Physiologie, Physiopathologie et prise en

charge des douleurs orofaciales

Pr Papa Abdou LECOR

Physiologie
Institut d’Odontologie et de Stomatologie
Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie
 Introduction
Définition

 Douleur

« exp é rience sensorielle et é motionnelle d é sagr éable

associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou
décrite en ces termes d’une telle lésion»
IASP (International Association for the Study of pain), 1994

2
 Introduction
Composantes de la douleur

3
 Introduction
Définition

 Douleurs orofaciales

« recouvrent les manifestations douloureuses de la

sphère orofaciale: tissus durs et mous de la tête, de la
face, du cou et l’ensemble des structures intra-orales »

Boucher et al. 2010

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 Introduction

Intérêt de la question

 Symptôme fonctionnel très courant

 Symptôme ayant un rôle d’alarme

 Véritable problème de santé publique

 Prise en charge: priorité médicale et économique

 Prise en charge a beaucoup évolué

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 Classification
Temporelle
DOULEUR AIGUË DOULEUR
CHRONIQUE
Mode d’évolution Brutal Progressif ou insidieux

Intensité Très élevée Modérée à légère

Caractères Paroxystique Continue

Evolution temporelle < 3 mois > 3 mois

Evolution s/traitement Guérison compléte Guérison partielle

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 Classification
Mécanismes physiopathologiques

 Douleurs nociceptives

 Excès de stimulation des nocicepteurs

 Douleurs neuropathiques

 Lésion ou pathologie du SN somato-sensoriel

 Douleurs idiopathiques

 Sans cause évidente

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Innervation de la région orofaciale

8
Nocicepteurs orofaciaux

Gohar et al. 2003 9 9

Mécanismes d’activation des nocicepteurs

Dallel et10
al. 2006
Voies des DOF

Dallel et11al. 20012

Voies des DOF

12
 Voies des DOF
Intégration au niveau des centres supérieurs

Cortex cingulaire (limbique)

Aires somesthésiques (SI , SII)
et insulaire
caractéristiques sensorielles
aspects émotionnels,
attentionnels et cognitifs

Structures motrices : cortex

moteur, cervelet, NGC…
réactions motrices volontaires
(posture, évitement)

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 Mécanismes de contrôle des DOF
 Mécanismes segmentaires

 Gate contrôle

 mécanisme neurochimique : endomorphines

14
 Mécanismes de contrôle des DOF
 Mécanismes supra-
segmentaires :

 activation des voies

descendantes
- noradrénergiques
- sérotoninergiques

15
 Physiopathologie des DOF
Douleurs nociceptives orofaciales

16
 Physiopathologie des DOF
Douleurs neuropathiques trigéminales

 Mécanismes périphériques

 Genèse d’activités nerveuses anormales (ectopiques)

 Sensibilisation des nocicepteurs

 Interactions anormales entre fibres nerveuses tactiles

et nociceptives

 Mécanismes centraux

 Altération des systèmes inhibiteurs de la douleur

 Neuroplasticité 17
 Physiopathologie des DOF
Douleurs neuropathiques trigéminales

 Mécanismes centraux

 Sensibilisation centrale

activation prolongée des fibres C (lésion nerveuse)

libération d’AA excitateurs (Glu)

activation récepteurs NMDA

Ca++ intracellulaire

hyperexcitabilité neuronale
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 Physiopathologie des DOF
Douleurs idiopathiques orofaciales

 Atteintes neuropathiques et atteinte de la microcirculation

périphérique
 abaissement du seuil d’activation des fibres nerveuses de petit calibre,
responsables de la perception douloureuse et thermique
 diminution significative de la densité des fibres nerveuses épithéliales

 Altérations gustatives et salivaires

 Atteinte psychogène

 Atteinte hormonale
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 Prise en charge des DOF
Douleurs nociceptives : douleurs pulpo-dentinaires

Hyperhémie pulpaire Pulpite irréversible Parodontite apicale

aigue et abcès
20
phœnix
 Prise en charge des DOF
Douleurs nociceptives : douleurs parodontales

Parodontites Parodontites + abcès parodontal

21
 Prise en charge des DOF
Douleurs nociceptives : douleur post-extraction

Dia-Tine et al. 2009

22
 Prise en charge des DOF
Douleurs nociceptives : douleurs d’origine traumatique

Traumatisme alvéolo-dentaire
Morsure labiale Tamba et 23
al. 2018
 Prise en charge des DOF
Douleurs nociceptives orofaciales

 Douleurs aigues de la muqueuse buccale

 Lichen plan, bulloses (pemphigus)
 Aphtose récidivante, candidoses, stomatite sous prothèse
 Douleurs aigues musculo-articulaires
 Myalgie, douleur myofaciale, myosite, myospasme, tendinite
 Arthrite et arthralgie

 Autres douleurs orofaciales aigues

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 Prise en charge des DOF
Douleurs nociceptives : douleurs pulpo-dentinaires

 Hyperhémie pulpaire
 Sensibilité au froid, au chaud, acide cessant avec le stimulus

 Pulpite irréversible
 Douleur vive, pulsative, lancinante, irradiante, aggravée par froid, chaud, décubitus
 Percussion axiale négative, percussion transversale positive (précaution)
 Test thermiques positifs, notamment au chaud +++

 Parodontite apicale aigue

 Douleur lancinante, pulsatile, aggravée par décubitus, le chaud, calmée par froid
 Tests de vitalité négatifs, hypersensibilité à la percussion axiale, « dent longue »
25
 Prise en charge des DOF
 Toujours évaluer intensité de la douleur

 Echelle visuelle analogique (EVA)

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 Prise en charge des DOF
Paliers de l’OMS: Douleurs nociceptives
Palier III
(Douleurs insupportables)
Opiacés forts : morphine

Palier II
(Douleurs modérées)
Opiacés faibles (Codéine ou caféine+
paracétamol )

Palier I
(Douleurs légères)
Antalgiques non narcotiques (Paracétamol, Aspirine, AINS)
27
 Prise en charge des DOF
Proposition d ’une échelle adaptée à la dentisterie

I- Antalgique non narcotique

- Paracétamol à dose optimale
- AINS

II- Opiacés faibles

- Codéine + paracétamol ou
- AINS à forte dose

III- Tramadol ou
Inhibiteurs de la Cox 2 28
 Prise en charge des DOF
Antalgiques fréquemment utilisés en dentisterie (Dallel, 2010)
Familles chimiques Appellation Dose Dose Durée Délai Demi
commerciale antalgique maximale d’action d’action - vie
en mg en mg/24 (h) (h) (h)
Ibuprofène Advil® Nurofen® 200 (400) 2400 4-6 0,5-1 2-3
Kétoprofène Toprec® 25 (50) 300 4-6 0,5-1 1-2
Fénoprofène Nalgésic® 300 (600) 1200 4-6 0,5-1 3
Naproxène Apranax® 275 (550) 1250 <7 1 12-17
Diflunisal Dolobis® 500 (1000) 1500 8-12 ~1 8-12
Célécoxib Célébrex® 200 400 >8 1-2 8-12
Paracétamol Dafalgan® 500 (1000) 4000 4-6 0,5-1 2-3
Doliprane®
Efferalgan®
Noramidopyrine Novalgine® 500 3000 6-8 0,5-1 10-12
Flocafénine Idarac® 200 (400) 1200 4-6 0,5 2-3
Tramadol Topalgic® 50 (100) 400 4-6 0,5 5-7
Paracétamol-codéine Codoliprane® 400-20 4000-240 4-6 0,5-1 2-3
Klipal® 600-50 4000-240
Paracétamol-tramadol Ixprim® 650-75 4000-400 4-6 290,5 5-7
 Prise en charge des DOF
Douleur pulpaire : traitement de l’urgence
Injection prednisolone ou Pulpotomie

Injection prednisolone Pulpotomie

Bane et al. 2016
30
 Prise en charge des DOF
Douleur pulpaire : Traitement étiologique

Bane et al. 2016

Pulpite irréversible Traitement canalaire 31 31
 Prise en charge des DOF
Douleurs neuropathiques trigéminales

 Névralgie essentielle du trijumeau

 Douleurs neuropathiques post-traumatiques trigéminales (DNPTT)

 Après anesthésie
 Post-extraction
 Post-endodontique
 Après pose d’implants
 Après chirurgie orthognatique
Benoliel et al. 2012 32 32
Douleurs neuropathiques trigéminales

Questionnaire DN4 : d’après Bouhassira

et al. Pain 2004
Oui: 1 point
Non: 0 point
Score du patient : /10

(sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

33 33
 Prise en charge des DOF
DNPTT : Informations à donner aux patients avant de débuter
le traitement (d’après Martinez et al. 2010)

 Les symptô mes douloureux présents sont causés par une l é sion des
fibres nerveuses
 Les antalgiques habituels ne sont pas / peu efficaces
 Les mol é cules prescrites sont souvent utilis é es dans d ’autres
indications (d é pression, é pilepsie) mais ont une activit é analg ésique
propre.
 Elles sont prescrites pour leur activité analgésique
 Le traitement a souvent une efficacité partielle sur la douleur
 Le délai d’action peut être retardé (plusieurs jours à plusieurs
34
sem)
 Prise en charge des DOF
DNPTT : Informations à donner aux patients avant de débuter
le traitement (d’après Martinez et al. 2010)

 Le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt en cas d’efficacité

 Les traitements administr é s par voie orale doivent ê tre arr ê t és

progressivement pour éviter un risque de sevrage brutal à l’arrêt

 La plupart des effets ind é sirables surviennent au cours de

l’augmentation des doses mais beaucoup sont réversibles

 Plusieurs traitements successifs peuvent ê tre n é cessaires avant

d’aboutir à un résultat satisfaisant.
35
 Prise en charge des DOF
DNPTT: Traitement pharmacologique

 Antidépresseurs tricycliques (Laroxyl®) (Bouhassira & Attal 2012)

 Blocage de la recapture des monoamines, permettant de renforcer les
contrôles Inhibiteurs descendants.
 Action sur les canaux sodiques et sur la transmission cholinergique.
 Action sur les systèmes opioïdes endogènes

 Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (IRS)

 Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine et NA (IRS-NA)

36
 Prise en charge des DOF
DNPTT: Traitement pharmacologique

 Antiépileptiques : gabapentine (Neurontin®) et prégabaline (Lyrica®)

 Réduction de l’excitabilité neuronale en agissant sur les synapses GABA

 Effets bloqueurs de certains canaux ioniques calciques

 Application topique anesthésiques locaux Lidocaïne® (Benoliel et al. 2012)

 Bloquer les canaux sodiques

 Toxine botulique de type A (Bouhassira & Attal 2012)

 Activité analgésique indépendante de son action sur le tonus musculaire 37

 Prise en charge des DOF
Médicaments utilisés dans les DNPTT (Bouhassira & Attal 2012)
Familles chimiques Molécule Dénomination Dose usuelle
commerciale en mg/j

Anticonvulsivants Carbamazépine Tégrétol® 400-1600

Phénytoïne Dihydan® 200-300
Lamotrigine Lamictal® 50-200
Gabapentine Neurontin® 1200-3600
Prégabaline Lyrica® 150-600
Antidépresseurs Imipramine Tofranil® 50-350
tricycliques Amitryptiline Laroxyl® 25-150
Nortryptiline Motival® 20-30
Clomipramine Anafranil® 50-150
IRS (5HT) Fluvoxamine Floxyfral 100-300
Fluoxétine Proxac® 20-60
Paroxétine Dexorat® 20-40
IRS-NA (5HT-NA) Venlafaxine Effexor® 150-250
Duloxétine Cymbalta® 60-120

38
 Prise en charge des DOF
Douleurs neuropathiques trigéminales

 Modèle de prescription  Titration: schéma de prise

1- Neurontin 100mg QSP Neurontin 100mg QSP

1cp matin, 1cp midi, 1cp soir
Matin Midi Soir
Tous les 5 jours selon le schéma d’à 5j 1 1 1
5j 2 1 1
côté
5j 2 2 1
5j 2 2 2
5j 3 2 2
2- Neurontin 300mg QSP
5j 3 3 2
1cp matin, 1cp midi, 1cp soir 5j 3 3 3
Une fois la dose de 300mg atteinte
39
 DN trigéminale post-endodontique

Lecor et al. 2017

 Patiente 43 ans consulte en raison de douleurs intenses (EVA= 8)
 Brûlure, fourmillements, engourdissement, hypoesthésie région mandibulaire droite
 Score de DN4 : 7/10, en faveur d’une douleur neuropathique
 Traitement à base de prégabaline (Neurontin®) 150mg/3x/j + exérèse
40
 DN trigéminale post-endodontique

• Patiente 37 ans consulte en raison de douleurs intenses (EVA:7/10)

• Froid douloureux, fourmillements, engourdissement, hypoesthésie et allodynie mécanique sur 44
• Score DN4 5/10, en faveur d’une douleur neuropathique.
• Diagnostic de douleur neuropathique avec possible flambée infectieuse (flare-up)
• Traitement à base de prégabaline (Neurontin®) 150mg/3x/j + exérèse
Lecor et al. 2017 41
DN trigéminale post-endodontique

 Patiente de 45 ans avec diagnostic de

douleur neuropathique suite à une sur-
obturation canalaire de la 46. La
persistance des douleurs malgr é un
traitement pharmacologique, a conduit à
son extraction et la d é vitalisation de la
47 suivi d’un traitement canalaire

 L ’ examen radiographique montre un

traitement canalaire bien conduit de la
47 cependant les symptômes de douleur
neuropathique persistaient toujours
chez ce patient. Ce cas clinique illustre
un problème diagnostic et thérapeutique
complexe. Il peut s ’ agir d ’ une forme
atypique de névralgie trigéminale

 Un traitement à base de carbamazépine

a amélioré sensiblement la douleur.

42et al. 201742

Lecor
 DN trigéminale après pose d’implants

 Madame G, 43 ans : gêne après pose deux implants placés au niveau de 16 et 17 il y a 1 an

 Engourdissement, démangeaisons ou picotements, sensation de chaleur localisée
 Questionnaire DN4 est effectué révèle un score de 5/10 en faveur d’une DNPTT
 Traitement médicamenteux amitriptyline : 12,5 mg par jour, le soir: symptômes ont bien régressé
 Contrôle à 2 mois, tous les signes ont disparu.
Boucher et al.
43 2017 43
DN trigéminale après chirurgie orthognatique

 Madame A, 54 ans : Engourdissement,

démangeaisons ,décharge électrique
 Questionnaire DN4 est effectué révèle un score
de 7/10 en faveur d’une DNPTT
 Traitement médicamenteux amitriptyline 

Boucher
44et al. 2017
 Prise en charge des DOF
Douleurs orofaciales idiopathiques

 Algie faciale atypique

 Odontalgie atypique

 Stomatodynie (glossodynie ou “Burning Mouth Syndrome”)

 Myalgie orofaciale idiopathique

45
 Prise en charge des DOF
Douleurs orofaciales idiopathiques : BMS

Langues géographiques chez une patiente atteinte de BMS

Maschino et al. 2014 46 46
 Prise en charge des DOF
Douleurs orofaciales idiopathiques : BMS
Investigations cliniques et paracliniques pour poser le diagnostic de BMS

Examens locaux Examens généraux

Mesure du débit salivaire (hyposialie) NFS

Écouvillonnage à la recherche d’une infection à Candida VS, CRP
Inspection des muqueuses : é ryth è me, érosions, Glycémie à jeun, hémoglobine glyquée
ulcérations, traumatismes, réactions de contact en regard Dosage ferritine sérique
de proth è ses amovibles (biopsie en cas de l ésion Dosage vitamines du groupe B sériques
muqueuse) Dosage TSH, T3 libre et T4 libre
Recherche d’habitudes parafonctionnelles Dosage zinc
Scintigraphie des glandes salivaires majeures Recherche des anticorps anti-nucléaires, anti-
SSA et anti-SSB.
Dosage IgE totales sériques
Patch-tests 47 47
 Prise en charge des DOF
Douleurs orofaciales idiopathiques : BMS

 Thérapies topiques (locales) et systémiques Boucher et al. 2015

 Capsaïcine: désensibilise nocicepteurs à canaux calcium TRPV1 et fibres C

 Lidocaïne orale

 Gabapentine (Neurontin®)

 Prégabaline (Lyrica®)

 Acide α -lipo ï que (AAL) : puissant antioxydant; activit é de protection des

fibres nerveuses par ses propriétés neurologiques régénératrices 48 48

 Prise en charge des DOF
Douleurs orofaciales idiopathiques : BMS

 Thérapies hormonales et comportementales

 Thérapies hormonales de substitution chez les femmes

ménopausées,

 études ne permettent pas d’établir une conclusion sur

l’efficacité de telles thérapies

 Thérapie cognitive comportementale

49 49
 Conclusion

 Évolution des connaissances

 Progrès neurochimiques +++

 Possibilités thérapeutiques importantes

 1 objectif: Analgésie sans nuire

50
MERCI DE VOTRE ATTENTION