Obrazac 5

REPUBLIKA HRVATSKA
MINISTARSTVO HRVATSKIH BRANITELJA

IZJAVA

O NEPOSTOJANJU DVOSTRUKOG FINANCIRANJA

kojom izjavljujem da ja:

(ime i prezime, OIB)

za namjene financiranja/sufinanciranja troškova navedenih u troškovniku koji je sastavni dio
poslovnog plana za korištenje potpore za samozapošljavanje koji se podnosi Ministarstvu hrvatskih
branitelja (molimo označiti odgovarajuće stanje):
nisam dobio/la financijska sredstva iz javnih izvora temeljem natječaja/javnih poziva tijela
državne uprave, Vladinih ureda i tijela, javnih institucija, jedinica lokalne i područne
(regionalne) samouprave odnosno sredstva iz fondova EU i međunarodnih fondova

ili

se natječem/sam podnio/jela zahtjev za financijska sredstva iz javnih izvora temeljem

natječaja/javnih poziva tijela državne uprave, Vladinih ureda i tijela, javnih institucija,
jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave odnosno sredstva iz fondova EU i
međunarodnih fondova, ali postupak ocjenjivanja zahtjeva je još u tijeku.

(naziv tijela kojem je podnesen zahtjev)

(naziv natječaja/javnog poziva temeljem kojeg je podnesen zahtjev)

1
 Obrazac 5

Pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da su svi podaci navedeni u Izjavi

istiniti, točni i potpuni.

Mjesto i datum: Potpis podnositelja/ice zahtjeva:

_________________________ ___________________________

Podnositelj zahtjeva obvezan je popuniti i potpisati ovu izjavu.

Bez ispravno popunjene i potpisane izjave zahtjev se ne smatra potpunim.