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Presentación del papel de las imágenes diagnósticas y de la radiología

intervencionista en la visualización de la anatomía del sistema vascular.

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Existen diferentes métodos que nos permiten ver las estructuras vasculares.
Los métodos no invasivos son aquelllos en los que no es necesario «invadir»
el cuerpo con un catéter. Estos incluyen la ecografía (imagen de la izquierda),
la cual muestra las estructuras vasculares como tubos de baja ecogenicidad o
«negros».
Gracias al efecto Doppler, pueden codificarse con colores para evaluar la
dirección del flujo, determinar si existe turbulencia y cuantificar estrecheces.
Los métodos no invasivos también pueden utilizar medios de contraste, que
se inyectan a través de una vena periférica. El medio de contraste llega por
vía venosa hasta la aurícula derecha, luego pasa a la circulación pulmonar a
partir del ventrículo derecho, regresa al lado izquierdo del corazón y de la
aurícula izquierda llega al ventrículo izquierdo, de donde es llevado a todas
las estructuras arteriales.
El ejemplo de la derecha muestra un estudio de resonancia mgnética, que
también puede hacerse con medio de contraste para demostrar la aorta. Se
identifica un aneurisma sacular con una flecha, la arteria renal derecha,
incluso algunas venas, como las del hígado y riñones.

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La historia del cateterismo cardiaco se inicia con Werner Forsmann, quien, en
1924, cuando era interno en un hospital en Eberswalde, quiso demostrar que
era factible insertar un catéter hasta el corazón, sin mayores consecuencias.
Cuando manifestó esta idea al director del hospital, fue desechada como una
locura. En forma clandestina, logró convencer a una enfermera para que le
ayudara a llevar a cabo un experimento, en el cual ella sería el sujeto de
experimentación.
Su intención era que Eva, que era el nombre de esa enfermera, le diera
acceso al instrumental que iba a necesitar. Para el supuesto experimento, la
convenció de que debía atarla a la camilla, y, una vez inmovilizada, él mismo
se hizo una disección en la región antecubital izquierda y rápidamente se
insertó el catéter por su vena, en una longitud suficiente como para que
hubiera llegado al corazón. Logró calmar a Eva, la liberó y le pidió que lo
acompañara a Radiología. En la imagen radiográfica, las flechas señalan el
curso del catéter. Al no sentir síntomas por tener el catéter en su corazón
(aurícula derecha), volvió a insistir con el director del hospital y le mostró que
era posible llevar un catéter hasta el interior del corazón. El resultado fue la
expulsión, con el argumento de que no trabajaba en un circo sino en un
hospital. Sólo hasta 1956, más de 30 años después, fue reconocido su trabajo
pionero con un premio Nobel de Fisiología y Medicina que compartió con
André Cournand y Dickinson Richards.

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Antes del cateterisno cardiaco, una de las técnicas era la inyección
directa a la aorta, que, como era de esperarse,no tuvo muy buena
acogida.
En 1954, el sueco Sven Ivar Seldinger, en lo que él mismo consideró
como un «ataque de lógica», describió la técnica para la introducción
de un catéter en el sistema vascular, la técnica de Seldinger. Después
de la venoclisis, que es la punción de una vena para la administración
de medicamentos o para la extracción de muestras sanguíneas, la
técnica de Seldinger es el procedimiento médico que más se realiza en
el mundo.

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Luego de puncionar una arteria que se ha palpado, en el momento de
obtener flujo a través de la luz de la aguja, se avanza un alambre
metálico conocido como guía. Se mantiene la guía en el interior del
vaso con algo de presión externa, se retira la aguja y se «enhebra» un
catéter, que llegará a la luz del vaso, conde se encuentra la punta de la
guía. Una vez dentro del sistema vascular, se puede avanzar el catéter
hasta donde se desee.

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Ejemplos de guías, elementos metálicos que pueden tener diferentes
tipos de curvas en su punta, y catéteres con muchas formas, curvas
con diferentes ángulos que también facilitan la cateterización de
diferentes vasos, de acuerdo al ángulo con que se originan del vaso
principal que hemos cateterizado. El otro extremo del catéter, el que
queda por fuera del paciente, tiene un empate que se puede acoplar a
una jeringa para inyectar medio de contraste.

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Todo el sistema vascular puede estudiarse con angiogrfía, que es el estudio
que hacemos con un catéter. Todas las arterias están comunicadas, así que
es factible avanzar un catéter desde un sitio remoto, para inyectar los vasos y
ver sus ramas con un detalle comparable al de la disecciones, como las de la
exposición Bodies, que tuvimos la oportunidad de ver en Colombia.

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El sistema vascular se origina en el corazón, cuyas cavidades también
podemos esudiar de manera no invasia, como en el ejemplo de resonancia
magnética a la dereca, con un corte oblicuo que muestra el ventrículo
izquierdo y la salida de la aorta ascendente. También se puede estudiar con
cateteismo, que es el estudio que se hace a diario por los cardiólogos
intervencionistas.

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Siempre hay alternativas no invasivas par estudiar los vasos. Aunque nos
guste insertar catéteres, el hacerlo tiene unos riesgos, que en ocasiones es
peferible evitar.
Así, especialmente con los equipos más modernos, que son capaces de
adquirir imágenes muy rápidamente, es posible hacer reconstrucciones
tridimensionales del corazón y de sus arterias coronarias, o evaluar las
cavidades derechas para luego poder planear una intervención, ya sea
diagnótsica o terapéutica, como en el caso de la angioplastia, en la que se
usa un catéter con un balón en su punta para dilatar o «abrir» una arteria que
se ha estrechado por placas de arterioesclerosis.

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Un caso clínico de un niño pequeño, a quien se le insertó un catéter venoso
para la administración de medicamentos. Sin embargo, durante el
procedimiento, el catéter se rompe y queda libre en el interior del sistema
vascular.
La flecha superior muestra su extremo libre en la vena subclavia izquierda, la
flecha inferior muestra su otro extremo, libre en el ventrículo derecho. El
catéter se ha convertido en un cuerpo extraño, el cual a su vez puede
rodearse de coágulos que pueden complicar la situación, pues se pueden
obstruir vasos principales de la circulación pulmonar.
¿Qué hacer?
Una alternativa es un procedimiento quirúrgico, en el cual es necesario abrir la
cavidad torácica y la cavidad cardiaca para extraer este cuerpo extraño.

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Una alternativa mejor parece ser consultar con un radiólogo intervencionista,
experto en anatomía vascular y en la manipulación de diversos catéteres por
el interior de los vasos sanguíneos. Con una incisión inferior a los 5mm,
puede insertar un catéter por vía femoral.
En general, se escoge la región inguinal, pues a esta altura es fácil encontrar
una estructura vascular de buen calibre, suficiente como para insertar
diferentes tipos de catéteres. En este caso, el acceso es obviamente por la
vía venosa.

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Siguiendo una ruta anterógrada, es decir, en el mismo sentido del flujo, se
avanza por al vena femoral derecha, se llega a la vena iliaca, se sigue por la
vena cava inferior, se llega a la auricula derecha y se sigue avanzando el
catéter hasta la vena cava superior, el tronco braquiocefálico venoso
izquierdo y la vena subclavia izquierda.

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Por el interior de este nuevo catéter, cuyo control tenemos desde la región
inguinal, se avanza un asa para tratar de capturar el catéter fragmentado.
Se prefiere el extremo del catéter que se encuentra en la vena subclavia,
pues es menos móvil (más fácil de atrapar con el asa) que el extremo que se
encuentra flotando libremente en un espacio mucho más amplio, el ventrículo
derecho. Una vez atrapado el catéter, se cierra el asa y se hala.

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La extracción sigue el curso inverso a la ruta que usamos para llegar al
catéter libre. La imagen de la derecha muestra el fragmento de catéter ya
extraido.

No es posible hacer este tipo de procedimiento sin un conocimiento claro de


la anatomía vascular.

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Cuando hacemos arteriografías con catéter, usamos la técnica de Seldinger.
Una arteria palpable, muy comúnmente la arteria femoral derecha, se
punciona, cuando se obtiene un chorro de sangre que indica que la punta de
la aguja está en la luz de la arteria, se avanza una guía, con la guía en el
interior del sistema arterial se retira la agua y se avanza cualquier catéter, casi
hasta cualquier rama arterial que está comunicada con el mismo sistema. La
preferencia por la arteria femoral es por el hecho de que es un arteria de gran
calibre, pero sobretodo porque cursa por encima de una estructura ósea.
Cada vez que se punciona una estructura vascular , es importante tener
forma de comprimirla, pues la maneramás común de controlar la hemorragia
es con compresión. Si al retirar el catéter al final de un procedimiento no
tenemos cómo comprimir la arteria que hemos puncionado, no habrá manera
fácil de controlar el sangrado, incluso si el orificio que hemos hecho en la
arteria es de unos pocos milímetros (comúnmente 3 mm o un poco menos).
En la imagen de la izquierda se delimita el curso del catéter con una línea
punteada.

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El catéter llamado «cola de cerdo» tiene una forma curva, casi redonda, y
muchos agujeros para que podamos usar una jeringa mecánica, llamada
inyector, con la que logramos remplazar el volumen sanguíneo por medio de
contraste. Ese bolo de medio de contraste es empujado por la pulsación
cardiaca, lo que permite llenar u opacificar los vasos de interés.
En un aortograma, se necesita un volumen importante de medio de contraste,
por lo menos 30 cc, que se administran muy rápidamente, a una velocidad
aproximada de 25cc por segundo, para llenar toda la aorta abdominal y poder
seguir el bolo a medida que avanza el medio de contraste. Por la velocidad
del flujo, es preciso tomar radiografías en forma rápida, por ejemplo 3 o 4
imágenes por segundo. Al opacificar la aorta, que es el término que usamos
para describir el hecho de que hemos vuelto más «opaca» la aorta (que de
otra manera sería invisible a los rayos X), podemos también ver algunas de
sus ramas principales, como las arterias renales en el ejemplo de la izquierda,
así como las arterias iliacas, lumbares, y otras. El catéter en la vía arterial
ingresa en forma retrógrada, es decir «en contra de la corriente». En el
ejemplo de la izquierda, el ingreso se hizo a partir de la arteria femoral
izquierda.

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En algunos casos no es posible usar medio de contraste yodado, porque el
medio de contraste puede comprometer la función renal, especialmente
cuando ya está disminuida por alguna enferemedad renal.
En esos casos, es factible inyectar un gas como el dióxido de carbono,
siempre que la inyección se haga por debajo del diafragma. Cuando el CO2
llegue a las extremidades inferiores, regresará por el sistema capilar y
venoso. Al llegar a la circulación pulmonar, el CO2 se intercambia en los
alvéolos y es eliminado. No es posible hacer una inyección de dióxido de
carbono que no pase primero por la circulación pulmonar. Por ejemplo,
inyectar una arteria carótida con CO2 iría directamente a la circulación
cerebral arterial, llevando a un infrato cerebral masivo o a la muerte. Las
paredes de las arterias normales son «lisas», regulares, comparadas con la
imagen de la derecha, donde hay un gran compromiso arterioesclerótico que
disminuye la luz de las arterias en forma importante. En vez de tener la
apariencia de «carreteras pavimentadas» o autopistas, se obtiene una imagen
de «carretera destapada». Las flechas muestran diferentes placas de
arterioesclerosis, que pueden combinar calcio y colesterol.

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Hoy en día es muy fácil «ver» la aorta abdominal con los equipos de
escanografía de detectores múltiples. Estos equipos permiten la adquisición
de muchos cortes en forma simultánea, con los cuales se pueden hacer
reconstrucciones con mucho detalle del sistema vascular.
En el siglo XXI, la inmensa mayoría de los casos en los que se quiera evaluar
la aorta o la circulación de las piernas se estudia con angiografía no invasiva.
Se pueden hacer reconstrucciones que muestren las relaciones anatómicas
de los vasos y otras estructuras, o se pueden aislar los vasos, como una
disección virtual del sistema vascular.

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Un ejemplo de una arteriografía visceral, del tronco celiaco. En una
proyección frontal, se analiza como si viéramos al paciente de frente.
El lado derecho del paciente está a nuestra izquierda. Se muestran las ramas
principales, la arteria esplénica, la gástrica izquierda y la arteria hepática, a
partir de la cual se origina la arteria gastroduonenal.
Conocer la anatomía del tronco celiaco es indispensable para dirigir el catéter
en sentido anterior, que es la dirección en la que se origina este vaso.
También es posible llevar el catéter en forma selctiva a las ramas del tronco
celiaco, siempre que sepamos hacia dónde debemos llevar el catéter.

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La arteria mesentérica superior también se origina de la pared anterior de la
aorta abdominal. El curso del catéter se muestra con una línea azul, que
asciende en forma retrógrada por la aorta abdominal e ingresa en la arteria
mesentérica superior.
A la izquierda (derecha del paciente) se demuestra un foco de irregularidad de
las paredes de la arteria, a diferencia de otras porciones de este mismo vaso,
donde las paredes son regulares y «lisas».

A la izquierda del paciente (al lado derecho en la imagen) se observa una


dilatación sacular que corresponde a un aneurisma.

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La arteria mesentérica superior irriga al intestino delgado, con múltiples ramas
para sus diferentes segmentos y para la mitad derecha del intestino grueso.
Existen algunas variantes anatómicas, como el origen de la arteria hepática a
partir de la arteria mesentérica superior, como en el ejemplo de la derecha, a
diferencia de la distribución más común, donde la arteria hepática es rama del
tronco celiaco.
Si este paciente fuera candidato a un trasplante hepático, una variante de
este tipo es muy importante, pues la arteria del hígado trasplantado debe
unirse o anastomosarse con la arteria hepática de quien recibe el trasplante,
en este caso, de la arteria mesentérica superior.

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Con las técnicas no invasivas como la angiografía por tomografía
computarizada (angioTC), se pueden reconstruir las estructuras vasculares
sobre los cortes anatómicos.
A la izquierda, una configuración habitual de la arteria hepática y de la arteria
mesentérica superior.
A la derecha, un caso de una paciente que fue sometida a una extracción de
la vesícula (colecistectomía) por vía laparoscópica.
Después de la cirugía presentó abundante hemobilia o hemorragia de la vía
biliar, que drenaba hacia el intestino. La causa, una arteria hepática duplicada,
es decir, una originada del tronco celiaco y una segunda arteria hepática que
se origina de la arteria mesentérica superior. Esta segunda arteria no fue
identificada por el cirujano, y durante la cirugía fue lesionada, con un
seudoaneurisma, una imagen redondeada que corresponde al sitio de lesión
durante la cirugía.

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Gracias a la escanografía con angiografía se identificó la anormalidad y se
hizo un tratamiento por vía endovascular.
Se llevó un catéter hasta la arteria hepática duplicada, originada de la arteria
mesentérica superior, se identificó el aneurisma causante del sangrado y se
taponó con unos hilos de acero inoxidable o espirales,
Se «atrapa» el aneurisma ocluyendo antes y después de su origen y se
controla el sangrado. La presencia de una segunda arteria hepática hace que
el procedimiento no tenga consecuencias, pues el hígado sigue recibiendo
aporte arterial a partir de la arteria hepática que se origina del tronco celiaco,
incluso después de ocluir completamente la arteria hepática duplicada, que se
origina de la arteria mesentérica superior.

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Como la adquisición de las imágenes se hace con un equipo digital, se
pueden hacer sustracciones, es decir, a los números que representan la
densidad de los vasos luego de haberla aumentado con medio de contraste
se les «resta» el valor de la densidad antes del medio de contraste. El
resultado: una imagen en la que sólo se vé la diferencia, es decir, los vasos
sanguíneos, pues el resto de la imagen antes y después del medio de
contraste intravascular es igual.
Así, podemos ver con gran detalle, y sin superposición de las demás
sombras, variantes como ésta, un origen común de las arterias del tronco
celiaco y de la arteria mesentérica superior. Este tronco común celiaco
mesentérico es una variante importante, puesto que una oclusión de este
vaso único llevaría a una catástrofe intestinal, por isquemia de todos los vasos
que irrigan el estómago, intestino delgado y porción proximal del intestino
grueso.

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La arteria mesentérica inferior se origina a partir de la pared anterior y lateral
izquierda de la aorta. Irriga el colon descendente.
La manera de llegar a ella, en forma retrógrada, es a partir de la punción en la
arteria femoral común, luego a la arteria iliaca externa, la arteria iliaca común
y la aorta abdominal.

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Un ejercicio de identificación de vasos que se visualizan en una proyección
frontal de la región epigástrica (paciente frente a nosotros, el lado derecho de
la imagen representa el lado izquierdo del paciente).

La arteria identificada con el 1 representa a la arteria esplénica,


la 2 es la arteia hepática y la
3 es la arteria gastroduodenal.
La ruta mas común es a partir de la arteria femoral común, en forma
retrógrada, a la iliaca externa, luego la iliaca interna, la aorta abdominal y el
tronco celiaco.
Otra manera sería ingresar por la arteria braquial, llegar hasta la axilar, seguir
a la subclavia izquierda, encontrar la aorta y descender, aquí sí en forma
anterógrada, (en el sentido del flujo) hasta el tronco celiaco

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Una buena razón para conocer la anatomía vascular es poder hacer
procedimientos de oclusión, en los cuales intencionalmente disminuimos el
flujo a un vaso dado. En este caso, también en la parte superior del abdomen,
con énfasis en el hipocondrio derecho, se demuestra un tumor hepático
maligno.
Las flechas rojas delimitan la gran masa de vasos de distribución anormal. Se
avanza un catéter hasta cierto punto en la arteria hepática. Por el interior de
este catéter, se avanza uno más pequeño, llamado microcatéter, hasta llegar
a la arteria que nutre el tumor. En esa localización se puede inyectar
quimioterapia, a unas dosis mucho más altas que las que se se pueden usar
si se inyecta la quimioterapia en una vena, para que circule por todo el
cuerpo.
Luego de tener la masa cancerosa embebida en quimioterapia, se pueden
inyectar partículas de un tamaño suficiente como para que se ocluya el vaso
nutricio principal. Es decir, además de inyectarle un medicamento fuerte para
tratarlo, el cáncer queda sin irrigación, para producirle un infarto al tumor y
tratar de disminuir su tamaño, lo cual puede mejorar la calidad de vida del
paciente.

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Un ejemplo de otro vaso visualizado en la misma región, el hipocondrio
derecho. Una vez identificada esta estructura vascular correctamente como
una vena suprahepática derecha, se pide al grupo de estudiantes que
indiquen la ruta utilizada para llegar a dicho vaso.

La respuesta correcta se obtiene al visualizar el catéter, que ingresa desde la


parte superior. La ruta correcta es la vena yugular interna, luego la vena cava
superior, la aurícula derecha, vena cava inferior y vena hepática derecha.
Una ruta alterna sería desde la vena femoral.

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El vaso señalado corresponde a la vena porta, sólo ocasionalmente
identificado por los grupos de estudiantes de pregrado más aventajados.
Sin embargo, difícilmente logran dilucidar la ruta de acceso, con propuestas
como la imposible de ingresar desde la vía arterial femoral, o la igualmente
incorrecta desde la vena femoral.

La línea de puntos identifica que el acceso es transhepático, igual que en el


ejemplo anterior, desde la vena yugular interna, pero luego creando un
camino mediante la perforación de la vena hepática hasta lograr comunicarse
con la vena porta.

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Se trata del acceso yugular transhepático, esquematizado arriba.
En algunos pacientes con cirrosis, es necesario crear una comunicación entre
el sistema porta y el sistema venoso hepático, quizá el más complejo
procedimiento de la radiología intervencionista, el cortocircuito portosistémico
intrahepático transyugular.
Y es el más complejo porque se trata de crear un vaso que no existe, y que
comunica dos venas que se encuentran dentro del hígado. Para lograrlo, es
preciso ingresar con una aguja larga por dentro de la vena yugular y por la luz
de la aurícula derecha hasta la vena hepática, para luego avanzar la aguja
rompiendo la pared de la vena y a través del hígado hasta romper la pared de
la vena porta. Una vez comunicadas las dos venas, se usa un balón para
dilatar el parénquima hepático y se usa una endoprótesis o stent que
comunica ambos vasos.

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Cualquier rama visceral es susceptible de ser cateterizada desde un punto
remoto, el punto remoto más común es la arteria femoral.
La imagen de la izquierda es una inyección en la arteria renal derecha.

La imagen del centro muestra una importante irrgularidad de las paredes de la


arteria renal, en un caso de fibrodisplasia de este vaso.

La imagen de la derecha corresponde a una arteria renal polar inferior, un


pequeño vaso accesorio que irriga solamente el polo inferior del riñón
izquierdo, con una rama independiente (no mostrada) para el resto del riñón.

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La técnica de la angiotomografía con reconstrucción tridimensional muestra
claramente los vasos viscerales, todas las ramas principales y secundarias de
las aorta.
El advenimineinto de los equipos de detectores múltiples permite evaluar, de
una manera fácil, sin las complicaciones asociadas a la introducción de tubos
plásticos por el interior de los vasos, y con la ventaja de poder ver desde
cualquier ángulo todas las estructuras vaculares de interés y su relación con
los órganos internos.

La reconstrucción 3D (izquierda) muestra una duplicación de la arteria


hepática, en este caso una a partir del tronco celiaco y una segunda desde la
arteria mesentérica superior, variante que es bastante común.

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En un caso de un trauma renal, de demuestra la asimetría de los riñones, por
un gran hematoma perirrenal izquierdo, secundario a un trauma renal, en el
cual se ha roto el parénquima. Hay un foco redondeado de alta densidad
(blanco) señalado con una flecha roja, que corresponde a un
seudoaneurisma. La arteriografía muestra el mismo foco, que es causa de
hemorragia masiva.

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Se puede llevar un catéter en forma selectiva al vaso responsable del
sangrado y se ocluye con un elemento metálico llamado espiral, hasta
controlar el sangrado. Se produce una zona de menor vascularización, un
pequeño infarto, pero el resto del riñon (y el paciente) se salvan.

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Hay catéteres cuyas curvas facilitan la cateterización de ramas pequeñas,
como las arterias que irrigan la médula espinal.
La primera imagen a la izquierda muestra una estructura vascular muy
delgada, la arteria radicular magna, rama de la arteria lumbar o de una
intercostal.
La imagen central muestra unas estructuras tortuosas que recuerdan a un
sacacorchos, en un caso de una fístula dural, una comunicación anormal
entre las arterias y las venas espinales, que produce várices que comprimen
la médula espinal y producen paraplejía.
Con un microcatéter se pueden ocluir las ramas anormales y producir mejoría
en los pacientes. Si el catéter no se puede avanzar en forma selectiva, se
puede ocluir la arteria radicular magna y se puede producir paraplejía.

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La aorta abdominal se inyecta para evaluar las ramas de los miembros
inferiores. Ingreso por la arteria femoral derecha, se demuestra tortuosidad de
los vasos por artrioesclerosis.

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Arterioesclerosis en un caso en el que se demuestra iregularidad y estrechez
de la arteria femoral supericial izquierda.
Este tipo de lesiones se puede tratar con angioplastia, una técnica en la cual
se realiza dilatación con un balón que se infla en la punta del catéter y
«aplasta» las placas ateromatosas, mejorando el flujo.
En el caso de una oclusión de la arteria femoral superficial, por ejemplo de un
trombo, se lleva un catéter hasta el sitio de la oclusión y se inyecta un
trombolítico para «destapar» el vaso ocluido. Esto puede requerir de una
infusión durante varias horas.
un control a las 24 horas (tercera imagen), se ha «destapado» toda la arteria
femoral superficial, pero sigue con oclusión de la arteria tibial posterior.
Si la alternativa es la amputación, se sigue insistiendo, con nueva infusión de
trombolíticos.

37
36 horas después se observa restauración de la circulación, incluyendo vasos
que cruzan el tobillo, que resultan suficientes para evitar una amputación.
El procedimiento para «limpiar» los vasos obstruídos se conoce como
trombolisis.

38
Una imagen que muestra la circulación del miembro superior, la arteria axilar,
la braquial.
Imagen con hueso, donde se identifica la arteria cubital colateral, seguida de
la imagen con sustracción digital, donde se desaparecen los huesos para
facilitar la visualización de los vasos.
Ramas a la altura del codo, donde se identifica la radial recurrente y ramas
en el antebrazo, hasta la región de la muñeca, en una variante donde se
observa la arteria mediana.

39
En un caso de un accidente automovilístico, una imagen de la arteria
subclavia y la arteria axilar, con una interrupción de este vaso. No se usa en
este caso un agente trombolítico, pues el trombo es el mecanismo de defensa
natural que evita la hemorragia masiva por la lesión traumática.

En ese caso se requiere de una reconstrucción quirúrgica, pues un


trombolítico favorecería la hemorragia. Especialmente si además hay lesiones
en otros órganos.

40
Originalmente las angiografías cerebrales se hacían por punción carotídea
directa, hoy en día se hacen por vía femoral, con un catéter que se lleva hasta
la arteria caotida interna, donde se hacen las respectivas inyecciones, tanto
en la fase arterial como en la fase venosa.

41
Una vista deun arco aórtico con los vaso braquiocefálicos principales. Se
demuestra un origen independiente de la arteria vertebral izquierda, que
usualmente nace de la subclavia.

42
Un ejemplo de una grave lesión arterioesclerótica de la arteria carótida
interna, con gran tortuosidad y zonas de disminución en su calibre que
afectan la irrigación cerebral.
Se utiliza un implante endovascular o stent, una malla metálica que aumenta
en forma importante el flujo hacia el cerebro. Es un procedimiento que tiene
riesgo, pues durante la manipulación de elementos a través de estas áreas
estrechas se pueden liberar fragmentos de las placas arterioescleróticas o
trombos que producen infartos cerebrales.

43
Este es el caso de un niño de unos 10 años, que recibió un impacto de bala
en el cuello, que al parecer no produjo lesiones importantes.
Sin embargo, en un estudio realizado unos 7 años después, se encuentra una
esquirla metálica (elemento muy denso que procude una imagen blanca) y
una dilatación anormal de la arteria carótida interna, señalada con una flecha.
La arteriografía confirma un seudoaneurisma, una zona de debilidad de la
pared de la arteria carótida interna, que podría romperse si no se trata.

44
La angiografía demuestra el seudoaneurisma, una imagen ovoide sacular que
se llena con medio de contraste, adyacente a la esquirla metálica, señalada
con una imagen estelar. Se utiliza un implante que no sólo consta de una
malla metálica, sino que está recubierto con un material sintético, un
verdadero «tubo» que cubre el sitio del orifico del aneurisma y evita su
llenamiento.

45
Otro caso en el que se identifican esquirlas metálicas en el cuello, fragmentos
de bala que se asocian a una zona de disminución en el calibre de la arteria
carótida interna. El trayecto de la bala produce una quemadura de las paredes
de la arteria, que cicatriza y produce estenosis o disminución en la luz de la
arteria.

46
Un ejemplo del uso de implantes recubiertos, para el cierre de perforaciones
de la pared de los vasos.

47
De nuevo, el uso de estudios no invasivos para identificar los vasos del
sistema nervioso central, superponiéndolos a las estructuras craneales.

48
Un caso de trauma craneoencefálico por un accidente de tránsito, con un gran
hematoma intracraneano.

49
El uso de la angiografía rotacional tridimensional nos ha permitido
comprender mejor la anatomía de los vasos intracraneanos. Es indispensable
en casos en los que se planea ocluir aneurismas intracraneanos, pues nos
muestra con gran detalle las relaciones anatómicas de estos vasos.

50
Una imagen bidimensional, en un solo plano a la vez, comparada con la
angiografía rotacional tridimensional, que permite evaluar los vasos desde
cualquier ángulo.

51
Más ejemplos de imágenes tridimensionales un un aneurisma intracraneano
dependiente de la arteria comnicante posterior

52
Con la comprensión de las relaciones natómicas, es posible llevar un
microcatéter hasta el interior del aneurisma, para rellenarlo con delgados hilos
de platino, hasta excluirlo de la circulación sin una craniotomía.

53
En neurorradiología, la angiografía rotacional tridimensional ha permitido una
mejor planeación del tratamiento endovascular o quirúrgico de los aneurismas
y otras lesiones vasculares cerebrales.

54
Algunos ejemplos de vasos sanguíneos visualizados en forma no invasiva, en
un caso de una fractura del fémur que se asocia a interrupción completa de la
arteria femoral superficial. El no detectar este tipo de lesión puede llevar a una
reparación de una fractura de fémur que va aterminar en amputación si no se
corrige la lesión vascular.

55
Siempre que sea posible, se usan estudios no invasivos que permiten
demostrar los vasos sanguíneos y pueden determinar si vale la pena hacer
un estudio o un tratamiento con catéteres o si es necesario hacer un
tratmiento quirúrgico de inmediato.

56
Este breve recorrido por las imágenes de la anatomía vascular demuestra la
importancia de conocer este sistema con gran detlle, no sólo para la detección
de lesiones, sino para planear su tratamiento, sea éste quirúrgico o mediante
técnicas de radiología intervencionista, que cada vez más se convierten en la
mejor alternativa, tanto para la apertura como para la oclusión intencional de
vasos sanguíneos.

57
Con una técnica descrita hace menos de un siglo, y con tres elementos
básicos, una aguja, una guía y un catéter, es posible navegar por casi
caulquier vaso sanguíneo.

58