CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Mayra Elizabeth Guaya Guaya

Sexo: Femenino

CI: 1103852339

Edad: 40

Lugar de nacimiento: Catacocha

Fecha de nacimiento: 20/11/1980

Raza: Mestizo

Estado civil: Unión libre

Lugar de Residencia: Loja – El valle

Ocupación: Ama de casa

Instrucción: Secundaria/Bachiller

Religión: Católica

Tipo de sangre: ORH+

Lateralidad: Diestra

Fuente de información: Directa

MOTIVO DE CONSULTA:

Cefalea

Hemorragia vaginal

Galactorrea

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que acude con embarazo de 24 semanas por FUM, refiere cefalea localizada a nivel frontal
e irradiada a región occipital, de tipo opresivo que se presenta con predominancia en la noche 1 a 2
veces diarias de gran intensidad 7/10, de inicio brusco a veces acompañada de mareo. Para el
cuadro clínico paciente se automedica ibuprofeno de 400mg 2 tabletas con lo que cede. Al momento
paciente en iguales condiciones. Paciente refiere además presentar hemorragia vaginal hace 1 mes y
hace 1 año galactorrea de pezón derecho en poca cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado
en este último año.

ANTECEDENTES PERSONALES:

HÁBITOS FISIOLÓGICOS:

Micción: 3 v/día - 1 v/noche

Deposición: 1 v/día

Alimentación: 3 v/día

Sueño: 8 horas

OTROS HÁBITOS:

Tabaco: No

Alcohol: No

Drogas: No

Medicamentos: Ibuprofeno 400 mg cada que presenta cefalea

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Médicos: Ninguno

Quirúrgicos: cesárea hace 4 años

Alérgicos: Ninguno

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Madre diabética

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

 FUM: 26 – 09 – 2019
 Gestas: 4
 Partos: 1
 Cesáreas: 2
 Hijos vivos: 3
 Abortos: 0
 Menarca: 15 años
 Inicio de vida sexual: 18 años
 Parejas Sexuales: 2
 Papa Nicolau: 2
 EG: 2

• FPP: 02 de julio del 2020

• Semanas de gestación: 24 semanas

• Plano: móvil Pelvis útil: probable para parto

• Sangrado vaginal: si

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

• TA: 100/70 mmHg

• FC: 80 latidos por minuto

• FR: 18 respiraciones/min

• T°: 36,8 °C (axilar)

• Sat O2: 97%

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

• Peso inicial: 81 kg

• Talla: 1,56 m

• IMC: 33 kg/m2

SCORE MAMA

• FC: 80 (0)

• T: 36,8 (0)

• Sat.O2: 97% (0)

• FR: 18 (0)

• Sistólica: 100 (0)

• Diastólica: 70 (1)

• Estado de conciencia: Alerta

• Proteinuria: -

• Puntaje total: 0

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Paciente consciente, orientada, afebril, hidratada. Cabeza normo cefálica, cabello de implantación
normal. Ojos: conjuntivas rosadas. Cardiopulmonar: normal. Mamas: simétricas, no se evidencia
masas, mama derecha secretante en poca cantidad, Abdomen: Abdomen globoso a expensas de
útero gestante, ocupado por feto único vivo, RHA presentes, FCF: 150 lpm, Presentación Cefálica, se
evidencia presencia de cicatriz postquirúrgica de cesárea anterior. Puntos ureterales negativos.
Región inguino-genital: no sangrado no salida de líquido. No se realiza tacto vaginal ni exámen
especular. Extremidades simétricas no edema.