THEMA

Prinzipien der Lappenplastiken:

Eine Übersicht
Adrian Dragu, Joanna Jeffries, Alexander D. Bach, Raymund E. Horch

Verletzungsbedingte oder ie plastische Chirurgie pers. Sie ist somit weder regional einer der Ersten, der ein plastisch-
durch operative Maßnahmen
hervorgerufene Defekte sind
D beschäftigt sich seit mehre-
ren tausend Jahren mit der
noch organbezogen begrenzt. Die
rekonstruktiv ausgerichtete plas-
rekonstruktives Verfahren zur
Wiederherstellung der äußeren
ein alltägliches chirurgisches Wiederherstellung von Körperde- tische Chirurgie gewinnt dabei, Nase niederschrieb – gegen die
Problem. Viele Defekte las- fekten und verlorengegangenen unter anderem durch immer radi- damals herrschenden Regeln und
sen sich durch eine Primär- Funktionen. Definitionsgemäß ist kalere Formen der modernen mit detaillierten Abbildungen ver-
naht, Sekundärnaht oder Gegenstand der plastischen Chir- Tumorchirurgie und durch die sehen (Abb. 2) [40]. Er formulier-
durch gerichtete Sekundär- urgie die Wiederherstellung von erhöhte Komorbidität bei älteren te sein Anliegen in seinem in Vene-
heilung leicht beherrschen. Form und Funktion im Bereich Patienten, zunehmend an Bedeu- dig im Jahre 1597 veröffentlichten
Ist der Wundgrund ausrei- des gesamten menschlichen Kör- tung. Gaspare Tagliacozzi war Buch „De curtorum chirurgia per
chend gut durchblutet und
liegen keine anatomischen Abb. 1 Algorithmus der zu verwen-
Strukturen frei, kann ein sol- denden Operationstechnik je nach
cher Gewebedefekt durch Befund
eine Hauttransplantation
gedeckt werden.
Der CHAZ-Beitrag gibt daher
eine Übersicht über häufig
verwendete Begriffe und Ent-
wicklungen der modernen
Lappenchirurgie und stellt
sinnvolle Vorgehensweisen
für die Praxis vor (Abb. 1).

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CHAZ • 9. Jahrgang • 2. Heft • 2008

Abb. 2 Gaspare Tagliacozzi (1597):
Beschreibung einer Nasenrekon-
struktion durch einen Fernlappen aus
dem Oberarm
insitionem“ wie folgt: „Wir stellen
diejenigen Körperteile wieder her,
welche die Natur dem Menschen
verliehen und das Schicksal ihm
wieder geraubt hat, weniger um
die Augen zu entzücken, sondern
um dem Geist der Bedrückten
Auftrieb zu geben und ihnen see-
lisch zu helfen.“
Sogenannte „Lappen“ sind ein
häufig gebrauchtes Mittel zur
Defekt-Rekonstruktion in der
plastischen Chirurgie. Während
historisch über viele Jahrhunderte
im Wesentlichen bestimmte Vari-
anten von Haut- oder Haut-Fas-
zienlappen, die auf einem zufalls-
verteilten („random pattern“)
Gefäßmuster basierten, verwen-
det wurden, konnten in den letz-
ten Jahrzehnten zahlreiche neue
und komplexere Lappentypen kli-
nisch erfolgreich zum Einsatz
gebracht werden. Man denke nur
an die Perforatorlappen oder die
zusammengesetzten Lappen
(„compound flaps“). Teilweise
werden aus experimentellen An-
sätzen hervorgegangene Metho-
den und Techniken – wie etwa
das Tissue Engineering – mit der
Schaffung von bedarfsadaptier-
ten Ersatzgeweben kombiniert
[1–6]. Bedingt durch diese Fülle
verschiedener Lappentypen und
die Techniken ist es für den nur
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LAPPENPLASTIKEN
gelegentlich damit befassten Chir-
urgen schwierig, die diversen
Begrifflichkeiten auseinander zu
halten. Je nach Blickwinkel kann
man zahlreiche unterschiedliche
Unterteilungen vornehmen. Aus
Gründen der Vereinfachung wird
nachstehend die Einteilung nach
der Art des transplantierten
Gewebes wiedergegeben. Auf-
grund der enormen Vielfalt der
Informationen auf diesem Gebiet
kann in diesem Rahmen nicht auf
Details eingegangen werden.
Ein „Lappen“ ist auto-
loges Gewebe, das ent-
weder eine zufällige
oder axial gerichtete
Gefäßversorgung besitzt
Im Gegensatz zu einem Haut-
transplantat, das anfänglich über
Diffusion versorgt wird, ist ein
„Lappen“ autologes Gewebe, das
entweder eine zufällige („random
pattern“) oder axial („axial pat-
tern“) gerichtete Gefäßversorgung
besitzt (Abb. 4a,b). Das heißt
sowohl arterieller Zufluss als auch
venöser Abfluss sind über ein
Gefäßsystem gewährleistet. Ein
Lappen kann somit an seiner
ursprünglichen Durchblutungs-
quelle verbleibend in ein benach-
bartes Empfängerbett transferiert
oder frei an eine andere Körper-
stelle transplantiert werden. Hier-
zu werden dann mikrochirurgi-
sche Techniken zur Anastomosie-
rung an die Gefäße der Empfän-
gerstelle benötigt. In der plasti-
schen Chirurgie hat sich für die
Versorgung von Defekten und für
die Rekonstruktion das Prinzip
der „plastisch-rekonstruktiven
Stufenleiter“ etabliert. Dieser
Algorithmus beinhaltet die Ver-
sorgung eines Defekts nach auf-
steigender Schwierigkeit (Abb. 3).
In Anlehnung an die plastisch-
rekonstruktive Stufenleiter wird
die Deckung mit einem Lappen
dann nötig, wenn weder eine
sekundäre Wundheilung zu
erwarten ist noch der spannungs-
freie Primärverschluss eines
Defekts möglich ist noch die
Transplantation von Spalt- oder
Vollhaut Erfolg verspricht.
Bei der Wahl eines Lappens und
der Technik müssen sowohl die
Empfängerstelle als auch der
durch das Verfahren gesetzte
Hebedefekt – die Hebemorbidität
– in die Planung mit einbezogen
werden. Auf Seiten des Empfän-
gerbettes sind vor allem die Loka-
lisation und das Ausmaß in
Länge, Breite und Tiefe zu be-
rücksichtigen. Bei der Planung
weiterhin wichtig sind zum einen
der Zustand des umgebenden
Gewebes (z.B. Infektionen, Be-
strahlungsfolgen, „Zone of inju-
ry“ etc.) und zum anderen selbst-
verständlich der kosmetische
Aspekt. Bezüglich der Auswahl
der Spenderregion muss überprüft
werden, ob Größe, Komposition
und Gewebequalität der Spender-
region den Ansprüchen des
Defektes genügen. Bei allen Über-
legungen den bestehenden Defekt
decken zu wollen, darf nicht ver-
gessen werden, dass auch der
Hebedefekt funktionell und kos-
metisch möglichst unauffällig wie-
der verschlossen werden sollte.
Abb. 3 Schema der rekonstruktiven
Leiter
Die Gefäßversorgung
der Haut erfolgt sowohl
über direkte als auch
indirekte Arterien
Das vergangene Jahrhundert
brachte zahlreiche neue Erkennt-
nisse über die Anatomie der ver-
schiedenen Lappen und deren
Verwendungsmöglichkeiten: So
ging der Trend weg von der allei-
nigen Verwendung von Hautlap-
pen hin zur Implikation weiterer
Gewebearten. Durch neu gewon-
nene anatomische Erkenntnisse
sowie detaillierterem Wissen über
die Durchblutungsanatomie der
Haut und der darunter liegenden
Strukturen konnten die klinischen
Verwendungsmöglichkeiten von
verschiedenen Geweben als Lap-
pen erweitert werden [7].
Die Gefäßversorgung der Haut
erfolgt nach Cormack und Lam-
berty sowohl über direkte als auch
indirekte Arterien. Die direkten
Arterien speisen den Gefäßplexus
der Haut entweder über längs ver-
laufende Arterien oder über Arte-
rienäste, die aus Stämmen zwi-
schen den Muskelfaszien (faszio-
kutanes System) entspringen und
zur Haut ziehen. Arterien, die
andere Gewebe versorgen, dabei
aber auch Äste zur Haut abgeben,
zählen zu den indirekten Arterien
(myokutanes System) [8]. Abgese-
hen von diesen Durchblutungs-
quellen erhält jeder Hautabschnitt
auch von benachbarten Hautare-
alen in begrenztem Maße Blut.
Diese Versorgung erfolgt über
arteriovenöse Kurzschlussdurch-
blutungen („Choke vessels“). So
versorgt eine Ursprungsarterie ein
definiertes Hautareal, ein soge-
nanntes Angiosom, welches mit
dem Nachbarangiosom über Ana-
stomosen verbunden ist. Der
menschliche Hautmantel besteht
somit ähnlich einem Puzzle aus
einer Vielzahl von Angiosomen [9].
 LAPPENPLASTIKEN
Im Folgenden sollen die wichtig-
Lappen können entsprechend der Art ihrer Blutversor- sten operativen Techniken bei der
gung in zwei Hauptkategorien eingeteilt werden: Durchführung von Lappenplas-
tiken vorgestellt werden:
왘 Zufallsverteilte Lappendurchblutung (Random pattern flaps):
Ist kein definierter Gefäßstiel vorhanden, muss die Durchblutung Wird ein Lappen bis zur
des Lappens von der Basis aus – über die zufallsverteilten natür- vollständigen Hebung in
lich vorhandenen Gefäßmuster – gewährleistet sein. Dies hat zur seinem Bett belassen,
Folge, dass gewisse Verhältnisse zwischen Lappenbasisbreite so „gewöhnt“ er sich
und Lappenlänge respektiert werden müssen – dass sogenannte
an die eingeschränkte
Längen-zu-Breiten-Verhältnis. Ein Ignorieren dieser Verhält-
Blutversorgung
nisse hätte das Absterben des Lappens durch die mangelhafte
Durchblutung zur Folge. Dieses Längen-zu-Breiten-Verhältnis Noch lange vor der anatomischen
beträgt am Körperstamm und an den Extremitäten 2:1 und kann Erkenntnis der axialen Versorgung
an sehr gut durchbluteten Hautarealen, wie der Gesichtshaut 3:1 definierter Gewebeblöcke, hatte
betragen (Abb. 4a). man bereits empirisch Möglich-
keiten gefunden, das beim Über-
schreiten einer 2:1 Längen-zu-
Breiten-Grenze als kritisch er-
kannte Durchblutungsverhalten
von Random Pattern Flaps zu ver-
bessern. Um das Überleben eines
Lappens zu verbessern, bedient
man sich der Technik des „Prä-
konditionierens“ oder des „De-
Abb. 4a Schema des „Random Pattern Flaps“ lays“. Dabei wird der gewünschte
Lappen zunächst lediglich um-
schnitten und angehoben, dann
왘 Axiale Lappenplastiken (Axial pattern flaps): Ist eine definierte jedoch bis zur eigentlichen voll-
Gefäßachse vorhanden, so spricht man von einem axialen Lap- ständigen Lappenhebung in sei-
pen. Die Blutversorgung erfolgt dann entlang der Längsachse die- nem Bett belassen. Die Versor-
ses Gefäßbündels und des dadurch versorgten Hautbereichs. Dies gung des Lappens erfolgt dann
ermöglicht entgegen des starren Längen-zu-Breiten-Verhältnisses nur noch über die belassenen Ver-
bei Random Pattern Flaps, die erfolgreiche Hebung und Trans- bindungen. Durch noch nicht final
position eines wesentlich längeren Lappens. Dabei kann dann die geklärte Mechanismen – disku-
verbindende Hautbrücke durchtrennt werden, und es entsteht tiert werden Neuorientierung der
eine sogenannte Hautinsel. Solche Lappen werden daher als Insel- „Choke vessels“ (Abb. 5) entlang
lappen bezeichnet (Abb. 4b). der Längsachse des Lappens,
Vasodilatation durch fehlende
sympathische Innervierung, ge-
steigerte Ischämietoleranz, meta-
bolische Veränderungen und Neo-
vaskularisation [10] – gewöhnt sich
der Lappen an seine nun einge-
schränkte Blutversorgung, was
seine Überlebenschancen nach der
Transposition steigert. Dies ist
dadurch bedingt, dass bei der
Transposition eines Lappens an
Abb. 4b Schema des „Axial Pattern Flaps“ der Lappenbasis Zug- und Scher-
kräfte auftreten, die ihrerseits
sowohl die arterielle Durchblu-
tung als auch besonders den venö-
sen Rückfluss beeinträchtigen
können. Über Jahrhunderte war
diese Art der Lappenvorbereitung
ein wichtiges Instrument der plas-
tischen Chirurgie, um entfernt
vom Defekt liegende Gewebelap-
pen zu transportieren. Diese wur-
den oft über mehrere Stationen
als Roll- und Wanderlappen
„zwischengeparkt“, bis sie dann in
das Empfängerbett eingesetzt wer-
den können. Der Überbegriff für
diese Lappentypen ist der Fern-
lappen (Abb. 6). Zum einen bedeu-
ten die dabei oft erforderliche
wochenlange Zwangshaltung, so-
wie die mehrzeitig notwendigen
Operationsschritte erhebliche Be-
lastungen für die Lebensqualität
betroffener Patienten, sowie auch
eine Komorbidität durch die Ruhig-
stellung. Daher wird die klassische
Technik solcher Wanderlappen
heute nur noch in extremen Aus-
nahmefällen angewendet [11]. Bei
dieser Art von Gewebetransplanta-
tion handelt es sich um Fernlappen,
wie bereits oben beschrieben.
Die temporäre Deckung
erfolgt oftmals mit Hilfe
der in den 1990er
Jahren eingeführten
Vakuumtherapie
Durch Vordehnung eines Lappens
mit Hilfe der Implantation von
Gewebeexpandern kann über
einen Zeitraum von einigen
Wochen eine kontinuierliche
Gewebedehnung erzielt werden,
die dann dazu führt, dass aufge-
dehntes Gewebe als Defektersatz
transponiert oder transplantiert
werden kann. Dieses Verfahren
hat sich beispielsweise in der The-
rapie von flächenhaften, weit aus-
gedehnten verbrennungsbeding-
ten Narben und damit einherge-
henden Kontrakturen bewährt.
Hier ist oftmals ein so großes
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Hautareal betroffen, das nicht
ohne weiteres durch einen ad-
äquat großen Lappen ersetzt wer-
den kann. Ein solches Narben-
areal kann dann exzidiert werden
und mit der zuvor expandierten
Haut ersetzt werden. Diese
Methode des Gewebegewinns
kann auch an mehreren Stellen
gleichzeitig oder mehrmals nach-
einander erfolgen [12].
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LAPPENPLASTIKEN
Im Falle einer Infektion, Nekrose
oder ausstehender histologischer
Befunde kann es nötig sein, das
Empfängerbett vor der plasti-
schen Deckung entsprechend vor-
zubereiten – der Wundgrund muss
frei von pathogenen Keimen,
tumorfrei und vital sein. Dies
erfordert je nach Befund ein
mehrfaches Spülen und/oder radi-
kales Débridement. Die temporä-
Abb. 5 Prinzip des „Delays“
(modifiziert nach Mathes):
Benachbarte Angiosome I,
II und III werden durch
Unterbindung der jeweils
versorgenden Gefäße A und
B durch Ausbildung neuer
Gefäßsysteme versorgt, so
dass nekrosegefährdete Are-
ale im Bereich der distalen
Lappenspitze verkleinert
oder verhindert werden
(dunkle Bereiche).
Abb. 6a Historisches Bild
eines Fernlappens (linker
Unterschenkel auf rechten
Unterschenkel).
Abb. 6b Leistenlappen
rechts auf Defekt am rech-
ten Handrücken mit Anlage
eines Fixateur externe.
re Deckung erfolgt oftmals mit
Hilfe der in den 1990er Jahren
eingeführten Vakuumtherapie
(Vacuum-assisted Closure, VAC)
(Abb. 7). Dieses System beinhaltet
einen Schwamm, der passend für
die Defektgröße zugeschnitten
und mit einer Folie versiegelt
wird. Über ein Schlauchsystem
mit Kanister und durch regelba-
ren, computerkontrollierten Sog
wird ein permanenter Unterdruck
auf das Wundbett erzeugt. In der
Zwischenzeit wurden auch solche
Systeme entwickelt, die zusätzlich
zum Sog das Spülen der Wunde
ermöglichen. Neben dem tempo-
rären Wundverschluss bewirkt die
Vakuumapplikation nach klini-
schen und experimentellen Erfah-
rungen eine dauernde Abförde-
rung des Wundsekrets, eine ver-
besserte Wunddurchblutung, eine
vermehrte Granulationstendenz
sowie eine verminderte Bakte-
rienbesiedelung [13–15].
Im folgenden werden die ver-
schiedenen Lappenplastiken nach
Gewebetyp eingeteilt:
„Hautlappen“
Lokale Hautlappenplastiken
Lokale Lappenplastiken decken
Defekte, die direkt benachbart
sind und können Vorschub-,
Rotations- und Transpositions-
lappen sein.
쮿 Beim Vorschublappen wird der
Hautlappen entlang der Längs-
achse in den zu deckenden Defekt
gebracht, als Rechteck oder im
Sinne einer V-Y-Plastik. Even-
tueller Hautüberschuss in den
Ecken der Schnittfigur kann
durch Exzision vermieden wer-
den.
쮿 Der Rotationslappen bedarf
einer definierten Drehachse, um
die der halbkreisförmig geschnit-
tene Lappen in den Defekt ge-
dreht wird.
쮿 Bei Transpositionslappen
erfolgt die Verlagerung um eine
Drehachse nach lateral in einen
direkt benachbarten Defekt. Als
Beispiel ist hier der Rhomboid-
lappen zu nennen.
쮿 Insellappen werden unter einer
belassenen Hautbrücke in den
Defekt eingebracht.
Lokale Lappenplastiken sind
besonders im Gesicht und an den
Händen zu bevorzugen, da die
Hautstruktur hier von solcher
Einzigartigkeit ist, dass Haut-
transplantate von anderen Kör-
perstellen immer kosmetisch auf-
fällig und funktionell ungünsti-
ger sind. Es gilt der Grundsatz
„Gleiches mit Gleichem“ zu
decken [16, 17].
Fernlappen
Die nur noch in wenigen Fällen
indizierten Fernlappen beschrei-
ben das Verbringen von Gewebe
auf einen nicht direkt benachbar-
ten Defekt, unter Umständen
sogar eine andere Körperregion.
Abb. 7 VAC-System
auf radikal debridier-
ten Dekubitus im Tro-
chanterbereich rechts
kurz vor der Vakuum-
applikation.

Veraltet aber dennoch beeindruk-
kend ist der ‚italienische Lappen‘
zur Nasenrekonstruktion, 1597
von Tagliacozzi publiziert. Dabei
wurde der Defekt der Nase durch
Gewebe vom medialen Oberarm
gedeckt, dieser musste jedoch so
lange immobilisiert bleiben, bis
das Gewebe ausreichend durch
die Empfängerstelle durchblutet
wurde [18]. Eine heute noch
gebräuchliche Fernlappenplastik
stellt der Cross Finger-Lappen
dar, bei dem Haut eines Fingers
auf den Defekt eines benachbar-
ten Fingers verbracht wird (Abb.
8a–c). Bis zum Einheilen des Lap-
pens verbleibt die versorgende
Hautbrücke zwischen den beiden
Fingern. Diese wird erst nach zwei
bis drei Wochen durchtrennt [19].
Als einer der ersten
Perforatorlappen konnte
sich der DIEP-Lappen
durchsetzen
Als freie Lappen können Haut-
lappen direkt an ihrem Gefäß-
stiel, also als axialer Lappen geho-
Abb. 8a Zustand nach Revaskulari-
sation einer subtotalen Fingerampu-
tation an D4 rechts mit Restdefekt-
zone beugeseitig Höhe Mittelglied. b
Defektdeckung durch Cross-Finger-
Lappen von D3 rechts auf D4 rechts.
c Endergebnis nach Durchtrennung
des Verbindung des Cross-Finger-
Lappens zwischen D3 und D4 rechts
a b
LAPPENPLASTIKEN
ben und an eine andere Körper-
stelle verbracht werden. Außer der
versorgenden Arterie als Stiel,
kann der Lappen auch als soge-
nannter Perforator-Lappen ge-
hoben werden. Dabei erfolgt die
Versorgung der Haut per defini-
tionem durch Gefäße, die zuvor
den darunterliegenden Muskel
durchquert haben, die Perforato-
ren [20] (Abb. 9). Dieser Fort-
schritt erschließt dem plastischen
Chirurgen viele weitere Spender-
regionen bei gleichzeitig reduzier-
ter Hebemorbidität auf Grund
der Schonung der Muskulatur.
Dies lässt sich beispielhaft an
Hand der Fortschritte bei der
autologen Brustrekonstruktion
zeigen. Als einer der ersten Perfo-
ratorlappen konnte sich der auf
der Arteria epigastrica inferior
profunda basierende DIEP-Lap-
pen (Deep Inferior Epigastric
Artery) durchsetzen (Abb. 10a,
b). Dieser vor allem zur Brustre-
konstruktion verwendete Lappen
ersetzt mehr und mehr den früher
gebräuchlichen TRAM-Lappen
(Transverser Rectus abdominis
Muskel) der per Definition ein
myokutaner Lappen ist. Beim
TRAM wird der komplette
Rectus abdominis einer Seite am
Stiel mitgehoben und an die Arte-
ria mammaria interna anastomo-
siert, was zu Komplikationen im
Bereich der Bauchdecke, wie
Funktionseinbußen, Asymmetrie
der Bauchwand und des Nabels
oder Auswölbungen der Bauchde-
cke bis hin zu Hernien, führen
kann [21]. Beim DIEP dagegen
werden die hautversorgenden Per-
forator-Gefäße entlang ihres Ver-
laufs durch den Muskel bis zu
ihrem Abgang aus der Arterie
präpariert. Beim MS-2 TRAM
wird eine kleine Muskelman-
schette mitgenommen welche die
versorgenden Perforatoren ent-
hält. Mit dieser technischen Vari-
ation wird die Rektusmuskulatur
deutlich geschont, wodurch sich
eine geringere Hebemorbidität
ergibt.
Muskellappen eignen
sich besonders zur
Deckung von tiefen drei-
dimensionalen Defekten,
Osteomyelitiden oder
nach Rektumexstirpation
Je nach Tiefe, Gewebetyp und
Zustand des Defektes, kann es
wichtig sein, viel gut durchblutetes
Gewebe in einen Defekt zu brin-
gen. Hierzu eignen sich am besten
Muskellappen. Muskellappen
können lokal gestielt oder frei
transplantiert werden. Diese stel-
len je nach gewähltem Muskel viel
Gewebe zur Verfügung. Weiterhin
haben Sie den Vorteil einer defi-
nierten Gefäßversorgung durch
einen konstanten Gefäßstiel. Sie
bieten somit ein gutes Lager für
Spalthaut und durch die verbes-
serte Vaskularisation im Empfän-
c
gerbett einen besseren Schutz vor
Infektionen. Durch Denervierung
des Muskels atrophiert dieser und
gleicht sich mit der Zeit der umge-
benden Hautebene an [22]. Durch
diese Eigenschaften eignen sich
Muskellappen besonders für die
Deckung von tiefen dreidimen-
sionalen Defekten, Osteomyeliti-
den [23] oder nach Rektumexstir-
pation zur Füllung der entstande-
nen Hohlräume [24]. Der Hebe-
defekt kann häufig über dem
Muskel primär verschlossen wer-
den (Abb. 11).
Die Einteilung der Muskellappen
in fünf Gruppen erfolgt nach
Mathes und Nahai an Hand des
arteriellen Versorgungstyps (Abb.
12). Diese muss unbedingt in die
präoperative Planung mit einge-
schlossen werden [25]. Lässt es
der Versorgungstyp zu, so kann
auch nur ein Teil des Muskels
gehoben werden, was wiederum
den Hebedefekt verringert [26].
Wird die Innervation erhalten,
kann der Muskel als neurovasku-
lärer Lappen seine Funktion be-
halten, so dass er beispielsweise
zur funktionellen Rekonstruktion
bei Fazialisparesen oder als
Bizepsersatz verwendet werden
kann. Hierbei wird beispielsweise
ein M.-gracilis-Anteil sowohl an
eine Gesichtsarterie (A. tempora-
lis superficialis oder A. facialis) als
auch an den verbliebenen Ner-
venstumpf oder ein Nerveninter-
ponat angeschlossen und erlaubt
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so die Wiedergewinnung der Fas-
zialisfunktion [27]. Ein Muskel-
lappen kann auch mit einer dar-
überliegenden Hautinsel gehoben
werden. In diesem Fall handelt es
sich definitionsgemäß um einen
myokutanen Lappen (Abb. 13a, b
und 14). Die Hautinsel kann auch
größer als der gehobene Muskel
sein, wobei hierbei die Durchblu-
tung der Hautinsel gewährleistet
sein muss. Das mitgehobene Sub-
kutangewebe atrophiert allerdings
nicht. Außerdem kann es je nach
Größe der Hautinsel nötig sein,
den Hebedefekt durch Gegen-
transplantation von Haut zu
decken [28].
Fasziokutane Lappen
bleiben dünn und bieten
sich daher besonders
zur Defektdeckung im
Kopf-/Halsbereich an
Sind Defekte nicht so tief, bieten
aber trotzdem eine große Fläche
zur Deckung, so haben sich fas-
ziokutane Lappen bewährt. Da
die Durchblutung der Haut auch
durch das fasziokutane System
erfolgt – also durch Äste aus axial
verlaufenden Gefäßen, die in den
Muskelsepten aufsteigen und sich
auf Ebene der tiefen Faszie in
einen Plexus verzweigen, um von
dort aus die Haut zu versorgen.
Auch hier hat das Gefäß diverse
Möglichkeiten zur Haut zu gelan-
gen, so dass Cormack und Lam-
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LAPPENPLASTIKEN
Abb. 9 Skizze eines
gehobenen ALT-Lap-
pens (Anterior Lateral
Thigh) mit Darstellung
der intramuskulär ver-
laufenden Perforatoren.
berty 1984 eine Klassifikation in
Typen A–D gemäß des Musters
der Gefäßversorgung erstellten
[29]. Das Durchblutungsmuster
dieses fasziokutanen Systems
erlaubt die Hebung großer Hau-
tareale auf Basis der tiefen Faszie
(Abb. 15). Trotz großer Ausdeh-
nung bleiben diese Lappen dünn,
so dass sie sich besonders für
Defektdeckungen an der oberen
Extremität und im Kopf-/Halsbe-
reich anbieten [30]. Sie können
analog zu Muskellappen lokal
gestielt oder frei transplantiert
werden.
Ein weiterer Ansatz zur Klassifi-
zierung nach Gewebe- und Blut-
versorgungstyp hat zur Nomen-
klatur des Compound-Lappen
geführt [31]. Die beinhalteten
Gewebe sind oftmals Knochen
oder Knorpel, wie sie beispiels-
weise zur Rekonstruktion von
Gesichtsdeformitäten verwendet
werden [16]. Der Compound-Lap-
pen ist zunächst als Lappen beste-
hend aus mehreren Gewebearten
definiert, kann aber nach der
Blutversorgung unterteilt werden
in:
쮿 Gewebeblöcke, deren sämtliche
Komponenten eine Ursprungsar-
terie zu Grunde liegen – in diese
Kategorie würden also auch myo-
kutane und fasziokutane Lappen
fallen.
쮿 Gewebeblöcke, deren Durch-
blutung aus multiplen Quellen
erfolgt.
Präfabrikation:
Hier wird versucht zum
jeweiligen Defekt ein
genau passendes
Gegenstück anzufertigen
Gängige Compound-Lappen kön-
nen oftmals den Gegebenheiten
eines komplexen Defekts nur
unzureichend genügen. Das Be-
dürfnis nach immer passgenaue-
ren und individuelleren Möglich-
keiten der Deckung von komple-
xen Defekten führte zur Technik
der Präfabrikation. Dabei wird
versucht zum jeweiligen Defekt
Abb. 10a Situation
nach Mamma-
Ablatio rechts bei
Mammakarzinom.
b Endergebnis der
Rekonstruktion
der rechten
Mamma mit einem
freien DIEP-Lap-
pen (Deep Inferior
Epigastric Perfo-
rator) und Rekon-
struktion der
Mamille durch
Vollhaut aus der
Leiste.
ein genau passendes Gegenstück
anzufertigen [32]. Dies geschieht
in zwei Stufen: In der ersten Stufe
wird zunächst ein Gewebeblock,
wie Knorpel oder Knochen, dem
Defekt in Form und Größe ange-
passt. Dieser Block hat keine eige-
ne Blutversorgung, kann also
nicht direkt in den Defekt trans-
plantiert werden, er muss vasku-
larisiert werden. Ziel ist es, ein
frei transplantierbares Stück zu
erhalten, welches wiederum eine
axiale Blutversorgung besitzt.
Dies kann auf zwei Arten gesche-
hen: Der Block wird in gut vas-
kularisiertes, axial versorgtes
Gewebe, wie Haut oder Muskel,
eingebettet und erhält die Blut-
versorgung durch dieses Gewebe-
Abb. 11 Intra-
operativer Befund
eines gehobenen
distal gestielten
M.-peroneus-
brevis-Lappens.

bett. Die zweite Möglichkeit ist,
eine Gefäßachse in den Block zu
verpflanzen. Bei beiden Metho-
den muss nun die Vaskularisation
des Transplantates abgewartet
werden. In der zweiten Stufe wird
das jetzt vaskularisierte Gewebe-
stück gemeinsam mit dem umge-
benden Gewebe als freier Lappen
Abb. 12 Einteilung der Muskellappen in fünf Gruppen erfolgt nach Mathes
und Nahai.
a
b
LAPPENPLASTIKEN
an dem axialen Gefäß gehoben etwa ein Ohr zu rekonstruieren
und transplantiert [33]. So kann [34].
beispielsweise ein geformter Rip- Die Schaffung neuer Oberflächen
penknorpel vaskularisiert und mit wird auch für andere Indikationen
einer neuen Oberfläche versorgt nötig. Defekte im Gesichts- und
werden, indem er unter die Haut Halsbereich können Verbindung
des Unterarmes verpflanzt wird zu inneren Oberflächen schaffen.
und im zweiten Schritt am Gefäß- Die Ansprüche der Umgebung an
stiel frei transplantiert wird, um Schleimhäute unterscheiden sich
fundamental von denen an der
äußeren Haut. Somit genügen
gängige Lappen diesen Anforde-
rungen nicht. Ein der Mundhöh-
le ungeschützt aufliegender Mus-
kel eines Myokutanlappens würde
von den im Speichel enthaltenen
aggressiven Enzymen anverdaut
werden. Ein Lappen mit Hautan-
teil wiederum wäre behaart. Diese
Problematik erzwingt die Schaf-
fung einer zweiten Oberfläche,
durch das „Prälaminieren“. Dabei
wird auf der Rückseite eines Lap-
pens eine zweite Oberfläche ge-
schaffen. Diese Oberfläche kann
sowohl aus körpereigenem Gewe-
be, wie Spalthaut oder Mukosa
sein, als auch aus gezüchteten Ge-
weben bestehen [35]. Die Schaf-
fung dieser zweiten Oberfläche
und Transplantation des doppel-
seitigen Lappens kann nicht in
einem Schritt erfolgen, die zweite
Oberfläche muss zunächst anhei-
len können.
Hier kommen schon zuvor
erwähnte Techniken ins Spiel: Der
Lappen wird gehoben, aber ent-
Abb. 13a Präope- sprechend der Präkonditionie-
rativer Befund
zweier viertgradig
parasakraler
Dekubitus bei
einer paraplegi-
schen Patientin.
b Postoperativer
Befund nach radi-
kalem Débride-
ment, VAC-Thera-
pie und Defektde-
ckung durch zwei
VY-Gluteallappen-
plastiken.
rungstechnik in seinem Bett belas-
sen. Auf die Unterseite des Lap-
pens wird nun die zweite Oberflä-
che angebracht, ebenso wie auf
den Hebedefekt. Beide Oberflä-
chen werden mit dem jeweiligen
Untergrund vernäht. Daraufhin
wird auf den Hebedefekt ein
VAC-Schwamm angepasst, der
Lappen auf diesen Schwamm
gelegt und die Wundränder wie-
der vernäht. Die bekannten
Eigenschaften des VAC-Verfah-
rens führen zu verbessertem
Anwachsen der neuen Haut, so-
wohl an der Lappenunterseite als
auch im Bereich des Hebedefek-
tes. Sobald die neue Unterseite
mechanisch fest und biochemisch
stabil ist, kann die Transplanta-
tion erfolgen [36]. Diese Methode
vereint somit eine verbesserte
Lappenvaskularisation durch Prä-
konditionierung mit einer verbes-
serten Wundsituation durch die
VAC-Therapie und schafft eine
beidseitige Epithelialisierung des
Lappens. Neben der suffizienten
Deckung von Defekten der inne-
ren Oberfläche, hat dieses Verfah-
ren auch Vorteile hinsichtlich der
Spenderegion: Der für Defekte im
Gesichtsbereich oftmals verwen-
dete freie Radialislappen bei-
spielsweise kann durch diese
Methode weitaus gewebescho-
nender gehoben werden, bei
gleichzeitiger Minimierung des
Hebedefektes [37].
Abb. 14 TFL-Lap-
pen (Tensor fascia
lata) im Bereich
des lateralen rech-
ten Oberschenkels
65
CHAZ • 9. Jahrgang • 2. Heft • 2008

Abb. 15 Operative Planungsskizze
eines Posterior-Thigh-Lappens zur
Defektdeckung eines rechtsseitigen
ischialen Dekubitus
Abb. 16 Skizze eines gehobe-
nen Radialis-Lappens am rech-
ten Unterarm
Der nächste Schritt zu noch
bedarfsadaptierterem Ersatz ist
die Idee, Transplantate nicht aus
körpereigenen Geweben, sondern
im Labor herzustellen und dabei
genau die Bedürfnisse des Defek-
tes zu bedienen. Damit könnte
man nicht nur passgenaue Ersatz-
teile schaffen, man würde auch die
Hebemorbidität verringern, wenn
nicht sogar komplett umgehen
können [4, 38, 39]. So wird derzeit
daran geforscht, im Labor gezüch-
tete Zellen wie Knochen oder
Fibroblasten zu vaskularisieren.
Dies erfolgt durch arteriovenöse
66
CHAZ • 9. Jahrgang • 2. Heft • 2008
LAPPENPLASTIKEN
Gefäßbündel oder durch die
Anlage von Gefäßschleifen, den
„AV-Loops“. Auch wenn die kli-
nische Anwendung solcher Ver-
fahren derzeit noch nicht möglich
ist, bleibt dennoch zu hoffen, dass
derartige Verfahren in Zukunft
die Versorgung von Patienten mit
geeignetem und genau auf sie
abgestimmtem Gewebe ermög-
lichen.
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Universitätsklinikum Erlangen-
Nürnberg
Krankenhausstraße 12
91054 Erlangen
eMail: adrian.dragu@
uk-erlangen.de