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  • F 15 79 B-Recipe

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    Ana Gisela Rodriguez
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    Este documento es un formulario de receta médica del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales que incluye espacios para registrar la zona, centro asistencial, servicio, nombre del paciente, número de cédula de identidad, número de historia clínica, sexo, tipo de enfermedad o accidente, nombre genérico y cantidad del medicamento recetado, presentación, concentración, cantidad prescrita y dispensada, nombre y registro del médico, y fecha.

    Originalbeschreibung:

    Originaltitel

    F_15_79_B-RECIPE

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    Ana Gisela Rodriguez
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    FORMA: 15-79 B

    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
    ZONA: CENTRO ASISTENCIAL:

    SERVICIO DE: NOMBRE DEL (LA) PACIENTE:

    CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: HISTORIA CLÍNICA Nº:

    SEXO: FEMENINO MASCULINO ADULTO(A) NIÑO(A)

    ENFERMEDAD ACCIDENTE DE TRABAJO

    MATERNIDAD ENFERMEDAD PROFESIONAL

    VÁLIDO PARA UN SOLO MEDICAMENTO


    Este Récipe NO SE DESPACHARÁ, si no se ajusta a las NORMAS DEL PETITORIO DEL IVSS
    SIGLAS PETITORIO: NOMBRE GENÉRICO:
    Rp.
    CANTIDAD
    PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN PRES- DISPEN-
    CRITA SADA

    NOMBRE DEL (LA) MÉDICO:

    REGISTRO Nº: FECHA:

    FIRMA Y SELLO
    F-15-79B-RECIPE DDI/06.04

    FORMA: 15-79 B
    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
    ZONA: CENTRO ASISTENCIAL:

    SERVICIO DE: NOMBRE DEL (LA) PACIENTE:

    CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: HISTORIA CLÍNICA Nº:

    SEXO: FEMENINO MASCULINO ADULTO(A) NIÑO(A)

    ENFERMEDAD ACCIDENTE DE TRABAJO

    MATERNIDAD ENFERMEDAD PROFESIONAL

    VÁLIDO PARA UN SOLO MEDICAMENTO


    Este Récipe NO SE DESPACHARÁ, si no se ajusta a las NORMAS DEL PETITORIO DEL IVSS
    SIGLAS PETITORIO: NOMBRE GENÉRICO:
    Rp.
    CANTIDAD
    PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN PRES- DISPEN-
    CRITA SADA

    NOMBRE DEL (LA) MÉDICO:

    REGISTRO Nº: FECHA:

    FIRMA Y SELLO
    F-15-79B-RECIPE DDI/06.04

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