Obrazac 4

REPUBLIKA HRVATSKA
MINISTARSTVO HRVATSKIH BRANITELJA

IZJAVA

O KORIŠTENJU POTPORA MALE VRIJEDNOSTI

IME I PREZIME podnositelja zahtjeva: __________________________________________

OIB podnositelja zahtjeva: __________________________________________

Molimo unijeti informacije o ostvarenim potporama male vrijednosti (u tekućoj fiskalnoj godini te
tijekom prethodne dvije fiskalne godine) od strane drugih davatelja potpora:

DA (označiti križićem ukoliko ste bili korisnik drugih potpora male vrijednosti te upisati
dolje tražene podatke)

NE (označiti križićem ukoliko niste bili korisnik drugih potpora male vrijednosti)

1
 Obrazac 4

U drugoj godini koja prethodi tekućoj fiskalnoj godini*

Nazivi 1.
davatelja 2.
potpore 3.
1.
Nazivi
2.
potpore
3.
Iznosi 1.
ostvarene 2.
potpore 3.
Datum 1.
ostvarivanja 2.
prava na
potporu 3.
Troškovi za 1.
koje je 2.
potpora
odobrena 3.

U prvoj godini koja prethodi tekućoj fiskalnoj godini*

Nazivi 1.
davatelja 2.
potpore 3.
1.
Nazivi
2.
potpore
3.
Iznosi 1.
ostvarene 2.
potpore 3.
Datum 1.

2
 Obrazac 4

ostvarivanja 2.
prava na
potporu 3.
Troškovi za 1.
koje je 2.
potpora
odobrena 3.

U tekućoj fiskalnoj godini*

Nazivi 1.
davatelja 2.
potpore 3.
1.
Nazivi
2.
potpore
3.
Iznosi 1.
ostvarene 2.
potpore 3.
Datum 1.
ostvarivanja 2.
prava na
potporu 3.
Troškovi za 1.
koje je 2.
potpora
odobrena 3.
* Unijeti podaci u rubrikama moraju odgovarati pripadajućim rednim brojevima u svakoj sljedećoj
rubrici.

3
 Obrazac 4

Mjesto i datum: Potpis podnositelja/ice zahtjeva:

_________________________ ___________________________

NAPOMENA: Ukoliko predviđena mjesta u tablici nisu dovoljna za upis svih podataka o
ostvarenim potporama male vrijednosti od strane drugih davatelja potpora, molimo da tražene
podatke u jednakom obliku kao što je prikazano na ovoj stranici navedete na zasebnom listu
papira.

Podnositelj zahtjeva obvezan je popuniti i potpisati ovu izjavu.

Bez ispravno popunjene i potpisane izjave zahtjev se ne smatra potpunim.