03 - RESERVADO 04 - RESERVADO AO SELO FISCAL

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

Nº T.P.A.R. SEQUÊNCIA
SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA
DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO - DAR MODELO 1 - AUT OBRIGATÓRIO O USO DO
01 - NOME DO CONTRIBUINTE 05 - CNPJ OU CPF SELO FISCAL NA SAÍDA
PARA OUTRA U.F.
EDSON LUIZ NOIMANN 84274891100
02 - ENDEREÇO COMPLETO 06 - INSCRIÇÃO ESTADUAL

DAS ARARAS 354 CENTRO

07 - Nº DO SELO FISCAL 08 - Nº PARCELA 09 - NÚMERO DA N.A.I./RENAVAN

10 - NOME DO MUNICÍPIO 20 - CODG. MUNIC. 21 - PERÍODO REF. 1/1 1154245982

22 - DATA VENCTO. 23 - INF. COMPLEMENTARES
NOVA MUTUM 171000 2020
24 - ESPECIFICAÇÃO DA RECEITA 30/11/2020 Controle: 270624360
25 - CÓDIGO 26 - VALOR
IPVA / DATA EMISSÃO: 10/11/2020
32 - INFORMAÇÕES PREVISTAS EM INSTRUÇÕES 6122 384,83
CORREÇÃO MONETÁRIA 27 - VALOR
Pagamento parcelado 1/1 Número Contrato:2225664
Placa : QCM9325 105,39
Chassi : 96PLEHB16JFS00119 Ano de Referência: 2015 à 2020 MULTA 28 - VALOR

NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO. 49,02

JUROS 29 - VALOR
Suspensão da Cobrança da TSE Conforme Decisão Judicial ADI 51410/15.
137,26
T.S.E. 30 - VALOR

0,00
TOTAL A RECOLHER 31 - VALOR

676,50
33 - VALOR A RECOLHER POR EXTENSO 40 - AUTENTICAÇÃO MECANICA

SEISCENTOS E SETENTA E SEIS REAIS E CINQUENTA CENTAVOS

Modelo aprovada pela Portaria nº 085/2002 Via Arrecadação

85860000006-3 76500117202-5 01130027062-9 43601710009-3

85860000006765001172020113002706243601710009
03 - RESERVADO 04 - RESERVADO AO SELO FISCAL
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
Nº T.P.A.R. SEQUÊNCIA
SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA
DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO - DAR MODELO 1 - AUT OBRIGATÓRIO O USO DO
01 - NOME DO CONTRIBUINTE 05 - CNPJ OU CPF SELO FISCAL NA SAÍDA
PARA OUTRA U.F.
EDSON LUIZ NOIMANN 84274891100
02 - ENDEREÇO COMPLETO 06 - INSCRIÇÃO ESTADUAL

DAS ARARAS 354 CENTRO

07 - Nº DO SELO FISCAL 08 - Nº PARCELA 09 - NÚMERO DA N.A.I./RENAVAN

10 - NOME DO MUNICÍPIO 20 - CODG. MUNIC. 21 - PERÍODO REF. 1/1 1154245982

22 - DATA VENCTO. 23 - INF. COMPLEMENTARES
NOVA MUTUM 171000 2020
24 - ESPECIFICAÇÃO DA RECEITA 30/11/2020 Controle: 270624360
25 - CÓDIGO 26 - VALOR
IPVA / DATA EMISSÃO: 10/11/2020
32 - INFORMAÇÕES PREVISTAS EM INSTRUÇÕES 6122 384,83
CORREÇÃO MONETÁRIA 27 - VALOR
Pagamento parcelado 1/1 Número Contrato:2225664
Placa : QCM9325 105,39
Chassi : 96PLEHB16JFS00119 Ano de Referência: 2015 à 2020 MULTA 28 - VALOR

NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO. 49,02

JUROS 29 - VALOR
Suspensão da Cobrança da TSE Conforme Decisão Judicial ADI 51410/15.
137,26
T.S.E. 30 - VALOR

0,00
TOTAL A RECOLHER 31 - VALOR

676,50
33 - VALOR A RECOLHER POR EXTENSO 40 - AUTENTICAÇÃO MECANICA

SEISCENTOS E SETENTA E SEIS REAIS E CINQUENTA CENTAVOS

Modelo aprovada pela Portaria nº 085/2002 Via Contribuinte

85860000006-3 76500117202-5 01130027062-9 43601710009-3

85860000006765001172020113002706243601710009
 DECRETO N° 3953/2004 ANEXO II
TERMO DE CONFISSÃO DE DÉBITO FISCAL E PEDIDO DE PARCELAMENTO ELETRÔNICO
DO IPVA LEI N° 8130/2004

Parcelamento nº: 2225664 Veículo:

Placa: QCM9325 Chassi: 96PLEHB16JFS00119 Renavam:1154245982

Contribuinte: EDSON LUIZ NOIMANN CPF: 84274891100

Endereço: DAS ARARAS Bairro: CENTRO

Município: NOVA MUTUM CEP: 78450000

O contribuinte acima identificado REQUER PARCELAMENTO dos débitos fiscais referentes à falta
ou ao recolhimento a menor do IPVA, em 1 ( hum ) parcelas, consonante com o preconizado na Lei nº
8130/2004, de 09.06.2004 no valor total de R$676,50,( seiscentos e setenta e seis reais e cinquenta
centavos ), conforme demonstrado abaixo:

DEMONSTRATIVO DO DÉBITO FISCAL

PER. DE VENC. VALOR VALOR VALOR A CORREÇÃO JUROS DE MULTA TOTAL
REF. DEVIDO PAGO RECOLHER MONETÁRIA MORA
COEF. VALOR % VALOR % VALOR
2018 29/03/2018 384,83 384,83 384,83 1,2739 105,39 27,9997 137,26 10,0000 49,02 676,50
TOTAL 384,83 384,83 384,83 105,39 137,26 49,02 676,50
VALORES VÁLIDOS ATÉ O ÚLTIMO DIA ÚTIL DO MÊS - APÓS ESSA DATA SERÃO RECOMPOSTOS

DECLARAÇÃO
Em conformidade com a legislação vigente, aplicável ao caso, DECLARO que:
a) sou devedor dos valores acima demonstrados, expressamente renunciando, quanto aos mesmos, a qualquer
defesa ou recurso administrativo, quando admitido na legislação tributária, bem como desistindo, com o presente, dos
já interpostos;
b) estou ciente de que este Termo será gerado por meio eletrônico, ficando validado, em definitivo, para todos os
efeitos, com o recolhimento da 1ª (primeira) parcela;
c) estou ciente de que os Documentos de Arrecadação para recolhimento das parcelas, inclusive a 1ª (primeira),
serão obtidos, exclusivamente, no endereço www.sefaz.mt.gov.br;
d) aceito o acréscimo de parcelas adicionais, referentes a valor residual, no caso de ser o valor total das parcelas
recolhidas insuficiente para quitação da totalidade dos débitos confessados;
e) estou ciente de que o atraso no recolhimento de qualquer das parcelas poderá acarretar a denúncia do acordo,
sendo o débito remanescente, independentemente da expedição de Aviso de Cobrança ou lavratura de Notificação /
Auto de Infração, sujeito a inscrição em dívida ativa, após a recomposição dos acréscimos legais cabíveis, com a
adição da multa de ofício de 50% (cinqüenta por cento), prevista no art. 12 da Lei nº 4.963/85, para os fatos
geradores ocorridos até 31.12.2000, e/ou de 100% (cem por cento), prevista no art. 21, I, b, da Lei nº 8130/2004,
para fatos geradores ocorridos a partir de 1º.01.2001.

NOVA MUTUM - MT, 10 de Novembro de 2020.