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E 40326
JUAN VELASCO ALVARADO
LA JOYA - AREQUIPA
I. DATOS PERSONALES:
1. APELLIDOS Y NOMBRES:
……………………………………………………………………………………GRADO/SECCION:
………………..………..
2. FECHA DE NACIMIENTO:
…………………………………………………………………………………….……………..……EDAD:
…………..……………..
3. DIRECCION:
…………………………………………………………………………………………………………………
….…..TELEFONO: ………………………….
4. NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ……………………………………………………………………….
……..OCUPACION: …………………………..
5. NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA: ………………………………………………………………...
……OCUPACION: …….……………..…….
ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO
Diabetes Desmayos
Anemia Convulsiones
Dificultades respiratorias (Asma) Hernias
Epilepsia Riñones
Alergia A que:
Problemas cardiovasculares (corazón) Explicar:
Intervención Quirúrgica reciente Cual:
Alteraciones de la columna vertebral Explicar:
Deformación de los pies (plano, cavo) Explicar:
Alteración de huesos o articulaciones Cuales:
Otras consideraciones que crea oportuno exponer: ...
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NOTA: No olvide que si padece algún tipo de enfermedad o dolencia que le impida desarrollar las clases con
normalidad, deberá presentar justificación médica para que se tenga en cuenta a la hora de ser evaluado/ a.
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FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR
D.N.I. Nº ………………………..…..…….....