SBRT-VMAT pulmón

Dr Enrique CHAJON
Département de Radiothérapie
Centre Eugène Marquis
Rennes, France
 Tumor motion managment

AAPM TG 76 recommandations AAPM TG 101 recommandations

*ESTRO ACROP recommandations

(Guckenberger et al. R&O 124(1) 2017)

2
 From frame-based to framless

• Coordenadas externas • No invasivo

• De todas maneras necesita de IGRT • Imágenes de alta calidad
• Inconfortable • Algoritmos de matching
• Confort
 Gestion del movimento respiratorio
« ACTIVE »
Monitor motion in real-time and adapt during treatment
delivery accordingly.
" ‘Breathing Synchronized Irradiation Techniques’

Respiratory motion tracking or gating

« PASSIVE »
Realizing motion exist, try to quantify it and adapt the
treatment strategy accordingly … prior to delivery.

ITV or MidP technique (Motion-compensation technique)

Small-Field Radiation Therapy Equipement
Dedicated Devices

Robotic non-isocentric linear accelerators

Small-Field Radiation Therapy Equipement

Non-dedicated stereotactic devices

Tomotherapy Vero
Small-Field Radiation Therapy Equipement
Non-dedicated stereotactic devices
Sistemas de tratamiento para compensar el movimiento
respiratorio
Small-Field Radiation Therapy Equipement

Non-dedicated stereotactic devices

• High-intensity photon beam (+/- FFF)
• Integrated image-guidance system
• Integrated MLC with reduced leaf width (< 5 mm)
• Add-on conical collimators
• Improved precision of the mechanical isocenter
• Bundled motion management systems
• Bundled radiosurgery planning systems
• Bundled 6D « robotic » couch tabletop
Evaluación del movimiento respiratorio

Respiration Correlated CT (4D CT)

 Système RPM

caméra

réflecteurs

Acquisition TDM
On/Off

necesita verifacion 3D (CBCT)

Station de contrôle
!
accélérateurs
Sistemas de reconocimiento de superficie
en respiracion libre

Vision RT Camera

necesita verifacion 3D (CBCT) !

Steenbakkers et al, IJROBP 2006

Implementacion practica

Centre Eugène Marquis

 Departemento de Radioterapia
Plataforma tecnologica

Scanner planification IMRT S&S VMAT SBRT

Elekta VERSA HD Cyberknife M6

FFF
Scanner 4D ExacTrac
Philips Big Bore Symmetry
CBCT 4D
IntraFraction
Varian CLINAC 1

Elekta
Synergy

Varian CLINAC 2

Alta tasa PDR Curie próstata

CURIE
 Protocolo clínico
• Indicaciones :
• Carcinoma broncopulmonar T1 T2 (<5cm) no operables
• Metástasis pulmonares
• Paciente NO biosiable:
• Lesión evolutiva (en 3 scanner consecutivos) e hipermetabolica
• Descartar infección (TB, aspergilosis, etc….)

• Primer paciente tratado en julio 2012

• Protocolo de IGRT con CBCT 4D > NKI, Amsterdam
 Criterios de selección SBRT pulmón CEM

Cyberknife M6® Versa HD®

• Lesiones centrales • Lesiones periféricas
• Talla superior a 3 cm • Talla inferior a 3 cm
• Amplitud respiratoria > 1 cm • Contraindicación a la
• Re-irradiación implantación de fiduciarias
 No fly zone

RTOG 0813: Tumors that are immediately adjacent to

mediastinal or pericardial pleura (PTV touching the pleura)

“Ultra-central” tumors: either the gross tumor volume

directly abutte the central airway or the PTV overlappe
the trachea or main bronchi

RTOG 0236 definition

17
Ejemplos de lesiones centrales
 Dose fractionation

Dose required to achieve 90% TCP

100Gy BED

Guckenberger, ESTRO 2014

19
 Dose fractionation at CEM

• Risk adapted fractionation

• 3 fr x 18 Gy peripheral < 3 cm and > 1 cm from chest wall

• 4 fr x 12 Gy peripheral 3-5 cm or < 1 cm from chest wall

• 6-10 fr x 9-5 Gy large or central lesions

20
 Scanner de Planification 4D

Posicionamiento del paciente

• Sin marco estereotaxico (ex : BodyFrame)
Appui bras

Cale genoux Matelas de confort

Bras le long du corps si
impossibilité de maintenir
la position les bras relevés
 Contouring: Estructuras CEM
Poumons (hors D
CT Untag Poumon droit et poumon gauche limité à l’ITV
ITV)
Canal médullaire CT Untag D

DP Canal médullaire + 8 mm (pour prendre en compte un éventuel « Baseline Shift » du GTV))

PRV Moelle CT Untag Si contraintes de dose non respectés possibilité de diminuer de 2-3 mm les marges du PRV (à adapter au cas
par cas)
Œsophage CT Untag M De 1cm au-dessous du cricoïde jusqu’aux cardias.
PRV Oesophage CT Untag DP Œsophage + 4 mm
Trachée CT Untag M De la limite caudale du cricoïde jusqu’à 2 cm au-dessus de la carène
Arbre bronchique M
CT Untag 2 cm distales de la trachée, carène, bronches souches et lobaires bilatérales.
proximal
M
Côtes (à proximité
CT Untag Les côtes contenues dans un périmètre de 5 cm autour du CTV
du volume-cible)

Cœur CT Untag M De la portion caudale de l’arc aortique (fenêtre aorto-pulmonaire) à l’apex (le sac péricardique inclus).

Plexus brachial CT Untag M Délinéé dans le cas d’un volume-cible lobe sup
Estomac CT Untag M Délinéé dans le cas d’un volume-cible lobe inf
Peau CT Untag DP Cext limité en interne au Cext-5mm
PTV + 20 mm CT Untag DP

DP Anneau de 5 mm à 3 mm du PTV
Ring 3 – 8 mm CT Untag
(à créer à partir de PTV +3mm)
DP Anneau de 30 mm à 20 mm du PTV
Ring 20 – 50 mm CT Untag
(à créer à partir de PTV +20mm)
DP
Tissus sains CT Untag Cext_patient- 5 mm hors PTV+20mm et Ring 20-50 mm
 OAR definition:

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 OAR constraints at CEM
ROSEL, RTOG, Timmerman
OAR 3 fx 4 fx 6 fx

Lung V 5 Gy< 50% V11.6Gy < 1500cc V 13.5Gy < 1500cc

V10 Gy< 30% V12.4Gy < 1000cc V14.5 Gy < 1000cc
V total – V11Gy > 1500 cc V total – V13.5 Gy > 1500 cc
Spinal cord PRV D max < 22Gy D max< 26 Gy D max < 32Gy
V18Gy<0.25cc V20.8Gy < 0.35cc V24Gy<0.25cc
V16Gy<1.2 cc V13,6 Gy< 1.2cc V21.5Gy<1.2 cc
Esophagus PRV V 15 Gy<10cc D max < 30 Gy V 21.5 Gy<10cc
V21 Gy<5 cc V18.8Gy < 5cc V29.5 Gy<5 cc
V25 Gy< 0.5 cc V32 Gy< 0.5 cc
Brachial plexus D max < 24 Gy D max < 27.2Gy D max < 34 Gy
V 22.5 Gy< 5cc V23,6Gy < 3cc V 32 Gy < 3cc
Heart D max < 30Gy D max < 34Gy V34Gy < 15 cc
V24Gy < 15 cc V28Gy < 15 cc V 43 Gy < 1 cc
Trachea D max < 30Gy D max < 34.8Gy D D max < 41Gy
V15Gy < 4 cc V15.6 Gy < 4 cc V19Gy < 4 cc
V20 Gy < 1 cc
Large bronchus D max < 30Gy D max < 34.8Gy D max < 41Gy
V15Gy < 4 cc V15.6 Gy < 4 cc V19Gy < 4 cc
V20 Gy < 1 cc
Chest wall V 29 Gy < 1cc D max < 40Gy V 37.5 Gy < 1cc
V 37 Gy < 0.035 cc V32Gy < 1 cc V 46 Gy < 0.035 cc
Skin D max < 24Gy D max < 36Gy D max < 35Gy
V22Gy < 10 cc V33.2 Gy < 10 cc V32Gy < 10 cc
Stomac V19 Gy < 10cc D max < 27.2 Gy V 30 Gy < 10cc
V 21 Gy < 5 cc V17.6Gy < 10 cc
V 25 Gy < 0.5 cc

24
Définition des OAR

• Pulmones
• Bronquios
• Tráquea
• Pared torácica
• Canal medular
• Esófago
• VCS
• AA
• Plexo braquial
 Contouring de TV y OAR

GTV en las diferentes fases ITV Margen de PTV

Planificacion dosimetrica
Estructuras
Balística
de optimización

Planificación Dosimétrica
Verificación de la talla de los segmentos y #
UM/segmento

Parámetros de optimización
Evaluación dosimétrica

Aorta D2%: < 45 Gy

V39 < 10 cm³
Ningun gesto invasivo
 Experiencia CEM (198 pacientes)

Duvergé L, et al. SFRO 2017

 Toxicity
• Central tumors: limited toxicity when appropriate fx schedules are used
• Senthi et al. RadiotherOncol 2013

• Esophagus: fistula-perforation (anti-angiogenic drugs)

• Stephans et al. IJROBP 2014

• Brachial plexopathy
• Vagal and larygeal nerve injury
• Spinal cord < 1% risk
• Serious toxicity after lung SBRT is uncommon

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 TKI et SBRT: Patientes Oligometastaticos
-Patiente 61 a.

-Adenok EGFR muté T3N2M0

traitée par RTCT janvier 2013

-Récidive métastatique en janvier 2014

traitée par TKI avec réponse partielle.
Avant SBRT
Après SBRT
-Progression isolée des 2 nodules
pulmonaires connus

Atención: pausa de TKI durante la RT!

Avant SBRT Après SBRT

 Evaluación de la respuesta
Nodule LSG évolutif et Hypermetabolique.
Patient inopérable: cardiopathie, BPCO GOLD IV sous O2 à
long cours.
 Evaluation de la réponse

Avant SBRT 3 mois

12 mois 18 mois
 Conclusiones
La SBRT es un tratamiento eficaz, con muy bajo riesgo de toxicidad
La correcta selección de los pacientes es capital para obtener resultados óptimos
La técnica mas adaptada para cada paciente depende de:
Las características de la lesión (talla, localización, relación con los OAR,
histología...)
Las características del paciente (contraindicación a gestos invasivos)
Medios tecnológicos disponibles en cada departamento de RT
Precaución :
Reconocer las indicaciones que puede realizar en su centro (NO DUDE EN
REFERIR)
Respetar los constrainst de los OAR
Protocolización, control de calidad, formación continua.