Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
3D Soft Tissue Changes in Facial Morphology in
Patients with Cleft Lip and Palate and Class III
Malocclusion under Therapy with Rapid Maxillary
Expansion and Delaire Facemask
3D-Weichgewebeveränderungen der Gesichts-
morphologie von Patienten mit LKG-Spalten und
Klasse-III-Anomalien unter Therapie mit Gaumen-
nahterweiterung und Delaire-Maske
Claudia Sade Hoefert1, Margit Bacher1, Tina Herberts2, Michael Krimmel3, Siegmar Reinert3, Gernot Göz1
Abstract
Aim: Rapid Maxillary Expansion (RME) and Delaire facemask are
a well-established treatment method for patients with cleft lip
and palate and Class III malocclusion. Several roentgenocepha-
lometric studies on skeletal effects of this therapy are known.
However, there are no systematic studies on soft tissue changes.
The aim of this study was to analyze three-dimensionally the soft
tissue changes in facial morphology of children with cleft lip and
palate and Class III malocclusion under therapy with RME and
Delaire facemask.
Patients and Method: A prospective longitudinal clinical trial
was undertaken. 29 children between 4.1 and 6.4 years were di-
vided into four groups: eight patients with unilateral cleft lip and
palate (group 1), six patients with isolated cleft palate (group
2), eight patients with Class III malocclusion (group 3). The
mean treatment period with RME and Delaire mask was 8.2
months. Seven untreated children with no need of orthodontic
treatment were chosen as the control (group 4). Two 3D images,
one at the beginning and one at the end of the study, were gener-
ated with the DSP 400© imaging system. Both images were su-
perimposed ten times and measured ten times.
Results: We detected significant forward rotation and forward
displacement of the soft tissue in the lower midface with the
dentoalveolar areas in all patient groups. No significant asym-
1
Department of Orthodontics, Eberhard Karl University, Tübingen,
Germany,
2
Institute of Medical Biometrics, Eberhard Karl University,
Tübingen, Germany,
3
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Eberhard Karl
University, Tübingen, Germany.
Received: August 27, 2009; accepted: February 1, 2010
136
Original Article
Zusammenfassung
Ziel: Die Gaumennahterweiterung (GNE) und Delaire-Maske stel-
len ein etabliertes Therapieverfahren bei Patienten mit Lippen-
Kiefer-Gaumen-(LKG-)Spalten und Klasse-III-Anomalien dar. Viele
röntgenkephalometrische Studien zum skelettalen Effekt dieser
Therapie liegen vor. Systematische Untersuchungen zu Weichge-
webeveränderungen fehlen jedoch. Ziel dieser Studie war es, die
Weichgewebeveränderungen der Gesichtsmorphologie von Kin-
dern mit Spaltbildungen und Klasse-III-Anomalien unter Therapie
mit GNE und Delaire-Maske dreidimensional aufzuzeigen.
Patienten und Methodik: Es wurde eine klinische prospektive
Longitudinaluntersuchung mit 29 in vier Gruppen eingeteilten
Kindern zwischen 4,1 und 6,4 Jahren durchgeführt. Acht Patienten
mit einseitiger LKG-Spalte (Gruppe 1), sechs mit isolierter Gaumen-
spalte (Gruppe 2) und acht mit Klasse-III-Anomalie (Gruppe 3)
wurden im Durchschnitt 8,2 Monate mit GNE und Delaire-Maske
behandelt und untersucht. Sieben unbehandelte Kinder ohne kie-
ferorthopädischen Behandlungsbedarf dienten als Kontrolle (Grup-
pe 4). Zwei 3D-Abbildungen, eine zum Untersuchungsbeginn und
eine zum Untersuchungsende, wurden mit dem DSP-400©-System
generiert, zehnfach überlagert und zehnfach vermessen.
Ergebnisse: In allen Gruppen konnte eine signifikante Vorschwen-
kung und Vorverlagerung des Weichgewebes im unteren Mittel-
gesicht mit den dento-alveolären Bereichen nachgewiesen werden.
Keine signifikante asymmetrische Vorverlagerung der Maxilla, we-
der im unteren noch im oberen Mittelgesicht, konnte beobachtet
werden – auch nicht bei den einseitigen LKG-Spalten. Zwischen den
J Orofac Orthop 2010;71:136–51
DOI 10.1007/s00056-010-9931-0
J Orofac Orthop 2010 · No. 2 © Urban & Vogel
Sade Hoefert C, et al. 3D faziale Weichgewebeveränderungen bei Spaltpatienten
metric forward displacement of the soft tissue in the maxilla
could be verified in the lower or upper midface, not even in the
unilateral cleft lip and palate patients. Among the groups, the
Class III malocclusion patients showed greater maxillary soft tis-
sue changes.
Conclusion: The RME and the Delaire facemask demonstrated the
greatest effectiveness in the lower midface soft tissue in terms of
forward displacement and forward rotation in the cleft lip and
palate patients, particularly in the Class III patients. The 3D data
allowed us to discriminatively interpret the effects of the ortho-
pedic mask on the entire maxillary complex and maxillary alveo-
lar process. In the unilateral cleft lip and palate patients, there
was descriptively both symmetric and asymmetric advancement
of the midface soft tissue.
Key Words: 3D · Soft-tissue changes · Rapid maxillary ex-
pansion (RME) · Delaire facemask · Cleft lip and palate ·
Class III malocclusion
Introduction
The response of facial soft tissues during orthodontic treat-
ment has been the subject of numerous studies [19]. The re-
sults of soft tissue changes have thus far been interpreted
two-dimensionally with the aid of lateral cephalograms
[31]. However, given the low resolution of radiographic im-
ages, the lack of 3D visualization and the overlapping
caused by skeletal structures, the soft tissues cannot be ad-
equately assessed [21, 34, 46]. The lateral view does reveal
the overall neurocranium and facial outline unimpeded by
overlapping structures, but structural comparison is limited
in the median plane, and asymmetries are not quantified
[22, 39].
Several 3D imaging systems for surface analysis have
been developed in recent years. At present, however, several
issues regarding the new technical systems remain unresolved.
For instance, no uniform statistical or numerical method has
been established for comparing 3D forms [3]. Similarly, there
are no comprehensive assessments of the qualitative and
quantitative graduation of soft tissue changes in the facial area
that would make detailed comparative studies possible on the
relationship of 3D changes in hard tissues to soft tissues [33].
3D soft tissue changes following functional jaw orthope-
dic treatment [39], after extraction or non-extraction treat-
ment [24] and following orthognathic surgery [3, 20, 31, 32, 36,
40, 46] have been analyzed by the laser scanner system. Using
the technique of stereophotogrammetry, however, treatment-
related studies on soft tissue changes have concentrated on
the specialized field of oral and maxillofacial surgery [17, 18].
There are numerous analyses of the facial morphology of cleft
lip and palates using different 3D techniques in the literature
[1, 2, 11, 14, 22, 29, 42, 43, 53]. Although there have been a few
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
Gruppen zeigten die Klasse-III-Patienten die größeren maxillären
Weichgewebeveränderungen.
Schlussfolgerungen: Die GNE und die Delaire-Maske zeigten bei
den Spaltpatienten und vor allem bei den Klasse-III-Patienten eine
deutliche Beeinflussbarkeit auf das Weichgewebe im Sinne einer
Vorverlagerung und einer Vorschwenkung im unteren Mittelgesicht.
Die Wirkungen der orthopädischen Maske auf den gesamten Maxil-
lakomplex sowie auf den maxillären Alveolarfortsatz ließen sich
anhand der 3D-Daten unterschiedlich interpretieren. Bei einsei-
tigen LKG-Spalten kam es im Mittelgesicht deskriptiv sowohl zu
symmetrischer als auch asymmetrischer Vorverlagerung des Weich-
gewebes.
Schlüsselwörter: 3D · Weichgewebeveränderung · Gau-
mennahterweiterung (GNE) · Delaire-Maske · Lippen-
Kiefer-Gaumen-(LKG-)Spalten · Klasse-III-Anomalie
Einleitung
Das Verhalten der fazialen Weichteile im Rahmen einer
kieferorthopädischen Behandlung ist Gegenstand vieler
Untersuchungen [19]. Bisher werden noch die Interpreta-
tionen des Ergebnisses von Weichteilveränderungen unter
Zuhilfenahme von Fernröntgenseitenbildern des Schädels
zweidimensional durchgeführt [31]. Angesichts der nied-
rigen Auflösung der röntgenologischen Bilder, der fehlen-
den 3D-Darstellbarkeit und der Überlappungen durch die
skelettalen Strukturen kann das Weichgewebe jedoch nicht
adäquat beurteilt werden [21, 34, 46]. Die Seitenansicht
präsentiert zwar den gesamten Umriss des Hirnschädels
und des Gesichts unbehindert durch Überlagerungen, aber
der Strukturvergleich wird in der Medianebene limitiert
und Asymmetrien werden nicht quantifiziert [22, 39].
In den letzten Jahren wurden mehrere 3D-Bildgebungs-
systeme zur Oberflächenanalyse entwickelt. Gegenwärtig
bleiben jedoch mehrere Fragen der neuartigen technischen
Systeme ungelöst. So hat sich bis heute noch keine einheit-
liche statistische oder numerische Methode etabliert, um
3D-Formen zu vergleichen [3]. Ebenso fehlen umfassende
Beurteilungen zur qualitativen und quantitativen Graduie-
rung von Weichteilveränderungen im Gesichtsbereich, die
detaillierte vergleichende Studien über die Beziehung von
3D-Veränderungen von Hart- zu Weichgewebe ermöglichen
[33].
3D-Weichgewebeveränderungen sind nach funktions-
kieferorthopädischer Behandlung [39], nach Extraktions-
oder Nichtextraktionstherapie [24] und nach orthogna-
thischer Chirurgie [3, 20, 31, 32, 36, 40, 46] mit dem Laser-
scannersystem analysiert worden. Mit der Technik der
Stereophotogrammetrie konzentrieren sich jedoch die the-
137
Sade Hoefert C, et al. 3D Soft Tissue Facial Changes in Cleft Patients
Table 1. Overview of groups, diagnosis, mean age at the beginning of
treatment (T1), standard deviation (SD), number and gender of the sub-
jects.
Tabelle 1. Übersicht von Gruppenzuordnung, Diagnose, Durchschnittsal-
ter zu Behandlungsbeginn (T1) mit Standardabweichung (SD), Anzahl
und Geschlecht der Probanden.
Group Diagnosis Mean age (SD) Number and Gender
[years]
1 Unilateral cleft 5.6 (± 0.82) 8 (3 ª, 5 º)
lip and palate
2 Cleft palate 4.9 (± 0.47) 6 (5 ª, 1 º)
3 Class III malocclusion 5.4 (± 0.36) 8 (3 ª, 5 º)
4 Control 5.3 (± 0.48) 7 (5 ª, 2 º)
3D studies on the static facial morphology changes in adult
cleft lip and palate patients following surgery with skeletal dis-
placement [32, 35], there are still no 3D studies explicitly inves-
tigating the influence of therapeutic measures on dynamic soft
tissue changes in the facial morphology of growing children
with cleft lip and palate.
The aim of this study was to visualize three-dimensionally
the soft tissue changes in the facial morphology of children
with cleft anomalies and Class III malocclusion in response to
treatment with RME and Delaire facemask. Our study set out
to consider the following questions:
• How do RME and the Delaire mask influence the soft
tissue in children? How can the treatment effects be in-
terpreted three-dimensionally?
• In unilateral cleft lip and palate cases, does the soft tissue
in the midface advance asymmetrically?
• Are there significant differences in treatment effects
among patient groups?
Patients and Methods
Patients
The study was submitted to the Ethics Committee Medical
Faculty of Tübingen University (16/03/07), which had no
objection.
Twenty-nine Caucasian children (16 female, 13 male)
were prospectively studied. There were 22 patients, 14 with
clefts and eight with Class III malocclusion, who were treated
between May 2004 and July 2006 in the Department of Ortho-
dontics, School of Dental Medicine, Eberhard Karl University,
Tübingen. All could be categorized as having one type of Class
III malocclusion. The children treated orthodontically accord-
ing to diagnosis and cleft classification, together with the non-
treated, normally-developed children were divided into four
groups (Table 1): group 1 – unilateral cleft lip and palate, group
2 – isolated cleft palate, group 3 – Class III malocclusion, and
group 4 – control group. Throughout the study period, all the
control children displayed healthy deciduous or early mixed
dentition with no need for orthodontic treatment. The mean
138
rapiebedingten Untersuchungen der Weichgewebeverände-
rungen im Fachbereich der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
[17, 18]. Ebenfalls existieren in der Literatur [1, 2, 11, 14, 22,
29, 42, 43, 53] zahlreiche Analysen der Gesichtsmorphologie
von LKG-Spalten mit unterschiedlichen 3D-Verfahren. Ob-
wohl einige 3D-Studien über die statischen Gesichtsmorpho-
logieveränderungen von erwachsenen Patienten mit LKG-
Spalte nach skelettverlagernden chirurgischen Eingriffen
durchgeführt worden sind [32, 35], liegt bis dato noch keine
dreidimensionale Studie vor, die explizit den Einfluss von
Behandlungsmaßnahmen auf die dynamischen Weichgewe-
beveränderungen der Gesichtsmorphologie von heranwach-
senden Kindern mit LKG-Spalte erforscht hat.
Ziel dieser Studie war es, die Weichgewebeverände-
rungen der Gesichtsmorphologie von Kindern mit Spaltbil-
dungen und Klasse-III-Anomalien unter Therapie mit GNE
und Delaire-Maske dreidimensional aufzuzeigen. Dabei soll-
ten folgende Fragen erörtert werden:
• Wie beeinflusst die GNE und die Delaire-Maske das
Weichgewebe bei Kindern? Wie lassen sich die Therapie-
auswirkungen dreidimensional interpretieren?
• Erfolgt bei einseitigen LKG-Spalten die Vorverlagerung
des Weichgewebes im Mittelgesicht asymmetrisch?
• Gibt es signifikante Unterschiede der Therapieeffekte
zwischen den Patientengruppen?
Patienten und Methodik
Patienten
Die Studie wurde der Ethikkommission der Medizinischen
Fakultät der Universität Tübingen vorgelegt (16/03/07), die
keine Einwände hatte.
29 kaukasische Kinder (16 weiblich, 13 männlich) wur-
den prospektiv untersucht. Es handelte sich dabei um 22 Pa-
tienten, 14 mit Spaltbildung und acht mit Klasse-III-Anoma-
lie, die in der Poliklinik für Kieferorthopädie des Zentrums
für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Eberhard-Karls-
Universität Tübingen von Mai 2004 bis Juli 2006 behandelt
wurden. Alle Patienten konnten der Kategorie des progenen
Formenkreises zugeordnet werden. Die kieferorthopädisch
behandelten Kinder wurden unter Berücksichtigung der Dia-
gnose und der Klassifikation der Spaltbildung zusammen mit
den nicht behandelten und normal entwickelten Kindern in
vier Gruppen eingeteilt (Tabelle 1): Gruppe 1 – einseitige
LKG-Spalten, Gruppe 2 – isolierte Gaumenspalten, Gruppe
3 – Klasse-III-Anomalien und Gruppe 4 – Kontrolle. Alle
Kinder der Kontrollgruppe zeigten während des gesamten
Untersuchungszeitraums ein gesundes Milch- bzw. frühes
Wechselgebiss ohne kieferorthopädischen Behandlungsbe-
darf. Das Durchschnittsalter aller Kinder lag zum Zeitpunkt
des Untersuchungsbeginns (T1) bei 5,3 (4,1–6,4) Jahren. Alle
Patienten wiesen eine aktive Behandlungszeit (T2–T1) mit
der GNE (T1) von durchschnittlich 8,7 (7,4–10,2) Monaten
und mit der Delaire-Maske (DM) von 8,2 (6,9–9,8) Monaten
auf (Abbildung 1).
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
Sade Hoefert C, et al. 3D faziale Weichgewebeveränderungen bei Spaltpatienten

Duration of therapy (T2 - T1) in the groups

16
14
12
Months

10
8
6
1 0.2 9.8
4 7.4 6.9 8.5 8
2
0
RME DM RME DM RME DM
1 2 3
G ro u p s

Figure 1. Duration of therapy with RME and Delaire facemask (DM) in the
patient groups.
Abbildung 1. Therapiedauer mit GNE und Delaire-Maske (DM) in den
Patientengruppen.

age of all the children at the start of the study (T1) was
5.3 (4.1–6.4) years. All had a mean active treatment period
(T2–T1) with RME (T1) of 8.7 (7.4–10.2) months and with the
Delaire facemask (DM) of 8.2 (6.9–9.8) months (Figure 1).

Methods
Two digital 3D images per patient were prepared at the
start of treatment (T1) and at the end (T2) using the DSP
400© system (3dMD Ltd., Atlanta, GA, USA). The study
period (T2–T1) refers to the duration of therapy with RME
and Delaire facemask (Figure 1). The control children were
scanned at the start of the study and eight months later.
The two 3D images were superimposed ten times by one
investigator to ensure measuring precision. A mathematical
construction with 7 superimposition points in the upper fa-
cial area was established (Figure 2, Table 2). An axis of the
eye was defined by means of four anthropometric starting
points described by Farkas [13], exocanthion right (point 1)
and left (point 2), endocanthion right (point 3), and left
(point 4). The middle of the eye axis formed point 5,
through which a vertical produced the forehead axis. Start-
Table 2. Description of the superimposition points.
Tabelle 2. Beschreibung der Überlagerungspunkte.
Superimposition point Description
Point 1 Right exocanthion
Point 2 Left exocanthion
Point 3 Right endocanthion
Point 4 Left endocanthion
Point 5 Middle of eye axis
Point 6 Intersection of forehead axis with the inside
eye circle
Point 7 Intersection of forehead axis with the outside
eye circle
Figure 2. Construction of superimposition with superimposition points
(explanation in text).
Abbildung 2. Überlagerungskonstruktion mit Überlagerungspunkten
(Erläuterungen im Text).
Methodik
Zwei digitale 3D-Bilder wurden pro Patient jeweils zum Be-
handlungsbeginn (T1) und -ende (T2) mit dem DSP-400©-
System (3dMD Ltd., Atlanta, GA, USA) angefertigt. Die
Untersuchungszeitspanne (T2–T1) bezog sich auf die The-
rapiedauer mit GNE und Delaire-Maske (Abbildung 1).
Die Kinder der Kontrollgruppe wurden am Anfang der Un-
tersuchung und acht Monate später gescannt. Die zwei 3D-
Bilder wurden zur Messpräzision zehnfach von einem Un-
tersucher überlagert. Es wurde eine mathematische Kons-
truktion mit sieben Überlagerungspunkten im oberen Ge-
sichtsbereich etabliert (Abbildung 2, Tabelle 2). Durch vier
anthropometrische, von Farkas [13] beschriebene Ausgangs-
punkte, Exokanthion rechts (Punkt 1) und links (Punkt 2)
sowie Endokanthion rechts (Punkt 3) und links (Punkt 4),
wurde eine Augenachse definiert. Die Mitte der Augen-
achse bildete den Punkt 5, durch den eine Senkrechte die
Stirnachse ergab. Ausgehend von Punkt 5 wurden zwei
Kreise mit dem Radius des Abstandes zu Endokanthion (in-
nerer Augenkreis durch die Punkte 3 und 4) respektive zu
Exokanthion (äußerer Augenkreis durch die Punkte 1 und
2) konstruiert. Die Schnittpunkte der Stirnachse mit dem in-
neren Augenkreis ergaben den Punkt 6 und mit dem äuße-
ren Augenkreis den Punkt 7 (Abbildung 2). Nach vollstän-
diger Überlagerung wurde eine Umrechnung des Summen-

J Orofac Orthop 2010 · No. 2 139

Sade Hoefert C, et al. 3D Soft Tissue Facial Changes in Cleft Patients

Table 3. Description of the midface landmarks. Table 4. Description of the lower face landmarks.
Tabelle 3. Beschreibung der Mittelgesichtspunkte. Tabelle 4. Beschreibung der Untergesichtspunkte.

Midface Description Lower face Description

landmark landmark

Point 1 Right midpoint of the distance between alare and Point 4 Midpoint of the distance between the right and
cheilion left midpoints of the distance between cheilion
Point 2 Left midpoint of the distance between alare and and menton
cheilion Point 5 Right midpoint of the distance between gonion
Point 3 Subnasale and menton
Point 8 Right midpoint of the distance between exocan- Point 6 Left midpoint of the distance between gonion
thion and cheilion and menton
Point 9 Left midpoint of the distance between exocan- Point 7 Menton
thion and cheilion
Point 10 Midpoint of the distance between point 1 and 2 bildes in Falschfarben durchgeführt. Auf dem Überlage-
rungsbild wurden 10 Messpunkte in Anlehnung an die
anatomischen Landmarken nach Farkas [13] bestimmt, mit
ing from point 5, two circles were constructed whose radius deren Hilfe die sagittalen Weichgewebeveränderungen im
was the distance to the endocanthion (inside eye circle Mittel- und Untergesicht ausgewertet wurden. Es wurden
through points 3 and 4) and to the exocanthion (outside eye sechs Messparameter für das Mittelgesicht – Messpunkte 1,
circle through points 1 and 2). The intersections of the fore- 2, 3, 8, 9 und 10 (Tabelle 3, Abbildung 3) – und vier Mess-
head axis with the inside eye circle produced point 6 and parameter für das Untergesicht – Messpunkte 4, 5, 6, und 7
with the outside eye circle point 7 (Figure 2). After com- (Tabelle 4, Abbildung 3) – von uns konstruiert und benutzt.
plete superimposition, the composite image was converted
into pseudo-colors. On the superimposition image, we iden-
tified 10 landmarks based on the anatomical landmarks ac-
cording to Farkas [13], and those were referred to when an-
alyzing the sagittal soft tissue changes in the mid- and lower
face. We constructed and used six parameters for the mid-
face: landmarks 1, 2, 3, 8, 9 and 10 (Table 3, Figure 3) and
four parameters for the lower face: landmarks 4, 5, 6, and 7
(Table 4, Figure 3). The calculated and color-coded linear
differences between the two superimposed facial surfaces
were enhanced to illustrate the changes in the mid- and
lower face per selected landmark. For each study subject,
measurements were performed ten times by one investiga-
tor. Two lateral cephalograms were also taken and ana-
lyzed at the start and end of the treatment. The measuring
precision of our visualized superimposition and analysis
model, and the lateral cephalograms of skeletal changes in
our study patients have been described outside the scope of
this publication.
For statistical analysis, we set the significance level per
test at 5% (p-value < 0.05). The changes were extrapolated to
one year for each analysis. This means annual change = mea-
sured change × 12/period of time between the two measure-
ments in months. The means were given with their 95% confi-
dence intervals. Normal distribution was monitored using Figure 3. Construction of landmarks with the midface landmarks: 1, 2, 3,
quantile-quantile plots and Shapiro-Wilk tests. Equal vari- 8, 9, 10 and lower face landmarks: 4, 5, 6, 7 (ex = exocanthion, en =
ances in the groups were assumed on the basis of Levene’s endocanthion, al = alare, ch = cheilion, go = gonion, me = menton).
test. For intra-individual comparison (comparison within each Abbildung 3. Messpunktekonstruktion mit den Mittelgesichtspunkten:
group), t-tests were performed per landmark and per group. 1, 2, 3, 8, 9, 10 und den Untergesichtspunkten: 4, 5, 6, 7 (ex = Exokan-
The inter-individual comparison (comparison among groups) thion, en = Endokanthion, al = Alare, ch = Chelion, gp = Gonion, me =
was tested with the aid of single-factor analysis of variance Menton).

140 J Orofac Orthop 2010 · No. 2

Sade Hoefert C, et al. 3D faziale Weichgewebeveränderungen bei Spaltpatienten

(ANOVA). Where there were significant differences among Die errechneten und farbkodierten linearen Differenzen
the groups, paired comparisons of the means were made using zwischen den zwei überlagerten Gesichtsoberflächen wur-
Tukey-Kramer tests. den zur Verdeutlichung der Veränderungen im Mittel- und
Group 1 contained both right-sided and left-sided clefts. Untergesicht pro selektierten Messpunkt hervorgehoben.
The lateral midface points 1, 2, 8 and 9 were differentiated on Das Bild jedes Probanden wurde von einem Untersucher
the basis of cleft-affected side versus unaffected side rather zehnfach vermessen. Zwei röntgenkephalometrische Auf-
than right versus left. In this regard, the right-sided landmarks nahmen (FRS) wurden ebenso jeweils zu Behandlungs-
1 and 8 were allocated to the affected cleft side, and the left- beginn und -ende angefertigt und ausgewertet. Die Darstel-
sided landmarks 2 and 9 to the unaffected cleft side. Statistical lung der Messpräzision unseres vorgestellten Überlage-
analysis was performed using the JMP IN 5.1 program (SAS rungs- und Auswertungsmodells sowie der röntgenkephalo-
Institute Inc., Cary, NC, USA). metrischen skelettalen Veränderungen unserer untersuchten
Patienten erfolgte nicht im Rahmen dieser Publikation.
Results Zur statistischen Analyse wurde das Signifikanzniveau
Intra-individual Comparison pro Test auf 5% (p-Wert < 0,05) gesetzt. Die Veränderungen
We detected several significant changes in the midface wurden für jede Auswertung auf ein Jahr hochgerechnet.
(Table 5). Das heißt, jährliche Veränderung = gemessene Veränderung
Landmark 1 was the most markedly advanced, with a sig- x 12/Zeitspanne zwischen den beiden Messungen in Mona-
nificant mean advancement of 4.1 mm in group 3. Group 1’s ten. Die Mittelwerte wurden mit ihren 95%-Konfidenzinter-
3.1 mm and group 2’s 2.3 mm advancement on the affected vallen angegeben. Die Normalverteilung wurde mittels
Quantil-Quantil-Plots und Shapiro-Wilk-Tests überprüft.
Table 5. Description of changes to midface landmarks per group with re-
Die Annahme gleicher Varianzen in den Gruppen geschah
lated p-value (mm = millimeters, mean = mean value, 95% CI = 95%
confidence interval, *p-value < 0.05).
mittels Levene-Test. Für den intraindividuellen Vergleich
(Vergleich in den Gruppen) wurden pro Messpunkt und pro
Tabelle 5. Angabe der Veränderungen der Mittelgesichtsmesspunkte pro
Gruppe t-Tests durchgeführt. Der interindividuelle Ver-
Gruppe mit entsprechendem p-Wert (mm = Millimeter, mean = Mittelwert,
95% CI = 95%-Konfidenzintervall, * p-value < 0.05). gleich (Vergleich zwischen den Gruppen) wurde mit Hilfe
einer einfaktoriellen Varianzanalyse (ANOVA) untersucht.
Landmark Group Mean [mm] 95% CI [mm] p-value Bei signifikanten Unterschieden zwischen den Gruppen
wurden paarweise Vergleiche der Mittelwerte mittels Tu-
Point 1 1 3.1 0.6–5.6 0.01*
key-Kramer-Tests durchgeführt.
2 2.3 0.5–4.2 0.02* Die Gruppe 1 enthielt sowohl rechtsseitige als auch links-
3 4.1 1.4–6.7 0.008* seitige Spalten. Es wurde bei den lateralen Mittelgesichts-
4 0.6 –0.7–1.9 0.28 punkten 1, 2, 8 und 9 nicht nach rechts bzw. links, sondern
Point 2 1 2.8 1.2–4.4 0.004* nach von der Spalte betroffener und nicht betroffener Seite
2 1.9 –0.4–3.5 0.02* unterschieden. Diesbezüglich wurden die rechtsseitigen Mess-
3 3.8 1.4–6.3 0.008* punkte 1 und 8 der betroffenen Spaltseite und die linkssei-
4 0.5 –0.8–1.8 0.39 tigen Messpunkte 2 und 9 der nicht betroffenen Spaltseite zu-
Point 3 1 3.5 1.9–5.2 0.002* geordnet. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Pro-
2 3.4 1.9–4.9 0.003* gramm JMP IN 5.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
3 2.1 1.2–3.1 0.0009*
Ergebnisse
4 1.6 0.9–2.3 0.001*
Intraindividueller Vergleich
Point 8 1 2.1 0.4–3.8 0.02*
Im Mittelgesicht (Tabelle 5) konnten zum Teil signifikante
2 0.3 –1.1–1.7 0.60
Veränderungen gesehen werden.
3 1.6 0.7–2.6 0.004* Der Messpunkt 1 war mit einem signifikanten Mittel-
4 –0.6 –1.6–0.4 0.19 wert von 4,1 mm bei Gruppe 3 am deutlichsten vorverlagert.
Point 9 1 0.5 –1.3–2.4 0.52 Signifikant waren auch die Vorverlagerungen von 3,1 mm
2 –0.2 –1.7–1.4 0.80 bei Gruppe 1 auf der betroffenen Spaltseite und von 2,3 mm
3 1.2 0.2–2.2 0.02* bei Gruppe 2. Die Veränderung bei Gruppe 4 war die ge-
4 –1.3 –2.5–0.0 0.04* ringste und nicht signifikant.
Point 10 1 2.9 –1.0–4.9 0.009* Der Messpunkt 2 zeigte die größte signifikante Vorver-
2 2.2 0.4–4.0 0.02* lagerung von 3,8 mm bei Gruppe 3, gefolgt von der auch si-
3 2.7 1.3–4.1 0.002* gnifikanten Vorverlagerung bei Gruppe 1 auf der nicht be-
4 0.7 –1.2–2.7 0.40 troffenen Seite um 2,8 mm. Eine nicht signifikante Vorverla-
gerung ergab sich bei Gruppe 4.

J Orofac Orthop 2010 · No. 2 141

Sade Hoefert C, et al. 3D Soft Tissue Facial Changes in Cleft Patients
Changes of landmarks 1 and 2
4.5
4.0
3.5
3.0
Point 1
2.5
[mm]
Point 2
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
1 2 3 4
Group
Figure 4. Comparison of changes to the lateral landmarks 1 and 2 per
group. Mean given in millimeters [mm].
Abbildung 4. Gegenüberstellung der Veränderungen der lateralen Mess-
punkte 1 und 2 pro Gruppe. Angabe der Mittelwerte in Millimeter [mm].
cleft side were also significant. The change in group 4 was the
smallest and not significant.
Landmark 2 showed the largest significant advancement
of 3.8 mm in group 3, followed by group 1’s significant ad-
vancement of 2.8 mm on the unaffected side. There was no
significant advancement in group 4.
The advancement of landmark 3 was significant in all the
groups. Point 3 was anteriorly displaced by 3.5 mm in group 1
and by 3.4 mm in group 2; this displacement was 2.1 mm in
group 3 and 1.6 mm in group 4.
Group 1’s significant, 2.1 mm advancement of landmark 8
on the affected cleft side was the largest. Group 3’s advance-
ment of 1.6 mm was also significant. Group 4’s change was not
significant.
Landmark 9 underwent the largest significant advance-
ment of 1.2 mm in group 3. Group 4’s backward movement of
–1.3 mm was also significant.
Significant advancements for landmark 10 were observed
in all the patient groups: 2.9 mm in group 1, 2.2 mm in group 2
and 2.7 mm in group 3. There was no significant advancement
in group 4.
Comparison of the midface soft tissue symmetry revealed
no significant differences between changes in the lower land-
marks 1 and 2 (Figure 4) and in upper landmarks 8 and 9 (Fig-
ure 5) in all the groups. We were thus able to rule out any sig-
nificant asymmetric advancement of the maxillary soft tissue.
In the unilateral cleft lip and palate patients, we observed and
documented both symmetric and asymmetric soft tissue ad-
vancement in the midface (Figures 6 and 7). However, the
midface soft tissue’s asymmetric advancements occurred on
both the affected and unaffected cleft sides.
Landmark 4 was posteriorly displaced in groups 1, 2 and
3 in the lower face (Table 6). Advancement occurred in group
4. Landmark 5 was displaced anteriorly in groups 1 and 4.
Posterior displacement took place in group 3. Landmark 6
142
Changes of landmarks 8 and 9
2.5
Point 8
2.0
Point 9
1.5
1.0
[mm]
0.5
4
0.0
1 2 3
-0.5
-1.0
-1.5
Group
Figure 5. Comparison of changes to the lateral landmarks 8 and 9 per
group. Mean given in millimeters [mm].
Abbildung 5. Gegenüberstellung der Veränderungen der lateralen Mess-
punkte 8 und 9 pro Gruppe. Angabe der Mittelwerte in Millimeter [mm].
Die Vorverlagerung von Messpunkt 3 war bei allen Grup-
pen signifikant. Bei Gruppe 1 hatte sich der Punkt 3 um 3,5 mm
und bei Gruppe 2 um 3,4 mm nach anterior verschoben. Bei
Gruppe 3 betrug sie 2,1 mm und bei Gruppe 4 noch 1,6 mm.
Die signifikante Vorverlagerung von Messpunkt 8 bei
Gruppe 1 auf der betroffenen Spaltseite um 2,1 mm fiel am
größten aus. Bei Gruppe 3 war die Vorverlagerung um 1,6
mm auch signifikant. Bei Gruppe 4 lag keine signifikante
Veränderung vor.
Der Messpunkt 9 erfuhr die größte signifikante Vorver-
lagerung von 1,2 mm bei Gruppe 3. Eine Rückverlagerung
von –1,3 mm bei Gruppe 4 war ebenfalls signifikant.
Bei Messpunkt 10 konnten in allen Patientengruppen
signifikante Vorverlagerungen beobachtet werden, die 2,9
mm in Gruppe 1, 2,2 mm in Gruppe 2 und 2,7 mm in Gruppe
3 betrugen. Bei Gruppe 4 lag eine nicht signifikante Vorver-
lagerung vor.
Bei dem Symmetrievergleich des Weichgewebes im Mit-
telgesicht konnten bei allen Gruppen keine signifikanten Un-
terschiede zwischen den Veränderungen in den unteren Mess-
punkten 1 und 2 (Abbildung 4) sowie in den oberen Mess-
punkten 8 und 9 (Abbildung 5) nachgewiesen werden. Eine
signifikante asymmetrische Vorverlagerung des Weichgewe-
bes der Maxilla konnte somit ausgeschlossen werden. Bei den
einseitigen LKG-Spalten konnten sowohl symmetrische als
auch asymmetrische Weichgewebevorverlagerungen im Mit-
telgesicht deskriptiv beobachtet werden (Abbildungen 6 und
7). Die asymmetrischen Vorverlagerungen des Weichgewe-
bes im Mittelgesicht traten jedoch sowohl auf der betroffenen
Spaltseite als auch auf der nicht betroffenen Seite auf.
Im Untergesicht (Tabelle 6) verlagerte sich der Mess-
punkt 4 nach posterior bei den Gruppen 1, 2 und 3. Bei
Gruppe 4 fand eine Vorverlagerung statt. Der Messpunkt 5
verlagerte sich nach anterior bei den Gruppen 1 und 4, bei
Gruppe 3 nach posterior. Der Messpunkt 6 verlagerte sich
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
Sade Hoefert C, et al. 3D faziale Weichgewebeveränderungen bei Spaltpatienten

Figure 6. Color-coded example of superimposition of the 3D images for a
patient with unilateral cleft lip and palate (group 1). Symmetric advan-
cement of the midface: violet/pink (positive difference). Relative back-
ward shift of the mandible: green (negative difference).
Abbildung 6. Farbkodiertes Beispiel einer Überlagerung der 3D-Bilder bei
einer einseitigen LKG-Spaltpatientin (Gruppe 1). Symmetrische Vorverla-
gerung des Mittelgesichts: violett/rosa (positive Differenz). Relative
Rückverlagerung des Unterkiefers: grün (negative Differenz).
Figure 7. Color-coded example of superimposition of the 3D images for a
patient with unilateral cleft lip and palate (group 1). Asymmetric advan-
cement of the midface: violet/pink (positive difference). Relative back-
ward movement of the lower jaw: green (negative difference).
Abbildung 7. Farbkodiertes Beispiel einer Überlagerung der 3D-Bilder bei
einem einseitigen LKG-Spaltpatienten (Gruppe 1). Asymmetrische Vorver-
lagerung des Mittelgesichts: violett/rosa (positive Differenz). Relative
Rückverlagerung des Unterkiefers: grün (negative Differenz).

nach posterior bei allen Patientengruppen, bei Gruppe 4 da-

gegen nach anterior. Der Messpunkt 7 verlagerte sich nach
Table 6. Description of changes to lower face landmarks per group with anterior bei allen Gruppen. Die Veränderungen aller Unter-
related p-value (mm = millimeters, mean = mean value, 95% CI = 95% gesichtsmesspunkte waren jedoch statistisch nicht signifi-
confidence interval). kant.
Tabelle 6. Angabe der Veränderungen der Untergesichtsmesspunkte pro Innerhalb der Gruppen zeigten sich somit von beson-
Gruppe mit entsprechendem p-Wert (mm = Millimeter, mean = Mittelwert, ders großer Bedeutung die therapiebedingten Weichgewe-
95% CI = 95%-Konfidenzintervall).
beveränderungen im Sinne einer Vorverlagerung des Weich-
Landmark Group Mean [mm] 95% CI [mm] p-value gewebes im Mittelgesicht und einer relativen Rückverlage-
rung des Weichgewebes im Unterkiefer bei den Patienten
Point 4 1 –0.9 –5.0–3.1 0.59 der Gruppe 1 (Abbildungen 6 und 7) und vor allem bei den
2 –1.1 –3.7–1.5 0.32 Patienten der Gruppe 3 (Abbildungen 8 und 9).
3 –0.7 –2.4–0.9 0.33
4 1.2 –1.4–3.8 0.30
Interindividueller Vergleich
Point 5 1 0.8 –2.6–4.2 0.58
2 0.1 –2.8–2.3 0.92 Im Mittelgesicht gab es bei der Vorverlagerung lediglich si-
3 –0.3 –2.0–1.3 0.63 gnifikante Unterschiede bei den Messpunkten 1, 2, 8 und 9
4 1.4 –0.6–3.3 0.14 zwischen Gruppe 3 (Klasse-III-Anomalien) und Gruppe 4
Point 6 1 –1.7 –4.3–0.9 0.17 (Kontrolle) (Tabelle 7, Abbildung 10). Es gab keine signifi-
2 –0.5 –3.9–2.9 0.73 kanten Unterschiede bei den Mittelgesichtspunkten zwi-
3 –0.5 –1.7–0.8 0.41 schen den Spaltgruppen (Gruppe 1: einseitige LKG-Spal-
4 1.2 –1.3–3.6 0.28
ten und Gruppe 2: Gaumenspalten) und der Klasse-III-
Point 7 1 0.8 –1.7–3.3 0.47
Gruppe (Gruppe 3) sowie zwischen den Spaltgruppen und
2 0.4 –2.1–2.9 0.70
3 0.1 –1.5–1.8 0.86 der Kontrollgruppe (Gruppe 4).
4 0.2 –0.9–1.4 0.64 Im Untergesicht konnten zwischen den Gruppen keine
signifikanten Unterschiede bei den Messpunkten 4 (p-Wert:

J Orofac Orthop 2010 · No. 2 143

Sade Hoefert C, et al. 3D Soft Tissue Facial Changes in Cleft Patients
Figure 8. Color-coded example of superimposition of the 3D images for a
patient with Class III malocclusion (group 3). Advancement of the mid-
face: violet/pink (positive difference). Relative backward movement of
the lower jaw: green (negative difference).
Abbildung 8. Farbkodiertes Beispiel einer Überlagerung der 3D-Bilder bei
einer Patientin mit Klasse-III-Anomalie (Gruppe 3). Vorverlagerung des
Mittelgesichts: violett/rosa (positive Differenz). Relative Rückverlage-
rung des Unterkiefers: grün (negative Differenz).
was posteriorly displaced in all the patient groups. By con-
trast, this point was advanced in group 4. Landmark 7 was
displaced anteriorly in all the groups. However, none of the
changes in any of the lower face landmarks were statistically
significant.
Within the groups, the treatment-induced soft tissue
changes in terms of midface soft tissue advancement and rela-
tive backward movement of the mandibular soft tissue in
group 1 patients (Figures 6 and 7) and particularly in group 3
patients (Figures 8 and 9) thus proved extremely important.
Inter-individual Comparison
In the midface, the only significant differences of land-
marks 1, 2, 8 and 9 were between group 3 (Class III maloc-
clusion) and group 4 (control) (Table 7, Figure 10). There
were no significant differences in the midface landmarks
between the cleft groups (group 1: unilateral cleft lip and
palate and group 2: cleft palate) and the Class III group
(group 3) or between the cleft groups and the control
(group 4).
In the lower face, no significant differences between
groups appeared for landmarks 4 (p-value: 0.48), 5 (p-value:
0.80), 6 (p-value: 0.27) and 7 (p-value: 0.96). Within the
groups, we noted a non-significant backward tilting of the
144
Figure 9. Color-coded example of superimposition of the 3D images for a
patient with Class III malocclusion (group 3). Advancement of the mid-
face: violet/pink (positive difference). Relative backward movement of
the lower jaw: green (negative difference).
Abbildung 9. Farbkodiertes Beispiel einer Überlagerung der 3D-Bilder bei
einer Patientin mit Klasse-III-Anomalie (Gruppe 3). Vorverlagerung des
Mittelgesichts: violett/rosa (positive Differenz). Relative Rückverlage-
rung des Unterkiefers: grün (negative Differenz).
0,48), 5 (p-Wert: 0,80), 6 (p-Wert: 0,27) und 7 (p-Wert: 0,96)
herangezogen werden. Innerhalb der Gruppen zeigte sich
eine nicht signifikante Rückkippung des Unterkiefers bei
den Messpunkten 4, 5 und 6 in den Patientengruppen im
Vergleich zur Kontrolle.
Diskussion
Bei der Beurteilung der Behandlungsergebnisse genügt es
nach Delaire [6] nicht, die Position der knöchernen Basen
und ihre Relation zueinander zu betrachten. Die Gesamtheit
der kraniofazialen Architektur, die Adaptation der umge-
benden Weichgewebe und die neue bestandene Beziehung
zwischen den Hart- und Weichgeweben sollten mitberück-
sichtigt werden [9, 10]. Insbesondere bei Spaltpatienten ist
der Erfolg des Behandlungsergebnisses entscheidend vom
Verständnis der morphologischen Veränderungen des
Weichgewebes abhängig [8]. Nach Delaire [5] und Nartallo-
Turley & Turley [41] sind die dramatischen Gesichtsverän-
derungen nach der frühen orthopädischen Behandlung klar
zu erkennen. Die gesamten Gesichtsveränderungen umfas-
sen jedoch sowohl die Therapieeffekte als auch das normale
kraniofaziale Wachstum, beides auf der Basis der ursprüng-
lichen Anomalie [23, 25, 41, 48, 49, 52]. Die Hart- und
Weichgewebeveränderungen werden somit aus der therapie-
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
Sade Hoefert C, et al. 3D faziale Weichgewebeveränderungen bei Spaltpatienten
Figure 10. Comparison of changes in millimeters [mm] to the midface
landmarks 1, 2, 8, 9, 3 and 10 among groups 1, 2, 3 and 4. The diamonds
illustrate the means (middle horizontal line in the diamond) and the 95%
confidence intervals (lower and upper point of the diamond). For a better
overview, the diagrams of the significantly changed lateral landmarks 1,
2 and 8, 9 are illustrated close to each other.
Abbildung 10. Vergleich der Veränderungen in Millimeter [mm] der Mit-
telgesichtspunkte 1, 2, 8, 9, 3 und 10 zwischen den Gruppen 1, 2, 3 und
4. Angabe der Mittelwerte (mittlere horizontale Linie in der Raute) und
des 95%-Konfidenzintervalls (unterster bzw. oberster Punkt der Raute).
Zur besseren Übersicht sind die Diagramme der signifikant veränderten
lateralen Messpunkte 1, 2 und 8, 9 nebeneinander dargestellt.
mandible at landmarks 4, 5 and 6 in the patient groups com-
pared with the control group.
Discussion
When assessing treatment outcome, it is according to De-
laire [6] not enough to consider the position of the bony
bases and their relationship to each other. The entirety of
the craniofacial architecture, the adaptation of surrounding
soft tissues and the newly developed relationship between
the hard and soft tissues should also be taken into consider-
ation [9, 10]. Especially with cleft patients, the success of
the treatment outcome depends critically on an understand-
ing of the morphological changes to the soft tissues [8]. Ac-
cording to Delaire [5] and Nartallo-Turley & Turley [41],
dramatic facial changes are obvious after early orthopedic
treatment. Overall facial changes, however, encompass
treatment effects and normal craniofacial growth – both ac-
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
Table 7. Display of p-values of the landmarks among the groups via ana-
lysis of variance (ANOVA) and the significantly different matched groups
by means of Tukey-Kramer test (* p < 0.05).
Tabelle 7. Darstellung der p-Werte der Messparameter zwischen den
Gruppen mittels Varianzanalyse (ANOVA) und der signifikant unterschied-
lichen paarigen Gruppen mittels Tukey-Kramer-Test (* p < 0.05).
Landmark p-value Group comparisons
Point 1 0.009* 3 and 4
Point 2 0.005* 3 and 4
Point 3 0.12 –
Point 8 0.005* 3 and 4
Point 9 0.02* 3 and 4
Point 10 0.12 –
stimulierten Anteriorentwicklung einerseits und dem norma-
len Wachstum anderseits zusammengesetzt [5, 8, 48]. Nar-
tallo-Turley & Turley [41] berichteten eine proportionale
Hart- zu Weichgewebeveränderung von 50% zu 79% in der
Maxilla und von 71% zu 81% in der Mandibula. Die Beein-
flussung der Protraktionstherapie auf das Hart- und Weich-
gewebe indiziert die enge Interrelation zwischen beiden Ge-
weben [48, 52] und impliziert die Relevanz zur Überprüfung
der fazialen Veränderungen vor allem im Mittelgesicht [4].
Das normale Wachstum des Mittelgesichts wird nach
Scott [44] bis zum Alter von 7 Jahren von der Zunahme der
Größe der vorderen Schädelbasis, von Nasenseptum und Or-
bita bestimmt. Als Folge ergibt sich eine En-bloc-Verlagerung
der Gesichtsknochen nach vorne unten durch Wachstum in
den Synchondrosen und Suturen [12]. Nach Tinlund et al. [49]
ist das nach vorne unten gerichtete normale Wachstum bei der
unterentwickelten Maxilla insbesondere bei LKG-Spalten
kaum zu erwarten. MacDonald et al. [30] verwendeten zur Er-
gebnisbeurteilung der Expansions- und Protraktionstherapie
sowohl Klasse-I- als auch Klasse-III-Kontrollgruppen und
stellten fest, dass sich in der Klasse-I-Kontrollgruppe größere
maxilläre und weniger mandibuläre wachstumsbedingte Vor-
bewegungen zeigten. Demnach könnten die Effekte der Pro-
traktionstherapie unserer Studie aufgrund des Vergleichs mit
einer normalen Wachstumskontrolle geringer ausgefallen
sein [23, 30, 49]. Anderseits ist es eine Frage der Ethik, ob be-
handlungsbedürftige Patienten mit der progredienten Klasse-
III-Anomalie zur Bildung einer Kontrollgruppe überhaupt
rekrutiert werden können [6, 9, 49].
Intraindividueller Vergleich
In unserer Studie ergab sich im Gegensatz zu der Studie von
Soncul & Bamber [46] in allen Patientengruppen eine statis-
tisch signifikante Vorverlagerung der unteren Mittelge-
sichtspunkte 1, 2 und 10 im Vergleich zur Kontrollgruppe.
Friede & Lennartsson [15] konnten aus ihrer Studie mit Me-
tallimplantaten bei einseitigen LKG-Spalten nach der Pro-
145
Sade Hoefert C, et al. 3D Soft Tissue Facial Changes in Cleft Patients
cording to the original anomaly [23, 25, 41, 48, 49, 52]. The
hard and soft tissue changes thus comprise therapy-stimu-
lated anterior development as well as normal growth [5, 8,
48]. Nartallo-Turley & Turley [41] reported a proportional
hard- to soft- tissue change of 50% to 79% in the maxilla
and 71% to 81% in the mandible. The influence of protrac-
tion therapy on hard and soft tissue is indicative of the close
interrelation between both tissues [48, 52] and highlights its
relevance when assessing facial changes, especially in the
midface [4].
According to Scott [44], normal midface growth up to the
age of 7 years is determined by the increase in size of the ante-
rior cranial base, nasal septum and orbit. Consequently, the
facial bones move forward and downward en bloc as a result
of growth in the synchondroses and sutures [12]. According to
Tinlund et al. [49] normal growth directed forward and down-
ward is hardly to be expected in the underdeveloped maxilla,
especially in the case of cleft lip and palate. MacDonald et al.
[30] used both Class I and Class III control groups to assess the
outcome of expansion and protraction therapy, observing that
the Class I control group had greater maxillary and less man-
dibular growth-induced forward movement. Accordingly, the
effects of protraction therapy in our study might have been
less pronounced because of the comparison with a normal
growth control [23, 30, 49]. On the other hand, it is ethically
questionable whether patients with progressive Class III mal-
occlusion requiring treatment can actually be recruited to
create a control group [6, 9, 49].
Intra-individual Comparison
Unlike the study by Soncul & Bamber [46], our study re-
vealed statistically significant advancement of the lower
midface landmarks 1, 2 and 10 in all the patient groups
compared with the control. Friede & Lennartsson [15] de-
duced approx. 3 mm skeletal advancement of the maxilla
from their study with metal implants in unilateral cleft lip
and palate cases following protraction therapy. We also
found around 3 mm forward displacement of the soft tis-
sues in landmarks 1, 2 and 10 in group 1, the unilateral cleft
lip and palate group. Kapust et al. [27] found skeletal ad-
vancement of the maxilla by 4.3 mm in Class III patients
following expansion and protraction therapy. In group 3,
with Class III malocclusions, we also measured forward
movement of the soft tissue of 4 mm at landmarks 1 and 2
and 2.7 mm at landmark 10. Soncul & Bamber [46] ex-
plained their postoperative results with declining advance-
ment effects in the lower lateral midface by using the
model of a semicircular maxilla moved in an anterior direc-
tion (Figure 11). When this semicircular bone is protracted
in toto, the bilateral landmarks, from a purely geometric
point of view, can be expected to move forward less pro-
portionately to the median point. Thus the advancement’s
degree of projection gradually decreases from anterior to
posterior. The orthopedic facemask involves sagittal dis-
146
traktionstherapie eine skelettale Vorverlagerung der Ma-
xilla um ca. 3 mm ableiten. Wir fanden auch in Gruppe 1,
den einseitigen LKG-Spalten, eine Vorverlagerung der
Weichteile in den Punkten 1, 2 und 10 um etwa 3 mm. Ka-
pust et al. [27] fanden bei Klasse-III-Patienten nach der Ex-
pansions- und Protraktionstherapie eine skelettale Vorver-
lagerung der Maxilla um 4,3 mm. Wir maßen auch in
Gruppe 3, den Klasse-III-Anomalien, Vorverlagerungen
der Weichteile in den Punkten 1 und 2 um 4 mm und in
Punkt 10 um 2,7 mm. Soncul & Bamber [46] erklärten ihre
postchirurgischen Ergebnisse mit abnehmenden Vorverla-
gerungseffekten im unteren lateralen Mittelgesicht mit dem
Modell einer halbkreisförmigen Maxilla, die nach anterior
bewegt wird (Abbildung 11). Wenn dieser halbkreisförmige
Knochen in toto protrahiert wird, ist es aus rein geome-
trischer Betrachtung zu erwarten, dass sich die bilateralen
Punkte proportional zum medianen Punkt weniger vorbe-
wegen. Das heißt, der Projektionsgrad der Vorverlagerung
verkleinert sich graduell von anterior nach posterior. Bei
der orthopädischen Maske handelt es sich nicht nur um eine
sagittale Distraktion der Maxilla, sondern um eine antero-
laterale Entwicklungsförderung des gesamten Mittelgesichts
[6]. In unserer Studie wurde, übereinstimmend mit den Stu-
dien von Friede & Lennartsson [15], Mølsted & Dahl [37],
Silva Filho et al. [45] und Tinlund [48], die Maxilla in der
Figure 11. Modified model of surgical advancement of a semicircular
maxilla according to Soncul & Bamber [46]. When a semicircular shaped
bone is advanced, the lateral landmarks of this semicircle (B1, B2, C1, C2)
move relatively less than landmark A; in other words, the degree of pro-
jection of soft tissue advancement decreases gradually from anterior to
posterior.
Abbildung 11. Modifiziertes Model chirurgischer Vorverlagerung einer
halbkreisförmigen Maxilla nach Soncul & Bamber [46]. Wenn ein halb-
kreisförmiger Knochen vorverlagert wird, bewegen sich die lateralen
Punkte (B1, B2, C1, C2) dieses Halbkreises relativ weniger als der Punkt
A. Das heißt, der Projektionsgrad der Weichgewebevorverlagerung ver-
kleinert sich graduell von anterior nach posterior.
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
Sade Hoefert C, et al. 3D faziale Weichgewebeveränderungen bei Spaltpatienten
traction of the maxilla and promotion of anterolateral
development of the entire midface [6]. In our study, as in
trials by Friede & Lennartsson [15], Mølsted & Dahl [37],
Silva Filho et al. [45], and Tinlund [48], the maxilla was
protracted in the anterior region of the RME, which favors
a greater maxillary advancement effect according to Kam-
bara [26]. Furthermore, the maxilla both protracted and
expanded transversally. According to Haas [16] and Tin-
lund et al. [50], maxillary expansion is greater in the ante-
rior region. With transverse maxillary expansion, flattening
of the semicircle is caused by lateral movement of the max-
illary processes [16, 50]. The bilateral landmarks on the
corresponding semicircular maxillary alveolar process
therefore move anteriorly as far forward as the median
landmark (group 1: unilateral cleft lip and palate and group
2: cleft palate). The transverse expansion and protraction
of the maxilla in group 3 (Class III malocclusion) took lon-
ger. These patients presented no scar contraction or in-
creased muscle tension that would have limited the thera-
py’s efficacy. The lower lateral landmarks advanced even
farther than the median landmark. Our results reinforce
the hypothesis of Soncul & Bamber [46]. Furthermore,
they confirm the orthopedic facemask’s mechanism of ac-
tion with regard to the advancement of the upper alveolar
process as postulated by Delaire et al. [7, 10] (Figure 12a),
especially in the anterior region, as a possible consequence
of enlargement of the incisive bone and forward displace-
ment of the premaxilla. This assumption has been endorsed
by Mølsted & Dahl [37]. Landmark 3 (subnasale) was dis-
Figure 12a. Forward displacement of the upper alveolar process (from
Delaire J, et al. [8]).
Abbildung 12a. Vorverlagerung des oberen Alveolarfortsatzes (aus
Delaire J, et al. [8]).
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
anterioren Region der GNE protrahiert, was nach Kambara
[26] einen größeren maxillären Vorverlagerungseffekt be-
günstigt. Zudem wurde der Oberkiefer nicht nur protrahiert,
sondern auch transversal erweitert. Nach Haas [16] und
Tinlund et al. [50] ist die Expansion des Oberkiefers im ante-
rioren Bereich größer. Da mit der transversalen Erweite-
rung des Oberkiefers eine Abflachung des Halbkreises
durch die laterale Bewegung der maxillären Prozesse her-
vorgerufen wird [16, 50], werden die bilateralen Punkte des
entsprechenden halbkreisförmigen Processus alveolaris ma-
xillae anterior so weit vorbewegt wie der mediane Punkt
(Gruppe 1: einseitige LKG-Spalten und Gruppe 2: Gaumen-
spalten). Die transversale Erweiterung und die Protraktion
des Oberkiefers in Gruppe 3 (Klasse-III-Anomalien) dauer-
ten länger. Bei diesen Patienten standen der Therapie keine
Narbenzüge und keine erhöhte Muskelspannung entgegen.
Die Vorverlagerungstrecke der unteren lateralen Punkte
war sogar größer als die des medianen Punktes. Unsere Er-
gebnisse können auch durch die Hypothese von Soncul &
Bamber [46] gut erklärt werden. Außerdem bestätigen un-
sere Ergebnisse die Wirkungsweise der orthopädischen
Maske bezüglich der von Delaire et al. [7, 10] postulierten
Vorbewegung des oberen Alveolarfortsatzes (Abbildung
12a), insbesondere im anterioren Bereich, als mögliche
Folge der Vergrößerung des Os incisivum und Vorverlage-
rung der Prämaxilla. Diese Vermutung wird von Mølsted &
Dahl [37] unterstützt. Im Vergleich zur Kontrolle verlagerte
sich der Punkt 3 (Subnasale) in den Spaltgruppen mehr nach
anterior als in der Klasse-III-Gruppe. Die Vorverlagerung
Figure 12b. Forward rotation of the maxilla around a rotation point at
the frontomaxillary suture (from Delaire J, et al. [8]).
Abbildung 12b.Vorschwenkung des Oberkiefers um einen Drehpunkt in
Gegend der Sutura frontomaxillaris (aus Delaire J, et al. [8]).
147
Sade Hoefert C, et al. 3D Soft Tissue Facial Changes in Cleft Patients
placed more anteriorly in the cleft groups than in the Class
III group compared to our controls. Landmark 8’s advance-
ment was only significant in groups 1 and 3, and that of
landmark 9 only in groups 3 and 4. In all the groups, ad-
vancement of upper midface landmarks 8 and 9 demon-
strated the definitive protraction effects on the whole mid-
face. The larger advancement of lower midface landmarks
1, 2 and 10 than that of upper midface landmarks 8 and 9
reflect the greater forward rotation of the lower midface.
This may be attributed to the Delaire facemask’s biome-
chanical mode of action. The center of resistance of the
maxillary complex lies on the posterior wall of the maxil-
lary sinus at the pterygopalatine fossa level [49], the point
of force application mesial to the primary canines [15, 37,
45, 48] and the rotation center in the frontomaxillary suture
region [5–10]. The force vector running below the center of
resistance produces a moment greater in the lower midface
than in the upper. As a result, the lower midface landmarks
move more anteriorly than the upper from a purely geo-
metric standpoint, meaning that the degree of advance-
ment projection becomes gradually smaller from the bot-
tom up. Our results here also confirm the orthopedic face-
mask’s mode of action with regard to forward rotation of
the lower maxillary region caused by a tipping movement
in the frontomaxillary suture area (Figure 12b), as postu-
lated by Delaire et al. [7, 10]. The location of the protrac-
tion force in the anterior region does favor a smaller maxil-
lary forward tilting effect [23], but does not reduce any
counterclockwise rotation of the maxilla [28, 41, 49]. Ac-
cording to Keles et al. [28] the protraction force applied
around 30º to the occlusal plane in the primary-canine area
[3, 7, 9, 10, 48, 49, 52] allows the upper alveolar process to
advance in toto, as the force vector should pass through the
maxilla’s center of resistance, which lies between the root
apices of the first and second premolars or the first and sec-
ond primary molars [47].
The maxillary complex and maxillary alveolar process
are hence two separate but interrelated skeletal units whose
centers of resistance are in different locations [28]. This is
why, according to Delaire [6], it is important to consider the
individual response of each area of bone to orthopedic pro-
traction force separately.
We detected no statistically significant asymmetry when
advancing the maxillary soft tissue in the lower or upper
midface in our study. This is noteworthy regarding group 1,
the unilateral cleft lip and palate patients in whom some
asymmetric movement might have been expected [43].
Bacher et al. [2] performed 3D analysis of the facial topolo-
gy of 12 neonates with unilateral cleft lip and palate, observ-
ing symmetric data for right- and left-sided clefts. They dis-
covered that the apparent backward movement of the small
jaw segment is purely an optical illusion caused by a faulty
premaxilla position due to outward rotation of the large jaw
segment. The fact that the small jaw segment in the primary
148
von Punkt 8 war nur in den Gruppen 1 und 3, respektive
von Punkt 9 nur in den Gruppen 3 und 4 signifikant. In allen
Gruppen zeigte die Vorverlagerung der oberen Mittelge-
sichtspunkte 8 und 9 die definitiven Protraktionseffekte auf
das gesamte Mittelgesicht. Die größere Vorbewegung der
unteren Mittelgesichtspunkte 1, 2 und 10, im Vergleich zu
den oberen Mittelgesichtspunkten 8 und 9, spiegelte die grö-
ßere Vorschwenkung des unteren Mittelgesichts wider. Als
Erklärung kann man das biomechanische Wirkungsprinzip
der Delaire-Maske zitieren. Das Widerstandzentrum des
Oberkieferkomplexes liegt an der hinteren Wand der Sinus
maxillaris in Höhe der Fossa pterygopalatina [49], der Kraft-
ansatzpunkt mesial von den Milcheckzähnen [15, 37, 45, 48]
und das Rotationszentrum im Bereich der Sutura frontoma-
xillaris [5–10]. Der unterhalb des Widerstandzentrums ver-
laufende Kraftvektor produziert ein Drehmoment, welches
im unteren Mittelgesicht größer ist als im oberen. Dadurch
bewegen sich die unteren Mittelgesichtspunkte aus rein geo-
metrischer Betrachtung mehr nach anterior als die oberen.
Das heißt, der Projektionsgrad der Vorverlagerung ver-
kleinert sich graduell von unten nach oben. Unsere Ergeb-
nisse bestätigen hier auch die Wirkungsweise der orthopä-
dischen Maske bezüglich der von Delaire et al. [7, 10] postu-
lierten Vorschwenkung des unteren Oberkieferbereiches
durch eine Kippbewegung in Gegend der Sutura frontoma-
xillaris (Abbildung 12b). Die Lokalisation der Protraktions-
kraft im anterioren Bereich begünstigt zwar einen kleineren
maxillären Vorschwenkungseffekt [23], vermindert aber
nicht eine Counterclockwise-Rotation der Maxilla [28, 41,
49]. Nach Keles et al. [28] ermöglicht die im Milcheckzahn-
bereich um 30° zur Okklusionsebene [3, 7, 9, 10, 48, 49, 52]
applizierte Protraktionskraft eine In-toto-Vorverlagerung
des oberen Alveolarfortsatzes, da der Kraftvektor durch das
Widerstandzentrum des Oberkiefers verlaufen soll. Dieses
liegt zwischen den Wurzelspitzen der ersten und zweiten
Prämolaren bzw. der ersten und zweiten Milchmolaren [47].
Der Maxillakomplex und der maxilläre Alveolarfortsatz
stellen somit zwei getrennte, aber zusammenhängende Ske-
letteinheiten dar, deren Widerstandzentren unterschiedlich
lokalisiert sind [28]. Daher ist es nach Delaire [6] wichtig, die
einzelne Reaktion jedes Knochenbereiches auf die orthopä-
dische Protraktionskraft getrennt zu berücksichtigen.
Eine statistisch signifikante Asymmetrie bei der Vor-
verlagerung des Weichgewebes in der Maxilla konnte in un-
serer Studie weder im unteren noch im oberen Mittelgesicht
nachgewiesen werden. Dies ist bemerkenswert für Gruppe
1, die einseitigen LKG-Spalten, bei denen eine asymmet-
rische Bewegung vermutet werden könnte [43]. Bacher et al.
[2] führten eine 3D-Analyse der Gesichtstopologie von 12
Neugeborenen mit einseitigen LKG-Spalten durch und fan-
den symmetrische Daten sowohl für rechtsseitige als auch
für linksseitige Spalten. Sie stellten dabei fest, dass die an-
gebliche Rückverlagerung des kleinen Kiefersegments eine
rein optische Täuschung ist, die von der falschen Position
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
Sade Hoefert C, et al. 3D faziale Weichgewebeveränderungen bei Spaltpatienten
finding does not lie more posterior than the large segment
[2] coincides with both jaw segments’ symmetric forward
movement. According to Tinlund et al. [49], primary surgi-
cal procedures are mainly responsible for the maxillary
growth disturbance in unilateral cleft lip and palate patients.
In this respect, it was suspected that, at least in the sagittal
dimension, no asymmetric growth trauma had been initiated
post-surgically. In their study on 5- to 8-year-old children
with unilateral cleft lip and palate who had undergone sur-
gery before secondary orthodontic treatment, Mølsted &
Dahl [38] showed that there was little asymmetry in the
maxillary base in the anterior cleft and dentoalveolar re-
gions. We describe the asymmetric advancement of the up-
per and lower midface on the affected and unaffected cleft
sides in our study. Concurring with Ferrario et al. [14] and
Ras et al. [43], we also found no correlation between asym-
metry and the cleft side. According to Ras et al. [43], there is
no developmental difference between the affected cleft side
and the unaffected side during craniofacial growth in chil-
dren with unilateral cleft lip and palate, irrespective of the
type of cleft and surgery.
In the lower face, we observed backward movement of
landmarks 4, 5 and 6 in all the treated groups compared with
the control group, but this was not significant. Hence our re-
sults essentially conform to the orthopedic facemask’s prin-
ciple of action. According to Delaire et al. [7, 10] the pres-
sure exerted on the chin causes the mandible to tilt back and
downward.
Inter-individual Comparison
We only noted significant differences in midface advance-
ment in the lower and upper midface landmarks 1, 2, 8 and
9 in group 3 (Class III malocclusion) compared with the
control (group 4). Tinlund et al. [48, 49] and Tinlund &
Rygh [51] assumed that severe cases of Class III type of
malocclusion with pronounced maxillary retrusion sub-
jected to long-term therapy would reveal better and more
significant skeletal changes. The Class III patients in our
study presented a more pronounced degree of malocclusion
and longer treatment times. Our results thus suggest that
maxillary soft tissue can be influenced more effectively in
Class III malocclusions, followed by unilateral cleft lip and
palate.
Conclusions
• RME and the Delaire facemask exerted a pronounced
effect on the soft tissue in terms of advancement and for-
ward rotation in the lower midface with the dentoalveo-
lar regions in the growing patients in all our groups. The
orthopedic mask’s effects on the entire maxillary com-
plex and maxillary alveolar process could be differenti-
ated three-dimensionally due to specific landmarks in the
upper (landmarks 8, 9) and lower (landmarks 1, 2) mid-
face.
J Orofac Orthop 2010 · No. 2
der Prämaxilla als Folge der Auswärtsrotation des großen
Kiefersegments herrührt. Die Tatsache, dass das kleine Kie-
fersegment beim Primärbefund nicht retraler steht als das
große [2], deckt sich mit der symmetrischen Vorwärtsbewe-
gung beider Kiefersegmente. Nach Tinlund et al. [49] sind
vor allem die primärchirurgischen Maßnahmen für die
Wachstumsstörung des Oberkiefers bei einseitigen LKG-
Spalten verantwortlich. Es konnte hier vermutet werden,
dass zumindest in der sagittalen Dimension postchirurgisch
kein asymmetrisches Wachstumstrauma in Gang gebracht
wurde. Mølsted & Dahl [38] zeigten durch ihre Untersu-
chung von operierten 5- bis 8-jährigen Kindern mit einsei-
tigen LKG-Spalten vor der kieferorthopädischen Sekundär-
versorgung, dass im anterioren Spaltbereich wenig Asym-
metrie in der Oberkieferbasis und in der dento-alveolären
Region vorlag. In unserer Studie konnten die asymme-
trischen Vorverlagerungen des oberen und unteren Mittel-
gesichtes sowohl auf der betroffenen Spaltseite als auch auf
der nicht betroffenen Seite deskriptiv beschrieben werden.
In Übereinstimmung mit Ferrario et al. [14] und Ras et al.
[43] fanden wir auch keinen Zusammenhang zwischen
Asymmetrie und Spaltseite. Nach Ras et al. [43] findet man
während des kraniofazialen Wachstums bei Kindern mit ein-
seitigen LKG-Spalten keinen Entwicklungsunterschied zwi-
schen der betroffenen Spaltseite und der nicht betroffenen
Seite, und zwar unabhängig von der Spaltart und den Opera-
tionen.
Im Untergesicht ergab sich im Vergleich zur Kontroll-
gruppe in allen behandelten Gruppen eine Rückverlagerung
der Messpunkte 4, 5 und 6, die jedoch nicht signifikant wa-
ren. Unsere Ergebnisse folgen somit prinzipiell dem Wir-
kungsprinzip der orthopädischen Maske. Nach Delaire et al.
[7, 10] verursacht der auf das Kinn ausgeübte Druck eine
Rückkippung des Unterkiefers nach unten.
Interindividueller Vergleich
Signifikante Unterschiede in der Vorverlagerung des Mit-
telgesichts zeigten sich bei den unteren und oberen Mittel-
gesichtspunkten 1 und 2 sowie 8 und 9 lediglich für die
Klasse-III-Anomalien (Gruppe 3) im Vergleich zur Kon-
trolle (Gruppe 4). Tinlund et al. [48, 49] und Tinlund &
Rygh [51] nahmen an, dass ausgeprägte Fälle des progenen
Formenkreises mit schwerer maxillärer Rücklage, die für
eine längere Zeit behandelt wurden, bessere und signifi-
kantere skelettale Veränderungen zeigen würden. In un-
serer Studie war bei Klasse-III-Patienten sowohl die Ano-
malie stärker ausgeprägt als auch die Behandlungszeit
länger. Unsere Ergebnisse sprechen somit für die bessere
Beeinflussbarkeit des maxillären Weichgewebes bei Klasse-
III-Anomalien gefolgt von einseitigen LKG-Spalten.
Schlussfolgerungen
• Die GNE und die Delaire-Maske zeigten bei den wach-
senden Patienten aller Gruppen eine deutliche Beein-
149
Sade Hoefert C, et al. 3D Soft Tissue Facial Changes in Cleft Patients
• We also successfully described symmetric and asymmet-
ric soft tissue advancement in the upper and lower mid-
face in our unilateral cleft lip and palate patients. How-
ever, the symmetric advancements of the midface soft
tissue occurred on both the affected cleft side and the un-
affected side. We identified no correlation between
asymmetry and the cleft side.
• Significant differences in midface soft tissue advance-
ment appeared in lower and upper midface landmarks 1,
2, 8 and 9 only in the Class III malocclusion compared
with the control group. Of all the groups, it was the Class
III patients who revealed the largest maxillary soft tissue
changes.
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flussbarkeit auf das Weichgewebe im Sinne einer Vor-
verlagerung und einer Vorschwenkung im unteren Mit-
telgesicht mit den dento-alveolären Bereichen. Die Wir-
kungen der orthopädischen Maske auf den gesamten
Maxillakomplex und auf den maxillären Alveolarfortsatz
ließen sich dreidimensional anhand der selektierten Mess-
punkte im oberen (Messpunkte 8, 9) und unteren (Mess-
punkte 1, 2) Mittelgesicht differenziert interpretieren.
• Bei den einseitigen LKG-Spalten konnten sowohl sym-
metrische als auch asymmetrische Weichgewebevorverla-
gerungen im oberen und unteren Mittelgesicht deskriptiv
beobachtet werden. Die symmetrischen Vorverlage-
rungen des Weichgewebes im Mittelgesicht fanden sich
jedoch sowohl auf der betroffenen Spaltseite als auch auf
der nicht betroffenen Seite. Es lag kein Zusammenhang
zwischen Asymmetrie und Spaltseite vor.
• Signifikante Unterschiede in der Weichgewebevorverla-
gerung des Mittelgesichtes zeigten sich bei den unteren
und oberen Mittelgesichtspunkten respektive 1 und 2
sowie 8 und 9 lediglich für die Klasse-III-Anomalien im
Vergleich zur Kontrolle. Zwischen den Gruppen konnten
somit größere maxilläre Weichgewebeveränderungen bei
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Correspondence Address
Dr. Claudia Sade Hoefert
Department of Orthodontics
Eberhard Karl University
Osianderstr. 2–8
72076 Tübingen
Germany
Phone (+49/7071) 29-82162, Fax -3488
e-mail: clausade@web.de
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