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Leitthema

Orthopäde 2013 · 42:813–821 U. Lange1 · S. Rehart2


DOI 10.1007/s00132-013-2109-x 1 Rheumatologie, Osteologie, Physikalische Medizin, Kerckhoff-Klinik, Universität Giessen, Bad Nauheim
Online publiziert: 15. August 2013 2 ­Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Agaplesion Frankfurter Diakonie Klinken gGmbH,
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Agaplesion Markus-Krankenhaus, Frankfurt/M

Stellenwert und Bedeutung der


physikalischen Medizin im Kontext
der konservativen Therapie bei
rheumatologischen Patienten

Die diagnostischen und therapeu- ten erreicht. Nach 12-monatiger Thera- rapie immer mehr in den Vordergrund
tischen Erfolge unserer „High-tech-­ pie mit TNF-α-Blockern hatte die Hälfte ärztlicher Aufgaben. Die Methoden der
Medizin“ sind beeindruckend und der RA-Patienten (rheumatoide Ar­thritis) PT verfolgen das Ziel, die organisch-phy-
werden als selbstverständlich in An- eine Einschränkung der Funktionskapa- siologischen Reaktionsfolgen, soweit sie
spruch genommen. Zu den Heraus- zität im Funktionsfragebogen Hannover durch Krankheit gestört oder durch Zivi-
forderungen in der Medizin zählen (FFBH) um mindestens ein Drittel [1]. lisations- und Umweltschäden gemindert
u. a. die Zunahme der Lebenserwar- Auf ihre Verbesserung fokussiert die am- oder gefährdet sind, durch therapeutische
tung und damit auch die Zunahme bulante und stationäre Versorgung mit Aktivitäten zu normalisieren und bestän-
chronischer Erkrankungen sowie die physikalisch-medizinischen Leistungen dig zu machen.

»
Notwendigkeit unterstützender phy- und Ergotherapie, die als elementare und
sikalischer Therapiemaßnahmen. Die unverzichtbare Elemente integrativer Be- Funktionsübende und
physikalische Medizin (PM) umfasst standteile nationaler und internationaler -verbessernde Therapien treten
neben der Erkennung, Diagnostik Leitlinien sind [2, 3, 4].
immer mehr in den Vordergrund
und Bewertung von Funktions- und Damit sind die Maßnahmen der phy-
Strukturstörungen des Bewegungs- sikalischen Therapie (PT) in der moder-
und Organsystems besonders die se- nen ambulanten wie stationären Medi- Es darf an dieser Stelle ebenso nicht über-
rielle Anwendung der verschiedenen zin, die zunehmend durch Gentechno- sehen werden, dass auch seitens der Pa-
physikalischen Therapieverfahren logie, Molekularbiologie und Immuno- tienten ein deutlicher Trend dahinge-
unter Einsatz mechanischer, thermi- logie geprägt wird, im integrativen The- hend zu beobachten ist, eigene Gesund-
scher und elektrischer Reize. rapiekonzept unentbehrlich (vgl. Memo- heitsaktivitäten zu entwickeln, so z. B. im
randen der Deutschen Gesellschaft für Rahmen der Rheumaliga, Fitnessgrup-
Hintergrund Rheumatologie zur wohnortnahen Ver- pen oder Kneipp-Verein, und in zuneh-
sorgung, 1979, und zur Rehabilitation, mendem Maße Angst vor einer übertech-
Trotz erheblicher Fortschritte durch die 1999). Die PT bringt bei der symptomati- nisierten Medizin geäußert wird neben
sog. „anti-Zytokin-Therapeutika“ (sog. schen Therapie ein eigenständiges Wirk- einer steigenden Skepsis bzgl. eines über-
Biologicals) im medikamentösen Be- prinzip ein, das Prinzip der Übung phy- mäßigen Tablettenkonsums.
handlungsarsenal entzündlich-rheumati- siologischer Funktionsabläufe. Ihr Stel- Diesen Trend zu nutzen ist ein beson-
scher Krankheitsbilder treten bei einem lenwert wird zudem durch die deutliche deres Anliegen der PM, ermöglicht sie
Teil der Patienten relevante Funktions- Limitierung der Krankenhausverweil- doch oft eine weitgehende Wiederher-
einschränkungen auf. Zudem sind diese dauer im „DRG-Zeitalter“ („diagnosis-­ stellung bzw. einen Erhalt bei bestehen-
Therapeutika nicht als First-line-Thera- related groups“) und die zunehmen- den funktionellen Einschränkungen oh-
pie zugelassen, sodass bei ihrem Einsatz de Bedeutung der Frühmobilisation – ne – bei sachgerechtem differenzialindi-
oft schon Einschränkungen der funktio- u. a. auch nach orthopädisch-operati- kativen Einsatz – die bei medikamentö-
nellen und funktionalen Gesundheit vor- ven Interventionen – und Frührehabili- sen Verfahren auftretenden Nebenwir-
liegen. Zudem wird trotz maximaler und tation im multimodalen akut-stationären kungen. Dabei stehen autoregulative Pro-
kostenintensiver medikamentöser Thera- Therapiekonzept sowie im rehabilitativen zesse im Sinne der Salutogenese, d. h. För-
pie entzündlich-rheumatischer Krankhei- Bereich untermauert. Aus diesen Grün- derung von Ressourcen zur Gesunderhal-
ten mit Einschluss von anti-Zytokin-The- den tritt die Notwendigkeit einer funk- tung durch aktive Stärkung körperlicher
rapeutika eine anhaltende Remission sel- tionsübenden und -verbessernden The- Widerstandsquellen, im Vordergrund.

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Leitthema

ausgelöst als auch unspezifische Regula- schränkung durch eine RA oder AS be-
Infobox 1  Therapeutische
tionsvorgänge angeregt. ziehen eine Erwerbsminderungsrente im
Möglichkeiten der physikalischen
Bezüglich der therapeutischen Mög- Gegensatz zu nur jedem fünften bis zehn-
Medizin
lichkeiten und die Indikationen/Auf- ten Patienten mit leichter Funktionsein-
F Mechanische Energie: Bewegungsthera- gabenkreise sei auf . Infobox 1 und schränkung (>70% FFBH [9]).
pie, klassische Massage, manuelle Medi- . Infobox 2 verwiesen. Die ökonomischen Folgen für Rheu-
zin, Ergotherapie (. Abb. 1), Mechano- matiker als auch für die Gesellschaft va-
therapie etc. riieren je nach Ausmaß der funktionel-
F Thermische Energie: Thermotherapie
Krankheitsfolgen für
Rheumatiker len Beeinträchtigungen. So belaufen sich
(Wärme- und Kältetherapie, . Abb. 2)
die gesamten jährlichen Krankheitskos-
F Elektrische und elektrisch modifizierte
Heutzutage bildet die internationale Klas- ten bei schwerer Funktionseinschränkung
Energie: Nieder-, Mittel- und Hochfre-
sifikation der Funktionsfähigkeit und Be- durch eine RA bzw. AS auf durchschnitt-
quenztherapie (. Abb. 3); Ultraschall
F Eektromagnetische Strahlung: Infrarot, hinderung (ICF) der Weltgesundheits- lich 35.000 bzw. 30.000 EUR gegenüber
Ultraviolett organisation die Basis des systematischen ca. 8000 EUR bei leichter Funktionsmin-
F Balneologische Verfahren; medizinische Krankheitsmanagements chronisch Er- derung [9].
Klimatologie krankter [6]. Die ICF basiert auf einem
integrativen biopsychosozialen Ansatz Krankheitsmanagement
und setzt sich aus 2 Bereichen zusam- und Versorgungsrealität
Infobox 2  Indikationen/Aufga- men: einerseits Funktionsfähigkeit und bei Rheumatikern
ben der physikalischen Medizin Behinderung mit den Komponenten Kör-
F Analgesie (Schmerzlinderung/-aufhe- perfunktionen und -strukturen, Aktivität Beim Krankheitsmanagement erschweren
bung) und Partizipation sowie andererseits Kon- verschiedene ungünstige Rahmenbedin-
F Antiphlogese (Entzündungsdämpfung) textfaktoren mit den Komponenten Um- gungen, wie die Heilmittelrichtlinien und
F Funktionsverbesserung, Verhütung/ weltfaktoren und personenbezogenen die Regelleistungsvolumina für Heilmit-
Korrektur von Fehlstellungen, Kontraktur- Faktoren. telausgaben, in den letzten Jahren zuneh-
vermeidung,Prophylaxe von Ankylosen Für Rheumatiker sind aus der ICF- mend die bedarfsgerechte funktionsorien-
F Verbesserung von Durchblutung und Komponente der Körperfunktionen und tierte und physikalisch-medizinische Be-
Trophik
-strukturen Schmerzen besonders rele- handlung von Rheumakranken [10].
F Beseitigung von muskulärer Dysbalance
und Trainieren von Muskelkraft, Koordina- vant. Demnach leiden nach der Kerndo- Daten großer deutschlandweiter Pa-
tion und Ausdauer kumentation der regionalen kooperativen tientenbefragungen (Kerndokumentation
F Prä- und postoperative Behandlung Rheumazentren in Deutschland ca. 30% der regionalen kooperativen Rheumazen-
F Prävention und Rehabilitation der rheumatologisch betreuten Patienten tren) aus den Jahren 2003/2004 offerieren
F Verbesserung der allgemeinen Reak­ mit rheumatoider Arthritis (RA) und an- die z. T. sehr geringen Verordnungshäu-
tionslage und der körperlichen Fitness, kylosierender Spondylitis (AS) an starken figkeiten und erhebliche Unterschiede
Stärkung des Immunsystems Schmerzen (zwischen 70 und 100 auf der zwischen den Einrichtungen (. Abb. 4).
F Verminderung von Hilfebedürftigkeit, Schmerzskala VAS [7]). Diese Schmer- Allein die Verordnung von Einzelkran-
Arbeitslosigkeit, sozialem Abstieg und
vorzeitiger Berentung
zen und begleitende Funktionsstörun- kengymnastik (KG) variiert zwischen 20
F Erlernen von Kompensationsbewegun- gen des Bewegungssystems führen häu- und 60%. Diese Praxisvariation bei KG-
gen bei fortgeschrittenen fixierten Funk- fig zu Einschränkungen in der ICF-Kom- Verordnung hat sich bei einer Befragung
tionseinbußen ponente Alltagsaktivitäten sowie der Teil- im Jahr 2007 bei internistischen Rheu-
F Gelenkschutz habe am sozialen und gesellschaftlichen matologen noch weiter vergrößert [11].
F Einsparung einer symptomatischen Leben [8]. Deutliche Alltagsbehinderun- Trotz hoher Wertschätzung verschiede-
­Medikation gen (Einschränkung der Funktionskapa- ner nichtmedikamentöser Behandlungen
zität nach dem FFBH auf 70% oder we- seitens der Rheumatologen werden diese
Grundlagen, therapeutische niger) sind bei 4 von 10 RA- und AS-Pa- Verordnungen von zumindest einem Teil
Möglichkeiten tienten gegeben, davon fast die Hälfte mit der betreuenden Rheumatologen nur ein-
schweren funktionellen Einschränkungen geschränkt durchgeführt. Dies ist wahr-
Der Einsatz differenzialindikativer physi- (≤50% im FFBH [9]). scheinlich durch regional unterschiedli-
kalischer Therapiemaßnahmen ist in der Die durch den differenzialindikativen che Rahmenbedingungen wie Heilmittel-
Behandlung zahlreicher rheumatischer Einsatz physikalischer Therapiemaßnah- richtgrößen und Regressforderungen der
Erkrankungen im Praxisalltag bei inter- men grundsätzlich therapeutisch modifi- Kassenärztlichen Vereinigungen zumin-
nistischen und orthopädischen Rheuma- zierbare oder kompensierbare Funktions- dest mitbedingt.
tologen unentbehrlich und kann sogar kapazität ist ferner von elementarer Be- Ambulante Heilmittel wurden am häu-
Priorität vor einer Pharmakotherapie ein- deutung für den Rheumatiker zur Teilha- figsten (33%) durch den Hausarzt verord-
nehmen [5]. Dabei werden je nach Art der be am Erwerbsleben: Etwa die Hälfte der net, gefolgt von Orthopäden mit rheu-
Maßnahme spezifische Sofortwirkungen Rheumatiker mit schwerer Funktionsein- matologischem Schwerpunkt (29%) und

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Zusammenfassung · Abstract

erst an dritter Stelle durch internistische Ein Teil der Rheumatiker ist multimor- Orthopäde 2013 · 42:813–821
Rheumatologen (22% [12]). bide und älter mit Einschränkungen an- DOI 10.1007/s00132-013-2109-x
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Die häufigere Heilmittelverordnung derer Organsysteme (pulmonale und kar-
durch Hausärzte und Orthopäden ist diale Leistungsfähigkeit, starres Gefäßsys- U. Lange · S. Rehart
wahrscheinlich durch deren höhere Heil- tem, leichterer Zerreißbarkeit von Gefä- Stellenwert und Bedeutung
mittelrichtgrößen (mit-)bedingt. So wird ßen und Muskulatur, verändertem Haut- der physikalischen
die Heilmittelrichtgröße von Rheuma- turgor), was bei der Verordnung und Do- Medizin im Kontext der
tologen in zahlreichen KV-Bezirken auf sierung von PT individuell berücksichtigt konservativen Therapie bei
dem sehr niedrigen Niveau aller Inter- werden muss. Dennoch sind beim „älte- rheumatologischen Patienten
nisten angegeben mit deutlichen regio- ren Rheumatiker“ folgende Anwendun-
nalen Unterschieden. Beispielsweise liegt gen fast immer möglich: Zusammenfassung
Rheumatische Krankheitsbilder bedingen
die Heilmittelrichtgröße 2012 in Sachsen- F leichte (nicht zu anstrengende)
aufgrund ihres progredienten Verlaufs oft
Anhalt für alle Versicherten einheitlich ­Bewegungstherapie, Einschränkungen der funktionellen und funk-
unter 5 EUR/Quartal für Rheumatologen F Niederfrequenztherapie, tionalen Gesundheit. Gerade hierdurch er-
und andere im Schwerpunkt tätige Inter- F kleine und milde Wärmetherapie­ gibt sich ein elementarer Ansatzpunkt für
nisten, bei 10,80 EUR für Hausärzte und anwendungen, den Einsatz physikalisch-therapeutischer Op-
47,36 EUR für Orthopäden; für eine kran- F klassische Teilmassagen. tionen im internistisch- wie auch orthopä-
disch-rheumatologischen Praxisalltag. Der
kengymnastische Einzelbehandlung wird
vorliegende Artikel fokussiert auf den Stel-
ein Betrag von ca. 12 EUR abgerechnet. In Vorsicht ist geboten bei Hochfrequenz- lenwert und die Bedeutung der konservati-
einigen KV-Bezirken wurde die Richtgrö- therapie, Ultraschall, Unterwasserdruck- ven Therapie mittels physikalischer Medizin
ße für die internistischen Rheumatologen strahlmassage, Kältetherapie, Überwär- beim Rheumatiker. Ferner wird ein Überblick
sogar ausgesetzt [10]. mungsbädern, große Wärmeanwendun- über die Grundlagen und therapeutischen
Diese Ergebnisse lassen sowohl die gen und kardial belastende Bewegungs- Möglichkeiten, Krankheitsfolgen, die Versor-
gungsrealität und zur Evidenz einzelner Phy-
Verbesserung der bedarfsgerechten Ver- therapie (auch im Wasser [13]). siotherapeutika gegeben.
ordnungsmöglichkeiten für funktions-
orientierte und physikalisch-medizini- Kritische Analyse und Evidenz Schlüsselwörter
sche Leistungen als auch eine stärkere zu diversen Physiotherapeutika Rheumatische Erkrankungen · Funktionelle
Ausschöpfung des ärztlichen Handlungs- Gesundheit · Evidenz · Krankheitsfolgen ·
Physiotherapeutika
spielraums für diese Verordnungen not- Im Folgenden erfolgt – nachdem in ande-
wendig erscheinen. ren Kapiteln dieses Schwerpunkthefts de-
zidiert einzelne Physiotherapeutika dar-
Significance and importance
Besonderheiten bei gestellt werden – eine kritische Analyse
of physical medicine in the
rheumatischen Erkrankungen und Darstellung der verfügbaren Evidenz
context of conservative
zu diversen Physiotherapeutika.
therapy for rheumatic patients
Aufgrund der schon erwähnten Ein-
schränkung der funktionalen und funk- Thermotherapie Abstract
tionellen Gesundheit durch eine rheuma- Rheumatic diseases usually progress to mor-
phological and functional deficits and thus
tische Erkrankung ist eine Therapie ohne Wenngleich die Akuteffekte der Ther-
cause impairment of physical health and
differenzialindikative physikalische The- motherapie durch zahlreiche physiologi- function. Based on this fact physiotherapeu-
rapiemaßnahmen immer inkomplett. Die sche Untersuchungen belegt sind, liegen tic options are elementary and indispensable
PT kann bei Rheumatikern durch nichts zur klinischen Wirksamkeit bei Rheuma- in clinical rheumatology and orthopedic sur-
anderes ersetzt werden. Von Interesse tikern nur wenige Untersuchungen vor. gery. This article focuses on the significance
beim Einsatz von PT-Maßnahmen ist, Für Paraffinbäder konnte in Kombina- and importance of physical medicine in the
context of conservative therapy in rheumat-
dass entzündlich-rheumatische wie auch tion mit Bewegungsübungen eine Ver- ic patients. Furthermore, an overview is pre-
degenerative Erkrankungen meist sehr besserung der Gelenkbeweglichkeit und sented about the basic principles and ther-
gut beeinflussbar sind. Dennoch gilt es zu Greiffunktionen mit Schmerzlinderung apeutic options, the consequences of rheu-
beachten: beschrieben werden [14]. Ein abschwel- matic diseases, the reality of health care and
lender Effekt durch Kaltpackungen ist the evidence for individual physiotherapeu-
tic measure.
D Je florider und akuter ein Krank- bei aktivierter Arthrose beschrieben [15].
heitsprozess imponiert, desto Unter einmaliger Applikation von Kalt- Keywords
vorsichtiger muss dosiert werden. luft und Kryogelbeutelapplikation konnte Rheumatic diseases · Functional health ·
mittels Powerdopplerultraschall erstmals Evidence · Sequellae · Physiotherapy
Zudem hat die PT auch immer rehabi- ein lokaler antiphlogistisch wirksamer
litative Wirkungen und Aufgaben, die Reaktionsmechanismus auf die synovia-
von einer therapeutischen Wirkung nur le Vaskularisation der Karpusarthritis bei chen Reaktionsmustern bei lokaler Kurz-
schwer abgrenzbar sind. RA visualisiert werden, mit unterschiedli- zeit- und Langzeitkryotherapie [16].

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tome (aerobe Ausdauer, Muskelkraft, Be-
weglichkeit [19]).
Aus gesundheitsökonomischer Sicht
ist bemerkenswert, dass trainingsorien-
tierte Selbstübungsprogramme eine ver-
gleichbare Wirkung aufwiesen, wenn sie
nach vorheriger Anleitung und Kontrol-
le durch Therapeuten ausgeführt wurden.

Manuelle Therapie
Abb. 1 9 Ergothera-
pie: diverse Schienen- Die Cochrane Database der systemati-
versorgung für die
rheumatische Hand
schen Reviews zeigt bisher keine ausrei-
chende Evidenz der manuellen Therapie
trotz subjektiv positiver Berichte und ein-
zelner klinischer Studien mit Nachweis
einer Effektivität.

Massage
Zur Wirkung der klassischen Massage bei
Rheumatikern existieren keine belastba-
ren klinischen Daten. Mehrere Studien bei
unspezifischem Rückenschmerz ergaben
positive Wirkungen in Bezug auf Schmer-
zen und die Funktionsfähigkeit im Alltag.
Abb. 2 9 Thermothe- Dabei war die klassische Massagethera-
rapie: Kneten in kalten pie anderen Verfahren wie Gelenkmobi-
Linsen lisationen, Entspannungsverfahren und
Akupunktur überlegen. Klinische Wir-
kungen zur Reflexzonentherapie ließen
sich bisher nicht belegen. Eine Studie er-
gab Hinweise, dass Akupunkturmassage
vs. der klassischen Massage Vorteile bie-
Abb. 3 9 Elektrothe- tet. Obwohl die komplexe physikalische
rapie: Applikation
von diadynamischem Entstauungstherapie klinisch bei sachge-
Strom rechter Anwendung unzweifelhaft wirk-
sam ist, liegen bisher nur zur Wirkung
der Kompressionstherapie einzelne posi-
Physiotherapie/Krankengymnastik ferner bei Koxarthrose, „low back pain“ tive Studien vor [20].
(mehr als 6 Wochen Dauer), postmeno-
Die positive Wirkung der Physiothe- pausaler Osteoporose, Fibromyalgie (hier Ergotherapie
rapie ist bei Gonarthrose im Hinblick Trainingstherapie) vor. Unterwasserbewe-
auf Schmerz und Funktionseinschrän- gungstherapie besserte bei Gon- und Kox­ Evidenz für ergotherapeutische Interven-
kung durch zahlreiche Studien gut belegt, arthrose signifikant mittelfristig (mindes- tionen konnte für mehrere rheumatologi-
wenngleich die Effektstärken eher gering tens 3 Monate Krankheitssymptome). sche Indikationen durch standardisierte
sind [17]. Demgegenüber liegen für die Studienprotokolle und Metaanalysen ge-
rheumatoide Arthritis zwar zahlreiche Medizinische Trainingstherapie zeigt werden. Eindeutige Wirknachwei-
Leitlinien, aber keine verlässlichen klini- se liegen bei der Behandlung der RA vor
schen Studien vor. Bei der ankylosieren- Hierzu liegen bei Rheumatikern die [21], ebenso für die Fingergrundgelenkar-
den Spondylitis sind die Therapiewirkun- meisten Studien auf höchster Evidenzstu- throse konnte prospektiv die Effektivität
gen besser untersucht, wobei sich positi- fe vor. Alle systematischen Übersichten nachgewiesen werden [22]. Auch für die
ve Effekte auf die Beweglichkeit von Wir- und Metaanalysen zeigen einen positiven Behandlung der ankylosierenden Spon-
belsäule und Thorax mit gesteigerter Be- Effekt eines dynamischen Trainings auf dylitis konnte der Wirksamkeitsnachweis
weglichkeit im Alltag zeigten [18]. Ein- verschiedene krankheitsrelevante Symp- der Ergotherapie erbracht werden [23].
deutige Wirksamkeitsnachweise liegen

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Leitthema

Medikomechanik
Einzelgymnastik ·
Hierzu gibt es nur wenige systematische
Gruppengymnastik · Untersuchungen oder Metaanalysen. Es
zeigte sich die Überlegenheit der passi-
Bewegungsbad ven Motorbewegungsschiene nach kom-
Massagen pletter Gelenkplastik gegenüber alleiniger
Physiotherapie [30]. Nachgewiesen ist die
Bäder ··· Wirksamkeit einer orthopädischer Schuh-
versorgung bei RA [31] und mit geringer
Elektrotherapie · · ·
Evidenz von Kniegelenkstützen bei Gon­
Ergotherapie arthrose [32].
Psychologische Hilfen ·
Balneotherapie
Patientenschulung ·
Die Cochrane Database zeigt für die Bal-
keine Behandlung neotherapie mit Mineralwässern bei
RA eine Verbesserung für die Parame-
0% 20% 40% 60% 80% ter Schmerz, Selbstversorgung und ADL
(Aktivitäten des täglichen Lebens) auf.
Abb. 4 8 Verordnung ambulanter physikalischer Therapiemaßnahmen bei rheumatoider Arthritis. Ähnliches gilt für die Arthrose. Insgesamt
(Quelle: Kerndokumentation der regionalen kooperativen Rheumazentren 2003 in 25 Einrichtungen; unterliegen die auswertbaren Daten aber
A. Zink, persönliche Mitteilung) starken methodischen Einschränkungen
[33, 34].
Elektrotherapie, Ultraschall, nische Funktionen (Handgelenkflexion,
Magnetfeldtherapie Morgensteifigkeit, Gelenkscore) belegt Technische Orthopädie (TO)
werden [27]. Die Kombination mit Bewe-
Für die klinische Wirksamkeit der Gleich- gungsübungen oder Gleichstrom scheint Im Zusammenhang mit den Erkrankun-
stromtherapie finden sich bis heute keine zu keiner weiteren Verbesserung zu füh- gen des rheumatischen Formenkreises
hinreichenden Belege. Lediglich bei hy- ren. Die wenigen klinischen Studien zur gibt es für viele der in der TO existieren-
drogalvanischen Anwendungen lassen zusätzlichen Medikamentenwirkung bei den Versorgungsmöglichkeiten keine Evi-
sich Hinweise für eine leichte Besserung der Phonophorese sind widersprüchlich. denz. Diese finden Anwendung bei kör-
der Alltagsfunktionen finden. Zur kli- Zur pulsierenden Magnetfeldtherapie perlichen Behinderungen, so auch als
nischen Wirksamkeit der transkutanen liegen erste Studien vor, die gegenüber Exoprothesen oder die Kompressionsthe-
elektrischen Nervenstimulation (TENS) Placebo eine Verbesserung bei verschie- rapie bei Lymph- oder venösem Stau, aber
bei Rheumatikern liegen aufgrund der denen Parametern, insbesondere bei den auch operative Rekonstruktionen bei mu-
Datenlage bisher ebenso keine ausrei- Symptomen Knieschmerz und Steifigkeit tilierenden Systemerkrankungen. Die An-
chenden Befunde vor. Es fanden sich zeigten; die klinische Relevanz ist aber bis- wendung konfektionierter oder individu-
Hinweise für eine vermindert Schmerz- her noch unklar [28]. eller Schienenbehandlung beim „Rheu-
intensität im Handbereich und Abnahme matiker“ weist eine gemeinsame Schnitt-
der Gelenksteife [24]. Keine ausreichen- Lasertherapie („low-level laser“) menge mit der Ergotherapie auf. Die An-
den Belege existieren für die Wirksam- fertigung von Schuheinlagen zur Bettung
keit der konventionellen TENS. Bei Pa- Bei Rheumatikern konnten in einer Über- oder Stützung charakteristischer rheuma-
tienten mit RA erzielte man durch regel- sicht von 5 placebokontrollierten Studien tischer Deformitäten ist hilfreich und er-
mäßige Stimulationen der kleinen Hand- Belege für eine akute Schmerzlinderung folgt regelmäßig, bis hin zu individuell
muskeln eine Kräftigung und verminder- und eine im Mittel um 30 min verkürzte gefertigtem orthopädischem Maßschuh-
te Ermüdbarkeit [25]. Die klinische Wir- Morgensteifigkeit unter der Therapie auf- werk. Studien entsprechender Qualität lie-
kung der Hochfrequenztherapie ist nur gezeigt werden [29]. Für die Parameter gen dafür nicht vor. Bandagen (Knie, El-
bei der Arthrose in einzelnen Studien Funktionsbeeinträchtigung und Schwel- lenbogen u. a.) finden ebenso Verwen-
untersucht mit kurzfristig positiven Ef- lung ließen sich keine Therapieeffekte si- dung wie Orthesen, Lagerungsschienen
fekten für Schmerzen, Steifigkeit und All- chern, nachhaltige Wirkungen nach Ab- oder Quengel-Vorrichtungen. Mieder
tagsbeweglichkeit [26]. schluss der Behandlungsserie sind bisher und Korsette werden an der Wirbelsäule
Für die Ultraschalltherapie zeigt sich nicht belegt. genutzt, sowohl prä-, als auch postopera-
bei Rheumatikern nur eine geringe Evi- tiv. Stützen, Gehwagen, Rollstuhlversor-
denz, allerdings konnte bei RA ein Wirk- gung oder andere Hilfsmittel unterschied-
samkeitsnachweis für verschiedene kli- lichster Natur für die Belange des tägli-

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chen Lebens können diesem Bereich zu- Die Reduktion der Bedeutung dieser
geschlagen werden. Die Besonderheiten Methoden ist jedoch weder objektiv noch
der (kortisoninduzierten) Fragilität der aus Sicht der Patienten gerechtfertigt. Da-
Haut und der Knochen sind zu bedenken. für sprechen u. a. folgende Faktoren: nicht
alle Patienten erhalten eine hochsuffizien-
Akupunktur te Biologikatherapie bzw. vertragen diese,
bzw. profitieren von dieser. So gelten ja
Hierzu sind bei Rheumatikern keine Evi- auch erhebliche Anstrengungen dem Ziel
denznachweise bekannt. Dennoch be- der Stratifizierung von Betroffenen in
richtet ein gewisser Teil der Patienten von Gruppen, die einen Nutzen von Biologika
einer positiven Wirkung. Eine Empfeh- haben, vs. denen, die dieser nicht bedür-
lung zu einer entsprechenden Therapie fen (d. h. anderweitig gut medikamentös
bleibt den Betroffenen individuell über- eingestellt werden können) und das auch
lassen. vor dem Hintergrund der entstehenden
Kosten dafür.
Anwendungshinweise Erfreulicherweise können die Verfah-
ren der konservativen Therapie, wie oben
Die PT ist eine eigenständige Behand- dargestellt, im Kontext der rheumatischen
lungsform mit je nach ausgewähltem Erkrankungen heute eine recht gute Evi-
Physiotherapeutikum eigenen Indika- denz aufzeigen. Neben der Früherken-
tionen und Kontraindikationen und so- nung und möglichst suffizienten medika-
mit keineswegs ein einfaches Adjuvans. mentösen Versorgung sind es die nicht-
Die differenzialindikative Verordnung operativen Interventionen der physika-
der PT muss ebenso einem sorgfältigen lischen Therapie im weitesten Sinne, die
Monitoring unterliegen wie andere The- auf eine Minderung der Progredienz von
rapieformen. Die Maßnahmen der PT Funktionsstörungen und die Teilhabe an
sind primär nicht entlastend, sondern einem sozial qualitativ „angemessenem“
meist belastend. Bei seriellen Applika- Leben einen Einfluss haben. Erst zuletzt
tionen (Reizserien, Behandlungsblöcke) sind es operative Eingriffe, die prophy-
muss stets auf Pausen zwischen den Be- laktisch oder rekonstruktiv einen Ein-
handlungen geachtet werden (notwendi- fluss auf die Minderung schneller Pro-
ge Reiz­erholungspausen). Die PT gehört gredienz oder das Wiedergewinnen ver-
gleichberechtigt zur Pharmakotherapie in lorener Funktionen aufweisen. Insofern
das rheumatologische Akutkrankenhaus hat die Nutzung konservativer Therapien
und kann sogar Grund zu einer stationä- eine jahrhundertelange Tradition bei den
ren Aufnahme sein (I97Z), ebenso hat sie Ärzten.
ihren festen Stellenwert im ambulanten Wenngleich die Verordnung physi-
wie auch rehabilitativen Bereich. kalisch-medizinischer Maßnahmen bis-
her vorwiegend durch Orthopäden und
Diskussion orthopädische Rheumatologen erfolgte,
zeigt sich erfreulicherweise eine zuneh-
Die Patienten des rheumatischen For- mende Verordnungsexpertise auch auf
menkreises können erst seit ungefähr internistisch-rheumatologischem Gebiet.
einem Jahrzehnt von den Segnungen Es ist wichtig, die Kenntnisse der physika-
einer hocheffizienten medikamentösen lischen Medizin – besonders im Kontext
Therapie profitieren. In der Zeit davor der Erkrankungen des rheumatologischen
haben die einigermaßen gleichberechtig- Formenkreises – in der Aus- und Weiter-
ten Standbeine der Therapie bei rheuma- bildung zu vermitteln und den Patienten
tologischen Leiden in der Medikation, der anzubieten. Die orthopädische Rheuma-
konservativen Therapie und den operati- tologie hat von jeher eine enge Koopera-
ven Interventionen bestanden. tion mit den Anbietern der konservativen
Insgesamt haben die Therapieverfah- Verfahren gepflegt und sieht sich auf or-
ren der physikalischen Medizin einen we- thopädischem Gebiet als Mittler der In-
sentlich höheren Stellenwert als heute auf- teressen von Betroffenen und Leistungs-
gewiesen. erbringern, nicht nur für Rheumatiker.
Der Erhalt der Kompetenz auf dem Ge-
Leitthema

13. Hardt R (2013) Besonderheiten der physikali-


Einhaltung der ethischen schen Therapie beim älteren Rheumatiker. In: Lan-
biet der konservativen Medizin ist für das Richtlinien ge U (Hrsg) Lehrbuch Physikalische Medizin in der
Fach der Orthopädie und Unfallchirurgie Rheumatologie, 2. Aufl. Rheuma, Wissen, S 241–
in jedem Fall unverzichtbar. Interessenkonflikt.  U. Lange und S. Rehart geben 250
an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 14. Dellhag B, Wollersjö I, Bjelle A (1992) Effect of acti-
ve hand exercise and wax bath treatment in rheu-
Fazit für die Praxis Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen matoid arthritis patients. Arthritis Care Res 5:87–
oder Tieren. 92
15. Brosseau L, Yonge KY, Welch V et al (2003) Thermo-
F Der differenzialindikative Einsatz phy- therapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane
sikalischer Therapiemaßnahmen ist Literatur Database Syst Rev 4:CD004522
im internistisch- und othopädisch- 16. Albrecht K, Albert C, Lange U et al (2009) Diffe-
  1. Listing J, Strangfeld A, Rau R et al (2006) Clini- rent effects of local cryogel and cold air physi-
rheumatologischen Praxisalltag wich- cal the­rapy in wrist rheumatoid arthritis visuali-
cal and functional remission: even though biolo-
tiger Bestandteil im multimodalen gics are superior to conventional DMARDs over- zed by power Doppler ultrasound. Ann Rheum Dis
Therapiekonzept. all success rates remain low – results from RABBIT, 68:1234–1235
17. Fransen M, McConnell S (2008) Exercise for osteo­
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stellung und Verbesserung der funk-   2. Schneider M, Lelgemann M, Abholz H-H et al 4:CD004376.pub2
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der Langzeitbehandlung bei Rheuma- ents with rheumatoid arthritis. Cochrane Database
portal. Schattauer, Stuttgart. http://www.versor-
tikern, ohne Gegenspieler der Phar- gungs-report-online.de Syst Rev 4:CD006853.pub2
makotherapie zu sein.   4. Kalden J, Burkhardt H, Buß B, Donhauser-Gruber 20. Preston NJ, Seers K, Mortimer PS (2004) Physical
therapies for reducing and controlling lymphoe-
F Die Evidenz für Methoden der PM ist U et al (2011) Strategien zur verbesserten Versor-
dema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev
gung von Menschen mit der Volkskrankheit „Rheu-
mittlerweile durchaus denen pharma- ma“ am Beispiel der rheumatoiden Arthritis. Z 4:CD003141.pub.2
kologischer Studien und operativer Rheumatol 70:641–650 21. Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM et al (2004)
  5. Lange U (Hrsg) (2013) Lehrbuch Physikalische Occupational therapy for rheumatoid arthri-
Verfahren vergleichbar, sodass man tis. Cochrane Database Syst Rev 1:CD003114.
­Medizin in der Rheumatologie, 2. Aufl. Rheuma,
über eine solide Argumentations- Wissen doi:10.1002/14651858.CD003114.pub2
grundlage gegenüber den Kosten­   6. Weigl M, Schwarzkopf SR, Stucki G (2008) Anwen- 22. Berggren M, Joost-Davidsson A, Lindstrand J et al  
dung der ICF in der rheumatologischen Rehabilita- (2001) Reduction in the need for operation ­after
trägern verfügt. conservative treatment of osteoarthritis of the
tion. Z Rheumatol 67(7):565–574
F Dass Verfahren der PT auch an bio­   7. Zink A, Mau W, Schneider M (2001) Epidemiologi- first carpometacarpal joint: a seven year prospec-
logischen Mediatoren, Modulatoren, sche und sozialmedizinische Aspekte entzündlich- tive study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg
rheumatischer Erkrankungen. Internist 42:211– 35(4):415–417
an Immunzellen und Signalwegen 23. Spadaro A, De Luca T, Massimiani MP et al (2008)
222
­angreifen, steht inzwischen außer   8. Braun J, Zochling J, Grill E et al (2007) Die Interna- Occupational therapy in ankylosing ­spondylitis:
Zweifel. tionale Klassifikation für Funktionsfähigkeit, Behin- short-term prospective study in patients ­treated
with anti-TNF-alpha drugs. Joint Bone Spine
F Für den Praxisalltag gilt es ­sorgfältig derung und Gesundheit und ihre Bedeutung für
75(1):29–33 (Epub 2007 Sep 24)
die Rheumatologie. Z Rheumatol 66(7):603–610
auszuwählen, geschickt zu kombi-   9. Huscher D, Merkesdal S, Thiele K et al (2006) Cost 24. Abelson K, Langley GB, Sheppeard H et al (1983)
nieren und unter Berücksichtigung of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spon- Transcutaneous electrical nerve stimulation in
dylitis, psoriatic arthritis and SLE in Germany. Ann rheumatic arthritis. N Z Med J 96:156–158
­einer regresssicheren Verordnung 25. Oldham JA, Stanley JK (1989) Rehabilitation of
Rheum Dis 65:1175–1183
nach Heilmittelkatalog auch hin und 10. Mau W (2013) Ambulante Versorgung von Patien- atrophied muscle in the rheumatoid arthritis hand:
­wieder Kompromisse einzugehen. ten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten a comparisn of two methods of electrical stimula-
tion. J Hand Surg 14-B:294–297
F Ziel unserer ärztlichen Aufgabe ist, mit physikalisch-medizinischen Maßnahmen. In:
26. Giombini A, DiCesare A, DiCesare M et al (2011) Lo-
Lange U (Hrsg) Lehrbuch Physikalische Medizin in
durch die Verordnung von PT-Maß- der Rheumatologie, 2. Aufl. Rheuma, Wissen, S 15– calized hyperthermia induced by microwave dia-
nahmen den Lebensalltag von Rheu- 21 thermy in osteoarthritis of the knee: a randomized
11. Mau W, Müller A (2008) Rehabilitative und am­ placebo-controlled double-blind clinical trail. Knee
matikern zukünftig weiterhin zu ver- Surg Sports Traumatol Arthrosc 19:980–987
bulante physikalisch-medizinische Versorgung  
bessern. von Rheumakranken. Ergebnisse der Befragungen 27. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V et al (2002)
von Patienten mit Rheumatoider Arthritis oder an- Therapeutic ultrasound for the treatment of rheu-
kylosierender Spondylitis und Rheumatologen.   matoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev
Z Rheumatol 67:542–553 3:CD003787. doi:10.1002/14651858.CD003787
12. Müller A (2012) Rehabilitative und ambulante phy- 28. Hulme JM, Welch V, deBie R et al (2002) Electro-
Korrespondenzadresse sikalisch- medizinische Versorgung von Rehabili- magnetic fields for the treatment of osteoarthritis.
tative und ambulante physikalisch-medizinische Cochrane Database Syst Rev 1:CD003523
29. Brosseau L, Welch V, Wells GA et al (2005) Low le-
Prof. Dr. U. Lange Versorgung von Patienten mit rheumatoider Arth-
ritis oder ankylosierender Spondylitis aus der Sicht vel laser therapy (classes I, II and III) for treating
Rheumatologie, Osteologie, Physikalische rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev
Medizin, Kerckhoff-Klinik, Universität Giessen von Betroffenen und Rheumatologen. Disserta-
tionsschrift, Halle (Saale) 4:CD002049.pub2
Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim 30. Milne S, Brosseau L, Robinson V et al (2003) Conti-
U.Lange@Kerckhoff-Klinik.de nuous passive motion following total knee arthro-
plasty. Cochrane Database Syst Rev 2:CD004260.
doi:10.1002/14651858.CD004260

820 |  Der Orthopäde 10 · 2013


Fachnachrichten

31. Egan M, Brosseau L, Farmer M et al (2003) Splints 2. Weltanästhesie-Tag: Narkose Kostenfreier Aktionskoffer –
and orthosis for treating rheumatoid ­arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 1:CD004018. in sicheren Händen Materialien für erfolgreiche Vorträge
doi:10.1002/14651858.CD004018 und Pressearbeit
32. Brouwer RW, Jakma TSC, Verhagen Ap et al Der 1. Weltanästhesie-Tag in Deutschland Um Anästhesisten in Klinik und Praxis bei der
(2005) Braces and ortheses for treating osteo­
arthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2012 war ein voller Erfolg: Bundesweit haben Durchführung von öffentlichkeitswirksamen
1:CD004020. doi:10.1002/14651858.CD004020. Anästhesisten an über 200 Kliniken den be- Maßnahmen rund um den Weltanästhesie-
pub2 sonderen Tag zum Leben erweckt. Auch die- Tag zu unterstützen, stellen der BDA und
33. Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Boers M et al  
(1997) Balneotherapy for rheumatoid ­arthritis. ses Jahr rufen der Berufsverband Deutscher die DGAI ab Juli einen Aktionskoffer zum
Cochrane Database Syst Rev 4:CD000518. Anästhesisten e. V. (BDA) und die Deutsche kostenfreien Download unter www.weltan-
doi:10.1002/14651858.CD000518 Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensiv- ästhesietag.de bereit. Darin befinden sich
34. Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Boers M
et al (2007) Balneotherapy for ­osteoarthritis. medizin e. V. (DGAI) alle Anästhesisten dazu zum Beispiel Patientenvorträge zu Anästhesie
Cochrane Database Syst Rev 4:CD006864. auf, den 16. Oktober mit Aktionen und Events und Intensivmedizin, Servicematerialien für
doi:10.1002/14651858.CD006864 bei sich vor Ort zu gestalten. Dieses Mal liegt Besucher zum Thema Patientenverfügungen,
der Fokus auf dem Fachbereich „Intensivmedi- Ankündigungen für die lokale Presse sowie
zin“ mit dem beratungsstarken Themen- Vorlagen für Poster und Flyer.
schwerpunkt „Patientenverfügung“. Für alle Für die Teilnahme an der bundesweiten Tele-
teilnehmenden Kliniken und Praxen stehen fonaktion oder für die Durchführung einer
ab Juli unter www.weltanästhesietag.de kos- eigenen Telefonsprechstunde stehen eben-
tenfreie Servicematerialien für öffentlichkeits- falls Unterlagen zum Download bereit. „Dieses
wirksame Aktionen zum Download bereit. Jahr haben alle Teilnehmer die Möglichkeit,
Im Rahmen der bundesweiten Kampagne sich an einer zentralen Beratungshotline Tipps
„Narkose in sicheren Händen“ wollen der BDA für eine erfolgreiche Medienarbeit an ihrem
und die DGAI ihre Kollegen und -kolleginnen Weltanästhesie-Tag geben zu lassen“, verrät
aktivieren, gemeinsam am Vorjahreserfolg der BDA Präsident.
des Weltanästhesie-Tages anzuknüpfen. Die beste Aktion wird ausgezeichnet! Be-
Dieses Jahr dreht sich alles um die beiden sonderer Anreiz ist ein geplanter Kommunika-
Säulen Anästhesie und Intensivmedizin, mit tion-Award, für den sich alle teilnehmenden
Hauptaugenmerk auf dem Thema „End of Life Kliniken und Praxen mit ihrer Aktion in 2013
Care“. „In unserem Klinik- und Praxisalltag sind bewerben können. „Mit dieser Auszeichnung
persönliche Gespräche zum Umgang mit Pa- wollen wir gelungenen Projekten eine beson-
tientenverfügungen wichtiger Bestandteil dere Plattform geben – als Anreiz, Wertschät-
unserer Beratung. Viele Patienten und Ange- zung aber auch als Anregung, Erfahrungen
hörige interessieren sich bereits für das The- mit Kollegen zu teilen.“, so die beiden Präsi-
ma, doch leider werden sie erst dann aktiv, denten. Informationen zur Teilnahme am
wenn es bereits zu spät ist“, sagt Prof. Dr. Award gibt es ab August unter www.weltana-
Christian Werner, Präsident der DGAI. „Unser esthesietag.de.
Ziel ist es, mit dem Weltanästhesie-Tag mög-
lichst viele Menschen aktiv zu erreichen und Quelle: BDA/DGAI
ihnen auch zu diesem sensiblen Thema als
vertrauensvoller und kompetenter Partner zur
Seite zu stehen.“

Bundesweite Telefonaktion:
Neben den regionalen Ausgestaltungen des
Aktionstages findet am 16. Oktober eine bun-
desweite Telefonaktion für die breite Bevölke-
Kommentieren Sie rung statt, an der sich alle Kliniken und Praxen
diesen Beitrag auf beteiligen können. Interessierte können die
springermedizin.de Hotline in ihrer Kommunikation bekannt
machen und damit einen zusätzlichen Bera-
7 Geben Sie hierzu den Bei-
tungsservice anbieten.
tragstitel in die Suche ein und
nutzen Sie anschließend die
Kommentarfunktion am Bei-
tragsende.

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