CARDIOTONICOS 29-05-09

Los cardiotónicos son fármacos que se encargan de modular la

actividad cardiaca, utilizados en la insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia cardiaca es la capacidad que tiene el corazón para

mantener un gasto cardiaco o un suministro de flujo sanguíneo a órganos
blandos para que pueda mantener sus funciones mínimas, cuando el
corazón es incapaz de mantener un flujo sanguíneo mínimo para que pueda
barrer con todos los procesos metabólicos que requiere el cuerpo, ya sea a
la vez insuficiencia cardiaca o fallas en el corazón.

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome fisiopatológico, que

resulta de cualquier trastorno, bien sea estructural o funcional del corazón,
que cause la incapacidad de éste de llenar o bombear sangre en los
volúmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo tisular
o, si lo logra, lo hace a expensas de una elevación crónica de la presión de
llenado ventricular.

La Precarga es igual al volumen diastólico final, mientras mayor sea

el volumen diastólico final, mayor será la precarga. El volumen diastólico
final busca la elongación de las fibras cardiacas, mediante su activa
contracción miosina-actina, pero llega un momento en que se estira tanto
que se hace insuficiente. Entonces si se tiene una ICC la precarga estará
aumentada. Precarga es igual a vasos de capacitancia, igual a vena e igual
a volumen.

La poscarga es la fuerza que necesita ejerce el ventrículo para

vencer la impedancia que genera las arterias, esto es igual a vasos de
resistencia e igual a arteriola. Entonces cuando se contrae el ventrículo es
poscarga y es la resistencia que tiene que vencer a las arterias que están
contraídas, ellas tienen que distenderse, tienen que vencer.

Si en un electrocardiograma se observa una disfunción diastólica el

problema esta en precarga, por lo que esta aumentada, se debe
administrar fármacos que mejoren esta precarga. Pero si hay una
disfunción sistólica esta aumentada la resistencia vascular periférica
(poscarga) el corazón tiene que ejercer más fuerza para vencer esta
resistencia, por lo cual se administran fármacos que venzan la resistencia
vascular periférica.

Los glucósidos son fármacos cuyo mecanismo de acción es

unirse a la bomba Na/K ATPasa en su unidad alfa1 fosforilando un residuo
de aspartato en el miocito. Esta bomba de Na/K ATPasa no esta solo en el
corazón, sino en toda la economía del cuerpo, donde alla liquido con flujo
eléctrico tiene que haber en mayor o menor proporción una bomba de Na/K
porque es la que permite despolarizar y repolarizar la célula.
 Con la entrada rápida de Na a la célula esta se despolariza, entonces
cuando entra Ca este actúa sobre retículo sarcoplasmico liso para estimular
la salida de Ca intracelular para que aumente la concentración y para que
hiperpolarize la célula tiene que sacar Na y meter K. Entonces si se detiene
esta bomba de Na/K cuando se une el glucósido por la unidad alfa1
fosforilando un aspartato y no permite que esta bomba pueda girar, es
cuando ocurre el atrapamiento de Na intracelularmente y produce la
despolarización de la célula llevando al incremento de Ca intracelular y a
nivel cardiaco se produce aumento de la contracción. Un paciente en ICC se
le da un glucósido que aumenta la entrada de Ca y este aumenta la acción
de la troponina C y esta hace que la actina y la miosina se contraigan
mejor, entonces un corazón que no se contraía se puede contraer ahora con
mayor fuerza, aumentando el flujo sanguíneo periférico o aumenta gasto
cardiaco. Ahora un paciente con una ICC tiene un precarga aumentada y
una poscarga aumentada, es decir se tiene unos vasos de capacitancia
aumentada porque cuando el corazón se hace insuficiente acumula sangre
por lo tanto las venas se distiende y se observa la yugular aumentada de
volumen. Como el corazón es insuficiente para bombear y lo que se está
botando de sangre en poco y no llega sangre al cerebro, entonces el vaso
inhibe el parasimpático e incrementa el tono vascular se produce
vasoconstricción; los receptores que miden esa presión se encuentran en
seno carotideo, aurícula derecha y aorta. Entonces un pac con ICC tiene la
FC aumentada por lo que no se le debe administrar un fármaco beta
bloqueante (disminuye la Fc) porque el único mecanismo que le queda a esa
corazón es aumentar la Fc para poder mantener flujo sanguíneo cuando
disminuye el volumen latido. Por eso el beta bloqueante de 2da o 3era
generación no es el indicado en un pac Con ICC descompensa.

Cuando le damos un glucósido a un pac con ICC produce aumento

de entrada de Ca, incremento de contractibilidad y aumento de flujo
sanguíneo porque aumenta el esfuerzo bomba por lo tanto la poscarga
disminuye y también la FC por una activación simpática y los receptores
se hacen sensibles porque un pac cuando está en taquicardia inicialmente
estimula muchos receptores Beta 1 (cuando llega un momento que se
estimulan mucho ellos se inhiben). Cuando el pac está en ICC l ye esta
aumentado el sistema simpático los receptores beta 1 aun cuando están
inhibidos pero cuando se colocan glucósidos ellos empiezan a incrementar
porque aumenta el tono parasimpático y disminuyen el tono simpático y
comienza a caer la poscarga y aumenta el flujo sanguíneo produciendo
vasodilatación periférica y la precarga disminuye porque ya el corazón
puede bombear normalmente.

Pero si le aplicamos mucho glucósido se aumentaría la

contractibilidad exageradamente por la excesiva entrada de Ca y
produciría arritmias cardiacas. Es arritmogenico cuando por mucho tiempo
no medimos los niveles de digoxina, se hace toxico, se bloquean todas las
bombas y aumenta el Ca y este Ca se hace arritmogenico porque cuando
normalmente entra el Na hay unos canales teóricamente son
bidireccionales, si se bloquean se acumula Na y me lleva a entrada de Ca ,
pero el Na sale a través de una bomba en vez de meter Na y sacar ca hace
al revés por lo tanto se intensifica la concentración de Ca intracelular,
entonces lo que hace que la membrana del cardiomiosito se estabilice es el
Magnesio y este se intercambia con el Ca y la membrana se inestabiliza y
hay una mayor despolarización y por lo tanto las arritmias.

Según Goodman el mecanismo de acción de los glucósidos es así:

• Durante cada despolarización penetran en las células musculares

cardiaca iones tanto de Na como de Ca.

• El Ca que penetra a la célula a través del canal de Ca tipo L durante la

despolarización desencadena la liberación de Ca intracelular
almacenado en el citosol del retículo sarcoplasmico a través del
receptor de rianodina (RyR)

• Esta liberación de Ca inducida por Ca aumenta la concentración de Ca

citosolico disponible para interactuar con las proteínas contráctiles e
incrementa en consecuencia la fuerza de contracción.

• Durante la repolarización del miocito, se secuestra de nuevo Ca por la

ATPasa de CA reticular sarcoplasmica (SERCA2) y también se elimina
de la célula por el intercambiador de Na-Ca y por una Ca-ATPasa
Sarcolemica.
 • La unión de los glucósidos cardiacos a la Na/K ATPasa sarcolemica y
la inhibición de la bomba celular de Na originan una disminución del
ritmo expulsivo activo de Na y aumenta el NA citosolico

• Este incremento de Na intracelular reduce el gradiente

transmembrana de Na que impulsa la salida de Ca intracelular
durante la repolarización del miocito

• Con la disminución de la salida de Ca y la entrada repetida de Ca con

cada potencial de acción se acumula Ca en el miocito: aumenta la
captación de Ca al interior del reticula sarcoplasmico; este aumento
de Ca se torna disponible para liberarse del RS a las proteínas
troponina C y otras sensibles a Ca del aparato contráctil durante el
siguiente ciclo de acoplamiento de excitación y contracción,
aumentando en consecuencia la contractibilidad del miocito.

• Este aumento de Ca liberable del RS es el sustrato biológico a través

del cual aumentan los glucósidos cardiacos la contractibilidad del
miocardio.

• El glucósido cardiaco se une de preferencia a la forma fosforilada de

la subunidad alfa de la Na/K ATPasa.

• El K extracelular promueve la desfosforilacion de la enzima como una

etapa inicial en esta translocacion activa del catión al interior del
citosol y en consecuencia disminuye asi mismo la afinidad de la
enzima por los glucósidos cardiacos.

Estructura de la digoxina : hay tres moléculas básicamente que

son , digoxina ouabaina y digitoxina; pero desde el punto de vista clínico se
utiliza la digoxina que está compuesta por una lactona, un anillo de
esteroide y tres azucares. Mientras más larga la cadena mayor capacidad de
atravesar (capacidad farmacocinética) y la parte de aglicona (genina) es la
que le da el efecto es decir la farmacodinamia esto hace que sea más polar
que la digitoxina que no la tiene.

Los glucósidos cardiacos poseen una estructura molecular común, un

grupo esteroide que contiene una lactona insaturada en la posición C17 y
uno o más residuos glucosidos en C3
 La digoxina tiene un alcohol que la hace mas polar y se absorbe
menos; sin embargo la digitoxina no presenta un alcohol por lo tanto lo
hace menos polar y mas absorbible y por lo tanto atraviesa mas membranas
o mas compartimientos y por lo tanto tarda un poco más, en 1 hora u hora y
media ya a realizado su efecto porque es a través de bombas, por lo tanto si
tienen mayor cantidad de circulación tendrá mayor cantidad de bombas y
si la otra pasa más a compartimientos y el efecto esta en intravascular, por
lo tanto la bomba se va a inhibir, pero si la que es menos polar va a tener
mayor distribución y mayor vida media.

La digitoxina tiene un metabolismo hepático y los metabolitos que

produce es digoxina. Entonces si se tiene un paciente en insuficiencia renal
en el que lleno todos los compartimientos y la digitoxina ejerce un efecto
farmacológico y se está generando digoxina y es fácil que el pac se
intoxique porque la vía de eliminación es renal.

La digitalización por vía oral es 1,5 y por vía endovenosa podría

llegar a 1,5 pero se considera que con 1 es suficiente, entonces cada 8
horas se le da 0,25 y completa los 1,25 en 24 horas, ahora para saber cual
es le marcador que indica que ya no se le puede digitalizar mas al pac es la
FC es decir si para la segunda dosis el pac tiene una FC de 50 se entiende
que ya el paciente esta digitalizado y no se le puede aplicar mas dosis , pero
si el pac todavía tiene taquicardia se le administra una segunda dosis.

Los niveles sericos se recomiendo que estén sobre uno porque

disminuye el riesgo de toxicidad .

La ouabaina se utiliza desde el punto de vista experimental.

 Efecto de los glucósidos cardiacos sobre los vasos:

Cuando se le coloca un digitalico a un pac se tiene una

vasoconstricción directa y de manera indirecta una descarga central
parasimpática rápida y pasajero porque este bloquea o antagoniza al
sistema simpático y entonces lo que se mantiene es la vasodilatación.

Acciones electrofisiologías:

 Disminuye la automaticidad

 Aumenta el potencial de membrana en reposo, porque está

incrementando la entrada de Na y Ca y por aumento del tono vagal y
disminución de la actividad del SNS.

 Prolonga el periodo efectivo.

 Disminuye la velocidad de conducción AV.

 Regulación de la actividad por el sistema nervioso simpático

Farmacocinética:

 Vida media de 36 a 48 horas, por lo que permite su administración

una vez al dia y una semana después de tto se obtienen valores
sanguíneos casi estables.

 Eliminación vía renal, con un ritmo de depuración proporcional a la

filtración glomerular.

 No se elimina con eficacia por hemodiálisis, por lo tanto si tenemos

un paciente con ICC y esta recibiendo hemodiálisis, se tiene que estar
vigilando constantemente ya que no se elimina por hemodiálisis.

 Volumen de distribución grande(4 a 7 L/Kg.).

  Tejido de reservorio el músculo liso (estriado).

 Dosis optima terapéutica de 1,4

 La biodisponibilidad de la digoxina en de 70 a 80% oral, sin embargo

un 10% de la población a creado resistencia a la dosis oral.

Efectos tóxicos de los glucosidos cardiacos mediados por

snc:

Si un pac presenta alguno de estos síntomas y está tomando digoxina

por presentar ICC eso significa que se encuentra intoxicado por este
fármaco.

Indicaciones terapéuticas:

 Pacientes con insuficiencia cardiaca en fibrilación auricular.

 Pacientes en ritmo sinusal con síntomas. (es decir si el pac llego con
ICC y se le han colocado otras fármacos y no mejora se le coloca
entonces la digoxina)

Agonistas de los receptores β-adrenergicos:

 Dobutamina (dobutrex)

 Dopamina

La dobutamina es un agonista Adrenérgicos, catecolaminas, que se

unen a los receptores β-adrenérgicos, uno de ellos a los receptores alfa.

Mecanismo de acción de los agonistas β2-adrenérgicos:

 Si coloco dobutamina, dopamina a dosis adrenérgicas, el receptor β
es estimulado con proteína G y va a aumentar la función de la adenilato
ciclasa y esta aumenta la función del AMPc y este aumenta la entrada
de Ca a través de canales de Ca, aumentando la concentración de Ca e
interactúa la troponina con actina-miosina produciendo el inotropismo
positivo; también me lleva al cronotropismo porque me estimula a los
receptores β1( aumenta contracción y frecuencia). Por otra parte el
fofolato aumenta la recaptacion de Ca produciendo vasodilatación.

Dobutamina (dobutrex)

 Estimula a los subtipo de receptores tanto β1( producen inotropismo

y cronotropismo positivo) como β2( aumenta la recaptacion de Ca y
produce vasodilatación) adrenérgicos y α-adrenérgicos.

 Un pac con IC y tiene precarga y poscarga aumentada y entonces

aumentamos la contracción de ese pac, se produce una vasodilación
y la eyección que esta produciendo ese corazón aumenta porque ya
aumentamos el flujo o el calibre de la fuerza, entonces la perfusión
tisular mejora.

 No actúa sobre receptores dopaminergicos.

 No aumenta de forma selectiva el flujo sanguíneo renal, porque no

tiene receptores directamente pero si receptores β1 a nivel renal
pero no es el fuerte de la dobutamina

 Reduce la impedancia aortica y la resistencia vascular sistémica.

 Dosificación: 2-3 µg/kg/min.

Indicación:

 Pacientes en ICC avanzada.

 Shock cardiogenico.

 Se indica en estos casos pero produce tolerancia, luego de aplicado

se mejora la perfusión tisular pero luego se tiene 72 horas para
 conseguir la causa que esta descompensando a este pac sino se
pierde el efecto de la dobutamina.

Dopamina:

Los efectos farmacológicos dependen de la dosis:

Dosis bajas( ≤ 2µg/kg/min):

 Estimula receptores dopaminergicos en músculo liso

 Estimula a receptores D1 que se encuentran en coronaria, musculo

liso, mesenterio, riñón y son possinapticos . estos aumentan el efecto
agonista.

 Estimula los receptores D2 presinapticos en nervios simpáticos.

Inhibe la liberación de neurotransmisores, me inhibe la liberación
denoradrenalina (norepinefrina) y produce vasodilatación. Tiene
efectos directos en las cel. Tubulares renales.

 En un pac con alguna alteración renal se le coloca dopamina pero a

dosis bajas para que pueda actuar a nivel renal mejorando su
problema.

Dosis intermedias( 2-5 µg/kg/min)

 Estimula receptores β en corazón y neuronas simpáticas vasculares.

Se tiene inotropismo positivo, cronotropismo positivo y vasodilación
mas el estimulo de los receptores D1 y D2.

Dosis altas( 5-15 µg/kg/min)

 Estimula receptores α-adrenérgicos. Se produce vasoconstricción.

La dopamina tiene utilidad limitada en ICC.

 A medida que vaya aumentando la dosis va estimulando a los
receptores dopa, luego beta y por ultimo alfa.

Inhibidores de la fosfodiesterasa:

Este fármaco lo que hace es inhibir de la fosfodiesterasa por lo cual

inhiben a la enzima que va ha fosforilar el AMPc , entonces si no metaboliza
al AMPc (aumenta), llevando al incremento de los canales de Ca, la
recaptacion de Ca produciendo un inotropismo y cronotropismo positivo
acompañado de vasodilatación periférica.

Clasificación:

1.- Derivados de la Bipiridina:

Inamrinona.

Milronona.

2.- Derivados Benzimidazol:

Pimobendan.

Vernarinona.

 Inhibidores relativamente selectivos de PDE3.

 Incrementan la contractilidad cardiaca.

 Producen vasodilatación periférica.

 La milrinona es 10 veces mas potentes que inamrinona.

 Aumentan el gasto cardiaco.

INDICACIÓN: ICC refractaria