ■ Obere GI-Blutung: z. B. Gastritis, Ulkus

Ulkus und Tumor. und Tumor.


■ Untere GI-Blutung: z. B. Divertikulitis,
■ Untere GI-Blutung (aboral des Treitz-Bandes). Häufigste Ursachen sind
Tumor und Hämorrhoiden.
Divertikulitis, Tumor und Hämorrhoiden.

Wichtige GI-Blutungstypen: S. Tab. A-1.2. GI-Blutungstypen: Tab. A-1.2.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
6

A-1.3 A-1.3 Lokalisation und Aspekt von Blutungsquellen

A-1.2 Blutungstypen

Typ Charakteristika Maßnahmen


Hämatemesis Erbrechen frischen roten oder braunen, bereits prä- ■ Ösophagogastroduodenoskopie
zipitierten Blutes („Kaffeesatzerbrechen“)

Meläna peranaler Abgang schwarz gefärbten Blutes (Teer- ■ rektal-digitale Untersuchung


stuhl). Die Schwarzfärbung erklärt sich durch Zer- ■ Koloskopie
setzung des Blutes mit charakteristischem Geruch. ■ Ösophagogastroduodenoskopie
Die Blutungsquelle sitzt am ehesten im oberen GI-
Trakt

Hämatochezie peranaler Abgang frischen Blutes. Ursachen können Blutungslokalisationen im Dünndarm jenseits des Duodenums
eine untere oder eine massive obere GI-Blutung und oral des terminalen Ileums (Meckel-Divertikel, Tumoren)
sein. Anamnestisch nicht weiter einzugrenzen sind nur durch Spezialuntersuchungen zu klären, da sie der
konventionellen Endoskopie nicht zugänglich sind:
■ Kapselendoskopie

■ Erythrozyten-Szintigraphie

■ ggf. Laparotomie

okkulte indirekter klinischer (Anämie) oder direkter che- ■ Ösophagogastroduodenoskopie


Blutung mischer (Haemoccult-)Test zum Nachweis einer ■ Koloskopie
Blutung im GI-Trakt. Ursache dieses chronischen ■ ggf. Kapselendoskopie
Blutverlustes ist häufig ein Kolon- oder ein Magen- ■ Erythrozyten-Szintigraphie
karzinom, mitunter auch eine Refluxerkrankung ■ Computertomographie

왘 Merke 왘 Merke. Die Anamnese muss den Blutungscharakter (z. B. plötzlich, inter-
mittierend, im Schwall, Auflagerung, hell, dunkel) und die Frage nach der
Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika mit einbeziehen.

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A 1.1 Chirurgische Diagnostik
7

Ursachen je nach Alter des Patienten: Ursachen je nach Alter des Patienten:
■ Beim Kind muss primär an eine Invagination, ein Meckel-Divertikel oder an ■ Kinder: v. a. Invagination, Meckel-Diverti-

einen Ileus gedacht werden, kel, Ileus


■ junge Erwachsene: v. a. Morbus Crohn,
■ beim jungen Erwachsenen an einen Morbus Crohn, eine Colitis ulcerosa, an
Colitis ulcerosa, Polypen, Hämorrhoiden,
Polypen, Hämorrhoiden oder Tumoren, Tumoren
■ beim älteren Erwachsenen (4 60 Jahre) an Angiodysplasien, Hämorrhoiden,
■ ältere Erwachsene: Angiodysplasien, Hä-

eine Divertikulose, ischämische Darmerkrankung oder einen Tumor. morrhoiden, Divertikulose, ischämische
Darmerkrankung, Tumor

왘 Merke. Bei einer peranalen Blutung, egal ob sichtbar oder okkult, muss ein 왗 Merke
kolorektales Karzinom ausgeschlossen werden (? rektale Untersuchung, Ko-
loskopie)!

Leitsymptom Funktionsstörung Leitsymptom Funktionsstörung


Die Funktionsstörung ist objektiv und kann das willkürliche System (Körper- Die Funktionsstörung ist objektiv und be-
haltung, Kraftübertragung) und das vegetative System betreffen, z. B. Atemstö- trifft das willkürliche System (Körperhal-
rungen (Bronchitis, Bronchialkarzinom, Struma), Dysphagie (Schluckstörung), tung, Kraftübertragung) oder das vegetative
System (z. B. Atemstörungen, Dysphagie,
Odynophagie (Schluckschmerz durch Struma, Ösophaguskarzinom?), Ver-
Verdauungsstörungen, Gewichtsabnahme).
dauungsstörungen (Divertikulitis, Dickdarmadenom, Malignom, Pankreaser-
krankung), Erbrechen (Gastroenteritis, Ileus), Ikterus (Gallensteine, Hepatitis,
Pankreaskarzinom), Hypertension (Nebennierentumor) oder Gewichtsabnahme
(Diät, Malignom, Hyperthyreose, Depression).

Leitsymptom Befindlichkeitsstörung Leitsymptom Befindlichkeitsstörung


Die Störung ist subjektiv. Hierzu zählen Leistungsverlust, Antriebsarmut, Angst. Die Störung ist subjektiv, z. B. Leistungsver-
Die Diagnostik zielt darauf ab, somatische Erkrankungen (z. B. eine Depression lust, Antriebsarmut, Angst.
bei Hyperparathyreoidismus) von nichtsomatischen Erkrankungen (z. B. Depres-
sion, Karzinophobie) zu unterscheiden.
Persönliche Anamnese und
Persönliche Anamnese und Risikoanamnese Risikoanamnese
Persönliche Anamnese: Die Erfragung der persönlichen Anamnese dient dazu, Persönliche Anamnese: Ziel ist die
die Operationsindikation und die Operabilität einzuschätzen. Wichtig ist die Einschätzung der Operationsindikation und
Frage nach Voroperationen, nach eventuellen Komplikationen und nach Operabilität.
Behandlungsergebnissen.
Beispiel: Klagt eine Patientin über Beschwerden, die an Verwachsungsbeschwer-
den denken lassen, kann man nach sorgfältiger Untersuchung die Indikation zu
einer Adhäsiolyse stellen. Ergibt die persönliche Anamnese dann, dass die
Patientin in den vorangegangenen fünf Jahren von fünf verschiedenen Ärzten
achtmal adhäsiolysiert wurde, so wird man die Operationsindikation – wenn
überhaupt – sehr zurückhaltend stellen, da keine Verbesserung der Beschwer-
den zu erwarten ist.
Bei Voroperationen, in deren Gebiet der jetzige Eingriff erfolgen soll, sollte der
Operationsbericht angefordert werden. Insbesondere bei Revisionsoperationen
kann damit häufig eine aufwendige Präparation zur Klärung des Operationssitus
vermieden werden.

Risikoanamnese: Persönliche Risikofaktoren wie Allergien und Blutungsdia- Risikoanamnese: Feststellung von Risikofak-
these müssen genau erfragt und dokumentiert werden. Bezüglich des toren wie Allergien, Blutungsdiathese, Niko-
Nikotinkonsums, der in „pack years“ (Anzahl der täglich gerauchten Zigaret- tinkonsum, Drogen- oder Alkoholkonsum,
venerische Erkrankungen.
tenpackungen × Anzahl der Raucherjahre) ausgedrückt wird, des Drogen- oder
Alkoholkonsums und einer venerischen Erkrankung sind in der Regel keine
verlässlichen Auskünfte zu erhalten. Dennoch sind auch diese Fragen wichtig,
um eine ätiologische Zuordnung der Krankheit treffen, nach typischen
Begleitsymptomen suchen und um in der postoperativen Phase auf eine
Entzugssymptomatik rasch reagieren zu können.
Oft ergibt die Frage nach dem Beruf und der sozialen Stellung in dieser Richtung Fragen nach Beruf und sozialer Stellung
wertvolle Hinweise. Die Frage nach der kardiopulmonalen Belastbarkeit können hier weiterhelfen. Die Frage nach der
(Machen Sie Ihren Haushalt alleine? Wie viele Stockwerke können Sie steigen, kardiopulmonalen Belastbarkeit erlaubt
eine Einschätzung der generellen Operabili-
ohne stehenzubleiben?) erlaubt eine rasche Einschätzung der generellen
tät.
Operabilität (s. u.).

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
8
Familienanamnese Familienanamnese
Hier sollte nach Erbkrankheiten in der Fami- Die Familienanamnese erstreckt sich auf Erbkrankheiten in der Familie, kürzlich in
lie, kürzlich in der Familie aufgetretene Er- der Familie aufgetretene Erkrankungen, das Alter und die Todesursachen naher
krankungen sowie nach Alter und Todes- Verwandter. Tritt im jugendlichen Alter ein Malignom auf, so sollte der be-
ursachen naher Verwandter gefragt werden.
handelnde Arzt auch Früherkennungsmaßnahmen bei Angehörigen ansprechen.

왘 Merke 왘 Merke. Auch die sorgfältigste Anamneseerhebung nützt im Gesamtablauf


nichts, wenn sie nicht übersichtlich und für andere Kollegen nachvollziehbar
dokumentiert wurde.

1.1.2 Körperliche Untersuchung 1.1.2 Körperliche Untersuchung


Die körperliche Untersuchung ist wie die Anamnese von essenzieller Bedeutung,
und auch die rasch zugängliche bildgebende Diagnostik sollte keinen Arzt dazu
veranlassen, auf die körperliche Untersuchung zu verzichten.

왘 Merke 왘 Merke. Der Patient erwartet, dass sein Arzt ihm zuhört und ihn auch un-
tersucht; dabei muss seine Privatsphäre respektiert werden, und er sollte sich
in passender Umgebung entkleiden können.

Die Anwesenheit von Angehörigen bzw. wei- Arzt und Patient müssen entscheiden, ob gegebenenfalls ein Angehöriger
terer Personen (z. B. bei Kindern, als Dol- anwesend sein darf, z. B. bei onkologischen Aufklärungsgesprächen, bei
metscher) muss individuell entschieden wer- ausländischen Patienten. Manchmal kann es aus forensischen Gründen sinnvoll
den.
sein, dass eine weitere Person (Pflegepersonal, Arztkollege) anwesend ist,
beispielsweise bei proktologischen Erkrankungen oder bei der Untersuchung
junger Patientinnen/Patienten.
Bei der Untersuchung von Kindern ist es sinnvoll, einen Elternteil in der Nähe zu
haben und die Untersuchung mit nicht schmerzhaften Maßnahmen zu
beginnen. Bei ausländischen Patienten mit ggf. Verständigungsschwierigkeiten
sollte ein guter Dolmetscher (z. B. Angehöriger, Pflegepersonal) anwesend sein.

왘 Merke 왘 Merke. Der Arzt sollte dem Patienten alle Untersuchungen ankündigen und
deren Sinn und Ablauf in einfachen Worten erklären.

Die Untersuchung orientiert sich an der Die Untersuchungstechnik ist an der Anamnese orientiert und erfolgt zunächst
Anamnese und erfolgt zunächst symptom- symptombezogen (v. a. bei Notfallpatienten!). Dabei wird ein Lokalbefund
bezogen. Primär geht es um den Lokalbe- erhoben und dokumentiert. Eine Zeichnung (z. B. von Operationsnarben) oder
fund, der adäquat dokumentiert werden
eine digitale Fotodokumentation ersparen oft lange Beschreibungen. Jede
muss. Untersuchungsschritte:
■ Inspektion: Allgemein-/Ernährungszu-
Untersuchung muss die Symmetrie zahlreicher Organe berücksichtigen und
stand, Bewusstseinslage, Atmung, Haut- immer im Seitenvergleich erfolgen. Der Untersuchungsgang besteht aus
kolorit, Narben, Farbe Haut, Lippen, folgenden Schritten:
Fingernägel, Bauchdecken (Hernien, Tu- ■ Inspektion: Allgemein- und Ernährungszustand, Bewusstseinslage, Atemex-

moren), Genitalien. kursionen, Hautkolorit (z. B. Ikterus?), Verletzungsnarben und Operationsnar-


■ Auskultation.
ben, Farbe der Lippen und Fingernägel (Zyanose, Asymmetrie), Symmetrie der
■ Perkussion.

■ Palpation.
Bauchdecken (Hernien, Tumoren), Genitalien, neurologische Ausfälle (z. B.
■ Messungen (z. B. Blutdruck, Atemfre-
Fallhand bei Radialisparese).
■ Auskultation: Lunge, Herz, Abdomen, Gefäße.
quenz).
■ Perkussion: Lunge, Herz, Abdomen (Aszites).

■ Palpation: Technik bimanuell (Verschieblichkeit pathologischer Befunde ge-

gen Umgebung oder Unterlage, Schluckakt am Hals bei Schilddrüsenverän-


derungen), digitale Untersuchung (Mund, Rektum [siehe Merke-Kasten], bei
Bedarf Vagina). Es hat sich bewährt, zunächst vorsichtig zu palpieren, um dem
Patienten nicht unnötige Schmerzen zuzufügen. Beispielsweise reicht beim
Hinweis auf eine peritonitische Abwehrspannung eine vorsichtige Palpation,
auf das restliche Spektrum der abdominellen Palpationszeichen kann ver-
zichtet werden.
■ Messungen: Puls, Blutdruck, Atemfrequenz (Vitalzeichen), Temperatur,
Körpermaße (Body-Mass-Index), Bauchumfang, Umfangsmessung an Extre-
mitäten, Gelenkmessungen (S. 758).

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A 1.1 Chirurgische Diagnostik
9

왘 Merke. Die Unterlassung einer rektal-digitalen Untersuchung kann den 왗 Merke


Patienten, auch wenn er wegen einer anderen Erkrankung (z. B. Hernie)
kommt, die Kontinenz oder das Leben kosten, wenn ein tief sitzendes Rek-
tumkarzinom übersehen wird. Deshalb ist die rektal-digitale Untersuchung
bei jedem Patienten obligat!
Die rektale Untersuchung umfasst die Beschreibung des Sphinktertonus, der
Schleimhautbeschaffenheit der Ampulle (Stuhlfüllung, Raumforderung, Blut?)
und bei Männern der Prostata. Hämorrhoiden können im Gegensatz zur land-
läufigen Meinung nicht zuverlässig digital diagnostiziert werden!

Aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung wird nun eine Diagnose Aus der Anamnese und der klinischen Unter-
oder Verdachtsdiagnose gestellt, die sich aus der Synthese von unspezifischen suchung wird eine Diagnose oder Ver-
Befunden (z. B. Schwellung, Hypertrophie, Krepitation, Fisteln) und spezifischen dachtsdiagnose gestellt.
Befunden (z. B. Entzündung, Kontusion, Fraktur, Distorsion, Luxation, Tumor)
ergibt. Um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder auszuschließen, wird ein
Ablaufplan (Prozedere) festgelegt, der die bildgebende Diagnostik einbezieht.
Hierbei muss dem anfordernden Arzt klar sein, ob die gewünschte Untersu-
chung die Verdachtsdiagnose sichern oder erweitern und die Behandlungsstra-
tegie beeinflussen kann. Darüber hinaus ist die Belastung des Patienten durch
das jeweilige Verfahren abzuwägen und eine unnötige Strahlenbelastung (v. a.
bei Kindern, Schwangeren) durch Auswahl alternativer Methoden bei gleicher
Aussagekraft zu vermeiden.

왘 Merke. Für alle Untersuchungen gilt, dass sie nur dann indiziert sind, wenn 왗 Merke
sie die klinische Behandlung beeinflussen können, denn sie belasten den
Patienten und kosten Zeit und Geld.

1.1.3 Labordiagnostik und bildgebende


1.1.3 Labordiagnostik und bildgebende Diagnostik Diagnostik

Die Labordiagnostik und bildgebende Diagnostik wird eingesetzt, um die Die Labordiagnostik und bildgebende Diag-
Arbeitshypothese (Verdachtsdiagnose) zu bestätigen oder auszuschließen. Es nostik wird eingesetzt, um die Arbeitshypo-
ist aus medizinisch-ethischen und wirtschaftlichen Überlegungen sinnvoll, these (Verdachtsdiagnose) zu bestätigen
oder auszuschließen. Doppeluntersuchungen
Doppeluntersuchungen zu vermeiden und zunächst die bereits erhobenen
müssen so weit wie möglich vermieden wer-
Befunde zu sichten. Dabei hat es sich im organisatorischen Ablauf bewährt, den den!
Patienten schon bei der telefonischen Anmeldung zu bitten, die wesentlichen
Untersuchungsbefunde und Röntgenbilder zur Vorstellung mitzubringen. Eine
Miteinbeziehung auswärtig erhobener Befunde setzt voraus, dass diese
qualitativ hochwertig angefertigt und befundet sind. Hier empfiehlt sich eine
enge Absprache mit häufig einweisenden Ärzten. Soll beispielsweise ein
Rektumkarzinom kontinenzerhaltend operiert werden, so muss heute eine
starre Rektoskopie vorliegen, die den exakten Abstand zwischen Tumorunter-
rand und Linea anocutanea beschreibt. Des Weiteren muss eine exakte
Bildgebung (Endosonographie, CT oder MRT) vorliegen, aus der mit hoher
Sicherheit abgeleitet werden kann, ob eine neoadjuvante Vorbehandlung oder
die sofortige Operation empfohlen wird.

Labordiagnostik Labordiagnostik
Der Einsatz der Labordiagnostik dient zum einen der Operationsvorbereitung Ziele der Labordiagnostik sind die Operati-
(Blutbild/-gruppe, Gerinnung, Elektrolyte, Leberwerte, Nierenwerte), zum onsvorbereitung und Diagnostik spezifischer
anderen der Diagnostik spezifischer Krankheitsbilder (Entzündungswerte, Krankheitsbilder. Chirurg und Anästhesist
legen üblicherweise das Laborprogramm
Cholestaseparameter, Virologie, Bakteriologie). Tumormarker (z. B. CEA beim
fest, um eine Überdiagnostik zu vermeiden
kolorektalen Karzinom) besitzen in der Verlaufskontrolle diagnostische Wertig- (Tab. A-1.3).
keit. Zusammen mit dem Anästhesisten wird üblicherweise festgelegt, welches
Laborprofil bei welchem Risikoprofil bestimmt wird, um eine Überdiagnostik zu
vermeiden (Tab. A-1.3). Generell sollten nur Werte bestimmt werden, die eine
klinische Relevanz besitzen.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
10

A-1.3 A-1.3 Laboruntersuchungen vor elektiven Eingriffen

■ Blutbild (Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Thrombozyten)


■ Gerinnung (Quick/INR, PTT, Fibrinogen)
■ Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium)
■ Blutzucker, CK, Harnstoff, Kreatinin
■ Bilirubin, Transaminasen, γ-GT, alkalische Phosphatase
■ Blutgruppe
■ Blutgasanalyse in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs

Sonographie Sonographie
Vorteile der Sonographie sind ihre fehlende Die Sonographie ist nicht invasiv, ubiquitär verfügbar und besitzt bei Patienten
Invasivität, ihre ubiquitäre Verfügbarkeit und eine hohe Akzeptanz (wird eine Kokarde im Ultraschall dem Patienten als
ihre hohe Akzeptanz bei Patienten. Blinddarmentzündung präsentiert, braucht der Chirurg meist wenig Überzeu-
Wesentliche Limitationen sind die starke Ab-
gungsarbeit zu leisten, um die Zustimmung zur Appendektomie zu erhalten).
hängigkeit vom Untersucher und Störfak-
toren wie Luftüberlagerung und Adipositas.
In der Notfalldiagnostik kann sich der Chirurg in wenigen Minuten durch vier
standardisierte Schnitte (FAST-Technik; „focussed assessment with sonography
for trauma“) einen Überblick über wesentliche Verletzungen verschaffen und
seine Behandlungsstrategie danach ausrichten. Beginnend bei den Karotiden
über die Schilddrüsendiagnostik, Gelenkuntersuchung, kardiopulmonale, abdo-
minelle und urogenitale Ultraschalldiagnostik ist nahezu jede Körperregion der
Ultraschalluntersuchung zugänglich. Sie kann mit einer Endoskopie kombiniert
werden (Endosonographie, s. u.), mit der Dopplertechnik können Gefäßprozesse
beurteilt werden und auch dreidimensionale Bilder mit hoher Auflösung sind
mittlerweile möglich. Bei Entzündungsprozessen können durch die ultraschall-
gesteuerte Einlage von Drainagen – bei richtiger Indikationsstellung – operative
Eingriffe vermieden werden.
Wesentliche Limitationen sind die starke Abhängigkeit vom Untersucher und
Störfaktoren wie Luftüberlagerung und Adipositas.

Endoskopie Endoskopie
Die Endoskopie hat sich sehr bewährt sowohl Die moderne Video-Endoskopie (v. a. Gastroskopie und Koloskopie) kann
für die Diagnostik (Sicht, Biopsien) als auch Krankheitsprozesse des Gastrointestinaltraktes mit hoher Trefferquote nach-
Therapie (z. B. Dilatation von Stenosen) von weisen. Biopsien können entnommen, therapeutische Dilatationen bei Stenosen
Krankheitsprozessen.
durchgeführt werden. Bei guter Vorbereitung und kompetenter Durchführung
Für eine Koloskopie sollte der Patient gut
aufgeklärt werden, damit er die notwendige
ist die Komplikationsrate akzeptabel.
Darmreinigung toleriert. Die Vorbereitung auf die Koloskopie (Dickdarmspiegelung) im Sinne einer
Der Dünndarm ist endoskopisch nur durch Spülung des Darms wird von den Patienten meist als unkomfortabel bis
die Kapselendoskopie zugänglich. belastend empfunden; hier ist eine gute Aufklärung über die vorgesehenen
In der Proktologie kommt die Prokto-Rek- Maßnahmen mit schriftlicher Dokumentation hilfreich und obligat. Als Alter-
toskopie zur Anwendung. native zur rein diagnostischen Dickdarmspiegelung kommt bei Patienten mit
Kontraindikationen (nicht passierbare Stenose, Untersuchungsangst) die CT-
Kolonographie („virtuelle Kolonoskopie“) infrage, die bei Patienten eine hohe
Akzeptanz besitzt. Nachteile: Auch hier ist bisher noch eine Darmvorbereitung
erforderlich, es existiert die Strahlenbelastung eines CT, die Kosten werden von
den meisten Kassen nicht übernommen und bei einem verdächtigen Befund
muss dennoch endoskopiert und biopsiert oder gleich operiert werden.
Der Dünndarm ist der Endoskopie durch die Kapselendoskopie zugänglich
geworden. Der Patient schluckt eine kleine Kapsel, die darin integrierte
Minikamera filmt die gastrointestinale Passage und sendet die Informationen
zu einem außerhalb des Körpers befindlichen Empfänger. Allerdings ist die
Methode noch nicht flächendeckend verfügbar, teuer (eine Einmalkapsel kostet
rund 500 w) und die Auswertung zeitaufwendig.
Weitere innovative Endoskopieverfahren sind in der Erprobung.
In der Proktologie besitzt die Prokto-Rektoskopie einen hohen Stellenwert, denn
sie ist einfach durchführbar und hat eine hohe Aussagekraft für Krankheits-
prozesse, zumal sie mit der Biopsie, der Endosonographie und der Analtonomet-
rie kombiniert eingesetzt werden kann. Der proktologisch tätige Chirurg setzt

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A 1.1 Chirurgische Diagnostik
11

A-1.4 Gastroskopischer Befund bei Kardiakarzinom A-1.4

Gastroskopischer Befund eines 70-jährigen


Patienten, der über zunehmende Schluck-
störungen und 7 kg Gewichtsverlust klagte.
Ursache ist ein stenosierend wachsendes,
3,5 cm durchmessendes, gering differen-
ziertes Adenokarzinom des ösophagokar-
dialen Übergangs Typ I nach Siewert. Be-
handlung durch abdominothorakale Öso-
phagusresektion mit Magenschlauchbil-
dung. Histologie pT3 pN2 (9/26 Lymphkno-
ten) M0 G3 R0. Regelrechter Heilverlauf,
keine adjuvante Nachbehandlung.

sie regelmäßig ein, eine Sedierung ist in der Regel nicht erforderlich. Bei sehr
schmerzhaften Prozessen (Fissur, thrombosierte Hämorrhoiden) wird die
Untersuchung in Narkose durchgeführt und die Therapie sofort angeschlossen.

Endosonographie Endosonographie
Im oberen Gastrointestinaltrakt und im Proktorektalbereich wird die Endosko- Der Schallkopf wird in den Körper einge-
pie mit der Sonographie kombiniert als Endosonographie eingesetzt. So lassen bracht. Mögliche Indikationen:
■ Analfisteln, komplexe periproktitische
sich Tumorausdehnung und Lymphknotenbefall bei Ösophagus-, Magen- und
Abszesse.
Pankreaskarzinom weit besser als mit der konventionellen Sonographie
■ Darstellung von Tumorausdehnung und
darstellen. Das Gleiche gilt für das Staging des Rektumkarzinoms. Allerdings Lymphknotenbefall bei Ösophagus-, Ma-
besteht auch hier die o.g. Untersucherabhängigkeit. Proktologische Erkrankun- gen-, Pankreas- und Rektumkarzinom.
gen wie Analfisteln und komplexe periproktitische Abszesse lassen sich
endosonographisch gut darstellen (Abb. A-1.5). Die Vorbereitung entspricht
derjenigen für eine endoskopische Untersuchung, viele Sonographiegeräte
lassen sich mit Endosonographiesonden ausrüsten, sodass kein neues Gerät
finanziert werden muss.

Konventionelle Röntgenuntersuchung Konventionelle Röntgenuntersuchung


In der Traumatologie und in der Akutdiagnostik bei thorakalen und Abdomi- Vor allem eingesetzt in der Traumatologie
nalerkrankungen (freie Luft [Abb. A-1.6], Ileus) besitzt die konventionelle und in der Akutdiagnostik bei thorakalen und
Röntgendiagnostik in digitaler Technik als Aufnahme in zwei Ebenen oder als Abdominalerkrankungen.
Durchleuchtung einen wichtigen Stellenwert. Angiographische Untersuchungen

A-1.5 3D-Endosonographie A-1.5

3D-Endosonographie eines
63-jährigen Patienten mit rezi-
divierenden periproktitischen
Abszessen. Bei 11 Uhr (gelbe
Linie) ausgedehnter inter-
sphinktärer Abszess mit Fistel.
Operative Sanierung in mehre-
ren Sitzungen.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
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A-1.6 A-1.6 Freie Luft in Abdomen-Übersichtsaufnahme

Abdomen-Übersichtsaufnahme einer 72-jäh-


rigen Patientin, die wegen einer Magenaus-
gangsstenose gastroskopiert wurde. Man sah
gastroskopisch bei schwierigen Unter-
suchungsbedingungen einen Tumor im dis-
talen Duodenum kurz vor der Flexura duode-
nojejunalis und biopsierte diesen. Gleich da-
nach klagte die Patientin über heftige Abdo-
minalschmerzen, die Röntgendiagnostik zeig-
te massiv freie Luft intraabdominell als Zei-
chen der iatrogenen Duodenalperforation. Bei
der Notfall-Laparotomie wurde die Perforation
durch eine Y-en-Roux-Schlinge gedeckt, zwei-
zeitig das ursächlich zugrunde liegende Duo-
denalkarzinom reseziert.

werden mittlerweile oft durch Sonographie, CT oder MRT ersetzt, wenn nicht
eine angiographische Intervention in gleicher Sitzung erfolgen soll.

왘 Merke 왘 Merke.
■ Vor jeder Röntgenuntersuchung muss eine Schwangerschaft zweifelsfrei
ausgeschlossen sein.
■ Jede Röntgenuntersuchung, auch der „Routine-Thorax“ muss eine vom be-
handelnden Arzt gestellte Indikation aufweisen.

Computertomographie (CT) Computertomographie (CT)


Für unterschiedliche Fragestellungen stehen Die Mehrzeilen-Spiralcomputertomographie ist aus der heutigen Diagnostik
unterschiedliche CT-Techniken zur Ver- nicht mehr wegzudenken. Sie bietet vielfältige Einsatzmöglichkeiten durch hohe
fügung. Eventuell muss eine Untersuchung Auflösung, gute Rekonstruktionsmöglichkeiten und kurze Untersuchungszeiten.
mit einer anderen Technik wiederholt wer-
Allerdings ist bei besonderen Fragestellungen eine genaue Absprache zwischen
den. Der Patient muss darauf hingewiesen
werden, dass es sich dann nicht um eine
Chirurg und Radiologe erforderlich. Leberrundherde können beispielsweise in
sinnlose Doppeluntersuchung handelt. der 3-Phasen-Computertomographie (arteriell, venös, portalvenös) mit hoher

A-1.7 Spiral-CT bei Rektumkarzinom

40-Zeilen-Spiralcomputertomographie mit Rekonstruktion (seitlich und quer) eines


52-jährigen Patienten mit einem stenosierenden Rektumkarzinom (?), das als cT3
beurteilt wurde. Einleitung einer neoadjuvanten Radiochemotherapie nach Anlage
eines Schutzileostomas. Vier Wochen nach Radiochemotherapie komplikationslose
a R0-Resektion des Tumors kontinenzerhaltend.

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A 1.1 Chirurgische Diagnostik
13

Treffsicherheit diagnostisch zugeordnet werden, wohingegen dies mit einer


konventionellen Abdomen-Computertomographie kaum gelingt. Diese feine
diagnostische Differenzierung zwischen unterschiedlichen Untersuchungstech-
niken kann dazu führen, dass ein CT bei einem Patienten in verfeinerter Technik
wiederholt werden muss. Der Patient wird dies als unnötige Doppeluntersu-
chung empfinden, wenn ihm der Hintergrund nicht erläutert wird.

Magnetresonanztomographie (MRT) Magnetresonanztomographie (MRT)


Die Magnetresonanztomographie wird durch ein starkes Magnetfeld ermöglicht Vorteil ist die fehlende Strahlenbelastung
(cave: Herzschrittmacher, ferromagnetische Prothesen) und hat den Vorteil der und die gute Darstellung von Weichteil-
fehlenden Strahlenbelastung. Insbesondere bei Strukturen, die von Fett strukturen. Haupteinsatzgebiete sind deshalb
Gehirn, Kopf-Hals-Weichteile, Retroperito-
umgeben sind, wird eine Auflösung erreicht, die einem anatomischen Präparat
neum, Beckenorgane sowie Gelenke.
nahekommt. Einen hohen Stellenwert besitzt das MRT bei Erkrankungen des
Gehirns, der Kopf-Hals-Weichteile, des Retroperitoneums, der Beckenorgane
sowie der Gelenke aufgrund der Fett-/Wasseranteile. Als Kontrastmittel wird
Gadolinium eingesetzt. Mit der MRT können verschiedene Untersuchungstech-
niken kombiniert werden (sog. „One-time-Shopping“), allerdings um den Preis
deutlich verlängerter Untersuchungszeiten. Beispielsweise lassen sich Pankreas-
prozesse, Gallenwegsverhältnisse und Gefäßverläufe in einer Untersuchung
getrennt abbilden und auf diese Weise CT, ERCP und Mesenteriko-Zöliakogra-
phie ersetzen. Dies setzt allerdings eine detaillierte Fragestellung voraus. Bei
Platzangst im MRT-Gerät müssen die Patienten u.U. im etwas offeneren CT-Gerät
untersucht werden. Für den ungeübten Betrachter mögen die unterschiedlich
nach Fett- und Wasseranteil gewichteten Sequenzen zunächst verwirrend
erscheinen. Mit zunehmender Erfahrung kann er der Untersuchung jedoch sehr
wertvolle Informationen entnehmen.

Nuklearmedizinische Verfahren Nuklearmedizinische Verfahren


Bei der Positronen-Emissionstomographie (PET), die heute zunehmend mit Die Positronen-Emissionstomographie
einem CT kombiniert wird (PET-CT), wird radioaktiv markierte Glukose (18FDG- (PET) wird zunehmend mit einem CT kom-
PET) oder ein anderer Tracer intravenös verabreicht und deren Anreicherung im biniert (PET-CT) und dient in der Chirurgie
zum Nachweis oder Ausschluss von Primär-
Gewebe mit einer Gammakamera aufgezeichnet. Indikationen in der Chirurgie
tumoren und Metastasen im gesamten Kör-
sind der Nachweis oder Ausschluss von Primärtumoren und Metastasen im per.
gesamten Körper. Das Verfahren beruht auf der Beobachtung, dass sich Glukose
in stoffwechselaktiven Tumorzellen viel schneller anreichert als in Nichttumor-
zellen. Voraussetzungen sind ein Blutzuckerspiegel unter 130 mg/dl und das
Fehlen von Entzündungsherden, wenn ein Tumornachweis erfolgen soll. Im
ersten Fall würde ein falsch negativer, im zweiten Fall ein falsch positiver Befund
resultieren. Außerdem sollte die PET-Diagnostik erst frühestens vier bis sechs
Wochen nach einer Operation durchgeführt werden, da die postoperativen

A-1.8 MRT des Beckens bei Rektumkarzinom

a MRT des Beckens eines 74-jährigen Patienten, der seit drei Wochen Blut im
Stuhl bemerkt hatte. Die Abklärung ergab ein bei 4 cm ab Anokutanlinie sitzen-
des, lokalisiertes Rektumkarzinom cT2cN0 (?). Primäre Resektion kontinenzer-
haltend, Schutzileostoma für 8 Wochen. Histologie: Adenokarzinom pT2 pN0 M0
G2.
b OP-Präparat (?).
a

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
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Reparationsvorgänge zu falsch positiven Befunden führen können. Obwohl


medizinisch eindeutige Indikationen in Konsensuskonferenzen definiert wur-
den, werden die recht hohen Kosten für die PET-Untersuchung nur in seltenen
Fällen von den Kassen übernommen (Kosten [2007] zwischen 300 – 1200 w).
Szintigraphische Verfahren: Schilddrüsen- Szintigraphische Verfahren werden in der Schilddrüsendiagnostik, in der
diagnostik, Diagnostik von Knochenmetasta- Diagnostik von Knochenmetastasen und Entzündungsherden sowie bei der
sen und Entzündungsherden, Suche nach Suche nach okkulten Blutungen eingesetzt.
okkulten Blutungen.

왘 Merke 왘 Merke.
■ Jeder schriftliche radiologische Befund muss vom Chirurgen anhand der
Röntgenbilder nachvollzogen werden. In Zweifelsfällen muss er sich den
Befund vom Radiologen demonstrieren lassen.
■ Bei komplexen Befunden empfiehlt sich die gemeinsame Beurteilung am
Computer, da die dreidimensionale dynamische Darstellung oft besser über
einen Befund Aufschluss gibt als der Folienausdruck ausgewählter Bilder.
■ Eine tägliche gemeinsame Röntgendemonstration aktueller Befunde hat für
den Chirurgen und den Radiologen einen hohen praktischen Fortbildungs-
wert.

1.1.4 Indikationsstellung und Beurteilung


der Operabilität 1.1.4 Indikationsstellung und Beurteilung der Operabilität
Indikationsstellung: zu Details s. S. 15. Indikationsstellung: Liegen die Ergebnisse der Diagnostik komplett vor, kann die
Indikation zu einer Behandlung gestellt werden. Dieser Prozess verlangt nicht
nur Erfahrung, sondern auch einen regelhaften Ablauf, der im Einzelnen ab S. 15
dargestellt wird.

Beurteilung der Operabilität: zu Details Beurteilung der Operabilität: Parallel zur Durchführung der bildgebenden
s. S.17. Diagnostik erfolgt die Beurteilung der Operabilität. Diese bezieht sich auf den
Lokalbefund und auf die generelle Situation des Patienten. Die Beurteilung der
Operabilität sollte immer durch den Chirurgen erfolgen. Die hierbei notwendi-
gen Kriterien und Abläufe werden ab S. 17 ausführlich erläutert.

1.1.5 Qualitätsmanagement und


Dokumentation 1.1.5 Qualitätsmanagement und Dokumentation
Das übergeordnete Ziel in einer chirurgi- Das übergeordnete Ziel in einer chirurgischen Klinik ist eine hohe Behandlungs-
schen Klinik ist eine hohe Behandlungsquali- qualität bei verantwortungsbewusstem Umgang mit den zur Verfügung
tät bei verantwortungsbewusstem Umgang stehenden Ressourcen. Dies setzt eine hohe Qualität in der Anamneseerhebung,
mit den zur Verfügung stehenden Ressour-
in der Durchführung der Diagnostik und in der Indikationsstellung voraus. Die
cen. Voraussetzungen dafür sind eine hohe
Qualität und Effizienz in der Diagnostik, In-
beste Anamneseerhebung nützt dem Patienten wenig, wenn Befunde und
dikationsstellung und Dokumentation sowie Schlussfolgerungen nicht vom Erstuntersucher geordnet und detailliert doku-
in der Weitergabe von Informationen an Kol- mentiert wurden. Mehrfaches Nachfragen des gleichen Sachverhaltes durch
legen. verschiedene Ärzte vermittelt dem Patienten das Gefühl der Desorganisation
und einer Desinformiertheit, auch wenn das objektiv nicht so ist. Ein zeitnaher
guter Informationsstand jedes Mitglieds des behandelnden Teams vermittelt
dem Patienten Kompetenz, Zuwendung und Sicherheit. Dies lässt sich durch
lückenlose, präzise Dokumentation und Übergabe der wesentlichen neuen
Informationen innerhalb des Teams erreichen. Nicht die Länge der Übergabebe-
sprechung, sondern ihr Inhalt ist entscheidend. Eine gemeinsame Visite von
Ärzten und Pflegekräften sollte eine Selbstverständlichkeit sein. Mit intelligen-
ten konventionellen und elektronischen Dokumentationssystemen lassen sich
Doppeldokumentationen vermeiden und gleichzeitig Qualitätsparameter für das
abteilungseigene Dokumentationssystem erfassen (Erkrankungsschwere, Risi-
koprofil, Komplikationsrate).

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A 1.2 Indikationsstellung
15
1.2 Indikationsstellung 1.2 Indikationsstellung

Ludger Staib

1.2.1 Grundlagen 1.2.1 Grundlagen

왘 Definition. Unter einer Indikation versteht man einen Krankheitszustand, der 왗 Definition
eine medizinische Maßnahme rechtfertigt oder erfordert. (Dagegen verbietet
sich beim Vorliegen einer Kontraindikation eine solche Maßnahme.)

Es muss genau definiert sein, um welchen Krankheitszustand und um welche Es muss genau definiert sein, um welchen
Maßnahme es sich handelt. Es besteht in der Regel ein medizinischer und Krankheitszustand und um welche Maßnah-
juristischer Ermessensspielraum (absolute und relative Indikationen), dessen me es sich handelt.
Breite durch Leitlinien und Richtlinien eingegrenzt wird. Beispiele:
■ Vorausgegangene Oberbaucheingriffe waren lange Zeit eine Kontraindikation

für eine laparoskopische Cholezystektomie, heute besteht hier eine Indikation


zu einer vorgeschalteten diagnostischen Laparoskopie. Nach deren Ergebnis
liegt es im Ermessen des Operateurs, ob er den Eingriff laparoskopisch oder
offen fortführt.
■ Eine klinisch „stumme“ Cholezystolithiasis bietet keine Indikation für eine

Cholezystektomie, während eine symptomatische Cholelithiasis eine gesi-


cherte Operationsindikation darstellt.

왘 Merke. Eine Indikation muss immer durch einen Arzt gestellt werden. 왗 Merke

In chirurgischen Kliniken hat es sich bewährt, die Patienten, bei denen eine Der behandelnde Arzt muss sich bei jeder
Operation geplant ist, im Rahmen einer Indikationsbesprechung nach einem medizinischen Maßnahme (Blutabnahme,
definierten Standard (Krankengeschichte, Bildgebung, Risikoprofil) vorzustellen Röntgen, Endoskopie, Operation, Chemothe-
rapie) über die Indikation im Klaren sein, sie
und zu diskutieren. Der behandelnde Arzt muss sich bei jeder medizinischen
dem Patienten erklären und dies auch doku-
Maßnahme (Blutabnahme, Röntgen, Endoskopie, Operation, Chemotherapie) mentieren (S. 21).
über die Indikation im Klaren sein, sie dem Patienten erklären und dies auch
dokumentieren (S. 21).

왘 Merke. Bei allen Maßnahmen müssen Risiko und Aufwand im Vergleich zu 왗 Merke
alternativen Verfahren gegeneinander abgewogen werden. Dies gilt insbeson-
dere dann, wenn durch andere Maßnahmen das spezifische Risiko des Ein-
griffs vermindert werden kann. Dieses Grundprinzip gilt für alle diagnosti-
schen und operativen Eingriffe.

Zu Indikationsformen siehe Tab. A-1.4, S. 22, zur operativen Dringlichkeit


(Eingriffszeitpunkt) s. S. 26.

1.2.2 Ambulante oder stationäre


1.2.2 Ambulante oder stationäre Operation? Operation?

Ambulante Operation Ambulante Operation


Es gibt verbindliche Kataloge für Eingriffe mit einem „ambulanten Potenzial“, Es gibt verbindliche Kataloge für ambulante
d. h. bei denen eine ambulante Durchführung indiziert ist. Eingriffe.

Beispiele:
■ Leistenbruch (Lichtenstein, Kinderchirurgie).

■ Kleinere proktologische Eingriffe (Hämorrhoiden, Marisken, Fibrome).

■ Kleinere Hauttumoren.

■ Port-Implantation.

■ Diagnostische Laparoskopie.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
16

Voraussetzungen für ambulante Ope- Wird die Indikation für einen Eingriff gestellt, so muss sich der Chirurg
rationen: entscheiden, ob die Operation ambulant oder stationär erfolgen soll. Für
■ Der Eingriff muss ambulant mit seinen ambulante Eingriffe müssen bestimmte Voraussetzungen gegeben sein:
eventuellen Konsequenzen durchführbar ■ Der Eingriff muss ambulant mit seinen eventuellen Konsequenzen durch-

sein.
führbar sein (z. B. kann eine diagnostische Laparoskopie grundsätzlich
■ Unauffällige Voruntersuchungen, keine In-
ambulant erfolgen, ist aber ambulant kontraindiziert, wenn je nach Befund
fektion im OP-Gebiet, keine Malignität,
keine Adipositas permagna, keine offenen danach eine Pankreasresektion erfolgen soll).
■ Unauffällige Voruntersuchungen (z. B. Gerinnungsparameter, negative Blu-
Frakturen/ausgedehnte Weichteilverlet-
zungen. tungsanamnese), keine Infektion im OP-Gebiet, keine Malignität im OP-
■ Einverständnis des Patienten. Gebiet, keine Adipositas permagna, keine offenen Frakturen/ausgedehnte
■ Geeignete Person für die direkte post- Weichteilverletzungen.
operative Betreuung zu Hause. ■ Der Patient muss mit der ambulanten Durchführung einverstanden sein und
■ Keine stationäre Überwachung erforder-
lich. eine geeignete Person benennen, die ihn zu Hause direkt postoperativ betreut.
■ Der Eingriff muss komplikationslos verlaufen sein, sodass keine stationäre
■ Aufklärung und Prämedikation im Vorfeld
erledigt. Überwachung des Patienten erforderlich ist.
■ Das ambulante Operieren erfordert einen gut organisierten Ablauf. Alle

notwendigen Maßnahmen wie Aufklärung und Prämedikation müssen im


Vorfeld erledigt werden.

왘 Internet 왘 Internet. www.operieren.de

Stationäre Operation Stationäre Operation


Präoperative Diagnostik: Frühzeitig muss Präoperative Diagnostik: Wird die Indikation zur stationären Durchführung
die Entscheidung getroffen werden, ob die einer Operation gestellt, so muss im Vorfeld entschieden werden, ob noch
präoperative Diagnostik ambulant oder sta- diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden müssen und ob diese ambu-
tionär durchgeführt werden kann bzw. muss.
lant oder stationär zu erfolgen haben. Aus Gründen der Abrechnung kann es
Wichtig ist immer eine vollständige und
qualitativ hochwertige Diagnostik, um die
sinnvoll sein, Maßnahmen prä- oder poststationär durchzuführen, da der
Indikation zu einer Operation als Arzt stellen stationäre Aufenthalt einschließlich aller Maßnahmen mit einer risikoadaptier-
und auch verantworten zu können. ten Fallpauschale vergütet wird (DRG-System). Aus medizinischen Gründen
kann es dennoch notwendig sein, die Diagnostik stationär zu komplettieren, da
sich eine gesicherte Indikation immer auf eine vollständige und qualitativ
hochwertige Diagnostik stützt und die Indikationsstellung im Verantwortungs-
bereich des behandelnden Arztes liegt.

왘 Merke 왘 Merke. Eine stationäre Operation ist immer (nur) dann indiziert, wenn die
Kriterien für eine ambulante Operation (s.o.) nicht erfüllt sind.

Festlegung einer Therapiestrategie: Eine Festlegung einer Therapiestrategie: Es ist üblich, bei einer komplexen
komplexe Behandlungsstrategie sollte inter- Behandlungsstrategie (z. B. multiviszerale Tumorresektion, Behandlung des
disziplinär besprochen werden, um das wei- Ösophaguskarzinoms) den Fall interdisziplinär zu besprechen (z. B. in einem
tere Vorgehen gemeinsam festzulegen (z. B.
sog. Tumorboard bzw. einer Tumorkonferenz: Der Fall wird in einer struktu-
Operation sofort oder erst nach einer Vorbe-
handlung). Die Besprechung wird protokol-
rierten Konferenz zwischen den Spezialisten der Erkrankung diskutiert:
liert und richtet sich nach der individuellen Onkologe, Chirurg, Pathologe, Strahlentherapeut, Radiologe) und gemeinsam
Patientensituation, Leitlinien und evidenzba- die Strategie festzulegen. Hierbei wird auch besprochen, ob die Operation
sierten Daten. unmittelbar oder erst nach einer Vorbehandlung (z. B. neoadjuvante Radio-
chemotherapie) erfolgen soll und ob eine Operation einzeitig oder mehrzeitig
durchgeführt werden soll (z. B. erst Resektion eines Kolonkarzinoms, dann
Resektion von Lebermetastasen). Das Ergebnis wird protokolliert und richtet
sich nach der individuellen Patientensituation, Leitlinien und evidenzbasierten
Daten. Wenn die Therapiestrategie vom behandelnden Arzt mit dem Patienten
und seinen Angehörigen ausführlich besprochen wird, wird dies auch bei
komplexen Zusammenhängen als vertrauensbildend empfunden.

Second Opinion: Gerade vor größeren Ein- Second Opinion: Bei größeren Eingriffen ist es durchaus üblich, eine zweite
griffen ist es üblich, eine zweite Meinung Meinung zu der gestellten Indikation einzuholen. Dies kann sowohl durch den
einzuholen. Patienten selbst erfolgen, durch seinen Hausarzt oder seinen behandelnden Arzt.

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A 1.3 Abklärung und Beurteilung der Operabilität
17
1.3 Abklärung und Beurteilung der 1.3 Abklärung und Beurteilung der
Operabilität Operabilität

Ludger Staib

Ist die Indikation zu einer Operation gestellt und damit die Frage der lokalen Eine sorgfältige Abklärung der allgemeinen
Operabilität beantwortet, muss die allgemeine Operabilität abgeklärt werden. Operabilität ist unverzichtbar für ein gutes
Dies bereitet in der Ausbildung manchmal mehr Schwierigkeiten als die Behandlungsergebnis. Begleitende patholo-
gische Organveränderungen müssen erfasst
Vermittlung manueller Operationstechniken. Dennoch ist eine sorgfältige
und entsprechend der Dringlichkeit des Ein-
Abklärung der allgemeinen Operabilität unverzichtbar für ein gutes Behand- griffes zunächst behandelt werden. Risiko-
lungsergebnis. Begleitende pathologische Organveränderungen müssen erfasst faktoren sollten nach Möglichkeit therapiert
und entsprechend der Dringlichkeit des Eingriffes zunächst behandelt werden, bzw. „optimiert“ werden, um das Operati-
um das Risikoprofil des Patienten zu verbessern. Neben kaum akut beein- onsrisiko zu senken.
flussbaren allgemeinen Risikofaktoren (Adipositas, Nikotinkonsum, Immun-
suppression) können organspezifische Risikofaktoren bestehen, deren
Akutbehandlung sinnvoll sein kann. Hierzu zählen kardiale (z. B. Angina
pectoris, abgelaufener Myokardinfarkt), pulmonale (z. B. obstruktive und
restriktive Lungenveränderungen) und metabolische Risikofaktoren (Diabetes
mellitus, Leberinsuffizienz).

왘 Merke. Die Abklärung und Beurteilung der Operabilität muss der Chirurg 왗 Merke
organisieren und überwachen. Er zieht dazu weitere Spezialisten zu Rate, z. B.
Anästhesisten, Kardiologen etc.

Eine pragmatische Risikoeinschätzung der Morbidität, d. h. der Wahrscheinlich- Eine pragmatische Risikoeinschätzung der
keit, Komplikationen zu entwickeln, bietet die ASA-Klassifikation (ASA= Amer- Morbidität bietet die ASA-Klassifikation
ican Society of Anaesthesiologists): Siehe Tab. A-1.6 S. 26. (Tab. A-1.6 S. 26).
Durch rechtzeitige präoperative Vorstellung eines Patienten, z. B. in einer
Prämedikationsambulanz, kann diese Risikoeinschätzung relativ genau vorge-
nommen und eine präoperative Verbesserung des Zustandes eingeleitet werden
(Blutdruckeinstellung, kardiale und pulmonale Vorbehandlung). Dies hat in den
letzten Jahren wesentlich dazu beigetragen, die perioperative Letalität zu
senken.
Durch die ASA-Klassifikation gelingt es jedoch nicht, das präoperative Risiko der
Art und dem Umfang des geplanten Eingriffs zuzuordnen. Beispiel: Eine schwere
Leberinsuffizienz erhöht das Morbiditätsrisiko bei einer Leistenherniotomie
zwar deutlich (Nachblutung, Wundinfekt), die Operation ist aber möglich. Bei
einer geplanten abdominothorakalen Ösophagusresektion wegen eines Karzi-
noms stellt sie aber eine Kontraindikation dar; hier würde eine palliative
Radiochemotherapie oder Stenteinlage anstelle der Operation durchgeführt.
Deshalb werden die Organfunktionen im Einzelnen erfasst.

1.3.1 Lungenfunktion 1.3.1 Lungenfunktion

Grundlagen: Die Häufigkeit pulmonaler Komplikationen beträgt, bezogen auf Grundlagen: Pulmonale Komplikationen
alle operativen Eingriffe, annähernd 5 %. Vorbestehende Erkrankungen des treten in ca. 5 % aller Operationen auf;
Respirationstraktes, thorakale Eingriffe, Operationen am oberen Gastrointesti- deutlich erhöht bei Vorerkrankungen des
Respirationstraktes, Operationen am Thorax
naltrakt oder Kombinationseingriffe erhöhen die Komplikationsrate auf 30 %. Im
oder oberen Gastrointestinaltrakt bzw. Kom-
Vordergrund stehen dabei Atelektasen, Bronchospasmen, Sekretretention und binationseingriffen.
Infektionen. Deshalb muss auch ein banal erscheinender bronchopulmonaler
Infekt präoperativ erkannt und behandelt werden.

Diagnostik: Je nach Eingriffsgröße (vor Lungenresektionen obligat!) werden Diagnostik: je nach Eingriffsgröße:
■ Blutgasanalyse bei Raumluft.
folgende Untersuchungen durchgeführt:
■ Vitalkapazität (VC).
■ Blutgasanalyse bei Raumluft, d. h. PaO
2 (Grenzwert 4 70 mmHg), PaCO2 und
O2-Sättigung.
■ Vitalkapazität (VC, Grenzwert = 90 %).

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
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Bei Unterschreitung der Grenzwerte ist eine Werden die Grenzwerte unterschritten, ist zur Objektivierung der Ventilations-
Lungenfunktionsprüfung erforderlich. störung eine Lungenfunktionsprüfung erforderlich (Ganzkörperplethysmogra-
phie). Hierbei kann auch der Effekt einer medikamentösen Bronchospasmolyse
mitgetestet werden.

Präoperative Maßnahmen: Präoperative Maßnahmen:


■ Obstruktive Ventilationsstörungen ■ Obstruktive Ventilationsstörungen (Asthma bronchiale, COPD) können durch

(Asthma bronchiale, COPD): β2-Sympa- β2-Sympathomimetika und Anticholinergika in Kombination mit Sekretolyti-
thomimetika, Anticholinergika, Sekretoly-
ka und entzündungshemmenden Sprays behandelt werden. Der Therapieer-
tika, Entzündungshemmer. Lufu-Kontrolle.
■ Restriktive Ventilationsstörungen: prä-
folg wird nach einer Woche durch erneute Lungenfunktionsuntersuchung
operativ Einüben der Atemtechnik, die überprüft.
■ Restriktive Ventilationsstörungen sind der Vorbehandlung kaum zugänglich.
postoperativ erforderlich ist.
Es ist jedoch sinnvoll, bereits präoperativ die Atemtechnik anzutrainieren, die
postoperativ erforderlich ist (z. B. apparative Unterstützung der Spontanat-
mung).

1.3.2 Kardiovaskuläre Funktion 1.3.2 Kardiovaskuläre Funktion


Grundlagen: Kardiale Vorerkrankungen sind Grundlagen: Kardiale Vorerkrankungen stellen, insbesondere beim älteren
v. a. bei älteren Patienten gefährlich. Nach Patienten, ein hohes Risiko dar. In 3 % aller operationsabhängigen Todesfälle
einem Myokardinfarkt sollte ein Elektivein- liegt eine ischämische Herzerkrankung zugrunde. Ein postoperativer Myokard-
griff möglichst erst nach 6 Monaten durch-
infarkt hat eine Letalität von 25 – 30 %. Nach einem Myokardinfarkt sollte ein
geführt werden; frühzeitiger nur nach
Absprache mit Kardiologen.
Elektiveingriff möglichst erst nach 6 Monaten durchgeführt werden. Nach
erfolgreicher Myokardrevaskularisation kann dieser Zeitraum je nach Dringlich-
keit und nach Absprache mit dem behandelnden Kardiologen unterschritten
werden.

Diagnostik (bedarfsweise) bei positiver Diagnostik: Bei positiver Anamnese werden bedarfsweise folgende Untersu-
Anamnese: chungen durchgeführt:
■ Belastungs-EKG.
■ Belastungs-EKG (Objektivierung einer koronaren Herzerkrankung).
■ Langzeit-EKG.
■ Langzeit-EKG (Herzrhythmusstörungen?).
■ Echokardiographie.
■ Echokardiographie (Klappenfunktion, Perikarderguss?).
■ Herzkatheter.
■ Herzkatheter (bei pathologischem EKG).

Ein zusätzliches Risiko stellt die arterielle Hypertonie dar (Normwerte nach
WHO systolisch ≤ 135 mmHg, diastolisch ≤ 85 mmHg). Sie ist bei 10 – 20 % aller
Erwachsenen diagnostizierbar und nicht selten Ursache kardiovaskulärer
Komplikationen (z. B. Myokardischämie, Schlaganfall).

Vorgehen bei bestehender Therapie mit Vorgehen bei bestehender Therapie mit Antikoagulanzien und/oder Thrombo-
Antikoagulanzien und/oder Thrombozy- zytenaggregationshemmern:
tenaggregationshemmern: Die Therapie mit Antikoagulanzien bzw. Thrombozytenaggregationshemmern
■ Eine orale Antikoagulation sollte periope-
stellt für chirurgische Eingriffe ein zunehmend bedeutsames Risiko unserer
rativ auf eine systemische Heparinisierung
umgestellt werden. In Notfallsituationen
immer älter werdenden Bevölkerung dar. Dabei können folgende Regeln
ggf. Frischplasma und Gerinnungsfaktoren formuliert werden:
■ Eine orale Antikoagulation (z. B. mit Marcumar) sollte perioperativ auf eine
(PPSB).
■ Acetylsalicylsäure sollte 5 Tage vor einem systemische Heparinisierung (Heparinperfusor bis 6 Stunden präoperativ)
geplanten Eingriff abgesetzt werden. umgestellt werden. In der Notfallsituation muss die Gabe von Frischplasma
■ Bei Doppel-Antikoagulation (z. B. Acetyl-
und Gerinnungsfaktoren (PPSB) erwogen werden.
salicylsäure + Clopidogrel) nach Stentim- ■ Eine Therapie mit Acetylsalicylsäure sollte 5 Tage vor einem geplanten Eingriff
plantation Vorgehen in Abstimmung mit
dem Kardiologen. abgesetzt werden.
■ Bei einer Doppel-Antikoagulation (z. B. Acetylsalicylsäure + Clopidogrel) nach

Stentimplantation sollte das perioperative Umsetzen der Antikoagulation in


Abstimmung mit dem Kardiologen oder Angiologen erfolgen, da ansonsten die
Gefahr des Stentverschlusses besteht.

Präoperative Maßnahmen: Präoperative Maßnahmen:


■ Koronare Herzerkrankung (KHK): Medi- ■ Die Behandlung einer koronaren Herzerkrankung (KHK) ist von vorrangiger

kation überprüfen und ggf. verbessern. Bei Bedeutung. Bei bekannter KHK wird die Medikation überprüft und gegebe-
neu diagnostizierter KHK ggf. Revaskulari-
nenfalls verbessert. Bei neu diagnostizierter KHK muss in Abhängigkeit von
sationsversuch (Dilatation, Stent, Bypass).
der Operationsdringlichkeit dem geplanten Eingriff zunächst ein Revaskulari-

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A 1.3 Abklärung und Beurteilung der Operabilität
19

sationsversuch vorangestellt werden. Dieser kann interventionell (Dilatation, ■ Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörung:


Stent) oder operativ (Bypass) erfolgen. suffiziente Therapie durch einen Kardiolo-
gen; ggf. perioperativer Herzschrittma-
■ Die suffiziente Behandlung einer manifesten Herzinsuffizienz oder Herzrhyth-
cher.
musstörung sollte durch einen Kardiologen erfolgen. Es besteht die Möglich- ■ Herzschrittmacherpatienten: Schrittma-
keit, einen perioperativen Herzschrittmacher anzulegen. cherfunktion überprüfen, nach Möglichkeit
■ Bei Herzschrittmacherpatienten sollte die Schrittmacherfunktion perioperativ bipolare Blutstillung.
überprüft werden. Falls immer möglich, sollte eine bipolare anstelle einer ■ Patienten mit Phäochromozytom: The-
monopolaren Blutstillung erfolgen. rapie mit α- und β-Rezeptorenblockern
■ Die antihypertensive Vorbehandlung von Patienten mit einem Phäochromo- stationär und in enger Absprache mit
Anästhesisten und Endokrinologen durch-
zytom durch α-Rezeptorenblocker (Phenoxybenzamin, Halbwertszeit 18 –
führen.
24 h) und β-Rezeptorenblocker (bei begleitender Tachykardie oder Herzrhyth-
musstörung) sollte stationär und in enger Absprache mit Anästhesisten und
Endokrinologen erfolgen.

1.3.3 Nierenfunktion 1.3.3 Nierenfunktion

Grundlagen: Bei einer neu diagnostizierten Niereninsuffizienz muss nach der Grundlagen: Man unterscheidet eine präre-
Ursache gefahndet werden. Man unterscheidet eine prärenale (z. B. Hypovol- nale, renale und eine postrenale Nierenin-
ämie, Schock), eine renale (z. B. Intoxikation, Medikamente, Infektion, Sepsis) suffizienz.
und eine postrenale (z. B. Steine, benigne Prostatahyperplasie, Tumoren in der
Blase oder im kleinen Becken, retroperitoneale Fibrose) Niereninsuffizienz.

Diagnostik zur Erfassung der Nierenfunktion: Diagnostik (Nierenfunktion):


■ Kreatinin (Normwert 0,6 – 1,0 mg/dl). ■ Kreatinin (0,6 – 1,0 mg/dl).

■ Harnstoff (10 – 50 mg/dl).


■ Harnstoff (Normwert 10 – 50 mg/dl).
■ Kreatinin-Clearence (4 40 ml/dl).
■ Kreatinin-Clearance (Normwert 4 40 ml/dl).

Zur weiterführenden Diagnostik werden Ultraschall, Ausscheidungsurographie, Ggf. Ultraschall, Ausscheidungsurographie,


CT bzw. MRT oder Funktionsszintigraphie durchgeführt. CT/MRT, Szintigraphie.

Präoperative Maßnahmen: Präoperative Maßnahmen:


■ Eine akute oder chronische Niereninsuffizienz wird internistisch-nephrolo- ■ Niereninsuffizienz: Vorbehandlung mit

gisch, je nach Schwere und Genese, mit Diuretika und Eiweißrestriktion, ggf. Diuretika, Eiweißrestriktion, ggf. Dialyse
(ggf. Shuntanlage).
durch Dialyse vorbehandelt. Falls der Patient keinen Shunt angelegt bekam,
■ Ggf. Anpassung eines bestehenden Dialy-
muss zur Dialysevorbereitung ein dicklumiger Sheldon-Katheter gelegt seintervalls.
werden. ■ Bei Peritonealdialyse: Der Peritoneal-

■ Ein bereits bestehendes Dialyseintervall kann aus operativen Gründen durch


katheter muss bei einer Laparotomie
eine Kurzdialyse präoperativ modifiziert werden. Die Indikation hierzu wird sorgfältig steril abgeklebt und geschont
nach den aktuellen Laborwerten (Kalium, Harnstoff, Kreatinin) und dem werden. Peri- und postoperative Antibioti-
aktuellen Körpergewicht (im Vergleich zum „Trockengewicht“) gestellt. Bei katherapie. Sorgfältige Präparationstech-
nik und Blutstillung, um Verwachsungen
einem Eingriff direkt nach der Dialyse muss mit einer erhöhten Blutungsnei-
(Dialysehindernis) zu vermeiden.
gung gerechnet werden. ■ Bei Verdacht auf Aufstau des Ureters im
■ Bei Patienten, die eine Peritonealdialyse durchführen, muss der Peritoneal-
kleinen Becken sollte der Ureter vor einem
katheter im Falle einer Laparotomie sorgfältig steril abgeklebt und geschont abdominellen Eingriff geschient werden.
werden. Eine perioperative und postoperative Antibiotikatherapie ist obligat. Diese Schienung ermöglicht eine bessere
Sorgfältige Präparationstechnik und Blutstillung sind entscheidend, da post- intraoperative Schonung des Ureters.
operative Verwachsungen die Durchführung der Dialyse unmöglich machen
können. Ein dichter Bauchdeckenverschluss ist die Voraussetzung dafür, dass
die Peritonealdialyse spätestens 48 Stunden nach dem Eingriff fortgesetzt
werden kann. Bei der Laparotomie imponieren Peritoneum und Darmschlin-
gen meist bräunlich verfärbt und verdickt.
■ Besteht der Verdacht, dass der Ureter durch eine Raumforderung im kleinen

Becken oder durch eine Vernarbung aufgestaut ist, so sollte vor einem
abdominellen Eingriff eine Schienung des Ureters durch einen Doppel-J-
Pigtail-Katheter durchgeführt werden. Anhand des palpablen Katheters kann
intraoperativ der Ureter leichter identifiziert und geschont werden. Der
Katheter wird 6 Wochen postoperativ wieder entfernt.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
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1.3.4 Leberfunktion 1.3.4 Leberfunktion


Grundlagen: Ursachen für Funktionsein- Grundlagen: Funktionseinschränkungen der primär gesunden Leber sind selten
schränkungen der Leber: (5 1 %). Sie lassen sich ätiologisch in drei Gruppen einteilen:
■ Hepatozelluläre Fehlfunktion (z. B. Hepati-
■ Hepatozelluläre Fehlfunktion, z. B. durch Hepatitis, total parenterale Ernäh-

tis, Medikamente).
rung, Medikamente.
■ Überproduktion von Bilirubin (z. B. Hämo-
■ Überproduktion von Bilirubin, z. B. durch Bluttransfusion, Hämolyse, Sepsis,
lyse, Sepsis).
■ Extrahepatische biliäre Obstruktion (z. B. Resorption größerer Hämatome.
■ Extrahepatische biliäre Obstruktion, z. B. durch Gallengangsverletzungen,
Choledochussteine, Pankreatitis).
Choledochussteine, Pankreatitis.

Diagnostik: Orientierung über aktuelle Le- Diagnostik: Eine gute Orientierung über die aktuelle Leberfunktion geben Quick-
berfunktion: Quick-Wert (4 60 %) bzw. INR Wert (4 60 %) bzw. INR = International Normalized Ratio (5 2,0), Bilirubin
(5 2,0), Bilirubin (5 2 mg/dl), Gesamteiweiß (5 2 mg/dl) und das Gesamteiweiß (4 5 g/dl). Bei Nachweis einer manifesten
(4 5 g/dl).
Funktionsstörung muss eine eingehende internistisch-hepatologische Abklärung
einschließlich Biopsie erfolgen, denn eine vorbestehende Lebererkrankung
erhöht die perioperative Morbidität und Letalität erheblich. Zu den Hauptkom-
plikationen gehören peri- und postoperative Blutung und Infektion.

Präoperative Maßnahmen: Präoperative Maßnahmen:


■ Korrektur von Gerinnungsstörungen. ■ Korrektur von Gerinnungsstörungen (z. B. Gabe von Vitamin K, FFP = fresh

■ Verbesserung des Ernährungszustands


frozen plasma).
(Gesamteiweiß). ■ Verbesserung des Ernährungszustands (Gesamteiweiß); hierzu lassen sich
■ Behandlung einer begleitenden Nieren-

insuffizienz.
Ernährungs-Scores bestimmen, anhand derer die Effektivität der Maßnahmen
■ Ausschwemmen eines bestehenden kontrolliert werden kann (z. B. Nutritional Risk Screening, Deutsche Gesell-
Aszites. schaft für Ernährungsmedizin).
■ Therapie eines bestehenden Infektes. ■ Behandlung einer begleitenden Niereninsuffizienz.

■ Ausschwemmen eines bestehenden Aszites.

■ Therapie eines bestehenden Infektes.

1.4 Aufklärung und Einwilligung 1.4 Aufklärung und Einwilligung


Hans-Jürgen Kaatsch

Ein ärztlicher Eingriff ist gemäß der Recht- Trotz mancher Kritik hält die Rechtsprechung daran fest, dass der ärztliche
sprechung als rechtswidrige Körperverlet- Eingriff, egal ob zu therapeutischen oder diagnostischen Zwecken, als rechtswid-
zung anzusehen, wenn die Einwilligung des rige Körperverletzung anzusehen ist. Zum ärztlichen Eingriff in diesem Sinne
Patienten nicht vorliegt.
gehören alle Maßnahmen, die die körperliche Integrität des Patienten verletzen,
also nicht nur Operationen, sondern z. B. auch Injektionen, Gewebeentnahmen,
Bestrahlungen und die Applikation von Medikamenten.

왘 Merke 왘 Merke. Rechtmäßig ist die Körperverletzung nur dann, wenn der Patient in
die Behandlung eingewilligt hat und über die Tragweite seiner Entscheidung
ausreichend informiert wurde.

1.4.1 Inhalte des Aufklärungsgesprächs 1.4.1 Inhalte des Aufklärungsgesprächs


왘 Merke 왘 Merke. Die Aufklärung ist eine ärztliche Pflichtaufgabe und kann nicht z. B.
auf Assistenzpersonal delegiert werden!

Inhalte des Aufklärungsgesprächs: Das Aufklärungsgespräch sollte folgende Punkte umfassen:


■ Über den Befund und die möglichen Kon- ■ Der Arzt muss den Patienten über den Befund unterrichten und erläutern, was
sequenzen unterrichten. dieser für die Zukunft des Betroffenen bedeutet oder bedeuten kann.
■ Gründe für den geplanten Eingriff.
■ Die Gründe für den geplanten Eingriff müssen erörtert werden, inwieweit er
■ Hinweis auf alternative Therapie-/Diagno-

severfahren.
also ggf. notwendige diagnostische Erkenntnisse ermöglicht bzw. eine Heilung
oder Besserung des Leidens erwarten lässt.
■ Auf erprobte alternative Therapien oder Diagnoseverfahren ist hinzuweisen.

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A 1.4 Aufklärung und Einwilligung
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■ Die Technik des Eingriffs muss in groben Zügen erläutert werden (es müssen ■ Technik des Eingriffs grob erläutern.
nicht alle Einzelheiten dargelegt werden). ■ Erläuterung der sicheren und möglichen
Folgen des Eingriffs sowie der typischen
■ Eine ganz herausragende Bedeutung hat die Aufklärung über die sicheren und
und speziell bei diesem Patienten mögli-
möglichen Folgen der ärztlichen Maßnahme sowie über die typischen und chen Risiken.
speziell mit diesem Eingriff an gerade diesem Patienten verbundenen Risiken, ■ Nennung belastender Begleitumstände,
wobei an den Umfang der Aufklärungspflicht unterschiedliche Anforderungen z. B. Intensivstationaufenthalt, Intubation,
gestellt werden (s. u.). Cave: Typische Folgen müssen auch schon bei einer Schmerzen.
Wahrscheinlichkeit von 0,5 % erwähnt werden. ■ Prognose bei Spontanverlauf bzw. konser-
■ Auch belastende Begleitumstände des Eingriffs sollten dem Patienten genannt vativer Therapie.
■ Sog. Sicherungsaufklärung durchführen,
werden, so etwa der Aufenthalt auf einer Intensivstation, die Intubation, der
wenn der Therapieerfolg vom weiteren
längerdauernde Anschluss an Infusionsgeräte oder Monitore, Schmerzen und Verhalten des Patienten nach dem Eingriff
andere Missbefindlichkeiten, vorübergehende Einschränkungen der Bewe- abhängt.
gungsmöglichkeiten. ■ Notwendigkeit einer eventuellen Opera-
■ Auch auf die Prognose der Erkrankung bei Spontanverlauf bzw. unter tionserweiterung besprechen.
konservativer Therapie ist hinzuweisen. ■ Besprechung von wirtschaftlichen Folgen
der Therapie, z. B. notwendige Eigenbetei-
■ Ist der Therapieerfolg vom weiteren Verhalten des Patienten nach dem Eingriff
ligung des Patienten.
abhängig, muss dies als sog. Sicherungsaufklärung deutlich angemahnt
werden.
■ Ist nur andeutungsweise bei einem Eingriff eine mögliche Operationserwei-
terung denkbar, ist dies im Vorfeld zu besprechen und mit in die Einwilli-
gungserklärung aufzunehmen. Sollte sich völlig überraschend intraoperativ
eine indizierte Erweiterung als nötig herausstellen, kann diese unter dem
Aspekt der mutmaßlichen Zustimmung des Patienten durchgeführt werden,
wenn ein Aufschub des Eingriffs medizinisch nicht verantwortbar wäre.
■ Letztlich wird eine Aufklärung über die wirtschaftlichen Folgen der Behand-
lung verlangt, insbesondere darüber, dass Kosten vom Patienten selbst
getragen werden müssen, wenn diese nicht von der Krankenversicherung
gezahlt werden.

왘 Merke. Will der Patient ausdrücklich auf eine Aufklärung verzichten, kann 왗 Merke
er dies; der Arzt sollte sich dies in einem persönlichen Gespräch bestätigen
lassen und mit entsprechender Dokumentation absichern.

1.4.2 Umfang der Aufklärungspflicht 1.4.2 Umfang der Aufklärungspflicht

An den Umfang der Aufklärungspflicht werden, in Abhängigkeit der vorliegen- Der Umfang der Aufklärungspflicht hängt ab
den Indikationsstufe, unterschiedliche Anforderungen gestellt (Tab. A-1.4): Die von der vorliegenden Indikationsstufe
Spannweite liegt zwischen der kosmetischen Operation auf der einen und der (Tab. A-1.4).
absoluten (vitalen) Indikation auf der anderen Seite.

왘 Merke. Grundsätzlich gilt für den Umfang der Aufklärung: Je dringlicher der 왗 Merke
Eingriff, desto entbehrlicher die Aufklärung bzw. je elektiver der Eingriff,
desto ausführlicher die Aufklärung.

Bei kosmetischen Operationen werden die strengsten Maßstäbe angelegt. Selbst Bei kosmetischen und diagnostischen Ein-
entfernteste Gefahren des Misslingens und die seltensten Risiken sind dem griffen werden die strengsten Maßstäbe an-
Patienten aufzuzeigen. Ähnliches gilt bei diagnostischen Eingriffen – auch hier gelegt. Bei angezeigten, aber zu diesem
Zeitpunkt nicht unmittelbar notwendigen
stellt die Rechtsprechung höchste Anforderungen an die Hinweise auf Risiken
ärztlichen Eingriffen sinkt die Anforderungs-
und Komplikationen. Bei angezeigten, aber zu diesem Zeitpunkt nicht schwelle an die Aufklärung, muss aber so
unmittelbar notwendigen ärztlichen Eingriffen sinkt zwar die Anforderungs- erfolgen, dass der Patient entscheiden kann.
schwelle. Trotzdem muss der Umfang der Aufklärung so bemessen sein, dass der Bei Eingriffen mit absoluter oder vitaler In-
Patient selbst entscheiden kann, ob er die gesundheitliche Beeinträchtigung dikation ist die Aufklärungspflicht niedriger.
weiterhin in Kauf nehmen oder sie trotz bestehender Risiken beseitigen lassen
will. Eingriffe mit absoluter oder vitaler Indikation – Fälle also, in denen dem
Patienten keine echte Wahlmöglichkeit verbleibt – grenzen die Aufklärungs-
pflicht weiter ein.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
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A-1.4 Indikationen für operative Eingriffe

Indikationsstufe Umfang Beispiel


■ absolute Indikation vitale Gefährdung, Notfälle ■ sofort: SHT, Aneurysmaruptur, Spannungs-
■ absolut sofort pneumothorax
■ absolut dringlich ■ dringlich: Fraktur 3. Grades
■ relative Indikation Wahleingriff (es bestehen mehrere alternative Bypass-Operation, Koronardilatation, endoskopi-
(= elektiv) Behandlungsmöglichkeiten) sche Eingriffe
■ palliative Indikation symptomatische Therapie ohne direkte Behandlung Resektion eines Bronchialkarzinoms bei Luftnot
des Grundleidens (lebensverlängernde Maßnahme), durch Bronchuskompression
Linderung der Beschwerden
■ prophylaktische Indikation operativer Eingriff vor Beginn einer Symptomatik Kolektomie bei familiärer Polyposis coli
■ diagnostische Indikation operativer Eingriff zu Diagnosezwecken explorative Laparoskopie
■ kosmetische Indikation operative Beseitigung subjektiv störender Befunde Mamma-Silikon-Implantat

왘 Merke 왘 Merke. Missverstandene oder in ihrer Bedeutung nicht erfasste medizi-


nische Fachausdrücke oder Zusammenhänge können die Einverständniserklä-
rung unwirksam machen. Das Aufklärungsgespräch muss deshalb dem Bil-
dungsstand des Patienten angepasst sein, und der Arzt muss sich ständig
vergewissern, dass der Patient den Gesprächsinhalten folgen kann.

Zeitpunkt der Aufklärung – stationär: Auch der Zeitpunkt der Aufklärung hat Einfluss auf die Wirksamkeit der
■ Eine Aufklärung unmittelbar vor dem
Einwilligung. Feste, insbesondere schriftlich fixierte Regeln über den für die
Eingriff oder am Vorabend ist nicht Risikoaufklärung zu wählenden Termin gibt es nicht. Der sehr umfangreichen
ausreichend!
Rechtsprechung können bezüglich stationärer Eingriffe folgende Grundsätze
■ Aufklärung am Vortag: ausreichend für

einfache, risikoarme Eingriffe.


entnommen werden:
■ Nicht ausreichend ist eine Aufklärung unmittelbar vor dem Eingriff oder am

Vorabend. (Hingegen ist die Aufklärung über Narkoserisiken durch den


Anästhesisten am Vorabend zulässig.)
■ Eine Aufklärung am Vortag ist noch rechtzeitig, wenn es sich um einen

einfachen Eingriff oder um einen Eingriff mit geringen bzw. weniger


einschneidenden Risiken handelt. Gleiches gilt für Notoperationen und
Eingriffe, bei denen die für die Operationsindikation entscheidenden Vorun-
tersuchungen nicht früher vorliegen.

Mit der Aufklärung muss nicht bis zur Auf- Soll ein Patient einem Arzt gegenüber definitiv seine Bereitschaft erklären, sich
nahme des Patienten ins Krankenhaus zu bei ihm zu einem genau festgelegten und in absehbarer Zeit liegenden Termin
dem vorbestimmten Termin gewartet wer- einem bestimmten operativen Eingriff zu unterziehen, ohne dass dies noch von
den.
den Ergebnissen weiterer wichtiger Untersuchungen abhängig gemacht wird,
hat die Risikoaufklärung zu diesem Zeitpunkt zu erfolgen; es sind keine
medizinischen Interessen erkennbar, die es generell geboten erscheinen lassen,
mit der Aufklärung etwa bis zur Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus zu
dem vorbestimmten Termin zu warten.

Zeitpunkt der Aufklärung – ambulant: Die Bei ambulanten Eingriffen ist das Aufklärungsgespräch am Tag des Eingriffs
Aufklärung kann am Tag des Eingriffs erfol- zulässig, wenn die Operation mit deutlichem zeitlichem Abstand erfolgt. Der
gen, wenn der zeitliche Abstand zur OP so zeitliche Abstand soll so bemessen sein, dass der Patient nach reiflicher
bemessen ist, dass der Patient nach reiflicher
Überlegung seine Entscheidung noch ändern kann.
Überlegung seine Entscheidung noch ändern
kann.
Bei schwierigeren, risikoreicheren Eingriffen muss das Gespräch bereits vorher,
am besten bei Festlegung des Operationstermins geführt werden.

왘 Merke 왘 Merke. Im Regelfall muss dem Patienten also eine ausreichende Über-
legungsfrist eingeräumt werden, die ihm Gelegenheit geben muss, das Für
und Wider, Nutzen und Risiken des Eingriffs in Ruhe abzuwägen, sich mit
Menschen seines Vertrauens zu beraten und Erkundigungen einzuholen.

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A 1.4 Aufklärung und Einwilligung
23

A-1.9 Beispiel für einen Aufklärungsbogen

Aufklärungsformulare: Vorgefertigte Aufklärungsformulare können das Aufklä- Aufklärungsformulare können eine wertvolle
rungsgespräch wertvoll unterstützen. Dem Patienten wird zunächst der Auf- Unterstützung darstellen. Zunächst liest der
klärungsbogen zum Studium ausgehändigt, nach angemessener Zeit werden im Patient den Bogen in Ruhe durch, danach
erfolgt das Gespräch mit dem Arzt.
persönlichen Gespräch die wesentlichen Inhalte der Aufklärung besprochen und
der Patient unterschreibt die Einwilligungserklärung im Beisein des Arztes (sog.
Stufenaufklärung).

1.4.3 Voraussetzungen für die Einwilligung 1.4.3 Voraussetzungen für die Einwilligung

Volljährige Patienten: Wirksam einwilligen kann nur, wer bewusstseinsklar Volljährige Patienten müssen bewusst-
uneingeschränkt einsichts- und urteilsfähig ist. seinsklar und uneingeschränkt einsichts-
und urteilsfähig sein.

왘 Merke. Vital indizierte Eingriffe gegen den erklärten Willen eines bewusst- 왗 Merke
seinsklaren und geschäftsfähigen Patienten sind als rechtswidrige Körperver-
letzung strafbar und können zu Schadensersatz- bzw. Schmerzensgeld-
ansprüchen wegen Verletzung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten
führen.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
24

Minderjährige Patienten zwischen 14 und Minderjährige Patienten zwischen 14 und 18 Jahren: Die oben genannten
18 Jahren können einwilligungsfähig sein, Voraussetzungen erfüllt in vielen Fällen auch der nach bürgerlich-rechtlichen
wenn sie die Tragweite ihrer Entscheidung Vorschriften nicht voll geschäftsfähige minderjährige Patient im Alter zwischen
erfassen können.
14 und 18 Jahren, wenn er einwilligungsfähig ist, also die Tragweite seiner
Entscheidung erfassen kann. Hier geht seine Entscheidung vor, ein anders
lautender Wille der gesetzlichen Vertreter müsste nicht beachtet werden. Deren
Zustimmung ist aber in Zweifelsfällen einzuholen.

Minderjährige (5 14 Jahre): Die Zustim- Minderjährige Patienten unter 14 Jahren: Hier muss die Zustimmung der
mung der gesetzlichen Vertreter ist zwingend gesetzlichen Vertreter eingeholt werden.
erforderlich.

왘 Merke 왘 Merke. Da das elterliche Sorgerecht nach dem Gesetz prinzipiell beiden
Elternteilen zusteht, ist also in der Regel die Einholung der Zustimmung
beider Elternteile erforderlich.

In Konfliktfällen muss ggf. das Vormund- Schwierigkeiten treten auf, wenn ein Sorgeberechtigter aus Uneinsichtigkeit
schaftsgericht eingeschaltet werden. oder weltanschaulichen bzw. religiösen Gründen dem Eingriff nicht zustimmen
will. Hier kommt als Ultima Ratio die Einschaltung des Vormundschaftsgerichts
in Betracht.

왘 Klinische Fälle 왘 Klinische Fälle.


Fall 1: Nach Verkehrsunfall wird ein 8-jähriges Kind mit offensichtlich erheblichen inneren
Verletzungen stationär aufgenommen. Die anwesenden Eltern verweigern strikt die Einwil-
ligung in jede ärztliche Behandlungsmaßnahme mit der Begründung, wenn es Gottes Wille sei,
werde das Kind auch ohne medizinische Hilfe überleben; andernfalls sei sich seiner Entschei-
dung zu beugen.
Ist der Patient ohne Bewusstsein oder einwilligungsunfähig, rechtfertigt sich ein Eingriff prin-
zipiell unter dem Gesichtspunkt der mutmaßlichen Einwilligung. Dieser Rechtfertigungsgrund
greift ein, wenn die Würdigung der Sachlage die Annahme zulässt, dass der Rechtsgutinhaber
(das verletzte Kind) seine Zustimmung erteilt hätte, wenn er dies gekonnt hätte. Dies gilt
natürlich auch für ein einwilligungsunfähiges Kind. Hier wird man also unterstellen können,
dass das Kind behandelt werden möchte, wenn es sich äußern könnte. Allerdings sind zu-
nächst die anwesenden gesetzlichen Vertreter (also die Eltern) vertretungsberechtigt und
müssten die Zustimmung zur Behandlung erteilen. Die hier erfolgte Ablehnung der Eltern
stellt aber eine missbräuchliche Ausübung des elterlichen Sorgerechts dar, was durch Ein-
schaltung des Vormundschaftsrichters behoben werden könnte. Im Notfall könnte man das
Kind auch gegen den Willen der Eltern behandeln und nachträglich das Vormundschafts-
gericht in Kenntnis setzen.
Bei vorher klar geäußertem, entgegenstehendem Willen eines Einwilligungsfähigen ist die
Berufung auf die mutmaßliche Einwilligung aber ausgeschlossen.
Fall 2: Ein Tumorpatient erklärt, er wünsche keine palliativen oder kurzfristig lebensverlän-
gernden Maßnahmen, wenn sich bei seiner geplanten Operation die Inkurabilität des Karzi-
noms herausstellen sollte. Hier ist der Arzt intraoperativ an einem entsprechenden Vorgehen
gehindert, da er den entgegenstehenden Willen des Patienten kennt. Anders liegt der Fall bei
einem bewusstlos eingelieferten Suizidanten, insbesondere, wenn man nur eingeschränkte
Kenntnisse von den Umständen hat. Hier könnte nach Meinung der Rechtsprechung ein ur-
sprünglich durchaus ernsthafter Selbsttötungswille nach Beendigung des Suizidversuchs auf-
gegeben worden sein, nur sei der bewusstlose (vermeintlich) Lebensmüde nun nicht mehr in
der Lage, seinen geänderten Willen durchzusetzen. Hier muss man also davon ausgehen, dass
der Patient seinen Willen geändert hat und seine Rettung wünscht.

1.5 Anästhesiologische Betreuung 1.5 Anästhesiologische Betreuung


Alexander Brinkmann, Peter Steffen, Florian Wagner

왘 Merke 왘 Merke. Die anästhesiologische Betreuung vor, während und unmittelbar


nach einer Operation stellt einen integralen Bestandteil eines erfolgreichen
chirurgischen Eingriffs dar.

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A 1.5 Anästhesiologische Betreuung
25

Die folgenden Kapitel geben einen Überblick zur präoperativen Beurteilung und
postoperativen Betreuung durch den Anästhesisten und stellen die Grundlagen
und wichtigsten Aspekte einer Allgemein- („Vollnarkose“) und Regionalanästhe-
sie („Teilnarkose“) vor.

1.5.1 Präoperative Vorbereitung 1.5.1 Präoperative Vorbereitung

Anamnese und klinische Untersuchung Anamnese und klinische Untersuchung


Anamnese: Die Erhebung der anästhesierelevanten Anamnese umfasst neben Anamnese: Vorerkrankungen, Medikamente,
bekannten Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme und Allergien vor allem Allergien, frühere Operationen und Narkosen.
Fragen zu früheren Operationen, Narkosen sowie Besonderheiten und Kompli-
kationen im Rahmen dieser Narkosen.

왘 Merke. Bei geplanten Eingriffen sollte eine präoperative Nüchternheit von 6 왗 Merke
Stunden (für geringe Mengen klarer Flüssigkeiten [ohne Partikel, Fett und
Alkohol] bis 2 Stunden) eingehalten werden, um Regurgitation und Aspiration
bei der Narkoseeinleitung zu verhindern.

Die klinische Untersuchung gliedert sich nach Organsystemen und setzt sich aus Die klinische Untersuchung gliedert sich
Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation zusammen. Der körperliche nach Organsystemen und umfasst Inspekti-
Untersuchungsbefund schließt die Messung des Blutdrucks, der Herzfrequenz, on, Palpation, Perkussion, Auskultation.
■ Herz, Kreislauf: Zur Anamnese der myo-
der Sauerstoffsättigung, den Ausschluss von Beinödemen und die Inspektion
kardialen Situation dient die NYHA-Klassi-
potenzieller Einstichstellen bei geplanter Regionalanästhesie mit ein. Herz-, fikation der Herzinsuffizienz (Tab. A-1.5).
Kreislauf- und Lungenerkrankungen sind von besonderer Bedeutung. Auf Vorerkankungen sollte geachtet
■ Herz, Kreislauf: Die myokardiale Situation sollte in Anlehnung an die werden (Hypertonie, Hypotonie, KHK,
Klassifikation der Herzinsuffizienz nach der New York Heart Association Myokardinfarkt, Herzvitien, Rhythmus-
(NYHA) beurteilt werden (Tab. A-1.5). In Bezug auf Herz und Kreislauf sollte störungen, Myokarditis).
darüber hinaus auf das Vorliegen von Hypertonie, Hypotonie, koronarer
Herzkrankheit, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen, Herzvitien und Myokarditis
geachtet werden.
■ Atmungsorgane: Rezidivierende Infekte, chronische Bronchitis, Asthma ■ Atmungsorgane: COPD, Asthma, Pneu-
bronchiale, Lungenemphysem, Lungenfibrose, Pneumonie, Tuberkulose und monie, Tuberkulose, Tumorerkrankungen?
Tumorerkrankungen?
■ Nervensystem: Besonders bei einem geplanten regionalen Anästhesieverfah- ■ Nervensystem: zerebrovaskuläre Erkran-
ren sollte ein bereits präoperativ vorliegendes neurologisches Defizit doku- kungen, Schädel-Hirn-Trauma, Tumoren,
mentiert sein. Auch zerebrale Gefäßerkrankungen, Zustand nach Schlaganfall, Epilepsie, Rückenmarkserkrankungen?
Schädel-Hirn-Trauma, Hirntumoren, Epilepsie und Erkrankungen des Rücken-
marks sind als anästhesierelevant einzustufen.
■ Stoffwechsel, Gastrointestinaltrakt, Niere: Aus dem Bereich der endokrin- Stoffwechsel, Gastrointestinaltrakt, Niere:
metabolischen Krankheitsbilder kommt der Adipositas und der Reflux- Adipositas, Diabetes mellitus, Refluxkrank-
krankheit eine besondere Bedeutung zu. Darüber hinaus sollte auf Diabetes heit, Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz?
mellitus, Niereninsuffizienz, Leber- und Nebennierenerkrankungen geachtet
werden.
■ Neuromuskulär, muskulär: Myasthenia gravis, Myopathien (familienanam- Neuromuskulär, muskulär: Myasthenia
nestisch)? gravis, Myopathien (familienanamnestisch)?
■ Kopf-Hals-Region: Für den Anästhesisten ist diese Region von unverzichtbarer Kopf-Hals-Region: Hinweise für eine
Bedeutung, weil sich daraus Hinweise auf eine möglicherweise erschwerte schwierige Intubation sind:
■ Eingeschränkte Mundöffnung und Reklina-
Maskenbeatmung und Intubation ableiten können! Im Rahmen der Inspek-
tion.
tion müssen Malformationen (kleiner Unterkiefer, fliehendes Kinn), Tumoren
■ Kurzer, dicker Hals.
oder das Vorliegen einer großen Struma erkannt und dokumentiert werden. ■ Mallampati III (Abb. A-1.10).

A-1.5 NYHA-Klassifikation der Herzinsuffizienz A-1.5

NYHA I keine Beschwerden bei großer Belastung


NYHA II Beschwerden bei höheren Belastungen (4 1 Stockwerk)
NYHA III Beschwerden bereits bei leichteren Belastungen (5 1 Stockwerk)
NYHA IV Beschwerden in Ruhe

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
26

A-1.10 Klassifikation nach Mallampati

■ Desolater Zahnstatus. Bei adipösen Patienten und Trägern eines Vollbartes kann bereits die
■ Malformationen der Kiefer. Maskenbeatmung erheblich erschwert sein. Eine Einschränkung der Reklina-
■ Große Zunge.
tion in der HWS und der Mundöffnung (5 4 cm ist kritisch) wie z. B. bei
■ Vollbart.
Ankylose des Kiefergelenkes oder Abszessen im Mundbereich kann die
Intubation u.U. erheblich beeinträchtigen. Die Untersuchung des Mund- und
Rachenraumes schließt den Zahnstatus (Prothesen, lockere Zähne), die Größe
und Beweglichkeit der Zunge (Makroglossie) sowie den hinteren Rachenraum
mit ein. Die Klassifikation nach Mallampati (Abb. A-1.10) erlaubt ergänzende
Hinweise auf einen potenziell erschwerten Intubationssitus.

Anästhesierisiko, operative Dringlichkeit Anästhesierisiko, operative Dringlichkeit


Beurteilung anhand der ASA-Risikoklassifika- Mithilfe des Schemas der American Society of Anesthesiologists (ASA-Klassifi-
tion (Tab. A-1.6). kation) kann das Anästhesierisiko beurteilt werden: siehe Tab. A-1.6.
Zur Dringlichkeit des operativen Eingriffs: Die Dringlichkeit eines operativen Eingriffs bestimmt die Zeit, die verbleibt, um
Tab. A-1.7. einen Patienten auf die Operation vorzubereiten: siehe Tab. A-1.7.

A-1.6 A-1.6 ASA-Klassifikation zur Risikoeinschätzung

ASA Risikoeinschätzung
ASA I gesunder Patient (außer der aktuellen chirurgischen Erkrankung)
ASA II leichte Systemerkrankung (z. B. gut eingestellter Diabetes mellitus, Hyper-
tonie)
ASA III schwere Systemerkrankung mit Leistungseinschränkung (z. B. KHK, COPD)
ASA IV schwerste Systemerkrankung mit konstanter Lebensbedrohung (z. B. Poly-
trauma, Schock)
ASA V moribunder Patient, der mit oder ohne Operation die nächsten 24 Stunden
voraussichtlich nicht überlebt (z. B. fulminante Lungenembolie)

A-1.7 A-1.7 Operative Dringlichkeit

Eingriff Vorbereitungszeit
elektiv Wochen bis Monate (Zeitpunkt der
Operation kann frei gewählt werden)

geplant, bedingt dringlich (z. B. Malignome) Tage

dringlich, organerhaltend (z. B. Ileus) Stunden

Notfall- bzw. Soforteingriff Minuten


(z. B. schwere Blutung)

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A 1.5 Anästhesiologische Betreuung
27

왘 Merke. Das perioperative Risiko wird nicht nur durch Begleiterkrankungen, 왗 Merke
sondern wesentlich auch durch die zugrunde liegende und zum operativen
Eingriff führende Erkrankung bestimmt.

Weiterführende Untersuchungen Weiterführende Untersuchungen


Allgemeines Schema bei unauffälliger Anamnese, keinem wesentlichen patho- Allgemeines Schema bei unauffälliger
logischen Untersuchungsbefund (ASA I–II): Anamnese und klinischer Untersuchung (ASA
■ Alter < 45: keine weiterführenden Untersuchungen notwendig. I–II):
■ Alter < 45 Jahre: keine weiteren Untersu-
■ Alter > 45 (Männer), > 55 Jahre (Frauen): 12-Kanal-Ruhe-EKG.
chungen.
■ Alter > 45 Jahre (Männer), > 55 Jahre

Die Notwendigkeit für weitere apparative Untersuchungen (z. B. Röntgen- (Frauen): EKG.
Thorax, Spirometrie, BGA, Belastungs-EKG, Echokardiographie, Koronarangio- Weitere apparative und/oder Laborunter-
graphie) sowie Laboranalysen (z. B. Blutbild, Blutgruppe, Kreuzblut, Natrium, suchungen hängen ab von Vorerkrankungen
Kalium, Kreatinin, Quick/INR, PTT) ergeben sich durch spezifische Vorerkran- und der geplanten Operation.
kungen sowie durch die Art und den Umfang der geplanten Operation.
Zum Vorgehen bei bestehender Antikoagulation bzw. Therapie mit Thrombo-
zytenaggregationshemmern oder bei Doppelantikoagulation nach Stentimplan-
tation (z. B. ASS + Clopidogrel) s. S. 18.

Auswahl des Anästhesieverfahrens Auswahl des Anästhesieverfahrens


Bei nicht nüchternen Patienten, Laparotomien, Thorakotomien, Adipositas Anästhesieaufklärung und Einwilligung
permagna und Bauchlagerungen kann auf eine Allgemeinanästhesie mit ■ Nicht nüchterne Patienten, Laparotomien,
endotrachealer Intubation nicht verzichtet werden. Bei anderen Operationen Thorakotomien, Adipositas permagna,
Bauchlagerung: Allgemeinanästhesie mit
ist unter Umständen eine Gesichtsmaske (OP-Dauer 5 30 Minuten) oder eine
endotrachealer Intubation
Kehlkopfmaske ausreichend. Traumatologische und orthopädische Eingriffe ■ Andere Operationen: u.U. Gesichtsmaske

werden häufig in rückenmarknaher oder peripherer Regionalanästhesie durch- (OP-Dauer 5 30 Minuten) oder Kehlkopf-
geführt. Bei großen thorakalen und abdominellen Operationen kommen heute maske.
auch Kombinationsnarkosen (Allgemeinanästhesie und thorakale Peridual- ■ Traumatologische und orthopädische Ein-

anästhesie) zum Einsatz. griffe: ggf. rückenmarknahe oder peri-


phere Regionalanästhesie.
Anästhesieaufklärung und Einwilligung Anästhesieaufklärung und Einwilligung

왘 Merke. Eine Einwilligung zur Narkose ist zwingend erforderlich, da ansons- 왗 Merke
ten strafrechtlich der Tatbestand der Körperverletzung erfüllt ist.

Das Aufklärungsgespräch, das zwingend dokumentiert werden muss (meist in Inhalte des Aufklärungsgesprächs (doku-
Form von Aufklärungsbögen), sollte folgende Punkte beinhalten: mentieren!):
■ Ablauf.
■ Ablauf des Anästhesieverfahrens.
■ Alternativen.
■ Erläuterung alternativer Verfahren (Vor- und Nachteile).
■ Risiken/Komplikationen.
■ Erklärung typischer Risiken und Komplikationen.
■ Verhaltensmaßregeln (z. B. Nüchternheits-
■ Ergänzende Information und Verhaltensmaßregeln (Nahrungskarenz bei gebot) und ergänzende Infos (z. B. Trans-
Erwachsenen mindestens 6 Stunden, Nikotinkarenz, medikamentöse Präme- fusion von Blutprodukten, postoperative
dikation, Maßnahmen in der Einleitung, Transfusion von Blutprodukten, Betreuung).
postoperative Maßnahmen im Aufwachraum, Schmerztherapie, ggf. Nach-
beatmung und Intensivbehandlung).

Prämedikation Prämedikation

왘 Definition. Die Prämedikation bezeichnet die medikamentöse Vorbereitung 왗 Definition


des Patienten auf die Anästhesie und Operation.

Vorrangiges Ziel ist die Anxiolyse und Stressreduktion. Das kann mit einer Ziel ist die Anxiolyse und Stressreduktion.
Sedierung verbunden sein, die unter bestimmten Bedingungen aber vermieden Wegen der evtl. damit verbundenen Sedie-
werden sollte (z. B. bei Schlaf-Apnoe-Syndrom, respiratorischer Global- rung muss auf Kontraindikationen geachtet
werden (z. B. respiratorische Globalinsuffi-
insuffizienz, Myasthenia gravis, Schwangerschaft 1. Trimenon, bei Säuglingen
zienz).
5 6 Monaten, komatösen und verwirrten Patienten). Meist werden Benzodiazepine verwendet.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
28

Die zur Prämedikation am häufigsten verwandte Substanzgruppe sind die


Benzodiazepine. Man teilt diese Substanzklasse nach ihrer Wirkdauer ein:
■ Kurz wirksame (HWZ 1 – 4 h), z. B. Midazolam.

■ Mittellang wirksame (10 – 18 h), z. B. Lorazepam.

■ Lang wirksame (20 – 40 h), z. B. Flunitrazepam.

■ Ultralang wirksame (40 – 100 h), z. B. Dikaliumclorazepat.

Die Prämedikation wird überwiegend oral appliziert.

1.5.2 Gefäßzugänge 1.5.2 Gefäßzugänge


왘 Merke 왘 Merke. Die Anlage eines sicheren Venenzugangs ist eine unerlässliche Vo-
raussetzung für die Durchführung einer Narkose.

Periphervenöser Zugang Periphervenöser Zugang


Platzierung meist an Handrücken, Unterarm Abhängig von den anatomischen Verhältnissen erfolgt die Anlage einer
oder in der Ellenbeuge. Venenverweilkanüle im Bereich des Handrückens, des Unterarms oder der
Ellenbeuge (V. basilica, V. cephalica). In bestimmten Situationen werden die
V. jugularis externa oder Venen am Fußrücken bzw. im Knöchelbereich (z. B.
Säuglinge, Kleinkinder) punktiert.

왘 Merke 왘 Merke. Infusionslösungen mit einer Osmolalität über 800 mosmol/l sollten
nicht über eine periphere Vene appliziert werden, um Venenreizungen und
Thrombophlebitiden zu vermeiden.

Zentralvenöser Zugang Zentralvenöser Zugang

왘 Synonym 왘 Synonym. Zentraler Venenkatheter (ZVK).

Indikationen: bei Gefahr von größeren Flüs- Indikationen: Chirurgische Eingriffe, bei denen mit größeren Flüssigkeits- bzw.
sigkeits-/Blutverlusten, Schock, Osmolalität Blutverlusten gerechnet werden muss, Notfallpatienten im Schock, Osmolalität
der Infusion 4 800 mosmol/l. der Infusionslösung über 800 mosmol/l.

Prinzip: Platzierung der Katheterspitze in Prinzip: Über unterschiedliche Zugangswege (Abb. A-1.11) wird die Katheter-
V. cava sup.; zur ZVD-Messung, BGA, zu spitze in die V. cava superior platziert. Der ZVK ermöglicht die Messung des
Infusionen (langfristig, hochkalorische Er- zentralen Venendrucks, zentralvenöse Blutgasanalysen, eine kontinuierliche
nährung, kontinuierliche Katecholamin-
Katecholamintherapie, eine langfristige Infusionstherapie und hochkalorische
therapie).
parenterale Ernährung.
Wichtig ist die ZVK-Anlage unter sterilen Um eine Infektion im Bereich des Punktionsortes sowie eine lebensbedrohliche
Bedingungen. Die korrekte Lage wird meist Keimverschleppung über den Katheter in die Blutbahn zu verhindern, sollte die
mit einer intraatrialen EKG-Ableitung Anlage eines ZVKs grundsätzlich unter strengen, sterilen Kautelen (Desinfek-
(Abb. A-1.12) geprüft, bei Unsicherheit oder
tion, steriler Kittel, Handschuhe, Haube und Mundschutz) erfolgen. Die
Punktion der V. subclavia (Pneumothoraxge-
fahr) radiologische Lagekontrolle.
Lagekontrolle erfolgt üblicherweise mit einer intraatrialen EKG-Ableitung
(Abb. A-1.12). Bei einem unsicheren Ergebnis oder einer Punktion der V.
subclavia (Pneumothoraxgefahr) sollte eine radiologische Lagekontrolle durch-
geführt werden.

Komplikationen: Komplikationen: Punktions- oder katheterbedingt können folgende Komplika-


■ Blutung, Hämatom.
tionen nach Anlage eines ZVKs auftreten:
■ Pneumothorax.
■ Blutungen und Hämatome (besonders nach akzidenteller arterieller Punk-
■ Nervenverletzung.
tion).
■ Katheterfehllage.
■ Pneumothorax (v. a. bei Punktion der V. subclavia).
■ Schlingenbildung.
■ Nervenverletzungen (Plexus brachialis, Ganglion stellatum, N. phrenicus).
■ Katheterinfektion.

■ Thrombenbildung. ■ Katheterfehllagen (intravasal, extravasal, intrakardial).

■ Schlingenbildung.

■ Katheterinfektion (per continuitatem oder hämatogen, Gefahr der Sepsis).

■ Thrombenbildung (Embolie, Gefäßverschluss).

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A 1.5 Anästhesiologische Betreuung
29

A-1.11 Unterschiedliche Zugangswege für einen zentralvenösen Katheter A-1.11

A-1.12 Intraatriale EKG-Ableitung

a Die Katheterspitze befindet sich im rechten


Vorhof, angezeigt durch überhöhte P-Wellen.
b Die Katheterspitze wurde aus dem rechten
Vorhof zurückgezogen, die P-Wellen haben sich
dementsprechend normalisiert.
c Anschließendes Zurückziehen um weitere
2 – 3 cm führt zur korrekten Position.

1.5.3 Monitoring 1.5.3 Monitoring

왘 Merke. Trotz aller apparativen Hilfsmittel – die klinische Überwachung 왗 Merke


mithilfe von Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation ist die Grund-
lage der Einschätzung der Narkose und des Patienten.

Das Basismonitoring für jede Form der Anästhesie umfasst: Basismonitoring:


■ EKG (Ableitung II). ■ EKG.

■ Blutdruckmessung.
■ Nichtinvasive Blutdruckmessung (in der Regel automatisiert).
■ O -Sättigung transkutan.
■ Die transkutane Messung der Sauerstoffsättigung mithilfe der Pulsoxymetrie
2

(Kombination aus spektrophotometrischer Oxymetrie und Plethysmographie).

Bei Durchführung einer Allgemeinanästhesie mithilfe eines Narkosebeat- Zusätzlich bei Allgemeinanästhesie: endti-
mungsgerätes werden zusätzlich der endtidale PCO2 (Kapnometrie, Infra- daler PCO2, inspiratorische O2-Konzentration,
rotabsorptionstechnik) und weitere Beatmungsparameter (inspiratorische Atemvolumina, Atemwegsdrücke, Complian-
ce, inspiratorische und endtidale Messung
Sauerstoffkonzentration, Atemvolumina, Atemwegsdrücke, Compliance, inspi-
der Anästhesiegaskonzentration.
ratorische und endtidale Messung der Anästhesiegaskonzentration) registriert. Bei relaxierten Patienten sollte eine Relaxo-
metrie durchgeführt werden.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
30

A-1.8 A-1.8 Ergänzendes Monitoring

allgemein ■ Körpertemperaturmessung (Haut-, Kern- [oral, ösophageal, rektal]


und Bluttemperatur)
■ Laboruntersuchungen (z. B. Blutbild, Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Leber- und
Nierenwerte, Quick/INR, PTT, Blutgasanalyse [arteriell, gemischtve-
nös])
■ Diurese (Dauerkatheter, Sammelsystem)

zerebral ■ EEG (BIS = bispectral analysis), evozierte Potenziale


■ zerebrovenöse O2-Sättigung
■ zerebrale Durchblutung (spezielle Katheter, transkranielle Doppler-
Sonographie)

kardiozirku- ■ EKG-V5-Ableitung (ST-Streckenanalyse, Arrhythmieüberwachung)


latorisch ■ invasive Blutdruckmessung (arterielle Kanüle in A. radialis oder
A. femoralis)
■ zentraler Venendruck (ZVD)
■ pulmonalarterielle Drücke, Herzzeitvolumen (via Rechtsherzkatheter),
Herzvolumina und Kontraktilität (TEE = transösophageale Echokardio-
graphie)

Bei jedem relaxierten Patienten in Allgemeinanästhesie sollte eine Relaxometrie


(wiederholte elektrische Reizung eines peripheren gemischten Nervs [z. B.
N. ulnaris, N. facialis] und Registrierung der motorischen Reizantwort)
durchgeführt werden.

Ergänzendes Monitoring: Tab. A-1.8. Ergänzendes Monitoring: In Abhängigkeit vom Gesundheitszustand des Patien-
ten, der Invasivität und Dauer des operativen Eingriffs und der zu erwartenden
Flüssigkeits- und Volumenverschiebungen wird ein ergänzendes apparatives
Monitoring etabliert (Tab. A-1.8).

1.5.4 Allgemeinanästhesie 1.5.4 Allgemeinanästhesie


왘 Definition 왘 Definition. Die Allgemeinanästhesie (AA) oder Narkose ist ein medikamentös
herbeigeführter, kontrollierter Zustand der Bewusstlossigkeit. Nach Bedarf kön-
nen die drei zentralen Komponenten einer AA (1. Bewusstlosigkeit [reversibles
„Koma“], 2. Analgesie, 3. Muskelrelaxation) medikamentös gesteuert werden.

Prinzip (Schritte) Prinzip (Schritte)


Vorbereitung: Anlegen des Monitorings, i. v. Vorbereitung: Der prämedizierte Patient liegt in Rückenlage und nach Anlegen
Zugang, Elektrolytinfusion, Präoxygenierung. des Monitorings sowie eines i. v. Zugangs und Infusion einer Elektrolytlösung
wird mit der Präoxygenierung begonnen, um die Sauerstoffreserve des Patienten
zu erhöhen.

Induktion: Injektion eines Hypnotikums. Induktion: Die Narkose wird im Anschluss an die Gabe eines Opiats durch
Nach Bewusstseinsverlust muss eine sichere Injektion eines Hypnotikums induziert. Nach Eintreten des Bewusstseinsverlusts
Beatmung gewährleistet sein. und erloschener Spontanatmung wird eine Maskenbeatmung durchgeführt. Die
weitere Beatmung kann nun über die Gesichtsmaske, über eine Larynxmaske
oder über einen Endotrachealtubus fortgeführt werden. Für eine Intubation wird
dabei zusätzlich ein Muskelrelaxans injiziert, um eine Erschlaffung der
Kehlkopf- und Stimmbandmuskulatur zu erreichen.

Narkoseaufrechterhaltung durch konti- Narkoseaufrechterhaltung: Während des operativen Eingriffs wird die erforder-
nuierliche Zufuhr eines Inhalationsanästheti- liche Narkosetiefe durch kontinuierliche Zufuhr eines Inhalationsanästhetikums
kums bzw. eines Hypnotikums. bzw. eines Hypnotikums aufrechterhalten. Die kardiorespiratorischen Mess-
werte sowie ein evtl. verwendetes EEG-Monitoring geben Aufschluss über die
Narkosetiefe. Dosierung und Nachinjektion der Opiate und Muskelrelaxanzien
erfolgen nach Bedarf.

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A 1.5 Anästhesiologische Betreuung
31

Narkoseausleitung: Zum Ende der Operation wird die vollständige Erholung der Narkoseausleitung: bei Erholung der Mus-
Muskelrelaxation mittels Relaxometrie überprüft. Bereits vor Beendigung des kelrelaxation, Wiederkehr von Bewusstsein,
operativen Eingriffs wird die Narkose durch Reduktion des Inhalationsanästhe- Schutzreflexen, Spontanatmung.
tikums bzw. Hypnotikums abgeflacht. Nach Wiederkehr des Bewusstseins und
ausreichender Spontanatmung kann unter Überwachung der Vitalfunktionen
die Extubation erfolgen.
Der kardiorespiratorisch stabile Patient kann in den Aufwachraum verlegt
werden.

Allgemeinanästhesieverfahren Allgemeinanästhesieverfahren
Neben den Risikofaktoren und Vorerkrankungen des Patienten beeinflusst die ■ Inhalationsanästhesie: Einleitung und
Dauer, die Lokalisation und das Ausmaß des operativen Eingriffs die Auswahl des Aufrechterhaltung durch Inhalationsanäs-
Narkoseverfahrens. Es werden folgende Arten der Vollnarkose unterschieden: thetikum. Gut für für kurze, nicht
■ Inhalationsanästhesie: Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgt mit einem
schmerzhafte Eingriffe.
■ Total intravenöse Anästhesie (TIVA): nur
Inhalationsanästhetikum. Dieses Verfahren eignet sich für kurze, nicht i. v. Anästhetika werden verwendet. An-
schmerzhafte Eingriffe, wird heutzutage allerdings selten eingesetzt. wendung v. a. bei Patienten mit PONV,
■ Total intravenöse Anästhesie (TIVA): Bei diesem Narkoseverfahren werden
Disposition zur malignen Hyperthermie
ausschließlich intravenöse Anästhetika, wie Propofol in Kombination mit sowie bei laparoskopischen und intratho-
einem Opioid und Muskelrelaxans verwendet. Die TIVA wird v. a. bei Patienten rakalen Eigriffen.
mit PONV (postoperative nausea and vomiting), Disposition zur malignen
■ Balancierte Anästhesie: Inhalationsanäs-
thesie + Opiat zur Analgesie.
Hyperthermie sowie bei laparoskopischen und intrathorakalen Eigriffen ■ Kombinationsanästhesie: Regionalanäs-
eingesetzt. thesie + eine Vollnarkose.
■ Balancierte Anästhesie: Darunter versteht man die Kombination einer
Inhalationsanästhesie mit der Gabe eines Opiats zur Analgesie.
■ Kombinationsanästhesie: Kombination von Regionalanästhesie, wie z. B. einer

Periduralanästhesie oder einer peripheren Nervenblockade, mit einer Vollnar-


kose.

Möglichkeiten der Beatmung Möglichkeiten der Beatmung

Maske Maske
Eine Maskennarkose ist nur geeignet für kurze Eingriffe (5 30 Minuten) und Geeignet für kurze Eingriffe (5 30 Minuten)
nüchterne Patienten. Der Vorteil einer Maskennarkose ist eine geringere bei nüchternen Patienten. Vorteil: geringere
Invasivität, die Möglichkeit der Spontanatmung des Patienten sowie der Verzicht Invasivität, Spontanatmung des Patienten,
Verzicht auf Muskelrelaxation. Ungünstig:
auf eine Muskelrelaxation. Ungünstig ist dagegen der fehlende Aspirationsschutz.
fehlender Aspirationsschutz.
Larynxmaske (LAMA) Larynxmaske (LAMA)
Die LAMA stellt eine supraglottische Atemwegshilfe dar und bietet gegenüber Vorteile gegenüber der konventionellen
der konventionellen Maske folgende Vorteile: Die Maske muss nicht gehalten Maske: kein Halten nötig, höhere Dichtigkeit,
werden, sie hat eine höhere Dichtigkeit und erlaubt längere Narkosezeiten bis Narkosen bis 90 min möglich, höherer Aspi-
rationsschutz.
etwa 90 Minuten. Durch die Verwendung einer LAMA wird ein höherer
Zur korrektren Platzierung siehe Abb. A-1.13.
Aspirationsschutz als bei einer Maskennarkose gewährleistet (der höchste
Aspirationsschutz kann allerdings nur durch eine Intubation mittels Endotra-
chealtubus erreicht werden).
Das Einführen der LAMA erfolgt oral nach Präoxygenierung in tiefer Narkose und
unter Reklination des Kopfes. Die korrekte Platzierung ist in Abb. A-1.13
dargestellt.

Intubation Intubation
Bei einer Intubationsnarkose (ITN) erfolgt die Beatmung während der Anästhe- Der Tubus bietet den höchsten Aspirations-
sie über einen Endotrachealtubus. Der Tubus bietet den höchsten Schutz vor schutz (? zwingend bei fehlender Nüch-
Aspiration und wird deshalb bei aspirationsgefährdeten Patienten (z. B. bei nicht ternheit). Weitere Indikationen: längere Ein-
griffe, Seiten- oder Bauchlage, Operationen
nüchternen Patienten) eingesetzt. Darüber hinaus stellen u. a. längere operative
an Körperhöhlen, Kopf- oder Halsbereich.
Eingriffe, Eingriffe in Seiten- oder Bauchlage sowie Operationen, die eine Nachteile: erforderliche Muskelrelaxation,
Körperhöhle, den Kopf- oder den Halsbereich umfassen, eine Indikation für eine Gefahr von Zahn-, Kehlkopf- und Stimm-
ITN dar. Wesentliche Nachteile dieser Technik sind die erforderliche Muskelre- bandverletzungen.
laxation zur Intubation sowie eine mögliche Zahn-, Kehlkopf- und Stimmband-
verletzung im Rahmen der Intubation.
Nach Präoxygenierung erfolgt die orotracheale Intubation beim relaxierten
Patienten in tiefer Narkose unter Lagerung des Kopfes in „Schnüffelstellung“

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
32

A-1.13 A-1.13 Korrekt platzierte Larynxmaske

Die Form der Larynxmaske


ist an das unflexible Kehl-
kopfgerüst adaptiert (An-
sicht von dorsal).

A-1.14 Direkte Laryngoskopie

a Laryngoskopie mit gebogenem Spatel nach Macintosh: Die Spatelspitze wird in die Plica glossoepiglottica, d. h. vor die Epiglottis geführt,
sodass diese sichtbar (*) bleibt (siehe c).
b Laryngoskopie mit geradem Spatel nach Miller/Foregger: Die Epiglottis wird vom geraden Spatel aufgeladen.
c Laryngoskopischer Blick auf die Stimmritze.

(verbesserte Jackson-Position) durch direkte Laryngoskopie (Abb. A-1.14). Bei


adäquater Sicht auf die Stimmbandebene wird der Tubus behutsam in die
Trachea eingeführt und der Cuff geblockt.

Eingesetzte Pharmaka Eingesetzte Pharmaka


Inhalationsanästhetika Inhalationsanästhetika
Substanzen: N2O, Xenon, Halothan, Enflu- Substanzen: Zu den Inhalationsanästhetika zählen die gasförmigen Substanzen
ran, Isofluran, Desfluran und Sevofluran. N2O und Xenon sowie die volatilen (flüchtigen) halogenierten Anästhetika
Halothan, Enfluran, Isofluran, Desfluran und Sevofluran.

Prinzip: Inhalationsanästhetika passieren die Prinzip: Inhalationsanästhetika passieren die Alveolarschranke der Lunge, lösen
Alveolarschranke, lösen sich im Blut und sich im Blut und verteilen sich von dort aus in die Körpergewebe. Durch
gelangen so ins ZNS, wo sie zur Reduktion Reduktion der Aktivität der Zellen im ZNS, v. a. in der Formatio reticularis,
der Aktivität der Zellen v. a. in der Formatio
kommt es zum Zustand der Allgemeinanästhesie. Die Tiefe einer Inhalations-
reticularis führen.

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A 1.5 Anästhesiologische Betreuung
33

narkose wird von der Konzentration der Anästhetika im ZNS bestimmt; diese ist
wiederum abhängig von der Blutkonzentration des Narkotikums bzw. von
seinem Partialdruck in den Alveolen. Die Narkosetiefe lässt sich also über die
Veränderung der Konzentration des Narkotikums in den Alveolen und damit in
der inspirierten Luft steuern.

Steuerbarkeit: Die verschiedenen Inhalationsanästhetika lassen sich anhand der Steuerbarkeit: Das Maß hierfür ist die
Steuerbarkeit und der Wirkstärke unterscheiden. Maßgebend für die Steuerbar- Löslichkeit der Anästhestika.
keit ist die Löslichkeit der Anästhetika, die durch den Blut-Gas-Verteilungs-
koeffizienten beschrieben werden kann. Zwischen der Wirkstärke eines
Anästhetikums und der Fettlöslichkeit besteht ein linearer Zusammenhang:

왘 Merke. Je besser die Fettlöslichkeit, desto potenter ist das Inhalationsanäs- 왗 Merke
thetikum und desto geringer ist die alveoläre Konzentration, die für das Er-
reichen einer definierten Narkosetiefe notwendig ist.

Der sogenannte MAC-Wert (minimale alveoläre Konzentration) charakterisiert


die anästhetische Potenz der Inhalationsanästhetika. Er bezeichnet diejenige
Konzentration des Gases, bei der 50 % aller Patienten auf eine Hautinzision nicht
mehr mit einer Abwehrreaktion reagieren.
Aufgrund ihrer guten Steuerbarkeit werden heutzutage v. a. Desfluran und Aufgrund ihrer guten Steuerbarkeit werden
Sevofluran in der Anästhesie verwendet. Sevofluran hat gegenüber den anderen v. a. Desfluran und Sevofluran in der Anäs-
modernen Inhalationsanästhetika den Vorteil der fehlenden Atemwegsreizung thesie verwendet.
und kann deshalb auch zur inhalativen Narkoseeinleitung v. a. bei Kindern
verwendet werden.

왘 Merke. Alle Inhalationsanästhetika stellen einen Trigger für die maligne 왗 Merke
Hyperthermie (MH) dar, und sollten deshalb bei Disposition zur MH nicht
angewendet werden. Des Weiteren können sie Auslöser für postoperative
Übelkeit (Nausea) und Erbrechen (Vomitus) („PONV“) sein.

Hypnotika Hypnotika
Anwendung: Zur Sedierung, Narkoseeinleitung und als Komponente der total Anwendung: Sedierung, Narkoseeinleitung,
intravenösen Anästhesie (TIVA). TIVA-Komponente.

Propofol: Propofol ist ein in Sojaöl gelöstes Phenolderivat und stellt das am Propofol: Induktionshypnotikum, Kompo-
häufigsten verwendete Einleitungshypnotikum dar. Des Weiteren wird es zur nente der TIVA.
Sedierung sowie aufgrund seiner guten Steuerbarkeit als hypnotische Kompo-
nente der TIVA verwendet. Dosierung:
■ Einleitung: altersabhängig 1 – 2 mg/kg KG (Bolus) bzw. Plasma-/Effektkonzen-

tration 2 – 5 µg/ml (TCI).


■ Aufrechterhaltung: 2 – 6 mg/kg KG/h (Perfusor) bzw. Plasma-/Effektkonzentra-

tion 2 – 5 µg/ml (TCI = target controlled infusion).

Thiopental: Thiopental zählt zu den Barbituraten und zeichnet sich durch den Thiopental: Induktionshypnotikum mit
schnellsten Wirkbeginn unter den Hypnotika aus. Aus diesem Grund wird es zur schnellstem Wirkbeginn, deshalb Verwen-
sogenannten „Rapid Sequence Induction“ (RSI) bei Patienten mit erhöhter dung bei der „Rapid Sequence Induction“.
Aspirationsgefahr (z. B. Ileus) verwendet. Dosierung zur Einleitung: altersabhän-
gig 5 mg/kg KG. Thiopental wird aufgrund starker Kumulation nicht zur
Narkoseaufrechterhaltung verwendet.

Etomidat: Etomidat ist ein in Sojaöl gelöstes Imidazolderivat und zeichnet sich Etomidat: geringe Kreislaufdepression, des-
im Vergleich zu den anderen Hypnotika durch seine geringe kreislaufdepressive halb Verwendung bei Patienten mit höher-
Wirkung aus und findet deshalb bei Patienten mit höhergradiger myokardialer gradiger myokardialer Insuffizienz oder
Schockzustand.
Insuffizienz oder Schockzuständen Anwendung. Dosierung zur Einleitung: 0,2 –
0,3 mg/kg KG. Aufgrund einer Störung der Cortisolsynthese ist das Medikament
nicht zur Narkoseaufrechterhaltung geeignet.

S-Ketamin: S-Ketamin ist ein Phenzyklidinderivat, wirkt als Antagonist am S-Ketamin: mäßige hypnotische Wirkung;
NMDA-Rezeptor und besitzt eine nur mäßig hypnotische Wirkung. Allerdings zusätzlich analgetische Wirkung ohne Atem-
depression; sympathomimetische Wirkung.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
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zeichnet sich Ketamin durch eine zusätzlich analgetische Wirkung und eine
sympathomimetische Wirkung aus. Die analgetische Wirkung führt im
Vergleich zu den Opioiden nicht zu einer Atemdepression. In Kombination mit
Benzodiazepinen wie Midazolam kann S-Ketamin für Kurznarkosen beim
spontan atmenden Patienten eingesetzt werden. Des Weiteren kann es zur
Reduktion der anderen Hypnotika und wegen seiner positiven kardiovaskulären
Eigenschaften als zusätzliches Medikament zur Narkoseeinleitung kardiovasku-
lärer Risikopatienten verwendet werden. Dosierung:
■ Einleitung: 0,5 – 1 mg/kg KG.

■ Analgesie: 0,125 – 0,25 mg/kg KG.

Opioide Opioide
Prinzip: Die in der Anästhesie verwendeten Prinzip: Opioide vermitteln ihre Wirkung durch Interaktion mit spezifischen
Opioide wirken als Agonisten bevorzugt am Opioidrezeptoren. Die in der Anästhesie verwendeten Opioide wirken als
µ-Rezeptor. Sie unterscheiden sich durch ihre Agonisten bevorzugt am µ-Rezeptor. Die einzelnen Opioide unterscheiden sich
unterschiedliche Rezeptoraffinität und Phar-
durch unterschiedliche Rezeptoraffinität und pharmakodynamische Eigenschaf-
makokinetik (Tab. A-1.9).
ten (Tab. A-1.9). Neben den gewünschten analgetischen und sedierenden
Eigenschaften werden auch die unerwünschten Nebenwirkungen über die
Opioidrezeptoren vermittelt.

Nebenwirkungen: Atemdepression, Vagus- Die wichtigsten Nebenwirkungen sind: Zentrale Atemdepression, zentrale
stimulation, Übelkeit, Erbrechen, Muskelrigi- Vagusstimulation, Auslösung von Übelkeit und Erbrechen, Muskelrigidität,
dität, Bronchokonstriktion. Bronchokonstriktion.

Wirkstoffe, Anwendung: Wirkstoffe, Anwendung:


■ Alfentanil: schnelle Anschlagzeit, für kurze ■ Alfentanil wird v. a. für kürzere Eingriffe verwendet und zeichnet sich durch

Eingriffe. eine schnelle Anschlagszeit aus.


■ Sufentanil: höchste analgetische Potenz.
■ Sufentanil hat die höchste analgetische Potenz.
■ Fentanyl: am häufigsten verwendet.
■ Fentanyl ist das am häufigsten verwendete Opiat in der Anästhesie, allerdings
■ Remifentanil: ultrakurz wirksam.

■ Morphin: in der Anästhesie kaum noch kommt es bei repetitiver Gabe zu einer ausgeprägten Kumulation, was in
verwendet. einem steilen Anstieg der kontextsensitiven HWZ zum Ausdruck kommt. (Die
kontextsensitive HWZ ist die Zeit, die benötigt wird, um einen 50 %igen Abfall
der Substanzkonzentration nach Beendigung einer kontinuierlichen Infusion
zu erreichen).
■ Remifentanil dagegen verfügt aufgrund seiner speziellen Metabolisierung

durch unspezifische Esterasen über die kürzeste kontextsensitive HWZ. Die


Wirkdauer dieses ultrakurz wirksamen Opiats ist unabhängig von der
Infusionsdauer und wird heutzutage in Kombination mit den anderen Opiaten
v. a. am OP-Ende verwendet, um bis zur Hautnaht eine adäquate Analgesie
ohne anschließende Atemdepression zu gewährleisten.
■ Morphin findet aufgrund seiner langen Anschlagszeit kaum Anwendung in der

heutigen Anästhesie.

Muskelrelaxanzien Muskelrelaxanzien
Prinzip: Muskelrelaxanzien führen zu einer Prinzip: Hauptwirkort der Muskelrelaxanzien ist die motorische Endplatte mit
Blockade der neuromuskulären Übertragung Acetylcholinrezeptoren. Sie führen zu einer Blockade der neuromuskulären
? reversible Lähmung. Übertragung und bewirken damit eine reversible Lähmung der Skelettmusku-
latur.

Depolarisierende Muskelrelaxanzien – Depolarisierende Muskelrelaxanzien (dMR) – Succinylcholin: Succinylcholin


Succinylcholin: schnellste Anschlagszeit, bewirkt beim Besetzen des ACh-Rezeptors eine Muskelkontraktion, eine
deshalb Verwendung bei Rapid Sequence Kalium-Freisetzung und hält den Rezeptor bis zum Abbau besetzt und kann
Induction.
damit nicht antagonisiert werden. Vorteile von Succinylcholin sind die schnelle
Anschlagszeit von 40 – 60 s und die kürzeste Wirkdauer von 7 – 12 min. Damit
wird es vor allem zur sogenannten Rapid Sequence Induction (RSI) bei Patienten
mit erhöhter Aspirationsgefahr, wie z. B. Patienten mit hohem Dünndarm-Ileus
eingesetzt. Die wichtigsten Nebenwirkungen von Succinylcholin sind Hyperka-
liämie, Bradykardie, verlängerte Wirkung bei atypischer Cholinesterase oder
Pseudocholinesterase-Mangel, Trigger für maligne Hyperthermie.

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A 1.5 Anästhesiologische Betreuung
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A-1.9 Pharmakodynamische Eigenschaften von Opioid-Analgetika A-1.9


(nach Kochs et al.)

Opioid relative analgetische Anschlagszeit maximale analgetische


Wirkstärke (min) Wirkung (min)
Morphin 1 3–7 8 – 25
Fentanyl 100 1–2 3–5
Alfentanil 25 0,75 1–2
Sufentanil 700 – 1000 1 2–3
Remifentanil 100 0,5 – 0,75 1–2

A-1.10 Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien A-1.10

Einteilung nach chemischer Struktur Einteilung nach Wirkdauer


■ Steroidderivate: z. B. Rocuronium, ■ kurz wirksam (5 – 10 min): z. B. Mivacurium
Pancuronium, Vecuronium ■ mittellang wirksam (30 – 45 min): Atracuri-
■ Benzylisochinolinderivate: z. B. um, Rocuronium, Alcuronium, Vecuronium
Atracurium, Mivacurium ■ lang wirksam (60 – 90 min): z. B. Pancuroni-
■ Toxiferinderivat: Alcuronium um

왘 Merke. Aufgrund dieser ungünstigen Eigenschaften von Succinylcholin wer- 왗 Merke


den heutzutage außer zur Ileus-Einleitung und ggf. bei schwierigem Atemweg
vor allem die nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien in der Anästhesie
eingesetzt.

Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien (ndMR): s. Tab. A-1.10. Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien:


Die einzelnen nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien unterscheiden sich Tab. A-1.10.
neben der chemischen Struktur und Wirkdauer durch eine unterschiedliche
Anschlagszeit und Metabolisierung. Aus diesem Grund muss bei der Auswahl
des Muskelrelaxans eine eventuelle Nieren- oder Leberfunktionsstörung des
Patienten berücksichtigt werden. Darüber hinaus spielt die Dauer des operativen
Eingriffs eine entscheidende Rolle bei der Wahl des Muskelrelaxans.

1.5.5 Regionalanästhesie 1.5.5 Regionalanästhesie

Grundlagen Grundlagen

Prinzip Prinzip
Im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie wird bei der Regionalanästhesie durch Bei der Regionalanästhesie wird durch die
die gezielte Applikation von membranstabilisierenden Lokalanästhetika die gezielte Applikation von Lokalanästhestika
Fortleitung von Nervenaktionspotenzialen vorübergehend unterbunden. Man die Fortleitung von Nervenaktionspotenzia-
len vorübergehend unterbunden. Man unter-
unterscheidet prinzipiell rückenmarknahe Verfahren und periphere Nerven-
scheidet rückenmarknahe Verfahren und
blockaden. Diese Methoden finden sowohl für die eigentliche Anästhesie im OP periphere Nervenblockaden.
als auch für die postoperative Schmerztherapie Anwendung und werden als
Single-Shot-Blockade oder Katheterverfahren durchgeführt.

Pharmakologie der Lokalanästhetika Pharmakologie der Lokalanästhetika


Lokalanästhetika (LA) führen über eine reversible Blockade der Natriumkanäle Lokalanästhetika (LA) führen über eine re-
zu einer Stabilisierung des Ruhemembranpotenzials. Eine Depolarisation und versible Blockade der Natriumkanäle zu einer
Impulsfortleitung wird damit verhindert. Dieser Mechanismus bewirkt bei Aδ- Stabilisierung des Ruhemembranpotenzials
(Tab. A-1.11).
(schwach myelinisiert) und C-Nervenfasern (nicht myelinisiert), die für die
Vermittlung von Schmerz und Temperatur verantwortlich sind, eine analge-
tische Wirkung. Beispiele für Lokalanästhetika mit unterschiedlicher Wirkdauer
und analgetischer Potenz sind in Tab. A-1.11 dargestellt. Die Wirkorte für eine
reversible Blockade der Nervenleitung sind:

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
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A-1.11 A-1.11 Lokalanästhetika mit kurzer bis mittellanger bzw. langer Wirkdauer

Substanzen Potenz in vitro Proteinbindung Koeffizient Wirkdauer in


Öl/Wasser Minuten
kurze bis mittellange Wirkdauer
Mepivacain 4 75 0,8 120
Prilocain 4 55 0,9 90 – 120
Lidocain 4 64 2,9 120

lange Wirkdauer
Bupivacain 16 96 27,5 360 – 840
Ropivacain 14 – 16 95 9,0 180 – 720

■ Nervenendigungen in der Haut und Schleimhaut (Infiltrations-, Oberflächen-


anästhesie),
■ Nerven und Nervenbündel (Nerven-, Plexusblockade),
■ Rückenmark, Nervenwurzeln (Spinal-, Epiduralanästhesie).

Physikochemische Eigenschaften: Lokal- Physikochemische Eigenschaften: Bei Lokalanästhetika handelt es sich um


anästhetika sind schwach basische, aroma- schwach basische, aromatische Amine. Sie liegen in wässriger Lösung in
tische Amine. Sie liegen in wässriger Lösung protonierter Form (Kation; Wirkform am Natriumkanal) und als ungeladene
in protonierter (Kation; Wirkform am Na-
Form (freie Base, membrangängige Transportform) vor. Der Anteil beider
triumkanal) und ungeladener Form (freie
Base, membrangängige Transportform) vor.
Formen wird durch den pH-Wert der Lösung sowie durch den pka-Wert (ist
der pH-Wert, bei dem Base und Kation im Verhältnis 1:1 vorliegen, substanz-
spezifisch) des Lokalanästhetikums bestimmt. Je niedriger der pka-Wert, desto
höher ist der Anteil der Base und somit die Penetration durch das Gewebe
(schnelle Anschlagszeit). Darüber hinaus determiniert die Lipidlöslichkeit das
Penetrationsvermögen und die Wirkstärke eines Lokalanästhetikums.

Nebenwirkungen: Unruhe und Schwindel, Nebenwirkungen: Lokalanästhetika wirken ubiquitär im Körper als Natriumka-
Übelkeit, Erbrechen, Euphorie, Muskelzittern, nalblocker und können somit vor allem in besonders empfindlichen Organsyste-
Krampfanfall, Koma (bis zum zentralen men wie dem ZNS und dem Reizleitungssystem des Herzens zu toxischen
Atemstillstand), Blutdruckabfall, Bradykardie,
Reaktionen führen.
Rhythmusstörungen (bis zum Herzstillstand).
■ Zentralnervöse Reaktionen: Unruhe und Schwindel, Übelkeit und Erbrechen,

Euphorie, Muskelzittern, Krampfanfall, Koma (bis zum zentralen Atemstill-


stand).
■ Kardiozirkulatorische Nebenwirkungen: Blutdruckabfall, Bradykardie, Rhyth-

musstörungen bis hin zum Herzstillstand.


■ Allergische Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock sind bei den

heute gebräuchlichen Amid-Lokalanästhetika eher selten.

Rückenmarknahe Verfahren Rückenmarknahe Verfahren


Spinalanästhesie (SPA) Spinalanästhesie (SPA)
Prinzip: Das LA wird unterhalb des Conus Prinzip: Bei der Spinalanästhesie wird das Lokalanästhetikum unterhalb des
medullaris meistens auf Höhe L3/4 direkt Conus medullaris meistens auf Höhe L3/L4 direkt an die Spinalnerven
an die Spinalnerven appliziert (Abb. A-1.16). herangebracht. Mit atraumatischen, Mandrin-armierten Nadeln (z. B. Sprotte
Geringe LA-Mengen (3 – 4 ml einer
24G) werden Haut, Bandapparat des Zwischenwirbelraumes, Dura mater sowie
0,5 – 2 %igen LA-Lösung) ermöglichen eine
schnelle und effektive motorische und sen-
die Arachnoidea durchstochen (Abb. A-1.16). Der Liquorfluss über die Punk-
sible Blockade. tionsnadel zeigt die richtige Lage im Subarachnoidalraum an. Mit geringen
Lokalanästhetikummengen (3 – 4 ml einer 0,5 – 2 %igen Lokalanästhetikumlö-
sung) wird eine schnelle und effektive motorische und sensible Blockade
erreicht. Mithilfe der Lokalanästhetikummenge, der Konzentration und der
Applikationsgeschwindigkeit lässt sich die kraniale Ausbreitung der Anästhesie
beeinflussen.

Anatomische Orientierungspunkte: Ma- Anatomische Orientierungspunkte der segmentalen Innervation sind: Mamille
mille (Th4), Xyphoid (Th6), Rippenbogen (Th4), Xyphoid (Th6), Rippenbogen (Th8), Nabel (Th10) und Leiste (Th12/L1):
(Th8), Nabel (Th10) und Leiste (Th12/L1). s. Abb. A-1.15.

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A-1.15 Verteilung der Dermatome auf die Körperoberfläche

Schema der segmentalen Innervation (sog. Dermatome) und peripheren Innervation. Die erste Nervenwurzel ist rein motorisch. Die in
Klammern gesetzten Nerven bezeichnen den Nervenstamm der jeweiligen Hautäste.

A-1.16 Spinalanästhesie A-1.16

Während für Eingriffe, bei denen das Peritoneum tangiert wird (kleinere Mittel-
oder Unterbaucheingriffe, Sectio caesarea), eine Anästhesieausbreitung bis Th4
angestrebt werden sollte, reicht bei Operationen im Bereich des Beckens und der
unteren Extremität meistens eine Ausbreitung unterhalb von Th10.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
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Periduralanästhesie (PDA) Periduralanästhesie (PDA)
Prinzip: Bei der PDA wird das LA (ca. 10 – Prinzip: Im Gegensatz zur Spinalanästhesie wird bei der Periduralanästhesie das
30 ml) in den Periduralraum appliziert Lokalanästhetikum in den Periduralraum appliziert. Um an den Hauptwirkort
(Abb. A-1.17). Um an die Wurzeln der Spi- (Wurzeln der Spinalnerven) zu gelangen, muss das Lokalanästhetikum zunächst
nalnerven zu gelangen, muss das LA durch
durch die Dura mater diffundieren. Deshalb kommt es bei der PDA im Vergleich
die Dura mater diffundieren ? im Vergleich
zur SPA verzögerter Wirkeintritt (ca. 20 –
zur SPA zu einem verzögerten Wirkeintritt (ca. 20 – 30 min). Je nach Indikation
30 min). Je nach Indikation können thorakale, können mit der PDA thorakale, lumbale und sakrale Segmente anästhesiert
lumbale und sakrale Segmente anästhesiert werden. Für die PDA werden größere LA-Mengen benötigt (10 – 30 ml).
werden. In der Regel wird eine sogenannte Kathetertechnik durchgeführt. Dabei wird ein
dünner Katheter über eine spezielle Nadel (z. B. Tuohy 18G) in den PD-Raum
eingebracht. Über einen solchen Katheter kann ein Lokalanästhetikum konti-
nuierlich oder als Bolus zugeführt werden. Nach lokaler Betäubung des
gewünschten Zwischenwirbelraumes wird die Nadel zunächst mit Mandrin bis
zum Lig. interspinale (ca. 2 – 3 cm) vorgeschoben. Danach wird eine Kochsalz-
spritze aufgesetzt. Mit leichtem Druck auf den Spritzenkolben wird die Nadel
weiter vorgeschoben bis ein stärkerer Widerstand (Lig. flavum) zu spüren ist.
Nach Durchdringen dieser Struktur kann das Kochsalz leicht injiziert werden
(Abb. A-1.17). Der Katheter wird ca. 3 – 5 cm in den Periduralraum gelegt.
Anschließend wird überprüft, ob u.U. Liquor bzw. Blut über den Katheter
aspiriert werden kann. Dieses deutet auf eine intrathekale oder intravasale
Fehllage des Katheters hin. Vor der Applikation der gewünschten Lokalanästhe-
tikum-Gesamtmenge, die immer fraktioniert erfolgt, muss eine Testdosis (2 –
3 ml Lokalanästhetikum) injiziert werden. Sollte der Katheter die Dura
perforiert haben, wird es innerhalb weniger Minuten zu einer typischen SPA
kommen.

Indikationen: Geburtshilfe, intra- und post- Indikationen: Die Hauptanwendungsgebiete sind heute die Geburtshilfe sowie
operative Analgesie bei Eingriffen im Brust- die intra- und postoperative Analgesie bei Eingriffen im Brust- und/oder
und/oder Bauchraum und im Bereich der Bauchraum und Bereich der unteren Extremität.
unteren Extremität.
Kontraindikationen und Komplikationen Kontraindikationen und Komplikationen
Siehe Tab. A-1.12. Siehe Tab. A-1.12.

A-1.17 A-1.17 Periduralpunktion

Anatomie des Peridural-


raums mit Tuohy-Nadel und
Periduralkatheter.

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A 1.5 Anästhesiologische Betreuung
39

A-1.12 Kontraindikationen und mögliche Komplikationen von rückenmarknahen Verfahren

Kontraindikationen mögliche Komplikationen


■ Gerinnungsstörungen (Quick 5 45 %, ■ Ateminsuffizienz (Anästhesieausdehnung oberhalb von Th1)
PTT 4 45 s, Thrombozyten 5 100 000 Giga/l) ■ Kreislaufinsuffizienz (Hypotonie durch Sympathikolyse, Bradykardie durch
■ therapeutische Antikoagulation Blockade der Nn. accelerantes)
■ Schock ■ Infektionen (epiduraler Abszess, Arachnoiditis)
■ Sepsis ■ Hämatome (epidurales Hämatom)
■ Hirndruck ■ Nervenverletzungen bis zur Querschnittsymptomatik
■ Infektionen im Bereich der Einstichstelle ■ postspinaler Kopfschmerz (lagerungsabhängiger Kopfschmerz nach Dura-
■ Allergie gegen Lokalanästhetika perforation)
■ fehlendes Einverständnis des Patienten

Periphere Verfahren – periphere


Periphere Verfahren – periphere Nervenblockaden (PNB) Nervenblockaden (PNB)

왘 Definition. Unter peripheren Nervenblockaden (PNB) versteht man die geziel- 왗 Definition
te Ausschaltung der neuronalen Impulsweiterleitung im Bereich eines periphe-
ren Nervs bzw. eines Nervengeflechtes (Plexus) mit Lokalanästhetika.

Prinzip: Zum gezielten Aufsuchen der Nervenstruktur (wichtig für den Blo- Prinzip: Mithilfe einer speziellen Stimula-
ckadeerfolg und um Verletzungen zu vermeiden!) wird eine spezielle Stimula- tionskanüle und eines Nervenstimulators
tionskanüle und ein Nervenstimulator verwendet. Dabei zeigen Muskel- wird die Nervenstruktur aufgesucht. An diese
Stelle wird dann das LA appliziert.
kontraktionen im Kennmuskel des zu blockierenden gemischten Nervenge-
flechtes die unmittelbare Nähe der Kanülenspitze zum Nerv an. Heutzutage wird
auch vermehrt die Sonographie zum Aufsuchen von Nervenstrukturen ver-
wendet. In der Regel werden ca. 20 – 40 ml Lokalanästhetikum benötigt, um eine
ausreichende Nervenblockade im Bereich der oberen oder unteren Extremität zu
erreichen.
Bis auf wenige verfahrensspezifische Ausnahmen sind die Komplikationen
und Kontraindikationen wie bei rückenmarksnahen Verfahren einzuschätzen
(Tab. A-1.12).

Plexus brachialis Plexus brachialis


Die sensible und motorische Versorgung von Schulter, Arm und Hand wird durch Die sensible und motorische Versorgung von
den Plexus brachialis sichergestellt (Abb. A-1.18). Dieser wird aus den Rr. Schulter, Arm und Hand wird durch den Ple-
ventralis der Spinalnerven von C5 –Th1 gebildet. Die Blockade kann interska- xus brachialis sichergestellt (Abb. A-1.18).
Dieser wird aus den Rr. ventralis der Spinal-
nerven von C5 –Th1 gebildet.

A-1.18 Anatomie des Plexus brachialis A-1.18

Nerven, die aus demselben Faszikel hervorgehen, sind farblich einheitlich hinterlegt.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
40

A-1.19 A-1.19 Anatomie des Plexus lumbosacralis

Aus dem Plexus lumbalis (Th12 –L4) hervorgehende Nerven sind gelb hinterlegt. Aus dem
Plexus sacralis (L5 –S4) hervorgehende Nerven sind grün hinterlegt.

lenär im Bereich des Halses, infraklavikulär und axillär erfolgen. Die Hauptner-
ven der oberen Extremität sind:
■ N. axillaris (C5): M. deltoideus.

■ N. radialis (C5 –Th1): Strecken im Ellenbogen- und Handgelenk, Strecken der

Finger, Supination.
■ N. musculocutaneus (C5/6): M. biceps brachii.

■ N. medianus (C6 –Th1): Unterarmbeuger; Pronation.

■ N. ulnaris (C8 –Th1): Ulnarflexion, Fingerbeugung 3 – 5.

Plexus lumbosacralis Plexus lumbosacralis


Die sensible und motorische Versorgung des Die sensible und motorische Versorgung des Beines und Fußes erfolgt über den
Beines und Fußes erfolgt über den Plexus Plexus lumbosacralis (Th12/L1 –S3/4), der den Ursprung der großen Beinnerven
lumbosacralis (Th12/L1 –S3/4), der den Ur- darstellt (Abb. A-1.19).
sprung der großen Beinnerven darstellt. Die
Der Plexus lumbalis wird aus den ventralen Wurzeln der oberen 4 Lumbalnerven
Hauptnerven sind der N. femoralis (L2/4, M.
quadriceps) und der N. ischiadicus, der sich
gebildet (ca. 50 % plus Th12): N. femoralis (Hauptnerv, L2/4, M. quadriceps), N.
aus N. peronaeus (L4 –S2, Dorsalextension obturatorius (L2/4, Adduktorengruppe), N. cutaneus femoris lateralis (L2/3, rein
und Eversion am Fuß) und dem N. tibialis sensibel).
(L4 –S3, Plantarflexion, Inversion) zusam-
mensetzt.

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A 1.5 Anästhesiologische Betreuung
41

Der Plexus sacralis setzt sich zusammen aus Fasern des 4. und 5. Lumbalnervs
und den sakralen Segmenten 1 – 4:
■ N. ischiadicus (Hauptnerv): Er setzt sich aus dem N. peroneus (L4 –S2,

Dorsalextension und Eversion am Fuß) und dem N. tibialis (L4 –S3, Plantar-
flexion, Inversion) zusammen. Man unterscheidet proximale (transgluteal,
anterior und subtrochantär) und distale (oberhalb und unterhalb des
Kniegelenkes) Zugangswege.
■ N. femoralis: Er wird in der Regel unterhalb des Leistenbandes aufgesucht.

1.5.6 Aufwachraum (AWR) 1.5.6 Aufwachraum (AWR)

왘 Definition. Der Aufwachraum stellt das Bindeglied zwischen OP-Bereich und 왗 Definition
Allgemein- oder Intensivstation bzw. ambulanter Tageschirurgie dar. Im Auf-
wachraum sollten alle Überwachungs- und Behandlungsmodalitäten der Inten-
sivmedizin gewährleistet werden, bis die körpereigenen Regulationsmechanis-
men wieder vollständig hergestellt sind.

Aufgaben: Aufgaben:
■ Klinische, apparative und laborchemische Überwachung der Patienten. ■ Klinische, apparative und laborchemische

■ Prophylaxe von Komplikationen (z. B. Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen Überwachung der Patienten.
■ Prophylaxe von Komplikationen.
usw.).
■ Therapie von Komplikationen.
■ Therapie von Komplikationen (z. B. kardiozirkulatorische und respiratorische

Komplikationen).

Notwendige Informationen: Daten zur Person, erfolgter Eingriff und Narkose, Notwendige Informationen: Daten zu Per-
ggf. intraoperative Komplikationen, Vorerkrankungen, spezielle Risiken, post- son, Eingriff, Narkose, OP-Komplikationen,
operative Medikation (z. B. Analgesie, antiemetische Therapie). Vorerkrankungen, spezielle Risiken, post-
operative Medikation.
Maßnahmen: Überwachung der Vitalfunktionen, Sauerstoffapplikation, Lage- Maßnahmen: Überwachung, O2-Applikation,
rung, Infusionstherapie, Blutwiedergewinnung und Aufarbeitung, Bluttransfu- Lagerung, Infusionstherapie, medikamentöse
sion, medikamentöse Therapie, Wärmeapplikation, Bilanzierung, Ableitung von Therapie, Wärmeapplikation, Bilanzierung,
Ableitung von Körperflüssigkeiten, Verlaufs-
Körperflüssigkeiten (Drainagen, Magensonde, Urinkatheter) und Verlaufsdoku-
dokumentation.
mentation.

Häufige Probleme und Komplikationen: Tab. A-1.13. Häufige Probleme und Komplikationen:
Tab. A-1.13.

A-1.13 Probleme im Aufwachraum und deren Therapie

Problem Ursache Therapie


zerebrale und respiratorische häufig Überhang von Narkosemedikamenten O2-Applikation, Atemwegssicherung, ggf.
Probleme Reintubation und Beatmung

kardiozirkulatorische meistens im Zusammenhang mit Schmerzen, Unter- Flüssigkeitssubstitution, Bluttransfusion,


Komplikationen kühlung, Hypoxämie, Hyperkapnie und Imbalancen Katecholamintherapie
des Blut- und Plasmavolumens

Hypo- und Hyperthermie mit Störungen der Wärmehomöostase treten nahezu re- Pethidin bzw. Clonidin
oder ohne Muskelzittern gelhaft nach großen, langdauernden Eingriffen auf.
Muskelzittern tritt bei Hypothermie, aber auch bei
normothermen Patienten nach Inhalationsanästhe-
sien auf

Übelkeit und Erbrechen (bei Stimulation des Brechzentrums in der Medulla z. B. Metoclopramid, Serotoninantagonisten
20 – 40 % der Patienten) oblongata durch Anästhetika, Opioide, Schmerzen, (5-HT-3-Antagonisten), Dimenhydrinat,
aber auch durch den operativen Eingriff Kortison

Schmerzen (relevante Schmer- operativer Eingriff Schmerztherapie s. S. 82 ff.


zen bei ca. 1/3 der Patienten)

Kriterien zur Verlegung aus dem AWR: Stabile Vitalfunktionen, wacher und Kriterien für die Verlegung des Patienten
kooperativer Patient, Schmerzfreiheit, keine Nachblutung, keine ungeklärten aus dem AWR: Patient wach und kooperativ,
Komplikationen, rückläufige Regionalanästhesie. Vitalfunktionen stabil, Schmerzfreiheit, keine
Nachblutung, keine unklaren Komplikatio-
nen, Regionalanästhesie rückläufig.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
42

왘 Klinischer Fall 왘 Klinischer Fall. Ein 60-jähriger Patient wird von der allgemeinchirurgischen Abteilung mit
einem Pankreaskopfkarzinom mit Duodenalstenose zur Narkosevorbereitung für eine geplante
pp-Whipple-Operation (pp = pylorus preserving) in der Anästhesieambulanz vorgestellt. Der
Patient klagt neben rezidivierenden Oberbauchschmerzen und Gewichtsabnahme über Übel-
keit und Refluxbeschwerden. Das Körpergewicht beträgt 70 kg bei einer Körpergröße von
178 cm. Der Patient gibt einen unter β-Blocker-Therapie gut eingestellten arteriellen Hyper-
tonus an. Die körperliche Untersuchung zeigt einen unauffälligen Herz-Lungen-Auskultations-
befund. Die mitgebrachten kardiologischen Befunde ergeben eine normale linksventrikuläre
Funktion, keine Herzvitien in der Ruhe-Echokardiographie, unauffälliges Ruhe-EKG sowie eine
gute Belastbarkeit in der Ergometrie. Außer einer Transaminasenerhöhung ist das Routine-
labor unauffällig. Der Patient wird für eine Kombinationsanästhesie, d. h. eine Intubationsnar-
kose mit Rapid Sequence Induction (RSI) kombiniert mit einer thorakalen Periduralkatheter-
anlage (PDK), eine invasive Blutdruckmessung sowie eine ZVK-Anlage und den damit verbun-
denen Risiken und Komplikationen aufgeklärt.
Am Vorabend der OP erhält der Patient 20 mg Dikaliumclorazepat sowie 40 mg Pantoprazol,
am OP-Morgen den β-Blocker in gewohnter Dosierung, 7,5 mg Midazolam und 40 mg Panto-
prazol. Im Narkoseeinleitungsraum erfolgt nach Anlegen des Monitorings sowie Infusion von
500 ml Kristalloidlösung die Anlage des PDK in Höhe Th 7/8. Nach unauffälliger Testdosis mit
3 ml Mepivacain 1 % wird die PDA schrittweise mit weiteren 12 ml Mepivacain 1 % aufgespritzt.
Nach ausreichender Präoxygenierung über 3 min, anschließender Präcurarisierung mit 5 mg
Rocuronium erfolgt die Narkoseeinleitung als RSI (wegen Aspirationsgefahr) mit 25 mg S-Ke-
tamin, 350 mg Thiopental und 100 mg Succinylcholin. Nach 40 s wird der Patient ohne Masken-
beatmung durch direkte Laryngoskopie intubiert und eine Magensonde eingelegt. Im An-
schluss erfolgt die Anlage der arteriellen Kanüle, des ZVK sowie eines Blasenkatheters.
Das oben beschriebene Anästhesieverfahren ermöglicht, trotz der Invasivität des großen Ober-
baucheingriffes, ein zeitgerechtes und unbelastetes Erwachen aus der Narkose. Die Peridural-
anästhesie gewährleistet eine perfekte intra- und postoperative Analgesie. Dadurch kann auf
die Applikation von nebenwirkungsreichen Opioiden intra- und postoperativ überwiegend
verzichtet werden.

1.6 Nachsorge 1.6 Nachsorge


Ludger Staib

1.6.1 Allgemeines 1.6.1 Allgemeines


Der Behandlungsauftrag verpflichtet den Mit der Übernahme des Behandlungsauftrages verpflichtet sich der Chirurg,
Chirurgen, auch nach dem Eingriff den post- nicht nur eine indizierte operative Maßnahme durchzuführen, sondern auch
operativen Verlauf zu überwachen. nach dem Eingriff den postoperativen Verlauf zu überwachen. Sie dient dazu,
den Patienten bei seinem Genesungsprozess zu unterstützen, auftretende
Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und langfristig eine hohe Behandlungs-
qualität zu sichern. Eine Sonderform der Nachsorge ist die Tumornachsorge
(s. u.).
Elemente einer guten Nachsorge: Eine gute Nachsorge beginnt mit einem gut strukturierten Arztbrief und einem
■ Arztbrief mit detaillierten Informationen
ausführlichen Entlassungsgespräch:
über Hauptdiagnose und Nebendiagnosen, ■ Der Arztbrief sollte nicht nur detaillierte Informationen über Hauptdiagnose

durchgeführte Maßnahmen, stationärem


und Nebendiagnosen, durchgeführte Maßnahmen und den stationären Verlauf
Verlauf, Aufklärungsstand des Patienten,
weiteres Vorgehen.
(Komplikationen!) enthalten. Er sollte auch den Aufklärungsstand des
Patienten (über Diagnose und Prognose) und das weitere Prozedere beinhal-
ten (z. B. Ernährungshinweise, Belastbarkeit, eingeleitete Rehabilitations- oder
Palliativmaßnahmen, erforderliche Kontrollen, Stomaversorgung, Nachsorge-
schema).
■ Entlassungsgespräch: Der Patient sollte ■ Im Entlassungsgespräch, das nicht „in letzter Minute“, sondern in ruhiger

die bei ihm durchgeführten Maßnahmen Atmosphäre durchgeführt werden sollte, stellt der Arzt sicher, dass der Patient
verstanden haben, und die weitere die bei ihm durchgeführten Maßnahmen verstanden hat und die weitere
Betreuung außerhalb der Klinik sollte
Betreuung außerhalb der Klinik gesichert ist. Merkblätter mit gut verständli-
gesichert sein. Gegebenenfalls können
Merkblätter mit Hinweisen z. B. zur Ernäh-
chen Hinweisen zur Ernährung, zur Belastbarkeit und zum Verhalten zu Hause
rung, Belastbarkeit dem Patienten mitge- sind wertvoll, da Patienten in der Anspannungssituation des Krankenhausauf-
geben werden. enthaltes schnell mitgeteilte Einzelheiten vergessen. Die Anwesenheit eines
Angehörigen kann hier sinnvoll sein. Man sollte sich vor Augen halten, dass
nicht nur der erste, sondern auch der letzte Eindruck aus dem Krankenhaus
dem Patienten in Erinnerung bleibt und nach außen getragen wird.

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A 1.6 Nachsorge
43

1.6.2 „Fast-Track“-Patienten 1.6.2 „Fast-Track“-Patienten

Unter dem „Fast-Track“-Konzept versteht man ein in den letzten Jahren in der Ein in der elektiven Kolonchirurgie ent-
elektiven Kolonchirurgie entwickeltes Konzept, das zu einer beschleunigten wickeltes Konzept mit dem Ziel einer be-
Rehabilitation und Genesung führt. Dies beinhaltet eine umfassende Aufklärung schleunigten Rehabilitation und Genesung.
Inhalte: Umfassende Aufklärung, Schmerz-
über alle Maßnahmen, eine Reihe operativer und perioperativer Maßnahmen
konzept, Verzicht auf Drainagen und Sonden,
einschließlich Schmerzkonzept, Verzicht auf Drainagen und Sonden sowie frühe frühe Mobilisation, beschleunigter Kostauf-
Mobilisation und beschleunigten Kostaufbau. Bestenfalls ist bereits am dritten bau. Bei frühzeitiger Entlassung muss die
postoperativen Tag eine Entlassung möglich. Dies bedeutet, dass die chirur- chirurgische Nachsorge reibungslos funktio-
gische Nachsorge reibungslos funktionieren muss. Ein Patient, der nach nieren.
Entlassung eine Atonie, einen Wundinfekt oder eine Blutung entwickelt, muss
rasch erkannt und wieder stationär aufgenommen werden. Dies kann nur in
enger Zusammenarbeit mit dem Hausarzt durchgeführt werden, der zu dieser
Mehrleistung bereit sein muss.

1.6.3 Tumornachsorge 1.6.3 Tumornachsorge

Die Tumornachsorge erfüllt schon lange nicht mehr nur die Funktion der Die Tumornachsorge ist Teil der chirurgi-
alleinigen Rezidiverkennung. Sie ist Teil der chirurgischen Rehabilitation, bietet schen Rehabilitation, bietet Hilfestellung in
Hilfestellung in Fragen der Ernährung, Stomaversorgung, adjuvanten Therapie- Fragen der Ernährung, Stomaversorgung,
adjuvanten Therapiemaßnahmen und beruf-
maßnahmen und beruflichen Wiedereingliederung. Nicht zuletzt können durch
lichen Wiedereingliederung. Behandlungs-
die Nachsorge auch behandlungswürdige Begleiterkrankungen frühzeitig würdige Begleiterkrankungen können früh-
erkannt und behandelt werden. Nachsorgeprogramme wurden seit 1999 in zeitig erkannt und behandelt werden. Nach-
Form von Leitlinien von Expertenkomissionen (Koordination durch ISTO, sorgeprogramme orientieren sich am Rezi-
Informationszentrum für Standards in der Onkologie) für den Großteil der divrisiko und an besonderen individuellen Si-
Tumorentitäten formuliert. Sie sind im Internet (Deutsche Krebsgesellschaft e.V., tuationen. Eine programmierte Nachsorge
www.krebsgesellschaft.de) oder über lokale Tumorzentren oder onkologische sollte nur durchgeführt werden, wenn eine
gute Compliance des Patienten besteht und
Schwerpunkte (OSP) abrufbar. Nachsorgeprogramme sind heute am Rezidivri-
eine frühe Rezidiverkennung auch eine the-
siko und an besonderen individuellen Situationen (z. B. lokale Therapie- rapeutische Relevanz besitzt.
maßnahme, familiäre Erkrankung, Zweitkarzinom) orientiert und haben reinen
Empfehlungscharakter. Vor Entlassung sollte mit dem Patienten geklärt werden,
ob er an einem Nachsorgeprogramm teilnehmen möchte und wer die Nachsorge
koordinieren soll. Der Patient sollte eine Kopie des von der Klinik empfohlenen
Nachsorgeprogramms erhalten. Eine programmierte Nachsorge sollte nur
durchgeführt werden, wenn eine gute Compliance des Patienten besteht und
eine frühe Rezidiverkennung auch eine therapeutische Relevanz besitzt. Dies ist
in der Regel bei älteren Patienten (ab 75 – 80 Jahren) und Patienten mit hoher
Komorbidität (Schlaganfall, schwere kardiopulmonale oder renale Begleiter-
krankungen) nicht der Fall. Hier kann eine „symptomorientierte“ Nachsorge
ohne festgelegtes Nachsorgeschema empfohlen werden. Ein Überlebensvorteil
intensiv nachgesorgter Patienten gegenüber nicht nachgesorgten Patienten
konnte beim kolorektalen Karzinom lediglich in Metaanalysen nachgewiesen
werden. Er liegt um 5 – 7 %. In den wenigen existierenden, europäischen
randomisierten Studien konnte kein Überlebensvorteil nachgesorgter Patienten
gefunden werden. Allerdings waren die Fallzahlen gegenüber den Metaanalysen
deutlich geringer, sodass Konsens besteht, die oben genannte Nachsorgeemp-
fehlung durchzuführen.

왘 Merke. Tumornachsorge ist sinnvoll, wenn sie sich an den Leitlinienstan- 왗 Merke
dards orientiert, der Patient eine gute Compliance aufweist und eine Rezidiv-
erkennung auch eine therapeutische Konsequenz hat.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
44
1.7 Aspekte der Lebensqualität 1.7 Aspekte der Lebensqualität
Thomas Küchler, Maria Berend

1.7.1 Begriffsbestimmung 1.7.1 Begriffsbestimmung


Lebensqualität ist ein philosophischer, ein Der Begriff Lebensqualität oder „Quality of Life“ hat in den letzten Jahren in der
politischer, ein ökonomischer, ein sozial- Medizin eine erstaunliche Karriere gemacht. Erstaunlich insofern, als ihm
wissenschaftlicher und auch ein medizi- jegliche wissenschaftliche Präzision fehlt, umgekehrt hingegen die mit dem
nischer Begriff.
Begriff verbundenen Assoziationsmöglichkeiten nahezu unbegrenzt sind.
Anders ausgedrückt: Lebensqualität ist ein philosophischer, ein politischer, ein
ökonomischer, ein sozialwissenschaftlicher und neuerdings eben auch ein
medizinischer Begriff und hat eine somatische, eine psychische, eine inter-
personelle, eine sozioökonomische und eine spirituelle Dimension. Diese
Dimensionen sind im subjektiven Erleben konditional miteinander verbunden.

왘 Merke 왘 Merke.
■ Lebensqualität bedeutet für Kranke etwas grundsätzlich anderes als für
Gesunde.
■ Die Bedeutung (Bewertung) einzelner Aspekte von Lebensqualität ist indi-
viduell höchst unterschiedlich.

1.7.2 Determinanten der Bewertung von


Lebensqualität 1.7.2 Determinanten der Bewertung von Lebensqualität

Erlebensdimensionen Erlebensdimensionen
Lebensqualität besteht aus (mindestens) Entsprechend dem eingangs erwähnten Grundkonsens bestimmt sich Lebens-
5 Dimensionen, die im Erleben konditional qualität aus (mindestens) 5 Erlebensdimensionen: Somatisch, psychisch,
verbunden sind (Abb. A-1.20). interpersonell, sozioökonomisch und spirituell (Abb. A-1.20).

A-1.20 A-1.20 Dimensionen der Lebensqualität im Modell

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A 1.7 Aspekte der Lebensqualität
45
Somatische Erlebensdimension Somatische Erlebensdimension
Funktioneller Status: z. B. mit dem Karnofsky-Index abgebildet und häufig (zu ■ Funktioneller Status.
Unrecht) mit Lebensqualität gleichgesetzt. ■ Allgemein körperliche Beschwerden.
Allgemeine körperliche Beschwerden: z. B. Leistungsknick, Müdigkeit, Kurzat- ■ Diagnosespezifische Symptome.
■ Therapiebedingte Symptome.
migkeit, Verdauungsbeschwerden usw.
■ Schmerzen.
Diagnosespezifische Symptome: z. B. Gelbfärbung von Augen und Haut beim ■ Geistige Leistungsfähigkeit.
Gallenwegstumor oder die Schluckbeschwerden beim Ösophaguskarzinom. ■ Sexualität.
Therapiebedingte Symptome: z. B. Übelkeit, Diarrhö.
Schmerzen: die wohl wichtigste erlebbare Einschränkung der Lebensqualität.
Geistige Leistungsfähigkeit: z. B. eingeschränkt durch die Nebenwirkungen der
Schmerztherapie.
Sexualität im Sinne sexueller Funktionsfähigkeit; z. B. eingeschränkt durch das
generelle Krankheitserleben oder durch spezifische Therapiemaßnahmen, z. B.
nach Rektumoperation.

Psychische Erlebensdimension Psychische Erlebensdimension


Verhaltensmuster im Sinne von Anpassungsmöglichkeiten („Coping“) an sich Interpersonelle Erlebensdimension
■ Verhaltensmuster.
verändernde Lebensumstände.
■ Wahrnehmungsmuster.
Wahrnehmungsmuster im Sinne von mehr oder weniger eingeschränkter „An-
■ Emotionales Erleben.
Erkennung“ von Realität (z. B. verzerrt unter Stressbedingungen wie „Diagno-
■ Kognitive Fähigkeiten.
seschock“). ■ Motivation.

Emotionales Erleben, z. B. von Freude, Ärger/Wut, Angst, Trauer bzw. Depression. ■ Kommunikative Kompetenz.

Kognitive Fähigkeiten: Begabung, erlernte Fähigkeiten.


Motivation, z. B. als Wunsch und Wille, den Heilungsprozess aktiv mitzubestim-
men, bzw. bei fehlender Motivation resignatives Sichfügen.
Kommunikative Kompetenz als Möglichkeit, sich anderen verständlich zu
machen, ebenso wie andere zu verstehen.

왘 Merke. Gerade in der Chirurgie wird der psychischen Dimension von Le- 왗 Merke
bensqualität häufig zu wenig Aufmerksamkeit zuteil.

Interpersonelle Erlebensdimension Interpersonelle Erlebensdimension


Die interpersonelle Dimension bildet nicht nur die erlebte Qualität der Diese umfasst:
■ die erlebte Qualität der signifikanten Be-
signifikanten Beziehungen (also zu Ehepartnern, Eltern, eigenen Kindern und
guten Freunden) ab, sondern auch die erlebten Beziehungen zum behandelnden ziehungen
■ die erlebte eigene Fähigkeit, Beziehungen
Team. Deshalb sind vereinfachende „Psychodiagnosen“ wie „ist depressiv“, „lässt
herzustellen
sich hängen“ usw. häufig kontraproduktiv. Gleichzeitig sind gerade die ■ die erlebten Beziehungsstrukturen

interpersonellen Aspekte in der chirurgischen Gesamtbehandlung von größter ■ das übergreifende Netzwerk sozialer Kon-

Bedeutung für die Behandlungszufriedenheit der betroffenen Patienten, teil- takte.


weise sogar für den letztendlichen Behandlungserfolg.

왘 Merke. Gerade die psychische und die interpersonelle Dimension beein- 왗 Merke
flussen die Arzt-Patient-Interaktion und damit letztlich den Behandlungs-
erfolg in erheblichem Maße.

Sozioökonomische Erlebensdimension Sozioökonomische Erlebensdimension


Arbeit und Leistung (häufig als Maß der Rehabilitation und als indirektes ■ Arbeit und Leistung.
Kriterium für Lebensqualität verwandt). ■ Finanzen.
Finanzielle Situation. ■ Umwelt.
■ Wohnverhältnisse.
Umwelt (als ökologischer Lebensraum).
■ Freizeitmöglichkeiten.
Wohnverhältnisse.
Freizeitmöglichkeiten usw.
Es ist jedoch in aller Deutlichkeit darauf hinzuweisen, dass der politische und
sozioökonomische Hintergrund (Abb. A-1.20, Bezugsdimension), der sich in den
letzten Jahren für alle westlichen Gesundheitssysteme dramatisch verändert
hat, sich ebenfalls auf dieser Dimension abbildet.

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Spirituelle Erlebensdimension Spirituelle Erlebensdimension
Diese umfasst Bereiche wie Religiosität, Le- Hier finden Bereiche wie Religiosität, Lebenssinn, Umweltbewusstsein sowie
benssinn, Umweltbewusstsein sowie ethisch ethisch motivierte Haltungen und Wertvorstellungen ihren Platz, die in unserem
motivierte Haltungen und Wertvorstellun- säkularisierten Zeitalter oft stellvertretend die stabilisierende Funktion von
gen.
Religion übernehmen oder ergänzen. Umweltbewusstsein wird hier verstanden
als eigenständige Werthaltung im Sinne einer über den engen persönlichen
Lebensrahmen hinausgehenden Verantwortlichkeit. Die faktisch vorgegebenen
Umweltbedingungen und ihre Einflüsse auf die Lebensqualität, z. B. Asbestex-
position, sind eher der sozioökonomischen Dimension zuzurechnen.
Die Bedeutung dieser Dimension stellt sich in der täglichen psychosozialen
Betreuung von Tumorpatienten immer wieder dar: Die Diagnose Krebs
konfrontiert die Betroffenen mit der Endlichkeit ihres Lebens. Dies stellt die
Fragen nach Lebenssinn in den Vordergrund. Der wohl häufigste Satz, der in
Gesprächen von Krebspatienten geäußert wird, lautet: „Warum gerade ich?“.

왘 Merke 왘 Merke. Glauben und persönliche Wert- und Sinnvorstellungen werden


durch den mit der Krebsdiagnose verbundenen „Sturz aus der normalen Wirk-
lichkeit“ (Gerdes 1986) infrage gestellt und lassen sich nicht mit dem Hinweis
auf statistische Befunde beantworten.

Die individuelle Qualität dieser Frage lässt sich nicht mit dem Hinweis auf
Statistiken, also Zufallswahrscheinlichkeiten beantworten. Vielmehr ist eben
diese spirituelle Dimension von Lebensqualität angesprochen.
Gerade Schwerstkranke setzen sich oftmals intensiv mit Fragen des Lebenssinns,
der persönlichen Lebensbilanz usw. auseinander. Gleichzeitig kann eine
gelungene Neuorientierung in Fragen des Lebenssinns nicht zu unterschätzende
Selbstheilungskräfte mobilisieren, in jedem Fall aber die Lebensqualität
insgesamt verbessern.

왘 Merke 왘 Merke. Diese hier überblickartig skizzierten Erlebnisdimensionen beein-


flussen sich gegenseitig: Sichere religiöse Überzeugung und stabile zwischen-
menschliche Beziehungen können sich ebenso wie eine gelungene berufliche
Rehabilitation positiv auf die psychische Verfassung auswirken.

Zeitdimension und Bezugsdimension Zeitdimension und Bezugsdimension


Die Subjektivität des Erlebens von Lebensqualität wird zusätzlich durch die
Zeitdimension sowie die Bezugsdimension beeinflusst.

Die Zeitdimension von Lebensqualität ver- Zeitdimension: Die aktuelle Lebensqualität in der Gegenwart bestimmt sich
weist auf die individuelle Lebensgeschichte durch die Gesamtheit der persönlichen Erfahrungen, letztlich der Lebens-
(Vergangenheit), die den gegenwärtigen geschichte. Die Unterscheidung in nahe und fernere Zukunft ist allein schon
Status bestimmt und die Erwartungen an die
deshalb wichtig, weil sie bei der Therapieindikation und der entsprechenden
nahe wie an die fernere Zukunft mitbe-
stimmt.
Aufklärung des Patienten eine wichtige Rolle spielt: Bei fehlender kurativer
Therapiemöglichkeit steht die Linderung (Palliation) der akuten und/oder
kurzfristig zu erwartenden Symptome im Vordergrund. Ist hingegen langfristig
eine echte Heilungschance gegeben, so sind Patienten natürlich eher bereit,
kurzfristig erhebliche Einbußen ihrer Lebensqualität hinzunehmen.

Zur Bezugsdimension von Lebensqualität Bezugsdimension: Lebensqualität ist aber natürlich nicht nur vom Individuum
gehört nicht nur das Individuum, sondern die abhängig, sondern auch von der Familie und der sozialen Gruppe, in der dieser
Familie, die soziale Gruppe sowie der Mensch lebt; und letztlich auch von kulturellen und politischen Rahmenbe-
politische und kulturelle Hintergrund.
dingungen. Das sozialpsychologische Großexperiment der deutschen Wieder-
vereinigung hat hierfür positive wie negative Beispiele im Übermaß mit sich
gebracht.

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A 1.7 Aspekte der Lebensqualität
47

1.7.3 Bedeutung des Lebensqualitätskonzepts für die 1.7.3 Bedeutung des Lebensqualitäts-
Chirurgie konzepts für die Chirurgie

Für den Chirurgen ist die Abschätzung der Operationsfolgen im Hinblick auf die Für den Chirurgen ist die Abschätzung der
Lebensqualität der Patienten Alltag: Neben den immer vorrangigen Überlegun- Operationsfolgen im Hinblick auf die Le-
gen zum Überleben des Kranken zielen operative Maßnahmen vor allem auf die bensqualität Alltag.
Erhaltung, Wiederherstellung und Verbes-
Erhaltung, Wiederherstellung und Verbesserung von Funktionen und damit auf
serung von Funktionen sind zentrale
einen zentralen Aspekt von Lebensqualität. Aspekte von Lebensqualität.

왘 Merke. Dabei sollte es immer um die Erweiterung des Blickfeldes über den 왗 Merke
funktionalen Status hinaus gehen. Auch der naturwissenschaftlich orientierte
Arzt muss erkennen, dass, bei aller Anerkennung medizinischer Fortschritte,
menschliche Existenz nicht nur in Labordaten, bildgebenden Verfahren, Ope-
rationsberichten und auch nicht nur in der Dauer von Überlebenszeiten re-
flektiert wird.

Heute bilden 3 wesentliche Tendenzen der Medizin den Hintergrund für das neu Hintergründe für das neue Interesse an Le-
belebte Interesse an Lebensqualitätsfragen: bensqualitätsfragen:
■ Überlebensqualität: Die Frage nach den
■ Überlebensqualität: Die insgesamt eher stagnierenden, wenngleich auch z. T.

Folgen einer Therapie nicht nur für die


beachtlich besser werdenden kurativen Erfolge in der Krebsbehandlung
Überlebenszeit, sondern auch für die Qua-
rücken im Zusammenhang mit dem Ziel der bestmöglichen kurativen oder lität dieses Überlebens rückt in den Vor-
palliativen Behandlung die Frage nach den Folgen einer Therapie (oder deren dergrund.
Unterlassung!) in den Vordergrund – nicht nur für die Überlebenszeit, ■ Psychosoziale Aspekte: Ihre Beachtung

sondern eben auch für die Qualität dieses Überlebens. im Rahmen der medizinischen Behandlung
■ Psychosoziale Aspekte: Als Folge der ambivalenten Haltung der Öffentlichkeit wird heute als Qualitätsmerkmal angese-
gegenüber einer modernen Hochleistungsmedizin (mit derselben Selbstver- hen.
■ Kosten-Nutzen-Analyse: Vor dem Hinter-
ständlichkeit, mit der von der Medizin eine Garantie für uneingeschränkte
grund der sog. Kostenexplosion im Ge-
„Reparatur“ aller nur denkbarer Leiden erwartet wird, wird ihre Praxis oft sundheitswesen richtet sich der kritische
genug als inhuman beklagt) werden psychosoziale Aspekte in der Medizin Blick auf Fragen nach dem Nutzen des
nicht mehr als „Gefühlsduselei“ abgetan, sondern als qualitative Merkmale medizinischen Fortschritts.
betrachtet.
■ Kosten-Nutzen-Analyse: Vor dem Hintergrund der sog. Kostenexplosion im

Gesundheitswesen richtet sich der kritische Blick auf Fragen nach dem Nutzen
des medizinischen Fortschritts und damit auch auf die systematische
Erfassung von kurz-, mittel- und langfristigen Folgen therapeutischer
Maßnahmen auf die Lebensqualität.

1.7.4 Messung von Lebensqualität 1.7.4 Messung von Lebensqualität

Es gibt verschiedene Instrumente zur Messung der Lebensqualität. Dabei Die Messung von Lebensqualität ist kein
handelt es sich meist um Fragebögen zur Fremd- oder Selbsteinschätzung Selbstzweck!
(s. u.). Aber: Die Messung darf kein Selbstzweck sein, sondern ihre Ergebnisse Es geht darum, im 1. Schritt mehr über die
kurz-, mittel- und langfristigen Auswirkun-
müssen mit entsprechenden Konsequenzen in den Alltag der klinischen
gen der chirurgischen und meist chemo-
Betreuung des Patienten einfließen! therapeutischen und radiologischen Krebs-
Bei der Messung der Lebensqualität geht es in einem ersten Schritt darum, mehr therapie auf den ganzen Menschen zu
über die kurz-, mittel- und langfristigen Auswirkungen der chirurgischen, aber lernen. Der nächste Schritt ist dann die
natürlich auch der internistischen, bei z. B. Malignomen also meist chemothe- regelrechte Einbeziehung von Lebensquali-
rapeutischen, und radiologischen Therapie auf den ganzen Menschen, also nicht tätsaspekten in die Therapieentscheidung.
nur auf seine Krankheit zu lernen. Langfristig sollten auch die sog. alternativen
Therapieformen mit einbezogen werden. In einem nächsten Schritt werden dann
Lebensqualitätsaspekte in die Therapieentscheidung mit einbezogen. Solche
Überlegungen sind heute vor allem dem Engagement des behandelnden Arztes
überlassen.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
48

Daraus ist der nächste und gleichzeitig schwierigste und verantwortungsvollste


Schritt konsequent abzuleiten:

왘 Merke 왘 Merke. Es gilt, im Rahmen der Therapieentscheidung im Dialog mit dem


Patienten die prognostisch zu erwartende Überlebenszeit in ein sinnvolles
Verhältnis zur prognostizierbaren Qualität dieses Überlebens zu setzen.

Zu betonen ist dabei, dass es nicht darum gehen wird, im Sinne einer „Alles-
oder-nichts-Entscheidung“ sich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden. Es
ist jedoch vorstellbar, dass – bei annähernder Gleichheit der zu erwartenden
Überlebenszeit – die Fähigkeit und Bereitschaft des Patienten, zu erwartende
Einschränkungen seiner Lebensqualität in Kauf zu nehmen stärker als bisher
und vor allem auf der Basis gesicherter Daten in die Therapieentscheidung
einbezogen wird.
Je weniger Zeit sich der Arzt im Rahmen der modernen Hochleistungsmedizin
für das über die angemessene Diagnostik hinausgehende persönliche Gespräch
mit dem Patienten nimmt, desto wichtiger wird hierfür die (Weiter-)
Entwicklung von validen und klinisch handhabbaren Messinstrumenten.

Messinstrumente: Man unterscheidet bei Messinstrumente: Für die Praxis der Messung von Lebensqualität ist methodisch
der Erhebung der Lebensqualität zwischen zwischen Fremdeinschätzung (z. B. durch den Arzt) und der Selbsteinschätzung
Selbsteinschätzung (durch den Patienten (durch den Patienten) zu unterscheiden. Keine von beiden Methoden ist per se
selbst) und Fremdeinschätzung (durch den
besser oder schlechter, manchmal ist jedoch die eine Form realistischer als die
Arzt oder dem Patienten nahe stehende
Personen).
andere: Schmerz lässt sich nur sehr eingeschränkt von „außen“ beurteilen,
■ Der SF-36: für Gesunde und nicht chro- Partialfunktionen der Leber können sich einer validen Selbsteinschätzung durch
nisch Kranke. den Patienten entziehen. Sinnvollerweise kommen beide Arten der Messung
■ Der FACT: nordamerikanischer Standard- zusammen und ergänzen sich.
fragebogen in der Onkologie. ■ Bei Gesunden oder nicht chronisch Kranken wird am häufigsten der LQ-
■ Der EORTC QLQ C30: europäisches Stan-
Fragebogen SF-36 eingesetzt, der den Vorteil von an Gesunden erhobenen
dardinstrument in der Onkologie zur
Normwerten besitzt. Gleichzeitig hat sich dieser Fragebogen z. B. bei Tumor-
krebsdiagnoseübergreifenden Messung
der Lebensqualität. patienten als wenig änderungssensitiv erwiesen, sodass ein direkter Vergleich
von Schwerkranken und Gesunden nicht nur aus den eingangs genannten,
sondern auch aus „messtechnischen“ Gründen wenig aussagekräftig ist.
■ Der FACT (Functional Assessment of Cancer Therapies) stellt gegenwärtig das

nordamerikanische Standardinstrument in der Onkologie dar, ist aber auch


nur in diesem Kulturkreis anwendbar. Eine europäische Version ist derzeit in
Entwicklung.
■ Für Europa hat sich der EORTC QLQ C30, der von einer internationalen

Arbeitsgruppe speziell im Hinblick auf onkologische Erkrankungen und die


entsprechenden Therapien entwickelt wurde, als Standardinstrument durch-
gesetzt.

1.7.5 Lebensqualitätsverläufe bei Patienten 1.7.5 Lebensqualitätsverläufe bei Patienten verschiedener


verschiedener Diagnosegruppen Diagnosegruppen
Mit Lebensqualitätsfragebögen lassen sich Die systematische Anwendung z. B. des EORTC QLQ C30 erlaubt die Evaluation
Verlaufsprofile von Patienten unterschiedli- und Darstellung von LQ-Verlaufsprofilen von Patienten unterschiedlicher
cher Diagnosegruppen vergleichen. Diagnosegruppen ebenso wie den Vergleich z. B. verschiedener operativer
Sowohl Darstellung als auch Rezeption von
Verfahren. Gleichzeitig ist aufgrund der Mehrdimensionalität der Fragebögen
Lebensqualitätergebnissen sind aufgrund der
Mehrdimensionalität aufwendig.
die Ergebnisdarstellung (und die entsprechende Rezeption beim Leser) aufwen-
Hohe Werte in den Funktionsskalen bedeu- dig, z. T. unübersichtlich.
ten eine gute Lebensqualität, hohe Werte in Dies lässt sich am Beispiel eines Vergleichs der postoperativen LQ-Verläufe z. B.
den Symptomskalen bedeuten eine einge- von Patienten mit kolorektalen Karzinomen und solchen mit Magenkarzinomen
schränkte Lebensqualität. zeigen. Dabei zeigen hohe Werte bei den Funktionsskalen eine gute Lebens-
qualität an, hohe Werte bei den Symptomskalen bedeuten hingegen eine
schlechtere Lebensqualität.

Verlaufsprofile bei kolorektalen Karzinomen: s. Abb. A-1.21.

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A 1.7 Aspekte der Lebensqualität
49

A-1.21 Lebensqualität bei Patienten mit kolorektalem Karzinom

a Funktionsskalen (EORTC QLQ-C30). b Symptomskalen (EORTC QLQ-C30).

A-1.22 Lebensqualität bei Patienten mit Magenkarzinom

a Funktionsskalen (EORTC QLQ-C30). b Symptomskalen (EORTC QLQ-C30).

Der postoperative Verlauf von Patienten mit kolorektalen Karzinomen (N = 380, Patienten mit kolorektalem Karzinom und
keine Differenzierung nach TNM- oder R-Stadium!) zeigt, dass sich diese nach nach chirurgischer Intervention zeigen 2
einem relativ kurzen Einbruch ihrer Lebensqualität nach 6 Monaten wieder Jahre nach OP in einigen Skalen bessere
Werte als präoperativ und haben insgesamt
erholt haben und nach zwei Jahren teilweise bessere Werte (global health,
eine gute Lebensqualität.
emotional functioning, diarrhoea) angeben als präoperativ. Gleichzeitig ist
festzustellen, dass Einschränkungen in der körperlichen Leistungsfähigkeit
insgesamt (physical functioning) sowie aufgrund des Fatigue-Syndroms beste-
hen bleiben.

Verlaufsprofile bei Magenkarzinomen: Gänzlich anders stellen sich die Verläufe


bei Patienten mit Magenkarzinomen (N = 119, höhere TNM-Stadien, keine
Differenzierung nach R-Stadium!) dar: S. Abb. A-1.22.

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A 1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
50

Patienten mit Magenkarzinom und höheren TNM-Stadien erreichen zu keinem


Messzeitpunkt präoperative Werte. Bei insgesamt eher schlechter Lebensqua-
lität sind v. a. die – im Vergleich zu anderen Diagnosegruppen – niedrigen
Skalenwerte im Bereich „emotional Functioning“ (Angst und Depression), „role
Functioning“ (Arbeitsfähigkeit) und „social Functioning“ zu beachten. Post-
operativ imponieren die – wiederum im Vergleich zu anderen Diagnosegruppen
– sehr hohen Fatigue-Werte (Müdigkeit, Abgeschlagenheit).
In keiner Skala erreichen diese Patienten im In keiner Skala erreichen diese Patienten im postoperativen Verlauf den
postoperativen Verlauf den präoperativen präoperativen Ausgangswert, das LQ-Profil wird von persistierender Fatigue,
Ausgangswert. von Appetitlosigkeit, Schmerzen und Diarrhöen bestimmt, entsprechend
schlechter wird die Lebensqualität insgesamt (gobal health) und die körperliche
Leistungsfähigkeit (physical functioning) eingeschätzt.
Bei der Bewertung von LQ-Verlaufsprofilen ist Gleichzeitig macht die Darstellung auf ein weiteres methodisches Problem
die Überlebensrate unbedingt zu beachten, aufmerksam: Kollektive, bei denen unterschiedliche Sterberaten vorliegen,
da es sonst zu einer Überschätzung der LQ- lassen sich hinsichtlich ihrer Lebensqualitätsergebnisse kaum vergleichen.
Ergebnisse kommen kann.
Bezogen auf das gewählte Beispiel: Während in der Gruppe der Patienten mit
kolorektalem Karzinom nach zwei Jahren noch fast 80 % der Patienten am Leben
sind, trifft dies für das (für diese Darstellung gewählte) Kollektiv der
Magenkarzinompatienten nur zu ca. 60 % zu. Um die beiden Kollektive wirklich
vergleichen zu können, müssten den verstorbenen Patienten Lebensqualitäts-
werte zugeordnet werden. Dieses Problem ist derzeit international weder auf
methodischer noch philosophischer Ebene gelöst.

1.7.6 Kritische Anmerkungen 1.7.6 Kritische Anmerkungen


Es besteht die Gefahr der zu starken Orien- In dem Ausmaß, in dem Lebensqualität messbar wird, ist auch eine kritische
tierung am Normalitätsbegriff. Auseinandersetzung mit Konzept und Praxis notwendig. Das Konzept selbst
Lebensqualität hat Gegenstand ärztlicher orientiert sich am Gesunden, am sogenannten „Normalen“, und mag somit dem
Kommunikation, nicht allein Gegenstand der
betroffenen Patienten indirekt, aber umso schmerzlicher bewusst machen, wie
Messung zu sein.
weit er sich durch seine Krankheit von den Normen unserer Gesellschaft
entfernt. Diese Kritik ist berechtigt, wenn als Lebensqualität in Forschung und
medizinischer Praxis lediglich die körperlichen Aspekte in den Blick genommen
werden. Wird der Patient z. B. auch im Stadium der fortgeschrittenen
Metastasierung nicht allein gelassen, sondern seine Verzweiflung, seine Wut,
seine Zweifel und seine sich immer wieder neu konstituierende Hoffnung im
Dialog mit dem behandelnden Arzt angenommen, verliert die Kritik an
Substanz, wenn auch nicht an ihrer grundsätzlichen Berechtigung.
Lebensqualitätsdaten sind datenschutzrecht- Ein weiterer Kritikpunkt ergibt sich dadurch, dass mit der „Vermessung“ des
lich sensible Daten! Kranken seine Verfügbarkeit und letztlich auch Manipulierbarkeit disponiert
Lebensqualitätsdaten sind subjektive Daten! wird. Lebensqualitätsdaten sind intime Daten und unterliegen somit einer
besonderen Aufmerksamkeit hinsichtlich Datenschutz und Schweigepflicht.
Solche Daten sind für den behandelnden Arzt eine zusätzliche Möglichkeit,
seinen Patienten besser zu verstehen, eben in seiner realen Ganzheit (s.o.). Sie
eignen sich ebenso wenig für eine neue Katalogisierung wie sie sich – aus
umgekehrtem Blickwinkel – für eine am Ende juristisch einklagbare Fremd-
beurteilung chirurgischer Leistungen eignen!

왘 Merke 왘 Merke. Die eigentliche Gefahr liegt in der Schlagworthaftigkeit des Begriffes
Lebensqualität selbst. Wird er nur oberflächlich in die Konvention gehoben
und nicht inhaltlich gefüllt, wird er gar als Alibifunktion in ein sonst unge-
brochen technizistisches Medizinverständnis übernommen, dann wird er
mehr Schaden als irgendjemandem Nutzen bringen, am wenigsten den be-
troffenen Patienten.

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A 1.7 Aspekte der Lebensqualität
51

Trotz aller Bedenken bezüglich der Schlagworthaftigkeit des Begriffes „Lebens-


qualität“ kann seine Integration in den medizinischen Alltag nutzbringend sein,
sei es auch nur dadurch, dass die Aufmerksamkeit für alte Selbstverständlich-
keiten wieder neue Gewichtungen erhält. Die mit „Lebensqualität“ verbundenen
Konzepte bieten die Möglichkeit, nicht nur in der Chirurgie neben den
somatischen auch psychische und soziale Aspekte beim Patienten in den Blick
zu nehmen.
Im optimalen Fall kann der Begriff auch das gemeinsame Dach bieten, unter dem Im optimalen Fall kann der Begriff auch das
wirkliche Interdisziplinarität, deren Notwendigkeit heute ja kaum noch jemand gemeinsame Dach bieten, unter dem wirk-
infrage stellt, zum Besten des Patienten praktiziert wird. Lebensqualität in der liche Interdisziplinarität zum Besten des Pa-
tienten praktiziert wird.
modernen Medizin ist in keinem Fall ein optionaler „Luxusbegriff“, sondern
verweist auf die reale Ganzheit des Menschen. Dies ist gewiss nicht neu, aber
vielleicht doch im Hinblick auf die Attraktivität des technisch Machbaren in der
modernen Hochleistungsmedizin wieder neu zu betonen.

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A 2 Der operative Eingriff
52

2 Der operative Eingriff 2 Der operative Eingriff


Fabian Wolfrum

Mitglieder des OP-Teams: Bei einem operativen Eingriff trägt das Operations-Team (OP-Team) eine
■ Chirurg
unmittelbare und situative Verantwortung für den Patienten. Theoretische
■ Ärztliche Mitarbeiter
Kenntnisse, manuelles Geschick sowie Konzentrations- und Improvisations-
■ Operationstechnischer Assistent (OTA)
fähigkeit sind Voraussetzungen für den Erfolg eines operativen Eingriffs.
■ Anästhesist

■ Anästhesiepfleger
Das OP-Team setzt sich aus einem Chirurgen und seinen ärztlichen Mitarbeitern,
dem operationstechnischen Assistenten (OTA), dem Anästhesisten und Anäs-
thesiepfleger zusammen. Die Operationsdauer sollte möglichst kurz gehalten
werden, um das perioperative Risiko für den Patienten zu minimieren.
Außerdem dient eine effektive OP-Planung und -Durchführung der Kostenre-
duzierung und somit der Erfüllung ökonomischer Anforderungen an ein
zeitgemäßes OP-Management.

2.1 Die Operationseinheit 2.1 Die Operationseinheit


In modernen Krankenhäusern sind die Operationseinheiten der einzelnen
chirurgischen Disziplinen idealerweise in einer zentralen Operationsabteilung
zusammengefasst (Abb. A-2.1).

A-2.1 A-2.1 Beispiel einer Operationseinheit

Nach dem Einschleusen in den OP-Bereich wird der Patient über einen (fernsteuerbaren)
Lagerungstisch in den Einleitungsraum (grauer Pfeil) gebracht. Im Anschluss an die Nar-
koseeinleitung durch den Anästhesisten und den Anästhesiepfleger wird der Patient in den
OP gefahren. Im grün markierten Bereich ist das Anästhesieteam tätig und durch Abdeck-
tücher vom Operationsteam getrennt („unsteril/steril“). So entsteht ein steriler Operati-
onsbereich mit der Möglichkeit für den Anästhesisten, gleichzeitig den Patienten zu ver-
sorgen, ohne die Sterilität zu gefährden.
Der blau markierte sterile Bereich stellt das Arbeitsfeld des Operateurs mit seinen Assis-
tenten (gelb), eines OTA (rot) und eines Springers (pink) dar. Die Aufgaben des Springers
sind u. a. Nahtmaterialien und Zusatzinstrumentarium anzureichen oder ein Präparat vom
OP-Tisch anzunehmen. Am Ende einer Operation prüft der Springer zusammen mit dem
instrumentierenden OTA Bauchtücher, Kompressen und Instrumente auf Vollständigkeit, um
einen Verbleib von OP-Materialien und -Instrumentarium im Operationssitus und damit
verbundene Komplikationen zu vermeiden.
Nach Beendigung der Operation wird der Patient zur postoperativen Überwachung über die
Ausleitung in den Aufwachraum oder auf die Intensivstation verlegt.

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A 2.1 Die Operationseinheit
53

왘 Definition. Eine Operationseinheit besteht in der Regel aus dem Operations- 왗 Definition
saal (OP), einem Raum zur Durchführung der Narkoseeinleitung, einem Vor-
raum für die Händedesinfektion des OP-Personals und einem separaten Aus-
gang für die Ausleitung des Patienten (Abb. A-2.1). Diese Untereinheiten sind
durch unterschiedliche Schleusensysteme für Patienten, medizinisches Personal
und Material vom übrigen Teil der Klinik getrennt.

Operationsassistenz: Je nach chirurgischem Fachgebiet und Eingriff wird der Operationsassistenz: Abhängig vom chirur-
Operateur durch ein oder zwei Assistenten unterstützt. Eine klare Aufgaben- gischen Fachgebiet und dem Eingriff wird der
verteilung hilft, Missverständnisse im Operationsablauf zu vermeiden. Daher ist Operateur durch ein oder zwei Assistenten
unterstützt. Aufgaben der Assistenten sind
genau festgelegt, wer die 1. und 2. Operationsassistenz übernimmt. Die Aufgabe
v. a.: Bedienen von Instrumenten, Abschnei-
des 1. Assistenten ist es, die einzelnen Operationsschritte z. B. durch Blutstillung, den von Nahtmaterial oder Halten von
Bedienung von Klemmen etc. zu unterstützen, während der 2. Assistent u. a. Wundhaken.
Wundhaken hält, um das OP-Gebiet zugänglich zu machen und Fäden
abschneidet etc. Je besser die theoretischen und praktischen Kenntnisse eines
Assistenten über die einzelnen Operationsschritte sind, umso reibungsloser
gestaltet sich der Operationsablauf. Teamfähigkeit, Flexibilität, Konzentrations-
vermögen und Disziplin sind wichtige Anforderungen an einen operativ tätigen
Arzt.

2.1.1 Patientenvorbereitung 2.1.1 Patientenvorbereitung

Die präoperative Vorbereitung des Patienten beginnt bereits auf der Station: Maßnahmen zur Vorbereitung des Patienten
Der Operationsbereich wird rasiert, falls notwendig der Bauchnabel gereinigt auf die OP:
■ Rasur des OP-Bereichs.
(zum Teil bereits am Tag vor der Operation), ggf. Nagellack entfernt (Gefahr
■ Ablegen von Schmuck.
verfälschter Werte im Rahmen der perioperativen Pulsoxymetrie!), Schmuck
■ OP-Kleidung und -Haube.
abgelegt und spezielle Unterwäsche, ein Hemd und eine Haube angezogen (am ■ Anschluss an Überwachungsmonitore.

OP-Tag). ■ Narkoseeinleitung (i. v. Zugang).

Nach dem Anschluss des Patienten an die Überwachungsmonitore erfolgt die ■ Lagerung (Tab. A-2.1).

Narkoseeinleitung über einen zuvor gelegten intravenösen Zugang. Dann wird


der Patient durch den zuständigen Operateur entsprechend des vorgesehenen
Eingriffs im Operationssaal gelagert (Tab. A-2.1). Aus rechtsmedizinischer Sicht
ist die Lagerung bereits Bestandteil der Operation, weshalb bei Regressan-
sprüchen die Verantwortung der jeweils zuständige Chirurg trägt.

왘 Merke. Bei der Lagerung des Patienten ist Folgendes zu beachten: 왗 Merke
■ Optimale Einsehbarkeit und Zugänglichkeit des Operationsgebiets.
■ Erreichbarkeit aller notwendigen Instrumente, Geräte und Zugänge (auch
für die Anästhesie).
■ Polsterung prädisponierter Stellen zur Vermeidung von Lagerungsschäden.
■ Lagerung des Arms mit dem venösen Zugang auf einer gepolsterten Schie-
ne, da die Gefahr einer N.-ulnaris-Läsion in seinem Sulkus besteht, wenn der
Ellenbogen ungepolstert auf einer harten Unterlage aufliegt. Cave: Dabei
den Arm nicht über 90 ° abduzieren wegen der Gefahr einer Überdehnung
des Plexus brachialis mit vorübergehenden oder dauerhaften Nervenläsio-
nen!
■ Stabile Fixierung des Patienten in der gewünschten Lagerung mittels Gur-
ten und Stützen.

Im Anschluss wird das Operationsgebiet desinfiziert. Dies erfolgt in mehreren Anschließend erfolgt die Desinfektion des
Schritten. Dabei ist es wichtig, von innen nach außen vorzugehen und beim Operationsgebiets in mehreren Schritten.
zweiten bzw. dritten Durchgang einen Sicherheitsabstand zum Rand der Sobald das Desinfektionsmittel getrocknet
ist wird der Patient mit sterilen Tüchern ab-
vormaligen Desinfektionsfläche zu belassen, um die erreichte Desinfektion
gedeckt.
nicht zu gefährden. Nach dem Trocknen des Desinfektionsmittels wird der
Patient unter Aussparung des Operationsgebietes mit sterilen Tüchern abge-
deckt.

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A 2 Der operative Eingriff
54

A-2.1 Operationslagerungen

Lagerungsform Operation Wichtig


Rückenlagerung ■ Standardlage- ■ zu starke Reklination des Kopfes vermeiden ? Polsterung auf fester Unterlage
rung für visze- ■ Lagerung der Arme:
ralchirurgische – am Körper ? korrekte Platzierung zur Vermeidung von Kompressions-
Eingriffe schäden
■ Mamma-Ope- – im rechten Winkel ausgelagert ? Überstreckung vermeiden (s.o.)
rationen ■ Cave: Abnahme der funktionellen Residualkapazität durch Kranialverschiebung
des Zwerchfells durch Baucheingeweide ? ggf. Oxygenierungsprobleme

mögliche Varianten
■ Kopftieflagerung ■ Eingriffe am ■ Beine über Herzniveau: Zunahme des venösen Rückstroms ? Vorlasterhöhung
(„Trendelenburg-Position“) Unterbauch ? Gefahr der myokardialen Volumenüberlastung bei Herzinsuffizienz
■ Eingriffe im
kleinen Becken

■ Fußtieflagerung ■ Eingriffe am ■ Verminderung des venösen Rückstroms (venöses „Pooling“) ? ggf. Blut-
Oberbauch druckabfall
■ Thrombektomie
bei tiefer Bein-
venenthrombose

■ Strumalagerung ■ Eingriffe an ■ Lagerung mit erhöhtem Oberkörper ? Gefahr der Luftembolie bei Verletzung
Schilddrüse der V. jugularis
und Neben- ■ starke Reklination des Kopfes ? besserer Zugang zu Halsweichteilen.
schilddrüse Cave: vorbestehende Veränderungen der HWS!
■ Mediastinoskopie

Seitenlagerung ■ Eingriffe an ■ Schonung der Nervenplexus ? Polsterung der dem Tisch aufliegenden Axilla
Niere und Ne- ■ Aufhängung des oberen Armes ? Vermeiden von Zug- und Kompressions-
benniere schäden
■ Thoraxeingriffe ■ Vermeiden von Druckläsionen ? Kissen zwischen übereinanderliegende Beine
(z. B. lat. Tho- ■ achsengerechte Position der HWS ? Kopflagerung auf Kissen
rakotomie) ■ Cave: Veränderung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses ? bei Lagerung
auf schlechter Lungenhälfte ? Minderung der Oxygenierung
Variante: ■ bei Nierenein-
■ Flankenlagerung griffen

Bauchlagerung ■ Wirbelsäulen- ■ flache oder im Becken abgeknickte Lagerung ? Gefahr:


OP – Verminderung des venösen Rückstroms durch Kompression
■ OP im Ilio- intraabdomineller Gefäße
sakralbereich, – eingeschränkte Zwerchfellexkursionen durch Druck auf die Bauchdecke
Rectotomia ■ Polsterung von Becken und Kopf, dabei Gesicht und Augen frei lassen
posterior
■ OP gluteal
(z. B. Dekubitus-
OP) oder an dor-
salen Extremitäten

Steinschnittlagerung ■ perineale und ■ Lagerungsvariante mit kardiorespiratorischen Veränderungen: Abnahme des


perianale Ein- Verhältnisses FRC/thorakale Compliance
griffe ■ Cave: Gefahr von Druckläsionen durch Verlauf des N. peroneus hinter dem
■ Eingriffe am Fibulaköpfchen ? Polsterung der Beinschiene!
Rektum ■ bei sehr langen Eingriffen: Gefahr des Kompartmentsyndroms ? ggf. Mangel-
durchblutung mit Nekrosen

Sitzende Position ■ bei bestimm- ■ risikoreiche Lagerung v. a. aus zwei Gründen:


ten intrakra- – Verminderung des Herzzeitvolumens und ggf. Blutdruckabfall wegen
niellen Abnahme des venösen Rückstroms
Eingriffen – Gefahr der Luftembolie (OP-Gebiet liegt über dem Herzniveau
? Negativierung des Drucks in den intrakraniellen Venen und Durasinus)

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A 2.2 Richtiges Verhalten im OP
55
2.2 Richtiges Verhalten im OP 2.2 Richtiges Verhalten im OP

Unerlässlich für den reibungslosen Ablauf einer Operation ist das pünktliche Alle an einer Operation beteiligten Personen
Erscheinen aller Beteiligten. Da das sterile Ankleiden immer zu Beginn einer sollten pünktlich erscheinen, damit es nicht
Operation stattfindet und erst danach die Zuordnung der Instrumententische zu unnötigen Verzögerungen kommt.
und des Personals am OP-Tisch erfolgen kann, führt Unpünktlichkeit eines
Einzelnen automatisch zu einer Verzögerung des OP-Verlaufes. Zur besseren
zeitlichen und örtlichen Orientierung im OP-Trakt steht der OP-Plan zur
Verfügung. Im OP angekommen, sollte man sich vorstellen, um Missverständ-
nisse zu vermeiden.

Risikominimierung von postoperativen Infektionen: Das hygienische Gesamt- Risikominimierung von postoperativen In-
konzept einer operativen Einheit sichert die Risikominimierung postoperativer fektionen: Durch spezielle klima- und raum-
Komplikationen. Spezielle klima- und raumlufttechnische Anlagen sind tech- lufttechnische Anlagen können hygienische
Standards eingehalten werden. Abhängig von
nische Voraussetzungen für die Einhaltung hygienischer Standards. Abhängig
der Art der Operation können diese ggf. in
von der hygienischen Reihenfolge der operativen Eingriffe werden die getrennten aseptischen und septischen
Operationen ggf. in getrennten aseptischen und septischen Räumlichkeiten Operationssälen durchgeführt werden. In
durchgeführt. Auch das Personal trägt durch Wechseln der Kleidung in der Schleusen wird vor Betreten oder Verlassen
Personalschleuse vor dem Betreten oder Verlassen der Operationseinheit und der Operationseinheit die Kleidung gewech-
durch gründliche Händedesinfektion (s. u.) Verantwortung für die Hygiene. selt, darüber hinaus erfolgt eine gründliche
Händedesinfektion.

2.2.1 Funktionskleidung 2.2.1 Funktionskleidung

Die Umkleide zu einem Operationssaal (sog. Personalschleuse) ist in einen Die spezielle Funktionskleidung wird in der
„unreinen“ und einen „reinen“ Bereich unterteilt. Um zu vermeiden, dass mit Umkleide zum Operationssaal angelegt
unsachgemäßer Kleidung der OP-Trakt oder versehentlich der reine Teil der („Personalschleuse“). Schmuck an Händen
und Unterarmen muss entfernt, sämtliche
Umkleide betreten wird, können die Türen nur von der „richtigen“ Seite aus
Haare müssen abgedeckt werden (auch Bär-
geöffnet werden. Im „unreinen“ Bereich zieht man Alltagskleidung, Armband- te).
uhren sowie sämtliche Schmuckstücke an Händen und Unterarmen aus (Brillen
und Ohrringe können getragen werden), im „reinen“ Bereich die Funktionsklei-
dung an. Diese meist farbig gekennzeichnete Operationskleidung besteht aus
der Hose, dem Oberteil (sog. Kasak = Schlupfhemd), den OP-Schuhen, dem
Mund-Nasenschutz und der OP-Haube (Es gibt unterschiedliche Modelle.
Wichtig: Aus hygienischen Gründen müssen alle Haare, also auch Barthaare
bedeckt werden. Für Bartträger steht ein Vollbartschutz zur Verfügung).

2.2.2 Chirurgische Händedesinfektion 2.2.2 Chirurgische Händedesinfektion

Die chirurgische Händedesinfektion ist als grundlegende Hygienemaßnahme für Die chirurgische Händedesinfektion ist zur
das gesamte OP-Personal hinsichtlich der Risikominimierung nosokomialer Vermeidung nosokomialer Infektionen von
Infektionen von großer Bedeutung. Im Vorraum zum OP werden die Hände zur großer Bedeutung. Im Vorraum zum OP
werden die Hände und Unterarme zur Re-
Reduktion der transienten und weitgehend auch der residenten Hautflora
duktion der Hautflora gewaschen (Wasser
gewaschen und desinfiziert. Die Desinfektion dauert insgesamt je nach und Seife, Fingernägel zusätzlich mit Bürste)
Desinfektionsmittel ca. 3 – 5 Minuten an, wobei zwischen den einzelnen und anschließend mehrmals desinfiziert
Desinfektionsschritten jeweils abgewartet werden sollte, bis eine Trocknung (Abb. A-2.2).
erreicht ist (ca. 30 Sekunden nach den einzelnen Schritten). Vor dem ersten
operativen Eingriff werden die Fingernägel mithilfe einer Bürste, Wasser und
Seife gründlich gereinigt und anschließend die Hände und im Weiteren auch die
Unterarme bis zum Ellenbogen gewaschen (Cave: Hände nicht bürsten wegen
der Entstehungsgefahr von Mikrotraumen!). Danach folgt das gründliche
Abtrocknen mit einem Einmalhandtuch.
Zum korrekten Vorgehen bei der chirurgischen Händedesinfektion siehe
Abb. A-2.2 a – d.

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A 2 Der operative Eingriff
56

A-2.2 Händedesinfektion

a b c (I)

Bei der Desinfektion der Hände ist es wichtig, den Hebel des
Desinfektionsspenders mit dem Ellenbogen zu betätigen (a), um
eine Kontamination der bereits gereinigten Hände zu vermeiden.
Die Desinfektion erfolgt in mehreren Schritten, zwischen denen
jeweils das Trocknen des Desinfektionsmittels abgewartet werden
muss:
Zuerst werden die Hände und die gesamten Unterarme desinfi-
ziert (b), danach die Hände und die unteren 2/3 der Unterarme
und zuletzt nur noch die Hände sowie das untere 1/3 der Unter-
arme (c).
Dabei ist darauf zu achten, dass die desinfizierten Hände über
Ellenbogenniveau und vom Körper weg gehalten werden (d).
c (II) d Mithilfe einer Türautomatik betritt man den OP, ohne die Tür mit
der Hand zu berühren und hält die Hände mit ausreichendem
Abstand vor dem Körper.

2.2.3 Anziehen von Kittel und


Handschuhen 2.2.3 Anziehen von Kittel und Handschuhen
Zum korrekten Anziehen des Kitttels Im Operationssaal wird durch einen OTA ein Kittel angereicht. Unmittelbar nach
s. Abb. A-2.3. dem Überstreifen des Kittels bindet ihn der Springer hinten (Abb. A-2.3 a – c),
nach dem Anziehen der Handschuhe wird er vorn gebunden. Hierfür gibt man
ein Ende des Gürtels dem OTA und dreht sich um die eigene Achse, während
man das andere Gürtelende festhält (Abb. A-2.3 d, e).

Sterile Handschuhe dienen gleichermaßen Sterile Handschuhe dienen gleichermaßen dem Schutz des Patienten vor einer
dem Schutz vor einer Erregerübertragung Infektion durch den Chirurgen bzw. das OP-Personal und umgekehrt. Sterile
vom Patienten auf das OP-Personal und Handschuhe sind in unterschiedlichen Größen verfügbar und sollten nicht zu
umgekehrt. Bei Beschädigung müssen sie
eng sein, keine Unregelmäßigkeiten aufweisen aber auch nicht rutschen. Bei
sofort und bei längeren Eingriffen nach ca.
120 Minuten gewechselt werden.
risikoreichen Eingriffen mit hoher Infektionsgefahr werden die Handschuhe
doppelt getragen. Um eine Mikroperforation zu vermeiden, sollten die
Handschuhe bei längeren Operationen nach ca. 120 Minuten oder bei einer
sichtbaren Beschädigung umgehend gewechselt werden.
Beim Anziehen der sterilen Handschuhe ist Folgendes zu beachten (Abb.
A-2.4 a, b):

A-2.3 Anziehen des OP-Kittels

a Anreichen des Kittels b Anziehen des Kittels. c Zubinden des d, e Zubinden des Kittels vorn.
durch einen OTA. Kittels hinten.

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A 2.2 Richtiges Verhalten im OP
57

A-2.4 Anziehen der sterilen Handschuhe

a Rechter Handschuh: Dieser


wird mit der linken Hand von
innen gefasst und festgehalten,
um beim Anziehen eine Kontami-
nation der sterilen Außenseite zu
vermeiden.
b Linker Handschuh: Man fasst
mit dem sterilen rechten Hand-
schuh von außen unter den linken
Handschuhrand, um das Anziehen
a (I) a (II)
durch Aufdehnen zu erleichtern.

b (I) b (II)

2.2.4 Richtige Handhaltung im OP 2.2.4 Richtige Handhaltung im OP

왘 Tipp. Im OP ist es aus Sterilitätsgründen erforderlich, die Hände vor dem 왗 Tipp
Körper in einem Bereich zwischen Brust und Bauchnabel zu halten
(Abb. A-2.5 a). Am Operationstisch legt man zu Beginn eines Eingriffs die
Hände auf den desinfizierten und steril abgedeckten Bereich des Patienten
(Abb. A-2.5 b).

A-2.5 Handhaltung im OP

a Im OP.
b Am OP-Tisch.
c Falsche Handhaltung:
c I zu tief, c II zu hoch.

a b

c (I) c (II)

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A 2 Der operative Eingriff
58

Einige Verhaltensregeln im OP können durchaus dogmatisch erscheinen. Im


Rahmen der Teamarbeit ist es jedoch wichtig, als „Neuling“ im OP Ratschläge
von ärztlichen Kollegen und OTA zu befolgen. Zum Beispiel sollte auf keinen Fall
eigenständig ein scharfer Wundhaken umgesetzt werden, da dies zu folgen-
schweren Verletzungen und Komplikationen führen kann.

2.3 Chirurgische Instrumente 2.3 Chirurgische Instrumente


Einteilung nach Funktion: Die große Anzahl der unterschiedlichen chirurgischen Instrumente lässt sich
■ zur Gewebedurchtrennung (s. u.).
zusammenfassend nach der Funktion einteilen in:
■ mit Haltefunktion: fassend (S. 60),
■ Instrumente zur Gewebedurchtrennung (s. u.).

statisch (S. 61). ■ Instrumente mit Haltefunktion: fassend (S. 60), statisch (S. 61).
■ zur Blutstillung (S. 61).
■ Instrumente zur Blutstillung (S. 61).
■ zur Gewebevereinigung (S. 62).
■ Instrumente zur Gewebevereinigung (S. 62).

2.3.1 Instrumente zur


Gewebedurchtrennung 2.3.1 Instrumente zur Gewebedurchtrennung
Die wichtigsten Vertreter dieser Gruppe sind Scheren und Skalpelle. Elektrische
Hochfrequenzmesser und -scheren sowie Ultraschalldissektoren gewinnen in
der modernen Chirurgie aufgrund ihrer speziellen Eigenschaften zunehmend an
Bedeutung. Sägen, Schneidezangen und Knochenmeißel werden zur Durchtren-
nung harter Gewebestrukturen oder von Operations-Materialien (z. B. Kirsch-
nerdrähte) verwendet.

Scheren: Sie dienen der kontrollierten Ge- Scheren: Diese dienen der kontrollierten Durchtrennung von Gewebe. Darüber
webedurchtrennung; mit Scheren kann Ge- hinaus kann durch vorsichtiges Spreizen der Schere Gewebe stumpf auseinan-
webe auch stumpf auseinandergedrängt dergedrängt werden. Für die unterschiedlichen Einsatzgebiete steht eine große
werden. Zu Scheren-Modellen s. Abb. A-2.6.
Anzahl verschiedener Scheren-Modelle zur Auswahl (Abb. A-2.6).

Skalpelle: Mit Skalpellen (Einmalskalpelle Skalpelle: Mit Skalpellen erfolgt die scharfe Durchtrennung von Gewebe.
oder Einmalklingen) erfolgt die scharfe Wichtig ist hierbei, dass das für die Hautinzision verwendete Messer wegen
Durchtrennung von Gewebe. Dabei darf das der Gefahr der potenziellen bakteriellen Kontamination nicht für tiefere
für die Hautinzision verwendete Messer we-
Gewebeschichten verwendet wird. Aus Sicherheits- und Verschleißgründen
gen möglicher bakterieller Kontamination
nicht für tiefere Gewebeschichten verwendet
werden entweder Einmalskalpelle oder sterilisierbare Griffe mit Einmalklingen
werden. Zu Klingenformen s. Abb. A-2.6. verwendet. Die Skalpellklingen unterscheiden sich in der Form und werden
fortlaufend nummeriert (10 – 42). Spitze Klingen (Abb. A-2.6 h) werden für
Stichinzisionen, bauchige (Abb. A-2.6 i) z. B. für Inzisionen von Haut, Subkutis
oder Faszien sowie Gewebeexzisionen und gekrümmte (Abb. A-2.6 j) zum
Durchtrennen von Nahtmaterial eingesetzt. Amputationsmesser werden z. B.
zur Abtrennung von Extremitätenweichteilen verwendet.

Elektrische Hochfrequenzmesser und Elektrische Hochfrequenzmesser und Scheren (Diathermie): Durch Applikation
Scheren (Diathermie): Durch Hochfre- von Hochfrequenzstrom mittels Messern oder Scheren wird durch Proteinde-
quenzstrom und Proteindenaturierung naturierung die gewebeschonende Durchtrennung von Subkutis, Muskulatur,
können Gewebe blutsparend durchtrennt
Faszien und Parenchym (Elektrotomie) bei gleichzeitigem Verschluss kleiner
oder Gefäße koaguliert werden.
Blutgefäße (Elektrokoagulation) ermöglicht. Man unterscheidet monopolare von
bipolarer Diathermie. Eingesetzt werden diese Methoden sowohl in der offenen
als auch in der minimal-invasiven Chirurgie.
■ Monopolare Diathermie (Abb. A-2.7): ■ Monopolare Diathermie (Abb. A-2.7): Hier wird hochfrequenter Strom über

Hochfrequenter Strom wird über eine sog. eine sog. Aktivelektrode (elektrisches Messer) an Gewebe appliziert und fließt
Aktivelektrode an Gewebe appliziert und dann durch den Patienten hindurch an eine Neutralelektrode, welche vor
fließt dann durch den Patienten hindurch
Beginn der Operation auf die trockene Haut des Patienten geklebt wird. Durch
an eine Neutralelektrode, welche vor Be-
ginn der Operation auf die trockene Haut
die Wahl der entsprechenden Frequenzen kann sowohl eine dissezierende als
des Patienten geklebt wird. auch eine koagulierende Wirkung hervorgerufen werden.

■ Bipolare Diathermie: Der Strom fließt ■ Bipolare Diathermie: Hier fließt der Strom nicht durch den Körper des
nicht durch den Patienten, sondern von Patienten, sondern von der einen in die andere Branche der Schere oder
der einen in die andere Branche der Schere Pinzette. Die Koagulationswirkung ist sehr präzise, beim Durchtrennen des
oder Pinzette.
Gewebes mit der Schere wird das Gewebe gleichzeitig koaguliert.

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A 2.3 Chirurgische Instrumente
59

A-2.6 Schneidende chirurgische Instrumente

a Cooper-Schere (gebogen oder gerade): Durch den kräftigen Bau bietet sie sich zum Schneiden von festen Materialien
(z. B. festere Nähte oder Drainagen) an.
b, c Präparierschere nach Metzenbaum (b), nach Lexer (c): In der feinen Variante wird sie als Präparierschere zum Schneiden und
Spreizen, in der kräftigen zum Abschneiden von Nahtmaterialien oder derberem Gewebe verwendet.
d Pott-Schere: Dieses spitze und nach vorn gewinkelte Modell eignet sich zur Längsinzision von Gefäßen.
e Mikro- und Federscheren: Diese feinen Instrumente werden z. B. für mikrochirurgische Eingriffe an Gefäßen und Nerven eingesetzt.
f Rippenschere: Aufgrund des kräftigen Baus und der gewinkelten Form eignet sich dieses Modell für die Durchtrennung von Rippen.
g Rektum-Schere: Durch die seitlich gewinkelte Form erleichtert sie das Absetzen eines Rektumpräparates im kleinen Becken.
h 11er Klinge
i 20er Klinge
j 12er Klinge

Ultraschalldissektoren: Bei der Ultraschalldissektion wird eine Klinge in Ultraschalldissektoren: Eine in Schwingung
Schwingung versetzt und dadurch mechanische Energie erzeugt. Im Gegensatz versetzte Klinge denaturiert Gewebeproteine
zur Diathermie werden Proteine durch Aufspaltung von Wasserstoffbrücken- durch Aufspaltung von Wasserstoffbrücken-
bindungen und nicht durch Hitze. Parenchym
bindungen und nicht durch Hitze denaturiert. Hierdurch wird v. a. weiches
und Fett wird zerstört, kanalikuläre Struktu-
Gewebe wie Parenchym und Fett zerstört, ohne jedoch kanalikuläre Strukturen ren werden erhalten. Einsatz in der Leber-
wie Gefäße oder z. B. Gallengänge zu verletzen. Unter kontinuierlicher Spülung chirurgie, bei minimal-invasiven Eingriffen
werden die entstandenen Gewebetrümmer durch Sog entfernt. Ultraschall- und Kolonresektionen.
dissektoren werden in der offenen Chirurgie u. a. bei Leberresektionen zur
Parenchymdurchtrennung und bei minimal-invasiven Eingriffen (S. 135) z. B. in
der Antirefluxchirurgie (Präparation der Vasa gastricae breves) sowie bei
Kolonresektionen (Durchtrennung des gefäßtragenden Mesenteriums) verwen-
det.

Sägen und Meißel: Zur Durchtrennung von festem Gewebe wie z. B. Knochen Sägen und Meißel: zur Durchtrennung von
stehen verschiedene Sägetypen (z. B. Gigli-Säge, oszillierende Säge) und Meißel festem Gewebe, z. B. Knochen.
zur Verfügung. Meißel dienen u. a. dazu Knochen abzusetzen, Gelenkflächen zu
resezieren und Transplantate aus dem Beckenkamm zu gewinnen.

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A 2 Der operative Eingriff
60

A-2.7 A-2.7 Monopolare Diathermie

Der elektrochirurgische Effekt ent-


steht durch Energiebündelung im Be-
reich der Berührungsfläche mit der
punktförmigen Aktivelektrode. Fasst
man ein Blutgefäß mit der Pinzette
und berührt diese mit der nicht iso-
lierten Spitze des Diathermiehand-
griffes, so wird das Gefäß durch Wei-
terleitung der Hitze an die Pinzetten-
spitze koaguliert.

2.3.2 Fassende Instrumente mit


Haltefunktion 2.3.2 Fassende Instrumente mit Haltefunktion
Zu den fassenden Instrumenten gehören Pinzetten, Zangen und Klemmen.

Pinzetten: chirurgische, anatomische, Pinzetten: Abhängig von den Instrumentenspitzen werden chirurgische
atraumatische (Abb. A-2.8 Ia – c). (Abb. A-2.8 Ia), anatomische (Abb. A-2.8 Ib) und atraumatische Pinzetten (Abb.
A-2.8 Ic) unterschieden. Sie sind entsprechend des Einsatzgebietes unterschied-
lich kräftig, lang oder breit.

Zangen: Abb. A-2.8 (IIa – c). Zangen: Diese dienen der vorübergehenden Fixierung eines Repositionsergeb-
nisses im Rahmen einer Osteosynthese oder dem Abtragen von Knochenantei-
len, Knorpel und anderem festen Gewebe (Abb. A-2.8 II).

A-2.8 Pinzetten und Zangen

I Pinzetten:
a Chirurgische Pinzette mit verzahntem Haken-
maul zum Halten von festem Gewebe (z. B. Haut).
b Anatomische Pinzette mit stumpfer Spitze und
flacher oder geriffelter Endfläche zum Halten von
vulnerablem Gewebe (z. B. Parenchym, Darm und
Gefäße).
c Atraumatische Pinzette mit stumpfer Spitze
und flacher oder kreuzkarierter Endfläche zum
Halten von festerem Gewebe (z. B. Bindegewebe).

II Zangen:
a Repositions- und Knochenhaltezangen (am
Beispiel einer Knochenhaltezange [Verbrugge]):
Zum vorübergehenden Halten von Knochen im
Rahmen einer Osteosynthese
b, c Hohlmeißel- (b) und Knochensplitterzan-
gen (c) zum Abtragen von Knorpel- und Kno-
chenanteilen

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A 2.3 Chirurgische Instrumente
61

Klemmen: Diese werden bei verschiedenen Operationsschritten eingesetzt. Klemmen: Sie werden zur Durchtrennung
Entsprechend der Funktion sind die Enden gerade oder gebogen, spitz oder (Ligatur) oder zum Halten von Gewebe bzw.
stumpf. Sie werden zur Durchtrennung (Ligatur) oder zum Halten von Gewebe Bauchtüchern oder zum Abklemmen von
Gefäßen genutzt (Abb. A-2.9).
bzw. Bauchtüchern oder zum Abklemmen von Gefäßen genutzt (Abb. A-2.9). Die
Darmklemme z. B. verschließt den Darm bei der Erstellung von Anastomosen,
um eine Stuhlkontamination der Bauchhöhle zu vermeiden (sie ist zur Schonung
des Gewebes an der Seite zum verbleibenden Darmabschnitt weich und
bezogen).

2.3.3 Statische Instrumente mit


2.3.3 Statische Instrumente mit Haltefunktion Haltefunktion

Die Kenntnis dieser Instrumente ist von Bedeutung für den Studenten, denn Eine Übersicht bietet Abb. A-2.10.
spätestens im Praktischen Jahr muss jeder einmal „Haken halten“. Um Schichten
der Bauchdecke oder Organe zurückzuhalten und damit eine direkte Sicht auf
den Operationssitus zu schaffen bzw. einen Zugang zum Operationsgebiet zu
ermöglichen, werden unterschiedliche Halteinstrumente eingesetzt. Nähere
Informationen hierzu siehe Abb. A-2.10.

2.3.4 Instrumente zur Blutstillung 2.3.4 Instrumente zur Blutstillung

Zur temporären bzw. definitiven Blutstillung stehen verschiedene Verfahren zur Mögliche Verfahren:
■ Faden-Ligaturen um Klemmenspitzen
Verfügung. Mithilfe von Fäden können Ligaturen um Klemmenspitzen herum
oder Durchstechungsligaturen mittels Nadel und Faden vorgenommen werden. herum oder Durchstechungsligaturen.
■ Clips (zur Abklemmung).
Zudem kommen Clips zum Abklemmen von Gefäßen oder duktalen Strukturen
■ Mono-/bipolare Koagulation (S. 58).
zum Einsatz (s. u.). Kleinere Gefäße werden (mono- oder bipolar) koaguliert ■ Hochfrequenzmesser oder Ultraschall-

(S. 58). Parenchym kann mit einem Hochfrequenzmesser oder z. B. mit einem dissektor.
Ultraschalldissektor blutsparend durchtrennt werden. Nähere Informationen
hierzu siehe Kapitel „Wunde“ S. 138.

A-2.9 Klemmen

a Overholt-Klemme (mit atraumatisch gebogener Spitze) zur Gewebedurchtrennung oder zum Fassen von Gefäßen bei Ligaturen.
b, c Kocher-Klemme (b) mit verzahnter Spitze und Pean-Klemme (c) mit atraumatischer Spitze zum Halten von Gewebe oder Fadenenden
d Allis-Klemme zum Halten von vulnerablem Gewebe (z. B. Darm)
e Backhausklemme z. B. zum Halten von Bauchtüchern
f Mikuliczklemme zum Halten von Faszien
g Gefäßklemmen (am Beispiel der Bulldog-Klemmen) zum schonenden Halten und Abklemmen von Gefäßen. Durch die atraumatische
Oberfläche sollen Verletzungen vermieden werden.

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A 2 Der operative Eingriff
62

A-2.10 Halter und Retraktoren

a Bauchdeckenhalter: kontinuierliches Offenhalten des OP-Situs.


b Thoraxsperrer: Erweiterung und Offenhalten des interkostalen Zugangs.
c Bauchdeckenhaken (Fritsch): flexibles Offenhalten des Operationsgebietes bei Laparotomie.
d Leberhaken (Kelly): meist zur Schonung des Gewebes mit sterilem Stoff bezogen.
e Langenbeckhaken: universell einsetzbar zum Halten von Weichgewebe (häufige Verwendung in der Strumachirurgie).
f Rouxhaken: überwiegend zum Halten von Haut und Subkutis.
g Scharfer Haken (Volkmann): mit 1 – 6 Zähnen: für Haut und Subkutis.
h Kocherhaken: universell einsetzbar zum intraoperativen Halten von Gewebe (z. B. Faszien).

2.3.5 Instrumente zur Gewebevereinigung 2.3.5 Instrumente zur Gewebevereinigung


Mit der Clipzange können Gefäße und duk- Die Clipzange als einfachste Variante eines Klammergerätes wird z. B. zum
tale Strukturen verschlossen werden. Verschluss des Ductus cysticus oder der Arteria cystica im Rahmen einer
Klammernahtgeräte (sog. Stapler) bewir- laparoskopischen Cholezystektomie verwendet. Klammernahtgeräte (sog. Stap-
ken den Verschluss von Gewebe durch Ein-
ler) bewirken den Verschluss von Gewebe durch Einsetzen von Klammermaga-
setzen von Klammermagazinen – je nach
Anordnung der Klammern linear oder zirku-
zinen. Der Wundverschluss durch den Stapler kann je nach Anordnung der
lär. Mittels integrierter Schneidevorrichtun- Klammern linear oder zirkulär erfolgen. Zum Teil sind die Geräte mit
gen kann umgebendes Gewebe nach der Schneidevorrichtungen kombiniert, sodass das umgebende Gewebe unmittelbar
Adaptation durchtrennt werden. Auch in nach dem Verschluss der Klammern mit einem integrierten Skalpell durchtrennt
schwer zugänglichen Regionen sind auf diese wird. So werden auch in schwer zugänglichen Körperregionen Anastomosen und
Weise Eingriffe (Anastomosen, Resektionen) Resektionen ermöglicht. Dank dieser Methode kann z. T. auf belastende und
möglich (Abb. A-2.11).
komplikationsträchtige Zweihöhleneingriffe verzichtet werden. Eingriffe im
kleinen Becken können onkologisch korrekt und dennoch kontinenzerhaltend
durchgeführt werden (Abb. A-2.11).

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A 2.3 Chirurgische Instrumente
63

A-2.11 Klammergeräte

a Clipzange zum Verschluss von Gefäßen oder duktalen Strukturen.


b Klammergerät zum Hautverschluss.
c Linearcutter zur Durchtrennung z. B. von gastrointestinalen Organen und Lunge.
d Linearstapler zum Absetzen z. B. von Rektum oder eines Bronchus.
e Zirkularstapler wird z. B. bei Ösophago-Jejunostomie oder Kolo-/Pouchileo-Rektostomie eingesetzt.

2.3.6 Spezialinstrumente 2.3.6 Spezialinstrumente

Entsprechend der unterschiedlichen Fachgebiete wurden im Lauf der Zeit Im Lauf der Zeit wurden entsprechend der
zahlreiche unterschiedliche Instrumentensortimente mit spezieller Funktion unterschiedlichen Fachgebiete Spezial-
entwickelt. So wird z. B. in der Traumatologie, der Gynäkologie, der Urologie und instrumentarien entwickelt.
der Neurochirurgie häufig Spezialinstrumentarium verwendet. Zudem kommt
u. a. in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie sog. Mikroinstrumentarium zum
Einsatz.

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
64

3 Perioperative Maßnahmen/
3 Perioperative Maßnahmen/Probleme Probleme
3.1 Perioperative Flüssigkeitstherapie 3.1 Perioperative Flüssigkeitstherapie
Erol Cavus

Die gängige klinische Praxis ist – mit Ausnahme der Thoraxchirurgie –


vorwiegend durch eine liberale Flüssigkeitstherapie geprägt. Gerade in der
Abdominal- und Gefäßchirurgie kann dies in einer erheblichen Flüssigkeitszu-
fuhr resultieren, wobei eine postoperative Gewichtszunahme von 3 – 6 kg nicht
ungewöhnlich ist. Inwieweit derartig große Flüssigkeitsmengen zu einer
Verschlechterung von kardialer und pulmonaler Funktion, Gewebeoxygenie-
rung, chirurgischer Wundheilung, Blutgerinnung und postoperativer Darmmo-
tilität führen können, ist noch Gegenstand der aktuellen Diskussion.

3.1.1 Perioperative Veränderungen des


Wasser-, Elektrolyt- und 3.1.1 Perioperative Veränderungen des Wasser-,
Säure-Basen-Haushalts Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
Die pathophysiologischen Veränderungen des Stoffwechsels nach chirurgischen
Eingriffen oder Traumata sind heute weitgehend bekannt. Durch eine intensi-
vierte präoperative Vorbereitung können somit viele intra- bzw. postoperative
Komplikationen vermieden werden.
Veränderungen des Wasser- und
Elektrolythaushalts Veränderungen des Wasser- und Elektrolythaushalts
Perioperativ kommt es zu erheblichen Ver- Durch verschiedene Hormone (v. a. ADH, Aldosteron) kommt es perioperativ zu
teilungsänderungen der Körperflüssigkeiten: erheblichen Verteilungsänderungen der Körperflüssigkeiten im Sinne einer
Retention von Natrium und Wasser, ver- Retention von Natrium und Wasser sowie einer vermehrten Kaliumausschei-
mehrte Kaliumausscheidung.
dung. In den jeweiligen Phasen gibt es dafür unterschiedliche Ursachen:
■ Präoperativ: Aldosteronfreisetzung durch ■ Präoperativ: Erbrechen oder Durchfälle können über eine entstehende
Erbrechen oder Durchfälle (? Hypona- Hyponatriämie und Hypovolämie zu einer vermehrten Aldosteronfreisetzung
triämie und Hypovolämie). führen.
■ Intraoperativ: Der operative Stress führt ■ Intraoperativ: Die Operation ruft eine sogenannte „Stressantwort“ des
zu einer Stimulation des sympathoadren- Organismus mit inflammatorischer und endokriner Komponente hervor. Auch
ergen Systems mit konsekutiv gesteigerter Schmerzreize, Narkose oder Blut- und Flüssigkeitsverluste können über eine
Renin- und Aldosteronsekretion sowie
Stimulation des sympathikoadrenergen Systems zu vermehrter Renin- und
vermehrter Kapillarpermeabilität.
Durch eine erhöhte Kortisolsekretion wer-
Aldosteronsekretion führen. Darüber hinaus kommt es zu einer erhöhten
den diese Effekte abgemildert. Kapillarpermeabilität mit Flüssigkeitsverschiebungen von intravasal nach
interstitiell. Die Infusion kristalloider Lösungen kann dies noch verstärken.
Dem entgegen wirkt die erhöhte Kortisolsekretion, die einerseits durch
Aufrechterhaltung der Kapillarintegrität für die Flüssigkeitshomöostase eine
wichtige Rolle einnimmt, andererseits zu einer Abmilderung der genera-
lisierten Entzündungsreaktion des Körpers führt.
■ Postoperativ: Flüssigkeitsverluste durch ■ Postoperativ können z. B. Verluste durch Drainagen und Fisteln Ursache für

Drainagen und Fisteln können zu erhöhter einen Hyperaldosteronismus und Erhöhung der ADH-Sekretion sein. Durch
Aldosteron- und ADH-Sekretion führen. die Natrium- und Wasserretention und die Infusionstherapie kommt es dann
zur Ausbildung von Ödemen. Kalium und Magnesium werden vermehrt im
Urin ausgeschieden (führt ggf. zu Hypokaliämie und -magnesiämie).

Veränderungen des Säure-Basen-Haushalts Veränderungen des Säure-Basen-Haushalts


In der perioperativen Phase sind sowohl metabolische als auch respiratorische
Veränderungen des Säure-Basen-Haushalts zu beobachten.
Metabolisch: Azidose durch Postaggressi- Metabolisch steht eine Azidose im Vordergrund, die durch den Postaggressions-
onsstoffwechsel mit verminderter Glukose- stoffwechsel mit verminderter Glukoseverwertung, gesteigertem Fettabbau und
verwertung, gesteigertem Fettabbau und Steigerung des Proteinabbaus und somit vermehrtem Anfall saurer Stoff-
Steigerung des Proteinabbaus (saure Stoff-
wechselprodukte ausgelöst wird. Typische Befunde der Blutgasanalyse sind:
wechselprodukte ↑).
PH 5 7,37, Basendefizit (BE = base excess) 5 – 2,5 mmol/l, Standardbikarbonat
5 22 mmol/l, PaCO2 normal bzw. bei Kompensation vermindert.

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A 3.1 Perioperative Flüssigkeitstherapie
65

Therapeutisch steht die Behandlung der Ursache im Vordergrund. In Notfallsi- Therapeutisch sollte v. a. die Ursache be-
tuationen kann eine Pufferung mit Natriumbikarbonat oder Trometamol handelt werden, ggf. (im Notfall!) Pufferung
(organische Base mit der Fähigkeit, H+-Ionen aufzunehmen, danach renale mit Natriumbikarbonat oder Trometamol.
Elimination des ionisierten Anteils) erfolgen. Die Berechnung der zu applizie-
renden Menge erfolgt nach folgenden Formeln:
Basendefizit (BE) (mmol H+-Äquivalent) × kg KG × 0,3 = ml der molaren Lösung
(z. B. NaHCO3 8,4 %) oder
Basendefizit (BE) × kg KG = ml der 0,3-molaren Lösung Trometamol.

왘 Merke. Zunächst sollte nur die Hälfte des errechneten Basendefizites ersetzt 왗 Merke
werden, da eine metabolische Alkalose für die Zellen ungünstiger ist. Die
Applikation muss langsam erfolgen (maximal 1,5 mmol/kg KG). Trometamol
ist bei Niereninsuffizienz kontraindiziert.

Respiratorische Veränderungen können sowohl zur Azidose als auch zur Respiratorisch:
■ Azidose durch Medikamente (z. B. Sedati-
Alkalose führen. Eine Azidose kann ausgelöst werden durch einen Überhang
von Sedativa, Analgetika und Muskelrelaxanzien. Wundschmerzen, besonders va) oder Hypoventilation. BGA: pH 5 7,37,
PaCO2 ↑, BE und Standardbikarbonat im
bei chirurgischen Eingriffen im Oberbauch oder Thorax, können Ursache einer
Normbereich. Wichtig ist die Therapie der
Hypoventilation sein. Typische Befunde der Blutgasanalyse sind: pH 5 7,37, respiratorischen Störung.
PaCO2 erhöht, Base Excess und Standardbikarbonat in der Norm, bei renaler ■ Alkalose z. B. bei Hyperventilation. BGA:

Kompensation durch erhöhte Bikarbonatrückresorption und vermehrte H+- pH 4 7,42, PaCO2 ↓, Standardbikarbonat
Ionenabgabe auch erhöht. Die Behandlung der respiratorischen Störung steht im und BE zunächst normal. Therapie nach
Vordergrund (z. B. künstliche Beatmung). Möglichkeit kausal.
Alkalotische Stoffwechselveränderungen treten z. B. bei postoperativen Angst-
zuständen mit Hyperventilation auf. Typische Befunde der Blutgasanalyse sind:
pH 4 7,42, PaCO2 erniedrigt, Standardbikarbonat und BE zunächst normal, nach
Kompensation erniedrigt. Die Therapie erfolgt kausal, z. B. Sedierung bei
Hyperventilation durch Übererregbarkeit des Atemzentrums, oder Adaptation
der künstlichen Beatmung.

3.1.2 Perioperativer Flüssigkeitsbedarf – 3.1.2 Perioperativer Flüssigkeitsbedarf –


perioperative Infusionstherapie perioperative Infusionstherapie

Der perioperative Flüssigkeitsbedarf setzt sich aus mehreren Komponenten Perioperativer Flüssigkeitsbedarf = Erhal-
zusammen: tungsbedarf + präoperatives Defizit + Verlust
■ Erhaltungsbedarf. durch OP + postoperativer Flüssigkeitsbedarf.
■ Präoperatives Defizit.

■ Verluste durch den operativen Eingriff.

■ Postoperativer Flüssigkeitsbedarf.

Der Erhaltungsbedarf dient der Deckung des normalen täglichen Bedarfs an Erhaltungsbedarf:
■ Basisflüssigkeitsbedarf (Erwachsene):
Wasser, Elektrolyten, Spurenelementen, Vitaminen und einem Minimum an
Nährstoffen. Er berücksichtigt den physiologischen Verlust durch Urin, Stuhl und 2 ml/kg KG/h.
■ Tagesbasisbedarf Elektrolyte: Natrium
Perspiratio insensibilis.
2 mmol/kg KG, Kalium 1 mmol/kg KG,
■ Basisflüssigkeitsbedarf (Erwachsene): 2 ml/kg KG/h.
Kalzium 0,1 – 0,2 mmol/kg KG, Magnesium
■ Tagesbasisbedarf Elektrolyte: Natrium 2 mmol/kg KG, Kalium 1 mmol/kg KG,
0,1 – 0,2 mmol/kg KG, Phosphat 0,2 –
Kalzium 0,1 – 0,2 mmol/kg KG, Magnesium 0,1 – 0,2 mmol/kg KG, Phosphat 0,5 mmol/kg KG.
0,2 – 0,5 mmol/kg KG.

Komponenten des präoperativen Defizits: Präoperatives Defizit:


■ Nüchternheitsdefizit: Bei 10-stündiger
■ Nüchternheitsdefizit: Bei 10-stündiger Nahrungskarenz und 70 kg Körperge-
wicht ca. 1400 ml. Nahrungskarenz und 70 kg Körpergewicht
■ Ggf.
ca. 1400 ml.
Defizit infolge der Erkrankung (z. B. konsumierendes Tumorleiden,
■ Ggf. Defizit infolge der Erkrankung (z. B.
Ileuskrankheit). konsumierendes Tumorleiden, Ileuskrank-
■ Ggf. Defizit durch eine präoperative Darmreinigung.
heit).
■ Ggf. Defizit durch eine präoperative

Das Flüssigkeitsdefizit kann rasch mehrere Liter betragen, die Abschätzung ist Darmreinigung.
im Einzelfall schwierig. Ziel der präoperativen Vorbereitung des Patienten sollte

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
66

sein, eine bestmögliche Optimierung von intravasalem Volumen und Wasser-


haushalt, Säure-Basen-Haushalt, Elektrolythaushalt sowie Ernährungsstatus,
ggf. durch parenterale Ernährung, zu erreichen. Bei Patienten ohne Zeichen
einer Malnutrition oder pathologischer Befunde im Wasser-, Elektrolyt- oder
Säure-Basen-Haushalt, die jedoch nicht essen dürfen oder können, wie z. B. vor
Ösophagusresektionen, ist durch die präoperative Infusionstherapie das Ent-
stehen pathologischer Zustände (wie z. B. Malnutrition) zu vermeiden.
Ein moderner Ansatz (sog. Fast-Track-Methode) versucht z. B. in der Darmchir-
urgie das präoperative Flüssigkeitsdefizit zu minimieren (keine Darmspülung,
kürzere Flüssigkeitskarenz).

왘 Merke 왘 Merke. Die präoperative Korrektivbehandlung spielt für die Vorbereitung


eines Patienten zur Operation eine entscheidende Rolle.

Ersatzbehandlung zum Ausgleich intra- Die Ersatzbehandlung (intraoperative Flüssigkeitstherapie) soll zusätzliche
operativer Flüssigkeitsverluste: durch den operativen Eingriff bedingte Flüssigkeitsverluste, die über den
Erhaltungsbedarf hinausgehen, decken und das zirkulierende Blutvolumen
sichern. Mögliche Flüssigkeitsverluste können sich aus Blut- und Plasmaverlus-
ten, Sequestration von intravasaler Flüssigkeit ins Interstitium („third space
losses“), Verdunstung aus dem Operationsgebiet und gesteigerte Perspiratio, z. B.
durch mangelnde Atemgasklimatisierung, ergeben. Ziel der intraoperativen
Flüssigkeitstherapie muss es sein, eine adäquate Sauerstoffzufuhr zu den
Geweben sowie einen normalen Elektrolyt- und Glukosehaushalt sicherzustel-
len.
■ Konventioneller Ansatz: Bilanzierung der ■ Konventioneller Ansatz: Bilanzierung der Summe der Flüssigkeitsverluste und

Summe der Flüssigkeitsverluste und konti- kontinuierlicher, sofortiger Ausgleich; dabei Orientierung an sog. Richtwerten,
nuierlicher, sofortiger Ausgleich. Dabei die vom Schweregrad des operativen Traumas – Maß hierfür ist die
gibt es Richtwerte für unterschiedliche
Wundfläche – abhängen: leichtes Trauma (z. B. Appendektomie): 4 ml/kg
Schweregrade durch das operative Trau-
ma.
KG/h; mäßiges Trauma (z. B. Darmteilresektion): 6 ml/kg KG/h; schweres
Trauma (z. B. großer Oberbaucheingriff wie z. B. Whipple-Operation): 8 ml/kg
KG/h – jeweils zuzüglich 2 ml/kg KG/h Erhaltungsbedarf und Ersatz von Blut-
und Plasmaverlusten. Dieser relativ liberale Flüssigkeitsersatz kann aber, je
nach intravaskulärer Verweildauer, auch zu Ödemen führen, was sich
chirurgisch ungünstig (Darmanastomosen, Leberchirurgie) auswirken kann.
■ Moderner Ansatz: Die Therapie orientiert ■ Moderner Ansatz: Bei Eingriffen mit größerem operativem Trauma erfolgt eine

sich an individuellen Zielwerten mit Opti- Therapie orientiert an individuellen Zielwerten („goal-directed therapy“). Bei
mierung von HZV und zellulären Blutbe- diesem Ansatz wird versucht, über eine frühestmögliche Optimierung von
standteilen, um die optimale O2-Versor-
Herzzeitvolumen (HZV) und zellulären Blutbestandteilen das Sauerstoffange-
gung der Organe zu erreichen.
bot an die Organe zu verbessern. Eine Messung des HZV kann direkt invasiv
erfolgen (Pulmonaliskatheter, transpulmonale Thermodilution) oder indirekt
minimal-invasiv (partielle CO2-Rückatmung) erfolgen. Regelmäßige Blutgas-
analysen zur Bestimmung von Hämoglobingehalt, Laktat, Elektrolyten und
gemischt- bzw. zentralvenöser Sättigung sind hierbei zielführend.

Neben obligaten globalen hämodynamischen Parametern (arterieller Blutdruck,


zentraler Venendruck, Diurese) können auch klinische Zeichen, wie z. B.
trockene Schleimhäute oder aber periphere Ödeme, weitere Anhaltspunkte zur
Einschätzung des Volumenstatus geben. Zu beachten ist jedoch, dass alle zuletzt
genannten Parameter zusätzlichen Einflüssen (z. B. Lagerung, Herzfunktion)
unterliegen, die die Aussagekraft deutlich einschränken können.
Postoperative Flüssigkeitstherapie: Ziel ist Die postoperative Flüssigkeitstherapie basiert auf dem frühestmöglichen
der frühestmögliche enterale Kostaufbau, enteralen Kostaufbau (oral oder über Ernährungssonde) und dem Ersatz
ggf. ist aber (zunächst) eine ausschließlich postoperativ anfallender Flüssigkeitsverluste (Wunddrainageverluste, Magen-
parenterale Infusionstherapie erforderlich.
saftverluste, Diarrhö). Ist aufgrund der Operation oder des Zustands des
Hierbei muss eine Hyperhydratation ver-
mieden werden!
Patienten eine längere orale oder Sondenzufuhr von Flüssigkeit und fester
Nahrung nicht möglich (z. B. nach Ösophagusresektion), kann eine aus-
schließlich parenterale Infusionstherapie notwendig sein. Die Gefahr der
postoperativen Infusionstherapie liegt in der Entstehung einer Hyperhydrata-
tion.

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A 3.2 Perioperative Volumentherapie
67

왘 Merke. Postoperative Antidiurese und Katabolie können eine Überdosie- 왗 Merke


rung der postoperativen Infusionsmenge verstärken und so zu Ödemen (z. B.
Lungenödem) führen.

Der Tagesbedarf an Flüssigkeit am 0. und 1. postoperativen Tag beträgt bei Der Tagesbedarf an Flüssigkeit am 0. und 1.
vorbestehender Normovolämie (Ersatzbedarf ausgenommen) 40 ml/kg KG, postoperativen Tag beträgt bei vorbestehen-
wobei Lösungen mit nur geringem Wasserüberschuss eingesetzt werden. Durch der Normovolämie (Ersatzbedarf ausgenom-
men) 40 ml/kg KG.
die Katabolie anfallende Stoffwechselprodukte können so auch bei leicht
eingeschränkter Nierenfunktion eliminiert werden. Eine stufenweise dem
Postaggressionssyndrom angepasste Ernährung erfolgt dann in den nächsten
postoperativen Tagen (S. 97).

왘 Merke. Beispiel für die perioperative Flüssigkeitstherapie bei einem 70 kg 왗 Merke


schweren Patienten:
■ Präoperativ: Basisflüssigkeitsbedarf 2 ml/kg KG/h + präoperatives Defizit

(durch 10-stündige Nüchternheit): 1400 ml (auf ggf. weitere Defizite ach-


ten!)
■ Intraoperativ: Flüssigkeitsverluste (4 – 8 ml/kg KG/h) + Basisbedarf (2 ml/kg

KG/h)
■ Postoperativ: Flüssigkeitstherapie: Ca. 1,7 ml/kg KG/h bzw. 40 ml/kg KG

Tagesbedarf am 0. und 1. postoperativen Tag.

3.2 Perioperative Volumentherapie 3.2 Perioperative Volumentherapie

3.2.1 Grundlagen 3.2.1 Grundlagen

Das Blutvolumen (Plasma- + Erythrozytenvolumen) macht ca. 6 % der Körper- Das Sollblutvolumen eines Erwachsenen
masse eines erwachsenen Menschen aus. Anhand von Diagrammen kann mithilfe kann mittels eines Nomogramms relativ
der Größe, des Gewichts und somit der Körperoberfläche das Sollblutvolumen genau bestimmt werden (Abb. A-3.1).
relativ genau bestimmt werden (Abb. A-3.1). Eine vereinfachte Formel zur
Berechnung des Blutvolumens lautet: 67 ml/kg KG für Frauen und 77 ml/kg KG
für Männer (? Frau mit 60 kg: Ca. 4000 ml, Mann mit 80 kg: 6000 ml).
Zur Volumentherapie stehen folgende Optionen zur Verfügung (Tab. A-3.1): Optionen zur Volumentherapie (Tab. A-3.1):
■ Kristalloide: z. B. Ringer-Lösung. ■ Kristalloide.

■ Natürliche Kolloide.
■ Natürliche Kolloide: Humanalbumin, Plasmaproteinlösung.
■ Künstliche Kolloide.
■ Künstliche Kolloide: Dextrane, Gelatine, Hydroxyethylstärke.
■ Blutkomponenten.
■ Blutkomponenten: Dabei soll nur das ersetzt werden, was „wirklich ge-

braucht“ wird.

왘 Merke. Trotz der jahrzehntelangen Erfahrungen in der Infusionstherapie 왗 Merke


konnte bis heute kein Vorteil einer bestimmten Infusionslösung (kristalloider
oder kolloidaler Art) im Sinne der evidenzbasierten Medizin herausgearbeitet
werden.

A-3.1 Vorgehen in Abhängigkeit vom Ausmaß eines Blutverlusts A-3.1

Blutverlust (in % des SV) Vorgehen, Substitution


bis 20 % Kristalloide, künstliche Kolloide
bis 40 % Erythrozytenkonzentrate
4 65 % Frischplasma (zur Substitution von Gerinnungsfak-
toren)
4 75 % Ersatz von Thrombozyten

SV = Sollblutvolumen

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
68

A-3.1 Nomogramm zur Ermittlung des Sollblutvolumens in ml bei Erwachsenen

Eine direkte Verbindung zwischen Gewicht


und Größe ergibt die Körperoberfläche (KOF),
waagerecht wird dann eine Verbindung zum
Sollblutvolumen (SV) des Mannes (<) bzw.
der Frau (,) hergestellt.
Beispiel: Im Nomogramm eingezeichnet ist
das Beispiel eines 170 cm großen und 70 kg
schweren Menschen. Die Körperoberfläche
beträgt 1,8 m2, das Sollblutvolumen einer
Frau ca. 4 l, das eines Mannes ca. 4,8 l.

3.2.2 Kristalloide Lösungen 3.2.2 Kristalloide Lösungen


왘 Definition 왘 Definition. Kristalloide sind Elektrolytlösungen, die sich in ihrer Osmolalität
(isoton, hyperton, hypoton) und ihrem Elektrolytgehalt (Voll-, Eindrittel- und
Zweidrittel-Elektrolytlösungen) unterscheiden.

Indikationen: Deckung des Erhaltungsbe- Indikationen: Kristalloide sind unverzichtbar zur Deckung des physiologischen
darfs, Ausgleich interstitieller Defizite. Erhaltungsbedarfs und zum Ausgleich interstitieller Flüssigkeitsdefizite. Intra-
operative Volumenverluste bis zu 1000 ml können bei präoperativ normalem
Hämatokrit mit Vollelektrolytlösung (z. B. Ringer-Laktat) ersetzt werden.

왘 Merke 왘 Merke. Durch den Verlust von Plasma und Erythrozyten kommt es intrava-
sal zu einer Absenkung des kolloidosmotischen Drucks (KOD ? sog. onkoti-
sches Defizit), welche durch die alleinige Gabe kristalloider Lösungen nicht
verhindert werden kann. Die kristalloide Lösung tritt rasch in den extravasa-
len Raum aus und wird renal eliminiert.
Beispiele: 1 ml Plasmaverlust muss mit ca. 3 ml, bei größeren Blutverlusten
aufgrund des erniedrigten KODs mit bis zu 10 ml einer isotonen kristalloiden
Lösung ersetzt werden.

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A 3.2 Perioperative Volumentherapie
69

Deshalb hat sich die Verwendung künstlicher Kolloide in Kombination mit


kristalloiden Lösungen im Verhältnis ein Drittel zu zwei Drittel bewährt.

Beispiele für kristalloide Infusionslösungen:


■ Balanciert (d. h. weitgehend physiologische Elektrolytlösung): Ringer-Lösung,

Ringer-Laktat-Lösung (cave = hypoton), Ringer-Acetat-Lösung.


■ Nicht balanciert: isotone Kochsalzlösung (0,9 % NaCl), hypotone Glukose-5 %-

Lösung (Glukose 5 % ist allerdings als Volumenersatz völlig ungeeignet, da


nach Metabolisierung der Glukose sich das verbleibende freie Wasser im
Gesamtkörperwasser verteilt und zu intrazellulärer Ödembildung führt).

Small Volume Resuscitation Small Volume Resuscitation


Prinzip: Insbesondere in der Akutphase größerer Blutverluste werden kleine Prinzip: Verabreichung kleiner Volumina ei-
Volumina einer hyperosmolar-hyperonkotischen Lösung verabreicht (hypertone ner hyperosmolar-hyperonkotischen Lö-
Kochsalzlösung kombiniert mit einem Kolloid, s. u.), um eine schnelle sung in der Frühphase größerer Blutverluste
zur raschen Kreislaufstabilisierung.
Kreislaufstabilisierung zu erreichen.

Wirkmechanismen: Wirkmechanismen:
■ Der ■ Osmotischer Druck (Plasma) ↑ ? Einstrom
osmotische Druck des Plasmas wird erhöht, es kommt zu einer
Verschiebung von Flüssigkeit aus dem extra- in den intravasalen Raum. von Flüssigkeit.
■ Hierdurch verbesserte Kapillardurchblu-
■ Durch den intravasalen Zustrom und die damit erzielte Hämodilution kommt
tung.
es zu einer verbesserten Kapillardurchblutung. ■ Erhöhte Osmolarität wirkt positiv inotrop.
■ Der Anstieg der Plasmaosmolarität hat einen positiv inotropen Effekt auf das
■ Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur.

Herz.
■ Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur.

Im Anschluss an eine Small Volume Resuscitation muss eine bilanzierte


Volumentherapie folgen.

3.2.3 Künstliche kolloidale Lösungen 3.2.3 Künstliche kolloidale Lösungen

Der Abfluss von Kristalloiden aus dem intravasalen Raum in das Interstitium Der Abfluss von Kristalloiden aus dem intra-
kann durch die Gabe kolloidal wirksamer Makromoleküle vermieden werden. vasalen Raum in das Interstitium kann durch
Während Dextranlösungen aufgrund ihrer bekannten Nebenwirkungen (s. u.) die Gabe kolloidal wirksamer Makromoleküle
vermieden werden.
zunehmend seltener eingesetzt werden, sind Gelatinelösungen und vor allem
die neueren HES-Präparationen weit verbreitet. HES ist das derzeit in Deutsch-
land klar bevorzugte künstliche Kolloid.

Hydroxyethylstärke (HES) Hydroxyethylstärke (HES)


Hydroxyethylstärke besteht aus hochverzweigten kugeligen Stärkemolekülen Hydroxyethylstärke besteht aus hochver-
mit einer Masse von 130 000 – 450 000 Dalton. Entsprechend werden die HES- zweigten Stärkemolekülen. Der Abbau er-
Präparationen mit jeweils einer Zahl für die Kolloidkonzentration, der folgt über die α-Amylase, die Ausscheidung
renal.
Molekülmasse und für den Substitutionsgrad (z. B. 6 % HES 200/0,5) bezeichnet.
Die α-Amylase in der Blutbahn spaltet die HES-Moleküle, die Elimination erfolgt
dann über die Nieren. HES-Moleküle werden auch im RES gespeichert und
können sich in Hepatozyten und Tubuluszellen der Niere befinden. Negative
Auswirkungen auf das RES konnten bis jetzt jedoch nicht nachgewiesen werden.

Anwendung: Volumenersatztherapie (der volumenexpandierende Effekt von Anwendung: Volumenersatztherapie, Kom-


HES liegt bei 1,3 – 1,4), notfallmäßige Kreislauftherapie als Small Volume ponente einer Small Volume Resuscitation.
Resuscitation (in Kombination mit einer hyperosmolaren Kochsalzlösung).

Nebenwirkungen: HES weist die geringste Nebenwirkungsrate der künstlichen Nebenwirkungen: insgesamt gering und
Kolloide auf, sie ist bei den niedermolekularen HES-Präparationen am geringste Nebenwirkungsrate aller künstli-
geringsten ausgeprägt. Unverträglichkeitsreaktionen sind selten und erreichen chen Kolloide.
nie den Schweregrad wie bei den Dextranen; nach langdauernder Therapie kann
es zu Juckreiz durch Ansammlung von hochmolekularen HES-Molekülen in der
Haut kommen; Einflüsse auf Gerinnung und Nierenfunktion (gilt v. a. für
hochmolekulare HES-Präparationen).

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
70
Gelatine Gelatine
Gelatinelösungen bestehen aus Peptidketten Gelatinelösungen bestehen aus Peptidketten mit unterschiedlicher Vernetzung.
und sind isoonkotisch (? keine Volumen- Die mittlere Molekülmasse beträgt 30 000 – 35 000 Dalton. Die Lösungen werden
expansion). Überwiegend renale Ausschei- 3 – 5 %ig hergestellt, sind isoonkotisch und besitzen somit keinen volumenex-
dung.
pandierenden Effekt. Die Elimination erfolgt vorwiegend renal, ein kleiner Teil
wird über den Darm ausgeschieden oder durch Peptidasen abgebaut. Die
intravasale Persistenz ist mit 2 – 3 Stunden kürzer als bei anderen künstlichen
Kolloiden.

Anwendung: moderater Volumenmangel. Anwendung: Aufgrund des kurzfristigen und maximal isovolämischen Volumen-
effekts primär zur Therapie des moderaten Volumenmangels geeignet.

Nebenwirkungen: selten schwere Unver- Nebenwirkungen: Schwere Unverträglichkeitsreaktionen durch Histaminfrei-


träglichkeitsreaktionen, Senkung von HK und setzung und Gelatineantikörper sind beschrieben worden; eine Vorbehandlung
Plasmaviskosität. mit H1- und H2-Blockern kann die Reaktion vermindern. Hämatokrit und
Plasmaviskosität werden gesenkt, die Nierenfunktion wird nicht beeinflusst.
Kein Einfluss auf das Gerinnungssystem.

Dextrane Dextrane
Dextrane bestehen aus Glukosemolekülen Dextrane bestehen aus Glukosemolekülen in kettenartiger Verbindung mit
und sind hyperonkotisch. Die Ausscheidung Molekülmassen zwischen 40 000 und 200 000 Dalton. Die Lösungen sind
hängt ab vom Molekulargewicht. hyperonkotisch. Die Ausscheidung erfolgt bis zu 50 000 Dalton über die Nieren,
der Rest wird in Leber und Milz abgebaut. Nach ca. 10 Tagen sind 90 % eliminiert.
Die Volumenwirkung hängt vom kolloidosmotischen Druck und dem Wasser-
bindungsvermögen der Lösung ab. 1 g Dextran bindet ca. 25 ml Wasser. Der
Volumenfülleffekt beträgt für Dextran 60 ca. 1,0 und für Dextran 40 ca. 1,35 im
Verhältnis zum zugeführten Volumen. Dextran 60 hat jedoch aufgrund der
höheren Molekülgröße einen länger anhaltenden Volumeneffekt mit ca. 5
Stunden im Gegensatz zum Dextran 40 mit 3,5 Stunden.

Anwendung: wegen Gerinnungsstörungen Anwendung: Wegen negativer Beeinflussung des Gerinnungssystems eignen sie
nicht zur perioperativen Volumentherapie sich nicht für die perioperative Volumentherapie.
geeignet.

Nebenwirkungen: Gerinnungsstörungen, Nebenwirkungen: Einfluss auf Gerinnung (Thrombozytenaggregationshem-


Nierenfunktionsstörungen, Anaphylaxie (bis mung, Reduktion der Freisetzung des Plättchenfaktors 3, Einfluss auf plasma-
zu 4,7 % der Fälle!). tische Gerinnung), Nierenfunktionsstörungen, anaphylaktische Reaktion (bis zu
4,7 % der Fälle!). Diese Antigen-Antikörper-Reaktionen können durch vorherige
Gabe von 20 ml eines monovalenten Haptens (z. B. Promit) verhindert oder
abgeschwächt werden. Die Bindungsstellen möglicher Antikörper werden dabei
blockiert.

3.2.4 Künstliche Sauerstoffträger


(künstliches Blut) 3.2.4 Künstliche Sauerstoffträger (künstliches Blut)
Ziele: sicherer, effektiver, nicht toxischer, Ziele: Sicherer, effektiver, nicht toxischer, temperaturstabiler, universell kompa-
temperaturstabiler, universell kompatibler tibler und ohne Einschränkung verfügbarer Erythrozytenersatz, der Sauerstoff
und ohne Einschränkung verfügbarer Ery- und Kohlendioxid transportieren kann und eine lange intravasale Verweildauer
throzytenersatz.
besitzt.

Substanzen in Erprobung: Substanzen in Erprobung:


■ Hämoglobinbasierte Sauerstoffträger. ■ Hämoglobinbasierte Sauerstoffträger, z. B. polymerisiertes Rinder-Hämoglo-

■ Perfluorocarbone.
bin (polymerized bovine haemoglobin-based O2 carrier [HBOC-201]), human
polymerized Haemoglobin (PolyHeme) und „Haemoglobin Raffimer“ (Hemo-
link). Problem: Bereits nach Gabe geringer Mengen kann es zu einem
massiven Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes kommen.
■ Perfluorocarbone sind inerte Stoffe mit einer guten Gaslöslichkeit für
Sauerstoff und Kohlendioxid. Aufgrund der schlechten Wasserlöslichkeit muss
eine intravenöse Applikation in emulgierter Form erfolgen. In Erprobung ist
z. B. „perflubron emulsion“ (Oxygent). Problem: Es sind hohe inspiratorische
Sauerstoffkonzentrationen erforderlich.

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A 3.2 Perioperative Volumentherapie
71

3.2.5 Therapie mit Blutkomponenten 3.2.5 Therapie mit Blutkomponenten

왘 Merke. Grundlage für die Vorbereitung und Durchführung der Therapie mit 왗 Merke
Blutkomponenten sind die „Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blut-
bestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)“ (No-
velle 2005) sowie die „Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und
Plasmaderivaten“, aufgestellt vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärz-
tekammer (2003; http://www.bundesaerztekammer.de).

Grundlagen der Transfusionstherapie Grundlagen der Transfusionstherapie


AB0- und Rhesussystem: Blutgruppen werden durch Alloantigene auf den roten AB0- und Rhesussystem:
Blutkörperchen bestimmt. Sie sind mit spezifischen Antikörpern nachweisbar. Im AB0-System werden 4 Blutgruppen
Die für die Transfusion wichtigsten Systeme sind das AB0- und das Rhesussys- unterschieden (Tab. A-3.2).
tem.
Im AB0-System können mit spezifischen Antiseren 4 Blutgruppen unterschieden
werden: Tab. A-3.2.

A-3.2 Blutgruppen im AB0-System A-3.2

Blutgruppe (Häufigkeit in Mitteleuropa) Anti-A-Serum Anti-B-Serum


A (44 %) + –
B (14 %) – +
0 (36 %) – –
AB (6 %) + +

+ = Agglutination; – = keine Agglutination

Im Rhesussystem liegen mehrere Merkmale vor, die über 3 gekoppelte Genorte Im Rhesussystem ist das Merkmal D von
gesteuert sind. Das Merkmal D ist wegen seiner starken Immunität von größter größter klinischer Bedeutung (Vorliegen von
klinischer Bedeutung. Bei Vorliegen von D oder der schwachen Variante Du D = rhesuspositiv).
(weak D pos.) wird der Patient als „rhesuspositiv“ („rh-positiv“) bezeichnet,
andernfalls als „rhesusnegativ“ („rh-negativ“). 83 % der Mitteleuropäer sind Rh-
positiv, 17 % rh-negativ. Auf weitere Systeme wie Kell, Duffy oder Kidd soll in
diesem Rahmen nicht näher eingegangen werden.

왘 Merke. Bluttransfusionen müssen AB0- und Rhesus-D-identisch durch- 왗 Merke


geführt werden. Bei den Empfängern sollte zusätzlich ein Antikörpersuchtest
(indirekter Coombs-Test) durchgeführt werden, da Antikörper der Klassen
IgM und IgG gegen Blutgruppenmerkmale existieren. Vor der Bereitstellung
von Erythrozytenkonzentraten (EK) wird eine serologische Verträglichkeits-
probe (sog. „Kreuzprobe“) zwischen Spendererythrozytenkonzentrat und
Empfängerblut durchgeführt.

Indikationen für eine Transfusionstherapie Indikationen für eine Transfusionstherapie

왘 Merke. Blut- und Blutbestandteilkonserven sind verschreibungspflichtige 왗 Merke


Arzneimittel. Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen und Risiken ist die
Indikation zur Transfusion kritisch zu stellen.

Unter Berücksichtigung der physiologischen Kompensationsmechanismen einer Hämoglobin: Ein Hb-Gehalt unter 6 g/dl gilt
Anämie wurden für Patienten unter Ruhebedingungen, Normothermie, Norm- als „fast immer“, einer von über 10 g/dl als
oxie und Normovolämie sowie ohne kardiovaskuläre Erkrankungen Richtwerte „fast nie“ transfusionsbedürftig.
Gerinnungsfaktoren: Eine 35 %ige Aktivität
für eine zu tolerierende Hämoglobinkonzentration vereinbart (sog. Transfusions-
sollte aufrechterhalten werden.
trigger). Dabei gilt ein Hämoglobingehalt unter 6 g/dl als „fast immer“, einer von Thrombozyten: Ziel sind mindestens
über 10 g/dl als „fast nie“ transfusionsbedürftig. Jüngere Patienten ohne kardiale 50 000/µl Blut.
Vorerkrankungen tolerieren sogar Blutverluste von 30 % oder mehr (d. h. ca.
1000 – 2000 ml), ohne dass ein Blutersatz notwendig ist. Zu Details siehe S. 73.

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
72

Ergänzend sollte eine 35 %ige Aktivität der Gerinnungsfaktoren aufrechterhalten


werden und, besonders bei Operationen mit flächenhaften Sickerblutungen, eine
Thrombozytenzahl von mindestens 50 000/µl Blut.

왘 Merke 왘 Merke. Die Indikation für eine Transfusion muss bei jedem Patienten indi-
viduell gestellt werden, um eine Gewebehypoxie zu vermeiden. Dabei ist
entscheidend, dass die Komponententherapie dem einzelnen Patienten indi-
viduell angepasst werden muss.

Trotz der jahrzehntelangen Erfahrungen in der Infusionstherapie konnte bis


heute kein Vorteil eines bestimmten Infusionskonzeptes oder einer Infusionslö-
sung im Sinne der evidenzbasierten Medizin herausgearbeitet werden.

Durchführung einer Bluttransfusion Durchführung einer Bluttransfusion


Vor einer Bluttransfusion muss der Patient Der Patient muss über die Möglichkeit und die Risiken einer Bluttransfusion
aufgeklärt werden. aufgeklärt werden. Wie viele Blutkomponenten für eine Operation bereitgestellt
Durchführung und Überwachung der Trans- werden sollen, entscheiden Anästhesist und Chirurg gemeinsam. Besteht keine
fusion werden vom transfundierenden Arzt
Einigkeit, wird die größere Anzahl der Blutkomponenten bereitgestellt.
verantwortet.
Durchführung und Überwachung einer Transfusion fallen in den Verantwor-
tungsbereich des transfundierenden Arztes. Die Identität von Empfänger,
Blutprobe und Konserve muss stets eindeutig und gesichert sein. Verwechslun-
gen, besonders auf der Station bei Entnahme des Blutes zur Blutgruppenbe-
stimmung oder des Kreuzblutes, sind eine der häufigsten Ursachen von
Komplikationen bei Transfusionen.

Vorgehen: Vorgehen:
■ AB0- und Rhesusidentitätstest (Bedside- ■ AB0- und Rhesusidentitätstest (Bedside-Test) am Empfänger durch den
Test; Abb. A-3.2). verantwortlichen Arzt. Hier stehen spezielle Testkarten zur Verfügung
■ Überprüfung der Übereinstimmung von
(Abb. A-3.2). AB0- und Rhesusmerkmale des Empfängers werden damit
Konservennummer, Blutgruppe,
Patientendaten.
erneut bestätigt.
■ Überprüfung der Übereinstimmung von Konservennummer, Blutgruppe und
■ Überprüfung von Verfallsdatum und Be-

schaffenheit der Konserve. Patientendaten auf dem Konservenbegleitschein und dem Kreuzprobenbe-
■ Ggf. Erwärmung der Konserve. richt.
■ Transfusion über Transfusionsbesteck. ■ Überprüfung des Verfallsdatums und der Beschaffenheit der Konserve: Die

■ Aufbewahrung des Blutbehälters über


Konserve darf nicht hämolytisch sein, eine violette Plasmaverfärbung weist
24 h.
auf mögliche bakterielle Kontamination hin.
■ Gegebenenfalls Erwärmung der Konserve (elektrische Blutwärmer, nicht über

38 °C): Einzelne Erythrozytenkonzentrate sollten wegen evtl. Schädigungen


der Erythrozyten durch Hämolyse und Eiweißdenaturierung nicht angewärmt
werden. Die schnelle Gabe mehrerer EK macht jedoch eine Anwärmung
notwendig, da sonst mit einer Unterkühlung des Patienten zu rechnen ist.
■ Beginn der Transfusion über ein Transfusionsbesteck (dieses enthält einen

Filter zur Ausfilterung von Mikroaggregaten aus Fibrin, Leukozyten, Throm-


bozyten und Erythrozyten, die während der Lagerung entstehen können). Die
Einleitung der Transfusion erfolgt wegen evtl. Transfusionsreaktionen durch
einen Arzt.
■ Aufbewahrung des Blutbehälters für 24 Stunden.

왘 Merke 왘 Merke. Alle Blutbestandteilkonserven sowie alle Präparate, die aus Blut
hergestellt werden, unterliegen der Chargendokumentationspflicht. Eine pa-
tienten- und produktbezogene Dokumentation ist erforderlich (Name des
Präparates, Unternehmen, Chargenbezeichnung, Name des Empfängers,
Dosis und Datum der Applikation).

Herstellung, Konservierung und


Lagerung von Blutbestandteilen Herstellung, Konservierung und Lagerung von Blutbestandteilen
Die Herstellung erfolgt entweder aus Vollblut oder über Hämapherese. Letztere
ermöglicht die Auftrennung von Blut in verschiedene Bestandteile unmittelbar
am Spender; die nicht benötigten Blutbestandteile werden dem Spender sofort
wieder zugeführt.

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A 3.2 Perioperative Volumentherapie
73

A-3.2 AB0-Bedside-Test

Das Blut wird zunächst in einen ACD/CPD-Beutel (Zitronensäure, Zitrat,


Phosphat, Dextrose) gefüllt, danach werden die Erythrozyten durch Zentrifuga-
tion so weit wie möglich von Plasma, Leukozyten und Thrombozyten (Buffycoat)
getrennt und in einer Stabilisatorlösung suspendiert.
Mit den heutigen Methoden konnte die Hämolyserate nach 6 Wochen Lagerung
auf weniger als 1 % reduziert werden. Die 24-Stunden-Überlebenszeit der
Erythrozyten konnte auf über 75 % verlängert werden.

Lagerung: Wichtig ist, dass die Kühlkette bei Blutkonserven nicht unterbrochen Lagerung: Die Kühlkette darf nicht unter-
werden darf. Die Kühlschränke zur Aufbewahrung der Präparate müssen brochen werden. Haltbarkeit maximal 49
schüttelfrei sein. Das freie Hämoglobin steigt nach 4 Wochen an, somit beträgt Tage bei +4 °C ± 2 °C.
die Haltbarkeit je nach verwendeter Additivlösung bis maximal 49 Tage bei
+4 °C ± 2 °C. Auf die Möglichkeit der Tiefkühlkonservierung wird bei den EK
(S. 74) eingegangen.

Zelluläre Präparate Zelluläre Präparate


Tab. A-3.3 gibt einen Überblick über die heute gängigen Präparationen der Überblick: Tab. A-3.3.
einzelnen Blutkomponenten mit Lagerung, Haltbarkeit sowie den notwendigen
Transfusionskompatibilitäten.

왘 Merke. Vollblut, Frischblut, Warmblut. Die Transfusion von Vollblut, Frisch- 왗 Merke
blut und Warmblut ist in Deutschland obsolet. Die Therapie mit Einzel-
bestandteilen ist gezielter und risikoärmer.

Erythrozytenkonzentrate (EK) Erythrozytenkonzentrate (EK)


Bezüglich der Indikationsstellung gibt es keine universell anwendbaren unteren Es gibt keine allgemeingültigen Grenzwer-
Grenzwerte für Hämoglobin (Hb) oder Hämatokrit (HK). Bei akutem Blutverlust, te für Hb und HK, die eine Therapie mit EK
z. B. während Operationen, hat die Aufrechterhaltung des Sollblutvolumens notwendig machen. Bis zu einem HK von
30 % ist in der Regel keine EK-Substitution
(Normovolämie) erste Priorität. Bis zu einem HK von 30 % (Hb 10,5 – 9,5 g/dl) ist
erforderlich. Bei HK-Werten unter 30 % muss
in aller Regel eine Transfusion von EK nicht erforderlich, hier genügt die individuell entschieden werden.
Volumensubstitution mit kristalloiden und kolloidalen Lösungen. Bei größeren
Blutverlusten mit Absinken des HK unter 30 % sind die Dynamik des
Blutverlustes und der klinische Zustand des Patienten besonders zu beachten.
■ Bei Gesunden wird unter normovolämischen Bedingungen ein Abfall des HK

bis ca. 20 % (Hb-Wert 5 – 6 g/dl) gut toleriert.


■ Bei kritisch Kranken liegt der kritische Hb-Wert bei ca. 7 g/dl und das

Therapieziel eines Hb-Werts zwischen 7 g/dl und 9 g/dl ist hier gut belegt.
■ Kardiovaskulär vorgeschädigte Patienten, besonders solche mit instabiler

koronarer Herzkrankheit und/oder Myokardinfarkt, profitieren von einer


Transfusion bereits ab einem HK von 30 % (Hb 4 9,5 g/dl).

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
74

A-3.3 Übersicht über Präparationen der einzelnen Blutkomponenten

Präparat Volumen HK (%) Leukozy- Lagerungsfähig- Kompatibilität Indikationen


(ml) tenredukti- keit, Lagerungs-
on (%) temperatur

leukozytendepletier- 250 – 350 50 – 70 4 99 28 – 49 Tage AB0 und Rh immunsupprimierte, CMV-nega-


tes EK in additiver +2 – +6 °C tive Patienten, in der Transplan-
Lösung tationschirurgie

bestrahltes leukozy- 250 – 350 50 – 70 4 99 28 Tage AB0 und Rh immunsupprimierte Patienten,


tendepletiertes EK z. B. Stammzell-/Knochenmark-
transplantation (zur Vermeidung
einer Graft-versus-Host-Reaktion)

gewaschenes EK 200 – 300 50 – 70 4 95 keine AB0 und Rh Plasmaproteinunverträglichkeit,


(Entfernung restli- +2 – +6 °C besonders bei Patienten mit IgA-
cher Plasmaproteine, Mangel durch Reaktion mit Anti-
Leukozyten und IgA und bei paroxysmal nächt-
Thrombozyten) licher Hämolyse (PNH)

kryokonserviertes 200 – 300 50 – 70 4 99 10 Jahre AB0 und Rh seltene Genotypformeln, auto-


EK 5 – 80 °C loges Blut für Empfänger mit
ubiquitären Antikörpern, Bereit-
haltung von 0-Universalblut im
Katastrophenfall, evtl. Eigenblut-
spende

Thrombozytenkon- ca. 50 – Leukozy- 5 Tage AB0 und, wenn Thrombozytopenien, Thrombozy-


zentrat (TK) aus tenzahl 22 ± 2 °C möglich, auch Rh topathien
Einzelspende 5 0,2 ×109
pro TK

Thrombozytenkon- bis zu 300 – Leukozy- 5 Tage AB0 und, wenn


zentrat (TK) durch tenzahl 22 ± 2 °C möglich, auch Rh
Pherese 0,1 – 5 ×108
pro TK

gepooltes TK (4 – 6 200 – 300 – 5 Tage AB0 und, wenn


blutgruppengleiche 22 ± 2 °C möglich, auch Rh
Buffycoats)

Granulozytenkon- – – keine AB0 und Rh und, Granulozytopenien


zentrat (GK) 22 ± 2 °C wenn möglich,
auch HLA

Frischplasma (FFP) 50 – 300 – 5 500/µl 3 Jahre AB0 Gerinnungsdefekte (z. B. DIC),


5 – 30 °C Faktorenmangel (nicht durch
Konzentrate behebbar), Massiv-
transfusion

Humanalbumin 50 – 500 ml – 3 – 5 Jahre AB0 nach Ausschöpfung der Möglich-


+2 – + 20 °C keiten eines eiweißfreien Volu-
menersatzes

Für die Indikation zur Transfusion mit EK ist jedoch immer auch die klinische
Beurteilung des Einzelfalles zu berücksichtigen, z. B. tolerieren niereninsuffi-
ziente Patienten durch einen 2,3-DPG-Anstieg wesentlich niedrigere Hb- und
Hkt-Werte.

왘 Merke 왘 Merke. Ein Hämatokrit von 15 % (Hämoglobinwert 5,0 – 4,5 g/dl) gilt als
kritischer Grenzwert der absoluten Indikation zur Substitution mit EK.

Trotzdem haben Patienten, die z. B. aus Glaubensgründen die Transfusion


verweigern, Hb-Werte von 2 – 3 g/dl mithilfe der modernen Intensivmedizin
(z. B. künstliche Beatmung) überlebt.
Zu den einzelnen EK s. Tab. A-3.3. Zu den einzelnen Formen von Erythrozytenkonzentraten s. Tab. A-3.3.

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A 3.2 Perioperative Volumentherapie
75
Thrombozytenkonzentrate (TK) Thrombozytenkonzentrate (TK)
Thrombozytenkonzentrate enthalten ca. 200 – 400 ×109Thrombozyten in ca.
200 – 300 ml Plasma und gelten als leukozytendepletiert. Die Lagerung (max. 5
Tage!) erfolgt bei Raumtemperatur und leichter Bewegung in PVC-Beuteln mit
erhöhter Durchlässigkeit für O2 und CO2. Zu den einzelnen Formen der TK siehe
Tab. A-3.3.

Die Indikation für die Gabe von TK umfasst Thrombozytopenien (z. B. durch Indikation: Thrombozytopenien und Throm-
primäre oder sekundäre Knochenmarkinsuffizienz, nach Zytostatikabehand- bozytopathien.
lung) und Thrombozytopathien (z. B. durch Thrombasthenie, Thrombozytenag- Untere Grenzwerte: im internistischen Be-
reich 10 000/µl Plasma, im chirurgischen
gregationshemmer). Als untere Grenzwerte sind im internistischen Bereich
Bereich 50 000 Thrombozyten/µl Plasma.
10 000/µl Plasma, im chirurgischen Bereich 50 000 Thrombozyten/µl Plasma
anzusehen.
Die Konzentrate sollten AB0-kompatibel transfundiert werden, da diese Die Konzentrate sollten AB0-kompatibel
Antigene auf der Thrombozytenoberfläche vorhanden sind. Wegen einer und nach Möglichkeit auch rhesuskompatibel
geringen Erythrozytenzahl im TK sollte zusätzlich auf Rhesusfaktor-Kompatibi- transfundiert werden.
lität geachtet werden.

왘 Merke. 왗 Merke
■ Besteht kein erhöhter Umsatz von Thrombozyten, so rechnet man bei
einem Patienten mit 70 kg Körpergewicht bei der Gabe eines TK mit
einem Anstieg der Thrombozytenzahl um ca. 30 000/µl 1 Stunde nach Subs-
titution.
■ Steigt die Thrombozytenzahl 1 Stunde nach Applikation eines Pherese-TK
bzw. Pool-TK nicht um 20 000 – 30 000/µl an, muss mit einem erhöhten
Umsatz oder einer HLA-Immunisierung gerechnet werden. Dann müssen
HLA-gekreuzte TK transfundiert werden.

Granulozytenkonzentrate (GK) Granulozytenkonzentrate (GK)


GK sind zur unverzüglichen Transfusion (AB0- und Rh-kompatibel, falls möglich GK sollten AB0-, Rh- und nach Möglichkeit
auch HLA-kompatibel) bestimmt, die maximale Lagerungsdauer beträgt 24 auch HLA-kompatibel transfundiert werden.
Stunden; bis dahin sollen sie bei Raumtemperatur aufbewahrt werden. Cave: die Herstellung ist aufwendig, die GK
sind nur kurz lagerungsfähig!
Granulozyten müssen vor der Anwendung mit einer mittleren Dosis von 30
Gy bestrahlt werden. Der Herstellungsaufwand ist beträchtlich.

Als Indikation gelten heute nur Granulozytopenien mit weniger als 500 Zellen/µl Indikation: Granulozytopenien mit weniger
durch reversible Bildungsstörungen, z. B. nach Chemotherapie oder bei Leukä- als 500 Zellen/µl durch reversible Bildungs-
mie, wenn trotz optimaler Antibiotika-/Antimykotikatherapie lebensgefährliche störungen.
Infekte bestehen. Da die Granulozyten im Empfänger nur eine biologische
Halbwertszeit von 5 – 9 Stunden haben, wird der Wert einer Gabe von GK zur
Zeit sehr kritisch beurteilt.

Plasmapräparate (natürliche Kolloide) Plasmapräparate (natürliche Kolloide)


Gefrorenes Frischplasma („fresh frozen plasma“, FFP) kann unterhalb minus Gefrorenes Frischplasma („fresh frozen
30 °C bis zu 36 Monate gelagert werden. Es darf erst nach 4 Monaten plasma“, FFP): Anwendung nach Quarantä-
Quarantänelagerung angewendet werden (erneute Suche nach transfusionsre- nelagerung (wegen potenzieller Infektiosi-
tät). Die Transfusion muss AB0-kompatibel
levanten Infektionsmarkern [HIV, Hepatitis usw.] beim Spender)= „Quarantäne-
erfolgen. Gerinnungsfaktorenaktivität min-
plasma“. Nach dem Auftauen muss Plasma sofort AB0-kompatibel (der destens 70 %.
Rhesusfaktor kann vernachlässigt werden) transfundiert werden. Frischplasma
enthält alle Plasmaproteine (Immunglobuline, Kolloide, Gerinnungsfaktoren)
und Elektrolyte, die Faktorenaktivität liegt bei mindestens 70 %.

왘 Merke. Da bei der Gabe von FFP mit dem Auftreten von Transfusionsreak- 왗 Merke
tionen gerechnet werden muss und bei allen Präparaten ein geringes Rest-
risiko einer Infektion vorhanden ist, sollte die Indikation zur Applikation sehr
eng gestellt werden. Auf keinen Fall ist die Gabe von FFP als reine kolloidale
Volumentherapie oder als Proteinnahrung gerechtfertigt.

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
76

Indikationen: globale Gerinnungsdefekte Indikationen sind globale Gerinnungsdefekte (z. B. DIC) oder ein Faktorenman-
(z. B. DIC), Faktorenmangel, Massivtrans- gel, der nicht durch Konzentrate behoben werden kann (Faktor XI oder V) sowie
fusion. eine Massivtransfusion im Rahmen der gezielten Komponententherapie. Aber:
Eine rasche und klinisch effektive Normalisierung der plasmatischen Gerinnung
kann mit der FFP-Therapie allerdings nicht erreicht werden, da hierfür in
Abhängigkeit vom Körpergewicht exzessive Volumengaben (meist mehr als 2 – 3
Liter Plasma) notwendig wären.
Faustregel zur Dosierung von FFP: 1 ml FFP/kg KG erhöht den Faktoren- und
Inaktivatorengehalt im Patienten um etwa 1 – 2 %; näherungsweise gilt dies auch
für das Anheben des Quick-Werts in %.

Virussichere Plasmapräparate – sie enthal- Virussichere Plasmapräparate: Diese Präparate sind frei von Blutzellen und
ten keine Blutzellen bzw. entsprechende -fragmenten und verhindern mit hoher Sicherheit die Übertragung von
Fragmente. lipidumhüllten Viren, wie z. B. Hepatitis-B-(HBV), -C-(HCV) und HI-Viren. Zur
Detektion nicht lipidumhüllter Viren (z. B. Parvovirus B19, Hepatitis A) werden
molekulargenetische Verfahren wie z. B. Polymerasekettenreaktion (PCR) einge-
setzt.

Humanalbumin: Humanalbumin (5 %, 20 %): Humanalbuminlösungen bestehen aus Albuminen


mit einem Reinheitsgrad von 96 %; alle Moleküle besitzen die gleiche Masse und
Eigenschaften.

왘 Merke 왘 Merke. Albumine sind zu 70 % Träger des kolloidosmotischen Druckes und


üben wichtige Transportfunktionen für Hormone, Vitamine und Arzneimittel
aus.

Humanalbumin erhöht das Plasmavolumen Humanalbuminlösungen expandieren das Plasmavolumen und senken die
und senkt die Blutviskosität. Viskosität des Blutes. Die Präparate sind blutgruppenunspezifisch und nach
heutigem Kenntnisstand durch spezielle Reinigungsverfahren virussicher. Die
Lagerung sollte bei +2 – +20 °C erfolgen, die Haltbarkeit beträgt 3 – 5 Jahre.

Indikationen: Volumenersatz – jedoch nur Indikationen: Im perioperativen Einsatz sind Humanalbuminlösungen bis auf
dann, wenn Möglichkeiten eines eiweißfreien wenige Sonderfälle (z. B. Volumenersatz bei Säuglingen) durch die künstlichen
Volumenersatzes (künstliche Kolloide) aus- Kolloide Dextran, Gelatine und HES weitgehend verdrängt. Sie sollten zum
geschöpft sind.
Volumenersatz nur noch eingesetzt werden, wenn die Möglichkeiten eines
eiweißfreien Volumenersatzes ausgeschöpft sind.

Gefahren der Bluttransfusion Gefahren der Bluttransfusion


Transfusionsreaktionen lassen sich in immu- Die Zeichen unerwünschter Ereignisse/Nebenwirkungen nach Anwendung von
nologisch ausgelöste und nicht immuno- Blutprodukten sind vielgestaltig und oft uncharakteristisch. Sie erfordern eine
logisch bedingte Reaktionen einteilen. differenzierte Diagnostik, Ursachenermittlung und ggf. Therapie. Transfusions-
reaktionen lassen sich in immunologisch ausgelöste und nicht immunologisch
bedingte Reaktionen einteilen.
Immunologisch ausgelöste
Transfusionsreaktionen Immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen
Hämolytische Transfusionsreaktionen vom Hämolytische Transfusionsreaktionen vom Soforttyp (Häufigkeit 1:104 – 1:105)
Soforttyp (meist durch Zuordnungsfehler): durch reguläre IgM-Antikörper gegen A und B sind zu 80 % auf Zuordnungsfehler
■ Klinik (unspezifisch): Wärmegefühl,
(Verwechslung von Kreuzblut oder Konserven) zurückzuführen. Klinik: unspe-
Blässe, Frösteln, Kopf-/Brustschmerz,
zifisch wie Wärmegefühl, Hautblässe, Frösteln mit Temperaturanstieg, Kreuz-
Atemnot, Brechreiz, Unruhe, Tachykardie,
Blutdruckabfall (evtl. letaler Schock); Hb ↓,
und Kopfschmerz, Brustschmerz, Atemnot, Brechreiz, Unruhe, Tachykardie,
K+ ↑, LDH ↑, Bilirubin ↑, Hämoglobinurie. Blutdruckabfall, evtl. Schock und letaler Ausgang. Es kommt durch Hämolyse
■ Therapie: Transfusion sofort abbrechen, zum Abfall der Hb-Konzentration mit Hämoglobinurie, Freiwerden von Kalium
Schocktherapie. und LDH sowie Bilirubinämie. Verbrauchskoagulopathie und Nierenversagen
sind mögliche Folgen. Therapie: Nach dem sofortigen Abstellen der Transfusion
und dem Asservieren von Blut zur Labordiagnostik (Testung von Patienten- und
Konservenblut mit Frage der Verwechslung) steht die Behandlung des Schocks
(S. 226) und der metabolischen Azidose im Vordergrund. Eine Heparinisierung
bei beginnender Verbrauchskoagulopathie wird ebenso empfohlen wie ein
Versuch der Diuresesteigerung durch Furosemid oder Mannitol. Ist dies nicht
möglich, sollte eine Hämofiltration oder Hämodialyse durchgeführt werden. Die
Therapie richtet sich dabei nach der Schwere der Symptome.

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A 3.2 Perioperative Volumentherapie
77

Die verzögerten hämolytischen Transfusionsreaktionen (Häufigkeit 1:104– 1:105) Verzögerte hämolytische Transfusions-
werden ausgelöst durch irreguläre Antikörper der IgG-Klasse und treten im reaktionen:
■ Klinik: Fieber, Hämoglobinabfall, leichter
Verlauf von ca. 3 – 8 Tagen nach der Transfusion auf. Klinik: Fieber, Hämoglo-
Ikterus.
binabfall, leichter Ikterus. Ein akutes Nierenversagen tritt selten auf, der Verlauf
■ Therapie: nur selten erforderlich.
endet sehr selten letal. Therapie: nur selten erforderlich (Labordiagnostik zur
Antikörperbestimmung).

Allergische Transfusionsreaktionen (1 – 3 %!) durch Alloantikörper gegen Plas- Allergische Transfusionsreaktionen:


■ Klinik: anaphylaktoide Reaktion.
maproteine oder andere Plasmabestandteile. Klinik: entspricht der anderer
■ Therapie: Transfusion abbrechen, sympto-
anaphylaktischer Reaktionen. Therapie: Die Transfusion ist zu unterbrechen und
matische Therapie.
die Behandlung der allergischen Reaktion nach üblichen Maßstäben einzuleiten
(H1-, H2-Antagonisten, Kortikosteroide, evtl. Schocktherapie mit Adrenalin).

Die febrile, nicht hämolytische Reaktion wird durch leukozytäre Inhaltsstoffe Febrile, nicht hämolytische Reaktion:
■ Klinik: plötzlicher Temperaturanstieg.
oder Alloantikörper gegen Empfängerleukozyten ausgelöst. Klinik: Innerhalb von
■ Therapie: Transfusion abbrechen, Hämo-
2 Stunden nach Transfusionsbeginn kommt es zu einem plötzlichen Tempe-
lyse oder bakterielle Kontamination aus-
raturanstieg um mindestens 1 °C. Therapie: Die Transfusion muss sofort
schließen, Antipyretika.
unterbrochen werden. Zwischenfälle mit Hämolyse oder bakterieller Kontami-
nation sind auszuschließen. Das Fieber spricht gewöhnlich gut auf die Gabe von
Antipyretika an. Seit Einführung der allgemeinen Leukozytendepletion sind
febrile Transfusionsreaktionen selten.

Graft-versus-Host-Disease (GvHD) durch Übertragung proliferationsfähiger T- Graft-versus-Host-Disease (GvHD):


■ Klinik: Fieber, Hautausschlag, Hepatitis,
Lymphozyten des Spenders auf einen (immuninkompetenten) Empfänger. Sie
wird etwa 4 – 30 Tage nach Transfusion symptomatisch, ist sehr selten (1: 4 – Darmkrämpfe, allergieartige Erscheinun-
gen, Infekte.
12 ×105), aber meist tödlich. Klinik: Fieber, Hautausschläge, Hepatitis, Darm-
■ Diagnostik: Nachweis von Spenderlym-
krämpfe, allergieartige Erscheinungen, Infekte. Diagnostik: Nachweis von phozyten.
Spenderlymphozyten im Empfänger über genetische Marker (v. a. indiziert bei ■ Prophylaxe: Gamma-Bestrahlung.

Immundefekten). Prophylaxe: Gamma-Bestrahlung aller zellhaltigen Blutkom-


ponenten mit 30 Gy.

TRALI-Syndrom (Transfusion-related acute Lung Injury): Selten (1:104 – 1:105), TRALI-Syndrom: selten, aber meist tödlich!
■ Klinik: Husten, Dyspnoe, Fieber, respira-
aber meist tödlich. Ausgelöst wird dieses Syndrom durch leukozytäre Antikörper
im Spender-(Empfänger-)plasma. Der genaue Mechanismus ist noch nicht torische Insuffizienz mit Lungenödem.
■ Therapie: Abbruch der Transfusion, Inten-
geklärt, eine Beteiligung neutrophiler Granulozyten und des Komplementsys-
sivtherapie.
tems wird derzeit diskutiert. Klinik: Husten, Dyspnoe, Fieber, respiratorische
Insuffizienz mit Lungenödem. Therapie: Abbruch der Transfusion, Sicherung der
Vitalfunktionen, Beatmung, eine Kortikoidtherapie ist umstritten.
Sehr selten posttransfusionelle Purpura (PTP) durch thrombozytenspezifische Posttransfusionelle Purpura (PTP):
■ Klinik: akute Thrombozytopenie mit Blu-
Alloantikörper im Empfängerserum innerhalb einer Woche nach Transfusion
thrombozytenhaltiger Präparate. Klinik: akute Thrombozytopenie mit Blutung. tung.
■ Therapie: IgG-Gabe oder Plasmapherese.
Therapie: hochdosierte IgG-Gabe oder Plasmapherese.
Nicht immunologisch ausgelöste
Nicht immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen Transfusionsreaktionen
Bakterielle Kontaminationen von Blutderivaten mit Endotoxinen und gramne- Bakterielle Kontamination von Blutderi-
gativen Keimen. Sie sind selten, können aber ähnlich einer allergischen Reaktion vaten mit Toxinen, gramnegativen Keimen
vom Soforttyp ablaufen. Sterile Kautelen (Hände waschen und desinfizieren!) kann zu anaphylaktoiden Reaktionen führen.
und vorschriftsmäßige Lagerung der Blutkonserven sind die wichtigsten
Präventionen.

Übertragung von Mikroorganismen (Bakterien, Viren, Protozoen): Übertragung von Mikroorganismen:


■ Sowohl die Übertragung seltener Erreger spezifischer bakterieller Erkrankun- ■ Seltene Bakterien, Parasiten: sehr selten.

■ Viren: trotz aller Testverfahren möglich, da


gen (Treponemen, Borrelien) als auch parasitärer Erreger (Malariaplasmodien,
„diagnostische Lücke“ zwischen Infektion
Toxoplasmen) ist eine Rarität.
und messbarer Antikörperbildung.
■ Ursache viraler Kontaminationen sind Virämien des Spenders, die sich trotz

hochempfindlicher Testverfahren im Prüflabor nicht nachweisen lassen. Die


Übertragung von Viren, auch bisher unbekannter Natur, ist nicht völlig
auszuschließen. Dies gilt auch für HIV, HBV und HCV. Insbesondere bei
frischen HBV- bzw. HCV-Infektionen sind die Blutspender bereits einige Tage
bis Wochen kontagiös, bevor der Nachweis der Antikörper gelingt. Es besteht
also eine sog. „diagnostische Lücke“. Durch die Leukozytendepletion von

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
78

Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten werden zellständige Viren,


wie z. B. CMV gefiltert. Nach derzeitigem wissenschaftlichem Kenntnisstand
ist die Leukozytendepletion zur Prävention der transfusionsassoziierten CMV-
Infektion der Testung von Blutspenden gleichwertig. Trotzdem sollten
Risikogruppen wie z. B. auch CMV-negative Transplantatempfänger nur
CMV-negative Konserven erhalten.

왘 Merke 왘 Merke. Das Restrisiko einer transfusionsassoziierten Infektion mit heutigen


Verfahren liegt für HIV bei 5 1:106, für HCV bei 5 1:106, für HBV bei 1: 5 ×105
– 1: 106, die Inzidenz einer möglichen Posttransfusionshepatitis (PTH) variiert
zwischen 0,2 % und 20 % und ist in ca. 90 % Folge einer HCV-Übertragung.

■ Prionen: möglich, aber bisher nicht be- ■ Die Übertragbarkeit von Prionen (Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit,
schrieben. CJK) durch Bluttransfusionen wurde in tierexperimentellen Untersuchungen
gezeigt. Es liegen jedoch bislang keine Fallberichte einer durch Transfusion
erworbenen neuen Variante der CJK beim Menschen vor. Eine Risikoabschät-
zung ist deshalb zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich.

Weitere Transfusionsreaktionen: Weitere Transfusionsreaktionen:


■ Physikalische und chemische Reaktionen. ■ Physikalische und chemische Reaktionen nach Transfusionen wie z. B. Hyper-

■ Zitratintoxikation.
volämie nach zu schneller Transfusion, Detritus-Mikroembolien sowie Hä-
■ Transfusionshämosiderose.
molysen.
■ Toxische Reaktionen durch Weichmacher
■ Zitratintoxikation durch Senkung des verfügbaren ionisierten Kalziums (kann
der Blutbeutel.
bei Massivtransfusionen auftreten).
■ Transfusionshämosiderose bei Patienten mit chronischem Erythrozyten-Trans-

fusionsbedarf (z. B. bei aplastischen Anämien).


■ Außerdem wird der im Plastikmaterial der Blutbeutel vorhandene Weichma-

cher für toxische Reaktionen verantwortlich gemacht.

왘 Merke 왘 Merke. Vor Freigabe einer Blutspende müssen nach aktuellen Empfehlun-
gen folgende Laboruntersuchungen durchgeführt worden sein: Siehe
Tab. A-3.4.

Sonderformen Sonderformen
Massivtransfusion Massivtransfusion

왘 Definition 왘 Definition. Bei einer Massivtransfusion wird innerhalb von 24 Stunden das
1,5-fache des körpereigenen Blutvolumens übertragen.

Mögliche Indikationen: größere Blut- Mögliche Indikationen: Größere Blutverluste z. B. im Rahmen von Verletzungen
verluste. (z. B. Polytrauma), perioperativ bei Operationen an großen Gefäßen oder
postoperative Störungen der Gerinnung.

Nebenwirkungen: Tab. A-3.5. Nebenwirkungen: Trotz der heute durchgeführten Komponententherapie kann
eine Massivtransfusion mit erheblichen Folgeschäden für den Patienten

A-3.4 A-3.4 Empfohlene Laboruntersuchungen vor der Blutspende

Parameter Anforderungen
Blutgruppe: AB0, Rhesus bestimmt
Anti-HIV1/2-AK negativ
Anti-HCV-AK negativ
HBs-Antigen negativ
HCV-Genom (NAT) negativ
HIV-1-Genom (NAT) negativ
AK gegen Treponema pallidum negativ
Antikörpersuchtest keine klinisch relevanten AK nachweisbar

AK = Antikörper

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A 3.2 Perioperative Volumentherapie
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A-3.5 Mögliche Nebenwirkungen einer Massivtransfusion

Nebenwirkung Ursache
Abfall der Körpertemperatur (gekühlte) Lagerung der einzelnen Komponenten; sie sollten deshalb nach
Möglichkeit angewärmt werden

passagere Zitratintoxikation mit Hypokalzämie und Hypo- den Blutkomponenten beigefügte Stabilisatoren
magnesiämie

Zunahme der Sauerstoffaffinität des Hämoglobins (Linksver- Abnahme des 2,3-DPG-Gehalts der Erythrozyten (lagerungsbedingt)
schiebung der Sauerstoffbindungskurve)

Azidose anaerobe Stoffwechselreaktion des Blutes

Freisetzung von Mediatoren (z. B. Histamin, Serotonin, ADP, zunehmende Aggregationsbereitschaft und Zellzerfall von Leukozyten,
Leukotriene), Entstehung eines endothelialen Lecks der Thrombozyten und Erythrozyten
Lunge und der Kapillarstrombahn

Herzrhythmusstörungen Hyperkaliämie (als Folge des Zellzerfalls)

Nierenfunktionsstörungen Hämolyse und Mediatorenfreisetzung kombiniert mit der schockbeding-


ten Minderperfusion

TRALI-Syndrom (Transfusion-Related Acute Lung Injury) leukozytäre Antikörper (S. 77)

verbunden sein (Tab. A-3.5, vgl. S. 76). Die Ursache der Massivtransfusion mit Art
und Ausdehnung der Gewebeverletzung, die Schockphase und die Funktion der
vitalen Organe sind dabei von entscheidender Bedeutung.

Notfalltransfusion Notfalltransfusion
Es wird ca. 1 Stunde benötigt, um Erythrozytenkonzentrate für einen Patienten
bereitzustellen, von dem weder Blutgruppe noch Testblut für die Kreuzung der
Konserven verfügbar sind.

왘 Merke. Ist die Blutgruppe eines Patienten nicht bekannt und können im 왗 Merke
Notfall vor einer Transfusion das Ergebnis der Blutgruppenbestimmung und
die Kreuzprobe nicht abgewartet werden, sind Erythrozytenkonzentrate der
Gruppe 0 rh-negativ zu transfundieren.

Chirurgische Kliniken ohne eigenes Blutgruppendepot sollten auf alle Fälle


Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 rh-negativ auf Vorrat halten.

Autologe Transfusion Autologe Transfusion


Ziel: Reduktion der Risiken, die bei der Transfusion von Fremdblutkomponenten Ziel: Reduktion der Risiken durch die Trans-
bestehen (S. 76). fusion von Fremdblutkomponenten.

Formen: Präoperative isovolämische Hämodilution, Plasmapherese, Eigenblut- Formen: präoperative isovolämische Hämo-
spende, maschinelle Autotransfusion, präoperative Erhöhung des Hämoglobins dilution, Plasmapherese, Eigenblutspende,
mithilfe von Erythropoetin. maschinelle Autotransfusion, Erythropoetin.

Kontraindikationen: Tab. A-3.6. Kontraindikationen: Tab. A-3.6.

A-3.6 Kontraindikationen für alle Formen der autologen Transfusion A-3.6

■ vorbestehende Anämie (Hb 5 11 g/dl), Hypovolämie


■ akute Infektionen mit der Möglichkeit der hämatogenen Streuung
■ Verdacht auf infektiöse Magen-Darm-Erkrankungen
■ akute Erkrankungen ungeklärter Genese
■ frischer Herzinfarkt (≤ 3 Monate)
■ Einschränkung der Koronarreserve (instabile Angina pectoris, koronare Haupt-
stammstenose)
■ klinisch wirksame Aortenstenose
■ dekompensierte Herzinsuffizienz
■ Synkopen unklarer Genese
■ Verdacht auf fokale Infektionen

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
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Präoperative isovolämische Hämodilution: Präoperative isovolämische Hämodilution: Im Rahmen der Narkoseeinleitung


Während der Narkoseeinleitung wird Blut werden 500 – 1500 ml Warmblut in einen mit Stabilisatorlösung vorgefüllten
entnommen und durch kolloidale Lösungen Eigenblutbeutel gefüllt. Der Volumenverlust wird mit künstlichen kolloidalen
ersetzt. Das Blut steht dann max. 6 h für eine
Lösungen (S. 69) bis zur Normovolämie vollständig ersetzt. Die Vorteile dieser
eventuell erforderliche Transfusion zur Ver-
fügung.
Methode sind neben einer Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes und
einer verbesserten O2-Utilisation ein vermindertes Thromboembolierisiko. Da
das gewonnene Vollblut nicht lagerungsfähig ist, muss es innerhalb von 6
Stunden nach Beginn der Entnahme transfundiert werden.
Die isovolämische Hämodilution kommt für Patienten mit hochnormalen
präoperativen HK-/Hb-Werten infrage, bei denen ein intraoperativer Blutverlust
von 4 50 % des Blutvolumens zu erwarten ist, und die aufgrund ihres
Gesamtzustandes eine Verdünnungsanämie tolerieren können. Da der maximale
Einspareffekt 1 – 1,5 homologe Erythrozytenkonzentrate ausmacht, konnte
bisher eine sichere Reduktion der Transfusion von allogenen Erythrozytenkon-
zentraten nicht nachgewiesen werden und wird deshalb im Rahmen der Risiken-
Nutzen-Abwägung (z. B. Verwechslung, Kontamination, Lagerung) zunehmend
kritisch beurteilt.

Plasmapherese: Mindestens 10 Tage vor Plasmapherese: Im Abstand von mindestens 10 Tagen wird eine Plasmapherese
dem Eingriff wird eine Plasmapherese durchgeführt (max. 900 ml pro Sitzung), wobei das mit Antikoagulans versetzte
durchgeführt, das Plasma wird am OP-Ende Plasma sofort schockgefroren und wie FFP bei – 30 °C gelagert wird. Am
transfundiert.
Operationsende wird das so gewonnene Plasma retransfundiert. Vorteile dieser
Methode sind in der kompletten Substitution von Gerinnungsfaktoren und der
Gabe von Immunglobulinen zu sehen. Durch die längere Haltbarkeit dieser
Präparate bis zu 1 Jahr ist die Terminplanung einfacher zu gestalten als bei der
Eigenblutspende.

Eigenblutspende: Etwa 5 – 6 Wochen vor Eigenblutspende: Bei chirurgischen Wahleingriffen mit einem zu erwartenden
dem geplanten Eingriff wird Blut entnom- Blutverlust von 4 1000 ml (bzw. einer Transfusionswahrscheinlichkeit 4 10 %)
men, in Komponenten aufgeteilt und gela- ist die Indikation für eine Eigenblutspende gegeben, wenn der Operationstermin
gert.
5 – 6 Wochen im Voraus festzulegen ist. Der technische Ablauf entspricht einer
normalen Blutspende. Je nach zu erwartendem perioperativem Blutverlust
werden im Abstand von mindestens 1 Woche 450 ml Eigenblut entnommen und
in Komponenten (Erythrozytenkonzentrate und FFP) aufgeteilt. Nach der 1.
Blutspende wird ein Eisenpräparat verabreicht. Auch Eigenblutkonserven
durchlaufen die an jeder Blutkonserve routinemäßig durchgeführten Untersu-
chungen. Die Erythrozytenkonzentrate sind nur 35 Tage haltbar.
Es gibt keine starren Altersgrenzen, wichtig Starre Altersgrenzen existieren nicht. Auch bei Patienten mit koronarer
ist eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwä- Herzkrankheit (KHK) kann mithilfe besonderer Überwachungsmethoden auch
gung. Eigenblut entnommen werden. Gravidität und Tumorleiden mit schnellem
Wachstum bedürfen ebenso wie Hypertonie, zerebrale Durchblutungsstörungen,
Herzrhythmusstörungen und Asthma bronchiale einer strengen Risiko-Nutzen-
Abwägung (Fremdblut versus Eigenblut).
Der Nutzen der Eigenbluttransfusion liegt in einer Reduzierung von Infektions-
risiko und Antigen-Antikörper-Reaktion und in einer Stimulation der Erythro-
poese.
Risiken sind vasovagaler Kollaps (Letalität 1 : 107 Spenden) und die Verwechs-
lung der Konserven.

왘 Merke 왘 Merke.
■ Die hierfür geeigneten Patienten müssen auf die Möglichkeit einer Eigen-
blutspende hingewiesen werden.
■ Der organisatorische Ablauf, die Koordination zwischen Spende und Ope-
ration, ist sehr personalintensiv und besonders in größeren Häusern mit
erheblichen Schwierigkeiten verbunden.

Maschinelle Autotransfusion (MAT): Intra- Maschinelle Autotransfusion (MAT): Bei der maschinellen Autotransfusion wird
und/oder postoperativ steril gesammeltes intra- und/oder postoperativ steril gesammeltes Wundblut als gewaschene
Wundblut wird als gewaschene Erythrozy- Erythrozytensuspension innerhalb von 6 Stunden retransfundiert. Vorteile sind
tensuspension innerhalb von 6 Stunden re-

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A 3.2 Perioperative Volumentherapie
81

in der schnellen Verfügbarkeit, z. B. bei Polytraumen oder Aortenaneurysmen, transfundiert. Bei V.a. bakterielle Kontami-
und dem Ausschluss von Verwechslungen neben den sonstigen Vorteilen der nation ist eine MAT kontraindiziert, bei
Tumorpatienten sollte das Blut vor der
autologen Transfusion zu sehen. Die MAT darf nicht angewendet werden, wenn
Retransfusion bestrahlt werden.
der Verdacht einer bakteriellen Kontamination des abgesaugten Wundblutes
besteht (z. B. Magen-Darm-Chirurgie), da durch den Waschvorgang und die
Filtration bei der Aufarbeitung des Blutes die Bakterien nicht eliminiert werden.
Bei Tumorpatienten wird für die Verwendung von Wundblut zur Retransfusion
eine Bestrahlung mit 50 Gy empfohlen.

Gabe von Erythropoetin: Die Indikation zur Gabe von Erythropoetin (früher Gabe von Erythropoetin: Ziel ist die schnel-
Behandlung der Anämie bei Niereninsuffizienz) ist auf die schnellere Anhebung lere Anhebung des Hämoglobins bei Eigen-
des Hämoglobins bei Eigenblutspende und zur Vermeidung von Transfusionen blutspende (häufig von Zeugen Jehovas
genutzt).
bei größeren Operationen erweitert worden. Diese Möglichkeit wird besonders
von den Zeugen Jehovas präoperativ genutzt. Die Behandlung ist jedoch
kostenintensiv und nicht risikolos. Hypertonus, sensomotorische Störungen
und eine Thrombozytose können die Folge sein.

Blutersatz bei Tumorpatienten Blutersatz bei Tumorpatienten


Nicht nur die Anästhesie und die Operation selbst, sondern auch die Gabe Möglicherweise erhöhtes Metastasierungs-
homologen Blutes soll eine perioperative Immunsuppression verursachen und risiko (Immunsupression bei homologer
somit das Metastasierungsrisiko erhöhen (durch eine vermehrte Gabe von Transfusion, Streuung bei Autotransfusion).
Evtl. Bestrahlung hilfreich.
Antigenen?). Zum Teil werden deshalb Leukozytenfilter empfohlen. Auch die
maschinelle intraoperative Autotransfusion wird diskutiert, weil bei ihr zusam-
men mit dem Blut abgesaugte Zellen nicht vollständig zurückgehalten werden
und über das Schicksal retransfundierter Tumorzellen und deren Metastasie-
rungspotenzial noch wenig bekannt ist. Evtl. könnte die Retransfusion
lebensfähiger maligner Zellen durch γ-Bestrahlung (50 Gy) der Erythrozyten-
konzentrate und den Einsatz geeigneter Filtersysteme (z. B. Leukozytenfilter)
verhindert werden.

Blutersatz bei Transplantationen Blutersatz bei Transplantationen


Es gibt Hinweise, dass homologe Bluttransfusionen zu einer günstigeren Wegen der begleitenden immunsuppressiven
Transplantatfunktion führen als autologe Transfusionen (bedingt durch im- Therapie sollten autologe Transfusionen
munsuppressive Effekte). Aufgrund der verbesserten immunsuppressiven durchgeführt werden.
Therapie ist dennoch die autologe Transfusion nach Möglichkeit vorzuziehen.
Kontraindiziert ist die maschinelle Autotransfusion bei immunsupprimierten
transplantierten Karzinompatienten.

Rechtliche Probleme Rechtliche Probleme


Für die vorsorgliche Bereitstellung von Blutkomponenten vor Operationen sowie Die Aufklärung über die Risiken einer Trans-
die Aufklärung des Patienten über Risiken einer Transfusion sind Chirurg und fusion erfolgt durch Chirurgen und Anäs-
Anästhesist gleichermaßen verantwortlich. Sofern chirurgisch eine Eigenblut- thesisten.
Die Möglichkeit einer Eigenblutspende muss
spende in Frage kommt, sollte diese dem Patienten rechtzeitig vor einer
rechtzeitig mit dem Patienten besprochen
Operation durch den Fachvertreter der primär behandelnden Fachdisziplin (im werden, und im behandelnden Krankenhaus
Allgemeinen also dem Chirurgen) erörtert werden. In diesem Zusammenhang muss bekannt sein, dass eine Eigenblutspen-
muss der Patient auf die Grenzen der Eigenblutspende und auf die Möglichkeit, de zur Verfügung steht.
dass dennoch eine Fremdbluttransfusion erforderlich werden könnte, aufmerk- Intraoperativ entscheidet der Anästhesist, ob
sam gemacht werden. Der primär behandelnde Fachvertreter (Chirurg) muss und zu welchem Zeitpunkt eine Bluttrans-
dann die Eigenblutspende veranlassen und dafür sorgen, dass die Information fusion angezeigt ist.
über verfügbares Eigenblut anderen Fachdisziplinen, soweit sie im Krankheits-
verlauf hinzugezogen werden (z. B. Anästhesiologie), rechtzeitig und auf
geeignete Weise zur Kenntnis gelangen. Intraoperativ entscheidet der Anästhe-
sist, ob und zu welchem Zeitpunkt eine Bluttransfusion angezeigt ist. In der
postoperativen Phase ist die Zuständigkeit davon abhängig, ob der Patient im
Aufwachraum, auf der Intensivstation oder der chirurgischen Bettenstation liegt.
Sofern der Wunsch einer Eigenblutspende erst gegenüber dem Anästhesisten im
Rahmen der unmittelbaren anästhesiologischen Vorbereitung einer Allgemein-
oder Regionalanästhesie geäußert wird, muss der Patient darauf hingewiesen
werden, dass diesem Wunsch nicht entsprochen werden kann, ohne die

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
82

Operation aufzuschieben. Wünscht der Patient die Operation dennoch zum


geplanten Zeitpunkt, ist die Einwilligung zu einer Transfusion von Fremdblut im
anästhesiologischen Aufklärungsbogen ausdrücklich zu vermerken. Sollte der
Patient dagegen wegen unterbliebener Eigenblutspende nicht in eine Fremd-
bluttransfusion einwilligen, so ist die Operation aufzuschieben.

왘 Merke 왘 Merke. Wird jegliche Bluttransfusion vom Patienten abgelehnt, so ist diese
Ablehnung selbst dann für alle an der Behandlung beteiligten Ärzte bindend,
wenn sie aus rational nicht nachvollziehbaren Gründen geschieht (wie etwa
bei Zeugen Jehovas). Steht es außerhalb jedes vernünftigen Zweifels fest, dass
intra- oder postoperativ ein Blutverlust eintreten wird, der ohne Bluttrans-
fusion tödlich ist, so muss die Operation unterbleiben, wenn der Patient trotz
eingehender Belehrung auf seiner Verweigerung der Bluttransfusion beharrt.
Dies gilt auch dann, wenn die Operation vital indiziert und dringend ist.

Regeln zum Vorgehen bei Ablehnung eines Regeln zum Vorgehen bei Ablehnung eines Blutersatzes durch volljährige
Blutersatzes durch volljährige Patienten: Patienten:
■ Ein Eingriff kann durchgeführt werden,
■ Soll eine Operation durchgeführt werden, die zwar im Allgemeinen Blutersatz

wenn die Chance besteht, den Blutersatz


erfordert, bei der jedoch im konkreten Fall die Aussicht besteht, unter dem
vermeiden zu können. Alle an der OP
beteiligten Vertreter der Fachgebiete
Vorbehalt gewisser Risiken eine Transfusion vermeiden zu können, so kann
müssen zustimmen. die Operation durchgeführt werden, sofern darüber Einvernehmen zwischen
■ Eingriffe mit zwingendem Transfusionsbe- den an der Operation beteiligten Fachgebieten, z. B. dem Chirurgen und dem
darf können nicht durchgeführt werden. Anästhesisten, besteht. Dieses Einvernehmen ist von der primär behandeln-
■ Bei Zeugen Jehovas muss vor Operationen
den Fachdisziplin rechtzeitig herbeizuführen.
ggf. das Einverständnis des Patienten zur ■ Auf Eingriffe, bei denen eine Bluttransfusion zwingend notwendig ist, muss
Retransfusion mittels maschineller Auto-
der Arzt verzichten.
transfusion schriftlich erteilt werden.
■ Manche Zeugen Jehovas tolerieren die autologe Transfusion, falls das Blut

innerhalb eines geschlossenen Kreislaufes retransfundiert wird. In einem


solchen Fall ist vor Operationen das Einverständnis des Patienten zur
Retransfusion mittels maschineller Autotransfusion schriftlich festzuhalten.

Regeln zum Vorgehen bei Ablehnung eines Regeln zum Vorgehen bei Ablehnung eines Blutersatzes bei minderjährigen
Blutersatzes bei minderjährigen Patienten: Patienten:
■ Bei Verweigerung der Erziehungsberech-
■ Bei Minderjährigen (oder bei fehlender geistiger Reife) ist bei Verweigerung

tigten muss ggf. das Vormundschafts-


der Erziehungsberechtigten in lebensgefährdenden Situationen das Vormund-
gericht eingeschaltet werden.
■ Jugendliche sollten in der Lage sein, selbst
schaftsgericht einzuschalten.
■ Jugendliche (14.– 18. Lebensjahr) können bei normaler geistiger Konstitution
eine Entscheidung zu treffen.
und entsprechender Darlegung des Sachverhaltes selbst eine Entscheidung
treffen.

왘 Cave 왘 Cave. Die rechtlichen Probleme des Bluttransfusionswesens sind inzwi-


schen so vielschichtig, dass ihre Aufarbeitung einer sehr viel umfassenderen
Darstellung vorbehalten bleiben muss.

3.3 Schmerztherapie 3.3 Schmerztherapie


Peter Steffen, Alexander Brinkmann, Wulf Seeling

3.3.1 Allgemeine Grundlagen


der Schmerztherapie 3.3.1 Allgemeine Grundlagen der Schmerztherapie
Die Schmerztherapie hat in den letzten Jah- Die Schmerztherapie hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung
ren zunehmend an Bedeutung gewonnen. gewonnen, ist aber nicht nur die Aufgabe einiger „Spezialisten“, sondern jede
Jeder in der Klinik tätige Kollege und jede klinisch tätige Kollegin und jeder Kollege sollte in der Lage sein, Schmerzen in
Kollegin sollte in der Lage sein, Schmerzen
gewissem Umfang zu therapieren. Hierbei ist nicht gefordert, dass das gesamte
und deren Behandlungsbedürftigkeit zu er-
kennen und erste therapeutische Schritte
Repertoire der Schmerztherapie ausgeschöpft werden kann, vielmehr geht es
einzuleiten. darum, Schmerzen und deren Behandlungsbedürftigkeit zu erkennen und erste
therapeutische Schritte einzuleiten. Hierzu bedarf es Kenntnisse über Schmerz-

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A 3.3 Schmerztherapie
83

entstehung, Analgetika und andere zur Schmerzlinderung eingesetzte Medika-


mente (Koanalgetika, Adjuvanzien) sowie über eine Reihe bestimmter Schmerz-
syndrome. Bei komplexen Schmerzzuständen sowie multimorbiden Patienten
kann es ratsam sein spezialisierte Schmerztherapeuten hinzuzuziehen.

Schmerzanalyse Schmerzanalyse
Um eine adäquate und effektive Schmerztherapie durchführen zu können, muss Zur Durchführung einer adäquaten und
zunächst eine Analyse des Schmerzes erfolgen: effektiven Schmerztherapie muss zunächst
Akuter Schmerz? hält Sekunden bis einige Wochen an und wird durch äußere eine Schmerzanalyse erfolgen:
■ Akuter Schmerz?
oder innere schädigende Reize hervorgerufen, hat zunächst in der Regel
■ Chronischer Schmerz?
„Warnfunktion“, kann bei ungünstigem Verlauf in eine Chronifizierung überge- ■ Welche Schmerzart? (Tab. A-3.7).

hen.
Chronischer Schmerz? dauert Wochen, Monate, Jahre oder Jahrzehnte, oder
kehrt immer wieder (rezidivierend). Schädigende Faktoren können vorhanden
sein (z. B. degenerative Veränderungen, chronische Entzündung, Tumor, Isch-
ämie), oft erklären diese das Ausmaß des Schmerzes nicht oder nicht aus-
reichend.
Welche Schmerzart? (Tab. A-3.7).

Schmerzmessung Schmerzmessung
Unverzichtbare Voraussetzung für die Therapie von Schmerzen ist die Erhebung Unverzichtbare Voraussetzung für die Thera-
und die Dokumentation der unterschiedlichen Schmerzangaben des Patienten. pie von Schmerzen ist die Erhebung und die
Da das Schmerzempfinden und die Reaktion auf Standarddosierungen von Dokumentation der unterschiedlichen
Schmerzangaben des Patienten, da jeder Pa-
Analgetika einer großen Streubreite unterliegen, benötigt letztlich jeder Patient
tient eine individuelle Analgetikadosierung
eine individuelle Analgetikadosierung. benötigt.
Postoperative Schmerzen: Durch eine geeignete Dokumentation der Schmerz- Postoperative Schmerzen: Zur Kontrolle des
angaben, z. B. ähnlich der Temperatur- oder Pulskurve in der Patientenkurve Therapieerfolges werden die Schmerzanga-
kann bei den ärztlichen Visiten im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie ben in der Patientenkurve dokumentiert. Die
individuell empfundene Schmerzstärke wird
der Therapieerfolg konsequent verfolgt und gegebenenfalls die Medikation
mithilfe von unterschiedlichen Skalen erho-
modifiziert werden. Zur Schmerzmessung haben sich verschiedene Schmerz- ben:
skalen etabliert: ■ NRS = numerische Rating-Skala.

■ NRS (numerische Rating-Skala): Die aktuell empfundene Schmerzstärke wird ■ VAS = visuelle Analogskala.

auf einer Skala von 0 – 10 an der entsprechenden Stelle markiert, (0 = kein ■ VRS = verbale Rating-Skala.

■ Smileyskala= graphische Darstellung von


Schmerz und 10 = unerträglich starke Schmerzen).
■ VAS (visuelle Analogskala): Der Patient kennzeichnet ein „Schmerzlineal“.
Gesichtsausdrücken zur Schmerzmessung
■ VRS (verbale Rating-Skala): Beschreibung der empfundenen Schmerzen in
bei Kindern.

Worten (kein, mäßig, mittelstark, starker und stärkster vorstellbarer


Schmerz).
■ Smileyskala: Abbildungen mit unterschiedlichen Gesichtsausdrücken zur
Schmerzmessung bei Kindern.

A-3.7 Schmerzarten und Therapieoptionen

Schmerzart Symptomatik Schmerzauslöser Therapieoptionen

nozizeptiver zunächst heller, brennender, relativ postoperativ, posttraumatisch, grundsätzlich nach Schmerzintensität:
Schmerz gut lokalisierbarer Schmerz, im Ver- nach Fehlbelastungen, bei Er- primär Nichtopioidanalgetika, zusätzlich
lauf eher dumpfer Schmerz krankungen Opioide

neuropathischer anfallsweise einschießender, ziehen- Schädigung und Kompression Antikonvulsiva, Antidepressiva, Opioide
Schmerz der, elektrisierender, brennender von Nervenstrukturen, Polyneu- (Nichtopioidanalgetika gelten als nicht
Schmerz ropathie, Trigeminusneuralgie wirksam)

somatoformer Unterschiedlichste Schmerzen (von Störung der körpereigenen multimodale Therapie: Psychologische
Schmerz lokalisiert bis Ganzkörperschmerz), Schmerzkontrolle, häufig spie- Verhaltenstherapie, Antidepressiva, Anti-
(Schmerzstö- organische Befunde fehlen oder er- len psychische Faktoren in Ver- konvulsiva. (Nichtopioidanalgetika und/
rung) klären das Schmerzausmaß nicht bindung mit medizinischen Fak- oder Opioide sind nicht generell ver-
toren eine entscheidende Rolle boten, nützen aber meist wenig)

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
84

Die Schmerzstärke muss mehrmals täglich Wichtig ist hierbei, die Schmerzstärke mehrmals täglich und nicht nur in Ruhe,
und auch unter Belastung erfasst werden. sondern auch unter Belastung zu erfassen (Husten, Mobilisation). Außerdem
Zusätzlich sollte immer nach Nebenwirkun- sollte immer nach unerwünschten Begleiteffekten wie z. B. Müdigkeit, Übelkeit,
gen wie Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen,
Erbrechen, Obstipationsneigung gefragt werden. Als Behandlungsrichtlinie wird
Obstipation etc. gefragt werden.
der sog. Ruheschmerzscore mithilfe standardisierter Fragebögen ermittelt
(Behandlungsziel ist ein Scoreniveau ≤ 3). Die routinemäßige Schmerzmessung
kann durch das Pflegepersonal erfolgen, ärztliche Aufgabe ist es, diese Angaben
zu realisieren und therapeutisch zu berücksichtigen.

Chronische Schmerzen: Hier hat sich der Chronische Schmerzen: Hier hat sich der Einsatz spezieller Schmerztagebücher
Einsatz spezieller Schmerztagebücher (z. B. (z. B. Kopfschmerzkalender) etabliert. Der Patient hat die Möglichkeit, über
Kopfschmerzkalender) etabliert. Wochen oder gar Monate hinweg Häufigkeit, Stärke und Ausprägung der
Schmerzen, sowie Begleiteffekte, die Wirksamkeit der analgetischen Behan-
dlung und das Medikamenteneinnahmeverhalten zu dokumentieren.
Ziele und Maßnahmen der perioperativen
Schmerztherapie Ziele und Maßnahmen der perioperativen Schmerztherapie
Zur positiven Beeinflussung bzw. Vermei- Jeder operative Eingriff führt zu einer lokalen Gewebeschädigung und dadurch
dung von postoperativen Schmerzen sind zu einer Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandine, Brady-
folgende schmerzmodifizierende Faktoren kinin, Histamin und Substanz P). Daher leidet nahezu jeder chirurgische Patient
zu beachten:
unter postoperativen Schmerzen. Um diese Schmerzen möglichst positiv zu
■ Art der Operation, möglichst schonende

Operationstechnik
beeinflussen oder sogar zu vermeiden, sind folgende wichtige schmerzmodifi-
■ geeignetes Anästhesieverfahren zierende Faktoren zu beachten:
■ ausreichende intraoperative Muskelrelaxa- ■ Art der Operation, möglichst schonende Operationstechnik

tion ■ geeignetes Anästhesieverfahren

■ sorgfältige präoperative Aufklärung. ■ ausreichende intraoperative Muskelrelaxation

■ sorgfältige präoperative Aufklärung.

Grundlegende Ziele im Rahmen der peri- Im Rahmen der perioperativen Schmerztherapie lassen sich folgende grundle-
operativen Schmerztherapie sind: gende Ziele formulieren:
■ Reduktion potenziell schädigender kardio-
■ Reduktion potenziell schädigender kardiovaskulärer, respiratorischer, gastro-

vaskulärer, respiratorischer, gastrointesti-


intestinaler, endokriner und/oder psychischer Folgereaktionen (z. B. Pneumo-
naler, endokriner und/oder psychischer
Folgereaktionen
nieprophylaxe: Schmerzreduktion ermöglicht besseres Durchatmen und
■ möglichst rasche Mobilisierung Abhusten
■ Vorbeugung einer Chronifizierung. ■ möglichst rasche Mobilisierung (Ergänzung zur Thrombosepropyhlaxe)

■ Vorbeugung einer Chronifizierung der Schmerzen (deutschlandweit leiden

immerhin ca. 5 Millionen Menschen an chronischen Schmerzen).

Als allgemeine Richtlinie für die Behandlungsstrategie in der Schmerztherapie


gilt:

왘 Merke 왘 Merke. Akute Schmerzen werden bevorzugt mit schnell wirkenden paren-
teral applizierbaren Substanzen behandelt. In der chronischen Schmerzthera-
pie hingegen werden als „Basisanalgetika“ lang wirkende retardierte Präpara-
te bevorzugt, welche bei Bedarf durch schnell wirkende Medikamente sup-
plementiert werden.

3.3.2 Analgetika 3.3.2 Analgetika


Die Akuttherapie postoperativer Schmerzen Die Akuttherapie postoperativer Schmerzen erfolgt in erster Linie durch die
erfolgt durch: Applikation sog. klassischer Analgetika, den Nichtopioiden (Tab. A-3.8) und
■ Nichtopioidanalgetika (Tab. A-3.8)
Opioiden (S. 88). Sie werden je nach Indikation und Schmerzintensität einzeln
■ Opioidanalgetika
oder in Kombination verabreicht. Bei Bedarf können diese sog. klassischen
■ Koanalgetika

■ Adjuvanzien
Analgetika durch Koanalgetika (S. 90) ergänzt werden, welche nicht der Gruppe
■ zusätzlich Anwendung physikalischer Ver- der Analgetika im engeren Sinn angehören, aber bei bestimmten Schmerzzu-
fahren. ständen in Kombination mit Opioiden und Nichtopioiden schmerzreduzierend
wirken können. Durch den zusätzlichen Einsatz sog. Adjuvanzien (S. 91) können
substanzspezifische Nebenwirkungen vermieden bzw. kontrolliert werden.
Ergänzend zur medikamentösen Schmerztherapie wird zusätzlich die Anwen-
dung physikalischer Verfahren (S. 92) empfohlen.

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A 3.3 Schmerztherapie
85
Nichtopioidanalgetika Nichtopioidanalgetika
Bei der Gruppe der Nichtopioidanalgetika handelt es sich um eine heterogene Heterogene Gruppe unterschiedlicher Subs-
Gruppe verschiedener Substanzen, den nichtsteroidalen Antiphlogistika (nicht- tanzen.
selektive Zyklooxygenase-Hemmer), den selektiven Zyklooxygenase-Hemmern,
den Pyrazolonderivaten, den Anilinderivaten und den Pyridinderivaten.

Wirkprinzip: Die nichtsteroidalen Antiphlogistika und die selektiven Zyklooxy- Wirkprinzip:


genase-Hemmer bewirken durch Hemmung der Zyklooxygenase 1 und/oder 2 Nichtselektive und selektive Zyklooxy-
eine Reduktion der Prostaglandinsynthese und dadurch in unterschiedlicher genase-Hemmer wirken über eine Hem-
mung der Zyklooxygenase 1 und/oder 2.
Ausprägung analgetische, antiphlogistische und antipyretische Effekte. Die
Sie Hemmen die Prostaglandinsynthese und
nichtsteroidalen Antiphlogistika und der Zyklooxygenase 2-Hemmer Lumira- wirken in unterschiedlicher Ausprägung an-
coxib sind Derivate organischer Säuren, die sich bevorzugt im sauren Milieu algetisch, antiphlogistisch und antipyretisch.
entzündlich veränderten Gewebes anreichern. Dem Pyrazolonderivat Metamizol
wird sowohl ein zentraler Wirkansatz (Verstärkung der körpereigenen abstei-
genden Schmerzhemmung) als auch ein peripherer Wirkansatz (Hemmung der
Zyklooxygenase 1 und 2 durch Metamizolmetabolite) zugeschrieben. Beim
Anilinderivat Paracetamol wird die Hemmung der zentralen Prostaglandin-
synthese angenommen. Der Wirkansatz des Pyridins Flupirtin ist bisher nicht
geklärt.

Indikation: Nichtselektive und selektive Zyklooxygenase-Hemmer sind v. a. zur Indikation: v. a. zur Behandlung akuter und
Behandlung akuter und postoperativer Schmerzen mit entzündlicher Kompo- postoperativer Schmerzen mit entzündli-
nente (z. B. im Rahmen unfallchirurgischer, orthopädischer Eingriffe, bei cher Komponente. Das Pyrazolonderivat
Metamizol besitzt zentrale (Verstärkung der
Patienten mit degenerativen Wirbelsäulen- oder Gelenkerkrankungen bzw. im
körpereigenen absteigenden Schmerzhem-
Bereich der Tumorschmerztherapie bei Knochenmetastasen) indiziert. Metami- mung) und periphere Wirkansätze (Hem-
zol wird aufgrund seiner spasmolytischen Wirkkomponente bevorzugt bei mung der Zyklooxygenase 1 und 2 durch
viszeralen Schmerzen (z. B. nach viszeralchirurgischen Eingriffen, bei Koliken, Metamizolmetabolite). Indikation: Viszerale
Peritonealkarzinose) bevorzugt eingesetzt. Paracetamol besitzt keinen ausge- Schmerzen (postoperative Schmerzen mit
sprochenen Wirkungsschwerpunkt. Es zeichnet sich durch sein (bei korrekter krampfartigem Charakter), Peritonealkarzi-
Dosierung) günstiges Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil aus. Flupirtin besitzt nose. Das Anilinderivat Paracetamol wirkt
wahrscheinlich über eine zentrale Prosta-
neben der analgetischen Wirkung muskelrelaxierende Eigenschaften.
glandinsynthesehemmung. Bei korrekter
Nach größeren Operationen und bei stärkeren Schmerzen werden die erwähnten Dosierung günstiges Wirkungs-/Neben-
Substanzen gemäß WHO-Stufenschema (Tab. A-3.13, S. 92) in Kombination mit wirkungsprofil. Der Wirkansatz des Pyridin-
Opioiden zur Erweiterung des Wirkspektrums eingesetzt. derivates Flupirtin ist bisher nicht geklärt. Es
besitzt neben der analgetischen Wirkung
muskelrelaxierende Effekte.
Applikation: Im Allgemeinen werden Nichtopioidanalgetika überwiegend oral Applikation: überwiegend oral oder rektal.
oder rektal appliziert. In der perioperativen Phase kann es aufgrund des Perioperativ intravenös als Bolus oder
schnelleren und zuverlässigeren Wirkeintritts sinnvoll sein, die Substanzen Kurzinfusion (schnellerer und zuverlässigerer
intravenös zu verabreichen. (Wahl des Applikationsweges ist abhängig von der Wirkeintritt). Die für die Einzelsubstanzen
vorgesehenen Applikationswege müssen
substanzspezifischen Zulassung.)
berücksichtigt werden.

A-3.8 Wirkspektrum von Nichtopioidanalgetika

Substanz antipyretische analgetische antiphlogistische Wirkungsweise


Wirkung Wirkung Wirkung

Salicylate mäßig stark stark Hemmung der Prostaglandin-Synthese durch


(z. B. Acetylsalicylsäure) Hemmung der Zyklooxygenase 1 und 2

Anilinderivat mäßig mäßig gering nicht genau geklärt (diskutiert wird ein zent-
(z. B. Paracetamol) raler Wirkansatz)

Pyrazolonderivat stark sehr stark (visze- gering geringe periphere zyklooxygenasehemmende


(z. B. Metamizol) raler Schmerz) Effekte, daher geringe gastrointestinale, renale
und kardiale Toxizität

nichtselektive COX- mäßig stark stark Hemmung der Prostaglandin-Synthese durch


Inhibitoren (z. B. Ibuprofen, Hemmung der Zyklooxygenase 1 und 2
Diclofenac, Naproxen)

selektive COX-2-Inhibitoren mäßig mäßig bis stark stark selektive Hemmung der Zyklooxygenase 2
(z. B. Parecoxib, Celecoxib,
Etoricoxib, Lumiracoxib)

Flupirtin keine mäßig keine bisher nicht geklärt

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
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A-3.9 Wichtige unerwünschte Wirkungen von Nichtopioidanalgetika

Organ Nebenwirkungen
Gastrointestinal- Nichtselektive COX-Inhibitoren: Magenbeschwerden, Erosionen und Ulzera durch Minderung der Magensaft-
trakt sekretion und Zytoprotektion ? in der chronischen Schmerztherapie immer in Kombination mit Magen-
schutzpräparaten verordnen, Diarrhö durch Störung der Darmmotilität, Blutungen.
Selektive COX-2-Inhibitoren: Inzidenz gastroinestinaler Nebenwirkungen ist signifikant geringer als bei nicht-
selektiven COX-Inhibitoren.

Respirationstrakt Bronchokonstriktion: Bei Hemmung des Enzyms Zyklooxygenase kommt es zur verstärkten alternativen Verstoff-
wechslung durch das Enzym Lipoxygenase. Die dabei entstehenden Leukotriene wirken bronchokonstriktorisch ?
„Aspirin-Asthma“.

Blut, Gefäßsystem Thrombozytenaggregationshemmung: durch nichtselektive COX-Inhibitoren reversible Hemmung, durch


Acetylsalicylsäure irreversible Hemmung! Paracetamol und Parecoxib beeinflussen die Thrombozytenaggregation
nicht.
Agranulozytose: gefürchtete, aber sehr seltene NW. (Inzidenz bei Metamizol: 1 – 6/Million Anwendungen, kommt
prinzipiell auch bei anderen Substanzen vor z. B. Antibiotika, ACE-Hemmer, Neuroleptika, nichtsteroidale Antiphlo-
gistika, u. a.).
Vasodilatation: bei zu schneller intravenöser Gabe von Metamizol ? Hypotonien (intravenöse Applikation mög-
lichst immer als Kurzinfusion über ca. 15 min).

Niere Nichtselektive und selektive COX-Inhibitoren: Natrium- und Wasserretention ? Ödeme ? Hyperkaliämie,
Diureseminderung bis zum akuten Nierenversagen durch gestörte Durchblutungsregulation.

Herz – Kreislauf Nichtselektive und selektive COX-Inhibitoren: Blutdruckanstiege, Herzinsuffizienzen. Metamizol: Hypotonien
(besonders bei zu schneller i. v. Applikation).

ZNS Kopfschmerzen, Schwindel, Hör- und Sehstörungen: prinzipiell durch alle Nichtopioide möglich, besonders
häufig bei COX-Inhibitoren und Flupirtin.

Beim Einsatz der Nichtopioidanalgetika sind v. a. die Kontra- und Differenzial-


indikationen zu beachten.

A-3.10 Übersicht über Nichtopioidanalgetika

Die im Folgenden angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene, beim Einsatz bei Kindern sowie bei schwangeren oder
stillenden Frauen vor Therapie Fachinformationen einsehen!

Substanz Dosierung Indikationen Kontraindikationen


Anwendungsbeschränkungen

Antipyretische Analgetika

Salicylate

Acetylsalicylsäure ■ max. 3 g/d ■ leichte bis mäßig starke Schmer- ■ Allergie gegen nichtsteroidale
(ASS) zen wie Kopf- Zahn oder Regel- Antiphlogistika, Leber- und Nie-
schmerzen, Fieber renversagen, höhergeradige
Herzinsuffizienz
■ Cave: irreversible Thrombozyten-
aggregationshemmung!

Pyrazolonderivat

Metamizol ■ p. o.: 4 × 500 – 1000 mg/d (keine ■ starke, akute, insbesondere visze- ■ Überempfindlichkeit gegen Pyra-
(z. B. Novalgin®, Retardpräparate verfügbar) rale Schmerzen wegen ausgepräg- zolone und Pyrazolidine
Novaminsulfon®) ■ rektal: 4 ×1000 mg/d ter und schnell einsetzender spas- ■ akute intermittierende
■ i. v.: 4 ×1000 mg/d molytischer Wirkung (z. B. bei Ko- hepatische Porphyrie,
■ Kurzinfusion: z. B. 1 g Metamizol in liken, nach abdominalchirurgi- ■ angeborener Glukose-6-
100 ml NaCl 0,9 % über 20 min schen, urologischen und gynäko- Phosphat-Dehydrogenasemangel
(Gefahr kritischer Blutdruckabfälle logischen Eingriffen) (Hämolysegefahr),
bei zu schneller i. v. Gabe!) ■ Tumorschmerzen (z. B. bei Perito- ■ Störungen der Knochenmarks-
nealkarzinose) funktion und Erkrankungen des
■ therapieresistentes hohes Fieber hämatopoetischen Systems
Fortsetzung "

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A 3.3 Schmerztherapie
87

A-3.10 Übersicht über Nichtopioidanalgetika (Fortsetzung)

Substanz Dosierung Indikationen Kontraindikationen


Anwendungsbeschränkungen

Anilinderivat

Paracetamol ■ p. o.: 4 × 500 – 1000 mg/d (keine ■ leichte bis mäßig starke Schmer- ■ Leberfunktionsstörungen, z. B.
(z. B. ben-u ron®, Retardpräparate verfügbar) zen, Fieber chronischer Alkoholmissbrauch,
Enelfa®, Perfalgan®) ■ rektal: 4 ×1000 mg/d Leberentzündungen (cave:
■ i. v.: 4 ×1000 mg/d (als Infusionslö- Entstehung lebertoxischer Meta-
sung, wenn postoperativ enterale bolite bei Metabolisierung!)
Gabe nicht möglich) ■ vorgeschädigte Niere, Gilbert-
■ max. 50 – 60 mg/kg KG/d Meulengracht-Syndrom

Pyridinderivat

Flupirtinmaleat ■ p. o.: 3 ×100 – 200 mg/d ■ akute und chronische Schmerzen, ■ Myasthenia gravis, Cholestase,
(Katadolon®, ■ p. o. Retardpräparat: 1 ×400 mg/d die mit Muskelverspannungen ein- hepatische Enzephalopathie
Katadolon S long®) hergehen (auch in der Vergangenheit)

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID = non steroidal antiinflammatory Drugs, NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika)

nichtselektive COX-Inhibitoren (Substanzen/Präparate sind beispielhaft genannt)

Diclofenac ■ p. o.: 3 × 50 mg/d oder 2 ×75 mg/d ■ Allgemein: alle Schmerzen mit be- ■ Nieren- und höhergradige
(z. B. Diclac®, retardiert gleitender entzündlicher Kompo- Herzinsuffizienz
Voltaren®) ■ rektal: 1 ×100 mg/d, bei Bedarf zu- nente ■ schwere arterielle Hypertonie
sätzlich 1 ×50 mg/d Supp. ■ Trauma- und Operationsschmerzen ■ Magen- oder Darmulzera
■ i. m./s.c.: 2 × 75 mg/d (z. B. bei unfallchirurgischen und ■ Blutbildungsstörungen
■ max. 150 mg/d orthopädischen Eingriffen, Zahn- ■ Unverträglichkeit
Mund-Kiefer-Chirurgie), ■ Schwangerschaft im letzten
Ibuprofen ■ p. o.: 3 × 400 – 800 mg/d ■ Muskel- und Gelenkschmerzen (bei Trimenon, strenge Indikations-
(z. B. Dolgit®, ■ rektal: 1 – 4 × 600 mg/d degenerativen Wirbelsäulen- oder stellung im 1. und 2. Trimenon
Ibuflam®) ■ i. m./s.c.: einmalige Anwendung Gelenkerkrankungen), akute und ■ Cave: strenge Indikationsstellung
(Näheres s. Fachinformation) chronische Arthritiden, rheuma- bei älteren bzw. multimorbiden
■ max. 2400 mg/d toide Arthritis, Patienten, bei Ulkusanamnese
Naproxen ■ p. o.: 500 – 1250 mg/d verteilt auf ■ Tumorschmerzen, sowie bei Komedikation mit
(z. B. Proxen®, 2 – 3 Einzelgaben ■ Zahn- und Kopfschmerzen Glukokortikoiden, ASS, Diuretika
Aleve®) ■ rektal: 500 – 1250 mg/d verteilt auf und antihypertensiven
2 – 3 Einzelgaben Substanzen!
■ max. 1250 mg/d

selektive COX-2 Inhibitoren (Coxibe, selektive COX-2-Hemmer)

Parecoxib ■ i. v.: 2 × 20 – 40 mg/d ■ Indikation im Allgemeinen ver- ■ aktive peptische Ulzera oder
(Dynastat®) ■ i. m.: 2 × 20 – 40 mg/d gleichbar wie bei nichtsteroidalen gastrointestinale Blutungen,
■ max. 80 mg/d Antiphlogistika ■ entzündliche Darmerkrankungen,
■ Parecoxib: ausschließlich zur Be- ■ Herzinsuffizienz,
Celecoxib ■ p. o.: 1 – 2 ×100 – 200 mg/d handlung postoperativer Schmer- ■ Niereninsuffizienz,
(Celebrex®) ■ max. 400 mg/d zen zugelassen. Die Thrombozy- ■ schwere arterielle Hypertonie,
Etoricoxib ■ p. o.: 1 ×60 – 120 mg/d (indikati- tenaggregation bleibt unbeein- ■ schwere Leberfunktionsstörung,
(Arcoxia®) onsabhängig) flusst (kein Risiko einer erhöhten ■ 3. Trimenon der Schwangerschaft
■ max. 120 mg/d Blutungsneigung) und Stillzeit, strenge Indikations-
■ alle anderen: bevorzugt bei positi- stellung im 1. und 2. Trimenon
ver gastrointestinaler Anamnese ■ Parecoxib und Celcoxib
(wegen selektiver Hemmung der zusätzlich: Sulfonamidallergie
Zyklooxygenase 2 geringere gast-
rointestinale Toxizität)

Lumiracoxib ■ p. o.: 1 ×100 mg/d ■ Gonarthrose


(Prexige®) ■ max. 100 mg/d

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
88
Opioidanalgetika Opioidanalgetika
Opioide sind Substanzen, deren gemeinsame Opioide sind natürliche, halbsynthetische oder synthetische Stoffe, deren
Eigenschaft die Bindung an Opioidrezeptoren gemeinsame Eigenschaft die Bindung an Opioidrezeptoren darstellt. Opioidre-
darstellt. Man unterscheidet niederpotente zeptoren (eingeteilt in µ-, κ-, und δ-Rezeptoren) finden sich auf Neuronen des
und hochpotente Opioide, reine Agonisten,
zentralen und peripheren Nervensystems, auf Immunzellen und anderen Orten
Partialagonisten und Antagonisten.
Zur Bedarfstherapie werden nichtretar-
im Organismus. Man unterscheidet niederpotente und hochpotente Opioide.
dierte Präparate und zur Basisschmerzthe- Zusätzlich lassen sich die Opioide aufgrund der unterschiedlichen intrinsischen
rapie retardierte Präparate eingesetzt. Opioidrezeptoraktivitäten sowie ihrer Rezeptoraffinitäten in reine Agonisten
Die Gefahr einer Abhängigkeitsentwick- (z. B. Morphin, Piritramid, Hydromorphon, Oxycodon, Levomethadon, u. A.),
lung ist bei der Therapie akuter Schmerzen Partialagonisten (z. B. Buprenorphin) und Antagonisten (z. B. Naloxon) einteilen.
so gut wie nicht gegeben. Die größte Ge- In der Akutschmerztherapie kommen bevorzugt schnell wirkende parenteral
fahr in der Akutanwendung ist die Atemde-
applizierbare nichtretardierte Substanzen zum Einsatz (Bedarfstherapie). In der
pression. Nach abruptem Absetzen einer
Opioiddauertherapie treten regelhaft Ent- chronischen Schmerztherapie werden dagegen retardierte Präparate bevorzugt
zugssymptome auf, daher stufenweise ab- eingesetzt, die allerdings bei Schmerzspitzen, den sogenannten „Durch-
dosieren! bruchsschmerzen“ durch die Gabe von schnell verfügbaren Applikationen
Bei Überdosierung können Opioide durch supplementiert werden.
Naloxon antagonisiert werden. Bei der Therapie akuter Schmerzen ist die Gefahr einer Abhängigkeitsentwick-
lung so gut wie nicht gegeben. Die Atemdepression stellt die größte Gefahr der
Akutanwendung dar. Nach abruptem Absetzen einer längerfristigen Opioidthe-
rapie treten regelhaft Entzugssymptome in unterschiedlicher Ausprägung auf
(z. B. Unruhe, Angst, Übelkeit, Schwitzen, Schlaflosigkeit, Tränenfluss, Mydriasis,
Krämpfe, Zittern, Blutdruck- und Pulsanstieg, Schmerzen), weshalb sie langsam,
stufenweise abdosiert werden.
Im Fall einer Überdosierung können Opioide durch Naloxon (im Notfall: 0,1 –
0,4 mg i. v. fraktioniert, ggf. Wiederholung nach klinischer Notwendigkeit, z. B.
nach 3 – 5 min. Cave: unsichere Wirkung bei Buprenorphin aufgrund dessen
hoher Rezeptoraffinität!) antagonisiert werden. Anschließend ist wegen der
kurzen Wirkdauer des Naloxons eine engmaschige Überwachung des Patienten
erforderlich (z. B. auf einer Überwachungsstation).
Neben der Analgesie sind weitere typische opioidbedingte Effekte Tab. A-3.11 zu
entnehmen.

A-3.11 Opioidbedingte „Nebenwirkungen“

Wirkung, Nebenwirkung praktische Hinweise

zentral Übelkeit, Erbrechen (Früheffekt, meist nur zu Be- prophylaktisch Kombination mit Antiemetika, z. B. Metoclopramid
ginn der Behandlung wegen Toleranzentwicklung) (3 × 30 Tropfen/d) oder Haloperidol (3 × 5 – 10 Tropfen/d)

Atemdepression klinisch manifeste Atemdepression ist bei indikationsgerechter Gabe


und Patientenüberwachung selten (Atemdepression in der Regel bei
Überdosierung oder Kombination mit anderen atemdepressiven Medi-
kamenten, z. B. Benzodiazepinen)
Cave: Vigilanzminderung und Abfall der AF 5 10/min sind deutliche
Warnzeichen!

Sedierung und Anxiolyse keine Fahrtüchtigkeit!

Hustendämpfung Einsatz als Antitussivum z. B. Codein.

Euphorie, Dysphorie, psychotrope Effekte Albträume können durchaus ein Grund sein das Opioid zu wechseln.
(z. B. Albträume)

Abhängigkeit und Toleranz bei Therapie akuter Schmerzen geringe Abhängigkeitsgefahr,


jedoch bei Langzeittherapie möglich.

peripher Miosis

Obstipationsneigung durch Bindung an Opioidre- begleitend Laxanziengabe (meist dauerhaft nötig)


zeptoren des Plexus myentericus des Darms

Histaminliberation generalisierter Juckreiz

spasmogene Wirkung auf glatte Muskulatur: spas- wird immer wieder diskutiert, die klinische Relevanz ist letztlich unklar
tische Obstipation, Harnverhalt, Gallenwegsspas-
men)

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A 3.3 Schmerztherapie
89

A-3.12 Übersicht über Opioidanalgetika

Substanz Dosierung Potenz zu Indikationen Bemerkungen


Morphin

Die im Folgenden angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene, beim Einsatz bei Kindern sowie bei schwangeren oder
stillenden Frauen vor Therapie Fachinformationen einsehen!

niederpotente Opioide (nicht BtM-rezeptpflichtig)

Tramadol i. v./i. m.: Einzeldosierungen 1 : 10 bezogen akute und chronische ■ zusätzliche Wirkung über nor-
(z. B. Tra- 50 – 100 mg auf die orale Ap- Schmerzen, d. h. sowohl adrenerge und serotinerge
mal®, Tra- p. o./rektal: Einzeldosierungen plikation postoperative posttrauma- Mechanismen, relativ stark
mundin®) 50 – 100 mg tische Schmerzen, Tumor- emetogen
Wirkdauer nichtretardierter Prä- schmerzen, als auch chro- ■ Würzburger Schmerztropf: wird
parate 4 – 6 h, retardierte Präparate nische nichtmaligne in verschiedenen Modifikatio-
8 – 12 h Schmerzen nen angewendet, z. B. 400 mg
max. 600 mg/d Tramadol in Kombination mit
5 g Metamizol und ggf. zusätz-
lich ein Antiemetikum, konti-
nuierliche i. v. Gabe. mithilfe
programmierbarer Infusions-
pumpen

Tilidin + Na- p. o.: Einzeldosierungen 50 – 100 mg 1 : 10 bezogen s. o. Zusatz von Naloxon (Antagonist)
loxon (z. B. Wirkdauer nichtretardierter Prä- auf die orale Ap- wegen Missbrauchsgefahr
Valoron N®, parate 4 – 6 h, retardierte Präparate plikation
Andolor®) 8 – 12 h
max. 600 mg/d

Dihydroco- p. o.: 60/90/120 mg 1 : 5 bis 1 : 2 be- s. o. ausgeprägte Obstipationsnei-


dein (z. B. max. 240 mg/d zogen auf die gung
DHC orale Applikation
Rettbl®,
Tiamon®)

hochpotente Opioide (BtM-rezeptpflichtig, Ausnahme: Notfallverordnungen; in diesem Fall muss ein BtM-Rezept nachgereicht
werden!)

Morphin p. o./rektal: ab 10 mg starke Schmerzen, d. h. so- ■ Kumulation aktiver Metabolite


(z. B. i. v.: 1 – 2 mg als PCA (patienten- wohl postoperative post- bei Niereninsuffizienz
Capros®, kontrollierte Analgesie); ab 3 – 5 mg traumatische Schmerzen, ■ orale Bioverfügbarkeit 30 %,
MST®, als Kurzinfusion Tumorschmerzen, als auch d. h. Dosis enteral : i. v.= 3 : 1
Sevredol®) i. m./s.c.: ab 5 mg chronische nichtmaligne
max.: Eine medizinisch begründete Schmerzen, bei denen das
Höchstdosis ist nicht definiert, sie Stufenschema III der WHO
richtet sich nach Wirkung und Ne- angewendet wird.
benwirkungen des Präparates beim
individuellen Patienten

Hydromor- p. o.: 1,3 – 64 mg ca. 5 – 7: 1 bezo- s. Morphin keine aktiven Metabolite, daher
phon (Dilau- i. v., i. m. s.c.: 1 mg gen auf die orale bei Leber- und Niereninsuffizienz
did®, Palla- max.: Eine medizinisch begründete Applikation eher geeignet als Morphin
don®, Jurnis- Höchstdosis ist nicht definiert, sie
ta®) richtet sich nach Wirkung und Ne-
benwirkungen des Präparates beim
individuellen Patienten

Oxycodon p. o.: ab 10 mg bzw. 10/5 mg 2:1 s. Morphin ■ der Naloxonanteil im Oxyco-


(Oxygesic®) Oxycodon: Eine medizinisch be- bezogen auf die don/Naloxon soll die opioidbe-
Oxycodon/ gründete Höchstdosis ist nicht defi- orale Applikation dingte Obstipation reduzieren
Naloxon niert, sie richtet sich nach Wirkung (lokale Bindung an µ-Rezep-
(Targin®) und Nebenwirkungen des Präpara- toren im Plexus myentericus
tes beim individuellen Patienten des Darmes).
Oxycodon/Naloxon: Auf Grund des ■ bei Umstellung von Oxycodon
Naloxonanteils Dosisbegrenzung bei auf Oxycodon/Naloxon sind
2 × 20 mg, bei der medizinischen Durchfälle möglich.
Notwendigkeit höherer Dosierun-
gen, Kombination mit Oxycodon Fortsetzung "

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
90

A-3.12 Übersicht über Opioidanalgetika (Fortsetzung)

Substanz Dosierung Potenz zu Indikationen Bemerkungen


Morphin

Piritramid nach Wirkung 0,7: 1 s. Morphin nur parenteral verfügbar, gute


(Dipidolor®) i. v.: 1 – 2 mg als PCA (patientenkon- Verträglichkeit, relativ geringe
trollierte Analgesie); ab 3 – 5 mg als emetische Wirkung
Kurzinfusion
i. m./s.c.: ab 5 mg
max.: Eine medizinisch begründete
Höchstdosis ist nicht definiert, sie
richtet sich nach Wirkung und Ne-
benwirkungen des Präparates beim
individuellen Patienten

Fentanyl transdermal (Membranpflaster): i. v. 125 : 1 s. Morphin ■ 25 µg/h Pflaster entspricht


(z. B. Actiq® beginnend ab 12 µg/h ca. 60 – 90 mg Morphin oral
Lutschtab- transmukosal: ab 200 µg/Einzel- ■ Pflasterwechsel 3-tägig
letten, dosis (vereinzelt 2-tägig)
Durogesic Die intravenöse Applikation von
SMAT®, Fen- Fentanyl erfolgt innerhalb der Nar-
tanyl Pflaster koseführung bzw. in der Intensiv-
Generika) medizin. Die Dosierung erfolgt auch
hier bedarfsadaptiert (s. Lehrbücher
der Anästhesie bzw. Intensivmedi-
zin)
max.: Eine medizinisch begründete
Höchstdosis ist nicht definiert, sie
richtet sich nach Wirkung und Ne-
benwirkungen des Präparates beim
individuellen Patienten

Buprenor- i. v.: 20 – 30 µg als PCA (patienten- 30 – 40 : 1 s. Morphin ■ Partialagonist! Zurückhaltende


phin (z. B. kontrollierte Analgesie); 0,1 – 0,3 mg Kombination mit reinen
Transtec bei langsamer Injektion Agonisten.
PRO®, Tem- s.l.: ab 0,2 mg ■ Pflasterwechsel 3,5-tägig
gesic s.l.®) transdermal: ab 35 µg/h

Pethidin i. v.: 25 – 50 mg 0,1 – 0,2 : 1 s. Morphin 25 mg i. v. beendet i.d.R. das


(z. B. Dolan- bei langsamer Injektion kältebedingte Muskelzittern in
tin®) s.c./i. m.: 25 – 150 mg der direkten postoperativen
rektal: 100 mg Phase.
max. 500 mg/d

Koanalgetika Koanalgetika

왘 Definition 왘 Definition. Es handelt sich um Substanzen, die selbst antinozizeptiv wirken


ohne selbst „klassische“ Analgetika zu sein. Sie werden im Rahmen des WHO-
Stufenschemas mit Nichtopioiden und Opioiden kombiniert und wirken additiv
zu diesen.

In dieser Gruppe sind vorrangig die Antidepressiva und Antiepileptika zu


nennen.
Antidepressiva werden bevorzugt zur The- Antidepressiva werden bevorzugt zur Therapie chronischer Schmerzen (z. B. bei
rapie chronischer Schmerzen wie z. B. bei neuropathischen Schmerzen, chronischen Spannungskopfschmerzen, Rücken-
neuropathischen Schmerzen, chronischen schmerzen und Fibromyalgie) eingesetzt. Als Wirkmechanismus wird eine
Spannungskopfschmerzen, Rückenschmer-
Aktivierung des körpereigenen absteigenden schmerzhemmenden serotoner-
zen und Fibromyalgie eingesetzt.
gen/noradrenergen Systems angenommen. Nach aktuellen Studien sind neben
den nichtselektiven Wiederaufnahmehemmern (z. B. Amitriptylin) Substanzen
wie Mirtazepin analgetisch am wirksamsten. Bei Einsatz von Antidepressiva
unter analgetischen Gesichtspunkten ist zu beachten, dass die analgetisch
wirksame Dosierung i.d.R. deutlich unterhalb der antidepressiven Dosis liegt.
Die Patienten müssen darüber informiert werden, dass die schmerzreduzierende
Wirkung erst nach mehreren Tagen eintritt.

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A 3.3 Schmerztherapie
91

Antiepileptika (z. B. Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin, Oxcarbazepin) er- Antiepileptika werden v. a. zur Behandlung
höhen durch eine Blockade neuronaler Kalzium- und Natriumkanäle die neuropathischer Schmerzen eingesetzt.
Reizschwelle der Nerven und werden v. a. zur Behandlung neuropathischer Die Patienten müssen bei beiden Substanz-
klassen darüber informiert werden, dass die
Schmerzen (wie z. B. Trigeminusneuralgie, Phantomschmerzen, Nervenläsionen
schmerzreduzierende Wirkung erst nach
und postzosterischer Neuralgie) eingesetzt. Auch bei dieser Substanzklasse mehreren Tagen eintritt.
müssen die Patienten darüber informiert werden, dass die schmerzreduzierende
Wirkung erst nach mehreren Tagen eintritt.

왘 Merke. Da zu Beginn der Therapie mit Koanalgetika häufig Müdigkeit und 왗 Merke
Sedierung auftreten, sollten diese immer einschleichend dosiert werden.

Adjuvanzien Adjuvanzien

왘 Definition. Hierbei handelt es sich um nicht analgetische Medikamente, die 왗 Definition


bei den meisten Patienten im Rahmen einer medikamentösen Schmerztherapie
benötigt werden, um substanzspezifische Begleiteffekte zu reduzieren bzw. zu
verhindern.

Bei längerfristigem Einsatz von nichtsteroidalen Antiphlogistika sollten zur Bei längerfristigem Einsatz von nichtstero-
Vermeidung von gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. B. Entzündungen des idalen Antiphlogistika sollten ergänzend Ma-
oberen Gastrointestinaltraktes) entsprechende Magenschutzpräparate einge- genschutzpräparate (bevorzugt Protonen-
pumpenhemmer und Misoprostol) gegeben
setzt werden. Bei Verordnung von Coxiben wird zwar eine verminderte Inzidenz
werden.
unerwünschter gastrointestinaler Effekte beobachtet, im Einzelfall können diese
aber nicht ganz verhindert werden. Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol,
Pantoprazol, etc.) sowie das synthetische Prostaglandin Misoprostol werden als
wirksamste Substanzen eingestuft.
Über häufige Begleiterscheinungen einer Opioidtherapie wie anfängliche Bei Opioidtherapie sollten Antiemetika und
Übelkeit und anhaltende Obstipationsneigung sollten die Patienten zu Beginn Laxanzien bereits prophylaktisch verordnet
der Therapie aufgeklärt werden. Außerdem sollten bereits prophylaktisch werden.
Antiemetika (Metoclopramid, Domperidon) und Laxanzien (z. B. Bisacodyl,
Laktulose) verordnet werden. Während die antiemetische Behandlung häufig
nach einigen Wochen beendet werden kann, benötigen die meisten Patienten
die zusätzliche Gabe von Laxanzien dauerhaft.

3.3.3 Perioperative Schmerztherapie 3.3.3 Perioperative Schmerztherapie

Konventionelles Vorgehen Konventionelles Vorgehen


Das übliche Verfahren zur Behandlung perioperativer Schmerzen ist die Üblicherweise erfolgt die Behandlung peri-
nichtinvasive systemische Kombinations-Schmerztherapie, d. h. unabhängig operativer Schmerzen durch eine nicht-
von Pumpen oder Katheterverfahren. Analog der Therapie von tumorbedingten invasive systemische Kombinations-
schmerztherapie aus Nichtopioiden und
Schmerzen wird gemäß des dreistufigen WHO-Schemas die Gabe von Nicht-
Opioiden angelehnt an das Stufenkonzept
opioidanalgetika als Basismedikation empfohlen (Prüfung von Kontraindikatio- der WHO (Tab. A-3.13).
nen!), welche bei Bedarf mit Opioiden unterschiedlicher Wirkstärke kombiniert
werden (Tab. A-3.13).

왘 Merke. Um einen optimalen Behandlungserfolg zu erzielen, sollten die 왗 Merke


Nichtopioidanalgetika grundsätzlich nach einem festen Zeitschema mit fixier-
ten Dosisintervallen verabreicht werden. Opioide werden zusätzlich abhängig
vom Schmerzniveau (evtl. anfangs nach Zeitschema, später bei Bedarf) appli-
ziert.

Die Therapie mit Nichtopioidanalgetika im Rahmen der „prophylaktischen Falls möglich, sollten im Rahmen der „pro-
Analgesie“ sollte zu einem möglichst frühen Zeitpunkt beginnen (im Idealfall phylaktischen Analgesie“ Nichtopioide
erwacht der Patient bereits mit einem ausreichenden Analgetikum-Wirkspiegel möglichst frühzeitig appliziert werden.
Postoperativ werden diese durch die Gabe
aus der Anästhesie). Geeignete, intravenös verfügbare Analgetika zur parente-
von Opioiden nach dem Prinzip der Titrati-
ralen Applikation sind z. B. Metamizol, Parecoxib und Paracetamol. Alternativ on supplementiert.
kann die prophylaktische Analgetikagabe auch präoperativ unter Beachtung der

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A 3 Perioperative Maßnahmen/Probleme
92

A-3.13 A-3.13 Richtlinien zur postoperativen Schmerztherapie gemäß WHO-Schema

Basisanalgesie bei leichten Schmerzen (= WHO-Stufe I)


Knochen- und Nichtopioidanalgetika:
Weichteiloperationen 1. Wahl: Ibuprofen oder Diclofenac
2. Wahl: Metamizol
3. Wahl: Paracetamol

Viszeral- und Nichtopioidanalgetika:


Retroperitonealoperationen 1. Wahl: Metamizol
2. Wahl: Ibuprofen oder Diclofenac
3. Wahl: Paracetamol

zusätzlich bei stärkeren Schmerzen (= WHO-Stufe II)


Knochen- und niederpotentes Opioid (z. B. Tramadol, Tilidin/
Weichteiloperationen Naloxon). Das Nichtopioidanalgetikum wird
gemäß WHO Stufe I weiter gegeben (s.o.).
Viszeral- und
Retroperitonealoperationen

anstatt des niederpotenten Opioides bei stärksten Schmerzen (= WHO-Stufe III)


Knochen- und hochpotentes Opioid (z. B. Piritramid). Das Nicht-
Weichteiloperationen opioidanalgetikum wird gemäß WHO Stufe I
weiter gegeben (s.o.).
Viszeral- und
Retroperitonealoperationen

Kontraindikationen enteral, d. h. oral oder rektal erfolgen. Postoperativ werden


Opioide nach dem Prinzip der Titration supplementiert, d. h. die Gabe erfolgt
nach Bedarf repetitiv in kleinen Opioidboli.

왘 Merke 왘 Merke. Bei der präoperativen Gabe von NSAID sind zwingend die Kontrain-
dikationen zu beachten, da beispielsweise bei einem Patienten mit vorbeste-
hender kompensierter Niereninsuffizienz eine perioperative Hypovolämie
unter gleichzeitiger analgetikabedingter Prostaglandinsynthesehemmung die
renale Situation folgenschwer verschlechtern kann.

Ergänzend zur medikamentösen Therapie Ergänzend zur medikamentösen Therapie wird die Anwendung physikalischer
wird die Anwendung physikalischer Ver- Verfahren wie Ruhigstellung sowie Kälte-, Wärmeapplikation und transkutane
fahren empfohlen. elektrische Nervenstimulation (TENS) empfohlen.

왘 Merke 왘 Merke. Die „klassischen Schmerzpflaster“ sind nicht für die postoperative
Analgesie geeignet, da die Zeit bis zum vollen Wirkeintritt dieser Systeme mit
12 – 18 Stunden zu lang ist und die abgegebene Opioiddosis zur Therapie
akuter Schmerzen fest vorbestimmt ist. Unter-