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ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG FOLGE 575

Hier können Sie zwei


CME-Punkte erwerben.
Johannes Gleich
Sektion Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Klinik für Allgemeine, Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Universität München
Koautoren: Dr. med. Evi Fleischhacker, Dr. med. Georg Siebenbürger, In Zusammenarbeit mit der
PD Dr. med. Tobias Helfen, Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker, PD Dr. med. Ben Ockert, Bayerischen Landesärztekammer
Sektion Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wie- Teilnahme unter
derherstellungschirurgie, Klinikum der Universität München www.springermedizin.de/kurse-mmw

Das können Sie als Hausarzt tun

Diagnostik und Therapie bei


Schulterschmerzen
Schultererkrankungen können im Alltag große Einschränkungen bedeuten. Diese reichen
von beruflichen und sportlichen Aktivitäten bis zu vermeintlich einfachen Verrichtungen wie
Haare kämmen. Trotz einer Vielzahl möglicher Pathologien lässt sich in den meisten Fällen
aus einem Mosaik von Anamnese, körperlicher Untersuchung und apparativer Diagnostik die
Ursache für Schulterschmerzen verhältnismäßig leicht herausfinden und dadurch gezielt eine
erfolgreiche Therapie einleiten.

Pathologien der zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr [2,


Rotatorenmanschette 3]. Bei bis zu 40% der Patienten kommt
Tendinosis calcarea es zu einem beidseitigen Auftreten [4].
Die Rotatorenmanschette (RM) setzt Die Kalkschulter ist eine selbstlimi-
sich aus den Mm. supraspinatus, infra- tierende Erkrankung, die in verschiede-
spinatus, subscapularis und teres minor nen Phasen von jeweils unterschied-
zusammen und ist der „Motor der Schul- licher Dauer verläuft [5, 6]: Präkalzifika-
ter“. Durch ihre komplexe Interaktion tionsstadium, Verkalkungsstadium und
und im Zusammenspiel mit den anderen Postkalzifikationsstadium („remodel-
Strukturen (Kapsel, Bänder, Knorpel, ling“). Zuletzt kommt es zur restitutio
Knochen etc.) wird das charakteristisch ad integrum [7], die unvollständig erfol-
große Bewegungsausmaß des Schulter- gen und somit z. B. im Rahmen eines
gelenks ermöglicht (Abb. 1). Im Bereich Sehnenteilrisses (Partialruptur) zu per-
des Sehnenansatzes der RM am Hume- sistierenden Beschwerden führen kann.
ruskopf kann sich im Lauf des Lebens In den Prä- und Postkalzifikations-
Kalk in die Sehnen einlagern. Neuere stadien sind akut auftretende Schmerzen
Arbeiten zeigen, dass dieser Prozess mit nächtlichem Maximum, die schlecht
nicht wie ursprünglich angenommen auf Analgetika ansprechen, häufig.
von entzündlichem oder degeneriertem, Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen stel-
© Spriner Medizin

sondern von vitalem (Sehnen-)Gewebe len zusammen mit der Sonografie die
ausgeht [1]. Am häufigsten ist die Sehne weiterführende Diagnostik dar. Für
des M. supraspinatus (80%) betroffen mindestens sechs Monate sollte eine
Abb. 1 Schematische Darstellung der (Abb. 2). Der typische Altersgipfel für konservative Behandlung (nichtsteroi-
Anatomie der Schulter. das Auftreten der Beschwerden liegt dale Antirheumatika [NSAR], Physio-

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therapie, Stoßwellentherapie, Infiltra- allem bei älteren Patienten auf [15]. Die
tion usw.) erfolgen [8], bevor eine chi- Inzidenz liegt ab dem 50. Lebensjahr bei
rurgische Entfernung des Kalkdepots ca. 25%, die Prävalenz über alle Alters-
erwogen wird. Die operative Kalkaus- gruppen bei 5–40% [16]. Das Auftreten
räumung in arthroskopischer Technik, zu einem früheren Zeitpunkt (< 40 Jah-
die mit einem geringen Operationstrau- re) ist selten und erfolgt meist nur nach
ma und kurzer Nachbehandlungszeit einer Verletzung. Ätiologisch muss da-
durchführbar ist, gilt mittlerweile als her zwischen einer degenerativen (z. B.
etabliertes Verfahren [9, 10] (Abb. 3). berufsbedingt wiederholte Mikrotrau-
mata bei abduziertem Arm) und einer
Subacromiales Impingement akuten Ruptur (z. B. Motoradunfall) un-
Beim Impingementsyndrom der Schulter terschieden werden.
handelt es sich um eine schmerzhafte Im höheren Alter lässt sich häufig ein
Einklemmung des Schleimbeutels bzw. sogenanntes akut auf chronisches Mus-
der RM zwischen Humeruskopf und ter beobachten. Das bedeutet, dass die
Schulterdach (Acromion). Charakteris- über Jahre vorgeschädigte und ausge-

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tisch ist eine Schmerzangabe bei Eleva- dünnte Sehne im Rahmen eines einfa-
tion (v. a. in einem Bereich zwischen 60 chen Sturzes oder Bagatellunfalls letzt-
und 120°). Das Syndrom wird ätiologisch lich abreißt. Klinisch präsentiert sich die
in eine primäre und eine sekundäre Form Abb. 2 Tendinosis calcarea im Bereich der betroffene Schulter nach einer RM-Rup-
unterteilt. Supraspinatussehne im konventionellen tur stark schmerzhaft, passiv frei beweg-
Als primäre Ursachen sind struktu- Röntgen. lich, aktiv jedoch mit Kraftverlust und
relle Veränderungen zu nennen, wie z.B. evtl. initialer Pseudoparalyse in der Be-
ein hakenförmiges oder ein weit nach wegungsrichtung des jeweiligen Mus-
lateral auslaufendes Acromion. Prozes- nen dazu, einen bereits vorliegenden kels. Die Schmerzlokalisation wird häu-
se, die zu einer funktionellen Dezen- Schaden an der RM auszuschließen. fig flächig angegeben, v. a. im Bereich des
trierung des Humeruskopfes führen, Therapeutisch steht die konservative M. deltoideus mit Schmerzen in der
z. B. muskuläre Dysbalancen, können Therapie mit Schmerztherapie, Infiltra- Nacht und bei Bewegung. Bei fortge-
zu einem sekundä ren Impingement- tion und Physiotherapie im Vorder- schrittener bzw. länger bestehender
syndrom führen. Die früher in der seit- grund. Bei therapierefraktären Be- Ruptur ist häufig ein Humeruskopf-
lichen Betrachtung von Bigliani postu- schwerden stellte lange Zeit die subacro- hochstand bis hin zur sogenannten De-
lierte Einteilung in „gerades“, „geboge- miale Dekompression das Therapie- fektarthropathie (s. u.) zu erkennen. In-
nes“ und „hakenförmiges“ Acromion verfahren der Wahl dar [12]. Neuere formationen über Lokalisation und Aus-
hat an Bedeutung etwas verloren, seit- Arbeiten zeigten aber keinen Vorteil maß der Ruptur bringen Sonografie und
dem bekannt ist, dass die Form durch dieses Verfahrens gegenüber der kon- MRT.
eine Verkalkung der Insertion des co- servativen Therapie, sodass ihr Stellen- Zur Indikationsstellung einer primär
racoacromialen Bandes geprägt wird. wert in der Therapie des Impingement- konservativen oder operativen Therapie
Neuere Arbeiten räumen dem lateralen syndroms in Frage gestellt werden müssen zahlreiche Faktoren berücksich-
Auslauf des Acromions größere Bedeu- muss. Festhalten lässt sich, dass das al- tigt werden. So wird bei Patienten mit
tung bei der Entwicklung eines Im- leinige Impingementsyndrom von den klarer traumatischer Genese und einem
pingementsyndroms und der Entste- anderen Pathologien der Schulter mit-
hung eines Sehnenschadens an der RM tels entsprechender Diagnostik abzu-
ein [11]. grenzen ist bzw. dass Begleitpatholo-
Weiterführende diagnostische Maß- gien identifiziert werden müssen. Bei
nahmen nach Anamnese und körperli- korrekter Indikationsstellung und vor
cher Untersuchung mit spezifischen allem als additives Verfahren z. B. zur
Tests sind deshalb konventionelle Rönt- Naht einer RM-Ruptur ist die subacro-
genaufnahmen. Die diagnostische In- miale Dekompression weiterhin ein
filtration des Subacromialraums mit ei- wirksames Verfahren [13, 14].
nem Lokalanästhetikum, ggf. in Kom-
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bination mit einem Glukokortikoid, Rotatorenmanschettenruptur


kann in den meisten Fällen die Diagno- Eine Ruptur der RM, also eine partielle
se sichern und die Beschwerden lindern. oder komplette Kontinuitätsunterbre-
Die Sonografie und darüber hinaus die chung von Sehnenfasern der oben ge- Abb. 3 Arthroskopischer Befund der Ten-
Magnetresonanztomografie (MRT) die- nannten Muskelgruppe (Abb. 4), tritt vor dinosis calcarea (s. Abb. 2).

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peutischer Behandlung kompensieren servativer Therapie bis zu 80% beträgt


lässt. [26], ist hier bei entsprechendem struk-
Die Risiken einer konservativen The- turellen Schaden die primär operative
rapie liegen in einer Symptomzunahme Stabilisierung vorteilhaft. Eine Stabili-
und bei schlecht kompensierter Biome- sierung des Schultergelenks kann heute
chanik [21] letztendlich in der Ausbil- größtenteils arthroskopisch erfolgen,
dung einer Defektarthropathie [22]. In z. B. durch eine Kapsel-Labrum-Rekon-
diesen Fällen kann auf operativem Wege struktion mittels Fadenankersystemen.
nur durch die Implantation einer inver- Auch die Rekonstruktion knöcherner
sen Schulterprothese zuverlässig geholfen Defekte ist heutzutage in arthroskopi-
werden. Bei jungen Patienten mit großen scher Technik möglich.
Rupturen, die einer Sehnennaht nicht
mehr zugänglich sind, kann die Durch- Pathologien der langen Bizepssehne
führung einer superioren Kapselrekons- SLAP-Läsion
truktion eine Alternative sein. Dieses Unter einer Superior-labrum-anterior-
Verfahren hat sich erst in den letzten Jah- and-posterior(SLAP)-Läsion versteht
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ren entwickelt, sodass bei fehlenden man ein Abscheren der langen Bizeps-
Langzeitergebnissen eine Empfehlung sehne an ihrer Verankerung am Glenoid
zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht mit Beteiligung des Labrum glenoidale
Abb. 4 Ruptur der Rotatorenmanschette ausgesprochen werden kann [23]. [27]. Die knorpelige Gelenklippe geht in
im Bereich der Supraspinatussehne im ihrem oberen Anteil in den Bizepsanker
Magnetresonanztomogramm. Luxation und Instabilität über und kann somit durch eine Hebel-
50% aller Gelenksluxationen ereignen bewegung des Humeruskopfes von vor-
sich am Schultergelenk. Meistens liegt ne bis hinten vom Glenoid abgelöst wer-
eine traumatische anteriore Luxation den (Abb. 6). Auslöser können Makro-
(95–97%) vor, Männer sind dabei häufi- (Sturz auf den ausgestreckten Arm) und
ger betroffen (m:w = 3:1) [24]. Typischer- – häufiger – repetitive Mikrotraumata
weise zieht das Luxationsereignis Bin- (Überkopfsportler) sein.
nenschäden am Schultergelenk nach Anamnestisch berichtet der Patient
sich, sowohl im Weichteilgewebe (Ge- meist von einem punktuellen Schmerz im
lenkkapsel, Gelenklippe, Bizepsanker Bereich der vorderen Schulter. Dieser
→ Bankart-Läsion / SLAP-Läsion s. u., kann entlang des ventralen Oberarms
RM-Ruptur) als auch am Knochen (Im- ausstrahlen und sich bei Dehnung der
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pression am Humeruskopf → Hill- Sehne verstärken. Möchte man den klini-


Sachs-Delle, Glenoidrandfraktur), die schen Verdacht auf eine SLAP-Läsion ap-
sich am besten mit einer MRT bzw. im parativ bestätigen, ist dies mit der MRT
Abb. 5 Arthroskopisches Bild nach Ver- Computertomogramm (CT) darstellen möglich, nach akutem Trauma ohne vor-
sorgung der Rotatorenmanschetten- lassen. herige Kontrastmittelinjektion (Gelenk-
ruptur mittels Fadenankern. Grundsätzlich kann nach traumati- erguss als natürliches Kontrastmittel), bei
scher Erstluxation ohne relevante Be- länger bestehenden Beschwerden als
gleitverletzungen ein konservativer The- MRT-Arthrografie [27, 28, 29].
Alter < 65 Jahren eine Naht der gerisse- rapieversuch unternommen werden. Zu-
nen Sehne empfohlen, die heute über- nächst ist eine Ruhigstellung des betrof- Pulley Läsion
wiegend in arthroskopischer Technik fenen Armes, z. B. in Neutralstellung, Bevor die lange Bizepssehne das Schulter-
durchgeführt wird (Abb. 5). Bei älteren angezeigt. Bei jüngeren Patienten wur- gelenk durch den Sulcus bicipitalis ver-
Patienten mit länger bestehenden Be- den niedrigere Reluxationsraten in lässt, verläuft sie durch eine capsulo-liga-
schwerden und geringen Erfolgsaussich- Außenrotations-Abduktionsstellung be- mentäre Schlinge („pulley“), die sie als
ten auf Sehneneinheilung wird hingegen schrieben [25]. Anschließend ist eine eine Art Umlenkrolle stabilisiert. Gebil-
initial meist ein konservatives Verfahren krankengymnastische Mobilisation und det wird das Pulley-System aus Anteilen
gewählt [17, 18, 19, 20]. Entscheidend für Kräftigung der umgebenden Muskula- des M. subscapularis und supraspinatus,
die Indikationsstellung sind auch die tur wichtig, um einer Rezidivluxation des Ligamentum coracohumerale und
Schmerzintensität und wie gut die vorzubeugen und ein gutes Bewegungs- des superioren glenohumeralen Liga-
Schulterfunktion, z. B. durch die Aktivi- ausmaß zu erreichen. Da bei jüngeren, ments. Abhängig von der einwirkenden
tät des Deltamuskels, kompensiert wer- sportlich aktiven Patienten (v. a. Kon- Kraft kommt es zu Läsionen des antero-
den kann bzw. sich unter physiothera- taktsport) die Reluxationsrate nach kon- medialen oder des posterolateralen Pul-

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ley [30]. Isolierte Pulley-Verletzungen Proximale Humerusfraktur


sind selten, häufiger tritt eine Pulley-Lä- Die proximale Humerusfraktur ist die
sion zusammen mit einer RM-Läsion auf. dritthäufigste Extremitätenfraktur des
Klinisch weisen neben einem anteri- Menschen und stellt eine typische Indi-
oren Schulterschmerz Funktionstests katorfraktur der Osteoporose dar, in-
(„Palm up“, „O´Brien“) [31] auf eine Pul- nerhalb der letzten Jahrzehnte mit stei-
ley-Läsion hin, jedoch ist die Abgren- gender Inzidenz [34]. In der Mehrzahl
zung zur SLAP-Läsion oft schwierig. Der sind Frauen betroffen (Verteilung w:m =
bildgebende Nachweis erfolgt mittels 2,41–7:1 [35, 36]), meist in Folge eines
MRT und letztendlich intraoperativ ar- Niedrigenergietraumas.
throskopisch. Schmerzen, Bewegungseinschrän-

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kung und ein Hämatom im Bereich des
Bizepstendinitis Oberarms sind typische klinische Zei-
Aufgrund ihres Verlaufs ist die lange Bi- chen, die neben der passenden Anamne-
zepssehne anfällig für (repetitiven) se wegweisend sind. Die Bestätigung des Abb. 6 Arthroskopische Darstellung
Stress und damit verbundene Friktion Frakturverdachts erfolgt im konventio- einer SLAP-Läsion.
im Gelenk (v. a. im Sulcus intertubercu- nellen Röntgen. Zur genaueren Beurtei-
laris). Als Reaktionen zeigen sich syno- lung der Frakturmorphologie und Thera-
viale Hypertrophie, Gefäßinjektionen pieplanung ist auch die Durchführung
und Fibrosierung [32], die bei chroni- eines CT sinnvoll.
schem Verlauf als Bizepstendinitis zu Zur Indikationsstellung eines opera-
Schmerzen und Bewegungseinschrän- tiven oder konservativen Therapiere-
kungen der Schulter führen können. gimes müssen, wie schon bei der o. g.
Primär ist bei Pathologien der langen RM-Ruptur, multiple Faktoren berück-
Bizepssehne ein konservatives Vorgehen sichtigt werden, u. a. das Patientenalter
mit krankengymnastischer Beübung und (biografisch vs. biologisch), der jeweilige
antiinflammatorischer Medikation mög- funktionelle Anspruch, die Frakturmor-
lich. Bei mangelndem Ansprechen ist phologie sowie Begleitverletzungen, z. B.
eine operative Behandlung als Ultima Ra- der langen Bizepssehne oder der RM.

© Johannes Gleich
tio angezeigt. Wird ein primär konservativer Therapie-
Zur operativen Behandlung der pfad eingeschlagen, sind engmaschige
SLAP-Läsion eignen sich je nach Anam- klinische und radiologische Verlaufs-
nese und Genese die arthroskopische kontrollen essenziell, um eine sekundä- Abb. 7 Humeruskopfhochstand bei
Reparatur des Bizepssehnenankers mit re Dislokation noch rechtzeitig zu erken- Defektarthropathie nach Rotatoren-
Fadenankern [33] oder die Durchtren- nen und eine operative Versorgung zu manschetten-Ruptur (Computertomo-
nung der Sehne am Anker (Tenotomie). indizieren. gramm).
Da eine Rekonstruktion des Pulley-Sys- Ist diese mit dem Ziel der anatomi-
tems zum gegenwärtigen Stand noch schen Rekonstruktion gelenkerhaltend
nicht möglich bzw. mit schlechten Er- möglich, kommt vor allem die winkel- Omarthrose
gebnissen assoziert ist, wird bei Verlet- stabile Plattenosteosynthese zum Ein- Arthrotische Beschwerden treten am
zungen des Pulley-Systems meistens satz, die nach erfolgreicher anatomi- Schultergelenk meist im höheren Le-
eine Tenotomie notwendig. scher Wiederherstellung der Gelenkflä- bensalter auf, tendenziell aber früher als
Nach Tenotomie oder einem Abrei- che gute funktionelle Ergebnisse liefert an Hüfte und Knie. Die primäre (idiopa-
ßen der langen Bizepssehne proximal [36, 37]. Eine Alternative ist die Markna- thische) Form ist mit einer Prävalenz
(bei entsprechendem Vorschaden), gelosteosynthese bei weniger komplexen von 3% selten. Für die häufiger auftre-
kommt es zum charakteristischen und Frakturformen. tende sekundäre Omarthrose sind un-
zugleich diagnostisch hinweisenden Als postoperative Komplikationen terschiedliche Ursachen verantwortlich.
„Popeye-Zeichen“, das durch ein Wan- sind Schraubenperforation, sekundäre Die häufigsten sind die Defektarthropa-
dern des Muskelbauches nach distal be- Humeruskopfnekrose und das Entwi- thie nach RM-Ruptur (Abb. 7), posttrau-
dingt ist. Je nach kosmetischem und ckeln einer posttraumatischen „Frozen matisch nach proximaler Humerusfrak-
funktionellem Anspruch des Patienten shoulder“ (s. u.) zu nennen [36, 38]. Ist tur und die Instabilitätsarthrose nach
kann eine Tenodese der langen Bizeps- eine Rekonstruktion nicht möglich, rezidivierenden Luxationen.
sehne unterhalb des Sulcus intertuber- kann die Entscheidung zum endopro- Je nach zugrunde liegender Ätiologie
cularis mit vergleichsweise geringem thetischen Ersatz des Schultergelenks variieren die klinischen Symptome von
Mehraufwand durchgeführt werden. sinnvoll sein [39, 40, 41]. erträglichen Schmerzen mit geringer Be-

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auch die horizontale Instabilität zu er-


fassen. Die Einteilung der ACG-Luxa-
tionen erfolgt nach einer Klassifikation
von Rockwood in Grad 1–6 [44] und er-
streckt sich von der bloßen Zerrung der
Ligg. acromioclaviculare und coraco-
claviculare bis zur Dislokation der Cla-
vicula unter den Proc. coracoideus bzw.
das Acromion.
Konsens herrscht, dass Typ-I- und
-II-Verletzungen primär konservativ
(symptomatische Ruhigstellung für ca.
1 Woche, Kühlen, Analgesie) therapiert
werden sollten [45]. Bei den Typ-III-
Verletzungen (Ruptur beider Ligg.) hat
© Joahnnes Glecih

© Johannes Gleich

sich eine genauere Differenzierung in


Typ IIIA und IIIB (zusätzliche sympto-
matische horizontale Instabilität) be-
Abb. 8 Anatomische Totalendoprothese Abb. 9 Zustand nach Implantation einer währt [46]. Auch wenn die optimale
bei Omarthrose. inversen Schulterprothese. Versorgung insbesondere der Typ-III-
Verletzungen weiterhin diskutiert wird,
ist für junge Patienten mit hohem
wegungseinschränkung bis hin zu dau- nachfolgender Luxation des ACG, meist sportlichen Anspruch und Typ-IIIB-
erhaften Schmerzen und der Unfähig- bedingt durch direkte Krafteinwirkung Verletzung eine primäre operative Sta-
keit, den betroffenen Arm zu bewegen. im lateralen Schulterbereich (Anprall, bilisierung anzuraten. Gleiches gilt für
In der initial durchzuführenden kon- Sturz). Sie betrifft in der Mehrzahl die Typ-IV-VI-Läsionen. Bei einer
ventionellen Röntgendiagnostik ist auf Männer [43]. In der klinischen Unter- chronischen Instabilität ist eine Seh-
typische Arthrosezeichen und spezifi- suchung nach akuter Verletzung be- nenaugmentation (Allo-/Autograft)
sche Zeichen wie den Schulterhochstand richten Patienten typischerweise von sinnvoll [47]. Nach einer operativen
bei Defektarthropathie zu achten. Für die einer schmerzbedingt eingeschränkten Stabilisierung ist eine Vollbelastung der
Bewertung der RM sind die Sonografie- Beweglichkeit im Schultergelenk mit Schulter meist nach ca. 3–4 Monaten
bzw. die MRT-Diagnostik wichtig [42]. Schmerzzunahme bei Abduktion/Fle- möglich, Leistungssport nach ca. einem
Je nach Alter des Patienten, funktio- xion über 90° oder Adduktion mit halben Jahr.
nellem Anspruch und Befund stehen fol- Überkreuzen der Arme (Cross-Body-
gende Therapieverfahren zur Verfügung: Test). Der Arm der betroffenen Seite ACG-Arthrose
konservativ (NSAR, Physiotherapie, In- wird am Körper gehalten und durch Das ACG stellt die einzige Verbindung
filtration mit Glukokortikoiden, Hyalu- den gesunden Arm gestützt. der oberen Extremität an den Thorax dar
ronsäure oder Eigenblutsubstrat [die bei- Bei einer höhergradigen Verletzung ist und ist somit hohen mechanischen Belas-
den letzten Verfahren noch mit fehlenden das sogenannte „Klaviertastenphänomen“ tungen ausgesetzt, die schon ab dem 30.
Langzeitergebnissen]; operativ reparativ auslösbar, bei dem die luxiert stehende la- Lebensjahr radiologisch sichtbare dege-
(autologe Chondrozytentransplantation, terale Clavicula durch Druck von kranial nerative Veränderungen hervorrufen
osteochondraler Transfer – für beide Ver- primär reponiert werden kann und beim können [48]. Zu unterscheiden sind die
fahren fehlen ebenfalls noch Langzeitda- Loslassen wie eine Klaviertaste zurückfe- primäre (idiopathische) und die sekundä-
ten); operativ palliativ (Débridement, dert. Für das richtige Verständnis der Pa- re ACG-Arthrose. Letztere lässt sich häu-
Comprehensive-arthroscopic manage- thologie sei angemerkt, dass das Klavier- fig als mittel- und langfristige Folge einer
ment) oder operativ restorativ (Teilersatz tastenphänomen überwiegend durch die ACG-Sprengung [49] sowie nach berufli-
bis hin zur Totalendoprothese, anato- Schwerkraft des Armes und die nach kau- cher Exposition (Überkopfarbeiten) [50]
misch [Abb. 8] oder invers [Abb. 9]). dal, anterior und innen gerichteten Kraft- beobachten. Ein Druckschmerz direkt
vektoren des lateralen Schulteraspekts über dem ACG [51], ein positives Cross-
Pathologien des Acromio- hervorgerufen wird. body-Zeichen [52] sowie Schmerzen bei
Claviculargelenks (ACG) Die bildgebende Diagnostik besteht 120–180°-Abduktion (ACG-Schmerzbo-
ACG-Luxation aus einer ACG-Zielaufnahme im a.p. gen) sind typische klinische Befunde.
Als häufige Sportverletzung bekannt ist Strahlengang und einer Funktionsauf- Differenzialdiagnostisch hilfreich und
das Zerreißen der Gelenkkapsel und nahme unter Hyperadduktion des zugleich therapeutisch wirksam ist eine
der coracoclaviculären Bänder mit Arms, um neben der kraniokaudalen Infiltration (Lokalanästhetikum und

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FORTBILDUNG . ÜBERSICHT

Kortison) des ACG. Bildgebend ist wie- serung der Bewegungseinschränkung Schulterschmerzen rheumatischer Ge-
derum die ACG-Zielaufnahme wegwei- kann eine Arthrolyse in Kombination nese, wie sie bei Polymyalgia rheuma-
send. Zusätzliche Informationen können mit anderen Verfahren (z. B. Material- tica oder rheumatoider Arthritis auf-
mittels MRT-Aufnahmen (laterale Cla- entfernung nach operativer Versorgung treten. ■
viculaosteolyse) gewonnen werden. Soll- einer proximalen Humerusfraktur) Lin-
ten primär indizierte konservative Thera- derung bringen.
→ Literatur: springermedizin.de/mmw
pieversuche mittels Belastungsreduktion,
Physiotherapie und Infiltrationen nicht Allgemeine Muskeldysbalance und → Title and Keywords: Painful shoulder:
zu suffizienter Besserung verhelfen [53], schulterferne Pathologien Frequent shoulder diseases, diagnosis
and therapy  
stehen verschiedene operative Verfahren Häufig lassen sich muskuläre Dysbalan-
Impingement syndrome / rotator cuff
zur Verfügung. Am häufigsten findet die cen als Ursache für eine schmerzhafte
tear / proximal humerus fracture /
arthroskopische laterale Clavicularesek- Schulter beobachten. Aufgrund der ge- acromioclavicular joint dislocation
tion Anwendung [54]. sellschaftlichen Entwicklung mit über-
wiegend sitzender Tätigkeit, (Schreib- → Für die Autoren:
Frozen shoulder tisch, Computer, Laptop) und anhalten- PD Dr. med. Ben Ockert 
Sektion Schulter- und Ellenbogenchirurgie,
Das „Einfrieren“ der Schulter beschreibt der oder repetitiver Fehlhaltung (Über-
Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wieder-
eine schmerzhafte Abnahme sowohl der gewicht, innenrotierte Schulterstellung,
herstellungschirurgie, Klinikum der
aktiven als auch der passiven Beweglich- Smartphone) führt eine unausgegliche- Universität München, Ludwig-Maximili-
keit und wird ausgelöst durch eine zu- ne Muskelsteuerung zu Verhärtungen ans-Universität, Nussbaumstr. 20,
nehmende Fibrosierung und Kontraktur und Dystonien der Rumpf und Nacken- D-80336 München
der Gelenkkapsel. Betroffen sind vor al- muskulatur. Eine verhärtete Muskulatur, E-Mail: ben.ockert@med.uni-muenchen.de
lem Frauen zwischen 40 und 60 Jahren. z. B. im M. levator scapulae, kann dann
Die primäre, idiopathische Form ist un- Schmerzen hervorrufen, die sich nicht
klarer Genese, ein gehäuftes Auftreten selten auch über die Schulter in den Arm INTERESSENKONFLIKT
wird in Verbindung mit Diabetes melli- fortleiten. Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung
tus, Schilddrüsen- oder Fettstoffwechsel- Hier besitzen die Aufklärung des Pa- des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen
erkrankungen beobachtet, jedoch wird tienten über die genannten Zusammen- leiten ließen. Sie legen folgende potenzielle Interes-
senkonflikte offen: Herr PD Dr. med. Ockert (Berater-
auch eine bakteriologische Genese hänge und die Verhaltensanpassung tätigkeit für Arthrex).
(Cutibacterium acnes) diskutiert. Die se- hohen Stellenwert. In der Regel lassen Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des
kundäre Form ist direkt mit Pathologien sich durch entsprechende Hinweise Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft
wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat
der Schulter assoziiert, meist nach Pha- (Haltungsänderung, Laptoperhöhung) keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag
sen längerer Immobilität (proximale und Angebote zur Verbesserung der garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-
Humerusfraktur oder Operationen wie Muskelbalance (Bewegungserinnerun- Fragen frei sind von werblichen Aussagen und kei-
nerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt
der RM-Naht). gen, Verhaltensregeln, Muskellocke- insbesondere für Präparate, die zur Therapie des
Für die primäre Form ist ein phasen- rungsübungen) auch zum Teil hartnä- dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.
weiser Verlauf charakteristisch, begin- ckig chronifizierte Schulterschmerzen
nend mit einer „freezing phase“ (zuneh- vergleichsweise leicht reduzieren oder
mende Schmerzen, v. a. nachts und be- gänzlich beseitigen.
wegungsabhängig), gefolgt von einer Zu unterscheiden sind einfache FAZIT FÜR DIE PRAXIS
„frozen phase“ (Schmerzabnahme, Zu- Muskeldystonien von Pathologien der
1. Die sorgfältige klinische Unter-
nahme der Bewegungseinschränkung) Halswirbelsäule, die Schmerzen im
suchung der Schulter ist trotz
und Abschluss durch eine „thawing Nacken-Schulter-Arm-Bereich verursa- moderner bildgebender Verfahren
phase“ (Zunahme der Beweglichkeit, chen können. Ein Beispiel ist der Dis- weiterhin unerlässlich für die
meist bis hin zur vollständigen Funk- cusprolaps (z. B. bei C5-Syndrom im richtige Diagnosestellung.
tion, Schmerzfreiheit) [55]. Der Ge- Bereich lateraler, proximaler Oberarm). 2. Auch schulterferne Pathologien
samtprozess kann bis zu vier Jahre an- Auch internistische Erkrankungen kön- können Schulterschmerzen bedin-
dauern. Die primäre Schultersteife ist nen zu einer schmerzhaften Schulter gen und sollten differenzialdiagnos-
folglich eine selbstlimitierende Erkran- führen: Bei einer Cholezystolithiasis tisch bedacht werden.
kung. Ein konservatives Therapiesche- kann es zur Schmerzausstrahlung in 3. Die Indikation eines konservativen
ma ist das Vorgehen der Wahl (Analge- die rechte Schulter kommen, eine Myo- oder operativen Therapieregimes
sie, Physiotherapie, ggf. Steriod infil- kardischämie oder die Aortendissek- sollte unter Berücksichtigung aller
tration) [56]. tion können sich mit Schmerzausstrah- Begleitumstände (Patientenalter,
Auch bei der sekundären Form sollte lung in den linken Arm präsentieren. -anspruch, -aktivität etc.) kritisch
initial eine konservative Behandlung an- Weniger zeitkritisch, doch differenzial- abgewogen werden.
gestrebt werden. Bei ausbleibender Bes- diagnostisch nicht minder wichtig, sind

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SpringerMedizin.de/CME

https://doi.org/10.1007/s15006-019-0027-5
CME-Fragebogen FIN gültig bis 31.10.2019:
Die schmerzende Schulter IN1512tL

? Was trifft auf eine schmerzhafte ◯ Schmerzen werden häufig bei 60–120° ◯ Stoßwellentherapie.
Schulter zu? Abduktion des Arms wahrgenommen. ◯ Naht der Rotatorenmanschette.
◯ Sie betrifft in der Regel beide Seiten. ◯ Eine subacromiale Infiltration kann die ◯ Beobachten und Zuwarten.
◯ Sie geht typischerweise mit einem Symptomatik verbessern. ◯ Anatomische Schulterprothese.
Infekt einher. ◯ Begleitpathologien wie eine Rotato- ◯ Inverse Schulterprothese.
◯ Sie kann nur als Unfallfolge auftreten. renmanschettenruptur sollten dia-
◯ Sie kann eine Einschränkung in vielen gnostisch ausgeschlossen werden. ? Welche Aussage zur Omarthrose ist
Lebensbereichen bedeuten. ◯ Die alleinige subacromiale Dekompres- richtig?
◯ Sie muss immer operiert werden. sion sollte zeitnah indiziert werden. ◯ Ruheschmerzen sind selten.
◯ Bewegungseinschränkungen können
? Was trifft auf die Diagnostik bei ? Was trifft für die Rotatorenmanschet- auftreten.
schmerzhafter Schulter nicht zu? tenruptur zu? ◯ Häufig kommt es zu einem Instabili-
◯ Als erstes sollte immer ein Röntgenbild ◯ Sie ist typischerweise Folge eines Unfalls. tätsgefühl.
gemacht werden. ◯ Partialrupturen machen keine Schmerzen. ◯ Belastungsabhängige Schmerzen tre-
◯ Die Anamnese gibt wichtige Rückschlüs- ◯ Vollständige Rupturen müssen immer ten kaum auf.
se über die Dauer der Beschwerden. operiert werden. ◯ Die Symptome nehmen über die Zeit
◯ Die klinische Untersuchung ist wegwei- ◯ Alter, funktioneller Anspruch, Ruptur- ab.
send und erspart unnötige Diagnostik. konfiguration und Sehnenqualität flie-
◯ Die richtige Diagnose lässt sich aus ßen in die Therapieentscheidung ein. ? Welche Maßnahme ist nach statt-
Anamnese, klinischem Befund und ge- ◯ Sie betreffen niemals beide Schultern. gehabter AC-Gelenksluxation Typ
zielter Diagnostik stellen. Rockwood I am ehesten angebracht?
◯ Eine Infiltration kann bei der Diagnose- ? Welche Aussage zur Schulterluxation ◯ Mehrfache Infiltration mit einem
stellung helfen. trifft zu? Glukokortikoid.
◯ Sie betrifft häufiger Frauen als Männer. ◯ Systemische Kortisongabe.
? Welche Symptome sprechen für eine ◯ Meist liegt eine traumatische posterio- ◯ Physiotherapeutische Beübung.
Tendinosis calcarea? re Luxation vor. ◯ Athroskopische Tenotomie.
◯ Nykturie. ◯ Eine typische Folge ist die „Frozen ◯ Frühzeitige operative Kapsulektomie.
◯ Parästhesien am Oberarm. shoulder“.
◯ Klaviertastenphänomen. ◯ Bei ausbleibenden Begleitverletzungen ? Welche Maßnahme ist bei muskulär
◯ Nächtliche Schmerzen, die schlecht auf kann primär ein konservativer Thera- bedingten Schulterschmerzen sinn-
Analgetika ansprechen. pieversuch erfolgen. voll?
◯ Scapula alata. ◯ Die Ruhigstellung sollte im Oberarm- ◯ Infiltration mit Lokalanästhetika.
gips durchgeführt werden. ◯ Haltungsschule.
? Welche Aussage trifft auf das subacro- ◯ Choleszystektomie.
miale Impingementsyndrom nicht zu? ? Welches Vorgehen eignet sich bei ◯ Dauerhafte Analgetikaeinnahme.
◯ Es lassen sich primäre und sekundäre fortgeschrittener Defektarthropathie ◯ Muskel-Sehnentransfer.
Formen unterscheiden. am besten?

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68 MMW Fortschritte der Medizin 2019 . 17 / 161


FORTBILDUNG

Literatur
1. Uhthoff HK. Calcifying tendinitis. Ann Chir 17. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton of the shoulder. The American journal of
Gynaecol. 1996;85(2):111–5. WD, Yamaguchi K. The outcome and repair sports medicine. 1995;23(1):93–8.
2. Lippmann RK. Observations concerning the integrity of completely arthroscopically re- 30. Braun S, Horan MP, Elser F, Millett PJ. Lesions
calcific cuff deposit. Clin Orthop. paired large and massive rotator cuff tears. of the biceps pulley. The American journal of
1961;20:49–60. The Journal of bone and joint surgery Ame- sports medicine. 2011;39(4):790–5.
3. Depalma AF, Kruper JS. Long-term study of rican volume. 2004;86-A(2):219–24. 31. Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, Schei-
shoulder joints afflicted with and treated for 18. Ide J, Maeda S, Takagi K. A comparison of ar- bel MT, Lichtenberg S. Anterosuperior im-
calcific tendinitis. Clin Orthop. 1961;20:61–72. throscopic and open rotator cuff repair. Ar- pingement of the shoulder as a result of
4. Milone FP, Copeland MM. Calcific tendinitis throscopy : the journal of arthroscopic & pulley lesions: a prospective arthroscopic
of the shoulder joint. Presentatin of 136 ca- related surgery : official publication of the study. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(1):5–12.
ses treated by irradiation. Am J Roentgenol Arthroscopy Association of North America 32. Claessens H, Snoeck H. Tendinitis of the long
Radium Ther Nucl Med. 1961;85:901–13. and the International Arthroscopy Associati- head of the biceps brachii. Acta Orthop Belg.
5. Uhthoff HK. Calcifying tendinitis, an active on. 2005;21(9):1090–8. 1972;58(1):124–8.
cell-mediated calcification. Virchows Arch A 19. Huang R, Wang S, Wang Y, Qin X, Sun Y. Sys- 33. Brockmeyer M, Tompkins M, Kohn DM, Lor-
Pathol Anat Histol. 1975;366(1):51–8. tematic Review of All-Arthroscopic Versus bach O. SLAP lesions: a treatment algorithm.
6. Uhthoff HK, Sarkar K, Maynard JA. Calcifying Mini-Open Repair of Rotator Cuff Tears: A Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
tendinitis: a new concept of its pathogene- Meta-Analysis. Sci Rep. 2016;6:22857. 2016;24(2):447–55.
sis. Clin Orthop Relat Res. 1976(118):164–8. 20. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila 34. Court-Brown CM, Clement ND, Duckworth
7. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific Tendinopathy KT, Tuominen EK, Kauko T, et al. Treatment AD, Biant LC, McQueen MM. The changing
of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Ran- epidemiology of fall-related fractures in
and Management. J Am Acad Orthop Surg. domized Controlled Trial with Two Years of adults. Injury. 2017;48(4):819–24.
1997;5(4):183–91. Clinical and Imaging Follow-up. The Journal 35. Launonen AP, Lepola V, Saranko A, Flinkkila
8. Noel E. Treatment of calcific tendinitis and of bone and joint surgery American volume. T, Laitinen M, Mattila VM. Epidemiology of
adhesive capsulitis of the shoulder. Rev 2015;97(21):1729–37. proximal humerus fractures. Archives of os-
Rhum Engl Ed. 1997;64(11):619–28. 21. Moosmayer S, Tariq R, Stiris M, Smith HJ. The teoporosis. 2015;10:209.
9. Ark JW, Flock TJ, Flatow EL, Bigliani LU. Arth- natural history of asymptomatic rotator cuff 36. Sudkamp N, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oes-
roscopic treatment of calcific tendinitis of tears: a three-year follow-up of fifty cases. tern H, Kaab M, et al. Open reduction and in-
the shoulder. Arthroscopy : the journal of ar- The Journal of bone and joint surgery Ame- ternal fixation of proximal humeral fractures
throscopic & related surgery : official publi- rican volume. 2013;95(14):1249–55. with use of the locking proximal humerus
cation of the Arthroscopy Association of 22. Neer CS, 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear plate. Results of a prospective, multicenter,
North America and the International Arthro- arthropathy. The Journal of bone and joint observational study. The Journal of bone
scopy Association. 1992;8(2):183–8. surgery American volume. 1983;65(9):1232– and joint surgery American volume.
10. Balke M, Bielefeld R, Schmidt C, Dedy N, 44. 2009;91(6):1320–8.
Liem D. Calcifying tendinitis of the shoulder: 23. Burkhart SS, Denard PJ, Adams CR, Brady PC, 37. Haasters F, Siebenburger G, Helfen T, Dafer-
midterm results after arthroscopic treat- Hartzler RU. Arthroscopic Superior Capsular ner M, Bocker W, Ockert B. Complications of
ment. The American journal of sports medi- Reconstruction for Massive Irreparable Rota- locked plating for proximal humeral fractu-
cine. 2012;40(3):657–61. tor Cuff Repair. Arthrosc Tech. res-are we getting any better? J Shoulder El-
11. Katthagen JC, Marchetti DC, Tahal DS, Turn- 2016;5(6):e1407–18. bow Surg. 2016;25(10):e295–303.
bull TL, Millett PJ. The Effects of Arthrosco- 24. Alkaduhimi H, van der Linde JA, Flipsen M, 38. Lancaster ST, Grove TN, Woods DA. Manage-
pic Lateral Acromioplasty on the Critical van Deurzen DF, van den Bekerom MP. A sys- ment of post-traumatic stiffness of the
Shoulder Angle and the Anterolateral Delto- tematic and technical guide on how to redu- shoulder following upper limb trauma with
id Origin: An Anatomic Cadaveric Study. Ar- ce a shoulder dislocation. Turk J Emerg Med. manipulation under anaesthetic. Shoulder &
throscopy : the journal of arthroscopic & 2016;16(4):155–68. elbow. 2017;9(4):258–65.
related surgery : official publication of the 25. Itoi E, Hatakeyama Y, Sato T, Kido T, Minaga- 39. Gulotta LV. Reverse shoulder arthroplasty
Arthroscopy Association of North America wa H, Yamamoto N, et al. Immobilization in provided better functional outcomes than
and the International Arthroscopy Associati- external rotation after shoulder dislocation hemiarthroplasty for acute proximal hume-
on. 2016;32(4):569–75. reduces the risk of recurrence. A rando- ral fractures. The Journal of bone and joint
12. Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. mized controlled trial. The Journal of bone surgery American volume. 2015;97(10):861.
Non-operative treatment of subacromial im- and joint surgery American volume. 40. Frombach AA, Brett K, Lapner P. Humeral
pingement syndrome. The Journal of bone 2007;89(10):2124–31. Head Replacement and Reverse Shoulder
and joint surgery American volume. 26. Brophy RH, Marx RG. The treatment of trau- Arthroplasty for the Treatment of Proximal
1997;79(5):732–7. matic anterior instability of the shoulder: Humerus Fracturesm. Open Orthop J.
13. Singh HP, Mehta SS, Pandey R. A preoperati- nonoperative and surgical treatment. Arth- 2017;11:1108–14.
ve scoring system to select patients for arth- roscopy : the journal of arthroscopic & rela- 41. Sebastia-Forcada E, Cebrian-Gomez R, Li-
roscopic subacromial decompression. J ted surgery : official publication of the zaur-Utrilla A, Gil-Guillen V. Reverse shoul-
Shoulder Elbow Surg. 2014;23(9):1251–6. Arthroscopy Association of North America der arthroplasty versus hemiarthroplasty for
14. Dorrestijn O, Stevens M, Winters JC, van der and the International Arthroscopy Associati- acute proximal humeral fractures. A blinded,
Meer K, Diercks RL. Conservative or surgical on. 2009;25(3):298–304. randomized, controlled, prospective study. J
treatment for subacromial impingement 27. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Shoulder Elbow Surg. 2014;23(10):1419–26.
syndrome? A systematic review. J Shoulder Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. 42. Bishop JY, Flatow EL. Management of gleno-
Elbow Surg. 2009;18(4):652–60. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & humeral arthritis: a role for arthroscopy? Or-
15. Franceschi F, Ruzzini L, Longo UG, Martina related surgery : official publication of the thop Clin North Am. 2003;34(4):559–66.
FM, Zobel BB, Maffulli N, et al. Equivalent cli- Arthroscopy Association of North America 43. Martetschlager F, Kraus N, Scheibel M,
nical results of arthroscopic single-row and and the International Arthroscopy Associati- Streich J, Venjakob A, Maier D. The Diagnosis
double-row suture anchor repair for rotator on. 1990;6(4):274–9. and Treatment of Acute Dislocation of the
cuff tears: a randomized controlled trial. The 28. Andrews JR, Carson WG, Jr., McLeod WD. Acromioclavicular Joint. Deutsches Arzte-
American journal of sports medicine. Glenoid labrum tears related to the long blatt international. 2019;116(6):89–95.
2007;35(8):1254–60. head of the biceps. The American journal of 44. Nguyen V, Williams G, Rockwood C. Radio-
16. Depalma AF. Variational anatomy and dege- sports medicine. 1985;13(5):337–41. graphy of acromioclavicular dislocation and
nerative lesions of the shoulder joint. AAOS 29. Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Supe- associated injuries. Crit Rev Diagn Imaging.
Instructional Course Lecture. 1949;6:255–81. rior labrum-biceps tendon complex lesions 1991;32(3):191–228.

MMW Fortschritte der Medizin 2019 . 17 / 161


FORTBILDUNG

45. Lemos MJ. The evaluation and treatment of


the injured acromioclavicular joint in athle-
tes. The American journal of sports medici-
ne. 1998;26(1):137–44.
46. Beitzel K, Mazzocca AD, Bak K, Itoi E, Kibler
WB, Mirzayan R, et al. ISAKOS upper extremi-
ty committee consensus statement on the
need for diversification of the Rockwood
classification for acromioclavicular joint inju-
ries. Arthroscopy : the journal of arthrosco-
pic & related surgery : official publication of
the Arthroscopy Association of North Ameri-
ca and the International Arthroscopy Associ-
ation. 2014;30(2):271–8.
47. Martetschlager F, Tauber M, Habermeyer P,
Hawi N. Arthroscopically Assisted Acromio-
clavicular and Coracoclavicular Ligament Re-
construction for Chronic Acromioclavicular
Joint Instability. Arthrosc Tech.
2016;5(6):e1239–46.
48. De Palma AF. Degenerative changes in the
sternoclavicular and acromio-clavicular
joints in various decades: Ch. C. Thomas;
1957.
49. Cook DA, Heiner JP. Acromioclavicular joint
injuries. Orthop Rev. 1990;19(6):510–6.
50. Stenlund B, Goldie I, Hagberg M, Hogstedt C,
Marions O. Radiographic osteoarthrosis in
the acromioclavicular joint resulting from
manual work or exposure to vibration. Br J
Ind Med. 1992;49(8):588–93.
51. Walton J, Mahajan S, Paxinos A, Marshall J,
Bryant C, Shnier R, et al. Diagnostic values of
tests for acromioclavicular joint pain. The
Journal of bone and joint surgery American
volume. 2004;86-A(4):807–12.
52. Chronopoulos E, Kim TK, Park HB, Ashen-
brenner D, McFarland EG. Diagnostic value
of physical tests for isolated chronic acro-
mioclavicular lesions. The American journal
of sports medicine. 2004;32(3):655–61.
53. Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, Foye PM. Os-
teoarthritis of the acromioclavicular joint: a
review of anatomy, biomechanics, diagnosis,
and treatment. Am J Phys Med Rehabil.
2004;83(10):791–7.
54. Gartsman GM, Combs AH, Davis PF, Tullos
HS. Arthroscopic acromioclavicular joint re-
section. An anatomical study. The American
journal of sports medicine. 1991;19(1):2–5.
55. Reeves B. The natural history of the frozen
shoulder syndrome. Scand J Rheumatol.
1975;4(4):193–6.
56. Itoi E, Arce G, Bain GI, Diercks RL, Guttmann
D, Imhoff AB, et al. Shoulder Stiffness: Cur-
rent Concepts and Concerns. Arthroscopy :
the journal of arthroscopic & related surgery
: official publication of the Arthroscopy As-
sociation of North America and the Interna-
tional Arthroscopy Association.
2016;32(7):1402–14.

MMW Fortschritte der Medizin 2019 . 17 / 161