Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Cause of Silent

Thromboembolism?
Magnetic Resonance Imaging Assessment of Cerebral Thromboembolism in
Patients Undergoing Ablation of Atrial Fibrillation
Fiorenzo Gaita, MD; Domenico Caponi, MD; Franck Halimi, Jean Francois Leclercq, MD et aa.,
Circulation 2010;122;1667-1673

Ablazione TC-RF di fibrillazione atriale: una causa di tromboembolismo

silente?
Valutazione RMN del tromboembolismo cerebrale in pazienti sottoposti ad
ablazione di fibrillazione atriale
Fiorenzo Gaita, MD; Domenico Caponi, MD; Franck Halimi, Jean Francois Leclercq, MD et aa.,
Circulation 2010;122;1667-1673

L'ablazione transcatetere a radiofrequenza è divenuta una procedura di routine nel trattamento della
fibrillazione atriale. L'obiettivo di questo studio è stato quello di valutare, mediante esecuzione di
RMN cranio, il rischio di tromboembolismo cerebrale silente o clinicamente manifesto, nel contesto
di una procedura di ablazione di FA..
Questa metodica comporta un rischio di stroke variabile dall'1,8 al 2% e l'incidenza di complicanze
tromboemboliche sintomatiche nel contesto di una procedura di ablazione di FA varia tra lo 0,5% e
lo 0,9% (in accordo con studi osservazionali e retrospettivi); tuttavia in letteratura esistono pochi
dati circa l'eventualità di eventi ischemici silenti.
L'endpoint primario dello studio era la valutazione mediante RMN cranio dell'incidenza di ischemia
cerebrale silente e clinicamente manifesta, mentre l'endpoint secondario era dato dall'identificazione
di parametri clinici o "procedurali" correlabili con il tromboembolismo cerebrale.
Sono stati inclusi nello studio un totale di 232 pazienti consecutivi di età media pari a 58 ± 10, con
anamnesi positiva per fibrillazione atriale parossistica o persistente, candidati ad ablazione con
caterere a radiofrequenza a livello atriale sinistro e la RMN cranio di controllo è stata eseguita
prima e dopo la procedura in tutti i pazienti dello studio.
Il 48% dei pazienti presentava ipertensione arteriosa sistemica in anamnesi, 16 pazienti (7%)
avevano avuto precedenti eventi tromboembolici cerebrali sintomatici, 38 pazienti erano stati
precedentemente sottoposti ad ablazione con isolamento delle vene polmonari (PVI) ed il CHADS
score calcolato per ogni paziente è risultato pari a zero nel 46% dei casi, 1 nel 43%, 2 nel 7% e > di
2 nel 4% dei pazienti in studio. La risonanza magnetica nucleare eseguita prima dell'ablazione TC-
RF ha evidenziato lesioni ischemiche pregresse in tutti i pazienti considerati; in un caso (0,4%) è
stato registrato un episodio ischemico cerebrale sintomatico periprocedurale, mentre negli altri
pazienti non sono stati evidenziati danni neurologici sintomatici dopo la procedura.
In 33 casi (14%), la risonanza magnetica nucleare eseguita dopo l'ablazione è risultata positiva per
nuove lesioni emboliche (di dimensioni comprese tra 3 e 35 mm) localizzate a livello corticale in 25
casi, a livello cerebellare in 7 casi mentre un solo paziente ha presentato lesioni ischemiche
asintomatiche localizzate a livello dei gangli della base.
I pazienti con positività della risonanza magnetica erano stati sottoposti a valutazione neurologica
specialistica e ad esame Doppler dei tronchi sovraortici, entrambi risultati negativi.
Nessun parametro clinico-anamnestico (età, ipertensione, diabete mellito, precedente storia di
stroke, tipologia di fibrillazione atriale, trattamento antitrombotico pre-ablazione) ha mostrato una
correlazione significativa dopo modelli di analisi univariata; è risultata invece statisticamente
significativa l'interazione tra cardioversione elettrica o farmacologica eseguita durante la procedura
di ablazione, valori di ACT ed incidenza di tromboembolismo cerebrale (OR=2,75, CI 1.29 - 5.89,
P=0,009).
Su 62 pazienti sottoposti a cardioversione al termine dell'ablazione sedici (26%) hanno presentato
una nuova lesione embolica cerebrale (un TIA e 15 episodi di ischemia silente). Nel gruppo di
pazienti non sottoposti a cardioversione, sono stati registrati eventi ischemici cerebrali in 18 su 170
pazienti (11%); il rilievo di un valore di ACT > di 250 sec durante l'esecuzione di cardioversione
elettrica o farmacologica ha ridotto solo lievemente il rischio di tromboembolismo (dal 29 al 21%)
dato rilevante, poichè in molti centri la cardioversione è utilizzata al termine dell'ablazione per
ripristinare il ritmo sinusale.
In conclusione, l'ablazione di fibrillazione atriale determina un minimo rischio di ischemia cerebrale
sintomatica periprocedurale, ma si associa ad un significativo incremento di episodi ischemici
silenti diagnosticati mediante RMN; fattori di rischio indipendente sono risultati il valore di ACT e
soprattutto la conversione in ritmo sinusale durante la procedura.