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Albert J.  Augustin · Augenheilkunde · 3.

 Auflage
Albert J. Augustin

Augenheilkunde
3., komplett überarbeitete und erweiterte Auflage

Mit einem Geleitwort von G. K. Krieglstein

Mit 735 Abbildungen, in 1326 Einzeldarstellungen,


überwiegend in Farbe, und 144 Tabellen

123
Prof. Dr. Albert J. Augustin

Augenklinik – Klinikum Karlsruhe Universitäts-Augenklinik


Moltkestraße 90 Langenbeckstraße 1
76133 Karlsruhe 55131 Mainz

ISBN  978-3-540-30454-8  Springer Berlin Heidelberg New York

ISBN-10  3-540-65947-1  2. Auflage Springer Verlag Berlin Heidelberg New York


ISBN-13  978-3-540-65947-1

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Editor: Marion Philipp, Heidelberg


Desk Editor: Martina Himberger, Heidelberg
Satz und Herstellung: LE-TEX Jelonek, Schmidt & Vöckler GbR, Leipzig
Umschlaggestaltung: deblik, Berlin
Druck: Stürtz, Würzburg

Gedruckt auf säurefreiem Papier  21/3800/YL  5 4 3 2 1 0


Geleitwort

Die Neuauflage eines Lehrbuch-Klassikers gibt zwei Gewissheiten – erstens: die letzte Auf-
lage war erfolgreich, und zweitens: der Autor ist bereit, Fortschritte des Fachgebiets seit der
letzten Auflage in einer Neuauflage darzustellen. Beides sind gute Gründe, sich für die dritte
Auflage der „Augenheilkunde“ von Albert J. Augustin zu interessieren und als neue Bezugs-
quelle modernsten Wissensstandes zu nutzen. Innovation und Weiterentwicklung in der
Augenheilkunde zu reflektieren, ist mit dieser Neuauflage wahrlich gelungen. Verschiedene
Kapitel wurden umfassend revidiert, ergänzt oder völlig neu geschrieben. Dies betrifft nicht
nur die Pathophysiologie der Augenerkrankungen mit einer besonderen Gewichtung zell-
biologischer und molekularbiologischer Einsichten, sondern auch neue Wege der Therapie
durch spezifische Antagonisierung von Transmittern, zum Beispiel bei der Antiangiogenese
neovaskulärer Netzhauterkrankungen. Auch bei der Darstellung neuer operativer Techniken
wird der Fortentwicklung des Fachgebietes wohltuend Rechnung getragen. Der didaktische
Aufbau der einzelnen Kapitel ist gelungen und man erkennt im Vergleich zur ersten und
zweiten Auflage, dass das Grundprinzip der Wissensdarstellung weiter veredelt wurde.
Dieses Lehrbuch der Augenheilkunde genügt auch hohen Ansprüchen, ist gut aufgebaut und
übersichtlich gestaltet, ermöglicht eine rasche Orientierung, bietet neben vielfältiger Sekun-
därliteratur einen umfassenden Index und ist zudem noch preiswert. Dies alles ist eine gute
Grundlage für eine weite Verbreitung, was diesem Lehrbuch zu wünschen ist.

Günter K. Krieglstein
Köln, im Oktober 2006
Vorwort zur 3. Auflage

Seit dem Erscheinen der zweiten Auflage des Lehrbuches der Augenheilkunde wurden zahl-
reiche neue diagnostische und therapeutische Verfahren eingeführt. Die Geschwindigkeit der
Neuentwicklungen hat in den letzten fünf Jahren nochmals zugenommen. Treibende Kraft sind
hier die beiden Disziplinen Biochemie und Molekularbiologie, die das primär morphologisch
orientierte Fach geradezu revolutionierten. Erwähnt werden sollen hier nur die zahlreichen Zy-
tokine und Membranproteine, die teilweise bereits erfolgreich antagonisiert werden und so zum
besseren Verständnis und zur Etablierung neuer Therapiemöglichkeiten der Krankheitsbilder
diabetische Retinopathie und altersbedingte Makuladegeneration beigetragen haben. Auf der
Basis dieser Erkenntnisse werden bereits erste gentherapeutische Ansätze näher untersucht.
Daneben haben auch technologische Weiterentwicklungen und Neuerungen zusätzliche
therapeutische Möglichkeiten eröffnet und zur Einführung neuer diagnostischer Verfahren
geführt bzw. etablierte Verfahren zu verfeinern geholfen.
Diesen Entwicklungen musste man in einer gründlichen Neubearbeitung unter Einbezie-
hung von Fachspezialisten gerecht werden.
Viele Kapitel wurden in weiten Teilen oder vollständig neu verfasst (Kapitel 5, 6, 11, 14,
26, 33, 34, 36, Anhang C), alle weiteren wurden grundlegend überarbeitet. Dabei wurde das
didaktische Konzept der früheren Auflagen beibehalten.
Dennoch bleibt die Augenheilkunde ein morphologisch orientiertes Fach, bei dem auch
weiterhin ein Großteil der Diagnosen mittels Spaltlampenmikroskopie und Ophthalmosko-
pie gestellt werden. Deshalb illustrieren auch 735 Abbildungen den Text. So ist es möglich,
die Morphologie der Krankheitsbilder einprägsam zu präsentieren. Daneben werden aber
auch die z. T. äußerst komplexen Abläufe von Krankheitsbildern verständlicher dargestellt.
Neben der umfangreichen Illustration, für die dem Springer-Verlag Dank gebührt, wurde
großen Wert auf die Darstellung der Krankheitsbilder in Bezug zu anderen Disziplinen der
Medizin, eine heute – im Zeitalter der molekularbiologisch-naturwissenschaftlich geprägten
Medizin – unverzichtbare Vorgehensweise.
Dieses Buch hätte nicht geschrieben werden können ohne den Einsatz der Mitarbeiter
des Springer-Verlages, die versucht haben, alle Wünsche der Autoren zu erfüllen: Herr Claus-
Dieter Bachem, Frau Marion Philipp und Frau Martina Himberger.
Besonderer Dank gebührt meinen Mitarbeitern, die mich während der Entstehung
immer tatkräftig unterstützten: Andreea Stefanescu, Dr. Stefan Scholl, Dr. Michael Tan,
Dr. Michaela Hör und Dr. Mehmet Özer.
Ohne die permanente Hilfe meiner geschätzten Mitarbeiterin, Frau Dr. Indre Offermann,
sowohl bei inhaltlichen als auch bei logistischen Fragen wäre die Erstellung dieses Werkes
nicht möglich gewesen.
Nicht unerwähnt bleiben sollten auch die Mainzer Kollegen und der Direktor der Main-
zer Augenklinik, Herr Professor Norbert Pfeiffer, die an der Bearbeitung der zweiten Auflage
beteiligt waren und den Grundstock für das neue Konzept des Buches gelegt haben. Herrn
Professor Friedrich E. Kruse (Erlangen) möchte ich für die Bereitstellung verschiedener Ab-
bildungen danken.
Nicht zuletzt gebührt mein Dank meiner Familie, die mich nicht nur unterstützt hat, son-
dern auch auf viele gemeinsame Stunden verzichten musste.
Besonders gefreut hat die Autoren, dass die zweite Auflage dieses Facharztbuches großes
Interesse bei den Studenten geweckt hat. So bleibt zu hoffen, dass die dritte Auflage ebenso wie
frühere Auflagen wieder eine gute Resonanz bei Kollegen und interessierten Studenten finden
wird und Ihnen im beruflichen Leben bzw. im Studium eine wertvolle Hilfe darstellt.

Karlsruhe, im April 2007


Albert J. Augustin
Mitarbeiterverzeichnis

Folgende Kolleginnen und Kollegen haben freundlicherweise bei einzelnen Lehrbuch­


kapiteln mitgewirkt. Für diese Zusammenarbeit sei sehr herzlich gedankt.

Barisani, Talin, Prof. Dr. med. Kapitel 11 Seite 273–308


AKH-Universitätskliniken
Währinger Gürtel 18–20
A-1090 Wien

Blumenröder, Stephan, Dr. med. Dr. rer. nat. Kapitel 11 Seite 273–308
Classen-Kappelmann-Straße 28 18 579–598
50931 Köln 28 811–822
46 1267–1276

Bornfeld, Norbert, Prof. Dr. med. Kapitel 15 Seite 465–486


Universitäts-Augenklinik
Hufelandstraße 55
45122 Essen

Dick, Burkhard, Prof. Dr. med. Kapitel 1 Seite 3–74


Universitäts-Augenklinik 22 649–680
In der Schornau 23–25 25 713–742
44892 Bochum 30 847–864

 risch, Lars, Dr. med.


F Kapitel 15 Seite 465–486
Straße der Republik 17–19 19 599–610
65203 Wiesbaden

Grus, Franz, Priv.-Doz. Dr. med. Dr. rer. nat. Kapitel 34 Seite 1017–1036
Universitäts-Augenklinik 44 1229–1252
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz

Haus, Heike, Dr. med. Kapitel 22 Seite 649–680


Augenklinik – Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe
Kapitel 3 Seite 95–136
Hesse, Lutz, Prof. Dr. med. 4 137–166
SLK-Kliniken – Augenklinik 17 559–578
Am Gesundbrunnen 20–26 38 1117–1128
74078 Heilbronn

Hörle, Steffen, Priv.-Doz. Dr. med. Kapitel 47 Seite 1277–1342


Universitäts-Augenklinik Anhang A 1345–1372
Robert-Koch-Straße 4
35033 Marburg
 Mitarbeiterverzeichnis

Jurklies, Bernhard, Priv.-Doz. Dr. med. Kapitel 33 Seite 963–1016


Universitäts-Augenklinik 35 1037–1100
Hufelandstraße 55
45122 Essen

Kellner, Ulrich, Prof. Dr. med. Kapitel 14 Seite 401–464


Augenzentrum Siegburg
Europaplatz 3 (ICE-Bahnhof)
53721 Siegburg
RetinaScience
Postfach 30 12 12
53192 Bonn

Koch, Frank, Prof. Dr. med. Kapitel 27 Seite 775–810


Universitäts-Augenklinik
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main

Kottler, Ulrike, Dr. med. Kapitel 5 Seite 167–196


Universitäts-Augenklinik 34 1017–1036
Langenbeckstraße 1 44 1229–1252
55131 Mainz 45 1253–1266

Löffler, Karin, Prof. Dr. med. Kapitel 5 Seite 167–196


Universitäts-Augenklinik 6 197–206
Sigmund-Freud-Straße 25 32 931–962
53105 Bonn

Lutz, Joachim, Prof. Dr. med. Kapitel 42 Seite 1171–1206


Physiologisches Institut 43 1207–1228
Universität Würzburg
Röntgenring 9
97070 Würzburg

Meyer, Carsten, Priv.-Doz. Dr. med. Kapitel 31 Seite 867–928


Universitätsaugenklinik
Robert-Koch-Straße 4
35037 Marburg

 üller-Forell, Wiebke, Priv.-Doz. Dr. med.


M Kapitel 40 Seite 1149–1156
Institut für Neuroradiologie
Czernyweg, Gebäude 505
55131 Mainz

Özer-Arasli, Mehmet, Dr. med. Anhang B Seite 1373–1410


Wilhelmstraße 7
55232 Alzey

Offermann, Indre, Dr. med. Kapitel 31 Seite 865–928


Augenklinik – Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe
XI  

Patscheke, Heinrich, Prof. Dr. med. Anhang C Seite 1411–1426


Zentrum für Labormedizin, Mikrobiologie und
Transfusionsmedizin
Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe

Pitz, Susanne, Priv.-Doz. Dr. med. Kapitel 2 Seite 75–94


Universitäts-Augenklinik 21 639–648
Langenbeckstraße 1 23 681–696
55131 Mainz

Puls, Stephan Kapitel 33 Seite 963–1016


Augenklinik – Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe

Reichel, Martin B., Prof. Dr. med. Kapitel 45 Seite 1253–1266


Klinikum Konstanz
Luisenstraße 9
78461 Konstanz

Sachsse, Walter, Prof. Dr. med. Kapitel 43 Seite 1207–1228


Institut für Molekulargenetik,
Johannes Gutenberg Universität Mainz
Saarstraße 21
55099 Mainz

Schäfer, Matthias, Dr. med. Kapitel 20 Seite 613–638


Klinik für Anästhesiologie
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz

Schmidt-Erfurth, Ursula, Prof. Dr. med. Kapitel 13 Seite 339–400


AKH-Universitätskliniken
Währinger Gürtel 18–20
A-1090 Wien

Scholl, Stefan, Dr. med. Kapitel 41 Seite 1157–1168


Augenklinik – Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe

Schwenn, Oliver, Priv.-Doz. Dr. med. Kapitel 12 Seite 309–338


Augenklinik –Bürgerhospital Frankfurt 25 713–742
am Main 26 743–774
Nibelungenallee 37–41 36 1101–1108
60318 Frankfurt am Main

Sekundo, Walter, Prof. Dr. med. Kapitel 7 Seite 207–228


Universitäts-Augenklinik 8 229–260
Langenbeckstraße 1 9 261–266
55131 Mainz 10 267–272
16 487–558
24 697–712
29 823–846
37 1109–1116
XII Mitarbeiterverzeichnis

Tan, Michael, Dr. med. Kapitel 11 Seite 273–308


Augenklinik – Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe

Tetz, Manfred, Prof. Dr. med. Kapitel 12 Seite 309–338


Augentagesklinik Spreebogen 26 743–774
Alt Moabit 101B 36 1101–1108
10559 Berlin

Weber, Rainer, Prof. Dr. med. Kapitel 6 Seite 197–206


Hals-, Nasen- und Ohrenklinik –
Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe

Werdermann, Dirk, Dr. med. Kapitel 2 Seite 75–94


Augenabteilung, Kreiskrankenhaus 6 197–206
Hauptstraße 4 21 639–648
97199 Ochsenfurt 22 649–680
23 681–696
39 1129–1148
Inhaltsübersicht

Teil I  Allgemeine Ophthalmologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    1

1 Ophthalmologische Notfälle
B. Dick  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    3

2 Orbita
S. Pitz, D. Werdermann  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   75

3 Strabismus
L. Hesse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   95

4 Neuroophthalmologie
L. Hesse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   137

5 Lider
K. Löffler, U. Kottler  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   167

6 Tränenwege
R. Weber, K. Löffler, D. Werdermann  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   197

7 Bindehaut
W. Sekundo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   207

8 Hornhaut
W. Sekundo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   229

9 Sklera und Episklera


W. Sekundo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   261

10 Beteiligung des äußeren Auges bei Erkrankungen von Haut und Schleimhaut
W. Sekundo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   267

11 Uveitis
S. Barisani, S. Blumenröder, M. Tan  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   273

12 Glaukom
M. Tetz, O. Schwenn  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   309

13 Netzhaut, Aderhaut und Glaskörper


U. Schmidt-Erfurth  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   339

14 Hereditäre Erkrankungen von Netzhaut und Aderhaut


U. Kellner  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   401

15 Intraokulare Tumoren
N. Bornfeld, L. Frisch  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   465
XIV Inhaltsübersicht

16 Augenbeteiligung bei Allgemeinerkrankungen


W. Sekundo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   487

17 Pädiatrische Ophthalmologie (ohne Strabologie)


L. Hesse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   559

18 Klinische Refraktion
S. Blumenröder  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   579

19 Kontaktlinsen
L. Frisch  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   599

Teil II  Ophthalmochirurgie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   611

20 Anästhesiologische Verfahren in der Ophthalmologie


M. Schäfer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   613

21 Chirurgie der Tränenorgane


S. Pitz, D. Werdermann  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   639

22 Lidchirurgie und Grundzüge der plastischen Chirurgie


B. Dick, H. Haus, D. Werdermann  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   649

23 Orbitachirurgie
S. Pitz, D. Werdermann  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   681

24 Hornhautchirurgie
W. Sekundo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   697

25 Kataraktchirurgie
B. Dick, O. Schwenn  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   713

26 Glaukomchirurgie
M. Tetz, O. Schwenn  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   743

27 Netzhaut- und Glaskörperchirurgie


F. Koch  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   775

28 Laserchirurgie (ohne refraktive Chirurgie)


S. Blumenröder  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   811

29 Refraktive Chirurgie
W. Sekundo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   823

30 Nahtmaterial, Intraokularlinsen, Operationszubehör


B. Dick  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   847

Teil III  Differenzialdiagnose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   865

31 Differenzialdiagnose
C. Meyer, I. Offermann  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   867
XV  

Teil IV  Ophthalmologische Spezialdiagnostik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    929

32 Pathologie
K. Löffler  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    931

33 Grundzüge der Angiographie


B. Jurklies, S. Puls  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    963

34 Bildgebende Verfahren
F. Grus, U. Kottler  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1017

35 Klinische Elektrophysiologie
B. Jurklies  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1037

36 Glaukomdiagnostik
M. Tetz, O. Schwenn  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1101

37 Diagnostische Verfahren bei Hornhauterkrankungen


W. Sekundo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1109

38 Perimetrie
L. Hesse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1117

39 Ultraschall und Biometrie


D. Werdermann  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1129

40 Radiologische Untersuchungsmethoden in der Ophthalmologie


W. Müller-Forell  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1149

41 Verschiedene diagnostische Verfahren


S. Scholl  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1157

Teil V  Grundlagen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1169

42 Physiologie und Biochemie


J. Lutz  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1171

43 Anatomische Abbildungen und Embryologie


J. Lutz, W. Sachsse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1207

44 Immunologie
F. Grus, U. Kottler  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1229

45 Genetik
M. Reichel, U. Kottler  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1253

46 Maße und optische Daten


S. Blumenröder  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1267

47 Pharmakologie
S. Hörle  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1277
XVI Inhaltsübersicht

Anhang  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1343

A Ergophthalmologie, ophthalmologisches Gutachtenwesen


in der Bundesrepublik Deutschland

S. Hörle  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1345

B Glossar
M. Özer-Arasli  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1373

C Laboruntersuchungen
H. Patscheke  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1411
Inhaltsverzeichnis

Teil I  Allgemeine Ophthalmologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    1

1 Ophthalmologische Notfälle   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    3

1 Allgemeine Befunderhebungen bei okulären Notfällen  . . . . . . . . . . . . . . . . .    3


2 Präoperative Checkliste  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    4
3 Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    4
3.1 Lider  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    4
3.1.1 Lidverletzungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    4
3.2 Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    8
3.2.1 Blow-out-Fraktur  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    8
3.3 Stumpfes Bulbustrauma (Erschütterungstrauma und Contusio bulbi)  .. . .   10
3.3.1 Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   10
3.3.2 Hornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   11
3.3.3 Sklera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   11
3.3.4 Vorderkammer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   14
3.3.5 Iris  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   17
3.3.6 Linse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   19
3.3.7 Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   20
3.3.8 Netzhaut und Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   22
3.3.9 Sehnerv  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   24
3.4 Spitzes Bulbustrauma
(oberflächliche Verletzungen, Penetration, Perforation)  . . . . . . . . . . . . . . . .   26
3 .4.1 Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   26
3.4.2 Hornhaut, Sklera, intraokulare Strukturen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   27
3.4.3 Extraokulare Muskeln  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   35
4 Fremdkörperverletzungen des Auges und der Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   36
4.1 Korneale, konjunktivale und sklerale Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   36
4.1.1 Oberflächliche Hornhaut- und Bindehautfremdkörper  .. . . . . . . . . . . . . . . .   37
4.1.2 Intrastromale Hornhautfremdkörper (ohne Perforation)  . . . . . . . . . . . . . . .   37
4.1.3 Intrastromale Hornhautfremdkörper (mit Perforation)  .. . . . . . . . . . . . . . . .   38
4.1.4 Subkonjunktivale Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   38
4.1.5 Intrasklerale Fremdkörper (ohne Perforation)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   38
4.2 Intraokulare Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   39
4.3 Orbitale Fremdkörper  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   45
5 Andere okuläre Notfälle  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47
5.1 Gefäßverschlüsse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47
5.2 Netzhautablösung   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47
5.3 Verätzungen und Verbrennungen
des Auges und seiner Anhangsgebilde  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47
5 .3.1 Verätzungen durch Chemikalien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47
5.3.2 Thermische Verletzungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   50
5.3.3 Strahlenverletzungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   52
5.4 Akutes Glaukom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   53
5.5 Schwere Infektionen und Entzündungen
des Auges und seiner Anhangsgebilde  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   56
XVIII Inhaltsverzeichnis

5 .5.1 Orbitale Zellulitis (akute Entzündung der Orbita)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   56


5.5.2 Präseptale Zellulitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   57
5.5.3 Sinus-cavernosus-Thrombose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   58
5.5.4 Akute Dakryozystitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   60
5.5.5 Ophthalmia neonatorum  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   61
5.5.6 Hornhautulzera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   63
5.5.7 Infektiöse Endophthalmitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   68
5.5.8 Linseninduzierte Endophthalmitis (phakoanaphylaktische Uveitis)  .. . . . .   73

2 Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   75

1 Patientenuntersuchung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   75
1.1 Leitsymptom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   76
1.2 Ursachen des Exophthalmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   76
2 Orbitopathien bei Kindern  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   77
2.1 Kapilläres Hämangiom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   77
2.2 Dermoidzyste  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   78
2.3 Ethmoiditis und Orbitaphlegmone  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   79
2.4 Hämatom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   80
2.5 Unspezifische orbitale Entzündung („Pseudotumor orbitae“)  . . . . . . . . . . .   80
2.6 Hyperthyreose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   80
2.7 Kraniosynostose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   80
2.8 Rhabdomyosarkom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   81
2.9 Metastatisches Neuroblastom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   81
2.10 Ewing-Sarkom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   82
2.11 Leukämie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   82
2.12 Neurofibrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   82
3 Orbitopathien bei Erwachsenen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   83
3.1 Orbitaphlegmone  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   83
3.2 En- oder Exophthalmus traumatischer Genese  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   83
3.3 Endokrine Orbitopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   84
3.4 Pseudotumor und Myositis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   86
3.5 Lymphom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   88
3.6 Kavernöses Hämangiom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   88
3.7 Lymphangiom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   89
3.8 Tumoren der Tränendrüse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   90
3.9 Tumoren peripherer Nerven  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   91
3.10 Meningeom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   92
3.11 Mukozele  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   92
3.12 Metastasen und Sekundärtumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   93

3 Strabismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   95

1 Anatomische Vorbemerkungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   96
1.1 Anatomie der Augenmuskeln  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   96
1.1.1 Längenmaße von Muskel/Sehne  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   96
1.1.2 Ursprünge  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   97
1.1.3 Ansätze  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   97
1.1.4 Spezielle Anatomie der Augenmuskeln   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98
1.2 Blutversorgung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98
1.2.1 Augenmuskeln  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98
1.2.2 Vorderer Augenabschnitt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98
1.2.3 Blutversorgung nach Augenmuskeloperationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98
1.3 Weitere orbitale Strukturen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98
XIX  

1.3.1 Tenon-Kapsel  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98
1.3.2 Muskelscheiden  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   98
1.3.3 Septum intermusculare  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   99
1.3.4 Orbitaspitze  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   99
1.3.5 Haltebänder  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   99
1.3.6 Ligament Lockwood  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   99
1.3.7 Retrobulbärer Fettkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   99
1.3.8 Sklera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   99
2 Physiologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   99
2.1 Physiologie der Augenbewegungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   99
2.1.1 Bewegungsmechanik der Augenmuskeln  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   100
2.1.2 Augenbewegungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   100
2.1.3 Funktionelle Muskelinnervationsbeziehungen   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   102
2.2 Physiologie des Sehens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   102
2.2.1 Normale Visusentwicklung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   102
2.2.2 Entwicklung des Sehens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   102
2.3 Physiologie des Binokularsehens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   102
2.3.1 Qualitäten des Binokularsehens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   103
3 Störungen des Binokularsehens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   104
3.1 Allgemeines  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   104
3.1.1 Konkomitant vs. inkomitant  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   104
3.1.2 Akkommodativ vs. nichtakkommodativ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   104
3.1.3 Latent vs. manifest  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   104
3.1.4 Kongenital vs. erworben  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   104
3.1.5 Maßeinheit des Schielwinkels  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   105
3.1.6 Kompensationsmöglichkeiten zur Verbesserung
des beidäugigen Sehens  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   105
3.2 Störungen der Sensorik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   105
3.2.1 Symptome eines erworbenen manifesten Schielens
bei normaler Netzhautkorrespondenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   105
3.2.2 Sensorische Anpassungen beim Schielen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   105
3.3 Amblyopie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   106
3.3.1 Klassifikation nach Ätiologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   106
4 Klinische Untersuchung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   107
4.1 Pseudostrabismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   107
4.1.1 Pseudostrabismus convergens  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   107
4.1.2 Pseudostrabismus divergens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   108
4.2 Lidstellung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   108
4.3 Untersuchung der Sehschärfe  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   108
4.4 Fixationsprüfung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   108
4.5 Motilitätsprüfung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   108
4.5.1 Monokulare Bewegungsstrecke  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   108
4.5.2 Diagnostische Untersuchung der Augenstellungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   109
4.5.3 Feld des binokularen Einfachsehens (BES-Feld)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   109
4.6 Untersuchung der Augenstellung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   109
4.6.1 Beurteilung von Lichtreflexen   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   109
4.6.2 Cover-Test (Abdecktest)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   110
4.6.3 Simultaner Prismen-Cover-Test  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   110
4.6.4 Alternierender Prismen-Cover-Test  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   110
4.6.5 Doppelskalen/Maddox-Zylinder  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   111
4.6.6 Bestimmung des AC/A-Quotienten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   111
4.6.7 Tangententafel (Harms)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   111
4.6.8 Hess-Schirm  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   112
4.6.9 Prismen-Fusionsbreite  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   112
4.6.10 Traktionstest  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   112
4.6.11 Prüfung des optokinetischen Nystagmus (OKN)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   112
XX Inhaltsverzeichnis

4.7 Beurteilung des Binokularsehens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   113


4.7.1 Stereosehen (Lang, Titmus, TNO)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   113
4.7.2 Worth-Test (Vier-Lichter-Test)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   113
4.7.3 Bagolini-Lichtschweiftest  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   113
4.7.4 Hell-/Dunkelrotglastest  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   114
4.7.5 Nachbildtest (Hering)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   114
4.8 Objektive Refraktion in Zykloplegie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   115
4.9 Vervollständigung des strabologischen Status  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   116
4.9.1 Pupille  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   116
4.9.2 Spaltlampenuntersuchung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   116
4.9.3 Applanatorischer Augeninnendruck  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   116
4.9.4 Fundusbeurteilung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   116
5 Nichtoperative Maßnahmen bei Strabismus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.1 Brillenkorrektur  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.1.1 Hyperopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.1.2 Anisometropie oder Astigmatismus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.1.3 Myopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.1.4 Akkommodativer Konvergenzexzess  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.1.5 Tips für Kinderbrillen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.2 Prismenverordnung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.3 Behandlung der Amblyopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117
5.3.1 Brillenkorrektur  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   118
5.3.2 Vollzeitokklusion (faziale Pflasterokklusion)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   118
5.3.3 Wenig effektive Behandlungsmethoden der Amblyopie  .. . . . . . . . . . . . . . .   118
6 Konzepte der chirurgischen Schielbehandlung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   118
6.1 Indikationen für eine chirurgische Schielbehandlung  . . . . . . . . . . . . . . . . .   118
6.2 Zeitpunkt der Augenmuskeloperation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   118
6.3 Planung der Operation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   119
6.3.1 Präoperative Behandlung mit Prismen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   119
6.3.2 Konjunktivaler Zugang  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   119
6.3.3 Muskelabschwächung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   119
6.4 Fadenoperation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   120
6.5 Verstärkung der Muskelfunktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121
6.5.1 Resektion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121
6.5.2 Vorlagerung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121
6.5.3 Faltung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121
6.6 Änderung der Muskelzugrichtung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121
6.7 Aufklärung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121
6.8 Chirurgische Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   122
6.8.1 Intraoperativ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   122
6.8.2 Postoperativ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   122
6.9 Postoperative Nachkontrollen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   122
6.10 Postoperative Empfehlung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   122
7 Konkomitantes Schielen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   123
7.1 Innenschielen (Esotropie) – typische Merkmale  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   123
7.1.1 Kongenitale Esotropie (frühkindliches Schielsyndrom)  .. . . . . . . . . . . . . . .   123
7.1.2 Mikrostrabismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   123
7.1.3 Akkommodativer Strabismus convergens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   123
7.1.4 Normosensorisches Spätschielen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   124
7.1.5 Dekompensierte Esophorie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   124
7.1.6 Chirurgische Maßnahmen bei konkomitanten Esodeviationen  .. . . . . . . .   125
7.2 Außenschielen (Exotropie) – typische Merkmale  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   126
7.2.1 Primär konstante Exotropie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   126
7.2.2 Intermittierendes Außenschielen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   126
7.2.3 Dekompensierte Exophorie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   127
7.2.4 Sekundäre Exotropie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   127
XXI  

7.2.5 Konsekutive Exotropie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   127


7.2.6 Divergenter Mikrostrabismus   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   127
7.2.7 Chirurgische Behandlung des Außenschielens  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   127
7.3 Vertikalschielen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   128
7.3.1 Dissoziierte Vertikaldivergenz (DVD)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   128
7.3.2 Strabismus sursoadduktorius  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   128
7.3.3 Strabismus deorsoadduktorius  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   128
7.3.4 Vertikaler Mikrostrabismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129
8 Inkomitantes Schielen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129
8.1 Allgemeines  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129
8.1.1 Pathogenese  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129
8.1.2 Klinische Untersuchung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   129
8.1.3 Therapie des inkomitanten Schielens  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   130
8.2 Fehlfunktion des M. obliquus inferior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   130
8.2.1 Unterfunktion des M. obliquus inferior  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   130
8.2.2 Kontraktur des M. obliquus inferior  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   130
8.3 Fehlfunktion des M. obliquus superior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   131
8.3.1 Unterfunktion des M. obliquus superior  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   131
8.3.2 Kontraktur des M. obliquus superior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   131
8.4 Fehlfunktion des M. rectus lateralis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   132
8.4.1 Unterfunktion des M. rectus lateralis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   132
8.4.2 Kontraktur des M. rectus lateralis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   132
8.5 Fehlfunktion des M. rectus medialis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   132
8.5.1 Unterfunktion des M. rectus medialis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   132
8.5.2 Kontraktur des M. rectus medialis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   133
8.6 Fehlfunktion des M. rectus superior  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   133
8.6.1 Unterfunktion des M. rectus superior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   133
8.6.2 Kontraktur des M. rectus superior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   133
8.7 Fehlfunktion des M. rectus inferior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   133
8.7.1 Unterfunktion des M. rectus inferior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   133
8.7.2 Kontraktur des M. rectus inferior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   134
8.8 A- und V-Inkomitanz, Buchstabenphänomen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   134
8.8.1 Beispiele  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   134
8.8.2 A-Symptom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   134
8.8.3 V-Symptom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   135
8.9 Syndrome mit neuromuskulärer Dysfunktion   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   135
8.9.1 Okulomotoriusparese  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   135
8.9.2 Doppelte Heberlähmung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   135
8.9.3 Möbius-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   136
8.9.4 Syndrome mit Fehlinnervation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   136

4 Neuroophthalmologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   137

1 Afferenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   138
1.1 Beurteilung der Afferenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   138
1.2 Erkrankungen des Sehnerven  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   139
1.2.1 Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION)  . . . . . . . . . . . . . . . . . .   139
1.2.2 Neuritis nervi optici  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   140
1.2.3 Infiltration oder Kompression des Sehnerven  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   141
1.2.4 Andere Optikusneuropathien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   141
1.2.5 Stauungspapille  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   143
1.2.6 Pseudotumor cerebri   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   143
1.2.7 Pseudostauungspapille  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   144
1.2.8 Angeborene Papillenanomalien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   144
1.3 Chiasmale Läsionen des N. opticus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   145
XXII Inhaltsverzeichnis

1.4 Erkrankungen des Tractus opticus,


der Sehstrahlung und des visuellen Kortex  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   145
1.4.1 Postchiasmatische Störungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   145
1.4.2 Besondere kortikale Störungen der visuellen Funktion  . . . . . . . . . . . . . . . .   146
1.4.3 Visuelle Halluzinationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   147
1.5 Passagere Sehstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   147
1.5.1 Einseitige passagere Erblindung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   147
1.5.2 Beidseitige passagere Erblindung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   149
2 Efferenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   149
2.1 Anamnese und Untersuchung der Motilität  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   149
2.2 Motilitätsstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   150
2.2.1 Myopathien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   150
2.3 Augenmuskelparesen (Nn. III, IV und VI)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   152
2.3.1 Okulomotoriusparese (III. Hirnnerv)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   152
2.3.2 Abduzensparese (VI. Hirnnerv)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   154
2.3.3 Trochlearisparese (IV. Hirnnerv)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   154
2.3.4 Sinus-cavernosus-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   155
3 Supranukleäre Bewegungsstörungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   155
3.1 Blicklähmungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   155
3.1.1 Vertikale Blicklähmung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   155
3.1.2 Progressive supranukleäre Lähmung   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   156
3.1.3 Horizontale Blicklähmungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   156
3.1.4 Internukleäre Ophthalmoplegie (INO)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   156
3.1.5 Eineinhalbsyndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   156
3.1.6 Skew-Deviation (Hertwig-Magendie-Schielstellung)  . . . . . . . . . . . . . . . . . .   156
3.1.7 Störungen der sakkadischen Bewegungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   156
3.1.8 Störungen des langsamen Folgesystems  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   156
3.2 Nystagmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   157
3.2.1 Erworbener Rucknystagmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   157
3.2.2 Schaukelnystagmus („seesaw“)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   158
3.2.3 Pendelnystagmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   158
3.2.4 Kongenitaler Nystagmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   158
3.2.5 Latenter Nystagmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   158
3.2.6 Spasmus nutans  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   158
3.2.7 Einseitiger Nystagmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   158
3.2.8 Okuläre Oszillationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   158
3.2.9 Augenwippen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   159
3.2.10 Okulärer Myoklonus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   159
4 Neuroophthalmologische Erkrankungen der Augenlider  . . . . . . . . . . . . . .   159
4.1 Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   159
4.1.1 Pseudoptosis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   159
4.1.2 Lokale Lidveränderungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   159
4.1.3 Erkrankungen der Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   159
4.1.4 Kongenitale Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   159
4.1.5 Aponeurosendefekt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   159
4.1.6 Traumatische Ptosis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.1.7 Neurogene Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.1.8 Andere Ursachen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.2 Lidretraktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.2.1 Oberlidretraktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.2.2 Unterlidretraktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.3 Blepharospasmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.3.1 Okulär bedingter Blepharospasmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.3.2 Essenzieller Blepharospasmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   160
4.3.3 Hemifazialer Spasmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   161
4.3.4 Faziale Myokymie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   161
XXIII  

5 Pupillenstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   161
5.1 Anisokorie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   161
5.1.1 Bewegungsstörungen der Iris  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   162
5.1.2 Störung der sympathischen Efferenz (Horner-Syndrom)  .. . . . . . . . . . . . . .   162
5.1.3 Störung der parasympathischen Efferenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   164
5.2 Pupillenstörung bei erhaltener Naheinstellungsreaktion  .. . . . . . . . . . . . . .   165
5.2.1 Okuläre Ursachen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   165
5.2.2 Periphere Ursachen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   165
5.2.3 Zentrale Ursachen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   165
5.2.4 Passagere Pupillenstörungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   165

5 Lider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   167

1 Funktionen der Lider  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   168


2 Anatomie der Lider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   168
2.1 Verschiedene Schichten der Lider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   168
2.2 Die graue Linie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   168
2.3 Wimpern  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   168
2.4 Drüsen der Augenlider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   169
3 Kongenitale Lidabnormitäten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   169
3.1 Kolobom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   169
3.2 Epikanthus (Mongolenfalte)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   169
3.3 Kongenitale Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   170
3.4 Distichiasis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   170
3.5 Blepharophimose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   170
3.6 Ankyloblepharon  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   171
3.7 Kongenitale Ichthyosis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   171
3.8 Xeroderma pigmentosum  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   171
4 Strukturelle Lidabnormitäten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   172
4.1 Ektropium  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   172
4.2 Entropium  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   173
4.3 Trichiasis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   174
4.4 Altersveränderungen der Lider  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   174
4.5 Floppy-eyelid-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   175
4.6 Blepharospasmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   176
5 Gutartige Lidtumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   176
5.1 Zyste  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   176
5.2 Nävus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   177
5.3 Papillom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   177
5.4 Pseudoepitheliomatöse Hyperplasie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   178
5.5 Keratoakanthom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   178
5.6 Seborrhoische Keratose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   178
5.7 Senile Keratose (aktinische Keratose)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   179
5.8 Xanthelasma  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   179
5.9 Juveniles Xanthogranulom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   179
5.10 Amyloid  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   180
6 Maligne Lidtumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   180
6.1 Basaliom (Basalzellkarzinom, Basalzellepitheliom)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   180
6.2 Plattenepithelkarzinom (Spinaliom)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   181
6.3 Karzinom der Meibom-Drüsen (Carcinoma sebaceum)  . . . . . . . . . . . . . . .   182
6.4 Merkelzellkarzinom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   182
6.5 Malignes Melanom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   183
7 Melanotische Tumoren der Augenlider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   183
7.1 Ephelis (Sommersprossen)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   183
7.2 Lentigo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   183
XXIV Inhaltsverzeichnis

7.3 Nävus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   184


7.4 Blauer Nävus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   184
7.5 Naevus Ota (okulodermale Melanozytose)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   184
7.6 Spitz-Nävus (juveniler Nävus)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   184
7.7 Malignes Melanom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   184
8 Entzündliche und infektiöse Erkrankungen der Lidhaut  .. . . . . . . . . . . . . .   185
8.1 Pemphigus vulgaris  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   185
8.2 Impetigo  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   185
8.3 Erysipel  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   185
8.4 Blepharitis angularis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   186
8.5 Herpes simplex  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   186
8.6 Herpes zoster  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   186
8.7 Varicella (Windpocken)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   186
8.8 Vaccinia  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   187
8.9 Kontaktdermatokonjunktivitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   187
8.10 Infektiöse ekzematöse Dermatitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   187
8.11 Atopische Dermatitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   187
8.12 Urtikaria und Angioödem  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   188
8.13 Erythema multiforme  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   188
9 Erkrankungen des Lidrandes  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   188
9.1 Staphylokokkenblepharitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   188
9.2 Hordeolum externum (Gerstenkorn)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   189
9.3 Seborrhoische Blepharitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   189
9.4 Dysfunktion der Meibom-Drüsen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   190
9.5 Meibomitis (Tarsitis)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   190
9.6 Chalazion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   190
9.7 Hordeolum internum („akutes Chalazion“)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   191
9.8 Rosaceablepharitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   191
9.9 Blepharitis durch Demodex folliculorum  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   191
9.10 Blepharitis durch Phthirius pubis oder capitis (Pediculosis)  .. . . . . . . . . . .   192
9.11 Blepharitis durch Molluscum contagiosum  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   192
9.12 Papillom (eigentliche Warze)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   193
9.13 Augenoberflächenerkrankungen mit Lidbeteiligung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   193
9.13.1 Augenoberflächenerkrankungen bei entzündlichen Lidveränderungen     193
9.13.2 Augenoberflächenerkrankungen bei Lidfehlstellungen und Neoplasien    194
9.14 Photosensibilisierung und Sonnenbrand  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   194
10 Wichtige Begriffe aus der Hautpathologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   195

6 Tränenwege  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   197

1 Anatomie und Funktion des Tränensystems  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   197


1.1 Tränensekretion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   197
1.2 Tränenabflusswege  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   197
1.3 Tränenpumpe  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   198
1.4 Untersuchung der Tränensekretion   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   198
1.4.1 Fließpapierproben  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   198
1.4.2 Fluoreszeinverdünnungstest  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   198
1.4.3 Lysozym-Agardiffusionstest  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   198
1.4.4 Bengalrosafärbung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199
1.4.5 Tränenfilmaufreißzeit („break-up time“ – BUT)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199
1.5 Untersuchung des Tränenabflusses  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199
1.5.1 Abnahme der Fluoreszeinfärbung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199
1.5.2 Farbstofftest nach Jones  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199
1.5.3 Spülung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199
1.5.4 Sondierung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199
1.5.5 Dakryozystographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   199
XXV  

1.5.6 Dakryoszintigraphie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   200


1.5.7 Dakryoendoskopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   200
2 Veränderungen des Tränenfilms  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   200
2.1 Mangel an wässriger Phase  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   200
2.2 Mukusmangel  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   200
2.3 Abnormitäten der Lipidschicht  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   201
2.4 Abnormitäten der Lider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   201
2.5 Behandlung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   201
3 Erkrankungen der Tränendrüse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   202
3.1 Sjögren-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   202
3.2 Akute Dakryoadenitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   202
3.3 Chronische Dakryoadenitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   202
3.4 Tumoren der Tränendrüse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   203
4 Verschluss der abführenden Tränenwege  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   203
4.1 Fehlstellungen der Lider  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   203
4.2 Lidschwäche  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   204
4.3 Stenose der Tränenpünktchen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   204
4.4 Verschluss des Canaliculus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   204
4.5 Verschluss im Tränensack  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   204
4.6 Verschluss des Ductus nasolacrimalis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   204
5 Infektionen der Tränenwege  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   204
5.1 Kanalikulitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   204
5.2 Akute Dakryozystitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   205
5.3 Chronische Dakryozystitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   205

7 Bindehaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   207

1 Anatomie und Funktion der Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   207


2 Bindehautdegenerationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   208
2.1 Pinguekula  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   208
2.2 Pterygium  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   208
2.3 Amyloidose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   209
2.4 Bindehautzysten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   209
3 Infektionen der Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   209
3.1 Akute bakterielle Konjunktivitis   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   209
3.2 Gonokokkenkonjunktivitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   210
3.3 Konjunktivitis durch Haemophilus influenzae  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   210
3.4 Akute follikuläre Konjunktivitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   210
3.5 Chronische follikuläre Konjunktivitis   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   213
3.6 Andere Konjunktivitiden  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   214
3.7 Okuloglanduläres Syndrom (Parinaud)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   215
3.8 Ophthalmia neonatorum  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   215
4 Allergische Konjunktivitiden  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   216
4.1 Heuschnupfenkonjunktivitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   216
4.2 Medikamentenüberempfindlichkeit  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   216
4.3 Kontaktkonjunktivitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   217
4.4 Keratokonjunktivitis vernalis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   217
5 Konjunktivale Erkrankungen unklarer Ätiologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   218
5.1 Erythema exsudativum multiforme  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   218
5.2 Okuläres Pemphigoid
(benignes Schleimhautpemphigoid, Narbenpemphigoid)  .. . . . . . . . . . . . .   219
5.3 Obere limbale Keratokonjunktivitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   220
5.4 Phlyktänulose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   220
5.5 Riesenpapillenkonjunktivitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   221
5.6 Konjunktivitis lignosa  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   221
6 Chronische Konjunktivitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   222
XXVI Inhaltsverzeichnis

7 Wichtige Begriffe aus der Bindehautpathologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   222


8 Gutartige Bindehauttumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   223
8.1 Papillom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   223
8.2 Pseudoepitheliomatöse Hyperplasie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   223
8.3 Angiom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   223
8.4 Pyogenes Granulom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   223
8.5 Juveniles Xanthogranulom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   224
9 Präkanzerosen der Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   224
9.1 Konjunktivale Dysplasie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   224
9.2 Aktinische Keratose (senile Keratose)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   224
9.3 Lymphoide Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   224
10 Maligne Bindehauttumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   225
11 Melanotische Läsionen der Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   226
11.1 Kongenitale Melanose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   226
11.2 Erworbene Melanose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   227
11.3 Malignes Melanom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   227

8 Hornhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   229

1 Anatomie und Physiologie der Hornhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   229


2 Hornhautdegenerationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   230
2.1 Physiologische Hornhautdegenerationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   230
2.2 Zentrale Hornhautdegenerationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   231
2.3 Periphere Hornhautdegenerationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   232
2.4 Hornhautdegenerationen bei systemischen Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . .   233
3 Hornhautdystrophien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   233
3.1 Dystrophien des Epithels, der Basalmembran
und der Bowman-Schicht  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   233
3.2 Stromadystrophien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   235
3.3 Prä-Descemet-Dystrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   238
3.4 Endotheldystrophien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   239
3.5 Ektatische Dystrophien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   240
4 Kongenitale Hornhautanomalien
(Formen des „anterior cleavage syndrome“)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   242
4.1 Periphere Anomalien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   242
4.2 Zentrale Anomalien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   243
5 Hornhautinfektionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   243
5.1 Bakterielle Keratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   243
5.2 Pilzkeratitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   245
5.3 Akanthamöbenkeratitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   247
5.4 Herpes-simplex-Keratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   247
5.5 Herpes zoster ophthalmicus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   251
6 Entzündliche Reaktionen der Hornhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   252
6.1 Oberflächliche Keratitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   252
6.1.1 Allgemeine Ursachen der oberflächlichen Keratitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   252
6.1.2 Spezifische Ursachen der oberflächlichen Keratitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   253
6.2 Rezidivierende Erosionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   254
6.3 Expositionskeratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   254
6.4 Neurotrophische Keratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   254
6.5 Strahlenkeratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   255
6.6 Toxische Keratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   255
6.7 Dellen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   255
6.8 Interstitielle Keratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   256
6.9 Konjunktivale und korneale Reaktionen
bei Trägern weicher Kontaktlinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   256
6.10 Veränderungen des äußeren Auges bei Aids  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   257
XXVII  

6.11 Keratitis marginalis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   257


7 Hornhautödem  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   259

9 Sklera und Episklera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   261

1 Anatomie und Physiologie der Sklera und Episklera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   261


2 Episkleritis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   261
2.1 Einfache Episkleritis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   261
2.2 Noduläre Episkleritis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   262
2.3 Behandlung der Episkleritis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   262
3 Skleritis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   262
3.1 Skleritis anterior  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   262
3.2 Skleritis posterior  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   263
3.3 Chirurgisch induzierte Skleritis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   264
3.4 Komplikationen der Skleritis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   264
3.5 Behandlung der Skleritis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   264

10 Beteiligung des äußeren Auges


bei Erkrankungen von Haut und Schleimhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   267

1 Rosacea (okuläre Rosacea)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   267


2 Atopische Dermatitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   267
3 Ichthyosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   268
4 Pemphigus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   268
4.1 Bullöses Pemphigoid  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   269
4.2 Narbenpemphigoid (benignes Schleimhautpemphigoid)  . . . . . . . . . . . . . .   269
5 Erythema exsudativum multiforme  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   269
6 Epidermolysis acuta toxica
(Lyell-Syndrom, Syndrom der verbrühten Haut)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   269
7 Morbus Adamantiades-Behçet  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   270
8 Morbus Reiter  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   271

11 Uveitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   273

1 Einführung und klinische Untersuchung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   273


2 Therapieprinzipien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   277
2.1 Therapieplanung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   277
2.2 Medikamente  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   278
2.3 Chirurgische Behandlung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   279
3 Klinik der Uveitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   281
3.1 Anteriore Uveitis bei „weißen“ (nichtentzündeten) Augen  . . . . . . . . . . . . .   281
3.2 Anteriore Uveitis bei „roten“ (entzündeten) Augen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   284
3.3 Uveitis posterior mit fokalen Läsionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   286
3.4 Disseminierte Uveitis posterior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   294
3.5 Andere Ursachen der anterioren oder posterioren Uveitis  . . . . . . . . . . . . .   305

12 Glaukom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   309

1 Befunde  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   311
1.1 Funktion des Sehorgans  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   311
1.2 Intraokulardruck  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   311
1.3 Spaltlampenmikroskopie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   311
1.4 Gonioskopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   312
XXVIII Inhaltsverzeichnis

1.5 Spaltlampenmikroskopie und Augeninnendruckmessung


nach Pupillenerweiterung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   313
1.6 Ophthalmoskopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   313
1.6.1 Retinale Nervenfaserschichtdefekte  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   313
1.6.2 Untersuchung der peripheren Netzhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   313
1.6.3 Untersuchung des Sehnerven  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   313
2 Primäres Offenwinkelglaukom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   315
3 Normaldruck- oder Niederdruckglaukom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   316
4 Okuläre Hypertension  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   317
5 Sekundäre Offenwinkelglaukome  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   317
5.1 Pigmentdispersionssyndrom und Pigmentglaukom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   317
5.2 Pseudoexfoliationssyndrom und Pseudoexfoliationsglaukom  . . . . . . . . . .   318
5.3 Phakolytisches Glaukom (linseninduziertes Glaukom)  . . . . . . . . . . . . . . . .   319
5.4 Linsenteilchenglaukom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   319
5.5 Phakoanaphylaxie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   320
5.6 Glaukom bei intraokularen Entzündungen
(ohne Posner-Schlossmann- und Fuchs-Heterochromiezyklitis)  .. . . . . . .   320
5.7 Posner-Schlossmann-Syndrom (glaukomatozyklitische Krise)  . . . . . . . . .   320
5.8 Fuchs-Heterochromiezyklitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   321
5.9 Glaukom bei intraokularen Tumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   321
5.10 Glaukom bei erhöhtem episkleralen Venendruck
(posttrabekuläres Glaukom)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   322
5.11 Steroidglaukom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   322
5.12 Glaukom bei intraokularen Blutungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   323
5.13 Glaukom nach Kontusionsschäden im Kammerwinkel
(„angle-recession-glaucoma“)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   323
6 Winkelblockglaukom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   324
6.1 Primäres Winkelblockglaukom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   324
6.2 Sekundäres Winkelblockglaukom mit Pupillarblock  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   326
6.3 Sekundäres Winkelblockglaukom ohne Pupillarblock  . . . . . . . . . . . . . . . . .   327
6.4 Iridokorneales endotheliales Syndrom (ICE-Syndrom)  .. . . . . . . . . . . . . . .   327
6.5 Epitheleinwachsung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   328
6.6 Einwachsung fibrösen Gewebes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   328
6.7 Glaukom bei Nanophthalmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   328
6.8 Glaukom nach chirurgischen Eingriffen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   329
7 Kongenitale Glaukome  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   330
8 Medikamentöse Therapie der Glaukome  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   331
8.1 β-Blocker  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   332
8.2 Sympathikomimetika  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   333
8.3 Parasympathikomimetika (Miotika)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   333
8.4 Karboanhydrasehemmer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   334
8.5 Osmotika  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   335
8.6 Neuere Entwicklungen der medikamentösen Glaukomtherapie  . . . . . . . .   336
8.7 Kombinationstherapie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   336
8.8 Behandlung des akuten Winkelblocks  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   336

13 Netzhaut, Aderhaut und Glaskörper  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   339

1 Erkrankungen der Makula  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   340


1.1 Physiologische Alterungsprozesse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   340
1.2 Altersbedingte Makuladegeneration  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   340
1.2.1 ARED-Studie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   341
1.2.2 Nichtneovaskuläre (atrophische) Form  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   341
1.2.3 Neovaskuläre („exsudative“) Form  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   344
1.3 Angioid streaks  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   355
1.4 Myopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   356
XXIX  

1.5 Retinopathia centralis serosa (RCS)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   357


1.6 Okuläres Histoplasmose-Syndrom (OHS)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   358
1.7 Idiopathisches Makulaforamen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   358
1.8 Macular pucker  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   359
1.9 Zystoides Makulaödem  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   360
1.10 Optische Kohärenztomographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   360
2 Gefäßerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   360
2.1 Diabetische Retinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   360
2.1.1 Nichtproliferative diabetische Retinopathie (NPDRP)  .. . . . . . . . . . . . . . . .   362
2.1.2 Proliferative diabetische Retinopathie (PDRP)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   363
2.1.3 Diabetische Makulopathie (DMP)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   363
2.1.4 Ophthalmologische Untersuchungsempfehlungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   364
2.1.5 Behandlungsprinzipien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   365
2.2 Retinale Arterienverschlüsse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   367
2.2.1 Zentralarterienverschluss  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   368
2.2.2 Arterienastverschluss (AAV)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   369
2.2.3 Verschlüsse von präkapillären retinalen Arteriolen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   369
2.2.4 Okuläres Ischämiesyndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   369
2.3 Retinale Venenverschlüsse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   370
2.3.1 Zentralvenenverschluss (ZVV)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   370
2.3.2 Venenastverschluss (VAV)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   371
2.4 Hypertensive Retinopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   372
2.5 Netzhautveränderungen während der Schwangerschaft  .. . . . . . . . . . . . . . .   373
2.6 Parafoveale Teleangiektasien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   374
2.7 Morbus Coats  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   375
2.8 Sichelzellanämie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   376
2.9 Morbus Eales  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   377
2.10 Frühgeborenenretinopathie/Retinopathia prämaturorum (ROP)  .. . . . . .   377
2.11 Erworbenes retinales Makroaneurysma  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   379
2.12 Bestrahlungsretinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   380
3 Toxische Retinopathien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   380
3.1 Chloroquin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   380
3.2 Phenothiazine  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   381
3.3 Methanol  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   381
3.4 Hormonelle Kontrazeptiva  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   381
3.5 Digitalis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   381
3.6 Blei  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   381
3.7 Sauerstoff  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   382
3.8 Tamoxifen, Canthaxanthin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   382
3.9 Medikamenteninduziertes zystoides Makulaödem  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   382
3.10 Clofazimin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   382
3.11 Desferrioxamin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   382
3.12 Gentamicinmakulopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   383
4 Traumatische Chorioretinopathien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   383
4.1 Commotio retinae  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   383
4.2 Retinopathia sclopetaria  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   383
4.3 Valsalva-Retinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   383
4.4 Terson-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   383
4.5 Purtscher-Retinopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   384
4.6 Aderhautruptur  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   384
5 Lichtschäden  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   384
6 Entzündliche und infektiöse Erkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   385
6.1 Sogenanntes okuläres Histoplasmosesyndrom
(POHS – „presumed ocular histoplasmosis syndrome“)  . . . . . . . . . . . . . . .   385
6.2 AMPPE – akute posteriore multifokale plakoide
Pigmentepitheliopathie (auch APMPPE)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   385
6.3 Serpiginöse Chorioiditis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   385
XXX Inhaltsverzeichnis

6.4 Birdshot-Retinopathie (Schrotschussretinopathie)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   385


6.5 Tuberkulose und Syphilis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   385
6.5.1 Tuberkulose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   386
6.5.2 Syphilis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   386
6.6 Sarkoidose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   387
6.7 Punktförmige innere Chorioideopathie
(„punctate inner choroidopathy“; PIC)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   387
6.8 Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS)  . . . . . . . . . . . . . . . . . .   388
6.9 Pars planitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   388
6.10 Sympathische Ophthalmie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   388
6.11 Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   388
6.12 Retinale Erkrankungen bei HIV-Infektionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   388
6.13 Zytomegalievirusretinitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   389
6.14 Akutes retinales Nekrosesyndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   389
6.15 Endogene Pilzinfektionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   389
6.16 Toxoplasmose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   389
6.17 Toxocariasis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   390
6.18 Zystizerkose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   390
6.19 Diffuse unilaterale subakute Neuroretinitis (DUSN)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   390
7 Erkrankungen des Sehnerven  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   390
7.1 Drusenpapille  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   390
7.2 Kongenitale Grubenpapille („optic pit“)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   391
7.3 Tilted-disk-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   391
8 Erkrankungen des Glaskörpers  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   392
8.1 Anomalien und Missbildungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   392
8.1.1 Persistierender primärer Glaskörper  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   392
8.1.2 Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper
(Vitreus) – PHPV  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   392
8.2 Altersveränderungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   393
8.3 Hereditäre Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   393
8.3.1 Kongenitale Retinoschisis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   393
8.3.2 Morbus Goldmann-Favre  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   393
8.3.3 Wagner-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   393
8.3.4 Familiäre exsudative Vitreoretinopathie
(Criswick-Schepens-Syndrom)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   394
8.4 Familiäre Amyloidose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   394
8.5 Degenerative Veränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   394
8.5.1 Asteroide Hyalose (Morbus Benson)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   394
8.5.2 Synchisis scintillans  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   394
8.5.3 Degenerative Retinoschisis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   394

14 Hereditäre Erkrankungen von Netzhaut und Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   401

1 Anatomische Vorbemerkungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   402


2 Physiologische Vorbemerkungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   402
3 Genetik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   403
3.1 Erbgänge  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   403
3.1.1 Autosomal-dominant  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   403
3.1.2 Autosomal-rezessiv  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   403
3.1.3 X-chromosomal  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   403
3.1.4 Mitochondrial  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   404
3.2 Molekulargenetische Diagnostik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   404
4 Diagnostik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   408
4.1 Anamnese  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   409
4.2 Ophthalmologische Untersuchungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   409
XXXI  

4.3 Morphologische Diagnostik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   409


4.4 Funktionsdiagnostik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   410
4.5 Laboruntersuchungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   416
4.6 Untersuchungen in anderen Fachgebieten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   416
4.7 Risiken der Diagnostik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   416
5 Therapie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   416
5.1 Therapeutische Möglichkeiten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   416
5.1.1 Optische und elektronische Hilfsmittel  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   416
5.1.2 Medikamentöse Therapie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   417
5.1.3 Operative Therapie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   417
5.1.4 Ernährung, Diät  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   417
5.1.5 Therapeutische Zukunft  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   417
5.2 Patientenbetreuung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   417
5.2.1 Beratung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   417
5.2.2 Verlaufskontrolle  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   418
5.2.3 Wissenschaftliche Untersuchungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   418
6 Klassifikation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   419
7 Generalisierte Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   419
7.1 Generalisierte Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien
mit peripherem Beginn  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   419
7.1.1 Retinitis pigmentosa (RP)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   420
7.1.2 Chorioideremie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   426
7.1.3 Atrophia gyrata  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   427
7.1.4 Goldmann-Favre-Syndrom/Enhanced-S-Cone-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . .   428
7.1.5 Kristalline Bietti-Dystrophie, diffuse Form  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   428
7.1.6 Hereditäre Vitreoretinopathien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   429
7.2 Generalisierte Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien
mit zentralem Beginn  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   430
7.2.1 Zapfendystrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   431
7.2.2 Zapfen-Stäbchen-Dystrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   433
7.2.3 Sorsby-Fundusdystrophie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   434
7.2.4 Diffuse Choriokapillarisatrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   435
7.2.5 Progressive bifokale chorioretinale Atrophie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   436
8 Regional begrenzte Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien  .. . . . . . . . . . . . . . . . .   436
8.1 Makuladystrophien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   436
8.1.1 Makuladystrophie unklarer Zuordnung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   436
8.1.2 Morbus Stargardt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   437
8.1.3 Morbus Best (vitelliforme Makuladystrophie)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   438
8.1.4 Adulte vitelliforme Makuladystrophie (AVMD)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   440
8.1.5 Kongenitale X-chromosomale Retinoschisis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   441
8.1.6 Musterdystrophien des retinalen Pigmentepithels  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   442
8.1.7 Zentrale areoläre Aderhautdystrophie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   443
8.1.8 North-Carolina-Makuladystrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   444
8.1.9 Familiäre Drusen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   445
8.1.10 Kristalline Bietti-Dystrophie, regionale Form  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   445
8.1.11 Müller-Zell-sheen-Dystrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   446
8.1.12 Dominante zystoide Makuladystrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   446
8.1.13 Fenestrated-sheen-Makuladystrophie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   447
8.1.14 Helikoide peripapilläre chorioretinale Dystrophie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   447
8.1.15 Retikuläre Dystrophie (Sjögren)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   447
8.1.16 Familiäre foveale Retinoschisis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   448
8.2 Periphere Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   448
8.2.1 Autosomal-dominante Vitreoretinochorioideopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . .   448
9 Syndrome mit Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   449
9.1 Usher-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   449
9.2 Kearns-Sayre-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   450
XXXII Inhaltsverzeichnis

9.3 (Laurence-Moon-)Bardet-Biedl-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   450


9.4 Refsum-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   451
9.5 A-betalipoproteinämie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   451
9.6 Andere Syndrome  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   452
10 Stationäre Netzhautfunktionsstörungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   453
10.1 Nachtblindheit  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   453
10.1.1 Kongenitale stationäre Nachtblindheit  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   453
10.1.2 M. Oguchi  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   454
10.1.3 Fundus albipunctatus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   454
10.2 Stationäre Zapfenfunktionsstörungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   455
10.2.1 Monochromasien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   455
10.2.2 Kongenitale stationäre Zapfenfunktionsstörung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   456
10.2.3 Oligocone Trichromasie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   456
10.3 Kongenitale Farbsinnstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   456
10.4 Albinismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   457
10.5 Bradyopsie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   457
11 Differenzialdiagnosen zu Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien  . . . . . . . . . . . .   457
11.1 Hereditäre vaskuläre Netzhauterkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   457
11.1.1 Familiäre exsudative Vitreoretinopathien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   458
11.1.2 Norrie-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   458
11.1.3 Incontinentia pigmenti  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   459
11.2 Sekundäre Netzhaut-Aderhaut-Degenerationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   459
11.2.1 Postentzündliche Netzhaut-Aderhaut-Degenerationen  . . . . . . . . . . . . . . . .   459
11.2.2 Autoimmunerkrankungen
mit Netzhaut-Aderhaut-Degenerationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   460
11.2.3 Medikamentös induzierte Netzhaut-Aderhaut-Degenerationen  . . . . . . . .   461
11.2.4 Postexsudative Netzhaut-Aderhaut-Degeneration  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   461
11.3 Altersbedingte Makuladegeneration  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   462
11.4 Hereditäre Optikusatrophien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   462
11.5 Vitamin-A-Mangel  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   462

15 Intraokulare Tumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   465

1 Tumoren der Iris  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   465


1.1 Iris-Nävus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   465
1.2 Melanom der Iris  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   465
1.2.1 Symptome und Befunde  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   466
1.2.2 Prognostisch ungünstige Faktoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   466
1.2.3 Histopathologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   466
1.2.4 Ergänzende Untersuchungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   466
1.2.5 Procedere/Therapie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   466
1.3 Iriszysten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   467
1.3.1 Primäre Zysten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   467
1.3.2 Sekundäre Zysten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   467
1.4 Metastasen in der Iris  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   467
1.4.1 Klinik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   467
1.4.2 Ursprung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   467
1.4.3 Prognose und Therapie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   467
1.5 Differenzialdiagnose – Raumforderungen der Iris  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   468
2 Tumoren des Ziliarkörpers  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   468
2.1 Ziliarkörpermelanome  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   468
2.2 Tumoren des Ziliarepithels  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   469
2.2.1 Medulloepitheliom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   469
2.2.2 Pseudoepitheliomatöse Hyperplasie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   469
2.2.3 Adenom, Adenokarzinom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   469
XXXIII  

3 Tumoren der Netzhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   470


3.1 Kavernöses Hämangiom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   470
3.2 Kapilläres Hämangiom – Angiomatosis retinae –
Von-Hippel-Lindau-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   470
3.3 Razemöses Hämangiom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   471
3.4 Retinales Astrozytom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   472
3.5 Retinoblastom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   472
3.6 Metastasen der Netzhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   476
4 Tumoren und Pseudotumoren des retinalen Pigmentepithels  . . . . . . . . . .   476
4.1 Hyperplasie des retinalen Pigmentepithels  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   476
4.2 Hyperplasie des retinalen Pigmentepithels
bei familiärer adenomatöser Polyposis coli  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   476
4.3 Reaktive Pigmentepithelproliferation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   477
4.4 Kombiniertes pigmentepitheliales und retinales Hamartom  .. . . . . . . . . . .   477
4.5 Adenom und Adenokarzinom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   477
4.6 Melanozytom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   477
5 Aderhauttumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   478
5.1 Aderhautnävus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   478
5.2 Malignes Melanom der Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   478
5.3 Aderhautmetastasen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   482
5.4 Osteom der Aderhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   483
5.5 Aderhauthämangiom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   483
5.5.1 Umschriebenes Aderhauthämangiom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   483
5.5.2 Diffuses Aderhauthämangiom beim Sturge-Weber-Syndrom
(Phakomatose)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   484
5.6 Andere seltene Tumoren der Aderhaut und des Ziliarkörpers  .. . . . . . . . .   484
6 Tumoren mit Beteiligung des Glaskörpers  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   485
6.1 Non-Hodgkin-Lymphom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   485
7 Retinopathie bei malignen Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   486
7.1 Paraneoplastische Retinopathie oder tumorassoziierte Retinopathie  .. . .   486
7.2 Bilaterale diffuse uveale melanozytäre Proliferation (BDUMP)  .. . . . . . . .   486

16 Augenbeteiligung bei Allgemeinerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   487

1 Herzerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   488
1.1 Myxome/Pseudomyxome  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   488
1.2 Kongenitale Herzerkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   488
1.3 Endokarditis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   489
1.4 Mitralklappenprolaps  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   489
2 Chromosomenerkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   489
2.1 Deletionssyndrome  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   489
2.2 Anomalien der Geschlechtschromosomen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   491
2.3 Trisomien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   491
3 Kollagenosen/rheumatische Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   493
3.1 Spondylitis ankylopoetika (rheumatoide Spondylitis;
Morbus Bechterew; Morbus Marie-Strümpell)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   493
3.2 Arteriitis temporalis (Morbus Horton; Riesenzellarteriitis)  . . . . . . . . . . . .   493
3.3 Panarteriitis nodosa (Periarteriitis nodosa)   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   494
3.4 Polymyositis – Dermatomyositis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   494
3.5 Morbus Reiter  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   495
3.6 Rezidivierende Polychondritis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   495
3.7 Rheumatisches Fieber  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   495
3.8 Rheumatoide Arthritis: Erwachsene  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   496
3.9 Rheumatoide Arthritis: juvenile Form  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   496
3.10 Sklerodermie (progressive systemische Sklerose, PSS)  .. . . . . . . . . . . . . . . .   496
XXXIV Inhaltsverzeichnis

3.11 Sjögren-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   497


3.12 Systemischer Lupus erythematodes (SLE)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   497
3.13 Wegener-Granulomatose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   498
4 Endokrine Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   498
4.1 Morbus Addison  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   498
4.2 Morbus Cushing  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   498
4.3 Diabetes mellitus   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   498
4.4 Hyperparathyreoidismus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   499
4.5 Hypoparathyreoidismus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   499
4.6 Hyperthyreoidismus/endokrine Orbitopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   499
4.7 Hypothyreoidismus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   500
4.8 Phäochromozytom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   500
4.9 Hypophysenerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   500
5 Gastrointestinale Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   501
5.1 Gardner-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   501
5.2 Leberversagen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   501
5.3 Entzündliche Darmerkrankungen
(Enteritis regionalis; Colitis ulcerosa)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   501
5.4 Pankreatitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   502
5.5 Morbus Whipple (intestinale Lipodystrophie)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   502
6 Hörstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   502
6.1 Cogan-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   502
6.2 Norrie-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   502
6.3 Usher-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   503
7 Hämatologische Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   503
7.1 Anämie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   503
7.2 Perniziöse Anämie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   503
7.3 Gerinnungsstörungen (z. B. Hämophilie)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   504
7.4 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   504
7.5 Dysproteinämien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   504
7.6 Leukämie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   505
7.7 Plasmozytom (multiples Myelom)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   505
7.8 Polyzythämie/Polyglobulie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   505
7.9 Sichelzellanämie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   506
7.10 Thrombozytopenie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   506
8 Infektiöse und entzündliche Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   507
8.1 Bakterielle Infektionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   507
8.2 Chlamydieninfektionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   508
8.3 Wurmkrankheiten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   509
8.4 Erkrankungen durch Mykobakterien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   511
8.5 Pilzkrankheiten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   512
8.6 Erkrankungen durch Protozoen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   513
8.7 Rickettsiosen (Fleckfieber; Q-Fieber)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   514
8.8 Erkrankungen durch Spirochäten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   515
9 Entzündliche Erkrankungen unbekannter Ursache  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   516
9.1 Morbus Behçet  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   516
9.2 Mukokutanes Lymphknotensyndrom (Kawasaki-Syndrom)  .. . . . . . . . . . .   517
9.3 Reye-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   517
9.4 Sarkoidose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   517
9.5 Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   518
10 Erkrankungen durch Viren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   518
10.1 Aids  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   518
10.2 Zytomegalie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   519
10.3 Epstein-Barr  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   519
10.4 Herpes zoster  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   519
10.5 Herpes simplex  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   520
10.6 Influenza  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   520
XXXV  

10.7 Masern  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   520


10.8 Molluscum contagiosum  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   520
10.9 Mumps  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   521
10.10 Pharyngokonjunktivales Fieber  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   521
10.11 Röteln  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   521
10.12 Subakute sklerosierende Panenzephalitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   521
10.13 Varizella zoster (Windpocken)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   522
11 Bösartige Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   522
11.1 Paraneoplastische Erscheinungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   522
12 Metabolische Erkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   523
12.1 Störungen des Aminosäuremetabolismus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   523
12.2 Störungen des Kohlehydratmetabolismus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   525
12.3 Fettstoffwechselstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   526
12.4 Störungen der lysosomalen Enzyme  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   527
12.5 Erkrankungen des Eisen- und Mineralhaushaltes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   531
12.6 Andere metabolische Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   531
12.7 Störungen der Peroxysomen   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   532
13 Muskelerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   533
13.1 Kearns-Sayre-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   533
13.2 Muskeldystrophien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   533
13.3 Myasthenia gravis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   534
13.4 Myotonische Dystrophie (Curschmann-Steinert)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   534
14 Phakomatosen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   534
14.1 Ataxia teleangiectatica (Louis-Bar-Syndrom)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   534
14.2 Enzephalotrigeminale Angiomatose (Sturge-Weber-Syndrom)  .. . . . . . . .   535
14.3 Neurofibromatose (Morbus Recklinghausen)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   535
14.4 Tuberöse Sklerose (Morbus Bourneville-Pringle)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   536
14.5 Hippel-Lindau-Erkrankung
(retinale Angiomatose; Angiomatosis retinae)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   536
14.6 Wyburn-Mason-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   537
15 Lungenerkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   537
15.1 Respiratorische Insuffizienz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   537
15.2 Mukoviszidose (zystische Fibrose)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   538
16 Nierenerkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   538
16.1 Alport-Syndrom (familiäre Nephritis; hereditäre Nephritis)  . . . . . . . . . . .   538
16.2 Hereditäre idiopathische Nephronophthisis
(hereditäre idiopathische juvenile Nephronophthisis)  . . . . . . . . . . . . . . . . .   538
16.3 Lowe-Syndrom (okulozerebrorenales Syndrom)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   538
16.4 Nierenversagen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   539
16.5 Nierentransplantation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   539
16.6 Wilms-Tumor – Aniridie (Miller-Syndrom)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   539
17 Skeletterkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   539
17.1 Veränderungen des Gesichtsschädels  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   539
17.2 Missbildungen des Gesichtsschädels  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   540
17.3 Generalisierte Skelettmissbildungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   542
18 Haut- und Schleimhauterkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   545
18.1 Erkrankungen des Bindegewebes  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   545
18.2 Hyperkeratosen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   546
18.3 Neoplastische Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   547
18.4 Pigmenterkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   548
18.5 Vesikulobullöse Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   550
18.6 Weitere Hauterkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   552
19 Vaskuläre Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   553
19.1 Aortenbogensyndrom (Aortitissyndrom, Morbus Takayasu)  .. . . . . . . . . .   553
19.2 Arteriosklerose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   553
19.3 Atherosklerose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   554
19.4 Insuffizienz der A. carotis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   554
XXXVI Inhaltsverzeichnis

19.5 Sinus-cavernosus-Fistel  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   554


19.6 Koarktation der Aorta (Aortenisthmusstenose)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   555
19.7 Bluthochdruck  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   555
19.8 Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie
(Morbus Weber-Osler-Rendu)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   555
19.9 Lymphödem  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   555
19.10 Syndrom der V. cava superior  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   556
19.11 Präeklampsie und Eklampsie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   556
20 Störungen des Vitaminhaushalts  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   556
20.1 Hypovitaminosen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   556
20.2 Hypervitaminosen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   558

17 Pädiatrische Ophthalmologie (ohne Strabologie)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   559

1 Die Augenuntersuchung des Kindes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   559


2 Angeborene Fehlbildungen des Auges und der Adnexen  .. . . . . . . . . . . . . .   560
2.1 Kindliche Hämangiome  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   560
2.2 Okuläre Dermoidzysten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   560
2.3 Fehlbildungen der Lider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   560
2.4 Fehlbildungen des Bulbus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   561
2.5 Umschriebene Fehlbildungen des Bulbus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   561
3 Infektionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   562
3.1 Vorgeburtliche Infektionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   562
3.2 Typische ophthalmologische Infektionen des Kindes  .. . . . . . . . . . . . . . . . .   563
3.2.1 Konjunktivitiden des Neugeborenen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   563
3.2.2 Konjunktivitiden des Säuglings  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   563
3.3 Andere Infektionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   564
4 Okulärer Nystagmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   565
4.1 Aniridie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   565
4.2 Albinismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   566
4.2.1 Okulokutaner Albinismus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   566
4.2.2 X-chromosomal vererbter okulärer Albinismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   566
4.2.3 Steinbrinck-Chediak-Higashi Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   566
5 Erkrankungen und der Tränenwege  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   566
5.1 Verschluss der ableitenden Tränenwege  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   566
5.2 Kongenitale Dakryozele  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   567
6 Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   567
6.1 Erworbene Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   567
6.2 Kongenitale Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   567
6.3 Indikationen für eine Behandlung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   567
6.4 Behandlung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   568
7 Erkrankungen der Linse und des Glaskörpers  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   568
7.1 Kongenitale Katarakt  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   568
7.2 Aspekte zur Behandlung der kindlichen Katarakt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   569
7.3 Persistierender hyperplastischer primärer Vitreus (PHPV)  .. . . . . . . . . . . .   569
8 Kongenitales Glaukom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   569
9 Maligne Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   570
9.1 Retinoblastom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   570
9.2 Orbitales Rhabdomyosarkom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   570
10 Netzhauterkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   570
10.1 Frühgeborenenretinopathie (Retinopathy of prematurity, ROP)  .. . . . . . .   570
10.2 Kongenitale Leber-Amaurose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   571
10.3 Markhaltige Nervenfasern (Papilla leporina, Fibrae medullares)  .. . . . . . .   571
11 Ophthalmologische Befunde pädiatrischer Erkrankungen  . . . . . . . . . . . . .   572
11.1 Genetische Erkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   572
XXXVII  

11.1.1 Ectopia lentis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   572


11.1.2 Phakomatosen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   572
11.1.3 Goldenhar-Syndrom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   573
11.2 Hereditäre Stoffwechselerkrankungen
mit Augenbeteiligung bei Kindern  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   573
11.3 Kopfschmerzen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   573
11.4 Augenbefunde bei Kindesmisshandlung (Shaken-baby-Syndrome)  .. . . .   574
12 Kopffehlhaltungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   574
12.1 Verbesserung der Sehschärfe  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   574
12.2 Erhaltung des Binokularsehens  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   575
13 Untersuchung eines Kindes mit Verdacht auf Blindheit  .. . . . . . . . . . . . . . .   575
13.1 Nystagmus vorhanden  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   575
13.2 Nystagmus nicht vorhanden   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   576
14 Differenzialdiagnose der Leukokorie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   576
14.1 Retinoblastom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   576
14.2 Medientrübung (Sklerokornea, Katarakt, PHPV)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   576
14.3 Kolobom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   576
14.4 Markhaltige Nervenfasern (Fibrae medullares, Papilla leporina)  .. . . . . . .   576
14.5 Astrozytisches Hamartom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   576
14.6 Leukokorie als Folge einer Ablatio retinae  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   576

18 Klinische Refraktion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   579

1 Anamnese   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   579
2 Sehschärfe und Visus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   579
2.1 Abhängigkeit des Visus von einer Fehlsichtigkeit (Ametropie)  . . . . . . . . .   580
2.2 DIN-Norm 58220 „Sehschärfenprüfung“  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   580
2.3 Prüfung des Fernvisus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   581
2.4 Prüfung des Nahvisus bzw. Lesevisus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   581
2.5 Prüfung des Visus bei Kindern  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   582
2.6 Komplementäre visusabhängige Funktionsprüfungen  . . . . . . . . . . . . . . . . .   582
3 Untersuchung des Binokularsehens  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   583
4 Objektive Refraktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   583
4.1 Keratometrie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   584
4.2 Automatische Refraktometer  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   584
4.3 Strichskiaskopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   584
4.3.1 Technik der Skiaskopie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   585
4.4 Objektive Refraktion in Zykloplegie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   588
5 Subjektive Refraktion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   588
6 Nahrefraktion   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   590
7 Binokularvisus
(Heterophorien, Paresen und Akkommodationsstörungen)  .. . . . . . . . . . .   590
8 Praktische Brillenverordnung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   591
8.1 Korrektur der Ametropie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   591
8.1.1 Myopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   591
8.1.2 Hyperopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   592
8.1.3 Astigmatismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   592
8.1.4 Anisometropie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   592
8.1.5 Presbyopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   592
8.1.6 Arbeitsbrillen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   593
8.1.7 Überlegungen bezüglich des Materials  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   594
8.1.8 Aphakie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   594
8.1.9 Prismenverordnung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   594
8.1.10 Vergrößernde Sehhilfen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   594
8.1.11 Heil- und Hilfsmittelrichtlinien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   595
XXXVIII Inhaltsverzeichnis

19 Kontaktlinsen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   599

1 Kontaktlinsenmaterialien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   599
1.1 Formstabile Kontaktlinsen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   599
1.1.1 Harte Kontaktlinsen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   599
1.1.2 Gasdurchlässige Kontaktlinsen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   599
1.2 Flexible (weiche) Kontaktlinsen   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   600
1.3 Kontaktlinsenformen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   600
1.4 Geometrische Konstruktion einer Kontaktlinse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   600
1.5 Physikalische Kenngrößen einer Kontaktlinse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   601
1.6 Kontaktlinsenoptik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   601
1.6.1 Scheitelbrechwerte von Brille und Kontaktlinse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   601
1.6.2 Sonstige funktionelle Unterschiede zwischen Brille und Kontaktlinse  .. .   601
1.7 Physiologie der Kontaktlinsenbeweglichkeit  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   601
2 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   602
2.1 Kosmetische Indikation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   602
2.2 Medizinisch-optische Indikation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   602
2.3 Therapeutische Indikation (Verbandlinsen)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   602
2.4 Sonstige Indikationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   602
3 Kontraindikationen   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   602
4 Verschiedene Kontaktlinsentypen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   603
4.1 Formstabile Kontaktlinsen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   603
4.2 Weiche Kontaktlinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   604
5 Speziallinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   604
5.1 Linsen für eine verlängerte Tragedauer (vT-Linsen)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   604
5.2 Einmallinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   605
5.3 Verbandlinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   605
5.4 Torische Kontaktlinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   605
5.5 Bifokallinsen/Multifokallinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   606
5.6 Printlinsen, motivtragende weiche Kontaktlinsen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   607
5.7 Linsen für Orthokeratologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   607
6 Pflegesysteme für Kontaktlinsen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   607
6.1 Harte/gasdurchlässige Linsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   607
6.2 Weiche Kontaktlinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   607

Teil II  Ophthalmochirurgie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   611

20 Anästhesiologische Verfahren in der Ophthalmologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   613

1 Zusammenarbeit zwischen Ophthalmologen und Anästhesiologen  .. . . .   614


1.1 Auswahl des Anästhesieverfahrens  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   614
1.2 Zuständigkeit für die intraoperative Lagerung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   614
1.3 Anästhesiologische Aspekte und organisatorische Voraussetzungen
für ambulante Eingriffe  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   615
2 Vorbereitung des Patienten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   616
2.1 Präanästhesiologische Visite  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   616
2.2 Präoperative Untersuchungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   617
2.3 Präoperative Vorbehandlung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   618
2.4 Präoperative Medikation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   619
2.5 Präoperative Nahrungskarenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   620
3 Monitored anesthesia care, Analgosedierung und Stand by  . . . . . . . . . . . .   620
3.1 Überwachung und Maßnahmen bei Eingriffen
in Lokal- und Leitungsanästhesie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   620
3.2 Stand by  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   621
XXXIX  

3.3 Monitored anesthesia care, Analgosedierung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   621


4 Allgemeinanästhesie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   622
4.1 Einleitung der Allgemeinanästhesie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   622
4.2 Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   623
4.3 Ausleitung der Allgemeinanästhesie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   623
4.4 Medikamente  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   623
4.5 Spezielle Probleme und Verfahren der ophthalmologischen Anästhesie    625
4.6 Postoperative Phase  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   625
4.6.1 Postoperative Schmerztherapie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   626
5 Lokalanästhesie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   627
5.1 Pharmakologie der Lokalanästhetika  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   627
5.2 Verfahren und Techniken  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   629
5.2.1 Oberflächenanästhesie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   629
5.2.2 Kombinationsverfahren/Subtenonanästhesie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   630
5.2.3 Retrobulbäranästhesie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   630
5.2.4 Parabulbäranästhesie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   631
5.2.5 Blockaden von Gesichtsnerven  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   632
6 Behandlung von Zwischenfällen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   634
6.1 Anaphylaxie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   634
6.2 Herz-Kreislauf-Stillstand  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   635

21 Chirurgie der Tränenorgane  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   639

1 Missbildungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   639
1.1 Atresie der Tränenpünktchen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   639
1.2 Aplasie oder Atresie der Tränenkanälchen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   640
1.3 Angeborene Aplasie oder Atresie des Tränennasengangs  .. . . . . . . . . . . . . .   640
2 Tränendrüse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   640
2.1 Dakryoadenitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   640
2.2 Tumoren der Tränendrüse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   640
2.3 Tränenhypersekretion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   640
3 Funktionelle Tränenabflussstörungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   641
4 Tränenpünktchen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   641
4.1 Verengungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   641
4.2 Eversion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   642
4.3 Tumoren im Bereich der Tränenpünktchen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   642
4.4 Relative Erweiterung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   642
5 Tränenkanälchen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   642
5.1 Relative Stenosen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   642
5.2 Absolute Stenosen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   642
5.3 Verletzungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   643
6 Tränensack  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   643
6.1 Dakryolithen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   643
6.2 Entzündungen/Infektionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   644
6.3 Tumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   644
7 Tränennasengang  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   644
7.1 Angeborene Stenose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   644
7.2 Sekundär erworbene Stenose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   645

22 Lidchirurgie und Grundzüge der plastischen Chirurgie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   649

1 Grundlagen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   649
1.1 Zielvorstellungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   649
1.2 Schnittführung und Nahttechniken  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   649
1.2.1 Schnittführung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   649
XL Inhaltsverzeichnis

1.2.2 Schnittwinkel  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   651


1.2.3 Nahtmaterial und Wundverschluss  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   651
1.2.4 Alternative Schneideverfahren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   652
1.3 Transplantate zur Defektdeckung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   652
1.3.1 Freie Gewebetransplantation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   653
1.3.2 Gestielte Transplantate  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   653
2 Operationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   658
2.1 Kleinere Eingriffe  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   658
2.1.1 Chalazion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   658
2.1.2 Kleinere gutartige Hauttumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   659
2.1.3 Zysten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   659
2.1.4 Xanthelasmen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   659
2.1.5 Sternchenangiome (Spider-Nävi)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   659
2.1.6 Inzision von Abszessen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   659
2.2 Altersveränderungen der Lider  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   659
2.2.1 Blepharoplastik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   660
2.3 Entropium und Trichiasis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   662
2.3.1 Ursachen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   662
2.3.2 Chirurgische Verfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   663
2.4 Ektropium  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   665
2.4.1 Ursachen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   665
2.4.2 Chirurgische Verfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   665
2.5 Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   668
2.5.1 Kongenitale Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   668
2.5.2 Erworbene Ptosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   668
2.5.3 Pseudoptosis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   668
2.6 Fazialisparese  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   674
2.6.1 Tarsorrhaphie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   674
2.6.2 Edelmetallimplantation bei fehlendem Lidschluss  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   676
2.7 Tumorbehandlung und Lidrekonstruktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   676
2.7.1 Tumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   676
2.7.2 Techniken der Lidrekonstruktion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   677

23 Orbitachirurgie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   681

1 Chirurgischer Zugang zur Orbita von vorne  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   682


1.1 Zugang von oben temporal  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   682
1.2 Zugang von oben medial (transperiostaler Zugang)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   683
1.3 Oberflächlicher Zugang von vorne  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   684
1.3.1 Transkonjunktivaler Zugang  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   684
1.3.2 Transseptaler Zugang  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   684
2 Chirurgischer Orbitazugang von medial  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   685
3 Chirurgischer Zugang (zur tiefen Orbitachirurgie) von unten  .. . . . . . . . .   685
4 Chirurgischer Orbitazugang von lateral  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   687
4.1 Modifikationen des Zugangs nach Krönlein  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   687
4.1.1 Chirurgisches Vorgehen zum lateralen Orbitazugang
nach Krönlein-Reese-Berke  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   687
4.1.2 Intraorbitales Vorgehen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   689
5 Transpalpebrale Dekompression der Orbita
bei endokriner Orbitopathie nach Olivari  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   689
6 Knöcherne Dekompression der Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   690
7 Operation der Blow-out-Fraktur  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   690
8 Allgemeine Komplikationen der Orbitachirurgie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   691
9 Exenteratio orbitae  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   691
9.1 Verschiedene Arten der Exenteratio orbitae  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   691
XLI  

9.2 Totale Exenteratio orbitae  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   692


10 Enukleation und Eviszeration des Bulbus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   693
10.1 Eviszeration  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   693
10.2 Enukleation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   693
10.3 Prothetische Versorgung nach Enukleation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   694

24 Hornhautchirurgie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   697

1 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   697
2 Prognose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   698
3 Kontraindikationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   698
4 Spendermaterial  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   698
4.1 Allgemeine Auswahlkriterien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   698
4.2 Beurteilung der Spenderhornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   699
4.3 Ausschlusskriterien bei der Auswahl des Spendermaterials  . . . . . . . . . . . .   699
4.4 Aufbewahrungstechniken  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   699
4.5 HLA-Typisierung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   700
5 Präoperative Patientenbeurteilung und Vorbereitung  .. . . . . . . . . . . . . . . . .   700
5.1 Allgemeinbefunde  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   700
5.2 Okuläre Befunderhebung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   700
5.3 Präoperative Maßnahmen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   701
6 Standardtechnik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   701
7 Postoperative Nachsorge  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   703
7.1 Therapie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   703
7.2 Entfernung von Nähten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   704
7.3 Visusverlauf  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   704
8 Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   704
9 Besondere Umstände  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   707
9.1 Gleichzeitige Keratoplastik und Kataraktextraktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   707
9.2 Gleichzeitige Keratoplastik und Vitrektomie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   707
9.3 Re-Keratoplastik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   707
9.4 Perforierende Keratoplastik bei Kindern  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   707
9.5 Perforierende Keratoplastik bei kompromittierter okulärer Oberfläche     708
9.6 Autorotationskeratoplastik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   708
10 Lamelläre Keratoplastik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   708
11 Limbusstammzelltransplantation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   710
12 Pterygium (Flügelfell)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   710
12.1 Exzisionstechniken  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   710
12.2 Rezidiv und adjuvante Therapie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   711
13 Keratoprothetik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   711

25 Kataraktchirurgie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   713

1 Entscheidung zur Operation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   713


2 Information des Patienten und Einverständnis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   714
3 Präoperative ophthalmologische
und allgemeinmedizinische Untersuchungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   715
3.1 Anamnese  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   715
3.2 Untersuchung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   715
3.3 Weitere relevante Tests zur Funktion des Sehorgans (optional)  .. . . . . . . .   715
4 Präoperative Vorbereitung der Patienten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   716
4.1 Psychische Vorbereitung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   716
4.2 Körperliche Vorbereitung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   716
4.3 Ophthalmologische Vorbereitung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   716
XLII Inhaltsverzeichnis

5 Chirurgische Verfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   717


5.1 Wahl der Intraokularlinse (IOL)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   718
5.2 Methoden der Kataraktextraktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   718
5.2.1 Intrakapsuläre Kataraktextraktion (ICCE)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   718
5.2.2 Extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE) mit Kernexpression  .. . . . . . .   718
5.2.3 Phakoemulsifikation, Kleinschnittechnik
und selbstdichtende Inzisionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   718
5.3 Beschreibung der einzelnen Operationsverfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   719
5.3.1 Extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   719
5.3.2 Phakoemulsifikation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   722
5.3.3 Kombinierte Verfahren   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   728
5.3.4 Kataraktextraktion unter besonderen Umständen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   729
5.3.5 Komplikationen bei der Kataraktchirurgie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   730
5.4 Postoperative Versorgung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   738

26 Glaukomchirurgie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   743

1 Allgemeine Überlegungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   743


2 Filtrierende Eingriffe  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   744
2.1 Nichtgedeckte vs. gedeckte Trepanation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   744
2.2 Vorbereitung des Patienten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   744
2.3 Anästhesie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   745
2.4 Bindehautlappen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   745
2.4.1 Chirurgische Technik der Trabekulektomie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   745
2.5 Intraoperative Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   749
2.5.1 Knopflöcher in der Bindehaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   749
2.5.2 Skleralappenabriss  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   749
2.5.3 Blutungen aus der Irisbasis oder aus dem Ziliarkörper  . . . . . . . . . . . . . . . .   749
2.5.4 Expulsive Aderhautblutung (hartes Auge, flache Vorderkammer,
dunkle Massen in der Pupillenebene, massiver Druckanstieg)  .. . . . . . . . .   749
2.5.5 Glaskörperverlust  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   750
2.5.6 Kammerwasserfehlleitung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   750
2.6 Postoperative Komplikationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   750
2.6.1 Vorderkammertiefe  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   750
2.6.2 Aderhautblutungen (Druckanstieg)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   752
2.6.3 Endophthalmitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   753
2.6.4 Katarakt  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   753
2.6.5 Vorübergehender Druckanstieg  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   753
2.6.6 Übergroße Filterkissen mit Dellen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   753
2.6.7 Verlust der Fixation und progressive Gesichtsfeldverluste  .. . . . . . . . . . . . .   753
2.6.8 Tenon-Zysten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   753
2.6.9 Postoperative Hypotonie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   754
2.7 Filtrationschirurgie – spezielle Aspekte  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   755
2.7.1 Aphake oder pseudophake Patienten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   755
2.7.2 Einsatz von Antimetaboliten (5-Fluorouracil, Mitomycin C)  .. . . . . . . . . .   755
2.7.3 Naht-Revision („suture lysis“)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   756
3 Weitere chirurgische Techniken zur Behandlung
des Glaucoma chronicum simplex  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   756
3.1 Nichtbulbuseröffnende Eingriffe  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   756
3.1.1 Trabekulotomie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   756
3.1.2 Tiefe Sklerektomie und Viskokanalostomie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   757
3.2 Moderne kammerwinkelchirurgische Operationstechniken  .. . . . . . . . . . .   760
4 Vorgehensweise bei gleichzeitigem Auftreten
von Glaukom und Katarakt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   761
4.1 Kataraktoperation bei Glaukompatienten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   761
XLIII  

4.1.1 Chirurgische Modifikation der extrakapsulären Kataraktextraktion


bei Glaukompatienten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   761
5 Periphere Iridektomie (chirurgisch)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   762
6 Shunt-Techniken  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   763
7 Goniotomie zur Behandlung des kindlichen Glaukoms  .. . . . . . . . . . . . . . .   763
8 Koagulation des Ziliarkörpers/zyklodestruktive Verfahren  .. . . . . . . . . . . .   764
8.1 Zyklokryokoagulation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   764
8.2 Zyklophotokoagulation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   765
9 Aderhautpunktion – Wiederherstellung der Vorderkammertiefe  . . . . . . .   766
10 Lasertrabekuloplastik (LTP)/Argonlasertrabekuloplastik (ALTP)  .. . . . . .   766
11 Laseriridotomie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   768
11.1 Argonlaseriridotomie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   768
11.2 Nd:YAG-Laser-Iridotomie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   769
12 Periphere Iridoplastik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   771
13 Laserpupilloplastik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   771
14 Eröffnung einer blockierten Trabekulektomie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   772

27 Netzhaut- und Glaskörperchirurgie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   775

1 Vorbemerkungen zur Anatomie von Netzhaut und Glaskörper  .. . . . . . . .   775


1.1 Netzhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   775
1.2 Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   776
2 Untersuchung von Netzhaut und Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   776
2.1 Indirekte Ophthalmoskopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   776
2.2 Direkte Ophthalmoskopie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   777
2.3 Spaltlampenuntersuchung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   777
2.4 Ultraschalluntersuchung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   777
3 Netzhautablösung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   777
3.1 Rhegmatogene Netzhautablösung
(Netzhautrisse, -löcher oder Dialysen)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   777
3.1.1 Periphere Netzhautdegenerationen mit Gefahr einer Netzhautablösung    777
3.1.2 Andere zu einer Netzhautablösung prädisponierende Faktoren  . . . . . . . .   779
3.1.3 Symptome und Zeichen einer Netzhautablösung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   779
3.1.4 Behandlung der rhegmatogenen Netzhautablösung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   780
3.2 Exsudative Netzhautablösung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   787
3.3 Traktive Netzhautablösung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   788
3.4 Differenzialdiagnose der Netzhautablösung
und entsprechende Therapie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   788
3.4.1 Senile Retinoschisis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   788
3.4.2 Juvenile Retinoschisis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   788
3.4.3 Therapie der verschiedenen Schisisformen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   788
3.4.4 Aderhautabhebung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   789
3.4.5 Glaskörpermembranen und -blutungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   789
4 Erkrankungen des Glaskörpers  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   789
4.1 Hintere Glaskörperabhebung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   789
4.2 Glaskörperblutung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   789
4.3 Proliferative Vitreoretinopathie (PVR)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   790
4.4 Netzhautriesenrisse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   791
4.5 Operative Behandlung des Glaskörpers (Glaskörperchirurgie)  . . . . . . . . .   791
4.5.1 Therapie des persistierenden hyperplastischen primären Glaskörpers
(PHPV)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   795
4.5.2 Frühgeborenenretinopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   796
4.5.3 Diabetische Retinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   796
4.5.4 Glaskörperblutungen und -komplikationen
nach Venen(ast)verschlüssen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   799
XLIV Inhaltsverzeichnis

4.5.5 Neue Therapieansätze bei Zentralvenen- und Venenastverschluss  . . . . . .   799


4.5.6 Chronische Uveitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   799
4.5.7 Zystoides Makulaödem  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   800
4.5.8 Proliferative Vitreoretinopathie (PVR)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   800
4.5.9 Netzhautriesenrisse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   800
4.5.10 Epiretinale Makulachirurgie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   801
4.5.11 Glaskörperchirurgie bei Makulaforamen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   802
4.5.12 Subretinale Makulachirurgie und Netzhautrotation
bei altersbedingter Makuladegeneration (AMD)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   802
4.5.13 Einsatz von t-PA bei altersbedingter Makuladegeneration  . . . . . . . . . . . . .   803
4.5.14 Triamcinolon und andere Medikamente  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   803
4.5.15 Entfernung intraokularer Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   804
5 Vitrektomie: Vermeidung der häufigsten Komplikationen  . . . . . . . . . . . . .   804
6 Postoperative Endophthalmitis (POE)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   804
6.1 Inzidenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   804
6.2 Prädisponierende Faktoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   805
6.2.1 Systemische Ursachen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   805
6.2.2 Lokale Ursachen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   806
6.2.3 Operative Faktoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   806
6.3 Differenzialdiagnose der postoperativen Endophthalmitis  . . . . . . . . . . . . .   806
6.4 Diagnose der postoperativen Endophthalmitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   806
6.4.1 Klinische Befunde  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   806
6.4.2 Kulturen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   806
6.4.3 Epidemiologische Bewertungsansätze  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   807
6.5 Behandlung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   807
6.5.1 „Mögliche“ Endophthalmitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   807
6.5.2 „Wahrscheinliche“ oder angenommene bakterielle Endophthalmitis  .. . .   807
6.5.3 Vitrektomie bei Endophthalmitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   808

28 Laserchirurgie (ohne refraktive Chirurgie)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   811

1 Prinzipien von Licht und Laser  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   811


2 Laser im allgemeinen Einsatz  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   812
2.1 Argonlaser-Blau (488 nm, ALB) und Argonlaser-Grün (514 nm, ALG)    812
2.2 Kryptonlaser-Rot (647 nm)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   812
2.3 Farbstofflaser (577–630 nm)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   812
2.4 Neodym-(Nd:)YAG-Laser-Infrarot (1064 nm)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   813
2.5 Diodenlaser  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   813
3 Vorgehensweise und Behandlungstechniken
(Argon- bzw. Kryptonlaser)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   814
4 Laserbehandlung spezieller Erkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   815
4.1 Erkrankungen des Vorderabschnittes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   815
4.1.1 Iridotomie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   815
4.1.2 Trabekuloplastik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   815
4.1.3 Gonioplastik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   815
4.1.4 Goniophotokoagulation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   816
4.1.5 Diodenlaserzyklophotokoagulation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   816
4.1.6 Photomydriasis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   816
4.1.7 Argonlaserphotokoagulation von Iris- und Ziliarkörperzysten  . . . . . . . . .   816
4.2 Erkrankungen des hinteren Augenabschnittes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   816
4.2.1 Netzhautlöcher und -risse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   816
4.2.2 Retinoschisis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   817
4.2.3 Retinale Teleangiektasien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   817
4.2.4 Vaskuläre Tumoren der Netzhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   817
4.2.5 Chorioidale Tumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   817
XLV  

4.2.6 Diabetische Retinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   818


4.2.7 Zentralvenenverschluss  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   819
4.2.8 Venenastverschluss  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   819
4.2.9 Makulaerkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   820
5 YAG-Laser-Verfahren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   821
5.1 Iridotomie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   821
5.2 Hinterkapseleröffnung   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   821

29 Refraktive Chirurgie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   823

1 Entwicklung der refraktiven Chirurgie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   824


1.1 Astigmatische Brechungsfehler  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   824
1.2 Sphärische Brechungsfehler  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   824
1.2.1 Radiäre Keratotomie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   824
1.2.2 Lamelläre Techniken und intrakorneale Implantate  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   824
1.2.3 Intraokulare Refraktionsimplantate  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   825
1.2.4 Refraktiver Linsenaustausch  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   825
1.2.5 Thermische Verfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   825
2 Indikationen zur refraktiven Chirurgie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   825
3 Kontraindikationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   826
3.1 Allgemeine Kontraindikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   826
3.2 Laserverfahren: Kontraindikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   826
3.3 Chirurgische Verfahren: Kontraindikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   826
4 Präoperative Maßnahmen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   826
5 Oberflächenablation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   826
5.1 Physikalische Grundlagen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   826
5.2 Excimerlasertypen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   827
5.3 Photorefraktive Keratektomie (PRK)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   827
5.4 Laser-assistierte subepitheliale Keratektomie (LasEk)  . . . . . . . . . . . . . . . . .   828
5.5 Epi-LASIK  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   830
5.6 Grenzen der Oberflächenablation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   830
5.7 Oberflächenablation bei Kindern  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   830
5.8 Oberflächenablation nach einer LASIK  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   830
5.9 Wellenfrontgeführte Oberflächenablation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   830
5.10 Komplikationen der Oberflächenablation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   831
6 Excimerlaser-in-situ-Keratomileusis (LASIK)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   832
6.1 Operative Vorgehensweise bei LASIK  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   832
6.2 Klinische Ergebnisse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   832
6.2.1 Standard-Behandlung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   832
6.2.2 Wellenfrontgeführte LASIK  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   832
6.3 Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   833
7 Astigmatismuskorrektur mittels Excimerlaser  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   835
8 Phototherapeutische Keratektomie (PTK)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   835
8.1 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   836
8.2 Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   836
8.3 Operatives Vorgehen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   836
8.4 Klinische Ergebnisse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   837
9 Inzisionale Astigmatismuskorrektur  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   837
9.1 Transverse/bogenförmige Keratotomie bei Astigmatismus  .. . . . . . . . . . . .   837
9.1.1 Technik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   837
9.1.2 Klinische Ergebnisse der transversen Keratotomie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   837
9.1.3 Klinische Ergebnisse der bogenförmigen Keratotomie  .. . . . . . . . . . . . . . . .   839
9.2 Bogenförmige lamellierende Keratotomie bei Astigmatismus  . . . . . . . . . .   839
9.2.1 Technik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   839
9.2.2 Klinische Ergebnisse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   839
XLVI Inhaltsverzeichnis

9.3 Astigmatische trapezförmige Keratotomie nach Ruiz  .. . . . . . . . . . . . . . . . .   839


9.3.1 Technik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   839
9.3.2 Klinische Ergebnisse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   839
9.4 Keilresektion bei Astigmatismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   839
9.4.1 Technik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   839
9.4.2 Klinische Ergebnisse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   840
10 Radiäre Keratotomie (RK)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   840
10.1 Technik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   840
10.2 Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   840
11 Intrastromale korneale Ringsegmente (Intacs)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   840
11.1 Technik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   841
11.2 Klinische Ergebnisse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   841
11.3 Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   841
12 Femtosekundenlaser – Technologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   842
12.1 Physikalische Grundlagen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   842
12.2 Klinische Anwendung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   842
12.3 Künftige Applikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   842
12.4 Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   842
13 Phake intraokulare Linsen (PIOL)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   842
13.1 Irisklauenlinse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   843
13.1.1 Implantationstechnik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   843
13.1.2 Ergebnisse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   843
13.1.3 Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   844
13.1.4 Weiterentwicklung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   844
13.2. Implantierbare Kontaktlinse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   844
13.2.1 Implantationstechnik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   844
13.2.2 Ergebnisse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   844
13.2.3 Komplikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   844
13.3 Andere Neuentwicklungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   845

30 Nahtmaterial, Intraokularlinsen, Operationszubehör  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   847

1 Nahtmaterial  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   847
1.1 Fadenstärke  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   847
1.2 Sterilisation von Nahtmaterial  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   848
1.3 Übersicht über ophthalmologisch relevantes Nahtmaterial  .. . . . . . . . . . . .   848
1.3.1 Natürliches resorbierbares Nahtmaterial  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   848
1.3.2 Synthetisches resorbierbares Nahtmaterial  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   849
1.3.3 Resorptionsvorgang  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   850
1.3.4 Nichtresorbierbares Nahtmaterial  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   850
1.4 Übersicht über ophthalmologisch relevante Nadeln  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   851
2 Intraokularlinsen (IOL)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   851
2.1 Faltbare Intraokularlinsen für die Kleinschnittkataraktchirurgie  .. . . . . . .   856
2.2 Implantationstechniken  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   857
2.3 Nachstarbehandlung und IOL-Material  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   858
2.4 Wahl der Intraokularlinse (IOL)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   859
2.4.1 Asphärische IOL  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   860
2.4.2 Multifokale IOL  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   860
2.4.3 Potenziell akkommodierende IOL  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   860
2.4.4 Torische IOL  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   861
2.4.5 Blaufilter-IOL  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   861
2.4.6 Neue Ansätze  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   862
3 Episklerale Plomben  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   862
4 Implantate  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   862
5 Prothesen und Epithesen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   862
6 Operationszubehör, Instrumente  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   862
XLVII  

Teil III  Differenzialdiagnose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   865

31 Differenzialdiagnose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   867

1 Symptome  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   869
1.1 Kopfschmerz  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   869
1.1.1 Okuläre Ursachen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   869
1.1.2 Andere Ursachen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   869
1.2 Augenschmerz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   870
1.3 Okuläre Reizzustände  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   870
1.4 Schmerzhafte Augenbewegung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   870
1.5 Asthenopie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   870
1.6 Epiphora  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   870
1.6.1 Hypersekretion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   870
1.6.2 Abflussstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   870
1.7 Blepharospasmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   871
1.8 Photophobie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   871
1.9 Halos  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   871
1.10 Mouches volantes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   871
1.11 Photopsie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   872
1.12 Metamorphopsien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   872
1.13 Mikropsie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   872
1.14 Makropsie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.15 Farbwahrnehmungsstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.15.1 Xanthopsie (Gelbsehen)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.15.2 Zyanopsie (Blausehen)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.15.3 Erythropsie (Rotsehen)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.16 Farbsinnstörungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.16.1 Kongenital  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.16.2 Erworben  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.17 Oszillopsie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   873
1.18 Nachtblindheit (Nyktalopie)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   874
1.19 Tagblindheit (Hemeralopie)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   874
1.20 Plötzlicher Visusverlust bzw. starker Visusabfall (einseitig)  . . . . . . . . . . . .   874
1.21 Plötzlicher Visusverlust (beidseitig)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   875
1.22 Amaurosis fugax (transienter monokularer Visusverlust)  .. . . . . . . . . . . . .   875
1.23 Diplopie (binokular)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   875
1.24 Diplopie (monokular)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   875
1.25 Gesichtsfelddefekte  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   876
2 Allgemeine Zeichen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   876
2.1 Abnorme Kopfhaltung (Kopfdrehung, Kopfneigung, Torticollis)  . . . . . . .   876
2.1.1 Okuläre Ursachen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   876
2.1.2 Nichtokuläre Ursachen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   876
2.2 Vitiligo  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   876
2.3 Poliosis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   876
3 Regionale Zeichen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   877
3.1 Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   877
3.1.1 Hypertelorismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   877
3.1.2 Hypotelorismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   877
3.1.3 Kleine Orbitae  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   877
3.1.4 Enophthalmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   878
3.1.5 Pseudoexophthalmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   878
3.1.6 Exophthalmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   878
3.1.7 Pulsierender Exophthalmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   879
3.1.8 Intermittierender Exophthalmus (Zunahme bei Valsalva-Manöver)  . . . .   879
3.1.9 Beidseitiger Exophthalmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   879
XLVIII Inhaltsverzeichnis

3.1.10 Schnell zunehmender (fulminanter) Exophthalmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   879


3.1.11 Geräuschphänomene über der Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   880
3.1.12 Orbitaemphysem
(Luft in der Orbita und in periorbitalen Geweben)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   880
3.2 Lider  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   880
3.2.1 Ptosis (Blepharoptosis)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   880
3.2.2 Lidretraktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   880
3.2.3 Blepharospasmus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   881
3.2.4 Ektropium  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   881
3.2.5 Entropium  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   881
3.2.6 Lidtumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   881
3.2.7 Lidkolobom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   881
3.2.8 Blepharitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   882
3.2.9 Lidschwellung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   882
3.3 Tränenwege und Tränen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   882
3.3.1 Trockene Augen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   882
3.3.2 Hypersekretion (Epiphora)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   883
3.3.3 Schwellung der Tränendrüse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   883
3.3.4 Schwellung des Tränensackes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   883
3.4 Bulbus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   884
3.4.1 Mikrophthalmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   884
3.4.2 Megalophthalmus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   884
3.4.3 Endophthalmitis und Panophthalmitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   885
3.4.4 Phthisis bulbi  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   885
3.5 Konjunktiva  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   885
3.5.1 Konjunktivitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   885
3.5.2 Akute follikuläre Konjunktivitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   886
3.5.3 Chronisch follikuläre Konjunktivitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   887
3.5.4 Membranöse Konjunktivitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   887
3.5.5 Pseudomembranöse Konjunktivitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   887
3.5.6 Okuloglanduläres Syndrom (Parinaud;
einseitige Konjunktivitis mit gleichseitiger Lymphadenitis)  . . . . . . . . . . . .   887
3.5.7 Ophthalmia neonatorum (Neugeborenenkonjunktivitis)  . . . . . . . . . . . . . .   888
3.5.8 Vernarbende Konjunktivitis
(Vernarbung und Schrumpfung der Bindehaut)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   888
3.5.9 Bindehautchemosis
(Konjunktivales und subkonjunktivales Ödem)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   888
3.5.10 Subkonjunktivale Blutung (Hyposphagma)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   888
3.5.11 Verfärbungen und Pigmentierungen der Bindehaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   889
3.6 Kornea  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   889
3.6.1 Mikrokornea (Durchmesser: < 10 mm)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   889
3.6.2 Megalokornea (Durchmesser: > 13 mm)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   890
3.6.3 Keratokonus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   890
3.6.4 Hornhauttrübung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   890
3.6.5 Ringförmige Veränderungen der peripheren Hornhaut  .. . . . . . . . . . . . . . .   891
3.6.6 Sichtbarkeit von Hornhautnerven  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   891
3.6.7 Hypästhesie der Hornhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   891
3.6.8 Eisenablagerungen in der Hornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   892
3.6.9 Kristalline Ablagerungen in der Hornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   892
3.6.10 Rezidivierende Erosiones  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   892
3.6.11 Fädchenkeratitis (muköse Ablagerungen)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   893
3.6.12 Hornhautödem und bullöse Keratopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   893
3.6.13 Hornhautpigmentierung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   893
3.6.14 Cornea verticillata  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   894
3.6.15 Epitheliale Keratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   894
3.6.16 Keratitis nummularis (münzenförmige subepitheliale Trübungen)  . . . . .   894
XLIX  

3.6.17 Pannus (Gefäßeinsprossung um > 2 mm in die Hornhaut)  .. . . . . . . . . . . .   895


3.6.18 Mikropannus (Gefäßeinsprossung um 0,5–2 mm in die Hornhaut)  .. . . .   895
3.6.19 Bandförmige Keratopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   895
3.6.20 Dellen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   896
3.6.21 Keratoconjunktivitis phlyctaenulosa   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   896
3.6.22 Interstitielle Keratitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   896
3.6.23 Hornhautulzera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   896
3.6.24 Tiefe Hornhautvaskularisationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   897
3.6.25 Hornhauteinschmelzung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   897
3.6.26 Raumforderungen im Limbusbereich  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   897
3.6.27 Hornhauttrübungen im Kindesalter  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   898
3.6.28 Hornhautdystrophien und -degenerationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   898
3.7 Sklera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   898
3.7.1 Episkleritis (diffus oder nodulär)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   898
3.7.2 Skleritis (diffus, nodulär, nekrotisierend)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   898
3.7.3 Sklerastaphylom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   899
3.7.4 Blaue Skleren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   899
3.7.5 Lokalisierte sklerale Pigmentierungen (blau, schwarz, grau)  . . . . . . . . . . .   899
3.7.6 Dilatierte episklerale Gefäße  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   899
3.8 Vorderkammer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   899
3.8.1 Flache Vorderkammer  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   899
3.8.2 Tiefe Vorderkammer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   900
3.8.3 Hyphäma  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   900
3.8.4 Hypopyon   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   900
3.9 Augeninnendruck  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   900
3.9.1 Okuläre Hypotonie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   900
3.9.2 Erhöhter Augeninnendruck  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   901
3.10 Uvea  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   902
3.10.1 Iris  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   902
3.10.2 Ziliarkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   903
3.10.3 Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   904
3.11 Pupille  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   905
3.11.1 Miosis (bilateral)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   905
3.11.2 Mydriasis (bilateral)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   905
3.11.3 Anisokorie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   906
3.11.4 Irreguläre (verzogene, entrundete) Pupille  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   906
3.11.5 Licht-nah-Dissoziation (fehlende/abgeschwächte Lichtreaktion
bei erhaltener Naheinstellungsreaktion)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   907
3.11.6 In Mydriasis fixierte Pupille (absolute Pupilloplegie,
keine Licht- oder Naheinstellungsantwort)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   907
3.11.7 Leukokorie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   907
3.12 Linse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   908
3.12.1 Katarakt (kongenital/frühkindlich/juvenil)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   908
3.12.2 Katarakt (Erwachsene)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   908
3.12.3 Ectopia lentis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   909
3.12.4 Lentikonus, Lentiglobus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   909
3.12.5 Lentikornealer Kontakt  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   909
3.13 Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   909
3.13.1 Glaskörpertrübungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   909
3.13.2 Glaskörperblutung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   910
3.13.3 Vitreoretinale Degenerationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   910
3.14 Netzhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   910
3.14.1 Netzhautablösung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   910
3.14.2 Retinale Mikroaneurysmata  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   911
3.14.3 Retinale Blutungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   911
3.14.4 Retinale Blutungen bei Kindern  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   912
 Inhaltsverzeichnis

3.14.5 Harte Exsudate (Lipidablagerungen)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   912


3.14.6 Weiche Exsudate (Cotton-wool-Spots, Nervenfaserschichtinfarkte)  .. . . .   912
3.14.7 Proliferative Retinopathie (Neovaskularisationen: NVE, NVD)  . . . . . . . .   913
3.14.8 Perivaskulitis
(Vaskulitis mit Gefäßeinscheidung infolge einer Entzündung)  . . . . . . . . .   913
3.14.9 Retinale/chorioidale Entzündungen
(Retinitis, Retinochorioiditis, Chorioretinitis)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   913
3.14.10 Retinale Arterienverschlüsse und Minderperfusion
(Zentralarterie, Arterienast)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   914
3.14.11 Retinale Venenverschlüsse und venöses Stasesyndrom  . . . . . . . . . . . . . . . .   914
3.14.12 Fleckförmige Veränderungen der Netzhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   915
3.14.13 Retinale und subretinale Pigmentierungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   915
3.14.14 Netzhauttumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   916
3.14.15 Erworbene degenerative Makulaerkrankungen   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   916
3.14.16 Hereditäre primäre degenerative Makulaerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . .   916
3.14.17 Zystoides Makulaödem  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   917
3.14.18 Schießscheibenmakulopathie („bull’s eye“)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   917
3.14.19 Kirschroter Fleck der Makula  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   917
3.14.20 Heterotopie der Makula (Makulaektopie)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   917
3.14.21 Epiretinale Gliose („macular pucker“)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   918
3.15 Sehnerv  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   918
3.15.1 Papillenschwellung (Papillenödem)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   918
3.15.2 Pseudopapillenödem  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   919
3.15.3 Optikusatrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   919
3.15.4 Papillitis und Retrobulbärneuritis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   920
3.15.5 Optikusneuropathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   920
3.15.6 Tumoren des Sehnerven  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   921
3.15.7 Drusenpapille  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   921
3.15.8 Neovaskularisationen der Papille  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   921
3.16 Motilitätsstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   921
3.16.1 Abgeschwächte oder fehlende Abduktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   921
3.16.2 Abgeschwächte oder fehlende Adduktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   922
3.16.3 Abgeschwächte oder fehlende Hebung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   922
3.16.4 Abgeschwächte oder fehlende Senkung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   922
3.16.5 Abduzensparese  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   922
3.16.6 Okulomotoriusparese  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   923
3.16.7 Trochlearisparese  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   924
3.16.8 Kombinierte Lähmungen (III., IV., VI. Hirnnerv)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   924
3.16.9 Schmerzhafte Ophthalmoplegie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   925
3.17 Refraktion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   925
3.17.1 Erworbene Myopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   925
3.17.2 Erworbene Hyperopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   926
3.17.3 Erworbener Astigmatismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   926
3.17.4 Akkommodationsspasmus (Ziliarspasmus)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   926
3.17.5 Akkommodationslähmung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   927

Teil IV  Ophthalmologische Spezialdiagnostik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   929

32 Pathologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   931

1 Untersuchung des enukleierten Auges  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   932


2 Intraokulare Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   932
2.1 Malignes Melanom   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   932
LI  

2.1.1 Aderhaut-/Ziliarkörpermelanom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   932


2.1.2 Irismelanom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   934
2.2 Retinoblastom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   934
2.3 Andere Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   935
2.3.1 Ziliarkörperadenom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   935
2.3.2 Medulloepitheliom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   935
2.3.3 Tumoren anderer Ziliarkörperbestandteile  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   936
2.3.4 Massive retinale Gliose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   936
2.3.5 Metastasen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   936
2.3.6 Melanozytom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   936
2.3.7 Hämangiom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   936
2.3.8 Hippel-Lindau-Tumor  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   937
2.3.9 Astrozytom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   937
2.3.10 Lymphatische Proliferationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   937
2.3.11 Tumoren des retinalen Pigmentepithels (RPE)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   937
2.3.12 Entzündlich-granulomatöse Läsionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   937
3 Trauma  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   937
4 Spezifische Netzhautveränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   938
5 Vaskuläre Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   938
5.1 Morbus Coats  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   938
5.2 Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . .   939
5.3 Frühgeborenenretinopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   942
5.4 Hippel-Lindau-Tumor   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   942
5.5 Diabetes mellitus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   942
5.6 Zentralarterienverschluss (ZAV)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   944
5.7 Zentralvenenverschluss (ZVV)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   944
6 Makuladegeneration  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   944
7 Retinopathia pigmentosa  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   946
8 Glaukom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   947
9 Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   949
9.1 Entzündliche Veränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   949
9.2 Gutartige Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   949
9.2.1 Pingueculum  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   949
9.2.2 Pterygium  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   949
9.2.3 Papillom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   949
9.2.4 Pyogenes Granulom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   950
9.2.5 Zyste  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   950
9.2.6 Melanose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   950
9.2.7 Nävus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   950
9.2.8 Dermoid  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   950
9.2.9 Hämangiom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   950
9.2.10 Lymphektasie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   950
9.2.11 Onkozytom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   951
9.3 Bösartige Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   951
9.3.1 Konjunktivale/korneale intraepitheliale Neoplasie (CIN)  . . . . . . . . . . . . . .   951
9.3.2 Plattenepithelkarzinom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   951
9.3.3 Talgdrüsenkarzinom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   951
9.3.4 Mukoepidermoidkarzinom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   951
9.3.5 Melanom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   951
9.3.6 Lymphom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   953
9.3.7 Kaposi-Sarkom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   953
9.4 Tumoren der Tränenwege  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   953
10 Hornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   953
10.1 Dystrophien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   953
10.2 Entzündliche Reaktionen/Infektionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   954
10.3 Degenerative Veränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   954
LII Inhaltsverzeichnis

11 Linse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   956
12 Erkrankungen der Lider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   957
12.1 Entzündliche Veränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   957
12.1.1 Chalazion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   957
12.1.2 Molluscum contagiosum  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   957
12.2 Gutartige Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   957
12.2.1 Seborrhoische Keratose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   957
12.2.2 Xanthelasma  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   957
12.2.3 Pilomatrixom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   957
12.3 Bösartige Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   958
12.3.1 Basaliom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   958
12.3.2 Plattenepithelkarzinom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   958
12.3.3 Talgdrüsenneoplasie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   958
12.3.4 Malignes Melanom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   959
12.3.5 Merkelzellkarzinom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   959
12.3.6 Metastasen, andere Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   959
13 Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   959
14 Riesenzellarteriitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   960

33 Grundzüge der Angiographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   963

1 Fluoreszeinangiographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   964
1.1 Natriumfluoreszein  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   964
1.2 Phasen der Fluoreszeinangiographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   964
1.3 Pathophysiologische Grundlagen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   966
1.4 Differenzialdiagnose fluoreszeinangiographischer Phänomene  .. . . . . . . .   966
1.4.1 Hypofluoreszenz   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   966
1.4.2 Hyperfluoreszenz  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   967
1.4.3 Auto- und Pseudofluoreszenz  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   967
2 Indocyaningrünangiographie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   967
2.1 Indocyaningrün  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   969
2.1.1 Pharmakologische und pharmakokinetische Daten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   969
2.2 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   970
2.2.1 Altersbedingte Makuladegeneration  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   970
2.2.2 Retinopathia centralis serosa  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   970
2.2.3 Akute posteriore multifokale plaquoide Pigmentepitheliopathie
(APMPPE)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   970
2.2.4 Chorioiditis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   970
2.2.5 Intraokulare Tumoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   971
3 Fluoreszeinangiographische Beispiele  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   972
3.1 Gefäßerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   972
3.1.1 Arterienverschluss  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   972
3.1.2 Venenverschluss  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   972
3.1.3 Hypertensive Retinopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   974
3.1.4 Diabetische Retinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   975
3.1.5 Okuläre Ischämie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   975
3.1.6 Morbus Coats  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   978
3.1.7 Juxtafoveale retinale Teleangiektasien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   978
3.1.8 Retinales Makroaneurysma  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   981
3.1.9 Morbus Eales  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   981
3.1.10 Sichelzellretinopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   982
3.2 Erkrankungen der Makula  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   982
3.2.1 Drusen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   982
3.2.2 Chorioidale Neovaskularisationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   982
3.2.3 Pigmentepithelabhebung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   991
LIII  

3.2.4 Pigmentepithelruptur  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   991


3.2.5 Retinopathia centralis serosa  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   991
3.2.6 Bull’s-eye-Makulopathie durch Chloroquin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   992
3.2.7 Zapfendystrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   993
3.2.8 Morbus Stargardt und Fundus flavimaculatus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   993
3.2.9 Vitelliforme Makuladegeneration (Morbus Best)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   995
3.2.10 Musterdystrophien des retinalen Pigmentepithels  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .   995
3.2.11 Zystoides Makulaödem  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   997
3.2.12 Epiretinale Gliose  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   998
3.2.13 Aderhautfalten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   998
3.2.14 Makulaforamen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   998
3.3 Tumoren und gutartige Veränderungen
des Pigmentepithels und der Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   998
3.3.1 Bärentatzen (Hyperpigmentierung des RPE)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   998
3.3.2 Hyperplasie des RPE  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   998
3.3.3 Aderhautnävus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   998
3.3.4 Aderhautmelanom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   999
3.3.5 Retinoblastom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1000
3.3.6 Aderhautmetastase  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1000
3.3.7 Aderhauthämangiom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1003
3.3.8 Hamartom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1003
3.3.9 Razemöses Hämangiom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1004
3.3.10 Melanozytom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1005
3.4 Entzündliche Veränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1005
3.4.1 White-dot-Syndrome  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1005
3.4.2 Retinale Vaskulitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1008
3.4.3 Pigmentretinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1008
3.5 Trauma  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1009
3.5.1 Aderhautruptur  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1009
3.5.2 Purtscher-Retinopathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1009
3.6 Laserkoagulationsnarben  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1009
3.7 Angioid streaks  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1010
3.8 Papillenveränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1010
3.8.1 Drusen der Papille  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1010
3.8.2 Grubenpapille  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1010
3.8.3 Arteria hyaloidea persistens  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1011
3.8.4 Papillenödem  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1011
4 Irisfluoreszeinangiographie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1012
4.1 Neovaskularisationen der Iris  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1012
4.2 Iristumoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1012
4.2.1 Irisnävus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1012
4.2.2 Hamartom der Iris  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1012
4.2.3 Irismelanom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1012
4.2.4 Irishämangiom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1012

34 Bildgebende Verfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1017

1 Scanning-Laser-Ophthalmoskopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1017
1.1 Darstellung des Augenhintergrundes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1018
1.2 Fluoreszeinangiographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1018
1.3 Indocyaningrünangiographie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1018
1.4 Autofluoreszenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1019
1.5 Laser-Scanning-Tomographie (HRT)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1020
1.6 Scanning-Laser-Polarimetrie (GDx)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1024
1.7 Registrierung von Muster-ERG und VECP  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1026
LIV Inhaltsverzeichnis

1.8 Mikroperimetrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1028


1.9 Scanning-Laser-Doppler-Flowmetrie (HRF)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1028
1.10 Retinal Thickness Analyzer (RTA)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1031
1.11 Weitere Anwendungsmöglichkeiten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1031
2 Optische Kohärenztomographie (OCT)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1032
3 Stereophotographie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1035

35 Klinische Elektrophysiologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1037

1 Elektroretinogramm (ERG)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1039


1.1 Definition  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1039
1.2 Physiologie und Komponenten des ERG  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1039
1.3 Reizparameter des ERG  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1043
1.3.1 Elektroden  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1043
1.3.2 Ableitung und Aufzeichnung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1044
1.3.3 Lichtquelle und Stimulation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1045
1.3.4 ERG – Ableitung unter
dunkel- und helladaptierten Bedingungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1046
1.3.5 Kalibrierung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1047
1.4 Einflussfaktoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1048
1.4.1 Medientrübungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1048
1.4.2 Zirkadiane Rhythmik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1048
1.4.3 Interokulare Variabilität  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1048
1.4.4 Einfluss von Alter, Geschlecht und Refraktion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1048
1.5 Durchführung und Ablauf des ERG  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1048
1.5.1 ISCEV-Standardprogramm (Mindestumfang)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1048
1.5.2 Ableitung bei Kindern  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1049
1.6 Auswertung der Komponenten des ERG  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1049
1.6.1 a-Welle  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1049
1.6.2 b-Welle  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1050
1.6.3 Oszillatorische Potenziale  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1050
1.6.4 30-Hz-Flimmerlicht-Antwort  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1050
1.6.5 Amplituden-Intensitäts-Funktionen
und Gipfelzeit-Intensitäts-Funktionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1050
1.6.6 Normwerte  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1050
1.7 Indikationen zur Elektroretinographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1050
1.7.1 Unklare Sehverschlechterung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1051
1.7.2 Retinopathia pigmentosa (Stäbchen-Zapfen-Dystrophie)  .. . . . . . . . . . . .   1051
1.7.3 Kongenitale Leber-Amaurose (LCA)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1053
1.7.4 Zapfen- und Zapfen-Stäbchen-Dystrophien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1053
1.7.5 Syndromassoziierte Erkrankungen
und Stoffwechselerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1055
1.7.6 Kearns-Sayre-Syndrom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1057
1.7.7 Stationäre Erkrankungen des Stäbchen- und Zapfensystems  . . . . . . . . . .   1057
1.7.8 Dystrophien der Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1059
1.7.9 Phänokopien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1060
1.7.10 Vitamin-A-Mangel  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1061
1.7.11 Medikamentös-toxische Beeinträchtigungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1061
1.7.12 Karzinomassoziierte Retinopathie (CAR)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1064
1.7.13 Kutanes-Melanom-assoziierte Retinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1064
1.7.14 Perfusionsstörungen (Netzhautarterien-, -venenverschluss)  .. . . . . . . . . .   1064
1.7.15 Vitreoretinale Dystrophien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1065
2 Musterelektroretinogramm (PERG)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1066
2.1 Definition  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1066
2.2 Physiologie und Komponenten des PERG  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1068
LV  

2.3 Reizparameter des PERG  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069


2.3.1 Elektroden  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069
2.3.2 Verstärker und Aufzeichnung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069
2.3.3 Stimulus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069
2.4 Durchführung und Ablauf  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069
2.4.1 Wahl der Methode  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069
2.4.2 Patient  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069
2.5 Einflussfaktoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069
2.5.1 Zirkadiane Rhythmik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1069
2.5.2 Alter  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1070
2.5.3 Defokussierung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1070
2.6 Auswertung der Komponenten des transienten PERG  .. . . . . . . . . . . . . . .   1070
2.7 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1070
2.7.1 Okuläre Hypertension und Offenwinkelglaukom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1070
2.7.2 Sehnervenerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1070
2.7.3 Erkrankungen der inneren Netzhautschichten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1071
2.7.4 Makulaerkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1071
2.8 Differenzierung von Erkrankungen
der vorderen Sehbahn mit Hilfe von PERG und pVEP  . . . . . . . . . . . . . . .   1071
3 Elektrookulogramm (EOG)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1072
3.1 Definition  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1072
3.2 Physiologie und Komponenten des EOG  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1073
3.2.1 Langsame Änderung des Bestandpotenzials („slow oscillations“)  .. . . . .   1073
3.2.2 Schnelle Änderung des Bestandpotenzials („fast oscillations“)  . . . . . . . .   1073
3.3 Reizparameter  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1073
3.3.1 Elektroden und Elektrodenpositionierung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1073
3.3.2 Verstärker  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1074
3.3.3 Stimulationsquelle  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1074
3.3.4 Pupille und Stimulusleuchtdichte  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1075
3.3.5 Messung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1075
3.3.6 Kalibrierung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1075
3.4 Durchführung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1075
3.4.1 Patient  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1075
3.4.2 Durchführung und Ablauf von Dunkel- und Hellphase  .. . . . . . . . . . . . . .   1075
3.5 Methoden (langsame Schwingungen)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1076
3.5.1 Verhältnis von Hellgipfel zu Dunkeltal (Arden-Quotient)  .. . . . . . . . . . . .   1076
3.5.2 Verhältnis von Hellgipfel zu Ruhepotenzial  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1076
3.6 Auswertung des EOG (langsame Schwingungen)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1076
3.6.1 Arden-Quotient  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1076
3.6.2 Verhältnis von Hellgipfel zu Ruhepotenzial im Dunkeln  .. . . . . . . . . . . . .   1076
3.6.3 Latenz  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1076
3.6.4 Absolutwerte von Dunkeltal und Hellanstieg  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1076
3.6.5 Normwerte  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1076
3.7 Durchführung und Auswertung der schnellen Schwingungen  .. . . . . . . .   1076
3.8 Störfaktoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1076
3.9 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1077
3.9.1 Medikamentös-toxische Einflüsse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1077
3.9.2 Hereditäre Erkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1077
4 Visuell evozierte Potenziale (VEP)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1078
4.1 Definition  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1078
4.2 Physiologie, Ursprung der Komponenten der VEP  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   1078
4.3 VEP-Stimulationsformen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1078
4.3.1 Blitz-VEP  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1078
4.3.2 Muster-VEP (Pattern-VEP, pVEP)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1079
4.4 Parameter der VEP, apparative Grundlagen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1080
4.4.1 Elektroden  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1080
LVI Inhaltsverzeichnis

4.4.2 Verstärkung und Filterung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1080


4.4.3 Kalibrierung der Stimulusparameter  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1081
4.5 Einflussfaktoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1081
4.5.1 Intraindividuelle Schwankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1081
4.5.2 Alter  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1081
4.5.3 Pupille  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.5.4 Refraktion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.5.5 Vigilanz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.6 Durchführung und Ablauf der Untersuchung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.6.1 Vorbereitung des Patienten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.6.2 VEP-Messungen und Darstellung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.7 Komponenten und Auswertung der VEP  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.7.1 Blitz-VEP  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.7.2 pVEP mit Schachbrettmusterumkehrreizung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1082
4.7.3 pVEP mit Onset-/Offset-Stimulation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1083
4.7.4 Visus-VEP  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1083
4.7.5 Normwerte  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1084
4.7.6 Interpretation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1084
4.7.7 Abhängigkeit der Latenz und Amplitude von Stimulusfaktoren  . . . . . . .   1084
4.8 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1085
4.8.1 Amblyopie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1085
4.8.2 Ischämische Optikusneuropathie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1085
4.8.3 Neuritis nervi optici  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1085
4.8.4 Demyelinisierende Erkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1087
4.8.5 Intrazerebrale kompressive Läsionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1087
4.8.6 Trauma  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1087
4.8.7 Stauungspapille  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1087
4.8.8 Optikusatrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1088
4.8.9 Hereditäre Optikusneuropathien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1088
4.8.10 Toxisch bedingte Optikopathien   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1088
4.8.11 Endokrine Orbitopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1090
4.8.12 Albinismus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1090
4.8.13 Kortikale Blindheit  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1091
5 Multifokale Elektroretinographie (mfERG)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1091
5.1 Vorbemerkungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1091
5.2 Techniken der fokalen Elektroretinographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1091
5.3 Multifokale Elektroretinographie nach Sutter und Tran  .. . . . . . . . . . . . . .   1091
5.3.1 Methode  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1092
5.3.2 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1094

36 Glaukomdiagnostik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1101

1 Messung des Augeninnendrucks  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1102


1.1 Impressionstonometrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1102
1.2 Applanationstonometrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1103
1.3 Mackay-Marg-Tonometrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1103
1.4 Non-contact-Tonometrie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1103
2 Provokationstests  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1103
3 Gonioskopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1104
4 Tonographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1104
5 Moderne Mess- und Diagnostikverfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1104
5.1 Nervenfaseranalyse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1104
5.2 Optikusvermessung und -analyse   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1105
5.3 Hornhautpachymetrie und Korrekturfaktor  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1108
5.4 Andere Verfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1108
LVII  

37 Diagnostische Verfahren bei Hornhauterkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1109

1 Endothelzellmikroskopie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1109
2 Konfokale Mikroskopie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1111
3 Hornhauttopographie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1111
3.1 Prinzip der Placido-Scheibe  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1111
3.2 Computergestützte Hornhauttopographie (Videokeratographie)  . . . . . .   1111
3.2.1 Aufbau und Funktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1111
3.2.2 Anwendungsbereiche  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1113
4 Hornhautpachymetrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1114
5 3D-Topographie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1114
6 Korneale optische Kohärenztomographie (OCT)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1115
7 Aberrometrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1115

38 Perimetrie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1117

1 Verfahren   .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1117
1.1 Kinetische Perimetrie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1117
1.2 Statische Perimetrie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1118
1.3 Photometrische Größen/Einheiten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1118
1.4 Funduskontrollierte Perimetrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1120
1.5 FDT-Perimetrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1120
1.6 Praktische Durchführung einer Perimetrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1120
1.6.1 Patientenabhängige Faktoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1120
1.6.2 Untersucherabhängige Faktoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1121
1.6.3 Teststrategien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1121
1.7 Interpretation von Gesichtsfeldbefunden  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1121
1.7.1 Ergebnisausdruck  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1122
1.7.2 Statistische Software  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1122
1.7.3 Artefakte  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1122
1.7.4 Abweichungen vom Normalbefund  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1123
1.8 Beschreibung der Sehbahn   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1124
1.9 Differenzialdiagnose von Gesichtfelddefekten  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1125
1.9.1 Einseitiges Zentralskotom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1125
1.9.2 Beidseitiges Zentralskotom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1126
1.9.3 Konzentrische Gesichtsfeldeinengung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1126
1.9.4 Ringskotom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1126
1.9.5 Vergrößerung des blinden Flecks  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1126
1.9.6 Altitudinale Hemianopsie (einseitig)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1126
1.9.7 Altitudinale Hemianopsie (bilateral)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1126
1.9.8 Bitemporale Hemianopsie oder Quadrantenanopsie
(Chiasmasyndrom)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1127
1.9.9 Binasale Hemianopsie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1127
1.9.10 Homonyme Hemianopsie oder Quadrantenanopsie
(retrochiasmale Läsionen)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1127
1.9.11 Pseudodefekte des Gesichtsfeldes  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1128

39 Ultraschall und Biometrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1129

1 Indikationen zur Ultraschalluntersuchung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1131


1.1 Okuläre Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1131
1.2 Orbitale Indikationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1131
2 Ultraschallbiometrie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1131
2.1 Längenmessungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1131
LVIII Inhaltsverzeichnis

2.2 Planung von Intraokularlinsen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1132


3 Laserinterferenzbiometrie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1132
4 Diagnostik der Augenbestandteile
und ihrer im Ultraschall darstellbaren Erkrankungen  . . . . . . . . . . . . . . . .   1133
4.1 Lider  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1133
4.2 Tränenwege  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1133
4.3 Vorderer Augenabschnitt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1133
4.3.1 Hornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1133
4.3.2 Vorderkammer und Kammerwinkel  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1133
4.3.3 Iris  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1134
4.3.4 Linse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1135
4.3.5 Ziliarkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1135
4.4 Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1136
4.4.1 Destruktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1136
4.4.2 Asteroide Hyalose (Morbus Benson)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1136
4.4.3 Cholesterinhyalose (Synchisis scintillans)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1136
4.4.4 Hintere Glaskörperabhebung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1136
4.4.5 Zustand nach Silikonölfüllung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1136
4.4.6 Zustand nach Endotamponade durch Gas, Luft
und andere gasförmige Substanzen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1137
4.4.7 Glaskörperblutung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1137
4.4.8 Proliferative Glaskörperveränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1137
4.4.9 Entzündungen (Endophthalmitis)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1138
4.4.10 Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV)  .. . . . . . .   1138
4.4.11 Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1138
4.4.12 Chronische Uveitis  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1139
4.5 Netzhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1139
4.5.1 Differenzialdiagnostische Kriterien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1139
4.5.2 Kriterien der typischen frischen Ablatio retinae  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1139
4.5.3 Kriterien der alten Ablatio retinae  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1139
4.5.4 Retinoschisis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1139
4.6 Aderhautabhebung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1139
4.6.1 Exsudative Form  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1140
4.6.2 Hämorrhagische Aderhautamotio  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1140
4.7 Verdickungen der Netzhaut und Aderhaut
und sich primär in den Glaskörperraum ausbreitende
tumoröse Veränderungen der Bulbuswand  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1140
4.7.1 Aderhautnävus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1140
4.7.2 Junius-Kuhnt-Makulopathie (altersbedingte Makuladegeneration)  . . . .   1140
4.7.3 Karzinommetastase  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1141
4.7.4 Malignes Melanom der Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1141
4.7.5 Retinoblastom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1141
4.7.6 Hämangiom der Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1141
4.7.7 Osteom der Aderhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1142
4.7.8 Entzündliche Aderhautverdickung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1142
4.7.9 Morbus Coats  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1142
4.7.10 Skleritis posterior  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1142
4.7.11 Doppelte Perforation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1142
4.8 Bulbusdeformitäten und Zustände nach Operationen  . . . . . . . . . . . . . . . .   1142
4.9 N. opticus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1143
4.9.1 Anatomie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1143
4.9.2 Drusenpapille  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1143
4.9.3 Papillenprominenz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144
4.9.4 Optikusexkavation und -kolobom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144
4.9.5 Stauungszeichen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144
4.9.6 Neuritis nervi optici  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144
LIX  

4.9.7 Optikusscheidenmeningeom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144


4.9.8 Gliom des N. opticus  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144
4.9.9 Melanozytom  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144
4.10 Orbitaveränderungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144
4.10.1 Orbitawanddefekte  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1144
4.10.2 Niedrigreflektive Strukturen in Orbitawandnähe  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1145
4.10.3 Orbitaraum außerhalb des Muskelkonus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1145
4.10.4 Äußere Augenmuskeln  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1145
4.10.5 Orbitaraum innerhalb des Muskelkonus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1146
4.10.6 Krankheitsbilder mit Beteiligung mehrerer Regionen  . . . . . . . . . . . . . . . .   1147

40 Radiologische Untersuchungsmethoden in der Ophthalmologie  .. . . . . . . . . . . . . . . .   1149

1 Bildgebende Verfahren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1149


1.1 Computertomographie (CT)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1149
1.2 Magnetresonanztomographie (MRT)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1150
1.3 Konventionelle Röntgenuntersuchungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1153
1.3.1 Orbitaspezialaufnahmen (besondere Projektionsformen)  .. . . . . . . . . . . .   1153
1.3.2 Spezialtechniken  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1153
1.3.3 Dakryozystographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1154
1.3.4 Dakryoszintigraphie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1154
1.3.5 Andere Kontrastaufnahmen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1155

41 Verschiedene diagnostische Verfahren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1157

1 Fluorophotometrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1157
1.1 Glaskörperfluorophotometrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1157
1.2 Fluorophotometrische Untersuchung
der Blut-Kammerwasser-Schranke  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1158
1.3 Weitere Untersuchungsmöglichkeiten mittels Fluorophotometrie  . . . . .   1158
2 Untersuchung der Tränenflüssigkeit und der ableitenden Tränenwege    1158
2.1 Bengalrosafärbung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1158
2.2 Tränenfilmaufreißzeit („break-up time“)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1158
2.3 Schirmer-Test  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1158
2.3.1 Schirmer-I-Test   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1158
2.3.2 Schirmer-II-Test  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1159
2.4 Farbstoffverdünnungstest  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1159
2.5 Jones-Test  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1159
2.5.1 Primärer Farbstofftest („Jones I“)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1159
2.5.2 Sekundärer Farbstofftest („Jones II“)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1159
2.6 Geschmackstest  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1160
2.7 Sondierung und Spülung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1160
2.8 Farnkrauttest  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1161
2.9 Impressionszytologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1161
2.10 Weitere Spezialuntersuchungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1161
2.11 Dakryozystographie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1161
2.12 Dakryoszintigraphie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1162
3 Laboruntersuchungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1162
3.1 Färbungen in der Mikrobiologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1162
3.1.1 Gram-Färbung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1162
3.1.2 Giemsa-Färbung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1162
4 Ophthalmodynamometrie (ODM)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1162
4.1 Technik und Messgrößen der Ophthalmodynamometrie  . . . . . . . . . . . . .   1162
4.2 Indikationen und Interpretation der Ophthalmodynamometrie  .. . . . . .   1164
LX Inhaltsverzeichnis

5 Exophthalmometrie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1164
6 Amsler-Netz  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1165
7 Aderfigur  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1165
8 Lidfunktionsstörungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1166
8.1 Prüfung der Levatorfunktion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1166
8.2 Messung der Lidspaltenweite  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1166
9 Myastheniediagnostik  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1166
9.1 Simpson-Test  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1166
9.2 Twitch-sign-Test nach Cogan  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1166
9.3 Tensilon-Test  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1166
10 Seidel-Test  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1166

Teil V  Grundlagen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1169

42 Physiologie und Biochemie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1171

1 Grundlagen der Physiologie und Pathophysiologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   1171


1.1 Optischer Apparat  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1171
1.2 Physiologische und pathophysiologische Wirkungen des Lichts  . . . . . . .   1172
1.3 Akkommodation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1175
1.4 Refraktionsanomalien  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1175
1.5 Pupillen- und Konvergenzreaktion  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1176
1.6 Tränenflüssigkeit, Kammerwasser, Augeninnendruck  . . . . . . . . . . . . . . . .   1177
1.7 Aufbau der Netzhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1178
1.8 Sehschärfe  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1181
1.9 Hell- und Dunkeladaptation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1183
1.10 Farbensehen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1185
1.11 Farbsinnstörungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1185
1.12 Gesichtsfeld, Sehbahn, zentrale Verarbeitung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1187
1.13 Kontrastsensitivität und Blendung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1189
1.13.1 Kontrastsensitivität  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1189
1.13.2 Blendung  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1190
1.14 Zeitliches Auflösungsvermögen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1192
1.15 Augenbewegungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1192
2 Grundlagen der Biochemie und Pathobiochemie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1193
2.1 Tränenfilm und Tränenflüssigkeit  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1193
2.2 Kornea, Konjunktiva und Sklera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1195
2.3 Kammerwasser  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1197
2.4 Ziliarkörper und Iris  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1197
2.5 Linse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1198
2.6 Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1201
2.7 Netzhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1201
2.8 Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1206

43 Anatomische Abbildungen und Embryologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1207

1 Orbita und Bulbus oculi  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1207


2 Lidapparat  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1207
3 Tränenwege  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1210
4 Augenmuskeln  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1213
5 Vorderer Augenabschnitt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1215
6 Hinterer Augenabschnitt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1217
LXI  

7 Wichtige Abbildungen zum neuroophthalmologischen Fachgebiet  . . . .   1218


8 Embryologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1223
8.1 Abstammung okulärer Strukturen von embryonalen Geweben  .. . . . . . .   1223
8.2 Chronologie der Augenentwicklung (Zusammenfassung)  . . . . . . . . . . . .   1223
8.2.1 Präembryonale Periode (Fertilisation bis zum Ende der 3. Woche)  . . . .   1223
8.2.2 Embryonale Periode
(Beginn der 4. Woche bis zum Ende der 8. Woche)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   1223
8.2.3 Fetale Periode (Beginn des 3. Monats bis zur Geburt)  . . . . . . . . . . . . . . . .   1225
8.2.4 Postnatale Periode  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1226

44 Immunologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1229

1 Immunologische Mechanismen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1229


1.1 Unspezifische, angeborene Immunantwort  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1230
1.2 Spezifische, erworbene Immunantwort  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1230
1.2.1 T-Zellen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1231
1.2.2 B-Zellen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1232
1.2.3 Zellen des myeloiden Systems  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1232
1.2.4 Zytokine  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1233
1.2.5 Antigenpräsentation  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1233
1.2.6 T-Zell-vermittelte Zytotoxizität  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1235
1.3 Entzündung und Hypersensitivitätsreaktionen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1236
2 Spezielle Immunologie des Auges  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1238
2.1 Immunologie bei extraokulären Vorgängen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1239
2.1.1 Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1239
2.1.2 Tränendrüse und Tränenwege  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1239
2.2 Immunologie bei Vorgängen der Augenoberfläche  .. . . . . . . . . . . . . . . . . .   1240
2.2.1 Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1240
2.2.2 Hornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1240
2.2.3 Epiksklera und Sklera  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1241
2.3 Immunologie bei intraokulären Vorgängen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1241
2.3.1 Endophthalmitis phacoanaphylactica  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1242
2.3.2 Uveitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1242
2.3.3 Sympathische Ophthalmie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1242
2.3.4 Makuladegeneration  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1243
2.3.5 Makulaödem bei venösen Gefäßverschlüssen
und diabetischer Retinopathie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1243
2.3.6 Glaukomatöse Optikusatrophie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1243
2.3.7 Malignes Melanom der Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1243
3 Immunologische Therapie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1244
3.1 Glukokortikoide  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1245
3.2 Calcineurininhibitoren  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1246
3.2.1 Ciclosporin A  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1246
3.2.2 Tacrolimus (FK506)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1247
3.3 Antimetabolite und alkylierende Substanzen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1247
3.3.1 Azathioprin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1247
3.3.2 Methotrexat (MTX)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1248
3.3.3 Mycophenolatmofetil (MMF)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1249
3.3.4 Cyclophosphamid  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1249
3.3.5 Chlorambucil  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1249
3.4 Sulfonamid-Antibiotika  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1250
3.4.1 Sulfasalazin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1250
3.4.2 Dapson  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1250
3.5 Weitere Immunmodulatoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1250
3.5.1 Daclizumab  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1250
LXII Inhaltsverzeichnis

3.5.2 TNF-Inhibitoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1250


3.5.3 Interferon-α2a  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1251
3.5.4 Thalidomid  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1251
3.5.5 Orale Toleranzinduktion  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1251

45 Genetik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1253

1 Vom Gen zum Protein  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1253


2 Mitose und Meiose  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1254
3 Chromosomale Vererbungsmuster  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1254
3.1 Autosomal-dominanter Erbgang  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1256
3.2 Autosomal-rezessiver Erbgang  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1256
3.3 X-chromosomaler Erbgang  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1257
3.4 Mitochondrialer Erbgang  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1258
4 Mutationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1258
5 Molekulare Genetik ausgewählter Augenerkrankungen  .. . . . . . . . . . . . . .   1259
5.1 Genetische Veränderungen ausgewählter Krankheitsbilder  . . . . . . . . . . .   1259
5.1.1 Hornhautdystrophien  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1259
5.1.2 Glaukom   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1259
5.1.3 Erbliche Netzhautdegenerationen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1262
5.1.4 Hereditäre Leber-Optikusneuropathie (LHON)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1263
6 Genetische Beratung  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1264

46 Maße und optische Daten  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1267

1 Wichtige Maße des Auges und seiner Anhangsgebilde  .. . . . . . . . . . . . . . .   1267


1.1 Bulbus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1267
1.2 Hornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1267
1.3 Sklera  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1267
1.4 Iris  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.5 Linse  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.6 Vorderkammer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.7 Aderhaut  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.8 Ziliarkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.9 N. opticus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.10 Chiasma opticum  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.11 Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.12 Netzhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1268
1.13 Sella turcica  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1269
1.14 Orbita  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1269
1.15 Lider  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1269
1.16 Tränenwege  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1269
1.17 Extraokulare Muskeln  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1270
2 Grundlegende optische Gesetze  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1270
2.1 Geometrische Optik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1270
2.2 Einfache Brillenoptik  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1271
2.3 Optische Eigenschaften des Auges und optischer Materialien  . . . . . . . . .   1273

47 Pharmakologie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1277

1 Systemische und okuläre Nebenwirkungen


ophthalmologischer Medikamente  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1278
1.1 Glaukomtherapeutika  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1278
LXIII  

1.1.1 Direkt wirkende Parasympathomimetika (Aceclidin, Carbachol,


Pilocarpin) und indirekt wirkende Parasympathomimetika
(reversibel: Neostigmin, Physostigmin; irreversibel: Ecothiopatiodid)     1278
1.1.2 Direkte Sympathomimetika
[Adrenalin (Epinephrin), Dipivalylepinephrin/Dipivephrin]  .. . . . . . . . .   1279
1.1.3 Weitere direkte Sympathomimetika
(Apraclonidin, Clonidin, Brimonidin)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1280
1.1.4 Direkte Sympatholytika – β-Blocker (Betaxolol, Bupranolol,
Carteolol, Levobunolol, Metipranolol, Pindolol, Timolol)  .. . . . . . . . . . . .   1280
1.1.5 Indirekte Sympatholytika (Guanethidin; in Kombination
mit Adrenalin oder Dipivalylepinephrin/Dipivephrin)  . . . . . . . . . . . . . . .   1281
1.1.6 Lokale Karboanhydrasehemmer (Dorzolamid; Brinzolamid)  . . . . . . . . .   1281
1.1.7 Prostaglandinderivate (Bimatoprost, Latanoprost, Travoprost)  . . . . . . . .   1281
1.1.8 Systemische Karboanhydrasehemmer (Acetazolamid, Diclofenamid)  . .   1282
1.1.9 Osmotisch wirksame Substanzen (Mannitol, Isosorbid, Glyzerin)  . . . . .   1282
1.2 Mydriatika und Zykloplegika
(Atropin, Scopolamin, Homatropin, Cyclopentolat, Tropicamid)  .. . . . .   1283
1.3 Lokalanästhetika (Oxybuprocain, Proxymetacain, Tetracain, Kokain)  . .   1283
1.4 Virustatika
(Aciclovir, Idoxuridin, Trifluorthymidin/Trifluridin, Vidarabin)  .. . . . . .   1284
1.5 Konservierungsstoffe in ophthalmologischen Präparaten  . . . . . . . . . . . . .   1284
1.5.1 Benzalkonium  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1284
1.5.2 Chlorhexidin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1284
1.5.3 Thiomersal  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
1.6 Antibiotika  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
1.7 Nichtsteroidale Antiphlogistika  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2 Okuläre Nebenwirkungen systemischer Medikamente  .. . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1 Zentralnervensystem  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1.1 Barbiturate  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1.2 Chloralhydrat  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1.3 Chlorpromazin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1.4 Diazepam, Flurazepam  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1.5 Haloperidol  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1.6 Morphin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1.7 Phenytoin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1285
2.1.8 Piritramid  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1286
2.1.9 Thioridazin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1286
2.1.10 Tri- und tetrazyklische Antidepressiva  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1286
2.1.11 Botulinum-A-Toxin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1286
2.2 Medikamente bei Infektionen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1286
2.2.1 Chloramphenicol  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1286
2.2.2 Co-Trimoxazol  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1286
2.2.3 Ethambutol  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1286
2.2.4 Isoniazid  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.2.5 Sulfonamide  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.2.6 Tetrazykline  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.3 Kardiovaskuläre Medikamente  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.3.1 Amiodaron  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.3.2 Angiotensin-converting-Enzym-Hemmer  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.3.3 Karboanhydrasehemmer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.3.4 Chinin/Chinidin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.3.5 Diazoxid  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1287
2.3.6 Digoxin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.3.7 Dihydralazin, Hydralazin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.3.8 Disopyramid  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.3.9 Furosemid  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
LXIV Inhaltsverzeichnis

2.3.10 Hydrochlorothiazid  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288


2.3.11 Propranolol  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.3.12 Reserpin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.4 Antirheumatika  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.4.1 Chloroquin, Hydroxychloroquin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.4.2 Ibuprofen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.4.3 Indometacin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1288
2.4.4 Goldpräparate  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.4.5 Salizylate  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.5 Hormone  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.5.1 ACTH  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.5.2 Kortikosteroide  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.5.3 Östrogen wirksame Medikamente (Clomiphen)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.5.4 Orale Kontrazeptiva  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.6 Vitamine  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.6.1 Vitamin A  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1289
2.6.2 Vitamin D  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.7 Anti-Parkinson-Medikamente  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.7.1 Benzatropin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.7.2 Levodopa  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.8 Dermatologische Medikamente  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.8.1 Isotretinoin (Roaccutan)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9 Zytostatika  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9.1 Busulfan  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9.2 Carmustin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9.3 Chlorambucil  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9.4 Cisplatin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9.5 Cyclophosphamid  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9.6 Doxorubicin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9.7 5-Fluorouracil  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1290
2.9.8 Mitomycin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.9.9 Methotrexat  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.9.10 Tamoxifen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.9.11 Vincristin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.10 Andere Medikamente  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.10.1 Antihistaminika  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.10.2 Benzbromaron (Gichtmittel)  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.10.3 Canthaxanthin  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.10.4 Nicotinsäure, Nicotinate, 3-Pyridylmethanol  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.10.5 Pethidin (Narkoanalgetikum)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1291
2.10.6 Pirenzepin (Ulkustherapeutikum, Anticholinergikum)  .. . . . . . . . . . . . . .   1291
2.10.7 Prostaglandine in der Gynäkologie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1292
3 Richtlinien zur Medikamentenapplikation  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1292
3.1 Orale Medikamente  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1292
4 Tetanusprophylaxe  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1292
4.1 Spezifische Maßnahmen bei Patienten mit Wunden  .. . . . . . . . . . . . . . . . .   1292
5 Antimikrobielle Therapie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1293
6 Toxoplasmosetherapie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1293
6.1 Indikationen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1293
6.2 Systemische Therapie  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1293
7 Ophthalmologische Medikamente  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1307
8 Topische Medikamente bei Kongestion
(gefäßverengende Medikamente, „Weißmacher“)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1307
9 Ophthalmologische Steroidzubereitungen  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1307
9.1 Antibakterielle Kortikosteroidzubereitungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1333
10 Injizierbare Steroide  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1333
LXV  

11 Ophthalmologische nichtsteroidale Antiphlogistika,


Antihistaminika, Mastzellstabilisatoren, Tränenersatzmittel  .. . . . . . . . . .   1336
11.1 Prostaglandinsynthesehemmer  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1336
11.2 Antihistaminika  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1336
11.3 Mastzellstabilisatoren  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1338
11.4 Tränenersatzmittel  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1338

Anhang  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1343

A Ergophthalmologie, ophthalmologisches Gutachtenwesen


in der Bundesrepublik Deutschland  .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1345

B Glossar  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1373

C Laboruntersuchungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1411

Sachverzeichnis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   1427
Teil I 
Allgemeine Ophthalmologie
Kapitel

Ophthalmologische
Notfälle 1
B. Dick

1 Allgemeine Befunderhebungen 5 .3.1 Verätzungen durch Chemikalien  . . . . . . . . . . .   47


bei okulären Notfällen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   3 5.3.2 Thermische Verletzungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . .   50
2 Präoperative Checkliste  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   4 5.3.3 Strahlenverletzungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   52
3 Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)  . . . .   4 5.4 Akutes Glaukom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   53
3.1 Lider  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   4 5.5 Schwere Infektionen und Entzündungen
3.1.1 Lidverletzungen  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   4 des Auges und seiner Anhangsgebilde  . . . . . . .   56
3.2 Orbita  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   8 5.5.1 Orbitale Zellulitis
3.2.1 Blow-out-Fraktur  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   8 (akute Entzündung der Orbita)  . . . . . . . . . . . . .   56
3.3 Stumpfes Bulbustrauma 5 .5.2 Präseptale Zellulitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   57
(Erschütterungstrauma und Contusio bulbi)   .   10 5.5.3 Sinus-cavernosus-Thrombose  . . . . . . . . . . . . . .   58
3.3.1 Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   10 5.5.4 Akute Dakryozystitis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   60
3.3.2 Hornhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   11 5.5.5 Ophthalmia neonatorum  . . . . . . . . . . . . . . . . . .   61
3.3.3 Sklera  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   11 5.5.6 Hornhautulzera  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   63
3.3.4 Vorderkammer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   14 5.5.7 Infektiöse Endophthalmitis  . . . . . . . . . . . . . . . .   68
3.3.5 Iris  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   17 5.5.8 Linseninduzierte Endophthalmitis
3.3.6 Linse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   19 (phakoanaphylaktische Uveitis)  . . . . . . . . . . . .   73
3.3.7 Glaskörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   20
3.3.8 Netzhaut und Aderhaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   22
3.3.9 Sehnerv  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   24
Zentraler Bestandteil der adäquaten Behandlung
3.4 Spitzes Bulbustrauma (oberflächliche
ophthalmologischer Notfälle ist eine detaillierte
Verletzungen, Penetration, Perforation)  . . . . .   26
Befunderhebung und die Antizipation möglicher
3 .4.1 Bindehaut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   26
Komplikationen.
3.4.2 Hornhaut, Sklera, intraokulare Strukturen  . . .   27
Art der Verletzung, geplante Versorgung und
3.4.3 Extraokulare Muskeln  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   35
mögliche (Spät-)Komplikationen werden mit
4 Fremdkörperverletzungen
dem Patienten und/oder seinen Angehörigen aus-
des Auges und der Orbita  . . . . . . . . . . . . . . . . . .   36
führlich erläutert.
4.1 Korneale, konjunktivale
Eine Verletzung des Auges sollte auch aus foren-
und sklerale Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . .   36
sischen Gründen nie bagatellisiert werden. Wenn
4.1.1 Oberflächliche Hornhaut-
immer möglich, sollte eine Fotodokumentation
und Bindehautfremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . .   37
durchgeführt werden.
4.1.2 Intrastromale Hornhautfremdkörper
(ohne Perforation)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   37
4.1.3 Intrastromale Hornhautfremdkörper
(mit Perforation)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   38 1 Allgemeine Befunderhebungen
4 .1.4 Subkonjunktivale Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . .   38 bei okulären Notfällen
4.1.5 Intrasklerale Fremdkörper (ohne Perforation)    38
4.2 Intraokulare Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . .   39  Ausführliche und gründliche Anamnese: Zeitpunkt
4.3 Orbitale Fremdkörper  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   45 des Auftretens von Beschwerden, Begleitumstände und
5 Andere okuläre Notfälle  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47 exakte Angaben zu Fremdeinwirkungen bzw. Expositi-
5.1 Gefäßverschlüsse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47 onen (Chemikalien, Fremdkörper). Wenn die Sehkraft
5.2 Netzhautablösung   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   47 akut gefährdet ist, muss die sofortige Behandlung der
5.3 Verätzungen und Verbrennungen Anamnese natürlich vorausgehen (v.a. Chemikalienein-
des Auges und seiner Anhangsgebilde  . . . . . . .   47 wirkung).
 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Eine kurze Befragung über bereits bekannte Augen- Patient nüchtern lassen.
1 
erkrankungen („Augenanamnese“; Refraktion, Ambly-

opie, frühere Verletzungen, Operationen bzw. andere  Operationsabteilung informieren (für den Eingriff
Therapiemaßnahmen, andere Augenerkrankungen) ist evtl. notwendige Spezialinstrumente anfordern).
zur besseren Beurteilung des jetzigen Krankheitsbildes
nötig.  Medizinisches Personal informieren (Assistenten,
Anästhesie).
 Bei geplanter systemischer Therapie oder vor einer
Operation sollte der Augenarzt persönlich eine kurze  Angehörige informieren.
Allgemeinanamnese (Gesundheitszustand, Vorerkran-
kungen, derzeitige Medikamenteneinnahme, Medika-  Operationseinwilligung vor der Prämedikation ein-
mentenallergien oder -überreaktionen) vornehmen. Bei holen.
weiblichen Patienten ist dabei altersabhängig auch an
die Möglichkeit einer Schwangerschaft zu denken und  Sicherstellen, dass zusätzliche Verletzungen ebenfalls
evtl. durch einen Schwangerschaftstest, z. B. vor einer fachgerecht (in einer Sitzung) versorgt werden können.
systemischen Kortisontherapie, auszuschließen.
 Mikrobiologische Kulturen vorbereiten oder anlegen.
  eitere, nicht unser Fachgebiet betreffende Ver-
W
letzungen müssen unbedingt konsiliarisch mitbetreut  Bei geplanter Vollnarkose kann eine Röntgenuntersu-
werden. Über Vorgehensweise und Behandlungspriori- chung des Thorax notwendig sein (vorher Rücksprache
täten sollte dann gemeinsam entschieden werden. mit Anästhesiologen). Bei Verdacht auf intraorbitalen
oder intraokularen Fremdkörper Röntgenspezialauf-
 Eine vollständige ophthalmologische Untersuchung nahmen und/oder CT veranlassen.
wird durchgeführt und dokumentiert:
 Nach Rücksprache mit dem Anästhesiologen Labor-
 Bestimmung der Sehschärfe (5-m-Visus); evtl. muss und Blutbilduntersuchungen veranlassen.
eine stenopäische Lücke verwendet werden.
 Untersuchung von Augenanhangsgebilden, okulärer  Bei entsprechender Indikation Tetanusprophylaxe/
Motilität, Pupillenreaktion und des vorderen und -auffrischung veranlassen; evtl. prophylaktische Gabe
hinteren Augenabschnittes. von Antibiotika (lokal, systemisch).
 Falls erforderlich, sind zusätzliche Spezialuntersu-
chungen durchzuführen (Perimetrie, Gonioskopie,  Präoperative Fotodokumentation (falls möglich).
Tränenfunktion etc.) und evtl. radiologische Unter-
suchungen sowie Labortests zu veranlassen.  Juristische Konsequenzen der Verletzung/Therapie-
 Zur Sicherstellung einer kompletten Befunderhe- maßnahme und eine entsprechende Absicherung durch
bung ist die Einhaltung eines festen Schemas (s. 2) weitere Diagnostik und Aufklärung des Patienten/der
zu empfehlen. Angehörigen müssen immer bedacht werden.
 Nach der Befunderhebung wird die entsprechende
Behandlung eingeleitet bzw. die Operation vorberei-
tet. 3 Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

 Der Arzt sollte immer davon ausgehen, dass die 3.1 Lider
Verletzungen ausgedehnter sind, als es primär den
Anschein hat. Der Bulbus wird sorgfältig nach Per­ 3.1.1 Lidverletzungen
forationen untersucht; intraokulare Fremdkörper müs-
sen ausgeschlossen werden.
 egen der guten Blutversorgung und des locke-
W
ren Gewebes der Lider ist eine kosmetisch akzep-
table Wiederherstellung nach Lidverletzungen
2 Präoperative Checkliste
häufig möglich.
 Sorgfältige Anamneseerhebung [einschließlich
Allergien, Allgemeinerkrankungen, Medikamenten- Diagnose – präoperative Maßnahmen
einnahme, letzter Nahrungsaufnahme (fest, flüssig),  Ophthalmologische Untersuchung: Man achte be-
Tetanusschutz], Bestimmung der Sehschärfe, ophthal- sonders auf die Beteiligung benachbarter Strukturen
mologische Untersuchung. Evtl. ist eine internistische (Canaliculi, Lidbändchen, Septum orbitale, Levato-
Konsiliaruntersuchung erforderlich. raponeurose usw.) und des Bulbus selbst. Hierbei ist
  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

eine gewissenhafte Wundinspektion (Kontamination,  Eine Verletzung des Septum orbitale wird nur dann
Fremdkörper) unerlässlich. versorgt (6–0-Einzelknüpfnähte), wenn die Ausdeh-
nung nicht dem Verlauf der M.-orbicularis-Fasern ent-
 Bei Beteiligung des medialen Lidwinkels wird die spricht.
routinemäßige Überprüfung der Canaliculi (Verlet-
zungen der Canaliculi können auch schon bei Mini-  Der M. orbicularis wird mit 5–0- oder 6–0-Einzel-
maltraumata vorliegen) empfohlen (z. B. Spülung der knüpfnähten versorgt.
Tränenwege sowohl über den oberen als auch den un-
teren Tränenpunkt).  Die Lidhaut wird sorgfältig readaptiert und mit 6–0-
oder 7–0-Einzelknüpfnähten (Vicryl oder Seide) ver-
 Präoperative Fotodokumentation. sorgt. Die Nähte können in der Regel nach 5 bis 6 Tagen
entfernt werden.
Allgemeine Behandlungsrichtlinien
 Abhängig von Natur und Ausmaß der Verletzung  pezielle Behandlung bei Risswunden
S
sowie Alter und Kooperationsbereitschaft des Patienten ohne Beteiligung des Lidrandes
kann die chirurgische Versorgung ambulant oder stati- (gesamte Liddicke betreffend)
onär durchgeführt werden.  Der Bindehautverschluss (optional) wird mit 6–0-
oder 7–0-Einzelknüpfnähten durchgeführt.
 Die übliche präoperative Routine ist einzuhalten
(s. oben); man sollte besonders auf eine antibiotische  Der Wundverschluss des Tarsus wird von außen mit
Abdeckung sowie auf das Bestehen einer Tetanuspro- 6–0-Nähten (Vicryl, Seide) vorgenommen. Dies soll si-
phylaxe achten, die evtl. nur aufzufrischen ist. cherstellen, dass die Knoten nicht mit dem Bulbus (Ge-
fahr der Hornhautirritation bzw. -epithelverletzung) in
 Desinfektion und steriles Abdecken werden zur Kontakt kommen.
Vermeidung einer zusätzlichen Traumatisierung vom
Chirurgen selbst vorgenommen. Dann erfolgt die Wun-  pezielle Behandlung
S
dreinigung und evtl. ein sparsames (!) Débridement der bei einfachen Risswunden des Lidrandes
Wundränder (nicht immer erforderlich). Irritation oder  Der Lidrand wird zunächst mit einer 6–0-Naht
Traumatisierung des Auges sind zu vermeiden. (Seide) readaptiert. Diese Naht wird durch die graue
Linie gelegt. Es ist darauf zu achten, dass sich die Einsti-
 Wird der Eingriff unter Lokalanästhesie durchge- che sowohl vertikal als auch horizontal auf beiden Sei-
führt, sind Nervenblockaden einer Infiltrationsanästhe- ten entsprechen (Abstände!).
sie vorzuziehen, da Letztere zur weiteren Gewebedefor-
mation bzw. -schädigung führen kann.  Vor der grauen Linie in Höhe der Wimpernreihe
wird zur suffizienten Readaptation ebenfalls eine Naht
 Zur Vermeidung einer iatrogenen Bulbusverletzung (7–0-Seide) in entsprechender Weise gelegt. Hinter der
ist während des Eingriffs ein entsprechender Bulbus- grauen Linie kann zur besseren Readaptation eine wei-
schutz obligat (Skleraschale, Kontaktlinse). tere 7–0-Naht (Seide) mit gleichem Abstand gelegt wer-
den (nicht obligat). Die Fäden dieser Nähte sollten nur
 Allgemeine Richtlinie: Ziel ist es nicht, einen mög- so weit gekürzt werden, dass sie noch mit einem Pflaster
lichst schnellen Wundverschluss durchzuführen; es auf der Haut fixiert werden können und nicht auf der
sollte vielmehr zuerst eine sichere Identifikation betrof- Hornhaut reiben (Hornhautschutz). Alternativ können
fener (traumatisierter) Strukturen und anschließend die Fäden unter den Knoten der Hautnähte befestigt
der schichtweise Wundverschluss erfolgen. werden.

 pezielle Behandlung bei Risswunden


S  Die verbleibende Wunde wird schichtweise ver-
ohne Beteiligung des Lidrandes schlossen.
(nicht die gesamte Liddicke betreffend)
 Der Wundverschluss wird schichtweise durchge-  Bei einer ausgeprägteren, vertikal orientierten Ver-
führt. letzung des Unterlides sollte eine Z-Plastik in Erwägung
gezogen werden, da so ein evtl. entstehender Narben-
 Orbitales Fett – falls vorhanden – wird hinter das zug eine horizontale Orientierung bekommt (parallel
Septum orbitale reponiert. Bei einem ausgeprägteren zum Lidrand).
Prolaps sollte das prolabierte orbitale Fettgewebe wegen
der nur mäßigen Blutversorgung und des verhältnismä-  Besteht die Gefahr einer Narbenkontraktur mit kon-
ßig hohen Infektionsrisikos exzidiert werden. sekutiver Liddeformität, sollten die Fäden der Lidrand-
 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

nähte unter leichtem Zug im Bereich der Augenbrauen Das Aufsuchen des proximalen Endes des Tränen-
1 (bei Unterlidverletzungen) bzw. an der Wange (bei

kanals ist wesentlich schwieriger. Die Wunde wird
Oberlidverletzungen) befestigt werden (mittels eines ohne weitere Traumatisierung mit einem stumpfen
Pflasters oder sicherer mit einer Naht). Instrument exploriert. Hierbei ist auf eine leuchtend
weiße Struktur mit eingerollten Rändern zu achten.
 Postoperativ wird eine antibiotische Salbe aufgetra- Bei Benutzung von Sonden (v.a. „Schweineschwanz-
gen und ein leichter Verband angelegt. Die Hautnähte sonden“, Ruprecht-Sonde) ist vorsichtig zu agieren, da
können nach etwa 5 Tagen entfernt werden, die Lidkan- der verbleibende Canaliculus beschädigt werden bzw.
tennähte sollten 7 bis 10 Tage belassen werden. die Sonde via falsa gehen kann. Von der Verwendung
von Farbstoffen, die in die Tränenwege injiziert werden,
 pezielle Behandlung bei Einrissen
S wird abgeraten, da sie die Sicht auf das Operationsfeld
des Lides mit Beteiligung des Canaliculus erheblich stören und nur schwierig entfernt werden
 Folgende Richtlinien sollten beachtet werden: können.

 Ein Tränenkanal sollte nie leichtfertig geopfert wer-  Es gibt verschiedene Möglichkeiten der operativen
den (Abb. 1.1). Versorgung. Diese beinhalten meistens eine Schienung
 Ein Wiederherstellungsversuch wird immer unter- des verletzten Canaliculus und eine Readaptation der
nommen. Schnittenden.
 Der Patient ist darüber aufzuklären, dass oft ein
mehrzeitiges Vorgehen erforderlich ist und eine be-  Die Schienung wird meist mit einem Silikonschlauch
friedigende Wiederherstellung nicht immer gelingt. vorgenommen. Der Schlauch wird zuerst durch den
unverletzten, danach durch den verletzten Canaliculus
 Vorgehensweise: Zuerst sind die Tränenwege, an- geführt. Die beiden Enden werden durch den Ductus
schließend die Lidverletzungen zu versorgen. nasolacrimalis in die Nase (untere Nasenmuschel) ge-
leitet, verknotet und an der Nasenwand mit einer Naht
 Das distale Ende des verletzten Canaliculus wird befestigt. Eine weitere Möglichkeit ist die Intubation der
entweder direkt unter dem Operationsmikroskop oder Canaliculi (s. Kap. 21). Bei diesem Verfahren wird der
mittels einer Sonde, die in das Tränenpünktchen ge- Silikonschlauch allerdings nicht in die Nase gezogen;
schoben wird (Austrittsöffnung der Sonde entspricht vielmehr werden beide Enden verknotet (der Silikon-
der gesuchten Struktur), identifiziert. schlauch enthält einen Faden), sodass ein Ring entsteht

Abb. 1.1. Defekt der unteren Lidkante nach Hundebiss mit Be- Abb. 1.2. Silikonschlauch zur Ringintubation der Tränenwege
teiligung des unteren Tränenwegs bei einem Kind (intraopera-
tiver Situs)
  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

(Ringintubation). Der Knoten wird dann in Richtung  Bei nur leichtem bis mäßigem Gewebsverlust reicht
Canaliculus communis bzw. Tränensack rotiert. Das oft eine Kanthotomie und Kantholyse mit Verschiebe-
Silikonschläuchchen selbst führt nur zu einer geringen lappen für eine suffiziente Wiederherstellung aus. Ein
Irritation der Augenoberfläche (Abb. 1.2). Defekt von bis zu einem Viertel des horizontalen Lid-
durchmessers kann in der Regel primär ohne Trans-
 Danach werden die Schnittenden des Canaliculus plantat oder Transponate geschlossen werden. Ist der
mit 3 bzw. 4 Nylon- oder Vicryl-Nähten (8–0 oder 9–0) Defekt größer als ein Viertel des horizontalen Durch-
readaptiert. messers (bis 1/2), kann eine Kantholyse mit Verschie-
belappen durchgeführt werden; bisweilen ist zur Wie-
 Versorgung von Lidkante und Haut s. oben. derherstellung ein mehrzeitiges Vorgehen erforderlich
(s. Kap. 21).
 Bei Verletzung des oberen und unteren Canaliculus
wird eine Dakryozystostomie durchgeführt. Die Sili- Spezielle Behandlung der traumatischen Ptosis
konschläuche werden hierbei retrograd durch die Ca-  Eine Ptosis nach Lidverletzungen kann entweder
naliculi und die Tränenpünktchen geführt und die bei- Folge der mechanischen Behinderung der Lidhebung
den Enden verbunden. (Ödem, Hämorrhagie) sein oder ist auf eine Verletzung
der Lidheber und/oder der Levatoraponeurose zurück-
 Die Silikonschläuche werden in der Regel ca. 6 Mo- zuführen.
nate belassen.
 Eine Primärversorgung ist wegen der vorliegenden
  as mediale Lidbändchen sollte immer aufgesucht
D Lidschwellung meist nicht möglich. Die sofortige An-
werden, da es bei Verletzungen der Tränenwege oft mit- wendung von kühlen Kompressen und eine antibio-
verletzt ist. Hierbei ist besonders auf den hinteren Ab- tische Abdeckung sind daher sinnvoll. Die Patienten
schnitt zu achten, der an der Crista lacrimalis anterior werden engmaschig kontrolliert oder stationär aufge-
anheftet. Besteht diese Anheftung nicht mehr, kann es nommen. Nach dem Abschwellen wird die Versorgung
trotz suffizienter Wiederherstellung der Tränenwege zu vorgenommen.
einem medialen Ektropium und infolge Eversio puncti
lacrimalis zu permanenter Epiphora kommen. In derart  Zur korrekten Wiederherstellung ist die genaue
gelagerten Fällen empfiehlt sich eine mediale Lidauf- Kenntnis der Oberlidanatomie erforderlich. In diesem
hängung (s. unten). Gebiet weniger erfahrene Chirurgen sollten erfahrenere
Kollegen hinzuziehen.
Spezielle Behandlung des massiven Lidtraumas
 Schwere Rissverletzungen der Lider stellen auch den  Auch bei einer kompletten Durchtrennung des
auf dem Gebiet der plastischen Versorgung erfahrenen M. levator palpebrae und Rücklagerung der Enden
Chirurgen vor schwierige Probleme. Im Rahmen dieses in das orbitale Fettgewebe ist die Identifikation von
Buches werden nur Grundprinzipien besprochen. Die M. rectus superior und M. levator palpebrae möglich,
Einweisung in eine Spezialabteilung wird angeraten. da im Oberlid nur diese beiden Muskeln zu finden
sind. Zunächst wird der M. rectus superior mit einem
 Erste Priorität hat der Schutz des (intakten?) Bulbus, Schielhaken isoliert und mit einer Naht befestigt. An-
v.a. dann, wenn ein Augenlid völlig verloren ist. Eine schließend kann der M. levator palpebrae entweder mit
feuchte Kammer (Uhrglasverband) als Hornhautschutz seiner Aponeurose oder mit der oberen Lidkante rea-
wird empfohlen. Zusätzlich sollte immer eine Salben- nastomosiert werden.
bedeckung vorgenommen werden. Manche Autoren
empfehlen wegen der langen Zeitspanne bis zu einer  Kommt es im Heilverlauf zu einer narbigen Verzie-
eventuellen Wiederherstellung des Lidschlusses eine hung des Lides, empfiehlt es sich, die Sekundärversor-
sofortige Bindehautdeckung der Hornhaut. gung im Interesse des kosmetischen Ergebnisses einem
erfahrenen plastischen Chirurgen zu überlassen.
 Ist das Lid im Bereich des Lidbändchens (ohne Ge-
websverlust) eingerissen, werden zunächst die beiden
Enden des Lidbändchens aufgesucht und mit nicht Weiterführende Literatur
resorbierbarem Nahtmaterial readaptiert. Falls das
Lidbändchen aus seiner knöchernen Insertionsstelle 1. Berke RN (1971) Surgical treatment of traumatic blepharop-
gerissen ist, kann es im Periost des Orbitarandes mit tosis. Am J Ophthalmol 72: 691
ähnlichem Nahtmaterial wie zur Readaptation oder mit 2. Blodi FC, Mackensen G, Neubauer H (eds) (1992) Surgi-
cal ophthalmology. Springer, Berlin Heidelberg New York
einem feinen Draht befestigt werden.
Tokyo
 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

1 3. C  ollin JRO (2006) A manual of systematic eyelid surgery.


Butterworth Heinemann, Oxford
4. Deutsch TA, Feller DB (eds) (1985) Paton and Goldberg’s
management of ocular injuries. Saunders, Philadelphia
5. Dortzbach RK (1994) Ophthalmic plastic surgery: preven-
tion and management of complications. Raven, New York
6. Finsterer J (2003) Ptosis: causes, presentation and manage-
ment. Aesthetic Plast Surg 27: 193
7. Freeman HM (ed) (1979) Ocular trauma. Appleton-Cen-
tury-Crofts, New York
8. Hawes MS, Segrest DR (1985) Effectiveness of bicanalicular
silicone intubation in the repair of canalicular lacerations.
Ophthal Plast Reconst Surg 1: 185
9. Hewes MJ (1990) Canalicular lacerations. In: Linberg JV
(ed) Oculoplastic and orbital emergencies. Appleton &
Lange, Norwalk Abb. 1.3. Stumpfes Bulbustrauma mit Orbitabodenfraktur und
10. Iliff CE et al. (1979) Oculoplastic surgery. Saunders, typischem Bulbustieferstand
Philadelphia
11. Morax S, Baudoin F, Hurbli T (1995) Surgery of post-trau-
matic ptosis. Ann Chir Plast Esthet 40: 691
 Zeichen einer Blow-out-Fraktur: Unebenheit des
12. Smith BC (ed) (1987) Ophthalmic plastic and reconstruc-
tive surgery. Mosby, St. Louis
Orbitarandes, Hypästhesie im Versorgungsgebiet des
13. Van der Meulen JC, Gruss JS (1996) Color atlas of ocular
N. trigeminus (N. infraorbitalis), eingeschränkte Moti-
plastic surgery. Mosby-Wolfe, St. Louis lität (ggf. mit Doppelbildern), positiver Traktionstest,
Enophthalmus oder Exophthalmus. Diese Zeichen
können allerdings auch ohne Fraktur bei einer retrobul-
3.2 Orbita bären Blutung und bei Ödemen der Orbitastrukturen
auftreten. Röntgenaufnahmen der Orbita (in zwei Ebe-
3.2.1 Blow-out-Fraktur nen) sind zum Ausschluss einer Orbitafraktur immer
erforderlich.
 ie sorgfältige Anamnese von Patienten/Begleit-
D
 Röntgenaufnahmen nach Waters dienen zur Darstel-
personen und die Befragung zum Unfallhergang
lung von Blow-out-Frakturen und Orbitarandfrakturen;
sind hier besonders wichtig. Besteht der geringste
eine Verschattung des Sinus maxillaris deutet auf eine
Verdacht auf eine Schädel(basis)fraktur, ist ein
Orbitabodenfraktur hin (nicht beweisend – Blutung in
Neurochirurg hinzuzuziehen.
den Sinus und/oder Ödem der Schleimhaut stellen sich
Die genauen Pathomechanismen einer Blow-out-
röntgenologisch ähnlich dar). Eine computertomogra-
Fraktur sind nicht bekannt; es wird angenommen,
phische Untersuchung (CT) der Orbita liefert wesent-
dass eine Blow-out-Fraktur durch Traumata mit
lich mehr Information über eine evtl. vorliegende Frak-
runden Gegenständen hervorgerufen wird, deren
tur (z. B. hängender Tropfen), den Zustand der Orbita
Durchmesser größer als der der vorderen Orbita­
insgesamt und den Zustand des Bulbus. Ein CT wird
öffnung ist (Tennisbälle, Faustschlag usw.). Die
heute bei Orbitaverletzungen an vielen Zentren routi-
Kraft wird auf den Orbitainhalt übertragen, und
nemäßig durchgeführt.
die Fraktur entsteht am Locus minoris resistentiae
(meist Orbitaboden oder mediale Orbitawand,
Primärbehandlung
seltener Orbitadach).
 Es gibt keine allgemeinen Behandlungsrichtlinien.
Zusätzlich können Verletzungen des Orbita-
Meist ist die Behandlung konservativ, manchmal ist al-
randes, verschiedener Gesichtsknochen (v.a. Joch-
lerdings auch eine chirurgische Intervention erforder-
bein) und des Auges sowie seiner Anhangsgebilde
lich.
vorliegen (Abb. 1.3).
 Die chirurgische Versorgung wird nur selten unter
Diagnose und Untersuchung Notfallbedingungen durchgeführt. Zunächst wird 2 bis
 Zum Ausschluss einer Bulbusverletzung und zur Ba- 3 Wochen gewartet, bis sich das Ödem zurückgebildet
sisdokumentation wird eine vollständige ophthalmolo- hat und/oder eine Blutung resorbiert ist.
gische Untersuchung durchgeführt. Hierbei ist auch auf
die okuläre Motilität und das Auftreten von Doppelbil-  Eine schnellere Rückbildung des traumatisch indu-
dern zu achten. Falls erforderlich, werden noch zusätz- zierten Ödems erleichtert die Entscheidung über das
liche Untersuchungen, wie z. B. Exophthalmometrie weitere Vorgehen (chirurgisch/konservativ) und kann
und Traktionstests, durchgeführt. mit systemischen Steroiden (Prednison: 60–80 mg/Tag
  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

in einem Zeitraum von 48 Stunden nach dem Trauma  Postoperativ sollte für 2 Tage regelmäßig (alle 4 bis
für 5 Tage – danach ausschleichende Therapie) erreicht 6 Stunden) die Sehschärfe überprüft werden. Eine Re-
werden. Ist eine vorliegende Diplopie durch ein Mus- duktion der Sehschärfe kann ein erster Hinweis auf ein
kelödem bedingt, bessert sie sich nach Steroidgabe; im frisch entstandenes Hämatom, das zur Optikuskom-
Falle einer Muskeleinklemmung kommt es zu keiner pression und/oder zu einem Gefäßverschluss führte,
Besserung. Nach Rückbildung des Orbitaödems wird sein. Eine Optikuskompression bzw. die Lokalisation
ein evtl. bestehender Enophthalmus ebenfalls deut- und Ausbreitung eines Hämatoms lassen sich sonogra-
licher. phisch oder mittels CT darstellen.

 Bleiben Diplopie (besonders in Primärposition und/  Die Motilität kann für einige Tage noch einge-
oder bei Abblick mit positivem Traktionstest – dies be- schränkt sein, bessert sich allerdings unter normalen
deutet eine mögliche Muskel-/Sehneneinklemmung) Umständen stetig.
– bzw. ein klinisch manifester Enophthalmus (mög-
licher großer Orbitabodendefekt) nach ausreichender  Ein leichtes periorbitales Ödem ist zu erwarten. Eine
Beobachtungszeit bestehen, ist die Indikation für einen ausgeprägte Schwellung deutet jedoch auf eine Infek-
chirurgischen Eingriff relativ klar. tion (Zellulitis, Abszess, Osteomyelitis, Sinusitis) hin.

 Allgemeine Richtlinien der Versorgung von Blow- Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
out-Frakturen des Orbitabodens (weitere Angaben s.  Bei persistierenden Motilitätsstörungen sollte nicht
Spezialliteratur): vor Ablauf von 3 Monaten chirurgisch interveniert wer-
den, da die Motilität oft einen relativ langen Zeitraum
 T raktionstest. bis zur Normalisierung benötigt. Von einigen Autoren
 Zügelnaht oder Traktionsnaht des M. rectus inferior wird die Augenmuskeloperation am gesunden Partner-
(4–0-Seide). auge vorgeschlagen, da man dort normale anatomische
 Inzision unterhalb der Wimpernreihe (2 mm) von Verhältnisse vorfindet.
Kanthus zu Kanthus; alternativ auch entlang der Lid-
falte.  Weitere mögliche Komplikationen: Migration oder
 Bei subziliarer Inzision wird eine stumpfe Präpara- Abstoßung des Transplantatmaterials, persistierender
tion zum unteren Orbitarand in der Ebene zwischen En- oder Exophthalmus, Ektropium, Dakryostenose.
M. orbicularis oculi und Septum orbitale durch-
geführt. Im Falle einer Lidfalteninzision wird eine
stumpfe Präparation und Darstellung der Fasern des Weiterführende Literatur
M. orbicularis durchgeführt.
 Das Periost wird ungefähr 2 mm unterhalb des un- 1. B hattacharya J, Moseley JF, Fells P (1997) The role of plain
teren Orbitarandes inzidiert und vom Orbitaboden radiography in the management of suspected orbital blow-
out fractures. Br J Radiol 70: 29
freipräpariert.
2. Blodi FC, Mackensen G, Neubauer H (eds) (1992) Surgi-
 Der eingeklemmte Orbitainhalt (z. B. Augenmus-
cal ophthalmology. Springer, Berlin Heidelberg New York
keln) wird aus dem Frakturspalt befreit. Der Defekt Tokyo
kann entweder mit autologem Material (Knochen) 3. Boush GA, Lemke BN (1994) Progressive infraorbital nerve
oder alloplastischem Material (Supramid, Teflon, hypesthesia as a primary indication for blow-out fracture
Metall) geschlossen werden. Sollte die Gefahr repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 10: 271
bestehen, dass das Implantat wandert, kann eine 4. Cruz AA, Eichenberger GC (2004) Epidemiology and ma-
Fixation am Orbitarand mit einer 5–0-Propylennaht nagement of orbital fractures. Curr Opin Ophthalmol 15:
vorgenommen werden. 416
 Das Periost wird mit 3–0-Nähten (chromiertes Naht- 5. Della Rocca RC, Nassif JM (1990) Blowout fractures. In:
material zur Resorptionsverzögerung) verschlossen. Linberg JV (ed) Oculoplastic and orbital emergencies. App-
leton & Lange, Norwalk
Anschließend wird ein (schichtweiser) Wundver-
6. Dutton JJ, Slamovits T (1991) Management of blow-out
schluss durchgeführt und die Wunde mit einem Ver- fractures of the orbital floor. Surv Ophthalmol 35: 279
band versorgt. 7. Kim S, Helenlew M, Chung SH et al. (2005) Repair of me-
dial orbital wall fracture: transcaruncular approach. Orbit
Weitere Maßnahmen 24: 1
 In den ersten 24 Stunden werden kühle, anschlie- 8. Lai A, Gliklich RE, Rubin PA (1998) Repair of orbital blow-
ßend warme Kompressen angewendet. out fractures with nasoseptal cartilage. Laryngoscope 108:
645
 Prophylaktisch werden oral Antibiotika und antient- 9. Larsen M, Wieslander S (1999) Acute orbital compartment
zündliche Medikamente (z. B. nichtsteroidale Antiphlo- syndrome after lateral blow-out fracture effectively relieved
by lateral cantholysis. Acta Ophthalmol Scand 77: 232
gistika) gegeben.
10 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

1 10. M erle H, Gerard M, Raynaud M (1998) Isolated medial or-


bital blow-out fracture with medial rectus entrapment. Acta
Ophthalmol Scand 76: 378
11. Millman AL, Della Rocca RC, Spector SM et al. (1987)
Steroids and orbital blowout fractures – a systemic concept
in medical management and surgical decision making. In:
Bosniak SL (ed) Advances in ophthalmic plastic and recons-
tructive surgery, vol 6. Pergamon & Elmsford, New York
12. Putterman AM et al. (1974) Nonsurgical management of
blowout fractures of the orbital floor. Am J Ophthalmol 78:
665
13. Putterman AM, Smith BC, Lisman RD et al. (1987) Blowout
fractures. In: Smith BC et al. (eds) Ophthalmic plastic and
reconstructive surgery. Mosby, St. Louis
14. Shaw GY, Khan J (1994) Precise repair of orbital maxillary
zygomatic fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
120: 613 Abb. 1.4. Konjunktivale Injektion, Hornhautödem, Vorder-
15. Strong EB (2004) Endoscopic repair of orbital blow-out kammerhämorrhagie und Pupillenentrundung nach stumpfem
fractures. Facial Plast Surg 20: 223 Bulbustrauma (Contusio bulbi)
16. Whitehouse RW, Batterbury M, Jackson A et al. (1994) Pre-
diction of enophthalmos by computed tomography after
„blow out“ orbital fracture. Br J Ophthalmol 78: 618
 tiologie: Riss eines Bindehautgefäßes führt zur
Ä
Blutansammlung im subkonjunktivalen Raum.
3.3 Stumpfes Bulbustrauma
Prädisponierend sind Bluthochdruck, Diabe-
(Erschütterungstrauma und Contusio bulbi)
tes mellitus, Gerinnungsstörungen bzw. gerin-
nungshemmende Therapie und Anomalien der
 in stumpfes Bulbustrauma (Contusio bulbi) kann
E Bindehautgefäße, sodass beim Vorliegen solcher
durch Tennisbälle, Schneebälle, Faustschläge, Erkrankungen/Veränderungen schon eine leichte
Finger, Tischkanten usw. verursacht werden Verletzung zur Blutung führen kann.
(Abb. 1.4). Erschütterungstraumata (fortgeleitete Bei entsprechender Prädisposition ist eine spon-
Energie von Explosionen) können zu ähnlichen tane Blutung nicht ungewöhnlich, nicht selten
Verletzungen führen. geht jedoch ein Trauma oder Valsalva-Manöver
Die Verletzung ist abhängig von der einwirken- (Schneuzen, Husten, Pressen) voraus.
den Gewalt, dem Zustand des Auges vor der Ver- Manchmal entsteht eine subkonjunktivale Blu-
letzung und davon, welcher Teil des Auges der tung aber auch als Folge schwerer Verletzungen,
Hauptgewalt ausgesetzt war. Deswegen werden wie z. B. Skleraruptur, Fremdkörperverletzungen,
die unterschiedlichen Verletzungen nach anato- oder fortgeleitet von einem Orbitahämatom usw.
mischen Gesichtspunkten besprochen. Es muss
jedoch beachtet werden, dass meistens mehrere
Diagnose und Untersuchung
Strukturen gleichzeitig verletzt sind.
 Die Diagnose bereitet in der Regel keine Schwierig-
Andererseits können viele der besprochenen
keiten; bei entsprechendem Verdacht (Anamnese) sind
Verlet­zungsfolgen (Hyphäma, Glaskörperblutung,
die oben erwähnten Ursachen auszuschließen.
subluxierte Linse) auch ohne okuläre Traumata
auftreten. Sie erfordern dann evtl. weiterführende
 Bei einer isolierten subkonjunktivalen Blutung wird
Diagnostik und ein andersartiges therapeutisches
der Patient über die Harmlosigkeit aufgeklärt. Besteht
Vorgehen.
Infektionsgefahr, werden für einige Tage lokale Antibio-
tika gegeben, z. B. Gentamycin 0,3% AT 4-mal/Tag.

3.3.1 Bindehaut  Zur Verhinderung der Austrocknung der Bindehaut


werden ausgedehnte Hämorrhagien mit Bindehautpro-
Subkonjunktivale Blutung (Hyposphagma) laps mit Salbe versorgt. Die chirurgische Entfernung
der Koagel ist in der Regel nicht indiziert.
 in Hyposphagma ist in der Regel nicht therapie-
E
Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
bedürftig, führt jedoch wegen des dramatischen
 Große Koagel benötigen zur Resorption 1 bis 2 Wo-
Aussehens häufig zum Aufsuchen einer Notfall­
chen und führen dabei zu einer dunklen Pigmentie-
ambulanz.
rung.
11  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

3.3.2 Hornhaut

Hornhautödem

 ach stumpfem Bulbustrauma kommt es v.a. bei


N
Verletzungen der Descemet-Membran und/oder
des Hornhautendothels zu einem lokal begrenz-
ten oder generalisierten Ödem der Hornhaut.
Pathophysiologisch handelt es sich um eine Kam-
merwasserinvasion in das Hornhautstroma und
-epithel mit konsekutiver Quellung dieser Struk-
turen.
Kinder und Patienten mit Keratokonus sind prä-
disponiert für solche Komplikationen.
Abb. 1.5. Subkonjunktivale Blutung nach Trauma

Diagnose und Untersuchung


 Ein Hornhautödem ist leicht bei der Spaltlampen-
untersuchung zu diagnostizieren (v.a. bei indirekter Be-
 Eine isolierte subkonjunktivale Blutung (Abb. 1.5) leuchtung bzw. bei Retroillumination). Eine eingehende
wird in der Regel spontan resorbiert. Untersuchung zur Erkennung zusätzlicher Verände-
rungen der Hornhaut ist erforderlich.
Bindehautchemosis
Behandlung
  ine Bindehautchemosis kann die sichtbare Mani-
E  Die Behandlung ist in der Regel unterstützend; hy-
festation einer schweren Verletzung (z. B. intraokularer pertone Salben oder Augentropfen (z. B. Adsorbonac
Fremdkörper, Bulbusruptur, Orbitafraktur usw.) sein. 5% AT = 5%iges NaCl, Glukose 50% AT) beschleu-
nigen die Entquellung. Der Augeninnendruck wird
Diagnose und Untersuchung regelmäßig kontrolliert; die lokale Gabe von Steroiden
 Trotz der einfachen Diagnose muss immer an mög- (entzündungshemmend) und Zykloplegika (besonders
liche schwerwiegende Ursachen der Chemosis gedacht bei Ziliarkörperschmerz) wird empfohlen.
werden.
Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
  um Ausschluss einer Bulbusruptur sollten bei
Z  Die Falten der Bowman-Schicht und der Descemet-
entsprechendem Verdacht der Augeninnendruck ge- Membran verschwinden mit dem Aufklaren der Horn-
messen, eine Fundusuntersuchung mittels indirekter haut.
Ophthalmoskopie durchgeführt und evtl. eine Ultra-
schalluntersuchung und/oder eine Computertomogra-  Bei nur leichtem Hornhautödem ist das Endothel
phie (CT) veranlasst werden. durch aktive Transportvorgänge alleine in der Lage,
das Stroma zu entquellen. Ist das Endothel allerdings
 Zum Ausschluss von intraokularen Fremdkörpern traumatisiert und schwer geschädigt, kann das Ödem
sind eine Röntgenuntersuchung der Orbita und/oder persistieren. In diesen seltenen Fällen ist mitunter eine
CT und/oder eine Ultraschalluntersuchung zu veran- perforierende Keratoplastik im weiteren Verlauf erfor-
lassen. derlich.

Behandlung  Stumpfe Bulbustraumata können zu schmerzhaften


 Die konservative/unterstützende Behandlung der Epithelabrasiones bzw. Hornhautrupturen führen (s.
Chemosis entspricht der der subkonjunktivalen Blu- unten).
tung.

Folgen der Erkrankung, Anmerkungen 3.3.3 Sklera


 Bei persistierender Chemosis ohne offensichtliche
okuläre und/oder orbitale Pathologie sind weiterge- Skleraruptur (Bulbusruptur)
hende Untersuchungen erforderlich. Endokrine Orbi-
topathie, orbitale/retrobulbäre Raumforderungen und
 ulbuskontusionen oder -erschütterungen kön-
B
allergische Erkrankungen usw. können ebenfalls eine
nen eine Skleraruptur entweder direkt am Ort
Chemosis verursachen.
12 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

1 der Gewalteinwirkung oder an der gegenüberlie-


genden Seite verursachen.
Diese Bulbusrupturen treten meist am Locus mi-
noris resistentiae (dünne Sklera) auf. Solche Prä-
dispositionsstellen liegen zwischen Äquator und
den Ansätzen der geraden Augenmuskeln (Sklera
hier am dünnsten), am Limbus und im Bereich
des N. opticus oder bei Pseudophakie im Schnitt-
bereich (sog. Starschnittruptur, Abb. 1.6).
Da der relativ ungeschützte, temporal unten gele-
gene Quadrant am häufigsten der Gewalteinwir-
kung ausgesetzt ist, treten die meisten Sklerarup-
turen am gegenüberliegenden Quadranten (nasal
oben) auf.
Abb. 1.6. Bulbusruptur nach stumpfem Trauma mit Luxation
Oft besteht nach Bulbusruptur eine schlechte Pro-
der Intraokularlinse nach subkonjunktival (Starschnittruptur)
gnose quoad visum. Liegt zusätzlich ein Prolaps
intraokularer Strukturen vor, kann es zum Organ-
verlust kommen. Es sollte trotzdem immer alles
versucht werden, derartig verletzte Augen zu ret-
 Eine eingehende und sorgfältige Spaltlampenunter-
ten, da bei vielen Patienten mit vermeintlich ir-
suchung beider Augen mit Befunddokumentation sollte
reparablen Schäden nach suffizienter Versorgung
– falls möglich – durchgeführt werden.
mit den heutigen mikrochirurgischen Techniken
(oft sind mehrere Eingriffe erforderlich) noch
 Starke Manipulationen müssen vermieden werden,
recht akzeptable Visusergebnisse erreicht werden
da der bestehende okuläre Schaden durch den
können.
Untersucher noch verschlimmert werden kann. Auch
In vielen Zentren wird die Primärenukleation
der Patient sollte durch entsprechende Maßnahmen von
heute prinzipiell abgelehnt. Manche Autoren zie-
Manipulationen (z. B. Drücken auf das Lid) abgehalten
hen eine Primärenukleation nur dann in Erwä-
werden (Lochklappe), da durch solche Manöver
gung, wenn kein Lichtschein mehr wahrgenom-
intraokulare Strukturen durch den Wundspalt nach
men wird und die Verletzung so ausgedehnt ist,
außen treten können.
dass eine vernünftige Versorgung nicht möglich
erscheint. Der behandelnde Chirurg sollte un-
 Nach der Untersuchung und dem Einholen der
bedingt einen erfahrenen Kollegen hinzuziehen,
Operationseinwilligung erhält der Patient bei Bedarf
bevor er sich zu einer Primärenukleation ent-
Schmerzmittel und Sedativa.
schließt. Der Patient und/oder die Angehörigen
(Patient nicht ansprechbar) müssen ausführlich
 Bei starken Quetschverletzungen des Lides wird
aufgeklärt werden und sollten ihre Zustimmung
in ausreichender Entfernung von der Verletzung eine
zu einer möglichen Primärenukleation erteilen.
Leitungsanästhesie des versorgenden Nerven (Faziali-
Eine ausführliche präoperative Fotodokumenta-
sakinesie, s. Kap. 20) empfohlen.
tion ist hier obligat. Bei der Erstversorgung sollte
heute auf die Primärenukleation grundsätzlich
 Lidhaltenähte und/oder die (atraumatische) Ver-
verzichtet werden.
wendung von Lidspekula sind wichtige Hilfsmittel bei
der Untersuchung.
Diagnose und Untersuchung
 Eine Bulbusruptur ist meist leicht zu erkennen, kann  Bei Kindern ist die Untersuchung meist nur in Nar-
jedoch wegen zusätzlicher okulärer Verletzungen auch kose bzw. unter leichter Sedation möglich.
übersehen werden.
Primäre Behandlungsmaßnahmen
  inweise auf eine Bulbusruptur sind okuläre Hypo-
H  Bei eindeutiger Diagnose einer Bulbusruptur sollte
tonie, ausgeprägte hämorrhagische Chemosis, deutliche Material zur mikrobiologischen Untersuchung (Bak-
Veränderungen der Vorderkammertiefe (Abflachung terien und Pilze) vor der Antibiotikagabe entnommen
oder Vertiefung) und intraokulare Blutungen. Obwohl werden. Ein Antibiogramm sollte durchgeführt wer-
diese Symptome auch ohne Bulbusruptur vorkommen, den.
sollte hier immer an eine Bulbusruptur gedacht werden.
Entsprechende Untersuchungen müssen dann veran-  Der Tetanusschutz muss sichergestellt sein; im Zwei-
lasst werden. felsfall ist er aufzufrischen (s. Kap. 47).
13  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

 Breitspektrumantibiotika werden zunächst nur sys- äquaten Wundverschluss zu ermöglichen (vorher


temisch gegeben (s. Kap. 47). Sollte man sich für eine wird der Muskel mit einer 5–0-Naht aus resorbier-
zusätzliche lokale Therapie entscheiden, werden wegen barem Material fixiert).
der bevorstehenden operativen Versorgung nur Tropfen  Falls notwendig, werden Kulturen aus dem Wund-
(keine Salben) appliziert. bereich angelegt (Bakterien und Pilze). Eine intra-
operative Fotodokumentation hat sich bewährt
 Zur Vermeidung von Manipulationsschäden wird (Regressansprüche, Gutachten, Versicherungsanfra-
der Bulbus mit einem leichten Verband und einer zu- gen usw.).
sätzlichen Schutzkappe bedeckt. Das Operationsteam  Ausgetretenes Uveagewebe sollte vorsichtig repo-
sollte informiert werden, dass eine weitere Wundex- niert werden. Falls dies nicht gelingt und/oder das
ploration in Narkose erforderlich ist (praktisch immer Gewebe kontaminiert ist, wird es exzidiert und his-
notwendig). topathologisch untersucht. Beachten Sie, dass die
Inkarzeration des Ziliarkörpers in den Wundspalt
 Alle evtl. notwendigen Materialien sollten präopera- eine schwere Komplikation darstellt. Von einer vor-
tiv angefordert werden und bereit stehen (Leichensklera, schnellen Exzision ist beim geringsten Verdacht auf
lyophilisierte Dura, Kryosonde, Ablatiobesteck usw.). Ziliarkörpergewebe zunächst abzuraten, es sei denn,
das Gewebe ist massiv kontaminiert und/oder zer-
Weitere Maßnahmen stört. Manche Operateure applizieren in solchen Fäl-
 Der zuständige Anästhesist sollte – soweit len zirkulär um den Wundspalt eine Reihe von trans-
abschätzbar – über die Art der Verletzung informiert skleralen Diathermieherden.
werden. Succinylcholin darf nicht zur Relaxation ver-  Sollten die Ränder der Skleraruptur ohne stärkere
wendet werden, da die Kontraktion der extraokularen Bulbusdeformation readaptierbar sein, werden diese
Muskeln zu einer Verdrängung der intraokularen Struk- mit 8–0-Nylon-Nähten verschlossen. Sklerarupturen
turen führt, die in den Wundspalt prolabieren können. am hinteren Pol (Makulabereich) erfordern in der
Mittel der Wahl sind hier nichtdepolarisierende Mus- Regel keinen Wundverschluss, da sich diese Verlet-
kelrelaxanzien. zungen meist von selbst verschließen.
 Bei Gewebeverlust oder größeren Lücken, die sich
  ie Intubation sollte so schonend wie möglich
D nicht ohne Bulbusdeformation verschließen lassen,
durchgeführt werden. Das betroffene Auge darf in kei- kann es erforderlich sein, Leichensklera (oder auto-
nem Fall durch den Druck der Beatmungsmaske oder gene Fascia lata) zum Wundverschluss aufzunähen.
andere Manipulationen in Mitleidenschaft gezogen Manchmal werden Spendersklerastücke auch zur
werden. Überbrückung („als Scharnier“) verwendet. Sollte
die Ruptur bis unterhalb der Ora serrata reichen
 Es hat sich bewährt, dass der Operateur oder Assis- (die Ausmaße sind leicht durch Transillumination
tent die Vorbereitungen am Patienten treffen, da durch via Pupille oder durch Messung des Abstandes vom
das oft nur für Regeleingriffe geschulte Pflegepersonal Limbus auszumachen), wird zusätzlich zur Ablatio­
unbeabsichtigt zusätzliche Schäden (z. B. beim Abde- prophylaxe eine Kryoretinopexie (unter ophthal-
cken) verursacht werden können. moskopischer Kontrolle!) im Bereich der Verletzung
durchgeführt.
 Chirurgisches Vorgehen (Exploration und Versor-  Von manchen Autoren wird empfohlen, dass wei-
gung): tergehende intraokulare Eingriffe, wie z. B. eine Vit-
rektomie bei Glaskörperblutung oder Netzhautablö-
 Nachdem der Bulbus durch Lidhaltenähte und/oder sung, einige (ca.10) Tage nach der Primärversorgung
entsprechende Spekula exponiert wurde, werden durchgeführt werden, da vorher die Trennung von
eine zirkuläre Peritomie vorgenommen und die Netzhaut und Glaskörper Schwierigkeiten bereiten
Mm. recti freigelegt. Die geraden Augenmuskeln kann. In dieser Zeit wird die Behandlung einer evtl.
werden mit 4–0-Seide-Nähten angeschlungen oder vorhandenen Entzündung bzw. Infektion mit konse-
auf eine andere Weise mit Fäden so befestigt, dass quenter intravenöser Antibiose durchgeführt.
eine gezielte Bulbusbewegung durch den Operateur  Bei klaren Medien und gutem Einblick ist intraope-
möglich ist. rativ immer eine Netzhautuntersuchung (indirekte
 In allen Quadranten wird dann eine systematische Ophthalmoskopie) durchzuführen (Netzhautscha-
Exploration des Bulbus wenigstens bis zum Äqua- den?).
tor durchgeführt (auch unter den Augenmuskeln!).  Evtl. abgerissene oder zur besseren Versorgung ab-
Sollte die Ruptur unterhalb eines der geraden Au- getrennte Muskeln werden readaptiert bzw. an ihren
genmuskeln liegen (v.a. in Ansatznähe), kann eine Ansatzstellen wieder angenäht. Die Bindehaut wird
temporäre Abtrennung des Muskels im Bereich mit resorbierbarem Nahtmaterial (6–0, 7–0) ver-
der Insertionsstelle erforderlich sein, um einen ad- schlossen.
14 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

 Breitspektrumantibiotika werden topisch (Salbe),


1 periokulär (vor Anlegen des Verbandes) und syste-
3. B arr CC (1983) Prognostic factors in corneoscleral lacera-
tions. Arch Ophthalmol 101: 919
misch gegeben. Zusätzlich zum Verband wird das 4. Chowers J, Anteby I, Ever-Hadany et al. (2001) Traumatic
Auge mit einer Schutzklappe versehen. wound dehiscence after cataract extraction. J Cataract Re-
fract Surg 27: 1238
 In manchen Zentren werden – falls keine Kontrain-
5. Deutsch TA, Feller DB (eds) (1985) Paton and Goldberg’s
dikationen bestehen – zusätzlich systemisch Steroide
management of ocular injuries. Saunders, Philadelphia
gegeben, da sie sowohl das Ausmaß von intraoku-
6. Maw R, Rineda R, Pasquale LR et al. (2002) Traumatic rup-
larer Entzündung und Ödem positiv beeinflussen als tured globe injuries in children. Int Ophthalmol Clin 42:
auch das (geringe) Risiko einer sympathischen Oph- 157
thalmie vermindern. 7. Panda A (1999) Lamellolamellar sclerokeratoplasty. Where
do we stand today? Eye 13: 221
Folgen der Erkrankung 8. Reynard M, Riffenburgh RS, Moes EF (1983) Effect of corti-
 Engmaschige Kontrollen sind u.a. auch deswegen costeroid treatment and enucleation on the visual prognosis
erforderlich, weil sich nach dem Aufklaren einer mög- of sympathetic ophthalmia. Am J Ophthalmol 96: 290
lichen intraokularen Blutung weitere Schäden zeigen 9. Spoor TC, Nesi FA (eds) (1988) Management of ocular, or-
können. bital, and adnexal trauma. Raven, New York

 Man achte besonders auf eine sich entwickelnde En-


dophthalmitis oder sympathische Ophthalmie (daher 3.3.4 Vorderkammer
immer Partnerauge mit untersuchen).
Hyphäma nach Trauma
  ie aufwendigen chirurgischen Bemühungen wer-
D
den nicht selten durch eine brauchbare Sehschärfe be-
 a in der gängigen Literatur eine Vielzahl von
D
lohnt. Zur Optimierung und Stabilisierung des Befunds
teilweise widersprüchlichen Vorschlägen zur
sind oft mehrere Eingriffe erforderlich.
Therapie bzw. Vorgehensweise gemacht werden,
soll hier versucht werden, eine Synopsis der ver-
 Bei schweren Traumata ist die Prognose meist
nünftig erscheinenden Maßnahmen anzuführen.
schlecht. Komplikationen wie eine komplette Ablatio
Es wird außerdem auf die einschlägige Literatur
retinae mit proliferativen Glaskörperveränderungen,
verwiesen.
Ziliarkörperfibrose oder okuläre Hypotonie und die
Bei stumpfem Bulbustrauma kommt es oft zu
Entwicklung einer Phthisis bulbi sind nicht selten.
einer Ruptur von Iris- und/oder Ziliarkörperge-
fäßen. Eine Vorderkammerblutung kann hier-
 Die sympathische Ophthalmie ist zwar durch die
durch ausgelöst werden.
Einführung mikrochirurgischer Techniken ein extrem
Der betroffene Patient bemerkt einen drastischen
seltenes Krankheitsbild geworden, es muss aber immer
Visusverlust, berichtet über Schmerzen am be-
an diese Bedrohung des Partnerauges gedacht werden.
troffenen Auge und kann lethargisch, ja sogar
somnolent sein (Schädel-Hirn-Trauma).
 Zur Beurteilung des anatomischen und funktionellen
Der Patient (und/oder seine Angehörigen) wird
Zustandes des verletzten Auges haben sich Ultraschall-
(werden) über die Schwere des Krankheitsbildes
untersuchungen und elektrophysiologische Untersu-
aufgeklärt. Da eine engmaschige Überwachung
chungen (ERG, VEP) bewährt.
notwendig ist, wird der Patient in der Regel hos-
pitalisiert.
 Die Intervalle der Nachfolgeuntersuchungen werden
nur langsam vergrößert. Die Patienten bleiben lebens-
lang in ophthalmologischer Betreuung. Netzhautablö- Diagnose und Untersuchung
sung, Glaukom, Katarakt und sympathische Ophthal-  Zunächst ausführliche Anamnese. Die ophthalmolo-
mie können auch noch nach Jahren auftreten. gische Untersuchung mit konventionellen Methoden ist
ggf. durch das Hyphäma limitiert.

Weiterführende Literatur  Damit so früh wie möglich ein Einblick in das Auge
– auch auf den hinteren Augenabschnitt – erfolgen
1. A nteby JJ, Frucht-Pery J (1995) Visual outcome following kann, sollte der Patient angehalten werden, körper-
traumatic wound dehiscence after cataract surgery. J Cata- liche Schonung vorzunehmen, den Kopf hochzulagern
ract Refract Surg 21: 533
und eine Lochbrille zu tragen. Das Absetzen des Blutes
2. Barash D, Goldenberg-Cohen N, Tzadok D et al. (1998)
ermög­licht dann auch ein Abschätzen des Gesamtvolu-
Ultrasound biomicroscopic detection of anterior ocu-
lar segment foreign body after trauma. Am J Ophthalmol mens der Blutung.
126: 197
15  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

 Die Sehschärfe sollte an beiden Augen überprüft  Von manchen Autoren wird bei einer evtl. vorhan-
werden. Die Funktionsfähigkeit der Netzhaut am be- denen Iridozyklitis die systemische Gabe von Steroiden
troffenen Auge kann über die (intakte) Lichtprojektion empfohlen. Die Steroide sollen u.a. auch das Nachblu-
(Verwendung intensiver Lichtquellen) abgeschätzt wer- tungsrisiko mindern.
den. Das Anliegen der Netzhaut wird mittels Ultraschall
überprüft. Die Durchführung einer Pupillenerweite-  Die Nachblutungsrate nach traumatischen Hyphä-
rung bei Blut in der Vorderkammer wird kontrovers mata soll durch ε-Aminocapronsäure (Antifibrinolyti-
diskutiert. Manche Autoren empfehlen im Falle einer kum) deutlich gesenkt werden. Die Behandlung sollte
Pupillenerweiterung eine völlige Ruhigstellung der Iris innerhalb von 24 Stunden nach dem Unfallereignis be-
mit einem lang wirkenden Zykloplegikum. gonnen werden (50 mg/kg KG alle 4 Stunden, bis ma-
ximal 30 g/Tag; Therapie für insgesamt 5 Tage). Bei Pa-
 Es sollte immer die Möglichkeit einer Bulbusruptur tienten mit Gerinnungsstörungen, Leber-, Nieren- und
oder Blow-out-Fraktur in Betracht gezogen und ent- Herzerkrankungen sollte der behandelnde Internist zu-
sprechende Untersuchungen veranlasst werden. Zeichen vor hinzugezogen werden. Aminocapronsäure ist relativ
einer Bulbusruptur: ausgeprägte Chemosis, Hypotonie, kontraindiziert bei Patienten mit Hämoglobinopathien.
Vorderkammertiefe im Vergleich zum Partnerauge
deutlich verändert usw. Weitere mögliche Schäden nach  Der Augeninnendruck wird regelmäßig kontrol-
stumpfem Bulbustrauma mit Vorderkammerblutung: liert. Im Falle eines Anstiegs ist die lokale Gabe von
Iridodialyse, Linsendislokation, Glaskörperblutung. β-Blockern und/oder systemischen (lokalen) Carboan-
hydrasehemmern indiziert. Bei Augeninnendruckan-
 Der Augeninnendruck sollte immer gemessen wer- stiegen über 40 mm Hg empfehlen wir die systemische
den. Gabe von Osmotika (Mannitol 1–2 g/kg KG über
45 Minuten, 2-mal am Tag; die Flüssigkeits- und Elek-
 Eine Skizze der Blutsäule in der Vorderkammer wird trolytbilanz sollte bei der Gabe solcher Medikamente
angefertigt; wenn möglich, wird auch eine Fotodoku- immer kontrolliert werden). Bei massivem Hyphäma
mentation des Befundes vorgenommen. und erhöhtem Augeninnendruck ist im Falle einer er-
folglosen medikamentösen Augeninnendrucksenkung
 Der Funktionszustand des Hornhautendothels ist eine frühzeitige Irrigation/Aspiration der Vorderkam-
neben dem Augeninnendruck mit ausschlaggebend da- mer in Betracht zu ziehen (sonst besteht Gefahr der
für, ob sich eine Hämatocornea entwickelt. Daher sollte Hämatocornea).
der Hornhautstatus dokumentiert werden (Cornea gut-
tata, Descemet-Falten, andere Abnormitäten).  Salizylate und Antikoagulanzien werden, soweit
möglich, abgesetzt.
Behandlung
 Über die Behandlung eines Hyphämas herrscht große  Hämoglobinopathien und Gerinnungsstörungen
Uneinigkeit. Wir empfehlen folgendermaßen vorzuge- sollten immer ausgeschlossen werden.
hen: die Patienten werden hospitalisiert und angewie-
sen, eine Kopfhochlage (30–40°) einzuhalten (geringere Weitere Maßnahmen
venöse Stauung, Absetzen des Blutes) und erhalten eine  Zwischen dem 2. und 7. Tag nach dem Ereignis
Lochbrille. Das verletzte Auge wird verbunden, ein Bi- (Häufigkeitsgipfel am 3. Tag) kommt es in 20–25% der
nokulus wird bei sehr aktiven Patienten bzw. bei Nach- Fälle zu Nachblutungen (höhere Inzidenz bei Kleinkin-
blutung angelegt. Bei ängstlichen Patienten ist evtl. eine dern); daher sollten ambulante Patienten v.a. während
leichte Sedierung angezeigt. Obwohl einige Studien der ersten Woche täglich kontrolliert werden, bzw.
keinen Unterschied zwischen Krankenhausbehandlung sollte der Empfehlung gefolgt werden, die Patienten
und ambulanter Betreuung zeigen, sollte in jedem Fall etwa 5 Tage stationär zu behandeln; v.a. verschlechtern
eine engmaschige Überwachung auch bei Patienten mit rezidivierende Nachblutungen die Prognose deutlich.
nur minimalem Hyphäma erfolgen (regelmäßige au- Sollte die Hospitalisierung problematisch sein (beson-
genärztliche Kontrollen). ders bei Kleinkindern), können leichte Blutungen bzw.
Mikrohyphämata unter Berücksichtigung der obigen
 Die Gabe von Miotika ist kontraindiziert. Die Pupil- Komplikationen und nach entsprechender Aufklärung
lenverengerung führt zum Zug an der Iris mit konseku- der Eltern u. U. auch ambulant betreut werden.
tivem Blutstau und möglicher Entzündung.
 Eine Spaltlampenuntersuchung und eine Augen-
  ur Ruhigstellung der Iris werden langwirkende
Z innendrucküberprüfung werden (mehrmals) täglich
Zykloplegika empfohlen. Zusätzlich wird lokal entzün- durchgeführt; man achte dabei besonders auf eine Blut­
dungshemmend mit Steroiden/nichtsteroidalen Anti- einlagerung in die Hornhaut (Hämatocornea) und die
phlogistika therapiert. Ausbildung von hinteren Synechien. Nach partieller
16 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Resorption des Hyphämas und besserem Einblick wird


1 eine sorgfältige Untersuchung des vorderen Augenab-
schnitts (weitere Schäden) durchgeführt (Abb. 1.7).

 Die meisten unkomplizierten Hyphämata werden


spontan resorbiert; entstehen keine Nachblutungen, ist
die Visusprognose in der Regel gut.

 Bestimmte Umstände erfordern zur Verhinderung


schwerer Komplikationen eine chirurgische Interven-
tion (druckbedingte Optikusatrophie, Hämatocornea,
Verhinderung der Ausbildung von vorderen/hinteren
Synechien).

 Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff


sind nicht eindeutig festgelegt. Folgende Richtlinien Abb. 1.7. Kammerwinkelrecessus nach Contusio bulbi
gelten als allgemein akzeptiert:

 Zunächst ist eine konservative Behandlung für we-


nigstens 4 Tage angezeigt, da infolge der Retraktion
des Blutgerinnsels dann eine leichtere Entfernung
möglich ist (diese Empfehlung gilt auch bei kom-  Parazentese: u. U. nur kurzzeitige Drucknormali­
plettem Hyphäma, vorausgesetzt, dass keine Häma- sierung (lediglich Ablassen von Vorderkammerflüs-
tocornea oder extreme Augen­innendruckanstiege sigkeit), ungeeignet bei den in der Regel großen koa-
entstanden sind). Falls bei der Spaltlampenunter- gulierten Gerinnseln in der Vorderkammer.
suchung eine Bluteinlagerung in die Hornhaut zu  Bimanuelle Irrigation und Aspiration: sog. „Small-
erkennen ist (gelbliche Granula im hinteren Horn- incision-Zugänge“ (ca. 0,9 mm Breite) haben einige
hautstroma, die die Beurteilung der normalen Vorteile, bergen aber auch die Gefahr, dass v.a. bei
Stromaarchitektur beeinträchtigen, sowie ein ver- flacher Vorderkammer intraokulare Strukturen
waschenes aufgelockertes Aussehen der stromalen verletzt werden können. Vorgehensweise: Es werden
Struktur im kleinen Spalt), sollte eine sofortige chir- zwei Zugänge (Parazentesen) zur Vorderkammer
urgische Intervention in Erwägung gezogen werden; über den Limbus geschaffen; über den einen Zugang
diese Komplikation wird üblicherweise nur bei kom- wird die Irrigation (evtl. mit Fibrinolyse – z. B.
plettem Hyphäma oder dem Vorliegen einer Endo- Streptokinase, Urokinase, r-TPA) durchgeführt,
thelerkrankung beobachtet. das Ablassen erfolgt über die andere Inzision. Es ist
 Weitere Indikationen für ein chirurgisches Vorge- hierbei besonders darauf zu achten, dass mit den
hen: Instrumenten kein Endothel-, Iris- oder Linsen-
 Totales Hyphäma mit Augeninnendruckwerten kontakt entsteht. Sollte während der Operation eine
> 50 mm Hg für maximal 5 Tage oder > 35 mm Hg Nachblutung auftreten, kann Luft oder eine visko­
für 7 Tage trotz lokaler und systemischer augen- elastische Substanz in die Vorderkammer gezielt und
innendrucksenkender Behandlung (Gefahr der umschrieben zur Tamponade eingegeben werden.
irreversiblen Optikusschädigung und Hämatocor-  Große feste Koagel erfordern mitunter größere Inzi-
nea). sionen. Unter Gegendruck bei 6 Uhr ist es möglich,
 Keine Rückbildung des Hyphämas unter 50% in- das Koagel zu exprimieren oder mit einem stumpfen
nerhalb von 6 Tagen bei einem Augeninnendruck Instrument über den Zugang zu entbinden; scharfe
> 25 mm Hg. Instrumente oder Kryosonden sollten nicht in die
 Hyphämata, die mehr als die Hälfte der Vor- Vorderkammer eingeführt werden. Mit Fibrinolytika
derkammer ausfüllen und über 8 bis 9 Tage bei gelingt es meist, festsitzende Koagel zu lösen.
normalem Augeninnendruck keine Resorptions-  Andere Techniken, wie z. B. die Benutzung eines
tendenz zeigen (Gefahr der Ausbildung von vor- Phakoemulsifikationsgerätes im Irrigations-/Aspira-
deren/hinteren Synechien). tionsmodus, eine Trabekulektomie, oder der Einsatz
einer Diathermie ist ebenfalls möglich (vergleiche
 Chirurgische Behandlung: Hyphämata können auf auch weiterführende Literatur).
verschiedene Weise chirurgisch angegangen werden;
der Eingriff wird unter Nutzung des Operationsmikros-  Eine Hämatocornea klart ggf. von der Peripherie
kops durchgeführt: ausgehend zum Zentrum (abrupte Demarkationslinie)
17  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

sowie von posterior nach anterior auf. Insgesamt sollte 17. R


 unyan TE (1975) Concussive and penetrating injuries of
2 bis 3 Jahre abgewartet werden. Ist dann keine Aufkla- the globe and optic nerve. Mosby, St. Louis
rung eingetreten, so ist eine penetrierende Keratoplas- 18. Shammas HF, Matta CS (1975) Outcome of traumatic hyph-
tik in Erwägung zu ziehen. ema. Ann Ophthalmol 7: 701
19. Spoor TC, Nesi FA (eds) (1988) Management of ocular, or-
bital, and adnexal trauma. Raven, New York
Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
20. Verma N (1996) Trabeculectomy and manual clot evacua-
 Augen mit Hyphämata sollten regelmäßig kontrol-
tion in traumatic hyphema with corneal blood staining.
liert werden; zu den Spätkomplikationen gehören Kata- Aust NZ J Ophthalmol 24: 33
rakt, Kammerwinkelrezessionsglaukom, Glaukom (z. B. 21. Wilson FM (1980) Traumatic hyphema. Pathogenesis and
infolge von hinteren Synechien) und/oder Netzhautab- management. Ophthalmology 87: 910
lösung. Hierüber müssen die Patienten aufgeklärt wer-
den. Aufgrund der möglichen Spätfolgen sind jährliche
Kontrollen erforderlich. 3.3.5 Iris

Traumatische Iritis
Weiterführende Literatur
 Nach stumpfem Bulbustrauma kann eine Iritis ent-
1. B  eale H, Wood TO (1973) Observations on traumatic hyph- stehen, deren Ausprägungsgrad mit der Schwere des
ema. Ann Ophthalmol 5: 1101 Traumas korreliert.
2. Blodi FC, Mackensen G, Neubauer H (eds) (1992) Surgi-
cal ophthalmology. Springer, Berlin Heidelberg New York
Diagnose und Untersuchung
Tokyo
 Die Diagnose wird mittels Spaltlampenuntersuchung
3. Brodrick JD (1972) Corneal blood staining after hyphaema.
Br J Ophthalmol 56: 589 gestellt; mögliche Befunde: ziliare Injektion, entzünd-
4. Diddie KR, Dinsmore S, Murphee AL (1981) Total hyph- liche Reaktion der Vorderkammer (Zellen und Tyn-
ema evacuation by vitrectomy instrumentation. Ophthal- dall), evtl. Hornhautpräzipitate und Synechien.
mology 88: 917
5. Edwards WC, Layden WE (1973) Traumatic hyphema: a re-  Manchmal findet man eine Ablagerung von Irispig-
port of 184 consecutive cases. Am J Ophthalmol 75: 110 ment auf der vorderen Linsenkapsel (Vossius-Ring =
6. Edwards WC, Layden WE (1973) Monocular versus bino- Abklatsch von Pigment), auf dem Hornhautendothel
cular patching in traumatic hyphema. Am J Ophthalmol 76: und in den Kammerwinkelstrukturen; diese Befunde
359 sind klinisch meist ohne Bedeutung.
7. Fong LP (1994) Secondary hemorrhage in traumatic hyph-
ema. Predictive factors for selective prophylaxis. Ophthal-
mology 101: 1583
Behandlung
 Zur Verhinderung von Komplikationen (Synechien,
8. Graul TA, Ruttum MS, Lloyd MA et al. (1994) Trabecul-
ectomy for traumatic hyphema with increased intraocular Sekundärglaukom usw.) und zur Behandlung der Ent-
pressure. Am J Ophthalmol 117: 155 zündung werden – falls keine Kontraindikationen vor-
9. Kaufman JH, Tolpin DW (1974) Glaucoma after traumatic liegen – Antiphlogistika und Zykloplegika als Tropfen
angle recession: a ten year prospective study. Am J Ophthal- gegeben; bei nur geringen Entzündungszeichen ist
mol 78: 648 keine Therapie erforderlich.
10. Kim MH, Koo TH, Sah WJ et al. (1998) Treatment of total
hyphema with relatively low-dose tissue plasminogen ac- Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
tivator. Ophthalmic Surg Lasers 29: 762
 Eine leichte traumatische Iritis heilt meist spontan
11. McDonnell PJ, Green WR, Stevens RE et al. (1985) Blood
aus; gelegentlich kommt es zur Entwicklung von Syn-
staining of the cornea – light microscopic and ultrastructu-
ral features. Ophthalmology 92: 1668 echien (hintere oder kombinierte vordere und hintere)
12. Palmer DJ, Goldberg MF, Frankel M et al. (1986) A compa- und einem Sekundärglaukom (Offenwinkelglaukom
rison of two dose regimens of epsilon aminocaproic acid in oder Pupillarblockglaukom).
the management of secondary traumatic hyphemas. Oph-
thalmology 93: 102  Bei einem stumpfen Augentrauma können verschie-
13. Pilger IS (1975) Medical treatment of traumatic hyphema. dene Formen der Kammerwinkelverletzung auftreten:
Surv Ophthalmol 20: 28
14. Rakusin W (1972) Traumatic hyphema. Am J Ophthalmol  Kammerwinkelzerreißung (Einriss zwischen Pars
74: 284 longitudinalis und Pars circularis des Ziliarmuskels,
15. Read J (1975) Traumatic hyphema: surgical vs. medical ma- „angle recession“): sie ist die häufigste Ruptur und
nagement. Ann Ophthalmol 7: 659
erscheint gonioskopisch als eine irreguläre Aufwei-
16. Read JE, Crouch ER (1989) In: Tasman W, Jaeger EA (eds)
Duane’s clinical ophthalmology. Lippincott, Philadelphia tung des Ziliarkörperbandes (Abb. 1.7).
18 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

 Zyklodialyse (Abtrennung des Ziliarkörpers vom Manchmal auftretende monokulare Doppelbilder


1 Skleralsporn mit einer Aufweitung des suprachoro-

können zwar durch eine sektorielle Iridektomie behan-
idalen Raumes). delt werden, aber die kausale und kosmetisch bessere
 Iridodialyse (Einriss der Iriswurzel). Behandlung ist die direkte Therapie der Dialyse. Vor-
 Trabekelschädigung (Einriss in der Pars anterior des gehensweise:
Trabekelmaschenwerkes mit einer abgelösten La-
melle des Trabekelsystems, die zu beiden Seiten am  Unter Einsatz des Operationsmikroskops wird im
Skleralsporn anheftet). Bereich der Dialyse unter einem kleinen Skleralap-
pen mit Basis am Limbus die Vorderkammer eröff-
Iridodialyse net.
 Die retrahierte periphere Iris wird mit einem Iris-
 Definition: Partieller Einriss der Iriswurzel in Rich- spatel oder einer Irispinzette in die Inzisionsöffnung
tung Ziliarkörper; diese Veränderung kann isoliert oder gebracht und dort mit einer 10–0-Nylon Korne-
in Verbindung mit einem Hyphäma, einer Linsendislo- oskleralnaht befestigt. Beachte: Präoperativ sollte
kation und anderen Verletzungen auftreten (Abb. 1.8, immer eine Gonioskopie durchgeführt werden, da
1.9). die Inzision in eine vaskularisierte Narbe zu einem
Hyphäma führen kann.
Diagnose und Untersuchung
 Peripher ist die Vorderkammer als Folge des Ein- Traumatische Iridoplegie (Pupilloplegie)
risses der Iriswurzel vertieft; im gegenüberliegenden
Quadranten ist die Pupille meist verzogen. Die Präva-  Eine Iridoplegie kann zu einer temporären oder (bei
lenz einer Iridodialyse bzw. eines Kammerwinkelein- Sphinkterriss) dauerhaften irregulären Pupillenverzie-
risses in Augen mit traumatischen Hyphämata liegt bei hung führen. Die Applikation von pupillenerweiternden
60–94%. Ophthalmika bei traumatischer Pupilloplegie, z. B. zur
Untersuchung des Fundus, wird in der Literatur kon-
Behandlung trovers diskutiert. Das Vorgehen muss in Abhängigkeit
 Eine isolierte Iridodialyse erfordert keine initiale von der individuellen Konstellation entschieden wer-
Notfallbehandlung; eine sorgfältige ophthalmologische den. Bei Verdacht auf eine periphere Amotio retinae ist
Untersuchung sollte jedoch wegen der Möglichkeit wei- zur Diagnostik zunächst die Ultraschalluntersuchung
terer Verletzungen immer durchgeführt werden. vorzuziehen.

 Bei asymptomatischen kleineren Iridodialysen ist in  Es ist keine spezifische Therapie indiziert. Bei star-
der Regel keine Behandlung notwendig; bei größeren kem Blendempfinden oder Photophobie ist eine Pupil-
Iridodialysen, die zu Diplopie, Blendempfindlichkeit loplastik erforderlich.
und Pupillendeformierungen führen, muss u. U. später
operiert werden.

Abb. 1.8. Iridodialyse von 1–4 Uhr, hintere Synechien von Abb. 1.9. Kontaktglasuntersuchung mit Goldmann Dreispiegel­
1–5 Uhr und Hyphäma glas einer Iridodialyse
19  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

3.3.6 Linse

Traumatische Linsendislokation

 in stumpfes Bulbustrauma kann zu einer Ruptur


E
der Zonulafasern führen; abhängig vom Ausmaß
des Schadens resultieren eine partielle Subluxation
oder komplette Dislokation der Linse in die Vor-
derkammer bzw. in den Glaskörper (Abb. 1.10).
Auch der (seltene) Fall einer Verlagerung der
Linse in den Subkonjunktivalraum ist möglich.
Die Linse kann außerdem in der Pupillaröffnung
einklemmen und zu einem Pupillarblock führen.
Grunderkrankungen, die mit einer Schwächung
Abb. 1.10. Cataracta traumatica mit Linsensubluxation und
der Zonulafasern einhergehen (Marfan-Syndrom,
konsekutivem Augeninnendruckanstieg mit Hornhautödem
Marchesani-Syndrom, Homozystinurie), bergen
schon bei leichten Traumata ein hohes Risiko der
Zonularuptur mit konsekutiver Linsendisloka-
der Linse ist in einem solchen Fall notwendig (dieser
tion.
Eingriff sollte von einem erfahrenen Glaskörperchir-
urgen durchgeführt werden).
Diagnose und Untersuchung
 Bei einer kompletten Linsendislokation in die Vor-  Die vollständige Dislokation der Linse in die Vor-
derkammer und/oder in den Glaskörperraum ist die Di- derkammer erfordert in der Regel eine notfallmäßige
agnose einfach; partielle Dislokationen können anhand Extraktion, da es zu Augeninnendruckanstiegen und
von leichten Schlotterbewegungen des Iris-/Linsendi- anderen Komplikationen kommt. Die Linsenextraktion
aphragmas bei Augenbewegungen an der Spaltlampe (intra- oder extrakapsulär) ist auch bei Kapselruptur
diagnostiziert werden (Iridodonesis, Phakodonesis). bzw. bei sich schnell entwickelnder Trübung (Quellung)
Außerdem kann eine sektorförmige oder vollständige indiziert. Zwischenzeitlich kann bei Bedarf die Pupille
Abflachung bzw. Vertiefung der Vorderkammer, die verengt werden, um eine Dislokation nach vorne zu
auch vom Ausmaß der Zonularuptur und der Disloka- verhindern.
tionslage der Linse abhängt, festgestellt werden; durch
rupturierte Zonulafasern kann der Glaskörper in die  Vorgehensweise bei Dislokation in die Vorderkam-
Vorderkammer prolabieren. mer:

 Die Symptome hängen von der Zeitspanne, die seit  Über einen konventionellen Kataraktzugang kann
dem Trauma vergangen ist, und vom Ausmaß der Dis- bei Patienten über 40 Jahren und bei solchen, die ei-
lokation ab: Die Patienten berichten häufig von mon- nen Glaskörperprolaps in die Vorderkammer zeigen,
okularen Doppelbildern und Verschwommensehen eine intrakapsuläre Kryoextraktion der Linse durch-
(erworbener Astigmatismus, Hyperopie häufiger als geführt werden. Wir empfehlen zur Reduktion des
Myopie). Glaskörpervolumens präoperativ Mannitol intrave-
nös zu geben; in der Regel ist eine vordere Vitrek-
 Ein stumpfes Bulbustrauma, das zu einer Linsendis- tomie notwendig. Der Operationszugang muss am
lokation führt, kann immer auch weitere Verletzungen, Ende des Eingriffs frei von Glaskörper sein.
wie z. B. Kammerwinkeldeformität, Netzhautablösung,
Linsenkapselruptur usw., verursacht haben; es sollte  Mit der Einklemmung der dislozierten Linse in die
daher immer eine sorgfältige und vollständige ophthal- Pupillaröffnung (mit oder ohne Glaskörpervorfall)
mologische Untersuchung durchgeführt werden. und einem daraus resultierenden Pupillarblock muss
gerechnet werden. Zunächst wird mit Mydriatika/Zy-
Behandlung kloplegika und systemischen Osmotika (Reduktion des
 Eine nach hinten dislozierte intakte Linse (Kapsel in- Glaskörpervolumens) versucht, den Pupillarblock zu
takt) bereitet primär keine intraokularen Probleme; eine durchbrechen. In seltenen Fällen gelingt es, die Linse
notfallmäßige chirurgische Intervention ist daher nicht in die Vorderkammer zu luxieren, indem zunächst die
indiziert. Ist allerdings die Kapsel rupturiert, kann eine Pupille dilatiert wird, der Patient den Kopf nach vorne
schwere phakogene Uveitis resultieren; die Extraktion neigt, und die Pupille anschließend wieder verengt
20 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

wird. Danach erfolgt die Extraktion der Linse. Kommt Weiterführende Literatur
1 es erneut zum Pupillarblock (Glaskörper), sollte eine
Iridektomie (oder Laseriridotomie) durchgeführt wer- 1. B  erinstein DM, Gentile RC, Sidoti PA et al. (1997) Ultra-
den. Bei Patienten mit ausgeprägten vorderen/hinteren sound biomicroscopy in anterior ocular trauma. Ophthal-
mic Surg Lasers 28: 201
Synechien kann auch ein filtrierender Eingriff im wei-
2. Cionni RJ, Osher RH (1995) Endocapsular ring approach
teren Verlauf erforderlich werden.
to the subluxed cataractous lens. J Cataract Refract Surg
21: 245
 Am häufigsten liegt nach stumpfem Bulbustrauma 3. Coleman DJ (1979) Surgical management of traumatic lens
eine partielle Subluxation der Linse bzw. ein Riss in injuries. In: Freeman HM (ed) Ocular trauma. Appleton-
der vorderen oder hinteren Linsenkapsel vor. Die Vor- Century-Crofts, New York
gehensweise ist abhängig vom Ausmaß der Zonulade- 4. Cowden JW (1988) Anterior segment trauma. In: Spoon
hiszenz, der Dichte der Linsentrübung und davon, ob TC, Nesi FA (eds) Management of ocular, orbital, and ad-
Glaskörper vorgefallen ist. nexal trauma. Raven, New York
5. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF (1990) Cataract surgery and its
 Bei nur minimaler Zonulolyse wird die Linse mittels complications. Mosby, St. Louis
Phakoemulsifikation bzw. Irrigation/Aspiration ent- 6. Merriam JC, Zheng L (1997) Iris hooks for phacoemulsi-
fication of the subluxated lens. J Cataract Refract Surg 23:
fernt. 1295
 Bei einem Riss in der Hinterkapsel werden unter Zu- 7. Shields MB, Krieglstein GK (1993) Glaukom. Springer, Ber-
hilfenahme von Irrigation/Aspiration oder Phakoe- lin Heidelberg New York Tokio
mulsifikation der Linsenkern und die -rinde so weit 8. Stoller GL, Barone R, Fisher YL (1997) Traumatic disloca-
wie möglich entfernt. Tritt ein Glaskörpervorfall auf, tion of the lens into posterior Tenon’s space. Retina 17: 557
wird eine vordere Vitrektomie durchgeführt und an- 9. Thomas R (1998) Posterior capsule rupture after blunt
schließend das restliche Linsenmaterial entfernt. trauma. J Cataract Refract Surg 24: 283
 Es ist grundsätzlich Vitrektomiebereitschaft geboten. 10. Zabriskie NA, Hwang JP, Ramsey JF et al. (1997) Anterior
Bisweilen ist sogar vor der Linsenentfernung eine lens capsule rupture by air bag trauma. Am J Ophthalmol
Vitrektomie (vordere/hintere) erforderlich. Dies ist 123: 832
beispielsweise bei Zonulolyse mit primärem Glas-
körpervorfall oder Glaskörpervorfall während der
Entfernung des Linsenkerns bzw. der Linsenrinde 3.3.7 Glaskörper
(Kapselverletzung, s. oben) geboten.
Glaskörperblutung
  s besteht keine absolute Kontraindikation gegen die
E
Implantation einer Intraokularlinse. Allerdings hängt
 laskörperblutungen nach stumpfem Bulbus-
G
diese Entscheidung von Verletzungsart und -ausmaß,
trauma zeigen im Ausprägungsgrad eine große
von der Anzahl der verbliebenen (intakten) Zonulafa-
Variationsbreite. Sie entstehen meist als Folge der
sern und auch von der Erfahrung des Chirurgen ab. Auf
Ruptur eines ziliaren, chorioidalen oder retinalen
die Notwendigkeit einer Biometrie wurde bereits hin-
Gefäßes.
gewiesen.
Patienten, die an retinalen Gefäßerkrankungen
(diabetische Retinopathie, Zustand nach Venen-
Kontusionskatarakt
verschluss) oder bestimmten Blutkrankheiten
leiden, haben ein höheres Risiko, nach Traumata
 Ein stumpfes Bulbustrauma kann auch ohne sicht-
eine Glaskörperblutung zu erleiden.
baren Riss der Linsenkapsel zu einer Katarakt führen,
deren klinisches Erscheinungsbild sehr variieren kann
[Vossius-Ring, lokalisierte subkapsuläre Trübungen Diagnose und Untersuchung
(punktförmig, spinnennetzförmig oder lamellär), Ro-  Zunächst sorgfältige Anamneseerhebung; besonde-
settenstar, diffuse Katarakt usw.]. Abhängig von Art rer Wert wird bei der Befragung auf evtl. bestehende
und Ausprägung der Trübung kann es zu einer spon- okuläre Gefäßerkrankungen oder hämatologische Er-
tanen Besserung bzw. zum Fortschreiten der Katarakt krankungen gelegt; die Untersuchung des Partnerauges
kommen. Eine notfallmäßige Extraktion der Linse kann Hinweise auf bisher nicht bekannte Erkrankungen
ist in der Regel nicht indiziert; Ausnahme ist die Ent- mit erhöhter Disposition zu Glaskörperblutungen lie-
wicklung einer Entzündung (unentdeckter Kapselriss) fern.
und/oder eines Sekundärglaukoms (Linsenteilchen,
entzündungsbedingt, Pupillarblock). Bei dislozierter  Die Arbeitsdiagnose Glaskörperblutung wird bei
Linse (Abb. 1.10) oder gerissener Linsenkapsel gelten fehlendem Rotreflex und fehlendem Einblick auf
die oben angegebenen Richtlinien. den hinteren Augenabschnitt bei klaren, brechenden
21  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

die Patienten ambulant weiterzubetreuen; besonderer


Wert wird auf eine Aufklärung der Patienten gelegt, die
jede Art physischer Anstrengung vermeiden sollten. Bei
Glaskörperblutungen geringeren Ausmaßes können die
Patienten früher ambulant betreut werden.

 Bei jeder Nachfolgeuntersuchung wird eine sorgfäl-


tige Ultraschalluntersuchung durchgeführt; hiermit ist
das Ausmaß der Glaskörperblutung am besten zu be-
schreiben; außerdem können gleichzeitig weitere trau-
matisch bedingte Veränderungen (z. B. Netzhautablö-
sung, Oradialyse) entdeckt werden.

 Eine medikamentöse Behandlung ist nicht indiziert.


Abb. 1.11. Glaskörperblutung bei klaren vorderen Medien
 Der Augeninnendruck wird regelmäßig gemessen,
da sich jederzeit ein Glaukom unterschiedlichster Ge-
Medien gestellt (Spaltlampe, indirekte Ophthalmosko- nese (Kammerwinkeldeformität, Geisterzellenglaukom
pie; Abb. 1.11). Bestätigt wird die Diagnose mittels not- usw.) entwickeln kann; die Glaukomentwicklung ist bei
wendiger Ultraschalluntersuchung. dieser Erkrankung jedoch eher eine Spätkomplikation.

 Der Versuch einer Sehschärfenbestimmung ist auch Weitergehende Maßnahmen


bei deutlicher Herabsetzung des Sehvermögens immer  Ist innerhalb von 6 Monaten noch keine Resorption
erforderlich (forensische Gründe, spätere gutachterliche erfolgt und mittels weitergehender Diagnostik eine po-
Fragen). tentiell gute Sehschärfe gesichert (keine zusätzlichen
Schäden; Ausschluss einer Netzhautablösung durch
 Gibt der Patient Lichtblitze an, muss an eine Netz- Ultraschall; positive elektrophysiologische Ergebnisse),
hautablösung und/oder eine Verletzung des Sehnerven sollte eine Vitrektomie zur Entfernung des Blutes in Er-
gedacht werden. wägung gezogen werden. Manche Autoren empfehlen,
die Vitrektomie wesentlich früher durchzuführen (nach
 Eine sorgfältige Untersuchung sollte auch wegen einigen Wochen). Bei Kindern (Gefahr der Amblyopie)
der Möglichkeit einer Bulbusruptur durchgeführt wer- ist selbstverständlich eine baldige Entfernung jeglicher
den. Hinweise auf eine Bulbusruptur sind: ausgeprägte Trübungen, die die optische Achse verlegen, indiziert.
Hypotonie (hämorrhagisch), Chemosis und Verände-
rungen der Vorderkammertiefe. Andere Glaskörperveränderungen

Primäre Behandlungsmaßnahmen  Weitere Glaskörperveränderungen nach stumpfem


 Nach Ausschluss einer Bulbusruptur wird zunächst Bulbustrauma: Glaskörperverflüssigung, hintere Glas-
konservativ behandelt; die Patienten werden stationär körperabhebung (konsekutive Netzhautrisse), Glas-
aufgenommen und angewiesen, körperliche Ruhe mit körperzug (Traktionsrisse – evtl. Netzhautablösung),
Kopfhochlage einzuhalten; das Tragen einer Lochbrille Ablösung der Glaskörperbasis (evtl. Oradialyse), Glas-
beschleunigt das Aufklaren einer Glaskörperblutung körpervorfall in die Pupillaröffnung (Pupillarblock).
zusätzlich. Die Patienten werden täglich untersucht.
Nach dem (partiellen) Aufklaren der Glaskörperblu-
tung können mögliche Veränderungen/Verletzungen Weiterführende Literatur
des hinteren Augenabschnittes festgestellt werden. Der
bereits verflüssigte Glaskörper älterer Patienten klart 1. A zen SP, Scott IU, Flynn HW et al. (1998) Silicone oil in
wesentlich schneller auf als der jüngerer Patienten. the repair of complex retinal detachments. A prospective
observational multicenter study. Ophthalmology 105: 1587
2. Blodi FC, Mackensen G, Neubauer H (eds) (1992) Surgi-
 Zum Ausschluss von Netzhautrissen bzw. Oradialy-
cal ophthalmology. Springer, Berlin Heidelberg New York
sen ist – sobald es der Einblick erlaubt – eine sorgfältige Tokyo
Untersuchung der Fundusperipherie durchzuführen. 3. Coleman DJ (1982) Early vitrectomy in the management of
the severely traumatized eye. Am J Ophthalmol 93: 543
 Das Aufklaren des Glaskörperraums und damit auch 4. DeJuan E, Sternberg P, Michaels RG (1984) Timing of vi-
die Besserung der Sehschärfe kann Monate dauern; da- trectomy after penetrating ocular injuries. Ophthalmology
her ist es nach etwa einer Woche durchaus vertretbar, 91: 1072
22 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Allgemeines Vorgehen
1 5. P eyman GA, Meffert SA, Conway MD (2007) Virteoretinal
surgical techniques. Informa Healthcare, Abingdon bei Diagnose und Untersuchung
6. Sternberg P (2005) Trauma: principles and techniques of  Nach sorgfältiger Anamnese und Untersuchung wird
treatment. In: Ryan SJ (ed) Retina. Mosby, St. Louis zunächst entschieden, wie dringlich die Untersuchung
7. Pieramici DJ, Sternberg P Jr, Aaberg TM Sr et al. (1997) A des Augenhintergrundes ist und welche Gefahren eine
system for classifying mechanical injuries of the eye (globe).
Pupillenerweiterung in sich birgt.
The Ocular Trauma Classification Group. Am J Ophthalmol
123: 820
8. Quiroz-Mercado H, Garza-Karren CD, Roigmelo EA et al.  Bestehen keine Kontraindikationen (zusätzliche
(1997) Vitreous management in massive suprachoroidal he- Verletzungen), sollte bei allen Bulbustraumata eine
morrhage. Eur J Ophthalmol 7: 101 ausführliche Untersuchung des Augenhintergrundes
erfolgen (indirekte Ophthalmoskopie bzw. an der Spalt-
 lampe mit dem Goldmann-Dreispiegelglas); eine Fun-
dusskizze ist obligat; Fotos vom Augenhintergrund sind
3.3.8 Netzhaut und Aderhaut besonders für Verlaufskontrollen hilfreich; weitere u. U.
erforderliche Diagnostik: Ultraschalluntersuchung,
Elektroretinographie, Fluoreszeinangiographie.
 in stumpfes Bulbustrauma kann verschiedenste
E
retinale/chorioidale Verletzungen zur Folge ha-
Spezielle diagnostische Maßnahmen
ben, die von Art und Schweregrad des Primär-
 Netzhautrisse nach Traumata liegen weiter peripher
traumas abhängen. Verletzungsfolgen des vorde-
(oranah, an der hinteren oder vorderen Grenze der
ren Augenabschnittes (Hyphäma, Katarakt) und
Glaskörperbasis) als Risse nichttraumatischer Genese
Glaskörperblutungen erschweren Diagnose und
(im Bereich des Äquators).
Behandlung. Nach stumpfem Bulbustrauma muss
in jedem Fall ein retinaler oder chorioidaler Scha-
 Nach Traumata kommt es häufiger zu Makulafora-
den ausgeschlossen werden. Bevor eine endgültige
mina; sie entstehen als Folge vitreoretinaler Traktion
Diagnose und eine Therapie möglich sind, sollten
bzw. stellen die Spätkomplikation eines Makulaödems
zusätzliche Verletzungen (z. B. Bulbusruptur) ver-
dar.
sorgt bzw. Verlegungen der optischen Achse (z. B.
Hyphäma) beseitigt werden. Bei Glaskörperblu-
 Großflächige Netzhautrisse (Dialysen) – also Netz-
tung oder traumatischer Katarakt liefern Ultra-
hautrisse bei Traktion im Bereich der Glaskörperba-
schalluntersuchungen bzw. elektrophysiologische
sis – sind die häufigste Form des Netzhautrisses nach
Untersuchungen wichtige Informationen über
Traumata. Eine Dialyse kann relativ klein sein oder sich
den Zustand der Netzhaut.
aber auch über die halbe Zirkumferenz und mehr (sog.
Riesenriss) erstrecken. Die Risse liegen meist an der
 raumatische bedingte
T hinteren Grenze der Glaskörperbasis (vordere Grenze
Netzhautrisse und Netzhautablösung oder beide Grenzen sind seltener betroffen); sie sind die
Folge eines Abrisses der Glaskörperbasis, was pathog-
 Es bestehen grundsätzliche Unterschiede zwischen nomonisch für traumatische Netzhautrisse mit konse-
traumatisch bedingten Netzhautrissen mit konseku- kutiver Ablösung ist.
tiver Netzhautablösung und solchen ohne vorheriges
Trauma.  Riesenrisse entstehen meist im nasal oberen und
temporal unteren Quadranten; häufig findet man wei-
 Männliche (und jüngere) Patienten sind bei trauma- tere Zeichen einer stumpfen Gewalteinwirkung: z. B.
tisch bedingten Läsionen wesentlich häufiger betroffen; chorioretinale Atrophie, Pigmentverklumpung, Netz-
diese Häufigkeitsverteilung hat keine pathophysiolo- haut- und Glaskörperblutung, Epithelausrisse (pigmen-
gischen Hintergründe, sondern spiegelt lediglich die tiert oder nichtpigmentiert) aus dem Pars-plana-Be-
Tätigkeitsbereiche und Freizeitaktivitäten dieser Bevöl- reich, Glaskörperbasisabrisse oder „Zeltbildung“ der
kerungsgruppe im Mittel wider (gefährlicher Arbeits- Netzhautperipherie und des Pars-plana-Epithels führt
platz, Sport). zur Ausbildung einer Leiste an beiden Grenzen der
Glaskörperbasis.
 Nicht traumatisch bedingte Netzhautrisse mit konse-
kutiver Ablösung sind wesentlich häufiger bei myopen  Außer zu den typischen Riesenrissen kann ein
Patienten; bei traumatisch bedingten Veränderungen stumpfes Bulbustrauma auch zu Rundlöchern und
besteht keine tendenzielle Verteilung zugunsten einer Hufeisenforamina führen, die solchen ohne vorherige
bestimmten Refraktionsanomalie. Gewalteinwirkung ähneln; beispielsweise können mul-
23  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

tiple Rundlöcher in Arealen mit atrophischer Netzhaut mehr oder weniger stark ausgeprägten Residuen; ab-
oder – charakteristischer – mehrere große, scharfkan- hängig von Ausmaß und Dauer des Ödems sowie von
tige äquatoriale Risse im Bereich der Gewalteinwirkung der Schwere der Sekundärreaktionen ist eine vollstän-
(meist temporal unterer Quadrant) vergesellschaftet dige Erholung der Sehschärfe grundsätzlich möglich.
mit Netzhautödem, Hämorrhagie und Pigmentierung Sehr oft erholt sich die Sehschärfe jedoch nicht voll-
gefunden werden. Hufeisenforamina in Zonen vitreo­ ständig. Ein persistierendes zystoides Makulaödem
retinaler Adhäsion können eine Folge der Zugkräfte kann zu zystischen Hohlräumen und konsekutiv zur
während der Gewalteinwirkung sein; sie sind oft mit ty- Lochbildung mit dauerhaftem Verlust der Lesefähigkeit
pischen Veränderungen nach stumpfem Trauma (Rie- führen; ebenfalls stark beeinträchtigt werden kann die
senrisse und Glaskörperbasisabrisse) vergesellschaftet. Sehschärfe durch eine reaktive epiretinale Gliose und
Pigmentepithelveränderungen. Von manchen Autoren
 Netzhautablösungen nach stumpfen Traumata sind wird die systemische und parabulbäre Gabe von Stero-
in der Regel flacher (weniger bullös) als nicht trauma- iden zur Eindämmung des Ödems und zur Reduktion
tisch induzierte Netzhautablösungen; bei alten, bisher des Risikos von Spätfolgen empfohlen; der Beweis für
nicht entdeckten Ablationes traumatischer Genese fin- die Effizienz dieser Behandlung steht allerdings noch
det man häufig Demarkationslinien und subretinale aus.
Ablagerungen; es können große Zeitintervalle (Monate
bis Jahre) zwischen dem Unfallereignis und dem Ent-  Eine traumatisch bedingte, peripher gelegene Netz-
decken der Netzhautablösung liegen (Makula nicht be- hautablösung kann manchmal zu einem zystoiden Ma-
troffen, Gesichtsfeldausfall nicht bemerkt). kulaödem (mit Makulazysten und/oder Lochformation)
führen; andererseits kann infolge eines durchgreifenden
Behandlung Makulaforamens eine Netzhautablösung am hinteren
 Die Behandlung ist in Kap. 27 besprochen. Pol entstehen; in jedem Fall ist eine sorgfältige Suche
nach peripher gelegenen Netzhautforamina bzw. -rissen
Folgen der Erkrankung, Anmerkungen als Ursache der Netzhautablösung erforderlich; in der
 Nach einem stumpfen Bulbustrauma ist eine regel- Regel werden Makulaforamina mittels Vitrektomie und
mäßige und langfristige Beobachtung der Patienten Gasendotamponade behandelt. Beachte: Zwischen Ma-
erforderlich. Sie sollten über die Symptome einer Netz- kulazysten, Schichtforamina und durchgreifenden Ma-
hautablösung aufgeklärt werden. kulaforamina wird mittels Funduskontaktglasuntersu-
chung an der Spaltlampe mit hoher Vergrößerung und
Netzhautblutung und Netzhautödem evtl. fluoreszeinangiographisch unterschieden.

 Nach stumpfen Bulbustraumata können isoliert Aderhautruptur


präretinale, retinale, subretinale und subpigmentepi-
theliale Blutungen auftreten; ist die Makula selbst nicht  Ein stumpfes Bulbustrauma kann zu einer Aderhaut­
betroffen (direkt oder indirekt wegen einer nahe der ruptur führen. Der Riss kann auf die Bruch-Membran
Makula gelegenen chorioretinalen Reaktion), haben die und die Choriokapillaris beschränkt sein bzw. die Ader-
Patienten in der Regel keine klinischen Symptome. haut in ihrer gesamten Dicke betreffen; oft ist die Läsion
initial durch Blut bedeckt; nach Resorption des Blutes
 Bei solchen Blutungen gibt es keine spezifische Be- erkennt man Aderhautrupturen relativ leicht anhand
handlung; engmaschige Kontrollen sind allerdings not- ihrer halbmondförmigen Struktur, der gelb-weißen
wendig, damit evtl. Begleitverletzungen nicht unerkannt Farbe und dem radiären Verlauf in Richtung Papille;
bleiben (z. B. Netzhautrisse, Aderhautrisse, chorioidale sind papillomakuläres Bündel oder die Makula selbst
Neovaskularisationen). betroffen, führt dies zu einer deutlichen Reduktion der
zentralen Sehschärfe (Abb. 1.12); Aderhautrupturen,
 Häufig entsteht nach einem stumpfen Bulbustrauma die diese wichtigen Strukturen aussparen, werden nicht
ein Netzhautödem; die Commotio retinae beschreibt therapiert.
ein diffuses, unregelmäßiges Ödem (Berlin-Ödem). Die
Netzhaut ist infolge der Schwellung der verschiedenen  Während des Heilungsvorgangs von Aderhautrup-
Netzhautschichten grauweißlich verfärbt. Bei zentralem turen kann es zu einer epiretinalen Gliose, Pigment­
Ödem kann es zu einem kirschroten Fleck der Makula epitheleinwanderung und Netzhautatrophien unter-
und diffusen retinalen Blutungen kommen. schiedlichen Ausmaßes kommen; die Bildung einer
chorioidalen Neovaskularisation (CNV), die bei Ma-
 Die beschriebenen Veränderungen verschwinden kulanähe zu einer subretinalen Makulablutung führen
üblicherweise innerhalb von Tagen bis Wochen mit kann, ist ebenfalls möglich. Daher sollten die Patienten
24 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Seröse Aderhautabhebungen nach stumpfem Bul-


1 
bustrauma sind meist selbstlimitierend.

 Andere chorioidale Manifestationen eines stumpfen


Bulbustraumas sind die periphere Aderhautatrophie mit
möglicher Lochbildung (und konsekutiver Netzhautab-
lösung) und die sog. geographische chorioretinale Atro-
phie („traumatische Chorioiditis“), die besonders nach
schwerem Bulbustrauma auftritt und meist zu einer
deutlichen Reduktion der Sehschärfe führt.

Abhebung des Ziliarkörpers

 Ziliarkörperabhebungen sind eine seltene Kompli-


kation des stumpfen Bulbustraumas. Die Verdachtsdi-
Abb. 1.12. Riss der Bruch-Membran mit Beteiligung des papil- agnose Ziliarkörperabhebung kann bei persistierender
lomakulären Bündels Hypotonie oder seröser Aderhautabhebung gestellt
werden. Die Diagnose wird mittels Ultraschallbiomik-
roskopie gesichert.

regelmäßig kontrolliert (evtl. Fluoreszeinangiogra-  Zunächst werden Zykloplegika und systemische Ste-
phie bzw. Indocyanin-Grün-Angiographie) werden. roide appliziert. Sollte die Abhebung persistieren, kann
Die CNV sollte entsprechend therapiert werden (s. der Ziliarkörper chirurgisch fixiert werden (s. weiter-
Kap. 13). führende Literatur).

Retinopathia sclopetaria
Weiterführende Literatur
  nter Retinopathia sclopetaria versteht man die
U
gleichzeitige Ruptur von Netzhaut und Aderhaut (evtl. 1. F reeman HM (ed) (1979) Ocular trauma. Appleton-Cen-
mit begleitender massiver Glaskörperblutung und spä- tury-Crofts, New York
terer fibröser Umorganisation des Glaskörpers). Als 2. Hammer ME, Grizzard WD (1988) Management of retinal
and vitreous injuries. In: Spoor TC, Nesi FA (eds) Manage-
ursächlich werden stumpfe Bulbustraumata, meist mit
ment of ocular and adnexal injuries. Raven, New York
kugelförmigen Gegenständen oder Wurfgeschossen,
3. Ryan SJ (ed) (1994) Retina. Mosby, St. Louis
die den Bulbus direkt treffen bzw. streifen, ohne ihn zu
4. Shea M, Mednick EB (1981) Ciliary body reattachment in
perforieren, angesehen. Ein umschriebener Schaden ocular hypotony. Arch Ophthalmol 99: 278
entsteht meist an zwei Orten: am Ort der Gewalteinwir- 5. Shields MB, Krieglstein GK (1993) Glaukom. Springer, Ber-
kung und sekundär im Bereich der Makula; in beson- lin Heidelberg New York Tokio
ders schweren Fällen ist der Schaden großflächig. Auch 6. Smith RE et al. (1974) Late macular complications of choro-
ohne Netzhautablösung ist der Schaden von Aderhaut, idal ruptures. Am J Ophthalmol 77: 650
Netzhaut und Glaskörper oft so ausgeprägt, dass eine 7. Tasman W (1972) Peripheral retinal changes following
massive Visusreduktion mit wenig Aussicht auf nen- blunt trauma. Trans Am Ophthalmol Soc 70: 190
nenswerte Besserung resultiert.

Aderhautblutung 3.3.9 Sehnerv

 Aderhautblutungen nach stumpfem Bulbustrauma Direkte und indirekte Schäden


können auf den chorioidalen Raum beschränkt bleiben,
sich aber auch in beide Richtungen ausdehnen und eine
 nmerkung: Die Besprechung von perforierenden
A
Aderhautabhebung (von der Sklera) bzw. eine Glaskör-
und nicht perforierenden Bulbustraumata erfolgt
perblutung zur Folge haben. Die Visusprognose hängt
hier gemeinsam.
ab von Lokalisation und Ausmaß der Blutung und den
Ein Sehnervenschaden bei Schädel-Hirn-Trauma
Begleitverletzungen; mögliche Folgen einer solchen
kann über zwei Mechanismen erfolgen: Die ein-
Verletzung sind ein therapierefraktäres Glaukom, eine
wirkenden Kräfte schädigen den Sehnerven di-
Bulbushypotonie und eine hämorrhagische Abhebung
rekt oder sie beeinflussen dessen Blutversorgung;
der Makula; bei kleinen extramakulären Aderhautblu-
meist handelt es sich um frontale, seltener um
tungen ist die Visusprognose in der Regel gut.
25  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

im Seitenvergleich Anhaltspunkte für die Lokalisation


temporale Schädel-Hirn-Traumata; der Sehner-
des Schadens. Beachte: Die computertomographische
venschaden entsteht durch Risse, Optikusschei-
Darstellung ist auch bei dicht angelegten Schnittserien
denhämatome, postkontusionelle Nekrose oder
nicht immer zuverlässig.
sekundär durch Ödem oder Nekrose infolge der
Beeinträchtigung der Blutversorgung des Seh-
 Es sind die entsprechenden konsiliarischen Unter-
nerven.
suchungen zu veranlassen; hierzu gehört v.a. die Über-
Pathomechanismen des Sehnervenschadens bei
prüfung der Vitalfunktionen und eine neurologische
direktem Trauma: direkte Traumatisierung des
Untersuchung.
Sehnerven durch intraorbitale oder transoku-
läre Fremdkörperverletzungen bzw. Instrumente,
 Über die Indikation zur chirurgischen Intervention
Kompression des Sehnerven bei Schädelfrak-
(Exploration und Dekompression) herrscht Uneinig-
turen, Penetration von Knochenfragmenten in
keit; entschließt man sich für den Eingriff, sollte er in
den Sehnerven, Abriss des Nerven oder Ruptur
jedem Fall von erfahrenen und entsprechend speziali-
der Axone auf Höhe der Lamina cribrosa.
sierten Orbitachirurgen oder Neurochirurgen durchge-
führt werden.
Diagnose und Untersuchung
 Bei ausgeprägtem Schädel-Hirn-Trauma ist der All-  Im Allgemeinen bestehen folgende Kontraindikati-
gemeinzustand des Patienten von primärem Interesse; onen gegen einen chirurgischen Eingriff: Sehnervenab-
es sollte immer ein neurochirurgisches Konsil veran- riss; bereits bestandene Erblindung des traumatisierten
lasst werden. Auges; zusätzliche schwere Bulbusveränderungen, die
selbst schon eine Erblindung zur Folge haben; Patienten,
 Falls möglich, werden Sehschärfe und Pupillenfunk- bei denen ein sofortiger kompletter Verlust der Seh-
tion (bester Indikator für einen Sehnervenschaden) schärfe festgestellt wurde (schweres Sehnerven­trauma);
sorgfältig untersucht: Ein Sehnervenschaden führt zu Patienten ohne Zeichen einer Erholung der Sehschärfe
einem afferenten Pupillendefekt (Marcus-Gunn-Phä- (Hinweis auf schweren irreparablen Schaden, wie z. B.
nomen). Beachte: Eine zusätzlich vorliegende Pupillo- Kontusionsnekrose); Patienten, bei denen sich die Seh-
plegie oder ein Schaden des dritten Hirnnerven (Mit- schärfe spontan erholte.
beteiligung der Pupillenfasern) kann die Diagnose
erschweren; in diesen Fällen ist ein Fehlen oder eine  Berichten Patienten über eine primär gute Seh-
Abschwächung der konsensuellen Lichtreaktion des schärfe, die sich im Laufe der ersten Stunden nach dem
Partnerauges (gesundes Auge) mit intakter direkter Re- Trauma progredient verschlechterte (dekomprimier-
aktion des Partnerauges (gesundes Auge) ein wichtiger bares Optikusscheidenhämatom bzw. Entwicklung
Indikator für einen Sehnervenschaden am betroffenen eines Ödems), ist eine signifikante Verbesserung nach
Auge; eine ausgeprägte Glaskörperblutung oder Netz- der chirurgischen Entlastung möglich: von manchen
hautablösung können einen afferenten Pupillendefekt Autoren wird auch hier eine abwartende Haltung für
durch Sehnervenschaden vortäuschen. mindestens 3 bis 4 Tage empfohlen, da sich die Seh-
schärfe in dieser Zeitspanne spontan erholen kann; an-
 Funduskopisch erhält man im akuten Stadium meist dere Autoren raten zur chirurgischen Intervention in
keine zusätzlichen Informationen, es sei denn, der Seh- den ersten 24 Stunden.
nerv ist vor dem Austritt der A. centralis retinae alte-
riert; in diesem Fall kann sich das Bild eines Zentral-  Die Indikation zur Operation (Exploration, mögliche
arterienverschlusses ergeben; im Falle eines (Ab-)Risses Dekompression, Entfernung von Knochenfragmenten)
am vorderen Rand wird die Diagnose bei klaren Me- wird bei Patienten mit bilateralem, möglicherweise re-
dien ophthalmoskopisch gestellt; eine Abblassung des parablen Sehnervenschaden bzw. letztem Auge wesent-
Sehnerven entwickelt sich nur langsam über eine Zeit- lich großzügiger gestellt.
spanne von 3 bis 6 Wochen; dabei gilt: je weiter vorne
die Läsion, desto früher wird die Abblassung sichtbar. Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
 Art und Ausmaß des Schadens bestimmen die Prog­
 Perimetrisch zeigen sich verschiedenste Ausfälle: nose.
Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung, altitudinale
Gesichtsfeldausfälle, Sektorenausfälle, Zentralskotom,  Sehnervenabriss und -abscherung sowie Kontusi-
Zentrozoekalskotom usw. onsnekrosen führen zur permanenten Erblindung.

 Röntgenaufnahmen bzw. die computertomogra-  Eine Erholung der Sehschärfe ist bei Patienten mit
phische Darstellung des Sehnervenkanals liefern v.a. leichtem Ödem bzw. gering ausgeprägtem Scheidenhä-
26 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

matom, die erfolgreich dekomprimiert werden können


1 bzw. sich spontan resorbieren, grundsätzlich möglich.
21. P omeranz HD, Rizzo JF, Lessell S (1999) Treatment of trau-
matic optic neuropathy. Int Ophthalmol Clin 39: 185
22. Runyan TE (1975) Concussive and penetrating injuries of
the globe and optic nerve. Mosby, St. Louis
Weiterführende Literatur 23. Ryan SJ (ed) (2005) Retina. Mosby, St. Louis
24. Schiefer U, Wilhelm H, Zrenner E, Burk A (2003) Prak-
1. B  rodsky MC, Wald KJ, Chen S et al. (1995) Protraced post- tische Neuroophthalmologie. Kaden, Heidelberg
traumatic optic disc swelling. Ophthalmology 102: 1628 25. Walsh FB (1966) Pathologic-clinical correlations: I. Indirect
2. Budenz DL, Farber MG, Mirchandani HG et al. (1994) trauma to the optic nerves and chiasm. Invest Ophthalmol
Ocular and optic nerve hemorrhages in abused infants with Vis Sci 5: 433
intracranial injuries 101: 559 26. Walsh FB (1979) Trauma involving the anterior visual pa-
3. Cook MW, Levin LA, Joseph MP et al. (1996) Traumatic thways. In: Freeman HM (ed) Ocular trauma. Appleton-
optic neuropathy. A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Century-Crofts, New York
Neck Surg 122: 389
4. Davis WH et al. (1972) Optic atrophy after ocular contu-
sion. Am J Ophthalmol 73: 278 3.4 Spitzes Bulbustrauma
5. Duke-Elder S, MacFaul PA (1972) System of ophthalmo- (oberflächliche Verletzungen, Penetration,
logy, vol XIV: Injuries. Mosby, St. Louis Perforation)
6. Espillat A, To K (1998) Optic nerve avulsion. Arch Oph-
thalmol 116: 540  Oberflächliche Verletzungen des Augapfels können
7. Fukado Y (1969) Diagnosis and surgical correction of optic bei stumpfen (Bälle, Faustschläge usw.) oder spitzen
canal fracture after head injury. Ophthalmologica (addita- Traumata (Fingernagel, Papier, Maskarabürste usw.)
mentum) 158: 307
entstehen.
8. Gellrich NB (1999) Kontroversen und aktueller Stand der
Therapie von Sehnervenschäden in der Kraniofazialen
Chirugie und Traumatologie. Mund Kiefer Gesichts Chir  Eine sog. Penetration ist eine Verletzung, die nicht
3: 176 die gesamte Dicke der Bulbusumwandung betrifft.
9. Glaser JS (1989) Topical diagnosis: prechiasmal visual pa-
thways. In: Tasman W, Jaeger EA (eds) Duane’s clinical oph-  Eine Perforation betrifft die ganze Dicke der Bulbus­
thalmology, vol 2. JB Lippincott, Philadelphia umwandung (Abb. 1.13) und wird in der Regel durch
10. Goldberg RA, Steinsapir KD (1996) Extracranial optic canal scharfe Gegenstände oder Fremdkörper verursacht;
decompression: indications and technique. Ophthal Plast eine doppelte Perforation entsteht, wenn ein Objekt in
Reconstr Surg 12: 163
den Bulbus ein- und (meist gegenüberliegend) wieder
11. Kuppersmith RB, Alford EL, Patrinely JR et al. (1997) Com-
austritt.
bined transconjunctival/intranasal endoscopic approach to
the optic canal in traumatic optic neuropathy. Laryngos-
cope 107: 311  Die Besprechung intraokularer Fremdkörperverlet-
12. Levin LA, Beck RW, Joseph MP et al. (1999) The treatment zungen erfolgt in Abschn. 4.2.
of traumatic optic neuropathy: The International Optic
Nerve Trauma Study. Ophthalmology 106: 1268
13. Lew H (1999) The effects of high-dose corticosteroid 3.4.1 Bindehaut
therapy on optic nerve head blood flow in experimental
traumatic optic neuropathy. Ophthalmic Res 31: 463
Bindehautriss
14. Lieb WE, Maurer J, Müller-Forell W et al. (1996) Mikro-
chirurgische endonasale Dekompression bei traumatischer
und neoplastischer Optikuskompression. Ophthalmologe  in kleiner Riss der bulbären Bindehaut erfor-
E
93: 194 dert in der Regel keine spezifischen therapeu-
15. Lindenberg R et al. (1973) Neuropathology of vision: an at- tischen Maßnahmen. Hauptaugenmerk ist hierbei
las. Lea & Febiger, Philadelphia auf eine mögliche Skleraverletzung zu legen, die
16. Mariak Z, Obuchowska J, Mariak A et al. (1999) High-dose durch subkonjunktivale Blutungen oder eine Bin-
steroid therapy of traumatic optic neuropathy may fail to
protect the optic nerve permanently. Neuroophthalmology dehautchemosis verdeckt sein kann. Bei solchen
21: 255 Bindehautverletzungen muss immer auch an die
17. Maurer J (1999) Optic nerve decompression in trauma and Verletzung einer Muskelsehne gedacht werden
tumor patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 256: 341 (Motilität sollte geprüft werden).
18. Miller NR (ed) (1988) Walsh and Hoyt’s clinical neuro-oph-
thalmology. Williams & Wilkins, Baltimore
19. Mine S, Yamakami J, Yamaura A et al. (1999) Outcome of
Diagnose und Untersuchung
traumatic optic neuropathy. Comparison between surgical  Bis zum Beweis des Gegenteils ist von einer Ver-
and nonsurgical treatment. Acta Neurochir 141: 27 letzung des Bulbus bzw. der äußeren Augenmuskeln
20. Park JK et al. (1971) Avulsion of the optic nerve. Am J Oph- auszugehen; deswegen wird in der Regel unter Lokal-
thalmol 72: 969 anästhesie eine sorgfältige Spaltlampenuntersuchung
27  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

 Bei ausgeprägtem Gewebeverlust kann (selten) ein


freies Bindehauttransplantat (wird meist aus dem obe-
ren Fornix, evtl. des Partnerauges entnommen) oder
ein Transplantat der Wangenschleimhaut zum Wund-
verschluss erforderlich sein.

 Falls kein ausreichender Schutz besteht, wird eine


Teta­nusprophylaxe vorgenommen.

 Topische Antibiotika werden routinemäßig gegeben;


bei Kontamination der Wunden bzw. bei bestehender
Infektion sollte vor der antibiotischen Behandlung ein
mikrobiologischer Abstrich genommen werden.

Abb. 1.13. Perforierende Bulbusverletzung Folgen der Erkrankung, Anmerkungen


 Bindehautwunden haben in der Mehrzahl der Fälle
keine therapeutischen Konsequenzen, es sei denn, an-
durchgeführt; bei extrem unkooperativen oder sehr dere okuläre Strukturen sind in stärkerem Ausmaß be-
jungen Patienten kann eine Untersuchung in Narkose teiligt.
notwendig sein.
Oberflächliche Bindehautverletzungen (Abrasiones)
  inweise auf eine Skleraperforation sind Hypoto-
H
nie, ausgeprägte Chemosis, intraokulare Blutung und  Oberflächliche Bindehautverletzungen werden üb-
Veränderungen der Vorderkammertiefe; ist die okuläre licherweise nur mit topischen Antibiotika behandelt;
Motilität eingeschränkt, wird von der Verletzung eines bestehen außerdem eine Hornhautepithelverletzung,
äußeren Außenmuskels ausgegangen. Iritis bzw. massive Schmerzen (Ziliarkörper), werden
zusätzlich zu den Antibiotika Zykloplegika gegeben
 Abhängig von der Art der Verletzung sollten sub- (evtl. Verband).
konjunktivale oder intraokulare Fremdkörper mittels
Röntgenuntersuchung ausgeschlossen werden.
3.4.2 Hornhaut, Sklera, intraokulare Strukturen
Behandlung
 Zunächst ist auch bei jeder Bindehautverletzung Hornhautepithelverletzungen (Abrasiones)
eine sorgfältige Untersuchung erforderlich. Man achte
hierbei auf ausgetretene intraokulare Strukturen durch
 ornhautepithelverletzungen können bei jedem
H
bisher unentdeckt gebliebene Skleraverletzungen. Wird
stumpfen oder spitzen Trauma entstehen; in der
von einer Skleraverletzung ausgegangen, verwenden
Regel heilen diese Verletzungen meist sehr schnell
wir feine glatte Klemmen und Wescott-Scheren zur Er-
und ohne Folgen aus; Ausnahmen von dieser Re-
öffnung der Tenon-Kapsel (Exploration unter Operati-
gel werden hier besprochen.
onsbedingungen am Operationsmikroskop).

 Kleinste isolierte Bindehautrisse (10 mm oder weni- Diagnose und Untersuchung


ger) erfordern in der Regel keine Wundnaht und heilen  Die Diagnose ist häufig bereits durch die Anamnese
ohne Folgeschäden aus. möglich; verschiedenste Objekte kommen als Verlet-
zungsursache in Frage: meist Äste von Bäumen oder
 Größere Risse werden mit resorbierbarem 8–0- Büschen, Fingernägel, Maskarabürsten, Papier, Kon-
Nahtmaterial (z. B. Vicryl) readaptiert; man achte auf taktlinsen usw.; die Patienten beschreiben mäßig starke
die richtige Identifikation der Bindehautränder und v.a. bis schwere Schmerzen, Epiphora, Photophobie und die
darauf, dass keine Tenon-Kapsel zwischen den Wund­ Unfähigkeit, das Auge zu öffnen (Lidspasmus).
rändern liegt; es sollte auch kein Bindehautepithel in
den subkonjunktivalen Spalt gelangen.  Zur Erleichterung der Untersuchung wird ein Lo-
kalanästhetikum getropft; falls möglich, sollte die Seh-
 Zur Vermeidung einer postoperativen Motilitätsein- schärfe vor der Applikation des Lokalanästhetikums
schränkung bzw. unbefriedigender kosmetischer Ergeb- geprüft werden.
nisse muss der Chirurg bei Verletzungen der nasalen
bulbären Bindehaut die normale und funktionelle Ana-  Die meisten Epithelverletzungen können schon mit
tomie der Plica semilunaris und der Karunkel kennen. einer einfachen Lichtquelle (direkte Beleuchtung oder
28 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Beobachtung eines Schattens auf der Iris, der den Bewe-


1 gungen der Lichtquelle folgt) bzw. mittels Spaltlampen-
untersuchung diagnostiziert werden; eine Anfärbung
der Hornhautoberfläche mit Fluoreszein (ein steriler
Papierstreifen ist besser als eine Fluoreszeinlösung) und
die Beleuchtung mit Blaulicht ermöglichen die Entde-
ckung kleinster Hornhautverletzungen.

 Die Inspektion der palpebralen Bindehaut (beson-


ders am Oberlid – doppelt ektropionieren) ist immer
erforderlich (subtarsale Fremdkörper!). Für einen sub-
tarsalen Fremdkörper sprechen multiple, vertikal ver-
laufende strichförmige Kratzer in der oberen Hornhaut­
hälfte.
Abb. 1.14. „Bäumchenfigur“ an der Grenze der Hornhautepi-
 Manchmal wird eine Herpes-simplex-Infektion der thelverletzung
Hornhaut mit einer Epithelverletzung verwechselt,
bzw. die Verletzung wird dadurch kompliziert. Eine
infektiöse Ursache der Beschwerden sollte v.a. dann in
Betracht gezogen werden, wenn in der Anamnese kein
eindeutiges Traumaereignis nachzuvollziehen ist. Man das Auge 1 bis 2 Tage später offengelassen und mit
achte bei der Spaltlampenuntersuchung auf die Gren- antibiotikahaltigen Augentropfen weiterbehandelt
zen der Epithelverletzung (Bäumchenfigur? Abb. 1.14) werden.
und untersuche die Hornhautsensibilität (vor der Ap-
plikation von Lokalanästhetika), die bei Infektionen mit  Zur Linderung der Beschwerden wird der Patient
dem Herpes-simplex-Virus deutlich herabgesetzt ist. angewiesen, helle Lichtquellen zu meiden und den Ge-
brauch der Augen möglichst einzuschränken (Räume
 Tiefe und Ausmaß der Verletzung werden dokumen- abdunkeln, Schließen der Augenlider). Bei sehr starken
tiert (Vergleichsmöglichkeiten bei Nachfolgeuntersu- Schmerzen können orale Analgetika verordnet werden.
chungen); die ophthalmologische Untersuchung wird Da Lokalanästhetika den Heilungsprozess verzögern
komplettiert (einschließlich des nicht verletzten Part- und evtl. zu Hornhautulzera bzw. Hornhautnarben füh-
nerauges). ren können, sind sie strengstens untersagt.

Primäre Behandlungsmaßnahmen  Entstand die Epithelverletzung als Folge des Kon-


 Obwohl eine oberflächliche Hornhautverletzung in taktlinsentragens (harte oder defekte Linsen, falsches
der Regel komplikationslos abheilt, sollte sie trotzdem Einsetzen oder Herausnehmen, Fremdkörper unter der
immer ernst genommen werden, da eine unsachge- Linse usw.), wird wie oben beschrieben behandelt; der
mässe bzw. keine Behandlung zu schwerwiegenden Patient wird außerdem angewiesen, nach dem Abheilen
Komplikationen (verzögerte Heilung, rezidivierende der Verletzung das Kontaktlinsentragen einige Wochen
Erosiones, Hornhaut­ulzera) führen kann. zu unterlassen. Extrem verschmutzte, gerissene bzw. in
ihrer Paßform veränderte Linsen werden ersetzt. Die
 Sämtliche konjunktivalen und kornealen Fremdkör- Tragezeiten von Kontaktlinsen dürfen nur langsam wie-
per werden entfernt. Lose Epithellappen werden vor- der verlängert werden.
sichtig mit einem sterilen Wattebauschträger entfernt.
Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
  ei ausgeprägtem Ziliarspasmus empfehlen wir die
B  Ist es im Rahmen der Epithelläsion zu einer Verlet-
Gabe von Zykloplegika. zung der Bowman-Schicht gekommen, heilt die Verlet-
zung in der Regel mit Bildung einer mehr oder weniger
 Zwei Möglichkeiten der weiteren Behandlung: starken Narbe, die zur entsprechenden Veränderungen
der Sehschärfe führen kann, aus.
 Bei nur leichten Schmerzen und sehr ausgedehnter
Hornhautverletzung werden bis zur Abheilung der  Ohne Verletzung der Bowman-Schicht ist von einer
Epithelverletzung Antibiotika in Tropfenform gege- Restitutio ad integrum auszugehen.
ben.
 Anlegen eines Salbenverbandes (antibiotikahaltige  Rezidivierende Erosiones können Folge eines Scha-
Augensalbe, evtl. Druckverband). Hier sind täg- dens der Basalmembran, des Epithels oder einer bereits
liche Kontrollen erforderlich. Normalerweise kann vorliegenden Hornhauterkrankung sein.
29  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

Risswunden der Hornhaut und Begleitverletzungen Vermeidung zusätzlicher Schäden werden unruhige Pa-
tienten sediert; von pflegerischer Seite ist sicherzustel-
len, dass die Patienten von Manipulationen abgehalten
 ornhautrisse entstehen bei verschiedensten oku-
H
werden.
lären Verletzungen. Während periphere lamellie-
rende Verletzungen kein schweres Krankheitsbild
 Tetanusprophylaxe überprüfen und evtl. auffrischen;
darstellen, sind korneosklerale Wunden, die die
eine parenterale Breitbandantibiose wird unmittelbar
gesamte Dicke der Bulbuswand betreffen und
eingeleitet; ergänzend empfehlen wir das Anlegen von
u. U. mit einem Prolaps intraokulärer Strukturen
mikrobiologischen Kulturen aus dem Wundbereich.
einhergehen können, als extrem schwere Verlet-
zungen des Auges anzusehen.
 Da die Hornhaut relativ schnell ödematös werden
Das Ziel der Behandlung ist natürlich die Wieder-
und sich außerdem eine fibrinöse Vorderkammerre-
herstellung einer guten Sehschärfe; chirurgisches
aktion entwickeln kann, die den Einblick und das chir-
Primärziel ist jedoch die Erhaltung der Bulbusin-
urgische Vorgehen erschweren, sollte die chirurgische
tegrität und die Verhinderung von Komplikati-
Versorgung relativ schnell erfolgen; für die Reposition
onen; anschließend können weitere chirurgische
von prolabiertem uvealen Gewebe gilt, dass dieses Ge-
Maßnahmen zur Optimierung der Sehschärfe ge-
webe nur so kurz wie möglich exponiert sein darf (Isch-
plant werden.
ämie, Kontamination); im übrigen gelingt die Reposi-
Auch bei schwersten Verletzungen raten wir von
tion nach kürzeren Intervallen wesentlich leichter.
einer Primärenukleation ab; die Zeitspanne bis
zur Entwicklung der heute ohnehin seltenen sym-
 Bei perforierenden Verletzungen, v.a. solchen mit
pathischen Ophthalmie ist für therapeutische In-
Irisprolaps, empfehlen wir zur Reduktion des Glaskör-
terventionen genügend groß.
pervolumens die prä- bzw. intraoperative Gabe von
Mannitol; die Reposition von prolabiertem Gewebe ist
Diagnose und Untersuchung dann wesentlich einfacher.
 Nach sorgfältiger Anamneseerhebung und Befra-
gung der Familienangehörigen bzw. anderer Unfallzeu-  Es hat sich immer bewährt, nach Sichtung der Ver-
gen werden beide Augen untersucht; die Manipulation letzung eine sorgfältige Planung der chirurgischen Stra-
am Bulbus durch den Untersucher oder Druck auf die tegie und der Zugangswege vorzunehmen.
Lider durch den Patienten selbst sollte grundsätzlich
vermieden werden; evtl. ist eine Lidakinesie erforder-  pezielle Behandlung
S
lich. von Risswunden der Hornhaut 
(nicht die gesamte Hornhautdicke betreffend)
 Bei der Spaltlampenuntersuchung ist auf weitere  Diese Verletzungen erfordern in der Regel keine
Verletzungen des vorderen Augenabschnittes zu ach- notfallmäßige chirurgische Versorgung; eventuelle
ten (Linsenkapselrisse, Glaskörperprolaps in die Vor- Fremdkörper oder Schmutzteilchen werden entfernt;
derkammer usw.). Bei unkooperativen Patienten und außerdem werden topische Antibiotika gegeben, das
Kindern kann diese Untersuchung im Operationssaal Auge kann verbunden werden; die Patienten werden
nach der Betäubung (lokal, Vollnarkose) vor dem ei- zunächst täglich kontrolliert.
gentlichen Eingriff durchgeführt werden.
 Bei großen, tief verlaufenden Verletzungen der
  esteht nur der geringste Verdacht auf einen intra-
B Hornhaut (Bohrerverletzungen) wird genauso verfah-
okularen Fremdkörper, so sind präoperativ eine Rönt- ren; besteht die Gefahr der Entwicklung eines Durch-
genaufnahme oder computertomographische Unter- bruchs einer Descemetozele, kann initial eine perforie-
suchung der Orbita (evtl. axial und koronar) und eine rende Keratoplastik erforderlich sein. Ist der Chirurg
Ultraschalluntersuchung zu veranlassen. mit dieser Technik nicht vertraut bzw. steht kein Spen-
dermaterial zur Verfügung, kann alternativ zunächst
 Patienten, bei denen eine chirurgische Versorgung eine Bindehautdeckung durchgeführt werden. Bei kurz-
geplant ist, sind entsprechend vorzubereiten; falls fristig geplanter Keratoplastik wird eine Verbandlinse
notwendig, werden beim chirurgischen Pflegeper- angepasst.
sonal spezielles Material und Ausrüstung (eindellende
Maßnahmen, Vitrektomie, Linsenentfernung usw.)  Schräge, nicht perforierende, tiefe Risswunden hei-
angefordert. len häufig mit Retraktion und Vernarbung aus; solche
Verletzungen sollten mit einer Verbandlinse versorgt
Primäre Behandlungsmaßnahmen werden und müssen ggf. mit 10–0-Nylonnähten read-
 Bis zur Operation wird das verletzte Auge mit einem aptiert werden.
leichten Verband und einer Augenklappe geschützt; zur
30 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Ist die Sehachse von einer solchen Verletzung Der sichere Wundverschluss wird anschließend ge-
1 
betroffen, kann – falls notwendig – zu einem späteren

prüft (Fluoreszein, trockenes Zelluloseschwämmchen);
Zeitpunkt eine perforierende Keratoplastik durchge- evtl. sind noch weitere Nähte erforderlich.
führt werden.
 pezielle Behandlung von komplizierten
S
 pezielle Behandlung
S Risswunden der Hornhaut/Hornhautrupturen
von Risswunden der Hornhaut   Sternförmige oder gezackte Risse und „Hornhaut­
(die gesamte Hornhautdicke betreffend, rupturen“ (häufig nach stumpfem Bulbustrauma oder
sog. durchgreifende Verletzungen) Einstichen) stellen eine große chirurgische Herausfor-
 Kleine, saubere, v.a. schräg verlaufende Risswunden derung dar.
ohne die Beteiligung anderer okulärer Strukturen ver-
schließen sich häufig selbst; ein einfacher Verband und/  Besonders bei Gewebeverlust ist die Adaptation der
oder eine Verbandlinse ist zur Absicherung der Wunde Wundränder oft schwierig bzw. sogar unmöglich.
oft ausreichend; wir empfehlen wie bei jeder perfo-
rierenden Verletzung die stationäre Aufnahme und sys-  Bei sternförmigen Rissen ohne ausgeprägtem Ödem
temische Gabe von Breitbandantibiotika. oder Ausrissen gelingt der Wundverschluss manch-
mal mit Einzelknüpfnähten oder Tabaksbeutelnähten;
 Der ophthalmologische Befund sollte innerhalb von ist der Verschluss nicht dicht, kommen Gewebekleber
1 bis 2 Wochen völlig ruhig sein. Eine persistierende (Cyanoacrylat) bzw. Spendergewebe („Hornhautpatch“)
(nicht infektiös bedingte) Entzündung deutet auf eine zum Einsatz. Maßnahmen zur Wiederherstellung der
Wundinstabilität hin; meist sind dann für einen sicheren Sehschärfe werden zu einem späteren Zeitpunkt durch-
Wundverschluss ein oder zwei Nähte erforderlich. geführt. Primäres Ziel ist zunächst die Wiederherstel-
lung der Bulbusintegrität.
 Größere durchgreifende Risswunden erfordern
meist eine primäre chirurgische Wundversorgung  Es gibt allerdings Fälle, bei denen initial eine per-
(9–0, 10–0 oder 11–0-Nylon); besonders bei nicht forierende Keratoplastik die Versorgungsmethode der
linearen Risswunden werden von uns Einzelknüpf- Wahl darstellt. Das betroffene Areal wird trepaniert.
nähte vorgezogen. Gestochen wird relativ weit vom Anschließend wird das Empfängerbett mit Hornhaut-
Wundrand entfernt (1–2 mm an jedem Rand mit scherchen ausgeschnitten und das Spendergewebe mit
einer Nadel mit entsprechend großem Radius), um Einzelknüpfnähten oder fortlaufenden Nähten (10–0-
die ödematösen Wundränder zu spannen, da sonst Nylon) eingenäht. Sollte kein Spendergewebe zur Ver-
nach einer postoperativen Abschwellung der Hornhaut fügung stehen, kann eine Bindehautdeckung vorge-
die Nähte funktionslos sind. Sollte das Ödem an den nommen werden.
Wundrändern nur gering ausgeprägt sein, können die
Stiche mit scharfen Rundnadeln entsprechend kürzer Spezielle Behandlung von Hornhautverletzungen
gelegt werden; schräge Risse erfordern längere Stiche mit Irisprolaps
als vertikale Risse.  Eine Irisinkarzeration in die Hornhautwunde kom-
pliziert die chirurgische Primärversorgung und ver-
 Zur besseren Readaptation der Hornhautränder ist schlechtert die Prognose.
es meist hilfreich, nach Legen der ersten Nähte Luft
bzw. eine viskoelastische Substanz in die Vorderkam-  Über die Zeitspanne, wie lange sich Irisgewebe im
mer einzubringen, da so die anatomische Wölbung der Wundspalt befunden haben darf, bis es exzidiert wer-
Hornhaut wieder formiert wird. den sollte bzw. noch reponiert werden darf, herrscht in
der Literatur Uneinigkeit. Zustand der Wunde (sauber,
 Besonders bei Verletzungen im Bereich der Sehachse kontaminiert, komplexere Wundverhältnisse usw.) und
werden nur so viele Nähte gelegt, wie für die sichere weitere Verletzungen bzw. komplizierende Umstände
Readaptation der Wundränder erforderlich sind; Ma- (entzündetes Auge, Vorerkrankungen usw.) sind wich-
nipulationen mit scharfen Instrumenten sollten ebenso tige Faktoren, die bei einer solchen Entscheidung mit-
wie starker Zug an den Nähten vermieden werden; die berücksichtigt werden sollten. Als Faustregel gilt, dass
Fäden werden bündig zu den Knoten abgeschnitten bei einem Irisprolaps von länger als 24 Stunden eine
und versenkt. Exzision vorgenommen werden sollte, da die Konta-
mination mit Keimen und/oder das spätere Absterben
 Nach Entfernung der Luft bzw. der viskoelastischen des betroffenen Gewebes sehr wahrscheinlich ist. Eine
Flüssigkeit wird die Vorderkammer mit Flüssigkeit etwas längere Zeitspanne kann dann toleriert werden,
(z. B. BSS) gestellt. wenn die Wunde sauber ist und sich unterhalb des ho-
rizontalen Meridians befindet; bei dieser Lokalisation
31  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

führt eine Iridektomie zu funktionell und kosmetisch Nylonnaht auf der skleralen Seite des Limbus); Horn-
unerwünschten Ergebnissen. Diese Nachteile rechtfer- haut und Sklera werden dann so versorgt, wie es bereits
tigen ein größeres Risiko. beschrieben wurde.

 Manchmal gelingt es, die Iris direkt durch die Wunde  Sollte der Ziliarkörper durch die Wunde prolabiert
zu reponieren; dabei muss darauf geachtet werden, dass sein, muss unbedingt eine Reposition versucht werden,
weder Linse noch Hornhautendothel verletzt werden; da es sonst zu schwerwiegenden Folgen für das Auge
das Stellen der Vorderkammer mit einer viskoelasti- kommen kann. Nur wenn der Ziliarkörper stark konta-
schen Substanz und das Spülen mit Acetylcholin kann miniert oder mazeriert sein sollte, wird eine Exzision in
beim Versuch, die inkarzerierte Iris aus der Wunde zu Erwägung gezogen. Das betroffene Areal wird zunächst
befreien, sehr hilfreich sein. Bei zentral gelegenem Iris- mittels Diathermie abgeriegelt; anschließend kann das
prolaps und Beteiligung der Pupille sind Mydriatika oft Gewebe exizidiert werden (eine histopathologische Un-
effizienter als Miotika. tersuchung ist obligat).

 Nachdem bereits einige Adaptationsnähte gelegt  pezielle Behandlung von Hornhautverletzungen


S
sind, kann Luft bzw. eine viskoelastische Substanz in die mit gleichzeitigem Linsentrauma
Vorderkammer eingebracht werden, um die Iris vom  Ein Linsentrauma kann nur leicht sein (sich selbst
Wundspalt fernzuhalten; der Verschluss wird anschlie- verschließende Kapselrupturen mit resultierender lo-
ßend komplettiert und die Luft bzw. die viskoelastische kalisierter Trübung) oder schwere Komplikationen,
Substanz in der Vorderkammer wird durch Flüssigkeit wie z. B. Sekundärglaukom, phakoanaphylaktische En-
(z. B. BSS) ersetzt. dophthalmitis, zur Folge haben; zwischen diesen beiden
Extremen existiert ein breites Spektrum von Linsenver-
 Sollte die direkte Reposition nicht gelingen, wird letzungen.
im benachbarten Quadranten (ungefähr 90° vom Riss
entfernt) unter Schonung von Linse und Endothel eine  Die Notfallbehandlung solcher Patienten ist abhän-
Parazentese durchgeführt und die Iris mit einem Spatel, gig vom Ausmaß der Linsenverletzung und dem Aus-
der durch die Inzision eingebracht wird, aus der Wunde maß weiterer Verletzungen.
reponiert; es sollte postoperativ kein Iriskontakt mehr
mit der Wunde bestehen, da sich sonst ein vaskulari-  Die folgenden Richtlinien geben einen Überblick
siertes Leukom entwickeln kann, und die Iris außerdem über die primären Maßnahmen bei Patienten mit kor-
eine suffiziente Adaptation der Wundränder verhindert; nealen (oder korneoskleralen) Verletzungen und gleich-
dies kann zu einem Sickerkissen führen (auch Eintritts­ zeitigem Linsentrauma:
pforte für Infektionen). Eine runde Pupille zeigt in der
Regel an, dass die Iris vollständig reponiert ist.  Falls möglich, sollte die Pupille präoperativ maximal
erweitert werden, damit die Linsenkapsel auf pe-
  alls Versuche zur Reposition fehlschlagen, sollte das
F riphere Risse untersucht werden kann. Lassen dies
prolabierte Gewebe exzidiert und eine mikrobiologische Organzustand oder Allgemeinzustand des Patienten
Kultur angelegt werden. Die resultierende Iridektomie nicht zu, muss der Linsenstatus unmittelbar präope-
kann bei optischen oder kosmetischen Problemen fol- rativ am Operationsmikroskop erhoben werden.
gendermaßen versorgt werden: die Schnittränder der  Eine fibrinöse Vorderkammerreaktion nach Horn-
Iris werden durch die Wunde oder einen separaten lim- hautverletzungen kann wie Linsenmaterial aus-
balen Zugang nach außen gebracht, und der Irisdefekt sehen; dies kann dazu führen, dass ein unerfahrener
kann dann mit 10–0 (Prolene)-Einzelknüpfnähten ver- Chirurg die klare und unverletzte Linse entfernt;
sorgt werden. Anschließend wird die Hornhautwunde eine gewissenhafte Ultraschalluntersuchung (falls
versorgt. der Zustand des Auges dies zulässt) kann nützliche
Informationen (bisher nicht entdeckte Ruptur der
Spezielle Behandlung korneoskleraler Risswunden hinteren Linsenkapsel) liefern und ist daher bei der
 Bei Hornhautrissen, die sich über den Limbus er- Planung des operativen Vorgehens wichtig.
strecken, sollte grundsätzlich von einer Beteiligung der  Als Faustregel gilt, dass eine großflächig verletzte
Sklera ausgegangen und eine Bindehauteröffnung und Linse mit deutlichem Austritt von Linsenmaterial
Exploration des betreffenden Bereiches vorgenommen zum Zeitpunkt der Primärversorgung von Hornhaut
werden. bzw. korneoskleraler Verletzung mitentfernt werden
sollte. Trotz verschiedener Richtlinien zum opera-
 Sollte eine korneosklerale Risswunde vorliegen, wird tiven Vorgehen herrscht mittlerweile Einigkeit dar-
der Wundverschluss mit der Readaptation am Limbus über, dass zuerst die Hornhaut- oder korneosklerale
begonnen (z. B. mit einer einzelnen 8–0-Seide- oder Verletzung versorgt wird; die früher manchmal
32 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

durchgeführte Extraktion der Linse bzw. Aspiration den Bulbus sorgfältig nach einer solchen Verletzung zu
1 durch den Wundspalt wird heute nicht mehr emp- untersuchen.
fohlen.
 Anschließend wird die Kataraktoperation durchge-  pezielle Behandlung
S
führt; das Vorgehen hängt vom Zustand des vorde- des mehrfach traumatisierten Bulbus
ren Augenabschnittes, des Glaskörpers, vom Alter  Nach spitzem Bulbustrauma kann der versorgende
des Patienten, vom zur Verfügung stehenden Ins- Chirurg mit einer Kombination von ausgedehnten Ver-
trumentarium, von der klinischen Situation und von letzungen des vorderen und hinteren Augenabschnittes
der Erfahrung des Chirurgen ab. Die Kataraktope- konfrontiert werden (z. B. doppelt perforierter Bulbus
ration wird entweder unter Benutzung des A/I-Tips mit korneoskleraler Risswunde, Iris- und Ziliarkörper-
oder als Phakoemulsifikation, evtl. kombiniert mit prolaps, intraokulare Blutung, Glaskörper und Linsen-
einer vorderen Vitrektomie, durchgeführt. material in der Vorderkammer, Austrittswunden durch
 Bei nur kleinen Kapselrissen mit wenig bzw. ohne Netzhaut und hintere Sklera). Solche Zustände wurden
Linsentrübung ist eine notfallmäßige Operation früher als absolut hoffnungslos angesehen. Heute haben
nicht indiziert; ist bisher kein Linsenmaterial aus- auch multipel verletzte Augen eine wesentlich bessere
getreten, kann sogar bei einem größeren Schaden Prognose, u.a. deswegen, weil praktisch immer versucht
zugewartet werden. Eine Kataraktoperation kann wird, alle Verletzungen primär zu versorgen. Extrem
zu einem späteren Zeitpunkt wegen eines sich ent- wichtig ist die Planung des schrittweisen operativen
wickelnden Winkelblocks (Linsenschwellung) bzw. Vorgehens. Die Verletzungen sollten grundsätzlich von
wegen einer sich entwickelnden Linsentrübung not- sehr erfahrenen Ophthalmochirurgen versorgt wer-
wendig werden. den. Sollten Material, Personal bzw. die entsprechende
 Vermischen sich infolge des Traumas Linsenmaterial Ausrüstung nicht zur Verfügung stehen, werden die
und Glaskörper, ist eine kombinierte vordere Vitrek- Patienten sofort in ein Zentrum mit entsprechender
tomie (bzw. Vitrektomie über Pars-plana-Zugang) Logistik überwiesen; eine nur teilweise und/oder inad-
mit Linsenentfernung erforderlich. äquate Versorgung nimmt den betroffenen Patienten
 Es besteht keine absolute Kontraindikation gegen jede realistische Chance, eine Restfunktion des Auges
die primäre Implantation einer Hinterkammerlinse. zu erhalten.
Dies hängt ab von Begleitverletzungen, vom Blick
in das Operationsfeld und der Erfahrung des Chir- Weitergehende Maßnahmen
urgen. In jedem Fall ist darauf zu achten, dass soviel  Postoperativ wird der Patient mit Breitbandantibi-
Linsenkapsel wie möglich erhalten wird, um entwe- otika (systemisch, periokulär, topisch) abgedeckt; die
der die primäre oder sekundäre Implantation einer Medikation ist nach Erhalt der Kulturergebnisse ent-
Hinterkammerlinse zu ermöglichen. Falls präopera- sprechend zu modifizieren.
tiv keine verlässliche Biometrie durchgeführt werden
konnte, sollte auf die primäre Implantation einer  Evtl. ist die lokale und systemische Gabe von Stero-
Hinterkammerlinse eher verzichtet werden. iden erforderlich. Zu den Indikationen für eine Stero-
 Eine Vorderkammerlinse sollte nicht primär implan- idgabe gehören schwere Entzündungszustände, die Bil-
tiert werden, da sonst die ohnehin bestehende Ent- dung von Synechien und Membranen, die Entwicklung
zündungsreaktion des vorderen Augenabschnittes eines Sekundärglaukoms usw.
noch verstärkt wird und dies die Entwicklung eines
Glaukoms fördern kann.  Zykloplegika werden routinemäßig gegeben.

Spezielle Behandlung von Risswunden der Sklera  Beide Augen müssen täglich sorgfältig untersucht
 Die allgemeinen Richtlinien für die Versorgung von werden (vorderer Augenabschnitt und Fundus).
Sklerarupturen gelten auch für Risswunden der Sklera.
 Nach Stabilisierung des Zustandes (Komplikationen
  ührt der behandelnde Augenarzt nicht eine sorg-
F wie Fibrinbildung sind jetzt eher unwahrscheinlich)
fältige Untersuchung von subkonjunktivalen Blutungen kann der Patient nach ausführlicher Aufklärung über
bzw. Stichverletzungen der Lider und Augenbrauen notwendige Vorsichtsmaßnahmen entlassen werden;
(Scheren, Nadeln, Fingernägel, sonstige spitze Gegen- die entsprechende Medikation wird rezeptiert; Termine
stände) durch, können kleine Skleraverletzungen oder für ambulante Kontrollen werden vereinbart.
Stichwunden übersehen werden.
 Zusammen mit den Familienangehörigen wird ein
  leine Skleradefekte führen nicht zu den typischen
K Plan über das weitere Vorgehen, der evtl. auftretende
klinischen Zeichen einer Bulbusperforation, sodass die Komplikationen berücksichtigt, ausgearbeitet. Dies
Diagnose sehr schwierig ist; bei geringstem Verdacht schafft die notwendige Kooperationsbereitschaft für die
auf eine Perforation sollte der Augenarzt nicht zögern, oft erforderlichen weiteren diagnostischen (Ultraschall,
33  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

Elektrophysiologie usw.) bzw. therapeutischen Maßnah- Sympathische Ophthalmie


men (Kataraktextraktion, perforierende Keratoplastik,
Vitrektomie, eventuelle Versorgung einer Leckage oder
 ie sympathische Ophthalmie ist eine seltene bi-
D
erneute Exploration wegen persistierender Hypotonie,
laterale granulomatöse Uveitis, die v.a. dann nach
Augeninnendruckkontrolle usw.).
perforierenden Augenverletzungen auftreten
kann, wenn der Ziliarkörper oder andere uveale
 Der Zeitpunkt der Entfernung von Hornhautfäden
Gewebe in das Verletzungsgeschehen involviert
hängt vom Heilverlauf und der Lokalisation der Ver-
waren; die sympathische Ophthalmie kann nach
letzung ab. Allgemein gilt, dass zentral liegende Fäden
chirurgischen und akzidentellen Traumata auftre-
erst nach mehreren Monaten entfernt werden können,
ten, wobei Letztere die wesentlich häufigere Ursa-
während peripher liegende Nähte bei Bedarf bereits
che darstellen. Das Auftreten einer sympathischen
nach 6 bis 8 Wochen oder noch früher entfernt werden
Ophthalmie wurde auch nach subkonjunktivaler
können, z. B. wenn es zu Vaskularisationen kommt. Das
Bulbusruptur und perforierenden Hornhautul-
Risiko einer Wunddehiszenz sollte dennoch sorgfältig
zera beschrieben.
abgewogen werden.
In der Literatur werden Häufigkeiten von 0,2–1%
nach perforierenden Augenverletzungen be-
 So früh wie vertretbar und realisierbar bekommen
schrieben; dass diese Zahlen aus Sicht vieler Oph-
aphake Patienten eine Kontaktlinse (Tages- oder Dauer­
thalmochirurgen zu hoch erscheinen, mag u.a.
tragelinse) angepasst.
daran liegen, dass die meisten Studien zu einem
Zeitpunkt erfolgten, als der Einsatz von Steroiden
zusammen mit hochentwickelten mikrochirur-
Weiterführende Literatur
gischen Techniken noch nicht möglich war.
1. A  bbott RK (ed) (1987) Surgical intervention in corneal and
Berichte darüber, dass Patienten mit schwarzer
external diseases. Grune & Stratton, Orlando Hautfarbe weniger häufig betroffen sein sollen,
2. Blodi FC, Mackensen G, Neubauer H (eds) (1992) Surgi- wurden bislang nicht bestätigt.
cal ophthalmology. Springer, Berlin Heidelberg New York Eine sympathische Ophthalmie kann bereits ei-
Tokyo nige (9 bis 10) Tage nach der Verletzung, aber
3. Dana MR, Schaumberg DA, Moyes AL et al. (1995) Out- auch noch nach mehreren Jahren bis Jahrzehnten
come of penetrating keratoplasty after ocular trauma in auftreten.
children. Arch Ophthalmol 113: 1503 Die meisten Fälle (75–80%) treten allerdings
4. Deutsch TA, Feller DB (eds) (1985) Paton and Goldberg’s innerhalb der ersten Monate nach dem Unfall
management of ocular injuries. Saunders, Philadelphia
auf; gewöhnlich werden Zeitspannen von 1 bis 2
5. Duch-Samper AM, Menezo JL, Hurtado-Sarrio M (1997)
Monaten zwischen Unfall und Entwicklung einer
Endophthalmitis following penetrating eye injuries. Acta
Ophthalmol Scand 75: 104 sympathischen Ophthalmie berichtet.
6. Liebowitz HM (1972) Hydrophilic contact lenses in corneal
disease. IV. Penetrating corneal wounds. Arch Ophthalmol Diagnose und Untersuchung
88: 602
 Das klinische Erscheinungsbild ist vielfältig und
7. Macsai MS (2000) The management of corneal trauma. Ad-
vances in the past twenty-five years. Cornea 19: 617
reicht von einer initial leichten bilateralen vorderen
8. McDonnell PT, Green WR, Schanzlin DJ (1988) Corneal
Uveitis bis zu einer schweren bilateralen Panuveitis mit
trauma. In: Spoor TC, Nesi FA (eds) Management of ocular, Hornhautpräzipitaten, exsudativer Netzhautablösung,
orbital and adnexal trauma. Raven, New York Neuritis nervi optici (Papillitis), Cataracta complicata
9. McMahon TT, Devulapally J, Rosheim KM et al. (1997) u.a.
Contact lens use after corneal trauma. J Am Optom Assoc
68: 215  Typische Zeichen bei Patienten mit gutem Fundus-
10. Rashid ER, Waring GO (1982) Use of Healon in anterior einblick sind verstreute, gelb/weißliche subretinale
segment trauma. Ophthal Surg 13: 2014 Ödeme und Läsionen in der mittleren Peripherie (Da-
11. Reinhard T, Sundmacher R (2000) Therapeutische Strate- len-Fuchs-Knötchen).
gien bei rezidivierender Erosio. Ophthalmologe 97: 157
12. Rohrbach JM, Steuhl K-P, Knorr M, Kirchhof B (2002)
 Ebenso typisch sind die fluoreszeinangiogra-
Ophthalmologische Traumtologie. Schattauer, Stuttgart
phischen Befunde bei sympathischer Ophthalmie. Hier
13. Shock JP, Adams D (1985) Long-term visual acuity results
after penetrating and perforating ocular injuries. Am J zeigen sich multiple Herde von subretinaler Hyperflu-
Ophthalmol 100: 714 oreszenz (Leckage aus der Aderhaut durch Pigmen-
14. Sugar A, Sugar J (2000) Techniques in penetrating kerato- tepitheldefekte); dieses Bild findet man nur bei einer
plasty. A quarter century of development. Cornea 19: 603 weiteren Erkrankung, dem M. Harada, die der sympa-
thischen Ophthalmie in fast jeder Hinsicht gleicht, au-
ßer, dass hier kein Trauma vorausgegangen ist und der
34 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

M. Harada häufig mit dermatologischen und neurolo- Steroiden (100–200 mg Prednison täglich über mehrere
1 gischen Erkrankungen vergesellschaftet ist. Tage, die dann entsprechend reduziert werden können)
zusammen mit topischen und periokulären Steroiden
 Eine linseninduzierte Endophthalmitis (phako­ sowie mit der Gabe von Mydriatika/Zykloplegika be-
anaphylaktische Endophthalmitis, phakogene Uveitis) gonnen; bei weniger stark ausgeprägten Entzündungs-
kann (selten) mit einer sympathischen Ophthalmie ver- zuständen reicht u. U. eine weniger aggressive Therapie
gesellschaftet sein oder (häufiger) mit ihr verwechselt aus.
werden.
 Die Steroiddosis wird dem klinischen Erscheinungs-
Behandlung bild angepasst; es muss dabei immer berücksichtigt wer-
 Systemisch gegebene Steroide reduzieren die Ent- den, dass die Patienten über Monate (evtl. über Jahre)
zündung und beeinflussen die immunologische Sensi- mit Steroiden therapiert werden können und, dass die
bilisierung gegenüber uvealem Gewebe; deswegen wird Erkrankung häufig wieder aufflammen und eine mas-
bei allen Patienten mit perforierenden Augenverlet- sive Therapie erforderlich machen kann.
zungen die Gabe von Steroiden empfohlen, falls keine
allgemeinmedizinischen Kontraindikationen bestehen.  Immunsuppressiva (z. B. Ciclosporin, Cyclophos-
phamid, Methotrexat) können entweder als Ersatz für
 Die Enukleation innerhalb der ersten zwei Wochen Steroide (falls Steroide aus medizinischen Gründen
nach dem Unfallereignis kann die Entwicklung einer kontraindiziert sind) oder als zusätzliche Therapie zu
sympathischen Ophthalmie zwar verhindern; man ist Steroiden erforderlich sein.
von dieser „Präventivmaßnahme der prophylaktischen
Enukleation“ eines schwer verletzten Auges jedoch  In der Literatur wird einerseits berichtet, dass die
abgekommen, da sich die meisten Fälle mit entspre- Enukleation des verletzten Auges keinen Effekt auf den
chender Therapie (Steroide, Ciclosporin, andere Im- Krankheitsverlauf des sympathisierenden Auges hat,
munsuppressiva) auch ohne Enukleation suffizient be- wenn sich die Entzündung einmal entwickelt hat. An-
handeln lassen. dererseits gibt es Studien, die gezeigt haben, dass die
Entfernung des verletzten Auges den Krankheitsverlauf
 Das verletzte Auge wird also bis auf wenige Ausnah- des sympathisierenden Auges positiv beeinflusst. Hat
men nicht primär entfernt, sondern engmaschig kont- man die Therapie mit Steroiden und Immunsuppres-
rolliert. siva begonnen, sollte das verletzte Auge nicht entfernt
werden, es sei denn, es ist völlig erblindet; das verletzte
 Die Entscheidung, ein verletztes Auge zu enukle­ Auge ist nach einer durchgemachten sympathischen
ieren, ist extrem schwierig. Faktoren, die in eine solche Ophthalmie häufig das bessere Auge.
Überlegung mit einbezogen werden müssen, sind die
Prognose des verletzten Auges, der Gesundheitszustand Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
des Patienten und dessen Anforderungen an die Seh-  Die Prognose für Augen mit sympathischer Oph-
kraft (Beruf); in jedem Fall ist eine solche Entscheidung thalmie ist nicht so schlecht wie allgemein angenom-
ausführlich mit dem Patienten und seiner Familie zu men; dies gilt besonders dann, wenn eine frühzeitige
diskutieren. und suffiziente Therapie eingeleitet und engmaschige
Kontrollen durchgeführt wurden (erneuter Krankheits-
 Eine Primärenukleation nach einem Unfall wirft so- ausbruch).
wohl für den Patient als auch für den Arzt eine enorme
psychologische Problematik auf und sollte grundsätz-
lich vermieden werden; nur extrem selten ist das Auge Weiterführende Literatur
so schwer verletzt, dass eine chirurgische Primärversor-
gung im Sinne eines Wundverschlusses absolut unmög- 1. A bu El-Asrar AM, Al Kuraya H, Al-Ghamdi A (2006) Sym-
lich erscheint. Eine Verschiebung der Enukleation um 1 pathetic ophtalmia after successful retinal reattachment
surgery with vitrectomy. Eur J Ophtalmol 16: 891
bis 2 Wochen erhöht das Risiko, an einer sympathischen
2. Blodi FC (1979) Sympathetic uveitis. In: Freeman HM (ed)
Ophthalmie zu erkranken, nicht wesentlich. Diese Zeit-
Ocular trauma. Appleton-Century-Crofts, New York
spanne ist auch für den Patienten erforderlich, um sich
3. Blodi FC, Mackensen G, Neubauer H (eds) (1992) Surgi-
mit der Schwere der Augenverletzung auseinanderset- cal ophthalmology. Springer, Berlin Heidelberg New York
zen zu können und eine solche Entscheidung zu akzep- Tokyo
tieren. 4. Chan CC, Mochizuki M (1999) Sympathetic ophthalmia: an
autoimmune ocular inflammatory disease. Springer Semin
 Sollte eine sympathische Ophthalmie diagnostiziert Immunopathol 21: 125
werden und das verletzte Auge erhaltenswert sein, wird 5. Damico FM, Kiss S, Young LH (2005) Sympathethic ophtal-
sofort mit einer hochdosierten Gabe von systemischen mia. Rewiew. Semin Ophtalmol 20: 191
35  
3  Trauma (ohne Fremdkörperverletzungen)

6. H  akin KN, Pearson RV, Lightman SL (1992) Sympathetic  Sollten sich Zeichen einer Augenmuskelverletzung
ophthalmia: visual results with modern immunosuppres- finden, müssen diese durch zusätzliche Untersuchungen
sive therapy. Eye 6: 453 und diagnostische Maßnahmen bestätigt werden.
7. Klein S, Friedrich R, Fricke B et al. (1992) Cyclosporin A in
der Therapie der chronischen Uveitis. Ophthalmologe 89:
 Liegt eine Motilitätsstörung vor, sollten zunächst
411
Patient und Familie befragt werden, ob ein Strabismus
8. Lee WR (1993) Ophthalmic histopathology. Springer, New
York Berlin Heidelberg Tokyo bekannt ist bzw. früher eine Augenmuskeloperation
9. Lubrin JR et al. (1980) Sixty-five years of sympathetic oph- durchgeführt wurde.
thalmia: a clinicopathologic review of 105 cases (1913–
1978). Ophthalmology 87: 109  Verschiedene einfache Tests können bereits während
10. Naumann GOH (1997) Pathologie des Auges. Springer, der Notfallbehandlung vorgenommen werden. Hierzu
Berlin Heidelberg New York Tokyo gehören die Untersuchung von Duktionen und Versi-
11. Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan C (1983) Cyclosporin onen, Cover- und Traktionstest.
A therapy in the treatment of intraocular inflammatory di-
sease resistant to corticosteroids and cytotoxic agents. Am J  Die beiden zuletzt genannten Tests sind besonders
Ophthalmol 96: 275
hilfreich bei der Differenzialdiagnose:
12. Pfeiffer J, Schröder JM, Paulus W (Hrsg) (2002) Neuropa-
thologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio
13. Puliafito CA et al. (1980) Sympathetic uveitis. Ophthalmo-
 Ein negativer Befund beim Traktionstest macht
logy 87: 355 eine Muskeleinklemmung bei einer Orbitafraktur
14. Reynard M, Riffenburg RS, Moes EF (1983) Effect of corti- unwahrscheinlich; umgekehrt ist aber ein positiver
costeroid treatment and enucleation on the visual prognosis Befund beim Traktionstest kein sicheres Zeichen für
of sympathetic ophthalmia. Am J Ophthalmol 96: 290 eine Muskeleinklemmung, da Blutungen, Ödeme
und bestimmte Vorerkrankungen (z. B. endokrine
Orbitopathie) auch positive Befunde liefern können.
3.4.3 Extraokulare Muskeln  Ein normaler Traktionstest (normales Zuggefühl mit
der Pinzette des Untersuchers, während der Patient
Einrisse und Abrisse Versionsbewegungen ausführt) lässt eine Dener-
vation, einen Einriss oder Abriss des untersuchten
Muskels unwahrscheinlich erscheinen; auf der an-
S törungen der Augenmotilität können durch Ein-
deren Seite können zahlreiche andere Ursachen für
risse, Einklemmung, Avulsionen oder Abrisse der
einen abnormen Traktionstest verantwortlich sein.
Muskelsehne, Abrisse der nervösen Versorgung
der Muskeln innerhalb der Orbita, durch Or-
 Geht man nach Befunderhebung von einem Einriss/
bitahämatome und -ödeme sowie durch Schäden
Abriss aus, sind explorative chirurgische Maßnahmen
der Trochlea verursacht werden. Auf supranukle-
indiziert.
ärer, nukleärer oder infranukleärer Ebene kann
ein Schädeltrauma ebenfalls zu Störungen der
Behandlung
okulären Motilität führen (Gehirnerschütterung,
 Während der Patient aufgefordert wird, Augenbe-
Schädelfrakturen, Anstieg des intrakraniellen
wegungen zu machen, gelingt meist die Identifikation
Druckes usw.).
des proximalen Endes des Muskels oder seiner Sehne;
Einrisse und Abrisse der Extraokularmuskeln
deswegen wird zunächst keine Vollnarkose bzw. Retro-
werden hier kurz behandelt; diese Verletzungen
bulbäranästhesie durchgeführt; wir empfehlen initial
zählen zu den eher ungewöhnlichen und seltenen
bis zur Lokalisation des Muskels eine Tropfanästhesie
Ursachen eines traumatischen Strabismus; sie er-
mit Tetracain oder Kokain und eine leichte intravenöse
fordern jedoch zur Wiederherstellung einer suf-
Sedation; anschließend kann entweder eine Retrobul-
fizienten Motilität die sofortige und sorgfältige
bäranästhesie bzw. eine Vollnarkose eingeleitet werden.
chirurgische Versorgung.
 Zur Identifikation eines retrahierten Muskels ist v.a.
Diagnose und Untersuchung die Darstellung des betroffenen Areals wichtig; daher
 Eine orientierende Untersuchung der okulären Mo- werden großzügige Inzisionen vorgenommen und das
tilität sollte bei jedem okulären Trauma vorgenommen umliegende Gewebe mit Nähten oder Pinzetten ent-
werden, da selbst eine subkonjunktivale Blutung Zei- sprechend verlagert.
chen eines abgerissenen Augenmuskels sein kann; ein
schweres okuläres Trauma mit Verletzung intraokularer  Das zurückgezogene proximale Rissende des Mus-
Strukturen lenkt ebenfalls von der Diagnose einer be- kels wird aufgesucht, indem man Tenongewebe mit der
handelbaren Muskelverletzung ab. Pinzette fasst und es vorsichtig herauszieht, bis sich der
Muskel zeigt, der dann mit einer Pinzette aufgenommen
36 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

werden kann. Der Patient wird jetzt aufgefordert, in die


1 Zugrichtung des Muskels zu schauen; ein deutlicher
9. T  iffin PAC, Mac Even CJ, Craig EA et al. (1996) Acquired
palsy of the oculomotor, trochlear and abducens nerves.
Zug an der Pinzette bestätigt, dass der Muskel tatsäch- Eye 10: 377
lich gefasst wurde. 10. von Noorden GK (1979) Diagnosis of trauma related stra-
bismus. In: Freeman HM (ed) Ocular trauma. Appleton-
Century-Crofts, New York
 Der Muskelbauch wird zunächst mit einer Naht ge-
kennzeichnet; anschließend werden die zwei Rissenden
mit nicht resorbierbaren Nähten (Dacron) readaptiert;
bei Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial 4 Fremdkörperverletzungen
(Vicryl) wird eine Matratzennaht durchgeführt; sollte des Auges und der Orbita
die Sehne abgerissen sein, wird sie wie bei einer norma-
len Resektion an ihrem Stumpf wieder angenäht. 4.1 Korneale, konjunktivale
und sklerale Fremdkörper
 Beachte: bei traumatisch bedingten Muskelabrissen
sollte kein natürliches Nahtmaterial verwendet werden,
Fremdkörperverletzungen können an der Horn-
da es die Gewebereaktion noch verstärkt und zu einer
haut, Bindehaut oder Sklera entstehen.
Fibrose führen kann. Die Verwendung eines „supra-
Fremdkörper gelangen durch den Wind, als
mid-sleeves“ kann angezeigt sein, um die Adhäsionen
Projektile von Maschinen, Werkzeugen oder
des Muskels am Bulbus auf Höhe der Rissverletzung zu
Explosionen usw. auf die Augenoberfläche.
verhindern.
Häufigste Substanzen: Schmutz (Wind), kleine
Metallpartikel, Putz, organische Substanzen
 Ist der abgerissene Muskel nicht aufzufinden, kann
(Chitin), Holz.
der Stumpf an der Tenon-Kapsel festgenäht werden;
Augenverletzungen bei einem Arbeitsunfall, einer
falls notwendig, wird eine Muskeltransposition und/
Explosion oder der Benutzung eines Werkzeuges
oder eine Resektion des Antagonisten zu einem spä-
sollten immer an einen intraokularen Fremdkör-
teren Zeitpunkt durchgeführt.
per denken lassen.
Wie bei jedem ophthalmologischen Notfall wird
 Nach Abschluss der Operation werden die Binde-
eine sorgfältige Anamnese zu den Begleitumstän-
haut verschlossen und eine antibiotische Salbe/Kortiko-
den der Verletzung erhoben und eine sorgfältige
idsalbe und ein leichter Verband appliziert.
Untersuchung des Auges vorgenommen. Gerade
bei solchen Verletzungen ist eine ausführliche
Folgen der Erkrankung, Anmerkungen
Dokumentation notwendig, da bei vielen dieser
 Gelingt die suffiziente Versorgung, so ist das funk-
Patienten Schadensersatzansprüche und Haft-
tionelle und kosmetische Ergebnis meist zufriedenstel-
pflichtansprüche geltend gemacht werden, bei
lend.
denen der Arzt später als Zeuge fungieren bzw.
gutachterlich tätig werden muss.
Weiterführende Literatur
Diagnose und Untersuchung
1. B lodi FC, Mackensen G, Neubauer H (eds) (1992) Surgi-  Besteht die Möglichkeit eines intraokularen oder in-
cal ophthalmology. Springer, Berlin Heidelberg New York traorbitalen Fremdkörpers, werden zunächst die Lider
Tokyo
nach Eintrittspforten untersucht.
2. Deutsch TA, Feller PB (eds) (1985) Paton and Goldberg’s
management of ocular injuries. Saunders, Philadelphia
 Bei Verdacht auf einen intraokularen Fremdkörper
3. Esser J (1995) Mechanisch bedingte Augenbewegungsstö-
rungen. Ophthalmologe 92: 877 (z. B. Projektilverletzung bei Industrieunfall oder Ex-
4. Kaufmann H (2004) Strabismus, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart plosion) werden Hornhaut und Sklera so atraumatisch
5. Reinecke RD (1979) Treatment of ocular motility problems wie möglich untersucht.
following trauma: In: Freeman HM (ed) Ocular trauma.
Appleton-Century-Crofts, New York  Die Fornices untersucht man, indem man den Pati-
6. Roper-Hall G, Leiber RM (1974) Measurement of the field enten in die jeweilige Gegenrichtung blicken lässt.
of binocular single vision in the evaluation of incomitant
paralytic strabismus. Am Orthopt J 24: 77  Das Oberlid wird (doppelt) ektropioniert. Nach Lo-
7. Scott AB (1975) Force and velocity tests in strabismus. Trans kalanästhesie werden mit einem sterilen Wattebausch-
Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 79: 727 träger bestehende Bindehautfalten am oberen Fornix
8. Straub W, Kroll P, Küchle HJ (Hrsg) (1995) Augenärztliche ausgestrichen.
Untersuchungsmethoden. Enke, Stuttgart
37  
4  Fremdkörperverletzungen des Auges und der Orbita

 Die Hornhautepithelverletzungen, die bei Fremdkör-  Normalerweise führen oberflächliche Fremdkörper-


pern unter dem Oberlid typischerweise vertikal verlau- verletzungen auch bei Vernarbung nicht zu bleibenden
fen, erkennt man am besten nach Anfärben mit Fluo- Schäden, es sei denn, die Sehachse ist betroffen. Eine
reszein. Hornhautnarbe kann dann die Sehschärfe mehr oder
weniger stark beeinflussen.
 Sollte eine subkonjunktivale Blutung vorliegen, gilt
bis zum Beweis des Gegenteils, dass eine perforierende
Verletzung mit intraskleralem bzw. intraokularem 4.1.2 Intrastromale Hornhautfremdkörper 
Fremdkörper besteht. Die Bindehaut wird sorgfältig (ohne Perforation)
mit einem Wattebauschträger oder einer Pinzette auf
eine Eintritts­pforte untersucht. Außerdem ist eine Fun- Behandlung
dusuntersuchung in Mydriasis erforderlich; man achte  Fremdkörper aus inertem Material (Glas, Plastik,
hierbei auch auf die einer vermeintlichen Eintrittspforte Edelstahl), die der äußeren Oberfläche nicht zugänglich
gegenüberliegende Seite. Besteht weiterhin der Verdacht sind, die die Descemet-Membran nicht penetrieren und
auf einen intraokularen Fremdkörper, werden eine Ul- nicht in der Sehachse liegen, können auch belassen wer-
traschalluntersuchung und eine Röntgenuntersuchung den.
von Bulbus und Orbita durchgeführt.
 Fremdkörper aus reaktiven anorganischen Materi-
alien (Eisen, Kupfer, Nickel) oder aus organischen Ma-
4.1.1 Oberflächliche Hornhaut- terialien bzw. Fremdkörper, die in der Sehachse liegen,
und Bindehautfremdkörper müssen entfernt werden (s.a. Tabelle 1.1, Abb. 1.15).

Behandlung  Kooperative Patienten werden an der Spaltlampe


 Die Entfernung des Fremdkörpers wird an der Spalt- behandelt. Tropfanästhesie, anschließend wird die
lampe durchgeführt; zunächst Tropfanästhesie, an- Wunde mit einer feinen Pinzette sondiert und der
schließend Fremdkörperentfernung mit einer kleinen Fremdkörper entfernt. Mitunter ist auch die Fremd-
Injektionsnadel bzw. einer Fremdkörpernadel. Multiple körperentfernung unter Sedation im Operationssaal
kleine Fremdkörper auf der Bindehaut können meist sinnvoll.
leicht mit einem sterilen Wattebauschträger entfernt  Anschließend werden lokal Antibiotika und Zyklo-
werden (nicht bei Hornhautfremdkörpern, da die Ge- plegika gegeben.
fahr der Epithelabrasio besteht).
 Regelmäßige engmaschige Kontrollen sind so lange
  äufig entsteht innerhalb von Stunden nach Fremd-
H erforderlich, bis keine Infektionsgefahr mehr besteht.
körperverletzung der Hornhaut mit Metallteilchen ein
Rosthof. Mit einem batteriebetriebenen Bohrer wird so-  Verletzungen im Bereich der Sehachse oder Ver-
viel wie möglich von diesem Rosthof entfernt. Manch- letzungen mit großen Fremdkörpern können zu einer
mal ist es einfacher, den Rosthof erst einige Tage nach Reduktion der Sehschärfe führen, die entweder auf die
der Verletzung zu entfernen, da der Ring „aufweicht“. konsekutive Vernarbung oder auf die Entstehung eines
irregulären Astigmatismus zurückzuführen ist.
 Besondere Vorsicht ist bei solchen Fremdkörperver-
letzungen der Hornhaut geboten, die im Bereich der
optischen Achse liegen. Die Fremdkörperentfernung
selbst sollte keinen zusätzlichen Schaden der Bowman-
Schicht verursachen, da dies zu Vernarbungen führt.

 Nach der Fremdkörperentfernung werden Antibio­


tika in Tropfen- bzw. Salbenform und ein Verband ap-
pliziert; der Patient wird täglich untersucht, bis die Ver-
letzung abgeheilt ist.

 Bei Ziliarspasmus werden Zykloplegika gegeben.

 Bis zur kompletten Reepithelialisierung muss beson-


ders auf Zeichen einer Infektion geachtet werden (be-
sonders bei Hornhautverletzungen).
Abb. 1.15. Intrastromaler Fremdkörper aus Stein
38 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

4.1.3 Intrastromale Hornhautfremdkörper ist es sehr schwierig, der Eintrittspforte der Wunde zu
1 (mit Perforation) folgen; deshalb und wegen der Morphologie der Tenon-
Kapsel gelingt es meist nicht, den Fremdkörper direkt
Behandlung zu entfernen. Glücklicherweise verursachen viele Ma-
 Sollte der Fremdkörper die Descemet-Membran terialien unter der Bindehaut nur minimale Reaktionen
durchbrochen haben, muss er entfernt werden, da es und können daher belassen werden. Bei eisenhaltigen
sonst zu einer chronischen Kammerwasserleckage mit Teilchen kommt es zu einer Verfärbung der Bindehaut.
erhöhter Infektionsgefahr kommt. Es gibt bisher jedoch keine Hinweise, dass auf diesem
Weg eine Siderosis bulbi entstehen kann.
 Die Patienten werden stationär aufgenommen, die
Fremdkörperentfernung wird unter Sedation bzw. in  Organische Fremdkörper können zu einer granulo-
Vollnarkose durchgeführt: matösen Reaktion führen und sollten entfernt werden.

 Nach der Parazentese wird die Vorderkammer mit  Oftmals werden Verletzungen mit subkonjunktiva-
einer viskoelastischen Substanz gestellt. len Fremdkörpern prophylaktisch mit Antibiotika be-
 Die Eintrittsstelle in der Hornhaut wird von vorne handelt und nur beobachtet.
mit einer feinen Pinzette exploriert. Der Fremdkör-
per kann meist gefasst und entfernt werden.  Die chirurgische Entfernung eines solchen Fremd-
 Sollte dies nicht gelingen, wird ein Zyklodialyse- oder körpers wird (falls nötig) am besten im Operationssaal
Irisspatel durch die Parazentese eingebracht und der vorgenommen.
Fremdkörper mit diesem Instrument vorsichtig et-
was in Richtung Stroma gedrückt; der Fremdkörper
kann so in der Regel leichter gefasst werden. Sollte 4.1.5 Intrasklerale Fremdkörper
auch dies nicht möglich sein, muss der Fremdkörper (ohne Perforation)
mit einer langen Pinzette über die Parazentese durch
die Vorderkammer entfernt werden. Behandlung
 Meist ist eine Nahtversorgung kleiner, sich selbst  Manchmal ragen intrasklerale Fremdkörper derart
verschließender Wunden nicht erforderlich. Größere durch die Bindehaut nach außen, dass sie einer direkten
Wundlefzen werden mit einem 9–0- oder 10–0-Ny- Entfernung durch die Bindehaut zugänglich sind. Meis-
lonfaden verschlossen. Zur Sicherheit kann eine Ver- tens sind die Fremdkörper jedoch von Bindehaut bzw.
bandslinse angepasst werden. Tenon-Kapsel bedeckt und können nicht direkt entfernt
werden.
 Anschließend werden lokal Antibiotika und Zyklo-
plegika gegeben.  Die Existenz eines intraskleralen Fremdkörpers wird
bis zum Beweis des Gegenteils als perforierende Augen-
 Größe der Verletzung, Lokalisation der Hornhaut- verletzung angesehen.
narbe, irregulärer Astigmatismus und Endothelverlet-
zungen, die ein chronisches Hornhautödem zur Folge  Bei der Spaltlampenuntersuchung nach einer
haben können, beeinflussen wesentlich die Prognose Fremdkörperverletzung muss immer bedacht werden,
und Therapie solcher Verletzungen. dass eine subkonjunktivale Blutung einen intraskleralen
Fremdkörper verdecken kann.
 Die Patienten müssen sorgfältig und regelmäßig
über mehrere Wochen (wegen einer möglichen Horn-  Eine Fundusuntersuchung in Mydriasis muss durch-
hautentzündung bzw. einer intraokularen Infektion) geführt werden; es ist dabei besonders auf den verletz-
beobachtet werden. ten Quadranten zu achten. Mögliche Befunde: retinale
und chorioidale Ödeme, Hämorrhagien, Netzhautablö-
sung.
4.1.4 Subkonjunktivale 
Fremdkörper  Besteht nach der Untersuchung weiterhin der Ver-
dacht auf einen Fremdkörper, müssen zusätzliche dia-
Behandlung gnostische Maßnahmen wie Ultraschalluntersuchung
 Fremdkörper können ohne Penetration der Sklera in oder Röntgenaufnahmen bzw. computertomogra-
die subkonjunktivale Substantia propria/Tenon-Kapsel phische Untersuchungen durchgeführt werden. Wir
gelangen. halten in solchen Fällen eine röntgenologische Un-
tersuchung immer für sinnvoll, und zwar auch dann,
 Da die Bindehaut dem Bulbus teilweise locker auf- wenn der Fremdkörper direkt sichtbar ist (Ausschluss
liegt und auch blickrichtungsabhängig Falten bildet, weiterer Fremdkörper in den Augenlidern, im Bulbus
39  
4  Fremdkörperverletzungen des Auges und der Orbita

oder in der Orbita – multiple Projektile sind v.a. bei In-


• Mechanische Alteration der verschiedenen
dustrieverletzungen oder Explosionsverletzungen nicht
Augengewebe zum Zeitpunkt der Verletzung
ungewöhnlich).
z. B. Hornhaut-, Sklera- oder Linsenruptur;
Glaskörperblutung; Netzhautrisse oder Netz-
 Die Entfernung von intraskleralen Fremdkörpern
hautablösung). Abhängig von der Lage kann
sollte im Operationssaal unter Sedation bzw. in Vollnar-
der Fremdkörper Nachbargewebe schädigen;
kose durchgeführt werden. Eine Exploration des Bul-
mögliche Folgen sind z. B. Hornhautödem und
bus, v.a. in Arealen mit subkonjunktivalen Blutungen ist
Makulanarben.
hierbei immer erforderlich. Durchführung:
• Infektiöse Endophthalmitiden (durch den
kontaminierten Fremdkörper selbst oder in-
 Die Bindehaut wird eröffnet und zurückgeschoben,
folge der Penetration von Keimen der okulären
damit freie Sicht auf die Sklera möglich ist.
Flora durch die Perforationswunde).
 Ist der Fremdkörper direkt einzusehen, wird er mit
• Toxische Effekte von Fremdkörpermaterialien
einer Pinzette gefasst und entfernt.
(Tabelle 1.1): Die Schädigung hängt nicht nur
 Sollte die Verletzung perforierend sein und Glaskör-
von der chemischen Zusammensetzung des
per und/oder Uvea im Wundspalt sein, ist eine Vi-
Fremdkörpers, sondern auch von seiner Loka-
trektomie und die Reposition des uvealen Gewebes
lisation und von den Abwehrmechanismen des
erforderlich (Entfernung des Glaskörpers entweder
Auges selbst ab (so kann z. B. ein eisenhaltiger
mit Scherchen oder mit dem Vitrektom).
Fremdkörper sowohl in der Linse als auch im
 Nachdem sichergestellt ist, dass die Wunde frei von
hinteren Augenabschnitt eingekapselt werden
Glaskörper/Uvea ist, wird die Sklera mit 8–0-Seide-
und dort ohne klinisch relevante Toxizitäts-
oder Nylonfäden verschlossen.
symptome verweilen).
 Eine prophylaktische Kryobehandlung des betrof-
• Unspezifische Entzündungen infolge der Zu-
fenen Areals ist empfehlenswert.
sammensetzung oder der Lokalisation eines
 Postoperativ werden lokal Antibiotika, Steroide und
primär inerten Fremdkörpers: dies gilt beson-
Zykloplegika gegeben. Prophylaktisch wird eine in-
ders bei Kontakt mit dem Ziliarkörper oder
travenöse Antibiose für 3 bis 5 Tage durchgeführt.
der Netzhaut. Eine schwere Entzündungsreak-
tion kann zu Traktionssträngen, zyklitischen
 Ohne Skleraperforation ist die Prognose für das Seh-
Membranen und einer Netzhautablösung füh-
vermögen gut.
ren.
Normalerweise führen sterile Fremdkörper in der
 Mögliche Spätkomplikationen (z. B. Netzhautrisse
Vorderkammer, der Linse und/oder im Glaskör-
oder Netzhautablösungen) erfordern regelmäßige
per nicht zu ausgeprägten Reaktionen. Sollten sie
Nachuntersuchungen und eine Beobachtung über län-
allerdings in Kontakt mit Netzhaut oder Ziliar-
gere Zeit.
körper kommen, können schwere Entzündungs-
reaktionen resultieren.
Auch toxische Fremdkörper werden erstaunlich
4.2 Intraokulare Fremdkörper
gut toleriert, wenn sie in der Linse bzw. an ande-
ren Stellen des Auges eingekapselt werden.
 a Schweregrad und Verletzungscharakter von
D
Patient zu Patient differieren, stellen Diagnose
und die Behandlung intraokularer Fremdkörper
Tabelle 1.1. Relative Toxizität von intraokularen Fremdkörpern
(Tabelle 1.1) eine enorme Herausforderung an den
Ophthalmochirurgen dar (Abb. 1.16, 1.17, 1.18, Toxizität Metalle Andere
1.19, 1.20). Der behandelnde Arzt muss sehr er- Inert Gold, Silber, Platin, Quarz, Porzellan,
fahren sein, um die zahlreichen möglichen Kom- Aluminium Plastik, Kohle,
plikationen vorherzusehen und sollte außerdem Glas, Stein
die Möglichkeit haben, weitere Spezialisten hin-
zurufen zu können (Vorderabschnittschirurgen, Leichte Reaktionen Blei, Zink,
Hinterabschnittschirurgen, Orbitachirurgen). Lötmittel
Die kinetische Energie eines perforierenden Starke Reaktionen Kupfer, Eisen, Organische
Fremdkörpers reicht nur selten aus, einen Wie- Stahl, Quecksilber, Materialien:
deraustritt zu ermöglichen. Nickel Haare, Baumwolle,
Verschiedene Mechanismen können das Auge Kupferlegierungen Holz, Fasern
schädigen: (Messing)
40 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

1  icht entfernte toxische intraokulare Fremdkör-


N
per können allerdings auch zu einer Chalkosis
oder Siderosis führen:
• Eine Chalkosis wird durch Kupfer oder Kup-
ferlegierungen hervorgerufen. Klinische Ma-
nifestationszeichen können ein grün-brauner
peripherer Hornhautring (Kayser-Fleischer-
Ring, Abb. 1.17a,b), eine Sonnenblumen-Ka-
tarakt, eine grünliche Verfärbung der Iris,
glitzernde Partikel im Kammerwasser und
Ablagerungen auf der Netzhaut sein. Abhän-
gig vom Kupfergehalt des Fremdkörpers und
anderen Faktoren (z. B. Einkapselung) können
vom Zeitpunkt der Verletzung bis zum Beginn
einer Chalkosis Monate bis Jahre vergehen. In
Abb. 1.16. Intraokularer Messing-Fremdkörper
der Regel kommt es zu einer Reduktion der
Sehschärfe, jedoch praktisch nie zu einer völ-
ligen Erblindung.
• Eine Siderosis wird durch eisenhaltige intrao-
kulare Fremdkörper hervorgerufen. Klinische
skopie). Voraussetzung hierfür ist, dass die Vorder-
Zeichen sind eine braun-grüne Verfärbung
kammer steht und die Wunde sich selbst abdichtet.
von Hornhaut und Iris, Irisatrophie mit Pu-
Vorzugsweise wird für die Gonioskopie ein Zeiss-Vier-
pilloplegie, bräunliche Ablagerungen in der
Spiegelkontaktglas eingesetzt (geringerer Druck auf die
vorderen Linsenkapsel, Gelbfärbung der Linse
Wunde; keine Methylzellulose erforderlich, die weitere
und retinale Pigmentverschiebungen. Schwere
Untersuchungen erschwert und u. U. durch die Wunde
Komplikationen der Siderosis (Glaukom,
in die Vorderkammer gelangen kann und dort eine in-
Netzhautdegeneration, Optikusatrophie) tre-
traokulare Entzündung noch verstärkt bzw. zu einer In-
ten in der Regel Monate bis Jahre nach der Ver-
fektion führen kann).
letzung auf.
 So früh wie möglich sollte eine Fundusuntersuchung
Diagnose in Mydriasis durchgeführt werden; später entstehende
 Zunächst sorgfältige Anamnese mit Berücksichti- Entzündungen, Glaskörperblutungen oder ein Horn-
gung von Unfallort, -zeitpunkt und -art, ausführliche hautödem können den Einblick auf den hinteren Au-
Dokumentation (spätere gutachterliche Fragen, BG-Be- genabschnitt unmöglich machen. Man achte besonders
richt, Regressansprüche). darauf, dass nicht durch irgendwelche Manipulationen
intraokulare Strukturen durch die Wunde herausge-
 Jeder Patient, der sich bei Schlägereien (Stäbe, Steine, drückt werden. Falls es der Einblick erlaubt, sollten
Pfeil/Bogen), bei der Arbeit (Hammer, Schleifen usw.) Linse, Glaskörper und Netzhaut sorgfältig nach even-
oder bei einem Explosionsunfall eine Augenverletzung tuellen Fremdkörpern oder Begleitverletzungen unter-
zugezogen hat, sollte auf einen intraokularen Fremd- sucht werden (Abb. 1.19).
körper hin untersucht werden. Am Besten ist es, bis
zum Beweis des Gegenteils von einem intraokularen  Unglücklicherweise ist der Einblick häufig durch
Fremdkörper auszugehen. Kombinationsverletzungen mit Hornhautrissen/-ödem,
intraokularer Entzündung, Hyphäma, Katarakt oder
 Es folgt eine vollständige Untersuchung des Auges Glaskörperblutung behindert. Daher sind oft zusätz-
und seiner Anhangsgebilde (insbesondere der Lider, liche diagnostische Maßnahmen unerlässlich.
Abb. 1.18a,b). Hornhaut, Bindehaut und Sklera wer-
den auf Eintrittspforten untersucht, wobei ein nega-  echniken zur Fremdkörpersuche
T
tiver Befund einen intraokularen Fremdkörper nicht und Fremdkörperlokalisation
ausschließt – es kann sich um eine durch Bindehaut  Auch wenn ein intraokularer Fremdkörper bereits
oder Blutung gedeckte Eintrittspforte handeln. direkt sichtbar ist (Abb. 1.20), sollten zum Ausschluss
weiterer Fremdkörper (intraokular, orbital) Ultraschall-
 Im Falle einer Hornhautperforation ohne Zeichen und röntgenologische Untersuchungen durchgeführt
eines Fremdkörperdurchtritts durch Linse oder Iris werden.
sollte der Kammerwinkel untersucht werden (Gonio­
41  
4  Fremdkörperverletzungen des Auges und der Orbita

Abb. 1.17a,b. Kayser-Fleischer-Ring. a Die Übersichtsaufnahme zeigt einen peripheren Ring in der oberen Hornhautperipherie.
b Im Spaltbild ist die typische grüngelbe bzw. goldbraune Farbe des Kornealrings als Hinweis auf eine Chalkosis zu erkennen

Abb. 1.18. a Korneale Perforationsstelle nach Fremdkörperverletzung. b Durchtrittsstelle dieses Fremdkörpers in der Iris mit ty-
pischer Kataraktausbildung nach einigen Tagen

Abb. 1.19. Intraretinaler Fremdkörper mit Begleitödem Abb. 1.20. Perforierende Augenverletzung durch Schraube


42 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Besonders die Ultraschalluntersuchung ist eine nütz-  Chirurgische Versorgung assoziierter okulärer und
1 
liche Technik zum Aufsuchen und Lokalisieren von periokulärer Verletzungen.
intraokularen Fremdkörpern. Dies gilt besonders bei  Ablatioprophylaxe (Cerclage/Plombe) bei Eindringen
nicht röntgendichten Materialien (Glas, Plastik, orga- des Fremdkörpers > 6 mm hinter dem Limbus.
nische Substanzen). Limitiert ist die Ultraschallunter-  Entscheidet man sich für die Entfernung eines
suchung beim Aufsuchen von retrobulbären und in der Fremdkörpers, sollte ein Strategieplan erstellt wer-
Bulbuswand gelegenen Fremdkörpern. Zu bedenken den, wie die Operation mit dem geringsten Schaden
ist weiterhin, dass sich ungünstig geformte oder gele- für intraokulare Strukturen bewerkstelligt werden
gene Fremdkörper im Ultraschall nicht darstellen. Mit- kann.
tels Ultraschalluntersuchung kann also nie ein sicherer
Fremdkörperausschluss erfolgen.  Es ist schwierig zu entscheiden, ob ein intraokularer
Fremdkörper primär oder im Rahmen einer sekun-
 Knochenfreie (skelettfreie) Orbitaröntgenaufnah- dären chirurgischen Maßnahme entfernt wird bzw. ob
men (Zahnfilmtechnik, kleiner Ausschnitt) aus ver- der Fremdkörper unbegrenzt lange belassen werden
schiedenen Winkeln sind bestens geeignet für die Su- kann. Normalerweise sollten hochreaktive toxische Ma-
che nach (nicht-)metallischen intraokularen/-orbitalen terialien (Kupfer, Eisen, organische Substanzen) sofort
Fremdkörpern. Mit dieser Technik stellen sich die Gren- entfernt werden. Ein inerter Fremdkörper kann für ei-
zen des Bulbus so gut dar, dass die intra- oder extraoku- nige Zeit im Auge belassen werden, es sei denn, er führt
lare Lokalisation des Fremdkörpers leicht möglich wird direkt zu einer Schädigung intraokularer Strukturen.
(Aluminium ist z. B. ähnlich röntgendicht wie Knochen
und kann deshalb bei der Standard-Hartstrahltechnik  Die zeitliche Planung und die Planung der chirur-
übersehen werden). gischen Vorgehensweise muss bei weiteren (peri-)oku-
lären Verletzungen abhängig vom Einblick, dem evtl.
 Die Dünnschicht-CT (Schnittabstand: 1–2 mm) Vorliegen einer Infektion, einer Netzhautablösung usw.
ist bei der Suche und Lokalisation von Fremdkörpern entsprechend modifiziert werden.
eine ergänzende Untersuchungstechnik und sollte dann
durchgeführt werden, wenn die Kombination aus Ul-  Sollte ein toxischer Fremdkörper im Auge belassen
traschall und Röntgenbild nicht zu klaren Ergebnis- worden sein (entweder wegen schlechten Einblicks,
sen führt. Mittels CT ist außer der Lokalisation eines Begleitverletzungen oder, weil er für nicht toxisch
Fremdkörpers auch die Ausdehnung von Orbitaabszes- befunden wurde), werden engmaschige elektrophysio­
sen, Ödemen des N. opticus usw. darstellbar. logische Untersuchungen (ERG) durchgeführt. Bei
Amplitudenreduktion muss der Fremdkörper auch bei
 Einige Autoren empfehlen kommerziell erhältliche „ruhigen“ intraokularen Verhältnissen umgehend ent-
Metalldetektoren zur Suche nach intraokularen Fremd- fernt werden.
körpern und zur Planung des chirurgischen Vorgehens.
Diese Instrumente liefern zwar wichtige klinische In-  Bulbuswandverletzungen sind vor der Fremdkörper-
formationen, ein intraokularer Fremdkörper ist jedoch entfernung zu versorgen.
keineswegs ausgeschlossen, wenn der Metalldetektor
nicht anspricht.  ehandlung von Fremdkörperverletzungen
B
des vorderen Augenabschnittes
 Die Magnetresonanztomographie (MRT) liefert im  Besitzt ein Fremdkörper nicht genügend kinetische
Vergleich zur CT keine wesentliche Mehrinformation Energie, kann er nach der Perforation der Hornhaut,
bei der Suche nach intraokularen Fremdkörpern. Im ohne die Iris oder die Linse zu verletzen, in den Kam-
Gegenteil: das durch die MRT erzeugte magnetische merwinkel fallen.
Feld kann vielmehr zur Bewegung von magnetischen
Teilchen führen und so den Schaden intraokularer  Zunächst wird die Hornhautwunde mit 9–0- oder
Strukturen noch verschlimmern. 10–0-Nylonnähten verschlossen. Vorher kann die
Vorderkammer über die Wunde oder (besser) eine
Allgemeine Behandlungsprinzipien separate Parazentese mit viskoelastischen Substan-
 Die Behandlung von Fremdkörperverletzungen ist zen gestellt werden.
so komplex, dass kein Fall dem anderen gleicht; daher  Über eine Parazentese wird der Fremdkörper mit
können hier nur allgemeine Behandlungsrichtlinien ge- einer langen Intraokularpinzette (Schonung des En-
geben werden. dothels) gefasst und entfernt. Anschließend wird die
Parazentese verschlossen.
 Ziele der Behandlung:
 Der Fremdkörper kann nach Durchtritt durch die
 Versorgung der Penetrationswunde. Hornhaut auch in die Linse gelangen.
43  
4  Fremdkörperverletzungen des Auges und der Orbita

 Die Hornhautwunde wird wie oben beschrieben  Ist der Einblick durch eine Hornhautverletzung un-
verschlossen. Sollte der Fremdkörper klein und die möglich, kann eine Trepanation und Entfernung der
resultierende Linsentrübung nur lokalisiert sein und Patientenhornhaut erforderlich werden. Anschlie-
außerhalb der optischen Achse liegen, kann das Teil- ßend muss eine Lentektomie durchgeführt und eine
chen unbegrenzt lange belassen werden. temporäre Keratoprothese aufgenäht werden. Nach
 Ist es allerdings zu einem großen Kapselriss mit Beendigung der Operation am hinteren Augenab-
deutlich sichtbarer Linsentrübung und/oder Lin- schnitt wird die Keratoprothese wieder entfernt. Das
senschwellung gekommen, sollte die Kataraktentfer- Hornhauttransplantat wird in das Empfängerbett
nung primär durchgeführt werden. eingenäht. Der Gebrauch einer Keratoprothese er-
 Nach Verschluss der Hornhautwunde wird der fordert die Entfernung der Linse, auch wenn diese
Zugang für eine Kataraktoperation präpariert. klar und unbeschädigt ist.
Anschließend wird die Phakoemulsifikation bzw.  In seltenen Fällen bleibt die traumatisierte Hornhaut
Linsenabsaugung (mit dem A/I-Tip) so lange klar und die Linse trübt ein. Die Kataraktextraktion
durchgeführt, bis der Fremdkörper freiliegt. wird dann unter Standardbedingungen durchge-
 Die Vorderkammer wird mit viskoelastischer führt. Die Phakoemulsifikation ist zu bevorzugen, da
Substanz gestellt. diese eine kleinere Wundöffnung erfordert und eine
 Der Fremdkörper wird mit einer langen Intra­ Operation im geschlossenen System erlaubt.
okularpinzette gefasst und aus dem Auge ent-
fernt.  Folgende Gründe machen eine Pars-plana-Vitrekto-
 Die Kataraktoperation wird komplettiert. mie bei der Behandlung einer Fremdkörperverletzung
 Da es zu Kapselrissen und Glaskörpervorfall des hinteren Augenabschnittes erforderlich:
kommen kann, sollten Vitrektomieinstrumente
bereitliegen.  Glaskörperblutung mit entsprechend reduziertem
 Sollte der Linsenkern für die Phakoemulsifikation Einblick.
zu hart sein, kann eine extrakapsuläre Katarakt­  Zur Verhinderung einer Netzhautablösung bei dro-
operation durchgeführt werden. Es sollten immer hender/bestehender proliferativer Vitreoretinopathie
entsprechende Instrumente (Schlaufen o.ä.) zur und/oder massiver retinaler Fibrose (Lösung von
Absicherung der Linse während der Kernexpres- Einklemmungen an der Perforationsstelle bzw. die
sion verwendet werden. Sie verhindern, dass der Lösung von bereits gebildeten Traktionssträngen).
Kern durch einen nicht entdeckten Riss in der  Ein eingekapselter Fremdkörper kann mit dem Vit-
Hinterkapsel in den Glaskörperraum fällt. rektom freigelegt werden.
 Es besteht keine absolute Kontraindikation ge-  Glaskörpermanipulationen (z. B. Entfernung des
gen die Implantation einer Intraokularlinse; dies Fremdkörpers ohne Vitrektomie) sind wegen evtl.
hängt ab vom Einblick, von eventuellen Begleit- auftretender Traktion an der Glaskörperbasis und
verletzungen, der Möglichkeit, präoperativ eine konsekutiven Netzhautrissen, Netzhautablösungen
Biometrie durchzuführen, und der Erfahrung des oder Dialysen obsolet.
Chirurgen. In jedem Fall sollte soviel Hinterkap-
sel wie möglich zur primären bzw. sekundären  Vorgehensweise:
Hinterkammerlinsenimplantation erhalten wer-
den. Die Implantation von Vorderkammerlinsen  Sollte keine unmittelbare Notfallsituation vorliegen,
nach okulären Traumata ist aus bereits genannten wird von den meisten Hinterabschnittschirurgen
Gründen (Verstärkung einer Entzündung) in der eine Wartezeit von 5 bis 15 Tagen empfohlen; dann
Regel nicht empfehlenswert. ist oft der hintere Glaskörper abgehoben und die Vi-
trektomie gestaltet sich erheblich einfacher und ist
Behandlung von Fremdkörperverletzungen sicherer durchführbar.
des hinteren Augenabschnittes  Nach ausgiebiger Vitrektomie Freilegen des Fremd-
 Da die Entfernung eines Fremdkörpers aus dem körpers und ggf. Laserkoagulation der Umgebung
hinteren Augenabschnitt eine schwierige chirurgische des Fremdkörperbetts kann der Fremdkörper mit
Maßnahme darstellt, ist ein guter Einblick von beson- einer langen Intraokularpinzette gefasst und entfernt
derer Wichtigkeit. werden. Machemer empfiehlt eine diamantbestäubte
Pinzette. Objekte bis zu einem Durchmesser von
 Bei solchen Patienten liegt häufig eine Hornhaut- 6 mm können über die Pars-plana-Zugänge ent-
oder Linsenverletzung bzw. eine Glaskörperblutung fernt werden (Sklerotomie entsprechend erweitern).
vor. Die­se Fälle werden am besten durch einen in der Sind die Fremdkörper größer als 6 mm, ist alternativ
Chirurgie des vorderen und hinteren Augenabschnittes (nach Lentektomie) eine Entfernung durch die Pu-
erfahrenen Chirurgen behandelt. pille über den Limbus zu erwägen.
44 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

 Lag der Fremdkörper auf der peripheren Netzhaut Weiterführende Literatur


1 und wurde er von dort entfernt, ist wegen des erhöh-
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10. Kenyon KR, Starck T, Hersh PS (1992) Penetrating kerato-
plasty and anterior segment reconstruction for severe ocu-
 Dem Patienten wird Bettruhe verordnet (Sedation, lar trauma. Ophthalmology 99: 396
falls erforderlich); bei Luft- bzw. Gasfüllung auf ent- 11. Landers MB, Foulks G, Landers DM, Hickingbotham D
sprechende Positionierung des Kopfes achten, den Pa- (1981) Temporary keratoprosthesis for pars plana vitrec-
tient entsprechend instruieren, regelmäßige Augenin- tomy. Am J Ophthalmol 91: 615
nendruckkontrollen vornehmen. 12. Peyman GA, Meffert SA, Conway MD (2007) Vitreoretinal
techniques. Informa Healthcare, Abingdon
Folgen der Erkrankung, Anmerkungen 13. Pieramici DJ, MacCumber MW, Humayun MU et al. (1996)
 Realistische Prognosen (frühzeitig in der periopera- Open-globe injury. Update on types of injuries and visual
results. Ophthalmology 103: 1798
tiven Phase) sind u.a. wegen des Zusammenspiels von
zahlreichen Einflussfaktoren praktisch unmöglich. 14. Pieramici DJ, Sternberg P Jr, Aaberg TM et al. (1997) A sys-
tem for classifying mechanical injuries of the eye (globe).
The Ocular Trauma Classification Group. Am J Ophthalmol
 Abhängig von der Art des Unfalls, der chirurgischen 123: 820
Versorgung und/oder des Heilverlaufs können zahl- 15. Reynolds DS, Flynn HW (1997) Endophthalmitis after pe-
reiche Komplikationen auftreten: netrating ocular trauma. Curr Opn Opthtalmol 8: 32
16. Rubsamen PE, Cousins SW, Winward KE et al. (1994) Di-
 I nfektion. agnostic ultrasound and pars plana vitrectomy in penetra-
 Glaukom (entzündlich, traumatisch, hämorrhagisch, ting ocular trauma. Ophthalmology 101: 809
Geisterzellglaukom). 17. Rubsamen PE, Irvin WD, McCuen BW Jr et al. (1995) Pri-
 Hornhaut- und Linsentrübungen. mary intraocular lens implantation in the setting of penet-
rating ocular trauma. Ophthalmology 102: 101
 Siderosis, Chalkosis.
18. Schmidseder E, Mino de Kaspar H, Klauss V, Kampik A
 Netzhautrisse, Netzhautablösung. (1998) Posttraumatische Endophthalmitis nach penet-
 Makulaödem, Makulaforamina. rierenden Augenverletzungen. Ophthalmologe 95: 153
 Proliferative Vitreoretinopathie. 19. Soheilian M, Feghi M, Yazdani S et al. (2005) Surgical ma-
 Chronische Hypotonie und Phthisis bulbi. nagement of non-metallic and non-magnetic metallic intra-
ocular foreign bodies. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 36:
 Der Patient ist ausführlich darüber aufzuklären, dass 189
auch noch Jahre nach dem Unfallereignis die oben ange- 20. Spiegel D, Nasemann J, Nawrocki J et al. (1997) Severe ocu-
führten Komplikationen auftreten können und deshalb lar trauma managed with primary pars plana vitrectomy
and silicone oil. Retina 17: 275
Routineuntersuchungen lebenslang notwendig sind.
45  
4  Fremdkörperverletzungen des Auges und der Orbita

21. S ternberg P (1994) Trauma: principles and techniques of Diagnostische Zeichen


treatment. In: Ryan SJ (ed) Retina. Mosby, St. Louis  Es besteht eine große Variationsbreite im Ausprä-
22. Tyagi AK, Kheterpol S, Callear AB et al. (1998) Simultane- gungsgrad, abhängig von Größe, Lokalisation und Zu-
ous posterior chamber intraocular lens implant combined sammensetzung des Fremdkörpers.
with vitreoretinal surgery for intraocular foreigen body in-
juries. Eye 12: 230
 Anamnestisch wird von einer Gesichts- oder Augen-
23. Weiss MJ, Hofeldt AJ, Behrens M et al. (1997) Ocular side-
rosis. Diagnosis and management. Retina 17: 105 verletzung berichtet; allerdings stellen oft auch bereits
24. Woodcock MG, Scott RA, Huntbach J et al. (2006). Mass vergessene Bagatelltraumata, die Wochen bis Monate
and shape as factors in intraocular foreign body injuries. zurückliegen können, die Ursache für kleine intraorbi-
Ophthalmology 113: 2262 tale Fremdkörper dar.

 Abhängig davon, ob der Sehnerv verletzt wurde,


4.3 Orbitale Fremdkörper kann die Sehschärfe normal bis stark reduziert sein. Bei
geringstem Verdacht auf eine Sehnervenverletzung soll-
ten die Pupillenreflexe geprüft werden.
 rbitale und intraokulare Fremdkörperverlet-
O
zungen können durch die gleichen Unfälle verur­
 Sowohl die Verletzung intraorbitaler Hirnnerven als
sacht werden: Industrieunfälle, Explosionen,
auch die Verletzung der Augenmuskeln kann zu Dop-
Schießunfälle usw.
pelbildern führen.
Jedes Objekt mit entsprechender Impulskraft
kann bis in die hintere Orbita gelangen, indem es
 Toxisches Material (z. B. organische Substanzen,
entweder zwischen Orbitawand und Bulbus ein-
Kupfer) kann eine akute (sterile) Entzündung hervor-
dringt oder direkt durch den Bulbus hindurch-
rufen; kontaminierte Objekte können eine akute In-
tritt. Ein Projektil, das genügend kinetische En-
fektion (orbitale Zellulitis), die mit Schmerzen, Exoph-
ergie besitzt, um den Augapfel zu durchdringen
thalmus und Ophthalmoplegie einhergehen kann, ver­
bzw. in die Orbita einzudringen, kann evtl. ge-
ursachen.
nügend Restenergie besitzen, um in eine Nasen-
nebenhöhle oder direkt in das Schädelinnere zu
 Ein Orbitaemphysem deutet auf eine Verletzung der
gelangen. Bei Verdacht auf einen intraorbitalen
Nebenhöhlen (meist Sinus ethmoidalis) hin.
Fremdkörper muss daher immer ein intrakrani-
eller Fremdkörper ausgeschlossen werden.
 Ist es zu einer Orbitabodenfraktur evtl. mit einge-
Mögliche Folgen intraorbitaler Fremdkörperver-
klemmten Extraokularmuskeln gekommen, sind En-
letzungen:
ophthalmus, Hypertropie oder Diplopie mögliche Be-
• Der Fremdkörper ist inert und kann, falls er
funde. Die Unterscheidung zwischen eingeklemmten
nicht neurologische Ausfälle, Motilitätsstörun-
Extraokularmuskeln bzw. paretisch bedingten Motili-
gen oder Schmerzen hervorruft, in der Orbita
tätsstörungen kann mittels Traktionstest erfolgen.
belassen werden.
• Der Fremdkörper besteht aus reaktivem Ma-
 Epistaxis, Rhinoliquorrhö, neurologische oder me-
terial, das zu einer eitrigen, nichtinfektiösen
ningeale Zeichen oder Sensibilitätsstörungen sollten
Entzündung führt, die eine Entfernung er-
den behandelnden Augenarzt immer an eine Verlet-
forderlich macht. Die intraorbitale Toxizität
zung des Schädelinneren denken lassen.
ist ähnlich der intraokularen Toxizität von
Fremdkörpern anzusehen (s. Tabelle 1.1).
Diagnostische Tests
• Ein kontaminierter Fremdkörper kann eine
 Fremdkörper der vorderen Orbita können häufig
Infektion verursachen und muss daher drin-
mittels Ultraschalluntersuchung diagnostiziert werden;
gend entfernt werden.
Die Ultraschalluntersuchung liefert jedoch keine Aus-
Eine Verletzung des Bulbus muss unbedingt aus-
sage über den Zustand der Orbitaspitze.
geschlossen werden. Ist der Bulbus perforiert, ist
extreme Vorsicht bei weitergehenden diagnosti-
 Einfache Röntgenuntersuchungen des Schädels sind
schen Maßnahmen geboten, da sonst durch die
sehr hilfreich zur groben Lokalisation von röntgendich-
Manipulation intraokulares Gewebe über den
ten Fremdkörpern (Abb. 1.21a,b).
Wundspalt nach außen treten kann. Grundsätz-
lich hat die Versorgung des Bulbus Vorrang vor
 Die beste Möglichkeit zur Entdeckung und Lokali-
der Orbitaexploration und der Entfernung eines
sation orbitaler Fremdkörper ist die CT. Mit ihrer Hilfe
orbitalen Fremdkörpers.
können Metalle, Holz, Steine, Glas und Plastik sichtbar
gemacht werden. Außerdem ist die CT unverzicht-
46 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Abb. 1.21. a Die Röntgenseitenaufnahme des Schädels zeigt eine Luftgewehrkugel. b In Zusammenhang mit der anteroposterioren
Röntgenaufnahme des Schädels lässt sich die intraorbitale Lokalisation dieses metallischen Fremdkörpers feststellen

bar beim Verdacht auf eine Beteiligung intrakranieller  O rganisches oder kupferhaltiges Material.
Strukturen. Wir empfehlen daher bei allen Patienten,  Vorliegen einer Zellulitis, einer Fistel oder eines Abs-
bei denen der Verdacht auf einen intraorbitalen Fremd- zesses.
körper besteht, eine CT durchführen zu lassen.  Raumforderung und Kompression durch den
Fremdkörper mit neurologischen Ausfällen oder
 Ist die CT ergebnislos verlaufen und besteht wei- mechanischer Behinderung.
terhin der Verdacht auf einen orbitalen Fremdkörper,  Eröffnung der Schädelhöhle oder der Nasenneben-
sollte die Untersuchung wiederholt werden (ein kleines höhlen durch den Fremdkörper (solche Fälle fallen
Objekt kann auch bei 1- bis 2-mm-Schnitten mitunter in die primäre Verantwortlichkeit von Neurochir-
nicht erfasst werden). urgen bzw. Hals-Nasen- und Ohren-Ärzten).

 Die MRT liefert gegenüber der CT bei der Entdeckung  Fremdkörper der vorderen Orbita können beispiels-
und Lokalisation von Fremdkörpern keine wesent- weise durch die Eintrittswunde (vorzugsweise) oder
lichen Vorteile. Außerdem besteht die Möglichkeit, dass durch eine laterale Orbitotomie entfernt werden. Die
magnetische Objekte im Magnetfeld bewegt werden Lokalisation gelingt häufig mittels vorsichtigen Vor-
und so intraorbitale Strukturen zusätzlich traumatisiert schiebens einer Sonde in die Wunde.
werden.
 Fremdkörper am Apex werden über eine laterale
  isweilen ist zur Beurteilung der Verletzung der
B oder transpalpebrale Orbitotomie oder eine transfron-
A. carotis oder anderer intrakranieller Strukturen eine tale Kraniotomie angegangen.
Angiographie erforderlich.
 Magnetische Objekte können mit einem chirur-
Behandlung gischen Magneten lokalisiert und evtl. so entfernt wer-
 Die Operation zur Entfernung orbitaler Fremdkör- den.
per ist oft ebenso traumatisierend wie der Fremdkör-
per selbst. Deswegen ist die alleinige Anwesenheit eines  Zur Vermeidung traumatisierender Reoperationen
orbitalen Fremdkörpers keine Primärindikation zur muss darauf geachtet werden, dass der Fremdkörper
Entfernung. Sollte der Fremdkörper inert sein, keine vollständig entfernt wurde.
neurologischen Zeichen hervorrufen oder okuläre Ver-
letzungen verursachen (Verlaufskontrolle) bzw. sind die  Besonderes Augenmerk ist auf Symptome wie Na-
umgebenden Strukturen nur minimal verletzt, kann der ckensteifigkeit, andere neurologische Zeichen, subfe-
Fremdkörper belassen werden. brile oder febrile Temperaturen usw. zu legen; in solchen
Fällen ist sofort eine Spinalpunktion, die Abnahme von
 Ein orbitaler Fremdkörper muss unter folgenden Be- Blutkulturen und eine neurochirurgische Konsiliarun-
dingungen entfernt werden: tersuchung zu veranlassen.
47  
5  Andere okulare Notfälle

 Unabhängig davon, ob der orbitale Fremdkörper 5 Andere okuläre Notfälle


entfernt wurde, wird eine prophylaktische systemische
Antibiose durchgeführt [Cefazolin (z. B. Gramaxin) 5.1 Gefäßverschlüsse
1 g alle 6 Stunden; Ceftazidim (z. B. Fortum) 1 g alle
12 Stunden usw.].  S. Kap. 13.

 Sollte der Verdacht oder der Hinweis auf eine Op-


tikusneuropathie bestehen, werden hochdosiert sys- 5.2 Netzhautablösung
temisch Steroide gegeben (1 g Methylprednisolon/Tag
intravenös über 3 Tage, anschließend 100 mg Methyl-  S. Kap. 27.
prednisolon/Tag oral, welches abhängig vom klinischen
Verlauf ausgeschlichen wird).
5.3 Verätzungen
Anmerkungen und Verbrennungen
 Patienten mit Orbitafremdkörpern ohne Infektion des Auges und seiner Anhangsgebilde
oder direkter Verletzung orbitaler Strukturen sind er-
staunlicherweise relativ symptomarm. 5.3.1 Verätzungen durch Chemikalien

 Die Entfernung von Fremdkörpern der Orbita ist


 erätzungen durch Chemikalien gehören zu den
V
schwierig; die Entscheidung, einen Fremdkörper zu
schwersten Augenverletzungen, da die Art der
entfernen, muss unter Abwägung des Risikos des ent-
Gewebezerstörung oft Reparatur- und Rekon­
stehenden Operationstraumas gegen den bestehenden
struktionsversuche unmöglich macht.
oder entstehenden Schaden durch das intraorbitale Ob-
Dies gilt besonders für Verätzungen durch al-
jekt getroffen werden.
kalische Chemikalien [Laugen (NaOH und
KOH), gebrannter Kalk (CaO), gelöschter Kalk
 Präventive Maßnahmen in Form von Schutzgläsern,
(Ca[OH]2), Ammoniak (NH3), Ammoniumhyd-
die während der Arbeit, beim Spielen/Sport oder in an-
roxid (NH4OH), usw.], die schnell und tief penet-
deren gefährlichen Situationen mit der Möglichkeit von
rieren und zu einer massiven Zerstörung der oku-
Fremdkörperverletzungen getragen werden, würden
lären Gewebe (Kolliquationsnekrose) führen.
die Inzidenz und den Schweregrad von solchen Augen-
Säureverätzungen [anorganische Säuren (HCl,
verletzungen drastisch reduzieren helfen.
H2SO4, HNO3 usw.), organische Säuren (Amei-
sensäure, Essigsäure, Trichloressigsäure usw.) und
organische Anhydride (erhält man formal durch
Weiterführende Literatur
Wasserabspaltung aus 2 Molekülen Karbonsäure;
1. B lodi FC, Mackensen G, Neubauer H (eds) (1991) Surgi-
die Kombination mit Wasser führt zur Säurebil-
cal ophthalmology. Springer, Berlin Heidelberg New York dung)] sind weniger destruktiv, da sie schnell zur
Tokyo Proteinausfällung führen (Koagulationsnekrose)
2. Charteris DG (1988) Posterior penetrating injury of the or- und dadurch eine Barriere gegen eine weitere
bit with retained foreign body. Br J Ophthalmol 72: 432 Penetration schaffen; durch die lokalen Gewebe-
3. Cooper WC, Haik BG (1987) Management of orbital foreign verhältnisse wird die Säure schnell gepuffert und
bodies. In: Smith BC, Della Rocca RC, Nesi FA, Lisman RD die komplette Ausprägung der Verletzung ist im
(eds) Oculoplastic and reconstructive surgery. Mosby, St. Gegensatz zu Laugenverätzungen, bei denen sich
Louis
die Gewebezerstörung noch über Tage fortsetzen
4. Duke-Elder S (ed) (1972) System of ophthalmology, vol
kann, schnell erreicht. Allerdings kann abhängig
XIV: injuries. Mosby, St. Louis
von Volumen und Konzentration der Säure der
5. Lindahl S (1987) Computed tomography of intraorbital fo-
reign bodies. Acta Radiol 28: 235 resultierende Schaden ebenso schwer sein wie bei
6. Orcutt JC (1990) Orbital foreign bodies. In: Lindberg JV einer Laugenverätzung.
(ed) Oculoplastic and orbital emergencies. Appleton & Okuläre Gewebe können auch durch andere
Lange, Norwalk Chemikalien, wie z. B. korrodierte Metalle (z. B.
7. Sheets W, Vinger P (1988) Ocular injuries from air guns. Int Silbersalze, Kupfer, Quecksilber, Blei), Arsende-
Ophthalmol Clin 28: 225 rivate, blasenbildende Substanzen (Senfgas), Lö-
8. Weisman RA, Savino PJ, Schut L et al. (1983) Computed to- sungsmittel (Alkohole, Aldehyde, Ketone, Äther),
mography in penetrating wounds of the orbit with retained Oxidanzien (Halogene, Wasserstoffperoxid usw.)
foreign bodies. Arch Otolaryngol 109: 265 geschädigt werden.
9. Wilson WB, Driesbach JN, Lattin DE et al. (1988) Magnetic Massive Alkaliverätzungen verursachen typi-
resonance imaging of non-metalic orbital foreign bodies.
Am J Ophthalmol 105: 612
scherweise eine ausgeprägte Chemosis, ein Horn-
48 Kapitel 1  Ophthalmologische Notfälle

Wie bei jedem Notfall ist der Allgemeinzustand des


1 hautödem, eine Eintrübung oder Nekrose der

Patienten von primärem Interesse; falls erforderlich,
Augenoberfläche, Sekundärglaukom, Uveitis,
werden natürlich zunächst lebensrettende Maßnah-
Katarakt usw., sowie Schäden an den Lidern und
men (Atemwege freimachen und Beatmung, falls eine
den übrigen beteiligten Geweben. Die Gewebe-
Inhalation von Chemikalien stattgefunden hat) durch-
destruktion wird als progressiv bezeichnet; in den
geführt.
Spätstadien des Heilungsprozesses, der mit Vas-
kularisation und Fibrose einhergeht, entstehen
 Wesentliche prognostische Faktoren, auf die bei der
zahlreiche Komplikationen, wie z. B. Narbenek-
Untersuchung des Auges zu achten ist, sind Ausmaß von
tropium oder -entropium, Symblepharon, Horn-
Hornhauttrübung und limbaler Ischämie (Abb. 1.22;
hautnarben und eine Phthisis bulbi.
Tabelle 1.2).
Säureverätzungen zeigen initial ein ähnliches kli-
nisches Bild. Sie weisen jedoch eine vergleichs-
Primäre Behandlungsmaßnahmen
weise geringere Penetration auf und gehen mit
 Von absoluter Wichtigkeit ist die sofortige Spülung
einem weniger destruktiven Schadensausmaß
der Augenoberfläche mit Wasser oder jeder anderen
einher, sodass das Aufklaren einer oberflächlich
zur Verfügung stehenden (pH-neutralen) Flüssigkeit,
getrübten Hornhaut nach Abstoßung des Epithels
die natürlich nicht selbst reizend oder verletzend für
und Abheilung des Defektes durchaus möglich
die Augenoberfläche sein darf (z. B. Wero-Augenspül-
ist.
Flasche, Ringerlaktat-Lösung, Balanced Salt Solution).
Starke Alkaliverbindungen beginnen innerhalb von
Diagnose und Untersuchung 5–15 s, in die Vorderkammer zu penetrieren, sodass die
 Die Diagnose ist in der Regel einfach (Unfallhergang sofortige Spülung und Verdünnung der Chemikalien,
und kurze Inspektion). Ganz im Gegensatz zu anderen die mit der Augenoberfläche Kontakt haben, extrem
okulären Notfällen sollte keine Zeit für eine detaillierte wichtig ist.
Befragung oder Untersuchung verwendet werden; wäh-
rend der Arzt sofort die Notfallbehandlung einleitet,  In der Klinik wird die Spülung mit physiologischer
können vom Hilfspersonal Einzelheiten über den Un- Kochsalzlösung fortgesetzt (1–2 l über 20 Minuten bis
fall von Familienangehörigen oder Mitarbeitern des zu 1 Stunde, abhängig vom Unfallereignis und Ausmaß
Verletzten erfragt werden. des chemischen Schadens; Abb. 1.23). Mit weichen
Wattestäbchen und/oder Pinzetten werden Augenober-
 Unter Umständen erschweren starke Lidschwellung fläche und Lider von eventuellen Fremdkörpern befreit.
und ein Blepharospasmus die Untersuchung und Be- Die Lider werden immer doppelt ektropioniert, die For-
handlung. Der behandelnde Arzt sollte dann zu Hilfs- nices sollten „ausgewischt“ werden.
mitteln wie Tropfanästhesie, Lidsperrer oder Lidhaken,
Fazialisakinesie, Sedation, Analgesie greifen, damit eine  Eine spezifische Neutralisierung der verursachenden
sorgfältige Untersuchung sowie eine adäquate Behand- Flüssigkeiten ist ineffektiv und obsolet, da der che-
lung durchgeführt werden können. mische Schaden am Auge praktisch sofort entsteht und

Abb. 1.22. Limbale Ischämie mit Gefäßabbruch nach Verät- Abb. 1.23. Spülung des rechten Auges mit einer Spülkontaktlin-
zung se nach Flusssäureverätzung
49  
5  Andere okulare Notfälle

Tabelle 1.2. Ausmaß an Hornhauttrübung und perilimbaler essenzieller Faktor bei der Kollagensynthese durch
Ischämie als prognostischer Anhalt nach Säureverätzung die stromalen Keratozyten). Bei schweren Fällen mit
Ziliarkörperschaden soll auch die systemische Gabe
Grad Merkmale
von Vitamin C (50–100 mg/kg KG) von Nutzen
Grad I – Keine Hornhauttrübung sein.
– Keine limbale Ischämie, Hyperämie  Die Hauptquelle der Kollagenase, die eine Hornhaut­
– Gu