Innere Medizin
978-3-540-46350-4
Gynäkologie – Pädiatrie
978-3-540-46347-4
Querschnittsbereiche
978-3-540-46357-3
Gesundheitsstörungen
978-3-540-46339-9
Chirurgie
R. Kasch, O. Kessler
Orthopädie
K. Kraus, T. Blaum, D. Zaak
Urologie
Mit 122 größtenteils farbigen Abbildungen und 86 Tabellen
123
Reihenherausgeber
Dr. med. Klaus-Peter Schaps
Rostocker-Str. 21
26388 Wilhelmshaven
Ulrich Fetzner
Von-Lobdeburg-Str. 4
97688 Bad Kissingen
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung,
des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfil-
mung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben,
auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses
Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der
Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätz-
lich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine
Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand ande-
rer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere
Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzge-
bung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen.
Planung: Peter Bergmann, Heidelberg
Projektmanagement: Axel Treiber, Heidelberg
Lektorat: Dr. med. Susanne Meinrenken, Bremen, Ursula Illig, Stockdorf
Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg
SPIN 11885412
Vorwort
Das Hammerexamen: die letzte große Hürde vor dem Traumberuf »Arzt«. So mag es all jenen vor-
kommen, die sich kurz vor dem Hammerexamen befinden. Der gesamte klinische Stoff – und noch
dazu im PJ – wie soll das gehen?
Daher hat sich der Springer Medizin Verlag entschlossen, eine neue Repetitorien-Reihe ins Leben
zu rufen. Ideal für das Lernen auf die 2. Ärztliche Prüfung hin – gerade während des PJ – und für das
kurze Repetieren vor dem Examen bieten die 9 Bände alle Krankheitsbilder und die Gesundheits-
störungen des aktuellen Gegenstandskataloges.
Das Besondere daran: Die Krankheitsbilder, die in den ersten 8 Bänden behandelt werden, werden
nach wie vor nach Fächern geordnet angeboten – ganz so, wie es jeder Student aus dem klinischen
Studienabschnitt kennt. In Lerntexten, die größtenteils von Studenten und jungen Assistenzärzten
verfasst und von Fachärzten der jeweiligen Disziplinen gegengelesen wurden, wird all das noch mal
kurz wiederholt, was in der 2. Ärztlichen Prüfung angewandt werden soll. Nach jedem GK-Krank-
heitsbild findet sich eine Zusammenfassung für das schnelle Repetieren an den Tagen unmittelbar vor
dem Examen. Für grafische Lerner stellen große Übersichtsschaubilder, die »Mindmaps«, komplexe
Sachverhalte übersichtlich dar.
Der 9. Band enthält die Gesundheitsstörungen: Jede Gesundheitsstörung wird durch einen Fall
lebendig gemacht und vom Leitsymptom ausgehend die Differentialdiagnose entwickelt. Zusätzlich
finden sich am Ende jeder Gesundheitsstörung noch eine Wiederholung der häufigsten Krankheits-
bilder, die diese Störung hervorrufen, eine grafische Darstellung der Differentialdiagnostik und einige
Fragen zur Selbstprüfung.
»GK2 Das Zweite – kompakt« ist die ideale Reihe, um sich das Grundwissen anzueignen, das man
zum Lösen der Probeexamina in schwarzer oder gelber Reihe und natürlich zum Bestehen der 2. ÄP
benötigt.
Allen Mitwirkenden, den Herausgebern, Herrn Dr. Schaps, Herrn Dr. Kessler und Herrn Fetzner,
allen Autoren und Fachärzten und auch allen studentischen Testlesern sei an dieser Stelle von Seiten
des Springer Medizin Verlags noch einmal sehr herzlich für Ihre Mitarbeit am Entstehen dieses Pro-
jektes gedankt. Wir hoffen alle sehr, den Studenten mit diesem Werk eine echte »erste Hilfe« zum
Bestehen des »Hammerexamens« an die Hand gegeben zu haben.
Auszüge aus Vorabrezensionen:
»Aufgrund der oben genannten Aspekte finde ich das neue Konzept hervorragend!! Der GK wird
erfüllt; ich kann systematisch vorgehen und gleichzeitig verknüpfen, wiederholen und die neue Frage-
stellung üben. Von dem Arbeitsbuch-Charakter des letzten Bandes »Gesundheitsstörungen« halte
ich sehr viel. Der Platz für eigene Notizen, ein einprägsames Bild und die 2-Farbigkeit setzen das sehr
gut um.«
»Das Konzept ist vernünftig und schlüssig. Auch die Aufteilung der Themen ist meiner Meinung
nach gelungen. … Die Sprache finde ich sehr gut getroffen, … das Lesen fällt leicht, was das Arbeiten
mit dem Text angenehm gestaltet. … Auch das Layout der einzelnen Seiten wirkt übersichtlich, nicht
voll gepackt und ist durch Absätze, Tabellen und die farbliche Gestaltung ansprechend und über-
sichtlich.«
Leitsystem:
Schnelle Orientierung
über alle Kapitel
Mindmap:
Grafische Übersicht
komplexer Sachver-
halte
Inhaltliche Struktur:
Klare Gliederung
durch alle Kapitel
Aufzählungen:
Lerninhalte über-
sichtlich präsentiert
Wichtig Cave:
Zentrale Informatio- Vorsicht! Bei falschem Vorgehen
nen auf einen Blick Gefahr für den Patienten
Navigation: Seitenzahl
und Kapitelnummer für die
schnelle Orientierung
Tabellen:
Klare Übersicht der
wichtigsten Fakten
Zahlreiche Abbildun-
gen veranschaulichen
komplizierte und
komplexe Sachver-
halte
In Kürze:
Wiederholung der
wichtigsten Fakten zu
jedem Krankheitsbild
zum schnellen
Repetieren kurz vor
dem Examen
VIII
Mitarbeiterverzeichnis
T. Blaum K. Kraus
Emmastr. 14 Dr. med.
51643 Gummersbach Peterplatz 8
97070 Würzburg
U. Fetzner
Von-Lobdeburg-Str. 4 K.-J. Paquet
97688 Bad Kissingen Prof. Dr. med.
Lessingstr. 8
R. Kasch 97688 Bad Kissingen/Garitz
Dr. med.
Universitätsklinik und Poliklinik für D. Zaak
Orthopädie und Orthopädische Chirurgie PD Dr. med.
Ferdinand-Sauerbruchstraße Wasserburgerstr. 1
17489 Greifswald 83278 Traunstein
O. Kessler
Dr. med.
Leisibüelstr. 128
CH-8708 Männedorf
IX
Gegenstandskatalog
Teil 2: Krankheitsbilder
1 A00-A09 Infektiöse Darmkrankheiten (z.B. Salmonellenenteritis, Lebensmittel- 7 Band Grundlagen
vergiftung durch Staphylokokken, Enteritis 7 Band Innere Medizin
durch Rotaviren)
2 A15-A19 Tuberkulose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
7 Band Querschnittsbereiche
3 A20-A28 Bestimmte bakterielle Zoonosen
A20 Pest 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
7 Band Querschnittsbereiche
A22 Anthrax [Milzbrand] 7 Band Grundlagen
A23 Brucellose 7 Band Grundlagen
A27 Leptospirose 7 Band Grundlagen
4 A30-A49 Sonstige bakterielle Krankheiten
A31 Infektion durch sonstige Mykobakterien 7 Band Grundlagen
A32 Listeriose 7 Band Grundlagen
A35 Sonstiger Tetanus (Wundstarrkrampf ) 7 Band Grundlagen
7 Band Querschnittsbereiche
A36 Diphtherie 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
A37 Keuchhusten 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
A38 Scharlach 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
A39 Meningokokkeninfektion 7 Band Grundlagen
A40 Streptokokkensepsis 7 Band Grundlagen
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.17
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
A41 Sonstige Sepsis (z.B. Sepsis durch Staphylococcus aureus, 7 Band Querschnittsbereiche
Systemic inflammatory response syn-
drome [SIRS])
A42 Aktinomykose 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
A46 Erysipel [Wundrose] 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
A48 Sonstige bakterielle Krankheiten, anderenorts (z.B. Gasbrand, Legionellose, Toxisches 7 Band Grundlagen
nicht klassifiziert Schocksyndrom)
A49 Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter (z.B. Helicobacter-Infektion) 7 Band Grundlagen
Lokalisation
5 A50-A64 Infektionen, die vorwiegend durch Ge- (z.B. Syphilis, Gonokokkeninfektion, 7 Band Querschnittsbereiche
schlechtsverkehr übertragen werden Chlamydienkrankheiten, Ulcus molle
[venereum], Infektionen des Anogenital-
bereiches durch Herpesviren [Herpes
simplex], Condylomata acuminata,
Trichomoniasis)
6 A65-A69 Sonstige Spirochätenkrankheiten
A69 Sonstige Spirochäteninfektionen (z.B. Lyme-Krankheit) 7 Band Grundlagen
7 A70-A74 Sonstige Krankheiten durch Chlamydien (z.B. Infektion durch Chlamydia psittaci, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
Trachom) 7 Band Grundlagen
8 A75-A79 Rickettsiosen (z.B. Zeckenbissfieber, Q-Fieber) 7 Band Grundlagen
9 A80-A89 Virusinfektionen des Zentralnervensystems
A80 Akute Poliomyelitis [Spinale Kinderlähmung] 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
A81 Atypische Virus-Infektionen des Zentralner- (z.B. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit) 7 Band Grundlagen
vensystems 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
A82 Tollwut [Rabies] 7 Band Grundlagen
7 Band Querschnittsbereiche
A84 Virusenzephalitis, durch Zecken übertragen (z.B. FSME) 7 Band Grundlagen
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Querschnittsbereiche
10 A90-A99 Durch Arthropoden übertragene Virus- 7 Band Grundlagen
krankheiten und virale hämorrhagische
Fieber
X Gegenstandskatalog
11 B00-B09 Virusinfektionen, die durch Haut- und (z.B. Herpesenzephalitis, Varizellen, Zoster, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind Masern, Röteln, Viruswarzen, Mollusca 7 Band Querschnittsbereiche
contagiosa, Dreitagefieber, Ringelröteln) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
12 B15-B19 Virushepatitis 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
13 B20-B24 HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-
Viruskrankheit]
B20 Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge 7 Band Querschnittsbereiche
HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz- 7 Band Grundlagen
Viruskrankheit]
B24 Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit 7 Band Querschnittsbereiche
[Humane Immundefizienz-Viruskrankheit] 7 Band Grundlagen
14 B25-B34 Sonstige Viruskrankheiten
B25 Zytomegalie 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
B26 Mumps 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
B27 Infektiöse Mononukleose 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
B30 Viruskonjunktivitis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
15 B35-B49 Mykosen
B35 Dermatophytose [Tinea] 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
B36 Sonstige oberflächliche Mykosen (z.B. Pityriasis versicolor) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
B37 Kandidose 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Grundlagen
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
B44 Aspergillose 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
B45 Kryptokokkose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
16 B50-B64 Protozoenkrankheiten (z.B. Malaria, Leishmaniose, Toxoplasmose, 7 Band Querschnittsbereiche
Pneumozystose) 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
17 B65-B83 Helminthosen
B65 Schistosomiasis [Bilharziose] 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Grundlagen
B67 Echinokokkose 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie,7 Kap. 1.7.10
7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
B68 Taeniasis 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
B69 Zystizerkose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
B77 Askaridose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
B80 Enterobiasis 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
18 B85-B89 Pedikulose [Läusebefall], Akarinose
[Milbenbefall] und sonstiger Parasitenbefall
der Haut
B85 Pedikulose [Läusebefall] und Phthiriasis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
[Filzläusebefall] 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
B86 Skabies 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
19 C00-C14 Bösartige Neubildungen der Lippe, der (z.B. Bösartige Neubildung der Parotis) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
Mundhöhle und des Pharynx
20 C15-C26 Bösartige Neubildungen der Verdauungs-
organe
C15 Bösartige Neubildung des Ösophagus 7 Band Innere Medizin
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.2
C16 Bösartige Neubildung des Magens 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.3
7 Band Innere Medizin
C17 Bösartige Neubildung des Dünndarmes 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.4
7 Band Innere Medizin
XI
Gegenstandskatalog
37 D55-D59 Hämolytische Anämien (z.B. Hereditäre Sphärozytose, Autoim- 7 Band Innere Medizin
munhämolytische Anämien)
38 D60-D64 Aplastische und sonstige Anämien (z.B. Akute Blutungsanämie, Tumor- 7 Band Innere Medizin
anämie) 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
7 Band Querschnittsbereiche
39 D65-D69 Koagulopathien, Purpura und sonstige hä- (z.B. Disseminierte intravasale Gerinnung, 7 Band Grundlagen
morrhagische Diathesen Hämophilie A, Willebrand-Jürgens-Syn- 7 Band Innere Medizin
drom, Allergische Vaskulitis) 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
40 D70-D77 Sonstige Krankheiten des Blutes und der (z.B. Agranulozytose, Methämoglobin- 7 Band Innere Medizin
blutbildenden Organe ämie, Hypersplenismus, sekundäre Poly-
globulie)
41 D80-D90 Bestimmte Störungen mit Beteiligung des
Immunsystems
D83 Variabler Immundefekt [common variable im- 7 Band Querschnittsbereiche
munodeficiency]
D84 Sonstige Immundefekte (z.B. Hereditäres Quincke-Ödem) 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
D86 Sarkoidose 7 Band Innere Medizin
7 Band Querschnittsbereiche
D90 Immunkompromittierung nach Bestrahlung, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Chemotherapie und sonstigen immunsup- Rechtsmedizin
pressiven Maßnahmen
42 E00-E07 Krankheiten der Schilddrüse (z.B. Endemische Struma, Hypothyreose, 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.1.1
Hyperthyreose, Thyreoiditis) 7 Band Innere Medizin
43 E10-E14 Diabetes mellitus
E10 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus 7 Band Grundlagen
[Typ-1-Diabetes] 7 Band Innere Medizin
E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mel- 7 Band Innere Medizin
litus [Typ-2-Diabetes]
E14 Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus 7 Band Innere Medizin
7 Band Grundlagen
44 E15-E16 Sonstige Störungen der Blutglukose-Regula- (z.B. Hypoglykämie) 7 Band Innere Medizin
tion und der inneren Sekretion des Pankreas 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Querschnittsbereiche
45 E20-E35 Krankheiten sonstiger endokriner Drüsen
E21 Hyperparathyreoidismus und sonstige Krank- 7 Band Innere Medizin
heiten der Nebenschilddrüse
E23 Unterfunktion und andere Störungen der Hy- (z.B. Hypopituitarismus, Diabetes 7 Band Innere Medizin
pophyse insipidus)
E24 Cushing-Syndrom 7 Band Innere Medizin
E25 Adrenogenitale Störungen 7 Band Innere Medizin
E26 Hyperaldosteronismus (z.B. Conn-Syndrom) 7 Band Innere Medizin
E27 Sonstige Krankheiten der Nebenniere (z.B. Nebennierenrinden-Insuffizienz) 7 Band Innere Medizin
E28 Ovarielle Dysfunktion 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
E29 Testikuläre Dysfunktion 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.8.1
E30 Pubertätsstörungen, anderenorts nicht klassi- (z.B. Pubertas praecox, Pubertas tarda) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
fiziert
E31 Polyglanduläre Dysfunktion 7 Band Innere Medizin
E34 Sonstige endokrine Störungen (z.B. Karzinoid-Syndrom) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.19
7 Band Innere Medizin
46 E40-E46 Mangelernährung 7 Band Querschnittsbereiche
47 E50-E64 Sonstige alimentäre Mangelzustände (z.B. Vitamin-D-Mangel) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Grundlagen
7 Band Querschnittsbereiche
48 E65-E68 Adipositas und sonstige Überernährung
E66 Adipositas 7 Band Innere Medizin
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.10
49 E70-E90 Stoffwechselstörungen
E70 Störungen des Stoffwechsels aromatischer (z.B. Phenylketonurie) 7 Band Innere Medizin
Aminosäuren 7 Band Grundlagen
E78 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und 7 Band Innere Medizin
sonstige Lipidämien 7 Band Grundlagen
E79 Störungen des Purin- und Pyrimidinstoff- 7 Band Innere Medizin
wechsels
E80 Störungen des Porphyrin- und Bilirubinstoff- 7 Band Innere Medizin
wechsels
E83 Störungen des Mineralstoffwechsels (z.B. Hämochromatose) 7 Band Innere Medizin
7 Band Grundlagen
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
E84 Zystische Fibrose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
XIV Gegenstandskatalog
60 G00-G09 Entzündliche Krankheiten des Zentralnerven- (z.B. Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.2.8
systems Enzephalomyelitis, Intrakranielle und 7 Band Grundlagen
intraspinale Abszesse und Granulome) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
61 G10-G13 Systematrophien, die vorwiegend das
Zentralnervensystem betreffen
G10 Chorea Huntington 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Grundlagen
G11 Hereditäre Ataxie 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G12 Spinale Muskelatrophie und verwandte 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Syndrome
62 G20-G26 Extrapyramidale Krankheiten und
Bewegungsstörungen
G20 Primäres Parkinson-Syndrom (z.B. Demenz mit Lewy-Körperchen bei 7 Band Querschnittsbereiche
Parkinson-Syndrom) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G21 Sekundäres Parkinson-Syndrom 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G23 Sonstige degenerative Krankheiten der 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Basalganglien
G24 Dystonie 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G25 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und (z.B. Restless-Legs-Syndrom) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Bewegungsstörungen
63 G30-G32 Sonstige degenerative Krankheiten des
Nervensystems
G30 Alzheimer-Krankheit 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Querschnittsbereiche
64 G35-G37 Demyelinisierende Krankheiten des
Zentralnervensystems
G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
disseminata]
65 G40-G47 Episodische und paroxysmale Krankheiten
des Nervensystems
G40 Epilepsie 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Grundlagen
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G41 Status epilepticus 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G43 Migräne 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome (z.B. Cluster-Kopfschmerz, Vasomotorischer 7 Band Querschnittsbereiche
Kopfschmerz, Spannungskopfschmerz, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Chronischer posttraumatischer Kopf-
schmerz, Arzneimittelinduzierter Kopf-
schmerz)
G45 Zerebrale transitorische Ischämie und ver- 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
wandte Syndrome
G46 Zerebrale Gefäßsyndrome bei zerebrovaskulä- 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
ren Krankheiten 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.2.4
G47 Schlafstörungen 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
66 G50-G59 Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln
und Nervenplexus
G50 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv] 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G51 Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv] 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G52 Krankheiten sonstiger Hirnnerven 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G54 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nerven- 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
plexus
G56 Mononeuropathien der oberen Extremität 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
G57 Mononeuropathien der unteren Extremität 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
67 G60-G64 Polyneuropathien und sonstige Krankheiten
des peripheren Nervensystems
G61 Polyneuritis 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G62 Sonstige Polyneuropathien (z.B. Alkoholneuropathie) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G63 Polyneuropathie bei anderenorts klassifizier- (z.B. Diabetische Polyneuropathie) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
ten Krankheiten
68 G70-G73 Krankheiten im Bereich der neuro-
muskulären Synapse und des Muskels
G70 Myasthenia gravis und sonstige neuromusku- 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
läre Krankheiten
G71 Primäre Myopathien (z.B. Muskeldystrophien, Myotone 7 Band Grundlagen
Syndrome) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G72 Sonstige Myopathien (z.B. Arzneimittelinduzierte Myopathie) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
XVI Gegenstandskatalog
K86 Sonstige Krankheiten des Pankreas (z.B. Chronische Pankreatitis) 7 Band Innere Medizin
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.13
113 K90-K93 Sonstige Krankheiten des Verdauungs-
systems
K90 Intestinale Malabsorption (z.B. Zöliakie) 7 Band Innere Medizin
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
114 L00-L08 Infektionen der Haut und der Unterhaut
L00 Staphylococcal scalded skin syndrome 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
[SSS-Syndrom] 7 Band Grundlagen
L01 Impetigo 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L03 Phlegmone 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.9.4
L04 Akute Lymphadenitis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L05 Pilonidalzyste 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L08 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der (z.B. Pyodermie, Erythrasma) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
Unterhaut
115 L10-L14 Bullöse Dermatosen
L10 Pemphiguskrankheiten 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L12 Pemphigoidkrankheiten 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L13 Sonstige bullöse Dermatosen (z.B. Dermatitis herpetiformis Duhring) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
116 L20-L30 Dermatitis und Ekzem
L20 Atopisches [endogenes] Ekzem 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L21 Seborrhoisches Ekzem 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L22 Windeldermatitis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
L23 Allergische Kontaktdermatitis 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L24 Toxische Kontaktdermatitis 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L27 Dermatitis durch oral, enteral oder parenteral (z.B. Arzneimittelexanthem) 7 Band Querschnittsbereiche
aufgenommene Substanzen 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L30 Sonstige Dermatitis (z.B. Nummuläres Ekzem) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
117 L40-L45 Papulosquamöse Hautkrankheiten
L40 Psoriasis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L41 Parapsoriasis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L42 Pityriasis rosea 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L43 Lichen ruber planus 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
118 L50-L54 Urtikaria und Erythem
L50 Urtikaria 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L51 Erythema exsudativum multiforme (z.B. Toxische epidermale Nekrolyse) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L52 Erythema nodosum 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
119 L55-L59 Krankheiten der Haut und der Unterhaut
durch Strahleneinwirkung
L55 Dermatitis solaris acuta 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Querschnittsbereiche
L56 Sonstige akute Hautveränderungen durch (z.B. Polymorphe Lichtdermatose) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
Ultraviolettstrahlen 7 Band Querschnittsbereiche
L57 Hautveränderungen durch chronische Exposi- (z.B. Aktinische Keratose) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
tion gegenüber nichtionisierender Strahlung 7 Band Querschnittsbereiche
120 L60-L75 Krankheiten der Hautanhangsgebilde
L60 Krankheiten der Nägel 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L63 Alopecia areata 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L64 Alopecia androgenetica 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L70 Akne 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
L71 Rosazea 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L72 Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut (z.B. Atherom) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Innere Medizin
L73 Sonstige Krankheiten der Haarfollikel (z.B. Hidradenitis suppurativa) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Querschnittsbereiche
121 L80-L99 Sonstige Krankheiten der Haut und der
Unterhaut
L80 Vitiligo 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L82 Seborrhoische Keratose 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
XXII Gegenstandskatalog
P74 Sonstige transitorische Störungen des Elektro- (z.B. Dehydratation beim Neugeborenen) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
lythaushaltes und des Stoffwechsels beim
Neugeborenen
161 P75-P78 Krankheiten des Verdauungssystems beim
Feten und Neugeborenen
P75 Mekoniumileus 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.12.2
P77 Enterocolitis necroticans beim Feten und 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Neugeborenen
162 P90-P96 Sonstige Störungen, die ihren Ursprung in
der Perinatalperiode haben
P90 Krämpfe beim Neugeborenen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
P91 Sonstige zerebrale Störungen beim Neugebo- 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
renen
P92 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
163 Q00-Q07 Angeborene Fehlbildungen des Nervensys-
tems
Q05 Spina bifida 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Q07 Sonstige angeborene Fehlbildungen des (z.B. Arnold-Chiari-Syndrom) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Nervensystems 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
164 Q10-Q18 Angeborene Fehlbildungen des Auges, des (z.B. Angeborene Fehlbildungen des
Ohres, des Gesichtes und des Halses Tränenapparats)
165 Q20-Q28 Angeborene Fehlbildungen des Kreislauf- (z.B. Transposition der großen Gefäße, 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.5.3
systems Septumdefekte, Klappenstenosen und 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Klappeninsuffizienzen, Hypoplastisches
Linksherzsyndrom, Offener Ductus Botalli,
Aortenisthmusstenose, Lungenvenen-
Fehleinmündungen, Hirngefäßaneurysma)
166 Q30-Q34 Angeborene Fehlbildungen des Atmungs-
systems
Q30 Angeborene Fehlbildungen der Nase (z.B. Choanalatresie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
167 Q35-Q37 Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalte 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.3.4
168 Q38-Q45 Sonstige angeborene Fehlbildungen des
Verdauungssystems
Q39 Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus (z.B. Ösophagusatresie, Ösophagusdiverti- 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.2 und 1.12.2
keln) 7 Band Innere Medizin
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Q40 Sonstige angeborene Fehlbildungen des (z.B. Angeborene hypertrophische 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.12.2
oberen Verdauungstraktes Pylorusstenose) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Q43 Sonstige angeborene Fehlbildungen des (z.B. Meckel-Divertikel, Hirschsprung- 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.4.2, 1.12.2 und
Darmes Krankheit) 1.12.3
169 Q50-Q56 Angeborene Fehlbildungen der Genitalor-
gane
Q51 Angeborene Fehlbildungen des Uterus und (z.B. Uterusaplasie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
der Cervix uteri
Q52 Sonstige angeborene Fehlbildungen der (z.B. Hymenalatresie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
weiblichen Genitalorgane
Q53 Nondescensus testis 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.10.5.1
Q54 Hypospadie 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.10.4.2
Q55 Sonstige angeborene Fehlbildungen der (z.B. Pendelhoden) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.10.5.1
männlichen Genitalorgane
170 Q60-Q64 Angeborene Fehlbildungen des Harnsystems (z.B. Nierenzyste, Zystische Nierenkrank- 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.10
heit, Nierenbecken-Abgangsstenose, 7 Band Innere Medizin
Megaureter, Ektope Niere, Epispadie,
Harnblasenekstrophie)
171 Q65-Q79 Angeborene Fehlbildungen und Defor-
mitäten des Muskel-Skelett-Systems
Q65 Angeborene Deformitäten der Hüfte (z.B. Hüftdysplasie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.13.2
Q66 Angeborene Deformitäten der Füße (z.B. Pes equinovarus congenitus) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.16.2.2
Q67 Angeborene Muskel-Skelett-Deformitäten des (z.B. Angeborene Skoliose) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.8.5
Kopfes, des Gesichtes, der Wirbelsäule und des
Thorax
Q71 Reduktionsdefekte der oberen Extremität (z.B. Spalthand) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.12.7
Q72 Reduktionsdefekte der unteren Extremität (z.B. Spaltfuß) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.12.7
Q73 Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter (z.B. Dysmelie, Phokomelie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Extremität (en) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.12.7
Q75 Sonstige angeborene Fehlbildungen der (z.B. Kraniosynostose) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Schädel- und Gesichtsschädelknochen
Q76 Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule (z.B. Spina bifida occulta, Angeborene 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
und des knöchernen Thorax Kyphose) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.8.4.1
XXVII
Gegenstandskatalog
T74 Missbrauch von Personen (z.B. Kindesmisshandlung) 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
T75 Schäden durch sonstige äußere Ursachen (z.B. Ertrinken, Schäden durch elektrischen 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
Strom) 7 Band Querschnittsbereiche
T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts (z.B. Anaphylaktischer Schock, Angio- 7 Band Querschnittsbereiche
nicht klassifiziert neurotisches Ödem, Kuhmilchprotein- 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
intoleranz) 7 Band Innere Medizin
7 Band Grundlagen
T79 Bestimmte Frühkomplikationen eines (z.B. Luftembolie, Schock, Kompartment- 7 Band Querschnittsbereiche
Traumas, anderenorts nicht klassifiziert syndrom) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.8.1.2 und 1.8.1.8
7 Band Grundlagen
7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
193 T80-T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen (z.B. Septikämie, Transfusionsreaktion) 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
und medizinischer Behandlung, anderenorts 7 Band Grundlagen
nicht klassifiziert
194 U00-U49 Vorläufige Zuordnungen für Krankheiten mit
unklarer Ätiologie
195 U04 Schweres akutes respiratorisches Syndrom 7 Band Grundlagen
[SARS]
196 U80-U85 Infektionserreger mit Resistenzen gegen
bestimmte Antibiotika oder Chemothera-
peutika
U80 Erreger mit bestimmten Antibiotikaresisten- 7 Band Grundlagen
zen, die besondere therapeutische oder 7 Band Querschnittsbereiche
hygienische Maßnahmen erfordern
U82 Mykobakterien mit Resistenz gegen Antituber- 7 Band Querschnittsbereiche
kulotika (Erstrangmedikamente) 7 Band Grundlagen
197 V01-X59 Unfälle 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.8.2
198 X60-X84 Vorsätzliche Selbstbeschädigung 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
199 X85-Y09 Tätlicher Angriff 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
Sagen Sie uns
die Meinung!
Inhaltsverzeichnis
1 Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.4 Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.1 Allgemeine chirurgische Prinzipien . . . 4 U. Fetzner, K.-J. Paquet
U. Fetzner, K.-J. Paquet 1.4.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.1.1 Chirurgische Anamnese und klinische 1.4.2 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Krankenuntersuchung . . . . . . . . . . . . 4 1.4.3 Erkrankungen der Pleura . . . . . . . . . . 42
1.1.2 Indikationsfindung, Aufklärung . . . . . . 5 1.4.4 Erkrankungen des Mediastinums . . . . . 42
1.1.3 Chirurgische Notfälle . . . . . . . . . . . . . 6 1.4.5 Malignome und Metastasen . . . . . . . . 43
1.1.4 Präoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . 7 1.4.6 Angeborene Erkrankungen der Lunge . . . 45
1.1.5 Einführung in Operationstechnik . . . . . 7 1.4.7 Weitere Indikationen zur Thoraxchirurgie 45
1.1.6 Wunde, Wundbehandlung . . . . . . . . . 11 1.5 Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.1.7 »Kleine Chirurgie« . . . . . . . . . . . . . . . 12 K.-J. Paquet, U. Fetzner
1.1.8 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . 12 1.5.1 Grundlagen der Herzchirurgie . . . . . . . 46
1.1.9 Allgemeine postoperative 1.5.2 Erkrankungen der Herzklappen . . . . . . 47
Nachbehandlung, chirurgische 1.5.3 Angeborene Fehlbildungen
Intensivpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.1.10 Chirurgische Intensivmedizin . . . . . . . . 13 1.5.4 Erkrankungen der Herzkranzgefäße . . . 51
1.1.11 Post- und perioperative Komplikationen 13 1.5.5 Pacemaker-Implantation, Eingriffe am
1.1.12 Chirurgische Infektiologie . . . . . . . . . . 14 Reizleitungssystem . . . . . . . . . . . . . . 52
1.1.13 Einführung in die Onkochirurgie . . . . . . 16 1.5.6 Herztransplantation . . . . . . . . . . . . . . 53
1.1.14 Grundprinzipien der 1.5.7 Sonstige Indikationen herzchirurgischer
Transplantationschirurgie . . . . . . . . . . 21 Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.2 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.6 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 54
K.-J. Paquet, U. Fetzner K.-J. Paquet, U. Fetzner
1.2.1 Neurochirurgische Untersuchung . . . . . 23 1.6.1 Bedeutung der Gefäßchirurgie . . . . . . . 54
1.2.2 Neurotraumatologie – Schädel-Hirn- 1.6.2 Allgemeine Prinzipien der
Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.2.3 Neurotraumatologie – Schädelfrakturen 26 1.6.3 Grundprinzipien der Operationen
1.2.4 Akute raumfordernde intrakranielle an Gefäßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Prozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.6.4 Chirurgie der Venen-, Lymphgefäße . . . . . 60
1.2.5 Gefäßerkrankungen des ZNS . . . . . . . . 27 1.7 Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 62
1.2.6 Hydrozephalus . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 K.-J. Paquet, U. Fetzner, G. Kraus
1.2.7 Malignome des Gehirns, seiner Hüllen 1.7.1 Hals, Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . 62
und des Rückenmarks . . . . . . . . . . . . 29 1.7.2 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
1.2.8 Intrakraniale/intraspinale Abszesse . . . . 32 1.7.3 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1.2.9 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.7.4 Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
1.2.10 Rückenmarksverletzung . . . . . . . . . . . 33 1.7.5 Kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
1.2.11 Periphere Neurochirurgie . . . . . . . . . . 34 1.7.6 Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
1.3 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie . . . . . . 35 1.7.7 Erkrankungen des Analkanals
K.-J. Paquet, U. Fetzner und des Anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
1.3.1 Verletzungen des Gesichtsschädels . . . . 35 1.7.8 Chronisch-entzündliche Darm-
1.3.2 Infektionen, Entzündungen erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich . . . . . . 36 1.7.9 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
1.3.3 Tumoren im Mund-Kiefer- 1.7.10 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Gesichtsbereich . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.7.11 Pfortaderhochdruck
1.3.4 Fehlbildungen im Mund-Kiefer-Gesichts- (portale Hypertension) . . . . . . . . . . . . 103
Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.7.12 Gallenblase, extrahepatische
Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
1.7.13 Pankreas (Bauchspeicheldrüse) . . . . . . . 112
1.7.14 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
XXXII Inhaltsverzeichnis
> Inoperabilität kann sich ergeben durch zu hohes Risi- 1.1.3 Chirurgische Notfälle
ko, technische Nichtdurchführbarkeit einer Operation
(Irresektabilität z. B. Tumor), zu geringe Belastbarkeit Jeder Chirurg – gleich wie spezialisiert – sollte folgende
des Patienten. Notfallsituationen beherrschen:
4 Vitalfunktionswiederherstellung, -sicherung
Verfahrenswahl 4 Blutstillung
Der Operateur muss dem Patienten das geeignete Ver- 4 Sepsis
fahren anbieten. Dies kann auch bedeuten, den Patien- 4 Akutes Abdomen (7 Kap. 1.7)
ten an eine andere Klinik zu empfehlen. 4 Akute Abdomenverletzung (7 Kap. 1.7)
4 SHT-Behandlung (7 Kap. 1.2)
Aufklärung 4 Aortenaneurysma und -dissektion (7 Kap. 1.6)
Gemäß »informed consent« gilt: Der Patient muss wis- 4 Ösophagusvarizen, Magenvarizen (7 Kap. 1.7)
send zustimmen, d. h. dem schriftlichen Einverständnis 4 Arterielle Embolie und Thrombose (7 Kap. 1.6)
muss eine dokumentierte Aufklärung vorangehen. 4 Ösophagusperforation (7 Kap. 1.7)
Ohne kunstgerechte Aufklärung und Einverständnis 4 Mesenterialinfarkt (7 Kap. 1.7)
stellt der Eingriff eine Körperverletzung dar. 4 Ileus (7 Kap. 1.7)
Bei elektiven Eingriffen sollte die sog. 24-h-Frist 4 Peritonitis (7 Kap. 1.7)
eingehalten werden, damit der Patient überlegen, nach- 4 Akute Appendizitis (7 Kap. 1.7)
fragen, ggf. die Operation ablehnen kann. 4 Rückenmarksverletzung ohne Höhenbezeichnung,
Inhalt eines Aufklärungsgesprächs ist: Tetraparese, Tetraplegie, Paraparese, Paraplegie
4 Notwendigkeit der Operation (7 Kap. 1.2)
4 Risiken ohne Operation (natürlicher Verlauf), ggf. 4 Pneumothorax (7 Kap. 1.4)
Behandlungsalternativen
1.1 · Allgemeine chirurgische Prinzipien
7 1
1.1.4 Präoperative Maßnahmen bauch, wo eine volle Blase stört z. B. Leistenherni-
enoperation, gynäkologische Operation)
Präoperative Vorbereitung 4 Desinfektion, auch des Nabels bei Abdominalein-
Zur präoperativen Vorbereitung gehören folgende griffen
Maßnahmen: 4 Ablauf im Operationssaal: 7 Operationshandbücher
4 Voruntersuchung, Diagnostik
4 Aufklärung Anästhesiologische Vorbereitung
4 Parameterkorrektur (Elektrolyte, Hämoglobin, 7 Kap. Anästhesie und Intensivmedizin.
Lungen-, Nieren-, Leber-, Herzfunktion, Kreislauf)
4 Gegebenenfalls Magen-Darm-Trakt-Vorbereitung
etc. (bei Darmeingriffen) 1.1.5 Einführung in Operationstechnik
4 Rasur, Körperreinigung
4 Vordesinfektion (z. B. Bauchnabel vor laparoskopi- Terminologie und Grundbegriffe der operativen
schen Eingriffen) Verfahren
4 Blasenentleerung, ggf. Dauerkatheteranlage (für . Tab. 1.1. Details finden sich in Operationslehren/
langdauernde Eingriffe und Eingriffe im Unter- -Handbüchern.
Begriff Definition
Additive Therapie Zusätzlich zu einer Tumorresektion durchgeführte onkologische Behandlung, bei der Tumor-
anteile zurückgelassen werden mussten
Adjuvante Therapie Zusätzlich zu einer Tumorresektion durchgeführte onkologische Behandlung, wobei der Tu-
mor mikroskopisch und makroskopisch komplett entfernt werden konnte
Amputation Spontanes, traumatisches oder operatives Abtrennen eines endständigen Körper- oder Or-
ganabschnitts
Dissektion Zerteilung von Gewebe zur Freilegung von Organstrukturen, meist entlang eines vorgegebe-
nen anatomischen Operationspfades
Endoskopische Eingriffe innerhalb von Hohlorganen mittels eines durch physiologische Körperöffnungen
Operation eingeführten Endoskops
Enterostomie Anlage einer Darmausleitung oder Fistel zur Bauchwand zur künstlichen Ernährung oder Ab-
leitung von Darminhalt
Exploration Tastende oder visuelle »Erkundung« der Bauchhöhle bei einer Laparotomie
Begriff Definition
Exzision Entfernung eines Gewebe- oder Organanteils mit einem scharfen Instrument
Gefäßdesobliteration Entfernung von meist atheromatösen Plaques inkl. der Intima aus ganz oder teilweise ver-
schlossenen Blutgefäßen
Minimalinvasive Beim minimalinvasiven Zugang werden im Gegensatz zur offenen Chirurgie nur kleine
Operationsverfahren Stichinzisionen für den operativen Zugang verwendet
Punktion Einführen einer Kanüle in einen präformierten (Gelenk, Pleura, Bauchhöhle, Liquor, Blutgefäß
etc.) oder pathologischen Hohlraum (z. B. Abszess) zur diagnostischen Analyse des Inhalts
Rekonstruktion Wiederherstellung
En-bloc-Resektion Entfernung eines Organs mit umgebendem Gewebe, insbesondere der Lymphabflusswege
in einem Stück
Sklerosierung Verhärtung, aber auch Erzeugung einer Sklerosierung durch Injektion sklerosierender
Substanzen
Transplantation Verpflanzung lebender Zellen von Gewebe oder von Organen als Autotransplantation (Ver-
pflanzung körpereigenen Gewebes), Allotransplantation (Verpflanzung von Gewebe zwi-
schen den Spezies der gleichen Art), Xenotransplantation (Verpflanzung von Gewebe einer
anderen Spezies)
Trepanation Operative Eröffnung einer Mark- oder Schädelhöhle oder des pneumatisierten Warzenfort-
satzes oder einer Nasennebenhöhle
! Cave 4 Blutstillungsinstrumente
Der Operateur ist für die Lagerung des Patienten mit- 5 Diathermie (mono-/bipolar)
verantwortlich bzw. – je nach Klinikorganisation – 5 Ligatur, Umstechung, Clipping
hauptverantwortlich. Mögliche Lagerungsschäden: 5 Argonbeamer
Druckstellen (Dekubitus, Nervenschäden), Überstre- 5 Fibrin u. a. Hämoptytika
cken von Extremitäten. 4 Halte-/Expositionsinstrumente
5 Pinzetten (chirurgisch, anatomisch – atrauma-
Operationszugänge (. Abb. 1.2) tisch)
Wenn immer möglich, orientieren sich die Zugänge 5 Haken
entlang der Haut-Spannungslinien (7 Atlanten der Ana- 5 Retraktoren (für große viszeralchirurgische
tomie). Die Zugänge sollen so atraumatisch wie möglich Eingriffe)
erfolgen und auch so klein wie möglich gehalten wer- 5 Klemmen
den (Infektgefahr, Narbenhernien, Hospitalisations- 5 »Anschlingung«
dauer, Kosmetik). 5 Abdominalrahmen u. a.
4 Gewebevereinigende, rekonstruierende Instru-
> Laparoskopische Zugänge: paraumbilikale Inzision, klei- mente
ne Inzisionen für Arbeitstrokare, ggf. zusätzliche Schnit- 5 Nadel, Nahtmaterial, Klammernahtmaterial
te bei sog. »laparoskopisch assistierten« Operationen. 5 Gewebekleber
5 Klammernahtgeräte (linear, zirkulär)
Instrumentarium 4 Operationsmikroskop
4 Schneidende, gewebedurchtrennende Instru- 4 Nahtmaterial (. Tab. 1.2)
mente 5 Resorbierbar: für Darm, Faszie, Subkutangewe-
5 Skalpell be, Intrakutannaht, aus Polymeren bestehend
5 Schere (grob, fein)
5 Säge
5 Diathermiemesser . Tab.1.2. Gebräuchliche Fadenstärken nach USP
5 Laser u. a. (United States Pharmakopoc) und metrischem Maß
4 Präparierinstrumente
5 Schere (Metzenbaum) USP- Sterildurch- Anwendungsbeispiele
Stärke messer (in
5 Spreizen mit Klemmen
0,01 mm)
5 Dissektor, Ultraschalldissektor (Ultrazision)
5 Stilltupfer (stumpfe Präparation) u. a. 10/0 1,3–2,5 Mikrochirurgie (Verwen-
dung von Lupenbrillen bzw.
Operationsmikroskopen er-
forderlich)
0 33,0–40,6 Haltefäden
2 48,3–55,9 Bauchfaszie
. Abb. 1.2a–e. a Medianer Längsschnitt, b Kostoumbilikal-
schnitt, c mediane Längssternotomie, d Kragenschnitt nach 3 55,9–63,5 Extrem belastete Gewebe
Kocher, e Inguinalschnitt. (Aus Siewert 2006)
10 Kapitel 1 · Chirurgie
5 Nichtresorbierbar: Haut, Knochen, Fasziennaht Halte- und Unterstützungsfunktion inne. Bei laparos-
1 (z. B. Pektoralisfaszie) kopischen Operationen ist der erste Assistent quasi ein
5 Monofil: Haut, Gefäße, Vorteil: keine Keimas- »Kameramann«.
zension, schlecht handhabbar
5 Geflochten: gute Handhabung, besserer Halt, Chirurgische Naht, Nahmaterial, technisch
guter Sitz des Knotens unterstützte Naht, Wundkleber, Blutstillung
Nahttechnik (. Abb. 1.3). Der Wundverschluss erfolgt
> Nadeln stehen in verschiedenen Größen, Rundungen mittels Einzelknöpfen (gute Adaptation, Sekretabfluss)
sowie traumatisch (schneidend, rund) als auch atrau- oder fortlaufend (schnell, durchblutungsstörend). Bei
matisch und ohne Kalibersprung (Abreißfäden) zur der Hautnaht erfolgt dies einfach oder in Rückstich-
Verfügung. technik nach Donati oder Allgöwer zur exakteren und
stabileren Adaptation. Die Knotung erfolgt mittels Na-
Grundlagen der Endoskopie bzw. Laparoskopie delhalter (Instrumentenknoten) oder von Hand. Min-
Durch Einführung der Bauchspiegelung wurden ne- destens 3 gegenläufige Knoten sind erforderlich, bei
benwirkungsarme diagnostische Laparoskopien er- monofilem, dickem Nahtmaterial u. U. erheblich mehr.
möglicht. In fast allen Bereichen der Viszeralchirurgie Das Nahtmaterial verbleibt 3–20 Tage (Gesicht, Unter-
verdrängen laparoskopische Verfahren zunehmen die schenkel) in der Haut. Zur Hautnaht wird monifiles
»offenen« Operationen. Vorteile sind kürzere Klinik- Nahtmaterial verwendet.
verweildauer, weniger postoperativer Schmerz und Kriterien einer optimalen chirurgischen Naht
Komplikationen (»Die laparoskopische Entfernung ei- sind:
ner Gallenblase ist wie das Streichen eines Flures durch 4 Festigkeit
einen Briefkastenschlitz«). 4 Keine Spannung, keine Perfusionsstörung
Eingriffe mit Pneumoperitoneum müssen in Allge- 4 Exakte Adaptation
meinanästhesie erfolgen; für laparoskopische Verfahren 4 Atraumatisch
sind folgende Instrumente nötig:
4 Trokare (Schleusen), Ein-/Mehrweg-Spitze, gewe- Besondere Nahttechniken werden bei verschiedenen
beschonend Geweben angewandt, z. B. seromuskuläre Darmnaht,
4 Kamera mit Lichtsystem, Monitor Gefäßnaht, Nervennaht (7 entsprechende Kapitel und
4 Saugung/Spülung Operationslehren).
4 Pumpe zur CO2-Insufflation
Nahtmaterial. Man unterscheidet:
> Der Monitor steht stets in der Blickachse des Ope- 4 Resorbierbare Nahtmaterialien
rateurs, meist auf der Seite des pathologischen Be- 4 Nichtresorbierbare Nahtmaterialien
fundes. 4 Sonstiges: Klammernahtmaterial, Wundkleber
(Histoacryl), Klammerpflaster (Steri-Strip)
Operationstechnik, Assistenz
Der Operateur leitet die Operation und trägt die Ge- Drainagen
samtverantwortung. In Deutschland gilt der Facharzt- > Drainagen dienen v. a. als Indikatoren, d. h. man sieht,
standard, dies bedeutet, dass ein Facharzt für Chirurgie was für eine Sekretart am Zielort (Douglas, subphre-
bei jeder Operation (gleich ob als Assistent oder Ope- nisch, Abszesshöhle, Anastomosenregion etc.) abge-
rateur) anwesend sein muss. sondert wird.
1., 2., 3. Assistenz: Der 1. Assistent arbeitet aktiv
mit Schneiden, Knoten etc. mit. Er steht dem Operateur Drainagen dienen v. a. der postoperativen Überwa-
stets gegenüber. Die 2. und 3. Assistenz hat überwiegend chung (7 oben) des Operationsgebietes, leiten aber
. Abb.1.3a–c. Hautnähte.
a Einzelknopfnaht; b Dona-
ti-Naht; c Allgöwer-Naht.
(Aus Siewert 2006)
1.1 · Allgemeine chirurgische Prinzipien
11 1
4 Primärer Wundverschluss bei Wunden <6 h und wendig (ggf. vorherige Anfärbung der Gänge mit Me-
1 weitgehender Infektfreiheit thylenblau). Meist offene Wundbehandlung über Wo-
4 Offene Wundbehandlung bei stark verschmutzen/ chen (Heilung per secundam).
infizierten (auch Tier-/Menschenbisse) Wunden, Bei primärem Wundverschluss beträgt das Risiko
Wunden >6 h. 50%, dass es zu einer Wundheilungsstörung kommt!
4 Sekundärnaht: nach vorheriger Anfrischung der
Wundränder.
4 Vakuumverband (z. B. bei infizierten und/oder 1.1.8 Postoperative Behandlung
chronischen Wunden)
4 Ruhigstellung (z. B. bei Gefahr der Keimverschlep- Verbandlehre, Extensionen
pung, begleitenden Frakturen, Haut- oder Lappen- Zweck eines Verbands ist:
transplantation) 4 Keimfreie Abdeckung
4 Wundkontrolle und Verbandswechsel am Folgetag 4 Kompression
4 Fixation
Wundheilungsstörungen
Prädispositionen für Wundheilungsstörungen sind: Es gibt Wundauflage, Pflasterverband, Druckverband.
4 Diabetes mellitus Für einen Vakuumverband (V.A.C. = »vacuum as-
4 pAVK sisted closure«) wird die Wunde/das Hauttransplantat
4 Polyneuropathie mit Schaumstoff bedeckt, bzw. die Wundhöhle mit
4 Kachexie Schaumstoff ausgefüllt. Dies wird luftdicht abgeklebt mit
Spezialfolie und an ein Schlauchsystem mit Anlage von
Chronische Wunden/Ulzera können nur nach Besei- Unterdruck (75–150 mmHg) angeschlossen. Es wird so
tigung der zugrunde liegenden Ursache heilen: Druck- einerseits eine feuchte, gut perfundierte Kammer gebildet,
entlastung durch Venenoperation, Bypass/Rekanali- andererseits auch überschüssiges Wundsekret abgesaugt.
sierung bei arterieller Durchblutungsstörung, Infekt- Dies beschleunigt die Granulation und Wundheilung. An-
sanierung. Zusätzlich kommen Debridement, Vakuum- wendung: große, infizierte Wunden, chronische Wunden.
verbände, Hauttransplantation, feuchte Verbände
(NaCl), Gel und Hydrokolloidverbände zum Einsatz.
Nicht immer kann eine Amputation verhindert werden. 1.1.9 Allgemeine postoperative
Nachbehandlung, chirurgische
! Cave Intensivpflege
Bei offenen Wunden ist der Tetanusschutz zu kontrol-
lieren; ggf. aktive/passive Immunisierung. Bei Ver- Monitoring (7 Kap. Anästhesie und
dacht auf Tollwut: Impfung! Wer keinen Impfpass vor- Intensivmedizin)
legt, gilt als nicht geimpft! Kostaufbau
Der orale Kostaufbau sollte so schnell wie möglich er-
folgen, sonst kommt nicht nur die Darmmukosa zu
1.1.7 »Kleine Chirurgie« Schaden. Ist eine orale Aufnahme nicht möglich, kann
der Gastrointestinaltrakt dennoch über alternative
Sinus plionidalis Wege »beschickt« werden:
Definition. »Haarnestgrübchen«; chronischer Sinus 4 PEG
unterhalb der Lendenraute in Richtung Rima ani, der 4 MS
ursprünglich Haare, Talg enthält, sich bis in die Tiefe 4 Duodenalsonde
und verzweigend abszedieren kann. 4 Jejunostomie
Ätiopathogenese. Junges, männliches Geschlecht, star- Nach maximal 6–7 Tagen reiner Elektrolytinfusion
ke Behaarung, sitzende Tätigkeit prädisponieren. muss eine weitergehende, normale »Ernährung« erfol-
gen, um gleichzeitig auch Substrat für Heilung zur Ver-
Symptomatik. Entzündung, Schmerz, Abszess oberhalb fügung zu stellen (. Tab. 1.3). Hierzu sollten gehören
des Anus entlang der Rima ani. parenteral Fette, Aminosäuren, Glukose, Vitamine,
Elektrolyte, Spurenelemente. Bei hochkalorischen Lö-
Therapie. Lokale Inzisionen bedingen meist Rezidive. sungen, Fettlösungen ist ein zentralvenöser Katheter
Meist ausgedehnte Exzision bis auf die Sakralfaszie not- erforderlich.
1.1 · Allgemeine chirurgische Prinzipien
13 1
! Cave
. Tab.1.3. Dosierungsrichtlinien für postoperative In- HIT I/II: heparininduzierte Thrombopenie <80.000/μl.
fusionstherapie und parenterale Ernährung (70 kg Nach ca. 3–10 Tagen nach u. U. einmaliger Verabrei-
schwerer Patient). (Aus Siewert 2007) chung von Heparin. Thrombose und Emboliegefahr!
Maßnahmen: sofortiges Absetzen, Verwendung von
Infusionsbestandteil Dosis
Hirudin, Danaparoid-Natrium.
Wasser 30–40 ml/kg KG/Tag
Folgende Punkte spielen in der postoperativen Nach-
Natrium 2–3 mval/kg KG/Tag
sorge eine wichtige Rolle:
Kalium 1–1,5 mval/kg KG/Tag 4 Frühmobilisation: ideal für kardiovaskuläre, pul-
monale Stabilisierung
Kalorien 25–30 kcal/kg KG/Tag
4 Laborkontrollen
Glukose 2 g/kg KG/Tag 4 Infektprophylaxe (Katheterwechsel, Atemtraining)
4 Physiotherapie, Atemtherapie, physikalische Thera-
Aminosäuren 1,5 g/kgKG/Tag
pie
Fette 1–2 g/kg KG/Tag 4 Rehabilitation, Kurwesen
4 Psychosomatische Therapie/Psychotherapie
Sauberer Keine physiologische mikrobielle Besiedlung und keine Entzündung oder Infektion im Operations-
(aseptischer) gebiet, weder Respirations- noch Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet
Eingriff
Primärer Wundverschluss und, falls erforderlich, geschlossene Drainagen
Keine Kontamination es Operationsgebiets durch ortsständige Flora oder Infektion (z. B. Schilddrü-
sen-, Herz-, Gelenkoperation)
Kontaminierter Größerer Bruch in der aseptischen Technik oder deutlicher Austritt von Darminhalt oder Vorliegen
Eingriff einer akuten, aber nichteitrigen Entzündung im Operationsgebiet oder frische Verletzungswunde
Erhebliche Kontamination des Operationsgebiets durch endogene Standortflora oder exogene Er-
reger (z. B. Dickdarmoperation, Operation bei frischer Unfallwunde), Eingriffe mit Eröffnung des
Urogenitaltrakts bei kolonisiertem Urin oder mit Eröffnung der Gallenwege bi kolonisierten Gallen-
flüssigkeiten
Hämatogene Metastasierung > Das Auftreten von klinischen Symptomen geht meist
Darunter versteht man die Tumorzellverschleppung mit einem bereits fortgeschrittenen Tumorstadium
über den venösen Abfluss des tumorerkrankten Organs. einher. Daher bleibt die Früherkennung von Tumoren,
Tumoren die früh hämatogen metastasieren sind bei- insbesondere durch sinnvolle Screeningmaßnahmen
spielsweise das Prostatakarzinom, Knochenkrebs, in speziellen Risiko-, Geschlechter- und Altersprofilen,
Mammakarzinom, Bronchialkarzinom und Nierenkar- die wichtigste Maßnahme zur Prognoseverbesserung.
zinom. Bei entsprechender lokaler Größe des Tumors
metastasiert letztlich jeder auch hämatogen. Über die Systemische Tumorzeichen
Blutversorgung von Lymphknoten können zunächst Die sog. »B-Symptomatik« entwickelt sich bei fortge-
lymphogen metastasierende Tumoren sekundär häma- schrittenen Tumorleiden durch »zehrende« Wirkung
togen metastasieren (7 oben). des stoffwechselaktiven Tumors:
Innerhalb der hämatogenen Metastatisierung un- 4 Nachtschweiß
terscheidet man nochmals verschiedene Typen (7 Pa- 4 Ungewollter Gewichtsverlust
thologie, Kap. 3.1.6.3). 4 Allgemeine Schwäche
Metastasierung per continuitatem Eine Sonderstellung nehmen hier Tumoren der lym-
Dies bezeichnet die Metastatisierung entlang von Hohl- phatischen und blutbildenden Organe ein. 7 Innere Me-
räumen/Bahnen: dizin und Onkologie, 7 Pathologie
4 Intrakavitär, z. B. Ausbreitung in Pleura- oder Peri-
tonealraum nach Durchbruch der Pleura oder des »Paraneoplastisches Syndrom«
Peritoneums Aufgrund der Vitalität des Tumorgewebes und seinem
4 Intraluminale Ausbreitung entlang eines Hohlor- Ursprung von körpereigenen Zellen (mit differenzier-
gans ter Funktion), aber auch als Reaktion des Körpers auf
4 Iatrogen (z. B. entlang von Trokarkanälen, entlang fremdkörperähnliche Zellen können vielgestaltige Syn-
eines Biopsieeinstiches) drome entstehen, die in Ihrer Gesamtheit als »paraneo-
plastisches Syndrom« bezeichnet werden. Die häufigs-
1.1.13.5 Klinische Symptome der Tumor- ten 3 Gruppen von Syndromen lassen sich zuordnen:
erkrankung (solide Tumoren) 4 Hormonproduktion
Allgemeine Symptome 4 Hämatologische Veränderungen (Störung der Ge-
Klinisch zeigen sich solide Malignome/Tumoren an rinnungsfunktion)
folgenden Symptomen: 4 Hautveränderungen
4 Schmerzen
4 Äußerlich sichtbare, tastbare Veränderungen. Z. B. 1.1.13.6 Staging, Grading, Typing
bei Hauttumor (Ulzeration), Resistenz bei Darmtu- Beispielsweise präoperativ muss Klarheit bestehen, wie
mor fortgeschritten eine Tumorerkrankung ist. Diese »Grad-
4 Blutung (peranal, urethral, oral, nasal usw.) z. B. bei messung« wird als Staging bezeichnet.
Darmkarzinom
18 Kapitel 1 · Chirurgie
TNM-System
4 T-Status: beschreibt den räumlichen Ausdeh- bräuchlich bei Therapieempfehlungen und Pro-
nungsgrad des Primärtumors gnoseeinschätzungen
– T0 – L0: kein Anhalt für Lymphgefäßinvasion
– Tis: Carcinoma in situ (Karzinom hat die Basal- – L1: Lymphgefäßinvasion
membran noch nicht durchbrochen) 4 V-Status: Fehlen/Vorhandensein eines Einbruchs
– T1, T2, T3: zunehmender Grad der lokalen Tu- in das venöse System: Veneninvasion
morausdehnung – V0: kein Anhalt für Veneninvasion
– T4: i. d. R. organüberschreitendes Wachstum – V1: mikroskopische Veneninvasion
und Einbruch in Nachbarorgane – V2: makroskopische Veneninvasion
4 N-Status: beschreibt und quantifiziert das Vor- 4 P-Status: Invasion von Perineuralscheiden
handensein regionaler/entfernter Lymphknoten- – P0: kein Anhalt für Perineuralscheideninvasion
metastasen – P1: Perineuralscheideninvasion
– N0: kein Hinweis für Lymphknotenmetastasen 4 R-Status: Residualtumorstatus; wichtige Angabe
– N1: Befall regionaler Lymphknoten bzw. bis zu postoperativ; beurteilt werden die Resektionsrän-
3 Lymphknoten der des Präparates
– N2: Befall auch entfernterer Lymphknoten – R0: kein makroskopisches und mikroskopisches
(mehr als 3) Tumorresiduum
4 M-Status: beantwortet die Frage nach dem Vor- – R1: mikroskopisches Tumorresiduum
handensein von Fernmetastasen – R2: makroskopisches Tumorresiduum
– M0: kein Hinweis für Fernmetastasen. 4 G-Status (Grading): Grad der Differenzierung, d. h.
– M1: Fernmetastasen Ähnlichkeit des Tumorgewebes mit dem Ur-
4 M2: je nach Tumortyp Bezeichnung für weit ent- sprungsgewebe
fernte Metastasen – G1: gute Differenzierung
4 L-Status: beschreibt das Fehlen/das Vorhanden- – G2: mäßige Differenzierung
sein einer Lymphgefäßinvasion; weniger ge- – G3: schlechte Differenzierung
– G4: undifferenziert, anaplastisch
> Erzielen einer »R0-Situation« = »Kuration« = Ziel jeder Suffixe vor der TNM-Nomenklatur
chirurgischen Tumorbehandlung. 4 p (z. B. pT3) bedeutet T-Statusbestimmung aufgrund
pathologischer Untersuchung (im Gegensatz zu klini-
Je nach Tumorart sind auch die Begriffe »low« (gut), scher Bestimmung, bzw. Bestimmung mittels Bildge-
»high grade« (schlecht), »low risk«, »high risk« üblich. bung. Die pathologische Bestimmung ist allen anderen
Verfahren überlegen!
6
1.1 · Allgemeine chirurgische Prinzipien
19 1
4 x (z. B. pNx) bedeutet N-Status nicht bestimmbar, z. B. 1.1.13.7 Therapieprinzipien solider Tumoren
aufgrund fehlenden ausreichenden Untersuchungs- Zur Therapie solider Tumoren kommen folgende Ver-
materials. fahren zum Einsatz:
4 r bedeutet Rezidivtumor (z. B. rT3: Lokalrezidiv). 4 Chirurgische Eingriffe
4 Y bedeutet: neoadjuvante Therapie ist der Untersu- 4 Bestrahlung
chung vorausgegangen. 4 Chemotherapie
4 C-Faktor hinter Merkmale wie T3, N1, M0 kann ein sog. 4 Kombinationstherapie
Sicherheitsfaktor (»certainty«) notiert werden. C1 (un-
sicher, nur klinischer Aspekt) bis C5 (höchst sicher, pa- Multimodale Therapie. Trotz operativem Therapie-
thologische Bestimmung und Autopsie). prinzip können und müssen u. U. andere Verfahren
(Chemotherapie, Strahlentherapie) die Behandlung be-
Typing gleiten, bei inkurablen Tumoren können sie einen alter-
Hierunter versteht man die Bestimmung des zytolo- nativen Weg darstellen.
gisch-histologischen Tumorzelltyps; es gibt tausende
histologisch verschiedener Tumortypen, von deren Un- Neoadjuvante Therapie. Präoperative Anwendung von
tertypen ganz abgesehen (. Tab. 1.5). Strahlen, Chemotherapeutika. Ziel ist die Tumorreduk-
Der Pathologe untersucht Tumorgewebe: tion und damit Operabilität.
4 Makroskopisch (Form, Größe etc.)
4 Histologisch (Zellverbände, Basalmembran etc.) Intraoperative Therapie. Bestrahlung intraoperativ
4 Zytologisch (Aktivität, Kern-Plasma-Verhältnis) oder Anwendung zytostatischer Lösungen.
4 Immunhistologisch (Stoffwechsel)
4 Molekularbiologisch (Genomuntersuchung) Adjuvante Therapie. Strahlenbehandlung und/oder
Chemotherapie postoperativ nach erfolgter R0 Resekti-
Stadieneinteilung on. Ziel ist die Erhöhung der Langzeitüberlebensrate.
Die UICC und WHO gruppieren Merkmale des TNM-
Status nochmals zu Gruppen gleicher Prognose und/ Additive Therapie. Strahlen- und oder Chemotherapie
oder gleicher Therapieempfehlung zu Stadien. postoperativ nach erfolgter R1- oder R2-Resektion.
4 Blutgruppenantigene (AB0-System)
1 4 Histokompatibilität: durchgesetzt hat sich das
HLA System (»human leukocyte antigen«), sog .
MHC-Antigene (»major histokompatibility com-
plex«)
4 Kreuzprobe zwischen Empfängerserum und
Spenderleukozyten vor Implantation (»cross-
match«)
Abstoßung
Verschiedene Abstoßungsreaktionen des Körpers auf
körperfremdes Gewebe werden unterschieden
(. Tab. 1.7). Nicht immer ist klinisch eine exakte Unter-
scheidung möglich:
Immunsuppressive Therapie
. Abb. 1.4. Operativer Situs der Nierentransplantation in die
Fossa iliaca. (Aus Siewert 2006) (7 Farbtafelteil) Nach Organtransplantation muss eine lebenslange Im-
munsuppression erfolgen (7 Kap. Pharmakologie, Toxiko-
logie, 6.2.18).
Möglichkeiten der Immunsuppression nach Trans-
4 Lebendspende: Übertragung des Organs eines Le- plantation sind:
benden (Niere, Teilleber, Knochenmark) auf einen 4 Azathioprin
Empfänger. Strenge Regelung (Einwilligung, per- 4 Mycophenolatmofetil (MMF, Cellcept)
sönliche Verbundenheit, Risikoabwägung für Spen- 4 Glukokortikoide z. B. Methylprednisolon (Decor-
der, nicht Vorhandensein eines postmortalen Spen- tin, Urbason)
derorgans, Erfolgsaussichten beim Empfänger) 4 Tacrolismus (Prograf)
4 Sirolismus (Rapamune)
Indikationen zur Organtransplantation 4 Everolismus (Certican)
Indikation ist i. d. R. der irreversible Funktionsverlust 4 Ciclosporin A (Sandimmun)
des Organs/der Organe eines Patienten (siehe klinische 4 Antikörper gegen T-Lymphozyten (ATG, ALG,
Fachgebiete, insbesondere Viszeralchirurgie, Urologie) OKT3)
4 Antikörper gegen IL-2-Rezeptor
Transplantationsimmunologie 4 Rapamycin
Folgende Übereinstimmungskriterien müssen u. a. vor 4 Basiliximab (Simulect)
einer Transplantation abgeklärt werden: 4 Daclizumab (Zenapax)
Hyperakute Binnen Stunden, Tagen Aufgrund präformierter Unterdrückung kaum möglich. Sofor-
Abstoßung humoraler Antikörper tige Entnahme und Retransplantation
Definition. Schädelverletzung mit Beteiligung des Gehir- 4 Liquorrhö (Nase, Ohren, per os)
nes. Die einfachste Form, die Commotio cerebri (»Ge- 4 Austritt von Hirnparenchym
hirnerschütterung«) ist eine der häufigsten Verletzungen 4 Neurologische Untersuchung: Halbseitensympto-
überhaupt. Die Gefahr des SHT besteht in einer direkten matik, Hirnnervenausfälle, Pupillomotorik
Schädigung des Hirngewebes (Penetration, Kontusion,
Austritt) und/oder den Folgen einer intrakraniellen ! Cave
Drucksteigerung (Blutung, Hirnödem) und in – bei offe- Die Gefahr des steigenden Hirndrucks liegt in der Ein-
nen SHT – im Auftreten schwerster Infektionen. klemmung des Hirnstamms und ggf. Kleinhirnes im
Foramen magnum. Klinische Hirndruckzeichen: Übel-
Ätiopathogenese. Nach der Pathogenese unterteilt keit, Erbrechen, Koma, Atemstillstand, Kreislaufdys-
man das SHT in offen und geschlossen: regulation.
4 Geschlossenes SHT: intakte Dura mater cerebri
4 Offenes SHT: verletzte Integrität der Dura mater > CPP (zerebraler Perfusionsdruck) = MAP (mittlerer
cerebri: Liquoraustritt, potenzieller Keimeintritt arterieller Druck) minus ICP (intrakranieller Druck).
Bei ICP-Anstieg kann sich deshalb ggf. ein Perfusions-
International hat sich die Glasgow Coma Scale zur stopp entwickeln (Sistieren des arteriellen Einstroms).
schnellen klinischen Beschreibung des SHT durchge-
setzt (. Tab. 1.8). An technischer Diagnostik lassen sich folgende Ver-
fahren einsetzen:
Symptomatik. Klinisch teilt man die Schwere des SHT 4 Röntgen konventionell
in 3 Grade. 4 CCT, MRT
4 SHT Grad I, GCS 15–13: Commotio cerebri, evtl. 4 Hirndruckmessung
kurzdauernde Bewusstlosigkeit, oft Amnesie, leich-
te Begleitsymptome (Kopfschmerz, Übelkeit, Er- > Normwert Intrakranieller Druck (ICP) 10–15 mmHg in
brechen). Kein organischer Hirnschaden nachweis- Rückenlage bei Normoventilation.
bar. Reversibel.
4 SHT Grad II: GCS 12–8: Contusio cerebri. Längere Therapie. Die Therapie richtet sich nach der Schwere
Bewusstlosigkeit, Herdsymptome, organisch nach- des SHT:
weisbarer Hirnschaden (MRT). Längere Rückbil- 4 SHT I (Commotio cerebri): symptomatisch (Anal-
dungsphase. getika, Antiemetika), engmaschige neurologische
4 SHT Grad III: GCS 8–0: Compressio cerebri, sig- Überwachung des Patienten
nifikanter Substanzschaden des Hirns. Schwere 4 SHT II: Kopfhochlagerung
neurologische Ausfälle, auch der Hirnstammfunk- 4 SHT III: Intubation, Intensivbehandlung, Hirn-
tion, Koma viele Stunden, Woche, Monate. drucktherapie.
> Schwere SHT (Grad III) führen meist zu irreversiblen Besteht der akute Verdacht auf intrakranielle Druck-
Schäden und Funktionsbeeinträchtigungen. steigerung, müssen sofortige Maßnahmen zur Druck-
senkung eingeleitet werden:
Diagnostik. Anamnestisch und ggf. mittels Fremd- 4 Lagerung (Kopfhochlagerung)
anamnese sind folgende Fragen zu klären: 4 RR-Regulation (Einstellung auf normotone bis
4 Leitsymptom: Bewusstseinsstörung (qualitativ, leicht hypertone Werte)
quantitativ), Koma 4 Hyperventilation (Hypokapnie bewirkt Vasokonst-
4 Amnesie (retrograd, anterograd) riktion)
4 Krampfanfälle 4 Pharmakologische Maßnahmen: Dexamethason,
4 Kopfschmerz Mannit, Barbiturate
4 Schwindel 4 Operation (Entlastungsbohrung etc.)
4 Übelkeit
4 Erbrechen ! Cave
4 Seh- und Hörstörungen Symptomfreies Intervall: Nicht untypisch beim SHT
sind Phasen der Bewusstseinsklarheit, die aber
Die klinische Untersuchung beinhaltet: schnell wieder in das Gegenteil wechseln können.
4 Verletzungen, Weichteile und Schädel (Palpation, Überwachung!
Sondierung, Exploration)
26 Kapitel 1 · Chirurgie
Besteht ein Hirndruck, der konservativ nicht beherrsch- Symptomatik. Äußere Anzeichen sind meist adäquate
1 bar ist, muss eine vorliegende Blutung beseitigt ggf. Weichteilverletzungen (Platzwunden, Skalpierungen).
Fremdkörperentfernung, Blutstillung, Fistelverschluss Palpatorisch zeigt sich eine Stufenbildung (Impressi-
bei offenem SHT, ggf. Duraplastik erfolgen. onsfraktur), ein Frakturspalt oder Krepitation.
Bei Verdacht auf offenes SHT muss wegen
der Schwere der Folgen einer möglichen Meningoen- Diagnostik. Bei Verdacht auf Fraktur muss ein CT zur
zephalitis sofort eine antibiotische Prophylaxe erfol- genauen Frakturbeurteilung und zum Ausschluss einer
gen, auch wenn sich die meisten Liquorfisteln spontan intrakranialen Blutung durchgeführt werden.
verschließen und es auch selten zu einem Infekt
kommt. Therapie. Ohne Duraeröffnung (Ausschluss!) und Blu-
tung ist meist keine spezifische Therapie nötig: Über-
! Cave wachung. Impressionsfrakturen und vorliegende Insta-
Liquoraustritt aus Nase/Mund/Ohren: offenes SHT! bilitäten werden Osteosynthetisch versorgt. Bei rele-
Kalkulierte Antibiose! vanten Blutungen (ggf. Kontroll-CT) Entlastung, bzw.
Blutstillung/Hämatomausräumung.
Frakturen des Schädels gehen häufig auch mit einer
HWS-Verletzung einher – schon am Unfallort ist bei Schädelbasisfrakturen
Verdacht eine HWS-Manschette (z. B. »stiffneck«) indi- Ätiopathogenese. Schwere Gewalt. Oft ist die frontale
ziert. Frakturen der Okzipitalkondylen sind eher selten, Schädelbasis, das Felsenbein betroffen.
wenn meist in Kombination mit anderen HWK-Frak-
turen. Einen klinischen Hinweis kann ein prävertrebra- Symptomatik. Typische Brillen-, Monokelhämatome,
les Hämatom liefern. Prellmarken. Liquor-/Blutfluss aus Nase, Mund, Ohren
bei Duraeröffnung. Hirnnervenausfälle (Doppelbilder
Prognose. Nach schweren Schädelhirntraumen kommt etc.).
es vielfach zu irreversiblen Wesens- und Persönlich-
keitsveränderungen, Konzentrationsstörungen, sozia- Diagnostik. Konventionelles Röntgen 2 Ebenen, CCT,
len Anpassungsstörungen, Epilepsie. Blutzuckertest des Liquor-verdächtigen Sekretes: Diffe-
renzialdiagnose Schleim – Liquor. Tests auf Hirnner-
venläsionen.
1.2.3 Neurotraumatologie –
Schädelfrakturen Tests zur Überprüfung der Hirnnervenfunktionen
Eine N.-olfactorius-Läsion wird durch den »Riechtest« aus-
Am Schädel können folgende Frakturformen auftre- geschlossen. Sehtests und Augenmotilitätstests schließen
ten: eine Läsion des N. opticus, abducens, trochlearis, oculo-
4 Fissur motorius aus. Die N.-trigeminus-Funktion wird durch
4 Spaltbruch Sensibilitätstest im Gesicht, N. ophthalmicus mit Kor-
4 Berstungsbruch neasensibilität überprüft. N.-facialis-Ausfälle führen zu
4 Biegungsbruch einer typischen Fazies. Die N.-statoacusticus-Läsion führt
4 Trümmerbruch zu einer Hyperakusis. Läsionen der Hirnnerven Nn. acces-
4 Impressionsbruch sorius, hypolglossus, vagus, glossopharyngeus sind Ra-
ritäten.
> »Contre-coup-Verletzung«: Bruch der Gegenseite
(und u. U. auch kontralateralen Hirnparenchyms) der Weitere Luxationen/Frakturen im Bereich von Schädel
Gewalteinwirkung durch Massenträgheit. und Hals
Atlanto-okzipitale Luxationen werden nur ausnahmsweise
Insbesondere Impressionsfrakturen und offene SHT überlebt (Vitalfunktionen!), die neurologischen Ausfälle
(7 unten) müssen operativ versorgt werden. sind gravierend. Diagnose: CT, MRT. Therapie: Halo-Fixa-
teur, Operation: atlanto-okzipitale Fusion.
Kalottenfrakturen Frakturen des Gesichtsschädels (Nasen-, Jochbein,
Ätiopathogenese. Ursache ist meist die Einwirkung Ober- und Unterkiefer): 7 Kap. 1.3.
direkter Gewalt (z. B. Sturz, Schlag, Anprall).
1.2 · Neurochirurgie
27 1
a b
1.2.5.2 Hirnvenenthrombose > Beim Hydrozephalus des Kindes kann der Kopfum-
Hirnvenen-/Sinusvenenthrombose: 7 Kap. Neurologie, fang zunehmen, da die Schädelnähte noch offen sind
1.2.4 (. Abb. 1.7).
In Kürze
1.2.7 Malignome des Gehirns, seiner Symptomatik. Hirntumoren können folgende Be-
Hüllen und des Rückenmarks schwerden hervorrufen:
4 Epileptische Anfälle
1.2.7.1 Grundlagen 4 Allgemeine Hirndruckzeichen durch Tumorwachs-
Aufgrund des räumlich abgeschlossenen Schädels gel- tum und oder Verschluss des Liquorabflusses:
ten abweichend zur generellen Nomenklatur solider Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Nacken-
Malignome alle Tumoren des Schädelinneren als ma- schmerz
ligne (lebensbedrohende Verdrängung). Sie führen zur 4 Wesensveränderungen
Erhöhung des intrakraniellen Druckes, manche infilt- 4 Neurologische Ausfälle (v. a. Paresen, Sprach-, Seh-
rieren die Umgebung und führen zu Arrosionsblutun- störungen, Bewusstseinsstörungen, Gleichge-
gen. Ein Hydrocephalus internus entsteht durch Blo- wichtsstörungen, Schluckstörungen, Hirnnerven-
ckade der Kommunikationsräume der Ventrikel. ausfälle)
4 Stauungspappille
30 Kapitel 1 · Chirurgie
Diagnostik. An technischer Diagnostik kommen zum Tumoren werden zusätzlich nach ihrer Lokalisation
1 Einsatz: benannt: Kleinhirnbrückenwinkeltumor, Tumoren der
4 CCT, MRT hinteren Schädelgrube, Schädeldach, Orbita etc.
4 Angiographie
4 Zisternographie Meningeome
Ätiopathogenese. Menigeome gehen von den Hirn-
Therapie. Das Problem der Therapie bei Hirntumoren häuten aus, wachsen langsam und sind gut abgegrenzt.
besteht in der nur beschränkten Möglichkeit einer radi-
kalen Resektion. Wenn immer möglich, indiziert und Epidemiologie. Häufig, Altersgipfel im Bereich von
vertretbar erfolgen folgende Maßnahmen: 20–60, meist Frauen betroffen.
4 Kraniotomie
4 Stereotaktische Resektion Symptomatik. Siehe oben; Hirndruckzeichen.
4 Adjuvante Radiochemotherapie
Diagnostik. Röntgen, MRT, CCT
> Akutmaßnahme und Palliativmaßnahme: Hirndruck-
senkung: z. B. ventrikuloperitonealer Shunt, Kortikoide. Therapie. Radikale Entfernung, ggf. adjuvante Radio-
chemotherapie.
1.2.7.2 Spezielle Hirntumoren
7 Neurologie, Kap. 1.5.4; 7 Pathologie, Kap. 3.2.1.5. ! Cave
Unterteilung der Hirntumoren: Lokalrezidive bei nicht radikal ausreichender Resekti-
4 Tumoren der Hirnhäute z. B. Meningeome on (Knochen, Umgebung)!
4 Primäre Hirntumoren (Gliome, . Abb. 1.8)
5 Astrozytome Grad I–IV Prognose. Gut bei gelungener Entfernung, Rezidive
5 Oligodendrogliome von Dura mater ausgehend.
5 Ependymome
5 Andere Tumoren Sekundäre Hirntumoren: Hirnmetastasen
4 Hirnnervenmalignome Ätiopathogenese. Insbesondere das Bronchialkar-
4 Hypophysentumoren zinom, Mammakarzinom, malignes Melanom und
Prostatakarzinom neigen zu schneller zerebraler Ab-
siedelung.
In Kürze
1
Tumoren in Hirn und Rückenmark
In Kürze
Therapie. Neurochirurgisch-orthopädische Deckung. > Beispiel: Komplette Tetraplegie C4, inkomplette Para-
plegie Th8.
Prognose. Nach Grad der Ausprägung reicht diese von
infaust bis sehr gut. Therapie. Prognostisch entscheidend sind folgende
therapeutische Maßnahmen:
Prophylaxe. Folsäuresubstitution während der Schwan- 4 Frühes Erkennen (Unfallort!)
gerschaft. 4 Vermeidung von Sekundärtraumen (Umlagern,
Arnold-Chiari-Syndrom, Syringomyelie: 7 Neuro- Transport)
logie, Kap. 1.6.6. 4 Frühestmögliche operative Dekompression von
ventral/dorsal (Laminektomie)
4 Ödembekämpfung (Kortikoide, Hyperosmolare
1.2.10 Rückenmarksverletzung Infusion), Frührehabilitation
4 Sekundäre Stabilisation bei Instabilitäten
Ätiopathogenese. Verletzungen des Rückenmarkes sind
meist durch Unfälle bedingt (Verkehr, Haushalt, Arbeit), ! Cave
seltener durch andere Erkrankungen (Spontanfrakturen 20% Sekundärtraumen werden durch Fehler bei La-
bei Osteoporose, Tumoren etc.; 7 Kap. 1.8). gerung, Transport verursacht.
Cauda-equina-Syndrom (Cauda-equina-Kompressions-
1.2.11 Periphere Neurochirurgie Syndrom)
Kombination mehrerer neurologischer Ausfallserscheinun-
Nervennaht gen durch massive »Quetschung« der Cauda equina: Rü-
Die mikrochirurgische Nervennaht (Lupe, Operations- ckenschmerz, Ausstrahlung in Richtung Knie, Unterschen-
mikroskop) ist entscheidend für eine Chance der Funk- kel, Reithosenanästhesie (sensible Störungen im Gesäß-
tionswiederherstellung peripherer Nerven. Verwendet und Oberschenkelbereich), fehlender Patellarsehnenreflex
wird monofiles Nahtmaterial der Stärke 10–0 oder (L4) und/oder fehlender Achillessehnenreflex (S1), motori-
11–0 USP. Entscheidend ist die exakte, spannungsfreie sche Ausfälle im Bein- und besonders im Fußbereich (z. B.
Adaptation der richtigen Strukturen: Fußheberschwäche), Impotenz, Stuhl-/Harninkontinenz
4 Faszikel und/oder Verhalt, reduzierter Sphinktertonus bei rektaler
4 Faszikelbündel Untersuchung.
4 Perineureum
Symptomatik. Es kann sich um einen Zufallsbefund
Nerventransplantation handeln; die Patienten können jedoch auch über
Hierfür werden die N. surealis/saphenus/cutanaeus an- Schmerzen bis hin zu neurologischen Ausfällen im Ver-
tebrachii entnommen. Es erfolgt eine Interposition sorgungsgebiet berichten.
durch exakte Adaptation (Faszikel). Mit einem Wachs-
tum des proximalen Axons von 1–2 mm/Tag dient das Diagnostik. Lasègue, Röntgen in 2 Ebenen, CT, MRT,
Interponat (Schwann-Zellen) als Leitschiene. Myelographie (selten).
> Bleibt die erwartete Regeneration (Dauer bis zu Therapie. Konservative und operative Therapieoptio-
24 Monate) aus, können plastisch-chirurgische Um- nen. Oft sind komplexe, individuelle Indikationsstel-
setzplastiken helfen Funktionelle (partielle) Wieder- lungen nötig. Konservative Optionen sind:
herstellung zu erreichen. 4 Bettruhe, Entlastungen (Stufenbett
4 Analgesie
Mononeuropathien der oberen und unteren Extremi- 4 Wärme oder auch Kälte
tät, 7 Neurologie, Kap. 1.10.5 und 1.10.6.
> Die unbedingte Indikation zur operativen Therapie
Neurolyse besteht bei Cauda-equina-Syndrom (Notfall!) sowie
> Neurolyse = atraumatisches Freipräparieren des Nerven. motorischen Ausfällen.
Prognose. Operativer Erfolg bei ca. 80% der Patienten Frakturen des Mittelgesichtes
bei korrekter Indikationsstellung und unverzüglichem Zentrale Mittelgesichtsfrakturen
Behandlungsbeginn. Definition. Die transversalen, zentralen Frakturen des
Gesichtsschädels verlaufen durch den Bau des Schädels
Nachsorge. Wichtig ist eine sorgfältige Rehabilitation in der Mehrzahl entlang typischer Frakturlinien (anato-
sowie geeignete Schmerztherapie mische Schwachstellen), welche der Chirurg Rene Le
Fort(1869–1951)klassifizierte:LeFortI–III(. Tab. 1.10).
Prävention. Rückenschonendes Arbeiten. Le-Fort-Typ-I-Frakturlinien sind quasi Absprengungen
Spinalkanalstenose: 7 Orthopädie, Kap. 2.8.8.6. der Maxilla vom Gesichtsschädel, die Le-Fort-II-Fraktu-
Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenple- linie verläuft weiter kranial und bezieht auch das Nasen-
xus (z. B. Trigeminusneuralgie, Fazialisparese): 7 Neu- bein und den Orbitaboden mit ein. Bei Le-Fort-III-Frak-
rologie, Kap. 1.10.4. turen verläuft die Frakturlinie horizontal durch die Or-
bitae und Jochbeinbögen als Ablösung des Hirn- vom
Gesichtsschädel. Meist liegen zusätzliche Frakturen
1.3 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (Schädelbasis, Kalotte) bzw. Kombinationen vor.
Lokalisation Frakturformen
Kombiniertes zen- 4 Zentrolaterale Frakturen (Abrissfraktur des gesamten Mittelgesichts von der Schädelbasis,
trales und laterales Le-Fort-III-Fraktur)
Mittelgesicht
Vordere und latera- 4 Abriss von Mittelgesicht und vorderer Schädelbasis (frontobasale oder frontomaxilläre
le Schädelbasis Fraktur)
4 Fraktur des Schläfenbeins und der Felsenbeinpyramide (laterobasale Fraktur)
1.3 · Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
37 1
. Abb. 1.9. Das Venensystem des Gesichtsschädels als Aus- zum Sinus cavernosus. Cave: Da die Gesichtsvenen ohne
breitungsweg für entzündliche Prozesse (von Hochstetter). Klappen sind, besteht die Gefahr, dass durch direkte Aussaat
Fortleitung von Entzündungsprozessen im Bereich von Ober- von infektiösem Material oder durch eine Thrombophlebitis
lippe, Wange, Nase sowie Oberkiefer, Tuber maxillae, Fossa eine Sinusphlebitis bzw. Sinusthrombose entsteht. (Aus
pterygopalatina via Gesichtsvene und Plexus pterygoideus Siewert 2006)
Zähnen ausgehende Infektionen bezeichnet man als Therapie. Grundsätzlich gelten die generellen Abszess-
odontogen. behandlungsmaßnahmen.
Infektionen im Gesichtsbereich weisen insbeson- 4 Inzision, ggf. auch Osteotomien (Fensterungen, bei
dere 3 Besonderheiten auf: mangelnder Zugänglichkeit)
4 Über die Sinus cavernosus können Infektionen des 4 Drainage, Spülung
Gesichtsbereiches leicht nach zentral verschleppt 4 Antibiotikatherapie (knochenpermeabel z. B. Clin-
werden. Folge: Sinusphlebitis, Meningitis, Enzepha- damycin)
litis, auch Thrombosierung (Sinusthrombose).
4 Hohlräume des Schädels (Nasen-Nebenhöhlen) > Häufigste Osteomyelitis im Kopfbereich ist die odon-
und Logen im Halsbereich begünstigen die Absie- togene Unterkieferosteomyelitis.
delung und Ausbreitung (. Abb. 1.9).
4 Unter Umständen ist der Infektherd schwer zu lo-
kalisieren. 1.3.3 Tumoren im Mund-Kiefer-
Gesichtsbereich
Symptomatik. Es zeigen sich allgemeine lokale und ge-
nerelle Entzündungszeichen, genereller Kopfschmerz/ Im Bereich der MKG-Chirurgie sind große Tumor-
Kopfdruck, Sehstörungen und andere zentrale Auswir- operationen häufig. Ein radikaler Standardeingriff bei
kungen (Bewusstsein, Krämpfe etc.). Malignomen ist neben der lokalen Tumorexzision mit
Sicherheitsabstand die Neck-Dissektion (radikale
Diagnostik. Sonographie, Röntgen, auch Spezialauf- Halslymphknotenausräumunng von Klavikula bis sub-
nahmen (z. B. Zahnaufnahmen). Mikrobiologischer mandibulär). Dabei unterscheidet man:
Abstrich; Labor: Leukozyten, CRP. 4 Neck-Dissektion: Entfernung sämtlicher Hals-
lymphknoten einschließlich M. sternocleidomasto-
38 Kapitel 1 · Chirurgie
ideus, Vv. jugulares; häufig Kombination mit Radio- mente, Infektionen u. a. Zudem besteht eine genetische
1 chemotherapie Disposition.
4 Funktionelle Neck-Dissektion: Erhalt des M. sterno-
cleidomastoideus und der Jugularvenen Epidemiologie. Häufig (1:500 Geburten), Jungen sind
häufiger als Mädchen betroffen (m:w = 3:2).
Alle Arten von primären Knochentumoren können
sich am Schädel manifestieren. Symptomatik. Wegen der Spaltbildung zeigen sich ge-
Basaliom: 7 Kap. Dermatologie, 1.15.3. störte Atmung und Ernährung des Neugeborenen
Speicheldrüsentumoren (Parotis, submandibularis, (Saugakt), Sprechstörung des Kindes und des Erwach-
sublingualis u. a.): 7 Kap. HNO, 3.4.7. senen. Bei Beteiligung von Gaumen kommt es zu Na-
sen- Ohrenerkrankungen (Keimaszension).
Angeborene Fehlbildungen von Auge, Ohr, Hals: 7 Au- Therapie. Indiziert sind folgende chirurgische Maß-
genheilkunde, Kap. 2.2.3; 7 HNO, Kap. 3.7. nahmen (. Abb. 1.10, . Abb. 1.11):
Gesichtsspalten sind extrem selten. Alle Varianten 4 Gaumenspalte: akut: Gaumenplatte zum Ver-
einer Spaltung von Unterkiefer bis hin zur Stirn sind schluss von Mund- und Nasen-Rachraum; später
möglich. Myoplastik
4 Kiefer-Spalte: Spongiosatransplantation (Becken-
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte kamm, Mandibula)
Synonym. Cheilognathopalatoschisis; 7 HNO, Kap. 3.3.4. 4 Lippenspalte: Lippenplastik
Definition. Hemmungsfehlbildung infolge gestörter > Logopädie und ggf. psychologische Begleitung sind
Verschmelzung der Gesichtsfortsätze. Stufenlose Bestandteil der Therapie.
Ausprägung mit ein-/beidseitiger Spaltbildung
Oberlippe, Kiefer, des Gaumens. Es kommen auch Die Eingriffe erfolgen meist mehrzeitig; wichtig sind
isolierte Gaumenspalten vor. Die Spaltbildung kann frühe funktionelle Therapien (Gaumenplatte), es schlie-
vollständig (offen) oder gedeckt vorliegen. Oft lie- ßen sich rekonstruktive Eingriffe im Adoleszentenalter
gen begleitende Fehlbildungen vor (Herz, Augen, (Zahnimplantate, Osteotomien u. a.) an.
ZNS).
Prognose. Heute lassen sich dank komplexer, mehrzei-
Ätiopathogenese. Ursachen können auf das Ungebore- tiger Rekonstruktionen hervorragende ästhetische und
ne einwirkende Noxen sein: Nicotin, Alkohol, Medika- funktionelle Ergebnisse erzielen.
. Abb. 1.10a–c. Lippenplastik nach Tennison/Randall. a Auf- erkennbarem Austauschprinzip, c schichtweiser Wundver-
gezeichnete Schnittführung mit dreieckigem Austauschlap- schluss. (Aus Siewert 2006)
pen im lateralen Lippenstumpf, b aufpräparierte Spalte mit
1.4 · Thoraxchirurgie
39 1
. Abb. 1.11a–c. Lippenplastik bei einer doppelseitigen Lip- von lateral gestielten Schleimhautläppchen, c nach schicht-
penspalte nach Veau. a Aufgezeichnete Schnittführung, b weisem Wundverschluss bei einphasigem Vorgehen. (Aus
nach Aufpräparation der beidseitigen Spaltränder Bildung Siewert 2006)
In Kürze
Lippen-Kiefer- 4 Symptomatik: gestörte Atmung und Ernährung des Neugeborenen (Saugakt), Sprechstö-
Gaumenspalte rung des Kindes und des Erwachsenen. Nasen- Ohrenerkrankungen (Keimaszension)
4 Diagnostik: Blickdiagnose. Sonographisch ab dem 5. Schwangerschaftsmonat erkennbar
4 Therapie:
– Gaumenspalte: akut: Gaumenplatte zum Verschluss von Mund- und Nasen-Rachraum;
später Myoplastik
– Kiefer-Spalte: Spongiosatransplantation (Beckenkamm, Mandibula)
– Lippenspalte: Lippenplastik
– Logopädie, psychologische Betreuung
– Rekonstruktive Eingriffe im Adoleszentenalter (Zahnimplantate, Osteotomien etc.)
5 Pleuroskopie
1 5 Transkutane Punktion (meist obsolet, da ris-
kant und bedeutungslos)
5 Endoskopische Probethorakotomie bzw. -sko-
pie: diagnostisch, therapeutisch (Video, starr)
5 Offene Probethoraktotomie
5 Mediastinale Phlebographie
5 Pulmonalisangiographie (Lungenembolie!)
! Cave
Die Mediastinoskopie birgt die Gefahr der Verletzung
großer Gefäße, der Speiseröhre und des N. vagus.
. Abb. 1.12.a, b. a Rechte Lunge in der Ansicht von lateral.
Oberlappen: 1 apikales Segment, 2 posteriores Segment, 3
1.4.1.1 Prinzipien der
anteriores Segment; Mittellappen: 4 laterales Segment, 5 me- Lungenresektionsverfahren
diales Segment; Unterlappen: 6 apikales Segment, 8 antero- Für Eingriffe an der Lunge ist die Überdruckbeatmung
basales Segment, 9 laterobasales Segment, 10 posterobasales notwendig. Zugangswege sind:
Segment. b linke Lunge in der Ansicht von lateral. Oberlap- 4 Sternale Thorakotomie
pen: 1 apikales Segment, 2 posteriores Segment, 3 anteriores 4 Laterale Thorakotomie
Segment; Mittellappen: 4 laterales Segment, 5 mediales Seg-
4 Anterolateral Thorakotomie
ment; Unterlappen: 6 apikales Segment, 8 anterobasales Seg-
4 Posterolaterale Thorakotomie
ment, 9 laterobasales Segment, 10 posterobasales Segment.
(Nach Heberer et al. 1991; aus Siewert 2006)
Von großer Bedeutung bei Lungengewebe-resezieren-
den Eingriffen ist die Einschätzung der Funktionsein-
buße (Lungenrestfunktion) und des Operationsrisikos.
Diagnostik Diese ist nach resezierenden Eingriffen geringer oder
Diagnostisch wegweisend sind: gleich (Resektion nicht mehr belüfteter/durchbluteter
4 Anamnese Areale) oder besser als vor der Operation.
4 Klinische Untersuchung Postoperativ muss eine Thoraxdrainage mit Sog
5 Lungenvolumina (Vitalkapazität, forcierte und angelegt werden.
relative Einsekundenkapazität, Residualvolu-
men, funktionelle Residualkapazität, Totalka-
pazität, Atemgrenzwert, Atemwegswiderstand) 1.4.2 Verletzungen
5 Körperlicher Habitus
5 Palpation Lymphknoten (supra- und infrakla- 1.4.2.1 Verletzungen des Thorax
vikulär, axillär, Hals) Ätiopathogenese. Verletzungen des Thorax werden in
4 Technische Untersuchung perforierende Verletzungen (z. B. Stichverletzung,
5 Sonographie (transkutan, transösophageal, Ab- Schuss) und stumpfe Thoraxtraumen (z. B. Anprall/
domen) Gurtläsion bei Verkehrsunfall) unterteilt. Alle Verlet-
5 Sputumzytologie zungen können letztlich in einer Störung der Atem-
5 Perfusionsszintigraphie funktion und damit Oxygenierung münden.
5 Bronchoskopie (Lavage, Punktion, PE auch
transbronchial unter Durchleuchtung) Symptomatik. Hautemphysem, Dyspnoe, Zyanose,
5 Bronchographie (selten) Schock.
5 Röntgen-Thorax
5 Durchleuchtung Diagnostik. An technischen Verfahren kommen arteri-
5 CT, Spiral-CT, 3D-CT elle Blutgasanalyse, Röntgen-Thorax zum Einsatz.
5 MRT
5 Skelettszintigraphie (Metastasen) Therapie. Meist Thoraxdrainage, bei respiratorischer
5 PET Insuffizienz: maschinelle Überdruckbeatmung.
5 Mediastinoskopie (meist obsolet, PE, u. U. ris-
kant)
5 Mediastinotomie: PE, therapeutisch
1.4 · Thoraxchirurgie
41 1
1.4.2.2 Verletzungen der Thoraxwand Diagnostik. Röntgen-Thorax (»Schwärzung«, fehlende
Frakturen Lungengefäßzeichnung).
Am Thorax können folgende Frakturen auftreten:
4 Rippenfrakturen Therapie. Sofortiges Legen einer Thoraxdrainage (z. B.
4 Rippenserienfrakturen 4. ICR; . Abb. 1.13), Soganlage, Analgesie.
4 Sternumfraktur
Hämatothorax
Diagnostik. Konventionelles Röntgen, Sonographie, CT Ätiopathogenese. Bluteintritt in die Pleurahöhle
bei Verdacht auf Begleitverletzungen und bei komple- (A. thoracica interna, Interkostalarterien, Lungenver-
xen Verletzungsmustern. letzung), z. B. infolge Messerstich, Rippenfraktur
u. v. a.
Therapie. Meist konservativ (Analgesie). Ggf. Drainage
bei Pneumothorax. Selten ist eine operative Osteosyn- Symptomatik. Gedämpfter Klopfschall.
these indiziert (z. B. bei instabilem Thorax, Sternum-
fraktur). Diagnostik. Röntgen-Thorax (»weiße« Thoraxhemis-
phäre), Sonographie, CT.
Pneumothorax
Definition/Ätiopathogenese. Lufteintritt in die Pleura- Therapie. Drainage, Bei hämodynamischer Instabilität
höhle, Verlust des Unterdruckes und der Lungenadhä- ggf. Thorakotomie.
sion. Mögliche Ursachen sind:
4 Spontan (z. B. Alveolenriss) 1.4.2.3 Verletzungen der Thoraxorgane
4 Iatrogen (z. B. Komplikation bei ZVK-Anlage) Lungenverletzungen
4 Traumatisch (Rippenfraktur, Stich) Mögliche Verletzungen der Lungen sind:
4 Sonderform Spannungspneumothorax: Durch 4 Lungenkontusion (Quetschung)
Ventilmechanismus kommt es zum Druckaufbau, 4 Lungenriss
Mediastinalverlagerung und Einflussstauung.
Ätiopathogenese. Stumpfes oder penetrierendes Tho-
Symptomatik. Aufgehobenes Atemgeräusch, hyperso- raxtrauma (Stich, Rippenfragmente, Barotrauma, iatro-
norer Klopfschall. Beim Spannungspneumothorax gen bei Heimlich-Manöver).
kann es zu Arrhythmien, Hypotonie, Schock (kardio-
gen durch Füllungs- und Auswurfhindernis des Her- Symptomatik. Dyspnoe, Zyanose, Thoraxschmerz,
zens) kommen. Schock.
a b
42 Kapitel 1 · Chirurgie
Diagnostik. Konventionelles Röntgen, Sonographie, CT. gen. Mögliche Komplikationen umfassen Infektionen,
1 Pneumothorax, Verletzung parenchymatöser Organe (Milz,
Therapie. Eine Operation ist nur bei schwerer Läsion Leber, Niere), Blutung.
indiziert: Thorakotomie, Übernähung des Risses.
Pleuraempyem (Pyothorax)
Bronchusriss Definition/Ätiopathogenese. Eiteransammlung (eitri-
Ätiopathogenese. Stumpfes Thoraxtrauma mit schwe- ger Erguss) im Pleuraraum durch Durchbruch von der
rem Trauma (Verkehrsunfall mit hoher Dezeleration, Lunge/Bronchialbaum, hämatogene Verschleppung,
Sturz aus großer Höhe) mit inkompletter, kompletter Keimeintritt von außen, Übergreifen einer Mediastini-
Ruptur. tis. Durchbruch nach außen (pleurokutan) oder innen
(pleurobronchial)
Symptomatik. Mediastinalemphysem, Spannungs- 4 Spezifisch: z. B. Tuberkulose
pneumothorax. 4 Unspezifisch: Komplikation von Lungenerkran-
kungen, Abdominalerkrankungen
Diagnostik. Konventionelles Röntgen, Sonographie, CT.
Symptomatik. Dyspnoe, Fieber, Thoraxschmerz, bis zu
Therapie. Je nach Ort der Läsion (Hauptbronchus) sind hoch septischem Krankheitsbild.
folgende Verfahren indiziert: Thoraxdrainage, Über-
druckbeatmung des unversehrten Hauptbronchus (Dop- Diagnostik. Röntgen-Thorax, Sonographie, Laborkon-
pellumenintubation), Operation (Anastomosierung). trolle, CT, MRT, Punktion.
Verletzungen von Herz, Ösophagus, thorakaler Therapie. Zieldrainage (gezielt bei gekammerten Abs-
Aorta zessen, ansonsten s. oben), Spülung (NaCl), systemische
7 Kap. 1.5 und 1.6. Antibiose, Atemtherapie, Behandlung der Grunder-
krankung, proteinreiche Kost, ggf. Thorakoskopie oder
-tomie (Dekortikation, Fistelverschluss) bei Therapie-
1.4.3 Erkrankungen der Pleura versagen.
Entzündungen (Mediastinitis)
Definition/Ätiopathogenese. Entzündung (meist bak- 1.4.5 Maligno me und Metastasen
teriell, purulent) des Mediastinums. Zur akuten Media-
stinitis kann es z. B. bei Ösophagusverletzung (meist Bronchialkarzinom (. Abb. 1.14)
iatrogen) kommen, begleitend bei Hohlorganperforati- Definition/Ätiopathogenese. Maligne Neoplasie vom
on (z. B. Trachea), Fortleitung (meist von kranial der Bronchialepithel ausgehend. Zigarettenraucher bis zu
Hals-Kiefer-Rachenregion), direkte Ausbreitung aus 100-fach erhöhtes Risiko, an Bronchialkarzinom zu
dem Thorax (Lunge, Pleura, Wirbelsäule, Perikard, Ster- erkranken. Prävention besteht v. a. im Verzicht auf
num, Lymphknoten, iatrogen nach Thoraxeingriffen). Nikotinabusus. Grob unterscheidet man histologisch
den kleinzelligen und den nicht kleinzelligen Tumor
! Cave (. Tab. 1.11).
Mediastinitis: Gefahr der Sepsis! 4 Kleinzelliges Karzinom
4 Plattenepithelkarzinom
Symptomatik. Starker Thoraxschmerz, retrosternaler 4 Großzelliges Karzinom
Schmerz, Dyspnoe, Mediastinalemphysem, Fieber, Sep- 4 Adenosquamöses Karzinom u. v. a.
sis, Schock.
Epidemiologie. Weltweit häufigster maligner Tumor
Diagnostik. Thoraxröntgen (Mediastinalverbreiterung, des Mannes (3:1), Inzidenz ca. 60/100.000 Einwohner/
Empysem), CT, ggf. Gastrografinschluck bei Verdacht Jahr.
auf Ösophagusperforation.
1 . Tab. 1.11. Nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom TNM-Status und Stadieneinteilung nach UICC
4 Tis: Carcinoma in situ 4 N0: keine Lymphknoten- 4 M0: kein 4 Stadium 0: Tis
4 T1: Tumor ≤3 cm, Pleura in- metastasen (mindestens Hinweis für 4 Stadium Ia: T1,N0,M0
takt 10 entnommene Lymph- Metastasie- 4 Stadium Ib: T2,N0,M0
4 T2: Tumor >3 cm, Infiltration knoten) rung 4 Stadium IIa: T1,N1,M0
viszeraler Pleura. Abstand 4 N1: Infiltration regionärer 4 M1: Metas- 4 Stadium IIb: T2,N1,M0
zur Trachealbifurkation min- Lymphknoten (intrapul- tasen in Ske- oder T3,N0,M0
destens 2 cm monal, segmental, hilär) lett, Leber, 4 Stadium IIIa: T3,N1,M0
4 T3: Tumor Infiltriert Thorax- 4 N2: ipsilaterale mediasti- Gehirn und oder T1–3,N2,M0
wand, mediastinale Pleura, nale Lymphknoteninfilt- anderen Or- 4 Stadium IIIb: T1–
Perikard, Diaphragma, Tumor ration gane 3,N3,M0 oder T4,
in enger Nachbarschaft zur 4 N3: kontralaterale N0–3,M0
Trachealbifurkation mediastinale Lymph- 4 Stadium IV: T1–3,
4 T4: Tumor infiltriert Nachbar- knoteninfiltration, N0–3,M1
organe, Mediastinum, Malig- supraklavikuläre Lymph-
ne Zellen in Pleurapunktat knoteninfiltration
In Kürze
Thoraxchirurgie
Lungenembolie 4 Diagnostik: klinisch (z. B. Schwellung der unteren Extremität, Dyspnoe), laborche-
misch (D-Dimere), CT, Angiographie, Sonographie, MRT-Angiographie, Angio-CT
4 Therapie: Antikoagulation, Fibrinolyse, Embolektomie als Ultima Ratio, Cava-Schirm
bei rezidivierenden Lungenembolien. O2-Gabe, Intensivtherapie
1.5.2 Erkrankungen der Herzklappen Der operative Zugang erfolgt per medianer Sternoto-
mie. Herz-Lungen-Maschine (rechter Vorhof zu Aorta
7 Innere Medizin, Kap. 1.10. ascendens), kardiopulmonaler Bypass, milde Hypo-
thermie (30°C) mit kardioplegischer Lösung.
! Minimalinvasive Aorten- und Mitralklappenchirurgie Nach Herzklappenoperationen ist zu sorgen für:
ist auf dem Vormarsch. 4 Antikoagulanzien 3 Monate nach Operation bei
Bioprothesen, lebenslang bei künstlichen Prothe-
Bei Herzklappenfehlern handelt es sich um angeborene sen
oder erworbene Dysfunktion einer oder mehrerer 4 Endokarditisprophylaxe (antibiotisch, eingriffsab-
Herzklappen bzw. des Klappenhalteapparates. Man un- hängig)
terscheidet: 4 Verlaufsuntersuchungen (klinisch, EKG, Sonogra-
4 Stenose: Verengung phie)
4 Insuffizienz: Schlussunfähigkeit 4 Herzklappenausweis
Symptomatik. Belastungsdyspnoe, Asthma cardiale. kels, bei akuter Dekompensation kann Lungenödem
1 entstehen.
Diagnostik. Echokardiographie, Angiographie, Herz-
katheterisierung. Symptomatik. Lange asymptomatisch, dann Dyspnoe,
Palpitationen, Asthma cardiale.
Therapie. Indikation zum Klappenersatz ergibt sich je
nach Symptomen und Einschränkung der linksventri- Diagnostik. Klinisch zeigt sich ein systolisches Decre-
kulären Funktion. Selten ist eine Rekonstruktion sinn- scendo über der Herzspitze, fortgeleitet in die linke
voll/möglich. Axilla. Die technische Diagnostik ergibt: p-Mitrale, oft
Vorhofflimmern. Röntgen-Thorax: mitralkonfigu-
Aortenstenose riertes Herz, Pulmonalstauung. Goldstandard ist die
Definition/Ätiopathogenese. Verengung aufgrund Dopplerechokardiographie.
Verkalkung, Fibrosierung.
Therapie. Die Indikation zur Operation ist gegeben ab
Symptomatik. Angina pectoris, Schwindel, Belastungs- NYHA Grad II, bei beschwerdefreien Patienten auch
dyspnoe. bei Vorliegen einer linksventrikulären Auswurffraktion
<55%. Es erfolgen Rekonstruktion (Anuloraphie, Plika-
Diagnostik. Auskultatorisch findet sich ein Systolikum; tur, Raffung, . Abb. 1.17) oder (meist) Ersatz, bei akuter
Echokardiographie, Angiographie. Dekompensation ggf. notfallmäßig.
In Kürze
Erkrankung Therapie
Mitralinsuffizienz Primär Versuch der Mitralrekonstruktion (Anuloraphie, Plikatur, Raffung). Bei Er-
folglosigkeit Mitralklappenersatz
1.5.3 Angeborene Fehlbildungen und großen Gefäßen: Ursprung der Aorta aus dem
des Herzens rechten Ventrikel, Ursprung der Pulmonalarterie
aus dem linken Ventrikel. Mit dem Leben ist dies nur
7 Pädiatrie, Kap. 2.16.3. vereinbar bei gleichzeitig bestehenden Septumdefek-
ten, die die hämodynamischen Auswirkungen abmil-
1.5.3.1 Persistierender Fetalkreislauf dern.
(Ductus arteriosus apertus, offener
Ductus Botalli) Symptomatik. Zyanose, Hypoxie bei Geburt.
Definition/Ätiopathogenese. Mangelnder Verschluss
der intrauterin physiologischen Verbindung zwischen Diagnostik. Auskultation, EKG, Röntgen, Echokardio-
Aorta und Pulmonalarterie. Bei offen bleibendem Duc- graphie, Herzkatheteruntersuchung, Angiographie.
tus Botalli besteht ein Links-Rechts-Shunt mit pulmo-
nalem Hochdruck. Therapie. Palliativmaßnahme: Foramen-ovale-Erwei-
terung (Ballonseptostomie nach Rashkind) unter Of-
Symptomatik. Atemnot, Herzinsuffizienzzeichen. fenhalten des Ductus arteriosus durch Prostaglandin,
um die Sauerstoffversorgung zu gewährleisten. An ope-
Diagnostik. Die Auskultation ergibt ein »Maschinenge- rativen Korrektureingriffen sind arterieller Switch mit
räusch«; Organversagen insbesondere der Niere (Anu- Umpflanzung der Koronarien in den ersten Lebenswo-
rie); es besteht grundsätzlich die Gefahr der Organmin- chen, Verschluss eines ggf. vorliegenden Ventrikelsep-
derperfusion. tumdefektes. Atrialer Switch: Operative Umkehr der
venösen Zuflüsse auf Vorhofebene (Methode nach
Diagnostik. Auskultation, Echokardiographie, MRT. Mustard, Senning) indiziert. Zur Präzisierung dieser
hochkomplexen Operationsverfahren sei auf Spezialli-
Therapie. Bei hämodynamisch wenig wirksamen Shunts teratur verwiesen.
kann man zuwarten; in manchen Fällen erfolgt ein spon-
taner Verschluss beim reifen Neugeborenen. Ibuprofen- 1.5.3.3 Septumdefekte
oder Indometacingabe (Prostaglandininhibitor) kann den 7 Pädiatrie, Kap. 2.16.3.
Verschluss fördern. Falls dies erfolglos ist, ist die Ligatur
und Durchtrennen des Ductus Botalli bei lateraler Thora- Vorhofseptumdefekt
kotomie indiziert. Interventionelles Coiling (Verschluss Definition/Ätiopathogenese. Angeborener atrialer
des Ductus durch eine Metallspirale) ist in Erprobung. Septumdefekt oder Sinus-venosus-Defekt. Klinisches
Auftreten oder erst im Erwachsenenalter. In Abhängig-
1.5.3.2 Transposition großer Gefäße keit von der Größe besteht ein chronischer Links-
Definition/Ätiopathogenese. Fehlmündung (»ventri- Rechts-Shunt. Auf Dauer kann sich eine Rechtsherzin-
kuloarterielle Diskordanz«; angeboren) von Ventrikeln suffizienz entwickeln.
50 Kapitel 1 · Chirurgie
Symptomatik. Säuglinge/Kleinkinder sind meist Epidemiologie. Ca. 10% aller angeborenen Herz- und
1 asymptomatisch oder etwas leistungsschwach. Die Di- Gefäßmissbildungen. Präferenz des männlichen Ge-
agnose wird oft erst wegen des Herzgeräuschs oder re- schlechts.
zidivierender Atemwegsinfekte bei Schulkindern ge-
stellt. Symptomatik. Es bestehen Minderperfusion der unte-
ren Körperhälfte; Bluthochdruck der oberen Extremi-
Diagnostik. Auskultation (Systolikum über der A. pul- täten, Unterversorgung der Nieren. Weiterhin zeigen
monalis), Echokardiographie (Shunt-Fluss). sich Herzinsuffizienzzeichen.
Therapie. Indiziert ist – je nach Ausmaß der hämody- Diagnostik. Kein Leistenpuls, Systolikum. Röntgenthorax:
namischen Folgen und der Klinik – der Verschluss per Rippenusuren (Kollateralkreisläufe), Linksherzverbreite-
Katheter (interventionell) oder operativ: Naht, »Peri- rung. Angiographie, MRT-Angiographie, MRT, CT.
kardflicken« oder Dacronpatch.
Therapie. Korrektur durch Resektion des stenotischen
Ventrikelseptumdefekt Abschnitts und End-zu-End-Anastomose, oder Gefäß-
Definition/Ätiopathogenese. Angeborener Defekt in prothese oder Isthmus-Plastik, A.-subclavia-Umkehr-
der Herzkammer-Scheidewand von mm bis cm Größe. plastik.
Dieser führt nach der Geburt zu einem Links-Rechts-
Shunt sowie pulmonaler Hypertonie ! Cave
Risikoreiche Operation! Letalität 1–3%, Gefahr der
Epidemiologie. Häufigste angeborene Fehlbildung des postoperativen Paraplegie (Abgänge der rücken-
Herzens, etwa 1/3 aller angeborenen Herzfehlbildun- markversorgenden Arterien).
gen.
Prognose. Gut bei rechtzeitiger Korrektur.
Diagnostik. Klinisch Dyspnoe, Infektanfälligkeit, Ge-
deihstörung, Voussure (»Herzbuckel«), Zyanose. Systo- 1.5.3.5 Lungenvenenfehleinmündungen
likum, Zeichen der pulmonalen Hypertension. Die Definition. Mündung der Pulmonalvenen in den rech-
Echokardiographie erlaubt Aussage zu Größe und Lage ten Vorhof (partiell oder vollständig). Mit dem Leben
des Defektes, Angiokardiographie. nur bei gleichzeitigem Vorliegen eines Septumdefektes
vereinbar.
Therapie. Indiziert ist der Verschluss mit Dacron unter
Schonung des Erregungsmyokards. Kleinere Defekte Symptomatik. Es zeigen sich:
ggf. auch interventionell. 4 Dyspnoe
4 Trinkschwäche
! Cave 4 Gedeihstörung
Die Operation muss vor Auftreten der Eisenmenger- 4 Neigung zu bronchopulmonalen Infekten
Reaktion (Hypoxie und zentrale Zyanose infolge einer 4 Zyanose
Shunt-Umkehr (nun von rechts nach links) durch den 4 Abgeschwächtes Herzgeräusch
erhöhten pulmonalen Druck) erfolgen.
Diagnostik. EKG, Röntgen (»schlankes Herz« durch
1.5.3.4 Aortenisthmusstenose Hypoplasie des linken Herzens), Echokardiographie.
Definition. Verengung des Aortenisthmus. Kombinati-
on nicht selten mit anderen Fehlbildungen des Her- Therapie. Operative Korrektur über mediane Sternoto-
zens. mie.
In Kürze
Angeborene Herzfehlern
0 = Keine Antitachy-
kardiefunktion
1.5 · Herzchirurgie
53 1
> Moderne Schrittmacher sind klein, langlebig (Lithium- 4 Tragbare externe Pumpe (elektromechanisch, pneu-
batterie >10 Jahre), extern programmierbar. Sie werden matisch): Pumpfunktion zwischen Vorhof/Kammer
an vielen Kliniken auch von Kardiologen implantiert. und Aorta oder Aa. pulmonales (Links- bzw. Rechts-
herzbypass); temporäres Verfahren bei u. U. vollstän-
dig erloschener Herzfunktion
1.5.6 Herztransplantation 4 Intraaortale Gegenpulsation: Ballopumpe intraaortal,
eingebracht über A. iliaca/femoralis, temporäres Ver-
Ist das Endstadium einer Herzinsuffizienz (terminale fahren bei schwerster Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz), welcher Genese auch immer (korona- 4 Kunstherz: implantierte elektromechanische Pumpe;
re Herzkrankheit, dilatative Kardiomyopathie, Herzklap- experimentelles Verfahren
penfehler, angeborene Herzfehler, Myokarddysplasie,
hypoplastisches Linksherzsyndrom, hypertrophe obst- > 10–20% der Patienten auf der »Warteliste« versterben
ruktive Kardiomyopathie, Herztumoren, Endomyokard- in dieser Periode.
fibrose u. a.) erreicht und sind konservative und andere
Maßnahmen ausgeschöpft, kommt therapeutisch nur Technik der Herztransplantation. Zugang über media-
noch die Implantation eines Spenderherzens in Frage. ne Sternotomie. Kardiopulmonaler Bypass in kontrol-
Die Herztransplantation verlängert das Überleben und lierter Hypothermie. Meist erfolgt eine orthotope Im-
erhöht die Lebensqualität. Man unterscheidet: plantation: Entnahme des Empfängerherzens, Verbleib
4 Heterotope Herztransplantation (selten) z. B. der Vorhöfe und Teile der Hinterwand. Anastomo-
4 Orthotope Herztransplantation (meist) se der Aorta und der Pulmonalarterien, Anastomose
der Vorhöfe und Hinterwand, anschließend Entlüftung
Heterotope versus orthotope Transplantation und »Reanimation« des implantierten Herzens. Meist
4 Heterotop: Verbleib des Empfängerherzens, Implanta- folgt die Implantation eines Schrittmachers und epikar-
tion des Spenderherzens in »Parallelschaltung«. Dies dialer Sonden.
kommt zur Anwendung bei Hoffnung auf Erholung des
Empfängerherzens: Spätere Explantation des Spender- Komplikationen. An Komplikationen können auftre-
herzens. Auch bei bestehendem Pulmonalhochdruck ten:
und bei nicht optimalem Spenderorgan. Implantation 4 Frühes Rechtsherzversagen
des Spenderherzens parallel. 4 Koronare Arteriosklerose
4 Orthotop: Explantation des Empfängerherzens und 4 Hyperakute Abstoßung
biatriale oder bikavale Implantation. 4 Akute Abstoßung
4 Chronische Abstoßung
Zum Empfang eines Herzens müssen Allokationskrite- 4 Nebenwirkungen der immunsuppressiven Thera-
rien zutreffen (7 Kap. 1.1.14), die Vergabe wird über Eu- pie (7 Pharmakologie)
rotransplant geregelt. Kriterien zum Matching sind
AB0-/HLA-Kompatibilität und geeignete Herzgröße, Maßnahmen: Retransplantation.
zahlreiche Kontraindikationen sind definiert.
Nachbehandlung. Nach einer Herztransplantation sind
> Technische Transplantationskriterien sind: linksventri- folgende Maßnahmen wichtig:
kuläre Auswurffraktion <20%, Herzindex <2 l/min/m2 4 Lebenslange Immunsuppression (Ciclosporin, Aza-
KOF, erhöhter rechts- oder linkseitiger Füllungsdruck thioprin, Glukokortikoide)
<20 mmHg in der Herzkatheteruntersuchung. 4 Überwachung auf Abstoßung (Biopsie, epikardiale
Sonden)
Bis ein Organ zur Verfügung steht, muss eine Zeitperi- 4 Regelmäßige EKG, Echokardiographie u. a. Unter-
ode überbrückt werden, hierbei kommen u. U. herzun- suchungen
terstützende Maßnahmen in Frage.
Prognose. 1-Jahres-Überlebensrate 80%, 5-Jahres-
Herzunterstützende Maßnahmen Überlebensrate 70%, 10-Jahres-Überlebensrate 50%.
Herzunterstützende Maßnahmen kommen temporär nach
schwerem Infarkt, postoperativer Herzinsuffizienz oder
als Überbrückungsmaßnahme vor Herztransplantation
(»bridging to transplant«) in Frage.
6
54 Kapitel 1 · Chirurgie
4 Thrombendarteriektomie (TEA)
4 Gefäßersatz (Interponat, Bypass): Arterie, Vene . Tab. 1.13. Differenzialdiagnose arterielle Embolie
(in situ, »reversed«), Dacron, Polytetraflourethylen versus arterielle Thrombose. (Aus Siewert 2006)
(PTFE)
Art des Perfu- Merkmale
4 Gefäßrekonstruktion (Patch, Naht) sionsstörung
4 Sympathektomie: Kappen der vegetativen Innerva-
tion Arterielle Plötzlicher Schmerzbeginn
Embolie Kontralateral periphere Pulse tast-
Als Interponat bezeichnet man die Resektion eines Ar- bar
Häufig schwere Anämie
terienabschnittes und Einsetzen von körpereigenem
Nachweis einer möglichen Embo-
(Vene) oder körperfremdem Gewebe (PTFE, Dacron).
liequelle (kardial)
Bypass steht für die Überbrückung (Anastomosen Zustand nach peripherer Embolie
proximal und distal) z. B. eines Gefäßverschlusses mit
körpereigener Vene oder Prothesen (PTFE, Dacron). Arterielle Claudicatio intermittens bekannt
Thrombendarteriektomie (TEA): Längsarterioto- Thrombose (pAVK)
mie und Ausschälen der Wandauflagerungen (Plaque) Atherosklerose-Risikoprofil
Zustand nach arterieller Throm-
und Wiederverschluss, ggf. Implantation einer Gefäß-
bose
prothese (Dacron, PTFE, Vene).
Zustand nach Bypass-Operation
Replantationen sind Verfahren der Hand- und Plas- Zustand nach PTA/Stent
tischen Chirurgie (Mikrochirurgischer Gefäßanschluss). Aneurysma der A. politea, A. fe-
moralis bekannt
1.6.3.2 Akute arterielle Perfusionsstörung
(Embolie, Thrombose)
Definition. Intravasale Verschleppung eines Embolus
mit Verschluss einer Arterie und Ischämie eines Ver- > Therapie des Mesenterialinfarkt: Resektion des be-
sorgungsgebietes. troffenen Darmabschnitts (7 Kap. 1.7).
Diagnostik. Dopplersonographie, Angiographie, An- Ätiopathogenese. Ursache ist meist eine Arterioskle-
gio-MRT, Labordiagnostik. rose.
> Die Diagnose wird klinisch gestellt; für technische Symptomatik. Die klinische Klassifikation erfolgt nach
Diagnostik ist wenig Zeit. Fontaine-Ratschow:
4 Stadium I: Asymptomatisch
Zur Differenzialdiagnostik . Tab. 1.13. 4 Stadium II: Claudicatio (a: >200 m, b: <200 m)
Therapie des Verschlusses großer und mittlerer 4 Stadium III: Ruheschmerz
Arterien, sowie organversorgender Arterien: 4 Stadium IV: Nekrosen (. Abb. 1.18)
4 Heparingabe (5000–10000 IE i.v.)
4 Fogarty-Ballonkatheter Diagnostik. Dopplersonographie, Perfusionsver-
4 Thrombektomie (direkt) schlussdruckbestimmung, Laufbandtest, Angiographie,
4 Ultima ratio: Notamputation (z. B. bei drohender Angio-MRT.
Sepsis)
56 Kapitel 1 · Chirurgie
. Abb. 1.18. Periphere AVK mit Nekrosen aller Zehen (Stadi- Komplikationen. Ruptur mit Blutung, Embolie, Throm-
um IV nach Fontaine). (Aus Siewert 2006) (7 Farbtafelteil) bose, Fistelung (z. B. aorto-kaval).
1.6.3.4 Aneurysmen
Definition. Ausweitung eines arteriellen Gefäßes infol-
ge angeborener/erworbener Wandveränderungen (In-
fektion, Arteriosklerose, traumatisch). 7 Grundlagen-
band, Kap. Pathologie, 3.2.7.2. Hirngefäßaneurysmen:
7 Kap. 1.2.5.1. . Abb. 1.19. Spiral-CT und dreidimensionale Rekonstruktion
Aneurysmatypen sind: eines infrarenalen Aortenaneurysmas mit Beteiligung der
4 A. verum: gesamte Wandung A. iliaca communis rechts, ausgeprägte Elongation und Knick-
4 A. spurium/falsum: bindegewebige Kapsel nach bildung der Aorta und der Beckenarterien; 75-jähriger Mann,
Verletzung Therapie durch aortobiiliakales Interponat. (Aus Siewert 2006)
1.6 · Gefäßchirurgie
57 1
4 Aortenisthmus: traumatisch
4 Aorta descendens: Arteriosklerose
4 Aorta abdominalis: Arteriosklerose
1 . Tab. 1.14. Vor- und Nachteile der konventionellen versus der endovaskulären Therapie des Aortenaneurysma. (Aus
Siewert 2006)
Nachteile Invasives Verfahren Nur bei ca. 30% aller abdominellen Aortenaneurysmen
anwendbar
1.6.3.5 Aortendissektion
Definition. Einriss der Aortenwand (Intima) und nach-
folgende »Wühlblutung« und Bildung eines »Falschka-
nals« im Medianiveau. Man unterscheidet (. Abb. 1.22):
4 Typ A: Dissektion oberhalb der linken A. subclavia
4 Typ B: Dissektion unterhalb der A. subclavia
a b
. Abb. 1.23a, b. CT bei einer akuten Aortendissektion: a Aortenbogen. Das kleinere, kontrastmitteldichtere Lumen ist
Pfeil 1 zeigt auf die Dissektionsmembran in der Aorta ascen- das »wahre« (Pfeil 4) und das größere das »falsche« Lumen
dens, mit Ausbildung eines »wahren« und eines »falschen« Lu- (Pfeil 5). (Mit freundlicher Genehmigung von Prof Dr. Kauff-
mens. b Dissektionsmembran im Truncus brachiocephalicus mann, Radiologische Universitätsklinik Heidelberg; aus
(Pfeil 2) und in der linken A. carotis (Pfeil 3). Doppellumen im Siewert 2006)
Therapie. Bei chronischem, mildem Verlauf sind regel- der extrakorporalen Zirkulation und unter Hypother-
mäßige Kontrollen indiziert. Obere Aortendissektionen mie versorgt werden.
werden vom Herzchirurgen, untere meist endovaskulär
versorgt. Operation: Zugang per Sternotomie oder en- ! Cave
dovaskulär. Typ-A-Dissektionen müssen unter Einsatz Akute Dissektion: Notfall! Notoperation! Letalität 90%!
In Kürze
Claudicatio inter- 4 Symptomatik: Claudicatio intermittens (Schmerzen, Einteilung nach Fontaine I bis IV),
mittens (pAVK) Nekrosen
4 Diagnostik: klinisch, Dopplersonographie, Perfusionsverschlussdruckbestimmung,
MR-Angiographie, Angiographie
4 Therapie: Gehtraining, Risikofaktorsenkung, Thrombozytenaggregationshemmung.
PTA und Stent, TEA und Bypass-Operation. Wundversorgung, ggf. plastisch-chirurgi-
sche Eingriffe. Amputationen als Ultima ratio
Diagnostik. Neben dem klinischen Bild ist die tech- Neuerliche Verfahren zur Therapie der Varikosis
nische Diagnostik wegweisend für die Diagnostik: 4 Kryomethode: Extraktionssonde, die durch Stickstoff
4 Doppler-Sonographie herabgekühlt wird
4 Sonographie, Duplexsonographie 4 Laserbehandlung bei »Besenreisern« als v. a. kosmeti-
4 Phlebographie sches Verfahren
4 Phlebodynamometrie 4 Verödung oberflächlicher Venen mit EM-Wellen (frü-
4 Lichtreflexionsrheographie her: Glukose und andere »verklebende Substanzen«;
4 Venenverschlussphlethysmographie Sklerotherapie)
. Abb. 1.24. Oberflächliches und tiefes Leitvenensystem der Beine und Flussverhalten bei Stammvarikose der V. saphena
magna und V. saphena parva. (Aus Siewert 2006) (7 Farbtafelteil)
1.6 · Gefäßchirurgie
61 1
1.6.4.2 Ulcus cruris venosum Therapie. Grundsätzlich stehen Thrombolyse, Hepari-
Definition. Infolge chronisch venöser Insuffizienz nisierung und Mobilisation und die Thrombektomie
kommt es zur Ausbildung von Ulzera, chronischen zur Verfügung. Welches Verfahren zur Anwendung
Wunden (7 Innere Medizin, Kap. 2.2.6). kommt, hängt mit der Lokalisation des Thrombus, dem
Alter des Thrombus, den Grund- und Begleiterkran-
Ätiopathogenese. Vor einer Lokaltherapie muss die kungen des Patienten zusammen.
Ursachenabklärung und ggf. kausale Therapie erfolgen Standard sind folgende Therapieoptionen:
(Sanierung arterielles, venöses System, ggf. Stoffwech- 4 Sofortige Antikoagulation mit Heparin
selkorrektur (Diabetes mellitus). 4 Kompressionsverband
4 ggf. Thrombolyse (Kontraindikationen z. B. Myo-
Diagnostik. Diagnostisch wichtig sind neben der Beur- kardinfarkt, posttraumatisch u. a.) mit Kinasen
teilung des klinischen Bildes: 4 Operation
4 Angiographie
4 Sonographie, Farb-Duplex-Sonographie An Operationsverfahren stehen zur Verfügung:
4 Phlebographie (nur noch selten indiziert) Thrombektomie (z. B. transfemoral) bei Phlegmasia
coerulea dolens (Vollbild der venösen Abflussstörung
Therapie. Therapeutisch wichtig sind: mit Schwellung, Schmerz) und frischer Thrombose mit
4 Kompression Fogarty-Ballonkatheter, Ringstripper, Exprimation. Ge-
4 Wunddébridement, Desinfektion gebenenfalls kommt die offene Thrombektomie nach
4 Hydrokolloidverbände, autolytische enzymatische gefäßchirurgischen Prinzipien in Frage.
Verbände Die Nachbehandlung umfasst die Heparinisierung,
4 Gegebenenfalls Hauttransplantation später orale Antikoagulation per Phenprocoumon nach
4 Venenchirurgie (Stripping) INR-Wert (u. U. lebenslang).
4 Wachstumsfaktorenanwendung (experimentell)
Prophylaxe. Prophylaxe bei rezidivierenden Thrombo-
! Cave sen bietet ein infrarenaler Cava-Schirm (V.-cava-Blo-
Stripping der V. saphena magna/parva nach Ligatur ckade) als Schutz vor sich lösenden Thromben aus dem
der Perforansvenen bei durchgängigem tiefem Bein- Bein- und Beckenvenenbereich.
venensystem.
> Eine Thrombophlebitis ist die Entzündung der Venen-
Prognose. Das Ulcus cruris venosum ist ein chroni- wand mit Thrombosierung. Hier besteht meist keine
sches, oft langwierig zu behandelndes Leiden. Emboliegefahr, da das oberflächliche Venensystem
(Thrombophlebitis superficialis) betroffen ist (7 Inne-
1.6.4.3 Phlebothrombose re Medizin, Kap. 2.2.3).
Definition. Vollständiger oder partieller Verschluss von
Venen des tiefen Venensystems durch intravasale Blutge- 1.6.4.4 Postthrombotisches Syndrom
rinnung. Thrombosiert sind die großen Venen, z. B. (sekundäre Varikose)
V. subclavia, tiefe Beinvene (7 Innere Medizin, Kap. 2.2.4). Definition/Ätiopathogenese. Durch die permanente
Druckerhöhung in den Unterschenkeln bei chronisch
Ätiopathogenese. Mögliche Ursachen sind Blutgerin- venöser Insuffizienz kommt es in 40–60% der Fälle ab
nungsstörungen,langdauerndeOperationen,Immobilisa- ca. 10 Jahren zu charakteristischen klinischen Verände-
tion. Wichtig ist hier die Virchow-Trias, also: Immobilisa- rungen, die in ihrer Gesamtheit als »postthromboti-
tion, Blutgerinnungsstörungen, Gefäßveränderungen. sches Syndrom« bezeichnet werden (7 Innere Medizin,
Kap. 2.2.5).
Symptomatik. Klinisch zeigen sich Schwellung und
Schmerz der betroffenen Extremität. Symptomatik. Charakteristika sind:
4 Aszension oder Deszension des Thrombus
Diagnostik. Farbduplex-Sonographie, Phlebographie 4 Chronisches Kompartmentsyndrom
(selten). 4 Hautveränderungen (trophische Störungen,
7 oben)
! Cave 4 Ulcus cruris venosum
Komplikationen sind Lungenembolie und postthrom-
botisches Syndrom. Diagnostik. Zur technischen Diagnostik gehören:
62 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
Thyreoidektomie Vollständige Entfernung der Schilddrüse. Ggf. radikal Malignom, schwere Struma multi-
(Lymphadenektomie, Sicherheitsabstand) nodosa
Reinsertion der Nebenschilddrüsen in den Unter-
schenkel/Halsmuskulatur
Tumortypen Prognose
Papilläres Karzinom Häufigster maligner Tumor der Schilddrüse, Prognose >90% 5-Jah-
res-Überlebensrate (Ausnahme Stadium IVb mit Fernmetastasen)
In Kürze
Schilddrüsenmalignom
1.7.2 Ösophagus
Anatomie
Die Speiseröhre beginnt ca. 15 cm von der unteren Zahn-
reihe entfernt mit dem oberen Ösophagussphinkter, pas-
siert bei etwa 25 cm die Trachealbifurkation und endet mit
dem unteren Ösophagussphinkter am Mageneingang
nach etwa 40–45 cm. Der zervikale Teil wird durch die paa-
rige A. thyroidea inferior, der thorakale Teil durch aortale
Äste versorgt (auch Bronchialarterien; . Abb. 1.26).
Ösophagusdivertikel
Definition: Sackartige Ausbuchtungen des Ösophagus
meist im Halsbereich (. Abb. 1.27).
Beim fulminantem Bersten der Speiseröhrewand, dem vernarbenden Verätzungen II. und III. Grades können
Boerhaave-Syndrom, liegt ursächlich ein zu hoher sich Strikturen und selten Karzinome bilden. Evtl. sind
Druck von innen (heftiges Erbrechen, Barotrauma Bougierungen (Aufdehnungen) in Intervallen oder
durch schnelles Auftauchen ohne Druckausgleich) zu- regelmäßig notwendig.
grunde, zu 95% proximal des unteren Ösophagus-
sphinkters, dorsolateral links. Ösophagusmotilitätsstörungen (Achalasie)
Definition/Ätiopathogenese. Durch neuromuskuläre
Epidemiologie. Beim Boerhaave-Syndrom sind Män- Funktionsstörung (Untergang der Ganglienzellen
ner häufiger betroffen. des Plexus myentericus) der Ösophagusperistaltik
und auch der Sphinkterkoordination Schluckakt
Symptomatik. Heftigste Schmerzen retrosternal (»Ver- gestört, langfristig kommt es zu Dilatation der Speise-
nichtungsschmerz«). röhre.
Diagnostik. Klinisch: Mediastinal-, Hautemphysem, Epidemiologie. Nicht selten tritt die Krankheit erst im
Fieber, Dyspnoe, Zyanose, Schock. Röntgen-Thorax p.- Erwachsenenalter in Erscheinung.
a.: Mediastinalempysem. Röntgenkontrastuntersu-
chung mit wasserlöslichem Kontrastmittel zeigt Aus- Symptomatik. Dysphagie, Regurgitationen, Retroster-
tritt des KM in Mediastinum. Laborchemisch ergeben naler Schmerz, Gewichtsverlust, Pulmonale Komplika-
sich Leukozytose, CRP-Anstieg. tionen (Aspiration).
Therapie. Nur kleine Rupturen (z. B. iatrogen), Verät- Diagnostik. Röntgenkontrastuntersuchung (Sanduhr-
zungen geringeren Grades heilen spontan bzw. können phänomen), Manometrie, Endoskopie.
konservativ unter strenger Überwachung therapiert
werden. Konservative Therapieoptionen sind: ! Cave
4 Systemische Antibiose breit und hochdosiert Ein maligner Tumor muss obligat endoskopisch aus-
4 Nahrungskarenz, parenterale Ernährung geschlossen werden (sog. »Pseudoachalasie«).
4 Speichelabsaugung
Therapie. Optionen sind mit zunehmendem Be-
Bei operativem Vorgehen (langstreckige Rupturen) gilt: schwerdebild: Pharmakotherapie (Kalziumantago-
4 Dringlich/Notfalloperation! Gefahr einer Medias- nisten, Nitropräparate), Bougierungen (Ballondila-
tinitis! tation), Botulinustoxininjektion, Myotomie der
4 Intubation und Beatmung Sphinkter mit Fundoplikatio nach Nissen, auch lapa-
4 Antibiotikaprophylaxe bzw. Therapie der begin- roskopisch.
nenden Mediastinitis
4 Verschluss der Perforation Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD)
4 Ggf. Pleura-, Interkostalmuskel- oder Zwerchfell- Definition. Reflux von Magensäure in den Ösophagus
lappendeckung thorakal, distal kann eine Fundo- mit entsprechenden Auswirkungen (Ösophagitis, Risi-
plastik durchgeführt werden ko einer Karzinomentwicklung) (7 Innere Medizin,
4 Bei schwersten Verletzungen, langstreckigen Verät- Kap. 4.1.4). Als sekundäre Refluxerkrankung bezeichnet
zungen höheren Grades oder Latenz bis zur Opera- man Reflux aufgrund anderer Erkrankungen (z. B.
tion: Ösophagektomie, Rekonstruktion (Kolonin- Sklerodermie, Magenerkrankungen), postoperativ
terponat) (Magenresektion).
4 Ggf. Einlage einer nasogastralen/jejunalen Sonde
zur Entlastung des Ösophagus Ätiopathogenese. Zugrunde liegt meist eine Inkompe-
tenz (Druck unter intraabdominellem Druck) des un-
> Bei schweren Verätzungen sind zusätzlich Schockthe- teren Ösophagussphinkters in Kombination mit Risi-
rapie, Elektrolytausgleich, Laborparameterkorrektur, kofaktoren (Übergewicht, Rauchen, Alkohol etc.). Meist
Frühbougierung sowie eine Kortisonstoßtherapie wird der Reflux begleitet von einer axialen Hiatusher-
indiziert. nie, ohne kausalen Zusammenhang. Es kommt zu eine
stufenlosen Entwicklung der Erkrankung:
Prognose. Bei massiver Ösophagusruptur wie dem 4 Ösophagitis (Stadium I, II)
Boerhaave-Syndrom beträgt die Letalität 100% ohne 4 Schwere Ösophagitis mit Erosionen, Nekrosen, Ul-
Behandlung. Bei früher Operation unter 10%. Nach zera, Stenosen (Stadium III, IV)
68 Kapitel 1 · Chirurgie
. Tab. 1.17. UICC-Klassifikation der Ösophaguskarzi- . Tab. 1.18. UICC-Stadieneinteilung der Ösophagus-
nome (UICC 2002). (Aus Siewert 2006) karzinome (UICC 2002). (Aus Siewert 2006)
T Primärtumor Stadieneinteilung
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
Vorbehandlung (z. B. nach sog. Siewert-Schema unter
M Fernmetastasenb PET-Kontrolle).
Stets sollte eine radikale, subtotale Ösophagekto-
MX Vorhandensein von Fernmetastasen nicht
beurteilbar mie, ggf. Kardia, Larynx, Pharynx, Schilddrüse mit
Lymphknotenpaketen (mediastinal, paratracheal, peri-
M0 Keine Fernmetastasen vorhanden broncheal, periösophageal, gastral, Halslymphknoten)
M1 Fernmetastasen vorhanden
angestrebt werden. Der Zugang erfolgt von zervikal,
transthorakal oder abdominell. Es schließt sich die Re-
Die pTNMA-Klassifikation entspricht den Kategorien T, konstruktion durch Magenhochzug, Kolon- oder
N und M. Dünndarminterponat (frei mit Anschluss an Halsarte-
a
Die Klassifizierung des pN-Status muss auf mindes- rien, gestielt) an.
tens 6 entfernten regionären Lymphknoten beruhen. Als adjuvante Therapie kommt die Strahlen-/Che-
Regionäre Lymphnoten des zervikalen Ösophagus motherapie zum Einsatz (diese ist allerdings umstrit-
sind die zervikalen Lymphknoten, einschließlich
ten). Auch palliativ hat die Radiochemotherapie (auch
supraklavikulärer Knoten, für den intrathorakalen
Ösophagus die mediastinalen und perigastrischen
intraluminal) therapeutisch einen Platz. Weitere pallia-
Knoten mit Ausnahme der zöliakalen Lymphknoten tive Optionen sind:
b
Für Ösophaguskarzinome oberhalb der Tracheal- 4 Laserabtragung
bifurkation gilt: 4 Stenting (Kunststoff, Metallgeflecht)
M1a: Metastasen in zervikalen Lymphknoten 4 Ernährung per Jejunum/Magen (z. B. PEG-Sonde)
M1b: andere Fernmetastasen 4 Umgehungsoperationen: selten indiziert
Für Ösophaguskarzinome unterhalb der Tracheal-
bifurkation gilt: Prognose. Oft erfolgt die Diagnosestellung wegen der
M1a: Metastasen in zöliakalen Lymphknoten unspezifischen Frühsymptome spät; Karzinome ober-
M1b: andere Fernmetastasen halb der Trachealbifurkation sind dann häufig nicht
mehr radikal resektabel. Bei R0-Resektion liegt die 5-
Jahres-Überlebensrate bei 40%.
Ösophagusvarizen
7 Kap.1.6.11; 7 Innere Medizin, Kap. 4.1.2.
70 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
1
Ösophaguserkrankungen
1
5 cm
2 cm
15-20 cm
40 cm
. Abb. 1.29. Mindmap Magenresektion nach Billroth I; Magenresektion nach Billroth II; distale Magenresektion nach Roux-Y-
Anastomose. (Aus Siewert 2006)
1.7 · Viszeralchirurgie
73 1
Komplikationen nach Magenresektionen umfassen: Therapie. Die benignen Tumoren können eine chirur-
4 Früh: Anastomoseninsuffizienz gische Therapie erfordern, wenn aufgrund ihrer
4 Spät: Gallereflux, Erbrechen, Gastritis, Refluxöso- Dignität eine maligne Entartung zu erwarten ist (z. B.
phagitis, Malnutriton, Malabsorption, Dumping- Adenome) und/oder lokal destruierendes/verdrängen-
syndrom: postprandiale vegetative Sensationen des Wachstum erhebliche Beschwerden bereitet und/
(Schwitzen, Tachykardie), Hypoglykämie, beschleu- oder Komplikationen (Blutung) hervorrufen kann.
nigte Magenentleerung (insbesondere hyperosmo- Kleinere Tumoren werden endoskopisch, laparosko-
lare Nahrung), Diarrhö, Nausea, Karzinoment- pisch reseziert; größere Tumoren ggf. per Laparatomie
stehung (Narbenkarzinom) entfernt.
thel-, kleinzelliges Karzinom. Die Klassifikation nach etwa Typ I und II des intestinalen Typs nach Lauren, Typ III
1 Lauren erfolgt in intestinalen Typ und diffusen Typ. und IV dem diffusen Typ.
Intestinaler Typ:
4 Lokalisiert, scharf abgrenzbar Epidemiologie. 10–20 Neuerkrankungen/100.000 Ein-
4 Mittlerer Sicherheitsabstand von 3–4 cm wohner. Dritt- bis vierthäufigste Todesursache in
4 Öfters kurabel resezierbar Deutschland, Altersgipfel liegt bei 70–75 Jahren.
4 Seltener Lymphknotenmetastasen
Symptomatik. Im Frühstadium zeigen sich keine Symp-
Diffuser Typ: tome; dann klagen die Patienten zunächst über un-
4 Diffus wachsend, wenig scharf begrenzt spezifische Beschwerden mit Inappetenz, Leistungs-
4 Großer, notwendiger Sicherheitsabstand (>5 cm) minderung, Oberbauchbeschwerden, Gewichtsverlust.
4 Seltener kurabel resezierbar
4 Häufiger Lymphknotenmetastasen Diagnostik. Ösophagogastroduodenoskopie mit Biop-
sieentnahme,Sonographie,Endosonographie(T-Status,
Borrmann-Klassifikation N-Status), CT, MRT (Staging; . Tab. 1.20), okkultes Blut
Wenig Verwendung findet noch die makroskopische Klas- im Stuhl; diagnostische Laparoskopie, Peritoneallavage
sifikation nach Borrmann in Typ I–IV. Hierbei entsprach (selten) zum Ausschluss Peritonealkarzinose.
6
. Tab. 1.20. TNM- und Stadieneinteilung des Magenkarzinoms nach UICC (2002 bzw. 1997)
T0 N0 MX Stadium 0
Kein Anhalt für Primärtumor Kein Anhalt für regionäre Fernmetastasen kön- 4 T0, N0, M0
Lymphknotenmetastasen (Un- nen nicht beurteilt
tersuchung von mindestens werden
15 Lymphknoten empfohlen)
Tis N1 M0 Stadium IA
Carcinoma in situ: intraepithelialer Metastasen in 1–6 regionären Kein Anhalt für Fern- 4 Tis, N0, M0
Tumor ohne Infiltration der Lamina Lymphknoten metastasen
propria
T1 N2 M1 Stadium IB
Tumor infiltriert die Lamina prop- Metastasen in 7–15 regionären Nachweis von Fern- 4 T1, N1,M0
ria oder Submukosa Lymphknoten metastasen 4 T2a,b, N0, M0
T2 N3 Stadium II
Tumor infiltriert Muscularis propria Metastasen in mehr als 15 regi- 4 T1, N2, M0
oder Subserosa onären Lymphknoten 4 T2a,b, N1, M0
4 T2a Tumor infiltriert Muscula- 4 T3, N0, M0
ris propria
4 T2b Tumor infiltriert Subserosa
T3 Stadium IIIA
Tumor penetriert Serosa (viszerales 4 T2a,b, N2, M0
Peritoneum), infiltriert aber nicht 4 T3, N1, M0
benachbarte Strukturen 4 T4, N0, M0
T4 Stadium IIIB
Tumor infiltriert benachbarte 4 T3, N2, M0
Strukturen
Stadium IV
4 T1,2,3, N3, M0
4 T4, N1,2,3, M0
4 Jedes T, jedes
N, M1
1.7 · Viszeralchirurgie
75 1
In Kürze
Magenerkrankungen
6
76 Kapitel 1 · Chirurgie
Zur technischen Zusatzdiagnostik gehören folgende Epidemiologie. Sehr häufig (95% aller Ulzera des Ma-
Verfahren: Röntgen (Abdomen-Leeraufnahme, Spie- gens und Duodenums). Männliches Geschlecht wird
gel, freie Luft, Gastrografinpassage), Sonographie (freie bevorzugt.
Flüssigkeit im Douglas-Raum, Morrison-Pouch, dila-
1.7 · Viszeralchirurgie
77 1
Tumor Resektionslinie
Resektionslinie
Striktur
Roux-Y-Schlinge
Omega-Schlinge
. Abb. 1.30. Mindmap Resektions- und Rekonstruktionsverfahren am Dünndarm. (Aus Siewert 2006)
78 Kapitel 1 · Chirurgie
Iliozökalresektion Resektion des terminalen Ileums und des dista- Übergreifen der Appendizitis vermiformis
len proximalen Zökums. Ileoaszendostomie auf das Zökum, Karzinoid, Morbus Crohn
Ileostoma Transitorisch, permanent. Endständig oder Zum Beispiel protektiv, vor Tumorsteno-
doppelläufig sen
Adhäsiolyse Lösen von Adhäsionen von Darm an der Abdominelle Abhäsionen, z. B. nach mul-
Bauchwand, Verwachsungssträngen (Briden) tiplen Abdominaleingriffen/Peritonitis
Epidemiologie. Vorwiegend Erkrankung des älteren Prognose. Die akute intestinale Ischämie geht mit einer
Menschen (>70 Jahre), die Mesenterialvenenthrombose hohen Letalität einher (50–90%), insbesondere da meist
ist selten. gravierende Grunderkrankungen (Herzinfarkt, schwe-
re Arrhythmien etc.) vorliegen und weil die Diagnose
Symptomatik. Die Patienten leiden an akuten bis pera- oft zu spät (erst nach Auftreten der Durchwanderungs-
kuten abdominellen Schmerzen bzw. Vernichtungs- peritonitis) gestellt wird.
In Kürze
Dünndarmerkrankungen
1 Ischämischer 4 Symptomatik: akute bis perakute abdominelle Schmerzen. Im Verlauf kommt es typi-
Mesenterial- scherweise zu einem Sistieren der Peristaltik (»Totenstille« nach 12 h Abschwächung
gefäßverschluss – der Symptomatik, sog. »fauler Friede«). Zudem treten später Peritonismuszeichen auf
»akute intestinale (früh hingegen »weicher« Bauch). Nach wenigen Stunden (2–4 h) kommt es zur Darm-
Ischämie« nekrose, Durchwanderungsperitonitis und Sepsis
4 Diagnostik: Duplexsonographie, laborchemisch: Laktat, Leukozytenanstieg, CRP,
Angiographie (A. mesenterica superior), CT, Angio-CT
Ileozökalresektion Resektion des aboralen Ileums und des oralen Zökums. Schwere Entzündungen (z. B. bei
Anschließend Ileoaszendostomie M. Crohn, Tumoren
Hemikolektomie Resektion des aboralen Ileums und der rechten Flexur. Tumor im Zökum, Colon ascen-
rechts (auch erweitert) Anschließend Ileotransversostomie. Bei radikaler Erwei- dens, Tumor der Appendix ver-
terung (Malignom) Resektion auch der linken Flexur miformis (selten, z. B. Karzinoid)
Hemikolektomie links Resektion des Colon descendens und des Colon sig- Tumor im Colon descendens
(auch erweitert) moideum. Anschließend Deszendo-Rektostomie.
Bei Erweiterung Resektion auch der rechten Flexur
Totale Kolektomie Resektion des gesamten Colons und Rektums. An- Familiäre adenomatöse Poly-
schließend ileoanale Anastomose. Ggf. Pouch-Anlage posis coli, Colitis ulcerosa
Diskontinuitäts- Absetzen oberhalb des Sigma, Blindverschluss des Rek- Perforierte Sigmadivertikulitis,
Resektion nach tums. Anschließend endständiges Deszendo-Stoma. Abdominelle Traumata (z. B.
Hartmann (Hartmann- Ggf. Rückverlagerung nach 6 Wochen bis 6 Monaten. Pfählungsverletzung, Stich,
Resektion) Schuss), fortgeschrittene Tumore
Fast alle o. g. Operationen können vollständig laparoskopisch oder laparoskopisch-assistiert durchgeführt werden. In der
Tabelle wurden nicht erwähnt: endoskopische Polypektomie, lokale Exzision, Segmentresektion, palliative Umgehungs-
anastomosen
Verfahren auch mit aortalen Lymphknoten (aortale bilisation tragen zu schnellerer Genesung und kürzeren
Lymphadenektomie), ggf. Nachbarstrukturresektion Klinikaufenthalten mit weniger Komplikationen bei.
(Harnblase, innere Geschlechtsorgane, Prostata, Ne-
benniere u. a.). Anus praeter naturalis
Eingriffstypische Komplikationen bei Kolonope- Definition. Ein Anus praeter naturalis ist ein künstlich
rationen sind: angelegter Darmausgang; der Darm endet offen an der
4 Anastomoseninsuffizienz Bauchhaut. Die Benennung erfolgt nach dem in der
4 Postoperative Darmatonie Haut fixierten Darmabschnitt: Ileo-, Zöko-, Aszendo-,
4 Verletzung von Nachbarstrukturen, z. B. Ureter Transverso-, Deszendo-, Sigmoido-Stomie.
> Gute Patientenvorbereitung (Darmreinigung), vitale Indikationen. Ein Anus praeter naturalis kommt bei
Resektionsränder und subtile, spannungsfreie Hand- folgenden Erkrankungen in Betracht:
und Maschinenanastomosen senken drastisch die Rate 4 Entzündungen (temporär, z. B. Divertikulitis, Peri-
an Anastomoseninsuffizienzen. Typische Klinik der tonitis)
Anastomoseninsuffizienz sind am 3. bis 6. postoperati- 4 Traumen (z. B. Pfählungsverletzung)
ven Tag stärkster Bauchschmerz und Sepsiszeichen. 4 Nahtinsuffizienz
4 Tumoren
Postoperativ wichtige Maßnahmen beinhalten den
Nahrungsaufbau, Frühmobilisation etc. Durchführung. Ileostoma und Kolostoma können end-
Der Begriff der Fast-track-Chirurgie wurde vor- ständig oder doppelläufig angelegt werden (aboral liegt
wiegend in Zusammenhang mit der Kolorektalen Chi- kranial). Temporäre Anus praeter werden nach 6 Wo-
rurgie geprägt: Schneller oraler Kostaufbau und Frühmo- chen bis 6 Monaten rückverlagert.
82 Kapitel 1 · Chirurgie
> Die Indikation zur Appendektomie ist großzügig zu intraluminaler Druck (Obstipation, Tumor). Präventiv
stellen. Das Gesamtrisiko bei einer Perforation/Perito- wirken ballaststoffreiche Kost und körperliche Bewe-
nitis durch Zuwarten ist höher als das Operationsrisi- gung.
ko bei blandem Befund.
Epidemiologie. Gehäuft im Alter auftretend. Häufig
Nachsorge. Laborkontrolle im Intervall bei initial er- asymptomatisch (50%).
höhten Entzündungsparametern. Selten findet sich nach
pathologisch-histologischer Aufarbeitung ein Karzino- Symptomatik. Fieber, Bauchschmerz im linken Unter-
id in der Appendix vermiformis. Über die Hälfte aller bauch (»Linksappendizitis«, »Altersappendizitis«), Te-
Karzinoide sind dort lokalisiert. Kleine Karzinoide be- nesmen, Flatulenz, Blähbauch, Stuhlgangsveränderun-
dürfen bei R0-Resektion keiner weiteren Behandlung gen (Diarrhö, Obstipation), ggf. Übelkeit, Erbrechen,
(Nachkontrolle). Nachresektion bei Befall des Zökums. Druckschmerz, Klopfschmerz, lokale Abwehrspan-
nung, generelle Abwehrspannung, palpable Resistenz,
Ischämische Kolitis untere gastrointestinale Blutung (Divertikelblutung)
Definition. Minderperfusionsbedingte Funktions- spä-
ter Strukturschädigung des Dickdarms. Komplikationen. Entzündung der Umgebung, Perfora-
tion, Peritonitis, Blutung (Gefäßruptur am Divertikel-
Ätiopathogenese. Zugrunde liegt ein arterieller Ver- rand), Fistelung, Abszess, Stenosierung.
schluss durch Embolus; iatrogen bedingt kann die is-
chämische Colitis bei viszeralchirurgischen Eingriffen > Folgende Komplikationen können sich aus einer Di-
am Kolon auftreten. Der natürliche Verlauf geht von vertikulose entwickeln: Divertikulose o Divertikulitis
einer Stenose über Gangrän, Nekrose, Darmdilatation, o Peridivertikulitis o Perforation (gedeckt/frei) o
Perforation bis zur Sepsis. Perikolitis o lokale Peritonitis o generalisierte Peri-
tonitis
Symptomatik. Milde (Tenesmen, Bauchschmerz, Diar-
rhö) bis massive Beschwerden mit blutig tingiertem bis
blutigem Stuhl; Symptomatik einer Sepsis. Diagnostik. Röntgen-Abdomen im Stehen (Perforati-
on?), Kolonkontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kon-
Diagnostik. Freie Luft in Röntgen-Abdomenübersicht trastmittel (z. B. Gastrografin), CT-Abdomen. Kolos-
(z. B. nach Perforation), Kolon-Kontrasteinlauf (Steno- kopie, Sigmoidoskopie (Stenosen, Divertikellumen).
sen), CT-Abdomen. Laborchemisch ergeben sich Leukozytose und CRP-Er-
höhung. Differenzialdiagnostisch sind Tumoren, Ade-
Therapie. Kausal durch Resektion des betroffenen nome, Colitis ulcerosa, M. Crohn abzugrenzen.
Darmabschnittes bei Komplikationen (s. oben).
! Cave
Prognose. Bei langdauernder Perfusionsstörung mit Kein bariumhaltiges Kontrastmittel bei Verdacht auf
Gangrän/Nekrose ist die Sterblichkeit sehr hoch. Perforation. Keine Endoskopie bei florider Divertikulitis.
Eine Reihe weiterer Erkrankungen können Opera-
tionen des Dickdarms nach sich ziehen. Immer wenn Therapie. Konservative Therapieoptionen umfassen:
gravierende Verlaufsformen mit Stenosen, Perforation, 4 Therapie der Divertikulose:
Blutung einhergehen, kann eine Resektion/Übernä- 5 Ballastoffreiche Ernährung, Bewegung
hung erforderlich werden. 4 Therapie der Divertikulitis
5 Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, even-
Divertikulose des Darms tuell endoskopische Blutstillung
Definition. Ausstülpungen der Dickdarmwand, meist 5 Antibiose mit Cephalosporin und Metronida-
im Sigma (95%) gelegen. zol anfänglich i.v.
4 Therapie der Divertikulitis (dringlich/im Notfall) Therapie. Endoskopische Resektion (Schlinge, Diather-
1 ist nur bei nicht stillbarer Blutung, massiver, kon- mieschlinge), laparoskopisch/laparotomisch oder offe-
servativ nicht kontrollierbarer Entzündung, Perfo- ne Resektion des entsprechenden Darmabschnittes,
ration angezeigt. Transanale-endoskopischen Mikrochirurgie (TEM) für
5 Je nach intraoperativem Befund sollte der Ver- flache, frühe Tumoren des Rektums.
such einer kontinuitätserhaltenden Operation
erfolgen. Bei schwerer Unterbauchperitonitis, Nachsorge. Bei großen Polypen ggf. auch nach Abtra-
schwerer Colitis bestehen u. U. geringe Aus- gung Nachkontrollen.
sichten auf Heilung der Anastomose, sodass es
vorzuziehen ist, die Anastomose nach Abklin- Familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP, APC)
gen der schweren Entzündung anzulegen. Definition. Mehr als 100 (bis 1000) Polypen im Kolon/
5 Sigmaresektion mit End-zu-End-Anastomose Rektum.
5 Diskontinuitätsresektion nach Hartmann mit
Rektumblindverschluss und endständigem Ko- Ätiopathogenese. Diese autosomal-dominant erbliche
lostoma. Anus-praeter-Rückverlagerung, z. B. 6 (mutiertes APC-Gen) Erkrankung stellt eine obligate
Monate nach Primäroperation Präkanzerose dar (7 Humangenetik). 10–15 Jahre nach
5 Ggf. Abszess-/Fistelrevision Erkrankungsbeginn kommt es zur malignen Entartung,
spätestens um das 40. Lebensjahr finden sich ein/meh-
Gutartige Neubildungen rere solide Malignome.
Kolonadenom
Definition. Gutartige Gewebewucherungen auf Boden Epidemiologie. Der Altersgipfel liegt bei 30 Jahren.
der Darmschleimhaut in das Lumen vordringend. Er-
habenheiten der Darmmukosa werden grundsätzlich Symptomatik. Es besteht eine positive Familienanam-
als Polypen bezeichnet, man unterscheidet: nese; Beschwerden sind Diarrhö, Schleimabgang,
4 Neoplastische Polypen = Adenome Blutabgang, Kolikartige Bauchschmerzen.
5 Tubulär (breitbasig, gestielt)
5 Villös Diagnostik. Koloskopie, DNA-Analyse (z. B. auch von
5 Tubulovillös Verwandten).
4 Nichtneoplastische (Hyperplasien, Metaplasien)
4 Pseudopolypen (Entzündlich produktives Gewebe) Therapie. Indiziert ist die komplette Entfernung von
Kolon und Rektum (Proktokolektomie) mit ileoanaler
Je nach Untertyp liegen die Entartungsraten bei bis zu Pouch-Aanastomose ab dem 20. Lebensjahr als Präven-
100%. tion der Kolonmalignome.
> Zahlreiche Erkrankungen (Gardner-, Turcot-, Zanca-, Nachsorge. Wichtig ist eine engmaschige koloskopi-
Peutz-Jeghers-Syndrom) gehen mit Polypen des Dick- sche Kontrolle bei den verwandten Risikopersonen.
darms (7 Innere Medizin, Kap. 4.3.14).
Bösartige Neubildungen: Kolonkarzinom
Ätiopathogenese. Aus allen Polypen kann sich (insbe- > Das Kolonkarzinom ist das zweithäufigste Malignom
sondere nach Überschreiten einer gewissen Größe überhaupt.
(10% Risiko bei Größe >2 cm) ein invasives Malignom
entwickeln (Adenom-Karzinom-Sequenz). Definition. Maligne Neoplasie der Kolonschleimhaut.
Symptomatik. Schleimproduktion, Elektrolytverlust, Ätiopathogenese. Ätiologisch geht man von der Ade-
Blutung peranal. nom-Karzinom-Sequenz aus. Risikofaktoren sind: fett-
und fleischreiche, ballaststoffarme Ernährung, erbliche
Diagnostik. Jeder Polyp sollte abgetragen und histolo- Disposition. Familiäre adenomatöse Polyposis coli und
gisch untersucht werden: Koloskopie, Biopsie, besser Colitis ulcerosa sind Grunderkrankungen, die im Ver-
sogleich Polypektomie. lauf obligat zu Kolonkarzinomen führen. Das Karzinom
wächst lokal destruierend (Ileus, Einbruch in Nachbar-
Differenzialdiagnosen. Auszuschließen sind maligne organe, Blutung, Peritonitis, Abszesse, Fistelung. Es me-
Tumoren des Kolon, Rektumkarzinom, familiäre ade- tastasiert vorwiegend lymphogen in regionäre Lymph-
nomatöse Polypose. knoten und hämatogen in die Leber (via Pfortader).
1.7 · Viszeralchirurgie
85 1
Epidemiologie. Die Inzidenz liegt bei ca. 25/100.000 Bei der klinischen Untersuchung ist ggf. eine Re-
Einwohner/Jahr und ist zunehmend (häufigere sistenz palpabel, bei digital-rektaler Untersuchung ggf.
Endoskopien bedingen häufigere Diagnosestellungen). ein Tumor tastbar (30% der kolorektalen Karzinome).
Das Kolonkarzinom tritt gehäuft ab dem 45. Lebens-
jahr auf. Diagnostik. Zum Einsatz kommen Koloskopie (Nach-
weis 98% aller kolorektalen Karzinome), Sonographie
Symptomatik. Anamnestisch lassen sich je nach Stadi- (Leberfiliae), Röntgen-Doppel-, neuerdings Video-
um folgende Symptome eruieren: Kontrast (lokale Ausdehnung, Obturierung, Polypendi-
4 B-Symptomatik: Leistungsknick, ungewollter Ge- agnostik), CEA, CA19-9. Mittels CT lässt sich das Sta-
wichtsverlust ging vornehmen (. Tab. 1.23).
4 Blut am Toilettenpapier, Schleimabgang
4 Schmerzen Therapie. Die radikalchirurgische Resektion stellt die
4 Chronische Obstipation Therapie der Wahl dar. Wichtig ist die antibiotische
4 Leisten-/Nabelbruch, Arterielle Hypertonie (abdo- Prophylaxe (intraoperativ) sowie die gründliche
minelle Druckerhöhung) Darmvorbereitung am Vortag (orales Laxans, Klistie-
4 Stuhlgangsveränderungen (Bleistiftstuhl, imperati- re). Je nach Tumorsitz sind Sigmaresektion, Hemikol-
ver Stuhlsdrang, übelriechende Stühle) ektomie links, rechts (alles ggf. erweitert), Kolektomie
(multifokale Karzinome) indiziert. Das laparoskopi-
Zu fragen ist zudem nach erblichen Vorbelastungen/ sche Vorgehen ist beim Sigmakarzinom onkologisch
Grunderkrankungen sowie der Ernährung. unbedenklich.
Tx Nx Mx Stadium 0
Primärtumor kann nicht beurteilt werden Lymphknotenstatus kann Nicht beurteil- Tis, N0, M0
nicht beurteilt werden bar
T0 N0 M0 Stadium I
Kein Anhalt für Primärtumor Keine regionären Lymph- Keine Fernme- T1,2, N0, M0
knotenmetastasen tastasen
Tis N1 M1 Stadium II
Carcinoma in situ Metastasen in 1–3 regionä- Fernmetastasen T3,4, N0, M0
ren Lymphknoten
T1 N2 Stadium III
Tumor infiltriert die Submukosa Metastasen in 4 oder mehr Jedes T, N1,2,
regionären Lymphknoten M0
T2 Stadium IV
Tumor infiltriert die Muscularis propria Jedes T, jedes
N, M1
T3
Tumor penetriert die Muscularis propria und in-
filtriert die Subserosa oder nicht peritonealisier-
tes perikolisches oder perirektales Gewebe
T4
Tumor infiltriert Nachbarorgane oder Nachbar-
strukturen
In Kürze
Kolonerkrankungen
Ischämische Colitis 4 Symptomatik: milde (Tenesmen, Bauchschmerz, Diarrhö) bis massive Beschwerden/
Schmerzen; blutig tingierter bis blutiger Stuhl, Sepsis
4 Diagnostik: freie Luft in Röntgen-Abdomenübersicht bei Perforation, Kolon-Kontra-
steinlauf (Stenosen), CT Abdomen
4 Therapie: kausal: Resektion des betroffenen Darmabschnittes bei Komplikationen
6
1.7 · Viszeralchirurgie
87 1
Operationsverfahren Indikation
Tiefe anteriore, ultratiefe anteriore Rektumresektion; kontinen- Tumoren des mittleren Rektumdrittels
zerhaltend
Abdominoperineale Rektumamputation (Miles); Anlage eines Tumoren des distalen (aboralen) Rektumdrittels.
Sigmastomas, Verschluss des Dammes Analkanaltumoren
Transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM); transanale Exzi- Benigne Tumoren oder Malignome im Frühstadi-
sion auch in voller Wanddicke im proximalen und mittleren Rek- um (T1, gut differenziert)
tum mittels Operationsendoskop im CO2-gefüllten Rektum
Bei malignen Tumoren gelten radikalchirurgische Kriterien: radikale Lymphknotendissektion im Mesorektum, genügend
Sicherheitsabstand.
Bei Rektumresektionen muss eine Aufklärung über Anastomoseninsuffizienz, Inkontinenz, Miktionsstörungen, mögliche
Impotenz, Abszessbildung, evtl. Stomaanlage erfolgen.
1.7 · Viszeralchirurgie
89 1
Letztere gehen mit erhöhtem Entartungsrisiko einher. fachkarzinome!) mit ggf. Biopsieentnahme, Sonogra-
Die histologische Unterteilung erfolgt in tubulär, villös phie (Lebermetastasen), Endosonographie (T-Status,
und Mischformen (tubulovillös) mit geringen, mittel- N-Status). Im Labor werden Hämoglobin (chronischer
gradigen oder schweren Zellatypien. Blutverlust), Tumormarker CEA, CA19-9 untersucht.
Hinzu kommen CT, MRT (lokale Ausdehnung, Fern-
Ätiopathogenese. Meist Hyperproliferation der Rek- metastasen, »Staging«). Die Einteilung/Klassifikation
tumschleimhaut. Verschiedengradige Zellatypien erfolgt nach TNM (7 oben, Abschnitt Kolonkarzinom),
(7 oben). Übergang in Carcinoma in situ (Adenom- UICC, Dukes (veraltet).
Karzinom-Sequenz).
Therapie. Ziel ist die kurative R0-Resektion; TEM-Ver-
> 4 Tubuläre Adenome: 10% Entartungstendenz bei fahren (lokale Vollwandexzision) sind nur bei Frühkar-
Größe >2 cm zinomen (bis T1) indiziert. Angewendet wird die radi-
4 Breitbasige, villöse Adenome: 30–50% Entar- kalchirurgische (Mesorektum) anteriore, tiefe und ul-
tungsrisiko tratiefe Rektumresektion (auch laparoskopisch) mit
Deszendo-Rektostomie mit einem Sicherheitsabstand
Symptomatik. Meist Zufallsbefund. Evtl. Blut im Stuhl, von minimal 2 cm (nach oral unproblematisch). Bei
Obstipation, Diarrhö. Karzinomen des unteren (aboralen) Drittels kommt die
abdominoperineale Rektumamputation (Miles) mit
Diagnostik. Endoskopie, histologische Untersuchung. Sigmastomaanlage infrage; alternativ die Radiochemo-
therapie. Lebermetastasen werden bei Resektabilität
Therapie. Endoskopische Abtragung, Resektion. Bei auch synchron mit entfernt.
Malignität radikale Resektion (7 unten). Sonderform: Eine adjuvante Chemotherapie ist bei lymphkno-
familiäre Adenomatosis coli (FAP; 7 oben). tenpositiven Tumoren (N1), bei Lebermetastasierung
indiziert (z. B. 5-FU und Leukovorin), wobei der Bene-
Rektumkarzinom fit für Patienten noch nicht abschließend geklärt ist. Der
Definition. Bösartige Neubildung von der Rektum- Nutzen einer neoadjuvante Chemoradiotherapie (für
schleimhaut ausgehend. fortgeschrittene Tumoren, ab T3) kann noch nicht ab-
schließend bewertet werden. Palliative Therapie be-
Ätiopathogenese. Meist handelt es sich zu 95% um ein steht in lokalen Exzisionen (Kryo-, Diathermie, Laser-
Adenokarzinom, aus einem Adenom hervorgehend chirurgie), Umgehungsanastomose bzw. Stoma.
(Adenom-Karzinom-Sequenz). Die Malignome infilt-
rieren lokal und breiten sich aus (insb. nach oral), mög- Prävention. Günstig ist eine fettarme Ernährung. Vor-
lich ist auch ein Einbruch in Blase/Prostata, Uterus, sorgeuntersuchungen ab dem 40. Lebensjahr sind ein-
Ureter, Ovarien möglich. Die Ausbreitung erfolgt lym- zuhalten; verstärkte Vorsorge sollte bei Risikofaktoren
phatisch entlang der das Rektum versorgenden Arterien (Colitis ulcerosa, M. Crohn, FAP u. v. a., s. oben, Ab-
(abdominell, iliakal). Bei Invasion des Tumors in die schnitt Kolonkarzinom) durchgeführt werden.
Submukosa liegt bis zu einem Viertel auch ein regionaler
Lymphknotenbefall vor. Hämatogen metastasieren Rek- Prognose. Bei Tumoren ohne Lymphknotenbefall liegt
tumkarzinome in die Leber (Pfortaderanschluss) und die 5-Jahres-Überlebensrate bei >80%; ohne Lymphno-
Lunge (sekundär, V.-cava-Anschluss, Iliakalabstrom). tenbefall, aber mit T3-/T4-Status bei 60–80% und bei
positivem Lymphknotenstatus bei 30–50%.
Epidemiologie. Häufig; 14–18/100.000 Einwohner/Jahr;
der Altersgipfel liegt in der 6. bis 7. Lebensdekade. Nachsorge. Gemäß der Richtlinien (klinisch, Sonogra-
phie, ggf. Tumormarker).
Symptomatik. Erst in fortgeschrittenen Stadien kommt
es zu Beschwerden: peranale Blutung, Stuhlgangsverän- Seltene Erkrankungen von Rektum
derungen (Diarrhö, Obstipation, imperativer Stuhl- Beim Rektumprolaps prolabiert das Rektum (alle Wand-
drang, Bleistiftstuhl, Gefühl der inkompletten Entlee- schichten) nach extraanal (meist bei Bauchpresse); bedingt
rung), B-Symptomatik. durch eine Schwäche der Aufhängebänder. Folgen sind:
Inkontinenz, eine erhebliche Einschränkung der Lebens-
Diagnostik. Klinisch erfolgt eine digital-rektale Unter- qualität. Die Therapie besteht in einer Rektopexie (Fixation
suchung (bis 10 cm ab Linea anocutanea möglich). Ent- des Rektums am Os sacrum/Sitzbein), ggf. Kürzung von Sig-
scheidend sind zudem Rektoskopie, Koloskopie (Mehr- ma/Rektum durch Resektion.
90 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
1
Rektumerkrankungen
! Cave
Der Lymphabfluss erfolgt über inguinale und iliakale
Lymphstraßen.
. Abb.1.32. Stapler-Hämorrhoidektomie nach Longo. (Aus Diagnostik. Rektal digitale Untersuchung, Palpation
Siewert 2006) der Leistenlymphknoten, Proktoskopie, Koloskopie, Bi-
In Kürze
In Kürze
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
1.7.9 Milz Als Folgen des Milzverlusts können sich folgende Er-
krankungen entwickeln:
Anatomie 4 Kurzfristig: Thrombozytose, erhöhtes Thrombo-
Die Milz (Splen, Lien) liegt vollständig intraperitoneal im lin- embolierisiko, Pfortaderthrombose
ken Oberbauch, fixiert durch die Ligamentae gastrospleni- 4 Langfristig: Herabsetzung der Immunabwehr (v. a.
cum, colosplenicum, splenorenale und phrenicosplenicum bei Kindern): von subklinischen Verlaufsformen
zum Magen, Kolon, Niere, Zwerchfell. Die Bänder inserieren bis zur Maximalvariante des septischen Krank-
an eine derbe Kapsel. Das Organ wiegt etwa 150 g, beim Er- heitsbildes »OPSI-Syndrom« (»overwhelming post
wachsenen ist sie etwa faustgroß. Die arterielle Versorgung splenectomy infection«); daher Pneumokokken-
erfolgt per A. lienalis aus dem Truncus coeliacus, der venöse impfung (2 Wochen vor elektiven Splenektomien,
Abfluss per V. lienalis, die sich dem Pfortadersystem an- sonst 2 Wochen postoperativ. Auffrischung alle 5–
schließt (Umgehungskreisläufe bei portaler Hypertension). 10 Jahre), Antibiotikaprophylaxe, z. B. bei Risiko-
eingriffen
Anamnestisch sind bei Verdacht auf Erkrankungen der
Milz Fragen im Sinne von hämatologischen, hepatolo- Verletzungen der Milz
gischen und kardialen Erkrankungen zu klären (z. B. Milzruptur
Blutungsneigung, Immunschwäche); auch ist nach por- Definition. Ruptur der Milzkapsel mit Blutung in die
taler Hypertension zu fahnden. freie Bauchhöhle.
Traumatologisch muss bei Verletzungen in der Re-
gion des linken Oberbauches, jedoch auch bei jedem Ätiopathogenese. stumpfes oder (selten) penetrieren-
Trauma größerer Schwere (Gurttrauma, Sturz, Dezele- des Bauchtrauma: Verkehrsunfall (Thorax-/Abdomen-
ration) an eine mögliche Milzruptur gedacht werden. kontusion), Sportunfall, häuslicher Unfall (Sturz von
Leiter auf Flanke); iatrogen: Pankreas-, Magen-, Kolon-
Diagnostik. Die klinische Untersuchung umfasst die eingriffe, Fehlpunktionen transdermal, Fehlzugänge bei
Palpation bimanuell oder in Rechtsseitenlage. Hinzu laparoskopischen Trokarplatzierung (selten, aber mög-
kommen Sonographie (Parenchym, Milzloge), CT, lich z. B. bei unerwarteter Splenomegalie).
MRT sowie eine Blutbilduntersuchung (Differenzialb-
lutbild); 7 Innere Medizin, Kap. 7.2, 7.3. ! Cave
Die Operationsverfahren an der Milz beschreibt Vor der Laparoskopie ist eine Sonographie obligat.
. Tab. 1.26.
Epidemiologie. Das Milztrauma ist die häufigste Ursa-
> Grundsätzlich ist der Milzerhalt das Ziel. Insbeson- che intraabdomineller Blutungen.
dere bei Kindern unter dem 6. Lebensjahr strengste
Indikationsstellung zur Splenektomie, aber auch bei Symptomatik. Abdominalschmerz bis zum Bild des
Kindern über 6 Jahren und Jugendlichen! akuten Abdomens, die Ausstrahlung in die linke Schul-
96 Kapitel 1 · Chirurgie
Splenektomie Zugang per medianer Laparatomie oder Schwere Verletzungen (stumpfes Bauchtrauma) ia-
Rippenbogenrandschnitt links. Ggf. vorhe- trogen (Pankreas-Koloneingriffe oder urologische
rige Embolisation (A. lienalis). Laparoskopi- Eingriffe), elektiv bei große Zysten (z. B. Echinokok-
sche Splenektomie technisch möglich kus), Autoimmunkrankheiten, Anämien, Leukämi-
en (CLL, NHL, ALL etc.), Thrombozytosen, portaler
Hypertension, Splenomegalie, Hypersplenismus/
Hyperspleniesyndrom (auch bei Sarkoidose, Spei-
cherkrankheiten, Kollagenkrankheiten, chroni-
schen Infektionen), Milzabszess, Milzmetastasen,
totaler Milzinfarkt
Milzteilresektion, Einsatz von hämoptytischen Kollagen-/ Leichtere Bauchtrauma, iatrogen, spontane Ruptu-
Maßnahmen Fibrinklebern, Infrarotkoagulation, kon- ren bei o. g. Erkrankungen, kleine Zysten, partieller
zum Milzerhalt servatives Zuwarten (EK-Gabe, Infusion, Milzinfarkt
Kortikosteroide, Immunglobuline,
Milzbestrahlung, Chemotherapie u. a.),
Parenchymnaht, Teilresektion
ter ist nicht immer typisch. Es treten Zeichen des Volu- Notsplenektomie
menmangels auf (Maximalvariante hypovolämer Nach einer medianen Laparatomie wird die Milz von dorsal
Schock). mobilisiert, nach vorne luxiert und der Milzhilus ertastet.
Nach Anlage von 1–2 Klemmen folgt die Resektion am Hi-
Diagnostik. Klinisch (Schock, Schmerzen linker Ober- lus, Unterbinden der Gefäße mit Durchstichligaturen. An-
bauch, akutes Abdomen), Labor (Hämoglobin, Leuko- schließend werden die Aa. gastricae brevae ligiert.
zytose), Sonographie (wegweisend!), CT. Differenzial-
diagnostisch sind Myokardinfarkt, Lungen-/Pleura- Prognose. Akute Gefahr (z. B. Kreislaufschock) bei
erkrankungen, Divertikulose, Zwerchfellruptur Milzruptur rechtfertigt Splenektomie trotz möglicher-
auszuschließen. weise kurz-, mittel-, und langfristiger Folgen des Milz-
verlustes.
Therapie. Prinzipiell ist auch konservative Behandlung
möglich, die allerdings strenges Intensivmonitoring, Nachsorge. Pneumovax-Impfung.
laufende Sonographie ggf. CT-Kontrollen und großes
Maß an Erfahrung des Kinder-/Chirurgen voraussetzt: ! Cave
Volumengabe, Hämotherapie Intensivbehandlung. In Schwere Blutungen der Milz nach stummem Intervall
die Indikationsstellung zum operativen Eingriff fließen (bis zu 5 Wochen) sind möglich (Hämatomruptur,
ein: Blutverlust/Kreislaufsituation, Klinik, Begleitver- »zweizeitige Milzruptur«). Daher ist eine Überwa-
letzungen im Abdomen bzw. anderen Körperregionen, chung nach schweren Bauchtraumen indiziert (kli-
Grunderkrankungen (hämatologisch). Ggf. ist eine nisch, sonographisch).
Splenektomie als Soforteingriff bei Kreislaufinstabilität
notwendig.
1.7 · Viszeralchirurgie
97 1
In Kürze
Milzverletzungen
Milzruptur 4 Symptomatik: linksseitiger Abdominalschmerz bis zum Bild des akuten Abdomens, evtl. Aus-
strahlung in linke Schulter. Zeichen des Volumenmangels (hypovolämer Schock)
4 Diagnostik: klinisches Bild, Sonographie, CT
4 Therapie:
4 Konservative Behandlung unter strengem Intensivmonitoring, Sonographie ggf. CT-Kontrol-
len, Volumengabe, Hämotherapie Intensivbehandlung
4 Indikationsstellung zum operativen Eingriff: Blutverlust/Kreislaufsituation, Klinik, Begleitver-
letzungen im Abdomen bzw. anderen Körperregionen, Grunderkrankungen (Hämatologisch);
Splenektomie als Soforteingriff bei Kreislaufinstabilität
1.7.10 Leber Spezielle Fragen zur Anamnese bei Verdacht auf Leber-
erkrankungen umfassen:
Anatomie 4 Unspezifische Appetitlosigkeit, Leistungsverlust
Makroskopisch wird die Leber durch das Lig. falciforme und 4 Gewichtsverlust
Lig. teres hepatis scheinbar in einen großen rechten und 4 Kapselspannungsschmerz im rechten Oberbauch
einen kleinen linken Leberlappen geteilt. Nach Couinaud und Ausstrahlung in die rechte Schulter (Head-
wird die Leber aber in 8 Segmente eingeteilt (und im Uhr- Zone)
zeigersinn benannt), die jedes für sich gemeinsam drainie-
rende und versorgende Gefäße und Gallengänge besitzen Diagnostik. Bei Erkrankungen der Leber sind folgende
(. Abb. 1.332). Grenzlinie zwischen den Segmenten sind in klinische Zeichen typisch:
der Horizontal- die Pfortader und in der Sagittalebene die 4 Fieber
3 Lebervenen. Die Segmente 1–4 (a und b) gehören zur lin- 4 Ikterus (Kompression/Verschluss der Gallenwege)
ken, die Segmente 5–8 zur rechten Leberhälfte. Das Seg- 4 Aszites
ment 1, der Lobus caudatus, hat einen Sonderstatus, da er 4 Zeichen der portalen Hypertension (7 unten)
arterielle und portale Zuflüsse aus beiden Leberhälften be-
sitzt und sein venöser Abfluss direkt in die V. cava inf. mün- Als technische Zusatzdiagnostik kommen folgende
det. Die Leber erhält Zufluss durch die Pfortader und die Verfahren zur Anwendung (7 Innere Medizin, Kap. 5.2):
A. hepatica propria. Pro Minute durchströmen ca. 1,5 l Blut 4 Sonographie (auch intraoperativ)
die Leber. 4 Laborparameter: Transaminasen, Cholestasepara-
meter, Unterscheidung von prä-, intra- und posthe-
patischen Ikterus, Leberentzündung und Ein-
schränkung der Leberfunktion. Serologische Tests
bei Verdacht auf parasitäre Erkrankungen, z. B.
Echinokokkose, Amöbenabszess
4 Tumormarker: α-Fetoprotein (AFP; = HCC), karzi-
noembronales Antigen (CEA) zur Verlaufskontrol-
le kolorektaler Tumoren und Lebermetastasen
4 CT, MRT, Volumetrie und dreidimensionale Leber-
darstellung (auch arterielles, portales Gallengangs-
system)
4 PET-CT: Fusionsbildgebung von Mehrzeilen-Spi-
ral-CT und Positronenemissionstomographie
(PET) in einem Untersuchungsgang (nur an spezi-
ellen Zentren)
4 Feinnadelpunktion unter sonographischer Kon-
. Abb. 1.33. Einteilung der Lebersegmente nach Couinaud trolle (evtl. mit Therapie, z. B. Alkoholinjektion bei
(franz. Anatom und Chirurg). (Aus Lanz-Wachsmuth 2004) HCC verbunden)
98 Kapitel 1 · Chirurgie
Nicht anatomische Ignorieren der anatomischen Struktur. Solitäre Metastase, radikale Gallenblasen-
Leberresektionen Keilresektion (»Wedge«) bettresektion bei Karzinom, Zysten
Epidemiologie. Bei bis zu 50% aller Abdominalverlet- Prognose. Der Erfolg der Therapie ist besser geworden,
zung ist die Leber beteiligt. dennoch besteht bei Grad-III-Ruptur eine bis zu 90%-
ige Letalität.
Symptomatik. Bei Verletzungen der Leber zeigen sich:
4 Schock (akuter Volumenmangelschock)
4 Schmerzen rechter Oberbauch/Schulterschmerz
1.7 · Viszeralchirurgie
99 1
Infektionen der Leber multiplen Abszessen nötig und bei fehlendem Erfolg,
Abszesse fehlender interventioneller Zugängigkeit von solitären
Definition. Man unterscheidet primäre und sekundäre Abszessen. Wichtig ist eine hochdosierte und lang an-
(fortgeleitete) Abszesse. Primäre Abszesse sind selten. dauernde Antibiotikagabe (zunächst kalkulatorisch,
Sekundäre können das gesamte mikrobiologische- und dann nach Typisierung und Antibiogramm). Amöben-
parasitäre Spektrum aufweisen. abszesse (Entamoeba histolytica) sind in unseren Brei-
ten selten. Sie lysieren Leberparenchym und bilden so
Ätiopathogenese. Ursächlich sind Bakterien in 90%, Kolliquationsnekrosen: Indiziert ist die Metronidazolga-
Parasiten in 10% (7 unten). Bakterielle Abszesse entste- be, eine Drainage nur bei bakterieller Superinfektion.
hen wie folgt:
4 Chologen: z. B. bei eitriger Cholangitis (ca. 40%) Prognose. Unerkannt und unbehandelt liegt die Letali-
4 Hämatogen: aus dem Pfortaderstromgebiet, z. B. tät bei 100%, sonst bei bis zu 10%.
bei Appendizitis, Divertikulitis
4 Per continuitatem: z. B. bei perforierten Gallenbla- Benigne Tumoren
senempyem bzw. Ulcus duodeni Die Vielzahl der benignen Tumoren der Leber kann
hier nicht in der Breite wiedergegeben werden; nachfol-
Symptomatik. Akut treten hohes Fieber, Schüttelfrost, gend beschrieben sind die häufigen Tumoren.
reduzierter Allgemeinzustand auf. Beim chronischen
Verlauf zeigt sich eine eher unspezifische Symptomatik Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)
mit Übelkeit, Appetitlosigkeit und anhaltend subfebri- Definition: Gutartige Hyperplasie.
len Temperaturen, Gewichtsverlust. Hinweisend sind
eine lokale/generalisierte Peritonitis mit Dauerschmerz Ätiopathogenese. Die Ursache ist unbekannt, vermutet
(akutes Abdomen) sowie Schmerzen im rechten Ober- wird eine Größenzunahme unter östrogenhaltigen
bauch und Ausstrahlung in Schulter und Flanke. Kontrazeptiva.
Diagnostik. Neben der klinischen Untersuchung sind Symptomatik. Beschwerden/Symptome treten selten
folgende Verfahren nötig: auf, evtl. zeigt sich eine Hepatomegalie.
4 Sonographie
4 Serologie, positiver serologischer Test bei Amöben- Diagnostik. Im Duplex-Sonogramm und Angiogramm
abszess findet sich keine Kapsel, kein erhöhter Blutdurchfluss,
4 Röntgen-Abdomenübersicht im Stehen: intrahepa- das typische Bild ergibt sich im Leberszintigramm. Dif-
tische Luft und Flüssigkeit, Zwerchfellhochstand, ferenzialdiagnostisch abzugrenzen sind grobknotige
sympathischer Pleuraerguss rechts (Durchwande- Leberzirrhose, intrahepatisch disseminierter Tumor.
rung des Zwerchfells)
4 CT: Diagnosesicherung durch gezielte Punktion Therapie. In der Regel ist keine Behandlung nötig; Aus-
nach serologischem Echinokokkoseausschluss nahme: bei Symptomen und/oder ständiger Größenzu-
4 Labor: Leukozytose, BSG-Beschleunigung, erhöh- nahme (Malignitätsverdacht): Leberresektion.
tes CRP, selten erhöhte Cholestaseparameter (Bili-
rubin, AP) Leberzelladenom
Ätiopathogenese. Nach Einnahme östrogenhaltiger
! Cave Kontrazeptiva.
Echinokokkus-Ausschluss vor Punktion!
Epidemiologie. Gehäuft bei Frauen im gebärfähigen
Differenzialdiagnostisch ist an akute Cholezystitis Alter.
und Cholangitis, selten Hepatitis, perforiertes Ulkus,
Porphyrie, Neoplasien, Echinokokkose oder Amöbiasis Symptomatik. Die Symptomatik reicht vom Zufallsbe-
zu denken. fund ohne Anzeichen bis zum Riesenwachstum mit
spontaner Leberkapselruptur und/oder Blutung in die
Therapie. Beim pyogenen Abszess gilt es, den Sepsis- Bauchhöhle.
herd aufzuspüren und zu beseitigen; angezeigt sind wei-
terhin Drainage, US- oder CT-gesteuerte Drainage bei Diagnostik. Feinnadelbiopsie, Kontrastmittel-CT. Dif-
singulären Abszessen. Ein chirurgisches Vorgehen (Ab- ferenzialdiagnostisch kommen Leberzirrhose, multilo-
szessausräumung), Drainage, Leberresektion) ist nur bei kulärer maligner Tumor in Betracht.
100 Kapitel 1 · Chirurgie
Therapie. Indiziert ist eine atypische oder anatomiege- Echinokokkose (parasitäre Zysten)
1 rechte Leberresektion (kann entarten!) bei Blutungsge- Ätiopathogenese. Aufnahme von Eiern des Echino-
fahr, Malignitätsverdacht. coccus granulosus (Hundebandwurm, E. cysticus;
. Abb. 1.34) sowie Echinococcus alveolaris (Fuchs-
Kavernöse Hämangiome bandwurm, E. alveolaris). Der Mensch ist Zwischen-
Ätiopathogenese. Die Ursache ist unbekannt, oft sind wirt. Nach Aufnahme der Eier wird deren Hülse im
diese Hämangiome angeboren. Vermutet wird eine Magen aufgelöst; die Larven schlüpfen, penetrieren die
Größenzunahme bei Einnahme von östrogenhaltigen Darmwand und gelangen via V. portae in die Leber, sel-
Kontrazeptiva. ten weiter in die Lunge. Es bilden sich charakteristische
Hydatiden aus; die Grenze zur Leber bildet die faserige,
Epidemiologie. Häufig. chitinhaltige Perizyste. Sie umgibt die Endozyste, die als
Keimschicht die Skolizes und evtl. Tochterzysten ent-
Symptomatik. Symptome sind selten, manchmal be- hält.
steht eine Hepatomegalie. Als Komplikationen können
Blutungen auftreten (selten lebensbedrohlich), meist Epidemiologie. Häufig v. a. in Mitteleuropa, 1–200 Fäl-
erfolgt eine spontane Thrombosierung und narbige Or- le pro 100.000/Einwohner/Jahr.
ganisation.
Symptomatik. Unspezifisch Inappetenz, vegetative
Diagnostik. Sonographie, CT, Kontrast-CT, Im Duplex- Symptome, Ikteruszeichen, Cholangitiszeichen (Ikte-
sonogramm oder Angiogramm findet sich kein erhöh- rus, generelle Entzündungszeichen), Schmerzen,
ter Blutzufluss. Differenzialdiagnostisch sind Leberzir- Druckgefühl rechter Oberbauch.
rhose, grobknotiger Lebertumor abzugrenzen.
Diagnostik. Laborchemisch zeigt sich eine Eosinophi-
Therapie. In der Regel ist keine Behandlung nötig, nur lie, wegweisend sind indirekte Hämagglutinations-, in-
bei großen Tumoren und mechanischen Beschwerden: direkte Immunfluoreszenz-, Latexagglutinations- und
Leberresektion. Casoni-Intrakutantest, Komplementbindungsreaktion
(KBR). Im Röntgen-Abdomen zeigen sich Zystenwand-
Leberzysten verkalkungen, im CT/US eine Endozyste mit Skolizes.
Ätiopathogenese. Diese kongenitale Anlage findet sich
auch in Nieren und Pankreas, es finden sich dünnwan- ! Cave
dige Blasen mit serösem Inhalt und epithelialer Aus- Bei der diagnostischen Punktion kann es zu einer
kleidung; Zysten treten zudem im Rahmen einer »Ab- allergischen Reaktion und/oder tödlichen Skolizes-
räumreaktion« der Leber nach Trauma, Ischämie o. ä. aussaat kommen.
auf.
Epidemiologie. Häufig.
In Kürze
1
Lebererkrankungen
Benigne Leber- 4 Symptomatik: Beschwerden bei gewisser Größe: Leberkapselschmerz, Ikterus, Leber-
tumoren funktionsstörung
4 Diagnostik: Labor, Röntgen, CT, MRT, ggf. Punktion
4 Therapie: Operation bei großen Tumoren, Komplikationen (Verdrängung, Blutung),
Malignitätsverdacht. Resektion per anatomischer oder nichtanatomischer Leber-
resektion. Auch laparoskopisch
6
1.7 · Viszeralchirurgie
103 1
Untersuchungsmethode Untersuchungsziel
Sonographie, Duplexsonographie Tumornachweis, Pfortadererweiterung bzw. -stau, Aszites, Portal- und Leber-
arteriendurchfluss
Lebervenenverschluss-, Ösopha- Bestimmung von Druckhöhe, Flussrichtung und Kollateralen sowie Blutungs-
gusvarizendruck gefährdung
intrahepatischen Pfortader und Lebervene mit einer En- V. portae bzw. V. mesenterica sup. und V. cava inf.
doprothese) und operative Verfahren (. Abb. 1.35): Diese und weitere meistens elektiv (im blutungs-
4 Venensperroperation freien Intervall) angelegte Shunt-Typen kommen
4 Portosystemischer Shunt (heute vorwiegend als zur Anwendung.
englumiger Interpositions[PTFE]-Shunt) zwischen
schen Symptomen wie Meteorismus, Nahrungsmittel- Therapie. Abhängig vom Stadium erfolgen eine Chole-
1 unverträglichkeit. zystektomie, Lymphknotendissektion (regional, Nodus
cysticus, Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale, peri-
Diagnostik. Siehe oben bei akuter Cholezystitis. Dif- pankreatisch), Leberkeilresektion (Sicherheitsabstand
ferenzialdiagnostisch sind Ulcus duodeni, Pyelone- 3 cm), Bisegmentektomie (IVa, V), Hemihepatektomie
phritis, Nephrolithiasis, KHK, GERD sowie eine nicht bis hin zur erweiterten Hemihepatektomie (7 oben).
biliäre Lebererkrankung auszuschließen. Palliativ: Stenting des D. choledochus. Biliogestive Um-
gehungsoperationen. Radiatio und Chemotherapie
Therapie. Indiziert ist eine elektive, meist laparosko- bleiben bislang enttäuschend und ohne nennenswerte
pische Cholezystektomie. Überlebensverlängerung.
Benigne und maligne Neoplasien der Gallenblase Prognose. Frühe Entdeckung (Sonographie, histologi-
Definition/Ätiopathogenese. Benigne Gallenblasen- sche Untersuchung von elektiven Cholezystektomieprä-
tumoren sind selten. Sie müssen jedoch u. U. therapiert paraten) und radikale Resektion mit ggf. auch erweiter-
werden (z. B. ab bei einer gewissen Größe und/oder ter Hemihepatektomie sowie die Operation durch einen
dringendem Malignomverdacht), um ein Malignom erfahrenen hepatobiliären Chirurgen bleiben beide
auszuschließen. Tumoren der Gallenblase können Schlüssel zur Verbesserung der Prognose. Dadurch wird
sämtlichen Gewebetypen entstammen: Es gibt Myome, auch bei fortgeschrittenen Tumoren (T3/T4-Status) ein
Fibrome, Lipome, Adenome und Polypen, beide letzte- Langzeitüberleben möglich (5-Jahres-Überlebensrate
re können bei Größenzunahme entarten. >50%). N2-Befall, M1-Status und zu sparsame Resekti-
on gehen dagegen mit ungünstiger Prognose einher.
Therapie. Laparoskopische Cholezystektomie, patholo-
gisch-histologische Aufarbeitung des Präparats. Nachsorge. Klinisch. Nachuntersuchung gemäß Richt-
linien.
Gallenblasenkarzinom
Definition/Ätiopathogenese. Bösartige Neoplasie vom Erkrankungen der Gallengänge
Gallenblasenepithel ausgehend. Diese breitet sich rasch Choledocho- und Hepatikolithiasis
lokal und lymphogen, später hämatogen venös (v. a. Definition. Steine in den intra- und extrahepatischen
Leber) aus; der Nodus cysticus ist erste Lymphknoten- Gallenwegen (7 Innere Medizin, Kap. 5.3).
station.
Ätiopathogenese. Es handelt sich um Begleitsteine bei
Epidemiologie. Das Gallenblasenkarzinom macht etwa Gallenblasensteinen, Residualsteine nach Cholezystek-
2% aller Malignome aus, es ist das fünfthäufigste Mali- tomie (übersehen oder nicht entfernbar) und Rezidiv-
gnom des Gastrointestinaltrakts. Das weibliche Ge- steine (frühestens 2 Jahre nach Cholezystektomie).
schlecht wird bevorzugt (4:1), der Erkrankungsgipfel
liegt über 65 Jahre. > Sonderform Mirizzi-Syndrom: Kompression des
D. choledochus durch inkarzerierten Zystikusstein.
Symptomatik. Beschwerdefrei in frühen Stadien,
dann Symptomatik ähnlich einer chronischen Chole- Epidemiologie. 25% alle 60-Jährigen haben neben
zystitis (Verschleierung!). B-Symptomatik. Ikterus und Steinen in der Gallenblase auch Steine in den Gallen-
Schmerz im rechten Oberbauch, palpable Resistenz wegen.
sind Spätsymptome.
Symptomatik. Die Symptome gleichen denen bei Cho-
! Cave lezystolithiasis, zusätzlich finden sich Zeichen eines
Konsequentes Abklären biliärer Beschwerden! Verschlussikterus: Skleren- und Hautikterus, acholi-
scher Stuhl, bierbrauner Urin, Pruritus (Bilirubin
Prävention. Vorsorgeuntersuchungen, insbesondere >5 mg/dl), dumpfe oder auch kolikartige Oberbauch-
Sonographie, insbesondere bei Vorliegen von Risiko- dauerschmerzen. Cholangitis, Begleitpankreatitis.
faktoren für Cholezystolithiasis (s. oben).
Komplikationen. Cholangitis, intrahepatische Abs-
Diagnostik. Sonographie (Tumor, Wandverdickung), zesse, Choledochusperforation, biliäre Pankreatitis,
Biopsie (umstritten, Gefahr der Zellverschleppung), CT Gallengangsstriktur, im Endstadium sekundäre biliäre
(Staging), MRT ggf. zur Operationsplanung. Zirrhose.
1.7 · Viszeralchirurgie
109 1
! Cave Cholangitis
Klinische Cholestasezeichen sind: Ikterus (zunächst Definition/Ätiopathogenese. Meist tritt eine Infektion
Skleren, dann Haut), Pruritus (spät), acholischer Stuhl der Gallenwege als Komplikation o. g. Erkrankungen,
(hell), bierbrauner Urin. meistens Steine auf, aber auch isoliert kann das Gallen-
wegssystem extra- und intrahepatisch bakteriell besie-
Diagnostik. Diagnostisch sind folgende Befunde zu delt werden (aszendierende Keime).
erheben:
4 Labor: erhöhtes konjugiertes Bilirubin, erhöhte Symptomatik. Hochakutes Krankheitsbild mit hohem
γ-GT und alkalische Phosphatase, Lipase- bzw. Fieber, Ikterus, rechtsseitigem Oberbauchschmerz.
Amylaseanstieg bei Begleitpankreatitis
4 Röntgen-Abdomen: Aerobilie, Konkremente Komplikationen. Leberabszesse, Pankreatitis.
4 Sonographie: Schallschatten, Stau der intra- und
extrahepatischen Gallenwege (Messung des Durch- > Charcot-Trias: Ikterus, rechtsseitiger Oberbauch-
messers) schmerz, hohes Fieber.
4 Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatiko-
graphie (ERCP): endoskopische Sondierung der Diagnostik. Laborchemisch zeigen sich Leukozytose,
Papilla Vateri und retrograde Darstellung der Gal- CRP-Anstieg, Hyperbilirubinämie und Transaminasen-
len- und Pankreasgangsysteme mit Kontrastmittel, und alkalische Phosphatasenanstieg, sonographisch
häufig in Kombination mit der Steinextraktion (Pa- lassen sich Gallenstau und evtl. Steine nachweisen. Wei-
pillotomie, Fangkorb-/Fasszange) terhin kommen ERCP, selten PTC zur Anwendung.
4 Perkutane transhepatische Cholangiographie
(PTC), nicht selten in Kombination mit Drainage ! Cave
(PTCD): Punktion der intrahepatischen Gallenwe- Bei Cholangitis besteht die Gefahr einer Sepsis und
ge und Drainage nur bei erweiterten intrahepati- Leberabszedierung.
schen Gallenwegen, Misserfolg der ERCP, beson-
ders bei Stenosen der Gallenwege, z. B. durch Läsi- Therapie. Indiziert sind Antibiose, Intensivtherapie, fast
on bei meist laparoskopischer Cholezystektomie immer. kausale Therapie durch Steinextraktion (ERCP,
zur Anwendung PTCD), seltener offene Choledochotomie oder/und bi-
4 MRCP bei Misserfolg der ERCP oder bei Wunsch liodigestive Anastomose (Hepatikojejunostomie).
nach einem nicht-invasivem Verfahren sinnvoll
4 CT, MRT nur bei Tumorverdacht zur Darstellung Gallengangskarzinom
der Ausdehnung Definition. Häufig Adenokarzinom.
der Tumormarker CEA und CA19-9 (letzteres bei tiko- oder Hepatojejunostomie, bei Magenausgangs-
1 Pankreastumoren). Sonographisch lassen sich Choles- bzw. Duodenalstenose Gastroenterostomie, Gallen-
tase und evtl. Lebermetastasen nachweisen. Weiterhin gangs-Stent mit Kunststoff oder Metall, PTCD.
angezeigt sind ERCP oder PTC; evtl. Gallengangsbiop-
sie, MRCP: MRT-Gallenwegsdarstellung ohne Histo- Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei Tumo-
logiegewinnung. CT und MRT dienen der Tumor- ren im unteren Drittel bei 20–30%, im mittleren bei
ausdehnung und Histologiegewinnung, selten erfol- 10–15% und im oberen bei 5–10%.
gen CT- oder MRT-Angiographie der A. mesenterica
sup. und des Truncus coeliacus: evtl. findet sich ein Seltene Gallenwegserkrankungen
Tumoreinbruch, Gefäßatypien sind bei Operation zu 4 Sklerosierende Cholangitis: Antibiotikatherapie, Stero-
beachten. ide, ggf. Gallengangsdilatation und Stent, besser bilio-
digestive Anastomose, Lebertransplantation
Therapie. Kurative Optionen sind: chirurgisches Vor- 4 Gallengangsstrikturen: Ballondilatation und Stenting;
gehen; die Resektabilität beträgt 20–55%. Bei Tumoren biliodigestive Anastomose
im distalen Drittel erfolgt eine Operation nach Kausch- 4 Gallensteinileus: Verlegung des Intestinums (meist ter-
Whipple, bei Tumoren im mittleren Drittel die Chole- minales Ileum) mit Gallensteinen; Therapie: Operation
zystektomie, Hepatocholedochus-Resektion und Hepa- 4 Gallefistel: abnorme Kontinuität der Gallenwege über
tiko-Jejunostomie; bei Tumoren im oberen Drittel die Haut, in den Darm (Duodenum, Colon transversum
(Klatskin) ist fast immer die Leberesektion notwendig u. a.), Therapie: Fistelresektion, biliodigestive Anasto-
(Resektabilität: 25%). Palliativ kommen infrage: Hepa- mose
In Kürze
6
1.7 · Viszeralchirurgie
111 1
Gallen- 4 Symptomatik: wie bei Cholezystolithiasis, Skleren- und Hautikterus, acholischer Stuhl, bierbrau-
gangsver- ner Urin, Pruritus (Bilirubin >5 mg/dl), Oberbauchschmerzen, Cholangitis, Begleitpankreatitis.
schluss Mirizzi-Syndrom: Kompression des D. choledochus durch inkarzerierten Zystikusstein
4 Diagnostik: Labor: erhöhtes konjugiertes Bilirubin, erhöhte γ-GT und alkalische Phosphatase,
Lipase- bzw. Amylaseanstieg bei Begleitpankreatitis. Röntgen-Abdomen: Aerobilie, Konkremente
4 Sonographie: Schallschatten, Stau der intra- und extrahepatischen Gallenwege. PTC, PTCD,
ERCP, MRCP, CT, MRT
4 Therapie: endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP); Cholezystektomie
mit Steinextraktion (intraoperative Cholangiographie zur Kontrolle der Steinfreiheit, auch Chol-
angioskopie möglich, direkter Choledochusverschluss oder temporäre Ableitung der Galle über
T-Drainage, vor Entfernung Röntgenkontrolle) Bei Residual- oder Rezidivsteinen Entfernung
durch ERCP nach Papillotomie
Gallen- 4 Symptomatik: beschwerdefrei in frühen Stadien, dann Symptomatik einer chronischen Chole-
blasen- zystitis (Verschleierung!), B-Symptomatik, Ikterus, Schmerz und palpable Resistenz sind Spät-
karzinom symptome
4 Diagnostik: Sonographie, Biopsie (umstritten, Gefahr der Zellverschleppung), CT (Staging), MRT
4 Therapie: Je nach Stadium Cholezystektomie, Lymphknotendissektion (regional), Leberkeilresek-
tion (Sicherheitsabstand 3 cm), Bisegmentektomie (IVa, V), Hemihepatektomie bis hin zur erwei-
terten Hemihepatektomie, auch in fortgeschrittenen Stadien (N1, T3,T4). Palliativ: Stenting, Um-
gehungsoperationen
Cholangi- 4 Symptomatik: hochakutes Krankheitsbild mit hohem Fieber, Ikterus, rechtsseitigem Oberbauch-
tis schmerz
4 Diagnostik: Leukozytose, CRP-Anstieg, Hyperbilirubinämie und Transaminasen- und alkalische
Phosphatasenanstieg; sonographisch: Gallenstau und evtl. Steine; ERCP, selten PTC
4 Therapie: Antibiose, Intensivtherapie, fast immer kausale Therapie durch Steinextraktion (ERCP,
PTCD), seltener offene Choledochotomie oder/und biliodigestive Anastomose (Hepatikojejunos-
tomie)
Chole- 4 Symptomatik: ähnlich der Cholezystolithiasis, zusätzlich Zeichen eines Verschlussikterus: Skleren-
docho-/ und Hautikterus, acholischer Stuhl, bierbrauner Urin, Pruritus (Bilirubin >5 mg/dl), dumpfe oder
Hepatiko- auch kolikartige Oberbauchdauerschmerzen. Cholangitis, Begleitpankreatitis
lithiasis 4 Diagnostik:
– Labor: erhöhtes konjugiertes Bilirubin, erhöhte γ-GT und alkalische Phosphatase, Lipase- bzw.
Amylaseanstieg bei Begleitpankreatitis
– Röntgen-Abdomen: Aerobilie, Konkremente
– Ultraschall: Schallschatten, Stau der intra- und extrahepatischen Gallenwege (Messung des
Durchmessers)
– Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP): Endoskopische Sondierung
der Papilla Vateri und retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreasgangsysteme mit
Kontrastmittel, häufig in Kombination mit der Steinextraktion (Papillotomie, Fangkorb-/Fass-
zange)
– Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC), nicht selten in Kombination mit Drainage
(PTCD): Punktion der intrahepatischen Gallenwege und Drainage nur bei erweiterten intra-
hepatischen Gallenwegen, Misserfolg der ERCP, besonders bei Stenosen der Gallenwege,
z. B. durch Läsion bei Cholezystektomie
– MRCP bei Misserfolg der ERCP oder bei Wunsch nach einem nicht-invasivem Verfahren sinnvoll
– CT, MRT nur bei Tumorverdacht zur Darstellung der Ausdehnung
4 Therapie: chirurgisches Vorgehen indiziert bei gleichzeitiger Cholezystektomie (auch laparosko-
pisch möglich): nach Kocherscher Mobilisation des Duodenums folgt die Choledochotomie und
Steinextraktion. Es sind zudem intraoperative Cholangiographie zur Kontrolle der Steinfreiheit,
auch Cholangioskopie möglich. Ebenfalls infrage kommt der direkte Choledochusverschluss
oder die temporäre Ableitung der Galle über T-Drainage (vor Entfernung Röntgenkontrolle).
Residual- oder Rezidivsteinen sollten durch ERCP nach Papillotomie entfernt werden
6
112 Kapitel 1 · Chirurgie
1.7.13 Pankreas (Bauchspeicheldrüse) bildungen, nämlich das Pankreas divisum: Der kräftige
Gang der ventralen Anlage mündet gemeinsam mit dem
Anatomie und (Patho-)Physiologie Gallengang an typischer Stelle, der lange, schmale Gang
(. Abb. 1.36 und 1.37) der dorsalen Anlage mündet isoliert ca. 2 cm kranial ins
Das Pankreas gliedert sich in Kopf, Hals, Körper und Duodenum (Papilla minor). Eine Papillenstenose kann zu
Schwanz. Es liegt retroperitoneal, ist atemverschieblich in einer chronischen Pankreatitis führen. Pankreas anulare
Höhe von L1 bis Th12 und ist ca. 15–30 cm lang. Es wird bezeichnet eine Stenose des Duodenums durch zwingen-
vom Lig. gastrocolicum und Magen bedeckt; blickt man förmig umgreifendes Pankreasgewebe. Ein ektopes Pan-
hinter diese beiden Strukturen, sieht man auf die Pankreas- kreas findet sich am häufigsten im Magen oder Duodenal-
vorderwand, die noch von dem dorsalen Blatt des Omen- wand, seltener im Mesenterium, Kolon, Gallenblase, Ap-
tum majus bedeckt ist. Der Pankreaskopf schmiegt sich in pendix oder Meckel-Divertikel und ist oft symptomatisch,
die Krümmung des Duodenums ein. z. B. Duodenalstenose.
Die Blutversorgung erfolgt aus dem Truncus coeliacus
und der A. mesenterica superior über Äste der Aä. Gastro- Entzündliche Erkrankungen des Pankreas
duodenalis, hepatica, lienalis. Der venöse Abfluss findet Akute Pankreatitis
über die V. mesenterica superior, V. lienalis und V. porta Definition. Akute, oft fulminate (fokal – global) Ent-
statt, alle Venen drainieren hauptsächlich in die Pfortader, zündung mit Selbstandauung des Organs. Einteilung:
wichtigste Lymphknotenstationen liegen im Bereich des Nach pathomorphologischen Kriterien (Klinik, Labor,
Truncus coeliacis, der Mesenterialwurzel und paraaortal. CT/US) unterscheidet man eine leichte ödematöse von
Vom Organ werden täglich 1,5–2 l eines elektroly- einer schweren hämorrhagischen nekrotisierenden
treichen, alkalischen Sekrets produziert, in dem 5–20 g Form (Mainzer Klassifikation).
Proteine (Enzyme) gelöst sind, die von den Azinuszellen
produziert werden: Ätiopathogenese. Ursächlich sind Gallensteinleiden
4 Trypsin: Das Schlüsselenzym der Proteolyse wird als (50%), Alkoholabusus (30%), selten andere Ursachen
Trypsinogen sezerniert und aktiviert viele Proenzyme wie Hyperparathyreoidismus, -lipidämie, immunolo-
(Chymotrypsin, Kallikreinogen, Proelastase, Phophos- gische Faktoren (Lupus erythemotodes), hormonelle
pholipase A2 usw.). Einflüsse (Graviditas), Virusinfektionen, stumpfes
4 Lipase: Hydrolisiert Triglyzeride in freie Fettsäuren und Bauchtrauma, iatrogene Faktoren (ERCP, Oberbauch-
Monoglyzeride. operationen) und parasitäre Erkrankungen (Spul-
4 Amylase: Spaltet Stärke und macht so die Maltasen würmer).
und Glukosidasen wirksam.
Epidemiologie. 10–25 Fälle/100.000 Einwohner/Jahr.
Die Langerhans-Inselzellen enthalten verschiedene hor-
monproduzierende Zellgruppen: A-Zellen produzieren Symptomatik. Typisch ist der plötzliche Beginn mit
Glukagon, B-Zellen Inuslin, D-Zellen Somatostatin und PP- gürtelförmigen, stärksten, dumpfen Oberbauch- be-
Zellen pankreatische Polypeptide. sonders Rückenschmerzen; häufig von Erbrechen und
Übelkeit begleitet. Der Bauch ist prall gespannt (»Gum-
Embryologie und Fehlbildungen. Frühembryonal ver- mibauch«). Im Verlauf können sich Subileus bis Ileus,
schmelzen ventrales und dorsales Pankreas zum reifen Or- Aszites, Fieber, Luftnot (symatischer Pleuraerguss
gan; erfolgt dies inkomplett, entstehen angeborene Fehl- links) bis zum septischen oder Volumenmangelschock
6 entwickeln.
1.7 · Viszeralchirurgie
113 1
. Abb. 1.37. Oberbauch CT: Höhe in etwa linkes Nierenhilum. Darstellung von Pankreaskopf, -körper und -schwanz. (Aus Lanz-
Wachsmuth 2004)
Diagnostik. Vorgeschichte: Diätfehler, starker Alkohol- anteile) darstellbar. ERCP (. Abb. 1.38): therapeutischer
genuss, Gallensteinleiden, Palpation eines Gummi- (Not-)Einsatz bei Gallestau durch impaktierten Papil-
bauchs, sehr schmerzhaft. Sonographisch gelingt die lenstein und/oder Mikrolithiasis mit gleichzeitiger
Pankreasdarstellung kaum, aber es können die intra- Sphinkterotomie (EST) und Steinentfernung.
und extrahepatischen Gallenwege beurteilt und freie
Flüssigkeit im Bauch festgestellt werden. Röntgen-Tho- Therapie. Die Behandlung muss stationär und intensiv-
rax/Abdomen: Ileus, Pleuraerguss links > rechts. Labor- medizinisch erfolgen; idealerweise in einem Team von
chemisch finden sich erhöhte Werte für Amylase und Viszeralchirurgen und Gastroenterologen (7 Innere Me-
Lipase (über das 3-fache der Norm) in Serum und Urin. dizin, Kap. 5.4.1). Konservativ: Standardvorgehen mit
Im CT sind Nekrosen (= minder perfundierte Organ- großzügiger Flüssigkeit- und Elektrolytsubstitution
114 Kapitel 1 · Chirurgie
Nach 48 h
Komplikationen. Einblutungen bis zum Blutungs- Definition. Diese bösartigen Neubildung werden meist
1 schock, septische Fieberschübe bei bakterieller Konta- spät erkannt und unterliegen einer schlechten Progno-
mination, selten Entartung (Zystadenokarzinom). se. Histologisch unterscheidet man Adeno-, Platten-
epithel-, Zystadeno-, und Azinuszellkarzinome, Sar-
Diagnostik. Sonographie und CT. kome, maligne endokrine Tumoren und Metastasen.
Die Klassifikation erfolgt nach dem TNM-System
Therapie. Nur bei großen (>4 cm) symptomatischen (. Tab. 1.31). Das periampulläre Karzinom wird oft ge-
Zysten ist eine US- oder CT-gezielte Drainage (Pigtail) meinsam mit dem häufigen Pankreaskopfkarzinom
nötig; hinzukommen ggf. Antibiose, Spülung, bei Kom- eingruppiert.
plikationen Drainageoperation in Magen, Duodenum
oder Jejunum, z. B. Zystojejunostomie nach Roux-Y ! Cave
mit dauerhafter Ableitung des Zysteninhaltes. Ggf. sind Zu 85% liegt ein duktales Adenokarzinom vor; zu 2/3
auch selten Pankreasresektionen indiziert. liegt es im Pankreaskopf.
Das Pankreaskarzinom hat von allen Malignomen Die Prognose des periampullären Karzinoms ist
1 die schlechte 5-Jahres-Überlebensrate (5% für alle Pati- günstiger als die des Pankreaskopfkarzinoms, es ist
enten und 30% bei R0-Resektion. Deswegen sollte auch auch zu 80% resektabel versus 30% beim Pankreaskopf-
– wenn möglich – auch die R1-Resektion angestrebt karzinom.
werden.
In Kürze
Pankreaserkrankungen
6
1.7 · Viszeralchirurgie
119 1
Pankreas- 4 Symptomatik: meist spät und uncharakteristisch wegen der retroperitonealen Lage: Appetit-
karzinom losigkeit, Leistungsknick, Gewichtsverlust, latenter Oberbauchschmerz, schmerzloser Ikterus
(Courvoisier-Zeichen, seltener bohrende Rückenschmerzen)
4 Diagnostik: Frühkarzinom ist meist sonographischer Zufallsbefund; ERCP, (Spiral-)CT, EUS,
MRT, MR-Angiographie, unbedingt präoperativ MRCP; Labor: Lipase, Amylase, y-GT, Bilirubin,
CEA, CA-19-9
4 Therapie: pyloruserhaltende (partielle) Duodenopankreatektomie, Kausch-Whipple-Duode-
nopankreatektomie, Pankreaslinksresektion (inkl. Milz), subtotale Resektion des Pankreas bei
Tumoren im Schwanz und Korpusbereich. Radikale regionale Lymphknotendissektion, Rekon-
struktion mit z. B. Pankreatikujejunostomie (z. B. Blumgart-Anastomose), Choledochojejunos-
tomie, Gastroenterostomie mit Braunscher Enteroanastomose. Adjuvante Chemotherapie.
Palliativ: endoskopische transpapilläre Choledochusdrainage, Hepatiko-/Gastrojejunostomie,
versch. Bypass-Verfahren. Schmerztherapie: Chemotherapie, Bestrahlung
Diagnostik. Inspektion (Asymmetrie, Vorwölbung) und > Bei allen Verfahren muss über das Risiko der Verlet-
Palpation (äußerer Leistenring, Druckschmerz, Hus- zung von Samenstrang (Hodendurchblutung, Fertili-
ten/Pressanprall, Hernie) sind entscheidend. Zudem tät) und Nachbarstrukturen (V. femoralis, intraabdo-
kommt die Diaphanoskopie des Skrotums (Differenzial- minelle Organe) aufgeklärt werden.
diagnose Hydrozele) zur Anwendung; eine Sonographie
kann hilfreich sein. Differenzialdiagnostisch sind Hernia umbilicalis (Nabelhernie)
Koxarthrose gleichseitig, radikuläre Schmerzen (LWS), Definition/Ätiopathogenese. Vorwölbung von parieta-
Insertionstendopathie (Adduktoren), traumatische lem Peritoneum, Fettgewebe und Dünndarm durch die
Muskel-Sehnen-Verletzungen, gynäkologische Erkran- Nabellücke.
kungen, rechtsseitig eine Appendicitis acuta, linksseitig
eine Sigmadivertikulitis auszuschließen. Symptomatik. Die Erkrankung kann asymptomatisch
bis hin zum akuten Abdomen bei Einklemmung (In-
! Cave karzeration) verlaufen.
Die Diagnose Leistenhernie wird klinisch gestellt.
Diagnostik. Sonographie. Differenzialdiagnostisch ist
Therapie. Man unterscheidet anteriore von posterioren eine epigastrische Hernie abzugrenzen.
Verfahren. Die verwendeten Implantate bestehen aus
Kunststoff, teilweise resorbierbar. Nachteile der anteri- Therapie. Es werden unterschieden einfache adaptie-
oren Verfahren sind insbesondere die hohe Rezidivrate rende Verfahren (z. B. Majo-Plastik), mediane Zugänge
von bis zu 5–10%. Sie finden noch bei Kindern und in Sublay-Technik (Lage des Netzes zwischen parieta-
jungen Menschen, insbesondere bei Frauen im gebärfä- lem Peritoneum und dorsaler Rektusscheide), Onlay-
higen Alter (ohne Netzimplantation) Anwendung. Vor- Technik (Lage zwischen Faszie und ventralem Blatt
teil der posterioren Verfahren ist die geringe Rezidivra- der Rektusscheide) und laparoskopische Verfahren (Im-
te; Nachteile sind: Allgemeinanästhesie bei TEP und plantation des Netzes von intraabdominell auf das
TAPP, potenzielle Verletzung von intrabdominellen Or- parietale Peritoneum).
ganen beim TAPP-Verfahren, Infektionsgefahr. 4 Methode der Wahl bei kleinen und erstmaligen Na-
4 Anteriore Verfahren belbrüchen (Rezidivrate ca. 5%) ist die Hernio-
5 Shouldice: Schnitt über dem Leistenbruch, Ver- tomie und Hernioplastik (Fasziendopplung) nach
stärkung der Leistenkanalhinterwand durch Mayo: kleiner Schnitt unterhalb des Umbilikus.
1.7 · Viszeralchirurgie
121 1
Reposition und Verschluss der Bruchlücke. Dar- Nikotinabusus, Kachexie, Steroidtherapie, Diabetes
über Fasziendopplung. mellitus u. v. a.
4 Verfahren der Wahl bei großen und rezidivieren-
den Nabelbrüchen (Rezidivrate unter 1%) sind der Symptomatik/Diagnostik. Schwellung, lokaler Schmerz,
mediane Schnitt und die Implantion eines Netzes palpaple Lücke. Auskultation von Darmgeräuschen.
in Onlay- oder Sublay-Technik sowie die laparos-
kopische Hernioplastik mit Netzimplantation. Therapie. Implantation von Netzen mit offenem Zu-
gang in Sublay- oder Onlay-Technik (s. oben), laparos-
Rektusdiastase kopische Netzimplantation (s. oben). Rezidivrate bis zu
Als Rektusdiastase bezeichnet man ein Auseinanderwei- 10% (laparoskopisches Hernien-Repair <2%).
chen der geraden Bauchmuskulatur im Bereich der Linea
alba. Selten ist hier eine Operation notwendig/indiziert. Hernia femoralis (Schenkelhernie, Femoralhernie)
Trotz Operation besteht eine hohe Rezidivrate (75% ohne Definition. Bruch durch die Lacuna vasorum unterhalb
Netz, 10% mit Netz). des Leistenbandes.
Therapie. 7 Narbenhernie, bei Herniation nahe des Um- Therapie. Manuelle Repositionsversuche bleiben meist
bilikus 7 Nabelhernie. ohne Erfolg. Operative Verfahren sind inguinaler Zu-
gang nach McVay: Fixation der Fascia transversalis und
Narbenhernie des M. obliquus internus an das Lig. pubicum superius
Definition/Epidemiologie. Bruch nach abdominellen Cooperi. Seltener erfolgt der Zugang von krural: Freile-
Voroperationen. Häufig (2–5%); v. a. im ersten post- gen des Bruches unterhalb des Leistenbandes und An-
operativen Jahr. nähen des Ligaments an das Lig. pubicum.
Ätiopathogenese. Prädisponierende Faktoren für eine Komplikationen. Corona mortis = abnorm starke Aus-
Narbenhernie sind: Rezidiveingriffe mit gleichem Zu- bildung der Anastomose zwischen der A. obturatoria
gang, schlechte Adaptation, Adipositas, postoperative (R. pubis und der A. epigatrica inf.; früher wichtige
Wundheilungsstörungen (Infekt, Hämatom, Serom), Ursache für intraoperatives Verbluten).
In Kürze
Hernien
Hernia inguinalis 4 Symptomatik: Schmerzen, Druck, Ziehen, Brennen in der Leistengegend v. a. bei Belas-
tung, Verdauungsprobleme
4 Diagnostik: klinisch (Schmerz, Vorwölbung, Pressversuch), Sonographie, Diaphanoskopie
4 Therapie: anteriore Verfahren: Shouldice, Lichtenstein (mit Netz). Posteriore Verfahren
(TAPP, TEP)
Hernia ventralis 4 Symptomatik: von asymptomatisch bis zur Inkarzeration mit akutem Abdomen
(Narbenhernien, 4 Diagnostik: klinisch, Sonographie
Epigastrische 4 Therapie: offener Zugang und Netzimplantation in Onlay- oder Sublay-Technik), laparos-
Hernien) kopische Netzimplantation
6
122 Kapitel 1 · Chirurgie
! Cave
Keine Punktion einer Hydrozele: Es besteht Infektge-
fahr und Gefahr der Hodenläsion.
1.7.16 Zwerchfell
Anatomie
Als Bindegewebsmuskel-Platte trennt das Zwerchfell Brust-
und Bauchhöhle. Es gehört zur Atemmuskulatur. Öffnun-
gen erlauben den Durchtritt des Ösophagus (Hiatus oeso-
phageus), der Aorta (Hiatus aorticus) und der V. cava (Fora-
men V. cavae).
Hiatushernie
Definition. Es drängen sich Kardia oder größere Ma-
genanteile durch den Hiatus oesophageus. Man unter- . Abb. 1.40. Verschiedene Formen der Hiatushernie. (Aus
scheidet folgende Formen (. Abb. 1.40): Lanz-Wachsmuth 2004)
1.7 · Viszeralchirurgie
123 1
Epidemiologie. Häufig.
Andere Zwerchfellhernien
Eine Reihe weiterer Hernien (»extrahiatal«) sind am Zwerch- a
fell zu beobachten: Durchtritt von Dünndarm, Kolon an
Schwachstellen (Morgagni, Bochdalek u. a.). Hier ist eine
Operation nur bei Beschwerden indiziert: Bruchlückenver-
schluss/-raffung/Duplikatur.
Zwerchfellruptur
Ätiopathogenese. Zur Ruptur kann es im Rahmen ei-
nes stumpfen Bauchtraumas, meist (>90%) linksseitig,
kommen. Infolgedessen verlagern sich abdominelle Or-
gane nach thorakal.
In Kürze
Akutes Abdomen
Definition. Der abstrakte Begriff akutes Abdomen ist
ein Synonym für eine akute Abdominalerkrankung, de-
ren Ursache nachgegangen wird, aber nicht selten erst
nach chirurgischer Exploration gefunden und behoben
werden kann.
Laborchemisch zu bestimmen sind Entzündungspara- neum). Es finden sich ein harter Bauch, Druck-, Klopf-,
meter, Cholestaseparameter, Gerinnungsstatus, Laktat, Vibrationsschmerz sowie Loslassschmerz.
Hämoglobin,Kreuzblut,Blutgruppe,Schwangerschafts-
test, Amylase, Lipase, Urinstatus (Hämaturie bei Uroli- Therapie. Betroffene sind unverzüglich intensivmedi-
thiasis). zinisch und meist operativ zur Ausschaltung des Sep-
sisherdes (Fokus) zu behandeln. Wichtig sind Antibio-
! Cave se (meist Cephalosporin und Metronidazol, ggf. Imipe-
Magen-Darm-Passage: kein Bariumhaltiges Kontrast- nem), Analgosedierung, Thromboembolieprophylaxe,
mittel bei Verdacht auf Perforation! Infusionstherapie, ggf. Hämotherapie, Parameter-
korrektur (ggf. Dialyse), ggf. Magensonde, ggf. Intuba-
Therapie. Indiziert sind Infusionstherapie, ggf. Schock- tion und Beatmung. Als interventionelle Verfahren
therapie, Magensonde, ggf. Blasenkatheter, ggf. zentral- kommen z. B. perkutane Ultraschall-/CT-gesteuerte
venöser Zugang, ggf. Antibiotikaprophylaxe. Ein kon- Abszessdrainage zur Anwendung. An Operationen
servativer Therapieversuch ist nur bei abnehmender sind ggf. indiziert: Laparoskopie, Laparatomie und Ur-
Symptomatik (subakutes Abdomen) sinnvoll. Zudem sachenbeseitigung (Débridement, Nekrosektomie,
sollten diagnostische Laparoskopie, Laparatomie und Herdsanierung, Resektion, Übernähung). Lavage (in-
Exploration und wenn möglich Beseitigung der Ursa- traoperativ, kontinuierlich) und Drainage (subphre-
che (Appendektomie, Cholezystektomie, Adhäsiolyse, nisch links/rechts, subhepatisch, parakolisch links/
Adnektektomie) erfolgen. rechts, Douglas), ggf. Anus-praeter-Anlage. Ggf. nötig
ist eine Etappenlavage (geschlossen – offen), Relapara-
! Cave tomie, selten noch Laparostomie (offenes Abdomen
Kein Aufschub einer dringlichen Operation aus diag- nur mit Tüchern, Reißverschluss oder Spezialfolien
nostischen Gründen! Jeder Zeitverzug verschlechtert bedeckt, später Hauttransplantation, plastischer Ver-
die Prognose. schluss),
4 Peritonitis: kausale Operation, Lavage, Drainage Der Darm kann intraoperativ abgesaugt, ausgestrichen
1 etc. und vorübergehend geschient (Levin-Sonde, u. a. Ver-
4 Chronischer Verwachsungsbauch: Operation nach fahren) werden.
Nobel, Childs-Phillips
4 Volvulus: Derotation, Pexie > Vor jedem Eingriff muss der Patient über zu Erwar-
tende erforderliche Maßnahmen aufgeklärt werden,
! Cave auch über die mögliche Anlage eines Anus praeter
Ein laparoskopischer Zugang bei Verdacht auf Ver- und die Komplikationen bei Darmresektion: Abszes-
wachsungsbauch sollte nur durch laparoskopisch er- se, Anastomoseninsuffizienz, Peritonitis u. v. a.
fahrene Chirurgen erfolgen, denn es besteht bereits
bei Trokarplatzierung eine Perforationsgefahr. Prognose. Abhängig von Patientenalter, Ursache des
Ileus und Schwere des erforderlichen Eingriffes.
In Kürze
Ileus 4 Symptomatik: starke Bauchschmerzen, Stuhl-, Windverhalt, meist kolikartig, Übelkeit, Erbre-
chen, Koterbrechen
4 Diagnostik: klinische Untersuchung: Bauchumfang, Peritonismus, Hautturgor, Operationsnar-
ben, Bruchlücken, rektale Untersuchung, Zunge. Auskultation: Hyperperistaltik, Klingend bei
mechanischem Ileus, »Totenstille« bei paralytischem. Magensondensekrete: kotig, gallig etc.
Technisch: Röntgen-Abdomen, MDP-Gastrografinschluck, Kontrasteinlauf rektal, Sonographie,
CT, Angiographie, Labor
4 Therapie:
– Konservativ: Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution,
Magensonde, Darmrohr, Blasenkatheter, feuchte Wärme (bei Ausschluss Entzündung), rekta-
le Einläufe, Antibiose, ZVK-Anlage, Thromboembolieprophylaxe, perorale und rektale Anre-
gung der Darmtätigkeit, systemische Anregung der Darmtätigkeit durch Sympathikolyse/
Parasympthatomimetika: Dihydroergotamin, Ceruletid, Neostigmin-Perfusor
– Operativ: gefäßchirurgische Embolektomie, Thrombektomie, Bypass, Darmresektion, Anasto-
mose, Adhäsiolyse, Darmreposition, Bruchlückenverschluss, Strikturoplastik, Umgehungs-
operationen, Hartmann-Situation-Anlage, Lavage, intraoperatives Absaugen des Darms, Aus-
streichen und Schienung
1.7.18 Abdomenverletzung > Milz, Leber, Nieren, Darm und Pankreas sind am häu-
figsten bei Abdominalverletzungen betroffen.
Definition/Ätiopathogenese. Verkehrsunfälle (z. B.
Gurttraumen), Schuss-, Schnittverletzungen sowie Symptomatik. Akutes Abdomen (7 oben).
stumpfe Bauchtraumen (Sturz auf Fahrradlenker) kön-
nen zu stumpfen und penetrierenden Abdominalvelet- Diagnostik. Anamnestisch zu klären sind: Traumasch-
zungen aller Organe und Strukturen führen. were, Schmerzen, Voroperationen. Die klinische Un-
1.7 · Viszeralchirurgie
129 1
In Kürze
Abdomenverletzungen
Prinzipiell können sehr viele Körpergewebe befallen Diagnostik. Serotoninbestimmung im Serum, 5-Hy-
sein, praktisch findet sich jedoch eine Häufung im gas- droxyindolessigsäure im Urin. Sonographie, CT, Szinti-
troenteropankreatischen System. graphie Abdomen
> Bei den multiplen endokrinen Tumoren handelt es Therapie. Konservative Optionen sind Suppression durch
sich meist um erblich bedingte multifokale/viszerale Somatostatinanaloga (z. B. Oktreotid), Chemotherapie.
Tumoren mit Hormonproduktion und vielgestaltigem Operativ erfolgt wenn immer möglich eine komplette Re-
Symptommuster. sektion mit Sicherheitsabstand (d. h. ggf. Hemikolekto-
130 Kapitel 1 · Chirurgie
Symptomatik. Unspezifische gastrointestinale Beschwer- Therapie. Radikale Resektion bei Misserfolg dieser
den, C-Peptiderhöhung, Hypoglykämie, Adipositas, neu- Maßnahme totale Gastrektomie (Entfernung des Er-
rologische Auffälligkeiten, z. B. plötzliche, relativ häufige folgsorgans).
Bewusstlosigkeit, die nach Zuckergabe verschwindet.
Prognose. Je nach Subtyp, Stadium, Behandlung liegt
Diagnostik. Fastenversuch, Sonographie, CT, Endoso- die 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 50 und 90%.
nographie.
Verner-Morrison-Syndrom (VIPom)
Therapie. Operative Entfernung per Enukleation, je Definition/Ätiopathogenese. Oft maligner und meta-
nach Größe ohne oder mit Pankreatikojejunostomie, stasierender Pankreastumor mit VIP-Produktion (VIP
selten Pankreasresektion, Pankreatoduodenektomie = vasointestinales Peptid).
bei malignen Tumoren.
Symptomatik. Diarrhö, Hypokaliämie, Exsikkosezei-
Prognose. Bei gutartigen Tumoren ist nach vollständi- chen, Adynamie, Diabetes.
ger Entfernung Heilung möglich, sonst stadienabhän-
gig und abhängig von der Radikalität der Operation. Diagnostik. VIP im Serum, Sonographie, CT, MRT.
Symptomatik. Pathognomonische, oft akral oder perio- Symptomatik. Symptomatik je nach Hormonproduk-
rifizial gelegene Hautveränderungen (Erythema necro- tion.
lyticum migrans) mit Bevorzugung der unteren Körper-
hälfte. Weitere Symptome: Diabetes mellitus, Gewichts- Diagnostik. Hormonuntersuchung, Tumorsuche mit-
verlust bis zur Kachexie, Anämie, Thromboseneigung. tels Bildgebung.
Vor allem Gastrinom, Insulinom, pHPT (30–40%) Mukosale Neurome (Lippen, Zun-
nichtfunktionelle PET ge, Wange; 90–100%)
Hypophysenadenom (50%)
Nebennierentumoren (30%)
AD: autosomal-dominant; pHPT: primärer Hyperparathyreoidismus; NPT: neuroendokriner Pankreastumor; NET: neuroen-
dokriner Tumor; MTC: medulläres Schilddrüsenkarzinom
In Kürze
Karzinoid 4 Symptomatik: meist klinisch stumm (Zufallsbefund nach Appendektomie); sonst Flush,
Hitzewallungen, Übelkeit, Diarrhö, Bauchschmerz, Asthmasymptome, Myokardverän-
derungen, Ileus u. v. a.
4 Diagnostik: Serotoninbestimmung im Serum, 5-Hydroxyindolessigsäure im Urin. Sono-
graphie, CT, Szintigraphie Abdomen
4 Therapie: konservativ Suppression durch Somatostatinanaloga, Chemotherapie. Ope-
rativ Resektion mit Sicherheitsabstand, ggf. Lymphadenektomie
In Kürze
Fissur Riss
1.8.1 Allgemeine Traumatologie
Fraktur Kontinuitätsunterbrechung eines Kno-
chens
1.8.1.1 Einführung, Anamnese, Untersuchung,
Diagnostik Ruptur Riss, Ausriss Sehne/Bandstruktur/Kno-
Einführung chen/Muskulatur
Durchgangsarztverfahren (D-Arztverfahren)
4 Grundlagen sog. genannten berufsgenossenschaftlichen
– Berufsgenossenschaften sind Träger der gesetz- Heilverfahren ärztlich versorgt. Zur Sicherstel-
lichen Unfallversicherung. lung der Heilbehandlung ist das Durchgangs-
– Gesetzlich unfallversicherte Personen (Arbei- arztverfahren (kurz: D-Arztverfahren) eingeführt
ter, Angestellte, Auszubildende, Beamte), die worden.
einen Arbeitsunfall erlitten haben, werden im
6
134 Kapitel 1 · Chirurgie
1 – Wenn ein Arbeitsunfall zu einer vermutlichen – Ist der erstbehandelnde Arzt kein D-Arzt, muss
Arbeitsunfähigkeit von mindestens einem Tag er unverzüglich (genau wie der Arbeitgeber)
führt, oder die Behandlung vermutlich eine für die Vorstellung des Patienten beim D-Arzt
Woche übersteigt, muss der Arbeitnehmer un- sorgen (Ausnahme: Notfallversorgung).
verzüglich bei einem D-Arzt vorstellig werden – Der D-Arzt entscheidet aufgrund von Art und
(Ausnahme: Notfall). Bei mehreren D-Ärzten am Schwere der Verletzung über die Art der weite-
Ort kann der Unfallversicherte wählen. ren Heilbehandlung (ambulant, stationär,
– Auch eine Wiedererkrankung aus Ursache BG-Verfahren oder hausärztliche/fachärztliche
eines vorausgegangenen Unfalls ist D-Arzt- Weiterbehandlung). Er bestimmt damit den
vorstellungspflichtig. weiterbehandelnden Arzt und das Verfahren
– Die Kosten für das Heilverfahren übernimmt (allgemeines oder besonderes Heilverfahren).
die zuständige Unfallversicherung. Er verfasst einen D-Arztbericht.
4 Durchgangsarzt (D-Arzt) 4 Verletztenartenverfahren
– Bestellung von den Berufsgenossenschaften. – Im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen
– D-Ärzte sind meist Fachärzte für Chirurgie, Heilverfahren gibt es zudem dieses besondere
Orthopädie mit besonderen Kenntnissen auf Verfahren bei Augen-/HNO Verletzungen. Der
dem Gebiet der Unfallmedizin und einer ent- Facharzt, den der Arbeitnehmer ohne Zeitverlust
sprechenden Erreichbarkeit/Bereitschaft aufsuchen muss, entscheidet über die weitere
und Praxisausstattung (Operation, Röntgen). Behandlung. Die Behandlung erfolgt meist in
Sie werden von den Unfallversicherungen zugelassenen Krankenhäusern.
bestellt.
Folgende bildgebende bzw. weiterführende Diagnostika durch direktes/indirektes Trauma. Zu einer Fraktur
kommen zum Einsatz: kommt es, wenn die Elastizitätsgrenze des Knochens
4 Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen und mit an- überschritten wird. Bei der traumatischen Fraktur
grenzenden Gelenken bereits bei Verdacht auf liegt ein adäquates direktes (z. B. Schlag) oder indirek-
Fraktur! (Spezielle Aufnahmetechniken (gehaltene tes (z. B. Biegung, Stauchung, Torsion, . Tab. 1.34) Trau-
Aufnahmen, Schrägstellungen) ma vor, das zum Bruch des zuvor gesunden Knochens
4 CT (Überlegenes Verfahren für Knochendiagnos- führt. Die pathologische oder Spontanfraktur findet
tik) dreidimensionale Rekonstruktion zur besseren am zuvor pathologisch veränderten Knochen (Tumor,
Darstellung von komplexen Frakturen (z. B. Trüm- Entzündung, generalisierte/lokale Knochenerkran-
merfrakturen) und Therapieplanung kung) ohne adäquates Trauma statt. Durch chronische
4 Magnetresonanztomographie (überlegenes Ver- Überlastung kann es durch Mikrotraumen auch zur
fahren für Weichteildiagnostik) sog. Ermüdungsfraktur kommen. Beispiel: Marsch-
4 Sonographie (z. B. bei Verdacht auf abdominelle fraktur der (vorwiegend 2. und 3.) Metatarsalia nach
Blutung/Perforation, Organläsion etc.), Farbdup- langen Märschen (Soldaten) oder bei Joggern.
lex (v. a. bei Thrombosen, Gefäßbeteiligung) Eine nicht vollständige Kontinuitätsunterbrechung
4 Angiographie (z. B. bei Verdacht auf Gefäßbeteili- des Knochens liegt bei einer Knochenfissur (»Riss«)
gung), zunehmend verdrängt durch MRT, Farb- oder Infraktion (Spaltbildung) vor.
duplex und für Notfalldiagnostik zu langsam Vergleichbar mit dem Brechen eines grünen Zweigs
4 Arthroskopie (Knorpelschäden, Bandverletzung), bleibt beim kindlichen Röhrenknochen häufig der elas-
Gewinnung von Gelenkerguss durch sterile diag- tische »Periostschlauch« erhalten; man spricht dann
nostische/therapeutische Punktion (Blut, serös, eit- von Grünholzfraktur (subperiostale Fraktur): keine
rig, »Fettaugen«). Strenge Indikation! Infektgefahr! Dislokation, schwierige radiologische Diagnostik.
Ein Problem stellen Frakturen mit Einbeziehung
! Cave der juvenilen Epiphysen dar. Von einfacher Epiphy-
In weniger als 1 min kann ein CT von Kopf bis Fuß senlösung (konservative Behandlung) über Einbezie-
durchgeführt werden (Spiral-CT). Im Kindesalter und hung der Epiphyse in die Fraktur (operative Versor-
bei Gravidität aber strengste Indikationsstellung für gung) bis hin zum so genannten »Crush-Trauma«
strahlenbelastende Diagnostik. (Epiphyse durch Stauchung zerstört: Längenwachs-
tumsstopp). In jedem Fall besteht die Gefahr von
1.8.1.2 Allgemeine Frakturenlehre Wachstumsstörungen des betroffenen Knochens.
Definition, Frakturformen, Diagnostik, Ist die Haut über der Fraktur intakt, spricht man
Frakturheilung von einer geschlossenen Fraktur. Ist sie von Knochen
Frakturfomen »durchspießt« oder liegt das Knochenfragment durch
Definition. Unter einer Fraktur versteht man die voll- äußere Gewalt frei, von einer offenen Fraktur (Infekt-
ständige Kontinuitätsunterbrechung des Knochens gefahr!).
1 – Grad III: ausgedehnter Weichteilschaden mit – IIIb: schwerer Weichteilschaden mit freiliegen-
Zerstörung von Haut, Muskulatur und neuro- dem Knochengewebe Deperiostierung
vaskulären Strukturen, schwere Gewebequet- – IIIc: alle oben genannten Frakturformen mit ei-
schung ner rekonstruktionspflichtigen Gefäß- und Ner-
– IIIa: ausgedehnte Weichteilwunden mit noch venverletzung
adäquater Bedeckung des Knochens
. Tab. 1.34. Klassifizierung der Frakturen nach der Art der Gewalteinwirkung
Torsionsfraktur Durch Drehung des an einer Stelle fixierten Komplette Unterschenkelfraktur des Ski-
Knochens kommt es zur Fraktur. Ausbildung fahrers
einer spiralförmigen Frakturlinie
Biegungsfraktur Fraktur durch Zug auf der einen und Druck auf Schlag auf die Tibia
der gegenüberliegenden Seite: Ausbildung ei-
nes Biegungskeils
Trümmerfraktur 5 (Mehrfragmentfraktur) und mehr Fragmente Impression des Armaturenbrettes auf die
(Trümmerfraktur) Tibia bei Frontalunfall
Abscherfraktur Glatte, quere Frakturlinie bei direktem Trauma Sturz mit Fraktur des Oberschenkelhalses
(Klassifikation nach Pauwels)
Etagenfraktur Mehrfachfraktur an einem Knochen mit da- Etagenfraktur der Tibia bei Stoßstangen-
zwischen liegenden intakten größeren Frag- anprall. Mehretagenfraktur, z. B. Fuß-Unter-
menten schenkel-Patella-Femur-Azetabulum
Luxationsfraktur Fraktur und Luxation an einem Gelenk, meist Knie- und Sprunggelenksluxation
mit Kapsel-, Band-, oft auch mit Gefäß- und (OSG-Luxation)
Nervenbeteiligung
Abrissfraktur Abriss eines Knochenfragments durch Seh- Fraktur der Patella durch Muskelzug,
nen-/Muskelzug Knöcherner Kreuzbandausriss
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
137 1
Unter einer Dislokation versteht man eine Verschiebung Komplikationen der Fraktur
(traumatisch: Muskelzug der Knochenfragmente entge- Von der Fraktur abgesehen kann es durch die Fraktur
gen der normalen Anatomie), was häufig vorkommt. oder durch das ursächliche Trauma zu erheblichen Be-
gleitverletzungen (Organ-, Arterien-, Nerven-, Mus-
Formen der Dislokation kel-, Haut-, Sehnen-, Band- und Knorpelläsionen), aber
Man unterscheidet die Dislocatio »ad axim« (Achsenknick), auch zu typischen Frakturfolgen (Kompartmentsyn-
»ad latus« (Verschiebung zur Seite), »ad peripheriam« (Tor- drom, Hämatom und Blutverlust, Fettembolie) kom-
sion), »ad longitudinem cum distractione« (Verlängerung men. Das Fettembolierisiko ist insbesondere bei Frak-
in Achsenrichtung) oder »ad longitudinem cum contractio- tur großer Röhrenknochen und des Beckens gegeben,
ne« (Stauchung in Achsenrichtung). eine Luftembolie kann z. B. bei einer Klavikulafraktur
auftreten (. Tab. 1.35). Die Emboli können zu einem
Nach der AO-Klassifikation unterscheidet man fol- Gefäßverschluss in Lunge oder Gehirn führen. Infekti-
gende Frakturformen: onsrisiko besteht bei offenen Frakturen und iatrogen
4 A-Frakturen: einfache Fraktur und/oder extraarti- bei der konservativen (Zugdrahtextension) oder opera-
kulär tiven Frakturversorgung.
4 B-Frakturen: Frakturen mit Biegungskeil und/oder
partiell artikulär > Der Blutverlust durch eine Fraktur des gut perfun-
4 C-Frakturen: Trümmerfrakturen und/oder intra- dierten Knochens beträgt zwischen 50 ml (einfache
artikulär Radiusfraktur) und 5 l (komplizierte Beckenfraktur,
starke Blutung aus venösen Plexus). Unter Umstän-
Klinik, Diagnostik der Fraktur den besteht die Gefahr eines massiven Schocks.
Symptomatik. Klinisch unterscheidet man sichere
Frakturzeichen (Deformität/Fehlstellung, Knochenk- Kompartmentsyndrom
repitation, abnorme Mobilität, offene Fraktur) von Posttraumatisches Kompartmentsyndrom. Ischämi-
unsicheren Frakturzeichen (Schmerz, Functio laesa, sche Muskelnekrose (und Nervenkompression) durch
Schwellung, Hämatom). Druckanstieg (Blutungen, Ödembildung, Thrombose,
komprimierende Verbände) in den derben Muskellogen
! Cave >25–40 mmHg und konsekutive Perfusionsstörung. Die
Klinisch muss bei Frakturverdacht stets die arterielle Gefahr besteht insbesondere bei Frakturen der unteren
Perfusion (Durchblutung), Motorik und Sensibilität Extremität im Unterschenkel (wegen des dünnen Weich-
geprüft werden (»DMS«). teilmantels), seltener am Unterarm: »Volkmann-Kon-
traktur«. Als Folge können sich irreversible sensible und
Diagnostik. Bereits bei Verdacht auf Fraktur ist eine tech- motorische Ausfälle, Muskelkontrakturen oder gar ein
nisch-diagnostische Abklärung indiziert: Röntgen in Nieren- (Crush-Niere) und Multiorganversagen durch
2 Ebenen, Zielaufnahmen, evtl. CT. Benachbarte Ge- Rhabdomyolyse entwickeln. Je länger die Druckerhö-
lenke müssen in die Bildgebung mit einbezogen werden. hung besteht, desto größer Wahrscheinlichkeit irrever-
sibler Muskelnekrosen und neurologischer Ausfälle.
> Im Kindesalter ist die radiologische Frakturdiagnostik Besonders problematisch ist das Auftreten des
sehr anspruchsvoll (Ossifikation noch nicht abge- Kompartmentsyndroms unter Bewusstlosigkeit, ohne
schlossen, Gefahr des Übersehens von Epiphysenbe- dass die Betroffenen also ihre Schmerzen angeben. Der
teiligungen). Im Kleinkindalter kann die Sonographie Schmerz gilt als therapieresistent. Bei Verdacht
indirekte Frakturhinweise geben (Hämatom). (Schwellung, »harte Loge«, Sensibilitätsausfälle, Druck-
Eindringen von Luft in Verletzung des Venensystems oberhalb Zyanose, Stop der Luftzufuhr (Naht,
großen/kleinen Kreislauf Herzniveau. Über 50 ml Luft gelten bei Dyspnoe, Klemme, Verschluss), O2-
mit folgender Embolie ei- schnellem Eintritt als potentiell gefähr- Thoraxschmerz, Gabe, Linksseitenlage,
nes kapillären Stromge- lich. Iatrogen (Zugänge), Trauma (Frak- Bewusstseins- Kopftieflage, symptomati-
bietes, Perfusionsausfall tur z. B. Klavikula in Nähe V. subclavia) störung sches Vorgehen
138 Kapitel 1 · Chirurgie
dolenz, analgetikaresistenter Ruheschmerz) ist eine > 4 Hyperthroph: vermehrte Kallusbildung bei
1 kontinuierliche invasive Druckmessung (Piezotechnik) schlechter Ruhigstellung
angezeigt. Wichtig ist es weiterhin Verbände zu lockern, 4 Athroph/Hypothroph: verminderte Kallusbil-
die Extremität hochzulagern, zu kühlen und die Indika- dung bei schlechter Durchblutung
tion zur Faszienspaltung zu überdenken.
Im Alter und bei Vorliegen zahlreicher Grunderkran-
! Cave kungen (Osteoporose, Immunsuppression, Diabetes
Bei einem Kompartmentsyndroms ist die sofortige etc.) heilen Frakturen langsamer; auch Glukokortiko-
Fasziotomie aller betroffenen Muskellogen (meist Ti- ideinnahme kann die Frakturheilung verzögern. Auch
bialis-anterior-Loge) notwendig. bei Para- und Tetraplegikern ist mit verzögerter knö-
cherner Konsolidierung zu rechnen (fehlende Stimulie-
Ein Kompartmentsyndrom kann nicht nur bei Frakturen rung, Inaktivitätsosteoporose).
auftreten, sondern auch durch lange Märsche, zu feste Nicht selten muss eine Pseudarthrose erneut (oder
Verbände, (Gipsverband), Fasciitis necroticans oder sehr erstmals), ggf. nach vorheriger »Anfrischung« der Frag-
selten nach venenchirurgischen Eingriffen am Bein. mente, osteosynthetisch adaptiert werden.
. Tab.1.36. Frakturheilungsformen
Frakturheilungsform Charakteristik
Primäre Frakturheilung Bei stetem und direktem Kontakt der Frakturflächen oder gar Kompression: Heilung durch
direkt die Läsion primär überbrückende Osteoblasten, später Osteone
Sekundäre Frakturhei- Bei geringem Spalt zwischen den Fragmenten bildet sich dort zunächst ein minderwerti-
lung ger Geflechtknochen, der erst sekundär in Lamellenknochen umgewandelt wird. Ist der
Spalt noch breiter (einige Millimeter) entsteht aus dem sich dort sammelnden Hämatom
zunächst ein bindegewebiger »Kallus« (fibroblastenreiches Granulationsgewebe), aus die-
sem entsteht weiter Geflechtknochen und schließlich sekundär Lamellenknochen
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
139 1
Alter, Patientenwunsch, Begleit- und Grunderkrankun- die Ruhigstellung zeitlich kürzer ist und kaum negative
gen, Dringlichkeit, vitale Gefährdung u. v. m.). Effekte auf die Weichteile hat. Insbesondere beim Er-
In jedem Falle muss die Fraktur zunächst wieder wachsenen kommt der funktionellen Nachbehandlung
anatomisch eingestellt (Reposition) und ruhiggestellt (Rehabilitation) erhebliche Bedeutung zu.
(Fixation, auch gelenkübergreifend) werden. Nach
Abschluss der Knochenheilung muss die Funktionali- ! Cave
tät der Nachbargelenke wieder hergestellt werden (Phy- Keine Ruhigstellung der unteren Extremität oder
siotherapie, Ergotherapie). Bettruhe ohne Antikoagulation (Heparin, Kompressi-
Die manuelle Reposition muss schnell, schonend onsstrümpfe).
(Unfallort, unter Durchleuchtung in Klinik) erfolgen,
um Weichteile, Gefäße und Nerven zu schonen und Se- Ruhigstellende Verbände. Nicht nur zur Frakturhei-
kundärschäden zu vermeiden. Auf ausreichende Anal- lung (z. B. auch Entzündungen, Weichteilschäden, Ge-
gesie oder Narkose (Allgemein-, Regional, Frakturspalt- lenkschonungen) müssen Extremitäten, HWS, Rumpf
anästhesie) ist zu achten. Unter Zug mit Gegenzug und ruhiggestellt/fixiert werden. Mit Gips lassen sich nicht
seitlichem lokalen Druck wird versucht, die Fragmente nur die Extremitäten ummodellieren, sondern auch in-
rotations-, achsengerecht und unter Kontakterhalt der dividuelle Schienen formen. Weitere genutzte Materia-
Fragmente einzustellen. Zur Reposition können auch lien sind: Kunststoffe, Metall, elastische Binden, Pflaster,
Muskelrelaxanzien verabreicht werden. Luftkammern. Ruhigstellende Verbände, selbst Gips-
Die Reposition kann auch offen, d. h. operativ erfol- verbände bieten immer noch Bewegungsspielraum und
gen, insbesondere, wenn durch die geschlossene, manu- sind daher einer »inneren« Fixation (z. B. Osteosynthe-
elle Reposition keine befriedigende Einstellung erreicht se) meist unterlegen.
werden kann.
Gelegentlich kann bei stabilen Frakturen auf eine > In der Regel erfolgt bei Frakturen die Ruhigstellung
Reposition verzichtet werden: stabile, eingestauchte der angrenzenden Gelenke.
Frakturen (z. B. mediale Schenkelhalsfraktur).
Gips-/Cast-Fixation. Gips ist ein harte, unelastische
> 3 Säulen der Frakturbehandlung: Reposition, Fixation, Substanz. Mittels Gipsbandagen (Longuetten, Binden)
Wiederherstellung der Funktionalität oder modernerem »Cast«-Material (Kunststoff) werden
die Frakturregion und angrenzende Gelenke ruhigge-
Konservative Frakturversorgung stellt. Die betreffende Extremität sollte in »Funktions-
Die Vorteile der konservativen Behandlung (Ruhigstel- stellung« (z. B. leichte Beugung der Langfinger) ban-
lung 3–15 Wochen) liegen im fehlenden Operations- dagiert werden. Sorgfältige Polsterung (Stoffstrumpf
und Narkoserisiko, und es besteht keine Infektgefahr – Watte – Krepppapier – Gips/Kunststoff) zumindest
(Ausnahme Extensionsdrähte). Allerdings kommt das knöcherner »Druckpunkte« ist wichtig. Man unter-
Verfahren auch nur für einfache, wenig dislozierte, scheidet den geschlossenen Gipsverband und den of-
nach Reposition gut stehende und geschlossene Frak- fenen, bandagierten. Die Übergänge sind fließend zur
turen in Frage, da die Weichteile sich hier der Inspekti- Gipsschiene (Unterarm, untere Extremität etc.).
on und Therapie entziehen. Die Immobilisierung birgt Es ist ein Behandlungsfehler, bei frischer Fraktur
folgende Gefahren: einen geschlossenen, zirkulären Gipsverband anzule-
4 Dekubitus/Druckschäden (Haut, Muskulatur, Ner- gen. Es besteht dann die Gefahr von Druckanstieg durch
ven – engmaschige Verbandskontrolle!) Schwellung: Durchblutungsstörungen, Nervenschäden,
4 Reversibler/irreversibler Funktionsverlust (Mus- Drucknekrosen (Kompartmentsyndrom). Indiziert ist
kel-, Knochen-, Knorpel-, Kapselatrophie) die Längsspaltung des Gipses und (lockeres) Umwickeln
4 Thromboembolie (cave u. U. Antikoagulation, He- mit einer elastischen Bandage. Erst nach Abschwellen
parinisierung nötig) sollte ein geschlossener Gips angewandt werden.
4 Bei Extensionsbehandlung auch Pneumonie
(Atemtherapie!) > Ruhigstellung, Kühlung, Hochlagern lindert Schmerz,
fördert Schwellungsrückgang – erst dann darf ein
Zudem können die Fragmente nicht derart anatomisch zirkulärer Gipsverband angelegt werden.
korrekt und gar unter Druck wie bei der Osteosynthese
adaptiert werden. Im Kindesalter werden Frakturen sehr Selten müssen Gipskonstruktionen Kräfte an Extremi-
häufig konservativ behandelt, da eine nicht optimale tätenabschnitten überbrücken (Gehgipse mit Belastung
Reposition später »ausheilt« (sich selbst korrigiert) und des Unterschenkels etc.).
140 Kapitel 1 · Chirurgie
Als Standard gilt: Einen Tag nach Anlage erfolgt Von der gefährlichen Seite zur ungefährlichen Seite,
1 erneute Kontrolle der Perfusion, Sensibilität, Motorik (z. B. von Fibula nach Tibia) oder auch einer Bohrloch-
und Schmerzfreiheit. osteitis kommen. Beispiele sind: Femurfraktur (Stein-
mann-Nagel durch Tuberositas tibiae oder supra-
! Cave kondylär) und Unterschenkelfraktur (Kirschner-Draht
Beschwerden des Patienten mit Gips sind immer durch Kalkaneus), HWS-Fraktur (»Crutchfield-Exten-
ernst zu nehmen: Gipsabnahme, Kontrolle auf Druck- sion« an Schädelkalotte).
stellen, Wunden etc. (Gefahr des Kompartmentsyn-
droms). Weitere häufig verwendete ruhigstellende Verbände,
Schienen. Es gibt eine Vielzahl an standardisierten und
Die Entwicklung der noch teureren Kunststoffmate- bereits fertig im Handel erhältlicher Verbandtechniken,
rialen (thermoplastisch, Glasfaser, Polyester mit Poly- wovon nur eine Auswahl Erwähnung finden kann
propylen) verläuft rasch und verdrängt immer mehr (. Tab. 1.37). Seit Osteosynthesetechniken weite Ver-
den Gipsverband. Eindeutige Vorteile sind bessere breitung gefunden haben, verlieren sie mehr und mehr
Röntgenstrahlungsdurchlässigkeit, Wasserresistenz an Bedeutung. Einfache Dreiecktücher, Bindetechniken
und geringeres Gewicht. werden hier nicht dargestellt.
Verband/Verfahren Material
Die Vorteile liegen in der optimalen anatomischen Re- (z. B. Glassplitter) sehr wichtig (Infektgefahr). Gewebs-
position, Kompression der Fragmente (und damit be- schonung und subtile Blutstillung lauten die beiden wei-
schleunigter primärer Frakturheilung), der sofortigen teren Leitlinien in der Osteochirurgie. Bei komplizierten
Stabilität (Lagerungs-, Übungs- oder gar teil- oder voll- Frakturen geht der Osteosynthese die Versorgung von
belastungsstabil) und damit schnellen Mobilisierung, Gefäß-, Nervenläsionen voraus. Einen Überblick über die
später geringere Arthrosegefahr durch optimale Re- verschiedenen Osteosyntheseverfahren gibt . Tab. 1.38.
konstruktion! Eine Entfernung des Osteosynthesematerials kann
Nachteile sind die potenzielle Infektgefahr von nach 3 Monaten bis 2 Jahren (sehr seltene Gefahr einer
Knochen und Weichteilen (lokaler Infekt im Operati- »Metallose«) erfolgen, abhängig von operationsspezifi-
onsgebiet u. U. Kontraindikation, hier Fixteur externe), schen und individuellen Faktoren. Bei sehr alten Men-
Fettemboliegefahr und allgemeine Operationsrisiken. schen oder riskanten Eingriffen (Densschraube) ver-
bleiben sie grundsätzlich im Körper. Spickdrähte kön-
! Cave nen evtl. bereits nach 3–6 Wochen entfernt werden;
Streng aseptische Operationsbedingungen in der Os- generell ist nach Explantation zur Vermeidung von Re-
teochirurgie, eventuell spezielle Operationsräume. frakturen eine Belastungsreduktion für ca. 4 Wochen
erforderlich.
Durchführung der Osteosynthese. Nach einem Haut-
schnitt wird die Muskulatur über der Fraktur verdrängt. Sonderformen der Osteosynthese. Drahtzuggur-
Danach ist die sorgfältige Entfernung nekrotischer und tungsosteosynthese in »Achtertouren« mittels Zer-
verschmutzter (bei offenen Frakturen) Areale, des Frak- klage (z. B. Olekranon- oder Patellafraktur) und vorher
turhämatoms und evtl. eingedrungener Fremdkörper eingebrachte Spickdrähte. Zahlreiche Spezialkonstruk-
1
. Abb. 1.44. Fixateur
externe. (Aus Siewert
2006) (7 Farbtafelteil)
tionen, dynamische Hüftschraube (pertrochantäre onen sind größere Defekte, schlecht perfundierte Frag-
Femurfraktur), dynamische Kondylenschraube etc. mente, aber auch Frakturheilungsstörungen (z. B. Pseu-
Resorbierbare Schrauben (Polidioxanon) bei Spezialin- doarthrose) und spezielle Indikationen (Fusionierun-
dikationen (z. B. Kreuzbandrekonstruktion). Verbund- gen etc.). Das Transplantat wird in Form von kleinen
osteosynthese: Osteosynthese in Kombination (»Ver- Fragmenten (Mörser) in die Defektregion eingebracht.
bund«) mit einer Defektfüllung mit Knochenzement,
z. B. bei Defektfrakturen oder pathologischen Frakturen. Funktionelle Wiederherstellung
Verlängerungsosteosynthesen (Knochendurchtrennung Postoperativ sind folgende Maßnahmen zur Wieder-
und tägliche Distraktion mittels Spezialfixateur (Ilizarov) herstellung der Funktion indiziert:
um 1 mm) zum Gewinnen von Substanz bei großen 4 Sofortige Physiotherapie, insbesondere bei Bettlä-
Defekten, zur Korrektur von Beinverkürzungen. gerigkeit (Atemübungen, Bewegung aller nicht ru-
higgestellten Gelenke)
Endoprothetik. Bei manchen Frakturformen (kompli- 4 Physiotherapie, Wiederherstellung der Funktion
zierte Frakturen mit Gelenkbeteiligung und in Abhän- der verletzten Extremität nach Entfernung des
gigkeit vom Lebensalter des Patienten (z. B. Schenkel- Gipsverbandes
halsfraktur) hat sich der sofortige Ersatz eines Gelenks 4 Physiotherapie und sofortige Mobilisation bei
durch ein Implantat bewährt. So kann entweder eine übungsstabilen Osteosynthesen, Teilbelastung bei
Gelenkfunktion wiederhergestellt werden oder aber die belastungsstabilen Osteosynthesen
Heilungsphase erheblich verkürzt werden (Thrombose,
Immobilisierungsschäden, Hospitalinfekte). ! Cave
Durch Ruhigstellung kommt es zu Gelenkkontraktur,
Knochentransplantation. Es besteht die Möglichkeit, Muskelatrophie und Knochendemineralisation (Inak-
Spongiosa oder Kortikalis (auch ganze Knochen z. B. tivitätsosteoporose).
gefäßgestielte Fibula) autolog (vom Patienten selbst,
Entnahme meist an der Crista iliaca) oder homolog – al- Auch durch verheilte Achsenfehlstellung nach Fraktu-
logen (menschlicher Spenderknochen, stets schlechtere ren kann es nach Jahren zu sekundären Arthrosen kom-
Eigenschaften als autolog) zu transplantieren. Indikati- men (unphysiologische Gelenkknorpelbelastung)
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
143 1
In Kürze
Frakturen
Kompartmentsyndrom
1.8.1.3 Verletzung von Gelenken, > Bei einem Luxationstrauma finden sich häufig Be-
Gelenkknorpel gleitverletzungen: Knorpel, Nerven, Sehnen, Gefäßen
Häufige Gelenkverletzungen fasst . Tab. 1.39 zusam- und Knochen. Daher ist z. B. bei Schulterluxation die
men. Funktion des N. axillaris zu prüfen. Die Luxation des
Schultergelenks (OSG) ist ein Notfall. Wichtig ist eine
Ätiopathogenese. Der Gelenkknorpel kann durch di- sofortige Reposition, unabhängig vom späteren Vor-
rektes Trauma geschädigt werden (z. B. Frakturlinie gehen (operativ, konservativ). Vor und nach der Repo-
durch Gelenk, Knorpelschaden durch Luxation, Im- sition muss ein Röntgenbild den Befund bestätigen.
pressionsfraktur) oder später durch Fehlbelastung z. B.
durch Fehlstellung/Ernährungsstörungen Schaden Symptomatik. Hämarthros, Reizerguss, Schmerz, Blo-
nehmen. In jedem Falle ist der Prozess ein Teufelskreis, ckierungen sind Leitsymptome der Gelenk- und Knor-
der letztlich in Gelenkzerstörung mündet. pelverletzung.
144 Kapitel 1 · Chirurgie
> Hämarthros: Blutiger Erguss im Gelenkraum durch fernen Schichten, also jenen, die an der Gelenkober-
Einriss der Synovialis. Mögliche Ursachen sind intraar- fläche liegen) nur bei Heranwachsenden befriedigend
tikuläre Fraktur, basisnaher Meniskusriss, am Kniege- gegeben, im Erwachsenenalter nicht vorhanden. Da-
lenk meist Kreuzbandriss. her wird versucht, durch Mikrofrakturierung oder
Bohrlochtherapie das Knorpelwachstum knochen-
Diagnostik. Zum Frakturausschluss ist stets eine Rönt- nah (subchondral) durch Einwanderung von Stamm-
gendiagnostik in 2 Ebenen durchzuführen. Bei eini- zellen (aus Knochenmark) zu stimulieren. Die Ergeb-
gen Fragestellungen müssen Spezialaufnahmen (ge- nisse autologen Chondrozytentransplantation geben
haltene Aufnahme, Schrägaufnahmen) oder ein CT Grund zur Hoffnung. In jedem Falle wird nur Fa-
angefertigt werden. Im konventionellen Röntgen kann serknorpel (Ersatzknorpel) gebildet, der minderwer-
nur indirekt und unsicher und nur bei schwerem tig ist.
Knorpelschaden z. B. von Gelenkverschmälerung auf Gelenkbeteiligungen bei Knochenfrakturen kom-
Knorpelschaden hingedeutet werden. Daher sind CT plizieren die Versorgung erheblich und sind ungünstig
und MRT Goldstandard für die Beurteilung von Knor- im Hinblick der Erzielung einer Restitutio ad integrum.
pelläsionen. Die diagnostische Punktion und Arthro- Meist kommt es zur Arthrosebildung. In der Regel müs-
skopie sind die Verfahren der Wahl, um die Art des sen intraartikuläre Frakturen immer operativ versorgt
Ergusses (Blut, serös, »Fettaugen«) und Knorpelscha- werden.
den sowie intraartikuläre Bandverletzungen zu beur- Bei Frakturen müssen Gelenke grundsätzlich (Aus-
teilen. Die Arthroskopie bietet die Chance neben der nahme intraartikuläre Frakturen) so früh wie möglich
Diagnostik gleich therapeutisch einzugreifen. Im MRT mobilisiert werden, um irreversible Bewegungsein-
lassen sich Knorpelläsionen, subchondrale Läsionen, schränkungen zu verhindern (Motorschienen, Frank-
Meniskus- und Bandläsionen, ossäre Begleitverletzun- furter-Schiene, Physiotherapie etc.).
gen mit perifokalem Ödem beurteilen.
Prognose. Der natürliche Verlauf von Band- und Kap-
! Cave selstrukturverletzungen kann Instabilitäten (»Schlot-
Ein Gelenkerguss bildet sich nur bei intakter Kapsel! tergelenk«, rezidivierende Luxationen) und nachfol-
Selbst schwere Gelenktraumata können bei Polytrau- gend frühzeitige oder späte posttraumatische Arthrose
matisierten übersehen werden. bedingen. Ebenso ist die Folge von Knorpelschäden
ein immer größer werdender Defekt, bzw. Arthrose
Therapie. Hyaliner Gelenkknorpel ist bradytroph, die bis hin zur völligen Zerstörung eines Gelenks (Ausbil-
Regenerationsfähigkeit ist (insbesondere in knochen- dung einer Versteifung), i. d. R. nach 20–30 Jahren.
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
145 1
In Kürze
Gelenkverletzungen
Traumatische1 4 Ätiologie: Kontaktverlust der Gelenkpartner nach Zerreißung der Kapsel und Bänder.
Luxation Subluxation: Unvollständige Luxation
4 Beispiel: Schultergelenksluxation nach Sturz
4 Symptomatik: Fehlstellung, »leere Pfanne«. »federnde« Fixation. Schmerz, Schonhaltung.
Schwellung
4 Therapie: Analgesie, geschlossene Reposition (evtl. in Narkose) durch Zug-Gegenzug. Bei
Versagen oder bei Vorliegen von Frakturen operative, offene Reposition. Ruhigstellung
Frühfunktionelle Rehabilitation
Gelenkknorpel- 4 Ätiologie: traumatische Fissur, Impression, Kontusion des Knorpels. Abscherung des
schaden Knorpels vom Knochen
4 Beispiel: Impression des Gelenkknorpels des Femur bei Tibiafraktur
4 Symptomatik: milde bis gravierend (Gelenkverschleiß), Erguss, Funktionseinschränkun-
gen
4 Therapie: kleinere Fissuren, Kontusionen konservativ (Ruhigstellung des Gelenkes für
etwa 6–8 Wochen, Physiotherapie). Knorpelrevision z. B. Glättung (mechanisch, ther-
misch), Entfernung reiner Knorpelfragmente. Refixation größerer Knochen-Knorpelfrag-
mente. (Fibrinkleber, Stifte, Schrauben – auch resorbierbar). Mikrofrakturierung
und Pridie-Bohrlöcher zur Stimulation von Ersatzknorpelbildung. Knorpel-Knochen/
Spongiosatransplantation (autolog, homolog), Knorpelzelltransplantation (autolog).
Umstellungs-/Entlastungsosteotomien
1
Habituelle Luxation: rezidivierende Luxationen ohne adäquates Trauma durch angeborene oder posttrauma-
tische Dysanatomie, Therapie: Operative Korrektur (Straffung, Plastik, Osteotomie). Angeborene Luxation:
z. B. Hüftdysplasie.
146 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
1.8.1.6 Infektionen von Knochen Raum dem Immunsystem entzieht. Auch Antibiotika
und Gelenken können nur in perfundiertes Gewebe gelangen. Somit
Osteomyelitis, Osteitis steigt die Gefahr einer Osteitis mit der Bakterienanzahl/
Definition/Ätiopathogenese. Osteomyelitis und Ostei- Virulenz, der Immunschwäche des Patienten und mit
tis werden im klinischen Alltag häufig synonym ver- der Schwere des Traumas an Knochen und Weichteilen
wendet. Streng genommen handelt es sich jedoch bei (Stresshormone, Zytokine).
der Osteomyelitis um eine eitrige Entzündung des
Knochens, die Folge einer endogenen hämatogenen > Die Entstehung einer Osteitis kann durch präopera-
Streuung ist. Sie ist also bedingt durch Erreger, die über tiven und perioperativen Antibiotikaschutz, streng
die arterielle Blutversorgung in den Knochen eindrin- aseptische und gewebeschonende Operation, kon-
gen und einer Absiedelung eines Infektherdes im Kör- sequentes Débridement (Knochen, Weichteile) sowie
per (endogen) entstammen (z. B. Abszess mit S. aureus gute Weichteildeckung gesenkt werden.
an anderer Region). Die eitrige Osteitis dagegen ent-
steht exogen durch Eindringen von Erregern von au- Sowohl bei der Osteomyelitis als auch bei der Osteitis
ßen (z. B. offene Fraktur, iatrogen bei Osteochirurgie) unterscheidet man die akute von der chronischen Ver-
in den Knochen mit nachfolgender Infektion und Ent- laufsform. Die chronische Verlaufsform zeichnet sich
zündung. durch protrahierten Verlauf, mildere oder gar fehlende
Durch Fraktur/Operation sind Fragmente minder- Laborveränderungen und geringere Klinik (oft keine
perfundiert und daher infektanfälliger, da sich dieser Temperaturerhöhung) aus.
148 Kapitel 1 · Chirurgie
Akute Osteomyelitis/Osteitis
Diagnostik Leukozytose mit Linksverschiebung, CRP und BSG erhöht, Röntgen (Aufhellungen, Destruktionen erst
nach Latenz). CT, MRT, Szintigraphie. Mikrobiologische Untersuchung des Punktionsmaterials
möglich ist, ist die lokalchirurgische Sanierung, ggf. au- Symptomatik. Es zeigen sich lokale Entzündungszei-
tologe Transplantation, Stabilisierung (Osteosynthese, chen (Rötung, Schwellung, Überwärmung), Ruhe-,
Fixateur externe und ggf. Deckung (z. B. Lappen mit Nachtschmerz, Fieber im weiteren Verlauf.
Vollhaut, gestielt) indiziert.
Diagnostik. Initial entwickelt sich ein seröser, später
Gelenkinfektion (Arthritis) putrider Erguss. Ein Gelenkempyem führt zu Laborver-
Synonym. Septische Arthritis, Pyarthrose. änderungen (Leukozyten-, CRP- und BSG-Anstieg),
Röntgenveränderungen (unscharfe Gelenkskonturen,
Definition. Infektion des Gelenkraums mit Erregern verschmälerter Gelenkspalt, selten Osteolysen).
(z. B. S. aureus).
Therapie. Indiziert sind Ruhigstellung, systemische
Ätiopathogenese. Meist liegt eine primäre Infektion hochdosierte Antibiose (sobald wie möglich nach Anti-
durch Eröffnen der Gelenkraums (Trauma, iatrogen) biogramm), Arthroskopie, Spülung, evtl. Saugspülung,
zugrunde, seltener entwickelt sich die Infektion sekun- täglich arthroskopische Spülung, Synovialektomie. Bei
där durch Übergreifen einer Osteitis oder Weichteilin- chronischem Verlauf werden nicht selten Nekrosekto-
fektion oder durch endogene Absiedelung aus anderen mie und Arthrodese oder zweizeitige Prothetik (nur bei
Herden (Sepsis etc.). Stadien sind Synovialitis, Ge- vollständiger Infektsanierung!) notwendig.
lenkempyem, Panarthritis (Übergreifen auf Knochen
und periartikuläres Gewebe). Prognose. Je länger der Infekt besteht, desto größer ist die
Gefahr von irreversiblen Knorpel und Knochendefekten.
In Kürze
Eitrige 4 Symptomatik: Lokale Entzündungszeichen, Ruhe-, Nachtschmerz, Fieber bei weiterem Verlauf.
Arthritis 4 Diagnostik: Seröser Erguss , Gelenkempyem. Laborveränderungen (Leukozyten, CRP, BSG),
Röntgenveränderungen (Unscharfe Gelenkskonturen, Verschmälerter Gelenkspalt, Osteolysen)
4 Therapie: Ruhigstellung, systemische hochdosierte Antibiose, Arthroskopie, Spülung, evtl.
Saugspülung, Synovialektomie. Bei chronischem Verlauf nicht selten Nekrosektomie und Arth-
rodese oder zweizeitige Prothetik notwendig
Organsystem Maßnahmen
Therapeutische und traumatische Amputation
Die therapeutische Amputation ist begrifflich von der trau- Vitalfunktion Inspektion, Auskultation, Perkus-
matischen Amputation (Amputationsverletzung) zu unter- Atmung sion, Pulsoxymetrie, Röntgen-
scheiden. Die Traumata rangieren allerdings als Amputati- Thorax, CT-Thorax
onsindikation nicht an erster Stelle. pAVK, Diabetes, selte-
Vitalfunktion RR, Puls, EKG, ZVD, Diurese (Bi-
ner maligne Tumoren sind zusammen mit Abstand die Zirkulation lanz)
häufigsten Ursachen einer therapeutischen Amputation.
Vitalfunktion Neurologischer Status, Glasgow-
Replantation ZNS Coma-Scale, Röntgen-Schädel,
Manche Körperteile können unter bestimmten Voraus- CT-Schädel und Achsenskelett
setzungen replantiert werden:
4 »Scharfe« Durchtrennung (sonst ggf. Nachresekti-
on nötig)
4 Weitgehende Infektions- und »Verschmutzungs- ! Cave
freiheit« Es darf nicht zum Zeitverlust durch die unter elekti-
4 Faktor Zeit ven Bedingungen indizierte Gründlichkeit kommen:
Entscheidend sind schnelle, zielführende Anamnese,
Kleine Fingerkuppen, Ohrläppchen können direkt Untersuchung und Operationsvorbereitung.
durch Naht adaptiert werden. Größere Gewebestücke
müssen nach den Regeln der Mikrochirurgie (Gefäß- ! Cave
und Nerven-, Sehnenanastomosen) replantiert werden. Die Behandlung des Polytraumas beginnt nicht erst
Je größer das abgetrennte Körperteil (z. B. komplette in der Klinik, sondern am Unfallort!
obere Extremität), umso geringer ist die Wahrschein-
lichkeit des Erfolges. Therapie. Das Behandlungsmanagement Polytraumati-
sierter zeigt . Tab. 1.42.
! Cave
Der Gesamtstatus eines Polytraumatisierten (CT, Vital- ! Cave
funktionen, Ausschluss innere Verletzungen) darf we- Intraabdominelle Blutungen haben allererste Be-
gen eines abgetrennten Fingers nicht vernachlässigt handlungspriorität.
werden.
Komplikationen. Durch Schock (Hypoxie, v. a. Lunge:
1.8.1.8 Polytrauma »adult respiratory distress syndrome«, ARDS; Niere:
Definition. Als Polytrauma gilt eine Verletzung mehrerer akutes Nierenversagen; Leber) und daraus folgend »Is-
Körperregionen/Organsysteme, welche für sich alleine chämie-Reperfusionssyndrom«, metabolische Entglei-
oder in Kombination vital bedrohlich sind. Ursache sind sung (Postagressionssyndrom, Gerinnungsstörungen,
meist Verkehrs- und Arbeitsunfälle (z. B. Stürze). »systemic inflammatory response syndrome, SIRS) und
evtl. Sepsis kann es bis zum Multiorganversagen kom-
> Ein striktes, interdisziplinäres (Chirurgie, Anästhesie, men. Dies wird gelegentlich auch als »Zweitkrankheit«
Radiologie, Neurochirurgie, Augenheilkunde, HNO, bezeichnet. Die Zusammenhänge sind komplex. Auf
Kieferchirurgie etc.) Behandlungsmanagement ist molekularer Ebene spielen Radikale, Mediatoren (TNF-
entscheidend in der Versorgung polytraumatisierter α u. a.), Zytokine, NO, die die Endothel- und Membran-
Patienten. funktion stören, eine erhebliche Rolle.
Schock- und Reanima- Diagnostik vital bedrohlicher Blutungen in Schockbekämpfung, Volumengabe: Kristal-
tionsphase (Minuten Abdomen, Becken, Thorax, Schädel, Wirbel- loide, Kolloide, Hämotherapie (Erythrozy-
bis Stunden nach Auf- säule. Klinik: Hypotonie, Tachykardie, ge- ten, Plasma – FFP). suffiziente Oxygenie-
nahme) spanntes Abdomen/Atemstörungen (Pal- rung, PEEP-Beatmung mit O2-Anreicherung,
pation, Röntgen, CT, Peritoneallavage, So- Parameterkorrektur, Analgosedierung oder
nographie – freie Flüssigkeit). Ausschluss Narkose. Medikamentöse Kreislaufstabilisa-
einer Darmperforation (»freie Luft«). Aus- tion
schluss eines Pneumothorax/Hämatotho-
rax. Notfalllabor (Hb, Hkt, Elektrolyte, arteri-
elle BGA, Blutgruppe, Kreuztest, Gerin-
nungsparameter, Glukose, Kreatinin,
Gesamtprotein)
Erste operative Phase Erste Priorität (binnen Minuten) und abso- Laparatomie, Blutstillung (Leber, Milz, Niere,
(Minuten bis Stunden lute und unverzügliche Operationsindikati- Darm, große Gefäße)
nach Aufnahme) on haben intraabdominelle Blutungen (z. B. Stabilisierung und Kompression der Be-
Leber, Milz), Darmperforationen, Becken- ckenfraktur
frakturen, intrakranielle Blutungen (sub-/ Thoraxdrainage, Thorakotomie (große Gefä-
epidural). Intrathorakale Blutungen und der ße, Herz)
Spannungspneumothorax gelten ebenso Trepanation bei intrakraniellen Blutungen
als sofortige Indikation zu einer Entlastung Amputationen
(Drainage) Reposition von Luxationen (z. B. Kniegelenk,
OSG, Schultergelenk)
Zweite operative Phase Versorgung dringlicher, aber nicht vital be- Gastrointestinale Organverletzungen falls
(Stunden bis Tage nach drohender Verletzungen hier erst offenkundig, Schädelfrakturen,
Aufnahme) Frakturen (oft primär mit zeitökonomi-
schem Fixateur externe), Luxationen,
Gelenkoperationen, Rekonstruktionen
Zweite Stabilisierungs- Parameterkorrektur, Stabilisierung der Vital- Möglichst keine weiteren Operationstrau-
phase Tage bis Wochen funktionen, parenterale Ernährungsthera- men in der »entscheidenden Phase«!
nach Aufnahme) pie, medikamentöse Ulkusprophylaxe, In-
tensivtherapie, Komplikationsbehandlung
(Infektionen, Pneumonie, Ileus)
Dritte Operationsphase Spät- und definitive Osteosynthesen, Mate- Korrekturen, plastisch-rekontruktive Opera-
(Tage, Wochen bis Mo- rialentfernungen tionen
nate nach Aufnahme
> Die Vermeidung von Hypotonie und Hypoxie von Be- fallen Knochentumoren dem Unfallchirurgen bei pa-
1 ginn an ist die beste Prophylaxe einer systemischen thologischen Frakturen (z. B. metastasenbedingt) auf.
»Zweiterkrankung«: Volumensubstitution, Analgose-
dierung, Sicherung der Atmung (Intubation, PEEP-Be- Symptomatik. Klinisch können Knochentumoren durch
atmung) Schmerz, Schwellung, mechanische Beinträchtigung,
neurologische Ausfälle (Wirbeleinbrüche) auffallen.
1.8.1.9 Tumoren des Bewegungsapperates
Ätiopathogenese. Tumoren des Knochens, des Knor- Diagnostik. Bei Verdacht ist eine pathologische Unter-
pels sind die Domäne der Orthopädie und orthopädi- suchung (Resektat, Biopsie) anzustreben, zuvor Bildge-
schen Chirurgie (. Tab. 1.43; 7 Kap. 2.5.7). Gelegentlich bung mit Röntgen (Codman-Dreieck, Osteolysen,
Knochenmetas- Maligner Sekundärer Kno- Röntgen, MRT, Chemotherapie, Bestrah- Abhängig vom
tasen chentumor per Blutweg Szintigraphie lung, Stabilisierungsope- Primärtumor; sehr
vom Knochenmark ausge- ration, lumbovertebrale schlecht
hend. (Primärtumor Mam- Dekompressionsopera-
ma, Prostata, Lunge, Niere). tion
Häufig in Wirbelkörpern,
Femur, Becken, Rippen
Chondrosarkom Patienten meist um Röntgen, MRT, Radikale Resektion im Ge- Typ- und stadien-
70 Jahre Biopsie sunden, Defektfüllung, abhängig; sehr
Rekonstruktion, Amputa- schlecht
tion. Chemotherapie
Ewing-Sarkom Altergipfel um die 2. Le- Röntgen, MRT, Radikale Resektion im Ge- Stadienabhängig;
bensdekade. Entwicklung Biopsie sunden, Rekonstruktion, sehr schlecht
häufig am Femur und Amputation, Bestrahlung.
Becken Neoadjuvante Chemothe-
rapie
Hamartome, Gutartige, teils nur tumor- Röntgen, MRT Kürettage, Defektfüllung, Von sehr gut bis
Riesenzelltumor, ähnliche Läsionen Kortisoninjektionen, Käl- schlecht (z. B.
Granulome, te, Alkoholinstallation, Be- Riesenzelltumor)
Knochenzysten, obachtung
Fibrom etc.
Zwiebelschalen, Spiculae, »Mottenfraß«, Diskontinuität > Viele Schädelverletzungen gehen auch mit HWS-
der Kortikalis), (Kontrast-)MRT, -CT, nuklearmedizi- Verletzung einher! Auch dies muss bedacht werden
nische Szintigraphie, PET, Staging. und bei entsprechendem Verdacht (Nackenschmerz,
neurologische Ausfälle) eine umgehende Abklärung
Therapie. Benigne Tumoren sind oft Zufallsbefunde erfolgen.
und bedürfen häufig nur einer Beobachtung, solange
keine Instabilität, bzw. mechanische Beeinträchtigung 1.8.2.2 Verletzungen des Halses
bedingt wird. 7 Kap. 1.8.2.3
Maligne Knochentumoren müssen aggressiv chir-
urgisch, ggf. mit prä-/intra- oder postoperativ mittels 1.8.2.3 Verletzungen der Wirbelsäule
Radio-/Chemotherapie behandelt werden und führen Anatomie
aufgrund ihrer rücksichtslosen Destruktion und Metas- Die Wirbelsäule besteht aus einem funktionellen Verband
tatisierungstendenz (Lunge) dennoch häufig zum Tod von 7 Hals-, 12 Brust-, 5 Lenden-, 5 verschmolzenen Kreuz-
des Patienten. Adjuvante Chemotherapie konnte die und 4–5 Steißbeinwirbeln, einem komplexen Band- und
Prognose bei Kindern und Jugendlichen signifikant Muskelapparat. Belastungen werden durch die Elastizität
verbessern. (Kapsel-Bandapparat, Bandscheiben und die Doppel-S-
Mögliche chirurgische Verfahren sind Resektion, Form (HWS-Lordose, Brust-Kyphose, LWS-Lordose) aufge-
Defektfüllung mit Knochenzement, Autologe Kno- fangen. Bei Überbelastung kommt es zu Zerreißungen des
chen, Gelenkersatz, Gefäß-, Nerveninterponate, Arth- Muskel-Band-Apparates und/oder zu Frakturen der Wirbel.
rodesen, Amputationen, Verkürzungsresektionen bis Besonders gefährdet sind dabei das zentrale (Rückenmark)
hin zur Umkehrplastik (Unterschenkel rotiert an Hüf- und periphere Nervensystem (Spinalnerven).
te replantiert).
Allgemeines
Bei allen Unfällen größeren Ausmaßes (Sturz aus grö-
1.8.2 Spezielle Unfallchirurgie/ ßer Höhe, schwerer Verkehrsunfall – Dezeleration) und
Traumatologie klinisch peripheren neurologischen Ausfällen (Sensibi-
lität, Motorik) muss an eine Wirbelsäulenverletzung
1.8.2.1 Verletzungen des Kopfes gedacht werden.
Verletzungen des knöchernen Schädels sind meist mit
einem Schädelhirntrauma vergesellschaftet, werden da- ! Cave
her bei der Neurochirurgie besprochen (7 Kap. 1.2). Einer Wirbelsäulenverletzung liegt meist ein indirek-
Auch »geringfügige« Traumata des Schädels, wie tes Trauma zugrunde. Direkte Traumen (Schlag) und
beispielsweise eine ausgedehnte Kopfplatzwunde, die offene Frakturen (z. B. nach Schussverletzung) sind
vom Unfallchirurgen versorgt wird, muss Anlass sein, Raritäten.
eine Schädelfraktur/Schädel-Hirn-Trauma auszu-
schließen! Die Halswirbelsäule kann hingegen auch bei scheinba-
ren Bagatelltraumen (Purzelbaum auf Gymnastikmat-
! Cave te, »Parkplatzunfall«) schwerst und mit gravierenden
Jede »adäquate« Kopfverletzung macht den Aus- Folgen traumatisiert werden.
schluss einer Schädelfraktur und eines Schädel-Hirn- Bei Wirbelfrakturen ohne adäquates Trauma muss
Traumas sowie die Anlage einer Halsmanschette an eine pathologische Fraktur gedacht werden (Osteo-
(»stiffneck«) notwendig. porose, Knochenmetastasen, Knochentumor, Plasmo-
zytom, Spondylitis etc.).
Bei Verletzungen des Kopfes sind diagnostisch folgende Grundsätzlich besonders verletzungsgefährdet sind
Schritte wichtig: die Übergänge HWS/BWS und BWS/LWS und LWS/
4 Anamnese (neurologisch, Doppelbilder, Unfall- Kreuzbein (hohe Kraftwirkung an Übergangszonen).
schwere etc.) Nicht selten bleiben Wirbelsäulenverletzungen un-
4 Inspektion: Brillenhämatom, Liquor-/Blutaustritt entdeckt. Nur ca. 10% aller Wirbelsäulenverletzungen
aus Nase, Ohren etc. gehen auch mit neurologischen Defiziten einher. Um-
4 Palpation: Stufenbildung, Krepitationen gekehrt muss bei Wirbelsäulenverletzungen auch an
4 Sondierung: Wundgrundsondierung mittels Begleitverletzungen gedacht werden (Niere, Milzrup-
Sonde tur u. v. m.), zumal meist ein schwere Traumatisierung
4 Röntgenaufnahme des Schädels in 2 Ebenen vorliegt.
154 Kapitel 1 · Chirurgie
Diagnostik
1 Anamnese wand, Gelenkfortsätze, des Wirbelbogens
Zu klären sind der Unfallmechanismus, Schmerzen und hinteren Bandkomplexes
(z. B. im Bereich der Dornfortsätze, bei Bewegung), Be- – Stabile Wirbelsäulenverletzung: inf. Band-
schwerdebild. Gastrointestinale Beschwerden (bis zum scheibenverletzung, Wirbelkörperbruch,
Ileus [!] bei retroperitonealem Hämatom), Miktionsbe- einseitigem Wirbelbogen- oder Gelenkfort-
schwerden, Schluckstörungen (hohe HWS-Verletzung, satzbruch
retropharyngeales Hämatom).
ggf. Ruhigstellung für 2–3 Wochen mittels Philadel- Instabilität. Neurologische Ausfälle sind sehr wahr-
1 phia-Kragen. scheinlich, meist durch Luxation/Dislokation benach-
barter Wirbel.
Densfraktur Typ II. Frakturlinie im Niveau der Densba- Torsionstraumen sind selten und gravierend, füh-
sis. Diese Frakturform ist stets instabil und meist dislo- ren ebenso zu Zerreißung aller 3 Säulen mit hochgradi-
ziert. Nur bei absoluten Kontraindikationen kann auf ger Instabilität und Gefährdung des Rückenmarkes.
eine Osteosynthese verzichtet werden (kanülierte
Kompressions-Densschraube von ventral, seltener Symptomatik. Allgemeine Frakturzeichen, evtl. neuro-
Spondylodese C1–C2). logische Ausfälle.
Densfraktur Typ III. Ausriss des Dens im Axiskörper. Diagnostik. Konventionelles Röntgen, CT, MRT.
Die Fraktur ist meist stabil, die Frakturlinie liegt meist
in Spongiosabereich und hat eine gute Heilungsten- Therapie. Je nach Stabilität und neurologischem Defizit
denz, kann folglich per Halo-Fixateur ruhiggestellt wer- erfolgt eine konservative (Analgesie, Entlastung, Früh-
den. Für die Heilung sind allerdings bis zu 5 Monate zu mobilisation) oder operative Behandlung. Immobilisie-
veranschlagen. Bei Dislokation und Wunsch nach rung im Bett mit Hyperlordosierung wird aufgrund der
schnellerer Heilung kann eine Osteosynthese indiziert erheblichen Nachteile einer Immobilisation (Dekubi-
sein (7 oben, Typ II). Bei Densfrakturen Grad II und III tus, Pneumonie, Thromboembolie) kaum noch durch-
ist der Dens meist nach ventral oder dorsal luxiert. geführt. Meist erfolgt eine Osteosynthese von dorsal
(Fixateur interne) als Standardzugang oder dorsovent-
Atlantoaxiale Luxationen. Durch Bandruptur (meist rale Spondylodese bei Wirbelkörperzerstörung.
durch Hyperflexionextensionstrauma) bedingt; es
besteht eine hochgradige Instabilität und Gefährdung Prognose. Die Prognose ist abhängig von Entdeckungs-
des Rückenmarks. Therapeutisch ist eine operative und Interventionszeitpunkt, Grad der Schädigung und
Versorgung meist durch dorsale atlantoaxiale Fusion der Beteiligung neurologischer Strukturen. Auch noch
indiziert. posttraumatisch besteht die Gefahr einer Spinalka-
nalstenose sowie degenerativer Veränderung von Nach-
Verletzungen der unteren HWS barsegmenten.
Prädilektionsstellen sind die Bereiche C4–C6. Bei Insta-
bilität (Bandverletzung, Luxation) und neurologischer ! Cave
Beteiligung ist eine operative Versorgung meist per »Seat-belt injury«: Kombination von Wirbelsäulenver-
ventraler Spondylodese mit kortikospongiösem Kno- letzung mit intraabdominellen Verletzungen (Leber-
chenspan oder ventraler/dorsaler Osteosyntheseplatte riss, Milzriss, Darmzerreißung), insbesondere bei im-
(ggf. zuvor Dekompression) indiziert. Stabile Frakturen mer noch vorhandenen 2-Punkt-Beckengurten der
(Körper, Bögen, Dorn-, Gelenkfortsätze) werden kon- Fondpassagiere.
servativ behandelt.
Pathologische Frakturen und Entzündungen der Wir-
! Cave belsäule
Frakturen und diskoligamentäre Verletzungen der un- Pathologische Wirbelkörperfrakturen (7 Kap. Orthopädie,
teren HWS werden häufig übersehen. 2.5.2 und 2.5.7). Diagnostik: Osteolysen, Frakturen. Thera-
pie konservativ. Operative Therapie ist indiziert bei neuro-
logischen Ausfällen, Schmerzzuständen, Instabilitäten,
Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule malignen Tumoren. Ggf. werden radikale Resektion (Tu-
Ätiopathogenese. Prädilektionsstellen sind die Wir- mor), Wirbelkörperaufrichtung mittels Knochenzement
belkörper Th11–L2. Axiale Krafteinwirkung (z. B. (Vertebroplastie), Stabilisierung, Spondylodesen und auch
Fenstersturz) kann zu Kompressionsfrakturen (Typ A) multimodale Therapiekonzepte nötig.
z. B. von 1–3 Säulen führen. Es kann zu neurologischen Entzündungen der Wirbelsäule (Spondylitis, Spondylo-
Ausfällen kommen (Stauchung und Fragmentpro- diszitis): Antibiose, Ausräumung, Defektfüllung, lokale An-
trusion in Canalis vertebralis), die Verletzung kann tibiose, ggf. Stabilisierung, Spondylodese.
stabil sein.
Hyperflexions-, seltener Extensionstraumen führen Querschnittverletzung
oft zu Distraktionstraumen (Typ B). Meist sind alle 3 Bei Verletzungen des Rückenmarks und Spinalnerven
Säulen betroffen mit entsprechend häufig hochgradiger kann es zu stufenlosen neurologischen Ausfällen bis
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
157 1
zum Vollbild einer Para-/Tetraplegie und des »Locked- 4 Untersuchung des Schultergelenkes: Bei der In-
in-Syndroms« kommen. Dies geschieht z. B. durch Lu- spektion sind Atrophien der Muskulatur, Fehlstel-
xationsfrakturen und/oder Protrusion/Einengung des lungen, Kontusionsmarken, Asymmetrien zu beur-
Spinalkanals. teilen. Palpatorisch sind Krepitation, Überwär-
mung, Schwellungen, Myogelosen, tastbare ossäre
> 10% der Wirbelsäulenverletzungen gehen mit neuro- Strukturen, Lager der langen Bizepssehne sowie
logischen Ausfällen einher. Druckschmerzpunkte zu prüfen. Die Untersuchung
nach Neutral-Null-Methode verläuft nach folgen-
Eine »Rückenmarkserschütterung« kann reversibel den Normwerten am Schultergelenk:
sein. Ein initiales Ödem kann eine zunächst schwere 5 Abduktion – Adduktion (180° – 0° – 40°)
breitere neurologische Symptomatik vortäuschen, 5 Elevation (Anteversion) – Retroversion (Flexi-
rückläufig sein, ggf. aber auch Ursache von einer weiter- on) (150–170° – 0° – 40°)
gehenden Schädigung des Rückenmarks sein. 5Innenrotation – Außenrotation (95° – 0° – 60°)
Primäre Aufgabe des Traumatologen ist das Erken-
nen von Hinweisen auf Rückenmarks- und Spinalnerv- Wegweisend sind auch »Nackengriff« (Beobachtung
beteiligung (Klinisch, Beurteilung des Spinalraumes des Abstandes Daumen – C7), »Schürzengriff«
z. B. per MRT). Ist dies der Fall, muss ggf. Dekompres- (Daumen an LWS) und Beobachtung der gleichzeiti-
sion und Stabilisation und zügigste Verlegung in ein gen Skapulabewegung. Alle Beweglichkeitsunter-
Paraplegikerzentrum/Frührehabilitationszentrum er- suchungen erfolgen unter Schmerzangabe: z. B.
folgen. Schmerzhafter Bogen (40–130°): »painful arc« bei
Adduktion. Die Beweglichkeit des Schultergelenkes ist
> Über die Prognose von Querschnittverletzungen komplex und wird durch Schultergürtelbewegungen
entscheidet man per Früherkennung bereits am Un- überlagert.
fallort: Verhinderung von »Sekundärschäden« (z. B.
bei Lagerung, Transport), temporäre Fixation und > Eine Kompression der Bursa subabcromialis und der
frühzeitige Dekompression! Supraspinatussehne zwischen Humeruskopf und
Akromion (Impingement) führt auf Dauer zu einer Be-
1.8.2.4 Verletzungen des Thorax lastung der Sehne des M. supraspinatus: Ruptur, auch
Pneumothorax, Hämatothorax, Verletzungen des Ster- Bursitis als Folge degenerativer Veränderungen!
nums und Verletzungen der Rippen: 7 Kap. 1.4 und 1.5.
Technische Untersuchung
1.8.2.5 Verletzungen des Abdomens Radiologisch ist die Schulter a.-p. innenrotiert – außen-
7 Kap. 1.7. rotiert, axial und die Skapula a.-p. und tangential zu
beurteilen. Sonographisch lassen sich Rotatorenman-
1.8.2.6 Verletzungen des Schultergürtels schette und Bizepssehne untersuchen. MRT und CT
und des Schultergelenk sind bei speziellen, v. a. orthopädischen Fragestellungen
Durch das Verhältnis der kleinen Gelenkpfanne und indiziert.
des großen Gelenkkopfes (das eine hohe Beweglichkeit
ermöglicht) und ein hohes Maß an Band-, Sehnen- und Verletzungen von Schultergürtel und
Muskelbelastung sind Schultergelenk und Schultergür- Schultergelenk (. Abb. 1.45)
tel häufig luxiert/verletzt. Klavikulafraktur (Schlüsselbein)
Definition. Frakturen der Klavikula werden in laterale,
Untersuchung von Schultergürtel und mediale und mittlere (= Schaftfraktur, 70%) Frakturen
Schultergelenk unterteilt. Aufgrund Ihrer Komplexität und den thera-
Anamnese peutischen Konsequenzen werden die lateralen Fraktu-
Verletzungsmuster, Berufsanamnese. ren je nach Beziehung zu den Bandstrukturen noch-
mals in Typ I–IV (Breitner) – Typ III entspricht der
Klinische Untersuchung medialen Fraktur – unterteilt.
4 Untersuchung der Skapulae: Bei der Inspektion ist Unterteilung der lateralen Klavikulafraktur:
auf Asymmetrie zu achten (z. B. Skapula alata), 4 Typ I: Fraktur lateral der korakoklavikulären Bän-
wichtig ist auch die Palpation. der; konservative Behandlung
4 Untersuchung des Akromion: Hier geht es um 4 Typ II: partielle Ruptur der korakoklavikulären
Form und Symmetrie (Gegenseite beachten). Bänder; operative Behandlung notwendig
158 Kapitel 1 · Chirurgie
. Abb. 1.45a–f. Mindmap Akromioklavikuläre Luxation, Ein- Zerreißung aller Bandverbindungen zwischen Klavikula und
teilung nach Rockwood. a–c entspricht den Verletzungstypen Skapula auch zur Zerreißung von Muskelansätzen (M. deltoi-
Tossy I–III. d Alle Bandverbindungen zwischen Klavikula und deus, M. trapezius) mit massivem Klavikulahochstand. f Zerrei-
Skapula sind zerrissen. Zusätzlich Verrenkung des lateralen ßung aller Bandverbindungen zwischen Klavikula und Skapu-
Klavikulaendes nach dorsal oder Verhakung im M. trapezius. la mit Verrenkung des lateralen Klavikulaendes unter den Pro-
e Durch besondere Gewalteinwirkung kommt es neben der cessus coracoideus. (Aus Siewert 2006)
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
159 1
Therapie: Meist operative Reposition, Ruhigstellung Dabei kann es auch zu folgenden Verletzungen kom-
1 durch Bandnaht, Drahtzerklage. men:
4 Abriss des Labrum-Kapsel-Komplexes
AC-Gelenksverletzung 4 Knöcherne Bankart-Läsion: Abscheren des Lim-
(Akromioklavikulargelenk, »Schultereckgelenk«) bus mit samt der Gelenkkapselanteile
Ätiopathogenese. Typische Sportverletzung (z. B. Eis- 4 Hill-Sachs-Läsion: Impressionsfraktur des Hume-
hockey, andere »Kontaktsportarten«) durch direkte ruskopfes durch die Glenoidkante, v. a. bei der Lu-
Gewalteinwirkung. Die Klavikula weicht nach oben xation nach vorne
(bzw. die obere Extremität nach unten), dadurch kommt
es zu stufenlosem Zerreisen des Bandapparates, ggf. so- Diagnostik. Klinisch (Schmerz, tastbare »Delle« unter
gar der Muskelansätze (M. deltoideus, M. trapezius). Akromion, federnde Fixation in Luxationsstellung),
Röntgen in 2–3 Ebenen.
> Bei der AC-Gelenksverletzung handelt es sich um
eine Bandverletzung, keine Fraktur! > Bei der Schulterluxation kann es zur Verletzung des
N. axillaris kommen (M. deltoideus, sensible Versor-
Diagnostik. Klinisch, Inspektion, Palpation (»Klavier- gungsdermatome am lateralen proximalen Oberarm).
tastenphänomen« der lateralen Klavikula). Röntgen:
Schulterpanoramaaufnahme (10 kg Zug an Arm), auch Therapie. Geschlossene Reposition (ggf. in Narkose
im Seitenvergleich. und unter Bildkontrolle) nach Hippokrates (zuneh-
mend verlassen) oder Kocher, anschließender Ruck-
Therapie. Die Therapie erfolgt entsprechend der Klas- sack-, Gilchrist- oder Desault-Verband. Röntgenkont-
sifikation der AC-Gelenksverletzung nach Tossy I–III rollaufnahme. Bei dorsaler Luxation ist ein geschlosse-
oder Rockwood (I–VI) nach zunehmendem Schwergrad ner Repositionsversuch möglich.
der »Sprengung« d. h. des Bandausrisses mit konsekuti- 4 Reposition nach Hippokrates: Positionierung des
ver »Aufklappbarkeit« des Gelenks (. Abb. 1.45). Fuß des Behandelnden in der Axilla des Patienten,
Therapie (nach Tossy) Zug des Arms nach ventral
4 Typ I: keine vollständige Zerreißung, konservativ 4 Reposition nach Kocher: rechtwinkliger Arm wird
4 Typ II: noch Halt des Lig. coracoclaviculare; nur und unter Zug nach ventral außen rotiert
geringe Dislokation; konservativ (Rucksackver-
band, Klebeverband mit Fixation der lateralen Kla- Grundsätzlich muss bei Nichterfolg einer geschlosse-
vikula am Körper) nen Reposition operiert werden, auch, um eine Kopfne-
4 Typ III: Riss aller Bandstrukturen, Höhertreten des krose zu verhindern.
lateralen Klavikulaendes: operativ. Die Verfahren Bereits eine einmalige, traumatische Erstluxation
(Bandnaht, transossäre Kordeln u. v. a.) sind vielfäl- kann bei dabei stattgehabten strukturellen Veränderun-
tig und bleiben Spezialliteratur vorbehalten. gen (90%) zur posttraumatischen, rezidivierenden
Schulterluxation führen (10–90%).
Komplikationen. Auch nach Operation bei fortge- Von habitueller Schulterluxation spricht man bei
schrittenen AC-Gelenkssprengungen entwickeln sich gehäufter Luxation ohne adäquates Trauma. Beides
häufig anhaltende Beschwerden und Pseudoarthrosen- mündet letztlich in immer größere strukturelle Schädi-
bildung. gung: Endzustand: Omarthrose. Darum ist v. a. bei jun-
gen, sportlich aktiven/beruflich körperlich aktiven Men-
Skapulohumeralgelenksverletzung schen bereits bei Erstluxation eine arthroskopische
(Schultergelenk, Glenohumeralgelenk) Refixation des Labrum-Kapsel-Komplexes, ggf. auch
Die Cavitas glenoidalis mit Limbus und die Rotatoren- Refixation eines Bankart-Fragmentes und/oder einer
manschette (M. supra-/infraspinatus, M. subscapularis, Pfannenerweiterung mittels Knochenspan, indiziert.
M. teres minor) mit Kapsel-Bandapparat fixieren den
Humeruskopf in seiner kleinen Pfanne. Rotatorenmanschettenverletzung
Ätiopathogenese. Die Rotatorenmanschette wird von
Schulterluxation Muskelanteilen des M. supra- und infraspinatus,
Definition/Ätiopathogenese. Sie erfolgt meist (90%) subscapularis und des M. teres minor gebildet. Als Folge
nach unten und/oder vorn (seltener hintere und axillä- eines Traumas kommt es eher selten zur Verletzung der
re Luxation). Typischer Unfallmechanismus ist eine Rotatorenmanschette; es liegen meist degenerative Ver-
plötzliche Abduktion und Außenrotation des Arms. änderungen vor (7 Orthopädie, Kap. 2.11.7.1).
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
161 1
In Kürze
Klavikulafraktur Alle offenen, stark dislozierten Frakturen und bei Unterteilung in mediale, mittlere
Verdacht auf Gefäß-Nerven-Beteiligung operativ und laterale Frakturen. Die latera-
(Plattenosteosynthese, Zuggurtung, Nagelung). len Frakturen werden nochmals in
Meist bei lateralen Typ-II- und medialen Frakturen Typ I–IV unterteilt
erforderlich Zu 70% Fraktur des mittleren Drit-
Sonst konservativ (Rucksackverband, Gilchrist-Ver- tels
band für 4–6 Wochen)
Skapulafraktur Meist konservativ. Osteosynthese nur bei Skapula- Selten. Meist liegen schwere Be-
hals- und Glenoidfrakturen gleitverletzungen vor (Subampu-
tation der oberen Extremität)
Schulterluxation Geschlossene Reposition nach Kocher Erst-, Re- und habituelle Luxation
Ggf. operative Refixation von Fragmenten, Osteo- Begleitverletzungen: Labrum,
synthese, Pfannenplastik Bankart (Limbusabscherung), Hill-
Sachs (Humeruskopfimpression)
Läsionen der Naht, subakromiale Dekompression (auch endosko- Meist auf Boden degenerativer
Rotatoren- pisch), Operation nach Neer Veränderungen
manschette Bei Abriss des Tuberculum majus: transossäre
Refixation
162 Kapitel 1 · Chirurgie
1.8.2.7 Verletzungen der oberen Extremität Komplikationen. Der Humeruskopf ist nur sparsam
1 Untersuchung der oberen Extremität gefäßversorgt. Posttraumatisch kann die Durchblutung
Diagnostik. Anamnestischer Verletzungsmechanis- in Gefahr sein (90% Humeruskopfnekrose bei Luxati-
mus, Inspektion, Palpation (allgemeine Frakturzeichen; onsfrakturen).
7 oben).
Bizepssehnenruptur
Verletzungen des Humerus Ätiopathogenese. Die Ruptur der Bizepssehne (proxi-
Proximale (subkapitale) Humerus-/ mal oder distal) kann Folge degenerativer oder akut
Humeruskopffraktur traumatischer Ereignisse sein.
Ätiopathogenese. Im Alter sind proximale Humerus-
(kopf)frakturen gehäuft auch schon bei leichten Stür- Diagnostik. Klinisch: Kraftverlust bei Flexion, »Mus-
zen (Sturz ausgestreckte Hand) zu beobachten. Bei kelwulst« proximal oder distal, Hämatom, proximaler/
jungen Menschen sprechen sie eher für ein schweres distaler Druckschmerzangabe.
Trauma.
Therapie. Es ist eher eine konservative Therapie indi-
Diagnostik. Klinik (Schmerz, Funktionseinschränkung, ziert. Die operative Refixation wird nur bei jüngeren
Hämatom, Schwellung, Fehlstellung); Röntgen: Schul- Patienten mit akutem Abriss des vornehmlich distalen
ter a.-p., Schulteraufnahme axial und tangential. Bei Ansatzes am Radius (Zugang per Ellbeuge) durchge-
komplexeren Frakturen ist ein CT zur Therapieplanung führt.
nötig. Neer unterteilt die Frakturen in Kalottenfraktu-
ren sowie Frakturen im Bereich des Tuberculum majus Humerusschaftfraktur
und minus (Frakturtypen I–III). Ätiopathogenese. Alle denkbaren Frakturarten (Stau-
chungs-, Torsions-, Trümmerbruch u. v. a.) sind am
! Cave Oberarmschaft zu beobachten. Sportverletzungen,
Bei der proximalen Humerusfraktur besteht die Ge- Unfälle sind die häufigsten Ursachen. Pathologische
fahr der Begleitverletzung von A. und N. axillaris. Die- Frakturen (z. B. Metastasen) nehmen eine Sonder-
se Strukturen können auch iatrogen bei offener Frak- stellung ein.
turversorgung verletzt werden.
> Bei einer Humerusschaftfraktur ist der N. radialis ge-
Therapie. Nur bei stabilen, nicht dislozierten proxima- fährdet. Bei einer starken Schädigung ergibt sich das
len Humerusfrakturen erfolgt eine konservative Vollbild: »Fallhand«. In bis zu 15% der Humerusschaft-
(Gilchrist, Desault frühe Bewegungsübungen) Be- frakturen findet sich eine Radialislähmung; dazu kann
handlung. es auch iatrogen bei offener Versorgung kommen.
Bei Dislokation, Instabilität, Luxationsfakturen, Ab- Bei Begleitverletzung des N. radialis ist ggf. operative
riss des Tuberculum majus wird eine operative Repo- Neurolyse erforderlich (Gefahr der Einklemmung in
sition, Rekonstruktion und Fixation nötig. Dies kann Frakturspalt!).
perkutan geschehen (Kirschner-Drähte, retrograde
Markraumschienung) oder mittels offener Verfahren Symptomatik. Allgemeine Frakturzeichen (s. oben).
(Platten-, Schrauben-, Zuggurtungsosteosynthese, Zug-
gurtungs-Drahtfixation des Tuberculum majus, proxi- Diagnostik. Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen.
maler Humerusnagel).
Bei intraoperativem Verdacht einer Durchblu- Therapie. Durch den stabilen Weichteilmantel können
tungsstörung der Kalotte, schwersten Kopfdestruktio- viele Oberarmschaftfrakturen konservativ behandelt
nen und Refrakturen kann je nach Patientenalter auch werden: Reposition unter Bildwandler, Gilchrist-
primär ein Gelenkersatz (Humeruskopfprothese) er- Verband, dann Sarmiento-Manschette (Sarmiento-
wogen werden (sehr selten). Brace) und frühe Mobilisation von Schulter und Ellbo-
Es sollte frühestmöglich eine funktionelle Nachbe- gengelenk.
handlung beginnen. Bei instabilen und gelenknahen Frakturen erfolgt
eine Osteosynthese mittels intramedullärer Schienung
! Cave (ggf. mit Verriegelungsnagel), Plattenosteosynthese. Bei
Keine zu lange Ruhigstellung des Schultergelenks: Es begleitenden Weichteilschaden/offenen Frakturen und
besteht die Gefahr der »frozen shoulder«. Wundinfekt ist ein Fixateur externe zu bevorzugen.
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
163 1
> Neben den Wirbelkörpern sind die Humerusschäfte Distale Humerusfrakturen werden aufgrund der häufi-
Prädilektionsorte für Metastasen und pathologische gen Gelenkbeteiligung unter Verletzungen des Ellbo-
Frakturen. gengelenkes besprochen.
In Kürze
Proximale Humerus- Stabile, nicht dislozierte Frakturen konservativ Unterteilung der Frakturen in
fraktur (subkapitale) mit Gilchrist/Desault-Verband und frühfunktio- Kalottenfrakturen, Frakturen des
und Humeruskopf- neller Behandlung Tuberculum majus und minus
fraktur Bei Dislokation, Instabilität, Luxationsfrakturen: Akute Gefährdung der A. und
Spickdrahtosteosynthese, Schrauben-Plattenos- des N. axillaris
teosynthese, Zuggurtung, proximaler Humerus- Langfristig Risiko der Humerus-
nagel. Selten Kopfprothese erforderlich kopfnekrose
Humerusschaft- Konservativ mit geschlossener Reposition und N. radialis durch Fraktur und in-
fraktur Gips-Hülse (Brace) traoperativ bedroht!
Operativ nur bei Instabilität, offenen Frakturen,
Radialisschädigung
Verfahren: Intramedulläre Schienung (unaufge-
bohrter Humerusnagel, Plattenosteosynthese,
ggf. Fixateur externe
1.8.2.8 Verletzungen des Ellbogengelenkes Technisch. Röntgen (gestreckt a.-p., in 90°-Flexion und
Anatomie seitlich), Durchleuchtung, CT, MRT (letztere beiden
Das Ellbogengelenk ist äußerst komplex aufgebaut. Es ver- insbesondere zur Therapieplanung bei komplexen
bindet den Humerus mit Ulna und Radius, lässt sich unter- Frakturen).
teilen in Humeroulnargelenk (Scharniergelenk), Radioul-
nargelenk (Radgelenk) und Humeroradialgelenk (Kugelge- Verletzungen
lenk). Diese Gelenke ermöglichen Flexion, Extension (150° Distale (suprakondyläre) Humerusfraktur
– 0°– 10°) sowie Pronation und Supination (80° – 0° – 80°) Ätiopathogenese. Sturz auf ausgestreckte Hand, Hy-
des Unterarms. perextension im Ellbogengelenk.
Ellbogenfrakturen bei Kindern sind äußerst häufig! Klassifikation. Distale Humerusfrakturen werden nach
Distale Humerusfraktur: Suprakondyläre Frakturen der AO-Klassifikation in Typ-A-, -B- und -C-Frakturen
können nach Reposition in Narkose unter dem Bild- eingeteilt
wandler meist konservativ behandelt werden. Nur bei 4 Typ A: extraartikuläre Fraktur mit einfachem bis
größeren Rotationsfehlern und Instabilität ist ggf. eine mehrfragmentärem Frakturmuster (A1–A3)
offene Reposition und Fixation mittels Kirschner- 4 Typ B: partielle Gelenkbeteiligung
Drähten nötig. Es schließt sich eine Ruhigstellung per 4 Typ C: intraartikuläre Frakturen
Schlinge oder Oberarmgips für 3–4 Wochen an.
Symptomatik. Allgemeine Frakturzeichen.
Untersuchung
Klinisch. Schmerzangabe, Schwellung und andere allge- Diagnostik. Röntgen in 2 Ebenen, ggf. CT bei kom-
meine Frakturzeichen, Untersuchung nach Neutral- plexen Gelenkfrakturen.
Null-Methode, neurovaskuläre Untersuchung.
164 Kapitel 1 · Chirurgie
! Cave
Bei komplizierten Ellbogenfrakturen sind die Nn. ul-
naris, medianus und radialis sowie die Aa. brachialis
und cubitalis gefährdet! Ebenso gefürchtet ist die
Volkmann-Kontraktur: Kompartmentsynrom (z. B.
nach Reposition) mit arterieller Durchblutungsstö-
rung durch Druckanstieg: Muskelnekrosen (Therapie:
sofortige Faszienspaltung!)
Olekranonfraktur
Ätiopathogenese. Verletzungsmechanismus: direkte
Gewalt durch Sturz/Schlag auf Ellbogen.
Diagnostik. Röntgen in 2 Ebenen. Durch den kräftigen . Abb. 1.47. Zuggurtung nach Olekranonosteotomie für
Muskelzug des M. trizeps brachii ist die Fraktur meist gute Übersicht bei intraartikulärer Fraktur. (Fetzner, eigenes
disloziert und instabil. Krankengut) (7 Farbtafelteil)
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
165 1
Ellbogenluxation tig. Bei ossärer Begleitverletzung ist eine operative
Ätiopathogenese. Die Luxation erfolgt meist nach dor- Refixation nötig.
sal. Sturz, Zug (indirektes Trauma) als auslösende Fak-
toren. > Leichte Reposition = hohes Reluxationsrisiko!
In Kürze
Distale Humerus- Adult meist operativ: Kirschner-Drähte, Schraubenplatte Typ A–C nach AO-Klassifikation
fraktur (kondylär, Bei Kindern und nur geringer Dislokation ohne Gelenk- Operativ ggf. dorsaler Zugang
suprakondylär) beteiligung Versuch einer geschlossenen Reposition durch Olekranonosteotomie
und Blount-Schlingenverband
Radiusköpfchen- Konservativ, Kirschner-Drähte, selten Resektion not- Oft in Kombination mit Radius-
fraktur wendig köpfchenluxation
Ellbogenluxation Reposition unter Bildwandler. Ggf. operative Versor- Notfall, sofortige Reposition!
gung bei Begleitfraktur/Abriss